Histeroscopia. Revisión 2011

HISTEROSCOPIA (Revisión 2011) UGC Obstetricia y Ginecología. Hospital Comarcal Axarquía Área de Gestión Sanitaria Este de Málaga-Axarquía

INTRODUCCIÓN 

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La histeroscopia es considerada actualmente como la técnica más útil en el diagnóstico y tratamiento de la patología de la cavidad uterina, constituyendola prueba de referencia o “gold standard”.

Se puede realizar de diversas formas y con una gran variedad de material.

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Se habla de histeroscopia diagnóstica si sólo visualizamos la cavidad uterina y se habla de histeroscopia quirúrgica cuando realizamos algún acto operatorio por pequeño que sea.

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Se denomina histeroscopia ambulatoria o en consulta la que se practica sin necesidad de encamación y se denomina como histeroscopia en quirófano o con encamación la que precisa de cierto grado de observación ya sea por el procedimiento quirúrgico realizado o por el tipo de analgesia o anestesia precisado.

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El hecho de que la histeroscopia sea en consulta o en quirófano va a depender de las características de la paciente, de la patología sospechada y de la experiencia del endoscopista y ambas podrán ser diagnósticas o quirúrgicas.

HISTEROSCOPIO

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Óptica: 12° o 30° 

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Camisa: 2,9 a 5 mm

Fuente de luz: 175 a 500 watts Fibra óptica: 5mm, 180cm

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Medio de distensión: 50 a 100 mmHg Dióxido de carbono - Líquido

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Otros instrumentos: Especulo, pinza erina, bujías de Hegar

TIPOS DE HISTEROSCOPIOS 

Los histeroscopios flexibles suelen ser de pequeño diámetro (alrededo rde 3.5 mm) y disponen de canal de trabajo, son bastante bien tolerados por la paciente pero son difíciles de esterilizar, frágiles, la visión es más reducida y no poseen la disponibilidad necesaria para alcanzar y trabajar en todos los rincones.

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Existe un histeroscopio semirígido de 1.9 mm, fibra óptica y vaina de flujo continuo desechable, con canal operatorio de hasta 7 Fr., calibre total con canal operatorio distendido de 3.8 mm (Versascope®). Es muy bien tolerado pero el campo de visión es limitado y exige destreza al endoscopista. Dado el tamaño de su canal de trabajo se puede emplear una pinza de agarre mayor y más fuerte que las convencionales.

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Los histeroscopios rígidos constan de una vaina con tres orificios, el mayor para la óptica y los otros dos: uno para la entrada del medio de distensión y el otro para la salida. El orificio de entrada para el medio de distensión se usa como canal de trabajo. El conseguir un diámetro menor sin perder calidad de imagen y capacidad de distensión es uno de los retos tecnológicos en histeroscopia. Si las ópticas tienen un diámetro de 2.7 a 2.9 mm y el canal de trabajo generalmente es de 5 Fr, el histeroscopio alcanza undiámetro total de entre 4.5 y 5.5 mm. Existen modelos en el mercado que son ovalados para permitir una mejor adaptación a la anatomía del cérvix.

TIPOS DE HISTEROSCOPIOS 

Los histeroscopios con una sola vaina para la entrada del medio de distensión apenas se utilizan hoy día ya que sólo permiten realizar diagnósticos, aunque en algún caso puede sernos útil

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Finalmente tenemos los resectoscopios que son histeroscopios rígidos de gran calibre (8-10 mm). Tienen doble vaina de flujo continuo y su peculiaridad es que disponen de un elemento de trabajo que se ajusta a la mano del cirujano y que tiene un sistema de muelle que conserva el electrodo dentro de la vaina cuando el resector está en reposo. Los electrodos pueden ser tipo asa, bola rodante, rodillo liso o espiculado.

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Instrumental accesorio Con este nombre nos referimos al material que empleamos a través del canal de trabajo para realizar técnicas quirúrgicas. Los más extendidos son tijeras, fórceps, electrodos bipolares tipo berbiquí, electrodos tipo asa, bola o rodillo para cirugía con resectoscopio tipo monopolar o bipolar, fibra láser, dispositivo para bloqueo tubárico Essure®, morcelador intrauterino, etc.

HISTEROSCOPIA EN CONSULTA VERSUS HISTEROSCOPIA EN QUIRÓFANO 

Son numerosos los procedimientos quirúrgicos que se pueden practicar en consulta: biopsias dirigidas, polipectomías, bloqueo tubárico con dispositivo Essure®, resección de tabiques y adherencias, miomectomías, extracción de dispositivos intrauterinos y otros cuerpos extraños, etc.

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El límite estará en el grado de tolerancia de la paciente a la prueba, la dificultad en acceder a cavidad uterina y en la habilidad del histeroscopista: para conseguir esto deberemos realizar una adecuada selección de pacientes, disponer de un buen instrumental accesorio y emplear una técnica meticulosa.

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En principio podríamos considerar como mejor opción la histeroscopia en quirófano en aquellas pacientes que pensemos puede resultar muy molesta la prueba (nulíparas, menopáusicas), aunque en una gran parte de ellas el empleo de analgesia-anestesia local y la práctica de maniobras tendentes a ampliar el canal cervical (con pinzas o electrodos bipolares nos posibilitarán realizar la histeroscopia en consulta.

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Desde un punto de vista técnico, en relación a la patología encontrada, quedarían relegadas al empleo del resectoscopio la ablación-destrucción endometrial y la extirpación de grandes pólipos y miomas. Otro sistema de histeroscopia que precisa su empleo en quirófano es el “intrauterine morcelator” usado para la extirpación de pólipos y miomas.

Medios de distensión

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Hoy día es excepcional el empleo de CO2 debido a problemas técnicos y de tolerancia

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El suero fisiológico se ha impuesto como medio de distensión para la histeroscopia en consulta ya que ofrece un campo de visión adecuado,incluso si existe sangrado leve, y permite el empleo de electrocirugía tipo bipolar.

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El uso de corriente monopolar impide el uso de soluciones electrolíticas recurriendo en estos casos a soluciones con glicina o sorbitol con las implicaciones de control que precisan

Control del dolor 

Para la histeroscopia en quirófano emplearemos analgesia loco-regional o anestesia general.

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Para la histeroscopia en consulta, en principio, no precisaremos ningún tipo de analgesia; la gran mayoría de las pacientes tendrán buena tolerancia a la prueba ya que en la actualidad el procedimiento se debería realizar mediante una “aproximación vaginoscópica” o “técnica no touch”, en la cual se prescinde de la colocación de espéculo vaginal y de la tracción con pinza de cuello, manipulaciones que empeoran la tolerabilidad de la paciente. La técnica “no touch” o “histeroscopia vaginoscópica” es además significativamente más rápida de realizar que la técnica tradicional y se puede practicar en todo tipo de pacientes, incluso niñas y vírgenes.

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Se puede recomendar un antiinflamatorio no esteroideo y/o un ansiolítico orales una hora antes de la misma.

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En ocasiones recurriremos a anestésicos locales de diversas formas: bloqueo paracervical, intracervical o transcervical, analgesia tópica en forma de gel, crema o spray, etc.

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Recurriremos a estos anestésicos si prevemos que el procedimiento pueda ser doloroso ya sea por motivos técnicos: larga duración de la prueba, necesidad de empleo de histeroscopios de 5 mm, o por las características de la paciente: nulíparidad,menopausia, ansiedad, etc.

Control del dolor

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En dos revisiones sobre dolor e histeroscopia en consulta la conclusión es que no se encuentran evidencias sustanciales para recomendar el uso rutinario de anestésicos locales; se trata de una prueba bien tolerada con alta tasa de éxitos y se sugiere seleccionar las pacientes que puedan beneficiarse de la analgesia.

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Hay que tener en consideración que el dolor debido al paso del histeroscopio por el canal cervical será controlado por estos procedimientos pero el debido a la distensión uterina no responderá a los mismos. Se sugiere que la histeroscopia sin anestesia es un procedimiento bien tolerado por las mujeres y que la aceptación puede mejorar si se ofrece una explicación detallada de la técnica.

Contraindicaciones  

Existen pocas contraindicaciones absolutas para la histeroscopia.

1.Infección pélvica activa o reciente

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La infección genital aguda o reciente, susceptible de ser reactivada o extendida más allá del aparato genital, se considera contraindicación formal para la práctica de una histeroscopia. El riesgo de diseminación de infecciones presentes en útero o cervix desde el tracto genital inferior hacia la cavidad peritoneal a través de las trompas de Falopio o de la circulación sistémica determina evitar este procedimiento cuando se sospecha una infección.

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2. Embarazo.

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Debido a que la histeroscopia invade la cavidad uterina, el embarazo es una contraindicación debido al riesgo de interrumpirlo.

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3. Sangrado uterino abundante

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La histeroscopia no puede ser realizada satisfactoriamente en presencia de un sangrado uterino excesivo o menstruación, a pesar del medio de distensión, y por lo tanto debería ser evitada.

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4. Perforación uterina o cirugía reciente sobre el útero.

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El flujo constante e incontrolable del medio distensor a través de la rotura uterina da lugar a tres tipos de riesgo que contraindican la exploración: a) Impide la hemostasia de los vasos afectados por la rotura al evitar una adecuada contracción muscular en esa zona, aumentando el riesgo de hemorragia. b) Expone las boquillas vasculares al medio de distensión. c) Aumenta el riesgo de infección y de su posible extensión a cavidad pélvica y abdominal .

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5. Carcinoma de cérvix

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La presencia de un proceso maligno invasivo cervical es una contraindicación absoluta, no sólo porque el valor de la histeroscopia es dudoso en estos casos, sino también porque la manipulación cervical puede causar sangrado y diseminación de células tumorales .

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Contraindicaciones relativas .Como contraindicaciones relativas o situaciones en que extremar la precaución: 

1. Estenosis cervical muy acentuada no liberable En ocasiones la estenosis cervical imposibilita la realización de la histeroscopia en consulta y representa un riesgo de perforación uterina.

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2. Adenocarcinoma endometrial Respecto al adenocarcinoma endometrial ha sido considerado clásicamente como una contraindicación por el supuesto riesgo de diseminación peritoneal de células malignas, pero en dos recientes revisiones sistemáticas se concluye que no hay actualmente evidencia relativa al papel de la histeroscopia diagnóstica en la frecuencia de la diseminación peritoneal de células tumorales, o en el pronóstico vital de pacientes que presentan carcinoma endometrial, por lo que con los datos disponibles no existe ninguna razón para evitar la histeroscopia diagnóstica en el estudio del cáncer de endometrio.

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3. Patología cardiovascular grave En el caso de cardiopatía con arritmia severa la aparición en el transcurso de la histeroscopia de una reacción vagal podría precipitar una situación de insuficiencia cardiaca aguda en determinadas pacientes.

En estas circunstancias preferimos realizarla en quirófano.

El uso de antiagregantes plaquetarios o de anticoagulantes no constituye per se una contraindicación. En nuestra experiencia tampoco cambiamos la pauta de tratamiento de cumarínicos a heparina en la histeroscopia en consulta ya que disponemos de electrocirugía bipolar que produce coagulación tisular.

Si la intervención es mayor (resección endometrial, extirpación de grandes miomas o pólipos) si será necesario la anticoagulación con heparina.

Se aplicará profilaxis antibiótica de la endocarditis en aquellas pacientes con valvulopatías o cardiopatías en las que esté indicado.

Complicaciones 

La histeroscopia, presenta en general un número de complicaciones muy escaso, que según diferentes autores va de un 0,1 al 1,5% dependiendo mucho de la técnica y el material empleado.

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Las complicaciones más frecuentes son:

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Dolor Síndrome vagal Falsa vía Perforación Infección Los derivados del empleo de anestésicos locales Complicaciones asociadas al medio de distensión

Complicaciones 

1. Dolor El cérvix y la porción inferior del útero están inervados por nervios parasimpáticos que provienen del plexo ovárico, cuyo estímulo es el causante del dolor. Éste suele comenzar con la dilatación del canal cervical al introducir el histeroscopio y, posteriormente, con la distensión de la cavidad uterina.

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2. Reacción vasovagal Su incidencia oscila alrededor del 2%. Se puede producir por estímulo doloroso al manipular el cérvix, que desencadena una reacción parasimpática con sudoración, palidez y bradicardia. Es recomendable por tanto monitorizar la frecuencia cardiaca y disponer de atropina 0,3 mg para inyección parenteral.

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3. Falsa vía Puede ser frecuente en el inicio del aprendizaje, en casos de estenosis del canal endocervical, o también motivado por la ansiedad o la prisa del operador. Para evitarla es importante conocer la posición del útero.

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4. Perforación La frecuencia es muy variable, oscilando entre el 0,5% y el 1,5%. Excepcional en cirugía en consulta (la plena consciencia de la mujer nos avisa si penetramos en miometrio) es más frecuente si empleamos el resectoscopio (se puede producir durante la dilatación cervical, en la introducción del histeroscopio o en las maniobras quirúrgicas). Hay factores que deben tenerse en cuenta como es el grado de atrofia en las posmenopáusicas y la posición uterina. Cuando se comprueba o sospecha esta complicación se deben interrumpir las maniobras, dar antibióticos, oxitócicos y si la perforación es eléctrica se impone una laparoscopia para descartar lesiones viscerales.

Complicaciones 

5. Infección Los procesos infecciosos como complicación de una histeroscopia en consulta son muy infrecuentes (<0,2%). Podemos encontrarnos con endometritis o enfermedad inflamatoria pélvica en aquellos casos en que existía una salpingitis encubierta y que por acción de las maniobras o la presión del medio de distensión en la trompa es llevado a la cavidad abdominal.

La asepsia del material, como así también respetar las contraindicaciones, son dos elementos fundamentales para que no se nos presenten este tipo de problemas .

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6. Complicaciones de anestésicos locales En un porcentaje pequeño de pacientes es imprescindible el uso de anestésicos locales. Las reacciones alérgicas al grupo de las caínas son muy infrecuentes, y la entrada brusca en el torrente circulatorio se evita con la simple maniobra de aspiración previa.

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7. Complicaciones asociadas al medio de distensión No suceden con una técnica adecuada y respetando las precauciones técnicas de flujo, presión, balance de fluidos y tiempo quirúrgico. Con el suero fisiológico el único problema es producir una sobrecarga de fluidos por lo que se deberá tener precaución en cardiópatas. Si se traspasa CO2 a la cavidad peritoneal puede producir irritación frénica. Con la glicina hay riesgo de intoxicación acuosa (hiponatremia).

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8. Hemorragia Aunque rara, es más frecuente con el empleo del resectoscopio, podemos tratarla con electrocoagulación, sonda de Foley, solución de antifibrinolíticos y en casos extremos con embolización de las arterias uterinas o histerectomía.

HISTEROSCOPIA  PRINCIPIOS

BASICOS

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La histeroscopia ha reemplazado prácticamente el clásico Raspado Biopsico Fraccionado, ya que permite visualización directa y diagnostico de patología, además de ofrecer en forma simultanea tratamiento. (Cooper, 1999)

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Por consenso, la HSC es el “Gold Standard” para el estudio del endometrio

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Con respecto al Raspado Fraccionado, en diferentes estudios, se ha comprobado un 10% de subdiagnostico de lesiones endometriales, y en el 60% de los legrados realizados, se han cureteado menos de la mitad de la cavidad.

HISTEROSCOPIA  PRINCIPIOS

BASICOS

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La sensibilidad para lesiones endometriales oscila entre el 87-100% y la especificidad entre el 88 -96%.

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Para hiperplasia de endometrio en mujeres premenopáusicas, la sensibilidad que presenta este estudio es de 71,8 - 100%, mientras que la especificidad es de 92,896,4%.

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Para mujeres posmenopáusicas son de 85,1-94% y de 97-100% respectivamente.

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Para diagnosticar carcinoma endometrial, la sensibilidad del método es de 91,1%, siendo la especificidad del 99,5%.

HISTEROSCOPIA ď&#x192;&#x2DC;

Table 1: Age specific rates of cancer of the body of the uterus in Scottish women (1986-95

Age Group (years)

Rates per 100,000 p.a.

<50

0.4

50 - 59

6.36

60 - 69

8.68

70 - 79

8.22

80+

7.28

HISTEROSCOPIA

HISTEROSCOPIA

HISTEROSCOPIA 

INDICACIONES:

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SANGRADO UTERINO ANORMAL AMENORREA SECUNDARIA- HIPOMENORREA ESTERILIDAD: LOCALIZACION DE CUERPOS EXTRANOS CANCER DE ENDOMETRIO EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE LA NIÑA Y MUJER VIRGEN. POST-EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME

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HISTEROSCOPIA  SANGRADO

UTERINO ANORMAL:

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HC detallada, Ex. Ginecológico completo, PAP y Colposcopia.

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Ecografía ginecológica transvaginal con evaluación de la línea endometrial, tiene una sensibilidad de 96,3 y especificidad de 78,6 para detectar una lesión endometrial

SANGRADO UTERINO ANORMAL 

A) Posmenopáusicas

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DEFINICION: Hemorragia genital que se presente 1 año posterior a haberse retirado la menstruación.

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Factores de riesgo para carcinoma endometrial: TRH sin gestagenos (x 5) TRH con Gestagenos (x 1,5) Tamoxifeno (x 4) Cáncer Colorectal no polipoide Familiar (riesgo 42% – 60%) Premenopausia.

Menor evidencia en: Obesidad, Diabetes, Hipertensión, Hiperestrogenismo, Menarca temprana y menopausia tardía

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SANGRADO UTERINO ANORMAL 

Conducta:

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1) Pacientes que nunca recibieron TRH; TRH hace mas de 1 año o uso de TRH continuo y combinado:

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Ecografía T/vaginal con endometrio menor o = a 3mm: Se tomara conducta expectante. (riesgo = 0,7%) De repetirse la metrorragia se realizara HSC Dg. y Biopsia de endometrio (BE)

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Ecografía T/vaginal con endometrio mayor de 3mm: Se realizara HSC Dg y BE (riesgo = 21%)

2) Pacientes con TRH secuencial actual o reciente; menor a 1 año: Ecografía T/vaginal con endometrio menor o = a 5mm: Se tomara conducta expectante.

De repetirse la metrorragia se realizara HSC Dg y Biopsia de endometrio (BE) (riesgo = 0,15%) Ecografía T/vaginal con endometrio mayor de 5mm: Se realizara HSC Dg y BE (riesgo = 3,5%)

Casos especiales

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De existir evidencia de lesiones polipoideas: Se realizara HSC Qx,

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PAP con presencia de células endometriales típicas, o AGUS (Atípical glandular cells of undetermined significance):

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Se realizara HSC Dg y BE

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Pacientes con diagnostico de hiperplasia endometrial, sin atipías , luego de haber completado

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tratamiento por tres meses con progesterona(P): Se le realizara HSC Dg y BE

SANGRADO UTERINO ANORMAL 

B) Premenopáusicas:

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Cuando el cuadro se presente como alteraciones del ritmo menstrual, caracterizadas por atrasos, se considerará de origen hormonal (Anovulacion) y se podrá medicar con (P) cíclica o ACO.

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En el resto de los casos, cumplida la evaluación de rutina se realizará Ecografía transvaginal: De existir evidencias de la presencia de pólipos endometriales, miomas submucosos, etc, se realizará Histerocopía (bajo anestesia) y la correspondiente reseccion.

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En caso de no existir evidencias de patología, y ante el fracaso de la terapéutica hormonal (P) o (ACO) por 2-3 ciclos, se realizará HSC Dg y BE

SANGRADO UTERINO ANORMAL 

Menometrorragias en pacientes sin deseos de fertilidad, con útero pequeño (< 12 semanas) y endometrio normal y que no han respondido al tratamiento médico:

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En pacientes en que la histerectomía translaparoscópica sea factible, esta deberá considerarse la primera opción dejándose en segundo lugar la posibilidad de una Ablación Endometrial (AE) por su carácter paliativo.

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En pacientes obesas o con cesáreas previas la AE se ofrecerá como posibilidad antes que la histerectomía abdominal.

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En las pacientes con patología del piso pelviano asociada se considerará en primer lugar la realización de histerectomía vaginal con asistencia laparoscópica con el objetivo de corregir ambas patologías en un solo acto operatorio.

SANGRADO UTERINO ANORMAL 

Miomas submucosos en paciente sin miomas intramurales coexistentes:

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Como en toda paciente con miomas uterinos deberá considerarse la miomectomía solo en los casos en que se desee preservar la fertilidad.

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En pacientes en que la histerectomía translaparoscópica sea factible, esta deberá considerarse la primera opción dejándose en segundo lugar la posibilidad de una HSC Qx

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En pacientes obesas o con cesáreas previas la HSC Qx se ofrecerá como posibilidad antes que la histerectomía abdominal.

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No es necesaria histeroscopía diagnóstica previa.

Se requiere histología endometrial normal previa al procedimiento.

Se realizará tratamiento previo con hormonas para adelgazar el endometrio .

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SANGRADO UTERINO ANORMAL 

Miomas submucosos en paciente con miomas intramurales coexistentes:

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Como en toda paciente con miomas uterinos deberá considerarse la miomectomía solo en los casos en que se desee preservar la fertilidad.

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Se realizara HSC Qx como único procedimiento (reseccion de miomas submucosos), cuando la presencia de otros miomas no indiquen la realización de miomectomia translaparoscopica o convencional.

Los miomas uterinos, son los tumores sólidos pélvicos más comunes en la mujer; ya que se encuentran en un 20% de las mujeres mayores de 35 años. (March, 1996) Solo un 16% de las pacientes tratados por vía Histeroscopica requieren otra cirugía.

En algunos casos la reseccion de miomas de gran tamaño o parcialmente intramurales, requieren cirugía en 2º tiempo. (Gipelson, 2000).

La recurrencia de los síntomas, luego de la Histeroscopia, es mas frecuente en uteros de gran tamaño, y con la presencia de múltiples miomas.

HISTEROSCOPIA 

Pacientes bajo tratamiento con Tamoxifeno:

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Según las evidencias recogidas de la literatura mundial, en las pacientes asintomáticas no está indicado realizar estudios que no sean los controles habituales de toda mujer de esa edad.

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En las pacientes sintomáticas se realizará HSC Dg, y BE o CE (riesgo x 4).

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La ecografía transvaginal ha mostrado un elevado índice de Falsos Positivos en este grupo de pacientes.

HISTEROSCOPIA 

INDICACIONES:

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SANGRADO UTERINO ANORMAL AMENORREA SECUNDARIA- HIPOMENORREA ESTERILIDAD: LOCALIZACION DE CUERPOS EXTRANOS CANCER DE ENDOMETRIO EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE LA NIÑA Y MUJER VIRGEN. POST-EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME

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HISTEROSCOPIA 

AMENORREA SECUNDARIA-HIPOMENORREA

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Se realizara HSC Dg a pacientes en las que se sospeche probable origen traumático (adherencias Post-Legrado) o con prueba de estrógenos + progesterona negativo con HSG normal.

HISTEROSCOPIA 

INDICACIONES:

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SANGRADO UTERINO ANORMAL AMENORREA SECUNDARIA- HIPOMENORREA ESTERILIDAD: LOCALIZACION DE CUERPOS EXTRANOS CANCER DE ENDOMETRIO EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE LA NIÑA Y MUJER VIRGEN. POST-EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME

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HISTEROSCOPIA 

ESTERILIDAD:

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Se realizara HSC Dg a pacientes con Perdida fetal recurrente (3 o mas abortos espontáneos consecutivos)

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1-2% de todas las mujeres, 4% de las infértiles, y 10-15% de las pacientes con abortos recurrentes tienen algún defecto Mulleriano

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Previo a inseminación o transferencia embrionaria?.

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HSC tiene mayor especificidad que la Histerosalpingografia (HSG)

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35% de falsos positivos con HSG. 28% de hallazgos patológicos en pacientes infértiles con HSG normal (11% sinequias, 9%polipos, 8%miomas)

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La reseccion de septum uterino, se ve seguida de más de un 80% de tasas de nacimientos.

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Se realizara HSC Qx a pacientes con estudios que indiquen la presencia de: Malformaciones uterinas (tabiques), miomas, pólipos, sinequias uterinas

HISTEROSCOPIA 

INDICACIONES:

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SANGRADO UTERINO ANORMAL AMENORREA SECUNDARIA- HIPOMENORREA ESTERILIDAD: LOCALIZACION DE CUERPOS EXTRAÑOS CANCER DE ENDOMETRIO EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE LA NIÑA Y MUJER VIRGEN. POST-EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME

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HISTEROSCOPIA 

LOCALIZACION DE CUERPOS EXTRAÑOS:

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Se realizara HSC Dg a fines de establecer la ubicación y naturaleza del mismo, de ser posible se extraerá en el mismo acto. (DIU, Hilos, Huesos, etc).

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CANCER DE ENDOMETRIO:

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De no existir el diagnostico se realizara HSC Dg. Se hará diagnostico de sospecha y se tomara (BE) dirigida confirmatoria. En el mismo acto se podrá estadificar (evaluación del canal endocervical).

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De existir diagnostico, se estadificara mediante la evaluación del canal endocervical. En nuestro medio por RNM

HISTEROSCOPIA 

INDICACIONES:



SANGRADO UTERINO ANORMAL AMENORREA SECUNDARIA- HIPOMENORREA ESTERILIDAD: LOCALIZACION DE CUERPOS EXTRANOS CANCER DE ENDOMETRIO EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE LA NIÑA Y MUJER VIRGEN. POST-EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME

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HISTEROSCOPIA

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EXPLORACIÓN GINECOLÓGICA DE LA NIÑA Y MUJER VIRGEN.

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Mediante la distensión de la vagina, colapsando la vulva, creando una cavidad. Se explorara vagina y cuello uterino con el HSC Dg

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POST-EVACUACION DE MOLA HIDATIFORME

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Cuando se sospecha presencia de tejido trofoblastico por medio de otros estudios, metrorragia persistente, o sub unidad B que no desciende se realizara HSC Dg.

TÉCNICAS DE DESTRUCCIÓN ENDOMETRIAL 

La hemorragia uterina disfuncional es una causa importante de problemas de salud en la mujer.

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El tratamiento quirúrgico se suele practicar después del fracaso del tratamiento médico, siendo definitivo si se realiza una histerectomía. Este es un procedimiento quirúrgico importante con posibles complicaciones físicas y emocionales y con significativos costes sociales y económicos.

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En los últimos años se han desarrollado técnicas quirúrgicas menos invasivas cuya finalidad es eliminar el endometrio, las primeras (fotovaporización con láser, ablación con bola y resección endometrial con asa) son técnicas histeroscópicas.

Posteriormente aparecieron otros procedimientos que no precisaban de la histeroscopia.

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El DIU de levonorgestrel también constituye una muy eficaz alternativa para el tratamiento de la hemorragia uterina anormal. Se analiza el estado actual de todas opciones terapéuticas.

Métodos de destrucción endometrial    

Constituyen las técnicas de destrucción endometrial de 1ª generación: - Ablación con láser - Ablación con bola o rodillo - Resección transcervical con asa.

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Son procedimientos que se realizan bajo visión histeroscópica y tienen resultados similares; con la resección obtenemos material histológico. Su empleo con garantías exige del cirujano cierto nivel de destreza y aunque tienen pocas complicaciones pueden ser graves

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Es por ello que se desarrollaron las técnicas de destrucción endometrial de 2ª generación: - Balones intrauterinos rellenos con fluidos calientes (Cavaterm, ThermaChoice, Menotreat) - Crioterapia (Her-Option, Soprano) - Microondas (MEA) - Electrodos de radiofrecuencia (Vestablate; NovaSure) - Láser intersticial (ELITT) - Ablación hidrotérmica o hidrotermoablación (HydroThermAblator, o Enabl).

- Terapia fotodinámica

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La mayoría de ellas (salvo la hidrotermoablación) se practica sin necesidad de histeroscopia y muchas de ellas en consulta. Aunque no se han descrito aún, la inserción intrauterina a ciegas de una potente fuente de energía podría ocasionar complicaciones graves. Con estos procedimientos no obtenemos material histológico por lo que habrá que extremar en la precisión diagnóstica.

Estudios comparativos 

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La destrucción endometrial ofrece una alternativa a la histerectomía como tratamiento quirúrgico de la hemorragia uterina disfuncional. Ambos procedimientos son efectivos y las tasas de satisfacción son altas.

Aunque la histerectomía se asocia con un tiempo de operación más prolongado, un periodo de recuperación más largo y tasas más altas de complicaciones postoperatorias, ésta ofrece un alivio permanente del sangrado.

El coste de la destrucción endometrial es significativamente menor que la histerectomía pero debido a que la reintervención es a menudo necesaria la diferencia de coste se reduce con el transcurso del tiempo.

Si se comparan las técnicas de destrucción endometrial de 1ª y 2 ªgeneración la evidencia existente sugiere que las últimas son más simples y rápidas de realizar que las de 1ª generación, mientras que las tasas de satisfacción y la reducción del sangrado son similares.

En relación a la tecnología empleada los métodos antiguos son muy simples mientras que los modernos son más complejos por lo que hay mayor riesgo de rotura mecánica.

Existen estudios recientes donde se demuestra que la ablación endometrial con microondas supera en eficacia y eficiencia a la resección endometrial transcervical .

Sólo existen estudios comparando los métodos de destrucción endometrial de 1ª generación y el DIU de levonorgestrel; aunque ambos mejoran la calidad de vida en igual

proporción, la reducción del sangrado y la tasa de amenorrea a corto plazo es mejor con los métodos quirúrgicos si bien es cierto que a largo plazo el porcentaje de amenorreicas aumenta con el DIU de levonorgestrel y disminuye con las técnicas ablativas.

Su fácil colocación, la eficacia contraceptiva y su reversibilidad hacen del DIU de levonorgestrel una muy atractiva alternativa a las técnicas de destrucción endometrial.

HISTEROSCOPIA 2009

Hospital Comarcal Axarquía TOTAL HISTEROSCOPIAS INTERVENCIONES 338 Totales:135(39.94%) Ambulatorias:64(47.7%) Ambulatorias altas 47(34.81%)

2010

TOTAL INTERVENCIONES 384

HISTEROSCOPIAS Totales 172(44.79%) Ambulatorias: 66(38.37%) Ambulatorias altas: 43 (25%)

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Casi la mitad de las intervenciones en quirofano con anestesia son histeroscopias, asi el año pasado se realizaron en quirofano 129 lo que representa 129 horas ( 26 jornadas de quirofano de 5 horas al año).

Ante tal avalancha se ha potenciado la histeroscopia ambulatoria que gasta ½ hora cada una y aun asi es preciso ajustar aun mas dentro de la seguridad las indicaciones de histeroscopia por ello en otros servicios se hacen una guia de recomendación asi veremos la De HMI y la de Valme

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA AMBULATORIA EN HMI PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS:  - Asintomáticas:  

No existe indicación de histeroscopia (HSC). Se realizará biopsia de endometrio por aspiración en el caso de que la paciente vaya a ser sometida a cirugía vaginal .

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- Sintomáticas (metrorragia):



Endometrio < 4 mm: No hay indicación de HSC como primera opción.

Si existen 2 o más episodios consecutivos de metrorragia, a pesar de endometrio de 4 mm, se realizará HSC y biopsia endometrial.



Endometrio > 4 mm: Indicada HSC y biopsia endometrial.



Endometrio > 4 mm y aspecto de malignidad: Biopsia por aspiración: - Positiva (patología maligna): derivar a consulta de oncología ginecológica - Negativa: HSC y biopsia endometrial

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA AMBULATORIA EN HMI PACIENTES PREMENOPÁUSICAS:  - Asintomáticas: 



No existe indicación de realizar HSC ni biopsia endometrial



- Sintomáticas (hemorragias uterinas anormales):



Adolescentes: No indicación de HSC como primera opción Mujeres menores de 40 años: solamente estará indicada HSC y/o biopsia de endometrio cuando fracase el tto médico y exista sospecha fundada de patología endometrial Mayores de 40 años: Plantear HSC en caso de: - Menorragia que persisten mas de 6 meses - menorragias resistentes al tratamiento - Sospecha de mioma submucoso tipo 0 ó 1 (según clasificación de Wamsteker), susceptibles de tratamiento por vía histeroscópica - En casos de biopsia por aspiración negativa y sospecha de patología premaligna/ maligna



    

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA AMBULATORIA EN HMI 

CASOS ESPECIALES:



Tratamiento con tamoxifeno: sólo se plantea la HSC en caso de que exista hemorragia genital (metrorragia, hemorragias acíclicas en caso de pacientes premenopáusicas)



Pacientes con THS: En los casos de metrorragias acíclicas, el punto de corte del grosor endometrial por ecografía será de 5 mm



DIU retenido: Antes de programar HSC, citar en consulta con administración previa de PG vaginal e intentar retirada con pinza y microlegrado

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA VALME  

PACIENTES POSTMENOPÁUSICAS: - Asintomáticas:

No existe indicación de histeroscopia (HSC). Se realizará biopsia de endometrio por aspiración en el caso de que la paciente vaya a ser sometida a cirugía vaginal.  - Sintomáticas (metrorragia):       

Endometrio < 4 mm: No hay indicación de HSC como primera opción.

Endometrio > 4 mm: Indicada HSC y biopsia endometrial.

Endometrio > 4 mm y aspecto de malignidad: Biopsia por aspiración: - Positiva (patología maligna): derivar a consulta de oncología ginecológica - Negativa: HSC y biopsia endometrial Endometrio mayor de 7-8 mm en pacientes posmenopausicas con THS Si existen 2 o más episodios consecutivos de metrorragia, a pesar de endometrio de 4 mm, se realizará HSC y biopsia endometrial.

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA VALME    

     

PACIENTES PREMENOPÁUSICAS: - Asintomáticas: No existe indicación de realizar HSC ni biopsia endometrial - Sintomáticas (hemorragias uterinas anormales): Adolescentes: No indicación de HSC como primera opción Mayores de 40 años: Plantear HSC en caso de: - Menometrorragia que persisten mas de 6 meses - Menometrorragias resistentes al tratamiento - Sospecha de mioma submucoso tipo 0 ó 1 (según clasificación de Wamsteker), susceptibles de tratamiento por vía histeroscópica - En casos de biopsia por aspiración negativa y sospeha ecografica de patología premaligna/ maligna -ESTERILIDAD: Perdida embrionaria recurrente Severa dificultad en inseminacion o TE Sospecha de malformación uterina(septo) Sospecha de mioma que deforme linea endometrial Sospecha de pólipo(> de 10-12 mm)

INDICACIONES DE HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA VALME 

CASOS ESPECIALES:



Degeneracion molar con persistencia de niveles sericos de BHCG elevados tras evacuacion Imposibilidad de practica de biopsia endometrial en paciente sintomatica Estadificacion de una neoplasia ,ya diagnosticada, delimitando su extensión en superficie.

Amenorrea con sospecha de S. de Asherman Tratamiento con tamoxifeno: sólo se plantea la HSC en caso de que exista hemorragia genital (metrorragia, hemorragias acíclicas en caso de pacientes premenopáusicas).En caso de pólipos de gran tamaño, plantear histeroscopia quirurgica de entrada.

DIU retenido: Tras fallo de extracción en consulta con los metodos habituales

   



Requisitos para la colocación del sistema Essure Hospital Comarcal Axarquía



Revisión ginecológica: 

Ecografía y citología recientes

Ausencia de contraindicaciones. Tomar anticonceptivos.

Post-regla en portadoras de DIU  Acudir a consulta previa.(Consentimiento 

informado, programar día de inserción, dar medicación previa)

Requisitos para la realización de histeroscopia Ambulatoria Hospital Comarcal Axarquía



Revisión ginecológica: 



Ecografía y citología recientes(protocolo de ca de cx)

Ausencia de enfermedades importantes con dificil

control.(cardiopatias con alteracion de ritmo cardiaco)



Edad inferior a 65 años (menos probable enfermedades

generales graves)

Sospecha de polipos menores de 2 cm. En premenopausicas tratamiento con

cerazet( permite realizar en cualquier momento del ciclo y evita el sangrado que impide la histeroscopia)

Acudir a consulta previa.(Consentimiento informado, programar día de inserción, medicación preoperatoria ) 

El día de la intervención Deberá tomar al llegar:

1 comp. de Diazepan 10 mg  1 comp. de Ibuprofeno 600 

Si es alérgica a alguno de estos medicamentos debe comunicarlo

 Gracias por la atención  Que protocolo nos va mejor?  Un combinado propio?