VINCULOS Y PALABRAS EN UN GRUPO MULTIFAMILIAR by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

VÍNCULOS Y PALABRAS EN UN GRUPO MULTIFAMILIAR Manuel Martínez García de Castro, Francisca Perles Roselló Juan Antonio Fernández Gil, Hospital de Día de Salud Mental Axarquía (Vélez Málaga) manuelvedanta@hotmail.com Resumen: Se analizan las transferencias grupales del Grupo Multifamiliar partiendo de que coexisten relaciones familiares reales con transferencias. Se describen cuatro tipos situaciones transferenciales en este grupo. Se concluye que la función preferente de los terapeutas multifamiliares es la función materna abordada desde una vertiente transferencial actual. Palabras Clave: Grupo, Multifamiliar, Transferencia, Psicosis, Situaciones Grupales.

Abstract: The group transferences of the Multifamily Group are analyzed assuming that real family relationships coexist with transferences. Four types of transference situations are described in this group. It is concluded that the preferential function of therapists is the maternal function raised from a current transference aspect. Key Words: Group, Multifamily, Transference, Psychosis, Group Situations.

Al poner en marcha el hospital de día de Salud Mental del Área Este de Málaga, hace cinco años, nos propusimos diversas actividades entre las que decidimos incluir un Grupo Multifamiliar al estilo que propone García Badaraco. Se trata de un grupo grande que reúne a todos los pacientes del hospital de día y al que se invita a todos los familiares. Los tres autores, que somos los tres facultativos del dispositivo, actuamos como coterapeutas y el resto del personal asiste también en calidad de observadores con posibilidad de participación. Badaraco concibe la comunidad terapéutica como un

“campo psicológico de estructura multifamiliar” y este eje multifamiliar articula todo el proceso terapéutico en la institución constituyéndose como un modelo psicoterapéutico. En nuestro caso adoptamos el grupo multifamiliar sólo como un formato de grupo que nos parece útil para trabajar aspectos relacionales de los pacientes con sus familiares. Ninguno de los profesionales responsables teníamos formación en el modelo multifamiliar pero si en la orientación psicodinámica de psicoterapia de grupo e individual. Pretendemos en el presente trabajo hacer algunas reflexiones sobre las relaciones transferenciales que aparecen en nuestra experiencia con el formato multifamiliar de grupo. Comenzaremos con una propuesta sobre el juego vincular transferencial en el grupo multifamiliar y seguiremos con la descripción de algunas situaciones grupales tipo marcadas, sobre todo, por la escena familiar transferencial.

TRANSFERENCIAS EN EL GRUPO MULTIFAMILIAR

La noción de Pichon Riviere de grupo interno hace referencia a un escenario en el mundo interno del sujeto donde se recrean objetos y vínculos. El grupo interno es el resultado de un proceso de internalización de objetos, es decir, de las figuras representativas del sujeto en su infancia, y de los patrones de relación con las mismas. La estructura vincular de un sujeto estará determinada por los modos de relación de su grupo interno. Los distintos grupos internos escenificados en el grupo terapéutico interactúan y aparece en el dispositivo grupal un juego de los distintos vínculos transferenciales cruzados y repartidos entre todos los miembros del grupo, terapeutas y pacientes. El proceso grupal va creando situaciones que incluyen y trascienden los aspectos individuales. El Grupo Multifamiliar tal como fue concebido inicialmente y realizado por García Badaraco, está dirigido a pacientes psicóticos y trastornos de personalidad graves que es la población de un hospital de día, tal como el nuestro, o de una comunidad terapéutica,

dispositivo donde nacen este tipo de grupos. Estos pacientes de estructura preneurótica tienen características transferenciales preedípicas, lo que va a determinar el proceso terapéutico grupal. Badaraco (1990) hablará de un yo frágil, invadido por un objeto enloquecedor que ha sido introyectado en la infancia. Con el desarrollo, estos objetos malos y sometedores se organizan como partes escindidas de la mente y obligan a organizaciones mentales patológicas que condicionan un equilibrio inestable. En el origen de este proceso se encuentran figuras parentales que no son capaces de ejercer adecuadamente las funciones paterna y materna, lo que genera formas de interdependencia patógenas que condensan vínculos patológicos mantenidos en las relaciones familiares. Tales vínculos se mostrarán en el grupo. Para Bion será la llamada función alfa la responsable de dar significado a las percepciones sensoriales del bebé que así se transforman en experiencias y pueden ser organizadas y ser accesibles al pensamiento. La función significante es propia de la madre que tiene capacidad de contener la angustia del hijo, es decir recibir las proyecciones de angustia y saberlas entender y devolver elaboradas. La identificación proyectiva, como mecanismo diádico e interpersonal, es el vehículo de todos estos intercambios en el “sistema madre-bebé” y también de los intercambios patógenos en al caso de un fracaso de la contención y significación. Cuando la madre es incapaz de contener adecuadamente por un trastorno psíquico que padezca, surge, por una parte el déficit como un punto ciego en el desarrollo como expresión de la no experiencia (Caparrós, 2004), por otra, objetos persecutorios que han sido reintroyectados sin elaboración alfa materna. Según Bion, la madre que no puede hacer tal función ataca al vínculo materno-filial y éste es posteriormente introyectado por el niño en un intento de control, lo que determina ataques internos en relación a la percepción y el pensamiento. Badaraco señala la vivencia de los terapeutas de que, con frecuencia, los padres son mucho más enfermos que los pacientes y que dependen de éstos tanto como los hijos de los padres. Tenemos así una situación simbiótica cargada de angustia y de agresión mal canalizada y mantenida a través de la identificación proyectiva. Debemos decir también, desde nuestra experiencia, que no todo es psicótico en los pacientes psicóticos ni todas las madres de

estos pacientes son personas enfermas. El esquizofrénico no se retira totalmente de la realidad sino que su contacto con ésta queda encubierto por el predominio de la parte psicótica, sobre todo cuando está en un periodo sintomático o en tipos de esquizofrenia muy deficitarias con puntos de fijación muy primitivos (hebefrenia, esquizofrenia simple); en formas paranoides compensadas, la parte psicótica está más controlada. En esta línea Bion (tomado de Caparrós, 2004) piensa que existe una personalidad no psicótica paralela a la personalidad psicótica. La escisión de la personalidad es la expresión que define a la esquizofrenia, eso explica que muchos pacientes puedan participar activamente en la vida cotidiana y paralelamente vivir en su mundo fantástico. Por otra parte hay madres y padres de pacientes graves en los que no hemos apreciado características psicóticas o límites al estilo de la madre incontinente descrita antes; y es que el fracaso en la función significante, al decir de Bion, no ocurre siempre por causa del objeto externo, en otras ocasiones son problemas orgánicos del niño: por nacimiento precoz, partos problemáticos, factores genéticos, enfermedades, que suponen una dificultad para internalizar la función materna y así conseguir el control de la ansiedad, la constancia objetal y la integración afectivocognitiva. Según lo expuesto, los grupos internos de estos pacientes y, en muchos casos de sus familiares estarán llenos de vínculos sanos pero también patológicos, de objetos enloquecedores persecutorios y de puntos ciegos expresión de déficits, y todo esto aparecerá en el Grupo Multifamiliar. Pero ¿qué ocurre en este grupo con el juego de transferencias? Cada paciente proyecta sus grupos internos y estilos vinculares sobre los integrantes del grupo terapéutico multifamiliar, pero allí formando parte de ese grupo están también las personas reales con las que se han ido formando esos vínculos: el grupo interno coexiste con el “grupo externo” cuya introyección lo originó. Del lado de la transferencia hacia los terapeutas, éstos actúan como familia sustitutiva (Mascaró, 1993) que favorecerá a los pacientes una serie de experiencias vivenciales para contrarrestar el daño psicológico producido por vínculos pasados. Pero en este grupo, junto a los agentes de esta experiencia vivencial correctora, aparecen los del daño previo, las interdependencias patógenas se proyectan sobre el equipo terapéutico pero también se muestran en el escenario del grupo con las figuras parentales reales. ¿Cómo se conjugan estos elementos?

Para más complejidad: el equipo terapéutico es también familia sustitutiva para los familiares, somos madres y padres también para las madres y padres de nuestros pacientes. En un trabajo anterior (Martínez y Perles, 2010) apuntamos la imagen transferencial de abuelos para los terapeutas, a modo de grandes padres y madres con los padres como hijos de los terapeutas y hermanos de otros padres, los hijos como nietos de los terapeutas y como primos entre sí. El imago de una gran familia donde las tensiones intergeneracionales quedan amortiguadas por el gran grupo. Pero los conflictos entre paciente y familia que aparecen en el grupo multifamiliar no son transferenciales sino reales. Desde una perspectiva psicoanalítica estricta no hay distancia, lo mismo ocurre en las terapias unifamiliares. El mismo García Badaraco (1990) recuerda que la ortodoxia psicoanalítica desaconsejó incluso el contacto del terapeuta con la familia del paciente porque perturbaba la relación transferencial y contratransferencial, pero él afirma que, en particular en el campo de las psicosis, este concepto ha sido superado por la experiencia clínica. La razón que da es que el proceso terapéutico del paciente se ve favorecido al incluir a la familia y poder confrontar con los objetos reales de su historia familiar los conflictos internalizados de su infancia y así hacer experiencias emocionales correctoras. Incluso emplea el término de “neutralizar el poder patógeno de la familia” al incluirla en el trabajo terapéutico. Como afirma Chioza (1968) la transferencia es algo histórico y real. El proceso terapéutico va oscilando entre ambos extremos de manera que a veces la transferencia es un hecho que no se distingue de la vida real y otras veces es algo que remite a la historia inconsciente. En nuestra opinión, la situación grupal ofrece distintos repartos transferenciales según el momento y más adelante intentaremos describir nuestras observaciones en este sentido, pero, en términos generales, creemos que la función preferente, con mucho, de los terapeutas multifamiliares es la función materna abordada desde la vertiente transferencial más actual. Ésta puede ejercerse sobre los pacientes y sobre los familiares. La función materna implica una menor distancia que la clásica función analítica paterna, en el sentido de establecer una corriente empática con el paciente en la que el observador es también participante, la interpretación es escasa siendo

más utilizados la confrontación y el señalamiento y, en cualquier caso, las intervenciones del terapeuta son no clivadas. En situaciones en las que algún miembro de la familia (paciente o familiar) proyecta sobre el terapeuta la angustia y la agresión, la labor terapéutica será contener a ese miembro al estilo de la terapia individual pero con la ayuda del contexto grupal y será la identificación proyectiva e introyectiva la que debe manejar el terapeuta. Pero más frecuente es la función materna desarrollada desde un papel terapéutico menos histórico, en una situación transferencialcontratransferencial más cercana al momento actual porque lo que se presenta en la situación grupal es la diada madre-hijo enlazados con su identificación proyectiva habitual y actual. En este caso, la identificación proyectiva, como mecanismo bipersonal y exclusivo, no puede dirigirse al terapeuta porque ya está ocupada en el vínculo paciente-familiar. Pensamos que los terapeutas actuamos aquí como conciliadores, apaciguadores, para que puedan escucharse sin tanto odio. Es esta una función materna de contención parecida a la de una madre con dos hermanos que rivalizan o se envidian. La función materna corresponde precisamente a la terapia con estas estructuras preedípicas (psicosis y psicopatías) en las que está presente el déficit entendido como punto ciego en el desarrollo donde nunca se inscribió significado. En cierta medida, como dice Caparrós (2005), en la transferencia de estos pacientes el analista es una verdadera presentación y no la representación que significa para el neurótico. La transferencia para el psicótico es un acto creador no una reviviscencia. La escena de la transferencia es así incomparable y demanda su significado en el aquí y ahora de la sesión. Creemos que esa es la posición transferencial preferente de los terapeutas multifamiliares: más que una reviviscencia histórica una nueva vinculación actual a través de una función materna correctora. Y desde ahí se pueden salvar las dificultades presentadas por la ortodoxia psicoanalítica. En este sentido nos separamos, al menos teóricamente, de la visión de Badaraco. El autor afirma (1990) que el terapeuta con su intervención en el grupo multifamiliar evita que el paciente nuevamente introyecte el objeto que proyectan en él, y de esta forma “reconstruye plenamente qué papel debe haber jugado la ausencia

psicológica de la función paterna, función que él está desempeñando positivamente ahora”. Según lo dicho antes, los terapeutas no pueden hacer función paterna en una situación cargada de regresión como es esta, sino función materna a través de la cual la madre puede contener su angustia y no tener que proyectarla en el hijo. Continua Badaraco diciendo que “el terapeuta puede tomar conciencia, por la percepción contratransferencial, de aspectos por los que el padre aparece como ausente para evitar la reactivación de este tipo conflictos en la relación de la pareja parental”. Nosotros entendemos que el padre está ausente porque la madre no le da entrada, no lo presenta al hijo. Una madre inmadura anula al padre como tal y lo desacredita como pareja y, frecuentemente, ese padre si no es un ausente real actúa como tal y se hace cómplice de la simbiosis madre-hijo. Alude luego Badaraco a la capacidad continente del terapeuta para hacerse cargo de las necesidades de la madre; cuando el terapeuta se siente agredido por ésta sí está en papel transferencial de objeto materno de la madre y está recibiendo sus angustias vía identificación proyectiva. Esta función continente pensamos que es la tarea central, también de cara al padre y al paciente. De todas formas, la disensión es, seguramente, teórica y terminológica y no necesariamente técnica. Llamar función paterna o materna es poco importante si en realidad estamos conteniendo. Hablar de interpretación en vez de señalamiento o confrontación es irrelevante si estamos intentando dar sentido a la rabia y al miedo que sienten los pacientes y sus familiares. En todos estos desarrollos terapéuticos el grupo arropa al terapeuta, es un gran generador de función alfa. Otros pacientes y familiares actúan como coterapeutas en la contención y el propio grupo, como un todo, representa una madre contenedora que apoya y calma. Además si, como es lo ideal, la situación terapéutica no sólo la protagoniza una familia sino varias, se multiplica la intensidad del beneficio y la eficiencia terapéutica.

SITUACIONES TRANSFERENCIALES TIPO EN EL GRUPO MULTIFAMILIAR

Intentaremos a continuación describir distintas viñetas clínicas recogidas de nuestra práctica en el Grupo Multifamiliar que llevamos desde hace cinco años. Se trata de concretar, a la luz de los comentarios teóricos precedentes, algunas situaciones tipo que nos permitan poner de manifiesto nuestra práctica desde la óptica de la transferencia y la contratransferencia. Con intención de clarificar vamos a definir esquemáticamente dos tipos de pacientes y dos tipos de madres para combinarlos entre sí. Luego añadiremos otros focos de atención en el grupo: pacientes sin padres, visión global del grupo, los terapeutas. La elección de estas situaciones y la calificación de sus personajes está determinada por nuestra contratransferencia, elemento que consideramos instrumento terapéutico fundamental. Por supuesto que lo que describimos son prototipos y que la realidad, tanto de las situaciones como de las personas, será más compleja y muchas veces mezcla de estas propuestas. De todas formas, para acercarnos a mostrar nuestra experiencia, en algunas de las situaciones añadiremos un ejemplo aportando fragmentos de sesiones transcritos. Llamaremos madre inmadura a la figura materna (o paterna) con escasa capacidad de contención, suelen ser personas con patología mental del tipo de los trastornos de personalidad, a veces personalidades límite y, en cualquier caso, con muchos núcleos psicóticos lo que se expresa en rasgos paranoides e inestables de la personalidad; en general, la identificación proyectiva y la proyección será su forma preferente de interacción en el grupo. Llamaremos madres contenedoras a aquellas de las que percibimos una capacidad para contener al hijo y (en algunas) también para soltarlo, estas madres (y algunos padres) suelen ser, en nuestra experiencia, personas comprometidas con el tratamiento de su hijo, que asisten con regularidad y que actúan de coterapeutas en el sentido de ayudar a los terapeutas a contener a otras madres. Llamaremos pacientes esquizoides a los que se nos muestran inhibidos, más callados y aislados, clínicamente serían los de síntomas más negativos, en muchos casos son expresión de un predominio del déficit. Tanto en este caso como en el siguiente, no

tendremos en cuenta el género que será indiferente aunque utilicemos la forma masculina. Llamaremos pacientes paranoides a los que presentan actitud más productiva, no ya en cuanto a síntomas psicóticos necesariamente sino en cuanto a su interacción: expresando daño recibido y manifestando también agresión hacia su familia o hacia los terapeutas; en ellos suponemos un predominio de la identificación proyectiva sobre el déficit.

MADRE INMADURA, HIJO ESQUIZOIDE

En esta situación la madre suele expresar su angustia a través de reproches al hijo u otras personas, a menudo aparecen la verborrea y la dificultad de pararla para que otras personas puedan hablar. La rabia, el odio, de forma más o menos directa, se perciben con claridad. Apreciamos en esta situación dos posibilidades comunes no excluyentes: en una la madre se centra más hacia el hijo para atacarlo y los terapeutas sentimos la necesidad de defenderlo; en otras la agresión está más generalizada pudiendo dirigirse hacia miembros de su familia, los terapeutas presentes o pasados o a otras personas del grupo y en este caso los terapeutas nos sentimos más atacados. Una tercera posibilidad (más rara en nuestra práctica) sería la focalización del ataque en el terapeuta. En el primer y tercer caso sería la identificación proyectiva la que actúa preferentemente, en el segundo sería la proyección, como mecanismo proyectivo no selectivo que se generaliza frecuentemente o cambia de uno a otro objetivo. La tarea terapéutica se centrará en la contención de esta madre invitándole a que escuche al hijo y a otros miembros del grupo que conocen a su hijo. Al paciente esquizoide, que suele estar callado o con tímidas intervenciones, le invitamos a que diga cómo se siente, que pueda responder a la crítica de la madre en un contexto más protegido. Siempre en esta situación contamos con la colaboración de las madres contenedoras y del grupo en general que devolverá a la madre inmadura una imagen distinta de su hijo, más valorizada.

Cuando la agresión de la madre se centra en el terapeuta la función alfa del grupo permite una rebaja en esta focalización, lo mismo cuando la identificación proyectiva se ha volcado sobre el hijo. Algunas veces hemos visto en esta situación un padre más maduro psicológicamente que la madre y que actúa de amortiguador. Ayuda a calmar a la madre y sirve de apoyo en el trabajo terapéutico. Pero la contención de la madre incluye a menudo apoyarla; es frecuente que una madre tan agresiva genere el rechazo del grupo y reciba ataques simétricos a los que ha lanzado al hijo o a otras personas. En ese caso los terapeutas tendremos que proteger también a la madre, nuestra contratransferencia, fácilmente negativa con una persona así, debe ir más allá y adivinar en ella otra víctima de sus propios objetos enloquecedores internos. Muchas de estas madres, en nuestra práctica, son también pacientes de la consulta de salud mental, esta circunstancia facilita el abordaje y sirve para elaborar la idea de que todos somos pacientes, todos sufrimos en esta tesitura, el límite entre los pacientes y los familiares no es nítido. -

Madre: Yo quiero preguntar que como ha pasado mi hija el fin de semana Terapeuta 1: ¿Y se lo vas a preguntar en el grupo?, Bien eso está bien también el grupo sirve para eso. Madre: Es la primera semana en su casa Terapeuta 1(al grupo): Su madre le ha dado el alta de estar en su casa. Le ha dado el alta y ella se ha ido a su propia casa con su marido y sus hijos. Madre: Primero estuvo en López Ibor, luego estuvo en mi casa viniendo aquí y ahora está en su casa viniendo aquí. Paciente: Pues nada, he estado con mis niños, he ido al parque con ellos, haciendo de comer y bien. ¡Que no he echado de menos mi casa, hombre! Madre: Yo quería que viniera mi marido, pero hoy no ha podido venir. El es muy quisquilloso, muy perfeccionista, y los niños son niños, por cualquier cosa viene con los ojos así, se los quiere comer… Paciente: Tampoco le doy yo tanta importancia a mi padre. En el fondo yo veo a mi padre como una persona cachonda. Y que él quiere a sus nietos.

Madre: Yo sé que los quiere. Pero ¿no sufres tú por esas cosillas? Yo me creía que era por eso por lo que te habías ido de la casa. Paciente: No, porque yo estoy mas independiente en mi casa. Que cada uno quiere su independencia. Madre: Y ¿has hecho de comer? Paciente: ¡Hombre claro! Anda que no, he hecho unas lentejas buenísimas para mi marido ahora cuando venga. ¡Y de todo lo que haga falta! Madre: Ella era muy buena cocinera. Terapeuta 2: Era y es, ¿no? porque esa es una habilidad que no se ha ido. Pero siguiendo, ¿cuáles son los temores que tu crees que tiene tu madre? Porque algún temorcillo habrá ¿verdad? Paciente: Que no pueda tirar para adelante, con los niños, con la casa, que no me arregle… Madre: De hecho ella viene hoy que no está arreglada. Terapeuta 2: No sé, pero la vemos muy bien (murmullo). Madre: Si, pero no se pinta, que es lo que yo quiero, que se pinte. Es que ella era, cuando estaba buena, que ella trabajaba… Paciente (interrumpiendo): Mira mamá, te voy a decir una cosa, las personas crecemos, maduramos, somos adultos, cambiamos de pensamiento… (Algunas pacientes dicen que ahora se arreglan menos que antes y que están bien) Terapeuta 2 (a la madre): Pero parece que lo que nos quieren decir es que por no pintarse, no quiere decir que las cosas vayan peor. Esos detalles a los que usted le da tanta importancia, a lo mejor para ellas no la tienen. Madre: Hombre le doy tanta importancia porque desde que ella empezó a mocear, empezó a arreglarse mucho; llenaba la bañera de espuma, sales, colonias Otra madre: Eso lo tiene ella en su cuerpo, y ahora se da una duchita rápida, su gel de arriba abajo y ya está. Madre: Si no se echa ni gel, se echa el agua por encima y ya está. Terapeuta 2: Pero bueno ¿por qué dice usted eso? ¡Su hija ha puesto una cara como espantada! Madre: Porque sale muy rápido de la ducha.

Terapeuta 1: Bueno, parece que estamos hablando de un proceso de independencia. Ellas dos están hablando de este momento, y yo os preguntaría al grupo qué elementos han propiciado este cambio, por si algunos miembros del grupo pudieran ayudaros.

MADRE INMADURA HIJO PARANOIDE

Esta situación es la más difícil de abordar a nuestro juicio. Los terapeutas y el grupo asistimos a la presentación grupal de una escena bipersonal: una madre que lanza sus angustias y sus críticas hacia el hijo y consigue dañarlo donde más le duele y la respuesta simétrica del hijo que deviene en mayor angustia y rabia de la madre. La identificación proyectiva los enlaza en un círculo de agresión sin ninguna posibilidad de salida espontánea. En algunas ocasiones, como actor secundario, aparece un padre al que no se le presta demasiada atención, mucho menos participativo, menos agresivo, a veces ausente y otras ninguneado. También puede darse un padre protagonista sustituyendo el papel de la madre o compartiéndolo pero es menos frecuente. La impresión de los terapeutas es que hay que intervenir con urgencia pero no se nos escucha. Con insistencia y con la ayuda del grupo conseguiremos que vayan prestando atención. Nuestra tarea es la de calmar y amortiguar. Nuestro papel intenta ser transferencialmente nuevo, desde la contención de ambos y actuando en los niveles transferenciales más cercanos al aquí y el ahora. No creemos que sea nuestra función aquí paterna, si acaso será el roll de un abuelo que hace un maternaje conciliador. Nuevamente nos parece fundamental la ayuda del grupo, la participación de madres que tienen capacidad de contener y colaboran en la tarea. De hecho en algunas sesiones donde, excepcionalmente, no han acudido madres de este tipo, se nos ha hecho mucho más difícil el trabajo y hemos obtenido peores resultados. Superada la escena violenta, es posible que ambos protagonistas puedan ver, con el trabajo terapéutico, aspectos menos

ofensivos en el otro. Con la identificación proyectiva se radicaliza la visión del objeto, en este caso se demoniza negando la madre los aspectos positivos del hijo y, simétricamente, el hijo los aspectos positivos de la madre. La elaboración, una vez calmada la pelea, deberá centrarse en hacer posible una visión distinta, poder ver también cosas buenas del hijo para la madre y viceversa. Acercarse a una posición más ambivalente, más realista y, a partir de aquí, poder abordar el tema de la separación, del principio de la independencia; sólo ahí y no antes, el papel del padre puede reconstruirse. Cuando se atisba la posibilidad de que el hijo pueda ser visto por la madre como algo separado de ella, con valores propios y con relativa independencia, se podrá plantear la relación entre los padres. -

Madre: Quiero hablar de V, sigue peor en casa, creo que está fumando porros, aunque no se de dónde saca el dinero, yo le doy un € para tabaco pero seguro que mi padre le da a mi espalda. Estoy harta de todos, no tengo ayuda, mi madre en cama, mi padre es muy difícil, hace lo que le da la gana, mi marido no es capaz de imponerse, cualquier día me voy y los dejo a todos. ... Paciente V: Nada, hace ya más de un mes que no me fumo un porro, que si me fumo uno es porque me relaja….y ahora me ha quitado hasta el tabaco porque a ella le ha dado la gana. Madre: Te lo he quitado porque me robaste dinero la semana pasada; y te lo quito pero tu padre te lo da a mi espalda. Padre: Bueno, yo lo hice por un bien, lo veía muy nervioso, hubiera sido peor… Terapeuta: Esperad, ahora estáis todos muy enfadados pero a ver si podéis escucharos un poco mejor. V dice que ya no fuma porros o que fuma muy poco y ya no toma otras drogas. Igual a tu madre lo que le molestó mucho fue que le quitaras dinero. Paciente V: Fue que me lo encontré. Otra madre: Te lo encontraste en tu casa y pensaste que era tuyo. Yo creo que si tú le prometes a tu madre que no haces eso más ella te vuelve a dar el tabaco. Porque V es muy bueno. Otro paciente: No es tan malo V, aquí se porta bien, un poco a su bola, pero no se mete con nadie, si tiene el tabaco lo comparte, es buen compañero… Madre: Será bueno aquí, cuando quiere.

Terapeuta: Podemos intentar que quiera ser bueno y que todos queramos ser buenos aquí, o sacar lo mejor de nosotros.

MADRE CONTENEDORA HIJO ESQUIZOIDE

En nuestro Grupo Multifamiliar constatamos una notable presencia de este tipo de madres, incluso de padres también contenedores que vienen con las madres. Si bien no es un gran número sí que son las personas más asiduas al grupo. Al contrario las inmaduras suelen acudir con menos continuidad. La combinación de madre contenedora hijo esquizoide es una situación repetida en nuestra experiencia. Además suele grupalizarse pronto la escena por la coincidencia de varios familiares con la misma propuesta. El tema que escenifica la situación puede ser el consumo de tóxicos de los pacientes, la inactividad, el aislamiento. Las madres exhortan a sus hijos a que se porten bien poniendo a los terapeutas como testigos y buscando, en mayor o menor medida, su apoyo. Muchas veces lo obtienen pero si todo queda ahí por nuestra parte, el resultado es que los hijos esquizoides asienten sin convicción o, en algunos casos, repiten una declaración de buenas intenciones. Pero eso sirve de poco, aunque confesamos que caemos en esa solución de paño caliente con cierta frecuencia. En esta coyuntura intentamos actuar con las madres ahora sí desde una transferencia más neurótica, por tanto más propia de función paterna, para elaborar la dificultad que tienen en poner límites o en distanciarse de la preocupación excesiva. En ocasiones nos encontramos con madres que se han centrado demasiado en el hijo por frustración con sus parejas y se han vuelto sobreprotectoras de forma secundaria. Por otra parte con los hijos habrá que insistir en los contenidos de otras actividades terapéuticas: contener miedos básicos y ofrecer otras posibilidades de mayor satisfacción en la vida que el encerrarse o evadirse en la droga; en el contexto del grupo y del hospital de día en general, es más fácil abordar estos temas por el poder de la interrelación y la creación de nuevos vínculos. Estas dos vertientes con las madres y con los pacientes se grupalizan fácilmente

ya que son temas muy comunes y estas madres hacen grupo de forma espontánea. -

Madre: Yo quería comentar que JL se comprometió en el último grupo a mejorar lo del tabaco, y seguimos igual. El caso es que cualquier día vamos a salir ardiendo, y él no se conciencia. El edredón es nuevo de este año, y le conté el otro día más de 40 agujeros. Otra madre: Es que eso es ya por seguridad. Y ¿por qué no le quitas el tabaco de noche? Madre: Si se lo he quitado muchas veces, pero viene a mi cuarto medio dormido, y me empieza a pelear, que si dame el tabaco, que si no tienes derecho que ese es mi dinero, y por tal de no discutir a las 4 de la mañana, al final acabas dándoselo, y dices, que sea lo que Dios quiera. Otra madre: Yo desde luego que se lo quitaba. A fumar en la cocina, o fuera. Madre: si eso ya lo hemos intentado, lo estuvo haciendo unos cuantos días, y después ya nada, otra vez con el cigarro en la cama. Terapeuta1: JL, no sé si tú querrías comentar algo de lo que se está diciendo… J L: Si yo lo sé, que esto de fumar en la cama es un peligro, pero a media noche, ya empiezo a despertarme, y claro, lo primero que se te ocurre es irte a por el cigarrillo. Yo sé que eso no está bien, pero a ver si me voy concienciando y voy dejándolo. Si todos los tóxicos son perjudiciales porque eso envenena la sangre y te quita la salud, los porros igual. Terapeuta 2: Bueno JL, la verdad es que esto mismo lo hemos escuchado ya algunas veces en este grupo. Parece que la teoría te la sabes muy bien pero después no pasamos a la práctica. Madre: Ya hemos hablado con su médico y estamos viendo que lo mejor sería que se ingresara en un centro, porque está comprobado que por sí solo no es capaz. Yo le digo que no hay nada malo por ingresar en un centro, que sabemos que dejarlo no es nada fácil. Terapeuta 1: Puede ser una buena idea lo de ingresar en un centro especializado en drogas y que os separéis un tiempo los

dos porque os cuesta mucho cambiar a los dos juntos, a JL dejar los porros y a su madre ponerle límites. Quizá te encuentras un poco sola para esta tarea. Madre: Hombre claro, su padre ya se sabe que pasa y mejor que pase porque cuando se mete es para peor. Paciente: No, pero yo soy capaz de dejarlo cuando quiera, si otras veces lo he dejado yo solo. Terapeuta 2: El caso, JL como hemos visto otras veces, es que a lo mejor con el hecho de ir a buscar los porros puede que lo que vayas a buscar sean amigos. Es posible que si pusieras a otras personas en tu vida fuera más fácil ir dejándolos. A lo mejor os sentís solos los dos la madre y el hijo. ¿Cómo lo veis vosotros y el grupo?

MADRE CONTENEDORA HIJO PARANOIDE

Menos frecuente es quizá esta situación en la que un hijo, generalmente con patología límite de personalidad, ataca a la madre o a otro miembro del grupo o se mantiene en una actitud infantil sin que encuentre en la madre una respuesta simétrica o una actitud igualmente inmadura. Con la madre no nos queda en la mayoría de los casos más que apoyar su función materna y reconocer su capacidad de contención que tendremos que complementar con la nuestra. Con el hijo la contención del grupo nos parece muy importante ya que en este caso las madres contenedoras no son sino un eco de la suya y, por tanto, insuficientes. En cambio la intervención de otros pacientes que puedan identificarse con él pero ofrecerle una respuesta distinta, suele ser muy eficaz. Quizá en esta escena los terapeutas y el grupo en general pueden actuar a modo de institución o de ley y representar una cierta función paterna cuya falta es manifiesta en estos casos, de hecho no tenemos registrada esta situación grupal con presencia de los padres. Podríamos incluir en este apartado casos de madres aparentemente contenedoras pero rebasadas por las exigencias y los reproches del hijo. Son madres amables pero apocadas que fracasan en

su capacidad de poner límites al hijo. En el decir de Winnicott, serían madres buenas pero no suficientemente buenas. Porque les falta total o parcialmente la funcionalidad de separar al niño de ellas, lo que supone limitar, cortar el cordón umbilical. En este escenario es fundamental trabajar con la madre este aspecto y, en la medida de lo posible, los miedos que subyacen: la agresión del hijo, el abandono de éste, la culpa. A la par que se elabora con la madre en esta línea, se va poniendo en evidencia la actitud dependiente y sádica del paciente y cómo los dos forman una simbiosis. Nuevamente la contención del grupo, el clima de función alfa que actúa de catalizador. Esta escena también la hemos visto más en pacientes límite que en psicóticos. -

Paciente O: Yo quiero decir que algunas personas son muy interesadas, me invitan a su casa para que yo pague la pizza. Madre: No digas eso, a mi no me importa que salgas, pero al menos deberías decir donde vas y que te quedas en casa de M. Y, sobre todo, no hacer lo que hicisteis: beber, porros, pastillas, que llegaste a las tantas en muy mal estado. Otra madre: Eso no está bien, tú sabes que tu madre se preocupa, ella no se lo merece. Terapeuta 1: O está quejándose de M pero su madre le dice que él tiene una responsabilidad en lo que ha pasado ¿cómo lo ve el grupo? Paciente V: Ojalá mi madre se preocupara por mí como la tuya. Mi madre me abandonó de niña, he vivido en un colegio de monjas. Paciente: Eso es otra cosa, yo no tengo queja de mi madre, es de M. Paciente M: Bueno O, tu trajiste la pizza porque quisiste pero además nos pasamos con el alcohol y tu podías haber llamado a tu madre y no echarme a mí la culpa. Paciente: Bueno está bien, mea culpa, mea culpa, mea culpa (dándose puñetazos en el pecho). Terapeuta 2: Está bien que tengas autocrítica pero esa forma de expresarlo parece de broma, da la impresión de que estás jugando. Paciente V (sonriendo): Es que O es como un niño. Terapeuta 1: O quiere seguir siendo un niño que hace travesuras y su mamá le riñe un poco pero pronto lo perdona.

LOS PADRES

Los padres que acuden al grupo son menos que las madres y, en general son de dos tipos: los inhibidos que actúan como ausentes o son ninguneados, y los que aparentan capacidad parental. Con este término nos referimos a que vemos este tipo de padres en ocasiones acompañando a las madres inmaduras y son ellos los que parecen sustituir a aquellas en la función materna o, al menos, intentar desarrollar tal función con su esposa. Otras veces, cuando acompañan a una madre contenedora están en el papel de función paterna, lo que supone una familia que aparentemente reúne requisitos para un desarrollo de nivel neurótico de los hijos aunque no sea así. Estos serían los casos en que pensamos en la mayor participación de los elementos biológicos en la génesis de la patología del paciente. Según vamos viendo cuando a las madres las calificamos de contenedoras, con frecuencia existe una ausencia paterna. Groso modo diríamos: si no falla la madre, será el padre, si no falla ninguno en su función la psicopatogénesis será más biológica.

LOS HUÉRFANOS ADOPTADOS POR EL GRUPO

Hay pacientes en nuestro hospital de día cuyos familiares nunca vienen. Unos realmente no tienen familia o, más frecuentemente, están muy distanciados de ésta; otros conviven con padres o familiares que no pueden o no quieren venir. Sin entrar ahora en el motivo de estas ausencias, quisiéramos reseñar que estos “huérfanos” cumplen dos papeles en el grupo según los califiquemos de esquizoides o de paranoides. Los primeros suelen quedarse callados, a veces notoriamente aburridos, otras atentos; en ocasiones una madre contenedora los acoge, si no somos los terapeutas los que intentamos incluirlos en el tema: les pedimos opinión, les preguntamos qué han sentido con lo que se ha dicho.

Los pacientes paranoides son expresivos y participativos motu propio. Si muestran angustia el grupo tiene que emplear a fondo su función contenedora. Con cierta frecuencia nombran a sus familiares ausentes. En general desde la comparación con los familiares de otros que están presentes y lo común es la crítica a los suyos ausentes, crítica a veces certera. En esta situación la contención se hace difícil; si son otros familiares los que lo intentan, suelen proyectar sobre ellos los reproches inicialmente dirigidos a los suyos. Más bien aquí somos los terapeutas los que tenemos que calmar y mostrar al grupo y al hospital de día como un nuevo escenario donde establecer nuevos vínculos más seguros. En algunos casos es posible elaborar aspectos agresivos o abandónicos propios que determinan el distanciamiento de los familiares.

EL GRUPO COMO UN TODO

Aunque hemos descrito diversas situaciones grupales teniendo como foco de la misma una relación unifamiliar, en todas ellas hemos expresado la importancia que para nosotros constituye el grupo como una totalidad, no sólo conformando un contexto amortiguador de las tensiones unifamiliares sino con participación activa en colaboración con los terapeutas. En este sentido decíamos antes que percibimos al grupo como un medio generador de función alfa conectando así con las orientaciones que lo conciben como una madre primitiva, preedípica (Foulkes, 1981). Además un grupo grande pone de manifiesto los aspectos más regresivos y, si se consigue un ambiente general contenedor, las angustias primitivas pueden enjugarse. Al mismo tiempo, en nuestra orientación, las lecturas grupales de los climas nos resultan un recurso útil para grupalizar a todos, hacer que se sientan incluidos y propiciar nuevas asociaciones de otros miembros que enriquezcan el tema o lo cambien evolucionando la dinámica grupal.

EL EQUIPO TERAPÉUTICO

Para terminar con estas viñetas queremos enfocarnos a nosotros mismos. Como indicamos antes, somos tres terapeutas en coterapia y varios miembros de enfermería y de terapia ocupacional como observadores participantes. En general la participación de estos últimos es escasa y su presencia es más bien de apoyo, discente y simbólica por lo que representa el hecho de estar todos los profesionales del hospital de día en este grupo. En cuanto a los facultativos, tal como planteamos (o desarrollamos de forma espontánea) la coterapia, no hay una figura principal ni explícita ni implícitamente, por tanto actuamos en igualdad. En la práctica uno de nosotros realiza de preferencia un papel más cercano al apoyo e incluso a recursos de estilo didáctico; otro juega un papel más cuestionador, recurriendo a intervenciones grupales y a técnicas más abiertas; el tercero se mantiene menos participativo verbalmente, probablemente representa la parte inhibida del equipo terapéutico y complementa y apoya a los otros. Por supuesto este reparto de funciones no está premeditado pero creemos que es complementario y útil, si bien necesita de continua revisión. Creemos que estos rolles son dados por las personalidades de cada uno de nosotros mucho más que por otros motivos de formación u orientación académica, y son permanentemente evaluados en el espacio de elaboración postgrupo cuyo mantenimiento nos parece imprescindible. En esta postsesión, los tres terapeutas y los que puedan del resto de profesionales asistentes comentamos lo que ha pasado, intentamos un análisis de la sesión desde nuestra contratransferencia con familiares y pacientes, y manifestamos como nos hemos sentido entre nosotros.

A MODO DE SÍNTESIS FINAL

Partiendo del cuestionamiento sobre las transferencias en un grupo multifamiliar, nos encontramos con la coexistencia de relaciones familiares reales con relaciones transferenciales. Según las características del paciente y sus familiares y la relación entre ellos, el tipo transferencial hacia los terapeutas varía, según hemos visto y tipificado con situaciones y viñetas clínicas. Pero en general el papel transferencial preferente de los terapeutas es la función materna ejercida desde aspectos transferenciales actuales. Esto se concreta en actuaciones desde un roll moderador entre pacientes y familiares que podría representarse por la imagen de abuelos de los pacientes y padres de los padres, o por la imagen de una madre que amortigua la rabia entre sus dos hijos. Pero la tónica de apoyo es la preferente. Lo dicho no es obstáculo para que los terapeutas puedan acometer tareas interpretativas con las partes más neuróticas del grupo, o que aún en función materna puedan propiciar insight en pacientes y familiares, como el reconocimiento de aspectos positivos del otro que habían estado negados lo que determinaba disfunciones familiares importantes. La gran aportación de García Badaraco, más allá de sus habilidades psicoterapéuticas personales, nos parece justamente la creación del formato de grupo multifamiliar por la función altamente contenedora y socializadora que juega este grupo grande. Esto permite que pacientes y familiares de otras familias puedan utilizar mecanismos críticos como la confrontación actuando de coterapeutas y permite a la familia entre sus miembros expresar la rabia de manera no destructiva. Y los terapeutas pueden apoyarse en la contención grupal para desarrollar su papel transferencial.

BIBLIOGRAFÍA

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Caparrós Sánchez, N. (2005), Seminario sobre contratransferencia. Impartido en Imago Clínica Psicoanalítica, inédito.

Chiozza, L. (1968), El quehacer con el enfermo, en Obras completas de Luis Chiozza, recopilador E. Dayen, obra en CD. Ed. In Context, Buenos Aires, 1995.

Foulkes, S.H. (1981), Psicoterapia Grupo-Analítica. Gedisa, México, D.C.

García Badaraco, J. (1990), Comunidad Terapéutica Psicoanalítica de Estructura Multifamiliar. Ed. Tecnipublicaciones, Madrid.

García Badaraco, J, (1988), Diagnóstico de las identificaciones patógenas y los déficit de desarrollo de recursos yoicos, en Diagnóstico en Psiquiatría. Ed Salvat, Barcelona.

Martínez García de Castro, M., Perles Roselló, F. (2010), Experiencias en grupos multifamiliares en el Hospital de Día de la Axarquía. Avances en Salud Mental Relacional, 9 (2). Consultado de http://www.psiquiatria.com/revistas/

Mascaró Masri, N. (1993) El trabajo en equipo. Ponencia a las V Jornadas regionales de Sociodrogalcohol Castilla y León, Burgos.