Tbc pleural

TUBERCULOSIS PLEURAL

UGC. Medicina Interna y Especialidades Médicas Hospital Comarcal Axarquía 2008

Caso clínico (I)  



 

70 años. No fumador. AP sin interés.

Dolor torácico izquierdo + febrícula ocasional y tos seca.

Exploración: anodina salvo hipoventilación basal izquierda.

Analítica normal salvo VSG 43.

Mantoux 12 mm

Caso clínico (II) Toracocentesis • • • • • • •

Liquido amarillento Exudado mononuclear (78%) Proteínas: 4.7, LDH 456, pH 7.27, Glucosa 66 CEA normal ADA 62 Baciloscopias negativas. PTE Low Citología: negativa para células neoplásicas.

Linfocitos maduros. No células mesoteliales.

EXUDADO MONONUCLEAR CON ADA ALTO

Caso clínico (III) Biopsia pleural •

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A CIEGAS: Inflamación aguda y crónica. Ziehl negativo.

VIDEOTORACOSCOPIA: granulomas tuberculoides Se recibe LOW positivo TBC PLEURAL

TUBERCULOSIS PLEURAL

Epidemiología   

 

Micobacterium TBC 8% de los DP La pleura está afectada en el 23% de TB Pacientes jóvenes (15% ancianos).

Más frecuente en paises con alta endemia.

Patogenia 

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Ruptura de un foco caseoso subpleural al espacio pleural: reacción de hipersensibilidad retardada > TBC primaria: 6-12 semanas de primoinfección (niños y jóvenes) > Reactivación (ancianos) Vía hematógena Empiema pleural: cavernas.

Diagnóstico: Clínica 



Aguda: fiebre alta, tos seca y dolor torácico pleurítico (jóvenes) Crónica: febrícula, dolor torácico, sudoración y síndrome constitucional (adultos)

Presentación DPTB, pseudoquilotórax y empiema

Diagnóstico: Radiología  

DP de pequeño a moderado de morfología atípica. Unilateral.

1/3 enfermedad parenquimatosa asociada homolateral.

Mantoux 

Negativo 30% (suele positivizarse)

Esputos 

Baciloscopias y cultivo: si hay lesión radiológica

Diagnóstico: Toracocentesis Serofibrinoso (10% serohemático)  EXUDADO: Prot > 4 Glucosa > 60 LDH > 400 pH 7.00 – 7.29 (si > 7.40 no TB)  Celularidad: < 5000 leucos: > 75% linfocitos Inicial PMN (Dº: conversión a MN). Escasos eosinófilos y cél. mesoteliales.  Microbiología: baciloscopia 10%, Low 11-70%, PCR 40%.  ADA > 40, alta especificidad y sensibilidad (falsos +: empiemas, AR, linfomas, mesoteliomas…) 

Diagnóstico: Biopsia pleural ANAT. PATOLÓGICA: GRANULOMAS EPITELIOIDES (caseosos) 50-87% Otras causas: sarcoidosis, AR, tularemia, hongos…  MICROBIOLOGÍA: baciloscopia 15-35% cultivo: 44-80% 

BP: AP + micro 85-95%

Algoritmo diagn贸stico < 35

Sospecha SospechaDPTB DPTB

> 35

TORACO

TORACO MICRO +

ADA > 40 Linfos > 75%

BIOPSIA PLEURAL

NO

SI Granulomas Excluir falsos aumentos ADA

No granulomas No micobact

Excluir otras granulomatosis

+ TB PLEURAL

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VIDEOTORAC

REEVALUAR

Tratamiento DPTB Standard: 2RHZ(E) / 4HR ¼ de pacientes aumento paradójico del derrame.

Evolución Rx lenta (engrosamiento pleural) Ni toracocentesis repetidas ni esteroides disminuyen las secuelas.

No es preciso el aislamiento de los enfermos 

Tratamiento Empiema TB    

A dosis máximas: 2RHZE / 4HR Drenaje pleural Decorticación Tto de complicaciones (Fístula broncopleural y empiema necessitatis) es igual.