PRÓTESIS Y ORTODONCIA by Ful Sanchez Gimenez

Prótesis y Ortodoncia

Fulgencio Sánchez Giménez

Prótesis y Ortodoncia

Primera edición, 2020 Quedan rigurosamente prohibidas, sin autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos © Ediciones FSJ Impresiones Alfe I.S.B.N.: 978-84-09-20034-4

CapĂtulo 1

PRESENTACIÓN

Fulgencio Sánchez Giménez Licenciado en Odontología Profesor del Ciclo T.S. Higiene Bucodental

El objetivo fundamental de este libro es proporcionar a los estudiantes del Ciclo de Higiene Bucodental una información y una formación útil y actualizada en relación con las especialidades de la Odontología de Prótesis y de Ortodoncia, de acuerdo con los contenidos y objetivos determinados en la Orden ECD/1539/2015, que se recogen en el Real Decreto 764/2014, el cual regula las enseñanzas mínimas del título de Técnico Superior de Higiene Bucodental. La práctica clínica en el campo de la Odontología evidencia que, los libros que se publiquen deben de estar adaptados a los constantes avances que se experimentan en este campo, así como, a una enseñanza enfocada en un saber procedimental, que tanto es necesaria para los técnicos de Formación Profesional. Así, este manual constituye un intento de proporcionar al estudiante, durante su formación y al técnico, una vez haya terminado el ciclo, una información sistematizada y relevante, que les permitirá comprender y aplicar los conceptos básicos relacionados con el apoyo al odontólogo, dentro de un equipo de trabajo, en las especialidades antes mencionadas. Pero todo ello, visto desde un enfoque eminentemente práctico, con abundantes casos clínicos, con videos de procedimientos prácticos a los que se accede mediante códigos QR, y con fichas de los procedimientos más comunes que los técnicos deben de dominar. En conclusión, un manual eminentemente práctico, riguroso y actualizado, donde el técnico, podrá estudiar de manera muy intuitiva y fehaciente cuál será su labor real en la clínica dental.

Fulgencio Sánchez Giménez El autor

Píldoras de conocimiento Píldoras iniciales Pretenden que el alumno/a se plantee algunas cuestiones esenciales sobre el tema, aumentándole el interés por éste.

Píldoras esenciales Son píldoras que refuerzan los conocimientos esenciales, que los técnicos deben de considerar como imprescindibles para su ejercicio profesional.

Píldoras suplementarias Son ideas adicionales o aportaciones complementarias al tema, que es conveniente que conozcan en su ejercicio profesional.

Píldoras de síntesis Son actividades donde se estimula el repaso de los contenidos esenciales, tratando de reelaborarlos, adaptándolos a las necesidades futuras profesionales.

Píldoras de acción

Capítulo 1

Píldoras eminentemente prácticas, que tratan de poner de manifiesto algún protocolo procedimental que el alumnado deba de dominar.

Índice

Unidad 1. Prácticas esenciales en prótesis y ortodoncia 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Introducción…………………………………………………………………………………………..…… 10 Práctica 1. Preparación y toma de medidas en alginato…………………………..…... 11 Práctica 2. Preparación y toma de medidas en silicona………………………………... 13 Práctica 3. Preparación y uso de siliconas de condensación……………………………. 15 Práctica 4. Registros intermaxilares………………………………………………………………. 16 Práctica 5. Vaciado de modelos en escayola…………………………………………………. 18 Práctica 6. Montaje en charnela…………………………………………………………………… 20 Práctica 7. Zocalado de modelos………………………………………………………………….. 21 Práctica 8. Fotografías esenciales con Smartphone……………………………………… 22

Unidad 2. El paciente totalmente desdentado 1. 2. 3. 4.

Introducción…………………………………………………………………………………………..…… Problemas derivados de la edentación……………………..…………………………..…... Consideraciones en la historia clínica…………………………………………………………... Principios físicos para prótesis completas equilibradas…………………………………. 4.1. Adhesión 4.2. Sellado periférico 4.3. Estabilidad El articulador y el arco facial……………………………………………………………………..…. 5.1. El concepto de articulador 5.2. Tipos de articuladores 5.3. El arco facial Procedimientos clínicos para realizar una prótesis completa…………………………. 6.1. Maniobras iniciales 6.2. Impresiones iniciales 6.3. Realización de una cubeta individual 6.4. Impresión funcional 6.5. Plancha base 6.6. Fase clínica de toma de referencias con la plancha base 6.7. Traslado de los modelos y planchas base al articulador 6.8. Prueba de dientes Colocación de la prótesis…………………………..………………………………………………….

Unidad 3. El paciente parcialmente desdentado 1. 2. 3.

Introducción…………………………………………………………………………………………..…… Clasificación del edentulismo……………………………………………………………………… Tipos de prótesis…………………............…………………………………………………………... 3.1. En función del soporte 3.2. En función del material Estructura de una prótesis removible……………………………………………………………. 4.1. Conectores mayores 4.2. Conectores menores 4.3. Topes o apoyos 4.4. Retenedores o ganchos 4.5. Sillas y bases

25 26 26 30 35

65 66 66 67

6. 7.

Historia clínica en prótesis removible……..………………………………………..………..…. 78 4.1. Historia clínica general 4.2. Exploración intraoral 4.3. Plan de tratamiento y consentimiento informado Plan de tratamiento en prótesis removible………………………………………..…………. 81 5.1. Tratamiento preprotésico 5.2. Impresiones iniciales 5.3. Preparación biomecánica y toma de impresiones anatomo funcionales 5.4. Plancha base 5.5. Traslado de los modelos y planchas base al articulador 5.6. Prueba de dientes 5.7. Colocación de la prótesis Prótesis inmediata………………………………………………………………………………………… 93 Férulas miorrelajantes……………………………………………………………………………………..95 7.1. Acción de las férulas miorrelantes ´ 7.2. Procedimiento de realización 7.3. Reparación de férulas miorrelajantes Tratamientos de mantenimiento en prótesis removible…………………………………. 99 8.1. Rebasado de prótesis 8.2. Compostura 8.3. Agregación de un diente a una prótesis 8.4. Agregación de un gancho a una prótesis

Unidad 4. El paciente portador de prótesis fija 1. 2. 3.

6. 7. 8. 9.

105

Introducción…………………………………………………………………………………………..…… 106 Historia clínica en prótesis fija…………….……………………..…………………………....…... 108 Coronas individuales y puentes fijos……………………………………………………………... 113 3.1. Impresiones preliminares 3.2. Tallado, toma de medidas y colocación de provisional 3.3. Prueba de metal 3.4. Prueba de cerámica 3.5. Cementado de prótesis 3.6. Recomendaciones para el éxito de prótesis fija Carillas………………………………………………………………………………………………………... 128 4.1. Tipos de carillas 4.2. Tallado de carillas 4.3. Cementado de carillas Incrustaciones……………………………………………………………………………………………… 131 5.1. Tipos de incrustaciones 5.2. Principios del tallado y cementado de incrustaciones Pernos muñones…………………………………………………………………………………………… 133 Prótesis mixta……………………………………………………………………………………………….. 134 Prótesis telescópica y coverdenture………………………………………………………………….140 Sobrefunda……………………………………………………………………………………………..…… 141

Capítulo 1

M. Comunes

8 Unidad 5. Prótesis sobre implantes 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Introducción…………………………………………………………………………………………..…… Tipos de prótesis sobre implantes…….……………………..…………………………....…... Toma de medidas sobre implantes……………………………………………………………... 3.1. Transfers y análogos 3.2. Toma de medidas para prótesis sobre implantes 3.3. Vaciado de medidas en escayola Elecciones de pilares……………………………………………………………………………………. Los sistemas CAD-CAM………………………………………………………………………………… Tipos de prótesis sobre implantes………………………………………………………………… 6.1. Prótesis removible 6.2. Prótesis fija

Unidad 6. Diagnóstico en Ortodoncia

143 144 144 147

154 158 159

167

1. 2.

Introducción…………………………………………………………………………………………………… 168 Examen del paciente……………………………………………………………………………………. 169 2.1. Examen extraoral 2.2. Examen intraoral 3. Análisis cefalométrico………………………………………………………………………………….. 176 3.1. Puntos imprescindibles de una cefalometría 3.2. Planos cefalométricos 3.3. Cefalometría anteroposterior 3.4. Cefalometría vertical 4. Plan de tratamiento en ortodoncia………………………………………………………………. 181 4.1. Complicaciones y riesgos de los tratamientos ortodóncicos 4.2. El consentimiento informado en Ortodoncia

Unidad 7. Tratamiento en Ortodoncia 1. 2.

185

Introducción…………………………………………………………………………………………………… 186 Aparatos removibles……………………………………………………………………………..………. 186 2.1. Placas 2.2. Aparatos funcionales 2.3. Aparatología extraoral 2.4. Ortodoncia invisible 3. Aparatología fija…………………………………………………………..……………………………….. 193 3.1. Elementos activos 3.2. Elementos pasivos 3.3. Instrumental básico en ortodoncia 3.4. Colocación de ortodoncia fija 3.5. Fases de ortodoncia fija 3.6. Aparatología fija auxiliar 4. Principios terapéuticos ortodóncicos en las principales maloclusiones…………..…. 212 4.1. Maloclusiones clase I 4.2. Maloclusiones clase II división 1º 4.3. Maloclusiones clase II división 2º 4.4. Maloclusiones clase III 4.5. Mordidas abiertas anteriores 4.6. Sobremordida profunda 4.7. Maloclusiones transversales 5. Recomendaciones de los aparatos de ortodoncia…………………………………………. 221

UNIDAD

PRÁCTICAS ESENCIALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

QUE VAMOS A DESCUBRIR 1. 2. 3. 4.

Técnica de toma de medidas. Interrelación de modelos. Preparación de vaciados de medidas. Recoger registros fotográficos del paciente para estudios.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por material de impresión? ¿Qué es un positivado? ¿Cómo recogerías las referencias entre el maxilar superior e inferior? ¿De qué material están configurados los moldes duros donde vemos los dientes del paciente?

1.Introducción Este tema pretende ser un capítulo introductorio, donde se muestren los diferentes procedimientos que se irán sucediendo y repitiendo a lo largo del resto de unidades. El tema se presenta como un grupo de prácticas esenciales que el alumnado debe de conocer y dominar para adquirir los conocimientos y habilidades esenciales que se desarrollarán en los capítulos sucesivos. Es por ello que, el alumnado debe de ser escrupuloso en la realización de estos procedimientos y, debe de cerciorarse que domina éstos, para poder trabajar los contenidos que posteriormente se muestren. Estos son la selección de prácticas básicas que se van a desarrollar: 1. Técnica de toma de medidas con alginato. 2. Técnica de toma de medidas de silicona de adición. 3. Preparado de siliconas de condensación. 4. Materiales para toma de registros intermaxilares y procedimientos de realización 5. Realización de vaciado de modelos. 6. Montaje en articulador tipo charnela. 7. Técnica de zocalado de modelos. 8. Técnica de fotografía de un paciente para estudios diagnósticos.

F F

8 8

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente la preparación y la toma de impresión de una medida de alginato. INDICACIÓN DEL ALGINATO ✓ Impresiones de estudio. ✓ Impresiones para realizar cubetas individuales. ✓ Impresiones de la arcada de no trabajo o antagonista. ✓ Medidas para realizar provisionales. Preparación y toma medidas ✓ Medidas para realizar aparatos de ortodoncia. alginato ✓ Medidas para hacer estudios de ortodoncia. ✓ Medidas para elaborar férulas de mantenimiento ortodóncico o férulas de descarga. ✓ Medida para una reparación de prótesis (composturas, agregaciones de dientes o ganchos). MATERIAL A. Material desechable (Guantes, servilletas, babero, vasos…) B. Alginato. C. Taza y espátula. D. Dosificadores de agua y polvo de alginato. E. Cubetas superiores e inferiores. DESARROLLO

M. Comunes

PRÁCTICA 1. PREPARACIÓN Y TOMA DE MEDIDAS EN ALGINATO

1. El paciente debe de estar sentado y con la boca entreabierta. 2. Las cubetas metálicas están numeradas en función de su tamaño, se prueban en la boca del paciente comprobando, cuál es la cubeta adecuada, siendo la que llega hasta las zonas de los trígonos retromolares y no duele al apretarla en boca, la ideal. Para insertarlas, se introducen lateralmente y, a medida que lo hacen, se van girando, hasta centrarse en boca. Podemos ayudarnos de un espejo para separar una de las mucosas mientras la introducimos.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Poner en la taza dos raciones de polvo con la chuchara enrasada (tres en la arcada superior.) Se colocan las mismas raciones de agua que de polvo con el vasito dosificador de agua. Se realizan movimientos circulares, con la espátula, para diluir el polvo en el agua. Se realiza presión, con la espátula, hacia las paredes de la taza, mientras se gira la taza. Cada cierto tiempo, se recoge toda la mezcla y se realiza un nuevo espatulado contra las paredes. Una vez esté bien mezclado, se coloca en la parte central de la cubeta y se reparte a los laterales. El operador se colocará por detrás, introduciéndolo de manera lateral ayudados con un espejo. Se centra el asa con la nariz del paciente, y se aprieta la parte posterior para que los sobrantes salgan hacia delante, manteniendo dos dedos en los sectores laterales (En el sector inferior se le pide al paciente que suba la lengua). movimientos del asa hacia arriba y hacia abajo, y si no sale, con los dedos pulgar e índice con forma de pinza, introduciéndola en la zona retromolar, para desprender la ventosa generada.

12. Se lava la cubeta, y se vacía lo antes posible, para evitar cambios dimensionales. Si se va a vaciar en el laboratorio, se colocará una servilleta humedecida por la superficie de ésta.

13. En el maxilar se recorta los sobrantes posteriores con unas tijeras o cuchillo

Capítulo 1

11. Una vez se comprueba que los restos de alginato estén fraguados, se extrae la cubeta realizando

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 1. PREPARACIÓN Y TOMA DE MEDIDAS EN ALGINATO

Ilustración 1: A) Se coloca el agua con el dosificador. B) Se enrasa el alginato. C) Se coloca el polvo con el dosificador. D) Se mezcla polvo y líquido con movimientos circulares. E) Se aplasta contra las paredes, girando la taza. F) Se coloca en el centro de la cubeta. G) Se reparte por la cubeta. H) Opcionalmente se moja con el dedo la superficie. I) Se introduce lateralmente mientras el paciente está con la boca entreabierta. J) Se centra y se aprieta de la parte posterior en primer lugar. K) Y de la zona anterior a continuación. L) Se saca haciendo movimientos hacia arriba y hacia abajo. M) SeLalava la medida. N) Se elimina la parte posterior con un desarrollada cuchillete. práctica se evaluará de acuerdo con la rúbrica en la práctica 2.

Ilustración 2: Elección de cubetas. • Cubetas metálicas: Son las cubetas que se usan para la mayoría de procedimientos, pueden ser cerradas con un borde retentivo o ranuradas. La finalidad de este borde o ranuras es aumentar la retención de éstas • Cubetas parciales: Sólo se usarán en procedimientos unidentales, con pacientes que el material de impresión les agobia. • Cubetas de plástico: Cubetas únicamente indicadas para procedimientos de toma de medidas en implantología con técnica de cubeta abierta. • Cubetas individuales: Se usarán para toma de medidas funcionales, sobre todo en prótesis removible.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 2. PREPARACIÓN Y TOMA DE MEDIDAS EN SILICONA

INDICACIÓN En todos aquellos casos que se requiere una precisión y un detalle muy fino de las piezas dentarias como, por ejemplo: Preparación y toma ✓ Impresiones en prótesis fija de la arcada de trabajo. medidas silicona ✓ Impresiones en prótesis mixta de la arcada de trabajo. ✓ Impresiones funcionales. ✓ Material de impresión en técnicas de rebases indirectos en prótesis removible. ✓ A veces, como toma de referencias intermaxilares.

C D B

Ilustración 3: Material de impresión silicona. A) Silicona pesada. B) Silicona fluida. C) Pistola. D) Cánulas dispensadoras.

PROCEDIMIENTO Existen varias formas para tomar medidas en silicona, aunque se debe de decir que, la técnica de elección es la realización de esta toma, es en dos fases: tomar primero la pesada y a continuación la fluida: 1. Se coloca al paciente en la misma posición que la técnica descrita para el alginato. 2. Se prueban las cubetas, siguiendo la técnica que se describió para el alginato. 3. Se monta la silicona fluida en la pistola y sobre ésta se coloca una punta dispensadora (en el caso de no tener puntas utilizar, loseta de papel y espátula). 4. Se toman dos incrementos de silicona pesada, con las cucharas dosificadoras, sin meclar ambas. 5. Sin guantes (ya que estos inhiben el proceso de fraguado de la silicona), se mezcla la silicona pesada, hasta que ésta adquiere un color homogéneo. La impresión debe de tomarse antes de 45 segundos desde que se comience a mezclar. 6. Se coloca en la cubeta, comprobando que todo el material de impresión cubra las partes internas de la cubeta, y nos quedamos con un sobrante para controlar el fraguado de ésta. 7. Nos ponemos guantes y se lleva la cubeta con la silicona pesada a boca, apretando de las partes posteriores para que sobrante salga hacia delante. 8. Una vez fraguada, se extrae de la boca, y se coloca la silicona fluida por la superficie de los dientes negativizados con la ayuda, a ser posible de, la pistola dosificadora de silicona. 9. Se vuelve a llevar a boca, y se espera a que la silicona fluida fragüe, controlando el proceso con los sobrantes de la punta de la espátula. 10. Se lava la cubeta, para eliminar restos de sangre que puedan existir en la misma, la cubeta no tiene porqué vaciarse en este momento, sino que el proceso puede demorarse, o vaciarse en el laboratorio.

Capítulo 1

MATERIAL A. Silicona pesada B. Silicona fluida C. Pistola D. Cánulas dispensadoras. E. Cubetas.

M. Comunes

RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente la preparación y la toma de impresión con silicona.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 2. PREPARACIÓN Y TOMA DE MEDIDAS EN SILICONA

Ilustración 4: Toma de medidas de silicona. A) Se toma pistola de silicona. B) Se carga el cartucho de silicona fluida. C) Se conecta la punta dispensadora con un giro de ésta sobre la pistola y se deja preparada para la segunda fase. D) Se mezclan los dos componentes de silicona pesada. F) Se coloca la silicona pesada sobre la superficie de la cubeta. G) Se lleva la cubeta con la silicona a boca. H) Vista de la impresión de silicona pesada. I) Se coloca la silicona fluida en la zona de las huellas dentarias de la silicona pesada. J) Se lleva a boca. K) Vista de la silicona tras la toma de la medida. L) Detalle de la silicona.

Ilustración 5: Errores de impresión A) Falta de adaptación de la cubeta principalmente se da en cubetas individuales.

B) Poros en la cubeta por una mezcla deficiente. C y D) Falta de silicona fluida en la impresión.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara el material de manera adecuada. Explica al paciente la técnica a realizar. Sabe preparar adecuadamente el material con el material de impresión. Realiza la toma de medidas con el procedimiento correcto. Reconoce los posibles errores encontrados en la impresión. Recoge el material que tenía ha utilizado. NOTA FINAL

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 3. PREPARACIÓN Y USO DE SILICONAS POR CONDESACIÓN

INDICACIÓN Las siliconas de condensación presentan cambios dimensionales a altas temperaturas y contracciones tras el fraguado, por lo que su uso está más limitado que las siliconas de adición a: ✓ Registros A B intermaxilares. ✓ Llaves de laboratorio.

Preparación y uso de silicona por condensación

M. Comunes

RESULTADO DE APRENDIZAJE Realización de la preparación y la toma de registros con silicona de condensación.

Ilustración 6. Llave

5. 6.

Una vez extraída, se mezcla la silicona fluida, a partes iguales, con movimientos circulares con una espátula de cementos. (La fluida sólo se añade para la toma de medidas. Para registros intermaxilares y llaves sólo se usa silicona pesada.) Se coloca en la cubeta, sobre la pesada y se lleva a boca. Se extrae una vez fraguada.

Ilustración 7: A) Preparación de silicona según indicaciones de fabricante. B) Mezclado. C) Se lleva a la cubeta. D) Detalle de impresión. E y F) Preparación y mezcla de silicona fluida. G) Se coloca sobre la silicona pesada. H) Se extrae de boca una vez fraguada.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara el material de manera adecuada. Explica al paciente la técnica a realizar. Sabe preparar adecuadamente el material de la toma de silicona. Realiza la toma de medidas en dos fases. Reconoce los posibles errores encontrados en la impresión. Recoge el material que tenía ha utilizado NOTA FINAL

Capítulo 1

PROCEDIMIENTO de laboratorio Esta silicona no tiene tanta definición como la de adición, por lo que no se utiliza para toma de medidas, no obstante debido a su precio inferior, la utilizaremos para realizar nuestras impresiones: 1. Se usa la cuchara dosificadora de silicona pesada y se pone junto con la cantidad de activador, que marque el fabricante. 2. Se mezcla con los dedos, sin guantes haciendo una pasta homogénea. 3. Se coloca en la totalidad de la cubeta y se lleva a boca.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 4. REGISTROS INTERMAXILARES RESULTADO DE APRENDIZAJE Preparación y toma de registros intermaxilares con silicona de condensación y con cera de mordida.

TIPOS DE MATERIALES PARA TOMA DE REGISTROS INTERMAXILARES

CERA ✓ ✓ ✓

Se distorsiona ✓ muy rápido. Cambia con la temperatura. Se debe de montar ✓ pronto (no demorarse más de 20 minutos).

RESINA SILICONA MORDIDA AUTOPOLIMERIZABLE (OCCLUFAST®) (DURALAY®) Es complicado ✓ Es un material fiable, ✓ Es el material de ver que el pero es el que más elección para la paciente haya problemas puede toma de mordido generar durante su registros. correctamente. secado. ✓ Seca en 45 Tiempo de ✓ Envaselinar los dientes segundos. montaje entre del paciente antes de ✓ Se puede montar 1-3 horas. aplicarlo. hasta 2 semanas ✓ Retirarlo cuando después de su comience a polimerizar. toma.

SILICONA CONDENSACIÓN

SILICONA PESADA DE CONDENSACIÓN PARA REGISTROS INTERMAXILARES MATERIALES ✓ Base de silicona pesada. ✓ Activador de silicona pesada. PROCEDIMIENTO 1. Se mezcla la silicona pesada de acuerdo con las indicaciones del fabricante. 2. Se hace una banda alargada de silicona. Ilustración 8: Silicona de condensación como material de 3. Se pide al paciente que abra y cierre la boca registro de oclusión. comprobando que, éste está mordiendo en la posición deseada (sin protruir ni lateralizar). 4. Una vez comprobada esa mordida se le pide al paciente que abra ligeramente la boca. 5. Se lleva a boca, arrastrándola hasta los sectores posteriores. 6. Una vez seca, se saca de boca, y se monta junto con los modelos intermaxilares, antes de 3 horas de la toma de ésta.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 4. REGISTROS INTERMAXILARES

MATERIALES ✓ Lámina de cera. ✓ Mechero Bunsen o de alcohol. ✓ Espátula de batir cementos. Registro de cera

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CERA DE REGISTROS DE OCLUSIÓN PARA REGISTROS INTERMAXILARES

OBJETIVOS ✓ Cargar adecuadamente mechero. ✓ Calentar y doblar la cera adecuadamente para tomar una huella de mordida. ✓ Tomar referencias intermaxilares fiables del paciente. ✓ Preservar la integridad de éstas, si el protésico es el que va a realizar el montaje de éstas en el articulador.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las indicaciones del profesor en todo momento. Carga el mechero antes de trabajar. Calienta la cera de manera adecuada. Dobla la cera correctamente. Toma las referencias intermaxilares de manera adecuada, dejando marcas para determinar la orientación de la cera. Conserva la cera de manera adecuada. NOTA FINAL

Capítulo 1

DESARROLLO 1. Se calienta la lámina de cera ligeramente. 2. Se corta la lámina longitudinalmente. A B 3. Se hace un doblez longitudinalmente y después, uno transversalmente. 4. Se le da forma de arcada (en C). 5. Se calienta nuevamente. 6. Se le hace morder al paciente y cuando se D C comprueba que muerde en máxima intercuspidación (sin lateralizar ni protruir) se coloca la cera sobre la arcada inferior, se hace protruir y se aprieta la cera contra las Ilustración 9: A) Calentado de cera. superficies vestibulares de los dientes de éste B) Corte longitudinal. C) Doble doblado. 7. Mientras está enfriándose, se hacen marcas D) Realizar forma de herradura. para determinar cuál es la parte superior. 8. Conservar la cera sin que sufra golpes ni movimientos que le puedan hacer cambiar de forma, para ello se puede introducir, por ejemplo, en un vaso de plástico, recubierta toda ella, con papel humedecido.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA PRÁCTICA 5. VACIADO DE MODELOS EN ESCAYOLA RESULTADOS DE APRENDIZAJE Realiza adecuadamente el vaciado de modelos de alginato antes de que se produzca el cambio dimensional del material de impresión. MATERIAL A. Medidas de impresión del paciente. B. Taza y espátula de batir escayola. C. Vibradora. D. Recortadora. OBJETIVOS 1. Preparar adecuadamente el material para realizar un vaciado. 2. Desarrollar la técnica del vaciado de modelos. 3. Conocer los errores más frecuentes en el vaciado de modelos. 4. Buscar errores en los propios modelos de escayola justificando su causa.

Vaciado de modelos

Ilustración 10: A) Taza y espátula de escayola (La taza es más flexible, que la de alginato para facilitar la limpieza y la espátula es recta). B) Vibradora de escayola. C) Recortadora.

DESARROLLO 1. Se cubre la superficie de trabajo y se prepara el material para el vaciado de modelos. 2. Se lava y desinfecta la medida de alginato y, a continuación, se seca con aire. 3. Se coloca el agua que marque el fabricante para la cantidad de escayola determinada. 4. Se añade el polvo, poco a poco, mientras se va moviendo la mezcla en la vibradora. 5. Remover la mezcla con fuerza realizando movimientos circulares hasta conseguir no dejar ningún grumo 6. Se deja reposar 30 segundos sobre la vibradora para reducir la cantidad de aire durante la maniobra de preparación. 7. Se va vertiendo el yeso sobre la impresión con la espátula en pequeños incrementos, mientras se aprieta la medida sobre la vibradora, de esta manera la escayola fluirá por el fondo de la impresión. 8. Se vierte material hasta que quede cubierto la totalidad de la medida. 9. Una vez cubierto el fondo de la medida (la zona de los dientes), se echa a la taza un poco de polvo de escayola, para preparar una escayola de mayor consistencia. 10. Se toma un incremento más grande de escayola, que se depositara sobre el modelo. 11. Se limpian la escayola de los bordes metálicos de la cubeta de manera que, no quede ningún resto de escayola sobre la parte externa de la cubeta, ya que dificultará una vez fraguado, la extracción del modelo de la cubeta. 12. Esperamos entre 45 y 60 minutos, antes de que fragüe el modelo y se extrae de la cubeta con pequeños movimientos circulares de rotación de delante y de detrás. 13. Se recortan en la recortadora las irregularidades, que han quedado del modelo.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

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PRÁCTICA 5. VACIADO DE MODELOS EN ESCAYOLA

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Se ha leído la práctica previamente. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara el material de manera adecuada. Explica al paciente la técnica a realizar. Prepara la escayola de manera adecuada. Vacía la escayola adecuadamente en la medida. Distingue los errores más comunes que puede tener un modelo de escayola e identifica estos en su medida. Recoge el material que tenía ha utilizado. NOTA FINAL

Capítulo 1

Ilustración 11: Vaciado en escayola. A) Se echa agua a la taza. B) Se va echando polvo. C) Material sin mezclar. D) Se mezcla con movimientos circulares. E) Situación del yeso antes de vertirlo en la cubeta. F) Se coloca la taza, mientras se aprieta en la vibradora. G y H) Se comienza a vaciar con pequeños incrementos mientras se aprieta la cubeta contra la vibradora. I y J) Se crea una mezcla más espesa que se coloca sobre los primeros incrementos de escayola. K) Se limpian los bordes de escayola del reborde metálico de la cubeta.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 6. MONTAJE EN CHARNELA RESULTADO DE APRENDIZAJE Desarrollo de un montaje en charnela. MATERIAL ✓ Modelos de escayola y planchas base articuladas. ✓ Escayola. ✓ Taza, espátula, y medidor de escayola. ✓ Articulador tipo charnela.

Montaje de modelos en charnela

OBJETIVOS ✓ Realizar un montaje en un articulador tipo charnela respetando los registros intermaxilares. ✓ Reproducir movimientos funcionales. DESARROLLO 1) Se cubre la mesa con un papel con el fin de protegerla. 2) Se lleva el tornillo de levante de mordida al límite de apertura. 3) Se prepara escayola, de acuerdo con las indicaciones del fabricante 4) Se coloca escayola sobre el extremo inferior del articulador. 5) Se insertan los dos modelos articulados sobre la base de escayola del articulador. 6) Se coloca escayola sobre el modelo superior y se cierra la pletina superior. 7) Se regularizan las superficies de la escayola con la espátula, en primer lugar, y en segundo con nuestros dedos mojados.

Ilustración 12. A) Se baja el tornillo al máximo. B) Se echa escayola en la parte inferior. C) Se pone los dos modelos encima de la escayola. D) Se echa escayola sobre el modelo superior. E) Se cierra la pletina superior y se regulariza escayola.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Se cubre la mesa para no ensuciarla Se prepara la escayola en condiciones óptimas. Se monta los modelos sin alterar las relaciones intermaxilares. El montaje es estable y no se desprende los modelos tras su secado. Domina los movimientos de lateralidad y protrusiva con el articulador. NOTA FINAL

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

RESULTADOS DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente el zocalado de modelos de un paciente. JUSTIFICACIÓN El zocalado de modelos es un procedimiento que se realiza en los casos que se desea conservar los modelos, mejorar su estética para presentarlos o realizar diversos estudios, como son el caso de ortodoncia. Sin embargo, no se utilizará el zocalado cuando los modelos vayan a montarse en un articulador. MATERIAL ✓ Modelos de escayola. ✓ Zocaladores. ✓ Escayola tipo II. ✓ Taza y espátula.

I II III IV Y V

TIPOS DE ESCAYOLA No se usa, se usaba para tomar medidas en desdentados. Para llenar muflas, zócalos… Para vaciar modelos de prótesis y ortodoncia De uso en laboratorio para prótesis fija y esqueléticos

M. Comunes

PRÁCTICA 7. ZOCALADO DE MODELOS

Proceso de zocalado

OBJETIVOS 1. Conocer las indicaciones del procedimiento de zocalado. 2. Dominar la técnica de zocalado.

Ilustración 13. Proceso de zocalado. A) Comprobación del modelo al zocalador. B) Se vierte escayola sobre el zócalo. C) Condensación del modelo sobre el zocalador. D) Se regularizan los bordes con el dedo humedecido. E) Se eliminan rebabas con la recortadora.

Capítulo 1

DESARROLLO 1. Se comprueba que los modelos entran en los zocaladores, escogiendo el más adecuado. Si el modelo no entra porque presenta rebabas del vaciado, se recortan éstas. 2. Se prepara escayola tipo II y se vierte sobre el zocalador hasta 2 milímetros de su altura final. 3. Se coloca el modelo de escayola centrado y se aprieta contra su base. 4. Con el dedo humedecido se regulariza la superficie. 5. Se saca del zocalador una vez fraguado y se recortan las posibles rebabas que se presenten.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 8. FOTOGRAFÍAS ESENCIALES CON SMARTPHONE RESULTADO DE APRENDIZAJE Realización de fotografías intraorales de calidad con el uso de un Smartphone. MATERIAL ✓ Smartphone. ✓ Flash anular. ✓ Retractores de mucosas o Spandex. ✓ Bolsa de plástico. ✓ Alcohol de 70 grados. ✓ Espejos intraorales. OBJETIVOS ✓ Reconocer las ventajas que tiene la realización de fotografías intraorales al paciente. ✓ Dominar la técnica de posicionadores de retractores de mucosos. ✓ Realizar protocolos básicos previos a la técnica fotográfica. ✓ Preservar a toda costa la privacidad del paciente. TIPO

SUBTIPO ✓

E X T R A O R A L

De frente en reposo

✓ ✓

✓ Lateral (Derecha o izquierda)

De frente en sonrisa

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

OBJETIVO Comprobar el equilibrio entre los 3 tercios faciales (superior, medio e inferior). Conseguir simetría entre la mitad derecha e izquierda. Analizar otras irregularidades: contracción labial en reposo, el sellado labial, desviación nasal, cicatrices… Angulación general (cóncavo, normal o convexo). Tipo de labio (carnosos, finos o normales). Situación en reposo de los labios. Situación del mentón: Prognatismo, retrognatismo…. Línea media superior desviada del tabique nasal. Estudios de coincidencia de líneas medias. Presencia de sonrisas gingivales.

TÉCNICA ✓

✓ ✓ ✓ ✓

Distancia a 1 metros de la cámara, a la persona viéndose desde el cuello hasta 2-5 cm por encima de la línea del pelo. Línea pupilar paralela al plano horizontal. Visor paralelo a la línea pupilar del paciente. El fondo fotográfico debe ser blanco. Colocar al paciente 50-60 cm por delante de la pared para reducir la sombra.

Ilustración 14. Fotografías extraorales (lateral, frente en reposo y frente en sonrisa).

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

SUBTIPO Frente Lateral

OBJETIVO

✓ ✓ ✓

(Derecha e izquierda)

Arcadas (Superior e inferior)

✓

Cantidad de higiene oral. Presencia de patologías en mucosa. Estado de encías (normales, retraídas, inflamadas…). Patología dentaria visible (alteraciones de color, obturaciones, caries…). Problemas de maloclusión (mordidas abiertas, apiñamientos, diastemas, clases de Angle…).

✓ ✓ ✓

✓ ✓

TÉCNICA Deben verse la totalidad de los dientes en boca. Todas las fotografías deben quedar a la misma escala. El paciente ha de estar sentado con el plano oclusal paralelo al suelo. El visor en el mismo plano que el plano oclusal. Será necesario valernos de espejos intraorales y retractores labiales para el acceso a toda la fotografía.

Capítulo 1

I N T R A O R A L

PRÁCTICA 8. FOTOGRAFÍAS ESENCIALES CON SMARTPHONE

M. Comunes

TIPO

Ilustración 15. Técnica y resultado de las cinco radiografías intraorales.

PROCEDIMIENTOS GENERALES EN PRÓTESIS Y ORTODONCIA

PRÁCTICA 8. FOTOGRAFÍAS ESENCIALES CON SMARTPHONE DESARROLLO 1. 2. 3.

4. 5. 6.

Desinfectar el móvil para evitar posibles infecciones que se puedan transmitir al paciente. Utilizar los retractores labiales en un ángulo de 45º o Spandex para sujetar los labios y que no aparezcan en la imagen. En cuanto a la luminosidad, se puede utilizar la luz de la lámpara que viene incorporada en el sillón dental. No es adecuado que la luz a utilizar sea la que incide directamente de la lámpara, sino que, lo ideal sería difuminar esa luz por medio de un folio blanco o una bolsa de plástico. La lámpara se debe colocar encima de la cabeza del paciente, girada ligeramente hacia un lado para que nuestra posición no haga sombras. Las fotografías, cómo se muestra en la figura 15, no se realizan sobre la boca directamente, sino sobre los espejos intraorales. Si no se quiere utilizar la lámpara del sillón dental para la realización de fotografías, también se puede utilizar un flash de anillo para el móvil con iluminación LED. Gracias a la función “locked focus”, simplemente se ha de pulsar en la pantalla donde se desee que la imagen esté más enfocada.

Ilustración 16. A) Se desinfecta teléfono con alcohol. B y C) Se cubre lámpara con bolsa de plástico. D) Móvil con flash anular. E) Retracción de mejillas. F) Función de autoenfoque.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Trae el material solicitado. Domina la técnica de colocación de retractores. Ejecuta adecuadamente la técnica de colocación de espejos intraorales. Realiza el protocolo de preparación del gabinete adecuadamente. Enfoca su dispositivo móvil. Realiza la serie completa de fotografías intraorales y extraorales. La calidad de las imágenes es la adecuada. NOTA FINAL

UNIDAD

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

QUE VAMOS A DESCUBRIR 1. Conocer las consecuencias del edentulismo. 2. Determinar las consideraciones esenciales que se deben de realizar en una historia clínica para realizar una prótesis completa. 3. Dominar la técnica de toma de medidas en alginato. 4. Reconocer los pasos esenciales en la realización de una prótesis completa 5. Aprender a tomar referencias intermaxilares.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

1. ¿Qué entiendes por dentadura completa? 2. ¿Qué consecuencias personales puede reportar la ausencia total de dientes a un paciente? 3. Explica cómo se haría una dentadura completa. 4. ¿Qué material se utilizaría para la toma de medidas iniciales en prótesis removible? 5. ¿Cuándo usamos una aguja troncular y cuando una infiltrativa? 1.Introducción 6. ¿Cuántos tipos de clamps conoces para aislamiento absoluto? Una prótesis dental completa es un elemento artificial que permite restaurar la anatomía de la 7. ¿Qué indicación tienen los TAC en Odontología? boca cuando no existen piezas dentales, consiguiendo que el paciente recupere la funcionalidad y estética de su dentición. Estas prótesis abarcan toda la cresta ósea, es decir, el hueso donde previamente se encontraban los dientes naturales. Al no existir dientes de soporte, también son conocidas como mucosoportadas, ya que aseguran su sujeción gracias a la encía y a la propia composición de la prótesis. Éstas pueden ser extraídas por el propio paciente y son la opción elegida por las personas con imposibilidad de someterse a la colocación de implantes dentales, por no contar con las condiciones fisiológicas o económicas para ello. Las prótesis dentales se fabrican de manera personalizada en materiales como el acrílico. La base de la prótesis dental imita al tejido natural de la encía, con una cuidadosa pigmentación conocida como polimetilmetacrilato, que previene la acumulación de bacterias. El encargado de elaborar las prótesis es el protésico dental, bajo las indicaciones del dentista, no estando cualificado ni facultado legalmente, el primero para trabajar directamente en el paciente ni realizar labores asistenciales. La protocolización al elaborar estas prótesis es indispensable para obtener un resultado de calidad. Así el proceso no sólo se basa en tomar únicamente unas medidas como pasa en muchas clínicas. En este procedimiento es importante, desde la primera cita, educar al paciente, en la necesidad de tener una buena higiene, oral y de la futura prótesis, o también, las ventajas e inconvenientes de la prótesis parcial removible, contrastándolas con las expectativas de pacientes y cuidadores; y en estas dos tareas el higienista tiene un papel destacado.

2. Problemas derivados de la edentación La edentación constituye una enfermedad lenta, progresiva y crónica que plantea una problemática compleja, que se deriva en una serie de alteraciones locales y generales, que van desde la pérdida de la función masticatoria, con la dificultad de nutrición; las alteraciones en el habla; la afectación de la estética; y la modificación de los hábitos de conducta y sus

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

✓ Problemas psicológicos: La pérdida de los dientes genera una disminución de la autoestima, y el hecho de no estar cómodo con el aspecto físico personal, hasta el punto de que algunas personas evitan el contacto social, salen poco de casa, hablan lo mínimo posible, demostrando ansiedad, y timidez. ✓ Problemas fisiológicos: El hueso necesita de estimulación para mantener su forma, ya que los dientes transmiten fuerzas de comprensión y tracción al hueso alveolar que los soporta. Al perder un diente, la falta de estimulación de ese hueso residual origina una disminución de las trabéculas, que se traduce en disminución de la densidad ósea en dicha zona. Esto se traduce en una pérdida de la anchura y de la altura del volumen óseo. Así, cuando se va perdiendo hueso, el reborde alveolar se va aplanando. Esta atrofia progresiva conduce a dificultades en la Ilustración 1: Atrofia mandibular por estar un gran periodo de tiempo edéntula. retención y la estabilidad de una prótesis completa, creando al paciente problemas funcionales y psicológicos importantes.

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repercusiones psíquicas en el ámbito sociolaboral. A continuación, se describen, más pormenorizadamente, algunos de los problemas que pueden ocasionar el edentulismo son:

✓ Problemas estéticos: Las consecuencias estéticas del edentulismo son: - La protrusión del mentón mandibular: es decir, el mentón se adelanta. Este hecho se deriva de que cómo, para encontrar contacto entre los maxilares edéntulos, el paciente debe de cerrar más la boca, el cóndilo de la articulación temporomandibular (ATM) se tiene que desplazar más hacia delante y este hecho, genera que también la mandíbula se desplace más adelante.

Capítulo 1

Ilustración 2: Protrusión mandibular por adelantamiento de cóndilo.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO -

la disminución del tercio inferior de la cara, el hecho de no tener dientes, como hemos dicho, hace que el paciente, para tener contactos entre ambos maxilares, tenga que cerrar más la boca. Este hecho hace que se disminuya el tercio inferior de la cara o la dimensión vertical. La cara se puede dividir en tres tercios, desde el punto de vista longitudinal (tercio superior, medio e inferior). Estos tres tercios faciales, introducen un concepto denominado dimensión vertical, que es la longitud del tercio inferior. En estética se entiende que los tres tercios inferiores deben de ser iguales. Estos tres tercios, para que una cara tenga proporción deben ser iguales. Los puntos para medirlos son: ✓ Superior: Trichión (línea del pelo)- Glabela (máxima concavidad supranasal). ✓ Medio: Glabela – Subnasal (Parte inferior de la nariz). Ilustración 3: ✓ Inferior: Subnasal – Mentón (Punto más inferior Proporcionalidad de los tres del mentón). tercios faciales.

Hundimiento del labio superior: La atrofia en el maxilar superior hace que el perfil blando se retrase y disminuya en altura, cosa que se evidencia aún más con el adelantamiento del mentón. Además, también se evidencia una pérdida del bermellón del labio. Ilustración 4: Atrofia de la premaxila, que se manifiesta con una retrusión y acortamiento del labio.

Aumenta la profundidad del surco nasolabial, con aumento de las arrugas labiales superiores, caída de las comisuras y acentuación de pómulos, cosa que origina una imagen de una apariencia envejecida.

Aumento de pómulos

Profundidad surco nasolabial

Ilustración 5: Efectos del edentulismo en perfiles blandos.

Aumento de arrugas

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

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Caída comisuras

Ilustración 6: Recreación de los efectos del edentulismo de un paciente: Protrusión del mentón, hundimiento del labio superior y disminución del tercio inferior de la cara.

✓ Problemas en la masticación: Los pacientes presentan problemas al cortar y masticar alimentos, hecho este que se traduce en que la alimentación de éstos se limite a la ingestión de alimentos blandos. ✓ Problemas de ATM: sí, consideramos que con la falta de dientes se ha provocado una disminución de la dimensión vertical, también, como hemos visto, la posición de la ATM cambia. Este cambio puede derivar en crepitaciones y chasquidos al mover la mandíbula, dolores musculares en la región oral, dolores de cabeza e incluso, hasta mareos. Ilustración 7: Dolor característico de ATM, situado en la zona anterior al oído.

✓ Problemas en la fonación: Otra repercusión claramente evidenciada en pacientes edéntulos totales, es que éstos tienen problemas para la pronunciación de los sonidos dentales (t y d), interdentales (z) y labiodentales (f), ya que la lengua no tiene el soporte en los dientes para la pronunciación de éstos.

Capítulo 1

Ilustración 8: Contacto de la lengua en los dientes anteriores para la pronunciación de los sonidos d y t.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

Las consonantes se pronuncian por el contacto de la lengua contra una estructura (labio, dientes o el paladar en sus distintas posiciones). La falta de los dientes, principalmente los anteriores se puede derivar en una dificultad de pronunciación de algunos sonidos consonánticos, como los labiodentales, los interdentales y los dentales.

Por tanto, la rehabilitación protésica en el paciente completamente edéntulo se basa en la realización de una restauración morfofisiológica de éste, permitiendo la recuperación de la estética dentofacial, y de funciones tan importantes como la masticación, la deglución y la fonación.

3. Consideraciones en la historia clínica En el paciente totalmente edéntulo, el cual consideremos que el tratamiento con prótesis completa pueda ser una opción, se le deben de explorar los siguientes elementos, para poder valorar más adecuadamente que éste sea el tratamiento de elección: ✓ Situación labial: Unos labios A B hipertónicos, es decir, demasiado tensos, suelen generar un pronóstico reservado para una dentadura completa, ya que afectarán a la estabilidad de la prótesis. Los Ilustración 9. A) Labios relajados en la exploración. B) Labios en tensión en exploración de consistencia dura y tensa. labios hipertónicos son aquellos que se muestran duros en la exploración, y los que en reposo se sellan con intensidad. ✓

Hipertrofia maseterina: Un paciente que en la inspección presenta un músculo masetero abultado y con gran tonicidad en la palpación en la exploración, es un paciente que posiblemente tenga problemas de estabilidad de la dentadura completa, ya que tendrá una masticación vigorosa o será objeto de parafunciones como bruxismo. Ilustración 10. Hipertrofia maseterina

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO Apertura bucal: Una apertura labial reducida es un inconveniente para una prótesis dental, ya que no dejará un excesivo espacio para facilitar la masticación, así si la apertura bucal máxima es inferior a 40 milímetros, medidos de reborde alveolar superior al inferior complican la prótesis completa. Esta distancia se mide con un calibre o pie de rey.

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✓

Ilustración 11. Medición de apertura máxima en un desdentado total.

El calibre dental es un aparato que permite realizar mediciones de manera precisa. Con el calibre totalmente cerrado, sus dos escalas marcan 0., a medida que se abre la regla pequeña, en posición 0, indica sobre la grande los milímetros que se ha abierto. El calibre presenta dos mordazas: la grande sirve para medir espacios exteriores o entre dos puntos en un cuerpo opaco, mientras que la pequeña sirve para medir distancias entre dos puntos interiores o en un vano.

Ilustración 12. Estructura de un calibre dental.

Situación del labio en sonrisa: Las sonrisas amplias mostrarán el acrílico rosa de la dentadura, cosa que revelará el uso de prótesis, es lo que se denomina sonrisa gingival. Por el contrario, un labio superior caído apenas mostrará los dientes.

Ilustración 13. A) Sonrisa gingival, que expone el borde de la prótesis. B) Labio bajo que no muestra los dientes.

Capítulo 1

✓

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO ✓

Forma de la arcada: Existen diversas formas de la arcada, que podemos reconocer en la exploración inicial del paciente. La ovoide es la que presenta una mejor retención y estabilidad para las prótesis, ya que las fuerzas presentan una mayor compensación, mientras que la triangular es la que peor se distribuyen las fueras masticatorias.

Ilustración 14. Distintas formas de arcadas

✓

Forma del reborde alveolar: La A B forma en U del reborde óseo ofrece una buena superficie oclusal para las futuras prótesis, siendo favorable para conseguir retención del paciente. Por contra, un reborde en forma de V (también llamado en filo de cuchillo) genera impactos en la Ilustración 15. A) Reborde en U. B) Reborde en V. mucosa de la prótesis completa y una dentadura más inestable.

✓

Irregularidades: La presencia de irregularidades en los rebordes con depresiones o torus generan impedimentos para conseguir un buen sellado periférico de la dentadura. Ilustración 16. Reborde alveolar en V.

Ilustración 17. A) Exostosis mandibular. B) Cresta con irregularidades en la superficie.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

Presencia de frenillos altos: La presencia de frenillos cercanos a la cima del reborde alveolar, y/o frenillos no compresibles (los que ofrecen resistencia al presionar), no ayudan a la retención de una dentadura completa, porque la movilidad de éstos hará que la prótesis se desinserte. Ilustración 18. Presencia de frenillos próximos a la cresta alveolar.

✓

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✓

Macroglosia: La presencia durante un largo periodo de tiempo de edentulismo, generará un aumento de la lengua. La consecuencia de este aumento es que la lengua facilite la desinserción de la prótesis, sobre todo la inferior, ya que ésta habrá ocupado parte de su espacio. Ilustración 19. Macroglosia por edentulismo

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Alteraciones en la saliva: Una película de saliva entre una prótesis completa y la mucosa perfecciona la adaptación, ya que ayuda a la adhesión, por tanto, aquellos pacientes que presenten xerostomía (que se puede ver a simple vista con excesiva sequedad labial), serán pacientes donde el ajuste de la dentadura será menor. Pero también el efecto contrario, una cantidad de saliva exagerada o sialorrea, genera que la dentadura pierda estabilidad, ya que este exceso de saliva impedirá que se genere el efecto ventosa, que describiremos a continuación, para conseguir un asiento adecuado de las prótesis completas. Ilustración 20. Sequedad labial.

Asimismo, todos los pacientes deben ser recibir un consentimiento informado donde se exponga las características, recomendaciones y limitaciones de este tipo de dentadura. A continuación, se expone un consentimiento informado que, además de para las prótesis completas, también puede ser extendido, a las prótesis parciales removibles.

Capítulo 1

Además de todas estas consideraciones exploratorias, que pueden ser indicaciones y contraindicaciones relativas a una prótesis completa, también pueden existir otras dependientes de aspectos psicológicos del paciente, como la no aceptación de una prótesis removible, la exigencia de una sujeción óptima de su dentadura o la no admisión del proceso temporal de adaptación a la misma. Todas estas consideraciones deberían ser recogidas en la historia clínica, determinando si la prótesis completa es la opción más adecuada para ese paciente.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

CONSENTIMIENTO INFORMADO PRÓTESIS REMOVIBLE. Lugar y fecha………………………………………………………………… Como paciente tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que por imperativo legal, tendrá que firmar usted o su representante legal, el consentimiento informado para que pueda realizarle el procedimiento descripto a continuación. Así mismo, declaro haber sido informado y comprendo que el objeto del tratamiento es reponer dientes ausentes a través de aparatos portadores de dientes artificiales que se sujetan a los naturales mediante ganchos y se asientan sobre la mucosa. El material convenido es……………………………………………………….……………………………………… El tratamiento alternativo es………………………………………………………………………………….………… …………….

Aclaro que mi Odontólogo ha examinado mi boca debidamente. Que se me ha explicado otras alternativas a este tratamiento, siendo mi voluntad que se me realice el tratamiento objeto del presente consentimiento. Limitaciones: ✓ Al carecer de fijación mecánica al hueso, estos aparatos tienen cierta movilidad, más evidente al comer, sobre todo el inferior. ✓ En muchas ocasiones, no será posible la reproducción de la posición de los dientes naturales. ✓ La duración de la prótesis removible es limitada por lo que deberá renovarse periódicamente. Riesgos típicos: ✓ Sensación extraña de ocupación que desaparecerá con las semanas ✓ Más producción de saliva de lo normal. ✓ Disminución del sentido del gusto. ✓ Dificultades de pronunciación de ciertos sonidos. ✓ Probabilidad de morderse más fácilmente las mejillas o lengua. ✓ Dolor, inflación, ulceración en las zonas donde apoyan las prótesis. ✓ Movilidad al comer, al menos inicialmente, por lo que deberá masticar de los dos lados. Consecuencia de la no realización del tratamiento. ✓ Pérdida del volumen del hueso de ambos maxilares. ✓ Problemas en la articulación de la mandíbula. ✓ Problemas en la digestión. ✓ Alteración en la pronunciación de las palabras y estética. ✓ Cambios en la mordida normal. ✓ Mayor movilidad de los dientes que acabará con pérdida de los dientes presentes en boca. ✓ Y además de estos riesgos, algunos inherentes a las circunstancias de mi boca son………………………………………

como

Recomendaciones ✓ Los primeros días masticar con cuidado para no morderse y sobrecargar las encías, intentando comenzar con alimentos blandos y no pegajosos, pasando poco a poco a comer productos más consistentes. ✓ Para tratar heridas provocadas por roces es conveniente venir a la clínica para su retoque. ✓ Lavar la prótesis con un cepillo diferente del dental y pastas específicas para estas dentaduras. ✓ Lavar la boca después de cada comida, para evitar el sobrecrecimiento fúngico en las encías y la formación de caries. ✓ Quitarse la prótesis para dormir, los primeros días. ✓ Se debe realizar revisión cada seis meses para observar el estado de los dientes y mucosas, realizar adaptaciones para corregir desajustes provocados por el cambio de forma de los maxilares He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me ha entregado el Dr/a. ……………………………y he comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, además, se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, por lo que …………………………………………………….otorgo mi consentimiento a la colocación de una prótesis removible en el/los maxilar/es.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

4.1. Adhesión La adhesión es la fuerza de atracción que mantiene unidas moléculas de distinta especie química. La acción de la adhesión en las prótesis completas viene dada por la atracción que debe de sufrir la prótesis a las mucosas. Antes de desarrollar el concepto de adhesión de una dentadura completa, visualicemos un ejemplo de adhesión, la fuerza con la que dos cristales permanecen unidos al echar unas gotitas de agua sobre éstos. Este sería el efecto de adhesión deseado en una prótesis completa y viene condicionado por dos factores, que las dentaduras completas (al igual que en dos cristales), ajusten perfectamente contra la encía y que haya unas gotas de líquido entre ellas. ✓

Ajuste: A medida que se consiga un contacto más íntimo entre la dentadura y la mucosa, mayor sea la sujeción. También a mayor superficie de adhesión mejor será esta adhesión. Este hecho explica que las arcadas triangulares (descritas anteriormente), tienen menos adhesión que el resto de tipos de arcadas; o que a pesar de que actúe la fuerza de la gravedad sobre la dentadura superior, ésta tendrá mayor adhesión, ya que tendrá más superficie de adhesión. Este hecho explica que se deban de usar materiales de impresión precisos, para conseguir una reproducción precisa de la encía que conduzca a una adaptación máxima entre prótesis y mucosas.

✓

Saliva: Como ya se desarrolló, las patologías que provocan una disminución y un aumento de la saliva disminuyen la adhesión de esta prótesis. Una cantidad de saliva normal es la ideal para conseguir la máxima de adhesión de una dentadura completa.

Simula el principio de adhesión del agua, por medio de dos losetas de vidrio del laboratorio, unas gotitas de agua y un cuerpo que haga de contrapeso. Echa más o menos agua y determina la cantidad de agua exacta para que se produzca adhesión. Este hecho te explicará que cuando vayamos a colocar una prótesis a un paciente tengamos que echarle unas gotas de agua para aumentar la adhesión. Ilustración 21. Principio de adhesión.

Capítulo 1

Los principales factores que permiten lograr la retención, el soporte y la estabilidad en una prótesis completa son la adhesión, la presión atmosférica y la estabilidad oclusal. En este apartado se desarrollarán estos principios.

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4. Principios físicos para prótesis completa equilibradas

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO 4.2. Sellado periférico El sellado periférico es el procedimiento que tiene por objeto adaptar, con una ligera presión, el borde de las prótesis a la mucosa, sin que se introduzca nada de aire. Este sería el efecto que se quiere conseguir con una ventosa, que la fuerza en los bordes de la ventosa no deje escapar el aire y ésta se quede anclada. Ilustración 22. Efecto ventosa o sellado periférico Para conseguir este efecto en las prótesis, su extensión debe ser máxima adaptándose a la submucosa espesa que se encuentra entre los rebordes óseos y las inserciones de tejidos blandos que se encuentran en el fondo de vestíbulo. El alargamiento de las prótesis por encima de esta zona, a zonas de encía móvil, provoca que los movimientos funcionales de los músculos provoquen fuerzas de desinserción de la prótesis. Por tanto, se deben aliviar inserciones mucogingivales, frenillos, áreas linguales o la zona del paladar blando (o línea de postdam). Ilustración 23. Situación del postdam

Pero, además, si la prótesis fuera excesivamente retentiva, aparecerían zonas de presión excesiva que generarían reabsorciones óseas y úlceras de decúbito, por tanto, estas zonas deben aliviarse. Atendiendo a estas consideraciones, tendríamos que considerar tres zonas de una dentadura completa: ✓ La zona de soporte, que es la zona que cubre la dentadura. ✓ La zona de sellado periférico, que corresponde con los bordes de la dentadura y que permiten sujetar la dentadura mediante un efecto ventosa y que no debe llegar a zonas de inserciones musculares superiores que desestabilicen este sellado. Ilustración 24. Zonas de alivio de prótesis completa superior. ✓ Las zonas de alivio: Son zonas donde no debe de existir un contacto íntimo entre prótesis y mucosa, por lo que se debe de colocar cera para evitar cargas sobre estas zonas.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

Maxilar

Sellado periférico

✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Zonas de alivio ✓

Reborde alveolar. Bóveda palatina. Zona marginal neutra. Postdam (límite entre paladar duro y blando). Exostosis óseas. Papilas incisivas. Cresta del reborde alveolar. Sutura media profunda.

✓

Reborde residual (De papila retromolar a papila retromolar). ✓ Surco yugal. ✓ Zona retromolar. ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

Exostosis óseas. Línea oblicua externa filosa. Línea oblicua interna filosa. Rebordes en filo de cuchillo. Foramen mentoniano (en reabsorciones óseas severas). ✓ Frenillos.

Ilustración 24. Zonas de soporte (marcado en verde), de sellado periférico (en naranja) y puntos de alivio (punteados en negro) del maxilar y la mandíbula, que deben ser tenidos en cuenta para que una prótesis completa tenga la mayor retención y estabilidad.

Capítulo 1

Soporte

Mandíbula

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En el siguiente cuadro se ha desarrollado las zonas, tanto maxilares como mandibulares, que deben de formar parte de las prótesis completas, las zonas hasta donde deben de extenderse las prótesis (zonas de sellado periférico) y las zonas que deben de aliviarse para evitar ulceraciones.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO 4.3. Estabilidad La disposición de los dientes y el esquema oclusal son factores muy importantes para la estabilidad y el funcionamiento de una dentadura y son la tercera pata de la mesa, para conseguir prótesis completas estables. En prótesis completa, la estabilidad oclusal se consigue mediante una oclusión balanceada bilateral. En una oclusión balanceada bilateral se cumplen las condiciones siguientes: - Los dientes están montados en la prótesis en una posición de relación céntrica o THIOP: Al no existir dientes en la boca se debe de buscar un eje referencial, para que la oclusión sea estable y ésta es la posición más posterior y superior del cóndilo mandibular en la articulación temporomandibular. - Al hacer una lateralidad se registran el máximo número de Ilustración 25. Relación Céntrica contactos en el lado derecho y en el lado izquierdo. - Al hacer una protrusión se registran el máximo número de contactos en las zonas posteriores que anteriores. Conseguir que una dentadura tenga una oclusión balanceada bilateral, también se puede explicar con el ejemplo de una ventosa, si la para quitar la ventosa necesitamos una fuerza de 100 Newtons y aplicamos esta fuerza de manera unilateral, conseguiremos quitar la ventosa, sin embargo, si esa misma esa fuerza la repartimos en 80 N por un lado y 20 N por el lado contiguo, no podremos quitar la ventosa.

Ilustración 26. Símil de quitar ventosa

Ilustración 27. Prótesis balanceada bilateral. A) Prótesis completa montada en relación céntrica. B) En protrusión se muestra como la prótesis sigue manteniendo contactos en la zona anterior. C) En lateralidad se muestra como la prótesis sigue manteniendo contactos en los dos lados.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO

5. El articulador y el arco facial Los articuladores dentales son instrumentos mecánicos que permiten la recreación de la relación de la articulación temporomandibular con los maxilares, mediante el montaje del modelo de escayola superior e inferior en éste. Su función principal es recrear los movimientos mandibulares del paciente, fuera de su boca, permitiendo confeccionar diferentes tipos de prótesis y de estudios. Existen articuladores sencillos que permiten la apertura y cierre de ambos modelos, indicados para trabajos simples, pero para las prótesis completas se requieren el uso de articuladores más complejos para conseguir recrear, de manera precisa, los movimientos de lateralidad y de protrusión, para conseguir una prótesis balanceada bilateral.

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5.1. El concepto de articulador

5.2. Tipos de articuladores Como ya se ha mencionado, en función del tipo de trabajo a realizar, se utilizará un tipo de articulador u otro. A continuación, se repasarán los más destacados: ✓

Articulador de bisagra: Este articulador es el más simple y únicamente permite reproducir movimientos apertura y cierre, gracias a la bisagra que presenta.

✓

Articulador de charnela: Realiza movimientos de apertura, cierre, lateralidad y protrusión, por medio de la presión del muelle posterior que presenta.

A B

Este tipo de articuladores están indicados para trabajos de prótesis fija de coronas unitarias o de puentes fijos de pocas piezas, para determinar la oclusión y pequeñas interferencias en lateralidad y protrusiva.

Capítulo 1

Ilustración 28. A) Articulador de bisagra B) Articulador de charnela, remarcando el muelle que permite la lateralidad y la protrusión.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO -

Articuladores no ajustables: Realizan movimientos de apertura, cierre, lateralidad y protrusión con una consideración fija, del ángulo de Bennett y de la guía condílea. Presentan un puntero incisal para determinar la dimensión vertical, y una de sus grandes ventajas es que se le pueden instalar un arco facial. Ilustración 29. Articulador no ajustable A7 Fix® BioArt

El ángulo de Bennett es el ángulo que forma el cóndilo de no trabajo (el cóndilo hacia donde se mueve el mentón en una lateralidad, ilustración 30.A), cuando se mueve hacia delante, hacia abajo y hacia dentro en este movimiento de lateralidad (de B1 a B2 en la figura 30.B). En los articuladores que se pueda ajustar este ángulo se pondrá por defecto a 15º).

Ilustración 30. A) Concepto del cóndilo de trabajo y no trabajo en lateralidad. B) Ángulo de Bennet, donde el cóndilo se mueve hacia abajo, hacia delante y hacia dentro.

La trayectoria condílea es la dirección que hace el cóndilo mandibular cuando se traslada hacia delante y abajo a través de la eminencia articular del hueso temporal, en movimientos de apertura y protrusión. Por consenso, Ilustración 31. en los articuladores Desplazamiento de la guía condílea semiajustables, se coloca la trayectoria condilar en 40º grados para las completas y 30º para las prótesis fijas. Sin embargo, en los articuladores totalmente ajustables, se puede determinar de manera precisa la curva que hace el cóndilo.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO Articulador semiajustable: Realizan los movimientos de apertura, cierre, lateralidad y protrusión. Es el articulador más indicado para realizar trabajos en que hayan involucrados grandes sectores de la boca, y entre ellos, las prótesis completas. Los articuladores semiajustables permiten modificar los ángulos de Bennet y la trayectoria condilar.

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Ilustración 32. Articulador semiajustable Arquimedes Pro® Technoflux

Ilustración 33. Tornillos de regulación del ángulo de Bennet y del ángulo de la trayectoria condílea para un articulador semiajustable.

Ilustración 34. Componentes de un articulador semiajustable.

Capítulo 1

Tipos de articuladores

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Articuladores totalmente ajustables: Se basan en el principio que la cavidad glenoidea no es una recta, sino una curva permitiendo adaptar ésta en cada momento. También se puede regular otros valores adaptándolos a cada paciente como la distancia intercondílea. Pero el hecho, de que requieran mucho tiempo para recrear, éstas posiciones, hace que no se suelan utilizar. Ilustración 34. Articulador totalmente regulable Denar®. Whip Mix.

La principal ventaja de estos tres tipos de articuladores (no ajustables, semiajustables y totalmente ajustables) es que se les puede instalar un arco facial, para poder determinar la posición del maxilar superior con respecto a la base del cráneo.

5.3. Arco facial El arco facial es un complemento que permite trasladar al articulador la relación entre el cráneo y el maxilar superior. Y este procedimiento es imprescindible para conseguir prótesis balanceadas bilaterales. Normalmente, para determinar estas referencias es preciso determinar una serie de puntos de referencia del cráneo, (la situación de los dos cóndilos y el punto supranasal (nasion) del paciente y el plano oclusal. Ilustración 35. Componentes del arco facial. - Olivas autocentrables para determinar el eje intercondilar. - Tope nasión, que junto con las olivas determina el plano de Frankfort. - Horquilla, para realizar la mordida del paciente y determinar el plano de oclusal.

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2. Plano oclusal: es el plano que discurre entre ambas arcadas. En presencia de piezas se establece desde el punto de contacto de los bordes incisales de incisivos inferiores centrales y las cúspides de los segundos molares inferiores. En el arco facial se establece con la horquilla.

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1. Plano horizontal de Frankfurt: plano formado por la unión entre el punto más alto del meato auditivo y el punto infraorbitario. El arco facial traza este plano al determinar la situación de los cóndilos y el punto nasion.

3. Plano de Camper: plano imaginario que va desde el borde inferior de la nariz hasta el tragus auditivo. Es paralelo al plano oclusal, por lo que va a resultar de utilidad en pacientes edéntulos para trasladar este plano al plano oclusal.

Ilustración 36. Plano de Frankfurt, Camper y oclusal y los puntos que conforman éstos.

6. Procedimiento clínico para realizar una prótesis completa Como primeras maniobras se debería de hacer un estudio pormenorizado del paciente, a través de una exploración inicial, que quedará reflejada en la historia clínica considerando: ✓ Hipertonía labial. ✓ Presencia de hipertrofia maseterina. ✓ Grado de apertura bucal. ✓ Situación del labio en sonrisa. ✓ Forma de la arcada. ✓ Forma del reborde alveolar.

Capítulo 1

6.1. Maniobras iniciales

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO ✓ ✓ ✓ ✓

Presencia de irregularidades en el reborde alveolar. Presencia de inserciones musculares y frenillos altos. Aumento del tamaño de la lengua. Alteraciones en la saliva.

A través de esta valoración, y escuchando las necesidades y exigencias del paciente de acuerdo con el tratamiento de rehabilitación deseado, se emitirá un pronóstico sobre la adecuación de la prótesis completa como solución rehabilitadora. Además, podría ser conveniente comparar esta alternativa de tratamiento protésico para rehabilitar el edentulismo total con otras alternativas terapéuticas (rehabilitación fija sobre implantes, sobredentaduras…), siendo el paciente el que escoja libremente el tratamiento a realizar. Si el paciente escoge la opción de una prótesis completa, éste firmará el consentimiento informado. También podría ser conveniente realizar una serie fotográfica, no sólo para poder comparar las condiciones del paciente, antes y después del estudio, sino también estas fotografías previas permitirán valorar: ✓ Las extraorales, el perfil del paciente, el estudio de la dimensión vertical y la sonrisa. ✓ Las intraorales, la forma de los rebordes y la inserción de frenillos.

6.2. Impresiones iniciales Las impresiones iniciales conforman el inicio del procedimiento a realizar en la elaboración de las dentaduras completas, el objetivo de la impresión inicial es registrar todas las superficies disponibles con las que estará en contacto las prótesis dentales, para luego vaciarlas con yeso y obtener un modelo inicial donde se observe el reborde edéntulo. Para la impresión inicial se usa alginato por las ventajas que proporciona: afinidad a un medio húmedo, de fácil manejo y de bajo coste. De igual forma, es importante considerar las desventajas de este material: falta de precisión en los detalles o inestabilidad dimensional debido a la pérdida de agua, por lo cual la impresiones con alginato deben desinfectarse y de inmediato, vaciarse con yeso tipo III. Así, como paso inicial, el higienista debe de preparar el material de impresión (cubetas metálicas, alginato, vaso graduado y cucharita graduada y recipiente de mezcla con espátula de alginato Para seleccionar la cubeta específica para el paciente, es importante identificar la forma de las arcadas edéntulas, y probar en la boca la cubeta metálica más adecuada a la forma de sus rebordes alveolares delimitándose en ella el fondo de vestíbulo, los frenillos, línea hamular y el límite entre el paladar duro y el blando. Aquellas cubetas que se hayan probado y no se hayan utilizado, deberán estilizarse.

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La técnica para la toma de medidas es la siguiente:

2) Colocar al paciente con la espalda vertical al suelo, con el mentón a la altura del codo del operador. Para tomar las medidas nos colocaremos detrás del paciente. 3) Tomar las medidas, según las consideraciones desarrolladas en el capítulo 1. Pero además solicitaremos al paciente dos puntos destacados: ✓ Mover los labios superior e inferior para que se marquen los frenillos labiales, y estirando el labio hacia fuera. ✓ Pedimos que saque la lengua hacia fuera y la mueva hacia los lados.

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1) Solicitar al paciente que se enjuague para eliminar residuos de la cavidad oral y disminuir el reflejo de náuseas que pueda tener éste.

4) La cubeta debe de quedar centrada en boca, y durante todo el procedimiento, el técnico debe de sujetar la cubeta mediante dos dedos, normalmente índice y corazón. 5) Una vez el alginato ha gelificado, se extrae y se comprueba que: ✓ No hay burbujas. ✓ No hay puntos donde se observe el metal ✓ Se aprecian los frenillos. ✓ Se ven todas las estructuras bucales, hasta el fondo de vestíbulo.

Ilustración 37. Ejemplos de impresiones del maxilar inferior y superior.

6) Se debe lavar la impresión con agua y desinfectarse, para a continuación, vaciar con yeso tipo III. Posteriormente se realizará el zocalado de modelos.

6.3. Realización de la cubeta individual Las cubetas individuales se realizan a partir de los modelos iniciales del paciente con la finalidad de hacer una cubeta específica a las características anatómicas de éste. La cubeta debe ser de 1

Capítulo 1

Ilustración 38. A) Vaciado de modelos. B) Vista del modelo zocalado

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO a 2 milímetros más corta del fondo de vestíbulo que habremos delimitado previamente en el modelo (de acuerdo con la extensión del sellado periférico, desarrollado anteriormente). El motivo de dejarla más corta permite al paciente realizar movimientos funcionales más precisos, sin el impedimento de los bordes de la cubeta, para definir con la nueva medida, los límites del sellado periférico. Al modelo de escayola, antes de realizar la cubeta individual se le debe de incluir una lámina de cera de 2 mm de cera por todo su contorno para que éste sea el espesor, donde posteriormente entre el material de impresión nuevo. Ilustración 39. Extensión arbitraria del sellado periférico previo a la realización de la cubeta individual.

Preferiblemente, esta cubeta tendrá un mango vertical (y no horizontal, como en una cubeta convencional) para que éste no interfiera en los movimientos funcionales del paciente. En la ejecución de la cubeta se utilizará acrílico fotopolimerizable por la comodidad de tener el tiempo de trabajo ilimitado ya que endurecerá al introducirlo en la lámpara de polimerización.

Ilustración 40. Realización de cubeta individual. A) Se va añadiendo 2 mm de resina por toda la extensión del contorno. B) Se mezcla la resina y se aplana hasta que tenga un espesor de 2 mm (aunque las planchas actualmente ya vienen en forma de láminas) C) Se recorta y se confecciona un asa vertical. D) Se lleva a polimerizar en una fotopolimerizadora. E) Se repasa y se pule.

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PRÁCTICA 9. REALIZACIÓN DE UNA CUBETA INDIVIDUAL

MATERIAL ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

OBJETIVOS ✓ ✓ ✓

Modelos de escayola. Mechero. Cera. Rodillo. Cuchillete. Resina fotopolimerizable. Fotopolimerizadora. Pieza de mano, fresas de bellota y gomas de pulir.

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Realización de una cubeta individual.

Ilustración 41. Vista de una cubeta individual acabada.

Delimitar las zonas de sellado periférico en la resina, previa a su polimerización. Manejar la resina de acuerdo con su consistencia. Dominar la técnica de desbastado y pulido con pieza de mano.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Trae el material solicitado. Domina la técnica de identificación de la zona de sellado periférico. Realiza la colocación de manera adecuada de cera en la medida. Diseña la resina fotopolimerizable de manera adecuada. Recorta la cubeta de manera adecuada. NOTA FINAL

Capítulo 1

DESARROLLO 1. Con los modelos iniciales vaciados, definir las zonas aproximadas de sellado periférico. 2. Colocar una plancha de cera precalentada, por toda la extensión del modelo, delimitada por las zonas de sellado periférico. 3. Amasar la plancha de resina fotopolimerizable. 4. Colocarla sobre el modelo, recortándola 2 milímetros por debajo de la zona de sellado periférico e incorporar un asa en posición vertical. 5. Fotopolimerizar. 6. Desbastar y perforar la cubeta para que el material de impresión penetre y tenga retención. 7. Pulirla con un goma negra de pulir.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO 6.4. Impresión funcional La idea con esta medida es adaptar el borde de las cubetas individuales a la mucosa, modelando las inserciones mucogingivales, frenillos y áreas linguales; con el fin de delimitar la zona de sellado periférico (el borde de las prótesis totales), para conseguir prótesis estables y retentivas. Impresión

La cubeta individual colocada en boca, si está bien realizada, presentará una ligera funcional estabilidad. Para tomar la medida, tradicionalmente se ha usado la godiva de baja fusión, pero el riesgo de quemar al paciente ha provocado que apenas se use. A día de hoy se emplea la silicona como material de impresión funcional de acuerdo con la siguiente técnica: 1) Se coloca un cordón de silicona pesada “putty”, por el margen periférico de la cubeta. 2) La llevamos a boca, pidiendo al paciente que movilice la musculatura labial (que sople, mueva la lengua, a la vez que movemos sus labios, con el fin de que se recoja la forma de los frenillos y las inserciones musculares que debemos de liberar). Así, cuando la silicona fragüe nos delimitará la zona de sellado periférico del paciente. 3) Una vez fraguada la silicona, se saca y se coloca silicona fluida en la base de la cubeta individual. A continuación, la llevamos nuevamente a boca y se solicita al paciente que comience a realizar movimientos funcionales de sus músculos, mientras se seca la silicona fluida.

Ilustración 42. A) Silicona pesada como cordón que delimita la zona de sellado periférico. B) Silicona fluida para conseguir impresión funcional.

Reproduce el protocolo de toma de medidas funcionales, utilizando silicona pesada y silicona fluida, sobre un compañero, o sobre un fantoma, realizando los movimientos funcionales para que queden marcadas las zonas del sellado periférico.

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El protésico nos devuelve unas planchas fotopolimerizables, creadas a partir de los modelos de escayola, vaciados de las impresiones funcionales que le hemos facilitado. A estos modelos se le han aliviado zonas retentivas y se le ha añadido unos rodetes articulares con cera de registro. Los rodetes Plancha base permiten recoger información sobre la estética y la funcionalidad de las prótesis que vamos a elaborar.

Ilustración 43. A) Alivio de zonas retentivas. B) Ejemplo de planchas termopolimerizables. C) Recortado por las zonas se sellado periférico. D) Polimerización de la plancha. E) Calentado del rodete de cera. F) y G) Sellado con espatulín de los bordes de la cera. H) Disminución de la altura del rodete con espátula grande caliente. I) Dimensiones aproximadas del rodete superior. J) Dimensiones aproximadas del rodete inferior.

La elaboración de planchas base es un proceso rápido que puede ser elaborado en la clínica dental, evitando envíos al laboratorio para su realización. Intenta desarrollar el protocolo de su elaboración, según el protocolo presentado en la ilustración 43, y los videos que tienes vinculados en los códigos QR de esta página.

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Plancha base con rodete cera.

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6.5. Planchas base

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6.6. Fase clínica de toma de referencias con la plancha base A) Determinación de exposición del frente anterior Colocamos sólo la plancha base superior en la boca del paciente, y con éste en reposo, comprobamos la cantidad de exposición del rodete de cera que queda expuesto. En reposo, éste debe de quedar 2 mm por debajo del labio, si no es así con espátula caliente se baja la altura. Además se debe de comprobar que éste totalmente paralelo al suelo y al labio superior.

Ilustración 44. A) Exposición de un frente anterior insuficiente (no se ve el rodete). B) Exposición excesiva de rodete (quedará una gran cantidad de diente expuesto). C) Exposición ideal del rodete de cera superior (se expone 1-2 milímetros de rodete.

B) Ajuste de la dimensión vertical en reposo del paciente Como ya se desarrolló, se entiende B por dimensión vertical en reposo, la A altitud del tercio inferior de la cara. En la dimensión vertical en reposo, el paciente estaría con una distancia entre los dientes de 2 milímetros (el denominado espacio libre). Es muy importante comunicar al laboratorio, que se ha determinado la dimensión vertical en reposo y no en Ilustración 45. Dimensión vertical A) En oclusión B) En reposo oclusión, ya que a la hora de montar (En rosa espacio libre) los dientes lo haga dejando el espacio libre. Sería mucho más sencillo determinar la dimensión vertical en oclusión, ya que la dimensión vertical en reposo depende de que el paciente presente una actitud relajada a la hora de tomar esta referencia. Pero el hecho de que el paciente, no tenga dientes hace que se tenga que tomar en reposo. Ahora bien, en la prueba de dientes posterior, se debe de verificar que la dimensión vertical en oclusión sea entre 2 milímetros menos que la dimensión vertical facilitada al laboratorio.

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La dimensión vertical en reposo se puede determinar, con las dos planchas en boca, de varias maneras: A. El tercio inferior (medido de mentón a base de la nariz) debe ser igual a la distancia de la pupila a la comisura. B. Que la distancia de la glabela a la base de la nariz (tercio medio) debe ser igual que la de la base de la nariz al mentón (tercio inferior).

Ilustración 46. Medición de la dimensión vertical: A) Línea pupila-comisura. B) Comparación con el tercio medio.

Ilustración 47. Alteraciones en la dimensión vertical: A) Dimensión vertical reducida: Se refuerza la prominencia de la barbilla y aparecen más arrugas en la región de los labios. B) Dimensión vertical aumentada. Se ven demasiado los dientes, se invade el espacio libre con lo que se dificulta fonación y masticación.

C) Determinación del soporte labial

Se comprueba que el soporte de los tejidos peribucales es el correcto por la acción de las dos planchas. Si consideramos que es correcto se realiza una fotografía y se muestra al paciente que confirme su adecuación. Si está retruido se puede añadir cera, hasta que éste tenga la forma deseada, mientras que si el perfil está protruido se puede rascar la cera sobrante del rodete con un cuchillete.

Ilustración 48. A) Perfil de soporte labial retruído. B) Perfil de soporte labial adecuado.

Capítulo 1

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO D) Determinación del plano oclusal Para la determinación del plano oclusal, será necesario un nuevo instrumento, denominado plano de Fox. El plano de Fox es una plancha fina de metacrilato que se sustenta con la mordida, o en el caso de que no haya dientes, entre las dos planchas, que sirve para determinar dos consideraciones del plano oclusal: •

Que sea paralelo a la línea bipupilar, para que la prótesis sea estable del lado derecho y del lado izquierdo.

•

Que sea paralelo al plano de Camper: Se ha de tener en cuenta que el paciente edéntulo no tiene una referencia, para determinar la angulación de plano oclusal, es por ello que se ha demostrado que, para conseguir una prótesis balanceada bilateral, el plano oclusal debe tener una angulación de 30º con respecto al plano de Franckfurt y esta misma angulación es la que se consigue, por medio del plano de Camper.

En el caso de que el plano oclusal no sea paralelo, con alguno de estos dos planos (bipupilar y Camper) se debe de calentar una espátula y corregir la inclinación del plano.

Ilustración 49. A) Plano de Fox. B) y C) Determinación de paralelismo entre plano de Fox y línea bipupilar. D) y E) Determinación de paralelismo entre plano de Fox y plano de Camper.

E) Determinación de posición céntrica Una vez determinado el plano oclusal, se debe de interrelacionar las dos planchas. Como ya se describió para que una prótesis sea balanceada bilateral, y por tanto tenga la máxima estabilidad, se debe de buscar la posición céntrica del paciente. Numerosos estudios proponen que realizar una intercuspidación de la prótesis completa superior e inferior, en posición céntrica facilita conseguir dentaduras más estables y con menos reabsorciones de hueso, ya que se consigue un reparto de las

Ilustración 50. Concepto de posición céntrica.

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B v

C v

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cargas oclusales de manera equitativa entre todos los dientes. Existen muchas formas de conseguir esta posición, pero una de las más utilizadas es la técnica bimanual de Dawson. A continuación, se describen los pasos para conseguir llevar al paciente a céntrica con esta técnica: 1) Colocar al paciente en decúbito supino, poniéndonos detrás del paciente, apoyándose nuestra cabeza contra el operador. 2) Se posicionan los cuatro dedos de cada mano (salvo los pulgares) en el ángulo mandibular. 3) Los pulpares se ponen en el mentón, haciendo una C con respecto al resto de dedos. 4) Se pide al paciente que abra y cierre la boca sin llegar a apretar. 5) Se presiona con los pulgares levemente hacia atrás y hacia abajo, tras varias veces de hacerlo conseguiremos, llevar al paciente a esta posición.

Ilustración 51. A) Paciente en decúbito supino, detrás de él y posicionando los 4 dedos (todos menos el pulgar) sobre la rama mandibular. B) Posición de los pulgares en el mentón en forma de C con el resto de dedos. C) El paciente abre y cierra mientras se presiona con los pulgares hacia detrás y hacia debajo. D) Posición en céntrica.

Cuando hayamos realizado algunas veces este movimiento, el paciente habrá llegado con total seguridad a la posición de céntrica. Una vez en esta posición, se realizan unas líneas verticales en los sectores posteriores que vayan de arriba abajo para relacionar los modelos superior e inferior, en la posición de céntrica. Ilustración 52. Marca una línea vertical que va se desplaza por los dos rodillos, una vez se ha determinado la relación céntrica en las planchas.

Capítulo 1

Practica con un compañero/a la posición de céntrica, hasta que sienta éste que ha conseguido una posición más posterior a la máxima intercuspidación.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO F) Determinación de línea media interincisal Se marca con un A B cuchillete la v línea media interincisal que coincidirá con la prolongación (vertical al suelo) del septum nasal. Esta línea se extenderá hasta el rodete inferior

Ilustración 53. A) Línea interincisal. B) Desviación de la línea media 2 milímetros con respecto al septum.

G) Determinación de la línea de caninos La línea de caninos es la línea que determina el ancho de los dientes que se colocará en nuestra prótesis completa. Para determinarla, se traza una línea perpendicular al suelo que pasa por el ala de la nariz, marcándola en la plancha superior. Esta línea representa la posición de la cúspide del canino. Por tanto, entre las dos líneas deben de entrar 5 piezas (los 4 incisivos y dos medios caninos). Ilustración 54. Determinación de la línea de caninos.

Una vez se ha determinado, la línea que va de cúspide de canino a cúspide canino en la plancha de cera, es fácil escoger la anchura de la tablilla, ya que el ancho de los dientes de un sector anterior será la longitud entre las dos líneas interincisales más 7 milímetros aproximados que mide el canino adicional que falta (los Ilustración 55. Tablilla de dientes con su referencia y longitud. dos medios caninos).

H) Línea de sonrisa La línea de la sonrisa se determina mientras que el paciente se ríe. En esta posición: A. El labio superior delimita el principio de la encía de los dientes superiores. B. El borde del labio inferior delimita el pasillo de la sonrisa, o lo que es lo mismo, el reborde de los bordes incisales del frente anterior. El borde incisal de los incisivos superiores se montará un milímetro por encima de la línea por dónde va el borde del labio inferior

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Ilustración 56. A) Línea de la sonrisa (El labio superior delimita el comienzo cervical de las piezas dentarias del frente anterior superior, mientras que un milímetro por encima del borde del labio inferior se delimita el borde incisal del grupo anterior). B) Línea de la sonrisa sobre la plancha base. C) Línea de la sonrisa montada por debajo de la línea que marca el labio superior, generando una sonrisa gingival.

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I) Selección de los dientes A) Anchura: Viene determinada por las líneas caninas que se han delimitado en los rodetes de cera. B) Longitud: La longitud de todos los dientes de la arcada superior se seleccionará de acuerdo con la longitud del incisivo central superior. El tamaño de esta pieza longitudinalmente, será la que comienza, cervicalmente en la línea superior de la línea de la sonrisa (que se ha visto en el apartado H), e incisalmente con el borde de la plancha (que recordemos que se habrá recortado hasta que se vea un milímetro del borde incisal con el paciente en reposo, según se vio en el apartado A).

D) Color: El color de los dientes debe de seleccionarse de acuerdo con los gustos del paciente. Para que quede referenciado, se debe de escoger el color de dientes mediante una guía de color y un espejo para que el paciente pueda decidir ese tono de color. Ilustración 58. A) Algunas formas de diente de También nos puede ayudar a seleccionar el color tablilla. B) Relación de los dientes de tablilla en función de la cara del paciente. el tono, la dentadura antigua del paciente.

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C) Forma: Los dientes se pueden seleccionar con una forma cuadrada, triangular u ovalada. Estos se escogerán en función de los gustos del paciente, pero también de acuerdo con la forma de su cara.

Ilustración 57. Línea cervical de longitud del diente de acuerdo con línea de la sonrisa y línea incisal circunscrita al borde de la plancha base.

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Ilustración 59. Guía de color Chromascop. La guía ordena los colores por tonos (blanco, amarillo, naranja, gris y marrón) y cada uno de ellos con cuatro tonos de intensidad.

Desarrolla un esquema donde se recojan las referencias más importantes que se tienen que recoger en una plancha base.

6.7. Traslado de los modelos y planchas base al articulador. A continuación, se desarrollarán los pasos para trasladar la posición del maxilar superior con respecto a la base del cráneo a un articulador. Para ello, lo primero que se debe de realizar es obtener las referencias del plano oclusal y los puntos del cráneo que delimitan el plano de Frankfort.

Referencias arco facial y traslado articulador

1) Se coloca unas gotas de cera caliente en la horquilla del arco facial, para que se fije la plancha superior y se lleva a boca (recordemos que el plano oclusal de la cera ya está paralelo al plano de Camper). 2) Se presenta el arco facial sobre el paciente, seleccionando tres puntos, sobre los cuales se determinará el Plano de Frankfurt. Dos en la posición del trago auditivo, determinadas por las olivas del arco facial, y uno en el nasión, localizado en el entrecejo, Ilustración 60. Fijado de la que llevará a la rama del arco facial a determinar la horquilla a la plancha superior. posición del plano de Frankfurt.

Ilustración 61. A y B) Relación plano de Frankfurt, Camper y oclusal. C) Obtención de estos planos con el arco facial.

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Ilustración 62: Tornillos de fijación de la horquilla oclusal.

4) Se aflojan los tornillos del nasion y de las olivas (no soltando los tornillos de la horquilla), y se extrae de la boca del paciente el arco facial. Para que no se mueva el modelo de junto con la plancha base, de la horquilla del arco facial, se coloca una goma que lo sujete.

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3) Determinados los planos de Frankfurt, y oclusal, se debe de anclar, los tonillos de fijación de la horquilla.

Ilustración 63: Se une con gomas, el modelo y plancha a la horquilla.

5) A continuación, se lleva el arco facial al articulador y insertan los apoyos de las olivas, en los dos pequeños salientes que presenta el articulador. Una vez introducidos se fija firmemente el tornillo anterior para que las olivas del arco no se salgan del articulador.

Ilustración 64: A) Se ancla las olivas del arco facial a los salientes del articulador. B) Se aprieta el tornillo de las olivas.

Ilustración 65: Se coloca escayola sobre el modelo y se cierra articulador, entrando en contacto escayola y pletina.

Cuando se ha secado la escayola, se saca el arco facial del articulador y se coloca el puntero incisal en la posición 0.

Capítulo 1

6) Se abre el articulador, se pone escayola tipo II sobre el modelo superior y se vuelve a cerrar el articulador, de manera que la escayola entra en contacto con la pletina del articulador.

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Se le da la vuelta al articulador, y se coloca la plancha inferior en las líneas verticales que habiamos definido para determinar la posición en céntrica del paciente, y se vuelve a preparar yeso tipo II para anclar el modelo inferior al articulador, colocando el yeso sobre la platina y sobre el modelo. Además, sería recomendable colocar una goma para prevenir cambios dimensionales por la expansión del yeso al fraguar. Se envía los modelos montados en el articulador al laboratorio, adjuntando una receta con todas las consideraciones a realizar.

Ilustración 66: A) Se ancla el puntero incisal a 0. B) Se coloca una goma para que el cambio dimensional del yeso altere nuestra dimensión vertical.

Desarrolla un esquema donde se recojan los pasos más importantes, para trasladar las planchas base del paciente a un articulador semiajustable, puedes ayudarte de las fotos de los códigos QR del comienzo de la sección.

Una receta protésica es un documento de comunicación con el laboratorio donde se solicitan una serie de consideraciones de acuerdo con un trabajo. Estas recetas pueden ser en papel o electrónicas. Los datos que debe de incorporar una receta son: ✓ Nombre del protésico al cual se envía: Una clínica puede trabajar con varios protésicos y, por tanto, en la receta protésica se debe de indicar a quien se envía. ✓ Nombre de la clínica: El protésico ha de tener constancia de, qué clínica ha recibido un trabajo, porque de igual manera, un laboratorio puede trabajar con varias clínicas. ✓ Trabajo a realizar: En nuestro caso, una completa superior e inferior. ✓ Fase del trabajo: En esta cita, se solicitará realizar la prueba de dientes. ✓ Consideraciones: En el caso de nuestra completa, se incluirán las consideraciones recogidas en la prueba de planchas base. ✓ Fecha de envío del trabajo. ✓ Fecha de recepción esperada del trabajo: Entre clínica y laboratorio existen unas fechas pactadas en función del trabajo enviado. ✓ Observaciones del laboratorio: Se incluirán todas aquellas consideraciones sobre el trabajo enviado.

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Reproduce un documento que sirva como recetario, donde en las columnas se indique las características del trabajo y en las filas los trabajos enviados en un mes.

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A través de Google Drive, en Hojas de Cálculo, se puede incluir un documento que recoja las recetas protésicas de un mes. Esta es una manera eficiente de controlar el envío de los trabajos y la recepción de los mismos, sin que se extravíen recetas en papel y sirva como sistema de trazabilidad del trabajo realizado.

6.8. Prueba de dientes Una vez se reenvía la prueba de rodetes de cera al laboratorio, éste nos devuelve en la próxima sesión la prueba de dientes en cera. En ésta, el protésico ha montado los dientes del paciente, sobre una base de cera, que se adecúa a la forma que tendrá la prótesis definitiva, donde la cera que hace de base a los dientes llega a la zona del sellado periférico. Durante esta prueba, se deben de verificar, en la boca del paciente, aspectos funcionales y estéticos:

B) Aspectos estéticos Con un espejo, para que el paciente pueda verse se realizan las siguientes comprobaciones: 1) Posición de línea media adecuada en la boca del paciente. 2) Tamaño de los dientes de acuerdo con la línea de caninos dibujada con la perpendicular al ala de la nariz. 3) Color y forma de dientes. 4) Exposición incisiva, que recordemos que el borde incisal debe verse 1-2 milímetros con el paciente en reposo. 5) En sonrisa no se le debe de ver al paciente la encía, únicamente las papilas.

A) Aspectos funcionales

2) Montaje del eje mayor del diente paralelo a la cresta ósea residual para que la prótesis tenga estabilidad y se transmitan de una manera adecuada las fuerzas de la oclusión. Además, las cúspides vestibulares de los dientes inferiores tienen que Ilustración 67: Los dientes están montados paralelos a la cresta ocluir en la fosa de los dientes ósea, y existe un contacto cúspide-fosa.

Capítulo 1

1) Extensión del sellado periférico hasta la zona de la fibromucosa, aliviándose frenillos e inserciones musculares.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO superiores. Esta comprobación se puede realizar mirando los modelos colocados en el articulador desde la parte posterior. 3) Los dientes anteriores deben de tener una ligera sobremordida y deben de estar en resalte. Además, en céntrica deben de tener, apenas contacto entre ellos. Ilustración 68: Dientes anteriores con resalte y sobremordida mínima y con apenas contactos entre ellos.

4) La dimensión vertical en reposo, donde se respeta los 2 milímetros de espacio libre, o lo que es lo mismo, una dimensión vertical en oclusión con 2 milímetros menos que la dimensión vertical en reposo.

Ilustración 69: A) Oclusión en céntrica. B) Oclusión en lateralidad donde se puede observar que existen contactos en el lado derecho y en el lado izquierdo. C) Oclusión en protrusión con contactos posteriores y anteriores.

5) Presentación de una oclusión balanceada bilateral, que se basa en que, en movimientos de lateralidad o protrusión, se presenten el mayor número de puntos de contacto. Si existen pequeñas interferencias se puede realizar un ajuste de oclusión. En oclusión estática (al abrir y al cerrar), y en oclusión dinámica A (en lateralidad y en protrusiva) deben de existir el mayor número de contactos en todas las superficies. Esta comprobación se puede hacer con papel de articular de un espesor de 20 micras. Normalmente se usan dos colores de papel: ✓ Uno de ellos (por ejemplo, el azul) para comprobar que, B en apertura y cierre, existen contactos por todas las piezas de la prótesis. ✓ El otro (por ejemplo, el rojo), para comprobar que se tienen contactos posteriores cuando se hace una protrusión y contactos laterales en la zona del cóndilo de C trabajo. Ilustración 70: A) Uso del papel de articular mediante pinzas de articular. B) Contactos con papel azul en oclusión estática. C) Contactos con papel rojo en oclusión dinámica.

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En este momento se abren tres posibles escenarios: ✓ La prueba es correcta: Se envía al laboratorio para acabar. ✓ La prueba presenta algunas pequeñas alteraciones en oclusión o no es balanceada porque hay algún contacto prematuro: Se puede retocar estos puntos que impiden que Ilustración 71: Contactos prematuros se consiga la oclusión ideal o el balanceo tras comprobar oclusión. correcto. ✓ Existe gran discrepancia es preferible remontar la prótesis. Así, si algunas de las verificaciones funcionales no se han alcanzado, se le debe de devolver al laboratorio la prueba para su corrección en un procedimiento que se denomina remontaje. En este remontaje se debe analizar el error encontrado, enviando al laboratorio las siguientes referencias: - Si existe un aumento de la dimensión vertical, se le solicite que la baje los milímetros que sea necesaria. - Si la prótesis no está montada en céntrica, se toma con los dientes encerados en boca, un registro de céntrica, por medio de silicona. - Si no existe sellado periférico se utilizará el modelo encerado para tomar una impresión funcional. - Si no presenta balanceo bilateral, se volverán a tomar la referencia del arco facial, montando la prótesis nuevamente en el articulador. En el caso de que se haga un remontaje, se deberá hacer otra nueva prueba de dientes

✓

Capítulo 1

Ilustración 72: Remontaje: A) Impresión funcional sobre encerado. B) Referencia intermaxilar en céntrica. C) Remontaje en articulador en el caso de ausencia de balanceo bilateral.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO 7. Colocación de la prótesis Tras enviar la prótesis al laboratorio, cuando se ha chequeado que la prueba de dientes es correcta, ésta vendrá terminada en la siguiente visita. Aunque, debemos de considerar en la colocación y en las sucesivas revisiones, estos apartados, recogiendo estas consideraciones: Guía completa de 1) Si aparecen úlceras en zonas de sellado periférico, los faldones serán realización prótesis completa excesivamente largos y se deberán recortar. 2) Si aparecen úlceras en la cresta alveolar, debemos revisar la oclusión porque en la zona relacionada es muy probable que exista un contacto oclusal excesivo. 3) Si la prótesis se mueve cuando el paciente habla, es posible que los faldones sean largos o haya algún frenillo o inserción muscular que no se ha liberado correctamente. 4) Si el paciente refiere que la prótesis se mueve durante la función es muy probable que la oclusión no sea balanceada bilateral. Las zonas dolorosas de una prótesis se pueden diagnosticar: ✓ Visualmente: La zona dolorosa puede ser visible con una zona eritematosa o con una úlcera.

Ilustración 73: Lesiones provocadas por úlceras de tipo eritematoso (A) o ulcerativo (B).

✓ Palpación: Si las lesiones no son visibles, se puede pasar un instrumento romo o el propio dedo, por toda la superficie de la encía, con una ligera presión, determinando las zonas que el paciente presenta sintomatología, retocando éstas con pieza de mano y prótesis de bellota, y acabándolas con una goma de pulir. En el caso de estos retoques, es preferible realizar pequeños retoques cada dos días, para no aliviar demasiado la prótesis y que pierda ésta, estabilidad. Además, una vez colocada la prótesis, se le debe de instruir al paciente con una serie cuidados e instrucciones, para ir adaptándose a ésta: 1) Antes de irse el paciente de la clínica, debemos cerciorarnos de que el paciente sabe insertar y desinsertar la prótesis, y que ha entendido todas las instrucciones que se le han facilitado. 2)

Cada vez que la prótesis se coloca, el paciente tiene que mojarla para que ésta por el efecto del agua pueda adherirse a la mucosa.

Debe tener paciencia durante su adaptación y explicarle que, en primer lugar, se acostumbre a llevarla puesta, hasta que deje de sentirla como un cuerpo extraño, para comenzar a desarrollar la función masticatoria, en una segunda fase.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO Tranquilizar al paciente y darle a entender que, necesitará un tiempo de adaptación en la función masticatoria, fonética y en el grado de estabilidad a la prótesis.

La masticación debe de ser gradual. Por tanto, se debe empezar comiendo lentamente con la prótesis alimentos blandos y cortando la comida en trozos pequeños.

La fonación debe de mejorarse paulatinamente, para ello por ejemplo, puede ser recomendable leer en voz alta, controlando esta fonación delante de un espejo.

En las primeras semanas el paciente puede morderse la mucosa yugal o la lengua, ya que éstas, deben de recuperar su posición previa al edentulismo.

El paciente puede presentar, al principio un exceso de saliva, a consecuencia de la sensación a cuerpo extraño, que se irá reduciendo paulatinamente.

La higiene de la boca será sin el aparato, cepillando mucosas y lengua, de manera convencional.

10) La prótesis se limpiará separadamente por medio de cepillos específicos para prótesis (gruesos y de cerdas blandas) asociándolos a jabón neutro. También se recomienda el uso de pastillas específicas limpiadoras para higiene adecuada de la prótesis. Si no se limpiara, la dentadura o la encía como es debido aparecerán infecciones fúngicas, como estomatitis protésicas, donde existen áreas eritematosas en la extensión de la prótesis, en las que el paciente presenta prurito y dolor.

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Ilustración 74: Pastillas limpiadoras de prótesis.

Ilustración 75: Estomatitis protésica que aparece con áreas eritematosas en los lugares donde se inserta la prótesis.

12) Avisar al paciente que la prótesis necesita un mantenimiento en clínica anual (rebases, reajustar la intercuspidación, reajustar la estabilidad…) 13) El paciente debe conocer que debe de acudir a la clínica ante cualquier problema existente con el aparato o ante cualquier zona dolorosa.

Capítulo 1

11) Se recomienda dejar la prótesis por las noches en un medio húmedo, para que la mucosa se alivie, y si el paciente prefiere llevarla puesta mientras duerme, se aconseja que, al menos una hora al día no la lleve.

EL PACIENTE TOTALMENTE DESDENTADO ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Las medidas para realizar las cubetas individuales se toman con: a. Alginato. b. Silicona pesada. c. Silicona fluida. d. Se pueden vaciar hasta 72 horas después de su toma. 2. Las planchas base se suelen hacer con: a. Resina autopolimerizable. b. Resina fotopolimerizable. c. Plancha de cera. d. Ninguna de las anteriores. 3. Estas referencias se toman en una prueba de planchas base: a. Dimensión vertical. b. Tamaño de los dientes. c. Línea media. d. Todas son ciertas. 4. El articulador: a. Permite posicionar el maxilar con respecto a la base del cráneo. b. Permite posicionar la mandíbula con respecto a la base del cráneo. c. Los más comunes de usar son los totalmente ajustables d. Todas son falsas.

5. El arco facial sirve: a. Para determinar la posición del plano de Fox con respecto al plano oclusal. b. Para determinar la posición del plano de Frankfurt con respecto al plano oclusal. c. Usa como referencia el ángulo mandibular. d. Todas son falsas. 6. El sellado periférico: a. Es la zona que debe aliviarse de la prótesis. b. Es la zona de base de la dentadura. c. Es la zona terminal de la dentadura. d. Todas son falsas. 7. El remontaje se debe de realizar: a. Si la prótesis no tiene la dimensión vertical correcta. b. Si la prótesis presenta contactos prematuros en oclusión estática. c. Si la prótesis presenta contactos prematuros en oclusión funcional. d. Todas son ciertas. 8. La estomatitits protésica: a. Es una lesión que contraindica una prótesis completa. b. Son lesiones azuladas en las encías por el uso de una prótesis. c. Es una infección micótica. d. Todas son falsas.

Realiza una infografía donde muestres a un paciente una hoja las recomendaciones y las instrucciones que tiene que conocer un paciente al que se le acaba de realizar una prótesis completa.

UNIDAD

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

QUE VAMOS A DESCUBRIR 1. Definir el tipo de prótesis removible a colocar en función de las características de cada paciente. 2. Identificar los distintos elementos de una prótesis removible. 3. Determinar los pasos esenciales para realizar una prótesis removible. 4. Explicar los cuidados que debe de realizar el paciente portador de una prótesis parcial removible.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO 1. ¿Qué entiendes por prótesis parcial removible? 2. ¿Qué es un esquelético? 3. ¿Qué valoraciones previas consideras que se deben de realizar, en el caso de un paciente que se vaya a realizar una prótesis removible? 4. ¿Qué es una prótesis inmediata?

1. Introducción Las prótesis parciales removibles son dispositivos artificiales, que pueden ser retirados y reinsertados porusamos el paciente, y quetroncular tienen como finalidad recuperación de la masticación, la 8. ¿Cuándo una aguja y cuando una la infiltrativa? estética y la comodidad, de un paciente parcialmente edéntulo. Aunque el tratamiento con 9. ¿Cuántos tipos de clamps conoces para aislamiento absoluto? prótesis fija indicación cada vez tienen es máslosfrecuente, las restauraciones a base de prótesis parciales 10.¿Qué TAC en Odontología? removibles, todavía se sigue usando como sistema de rehabilitación, cuando está contraindicado por los dientes o el hueso remanente del paciente, o cuando las condiciones económicas del paciente no son las idóneas para un tratamiento fijo. Este tipo de prótesis tienen las siguientes indicaciones: 1) Cuando existen grandes espacios desdentados. 2) En sectores desdentados, donde el paciente tenga una atrofia ósea, que contraindica la colocación de implantes. 3) En extracciones recientes, a la espera de una remodelación del hueso, para colocar una prótesis fija o una rehabilitación sobre implantes posterior. 4) En pacientes donde sus dientes remanentes tengan movilidad. 5) En tramos edéntulos muy grandes donde los dientes remanentes no soportarían una prótesis fija.

2. Clasificación del edentulismo Antes de rehabilitar a un paciente parcialmente desdentado se le deben de valorar las piezas remanentes. Existen muchas clasificaciones para determinar la situación de edentulismo, pero es la de Kennedy la más extendida. Este método permite clasificar los distintos tramos de edentulismo parcial en función de su localización: ✓ Clase I: Áreas edéntulas bilaterales en los sectores posteriores con extremos libres. ✓ Clase II: Área edéntula posterior, sólo unilateralmente. ✓ Clase III: Zona desdentada unilateral con pilares anteriores y posteriores.

¿?

Ilustración 1: Clasificación de Kennedy del edentulismo parcial.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

3. Tipos de prótesis

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✓ Clase IV: Zona desdentada anterior, donde se afecta la línea media. Puede ser de tipo corto (si no se afectan los caninos) o larga (si los caninos están afectados). ✓ Clase V: Edentación uni o bilateral que, por mesial tiene dientes anteriores que no sirven de pilar de prótesis. ✓ Clase VI: Edentación unilateral con dientes anteriores y posteriores que sirven como pilares.

3.1. En función del soporte

D v

E v

F v

Ilustración 2: A) Prótesis flexible mucosoportada. B) Parcial de resina mucosoportado. C) Parcial de resina mucodentosoportado. D) Prótesis flexible mucodentosoportada. E) Esquelético mucodentosoportado. F) Esquelético dentosoportado.

Capítulo 1

Capítulo 3

A partir de la clasificación de Kennedy, atendiendo al edentulismo de cada boca, se clasificaron las prótesis en función del soporte que éstas podían tener en la cavidad bucal del paciente, considerando así tres tipos de prótesis: ✓ Mucosoportada: Tiene como soporte la mucosa del reborde alveolar, la encía adherida y en el caso del maxilar, además la mucosa palatina. Este tipo de prótesis se suele realizar cuando quedan escasos dientes remanentes en boca, o cuando los dientes remanentes, presentan poco soporte óseo. ✓ Dentomucosoportada: Estas dentaduras se sostienen, por un lado, por las mucosas, y por otro, por los dientes remanentes, gracias a apoyos oclusales. Este tipo de prótesis recoge las clases I y II de Kennedy. ✓ Dentosoportadas: Se sostienen únicamente por los dientes remanentes, gracias a los topes oclusales. Este tipo de prótesis recoge las clases III y IV de Kennedy.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO 3.2. En función del material A) Prótesis parcial removible de resina La prótesis parcial removible de resina se caracteriza en tener una gran estructura de resina acrílica por los rebordes alveolares, los trígonos retromolares, y en el caso superior, también en el paladar, y el único metal con el que cuentan se sitúa en los ganchos retenedores de la prótesis. Estas dentaduras, principalmente son mucosoportadas, o lo que es lo mismo, los dientes remanentes no ayudan a soportar la dentadura, sólo la retienen por medio de los ganchos.

Ilustración 3: Prótesis parciales removibles de resina.

Este tipo de prótesis estarían indicadas en algunos de los siguientes casos: ✓ Existen escasos dientes remanentes. ✓ Los dientes remanentes tienen escaso soporte óseo (o bien porque se evidencia movilidad en éstos, o bien porque radiográficamente presentan un escaso nivel de inserción ósea). ✓ Prótesis provisionales, previas a un tratamiento definitivo posterior, ya que son las más económicas Por el contrario, no se debería usar este tipo de prótesis si los dientes remanentes están lo suficientemente fuertes, ya que son prótesis mucho más gruesas que las prótesis metálicas o flexibles, y por tanto, suelen ser más incómodas para el paciente.

B) Prótesis parciales removibles esqueléticas Estas prótesis presentan un cuerpo metálico, generalmente de cromocobalto, que cubre el paladar y los rebordes alveolares. Al ser metálicas, en su estructura, presentan un tamaño y un grosor menor que las prótesis removibles de resina, sin embargo, este tipo Ilustración 4: Ejemplos de prótesis esquelética. de dentaduras requieren que las piezas remanentes tengan un soporte óseo adecuado, ya que estas piezas, servirán de soporte

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

De esta manera, en sus indicaciones se encontrarían: ✓ Casos que el paciente, aún presenta bastantes piezas en boca, y que éstas son lo suficientemente retentivas. ✓ Prótesis removible definitiva, donde el paciente desea mucha estabilidad y retención. ✓ Casos donde el paciente no está habituado a llevar una prótesis removible en boca.

C) Prótesis flexibles inyectadas Las prótesis flexibles son, un tipo de prótesis removible, confeccionadas con un material termoinyectable semiflexible denominado poliamida. Las prótesis realizadas con este tipo de resina presentan una serie de ventajas y de inconvenientes que, a continuación, se pasan a describir:

Capítulo 3

Como principal inconveniente, se encuentra que son difíciles de reparar, ya que su estructura metálica se hace en un solo bloque, y si, por ejemplo, se realizan extracciones posteriores a su fabricación, se deberá realizar un rediseño de la misma, para poder volver a conseguir estabilidad en ésta.

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de la prótesis, gracias a los ganchos y a los topes colados que incorporan. Así, para las clases III, IV y VI de Kennedy estas prótesis son dentosoportadas, y en el caso de clases I y II, serán mucodentosoporadas.

Ilustración 5: Ejemplos de prótesis flexibles, donde se puede ver el grado de flexibilidad que éstas pueden llegar a presentar.

Capítulo 1

Entre las ventajas cabe destacar que: ✓ La poliamida es un material estético ya que presenta gran translucidez. ✓ Son resistentes a la masticación, e incluso a golpes y a caídas, gracias a la elasticidad que presentan. ✓ Son hipoalergénicas, ya que no se utilizan monómeros para su confección. ✓ Son cómodas ya que se puede realizar en espesores muy delgados.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO Por el contrario, entre sus inconvenientes se encuentra que: ✓ Al ser una prótesis que se hace por inyección, es difícil de reparar, de realizar modificaciones y de rebasar, por tanto, se le debe de explicar al paciente que estas reparaciones son dificultosas y caras. ✓ Es una prótesis que se pigmenta y se ensucia con facilidad, debido a la microporosidad de la poliamida. ✓ Se deben de tomar unas buenas impresiones y considerar unas buenas referencias intermaxilares, ya que, las prótesis se confeccionan de manera directa, sin realizar pruebas de dientes. ✓ En el caso de pacientes con gran capacidad masticatoria, las piezas dentales se mueven debido a la ligera flexibilidad de la poliamida, por lo que puede dar inseguridad al paciente. ✓ En el caso de pacientes bruxistas, la prótesis se puede romper con facilidad, por lo que se desaconseja en éstos. ✓ La prótesis tiene un coste elevado, debido a la técnica, la instrumentación y el material necesario para realizarla. A modo de resumen se expone un cuadro con las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas: Longevidad Casos inmediatos Reparaciones Retención Ajuste de los ganchos Coste Grosor Comodidad Estado de los dientes remanentes Ganchos estéticos Buena higiene del paciente Estética de la estructura fuera de boca

Esquelética

Acrílica

Flexible

+++ No se usa + +++ +++ ++ + +++ +++ + +++ +

++ +++ +++ + ++ + +++ + + ++ + ++

++ No se usa + ++ + +++ ++ ++ ++ +++ ++ +++

Realiza un esquema donde expongas las indicaciones de cada una de las prótesis removibles estudiadas.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO Todas las prótesis tienen limitaciones. La elección de un tipo de prótesis u otro se realiza en función de las características específicas de cada paciente. Aquí se recoge un cuadro resumen para las principales situaciones que puede presentar el paciente (las cuatro primeras características son claves a la hora de decidir el tipo de prótesis que llevará el paciente). Pocos

Acrílica. Flexible.

Muchos

Mala

Acrílico.

Buena

Acrílico.

Bastante

Flexible. Esquelético.

Mala

Acrílico.

Esquelético.

Flexible. Esquelético. Flexible. Esquelético. Flexible. Esquelético.

No necesaria

Acrílico.

Buena

Flexible. Esquelético

Capítulo 3

Cantidad de dientes del paciente. Estado periodontal de dientes remanentes. Previsión de reparaciones Si será una prótesis provisional o no. Comodidad que desea el paciente. Situación económica del paciente.

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Determina el tipo de prótesis removible a colocar justificando el motivo en cada caso.

I Capítulo 1

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

4. Estructura de una prótesis removible Las prótesis removibles, con independencia del tipo de estructura con la que estén realizadas, están constituidas por dientes de resina, siendo éstas los mismos que se colocan en el caso de una prótesis completa. Además, presentan una base que será metálica en las prótesis esqueléticas y de resina en las prótesis acrílicas y flexibles. La estructura base de una prótesis tiene las funciones de ofrecer retención, estabilidad y soporte, a la propia prótesis y distribuir las cargas entre las diversas estructuras de apoyo. Las principales partes que tiene el cuerpo de la prótesis son los que, a continuación se describen.

4.1. Conectores mayores El conector mayor es la base de la prótesis, y permite la unión de todos los demás componentes de la prótesis. Este tipo de conectores será diferente en función de si la prótesis es de resina o metálica: ✓ En las prótesis acrílicas y flexibles la base de la prótesis está conformada por grandes placas de resina, ya que, al tener, parte o la totalidad de un soporte mucoso, la fuerza se debe de repartir por la mayor cantidad de superficie para no dañar los tejidos blandos. Aun así, este conector es ligeramente más pequeño en las prótesis flexibles, ya que su módulo elástico hace que no sea tan traumático con los tejidos blandos. ✓

Mientras en los esqueléticos, como son prótesis mucodentosoportadas o simplemente dentosoportadas, las estructuras metálicas se reducen bastante, ya que los apoyos dentarios que presentan hacen que su base no haga apenas presión sobre los tejidos blandos. Las formas más comunes de bases en los esqueléticos son: -

Superior: En los esqueléticos superiores, estas son las formas de bases más comunes ▪

Barras palatinas simples o dobles: En el caso de que exista un soporte totalmente dentario.

▪

Placas palatinas: Cuando la protesis es dentomucosoportada.

▪

Placas palatinas totales: Este tipo de base esquelética, se diseña más bien como prótesis mucosoportada. Pero más que un esquelético se consideraría una prótesis parcial removible de resina, o incluso una prótesis completa que necesita un sistema de refuerzo, para evitar que el paciente la fracture. .

Ilustración 6: A) Barra palatina simple. B) Barra palatina doble. C) Placa palatina. D) Placa palatina total.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO En el sector inferior, las formas de conectores mayores más frecuentes encontramos: ▪

Barras linguales: Se coloca en los casos en que los dientes que sustenten un tope tengan una buena estabilidad. Suele colocarse esta estructura en la mayoría de casos.

▪

Placa lingual: El conector mayor se extiende por los cíngulos de los dientes anteriores, en los casos en que se quiere que se repartan fuerzas por toda la superficie de los dientes remanentes.

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B Ilustración 7: A) Barra lingual. B) Placa lingual.

Capítulo 3

Las planchas, y sobre todo las barras, no descasan perfectamente en la superficie de las mucosas, ya que, aunque el mayor soporte lo genera el tope oclusal que presentan las piezas dentarias, las piezas tienen un proceso de amortiguación generado por la compresión de las fibras del ligamento periodontal. Si no se dejara este alivio, cuando el ligamento periodontal se comprime, la base del esquelético se clavaría en la mucosa subyacente, generando úlceras.

4.2. Conectores menores Los conectores menores, en los esqueléticos, son las estructuras que unen los conectores mayores, con el resto de los elementos de la estructura (topes o retenedores).

4.3. Topes o apoyos

Ilustración 8: Conectores menores.

Son estructuras colocadas en los dientes pilares de la prótesis, que tienen como finalidad, evitar que la estructura se impacte contra la mucosa, cuando se aplican fuerzas verticales sobre ella. Los topes pueden ser:

✓ Topes o apoyos directos: Si se encuentran situados en los dientes contiguos a la

Capítulo 1

brecha edéntula, con una función principal de soporte.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Los topes siempre se colocarán en los sectores anteriores de las piezas para no provocar el distalamiento de estas piezas.

Ilustración 9: Volcamiento de pieza por tope colocado indebidamente en distal.

Ilustración 10: Topes oclusales directos. A) En esquelético. B) En flexite.

✓ Topes indirectos A B (o retenedores indirectos): Son topes sobre los dientes, que no están en la pieza contigua a la zona edéntula. Ilustración 11: Retenedores indirectos. A) En esquelético. B) En prótesis de acrílico (por el apoyo en cíngulos). Éstos tienen como principal función, evitar la rotación de la prótesis.

4.4. Retenedores o ganchos Su función es resistir el desplazamiento vertical que trata de desinsertar la prótesis, mejorando su retención. Los retenedores tienen dos partes: ✓ Un brazo retentivo: Es el que se apoya bajo el ecuador del diente, normalmente en la cara vestibular, Ilustración 12: Ecuador de una pieza dentaria consiguiendo así una función principal de retención,

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Ilustración 14: Retenedor de Acker para prótesis de resina (A) y para prótesis esquelética (B).

Capítulo 3

Acción posterior: Se usa cuando la pieza donde se va a colocar el gancho es la última de ese extremo.

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aunque asociados al brazo recíproco, que veremos más adelante ofrecen a la prótesis estabilidad. Los más comunes son: Ilustración 13: Propiedades físicas que ofrecen los topes y retenedores a una prótesis - Acker: El gancho más común usado, tanto para prótesis esquelética, como para prótesis de resina. Tiene su inconveniente en que es A B antiestético.

Ilustración 15: Retenedores de acción posterior.

En Y: Se usa cuando una pieza es la última de esa hemiarcada, ésta es un premolar o un canino a extremo libre, y se requiere bastante estética.

Ilustración 16: A) Retenedor doble Acker. B) Retenedor en Y.

Doble Acker: Se utiliza cuando el paciente necesita mucha sujeción en ese sector, y no es suficiente con un solo retenedor en ese sector.

Los ganchos tienen una consistencia ligeramente elástica que les proporcionan superar el ecuador de la pieza recuperando su posición.

Capítulo 1

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

PRÁCTICA 10. APRETAMIENTO DE GANCHOS DE PRÓTESIS RESULTADO DE APRENDIZAJE Apretar o aflojar un gancho de prótesis removible. MATERIALES ✓ Alicante Universal ✓ Modelo de escayola ✓ Prótesis parcial removible

Ilustración 17: Alicate universal.

OBJETIVOS ✓ Apretar ganchos de prótesis con seguridad para el paciente y para el propio aparato. ✓ Aflojar ganchos de prótesis con seguridad para el paciente y para el propio aparato. DESARROLLO

1. Tomar la prótesis con fuerza con una mano y con la otra tomar en alicate universal. 2. Presionar con fuerza el gancho con el alicate, en su parte intermedia, sin realizar ningún movimiento sobre él, de manera perpendicular a su eje.

3. En función de la prótesis existen tres posibilidades, para apretarlo: a. Flexible: Los ganchos no se pueden apretar porque son de resina. Se debe de tomar una medida para enviar al laboratorio para que ajuste éste, si es necesario más sujección. b. Esquelético: Son ganchos que se debe de llevar un especial cuidado a la hora de apretarlos y aflojarlos, ya que son ganchos muy duros pero a la vez, frágiles, por los que para su apretamiento debemos de usar un dedo de apoyo, para controlar que hacemos una fuerza limitada. A la hora de apretar el gancho, apenas tenemos de que ver que éste se mueve. c. Acrílico: Son ganchos flexibles, y dificilmente se fracturan. Para ello sujetamos con toda una mano la estructura de la prótesis y con la otra movemos el gancho, apretándolo o aflojándolo, hasta que se vea que éste se ha movido.

Ilustración 18: Apretamiento de gancho de esquelético.

4. Probar la prótesis en el modelo. 5. Volver a ajustar si fuera necesario. Ilustración 19: Apretamiento de gancho de parcial de resina

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

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✓ Brazo reciprocador: Es un brazo rígido que encuentra en el extremo contrario al brazo retentivo, y permite contrarrestar las fuerzas generadas por el brazo retentivo. En las prótesis acrílicas, el brazo reciprocador está formado por el ajuste del conector mayor a la anatomía de la pieza dentaria.

Capítulo 3

Ilustración 20: A) Brazo reciprocador de esquelético. B) Brazo reciprocador en prótesis de resina.

Si no existe un brazo reciprocador, al apretar el gancho o brazo retentivo la prótesis se desplazaría porque no tiene contra qué ajustarte.

4.5. Sillas o bases Son las estructuras que recubren las crestas edéntulas y, por tanto, soportan los dientes artificiales. En el caso de los esqueléticos, las sillas presentan una rejilla sobre los que se asienta la resina, ya que, la resina no experimenta una unión química al metal, sino que esta unión es física, con lo que necesita que la resina se introduzca por los orificios de la rejilla. Los extremos de resina de las sillas, que se encuentran hacia vestibular y palatino de éstas, se denominan faldones.

B v

C v

Faldón palatino Faldón vestibular

Ilustración 21: A) Sillas en forma de rejilla en un esquelético. B) Silla en una en una prótesis de resina. C) Faldones de una silla.

Capítulo 1

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Define en una línea los siguientes términos de una prótesis removible (conector mayor, conector menor, topes oclusales, retenedores indirectos, ganchos, brazos reciprocadores y sillas). Determina la posición de éstos en cada una de estas prótesis.

5. Historia clínica en prótesis removible 5.1. Historia clínica general En este apartado, se enumeran algunas de los principales puntos que se han de considerar en la historia clínica a la hora de determinar, si el paciente puede ser portador de una prótesis removible, y en el caso de que lo fuera, el tipo de prótesis más adecuada a su situación dental: ✓ Motivación del paciente en el tratamiento de prótesis removible: Aquellos pacientes que consideren que la situación de edentación parcial es un paso inevitable a la edentulismo total son malos candidatos al tratamiento de prótesis removible, sin embargo, los pacientes que lamentan la pérdida de sus dientes y consideran que la prótesis removible es una alternativa viable para suplir el edentulismo, son los candidatos más apropiados para este tipo de aparato. ✓ Afecciones del sistema nervioso, como el retraso mental, pueden ser situaciones que pueden generar rechazos a llevar una prótesis parcial removible. ✓ Alergias a metal o resina: Son raras que se produzcan sobre todo en esqueléticos. debido de a que los metales que se utilizan son nobles. En prótesis de resina pueden llegar a ser más frecuente, estando indicado, en este caso, la colocación de una prótesis flexible. ✓ Higiene oral, es uno de los puntos más importantes para que la viabilidad de este tipo de prótesis sea manifiesta en el tiempo. Si al paciente le vamos a realizar una prótesis removible, debe de tener una higiene exquisita de las piezas residuales para evitar caries en las piezas que se utilizan como inserciones de conectores. Si no la tiene, y se decide

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Capítulo 3

✓ Bruxismo: A los pacientes bruxistas no se les debe de colocar una prótesis flexible, ya que el módulo de elasticidad de este tipo de prótesis generará que, estos pacientes no estén cómodos con la masticación. De la misma manera, los esqueléticos también se deberían de evitar como prótesis de elección, ya que existirá una sobrecarga de los dientes remanentes, ya que estos dientes, además de Ilustración 22: Malla de refuerzo en soportar la carga de la parafunción, deberán de prótesis removible de acrílico. sustentar el tope de la prótesis. En este tipo de pacientes, sería recomendable usar aparatos removibles de resina, que lleven mallas de refuerzo metálico para evitar, que fracturen la estructura de resina del parcial.

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que éste es el tratamiento de elección, se optará por las prótesis de resina, que permiten reparaciones con facilidad de las piezas que el paciente pierda por caries o por enfermedad periodontal.

✓ Situación del perfil del paciente: Se debe de valorar la situación del perfil provocado por el edentulismo, ya que en los casos donde el perfil se haya hundido, el faldón vestibular Ilustración 23: Retrognatia del maxilar y de la mandíbula de una prótesis removible causada por el edentulismo. puede ayudar a recuperar éste a una posición adecuada, cosa que una prótesis fija no podrá ayudar a mejorarlo.

Uno de los puntos más importantes para realizar una prótesis parcial removible es el estudio pormenorizado de los dientes remanentes en boca. Para ello, en la historia clínica se debe de considerar: ✓ Número de dientes y posición en la boca. ✓ Tipos de rebordes alveolares: Unos rebordes finos y triangulares, son un impedimento para la estabilidad de la dentadura ✓ Sondaje periodontal de las piezas remanentes en boca para comprobar su viabilidad como pilares del aparato removible. ✓ Evaluación radiográfica del soporte alveolar de las piezas pilares.

Capítulo 1

5.2. Exploración intraoral

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

80 A v

B v

C v

Ilustración 24: A y B) Dientes con sondaje periodontal aumentado que contraindican una prótesis esquelética. C) Pérdida de gran parte del soporte periodontal, evidenciado radiográficamente la contraindicación de que esta pieza, sea sustento de un retenedor de una prótesis.

✓ Presencia de caries, tratamientos pulpares o exodoncias, que deben ser tratadas antes de proceder a la realización de una prótesis. ✓ Test de vitalidad de los dientes remanentes, para valorar si han de realizarse endodoncias en éstos.

A v

B v

Ilustración 25: A) Caries en pieza 43 que requiere tratamiento previo antes de colocar una prótesis. B) Caries debajo de una corona que requiere ser previamente tratada. C) Exodoncia a realizar antes de confeccionar una prótesis. .removible.

✓ Examen de la ATM: Valorando si existen chasquidos, dolor, desviaciones… ✓ Situación de la oclusión: Pérdida de la dimensión vertical, situación del espacio protésico, o la estabilidad oclusal. ✓ Examen y estudio de las facetas de desgaste, ya que un paciente que ha perdido la dimensión vertical a causa del bruxismo, no sólo debe de rehabilitarse los dientes ausentes, sino que además, debe de hacerse un tratamiento en éste para recuperar la fisionomía convencional de estas piezas remanentes.

Ilustración 26: Pérdida de dimensión vertical de un paciente que quiere colocarse una prótesis removible y que necesita simultáneamente los dientes remanentes.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO B v M. Comunes

A v

Ilustración 27: A) Paciente con pérdida de movilidad por movilidad de piezas remanentes. B) Pérdida del espacio protésico.

Una vez se han realizado todas estas exploraciones clínicas, es conveniente explicar al paciente: ✓ la situación de su boca, determinando si la prótesis parcial removible, en primer lugar, es viable, y en segundo, si ésta va a cubrir sus expectativas. ✓ La situación de los dientes remanentes, definiendo el tratamiento preprotésico que se debe de realizar en éstos. ✓ El tipo de prótesis removible a realizar, justificando la elección de ésta. ✓ Las recomendaciones, que el paciente debe de conocer para aumentar la durabilidad de su prótesis, y si está dispuesto a llevarlas a cabo. ✓ Otras opciones terapéuticas viables, que al paciente se le puedan ofrecer, además de la prótesis removible, justificando las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, para que éste las pueda comparar y elegir.

Capítulo 3

5.3. Plan de tratamiento y consentimiento informado

Con todas estas explicaciones, se le facilitará un consentimiento informado al paciente, que firmará, si éste considera que, definitivamente la prótesis removible es el tratamiento de elección.

6. Plan de tratamiento de una prótesis removible

En esta fase se incluirán los tratamientos necesarios para que, los dientes remanentes en boca, tengan la situación clínica óptima, para poder confeccionar una prótesis removible. Algunos de estos posibles tratamientos son: ✓ Tractectomía, si el paciente presenta cálculo supragingival. ✓ Raspado y alisado radicular, si existen bolsas de cuatro o más milímetros. ✓ Obturaciones, en aquellas piezas que presenten patología cariosa.

Capítulo 1

6.1. Tratamiento preprotésico

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

✓ Endodoncias, en las piezas que presenten dolor o necrosis, y no esté indicada la extracción. ✓ Cambio de las coronas desajustadas. ✓ Rehabilitación protésica de los dientes desgastados por bruxismo. ✓ Exodoncia, en aquellas piezas que tengan movilidad importante. ✓ Exodoncia en las piezas que presenten migraciones, que sean incompatibles con la colocación de la prótesis (pérdida del espacio protésico, mesializaciones…)

A v

D v

G v

B v

E v

C v

F v

Ilustración 28: Tratamiento preprotésico: A) Presencia sector anterior inferior sin soporte óseo. B) Pérdida ósea importante que contraindican que pieza ostente un retenedor. C) Restos radiculares a extraer D) Control de posibles amalgamas filtradas. E) Piezas con bruxismo importante. F) Pieza 36 con endodoncia fracasada. G) Pérdida de espacio protésico, debiéndose tallar o extraer piezas 46 y 16.

6.2. Impresiones iniciales Una vez se ha realizado el tratamiento previo de los dientes remanentes, se deben de tomar unas impresiones iniciales que tienen como finalidad: 1. Tener un documento de referencia del estadio inicial del paciente. 2. Realizar un análisis en el paralelizador o paralelómetro. 3. Hacer, si fuera necesario, un análisis en el articulador como mecanismo diagnóstico. El análisis en articulador estaría indicado en los casos donde no exista posición de intercuspidación entre los dientes remanentes en boca, hay una maloclusión y se quiere ver si se puede corregir, se ha invadido espacio protésico por migraciones de piezas…. 4. Confeccionar una cubeta individual, en el caso de que no sea una dentadura dentosoportada.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

El paralelómetro es un instrumento que determina el paralelismo de dos o más superficies dentales para:

A v

paralelómetro marca con

B v

Capítulo 3

✓ Determinar la vía de inserción de una prótesis, minimizando las interferencias. ✓ Localizar las zonas de retención de los dientes pilares, es decir, el ecuador de la pieza, B determinando así, las zonas por v donde se deben de colocar los extremos de los ganchos. Estas zonas de retención, Ilustración 29: normalmente se colocan en las Paralelómetro. A) Vista de un paralelómetro. B) El superficies vestibulares.

M. Comunes

La medida se toma con alginato, siendo la técnica similar a la descrita en el capítulo 1. En esta impresión, se debe de reflejar la anatomía de los dientes remanentes, visualizando las piezas dentarias perfectamente, la morfología de las mucosas y la situación de los tejidos periféricos, como frenillos, inserciones musculares o velo del paladar, entre otros. De igual manera, las medidas se deben de vaciar lo antes posible para evitar los cambios dimensionales que sufre el alginato.

Ilustración 30. A) Vía de inserción de un aparato removible. B) El paralelómetro marca que la vía de inserción perpendicular al suelo no es la mejor vía de inserción.

✓ Delimitar las zonas de su punta las zonas interferencias dentarias, que han retentivas o el ecuador de de eliminarse de los dientes, para las piezas. que no se generen oquedades entre la prótesis y los dientes, que redunden en empaquetamiento de comida, en las caras donde no se colocan ganchos Ilustración 31. Detalle de la marcación del ecuador de la pieza, que determina la (mesial, distal y lingual o palatino). posición por donde debe de ir el extremo del gancho.

B v

C v

Ilustración 32. A) Paralelización de la cara mesial de un molar. B) Zona de paralelización en mesial y distal de dos piezas. C) Paralelización de las caras palatinas de dos molares.

Capítulo 1

A v

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

La paralelización de un modelo es un procedimiento muy simple, pero a la vez necesario, para conseguir una prótesis bien ajustada y que tengan la suficiente retención. En la siguiente práctica, vamos a crear un paralelizador casero con el fin de paralelizar un modelo de escayola: ✓ Sácale punta a un lápiz en forma cilíndrica, ayúdate de un cuchillo para hacerlo. ✓ Coloca el lápiz perpendicular al suelo, sustentado con las valvas de un alicate universal. ✓ Mantén las valvas del alicate cerradas por medio de celo y déjalo encima de unos libros, dejando que el extremo de alicate sobresalga. ✓ Pon un modelo de escayola sobre la mesa y muévelo cercano a la superficie del lápiz paralelizando sus caras, y así determinando los ecuadores de las caras vestibulares y las zonas de interferencia del resto de sus caras, para que éstas queden paralelas. Ilustración 33. Diseño de un paralelizador casero. Además del paralelizado del modelo, se debe de realizar una cubeta individual con el vaciado de estas primeras impresiones. El procedimiento será el mismo, que el visto en el tema anterior, pero con una diferencia, si existen escasos dientes remanentes con el fin de preservarlos de una fractura en el modelo de escayola se cubrirán con cera, antes de hacer la cubeta individual.

A v

B v

C v

D v

Ilustración 34. A) Modelo inicial. B) Preparación de los dientes con cera. C y D) Cubeta individual creada.

Las características de la cubeta individual elaborada deben de tener las mismas características que en el caso de las cubetas individuales para una prótesis completa: ✓ Su extensión no debe de llegar a la zona del sellado periférico. ✓ Debe tener una ligera retención a la hora de colocarse en boca. ✓ Debe tener el asa en el eje vertical.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Esta fase tiene como finalidad preparar las piezas remanentes en boca para que puedan recibir a la futura prótesis de la mejor forma posible, de acuerdo con las indicaciones propuestas, por parte del protésico, en el modelo tras paralelizarlo en el paralelómetro. En ella se debe de:

B A ✓ Se preparan cajas oclusales en los molares y premolares de las zonas donde se haya diseñado la v v colocación de un tope oclusal, con fresas redondas de diamante de grano medio. ✓ Creación de zonas de retención, por medio de rieleras, Ilustración 36. A) Zonas de topes en las caras vestibulares de las piezas que vayan a llevar oclusales. B) Zona de rielera para sustentar un gancho. un gancho, y que no cuenten con la suficiente retención.

Capítulo 3

✓ Tallar todas las caras de los pilares que no llevarán ganchos (palatinas, mesiales y distales), de manera que queden paralelas entre sí y al eje de inserción de la prótesis, mediante fresas de tallado de grano medio. La superficie que se podrá tallar estará en función de la profundidad Ilustración 35. Paralelización de superficies que no tendrán ganchos. del esmalte, ya que el paciente si se ha de tallar dentina, tendrá sensibilidad.

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6.3. Preparación biomecánica y toma de impresiones anatómofuncionales

Sobre el modelo que has paralelizado previamente, realiza el tallado del modelo de escayola, incluye los topes oclusales y realiza rieleras de retención si fuera necesario.

En el caso que el aparato escogido sea un esquelético: ✓ No es necesario que la medida sea tomada con silicona, ya que sólo se debe seleccionar las zonas de alivio de la prótesis, con lo cual, el material de elección será el alginato. ✓ Tampoco se realizará una plancha base, sino que la propia estructura metálica del esquelético funcionará como plancha base, y sólo se le añadirá cera sobre ésta.

Capítulo 1

Una vez paralelizadas las piezas, se debe tomar las medidas funcionales, con las cubetas individuales que se habrán realizado previamente. El material de impresión será la silicona pesada y la silicona fluida, por medio de una técnica similar, a la que se explicó para la toma de impresiones funcionales en prótesis completa (se coloca un ribete de silicona pesada en los rebordes del sellado periférico y se toma una primera medida, y a continuación se toma una segunda medida con silicona fluida, mientras se realizan movimientos funcionales). Una vez tomada, se vacían las medidas y se solicita, al laboratorio, en la receta protésica, que realice una plancha base con un rodete de cera.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO 6.4. Plancha base En la prueba que nos devuelve el laboratorio, pueden presentarse dos situaciones, en función del tipo del tipo de prótesis que hayamos solicitado: ✓ Si la prótesis es un esquelético, se debe de comprobar el ajuste concreto, de la base, de los retenedores, de las contras y de los topes oclusales a la boca del paciente. Además, también se debe comprobar que, a la hora de insertar y desinsertar la prótesis, la fuerza Ilustración 37. Comprobación del ajuste de retenedores y topes del ajuste de un desarrollada sea la adecuada. esquelético a la boca del paciente.

✓ Si la prótesis es un parcial acrílico o un parcial flexible, será suficiente comprobar que ésta tenga una adaptación idónea a la mucosa del paciente comprobando que su extensión sea la adecuada sin invadir zonas de inserciones musculares y frenillos. Pero, además en esta prueba, se deben de realizar una serie de comprobaciones, que ya las vimos en el tema anterior, y que de manera rápida se volverán a repasar: A. Exposición del frente anterior: Sólo habrá que determinarlo en las clases IV de Kennedy, ya que es donde faltan los sectores anteriores. Recordar que, con el paciente en reposo, el rodete superior se debe exponer 1-2 mm con respecto al labio superior. Ilustración 38. Exposición ideal de 1-2 mm del rodete de cera superior.

B. Ajuste de la dimensión vertical: Sólo habrá que ajustar la dimensión vertical del paciente, en el caso que el paciente no tenga A oclusión con los dientes remanentes en boca v (cómo en el caso de la ilustración 39.A) o cuando el paciente haya sufrido un desgaste importante por bruxismo de las piezas remanentes (ilustración 39.B). En estos casos, se debe de tomar la dimensión vertical en reposo, que B recordamos que debe ser igual que la distancia v del tercio medio o la que va de la pupila a la comisura labial. Ilustración 39. Determinar la dimensión vertical. A) Por falta de oclusión. B) Por bruxismo.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO C. Determinación del soporte labial: En los casos IV de Kennedy, se debe de valorar también si existe soporte suficiente labial, por parte del hueso remanente, para que no quede un labio retruido, si es así, se añadirá cera caliente al flanco vestibular del rodillo, para que el laboratorio, posteriormente pueda sustituirla por resina. D. Determinación del plano oclusal: Se tomará una nueva Ilustración 40. Labio superior retruído referencia del plano oclusal en pacientes que presenten un edentulismo bilateral posterior en las dos arcadas, o en una sola arcada y en la otra se ha producido una extrusión de las piezas remanentes. En estos casos se utilizará el plano de Fox para determinar que el plano oclusal se quede paralelo a la línea bipupilar y paralelo al plano de Camper. Ilustración 41.

B v

A v

B v

Ejemplos de casos donde sería necesario tomar una referencia de un nuevo plano oclusal. A) Edentulismo bilateral posterior. B) Los molares se han extrusionado.

Capítulo 3

A v

M. Comunes

Ilustración 42. Determinación del plano de oclusal. A) Se calienta el rodillo. B) El plano de Fox debe ser paralelo al plano de Camper. C) El plano de Fox debe ser paralelo a la línea bipupilar.

Recordar que una de las maneras de llevar a céntrica es por medio de la técnica de Dawson.

Capítulo 1

E. Determinación de posición céntrica: Se tendrá que llevar a céntrica a aquellos pacientes que: ✓ No presenten intercuspidación en las piezas residuales. ✓ Hayan perdido las referencias oclusales por desgaste o por bruxismo. ✓ Hay un abanicamiento de las piezas anteriores por problemas periodontales y no presenten piezas posteriores. ✓ Hay un colapso posterior de la mordida.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

88 A v

B v

C v

D v

Ilustración 43. Ejemplos de casos donde se debe tomar céntrica. A) No hay intercuspidación. B) Bruxismo. C) Abanicamiento de piezas. D) Prolapso posterior.

F. Determinación de línea media interincisal: Sólo se tomará en aquellos pacientes que no presenten el sector B A anterior. Recordar que, se marca de acuerdo v v con la posición del septum nasal. Si tuviera dientes en el sector inferior, no debemos Ilustración 44. A) Ejemplo de determinación de línea media. de dejarnos llevar por la B) Determinación de la línea media de acuerdo con el septum nasal. línea media inferior. G. Determinación de la línea de caninos: Es raro tener que determinar la línea de caninos, ya que contaremos con alguna pieza cercana que nos sirva de referencia. H. Línea de sonrisa: Como en el caso de la línea media, puede ser necesario tener que tomar esta referencia, en el caso de que exista edentulismo en el sector anterior. Para ello, se marcará una línea delimitada por el borde del labio superior.

Ilustración 45. A) Línea de la sonrisa (El labio superior delimita el comienzo cervical de las piezas dentarias del frente anterior, mientras que un milímetro por encima del borde del labio inferior se delimita el borde incisal del grupo anterior). B) Marcaje de la línea de la sonrisa.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO Selección de los dientes: En una prótesis removible, la selección de dientes no es tan arbitraria como podía resultar en una completa, ya que impera la forma, la anchura, la longitud y el color de los dientes remanentes en boca. ✓ Anchura: Viene determinada por la situación de piezas cercanas, que determinarán el tamaño de los dientes de resina.

Ilustración 46. Línea cervical de longitud del diente de acuerdo con línea de la sonrisa y línea incisal circunscrita al borde de la plancha base.

Capítulo 3

✓ Longitud: Sólo en los casos donde haya una ausencia total de los dientes anteriores, se deberá determinar la longitud de las piezas. Debemos recordar que, la longitud del incisivo central superior será la que se origina de acuerdo con la línea de la sonrisa, delimitando el borde gingival del diente, hasta el borde de la plancha que marcará el borde incisal. En el resto de los casos, deberemos de utilizar como referenciaAlos dientes contiguos que harán de referencia.

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✓ La forma y el color dependerá de los dientes contiguos, escogiendo los más parecidos a éstos. Y si no los hay, se seleccionarán de acuerdo con criterios estéticos y de simetría vistos en el capítulo anterior. En la selección de color es muy importante que, una vez se seleccione el color más parecido a los dientes Ilustración 47. Selección de forma en del paciente, se muestre a éste, para que función de la forma de la cara, cuando hay edentulismo del frente anterior. pueda dar su consentimiento.

Es recomendable que, en todos los casos, se realiza el montaje de los modelos en articulador: ✓ Semiajustable: Tomando las relaciones craneomaxilares con el arco-facial, sobre todo en los casos de prótesis mucosoportadas y dentomucosoportadas, con el fin de poder determinar si las guías que se han creado en lateralidad o en protrusión en nuestra prótesis, son las correctas. ✓ Charnela: Si la prótesis es dentosoportada (o mucodentosoportada, donde no es necesario determinar el plano oclusal), no tendremos que recrear los ángulos condilares ni tomar como referencia la oclusión en céntrica, por tanto, se podrá optar por montar las planchas en un articulador tipo charnela, que permitirá comprobar si existen prematuridades en lateralidad y en protrusiva.

Capítulo 1

6.5. Traslado de los modelos y planchas base al articulador

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

6.6. Prueba de dientes Una vez se envía la prueba de rodetes de cera al laboratorio con la receta protésica, éste nos devuelve en la próxima sesión, la prueba de dientes en cera. En ésta, el paciente verá cómo quedan sus dientes montados en boca, y se controlará los mismos patrones desarrollados en la prótesis completa: ✓ Aspectos estéticos: Posición de línea media, tamaño de los dientes, color y forma y exposición de incisivos en sonrisa. ✓ Aspectos de oclusión: Para ello, se controlará con dos papeles de articular, uno para la oclusión estática y otro para la funcional: - Oclusión estática, en apertura y cierre. Ilustración 49. Prueba de dientes en - Oclusión funcional, en lateralidad y protrusiva. cera. Se debe de comprobar que, en oclusión estática y funcional, existan contactos entre todos los dientes de la prótesis y entre los dientes remanentes entre sí, si no fuera así, se pueden presentar dos situaciones: ✓ Si existen prematuridades mínimas, se pueden eliminar con pieza de mano y fresa de bellota. ✓ Si existe una gran discrepancia, se deben de quitar parte de los dientes de la prótesis para volver a realizar la prueba de planchas con rodete de cera.

Ilustración 50. A) Pruebas de oclusión con dos papeles de articular. B) Retoque de las prematuridades si son escasas con fresa de bellota. C) Si las prematuridades son amplias o la oclusión no es la correcta se quitan los dientes y se toma una nueva cera.

Comprueba las interferencias de tu modelo montado en el articulador tipo charnela, en oclusión estática y funcional, retocando con pieza de mano estas interferencias, utiliza para ello, dos papeles de articular.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Una vez la prótesis venga acabada, se debe de comprobar: ✓ Que la inserción y la desinserción de la prótesis sea la correcta. ✓ Que la oclusión sea la adecuada, tanto la estática como la funcional. ✓ Que los ganchos de la prótesis ofrecen suficiente retención a la prótesis. Uno de los puntos más importantes, el día que se entregue la prótesis, es comprobar que el paciente es capaz de insertar y desinsertar la prótesis por el mismo, sobre todo en los pacientes que tienen déficit de motricidad en sus manos. Para ello, portando el paciente un espejo delante, se muestra como se ha de realizar la inserción y la desinserción:

Muchas veces las dentaduras no se insertan de manera vertical, sino que presentan un eje de rotación pudiendo ser éste antero-posterior, postero-anterior o lateral

Capítulo 3

✓ Inserción: Se presentar la prótesis en el lugar donde debe encajar y, a continuación, se hace una presión suave con los pulgares o índices sobre las caras oclusales. Es importante insistir que, la prótesis no debe insertarse cerrando la boca, ya que puede romper algún conector de ésta, o que los ganchos se aflojen con más facilidad.

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6.7. Colocación de la prótesis

Ilustración 51. A) Acceso vertical de la prótesis. B) Acceso antero-posterior. C) Acceso postero-anterior.

De la misma manera se le debe explicar al paciente algunas sensaciones que puede sentir con su nueva prótesis, que se irán reduciendo con el paso de los días. Entre las más frecuentes están: ✓ Sensación de cuerpo extraño. ✓ Aumento de la salivación. ✓ Problemas fonéticos. ✓ Nauseas. ✓ Problemas en la masticación.

Capítulo 1

✓ Desinserción: Para desinsertar la dentadura, el paciente debe: - En el caso de prótesis acrílicas y de prótesis flexibles, introducir los dedos pulgares, de ambas manos, en los faldones vestibulares. - En el caso de esqueléticos, introducir la uña por debajo de los ganchos, a la misma vez que hace una fuerza de desinserción.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO ✓ Mordisqueo de mejillas y lengua. De la misma manera, se le debe de solicitar al paciente que vuelva a la clínica si se presentan algunas de estas consideraciones: ✓ Irritación de tejidos blandos: Donde habrá que retocar al paciente las zonas dolorosas. ✓ Falta/exceso de retención de la prótesis, siendo necesario apretar o aflojar los ganchos. Uno de los puntos más importantes a inculcar al paciente, es la higiene que ha de tener con su prótesis removible, ya que en caso de que no la hubiera, podrían producirse estomatitis protésicas, como se describió en el tema anterior, pero, además, en este caso, un aumento de la predisposición a caries y a la enfermedad periodontal en los dientes remanentes, sobre todo en las superficies dentarias contiguas a los extremos de la prótesis. Para el éxito del tratamiento, es conveniente citar al paciente, después de 48 horas de colocar la prótesis para verificar que: ✓ La prótesis cuenta con retención, estabilidad y soporte. ✓ No existe lesiones en las mucosas. ✓ La higiene es la correcta, tanto en la prótesis como en los dientes remanentes. ✓ El paciente tiene habilidad de inserción y desinserción. Es muy frecuente oír decir a los pacientes que le hicieron una prótesis y que intentó llevarla y no se acopló a ésta. Para que esta situación no se produzca, por un lado, la prótesis realizada debe cumplir los requisitos desarrollados, y por otro, dar citas periódicas posteriores con el fin de comprobar la adaptación del paciente a ésta.

El retoque de puntos dolorosos en una prótesis es una tarea que el odontólogo suele delegar al higienista. Retoca una prótesis, simulando que un compañero la lleva: 1. Sin la prótesis puesta se examina visualmente, si existen zonas con ulceraciones. 2. Si no existen, palpar todas las superficies de la boca donde asienta la dentadura buscando puntos dolorosos. 3. Cuando se encuentra el punto doloroso, trasladar por interrelación dicho punto a la prótesis. 4. Coger la prótesis con una mano y la pieza de mano, con fresa de bellota, con la otra, en forma de puñal. 5. Estableciendo un punto de apoyo con el dedo pulgar en la prótesis, retocar la dentadura. 6. Una vez retocada, se cambia la fresa de bellota por Ilustración 52. Formas de retoque una de goma negra, y se pule la zona retocada, de prótesis, con pieza de mano comprobando que ésta no quede rugosa.

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La prótesis inmediata es un tratamiento basado en la colocación de una prótesis completa o parcial al paciente, con el fin de reponer de manera inmediata, los dientes que le han sido extraídos en una sola sesión. Esta prótesis pretende contribuir a una mejor masticación, fonación y estética durante el periodo de cicatrización de las encías. Así, estas prótesis tienen un carácter provisional, siendo cambiadas a los meses, por una prótesis definitiva, una vez que se ha remodelado el hueso donde se realizaron las extracciones.

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7. Prótesis inmediata

Los pasos de este procedimiento son los siguientes: 1) Se toma una primera impresión de alginato con una cubeta estándar, en la arcada donde se va a realizar la prótesis inmediata, y otra en la arcada antagonista.

3) Se toma una medida funcional, en primer lugar, con silicona pesada, haciendo un rodete de silicona pesada, sobre la zona de sellado periférico de la medida, tomando una medida miofuncional, y en segundo lugar, añadiendo silicona fluida por toda la cubeta, tomando también esta medida, de manera miofuncional.

Capítulo 3

2) Tras vaciar en escayola, se elabora una cubeta individual de la arcada de trabajo, dejando ligeramente corta la cubeta de la zona de sellado periférico.

4) El protésico elabora una plancha base, sobre las que se tomarán referencias, en función del caso (dientes a colocar, posición de éstos…). Además, se tomarán referencias con arco facial y se trasladarán al articulador, si no existiera un plano oclusal. Esta información se trasladará al laboratorio que elaborará una prueba de dientes.

6) Una vez que, la prótesis acabada está en clínica, se extraen los dientes pactados. El proceso de exodoncia de todas las piezas debe ser simultáneo, realizando tras la extracción una alveoloplastia (alivio de todos los rebordes alveolares, ya sea con fresa de osteotomía o con pinzas gubia), con el fin de que la herida cure mejor y que la prótesis no se clave sobre los rebordes óseos prominentes. 7) La prótesis, antes de ser colocada, se debe de rebasar con un acondicionador de tejidos, para que el paciente tenga mayor comodidad (Coe-Comfort®). Este rebase tiene una duración de 4 días. 8) A los 4 días, se puede realizar un rebase con un material acondicionador de mayor dureza y durabilidad (tipo Coe Soft®), que se puede mantener en boca hasta 3 meses. 9) En este momento se puede realizar un rebase definitivo, o bien, se podrá realizar la prótesis definitiva, ya que habrá pasado el tiempo óptimo de cicatrización de los alveolos.

Capítulo 1

5) Se realiza, si se pudiera, una prueba de dientes, para valorar la estética, la función, la oclusión…). Si todo es correcto, se envía al laboratorio que, recortará los dientes del modelo de escayola que deben ser atraídos, añadiéndolos a la prótesis.

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94 A

Ilustración 53. Realización de una prótesis inmediata. A) Situación inicial del paciente donde se decide la extracción de todas las piezas residuales en boca. B) Imagen de la cubeta Q R P individual realizada. C) Toma de impresiones anatomo-funcionales. D, E y F) Imagen de la plancha base respetando los dientes aún en boca. G) Prueba de planchas base, en la que permite con los dientes que quedan, no tomar ni céntrica ni referencias en oclusión. H e I) Se opta por hacer una prueba de dientes, después de las extracciones y colocar la prótesis 12 horas después. Por tanto, se remocionan todos los dientes del modelo de escayola y se montan todos estos dientes en la prueba de dientes. J) Extracciones de los dientes residuales. K y L) Alveoloplastia con fresa de fisura. M y N) Situación de la prueba de dientes realizada. O) Prótesis acabada. P) Rebase Coe-Comfort® de tipo extrablando. Q) Rebase CoeSoft® de tipo blando para una media durabilidad. R) Reblase duro definitivo tipo Reline®.

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Una férula miorrelajante es un aparato removible, fabricada de acrílico duro, que se coloca, normalmente por la noche, y que se adaptan a las superficies oclusales de los dientes de una arcada, creando un contacto oclusal preciso con los dientes de la arcada antagonista. Las férulas de descarga están especialmente indicadas en pacientes que presentan bruxismo. Para inspeccionar, si un paciente presenta bruxismo, se pueden realizar las siguientes exploraciones:

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8. Férulas miorrelajantes

✓ Paciente con amplias facetas de desgaste en sus piezas dentarias.

✓ Pacientes con dolores en ATM , que se manifiesta cuando les hacemos cerrar y abrir la boca, y mientras presionamos con dedos índice y pulgar en la zona anterior del conducto auditivo.

Capítulo 3

✓ Pacientes con dolor en las inserciones de los músculos que intervienen en la masticación, presentando a la palpación dolor en pómulos, base del craneo y cuello.

8.1. Acción de las férulas miorrelajantes Las férulas miorrelajantes combaten el bruxismo mediante las siguientes acciones: ✓ Permitir una posición articular más estable, que el paciente puede haber perdido cuando , debido al bruxismo, los dientes se han desgastado y se ha desarrollado otra posición articular, desplazando uno o ambos cóndilos. ✓

Aumentar la dimensión vertical, mejorando de manera idiopática la sintomatología.

✓

Evitar el desgaste dentario, ya que la resina de la férula presenta una dureza sensiblemente inferior a la del esmalte, desgastándose antes ésta, que el esmalte antagonista.

8.2. Procedimiento de realización El material que se suele utilizar es el alginato, siempre que se utilice un alginato de calidad, se respeten los tiempos de fraguado y se preparen las concentraciones de agua y polvo, tal y como indica el fabricante, en su defecto la férula al colocarse en boca pivotará. Si se observa que la férula se acopla, perfectamente en el modelo, pero no en boca, el problema suele ser de toma de impresión, estando recomendado la toma de la medida con siliconas de adicción, con una técnica a dos pasos, como se explicó en el capítulo 1.

Capítulo 1

A) Impresión

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Para la toma de medidas de la arcada antagonista, siempre utilizaremos alginato.

B) Montaje en articulador Los modelos se deben de montar en articulador semiajustable, considerando dos premisas: ✓ Se deben de tomar unos registros con arco facial para trasladarlo al articulador. ✓ Siempre se montará el modelo inferior en céntrica. El motivo de montar el caso en céntrica se basa en que cuando al paciente se le coloca una férula pierde todas las referencias del engranaje dentario, y así, cuando el paciente se relaje y esté dormido la musculatura buscará llevar la mandíbula a relación céntrica. Para llevar al paciente a céntrica se suele usar la técnica de Dawson, ya descrita en el capítulo 2. Si el paciente, aunque intentemos llevarle a céntrica, no podemos conseguirla, debemos de realizar una desprogramación neuromuscular de su mandíbula. La desprogramación se basa en borrar, la memoria que está asociada a la intercuspidación que presenta el paciente. Para conseguirlo, se le puede realizar al paciente un Jig de Lucía personalizado y que lleve éste, unos minutos antes de llevar al paciente a céntrica. Un Jig es un bloque de resina colocado en los dientes anteriores que desprograma la mordida. Para hacerlo se siguen estos pasos: 1) Se prepara resina autopolimerizable con una consistencia semisólida. 2) Se lleva a boca, sólo en la zona de los dos centrales, pidiendo al paciente que cierre sin apretar, dejando 3 milímetros de mordida abierta posterior. 3) Se va sacando y metiendo reiteradas veces, para que no se pegue a los dientes. 4) Se acaba puliendo, de manera que: ▪ El tope, sólo se extienda a los dos centrales. ▪ En la parte palatina, no haya huellas de los dientes inferiores. ▪ En la parte palatina, el jig sea perpendicular al eje de los dientes inferiores.

Ilustración 54. A) Se mezcla resina autopolimerizable. B) En estado semisólido se lleva a boca. C) Se observa mordida abierta posterior de 3 mm. D) Se coloca y se recoloca de boca mientras fragua. E) Se pule dejando el plano posterior sin huellas y con el plano de mordida perpendicular al eje mayor de los dientes inferiores. F) Situación de cómo quedaría el plano.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Las férulas se pueden colocar en la arcada superior o en la inferior, pero es preferible en la superior, ya que ésta es más estable y es menos molesta para la lengua. Una vez se recibe del laboratorio la férula acabada, se debe de comprobar que:

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C) Comprobación de la férula

Ilustración 55. Imagen de una férula miorrelajante

✓ La férula cubre 1 milímetro de los dientes anteriores y 2 de los posteriores, sin que tenga un grosor excesivo. Se ha demostrado que, un grosor por encima de 2 milímetros en la parte posterior genera un aumento de la actividad muscular.

Capítulo 3

✓ Esta confeccionada en acrílico duro, ya que este tipo de acrílico está comprobado que reduce la actividad de la musculatura mandibular.

✓ La oclusión en máxima intercuspidación es correcta, habiendo un punto de oclusión por vestibular por casa diente. Esta articulación se comprueba con papel de articular de 20 micras, a lo sumo.

Ilustración 56. A) Papel de articular de 20 micras de diferentes tamaños. B) Comprobación de oclusión con papel de articular de 200 micras. C) Comprobación con uno de 20 micras, donde se evidencia que apenas hay contractos entre las piezas 22 y 25, cosa que sí que se marcan en el de 200.

✓ La férula, incluirá unas guías caninas para desocluir los dientes posteriores durante los movimientos de lateralidad y protrusiva. El objetivo de estas guías es que, en estos movimientos, no haya contactos posteriores. ✓ Si la férula bascula en lateralidad, indica que la guía canina es muy alta o que está muy vestibulizada.

Capítulo 1

✓ La férula sólo cubrirá 2 milímetros de la cara vestibular de los dientes posteriores, dejando los anteriores sin cubrir, para evitar presiones excesivas e incomodidades de las zonas anteriores. Para compensar la pérdida de retención de la zona anterior se pueden colocar dos ganchos de bola entre caninos y primeros premolares.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO ✓ La superficie oclusal será plana, sin huellas de las cúspides mandibulares, y su superficie estará perfectamente pulida. ✓ En relación céntrica, todas las cúspides vestibulares inferiores deben de contactar. Este hecho se puede evidenciar con papel de articular y pidiendo al paciente que muerda. ✓ En máxima intercuspidación se debe mantener la dimensión vertical. En el caso de que el paciente tenga dolor articular agudo, y/o esté limitada la apertura bucal, éste debe llevar la férula de descarga también por el día, y deben de ocluir no sólo las cúspides vestibulares, sino también las palatinas. Ilustración 57. Férula de descarga con contactos vestibulares y palatinos.

8.3. Reparación de férulas miorrelajantes Con el desgaste del uso, las férulas pueden llegar a perforarse la férula. Si se considera que ésta aún ajusta bien y se ha realizado relativamente hace poco tiempo, se puede aumentar el grosor mediante un rebase. Estos son los pasos para su realización: Ilustración 58. Férula de descarga 1. Se asperiza la superficie oclusal externa perforada en la zona de molares. A de la férula. 2. Se coloca un tope anterior a la férula, con composite (como en la ilustración 58.A). 3. Aplicar vaselina en la arcada antagonista antes de rebasar. B Ilustración 59. Reparación de 4. Se coloca monómero a la superficie férula. A) Tope anterior asperizada. realizado con composite. 5. Se mezcla resina dura transparente B) Resina de rebasado. C) Imagen de la resina (tipo ProBase Cold de Ivoclar Vivadent). rebasada ligeramente más 6. Se coloca la resina cuando se encuentre opaca. en estado semisólido en la zona asperizada C y se le pide cerrar al paciente. 7. Se espera a que la resina polimerice completamente. 8. Se lleva a una olla a 2 atmósferas de presión y agua caliente durante 5 minutos. 9. Se comprueba la oclusión y se pule.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

9. Tratamientos de mantenimiento en prótesis removible

Ilustración 60. Rebases. A) Remoción de la capa interna de resina de la prótesis. B) Colocación de vaselina en los rebordes de la prótesis. C) Colocación de resina dura de consistencia semisólida en la prótesis. D) Se expande la resina por toda la superficie de la prótesis. E) Los sobrantes salen por los orificios realizados. F) Los sobrantes de resina rebasan por la zona de sellado periférico. G) El paciente se lleva a céntrica, a la vez que se realizan movimientos funcionales en su boca. H) Se eliminan los sobrantes desbordados y se ajusta la oclusión.

Capítulo 1

Capítulo 3

El rebasado de prótesis es un procedimiento que permite readaptar la base de una prótesis, total o parcial, a las características marginales de su encía, cuando por el paso del tiempo o por otros motivos la prótesis deja de adaptar perfectamente, a consecuencia de una reabsorción ósea. Existen distintas formas de hacerlo, pero se explicará el proceso de rebase en clínica dental, usando resina autopolimerizable (tipo Rebaron® o GC Reline®). 1) Se lava la prótesis, dejándola libre de restos de manchas o de productos adhesivos. 2) Se rebaja la superficie donde se acoplará el rebase, dejando unos topes sin rebajar, que servirán como guía. 3) Se realizan orificios de escape en la resina. 4) Se coloca vaselina en la superficie externa, para que la resina no se adhiera a ésta. 5) Se pone la resina en la base de la prótesis cuando tenga una consistencia semisólida. 6) Se solicitar al paciente que, mientras cierre, realice movimientos musculares. Además, como el proceso de fraguado de la resina es exotérmico, se le debe de explicar al paciente que sentirá un aumento de temperatura en la mucosa, que desaparecerá en poco tiempo. 7) Se va insertando y desinsertando varias veces durante el fraguado (sobre todo en los casos que se esté realizando una prótesis parcial removible, para que la resina no se incruste entre los dientes remantes). 8) Una vez completamente fraduados, se eliminan los excesos que puedan generarse con pieza de mano y fresa de bellota, y a continuación, con una goma negra.

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9.1. Rebasado de prótesis

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

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9.2. Compostura Una de las urgencias protésicas más frecuentes en clínica dental es la fractura de una prótesis dental en dos o varios fragmentos. Es un procedimiento sencillo de reparar, pudiéndose ser delegado al higienista, siendo el procedimiento el siguiente: 1) Se une la prótesis con cianoacrilato, en la posición exacta, donde se ha producido la fractura. (Si los dos trozos no tienen un buen Urgencias asentamiento, sí que se debería de tomar una medida de arrastre, protésicas mientas el paciente tiene la prótesis puesta en boca). 2) Se barniza la parte interna de la prótesis con vaselina. 3) Se hace una llave con silicona de condensación o escayola (preferiblemente escayola, ya que ésta, no se deforma cuando se condensa), colocando la prótesis en ella. 4) Una vez fraguada, se saca la prótesis de la llave de escayola, y se vuelve a partir ésta. 5) Se realizan fisuras en la totalidad de la superficie de los dos extremos fracturados. 6) Se prepara resina autopolimerizable y se introduce en la superficie asperizada, tanto por vestibular como por palatino, condensando ésta con una espátula. 7) Se coloca en una olla a presión con agua caliente a 2 atmósferas durante 10 minutos. 8) Una vez pasado ese tiempo, se saca de la olla, se desbasta con fresa de bellota, se pule con goma negra, y se pasa, cepillo negro con piedra pómez y cepillo de mopa para abrillantar.

J A

Ilustración 61. Compostura de una prótesis removible. A) Se pegan con cianoacrilato (tipo Loctite®) los dos fragmentos fracturados de una prótesis. B) Se realiza una llave de silicona o de escayola del modelo pegado. C) Una vez fraguado, se rompe de nuevo la prótesis y con una fresa de bellota se realizan rieleras y retenciones en los dos fragmentos fracturados. D) Se prepara resina autopolimerizable, que en estado semisólido se añade por vestibular y palatino de la zona de la fractura, cerciorándose de que los dos fragmentos de la prótesis están colocados en la posición correcta. E) Se lleva a la olla a 2 atmósferas con agua templada. F y G) Se desbasta con fresa de bellota y se pule con goma negra. H) Se pule con cepillo negro y piedra pómez. I) Se abrillanta con rodillo de mopa. J) Vista de la agregación terminada.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

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Una agregación de una pieza es el tratamiento que se realiza, bien cuando un diente de tablilla se ha soltado de la base de resina de la prótesis, o bien cuando a un paciente portador de una prótesis removible se le ha practicado una extracción de una pieza que tenía en boca. Estas dos situaciones pueden ser solucionadas en la clínica dental de manera rápida, evitando el tiempo de demora de la reparación en el laboratorio, siendo el higienista el encargado de realizar este procedimiento. A continuación, se describirán las dos situaciones.

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9.3. Agregación de un diente a una prótesis

A) Diente de tablilla despegado de la base de la prótesis 1) Se coloca el diente de la prótesis en la posición que ocupaba originalmente. 2) Se realiza una pequeña llave de silicona de condensación que ocupe la cara vestibular, la incisal (u oclusal) y ligeramente la palatina y se espera a que fragüe.

4) Se reposiciona el diente y se coloca la llave de silicona (recomendado que ésta quede fijada a la prótesis con una goma). 5) Se prepara resina autopolimerizable, y se vierte en zona donde se ha desprendido la pieza de la prótesis. 6) Se calienta agua templada en una olla a presión, se introduce la prótesis en ésta y se inyectan 2 atmósferas de presión, durante 10 minutos.

Capítulo 3

3) Una vez fraguado se extrae el diente de la prótesis y ambas superficies se asperizan y se incluyen una cola de milano en la base de la prótesis donde se ha desprendido la pieza.

7) Se desbasta los sobrantes con pieza de mano y fresa de bellota, se pule con goma negra y se abrillanta, primero con cepillo y piedra pómez, y por último con rodillo de mopa.

Ilustración 62. Agregación de pieza desprendida. A) Vista de la pieza desprendida. B) Se reposiciona la prótesis. C) Se realiza una llave de silicona. D) En la prótesis se realizan colas de milano, como se muestra en la forma introducida. E) Se coloca resina autopolimerizable en la zona de la fractura. F) Se lleva a una olla a presión con agua templada a 2 atmósferas de presión. G) Se desbasta y se pule la prótesis.

Capítulo 1

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

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B) Agregación de pieza a prótesis removible tras extracción 1) Se toma una medida de alginato de arrastre del paciente, antes o después de la extracción y una impresión de la arcada antagonista. Si se tomara antes, posteriormente se debe seguetear el diente extraído del modelo de escayola. 2) Una vez vaciada, se adapta un diente de tablilla (del mismo color y forma) a la altura de los dientes contiguos, realizando en la base del diente un pequeño agujero para que éste, gane en retención. (En la base del diente se debe de dejar 2-3 milímetros de resina). 3) Una vez se vacía el modelo, se asperiza con el micromotor la superficie donde irá el nuevo diente incluyendo retenciones en éste. 4) Se posiciona el diente con cera caliente sobre la estructura de la prótesis. 5) Se realiza una pequeña llave con silicona, por la parte vestibular, incisal (u oclusal) y parte de palatino. 6) Se elimina la cera con agua caliente, comprobando que no quede ningún resto, ya que, si se quedara, la adhesión de la resina sería mucho menor 7) Se prepara resina autopolimerizable con textura espesa, y se introduce por el espacio que se ha dejado por palatino o lingual. 8) Se lleva a la olla 10 minutos a 40 grados, a 2 atmósferas de presión. 9) Se repasa, se pule y se abrillanta.

Ilustración 63. Agregación de pieza a prótesis removible. A) Tras la toma de medidas de alginato de arrastre y vaciado de la prótesis, se escoge el color y la forma de diente más adecuado al caso. B) Se disminuye la altura de la pieza hasta dejar 2 milímetros más corto que el espacio protésico, se asperiza el diente y se le hace un agujero en el base de la pieza. C) Se realizan retenciones en la superficie de la prótesis. D y E) Se prepara resina autopolimerizable (En este caso no se ha optado por hacer una llave de silicona, ya que la pieza se mantenía en la posición deseada sin ayuda de esta llave). F) Se lleva a la olla a 2 atmósferas con agua templada. G) Se desbasta con fresa de bellota y se pule con goma negra. H) Se comienza a abrillantar con cepillo negro y piedra pómez. I) Se acaba con rodillo de mopa. J) Vista de la agregación terminada.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

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Otra de las situaciones urgentes frecuentes en la clínica, es añadir un gancho a una prótesis que, bien se ha desprendido de ésta, o bien se ha hecho la extracción en boca de la pieza que era la pieza donde el gancho se sustentaba. Por tanto, se deberá de reposicionar un nuevo gancho, según el siguiente procedimiento: 1) Tras tomar la impresión de arrastre, se coloca vaselina en la base de la prótesis y se vacía la impresión.

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9.4. Agregación de un gancho a prótesis removible

2) Se hace una rielera en la base donde se insertará el gancho, para que éste tenga su cabida 3) Se corta un alambre, de aproximadamente 3 centímetros de extensión, y se realizan dobleces en la parte del gancho, que estará empotrada en la resina, para que sea difícil que éste posteriormente se desprenda. Capítulo 3

4) Se coloca el gancho en la posición exacta, encastrado en la zona pasiva y por debajo del ecuador de la pieza dentaria. Una vez en esta posición, se pega con cianoacrilato (tipo Loctite®), al diente de escayola para que se retenga al añadir resina en la base. 5) Se prepara resina autopolimerizable y se introduce en la fisura realizada en la prótesis, dejando la totalidad de la superficie de la zona pasiva del gancho incrustada en la resina. 6) Se lleva a la olla con agua templada, a 2 atmósferas de presión, durante 10 minutos. 7) Se desbasta con fresa de bellota, se pule con goma negra y se abrillanta con piedra pómez y cepillo de mopa.

Ilustración 64. Agregación de gancho a prótesis removible. A) Tras la toma de medidas de alginato de arrastre, envaselinado de la prótesis removible y vaciado de la prótesis, se realiza un socavado en la resina en el lugar donde se colocará el gancho de la prótesis. B) Se cortan 3 centímetros aproximadamente de alambre de 1 milímetro de grosor. C) Se realizan varios dobleces para que la parte pasiva del gancho tenga retención. D) Se coloca el gancho en la posición final y se pega con cianoacrilato al diente de escayola, con el fin de que se retenga durante todo el proceso. E) Se prepara resina autopolimerizable y se introduce en la rielera realizada, comprobando que el gancho quede totalmente introducido en la resina nueva. F) Se lleva a la olla a 2 atmósferas con agua templada. G) Se desbasta con fresa de bellota y se pule con goma negra; se abrillanta con cepillo negro y piedra pómez; y se acaba con rodillo de mopa.

Capítulo 1

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EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. El conector mayor en una prótesis acrílica es: a. El gancho. b. La base donde se colocan los dientes. c. El cuerpo de la prótesis. d. El contragancho. 2. Un paciente con dientes periodontales, pero que aún no se ha decido extraerlos, le recomendaremos: a. Una prótesis acrílica. b. Una prótesis fija. c. Una prótesis flexible. d. Un esquelético. 3. Un paciente con dientes periodontales, pero que aún no se ha decido extraerlos, que presenta nauseas, le recomendaremos: a. Una prótesis acrílica. b. Una prótesis fija. c. Una prótesis flexible. d. Un esquelético. 4. La prótesis de elección en una Clase VI de Kennedy, será: a. Una prótesis acrílica. b. Una prótesis flexible. c. Un esquelético. d. Ninguna de las anteriores. 5. Los ganchos, que son más susceptibles de que se fracturen al apretarlos son: a. Los ganchos de flexites. b. Los ganchos de prótesis acrílico. c. Los ganchos de prótesis esquelética. d. Todos los ganchos son igual de susceptibles de que se partan.

6. En la prueba de cera de una clase Kennedy tipo II: a. Se tomará un nuevo plano oclusal. b. Se hará morder al paciente en céntrica. c. Es necesario posicionar la línea media. d. Es importante que las huellas de los dientes antagonistas a los ausentes queden marcadas en la cera. 7. Las prótesis inmediatas: a. Son siempre prótesis completas. b. Son siempre prótesis removibles. c. No siempre debe de hacerse una prueba de dientes previa. d. Se colocan antes de las extracciones. 8. Las férulas miorrelajantes de 24 horas de uso: a. Sólo deben de tener contactos posteriores. b. Sólo deben de tener contactos anteriores. c. Sólo deben de tener contactos en la cara vestibular de todas las piezas. d. Ninguna de las anteriores. 9. En una compostura: a. El mejor material para hacer la llave es la silicona. b. Se utiliza resina fotopolimerizable. c. Las fresas de bellota se suelen usar para pulir la dentadura. d. Todas las respuestas son falsas. 10. En la confección de una agregación de un gancho: a. El gancho más usado es el de 0,5 mm. b. Se usa cianoacrilato para fijarlo a la parte que se encastra en la resina. c. Es un procedimiento que siempre debe ser realizado por el laboratorio. d. Todas las respuestas son falsas.

EL PACIENTE PARCIALMENTE DESDENTADO

Capítulo 3

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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UNIDAD

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1. Conocer los distintos tipos de prótesis fija existentes. 2. Ayudar a la planificación de un sistema de prótesis fija. 3. Determinar los pasos esenciales para realizar una prótesis fija. 4. Explicar los cuidados que debe de realizar el paciente portador de una prótesis fija.

Capítulo 1

QUE VAMOS A DESCUBRIR

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por una prótesis fija? ¿Qué tipos de prótesis fijas conoces? ¿Se pueden levantar cuando el paciente lo desea? ¿Qué tipo de materiales conoces para su cementado?

1. Introducción La prótesis fija es la prótesis que trata de reponer la función del sistema estomatognático, tanto en estética como en masticación, y que no puede ser retirada por el paciente en su boca. Si por 11.se ¿Cuándo usamos una aguja cuando una infiltrativa? algo caracteriza la prótesis fijatroncular es, por lay heterogeneidad en cuanto a los tipos que existen, 12. ¿Cuántos tipos de clamps conoces para aislamiento absoluto? supeditados a los tratamientos susceptibles de poder realizarse, así como a los materiales con ¿Quése indicación tienenPor los TAC ensería Odontología? los13. cuáles pueden hacer. tanto, conveniente realizar, para comenzar la unidad, un esquema sobre los diferentes trabajos protésicos que se pueden realizar.

Prótesis fija atendiendo a los trabajos protésicos a realizar Coronas o fundas

Son trabajos donde se recubre la totalidad de una pieza dentaria con una estructura fija.

Puente fijo

Los puentes son estructuras que cubren piezas ausentes aprovechando el soporte de piezas contiguas que funcionan de pilares. Los puentes tienen dos partes diferenciadas, los pilares que son los dientes que sustentan el puente y los pónticos que son las piezas protésicas que se incorporan donde hay ausencias.

Incrustaciones

Son reconstrucciones realizadas en piezas obturadas o fracturadas para recuperar su funcionalidad. Dentro de esta categoría se encuentran los inlay, onlay y overlay.

Carillas

Reconstrucciones donde se suele eliminar únicamente la faceta vestibular del diente para recuperar su función, colocando una frente de porcelana

Pernos muñones

Son estructuras protésicas intrarradiculares que permiten ganar sustento a una pieza que, después de una endodoncia ha quedado débil.

C C

Ilustración 1: A) Corona unitaria. B) Puente fijo de tres piezas. C) Inlay y overlay. D) Carilla. E) Perno muñón colado.

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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✓ Metálicos: Las rehabilitaciones únicamente metálicas han dejado de colocarse, ya que sus propiedades estéticas deficientes han generado el rechazo de los pacientes. No obstante, las estructuras internas de los puentes suelen ser metálicas para ganar en cuanto a sus propiedades mecánicas. El material más frecuente es el cromo-cobalto, habiendo dejado relegado, al cromo-níquel por la mayor predisposición a alergias y el oro por sus deficientes propiedades mecánicas y por su precio.

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Otra manera de calificar las rehabilitaciones protésicas es atendiendo al material utilizado en su elaboración, éstas son las opciones más frecuentes: ✓ Resina: Estos puentes se utilizan para tratamientos protésicos provisionales, debido a la porosidad del material y a su falta de fuerza mecánica.

En los pacientes bruxistas, se opta por colocar caras oclusales metálicas en los molares, y caras palatinas en grupos anteriores superiores, para prevenir la fractura del material estético de recubrimiento. ✓ Cerámicas: Los tratamientos protésicos con estos materiales gozan de una gran estética, pero sus propiedades mecánicas son menores. Dentro de estas se encuentran los tratamientos protésicos con cerámicas alumínicas y feldespáticas. Cuando una prótesis fija de porcelana sólo cubre la superficie vestibular (y puede que algo de la lingual o palatina) se le denomina carilla, mientras que si cubre la totalidad de la superficie de ese diente recibe el nombre de jacket. ✓ Metal-resina: Antiguamente se utilizaba esa combinación, pero con la irrupción de la cerámica, éstas han quedado desplazadas.

Ilustración 2: Clasificación de prótesis fija en función del material. A) Puente de resina provisional. B) Puente de oro. C) Puente de cerámica feldespática. D) Puente de cromo-cobalto revestido de porcelana.

Capítulo 1

✓ Metal-cerámica: Es la opción que más compite hoy día con las rehabilitaciones hechas completamente de cerámica, ya que, aunque la estética no es tan deseable a largo plazo, gozan de unas cualidades mecánicas muy apropiadas.

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EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA 2. Historia clínica en prótesis fija Previo a la realización de un tratamiento con prótesis fija, el paciente ha debido de pasar, de forma obligatoria, por una anamnesis que certifique que es subsidiario de llevar este tipo de prótesis. Esta exploración no se diferencia de las que ya se han descrito en los capítulos anteriores, es por tanto que describiremos únicamente diez puntos específicos a considerar en la historia clínica del paciente subsidiario de colocarse una prótesis fija: 1) Tipo de higiene: La higiene debe ser uno de los principales factores que se debe de considerar en el paciente, a la hora de valorar la colocación de una prótesis fija, no sólo porque una caries debajo de un póntico, generada por mala higiene, puede ser más problemática de solventarla, sino porque también la higiene, sobre todo en casos de puentes de varias piezas, es más dificultosa, por la falta de autoclisis, y porque el uso de sedas y cepillos interproximales está más limitado en estas zonas, por lo que, si un paciente presenta placa sin un puente fijo, si lo tiene empeorará su situación. Por lo que un paciente que no tenga una buena higiene no se le debe ofertar un tratamiento con prótesis fija. B

2) Esquema dentario: Para que una prótesis fija sea estable y duradera, la superficie de los dientes pilares debe ser mayor o C D igual a la de los dientes a sustituir. Por tanto, en un caso en el que hay una gran pérdida de pilares, un puente fijo se debería sustentar con más piezas Ilustración 3: A) Puente de cinco piezas sobrecargado. B) aledañas. De la misma manera, Sobrecarga que recibe un puente en el tramo central de un pueden colocarse una pieza en póntico. C) Cantilever inadecuado. D) Cantilever adecuado. extensión, o en cantilever, siempre que la superficie de la pieza a colocar, no tenga una superficie mayor que la última pieza pilar. 3) Presencia de caries: Las caries deben ser tratadas antes de realizar una prótesis fija, ya que, aunque una funda se cemente, si existe una caries, ésta se seguirá reproduciendo. Además, se debe de considerar la adecuación de una prótesis fija, en pacientes que tengan un gran número de tratamientos restaurativos por caries, ya que éstas pueden seguir apareciendo en los dientes pilares. Es imprescindible, en el caso de que se realice un tratamiento protésico en un paciente susceptible de la caries, concienciarlo de la

Ilustración 4: Caries cervicales interproximales.

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4) Presencia de patología endodóntica: Las piezas que presenten afecciones pulpares deben ser tratadas antes de cementar una prótesis fija, ya que posteriormente, el tratamiento de estas patologías se complica. Para ello, se deben de hacer tests de vitalidad, pruebas de sensibilidad y radiografías diagnósticas en las piezas que vayan a albergar estas prótesis, previamente a su elaboración.

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importancia que tiene una higiene oral exquisita, además de, hacer radiografías rutinarias de control para determinar si existen caries en espacios cervicales.

Ilustración 5: Lesión radiolúcida periapical en pilar protésico.

5) Situación periodontal del paciente: Antes del tratamiento protésico de un paciente, debe ser evaluado el estado periodontal, y para ello es imprescindible la realización de un sondaje periodontal con el fin de determinar el tamaño de las bolsas, así como, la presencia de sangrado en la exploración. Todas aquellas bolsas mayores de 4 milímetros deben ser tratadas mediante curetajes, y aquellas que sean menores y exista sangrado, requieren que el paciente se someta a un detartraje. En los casos en los que exista una movilidad de las piezas dentarias, por pérdida ósea, la prótesis fija puede ayudar a ferulizar estas piezas remanentes y, por tanto, que aumente su supervivencia. Pero éste es un tratamiento de durabilidad dudosa a largo plazo, por la situación periodontal de estas piezas, cosa que debe ser consciente el paciente, informándole de la durabilidad en el consentimiento.

6) Soporte óseo: El soporte óseo mínimo de una pieza para que B A un puente fijo sea estable a medio plazo, será el que se establece de la proporción corona-soporte óseo 1:1. Todas aquellas situaciones que esta proporción sea menor, el puente tendrá una durabilidad limitada. Este soporte debe ser estudiado mediante ortopantomografías, pero, sobre todo, por medio de la valoración periodontal del mismo Ilustración 7. Formas radiculares: mediante un sondaje periodontal. También se ha A) Óptimos. B) No deseables deseables.

Capítulo 1

Ilustración 6: A) Paciente con bolsas periodontales amplias. B) Estabilización oclusal mediante una prótesis fija en piezas periodontales.

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EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA evidenciado que las piezas dentarias unirradiculares con raíces ovaladas frente a las cilíndricas, y las multirradiculares con raíces divergentes frente a las que convergen, presentan mejor soporte óseo para sustentar una prótesis fija. 7) Parafunciones: La presencia de parafunciones como el bruxismo puede ser una contraindicación relativa, para colocar una prótesis fija, ya que el paciente puede fracturar esta rehabilitación con la sobrecarga masticatoria, en estos casos el paciente debe de colocarse adicionalmente una férula de descarga. De Ilustración 8: Fractura de la misma manera, la realización de una prótesis fija en cerámica en paciente bruxista. unos pilares excesivamente bruxados, en los que exista una altura de corona clínica escasa, genera que la prótesis fija sea muy Ilustración 9: El concepto de susceptible de retención en prótesis fija. despegarse por falta de retención. El tratamiento de prótesis fija en casos de bruxismo extremo puede ser una opción óptima de rehabilitación, siempre que se controle el hábito parafuncional mediante una férula de descarga.

Ilustración 10: Caso de un paciente bruxista rehabilitado mediante prótesis fija.

8) Soporte labial: Si el paciente presenta una retrognatia de perfil, a consecuencia de una gran pérdida ósea del sector anterior, puede que la prótesis fija no pueda subsanar todo el hundimiento del perfil blando, estando recomendado, en este caso una prótesis removible.

Ilustración 11: A) Retrognatia del labio superior. B) Puente fijo vestibulizado para corregir el perfil hundido del paciente.

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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9) Espacio protésico: La pérdida de una o varias piezas dentarias, que no se reponen durante un periodo de tiempo importante, puede ser un inconveniente para colocar posteriormente una prótesis fija, ya que el espacio protésico se habrá perdido, porque éstas suelen extruirse.

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Ilustración 12: Extrusión dentaria por ausencia de molares inferiores.

10) Malposiciones dentarias: El paciente debe saber que la indicación de la prótesis fija no es la corrección de problemas ortodóncicos, y por tanto no es el tratamiento de elección en el caso de que esta malposición se presente. Esto no contradice que, un paciente que se coloque una prótesis fija por otro motivo que no sea el ortodóncico, pueda subsanar pequeñas malposiciones dentarias. Es muy importante, valorar el tipo de rehabilitación protésica, que desea el paciente de acuerdo con su situación A bucal, y a partir de ahí, explicar:

Ilustración 13: A) Apiñamiento de la pieza 12. B) Corrección mediante prótesis fija de 6 piezas.

✓ Si una prótesis fija cubrirá sus necesidades. Por ejemplo, si éste tiene ausencias de la piezas 26 y 27, estas piezas no podrán cubrirse con un puente fijo sustentado en las piezas 25 y 24. ✓ El tratamiento previo de saneamiento a realizar en los dientes que el paciente presente en boca, siendo el tratamiento protésico el que se deje para la fase final. ✓ La solución protésica más adecuada a su situación. Por ejemplo, un paciente bruxista no sería el perfil de paciente más indicado para colocarle unas carillas. ✓ Cuál sería el diseño más adecuado para su prótesis. Por ejemplo, si un paciente no solicita un puente de cuatro piezas para cubrirle las piezas 21 y 11, debemos explicarle que necesitará un pilar adicional a cada lado, para aumentar la viabilidad del puente. ✓ El tipo de material a utilizar, debiendo de considerar las tensiones a las cuales va a estar expuesto el puente, las necesidades estéticas del paciente y el presupuesto. Así, para un paciente que vaya a hacerse un puente anterior, con posibilidades económicas, se puede optar por el circonico para su rehabilitación, ya que es más estético. ✓ Los cuidados y recomendaciones que debe de tener con el tratamiento planteado. Todas estas consideraciones deben ser recogidos en un consentimiento informado, que el paciente debe de firmar. A continuación, se expone un tipo de consentimiento informado para prótesis fija, que deberá individualizarse a las consideraciones de cada paciente.

Capítulo 1

✓ Las ventajas e inconvenientes de otros tratamientos, que también se podrían colocar.

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EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA CONSENTIMIENTO INFORMADO PRÓTESIS FIJA Lugar y fecha…………………………………………………………………………….. Como paciente tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar usted o su representante legal, el consentimiento informado para que pueda realizarle el procedimiento descripto a continuación. A propósito, declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente que el objeto del tratamiento es devolver la función, estética y fonética de la cavidad bucal a través de coronas (fundas) de diferentes materiales Para realizar un tratamiento de prótesis dental se me ha explicado la necesidad de tallar los dientes pilares de la prótesis fija, lo que puede conllevar la posibilidad de aproximación excesiva a la cámara pulpar (nervio) que nos obligaría a realizar un tratamiento de endodoncia (o llamad o de conducto) y en algunos casos si el muñón (remanente de la corona) queda frágil, se necesitará realizar un perno de fibra o colado (metálico). También se me ha explicado la necesidad de mantener una higiene escrupulosa y diaria para evitar el desarrollo de gingivitis y secundariamente enfermedad periodontal (que se manifiestan con inflamación de las encías, sangrado y a veces dolor). Se me ha aclarado que existe la posibilidad de fractura de cualquier componente de la prótesis, que implique la reparación, cambio total de la misma e incluso la perdida de la pieza dentaria pilar (donde asienta la prótesis fija). El material convenido es………………………………………………………………………………………………. Otros tratamientos alternativos son …………………………………………………………………………………… Riesgos típicos ✓ Sensación de que los dientes artificiales son demasiado grandes o con diferencia en tamaño, forma y color con los naturales. ✓ La pronunciación de ciertos sonidos puede resultar un poco alterada. ✓ Es probable que se muerda fácilmente las mejillas y la lengua. Si se le ha cementado la prótesis provisionalmente: se le puede desprender o puede notar sensibilidad. Otros riesgos Además de los riesgos antes descriptos, por mis circunstancias especiales hay que esperar los siguientes riesgos: ……………………………………………………………………………..…………………………………………… Recomendaciones ✓ Los primeros días, procure cerrar la boca y masticar con cuidado para no morderse ✓ Evite comer alimentos extremadamente duros para evitar la fractura de los elementos de la prótesis fija. ✓ Es importante mantener una correcta higiene oral, aún más si cabe con este tipo de prótesis, asociando colutorios, cepillos interproximales o irrigadores bucales. ✓ Se debe realizar revisión cada seis meses para comprobar y corregir la aparición de caries, inflamación de encías, movilidades dentarias y el estado y ajuste de la prótesis. ✓ Acudir a una consulta inmediata siempre que aparezcan ulceraciones, alguna anormalidad o movilidad de la prótesis. He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me ha entregado el Dr/a. ……………………………y he comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en el lenguaje claro y sencillo, además, se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con lo consignado en esta fórmula de consentimiento, por lo que …………………………………………………….otorgo mi consentimiento a la colocación de una prótesis fija.

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El procedimiento para realizar una prótesis fija, para coronas y puentes lleva asociado un tallado, o reducción de las piezas dentarias involucradas. El tallado supone la reducción del diente en un espesor variable de entre 1 a 2 milímetros por todas sus superficies, que será necesario para albergar las coronas de estas piezas. Ilustración 14:

Pero, este no es el único procedimiento que se debe considerar en la Procedimiento del tallado dentario. realización de este tipo de puentes, sino requiere una serie de preparaciones previas, y una serie de pruebas que culminen con un trabajo estable, funcional y estético. A continuación, se describe el procedimiento que se realizará para la confección de un puente o de una corona, que vayan a ser cementados.

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3. Coronas individuales y puentes fijos

3.1. Impresiones preliminares En este primer día, después de haber verificado que el paciente ha firmado el consentimiento informado, se realizará: ✓ Una secuencia fotográfica, como la descrita en el capítulo 1, que sirva como registro para el laboratorio del trabajo a realizar, y que sirva cómo sistema comparativo del tratamiento efectuado, con la situación inicial del paciente.

✓ Prácticamente todas las piezas que se tallen necesitarán cubrirse con una pieza protésica provisional. Estos provisionales, pueden confeccionarse en clínica el día del tallado dentario, o enviarlos para que los hagan en el laboratorio (quedando más fuertes y estéticos). Para que los realicen en el laboratorio, en esta visita, se deberá: - Tomar otras medidas de alginato superiores e inferiores. - Unas referencias intermaxilares de cera en máxima intercuspidación. - En los casos más complejos, o que el paciente vaya a llevar los provisionales un largo periodo de tiempo, además, deben tomase unas referencias craneomaxilares mediante arco facial, que posteriormente, servirán para montar el caso en articulador, como se describió en el capítulo 2 - Una referencia de color, comparando los dientes que no se vayan a tallar con un diente de la tablilla de la guía Vita. La guía Vita se suele usar para los trabajos donde vayamos a trabajar con cerámica, mientras que la guía Cromascop, que es la que hemos visto hasta ahora, se reserva para los trabajos en resina. Sólo tomaremos una referencia en céntrica, si el paciente se va a colocar una rehabilitación fija de toda su boca y necesitemos unas referencias intermaxilares.

Capítulo 1

✓ Se tomarán unas medidas de alginato, tanto superiores como inferiores, que después se vaciarán en escayola, y tendrán la finalidad de ser unos modelos de estudio del caso, que se conservarán durante todo el tratamiento.

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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3.2. Tallado, toma de medidas y colocación de provisional Esta fase es la que requiere un mayor tiempo de trabajo, ya que, en ella, se tallarán los dientes, que albergarán la prótesis fija, se tomarán medidas con silicona de adición, y se colocarán los provisionales que ha confeccionado el laboratorio, o en su defecto, se realizarán los dientes provisionales en clínica.

A) Principios del tallado El tallado tendrá como finalidad, el rebajar el esmalte y parte de la dentina del diente con el fin de conseguir una estructura protésica retentiva, estable, duradera, funcional y compatible biológicamente. Para ello se deben de cumplir las siguientes premisas: ✓

Rebajar entre 1,5 y 2 mm de todas las superficies de las piezas dentarias, incluida la cara oclusal e incisal. Esta reducción permitirá al laboratorio realizar trabajos fuertes y estéticos, ya que tendrá el Ilustración 15: Cantidad a tallar en dientes anteriores y suficiente espesor para colocar el posteriores. metal, que le conferirá fuerza al trabajo, y varias capas de porcelana que le conferirán naturalidad a la pieza.

✓

Los dientes tallados tendrás una forma ligeramente cónica, para que la funda sea expulsiva, si no fuera así, el protésico rellenará con cera las zonas retentivas, espacio que será cubierto con el cemento, con el que se adhiera el trabajo a la pieza, pero Ilustración 16: Forma cónica de las piezas talladas. que se filtrará a medio plazo por contaminación bacteriana.

✓

Las piezas pilares de la estructura deben de quedar paralelas entre sí, para conseguir que el puente se acople correctamente a la superficie de las piezas dentarias. Aquellas zonas que no sean paralelas entre sí, serán entendidas como zonas retentivas, y el laboratorio les aplicará una capa de cera, o bien nos solicitará un retallado de las mismas. Para comprobar que en todas las superficies dentarias de un puente existe paralelismo nos debemos de posicionar perpendiculares al tallado y comprobar que se ven las superficies de todas las piezas talladas. Ilustración 18: Comprobación del paralelismo.

Ilustración 17: Paralelismo entre piezas talladas.

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA El tallado no presentará aristas, ya que estas zonas, serán susceptibles de sufrir tensiones en la estructura protésica.

✓

Las preparaciones en zonas no estéticas deben de Estética extenderse a nivel yuxtagingival, con el fin de facilitar la higiene del paciente, mientras que en las Higiénica zonas estéticas, el tallado se extenderá un Ilustración 19: Extensiones del tallado. milímetro subgingival.

✓

Acabado: En función del acabado de la terminación, se tendrá que seleccionar una u otra fresa, es por ello, que tendremos que esperar instrucciones del odontólogo para escoger la fresa solicitada. Así, el acabado podrá ser: - En filo de cuchillo: Es el que más estructura dentaria conserva y el más indicado en pacientes periodontales. Se realiza con una fresa de tallado acabada en punta. - En chaflán: Se realiza en el caso de que se vaya a dejar un margen visible, con fresas de tallado redondeadas en la punta. - Hombro: Es el más agresivo y el Ilustración 20: Tipos de acabado y fresas para conseguirlo. que consigue mayor estética, ya que permite introducir una mayor cantidad de estructura cerámica. Se realiza con fresas de tallado con punta cuadrada.

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✓

115

B) Tallado 1.

Anestesia: El paciente, en la mayoría de los casos, debe de anestesiarse, ya que, o bien el diente estará vital y tendrá hiperestesia, o el tallado subgingival de piezas no vitales le ocasionará molestias en la encía. Para ello se usará jeringa, anestesia y aguja corta, para la arcada superior y larga para la superior.

Impresiones preliminares para provisional en clínica: En el caso de que se haya optado por hacer el provisional en clínica, se tomará una impresión de silicona pesada, sin cubeta en el caso de que sean una o dos piezas a tallar, y con una cubeta de plástico estándar en el caso de que sean más. Ilustración 21: Llave de silicona sobre dientes, previo al tallado.

Capítulo 1

El procedimiento para el tallado es el siguiente:

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

116 3.

Tallado: El tallado tendrá estas fases: a. Marcaje guía: Se comienza C D B con fresas finas de lanza A realizando incisiones en todas las superficies del diente, (incluidas las incisales y oclusales), para que estas marcas sirvan de Ilustración 22: A) Esquema de marcaje guía. B) Marcaje guía en dientes naturales. C) Fresa de lanza. D) Fresa marcadora referencia de la de profundidad. profundidad a la cual nos debemos de introducir en el tallado. También se puede realizar esta preparación mediante fresas marcadoras de profundidad. b. Regularización: Con una fresa de tallado, específica al tipo de terminación a realizar, se unen las marcas realizadas, y se biselan los bordes de los extremos.

Ilustración 23: A) Acabado de los ángulos de la obturación. B) Vista de la situación del tallado de la pieza. Ilustración 24:

c. Pulido: Con una fresa de grano extrafina, de la misma forma que Codificación de la fresa de tallado utilizada, se suavizan las superficies talladas. color en función del

C) Toma de medidas

grano de la fresa.

La toma de medidas se realizará en silicona de adición para la arcada de trabajo y en alginato para la arcada antagonista (en silicona ambas si se tallasen piezas de las dos arcadas). El éxito de la impresión de silicona persigue que, toda la superficie tallada se observe de manera precisa y que el margen gingival no interfiera en el borde marginal de la preparación. Los pasos para tomar una medida precisa son los siguientes: ✓ Probar cubeta en la boca del paciente. ✓ Colocación de hilo retractor en el espacio gingival de las piezas a tallar. ✓ Mezclado de silicona pesada, sin guantes, y toma de medida con ésta. ✓ Una vez fraguada la silicona pesada, se extrae la cubeta de la boca y se rellena de silicona fluida las superficies dentarias, volviéndose a llevar a boca para que fragüe. ✓ Tras fraguar, se realiza una evaluación crítica de la medida comprobando que: - Hay ausencia burbujas de aire. - Los detalles del acabado son nítidos. Ilustración 25: Detalle de la - No hay puntos metálicos de la cubeta en la impresión. definición del reborde - No hay arrastres o alargamientos coronarios, producidos marginal conseguido. por movimientos de la cubeta durante el fraguado.

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PRÁCTICA 11. COLOCACIÓN HILO RETRACTOR

MATERIAL ✓ Modelo de escayola. ✓ Plastilina. ✓ Fresas de tallado. ✓ Hilo retractor. ✓ Aplicador (empacador) de hilo retractor.

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominio de la técnica de colocación de hilo retractor en un modelo de trabajo.

Colocación de hilo retractor

OBJETIVOS A) Realizar el tallado de una pieza de acuerdo con los principios mecánicos y biológicos. B) Colocar hilo retractor en el espacio gingival. FASE PREVIA 1. Se coloca plastilina simulando el reborde marginal a lo largo de cuello de las piezas dentarias del modelo de escayola. 2. Se tallan las piezas dentarias 1 milímetro por debajo del borde de la encía.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Realiza el preparado de la encía marginal y de los dientes adecuadamente. Selecciona la longitud del hilo retractor en función del diente. Introduce el hilo en la pieza de manera adecuada. NOTA FINAL

Capítulo 1

DESARROLLO A 1. Se corta el hilo con una longitud aproximada de 3 centímetros. 2. Con la ayuda de unas pinzas acodadas se sostiene el hilo mientras, se comienza a introducir éste con un empacador B Ilustración 26: A) Tipos de con una angulación de 45º, en el hilo retractor. B) Empacado espacio existente entre la encía y del hilo en la encía. el límite de la preparación terminal del tallado, por la superficie interproximal. 3. Una vez introducido el hilo por una de las superficies de la pieza, se dejan las pinzas y se continua el empacado por el resto del perímetro de la pieza.

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D) Toma de referencias intermaxilares Para tomar las referencias intermaxilares se deben tener en cuenta estas consideraciones: ✓ Referencias creaneomaxilares con arco facial y traslado al articulador (recordando que para prótesis fija la guía condílea se coloca a 30º y el ángulo de Bennet a 15º). ✓ Cera de registro, en máxima intercuspidación en pacientes que presentan referencias oclusales, y relación céntrica, en pacientes que durante el tallado se pierdan todas las referencias. ✓ Dimensión vertical, en los casos que se pierdan todas las referencias oclusales en una arcada, colocando más cantidad de cera a la horquilla de intermaxilar. ✓ Plano de oclusal, en los casos que estén involucrados ambos sectores posteriores, incluyendo, de igual manera, más cantidad de cera en la horquilla, para con la ayuda del plano de Fox, determinar el plano oclusal.

Ilustración 27: Esquema gráfico de la importancia de la determinación de la dimensión vertical en un paciente con rehabilitación oral completa, superior y/o inferior entre los maxilares (a la izquierda) y de la inclinación del plano oclusal, en el caso de rehabilitaciones superiores e inferiores, en las que están involucrados los sectores posteriores (a la derecha).

E) Elaboración y colocación de provisionales Las restauraciones provisionales se colocan sobre los dientes tallados, devolviéndoles la anatomía y la función, que tenían antes de ser tallados, pero sobre todo la principal función de las piezas provisionales es la reducción de la sensibilidad postoperatoria. ✓

Provisionales de clínica: Para ello, se utilizará la llave de silicona que hemos tomado antes del tallado, y una resina autopolimerizable (tipo Structur®). La técnica es la que se desarrolla en la siguiente práctica. Ilustración 28: Resina autopolimerizable para realizar provisionales.

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PRÁCTICA 12. ELABORACIÓN DE PROVISIONALES EN CLÍNICA

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominio de la técnica de realización de provisionales, en un modelo de trabajo, mediante técnica directa. MATERIAL ✓ Modelo de escayola. ✓ Llave de silicona. ✓ Vaselina ✓ Resina autopolimerizable. ✓ Fresas de pulido.

Elaboración de provisionales en clínica

OBJETIVOS ✓ Preparar resina autopolimerizable. ✓ Conocer la técnica de realización de provisionales mediante la técnica directa. ✓ Pulir provisionales. DESARROLLO 1. Se pincela el modelo de escayola con vaselina. 2. Se rellena, de resina autopolimerizable, la llave de silicona que habíamos preparado al comienzo del tallado. 3. Se lleva a boca y se deja fraguar, y una vez fraguada, se saca del modelo. 4. Con pieza de mano y fresa de bellota, se desbasta, y con fresa negra de pulido, se realiza un primer pulido. 5. Se acaba con fresa de mopa y pasta de pulir6. Si el ajuste marginal no se ha conseguido perfectamente, se puede rellenar los provisionales con resina ligeramente y se vuelven a llevar al modelo de escayola, hasta que seque la resina, puliendo de nuevo, el reborde marginal.

G G

Ilustración 29: Elaboración de provisionales con técnica directa. A) Llave de silicona. B) Se coloca vaselina con pincel en los dientes. C) Llave de silicona en los dientes tallados, que se debe llevar a boca, rellena de la resina autopolimerizable D) Provisionales a falta de desbastar, tras retirar llave. E) Provisionales, previo al desbastado. F) Desbastado de provisionales. G) Abrillantado de provisionales con fresa de mopa y pasta de pulir. H) Imagen de los provisionales confeccionados.

Capítulo 1

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EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA PRÁCTICA 13. REALIZACIÓN DE PROVISONALES DE LABORATORIO RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominio de la técnica de realización de un provisional de laboratorio en un modelo de escayola. JUSTIFICACIÓN La realización de provisionales de laboratorio permite confeccionar, dientes provisionales más estéticos, más ajustados y más retentivos que los realizados por medio de la técnica directa en clínica. El higienista puede realizar éstos, para así destacar en sus capacidades profesionales. MATERIAL ✓ Modelo de escayola. ✓ Pieza de mano. ✓ Fresa de lanza. Encerado de pieza ✓ Fresa de bellota. ✓ Fresa de pulir de goma negra. ✓ Pulidora con cepillo de piedra pómez y de mopa. ✓ Mechero bunsen y pk thomas o espátula eléctrica. ✓ Cera de encerar. ✓ Silicona de condensación. Elaboración de OBJETIVOS provisionales de laboratorio ✓ Realizar un encerado de una pieza dentaria. ✓ Dominar el procedimiento de elaboración de un provisional de laboratorio. DESARROLLO Los provisionales pueden ser realizados antes al tallado, o después del mismo. Los provisionales realizados tras el tallado, quedan más ajustados, pero se deben de hacer muy rápidamente, y requieren que el paciente se marche de la clínica con los dientes tallados hasta que éstos estén confeccionados. Este motivo, suele provocar que, se decida realizar el provisional previo al tallado, siendo éste el procedimiento que describiremos: 1) Se recibirá una receta con las indicaciones del trabajo, y unos modelos de trabajo, junto con una cera, sobre los cuales se seguirán las directrices para elaborar los provisionales. 2) Se montará los modelos en una charnela, si es que no estuvieran montados aún. 3) Se tallarán, con fresa de lanza, 2 mm en superficie oclusal, y 1 mm en el resto de superficies de los dientes del modelo de escayola, que en clínica se tallarán posteriormente. 4) Se encera la pieza, introduciendo capas sucesivas de cera caliente sobre la superficie del diente con un pk thomas o con un espatulín de cera. (Este es el procedimiento más técnico y laborioso, pero no requiere medios técnicos especiales, por tanto, se puede practicar tantas veces como se desee en casa). 5) Se realiza una llave con silicona de condensación, que se colocará cubriendo la totalidad de las piezas dentarias talladas, empezando por vestibular y extendiéndose hasta palatino poco a poco, y haciendo presión sobre el modelo de escayola. 6) Cuando se seca la silicona, se quitan las piezas enceradas del modelo, y se coloca una capa de cera rosa muy fina que permitirá, la separación posterior de los provisionales de éste.

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7) Se coloca una fina capa de barniz, por medio de un pincel por la superficie de escayola que vaya a estar en contacto con la resina del provisional. 8) Se abren ventanas con una fresa de bellota, en la llave de silicona por palatino o lingual, para que la resina pueda desbordar. 9) Se prepara resina autopolimerizable de provisionales, con una consistencia fluida. 10) Se vierte la resina por los orificios generados, hasta que la mezcla rebose a través de la llave de silicona y se va condensando con una espátula cuando ésta adquiera más consistencia. 11) Se introduce en una olla a presión, con agua templada, a dos atmósferas, durante 10 minutos.

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PRÁCTICA 13. REALIZACIÓN DE PROVISONALES DE LABORATORIO

12) Una vez pasado el tiempo, se desbasta los sobrantes con fresa de bellota, se pule con un fresa de goma negra, y se abrillanta con cepillo de piedra pómez y con cepillo de mopa.

H H

Ilustración 30: Elaboración de provisionales de laboratorio. A) Se tallan dos milímetros en oclusal, y uno por el resto de superficies. B, C y D) Se enceran los dientes, comprobando la oclusión con el articulador tipo charnela. E y F) Se M N O realiza una llave de silicona condensándola, poco a poco de vestibular a palatino. G) Se coloca una pequeña capa de cera en los muñones. H) Se coloca una capa de vaselina o de espaciador por toda la superficie del modelo. I) Re realizan bebederos con fresa de bellota en la llave de silicona por palatino. J) Se prepara resina autopolimerizable de consistencia líquida. K) Se introduce la resina por los bebederos, y conforme adquiere consistencia se va condensando. L) Se lleva a la olla a 2 atmósferas de presión. M) Provisional tras sacarlo de la olla. N) Pulido del provisional con fresa de bellota, fresa de pulir negra y abrillantado con cepillo de piedra pómez y de mopa. O) Situación final del provisional.

Capítulo 1

F F

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122 ✓

Cementado de provisionales realizados por el laboratorio: Como hemos visto, el protésico realizará un tallado mínimo de los dientes de escayola, de manera arbitraria, y sobre este tallado realizará unos provisionales, respetando las referencias intermaxilares facilitadas en la primera cita, y a de acuerdo con los condicionantes de la receta facilitada. En su colocación en boca, el odontólogo o el técnico deben comprobar: -

El ajuste marginal de la restauración: Si se quedarán cortos en algún sector se podrían rebasar con resina autopolimerizable o con composite, mientras que si estuvieran largos se pulirán con una fresa de fisura de pieza de mano.

El color y la estética solicita en la receta protésica. La dimensión vertical solicitada, midiendo con un pie de rey ésta.

La oclusión estática y funcional.

Los dientes provisionales se cementarán con una resina autopolimerizable o con un cemento de óxido de cinc eugenol (tipo Temp Bond®).

Ilustración 31: A) Situación de los dientes tallados. B) Colocación de cemento temporal para cementar los provisionales. C) Mantenimiento del paciente en oclusión, mientras fragua el cemento. D) Eliminación de los sobrantes con sonda o con ultrasonidos.

3.3. Prueba de metal El protésico, con las medidas de silicona tomadas, y montadas en el articulador, confeccionará una estructura metálica, generalmente de cromo-cobalto, que se enviará a la clínica para realizar una prueba de este metal. El primer paso para hacer esta prueba es, remocionar los provisionales que el paciente tiene en boca, introduciendo nuestra uña por el reborde A B marginal, mientras se estira C hacia abajo, o en su defecto, con un levantapuentes. Extrabucalmente, se chequeará, mediante lupas de aumento, que la estructura carece de porosidades o grietas y que el grosor de la cofia es el correcto con un calibrador de metal (el espesor mínimo será de 1 milímetro de grosor). Ilustración 32: A) Martillo levantapuentes. B) Calibrador de metal. C) Calibrado del espesor de un metal.

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Al colocar en boca se deben de realizar los siguientes chequeos: ✓ La estructura metálica entra y sale de boca con una fricción moderada. ✓ El puente no balancea dentro de boca, sino que se encuentra estable en la posición deseada. Si la prótesis balancea porque algún punto concreto no está bien ajustado, se puede comprobar cuál es, colocando un detector de contacto (tipo Fit-Checher®, Occlude® o AccuFilm ®) comprobando qué punto está alto en la estructura, retocando la propia estructura, o si es posible, el diente pilar. En este código QR, se puede ver como funciona el detector.

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Antes de colocar la estructura en boca, convendría que el paciente la atemperara, con su saliva.

Detector de contacto

✓ El ajuste marginal del puente debe quedar adaptado a la superficie de la zona tallada. ✓ El ajuste marginal no debe quedarse ni corto ni largo de la zona tallado, ya que, de lo contrario, existirá un daño en el tejido periodontal. ✓ No es necesario tomar una referencia intermaxilar, ya que ésta ya ha sido tomada previamente. ✓ Se vuelve a confirmar el color con el paciente mediante guía Vita, realizando una fotografía donde se compare el color del diente de tablilla escogido y el de sus dientes remanentes, para que el laboratorio, pueda tener esa referencia de color más ajustada. Ilustración 33: Toma de ✓ Se pacta la forma de la pieza cerámica a conseguir. color con guía de color

Ilustración 34: Desajustes encontrados en la prueba de metal. A) Póntico que presiona demasiada a la encía. B) Sellado inadecuado de funda que deja pasar la sonda. C) Extremo marginal del puente que no llega a cubrir la zona tallada. D) Oclusión inadecuada del sector derecho.

Capítulo 1

Si en esta prueba, alguna de los puntos a chequear no es correcto, se presentan dos posibles situaciones: ✓ Que el error sea subsanable: Indicando este error, en la receta protésica e incorporando una fotografía del mismo, si es posible, para que el protésico lo pueda detalladamente. ✓ Que el error no sea subsanable, considerando cuál es el motivo y tomar un nuevo registro para su subsanación (En el caso de ajuste marginal una nueva medida de silicona, o en el caso de un error en la mordida, una nueva referencia intermaxilar. En estos casos, deberemos hacer otra nueva prueba de metal.

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3.4. Prueba de cerámica Si no existe ninguna rectificación a realizar, o estas son salvables, el laboratorio irá incorporando sucesivas estratificaciones de porcelana a la estructura fija. La primera capa que éste incopora es el opaquer, o color de fondo, que evita que se transparente el metal, a continuación incopora las capas de dentina, y por último las capas de porcelana. Estas capas, después de colocarlas, se irán introduciendo a un horno de cerámica que cuece esta porcelana. La última capa a introducir Ilustración 35: Prueba de bizcocho. se le denomina glaseado, que es la que le da brillo al puente. Normalmente, antes de colocar esta capa, se envía la estructura a la clínica, en una prueba denominada pueba de bizcocho, con el fin de verificar que el trabajo cerámico es correcto. Las verificaciones que se deben de realizar en esta prueba son las siguientes: ✓ Ajuste marginal: Se comprobará con una sonda exploratoria la precisión en el ajuste, determinado que, no existe un escalón entre el puente y el diente natural tallado. ✓ Ajuste de cuellos: Si los cuellos están ligeramente largos o cortos en algún punto, se tomará una media de arrastre, para poder rectificar esa discrepancia. También debe hacerse una fotografía, para que tenga el protésico una percepción visual del desajuste.

Ilustración 36: A) Desajuste marginal. B) Cuellos cortos.

La impresión de arrastre tiene la finalidad de corregir pequeños errores que pueda presentar el paciente en boca durante la prueba de bizcocho. Para tomarla, se utilizará una impresión en silicona en una única fase. Para ello: ✓

Se coloca una base de silicona pesada en el fondo de la cubeta elegida, y sobre ella silicona fluida. ✓ Se coloca, simultáneamente, silicona fluida en el interior de las cofias de la estructura metálica del puente, y se posicionan en boca. Una vez secas, las dos siliconas, se extrae de boca, quedándose el puente arrastrado en el interior de la cubeta.

Ilustración 37: Impresión de arrastre con silicona (el puente ha quedado dentro de la medida).

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✓ Oclusión estática y dinámica, con papel articular de 20 micras, usando colores diferentes para cada una de las oclusiones, como ya se comentó en capítulos anteriores, se comprobarán éstas. Si la oclusión tuviera algún punto prematuro, se podrá rebajar éste por medio de fresa de balón y turbina. Sin embargo, si estuviera demasiado alto, se debería tomar una referencia intermaxilar para que el laboratorio ajuste la estructura de porcelana.

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✓ Ajuste en pónticos: Con un detector de contacto, comprobaremos que no existe una presión del póntico contra la encía. Y, de la misma manera se comprobará por medio de un espejo que no existen espacios, entre póntico y encía. Si existieran estos espacios se deberá tomar una medida de arrastre para ajustar estos pequeños errores.

✓ Contactos interproximales, si el puente no se ajusta y si, sí lo hacía en la prueba de metal, puede ser que haya alguna interferencia en algún punto de contacto. Ilustración 38: Error en oclusión de la Para comprobarlo, se verifica por medio de pieza 12. B) Color inadecuado para funda. detector de puntos de contacto, colocado sobre el diente contiguo, para que marque la interferencia en el punto exacto del puente. ✓ Color: Se moja la cerámica, con el fin de que el paciente pueda ver el tono final de color, decidiendo con el paciente, si se debe de hacer una variación sobre éste. ✓ Se verifica que, la forma y longitud de los dientes es la deseada. Recordar que la longitud de las piezas debe ser tal que debe de exponerse 1-2 milímetros del borde incisal cuando el paciente está en posición de reposo. En función del error detectado, éste podrá ser subsanable en clínica (como alguna prematuridad en oclusión), subsanable en laboratorio, o habrá que repetir la prueba. En función del error encontrado se tendrá que tomar un registro diferente:

✓ Ajuste de cuellos y de pónticos: Se tomará una medida de arrastre y una fotografía de la zona a modificar. ✓ Oclusión: Habrá que tomar unas nuevas referencias intermaxilares. ✓ Color: Para hacer una modificación en el color, se tomará una nueva referencia de color y una fotografía del puente (con dientes remanentes) y dientes de tablilla. ✓ Forma: Fotografía y descripción del cambio a introducir.

Capítulo 1

✓ Ajuste marginal: Es debido a un desajuste previo del metal, que no se verificó bien en la prueba anterior. Se deberá tomar una medida nueva de silicona sin el puente.

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3.5. Cementado de la prótesis Tras recibir la prótesis acabada, sólo restará cementar la prótesis en boca, pero se debe de considerar el material con el que se cementará nuestra restauración protésica. Los cementos se pueden clasificar en dos grandes grupos, los provisionales y los definitivos, a continuación, se describe la indicación de ambos, y los tipos, dentro de cada uno de estos dos grandes grupos.

Definitivo

1. Evaluación de los tejidos blandos por la 1. Cuando se han verificado los presencia del puente. puntos anteriores. 2. Valoración de la higiene con el puente. 2. En el caso de que no se hayan 3. Presión de los pónticos. verificado, pero el cemento 4. Correcciones de color y forma. provisional no proporciona la 5. Valoración de la sensibilidad estabilidad suficiente. postratamiento. 6. Valoración de la oclusión. ✓ Óxido de zinc eugenol (Temp-bond®): Es el ✓ Cemento de óxido de zinc tipo más común. (Fortex®): Sirven para coronas y ✓ Óxido de zinc sin eugenol (Provicol®): Se puentes de metal cerámica. usan más para provisionales. ✓ Cemento de ionómero de vidrio ✓ Hidróxido de calcio (Provicol QM®): (Fuji® o Ketac® Cem): Misma Induce la formación de dentina secundaria función que los anteriores, pero si el paciente tiene sensibilidad. además liberan flúor. ✓ Cementos de resina (GC Fuji Temp ®): ✓ Cementos de Resina (Relyx®): Especialmente usados, en prótesis sobre Especialmente indicado para implantes y en prótesis fija sin metal. prótesis fija sin metal.

Ejemplos

Tipos

Indicación

Provisional

Ilustración 39: Ejemplos de cementos temporales.

Ilustración 40: Ejemplos de cementos definitivos.

Realiza un esquema donde desarrolles todas las pruebas que se han de realizar en prótesis fija, determinando las maniobras y verificaciones que se han de hacer en cada una de ellas.

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PRÁCTICA 14. BATIDO DE CEMENTOS Y CEMENTACIÓN

MATERIAL ✓ Modelo de escayola. ✓ Cemento dental. ✓ Espátula y loseta. ✓ Seda dental. ✓ Bastoncillo y sonda exploratoria.

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominio de la técnica de batido de cementos y cementación en modelo de escayola.

Batido de cementos

Cementación

OBJETIVOS ✓ Realizar una mezcla dental con consistencia adecuada. ✓ Cementar la prótesis, ajustando ésta y eliminando los sobrantes de cemento.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prueba y aísla la preparación en boca previamente. Es escrupuloso con la técnica de batido de cemento. No desperdicia material en la preparación Elimina los sobrantes de manera adecuada, sin lesionar tejidos blandos. Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo. NOTA FINAL

Capítulo 1

DESARROLLO 1. Se prueba la prótesis en boca, y se verifica que no hay errores. A 2. Se colocan polvo y líquido separados en la loseta, siguiendo las indicaciones que marca el fabricante, por medio de la cucharilla que incorporan. (Las losetas de vidrio se usan cuando queremos aumentar el tiempo de fraguado, congelando éstas). 3. Se coge la espátula prácticamente paralela a la loseta, y con el B dedo índice, haciendo palanca sobre el principio del extremo activo, y se mezcla haciendo movimientos circulares. Una vez se haya mezclado, se realiza un barrido para recoger todo el material, arrastrando la espátula por la loseta. Ilustración 41: A) 4. Se colocan algodones en boca y se seca el diente tallado. Batido de cemento. B) 5. Se rellena la corona de cemento y se lleva a boca. Comprobación de 6. Se limpian los sobrantes desbordados de cemento, por medio de sobrantes en boca. un bastoncillo, mientras se aprieta con los dedos la funda. 7. Una vez está duro el cemento se eliminan los restos residuales, por medio de una sonda, en los rebordes vestibular y palatino, y por medio de seda dental, por los interproximales. En el uso de la sonda debemos de usar un dedo, que nos haga de fulcro, para que en el caso de que se nos escape, ésta no dañe los tejidos blandos del paciente.

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3.6. Recomendaciones para el éxito de la prótesis fija. Debemos darle al paciente una serie de recomendaciones que permitan una mayor durabilidad de su estructura. Entre otras medidas cabe destacar: 1) Higiene general de la boca: La boca debe ser limpiada de la misma manera que se haría si no tuviera una prótesis fija, aunque se recomienda que, incluso el cuidado de ésta sea más minucioso. Para la limpieza de las piezas pónticos, se recomienda la utilización de colutorios (principalmente de acción gingival) y seda con enhebrador (tipo Superfloss®), que entrará por debajo de los pónticos gracias a su extremo rígido. Además, sería recomendable la utilización de un irrigador, que propulse el colutorio elegido, para que este pueda llegar a cualquier recoveco de la estructura y evite la inflamación gingival. 2) Evitar comer alimentos excesivamente duros, ya que se puede producir una fractura de la cerámica. 3) Recomendación de colocación de una férula de mantenimiento o de una férula de descarga para evitar el bruxismo del paciente, que se puede derivar en una fractura de la cerámica. 4) Revisiones cada 6 meses, para comprobar la estabilidad de la estructura, la situación de los pilares y el grado de higiene del paciente.

4. Carillas Las carillas o veneers son un tipo de prótesis fijas unitarias formadas por una fina capa de porcelana que se adhiere, con un cemento al esmalte vestibular del diente. El esmalte habrá sido tallado por vestibular (y a veces por las superficies interproximales y palatinas), o en los casos menos agresivos, únicamente el grabado. Sus indicaciones son la obtención de una alta estética, por tanto, se deben de colocar en sectores anteriores, siendo una alternativa mucho más conservadora que las restauraciones con coronas tradicionales. Por el contrario, se debe de evitar su uso en sectores posteriores, y en casos, de pacientes con bruxismo.

4.1. Tipos de carillas Existen dos tipos de materiales destacados: ✓ Las carillas feldespáticas: Que tienen unas buenas propiedades ópticas, pero la cerámica es más frágil, y son más susceptibles de que éstas pueden abrasionar los dientes antagonistas. Entre las más comunes se encuentra las marcas IPS Empress® e IPS e.max®. ✓ Las alumínicas y las zirconiosas: Que, aunque no son tan estéticas presentan unas propiedades físicas mucho mejores, pudiendo llegar a colocarse en los sectores posteriores. En estas cerámicas destacan las In-Ceram® y las Procera®.

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A continuación, describiremos la elección de estos materiales atendiendo al uso que le demos a cada una de ellas.

Uso Carillas convencionales Carillas en piezas desvitalizadas Incrustaciones cerámicas Coronas posteriores Puentes cerámicos Coronas sobre implantes

Material

Criterio de elección

Feldespática Alumínica/ Zirconiosa.

Buena estética Se crean cofias opacas con céramicas aluminosas o circoniosas que impiden la transparencia de la luz. Presentan estética y resistencia. Por propiedades mecánicas.

Feldespática Alumínica/ Zirconiosa. Zirconio Zirconio

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Ilustración 42: A) Carilla fesdespática. Puente de 4 piezas de zirconio

Por propiedades mecánicas. Por propiedades mecánicas.

El procedimiento para tallar la carilla es el siguiente: 1) Se anestesia al paciente. 2) La impresión definitiva se tomará en dos fases, por lo que mientras hace efecto la anestesia, se puede tomar la silicona pesada. Tallado de 3) Con una fresa de bola se perfila la extensión cervical de la preparación. carilla 4) Con una fresa de control de profundidad, se labra la superficie vestibular. 5) Con una fresa de tallado se elimina el resto de superficie vestibular, hasta llegar a la línea de determinación de profundidad. 6) Se marca surcos de 1,5 milímetros de profundidad en el borde incisal, que se igualarán posteriormente. 7) Se realiza un ribete en la extensión de toda la preparación, incluidas las extensiones interproximales. 8) Se toma una medida con la cubeta utilizada y añadiendo a ésta la silicona fluida. 9) Se cementa con un cemento de resina provisional (GC Fuji Temp ®) una carilla provisional hecha por el laboratorio, se adapta una corona de policarbonato cementándola con esta resina, o se recubre la zona tallada con un composite.

Capítulo 1

4.2. Tallado de carillas

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Ilustración 43: A) Rebajado cervical con fresa de bola. B) Fresa de marcaje de la profundidad. C) Alisado de la superficie marcada. D) Rebajado incisal con fresa de tallado. E) Marcaje borde marginal de la carilla e interproximal con fresa de tallado con punta redondeada. F) Corona de policarboxilato provisional.

Existen un tipo de carillas de la casa Lumineers®, en las que no es preciso realizar un tallado de la pieza. En el siguiente código QR se deja un protocolo de su manejo.

4.3. Cementado de carillas El proceso de cementado es tan importante como el tallado, ya que las carillas no tienen una superficie retentiva, y únicamente, se retienen mediante el logro de una buena adhesión química. Por ello, se tiene que ser muy escrupuloso con el proceso de cementación. El procedimiento es el siguiente: Cementado de carillas 1) Se extrae la carilla provisional, introduciendo la uña en la unión entre la carilla y el diente remanente. 2) Se realiza una prueba de la carilla definitiva antes de la colocación del cemento. 3) Se coloca ácido fluorhídrico en la superficie interna de la carilla durante 40 segundos y, a continuación, se seca. 4) En la superficie interna también se coloca un silano y se seca ligeramente. Estos dos productos son similares al ácido ortofosfórico y el adhesivo, en una pieza dentaria. 5) Se graba con ácido ortofosfórico durante 40 segundos, se lava y se colocan separadores interproximales. 6) Se coloca adhesivo en la pieza dentaria y se fotopolimeriza. 7) Se coloca el cemento de resina definitivo en las carillas (tipo Relyx Unicem®). 8) Se polimeriza durante dos segundos para que el cemento adquiera consistencia gel y se retiran los restos visibles. 9) Se continúa con la polimerización hasta las indicaciones del fabricante. 10) Se eliminan los restos interproximales con seda dental.

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Ilustración 44: A) Prueba de carilla definitiva. B) Grabado con ácido fluorhídrico. C) Silanización. D) Grabado de ácido ortofosfórico en la pieza dentaria. E) Se coloca adhesivo y, una vez polimerizado, se colocan unos separadores en los espacios interproximales. F) Cementado de carilla con un cemento de resina. G) Tras polimerizado de 2 segundos se limpia el reborde marginal y se sigue polimerizando. H) Limpieza con seda de espacios interproximales.

5. Incrustaciones Las incrustaciones son un tipo de restauraciones protésicas, que cubren la cavidad de una pieza dentaria y se fijan al resto de pieza remanente, medio de un cemento de resina, similar al de las carillas. Están especialmente indicadas en reconstrucciones de piezas posteriores tratadas endodónticamente, piezas multirrestauradas, o cuando sea complicado la restauración de forma directa.

5.1. Tipos de incrustaciones Existen tres tipos de incrustaciones según su extensión. ✓ Inlays: La incrustación no cubre la cúspide, por tanto, se extienden por la cara oclusal, pudiendo extenderse, incluso a las caras interproximales.

✓

Onlay: En este caso la incrustación cubre, la cara oclusal, pero en este caso incluyendo alguna cúspide. De esta manera, sería un inlay que se la incorporado una cúspide débil.

Ilustración 45: Diferentes tipos de incrustaciones.

Overlay: La incrustación cubre la totalidad de la cara oclusal.

Capítulo 1

✓

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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5.2. Principios del tallado y cementado de incrustaciones El principal requisito en su elaboración es, elaborar una cavidad que: ✓ Tanto las cajas creadas, como las paredes residuales tengan al menos 1,5 milímetros de espesor. ✓ La cavidad sea expulsiva, por lo que es importante usar fresas troncocónicas para no dejar zonas retentivas. ✓ Los ángulos del interior de la caja deben biselarse, para que no queden zonas que se puedan fracturar. ✓ Los bordes de la incrustación no han de quedar en las cúspides.

Ilustración 46: A) Paredes de 1,5 milímetros de espesor y caja mayor de 1,5 milímetros. B) Cavidad expulsiva. C) Fresa troncocónica para conformar la cavidad. D) Biselar los ángulos de las cajas. E) Los bordes de la incrustación no han de quedar en las cúspides.

La técnica de toma de impresiones es similar a la de carillas (usando silicona, en dos fases) y la de cementado también (realizando una preparación previa de la cara interna de la incrustación, con ácido fluorhídrico y silano) y usando un cemento de resina para la cementación. A través de incrustaciones, también se puede realizar el cierre de un espacio ausente situado entre las dos cavidades.

C A onlay. C) Vista de situación del Ilustración 47: A) Cavidades onlay. B) Generación de puente de tres piezas sobre puente una vez cementado.

Sobre un modelo de escayola: 1) Realiza una incrustación overlay, según las características de preparación desarrolladas. 2) Coloca vaselina en la cavidad, y reconstruye con composite la cavidad. 3) Extráela y ceméntala con el sistema de cementado de incrustaciones.

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Los postes son una estructura metálica que se aloja en la raíz de una pieza previamente desvitalizada y que, requieren ser cementados para que se retengan. En esta estructura sobresale un muñón que, sobre éste, se le suele colocar una funda, que trata de reconstruir la parte coronaria de la pieza. Los pasos para tomar medidas de esta Ilustración 48: Estructura de un perno muñón. estructura son las siguientes: 1) Se elimina la gutapercha coronal y apical con la ayuda de las fresas Peeso, se escogerá la fresa Peeso que elimine la gutapercha de 2/3 de la longitud del conducto. 2) Se irriga el conducto con clorhexidina y se limpia con conos de papel secante. 3) Se tomas silicona pesada. 4) Se prepara un alambre de prótesis de 2 centímetros de longitud, haciéndole un doblez en la punta, probando éste en boca. 5) Se aplica adhesivo dentinario en la punta. 6) Se introduce silicona en el interior del conducto radicular. 7) Se embadurna la silicona fluida en un léntulo, conectado al motor de endodoncia, y se lleva este léntulo al interior del conducto, dejando éste impregnada por la silicona. 8) Se aplica más silicona fluida en la cubeta, sobre la silicona pesada y se lleva a boca. 9) Se extrae la cubeta y se comprueba el ajuste nuestra medida.

J J

Ilustración 49: Colocación de un perno muñón. A) Apertura de lecho con fresas Peeso. B) Vista de la serie de fresas Peeso. C) Irrigación con clorhexidina. D) Toma de silicona pesada. E) Prueba de un trozo de alambre cortado y con un hook en el conducto. F) Relleno del conducto con silicona fluida. G) Se embadurna el alambre con adhesivo y se lleva al conducto. H) Se impregna la cubeta, con silicona fluida y se lleva a boca. I) Impresión tomada. J) Detalle de la impresión.

La técnica de cementado del poste, es la misma que para las incrustaciones y las carillas.

Capítulo 1

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6. Pernos muñones

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7. Prótesis mixta La prótesis es un tipo de estructura protésica que rehabilita la estructura bucal de un paciente, combinando la prótesis fija y la prótesis removible (concretamente un esquelético) y utilizando un elemento, denominado atache, que le confiere a la estructura retención y a la vez estética. Estos ataches, están compuestos por una estructura metálica, patrix o macho Prótesis mixta (colocada normalmente en la prótesis fija), que fricciona contra un socavado metálico en la prótesis removible, matrix o hembra. Ese tipo de prótesis está especialmente indicado en pacientes que presentan piezas anteriores en boca y ausencias en las piezas posteriores y desean un trabajo estético, que les permita rehabilitar su boca, y no les importe llevar una prótesis removible, aunque sí, la presencia de ganchos en la prótesis en sectores visibles. Ilustración 50: Ejemplos de prótesis mixta.

El procedimiento clínico combina las técnicas descritas para prótesis fija y removible. Lo repetiremos de manera esquemática y ayudará a repasar los contenidos desarrollados.

A) Primera visita Tras la recepción del paciente y proponer ésta como la opción ideal para éste, el paciente firmará el consentimiento informado. En esta misma sesión sería conveniente tomar: a) Unas impresiones de alginato, superior e inferior, que se vaciarán lo antes posible, que servirán como modelos de estudio y que conservaremos en clínica dental. b) Otras medidas de alginato superiores e inferiores, considerando que, en esta medida, la arcada donde se va a desarrollar el trabajo, no debe llevar ningún aparato en boca para la toma de medidas y ésta debe ser funcional, por lo que pediremos al paciente, que mientras se toma, haga movimientos de sus labios. c) Unas fotografías que sirvan como referencia de la situación inicial. d) Una cera intermaxilar para recoger las referencias intermaxilares. e) Una toma de color. f)

En la receta se solicitará la realización de unos provisionales para cubrir los dientes tallados y una cubeta individual, para tomar unas medidas precisas para realizar la prótesis removible.

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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B) Segunda visita

a) Además, también se tallan, si los hubiera, los dientes que no vayan a estar en la estructura fija, y el protésico considere, después de usar el paralelizador, que no facilitan la inserción de la prótesis removible. b) Se prueban provisionales en boca, determinando si es necesario realizar alguna modificación en éstos. c) Por medio de la cubeta individual, se toman unas medidas funcionales, en doble fase, en la arcada de trabajo. d) Se cementan los provisionales en boca, por medio de resina o con un cemento temporal de óxido de zinc. e) Se envían los modelos de trabajo al laboratorio, solicitando en la receta la estructura metálica del esquelético con ataches y, la prueba de metal de la estructura fija.

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En esta fase se tallan los dientes sobre los que se ha decido realizar la prótesis fija. Y tras realizar este proceso:

Los ataches más comunes que se pueden colocar en la estructura fija son: ✓ Roach: Son bolas redondas que se usan en los casos que existe un espacio interoclusal mínimo. B C A ✓ De rielera: En los casos donde exista mayor altura, ya que gozan de mayor retención. ✓ Intracoronarios: El atache se coloca en la prótesis removible, mientras que la prótesis fija presenta la Ilustración 51: A) Atache de Roach. B) Atache de rielera. C) Atache intracoronario hendidura. Se usan para prótesis removible mixtas dentosoportadas.

C) Tercera sesión

1) Con respecto a la estructura fija: Se prueba el ajuste de la estructura metálica, comprobando su ajuste marginal y el ajuste de cuellos, comprobando que éstos no han quedado ni cortos ni largos. 2) Con respecto a la estructura metálica del esquelético se comprueba: a) La fricción que realiza el atache entre la prótesis fija y la prótesis removible.

Capítulo 1

En esta sesión el laboratorio devuelve la prueba de metal de la estructura fija, junto con la estructura metálica del esquelético, con un rodete de cera. La finalidad de esta prueba es comprobar el ajuste del metal de la prótesis fija y del esquelético, solicitar los requerimientos de la porcelana y de los dientes de resina del esquelético, y realizar el registro de la oclusión mediante referencias intermaxilares. Para ello después de quitar los provisionales:

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b) El ajuste del esquelético, comprobando que todos los conectores (conector mayor, topes oclusales, retenedores…), estén adaptados a las mucosas y a los dientes. Además, se tomarán: a) Referencias intermaxilares con arco facial, para montar en articulador. b) Si se ha perdido el plano oclusal por edentulismo superior e inferior, se deberá tomar éste, por medio del plano de Fox. c) Si se han perdido la intercuspidación se deberá llevar al paciente a céntrica, en la que nos podemos ayudar de un jig de Lucía. d) Si se ha perdido dimensión vertical determinar la altura con la relación de los tercios faciales. e) Se pacta con el paciente el color que se colocará en la prótesis fija, usando para ello la guía Vita. f) Se pacta la forma deseada de los dientes cerámicos. El color de la prótesis removible no sería necesario tomarlo ya que el protésico tomará los dientes de tablilla más parecidos a los que se hayan tomado para prótesis fija. Todas estas indicaciones, se recogen en la receta protésica, solicitando la realización de una prueba de dientes sobre el esquelético y, una prueba de bizcocho de la prótesis fija.

D) Cuarta sesión En esta sesión tras quitar los provisionales, se comprueba: 1) En la prueba de bizcocho de la estructura fija: ✓ El ajuste marginal por medio de una sonda exploratoria. ✓ El ajuste de cuellos, tomando una impresión de arrastre si estuvieran cortos o largos. ✓ El ajuste de pónticos, rebajándolos si se detectan presiones con un producto detector de contacto, o tomando una impresión de arrastre si estuvieran cortos. ✓ Comprobar la oclusión estática y dinámica con papel de articular, rebajándola si existen puntos altos levemente, y si estuvieran muy altos o bajos, se tomarán un nuevo registro de mordida. ✓ Se buscará interferencias con los contactos interproximales de dientes que hayan quedado en boca y no se hayan tallado, por medio del detector de puntos de contacto, y en los casos que haya espacios entre coronas y otras estructuras se tomará una impresión de arrastre. ✓ Se verificará que el color escogido es el adecuado, mostrándole al paciente la cerámica, previamente mojada. ✓ Verificación de forma y longitud de los dientes de cerámica realizados.

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Si existiera unas mínimas prematuridades se pueden retocar con pieza de mano y fresa de bellota, sin embargo, si la oclusión no es correcta, es preferible retirar los dientes y colocar un rodete de cera sobre el esquelético y tomar una nueva referencia, repitiendo esta prueba.

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2) En la prueba de dientes del esquelético: ✓ Aspectos estéticos de los dientes montados: Tamaño, color y forma. ✓ Aspectos de oclusión: Para ello, se controlará con dos papeles de articular de 20 micras, uno para la oclusión estática y otro para la funcional: - Oclusión estática, en apertura y cierre. - Oclusión funcional, en lateralidad y protrusiva.

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E) Quinta visita En esta sesión se recibe la prótesis fija y removible acabadas, verificarando que todos los ajustes y pautas solicitadas en la prueba anterior se han realizado, y si es así, se procede al cementado de la prótesis fija. El sistema de cementado es similar al de una prótesis fija convencional, aunque incorpora algunas pequeñas modificaciones: ✓ Se utilizará un cemento definitivo para realizar el cementado, estando recomendados los cementos de resina autopolimerizable con técnica adhesiva (la que se describió en las carillas), sobre todo en prótesis mixta mucodentosoportadas, ya que, estos cementos tienen una ligera flexibilidad que permiten amortiguar el movimiento, cuando se comprime la Ilustración 52: Caries prótesis removible, en la parte mucosoportada. Si se producida en pieza mesial por cementa con otros cementos (fostato de zinc o ionómero), utilizar en cementado ante estas fuerzas, se irá disolviendo el cemento de la zona ionómero de vidrio. anterior, produciéndose caries en este espacio disuelto.

✓ La prótesis fija debe cementarse, estando la prótesis removible, también anclada a esta. ✓ Durante el cementado se debe de quitar la prótesis removible, para limpiar los restos de cemento sobrantes, que se incrusten en el atache. Una vez limpios ésta se debe de colocar. Para desinsertarla, en esta fase, se deben de introducir los dedos índices por los faldones vestibulares de la prótesis mientras que, a la misma vez se presiona la prótesis fija, con los pulgares, para que ésta no se desinserte.

Capítulo 1

Se podría cementar la prótesis con un cemento temporal para comprobar la hiperestesia del paciente, y el grado de acoplamiento de la dentadura. Este cementado durará 24-48 horas, y el paciente durante, esta fase, no debería extraerse el aparato removible, ya que las fuerzas de tracción generarán la remoción de la prótesis fija.

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Ilustración 53: Desinserción de la prótesis removible del faldón vestibular, para limpiar restos de cemento con dedos índices, mientras se presiona con dedos pulgares la prótesis fija.

A v

I I

P O

Ilustración 54: Fases de prótesis mixta. A y B) Situación inicial del paciente con pérdida de dimensión vertical por bruxismo. C) Colocación de jig de Lucia para llevar a céntrica. D) Vista del Jig en boca. E) Fisura en dientes de resina antiguos. F) Situación tras las fisuras. G) Levante de mordida de acuerdo el Jig creado. H) Tallado de piezas fijas. I) Medidax de silicona J) Colocación de provisionales. K, L y M) Situación de la estructura metálica en boca. N) Prueba del esquelético. O y P) Prueba de bizcocho. Q) Cementado del puente en boca.

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Al paciente antes de acabar la visita debe conocer: ✓ Cómo debe insertarse y desinsertarse su prótesis removible. ✓ La higiene de la prótesis esquelética y la prótesis fija (que ya se desarrolló por separado en los distintos capítulos del libro). ✓ La importancia de acudir a la clínica ante algún dolor o falta de ajuste de la prótesis. ✓ Que debe de realizar revisiones periódicas cada 6 meses de su rehabilitación. ✓ Que las gomas de los ataches, se deben de cambiar aproximadamente cada año.

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Las gomas de los ataches, se anclan en el interior del atache, siendo unos elementos que permiten la fricción entre prótesis removible y prótesis fija. Estas gomas deben de cambiarse cuando el paciente note que la fuerza de inserción de su prótesis removible se ha reducido. Normalmente es una tarea, que se deriva al higienista para su realización. El procedimiento es el siguiente:

Ilustración 55: A) Esquelético con atache de bola amarillo para cambiar. B) Cucharilla de Black, que permitirá la remoción. C) Haciendo palanca sobre el atache con la cucharilla se puede remocionar (si no se consiguiera eliminar, se utiliza una fresa para ir desgastándolo, sin tocar la estructura metálica de éste. D) Vista de la goma eliminada. E) Se colocará el nuevo atache con un atacador de bola de composite. F) Se ancla el atache en el atacador. G) El atache se comprime contra la estructura interna del esquelético.

Capítulo 1

Realiza un esquema donde desarrolles todas las pruebas que se han de realizar en prótesis mixta, determinando las maniobras y verificaciones que se han de hacer en cada una de ellas.

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8. Prótesis telescópica o prótesis con coverdenture Este tipo de prótesis se realiza en pacientes con escasas piezas en boca, que estén deterioradas o antiestéticas, pero que aún no se recomienda su extracción, sirviendo éstas como elementos de retención de una prótesis removible. Para ello, estas piezas se tallarán y, sobre ellas se colocarán unos elementos fijos de retención, llamados cofias.

8.1. Partes de una cofia

A Ilustración 56:

Las cofias están configuradas por dos elementos: ✓ Una cofia primaria, que se ancla sobre el pilar tallado. ✓ Una cofia secundaria o hembra, que es la que se B ancla sobre la prótesis removible.

A) Cofia secundaria anclada a la prótesis

8.2. Tipos de prótesis telescópica

B) Cofia primaria, anclada al muñón.

Se pueden realizar dos tipos de prótesis telescópicas: ✓ Prótesis mixta telescópica: Las cofias telescópicas, llevan sobre ellas un esquelético, que tiene soldadas unas fundas convencionales, que le dan sujeción a éste. Esta prótesis se usa cuando las piezas no se pueden tallar demasiado. ✓ Prótesis coverdenture: Se realiza una prótesis completa, con unas cofias secundarias que se anclan sobre las cofias primarias de muñones. Este tipo de prótesis se elabora cuando a las piezas, se les puede tallar bastante de altura.

C A

Ilustración 57: A) Situación inicial de los dientes (conservan un buen soporte periodontal, pero su compromiso estético es importante). B) Tallado de las piezas pilares. C) Cofias telescópicas elaborando sobre éstas, unas fundas con la cofia secundaria y un esquelético. D) Piezas telescópicas que anclan una coverdenture.

8.3. Procedimiento de elaboración 1. Se procede al tallado de las piezas, para a continuación, tomar una impresión con silicona, en dos fases. 2. Una vez elaboradas, se colocan en boca y se toma una impresión de arrastre, con silicona, de manera que se queden introducidas en el material de impresión. 3. Tras vaciarlo el protésico, ancla la cofia secundaria sobre la primaria y hace la prótesis fija o removible solicitada, realizando las pruebas estudiadas hasta ahora, para estas prótesis.

EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA

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Una de las complicaciones que se puede dar en prótesis fija es la fractura de la cerámica de un puente fijo. Cuando la fractura es extensa y se expone la estructura metálica, puede no ser posible conseguir suficiente adhesión mediante el grabado de la porcelana remanente para repararla con resina compuesta, siendo una alternativa la realización de una sobrefunda. Por tanto, una sobrefunda es una restauración metalporcelana que se realizada sobre otra restauración de metaloporcelana previa. El procedimiento de reparación es el siguiente: 1.

Se elimina la porcelana de la pieza donde se ha fracturado ésta, por medio de una fresa de tallado, considerando tallar la pieza, con un acabado en hombro si es posible.

Se toman medidas con silicona pesada, por técnica en dos fases, de la arcada de trabajo, y una medida de alginato de la arcada antagonista.

Se toma color mediante guía Vita y una cera de mordida.

Se realiza una obturación con composite, por ejemplo, como restauración provisional.

El laboratorio elabora una cofia metálica, donde en clínica, se comprueba el ajuste, la retención y el espacio oclusal con la pieza antagonista, si es correcto, se solicita la sobrefunda acabada.

Una vez recibida, la sobrefunda acaba se verifica el color y la oclusión, y si es correcto, se cementa con un cemento definitivo, limpiando restos con bastoncillo antes de que éstos fragüen.

Ilustración 58: A) Situación de funda fracturada, exponiéndose la cerámica. B) Vista del tallado vestibular de la funda. C) Vista del tallado palatino, donde se observa el tallado en hombro realizado. D) Vista de la sobrefunda colocada.

Una de las complicaciones de la sobrefunda es que se realiza una estructura de metalcerámica sobre otra estructura de metal. Esto genera que la pieza quede ligeramente más abultada que el resto, ya que llevará dos capas de porcelana, la de la estructura original y la de la sobrefunda. Se debe evitar remocionar metal de la estructura antigua, ya que, se podría fracturar el metal del puente original.

Capítulo 1

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9. Sobrefunda

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EL PACIENTE PORTADOR DE PRÓTESIS FIJA ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Las impresiones en prótesis fija se suelen hacer mediante una técnica: a. En un tiempo. b. En dos tiempos. c. En tres tiempos. d. Sin tiempo.

6. Una resina adecuada para generar provisionales es: a. Duralay®. b. Temp-bond®. c. Relyx Unicem®. d. Structur®.

2. Un paciente con dientes periodontales, pero que aún no se ha decido extraerlos, se recomienda: a. Una prótesis acrílica. b. Una prótesis fija. c. Una prótesis flexible. d. Un esquelético.

7. Cuando se desgasta la goma de un atache normalmente necesitaremos para su cambio: a. Un atacador de composite. b. Una cureta. c. Una cucharilla de Black. d. A y C son ciertas.

3. Son cementos definitivos: a. Ketac-cem® b. Tembond®. c. Provicol® d. Ninguno es un cemento definitivo.

8. Las carillas que mejor estética consiguen son: a. Las cromosas. b. Las aluminosas. c. Las zirconiosas. d. Las feldespáticas.

4. En prótesis mixta mucodentosoportada se debería utilizar para cementar la parte fija un cemento: a. De óxido de zinc eugenol. b. De resina. c. De óxido de zinc sin eugenol. d. De ionómero de vidrio.

9. Una de las dificultades más frecuentes en el caso de sobrefundas es: a. Tallar el metal, porque es duro. b. Conseguir un color lo más aproximado al resto de dientes. c. Conseguir una estructura no sobrecontorneada, con respecto a las contiguas. d. Todas son complicaciones.

5. Se denomina Cantilever: a. A un tipo de prótesis fija. b. A la extensión de una pieza de prótesis fija sin soporte. c. Es el nombre que también reciben las carillas. d. Un tipo de atache.

10. Las prótesis telescópicas son una opción terapéutica cuando al paciente le quedan: a. Todas las piezas de un sector anterior. b. Restos radiculares. c. Alguna pieza salvable pero antiestética. d. Ninguna de las anteriores.

Realiza una infografía de las recomendaciones, tanto higiénicas, como de seguimiento que debe de conocer el paciente portador de una prótesis mixta.

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UNIDAD

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

QUE VAMOS A DESCUBRIR 1. Definir los elementos necesarios para la toma de medidas en prótesis sobre implantes. 2. Dominar la técnica de medidas de prótesis sobre implantes. 3. Aprender a realizar un pedido de pilares en función de la prótesis sobre implantes a realizar. 4. Conocer las últimas tendencias en cuanto a la realización de trabajos sobre implantes.

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

144 1. 2. 3. 4.

¿Cómo tomarías una toma de medidas sobre un implante? ¿Cómo se ancla una prótesis sobre un implante? ¿Qué piensas que puede ser un pilar rotatorio? ¿Qué es un sistema de CAD-CAM?

1. Introducción Las prótesis sobre implantes son aquellas restauraciones, fijas o removibles, que usan los implantes para retenerse o apoyarse, recuperando la función y la estética de los pacientes. Para 14.¿Cuándo usamos una aguja troncular y cuando una infiltrativa? garantizar un buen ajuste mecánico, cosa que favorecerá un trabajo estable y duradero en el 15.¿Cuántos tipos de clamps conoces para aislamiento absoluto? tiempo, se debe desarrollar un proceso cuidadoso en todos los pasos del proceso, desde la toma 16.¿Qué indicación tienen los TAC en Odontología? de medidas, pasando por la selección de pilares, el vaciado, hasta la confección de la prótesis. Pasado el tiempo medio de osteointegración de un implante, es decir, de anclaje biológico al hueso, que será de 70 días para los implantes colocados en el maxilar inferior y, de 100 en el superior, se puede comprobar si esta osteointegración ha sido efectiva. Las maneras de verificar esta osteointegración pueden ser dos. El primero, es aplicar sobre la cabeza del implante, un aparato denominado Ostell®, que determina si la osteointegración ha sido efectiva. El otro, es aplicar una presión controlada sobre el tapón de cicatrización del implante comprobando, si el implante no rota. Si cualquiera de los dos sistemas ofrece un resultado positivo, se puede comenzar a desarrollar la prótesis sobre implantes a ese caso.

Ilustración 1: A) Sistema Ostell®. B) Apretamiento con destornillador de pilar de cicatrización.

En este capítulo, se tratará todo lo referente a la prótesis sobre implantes: los materiales imprescindibles para la toma de medidas sobre estos implantes, los tipos de prótesis sobre implantes existentes, los pilares necesarios para la realización de la prótesis y los procedimientos y pruebas necesarios en cada una de las fases.

2. Tipos de prótesis sobre implantes A) Según las piezas involucradas ✓ Unitarias: Son prótesis fijas en las que se repone una única pieza. ✓ Parciales: Son prótesis fijas, que reponen varias piezas. ✓ Totales: Cubren toda la boca, pudiendo ser prótesis fijas o removibles.

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

145

✓ Removibles o sobredentaduras: Dentro de este grupo, se encuentran las dentaduras que el paciente puede desinsertarlas por el mismo, encontrando dos tipos sustentación de las prótesis: - Por medio de una barra: Donde una estructura fija, feruliza todos los implantes y ofrecen un sistema de retención. - Por medio de Locator®: Donde unos ataches especiales, denominados Locator®, se colocan sobre los implantes generando la retención.

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B) Según si se las puede insertar y desinsertar por el paciente

Ilustración 2: A) Sobredentadura con sistema de barra sobre implantes. B) Sobredentadura retenida mediante Locator®.

✓ Fijas: En éstas, el paciente no puede desinsertar las prótesis, encontrando dos tipos de estructuras: - Las metal-cerámica: Que son las más comunes dentro de las fijas, siendo estructuras similares a las de un puente fijo sobre dientes naturales. - Las prótesis híbridas: Son prótesis de resina con un armazón metálico que les da resistencia, que se atornilla sobre los implantes del paciente.

Ilustración 3: A) Prótesis fija metal-cerámica sobre implantes. B) Prótesis híbrida.

Las prótesis híbridas, es la prótesis de elección, cuando el paciente presenta un maxilar con una gran atrofia de hueso y el espacio protésico, no puede ser cerrado únicamente por la longitud de una corona metalcerámica, sino que necesita la colocación de un faldón vestibular de resina, al que va anclado un diente de tabilla.

Capítulo 1

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C) Según la forma en la que la estructura protésica se une al pilar ✓ Cementadas: En este tipo de prótesis sobre los implantes, se coloca un pilar atornillado, y sobre ella una prótesis cementada. Es el caso más parecido a una prótesis fija convencional. Tienen el inconveniente, que no se pueden destornillar, cuando se desea, por lo que no se puede realizar la higienización de los pilares. ✓ Atornilladas: La prótesis se puede anclar a través de un tornillo pasante, o bien al implante directamente, o bien a un pilar intermedio denominado interfase. En este tipo de prótesis, la corona lleva un agujero, en su cara oclusal, denominado chimenea, que permite introducir el tornillo.

• • Ventajas

•

• • Desventajas •

Tornillo anclaje a interfase (o a implante)

Prótesis Prótesis Tornillo del pilar Pilar

Implante

()

Tornillo e interfase

Implante

Ilustración 4: A) Esquema de la prótesis cementada. B) Esquema de la prótesis atornillada.

CEMENTADAS Estética oclusal. Solución a pilares muy divergentes entre sí. La precisión, aunque ha de ser buena, tiene un ligero margen de error por medio del espacio que deja para el cemento. Despegado frecuente si no hay altura oclusal. Dificultad de remoción del puente. No permiten el acceso al tornillo del pilar, en caso de querer desartornillarlas.

• •

• • •

•

ATORNILLADAS Posibilidad de desatornillar rápidamente. No es necesario despegar la prótesis para acceder a los implantes. Solución en el caso de espacio protésico escaso. Menor estética oclusal. Necesidad de pilares convergentes para atornillar todo el bloque. Necesita precisión exquisita de toda la estructura.

Ilustración 5: Cuadro comparativo de ventajas y desventajas de una prótesis cementada y atornillada.

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

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La toma de medidas sobre implantes presenta algunas diferencias respecto a la toma de medidas convencionales. La medida de un implante no se puede realizar mediante una medida convencional ya que, si lo hacemos, B A cuando vaciemos en escayola: ✓ La conexión del implante no se verá claramente definida. ✓ Sobre esa medida de escayola, no se podrán atornillar y desatornillar los pilares sobre los que se realice el tratamiento protésico.

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3. Toma de medidas sobre implantes

Ilustración 6: Dificultad para tomar medidas directamente sobre implantes. A) No se reproducirá la superficie interna, no se podrán conectar tornillos al modelo de escayola.

Es por ello que, deberemos de utilizar elementos que permitan reproducir fielmente la superficie de los implantes.

3.1. Transfers y análogos

Los transfers, al igual que los análogos, no son elementos universales, sino que, se deben de seleccionar los específicos para la marca, modelo y grosor del implante, con lo que el papel de la higienista en los procesos de clasificación de estos aditamentos es imprescindible.

Capítulo 1

Los elementos necesarios para la toma de medidas son los siguientes: ✓ Transfer: Son aditamentos que permiten la toma de medidas sobre implantes, transfiriendo la posición Toma medidas A cubeta abierta exacta del implante a un modelo de escayola. Los transfers, se atornillan a la boca, para tomar la medida B y pueden ser de dos tipos, en función de la técnica de impresión utilizada: - De cubeta abierta: Los transfers son altos, requiriendo cubetas de plástico o individuales en la toma de impresión, para perforarlas, y que así puedan emerger los transfers, a través de la Ilustración 7: Transfer: A) cubeta. De cubeta abierta. B) De - De cubeta cerrada: Los transfers son más bajos y se cubeta cerrada. pueden tomar con cubetas metálicas.

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PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES ✓ Análogos: Son una copia exacta de la plataforma del implante, que se une al transfer una vez haya sido tomada la impresión de la boca del paciente. Los análogos llevan en uno de sus extremos, la forma exacta de la conexión del implante, y en el otro extremo, un sistema de retención para que éste, no se mueva una vez se introduce en el modelo de escayola. Ilustración 7: Análogo

El uso de transfers de cubeta abierta es mucho más A preciso que los de cubeta cerrada, ya que este tipo de transfer se debe de fijar atornillado a la superficie del implante, previo a la impresión. Sin embargo, la técnica es mucho más compleja de realizar, ya que, se deben de destornillar, cuando la cubeta está introducida en boca B con el material de impresión. Este hecho genera que, sólo se debería de usar los transfers de cubeta cerrada, en pacientes que tengan una apertura bucal reducida (ya que los transfers de cubeta cerrada como hemos Ilustración 8: Cubetas para la descrito tienen menos altura), y siempre que los toma de prótesis sobre implantes. A) Cerrada. B) Abierta. implantes estén paralelos entre sí.

3.2. Toma de medidas para prótesis sobre implantes En este apartado se desarrollará la técnica de toma de medidas sobre implantes, considerando las particularidades de cada una de las técnicas, con cubeta abierta y cerrada: 1. Se atornillan los transfers de impresión, tanto para cubeta abierta como para cubeta cerrada en boca. Los transfers se pueden apretar por medio del destornillador específico para ellos, o con los mismos dedos. 2. Se realiza una radiografía de control para comprobar que los transfers estén bien posicionados, o por el contrario, se presenta un espacio entre implante y transfer.

Ilustración 9: Colocación de los transfers en boca.

Ilustración 10: Comprobación de la colocación adecuada de los transfers mediante una radiografía. A) Correcta. B) Presencia de gap.

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3. En el caso de la técnica de impresión con cubeta abierta, se debe de realizar perforaciones de la cubeta (ya sea individual o de plástico) en la posición donde se sitúen los transfers. En el caso de la técnica de cubeta cerrada, los transfers no emergerán de la cubeta, de ahí el usar una cubeta metálica. Ilustración 11: Perforación de la cubeta. 4. Sería recomendable unir todos los implantes, en un proceso denominado ferulización, que tiene como finalidad, interconectar todos los implantes, para que éstos no se muevan durante la toma de medidas.

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Es conveniente que cuando utilicemos un destornillador de implantes, el técnico le ate seda dental, ya que, ante una aspiración accidental, éste podrá extraerse.

Para la ferulización de los implantes, se pueden utilizar estos materiales: ✓ Composite fluido, que se utilizará cuando los implantes estén muy próximos entre sí. ✓ Barras de composite fotopolimerizable (tipo Revotec®), usadas normalmente para la realización de provisionales. Las barras serían el material indicado de ferulización, cuando los implantes se encuentren a una distancia convencional entre ellos. ✓ Un gel fotopolimerizable (tipo Conlight®), asociado a alambre fino de ortodoncia o seda dental, para la ferulización de implantes muy distantes. entre ellos.

Ilustración 12: Ferulizaciones. A) Composite. B y C) Seda dental con gel fotopolimerizable. D, E y F) Barra de composite fotopolimerizable

Capítulo 1

150

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 5. Se prepara la silicona pesada y fluida, simultáneamente, ya que la impresión se deberá de tomar toda en una fase. Así, se coloca en la base de la cubeta la silicona pesada y en la parte más superior la fluida. También es conveniente que, en la superficie de los transfers en boca, se les añada silicona fluida con la pistola. Ilustración 13: Colocación de silicona fluida sobre los transfers.

6. Se llevará la cubeta a boca, considerando, en el caso de la cubeta abierta, posicionar cada perforación de la cubeta, sobre el transfer que le corresponde, comprobando que, la cabeza de cada uno de los transfers se ha quedado descubierta para, una vez seca la silicona, poder destornillar la cubeta. En el caso de la cubeta cerrada el procedimiento, es más sencillo, teniendo que quedar únicamente la cubeta centrada en boca, con respecto a la línea media.

Ilustración 14: Cabeza de los transfers expuesta mientras se realiza la toma de medida.

7. Una vez fraguada la silicona, comienza uno de los procedimientos más complejos en el caso de la técnica de cubeta abierta, el destornillamiento de los transfers, mientras está la cubeta en boca. El procedimiento se intentará hacer con el destornillador, pero en el caso de que se no se pueda acceder a los sectores posteriores, se podría utilizar una llave dinamométrica con un vástago destornillador, el motor de implantes con Ilustración 15: Destornillamiento de los transfers mientras la cubeta función autoreverse o simplemente un portaagujas de está en boca en técnica de cubeta abierta. Mathieu, dándole vueltas en sentido antihorario. En el caso de la toma de medidas en técnica de cubeta cerrada, se sacará la cubeta, y se irán posicionando los transfers uno a uno, en la impresión de silicona. Actualmente la tecnología, ha desarrollado sistemas de scanners intraorales, que permiten crear archivos digitales en 3D de la boca de un paciente, incluyendo el escaneo de la plataforma de los implantes. Así, con el escáner, se evita la toma de medidas intraorales, y el vaciado de los modelos generados, enviando al laboratorio únicamente un archivo digital, sobre el que éste trabaja. A pesar de que es una técnica sofisticada, todavía se encuentra en estado de desarrollo, ya que, el proceso de escaneado es lento y no Ilustración 16: Escáner intraoral 3 Shape. se pueden realizar el escaneado de grandes sectores bucales.

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Ilustración 17: Toma de medidas con técnica abierta. A) Colocación de los transfers en boca. B) Ferulización de los transfers con gel fotopolimerizable. C) Perforado de una cubeta de plástico en la posición de los transfers. D) Toma de medidas de silicona en una fase.

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3.3. Vaciado de medidas Al igual que la técnica de toma de medidas difiere de la realizada sobre dientes naturales, el vaciado también incorpora una serie de modificaciones. En primer lugar, antes de vaciar se le debe de unir al transfer, el análogo: ✓ En el caso de cubeta cerrada, se puede aprovechar el momento de extracción del transfer de la boca del paciente, para posicionar el Toma medidas y vaciado cubeta cerrada análogo sobre el transfer e insertar ambos, a la vez en la silicona.

B Ilustración 18: A) Vista de una impresión con cubeta cerrada. B) Posición de transfers junto con análogos.

✓ En cubeta abierta, una vez que se extrae ésta de la boca del paciente, se debe de colocar el análogo sobre el transfer, pero con una particularidad, a la hora de atornillar éste, no se debe de tocar la cubeta, sino que con una mano se debe de sostener el transfer y con la otra el análogo, quedando la cubeta en la parte central. El motivo de este procedimiento es que, si se hace fuerza sobre la cubeta cuando se atornilla, se podría rotar el transfer, teniendo que repetir todo el proceso de toma de medidas. Ilustración 19: Dos vistas de cómo se tienen que apretar el análogo al transfer.

Capítulo 1

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PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES El segundo punto a tener en cuenta, en el vaciado de una medida sobre implantes, es que se debe de colocar una silicona rosa, que será removible, y que irá desde la superficie hasta las conexiones de los implantes, para que el protésico pueda trabajar, por un lado, sobre la plataforma del implante, a la hora de realizar la estructura, quitando la silicona rosa, y por otro, sobre la encía, para el acabado de la prótesis, poniendo ésta. Ilustración 19: Silicona rosa para hacer la falsa encía y poder trabajar a la altura de la cabeza del implante o a nivel marginal.

Para hacer esta encía rosa, se seguirán los siguientes pasos: ✓ Se coloca vaselina en la base donde se vaya a colocar esta silicona. ✓ Se coloca la silicona en la cubeta en las inmediaciones del implante con pistola de silicona, teniendo un espesor suficiente para que éste no se rompa, pero no llegando a la zona de las ranuras del análogo para que los análogos no pierdan retención. ✓ Una vez seco, con un bisturí, se corta por todos sus extremos, dándole una forma expulsiva, que permita poner y quitar las veces deseadas.

Ilustración 19: Colocación silicona rosa con pistola alrededor de la superficie de los implantes.

Realiza un esquema donde desarrolles las distintas fases para la realización de toma de medidas con técnica de cubeta abierta, en el caso de un paciente que se le han colocado implantes, determinado cuando se debe de realizar el procedimiento de cubeta abierta, y cuando no es posible hacerlo.

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PRÁCTICA 15. TOMA DE MEDIDAS SOBRE IMPLANTES

MATERIAL ✓ Modelo de escayola con presencia de análogos. ✓ Cubetas de plástico. ✓ Pieza de mano y fresa de bellota. ✓ Silicona pesada y fluida. ✓ Transfer de impresión. ✓ Análogos. ✓ Alambre de ortodoncia y alicates

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominio de la técnica de toma de medidas sobre implantes sobre un modelo de escayola.

OBJETIVOS ✓ Colocar los transfers en el modelo de escayola. ✓ Solidarizar los implantes en el modelo de escayola. ✓ Perforar adecuadamente una cubeta. ✓ Realizar la toma de medidas de silicona de manera adecuada.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Prepara el material necesario para la práctica. Coloca los transfers en boca de manera adecuada. Solidariza los implantes por medio de alambre de ortodoncia de manera precisa. Perfora de manera adecuada la cubeta de plástico. Lleva la cubeta de silicona a la boca de manera rápida, pero minuciosa. No desperdicia material en la preparación Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo. NOTA FINAL

Capítulo 1

DESARROLLO 1. Se introducen los transfers en los implantes comprobando que, éstos no giran tras atornillarlos. 2. Por medio de alambre de ortodoncia y alicates se ferulizan los transfers entre ellos. 3. Se perfora la cubeta con pieza de mano y fresa de bellota en la posición donde se encuentren los transfers. 4. Se prepara la silicona pesada y fluida, colocándola, a continuación, en la cubeta. 5. Se lleva a boca, dejando expuesta la cabeza del transfer. 6. Se destornilla el transfer con la ayuda de un portaagujas de Mathieu.

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4. Elecciones de pilares Uno de los quebraderos del trabajo para el higienista, es preparar los pilares protésicos, que se tendrán que entregar al laboratorio, de acuerdo con la prótesis realizada. Para que resulte menos complejo, convendría conocer los tipos de pilares más frecuentes y las indicaciones de cada uno de ellos.

A) Según marca y modelo Cada casa de implantes tiene sus propios pilares, es por ello que, se deberán de pedir a la casa comercial, los pilares de los implantes que le hayamos colocado a cada paciente. Pero, además, dentro de cada casa, existen varios modelos de implantes, que se diferencian entre otros puntos por la conexión que presentan, así, A B por ejemplo, la casa Straumann tiene dos tipos de implantes, con dos conexiones diferentes (Bone Level y Tissue Level). Por tanto, se tendrá que comprobar qué modelo de implantes se le han colocado a ese paciente, o incluso puede suceder que, un mismo paciente se le coloquen, dos modelos diferentes simultáneamente, porque Ilustración 20 Ejemplos queremos conseguir una finalidad diferente con cada uno de ellos. modelos de implantes de la Por tanto, el higienista debe de examinar en la ficha, el modelo de casa Straumann. A) Bone Level. éstos, para pedir los pilares específicos para ese caso. B) Tissue Level.

B) Según anchura Según la anchura de los implantes, los pilares tendrán una forma definida. Normalmente no suele existir un pilar por cada anchura, sino que suelen existir dos anchuras diferentes, una para los implantes estrechos y otra para el resto de implantes. A la hora de elegir un pilar, la anchura del implante colocado, también se deberá de buscar en la historia clínica del paciente Además, para cada modelo de implantes, y en función de la anchura de cada pilar se debe de utilizar un transfer y un análogo diferente a la hora de tomar medidas y vaciar en escayola.

B Ilustración 21. Pilares en función de anchura de Straumann. A) Para implantes estrechos. B) Para resto de implantes.

Ilustración 22. Transfers y análogos de implantes estrechos (amarillo) y de resto de implantes (morado)

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La altura del pilar depende de, la distancia de la plataforma del implante a la emergencia de la encía. Atendiendo a esta medida, existen pilares de diferentes alturas, en función de esa distancia. Ilustración 23. Altura de diferentes pilares Locator.

D) Según la angulación

Si los implantes están muy angulados, porque las condiciones de hueso han marcado colocarlos así, debemos enderezar la prótesis por medio de la colocación de pilares angulados. Así, además de los pilares rectos, cada casa comercial establece diferentes angulaciones, para corregir Ilustración 24. Diferentes el disparalelismo que pueden angulaciones y perfiles de emergencia de pilares de la presentar los implantes entre sí.

E) Según el material del pilar

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C) Según la altura del pilar

casa Noris®

El pilar puede estar hecho de diversos materiales: ✓ En prótesis atornillada, pueden ser totalmente de plástico o con base mecanizada. Los de base mecanizada son más exactos (aunque también más caros), porque la base no la tiene que elaborar el protésico, de manera manual, con lo cual el ajuste será mejor. ✓ En prótesis cementada, los pilares pueden ser metálicos o de zirconio (reservando el zirconio, para algunos casos de dientes anteriores).

F) Según el sistema de retención.

Ilustración 25. Pilares de zirconio de diferentes angulaciones.

Atornillada Es la prótesis de elección, ya que se pueden remocionar cuando lo deseemos (ante cualquier problema, por higiene…) ✓ Zonas no estéticas. ✓ Exista poca altura protésica. ✓ Paciente mala higiene. ✓ Pacientes bruxistas.

Cementada No se puede levantar cuando se desee, con lo que es un riesgo colocarlas, con lo que sólo se usará en zonas estéticas, donde la chimenea salga por vestibular y que, además: ✓ Existe altura protésica suficiente. ✓ Paciente buena higiene.

Capítulo 1

Atendiendo a los sistemas de retención, tendríamos las prótesis atornilladas y las cementadas. En prótesis removible sobre implantes, siempre se necesitarán pilares atornillados, mientras que en prótesis fija, cada una tendrá las siguientes indicaciones.

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Pero, además, dentro de los pilares atornillados y cementados se encuentran varias opciones. ✓ Prótesis atornillada directa a Ilustración 26: implantes: Se necesitará un pilar A) Calcinable con base mecanizada. denominado calcinable, con B) Calcinable base mecanizada o totalmente totalmente de plástico. C) Ejemplo de plástico, siendo más preciso de caso. el que tiene una base mecanizada, ya que el laboratorio solo tiene que hacer la corona sobre éste. ✓ Prótesis atornillada con una interfase: Se coloca un pilar intermedio, con lo cual requiere más cantidad de Ilustración 27. elementos. Las interfases se A) Interfase. B) Ejemplo de prótesis atornillada suelen colocar para repartir con interfase. C) Eje de fuerzas, y que no toda la prótesis atornillada con interfase angulada. fuerza, la reciba un único tornillo, y en los casos en los que, los pilares estén muy angulados, para que colocando una interfase angulada se reduzca el disparalelismo entre los implantes. ✓ Prótesis cementada: El pilar viene ya conformado normalmente, y sobre éste, el protésico elaborará una funda que va cementada.

Ilustración 28. A) Esquema de una prótesis cementada. B) Ejemplo del acabado de una prótesis cementada

G) Según la plataforma

Dentro de las plataformas con las que se puede trabajar se encuentran las antirrotatorias y las rotatorias. Las antirrotatorias no permiten el giro de pilar dentro del implante, con lo cual su grado de ajuste es mucho mayor, por el contrario, esta precisión dificulta la inserción. Por tanto, sólo se deben de colocar plataforma antirrotatorios en aquellos pilares que se coloquen de manera individual. Repasemos las cuatro posibles Ilustración 29. estructuras atendiendo a si estas son atornilladas o cementadas o si es Las dos conexiones que ofrece una prótesis unitaria o múltiple, para determinar el tipo de pilar un implante simultáneamente rotacional pedir: A) Antirrotatoria B) Rotatoria. ✓ Estructuras unitarias, ya sean cementados o atornillados: Como son implantes unitarios tenemos que colocar un pilar antirrotatorio para que éste no pueda girar sobre el implante. Ilustración 30. Pilar antirrotatorio sobre plataforma antirrotatoria de un implante, en el caso de una prótesis unitaria.

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✓ Estructuras múltiples cementadas: Estas estructuras se comportan como si fueran unitarias, ya que sobre cada implante se coloca un pilar independiente, a pesar de que posteriormente se coloque una estructura fija. Por tanto, estas estructuras partirán de colocar pilares antirrotatorios.

Ilustración 31. En una estructura múltiple cementada, los pilares se colocan de manera unitaria, con lo que, los pilares que se coloquen sobre ésta, deben ser antirrotatorio, para que no roten, y éstos se puedan ir destornillando progresivamente con la acción masticatoria.

✓ Estructuras múltiples atornilladas: Toda la estructura se coloca en bloque, cosa que genera que, en primer lugar, ésta no rote ya que un pilar hace que su contiguo no rote, y si la hacemos con pilares antirrotatorias, será casi imposible que se posicione por la dificultad de que todas las angulaciones coincidan plenamente entre ellas.

Ilustración 32. En una estructura múltiple atornillada, se usarán pilares rotatorios, ya que la propia estructura hará que los pilares no giren. Este tipo de pilares son los que se deben de colocar para prótesis fija atornillada y barras de prótesis removible.

Unitaria Múltiple

Cementada Antirrotatorio Antirrotatorio

Atornillada Antirrotatorio Rotatorio

Entra en este código QR, donde encontrarás el catálogo protésico de la casa Straumann y determina la referencia del pilar (o pilares) a solicitar para algunas rehabilitaciones implantológicas propuestas por el docente.

Capítulo 1

A la hora de realizar una prótesis, se debe de considerar todos estos apartados, con el fin de solicitar a la casa comercial que nos envíen estos pilares. Por tanto, se debe de conocer las posibles diferencias de pilares a la hora de solicitar los pilares de una prótesis, aunque, la asiduidad de trabajo con una casa mejorará el conocimiento de las opciones protésicas, que cada una de ellas presenta.

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5. Los sistemas CAD-CAM En la actualidad, la tecnología CAD/CAM está permitiendo a las clínicas y a los laboratorios avanzar en el diseño y en la realización de prótesis, de una manera sencilla, por medio de una digitalización de los modelos, consiguiendo un ajuste de las piezas excelente, gracias a la minimización de errores humanos, ya que se puede controlar, gran parte de la producción por ordenador, aumentando así, el volumen de producción, y disminuyendo los tiempos y los costes de fabricación, al eliminarse pasos de laboratorio. No obstante, los altos costes de los equipos de computerización hacen que los sistemas aún no estén 100% integrados.

A) La técnica del CAD-CAM El sistema de procesado de un sistema CAD-CAM engloba tres pasos: 1. Digitalización: Por medio de un scanner intraoral, se realiza un escaneado de la boca del paciente. Este paso sólo sería necesario si se quiere realizar el proceso sin necesidad de tomar medidas. 2. Diseño por ordenador, que es en sí mismo, el paso “CAD”. Esta fase, se realiza mediante un software, que diseña la estructura protésica a realizar. En los casos que se hayan tomado medidas, y no se haya realizado la digitalización de la boca, el CAD es capaz de escanear el modelo. 3. Sinterizado: Una vez obtenido el diseño de la estructura a confeccionar, se procede a la fabricación física de la misma, mediante, el mecanizado o fase “CAM”, basada en fresare un bloque del material escogido (resina, cerámica o metal), y, a partir de éste generar la estructura deseada.

Ilustración 33. A) Escaneo de la boca del paciente. B) Diseño de la pieza a realizar. C) Sinterizado de pieza.

B) Aplicaciones de los sistemas CAD-CAM ✓ Implantología: Permite una planificación de la posición de los implantes en el lecho óseo y, a partir de ahí, realizar una férula quirúrgica, que permita guiar la colocación de los implantes.

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✓ Estructuras de puentes y coronas: Los materiales sobre los que se puede realizar un sinterizado son metales, como el cromo cobalto, todo tipo de cerámicas (feldespáticas, aluminosas y circoniosas) y provisionales de resina.

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✓ Pilares implantológicos: Se pueden realizar los pilares de titano o de zirconio, sobre los que se colocará una estructura fija o removible sobre implantes, sin necesidad de pedirlos a las casas comerciales.

Ilustración 34: A) Diseño de estructura. B) Bloques de circonio a sinterizar. C) Estructura de zirconio sinterizada.

6. Tipos de prótesis sobre implantes 6.1. Prótesis Removible La prótesis removible sobre implantes permite que, la prótesis que lleva un paciente goce de una mayor estabilidad. La cantidad mínima de implantes para una prótesis inferior será de 2 y para una prótesis superior de 4. Para satisfacer estas necesidades contamos con dos sistemas:

Los Locator® son un sistema de ataches que permiten de manera fácil, y pudiendo aprovechar la prótesis del paciente (o haciendo una prótesis completa nueva), aumentar la retención y estabilidad de ésta. Los Locator® son el tratamiento de elección en el caso de sobredentaduras inferiores.

Ilustración 35: Estructura de un Locator. A) Macho de Locator. B) Diferentes gomas de retención. C) Contenedor metálico para la goma.

En el caso de las rehabilitaciones protésicas sobre implantes superiores, no está indicado la colocación de Locator®, ya que, debido a la mayor porosidad del hueso, se recomienda que éstos se encuentren ferulizados entre sí, siendo el tratamiento de elección la barra.

Capítulo 1

A) Locator

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Para escoger el Locator® adecuado para un implante, se tiene que determinar: ✓ La marca y modelo de implante. ✓ La anchura de implante (normalmente, al igual que los pilares, existirán dos tipos, unos para implantes estrechos y otros para el resto. ✓ La altura del Locator®: que será la suma de la distancia desde la plataforma del implante a la superficie gingival más un milímetro (que es lo que el Locator debe sobresalir de la encía). Ilustración 36. Diferentes alturas de Locator®

Una de las ventajas de los Locator® es que, además, de poder insertarse sobre una prótesis completa nueva, pueden también, colocarse sobre una dentadura que el paciente ya tenga, con lo que hace que el coste se abarate mucho para éste. La técnica de anclar los Locator® se debe: 1. Colocar en boca los Locator®, unidos el macho y la hembra, junto con la goma de retención de prueba (que normalmente es la de color negro). 2. Realizar una cavidad, con pieza de mano y fresa de bellota, en los lugares donde se encuentran los Locator®, comprobando, tras realizar estos orificios, que la dentadura asienta bien, pese a que los Locator® están en boca. 3. Si pivota la prótesis, los orificios se ampliarán en la posición exacta de los Locator®. 4. Se introduce resina autopolimerizable de rebase en el interior de las cavidades realizadas en la prótesis. 5. Se lleva la prótesis a boca y se le hace cerrar al paciente.

Ilustración 37. Colocación de Locator en prótesis antigua. A) Se perfora la ubicación de Locator. B) Presentación de Locator en boca. C) Se prepara resina autopolimerizable para las cavidades realizadas

Punta de transporte de goma nueva

Con el paso del tiempo las gomas pierden sujeción y se deben de cambiar. En este caso, sólo se debe de cambiar la goma de retención. El cambio de gomas se puede realizar con una técnica similar al que se describió para ataches (con cucharilla y atacador), pero, también se puede utilizar una llave especial de remoción y colocación de gomas de Locator® que incorpora el kit.

Punta de condensación

Punta de remoción de goma antigua

Ilustración 38. Llave de Locator®.

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Las sobredentaduras con barras están constituidas por una parte fija, que es la barra, que se coloca sobre los implantes del paciente, y una estructura móvil, que está configurada por la contra de la barra y la prótesis del paciente. Las barras son estructuras fijas que ferulizan todos los implantes de la boca del paciente, además de ofrecer sujeción a la prótesis del paciente. Las sobredentaduras sobre barras deben de colocarse en: ✓ Todos los casos de sobredentaduras en el Ilustración 39. Sobredentadura con barra. maxilar superior. ✓ En los casos inferiores donde los implantes inferiores sean divergentes. ✓ En los casos inferiores donde en la parte antagonista, haya dientes naturales. ✓ En los casos inferiores donde los implantes colocados sean cortos, ya que la barra los ferulizará y permitirá un reparto de fuerzas más homogéneas.

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B) Sobredentadura con barra

Como se describió, en la elección de pilares, se deben de A escoger unos pilares atornillados y rotatorios, y a ser posible con una base mecanizada, y sobre ésta una parte calcinable (para que el protésico modele la barra), para que éste pueda confeccionarla. Ilustración 40. Diferencia de acabado entre pilar calcinable y pilar con base mecanizado. A) Calcinables. B) Base mecanizada.

Las pruebas para este tipo de prótesis son los siguientes:

2) Recepción de planchas base con rodetes de cera: Donde se determina todos los apartados referentes a una prótesis completa (dimensión vertical, línea media, línea de la sonrisa, línea de caninos, plano oclusal, posición céntrica, color, forma de dientes…)

Ilustración 41. Toma de medidas con arco facial

Capítulo 1

1) Toma de impresiones con transfers, asociando una toma de impresión con técnica funcional. El protésico a partir de aquí elabora una plancha base, con un rodete de cera.

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PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES 3) Prueba de barra: En esta prueba, viene la barra montada sobre el modelo, y en ella, se debe comprobar el ajuste de la misma. Para comprobar el ajuste, una vez atornillada en boca, conviene realizar una radiografía para comprobar que no exista ningún espacio entre los pilares y los implantes. Si lo hubiera, se debe tomar unas nuevas medidas con postes Ilustración 42. Desajuste de barra. de impresión para ajustar ese espacio. 4) Prueba de dientes: El protésico elaborará la hembra o contra de la estructura de la prótesis, sobre la prótesis en cera, y en clínica se comprobará: Ilustración 43. a. El ajuste entre macho y hembra, Prueba de ajuste de prótesis a la determinando si la contra de la barra barra. (insertada en la prótesis) se adapta a la barra (atornillada en boca). b. Si la barra ofrece una retención suficiente a la prótesis. c. Con respecto a la prótesis en sí, se realizan las comprobaciones que se harían a una prótesis completa (situación del borde incisal, de línea media, la intercuspidación de los sectores posteriores, la forma, posición, tamaño y color de los dientes…). Si es correcta se envía al laboratorio para acabarla, si no lo es, se indicará al protésico el error y, en función de la magnitud de éste, se deberá repetir la prueba. 5) Prótesis acabada: Se atornilla la barra con una llave dinamométrica al torque que recomiende la casa de implantes y se dan instrucciones al paciente sobre: Ilustración 44. Llave dinamométrica con sistema de ajuste de torque.

✓ La manera de insertarla y desinsertarla, colocando los dedos índices en los faldones vestibulares de la prótesis, para desinsertarla, y presentándola en el lugar correcto y apretando ésta hasta que suene un clic, para insertarla. ✓ Se explican las medidas higiénicas para limpiar la prótesis y la barra (uso de seda superfloss, cepillos interproximales, irrigadores…) ✓ Programa de revisiones para comprobar la higiene, la retención, cambio de gomas de retención… Realiza una infografía donde le expliques al paciente las maneras de realizar la higiene de su sobredentadura sobre implantes, y las maneras de insertarla y desinsertarla. Ayúdate con la búsqueda en Internet de páginas de casas comerciales como Lacer o Dentaid

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

163

6.2. Prótesis Fija

A) Prótesis híbrida Esta prótesis está a caballo entre la prótesis fija y removible, ya que, aunque tiene la estructura de una prótesis removible, ésta se atornilla a la boca del paciente, con lo cual, el paciente no se la puede quitar. Debido al riesgo de inflamación de la encía periimplantaria, este tipo de prótesis se reserva únicamente a los casos, donde el paciente desee una prótesis fija, y simultáneamente, se desea protruir el labio superior en el caso de una gran reabsorción ósea, o debido a esta reabsorción, sea necesario que los dientes de la prótesis tengan una gran altura.

M. Comunes

Dentro de este tipo de prótesis se encuentran dos tipos de estructuras: las prótesis híbridas y las prótesis fijas metalcerámica.

Ilustración 45. Confección de prótesis híbrida. A) Registro de cera. B) Prueba del ajuste de la estructura metálica, cabeza de implantes. C) Prueba de dientes. D) Prótesis acabada. E) Vista de la prótesis acabada en boca.

B) Prótesis fija La prótesis fija puede ser atornillada o cementada. La elección de una u otra, ya se desarrolló al comienzo del capítulo, y de igual manera, se consideró el tipo de pilares a entregar al laboratorio (rotatorias para la atornillada múltiple y antirrotatorios para el resto). Los pasos para las pruebas serán similares a los de una prótesis fija sobre dientes naturales:

✓ Prueba de bizcocho: Al igual que en una prueba de bizcocho en prótesis fija, se verifica que el ajuste de la cerámica es el correcto al reborde marginal, que la oclusión es adecuada, que presenta la estética, el color y la forma esperada.

Capítulo 1

✓ Prueba de metal: Donde se comprueba que, existe un ajuste adecuado entre la estructura metálica y los pilares colocados. Además, se chequeará la forma, se determinará el plano oclusal y la posición céntrica, si se necesitara, se pactará el color de los dientes, su forma…

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

164 A

Ilustración 46. Pruebas en prótesis fija sobre implantes. A) Prueba de metal en modelo de escayola. B) Prueba de metal en boca. C) Prueba de bizcocho.

✓ Colocación del trabajo: La manera de colocar los trabajos será diferente dependiendo de si se trata de prótesis atornillada o cementada.

2) 3) 4)

Cementada Se atornillan los pilares en boca en el mismo lugar y con la misma orientación que en el modelo. Se aprietan con llave dinamométrica. Se coloca teflón en la chimenea del pilar. Se cementa la prótesis con un cemento temporal.

1) 2) 3)

4) 5)

Atornillada Se colocan, si las hubiera las interfases y se aprietan con llave dinamométrica. Se coloca la prótesis en boca, y se aprieta ligeramente todos los tornillos. Se van apretando todos los tornillos poco a poco, y se acaba apretando con llave dinamométrica. Se coloca teflón en las chimeneas y se condensa. Se cierran las chimeneas con composite fluido.

Ilustración 47. Colocación de prótesis fija A) Cementada B) Atornillada.

Sería conveniente que supiéramos cerrar chimeneas ya que es una práctica que el odontólogo suele delegar en los técnicos. Para practicarlo haremos una simulación: 1) Corta 1 centímetro de la punta del cilindro donde va la tinta de un bolígrafo Bic. 2) Corta un trozo de 1 centímetro de cinta de teflón de fontanería, y haz una bolita ayudándote con los dedos. 3) Lleva la bolita a la punta del cilindro de plástico, y condénsala con un pich hasta dejarla a 3 milímetros del borde del cilindro. 4) Rellena el remanente del cilindro con composite fluido.

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

165

d. Los transfers nunca deben 9. La toma de medidas sobre implantes con ferulizarse, perderían su eficacia. técnica de cubeta abierta: a. Será la de elección. 6. Un paciente que desee colocarse una b. Se realizará cuando se tomen prótesis fija, y tenga una atrofia medidas de la arcada inferior. importante del maxilar superior le c. Es mucho más compleja que la recomendarías: técnica de cubeta cerrada, con lo a. Una sobredentadura. que, no debe de usarse. b. Una prótesis híbrida. d. Se usará en los casos que el c. Una prótesis fija atornillada. paciente no tenga mucha d. Una prótesis fija cementada. apertura bucal.

Capítulo 1

6. Las chimeneas se suelen utilizar con: 1. Las prótesis híbridas: a. Algodón + teflón. a. Se llaman así porque se coloca una b. Teflón + composite fluido. prótesis removible y una fija. c. Algodón + composite pesado. b. El paciente la puede remocionar. d. Un cemento temporal hasta que los c. Son un sinónimo a prótesis mixta. implantes no adquieran estabilidad. d. Normalmente están realizadas en resina. 5. Los Locators®: a. Son un sistema de pilares para prótesis 2. La prótesis atornillada múltiple requiere fija. pilares: b. Son los de elección en a. Cilíndricos. sobredentaduras maxilares. b. Antirrotatorios. c. Pueden llegar a colocarse sobre dos c. Poligonales. implantes mandibulares. d. Depende del caso. d. Presentan el inconveniente de que las 3. El CAD: gomas se tienen que cambiar todos los a. Es un sistema de realización de meses. prótesis sinterizado. b. Es un sistema de diseño por 8. La silicona rosa fluida se puede utilizar para: ordenador sólo prótesis fija. a. Colocar una capa antes del vaciado que c. Es un sistema de escaneo de la permita acceder a la conexión del boca del paciente. implante. d. Ninguna de las anteriores. b. Colocarla de base para tomar medidas más previas. 4. Para ferulizar los transfers se puede c. Ferulizar los transfers de los implantes. usar: d. Nunca se debe de utilizar, ya que se a. Composite pesado. confundirá con la encía real del b. Cementos de resina. paciente. c. Gel fotopolimerizable.

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN

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PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES

Elabora una infografía donde expliques al paciente, cuáles son los tipos de soluciones protésicas que se pueden realizar, cuando se colocan implantes, y las consideraciones higiénicas que se deben de tener para que la prótesis sobre implantes funcione correctamente.

167

UNIDAD

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

QUE VAMOS A DESCUBRIR 1. Conocer la historia clínica que se debe de rellenar a un paciente con problemas ortodóncicos. 2. Definir, en una valoración extraoral e intraoral, los rasgos maloclusivos. 3. Analizar los distintos tipos de maloclusiones oseodentarias. 4. Calcular la discrepancia óseodentaria. 5. Conocer los principios básicos de una cefalometría.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

168 1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por maloclusión? Enumeras las maloclusiones que conozcas. ¿Cuándo es el momento exacto para corregir una maloclusión? ¿Cuándo se corrige una maloclusión sólo hay que alinear los dientes?

1. Introducción Alrededor de los 7-8 años se debería de hacer, en todos los niños, un examen de la oclusión, el cuál serviría para valorar la situación de los incisivos permanentes ya erupcionados, y determinar 17.¿Cuándo usamos una aguja troncular y cuando una infiltrativa? cualquier problema de los maxilares que requiera un tratamiento de ortodoncia. Este examen 18.¿Cuántos tipos de clamps conoces para aislamiento absoluto? debe de ir asociado a una historia clínica extraoral e intraoral detallada, junto con unas 19.¿Qué indicación tienen los TAC en Odontología? radiografías diagnósticas y unos modelos de estudio. El técnico puede colaborar en la realización de este estudio. Además del análisis de modelos y una anamnesis completa evaluando hábitos perniciosos o intereses del propio paciente, es preciso realizar un estudio radiográfico y fotográfico del paciente para determinar el plan de tratamiento más específico para éste. A continuación, enumeramos las pruebas realizadas: ✓ Ortopantomografía: La ortopantomografía permite observar las piezas dentarias existentes en boca y las que están por erupcionar, las características de las raíces, la agenesia de alguna pieza, la presencia de cordales y su afección para la estabilidad del caso… ✓ Telerradiografía: Radiografía lateral de cráneo, donde el odontólogo, realiza un estudio denominado cefalometría, a través de la medición de una serie de ángulos y de distancias que permite, no sólo determinar la situación ósea del paciente, sino también, predecir cómo será el crecimiento del cráneo y de los maxilares en años sucesivos. ✓ Modelos de escayola: Para hacer un buen diagnóstico, debemos de obtener un par de modelos de escayola que permitirán estudiar el caso de manera más pormenorizada, y tener una visión de la situación inicial del caso, para compararla con el estado en cada una de las fases del tratamiento ortodóncico. ✓ Fotografías del paciente: Se realizan tres fotografías extraorales (Frente en reposo, frente en sonrisa y lateral) y cinco fotografías intraorales (oclusales, laterales en oclusión y centrada en oclusión), con la técnica descrita en el capítulo 1. Tras hacer un examen integral del paciente, y con el análisis de estas pruebas complementarias, se puede realizar un plan de tratamiento para ese paciente.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

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2. Examen del paciente La posición de los dientes viene determinada por el entorno de los tejidos blandos que rodean al paciente, es por ello que, uno de los primeros puntos que se debe de considerar, es la evaluación extraoral del paciente, y para ello, es de vital importancia que, el técnico realice la secuencia fotográfica de fotografías extraorales, siguiendo las indicaciones de la unidad 1, con el fin de que el ortodoncista pueda realizar el estudio extraoral del paciente:

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2.1. Examen extraoral

A) Estudio extraoral de las fotografías del paciente Dentro de estas fotografías, se debe de valorar al paciente en tres planos: ✓ Plano anteroposterior o sagital: B C - Perfil recto: La zona submentoniana A aparece 2 mm por detrás de la sublingual. - Perfil convexo: La zona submentoniana está más de 2 mm por detrás de la zona sublingual, subsidiario de una clase II. - Perfil cóncavo: La zona submentoniana aparece protruida respecto a la zona Ilustración 1: Perfiles anteroposteriores. A) Recto. B) Convexo. C) Cóncavo. subnasal, subsidiario de una clase III. ✓ Plano vertical: En condiciones de normalidad, la A B distancia entre el entrecejo y la base de la nariz debe ser igual, a la de la base de la nariz hasta la parte inferior del mentón. Si esté valor está aumentado, recibe el nombre de perfil dolicofacial y si está disminuido, de braquifacial. ✓ Plano transversal: En este plano se observará si Ilustración 2: A) Estudio de los tres tercios existen asimetrías, comparando el lado derecho faciales en el plano vertical. B) Presencia de asimetrías entre lado derecho e izquierdo. e izquierdo del paciente.

B) Tejidos blandos A

Ilustración 3: A) Estudio de la dimensión vertical de los labios. B) Competencial labial

Capítulo 1

✓ Labios. En la relación de los labios se debe de considerar que: - La distancia entre la comisura y la base de la nariz es la mitad que la distancia entre la comisura y el mentón. - Competencia labial: Unos labios competentes deben de

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ser capaces de mantener la boca cerrada, o al menos, que está sólo se encuentre abierta 2 milímetros. Si no lo hacen, o éstos se introducen entre las dos arcadas (interposición labial), se debe de anotar en la historia clínica. ✓ Lengua: La presencia de la lengua entre los dientes, en reposo o al tragar (deglución atípica). dará origen a maloclusiones denominadas mordidas abiertas (que ya se describirán más adelante).

Ilustración 4: Interposición lingual que origina mordida abierta anterior.

✓ Presencia de hábitos: Como la succión digital, o la onicofagia (comerse las uñas), que también generarán mordidas abiertas anteriores. ✓ Análisis de exposición de la encía en sonrisa: En sonrisa, no se debería ver la encía del paciente. Si se expusiera recibe el nombre de sonrisa gingival, y se debe anotar en la historia clínica.

Ilustración 5: Presencia de sonrisa gingival.

Realiza la exploración extraoral de Leticia Ortiz, determinando si presenta alteraciones en éste.

2.2. Examen intraoral A la hora de realizar un estudio de intraoral, se deben de valorar la presencia de maloclusiones, estas se pueden dividir atendiendo a su origen y al plano afectado.

A) Atendiendo a su origen Atendiendo a su origen, las maloclusiones se pueden dividir en esqueléticas, dentarias o mixtas. ✓ Óseas: En donde lo que están afectados son los maxilares. Estas maloclusiones se corrigen en las épocas de crecimiento, con aparato removibles, funcionales y extraorales, haciendo movimientos que afectan a la posición de los huesos, como adelantamientos mandibulares o expansiones maxilares entre otras. ✓ Dentarias: En este tipo de maloclusiones, se da una alteración de los dientes. En función de la alteración que presenten los dientes se pueden dar:

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

Versiones: Volcamiento de un diente. Gresiones: B A Movimiento en masa. Giroversión: Rotación de un diente. Intrusión/Extrusión: Hundimiento o sobreerupción de un Ilustración 6: A) Algunas alteraciones dentarias: 1) Vestibulogresión. 2) Palatogresión. 3)Mesiogresión. 4) Distogresión 5). Giroversión. B) diente con respecto a Extrusión e intrusión los adyacentes.

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✓ Mixtas, que serían unas combinaciones de las dos anteriores, y normalmente las más frecuentes.

B) Atendiendo al plano afectado A su vez, las maloclusiones se pueden dividir, en función del plano que esté afectado: ✓ Plano anteroposterior: Para comprender este tipo de patologías, se tiene que definir el concepto de relación molar. Una relación molar correcta es aquella donde el primer molar inferior está adelantado una cúspide frente al primer molar superior. Esta mordida también está relacionada con la relación canina, donde el canino superior ocluye en el espacio interproximal entre canino y premolar. Atendiendo a este plano se pueden dar estas maloclusiones: Ilustración 7. Relación Molar y Canina normal.

Clase I: Las relaciones de molares y caninos son normales, pero existen apiñamientos o diastemas en las piezas o están vestibulizados, lingualizados…

Clase II: La cúspide mesiovestibular del primer molar inferior ocluye por distal del espacio interproximal entre primer molar superior y segundo premolar inferior. A su vez, esta maloclusión se divide en dos divisiones: División 1: Si el espacio entre los bordes incisales de incisivos superiores e incisivos inferiores es más de 3 mm. Este aumento se llama resalte (overjet).

▪

División 2: Si los incisivos superiores e inferiores están en contacto por excesiva lingualización de los incisivos de superiores.

En función de la posición labial se producirá una u otra subdivisión. Un labio inferior muy competente generará una clase 2 división 2, mientras que un labio incompetente se quedará entre los dientes superiores e inferiores aumentando el resalte.

Capítulo 1

▪

Ilustración 8. Interposición labial.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

172 -

Clase III: En esta maloclusión, la cúspide mesiovestibular del primer molar inferior se encuentra por más mesial que el espacio interproximal entre primer molar superior y segundo premolar superior.

Ilustración 9. Ilustración de los diferentes tipos de maloclusiones en el plano anteroposterior.

✓ Maloclusiones en sentido transversal: En oclusión normal los molares superiores deben sobrepasar transversalmente, una cúspide a los inferiores, es decir, las piezas dentales superiores están más hacia vestibular que las inferiores. De esta manera, podemos determinar dos situaciones patológicas: - Mordida cruzada: Se da cuando, el molar inferior está situado más hacia el exterior que el superior. - Mordida en tijera: Se da cuando el molar superior, está completamente vestibulizado respecto al inferior, de manera que, apenas hay oclusión entre los molares.

B -

Ilustración 10. Maloclusiones en sentido transversal. A) Normooclusión B) Mordida cruzada posterior C) Mordida en tijera.

✓ Maloclusiones en sentido vertical: Los incisivos superiores tienen que cubrir, aproximadamente 2-3 milímetros de los incisivos inferiores (1/3 del diente). Las principales maloclusiones que se pueden dar en este plano son: o Sobremordida u overbite: Los incisivos superiores tapan más de 3 milímetros los inferiores, pudiendo en los casos más graves, tapar todo el diente. o Mordida abierta anterior: Los incisivos superiores no cubren nada de los incisivos inferiores, o Ilustración 11. Maloclusiones en sentido vertical. incluso, se puede producir un espacio entre éstos.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

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PRÁCTICA 16. DISCREPANCIA OSEODENTARIA

JUSTIFICACIÓN Además de las maloclusiones atendiendo a los planos, se debe de considerar, si los dientes entren en la arcada, o estudio de la discrepancia oseodentaria. Este tipo de patologías se presentan cuando existe una diferencia entre el tamaño de los maxilares y el tamaño que necesitan los dientes para estar alineados. Así, si existe una falta de espacio para los dientes en la arcada hablamos de apiñamientos, mientras que, si existe un exceso de espacio, habrá espacios entre los dientes, o diastemas. Para corregir una maloclusión se debe de considerar, la magnitud de esta discrepancia.

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar un estudio de la discrepancia oseodentaria.

MATERIALES Ilustración 12. Discrepancias oseodentarias. A) Apiñamiento. B) Diastemas. ✓ Modelo de escayola. ✓ Calibre. ✓ Lápiz y papel. OBJETIVOS ✓ Saber medir la longitud de arcada o espacio habitable. A ✓ Determinar el espacio necesario. DESARROLLO 1. Espacio habitable: Espacio que posee cada maxilar para albergar los dientes. Se mide con el pie de rey sumando estos segmentos: A. De mesial de canino derecho a espacio interincisal B. De mesial del canino izquierdo a espacio interincisal C. De mesial de 1º molar derecho a mesial del canino derecho. D. De mesial de 1º molar izquierdo a mesial de canino izquierdo Espacio necesario: El espacio que ocupan los dientes, resultado de la suma del tamaño mesio-distal de 2º premolar a 2º premolar. La diferencia entre el espacio habitable y el espacio necesario es la discrepancia oseo-dentaria: ✓ Si es negativa habrá apiñamiento. ✓ Si es positiva habrá diastemas interdentarios.

Ilustración 13. A) Espacio habitable. B) Espacio necesario.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Interpreta el concepto de espacio habitable Sabe medir el espacio necesario Calcula adecuadamente la discrepancia oseodentaria NOTA FINAL

Capítulo 1

DIAGNÃ&#x201C;STICO EN ORTODONCIA

174

Determina las maloclusiones existentes en los siguientes casos

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Ilustración 14. Ficha del análisis de modelos.

Capítulo 1

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Todos los datos provenientes del estudio maloclusivo que presente el paciente se recogen en una historia clínica ortodóncica. Tómale unos modelos de estudio a tu compañero, vacía la medida y realiza un análisis de modelos.

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DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA 3. Análisis cefalométrico La cefalometría es una técnica en ortodoncia, que permite obtener medidas del cráneo a partir de una telerradiografía, por medio del estudio de distancias y ángulos que forman los huesos y los dientes, para así poder determinar si las maloclusiones existentes, son de origen dentario o esquelético y las magnitudes de estas maloclusiones. Con el estudio realizado, se podrá definir la solución terapéutica que se realizará para solucionar la maloclusión. Además, si se hacen varias cefalometrías a lo largo de los años, se podrá estudiar la evolución de un caso de ortodoncia. Para el estudio cefalométrico, se calca con papel de acetato, algunas estructuras esenciales de una telerradiografía, que iremos describiendo en las próximas páginas. La realización de la cefalometría es imprescindible en un estudio de ortodoncia, ya que donde se visualiza, en la exploración extraoral que hay un problema, con el diagnóstico cefalométrico se puede evidenciar que ese problema no existe, y realmente lo que se camufla es otra maloclusión diferente. Así, si se trata de acuerdo con la intuición, el resultado puede ser nefasto porque intentaremos arreglar un problema (que pensamos que existe), no arreglando el problema verdaderamente existente. Existen muchas medidas que se pueden considerar en un estudio cefalométrico. Pero, en nuestro caso, vamos a aprender a hacer una cefalometría simplificada, que nos permitirá determinar si un paciente presenta: ✓ Alteraciones anteroposteriores. ✓ Alteraciones respecto a la inclinación de los dientes anteriores con respecto al maxilar y la mandíbula. ✓ Alteraciones verticales.

3.1. Puntos imprescindibles de una cefalometría Para poder realizar este estudio, se debe de considerar algunos puntos imprescindibles: ✓ Sella (S): Centro geométrico de la silla turca, evidenciada con el punto medio de esta concavidad. ✓ Nasión (N): Punto de unión entre el hueso nasal y el hueso frontal. ✓ Orbital (Or): Punto más inferior de la órbita. ✓ Espina nasal posterior Ilustración 15: Puntos (ENP): Punto más posterior cefalométricos. del hueso palatino.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA Espina nasal anterior (ENA): Punto más anterior del hueso palatino. Subespinal (A): Punto más profundo de la concavidad anterior del hueso maxilar. Suprapogonion (B): Punto más posterior de la concavidad anterior de la mandíbula. Pogonion (Pg): Punto que más sobresale del mentón. Promentí (PM): Punto equidistante entre el B y el Pg. Porion (Po): Punto más superior y externo del conducto auditivo externo. Mentonionano (Me): Punto más inferior y anterior del mentón. Gonión (Go): Punto más posterior e inferior de la mandíbula. Puntos apical e incisal del incisivo central superior. Puntos apical e incisal del incisivo central inferior.

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✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ ✓

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3.2. Planos cefalométricos ✓ Base de cráneo: Desde el punto Sella (S) a Nasion (N). ✓ Plano de Frankfurt: Desde Porion a Orbital. ✓ Plano Biespinal: Desde Espina Nasal Posterior hasta Espina Nasal Anterior. ✓ Plano oclusal: Pasa por los molares en intercuspidación hasta un punto medio en los dos puntos incisales. ✓ Plano mandibular: Va de Gonion a Mentoniano. ✓ Plano facial: Va de Pogonion a Nasion. ✓ Eje Y de crecimiento: Va desde Silla 16: turca hasta Gnation (Gn). Gnation es el Ilustración Planos punto que se forma en la intersección cefalométricos. del Plano mandibular y Plano Facial.

3.3. Cefalometría anteroposterior A) Ángulo SNA y SNB

✓ Ángulo SNA (Silla Turca-Nasion-A): En condiciones normales, este ángulo tiene un valor de 82º (aceptando dos grados de diferencia, es decir, de 80 a 84), todo lo que sea mayor de este valor, indica un prognatismo maxilar, y si es menor, estaremos ante un retrognatismo maxilar. ✓ Ángulo SNB (Silla Turca-Nasion-B): En condiciones normales, este ángulo tiene un valor de 80º (aceptando dos grados de diferencia, es decir de 78 a 82), todo lo que sea mayor

Capítulo 1

Proporcionan información de la situación del maxilar y de la mandíbula, con respecto a la base del cráneo, y la relación entre ambos (maxilar y mandíbula.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

178

de este valor, indica un prognatismo mandibular y, si es menor, estaremos ante un retrognatismo mandibular. ✓ Ángulo ANB (A-NasionB): En condiciones normales, este ángulo es de 2º. Si es mayor de Ilustración 17: Ángulo 4º, estamos ante una SNA y SNB. clase II esquelética y, si es menor de 0º, en una clase III esquelética. Se entiende que la base del cráneo es estable, y lo que puede cambiar, es la posición del punto A y del punto B, por un crecimiento excesivo o disminuido del maxilar o la mandíbula. Por ello, antes de colocar un aparato ortodóncico, se debe de saber dónde se encuentra la alteración esquelética.

B) Ángulo interincisivo Trazando dos líneas que vayan desde los puntos apicales e incisales de los dos dientes anteriores, se determina el ángulo interincisivo. En condiciones normales este ángulo debe ser de 130 grados. Así, si este: ✓ Ángulo es mayor de 130 grados, los dientes se encuentran demasiado verticalizados, a consecuencia de una retrusión dentoalveolar. ✓

Angulo es menor de 130º, los dientes se encuentran demasiado inclinados, a consecuencia de una protrusión dentoalveolar. Ilustración 18: Angulación interincisiva.

C) Ángulos dentarios con relación al maxilar correspondiente El ángulo interincisivo nos informaba de si los dientes presentan entre ellos una angulación normal o anormal. Pero, para determinar si éstos están inclinados frente al hueso alveolar, se debe determinar: ✓ Ángulo del Incisivo Superior a NA: Ángulo que va, desde el eje del incisivo superior a la posición del hueso maxilar (determinada por el plano Nasion-A). En condiciones normales, este ángulo será de 22º grados. Si es mayor, indica un excesivo volcamiento del incisivo superior y si es menor, nos indicará una excesiva verticalidad de éste.

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M. Comunes

✓ Ángulo del Incisivo Inferior a NB: Es el ángulo que va desde, el eje del incisivo inferior a la posición de la mandíbula (determinada por el plano Nasion-B). En condiciones normales será de 25º grados. Si es mayor, indica un excesivo volcamiento del incisivo inferior, y Ilustración 19: si es menor, nos indicará una Angulaciones dentarias. excesiva verticalidad de éste. De esta manera, realizando la cefalometría anteroposterior, podremos determinar si, cuando un paciente presenta los dientes vestibulizados, presenta un problema del maxilar protruido, una mandíbula retruída, o son los dientes los que se encuentran inclinados.

3.4. Cefalometría vertical A) Altura maxilar El estudio de la altura maxilar permite determinar si un paciente presenta maloclusiones verticales, de mordida abierta o sobremordida. Para calcular esta relación, se necesita conocer un punto denominado Centro Facial, para calcularlo: 1) Se determina el plano de Frankfurt, que recordamos va de Porion hasta Orbital. 2) Este plano corta en algún momento a la fosa pterigomaxilar (en forma de gota invertida) y desde ésta se traza una perpendicular al plano de Frankfurt, denominado plano Pterigoideo vertical. 3) Ambos planos se cortan en el punto Ilustración 20: Determinación del Centro denominado Centro Facial. Desde este punto, se traza un ángulo Nasion - Centro Facial - A. El punto Nasion y el Centro Facial son puntos estables, el que variará será el punto A, siendo normal un ángulo de 53º ✓ Si es mayor se generará una sobremordida. ✓ Si es menor generará una mordida abierta anterior. Ilustración 21: Determinación de la Altura Maxilar Facial.

Capítulo 1

Facial.

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DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA B) Altura facial inferior Esta altura nos permite determinar si el paciente presenta un crecimiento vertical normal o está aumentado (dolicofacial) o disminuido (braquifacial). Para calcularlo previamente necesitamos calcular el punto Xi, para ello, se debe seguir el siguiente procedimiento: ✓ Se toma el Plano de Frankfurt y el Plano Pterigoideo Vertical y se determinan los siguientes puntos: ▪ Punto R1: Parte más cóncava del borde anterior de la rama ascendente de la mandíbula. ▪ Punto R2: Punto donde se corta la perpendicular al Plano Pterigoideo Vertical, a la altura de R1, con la parte posterior de la rama ascendente mandibular. ▪ Punto R3: Es el punto más cóncavo Ilustración 22: Determinación de los 4 Rs, previo a Xi. de la escotadura sigmoidea. ▪ Punto R4: Es la línea que, partiendo de una perpendicular de Plano de Frankfurt, pasa por R3, y corta el borde inferior mandibular. ✓ En este momento se realiza líneas perpendiculares respecto a Frankfurt y el plano Pterigoideo que pasan por las 4Rs: ▪ Una línea perpendicular al plano de Frankfurt que pase por R1. ▪ Una línea perpendicular al plano de Frankfurt que pase por el punto R2. ▪ Una línea perpendicular al plano de plano Pterigoideo Vertical que pase por el punto R3. ▪ Una línea perpendicular al plano de plano Pterigoideo Vertical que pase por el punto R4.

Ilustración 23: Marcaje de líneas sobre los puntos Rs.

✓ En la intersección de las líneas generadas, se presentan 4 esquinas, si se trazan dos diagonales, el punto medio de éstas, será el punto Xi. Este punto Xi determinará el centro de la rama mandibular, pero permitirá determinar la altura facial inferior, a partir del ángulo mandibular.

Ilustración 24: Determinación del punto Xi

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

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✓ Los ángulos mayores de 47º, representan un perfil dolicofacial. ✓ Los ángulos menores de 47º, representan un perfil braquifacial.

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Una vez se ha determinado el punto Xi, se puede definir un ángulo, que va desde la Espina Nasal Anterior(ENA) al punto Xi y al ProMenti (PM). Este ángulo en condiciones normales tiene un valor de 47º. Y así:

Ilustración 25: Determinación de la altura facial inferior.

La realización de este estudio ortodóncico facilita mucho el trabajo del ortodoncista, ya que únicamente deberá de valorar si los resultados obtenidos en las mediciones.

4. Plan de tratamiento en ortodoncia A través de una buena exploración extraoral e intraoral, la realización del cálculo de la discrepancia osteodentaria y, la determinación de un análisis escrupuloso de la cefalometría, en los planos anteroposterior y vertical, se puede realizar un diagnóstico del paciente, para a partir de este diagnóstico, exponer las consideraciones que se deben de fijar en el plan de tratamiento. Estas consideraciones son las siguientes: 1. Evidentemente, lo primero que se debe de determinar es, si el tratamiento de ortodoncia está indicado en este momento, considerando si hay maloclusión, y si el momento actual es el indicado para comenzar el tratamiento de ortodoncia. 2. La situación dental y oral de su boca, que deberá de ser reparada, antes de ser realizado el tratamiento ortodóncico (caries, problemas de encías, desmineralizaciones…) 3. Si el paciente es colaborador, y si no lo es, si está dispuesto a serlo en cuanto a la higiene, a la reducción de hábitos o al buen tratamiento de la aparatología. 4. Ordenar los problemas encontrados, y explicarlos al paciente, considerando los que el paciente quiere solucionar.

6. Especificar el tipo de tratamiento a realizar para solucionar cada uno de los problemas ortodóncicos encontrados, especificando los riesgos que cada uno de ellos entraña.

Capítulo 1

5. Definir el tiempo para corregir cada uno de los problemas encontrados.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

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4.1. Complicaciones y riesgos de los tratamientos ortodóncicos Algunas de las complicaciones que pueden derivarse de los tratamientos de ortodoncia y, que deben de informarse al paciente en un consentimiento informado, son los siguientes:

A) Patologías infecciosas La mala higiene puede provocar patologías que afectan al periodonto (como gingivitis o periodontitis), un aumento en la presencia de caries y una posibilidad de generación de candidiasis oral, en la zona gingival bajo un aparato removible o fijo auxiliar.

B) Patología ulcerosa Es frecuente, la aparición de aftas por la impactación de aristas y zonas afiladas en aparatos fijos. El técnico debe de explicar que esta patología es frecuente, sobre todo en las aletas y los hooks de los brackets. El paciente debe acudir a la clínica si éstas se presenten para comprobar que no están producidas por un arco mal posicionado, debiendo, explicar cómo se coloca cera dental, en las zonas donde el paciente presume, que se encuentra el causante de la lesión. Ilustración 26: Cera dental.

C) Desmineralización En la superficie que rodea los aditamentos fijos, puede aparecer manchas blancas, que son fruto de la desmineralización del esmalte. Para prevenirlas, los aditamentos deben cementarse con cementos de ionómero de vidrio, que liberan flúor, y recomendar el uso de productos de higiene oral que contengan flúor.

D) Dolor dentario

Ilustración 27: Desmineralización post-tratamiento

Las molestias leves tras la activación de los aparatos de ortodoncia son frecuentes, sobre todo en los primeros días. Pero en el caso de que estas molestias sean importantes, se debe acudir a la clínica para comprobar que no se está produciendo una fuerza excesiva. Si se verifica que, la fuerza es la correcta, se puede recetar al paciente un analgésico suave (tipo Paracetamol®).

E) Reabsorciones radiculares Las fuerzas excesivas y los tratamientos prolongados durante muchos años pueden originar una reabsorción radicular, evidenciada por medio de radiografías. Es por ello que, los tratamientos deben de limitarse al tiempo imprescindible, para que estos efectos no se produzcan.

F) Recidiva La recidiva es una complicación frecuente, una vez que se retira el aparato. Para prevenirla, se debe concienciar al paciente sobre la importancia del uso de la retención, y el concierto de visitas periódicas de verificación de que la retención sigue actuando correctamente sobre la boca.

DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA

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Con todas estas premisas se debe redactar un consentimiento informado al paciente, de manera que éste sea consciente de todos los puntos antes desarrollados, debiendo de ser firmado éste, por parte del paciente, dando su consentimiento para realizar el tratamiento ortodóncico. A continuación, se presenta un ejemplo de consentimiento informado en ortodoncia. CONSENTIMIENTO INFORMADO ORTODONCIA

M. Comunes

4.2. El consentimiento informado en Ortodoncia

Lugar y fecha………………………………………………………………………………... Como paciente tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones, léalo atentamente y consulte todas las dudas que se le planteen. Le recordamos que por imperativo legal, tendrá que firmar usted o su representante legal, el consentimiento informado para que pueda realizarle el procedimiento descripto a continuación A propósito declaro haber sido informado y haber comprendido acabadamente el objetivo del tratamiento de ortodoncia u ortopedia y la aparatología a utilizar. Riesgos El/ la paciente ha sido informado/a y conoce los riesgos que puede comportar este tratamiento: ✓ Al colocar la ortodoncia puede generar en los dientes un leve dolor, que va disminuyendo progresivamente. ✓ Si los brackets no se tratan con cuidado pueden romperse o despegarse, en cuyo caso el tratamiento sufrirá un retraso, y si este hecho se reitera el paciente deberá hacerse cargo de los gastos ocasionados. ✓ Se pueden producir ulceras o llagas en lesiones de tejidos blandos. ✓ Riesgo de alergia a los materiales empleados ✓ Riesgo de que una deficiente higiene facilite la aparición de manchas blancas permanentes (descalcificaciones), caries dental o gingivitis (encías inflamadas). ✓ Riesgo de que el desarrollo imprevisible de la erupción dentaria, el crecimiento de los maxilares o de respuesta de dientes o hueso a las fuerzas ortodóncicas obliguen a cambiar el plan de tratamiento, requiriendo en ocasiones extracciones de dientes definitivos para conseguir espacio y el alargamiento del tiempo de tratamiento. ✓ Algunos pacientes son más susceptibles a que se produzca la reabsorción (acortamiento) de la raíz de uno o varios dientes y/o muelas sometidos a fuerzas ortodóncicas ✓ Riesgo de molestias o dolor en la articulación témporo - mandibular debido a la modificación de la mordida. Recomendaciones ✓ Evite comer alimentos duros o comer a mordiscos por ejemplo una manzana. ✓ No morder lapicera u otros cuerpos extraños. ✓ Extremar las medidas de higiene de la boca, los dientes y el aparato para evitar mayor exposición a las caries y a la enfermedad de las encías ✓ Concurrir a cada una de las consultas para que el profesional realice las revisiones necesarias a los fines de evitar retraso del tratamiento.

Tiempo estimado: …………………………………..…………..(pudiendo superar éste según evolución del caso clínico, pero sin que suponga un sobrecoste para mí, como paciente. He leído las instrucciones de manejo, cuidado y mantenimiento que me ha entregado el Dr./a…………………………. …………… y he comprendido todas las explicaciones que se me han facilitado en lenguaje claro y sencillo y se me han aclarado todas las dudas; por lo que estoy completamente de acuerdo con lo consignado en este consentimiento.

Capítulo 1

Observaciones Además dado mi tratamiento puedo tener estas complicaciones:…………………….. …………………………………………………………………………………………………………………………

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DIAGNÓSTICO EN ORTODONCIA ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 6. El ángulo SNA: 1. La relación normal de sobremordida a. Mide la relación vertical de la base del radica en que el incisivo superior cubra: cráneo con el maxilar superior. a. Un tercio del inferior. b. Está formado por un plano estable (el b. Dos tercios del inferior. NA) y por un plano variable (SN). c. Todo el incisivo inferior. c. Mide la relación anteroposterior de la d. Muerda borde a borde. base del cráneo con la mandíbula. 2. En la mordida cruzada posterior, la d. Ninguna de las anteriores es correcta. cúspide vestibular del molar inferior 8. El punto Xi: ocluye: a. Se calcula a partir del plano de a. Con la cúspide del molar superior. Frankfurt y el plano Pterigoideo b. No presenta antagonista con Vertical que son planos paralelos. ninguna cúspide del molar b. Representa el punto medio del cuerpo superior. mandibular. c. Con la fosa del molar superior. c. Permite determinar la altura maxilar. d. Todas son falsas. d. Ninguna de las anteriores es correcta. 3. En la clase I canina, el canino superior 8. El ángulo interincisivo: ocluye entre: a. Suele tener una angulación de 13 a. Borde a borde con el canino grados. inferior. b. Determina la inclinación de los b. El canino e incisivo lateral inferior. incisivos centrales, entre ellos. c. El canino y el premolar inferior. c. Determina la angulación del incisivo d. Ninguna de las anteriores. superior con respecto a la base del cráneo. 4. Overjet es sinónimo de: d. Todas son falsas. a. Sobremordida. b. Mordida abierta anterior. 9. ANB determina si un paciente: c. Mordida abierta posterior. a. Es dolicofacial. d. Resalte. b. Presenta mordida en tijera. 7. El espacio habitable: a. Es la suma del espacio necesario para la arcada superior e inferior dividido entre dos. b. Se mide en 5 tramos de dientes. c. Se mide diente a diente con un calibre. d. Todas son falsas.

c. Tiene sobremordida. d. Tiene una clase III. 10. El punto Promenti (Pm) se utiliza para calcular: a. Ángulo mandibular. b. Ángulo SNA. c. Ángulo interincisal. d. Altura maxilar.

Elabora una infografía donde desarrolles un esquema que muestre las principales maloclusiones en los tres ejes

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UNIDAD

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

QUE VAMOS A DESCUBRIR 1. Conocer los principales aparatos que se pueden colocar para solventar maloclusiones. 2. Preparar el instrumental necesario para el trabajo en ortodoncia. 3. Definir el tratamiento necesario para solventar las principales maloclusiones. 4. Reconocer los principales mecanismos de mantenimiento bucal y de la aparatologĂa ortodĂłncica.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 1. ¿Se pueden arreglar maloclusiones con aparatos removibles? 2. ¿Cuál es el protocolo que se debe de realizar tras la remoción de un tratamiento ortodóncico? 3. ¿Qué mantenimiento debe de llevar un paciente cuando se realiza una ortodoncia? 4. ¿Qué número de brackets se suelen colocar a un paciente?

1. Introducción Esta unidad, está en relación con la unidad 6, ya que, tras describir los principales mecanismos de diagnóstico se debe de realizar un protocolo de tratamiento para resolver la 20.¿Cuándo ortodóncico, usamos una aguja troncular y cuando una infiltrativa? maloclusión quetipos presenta el paciente. Asípara el capítulo está dividido en cuatro partes destacadas 21.¿Cuántos de clamps conoces aislamiento absoluto? con22. el ¿Qué fin de indicación alcanzar eltienen objetivo lospropuesto: TAC en Odontología? ✓ Conocimiento de la aparatología esencial que trate de solucionar el problema que el paciente presenta. ✓ Reconocimiento de los materiales esenciales que el operador necesitará para el tratamiento ortodóncico. ✓ Definir unas mínimas nociones sobre las opciones terapéuticas, para cada una de las posibles maloclusiones existentes. ✓ Saber desarrollar pautas para el mantenimiento, tanto a la boca del paciente, como de la aparatología ortodóncica, para que el tratamiento de ortodoncia sea efectivo, sin ocasionar problemas en la salud oral del paciente.

2. Aparatos removibles Los aparatos ortodóncicos se pueden clasificar de varias maneras considerando: ✓ Si el paciente puede quitarlos o no: En fijos o removibles. ✓ Por cómo actúan: Pueden ser activos (si ejercen fuerza, cuando los manipulamos) o pasivos (que actúan sin necesidad de movilizarlos) o mixtos si se asocian las dos funciones. ✓ Si el material en que están realizados: Acrílicos, metálicos o mixtos. ✓ Si actúan sobre los huesos maxilares (considerándose ortopédicos), sobre los dientes (ortodóncicos) o sobre ambos (mixtos). En este primer aparatado, se describirán los aparatos removibles, destacando las placas removibles, los aparatos funciónales, los extraorales y los de alineamiento ortodóncico transparente.

2.1. Placas Las placas removibles, son aparatos que, pueden ser retirados de la boca, y empiezan a ejercer su función, una vez el paciente los ha colocado en la posición correcta.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

M. Comunes

Los aparatos están compuestos por: E G ✓ Una base, de resina acrílica, que forma el F cuerpo del aparato, donde se insertan el resto de elementos. ✓ Elementos pasivos, que son elementos que no se mueven en el aparato removible: - Ganchos o retenedores: Son alambres D de acero inoxidable de 1 milímetro que C A permiten anclar y estabilizar el aparato. Entre los más comunes se B encuentran el de Adams (que se suele Ilustración 1: Ejemplos de partes de un aparato colocar en los molares) y el de bola (principalmente colocado en premolares). removible. A) Base. B) Gancho de Adams. C) Gancho

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Rejilla lingual: Se utiliza para corregir G) Levante de mordida. parafunciones relacionadas A B con las interposiciones linguales.

Paralabios o lip-bumper: Alambre con un frente de resina, situado en placas Ilustración 2: A) Rejilla lingual. B) Limp-bumper. inferiores, que empuja hacia delante el labio inferior para evitar, que éste haga fuerza sobre los dientes superiores, o se interponga entre arcada superior e inferior.

Planos de levante de mordida: Permiten erupcionar aquellos sectores donde no se encuentre la resina en las caras oclusales. Así, por ejemplo, este aparato removible permite la erupción de los dientes anteriores, mientras que mantiene en la misma posición de las piezas posteriores. Ilustración 3. Planos de levante de mordida Planos inclinados: Son incrementos de resina de las piezas que obligan al paciente a ocluir en una determinada posición, por las indentaciones que presenta la resina en la superficie de mordida.

Ilustración 4. Planos inclinados.

Capítulo 1

de bola. D) Arco vestibular. E) Resortes. F) Tornillos.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Aletas linguales: Son B A salientes que parten de la resina del aparato removible, y que tienen como función, evitar que la lengua actúe sobre un determinado Ilustración 5. A) Aletas linguales. B) Escudos laterales. sector de la boca. Escudos laterales: Son dispositivos de acrílico que impiden que las mejillas hagan fuerzas sobre vestibular de los dientes posteriores.

✓ Elementos activos: Estos elementos se pueden activar, generando fuerzas. Entre los más destacados, se encuentran: - Arco vestibular: Alambre con dos loop a la altura de los caninos, que contornea la cara labial de los dientes anteriores. Si no se activa mantiene a los dientes en la posición que se encuentran, evitando su protrusión. Si se cierra el asa genera una retrusión de los dientes anteriores. - Arco de progenie: Es similar a un arco vestibular, que se prolonga hasta los incisivos inferiores, para controlar las mordidas cruzadas anteriores. - Resortes: Son alambres con extremo libre, que una vez se activan generan una protrusión de la pieza o un giro de ésta en función del lugar donde realizan la fuerza.

Ilustración 6. A) Arco vestibular. B) Arco de progenie. C) Diferentes formas de accionar un resorte para mover un diente (El punto naranja simboliza donde se aplica la fuerza con el alicate).

Realiza un resorte con 5 centímetros de alambre, con la ayuda de un alicate. ✓ Dibuja su forma en un papel. ✓ Actívalo conforme a las fotografías anteriores. ✓ Vuélvelo a dibujar activado, viendo cómo actúa. -

Tornillos: Se colocan encastrados en las placas acrílica, generando cuando se abren la separación de las placas, y por consiguiente la activación de una o varias piezas dentarias.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA B

Ilustración 7: A) Partes de una placa con tornillo de expansión. B) Tornillo de expansión de Bertoni. C) Tornillo de expansión con bisagra. D) Tornillo de expansión para distalar molares.

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Algunas indicaciones de los aparatos removibles son: ✓ Retrusión frente superior anterior: Con arco vestibular. ✓ Mordidas cruzadas anteriores: Arco de progenie. ✓ Mordidas abiertas anteriores y posteriores: Placas con levantes de mordida en los sectores contrarios a la maloclusión. ✓ Pequeños movimientos dentarios: Con resortes. ✓ Maloclusiones transversales: Con tornillo de expansión. ✓ Movimientos en masa de algunas piezas: Con tornillos de expansión asimétrica. ✓ Clase III: Con una placa de Bertoni, con la presencia de dos tornillos. ✓ Apiñamiento moderado en sector anterior: Tornillo con bisagra. ✓ Retención: Placa con arco vestibular, en la que no se activa ningún elemento.

2.2. Aparatos funcionales

Los aparatos funcionales no suelen tener elementos activos, sino que, al inhibir la acción de algún músculo, genera que éste no ejerza acciones sobre los dientes con los que estaba en contacto. El lip-bumper descrito Ilustración 8: Con la acción de este antes, podría ser un ejemplo de lip-bumper, es sólo la lengua la que aparato funcional, ya que, al genera una acción ortodóncica, que impedir la acción del labio empujará los dientes hacia inferior, es la lengua la que vestibular, cosa que favorece la reducción del apiñamiento. realiza únicamente el efecto sobre los incisivos.

Capítulo 1

Los aparatos funcionales actúan sobre la musculatura, activándola o inhibiéndola, y sobre los huesos, estimulando el crecimiento óseo o deteniéndolo, y con ello, se pueden modificar maloclusiones de clase II y clase III, transformándolas en clases I.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Más que dar nombre a los tipos de aparatos funcionales más frecuentes, ya que hay un gran número de ellos, es conveniente diagnosticar una maloclusión y a partir de ahí, diseñar un aparato, describiendo al laboratorio el efecto que queremos que haga ese aparato. A modo de ejemplo, se van a exponer dos tipos de maloclusiones, donde en función de lo que se diagnostique, se diseña: Oclusión

Clase II, división 1º

Clase III con mordida abierta.

Descripción El sector superior está protruido, presentando una sobreinclinación de los incisivos superiores, mientras que la mandíbula está desplazada hacia detrás. El sector inferior está protruido, además presenta mordida abierta anterior donde los dientes anteriores no ocluyen.

▪

▪ ▪ ▪

Solicitud al laboratorio un plano inclinado con avance mandibular, para que los dientes inferiores se vestibulicen. si el ángulo mandibular está reducido, que haga crecer los sectores posteriores, para ello se solicitan levantes de mordida sobre los incisivos anteriores. que frene los incisivos superiores, colocándose un arco vestibular

Ejemplos

Un retraso mandibular, con huellas en la resina para retruir la mandíbula. Un freno para los dientes inferiores. Unos resortes para vestibulizar los superiores. Levantes posteriores que permitan erupcionar el sector anterior.

2.3. Aparatología extraoral Los aparatos ortodóncicos extraorales son aparatos removibles que presentan algún elemento fuera de la cavidad oral, para ejercer movimientos de los huesos maxilar o mandibular. A continuación, se exponen los más frecuentes: ✓ Mentonera: Dispositivo anclado en el cráneo, que, por tracción de la mandíbula, produce la inhibición del crecimiento de ésta. Por tanto, se usa en los casos de clase III, donde el origen sea exclusivamente la protrusión mandibular. Ilustración 9: Mentonera.

Uso tracción extraoral

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA ✓ Tracción extraoral: Es un tipo de Ilustración 10: dispositivo Tracción extraoral. A) Arco extraoral. B) destinado a la Anclaje. corrección de A B las clases II esqueléticas, con sobrecrecimiento maxilar. En estos casos, se colocan un arco extraoral que presenta, a su vez dos arcos, uno interno que se inserta en los tubos de los molares y que hace tope en éstos, con las muescas que este arco presenta y un arco externo, donde se inserta el casquete que genera la acción de retrusión maxilar.

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Los anclajes de la tracción extraoral tienen dos lugares donde se acoplan (la zona cervical y la zona parietal), y una zona de unión con varias ranuras. Aplicando el arco en cualquiera de ellas, se genera un distalamiento del maxilar superior, pero, en función de en qué ranura se conecte la tracción extraoral generará un efecto u otro.

Ilustración 11: Tracción extraoral. A) Anclaje en orificios centrales (anclaje occipital o medio): Genera un distalamiento en masa del maxilar superior. B) Anclaje en orificios inferiores (anclaje cervical o bajo): Genera un distalamiento y una extrusión del maxilar superior, estando indicado en el caso de caras cortas o braquifaciales. C) Anclaje en orificios superiores (anclaje parietal o alto): Genera un distalamiento y una intrusión del maxilar superior, estando indicado en el caso de caras largas o dolicofaciales. D)

✓ Máscara facial: Aparato fijo que adelanta el maxilar y, frena ligeramente el crecimiento mandíbular, en los casos de clases III, eminentemente por un maxilar retruido. La máscara tiene un apoyo frontal y otro mandibular que frena ligeramente el crecimiento mandibular. Esta se conecta con gomas a cualquier aparatología intraoral superior, como una barra palatina o un botón de Nance, adelantando el maxilar.

Uso máscara facial

Ilustración 12: Máscara facial anclada a barra palatina.

Capítulo 1

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 2.4. Ortodoncia invisible Son sistemas de férulas transparentes que funcionan como alineadores dentales y permiten corregir casos de ortodoncia con pequeñas malposiciones dentarias. Este sistema se utiliza en aquellos pacientes que rehúsan a colocarse brackets para alinear sus dientes, y presentan leves problemas de malposiciones dentarias, sin presentar una maloclusión esquelética. El protocolo para la realización de este tratamiento es el siguiente: 1. Se toman unas medidas del paciente en silicona, y se vacían en escayola. 2. Se escanea el modelo, con un sistema CAD-CAM. 3. Se establece un set-up virtual de las piezas dentarias. CAD CAM 4. Se realiza una determinación progresiva, de las distintas fases para Ortodoncia invisible corregir una maloclusión. Aproximadamente para cada una de las fases, se realiza cambios de aproximadamente 1 milímetro por diente.

5. Para cada una de esas fases se elabora una férula. Cada una de estas férulas incorpora un cambio progresivo de la posición de las piezas dentarias.

C B

6. Si se quieren realizar una mayor cantidad de movimientos como Ilustración 13. Férulas de ortodoncia correctoras para pasar del apiñamiento B rotaciones de piezas, de la imagen C a la posición de la imagen B. intrusiones, o movimientos mesiodistales, es Ilustración 14: necesario cementar en los dientes pequeños Attachment aditamentos denominados attachments, donde cementado en las férulas confeccionadas ejercen presión para pieza dentaria. generar el movimiento. 7. Al paciente, se le van entregando las diferentes férulas de ortodoncia cada 15 días, estas férulas empujan levemente las piezas dentarias a la posición dentaria que presenta la férula. Estas férulas también se colocan de forma pasiva, al finalizar un tratamiento ortodóncico con bracket, y tienen la finalidad de estabilizar el caso y que no se mueva con el paso del tiempo. Estas férulas, como no tienen nada de información de movimientosd dentarios, son muy simples de realizar, y sólo requieren una máquina de termovacío y planchas acrílicas de 1 mm de espesor.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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La aparatología fija es aquella que no puede ser retirada de la boca por el propio paciente, ya que ésta se encuentra, cementada o adherida al diente. La aparatología fija permite un mayor control de los movimientos dentarios en los tres planos del espacio, con lo que, está especialmente indicada en la corrección de malposiciones dentarias, no siendo tan efectiva en las correcciones de maloclusiones esqueléticas.

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3. Aparatología fija

Al igual que los aparatos removibles se pueden clasificar en activas (si el odontólogo los deforma para conseguir su movimiento), o pasivas (donde este aditamento recibe la fuerza de un componente activo, y la transmite a los dientes).

3.1. Elementos activos ✓ Arco: Alambre metálico que une todos los brackets y bandas de una arcada, y que traslada fuerzas a éstos, para que se muevan las piezas dentarias. Los arcos pasan por los tubos de las bandas y por las ranuras de los brackets, a los que se fijan mediante unas ligaduras, qué pueden ser metálicas o elásticas. Existen diferentes arcos en función de su tamaño, forma y material. A lo largo del tratamiento de ortodoncia, éstos se van cambiando según estas líneas: - De más fino (0,12) a más grueso (0,22) - De redondos (0,12) a cuadrados y a rectangulares (0,16 x 0,22). Ilustración 15. Diferentes arcos de ortodoncia. - De ni-ti a acero.

El concepto de por qué se utiliza la jerarquización de arcos antes desarrollada reside, en que las fuerzas han de ser progresivas para que se produzca movimientos ortodóncicos, con el fin de que, no se despeguen los brackets, y que el paciente pueda ir tolerándolo, por tanto, se debe de empezar por arcos que no ejerzan una fuerza excesivamente alta sobre los dientes, y a partir de ahí, aumentar la sección, el tipo y el material de los arcos introducidos. Ilustración 16. Efecto de un arco sobre una arcada

Capítulo 1

Para entender la función de un arco tenemos que irnos, en primer lugar, a su etimología: ✓ el alambre tiene forma de arco. ✓ el alambre tiene memoria, es decir tiende a recuperar su forma. Es por ello que, al estar colocados en una arcada y ligados a los brackets, éstos van a intentar volver a la posición inicial de arco, llevando a los dientes con ellos.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA ✓ Ligaduras: Es el sistema por el cual se fija el alambre al arco. Éstas pueden ser metálicas o elásticas. En las elásticas, la fuerza ejercida va disminuyendo, a lo largo de los días, mientras en las metálicas la fuerza permanece constante en el tiempo. Normalmente se usan las elásticas, porque son más cómodas de colocar para el operador, y las metálicas se suelen reservar para las fases finales del tratamiento, donde no se ve al paciente todos los meses.

Ilustración 17. Ligaduras. A) Elásticas. B) Metálicas o ligadura Kobayashi.

5. Retroligadura: Es una ligadura metálica larga, que se coloca sobre distintos sectores de la boca, y cuya función es estabilizar ese sector, para evitar el movimiento de éste. Practica a colocar una retroligadura, éstos son los pasos: 1. Se comienza ligándola en la pieza más posterior. 2. Se liga, sobre los dientes. en forma de 8 (alternando un extremo por la parte superior de la aleta del bracket, y el otro, por la parte Colocación de inferior). retroligadura 3. Una vez se extiende toda la ligadura hasta el primer diente deseado, se unen los dos extremos y se gira con un portaagujas de Mathieu (sin dar excesivas vueltas para que no se fracture la ligadura). 4. Se corta con un alicate o bien con una fresa de tallado. 5. Con el portaagujas de Mathieu, se empuja el sobrante de ligadura a cervical

Ilustración 18. Pasos para la colocación de una retroligadura.

6. separación: Son ligaduras que se colocan para generar espacio, en los espacios interproximales entre los molares, antes para colocar bandas.

Ligaduras de Ilustración 19. Ligaduras de separación.

7. Cadeneta: Es una cadena, cuyos eslabones son ligaduras elásticas, a modo de cadena, que sirven para unir varios dientes a la vez y, de ese modo, realizar movimientos de

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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8. Elásticos intermaxilares: Gomas de diversos Ilustración 20. Cadeneta diámetros y fuerzas que, generalmente, tienen como función el asentamiento de la oclusión entre ambas arcadas, en las fases finales del tratamiento ortodóncico. Se colocan sobre los brackets o los botones linguales, y en función de donde se coloquen ejercerán una función u otra. Su tamaño se mide en pulgadas, así cuanto menor sea su tamaño más fuerza ejercerán. Algunos tamaños en orden creciente son: 1/8” < 3/16” < 1/4" < 5/16” < 3/8”

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acercamientos de los mismos, cerrando espacios interdentarios o diastemas. Existen cadenetas de diferente fuerza, en función de la distancia entre sus eslabones.

Ilustración 21. Algunas utilidades de los elásticos intermaxilares. A) Clases II. B) Clases III. C) Desviación línea media. D) Mordida en tijera. E) Mordida abierta anterior. F) Distalamiento anclada a un microimplante.

1. Colocar el elástico intermaxilar en la punta curva del colocador de elásticos. 2. Fijarlo sobre el extremo más inaccesible. 3. Llevarlo hasta el extremo más accesible. 4. Si no ha quedado introducido en todas las aletas del bracket, con la punta recta de colocador, se recoloca.

Elásticos intermaxilares

Ilustración 22. A) Fijación a bracket de la ligadura. B) Detalle del colocador de ligaduras.

Capítulo 1

La colocación de elásticos intermaxilares es un procedimiento que debe de realizar el propio paciente a diario, ya que al menos se las deben de quitar para poder comer. Es por tanto, que el higienista debe de conocer el proceso de quitar y poner éstas, para poder explicar el procedimiento, de manera adecuada al paciente. Practica este procedimiento con la llave de colocación:

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 9. Coil: Muelle, que tienen la función de distalar o mesializar piezas. Los hay de dos tipos: - Abiertos: Son muelles que se comerciaA lizan en rollos y se presentan abiertos. Para colocarlos en boca, se cortan segmentos algo mayores del espacio entre dos brackets de piezas contiguas y al comprimirse para introducirse entre los brackets, se cierra, y como el coil tiene memoria, intenta recuperar su forma B provocando un movimiento de las piezas. -

Cerrados: Son coils que se presentan cerrados y tienen dos anillas a los lados. Al ligar dos piezas dentarias que están C más alejadas que la propia extensión del coil, por medio de las anillas, aproximan éstas. No son muy usados porque tienen los mismos usos que la cadeneta y Ilustración 23. A) Coil abierto, abriendo resultan más incómodos para el paciente. espacio para incisivo central. B) Detalle de un coil cerrado. C) Coil cerrado, cerrando espacio entre 23 y 25.

3.2. Elementos pasivos

Como se ha descrito, son los aditamentos que reciben fuerza, de los elementos activos y la transmiten a los dientes. Entre ellos destacan los siguientes: ✓ Bracket: Aditamento que posee, en su parte interna, una base rugosa para cementarla al diente, y en su parte externa, por un lado, presenta una ranura o slot, por dónde pasará el arco, y por otro, unas aletas, que servirán para retener la ligadura (elástica o metálica) que fija el arco al bracket. Los brackets se colocan en premolares, caninos e incisivos, presentando los premolares y caninos normalmente un gancho o hook para ligar cadenetas elastométicas. Cada pieza de la boca tiene un tipo de bracket asignado y en algunos casos, pueden llevar aditamentos, como ganchos. Pueden ser metálicos o estéticos (de plástico, de alumina o de zafiro).

Ilustración 24. A) Estructura de un bracket. B) Caja de brackets.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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✓ Banda: Anilla metálica que rodea a toda la pieza dental, y se cementa, principalmente, sobre primeros y segundos molares. Éstas, presentan unos tubos que se colocan en la superficie vestibular de la pieza. Pueden presentar hasta 3 slots (dos pequeños y uno grande). El primer slot pequeño y más cervical es para el arco convencional, el otro slot pequeño (si lo presenta) es para un Ilustración 25. Bandas con dos y tres tubos para arco seccional, y el slot grande (y más introducir la parte terminal de un arco. oclusal) para arcos de tracción extraoral. Además, todas ellas presentan un hook o gancho que su extremo libre está orientado hacia distal. Las bandas conformadas, suelen ser intercambiables, por un lado, entre el sector 10 y 30, y por otro entre el 20 y 40. Éstas tienen la función de albergar el extremo terminal de los arcos, y poder servir como anclaje a aparatología auxiliar, que se describirá más adelante.

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En los casos que los brackets se desprendan con frecuencia, el laboratorio puede confeccionar unas bandas con un bracket cementado. ✓ Botón lingual: Dispositivo que se suele adherir a los dientes, y sirve como anclaje en lingual o en palatino, de elásticos intermaxilares.

Capítulo 1

Ilustración 26. Botones linguales.

✓ Tubos de molares: Alternativa a las bandas, que se adhieren en primeros molares (y a veces en segundos), como si fueran bracket (gracias a la superficie posterior rugosa que presentan). Tienen las mismas B funciones que las A bandas y se colocarán, como primera elección antes que éstas, ya que son más higiénicas, pero si el paciente las Ilustración 27. Tubos de molares. A) Diferencias entre una banda y un despega frecuentetubo de molar. B) Detalle de las distintas caras de un tubo de molar. mente, o el paciente necesita llevar aparatología auxiliar, deberán de colocarse obligatoriamente bandas, en ese caso.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA PRÁCTICA 17. IDENTIFICACIÓN DE BRACKETS RESULTADO DE APRENDIZAJE Identificación adecuada de cada uno de los brackets que conforman un juego de brackets. MATERIALES ✓ Pinzas de brackets o pinzas acodadas. ✓ Juego de brackets. OBJETIVOS ✓ Identificación de los brackets de las dos arcadas después de entremezclar éstos. ✓ Orientar el bracket correctamente. DESARROLLO Uno de los accidentes más comunes en la consulta dental es que se nos caiga un juego de bracket al suelo, después de encontrarlos y esterilizarlos, se deben ordenar, para no colocar un bracket en un diente que no le corresponde y provocar movimientos indeseados. Ilustración 28. Juego de bracket. A continuación, describimos algunas maneras de diferenciarlos: ✓ Todos los brackets llevan un punto de color en distal y cervical de la posición donde deben colocarse. ✓ Los brackets de caninos y premolares llevan un hook, considerando que en el cementado de brackets éstos van hacia cervical ✓ Los brackets más grandes son los centrales superiores. ✓ Los brackets de los caninos suelen tener un hook en distal, y este hook, tiene una curvatura mayor con respecto al eje horizontal. ✓ Los brackets de los premolares son iguales en parejas y tienen un hook en mesial. ✓ Los brackets de los cuatro incisivos inferiores son pequeños, e iguales entre ellos. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Sabe colocar un bracket en el sentido correcto. Identifica a la pieza que le pertenece cada bracket. Realiza el proceso de manera rápida. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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PRÁCTICA 18. IDENTIFICACIÓN DE BANDAS RESULTADO DE APRENDIZAJE

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Identificación adecuada de bandas, para su posterior colocación en boca. MATERIALES ✓ ✓

Pinzas acodadas. Caja de bandas.

OBJETIVOS ✓ ✓

Identificar la ubicación de una banda entre otras bandas. Orientar la banda correctamente.

DESARROLLO La elección de bandas es el paso previo a la colocación de éstas. Las bandas se dividen en 4 tipos: superior derecha, superior izquierda, inferior derecha e inferior izquierda. Para distinguirlas, debemos de realizar el siguiente proceso, siguiendo este orden:

✓

El hook de las bandas siempre debe orientarse hacia abajo, con su extremo libre hacia distal. Las bandas superiores suelen tener 3 slots mientras que las inferiores 2. Existen algunas bandas superiores que sólo presentan dos slots. Si fuera así, serían intercambiables las del sector 40, con las del 20 y las del 10, con las del 30. Ilustración 29. Colocación de una banda en un molar.

EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Coloca el hook en la posición correcta. Identifica a la pieza donde se puede colocar cada banda. Realiza el proceso de manera rápida. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

Capítulo 1

✓

200

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 3.3. Instrumental básico en ortodoncia fija Pinza de elastómeros Mordedor de bandas Permite colocar los elastómeros que se Coloca las bandas en la posición correcta. colocan para generar el espacio entre las bandas.

Portatubos Permite posicionar los tubos en la posición correcta antes de adherirlos a los molares con cemento.

Pinza portabracket Permite llevar el bracket a la superficie dentaria.

Posicionador de bracket Permiten colocar el bracket a una distancia específica de la superficie incisal u oclusal, en función de la superficie que se escoja.

Alicate de Angle Permite doblar alambres. Así, con su punta redonda, hace loops y omegas y con la piramidal (dobla con formas anguladas).

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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Alicate de tres picos Alicate de media caña En uno de sus lados presenta dos puntas y en Alicate que permite hacer omegas y loops. otro, una. Permite activar barras palatinas.

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Alicate de crimpar Alicate de Tweed Alicate que permite doblar los alambres, en Permite confeccionar omegas o loops de su extremo. para que el paciente, una vez diferentes tamaños en función de la punta presente el arco en boca, no se lo clave. utilizada.

Capítulo 1

Alicate de Nance Alicate de corte distal Alicate para doblar alambre en ángulo recto Alicate que permite cortar los extremos con alturas de 3,4, 5 y 6 milímetros terminales de un arco sobrante, y además sustentarlos para que no se desprendan a la cavidad bucal, una vez cortados.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Alicate de corte de alambre duro Permite cortar alambres gruesos, como los extraorales. Puede que no haya diferencias entre éste y el de ligaduras por lo que deberemos de identificarlos nosotros con muescas.

Alicate de ligaduras Permite el corte de alambres finos (como las ligaduras), siendo el alambre más grueso que puede cortar arcos de 0,12. Si se corta un alambre más grueso, se deformará su hoja de corte.

Alicate de Tweed de desvío Por medio de dos alicates de Tweed de desvío, se pueden realizar torques en un alambre. Darle torque a un alambre, significa retorcerlo sobre sí mismo, para volcar o enderezar una pieza

Alicate de Tweed Permite remover bandas en el caso de que éstas no estén cementadas, colocando el vástago ancho sobre la cara oclusal. En el caso que estuvieran cementadas, sería preferible cortarlas.

Alicate para quitar bracket Alicate para cinchar nitinol Alicate para remocionar brackets, Alicate para doblar alambre de Ni-Ti sin introduciendo sus dientes entre las aletas de calentarlo. El alambre de Ni-Ti al tener éstos. mucha memoria se debe calentar para doblarlo.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Alicate de How Alicate con valvas simétricas, que tiene la función de, insertar y remover los arcos de ortodoncia u otro tipo de aditamentos.

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Alicate de para topes Permite introducir topes en los arcos, para enganchar gomas o hacer frenos a los coils.

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Aplicador de ligaduras Conductor de ligaduras Permite introducir ligaduras por todas las Instrumento que permite apretar el arco aletas del bracket. sobre el bracket, una vez se está ligando el arco al bracket por medio de la goma.

Capítulo 1

Portaagujas de Mathieu Dinamómetro Portaagujas que permite colocar las ligaduras Permite comprobar la fuerza que se está elastoméricas en los brackets. aplicando con una goma, elástico o resorte.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 3.4. Colocación de ortodoncia fija A continuación, se muestra el proceso completo de colocación de aparatología fija, dividiéndolo en dos fases: la colocación de bandas y la colocación de brackets y arcos.

A) Colocación de bandas Las bandas tienen la función de servir de anclaje para numerosa aparatología, Colocación brackets y bandas y cómo elemento distal desde el que se tracciona al resto de piezas. Pueden ser sustituidas por tubos, pero la facilidad que tienen para su despegado hace que, se suela tender a colocar éstas. El proceso de colocación requiere de dos fases, el primero es hacer espacio para ellas entre los molares, y el segundo, el cementado de las mismas: 1. Un par de días antes de colocarlas las bandas, se A introducen unas ligaduras elastoméricas de separación alrededor de molares a embandar. 2. El separador de goma se estira con las pinzas de elastómeros o con dos sedas dentales, y se desliza a través de los puntos de contacto interdentarios. B 3. A los días se quitan las gomas elastoméricas. 4. Se comprueba en el primer molar del modelo de escayola, el tamaño de la banda más idónea a colocar. Aquella banda que entre será la que se coloque en boca. 5. Para ello, se prepara cemento de ionómero de vidrio y se embadurna la banda en éste, C comprobando que no entra en las ranuras donde pasará el arco (si fuera así se limpia introduciendo, por ejemplo, un arco o una sonda). 6. Bajar la banda hasta la posición deseada mediante un atacador de bandas. 7. Si una vez fraguada, se quedara ligeramente alta, se retocará la oclusión mediante fresa de D balón, puliendo, para terminar, con una goma. Ilustración 30. A) Apertura de espacios interproximales, por medio de ligaduras elastoméricas, que se pueden introducir por medio de dos . pinzas, por ejemplo. B) Vista de las ligaduras introducidas en los espacios interproximales C) Colocación de cemento de ionómero de vidrio en la banda. D) Condensación de banda.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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PRÁCTICA 19. ELECCIÓN DE BANDA PARA UNA ARCADA

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RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar la elección de la banda adecuada para un caso dentario. MATERIALES ✓ Modelo de escayola. ✓ Cuchillo de dientes, sierra de marquetería o fresa de Stripping. ✓ Juego de bandas. OBJETIVOS ✓ Seguetear los molares objetos de recepción de bandas. ✓ Elección de la banda correcta en función de su tamaño y posición. DESARROLLO Las bandas presentan una gran variedad de tamaños. El técnico A debe ser capaz de seleccionar la banda más adecuada de acuerdo con las proporciones del diente. Para, ello éste debe realizar los siguientes pasos: 1. Escoger la banda del lado y de la arcada donde se vaya a seguetear el modelo. 2. Seguetear, con fresa de Stripping, el diente del modelo de B escayola de trabajo por mesial y distal, sin quitar nada de escayola del diente, donde se vaya a colocar la banda para no reducir el perímetro de esta pieza. 3. Se van probando bandas, hasta encontrar una que, entre en el diente, sin forzar, ni la banda ni el modelo de escayola. 4. Para la posterior colocación en boca, sólo bastará con Ilustración 31: A) Segueteo del molar. B) Prueba de distintas embadurnarla con cemento definitivo, sin cubrir las bandas, hasta encontrar una que se ranuras por las que se colocará el arco posteriormente. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Selecciona la banda atendiendo a su posición. Seguetea el modelo adecuadamente. Escoge la banda, en función de su tamaño, sin forzar ni la banda ni el modelo. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

Capítulo 1

adapte al perímetro.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA B) Colocación de brackets A continuación, se describe la técnica de colocación de brackets, que será similar, tanto si el bracket es metálico, como si es cerámico. a) Aislamiento de dientes, se separan las mejillas con un retractor, y se coloca ácido grabador, dejándolo actuar 20 segundos. Pasado ese tiempo, se quita con el aspirador sin punta. b) Se impregna el bastoncillo con adhesivo, y se transfiere al ortodoncista, para que embadurne éste, en la posición donde se colocará el bracket, y a continuación, se polimeriza. c) Se coloca composite en el bracket, y se entrega al ortodoncista, con unas pinzas portabracket. d) Se coloca el bracket en la posición correcta, en las tres dimensiones del espacio, con la ayuda de una sonda, o con un posicionador de bracket, y a continuación, se polimeriza durante varios ciclos por todas las superficies, sobre todo en los brackets metálicos. e) Se coloca el arco en el interior de la ranura del bracket centrándolo a la línea media interincisal y cortando los sobrantes de los extremos, con el alicate de corte distal. f)

Con las pinzas Mathieu, se coloca la ligadura de goma por todas las aletas del bracket. En el caso de que se coloquen ligaduras metálicas, cadenetas o coils, se colocan también en este momento. Si cuesta introducir el bracket, se puede presionar el arco por medio de un conductor de arco, a la misma vez que se liga el diente.

Ilustración 32. Colocación de brackets. A) Impregnación con adhesivo B) Colocación de composite en la pieza. C) y D) Posicionamiento del bracket en la superficie dentaria. E) Colocación del arco en el bracket. F),G),H) e I) Colocación de ligadura elastomérica, empezando por el hook.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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Capítulo 1

RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar transferencia adecuada de bracket al operador. MATERIALES ✓ Pinzas de brackets. ✓ Juego de brackets. OBJETIVOS ✓ Coger adecuadamente el bracket para transferirlo al operador. ✓ Realizar la transferencia adecuada de éste. DESARROLLO Durante la colocación de brackets en una arcada, uno de los procedimientos más comunes en ortodoncia, es transferir los brackets al operador. Para hacerlo se debe seguir el siguiente protocolo: 1. Con las puntas de las pinzas posicionadores de brackets perpendiculares al suelo, se saca el bracket del blister y, se deja sobre la mesa (figura 33.A). 2. Con las pinzas paralelas al suelo se toma el bracket de su parte más incisal, dejando libre su extremo cervical (indistintamente si es de la arcada superior o inferior), con las valvas de las pinzas presionando los B C extremos mesial y distal A del bracket (o central e A interproximal como se ve en la foto 33.B). 3. Colocar una gotita de composite específico para brackets (tipo Heliosit®), Ilustración 33. Transferencia de bracket. A) Bracket seleccionado con parte activa perpendicular al suelo. B) Se coge para llevarlo a boca en la superficie ranurada paralelo al suelo. C) Se entrega en esta misma posición. de éste. 4. Coger las pinzas próximas a su extremo activo para que, en la transferencia de la misma con el bracket, el ortodoncista tenga suficiente espacio para cogerlas con fuerza y no se caiga el bracket. EVALUACIÓN Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado. Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir. Sigue las instrucciones del profesor en todo momento. Extrae adecuadamente el bracket del blíster. Prensa el bracket del lugar correcto. Coloca una cantidad suficiente y moderada de composite en el bracket. Transfiere adecuadamente el bracket. Recoge el material al terminar la práctica. NOTA FINAL

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PRÁCTICA 20. TRANSFERENCIA DE BRACKETS

208

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 3.5. Fases de ortodoncia fija OBJETIVOS •

•

Nivelación en sentido vertical: Corrigiendo extrusiones e intrusiones Nivelación en sentido vestibulolingual: Corrigiendo mordidas cruzadas y en tijera. Corregir rotaciones

En esta primera fase se usan arcos de Ni-Ti, comenzando con arcos finos y redondos, para ir engrosando el calibre, y pasar de redondos a cuadrados.

• • • • •

En extracciones, el cierre completo de los espacios. Centrado de línea media. Conseguir una clase I canina y molar. Corrección de sobremordida y resalte. Control de torque.

Se consiguen con arcos de acero redondos, y por medio de gomas y cadenetas intermaxilares.

• •

Conseguir una intercuspidación correcta. Mantenimiento de la estabilidad del caso.

3º FASE

2º FASE

1º FASE

•

RETENCION

ARCOS

Para conseguir una retención máxima, se realiza una doble retención, por un lado, se coloca un arco trenzado multifilamento de acero, en lingual de los seis dientes anteriores, superiores e inferiores, y por otro, una férula de mantenimiento ortodóncico.

Se consigue con arcos de acero cuadrados y rectangulares, retroligaduras para estabilizar y elásticos intermaxilares, para asentar oclusión.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

209

3.6. Aparatología auxiliar fija Es un dispositivo, que se usa para conservar el espacio de una pieza B temporal extraída o exfoliada prematuramente, A para que la pieza permanente no pierda el espacio necesario para ésta. El mantenedor suele estar formado por una banda, que se une al diente y un extremo libre que llega a estar en contacto con la pieza dentaria anterior a la Ilustración 34: A) Mantenedor de espacio. B) Recuperador de espacio. extraída. En el caso de que el segmento dentario edéntulo fuera muy grande, el mantenedor puede ser un banda-asa-banda. Mientras que, en los casos de que la pieza distal al espacio haya migrado, cerrando parte del espacio, se puede construir un recuperador de espacio introduciendo en éste unos coils.

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A) Mantenedor de espacio

La técnica para colocar un mantenedor de espacio, es similar al de la colocación de una banda, con la ventaja de que al no haber pieza delante de éste, no es necesario colocar ligaduras de separación, para hacer espacio en distal de la pieza, que hace de contenedor del pilar. Así, únicamente, se prueba el mantenedor, y si se adapta a la superficie dentaria, se prepara cemento de resina, se embadurna éste, y se lleva a la pieza que lo contendrá, adaptándolo con un atacador de bandas, y retocándolo posteriormente con una fresa de balón, si éste se hubiera quedado alto.

B) Arco lingual o palatino Son dispositivos formados por dos bandas situadas en los molares posteriores, y un arco grueso, que transcurre por la superficie lingual de las piezas Arco lingual anteriores. Estos aparatos pueden tener dos funciones, por un lado, mantenedores de espacio, en el caso de que se hayan Ilustración 35: Arco lingual. perdido varias piezas anteriores, y por otro, generadores de anclaje, para, por ejemplo, cerrar diastemas, donde no se quiere que se mesialice la pieza embandada.

Dispositivo que consta de dos bandas, unidas por un arco que transcurre por el paladar y presentando un asa en su parte central. Sirve como anclaje, en su función pasiva, y enderezador de molares que se hayan rotado, si el alambre se activa, con un alicante de tres picos.

Conformación barra transpalatina

Ilustración 36: Aplicación de barra palatina como anclaje para distalizar y bajar caninos.

Capítulo 1

G) Barra transpalatina

210

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA H) Botón de Nance Es un dispositivo colocado en la arcada superior, con dos bandas, y que, en la zona anterior del paladar, lleva un botón de acrílico apoyado en la mucosa. Puede funcionar como, mantenedor de espacio o como sistema de anclaje, para otro tipo de aparatos, como, por ejemplo, una tracción extraoral.

Ilustración 37: Botón de Nance

I) Paralabios o lip-bumper Como ya se desarrolló, el paralabios tiene la función de impedir que los labios hagan un efecto ortopédico contra los dientes anteriores, lingualizando éstos, por la presión que ejercen en su contacto, pero también, los labios pueden servir para distalar molares, si se coloca un paralabios fijo, sustentado con dos bandas, ya que la acción de los labios, empujará a estas piezas hacia detrás.

Ilustración 38: Paralabios cementado.

F) Quad-helix (superior) y bi-helix (inferior) Dispositivo que presenta B A dos bandas, dos alambres Ilustración 39: duros, que transcurren A) Quad-helix. por las caras palatinas de B) Bi-helix los dientes posteriores y un alambre con 4 loops (2 en la arcada inferior) que, en su modo pasivo funciona como mantenedor de espacio, y como generador de anclaje. Aunque este aparato, tiene una función más específica, ya que activándolo permite conseguir expansión dentoalveolar.

Ilustración 40: Activación del quad-helix. A) Expansión de premolares y caninos. B) Expansión de molares. C) Avance de los incisivos superiores. D) Desrotación de molares.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

211

Aparatos que persiguen conseguir un aumento de la dimensión transversal de la arcada superior, a nivel óseo, por medio de la apertura de la sutura media palatina, que no se cierra hasta después de la pubertad. La apertura se consigue gracias a un tornillo central que presentan en su base. Principalmente se van a mostrar dos tipos: ✓ Hyrax: El hyrax posee 4 A B bandas (en primeros molares y primeros premolares) unidas entre sí. ✓ Mcnamara: Posee un bloque de mordida acrílica que se cementa sobre los Ilustración 41: Disyuntores. A) Hyrax. B) Macnamara. dos premolares y los primeros molares, que se coloca principalmente cuando se quiere conseguir, adicionalmente a la expansión transversal del maxilar, una disminución de una mordida abierta anterior. El aparato se debe de activar todos los días por el paciente, dándole una vuelta al tornillo, mediante su llave de expansión. Es importante que el higienista domine la técnica de expansión de éstos, con el fin de poder explicárselo al paciente para que, él mismo pueda realizarlo, y poder realizar verificaciones periódicas, de que el proceso se está realizando adecuadamente.

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G) Disyuntores

Activación disyuntor

Ilustración 42: A) Llave de disyuntor. B) Posición de inicio de la llave para activar disyuntor. C) Posición final tras activar disyuntor.

Son unos tornillos de titanio que se fijan, de manera temporal al hueso, con la finalidad de conseguir un punto de anclaje ortodóncico. Los microimplantes están compuestos por una parte intraósea, que se ancla al hueso y una extraósea en forma

Secuencia colocación microimplante

Ilustración 43: Microimplante colocado a nivel del primer molar para distalar frente anterior.

Capítulo 1

H) Microimplantes

212

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA fungiforme, donde se acoplan elásticos. Desde estos elásticos, anclados a los microimplantes, se puede conseguir movimiento de piezas, sin que se produzca el movimiento contrapuesto de la pieza que funciona de anclaje. Están especialmente indicados en pacientes que, tengan reticencia a llevar uno de los aparatos extraorales descritos hasta ahora en el paladar o la mandíbula, pero que sea necesario conseguir, a toda costa, anclaje ortodóncico en ese paciente.

4. Principios terapéuticos ortodóncicos en las principales maloclusiones 4.1. Maloclusiones clase I A) Por apiñamiento dentario Las maloclusiones clase I suelen estar provocadas por apiñamiento dental, debido a que el espacio habitable es menor al espacio necesario. Las maneras de corregir estas maloclusiones se basan en ganar espacio en la arcada, siendo éstas las posibles opciones terapéuticas a realizar: 1. Expansión transversal, haciendo una disyunción palatina, que abre la sutura media palatina. 2. Aprovechando el espacio de deriva, que es el espacio que existe de diferencia entre los caninos y molares temporales y los caninos y premolares definitivos (0,9 milímetros en la arcada superior y 1,7 en la arcada inferior, aproximadamente). Este procedimiento se suele aprovechar, colocando un anclaje para que los molares no se mesialicen, una vez los dientes temporales se exfolian. Ilustración 44: 3. Distalando molares: Pudiendo realizarse en los casos en que no Espacio de deriva ha erupcionado el segundo molar, por medio de una tracción extraoral, con un lip-bumper o con aparatología fija y coils abiertos que empujen los molares hacia distal.

4. Realizando una protrusión incisiva: Este efecto es el que se realiza, de manera convencional, al colocar aparatología fija mediante brackets y arcos. 5. Disminuir el tamaño mesiodistal: Se suele realizar mediante una técnica denominada stripping recortando unas décimas de milímetro de mesial y distal de los dientes donde se quiere ganar espacio.

Ilustración 45: Formas de generar stripping. A) Discos de pulir. B) Contraángulo oscilatorio. C) Tiras de stripping. D) Fresa de stripping

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Extracciones en apiñamiento

Las extracciones deben de realizarse en los casos de un apiñamiento importante y cuando no se pueda recuperar espacio mediante otros medios.

B) Por diastemas

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6. Extracciones: Normalmente de primeros o segundos premolares, ganando en el caso de la extracción, aproximadamente 15 milímetros por cada arcada.

213

La etiología de los diastemas es múltiple (microdoncias, agenesias, maxilar aumentado en clases II o mandíbula en clases III, por pérdida de dientes, por la presencia de frenillos labiales prominentes, por hábitos de succión, por interposición lingual, por enfermedad periodontal…) El tratamiento de los mismos conlleva dos procesos: ✓ Determinar un diagnóstico etiológico del diastema, y tratar el motivo causal, para que, una vez corregido el problema, éste no recidive. ✓ Cerrar los diastemas: Siendo un tratamiento normalmente sencillo, mediante el uso de cadenetas, teniendo consideración de mover en Tratamientos de masa las raíces, para que no se produzca un volcamiento de las piezas los diastemas que favorezca la recidiva.

4.2. Maloclusiones Clases II división 1º Estos pacientes son los que presentan, una mandíbula pequeña, un maxilar grande o un conjunto de ambos. Algunos de los motivos que están asociados con esta maloclusión son, el hábito de succión digital o la presencia de unos labios incompetentes que generan una interposición labial. Además, una vez se ha Ilustración 46: Clase II división 1º con interposición producido un aumento del resalte y una lingual. mordida abierta, estos casos se agravan con una interposición lingual, que prolonga el efecto ortopédico-ortodóncico nocivo. Si existe una clase II marcada, se comienza el tratamiento en dentición mixta (8-9 años en niñas y 10-11 en niños), por medio de una tracción extraoral distalando molares superiores. El tiro que se va a escoger dependerá de si el paciente es dolicofacial o braquifacial. En los casos braquifaciales, se utilizará el tiro cervical, mientras que en los casos dolicofaciales se colocará el tiro parietal, para intruir los molares. Para decidir el tipo de tiro, se debe de determinar, mediante el análisis del ángulo mandibular, el perfil vertical de ese paciente. Además de la tracción extraoral, se suele colocar aparatos funcionales, que generen un adelanto mandibular

Capítulo 1

A) Casos severos en dentición mixta

214

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA y planos de mordida posterior o anterior (en función de la presencia de mordida abierta anterior o sobremordida, respectivamente). Ilustración 47: Fotografías intraorales con diagnóstico de clase II división 1º, donde se evidencia que el tratamiento de elección será una tracción extraoral de tiro bajo, por la presencia de sobremordida, y el aparato intraoral de la tracción extraoral no presenta planos de mordida, por la presencia de esta sobremordida. Si es posible, simultáneamente se colocarán aparatos funcionales que adelanten la mandíbula.

B) 2º fase de clase II severa o clase II división 1º sin crecimiento óseo Cuando se reciba un caso de clase II de carácter óseo, en el que ya se haya acabado el crecimiento, la única manera de conseguir camuflar la clase II será, la realización de Tratamiento de la extracciones de primeros premolares superiores, clase II Ilustración 48: Extracciones de y un anclaje máximo en los molares superiores, primeros premolares superiores para traccionar de éstos, con aparatos como una para corregir clases II. barra transpalatina, e ir intruyendo el frente anterior superior por coils o cadenetas de cierre. Sólo en el caso de que haya un gran apiñamiento, en la arcada inferior se procederá, simultáneamente a la extracción de los primeros premolares inferiores y superiores. Una vez retruido el frente anterior y cerrados los diastemas de las extracciones, se procederá a la colocación de elásticos intermaxilares de clase II de caninos superiores, a molares inferiores, para conseguir un avance mandibular. Se acabará colocando Ilustración 49: Colocación de elásticos elásticos intermaxilares de cierre de la oclusión. intermaxilares para reducir clase II.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

215

En estos casos, se evidencia B una clase II molar y canina, A evidenciada con una discrepancia del ángulo SNB, y en la que aparece retroinclinación de los incisivos centrales superiores y proinclinación de los Ilustración 50: Clase II división 2º. Presencia de sobremordida, con clase II molar y canina, y un aumento de la sobremordida. A) Hay retroinclinación laterales (o bien de incisivos centrales superiores y protrusión de los incisivos laterales. retroinclinación de los 4 B) Retroinclinación de los 4 incisivos. incisivos superiores), por la acción del labio inferior, que v empuja los dos centrales superiores escapándose los dos laterales, o bien con empuje de los cuatro incisivos superiores. Además, en estos casos, se produce una sobremordida profunda, de origen esquelético, con una reducción del ángulo mandibular, por lo que no es infrecuente encontrar biotipos Ilustración 51: Perfil braquifacial con braquifaciales, con presencia de sonrisa gingival. sonrisa gingival.

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4.3. Maloclusiones Clases II división 2º

A) Casos severos en dentición mixta En el tratamiento temprano de la maloclusión clase II división 2 en dentición mixta, se puede usar diferentes tipos de aparatología, los objetivos en esa fase son lograr una función muscular equilibrada, la corrección de la distoclusión de molares para dar una relación molar clase I, la mejora la oclusión vertical y la alineación de los incisivos. Así, en estos casos, para reducir estos problemas se debe: ✓ Distalar molares superiores, por medio de una tracción extraoral, principalmente de tiro cervical disminuyendo la sobremordida. ✓ Uso de lip bumper removible, para reducir el efecto del labio inferior sobre los incisivos superiores. ✓ Uso de aparatos funcionales con planos de mordida para adelantar la mandíbula.

B) Dentición definitiva En dentición definitiva a través de la colocación de brackets, se corregirá la sobremordida, se seguirá distalando el frente anterior, y se proinclinarán los dientes anteriores.

Capítulo 1

En dentición mixta, la clase II, ya sea división 1º o división 2º, se corrigen de la misma manera, aunque se ha de decir que, en esta maloclusión suele darse con más frecuencia la sobremordida, y se tiene que incluir con más frecuencia paralabios para desimpactar los dientes anteriores.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA ✓ La sobremordida se puede corregir por intrusión de los dientes anteriores, la extrusión de los dientes posteriores, o una combinación de ambas. La elección de una u otra, se realizará en función de la situación del ángulo mandibular y de la presencia de sonrisa gingival. La extrusión de molares se puede conseguir, por ejemplo, con elásticos intermaxilares sólo en molares, y la intrusión de los sectores anteriores por medio de la colocación de microimplantes con tracción de los sectores anteriores, o con un arco de intrusión, que al colocarse en los incisivos suba los dientes anteriores.

Ilustración 52: Corrección de la sonrisa gingival. A) Tracción con microimplantes. B) Arco de intrusión.

✓ La colocación Ilustración 53: Acción producida

de ortodoncia por la expansión de los arcos de fija, con arcos Ni-Ti. de Ni-Ti, mejorará la situación de retroinclinación de los dientes anteriores superiores, pero si tras la protrusión del frente anterior, el resalte fuera muy manifiesto, se deberán de realizar extracciones de primeros premolares superiores.

✓ La

colocación de elásticos intermaxilares de clase II, permitirá reducir el resalte si éste aún se presenta,

✓ La

posterior colocación de elásticos intermaxilares de cierre asentará la oclusión.

Ilustración 54: Acción de los elásticos intermaxilares clase II.

de mordida

Pero debemos recordar que, no existe una receta para cada maloclusión, sino que se deberá realizar un tratamiento u otro, en función de las evidencias en los estudios cefalométricos.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA

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En este tipo de maloclusiones se presentan las siguientes evidencias, pudiendo ser de origen esquelética o dentaria.: Tratamiento de la ✓ Relación molar y canino clase III. clase III ✓ Resalte negativo, donde los Ilustración 55: Situación de clase III. incisivos inferiores, ocluyen más vestibular que los incisivos superiores. ✓ Suelen asociarse a, mordidas cruzadas posteriores y a perfiles dolicofaciales, por presentar una mandíbula excesivamente grande.

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4.4. Clase III

A) Casos severos en dentición mixta Estos casos son bastante favorables de corregir, mediante el uso de: ✓ Una disyunción del maxilar, por ejemplo, mediante un Hyrax, para expandir transversalmente el paladar. ✓ Uso de máscaras faciales, que provocarán una protrusión del maxilar, asociado a un freno del crecimiento mandibular. Ilustración 56: Uso de máscara facial, asociada a disyuntor.

Una vez corregida gran parte de la clase III, por medio de la fase temprana en dentición mixta, en dentición permanente: ✓ Se corregirá el resalte negativo remanente mediante un levante de mordida, asociado a arcos que van a vestibulizar los dientes superiores. Estos levantes de mordida se podrán quitar una vez se ha descruzado la Ilustración 57: Uso de elásticos mordida. intermaxilares de clase III, asociados a ✓ Se utilizarán elásticos intermaxilares de clase III para un levante de mordida. terminar de distalar la arcada inferior. ✓ En los casos que exista un gran apiñamiento inferior, o el Ilustración 58: Efecto de los elásticos intermaxilares de clase III. resalte aún es manifiesto, se deberán de realizar extracciones de premolares inferiores. Los levantes de mordida en aparatología fija se pueden conseguir, incluyendo incrementos de composite en los molares, durante el tiempo que la clase III, no está corregida.

Capítulo 1

B) Segunda fase en casos severos o casos leves en dentición permanente

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA 4.5. Mordidas abiertas anteriores Las mordidas abiertas suelen estar asociadas a perfiles dolicofaciales, y muchas veces a respiración oral, interposición labial y a succión digital. En este tipo de Deglución atípica maloclusiones, el paciente Ilustración 59: Mordida abierta anterior con mordida cruzada posterior. presenta: ✓ Una falta de contacto de los dientes anteriores. ✓ Una altura maxilar disminuida en la cefalometría (ángulo Nasion Centro Facial – Punto A menor de 53º). ✓ Una clase II, por el efecto de Ilustración 60: Efectos de la succión digital. Clase II, empuje de la lengua, la interposición mordida abierta y presencia de paladar ojival. labial o la succión digital. ✓ Una mordida cruzada posterior, ya que estos pacientes presentan un paladar ojival.

A) Tratamiento en fases de crecimiento La resolución se encaminará a:

✓

la evaluación de la presencia de hábitos nocivos, y el tratamiento de éstos, por ejemplo, con una rejilla lingual para impedir que recoloque la lengua en los sectores anteriores, o que introduzca el dedo.

Ilustración 61: ✓ La colocación de una disyunción que A) Rejilla lingual. corrija la mordida cruzada posterior. B) Levante de mordida fijo. ✓ Expandido el paladar, se deberá de colocar una tracción extraoral de tiro parietal, para corregir la clase II. ✓ Planos de mordida anterior para permitir que emerjan los sectores posteriores, si el ángulo mandibular está reducido.

B) Tratamiento en fases de dentición permanente Una vez acabado el crecimiento, se colocará aparatología fija, con el propósito de: ✓ Extruir el sector anterior mediante elásticos intermaxilares en la zona anterior, evitando, en la medida de lo posible la colocación de elásticos en los sectores posteriores. Ilustración 62: Colocación de elásticos en los sectores anteriores.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA ✓ Intruir el sector posterior, mediante el uso de microimplantes arriba y abajo para traccionar de los molares de su misma arcada hacia apical, como se muestra en la ilustración 63. ✓ En el caso de que fueran necesarias extracciones para corregir la clase II, se harán las de segundos premolares inferiores y Ilustración 63: primeros premolares superiores para no empeorar la clase Intrusión con microimplantes II y para disminuir la dimensión vertical.

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4.6. Sobremordida profunda La sobremordida es el tratamiento que se da cuando incisivos superiores cubren más de cuatro milímetros de los incisivos inferiores, además de estar excesivamente enderezados. Como siempre se ha comentado hasta ahora, ésta puede ser de carácter esquelético, en la que existe una altura maxilar aumentada, o dentaria, donde únicamente son los dientes, los que están involucrados en esta maloclusión, siendo la cefalometría la que nos determine el origen.

Ilustración 64: Sobremordida profunda.

Normalmente, este tipo de maloclusión está relacionada con una clase II molar y canina y una presencia de un perfil braquifacial, suponiendo que éste sea el caso, el tratamiento, en dentición mixta, será el siguiente: ✓ La clase II se corregirá mediante el uso de aparatos funcionales que presenten un levante de mordida anterior, para que permita el sobrecrecimiento de los molares y adelanten la mandíbula. ✓ En el caso de requerir tracción extraoral, se optará por un tiro cervical, con el fin de generar además del distalamiento de molares, y una extrusión de éstos.

Ilustración 66: Arco de intrusión.

Ilustración 65: Elásticos para extrusión.

Capítulo 1

En dentición permanente, se optará por: ✓ La colocación de elásticos intermaxilares, bien de clase II, si esta es evidente, o de elásticos simétricos entre molares si el paciente presenta una clase I, con el fin de generar una extrusión de los molares. ✓ La intrusión del sector anterior se conseguirá mediante arcos de intrusión, ya descritos anteriormente. ✓ La vestibulización de los dientes anteriores, hará que se reduzca la sobremordida.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA Para realizar un arco utilitario con activación de intrusión, se debe: 1) Medir en un el modelo de escayola la distancia existente en el espacio entre lateral y canino, de ambos lados y hacer una marca. En este lugar, se realiza un doblez, en un ángulo de 90 grados hacia cervical 2) Se realiza un segundo doblez para recuperar la posición inicial, a 5 milímetros de distancia del primer doblez. Para este procedimiento puede ser muy útil el alicate de Nance. 3) Se mide la distancia, en el modelo de escayola, desde el espacio entre incisivo y canino y hasta 3 milímetros más distal del espacio interproximal entre molar y segundo premolar, haciendo un doblez hacia incisal en 90º 4) Se realiza un segundo doblez, con una angulación de 135º, que es la que hará el efecto de la intrusión. Al llevarlo a boca, se introduce en las bandas de los molares y sólo se ligan los 4 incisivos. Ilustración 67: Dobleces de un alambre de intrusión

4.7. Maloclusiones transversales A) Mordida cruzada La mordida cruzada posterior es una maloclusión en el plano transversal, donde los molares inferiores desbordan a los superiores, mordiendo cúspide a cúspide, o incluso más vestibular que los dientes superiores. Entre las causas para que se dé este tipo de maloclusión se encuentra una hipoplasia maxilar o a una hiperplasia mandibular, hábitos Ilustración 68: Mordida cruzada posterior como la respiración oral, la deglución atípica o la succión unilateral. digital, entre otros. Entre los tratamientos a realizar en este tipo de maloclusión se encuentra: 1. En fases de crecimiento maxilar se debe: ✓ Controlar los hábitos con el uso de aparatos interceptivos, ya descritos como la rejilla lingual. ✓ Expansión maxilar, mediante el uso de un disyuntor. ✓ En el caso de que se presente una mordida cruzada posterior unilateral, se puede recurrir, bien al uso de placas removibles asimétricas con tornillo de expansión, próximo a la zona donde Ilustración 69: Placa de expansión asimétrica

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2. Cuando el crecimiento ya ha cesado, sólo se puede recurrir a la colocación de aparatología fija, usando elásticos intermaxilares, que se inserten en palatino de los molares Elásticos superiores, a través de botones linguales, intermaxilares hasta vestibular de molares inferiores para Ilustración 70: Elásticos tratar de reducir esta maloclusión. para mordida cruzada

B) Mordida en tijera

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se quiere producir la expansión, o bien con un quad-helix, activando únicamente el lado que presenta la maloclusión.

posterior.

Se expresaría el caso contrario a la mordida cruzada posterior, el maxilar presenta un crecimiento mucho más desarrollado que la mandíbula en sentido transversal, de manera que, el maxilar cubre completamente la mandíbula. Ilustración 71: Mordida en tijera.

En estos casos, el tratamiento en fases precoces no es efectivo, ya que la mandíbula no se puede expandir, porque ésta se suelda a los 6 meses de vida aproximadamente. Por tanto, el tratamiento de estas maloclusiones en dentición mixta, no provocará una expansión ósea, y únicamente generará una inclinación coronovestibular de los Ilustración 72: Placa inferior con dientes inferiores. Esta inclinación se conseguirá con placas tornillo de expansión inferiores que tengan un tornillo de expansión central. En dentición permanente, el tratamiento se basará en la colocación de botones linguales en los molares y premolares inferiores, e insertando elásticos intermaxilares desde los botones linguales de las piezas inferiores, hasta los hooks de los brackets superiores. Ilustración 73: Placa inferior con tornillo de expansión

5. Recomendaciones de los aparatos de ortodoncia ✓ Debemos de cerciorarnos de que el paciente sabe insertar y desinsertar el aparto removible, con la ayuda de sus dedos, y nunca apretándolos con la arcada antagonista, ya que pueden romper los conectores. ✓ Explicar al paciente que la higiene bucal será normal, pudiendo asociar pastas ricas en flúor. Mientras, la limpieza del aparato se debe de realizar con cepillos grandes de cerdas

Capítulo 1

5.1. Aparatos removibles

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✓ ✓ ✓ ✓

✓

✓ ✓

blandas y jabón neutro, al menos una vez al día. Se debe de evitar el cepillo y las pastas dentales convencionales, ya que son excesivamente abrasivas. Conservar los aparatos en sus cajas, tras ser limpiados. Enjuagar el aparato con agua antes de volvérselo a colocar. Si el aparato presenta sarro, eliminarlo en clínica, con ultrasonidos y spray de bicarbonato, repitiendo las técnicas higiénicas, al paciente para minimizar estos depósitos. Inculcar la importancia que tiene llevar el máximo tiempo los aparatos en boca, ya que, en su defecto, no se conseguirá el objetivo perseguido. Informar que, en los primeros días se puede Ilustración 74: Cepillo para limpiar aparato tener una sensación a cuerpo extraño, con de ortodoncia un aumento de salivación, dificultad en el habla y aparecer dolor por la presión. En el caso de que las molestias se deban a algún roce, con algún extremo del aparato, el paciente debe de acudir a la clínica. Avisar que debe de quitarse el aparato para comer, y evitar morder lápices, bolígrafos o uñas con éste. Educar al paciente en cómo debe activar el aparato, verificando que esta activación ha sido correcta en las visitas de mantenimiento. En el caso de aparatos con tornillos de expansión, para comprobar que, se le han dado las vueltas que ha especificado el odontólogo, en las revisiones, se puede contar las vueltas en sentido contrario hasta la posición inicial, verificando si estas vueltas coinciden con el número de vueltas desde el inicio, y una vez se ha comprobado, se vuelven a dar este mismo número de vueltas en la dirección de apertura.

5.2. Aparatología fija ✓ Evitar morder alimentos duros, ya que pueden provocar desprendimientos de los aditamentos ortodóncicos. ✓ Los alimentos deben ser cortados en fragmentos pequeños, evitando el uso de los incisivos para cortar estos alimentos. ✓ Es fácil que pueden aparecer aftas a consecuencia de los extremos de aletas, de los hooks de los brackets y de los extremos distales de los arcos, por lo que se le debe de explicar al paciente el uso de cera dental para cubrir estos extremos afilados. ✓ Las molestias provocadas por la activación de la aparatología fija son frecuentes los primeros días. ✓ Es frecuente que, el paciente note una movilidad leve de sus piezas dentarias, teniendo que acudir a la clínica si ésta es más acentuada para comprobar el grado de fuerza que está ejerciendo la aparatología sobre su boca.

TRATAMIENTO EN ORTODONCIA ✓ Mantener una higiene dental con brackets es más complicada, ya que, es más fácil que se acumule placa bacteriana alrededor de los brackets, arcos y gomas. Por tanto, es importante aumentar el grado de higiene oral en estos casos, y para ello, puede ser recomendable: - Usar pastas con flúor para remineralizar las zonas que sean susceptible de más desmineralización, por ejemplo, las bandas. - El uso de colutorios, y colutorios proyectados mediante el uso de irrigadores bucales pueden ser una estrategia interesante Ilustración 75: Cepillo en V para eliminar la placa, en zonas de difícil acceso. - Con el movimiento de las piezas, las troneras de los dientes se aumentan, por lo que, se debería de utilizar cepillos interproximales de pequeño tamaño para limpiar estas zonas. - Utilizar cepillos en V, ya que se adaptan mejor a la forma específica de la arcada con brackets. - Se puede verificar si la higiene está siendo correcta, mediante el uso de reveladores de placa, por tanto, se debería de explicar al paciente cómo se usan las pastillas reveladoras.

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Una de las urgencias ortodóncicas más frecuentes que se dan en la clínica dental, es la existencia de un alambre que se ha movido o el despegamiento de un bracket. Si el higienista no se ve preparado para recolocar el arco o el bracket a su posición original, por lo menos debería saber mitigar la situación dolorosa al paciente para ello: ✓ Si el bracket se ha despegado, se deberá quitar la ligadura elastomérica de la boca por medio de una A sonda, para que el bracket se libere, y poder quitarlo, hasta que el ortodoncista pueda cementarlo. ✓ Si se el arco por distal de la banda o tubo, puede que se le está enclavando al paciente. El técnico deberá cortar este fragmento distal, C B bien con una fresa de balón, y posteriormente pulir con una fresa de Arkansas, o bien con un alicate de corte distal acercándose lo más posible al Ilustración 76: A) Desligar la ligadura de bracket extremo distal de la banda o tubo.

despegado. B) Alicate de arco largo. C) Pulido de arco largo.

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✓ Es conveniente que el paciente revise periódicamente que todos los aditamentos ortodóncicos estén bien posicionados, y no se haya perdido la adhesión de éstos, acudiendo inmediatamente a la clínica, si este hecho se hubiera producido.

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TRATAMIENTO EN ORTODONCIA ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. La tracción extraoral de tiro parietal 6. Un aparato funcional que quiera ayudar permite: a corregir una mordida cruzada llevará: a. La extrusión y el distalamiento del a. Un paralabios. maxilar. b. Unos escudos vestibulares. b. La intrusión y el distalamiento del c. Un levante de mordida. maxilar. d. Un avance de mordida. c. El distalamiento en bloque del 7. Para colocar una banda se requiere: maxilar. a. Seguetear el molar previamente. d. Todas son falsas. b. Se pegarán con oxifostato de zinc. 2. Un Hyrax permite: c. Colocar gomas de separación. a. Expansión transversal del maxilar. d. Ninguna es correcta. b. Distalamiento en bloque del 8. Un alicate de Nance permite: maxilar. a. Hacer omegas. c. Mesialización en bloque del b. Hacer loops. maxilar. c. Cortar el extremo distal de un d. Contracción transversal del alambre. maxilar. d. Realizar dobleces a diferentes 3. Los coils cerrados permiten: tamaños. a. Abrir espacios entre dos piezas. 9. Los brackets llevan, normalmente los b. Son más usados que los abiertos. hook hacia: c. Necesitan que todos los dientes a. Oclusal. estén ferulizados. b. Incisal. d. Ninguna de las anteriores. c. Cervical d. Es indistinto. 4. La higiene de un aparato de ortodoncia se hará: 10. Las gomas de clase II, tienen la a. Con pasta dental. particularidad b. Con un jabón neutro. a. De que van de caninos inferiores a c. Con cepillos de cerdas duras. molares superiores. d. Con cepillos pequeños. b. De que van de caninos superiores a molares inferiores. 5. Una placa de expansión que quiera c. Que van de molares superiores a corregir una clase III llevará: molares inferiores a. Un arco vestibular. d. Que se colocan en el frente anterior, b. Unos resortes de adelantamiento. superior e inferior, para cerrar la c. Un arco de progenie mordida. d. Unos levantes de mordida.

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Prótesis y Ortodoncia Este libro ha sido elaborado considerando los contenidos mínimos recogidos en el módulo 8 (Código 0737) del Real Decreto 769/2014 que regula el título de Técnico Superior de Higiene Bucodental. Para ello, se ha presentado, todo el material desarrollado, desde un enfoque eminentemente práctico, teniendo en cuenta la visión clínica que un odontólogo espera, en el día a día en una clínica dental, de su equipo profesional, y más concretamente del higienista. Estos contenidos quedan completados mediante, un compendio de casos prácticos con los procedimientos más comunes que el Técnico Superior ha de dominar en su ejercicio profesional. De la misma manera, el libro, refuerza el aprendizaje del alumnado, con abundantes casos clínicos de cada procedimiento, asociándolos a numerosos videos, a los que se puede acceder mediante el escaneo de unos códigos QR que están presentes en este manual.

Fulgencio Sánchez Giménez