HIPERTENSIÓN ARTERIAL
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2005
GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2003 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN Y LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL [ESH/ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053
INTRODUCCIÓN • Las guías han sido elaboradas por la SEH y la SEC y han sido aprobadas por la sociedad internacional de hipertensión • Han sido preparadas sobre las bases de la mejor evidencia y sobre recomendaciones meritorias publicadas y con la consideración de que deberían ser más un documento formativo que unas normas
INTRODUCCIÓN (cont.) • Aunque la evidencia más fuerte para el tratamiento viene de estudios clinicos aleatorizados y sus metaanálisis, se han usado también otras fuentes de información científica.
Definiciรณn y clasificaciรณn de niveles de HTA sistolica ร ptima Normal Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 HTA sistรณlica aislada
< 120 120-129 130-139 140-159 160-179 >= 180 >= 140
diastรณlica < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 >=110 < 90 (1,2,3)
Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico NORMAL PAS 120-129 ó PAD 80-84
NORMAL ALTA PAS 130-139 ó PAD 85-89
GRADO 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99
GRADO 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109
GRADO 3 PAS ≥180 ó PAD ≥110
Sin FRC adicionales
RIESGO DE REFERENCIA
RIESGO DE REFERENCIA
RIESGO BAJO
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
1 ó 2 FRC adicionales
RIESGO BAJO
RIESGO BAJO
RIESGO MODERADO
RIESGO MODERADO
RIESGO MUY ALTO
3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD
RIESGO MODERADO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
Procesos Clínicos Asociados (PCA)
RIESGO ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
RIESGO MUY ALTO
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: < 15% 15-20% 20-30% > 30% [ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]
Factores que influyen en pronóstico • FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) • LESIONES DE ÓRGANOS DIANA (LOD) • DIABETES MELLITUS (DM) • PROCESOS CLÍNICOS ASOCIADOS
Factores que influyen en pronóstico • Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) a Considerar en la Estratificación del Riesgo: - Grado de Presión Arterial - Varón de más de 55 años - Mujer de más de 65 años - Hábito tabáquico [ESH/ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]
Factores que influyen en pronรณstico โ ข Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) a Considerar en la Estratificaciรณn del Riesgo: - Colesterol total >250 mg/dl (6,5 mmol/L), o LDL >155 mg/dl (4,0 mmol/L), o HDL <40 mg/dl (<1 mmol en varones) o <45 (<1,2 en mujeres) - Obesidad abdominal (H>102cm, M>88) - Historia familiar de muerte prematura por procesos cardiovasculares - PCR >= 1mg/dl [ESH/ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]
Factores que influyen en pronóstico • LESIONES DE ÓRGANOS DIANA: - HVI: Sokolow-Lyons>38mm, LVMI>=125 ó >110 g/m - Engrosamiento pared carotida (>0.9mm)por ultrasonido o placa aterosclerótica - Incremento creatinina: H1.3-1.5, M1.2-1.4 - Microalbuminuria (30-300 mg/24h; A/C>22, >31 mg/g)
Factores que influyen en pronรณstico โ ข DIABETES MELLITUS: Glucosa plasmatica ayunas 126 mg/dl Glucosa plasmatica posprandial > 198 mg/dl
Factores que influyen en pronóstico • PROCESOS CLÍNICOS ASOCIADOS: .ECV: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT .Enfermedad cardiaca: infarto,angina,revasculariz, ICC .Enfermedad renal: nefropatia diabética, deterioro renal, crea serica >1.5, >1.4, proteinuria>300 mg/24h .Enfermedad vascular periférica .Retinopatía avanzada: hemorragia,exudados,papiledema
HTA con diferentes tipos de medida PAS
PAD
Consulta
140
90
Medici贸n 24 hr
125
80
Automedici贸n
135
85
Medición de presión arterial • Valores de consulta serían usados como referencia • Medición 24 h se debe considerar de valor clinico adicional cuando: -
variabilidad inusual en consulta importantes discrepancias consulta-domicilio PA elevada con bajo riesgo CV global Resistencia al tto farmacológico
Automedición de PA domicilio • DEBE PROMOVERSE: - si proporciona más información al médico - Si mejora la adherencia al tto DEBE DESACONSEJARSE: - si induce ansiedad - si promueve la automedicación
HTA AISLADA EN CONSULTA • DIAGNOSTICO: >140/90 en consulta y < 125/80 en 24h ambulatoria. Menor riesgo. • INVESTIGAR: FRCV, posible lesión organos diana (LOD) • PRESCRIPCIONES: cambios en estilo vida y parar seguimiento; fármacos si hay evidencia de LOD
Normas para historia clínica • 1. Duración y nivel previo de HTA • 2. Indicaciones de HTA secundaria: – h familiar de enfermedad renal – Enfermedad renal – Toma de drogas – Episodios de sudoración, palpitaciones, cefalea – Episodios de calambres musculares y tetania
Normas para historia clínica • 3. factores de riesgo: – Hª personal y familiar de FR o enfermedad CV –“ “ “ de hiperlipemia –“ “ “ de diabetes – Tabaquismo – Hábitos dietéticos – Obesidad, ejercicio físico, personalidad
Normas para historia clínica • -
4 SINTOMAS DE ÓRGANOS DIANA: cerebro y ojos Corazón Riñón Arterias periféricas
• 5 TRATAMIENTO ANTIHTA PREVIO • 6 FACTORES AMBIENTALES PERSONAL Y FAMILIAR
INVESTIGACIONES DE LABORATORIO โ ข -
TEST DE RUTINA: Glucosa Colesterol total, HDL Trigliceridos en ayunas Acido urico Creatinina K+ Hb y Hto Anรกlisis orina (sedimento y tira reactiva) ECG
INVESTIGACIONES DE LABORATORIO โ ข -
TEST RECOMENDADOS: Ecocardiograma Ultrasonido carรณtida y femoral PCR Microalbuminuria (esencial en DM) Proteinuria cuantitativa (si tiras +) Fondo ojo (HTA severa)
Cambios Estructurales Arteriales UltrasononografĂa modo B
Placa de ateroma ecogĂŠnica
Grosor Intima Media (GIM) >0.9mm
ESTUDIOS ESPECIALES • ESTUDIOS POR ESPECIALISTA - HTA complicada - Búsqueda de HTA secundaria
TRATAMIENTO •
¿CUÁNDO EMPEZAR?
1. Riesgo CV total 2. Nivel de PAS y PAD
TRATAMIENTO โ ข OBJETIVOS: - objetivo principal conseguir la mรกxima reducciรณn de riesgo a largo plazo de morbilidad y mortalidad CV. Requiere tto de los FRCV reversibles - por la evidencia de estudios se recomienda bajar PA al menos a 140/90 y menos si se tolera. - En diabeticos conseguir < 130/80
TRATAMIENTO â&#x20AC;˘ CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA: - recomendables para todos (el objetivo es bajar PA y controlar los otros FRCV): - .tabaco - .alcohol: >20-30g/d H, >10-20g/d M - .ejercicio - .sal - .aumentar consumo vegetales,fruta - .reducir grasas sobre todo saturadas
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La evidencia más fuerte procede de estudios clínicos aleatorizados. Ventajas: - la aleatorización es el pocedimiento más seguro para obtener parcialidad. - un numero alto de pacientes garantiza poder para detectar diferencias en objetivo 1º - La mayoria de los objetivos son definidos como eventos clinicos de relevancia
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La evidencia más fuerte procede de estudios clínicos aleatorizados. Limitaciones: - selección de pacientes - La mayoria de los estudios no se pueden demostrar objetivos 2º - Los tto usados a veces difieren de los de la práctica clínica
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO: - el principal beneficio es debido al descenso de la PA per se - Hay evidencia de que algunos grupos pueden diferir en algún efecto ó en grupos especiales de pacientes - Todos los farmacos no son iguales en efectos adversos, sobre todo a nivel individual - La mayoria de los antiHTA son recomendables para el inicio y mantenimiento del tto
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO: - Está fuera de lugar el énfasis por el fármaco de inicio - Cuando no hay evidencia la elección será influenciada por otros factores: preferencias, LOD, DM, precio, etc.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO: - Prevención de diabetes: IECA >>>>>>>>>>>>>>>> placebo IECA >>>>>>>>>>>>>>>> diur+betabloq ARA >>>>>>>>>>>>>>>> betabloq Amlodipino o lisinopril >>>>>>>clortalidona
COMBINACIONES DE FÁRMACOS
Monoterapia/politerapia
Control de Presi贸n y Terapia Combinada
Inicio de tratamiento antiHTA NORMAL PAS 120-129 ó PAD 80-84 Sin FRC adicionales
SIN INTERVENIR
NORMAL ALTA PAS 130-139 ó PAD 85-89
GRADO 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99
GRADO 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109
GRADO 3 PAS ≥180 ó PAD ≥110
SIN INTERVENIR
Cambios estilo vida fármacos si lo prefiere
Cambios estilo vida+farmacos
Cambio estilo vida+farmaco
1 ó 2 FRC adicionales
Cambio estilo vida
Cambio estilo vida
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD
Cambio estilo vida
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
Procesos Clínicos Asociados (PCA)
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo vida+farmaco
Cambio estilo Cambio estilo vida+farmaco vida+farmaco
Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: < 15% 15-20% 20-30% > 30% [ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]
GRUPOS ESPECIALES ANCIANOS: - hay dudas en los ECA de ancianos sobre la reducción de morbimortalidad - deberia iniciarse tto de forma gradual - Toma de TA de pie antes y después de iniciar tto - La mayoria tienen más FRCV y LOD por lo que el tto debe ser adaptado - La mayoría necesita 2 ó más drogas para control - En > 80 años se ha demostrado reducción de eventos CV fatales y no fatales
GRUPOS ESPECIALES • DIABÉTICOS: - Hincapié en medidas no farmacológicas en DM2 (restricción de sal) - objetivo < 130/80 - A menudo se precisa combinación de farmacos - Se recomiendan agentes efectivos y bien tolerados en combinación
GRUPOS ESPECIALES DIABETICOS (cont.) - La evidencia indica para la renoprotecci贸n IECA en DM1 y ARA en DM2 - En casos de HTA normal alta es preferible un bloqueante de SRA - La microalbuminuria en DM 1 贸 2 es indicaci贸n para usar bloqueantes de SRA, independiente de la PA
GRUPOS ESPECIALES • DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL: - la afectación renal es frecuente en pacientes con HTA esencial - La protección renal en DM tiene 2 requerimientos especiales: - : control estricto de PA (< 130/80) ó menor si proteinuria >1g/dia - : bajar proteinuria al valor más bajo posible
- Para bajar proteinuria está indicado un ARA o IECA
GRUPOS ESPECIALES • DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL (cont.) - para conseguir objetivo de PA añadir diurético o ca antagonista - para prevenir o retrasar nefroangiosclerosis en no diabéticos el bloqueo de SRA parece más importante que lograr muy baja PA (afroamericanos) - intervención terapeutica integrada
HTA RESISTENTE • Combinación de 3 fármacos + modificación estilo vida no es eficaz para control • Asociación con LOD
HTA RESISTENTE • -
CAUSAS: causa secundaria no sospechada Poca adherencia Toma de drogas que aumentan PA Fracaso en los cambios en estilo de vida Sobrecarga de volumen espúreas
TRATAMIENTO DE FRCV ASOCIADOS • FÁRMACOS PARA DESCENSO DE LIPIDOS: - todos los<80 años que tengan las siguientes patologias y col total >135 deben tomar estatinas para reducirlo un 30%: . Enfermedad coronaria . Arteriopatia periférica . ECV . DM2 de larga evolución
TRATAMIENTO DE FRCV ASOCIADOS • FÁRMACOS PARA DESCENSO DE LÍPIDOS: - pacientes sin enfermedad CV conocida o con reciente comienzo de DM cuyo riesgo CV a 10 años sea > 20% deben recibir estatinas si col total >135mg/dl
TRATAMIENTO DE FRCV ASOCIADOS • FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS - aspirina a dosis bajas a pacientes con eventos previos - >50 años con elevación moderada de creatinina ó riesgo CV a 10 años > 20% - Debe ir precedido de buen control de PA