NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD
UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2006
Guidelines SEPAR 2005, BTS 2004, ATS 2001, CID 2000
NEUMONIA ADQURIDA EN LA COMUNIDAD •
RECOGER: – – – – –
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Hábitos tóxicos Lugar de trabajo Contacto con animales Antecedentes de: EPOC, ICC, I Renal crónica, hepatopatía, inmunodeficiencia … Antibioterapia previa (últimos meses), tratamiento esteroideo o inmunosupresor
DATOS CLINICOS: –
ESTADIAR: FINE (Anexo I y II) • • • • •
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ó CURB 65 (Conciencia, Urea, FR, Blood Presure, >65)
Grupo I Tratamiento ambulatorio Grupo II Tratamiento ambulatorio Grupo III Observación y según evolución ingreso o ambulatorio Grupo IV Ingreso Grupo V Ingreso
CRITERIOS DE UCI: •
SEPAR: 1 ó más de los siguientes – – – – – –
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Insuficiencia respiratoria grave Inestabilidad hemodinámica Fracaso renal que obligue a diálisis CID Meningitis Coma
BTS, ATS, PSI: 2 C. menores + 1 mayor , ó CURB 65 >3 –
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C. Mayores: » Necesidad de ventilación mecánica » Shock séptico C. Menores: » Pas <90 » Afectación multilobar » PaO2/FiO2 <250
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COMPLEMENTARIAS: –
BASICAS: Valoración de riesgo y decisión de ingreso. • • •
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Rx Torax PA y L Hemograma, bioquímica elemental, coagulación Oximetría/GAB
AL INGRESO: • • • • •
Hemograma, VSG, coagulación, bioquímica completa con PCR y perfil hepático Estudio de esputo: (< 10c escamosas,>25 PMN a 100 aumentos): T. Gram, cultivo Dos hemocultivos antes de iniciar tratamiento antibiótico Antigenuria a Neumococo, si disponible Antigenuria a Legionella: – – – –
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NAC graves NAC con falta de respuesta a tto empírico correcto
NAC CON FALTA DE RESPUESTA A TRATAMIENTO INICIAL: • • • • •
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Liquido pleural si >10mm en decúbito lateral: pH, recuento, bioquímica, T. Gram, cultivo, ADA (si procede), Ag Neumococo (si disponible)
INDICACION DE TECNICAS INVASIVAS: Fibrobroncoscopia (BAL, CTP), PAAF transtorácica, biopsia a cielo abierto. • •
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NAC hospitalizada sin orientación diagnóstica inicial NAC graves Fallo terapeútico previo a beta-lactámicos En toda NAC con sospecha de brote epidémico
Esputo (Gram, cultivo, IFD legionella, Ziehl, hongos) Nuevos hemocultivos x2 Antigenuria a Neumococo y Legionella Valorar técnicas invasivas Valorar TC
MEDIDAS GENERALES: – –
Reposo, hidratación, antitérmicos y analgésicos NAC grave: Oxigenoterapia (mantener sat02>90% ó pO2>60, VM en casos precisos (UCI), VMNI sobre todo en EPOC, aminas vasoactivas en caso necesario (UCI)
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TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO (SEPAR) –
GRUPO 1 (NAC leve tto ambulatorio) • • • • •
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No se recomiendan macrólidos en monoterapia Amoxicilina 1g/8h + Macrólido (Azitromicina 500/24h 5 d ó Claritromicina 500/12h), vo 7-10d Telitromicina 800mg/día vo 7-10d Levofloxacino 500mg/dia vo 7-10d Moxifloxacino 400mg/día vo 7-10d
GRUPO 2 (NAC hospitalizada motivos clínicos) • Cefalosporina 3ª (Cefotaxima 1g/6h ó Ceftriaxona 2g/24h) ó Amoxicilina-clavulánico 1g/8h + Macrólido (Claritromicina iv) 10-14d • Levofloxacino 500mg/12h 1ºd y 500/24h iv 10-14d • Sospecha de aspiración: – – – –
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–
Amoxicilina-clavulanico 2g/8h iv 14d Cefalosporina de 3ª + Clindamicina 600/6h iv 14 d Moxifloxacino o ertapenem en monoterapia Si cavitación mantener tto hasta resolución
Si sospecha de staphylococus, gram – ó Legionella 14-21d
GRUPO 3 (NAC hospitalizada UCI) • • •
Cefalosporina no antipseudomónica altas dosis (Cefotaxima 2g/6-8h ó Ceftriaxona 2g/24h + Macrolido iv ) Fluorquinolona antineumococica iv (Levofloxacino) 10-14d Sospecha de Pseudomona aeruginosa (ATB >7d en el último mes, bronquiectasias, malnutrición, enfermedades o ttos asociados a disfunción de neutrofilos) –
Piperacilina-Tazobactan (4g/8h iv) ó Cefepima ó Imipenem (0.5-1g/6-8h iv) + quinolona iv (ciprofloxacino 400mg/8h ó Levofloxacino iv) ó Aminoglucosido (Tobramicina, Gentamicina ó Amikacina iv) 14d
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• RECOMENDACIONES: – Abstinencia de tabaco – Vacuna Neumocócica: Revacunación a los 5 años – Edad >65 años – Edad 2-65 años con: » E. pulmonar o cardiaca crónica » DM » Alcoholismo » E. hepática crónica » Asplenia funcional o anatómica – Inmunodeprimidos >2 años: VIH, ID congénitas, Sd. Nefrótico, I. Renal, tto. inmunosupresor
– Vacuna antigripal – Revisión clínica y Rx a las 4-6 semanas del alta
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ANEXO I PACIENTE PACIENTE CON CON NAC NAC
> 50 años
SI
NO
Antecedentes de: . Neoplasia . ACV . Insuficiencia Renal . Hepatopatia crónica
GRUPO RIESGO II A V APLICAR ESCALA DE FINE
SI
SI
NO Alguno de estos: . Alteración de conciencia . Fc > 125/min . Fr > 30 . TA s < 90 . Tª <35º ó >40ºC
NO
GRUPO RIESGO I
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ANEXO II ESCALA FINE FACTORES DEMOGRAFICOS Edad años (mujeres -10) Residencia ENFERMEDADES COEXISTENTES E. Neoplásica Hepatopatia Insuficiencia Cardiaca Enfermedad Cerebrovascular Enfermedad Renal EXPLORACION FISICA Alteración del estado mental F. Respiratoria >30 Presión Arterial sistólica >90 Temperatura <35º ó >40ºC Frecuencia cardiaca >125 HALLAZGOS ANALITICOS pH arterial <7,35 BUN >30mg/dl Na <130 Glucosa >250 Hematocrito < 30% pO2 <60 ó satO2 <90% Derrame pleural en Rx SUMA TOTAL
10 30 10 10 10 10 20 20 20 15 10
GRUPOS DE RIESGO GRUPO I GRUPO II GRUPO III GRUPO IV GRUPO V
<51 51-70 71-90 91-130 >130
30 20 20 10 10 10 10
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