MANEJO DEL IAM CON ELEVACION PERSISTENTE DEL ST
UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2009
MANEJO DEL IAM CON ELEVACION PERSISTENTE DEL ST (Guías de práctica clínica de la ESC)
• Presentar toda la evidencia relevante sobre un tema • No sustituyen a los libros de texto • Los expertos de los comités de redacción deben declarar cualquier conflicto de interés • El informe del grupo de trabajo se financia en su totalidad por la ESC y se desarrolla sin ninguna participación de la industria • La aplicación de las guías a la práctica clínica sólo puede comprobarse mediante sondeos y registros • El juicio último sobre el cuidado de un paciente lo debe tomar el médico responsable
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• Cambios más significativos respecto a la edición de 2003: – Tratamientos antitrombóticos – Elección de reperfusión mecánica
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• PATOGENIA: – Oclusión de una arteria coronaria importante – Alteración física de una placa y formación de trombo oclusivo – ¾ partes de trombos ocurren en placas que producen estenosis leve o moderada – La necrosis ocurre a los 15-30 mtos. de la isquemia y progresa de subendocardio a subepicardio (“wavefront phenomenon”)
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• RESTAURACIÓN DEL FLUJO CORONARIO Y REPERFUSIÓN DEL TEJIDO MIOCÁRDICO – LA REPERFUSIÓN TEMPRANA DEBE PRACTICARSE DURANTE LAS PRIMERAS 12 HORAS en los pacientes con clínica sugestiva y elevación de ST o aparición de BCRI. – No hay consenso en cuanto al beneficio del ICP con retraso > 12 horas si no hay evidencia de isquemia clínica o ECG.
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• ICP – ICP PRIMARIA • Excepto en shock solo dilatar lesión culpable
– ICP FACILITADA • No hay evidencia de beneficio
– ICP DE RESCATE • Resolución ST < 50% en derivaciones con la mayor elevación 60-90’ después de trombolisis (hasta 12 horas tras inicio de síntomas)
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• ICP – Clopidogrel: lo antes posible con carga de 600 mg – Abciximab: efectivo en uso perioperatorio (no está claro si aporta beneficio a los tratados con clopidogrel) – Bivalirudina:beneficio respecto a heparina en mortalidad, pero más trombosis de stent – Fondaparinux: no se recomienda – Dispositivos: aspiración de trombo previo a ICP
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• Tratamiento fibrinolítico: – Clopidogrel: en el CLARITY en pacientes de 75 años o más en tto con clopidogrel los 8 dias previos a ICP se obtuvo reducción de muerte, isquemia, reinfarto, sin más sangrados.
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• Pacientes sin tratamiento de reperfusión: – Deben ser tratados con aas, clopidogrel y antitrombinas (heparina, enoxaparina o fondaparinux). En OASIS 6 fondaparinux fue superior a heparina en este subgrupo. – Para la mayoría se recomienda coronariografía antes del alta.
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• Tratamientos profilácticos sistematicos en la fase aguda – Antitrombóticos: AAS, clopidogrel, antitrombinas – Antiarritmicos: no justificado – Bloqueadores beta: uso i.v. precoz sólo en pacientes sin signos de hipotensión o IC. El uso oral posponerlo hasta que estén estables. – Nitratos y calcioantagonistas. No indicado – IECA o ARA 2: indicados en i cardiaca o FE <= 40% – Eplerenona: FE < 40% + IC o diabetes cuando cretinina< 2.5 – Magnesio: no indicado uso generalizado – Glucosa-insulina-potasio: no indicado – Infarto de VD: ICP directa a la mayor brevedad – IAM en diabéticos: control de glucemia ideal con insulina entre 90-140 mg/dl – Ambulación: reposo 12-24h. Ambulación en el día siguiente.
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• Valoración del riesgo – Con el uso de ICP primaria es menos importante porque se ha tratado la lesión culpable y se conoce la anatomía coronaria – Está indicada prueba de esfuerzo o estrés por posibilidad de isquemia del área del infarto u otras. – Perfil lipídico, glucemia y función renal – Los lipidos en fase aguda son fiables y permiten tomar decisiones.
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• Riego de arritmia y prevención de muerte súbita – Pacientes sin arritmias y FE > 40%>> riesgo bajo – Riesgo alto: • TV no sostenida • Insuficiencia cardiaca • TVMS e inducible
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• REHABILITACIÓN Y CONSEJOS PRE ALTA – Todos los pacientes deberían tener acceso a rehabilitación cardiaca desde el ingreso, continuando semanas y meses después. – Los programas deben ser multidisciplinarios y estar dirigidos a la reducción de los FRCV – Aspectos psicológicos y socioeconómicos – Cambios en estilo de vida – Actividad física (p esfuerzo prealta, programas de rehabilitación con ejercicio físico)
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• Prevención secundaria – Del 8 al 10% de los pacientes tienen reinfarto el primer año – La mortalidad tras el alta sigue siendo más elevada que en población general
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No fumar: reduce 1/3 la mortalidad en los años siguientes Dieta: 1. 2. 3. 4. 5.
Comer variedad Ajustar calorias para evitar sobrepeso Frutas, vegetales, cereales y pan integral, carne magra y lácteos desnatados Sustituir grasas trans y saturadas por monoinsaturadas y poliinsaturadas vegetales y marinas Grasas a menos de 30% de calorías totales y < 1/3 ser saturadas
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• Dieta – Muchos alimentos elaborados tienen alto contenido en sal y grasas saturadas – No existen evidencias sobre antioxidantes o tratamientos de reducción de homocisteína – Con los suplementos de omega-3 no hay suficiente evidencia
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• Actividad física – – – –
Mejora de la función endotelial Reducción de progresión de lesiones coronarias Reducción de riesgo trombogénico Mejora la circulación colateral Se recomienda 30 mtos. de ejercicio físico aeróbico al menos 5 d/semana