Análisis & Insuficiencia Cardíaca

Análisis

& Insuficiencia cardiaca

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2004

Criterios de FRAMINGHAN para el diagnostico de la insuficiencia cardiaca Criterios mayores

Criterios menores

Disnea parox铆stica nocturna

Edemas de MM.II.

Ingurgitaci贸n yugular

Tos nocturna

Crepitantes

Disnea de esfuerzo

Cardiomegalia

Hepatomegalia

Edema agudo de pulm贸n

Derrame pleural

Aumento PVC (> 16 cm. H2O)

Capacidad vital disminuida

Reflujo hepato-yugular +

Taquicardia > 120 lpm

Para el diagnostico de IC se necesitan al menos 1 criterio mayor y dos menores.

Los criterios menores solo se aceptan si no est谩n atribuidos a otra causa N Engl J Med 1971; 285: 1441-1146

Valor de la historia cl铆nica y pruebas complementarias en el diagnostico de la IC Sensibilidad

Especificidad

Historia y exploraci贸n

81%

92%

Rx de T贸rax

71%

92%

E.C.G.(*)

94%

61%

Todas en conjunto

100%

95%

(*): BMJ 1996; 312: 222 BMJ 1997; 314: 936-940

VPP

VPN

35%

98%

VALORES BASALES DE BNP la población de pacientes con IC del estudio Val-HeFT 

IRMA BNP-32 SHIONOGI

N

4.305

Media

181 pg/mL

DS

230

Mediana

97

Mínimo

2

Máximo

2.162

Latini et al. AHA Scientific Sessions 2001

El BNP, secretado por el miocardio en respuesta al aumento de la tensi贸n e la pared, se eleva en los pacientes con ICC de forma progresiva a medida que empeora la funci贸n mioc谩rdica y/o el grado funcional

N Engl J Med 2002; 347: 161-7

Variaciones en los niveles de BNP entre el grupo tratado con Valsartan y el grupo placebo.

Estudio Val-HeLFT CAMBIO DE LA MEDIA POR MÍNIMOS CUADRADOS ± ESM 50

∆ BNP (pg/mL)

p<0,001

p=0,006

p<0,001

25 1.830 0

808

1.630 1.692

1.882

832

-25

-50

4

12

Latini et al. Sesiones científicas de la AHA 2001

24

Meses

Valor de la determinación de BNP sanguíneo en el diagnostico de la insuficiencia cardiaca

En

una población general niveles de NT-ProBNP > 36 pmol/L tienen una sensibilidad del 100% y una especificidad del 70%.

Niveles

normales (< 36 pmol/L) tiene un valor predictivo negativo del 100%

BMJ 2002; 324: 1-5

Posible estrategia para organizar ECOCARDIOGRAMAS ambulatorios.

el

screening

de

Medico de cabecera Consulta de ECOCARDIOGRAMA Realizaci贸n Test r谩pido de BNP Normal

(< 100 pg/ml)

?

Alta Buscar otro diagnostico

Elevado (> 100 pg/ml)

ECOCARDIO FE < 45%

FE > 45%

?

Tratamiento

Alta

Utilidad de la determinaci贸n r谩pida del BNP para el diagnostico de IC en la sala de urgencias ?

675+/-450 pg/ml 346+/-390 pg/ml

110+/-225 pg/ml

N Engl J Med 2002;347:161-7.

N Engl J Med 2002;347:161-7.

Una estrategia para rentabilizar el uso de las determinaciones rápidas de BNP en el manejo de la disnea en urgencias.

Estudio BASEL Disnea BNP

< 100 pg/ml

101 – 500 pg/ml

NO IC: Buscar otra causa de la disnea

> 500 pg/ml

IC: Tto rápido con diuréticos e IECAs

IC dudosa: Valorar la estrategia diagnostica y terapéutica según criterios clínicos

Una estrategia como la propuesta reduce el número de hospitalizaciones y los costes

N Engl J Med 2004;350:647-54.

Los altos niveles básales de NT-ProBNP se asocian a un mayor riesgo de muerte y/o hospitalización en pacientes con IC severa (FE < 25%), con independencia que clínicamente se encuentren euvolemicos o no Curva libre de eventos (Hospitalización y/o muerte) en pacientes con niveles básales de NT-ProBNP por encima o debajo de la mediana del grupo: 1767 pg/ml.

El RR de muerte es de 2,7 (P = 0.0001) y el de muerte y/o hospitalización 2,4 (p = 0.0001) para los pacientes que tienen niveles básales por encima de la mediana.

Subestudio del COPERNICUS Trial. Circulation 2004;110:1780-1786.)

Utilidad del NT-ProBNP para determinar el pronostico de los pacientes dados de alta por ICC. Los valores de NT-Pro BNP al alta predicen el riesgo de reingreso y/o muerte de los pacientes dados de alta.

Las cifras de NT-ProBNP al ingreso (mediana = 6778.5 pg/ml) no tienen valor pronostico al alta.

Los pacientes con niveles de NTProBNT al alta > mediana (4137.0 pg/ml) tienen un nĂşmero de reingresos y/o exitus significativamente menor a los 6 meses.

Circulation. 2004;110:2168-2174.

Utilidad del NT-ProBNP para determinar el pronostico de los pacientes dados de alta por ICC. (II)

Los pacientes que durante su hospitalizaci贸n han disminuido > 30% sus cifras de NT-ProBNP tienen significativamente menos ingresos y/o muertes (p = 0.006) a los 6 meses que los que han tenido cambios < 30%. Estos, a su vez, tienen significativamente (p = 0.0002) mejor pronostico que los que han incrementado sus valores en m谩s del 30%

Circulation. 2004;110:2168-2174.

Modificaciones del BNP tras IAM como factor pronostico

Los

niveles de BNP, determinados a las 3 ó 4 semanas, es un factor pronostico independiente de muerte cardiaca en pacientes que han sufrido un IAM.

Los

pacientes con niveles de BNP > 180 pg/ml, tienen una supervivencia significativa menor que los pacientes con niveles de BNP < 180 pg/ml.

Curva de Kaplan-Meier de supervivencia acumulada en dos grupos de pacientes con IAM, en función de sus niveles de BNP plasmático.

Circulation. 2004;110:1387-1391.

Proteína B del Surfactante Plasmático: ¿Un nuevo marcador en la Insuficiencia Cardiaca?

P < 0.001 P = 0.02

P < 0.001

Panel

A: Los niveles de NTProBNP se elevan de forma significativa a medida que empeora el grado funcional de la IC., con diferencias significativas entre controles y enfermos y entre pacientes según su grado funcional.

P = 0.014

Panel

B: Los niveles de SP-B se comportan de forma similar

Circulation. 2004;110:1091-1096.

Proteína B del Surfactante Plasmatico: ¿Un nuevo marcador con valor pronostico en la Insuficiencia Cardiaca? (II) P = 0.02

P = 0.002

Periodo libre de hospitalización: Mayores niveles de SP-B se asocian de forma significativa (p < 0.001) con más hospitalizaciones Tanto los niveles de NT-ProBNP como de SP-B se encuentran significativamente más elevados entre los pacientes hospitalizados.

Circulation. 2004;110:1091-1096

.

Valor de la historia cl铆nica y pruebas complementarias en el diagnostico de la IC Sensibilidad

Especificidad

Historia y exploraci贸n

81%

92%

Rx de T贸rax

71%

92%

E.C.G.(*)

94%

61%

Todas en conjunto

100%

95%

VPP

VPN

35%

98%

(*): BMJ 1996; 312: 222 BMJ 1997; 314: 936-940

NT-ProBNP

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

100%

70%

7%

100%

BMJ 2004; 324: 1-5.

Punto de corte para la determinaci贸n 35 pmol/l

¿El aumento de BNP es un factor de riesgo vascular en personas sin IC?

RR ajustado para valores de BNP > percentil 80 (1) (95% IC)

p

Muerte global

1.62 (1.08-2.42).

0.02

1ª acontecimiento cardiovascular mayor.

1.76 (1.06-2.90)

0.03

Insuficiencia cardiaca

3.07 (1.51-6026)

0.002

Fibrilación auricular

1.91 (1.09-1.62)

0.02

AVC isquemico

1.99 (1.99-3.62)

0.02

Angor

1.30 (0.79-2.13)

0.30

(1): Percentil 80 = 20 pg/ml en hombres y 23,3 pg/ml en mujeres El riego aumenta significativamente a medida que aumentan los niveles de BNP: Hay un incremento del RR alrededor del 26% por cada DS de incremento en los niveles de BNP.

N Engl J Med 2004;350:655-63.