Manejo clínico del Hepatocarcinoma

MANEJO CLINICO DEL HEPATOCARCINOMA Recomendaciones de la AASLD. J. Bruix, M. Sherman

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006

Incidencia y factores de riesgo -Aumento de la incidencia mundial.

- Diferencias geograficas.

-Sexo masculino y edad.

- El factor mas importante : cirrosis.

Factores de riesgo • VHB: Caucásicos sobre cirrosis. En Africa y Sudeste asiático en hígado no cirrótico.

• VHC: En presencia de cirrosis.

• Hemocromatosis.

• CBP: Paciente masculinos • Hepatitis autoinmune y Wilson??

• Aflatoxina: Si infección VHB. • ACO: No aumenta el riesgo.

SEGUIMIENTO • PORTADORES VHB: – Paciente asiáticos masculinos > 40 años y femeninos > 50 años.

– Todos los pacientes cirróticos.

– Historia familiar de CHC. – Africanos mayores de 20 años.

– Pacientes no cirróticos: La indicación varía de forma individual según severidad de enf hepática y actividad inflamatoria presente y pasada. Pacientes con DNA alto y los que tienen actividad inflamatoria.

SEGUIMIENTO โ ข CIRROSIS NO VHB: - VHC. - Cirrosis alcohรณlica.

- Hemocromatosis hereditaria.

- CBP. - Falta de datos: Deficiencia de alfa1AT, esteatohepatitis no alcohรณlica, hepatitis autoinmune.

SEGUIMIENTO • HEPATITIS VIRAL TRATADA: - VHB: * No evidencias convincentes de que reduzca la incidencia. * Lamivudina parece reducir la incidencia. * Si candidato previo a seguimiento debe continuarlo.

SEGUIMIENTO โ ข HEPATITIS VIRAL TRATADA: - VHC: * No demostrada reducciรณn de incidencia. * No datos de que el tto o erradicaciรณn del VHC elimine riesgo: VHC + Ci + aclaramiento viral: Seguimiento.

SEGUIMIENTO • LISTA TOH: - Prioridad TOH - Sobrepase criterios TOH. - Beneficio en tto en pacientes en lista.

TEST DE SCREENIG • ALFAFETOPROTEINA: - Límite 20 ng/dl. ¡¡Sensibilidad 60 %!!

- Utilidad en diagnótico: LOE + AFP >200: Diagnóstico.

- AFP persistentemente elevada factor de riesgo Otros test serológicos: descarboxiprotrombina, fracción L3 de AFP y alfa L-fucosidasa: No demostrada.

Ecografia abdominal

ECOGRAFIA ABDOMINAL • • • •

Test de elección para screening.

Sensibilidad 65-80%, especificidad >90% Altamente dependiente del operador.

Uso combinado con AFP no recomendado.

TAC ABDOMINAL: No recomendado: - Test diagnóstico - No estudios como prueba de screening - Alta radiación.

Tac abdominal

Intervalo de seguimiento

- Intervalo de 6-12 meses.

- Determinado por la tasa de crecimiento tumoral y no por el grado de riesgo.

DIAGNOSTICO LESION > 2 cm: - Altamente sospechosa de CHC - Si AFP > 200 y apariencia Rx de CHC: DIAGNOSTICO. - Si vascularización característica en 2 técnicas de imagen: DIAGNOSTICA.- Si no característica o AFP < 200: BIOPSIA. - Wash out: Si hipervascularización arterial y se lava en fase venosa solo necesaria una técnica (TAC/RM) - Angiografía con lipiodol no sensible.

Algorimo diagnóstico LOE > 2 cm

1 técnica de imagen

Patrón típico o AFP > 200

Patrón vascular atípico

Biopsia

TTO CHC

DIAGNOSTICO Lesión 1-2 cm: - La EASL recomendó biopsia: Si la lesión es pequeña difícil asegurar procedencia. Precisa patólogos expertos (distinción displasia, CHC bien diferenciado e hígado normal) - Necesario 2 técnicas dinámicas para asegurar especificidad.

- Lesión 1-2 cm sin perfil vascular típico y biopsia negativa: Seguimiento estrecho. Repetir biopsia o TAC/RM - Intentar asegurar malignidad.

Algoritmo diagnóstico Masa en ECO 1-2 cm

> 2cm

2 estudios dinámicos Patrón vascular típico TTO CHC Patrón típico en 1 estudio BIOPSIA Patrón atípico

Algoritmo diagn贸stico BIOPSIA Diagn贸stico CHC

No diagnostico

TTO CHC

Repetir biopsia O imagen 3-6 m

Otros diagn贸sticos

Cambio tama帽o Repetir biopsia y/o imagen

positiva TTO

negativa

DIAGNOSTICO LESIONES MENORES 1 cm: - Poca probabilidad de ser CHC. - Repetir ECO a intervalos 3-4 meses: * Si estable 18-24 meses: Retornar protocolo 6-12 meses. * Si aumento tama単o: Actuar acorde al tama単o.

Diagnóstico Masa en ECO seguimiento < 1 cm

1-2 cm

Eco 3-4 meses

Estable 18-24 m

Protocolo habitual

Aumento de tamaño

Actuar según tamaño

> 2cm

TRATAMIENTO • Influye enfermedad subyacente en pronóstico.

• 1ª opción resección o TOH • Ttos que ofrecen potencial de curación: Resección, TOH, ablación percutánea

RESECCION QUIRUGICA • Tto de elección en no cirróticos.

• Selección cuidadosa para disminuir fallo hepático • Supervivencia > 50% a los 5 años.

• Concentración normal de Bi y ausencia de HTP (gradiente portal < 10) mejores predictores.

• Importante medición de presión portal.

RESECCION QUIRURGICA • Tamaño tumoral no factor limitante, aunque con tamaño aumenta la invasión vascular y diseminación.

• RECURRENCIA: > 70% a los 5 años. No bien establecido tto. Candidatos a TOH ?? (detección de invasión vascular/satélites.

• No tto adyuvante.

TRASPLANTE • Criterios : CHC solitario < 5 cm. Hasta 3 nódulos.

• Supervivencia 70% a los 5 años.

• Criterios muy estrictos. Posibilidad de criterios extendidos???

• Exclusión hasta del 25% si lista de espera > 12 meses. No criterios claros exclusión.

Lista preferente • Sistema de prioridad. Cociente MELD. • Puntuación añadida en paciente con CHC y aumento según tiempo en lista.

• ¿Tto previo? : - QT sistémica no eficaz - Quimioembolización transarterial: Cuidados si enf descompensada.

- Ablación percutánea si lista > 6 meses. No en poco diferenciados o periféricos.

Trasplante donante vivo • Mismo resultado que donante cadáver.

• Procedimiento coste efectivo si lista de espera > 7 meses.

• Supervivencia del 70 % • Cirujanos expertos: Complicaciones del 20-40 % en donantes y mortalidad 0.20.3%.

• Puede ser valida en pacientes sin criterios de inclusión ( si supervivencia estimada 50%)

ABLACION PERCUTANEA • Destrucción células tumorales por sustancias químicas o modificando Tª • Habitualmente por control US. • Eficacia demostrada por TC 1 mes tras tto: Si ausencia de captación de contraste: Necrosis tumoral.

Alcoholizacion • Técnica mejor conocida y estudiada.

• Necrosis 90-100% tumores < 2 cm. 70 % tumores 2-3 cm. 50 % en tumores 3-5cm • Supervivencia 50 % (Child A y necrosis efectiva)

Radiofrecuencia • Eficacia similar en tumores < 2cm • Mayor eficacia en tumores mayores de 2 cm • Desventaja: Coste y alta tasa (10%) de efectos adversos (derrame pleural, hemoperitoneo..)

• No poco diferenciados o subcapsulares (implantes peritoneales)

RADIOFRECUENCIA

QUIMIOEMBOLIZACION

Tto no curativo: Quimioembolización • CHC intensa neovascularización. Cuando aumenta el tamaño depende arteria hepática.

• Obstrucción arterial aguda: Necrosis tumoral. Se combina con inyección en arteria hepática de QT y lipiodol.

• Intenta ser selectivo (ramas lobares y segmentarias). No posible si afecta a ambos lóbulos

Quimioembolización • QT previa a obstrucción arterial (Adriamicina y cisplatino) • TAE y TACE para pacientes no candidatos a resección ni TOH • Contraindicaciones: Ausencia de flujo portal.

Enfermedad hepática avanzada (Child B y C), estadio terminal.

• Efecto colateral: Síndrome postembolización (fiebre, dolor, ileo) • Mejoría de supervivencia 20-60% en 2años

CHC, PST 0, CHILD A, Unico < 2cm PP /Bi

NORMAL

RESECCION

AUMENTADA

Enfermedades asociadas

No enf asociadas

PEI/RF

Algoritmo diagn贸stico y tto seg煤n BCLC

TOH

CHC, PST 0-2, Child A-B 3 n贸dulos < 3 cm, PS 0 Enf asociadas

No enf asociadas

PEI/RF

TOH

Algoritmo diagn贸stico y tto seg煤n BCLC

CHC,PS 0-2, Child A-B PS >2 CHILD C Est intermedio Multinodular, PS 0

Est avanzado Inv portal N1, M1, PS 1-2

PST>2 Child C

Estadio terminal Nuevos agentes ?

Quimioemb

Algoritmo diagn贸stico y tto seg煤n BCLC

Ttp Sintomatico