Sifilis by FormacionAxarquia FormacionAxarquia

SÍFILIS

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2008

Es una infección de evolución crónica, generalizada, causada por la espiroqueta Treponema Pallidum. Transmisión: sexual, intraútero, sanguínea. Se caracteriza por fases de actividad separadas por períodos de latencia.

CLÍNICA (I) - Período de incubación entre 9-90 días (21 días). SÍFILIS PRIMARIA: Chancro (pápula indolora que se erosiona y endurece) con adenopatías regionales bilaterales e indoloras. El chancro dura de 4-6 semanas, pero las adenopatías pueden persistir durante meses.

CLÍNICA (II) SÍFILIS SECUNDARIA: Comienza a las 6-8 semanas del contacto (en un 15% coinciden con lesiones de la sífilis primaria). - Lesiones cutáneas: roseola sifilítica, sifílides foliculares, condilomas planos… - Fiebre, hepatitis, nefropatía, afectación del SNC (meningitis aguda) u oculares (alteración pupilas o uveítis).

CLÍNICA (III) SÍFILIS TERCIARIA: 20 años tras la infección (aunque está descrito que poco después de un año). Sin tratamiento se da en un 25-40%. - Afectación del SNC. - Sistema cardiovascular (endarteritis obliterante de los vasa vasorum, dando necrosis de la media). Afecta principalmente a la aorta ascendente. Primera causa de muerte sin tratamiento. - Sífilis benigna tardía (gomas).

CLÍNICA (IV) SÍFILIS LATENTE: Paciente asintomático y con LCR normal. Pruebas serológicas positivas. - Precoz: menos de 1 año de evolución. - Tardía: más de 1 año de evolución. Sin tratamiento un 30% tendrán clínica posterior. Durante este período se podrá seguir diseminando a sangre de forma intermitente.

CLÍNICA (V) AFECTACIÓN NEUROLÓGICA + Sífilis meníngea: cefalea, náuseas, vómitos, alteraciones psíquicas, parálisis de pares craneales. Sífilis secundaria. + Sífilis meningovascular: ictus de la arteria cerebral media en paciente joven (evolución subaguda y asociado a cefalea). Aparece a los 5- 10 años. + Parálisis general progresiva. A los 20 años. + Tabes dorsal. A los 25-30 años.

DIAGNÓSTICO (I) - Demostración del microorganismo: + No se cultiva. + Examen microscópico en campo oscuro. Sería útil para confirma el diagnóstico en las primeras 4-6 semanas (pruebas serológicas aún negativas). + Tinción de plata, PCR.

DIAGNÓSTICO (II) - Pruebas serológicas: + Puebas reagínicas o “no treponémicas” * VDRL: Utiliza laminillas, no automatizado. De elección en LCR. * RPR: Más fácil de realizar. Usa suero no calentado. El más usado. Tienen igual sensibilidad. Servirán para ver la evolución de la enfermedad. Sus títulos no son equiparables. Tendrán falsos positivos (en mayores de 70 años hasta el 10%).

DIAGNÓSTICO (III) + Pruebas treponémicas * FTA. * MHA- TP. * TPHA (hemaglutinación). * EIA. Confirman el diagnóstico (unido a una prueba reagínica positiva su valor predictivo positivo es casi del 100%). Usadas en la población general da falsos positivos en un 1-2 %.

DIAGNĂ&#x201C;STICO (IV) El test treponĂŠmico suele permanecer positivo, pero puede negativizarse si: - Tratamiento en fase muy precoz. - Pacientes VIH tratados.

Reported causes of false positive tests for syphilis Nontreponemal tests (VDRL, RPR) - Chronic Nontreponemal tests (VDRL, RPR) - Acute Pneumococcal pneumonia Scarlet fever Leprosy Lymphogranuloma venerum Relapsing fever Infective endocarditis Malaria Rickettsial infections Psittacosis

Treponemal tests (FTA-ABS, MHA-TP)

Chronic liver disease

Lyme borreliosis

Malignancy (advanced)

Leprosy

Injection drug use

Malaria

Myeloma

Infectious mononucleosis

Advanced age

Relapsing fever

Connective tissue disease

Leprospirosis

Multiple transfusions

Leptospirosis Chancroid Tuberculosis Mycoplasma infections Trypanosomiasis Varicella infections HIV Measles Infectious mononucleosis Mumps Viral hepatitis Pregnancy

Causas de falsos negativos: - Aún no se han creado Ac (4-6 semanas). Un 20-30% de pacientes con chancro tienen serología negativa. - Fenómeno prozona. Afecta a pruebas reagínicas. Menos de un 2%, casi siempre en sífilis secundaria.

POSIBILIDADES SEROLÓGICAS (I) - RPR (-) Treponémicas (-) * No tiene sífilis. * Serología muy precoz. * Sífilis tratada (excepcional).

- RPR (+) Treponémicas (+) * Sífilis.

POSIBILIDADES SEROLÓGICAS (II) - RPR (-) Treponémicas (+) * Sífilis primaria muy precoz. * Sífilis secundaria con prozona. * Sífilis tratada que negativizó RPR. * Sífilis no tratada latente tardía o terciaria. * Falso positivo del test treponémico.

- RPR (+) Treponémicas (-) * Falso positivo del RPR.

ACTITUD ANTE SEROLOGÍA LÚES POSITIVA (I) Consideramos que tiene sífilis activa por: - Test treponémicos y reagínicos positivos. - Clínica/antecedentes/factores de riesgo y test treponémicos positivos. Actitud: - Decidir si punción lumbar. - Si se realiza y descarta neurolúes, o bien se decide no hacer, habrá que diferenciar entre lúes de más o menos de un año de evolución.

ACTITUD ANTE SEROLOGÍA LÚES POSITIVA (II) Se debe realizar punción lumbar, con independencia del tiempo de evolución, si: - Clínica neurológica (mareos, cefaleas, focalidad neurológica, deterioro cognitivo). - Clínica psiquiátrica (depresión mayor o trastornos del comportamiento). - Clínica oftálmica (iritis, alteraciones pupilares).

También debe hacerse: - Paciente VIH con sífilis de edad indeterminada. - Evidencia de sífilis terciaria activa (sífilis cardiovascular, gomas sifilíticos).

ACTITUD ANTE SEROLOGÍA A LÚES POSITIVA (III) Se puede plantear si: - Sífilis de edad indeterminada. - Títulos de RPR mayor de 1/32, en especial si sífilis de más de 1 año de evolución, y más aún si es VIH. - Se prescriba un tratamiento distinto a penicilina (especialmente en embarazada).

ACTITUD ANTE SEROLOGÍA POSITIVA A LÚES (IV) Datos para distinguir sífilis de más o menos de un año de evolución: - Ac treponémicos Ig M + por EIA?

ACTITUD ANTE SEROLOGÍA POSITIVA A LÚES (V) Datos para distinguir sífilis de más o menos de un año de evolución: - Ac treponémicos Ig M por EIA no son útiles. - Serología negativa previa de sífilis. - Período de tiempo desde clínica compatible por lúes.

TRATAMIENTO LÚES (I) SÍFILIS DE MENOS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN: - Penicilina G Benzatina 2.400.000 I.M. unidosis. * Alternativas: + Doxiciclina 100 mg. v.o./12 horas 14 días. + Eritromicina 500 mg. v.o./6 horas 14 días (menos efectiva). - Si infección VIH: Penicilina G Benzatina 2.400.000 I.M./semanal durante 3 semanas.

TRATAMIENTO LÚES (II) SÍFILIS DE MÁS DE 1 AÑO DE EVOLUCIÓN: - Penicilina G Benzatina 2.400.000 I.M./semanal durante 3 semanas. * Alternativas: + Doxiciclina: 100 mg. v.o./12 horas 28 días. + Eritromicina 500 mg. v.o./6 horas 28 días.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO (I) - Evaluación de test reagínicos cada 6 meses (VIH cada 3 meses): + Buena respuesta: A los 6 meses descenso de los títulos en 4 veces y a los 12 meses en 8 veces. A los 12 meses se negativizan en un 40-75 % si era sífilis primaria y en un 20-40% si era sífilis secundaria. Si VIH positivo o si se trata de reinfección es menos probable que se negativice.

RESPUESTA AL TRATAMIENTO (II) + Mala respuesta: * Los títulos no bajan o aumentan. * Aparecen signos clínicos. MOTIVOS: Reinfección o afectación neurológica. ACTITUD: Si aparece algún criterio de punción lumbar realizarla. Si no, nueva tanda de tratamiento antibiótica y ver evolución de pruebas reagínicas/clínica.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NEUROLÚES (I) Se valorarán en el LCR 3 parámetros: - Pleocitosis linfocitaria (10-400 células/microlitro). - Aumento de proteínas (>45 mg./dl). - VDRL positivo. (sensibilidad 30 %, muy específico). Puede dar falso +, si altos títulos en sangre y líquido traumático. FTA en LCR, sólo es útil en caso de ser negativo (casi descarta neurolúes).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO NEUROLÚES (II) TRATAMIENTO: - Penicilina G sódica 3-4 millones i.v./4 horas durante 10-14 días. Algunos autores recomiendan que en pacientes VIH se añada Penicilina G Benzatina 2.400.000 I.M./semanal durante 3 semanas.

- Penicilina G procaína acuosa 2.400.000 I.M/ día más Probenecid oral 500mg/6 horas durante 10-14 días.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO LÚES (III) Para pacientes alérgicos a penicilina desensilibización a betalactámicos y administración posterior de penicilina a las dosis indicadas. Se puede plantear si alergia a penicilina leve y hay constancia de no tener reacción cruzada a cefalosporinas: Ceftriaxona 2 gr. i.v./24 horas de 10-14 días.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO LÚES (IV) Respuesta al tratamiento: - Evaluación de las pruebas reagínicas en sangre. - Evaluación del LCR cada 6 meses. Se valorará repetir tratamiento si: número de células no ha disminuido a los 6 meses o que el líquido no sea normal a los 2 años.

SÍFILIS Y EMBARAZO (I) -La transmisión al feto a través de la placenta puede ocurrir en cualquier momento del parto, pero las lesiones se desarrollan a partir del cuarto mes (probable mecanismo inmunológico). - La probabilidad de infección dependerá del estadío: * Sífilis precoz no tratada: 75-95%. * Sífilis de más de 2 años de evolución no tratada: 35%. - Si se trata correctamente en los 4 primeros meses se evitan lesiones fetales en más de un 98%.

SÍFILIS Y EMBARAZO (II) - El tratamiento debe ser penicilina según el estadío. - Si alergia a penicilina, debe realizarse desensibilización a penicilina y a continuación tratarlo con penicilina. Existe un estudio con 11 pacientes embarazadas con test cutáneos + a penicilina pero con historia previo de uso de cefalosporinas, tratadas con: ceftriaxona 250 mg. I.M./ día durante 7 días (sífilis primaria) y 10 días (sífilis secundaria). Buena respuesta y ningún recién nacido se infectó.

SÍFILIS Y EMBARAZO (III) - Reacción de Jarisch-Herxheimer : fiebre, escalofríos, mialgia, cefalea, taquicardia y taquipnea (50% en sífilis primaria y 90% en sífilis secundaria). En embarazo puede dar contracciones uterinas leves, estando descrito parto prematuro. - Se debe hacer seguimiento con las pruebas reagínicas, según unos autores cada mes durante el parto y según otros a los 1,3,6,12 y 24 meses. Si los títulos aumentan o no descienden en 4 veces en 3 meses se debe repetir el tratamiento.

SCREENING LÚES - En EEUU se hace por las reagínicas (puede ser negativas en sífilis latentes tardías y en períodos terciarios). Pocos problemas de falsos positivos (ya que se descartarían con la treponémica posterior). - En Europa se hace por las treponémicas. No habrá falsos negativos, pero tendrá el problema de falsos positivos (algunos de los casos con reagínicas negativas).