Neumonía adquirida en la Comunidad

NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006

Guidelines SEPAR 2005, BTS 2004, ATS 2001, CID 2000

NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD •

RECOGER: – – – – –

•

Hábitos tóxicos Lugar de trabajo Contacto con animales Antecedentes de: EPOC, ICC, I Renal crónica, hepatopatía, inmunodeficiencia …

Antibioterapia previa (últimos meses), tratamiento esteroideo o inmunosupresor

DATOS CLINICOS: –

ESTADIAR: FINE (Anexo I y II) • • • • •

–

ó CURB 65 (Conciencia, Urea, FR, Blood Presure, >65)

Grupo I  Tratamiento ambulatorio Grupo II  Tratamiento ambulatorio Grupo III  Observación y según evolución ingreso o ambulatorio Grupo IV  Ingreso Grupo V  Ingreso

CRITERIOS DE UCI: •

SEPAR: 1 ó más de los siguientes – – – – – –

•

Insuficiencia respiratoria grave Inestabilidad hemodinámica Fracaso renal que obligue a diálisis CID Meningitis Coma

BTS, ATS, PSI: 2 C. menores + 1 mayor , ó CURB 65 >3 –

–

C. Mayores: » Necesidad de ventilación mecánica » Shock séptico C. Menores: » Pas <90 » Afectación multilobar » PaO2/FiO2 <250

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•

COMPLEMENTARIAS: –

BASICAS: Valoración de riesgo y decisión de ingreso.

• • •

–

Rx Torax PA y L Hemograma, bioquímica elemental, coagulación Oximetría/GAB

AL INGRESO: • • • • •

Hemograma, VSG, coagulación, bioquímica completa con PCR y perfil hepático Estudio de esputo: (< 10c escamosas,>25 PMN a 100 aumentos): T. Gram, cultivo Dos hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico Antigenuria a Neumococo, si disponible Antigenuria a Legionella: – – – –

•

–

NAC graves NAC con falta de respuesta a tto empírico correcto

NAC CON FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL: • • • • •

•

Liquido pleural si >10mm en decúbito lateral: pH, recuento, bioquímica, T. Gram, cultivo, ADA (si procede), Ag Neumococo (si disponible)

INDICACION DE TECNICAS INVASIVAS: Fibrobroncoscopia (BAL, CTP), PAAF transtorácica, biopsia a cielo abierto.

• •

–

NAC hospitalizada sin orientación diagnóstica inicial NAC graves Fallo terapeútico previo a beta-lactámicos En toda NAC con sospecha de brote epidémico

Esputo (Gram, cultivo, IFD legionella, Ziehl, hongos) Nuevos hemocultivos x2 Antigenuria a Neumococo y Legionella Valorar técnicas invasivas Valorar TC

MEDIDAS GENERALES: – –

Reposo, hidratación, antitérmicos y analgésicos NAC grave: Oxigenoterapia (mantener sat02>90% ó pO2>60, VM en casos precisos (UCI), VMNI sobre todo en EPOC, aminas vasoactivas en caso necesario (UCI)

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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO (SEPAR) –

GRUPO 1 (NAC leve tto ambulatorio) • • • • •

–

No se recomiendan macrólidos en monoterapia Amoxicilina 1g/8h + Macrólido (Azitromicina 500/24h 5 d ó Claritromicina 500/12h), vo 7-10d Telitromicina 800mg/día vo 7-10d Levofloxacino 500mg/dia vo 7-10d Moxifloxacino 400mg/día vo 7-10d

GRUPO 2 (NAC hospitalizada motivos clínicos) • Cefalosporina 3ª (Cefotaxima 1g/6h ó Ceftriaxona 2g/24h) ó Amoxicilina-clavulánico 1g/8h + Macrólido (Claritromicina iv) 10-14d • Levofloxacino 500mg/12h 1ºd y 500/24h iv 10-14d • Sospecha de aspiración: – – – –

•

–

Amoxicilina-clavulanico 2g/8h iv 14d Cefalosporina de 3ª + Clindamicina 600/6h iv 14 d Moxifloxacino o ertapenem en monoterapia Si cavitación mantener tto hasta resolución

Si sospecha de staphylococus, gram – ó Legionella 14-21d

GRUPO 3 (NAC hospitalizada UCI) • • •

Cefalosporina no antipseudomónica altas dosis (Cefotaxima 2g/6-8h ó Ceftriaxona 2g/24h + Macrolido iv ) Fluorquinolona antineumococica iv (Levofloxacino) 10-14d Sospecha de Pseudomona aeruginosa (ATB >7d en el último mes, bronquiectasias, malnutrición, enfermedades o ttos asociados a disfunción de neutrofilos) –

Piperacilina-Tazobactan (4g/8h iv) ó Cefepima ó Imipenem (0.5-1g/6-8h iv) + quinolona iv (ciprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino iv) ó Aminoglucosido (Tobramicina, Gentamicina ó Amikacina iv) 14d

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• RECOMENDACIONES: – Abstinencia de tabaco – Vacuna Neumocócica: Revacunación a los 5 años – Edad >65 años – Edad 2-65 años con: » E. pulmonar o cardiaca crónica » DM » Alcoholismo » E. hepática crónica » Asplenia funcional o anatómica – Inmunodeprimidos >2 años: VIH, ID congénitas, Sd. Nefrótico, I. Renal, tto. inmunosupresor

– Vacuna antigripal – Revisión clínica y Rx a las 4-6 semanas del alta

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ANEXO I PACIENTE PACIENTE CON CON NAC NAC

> 50 años

SI

NO

Antecedentes de: . Neoplasia . ACV . Insuficiencia Renal . Hepatopatia crónica

GRUPO RIESGO II A V APLICAR ESCALA DE FINE

SI

SI

NO Alguno de estos: . Alteración de conciencia . Fc > 125/min . Fr > 30 . TA s < 90 . Tª <35º ó >40ºC

NO

GRUPO RIESGO I

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ANEXO II ESCALA FINE FACTORES DEMOGRAFICOS Edad años (mujeres -10) Residencia ENFERMEDADES COEXISTENTES E. Neoplásica Hepatopatia Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Renal EXPLORACION FISICA Alteración del estado mental F. Respiratoria >30 Presión Arterial sistólica >90 Temperatura <35º ó >40ºC Frecuencia cardiaca >125 HALLAZGOS ANALITICOS pH arterial <7,35 BUN >30mg/dl Na <130 Glucosa >250 Hematocrito < 30% pO2 <60 ó satO2 <90% Derrame pleural en Rx SUMA TOTAL

10 30 10 10 10 10 20 20 20 15 10

GRUPOS DE RIESGO GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV GRUPO V

<51 51-70 71-90 91-130 >130

30 20 20 10 10 10 10

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