CONSERVADORA, PERIODONCIA, CIRUGÍA E IMPLANTES by Ful Sanchez Gimenez

Conservadora, Periodoncia, Cirugía e Implantes

Fulgencio Sánchez Giménez

Conservadora, Periodoncia, Cirugía e Implantes

Primera edición, 2020 Quedan rigurosamente prohibidas, sin autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos Fulgencio Sánchez Giménez Ediciones FSJ I.S.B.N.: 978-84-09-20013-9

El objetivo fundamental de este libro es proporcionar a los estudiantes del Ciclo de Higiene Bucodental una información y una formación útil y actualizada en relación con las especialidades de la Odontología: Obturación, Endodoncia, Estética, Periodoncia, Cirugía e Implantología, de acuerdo con los contenidos y objetivos determinados en la Orden ECD/1539/2015, que se recogen en el Real Decreto 764/2014, el cual regula las enseñanzas mínimas del título de Técnico Superior de Higiene Bucodental. La práctica clínica en el campo de la Odontología evidencia que, los libros que se publiquen deben de estar adaptados a los constantes avances que se experimentan en este campo, así como, a una enseñanza enfocada en un saber procedimental, que tanto es necesaria para los técnicos de Formación Profesional. Así, este manual constituye un intento de proporcionar al estudiante, durante su formación y al técnico, una vez haya terminado el ciclo, una información sistematizada y relevante, que les permitirá comprender y aplicar los conceptos básicos relacionados con el apoyo al odontólogo, dentro de un equipo de trabajo, en las especialidades antes mencionadas. Pero todo ello, visto desde un enfoque eminentemente práctico, con abundantes casos clínicos, con videos de procedimientos prácticos a los que se accede mediante códigos QR, y con fichas de los procedimientos más comunes que los técnicos deben de dominar. En conclusión, un manual eminentemente práctico, riguroso y actualizado, donde el técnico, podrá estudiar de manera muy intuitiva y fehaciente cuál será su labor real en la clínica dental.

Fulgencio Sánchez Giménez El autor

M. Comunes

PRESENTACIÓN

Fulgencio Sánchez Giménez Licenciado en Odontología Profesor del Ciclo T.S. Higiene Bucodental

Píldoras de conocimiento Píldoras iniciales Pretenden que el alumno/a se plantee algunas cuestiones esenciales sobre el tema, aumentándole el interés por éste.

Píldoras esenciales Son píldoras que refuerzan los conocimientos esenciales, que los técnicos deben de considerar como imprescindibles para su ejercicio profesional.

Píldoras suplementarias Son ideas adicionales o aportaciones complementarias al tema, que es conveniente que conozcan en su ejercicio profesional.

Píldoras de síntesis Son actividades donde se estimula el repaso de los contenidos esenciales, tratando de reelaborarlos, adaptándolos a las necesidades futuras profesionales.

Píldoras de acción Píldoras eminentemente prácticas, que tratan de poner de manifiesto algún protocolo procedimental que el alumnado deba de dominar.

Píldoras reflexivas Son píldoras que incentivan el debate y la reflexión de los estudiantes sobre un tema controvertido en el mundo de la odontología.

Unidad 1. Maniobras comunes en tratamientos bucodentales 1.Introducción ........................................................................................................................................... 10 2. Instrumental rotatorio .......................................................................................................................... 10 3. El trabajo a 4 manos ............................................................................................................................... 12 3.Montaje y desmontaje de la jeringa. Técnica anestésica ....................................................................... 14 3.1. Jeringa, agujas y carpules ............................................................................................................... 14 3.2. Técnica anestésica .......................................................................................................................... 15 3.3. Tipos de anestésicos ....................................................................................................................... 17 4. Aislamiento ............................................................................................................................................ 19 4.1. Aislamiento relativo ........................................................................................................................ 19 4.2. Aislamiento absoluto ...................................................................................................................... 20 5. Radiografía en Odontología ................................................................................................................... 23 5.1. Radiografías intraorales .................................................................................................................. 23 5.2. Los posicionadores intraorales ....................................................................................................... 26 5.3. Aparatos extraorales....................................................................................................................... 28 5.4. TAC. Aparatos extraorales de última generación ........................................................................... 29 5.5. Revelado radiográfico ..................................................................................................................... 35

Unidad 2. La caries y el tratamiento restaurador 1.Introducción ............................................................................................................................................ 42 2. Instrumental rotatorio ........................................................................................................................... 42 2.1. Esmalte ........................................................................................................................................... 42 2.2. Unión amelodentinaria ................................................................................................................... 44 2.3. Dentina ........................................................................................................................................... 44 2.4. Pulpa ............................................................................................................................................... 45 2.5. Cemento ......................................................................................................................................... 46 3. Etiopatogenia de la caries dental ........................................................................................................... 47 3.1. Concepto ......................................................................................................................................... 47

M. Comunes

Índice

3.2. Factores predisponentes ................................................................................................................ 47 3.3. Anatomía patológica de la caries .................................................................................................... 49 3.4. Clasificación de la caries dental ...................................................................................................... 53 4. Diagnóstico en operatoria dental........................................................................................................... 54 5. Materiales de restauración .................................................................................................................... 57 5.1. Obturación con amalgama.............................................................................................................. 57 5.2. Obturación con composites ............................................................................................................ 59 6. Procedimiento de la obturación............................................................................................................. 61

Unidad 3. Tratamiento de conductos radiculares 1.Introducción ............................................................................................................................................ 78 2. El tejido pulpar ....................................................................................................................................... 78 3. Causas de las lesiones pulpares ............................................................................................................. 79 4. Diagnóstico en endodoncia .................................................................................................................... 81 5. Clínica de la patología pulpar ................................................................................................................. 82 5.1. Patología pulpar inflamatoria ......................................................................................................... 82 5.2. Patología pulpar degenerativa ........................................................................................................ 85 6.Tratamiento farmacológico en endodoncia ............................................................................................ 86 7. Anatomía pulpar .................................................................................................................................... 87 8. Tratamiento de una endodoncia tipo .................................................................................................... 88 8.1. Resumen general de tratamiento de conductos ............................................................................ 88 8.2. Las limas de endodoncia ................................................................................................................. 89 8.3. Fase 1. Apertura de conductos ....................................................................................................... 90 8.4. Fase 2. Obturación de conductos ................................................................................................... 99 8.5. Fase 3. Obturación de la pieza desvitalizada ................................................................................ 103 9. Tratamientos especiales en endodoncia de dientes permanentes ..................................................... 106 9.1. Recubrimiento pulpar indirecto.................................................................................................... 106 9.2. Recubrimiento pulpar directo....................................................................................................... 107 9.3. Apicogénesis ................................................................................................................................. 108 9.4. Apicoformación o apexificación .................................................................................................... 108 10. Ttos. especiales en endodoncia de dientes temporales .................................................................... 110 10.1. Pulpotomía ................................................................................................................................. 110

10.2. Pulpectomía ................................................................................................................................ 110 11. Complicaciones endodónticas............................................................................................................ 111

12.1. Traumatismos con lesión de la pieza dentaria .......................................................................... 114 12.2. Traumatismos con afección del ligamento periodontal ............................................................ 118

Unidad 4. Blanqueamiento dental 1.Introducción .......................................................................................................................................... 124 2. El oscurecimiento dental ...................................................................................................................... 124 2.1. Depósitos ...................................................................................................................................... 124 2.2. Pigmentaciones ............................................................................................................................ 125 2.3. Tinciones o manchas intrínsecas .................................................................................................. 126 3. Blanqueamiento de dientes vitales ...................................................................................................... 130 3.1. Blanqueamiento en clínica ........................................................................................................... 131 3.2. Blanqueamiento en casa bajo supervisión profesional ................................................................ 136 4. Blanqueamiento dental interno ........................................................................................................... 139 5. Carillas y Coronas ................................................................................................................................. 140

Unidad 5. Periodoncia 1.Introducción .......................................................................................................................................... 146 2. Anatomía del periodonto ..................................................................................................................... 146 2.1. Encía.............................................................................................................................................. 146 2.2. Periodonto .................................................................................................................................... 147 2.3. Cemento ....................................................................................................................................... 147 2.4. Hueso alveolar .............................................................................................................................. 147 3. Agentes etiológicos de la enfermedad periodontal ............................................................................. 148 4. Etiopatogenia de la enfermedad periodontal ...................................................................................... 151 5. Exploración clínica de la enfermedad periodontal............................................................................... 154 6. Tratamiento de la enfermedad periodontal ........................................................................................ 163 6.1. CPITN 1.......................................................................................................................................... 163 6.2. CPITN 2.......................................................................................................................................... 164 6.3. CPITN 3.......................................................................................................................................... 166 6.4. CPITN 4.......................................................................................................................................... 169

M. Comunes

12. Traumatología .................................................................................................................................... 114

Unidad 6. Cirugía Bucal 1.Introducción .......................................................................................................................................... 176 2. Material básico de una extracción dental ............................................................................................ 177 3. Material quirúrgico. ............................................................................................................................. 183 4. Recomendaciones y complicaciones postextracciones........................................................................ 193 5. Contraindicaciones de la extracción dentaria ...................................................................................... 195 6. Maniobras previas a la preparación de un quirófano .......................................................................... 198 6.1. Ambientes ..................................................................................................................................... 199 6.2. Instrumental ................................................................................................................................. 199 6.3. Asepsia del paciente ..................................................................................................................... 200 6.4. Asepsia del equipo técnico ........................................................................................................... 201 7. Tratamientos quirúrgicos complejos .................................................................................................... 202 7.1. Extracción de un cordal superior incluido .................................................................................... 202 7.2. Extracción de un cordal inferior incluido ...................................................................................... 203 7.3.Extracción de dientes retenidos .................................................................................................... 204 7.4. Cirugía periapical o apicectomía ................................................................................................... 204

Unidad 7. Implantología 1.Introducción .......................................................................................................................................... 210 2. El concepto de estabilidad primaria y osteointegración ...................................................................... 210 3. Maneras de clasificar un implante ....................................................................................................... 212 4. Diagnóstico en implantología............................................................................................................... 215 5.El motor de implantes ........................................................................................................................... 220 6.Colocación de un caso estándar de implantes dentales ....................................................................... 221 7. La cirugía guiada ................................................................................................................................... 230 8. Elevación de seno................................................................................................................................. 232 8.1. Técnica atraumática...................................................................................................................... 233 8.2. Técnica traumática ....................................................................................................................... 233 9. Dilatación crestal .................................................................................................................................. 235 10. Carga inmediata ................................................................................................................................. 236 11. Periimplantitis .................................................................................................................................... 238

UNIDAD

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

QUE VAMOS A DESCUBRIR ✓

Repasar el instrumental rotatorio con el que se trabaja en clínica. ✓ Recapitular los sistemas de anestesia más frecuentes. ✓ Recordar los sistemas de aislamiento, reforzando el aislamiento con dique de goma. ✓ Reconocer las placas radiográficas más frecuentes que se utilizan en clínica dental determinado la funcionalidad y la técnica de realización de éstas.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

1. 2. 3. 4.

Define el instrumental rotatorio con el que se trabaja en clínica dental. ¿Cuándo usamos una aguja troncular y cuando una infiltrativa? ¿Cuántos tipos de clamps conoces para aislamiento absoluto? ¿Qué indicación tienen los TAC en Odontología?

10 1.Introducción Este primer capítulo, pretende ser un tema introductorio, que trate de reflejar algunos procedimientos comunes a todos los procesos que en este libro se tratarán. Algunos de ellos, posiblemente habrán sido trabajados en otros módulos de este ciclo, pero, consideramos que deberían de ser refrescados y ampliados para que todo el alumnado, pueda adquirir, de manera más adecuada, los protocolos que recoge el presente libro con las máximas garantías.

2. Instrumental rotatorio El instrumental rotatorio es el instrumental giratorio que permite el trabajo en la cavidad oral. Tenemos tres instrumentos principales que se conectan a las mangueras del sillón: ✓ Turbina: Instrumento rotatorio que sirve para realizar la mayoría de los tratamientos en boca, principalmente, aquellos que están relacionados con la remoción de tejidos duros. Para realizarlos, la turbina gira a velocidades muy altas por medio de fresas de diamante, que son las que están en contacto con el tejido. Estas fresas de turbina son pequeñas y no tienen ninguna muesca en su extremo pasivo. Para colocarlas, se aprieta el botón posterior de la turbina y, a continuación, se introduce la fresa. Existen dos sistemas de conexión de la turbina a la manguera, se puede conectar directa a la manguera del sillón, o bien por medio de un acoplamiento.

Ilustración 1. Turbina sin y con acoplamiento. La que presenta el acoplamiento permite más libertad de movimientos, ya que gira la turbina sobre el acoplamiento.

✓ Contraángulo: Instrumento rotatorio de baja velocidad que está indicado para la remoción de tejidos semiduros o en trabajos de precisión como, en la remoción de caries

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Ilustración 2. Contraángulo dental con acoplamiento.

✓ Pieza de mano: Este instrumental rotatorio va conectado a las mangueras del sillón, al igual que el contraángulo, por medio del micromotor. La pieza de mano está indicada en algunos trabajos protésicos, como el pulido de prótesis, y en algunos de cirugía, como las osteotomías. Las fresas son mucho más grandes que las de turbina y contraángulo y, normalmente, se colocan con el giro de una manecilla que tila pieza de mano. Al igual que en el contraángulo, se puede regular la velocidad y el sentido de giro.

Ilustración 3. Pieza de mano con acoplamiento.

A modo comparativo, se exponen la diferencia de los tres tipos de fresas que se conectan a cada uno de los instrumentos anteriormente descritos

Ilustración 4. Fresa de pieza de mano, turbina y contraángulo.

M. Comunes

próximas a nervios, pulidos de obturaciones, entre otros. Al contraángulo se le conectan fresas de acero o carburo de tougsteno, que son más grandes que las de turbina y que presentan una muesca en su extremo pasivo. Para la colocación de estas fresas se requiere apretar el botón de la cabeza del contraángulo, introducir y girar la fresa hasta que sintamos, que ésta se introduce en el contrángulo. La velocidad del contraángulo y el giro de éste, hacia derecha o izquierda, se consiguen mediante un micromotor, que es el instrumental que se coloca entre el contraángulo y la manguera del sillón.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

INSTRUMENTAL ROTATORIO CONTRAÁNGULO

PIEZA DE MANO

INSTRUMENTAL

TURBINA

Velocidad

Alta y fija

Baja, variable y permite seleccionar dirección

Conexión por

Directo// Acoplamiento

Micromotor

Fresas

Pequeña y poco calibre

Pequeña, + calibre y muesca

Grande y + calibre

Colocación

Apretar botón

Apretar botón y girar

Girar

Sirve

Mayoría de tratamientos

Tratamientos a pocas revoluciones (Pulir obturaciones, quitar caries profundas…)

Retoque prótesis Cirugía

3. El trabajo a 4 manos El trabajo a cuatro manos es la técnica que permite al/la técnico/a y al/la odontólogo/a intercambiarse el material que se está utilizando, de manera rápida y sincrónica, evitando accidentes como caídas del mismo o punciones con éste. Para realizar un trabajo adecuado a cuatro manos, el técnico debe de tener la suficiente soltura al realizar esta técnica de transferencia, así como tener conocimientos técnicos del procedimiento clínico que se está realizando, con el fin de anticiparse a la transferencia del material solicitado. Esta transferencia, por parte del técnico, se realizará, con su mano izquierda de manera que, esté lo más alejado posible, durante la transferencia, de la cabeza del paciente. A continuación, se describe el proceso de esta técnica: 1) El técnico toma el instrumento a entregar por su parte activa con los dedos, pulgar, índice y corazón, dejando la mayoría del mango expuesto para que el odontólogo pueda cogerlo sin dificultad. 2) El técnico se acerca al odontólogo con el instrumental perpendicular al suelo (siempre que el odontólogo no tenga ningún material en su mano, en su defecto será paralelo al suelo). 3) El odontólogo le entrega el material que ha utilizado, que será recogido por el técnico con sus dedos anular y meñique (Los dos instrumentos, en este momento están en la mano del técnico, perpendiculares entre ellos, el hecho de que estén perpendiculares facilita que no se toquen entre ellos, provocando la caída accidental de uno de ellos). 4) El técnico gira la muñeca, de manera que, el instrumental a entregar se queda paralelo al suelo, y el que había recibido se queda perpendicular al suelo, mirando hacia arriba.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

PRÁCTICA 1. POSICIÓN ERGONÓMIA. TRABAJO A 4 MANOS

MATERIAL ✓ 2 instrumentos. ✓ 2 sillas. OBJETIVOS ✓ Saber posicionarse en situación ergonómica. ✓ Dominar la técnica de trabajo a cuatro manos. ✓ Interiorizar esta técnica como técnica precisa en cualquier tratamiento. DESARROLLO 1. Posicionarse en la silla: a. Con la espalda lo más recta posible. b. Brazos en vertical y antebrazos en horizontal. c. Piernas separadas y paralelas al suelo. 2. El alumno que hace de técnico coge el material con la mano de derecha de la bandeja, y lo traspasa a la mano izquierda, tomándolo con los dedos 1-2-3. 3. El alumno que hace de odontólogo, entrega el material utilizado, que será recogido por el técnico, con los dedos 4-5 de manera horizontal. 4. Se gira la mano 90º, y se entrega el material al odontólogo con los dedos 1-2-3, dejando gran parte del mango para recogerlo. 5. Se deja el material de los dedos 4-5 en la bandeja. Después de practicar esta técnica, sería conveniente que, de manera individual, cada uno de los miembros, se transfiriera material de una mano a otra. De esta manera el alumno irá adquiriendo la interiorización de este movimiento. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Se posiciona de manera adecuada en la silla. Transfiere material por la zona adecuada. Toma adecuadamente el instrumento. Realiza la transferencia de manera adecuada. NOTA FINAL

M. Comunes

RESULTADO DE APRENDIZAJE Transferir material de manera adecuada con una posición ergonómica.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Una modificación a esta técnica es la transferencia a seis manos. En esta técnica, principalmente realizada en tratamientos complejos (endodoncias, cirugías o colocación de implantes), existen dos técnicos junto al odontólogo. Uno de ellos está ayudando al odontólogo en el campo operatorio, mientras que el otro, prepara el instrumental y los materiales, a la vez que, lo transfiere al operador y el técnico asistente.

3.Montaje y desmontaje de la jeringa. Técnica anestésica La jeringa dental es uno de los instrumentos, que más se utilizan en Odontología, y simultáneamente, uno de los que más riesgo presenta, sobre todo en el desmontaje de la aguja dental, después de la inyección del anestésico en la cavidad bucal, por el riesgo que entrañan los pinchazos accidentales que puedan suceder. Es por ello que, el técnico debe conocer el procedimiento de colocación de la aguja en la jeringa, pero, sobre todo, de la remoción de la misma.

3.1. Jeringa, agujas y carpules Existen muchos tipos de jeringas dentarias en el mercado, todas ellas están preparadas para albergar un cartucho de anestesia de cristal, llamado carpule. Las jeringas más comunes son las de carga lateral y las de bayoneta. En todas ellas, la carga se introduce estirando del anillo de la jeringa hacia detrás y, colocando a continuación el carpule (colocando el capuchón de aluminio del carpule próximo al adaptador de la aguja). Una vez introducido el carpule, debemos de girar el émbolo, para que el punzón final o arpón de la jeringa, se inserte dentro del émbolo del carpule.

V V

Ilustración 5. A) Componentes de una jeringa. B) Jeringa de carga lateral y de bayoneta.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

M. Comunes

Ilustración 6. A) Componentes de un carpule de anestesia. B) Distintas agujas en función de su longitud y grosor (De arriba abajo: Envase verde (0,3x16mm), rojo (0,3x21mm), gris (0,4x38mm) y amarilla (0,3x25mm).

B V

Una vez cargado el carpule, sólo tenemos que escoger el tipo de aguja en función de la zona que V vamos a anestesiar, clavarla sobre el diafragma del carpule montado en la jeringa, y enroscar la aguja en el adaptador de la jeringa. Existen diferentes tipos de agujas, en función de su grosor y de su longitud como se muestra en la ilustración 6, que se utilizarán para distintas zonas de la cavidad bucal.

3.2. Técnica anestésica En función de la zona anestesiar, el técnico debe de montar una aguja diferente a la jeringa, a continuación, se repasarán las zonas más destacadas: ✓ Para los molares inferiores: utilizaremos aguja larga y gruesa (0,4 x 38 mm), ya que requeriremos acceder a la espina de Spix, en la rama ascendente mandibular, en un plano profundo, de ahí el que la aguja deba de ser larga. La causa de que se utilice una aguja gruesa, aunque sea más traumática, radica, en que un posible movimiento repentino del paciente puede provocar una sección de las agujas más finas. ✓ Para el resto de las piezas inferiores y para el sector anterior: se escogerá aguja corta y fina (0,3 x 21 mm y 0,3 x 25 mm). En el caso de la mandíbula anestesiamos el conducto

V V

Ilustración 7. A) Anestesia troncular con aguja gruesa y larga. B) Anestesia infiltrativa con aguja fina y corta.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

mentoniano, para conseguir parestesia de las piezas 1 a 5, mientras que, en el caso del maxilar superior, con esta aguja se anestesiará el fondo de vestíbulo de la pieza a tratar. ✓ Anestesia de refuerzo: como refuerzo de la anestesia introducida, podemos colocar anestesia: a) en el ligamento periodontal de la zona a tratar, b) en la encía adherida de la pieza en tratamiento o c) en el paladar duro de la pieza a considerar. Para ello, utilizamos una jeringa especial, la jeringa intraligamentosa y una aguja extracorta (0,3 x 16 mm).

V V

Ilustración 8. A) Jeringa intraligamentosa. B) Punción intraligamentosa en la pieza 46.

Para colocar otro carpule de anestesia, se saca el que se haya vaciado, y se introduce uno nuevo, haciéndolo con delicadeza, para no doblar la parte interna de la aguja que se inserta en el carpule, y evitando colocar nuestra mano, en la zona anterior a la jeringa, para evitar punciones accidentales, con la aguja, que ya ha sido usada. Por último, después de realizar todas las punciones al paciente, es importante que tapemos la aguja con su capuchón utilizando una sola mano. Para ello, debemos de colocar el capuchón en la bandeja desechable e introducir la aguja dentro del mismo, ayudándonos de las paredes laterales de la bandeja. Este procedimiento debemos de Ilustración 9. Encapuchamiento de aguja. realizarlo, cuando el odontólogo considere que ha terminado la punción del paciente, evitando dejar la aguja expuesta a lo largo del procedimiento operatorio. Si en algún momento, el odontólogo decidiera reforzar la anestesia, tomamos la jeringa, y mientras que el operador tira de ella, nosotros estiramos del capuchón, quedándose éste en nuestra mano. Reforzada la anestesia por el operador, se volverá a encapuchar con el procedimiento desarrollado anteriormente. Al finalizar la intervención, con la aguja encapuchada, sólo se tendrá que desenroscar ésta de la jeringa, y tirarla al contenedor amarillo de agujas, de cortantes y punzantes.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Con respecto a los carpules de anestesia tenemos principalmente 5 anestésicos destacados: articaína, lidocaína, mepivacaína, tetracaína y bupivacaína. La diferencia entre ellos radica en, la velocidad de inicio del efecto y en el poder anestésico. La elección entre uno u otro depende del tipo de tratamiento a realizar, y en gran medida, de las preferencias del odontólogo. Anestésico Articaína Lidocaína Mepivacaína Bupivacaína Tetracaína

Velocidad de inicio Rápida Rápida Rápida Media Media

Potencia anestésica 2 2 2 8 8

M. Comunes

3.3. Tipos de anestésicos

Y dentro de éstos, los anestésicos pueden o no llevar un vasoconstrictor, siendo el más frecuente la adrenalina, pudiendo llevar el capule concentraciones de 1:100.000, 1:80.000 y 1:50.000. Los vasoconstrictores: ✓ Disminuyen la toxicidad de los anestésicos locales porque reducen el tiempo de absorción de éstos. ✓ Permiten una anestesia más profunda y duradera, porque el anestésico se metaboliza más lentamente. ✓ Generan vasoconstricción, por lo que son ideales para disminuir la hemorragia. Los anestésicos con vasoconstrictor deben de evitarse en pacientes hipertensos, hipertiroideos o en paciente que hayan tenido una cardiopatía isquémica, una angina de pecho o un accidente cerebro vascular hace menos de 6 meses. Además del procedimiento anestésico, los técnicos deben preparar al odontólogo, antes de proceder a la punción, una anestesia tópica que tiene como finalidad, reducir la molestia inicial del pinchazo. Estos productos, que se presentan en formato spray o gel, están preparados a base del anestésico benzoncaína. El odontólogo, secará la zona a puncionar con aire, y administrará el anestésico tópico, directamente sobre la zona, si es un spray, o mediante un bastoncillo, si es en gel, y esperar unos segundos Ilustración 10. Anestesia tópica en gel y en spray. para aplicar la anestesia infiltrativa o locorregional. Normalmente los carpules de anestesia, se identifican de manera rápida por un código de color, que presentan en uno de sus extremos. Los colores identifican el tipo de anestésico utilizado, y si estos llevan vasoconstrictor. Ilustración 11. Codificación de color de los distintos carpules de anestesia.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES PRÁCTICA 2. MONTAJE Y DESMONTAJE DE JERINGA RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar la técnica del montaje y desmontaje de la jeringa de manera segura. MATERIAL ✓ 1 jeringa. ✓ Agujas cortas y largas. ✓ Carpules de anestesia. ✓ Bandeja. ✓ Contenedor. OBJETIVOS ✓ Desarrollar la técnica de montaje de jeringas más comunes. ✓ Transferir la jeringa de manera adecuada. ✓ Dominar la técnica de desmontaje de aguja. DESARROLLO 1. Preparar el material de la práctica. 2. Abrir la jeringa, estirando de ésta, e introducir el carpule. 3. Presionar el émbolo de la jeringa, para que el arpón de la misma, se clave en el carpule. 4. Enroscar la aguja en la jeringa. 5. Entregar la jeringa por su parte activa y quitarle el capuchón cuando el odontólogo ya la haya recogido. 6. Una vez el odontólogo ha anestesiado, el alumno, con la jeringa en la bandeja portainstrumentos, y ayudándose del borde de la bandeja, encapuchará la aguja. 7. Una vez encapuchada, se apretará el capuchón en la aguja y se desenroscará. 8. Se tira la aguja, al contenedor de punzantes. 9. Se desmonta el carpule estirando la jeringa, tirándolo también al mismo contenedor. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Monta el carpule, sea cual sea la jeringa entregada, asegurando el carpule. Transfiere la jeringa de la forma correcta y quitando el capuchón. Desmonta la aguja de manera adecuada y sin riesgos. Recoge el lugar de trabajo tirando al contenedor aguja y carpule. NOTA FINAL

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Uno de los grandes caballos de batalla en Odontología es garantizar un campo de trabajo seco, con el fin de que el odontólogo pueda operar adecuadamente en la boca. Conseguir que éste se mantenga sin humedad favorecerá la visibilidad del campo operatorio, evitará lesiones en tejidos blandos por impacto de ácidos o de materiales punzantes, anulará los atragantamientos accidentales y/o disminuirá la presencia de flora bacteriana en dicho campo. Este aislamiento puede ser de dos tipos: el relativo o el absoluto.

4.1. Aislamiento relativo El aislamiento relativo se realiza colocando dos rollos de A algodón, por vestibular y por lingual, en la arcada inferior, y de uno, por vestibular, en el caso de la arcada superior. V En general, este aislamiento, suele ser impreciso, ya que no V garantiza la remoción de la totalidad de saliva del campo operatorio, además no evita la lesión de las mucosas por ácidos u objetos punzantes, de ahí su nombre, aislamiento relativo.

B Una vez colocados los algodones en boca, el rollo de algodón va absorbiendo la humedad, y cada cierto tiempo, V se debe ir aspirando éste, por parte del técnico con una V cánula de aspiración sin punta, presionando sobre el propio rollo. En el sector inferior, los rollos de algodón se deben de estabilizar habiendo dos mecanismos. La primera opción sería la presión con los dedos índice y corazón del técnico, paralelos al suelo. La segunda con el uso de un portarrollos C (como se ve en la ilustración 12). También, se puede utilizar absorbedores de saliva colocados en el suelo de la boca y/o V en ambas mucosas yugales.

Ilustración 12. A) Portarrollos de algodón para usarlos en la arcada inferior. B) Absorbedor de saliva, colocado en el suelo de la cavidad bucal. C) Absorbedor de saliva, colocado en la mucosa yugal.

Realiza el proceso de soporte de dos algodones (lingual y vestibular) en la arcada inferior de un compañero, sin molestar la visión directa de la boca que tendría el odontólogo.

M. Comunes

4. Aislamiento

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES 4.2. Aislamiento absoluto Este aislamiento permite lograr todas las ventajas antes descritas que debe cumplir el aislamiento del campo operatorio. Aun así, presenta una serie de limitaciones que impiden el que no se pueda colocar siempre. Entre las más importantes destaca, las limitaciones de la dificultad de respiración en algunos pacientes, la complicación de su colocación en niños o la presencia de pacientes alérgicos al látex del dique (aunque esta contraindicación ha quedado claramente superada por la aparición de diques de goma de nitrilo o vinilo).

Ilustración 13. Dique de goma colocado sobre un paciente.

El material necesario para la colocación de un dique de goma son los siguientes: ✓ Dique de goma: Son cuadrados de látex que, con su elasticidad, permiten abrazar los dientes y aislarlos, proporcionando un buen sellado. Es recomendable mantenerlos en el frigorífico, y tienen seis meses de caducidad, una vez abierto el blister que los conserva. ✓ Perforador de dique: El perforador permite hacer un agujero en la zona del dique, de acuerdo con el diente objeto de tratamiento. Para ello, nos ayudaremos de una plantilla, que se proporciona en la caja de los diques. El Ilustración 14. Perforador de dique, perforador permite seleccionar varios tamaños de con las distintas perforaciones posibles. agujero, en función del tamaño de la pieza. ✓ Grapas o clamps: Las grapas son el principal sistema de retención del dique de goma en los dientes. Estas se colocan con la ayuda de un portagrapas, dejando su arco conector, en la parte distal normalmente. En función del tamaño del diente, y de si es temporal o permanente, se escogerá una grapa u otra. Antes de introducir la grapa en boca, es Ilustración 15. Componentes de una grapa. conveniente atar un fragmento de seda dental a la superficie de la grapa, con el fin de que en el caso de que se escape del diente, el paciente no tenga riesgo de ingestión de la misma.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

La mayoría de las marcas comerciales se rigen por una codificación universal que identifica el clamp sobre el diente al que se adaptan mediante un número y letra. La caja, de la figura 16.A, es de las más simple, y contiente el mínimo de clamps que se deberían de tener en clínica dental. Sector Anterior Sector Posterior Caries subgingival/o semierupciondos 9 1 12A Conocido también como Clamp Alas de mariposa. Se usa para realizar cavidades en la zona vestibular de todos los dientes anteriores.

Para premolares.

2 Para premolares e incisivos superiores.

Presenta bordes dentados para mejorar la estabilidad y la retención en los molares inferiores derechos inferiores y los superiores izquierdos.

13A

Para molares superiores pequeños o dientes temporales

Presenta bordes dentados para mejorar la estabilidad y la retención para molares superiores derechos e inferiores izquierdos.

14 A

Premolares e incisivos superiores.

Molares inferiores.

Para molares de forma irregular, con estructura dental comprometida o que se encuentren parcialmente erupcionadas de gran tamaño.

✓ Portagrapas de Ivory: El portagrapas permite abrir las grapas, para poder salvar la corona clínica del diente, y así adaptarse al área cervical de la pieza. Para conectar el portagrapas a la grapa, se introducen sus puntas, en los orificios de la grapa.

A V V

✓ Arco portadique o de Young: Estructura de acero o de plástico con forma de “U” con unos ganchos, que permiten agarrar, sostener y mantener estirado el dique de goma, una vez este se encuentra colocado en la boca del paciente.

B C V V Ilustración 16. A) Caja de grapas System 9® B) Portagrapas de Ivory. C) Arco de Young.

V V

M. Comunes

CLAMPS O GRAPAS MÁS COMUNES

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

PRÁCTICA 3. COLOCACIÓN DE DIQUE DE GOMA RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominar la técnica de colocación de un dique de goma en un modelo de escayola. OBJETIVOS ✓ Conocer el material necesario para la colocación de un dique de goma. ✓ Escoger la grapa adecuada en función de la pieza a aislar. Colocación dique ✓ Colocar el dique de goma mediante técnica directa de colocación. de goma DESARROLLO Para colocar el dique de goma, existen diversas técnicas. No puede ser objeto de este manual describirlas todas, pero escogeremos una de ellas, que a nivel clínico la consideramos más asequible para el operador. 1. Seleccionar la grapa adecuada en función del diente y anudarle 40 centímetros de seda dental. 2. Realizar un agujero en el dique, con el perforador, de acorde a las dimensiones del diente, y en el lugar que marque la plantilla para ese diente. 3. Lubricación de la/s perforación/es con vaselina. 4. Colocar el clamp sobre el dique, agarrándolo de sus aletas, considerando que, su arco posterior debe estar colocado hacia distal. 5. Llevar el conjunto de grapa, dique y arco, con la ayuda del portaclamps, al diente objeto de trabajo. 6. Colocar el arco sobre el dique. 7. Si hubiéramos hecho varias perforaciones, introducimos el resto de dientes por cervical y anudamos con seda dental. (Puedes observar la técnica observando el vídeo del código QR superior)

V V

Ilustración 17. Técnica de colocación de dique de goma. A) Se escoge la grapa y se anuda con seda. B) Se perfora el dique. C) Se coloca el clamp en el dique. D) Se lleva al diente con un portaclamps.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Escoge la grapa adecuada y asegura ésta mediante seda. Perfora el dique en el lugar correcto. Monta adecuadamente el dique en el clamp, de forma habilidosa. Lleva el conjunto a la cavidad y coloca el arco de Young. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

A todo profesional le gusta conseguir radiografías dentales de calidad, ya que ello proporcionará el máximo rendimiento diagnóstico. Pero para obtenerlas, se deben tener en cuenta una serie de consideraciones específicas en la colocación de la placa, en la técnica radiográfica y en el revelado, si es que lo hubiera. Consideraciones éstas, que todos los miembros de una clínica dental han de conocer.

V V

C V V Ilustración 18. A) Aparato de rayos X intraoral. B) Película analógica C) Captador digital.

5.1. Radiografías intraorales El aparato de rayos X intraoral, es como su nombre indica, un aparato que permite realizar radiografías del interior de la boca y, por lo tanto, se suele ubicar en el interior de los gabinetes dentales. El equipo de rayos X presenta cuatro partes claramente diferenciadas: ✓ Tubo de rayos X: Del tubo de rayos X, es por donde sale la radiación, y debe ser colocado, enfocando a la estructura a radiografiar. ✓ Brazo: Tiene tres articulaciones, de manera que, permite colocarlo en cualquier posición tridimensional del espacio. ✓ Consola de selección de parámetros: Desde ésta, se puede seleccionar el tiempo de disparo y el kilovoltaje o penetración del haz de rayos X. ✓ Disparador: Accionador del disparo del haz de rayos X, que debería de estar ubicado fuera del gabinete dental.

M. Comunes

5. Radiografía en Odontología

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Los aparatos de rayos X pueden emulsionar dos tipos de placas radiográficas: las analógicas o los captadores digitales. En la actualidad, casi la totalidad de las clínicas dentales optan por el uso de captadores digitales, que proporcionan una imagen radiográfica en un ordenador. Este tipo de captadores consiguen, una mayor calidad de imagen, una cantidad de dosis recibida por el paciente menor, un sistema inmediato de obtención de imagen en el ordenador sin precisar revelado y una imagen que no se deteriora con el paso de los años. Las placas radiografías, tanto las analógicas como los captadores digitales, suelen tener unas dimensiones de 4 x 6 centímetros, y permiten realizar dos tipos de placas específicas: las pericapicales y las aletas de mordida.

A V V

C V V

B V V

Ilustración 19. A) Aleta de mordida B) Radiografía periapical. C) Captador digital intraoral.

A) Radiografía periapical La radiografía periapical sirve para realizar un examen integral de una pieza dentaria, ya que, en esta placa se recoge la totalidad de éste, desde la corona hasta la zona apical, el espacio periodontal y el tejido óseo circundante. En función de si la placa se hace en el maxilar o en la mandíbula, la técnica radiográfica es diferente: ✓ Técnica del paralelismo: La película se coloca en la boca, de forma paralela al diente a radiografiar, y el haz de rayos X se pone perpendicular al diente y a la radiografía. La película se coloca en ese ángulo de 90º gracias a la ayuda de un posicionador. Este tipo de técnica se realiza en el maxilar inferior, donde el borde de la placa se puede introducir, apretando ésta, hacia el piso de la cavidad bucal, hasta la profundidad donde acaba la raíz del diente adyacente.

Ilustración 20. Técnica del paralelismo.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

V V

Ilustración 21. A) Técnica de la bisectriz. B) Posicionamiento en fantoma de la placa según la técnica de bisectriz.

B) Aleta de mordida La aleta de mordida está principalmente indicada en el diagnóstico de caries interproximales de la hemiarcada superior e inferior, en una única radiografía. Para posicionar la radiografía, se puede fabricar una aleta casera, colocándole a la placa radiográfica, una aleta, mediante celo en su parte central y quedando ésta, paralela al borde de la placa radiográfica, si no tenemos posicionador de aleta de mordida (como se ve en la segunda fotografía). A continuación, se le pide al paciente que muerda el mismo. El haz de rayos X se debe colocar perpendicular a la placa radiográfica.

V V

Ilustración 22. A) Técnica para radiografía de aleta de mordida. B) Elaboración de aleta de mordida casera C) Colocación de la placa en la boca del paciente.

M. Comunes

✓ Técnica de la bisectriz: Se utiliza en la realización de radiografías del maxilar superior, donde el paladar interfiere en que podamos introducir la placa, hasta la altura del ápice de los dientes superiores. El posicionamiento de la placa es más complicado que en el caso de la técnica del paralelismo, y se realiza considerando que, la placa se coloca tocando, en un extremo, el borde coronal del diente y en el otro el paladar duro. (Esta posición de la placa forma un ángulo con el eje longitudinal del diente que será mayor o menor en función de la forma del paladar). A continuación, se coloca el haz de rayos X, en perpendicular a la bisectriz que forma el eje longitudinal del diente con, la posición donde hayamos colocado la película radiográfica.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

5.2. Los posicionadores intraorales A) Presentación Los posicionadores intraorales son los dispositivos que permiten ayudarnos a la hora de realizar radiografías periapicales y aleta de mordida. Éstos se clasifican, según la localización y tratamiento a realizar en diversos colores: ✓ El azul está diseñado para la toma de radiografías periapicales en sectores anteriores.

los

✓ El amarillo se usa para la toma de radiografías periapicales en los sectores posteriores. ✓ El rojo se utiliza para la toma de radiografía de aleta de mordida. ✓ El verde se usa en la toma de radiografías en endodoncia donde, se necesita una disposición especial para conseguir que en una única imagen aparezca, el diente con la raíz y el ápice en su totalidad, y además, poder visualizar las limas dentro del conducto radicular.

V V

C D V V

V V

Ilustración 23. Posicionadores para radiografías intraorales A) Azul para sector anterior. B) Amarillo para sectores posteriores. C) Rojo para aletas de mordida. D) Verde para radiografía en endodoncia.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

B) Montaje de los captadores para radiografía intraoral El uso de los captadores requiere de un sencillo, pero necesario aprendizaje, que se basa en las siguientes premisas: b) La cara donde se ve el cable del captador debe de quedar por la cara palatina, y con el cable hacia el exterior de la boca. c) Se posiciona la placa en la boca del paciente. d) El tubo de rayos X se introduce en el aro del captador. El posicionador amarillo sirve para realizar radiografías de las cuatro hemiarcadas posteriores de la boca, invirtiendo la posición de la placa: ✓ Imagen nº1: De esta forma, posiciona las piezas derechas del maxilar superior (1º cuadrante), y dándole la vuelta, para las piezas izquierdas de la mandíbula (3º cuadrante). ✓ Imagen nº2: En esta posición, permite realizar radiografías en las piezas izquierdas del maxilar (2º cuadrante), y girándolo, para las piezas derechas de la mandíbula (4º cuadrante).

Ilustración 24. Uso del posicionador amarillo.

Practica en grupos la colocación de los 4 posicionadores, para cada uno de los sectores de la cavidad bucal, y haz fotos, parta protocolizar cada una de estas placas.

M. Comunes

a) La película siempre tiene que verse centrada a través del círculo.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

5.3. Aparatos de radiografía extraoral Dentro de los equipos de radiografía extraoral tenemos los ortopantomógrafos. Éstos pueden, además, incorporar un aparato de rayos X adicional denominado telerradiógrafo. Aunque aparatos intraorales y extraorales, tiene funciones concretas, las ventajas que ofrecen éstos, con respecto a los equipos intraorales son, la de obtener una imagen integral de toda la boca y una técnica más sencilla de realización que la técnica intraoral. A continuación, describiremos los dos tipos de radiografías por separado. ✓ Ortopantomógrafía: Es la placa de elección cuando se quiere observar la boca y los tejidos duros en su totalidad, planificar múltiples estudios y evaluar la evolución de patologías y tratamientos. Para realizar, la placa solicitamos al paciente que:

Ortopantomoógrafo

1. Apoye la barbilla sobre el pedestal presenta, tras adaptarlo a su altura. 2. Muerda con sus incisivos un dispositivo ranurado que presenta, y que habremos cubierto con un protector desechable. 3. Se fija la cabeza del paciente mediante un cefalostato. 4. Se determina, mediante unas marcas de luz que emite el aparato que, el paciente está centrado (una de las líneas se encuentra entre el espacio interincisal), y el ancho de apertura del giro del carro (la segunda línea se sitúa en la cúspide de los caninos superiores). 5. Se escoge la intensidad de la radiación, de acuerdo con el tamaño del paciente. 6. Nos salimos de la sala radiográfica, y se mantiene el pulsador radiográfico durante todo el tiempo de exposición (30 segundos aproximadamente).

V V

V VIlustración 2. Ortopantomógrafo. Fuente: propia

Ilustración 25. A) Imagen de un ortopantomógrafo. B) Posicionamiento de un paciente en la realización de una ortopantomografía

Con la irrupción del ortopantomógrafo, las radiografías intraorales han quedado relegadas a la realización de placas intraoperatorias, y con fines diagnósticos cuando se quieren determinar pequeños detalles radiográficos en estas placas

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

1. Se regula la exposición radiográfica en función del tamaño y la edad del paciente. 2. Se sube el cefalostato hasta que, el resorte de plástico se sitúe en el entrecejo del paciente. 3. Se cierra la pinza auricular hasta que las olivas auriculares se sitúen en el interior del conducto auditivo. 4. Se realiza el disparo desde el pulsador externo a la sala de rayos X.

V V

Ilustración 26. A) Imagen de telerradiografía. B) Colocación de paciente para realización de telerradiografía.

En algunas clínicas dentales se realizan otros muchos tipos de radiografías como: ✓ Oclusales: búsqueda de patologías postero-anteriores. ✓ Sialografías: estudio de cálculos en la saliva). ✓ Radiografía de muñeca: estudio del crecimiento en ortodoncia). ✓ Resonancias magnéticas: diagnóstico de patologías de ATM.

5.4. TAC. Aparatos extraorales de última generación Una de estas placas radiográficas más específicas, que cada vez está cogiendo más fuerza debido al descenso del precio de los equipos para realizarlas y a la colocación, cada vez más rutinaria, de implantes dentales, es el TAC dental. El TAC dental permite hacer un diagnóstico preciso en 3 dimensiones de la anatomía facial. Si comparamos esta placa con una ortopantomografía, decir que, en la segunda no podemos saber la anchura del hueso crestal por lo que tendremos dificultad, por ejemplo, para saber la anchura de un implante dental, en función de la cresta.

M. Comunes

✓ Telerradiografía: Es una radiografía lateral de cabeza, donde se observa el perfil blando del paciente (contorno de la nariz, labios, mentón…). Su principal indicación es el estudio ortodóncico, para predecir el crecimiento de un paciente, y así colocar, el tratamiento ortopédico-ortodóncico más específico a su maloclusión. Para realizarla:

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Tampoco podemos estudiar la distancia existente entre dos imágenes superpuestas, por ejemplo, un cordal y el nervio dentario. Por lo que respecta a la técnica de colocación del paciente en la radiografía decir que, es similar a la de una ortopantomografía. Gracias a la democratización de los precios de este aparato, cada vez es más frecuente su incorporación a los equipos radiográficos de las clínicas dentales. Ilustración 27. TAC dental.

Veamos los planos que se pueden estudiar en un TAC analógico:

V V

Ilustración 28. Planos de un TAC: A) Proyecciones de todos los planos de un TAC. B) Plano axial. C) Plano coronal. D) Plano sagital.

Estos son los planos que el TAC toma, pero a partir de ahí un programa informático que el equipo tiene incorporado, realiza diversas proyecciones considerando que la mandíbula y el maxilar forman un arco. ✓ Proyección 1: Se presenta un corte sagital de la mandíbula y del maxilar. ✓ Proyección 2: Se realizan cortes, que son oblicuos al plano sagital. Así, cada milímetro se hace un corte, obteniendo tantas imágenes como milímetros mida nuestra mandíbula o nuestro maxilar. Cada corte estará numerado en la imagen axial original de mandíbula y cada uno de estos cortes se presentarán numerados en la placa que se entrega.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

V V

V V Ilustración 29: A) Representación de los cortes oblicuos al plano sagital. B) Cortes oblicuos al plano sagital vistos radiográficamente, con las líneas blancas representando cada uno de los cortes. C) Ejemplo de dos cortes oblicuos.

✓ Proyección 3: A partir de un corte axial de la mandíbula, se determinan diversos cortes oblicuos de la mandíbula. Obteniendo diversas proyecciones similares a una ortopantomografía, que van desde la zona más lingual o palatina, hasta los planos más vestibulares.

V V

Ilustración 30: A) Diagrama de representación de una reconstrucción multiplanar oblicua a la mandíbula. Del conjunto de datos se escoge la información que sigue la estructura semicircular de los maxilares (los que simulan a una orotopantomografía B) Imagen axial original de mandíbula. Las líneas blancas paralelas marcan el plano de reconstrucción oblicuo coronal a la mandíbula. C) Imagen de reconstrucción oblicua coronal de TC, con una apariencia muy similar a la ortopantomografía.

Hoy en día, la digitalización de los TAC, como es el caso del software DentaScan permiten movernos por los tres planos del espacio en la mandíbula y del maxilar, pudiendo hacer cortes específicos en esas proyecciones. Además, se pueden realizar mediciones de distancias, simular la colocación los implantes más comunes, dibujar el paso de los nervios, hacer reconstrucciones 3D, entre otras opciones.

M. Comunes

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Realiza un póster con la técnica y las indicaciones más frecuentes de las principales placas radiográficas realizadas en clínica dental, incorporando una foto de cada una de ellas. TIPO

PLACA

EXTRAORAL

INTRAORAL

Periapical (Paralelismo) Periapical (Bisectriz)

INDICACIÓN Estudio intraoperatorio de diente completo de arcada inferior. Estudio intraoperatorio de diente completo de arcada superior.

Aleta de mordida

Coronas de dientes superiores e inferiores.

Ortopantomografía

Estudio general de la boca.

Telerradiografía

Estudios ortodoncia.

TAC Dental

Estudio 3D (Implantes, estructuras superpuestas)

TÉCNICA Película paralela al diente y perpendicular al tubo de rayos. Haz de rayos X en la bisectriz del ángulo que forma placa radiográfica y eje longitudinal del diente. Haz de rayos X perpendicular a placa, y paralela a los ejes longitudinales de los dientes, haciendo morder la aleta de la placa. Apoyar mentón en repisa del ortopantomógrafo, morder el dispositivo ranurado, fijar la cabeza con el cefalostato y regular intensidad de exposición. Se regula la exposición radiográfica, se coloca la cabeza del paciente en el cefalostato y se cierra las olivas hasta que entren en los oídos del paciente. Similar a la ortopantomografía.

La radiodensidad hace referencia a lo denso que es un tejido en una radiografía. Así, cuando más radiodenso sea un tejido, más blanco se verá en la placa, y viceversa, un tejido radioopaco, será el menos compacto, y se verá negro.

Fíjate en la radiografía periapical de la ilustración 30. Ordena, de mayor a menor, la radiodensidad de los tejidos que se ven, justificando los casos: A) Cortical ósea. B) Pulpa. C) Dentina. D) Esmalte. E) Metal. F) Hueso esponjoso.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominar las técnicas radiográficas más habituales, improvisando los elementos radiográficos necesarios. MATERIAL ✓ Vaso de plástico (Cono de Rayos X). ✓ Celo. ✓ Película de rayos X. ✓ Manos de compañero (Olivas cefalométricas). ✓ Lápiz (Dispositivo ranurado). ✓ Mesa (Pedestal rayos X). OBJETIVOS A) Dominar la técnica de películas periapicales (Técnica del paralelismo y bisectriz). B) Conocer la indicación de las técnicas antes mencionadas. C) Preparar adecuadamente placas de aleta de mordida. D) Reproducir el posicionamiento de pacientes en ortopantomografías y telerradiografíasDESARROLLO A) Técnica de la bisectriz (sin posicionador): 1. Colocamos al paciente ligeramente inclinado en el sillón dental. 2. Se lleva la placa a la arcada superior del paciente, pidiéndole que se sujete ésta, con el dedo índice del lado contralateral sin apretarla. 3. Se posiciona el cono de rayos X (vaso de plástico) según la técnica de la bisectriz que, en la práctica será algo más girado hacia arriba que la perpendicular del diente. 4. Se escoge el kV y eltiempo de exposición y se dispara desde fuera de la habitación. B) Técnica del paralelismo (sin posicionador): 1. Colocamos al paciente sentado. 2. Se lleva la placa a la arcada inferior del paciente, pidiéndole que sujete el canto de la placa, con el dedo índice del lado contralateral, apretándolo hacia abajo. 3. Se posiciona el cono de rayos X (vaso de plástico) según la técnica del paralelismo, es decir, perpendicular al diente y a la placa. 4. Se escoge el kV y el tiempo de exposición y se dispara desde fuera de la habitación.

M. Comunes

PRÁCTICA 4. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

PRÁCTICA 4. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS C) Radiografía de aleta de mordida (sin posicionador) 1. Colocamos al paciente sentado. 2. Cortamos una tira de 20 centímetros de celo, y colocamos éste, por la parte posterior de la placa, lo giramos hacia la parte anterior y justo en el centro de la parte anterior juntamos los extremos sobrantes haciendo una superficie de celo perpendicular a la placa como se muestra en la ilustración 22. 3. Introducimos la placa en la boca y pedimos al paciente que muerda este celo. 4. Posicionamos el cono de rayos X (vaso de plástico) perpendicular a los dientes y a la placa, a la altura de la superficie oclusal. 5. Se escoge el kV y el tiempo de exposición y se dispara desde fuera de la habitación. D) Ortopantomografía y TAC 1. Se carga el chasis con la nueva placa (no será necesario en el caso de sistema de revelado digital). 2. Se posiciona la barbilla del paciente en el pedestal (mesa de clase), colocando éste previamente a su altura. 3. El paciente muerde el dispositivo ranurado (lápiz) con sus dientes anteriores. 4. Se aprietan las olivas posicionadoras (utilizaremos las manos de un compañero). 5. Se ajusta las líneas de, luz interincisal y luz de ancho de giro de carro, que se sitúa en la línea de canino (con dos folios, por ejemplo). 6. Se escoge KV. 7. Se dispara desde fuera de la habitación y con la puerta cerrada. E)

Telerradiografía 1. Se carga el chasis con la nueva placa (no será necesario en revelado digital). 2. El paciente se quedará recto, con el entrecejo sobre el tope. 3. Se aprietan las olivas posicionadoras (manos de un compañero). 4. Se escoge KV. 5. Se dispara desde fuera de la habitación y con la puerta cerrada. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Sabe identificar cada uno de los componentes de los rayos X. Realiza los posicionamientos adecuados en placas en pericapicales. Realiza los posicionamientos adecuados en placas de aletas de mordida. Reconoce las indicaciones de cada una de las técnicas intraorales. Posiciona adecuadamente al paciente en la técnica de ortopantomografías. Posiciona adecuadamente al paciente la técnica de telerradiografías. Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo. NOTA FINAL

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

5.5. Revelado radiográfico

CARACTERÍSTICAS

A pesar de que prácticamente todas las clínicas tienen aparatos radiográficos digitales, existen todavía un pequeño reducto de éstas, en los que aún, las placas que se hacen son analógicas, y ello implica que se debe hacer un revelado de éstas. El revelado de las placas puede ser manual o automático. A continuación, exponemos los dos sistemas en un cuadro comparativo: REVELADO MANUAL La urna de revelar es una caja que, consta de cuatro vasos (revelador, agua, fijador y agua), que deben reponerse colocando las concentraciones y cantidades que marque el fabricante. Una vez relleno, se coloca una tapa, que no deja entrar la luz. La reveladora presenta dos orificios dónde el técnico introduce sus manos para proceder al revelado. La placa radiográfica, en el interior de la reveladora, estará un determinado tiempo en cada uno de los envases, este tiempo dependerá de la temperatura de la habitación, del número de usos de los líquidos, o de si estamos agitando la película sobre los líquidos.

TÉCNICA DE REVELADO

1. 2. 3. 4.

5. 6.

Se abre la placa radiográfica en el interior de la reveladora y se coge con unas pinzas. Se introduce en el revelador hasta que se empiecen a ver los ápices radiográficos. Después del revelador, se lava en el recipiente de agua, para que éste no dañe el fijado. Se fija, para que se conserve el efecto del revelador. El tiempo de actuación del fijador es el doble que el revelador, aproximadamente. Se enjuaga la placa durante unos minutos. Se deja secado.

V V

REVELADO AUTOMÁTICO La reveladora automática es una máquina que transporta las películas, mediante un sistema de rodillos, a través de los sucesivos recipientes de los líquidos antes expuestos. La temperatura es alta en el interior de la reveladora, para que el efecto del revelado y fijado sea más rápido que en el método manual. En su mantenimiento, el técnico sólo debe observar el nivel de los líquidos en los depósitos para renovarlos, en caso de que sea necesario. El/la auxiliar introduce la placa en una cámara oscura hasta que el primer rodillo de la reveladora atrapa la placa. En el interior de la cámara, la placa, que se encuentra atrapada por el sistema de rodillos, avanza por todos los recipientes hasta que sale seca lista para ver en el negatoscopio.

Ilustración 31. A) Reveladora manual B) Reveladora automática.

M. Comunes

A) Técnica de revelado

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES PRÁCTICA 5. REVELADO MANUAL DE PLACAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Conseguir que el alumno desarrolle adecuadamente el proceso de revelado manual de placas. MATERIAL ✓ Caja de cartón y tijeras. ✓ Cuatro vasos de plástico. ✓ Papel de celofán. ✓ Pinzas. ✓ Placas radiográficas. OBJETIVOS Ilustración 32. Proceso de revelado manual. 1. Construir reveladora manual casera. 2. Abrir adecuadamente la placa radiográfica en el interior de la reveladora. 3. Pinzar la radiografía en el lugar específico para ello. 4. Dominar la técnica de revelado manual. DESARROLLO 1. Abrimos la caja de cartón y por un lateral realizamos dos orificios por los que entren nuestros brazos. La parte superior la recortamos y la cubrimos con papel de celofán. 2. Rotulamos cuatro vasos de plástico con el nombre del líquido que contendrían (revelador, agua, fijador y agua). 3. Los introducimos con agua en el interior de la reveladora. 4. Introducimos la placa en la reveladora, abrimos la placa tocándola lo mínimo posible con los dedos, y le colocamos la pinza, donde la placa presente la muesca. 5. Vamos pasando la placa por cada uno de los envases, el siguiente tiempo en segundos (30 + 10 + 60 + 10). 6. La sacamos de la reveladora y la dejamos secar al lado de la misma. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Realiza la caja de revelado correctamente. Abre los envoltorios de la radiografía sin tocar sus extremos. Coloca la pinza en el lugar indicado. Realiza la transferencia de la placa por los líquidos adecuadamente. Acaba dejando la placa secar. Es minucioso en todo el proceso. Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo. NOTA FINAL

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

Imagen no completa por mal posicionamiento de la película con respecto a los dientes.

Imagen no completa por mala sincronización entre el tubo de rayos X y la película.

Caras interproximales superpuestas por no estar perpendicular el haz de rayos X a la placa radiográfica o a los dientes.

Elongación dentaria, por no cumplir la técnica del paralelismo o de la bisectriz, adecuadamente.

Acortamiento dentario, por no cumplir la técnica del paralelismo o de la bisectriz.

Doble exposición de la placa por hacer dos radiografías con la misma placa.

Película clara puede darse por: • Líquidos muy frios. • Poco tiempo de revelado. • Poca % de revelador. • Revelador en mal estado. • Excesivo tiempo de fijado.

Película oscura puede darse por: • Líquidos muy calientes. • Mucho tiempo de revelado. • Mucha % de revelador. • Entrada de luz.

Presencia de cuerpos extraños debido a no quitar gafas, pendientes, prótesis…

DEFECTO

PLACA

DEFECTO

PLACA

DEFECTO

PLACA

Es importante que el técnico sepa, cuáles son los errores más comunes que impiden conseguir una placa de calidad, para realizar un diagnóstico preciso, ya que, en su defecto, se deberá exponer nuevamente al paciente a nuevas dosis de radiación hasta no obtener una imagen de calidad. En el siguiente cuadro exponemos los más comunes:

M. Comunes

B) Defectos en la técnica radiográfica o en el revelado

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

DEFE CTO

PLACA

Película dañada con la uña, por forzarla al abrirla, para comenzar el revelado.

Película amarillenta por no lavar la placa adecuamente después del fijador.

Determina en las siguientes placas, el error radiográfico que se está produciendo y cómo lo corregirías.

Hoy en día, con los equipos de radiología digital intraoral, denominados de radiovisiografía, las placas analógicas, han pasado a un segundo plano. En éstos, después de hacer la radiografía, la placa se visualiza en el ordenador, y aumentando y disminuyendo la saturación, brillo y contraste, se puede definir las características de una placa para mejorar la imagen obtenida. Descarga una ortopantomografía, entra al programa Fotor, desde Google, sube la radiografía, y desde la opción “Básico”, cambia el brillo, contraste y saturación de la foto, realizando capturas de pantalla indicando el retoque que has realizado en cada una de las imágenes.

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES

El pulido de una prótesis completa lo harías con: a. Una pieza de mano. b. Un micromotor. c. Un contrángulo. d. Una turbina.

En el trabajo a cuatro manos: a. El técnico transfiere con 4-5. b. Se entrega el instrumental con la parte activa hacia el operador. c. Se debe dejar gran parte del mango libre para que el odontólogo lo coja. d. Todas son falsas.

En el aislamiento: a. El relativo es el de elección. b. El absoluto tiene el problema de la aspiración de objetos. c. El relativo requiere dos algodones arriba y uno abajo. d. En el absoluto, el técnico puede montar el dique en el clamp, para ser llevado a boca, posteriormente por el odontólogo.

La jeringa de anestesia dental: a. Todas tienen el mismo sistema de apertura. b. No todas tienen un arpón. c. A todas se les inserta un carpule de cristal. d. Todas son falsas.

El Clamp: a. Se coloca con su arco conector hacia a mesial. b. Pertenece al material necesario para el aislamiento relativo. c. En castellano quiere decir ranura. d. Ninguna de ellas es correcta.

La radiografía de elección para estudios ortodóncicos es: a. Ortopantomografía. b. Telerradiografía. c. Periapical. d. TAC.

La radiografía de elección para la colocación de implantes es: a. Ortopantomografía. b. Telerradiografía. c. Periapical. d. TAC.

Una placa amarilla es una placa a. Mal revelada. b. No pasada por agua. c. Mal secada. d. Mal fijada.

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

MANIOBRAS COMUNES EN TRATAMIENTOS BUCODENTALES MAPA CONCEPTUAL En la extensiรณn de esta hoja desarrolla un mapa conceptual con los conceptos mรกs importantes trabajados en este tema.

UNIDAD

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

✓ ✓ ✓ ✓

QUE VAMOS A DESCUBRIR Conocer los factores etiológicos de la caries. Clasificar los tipos de caries. Determinar los sistemas para diagnosticar una caries. Reproducir el protocolo de obturación de una pieza dentaria.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

1. 2. 3. 4.

¿Qué diferencias existen entre empaste, obturación y reconstrucción? ¿Cómo se forma la caries? ¿Sabes qué es una amalgama de plata? ¿Cuáles son los factores que predisponen a la caries dental?

1.Introducción La odontología conservadora es la especialidad que se encarga de estudiar las técnicas de reparación y de reconstrucción dentaria producida por caries o por traumatismos. Esta especialidad es la más importante a nivel odontológico, en cuanto al porcentaje de tratamientos que representa frente al total de los que realiza el odontólogo, englobando las obturaciones dentales y las endodoncias. Una buena prevención es clave en esta patología que, en sus fases más avanzadas, puede provocar la pérdida del diente. A lo largo del capítulo trataremos la importancia que tiene el rápido diagnóstico de las caries dentales, y el tratamiento posterior de las mismas, mediante una obturación, con el fin de evitar que éstas puedan provocar, si no se tratan, una afección pulpar.

2. Instrumental rotatorio Antes de empezar se debería de repasar cuáles son las partes histológicas que conforman una pieza dentaria, para así, poder entender cómo la caries puede afectar a su estructura y la evolución de la lesión cariosa.

2.1. Esmalte El esmalte es un tejido duro y mineralizado, formado en un 96% de cristales de apatita, un 1% de material orgánico y un 3% de agua. Estos cristales, que forma, la mayoría del esmalte, pueden ser de hidroxi o de fluoruro, siendo el cristal más abundante el primero compuesto. Mientras, el 4% que conforman el material orgánico y el agua se distribuyen por los espacios que deja libre el material orgánico. La distribución de los cristales de hidroxiapatita en el esmalte es cristalina, con formas alargadas e irregulares, perpendiculares a la superficie. Además, si observamos la superficie del esmalte al microscopio, encontramos unas líneas longitudinales a superficie de la corona dentaria, en forma de bandas oscuras denominadas estrías de Retzius. Estas bandas representan los momentos de

Ilustración 1. Distribución de los cristales de hidróxiapatita del esmalte.

menor formación del esmalte en las etapas de amelogénesis. En las superficies oclusales e incisales de los piezas dentarias, estas estrías no llegan a la superficie, no así en los tercios medio y gingival de las coronas. Así, las zonas de máximo abultamiento entre dos estrías de Retzius que emergen a la superficie se les denomina periquematíes, y la Ilustración 2. Representación de las estrías de Retzius, las periquematías y las depresión que deja en líneas imbricación. superficie el esmalte, recibe el nombre de línea de imbricación. Estas líneas de imbricación, tienen su importancia porque son zonas susceptibles de formación de caries, si se observa una pieza al microscopio. El proceso de formación de esmalte se denomina amelogénesis, y se produce inmediatamente después de que se forman las primeras capas de dentina, por unas células denominadas ameloblastos. Se produce en tres fases: - Fase secretora: Se segrega matriz orgánica a la altura de la unión amelodentinaria, que será la base del esmalte definitivo. - Fase de mineralización: El esmalte llega al espesor necesario y se produce un comienzo de la mineralización de los cristales minerales. - Fase de maduración: Se produce un agregación de una mayor cantidad de mineral, perdiendo la porosidad de su estructura.

Ilustración 3. Formación de esmalte y dentina.

M. Comunes

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

2.2. Unión amelodentinaria Al microscopio, la zona del esmalte que está en contacto con la dentina, recibe el nombre de unión amelodentinaria. En esta zona el esmalte presenta un aspecto festoneado, encontrando tres estructuras diferenciadas en su superficie: A. Penachos del esmalte: Hipocalcificaciones de esmalte que suelen ocupar la tercera parte del Ilustración 4. Histología en la unión total del espesor del esmalte. amelodentinaria. B. Husos adamantinos: Amaloblastos que quedan atrapados en la fase de formación del esmalte en la superficie de la unión amelodentinaria. C. Laminillas del esmalte: Son líneas, poco comunes, de mineralización incompleta, que van desde la unión amelodentinaria, hasta la superficie del diente.

La distribución de los cristales del esmalte, la presencia de estrías de Retzius y las líneas de imbricación y los defectos del esmalte, explicarán posteriormente, la evolución de la caries.

2.3. Dentina La dentina es la capa que ocupa la mayor parte del volumen del diente. Esta tiene un color amarillo pálido, y dado que el esmalte es semitranslúcido, la dentina es la responsable del color del diente. Su estructura está compuesta por un 70% de cristales (principalmente de hidroxiapatita), un 20% de tejido orgánico y un 10% de agua.

Ilustración 5. A) Imagen de los tubulillos dentinario al microscopio. B) Situación de los odontoblastos que serán los encargados de formar predentina que será la predecesora a la dentina secundaria.

La dentina está atravesada, desde la unión amelodentinaria, o de la unión cementodentinaria, hasta la unión dentinopulpar, por unos conductos denominados tubulillos dentinarios. En el interior de éstos, se encuentran las prolongaciones citoplasmáticas de los odontoblastos, que van formando dentina, y que presentan su cuerpo en el límite externo de la pulpa. Entre la

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Así, se pueden reconocer tres tipos de dentina: ✓ Dentina primaria: Es la que se forma desde el inicio del desarrollo dentario hasta que se completa la formación de la raíz. ✓ Dentina secundaria: Es la dentina que se forma durante toda la vida del diente, y se va depositando en el techo y en las paredes de la cámara pulpar, provocando la esclerosis de la cámara pulpar. ✓ Dentina terciaria: También llamada reactiva o reparativa. Ésta se forma cuando el diente se somete a un estímulo Ilustración 6. Dentina primaria, secundaria y terciaria o nocivo, tipo una caries o un reaccional. traumatismo, con el fin de alejarse de esta situación de peligro.

2.4. Pulpa La pulpa es el tejido conjuntivo laxo no mineralizado del complejo dentinopulpar, formado por un 75% de agua y un 25% de materia orgánica, que se encuentra en la cámara pulpar y los conductos radiculares. La cámara pulpar va disminuyendo con la edad, a consecuencia del depósito de dentina secundaria y terciaria, provocando un fenómeno que se denomina esclerosis pulpar. El encargado de formar esta película de dentina es el odontoblasto, que se encuentra en el límite del complejo dentinopulpar.

Ilustración 7. Imagen de un odontoblasto con sus prolongaciones citoplasmáticas en el complejo dentinopulpar.

M. Comunes

dentina propiamente dicha y la pulpa, existe una capa denominada predentina, que es una capa que, apenas está mineralizada, que se irá calcificando y formando durante las épocas de formación de diente, dentina primaria, en un proceso que recibe el nombre de dentinogénesis; y una vez que la pieza está erupcionada, la predentina dará origen a la dentina secundaria.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

La esclerosis pulpar o cierre de la cámara y conductos pulpares, es uno de los grandes problemas que se presenta en el tratamiento de conductos, por parte de los endodoncistas, ya que este fenómeno, hace que los conductos se hagan microscópicos, y por consiguiente, difíciles de localizar. En la pulpa se distinguen cuatro capas: ✓ Odontoblástica: En esta capa se concentran los cuerpos de los odontoblastos, que van formando la matriz orgánica necesaria para la formación de dentina. ✓ Zona acelular o de Weil: Se llama así, por la escasa presencia de células, existiendo principalmente capilares sanguíneos, fibras nerviosas y los procesos citoplasmáticos de los fibroblastos. ✓ Zona celular: En esta capa existe una amplia presencia de células donde destacan los fibroblastos, los macrófagos, los linfocitos o las células plasmáticas.

Ilustración 8. Capas de la pulpa

✓ Zona central: Contiene los vasos sanguíneos, las fibras nerviosas de mayor diámetro, los fibroblastos y las fibras colágenas.

2.5. Cemento Tejido conjuntivo duro, que ocupa un espesor de entre 0,05 mm y 0,2 mm que cubre la dentina de las raíces de los dientes. Se relaciona con el esmalte en la unión amelocementaria. Esta capa está compuesta por un 65% de material inorgánico, un 23% de contenido orgánico y un 12% de agua. Éste presenta un color blanquecino, ligeramente más oscuro que el esmalte, siendo menos permeable que la dentina, y con una radiopacidad similar al hueso. Desde el cemento, se generan unas fibras extrínsecas, que son perpendiculares a la superficie de la raíz, y son las que forman el ligamento periodontal. Se distinguen dos tipos de cemento: el cemento celular y el acelular.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR ✓ El acelular o primario: Es un cemento que se encuentra en toda la superficie radicular, con escaso número de células, que se forma antes de la erupción dentaria de manera lenta. M. Comunes

✓ El celular o secundario: Cemento que se encuentra en el tercio medio y sobre todo en el apical. Se comienza a formar una vez que el diente entra en oclusión con su antagonista, por medio de unas células llamadas cementoblastos. Ilustración 9. Situación del cemento celular y acelular en la raíz de una pieza dentaria.

3. Etiopatogenia de la caries dental 3.1. Concepto Se puede entender por caries, un proceso patológico que causa la destrucción de los tejidos dentales, por la acción de microorganismos que, descomponen los carbohidratos en ácidos, que son los encargados de deshacer los cristales de hidroxiapatita. Esta patología es la más frecuente que afecta a la especie humana, llegando a afectar al 44% de la población mundial. La única manera de reducir su incidencia es la prevención de los factores predisponentes, con el mantenimiento de la higiene oral y el uso de tratamientos preventivos, Ilustración 10. Esquema de la formación de ya que en su defecto, el tratamiento de elección caries dental. será la obturación de la misma.

3.2. Factores predisponentes Tradicionalmente, se había representado los motivos que ocasionaban la caries como una confluencia de factores (bacterias, huésped, substrato o alimentación y tiempo) en un esquema denominado diagrama de Keyes. Hoy se sabe, que son más los factores involucrados en el desarrollo de esta patología: Ilustración 11. Diagrama de Keyes. Formación de caries.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR ✓ Susceptibilidad personal: La susceptibilidad a la caries de un individuo, viene determinada por el equilibrio entre bacterias cariógenas, periodontógenas, anticuerpos, microorganismos micóticos, etc., de su flora oral. ✓ Morfología dentaria: Cuanto más compleja sea la morfología dentaria, mayor predisposición tendrá ese individuo de tener caries. Y dentro de esa dificultad morfológica, podríamos hacer referencia a los defectos macroscópicos (como grandes fosas y fisuras) o microscópicos (como presencia de líneas de imbricación). También existe una mayor predisposición a la formación de caries en las zonas de hipoplasias dentarias, que provocan un esmalte con defectos en su mineralización, más susceptible al ataque de ácidos. ✓ Disposición de dientes en arcada: El apiñamiento dentario o los diastemas, así como la presencia de brackets, generan más predisposición a que el paciente presente placa y, por tanto, más predisposición a que las bacterias acidógenas puedan actuar sobe el esmalte. ✓ Cantidad y calidad de saliva: Un paciente con gran cantidad de saliva, será un paciente que tenga menos predisposición a hacer caries, ya que, la saliva presenta abundantes funciones que nos protegen de la desmineralización dentaria: - Autoclisis de saliva: La autoclisis es la capacidad que tiene la saliva para provocar un efecto de arrastre y remoción de los restos orgánicos bucales. Por tanto, cuanta mayor sea la cantidad de saliva, más capacidad autoclítica tendrá una persona. - Capacidad tampón o buffer: La cantidad de la saliva también está relacionada con la neutralización del pH. A pesar de que haya variaciones de pH, una gran cantidad de saliva minimiza su efecto. - Presencia de anticuerpos en la saliva, que disminuyen la formación de caries, ya que, éstos pueden atacar a las bacterias patógenas. ✓ Uso de fluoruros: Los geles y colutorios hipersaturados de flúor provocan que, éste se quede libre en la saliva y se genere un intercambio entre el ion de flúor y el ion hidroxilo de los cristales de hidroxiapatita, formando así cristales de fluoruropatita, con un pH de desmineralización más bajo que el de los de hidroxiapatita. El pH crítico de desmineralización, es decir, el pH a partir del cual el esmalte comienza a descomponerse, en los cristales de hidroxiapatita es de 5,5, mientras que en los cristales de fluorapatita es de 4,5, esto explica porque la administración las pastas, colutorios y geles ricos en flúor ayudan frente a la generación de caries. ✓ Selladores de fisuras: la colocación de un agente protector en los dientes permanentes y temporales inmaduros, que sella las fisuras profundas de la cara oclusal, ayudan a la prevención de las caries oclusales.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

✓ Tiempo: prolongar el tiempo que transcurre desde, la ingesta de alimentos hasta el cepillado, durante más de diez minutos hace que, las bacterias cariógenas comiencen a metabolizar los azúcares y provocar un descenso del pH. Normalmente, el pH de la saliva es de 7, cuando se ingieren alimentos, este pH desciende durante los primeros 5-10 minutos, y serán en estos primeros minutos, cuando el pH disminuye por debajo de 5,5, que es el pH crítico, por el cual se puede provocar la desmineralización del esmalte, a partir de este momento, y gracias a la capacidad buffer de la saliva, el pH se normaliza. Este proceso se representa en Ilustración 12. Curva de Stephan: Gráfica que representa la situación del pH, en función de los cariología con la curva de Stephan, minutos que han pasado tras la ingesta de glucosa. representado en la ilustración 12.

3.3. Anatomía patológica de la caries A) Caries de esmalte En la caries de esmalte, pueden existir hasta cuatro zonas de progresión de la caries, que desde la superficie hasta la profundidad son: ✓ Zona superficial: Se produce únicamente una pérdida de los cristales adamantinos de un 1%. La cavidad aparece intacta, ya que la caries ha progresado por las líneas de imbricación hasta las capas más profundas. La cavitación de la capa superficial del esmalte se produce cuando existe una gran pérdida de tejido de esmalte de las capas más profundas y ésta capa acaba por desplomarse. ✓ Cuerpo de la lesión: En esta capa se produce una pérdida de entre el 5 al 25% de la estructura dentaria, afectando principalmente a las zonas donde se encuentran las estrías de Retzius, ya que son zonas con una menor mineralización. ✓ Zona oscura: Se llama así porque, al verla al microscopio aparecen unas bandas marrones, a consecuencia de la combinación de procesos de desmineralización y remineralización presentes en esta zona. La pérdida del tejido en esta zona es del 2 al 5%.

M. Comunes

✓ Substrato: alimentos blandos, pegajosos y con alta cantidad de hidratos de carbono son los más susceptibles de provocar caries. De la misma manera, si consideramos el hidrato de carbono, que más predisposición tiene a realizar caries, la sacarosa es el agente más nocivo.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR ✓ Zona translúcida: Se sitúa en la parte más profunda de la lesión, y en ella se produce la primera desmineralización del esmalte, encontrándose un 1% de los cristales del esmalte afectados. Ilustración 13. Partes de una lesión cariosa. a. No hay afección del esmalte. b. Superficie del esmalte con desmineralización c. cuerpo de la lesión d. Zona oscura e. Zona translúcida. .

La caries, al ser un proceso progresivo, las zonas antes descritas, se pueden manifestar o no, en función del momento en el cual se encuentre la lesión:

1. Fase 1: En esta fase sólo se observa la zona superficial y la zona translúcida. 2. Fase 2: Aparece la zona oscura entre la capa superficial y la translúcida. 3. Fase 3: Aparece el cuerpo de la lesión. 4. Fase 4: Es una progresión de la fase 2, con un mayor aumento del cuerpo de la lesión. 5. Fase 5: En el esmalte superficial aparece una mancha blanca, pudiéndose romper este esmalte con una sonda. En esta fase, la lesión suele llegar a la línea amelodentinaria, produciéndose una dispersión lateral de la caries, debido a que esta interfase es muy rica en componente orgánico.

6. Fase 6: La superficie se colapsa y tiene lugar la cavitación y, además, sigue existiendo una progresión de la caries a nivel dentinario.

Ilustración 14. Esquema de las fases de progresión de una caries. .

M. Comunes

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Ilustración 15. Fases de la caries dental en la corona clínica de una pieza: A) Esmalte intacto. B) Fase 1. C) Fase 2. D) Fase 3. E) Fase 4. F) Fase 5. G) Fase 6. .

Las caries incipientes, es decir, aquellas que sólo afectan a esmalte, no suelen presentan sintomatología, pudiendo tratarlas sin necesidad de anestesia, ya que, la caries sólo se encuentra en el tejido inerte de la pieza. 1

B) Caries de dentina Como ya hemos dicho, antes de que se produzca la cavitación, la caries suele afectar a la dentina. Anatomopatológicamente, se producen al igual que en esmalte, cuatro zonas diferenciadas, que determinan la lesión cariosa dentinaria: ✓ Cuerpo de la lesión o zona desmineralizada: En esta zona se forma la mayor cantidad de desmineralización, produciéndose una lesión concéntrica a la pulpa, ya que la lesión cariosa sigue la curvatura de los túbulos. ✓ Zona translúcida: Aparece una obliteración de los tubulillos Ilustración 16. Fase de progresión de la caries dentinarios como mecanismo de dental: a) Dentina terciaria. b) Dentina normal. defensa del complejo dentinopulpar, c) Dentina esclerótica o translúcida. d) Cuerpo de con el fin de que la caries no lesión. progrese con facilidad por el interior de éstos. ✓ Zona de dentina normal: Es la zona donde, aún no hay una agresión de la caries.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR ✓ Dentina reaccional: La respuesta defensiva de la dentina, es la formación de una dentina terciaria, hacia el interior de la cavidad que tiene como finalidad alejar la pulpa de la agresión cariosa.

C) Respuesta del complejo dentino-pulpar a la caries Esta respuesta a la caries estará condicionada en función de: ✓ La severidad del ataque: Si el ataque es más lento, la respuesta de la pulpa podrá ser mayor, ya que aumentará el tiempo de respuesta de ésta. ✓ La permeabilidad dentinaria: Una dentina con pocos túbulos, y de un diámetro pequeño, dificultará el avance de la caries. ✓ Estado pulpar previo: La respuesta defensiva de la pulpa es más favorable si la pulpa es joven. Además de la obliteración de los túbulos y la formación de una dentina reaccional, también se puede producir una respuesta inflamatoria pulpar, donde se manifiesta una dilatación de los vasos pulpares y una aceleración de la circulación sanguínea. Además, a medida que avanza la caries, las bacterias también liberan productos de degradación, que van entrando por los túbulos dentinarios, pudiendo llegar incluso a la pulpa dentaria. Esta invasión de toxinas en la pulpa provoca una respuesta dolorosa, en un principio a estímulos, que se irradia hacia zonas contiguas, que el paciente no es capaz de localizar; pero si la invasión de tóxicos en la pulpa aumenta, se prolongará el estímulo doloroso en el tiempo, y se presentará el dolor de manera espontánea.

C) Caries de cemento Para que el cemento se vea afectado por la caries debe de existir previamente, una retracción de las encías. La lesión cariosa en cemento suele estar asociada a déficits de higiene oral y/o a bajas tasas de flujo salival. Histológicamente, lo primero que se produce es una desmineralización de la matriz inorgánica, en la zona subsuperficial de la raíz, que empieza a avanzar por los tejidos contiguos B A sin afectar la superficie. A la exploración se presenta una lesión oscura, con una superficie dura, y que no es, en una primera fase, demasiado penetrante. Ilustración 17. Caries radicular. A) Incipiente B) Cavitada

El hecho de que las caries radiculares se presentan de manera incipiente, como una lesión dura y poco penetrante, genera que el tratamiento de elección en estas fase sea el uso de fluoruros y la mejora de la higiene oral; utilizando sólo el tratamiento obturador para las lesiones cavitadas.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Existen varias maneras de realizar clasificaciones de las caries dentales: en función de la profundidad (caries de esmalte, de esmalte y dentina o que afecta al tejido pulpar), del área afectada (de superficie oclusal, de superficie interproximal o de caras libres); pero, en este manual, desarrollaremos la clasificación que, Black, en 1947, realizó considerando la zona afectada y el tipo de restauración, que debía hacerse en esa cavidad. A continuación, describimos los distintos tipos de cavidades: ✓ Clase I: Son las caries que afectan a la superficie oclusal, a la superficie lingual o a los dos tercios vestibulares superiores de molares, caninos o incisivos. ✓ Clase II: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un molar o de un premolar, independientemente de que haya otras superficies afectadas. Este tipo de caries necesita el tratamiento con matrices para reconstruir adecuadamente el punto de contacto. ✓ Clase III: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un incisivo o canino, independientemente de que haya otras superficies afectadas. Al igual que en las clases II, necesita el uso de matrices, pero en este tipo de cavidades, siempre necesitan ser obturadas con composite por el compromiso estético que supone para la pieza afectada. ✓ Clase IV: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un incisivo o canino y donde además se encuentra afectado el ángulo inciso-mesial o inciso-distal. Requieren el desarrollo de formas de retención especial, para que este ángulo restaurado, pueda tener fuerza y no se desprenda. ✓ Clase V: Son las caries que afecta al cuello (tercio cervical vestibular) del diente, ya sea, molar, premolar, canino o incisivo. La escasa profundidad de este tipo de caries provoca que, sea más susceptible de despegarse la obturación por lo que requieren cavidades retentivas, es decir, Ilustración 18. Clasificación de Black para operatoria dental. cavidades de Black. que la cavidad sea más ancha en su base que en su superficie.

M. Comunes

3.4. Clasificación de la caries dental

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

4. Diagnóstico en operatoria dental Los Técnicos de Higiene Bucodental, en gran número de ocasiones, pueden ser los primeros que, a la hora de realizar procedimientos de intervención bucodental en boca, encuentren hallazgos de caries en las piezas dentales, es por ello que, deben de conocer cuáles son los métodos de diagnóstico más frecuentes:

A) Visual Con buena iluminación, espejos intraorales, y secando los dientes, se pueden observar caries, como manchas negras que se insinúan grisáceas o blanquecinas en profundidad.

Ilustración 19. Ejemplos de visualización de una caries dental, donde aparecen manchas blancas o grisáceas en planos profundos de la pieza, que representan el cuerpo de la lesión.

Tenemos que distinguir los surcos teñidos de las caries de fosas y fisuras, que se encuentran en un gran número de dientes sanos. Los surcos teñidos tienen su etiología en los procesos de aposición de pigmentos exógenos, durante los procesos de remineralización de las piezas dentarias. Por tanto, no son zonas cariadas, y sólo debemos tratar aquellas donde se produce un halo blando opaco alrededor de este surco, fruto de la desmineralización dentaria.

Ilustración 20: A) Imagen de un surco teñido sin afección cariosa B) Surco teñido con halo gris y blanco carioso que indica que ya existe caries

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR Al pasar una sonda, ésta se queda enganchada en la pieza dentaria, si existe ya cavitación, pero como se explicó anteriormente, las lesiones cariosas presentan cavitación superficial en su estadio muy avanzado, en la fase 5, cuando la caries llega a dentina y se colapsa el techo de la cavidad con caries, con lo cual no supone un método ideal de diagnóstico temprano.

Ilustración 21: A) Exploración táctil de caries en superficie oclusal. B) Exploración táctil en obturación filtrada. C) Detección de fractura mediante exploración con sonda.

Existen otros motivos por los que la exploración con sonda no debería de utilizarse: ✓ El diámetro de la punta de los exploradores, aún los más delgados, no llegan a penetrar dentro de la fisura, con lo que, de esta manera no puede hacerse un diagnóstico apropiado. ✓ Su aplicación en zonas desmineralizadas, pero aún no cavitadas, conlleva la fractura de la superficie del esmalte, invalidando la posibilidad de una remineralización. ✓ Su empleo, en todas y cada una de las fosas y fisuras, puede acarrear el transporte de bacterias cariogénicas de un diente, con lesión cariosa a una pieza sana.

C) Radiográfica La realización de ortopantomografías, y sobre todo de radiografías periapicales de aletas de mordida, nos informa de la presencia de caries interproximales, zonas desmineralizadas, o bien de obturaciones filtradas. Caries éstas, difíciles de distinguir por medios visuales o táctiles. Su eficacia, para caries de superficies oclusales, es más reducida debido a que, el fuerte contraste del esmalte sano residual impide una visualización correcta de la caries. Tampoco es útil en caries de las caras vestibulares y palatinas, ya que la radiolucidez de la caries se suele sumar a la radiolucidez de la cámara pulpar.

M. Comunes

B) Táctil

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Ilustración 22: Diagnóstico radiográfico de caries: A) Caries interproximal y caries vestibulares que se insinúan por un aumento de la radiolucidez de las zonas centrales. B) y C) Obturaciones filtradas en las zonas interproximales. D) Caries oclusal, difícilmente visible mediante métodos radiográficos.

D) Seda dental La seda tiene su indicación en la detección de caries interproximales que ya están cavitadas. Al pasar la seda, ésta se deshilacha, si existe una cavidad, con lo que, este método no serviría para el diagnóstico de lesiones incipientes. Ilustración 23: Diagnóstico mediante el uso de seda dental.

E) Transiluminación La aplicación de una luz transmitida, mediante fibra óptica digital (sistema DIFOTI® o Dexis Carivu®) permite, por un lado, la identificación de caries que no se ven a simple vista, y por otro, la presencia de fracturas dentarias. Esta luz intensa provoca que, el tejido sano absorba más cantidad de luz, mientras que el tejido cariado o desmineralizado aparecerá con una mancha más oscura.

Ilustración 24: A) Sistema de transiluminación Dexis Carivu®. B) Detección de lesión cariosa en molar sometido a transiluminación. C) Radiopacidad detectada mediante luz transmitida, en espacio interproximal de pieza 21.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

5. Materiales de restauración Una obturación es un procedimiento que se realiza para eliminar la caries de una pieza dentaria y, a continuación, reconstruirlo, mediante un material que trata de restituir la función perdida, y mitigar, si es que la tuviera, la sintomatología previa.

5.1. Obturación con amalgama Hasta hace 30 años, el material de elección para la realización de obturaciones era la amalgama de plata, ya que era un material duradero, que soportaba bien las cargas masticatorias y era rápido de colocar. Hoy en día, las resinas compuestas han ido desplazando el uso de la amalgama, ya que son más estéticas, han llegado a conseguir una resistencia similar a la de la amalgama de plata y no son tóxicas para Protocolo obt. Material obt Procedimiento obt amalgama amalgama amalgama el medio ambiente, como sí lo es, el mercurio de la amalgama. Por estos motivos, las clínicas dentales, actualmente apenas usan la amalgama; y, además, la Unión Europea ha puesto fecha para el fin de la venta de las amalgamas. No obstante, en estos códigos QR, se facilita un protocolo con el procedimiento de uso de la amalgama y un par de videos que permitirán conocer el material y el procedimiento que se usa en operatoria para amalgama de plata. Lo que a día de hoy hay controversia, es si las amalgamas de plata ya existentes se han de cambiar. Ilustración 25: Amalgamas de plata, que a la exploración se comienzan a filtrar. El Colegio General de Dentistas considera que no hay justificación para la eliminación de las restauraciones de amalgama clínicamente satisfactorias como precaución, excepto en aquellos pacientes diagnosticados con reacciones alérgicas a los constituyentes de la amalgama. Pero lo que sí que está claro, es que, si hay que quitarlas, en el caso de reacciones alérgicas, porque se han fracturado o existe una caries filtrada debajo de ésta, el protocolo debe ser seguro, con el fin de evitar inhalar partículas o vapores de mercurio, que son tóxicos para el ser humano.

M. Comunes

Haz un cuadro resumen de los métodos de diagnóstico de caries, con la indicación de cada uno de éstos y una fotografía que ilustre este método.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR Tras leer el presente artículo, busca algún artículo que hable sobre las ventajas que puede ofrecer la amalgama sobre los composites. Razona si está justificada aún.

En el año 2013 se aprobó un convenio internacional sobre el mercurio cuyo objetivo principal es proteger la salud humana de los efectos nocivos que puedan ocasionar las emisiones y liberaciones de mercurio, tanto para la salud humana como para el medio ambiente. Como parte de este convenio se ha aprobado una modificación del Reglamento Europeo sobre el Mercurio y las implicaciones sobre el uso de la amalgama. Este nuevo reglamento será de aplicación a partir del 1 de enero de 2018. Respecto al uso de amalgama (ver Artículo 10) conviene remarcar lo siguiente: A partir del 1 de julio de 2018, no podrá utilizarse amalgama en el tratamiento de dientes de leche, de niños menores de 15 años y de mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, excepto cuando el dentista lo considere estrictamente necesario en función de las necesidades médicas específicas del paciente. A partir del 1 de enero de 2019, la amalgama dental solo será usada en forma de cápsulas pre-dosificadas; los dentistas tendrán prohibido el uso de mercurio a granel. A partir del 1 de enero de 2019, los gabinetes dentales que utilicen amalgama dental o extraigan dientes que la contengan, deberán tener separadores de amalgama para retener y recoger sus partículas, incluidas las contenidas en el agua. Concretamente: a) los separadores de amalgama puestos en servicio a partir del 1 de enero de 2018 deberán garantizar un nivel de retención de, como mínimo, el 95 % de las partículas de amalgama; b) a partir del 1 de enero de 2021, todos los separadores de amalgama en uso garantizarán el nivel de retención especificado en la letra a). Los separadores de amalgama se mantendrán conforme a las instrucciones de uso para asegurar su máximo nivel de retención. Asimismo, los dentistas deben garantizar que los residuos de amalgama sean tratados y recogidos por empresas autorizadas. Estará completamente prohibido su liberación al medio ambiente, bajo ninguna circunstancia. Antes del 1 de julio de 2019, los Estados miembros tendrán que establecer un plan nacional para la reducción gradual del uso de la amalgama dental.. Asimismo, es importante destacar: Art. 18: como fecha límite, el 1 de enero de 2020 y, posteriormente a intervalos adecuados, los Estados miembros presentarán a la Comisión y pondrán a disposición del público en internet un informe sobre la aplicación del Reglamento; Art. 19: antes del 30 de junio de 2020, la Comisión presentará al Parlamento Europeo y al Consejo un informe sobre los resultados de su evaluación relativos, entre otras cuestiones, a la viabilidad de una eliminación gradual del uso de amalgama dental a largo plazo a más tardar en el año 2022).

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR Por tanto, las precauciones para su eliminación deben ser las siguientes:

2. Usar un aspirador quirúrgico, con el fin de eliminar el mayor número de partículas y de vapores. 3. Se debería utilizar mascarillas con filtros de mercurio y gafas de protección, para evitar la inhalación por los miembros del equipo dental. 4. Sería conveniente que, durante la eliminación de la amalgama, el paciente no respire por la boca, e incluso, se recomendable que usaran gafas nasales conectadas a una fuente de oxígeno, con el fin de que, el paciente inhalara la menor cantidad de gases de mercurio.

Ilustración 26: Mascarilla con filtro de partículas.

5. El uso de dique de goma no está del todo indicado para eliminar la amalgama, ya que las partículas de la aleación podrían introducirse por debajo de éste. Es por ello que, se recomienda no usarlo, e ir parando frecuentemente, para que el paciente se vaya enjuagando, con el fin de eliminar los fragmentos que no pueda recoger el aspirador. 6. Se debe de limpiar la cara del paciente cuando hayamos terminado el procedimiento de eliminación de la amalgama, antes de obturar. 7. Deberemos cambiarnos los guantes, una vez hayamos terminado el procedimiento de eliminación de la amalgama. 8. Sería recomendable tener un ventilador o un succionador de aire en la habitación donde se ha realicen estos procedimientos.

5.2. Obturación con composites Las resinas compuestas o composites son materiales que están compuestas por dos fases: una matriz orgánica, donde su mayor componente es Bis-GMA (bisfenol glicidil metacrilato); y otra, con partículas inorgánicas (principalmente, cuarzo y

Ilustración 27. Diferencia microscópica entre una matriz resinosa a base sólo de Bis GMA y la misma matriz resinosa,pero con contenido inorgánico.

M. Comunes

1. Eliminar la amalgama con irrigación, ya que, en su defecto, el vapor de mercurio será expulsado continuamente al diente.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR silano), que le conceden las propiedades mecánicas y físicas al compuesto (disminución de contracción, aumento de dureza, resistencia a la fractura, mayor abrasión…) Las resinas se pueden clasificar en función del: ✓ Sistema de polimerización: - Fotopolimerizables: Son las más comunes, y se activan mediante una luz a una determinada longitud de onda, que se logra por medio de una lámpara de polimerizar. - Autopolimerizables: La polimerización se consigue por medio de la mezcla de dos componentes, una base y un activador. - Duales: En la polimerización interviene, en primer lugar, la mezcla de dos componentes, donde tras su colocación en boca, el proceso se puede acelerar mediante el uso de una luz halógena. ✓ Según el tamaño de sus partículas de relleno: - Macrorelleno: Se usa en dientes posteriores porque, gracias al tamaño de sus partículas tiene un coeficiente de Ilustración 28. Diferentes tipos de partículas de un composite. abrasividad muy bajo, pero también son menos estéticas. - Microrrelleno: Se usan en dientes anteriores por ser más estéticas, pero por el contrario son más abrasivas. - Híbridas: Son las más comunes, ya que gozan de las ventajas de ambos. ✓ Según su consistencia: Pueden ser de consistencia más o menos viscosa, dividiéndose en composite pesado (más viscoso) y fluido (más próximo a consistencia gel).

Ilustración 29. Guía Vita.

✓ Según su color: Los composites se dividen, en varias tonalidades, que van representados por una letra, y varias intensidades para cada tono, representados por un número. Para escoger el color del composite se usa una guía de color. Así, hay 4 tonos: A (naranja), B (amarillo), C (gris) y D (naranja); donde todos presentan una graduación de intensidades, donde el número menor es el más claro (1) y donde el más alto (normalmente el 4) es

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Escoge el color de los dientes de tus compañeros, mediante el uso de una guía de color, una vez, tengas escogido el tono más parecido, realiza una foto y compara ésta, con la fotografía que han tomado otros compañeros a esa persona.

6. Procedimiento de la obturación El protocolo de obturación, utilizando composite, es el que a continuación se describe:

A) Anestesia Para la anestesia de una pieza a obturar, como ya se describió en el capítulo 1, se utiliza: ✓ Aguja corta para anestesiar las piezas superiores, anestesiando el fondo de vestíbulo del diente en cuestión; y para premolares, incisivos y caninos inferiores, se anestesia con esta aguja, el bucle del nervio mentoniano, que se encuentra en el fondo de vestíbulo existente entre los dos premolares inferiores. ✓ Aguja larga, que se usa para anestesiar los molares inferiores, buscando el nervio dentario, a la altura de la espina de Spix, en la cara interna de la rama ascendente mandibular.

B) Remoción de caries Una vez anestesiada la pieza y, comprobado que efectivamente el paciente no tiene molestias, se empieza remocionando la caries, utilizando turbina y fresas de bola de diamante de grano medio o grueso: ✓ Bola grande para molares. ✓ Bola pequeña para premolares, caninos e incisivos. B

Ilustración 30. Diferentes tamaños de fresas de bola.

Ilustración 31. A) Diferentes granos de fresa. B) Codificación de colores que determina la capacidad abrasiva de una fresa

M. Comunes

el más oscuro. De esta manera, todas las tonalidades tienen 4 intensidades (1, 2,3 y 4), salvo la tonalidad A, que tiene 5 (A1, A2, A3, A3.5 y A4)

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR C) Extensiones en cavidades Pero, no solamente es necesario la eliminación del tejido cariado, sino que, muchas veces tenemos que eliminar más tejido por los siguientes motivos: ✓ Evitar que se vuelva a generar caries. ✓ Evitar la caída del material de obturación. ✓ Evitar la fractura del diente remanente. Por ello, se de establecen una serie de extensiones preventivas en las cavidades: 1. Extensión por prevención: Si la caries ha afectado a varios surcos de molares, convendría eliminar todo el surco principal de ese molar, con el fin de que, la caries no se pueda volver a generar en el margen de la obturación.

B Ilustración 32. Extensión por prevención A) No realizada. B) Realizada.

2. Extensión por retención: Estas extensiones tienen la finalidad de aumentar la retención de la obturación, previniendo que ésta se desprenda: ✓ En las cavidades clase V y en las clases I poco profundas, convendría utilizar una fresa troncocónica invertida para aumentar la retención de la obturación.

Ilustración 33. Fresa troncocónica invertida.

✓ En clases III y IV, la realización de un bisel, aumenta la superficie de contacto entre diente y obturación, para este bisel, usaremos una fresa de tallado o de lanza. De la misma manera, la realización de este bisel mejora la estética, ya que disminuye el escalón cromático entre diente y material de Ilustración 34. Uso de fresa de lanza para hacer un bisel, con el fin de ganar retención y estética en una obturación clase IV. obturación.

3. Extensión por sustentación: En las cavidades interproximales, el suelo debe de quedar plano, ya que en su defecto estará tenderá a desplazarse.

Ilustración 35. A) Piso plano de cavidad para evitar el que el 4. Extensión por resistencia material se desplace. B) Cavidad en forma de T para evitar del diente: Las paredes fracturas de las paredes frágiles del diente. frágiles de composite deberían aliviarse y acabar, y realizar sobre éstas incrementos de composite.

D) Verificación de la ausencia de caries Para comprobar que se ha eliminado todo el tejido cariado podemos valernos de varios instrumentos: ✓ Detector de caries que, impregnado en la cavidad mediante un bastoncillo, nos informa de la caries, que aún está presente en el diente. Tras la aplicación del detector de caries, se debe de esperar 20 segundos para que éste actúe y, a continuación, irrigar con agua y aire, quedando sólo en la cavidad, el pigmento de las zonas cariadas.

B Ilustración 36. A) Detector de caries.

B) Pigmentado de un tejido cariado. ✓ Cucharilla dentinaria, de Black, excavador V o escariador: La cucharilla remociona los tejidos blandos, que hanVsido coloreados por el detector de caries. Una vez remocionados, se vuelve a embadurnar la cavidad con el detector de caries, comprobando que ya no exista caries en el fondo de la cavidad, si existiera, se repite este procedimiento.

✓ Contraángulo y fresa milhojas de carburo de tungsteno redonda: este tipo de fresas cortan muy A poco, con lo que, no remocionan tejido duros, como el esmalte o la dentina sanos, sólo los restos deV Ilustración 37. A) Cucharilla de Black B) Fresa de bola de carburo de tougsteno. B dentina cariada. Por tanto, este sería un método alternativo al uso de cucharilla de Black.

M. Comunes

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR Si tras realizar la cavidad, el margen gingival sangra, o existe exudado de líquido crevicular, se podría optar por colocar en el fondo de la cavidad algún producto hemostático embadurnado en un algodón que, por medio de unas pinzas acodadas, se apretará sobre la zona de la cavidad sangrante. Ilustración 38. Cloruro de Aluminio (tipo Alusol®) para reducir el sangrado.

E) Aislamiento Aislamos la cavidad bucal con un algodón vestibular en la arcada superior o dos, vestibular y lingual, en la arcada inferior, consiguiendo un aislamiento relativo. Otra opción, sería colocar un dique de goma en la pieza afectada, consiguiendo un aislamiento absoluto. El éxito para la adhesión de una obturación de composite, se basa en evitar que exista humedad en la misma. (Revisar capítulo 1).

F) Colocación de matrices En el caso de una cavidad Clase II, Clase III o Clase IV, para que dar forma al espacio interproximal, de manera precisa, se tendrá que colocar una matriz, ya sea Toflemire, Automatrix, Palodent, etc. Además, una vez colocada se deberá introducir una cuña interproximal, en el espacio cervical de ésta, para contornear el punto más gingival de la obturación o tronera y que no queden Ilustración 39. Obturación desbordante. obturaciones desbordantes. Existen diferentes cuñas interproximales, codificadas por color, en función de su tamaño, para adaptarse a distintas troneras gingivales. Desgraciadamente, estas cuñas no tienen un standard ISO de color.

Ilustración 40. Ejemplos de cuñas interproximales.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR A

M. Comunes

Ilustraciรณn 41. Matrices. Fila A) Matriz Toflemire. Fila B) Automatrix. Fila C y D) Matrices Palodent.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR PRÁCTICA 6. MONTAJE DE MATRICES RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar en fantoma o modelo de escayola el montaje de diferentes matrices. MATERIALES ✓ Modelo de escayola segueteado. ✓ Kit de matrices Automatrix. ✓ Kit de matrices Tofflemire. ✓ Kit de matrices Palodent. ✓ Cuñas interproximales. Matrices en Odontología Conservadora

OBJETIVOS ✓ Preparar el material necesario para la colocación de cada una de las matrices. ✓ Conocer la técnica de colocación de cada una de las matrices. ✓ Protocolizar el proceso para anticiparse a las necesidades del odontólogo. DESARROLLO Tofflemire 1.

✓

Cortar un segmento de 10 centímetros, de banda metálica o de banda de acetato, en función del ajuste que queramos conseguir en el punto de contacto (muy retentivo metálico y laxo acetato). Ranura Tofflemire Tornillo pequeño, que Introducir en la ranura del Tofflemire, fija Tornillo grande, que según la fotografía expuesta, y fíjalo con cambia el tamaño el tornillo pequeño o externo. Coloca el Tofflemire, con la ranura hacia cervical, y la dirección de la banda hacia la parte palatina de la boca. (Por ejemplo, en la primera fotografía servirá para el sector 40 y 20). Introduce la matriz apretando la banda sobre los espacios interproximales, para que los supere Con el tornillo grande (el intermedio) se ajusta el tamaño de la matriz, apretando ésta hacia la pieza dentaria. Coloca una cuña interproximal en el espacio cervical con la ayuda de unas pinzas acodadas. Tienes un video explicando el siguiente código QR. Montaje de matriz Tofflemire

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Automatrix 1. Existen 4 tipos de matrices Automatrix®, para adaptarse a la altura y al grosor del punto de contacto: ✓ Baja, Mediana y Alta, en función de la altura de la pieza a restaurar, ✓ Fina mediana: para zonas con espacios interproximales muy estrechos, de altura mediana. 2. Introducir la matriz en la cavidad, dejando el rollo sobrante por vestibular. 3. Apretar con el tensor la matriz, hasta que ésta se adapte perfectamente a la anatomía dentaria. 4. Colocar una cuña interproximal en la zona de la obturación. Seccional (Palodent®) 1. Inserción de la matriz seccional en la zona a reconstruir. 2. Con un portaclamps se abre el anillo y se coloca en los bordes de la matriz (el anillo, debería de quedar hacia distal para mejorar el trabajo en la cavidad). 3. Introducir una cuña para el ajuste de la zona cervical, por medio de unas pinzas acodadas o la pinza pin del kit de iniciación. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara el material indicado para la colocación de la matriz Tofflemire. Domina la técnica de colocación de la matriz Tofflemire. Prepara el material indicado para la colocación de la matriz Automatrix. Domina la técnica de colocación de la matriz Automatrix. Prepara el material indicado para la colocación de la matriz Palodent. Domina la técnica de colocación de la matriz Palodent. Recoge el material al final de la práctica. NOTA FINAL

M. Comunes

PRÁCTICA 6. MONTAJE DE MATRICES

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR G) Colocación de bases cavitarias Para evitar fenómenos de sensibilidad posterior, es recomendable, que en las cavidades donde esté afectada la dentina, se coloque una base cavitaria de cementos de ionómero de vidrio (por ejemplo, Vitrebond®). Estos cementos, además de reducir la sensibilidad ante estímulos térmicos, químicos y eléctricos, son incentivadores de la formación de dentina secundaria y terciaria. Ilustración 42. Vitrebond®. Cemento de ionómero de vidrio para fondo de cavidad.

Un cemento es un material formado por la mezcla de diferentes componentes, el cual en estado gel, se aplica sobre una superficie. El objetivo principal de éstos es sellar el espacio ubicado entre la preparación y la restauración. Si hablamos de cementos, existen varias maneras de clasificarlos: ✓ Por cómo se presentan sus componentes: - Polvo y líquido, como Vitrebond®. A - 2 pastas, como un Temp-bond® (usado para cementar puentes, de manera provisional). - Cápsulas para automezcla, como GC Fuji® (usado como cemento definitivo). ✓ En función del material que están hechos éstos pueden ser de oxifosfato de zinc, de policarboxilato, de ionómero de vidrio o de resina… (esta clasificación la iremos trabajando en el resto del módulo, y en el módulo de Prótesis y Ortodoncia).

✓ En función de la aplicabilidad de ese cemento, se encuentran: Ilustración 43. A) Temp Bond ®. - Obturación provisional. B) GC Fuji Cápsulas. - Base en obturaciones profundas. - Sellador de conductos en endodoncia. - Cementado de prótesis fija (provisional o definitiva). - Cementado de bandas y brackets en ortodoncia…

Una de las tareas que deben de dominar los técnicos es, el mezclado de estos cementos, en una loseta de papel y la transferencia de éstos al operador. En función de los componentes que se mezclan, pueden ser: A ✓ Pasta-pasta: Se mezclan con una espátula, a partes iguales, hasta adquirir un color homogéneo, se recoge con la espátula y se entrega al operador. ✓ Polvo-líquido: Se va acercando el líquido al polvo paulatinamente, con la espátula hasta que se consiga una pasta homogénea que, una vez recogida toda esta con la espátula, se acerca al odontólogo, para que éste, por medio de un pich, la deposite en el fondo de la cavidad. Se acabará polimerizando 20 segundos con una lámpara de polimerización, para que el cemento fragüe.

V Ilustración 44. A) Pich B) Lámpara de polimerización.

Existen otras bases que, eran frecuentes hasta no hace mucho, y hoy, su uso está muy limitado. Algunos de estos ejemplos son: 1. Cementos de óxido de cinc-eugenol o ZOE: Son cementos muy ácidos y exotérmicos (cosa que producía sintomatología pulpar), por lo que dejaron de usarse, limitándose actualmente su uso, al cementado de prótesis provisionales. 2. Cementos de hidróxido de calcio (tipo Life®): Se usaban como base para amalgamas, porque favorecían el crecimiento de dentina secundaria, y porque tenían poder antibacteriano. Su uso queda actualmente restringido a los recubrimientos pulpares directos, aunque con matices porque existen otros materiales más efectivos, como veremos en el siguiente tema. 3. Barniz de Copal: Se utilizaban para sellar una obturación cuando se realizaba una amalgama, pero el hecho de que éstos sean incompatibles con el composite, ha provocado que se dejen de usar como material de obturación. Actualmente su uso queda reducido, a su pincelado sobre superficies dentinarias expuestas, por medio de un bastoncillo, para reducir la sensibilidad generada por la exposición.

M. Comunes

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR PRÁCTICA 7. MEZCLADO DE CEMENTOS RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente el mezclado de diferentes tipos de cementos en función de su consistencia. MATERIALES ✓ Espátula. ✓ Loseta de vidrio o loseta de papel. ✓ Cemento pasta-pasta. ✓ Cemento polvo-líquido. OBJETIVOS ✓ Preparar el material necesario para la colocación de cada uno de los cementos. ✓ Saber la indicación de cada uno de los cementos más importantes. ✓ Mezclar correctamente los cementos a base de polvo y líquido. ✓ Mezclar correctamente cementos a base pasta y pasta. DESARROLLO PASTA-PASTA

✓

Protocolo obturación. Batido cementos.

POLVO-LÍQUIDO

En los dos casos, se bate con la espátula cogida con la palma de la mano, y apretando con el dedo índice la parte activa. La espátula estará casi horizontal a la loseta realizando movimientos circulares. 1. Sobre una loseta se 1. Se coloca sobre la loseta el polvo y la pasta ponen los mismos siguiendo las indicaciones del fabricante. incrementos de las dos 2. Se acerca el líquido al polvo, y se bate con pastas. movimientos circulares. 2. Se mezcla y se recoge 3. Se recoge y se comprueba que la pasta realizada, no con la espátula. se cae de la espátula ni ésta se encuentra grumosa. Puedes ver un video del batido en el video del proceso de obturación de este código QR. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara el material indicado para la práctica. Sabe la indicación de los cementos más comunes. Realiza el batido de manera correcta. La mezcla elaborada es de calidad. Recoge el material al final de la practica. NOTA FINAL

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR Se aplica, mediante una jeringa, ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos. Este ácido tiene el efecto de provocar microerosiones en la dentina y en el esmalte, aumentando la adhesión de la obturación. Tras los 30 segundos, se remociona, proyectando agua y aire con jeringa triple uso, mientras se aspira con el aspirador sin punta.

A Ilustración 45. A) Superficie del esmalte visto al microscopio, antes y después de aplicar el ácido ortofosfórico. B) Aplicación de ácido con jeringa en la cavidad.

I) Adhesión de la cavidad V únicamente, con el fin de no resecar los Tras secar con jeringa triple uso, un par de segundos túbulos dentinarios expuestos, se aplica adhesivo dentinario en la cavidad. El adhesivo es una sustancia que aumentará la adhesión del material de relleno de la cavidad, que posteriormente colocaremos. El adhesivo se lleva a la cavidad por medio de un bastoncillo, embadurnando todas las superficies de la cavidad y polimerizando, posteriormente éste. Para impregnar el bastoncillo con adhesivo: A) se introduce el bastoncillo en la punta del dispensador de la botella de adhesivo. B) se pone boca abajo el bote y se presiona ligeramente. Practica la técnica de colocación de impregnación del bastoncillo con adhesivo (considera que el precio del adhesivo es muy alto), por lo que debes impregnar el bastoncillo, pero sólo el imprescindible, evitando malgastarlo.

J) Regularización con composite fluido Si la cavidad es, lo suficientemente profunda y/o intrincada se debe colocar una base de composite fluido para regularizar la superficie de esta cavidad y evitar que, tras la aplicación del composite pesado se pueda quedar "gaps" (oquedades) que puedan ocasionar problemas posteriores. Una vez introducido el composite en la cavidad, a través de su jeringa, se polimeriza con la lámpara de polimerizar. Es muy importante respetar los tiempos de polimerización, que recomienda cada fabricante, con el fin de evitar defectos en la polimerización de esta resina. El composite pesado se dispensa con distintos Ilustración 46. Composite fluido Tetric EvoFlow®. colores (de acuerdo con las escalas de las guías de color), para adaptarse al máximo, al color de la pieza.

M. Comunes

H) Grabado de la cavidad

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR K) Relleno de la cavidad con composite pesado La cavidad se va rellenado mediante porciones de composite pesado, por medio de una técnica denominada técnica incremental. Ésta consiste en colocar incrementos triangulares de composite, con la finalidad de que, a la hora de colocar nuevas capas de composite, no queden zonas de la obturación, que no se han polimerizado correctamente, debido a que la luz no ha A B llegado a la profundidad de la obturación y, además, que Ilustración 47. A) Técnica incremental la retracción que sufre un composite, a la hora de incorrecta B) Técnica incremental correcta. polimerizarse, no produzca una tensión sobre las V V paredes laterales, que puedan generar una fractura de A éstas o un despegue del material de obturación. Este tiene dos formatos de presentación: ✓ En jeringa, donde se usa una espátula para V cogerlo de la jeringa y un atacador para B condensarlo contra las paredes de la cavidad. ✓ En compule, donde por medio de una pistola, se lleva directamente a la cavidad y sólo V C D necesita condensarse con un atacador. Existen algunas clínicas dentales, que prefieren el uso de espátulas y atacadores de composite, de plástico o de titanio (no de acero, como es lo habitual), ya que consideran que el material de obturación se adhiere menos a la espátula una vez se deposita en la cavidad. También existe una gran heterogeneidad de tamaño y de formas de atacadores y de espátulas, incluso existen instrumentos que presentan dos partes activas, en las que en un extremo presenta una espátula y en el que el otro presenta un atacador.

V V

Ilustración 48. A) Jeringa de composite. B) Pistola y compule de composite. C) Atacadores y espátulas de titano. D) Atacadores y espátulas de plástico. E) Instrumento espátula-atacador.

V Para el acabado de las obturaciones, algunos V odontólogos utilizan coronas de acetato, que las colocan en los últimos incrementos, para dar al composite, la forma de la corona colocada. Ilustración 49. Carilla de acetato para acabar composite.

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR PRÁCTICA 8. CARGA DE COMPOSITE PESADO

M. Comunes

RESULTADO DE APRENDIZAJE Aprender a cargar incrementos de composite pesado. MATERIALES ✓ Guantes. ✓ Espátula de composite. ✓ Jeringa de composite pesado. Protocolo obturación. Batido cementos. OBJETIVOS ✓ Dominar la técnica de carga de composite pesado. ✓ Seleccionar, en función de las necesidades del odontólogo, diferentes incrementos de composite.

DESARROLLO Uno de los mayores problemas que tiene el técnico en el proceso de la obturación, es tomar incrementos adecuados de composite pesado con la espátula. A continuación, se explica la técnica para adquirir destreza con la carga de este material: A) Girar la jeringa hasta que el composite se quede a dos milímetros de su emergencia. B) Clavar la espátula en la mitad del círculo de composite visible. C) Profundizar la espátula en función del incremento deseado. D) Girar para extraer el incremento del composite. E) Entregar la espátula, con el incremento hacia nosotros, por medio de la técnica de trabajo a 4 manos. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Domina la técnica de recogida del composite. Selecciona el incremento, en función de las necesidades del operador. Realiza adecuadamente la entrega del composite al operador. Recoge el material una vez termina la práctica. NOTA FINAL

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR L) Pulido de la obturación Una vez se ha rellenado la cavidad, restaurando la anatomía dentaria, se retira la matriz, y se comienza el proceso de pulido de la obturación. El pulido tiene los siguientes objetivos: a. Retirar excesos de composite. b. Dar forma anatómica. c. Lograr una buena oclusión. d. Dar brillo a la obturación para que se asemeje al esmalte. El proceso se realiza en dos fases: A ✓ Pulido inicial: En esta fase se desbastan los restos de V composite, se da la forma V anatómica al diente y se baja la oclusión, por medio de la utilización de fresas de carburo de tougsteno para contraángulo o de turbina de diamante con forma de Ilustración 50. A) Fresa diamante de balón de balón o fresas de turbina de rugby. B) Fresas de Arkansas. C) Papel de Arkansas.

B V V

V V

articular de 200 micras de diferentes colores.

Para rebajar la oclusión se hace morder al paciente con el papel de articular, montado sobre unas pinzas de papel y se le pide que, además de ocluir, se pide al paciente que realice movimientos de lateralidad y protrusión mientras muerde el papel, así los puntos de interferencia del composite se marcarán y podrán ser aliviados, de nuevo con fresas de pulir.

Ilustración 51. Puntos de oclusión del paciente marcados con papel de articular

✓ Acabado final: Este último paso permite dar brillo al diente, para ello se usan gomas y tazas de contraángulo, para las B caras oclusales y libres (vestibular y palatina), y discos de pulir y V tiras interproximales para las V caras interproximales. Ilustración 52. A) Gomas y tazas de pulir. B) Kit de discos y tiras interproximales de pulir.

A V V

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR

Para realizar una obturación: a. Siempre hemos de colocar anestesia. b. Se coloca anestesia en función de la profundidad de la caries. c. Las de dentina no son necesario anestesiarlas. d. Todas son falsas.

2. Entre los factores predisponentes a las caries tenemos: a. La escasa saliva. b. La ingesta de alimentos grasos. c. La colocación de selladores. d. Ninguno de ellos 3.

La caries se produce: a. Cuando existe un aumento de bacterias periodontógenas. b. Cuando el pH sube. c. Cuando las bacterias acidógenas actúan sobre determinados sustratos. d. Ninguna de ellas es correcta. Las amalgamas: a. Están prohibidas a día de hoy por la Unión Europea. b. Se siguen usando, aunque su uso ha quedado relegado por la irrupción del composite. c. Su indicación es la realización de cavidades V. d. Todas son falsas

El composite se puede clasificar: a. En cuanto a su color. b. En cuanto a su consistencia. c. En cuanto a su forma de polimerizar. d. Todas son maneras de clasificación de composite. Los cementos sirven para: a. Obturar cavidades definitivamente. b. Servir de bases cavitarias. c. Realizar tomas de medidas de la boca del paciente. d. Todas son verdaderas.

Las matrices Tofflemire®: a. Llevan un anillo metálico para fijar la matriz. b. La matriz ya viene conformada. c. Pueden ser metálicas o de acetato. d. Todas son falsas.

Respecto al pulido: a. El final se hace con fresas de diamante. b. El inicial se hace con fresas de goma. c. El inicial se puede hacer con fresas para turbina. d. Ninguna de ellas es cierta.

Prepara una bandeja de composite para los distintos tipos de cavidades (clase I, clase II…) y realiza una obturación sobre un modelo de escayola.

Realiza un protocolo de cartas, donde cada carta represente un material, recogiendo su nombre, su función y una fotografía que lo identifique. Utiliza la plantilla que encontraréis en el siguiente código QR.

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

LA CARIES Y EL TRATAMIENTO RESTAURADOR MAPA CONCEPTUAL En la extensiรณn de esta hoja desarrolla un mapa conceptual con los conceptos mรกs importantes trabajados en este tema.

UNIDAD

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

QUE VAMOS A DESCUBRIR  Conocer cuáles son los casos en los que es necesario hacer una endodoncia.  Relacionar las distintas patologías pulpares, determinando la sintomatología que presentan.  Distinguir entre las distintas metodologías para endodonciar una pieza.  Conocer el protocolo de tratamiento de un diente a desvitalizar.  Estudiar las posibles variaciones del tratamiento de conductos, en función de la patología que presente el paciente.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

78 1. 2. 3. 4.

¿Qué diferencias existen entre endodoncia, desvitalizar un diente y matar un nervio ¿Cuándo hay que hacer una endodoncia? ¿Qué material se usa para hacer una endodoncia? ¿Cómo se obtura una endodoncia?

1.Introducción La pulpa dental es un tejido conectivo que se encuentra en el interior de los dientes. Seguramente habrás oído hablar de ella con el nombre popular de “nervio”. La pulpa dental no es técnicamente un nervio, aunque sí que está formada por un conjunto de vasos sanguíneos y nervios. Este tejido está protegido por tejidos duros como el esmalte y la dentina, que evitan que los patógenos lleguen a afectar la zona del interior de los dientes. Sin embargo, existen ocasiones en las que las barreras protectoras de la pulpa dental (la dentina y el esmalte) se ven afectadas, produciéndose un daño pulpar. Cuando se produce esta afección, muchas veces el tratamiento indicado es la endodoncia, tradicionalmente denominado “matar el nervio”, pero no es el único de los tratamientos que se puede realizar. En este capítulo vamos a conocer algunos de ellos.

2. El tejido pulpar La pulpa es el tejido conjuntivo, que es rico en vasos y nervios, y tiene las funciones de:  Formar dentina secundaria, durante toda la vida, y dentina terciaria o reparativa ante una agresión externa, que pueda sufrir una pieza dentaria.  Nutrir y mantener la vitalidad del diente, gracias al gran número de vasos que tiene en su interior. Esta nutrición confiere al diente una ligera flexibilidad, cosa que favorece que, ante la masticación o ante ligeros traumatismos, las piezas no se fracturen.  Provocar nocicepción, gracias a las terminaciones nerviosas que presenta la pulpa dentaria, hecho éste que permite informarnos de la presencia de estímulos externos que pueden afectar a la integridad del diente. Pero, la pulpa tiene la peculiaridad de que se encuentra incluida dentro de una cavidad limitada por tejidos duros dentarios. Este hecho hace imposible su expansión; y al ser la circulación sanguínea de tipo terminal, una lesión en una zona lleva, casi irremediablemente, a la necrosis de esa área. Además, el pequeño diámetro del foramen apical dificulta el aumento de aporte sanguíneo en caso de necesidad, lo que de igual manera conduce a la necrosis pulpar. El diagnóstico, del motivo etiológico de la patología pulpar, resulta imprescindible para realizar el tratamiento más indicado.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

3. Causas de las lesiones pulpares  Infecciosas: Las bacterias y sus toxinas pueden alcanzar la pulpa, a través de la corona, o a través de la raíz. Estas pueden ser: - Coronales: por caries, fisuras o defectos del desarrollo como invaginaciones o “dens in dente”, entre otras.

- Radiculares: por caries radiculares, bolsas Ilustración 1: A) Caries con exposición pulpar. B) Dens in dente. V periodontales o bacteriemias.V  Causas físicas: Mecánicas: fracturas, traumatismos, bruxismo, atriciones, abrasiones o iatrogénicas (como tallados agresivos o exposiciones iatrogénicas de cavidades). -

Térmicas: se producen A B A principalmente, por efectos iatrogénicos, como la falta de irrigación Ilustración 2: A) Tallado con exposición pulpar. VV B) Traumatismo con exposición pulpar. V en tratamientos bucales.

V Eléctricas: como es el caso del galvanismo, que es un fenómeno que se provoca cuando colocamos dos metales diferentes en boca y la saliva actúa como un intercambiador de iones, provocando descargas eléctricas en la pieza dentaria afecta.

Ilustración 3: Posibilidad de galvanismo por la presencia de varios metales en contacto.

Radiaciones: como las que se dan en pacientes sometidos a radioterapia.

Barodontalgias: Durante el ascenso en los vuelos de avión, se producen inflamaciones pulpares en dientes donde, existe una exposición pulpar o existen obturaciones recientes. De igual manera, durante los descensos de avión, o en el caso de los descensos que realizan los buceadores, se produce más dolor en dientes necróticos, fruto de la liberación de burbujas de nitrógeno, en el interior de la cámara pulpar.

 Químicas: Principalmente provocadas por ácidos que se introducen en las proximidades de la cámara pulpar, o a causa de algunas patologías, que provocan intoxicaciones por metales como arsénico, mercurio, plomo…

M. Comunes

La patología pulpar puede ser derivada a causas infecciosas, físicas o químicas:

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES Algunas de las lesiones que hemos descrito, las puede autoprovocar el paciente, mediante parafunciones o uso de productos químicos. La causa de estas lesiones puede ser diagnosticada, por la localización y la forma de éstas. Éstas son las más destacadas:  Abrasión: Se produce por el contacto de los dientes con sustancias abrasivas o por un cepillado demasiado vigoroso. Este hecho provoca una recesión de la encía del cuello dentario, generando que aparezca un surco, que en estado avanzado adquiere forma de cuña, con paredes limpias, pulidas y brillantes de una coloración amarillo-marrón.

Ilustración 4: Abrasión.

 Abfracción: Se produce una pérdida del tejido dentario, por cargas oclusivas verticales y horizontales. Estas cargas generan tensión y compresión, que inducen microfracturas que, a largo plazo, generan un desprendimiento del esmalte del tercio cervical de la pieza dentaria.  Atrición: Desgaste dental progresivo y fisiológico de los tejidos duros, sobre todo del esmalte dental, provocando una disminución del tamaño vertical de A una pieza dentaria, fruto de la masticación y del bruxismo. También por V el efecto de la atricción, se provoca una V hipercementosis en el ápice de la pieza.  Erosión/Corrosión: Pérdida del tejido dentario provocada, por agentes ácidos (derivados de la vitamina C, ácidos del tracto digestivo asociados a vómitos o reflujo...)

Ilustración 5: Abfracción.

B V V

Ilustración 6: A) Atricción por bruxismo. B) Hipercementosis de pieza sometida a atrición.

En todas estas lesiones, el tratamiento pasa por determinar el origen de la noxa, y a partir de ahí, establecer el tratamiento más indicado: - Reducir el hábito vigoroso de cepillado. - Usar cepillos de cerdas suaves. - Cambiar a pastas menos abrasivas, con un RDA bajo. - Usar productos desensibilizantes en la higiene oral. - Remineralizar el diente mediante fluoruros tópicos. - Si el desgaste es producido por una parafunción se debería recomendar una férula de descarga.

Ilustración 7: Erosión por palatina por bulimia.

Ilustración 8: Férula de descarga.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

El diagnóstico en endodoncia se basa en realizar una historia clínica pormenorizada, donde, además de realizar una anamnesis concreta, recogiendo el tipo, origen, localización, duración y carácter del dolor, se realicen las siguientes pruebas complementarias: 1. Pruebas térmicas: Aplicando estímulos de frio y calor; frio mediante gas de cloruro de etilo en un algodón, y calor mediante, la aplicación gutapercha caliente o instrumentos metálicos, calentados con un mechero. Antes de realizar estas pruebas, con el fin de aumentar su eficacia, convendría que se secara la superficie dentaria, y se comparara la sintomatología con las de una pieza contralateral. 2. Pruebas de percusión: La percusión con el mango de un instrumental sobre la pieza afecta, suele producir dolor o un aumento de la sensibilidad, por tanto, esta es una buena manera de diagnosticar la pieza que presenta sintomatología pulpar. 3. Pruebas de mordida: Hacer morder a un paciente una cuña, puede evidenciar una fractura dentaria. 4. Pruebas eléctricas: Estas pruebas se llevan a cabo mediante pulpómetros, comprobando cómo la pieza reacciona a corrientes de distinta intensidad. Un diente necrótico no reaccionará a pruebas eléctricas, sólo las piezas que tengan vitalidad. 5. Pruebas de anestesia: La anestesia de un diente, está indicada cuando el dolor está muy irradiado y el paciente no sabe definir el sector donde se origina este. Anestesiando esa pieza, se podrá ver si el dolor se calma, localizando mejor la pieza afectada. 6. Radiografías: La realización de radiografías periapicales pueden informar de un ensanchamiento del espacio de periodontal o de una periodontitis apical. Si el paciente presenta una fistula, introducir una gutapercha por la fístula nos puede apuntar a la pieza o la raíz afectada. Esta prueba se denomina fistulografía. 7. Sondaje periodontal: Permite determinar si la pieza afecta, tiene una patología periodontal, para verificar si la clínica apunta a origen endodóntico o periodóntico. 8. Transiluminación: El uso de transiluminación puede evidenciar una caries o la existencia de una fisura en la pieza. 9. Tinción dental: El uso de azul de metileno en una pieza dentaria puede determinar la fractura de una pieza dental.

V V

Ilustración 9: A) Pulpómetro. B) Imagen radiográfica de una fistulografía. C) Imagen clínica de una fistulografía.

M. Comunes

4. Diagnóstico en endodoncia

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 5. Clínica de la patología pulpar En función de la presencia, de la intensidad, de la duración del dolor y del proceso patológico que se genera en la cámara pulpar podemos clasificar las afecciones pulpares en inflamatorias y en degenerativas.

5.1. Patología pulpar inflamatoria La pulpa puede reaccionar originando una pulpitis o una inflamación que ocurre como respuesta a mecanismos mecánicos (como es el caso de la pérdida de la superficie dentaria por abrasiones, atriciones o erosiones) o patológicos (en los que hay infiltrados bacterianos). Dentro de las respuestas inflamatorias, se destaca:

A) Pulpitis reversible. En esta patología, se produce una vasodilatación de los capilares pulpares, cosa que provoca un aumento de la presión cámara pulpar, que genera que los cuerpos de los odontoblastos se retraigan hacia los tubulillos dentinarios. Clínicamente se produce las siguientes evidencias:  Dolor de corta duración.  Aparece una sensibilidad aumentada al frío y al calor, siendo las pruebas al frío, en las que más evidencia clínica hay.  No se irradia, con lo cual, el paciente sabe localizar muy bien la pieza afecta a la hora de estimularla con una noxa.  El dolor no se exacerba con el paciente acostado.  Se calma al cesar el estímulo.  El hueso alveolar aparece normal. Todas estas comprobaciones deberían determinar si, estamos ante una pulpitis reversible, y si es así, tratar el agente causal, para mitigar esta pulpitis. De esta manera, si por ejemplo el agente es una caries, se realizará una obturación; mientras que, si es una abrasión, Ilustración 10: Imagen de una atrición o abfracción se reducirá la parafunción y se recomendará caries, que puede estar originado una pulpitis el uso tratamientos desensibilizantes. reversible por la proximidad a la cámara pulpar.

La gran mayoría de los tratamientos desensibilizantes están constituidos por una sal de potasio, ya sea nitrato potásico, citrato potásico o cloruro potásico, y tienen como finalidad mitigar el dolor producido por la hipersensibilidad dentinaria. Entre las presentaciones de estos principios activos están las pastas dentífricas, los colutorios y los geles bioadhesivos (a concentraciones mucho mayores).

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

Este proceso es consecuencia de la evolución de una pulpitis reversible, donde la presión intracameral es tan alta que supera los límites del umbral de los receptores dolorosos, por lo que el dolor aparece de forma espontánea, o incluso continua. Además, la vasodilatación sanguínea provoca un enlentecimiento del flujo sanguíneo y una estasis vascular, que genera ciertas zonas de necrosis. La sintomatología es estos casos es la siguiente:  Dolor continuo, debido a los irritantes que generan los focos necróticos.  Dolor espontáneo sin necesidad de estímulos, aunque aumenta si exponemos al paciente al frio y al calor o a la percusión. En este caso, el paciente, después de aplicar presión con un espejo o un estímulo de frio o calor, presenta dolor intenso en la pieza afecta. En las fases más avanzadas de pulpitis irreversibles las molestias al calor aumentan, ya que existen mayor congestión de los vasos sanguíneos, esto explica el motivo por el cual los pacientes, en estos casos, utilizan hielo para mitigar o reducir el dolor. En la exploración con estímulos térmicos o a la percusión, se debe comenzar realizando estas pruebas en los dientes contiguos a la pieza que consideramos que presenta la molestia específica, para paulatinamente, ir acercándonos a la pieza supuestamente afectada.  Se irradia a otras zonas, llegando incluso a referir dolor en piezas dentarias de la arcada antagonista, por lo que no debemos de descartar realizar pruebas de anestesia. Este dolor tan difuso se debe a que, la pulpa sólo tiene receptores para el dolor, por lo que, hasta que la afectación no llegue al tejido periodontal, que tiene además receptores de presión, la localización será difusa.  Aumenta al acostarse, ya que al tumbarse aumenta la presión intrapulpar, y por tanto, al haber más congestión en la pulpa, habrá más dolor.  A la hora de hacer una radiografía periapical se presenta un ensanchamiento del ligamento del espacio periodontal de la pieza.

Ilustración 11: Ensanchamiento del ligamento periodontal por pulpitis irreversible.

El tratamiento de elección es la eliminación completa del tejido pulpar mediante endodoncia. En los casos en que la molestia es intensa, la inflamación es tan alta que se puede generar un pólipo pulpar. El simple acceso a la cámara pulpar, con la una fresa, drenando esta congestión de sangre, genera un gran alivio del paciente. Tras ese drenado, la aplicación de un algodón con eugenol y un empaste provisional, provocará en el interior de la cámara un efecto antiinflamatorio sedativo; a la espera de poder realizar la endodoncia.

Ilustración 12: Pólipo pulpar por congestión vascular.

M. Comunes

B) Pulpitis irreversibles

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES C) Necrosis pulpar La muerte celular que se produce, fruto de una inflamación aguda o crónica no tratada, cursa con una necrosis pulpar. La necrosis puede ser aséptica, producida por una disminución de la circulación sanguínea, o séptica, fruto de una acumulación bacteriana en el tejido pulpar. En ambos casos, los productos tóxicos, que se proyectan al espacio periodontal, provocan una inflamación de éste. En las necrosis, clínicamente aparece:  El paciente alude que tuvo episodios previos de dolor intenso, que, bien persisten o, bien ya han desaparecido (fruto de una pulpitis irreversible que no ha sido tratada).  Pruebas de vitalidad pulpar negativas: este es el hecho más patognomónico que se dan en las necrosis, con lo que es la prueba más clara a la hora de hacer un diagnóstico diferencial con una pulpitis (aunque en piezas multirradiculares puede existir necrosis en una raíz y otras estar vitales), hecho que puede dar respuestas de vitalidad erróneas.  Percusión negativa, si no existe inflamación del ligamento periodontal, que en este caso sí que será positiva.  Puede aparecer un cambio de coloración de la pieza hacia un color negruzco, fruto de la hemolisis o a la descomposición del tejido pulpar.  Pueden darse áreas radiolúcidas que circunscriben el ápice de la pieza, provocados por la extravasación de restos necróticos de la pulpa dentaria hacia el periodonto. Este foco radiolúcido apical recibe el nombre de periodontitis apical aguda, que provoca en un primer estadio un sobrecrecimiento de la pieza dentaria por el aumento de la presión del periápice, que provoca dolor, sobre todo al presionar la pieza. El paciente, en estos casos, siente un gran alivio al drenar la cámara pulpar o al fistulizar el foco hacia la superficie, a través de la encía, produciendo un absceso dentoalveolar agudo. Si el cuadro se perpetúa en el tiempo, aparece una periodontitis apical crónica, en la que el A B dolor se reduce, ya que los procesos Ilustración 13: A) Absceso por necrosis osteoclásticos de hueso remodelan éste, para V que genera Vpulpar B) Foco apical radiolúcido que tenga cabida el foco infeccioso generado. periodontitis apical.

En los casos de necrosis pulpar con periodontitis apical aguda, el paciente aludirá dolor intenso, fruto de la gran presión intracameral de los restos necróticos. Al igual que en la pulpitis irreversible, el simple hecho de abrir la cámara pulpar mediante una fresa, y disminuir la presión de la cámara, aliviará rápidamente al paciente. A diferencia de la pulpitis irreversible, en estos casos, en lugar de eugenol se coloca hidróxido de calcio, para que neutralice el proceso infeccioso.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

5.2. Patología pulpar degenerativa

 Calcificación pulpar: La edad está asociada a este proceso. A medida que envejecemos, de manera fisiológica, se forma dentina secundaria en la cámara pulpar, pero también se produce una calcificación por la acción de noxas que forman dentina terciaria. Estos procesos degenerativos, dificultan enormemente la realización de una endodoncia, si ésta Ilustración 14: Calcificación pulpar tuviera que realizarse, por la estrechez de los conductos.

M. Comunes

Dentro de las patologías pulpares degenerativas se consideran aquellas, donde la pulpa se afecta por una serie de factores como la edad, los traumas oclusales o las inflamaciones de las encías:

del conducto mesial del primer molar

 Reabsorción radicular interna: En este proceso se produce una reabsorción de la dentina circundante a la cámara pulpar, por parte de los odontoclastos. Por tanto, es un proceso que se origina cuando la pulpa está viva y, por tanto, las pruebas de sensibilidad son positivas. El origen es idiopático, y se evidencia radiográficamente una imagen radiolúcida en el interior del conducto. Este proceso suele ser asintomático, aunque a veces, la corona de la pieza puede pigmentarse de rosa. Las pruebas de vitalidad pulpar, como ya hemos mencionado serán positivas, aunque, en los casos más graves, pueden ser negativas, si la reabsorción llega al periodonto, y se necrosa la pulpa. Por tanto, en esta patología, premia el diagnóstico precoz, y el tratamiento de conductos, con el fin de parar la reabsorción cuanto antes, ya que, en su defecto, A B puede producirse una fractura de la pieza, que conducirá a la extracción Ilustración 15: A) Imagen radiológica de una reabsorción radicular V interna. B) Corona V sonrosada de una pieza con de la misma. reabsorción radicular interna.

 Periodontitis apical crónica: Este B cuadro es un proceso progresivo de A una necrosis pulpar, con lo que V vamos a encontrar siempre, la pulpa V V necrótica, con un granuloma V periapical (lesión radiolúcida encapsulada). A diferencia de la Ilustración 16: A) Imagen radiológica de una periodontitis periodontitits apical aguda, donde apical crónica, con quiste periapical. B) Quiste periapical hay un acúmulo purulento, que encapsulado, derivado de una periodontitis apical crónica presiona las paredes, en la crónica no hay dolor, ya que el proceso infeccioso se encuentra encapsulado dentro de un lecho óseo, que los osteoclastos han labrado para éste.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

Genera un mapa conceptual donde desarrolles las principales patologías que se producen a nivel pulpar, y cuáles son las evidencias clínicas y radiográficas de cada uno de ellos.



TRATAMIENTOS IMPORTANTES QUE DEBEMOS DE CONOCER DIENTES PERMANENTES DIENTES TEMPORALES Endodoncia: Remoción del tejido pulpar y,  Pulpectomía: posterior, obturación de los conductos radiculares. Eliminación de la Habiendo dos opciones de tratamiento, en función pulpa cameral y de si el diente que se trate es vital (biopulpectomía) radicular de un y no vital (necropulpectomía). diente temporal. Reendodoncia: Realización de una endodoncia en  Pulpotomía: un diente previamente endodonciado, porque la Eliminación de la primera no funcionó. pulpa cameral, Apiceptomía: Tratamiento que se realiza cuando la dejando la radicular endodoncia y la reendodoncia no han funcionado, para conseguir una consistiendo en la eliminación de la parte apical de apicoformación de la raíz y de los tejidos circundantes. un diente temporal. Apicoformación: El objetivo es conseguir cerrar el ápice en dientes que están aún en formación.

6.Tratamiento farmacológico en endodoncia El dolor, la inflamación y la infección son los principales síntomas que alude el paciente en un tratamiento pre-endodóntico. El control de estos signos y síntomas pueden ser tratados mediante la acción de una terapia farmacológica. Entre estos fármacos destacan los siguientes:  En el caso de necropulpectomías (tratamientos endodónticos necesarios cuando la pulpa está muerta) se receta, como primera elección, amoxicilina asociada a ácido clavulánico para conseguir un efecto más profundo. En caso de pacientes alérgicos a penicilina, el tratamiento de elección puede ser espiramicina-metronidazol (Rodogyl®) o azitromicina (Zitromax®).  Si el paciente refiere dolor, determinaremos la intensidad de éste, pautando uno de estos analgésicos: - para el dolor leve: paracetamol de hasta 1 g. - para el dolor moderado: AINES (Ibuprofeno®, Dexketoprofeno (Enanthyum®), Flurbiprofeno®…)

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES -

para el dolor intenso: metamizol (Nolotil®) en ampollas por vía oral.

M. Comunes

 Si el paciente presenta inflamación, le recetaremos: - para las inflamaciones leves: AINES. - para las intensas: Corticoides intramusculares (Urbason® 40 mg).

7. Anatomía pulpar Sería conveniente, que antes de comenzar a hablar de tratamientos endodónticos, nos familiaricemos con una nomenclatura básica, relacionada con este campo. En la ilustración 17, se ha intentado recoger el vocabulario relacionado con la estructura dentaria, desde el punto de vista endodóntico.

Ilustración 17. Nomenclatura de la anatomía dentaria en endodoncia 1. Cámara pulpar. 2. Techo de la cámara. 3. Piso de la cámara. 4. Pared de la cámara. 5. Cuerno pulpar. 6. Furca. 7. Tercio cervical. 8. Tercio medio. 9. Tercio apical. 10. Ápice radicular. 11. Foramen apical. 12. Foramen lateral. 13. Conductos pulpares.

Además, los conductos de las piezas no presentan unas dimensiones establecidas, ni un número de conductos definidos. Aunque, en la siguiente tabla, hemos querido proponer el número de conductos más frecuentes, así como el tamaño aproximado de éstos. Pieza

Conducto //Grosor

U: +++

U: ++

U: +++

V: + P: +

Pieza

32 U: +

Conducto //Grosor

U: +

30% 2: V + // L +

U: +++

16 MV: + DV: + P: +++ 40% casos 4 conductos: MV (+), MV2 (+), DV (+) y P (+) 36

17 MV: + DV: + P: +++ También hay un % casos de: 4,2 y 1 conductos. (Para 1 ++++) 37 MV: ++ ML: ++ D: +++ (Es común que se divida en 2 +)

Leyenda: ++++: Muy grande // +++: Grande // ++: Mediano //+: Pequeño

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

De la misma manera, no debemos de pensar, que un conducto es un cono regular, sino que hemos de considerar que, éste presenta un gran número de conductos secundarios, deltas apicales e irregularidades en general. Este es otro de los puntos que deberíamos de dominar, el conocimiento de la nomenclatura de los conductos, en función del lugar donde se ubiquen. En la ilustración 19 se puede ver un resumen de esta nomenclatura.

Ilustración 18. Diversidad de forma de los conductos radiculares.

Ilustración 19. Heterogeneidad de conductos radiculares: 1. Principal: Parte de la cámara y llega al ápice. 2. Colateral: Parte del conducto principal y llega al ápice. 3. Lateral: Va del conducto principal al periodonto. 4. Recurrente: Comienza y acaba en el conducto principal. 5. Secundario: Sale del conducto principal a la altura del tercio apical, desembocando en el ápice. 6. Accesorio: Emerge de un conducto secundario, y llega al periapice. 7. Interradicular: Va de la cámara pulpar al espacio periodontal. 8. Delta apical: Múltiples derivaciones cercanas al periápice.

8. Tratamiento de una endodoncia tipo 8.1. Resumen general de tratamiento de conductos A grandes rasgos, la endodoncia la podemos dividir en tres fases (limpieza de conducto, obturación de conducto y reconstrucción de la pieza), siendo el material necesario para cada una de estas fases, el siguiente: APERTURA CONDUCTOS CIERRE CONDUCTOS OBTURACIÓN         

Fresas apertura (bola, endo Z, Gates y Peeso). motor de endodoncia. detector de ápice. limas rotatorias. limas manuales. hipoclorito sódico al 5% en jeringa. endoblock o regla de limas. algodón con eugenol. obturación provisional.

 Material de apertura.  papel secante del grosor de la lima apical maestra.  gutapercha de la lima apical maestra.  cemento endodóntico tipo AH+.  condensador de gutapercha.  obturación provisional.

Mismo material que para una obturación convencional incluyendo fresas de penetración radicular y los tornillo y postes intrarradiculares.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

Antes de empezar, sería conveniente describir el producto más importante, con el cual se consiguen instrumentar las endodoncias, las limas. Las limas de endodoncia son el instrumental que permite la remoción del tejido pulpar. Se pueden clasificar de acuerdo con:  Su longitud: Tendrán una longitud de 21, 25 y 29 milímetros, en sus formas más comunes.  Al material con el que están hechas: Acero o níquel-titanio.  Si son manuales o rotatorias: En la actualidad las endodoncias ya prácticamente no se realizan con limas manuales, quedado relegadas las manuales a conductos muy estrechos, o en las fases iniciales de las endodoncias para permeabilizar conductos antes de comenzar con la endodoncia rotatoria. Ilustración 20. Limas en  Al corte transversal: pudiendo ser helicoidal, estrellado... función del corte transversal.

Dos tipos de limas destacadas en función de su corte transversal son las limas K y las Hedström. Las limas K, son las más comunes en el caso de preparación biomecánica de los conductos con limas manuales, también se usan como limas exploratorias, para determinar la longitud de trabajo. Mientras, las limas Hedström, con su forma de pequeños anzuelos, tienen sirven para traccionar cuerpos incrustados del conducto, como es el caso Ilustración 21. A) Forma de lima K B) de restos de gutapercha, en el caso de una reendodoncia. Forma de lima H.  Por el grosor apical o grosor de la punta se pueden dividen en: - Rosa: 6 Gris: 8 Violeta: 10 (Estas limas son especiales y la secuencia no se repite). - Blanco: 15 Amarillo: 20 Rojo: 25 Azul: 30 Verde: 35 Negro: 40 - Blanco: 45 Amarillo: 50 Rojo: 55 Azul: 60 Verde: 70 Negro: 80...

V V

 Por su conicidad: La conicidad hace alusión a cómo se ensancha la lima a lo largo de su longitud. Cada casa comercial utiliza una manera de clasificar la conicidad. Por ejemplo, Maillefer cambia el color del tope de goma o Sybron Endo utiliza una raya para la conicidad 4%, 2 para la conicidad 6% y 3 para la 8%.

Ilustración 22. A) Secuencia de todo el juego de limas existentes en el mercado atendiendo a su grosor apical. B) Juego de limas manuales.

Ilustración 23. Limas rotatorias de diferentes conicidades.

M. Comunes

8.2. Las limas de endodoncia

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 8.3. Fase I. Apertura de Conductos La finalidad de esta fase es remocionar todos aquellos elementos purulentos o vitales de la cámara pulpar, y de la misma manera, dejar una forma de cono, con el fin de permitir una correcta obturación posterior del conducto. El protocolo es el siguiente:

A) Apertura de cámara pulpar Para la apertura de la cámara C pulpar se comenzará con una A fresa de bola para turbina, que V será, ancha para molares y V V D estrecha para incisivos, caninos V B y premolares. Se debe intentar que la fresa sea de vástago V V corto, ya que, con las fresas V V largas, hay más posibilidad de hacer una perforación accidental o lesionar el piso Ilustración 24: A y B) Perforación accidental de incisivos. C y D) Perforación accidental con lesión del piso cameral en molares. cameral (como se ve en la ilustración 20). En estas primeras fases, se recomienda no utilizar dique de goma, hasta que no comencemos a instrumentar para no hacer perforaciones accidentales (El dique de goma puede impedir la visualización del eje longitudinal del diente). Además, si no tenemos claro la ubicación de la cámara, sería conveniente hacer radiografías periapicales con la fresa en el interior de la cámara.

Ilustración 25: Imagen con mala inclinación de la fresa, pudiendo provocar una perforación.

B) Ensanchamiento de la cámara pulpar Este ensanchamiento permitirá tener un mejor acceso a los conductos radiculares, de manera que, las limas que se vayan introduciendo más tarde, entren paralelas al eje mayor del diente. Este procedimiento realiza con una fresa llamada Endo Z, que no presenta extremo activo, lo que evita la perforación accidental del piso de la cámara pulpar. Ilustración 26. Fresa y función de la fresa Endo Z.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

En la mayoría de los casos, una vez accedemos a la cámara pulpar, se ven los conductos, pero no siempre es así. En pacientes de edad avanzada, debido a la calcificación pulpar (que hemos descrito en el punto 5.2.) o en piezas dentarias que tienen una obturación antigua muy profunda (y se ha formado dentina terciaria debajo de ésta), una vez que se accede a la cámara pulpar, puede ser difícil localizar los conductos radiculares. En este caso el operador tiene que armarse de paciencia, y utilizar una serie de instrumentos que permiten presionar en las zonas donde intuye que pueden estar estos conductos. Estos instrumentos son exploradores dg16, ultrasonidos con puntas de endodoncia y micro-openers. Y en todo el proceso, utilizar constantemente (hipoclorito sódico + EDTA), que van diluyendo el tejido orgánico y descalcificando la entrada del conducto.

Acceso endodóntico rotatorio y ultrasónico

Ilustración 27. A) Micro-openers. B) Función de un explorador de conductos.

V V

La lejía comercial tiene concentraciones de 37 gramos de hipoclorito sódico por litro. Estas concentraciones son similares a las que se recomienda usar en endodoncia, que son 2,5%-5% p/v).

Durante toda esta primera fase de apertura y limpieza de los conductos en endodoncia, empezando desde la A localización de los conductos, (y como veremos), entre lima y lima), se usarán estas sustancias: V  Hipoclorito sódico para irrigar y remocionar los tejidos V dentarios desprendidos en el limado. Pero, además, como ya se describirá, gracias a la instrumentación con B limas, se consigue eliminar los restos orgánicos del conducto principal, pero no existe ningún método V mecánico que consiga eliminar estos restos de la V intrincada anatomía de los conductos radiculares. Sólo la acción del hipoclorito sódico, mediante su activación Ilustración 28. A) Solución quelante EDTA®. al instrumentar las fresas, conseguirá la eliminación y B) Irrigación del conducto desinfección de estos conductos. con hipoclorito sódico.  EDTA: Es un quelante, que se usa para lubricar las limas y permitir que éstas accedan mejor en el conducto y, sobre todo, que no se fatiguen y se fracturen en la instrumentación del conducto.

M. Comunes

C) Búsqueda de conductos radiculares

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES PRÁCTICA 9. CARGA DE JERINGA DE HIPOCLORITO SÓDICO RESULTADO DE APRENDIZAJE Preparar hipoclorito sódico, a la concentración deseada, para la irrigación de los conductos dentarios, cargando el mismo en una jeringa correctamente. MATERIALES  Bote para realizar la dilución.  Vaso medidor.  Jeringa de hipoclorito sódico.  Puntas de hipoclorito sódico (preferiblemente con agujas Luer-Lock.  Agua. OBJETIVOS  Preparar una dilución de hipoclorito sódico al 2,5%.  Cargar adecuadamente la jeringa sin introducir burbujas.  Transferir correctamente la jeringa. DESARROLLO El llenado de la jeringa de hipoclorito sódico se realiza a través de un envase donde hemos preparado una dilución a la concentración al 5% de éste. Este llenado no debe contener burbujas ya que la introducción de aire en el interior del espacio periapical podría provocar lesiones en este espacio.  Diluir el hipoclorito al 2,5%, haciendo una regla de tres, de acuerdo con la concentración del hipoclorito de la botella comercial.  Llenar la jeringa de la mezcla preparada.  Insertar la punta del hipoclorito, apretándola bien, para evitar que se desprenda accidentalmente.  Colocar la jeringa, con la punta hacia arriba, y dejar que salga la primera gota de hipoclorito.  Transferir la jeringa con la parte activa hacia el higienista.  Cuando haya que recargarla, se quitará la punta y se cargara con el mismo procedimiento. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Sabe preparar una dilución. Purga la jeringa. Transfiere adecuadamente la jeringa. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

D) Apertura del tercio coronal y medio B M. Comunes

El acceso al tercio coronal y medio de los conductos radiculares se realiza en el caso de endodoncia A manual, con fresas Gates o Peeso (las fresas Peeso tienen un extremo activo V más largo que las Gates, como se ve en la ilustración 25). Las fresas Peeso V y Gates tienen la función de hacer una instrumentación del tercio coronal y medio, aunque las Peeso, se usan más para desobturar la gutapercha en C reendodoncias, y en la remoción de de la gutapercha del tercio medio y coronal V para colocar postes intrarradiculares. En V endodoncia rotatoria estas limas se usan con menos frecuencia, ya que los propios sistemas rotatorios incorporan fresas de inicio, que sustituyen a las Gates y a las Peeso.

V V

Ilustración 29. A) Fresas Gates. B) Uso de las diferentes fresas Gates, en función del grosor del conducto. C) Fresas Peeso.

E) Permeabilización del conducto Una vez se ha eliminado la pulpa de los tercios medio y coronal, se debe de introducir una lima manual exploratoria (del 20 o en conductos muy calcificados, incluso más fina), hasta el foramen apical. Esta permeabilización, con este tipo de limas finas persigue que, la lima exploratoria, siempre manual, acceda hasta el ápice, sin sufrir fatiga, ya que, si la tuviera, podría generar una fractura. Durante todo este proceso, sería conveniente el uso de EDTA y de hipoclorito sódico, con el fin de sobrepasar depósitos calcificados o pulpolitos, que se pueden encontrar a lo largo del conducto.

Ilustración 30. Permeabilización con una lima del 15.

La fatiga de una lima hace alusión a la posibilidad de que ésta pueda fracturarse por su uso. Existen dos tipos de fracturas: la cíclica y la torsional. Las limas manuales y rotatorias están sujetas a fatiga clínica, que es la que sufre un instrumento, por el simple hecho de usarlo, en definitiva, por el desgaste. Sin embargo, la fatiga torsional, sólo la sufrirán los instrumentos rotatorios, ésta ocurre cuando la punta del instrumento queda enganchada dentro del conducto radicular, mientras el contraángulo sigue girando. Es por esta explicación, por la que se justifica que, en esta primera exploración del conducto sea siempre realizado por una lima manual.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES F) Conductometría La conductometría es la determinación de la longitud de trabajo de un conducto, es decir, el cálculo de la distancia existente entre un punto que hayamos tomado como referencia (normalmente una cúspide de la corona del diente) y el foramen apical. Una vez determinada, esta distancia será la que usaremos para instrumentar nuestro conducto. Sin sacar la lima con la que hemos trabajado del conducto, se puede determinar A B Garfio para colocarlo en la longitud de trabajo a través la comisura de: V V Presilla que  La realización de una abraza V V la lima radiografía para comprobar si ésta ha llegado al límite apical.  O bien, el uso de un detector de ápice, que es Ilustración 31. A) Radiografía de conductometría. B) Detector de ápice. un aparato que tiene una pantalla y un cable con dos extremos metálicos: un garfio que se conecta a un tejido blando del paciente (normalmente en su comisura) y una presilla, que se conecta a la lima con la que se trabaja. La función del aparato es comprobar si ésta ha llegado al extremo radicular. Si el aparato realiza pitidos discontinuos la lima se sitúa en el conducto, siendo cada vez más continuos a medida que nos acercamos al periápice, y si emite un pitido continuo ésta se encuentra en el periápice.

Estos dos sistemas, no se deben de usar como sistemas optativos de cálculo de la longitud de trabajo, ya que ambos pueden generar posibles errores. Por tanto, el uso combinado de los dos es el que nos ofrecerá la certeza la determinación de la longitud de trabajo. Los errores que da, uno u otro, son los siguientes:  Radiografía: En conductos, donde el foramen apical esté lateralizado, la radiografía puede dar lugar a error si el eje de proyección de ésta, no se toma perpendicular al eje de salida del Ilustración 32. Dibujo de conductometría correcta, aunque en el primer dibujo, no lo conducto (ver dibujo contiguo). parezca  Los detectores de ápices no tienen una buena detección cuando existe una comunicación directa con otros componentes: obturaciones metálicas, coronas protésicas, saliva por mal aislamiento, caries por comunicación con tejido gingival o ápices muy abiertos.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

G) Instrumentación

Ilustración 33. Regla milimetrada o endoblock.

A partir de esta fase, se pueden encontrar dos instrumentaciones diferenciadas, en función de si la endodoncia es manual o rotatoria:

i) Endodoncia manual 



ii)

Una vez localizada la longitud de trabajo (LT), se van introduciendo limas, cada vez más gruesas, hasta que se encuentre una lima, que lime toda la LT con bastante dificultad. Esta lima será la lima apical maestra (LAM) para ese conducto. A partir de este momento, se va limando el Ilustración 34. Técnica del Step-back para endodoncia manual. conducto con limas cada vez más gruesas, disminuyendo un milímetro de LT, en cada una de las limas que se pasan. Así, para una LAM 25 y LT 20 pasaríamos después, una LAM 30 y LT 19 y después una LAM 35 y LT 18. Esta técnica de limado en endodoncia manual se denomina Step-back.

Endodoncia rotatoria En función de las indicaciones del fabricante, cada sistema de limas rotatorias tendrá una secuencia de instrumentación diferente, para conseguir eliminar el tejido pulpar, con la menor fatiga a la torsión, para evitar la fractura de éstas. A continuación, se describen algunos de Ejemplo uso apertura en endodoncia rotatoria ellos:  Instrumentación con sistema K3 de SybronEndo: 1) Se limpia el tercio medio y coronal del conducto con limas gruesas y de conicidad alta (por ejemplo 40 al 6%) para evitar fatigas de las limas posteriores al trabajar a toda longitud de trabajo. 2) Se realiza la conductometría con Ilustración 35. Instrumentación rotatoria con técnica limas manuales. del Crown-Down, para limas K3. 3) Se instrumenta toda la longitud de trabajo con una lima fina (por ejemplo, del 20) y conicidad 6%. 4) Se va instrumentando, a toda la longitud de trabajo, con limas mayores, de manera secuencial (por ejemplo, 25,30,35,40), hasta el punto en que la lima rotatoria

M. Comunes

Una vez determinada la longitud de trabajo, se posiciona el tope de goma de la lima en una cúspide que hayamos seleccionado, se saca del conducto y se mide la longitud de trabajo de cada conducto, por medio de un endoblock o regla milimetrada de medición.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES presente resistencia alta. Esta lima, será considerada, la lima apical maestra para ese conducto.

 Instrumentación con Protaper Gold 1) Se instrumenta el tercio coronal y medio con una S1 y SX (o con fresas Gates o Peeso). 2) Se determina la longitud de trabajo. 3) Se pasan las limas, S1 y S2 (sin necesidad de llegar a la longitud de trabajo). Su misión reside en ir conformando la parte del conducto, al que B lleguen. 4) Se pasan las limas F1, F2 (y la V F3 en conductos gruesos) a V la longitud de trabajo.

A V V Ilustración 36. A) Presentación limas Protaper Gold. B) Secuencia de trabajo limas Protaper Gold.

 Instrumentación con Mtwo Es un sistema basado sólo en el paso de 4 limas rotatorias. 1) Se instrumenta tercio coronal y A B medio con fresas Gates. 2) Se determina la LT con lima manual. V V 3) Se instrumenta con la lima MTwo de V V 10 al 4% a toda la longitud de trabajo. 4) Después, se pasa la 15 al 5% a LT. 5) Se prosigue con 20 al 6%. Ilustración 37. A) Presentación limas Mtwo. B) 6) Y se acaba con 25 al 6%. Secuencia de trabajo limas Mtwo.

 Instrumentación con limas Reciproc Existen otros sistemas, como Reciproc, donde sólo utilizan una lima. En este sistema se empieza determinando la lima apical maestra para ese conducto por medio de una radiografía (por ejemplo, si el conducto se ve grueso, una 40 o si es estrecho una 25). A partir de Sistema Reciproc esta determinación, se va introduciendo esa lima, sin forzarla, utilizando mucha irrigación y EDTA, hasta que la lima llegue a la longitud de trabajo. Este sistema, es uno de los sistemas que más se usa en los casos de reendoncias. En este código QR, explica su Ilustración 38. Presentación limas Reciproc. uso.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

H) Obturación provisional Una vez se ha limado todo el conducto, dejarán de salir restos orgánicos y/o purulentos de éste y comenzará a salir virutas o limallas dentinarias. Esta situación indica que la instrumentación ha sido correcta. En este momento, se colocará un algodón en el fondo de la cavidad y un empaste provisional, dando cita al paciente para el cierre del conducto en la siguiente sesión. Si, tras instrumentar durante un periodo de tiempo importante, no cesa el drenaje, realizamos una obturación provisional, colocando un algodón con un producto específico:  Formocresol: En el caso de que estemos ante una pulpitis reversible, y por tanto haya exudado sanguinolento.  Hidróxido de calcio en pasta: En el caso de que haya una necrosis, con una periodontitis apical aguda, y por tanto, haya un exudado purulento. Para poder acceder a los microscópicos conductos, el odontólogo suele usar unas lupas de muchos aumentos durante el procedimiento, este hecho implica que no pueda separar su vista del conducto. Por tanto, la higienista, debe adelantarse a la administración de las limas embadurnadas en EDTA y la administración de la jeringa del hipoclorito. Reproduce este procedimiento, para diversos sistemas de limas, Ilustración 39. Organizador de limas suponiendo, por ejemplo, que estamos en un conducto estrecho.

M. Comunes

RECAMBIO DE LIMAS Según los fabricantes de limas rotatorias, tras un uso éstas habría que desecharlas. Ésta sería, en teoría, la situación ideal, pero económicamente no es viable, así que lo que se ha de tener claro es que estas limas no duran toda la vida y debemos controlar el número de usos. Lo normal es que no se usen más de 5 veces. Una manera de controlar y priorizar sus usos es la siguiente. Una vez se haya utilizado un juego de limas, éstas se podrán a desinfectar sobre un blíster, en cuba de ultrasonidos separadas del resto, con agua destilada y neutralizando cuanto antes el hipoclorito del limado para que no se corroan. En el momento de esterilizarlas, se escribirá sobre su bolsa mixta, el número de usos de ese juego. A partir de ahí, priorizaremos su uso:  Para molares y premolares con conductos finos y curvos se utilizarán limas de estreno o de 2º uso (como mucho del 3º uso).  Para el resto de premolares e incisivos inferiores utilizamos las del 4º y 5 uso.  Para caninos e incisivos superiores, usamos las del 6º uso.  A partir del 6º uso, se recomienda desecharlas para evitar riesgos de fractura.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES PRÁCTICA 10. SELLADO CON OBTURACIÓN PROVISIONAL RESULTADO DE APRENDIZAJE Obturación de cavidades con pasta de obturación provisional. MATERIALES  Modelo de escayola.  Pinzas acodadas.  Eugenol y algodón.  Material de obturación provisional (tipo Cavit® o Fermit®). OBJETIVOS  Manejar las pinzas acodadas por su parte pasiva.  Colocar adecuadamente un incremento de material de obturación provisional.  Comprobar el ajuste y la oclusión de la obturación provisional. DESARROLLO La preparación de una obturación provisional es una técnica sencilla que debemos de conocer, ya que, frecuentemente este material se le cae al paciente, entre visita y visita, y se requiere que un miembro de la clínica le vuelva a colocar esta obturación provisional en boca, para que no tenga un vacío en la cavidad, hasta que vuelva el día de la cita pactada. La técnica es la siguiente: A. Coger un incremento de material de obturación provisional con la parte no activa de unas pinzas acodadas, y una bolita de algodón con la parte activa. B. Se lleva la bolita de algodón en el fondo de la cavidad (pudiendo llevar un producto desinfectante como eugenol, formocresol) y se condensa ligeramente. C. Se le da la vuelta a la espátula y se posiciona la obturación provisional en la cavidad. D. Se condensa con el dedo, para que ésta llegue a todas las superficies. E. Se pide al paciente que muerda, con el fin de que los sobrantes, se desprendan de la cavidad. F. A los 5 minutos, una vez que la pasta haya fraguado, se le aspiran al paciente, los fragmentos sobrantes del interior de la cavidad. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Coge adecuadamente el material de obturación con las pinzas acodadas. Posiciona éste correctamente en la oclusión. Comprueba ajuste y oclusión de la obturación una vez fraguada. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

En esta fase el objetivo será, el de conseguir un cierre tridimensional de toda la superficie del conducto, por medio de unas puntas de gutapercha. La gutapercha es un material termoplástico blando que permite adaptarse a las paredes del conducto con lo que es un material ideal para este cierre tridimensional. El protocolo de obturación del conducto es el que se describe a continuación.

Fase 2. Obturación del conducto

Ilustración 40. Obturación de conductos mediante gutapercha.

A) Recapitulación 1. Se retira la obturación provisional y el algodón, por medio de una fresa de bola y unas pinzas acodadas. 2. Se aísla, preferiblemente con dique de goma, ya que en esta fase es muy importante que el conducto se encuentre lo más seco posible. 3. Se recapitulan los conductos, con limas del grosor de la lima apical maestra, para cada uno de los conductos del diente, y con el tope de goma a la longitud de trabajo para cada conducto.

B) Secado de los conductos Para cada uno de los conductos, se seleccionan puntas de papel secante, del mismo grosor apical y de la misma conicidad, que la lima apical maestra, y se van colocando en los agujeros superiores del endoblock, doblándolas a la longitud de trabajo, de cada uno de esos conductos. Para cada conducto se pueden necesitar, varias puntas de papel secante.

Ilustración 41. Puntas de papel de diferentes grosores apicales.

C) Conometría Una vez seco el conducto, el técnico prepara, las puntas de gutapercha, de igual tamaño apical y conicidad que las LAM de cada conducto, colocándolas en el endoblock, y doblándolas, a la longitud de trabajo. A continuación, se acerca el endoblock al odontólogo, con la punta de gutapercha doblada, que la colocará en el conducto, como cono principal. Una vez introducidas todas las puntas de gutapercha de los conductos principales, se realiza una radiografía periapical comprobando que éstas llegan hasta el foramen apical. Esta Ilustración 42. Radiografía de radiografía, llamada de conometría, también puede realizarse una conometría. vez se ha colocado la gutapercha con el cemento sellador.

M. Comunes

8.4. Fase 2. Obturación de los conductos

100

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES PRÁCTICA 11. DOBLADO DE PAPEL SECANTE O DE GUTAPERCHA RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominar la técnica para doblar conos de papel secante o gutapercha en un endoblock. MATERIALES  2 pinzas acodadas.  Endoblock.  Papel secante.  Gutapercha. OBJETIVOS  Manejar las pinzas acodadas para coger papel secante y gutapercha.  Seleccionar adecuadamente el grosor y la longitud de trabajo.  Introducir papel secante en el endoblock doblándolo correctamente.  Desarrollar habilidad en la transferencia de papel secante/gutapercha. DESARROLLO Una de las prácticas que mejor tiene que dominar el/la técnico en la endodoncia es la preparación del papel secante y de la gutapercha de la conicidad y el grosor de la LAM, a la longitud de trabajo que se había determinado previamente. Este procedimiento requiere una agilidad importante y una sincronización exhaustiva entre el técnico y el odontólogo en la preparación del papel secante. La técnica es la siguiente: 1. Sacar ligeramente el papel secante a utilizar del blister donde se encuentra. 2. Coger el papel secante con las pinzas, de manera que, papel secante y parte activa de pinza queden perpendiculares. 3. Introducir el papel secante en ángulo de 45º en el agujero superior del endoblock, que indique la longitud de trabajo de ese conducto 4. Una vez presentado, se evitará apretarlo, para que no se doble el extremo de la punta. 5. Se arrastra la pinza por el endoblock, doblando el extremo que sobresale del papel de la regla. 6. El odontólogo coge el papel y se inicia de nuevo el proceso. Se ha de tener en cuenta que, si la pieza dentaria tiene varios conductos, se debe realizar este proceso simultáneamente en todos los conductos. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Coge adecuadamente el papel secante del blister con las pinzas acodadas. Posiciona éste correctamente el endoblock. Dobla a la longitud de trabajo sin provocar presiones en la punta del papel. Transfiere adecuadamente el papel. NOTA FINAL

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

101

C) Introducción del cono principal Se prepara cemento sellador, que es autopolimerizable, en una loseta de papel, a partes iguales de base y A catalizador, y se embadurna la gutapercha V introducida en el conducto, entregándola al V odontólogo, para la colocación en boca.

V V

Ilustración 43. A) Gutapercha. B) Cemento radicular (AH-Plus®).

Para entregar la punta de gutapercha embadurnada en cemento, ya no se coloca en el endoblock, para su transferencia. Para este procedimiento debemos de pinzar la gutapercha, de manera intensa para que no se desprenda, a 2 mm del extremo del doblez de la gutapercha, y con el eje de la parte activa de la pinza perpendicular a la punta de gutapercha. La pinza la cogeremos, próxima a su parte activa, para que el odontólogo pueda coger el mango de la pinza sin problemas. Practica este procedimiento en parejas.

D) Condensación del conducto La condensación tridimensional es el procedimiento, que tiene como finalidad, que no quede ningún área de los conductos radiculares, donde haya un gap o hueco, por falta de acceso de un cono de gutapercha, que pueda ser un lugar donde puedan aflorar bacterias anaerobias. Existen dos formas de condensación de la gutapercha:

 Condensación lateral: Consiste en compactar el cono de gutapercha contra las paredes del A conducto con la ayuda de espaciadores, para posteriormente introducir más conos V gutapercha y seguir condensando con ese V espaciador. Los espaciadores pueden ser con forma de lima manual o espaciadoressonda, escogiendo el de la misma sección que el de la lima apical maestra, y realizando movimientos de condensación, a la misma vez, que se realizan giros horarios y antihorarios.

V V

C V V

Ilustración 44. A) Espaciador con forma lima. B) Espaciador con forma sonda. C) Vista de esta compactación.

M. Comunes

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

102

Una vez terminada la condensación lateral, se B tendrá que cortar la gutapercha que sobresale de la cámara pulpa por medio de la aplicación de un cortador de V A Sistema gutapercha, o V Gutta-Cut® bien con un V atacador, V calentado al rojo vivo, con un mechero Ilustración 45. A) Puntas de gutapercha tras Bunsen. condensar. B) Sistema Gutta-Cut®.

La heterogeneidad de los conductos radiculares hace que, los profesionales de la endodoncia opten por no obturar los conductos radiculares mediante la técnica de condensación lateral, ya que, los conductos secundarios, laterales o delta apicales, entre otras irregularidades del conducto, no se sellarán adecuadamente.

 Condensación

vertical: Este sistema consigue una obturación completa de la anatomía del conducto, mediante la condensación en dos fases: Uso de sistemas de 1) Obturación del tercio apical: Se condensación vertical coloca el cono de gutapercha, embadurnado en cemento, a la longitud de trabajo, y se aplica una fuente de calor con el espaciador del sistema que comprime la punta verticalmente, haciendo que, la gutapercha se funda y fluya por todas irregularidades del tercio apical Ilustración 46. Condensador vertical (deltas, conductos secundarios, laterales…) termoplástico Calamus®. 1) Punta del 2) Obturación del tercio medio y coronal: Este sistema tercio apical 2) Pistola para el tercio medio y coronal incorpora una pistola con gutapercha fluida, que acaba por obturar estos dos tercios.

D) Acabado de la cámara pulpar Es necesario que se eliminen los restos de gutapercha de la cámara pulpar, con el fin de que no tiñan la corona clínica de la pieza. Para ello, por medio de un bolita de algodón y alcohol de 96º, se limpian estas paredes. Tras esta limpieza se rellena la cavidad con obturación provisional a la espera de reconstruir la pieza.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

Esquematiza en dos páginas el proceso de instrumentación de la endodoncia y de la obturación de la endodoncia incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustren el proceso, de acuerdo con el procedimiento propuesto, utilizando videos de Internet, y el texto resumen, que tú mismo elabores.

8.5. Fase 3. Obturación de la pieza desvitalizada El objetivo es conseguir una rehabilitación de la pieza de acuerdo con su estado inicial. Uno de los problemas principales que tienen los dientes desvitalizados es la deshidratación que sufren, haciéndose más quebradizos. Esto implica que la técnica de obturación tenga unas pequeñas diferencias con respecto a la de una obturación convencional:  No requiere anestesiar ni colocar bases cavitarias, ya que, la pieza no tendrá sensibilidad, al no haber pulpa.  Para evitar fracturas verticales, se recomienda que, si existe poco tejido dentario remanente, la obturación ocupe toda la cara oclusal para que las débiles paredes laterales remanentes, no se fracturen y, además, se recomienda dejar la pieza ligeramente baja de oclusión.  Para evitar fracturas horizontales, se colocan tornillos y postes interradiculares, por medio de fresas de penetración, que tendrán el grosor y la longitud especifica al grosor del conducto.

M. Comunes

El sistema Thermafil® incorpora un vástago rígido recubierto de gutapercha que, una vez precalentado, A se introduce en el conducto hasta que éste haga tope. Una vez allí, se deja unos segundos, para que se enfríe V la gutapercha y se extrae el vástago. Este sistema ha V caído en desuso, ya que no garantiza plenamente que B la gutapercha llegue al foramen apical, V Ilustración 47. A) Sistema provocando V Thermafil®. B) Conductos cortos infraobturaciones. tras aplicar el sistema Thermafil®.

103

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

104 A

V V

Ilustración 48. A) Postes de fibra de vidrio cementados y esquema de colocación del poste. B) Tornillo intrarradicular y esquema de colocación de éste.

La técnica es prácticamente similar, tanto si se utiliza un tornillo intrarradicular, o un poste de fibra de video cementado, siendo ésta la siguiente: 1. En función del tamaño del conducto se escoge el tamaño del tornillo o poste a colocar, que suelen tener la misma codificación de color que las limas. 2. Se pasa la primera fresa de penetración, que es, la que da la longitud de profundización al perno. Para ello, se introduce la fresa hasta la longitud que está marcada en Ilustración 49. Longitud de penetración de la fresa. la propia fresa. 3. Se pasa la segunda fresa, que es la que da el grosor al conducto para que el perno pueda entrar, de igual manera que en la primera, ésta se introduce hasta la marca establecida en la propia fresa. 4. Se introduce ácido ortofosfórico en el conducto. 5. A continuación, se introduce adhesivo con un bastoncillo en el interior del conducto. 6. Se prepara un cemento mixto (que sea foto y Ilustración 50. Cemento mixto a base de ionómero de vidrio. autopolimerizable), y se embadurna toda la Total-Cem® superficie del poste o del tornillo. 7. Se lleva a la cavidad el poste o tornillo rápidamente para que no polimerice antes de colocarlo en el conducto. En el caso de los tornillos, además se Ilustración 51. Destornillador enroscará con el destornillador de la caja. para tornillos interradiculares. 8. Se fotopolimeriza durante 60 segundos. 9. Se procede a realizar una obturación convencional, no dejando paredes frágiles y aliviando la pieza de oclusión.

V V

Ilustración 52. A) Caja de tornillos Unimetric® con fresas de penetración y destornilladores B) Postes intrarradiculares de Unclip® con fresas de penetración.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

Ilustración 53. Perforación radicular.

 Fracturas y estallido radicular: Es más frecuente que se dé con los tornillos intrarradiculares, al hacer una enrroscado muy intenso, o después de roscarlo, si el paciente realiza cargas oclusales intensas. El uso de postes y tornillos, estaría contraindicado en piezas con fisuras, o donde han quedado muy débiles las paredes radiculares, ya que provocaría podría darse una fractura de éstas.

 Fractura del tornillo o poste: Un tornillo, se pueden extraer con facilidad, desenrroscándolo con unas portaagujas. En el caso de un poste, éste es más complicado de extraer, y para ello, podemos, repasar con extremo cuidado las paredes laterales del conducto con la fresa de penetración, o con una punta extrafina de ultrasonidos, y cuando el perno adquiera cierta soltura, intentar extraerlo con un portaagujas.

Ilustración 54. Fractura radicular

Ilustración 55. Fractura de perno en el interior de la raíz.

Esquematiza en una página el proceso de obturación postendodóntica incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en el siguiente código QR. Obturación postendodóntica.

M. Comunes

No obstante, a raiz de la colocación de tornillos o postes de fibra, pueden derivarse algunas complicaciones y/o accidentes. A continuación, se describen los más frecuentes, y la recomendación para evitarlos:  Perforación de la raíz: La perforación radicular puede producirse por una fresa de penetración que se fuerza, en conductos estrechos, por lo que, para evitar esta perforación se deben de colocar los postes y tornillos, en conductos anchos, y nunca forzar la fresa de penetración.

105

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

106

9. Ttos. especiales en endodoncia de dientes permanentes 9.1. Recubrimiento pulpar indirecto El recubrimiento pular indirecto (RPI) es un tratamiento que se realiza en pacientes con una patología cariosa profunda que no ha llegado a pulpa, y que el paciente alude dolor a estímulos táctiles y térmicos. La finalidad es colocar una base que selle completamente los túbulos dentinarios, y que sea inductora de dentina terciaria. La técnica sería la siguiente: 1. Se abrie la cavidad cariosa y se elimina la dentina infectada. 2. Si se comprueba que estamos próximos a la cámara pulpar, se puede dejar la dentina afectada (es decir, aquella dentina desmineralizada, que conserva su estructura de colágeno, que carece de contaminación bacteriana y es capaz de remineralizarse). 3. Colocar un protector dentino pulpar: Las cualidades que debe de tener el protector dentinopulpar son: a) que sea capaz de formar dentina terciaria, que elimine las bacterias residuales, que selle la cavidad y que tenga un manejo sencillo. Considerando estas cuatro cualidades, tenemos cuatro materiales a utilizar. En el siguiente cuadro se comparan éstos, de acuerdo con las necesidades específicas de nuestra pieza dentaria.

A B V V

Ilustración 56: Protectores dentino-pulpares: A) Hidróxido de calcio (Supraliner®). B) Inómero de vidrio (Ionobond®). C) Trióxido Mineral (MTA Caps®). D) Silicato de calcio modificado con resina (TheraCal LC®).

V V

D Ç D Ç D

V V

PROPIEDAD

BENEFICIO

Libera calcio pH Alcalino Buena solubilidad Facilidad de uso

Regenera la dentina Elimina bacterias

Hidróxido V calcio

X X

MATERIAL Trióxido Ionómero Mineral de vidrio (MTA) X X

Buen sellado

Ahorra tiempo

Precio

€

€€

Silicato de calcio modificado con resina X X X X

€€€€

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

107

El recubrimiento pulpar directo (RPD) es la técnica endodóntica que se realiza cuando hay una pequeña exposición de la cámara pulpar, ya sea por causa iatrogénica (tallado en prótesis fija), o patológica (caries o traumatismos). La técnica consiste en el taponamiento de la exposición pulpar, con un material de hidróxido de calcio, que es capaz de estimular la formación de dentina o la colocación de MTA (para la realización de un sellado rápido del conducto). La técnica para la realización de la RPD, con hidróxido de calcio es la siguiente: 1. Asegurarnos, que se ha eliminado todo el tejido cariado. 2. Se utiliza una bolita de algodón con clorhexidina para desinfectar la cavidad. 3. Se utiliza una bolita de algodón estéril en el lugar de la exposición, para que deje de sangrar el alveolo. 4. Se tapona la exposición en dos capas: una de hidróxido de calcio puro, en el fondo de la cavidad, y la segunda de hidróxido de calcio fraguable. 5. Obturación de la cavidad: Se procede a la obturación de la cavidad con un material de obturación provisional, como un cemento de óxido de cinc-eugenol o una obturación definitiva con composite.

V V

Ilustración 57: A) Protección pulpar indirecto. B) Protección pulpar directo.

Los factores para que un recubrimiento pulpar directo tenga éxito, y la pulpa no se necrose, son los siguientes:  La exposición debe ser pequeña.  Pasan pocos minutos desde la exposición.  No hay contaminación bacteriana (con lo que en el caso de la caries su éxito es más dudoso).  El tratamiento se hace con dique de goma.  La hemorragia de la cámara cesa al cabo de dos minutos de controlarla.  La pulpa no refiere dolor.  La pulpa es la de un paciente joven.

M. Comunes

9.2. Recubrimiento pulpar directo

108

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 9.3. Apicogénesis La apicogénesis es el tratamiento de elección cuando existe una exposición pulpar en un diente vital que presenta un ápice inmaduro, y queremos que la pulpa radicular sea la incentivadora del cierre del ápice, ya que la pulpa está vital y es capaz de formar dentina terciaria. Este tratamiento está especialmente indicado en los casos que no se pueda realizar un recubrimiento pulpar directo (sangrado pulpar que no cesa, contaminación bacteriana…), o que presenten una pulpitis irreversible, y siempre que la pieza esté vital y la raíz aún esté sin formar. La idea es que, una vez que se forme toda la raíz (rizogénesis), se pueda realizar la endodoncia de la pieza, al cabo de unos meses, si la pieza no está vital. La técnica es la siguiente: 1. Comprobar que la pulpa está vital (mediante respuesta positiva a estímulos térmicos). 2. Una vez anestesiado, se abre B A la cámara pulpar y se elimina con fresa de turbina redonda V V la pulpa más coronal. V 3. Se irrigar con suero V fisiológico la cámara para intentar controlar la hemorragia. 4. Una vez esta se ha controlado, se coloca una Ilustración 58: A) Ápice cerrado por medio de la aplicación de base MTA de fraguado rápido MTA en la cámara pulpar. B) Vista de una pieza sometida a una apicogénesis (tipo Angelus®), mezclado con agua destilada y se lleva a la cavidad. 5. Se realiza una obturación convencional, con composite pasados unos minutos.

9.4. Apicoformación o apexificación La apicoformación es el tratamiento que se realiza en piezas dentales que han sufrido una exposición pulpar, cuando el ápice no está cerrado; pero en este caso, la pieza sufre por completo una necrosis pulpar (es decir, presentan pruebas de sensibilidad negativas). El tratamiento de elección es la colocación de un tapón apical por medio de MTA. Esta Ilustración 59: A) Diente extraído con ápice no cerrado. técnica es la siguiente: B) Radiografía con ápice no cerrado y lesión radiolúcida periapical que informa de necrosis pulpar.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

109

1. Tras colocar dique de goma, se extirpa el tejido pulpar hasta el nivel apical, apareciendo una ligera hemorragia procedente del tejido periodontal sano. 2. En todo el proceso se irriga la cámara y el conducto radicular con hipoclorito sódico. 4. Una vez seco el conducto, se coloca en el interior de éste una mezcla de hidróxido de calcio, ya sea preparando el polvo con agua destilada e introducido con léntulos manuales, o mediante una jeringuilla que contiene este preparado comercial, con el fin de reducir la infección apical. La finalidad del hidróxido es eliminar la mayor cantidad de focos necróticos de la pieza y del periápice. 5. Se coloca una bolita de algodón y se sella la cavidad con varios milímetros de una obturación temporal (Cavit®, oxifosfato de zinc o composite). 6. A la visita siguiente, se irriga el conducto con hipoclorito sódico, varias veces, intentando eliminar el hidróxido de calcio con limas, y se seca el conducto con puntas de papel. 7. Se prepara la mezcla de MTA de fraguado rápido (tipo Angelus®) con agua destilada. 8. El MTA se condensa en el conducto con un atacador de gutapercha, colocando un tope de goma en éste, a 3-4 mm de la longitud de trabajo. Haciéndolo así, para que el stop apical generado con el MTA, comience a 3-4 mm de la distancia al ápice). 9. Se comprueba la situación y colocación del MTA mediante radiografías periapicales y, en caso de que su adaptación no sea la correcta, el MTA puede lavarse con solución salina y limas, repitiéndose de nuevo el proceso. 10. Se sella temporalmente, y a las 4 horas el MTA, ya se encuentra fraguado. 11. Se obtura el conducto con cemento sellador y gutapercha termoplástica.

Ilustración 60: A) Acceso a la cavidad. B) Extirpación del tejido pulpar con limas manuales. C) Vista del conducto conformado. D) Colocación de hidróxido de calcio en el ápice. E) Irrigación con hipoclorito sódico. F) Colocación de MTA. G) Obturación provisional para secado de MTA. H) Obturación definitiva.

M. Comunes

3. Se seca con puntas de papel del 100 al 140, suavemente, medidas a longitud de trabajo.

110

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES 10. Ttos. especiales en endodoncia de dientes temporales 10.1. Pulpotomía La pulpotomía es el tratamiento realizado, sobre un diente temporal, para extraer la pulpa dentaria coronal, que ha sido dañada por un traumatismo, o por una pequeña exposición pulpar, durante la remoción de una caries, y conservar el resto de la pulpa, para proceder, a continuación, a la reconstrucción del diente. El procedimiento es el siguiente: 1) Anestesiar y aislar con dique de goma la pieza para que no se contamine. Si se deja mucho tiempo expuesta el éxito de la pulpotomía baja. 2) Eliminar la pulpa cameral con fresa de bola. 3) Lavar con suero fisiológico, agua con cal o agua oxigenada para cohibir la hemorragia. 4) Existen dos posibles actuaciones: a. Colocar un sustituto bioactivo de dentina (Bio-Dentine®) o un MTA que hace de barrera protectora, y a continuación se obtura con composite. b. Colocar formocresol que es un controlador del sangrado y un fijador, a continuación, hidróxido de calcio que se colocará de base, y después, un ionómero como base (que genera una película entre el material de obturación y el hidróxido de calcio) y se acaba con composite. 5) Se realizan revisiones cada 3 meses para comprobar que no haya signos clínicos (dolor o percusión aumentada) ni radiológicos (áreas periapicales).

10.2. Pulpectomía

Ilustración 61: Diferencia esquemática entre pulpotomía y Vpulpectomía A) Pulpotomía. V B) V Pulpectomía V

Consiste en la eliminación total de la pulpa en una pieza temporal, para luego sellarla y reconstruirla. La diferencia fundamental con la pulpotomía es que, en la pulpectomía, se elimina el tejido pulpar de la corona y de la raíz del diente (no sólo el coronal como en la pulpotomía). Y se elimina, porque toda la pulpa está necrosada (pruebas de sensibilidad negativas o incluso aparece una fístula). La totalidad de la pulpa se necrosa cuando, hay una exposición pulpar grande o cuando hay una caries. El procedimiento es: 1) Anestesiar y aislar con dique de goma. 2) Eliminar la pulpa cameral con fresa de bola. 3) Se elimina la pulpa radicular por medio de limas gruesas, ya que, es frecuente que las raíces se estén ya reabsorbiendo. Ilustración 62: Pasta 4) Se coloca en el interior del conducto hidróxido de calcio o una iodofórmica (Vitapex®). pasta iodofórmica que se reabsorba (Ej: Vitapex®). 5) Se obtura de manera definitiva con composite. 6) Se revisa cada 3 meses para comprobar que no haya signos clínicos ni radiológicos.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

11. Complicaciones endodónticas A) Necropulpectomía con periodontitis apical aguda En este caso, la apertura y el cierre de la endodoncia no se puede hacer únicamente en una sesión, estando recomendado, colocar un producto a base hidróxido de calcio (tipo Vitapex® o Calcipur®) que alcalinice el medio, y haga disminuir el foco infeccioso, recomendando ir citando cada semana y valorar si existe supuración purulenta de la cámara pulpar, y sólo obturar cuando no exista este exudado al instrumentar. Ilustración 63. Hidróxido de calcio en jeringa. Calcipur®

B) Reendodoncia La reendodoncia es el retratamiento de los conductos radiculares, que se realiza cuando el tratamiento de la endodoncia en un diente no ha funcionado (ya sea por mala praxis del profesional, porque hay dolor, hay un Caso de reendodoncia foco periapical…). Es importante, realizar un buen estudio radiográfico para intentar descartar algunas causas que contraindican la Ilustración 64. Periodontitis apical por reendodoncia, como pueden ser fracturas endodoncia infraobturada, donde se recomienda reendodoncia. radiculares o fracturas de instrumental en el interior del conducto, entre otras. En este retratamiento se debe de eliminar los materiales de obturación que hay en el interior de los conductos radiculares del diente, y proceder a la limpieza, la conformación y el relleno de los conductos. En estos casos, la dificultad del tratamiento es más manifiesta que en una endodoncia convencional, ya que, la gutapercha antigua es laboriosa de eliminar. El tratamiento, con respecto a la endodoncia convencional, requiere estas modificaciones:

M. Comunes

Realiza un cuadro resumen donde recojas, del recubrimiento pulpar indirecto, recubrimiento pulpar directo, apicogénesis, apicoformación, pulpotomía y pulpectomía, los siguientes elementos:  Diente aplicado (temporal o definitivo).  Vitalidad de la pulpa (cameral y radicular).  Situación del ápice.  Breve resumen de la técnica.

111

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

112

 Usar fresas Peeso para remocionar gutapercha coronal y media del conducto.  Apoyarse en cloroformo y EDTA constantemente, para reblandecer la gutapercha existente.  Usar puntas de ultrasonidos para remocionar la gutapercha, introduciéndolas entre, las paredes del conducto y la propia punta de gutapercha.  Tener paciencia y no forzar las limas para no fracturarlas.  Usar limas específicas que científicamente han dado buenos resultados para la apertura de conductos, como las Hedström, como limas manuales, o las Reciproc®, como rotatorias. Las limas Hedström, con su forma de anzuelo, son buenas extractoras de gutapercha. De la misma manera, según muchos estudios, las limas Reciproc® son de las limas más eficientes en la remoción de la gutapercha, en el caso de reedodoncias.

Ilustración 65. Estructura de una lima Hedström.

C) Perforaciones Se producen por el uso de fresas con punta activa muy Ilustración 66: A) Perforación de pequeñas, con un vástago muy largo o cuando nos furca. B) Perforación dejemos llevar por el eje de dirección de la corona, radicular, que no se provocando una perforación (principalmente radicular evidencia radiográficamente. o de la furca). Para evitarlo se recomienda, que ante la duda no se use, dique en la búsqueda de conductos. Si se realiza una perforación, se suele usar B MTA de fraguado rápido (Angellus®) para colocarlo de base en la perforación. El MTA fragua en contacto V con la sangre o la humedad, y una vez fraguado hace V de tapón.

D) Falsa vía La falsa vía es la comunicación que se realiza, con un instrumento, desde el conducto al periodonto, principalmente generado por usar fresas o limas demasiado gruesas en zonas débiles de la raíz. El tratamiento reside A Ilustración 67: en sellar con MTA el conducto por vía interna A) Imagen radiológica de si es posible, o en su defecto, vía quirúrgica o falsa V vía B) Reparación externa. quirúrgica de falsa vía.

B V V

V V

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

113

Excavación en una pared lateral del conducto, por forzar instrumentos gruesos durante la instrumentación, en una zona acodada del conducto. El tratamiento reside en, reencontrar el conducto, con limas finas y con instrumentación cuidadosa, para no provocar una falsa vía.

F) Transporte apical

Ilustración 68: A) Escalón en el tercio apical B) Uso de limas finas para V salvar el escalón.

V V El transporte apical es una deformación del conducto apical,

principalmente en conductos estrechos y curvos, en los que, el uso de limas gruesas provoca el desgarramiento del foramen apical con el posterior sangrado. El tratamiento de este defecto es difícilmente corregible, a no ser que sea con una apiceptomía (que se describirá en el capítulo de cirugía), con lo que en el caso de este tipo de conductos, se procederá con suma cautela en la instrumentación, debido a su irreversibilidad.

Ilustración 69: Ejemplo de transporte apical.

G) Fractura de limas La fractura de limas en el tratamiento endodóntico se puede producir por un uso inadecuado de las limas, como por su uso excesivo. Cuando se fractura una lima en una parte coronal, se puede extraer por medio de unas pinzas sin mayor dificultad, aunque, desgraciadamente las fracturas suelen ser apicales y dificulta mucho su extracción. La remoción, si es posible, se suele hacer con limas finas, sobrepasando el instrumento, y con puntas de ultrasonidos especiales para endodoncia. En el caso de que no se pueda extraer, se estudiará terminar la endodoncia obturando con gutapercha caliente, con el instrumento insertado, para que el propio instrumento haga de cierre apical.

Ilustración 70: Fractura de lima en el tercio apical de dudoso rescate.

Rescate de lima fracturada

Recuerda que, el higienista tiene una tarea muy importante en el control del número de usos que tiene un juego de limas. Por tanto, el técnico debe de llevar muy protocolizado, la colocación, en la bolsa mixta de cada juego de limas, el número de usos que tienen.

M. Comunes

E) Escalones

114

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES H) Infrainstrumentación o sobreinstrumentación Se producen por no utilizar los dos sistemas de medición en la determinación de la longitud de trabajo (la radiografía y el detector de ápice). La sobreinstrumentación puede provocar dolor durante algunos días, por la lesión del periodonto. La infrainstrumentación dejara restos bacterianos que pueden provocar problemas a medio y largo plazo de éxito de la endodoncia.

I) Infraobturación y sobreobturación

Ilustración 71: Sobreinstrumentación

Estos accidentes se deben a que a la hora de obturar con gutapercha un conducto, nos hemos excedido, o no hemos llegado a la longitud de trabajo. Si encontramos esta evidencia en la conometría, antes de que se seque el cemento sellador se debe proceder a B A la remoción de la gutapercha y volver a Ilustración 72: A) Sobreobturación. B) Infraobturación. obturar a la longitud de trabajo correcta. V V Estos dos casos, cuando ya se ha obturado V V sin considerar la longitud de trabajo real, estando indicado, la reendodoncia de la pieza.

12. Traumatología En este apartado hemos recogido los principales accidentes que se pueden producir, a consecuencia de un traumatismo dental. A grandes rasgos, se pueden distinguir dos grandes bloques de traumatismos, atendiendo al lugar de afección, en los que resulta afectada la pieza dentaria y aquellos, donde lo que se afecta es el ligamento periodontal. A continuación, describiremos, en cada uno de ellos, los accidentes más frecuentes en cada uno de estos dos escenarios.

12.1. Traumatismo con lesión de la pieza dentaria A) Grieta coronal o fractura incompleta Es una línea de fractura que se visualiza en eje longitudinal de la pieza. Se diagnostica, a simple vista o por transiluminación perpendicular al eje vertical del diente, y en general no requiere tratamiento, aunque sí controles periódicos, para valorar la línea de fractura y el grado de vitalidad pulpar. Ilustración 73: Grieta diagnosticada por transiluminación.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

115

B) Fracturas coronales sin afección pulpar A V V

B V V

Ilustración 74: A) Fractura que afecta el ángulo incisal. B) Fractura horizontal y coronal, donde se recomienda extrusión ortodóncica.

C) Fracturas coronales con afección pulpar Estos casos se diagnostican rápidamente porque se puede observar de inmediato, la hemorragia de la pulpa vital expuesta. El tratamiento, en los casos en los que ya existe un cierre apical de la raíz será, una endodoncia seguida de la colocación de una corona; mientras que, si el ápice no está cerrado se deberá de Ilustración 75: Ejemplos de fracturas coronales con afección pulpar. realizar una apicogénesis.

D) Fracturas coronorradiculares Se presenta movilidad del fragmento fracturado, que queda aguantado por el ligamento periodontal, y el fragmento no fracturado permanece estable. La viabilidad de conservar la pieza dentaria está en función de la profundidad de la fractura. Si la zona más cervical del fragmento fracturado, afecta a menos de 1/3 de la raíz, se podría hacer una exposición quirúrgica de la misma, y rehabilitar mediante un perno muñón y una corona. Si la profundidad supera un tercio de la raíz, se debería pactar con el paciente la extracción de la misma, ya que la supervivencia de ésta, a medio plazo puede estar comprometida. Si el paciente desea conservarla, se puede colocar una corona, para recuperar el fragmento fracturado. También, debemos de valorar si existe exposición pulpar, considerando además en este caso la realización de una endodoncia.

M. Comunes

Es una fractura coronal completa pero que sólo afecta a esmalte, y a veces a dentina. Suele estar asociada a un aumento de la sensibilidad de la zona expuesta. En este tipo de casos, se podría realizar una reconstrucción, o en los casos que la pieza quede extremadamente débil, se podría optar por rehabilitar la pieza con una carilla o con una corona. En los casos que se presenta una fractura totalmente horizontal, afectando al tercio incisal de la pieza, el tratamiento de elección puede ser el pulido y la tracción ortodóncica de la pieza dentaria.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

116

En los casos que se presente una fractura coronorradicular, donde la fractura no llega más allá del tercio cervical de la raíz, se puede hacer una gingivectomía, para exponer la zona de la fractura, y así, una vez controlada la hemorragia gingival, poder preparar una rehabilitación con un perno muñón colado y una funda.

A V V

Ilustración 76: A) Fractura coronorradicularVcon afección de menos de 1/3 de la raíz. B) Reconstrucción de la pieza mediante un perno muñón colado.

E) Fracturas verticales Si la fractura es totalmente vertical, se complica el diagnóstico, ya que no se suele evidenciar la fractura, a consecuencia de que ninguno de los dos fragmentos presenta movilidad, en el caso de descartar otras patologías como caries o lesiones pulpares, se debe de sospechar la presencia de una fractura vertical. Las fracturas verticales se diagnostican mediante el uso de pruebas de percusión y de mordida, que serán positivas. Al inspeccionar con sonda exploratoria, se pueden abrir los dos fragmentos. También, Ilustración 77: Fractura vertical incompleta y completa. otro sistema de diagnóstico puede ser la transiluminación y la tinción dental, transiluminándose o marcándose, en ambos casos, la línea de fractura. Una vez evidenciada la fractura, deberemos de determinar si ésta es completa o incompleta. Si no fuera completa, se podría realizar el tratamiento de conductos y la colocación de una corona, mientras que si fuera completa, el tratamiento Ilustración 78: Fractura vertical diagnosticada por medio de una de elección sería la extracción de la sonda exploratoria. pieza dentaria.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

Ilustración 79: Fractura vertical diagnosticada por tinción dental y por transiluminación

F) Fracturas radiculares Los casos de las fracturas radiculares son bastante manifiestos, clínica y radiográficamente. La pieza muestra dolor a la percusión y un aumento de la movilidad. Mientras que, cuando hacemos una placa pericapical, el fragmento fracturado se desplaza, evidenciándose esta fractura. En estos casos, el pronóstico es bastante malo y el tratamiento de elección suele ser la extracción de la pieza dentaria; aunque existen algunos autores que proponen que, se podrían realizar diversos tratamientos restaurativos para salvar la pieza dentaria, a pesar de tener una supervivencia limitada a medio plazo.

V V

D V V

Ilustración 80: A y B) Radiografía que evidencia fractura radicular ocasionada por un poste. C) Radiografía que muestra fractura radicular por traumatismos D) Fractura radicular en un paciente que llevaba un poste.

M. Comunes

Una odontalgia importante y localizada, en la que no encontremos su origen de manera clara, nos puede hacer sospechar que estamos ante una fractura vertical. Por medio de la tinción dental o por transiluminación podemos diagnosticarla.

117

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

118

12.2. Traumatismos con afección del ligamento periodontal Muchas veces, a la hora de sufrir un traumatismo dentario, no se produce una fractura de la pieza, sino que, lo que sucede, es que hay una afección de los tejidos de sostén de la pieza dentaria. Las entidades más frecuentes en estos casos son:

A) Contusión En la contusión, la pieza dentaria tras el traumatismo está dolorida, y molesta al percutir y/o morder, pero pasados unos días, la pieza está asintomática. El tratamiento será el ajuste oclusal (si el paciente tiene sintomatología) y realizar controles clínicos (controlando la vitalidad) y radiográficos (comprobando que no haya otras lesiones).

Cuando una pieza dental sufre un impacto, el ligamento periodontal se inflama y al ocluir el paciente alude dolor, en estos casos, puede ser necesario hacer el ajuste oclusal de la pieza que ha sufrido el traumatismo. Para ello, marcaremos con papel de articular, los puntos de la pieza que tienen oclusión y los rebajaremos con una fresa de balón

Ilustración 81: Ejemplo de contusión.

Ilustración 82: Ajuste oclusión por contusión del caso anterior.

B) Subluxación Aparecen los mismos síntomas que la contusión, produciéndose una movilidad de la pieza dentaria, pero, además, se produce una hemorragia por el surco gingival. En este caso, el tratamiento será el mismo que la contusión, incluyendo adicionalmente, una ferulización de la pieza con las piezas contiguas durante dos semanas.

Ilustración 83: Ejemplo de ferulización en el caso de subluxación.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

119

La avulsión es la pérdida completa de una pieza dentaria, a consecuencia de un traumatismo. Si un diente se avulsiona, se debería de reimplantar lo antes posible considerando que:  si se tiene que transportar el diente, se debe derealizar en saliva o leche. A B  no se debe rascar la raíz, con el fin de eliminar las fibras de la pieza.  Reimplantar la pieza lo antes posible, lavando previamen- C D te el alveolo con suero G F fisiológico. E  Ferulizar la pieza con composite a los dientes contiguos, pudiendo bajarlo H I de oclusión.  Se aconseja aplicar tratamiento antibiótico y administración de una vacuna Ilustración 84: A) Avulsión de una pieza. B) Recolocación de ésta en el alveolo. C y D) Situación de la pieza tras la antitetánica. reposición. E, F y G) Ferulización de la pieza H e I) Situación  Si la pieza adquiere estabilidad, clínica y radiográfica 6 meses después. realizar la endodoncia de la pieza dentaria.

D) Intrusión La intrusión es la penetración del diente en el interior del alveolo, a consecuencia de un impacto axial. Si el diente no ha quedado estable en el alveolo, se podrá reposicionar en el lugar original. Si, por el contrario, éste no presenta movilidad tras el impacto, se debe de dejar en esa posición, y meses después realizar una tracción ortodóncica para recolocarlo. En ambos casos, al mes aproximadamente del traumatismo, si las pruebas de vitalidad son negativas, se deberá realizar un tratamiento endodóntico.

Ilustración 85: Caso clínico de intrusión dentaria.

La tracción ortodóncica es un procedimiento que pretende recolocar una pieza en su situación correcta en la arcada, y es una terapia igualmente válida, para reposicionar un diente, que ha sufrido una movilización, Ilustración 86: Tracción ortodóncica por intrusión de la pieza 11. a consecuencia de un traumatismo dentario.

M. Comunes

C) Avulsión

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

120 E) Extrusión

El diente aparece desplazado hacia el exterior o en sentido lateral, pero aún está retenido por fibras gingivales, que impiden su avulsión. En estos casos, el tratamiento será el mismo que la intrusión: reponer el diente en la posición exacta, si lo permite el alveolo, y realizar el tratamiento de conductos al mes, si la pulpa está necrótica. De la misma manera, si el diente no se puede reponer (caso más raro que en la intrusión) se realizará una intrusión ortodóncica, cuando la pieza ya se encuentre estable.

Ilustración 87: Ejemplo de extrusión dentaria de la pieza 21

Lee el siguiente artículo y posiciónate sobre si la actuación del colegiado fue la correcta.

El Juzgado de lo Penal número 3 de Albacete tiene previsto juzgar este jueves 5 de julio a una dentista, acusada de un presunto delito de lesiones por imprudencia grave, por el que la Fiscalía le pide una multa de 4.320 euros, 8 meses de inhabilitación para ejercer su profesión y que indemnice a la víctima en 370 euros. El Ministerio Fiscal recoge en su escrito de acusación, al que ha tenido acceso Europa Press, que la víctima acudió a la clínica dental de la acusada, en Tarazona de la Mancha (Albacete), el 10 de abril de 2013, para que se le practicara una endodoncia y un empaste que previamente habían convenido. Tras esta intervención, la víctima regresó a la clínica los dos días siguientes, el 11 y 12 de abril, debido al fuerte dolor que presentaba en la zona intervenida. La afectada fue examinada por la acusada, en las dos ocasiones, y le citó nuevamente para el día 15, si bien ese día la paciente perjudicada acudió a la clínica de otro especialista. Éste, al examinar a la víctima de los hechos, advirtió que portaba instrumental roto en la pieza 37, consistente en dos trozos de lima partida procedente de la anterior intervención efectuada por la acusada. El escrito de acusación de la Fiscalía señala que la acusada, pese a haber revisado y examinado en dos ocasiones a la paciente perjudicada, y faltando a la diligencia mínima que exige el correcto desempeño de su función no advirtió, no le informó de dicha circunstancia ni de las posibles soluciones. La perjudicada reclama el importe de la reparación del perjuicio ocasionado, que consistió en reendodoncia molar de la pieza 37, que según facturas aportadas, asciende a 370 euros.

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES

121

1. Entre la segunda y tercera visita de la endodoncia, la corona se obtura con: a. Con composite pesado. b. Con Cavit. c. Con algodón. d. Con Ah-plus. 2. En la obturación de la endodoncia debe: a. Colocarse una base cavitaria. b. Colocarse un poste. c. Realizarse sin aislamiento. d. Ninguna de las anteriores. 3. Una periodontitis apical: a. Siempre es muy dolorosa. b. Duele a la percusión. c. No duele al aplicar una fuente de frio. d. Requiere como tratamiento una obturación. 4. Son bases cavitarias: a. Hidróxido de calcio b. Cemento sellador de endodoncia. c. Formocresol d. A y B son ciertas

5. La lima azul es de grosor: a. 30 y 60. b. 20 y 50. c. 30 y 55. d. 20 y 55. 6. Es una lima rotatoria apta para las reendodoncias: a. Protaper Gold. b. Sybron Endo. c. Mtwo. d. Reciproc. 7. El tope de goma sirve para medir: a. La LAM. b. La LT. c. La conicidad. d. Ninguna de las anteriores. 8. La lima apical maestra es: a. 30. b. De conicidad 0,4. c. Normalmente la lima que tiene de longitud la que va desde el límite amelocementario al ápice. d. Ninguna de las anteriores

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

122

TRATAMIENTO DE CONDUCTOS RADICULARES MAPA CONCEPTUAL En la extensiรณn de esta hoja realiza un mapa conceptual, desarrollando las principales lesiones y el tratamiento a realizar en cada una de las lesiones traumรกticas, que se pueden dar en una pieza dentaria.

UNIDAD BLANQUEAMIENTO DENTAL

QUE VAMOS A DESCUBRIR ✓

Conocer los factores de oscurecimiento dental. ✓ Determinar los tipos de blanqueamiento. ✓ Enumerar los pasos de realización de un blanqueamiento en clínica dental y de un blanqueamiento ambulatorio. ✓ Describir factores adversos y contraindicaciones del blanqueamiento.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

124 1. 2. 3. 4.

¿Qué es un blanqueamiento dental? Explica con tus palabras cómo se hace un blanqueamiento dental ¿Tiene efectos secundarios? ¿Hay sólo un tipo de blanqueamiento dental?

1.Introducción El blanqueamiento dental es un tratamiento dental estético, que logra reducir varios tonos el color original de las piezas dentales. Este color más intenso se produce por diversos agentes que oscurecen los dientes. Existen diversas maneras de conseguir el blanqueamiento, pero con respecto a esta técnica, se deben considerar algunos factores previos, como la explicación detallada al paciente de los resultados que se pueden conseguir, cuándo estaría indicado realizarlo, cuáles son sus efectos secundarios, cuáles serían sus contraindicaciones o qué hábitos se deben controlar posteriormente, para que éste no recidive. Hay varias maneras de conseguir blanquear los dientes. A continuación, las enumeramos de menos a más abrasivas:

✓ ✓ ✓ ✓

Pastas dentales con componentes como dióxido de titanio o peróxido de hidrógeno. La microabrasión del esmalte por aeropulidores. El detartraje para eliminar ciertas manchas y sarro. El blanqueamiento externo de dientes vitales, basándose en la aplicación de productos blanqueadores, que liberan peróxido de hidrogeno, que bajan el tono del color dental. ✓ Blanqueamiento interno de dientes desvitalizados. ✓ Restauraciones dentales por medio de carillas, composites, coronas…

2. El oscurecimiento dental El oscurecimiento dental puede estar provocado por tres entidades claramente diferenciadas, que, a su vez tendrán un tratamiento diferente para conseguir el resultado esperado. Estas entidades son depósitos, pigmentaciones y tinciones. A continuación, se desarrollará brevemente cada uno de ellos y las maneras de remoción de las mismas.

2.1. Depósitos A) Detritus alimentarios´ Los detritus son partículas de alimentos adheridas a la superficie dentaria, que se pueden eliminar con la acción de la saliva o de movimientos musculares.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

125

La placa es una película blanda, tenaz, blanca y adherente de colonias de bacterias que, se forma alrededor de los dientes cuando no se realiza la higiene bucal adecuadamente. Todas las superficies de la cavidad oral están expuestas continuamente a las bacterias, pero la autoclisis, es decir, el rozamiento de los labios, las mejillas y la lengua, junto con la saliva, es un mecanismo que eliminan esta placa bacteriana. Sin embargo, algunas áreas dentarias quedan fuera de esta acción de limpieza, especialmente los espacios interproximales y el margen gingival de los dientes donde se concentrarán las bacterias. Para poder ver la placa a simple vista, puede ser necesario el uso de pastillas de eritrosina al 0,5% (por ejemplo, Plac-Control ®, de la casa Dentaid), que tiñen las superficies de los dientes. Para utilizarla, el paciente debe permanecer con la pastilla en la boca hasta que ésta se deshaga, mientras la va pasando por todas las superficies de la boca, y una vez, ya esté toda disuelta enjuagarse, quedando teñida, la placa de las superficies dentarias. A continuación, estos depósitos deben ser expuestos al paciente, advertiéndole de los riesgos de que estén presentes en boca, y adiestrarle con medidas higiénicas para que remocione el mismo tales depósitos, mejorando el cepillado, cambiando el tipo de cepillo o asociando otros coadyudantes. En ningún caso, se debería únicamente eliminar estos residuos mediante el uso de productos sónicos o aeropulidores, ya que la idea fundamental es que el paciente adquiera o mejore su hábito higiénico.

C) Cálculo El cálculo, sarro o tártaro es el depósito sólido de placa calcificada sobre la superficie dentaria, que se forma tanto en el esmalte, como en el cemento radicular. Su formación parte, de la calificación de depósitos de placa, que no han sido eliminados durante al menos dos días, después de su depósito en la pieza dentaria. Una vez formado el sarro, el individuo no será capaz de eliminar estos depósitos por medio de sus métodos habituales de higiene bucal, siendo necesaria la intervención de un profesional para su remoción mediante el uso de ultrasonidos.

2.2. Pigmentaciones Las pigmentaciones son depósitos coloreados que se asientan sobre la película adquirida, por lo tanto, tienen un origen extrínseco, y en su etiología se puede encontrar:

✓ La ingesta de diversas sustancias que penetran en la cavidad bucal, como té, café, vino, tabaco, bebidas carbonatas, zanahorias o remolacha, puede provocar tinciones.

M. Comunes

B) Placa dentaria

126

BLANQUEAMIENTO DENTAL ✓ La presencia de bacterias cromógenas en la flora bucal habitual del individuo que se asocian a la placa. Entre estas bacterias destaca Actynomices, Serratia, Bacilo Mesentérico Ruber o Sarcina.

✓ La inhalación, en determinados trabajos de ciertas sales metálicas como plomo o níquel (que producen una coloración verde), hierro (que genera un color pardo), plata o manganeso (que pigmentará de negro) o mercurio (que lo hará verde negruzco).

✓ El uso prolongado de clorhexidina como antiséptico bucal o ciertos complejos vitamínicos que contienen hierro, pueden producir pigmentaciones.

Prolongar un colutorio con clorhexidina pura, durante más de 4 días, puede comenzar a pigmentar la placa, por lo que, o no se debe de usar más de ese tiempo, o en el caso que deba de administrarse un plazo más prolongado, se le debe de informar al paciente que le aparecerán estos pigmentos, pero que podrán ser fácilmente eliminados, con el uso de un aeropulido en clínica dental.

En todos los casos, las pigmentaciones deben de eliminarse de manera prematura, ya que la ausencia de remoción de éstas puede provocar infiltraciones de estos hacia planos profundos. Para su remoción se debe de utilizar cepillos de profilaxis con pastas abrasivas, o en su defecto, aeropulidores de bicarbonato. Además, sería recomendable determinar el origen de la pigmentación, para tratar en la medida de lo posible, de limitar el agente productor.

Ilustración 1: Pigmentación por clorhexidina.

2.3. Tinciones o manchas intrínsecas Las tinciones son alteraciones del color que se producen en el interior del tejido dentario, cuando se encuentra afectada la estructura dentaria a nivel del esmalte o de la dentina. Entre los principales agentes etiológicos que pueden provocar tinciones encontramos:

✓ Fluorosis: La tinción por fluorosis se produce cuando el paciente recibe una ingesta por flúor excesiva (superior a 1,2 ppm), en las etapas de calcificación del esmalte dentario. Este hecho, puede afectar, a estos periodos de calcificación, tanto de los dientes temporales, como de los dientes permanentes, por lo que, se afectarían piezas, donde se exponga al paciente a altas concentraciones de flúor desde el sexto mes de embarazo

BLANQUEAMIENTO DENTAL

Opaca, en ésta aparecen manchas de aspecto tizoso que afectan al esmalte. El tratamiento con blanqueamientos dentales no suele funcionar bien, pero se debería realizar como primera elección, antes de ejecutar tratamientos más agresivos.

Veteada, en donde las colocaciones son masivas, y además, se unen a defectos del esmalte. El tratamiento restaurador suele ser el tratamiento de elección

Ilustración 2: Tipos de fluorosis. A) Simple. B) Opaca. C) Veteada.

✓ Tinción por tetraciclinas: Durante los años cincuenta en España, se comenzó a utilizar este medicamento para el tratamiento de infecciones en las embarazadas y para la prevención del acné juvenil. Poco después de comenzar su uso se observó que uno de sus efectos secundarios, era la tinción de las piezas dentarias anteriores. La tinción se produce por la interacción del antibiótico sobre el calcio del diente en formación, que genera un compuesto que tiñe, denominado tetrafostato de tetraciclina. La acción de radiaciones ultravioletas irá oscureciendo aún más las piezas, siendo por este motivo por el que los dientes anteriores se afectan más. A diferencia de los fluoruros, estas tinciones no sólo afectan a las piezas dentarias, en los periodos de desarrollo y calcificación, sino que también puede ocasionar decoloración, en la adolescencia o en la edad adulta, ya que coincide con periodos de formación de dentina secundaria. Las tinciones por tetraciclinas se pueden clasificar en cuatro grados su gravedad: -

Grado I: Es una tinción leve que incluye tonos desde amarillo grisáceo a marrón claro y se da, de manera uniforme en toda la superficie dental, sin que existan bandas en la superficie dentaria.

Grado II: Aparece una tinción moderada, con colores más acentuados que en el grado I. Grado III: Aparecen bandas horizontales en la zona cervical, de colores que van desde el gris oscuro hasta el azul.

M. Comunes

hasta los dos años de vida (para piezas temporales), y desde los tres hasta los ocho años (para las piezas permanentes). Feinman clasificó las tinciones en tres grados: - Simple: en la que aparecen manchas blanquecinas o marrones sobre la superficie lisa del esmalte. El tratamiento con agentes blanqueantes en clínica, reforzados con tratamientos ambulatorios, es la opción terapéutica de elección.

127

BLANQUEAMIENTO DENTAL

128 -

Grado IV: Son tinciones muy severas, caracterizadas también por generar bandas de colores que van desde el azul oscuro hasta el negro.

En la tinción por tetraciclinas grado I y II, ésta se puede reducir mediante blanqueamientos, mientras que, en el grado III y IV, el tratamiento de elección será la colocación de carillas o coronas de cerámica.

D Ilustración 3: Tipos de tinción por tetraciclinas. A) Grado I B) Grado. II C) Grado III. D) Grado IV.

✓ Tinciones de origen pulpar: Estas tinciones están provocadas por traumatismos y suelen estar circunscritas a una pieza en concreto. La tinción se produce por el efecto de la incrustación de la sangre derivada de un traumatismo en los tubulillos dentinarios, produciéndose una degradación de la hemoglobina de la sangre a hemosiderina. Este tipo de Ilustración 4: Tinción por traumatismo. tinciones requieren blanqueamientos internos, aunque puede que no reviertan, por lo que, en estos casos más extremos estará recomendado el uso de tratamientos protésicos para mitigar la tinción.

✓ Tinciones por enfermedades sistémicas: Las porfirias y las anemias hemolíticas, también pueden provocar tinciones similares a las tinciones de origen pulpar, pero

BLANQUEAMIENTO DENTAL

129

agravándose la situación ya que, se suele producir una tinción generalizada en todas las piezas dentarias, siendo la solución protésica con carillas o fundas la opción de elección.

✓ Tinciones iatrogénicas: Los propios profesionales de la Odontología podemos provocar - Por amalgamas antiguas: La amalgama, al cabo del tiempo se puede corroer, Ilustración 5: pudiendo teñir los túbulos dentinarios Tinción por vecinos a ésta. En estos casos, se debe de amalgamas realizar un cambio de la amalgama, por un antiguas. composite, realizando una extensión de la cavidad, añadiendo el tejido dentinario teñido, si existe un compromiso estético. De la misma manera, en los casos más graves, se colocará una carilla o una corona protésica.

- Por hemorragias pulpares o gingivales: Antes de realizar la obturación de una cavidad, se debe comprobar que no existe sangre en el fondo de ésta, ya que, además de disminuir la adhesión del material de relleno, y ser un posible lugar para que se filtre el composite, se generará un cambio de color de los márgenes de la restauración.

lustración 6: Tinción por hemorragia pulpar no eliminada.

- Las puntas de gutapercha no cortadas a nivel de la cámara pulpar, o la colocación de postes metálicos en el canal radicular, pueden provocar la translucidez de éstos.

lustración 7: Tinción por punta de gutapercha no eliminada

En las zonas anteriores, si se necesita un refuerzo corono-radicular de la pieza para evitar su fractura, mediante postes o tornillos, se evitará el uso de tornillos intrarradiculares o postes muñones colados, optando por la colocación de postes de fibra de vidrio.

M. Comunes

tinciones en las piezas dentarias. Algunos ejemplos de tinciones iatrogénicas son:

BLANQUEAMIENTO DENTAL

130 - Las

endodoncias provocan un oscurecimiento de toda la pieza, debido a la necrosis que se ha producido en ésta. Este hecho asociado a que las piezas desvitalizadas, se vuelven extremadamente frágiles, recomiendan la colocación de coronas protésicas sobre éstas.

lustración 8: Tinción de pieza dentaria, meses después de una endodoncia.

Realiza un esquema donde se enumeren los agentes que pueden provocar oscurecimiento en los dientes (depósitos, pigmentaciones y tinciones), explicando brevemente su clínica, y cuál es la solución para generar un aclaramiento en éstos.

3. Blanqueamiento de dientes vitales El blanqueamiento de las piezas vitales puede realizarse mediante dos mecanismos: un blanqueamiento realizado en clínica mediante productos altamente abrasivos y erosivos, siendo el producto usado normalmente, el peróxido de hidrógeno a altas concentraciones; y un blanqueamiento ambulatorio, realizado a base de peróxido de carbamida, un producto menos agresivo que el anterior, ya que está formado por peróxido de hidrógeno al 33% y urea al 66%. Estos dos blanqueamientos no se utilizan, como dos agentes aislados para conseguir el blanqueamiento en dientes vitales, sino que se complementan ambos, como productos deseables, para incentivar el efecto conseguido. Así, el blanqueamiento en clínica se utilizará como tratamiento de choque, mientras que el blanqueamiento ambulatorio como incentivador y reforzador de los resultados obtenidos con el primero.

3.1. Blanqueamiento en clínica El blanqueamiento en clínica dental se caracteriza por emplear agentes blanqueadores con concentraciones de peróxido de hidrógeno a concentraciones aproximadas del 35%. Estos tratamientos requieren una prescripción adecuada, ya que es un producto muy corrosivo y, mal utilizado, o realizado en un paciente que se desaconseja el blanqueamiento, puede provocar pulpitis, hipersensibilidad, reabsorciones radiculares internas… El peróxido de hidrogeno tiene un efecto blanqueador porque es capaz de penetrar en la estructura cristalina del esmalte y descomponer los pigmentos mediante un proceso de oxidación, que aumenta el tono blanco del diente.

Efecto del peróxido de hidrógeno

BLANQUEAMIENTO DENTAL

131

Indicaciones y contraindicaciones

Indicaciones ✓ Manchas ✓

✓ ✓ ✓

derivadas de la edad. Manchas generadas por el consumo de alimentos que generan tinciones. Manchas tabáquicas. Fluorosis leve. Tetraciclinas tipo I y II.

Contraindicaciones absolutas ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Hipersensibilidad dental (ya que empeorara el caso). Pacientes fumadores, ya que el efeto del blanqueamiento recidivará. Dientes con obturaciones filtradas. Dientes con obturaciones en zonas anteriores. Piezas con recesión gingival, donde esté expuesta la raíz, ya que también aumentará la sensibilidad. Pacientes con periodontitis activa (pudiendo hacerse el blanqueamiento una vez se controle ésta). Pacientes menores de 12 años, ya que su esmalte está en formación. Embarazo, lactancia o disminuidos psíquicos por posible ingestión del producto. Tinciones que se generan por motivos internos (shock pulpar, porfirias, avitaminosis…). Dientes desvitalizados, pigmentaciones por amalgamas, por tinciones iatrogénicas… Diabetes o enfermedades cardiacas.

Efectos secundarios También, en un tratamiento con blanqueamientos existen una serie de riesgos y efectos secundarios de los que se debe informar a nuestros pacientes:

✓ Sensibilidad en los dientes: El blanqueamiento puede tener un incremento temporal de la sensibilidad en los dientes a la temperatura, al tacto y a la presión. Las personas con más probabilidad de sufrir sensibilidad son aquellas con encías retraídas o restauraciones dentales filtradas. Para reducirla se usarán geles desensibilizantes que pueden ayudar a calmar dichas molestias.

✓ Irritación de las encías: La irritación gingival puede producirse por el contacto con el producto blanqueador. En pocas horas, ésta desaparecerá. Como ya veremos, se debe de colocar un protector gingival para evitar que se produzca una afección de la encía por el peróxido de hidrógeno. Pero por muy bien que se ponga éste, es fácil que, por capilaridad, el agente blanqueante afecte al borde marginal de la encía, generando un pequeño ribete isquémico, bastante desagradable a la vista. Se ha de advertir previamente al paciente, que este ribete durará Ilustración 9: Ribete gingival unas horas y que no afectará a las encías, si este es mínimo. por efecto del blanqueamiento

M. Comunes

Por tanto, una de las principales consideraciones, es poder determinar los pacientes que son susceptibles de poder realizarse este procedimiento. En este cuadro se recogen las principales indicaciones y contraindicaciones del blanqueamiento:

132

BLANQUEAMIENTO DENTAL ✓ Diferencias de color en los dientes: Las restauraciones dentales como los empastes, coronas o carillas no se ven afectados por el blanqueamiento, cosa que provoca que, después del blanqueamiento, haya una diferencia de tonalidad entre la restauración y el diente natural, que sí se habrá blanqueado.

✓ Desmineralización dentaria: El peróxido de hidrógeno, aplicado sobre la superficie del diente, traspasa rápida y fácilmente el esmalte, y puede provocar una cierta degradación de la superficie, produciendo un aumento de la porosidad y una ligera erosión. Ante este efecto, se propone el uso de flúor, ya que presenta un efecto remineralizante, sobre las superficies de los dientes sometidos a blanqueamiento.

✓ Filtración de empastes: Las restauraciones pueden experimentar tener pequeñas filtraciones, que pueden provocar que el agente blanqueante pase a través de éstas, generando un aumento de la sensibilidad transitoria. De la misma manera, es para que no se altere la adhesión de las obturaciones es conveniente esperar 2 semanas antes de iniciar una obturación, después de haber realizado un blanqueamiento.

Técnica de realización de blanqueamiento externo en clínica En lo referente a la técnica ésta es la siguiente: 1. El primer paso es la toma de color original del diente, mediante una guía de color. Una vez encontrado el diente de la guía de color más próximo al color de base del paciente, se realiza una fotografía, donde aparezca el diente del paciente junto con el diente de tablilla, Ilustración 10: Toma de color previa al blanqueamiento. hecho éste que permitirá conservar el registro de color inicial del paciente, y tener una prueba tangible del color del cual partimos. 2. Antes de comenzar, conviene compartir impresiones entre el odontólogo y el paciente sobre el efecto del blanqueamiento. El paciente debe exponer el color que le gustaría obtener, mientras que el odontólogo debe explicar el color al que se puede llegar a conseguir por medio del blanqueamiento. De esta manera, el paciente podrá decidir si el blanqueamiento es la opción terapéutica que va a cubrir las expectativas de color deseadas. Para realizarlo, se debe de poner sobre el diente del paciente, un diente de la guía de color, dos tonos por debajo del tono que presente (normalmente bajar dos tonos, es el efecto al que podemos llegar con el blanqueamiento). Así, por ejemplo, si el tono inicial es un A3, se debe mostrar al paciente, que el color máximo que se puede conseguir es el A1). 3. Realizar un detartraje y limpiar con cepillo y pasta con flúor.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

133

4. Colocar un separador, con el fin de evitar que la mucosa contacte con las superficies dentales y un aspirador, de manera que recoja la saliva que el paciente vaya segregando. Ilustración 11: Retractor de mejillas. (Spandex®)

M. Comunes

5. Secar los dientes y el reborde marginal gingival.

6. Adherir a la encía un protector gingival y polimerizarlo.

Ilustración 12: Protector gingival.

7. Poner el producto blanqueante (por ejemplo, Opalescence Boost 40®) en la cara vestibular, de manera que, ésta queda completamente cubierta. 8. Aplicar una fuente de luz ultravioleta que amplifique el efecto del ácido, durante el margen de tiempo que determine el fabricante. 9. Una vez que el tiempo haya pasado, se debe recoger el producto con el aspirador sin punta y después tomar el color obtenido, comparándolo con el previo.

Ilustración 13: Peróxido de hidrógeno al 40%. (Opalescence Boost 40®)

10. Según las indicaciones del fabricante, se puede repetir el procedimiento dos o tres veces en la misma sesión, realizando hasta un máximo de tres sesiones, con una semana de tiempo entre sesión y sesión.

Ilustración 14. A) Colocación de protector gingival. B) Colocación blanqueamiento. C) Activación con luz.

11. Una vez terminada cada sesión, sería recomendable administrar al paciente pastas desensibilizantes (tipo Sensilacer® o Desensin®). Ilustración 15: Pasta desensibilizante. Sensilacer®.

134

BLANQUEAMIENTO DENTAL PRÁCTICA 12. TOMA DE COLOR EN BLANQUEAMIENTO RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar la toma de color dental previo al blanqueamiento, y posterior a éste. MATERIALES ✓ Guía de color. ✓ Espejo. OBJETIVOS ✓ Establecer una similitud entre el color dental y el color de la guía de color. ✓ Transmitir y pactar con el paciente el color deseado. DESARROLLO a) Determinar las expectativas de color que el paciente tiene. b) Acercar la luz y girarla hacia los pies del paciente para que, a la boca llegue sólo una luz indirecta y no foco directo de luz. A c) Comprobar el tono de color del diente (marrón, amarillo, gris o naranja) de acuerdo con una guía de color como la Vita. d) Escoger un diente de la tablilla que se le parezca al del paciente. e) Una vez escogido éste, con un espejo, B mostrárselo al paciente, indicándole que ese es su color de dientes original. Ilustración 16: A) Guía de color. B) Toma de f) Apuntar en la ficha el color. color. g) Se explica al paciente, cuál es el tono máximo al que se puede llegar, y cuantas sesiones aproximadas necesitará para conseguirlo. h) Tras el blanqueamiento, se hace el mismo proceso y se le transmite al paciente el color conseguido, comparándolo con el color original, que habíamos tomado. Practica la toma de color con tus compañeros. Uno hará de técnico y otro de paciente. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara la entrada de luz de manera correcta. Selecciona el matiz de color ideal. Escoge el color de la tablilla que más se parece al diente del paciente. Explica adecuadamente al paciente el color elegido. NOTA FINAL

BLANQUEAMIENTO DENTAL

135

RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominio de la técnica de blanqueamiento mediante la simulación de un caso. MATERIALES ✓ Composite fluido. ✓ Spandex®. ✓ Gel de fluor. OBJETIVOS ✓ Aislar adecuadamente la cavidad bucal. ✓ Colocar de manera segura el protector gingival. ✓ Simular la aplicación de un agente blanqueante. DESARROLLO a) Tras tomar color y determinar que el blanqueamiento es la técnica de elección, en ese paciente, se comienza con éste. b) Se secan las piezas y las encías susceptibles de blanqueamiento, y se coloca el retractor de mejillas. c) Colocar el aspirador, de manera que, recoja la saliva que el paciente vaya segregando. d) Se coloca composite fluido sobre la superficie de las encías, ajustándo lo máximo posible al margen gingival. e) Explicar al paciente la sensación de ardor que tendrá tras colocar el producto blanqueate. f) Colocar flúor (simulando la consistencia del blanqueamiento), por medio de una jeringa de ácido ortofosfórico vacía, cubriendo 1 milímetro de la superficie vestibular, dejándolo el tiempo que indique el fabricante. g) Durante la aplicación, se le incide luz halógena, aplicándola por medio de la lámpara de polimerizar, por todas las superficies vestibulares. h) Se toma color de nuevo con la técnica antes descrita. i) Se apunta en la ficha, el color. Practica la toma de color con tus compañeros. Uno hará de técnico y otro de paciente. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Es riguroso a la hora de aplicar la técnica Ha colocado el protector gingival de manera correcta. Aplica el producto, simulante del blanqueante, de manera correcta. Explica adecuadamente al paciente la técnica. NOTA FINAL

M. Comunes

PRÁCTICA 13. SIMULACIÓN DE BLANQUEAMIENTO

136

BLANQUEAMIENTO DENTAL Recomendaciones tras el blanqueamiento Los dientes pueden tener más tendencia a teñirse en los días siguientes a una sesión de blanqueamiento, por eso, se deben seguir una serie de recomendaciones para prolongar el efecto del blanqueamiento: ✓ Realizar blanqueamientos de mantenimiento, siguiendo las prescripciones del especialista (como veremos a continuación). ✓ Evitar comidas o bebidas oscuras (chocolate negro, cerezas, arándanos, remolacha, tomates, te, café, vino tinto…), al menos durante una semana después de realizar un blanqueamiento dental. ✓ Realizar una higiene dental a diario escrupulosa. ✓ Evitar hábitos que pueden teñir tus dientes como por ejemplo el tabaco. ✓ Y como ya hemos dicho, usar pastas desensibilizantes los primeros días tras el blanqueamiento, para reducir la sensibilidad postratamiento.

Busca en el catálogo de Lacer los productos para evitar la sensibilidad dental tras un blanqueamiento y para aumentar el efecto del blanqueamiento dental, leyendo cómo ambos tratamientos actúan.

3.2. Blanqueamiento en casa bajo supervisión profesional Este tipo de blanqueamiento se aplica por el paciente en su domicilio, como complemento al blanqueamiento que se realiza en clínica, utilizando para ello el peróxido de carbamida (normalmente a concentraciones en torno al 16%). Algunos ejemplos son Opalescence 16%® o Pola night 16%®. Estos productos liberan el 5% de peróxido de hidrógeno aproximadamente. El protocolo para poder realizar este procedimiento es el siguiente: a) En una primera visita, se le toman impresiones al paciente para elaborar dos férulas personalizadas, de estructura flexible y transparente, que se adaptan a la forma de los dientes del paciente, y donde éste colocará el producto blanqueante.

Ilustración 17. Blanqueamiento ambulatorio (Polanight®).

b) En una segunda cita, se comprueba la adaptabilidad de las férulas a su boca, se le entrega un kit de blanqueamiento y se explican las instrucciones de uso.

BLANQUEAMIENTO DENTAL Las instrucciones de uso son las siguientes: ✓ Antes de colocar la férula, el paciente debe de realizarse el cepillado de dientes. ✓ Se coloca el producto blanqueante en la superficie vestibular de la férula, y se comprueba que éste no desborde al colocarlo en boca, ya que los excedentes pueden provocar hipersensibilidad dentinaria o recesión de encías. ✓ El paciente se colocará las férulas en la boca, dejándolas Ilustración 18. Férulas de actuar en las horas de sueño, durante un tiempo que va blanqueamiento ambulatorio. entre 15 días y dos meses. ✓ Después de su uso se deben de cepillar los dientes y lavar las férulas. Las férulas de blanqueamiento se realizan con unas planchas termosensibles de escaso espesor (de 1 mm (040) a 1,5 mm (060)), y por medio de una máquina de termovacío. Esta máquina suele estar en todas las clínicas dentales y suelen ser los auxiliares y los higienistas, los encargados de realizar dichas férulas. El procedimiento es el siguiente: 1. Vaciar los modelos de trabajo de la boca del paciente.

Realización férulas de blanqueamiento

2. Recortar los modelos para que éstos tengan una superficie plana. 3. Colocar una capa de cera en la zona vestibular de las piezas dentales a conseguir el blanqueamiento, sin que esta capa ocupe el tercio gingival de la corona. 4. Colocar el modelo sobre el pedestal de la máquina de termovacío.

Ilustración 19. Planchas para termovacío.

5. Colocar la plancha sobre la rejilla superior de la máquina, centrándola, y asegurándose de que quede presionada por igual por todas las superficies de la máquina. 6. Encender la resistencia de la máquina. 7. Una vez aparezca una ampolla de 4-5 centímetros de altura en la férula, por efecto de la temperatura, se baja la carcasa superior violentamente, y de inmediato se enciende el aspirador de ésta.

Ilustración 20. Cera sobre la superficie vestibular de las piezas.

M. Comunes

137

BLANQUEAMIENTO DENTAL

138

8. Tras unos segundos, se apaga la máquina y se saca la férula. 9. Nos colocamos unas gafas protectoras y se comienza a desbastar con fresas de bellota, en primer lugar, para extraer la férula del modelo, y en segundo lugar, para realizar un festoneado a nivel gingival. Para realizar este festoneado, no se puede apretar la fresa sobre la férula, y tampoco, la fresa no debe pararse en ningún punto de la superficie, para no quemar esta superficie, con lo que serán movimientos rápidos y continuos por toda la superficie. Ilustración 21. Partes de una máquina de

10. Acabar con fresas de pulido de pieza de termovacío. A) Presa para la plancha B) Pedestal mano y utilizar cepillo y piedra pómez y para el modelo. C) Fuente de calor. D) Interruptor de la fuente de calor. E) Interruptor del aspirador. pasta de pulir.

A B Ilustración 22. Momentos de la realización de la férula. A) Fijación de la férula en la presilla de la máquina de termovacío. B) Momento en el que se genera la ampolla en la plancha. C) Situación de la plancha una vez se ha extraído de la máquina de termovacío.

Prueba a hacer una férula de termovacío y a continuación desbástala y púlela con una pieza de mano, con fresa de bellota y, posteriormente, con fresa de negra de pulir.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

139

Este tipo de blanqueamientos se realiza cuando la decoloración no es de una tinción externa, sino que se ha originado a través de la cámara pulpar (productos hemáticos en cámara pulpar, necrosis pulpar, mala técnica de corte de la gutapercha…). Para realizar este tipo de tratamientos la pieza dentaria tiene que estar desvitalizada y la pieza no ha de presentar defectos en la superficie del esmalte. Este blanqueamiento es realizado por el dentista en el consultorio y consiste en eliminar de la cámara pulpar, todos los agentes colorantes y tejido necrótico existente en un diente previamente tratado con endodoncia. La técnica es la siguiente: ✓ El diente por blanquear siempre debe estar aislado. ✓ Se desobtura, hasta aproximadamente 3 mm por debajo de la unión cemento esmalte, y se sella con composite fluido, para crear una barrera física que evite la microfiltración del producto. Si no se realiza esta barrera, se puede generar uno de los Ilustración 23. Producto para blanqueamiento dental principales riesgos de este tipo de interno (Opalescence® Endo). blanqueamientos, la reabsorción radicular interna, que ya vimos en el tema anterior. ✓ Se introduce peróxido de hidrógeno al 30-35% (Opalescence endo®) durante 15 a 20 minutos en la cámara, pudiendo repetir la aplicación si se desea. ✓ Se lava con agua y aspirador sin punta, después de cada ciclo. ✓ Tras introducir el producto blanqueante por última vez sobre la dentina de la cámara pulpar, se obtura la pieza con una obturación provisional, tipo Cavit® o Fermin® y se deja el producto blanqueante hasta la próxima cita. ✓ Tras conseguir el efecto deseado se obtura con una obturación definitiva. El blanqueamiento dental interno puede asociarse, al igual que el externo, a un blanqueamiento ambulatorio con férulas a base de peróxido de carbamida.

M. Comunes

4. Blanqueamiento Dental Interno

BLANQUEAMIENTO DENTAL

140 A

Ilustración 24. Fases del blanqueamiento interno. A) Creación de la barrera entre gutapercha y el agente blanqueante. B) Aplicación del agente blanqueante y sellado con una obturación provisional. C) Obturación definitiva de la cavidad.

5. Carillas y Coronas Las carillas y coronas serán el “tratamiento blanqueador” más intenso, ya que puede conseguir cualquier color deseado, pero tiene como principal inconveniente la agresividad del tratamiento ya que requiere tallar la cara vestibular de la pieza dentaria, en el caso de las carillas, o de dos milímetros de todas las superficies, en el caso de las coronas. Este tipo de tratamientos está recomendado en el caso de que: ✓ El paciente exija un color final que no pueda ser conseguido con el blanqueamiento. ✓ Tenga tinciones intensas por fluorosis o tetraciclinas. ✓ Presente tinciones que no consigan el efecto del blanqueamiento deseado mediante agentes blanqueadores externos y/o internos. ✓ Presencia de defectos estructurales del esmalte (como hipoplasias del esmalte o amelogénesis imperfecta).

BLANQUEAMIENTO DENTAL

141

Actualmente, se están desarrollando, con bastante éxito las microcarillas (tipo Lumineers® y e-max®), que no requieren tallado, con lo que no se compromete más tejido dentario, en el siguiente código QR se puede observar un tutorial del procedimiento de las carillas Lumineers® una opción protésica para ofertarla a los pacientes.

M. Comunes

Las carillas no estarían indicadas en pacientes que sufran bruxismo, porque sufrirán el despegamiento de éstas frecuentemente, debido a las cargas oclusales tan intensa, que presentará el paciente.

Carillas Lumineers

C Ilustración 25. A) Caso clínico de diastemas y tinción dental. B) Cierre de diastemas con carillas Lumineers®. C) Grosor de carillas Lumineers®.

Desarrolla una infografía donde se expliquen, las indicaciones y contraindicaciones del blanqueamiento dental, así como los efectos secundarios y recomendaciones que tendrá que considerar el paciente después de realizarse éste en una clínica dental.

Esquematiza en una página el proceso de blanqueamiento en clínica dental incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en este código QR. Blanqueamiento clínica

142

BLANQUEAMIENTO DENTAL

Lee el siguiente artículo y posiciónate sobre si la actuación del colegiado fue la correcta.

Hasta ahora, los escándalos más célebres vinculados con la salud dental han tenido que ver con supuestas estafas a pacientes y presunta evasión de impuestos de franquicias y cadenas de clínicas. Sin embargo, la era ‘smartphone’ trae consigo una nueva dimensión de la mano de empresas que prometen tratamientos para blanquear y alinear los dientes sin necesidad de pasar por la consulta de un dentista, gracias a las supuestas virtudes de una aplicación. Los colegios de odontólogos avisan del peligro de fiarse de estos métodos aparentemente milagrosos. “Hemos apreciado un aumento notorio y sostenido de la utilización de internet para evitar las garantías al paciente”, denuncian desde el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región (COEM). “Para llevar a cabo cualquier tratamiento bucodental tiene que haber un diagnóstico y un seguimiento por parte de un facultativo; lo contrario es peligroso”, puntualiza a Teknautas el doctor Óscar Castro Reino, presidente del Consejo General de Dentistas. Ambas organizaciones han logrado recientemente una pequeña victoria en la lucha contra este tipo de iniciativas: tras una denuncia del COEM ante la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), la empresa irlandesa YourSmileDirect se ha visto obligada a cesar la venta de sus alineadores dentales en España. Tal y como explican desde el propio colegio, la compañía vendía (y aún lo hace en otros países de Europa, como Francia) tratamientos de ortodoncia sin necesidad de que un facultativo viera al paciente: bastaba con una foto de la dentadura para que YourSmileDirect enviara su kit al usuario, cuyo tratamiento no sería supervisado posteriormente por ningún odontólogo. El seguimiento se llevaría a cabo exclusivamente a través de una aplicación móvil. Una de las protagonistas de la campaña publicitaria de iWhite es la ‘influencer’ Marta Carriedo. Con más de 500.000 seguidores en su cuenta de Instagram y más de 75.000 suscriptores a su canal de YouTube, Carriedo le pone rostro a la citada promesa de iWhite. Sin embargo, la propia ‘influencer’ ha hecho previamente otras publicaciones (en su blog) en las que relata sus visitas a clínicas en las que habría recibido tratamientos para blanquear sus dientes realizados por profesionales. Carriedo no es la única ‘influencer’ que anuncia estos productos. La campaña de iWhite también está protagonizada por la ‘youtuber’ e ‘instagrammer’ Grace Villarreal, que cuenta con cerca de 800.000 suscriptores en la plataforma de vídeo y más de 450.000 seguidores en la red social. “Son cosméticos de baja concentración que no alcanzan los valores que prometen: es publicidad engañosa”, explica el odontólogo. Aunque, en realidad, que no se cumpla con el blanqueamiento es el menor de sus males. Algunos de estos productos presentan concentraciones de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida superiores a los límites permitidos por la ley para su uso domiciliario. “Son absolutamente abrasivos y pueden provocar quemaduras”, advierte Castro, cuya organización ya denunció por estos motivos a la desaparecida White Light Smile. “Otros productos que son todavía más agresivos se están usando incluso en peluquerías y centros de ‘fitness’, pero no cumplen las condiciones para la venta al público”, detalla. En ese sentido, desde el COEM recuerdan que el peligro no es solo el perjuicio que pueda ocasionar uno de estos tratamientos. “Los daños pueden tener una reparación muy costosa o ser irreversibles, pero, por otra parte, también puede que no haya una persona que se responsabilice por los daños generados, porque en muchos casos estas empresas se gestionan desde el extranjero”, alerta. De hecho, en su web, YourSmileDirect decía no hacerse responsable de lo que pudiera suceder con el tratamiento. “Lejos de excluir su responsabilidad, se ponían de manifiesto las intenciones de la empresa”, afirman desde el COEM. Ahora, los clientes que hubieran apostado por esta compañía (o que aún lo hagan con otras similares) saben que han corrido ciertos riesgos y que, además, lo más probable es que no recuperen su inversión (sus kits más económicos cuestan 99 euros). “Es un fraude que no está aceptado por la legislación española, así que tendrán que asumir que han perdido el dinero; hay que saber que los tratamientos que se venden por internet tienen un peligro”, sentencia el presidente del Consejo General de Dentistas.

BLANQUEAMIENTO DENTAL

143

1. El blanqueamiento externo lleva el principio de: a. Peróxido de hidrogeno. b. Peróxido de azufre. c. Ácido clorhídrico. d. Ninguna es correcta. 2. Entre los efectos adversos del blanqueamiento tenemos: a. Más tendencia a producir caries. b. Menos propensión a enfermedades gingivales. c. Lesiones en los ápices. d. A y B son correctas. 3. El blanqueamiento ambulatorio se hace: a. Con luz halógena. b. Con cubetas. c. Con ambos. d. Con ninguno de éstos. 4. El blanqueamiento no está indicado en: a. Pacientes de mediana edad. b. Pacientes ancianos. c. Embarazadas. d. C y B son correctas.

5. El oscurecimiento dental se produce por: a. La edad. b. Comer manzanas. c. Fármacos como el Nolotil. d. Cepillarse con cepillos duros. 6. El estudio del color se hace: a. Espectrofotómetro. b. Guías de color. c. Luz fría halógena. d. Ninguna es correcta. 7. El principal riesgo del blanqueamiento interno es: a. Reabsorción radicular. b. Generar una apicectomía. c. Lesión del periodonto. d. Ninguno de las anteriores. 8. El blanqueamiento se puede conseguir mediante: a. Microabrasión. b. Detartraje. c. Pastas abrasivas. d. Todas son correctas.

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

144

BLANQUEAMIENTO DENTAL

MAPA CONCEPTUAL En la extensión de esta hoja desarrolla un mapa conceptual destacando las fases para un blanqueamiento dental externo, tanto en clínica como ambulatorio.

UNIDAD

PERIODONCIA

QUE VAMOS A DESCUBRIR ✓

Conocer las causas que provocan problemas periodontales. ✓ Saber rellenar periodontogramas. ✓ Calcular los índices periodontales y gingivales más frecuentes. ✓ Preparar el material necesario para realizar detartrajes y RAR.

PERIODONCIA

146 1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por periodoncia? ¿Qué diferencias hay entre periodontitis y gingivitis? ¿Conoces el instrumento diagnóstico clave en la periodoncia? ¿Cuáles son las causas para tener problemas periodontales?

1.Introducción El término periodoncia engloba todo lo relacionado con la especialidad odontológica que trata las enfermedades del periodonto, es decir, el espacio que circunscribe los dientes. Así, en esta especialidad, se tratan todas aquellas situaciones que se producen por la acumulación de placa bacteriana y sarro en el cuello de los dientes, provocando inflamación de la encía o gingivitis; y si esta no es tratada debidamente, puede empeorar convirtiéndose en periodontitis, la forma más grave de las enfermedades del periodonto, donde se evidencia una pérdida de inserción ósea. La gingivitis es la infección de las encías en su estado inicial, es posible que no cause síntomas porque no duele, ni produce molestias. Sin embargo, cuando avanza la enfermedad puede producir inflamación y enrojecimiento de las encías, así como sensibilidad y sangrado de la zona. Aunque los signos más graves se producen cuando se retrae la encía y la pieza dentaria comienza a adquirir movilidad, ya que éste suele ser un proceso irreversible.

2. Anatomía del periodonto El periodonto es el área que rodea al diente para conferirle la estabilidad suficiente con el fin de que esté quede retenido al hueso alveolar y le permita amortiguar las fuerzas derivadas de la masticación. El periodonto está configurado por la encía, el hueso alveolar, el ligamento periodontal y el cemento radicular.

2.1. Encía Es la parte de la mucosa de la cavidad bucal, que rodea las apófisis óseas donde están albergados los dientes. A su vez, está se compone de tres tipos de encía:

✓ Encía adherida: Es la encía que está firmemente anclada al diente y de éstas emergen numerosas fibras que se encargan de fijar el cemento radicular Ilustración 1: Anatomía gingival

PERIODONCIA

147

al hueso alveolar. En su parte más apical está en contacto con la mucosa.

✓ Encía interproximal: Es una encía de carácter festoneado situada en los espacios ✓ Encía libre: Es la encía que se encuentra, hasta 2 milímetros más apicales del límite amelocementario, en un paciente sin recesión, y presenta una ligera movilidad.

2.2. Periodonto Es un tejido conjuntivo laxo, muy vascularizado, que une mediante fibras, el hueso alveolar al cemento radicular. Presenta fibras en la cresta, horizontales, oblicuas y apicales, cada una de ellas con una función específica, pero con la finalidad de sostener el diente en el alveolo y resistir las fuerzas de la masticación, los traumatismos y las parafunciones.

2.3. Cemento Tejido que recubre la dentina radicular, muy parecido al hueso, pero sin vasos ni nervios. La raíz siempre está en fase constante de aposición de cemento, hecho éste que explica que su espesor a lo largo de la vida vaya aumentando. Tiene una estructura irregular, donde sobre esta estructura se asientan las fibras de Sharpey, que son las fibras principales del periodonto y unen el cemento radicular y el hueso alveolar. Está formado por dos tipos de cementos: ✓ Cemento primaria o acelular: Que se forma durante el desarrollo de la raíz, es acelular y tiene un sistema de Ilustración 2: Situación del cemento en la raíz. A) Primario o fibras más denso.

✓ Cemento secundario o celular: Se forma una vez que el

acelular, B) Secundrio o celular,

diente ha erupcionado, depositándose sobre el cemento acelular, principalmente en el tercio medio y, sobre todo en el apical, por medio de unas células llamadas cementoblastos.

2.4. Hueso alveolar El hueso alveolar, es la parte de los maxilares, con una estructura en forma de alveolos, que contiene las piezas dentarias. Este hueso está en constante remodelación por medio de la aposición ósea provocada por los osteoblastos y la Ilustración 3: Anatomía del hueso alveolar.

M. Comunes

interproximales, formando la papila interdental.

PERIODONCIA

148 reabsorción generada por los osteoclastos.

Como cualquier hueso está formado por dos tipologías: una más densa denominada cortical, que es la más superficial, y una menos densa, rica en vasos sanguíneos denominada esponjosa. Además, en función de donde se ubique, este hueso puede denominarse: ✓ cresta alveolar: son las apófisis que existen alrededor de un alvéolo. ✓ tabique interalveolar: hueso entre dos alveolos diferenciados. ✓ tabique interradicular: es el hueso existente entre dos raíces en premolares y molares.

3. Agentes etiológicos de la enfermedad periodontal Las patologías más importantes que afectan al periodonto son dos: gingivitis y periodontitis. Cada una de ellas, a su vez, presenta una clasificación independiente, pero no hemos considerado oportuno tratar estas clasificaciones, sino más bien los factores causales que pueden provocarlas:

✓ Gingivitis: Proceso inflamatorio secundario a la proliferación de placa, la cual cursa con inflamación de los tejidos periodontales, existiendo un enrojecimiento, un aumento del volumen y del sangrado; pero sin existir una pérdida de inserción de hueso, por lo que, si se resuelve a tiempo, no deja secuelas.

✓ Periodontitis: Proceso inflamatorio asociado a placa, que cursa con inflamación de los tejidos periodontales, pero al no ser tratado, genera pérdida de inserción ósea. Estas patologías pueden producirse o incluso agravarse, según una serie de factores de riesgo como: ✓ La herencia, suele ser uno de los factores más predisponentes a la hora de sufrir enfermedad periodontal, se ha relacionado que existe más de un 50% de posibilidades, de que, si un progenitor padezca enfermedad periodontal, su hijo/a tenga también esta patología. Este hecho se explica, porque en ellos se encuentran el mismo tipo de bacterias en el surco, y además, los factores etiopatogénicos son similares.

✓ Mala higiene oral: Es uno de los factores imprescindibles para que se produzca problemas periodontales, la presencia de placa bacteriana. En función de la susceptibilidad del huésped, será necesario una cantidad de placa bacteriana mayor o menor, para que se produzca la enfermedad periodontal.

✓ El

Ilustración 4: Sarro supragingival en incisivos inferiores.

sarro subgingival, además de ser considerado un cuerpo donde asientan las bacterias, también puede ser considerado un

PERIODONCIA

149

factor físico para que se produzca la enfermedad periodontal, ya que, hace un efecto cuña que propicia el que el margen gingival recesione. Éste genera una respuesta inflamatoria del tejido gingival mucho menor, con lo que los mecanismos defensivos en el surco gingival, también se reducen.

✓ Patologías sistémicas que provocan una

inmunosupresión (Diabetes, Crohn, Addison, leucemias, neutropenias o VIH, entre otras).

✓ Cambios

hormonales, que se dan principalmente, en la pubertad, en el embarazo o durante la regla, asociados a la presencia de placa bacteriana, generan cambios inflamatorios, que favorecen la instalación y progreso de la enfermedad periodontal.

B Ilustración 5: A) Sarro pigmentada por tabaco. B) Gingivitis gestacional.

En las enfermedades periodontales asociadas a cambios hormonales, una vez se el sistema hormonal, vuelve a la normalidad, desaparece la inflamación gingival. Es por ello que, en estos pacientes, se deba insistir, más que en un tratamiento clínico de las encías, en solicitarles que extremen las condiciones higiénicas, hasta que el cambio hormonal se estabilice.

✓ El consumo de alcohol altera la función de los neutrófilos, los macrófagos y las células T, lo que incrementa el riesgo de sufrir infecciones periodontales.

✓ Ciertos

medicamentos como anticonvulsionantes (fenitoína), antiepilépticos (carbamazepina, fenobarbitona y vigabatrina), antagonistas Ilustración 6: Paciente con tratamiento con del calcio (que son fármacos destinados a anticonvulsionantes. pacientes hipertensivos) o inmunosupresores (como ciclosporina o corticoides).

✓ Factores nutricionales: Ciertos alimentos pueden ser beneficiosos o perjudiciales, en las patologías periodontales. Algunos ejemplos de éstos son:

M. Comunes

✓ Tabaco:

PERIODONCIA

150 -

Los ácidos grasos saturados, provocan una respuesta inflamatoria más intensa, lo que hace que se asocien a un mayor número de casos de enfermedades periodontales.

El ácido láctico del yogur y los probióticos ayudan a inhibir el crecimiento bacteriano, ya que son ricos en nutrientes necesarios para la salud dental, como el calcio, el magnesio, el fósforo, el potasio, la vitamina D y las proteínas.

✓ El bruxismo está asociado a las enfermedades periodontales, ya que, la mayor carga masticatoria los pacientes que sufren parafunciones, genera que los dientes estén expuestos a unas fuerzas excesivas, que pueden exacerbar la patología periodontal.

✓ Algunos tratamientos bucales pueden aumentar

la patología periodontal, como obturaciones desbordantes, prótesis mal adaptadas u ortodoncia ya que provocan un aumento de la retención de placa, con lo que se puede incentivar la incidencia de enfermedades gingivales. Además, en el caso de la ortodoncia, la movilidad agresiva de dientes, puede incentivar los procesos osteoclásticos de hueso, en favor de los apositivos; y en el caso de prótesis dentales mal ajustadas, pueden generar una excesiva presión sobre las piezas dentales donde se anclan, favoreciendo estas patologías. Herencia Agentes químicos (ácidos estomágo, erosiones cervicales…)

Mala higiene… Tratamientos bucales retentivos

Ilustración 7: A) Efecto del bruxismo en el periodonto, B) Pérdida ósea por obturación desbordante. C) Recesión de la encía por bulimia.

✓ Agentes químicos como los ácidos

Parafunciones

Patologías sistémicas Factores retentivos huesped (sarro)

Factores nutricionales

Cambios hormonales (Embarazo, pubertad o regla)

Medicamentos (anticonvulsionantes, antihipertensivos…) Alcohol

Tabaco

del estómago (en pacientes bulímicos) o las erosiones cervicales por uso de pastas abrasivas o abuso de cítricos, están asociados a la recesión de encías. Ilustración 8: Agentes etiológicos de las enfermedades periodontales

Realiza una infografía para mostrar en tu futura clínica de los factores etiológicos que afectan a que se genere enfermedad periodontal.

PERIODONCIA

151

La enfermedad periodontal es una patología de carácter infeccioso, ya que, si en el periodonto no están las bacterias específicas, no hay enfermedad. Pero el hecho de que haya estas bacterias se presente en el surco, no justifica que aparezca la enfermedad, ya que hay muchos individuos que no generan el segundo componente asociado a esta patología, la inflamación. El proceso de formación de patología es el siguiente: 1) Se necesita una cierta cantidad de bacterias (presentes en la placa o en la saliva), que se encuentren en las proximidades del surco gingival. Las principales cepas que se han aislado son Actinobacillus actinomycetocomitans, Porfiromona gingivallis o Prevotella intermedia. 2) Estas bacterias producen toxinas, denominadas lipopolisacáridos de superficie, que provocan, como primera respuesta inflamatoria, la presencia de macrófagos que migran del torrente sanguíneo al surco, para intentar eliminar estas cepas bacterianas. 3) Los macrófagos actúan, pero cuando éstos se ven desbordados por la carga bacteriana mueren, segregando sustancias tóxicas para el periodonto: a. Interleuquinas 1 y Factor de Necrosis Tumoral, que son los encargados de provocar un aumento de la vasodilatación, y favorecer el aumento del infiltrado inflamatorio. b. Prostaglandinas 2, que promueven la degradación conectiva y la degradación ósea. ¿Y qué pasa con estos infiltrados bacterianos y de productos tóxicos? Para responder a esta pregunta, volveremos a hablar de la anatomía de la encía libre y de la encía adherida. ✓ La encía libre, en su parte interna está dividida en epitelio sulcular y epitelio de unión. ✓ La encía insertada forma el tejido conjuntivo supraalveolar y parte del hueso alveolar. Ilustración 9: El concepto de surco gingival y epitelio de unión

El epitelio de surco es un espacio de aproximadamente 1 mm, en situaciones normales, y que puede acumular placa, que presenta una membrana semipermeable para el paso de exudados de neutrófilos y monocitos.

M. Comunes

4. Etiopatogenia de la enfermedad periodontal

PERIODONCIA

152

El epitelio de unión está insertado firmemente en la superficie dental, formando una barrera contra la placa, en algún momento, y debido a la proliferación bacteriana y a los productos citotóxicos, el epitelio de unión se rompe, generando la proliferación bacteriana en el tejido conectivo supralveolar, que hace que éste recesione, huyendo de la agresión bacteriana y haciendo que aumente la altura del epitelio de unión. Este epitelio de unión cuando supera una profundidad mayor de 3 milímetros se considera patológico, denominándose bolsa periodontal.

Ilustración 10: A) Encía sana. El surco, al ser semipermeable deja pasar neutrófilos y monocitos en el milímetro que tiene de profundidad. B) La placa no eliminada, hace un efecto llamada de infiltrados de neutrófilos y monocitos, que al morir generan tóxicos, que rompen el epitelio de unión, haciendo que recesione la encía, y aumentando el surco.

Existen test microbiológicos para determinar la presencia de flora periodontopatógena, como la que hemos enumerado. Estas pruebas resultan especialmente interesantes, cuando queremos ver si la enfermedad periodontal se produce por la presencia de abundante flora periodontógena (donde los tests de susceptibilidad presentan valores altos), o a factores como medicamentos, cambios hormonales o factores iatrogénicos entre otros (donde en éstos tests, no dan unos valores tan altos de flora específica de la enfermedad periodontal. Haz un esquema, de la utilidad de estas pruebas y cómo funcionan los laboratorios que las realizan, a través de la información que encontrarás en este código QR.

Estudio microbiológico de enfermedad periodontal

Así, la finalidad del tratamiento gingivo-periodontal, tendrá una doble finalidad: ✓ Eliminar la placa bacteriana que existe en el surco. ✓ Si ha existido una migración del hueso alveolar, con un aumento de la bolsa periodontal, regenerar un epitelio de unión. Con estos conceptos claros, se puede realizar un esquema, donde se vea, de manera visual, algunos datos importantes que debemos de conocer a la hora de hacer un diagnóstico de la enfermedad periodontal: ✓ Recesión gingival: Se mide la distancia desde el margen gingival libre (porción más coronal de la encía libre) a la línea amelocementaria, obteniendo los siguientes valores:

Cero: si está a nivel de la línea amelocementaria. Positivo: cuando se observa la raíz expuesta y el margen gingival libre está desplazado hacia apical de la línea amelocementaria. Negativo: El margen gingival libre está desplazado hacia coronal de la línea amelocementaria. Este caso se denomina pseudobolsa, y se da cuando existen hiperplasias de las encías sin pérdida de inserción.

✓ Profundidad del sondaje (profundidad de bolsa): Es la distancia desde el margen gingival al fondo de la bolsa periodontal (epitelio de unión). Se mide con una sonda milimetrada en seis puntos de cada diente (mesial, medial y distal, tanto en bucal como en palatino/lingual). ✓ Nivel de inserción clínica (NIC): El nivel de inserción periodontal es la distancia existente desde la línea amelocementaria al fondo de la bolsa periodontal. Representa la situación del hueso periodontal, en relación con la unión amelocementaria.

Ilustración 11. Esquema del periodonto. Espacios y puntos a considerar en el estudio de la situación periodontal de un paciente.

153

M. Comunes

PERIODONCIA

154

5. Exploración clínica de la enfermedad periodontal La encía sana es de color rosa coral, de consistencia firme, de aspecto de piel de naranja, y no sangra, mientras la encía enferma cambia de color a rojo intenso, debido a la vasodilatación, aumenta el volumen, la consistencia es blanda y depresible, y se produce sangrado (al principio al cepillado o al roce de los alimentos y posteriormente espontáneo). Además, se pueden producir recesiones gingivales o hiperplasias gingivales.

Ilustración 12. Ejemplo de encía sana y encía con gingivitis.

A continuación, vamos a explorar una serie de evidencias clínicas, que podemos encontrar en la enfermedad periodontal y que, además, son agentes etiológicos, para que ésta pueda producirse.

A) Persistencia de placa Como ya se ha visto, un desencadenante de la enfermedad periodontal es la presencia de placa en las superficies dentarias, es por ello que, este factor debe de ser un referente en el diagnóstico de esta patología. Existen multitud de índices, pero por su facilidad a la hora de calcularlo, el más utilizado es el índice de Higiene de o`Leary. En éste, se usa una sustancia reveladora que tiñe la placa existente, la eritrosina en pastillas. Para determinar esta evidencia, el protocolo es el siguiente:

✓ Se solicita al paciente que se cepille. ✓ Se le administra una pastilla de eritrosina en la boca, y le pedimos que la aguante, hasta que se deshaga, trasladándola por todas las superficies, con la ayuda de la lengua.

✓ El paciente se enjuaga. ✓ Se calculan las superficies que tienen

Ilustración 13. Placa detectada por pastilla de eritrosina

placa frente al total de superficies, considerando cuatro superficies por diente. Sería muy conveniente que el paciente pudiera ver, por medio de un espejo su situación, y así poder concienciarle de las zonas donde necesitan mejorar su cepillado, explicando, en cada caso, cómo debe de ejecutar esta higiene.

PERIODONCIA

155

B) Índice de sangrado

M. Comunes

El sangrado, no es un factor predisponente de enfermedad en las encías, sino de que ya se ha instaurado una inflamación de las mismas. Es por ello que, también debe ser explorado, mediante inspección con una sonda periodontal (que describiremos a continuación). Al igual que en el índice de placa, para saber su valor relativo, se debe de calcular las superficies que sangran entre el número total de superficies. Ilustración 14. Presencia de sangrado en la exploración gingival.

Explorad en parejas, la presencia de sangrado y de placa (mediante el uso de pastillas de eritrosina) de las piezas 13 a 23 y calculad los índices correspondientes.

C) Afección de furcas Uno de los instrumentos que también se utiliza para medir el estado periodontal es la sonda de Nabers. Ésta se introduce en las furcas de los dientes birradiculares y multirradiculares determinando el grado de afección ósea de las mismas. De hecho, existe un índice, denominado de Nabers, que sirve para determinar el grado de afección de éstas: ✓ Grado I: Se caracteriza por una pérdida horizontal de soporte periodontal que no excede 1/3 del B ancho total del diente. Ilustración 15. A) Vista de la sonda.

A B) Exploración con sonda de Nabers. II: El compromiso de furcación sobrepasa 1/3 del ancho del diente, pero no abarca el ancho total del área de la furcación.

✓ Grado

✓ Grado III.- El compromiso de furcación implica una destrucción completa del soporte periodontal de "lado a lado" en el área de furcación.

PERIODONCIA

156 D) Grado de movilidad

Los dientes presentan, de manera fisiológica, un grado de movilidad mínimo, debido a que están insertados en el ligamento periodontal. Este grado de movimiento es, como mucho, de 0,2 milímetros. Cuando un paciente padece enfermedad periodontal esta movilidad se aumenta. Para estudiar la movilidad de las piezas dentarias, se aplica dos instrumentos metálicos (por ejemplo, el mango de dos espejos), moviendo con ellos el diente, en el plano horizontal (sentido vestíbulo-lingual), determinando en casos patológicos los siguientes estadios:

✓ Grado 1: Movilidad coronaria de hasta 1 mm en el plano horizontal.

✓ Grado 2: Movilidad coronaria de más de 1 mm en el plano horizontal.

✓ Grado 3: Movilidad coronaria en sentido vertical, lo que indica que ha habido una pérdida de inserción que ha llegado al ápice, cosa que compromete la Ilustración 16. Estudio de la movilidad de una pieza dentaria con dos instrumentos metálicos. supervivencia del diente.

C) Exploración de bolsas: relleno de periodontograma Uno de los instrumentales que más se B A utilizará en el tratamiento periodontal es la sonda periodontal (siendo la más común la OMS). La sonda periodontal OMS incorpora una regla milimetrada y una bolita en su punta. Al introducirla, en el interior de la bolsa, queda cubierta parte de esta regla. La regla de la sonda OMS tiene las marcas de profundidad, que se observan en la ilustración 17. Ilustración 17. A) Regla de la sonda periodontal. B) Ejemplos de sonda periodontal.

A la hora de sondar, las bolsas periodontales (o lo que es lo mismo la profundidad de sondaje), debemos de sentir un tope ligeramente laxo, no duro, ya que la presencia de un tope muy duro indicaría que existen depósitos de sarro. Para poder recoger los datos provenientes de un paciente periodontal, utilizamos un documento adicional a la historia clínica (y que adjuntamos a ésta) denominado periodontograma. Para rellenar el periodontograma son necesarios 4 colores: negro, rojo, azul y verde. Éste presenta dos partes: la ficha periodontal y los casilleros.

A. COLOREADO DE FICHA PERIODONTAL En el coloreado del periodontograma es necesario reflejar una serie de situaciones: ✓ Ausencias de una pieza dentaria: Se pinta de negro todo el diente. Además, de hacer una línea oblicua en el casillero correspondiente. ✓ Diente impactado o no erupcionado: Delinear en negro, además, de hacer una línea oblicua en el casillero correspondiente. ✓ Resto Radicular: Se pinta de color rojo toda la cara oclusal, y se hace una línea roja oblicua en el casillero correspondiente. ✓ Soporte menor de 2 mm del diente: Asterisco verde sobre el ápice de esa pieza. ✓ Cuando la PS sea mayor de 4, se marca una línea vertical roja en el diente. ✓ Defectos en furca: Clase I = Λ ; Clase II = Δ ; Clase III = ▲ ✓ Movilidad: Colocar en azul el nivel de movilidad de la pieza en la superficie oclusal, de acuerdo con el índice de movilidad. ✓ Caries interproximales o restauraciones filtradas: se marcan con una línea roja en zigzag vertical, sobre las superficies coronarias (Ʃ). ✓ Diastemas: se marcan con una línea azul en zigzag vertical, que se coloca sobre el área de contacto (Ʃ). ✓ Lesiones apicales se dibujan con un círculo de color negro en el ápice afectado. ✓ Fístula: Se marca sobre el ápice círculo rojo y punto rojo. B. CASILLEROS Se deben de inspeccionar seis puntos por cada pieza dentaria, 3 por la cara vestibular y 3 por la cara palatina o lingual, con los que se deberá completar el periodontograma. Existen tres filas de casillero por lado, el más interno corresponde al MG, el intermedio a la profundad de sondaje y el más externo al NIC: ✓ MG (Margen Gingival): Es la distancia de la UCA (Unión amelocementaria) al MG (Margen Gingival). Cuando el MG está apical a la UCA se registra con un número positivo y si está coronal a la UCA (que se da en hiperplasias gingivales), se registra con un número negativo. Además, se dibuja, sobre el esquema donde aparecen las piezas dentarias, con bolígrafo azul el MG, en relación a la UCA, sabiendo que cada línea horizontal son dos milímetros.

✓ PS(Profundidad de sondaje): Es la profundidad en milímetros que marca la sonda periodontal desde el MG a la base de la bolsa periodontal. En este casillero también colocamos el PL(Presencia de placa): Si la placa están presentes marcar con un punto azul sobre la casilla de PS donde se ha detectado.

✓ NIC (Nivel de Inserción Clínica): Es la distancia desde la UCA a la base de la bolsa periodontal. Por tanto, será la suma del MG y de la PS. En este casillero también se coloca en esta casilla el SS (Sangrado), con un punto rojo sobre la casilla NIC donde se ha detectado el sangrado.

157

M. Comunes

PERIODONCIA

158

Cumplimentación del periodontograma

Ilustración 18. Imagen de un periodontograma relleno.

D) Índice CPITN Una manera sencilla de calcular el estado periodontal de un paciente es calcular el índice CPTIN. Para hacerlo debemos de examinar los dientes de cada sextante (siempre y cuando el sextante presente más de dos piezas). Los dientes indicadores son 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 y 47.

✓ Códigos: Los códigos que determinan el estado del periodonto son los siguientes: - 0: Encía sana. - 1: Sangrado después de la exploración. No hay pérdida de hueso por lo que, en la sonda periodontal se debe ver la marca blanca de la sonda.

- 2: Cálculo observado. No hay pérdida de hueso por lo que, en Ilustración 19 A) Franjas de la sonda para la detección de códigos 3 y 4. B) Sondaje periodontal. la sonda periodontal se debe ver la marca blanca de la sonda. - 3: Bolsa de 4 o 5 mm. En la sonda periodontal, no se ve la marca blanca de la sonda, pero si se ve la negra. - 4: Bolsa de + de 6 mm. No se ve la marca negra de la sonda. - 9: Sextantes no explorados. - X: Sextantes excluidos porque no existen las suficientes piezas dentarias.

PERIODONCIA Estos parámetros de CPITN se usan para la población mayor de 20 años. Para el resto de la población se realizan estas consideraciones, dentro de estas dos franjas de edad: - En población de entre 20 y 15 años no se exploran los segundos molares. (por tanto, las piezas estudiadas son 16,11,26,31,46 y 47). - En sujetos menores de 15 no se exploran las bolsas sólo el sangrado y el cálculo, es decir los códigos 0, 1 y 2.

✓ Necesidad de tratamiento: En función de cada código se debe hacer un tratamiento determinado para corregir esta patología: - código 1 se debe enseñar higiene. - código 2 se debe enseñar higiene y eliminar el cálculo supragingival. - código 3 además de lo anterior se debe eliminar el cálculo subgingival con RAR. - codigo 4 además de lo anterior puede ser necesario hacer una cirugía periodontal. Una patología que se confunde con la periodontitis es la hiperplasia gingival. Ésta se presenta con un sobrecrecimiento de la encía, con presencia de pseudobolsas. La existencia de estas bolsas no indica una pérdida de soporte óseo, sino un sobrecrecimiento de las mismas. Entre los factores predisponentes más importantes se encuentra la ingesta de hidantoína (que se usa para el tratamiento de la epilepsia), de nifedipino (usado en el tratamiento de la angina de pecho) y de ciclosporina (que es un inmunosupresor). En la exploración clínica se puede observar una gran proliferación de la encía, por encima de la UAC, que tiene como resultado la creación de pseudobolsas, siendo más comunes en el sector anteroinferior. Para que se desarrolle esta hiperplasia, un requisito imprescindible, es que las piezas deben presentar placa. El tratamiento de las hiperplasias será la remoción con bisturí del tejido inflamado (gingivoplastia), asociada a una limpieza posterior de la encía remanente como si se tratara de una limpieza o detartraje.

Ilustración 20. A) Hiperplasia gingival por mala higiene oral. B) Gingivectomía con bisturí del Nº12. C) Recortado de la bolsa con bisturí de Orban. D) Remoción del tejido gingival sobrecrecido con una cureta. E) Situación de las papilas tras la intervención.

M. Comunes

159

PERIODONCIA

160

PRÁCTICA 14. INTERPRETACIÓN DE PERIODONTOGRAMAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Calcular índices específicos a través de la exploración de un periodontograma. MATERIALES ✓ Periodontograma. ✓ Calculadora. OBJETIVOS ✓ Determinar el tratamiento a realizar a través de la observación de un periodontograma. ✓ Explorar si los índices de sangrado de un paciente son asumibles. ✓ Explorar si los índices de placa de un paciente son asumibles. DESARROLLO A partir de un periodontograma dado, sería conveniente extraer una serie de conclusiones. Para simplificar el caso, estudiamos a un paciente que sólo presente un sextante en boca, y sólo consideramos un lado (palatino, por ejemplo): ✓

CPTIN: Observamos el mayor valor del sextante del PS. Es muy común que el alumno observe el valor máximo de la tabla siendo éste un error. El valor máximo será 3 mm y presencia de placa (código 2), con lo que las necesidades de tratamiento serán de realización de detartraje.

✓

Índice de placa: Calcula las superficies con placa por 100 entre las superficies totales, siendo los valores asumibles, los menores al 20%. Hemos de tener en cuenta que en el casillero del periodontograma hay puntos que valen por 1 (los centrales) y otras que valen por 2 (las laterales). Ind. placa

✓

Superficies con placa x 100 10 x 100 = Superficies totales 20 = 50%

Índice de sangrado: Calcula superficies con sangrado en la exploración por 100 entre las superficies totales, siendo los valores asumibles, los menores al 20%. Hemos de tener en cuenta que en el casillero del periodontograma hay puntos que valen por 1 (los centrales) y otras que valen por 2 (las laterales), al igual que en el de placa. I. sangrado

Superficies con sangre x 100 8 x 100 = = 40% Superficies totales 20

PERIODONCIA

161

E) Pruebas radiográficas

1) Las radiografías periapicales permiten estudiar de una manera específica la pérdida de hueso de un grupo de piezas dentarias determinado. El problema de este tipo de placa, es que nos informa de pérdidas de hueso generalizadas en las 4 superficies de diente, o lo que es lo mismo, determina defectos horizontales de hueso alveolar, pero no discrimina las pérdidas localizadas en una de las caras (o defectos verticales). Por ejemplo, en la siguiente radiografía vemos que existe un gran defecto en todas las superficies, pero no nos informa de la pérdida específica de una cara en concreto.

Ilustración 21. A) Radiografía periapical con 2 mm aproximadamente de pérdida de hueso en sentido horizontal. B) Defecto vertical no diagnosticado en la radiografía.

2) Ortopantomografías: Nos da una idea general de la situación del nivel de inserción clínica de un paciente, existiendo el mismo problema que en las radiografías periapicales. Pero además, la definición que presenta la placa, es mucho más limitada, teniendo problemas de interpretación correcta de algunos sectores, como por ejemplo, el sector Ilustración 22. Ortopantomografía, donde no se visualiza anterosuperior. claro el nivel de inserción ósea del sector anterioe. 3) TAC: Es la prueba radiográfica que mejor determina los defectos óseos, ya que permite establecer la magnitud de los defectos existentes, tanto en sentido horizontal, como vertical y el lugar donde se presentan éstos. Por ejemplo, en el corte tomográfico de este TAC, se verifica que el defecto se presenta en la tabla vestibular, cosa que se evidencia en una mandíbula desecada.

M. Comunes

Los rayos X nos informan sobre la extensión y la forma de la pérdida de inserción. Existen diversas técnicas para estudiar la pérdida ósea.

PERIODONCIA

162 IlustraciĂłn 23. Evidencia de que en un corte tomogrĂĄfico de un TAC se detecta la pĂŠrdida de inserciĂłn Ăłsea.

Para calcular el NIC en una placa tendremos que considerar el principio de proporcionalidad, es decir tendremos que establecer una relaciĂłn corona-raĂz siguiendo lo siguiente fĂłrmula: TamaĂąo de la corona visual Âż đ??&#x201C;đ??&#x161;đ??Śđ??&#x161;Ăąđ??¨ đ???đ??&#x2C6;đ??&#x201A; đ??&#x153;đ??ĽĂđ??§đ??˘đ??&#x153;đ??¨? = TamaĂąo de la corona radiogrĂĄfico TamaĂąo del NIC radiogrĂĄfico

Calcula aproximadamente el NIC en cada uno de estos casos.

PERIODONCIA

163

En función del CPTIN que muestre un paciente, debemos de valorar un posible tratamiento para éste. A continuación, describiremos los posibles tratamientos atendiendo al código CPITN obtenido:

6.1. CPITN 1 El paciente presenta sangrado, y para su reducción se recomienda, una mejora de la higiene oral. El higienista, debe inculcar al paciente medidas que mejoren su higiene oral, y tener un seguimiento semanal para ver la evolución de sus hábitos. Algunas recomendaciones pueden ser: ✓ Usar detectores de placa para que el paciente sea consciente de la presencia de placa, e informarle el riesgo que ésta entraña para su salud gingival.

✓ Valorar si el paciente es constante a la hora de realizar el cepillado de sus dientes. ✓ Si lo fuera, y aún hay presencia de sangrado, explicarle técnicas de higiene más efectivas. ✓ Asociar coadyuvantes para su higiene oral: - Seda dental: La seda permite eliminar la placa y los detritus alimenticios de los espacios interproximales, cuando estos espacios son reducidos.

Cepillos interproximales: De igual manera que la seda dental, el cepillo interproximal permite remocionar la placa de los espacios interproximales, pero en este caso, cuando éstos están aumentados, cuando el paciente es usuario de ortodoncia, o bien cuando el paciente es portador de un tratamiento de implantes o de prótesis fija. En el mercado existen diferentes tamaños y angulaciones de estos cepillos en función del tamaño de los espacios existentes. El técnico debe escoger el Ilustración 24. Cepillos interproximales Lacer® tipo de cepillo ideal para el paciente y explicar el funcionamiento de los mismos. Irrigadores bucales: Aparato que aplica un chorro de agua o de un colutorio a presión sobre los dientes y las encías, por medio de una boquilla, consiguiendo así, el arrastre de la placa bacteriana y la estimulación de las encías. Está indicado como coadyuvante para conseguir una higiene oral cuidadosa, especialmente en pacientes periodontales, usuarios de implantes dentales y ortodoncia, ya que permite eliminar con más facilidad los restos acumulados, en las zonas donde no es más difícil acceder.

M. Comunes

6. Tratamiento de la enfermedad periodontal

PERIODONCIA

164 -

Colutorio o enjuague oral: A B Los colutorios mejoran la higiene bucal diaria en zonas que son difíciles de limpiar solamente con el cepillado. Ilustración 2. Irrigador bucal. Para los pacientes con Fuente: Lacer problemas gingivales destacan productos como Ilustración 25. A) Irrigador dental. B) Vitis Encías® o Gingilacer®; y Productos de la casa Lacer® para el tratamiento de la enfermedad para los pacientes periodontal. periodotales, Perio-Aid® o Clorhexidina Lacer®, todos ellos con presentaciones en colutorio, dentífricos y geles bioadhesivos.

6.2. CPITN 2 En este caso, se presentan depósitos de cálculo que deben ser remocionados por medio de un detartraje, pero también un seguimiento del nivel higiénico posterior. Recordemos la técnica de detartraje: 1. Se toma el aparato de ultrasonidos en forma de lapicero modificado, buscando un punto de apoyo en la superficie de la boca con el dedo Detartraje meñique normalmente, y se coloca el ultrasonidos en un ángulo de entre 30º-45º sobre la superficie dentaria. Debemos evitar colocar B A el ultrasonidos en posición perpendicular al diente, ya que rallaremos éste. 2. Se empieza por un cuadrante determinado, llevando una sistemática que permita eliminar la totalidad del sarro.

3. Se pasa el aeropulidor para eliminar manchas de las caras planas de los espacios interproximales. La distancia de impacto Ilustración 23. Elementos necesarios en una limpieza. A) no será menor de 5 mm, y tampoco se Ultrasonidos. B) Aeropulidor. C) Contraángulo con taza de goma de profilaxis. debe dirigir hacia el margen gingival directamente. 4. Se acaba con contraángulo y cepillos con pastas de profilaxis, ricas en flúor, por las superficies donde hemos realizado la limpieza, con el fin de remineralizar el diente. A los pacientes sometidos a un detartraje, que presentan gingivitis, se les debería dar citas de control, tras una semana de la intervención, para controlar que el sangrado ha remitido, y si no fuera así, repetir la tractectomía con aeropulidor de las zonas sangrantes.

PERIODONCIA

165

RESULTADO DE APRENDIZAJE Aprender a coger instrumentos en lapicero modificado trabajando con visión indirecta. MATERIALES ✓ Doble espejo. ✓ Lápiz de varios colores en la punta. OBJETIVOS ✓ Asentar la prensión de instrumental en forma de lapicero modificado. ✓ Trabajar con visión indirecta mediante la técnica de doble espejo. ✓ Realizar movimientos de muñeca para cambiar la zona del diente a trabajar. DESARROLLO 1. Coge un lápiz de cuatro colores en la punta, en forma de lapicero modificado. Esta técnica se basa en coger el instrumental con los dedos pulgar, índice y corazón y servirnos de una estructura del propio paciente, para apoyar nuestro dedo meñique, dándonos estabilidad a la hora de trabajar. 2. Coloca un doble espejo y observa tu mano sólo a través del espejo frontal. 3. Escribe tu nombre en un solo color. 4. Una vez que lo hayas escrito, vuélvelo a escribir en otro color sólo girando la muñeca, sin rotar el lápiz.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Coge el instrumento en forma de lapicero modificado. Es capaz de escribir su nombre utilizando la visión indirecta. Realiza movimientos de muñeca para el cambio de color al escribir su nombre. Realiza dichas maniobras con soltura y sin cometer errores. NOTA FINAL

M. Comunes

PRÁCTICA 15. PRENSIÓN EN LAPICERO MODIFICADO CON VISIÓN INDIRECTA

PERIODONCIA

166 6.3. CPITN 3

En el caso de que el paciente tenga un CPITN grado 3, el paciente presentará bolsas periodontales en ese sextante que son mayores de 3 (entre 4 y 5), es decir, la primera franja negra ingresa parcialmente pero no en su totalidad. En este caso, el tratamiento de elección es un raspado y alisado radicular (RAR). Su objetivo será la eliminación de los depósitos supra y subgingivales, así como la eliminación de los tejidos duros dentales alterados.

Ilustración 27. A) Vista radiográfica de pérdida de nivel de inserción clínica B) Bolsa periodontal aumentada al sondaje periodontal.

Para el RAR, usamos predominantemente las curetas Gracey. Estas curetas sólo tienen un extremo activo, para que sólo trabajen, por el lado que mira hacia la estructura Identificación borde activo dentaria. Hacia la parte activa tienen una angulación de 70 Ilustración 28. Parte activa de una cureta Gracey grados con respecto al tallo de la misma. A veces puede ser complicado, pero es imprescindible una colocación adecuada de ésta para no dirigir el borde cortante hacia el borde gingival, provocando una lesión en el mismo. En el siguiente código QR se muestra ejemplos de cómo se identifica esta parte cortante. Las curetas Gracey, como hemos visto en el video, se pueden clasificar en función de la pieza que se va a raspar en: -

La 1-2 y 3-4 se usan para incisivos y caninos.

La 5-6 la usamos para dientes anteriores y premolares.

Ilustración 29. Curetas Gracey

La 7-8 y 9-10 se usan en la cara vestibular y lingual de los dientes posteriores.

La 11-12 se usa en la superficie mesial de los dientes posteriores.

PERIODONCIA La 13-14 se usa en la superficie distal de los dientes posteriores.

Uno de los pasos previos antes de utilizar una cureta es, comprobar que ésta se encuentra perfectamente afilada. Para comprobar que lo está, la cureta debe poder rallar, por ejemplo, la capucha de un bolígrafo, si no fuera así habría que afilarla. Para hacerlo, se realiza el siguiente protocolo, que lo tienes recogido en este código QR: 1) Se engrasa la piedra de Arkansas con aceite. 2) Se identifica la parte activa de la cureta. 3) Se agarra la cureta con los dedos sobre la palma de nuestra mano en posición de las 12 (vertical al suelo), mientras el dedo pulgar de Afilado de la cureta. aguantar el extremo activo que no vamos a afilar. 4) La piedra de Arkansas se coloca en la posición de las 1, realizando movimientos de la piedra de Arkansas, hacia arriba y hacia abajo por toda la superficie activa de la cureta. 5) Si la cureta está afilada, a la hora de raspar un elemento sólido, lo rallará o eliminará pequeñas partículas.

C Ilustración 30. Afilado de curetas. A) Engrasado. B) Identificación parte activa. C) Prensión de la cureta perpendicular al suelo. D) Colocación de la piedra en posición de la 1. E) Verificación del afilado de la cureta.

M. Comunes

167

168

PERIODONCIA Antes de empezar el curetaje debemos de tener en cuenta algunas consideraciones: ✓ Verificar que la parte activa de la cureta se dirige hacia el diente (recordar que es el borde que se encuentra más inferior de la zona terminal o el borde que no brilla). ✓ Se sujeta la cureta en forma de lapicero modificado, que consiste, en que se coge con el dedo pulpar e índice y el dedo medio se extiende para estabilizar el mango o tallo. ✓ Debe de existir un dedo, con el que hagamos un punto de apoyo extraoral o intraoral, para evitar clavar la cureta, cuando hagamos un movimiento forzado. ✓ Se debe de seguir un orden metódico, empezando por una pieza e ir raspando todas las superficies de una pieza y hasta que no se termine no pasar a la siguiente pieza. Hechas estas consideraciones, la técnica será la siguiente: 1. Eliminación de los depósitos supragingivales por medio de aparatos ultrasónicos. 2. Eliminación de los depósitos subgingivales por medio de curetas o RAR. El RAR tiene dos fases: a) Raspado: La cureta se debe insertar en el interior de la bolsa sin activar para no empaquetar el cálculo, y una vez en el fondo de la bolsa, se debe traccionar ésta hacia fuera, con movimientos que deben ser cortos e intensos.

Secuencia del RAR

b) Eliminación de los irritantes o alisado: Consiste en pasar la cureta de forma suave por la superficie radicular de modo que se eliminen los irritantes de la capa superficial que se hará hasta que se noten las superficies totalmente finas. 3. Aeropulido: Se realiza aeropulido con spray de bicarbonato sódico, de la misma manera que se explicó para el detatraje. 4. Pulido: Se acaba con un pulido con una copa de goma y una pasta que contenga flúor, extendiéndose el pulido hasta alcanzar un milímetro subgingival. Practica con fantomas este procedimiento, utiliza esmalte de uñas y arena de playa para simular los depósitos de cálculo supra y subgingivales, y plastilina para simular la encía libre con una profundidad de surco de 4-6 milímetros. Recuerda no hacer fuerzas sobre el fondo de bolsa, una vez estés haciendo el curetaje para no producir rotura iatrogénica de las fibras periodontales.

PERIODONCIA

169

Este es el caso más extremo de situación periodontal, con presencia de sextantes con bolsas mayores de 6 milímetros. En estos casos, se realizará una cirugía periodontal, ya que, con la acción terapéutica por medio de un curetaje, no se tiene la certeza de eliminar todo el cálculo subgingival debido a su profundidad. Pero, se ha de decir que, este tratamiento se ha de realizar únicamente en las bolsas que tenga un sondaje mayor de 6 milímetros, y después de realizar un raspado en todo el sextante, asegurarnos que el paciente ha mejorado su hábito higiénico, ya que, en su defecto, este tratamiento estará contraindicado. Por tanto, la técnica de realización será la siguiente: 1. Fase no quirúrgica: Como se ha mencionado, antes de hacer una cirugía periodontal, se debe instaurar buenas medidas higiénicas en el paciente y, además, eliminar, en la medida posible, todo el sarro subgingival mediante raspados y alisados radiculares. 2. Reevaluación: Se cita al paciente varias semanas después y se comprueba si la higiene ha cambiado, y si lo ha hecho, se determinan cuáles son las bolsas de 6 milímetros o mayores, que serán las que deberán de ser tratadas mediante cirugía periodontal. 3. Tratamiento quirúrgico: a. Tras anestesiar al paciente, se hace una incisión con un bisturí del número 15, realizando un colgajo de espesor total, respetando el festoneado de la encía. b. Se comprueban los defectos óseos existentes, con presencia de tejido de granulación y sarro, y se procede a eliminar con fresa redonda quirúrgica de pieza de mano, los defectos y las prominencias óseas. c. Con curetas Gracey se elimina el sarro. d. Se procede a suturar con portaagujas de Mathieu y sutura, realizando una sutura anclada a las piezas dentarias.

C v

Ilustración 31. Cirugía periodontal A) Situación de la bolsa inicial. B) Realización de colgajo. C) Remoción de irregularidades de hueso con fresa de osteotomía. D) Sutura de anclaje en piezas dentarias. E) Situación de la bolsa pasadas unas semanas.

M. Comunes

6.4. CPITN 4

PERIODONCIA

170 A

Ilustración 32. Cirugía periodontal A) Incisión, respetando el festoneado de la encía. B) Vista del defecto óseo con tejido de granulación. C) Remoción de irregularidades óseas con fresa de osteotomía. D) Curetaje y eliminación del sarro. E) Vista de la encía tras realización de sutura.

Una vez se ha eliminado todo el tejido óseo infectado y se ha reducido la bolsa, se nos puede plantear la duda de qué hacer con el nivel gingival, teniendo tres posibles soluciones: ✓ Cirugía resectiva: Es el caso que hemos visto en la ilustración 32. En esta situación se repone el colgajo en el mismo sitio donde se encontraba. ✓ Cirugía de reposición apical: La finalidad es dejar la mínima bolsa, por lo que migramos el colgajo lo más apical posible. Al posicionarlo apical, empeoramos la estética, pero el periodonto presenta mejor salud, ya que quedarán unas bolsas más reducidas y este hecho permitirá, por parte del paciente, tener una mejor higiene oral. ✓ Cirugía regenerativa: Se trata de reposicionar el colgajo lo más coronal posible, por medio del uso de hueso sintético, en la zona donde se desea elevar el colgajo, y antes de suturar, colocar una membrana reabsorbible cubriendo este hueso. Para realizar este tipo de cirugía, será necesario contar con estos materiales:

PERIODONCIA

M. Comunes

Hueso sintético y vaso Dappen para prepararlo. Membranas reabsorbibles y tijeras para recortarlas. Chinchetas o microtornillos de fijación de la membrana

C v

171

Ilustración 33: Material para cirugía de regeneración ósea: A) Hueso sintético y vaso Dappen para mezclar el hueso con sangre del paciente antes de su colocación. B) Membrana reabsorbible de titano (que se recortará con tijeras, conformándola a la forma del defecto a restaurar. C) Pines de fijación para sujetar la membrana al hueso. D) Microtornillos de fijación para fijar la membrana al hueso.

C v

Ilustración 34: Caso clínico de reposición de colgajo de reposición coronal: A) Colocación de hueso artificial. B) Colocación de membrana. C) Vista de la situación de la membrana fijada al hueso.

172

PERIODONCIA Después de leer el siguiente artículo, reflexiona sobre la importancia que tienen las enfermedades periodontales, los riesgos que presentan y cómo podemos solucionarlas.

El 80 por ciento de los españoles mayores de 35 años tiene enfermedad periodontal y uno de cada cinco con implantes padece periimplantitis, según se ha puesto de manifiesto durante el Congreso de la Periodoncia y la Salud Bucal, organizado por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA). Además, los expertos reunidos han recordado la relación de las enfermedades periodontales con enfermedades generales, como la diabetes, los accidentes vasculares cerebrales y las patologías coronarias, partos prematuros o el cáncer. Por ello, han subrayado la importancia de la prevención. "Las enfermedades bucales pueden evitarse en muchos casos con simples cambios de hábitos. Partiendo de esta realidad, los profesionales de la salud bucal debemos entender y asumir nuestra labor en la reducción de las enfermedades bucales y en la disminución de su impacto en otras enfermedades sistémicas. Para llevar a cabo esta labor, debemos concienciarnos de que es tan importante el tratamiento que realizamos como la prevención", ha dicho la patrono de la Fundación SEPA, Nuria Vallcorba Por eso, prosigue además de la necesidad de programas de salud pública, las consultas deben organizarse para poder ejercer la prevención correctamente. En este sentido, ha destacado la necesidad de marcarse objetivos concretos de prevención; determinar cuáles son los grupos de riesgo y seguir protocolos preventivos en cada uno de ellos; establecer responsables de la coordinación de los programas preventivos; valorar el coste de esta labor; y evaluar los resultados de los programas de prevención "Si somos capaces de establecer pautas preventivas en los grupos poblacionales indicados, y gestionarlas correctamente desde el punto de vista organizativo y económico, los pacientes serán los grandes beneficiados y, además, su aplicación se asociará a mayor fidelidad y prestigio de la clínica", ha dicho Vallcorba. Para alcanzar este objetivo, los especialistas han subrayado la importancia de tener "informado, formado y motivado" a todo el equipo dental. "El equipo humano integrado por dentistas, higienistas, auxiliares y personal auxiliar es fundamental para el éxito de cualquier implementacion de protocolos, y su correcto desarrollo debe de tener una filosofía y repuesta única desde los profesionales sanitarios como por el personal administrativo", ha argumentado la presidenta del Colegio de Higienistas de Madrid. En concreto, sobre los higienistas dentales, Archanco ha asegurado que son los principales profesionales encargados de la prevención y la promoción de la salud bucal, siendo una parte "imprescindible" para dar una calidad técnica asistencial correcta a nuestros pacientes y evitar o disminuir el inicio de nuevas enfermedades orales.Y es que, tal y como ha recordado la experta, la enfermedad periodontal es la sexta enfermedad que más afecta a la población mundial y la periimplantitis va en aumento, por lo que los profesionales del equipo de salud bucal deben estar en "constante vigilancia y actualización" de conocimientos. "Es importante que el paciente asuma la necesidad de acudir regularmente a la citas de mantenimiento, ya que se trata de patologías crónicas que, si no se hace un mantenimiento y se sigue un programa de prevención, está demostrado que recidivan", ha explicado la especialista en Implantología, periodoncia y estética dental, Conchita Curull. Ahora el reto, a su juicio, es ser capaz de comunicar esto a los pacientes y conseguir su implicación, ya que en la práctica habitual es frecuente la falta de cumplimiento de las citas de tratamiento de mantenimiento.

PERIODONCIA

173

1. Una de estas causas no es típica en la gingivitis: a. Sangrado de encías. b. La pueden llegar a producir determinados fármacos. c. Hay pérdida de hueso. d. Puede provocar pérdida de hueso. 2. El nivel de inserción clínica es: a. Espacio entre UAC y el fondo de bolsa. b. Espacio entre UAC y margen gingival. c. Espacio entre margen gingival y fondo de la bolsa. d. Ninguna de ellas es cierta. 3. Para diagnosticar la enfermedad periodontal es interesante: a. Inspeccionar color de las encías. b. Sondaje de las bolsas. c. Radiografías para ver pérdida ósea. d. Todas ellas son ciertas. 4. La limpieza o detartraje se hace con: a. Ultrasonidos. b. Y además de la A se utiliza un aeropulidor. c. Y además de A y de B se utilizan curetas. d. Ninguna de ellas

5. La sonda OMS: a. Lleva una regla milimetrada para medir bolsas. b. Acaba con una punta muy afilada. c. Las dos son ciertas. d. Ninguna de las dos es cierta. 6. La cureta Gracey 13/14 se usa en: a. Incisivos y caninos. b. Vestibular de premolares. c. Mesial de molares. d. Distal de molares. 7. ¿Cuál de estos fármacos puede provocar hiperplasias gingivales? a. Hidantoína. b. Nolotil. c. Paracetamol. d. Urbason. 8. En la cirugía periodontal tenemos tres opciones para reposicionar el colgajo: a. En la resectiva se inserta hueso. b. En la de reposición apical siempre se coloca una membrana. c. En la regenerativa suele requerir pines para fijar una membrana. d. Ninguna de las dos es cierta.

Realiza un protocolo de cartas, donde cada carta represente un material trabajado en el tema, recogiendo su nombre, su función y una fotografía que lo identifique. Utiliza la plantilla que encontraréis en el siguiente código QR.

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

174

PERIODONCIA

Busca en el catálogo de Lacer Dental, presente en este código QR, los productos específicos para el tratamiento de la gingivitis y la enfermedad periodontal. Catálogo de Lacer

UNIDAD CIRUGÍA BUCAL

QUE VAMOS A DESCUBRIR ✓

Conocer el material para una extracción convencional. ✓ Identificar instrumental de cirugía. ✓ Dominar el material necesario para técnicas especiales en cirugía.

CIRUGÍA BUCAL

176

1. 2. 3. 4.

¿Qué es un cordal? ¿En qué casos tenemos que quitar un diente? ¿Para qué sirve una apicectomía? ¿Cómo se llama el hilo y la aguja con la que se da puntos después de una cirugía?

1.Introducción La exodoncia o extracción dentaria suele ser una operación sencilla, aunque no debemos olvidar que pueden surgir una serie de complicaciones. Una de las consideraciones para reducir éstas, son conocer perfectamente la anatomía de los dientes y las estructuras anatómicas vecinas, las diferentes técnicas de extracción, el instrumental necesario para poder llevarlas a cabo, y por supuesto, cuando está o no indicada la exodoncia de un diente. Por tanto, deberíamos de conocer los casos en los que se indica extraer un diente son: - Grandes caries que comprometen la supervivencia del diente. - Patología periodontal con gran movilidad dentaria. - Dientes retenidos o incluidos como los terceros molares o los caninos. - Anomalías en el número de dientes (dientes supernumerarios como los mesiodens). - Anomalías de posición y erupción, que no puedan ser tratadas. - Dientes afectados por quistes cuando los tratamientos conservadores no han funcionado. - Dientes temporales cuando existe retraso en la erupción. - Razones ortodóncicas…

Ilustración 1. Casos de extracción dentaria. A) Restos radiculares B) Supernumerarios C) Cordales incluidos D) Erupciones ectópicas.

CIRUGÍA BUCAL Material básico de una extracción dental

Para conocer el material que será necesario para una extracción dental, lo vamos a dividir en dos tipos. Aquel que se requerirá para una extracción simple, y aquel que se usará para un tratamiento quirúrgico complejo. Para después presentar la dinámica operatoria en este tipo de casos. En este apartado vamos a describir el material utilizado con más frecuencia en Presentación de material de cirugía las exodoncias simples. Tradicionalmente, en la extracción dental, se ha considerado los siguientes pasos, denominados tiempos operatorios: ✓ Anestesia: Que ya se habló ampliamente en el capítulo uno de este libro. ✓ Sindesmotomía: Consiste en la liberación los ligamentos que unen el diente con la encía. ✓ Prensión: Consiste en la introducción del instrumento de extracción, lo más profundo posible, para proceder a su movimiento. ✓ Luxación: Se refiere a la sección de las fibras del ligamento periodontal y a la dilatación del alveolo. ✓ Tracción: Es el último movimiento que se realiza para conseguir la salida de un diente. Este movimiento se suele ejecutar con los fórceps. ✓ Legrado y hemostasia: El legrado tiene la finalidad de eliminar restos purulentos, de la zona de la extracción, mientras la hemostasia, hace referencia a los procedimientos que se realizan para disminuir el sangrado, con materiales como gasas y esponjas hemostáticas.

A) Sindesmotomo Como ya hemos dicho, el paso previo en una extracción dental es la Ilustración 2. Sindesmotomo. sindesmotomía, este procedimiento puede ser realizado por cualquier material que corte, y permite separar el ligamento gingival de la pieza dentaria, evitando el desgarro de éste. Para ello, podemos valernos de un sindesmotomo, aunque podría ser útil cualquier material que pudiera cortar (periostotomo, curetas o los botadores que, a continuación, describiremos).

B) Botadores Los botadores, elevadores o luxadores se utilizan para realizar el movimiento de prensión y luxación de los dientes, el Ilustración 3. Partes de un botador. segundo y tercer paso operatorio en una extracción dental, antes de iniciar la tracción por medio de los fórceps.

M. Comunes

177

CIRUGÍA BUCAL

178

Podemos encontrar múltiples tipos de botadores, según las diferentes casas comerciales, pero, a continuación, vamos a describir los que son más utilizados en la práctica diaria:

✓ Botadores rectos: Podemos encontrar dos tipos. Los botadores, con la parte activa más ancha y de punta roma, que servirán para hacer palancas entre pieza y pieza; mientras que, los botadores con valvas finas y con punta activa servirán para insertarlos entre el reborde alveolar y la raíz a extraer.

Ilustración 2. Botador recto. Fuente propia Ilustración 4. Ejemplo de botadores

La prensión del botador, por parte del operador, se hará de la siguiente manera: ✓ Se agarra el botador con la palma de la mano. ✓ Con el dedo índice se estabiliza la parte activa. ✓ Se toma un punto de apoyo con el dedo meñique. ✓ Se pone un dedo de la otra mano, en los tejidos blandos, para evitar posibles lesiones, si el botador se escurre a la hora de hacer B A presión. Ilustración 5. A) Prensión de botadores. B) Dedo de seguridad para evitar lesiones de tejidos blandos.

✓ Botadores curvos: Estos botadores facilitan el acceso a zonas posteriores, ya que la parte activa del botador puede estar ligeramente inclinada, cosa que permite introducirlo en el espacio periodontal de la raíz a extraer. Ilustración 6. Juego de botadores Luxator (rectos y curvos).

CIRUGÍA BUCAL

179

o próximo a esta angulación, facilita el acceso a las partes posteriores de la boca. De estos botadores, deben de considerarse que hay un botador para hacer luxaciones desde la parte derecha y otro para hacerlas desde la parte izquierda. De izquierda a derecha en la ilustración 7, se han clasificado los botadores en función de la fuerza que son capaces de producir.

Ilustración 7. A) Botador en T o de Winter. B) Botador de Pott. C) Botador en S.

Se debe de llevar especial cuidado con las fuerzas realizadas con el botador de Winter, ya que su mango permite aplicar una gran cantidad de fuerza.

C) Fórceps Los fórceps son instrumentos, en forma de tenaza, utilizados en el proceso de exodoncia, para la tracción de las piezas dentales. Estos elementos tienen 3 partes: ✓ Parte pasiva: Está constituido por el mango del fórceps, que dispone de dos ramas prácticamente paralelas, con las caras externas estriadas o rugosas, para no permitir que el Ilustración 8. Partes de un fórceps. instrumento resbale de la mano, consiguiendo un mejor agarre.

✓ Zona intermedia o cuello: Está constituida por una articulación que une entre sí el mango y la parte activa, y que permite la prensión del diente a extraer.

✓ Parte activa: Corresponde a las puntas, picos o valvas del fórceps. Sus caras externas son lisas y las internas son cóncavas y estriadas, para impedir su deslizamiento y, adaptarse a la anatomía de la corona anatómica.

M. Comunes

✓ Botadores en T o Winter, de Pott y en S: Su diseño, formado por un ángulo recto de 90º

180

CIRUGÍA BUCAL

La gran cantidad de rugosidades que presentan el fórceps tanto en su mango, como en su parte activa, y el hecho de que está considerado como un material crítico, implica que deba de ser rápidamente desinfectado, para que la carga microbiana no se seque en éste. Los fórceps se pueden clasificar, según si son pediátricos o se utilizan para adultos, y dentro de esta clasificación, según si el diente es superior o inferior. FÓRCEPS DE ADULTOS PARA EL MAXILAR SUPERIOR Estos fórceps no presentan una angulación manifiesta, entre el mango y la parte activa, los anteriores son totalmente rectos, pero, a medida que nos vamos desplazando hacia los sectores posteriores, éstos se curvan ligeramente para acceder a estos sectores. Debemos de considerar que para ver la posición de trabajo de un fórceps la cabeza de la bisagra, tiene que estar encarada hacia nosotros. 1. Fórceps incisivos superiores: Tiene una configuración totalmente recta y, en su parte activa, presenta dos valvas simétricas acanaladas, que se adaptan a las caras, vestibular y palatina del diente. 2. Fórceps de premolares superiores: Estos fórceps poseen una ligera forma curvada entre el mango y en la parte activa, y además, las valvas son ligeramente más anchas que las de los fórceps de incisivos y caninos. 3. Fórceps molares superiores: Tienen una mayor curvatura que los fórceps de premolares, y sus valvas son diferentes entre sí. Una tiene forma de pico y la otra es curva. La valva de acabada en forma de pico es para introducirse entre las dos raíces vestibulares, que presentan los molares superiores. Por lo tanto, habrá dos una para molares superiores derechos, con valva de pico de loro hacia el lado derecho y uno homólogo para el lado izquierdo. 4. Fórceps para cordales superiores: Estos fórceps, de valvas curvas y simétricas, presentan una gran inclinación para salvar la posición del cordal en la arcada. 5. Fórceps de raíces superiores o raicera superior: Presentan una forma recta y con las puntas muy estrechas, que se unen al cerrar el fórceps. 6. Fórceps de coronas de molares dañadas: Es un fórceps especial para molares que presentan la corona destruida. Presentan un pico de loro invertido en una valva (para introducirlo en palatino) y una punta afilada (llamada cuerno de vaca) para la parte vestibular. Así, tendremos, derecho e izquierdo, en función de donde se ubican las valvas.

CIRUGÍA BUCAL C

M. Comunes

181

Ilustración 9: Fórceps superiores. A) Fórceps de incisivos y caninos. B) Fórceps de premolares. C) Fórceps de molares superiores derechos e izquierdos. D) Fórceps de cordales. E) Raicera superior. F) Molares superiores con coronas dañadas.

FÓRCEPS DE ADULTOS PARA EL MAXILAR INFERIOR Los fórceps de la arcada inferior presentan una angulación de unos 90 grados entre el extremo activo y el mango, esta angulación, en contra de los superiores, siempre será constante. 1. Fórceps de incisivos y caninos inferiores: Presentan valvas estrechas y cóncavas. 2. Fórceps premolar inferior: Al tener los premolares inferiores una única raíz, tienen la misma forma que los fórceps anteriores, pero con unas valvas ligeramente más grandes. 3. Fórceps doble pico de loro para molares inferiores: Al presentar los molares inferiores dos raíces (una mesial y otra distal), se necesita un fórceps que se introduzca entre la furca de ambos dientes. Para ello, estos fórceps presentan un doble pico de loro que presionan a nivel de la furca, adaptándose de una mejor manera a la superficie dental de estas piezas.

CIRUGÍA BUCAL

182

4. Fórceps doble cuerno de vaca para molares inferiores: Presentan dos puntas finas (en lugar de valvas) que permiten introducirse en la furca de los molares inferiores, elevando toda la muela, a medida que se aprieta el fórceps. Estos fórceps pueden ser de ataque frontal o de ataque lateral. 5. Fórceps de cordales: Son fórceps de ataque frontal, que presentan un doble pico de loro en sus valvas, para adaptarse a la anatomía dentaria de los terceros molares del tercer y del cuarto cuadrante. 6. Fórceps de raíces inferiores: Presentan unas valvas muy finas para prensionar raíces finas del sector interior.

Ilustración 10. Fórceps inferiores: A) Fórceps de incisivos y caninos inferiores. B) Fórceps de premolares C) Fórceps de molares "doble pico de loro" D) Fóceps de molares "cuerno de vaca". E) Fórceps de cordales F) Fórceps de raíces inferiores.

FÓRCEPS PEDIÁTRICOS Los fórceps pediátricos se caracterizan, por ser más pequeños que los de adultos, y porque llevan una bisagra de apertura en su mango, con la finalidad, de que éste se encuentre por defecto abierto. Al igual que los de dientes permanentes, existen superiores e inferiores, concretamente hay 4 superiores y 3 inferiores. 1. Molares superiores: Con valvas anchas y en pico de loro. 2. Premolares superiores (en el caso de extracciones prematuras por ortodoncia): Con valvas anchas. 3. Incisivos y caninos superiores: Valvas más estrechas que el de incisivos. 4. Raíces superiores: El fórceps de valvas más estrechas.

CIRUGÍA BUCAL

183

M. Comunes

5. Molares y premolares inferiores: Presenta valvas en pico de loro. 6. Incisivos y caninos inferiores: Con valvas estrechas. 7. Raíces inferiores: Con las valvas más estrechas para los temporales inferiores.

D Ilustración 11. Fórceps pediátricos: A) Molares superiores. B) Premolares superiores. C) Incisivos superiores. D) Raíces superiores. E) Molares inferiores. F) Incisivos inferiores. G) Raíces inferiores.

¿Por qué pensáis que los fórceps pediátricos tienen un sistema de apertura, para que se mantengan abiertos en pasividad?

3. Material quirúrgico Existen un gran número de materiales específicos para la realización de una extracción dentaria compleja, o cualquier tratamiento quirúrgico invasivo (como remoción de torus o cirugías periapicales). Entendemos por extracción Procedimiento Material compleja, aquella que requiere más cantidad de tiempo o quirúrgico quirúrgico pericia para realizarla (terceros molares incluidos, caninos en paladar, extracciones de restos radiculares infraóseos…). Este material lo clasificaremos en a previo y posterior al uso de fórceps y botadores. PREVIO AL ACTO EXODÓNCICO quirúrgico: Este A aspirador permite aspirar fluidos, como la sangre a altas concentraciones, ya que, la sangre tiende a coagularse y obturar los aspiradores convencionales.

✓ Aspirador

Ilustración 12. Dos tipos de aspiradores quirúrgicos

CIRUGÍA BUCAL

184

✓ Bisturí: El bisturí es el instrumento que nos permite hacer incisiones en los tejidos, con el fin de acceder a la zona a tratar. Existen dos tipos A de bisturís: el que tiene un mango metálico y una hoja desechable, o el que es totalmente desechable. Los bisturís pueden tener distintas hojas en función del trabajo a realizar, siendo la B más común la del número 15. Para la remoción Ilustración 13. A) Mango de bisturí B) Hoja de de la hoja y posterior desechado de la misma, bisturí número 15. Fuente propia debemos ayudarnos de un portaagujas de Mayo o de uno de Mathieu. Ilustración 14. Hojas de bisturí: Hoja 15: La más común, para cualquier procedimiento. Hoja 12: Para realizar cortes en zonas distales, de difícil acceso o festoneados gingivales. Hoja 11: Permite realizar incisiones incisales y el drenaje de abcesos. Hoja 10: Permite realizar incisiones en crestas amplias.

✓ Bisturí circular: Este tipo de bisturí, está indicado en la cirugía de implantes, ya que permite realizar una cirugía mínimamente invasiva, remocionando únicamente el tejido gingival, donde se vaya a colocar un implante. Este bisturí se puede encontrar manual o adaptado a la cabeza de un contraángulo.

A Ilustración 15. Bisturí circular: A) Manual. B) Adaptado a cabeza de contraángulo. C), D) y E) Forma de actuación con el bisturí circular.

CIRUGÍA BUCAL Además del bisturí convencional y circular, otras de las opciones para realizar incisiones son los bisturís eléctricos o electrobistrurí. Éstos ofrecen la posibilidad de cortar tejidos orgánicos blandos, a la vez que, se puede generar una coagulación, lo cual se traduce en un campo libre de sangre que aporta comodidad y seguridad. El bisturí eléctrico tiene tres opciones de trabajo (corte, electrofulguración y coagulación) y diversas intensidades. Para que éste comience a trabajar se le debe de El trabajo con el suministrar al paciente un electrodo pasivo para que lo tenga en alguna electrobisturí parte de su cuerpo (en el video del siguiente código QR se explica la técnica). Al bisturí se le pueden insertar diversas hojas considerando la función que se desea realizar: 1. Electrodos en forma de alambres finos: se utilizan en cirugía bucal para cortes o secciones. Pueden ser rectos y cortos o en forma de asas o lazos. 2. Electrodos en forma de bolas o varillas gruesas: se emplean para la coagulación. 3. Otras funciones: también es posible utilizar el bisturí eléctrico en fulguración y desecación, destinadas al tratamiento de ciertas lesiones de tejidos blandos.

Ilustración 16. Partes del electrobisturí: A) Consola. B) Pedal de accionamiento. C) Cable de conexión. D) Electrodo pasivo. E) Electrodo activo.

B B

D A E v

Ilustración 17. Puntas del electrobisturí: A) Puntas de sección. B) Puntas de coagulación y desecación.

✓ Periostotómos: Una vez generada una incisión en los tejidos blandos, será necesario despegar el colgajo (o tejidov cortado) del hueso alveolar. Para ello utilizamos los periostotomos, que son instrumentos que, mediante presión van cortando y separando el colgajo mucoperióstico del hueso alveolar. Los periototomos pueden tener dos partes activas como el de Molt o de Freer; o una sola parte activa y con el mango más ancho denominados Willinger.

B Ilustración 13. A)Periostotómo de Freer o de Molt. B) Periostotomo de Willinger.

M. Comunes

185

186

CIRUGÍA BUCAL PRÁCTICA 16. MONTAJE Y DESMONTAJE DE HOJA DE BISTURÍ RESULTADO DE APRENDIZAJE Colocación y remoción de una hoja de bisturí. MATERIALES ✓ Pinzas Kocher o portaagujças Mathieu. ✓ Mango de bisturí. ✓ Hoja de bisturí. OBJETIVOS ✓ Colocar la hoja de bisturí en el mango de éste. ✓ Remocionar la hoja de bisturí con seguridad.

Montaje y desmontaje del bisturí

DESARROLLO Montaje 3 2 1. Abrir ligeramente el sobre dónde va la hoja de bisturí y encuadrarla con el canto mirando hacia fuera. 2. Tomar unas pinzas Kocher o un portaagujas mosquito, y presionar la hoja perpendicularmente. 4 3. Presentar el borde de la hoja, paralela al mango del bisturí. Ilustración 19. Pinzas Kocher sujetando 4. Introducir en el mango por el lado donde se perpendicularmente la hoja del bisturí. presenta la hendidura. 5. Apretar hasta escuchar el clic que hace la hoja al introducirse. Desmontaje 1. Presionar con las Mathieu o con las mosquito, la hoja del bisturí, de manera perpendicular a ésta, del extremo más lejano a la punta, y con el filo de la hoja en contra de nosotros. 2. Separar la hoja del mango de bisturí, presionándola Ilustración 20. Desmontaje hacia arriba, salvando la pestaña del mango. de hoja de bisturí. 3. Mientras se levanta, se estira superando el reborde del mango hacia fuera. 4. Tirarla la hoja al contenedor de punzantes EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Realiza el proceso de manera segura. Reproduce el proceso de montaje correctamente. Reproduce el proceso de desmontaje correctamente. Elimina la hoja correctamente al contenedor de punzantes. NOTA FINAL.

CIRUGÍA BUCAL

187

✓ Separadores: Estos instrumentos permiten separar colgajos, de manera que, se mejore la

Farabeuf: Su función es la de retraer los labios del campo operatorio.

Columbia: Al igual que el Farabeuf, su función es separar los labios.

Langebeck: Se utiliza en la retracción de colgajos mucoperiósticos a cierta profundidad de la boca.

Minessota: Permite proteger y retraer colgajos, y especialmente, permiten tener un acceso visual a la zona de la tuberosidad del maxilar superior.

Weitlaner: Este separador, mediante su cremallera, permite que los dos colgajos de una zona operatoria (vestibular y lingual) queden abiertos, para poder operar con facilidad.

Ilustración 21. Distintos separadores. A) Farabeuf. B) Columbia. C) Minessota. D) Langenbeck. E) Weitlaner.

Para separar el colgajo, se debe de insertar el separador en el interior del tejido (entre colgajo y hueso), y realizar, a Ilustración 22. Manera de separar un colgajo mediante un separador continuación, un giro para mantener abierto éste. Prueba a realizarlo.

M. Comunes

visibilidad de la zona a tratar. El higienista debe, no sólo identificar éstos, sino que debe de instruirse en la separación de los tejidos, ya que es una de las funciones que debe de realizar, mientras el operador trabaja. Describiremos cinco como destacados:

CIRUGÍA BUCAL

188

✓ Instrumental rotatorio: A través de un micromotor con pieza de mano, que presenta velocidad regulable, se pueden utilizar fresas de cirugía, ya sean de osteotomía, que sirven para quitar hueso alrededor del diente, o de odontosección, que sirven para cortar el diente en secciones, hecho éste que facilitará la extracción de la pieza, ya que, la fuerza necesaria para la extracción se reducirá.

Ilustración 23. A) Micromotor con pieza de mano. B) Fresas de osteotomía. C) Fresas de odontosección.

Además de existir fresas de odontosección para pieza de mano, también las hay para turbina, teniendo la misma parte activa ambas.

✓ Pinzas: Las pinzas permiten retraer o pinzar los tejidos sujetos a una operación. Así, habrá dos tipos fundamentales de pinzas, en función de la maniobra que se va a realizar, las pinzas de disección (como las Adson) encargadas de separar y acceder a planos profundos; y las de forcipresión (como las pinzas mosquito y las de Kocher) que permiten sujetar tejidos, mediante su cremallera. Todas estas pinzas las podemos encontrar con distintos tamaños y angulaciones, también puede estar terminadas con A puntas más o menos finas; o ser atraumáticas (sin dientes) o traumáticas (con dientes).

Ilustración 24. A) Pinzas Adson con o sin dientes B) Pinzas mosquito.

CIRUGÍA BUCAL

189

POSTERIOR AL ACTO QUIRÚRGICO

✓ Tijeras: Permiten cortar tejidos lacerados

B M. Comunes

(como las Metzenbaum) o cortar hilo de sutura, teniendo este tipo una canaladura próxima a la punta, (como las Littauer). Además, las tijeras pueden ser curvas o rectas y acabar en punta roma o afilada. Ilustración 25. A) Tijeras Metzembaum. B) Tijeras Littauer.

✓ Legras o cucharillas de cirugía o de Lucas: Instrumental diseñado para limpiar restos purulentos y tejidos de granulación del interior del alveolo. Presenta un mango estriado y dos partes activas en sus extremos, con distinta angulación para facilitar su introducción en los alveolos y eliminar tejidos purulentos y de granulación del interior de éstos.

Ilustración 26. Legras, cucharillas de cirugía o cucharillas de Lucas

Las cucharillas de Lucas también sirven para generar sangrado en los alveolos con el fin de favorecer el proceso de cicatrización de éstos, y también, para generar sangrado en el caso de complicaciones como la alveolitis seca.

✓ Esponjas

hemostáticas A (tipo Gelatamp® u Octocolagen®): Son esponjas hechas de colágeno reabsorbibles, que se introducen en el interior de los alveolos postextracción, y permiten controlar el sangrado del mismo.

Ilustración 27. Esponjas hemostáticas. A) Gelatamp. B) Octocolagen.

CIRUGÍA BUCAL

190 ✓ Alveogyl®:

Apósito no reabsorbible (por lo que no se puede suturar después de su colocación), con propiedades anestésicas y acción hemostática, que se puede colocar en el alveolo, sobre todo en el tratamiento de la alveolitis seca.

✓ Pinza gubia: La pinza gubia es un instrumento con dos valvas, que se cierran aplicando presión en sus dos concavidades con bordes cortantes, con la finalidad de poder eliminar salientes óseos que impiden la cicatrización de los tejidos. El uso de este instrumento está especialmente indicado en la regularización de crestas postextracción.

Ilustración 28. A) Alveogyl® B) Alveolitis seca.

Ilustración 29. A) Pinzas gubia. B) Acción de las pinzas gubia.

✓ Portaagujas: El portaagujas es el instrumento que permite prensar una sutura, con la finalidad de dar puntos en tejidos. Presentan una canaladura en el interior de sus extremos activos donde se inserta la aguja de suturar. Los más frecuentes son el de Mayo y el de Mathieu son las más comunes para suturar.

B Ilustración 30. A) Portaagujas de Mayo. B) Portaagujas de Mathieu.

Puede ser complicado distinguir unas pinzas de Kocher, de un portaagujas de Mayo, la manera de distinguirlo es, que las Kocher no tienen la canaladura interior, cosa que sí que tienen los portaagujas.

✓ Sutura: La sutura es el instrumento que permite fijar y aproximar tejidos blandos que han sido tratados. La sutura presenta dos partes, la seda y la aguja. Existen varias formas de clasificarlas, a continuación, describiremos las más importantes:

CIRUGÍA BUCAL

Por la curvatura de la aguja: Considerando el grado de curvatura de circunferencia que hace la aguja de sutura. En odontología las más frecuentes son las de 3/8, 1/2 y 5/8. Por la sección de la aguja: pueden ser triangular o circular. Las triangulares son más penetrantes, pero también tienen mayor capacidad de desgarrar el tejido. Ilustración 31. Principales tipos de sutura Reabsorbilidad de la sutura: La sutura se puede reabsorber, o en su defecto, podemos quitarla nosotros, una vez el tejido se haya cicatrizado. Se prefiere que sea no reabsorbible, porque no supone una intervención traumática su remoción, y porque el odontólogo puede controlar los tiempos de permanencia de los puntos en boca. Sección de la seda: Pueden ser de múltiple filamento o circular. La de múltiple filamento consigue una mayor retención de la sutura, pero también es menos higiénica. Grosor: A mayor número de ceros, menor diámetro. En odontología se usan las de 3/0 y las de 4/0.

La remoción de los puntos es una de las tareas que suele quedar delegada al higienista por parte del odontólogo, es por ello que, el higienista debe de conocer la técnica de remoción de éstos. Existen muchas maneras de quitarlos, pero presentamos una de ellas: 1. Con la parte activa de la sonda exploratoria, tal y como se muestra en la imagen, se estira del punto y se corta con unas tijeras Littauer. 2. Se estira del punto, con unas pinzas acodadas, tomándolo de la zona próxima adonde esta anudado. Practica este procedimiento sobre un filete de carne. Pero, para practicarlo debes tener puntos, vamos a ver los más destacados que se dan en Odontología.

Ilustración 32. A) Extremo de sonda exploratoria para quitar puntos. B) Sección del punto de sutura C) Extracción del punto.

M. Comunes

191

192

CIRUGÍA BUCAL

Ilustración 33: Punto simple: A) La aguja se introduce por vestibular y se saca por palatino. B) Se anuda con el portaagujas. C) El nudo se fija a un lado.

Ilustración 34: Punto simple en 8: A) Se introduce la aguja por vestibular. B) Se gira y se introduce por lingual. C) Se anuda en uno de los dos lados (Esta sutura es útil en las papilas interdentarias).

Ilustración 35: Punto en aspa o en X: A) En el lado vestibular se introduce la aguja por mesial y se retira distalmente 35 mm.B) Se repite el mismo movimiento en lingual, se introduce por mesial y se saca por distal. C) Se anuda en uno de los lados.

Ilustración 36: Sutura continua simple perpendicular: A) Se realiza un punto que empieza por vestibular y se saca por lingual. B) Se anuda en uno de los extremos, y se corta el hilo del extremo libre. C) Se continua por puntos simples separados unos de otros unos 5 mm. D) El penúltimo punto se mantiene sin tensión, dejando un lazo que se usa como lazo para anudar el último punto. E) Se anuda el último punto y se cortan los extremos. F) Vista de la sutura. (Este tipo de sutura es útil en incisiones amplias en zonas edéntulas)

CIRUGÍA BUCAL

193

Los técnicos deben de explicar los cuidados postoperatorios que deben de realizar los pacientes que han sido sometidos a una intervención dental. Es importante explicarselas al paciente, a la vez, que se resuelven sus dudas y, simultáneamente, entregarles un tutorial por escrito que recoja estas recomendaciones principales. Entre estas destacan:

✓ Morder una gasa, que le hayamos puesto en la boca, durante al menos 1 hora, si el paciente sigue sangrando, después de este tiempo, cambiarla por otra limpia, y si no remite el sangrado, el paciente se debe de poner en contacto con la clínica.

✓ Si se considera que ha sido un tratamiento susceptible de inflamación, se aconseja la administración de bolsas de hielo, o hielo cubierto por un paño.

✓ Limitar la actividad, durante las primeras 48 horas, con el fin de disminuir la posibilidad

✓ ✓ ✓

✓

de un sangrado tardío. Se debe evitar, además de un aumento de la frecuencia cardiaca, procedimientos que impliquen agacharse o tumbarse. También, se recomienda el uso de dos almohadas a la hora de dormir, para que la cabeza se encuentre alta. Recomendar dieta blanda durante las primeras 24 horas, para evitar que fragmentos de comida, se introduzcan en el alveolo. Evitar escupir las primeras 24 horas, siendo preferible tragar la saliva sanguinolenta, si el sangrado es discreto. A partir de las primeras 24, el paciente puede cepillarse, por medio de un cepillo blando, y enjuagarse con antisépticos (tipo clorhexidina) o agua con sal, para favorecer los procesos de curación de la herida. Evitar fumar y tomar alcohol, durante la primera semana de la intervención, para evitar que se introduzcan contaminantes en el interior de la herida en el caso del tabaco, o quemar las paredes alveolares, en los pacientes que consuman alcohol.

También, se le debe de advertir al paciente de, algunas complicaciones que puede presentar:

1. Infección odontológica: La infección dental aguda suele ocurrir cuando las bacterias invaden los tejidos circundantes al área operatoria. Esta infección se manifiesta mediante un absceso o flemón, halitosis, dolor agudo en la zona afecta, dolor irradiado a zonas contiguas o inflamación de los ganglios del cuello. Para evitarlo, los odontólogos, si se observa algún foco infeccioso preoperatorio, se administran antibióticos. Estos antibióticos, también se pueden administrar, si existe riesgo de infección posterior al tratamiento quirúrgico. Entre los más comunes se encuentra:

✓ Amoxicilina a distintas concentraciones (500mg, 750mg ,875mg o 1 gr): Es un antibiótico de amplio espectro, usado en la mayoría de las infecciones dentales.

M. Comunes

4. Recomendaciones y complicaciones postextracciones

194

CIRUGÍA BUCAL ✓ Amoxicilina + Ácido clavulánico: El ácido clavulánico es un componente, que provoca que las bacterias no ataquen la amoxicilina. El preparador más común de este compuesto es Amoxicilina/clavulánico 875/125 mg.

✓ Rhodogil: Está compuesto por dos antibióticos (el metronidazol y la espiramicina), que es eficaz sobre una gran cantidad de bacterias, tanto aerobias como anaerobias, por tanto, está indicado en cualquier infección de la cavidad bucal.

2. Inflamación: La tumefacción es habitual después de ciertos procedimientos odontológicos, en particular las extracciones, la cirugía de implantes y la cirugía periodontal. Gran parte de la inflamación se puede evitar aplicando una bolsa de hielo cubierta con una tela sobre la mejilla, durante las primeras 18 horas. Se debe mantener el hielo durante periodos de 25 minutos. Además del factor antiinflamatorio del frio, se puede administrar tratamientos farmacológicos, siendo los fármacos más comunes: ✓ Para inflamaciones leves: AINES (ibuprofeno, dextefoprofeno, flurbiprofeno…), que, además tiene efecto analgésico. ✓ Para inflamaciones más graves: Se recomiendan los corticoides, que pueden administrarse vía oral o vía intramuscular, como es el caso del Urbason®.

3. Dolor: Es una de las complicaciones más frecuentes, y suele producirse en las primeras horas después de un tratamiento quirúrgico. En función de la intensidad del dolor que aluda un paciente, o de la presunción del dolor tras una cirugía, que considere el odontólogo, se le pueden prescribir al paciente los siguientes analgésicos: ✓ Dolor leve: Paracetamol de 1 gramo. ✓ Dolor moderado: AINES. ✓ Dolor alto: Metamizol magnésico (Nolotil®) o Paracetamol-Codeína (Algidol®)

4. Hemorragia: La hemorragia después de una extracción dental es frecuente. Para controlar el sangrado se colocan en la herida quirúrgica, esponjas hemostáticas (tipo Gelatamp®), y a continuación, una gasa haciendo presión sobre la herida. Si el sangrado persiste, 4-5 horas después de la extracción, se puede impregnar una gasa con un antifibrinolítico, como el ácido Tranexámico (Amchafibrim® 500 mg) y presionar sobre ésta. También se debe de saber que, las personas que tomen anticoagulantes, deben informar al odontólogo, con el fin de que se pueda establecer una pauta de remoción segura de este mediamento, de manera provisional, ya que aumenta la tendencia a la hemorragia.

5. Alveolitis: Es la exposición del hueso en el alvéolo, lo que ocasiona un retraso de la cicatrización de la herida y la desaparición del coágulo de sangre que suele formarse en dicho alvéolo. Es muy característico cuando no se produce una buena higiene oral postextracción y en pacientes fumadores. En esta situación, el malestar suele comenzar 2 o

3 días después de la extracción. Dicha afección desaparece por sí misma al cabo de 1 o 2 semanas. Aunque, si el paciente alude una molestia intensa, para su alivio, el odontólogo puede anestesiar la herida quirúrgica, legrar el alveolo y aplicar un apósito anestésico (tipo Alveogil®). Este apósito se reemplazará cada 2 días, hasta que, después de haber pasado unas cuantas horas sin apósito, el paciente ya no sienta dolor. Realiza una infografía con las recomendaciones post-extracción y las posibles complicaciones que puede presentar el paciente, proponiendo las soluciones para que éstas disminuyan.

5. Contraindicaciones de la extracción dentaria Evidentemente, la extracción dental es un tratamiento invasivo, y muchas veces, no se puede realizar, debido a que la historia médica o la historia dental de ese paciente, contraindican la exodoncia en ese momento. Es por ello que, se considera de gran importancia realizar una historia clínica minuciosa, para valorar las precauciones que el paciente debe de tomar de cara a una extracción dentaria. Estas precauciones, no sólo se circunscriben a los tratamientos quirúrgicos, sino que se pueden extrapolar a cualquier paciente que acude a la clínica que se considere de riesgo. En este apartado determinados algunas de estas patologías que nos pueden hacer cuestionar la realización de un tratamiento:

✓ Infecciones odontógenas: Todas aquellas lesiones que presenten un foco infeccioso activo necesitan un tratamiento antibiótico previo, la prescripción del antibiótico más pertinente dependerá del tipo de infección, de los criterios fisiológicos del paciente y de si éste presenta una patología de base. Ante cualquier patología de base, se debería hacer una interconsulta, para que su médico de familia valore, la opción de antibiótico más indicada.

✓ Estados de inmunodepresión: En pacientes que están siendo sometidos a quimioterapia, estén en tratamiento con inmunosupresores, tratamientos con corticoides, o presenten un estado de salud inmunodeprimido, debe de consultarse a su médico, los tratamientos que podemos realizar y el protocolo para hacerlos.

✓ Diabetes mellitus descompensada: El paciente se debe citar por la mañana, ya que es cuando están más altos los niveles de cortisol, tras haber desayunado de manera normal, con la dosis convencional de insulina que se suele administrar habitualmente y con una glucemia controlada. El paciente debe de traer su Glucometer, y ante una crisis en la consulta demos de medir nosotros su glucemia: - Si presenta una hipoglucemia (valores por debajo de 70 mg/dl), se le debe administrar, 15 gramos de azúcar cada 15 minutos, y en los casos más graves, con pérdida de consciencia preparar Glucagón para que lo administre el odontólogo.

195

M. Comunes

CIRUGÍA BUCAL

196 -

Si presenta una hiperglucemia se deben de administrar líquidos y llamar al 112.

Pero también, el paciente diabético tendrá más predisposición a sufrir problemas en la cicatrización y, más riesgo de tener infecciones, por lo que, se debe realizar una buena hemostasia esperando a que se genere un coágulo, y prescribirle antibióticos para la prevención de la infección. Recuerda que cuando un paciente sea diabético debe de traer su medidor de glucosa, y dejarlo en un sitio visible. En el caso que el paciente comience a presentar malestar, debemos de tomar nosotros la glucemia. La técnica es muy sencilla y la tienes recogida en este código QR.

Medición de glucosa

Ilustración 37. Glucometer. A) Aparato de medición. B) Agujas. C) Insertador de agujas. D) Tiras reactivas.

✓ Pacientes hipertensos: La tensión debe de estar controlada, en pacientes con patología hipertensiva, por lo que se recomienda que se tome su tensión arterial en la clínica. Si estuviera controlada, se debe de realizar el tratamiento con la máxima relajación y tranquilidad para que la tensión no suba, y evitar la adrenalina como agente vasocontrictivo en la anestesia. En estos pacientes, puede estar recomendado, el uso de ansiolíticos para reducir el estrés clínico, que pueda desembocar en una crisis hipertensiva. Si se diera una crisis hipertensiva, se debe de dar al odontólogo del botiquín de urgencias, un antihipertensivo (tipo Captopril® 25 mg sublingual). En la clínica dental, deberíamos de tener un tensiómetro y tomar la tensión a cualquier paciente hipertenso antes de cualquier procedimiento. Como técnicos, deberíamos de conocer el procedimiento de toma de tensión, que se expone en el siguiente código QR.

Toma de tensión

Ilustración 38. Tensiómetro digital.

✓ Pacientes con patología cardiaca: Existen múltiples patologías cardíacas, pero describiremos las medidas más importantes que tenemos que considerar en algunas de ellas:

Pacientes que han sufrido un infarto agudo de miocardio o angina de pecho: Se recomienda no hacer ningún tratamiento dentario hasta después de que hayan pasado 6 meses después de esta situación. Pacientes con válvulas cardiacas: Son pacientes que necesitan una profilaxis antibiótica, ante la extracción de una pieza dentaria o ante cualquier procedimiento invasivo, con el fin de prevenir una endocarditis bacteriana, para ello se, les debe prescribir la toma de 2 g de Amoxicilina antes de venir. Pacientes con arritmias: Se debe comprobar la frecuencia cardíaca, además de su ritmo, y si se detecta que en ese momento esta descompensado, no se debe tratar.

✓ Pacientes antiagregados: Actualmente la pauta, es extremar las medidas de hemostasia, tras el tratamiento y no interrumpir el tratamiento antiagregante.

✓ Pacientes anticoagulados: En este caso, se requiere una interconsulta con el médico que interrumpirá el tratamiento anticoagulado, y administrará un medicamento sustitutivo, además en clínica dental se deben extremar las medidas de hemostasia. Entre las medidas de control de la hemostasia encontramos: ✓ Colocar esponjas hemostáticas en el interior del alveolo. ✓ No realizar actividad, ni agacharse, ni tumbarse, las primeras horas después de una extracción ✓ Dormir con la cabeza alta, utilizando de dos almohadas. ✓ Humedecer las gasas en ácido tranexámico (Amchafibrin® o Tranexal®). ✓ Colocarse gasas para controlar la hemorragia. Ilustración 39. Ácido Tranexámico ✓ No cambiar las gasas hasta que pasen 30 minutos. ✓ Suturar la herida, si fuera necesario.

✓ Pacientes sometidos a radioterapia: Hasta después de 2 años de la radioterapia, no se debe hacer ningún tratamiento invasor, para evitar que se produzca una necrosis del hueso alveolar.

✓ Pacientes con insuficiencias hepáticas: Estos pacientes tienen problemas de sangrado, ya que tienen déficits de vitamina K, ya que, esta vitamina se genera en el hígado. También, el paciente hepático puede presentar problemas a la hora de metabolizar ciertos medicamentos, con lo que deberíamos de realizar una interconsulta, con el fin de que el médico valorase el medicamento menos hepatotóxico y la posología de administración.

✓ Pacientes embarazadas: A lo largo de todo el embarazo, se debe de reducir la toma de fármacos y realizar interconsultas con el ginecólogo. En el caso que haya que

197

M. Comunes

CIRUGÍA BUCAL

198

CIRUGÍA BUCAL administrar algún fármaco será el médico de familia el que prescriba el medicamento (normalmente limitando éstos a Amoxilicina y Paracetamol). De la misma manera, se deben de evitar tratamientos en las últimas semanas de embarazo, sobre todo aquellos procedimientos donde haya que hacer un decúbito prolongado, ya que la paciente puede padecer el síndrome de la vena cava inferior. Por último, también la realización de radiografías debe de limitarse, y siempre debe de utilizarse protección por medio de delantal del plomo y collar tiroideo, si estas fueran totalmente necesarias. El síndrome de la vena cava inferior se produce a consecuencia de que el volumen y peso del útero, en posiciones de decúbito supino, puede hacer que se comprima esta vena, provocando en la embarazada una bajada de la tensión, una taquicardia compensatoria, e incluso, mareos y síncopes.

Ilustración 39. Mecanismo de presión de la vena cava inferior.

✓ Dientes involucrados en tumores malignos. La exodoncia de dientes en relación con tumores malignos puede dar lugar a diseminación de células tumorales, por lo que, en caso de que el tumor vaya a ser tratado quirúrgicamente, es preferible incluir la extracción de estas piezas en el procedimiento resectivo del tumor.

✓ Insuficiencia renal: En estos pacientes se debe tomar la tensión, antes de iniciar el tratamiento, para comprobar que ésta no esté descompensada. Además, se debe de evitar la toma de fármacos nefrotóxicos, para que los riñones no estén sometidos a más carga.

✓ Pacientes con osteoporosis: Muchos de estos pacientes toman bifosfonatos, estos medicamentos ante un tratamiento quirúrgico, pueden provocar una osteonecrosis de los maxilares, generando un retraso en la cicatrización, después de una cirugía. Ante estos pacientes se recomienda la supresión de los bifosfonatos, y esperar 6 meses tras su remoción, para realizar un procedimiento invasivo.

6. Maniobras previas a la preparación de un quirófano La antisepsia es un conjunto de métodos destinados a prevenir y combatir la infección, destruyendo los microorganismos existentes en la superficie o en el interior de los objetos o seres vivos. Con las medidas de asepsia y antisepsia evitaremos la contaminación de un paciente a otro (o a nosotros como profesionales sanitarios) por un agente patológico, y la sobreinfección de las heridas quirúrgicas, que es una de las complicaciones más graves en la cirugía bucal. Es

CIRUGÍA BUCAL

199

por ello que, debemos de extremar estos procesos de asepsia en cuatro ámbitos destacados: material, ambientes, pacientes y equipo profesional.

Las superficies, suelos y el mobiliario deben de estar bien desinfectados con agua y lejía. Mientras que, las superficies metálicas del sillón deben de ser desinfectadas con alcohol (ya que la lejía corroe éstos). El aire del ambiente puede ser desinfectado mediante la pulverización de alcohol de 70º grados al ambiente, unos minutos antes de la intervención (u otros productos desinfectantes). También, podría utilizarse lámparas germicidas de 254 nm a base de luz ultravioleta, unas horas previas a la intervención.

M. Comunes

6.1. Ambientes

Ilustración 40. Lámpara germicida.

6.2. Instrumental Evidentemente, el material debe ser esterilizado, y el método que se suele emplear para esta esterilización es, el autoclave de vapor. Para hacer este procedimiento, se debe de considerar un proceso sistemático que, a continuación, se desarrolla: 1. Nada más se termine de utilizar un material, se deberá de introducir en un baño de ultrasonidos, para que no se seque la sangre que éste contiene, y con el fin de que se vaya reduciendo la carga microbiana, para que, en el caso de una inoculación por un corte o pinchazo, durante la limpieza posterior, ésta no entrañe gravedad. A la cuba de ultrasonidos Ilustración 41. Cuba de ultrasonidos. se le echa un producto desinfectante, para que efecto de la propia cuba se intensifique. 2. Limpieza automática: Tras la desinfección, se debería de desarrollar una limpieza automática de este material, como sistema estandarizado de limpieza. En el llenado de la lavadora desinfectadora, se deberían de utilizar guantes gruesos, para evitar pinchazos accidentales. Todos los materiales, que presenten una bisagra, se deben de abrir para que la limpieza tenga efecto en la parte activa. 3. Una vez termine el ciclo de limpieza se deberá Ilustración 42. Lavadora desinfectadora. realizar una verificación manual de esta limpieza.

200

CIRUGÍA BUCAL 4. Se preparan bolsas mixtas, rotulando la fecha de envasado del material en éstas, ya que el poder de estanqueidad de las bolsas es de aproximadamente de 3 meses, tras el autoclavado. 5. Las cajas quirúrgicas, también se introducirán en bolsas mixtas, pero, además, se les incluirán controles biológicos para garantizar, que este material tan sensible sea esterilizado de manera adecuada. Los controles biológicos están compuestos por blisters de esporas, que después de incubarse 24 horas, si viran de color, indican que el ciclo no se ha realizado correctamente. Ilustración 43. Control 6. El material empaquetado seleccionado para la intervención, biológico sólo se abrirá en el momento que sea necesario, con el fin de que esté el mínimo de tiempo posible en contacto con el ambiente. El instrumental rotatorio es un instrumental que no puede introducirse en el autoclave, por el riesgo de afectación del mismo. Pero es de vital importancia que, este material sufra un proceso de asepsia, ya que, también está en contacto con sangre. Los esterilizadores de instrumental rotatorio limpian, lubrican, esterilizan y secan este material, sin necesidad de embolsarlo, y en ciclos de pocos minutos. Ilustración 44. Esterilizador de instrumental rotatorio

6.3. Asepsia del paciente La cavidad bucal no está nunca completamente estéril. Sin embargo, puede evitarse la mayor parte de la contaminación de ésta, antes de la intervención, efectuando estos procedimientos: 1. Se deben de extremar las medidas de higiene oral 2-3 días antes de la cirugía del paciente, usando enjuagues antisépticos. 2. Se recomienda un detatraje, los días previos si existiera placa o sarro en la cavidad bucal. 3. El paciente debe quitar cualquier tipo de piercing que lleve en la cara, a ser posible que afeite su barba, y no se colocará maquillajes, pintalabios u otros agentes que pueden retener restos microbiológicos, el día de la intervención. 4. Al paciente se le proveerá de una bata quirúrgica y un gorro, que se le ayudará a colocárselo en una sala contigua a la sala quirúrgica.

CIRUGÍA BUCAL

201

6.4. Asepsia del equipo técnico Todos los profesionales que vayan a participar en una operación quirúrgica deberían seguir este procedimiento: 1. Se seleccionarán a los 2-3 miembros que participarán en la cirugía, y éstos no deberían de salir del quirófano, a no ser que esté especialmente indicado. 2. Se colocan los EPIS de protección, en una sala Colocación de bata Colocación de guantes estériles quirúrgica contigua al quirófano ✓ Se iniciará el proceso de asepsia, con un lavado de manos convencional. ✓ Se colocarán, en primer lugar, bata (desarrollo en el primer código QR), mascarilla, y peucos, sin tocar la parte externa de éstos. ✓ Se deberá hacer un lavado de manos quirúrgico, mediante un cepillo estéril y un jabón quirúrgico. ✓ Se colocarán guantes estériles Ilustración 45. Kit de EPIS. (encontrando el procedimiento en este código QR). En un quirófano, el higienista que asiste al odontólogo debe de preocuparse de aspirar secreciones del paciente y separar colgajos para que el operador pueda trabajar con la máxima comodidad. Además, el higienista no debería de tocar material no estéril, para evitar contaminación de la herida quirúrgica. Por este motivo, debería haber una tercera persona en el quirófano asistiendo al odontólogo y al higienista. Entre las labores de apoyo, destaca la transferencia de material a ambos, la preparación de cementos, la apertura de los blísters de apósitos óseos y de membranas, la movilización de los componentes del sillón o el enfoque adecuado de la lámpara de trabajo, entre otras acciones. Este procedimiento recibe el nombre de trabajo a 6 manos.

M. Comunes

5. El paciente se enjuagará con clorhexidina, manteniéndola en la boca, durante un minuto, los momentos antes de la intervención. 6. Se desinfectará el tercio inferior y medio de la cara mediante antisépticos como, poviodona yodada (Betadine®) o Digluconato de clorhexidina (Cristalmina®).

202

CIRUGÍA BUCAL 7. Tratamientos quirúrgicos complejos En este apartado hemos querido hacer mención a los principales procedimientos quirúrgicos que en una clínica se puede realizar, considerando, además, la labor del técnico en cada uno de ellos.

7.1. Extracción de un cordal superior incluido

Ilustración 46: Técnica para la extracción de un molar superior: A) Ortopantomografía para ver el estado, inclinación, vecindad con el segundo molar, número de raíces, forma de las raíces… B) Anestesia del dentario posterior. La higienista preparará jeringa, la anestesia con vasoconstrictor y la aguja infiltrativa. Durante este proceso, se puede ayudar al odontólogo a acceder a la zona quirúrgica mediante la separación con separador de Farabeuf. C) Anestesia del palatino anterior. D) Colgajo triangular. La higienista preparará el bisturí del número 15 para realizar el colgajo. E) Osteotomía de la cortical vestibular por medio de micromotor con pieza de mano y fresa de bolsa de osteotomía, comprobando que la irrigación del instrumental rotatorio está conectada. F) Luxación con botador aplicado en el espacio interdentario. La higienista preparará dos botadores rectos: uno de valvas finas y otro de anchas (el odontólogo escogerá, uno u otro, dependiendo del lugar donde realice la fuerza.. G) Sutura. Se preparará sutura no reabsorbible de 3.0 y aguja 3/8, un portaagujas y tijeras.

CIRUGÍA BUCAL

203

M. Comunes

7.2. Extracción de un cordal inferior incluido

Ilustración 47: Extracción de 3º molar inferior impactado. El material utilizado es similar al del cordal superior. A) Estudio radiográfico. B) Anestesia del dentario inferior. C) Anestesia de nervio lingual. D) Anestesia del nervio bucal. E) Incisión. F) Despegamiento de colgajo con periostotomo. G) Osteotomía con fresa quirúrgica. H) Aplicación del botador. I) Pieza una vez luxada a la espera de traccionar de ésta con un fórceps de cordales inferiores. J) Lecho del molar. J) Sutura.

204

CIRUGÍA BUCAL 7.3.Abordaje de dientes retenidos Ilustración 48: Abordaje de dientes retenidos por vestibular. A) Tras anestesiar se practican una incisión crestal y dos incisiones de descarga en el espacio interradicular, hasta el límite mucogingival con el bisturí. B) Vista de la situación de la incisión crestal y las dos de descarga. C) Liberación del colgajo con un periostotomo (si después de despegar la encía, no se observa el diente retenido se practica una osteotomía hasta observar la corona del diente). D) Fijación por un par de puntos laterales en la nueva posición del colgajo incluyendo toda la encía adherida aunque quede fruncida. E) Fijación de un botón de adhesión a esmalte del que se traccionará con una ligadura elástica.

7.4. Cirugía periapical o apicectomía Este procedimiento es el que se realiza cuando se encuentra un obstáculo, fisiopatológico o iatrogénico, que impide el cierre apical del conducto radicular (limas partidas, falsas vías, deltas apicales…), y este obstáculo no se puede tratar ni por endodoncia ni por reendodoncia. 1) Se realiza un colgajo a espesor total, por medio de bisturí de número 15 y se despega por medio de un periostotomo. 2) Mientras el técnico separa el colgajo mediante un separador, el operador trepana el hueso con fresa redonda de carburo de tougsteno a la altura de la raíz. 3) Se elimina el ápice con una fresa de fisura con una angulación de 45º hacia el operador. 4) Se legran con una curetas de Lucas todo el granuloma existente en el periápice.

Ilustración 49. Lima rota en el tercio apical con periodontitis apical, subsidiaria de hacer una apicectomía o cirugía a retro.

CIRUGÍA BUCAL 5) Se amplia una cavidad en el conducto radicular, a 3 mm, donde se va a realizar el stop apical, bien con una fresa de bola pequeña, o bien con ultrasonidos y puntas especiales de endodoncia. 6) Se prepara MTA de fraguado rápido (tipo Angelus®), se transporta a la cavidad mediante un portaamalgamas y se condensa en el conducto apical con un atacador de pequeñas dimensiones. Preparación y 7) Se sutura, a través de los espacios interproximales. transporte MTA

I v

Ilustración 50. Cirugía periapical: A) Incisión y despegamiento del colgajo. La higienista separará el colgajo con un separador. B) Preparación de pieza de mano con fresa redonda de osteotomía, abriendo colgajo en este punto. C) Uso de fresa de fisura para quitar 2-3 milímetros del ápice. D y E) Con curetas Lucas se va legrando el quiste apical. Además, el higienista preparará clorhexidina para lavar la zona de la lesión. F) Realización de cavidad en el conducto a retro con la fresa de fisura. G) Obturación a retro con MTA de secado rápido (Angellus®), que después de prepararlo, se llevará a las proximidades de la cavidad con un portaamalgamas y se compactará con un atacador pequeño. H) Sutura. I) Radiografía periapical de la cirugía a retro.

M. Comunes

205

206

CIRUGÍA BUCAL

Reflexiona después de leer este artículo sobre la necesidad de extracción de los cordales incluidos de manera sistemática.

El Juzgado de Primera Instancia Número 37 de Madrid ha condenado al odontólogo I. B. G. al pago de una indemnización de 12.000 euros a la paciente V. M. por las secuelas de una extracción de las muelas de juicio. La asociación El Defensor del Paciente informa de que V. G. acudió a la Clínica Balda (Madrid) con el fin de consultar la solución más adecuada en relación a las muelas del juicio. El odontólogo I. B. G. le recomendó extirparle las muelas del juicio como única alternativa posible a su dolor, explicando que se trataba de una operación sencilla, de una hora de duración aproximadamente, y sin riesgos Con fecha 16 de junio de 2004 se llevó a cabo la operación por parte del mencionado odontólogo. Al día siguiente, la paciente no había recuperado la sensibilidad en la lengua. De hecho, el 28 de junio de 2004, 12 días después de la operación, V. M. comenzó a notar, además de la pérdida de sensibilidad en la lengua, una parálisis facial derecha que le impedía mover el ojo, la cara y el labio derecho. Por ello, decidió acudir al Servicio de Urgencias del Hospital de Toledo donde, tras una exploración física, le diagnosticaron "parálisis facial periférica" como consecuencia de la operación. Esta parálisis duró dos meses y no fue definitiva. V. M. acudió a otro dentista a fin de obtener una segunda opinión y éste le explicó que la parálisis y la pérdida de sensibilidad en la lengua habían sido provocadas por haber comprimido o dañado un nervio durante la intervención o la anestesia. Asimismo, le diagnosticó una "pérdida total de sensibilidad en la lengua en zona anterior" y la existencia de un resto radicular en el tercer molar superior. Actualmente, la paciente sufre un leve cuadro de insensibilidad parcial en la lengua. Sin consentimiento La sentencia establece que "en el caso de autos puede decirse que ha existido mala praxis" al extraer una de la muelas, ya que los peritos coinciden al decir que "existe un resto radicular en la pieza 18 que no extrajo y su existencia puede dar lugar a infecciones". Además, de lo acontecido en autos puede desprenderse que V. M. no firmó ningún documento en el que se advirtieran los riesgos de la operación". Al no constar que el demandado hiciera esa advertencia a la paciente, debe entenderse que el demandado ha incurrido en responsabilidad médica", continúa la sentencia. La sentencia argumenta que debe fijarse indemnización por las secuelas siguientes: "el resto radicular que ha quedado en la zona del tercer molar superior derecho y por las molestias existentes en el tercio anterior de la lengua, consistentes en anestesia o al menos hipoestesia, esto es, déficit parcial en la sensibilidad de la lengua"

CIRUGÍA BUCAL

207

1. El pico de loro: 5. Un paciente antiagregado a. Es un botador ancho. normalmente debe: b. Es un botador curvado. a. Quitarse normalmente el c. Es un botador estrecho. tratamiento para intervenirse. d. Es un fórceps para pinzar molares b. No toma aspirina. c. Sólo debe controlarse la 2. El Winter es: hemostasia. a. Un fórceps de molares. d. Ninguna es cierta. b. Un fórceps de incisivos. c. Un botador angulado. 6. Son separadores: d. Un botador recto. a. Faradal. b. Minestar. 3. ¿Por qué tiene el cuerno de vaca puntas c. Columbia finas? d. Todos son separadores. a. Para hacer una fuerza más precisa sobre un molar 7. La apiceptomía unirradicular. a. Es un procedimiento que se b. Para introducirlo entre la furca realiza cuando una de los molares birradiculares. reendodoncia no funciona. c. Porque es para incisivos. b. Es el tratamiento de elección d. Porque es para incisivos y, para quitar quistes periapicales. algunas veces para molares. c. Se usa hidróxido de calcio para obturar. 4. Las esporas son un control d. Ninguna de las anteriores es a. Térmico. cierta. b. Físico. 8. Un paciente con bifosfonatos: c. Químico. a. Debe tomarse, sin lugar a duda la d. Biológico. tensión. b. Debe tomarse la glucemia. c. No puede extraerse un diente hasta que no se los deje 2 años. d. Todas son falsas.

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

208

CIRUGÍA BUCAL MAPA CONCEPTUAL En la extensión de esta hoja desarrolla un mapa conceptual destacando los aspectos más importantes de la asepsia previa a una cirugía.

UNIDAD IMPLANTOLOGÍA

QUE VAMOS A DESCUBRIR ✓

Conocer el material básico para realizar la colocación de un implante. ✓ Aprender a realizar diagnósticos en un TAC. ✓ Dominar la técnica quirúrgica de cirugía de implantes. ✓ Reconocer las técnicas no convencionales de cirugía de implantes.

IMPLANTOLOGÍA

210 1. 2. 3. 4.

¿Qué es un implante? ¿Y qué partes lo forman? ¿Existen diferentes tipos de implantes? ¿Qué entiendes por la técnica de elevación de seno maxilar? ¿Cómo se realiza el proceso de esterilización de una caja de implantes?

1.Introducción Los implantes son elementos metálicos, concretamente de una aleación de titano, que algunas veces puede contener zirconio, que se ubican quirúrgicamente en el maxilar y/o en la mandíbula, simulando la raíz de un diente natural, y que, pasado un tiempo, éstos sufren un proceso de anclaje al hueso, denominado osteointegración. Una vez osteointegrados, el odontólogo puede colocar sobre ellos puentes fijos o aparatos removibles, de manera que el paciente puede recuperar la funcionalidad masticatoria, estética y fonatoria, que había perdido Ilustración en su ausencia. La higiene bucal meticulosa y las visitas regulares 1: Partes de un odontológicas son esenciales para que los implantes dentales sean implante. exitosos a largo plazo.

2. El concepto de la estabilidad primaria y osteointegración Cuando se introduce un implante en el hueso, éste permanece anclado debido al acoplamiento mecánico con el hueso cortical, gracias a las espiras que el implante presenta, este concepto se denomina estabilidad primaria. Esta estabilidad va a estar directamente relacionada con la fuerza de inserción del implante, por lo que, a más cantidad y densidad del hueso, más estabilidad primaria. A medida que pasa el tiempo esta estabilidad primaria va desapareciendo, ya que, alrededor del implante, el hueso sufre unos procesos de remodelación ósea. Estos procesos osteoclíticos, van a provocar que la estabilidad primaria vaya disminuyendo, pero simultáneamente se comienzan a formar puentes óseos secundarios, entre el hueso alveolar y

Ilustración 2: La estabilidad primaria.

Ilustración 3: A) Superficie de titano del implante. B) Superficie tratada del implante.

IMPLANTOLOGÍA

211

La osteointegración puede iniciarse, en dos a cuatro semanas, y concluirse entre ocho a diez, a partir de la colocación del implante. En el proceso cicatrizal, el hueso se remodela, y se forman nuevas áreas en contacto directo con la superficie del implante. Cuando el proceso curativo es completo, la estabilidad mecánica inicial es sustituida completamente por estabilidad secundaria. Los tiempos normales para conseguir una osteointegración de los implantes, en situaciones normales, son de 3 meses en la arcada inferior, y 4 en la arcada superior.

Ilustración 4: Proceso de pérdida de estabilidad primaria y aumento de la osteointegración con el paso de las semanas.

Ilustración 5: Situación del hueso neoformado alrededor de la superficie de un implante.

Es importante que, durante los periodos donde la estabilidad primaria sea baja, cuando los procesos osteoclíticos son altos, el implante no se vea afectado por micromovimientos, por el sometimiento a fuerzas oclusivas a éste, o por la exposición a agentes tóxicos (como el tabaco o la placa), ya que se puede ver comprometida la osteointegración por rotura de los débiles puentes de hueso creados, generando que el implante no se ancle biológicamente, con la pérdida posterior de éste. Es lo que se denomina, pérdida prematura del implante. Es por ello que se recomienda, por ejemplo que, en los pacientes fumadores y los pacientes con déficits de higiene, los implantes queden totalmente cubiertos por encía, durante este periodo inicial, para que sus hábitos perniciosos, no afecten a la osteointegración.

3. Maneras de clasificar un implante Existen diferentes formas de clasificar los implantes. Estas clasificaciones nos permitirán conocer la utilidad de los distintos tipos de implantes dentales, y las indicaciones de cada uno de ellos.

M. Comunes

el implante, gracias a la superficie, con cristales de hidroxiapatita, que presenta el implante. Este proceso de neoformación de hueso se denomina estabilidad secundaria u osteointegración

212

IMPLANTOLOGÍA ✓ Por longitud del implante: Los implantes pueden clasificarse en estándares o extracortos (si miden más o menos de 8 milímetros. Los implantes extracortos se usan en crestas óseas extremadamente atróficas, para compensar la escasa longitud, pueden ser más gruesos, para que no se reduzca tanto la superficie de osteointegración al hueso.

Ilustración 6: Implantes extracortos.

Dentro de los implantes convencionales, no existe una estandarización con la I. longitud de los implantes, sino que, las distintas casas comerciales diseñan implantes con unas longitudes determinadas. Así, Phipo® talla los implantes en 8`5, 10, 11’5, 13, 14’5 y 16 mm, mientras Straumann® lo hace en 8, 10, 12 14 y 16.

✓ Por su forma: Pueden ser cónicos o cilíndricos. Los cónicos son los más frecuentes porque han demostrado mejor grado de osteointegración, y porque el cilíndrico tiene más posibilidades de que el ápice del implante se puedas exponer. Ilustración 7: Imagen radiográfica de implante cónico, donde se evidencia que si el implante fuera cónico sufriría una exposición del ápice de éste. I.

✓ Por el tipo de plataforma: Pueden distinguirse entre conexiones internas y externas. Las conexiones externas, cada vez están menos utilizadas, a consecuencia de que los tornillos pasantes que sujetan y fijan la prótesis o las coronas a los implantes se aflojan y, en el peor de los casos, se rompían provocando un fracaso en las rehabilitaciones; e incluso en algunas ocasiones, provocaba la pérdida ósea en los implantes afectados.

Ilustración 8: Conexión externa e interna de un implante dental

IMPLANTOLOGÍA A

Kit rescate de los tornillos de implantes

Ilustración 9: A) Tornillo fracturado. B) Remoción de tornillo fracturado con sonda. C) Lupas de aumento.

✓ Cuello de los implantes: Los implantes pueden ser de cuello rugoso o de cuello pulido. En los cuellos de los implantes de cuello rugoso, se produce una osteointegración, al igual que se produce en el resto de la superficie de estos implantes, sin embargo, al ser la zona más próxima a la superficie gingival, esta superficie rugosa tiene más facilidad de que se produzca una colonización bacteriana por la placa. La A B presencia de esta colonización provoca una Ilustración 10: Cuello de un implante. A) Cuello retracción de hueso en esta zona. Por ello, en rugoso. B) Cuello pulido. los casos donde el paciente A B no pueda acceder bien con el cepillado, o si el paciente tiene déficit de higiene, se opta por implantes de cuello pulido, ya que la Ilustración 11: A) Colocación de implante de cuello rugoso colonización bacteriana es yuxtaóseo. B) Colocación de implante de cuello pulido subgingival. menor. Así, los de cuello pulido se suelen colocar en sectores posteriores, donde la higiene es más complicada,

M. Comunes

Uno de los principales quebraderos de cabeza en implantología es resolver la fractura de un tornillo de sujeción de prótesis, que se ha quedado atrapado en la conexión interna de un implante. Esta situación, se puede resolver con paciencia, unas lupas de aumento y una sonda, si el tornillo se ha roto por no estar lo suficientemente fijado, girando la sonda sobre la parte coronal del implante fracturado (como se ve en la imagen 9.B). La cosa se complica si el tornillo se ha roto, mientras que éste estaba lo suficientemente anclado a la conexión interna del implante. En estos casos, se puede intentar resolver este problema, mediante el uso de kit de rescates de tornillos de implantes, aunque no siempre se consigue extraer. En este código QR, se puede ver cómo se intenta resolver este problema con el kit de rescate.

213

214

IMPLANTOLOGÍA mientras que los rugosos, se suelen colocar en los sectores anteriores o donde hay un compromiso estético, para que no se pueda ver el cuello del implante. Además, para evitar la pérdida de hueso, en el cuello rugoso, los implantes se colocan a nivel de hueso (yuxtaóseo) (cómo se ve en la figura 11.A); mientras que en los de cuello pulido, será la superficie rugosa de éste la que se coloque yuxtaósea, emergiendo el cuello pulido.

✓ Autorroscantes o no autorroscantes: Los implantes no autorroscantes no permiten introducirse más allá de la longitud a la que se haya fresado el hueso, mientras los implantes autorroscantes pueden introducirse unos milímetros adicionales a la superficie fresada, gracias a las espiras de corte de su extremo apical, que labran el hueso apical. Este hecho presenta una ventaja y un inconveniente, la ventaja es que permite profundizar ligeramente el implante si ha quedado expuesta alguna espira coronal. La Ilustración 12: Superficie apical de desventaja es que no se controla cuando se llega a la corte de los implantes autorroscantes. distancia marcada como tope pare la introducción del implante, pudiendo invadir espacios óseos indeseados.

✓ Implantes definitivos o provisionales. Los implantes que se han visto hasta ahora son todos definitivos, mientras que los provisionales, son aquellos implantes que se colocan para sujetar una prótesis provisional, mientras el implante definitivo colocado, se osteointegra. Los implantes provisionales son mucho más estrechos (entre 1,8-2,4 mm); y no se osteointegran, con lo que la retención que presentan es sólo mecánica, cosa que permite una extracción mucho más sencilla, mediante un Ilustración 13: Implantes provisionales. contratorque, una vez se han integrado los implantes definitivos.

✓ Material: El material utilizado suele ser titanio, revestido de un acabado de hidroxiapatita, aunque, a veces, los implantes pueden estar revestidos en zirconio, que le da un color blando, por tanto, en los sectores anteriores, donde la estética esté muy comprometida, o en los casos donde se presente una cresta ósea estrecha, para que, si el implante se transparenta a través de la cresta, no se vea un halo negro en la encía. Ilustración 14: Implantes de zirconio.

IMPLANTOLOGÍA

215

4. Diagnóstico en implantología

✓ Historia clínica donde se compruebe la higiene del paciente, si existe alguna patología que contraindique la colocación de implantes, los hábitos perniciosos que el paciente presenta (tabaco, alcohol, bruxismo…), descartando la colocación de implantes si éstos son inadecuados; o la toma de medicamentos que pongan en riesgo la osteointegración de implantes (como lo bifosfonatos), o aquellos fármacos que implican el tomar medidas médicas específicas (como los anticoagulantes), entre otros.

✓ Modelos de escayola: Estos modelos permiten comprobar la solución protésica más adecuada y pactar con el paciente la opción más específica para él.

✓ Estudio fotográfico del paciente: Que permitirá comprobar la situación inicial del paciente y la evolución de su tratamiento, a lo largo de todo el procedimiento.

✓ Ortopantomografía: La ortopantomografía permite hacer una primera valoración para ver si la colocación del implante es viable pero, sobre todo, para ver si éste es inviable. Huesos con muy poca densidad, proximidad de piezas dentarias contiguas, poca altura para colocar implantes contraindican su colocación...

Ilustración 15: Ortopantomografía donde se evidencia una altura crestal lo suficientemente alta para colocar un implante en la pieza 22.

La limitación principal de la ortopantomografía es que ésta no facilita información sobre la anchura ósea, así, podemos encontrar un caso de una cresta alta en una ortopantomografía, pero donde la anchura ósea sea inviable para lo colocación de un implante, cosa que se evidenciará únicamente con un TAC. Ilustración 16: Corte de TAC, de la ortopantomografía anterior donde se evidencia que no existe espesor suficiente para colocar un implante.

M. Comunes

Para estudiar si es viable colocar o no un implante dentario, en una cresta ósea, tenemos que hacer una historia clínica escrupulosa que contenga los siguientes elementos:

IMPLANTOLOGÍA

216

✓ TAC dental: La tomografía computadorizada permite ver múltiples cortes en las tres dimensiones evaluando así, el grosor, la altura y el tamaño real de las diferentes estructuras óseas que se deben de considerar, a la hora de colocar implantes dentales. La tercera dimensión (la anchura) es la principal ventaja que nos da el TAC Ilustración 17. Imagen de un TAC dental. A) Una ortopantomografía con la posición de los cortes tomográficos. con respecto a la B) Un corte oblicuo al plano sagital con los cortes tomográficos. ortopantomografía, C) Los cortes tomográficos reflejados en el corte oblicuo al corte sagital. es por ello que, el TAC se considera una prueba indispensable para colocar un implante dental.

Pero, hoy en día, el TAC está siendo claramente superado con los programas de DentaScan que permiten movernos por los tres planos del espacio en la mandíbula y en el maxilar, pudiendo ver los cortes específicos en esa proyección. Además, estos programas permiten realizar mediciones de distancias, colocar los implantes de las casas comerciales más comunes… En el siguiente código QR se puede observar cómo se utilizan estos softwares. Ilustración 18. Imagen de un DentaScan.

DentaScan

IMPLANTOLOGÍA

217

modelo de escayola, y permiten estudiar, junto con un estudio radiológico, el lugar ideal de colocación de los implantes dentales, sobre todo en casos de crestas totalmente edéntulas, donde no tenemos referencias de la posición exacta donde debemos de colocar los implantes dentales, porque no hay dientes contiguos. Los pasos para realizar las férulas radiológicas son los siguientes: 1. Se toman medidas de alginato de la boca del paciente y se vacían en escayola. 2. Posicionamos bolitas hechas de gutapercha (o bolas metálicas), en el modelo de escayola, en determinadas posiciones a lo largo de la arcada y se pegan con cera o con cianoacrilato (Loctite®). 3. Confeccionamos una férula de termovacío, quedando la gutapercha empotrada en esta férula. 4. El paciente se coloca la férula confeccionada, y con ella, se le realiza una radiografía (ortopantomografía o TAC). 5. Con la radiografía obtenida, se puede comprobar, si los implantes se colocan en la posición de las bolitas, o éstos deben de colocarse más o menos mesiales o distales, con respecto a los puntos radiopacos establecidos. 6. Una vez marcados los puntos exactos donde se van a colocar los implantes, realizaremos una perforación, que será el punto donde se va a introducir la fresa de marcaje.

Ilustración 19. A y B) Dos imágenes de ortopantomografías, donde el paciente se ha colocado una férula radiográfica con bolitas radioopacas. Esta férula permitirá tener una aproximación del lugar aproximado donde se deben de colocar los implantes. C) Imagen de una férula radiográfica perforada en la posición donde se van a colocar los implantes.

M. Comunes

✓ Férulas radiológicas o diagnósticas: Estas férulas se pueden construir a partir de un

IMPLANTOLOGÍA

218

PRÁCTICA 17. REGLA MILIMETRADA PARA UN TAC Y ORTOPANTOMOGRAFIA RESULTADO DE APRENDIZAJE Elaborar regla milimetrada para planificar casos de implantología sobre ortopantomografía y sobre TAC. MATERIALES ✓ Papel milimetrado. ✓ Papel acetato. OBJETIVOS ✓ Dibujar una regla quirúrgica para ortopantomografía. ✓ Dibujar una regla quirúrgica para TAC. DESARROLLO Regla de TAC Un TAC no tiene porcentaje de magnificación, por lo que, lo que 1 mm en el TAC será un mm en la realidad. En esta regla milimetrada de implantes que realizaremos, consideraremos las anchuras de implantes de una casa implantológica, como, por ejemplo, Straumann® (3,3; 4 y 5 mm) y las principales longitudes (10, 12 y 14 mm). Por tanto, sobre el papel milimetrado, realizaremos 9 rectángulos de estas dimensiones. Para ello, colocamos el papel milimetrado que nos servirá de guía para dibujarlo, y posteriormente pintaremos en el papel de acetato las medidas de estos 9 implantes posibles. Regla de Ortopantomografía Debemos de considerar que, una ortopantomografía tiene una magnificación del 25%, por lo que, cada una de las medidas de la anterior regla, debemos de multiplicarlas por 1,25 y trasladarlas a la hoja milimetrada, antes de llevarlas al papel de acetato. Así, por ejemplo, para un implante de 4 x 10 mm de anchura, debemos de pintar en el papel milimetrado 5mm x 12,5mm, resultado de las multiplicaciones 4 x 1,25 y 10 x 1,25).

Ilustración 20. Regla de TAC (1:1) y regla de ortopantomografía (1:1,25)

IMPLANTOLOGÍA

219

PRÁCTICA 18. MEDICIÓN CON REGLA MILIMETRADA EN TAC

MATERIALES ✓ Regla milimetrada. ✓ TAC. OBJETIVOS ✓ Reconocer estructuras que no se deben de invadir. ✓ Escoger el corte tomográfico. ✓ Realizar mediciones en éste, determinando el implante específico para esa posición. DESARROLLO El diagnóstico en implantología en un TAC es una valoración que puede realizar el cirujano con la ayuda del técnico. El procedimiento para elegir la longitud y anchura del implante es el siguiente: 1. 2. 3.

Selección de la zona donde se van a colocar los implantes visionando en la ortopantomografía del TAC. Determinar el corte transversal al que corresponde el punto seleccionado. Se escoge, en la regla milimetrada en su opción no magnificada, la longitud y anchura del implante a colocar, comprobando que el implante entra en anchura y en longitud con una ligera holgura, y no compromete estructuras como nervios o senos maxilares (ilustración Ilustración 21. Simulación de un implante en una cresta ósea y 21). marcaje del nervio dentario. Se anota el implante que se va a colocar, y el corte tomográfico donde se posicionará en la ficha del paciente. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Reconoce estructuras a no invadir. Traslada el resultado de la ortopantomografía del TAC al corte tomográfico. Selecciona un implante adecuado para la cresta ósea específica. NOTA FINAL

M. Comunes

RESULTADO DE APRENDIZAJE Saber realizar mediciones en un TAC y en una ortopantomografía.

220

IMPLANTOLOGÍA 5. El motor de implantes Los implantes dentales se colocan con un motor de implantes, éste es el primer instrumento que se debe de preparar en el box, para la intervención implantológica. El motor está compuesto por: ✓ El motor propiamente dicho. ✓ Un contraángulo reductor. ✓ Un pedal para accionar el contraángulo que presenta varios botones de acción. ✓ Un vástago metálico para sustentar una botella de suero. Ilustración 22. Motor de implantes W&H®. ✓ Un sistema tubular que conecta contraángulo con botella de suero. Una de las funciones de la higienista es el dominio de la conexión de éste, que se realiza de acuerdo con este protocolo (recogido en este código QR): a) Se conecta el motor a la luz y a continuación, el pedal al motor. b) Se inserta el vástago metálico que albergará la botella de suero. c) Se conecta el cable del micromotor. d) La tubuladura de agua tiene en su recorrido dos resortes de plástico, que se insertan en dos acoples internos del motor. Conexión motor de implantes e) Se conecta la tubuladura al suero y se abre la llave del suero. Una vez conectado todos los componentes del motor, nos familiarizaremos con la consola de botones, ya que, ésta debe ser accionada por el técnico circulante en la operación, porque el operador y el técnico instrumentista no deben de tocar esta botonera, para evitar contaminaciones cruzadas. No existe un único motor de implantes, pero uno de las más comunes es el de W&H, es por ello que veremos, a continuación, los botones que éste presenta: a) Botón 1:1, que acciona el contraángulo a velocidades de 300 a 40.000 revoluciones por minuto. b) Botón reductor 20:1, que ofrece velocidades de 15-2000 rpm. c) Un segundo botón reductor 20:1. La funcionalidad de tener dos botones, es poder grabar dos programas, para trabajar, con uno u otro, sin tener que ir cambiando la velocidad. d) Botón de colocación de implantes, donde aquello que se selecciona es el torque 5 a 70 N de fuerza, con la cual se introduce un implante. e) Botón de contratorque, donde se genera una fuerza de Consola y pedal del motor desartornillamiento del implante, llamada contratorque.

IMPLANTOLOGÍA

221

M. Comunes

También el pedal presenta tres botones: ✓ Verde: Accionar o desaccionar el agua. ✓ Naranja: Permite intercambiar entre los distintos programas del equipo. ✓ Amarillo: Cambio de giro (torque y contratorque).

Ilustración 23. Botones de la consola y del pedal Motor de implantes W&H®.

1) Las medidas de asepsia para el quirófano, instrumental, personal sanitario y paciente son las mismas que las que se desarrollaron en el tema 6, debiendo de extremar éstas, para evitar pérdidas prematuras de implantes, por infección en el acto quirúrgico. Así, se debe de cubrir la bancada de trabajo con tallas estériles, sobre las que se coloca: 1) El motor de implantes. 2) La jeringa, carpules y agujas. 3) Un bisturí, periostotomos, y varios separadores. 4) La caja quirúrgica de implantes, los implantes a colocar (aportando algunos implantes extras de longitudes y anchuras contiguas a las planificadas). 5) Portaagujas y sutura y los aditamentos de terminación del implante.

6. Colocación de un caso estándar de implantes dentales El siguiente proceso de colocación de un implante se describe, para un caso típico, en el cual no existen complicaciones, y el hueso es el deseable, tanto en anchura como en espesor.

Planificación y acto quirúrgico implantología Ilustración 24. En la colocación de implantes se realiza un proceso gradual de fresado con fresas cada vez más gruesas para que el hueso no sufra necrosis.

222

IMPLANTOLOGÍA 1) Se procede a la anestesia, reforzando en la zona palatina o lingual por las molestias subyacentes de la cirugía. 2) Se realiza una incisión, por medio de un bisturí, en la zona gingival donde se va a colocar el implante. En el caso de una gran tensión del colgajo está indicado la realización de descargas verticales que Ilustración 25. A) Imagen de una descarga. B) Trefina de impidan la dilaceración del tejido. encía para acceder a la zona implantaría. Para implantes unitarios se está extendiendo el uso de bisturís circulares o punchs para realizar cirugías mínimamente invasivas. Algunas casas dentales incorporan una trefina de encía que permite eliminar sólo el fragmento de encía donde se coloca el implante. 3) Despegado y separación del colgajo: Se utiliza un periostotomo para despegar colgajo mucoperióstico del hueso alveolar. 4) El técnico mantiene el colgajo con una mano, por medio de un separador, ya sea Minessota, Farabeuf y con la otra mano, realiza la aspiración del lecho quirúrgico. 5) Marcaje del punto a colocar el implante. Se usan fresas de marcar, redondas y estrechas (1,8-2,3 milímetros de diámetro), a 850 rpm, que pueden ser de punta redonda o de punta de lanza. Ambas fresas marcan el punto que, posteriormente, vamos a ensanchar para colocar el implante.

Ilustración 26. Fresas de marcaje.

6) Fresa lanceolada o fresa piloto: Esta fresa se introduce 4 o 5 mm en el hueso, y a continuación, se hace una radiografía periapical comprobando que la dirección sea la deseada, si no es así, la extraemos y volvemos a fresar en la dirección correcta. También, a la hora de hacer esta radiografía consideraremos, lo que la fresa se ha introducido, y si el posterior fresado de ésta, a la longitud planificada, no afectará a estructuras sensibles (seno maxilar, conducto Ilustración 27. Fresas de mentoniano o nervio dentario, entre otros), es decir si la marcaje. hemos introducido 5 milímetros y tenemos intención de fresar a 10, si a esta profundidad se afectan estructuras sensibles. 7) Preparación del lecho: Para todo este proceso el motor de implantes debe seguir estando a 850 rpm y con la opción de irrigación. Así, se pasan fresas quirúrgicas de

IMPLANTOLOGÍA

223

M. Comunes

grosores crecientes a la longitud de trabajo, hasta la fresa quirúrgica que tiene el grosor menor del implante a colocar, por ejemplo, para el implante de 4 mm, la de 3,6.

Ilustración 28. Secuencia de fresado para implantes Phibo® de 3, 4 y 5 de grosor.

Después de realizar el fresado, con cada fresa quirúrgica, se introducirá un medidor de profundidad/paralelizador. Estos paralelizadores tienen dos finalidades: ✓ Comprobar que la fresa se ha introducido a la longitud de trabajo. ✓ Verificar que, entre los lechos de los implantes, existe paralelismo, ya que permitirá que la prótesis que Ilustración 29. Comprobación del paralelismo colocaremos posteriormente, entre tres implantes para que la prótesis pueda entrar de manera pasiva. entre de una manera pasiva.

224

IMPLANTOLOGÍA 8) No siempre la secuencia quirúrgica es esta, ya que frecuentemente, nos vamos a encontrar una cresta ósea muy densa, donde tendremos que buscar opciones para que el implante se introduzca con más facilidad, como es el caso de la sínfisis mandibular (este hueso recibe el nombre de D1) o una cresta con abundante hueso esponjoso o D4, donde el implante puede que no adquiera estabilidad primaria, como es el caso de la cresta ósea de los molares superiores. En estos casos, se presentan dos posibles opciones de tratamiento que, a continuación, se describen:

Ilustración 30. Densidades de hueso, atendiendo al grado de hueso esponjoso y cortical que presenta.

A) Expansión de la cresta en huesos densos: Cuando comprobamos que el hueso ha sido excesivamente duro a la hora de introducir las fresas quirúrgicas, se debe de reducir la tensión del hueso, teniendo que introducir una de estas dos fresas: a. En el caso de que sintamos que donde se produce resistencia del implante es en la cortical (la parte más externa) debemos pasar una fresa de avellanado (también llamada de perfil o de instrumentación cortical). Existe una fresa de avellanado exclusiva para el grosor de cada implante. De esta manera, se debe Ilustración 31. Paso de fresa pasar, en modo irrigación, a 300 rpm, la fresa de de avellanado, de perfil o de avellanado, de la última fresa quirúrgica introducida. instrumentación cortical. b. En el caso que el odontólogo sienta que la resistencia al fresado se dio por toda la longitud de trabajo y, por lo tanto, afecta a la cortical y a la medular, se pasa un macho de terraja que labra en el hueso el camino para las espiras del implante, permitiendo, de esta manera que el implante entre a un menor torque. Existen tantos machos de terrajas, como grosores de Ilustración 32. Paso del implantes tengamos en nuestra caja quirúrgica. Los macho de terraja hasta la machos de terraja se deben de introducir a la longitud de trabajo de la longitud de trabajo del implante a colocar, con fresa quirúrgica. irrigación y un torque aproximado de 30.

IMPLANTOLOGÍA

Ilustración 33. Técnica de infrafresado, donde la última fresa no se introduce a la longitud de fresado.

▪

Aposición de hueso: Una vez se ha fresado todo el alveolo, se puede introducir hueso liofilizado, rellenando el alveolo, y que sea el propio implante, el que condense este nuevo hueso contra las paredes del lecho creado. En esta tarea colaborarán el técnico circulante y el higienista: ✓ El técnico circulante abrirá el blíster de hueso liofilizado, y lo depositará sobre una microbatea, sobre un vaso Dappen estéril o simplemente lo dejará en el propio blíster del biomaterial. ✓ El técnico, con el fin de que adquiera consistencia este compuesto granulado, mezclará el hueso con un poco de suero o de sangre del paciente. ✓ El higienista llevará a la cavidad el hueso con una legra. ✓ El operador compactará el hueso, con una fresa quirúrgica sin accionar, o con un atacador a toda la longitud de fresado. ✓ Durante todo este procedimiento, el higienista no debe de aspirar el lecho implantario para no absorber el biomaterial con el aspirador.

Este es un ejemplo de la importancia que tiene el trabajo a 6 manos en una cirugía de implantes.

M. Comunes

B) Compactación en huesos porosos: En los casos en que la calidad del hueso impida conseguir una estabilidad primaria del implante, se pueden recurrir a dos opciones: ▪ Infrafresado: En este caso, la última fresa quirúrgica introducida, sólo se pasará los primeros milímetros de la longitud de trabajo, y será el propio implante el que expanda el hueso, provocando una compactación de éste en la zona próxima al implante.

225

IMPLANTOLOGÍA

226

Ilustración 34. A) Mezclado de hueso liofilizado con sangre en su blíster. B) Compactado del hueso liofilizado en la cavidad.

9) Colocación del implante: Este proceso lleva consigo una serie de maniobras previas: a. El técnico circulante debe de abrir el tiple envase donde va el implante (caja de cartón, blíster de plástico externo e interno), cuando el operador dé la instrucción.

C B

Ilustración 35. Triple envase de una caja de implantes,

b. Dentro del blíster interno encontraremos el implante, con un portaimplantes (que no es totalmente necesario, ya que el implante puede ir directamente sobre introducido sobre el transportador de implantes), y un tapón de cierre. El blíster interno lleva un sistema de sujeción para que el portaimplante quede sujeto al propio blister y no sufra un Ilustración 36. Blister del implante con el portaimplantes y el desprendimiento tapón de cierre. accidental al suelo.

IMPLANTOLOGÍA

d. El técnico circulante presiona el botón del motor, de reducción a torque (se muestra en la imagen), seleccionado el torque que vaya determinando el operador.

Ilustración 37. A) Portaimplante-implante sujeto a transportador. B) Manera de extracción de éste del blíster.

Ilustración 38. Botón de inserción del implante y de cambio de torque introducido.

El operador seleccionará si el implante se introducirá con irrigación o sin ella. Hay estudios que proponen que es mejor hacerlo sin agua para que la superficie hidrófila del implante se embeba con sangre del alveolo. e. El técnico, a las órdenes del operador, va regulando el torque, a más o menos fuerza, en función de las necesidades que se necesiten, para colocar el implante. f. Otra opción, para colocar el implante, es hacerlo en lugar de con el motor con una llave de carraca y un adaptador.

Ilustración 38. Llave de carraca y adaptador de llave de carraca para introducir el implante.

M. Comunes

c. Se conecta el trasportador o adaptador mecánico del implante al contraángulo, y a continuación, se inserta en el portaimplante hasta notar un “clic”, cuando el adaptador se encuentra conectado. Una vez conectado, se gira el contrángulo dentro del blister, con el fin de extraer la unidad implante-portaimplante del blister.

227

228

IMPLANTOLOGÍA

En los casos de colocación de un implante, con llave de carraca, se recomienda no introducir el implante totalmente con esta llave, sino que, se utilice una llave dinamométrica, que nos informará del torque final de inserción del implante. Ilustración 39. Llave dinamométrica

10) Antes de acabar la cirugía, podemos medir la estabilidad física que presenta un implante, una vez éste se ha introducido. Además, una vez estemos cerca de cumplir los meses necesarios de osteointegración, se puede comprobar si esta estabilidad biológica, ya se ha conseguido. Para medir esta estabilidad, se puede utilizar un aparato denominado Osstell®, junto con el vástago específico para la marca del implante introducido. Este aparato mide la cuota de estabilidad de un implante (ISQ). Dentro de esta escala, se pueden encontrar tres posibles valores: a. Baja estabilidad: A El implante no está osteointegrado o Uso del Osstell® está en periodo de hacerlo. El B valor del Osstell® es inferior a 60. Ilustración 40. A) Osstell®. b. Media estabilidad: El B) Medición del Osstell® implante está en una fase de osteointegración avanzada. El valor del Osstell® está entre 60 y 70. c. Alta estabilidad: El implante está completamente integrado. El valor del Osstell® es de más de 70. 11) Tapa de cierre y sutura: Una vez introducido el implante colocamos un tapón de cierre en la cabeza del implante, que tendrá la altura del 1 milímetro frente a la superficie del implante. En los casos que el paciente presenta una muy buena higiene y no sea un paciente fumador, se podrá colocar un tapón de cicatrización que, en lugar de tener una altura de 1 mm, presenta una altura que le permite emerger a través de la encía evitando, tener que realizar, después del periodo de osteointegración, una segunda cirugía.

IMPLANTOLOGÍA B

Ilustración 41. A) Tapón de cierre. B) Pilar de cicatrización. C) Vista de tapón de cierre y pilar de cicatrización sobre un paciente.

12) Con la ayuda de un portaagujas y unas tijeras, se sutura con seda de tres ceros. 13) Se debe de colocar en la historia clínica del paciente, la pegatina del implante que se ha colocado, indicando la posición donde éste se ha colocado (sobre todo en el caso que hayamos puesto varios). 14) Las recomendaciones post-operatorias en Ilustración 42. Pegatina de identificación de un implante. el caso de la cirugía de implantes, son las mismas que las facilitadas en el capítulo anterior para cirugías convencionales. Esterilización de cajas quirúrgicas Una de las situaciones a considerar, después de la cirugía es qué hacer con el material utilizado. El protocolo es el siguiente: ✓ No es necesario desinfectar ni limpiar el material de la caja quirúrgica que no hemos utilizado, pero sí esterilizarlo. ✓ El material que se ha utilizado se introducirá, en un cestillo, con una solución desinfectante, y se aplicará la acción de la cuba de ultrasonidos, con el fin de que no se seque la carga microbiana. ✓ Después de la desinfección, se hará el lavado de éste, introduciéndolo en una lavadora-desinfectadora automática. Una vez lavado, se verificará que, en éste, no se ha quedado carga microbiana. ✓ Se coloca cada aditamento, en la posición exacta de la caja quirúrgica. Esta maniobra puede ser la más compleja, y requiere algo de tiempo de adaptación a la posición exacta de las fresas y aditamentos en la caja quirúrgica. Es imprescindible no colocar una fresa en una posición incorrecta, es preferible, esterilizar ésta de manera aislada que, colocarla en una posición indeseada, ya que, posteriormente en la operación, se pueden generar errores en el fresado. ✓ Se introduce la caja en una bolsa mixta, que debe de estar rotulada con la fecha de esterilización.

M. Comunes

229

IMPLANTOLOGÍA

230

Ilustración 43: Ejemplo de caja quirúrgica. Caja quirúrgica Phibo TSA®, con la posición de sus fresas y aditamentos.

7. La cirugía guiada La cirugía guiada es la técnica quirúrgica que utiliza, una férula llamada quirúrgica, como sistema de guía en la colocación de implantes, una vez se han planificado estos implantes de manera precisa en un TAC. Los pasos para realizar este procedimiento son los siguientes: 1. Realización de TAC para la planificación del caso. 2. Planificación por parte del odontólogo de la posición de los implantes, con los softwares que incorpora el Scanner.

IMPLANTOLOGÍA

Ilustración 44: Planificación de los implantes a colocar por parte del odontólogo.

4. Se envía a una de las casas de implantes que planifica y realiza la férula quirúrgica.

Ilustración 45: La casa comercial diseña la férula quirúrgica que se devuelve al odontólogo.

Las férulas quirúrgicas son de plástico grueso, y presentan la hendidura exacta por donde se tienen que introducir cada una de las fresas quirúrgicas previas a la colocación de los implantes, entrando éstas a la profundidad y en la dirección que el odontólogo ha planificado previamente. Estas férulas pueden ser: ✓ De apoyo dental: Si todavía quedan dientes en la arcada. ✓ De apoyo óseo: En el caso de que no haya dientes, sería la opción más precisa, pero necesita realizar un colgajo completo de todo el maxilar o Ilustración 46: Férula quirúrgica de apoyo mucoso. mandíbula. ✓ De apoyo mucoso: En el caso de que no haya dientes, el apoyo de fijación, también puede ser realizado sobre la encía, pero debido a la elasticidad de la mucosa, el posicionamiento de los implantes puede que no sea tan preciso.

M. Comunes

3. Se exporta el archivo planificado en formato DICOM, que es un estándar para la distribución y visualización de imágenes médicas.

231

IMPLANTOLOGÍA

232

5. Una vez en clínica la férula, se posiciona en la boca del paciente mediante los pines de agarre que se encuentran en el sector anterior. 6. Las fresas quirúrgicas son similares a las de A B un procedimiento convencional, pero con una especie de topes que frenan la profundidad de colocación, una vez éstos entran en contacto con los aditamentos metálicos de la férula. 7. Los implantes también son similares a los de una cirugía normal, aunque, presentan un portaimplantes de mayor longitud Ilustración 47: A) Fresas quirúrgicas con topes metálicos para cirugía guiada. B) Portaimplantes de más longitud para salvar la altura de la férula. para que el implante salve la altura de la férula quirúrgica.

8. Elevación de seno La elevación de piso de seno maxilar es un procedimiento quirúrgico que se realiza con la finalidad de, aumentar verticalmente la cantidad de hueso en la región posterior del B maxilar para poder colocar un implante dentario. La técnica se basa en elevar el suelo A C del seno maxilar sin perforar la membrana de Schneider. El mantenimiento de la integridad de esta membrana es deseable ya que nos sirve como contenedor del material óseo injertado, y evita el riesgo de infección del injerto. Para realizar este procedimiento, se deben de distinguir dos posibles situaciones, cuando la altura del hueso residual es mayor de 6 Ilustración 48: Elevación de seno maxilar. A) Hueso rellenado. B) Membrana de Schneider. C) Ventana milímetros aproximadamente, se realizará una lateral para cirugía traumática. cirugía atraumática, mientras que, si es menor, se optará por una cirugía traumática. La elevación de seno se ha convertido en la única alternativa para personas que no quieren llevar una dentadura removible y presentan una gran atrofia de la cresta ósea de la zona de molares superiores. Ilustración 49: Ejemplo de elevación de seno bilateral.

IMPLANTOLOGÍA

233

La función será elevar la membrana de Schneider con unos instrumentos conocidos como osteótomos, que permiten elevar esta membrana sin romperse, aproximadamente 3 milímetros. La técnica es la siguiente: 1. Se pasa la fresa de marcaje y la piloto a dos milímetros menos de la distancia que hay al suelo del seno maxilar. Elevación de seno 2. Se inserta hueso liofilizado en el interior del lecho creado. con osteótomos 3. Se introduce el primer osteótomo que tiene forma cóncava. Este osteótomo transporta el hueso autólogo y el del paciente que encuentra al paso, hacia el suelo del seno maxilar. 4. Se pasa el primer osteótomo de forma convexa, que tiene la función de comprimir hueso en la zona apical. 5. Se vuelve a introducir hueso y se transporta apicalmente con el segundo osteótomo cóncavo, y a continuación, se pasa el siguiente convexo, para comprimir apical el hueso. 6. Una vez se llega al grosor y a la longitud deseada, se inserta el implante con un torque progresivo, con el fin de determinar el torque máximo al que se introduce el implante.

C Ilustración 50: Juego de osteótomos. B) Detalle de los osteótomos de punta cóncava. C) Detalle de los osteótomos de punta convexa.

8.2. Técnica traumática La elevación de seno con técnica abierta o traumática es aquella que se realiza a través de la pared lateral del seno. Esta técnica está indicada cuando el hueso remanente, entre la superficie crestal y el suelo del seno maxilar es menor de 6 milímetros. En este procedimiento se plantean dos alternativas, si se coloca el implante, a la misma vez que se hace la elevación, haciéndose ésta, cuando el hueso residual está entre 4 y 5 mm, mientras que, si está entre 2 y 3 mm, esta técnica se hace en dos pasos: primero se realiza la elevación de seno y a los 6 meses, una vez que ha madurado el hueso, se realiza la colocación del implante. La técnica es el siguiente: 1) Se realiza una incisión con bisturí, en la zona crestal, realizando una descarga mesial y distal. 2) Se separa con un periostotomo el colgajo. 3) Las fresas C- Guide sirven para disminuir el espesor de la cresta ósea lateral, sin desgarrar la membrana. Ilustración 51: Fresa C-Guide, para disminución de la anchura de hueso. crestal.

M. Comunes

8.1. Técnica atraumática

IMPLANTOLOGÍA

234

Ilustración 52: Caja quirúrgica de elevación de seno traumática. A) Fresas Guide B) C-Reamer. C) LSReamer. D) Elevadores. Elevación de seno traumática

5) 6)

7) 8) 9) 10)

4) La fresa C-Reamer y la LS- Reamer perforan la membrana lateral, A conservando el hueso en bloque, para que B C posteriormente, éste haga de tapón. Elevador 1. Despega la membrana en las proximidades de la ventana. Elevador 2. Tiene dos funciones, la punta en L se usa para despegar la membrana del seno de la parte baja de la ventana lateral. La otra punta se usa para elevar la membrana del suelo del seno de las paredes mesiales y posteriores de la ventana lateral. Elevador 3. Diseñado para despegar la membrana de la parte remanente y profunda del seno. Ilustración 53: Fresa LSSe rellena con biomaterial. Reamer de perforación de ventana quirúrgica Se coloca el implante con la técnica convencional. Se coloca la cortical ósea extraída, y si no se puede usar esta cortical se coloca una membrana.

Ilustración 54: Resumen de la técnica quirúrgica.

IMPLANTOLOGÍA

235

Este tipo de casos se realiza cuando el paciente, presenta una cresta alveolar muy estrecha y en la anchura de esta cresta, no es posible colocar un implante. Entre las opciones posibles estaría hacer una regeneración ósea, o en su defecto, Ilustración 55: Kit de expansores roscados Microdent ® realizar una técnica mucho más simple, que sería la expansión de la cresta alveolar mediante dilatadores o expansores óseos. La técnica se recoge en la ilustración 56.

Ilustración 56: Expansión ósea con osteodilatadores: A) Visión inicial del caso. B) Se hace incisión y se despega el colgajo. C) Se introduce la fresa de inicio a toda la longitud de trabajo. D) Se introduce el primer expansor. E) Se introduce el segundo expansor (y así sucesivamente hasta introducir el expansor del mismo tamaño que el implante a introducir). F) Vista de la expansión realizada G) Inserción del implante. H) Vista de la expansión realizada.

M. Comunes

9. Dilatación crestal

IMPLANTOLOGÍA

236 10. Carga inmediata

El concepto de carga inmediata hace alusión a la colocación de una prótesis en un margen de tiempo de 2 días, desde que se coloca el implante. Pudiendo incluso llegar a realizar, la extracción de una pieza, el acto quirúrgico implantológico y colocación de prótesis, simultáneamente en el tiempo.

Carga inmediata

La carga inmediata se puede realizar, siempre que el paciente cumpla estos requisitos: ✓ Debe tener una buena higiene oral. ✓ Presentar un estado óptimo gingival, periodontal y periapical de los dientes contiguos. ✓ No debe existir patología infecciosa apical en los dientes extraídos ✓ El hueso alveolar debe tener una buena densidad ósea. ✓ El paciente no debe presentar parafunciones como el bruxismo. ✓ El paciente no ha de ser fumador. La técnica, para este tipo de cirugía, considerando un caso de extracciones inmediatas es la siguiente:

A) Fase prequirúrgica 1) Se toman medidas del paciente con los dientes remanentes en boca. 2) El protésico elabora una plancha base, que una vez éste en la clínica se le deben tomar unas referencias de la relación intermaxilar. También en esta prueba se pacta con el paciente color, forma y longitud de los dientes provisionales. 3) El laboratorio elabora una prótesis de resina únicamente con un faldón vestibular, ya que el faldón lingual (o palatino) lo haremos nosotros, después de la cirugía.

B) Fase quirúrgica 1) Una vez planificado el caso, se procede a la extracción de las piezas dentarias, siendo respetuoso de no romper las tablas óseas. 2) Se legra los alveolos de los dientes extraídos, para eliminar posibles focos infecciosos residuales. 3) Se aprovecha el alveolo de los dientes extraídos, para colocar en este lecho, los implantes, sabiendo que los implantes que se coloquen se deben de introducir unos milímetros más profundos que los ápices de las piezas extraídas. 4) Se suturan los colgajos residuales a los dientes extraídos para que no quede ninguna Ilustración 57: El implante se debe de colocar más profundo que el ápice de la raíz extraída pared de los implantes expuestos. para que éste tenga estabilidad primaria. .

IMPLANTOLOGÍA

237

M. Comunes

C Ilustración 58: Fase quirúrgica de colocación de implantes de carga inmediata. A) Vista previa de la situación del paciente. B) Extracciones de toda la arcada dentaria. C) Vista de los implantes colocados, previo a la sutura de los lechos óseos.

C) Fase postquirúrgica 1) Una vez suturada la encía, se atornillan a los implantes, unos pilares provisionales. 2) Se suelda una barra metálica a los pilares protésicos para que todos los implantes estén ferulizados. 3) La barra creada se rellena de resina, y a continuación, se adapta la prótesis realizada. 4) Una vez fraguada la resina, se extrae la prótesis desatornillando los pilares, y se pule por parte del laboratorio.

Ilustración 59: Fase postquirúrgica de colocación de implantes de carga inmediata. A) Colocación de pilares provisionales B) Solidarización de los implantes mediante el uso de una barra soldada. C) Se rellena la barra de resina autopolimerizable. D) Se coloca la prótesis y se deja fraguar, para a continuación desatornillar y pulir, antes de volverla a colocar en boca.

IMPLANTOLOGÍA

238 11. Periimplantitis

Las patologías periimplantarias son aquellas que aparecen y se desarrollan en los tejidos que rodean a los implantes dentales. De entre ellas, la mucositis y la periimplantitis son las afecciones más importantes y frecuentes. La mucositis periimplantaria es una patología que se caracteriza por la inflamación de los tejidos blandos, que circundan el implante dental. Como en el caso de la gingivitis, se trata de una complicación oral reversible que, tratada de forma adecuada, no implica la pérdida de hueso del paciente. Sin embargo, en el caso de la periimplantitis, no solo se ven afectados los tejidos blandos que rodean a los implantes, sino que también se produce una destrucción progresiva de la masa ósea que da fijación y sujeción al implante. Así, las patologías periimplantarias deben ser detectadas y tratadas de forma precoz, para evitar la pérdida de los implantes dentales. En el desarrollo de la periimplantitis intervienen diversas causas, como la higiene oral deficiente, una dieta inapropiada, el tabaco y el alcohol. Aunque también están asociadas algunas patologías como la diabetes, algunos cánceres o el tratamiento con bifosfonatos. La sintomatología periimplantaria es similar, a la que se da, en el desarrollo de periodontitis: ✓ Inflamación y enrojecimiento de la mucosa periimplantaria. ✓ Sangrado durante el sondaje periodontal. ✓ Aumento de la profundidad de la bolsa periimplantaria. ✓ En ciertos casos, supuración purulenta. ✓ Pérdida de masa ósea, perceptible en pruebas radiológicas. ✓ Movilidad del implante, en las situaciones más avanzadas. De igual manera que en la periodontitis, el diagnóstico de la periimplantitis debe centrarse en la detección de posibles alteraciones en los tejidos gingivales (inflamación, sangrado o supuración ósea), como el estudio de la profundidad de sondaje y la realización de radiografías para determinar el nivel óseo existente. Es importante tener en cuenta que los implantes dentales no presentan mecanismos de defensa ante los problemas periimplantarios, como sí es el caso de los dientes naturales. Por ello, en la mayoría de los casos, la evolución de la inflamación y de la infección de los tejidos circundantes al implante es mucho más rápida. El objetivo principal del tratamiento de la periimplantitis es, ante todo, detener la pérdida progresiva de la masa ósea. En función del grado de periimplantitis que presente un paciente, el odontólogo puede optar por un tratamiento antibiótico o un tratamiento quirúrgico para controlar y dar solución a esta patología. ✓ Tratamiento antibiótico: Los tratamientos antibióticos para la periimplantitis pueden llevarse a cabo mediante la prescripción de estos medicamentos por vía oral o, en otros

IMPLANTOLOGÍA casos, por inserción de dispositivos de liberación local en la bolsa periimplantaria, además de asociar el uso de antisépticos como clorhexidina, en la higiene. ✓ Tratamiento quirúrgico: Si la enfermedad periimplantaria ha provocado cierta destrucción de los tejidos que rodean al implante y, específicamente, del hueso, el dentista puede valorar un tratamiento quirúrgico. El tratamiento suele ser resectivoregenerativo, consistente en hacer modificaciones en la forma del implante y realizar una aposición de hueso nuevo para intentar regenerar parte del hueso perdido.

Ilustración 60: Tratamiento de periimplantitis. A) Diagnóstico clínico de periimplantitis con un aumento del sondaje periimplantario a 6 mm. B) Visión intraoperatoria de los implantes y los defectos de hueso asociados tras elevar un colgajo de espesor total. C) Fresas de implantoplastia de diferente forma, grano, con superficies de diamante para eliminar espiras infectadas y acabar puliendo la superficie. D) Desbridado de las espiras del implante con fresa de diamante. E) Pulido de la superficie fresada con gomas de pulir. F) La parte de la superficie del implante a la que no se ha realizado implantoplastia, se descontamina con curetas de plástico y torundas de algodón embebidos en suero salino estéril. Posteriormente, se rellena con un sustituto óseo mineral natural. G) Colocación de una membrana reabsorbible de colágeno y sutura sin que se quede expuesta ninguna parte del hueso. H) Situación clínica a los 18 meses, en la que hay ausencia de bolsa y de signos de inflamación. I) Situación radiográfica a los 18 meses.

M. Comunes

239

IMPLANTOLOGÍA

240

Después de leer el siguiente artículo reflexiona sobre si es importante la necesidad de firmar un consentimiento informado en implantología.

La asociación el defensor del paciente, especializada en negligencias médicas, ha informado en un comunicado de la sentencia que un juzgado de Madrid ha emitido contra AXA Seguros por el daño que sufrió una paciente al recibir un tratamiento dental en una clínica. La aseguradora deberá indemnizar a la mujer con 149.909 euros. La sentencia indica que se produjo un incumplimiento del deber de información y una actuación defectuosa en la extracción del molar 36 y la colocación inmediata de implante de titanio. Considera, así, que existió falta de información al no prestar la paciente su consentimiento, así como no estar planificada la cirugía de implantes. La paciente acudió a una clínica dental de Madrid con dolor en la pieza dental. El dentista que la atendió, sin realizar ningún examen complementario ni recoger consentimiento informado de la cirugía, procedió a la extracción de la citada pieza dental, procediendo de manera inmediata a la colocación del implante. A pesar de acudir en dos ocasiones a la clínica manifestando parestesias y dolor en toda la zona de la mandíbula izquierda, en ningún momento, le realizaron un control radiológico. Es más, cada semana durante cuatro semanas acudió a la clínica exponiendo la sintomatología, no realizando la primera panorámica hasta el día 1 de junio de 2011 por indicación de una Clínica distinta, comprobando mediante TAC que el implante se encontraba atravesando el nervio dentario inferior, tercera rama del nervio trigémino. Según se manifiesta en la Sentencia, cuando se extrajo la pieza 36 se colocó un implante existiendo una infección previa, lo que desaconsejaba el mismo. Además, por donde se realizó el implante pasa un nervio que hace obligatorio realizar un control radiológico de la paciente, cosa que no se hizo, así como tampoco un control radiológico posterior a la cirugía, máxime cuando la paciente se quejaba de dolor y parestesias en la zona.

IMPLANTOLOGÍA

241

1. El lecho periimplantario se fresa con fresas de grosor creciente… a. Para evitar necrosis del hueso por falta de irrigación. b. Para evitar el sangrado. c. Para no acabar de colocar el implante en 2 minutos (no estaría justificado su precio). d. Ninguna de las anteriores. 2. El macho de rosca: a. Labra el hueso crestal. b. Labra toda la longitud de trabajo donde va a ser colocado el implante. c. Se coloca para ganar contratorque d. Se usa en huesos de mala calidad. 3. El tapón de cicatrización: e. Puede colocarse después de la cirugía. f. Va roscado. g. Va a presión. h. A y B son ciertas. 4. En la periimplantitis: a. Se debe de pulir las espiras expuestas del implante. b. Se puede colocar hueso y membranas en los defectos. c. Se le debe de mandar al paciente clorhexidina. d. Ninguna de las anteriores es cierta.

5. Los implantes pueden ser: a. De cobalto. b. De circonio. c. De platino. d. De ninguno de esos metales 6. En la elevación de seno traumática: a. Se usan osteótomos. b. No es la de elección cuando hay hueso de más de 6 milímetros. c. Se abre una ventana por la zona crestal cervical. d. Ninguna de las anteriores es cierta. 7. La expansión crestal: a. Es una alternativa a la regeneración ósea. b. Se debe de evitar cuando se hacen injertos. c. Se debe de expandir con dilatadores una vez que se han pasado todas las fresas quirúrgicas. d. Nunca se ha de hacer. 8. En la técnica quirúrgica de colocación de implantes: a. Se debe hacer con trabajo a 4 manos. b. La primera fresa se llama, fresa piloto. c. Si el hueso es denso se infrafresa el hueso. d. Todas son falsas.

M. Comunes

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

242

IMPLANTOLOGÍA MAPA CONCEPTUAL Realiza un póster donde expliques a un paciente: ✓ Qué es un implante. ✓ Por qué debe recuperar un diente extraído. ✓ Consideraciones que debe de tener después de colocación de un implante para aumentar su durabilidad.

Conservadora, Periodoncia, Cirugía e Implantes Este libro ha sido elaborado considerando los contenidos mínimos recogidos en el módulo 7 (Código 0736) del Real Decreto 769/2014 que regula el título de Técnico Superior de Higiene Bucodental. Para ello, se ha presentado, todo el material desarrollado, desde un enfoque eminentemente práctico, teniendo en cuenta la visión clínica que un odontólogo espera, en el día a día en una clínica dental, de su equipo profesional, y más concretamente del higienista. Estos contenidos quedan completados mediante, un compendio de casos prácticos con los procedimientos más comunes que el Técnico Superior ha de dominar en su ejercicio profesional. De la misma manera, el libro, refuerza el aprendizaje del alumnado, con abundantes casos clínicos de cada procedimiento, asociándolos a numerosos videos, a los que se puede acceder mediante el escaneo de unos códigos QR que están presentes en este manual.

Fulgencio Sánchez Giménez