Fasciculo 3

GUÍA METODOLÓGICA DE CONSEJERÍA ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL A NIVEL FAMILIAR Paso a paso por una Infancia

plena

Fascículo

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Madre lactante, niños y niñas de 0 a 6 meses

Instituciones participantes: © Ministerio de Inclusión Económica y Social Robles E3-33 y Ulpiano Páez Código Postal: 170526 / Quito - Ecuador Teléfono: 593-2 398-3100 / 398-3000 www.inclusion.gob.ec

© PUCE Ecuador Av. 12 de Octubre 1076 y Roca Teléfono: (593-2) 2991700 www.puce.edu.ec Quito-Ecuador

Banco Mundial Av. 12 de Octubre 1830 y Cordero Edif. Word Trade Center, torre B, piso 13 Teléfono: (593-2) 2943600 www.bancomundial.org.ec

Autores Edgar W. Rojas Verónica Espinosa William Galarza Álvaro Cepeda Lorena Andrade Colaboradoras Laura Vasquez Mónica Castillo Diana Herrera Silvana Melo Diseño editorial Rosmery Ch. Tumbaco Ilustración Christian Molares Puga Equipo técnico revisión Lorena Andrade Saeteros Diseño Editorial y Mediación Pedagógica Edgar W. Rojas Primera Edición: Octubre, 2017 ISBN: 978-9978-77-316-1 contenidos Los de este documento son las opiniones de los autores y no r puntos de vista de MIES o BM.

necesariamente las políticas o los

Este documento abarca las actividades de ASISTENCIA TÉCNICA “IMPROVING NUTRITION-SENSITIVE SOCIAL PROTECTION IN ECUADOR” realizadas con el apoyo o de los donantes del Rapid Social Response (la Federación Rusa, Noruega, Reino Unido, Australia y Suecia) a través del Banco Mundial y el apoyo técnico de la PUCE.

PRESENTACIÓN El Ministerio de Inclusión Económica y Social, MIES, a través de la Subsecretaría de Desarrollo Infantil Integral, ejecuta los servicios de desarrollo infantil CIBV y CNH dirigidos a niños/niñas de 0 a 3 años de edad. A partir del 2016 en el marco de la estrategia de reducción acelerada de desnutrición crónica infantil se han implementado varias acciones dirigidas a las familias de los niños/niñas, entre ellas la consejería alimentaria-nutricional con el propósito de orientar y modificar sus actitudes y prácticas alimentario-nutricionales a nivel familiar.

Sensibles ante la necesidad de formar capacidades técnicas y operativas, los MÓDULOS DE CONSEJERÍA NUTRICIONAL se constituyen en una Guía para el personal técnico de los servicios de Desarrollo Infantil con el fin de fortalecer, adquirir y actualizar sus conocimientos para ejecutar la consejería alimentaria-nutricional a las familias de manera efectiva.

La articulación y la cooperación con el Banco Mundial y la Pontifica Universidad Católica del Ecuador PUCE, han permitido en un esfuerzo conjunto, la elaboración y diseño de cinco módulos de consejería nutricional que abordan temas relacionados con embarazo, lactancia y alimentación de niños/niñas de 6 meses a 5 años. Estos módulos se han construido sobre la base del libro “Paso a paso por una Infancia Plena”, Guía alimentaria-nutricional para niños/niñas de 0 a 5 años de edad.

Se describen contenidos básicos, procedimiento de la consejería nutricional, funciones del educador/a, identificación de situaciones de riesgos alimentarios-nutricionales, mitos y creencias alimentarias, prácticas integrales, recetario, mensajes claves, seguimiento, evaluación, un ejemplo integral de consejería nutricional alimentaria y orientaciones metodológicas para planeación y desarrollo de la consejería nutricional, con especial énfasis en niños/niñas que presenten estado de malnutrición y desnutrición, mujeres embarazadas y en período de lactancia.

En el marco de la “Misión Ternura”, el Ministerio de Inclusión Económica y Social y la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, presentan este material como una herramienta de trabajo que contribuye al cambio de conocimientos, actitudes y prácticas alimentario-nutricionales de las familias de los servicios Centros de Desarrollo Infantil del Buen Vivir CIBV y Creciendo con Nuestro Hijos CNH. Confiamos que todo proceso educomunicacional contribuya al mejoramiento del estado nutricional de nuestros/as niños/niñas de 0 a 3 años.

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AGRADECIMIENTOS Por iniciativa de la carrera de Nutrición Humana de la facultad de Enfermería de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador y con el apoyo del Banco Mundial, sede Ecuador, se ejecuta el programa de asistencia técnica “IMPROVING NUTRITION-SENSITIVE SOCIAL PROTECTION IN ECUADOR” – MCDS – MIES, para fortalecer la estrategia de Consejería Alimentaria y nutricional en los servicios de Desarrollo Infantil, uno de los productos concertados es la presente “Guía metodológica de consejería alimentaria nutricional” para las familias de los/las niños/niñas beneficiarios de estos servicios.

Este producto fue enriquecido con los aportes de profesionales técnicos de algunas instituciones que participaron en el taller del 18 de abril del 2017, en el auditorio del edificio de profesores de la PUCE. Expresamos nuestro sincero agradecimiento a los siguientes profesionales que enriquecieron el presente documento: BM: Nelson Gutierrez, Claudia Rokx, Javier Cervantes, Luis Cordero, Xavier Yépez MCDS: Ana Villalba MIES: Lucy Janeth López, Karla Vera, Yasmina Santana, Lorena Andrade, Carmen Morocho, Jenny Yaguari, Xavier García, Pamela Idrovo MSP: Mariana Pihuave, Flor Cuadrado

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CONTENIDOS

¿Cuándo ofrecer consejería? 10

Objetivos de la consejería en la lactancia

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Evaluación previa a la consejería 10 Identificación de eventos, riesgo y/o alertas alimentaria-nutricionales durante la lactancia 11

Prácticas integradoras del Paso a Paso 15 Evaluación alimentaria, patrones nutricionales y dietéticos durante la lactancia 15 Relación del estado nutricional del niño/niña con la alimentación

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Relación del estado nutricional de la Madre con la alimentación

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Peso y edad 17

Longitud y edad 18

Prácticas alimentarias para el binomio madre/niño/niña 20 Resumen de recetas para la madre

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Para la madre

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Para el/la niño/niña

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Hábitos de higiene

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Preguntas

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Consejos claves durante la lactancia 25

Seguimiento y evaluación de la consejería 27 Acciones intersectoriales e interinstitucionales 28 Si la madre presenta

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Si el niño presenta

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Evaluación Posconsejería

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Descripción de un caso de Consejería a madres lactantes

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Conoce tu fascículo

Presentación

Introducción

Consejos claves

Temas de familia

Caso de estudio

Guiarse en el manual Paso a Paso

Propósito

Recuerda y Recomendaciones

Verificación

Íconos de ayuda: resaltan información importante

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Diálogos

Infografías Tablas

Problema

¿Por qué es importante?

¿Qué se puede hacer?

Cólicos

Cuando un niño/niña está con cólicos, hay que darle de mamar más a menudo. Para aliviar los cólicos se recomienda lo siguiente: Poner la barriga del niño/niña contra el cuerpo de la madre y hacerle masajes en la espaldita para eliminar los gases.

Diarrea

Más deposiciones de las que acos- Ofrecerle el pecho más seguido para que no se destumbra por varios días y está decaído hidrate y disminuya el flujo de leche. Si no quiere y no quiere amamantar o comer. mamar, la madre puede extraerse la leche y dársela poco a poco y con mucha paciencia con una taza y cucharita limpias.

Catarro

Un/una niño/niña con mocos y tos Limpiar la nariz del bebé con gotas de solución de puede tener dificultades para respirar agua de manzanilla o suero fisiológico antes de daren amamantarse. le el pecho.

Rechazo del pecho

El/la niño/niña ha tenido gripe, está molesto; ha estado separado de la madre por largo tiempo; le han dado biberones; la madre comió algo con sabor fuerte o muy picante que pasó a la leche.

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La madre debe darle más atención al niño/niña: puede acariciarlo, darle masajes, cargarlo.

Al darle de lactar debe buscar un lugar tranquilo y utilizar diferentes posiciones para darle de lactar al bebé.

INTRODUCCIÓN

Los primeros 6 meses de vida son claves en el crecimiento y desarrollo de niñas/niños, ya que en este periodo el infante depende por completo de su madre, especialmente de la leche materna, es el período de la Lactancia Materna Exclusiva, es decir, el/la niño/niña no necesita ningún otro tipo de alimento. Por lo tanto, al mismo tiempo que se promueve todas las acciones relacionadas con lactancia materna, también es importante el cuidado de la salud de la madre, con el fin de garantizar la disponibilidad de la leche materna tanto en cantidad como en calidad suficientes para el crecimiento y desarrollo del niño/niña.

Por estas razones y varias otras, es imprescindible que los/las educadores/as CNH y coordinadoras CIBV del MIES cuenten con el conocimiento para educar a madres con niños/niñas en esta edad con el fin de disminuir los problemas relacionados con la disminución de la frecuencia y duración de la lactancia materna, todo esto siendo conscientes que el cuidado de la madre lactante no es competencia directa de las unidades del MIES, sin embargo, resulta imposible deslindar la salud y cuidado del niño/niña si la madre no está en condiciones de garantizar el derecho fundamental de la lactancia exclusiva.

El presente módulo le guiará a través del proceso de consejería nutricional para identificar estrategias aplicables en cada hogar, las cuales deberán ser llevadas a cabo por las mismas madres lactantes y/o la familia de niños/niñas hasta 6 meses de edad con el fin de asegurar la lactancia materna exclusiva. Así también, este módulo le dará pistas que contribuirán a potenciar los consejos dados por el personal de salud, mediante la identificación de los problemas de salud más frecuentes tanto de la madre como de los/las niños/niñas menores a 6 meses de edad, además de consejos prácticos para manejar estas enfermedades que le servirán a la familia hasta una nueva consulta en la unidad de salud más cercana. Adicionalmente, este módulo cuenta con un recetario que le ayudará a seleccionar alimentos que la madre deberá consumir durante este período de vida.

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PROPÓSITO del

MÓDULO

● Facilitar el proceso de lactancia materna exclusiva de niños/niñas menores de 6 meses ● Apoyar una adecuada alimentación de las madres lactantes ● Proporcionar opciones de alimentación adecuada a través de recetarios para cada región ● Identificar alertas de carácter nutricional que permitan al educador/a gestionar asistencia sanitaria oportuna en el centro de salud más cercano ● Proporcionar información que permita un proceso de consejería nutricional exitosa Por lo tanto, las funciones del/la educador/a son:

● Educar a la madre para un período de lactancia materna exclusiva para los/las niños/niñas menores de 6 meses

● Socializar el recetario y ofrecer opciones alimentarias según

el contexto geográfico, social, cultural y económico de las familias

● Incentivar a madres y cuidadores para llevar a cabo el control del niño sano con la periodicidad establecida por el MSP

● Registrar las actividades de consejería realizadas durante la visita domiciliaria

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¿Cuándo ofrecer consejería? a. En las visitas domiciliarias. b. Trabajos grupales del CNH c. En talleres y reuniones de padres de familias de los CIBV en dónde se identifique embarazadas

Objetivos de la consejería en la lactancia a. Fomentar las buenas prácticas de lactancia materna exclusiva. b. Educar, orientar y asistir a la familia sobre alimentación en situaciones especiales de la madre y del niño/niña. c. Mejorar las prácticas alimentarias para cubrir las necesidades nutricionales de las madres y niños/niñas en este periodo.

Evaluación previa a la consejería Es importante que antes de una intervención se proporcione información a la madre en periodo de lactancia, tomando en cuenta los conocimientos previos, para enfocar las intervenciones de una manera más personalizada. Las preguntas que podrá utilizar son: a. ¿Cómo influye la alimentación de la madre en la salud y crecimiento de su niño/niña? b. ¿Cómo debe ser la alimentación de la madre durante el período de lactancia? c. ¿Cree usted que la cantidad de leche producida para su niño/niña depende de la alimentación de la madre? d. ¿Cree usted que la calidad de leche producida para su niño/niña depende de la alimentación de la madre? e. ¿Qué tipo de alimentos o productos deben ser evitadas por la madre durante el período de lactancia? ¿Por qué? f. ¿Debe la madre omitir ciertos productos de su alimentación en casos de problemas digestivos o alérgicos en su niño/niña? g. ¿Conoce usted los beneficios de la leche materna para el/la niño/niña? h. ¿Hasta qué edad debe dar al niño/niña la lactancia materna exclusiva? i. ¿Cuándo cree usted que el/la niño/niña debe ser alimentado con fórmula?

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Identificación de eventos, riesgo y/o alertas alimentaria - nutricionales durante la lactancia Identificación de situaciones de riesgo alimentario - nutricional de la Madre PASO A PASO PAG. 32

Problemas – situaciones de riesgo Falta de apetito

¿Por qué es importante?

¿Qué se puede hacer?

No cubre las necesidades adicionales de energía, vitaminas y minerales para la madre y el/la niño/ niña.

Consumir vegetales de diferentes colores en las preparaciones como: brócoli, acelga, nabo, zanahoria, remolacha, pepinillo. Los productos de origen animal (carne de res, cerdo, pollo, pescado, huevo, leche, queso, yogurt) y granos (fréjol, lenteja, soja, garbanzo) deben ser consumidos en los 3 tiempos de comida.

Las porciones deben ser pequeñas, consumir alimentos cada 2 - 3 horas.

Consumo de Medicamentos

Algunos medicamentos que toma Consultar al médico sobre suspensión la madre pueden aparecer en la le- de estos medicamentos en periodo de che materna. lactancia.

No consumir ningún medicamento sin prescripción médica.

Alcoholismo

El alcohol dificulta la salida de la No consumir bebidas alcohólicas. leche y es perjudicial para la salud de la madre y del bebé.

Tabaquismo

El humo del tabaco es perjudicial, Evitar la exposición de el/la niño/niña lo que puede ocasionar problemas al humo de tabaco dentro y fuera de la respiratorios como: catarros, oti- casa. tis, sinusitis, bronquiolitis, asma.

Ingesta de café

Puede ocasionar que el bebé esté Reducir el consumo diario de café y más irritable o duerma menos de otros estimulantes: té, mate, chocolalo normal. tes, refrescos y gaseosas que tengan cafeína en sus ingredientes.

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Identificación situaciones alimentarias nutricionales en casos especiales de la Madre durante la lactancia PASO A PASO PAG. 34 y 35

Problemas – situaciones de riesgo en la madre

¿Por qué es importante?

¿Qué se puede hacer?

VIH

Por la posible transmisión de VIH El médico es quién recomiena el/la niño/niña en el período de la da lo que debe hacer. lactancia materna.

Desnutrición de la madre

El buen estado nutricional de la madre depende de su alimentación, por lo que debe cuidar que su alimentación sea variada, para así garantizar la producción de leche materna para su niño/niña. Si la madre no tiene una buena alimentación va a ser afectada la cantidad de leche que produce más no la calidad.

Comer entre 5 a 6 veces al día, consumir alimentos de origen animal (leche, queso, huevos, carne) verduras, frutas, leguminosas (granos secos) cereales integrales

Mastitis

Es una obstrucción de los conductos mamarios que produce dolor e inflamación.

Los síntomas son fiebre, malestar en general, dolor, endurecimiento y enrojecimiento del seno.

Continuar con la lactancia y/o extracción manual.

Aumentar la ingesta de líquidos.

Colocar pañitos de agua fría y caliente en el seno, Realizar masajes en los senos

Pezones planos o invertidos

No se han demostrado complicacio- El/a recién nacido/a aprenderá nes a la hora de que el/la niño/niña a introducir el pezón correctalacte mente dentro de su boca; la madre debe adoptar una buena posición

Grietas en los pezones

Los pezones se encuentran enrojecidos, dolorosos, lastimados; puede aparecer una grieta y a veces sangrar y se dificulta dar de lactar Las causas son una mala postura al amamantar, un agarre deficiente del pezón o el uso de jabones, lociones y cremas irritantes.

Pechos congestionados

Los senos son duros, calientes y Colocarse paños de agua tipresentan dolor bia, extraerse un poco de leche antes de dar de lactar al bebé.

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Amamantar en una posición correcta, no usar jabones, cremas o lociones y al terminar la toma, aplicar unas gotas de leche materna y dejarlas secar.

Problemas – situaciones de riesgo

¿Por qué es importante?

¿Qué se puede hacer?

Parto Gemelar

La madre produce suficiente leche para los 2 niños. Cuando sea posible la madre debe tratar de amantarlos al mismo tiempo. Se recomienda las siguientes posiciones: Posición de Sandía Bebés cruzados enfrente

Cesárea

La madre que tuvo su hijo o hija por cesárea puede amamantarlo con las siguientes posiciones para tratar de no tocar la herida.

Posición acostada o Sandía

Fuente: (UNICEF, 2012)

Identificación situaciones alimentarias nutricionales en casos especiales del niño/ niña durante la lactancia Problema

¿Por qué es importante?

¿Qué se puede hacer?

Cólicos

Cuando un niño/niña está con cólicos, hay que darle de mamar más a menudo.

Para aliviar los cólicos se recomienda lo siguiente: Poner la barriga del niño/niña contra el cuerpo de la madre y hacerle masajes en la espaldita para eliminar los gases.

Diarrea

Más deposiciones de las que Ofrecerle el pecho más seguido para acostumbra por varios días, de- que no se deshidrate, disminuya el flujo caimiento y falta de apetito de leche. Si no quiere mamar, la madre puede extraerse la leche y dársela poco a poco con mucha paciencia con una taza y cucharita limpias.

Catarro

Un/una niño/niña con mocos Limpiar la nariz del bebé con gotas de y tos puede tener dificultades solución de agua de manzanilla o suero para respirar y en amamantarse. fisiológico antes de darle el pecho.

Rechazo del pecho

El/la niño/niña ha tenido gripe y está molesto; ha estado separado de la madre por largo tiempo; y ha sido alimentado con biberón. Otra causa puede ser que la madre haya comido algo picante o con sabor fuerte que cambie el sabor de la leche.

Fuente: (UNICEF, 2012)

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La madre debe darle más atención al niño/niña: puede acariciarlo, darle masajes, cargarlo.

El lugar donde se alimente al niño/niña debe se tranquilo y utilizando diferentes posiciones para darle de lactar al niño/ niña.

Mitos y creencias sobre la alimentación en la lactancia Mito

Verdad

Se debe tomar morocho o coladas para que aumente la cantidad de leche materna.

En la lactancia, se recomienda consumir mayor cantidad de energía para la producción de leche. Se debe consumir una alimentación variada, para cubrir las necesidades adicionales.

Lácteos: 1 vaso de leche, yogurt, 1 rodaja de queso Leguminosas: ½ taza de fréjol, garbanzo, lenteja, soya.

Cereales: ½ taza de arroz, avena, maíz, cebada, trigo, centeno, sorgo, quinua, amaranto.

Cárnicos y huevos: una presa de pollo, pescado, carne de res, carne de cerdo, 1 huevo Grasas de fuentes vegetales: ¼ aguacate mediano, 1 puñado de nueces, maní, almendras, macadamias, 1 cucharadita de aceite de oliva, girasol, canola, aguacate, tocte, ajonjolí, linaza, chía,

Se debe tomar hoja de Pa- No existe evidencia científica de que el agua de Paraguay increraguay para que aumente la mente la producción de leche. Sin embargo si la madre piensa que cantidad de leche materna. esto le ayudará a tener más leche no le sugiera que no lo haga, siempre y cuando no existan consecuencias negativas Se debe tomar agua azuca- La cantidad de azúcar no debe sobrepasar de 6 cucharaditas diarada para que aumente la rias (25g) tomando en cuenta los productos procesados tienen cantidad de leche materna. azúcar. Añadir azúcar al agua no es recomendable, especialmente si la mujer presenta sobrepeso u obesidad.

Se debe tomar té con leche El té tiene una sustancia (tanino) que no permite la absorción de para que aumente la canti- hierro de origen vegetal que se encuentran en verduras de hoja dad de leche materna. verde. No existe evidencia de que el té ayude a la producción de leche.

Se debe tomar líquidos en Se debe ingerir líquidos de acuerdo a la sed que tenga la madre. abundancia para que au- Los líquidos se encuentran en los lácteos, sopas, frutas. Lo que la mente la cantidad de leche madre requiere es mayor cantidad de calorías no solo de líquidos. materna.

Se debe tomar chicha o cer- En todo el periodo de gestación y durante la lactancia, la mujer veza para aumentar la canti- necesita una dieta balanceada. No hay alimentos ni bebidas que dad de leche materna. aumentan o disminuyen la producción de leche. La mayor succión, corresponde a una mayor producción de leche. Se recomienda no consumir ninguna bebida alcohólica durante esta etapa incluyendo la chicha y cerveza.

Durante la lactancia, la ma- Toda persona debería cuidarse de la radiación solar, no hay mayor dre no debe exponer al sol predisposición en madres lactantes para presentar pigmentacioporque se pigmenta el rostro. nes inusuales en el rostro La mujer que da a luz tiene que seguir una dieta de 40 días (comiendo gallina) guardando reposo en cama

La mujer en período de lactancia que tuvo un parto normal requiere mayor energía para la producción de leche; su alimentación debe ser regular balanceada y sus actividades normales deben ser retomadas progresivamente. Por otro lado La madre que tuvo parto por cesárea necesita reposo con una alimentación variada.

Fuente: (Ministerio de Salud Pública, 2014)

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Prácticas integradoras del Paso a Paso Evaluación alimentaria, patrones nutricionales y dietéticos durante la lactancia

Las reservas nutricionales de una madre en período de lactancia pueden estar agotadas como resultado del embarazo y la pérdida de sangre durante el parto. Las necesidades de nutrientes (proteínas, grasas, hidratos de carbono, vitaminas y minerales) se encuentran incrementadas sobre todo debido a la pérdida de nutrientes, primero por el calostro y luego a través de la leche materna. Los nutrientes de esta leche vienen de la alimentación de la madre y sus reservas de nutrientes.

La lactancia es una etapa normal en la vida reproductiva de una mujer, durante la cual, como en todas las etapas de su vida, su alimentación debería ser sana, equilibrada y adaptada a lo que se encuentra en su medio. Su alimentación deberá ser rica en alimentos que aporten calcio, hierro, vitaminas y alimentos naturales de valor nutritivo como leche, yogurt, carne, huevos, leguminosas, granos, hortalizas, frutas, cereales integrales y tubérculos. Si la madre en período de lactancia consume estos alimentos evitará que su cuerpo se desgaste, ya que, para producir la leche, la madre saca los nutrientes de su propio cuerpo.

a. Evaluación alimentaria del niño/niña menor de 6 meses ● La leche materna es el único alimento que su niño/niña necesita durante los seis primeros meses de vida. ● Sugiera a la madre lactante que le de el seno durante la primera hora de nacido ● No permita que le den biberones o chupones a su niño/niña, porque afecta la lactancia. ● Sugiera a la madre que amamante el/la niño/niña cuando esté tranquilo, no cuando esté llorando. ● Dé el seno tantas veces como el/la niño/niña lo desee, sin horarios ni tiempos.

Terminará de lactar cuando se sienta saciado. b. Evaluación alimentaria de la madre

Toda la familia es responsable de los cuidados del hogar; quienes la conforman deben apoyar a la madre para que pueda amamantar a su niño/niña con tranquilidad. ● Sugiera a la madre que no prepare los pezones con masajes, lociones o alcohol, ni durante el embarazo ni después del parto, porque puede lastimarlos y provocar contracciones. ● Más succión equivale a más leche materna.

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Relación del estado nutricional de la Madre con la alimentación La madre puede iniciar la lactancia con un IMC (índice de masa corporal) mayor en 2 puntos sobre el valor del peso preconcepcional durante el primer mes posparto.

El índice de masa corporal es una medida antropométrica que permite evaluar el estado nutricional en este estado fisiológico, con el ajuste adecuado. Este valor se obtiene aplicando la siguiente fórmula Índice de masa Corporal (IMC= peso/talla²) clasificando el estado nutricional de la siguiente manera: Índice de masa corporal

Categoría de Estado Nutricional

< 19

Bajo peso

19 - 25

Normal

26 - 29

Sobrepeso

30 - 34

Obesidad Grado 1

35 - 40

Obesidad Grado 2

> 40

Obesidad Grado 3

Relación del estado nutricional del niño/niña con la alimentación a. En los/as niños/niñas de 0 a 6 meses se hace controles mensuales de peso y talla en relación a la edad. b. Se toma en cuenta la tendencia de la curva de los datos registrados previamente para conocer su desarrollo y tomar medidas preventivas.

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Peso y edad

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Para identificar el estado de salud en función al peso del niño/niña menor de 6 meses siga los siguientes pasos: a. Ubique la edad en la que se tomó el peso del niño/niña en el eje horizontal en la libreta integral de salud b. A continuación, marque el peso tomado por el personal del MSP del niño/niña en eje vertical c. Prolongue líneas horizontales y verticales paralelas a los ejes, hasta que estas se encuentren en un punto d. Si el punto llegase a estar en el área sombreada quiere decir que el/la niño/niña tiene el peso ideal en función a su edad e. Si el punto trazado cae arriba o debajo del área sombreada esto quiere decir que el/ la niño/niña está modificando su peso en una forma anormal. Al darse esta situación usted deberá insistir al cuidador para que lleve al niño/niña al centro de salud En el caso de que existieran dos o más tomas de peso (en distintas fechas), esto nos ayuda a identificar si el/la niño/niña está incrementando su peso de manera adecuada en función del tiempo. Por ende, si al unir estos puntos se observa que la línea no sube (se estanca o baja), esto implica que se deberá insistir al cuidador que lleve al centro de salud al menor

Longitud y edad Para identificar el estado de salud del niño/niña menor de 6 meses, en función a la longitud (talla) siga los siguientes pasos: a. Ubique la edad en la que se tomó la longitud del niño/niña en el eje horizontal en la Libreta integral de salud b. A continuación, marque la longitud del niño/niña en eje vertical c. Prolongue líneas horizontales y verticales paralelas a los ejes, hasta que estas se encuentren en un punto d. Si el punto llegase a estar en el área sombreada quiere decir que el/la niño/niña tiene la longitud (estatura) ideal en función a su edad e. Si el punto trazado cae arriba o debajo del área sombreada esto quiere decir que el/la niño/niña está modificando su longitud en una forma anormal. Al darse esta situación usted deberá insistir al cuidador para que asista al centro de salud f. En el caso de que existieran dos o más tomas de longitud en distintas fechas, esto nos ayuda a identificar si el/la niño/niña está incrementando su longitud de manera adecuada en función del tiempo. Por ende, si al unir estos puntos se observa que la línea no sube o se estanca, esto implica que se deberá insistir al cuidador que lleve al centro de salud al niño/niña

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Prácticas alimentarias para el binomio madre/niño/niña: Resumen de recetas para la madre A continuación, se presenta un listado de recetas que sirven como referencia para una adecuada alimentación de la madre de tal forma que se garantice que el/la niño/niña va a obtener todos los nutrientes necesarios que asegurarán su crecimiento óptimo, estas recetas podrían ser modificadas según la disponibilidad de productos, creencias y costumbre de la población local.

Sopas COSTA

Sango (1 porción)

Ingredientes:

Licuar el verde con agua hasta que se quede en estado líquido.

1 diente de ajo

Poner en la olla el verde licuado más el refrito. Lavar el pescado con limón. Poner a hervir el hueso, pescado y el perejil para que de sabor con ½ cucharada de sal. Licuar al coco rallado con su jugo. Poner el agua del hueso en la olla con el verde licuado y mezclar para que no se pegue. Agregar pescado previamente desmenuzado para que le de sabor. Poner a hervir el otro tanto de pescado cortado en trozos pequeños previamente lavado en limón y agregar a la preparación.

Mezclar al sango agregando el licuado de coco, el pescado en trozos y el perejil. Dejar cocer y mecer para evitar que se pegue.

½ unidad de cebolla colorada ½ unidad de pimiento verde o ají dulce 1 ½ unidad de verde 3 ramitas de perejil ½ unidad de pescado dorado mediano ½ cucharada de sal ¼ de coco seco rallado ½ cucharada de achiote PREPARACIÓN Para hacer el refrito: primero licuar la cebolla, pimiento, ajo y refreír con el achiote.

ORIENTE

Caldo de carachama (3 porciónes)

Ingredientes 3 unidades pequeñas de carachama (tipo de pescado) Sal al gusto PREPARACIÓN Lavar la carachama.

Poner a hervir el agua junto a la carachama y la sal por 15 minutos

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Sopas Sopa de arroz de cebada (4 porciónes)

SIERRA

Ingredientes:

hasta que esté suave.

1 libra de carne de cerdo 1 rama de cebolla blanca 2 dientes de ajo machacados 1 rama de perejil 1 tomate rojo pequeño 1/2 taza de arroz de cebada 4 papas blancas peladas y picadas 4 hojas de col picadas 3 cucharadas de cebolla blanca picada 1 cucharada de culantro picado 2 cucharadas de achiote Sal, pimienta, comino al gusto.

PREPARACIÓN

En otra olla ponga la carne de cerdo en 2 litros de agua fría.

Agregue sal, la rama de cebolla blanca, el perejil, el ajo, el tomate partido y aplastado.

Hierva todo hasta que se ablande la carne y obtenga un caldo.

Cernir el caldo y colocar en el arroz de cebada y la carne.

Cuando hierva, agregue las papas y la col picada.

Haga un refrito con el aceite de color, la cebolla, el culantro, sazone con sal, pimienta y comino.

Ponga este refrito en el caldo y deje cocinar Remojar el arroz de cebada en un litro de bien. agua fría durante 1 hora y luego cocínelo

Plato fuerte COSTA

Tamal Mixto (6 porciónes)

Ingredientes:

PREPARACIÓN

5 unidades de Plátano verde

Se muele al plátano y se lo cocina. Posteriormente se sazona los mariscos y el pescado. Se licua el verde y se lo coloca en una cacerola para sazonarlo. Por otro lado, se hace el refrito para el relleno. Envolver en hojas achira y colocarlos para cocinar en la olla por quince minutos.

Especias naturales 1/4 de libra de concha 1/4 de libra de camarón 1/2 de libra de pescado

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SIERRA

Cariucho (4 porción)

Ingredientes:

PREPARACIÓN

1 libra de habas

Se lavan las papas y las habas. Se cocina a un tiempo de 10 minutos mezclando en una olla bien tapada.

1 libra de papa chiguila 1/2 libra de warmi papa ORIENTE

Namaj (hojas tiernas de yuca) con pollo (4 porciones)

hojas cocidas. Añadir agua a las hojas y 4 puñados de namaj u hoja de yuca tierna volver a cocer. Asar el pollo en leña previamente aliñado con sal ½ pollo criollo pequeño Una vez asado el pollo añadir a las hojas 1/2 cucharadita de sal cocidas y esperar a que las hojas absorban el sabor del pollo.

PREPARACIÓN Ingredientes

Lavar el namaj o las hojas de yuca Cocinar las hojas en abundante agua durante 20 minutos. Botar el agua de las

Este plato va acompañado de verde y yuca cocidos.

Postres ORIENTE

Tortillas de sanku o sango (7 porciones)

Ingredientes:

la kumpia previamente pelada y lavada y 7 unidades grandes de sanku o sango blan- agregar 1 taza de agua. Cocinar, después de 10 minutos, con un colador y una cuchaco (sanku) ra cernir el jugo. Añadir el jugo de la kumpia 15 unidades de kumpia a la masa y remover hasta que la masa adquiera un color uniforme Separar en bolitas PREPARACIÓN y formar las tortillas.

Lavar, pelar y cocinar los sangos. Machacar los sangos hasta formar una masa. Añadir Unas veces listas las tortillas cocinarlas en sal y seguir amasando. En un sartén poner el tiesto.

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COSTA

Chumbeque (5 porciones)

Ingredientes:

mesa de trabajo, con la mano vamos integrando la manteca derretida y el agua, amasamos hasta obtener una masa homogénea.

para la masa 2 libras de harina de trigo

Dejamos reposar la masa por lo menos una hora.

2 cucharaditas de manteca vegetal 2 cucharaditas de bicarbonato

Luego, la extendemos uniformemente en forma rectangular

1 litro de agua

Colorante vegetal amarillo, cantidad ne- Cortar tres bandas iguales cesaria Colocarlas en latas de hornear y pincharlas con un tenedor.

Canela en polvo Llevar al horno precalentado a 150°C por relleno unos 20 a 30 minutos.

1 libra de azúcar blanca Para la miel del relleno, hervimos el agua Jugo de un limón, colado junto con el azúcar y el jugo de limón hasPREPARACIÓN ta que tome punto. Puedes agregar canela, Para la masa: Colocamos la manteca en una clavo y hojas de higo para dar más sabor a olla y la llevamos al fuego sólo para que se la miel. ablande.

Cuando el almíbar esté aún tibio, distribuirlo En un recipiente disolvemos el colorante y el uniformemente en las hojas de masa horneada y armar el dulce a modo de alfajor de bicarbonato en el litro de agua. tres capas, espolvorear la canela molida por Hacemos una corona de harina sobre la encima.

SIERRA

Tortillas de Trigo y Quinua (5 porciones)

Ingredientes: 3 ramitas de canela 1/4 de libra de panela molida Orégano de dulce al gusto 1/2 libra gramos de Harina de Trigo 1/4 de libra de Harina de Quinoa PREPARACIÓN Preparar la masa de harina de trigo y quinua. Asado en tiesto de barro a leña.

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Bebidas COSTA

Mazamorra de Maíz Criolla. (10 porciones)

Ingredientes:

1 cucharadita de sal Extracto de vainilla.

PREPARACIÓN

3 libras de maíz.

1 coco.

1 unidad de panela.

1/4 de rama de canela.

Media cucharada de pimienta dulce.

1/2 clavo de olor.

1/2 cucharada de anís estrellado.

6 hojas de naranja fresca.

3 libras de leche en polvo.

2 litros de leche.

SIERRA

Moler el maíz en el molino. Des afrechar el maíz. Colocar en la paila de bronce: el agua, la canela, el anís estrellado y el clavo de olor. Agregar las hojas de naranja, luego el maíz hasta que esté blando. Posteriormente agregar el agua de coco. Licuar la leche con el zumo de coco. Colocar la panela para endulzar. Para mejorar el sabor colocar la esencia de vainilla.

Horchata Lojana (8 porciones)

Ingredientes:

PREPARACIÓN

8 tazas de agua

Haga hervir el agua y retire del fuego.

8 cucharadas de la mezcla de hierbas secas Agregue la mezcla de flores y hierbas aropara horchata, molidas cedrón, hierba luisa, máticas al agua y deje reposar por unos 5 menta, manzanilla, toronjil, esencia de rosa, minutos.

Cierna la mezcla de la horchata, añada el jugo de limón y endulce con la azúcar o la miel.

Jugo de 2-3 limones Azúcar o miel al gusto

Sirva caliente o fría.

ORIENTE

Chicha blanca (8 porciones)

Ingredientes:

PREPARACIÓN

20 yucas grandes

Pelar y lavar la yuca. Cocinar la yuca en una olla con agua al ras. Aplastar la yuca con un mazo. Masticar la yuca con la boca previamente lavada. Mezclar y colocar en una olla. Enfriar. Dejar reposar por 1 día y servir mezclando con agua.

5 litros de agua

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Consejos claves durante la lactancia (Prácticas adecuadas o alertas) Para la madre a. Coma todos los días algún tipo de carne, como res, pollo, cerdo, pescado, vísceras u otros; en caso de que no sea posible seguir esta sugerencia combine cereales con leguminosas secas, por ejemplo, arroz con fréjol, mote con arveja o tostados con chochos. Elija los productos que estén disponibles en su localidad b. Sírvase 5 porciones de verduras crudas o al vapor de varios colores además de 3 a 4 porciones de frutas (no jugos) que se encuentren en la zona. c. Consuma alimentos que le den energía, como papas, yuca, camote, arroz, cebada, avena, plátanos, etc. d. Incluya alimentos lácteos, como leche, yogurt o queso. e. Para mejorar el contenido de grasa de la leche materna, consuma una o dos veces por semana pescado, ¼ de aguacate mediano, 1 cucharadita de aceite de girasol, nata u otro alimento que contenga grasa. f. Para mantener la producción de leche cuando la madre tiene que separarse de su niño/ niña por más de 2 horas, se recomienda: No utilizar el biberón, darle de lactar por la mañana, por la noche y durante los fines de semana

Para el/la niño/niña a. Inmediatamente, desde la primera media hora de nacido, el/la niño/niña debe tomar su primer y mejor alimento: la leche materna. b. Sugiera a la madre alimentar al niño cada 2 horas y exclusivamente con leche materna. c. Supervisar la técnica de amamantamiento desde el primer control del niño/niña sano por lo menos por 4 minutos. Si es necesario, esperar que éste/a se despierte y esté listo para alimentarse. d. No introducir en la boca del niño/niña ni mamaderas, ni chupones, ni chupetes porque pueden producirle diarrea, ademas el uso de biberones podría confundir la lengua y ocasionar el rechazo al pecho. e. Si la diarrea del niño/niña continúa después de 3 días, tiene fiebre, y presenta sangre o moco en las deposiciones, hay que llevarlo inmediatamente al centro de salud. f. Si el/la niño/niña tiene diarrea y vómito hay que darle de mamar en pequeñas cantidades y con más frecuencia, hasta que el/la niño/niña pase una hora sin vomitar. g. Aconseje a la madre llevar de inmediato al niño/niña al centro de salud si presenta uno o varios de los siguientes signos de peligro: no pueden mamar o tomar líquidos, vomita todo, tiene convulsiones, está adormecído y no puede despertar.

Para ejemplos ver la sección 1.4 alimentación y cuidados de la madre durante la lactancia del libro paso a paso pág.: 30-32

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Hábitos de higiene a. Almacenamiento de la leche materna

El almacenamiento de la leche materna comienza con la extracción de la leche para lo cual debe seguir varios pasos: ● Lavarse las manos con jabón y los senos con agua potable o hervida. ● Masajear el seno suavemente en forma de círculos. ● Colocar los dedos en forma de C, presione los dedos desde arriba hacia abajo y recolectar la leche en un frasco de vidrio estéril. ● Los frascos deben estar bien lavados antes de usarlos, sumergirlos en agua hervida por 5 minutos para desinfectarlos posterior a este proceso ponga la tapa boca abajo sobre un trapo limpio. ● Pegar una etiqueta con la hora y fecha de extracción ● Guardar a temperatura ambiente, refrigerador o en el congelador. ● La duración de la leche materna en el ambiente es de 6 horas en la sierra y 4 horas en la costa y oriente. ● En refrigeración (5 grados centígrados) la leche materna tiene una duración de 24 a 72 horas y en congelación (-18 grados centígrados) 15 días. No colocar los envases en la puerta de la refrigeradora.

a. Higiene de los senos

Pequeños bultos sobre la areola secretan una sustancia que lubrica y protege los pezones, e impide el desarrollo de bacterias.

Para mantener la higiene de los senos, se los debe lavar solo con agua y secarlos con una toalla limpia; no se debe usar cremas, alcohol ni jabón para la limpieza de los senos.

Lavarse bien las manos antes de dar el seno al niño/niña.

a. Suplementación para la madre PASO A PASO PAG. 31 Suplemento

Función

Indicaciones

Hierro

El consumo de hierro es de vital importancia para la mujer y su niño/niña, pues su carencia ocasiona anemia, lo que podría aumentar los riesgos de mortalidad en el proceso posparto.

Por prescripción médica, durante los primeros tres meses después del parto, recomiende a la madre tomar una tableta al día con agua o jugo de frutas cítricas, dos horas antes o después de almuerzo. Recomiende no tomar con leche o infusiones

Vitaminas

En función de una valoración previa por el médico del centro de salud.

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Seguimiento y evaluación de la consejería Al finalizar la consejería nutricional se debe hacer un compromiso con la madre en periodo de lactancia y los miembros de la familia con lo más relevante que se encontró en la madre; se sugiere que se proponga máximo 3 metas que se puedan cumplir a corto plazo y negociar.

Estas actividades deben ser medibles para poder evaluar las próximas visitas domiciliarias Entre las actividades que se pueden evaluar podemos encontrar las siguientes: a. Consumir alrededor de 3 veces a la semana alimentos de origen animal como pollo, hígado, carne de res, cerdo. b. Tomar 8 vasos al día de agua, aguas aromáticas, infusiones sin azúcar, entre otros líquidos. c. Consumir 1 producto diario derivado de los lácteos para aumentar el consumo de calcio.

Se le proporciona una lista de preguntas que puede hacer como apoyo para estas actividades:

Preguntas a. ¿Recuerda lo que vimos la anterior visita? b. De todo lo que vimos, ¿me puede mencionar lo que más le llamó la atención? c. ¿Realizó algún consejo práctico impartido en la anterior visita? d. ¿Cuál fue ese consejo práctico? ¿Tuvo alguno dificultad al realizarlo? e. ¿Necesita que le vuelva a explicar algún tema en específico?

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Acciones intersectoriales e interinstitucionales Es importante entender que las situaciones adversas que agudizan los problemas de nutrición de las madres y de los/las niños/niñas no solo están relacionadas a la disponibilidad o no de alimentos, la aplicación de la lactancia materna exclusiva o las costumbres en el hogar. Por lo tanto, es importante atender a estos eventos de manera interinstitucional con el fin de facilitar la referencia a instancias que puedan atender estos problemas. A continuación, se presentan algunas situaciones que podrían encontrar en sus actividades de consejería:

Si la madre presenta a. Hemorragia vaginal después del parto. b. Fiebre alta después del embarazo.

Si el/la niño/niña presenta a. Si el/la niño/niña presenta gripes y catarros. b. Si el/la niño/niña tiene fiebre c. Si la madre oye ruido en el pecho del niño/niña d. Si tiene respiración rápida

Son causas de referencias a centros de salud (Ministerio de Salud Pública, 2014)

e. Si tiene tos rebelde f. Si tiene dolor y pus en los oídos

Evaluación Posconsejería Al concluir el proceso de consejería nutricional es indispensable conocer cuanta información fue captada por la madre y los miembros de familia para garantizar mayor apego a los compromisos realizados y repetir mensajes claves que no quedaron claros. Esta actividad se pueden iniciar con preguntas abiertas invitando a la madre a que se exponga todo el conocimiento que adquirió a continuación se presentan preguntas que le ayudarán a cumplir la evaluación posconsejería: a. ¿Para usted qué es lo más importante que debe hacer una madre en periodo de lactancia? b. ¿Cuáles son algunos alimentos que no pueden faltar en su plato? c. ¿Cuál es la importancia de tener una alimentación saludable en la lactancia? d. ¿Cuánto de líquidos debe consumir? e. ¿Si presenta algún problema en la lactancia que debería hacer? f. ¿Cuántas veces debe dar de lactar a su bebé? g. ¿Cómo asegura la lactancia materna exclusiva para su bebé?

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Descripción de un caso de Consejería a madres lactantes: En esta sección del módulo se le expone un caso hipotético práctico que le ayudará a visualizar de mejor manera como abordar la consejería nutricional con el/la cuidador/a del niño/niña, haciendo énfasis en la identificación de la etapa de consejería, además de sugerirle las acciones a tomar según el interés mostrado por el oyente.

ANTECEDENTES: Susana tiene 21 años de edad y su bebé tiene 15 días de nacido. Se ha ido a chequear el bebé y le dijeron que todo está bien, pero ella manifiesta que no tiene mucha leche y en ocasiones le duele el seno al momento que le da de lactar, Susana manifiesta que se encuentra en la casa de su mamá porque le está cuidando la dieta. El/la Educador/a realiza una visita para conocer más acerca de cómo es su estilo de vida, su alimentación y situación en el hogar.

Educadora: bueSusana: buen nos días señora Susana, soy día pase déjeme llaEducadora del MIES y he venido mar a mi mamá a conversar un rato con usted y su mamá sobre la alimentación y el cuidado suyo y de su bebé.

Susana: mami, puede venir, la educadora del MIES quiere hacerle unas preguntitas

Educadora: buenos dias señora, le quería preguntar si sabe cual es la importancia de la alimentación en la lactancia y cada cuánto debería darle de lactar al bebé Mamá de Susana: buenos días señorita educadora, ¡claro que sí! Todo lo que come le pasa al bebé por eso a mi hija le estoy dando coladas y el agua de Paraguay para que tenga más leche y que mantenga reposo. La lactancia es buena hasta los dos años, pero yo en verdad hago lo que me dice mi vecina porque ella ha tenido 3 hijitos y todos ellos son saludables.

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Educadora: es verdad mi señora, hay que tomar bastante líquidos para la producción de la leche, pero no es necesario consumir solo coladas y agua de paraguay. La composición de la leche siempre va a ser igual; al consumir diferentes alimentos va a cambiar el sabor.

Susana: pero a mí no me sale mucha leche o a mi bebé no le gusta mi leche por eso estaba pensando darle leche de tarro, pero es muy caro.

En este caso podemos observar como la educadora es muy paciente y como trata de abrir una conversación con Susana y su mamá, a pesar de la forma de pensar de ellas, influenciadas por los consejos de la vecina.

PRECONTEMPLACIÓN, a pesar de que Susana y su mamá están bastante informadas sobre la leche materna, su predisposición inicial está en una fase de “Precontemplación Negativa”, es decir, no están convencidas de la necesidad de un cambio en sus prácticas alimentarias.

Educadora: a su bebé tiene que darle de lactar cada dos horas; talvez los problemas que tiene no se deban a la leche, sino por la forma como le da su seno. (si la madre lo necesita, mamá trate de motivarle y enseñarle la técnica de Susana: ¿cómo adecuada de agarre y las diferentes debería ser la alimentación de posiciones en que se puede mi hija Yo no sabia nada de eso, dar de lactar) muchas gracias por la información. Tengo otra pregunta?

Educadora: es importante que le dé exclusivamente su leche materna hasta los 6 meses de edad, para garantizar un buen crecimiento y evitar enfermedades de su hijo. Además, al darle el pecho a su bebé le ayudará a controlar su peso

La educadora frente a este escenario trata de motivar a Susana y su mamá, para que se interesen sobre el tema de la lactancia materna.

CONTEMPLACIÓN, La conducta de Susana y su mamá cambia y se muestra interesada en aprender.

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Educadora: debe comer 5 veces al día, cada dos a tres horas. cuénteme ¿qué normalmente tiene en la casa para cocinar?

Mamá de Susana: ay, no sabia esto yo le daba solo 3 veces en el dia. Lo bueno es que Por mi hija he estado comprando cosas ligeras como pollo, más las menudencias para hacerle las sopas a veces cuando tengo un poco de dinero pescado o camarones, arroz, yuca plátano, verde fideo eso es lo que tengo siempre en la casa

Mamá de Susana: ¡muchas gracias!

Educadora: está muy bien, es excelente que incluya algún tipo de carne, pollo, pescado, vísceras u otros. Cuando no tenga carne puede combinar cereales con leguminosas secas, por ejemplo, arroz con fréjol o lenteja. Debe servirse verduras y frutas de varios colores, Incluya alimentos lácteos, como leche, yogurt o queso.

Le dejo un ejemplo de recetas que puede hacer. (modificar la receta con los productos que tiene frecuentemente en la casa)

Susana: una preguntita. ¿Cómo le da la leche mi mamá, si yo no estoy?

Educadora: tiene que darle con cucharitas o con una tacita, es demoroso, pero de esa manera se garantiza la duración de la lactancia materna. Yo en 15 días vuelvo a visitarla, pero quiero que consuma alrededor de 3 veces a la semana alimentos de origen animal como pollo, hígado, carne de res, cerdo. Tomar 8 vasos al día de agua y consumir 1 producto diario derivado de los lácteos para aumentar el consumo de calcio.

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Susana: debo consumir carne, pollo, pescado, tomar aguas no necesariamente coladas y debo darle a mi bebé el seno

Educadora: hemos terminado, ahora quiero hacerle una preguntita: dígame Sra. Susana como debe ser su alimentación, ¿qué líquidos tiene que consumir y cada cuanto debe darle dar de lactar a su bebé?

Educadora: exacto, si usted presenta fiebre o hemorragia por favor acuda al centro de salud o si su niño se encuentra con gripe, fiebre, pus en los oídos y se encuentra muy irritable o inquieto por favor acuda al centro de salud.

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Susana: muchas gracias por sus consejos le estaremos esperando.

Este libro se terminó de imprimir en el mes de octubre de 2017, bajo el sistema de evaluación de pares académicos (internos y externos a la PUCE) y mediante la modalidad de «doble ciego», que garantiza la confidencialidad de autores y de árbitros.

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Notas _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

Fascículo

3

Madre lactante, niños y niñas de 0 a 6 meses