Hipertensión Arterial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2005

GUIAS DE PRÁCTICA CLÍNICA 2003 DE LA SOCIEDAD EUROPEA DE HIPERTENSIÓN Y LA SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGÍA PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSIÓN ARTERIAL [ESH/ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

INTRODUCCIÓN • Las guías han sido elaboradas por la SEH y la SEC y han sido aprobadas por la sociedad internacional de hipertensión • Han sido preparadas sobre las bases de la mejor evidencia y sobre recomendaciones meritorias publicadas y con la consideración de que deberían ser más un documento formativo que unas normas

INTRODUCCIÓN (cont.)

• Aunque la evidencia más fuerte para el tratamiento viene de estudios clinicos aleatorizados y sus metaanálisis, se han usado también otras fuentes de información científica.

Definiciรณn y clasificaciรณn de niveles de HTA sistolica ร ptima Normal Normal alta HTA grado 1 HTA grado 2 HTA grado 3 HTA sistรณlica aislada

< 120 120-129 130-139 140-159 160-179 >= 180 >= 140

diastรณlica < 80 80-84 85-89 90-99 100-109 >=110 < 90 (1,2,3)

Estratificación del Riesgo Vascular para Establecer el Pronóstico NORMAL PAS 120-129 ó PAD 80-84

NORMAL ALTA PAS 130-139 ó PAD 85-89

GRADO 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99

GRADO 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109

GRADO 3 PAS ≥180 ó PAD ≥110

Sin FRC adicionales

RIESGO DE REFERENCIA

RIESGO DE REFERENCIA

RIESGO BAJO

RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

1 ó 2 FRC adicionales

RIESGO BAJO

RIESGO BAJO

RIESGO MODERADO

RIESGO MODERADO

RIESGO MUY ALTO

3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD

RIESGO MODERADO

RIESGO ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO ALTO

RIESGO MUY ALTO

Procesos Clínicos Asociados (PCA)

RIESGO ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

RIESGO MUY ALTO

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: < 15% 15-20% 20-30% > 30% [ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

Factores que influyen en pronóstico • FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (FRCV) • LESIONES DE ÓRGANOS DIANA (LOD) • DIABETES MELLITUS (DM) • PROCESOS CLÍNICOS ASOCIADOS

Factores que influyen en pronóstico • Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) a Considerar en la Estratificación del Riesgo: - Grado de Presión Arterial - Varón de más de 55 años - Mujer de más de 65 años - Hábito tabáquico [ESH/ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

Factores que influyen en pronรณstico โ ข Factores de Riesgo Cardiovascular (FRC) a Considerar en la Estratificaciรณn del Riesgo: - Colesterol total >250 mg/dl (6,5 mmol/L), o LDL >155 mg/dl (4,0 mmol/L), o HDL <40 mg/dl (<1 mmol en varones) o <45 (<1,2 en mujeres) - Obesidad abdominal (H>102cm, M>88) - Historia familiar de muerte prematura por procesos cardiovasculares - PCR >= 1mg/dl [ESH/ESC. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

Factores que influyen en pronóstico • LESIONES DE ÓRGANOS DIANA: - HVI: Sokolow-Lyons>38mm, LVMI>=125 ó >110 g/m - Engrosamiento pared carotida (>0.9mm)por ultrasonido o placa aterosclerótica - Incremento creatinina: H1.3-1.5, M1.2-1.4 - Microalbuminuria (30-300 mg/24h; A/C>22, >31 mg/g)

Factores que influyen en pronรณstico โ ข DIABETES MELLITUS: Glucosa plasmatica ayunas 126 mg/dl Glucosa plasmatica posprandial > 198 mg/dl

Factores que influyen en pronóstico • PROCESOS CLÍNICOS ASOCIADOS: .ECV: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT .Enfermedad cardiaca: infarto,angina,revasculariz, ICC .Enfermedad renal: nefropatia diabética, deterioro renal, crea serica >1.5, >1.4, proteinuria>300 mg/24h .Enfermedad vascular periférica .Retinopatía avanzada: hemorragia,exudados,papiledema

HTA con diferentes tipos de medida PAS

PAD

Consulta

140

90

Medici贸n 24 hr

125

80

Automedici贸n

135

85

Medición de presión arterial • Valores de consulta serían usados como referencia • Medición 24 h se debe considerar de valor clinico adicional cuando: -

variabilidad inusual en consulta importantes discrepancias consulta-domicilio PA elevada con bajo riesgo CV global Resistencia al tto farmacológico

Automedición de PA domicilio • DEBE PROMOVERSE: - si proporciona más información al médico - Si mejora la adherencia al tto DEBE DESACONSEJARSE: - si induce ansiedad - si promueve la automedicación

HTA AISLADA EN CONSULTA • DIAGNOSTICO: >140/90 en consulta y < 125/80 en 24h ambulatoria. Menor riesgo.

• INVESTIGAR: FRCV, posible lesión organos diana (LOD) • PRESCRIPCIONES: cambios en estilo vida y parar seguimiento; fármacos si hay evidencia de LOD

Normas para historia clínica • 1. Duración y nivel previo de HTA • 2. Indicaciones de HTA secundaria: – h familiar de enfermedad renal – Enfermedad renal – Toma de drogas – Episodios de sudoración, palpitaciones, cefalea – Episodios de calambres musculares y tetania

Normas para historia clínica • 3. factores de riesgo: – Hª personal y familiar de FR o enfermedad CV –“ “ “ de hiperlipemia –“ “ “ de diabetes – Tabaquismo – Hábitos dietéticos – Obesidad, ejercicio físico, personalidad

Normas para historia clínica • -

4 SINTOMAS DE ÓRGANOS DIANA: cerebro y ojos Corazón Riñón Arterias periféricas

• 5 TRATAMIENTO ANTIHTA PREVIO • 6 FACTORES AMBIENTALES PERSONAL Y FAMILIAR

INVESTIGACIONES DE LABORATORIO โ ข -

TEST DE RUTINA: Glucosa Colesterol total, HDL Trigliceridos en ayunas Acido urico Creatinina K+ Hb y Hto Anรกlisis orina (sedimento y tira reactiva) ECG

INVESTIGACIONES DE LABORATORIO โ ข -

TEST RECOMENDADOS: Ecocardiograma Ultrasonido carรณtida y femoral PCR Microalbuminuria (esencial en DM) Proteinuria cuantitativa (si tiras +) Fondo ojo (HTA severa)

Cambios Estructurales Arteriales UltrasononografĂ­a modo B

Placa de ateroma ecogĂŠnica

Grosor Intima Media (GIM) >0.9mm

ESTUDIOS ESPECIALES • ESTUDIOS POR ESPECIALISTA - HTA complicada - Búsqueda de HTA secundaria

TRATAMIENTO •

¿CUÁNDO EMPEZAR?

1. Riesgo CV total 2. Nivel de PAS y PAD

TRATAMIENTO โ ข OBJETIVOS: - objetivo principal conseguir la mรกxima reducciรณn de riesgo a largo plazo de morbilidad y mortalidad CV. Requiere tto de los FRCV reversibles - por la evidencia de estudios se recomienda bajar PA al menos a 140/90 y menos si se tolera.

- En diabeticos conseguir < 130/80

TRATAMIENTO â&#x20AC;˘ CAMBIOS EN ESTILO DE VIDA: - recomendables para todos (el objetivo es bajar PA y controlar los otros FRCV): - .tabaco - .alcohol: >20-30g/d H, >10-20g/d M - .ejercicio - .sal - .aumentar consumo vegetales,fruta - .reducir grasas sobre todo saturadas

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La evidencia más fuerte procede de estudios clínicos aleatorizados.

Ventajas: - la aleatorización es el pocedimiento más seguro para obtener parcialidad.

- un numero alto de pacientes garantiza poder para detectar diferencias en objetivo 1º - La mayoria de los objetivos son definidos como eventos clinicos de relevancia

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO La evidencia más fuerte procede de estudios clínicos aleatorizados.

Limitaciones: - selección de pacientes - La mayoria de los estudios no se pueden demostrar objetivos 2º - Los tto usados a veces difieren de los de la práctica clínica

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO: - el principal beneficio es debido al descenso de la PA per se - Hay evidencia de que algunos grupos pueden diferir en algún efecto ó en grupos especiales de pacientes - Todos los farmacos no son iguales en efectos adversos, sobre todo a nivel individual - La mayoria de los antiHTA son recomendables para el inicio y mantenimiento del tto

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO: - Está fuera de lugar el énfasis por el fármaco de inicio - Cuando no hay evidencia la elección será influenciada por otros factores: preferencias, LOD, DM, precio, etc.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO ELECCIÓN DEL ANTIHIPERTENSIVO: - Prevención de diabetes: IECA >>>>>>>>>>>>>>>> placebo IECA >>>>>>>>>>>>>>>> diur+betabloq ARA >>>>>>>>>>>>>>>> betabloq Amlodipino o lisinopril >>>>>>>clortalidona

COMBINACIONES DE FÁRMACOS

Monoterapia/politerapia

Control de Presi贸n y Terapia Combinada

Inicio de tratamiento antiHTA NORMAL PAS 120-129 ó PAD 80-84 Sin FRC adicionales

SIN INTERVENIR

NORMAL ALTA PAS 130-139 ó PAD 85-89

GRADO 1 PAS 140-159 ó PAD 90-99

GRADO 2 PAS 160-179 ó PAD 100-109

GRADO 3 PAS ≥180 ó PAD ≥110

SIN INTERVENIR

Cambios estilo vida fármacos si lo prefiere

Cambios estilo vida+farmacos

Cambio estilo vida+farmaco

1 ó 2 FRC adicionales

Cambio estilo vida

Cambio estilo vida

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

3 ó más FRC, ó Diabetes o LOD

Cambio estilo vida

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

Procesos Clínicos Asociados (PCA)

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo vida+farmaco

Cambio estilo Cambio estilo vida+farmaco vida+farmaco

Riesgo absoluto añadido de padecer complicaciones vasculares en 10 años: < 15% 15-20% 20-30% > 30% [ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053]

GRUPOS ESPECIALES ANCIANOS: - hay dudas en los ECA de ancianos sobre la reducción de morbimortalidad - deberia iniciarse tto de forma gradual - Toma de TA de pie antes y después de iniciar tto - La mayoria tienen más FRCV y LOD por lo que el tto debe ser adaptado - La mayoría necesita 2 ó más drogas para control - En > 80 años se ha demostrado reducción de eventos CV fatales y no fatales

GRUPOS ESPECIALES • DIABÉTICOS: - Hincapié en medidas no farmacológicas en DM2 (restricción de sal) - objetivo < 130/80 - A menudo se precisa combinación de farmacos - Se recomiendan agentes efectivos y bien tolerados en combinación

GRUPOS ESPECIALES DIABETICOS (cont.)

- La evidencia indica para la renoprotecci贸n IECA en DM1 y ARA en DM2 - En casos de HTA normal alta es preferible un bloqueante de SRA - La microalbuminuria en DM 1 贸 2 es indicaci贸n para usar bloqueantes de SRA, independiente de la PA

GRUPOS ESPECIALES • DETERIORO DE FUNCIÓN RENAL: - la afectación renal es frecuente en pacientes con HTA esencial - La protección renal en DM tiene 2 requerimientos especiales: - : control estricto de PA (< 130/80) ó menor si proteinuria >1g/dia - : bajar proteinuria al valor más bajo posible

- Para bajar proteinuria está indicado un ARA o IECA

GRUPOS ESPECIALES • DETERIORO DE LA FUNCIÓN RENAL (cont.)

- para conseguir objetivo de PA añadir diurético o ca antagonista - para prevenir o retrasar nefroangiosclerosis en no diabéticos el bloqueo de SRA parece más importante que lograr muy baja PA (afroamericanos) - intervención terapeutica integrada

HTA RESISTENTE • Combinación de 3 fármacos + modificación estilo vida no es eficaz para control • Asociación con LOD

HTA RESISTENTE • -

CAUSAS: causa secundaria no sospechada Poca adherencia Toma de drogas que aumentan PA Fracaso en los cambios en estilo de vida Sobrecarga de volumen espúreas

TRATAMIENTO DE FRCV ASOCIADOS • FÁRMACOS PARA DESCENSO DE LIPIDOS: - todos los<80 años que tengan las siguientes patologias y col total >135 deben tomar estatinas para reducirlo un 30%: . Enfermedad coronaria . Arteriopatia periférica . ECV . DM2 de larga evolución

TRATAMIENTO DE FRCV ASOCIADOS • FÁRMACOS PARA DESCENSO DE LÍPIDOS: - pacientes sin enfermedad CV conocida o con reciente comienzo de DM cuyo riesgo CV a 10 años sea > 20% deben recibir estatinas si col total >135mg/dl

TRATAMIENTO DE FRCV ASOCIADOS • FÁRMACOS ANTIPLAQUETARIOS - aspirina a dosis bajas a pacientes con eventos previos - >50 años con elevación moderada de creatinina ó riesgo CV a 10 años > 20% - Debe ir precedido de buen control de PA