Actualización en Infección Congénita por Citomegalovirus

“Actualización en Infección Congénita por Citomegalovirus” Dr. Antonio F. Medina Claros Pediatra UGC Pediatría y Neonatología Hospital Comarcal de la Axarquía AGS Este de Málaga-Axarquía

Algunos datos • Infección congénita más frecuente en países desarrollados (prevalencia en Europa 0,14-0,5% RN)

www.citomegalovirus.es

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¿Por qué no se hace cribado?

• Ausencia de vacuna efectiva • Escasa evidencia de eficacia de medidas preventivas y terapéuticas • Dificultad Dx reactivación viral • Posibilidad inf congénitas sintomáticas en hijos de madres inmunes

Diagnóstico en la embarazada • Clínica: – Asintomática (70%), sd gripal, sd mononucleósico, alt hepáticas, trombocitopenia…

• Infección fetal: 1er trimestre  + grave • Diagnóstico: – Seroconversión.

– IgG + 1er T  fin – IgG + 2º-3er T  Avidez IgG: si baja  3 a 6 meses  estudios diagnósticos en el feto y RN

Diagnóstico en el feto • Amiocentesis a partir de sem 21.

– PCR (↑S y E)

• Grado de afectación fetal – Control ecográfico estrecho: CIR, poli/oligohidramnios, HEM, ↑ecogenicidad intestinal, microcefalia…

– Cordocentesis: anemia, ↑transaminasas, trombocitopenia...

– Carga viral el LA: PCR cuantitativa (>105 copias)

Diagnóstico en el RN • Aislamiento del virus o genoma viral (PCR) en orina, sangre, saliva o LCR en las 2 primeras semanas de vida.

– Antigenemia (S 30-40%), IgM+ (S 70%) – Cultivo en shell vial: ↑ E, menos S  repetir 2ª muestra – PCR en orina (↑S)

Diagnóstico en el RN • ¿Cuándo solicitar PCR en orina?

– Hijos de madres con primoinfección o serología compatible durante el embarazo – RN con infección fetal demostrada – RN con alteraciones ecográficas indicativas de infección – Presencia de signos clínicos o radiológicos indicativos de infección

Diagnóstico en el RN fuera del periodo neonatal • Principal secuela: sordera neurosensorial (fluctuante y progresiva  no detectada en OEA).

• Infección sintomática no diagnosticada: – Ventriculomegalia, calcificaciones periventriculares, lesiones multifocales de sust blanca…

– Generalmente diagnosticados de enf neurodegenerativas (leucodistrofias, leucoencefalopatías…)

• PCR para CMV en sangre seca de papel de filtro (Guthrie card, pruebas metabólicas). S 71-100%, E 99-100%.

Evaluación de la gravedad y pronóstico del RN • Secuelas más frecuentes si síntomas al nacimiento • Principal secuela: sordera neurosensorial • Otras: retraso psicomotor, coriorretinitis, PCI, hipotonía, paresia, epilepsia, alt. lenguaje y aprendizaje…

• Alteración en neuroimagen en 1er mes de vida: mejor herramienta predictiva de evolución neurológica adversa.

Evaluaci贸n de la gravedad y pron贸stico del RN

Tratamiento • Durante el embarazo: – No tratamiento antiviral, teratógeno – IG-CMV (?)

• En el recién nacido: – – – –

Ganciclovir Valganciclovir Foscarnet IG-CMV

Tratamiento Ganciclovir (Cymeneve®) •Dosis: 12mg/kg/día c/12h ev durante 6 semanas •Indicaciones: – RN con CMV congénito sintomático con afectación del SNC (microcefalia, alt. neuroimagen, PCR-CMV positivo en LCR, alt. citoquímica del LCR, coriorretinitis o sordera neurosensorial) – RN con enf organoespecífica (neumonitis, trombocitopenia significativa, hepatitis, HEM o colitis), si existe afectación multisistémica o riesgo vital

Tratamiento Ganciclovir (Cymeneve®) •Considerar en: – RN sin afectación del SNC monosintomáticos o con afectación leve.

– Lactantes 1-6 meses sintomáticos con afectación del SNC diagnosticados retrospectivamente.

•Excepciones: – Sordera bilateral profunda – Insuficiencia renal – Afectación estructural grave en neuroimagen

Tratamiento Ganciclovir (Cymeneve®) •Efectos adversos: – Neutropenia (2/3 de tratados) – Otros: trombocitopenia, anemia, nefro/hepatotoxicidad, fiebre, erupciones cutáneas…

•Controles: – Hemograma semanal durante todo el tratamiento

Tratamiento Valganciclovir (Valcyte®) •Dosis: 32mg/kg/día c/12h vo durante 6 semanas •Indicaciones (mismas que ganciclovir): – RN con CMV congénito sintomático con afectación del SNC – RN con enf organoespecífica si existe afectación multisistémica o riesgo vital – RN sin afectación del SNC monosintomáticos o con afectación leve.

– Lactantes 1-6 meses sintomáticos con afectación del SNC diagnosticados retrospectivamente.

Tratamiento Valganciclovir (Valcyte®) •Considerar en: – Lactantes 6-12 meses asintomáticos diagnosticados retrospectivamente y con hipoacusia progresiva – Lactantes < 12 meses asintomáticos en los que se detecte hipoacusia en la evolución

•Efectos adversos (mismos que ganciclovir) •Controles: – Hemograma semanal en 1er mes y cada 15 días posteriormente

•Solicitud mediante uso compasivo

Tratamiento Valganciclovir (Valcyte速)

Tratamiento Otros •Foscarnet – Cuando no es posible los anteriores – Coriorretinitis activa

•IG-CMV

Diagnóstico diferencial • Apoyan el diagnóstico de infección posnatal: – Inicio de síntomas pasadas las 1as semanas de vida – Presencia de neumonitis o enteritis (raras en la inf congénita) – ↑ de CV en sangre u orina o de la antigenemia en 2 muestras sucesivas.

– La investigación de una fuente de infección posnatal (LM) suele ser positiva.

• Apoyan el diagnóstico de infección congénita: – Afectación cerebral (microcefalia y calcificaciones cerebrales) o coriorretinitis.

REDICCMV • REDICCMV: Registro Estatal de Infección Congénita por Citomegalovirus – Objetivo: mejorar el conocimiento de la infección congénita por CMV en nuestro medio y facilitar el desarrollo de estudios sobre esta patología.

– http://cmvcongenito.es/

REDICCMV

REDICCMV

REDICCMV

Caso clínico • MC: Lactante 3 meses derivado por su pediatra para descartar infección por CMV por OEA patológicas y PEATC compatible con hipoacusia bilateral profunda (umbral 90 dB).

• A. Familiares: no antecedentes de hipoacusia/nefropatía • A. Personales:

– Parto finalizado en semana 38 EG, eutócico.

– PRN 3020 g, Long 50 cm, P cef 32.5 cm.

– Ingreso en unidad neonatología 48 horas por ictericia (bilirrubina máx 15.13 mg/dL). No anemia ni trombocitopenia durante dicho ingreso.

Caso clínico • EA: – Desarrollo psicomotor acorde a edad.

– Estancamiento ponderal en el último mes. Urocultivos positivos a E. faecalis, iniciado tratamiento.

– Sin otra sintomatología.

• E. Física: – Peso 5860 gramos (p3-10), P cefálico 40 cm (p3).

– Dentro de la normalidad.

Caso clínico • P. complementarias: – Hemograma: Hb/Hto 11.4/32; leuc 8150 (N 12.7% (1030), L 75%), plaquetas 377000

– Pruebas de coagulación: normales – Bioquímica: G 83 mg/dL, creat 0.31 mg/dL, ALT 48 U/L, GGT 50 U/L, bilirrubina total 0.35 mg/dL, CK 174 U/L, LDH 305 U/L, Ca/P 10.2/5.9, Na/K 140/5.3, prot totales 6 g/dL, albúmina 4.3 g/dL.

– Serología CMV: IgM positiva – PCR para CMV en orina: 691000 copias/ml

Caso clínico • P. complementarias: – Ecografía cerebral: sistema ventricular de tamaño normal, patrón de surcos sin alteraciones. Calcificaciones puntiformes en sustancia blanca profunda periventricular del hemisferio derecho.

– Ecografía abdomino-pélvica: normal.

– RNM craneal: exploración que puede considerarse como dentro de límites normales.

– Valoración oftálmica: fondo de ojo normal sin signos de infección por CMV ni otros. Hipopigmentación racial.

Caso clínico • Se solicita uso de muestra de screening metabólico neonatal para determinación de PCR a CMV (pendiente de resultado).

• Control analítico: – Hemograma: leucocitos 8080 (N 7.8%  630), resto normal

¿Qué actitud tomaríais en este momento?

Caso clínico • Control analítico: – Hemograma: leucocitos 13300 (N 10.7%  1420), resto normal

• Se inicia tratamiento con valganciclovir 32 mg/kg/día en 2 dosis (30/05/2014) • Repetición de PEATC de OD y OI: – Compatible con una hipoacusia severa bilateral (umbral 80dB) de tipo mixto: componente neurosensorial (probablemente coclear) y periférico asociado.

Caso clínico • Derivación a atención temprana.

• Controles analíticos posteriores: – Hemograma (06/06): leucocitos 8400 (N 9.5%  800), resto normal.

– Hemograma (13/06): leucocitos 5760 (N 13.3%  770), resto normal.

• Carga viral CMV en sangre de talón: <100 UI/mL (positivo).

Bibliografía •

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