Papel de la Tomografía de Emisión de Protones en el Carcinoma Broncogénico

Papel de la Tomografía de Emisión de Positrones en el Carcinoma broncogénico Fundamentos Indicaciones Caso clínico Nuevos destinos de petición UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2009

Fundamento del PET 

Aumento de actividad metabólica en procesos oncológicos, infecciosos e inflamatorios.

Aumento de hexoquinasas y transportadoras de glucosa

Disminución de G-6PDH

Hexoquinasas

18-FDG. IV

Captación por las células tumorales

6-FDG. En citoplasma de células tumorales.

Emisión de fotones

La captación viene determinada por el tamaño del nodulo y por su actividad metabólica.

¿PET vs PET-TC? 



1998. Grupo de Universidad de Tennessee crea primer PET-TC 2001. Grupo de la Universidad de Zürich aplicación clínica

多PET vs PET-TC?

Indicaciones      

Caracterización del nódulo pulmonar solitario Estadificación mediastínica y extratorácica del CPNM Valoración de la respuesta al tratamiento en el CPNM Seguimiento, detección de recurrencia y valor pronóstico en el CPNM Planificación de tratamientos de radioterapia Detección de enfermedad pleural maligna

Indicaciones      

Caracterización del nódulo pulmonar solitario Estadificación mediastínica y extratorácica del CPNM Valoración de la respuesta al tratamiento en el CPNM Seguimiento, detección de recurrencia y valor pronóstico en el CPNM Planificación de tratamientos de radioterapia Detección de enfermedad pleural maligna

Rodríguez M, Asensio C. Uso tutelado de la PET con FDG. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo.

Instituto de Salud Carlos III. Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS); 2005.

• Admitidas por el Ministerio de Sanidad y consumo

ACTITUD ANTE PET-TAC

Caracterización del nódulo pulmonar solitario 

En función de anamnesis y de las características radiológicas de la lesión se puede dividir a los pacientes en 4 categorías según la posibilidad de padecer enfermedad maligna:

1 y 2 Baja probabilidad 



Probabilidad muy baja (<5%).

Seguimiento clínico radiológico a los 6, 12 y 24 meses.

Probabilidad 5-20% y lesiones menores de 1 cm TACAR a los 3, 6, 12 y 24 meses. Tasa PET de FN del 18%

Probabilidad intermedia (20-80%) 



Lesión > 1 cm la tasa de FP y FN es de un 8%. Si positiva: cirugía. Si negativa seguimiento con TACAR 3,6,12 y 24 meses.

Lesión < 1 cm tasa de FN es de 20%.

Seguimiento 3,6 y 12 meses caso de negativo con un segundo PET si crece.

Alta probabilidad ď Ž

Broncoscopia con signos directos. El papel del PET se centra en el estudio de extensiĂłn (ganglionar y a distancia).

Limitaciones NPS 





Falsos positivos: Procesos infecciosos, áreas radiadas, cicatriciales o lesiones inflamatorias.

Falsos negativos: adenocarcinoma bronquial, ca bronquio-alveolar y tumores carcinoides.

Tecnicas: lesiones <1cm y glucemia>200

CASO NUMERO 1 

Varón de 52 años de edad fumador de 45 paquetes-año, bebedor de 40 gramos de alcohol día, remitido en septiembre 08 desde su mutua por hallazgo accidental de nódulo de aspecto indeterminado durante el seguimiento de fracturas costales multiples derechas tras accidente de tráfico.

1-Septiembre a noviembre 08

Mayo 09

MAYO 09

Septiembre a octubre de 2010

EVOLUCIÓN 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Petición de PET TC y broncoscopia los dos negativos.

Petición de TAC a los 6 meses No acude a recogida de resultados y nódulo ha crecido.

Se remite a consulta de cirugía toracica a la que no acude y se emite otra cita Se repite 3º TAC ha crecido y metastasis contralaterales, se queja de dolor laterocervical derecho.

Dos broncoscopias consecutivas negativas y punción de adenopatias cervicales positivas.

ADENOCARCINOMA ESTADIO IV. DUDOSA PROGRESIÓN CEREBRAL

Estadificación mediastínica y extratorácica del CPNM

Valoración T dudosa    

a) cuando existe pulmón consolidado o colapsado distal al tumor; b) para la valoración de los nódulos satélites; c) para la evaluación de la posible afectación pleural, d) para la selección adecuada del lugar donde realizar la toma de muestras.

Estadificaci贸n mediast铆nica

Valoraci贸n ganglionar Metaan谩lisis Universidad de Leuben

TAC

PET

PET-TC

Sensibilidad

66%

68%

80%

Especificidad

88%

96%

98%

Valor predictivo +

66%

54%

70%

De Wever W, Ceyssens S, Mortelmans L, Stroobants S, Marchal G, Bogaert J, et al. Additional value of PET-CT in the staging of lung cancer: comparison with CT alone, PET alone and visual correlationof PET and CT. Eur Radiol. 2007;17:467-73.

¿Prescindimos de la mediastinoscopia?  



La valoración PET-TC de afectación hiliar da frecuentes falsos positivos.

Es obligatorio confirmar la extensión con broncoscopia con PAAF, mediastinoscopia o mediastinotomía anterior caso de PET-TC positivo.

Caso de ser negativo no es necesario.

TAC. Afectación hiliar 

Afectación masa cavitada en lingula y dudosa adenopatía hiliar



Afectación masa cavitada en lingula y dudosa adenopatía hiliar

Captaci贸n en lingula e hilio

Valoraci贸n metast谩sica

Suprarrenales 



En TAC 15% de las suprarrenales están aumentadas de tamaño. Un tercio son malignas.

Es necesario la punción toda vez que se da como positiva

Afectaci贸n 贸sea Gamma PET SENSIBILIDAD

90%

90%

ESPECIFICIDAD

60%

98%

Otras metastasis 







Metástasis hepática mejora la discriminación respecto a TAC. Metástasis pulmonares mismas características NPS. Linfangitis patrón reticulonodular con captación reticular Captación de tumores sincrónicos (colon)

Metástasis cerebrales 



El PET no es una alternativa válida a la hora de metástasis cerebrales El TAC con contraste y mejor aún la RMN con contraste es mejor opción.

Reestadificaci贸n tras tratamiento neoadyuvante

Reestadificación tras tratamiento neoadyuvante 



Siguen vigentes los criterios RECIST basados en cortes axiales TAC de la suma de diámetro máximo tumoral (respuesta completa, parcial -30%, estable y progresiva +20%).

El PET-TAC prometedor pero aún pendiente de completar estudio (respuesta reducción 15 a 25% suv)

Seguimiento, detecci贸n de recurrencia y valor pron贸stico en el CPNM

Seguimiento y recurrencia 





En los casos de sospecha de recurrencia o cambios tras tratamiento se han descrito para la PET una sensibilidad del 97-100%, una especificidad del 62100% y una precisión diagnóstica del 78-98%.

Los falsos positivos debidos a neumonitis tras radiación o neumonitis postrradioterapia (hay que esperar 6 meses).

El PET-TC a diferencia del PET es muy buena para valorar recurrencia por su buena diferenciación anatómica.

Valor pronóstico en el CPNM 



Sasaki el SUV es el factor pronóstico más importante en tumores con cirugía potencialmente curativa y en radioterapia, con un valor de 5.

Bryant establece en 5,3 el punto de buen pronostico en captación N2

Planificaci贸n de tratamientos de radioterapia

Planificación radioterapia 



Evidentemente reduce el volumen pulmonar radiado. Se cree puede modificarlo en el 56% de los pacientes.

Ha aparecido un nuevo concepto de volumen biológico tumoral, que tiene en cuenta el volumen que capta 18 FDG.

Detecci贸n de enfermedad pleural maligna

Detección de enfermedad pleural maligna    

Es útil en el estudio de extensión y pronostico del mesotelioma maligno.

En estudio publicados modifica actitudes terapeuticas en un 30% de los pacientes.

Detecta un 40% más de progresión ganglionar y 30% más de metastasis a distancia.

Un SUV inferior a 4 mejor pronostico

Nueva forma de petici贸n PET en Hospital Axarqu铆a

CIMES Y PLANO QUE SE ADJUNTA

INFORME DE PETICIÓN

INDICACIONES CIMES MALAGA  Nódulo pulmonar solitario  Estadificación tras diagnóstico  PLANIFICACIÓN DE RADIOTERAPIA

GRANADA  Respuesta a tratamiento  Valoración de recidiva.

FIN