Paciente de 31 años con Hipoglucemias de repetición

PACIENTE DE 31 AÑOS CON HIPOGLUCEMIAS DE REPETICIÓN

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2008

Mujer de 31 años con los antecedentes personales de: - Síndrome ansioso de unos 8 años de evolución en tratamiento con BZD. - Migraña de 15 años de evolución en tratamiento esporádico con analgésicos.

- Estudiada 14 años antes en la C. Ext. de M. Interna por episodios de mareos y malestar, realizándose EEG: posible afectación temporal derecha y remitiéndose a Neurología.

- Fumadora de 1 paquete cigarrillos/día.

MOTIVO DE INGRESO: En los últimos 5 meses episodios de sudoración, malestar y mareos, siempre de aparición postpandrial. BM test durante los episodios con glucemias bajas (llegando a 30 mg/dl). Con la elevación de glucemias la clínica desaparecía.

La exploración clínica era normal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: - Bioquímica: GOT 41, GGT 72, resto normal.

- Hemograma: normal.

- TSH: normal.

- Rx de tórax y Eco abdominal: normales.

- Test de tolerancia oral a glucosa: normal.

- Niveles de Insulina: 0,2 uUl/mL (2,6-24,9).

- Niveles de Péptido C: normal.

HIPOGLUCEMIA DEFINICIÓN Síndrome clínico caracterizado por niveles bajos de glucosa en plasma (habitualmente <50 mg/dl) que se acompaña de manifestaciones clínicas secundarias a estimulación neurógena y a neuroglucopenia, que revierten al normalizar los niveles de glucosa en sangre. Supone un riesgo de deterioro neurológico grave, en ocasiones irreversible.

METABOLISMO GLUCOSA (I) Las concentraciones de glucosa se mantienen entre 60-120 mg/dl a pesar de las grandes variaciones de la ingestión de alimentos y el nivel de actividad.

En condiciones normales las células utilizan la glucosa como fuente metabólica, y en su defecto utilizarán los ácidos grasos.

METABOLISMO GLUCOSA (II) El cerebro sólo puede obtener energía a través de la glucosa: * Difusión facilitada desde sangre arterial. * Mínimos depósitos de glucógeno (energía algunos minutos).

Ante hipoglucemia: neuroglucopenia.

METABOLISMO GLUCOSA (III) La entrada de glucosa es principalmente por los alimentos. Entre las comidas los niveles se mantienen por: + Glucogenolisis hepática: glucógeno hepático mantiene normales los niveles de glucosa entre 8 y 12 horas (periodo que puede ser más corto: gran actividad física, enfermedad hepática o caquexia). + Gluconeogénesis: se ponen en marcha conforme disminuyen los niveles de glucógeno, sobre todo en hígado y algo en riñón. Se precisan precursores procedentes de hígado, músculo y tejido adiposo.

METABOLISMO GLUCOSA (IV) El equilibrio entre la producción de glucosa y la captación de tejidos periféricos vendrá determinado por: + Insulina: disminuye. Producida como proinsulina (Péptido C + insulina). + Glucagón, adrenalina, cortisol y GH: aumentan (esenciales en la respuesta a la hipoglucemia).

El elemento fundamental para mantener glucemia es la insulina.

METABOLISMO GLUCOSA (V) En ayuno la insulina está suprimida: + Estimula glucogenolisis y gluconeogénesis. + Disminuye la captación y utilización de glucosa en los tejidos periféricos: facilita lipolisis y proteolisis lo que libera precursores para la gluconeogénesis y como fuentes de energía alternativas a la glucosa.

Con la alimentación el proceso se invierte.

METABOLISMO GLUCOSA (VI) Al producirse hipoglucemia: - 1ª respuesta hormonal: glucagón que promueve la glucogenolisis y gluconeogénesis y la adrenalina, que aparte de estimular la glucogenolisis y la gluconeogénesis, limita la utilización de la glucosa por parte de los tejidos sensibles a la insulina.

- Si se prolonga la hipoglucemia: la GH y el cortisol estimulan la gluconeogénesis y reducen la utilización de la glucosa.

METABOLISMO GLUCOSA (VII) Los umbrales de glucosa que ponen en marcha estos mecanismos de contrarregulación son similares en sujetos sanos, pero pueden variar por diversas circunstancias: - DM mal controladas: clínica de hipoglucemia con glucemias por encima de las normales.

- Hipoglucemias recurrentes (insulinomas o diabéticos): precisarán de niveles de glucemias menores para producir la respuesta hormonal contrarreguladora.

METABOLISMO GLUCOSA (VIII)

MANIFESTACIONES CLÍNICAS Son producidas por la disminución de glucosa a nivel del SNC (síntomas neuroglucopénicos), lo que pone en marcha una respuesta neurógena (autónomo): - Síntomas neuroglucopénicos: cambios de comportamiento, confusión, astenia, convulsiones, AIT ocasional, pérdida de conciencia pudiendo llegar coma o muerte.

- Respuesta neurógena: síntomas adrenérgicos (temblor, ansiedad, palpitaciones) y colinérgicos (sudación, hambre, parestesia).

DIAGNÓSTICO HIPOGLUCEMIA Tríada de Whipple: - Síntomas compatibles con hipoglucemia.

- Concentración plasmática de glucosa baja.

- Síntomas alivian después de elevar la glucosa plasmática.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL -

Crisis de ansiedad.

Crisis tirotóxica.

Feocromocitoma.

Cualquier proceso que curse con disminución del nivel de conciencia en especial ancianos y diabéticos.

- Síndrome carcinoide.

- Mastocitosis sistémica.

- Ca. Medular de tiroides.

ETIOLOGÍA (I) - HIPOGLUCEMIA DE AYUNO + Alteraciones endocrinas * Aumento producción endógena insulina (insulinoma, secreción ectópica de insulina, autoanticuerpos). * Defecto de las hormonas contrarreguladoras (Addison, hipotuitarismo).

+ Alteraciones sistémicas * Enfermedad hepática grave. * Insuficiencia cardíaca. * Insuficiencia renal. * Sépsis. * Malnutrición grave.

ETIOLOGÍA (II) - HIPOGLUCEMIA POSPANDRIAL + Postcirugía gástrica + Hipoglucemia reactiva

- HIPOGLUCEMIA INDUCIDA + Secundaria a insulina, sulfonilureas, secretagogos de acción rápida + Inducida por el alcohol + Secundaria a otros fármacos: pentamidina, quinina, sulfamidas, beta-bloqueantes no selectivos…

INSULINOMA (I) - Incidencia anual: 1 de cada 250.000 - Predominio en mujeres: 70% - Mediana de edad: 50 años en los casos esporádicos y más jóvenes (3ª década) en MEN 1.

- Benignos en un 90% y de pequeño tamaño (1-2 cm) - Clínica: en relación a hipoglucemia más que por efecto masa. La hipoglucemia recurrente cambia el umbral de la glucosa, por lo que se precisan concentraciones muy bajas para producir clínica de hipoglucemia. Puede aparecer hipoglucemia tras el ayuno nocturno, pero lo más típico es que aparezca tras el ejercicio.

INSULINOMA (II) • Diagnóstico: Medición en ayunas de niveles de glucosa, insulina y péptido C. Test de ayuno prolongado durante 72 horas. Ayuno durante 48-72 horas, deteniéndose la prueba ante la aparición de síntomas con glucemia menor de 50 mg/dl; cuando se alcanza glucemia menor de 45 mg/dl aún sin síntomas; o a las 72 horas si no ha ocurrido nada.

Se extrae sangre cada 6 horas y cuando se detiene la prueba (medición de glucosa, insulina y péptido C). Se sospechará si: insulina > 6 microU/ml (2,6-24,9), Péptido C > 0,6 ng/ml (1,1-4,4) y con glucemia < 45 mg/dl.

INSULINOMA (III) - Localización: + Gammagrafía con octreótido: localiza el 50 %. + Arteriografía: alto % de falsos positivos y negativos. + TAC y RMN: detectan 45 al 75 % de los tumores.

- Tratamiento: + Cirugía: curativo. + Médico: Diazóxido (inhibe la secreción de insulina), octreótido.

HIPOGLUCEMIA REACTIVA (I) - La causa más frecuente de hipoglucemia en no diabéticos.

- Los síntomas se acompañan de hipoglucemia postpandrial en sangre (liberación excesiva de insulina ante la ingesta).

HIPOGLUCEMIA REACTIVA (II) - La clínica aparece unas 2-3 horas tras la ingesta, en especial si la comida fue rica en glúcidos de absorción rápida.

- Adultos jóvenes, en especial mujeres con personalidad ansiosa.

- Diagnóstico: Prueba de tolerancia prolongada a la glucosa durante 5 horas o prueba de comida mixta. Se verá si aparece clínica con o sin hipoglucemia en las 5 horas siguientes.

HIPOGLUCEMIA REACTIVA (II) - Tratamiento: suprimir los azúcares de absorción rápida, realizando ingestas frecuentes (6 veces/día), en especial de glúcidos complejos en pequeñas cantidades.

Estudio diagn贸stico del paciente con presunta hipoglucemia basado en la historia cl铆nica, una concentraci贸n plasm谩tica de glucosa baja, o ambos.

CONCLUSIONES - Las hipoglucemias de ayuno son las que pueden indicar enfermedad grave.

- Ante la sospecha de insulinismo se verĂĄn niveles de insulina y pĂŠptido C, no lo suficientemente bajos para el grado de hipoglucemia.