Síndrome Aórtico Agudo

Dr. Rubio Alcaide. Cardiología UGC Medicina Interna y Especialidades Médicas Servicio Cardiología Hospital Comarcal Axarquía AGS Este de Málaga Axarquía 18 Octubre de 21012

Proceso agudo de la pared a贸rtica que cursa con debilitam iento de la capa m edia y condiciona riesgo de rotura y otras complicaciones.

Tres formas: disecci贸n, hem atom a intram ural, 煤lcera penetrante.

Nueva clasificaci贸n propuesta por la European Society of Cardiology: Clase 1: DISECCION CLASICA Clase 2: HEMATOMA INTRAMURAL Clase 3: DISECCION LOCALIZADA SIN HEMATOMA Clase 4: ULCERA ARTERIOSCLEROTICA PENETRANTE Clase 5: DISECCION TRAUMATICA O IATROGENICA

Disección 85% (A 62%, B 38%), Hematoma 15%, Úlcera ¿5%?

Incidencia: 3 casos / 100.000 habitantes / año

A pesar de los avances diagnóstico-terapéuticos la MORTALIDAD GLOBAL en los SAA sigue siendo ALTA: Intrahospitalaria : 25% (en los años 50 era del 75%) A los 3 años: 35% Varía según tipo, localización, complicaciones y tratamiento.

En 1 de cada 3 SAA el diagn贸stico inicial es err贸neo: SCA, TEP, pericarditis, patolog铆a columna, colecistitis

Los ANTECEDENTES, son fundamentales para SOSPECHAR:

OTROS: Em baraz o, coca铆na, placa a贸rtica, aneurisma, anulectasia, coartaci贸n, Ehlers-Danlos , Vasculitis (Takayasu, Cel. Gig, Behcet, AR), H陋 familiar

DOLOR AORTICO (presente en 96% de los casos): Agudo, abrupto, intenso, lancinante, desgarrante, puls谩til Localizaci贸n (MIGRATORIO 16-25% = patognom贸nico): AORTA ASCENDENTE: retroesternal, irradia a cuello, mand铆bula AORTA DESCENDENTE: interescapular, abdomen, lumbar, MMII

OTROS SINTOMAS/ SIGNOS (SAA= gran sim ulador ): SINCOPE (15%), hipotensi贸n, shock (rotura a pericardio) DISNEA, insuficiencia cardiaca (IAo severa, TC) SOPLO (IAo -en 40% de SAA tipo A-, continuo si rotura a AD/VD) IAM BAV (disecci贸n septo auricular) ASIMETRIA DE PULSOS (20%), puede ser variable en la evoluci贸n RENALES: IRA (prerrenal, infarto renal), HTA severa renovascular NEUROLOGICOS: ICTUS, PARAPLEJIA , S.HORNER, DISFONIA RESPIRATORIO: BRONCOESPASMO, HEMOPTISIS DIGESTIVOS: HEMATEMESIS, INFARTO INTESTINAL MASA PULSATIL CUELLO/ ARTICULACION ESTERNOCLAVICULAR SDR. VENA CAVA SUPERIOR

P. COMPLEMENTARIAS: ECG Alt. inespecíficas ST-T frecuentes, signos de isquemia/ necrosis miocárdica en 20% ¡¡¡¡ OJO, NO PONER FIBRINOLISIS !!!!

ECG normal en 1/ 3 de casos

ANALITICA Troponina + (22% de casos), anemia, i. renal Marcadores en estudio: Dímero-D (>6 horas, no diferencia de TEP), cadenas pesadas miosina (< 6 horas), homocisteína, metaloproteinasas

IMAGEN: RX TORAX: ensanche mediastínico 60%, ¡¡ Rx norm al 20% !!

P. COMPLEMENTARIAS: IMAGEN:

ETE

TC

Angiografía

RM

ECOCARDIO TT: útil sobre todo con contraste y en SAA tipo A. Excelente complemento del TAC como estrategia diag. inicial ECOCARTIO TE:99Elección. puertas100 Sensibilidad (%) 83 Ventajas: detección 88 entrada/salida, luz verdadera/falsa, IAo. Desventajas: no ve toda la aorta, mejor paciente intubado Especificidad (%) 100 94 100 TC : Elección. La98 más usada por disponibilidad y rapidez.

Desventaja: contraste (si hay insuf. renal) Valor predictivo 98 100 ETE/ TC. Desventajas: 96 100 RM: Igual o más eficaz que disponibilidad, positivo (%) duración del estudio (paciente crítico) AORTOGRAFIA: Coronariografía rutina preoperatoria, Sdr. mala perfusión periférica, Valor Predictivo 99 Intervencionismo 86 84 100 negativo (%) Guia intervencionismo en sdr. mala perfusión periférica IVUS:

Rx Tx: Ensanche mediastínico (izquierda).

Signo del doble contorno (derecha)

Rx Tx (A) y RM (B) : Disección tipo A. Ensanche mediastínico, cardiomegalia por derrame pericárdico

ETT con contraste, ventana supraesternal: Disecci贸n tipo B (III) en arco y aorta descendente, puerta de entrada (flecha) y luces verdadera y falsa

ETT: Disecci贸n A. Flap intimal anterior y posterior

ETE: a) Puerta entrada (flechas) y luces verdadera y falsa, b) comunicaciones 2陋 (D-color)

Disecci贸n a贸rtica, puerta de entrada. Comparativa ETE 2D (a), ETE 3D (b) y TC (c)

RM: Disecci贸n tipo A Stanford (I de DeBakey), puerta de entrada en aorta ascendente distal (flecha), luz falsa parcialmente trombosada a nivel distal

TC c/c: Disecci贸n tipo A Stanford (II de DeBakey), puerta de entrada en aorta ascendente (flechas)

TC c/c: Disecci贸n tipo B Stanford (III de DeBakey), afectaci贸n de arco y aorta descendente, flap intimal (flecha)

RM: Disecci贸n tipo B Stanford (III de DeBakey), afectaci贸n de arco y aorta descendente

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO A Q: Sustituci贸n aorta ascendente (con/ sin p.valvular)

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO A Q: Sustituci贸n aorta ascendente (con/ sin p.valvular)

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO A HIBRIDO: Cirugía + TEVAR ( trompa de elefante )

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO A HIBRIDO: Cirugía + TEVAR ( trompa de elefante )

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO A TEVAR:

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO A TEVAR

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO B NO COMPLICADA (m o rtalidad 1 mes 10%): TRATAMIENTO MEDICO y SEGUIMIENTO CON TECNICAS DE IMAGEN. Si dilatación aorta 5.5 cm, o >5 mm/año: TEVAR. Trombosis parcial de falsa luz predice peor evolución

COMPLICADA (m ortalidad >30%): PREDICTORES MORTALIDAD (IRAD): hipotensión/shock, coma/alt. nivel consciencia, afectación de ramas arteriales con mala perfusión (renal, mesentérica, iliaca), hematoma periaórtico, aorta 6 cm CIRUGIA vs TEVAR (<10% mortalidad vs 30% con cirugía, riesgo de paraplejia <3% vs 30% con cirugía) ETE IMPORTANTE PARA GUIAR EL TEVAR Y EVALUAR RESULTADOS (identificar luz verdadera, cierre puerta, fugas de la endoprótesis)

BASADO EN EL PRONOSTICO: DISECCION TIPO B COMPLICADA (m ortalidad >30%): TEVAR

BASADO EN EL PRONOSTICO: HEMATOMA INTRAMURAL Mortalidad 20% al m es, 57% 5 años Peor pronó stico fase aguda: disección, rotura contenida, aorta >7 cm TIPO A: CIRUGÍA URGENTE: si dolor persistente, hematoma periaórtico o úlcera aórtica DIFERIDA (24-72 h): paciente estable sin complicaciones EXCEPCIONES: en pacientes >75 años o comorbilidad ++ tto médico y seguimiento con técnicas de imagen (evolución más benigna que disección A, incluso pueden reabsorberse). Alternativa: TEVAR

TIPO B: TTO MEDICO Y SEGUIMIENTO CON TECNICAS DE IMAGEN (evolución variable a medio plazo). Sólo en caso de aumento progresivo del diámetro aórtico o del grosor del hematoma debe tratarse con cirugía o TEVAR

BASADO EN EL PRONOSTICO: HEMATOMA INTRAMURAL

BASADO EN EL PRONOSTICO: ULCERA PENETRANTE Mo rtalidad 1 año: 27% Mal pronó stico fase aguda: disección, hematom a IM, pseudoaneurism a. Evoluciona a rotura con m ayor frecuencia que la diseccio n FASE AGUDA: Tratam iento sim ilar a otro s SAA FASE CRONICA (hallazgo asintom ático en técnicas de im agen): Seguimiento con técnicas de imagen Si complicaciones en evolución (síntomas, dilatación progresiva, disección, sangrado, etc): Q o TEVAR

BASADO EN EL PRONOSTICO: ULCERA PENETRANTE TEVAR en UP tipo B com plicada

+ IECA/ARA II 4.5 cm in 5 cm

Nienaber CA, Powell JT. Management of acute aortic syndromes. Eur Heart J (2012) 33 (1): 26-35 Vilacosta I. S铆ndrome a贸rtico agudo. Rev Esp Cardiol 2003; 56 (Supl 1): 29-39 Erbel R et al. Diagnosis and management of aortic dissection.

Recommendations of the Task Force on Aortic Dissection, European Society of Cardiology. Eur Heart J (2001) 22: 1640-1682. http://www.escardio.org/ congresses/ esc-2012/congressreports/ Pages/913-Czerny