UGC. Medicina Interna y Especialidades MĂŠdicas Hospital Comarcal AxarquĂa 2004
Caso clínico 1
Varón de 65 años. Poliartritis de 4 años de evolución Dolor e inflamación en articulaciones de la mano (IFP, carpo), tobillos, rodillas. Bilateral y simétrica. Rigidez matutina 60-90 minutos. No Raynaud, aftas orales, lesiones cutáneas, ni fotosensibilidad La madre y una hermana afectas de AR Exploración: TA 170/90, aumento de partes blandas IFP dedos 2-3-4 ambas manos, no nódulos Analítica: Leucocitos 4740, Hb 15 g, Hcto 48%, Ac úrico 9.6 mg/dl, PCR 2.2 mg/l, FR 580 UI/ml
Caso clínico 2 Mujer de 62 años. AR diagnosticada hace 30 años Poliartritis de grandes y pequeñas articulaciones (IFP, MCF, carpos, codos, hombros, rodillas, tobillos, MTF) Varias intervenciones quirúrgicas: artrodesis carpo Izdo (98), sinovectomía pie izquierdo (91), prótesis rodilla Izda (96), Dcha (97) Sales de oro varios años con escasa mejoría, retiradas por toxicidad cutánea. Prednisona 10 mg/día + AINE + hierro oral. Signos de actividad (atritis, rigidez matutina,…) Exploración: aumento de partes blandas MCF, IFP, no desviación cubital, limitación flexo-extensión MCF y carpos Analítica: Leucocitos 8100, Hb 9.5 g, Hcto 33%, Fe 19 mcg/dl, transferrina 277 mg/dl, VSG 41 mm, PCR 31 mg/l, FR 32 UI/ml, ANA negativo Tratamiento: Metotrexate 12.5 mg/sem; Prednisona 5 mg/día Mejoría clínica, Hb 12 g, Hcto 40%, VSG 20 mm, PCR 2 mg/l, FR negativo
Caso 1: Rx manos
Caso 2: Rx manos
Clínica Artritis Reumatoide Etiología desconocida. Prevalencia 0.8%; mujer/hombre: 3/1; incidencia aumenta con la edad
Poliartritis crónica, inflamatoria, simétrica, bilateral, articulaciones pequeñas y grandes, extremidades superiores e inferiores, respetando esqueleto axial salvo columna cervical; rigidez matutina >1 h; localización IFP, MCF y muñecas es característica; manifestaciones extraarticulares (nódulos, vasculitis, pleuritis, S. Sjögren, S. Felty)
No existe prueba diagnóstica específica; FR + en 2/3 de AR, falsos positivos (edad, LES, sarcoidosis, fibrosis pulmonar, hepatopatía crónica, VHB, VEB, Tbc, lepra, lúes, endocarditis,...); retraso en el diagnóstico
Criterios Diagnósticos AR (ACR 1987) Rigidez matutina (rigidez articular 1 h) Artritis simultánea 3 ó más áreas articulares con tumefacción de partes blandas o derrame articular Artritis articulaciones de la mano: muñeca, MCF, IFP Artritis simétrica Nódulos reumatoideos Factor Reumatoide sérico Alteraciones radiológicas típicas
Respuesta a diferentes tratamientos en enfermos con Metotrexate
O’Dell JR. N Engl J Med 2004; 350: 2591-602
AR: Aproximación al tratamiento Diagnóstico y tratamiento precoz: importantes Daño articular temprano en el curso de la AR (30% erosiones en el momento del Dgco, 60% a los 2 años) Inicio Tto con FARMDE antes de 3 meses del Dgco Primera visita médico de AP: reconocer posible AR, derivación especialista en los 3 primeros meses del inicio Fármacos Modificadores de la Enfermedad combinados: muy eficaces Fármacos bloqueadores de Citokinas (TNF, IL-1) son eficaces La valoración del resultado del tratamiento debe incluir enfermedades coexistentes: enfermedad cardiovascular, osteoporosis Objetivo del Tto: no curativo, remisión síntomas articulares, recuperar función articular, mantener remisión
AR: tratamientos disponibles 1. AINE: útiles primeras semanas; mejoría parcial mientras se establece el Dgco; no enlentecen la progresión de la enfermedad 2. Corticoides:supresores potentes respuesta inflamatoria en AR; efectos secundarios dosis dependiente; asociar Ca + Vit D + Bifosfonatos 3. FARMDE sintéticos: detienen / enlentecen la progresión de la enfermedad (disminuyen la progresión Rx) Metotrexate, Sulfasalazina, sales de Oro IM, D-Penicilamina, eficacia similar Antipalúdicos menos eficaces, bien tolerados, combinados a Metotrexate; sales de oro vía oral eficacia marginal Metotrexate tratamiento inicial (más frecuentemente induce respuesta prolongada, aceptable toxicidad, bajo coste): “standard of care”; dosis: 17.5-30 mg/semanales Leflunomida: eficacia similar a sulfasalazina/Metotrexate Sulfasalazina: eficacia similar a Metotrexate; generalmente en uso combinado
AR: tratamientos disponibles (2) 4. FARMDE biológicos: Anti-TNF:
Infliximab, Etanercept, Adalimumab
Inhibidores IL-1: Anakinra
5. FARMDE combinados: 1/3 de enfermos están en tratamiento combinado; Metotrexate combinado es superior a Metotrexate : Mtxte + Sulfasalazina (1 g/día) + Hidroxicloroquina (400 mg/día) Superior a :
Metotrexate Sulfasalazina Metotrexate + Sulfasalazina Mtxte + Hidroxicloroquina
Tratamiento inicial AR Diagnóstico precoz e inciar tratamiento con FARMDE Preguntas por responder: ¿Qué fármaco utilizar inicialmente? ¿Farmacogenómica: puede predecir toxicidad? ¿Tratamiento combinado desde el inicio? ¿Intentar supresión rápida con corticoides o anti-TNF? Práctica clínica: Metotrexate: tratamiento inicial (evitar si hepatopatía, alcohol, embarazo, enfermedad renal) Corticoides dosis bajas (prednisona 5-7.5 mg/día) primeros meses como tto puente (?) Tratamiento escalonado: Metotrexate vo 7.5-15 mg/sem, aumentar 5 mg cada mes hasta 20-30 mg/sem si persiste actividad (considerar vía SC), si actividad asociar otro FARMDE (Sulfasalazina, hidroxicloroquina), antiTNF/Leflunomida
Tratamiento precoz AR: evidencias Estudio COBRA:
Boers M et al, Lancet 1997, 350: 309-318
Artritis Reumatoide precoz Sulfasalazina vs Sulfasalazina + Metotrexate + Prednisolona Estudio ERA:
Bathon JM et al, N Engl J Med 2000, 343: 1586-93
AR diagnosticada < 3 años Metotrexate dosis escalonadas hasta 20 mg/sem vs Etanercept 25 mg sc 2 x sem Ambos tratamientos eficaces para controlar la enfermedad en 1 año pero Etanercept más eficaz para la supresión rápida de la actividad enfermedad Tanto en COBRA como en ERA los marcadores de inflamación (VSG, PCR) se redujeron rápidamene tras dos semanas de tto Control de la AR en semanas/meses: evaluación de Corticoides y anti-TNF en ensayos que analicen ttos de inducción (administración inial y retirada)
Tratamiento AR: Retos actuales Objetivo del tratamiento: Remisi贸n de la enfermedad Obtener un m茅todo fiable para establecer un diagn贸stico temprano que permita instaurar un tratamiento precoz Encontrar predictores de respuesta diferencial a los tratamientos disponibles Disponer de ensayos cl铆nicos comparativos de los distintos tratamientos y de diferentes estrategias de tratamiento Disminuir los costes de los nuevos tratamientos