LIBRO TAO by Ful Sanchez Gimenez

Técnicas de Ayuda Odontológica Fulgencio Sánchez Giménez

Técnicas de Ayuda Odontológica

Segunda Edición, 2018

Quedan rigurosamente prohibidas, sin autorización escrita de los titulares del Copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes la reproducción parcial o total de esta obra por cualquier medio o procedimiento, comprendidos la reprografía y el tratamiento informático y la distribución de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamo públicos. © Fulgencio Sánchez Giménez Impresiones Alfe I.S.B.N.: 978-84-09-04879-3 D.L.: MU-1650-2018

PRESENTACIÓN Fulgencio Sánchez Giménez Autor El objetivo fundamental de este manual es proporcionar a los estudiantes del Ciclo de Grado de Medio de Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería una información y una formación útil y actualizada en relación a la rama sanitaria de la Odontología. La práctica clínica en el campo de la Odontología evidencia que los libros creados tengan que estar adaptados a los constantes avances que se experimentan en este campo, así como a la formación desde un saber procedimental que tanto es necesaria para los técnicos de Formación Profesional. Este manual constituye un intento de proporcionar al estudiante y al técnico una información sistematizada y relevante que les permita comprender y aplicar los conceptos básicos relacionados con el apoyo al odontólogo dentro de un equipo de trabajo. El texto se distribuye en 10 unidades temáticas distribuidas en 3 grandes bloques: Bloque I: Introducción al área de la Odontología Comprende los capítulos 1 (Principios Básicos de Anatomía bucodental. Acercamiento a la clínica dental) y 2 del manual (El Gabinete Dental. El Sistema de Esterilización), ofreciendo un acercamiento a conceptos y saberes básicos que el técnico habrá de dominar en su día a día dentro del espacio profesional de la clínica dental. Bloque II: Historia clínica, anamnesis y pruebas complementarias En este bloque se formará al estudiante para desarrollar una serie de tareas típicas de su competencia profesional, donde su labor es esencial para el buen desempeño del trabajo en la clínica dental. En este bloque encontramos la Unidad 3 (Historia clínica y Gestión de Clínica), 4 (Técnicas radiográficas y de radioprotección. Fotografía Digital en Odontología). Bloque III: Procedimientos de instrumentación en clínica dental En este apartado se incluyen procedimientos clínicos, que se realizan a diario en clínica dental, y que por tanto el técnico debe conocer, para poder instrumentar adecuadamente al operador. En este bloque se incluye los capítulos 5 (Técnicas preventivas), 6(Técnicas Conservadoras.Obturación y Endodoncia), 7 (Periodoncia), 8 (Cirugía e Implantes), 9 (Prótesis Dental e Implantológica. Blanqueamiento) y 10 (Ortodoncia y Ortopedia dentofacial).

El libro se presenta como un programa de actividades, donde cada concepto es introducido con una pregunta invitando al alumnado a buscar respuestas en grupo o a reflexionar sobre la cuestión introducida de manera individual. También se incorporan una serie de actividades prácticas, que el alumno ha de resolver y subir a una plataforma virtual, de manera que, permita tener una base de datos útil de este módulo que podrá consultar a lo largo de su vida profesional Por último decir, que el manual lleva incorporado una serie de enlaces a procedimientos clínicos realizados en video en nuestras clínicas para acercar aún más si cabe la labor sanitaria del día a día al técnico de Formación Profesional y que consiga así una mayor comprensión de las actividades prácticas más relevantes y un aumento de la motivación de éste durante su formación en el centro de estudios.

Fulgencio Sánchez Giménez Autor

1. Sistema osteomuscular, glandular y vasculonervioso de la cavidad oral 2. Componentes de un diente 3. Nomenclatura dental 4. Partes Profesionales de una clínica de una clínica dentaldental 5. Funciones del Higienista y del TCAE 6. Requisitos para abrir una clínica dental 7. Partes de una clínica dental 8. Código deontológico

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Partes del sillón Instrumental rotatorio Aparatología satélite al sillón dental Mantenimiento del equipo dental Accionamiento del sillón dental Proceso de esterilización Controles del proceso de esterilización

Pg.61

Partes de la historia clínica Bandejas de exploración Odontograma Posicionamiento del operador y técnico. Trabajo a 4 manos 5. Aislamiento relativo y absoluto 6. Gestión de agenda 7. Trato al paciente 8. Gestión de almacén 9. Control dosimétrico 10. Manejo de residuos sanitarios

1. Aparato intraoral 2. La placa radiográfica. Posicionamiento según técnica 3. Aparatos extraorales más frecuentes. Técnica radiográfica 4. Revelado manual de radiografías 5. Medidas de protección radiológica 6. Usos de fotografía dental dentro del gabinete dental 7. Manejo de retractores dentales y espejos intraorales 8. Técnica fotográfica con Smartphone 9. Técnica de fotografía intraoral y extraoral

1. Cepillos y cepillado 2. Coadyudantes a la higiene oral 3. Fluorizaciones y selladores de fosas y fisuras 4. Partes de un programa de salud bucodental. Implementación de éste

Pg.125

TÉCNICAS PREVENTIVAS

Pg.97

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS. RADIOPROTECCIÓN. FOTOGRAFÍA EN ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLÍNICA. MANIOBRAS COMUNES. GESTIÓN DE CLÍNICA

1. 2. 3. 4.

Pg.37

EL GABINETE DENTAL. EL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

Pg.7

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ANATOMÍA BUCODENTAL. LA CLÍNICA DENTAL

1. Extracciones simples. Fórceps y botadores 2. Material de cirugía 3. Planificación implantológica 4. Proceso de colocación de implantes

Pg.187

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS. EXTRACCIÓN DENTAL. IMPLANTOLOGÍA

1. Maloclusiones más frecuentes 2. Aparatología fija y removible. Tipos 3. Técnica de colocación de brackets y bandas 4. Fases de aparatología fija 5. Medidas higiénicas en pacientes ortodóncicos

Pg.241

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL

1. Causas de problemas periodontales 2. Periodontogramas. 3. Índices gingivales y periodontales 4. Material y técnica en la realización de detartrajes 5. Material y técnica en la realización de RAR

TRATAMIENTO PROTÉSICO DENTAL E IMPLANTOLÓGICO. BLANQUEAMIENTO DENTAL

1. Clasificación de las prótesis en función del edentulismo 2. Prótesis removible. Fases de elaboración 3. Prótesis fija. Fases de elaboración 4. Prótesis sobre implantes. Sobredentaduras. 5. Prótesis atornilladas vs. Cementaddas 6. Causas de oscurecimiento dental 7. Tipos de blanqueamiento 8. Técnica de blanqueamiento en clínica 9. Factores adversos y contraindicaciones de los blanqueamientos

Pg.205

Pg.139

1. Etiología de la caries dental 2. Factores que provocan caries dental 3. Clasificación de caries dental 4. Diagnóstico oral de la caries 5. Tratamiento de caries dental 6. Patologías que pueden derivar en una endodoncia 7. Signos de las patologías pulpares más frecuentes 8. Limas dentales. Tipos y función 9. Fases de la endodoncia

Pg-173

PERIODONCIA

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA. OBURACIÓN Y ENDODONCIA

P CUADERNO DE PRÁCTICAS 1. TALLADO DE DIENTES DE JABÓN

UNIDAD 1

2. DISEÑO DE UNA CLÍNICA DENTAL

UNIDAD 1

3. MANTENIMIENTO DE EQUIPOS DENTALES. ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL 4. POSICIÓN ERGONÓMIA. TRABAJO A 4 MANOS

UNIDAD 2 UNIDAD 3

5. MONTAJE Y DESMONTAJE DE JERINGA 6. COLOCACIÓN DE DIQUE DE GOMA

UNIDAD 3 UNIDAD 3

7. HOJA DE CÁLCULO DE PACIENTES EN GOOGLE DRIVE

UNIDAD 3

8. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS

UNIDAD 4

9. REVELADO MANUAL DE PLACAS 10. REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍAS INTRAORALES CON SMARTPHONES 11. FLUORIZACIONES TÓPICAS

UNIDAD 4 UNIDAD 4

12. SELLADORES DE FISURAS 13. PROYECTO DE SALUD BUCODENTAL

UNIDAD 5 UNIDAD 5

14. MONTAJE DE MATRICES

UNIDAD 6

15. MEZCLADO DE CEMENTOS 16. CARGA DE COMPOSITE PESADO

UNIDAD 6 UNIDAD 6

17. CARGA DE JERINGA DE HIPOCLORITO SÓDICO 18. SELLADO CON OBTURACIÓN PROVISIONAL

UNIDAD 6 UNIDAD 6

19. DOBLADO DE PAPEL SECANTE O DE GUTAPERCHA 20. INTERPRETACIÓN DE PERIODONTOGRAMAS

UNIDAD 6 UNIDAD 7

21. PRENSIÓN EN LAPICERO MODIFICADO CON VISIÓN INDIRECTA

UNIDAD 7 UNIDAD 8 UNIDAD 8

22. MONTAJE Y DESMONTAJE DE MANGO DE BISTURÍ 23. REGLA MILIMETRADA PARA UN TAC Y ORTOPANTOMOGRAFIA

UNIDAD 5

24. MEDICIÓN CON REGLA MILIMETRADA EN TAC 25. CALENTAMIENTO PLANCHAS BASE

UNIDAD 8

26. APRETAMIENTO DE GANCHOS DE PRÓTESIS

UNIDAD 9

27. RETOQUE DE PUNTOS DOLOROSOS EN PRÓTESIS

UNIDAD 9

28. TOMA DE MEDIDAS DE ALGINATO 29. TOMA DE MEDIDAS DE SILICONA 30. VACIADO DE MODELOS

UNIDAD 9 UNIDAD 9 UNIDAD 9

31. TOMA DE COLOR EN BLANQUEAMIENTO 32. DISCREPANCIA OSTEODENTARIA 33. FOTOGRAFÍAS EN ORTODONCIA

UNIDAD 9 UNIDAD 10 UNIDAD 10

34. IDENTIFICACIÓN DE BRACKETS

UNIDAD 10

35. IDENTIFICACIÓN DE BANDAS 36. TRANSFERENCIA DE BRACKETS

UNIDAD 10

37. ELECCIÓN DE BANDA PARA UNA ARCADA

UNIDAD 9

UNIDAD 10 UNIDAD 10

UNIDAD

PRINCIPIOS BÁSICOS DE ANATOMÍA BUCODENTAL. LA CLINICA DENTAL

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR?        

Conocer las principales estructuras óseas, musculares, vasculares, glandulares y nerviosas de la cavidad oral Interpretar la anatomía dentaria Conocer el sistema de nomenclatura dental FDI Conocer los profesionales que trabajan en una clínica dental delimitando sus funciones Interpretar las repercusiones del intrusismo en clínica dental Enumerar los requisitos para la apertura de una clínica Delimitar los espacios que consta una clínica Comprender y respetar el código deontológico profesional

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?         

Sistema osteomuscular, glandular y vasculonervioso de la cavidad oral Componentes de un diente Nomenclatura dental Profesionales de una clínica dental Funciones del Higienista y del TCAE Requisitos para abrir una clínica dental Partes de una clínica dental Código deontológico.

Principios Básicos de Anatomía Bucodental. La Clínica Dental

ACTIVIDAD DE MOTIVACIÓN ¿Qué tipo de estructuras constituyen la cavidad bucal y que funciones realizan? Realiza una lluvia de ideas determinando las mismas El aparato estomatognático o simplemente cavidad bucal, es la unidad constituida por un conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, vasculares, nerviosas, glandulares y dentales, que se ligan con el sistema digestivo, respiratorio, fonológico y de expresión y que permiten la digestión, la expresión oral, la respiración alterna y una primera línea defensiva de nuestro organismo.

1. 2. 3. 4. 5.

ACTIVIDAD DE INICIACIÓN ¿Cuáles son las funciones de los principales dientes de tu boca? Describe cómo es una clínica dental ¿Qué profesionales trabajan en la clínica dental? ¿Cuáles son las funciones de esos profesionales? Tenemos deberes éticos cómo profesionales sanitarios

ACTIVIDAD DE INICIACIÓN Incorpora en el siguiente esquema de la cavidad bucal las partes más importantes que conozcas. A continuación complétalo con las aportaciones del resto de tus compañeros  Cavidad bucal: Espacio situado entre ambas arcadas dentales.  Región superior: Paladar.  Región posterior: Velo del paladar acabado en una prominencia llamada úvula y amígdalas.  Región lateral: Mejillas con mucosas yugales.  Región inferior: Mandíbula revestida con mucosa yugal.  Región anterior o vestíbulo: Labios por fuera y encías y dientes por dentro.

Ilustración 1. Imagen de la cavidad bucal. Fuente: Servin, R. (2011)

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Internet los huesos más importantes relacionados directa e indirectamente con la cavidad bucal y sitúalos en una fotografía de cráneo Existen huesos que sirven de estructura para componentes musculares, glandulares y mucosos que forman la cavidad bucal y otros que sirven de inserción de musculatura que favorecen la masticación. A partir de esta distinción clasificaremos a los huesos como pertenecientes a la cavidad bucal y coadyudantes, respectivamente:

Huesos formadores de la cavidad bucal  Maxilar superior: Hueso de la cara par, que en su interior se encuentra una cavidad recubierta de mucosa y rellena de aire denominada Seno Maxilar. Está debajo del

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hueso frontal del cráneo se articula con el hueso zigomático y el hueso palatino entre otros.  Hueso Palatino: Completa el paladar óseo en su parte posterior. Consta de dos láminas: una lámina vertical que forma por su parte más coronal la porción posterior de las fosas nasales y otra más caudal que forma el paladar óseo.

Ilustración 2. Hueso palatino y maxilar. Fuente:Servin, R. (2011)

 Mandíbula: Hueso único en forma de herradura, que presenta una parte media o cuerpo, que a su vez se puede dividir en cara posterior y en cara anterior. En la cara anterior se encuentra la sínfisis mentoniana, mientras que en la cara posterior se encuentran las denominadas apófisis Geni, donde se insertan abundantes músculos. El borde superior está formado por el reborde alveolar que contiene las piezas dentarias inferiores. Mientras las ramas mandibulares (o ramas ascendentes) son las partes verticales de la mandíbula que parten del ángulo mandibular o Gónion. Cada rama acaba en dos apófisis (la coronoides y el cóndilo). Cada cóndilo presenta un cartílago que forma la articulación temporomandibular junto a la cavidad glenoidea del hueso temporal.

Ilustración 3. Mandíbula. Fuente:Servin, R. (2011)

II. Huesos coadyudantes de la masticación oral Son numerosos los huesos donde se inserta musculatura masticatoria que colabora con el movimiento de la mandíbula hacia el resto del cráneo. Pero en el presente manual no

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haremos una descripción pormenorizada de los mismos, con lo que seleccionaremos los más destacados:  Hueso Temporal. Es un hueso par situado en la parte lateral, media e inferior del cráneo y que está en íntimo contacto con la mandíbula ya que forma la base de la cavidad glenoidea, donde se inserta con ésta, en la denominada Articulación Temporomandibular (ATM). Además en él, se anclan las fibras del músculo temporal, que es elevador de la mandíbula y del músculo estilohiodeo (en su apófisis temporal) y el músculo digástrico (en su apófisis mastoides).  Hueso Zigomático: Es un hueso par situado en la parte más externa de la cara formando el pómulo y parte de la órbita. Se articula con el temporal, maxilar y frontal En este hueso se insertan músculos elevadores de la mandíbula como los zigomáticos, temporal y masetero.  Hueso esfenoides: Hueso situado en la base del cráneo, que a nivel oral nos interesa, ya que, éste presenta unas apófisis llamadas pterigoides donde se insertan algunos músculos elevadores de la mandíbula que estudiaremos más adelante.  Hueso Hioides: Hueso impar, medio y simétrico, situado en la parte anterior del cuello, por debajo de la lengua y por encima del cartílago tiroides. Tiene forma de herradura, siendo convexo hacia delante. Desde toda su extensión salen numerosos músculos que son depresores de la mandíbula que describiremos más adelante.

Ilustración 4. El cráneo. Fuente: Osuna (2012)

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en internet cuáles son los músculos elevadores y depresores de la mandíbula, explicando su función El propósito de este apartado es desarrollar un esquema que permita a los alumnos determinar dónde se localizan los músculos masticatorios más destacados, donde se insertan y cuál es su función más destacada. Podemos distinguir dos grandes grupos los que elevan la mandíbula permitiendo el cierre de la boca y la propulsión de ésta hacia delante y los que la deprimen ofreciendo la apertura de la

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misma y la retracción de ésta o retropulsión. Para facilitar su estudio se expone un esquema con los 8 músculos más relevantes: MÚSCULO INSERCIÓN A INSERCIÓN B FUNCIÓN 1 Temporal Temporal y zigomático Apófisis coronoides Elevar mandíbula 2 Masetero Zigomático Ángulo Mandibular Elevar mandíbula 3 Pterigoideo lateral Apófisis pterogoides Cóndilo mandibular Elevar mandíbula 4 Pterigoideo medial Apófisis pterogoides Ángulo mandibular Elevar mandíbula Mentón (forma 5 Milohioideo Hioides Depresor mandíbula suelo de la boca) 6 Genihoideo Hioides Apófisis Geni Depresor mandíbula Apófisis estiloides 7 Estilohioideo Hioides Depresor mandíbula (Hueso Temporal) Ángulo mandibular y 8 Digástrico Hioides apo. mastoides Depresor mandíbula (Hueso temporal) Tabla 1. Musculatura masticatoria. Fuente Propia

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN A partir del esquema anterior indica los músculos de los que se ven en los siguientes dibujos.

Ilustración. 5. Músculos masticatorios y depresores de la mandíbula. Fuente: Sobotta (2006)

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca la musculatura de la mímica más relevante y recógela en un esquema

Además de los músculos masticatorios podemos determinar una serie de musculación que está involucrada en la mímica facial y en el movimiento labial y que está inervada por el VII par craneal o facial. De igual manera, consideramos que re MÚSCULO FÚNCIÓN 1 Aumenta la presión en el interior de la cavidad bucal Buccinador por ejemplo al masticar o soplar 2 Orbicular de los labios Cierra los labios 3 Elevador del labio superior 4 Músculo canino Desplazan hacia arriba las comisuras 5 Cigomáticos 6 Risorio 7 Triangular de los labios 8 Cuadrado del mentón Depresor labio inferior 9 Borla del mentón Tabla 2. Musculatura de la mímica. Fuente Propia

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN En parejas, realizad gestos donde intervengan estos grupos musculares determinando que músculos intervienen en cada uno de estos movimientos ACTIVIDAD DE DESARROLLO Discute la diferencia entre glándula exocrina y endocrina, pon un ejemplo de cada una de ellas y busca las glándulas que segregan su contenido a la cavidad bucal Las glándulas salivales son glándulas exocrinas. Éstas en el sistema digestivo superior producen la saliva que se vierte en la cavidad oral. Existen glándulas salivales menores y mayores que a continuación describimos:  Glándulas salivales menores: Son miles de glándulas distribuidas por la mucosa de la cavidad bucal, lengua y paladar cuya función es humedecer las superficies y lubricarlas por medio de la secreción de una película de moco.

 Parótida: Es la glándula salival mayor más voluminosa. Está ubicada por debajo del arco cigomático, por delante de la apófisis mastoides y detrás de la rama de la mandíbula. Su secreción es de tipo seroso (fluida) encontrando su desembocadura a través del Conducto de Stenon en la mucosa yugal a la altura del segundo molar superior. Ilustración 6. Glándulas salivales. Fuente: Sobotta (2006)

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 Submandibular: produce una secreción salival mixta, serosa y mucosa (viscosa). Está por dentro del ángulo mandibular. Ésta desemboca por medio del conducto de Wharton en el piso de la boca a la altura del suelo de la boca  Sublingual: Es la más pequeña de las glándulas salivales mayores, de predominancia mucosa y que desemboca en el conducto de Rivinius, a la altura del frenillo lingual. ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Internet las funciones principales de la saliva y reflexiona sobre la utilidad de cada una de estas funciones La saliva es un fluido corporal incoloro y que lubrica la cavidad bucal en una cantidad aproximada de 1,5 litros al día. Las glándulas salivales mayores segregan el 93% de ésta y el 7% es segregada por las menores. El 99% de la saliva está compuesta por agua mientras que el 1% restante está compuesto por electrolitos, glucoproteínas, enzimas, inmunoproteínas, células epiteliales, lípidos e hidratos de carbono. La saliva debe estar en una cantidad y calidad adecuada para evitar patologías bucales y generales. Una disminución patológica de la cantidad de saliva que se reitere en el tiempo o xerostomía provocaría problemas a nivel sistémico. A continuación enumeramos las 10 funciones de la saliva y el riesgo que existiría si hubiera una diminución en la cantidad y/o calidad de la misma: 1. Humidificación de las mucosas: la falta de este lubricante provocaría erosiones y lesiones ulcerosas en la cavidad bucal, ya que, ayuda a la cicatrización de mucosas orales evitando impactos sucesivos de los alimentos o de los tejidos orales. 2. Facilita la deglución, ya que forma junto con los alimentos una pasta llamada bolo alimenticio que favorece el paso del mismo por el esófago. 3. Facilita el habla al hidratar la mucosa de la faringe y la cavidad oral. 4. Autoclisis: Este es el nombre que recibe la limpieza bucal que se produce en cavidad bucal a consecuencia de los flujos reiterados de saliva provocados por el movimiento de los labios y la lengua durante y después la masticación. 5. Mantenimiento del pH neutro: La saliva neutraliza los ácidos generados tras la descomposición de los alimentos en glucosa que es aprovechado por los microorganismos de la flora oral para generar desmineralización dental. Este efecto de la saliva se denomina efecto tamponante. 6. Evita la acción de los ácidos de la digestión: Al igual que neutraliza los ácidos de los alimentos, evita los ácidos provenientes de los reflujos de los ácidos masticatorios. 7. Digestión de amilasa salival: La saliva gracias a que posee la enzima ptialina descompone la amilasa. 8. Digestión de grasas ya que segrega lipasa, aunque esta es mínima debido al escaso tiempo que pasan los alimentos en boca. 9. Propiedad defensiva ya que contiene lisozimas, lactoperoxidasas o Inmnoglobulinas A que neutralizan la abundante flora bucal. 10. Medio de diagnóstico no invasivo: A través de la saliva se pueden identificar múltiples patologías o la predisposición a padecerlas a través del estudio de su ADN.

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Investiga alguna patología oral que es posible determinar mediante el estudio de la saliva y realiza una infografía al respecto. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. ACTIVIDAD DE DESARROLLO Busca en Internet los principales vasos y nervios que irrigan e inervan la cavidad bucal Los órganos y las estructuras de la cavidad oral requieren una buena cantidad de flujo de sangre, procedentes de ramas de la arteria carótida externa. Las venas de la cavidad bucal en general, siguen a las arterias y tienen los mismos nombres de éstas. Con respecto a los nervios decir que proceden del V par o trigémino, del VII par o facial y del XII par o hipogloso.Destacamos las principales en el siguiente esquema IRRIGACIÓN Arteria/vena Estructura irrigada Rama labial superior e Labios superior e inferior de la arteria inferior facial

Nervio

INERVACIÓN Estructuras inervadas

Palatino

Inervación sensitiva de paladar duro y blando Inervación sensitiva del piso de la boca y del gusto de los 2/3 anteriores de la lengua Inervación sensitiva del piso de la boca y del gusto del tercio posterior de la lengua Inervación sensitiva de piel y mucosa Inervación motora de la lengua

Rama alveolar superior de la arteria maxilar

Dientes superiores

Lingual

Rama dentaria inferior de la arteria maxilar

Dientes inferiores

Glosofaríngeo

Arteria palatina

Paladar

Bucal

Lingual

Lengua

Hipogloso

Temporales superficiales

Glándula parótida

Auriculotemporal

Glándula parótida

Submentoniana

Glándula sublingual

Dentario inferior

Inervación sensitiva de los dientes inferiores

Tabla 3. Irrigación e inervación de las principales estructuras de la cavidad bucal. Fuente: Propia

ACTIVIDAD DE INICIACIÓN ¿Cuáles son las partes que conoces de los dientes y sus tejidos aledaños? Realiza un esquema enumerando las mismas y su función principal. Cualquier diente puede ser dividido en dos grandes estructuras:  Corona: Parte normalmente visible del diente al abrir la boca. La forma de la corona determina la función del diente. Por ejemplo, los dientes anteriores son afilados para cortar, mientras que los molares tienen superficies planas para triturar. Cada diente tiene un número determinado de cúspides o partes elevadas y fosas o partes deprimidas que estudiaremos en páginas sucesivas.

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 Raíz: Es la parte del diente que se inserta en el hueso. La raíz constituye las dos terceras partes de la longitud del diente y permite sostener al diente en su lugar. En función de la pieza ésta tendrá un número determinado de raíces, aunque no son cifras exactas, podemos decir que en un gran porcentaje de casos estas raíces son constante en función de la pieza estudiada. De la misma manera los dientes están compuestos de diferentes capas tanto en su corona y en su raíz que están claramente diferenciadas. Estas son las partes más destacadas de la estructura dentaria:  Esmalte: Capa inerte formada por cristales de hidroxiapatita, en forma de prismas, que se localiza en la parte más externa de la corona dentaria. Tiene una función de protección.  Dentina: Capa intermedia con hidroxiapatita (en menor concentración que el esmalte) y fibras colágenas. Presenta túbulos dentinarios, que comunican la dentina con la pulpa, que están relacionados con los fenómenos de sensibilidad dentinaria. En la capa más interna de esta capa encontramos una membrana de células llamadas odontoblastos. Estas células son las encargadas de formar dentina secundaria, que es la dentina que se conforma cuando un diente va envejeciendo. La función de la dentina es la de soporte del tejido esmaltario y también la de protección pulpar  Cemento: Tejido duro que recubre raíz y tiene fibras que se insertan al ligamento Ilustración.7. Formación Dentina Secundaria. Fuente: Cantarero y Amigo,(2010) periodontal. Su función es la de inserción del diente en el hueso alveolar.  Unión Amelocementaria: Es la línea que une el esmalte a la dentina.  Pulpa: Tejido blando que contiene vasos y nervios, por lo tanto, su función primordial es la de nutrición y aporte de sensibilidad al diente. Por su forma anatómica podemos distinguir tres partes: La cámara pulpar que es la parte más coronal de la pulpa, los conductos nerviosos que son las ramificaciones que se trasladan por toda la raíz y el foramen apical Ilustración.8. Anatomía Dentaria. Fuente: Galvan Elias que es una constricción por donde entra el (2016) nervio al interior del diente.  Ligamento periodontal: Conjunto de fibras que rodean la raíz, sujetan el diente al hueso alveolar y amortiguan fuerzas masticatorias.  Hueso alveolar: Hueso donde se inserta la pieza dentaria.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo catalogamos los puntos espaciales que permiten distinguir en qué parte estamos de un diente? Realizamos una lluvia de ideas que trate de explicar estos puntos. A modo de esquema realizamos un dibujo donde separa las zonas de identificación de un diente desde el punto de vista longitudinal:  Raíz o Apical: Es la parte más próxima al vértice de la pieza. o Media: Parte intermedia de la raíz. o Cervical: Parte de la raíz más próxima a la corona.  Corona: o Cervical: Zona de la corona más próxima a la raíz. Ilustración 9. Pieza dentaria vista o Central: Zona intermedia de la corona. longitudinalmente Fuente: Propia o Incisal (en incisivos) y oclusal (en molares): Zona más próxima a la zona masticatoria. De la misma proponemos un esquema donde podemos observar la distinción de una pieza en función de un corte horizontal  Vestibular o bucal: Es la parte del diente que está más próximo a las mejillas y/o mucosas yugales.  Lingual (arcada inferior) o palatino (arcada superior): Parte del diente más próximo a la lengua o al paladar.  Mesial: Parte del diente más cerca de la línea media.  Distal: Parte del diente más lejana a línea media.

Ilustración 10. Partes de un diente. Fuente propia

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuántos dientes tenemos? Mira los dientes de tu compañero e intenta categorizarlos en función de su anatomía general. Los humanos tenemos 32 piezas dentales definitivas. Éstos se dividen por su forma, que es, al tiempo, lo que determina su función. Así, existen cuatro tipos de dientes que clasificaremos en estos grupos: incisivos, caninos, premolares y molares. 

Los incisivos son los dientes ubicados en la parte más anterior de la boca. En total, son ocho, cuatro arriba y cuatro abajo, y su función es el corte de los alimentos. Su forma es afilada en el borde, tienen una única raíz y su corona tiene forma de cono. Son los primeros dientes en erupcionar, y lo hacen entre los 6 y los 8 años



Los caninos son 4 dientes (2 arriba y 2 abajo) que están en el medio del arco dentario, después del incisivo lateral. Su función es la de desgarrar los alimentos y son muy fácilmente diferenciables por su forma puntiaguda. Los caninos inferiores aparecen alrededor de los 9 años y los superiores entre los 11 y los 12 años.



Los premolares o bicúspide son 8 dientes (cuatro en la parte superior y cuatro en la parte inferior). Se encuentran entre caninos y molares de nuestra boca. Llevan a cabo una primera fase masticatoria de la comida. Aparecen alrededor de los 10 años los primeros premolares, y el año después los segundos premolares. No existen premolares de leche o deciduos.



Tenemos 12 molares, seis arriba y seis abajo. Su función es la de realizar el último triturado de los alimentos, con el objetivo de conseguir una masa de tamaño y consistencia óptima para ser deglutida. Son dientes más anchos que el resto y presentan de 2 a 4 raíces. Los primeros molares salen hacia los 6 años, mientras que los segundos aparecen entre los 11 y los 13 años. Con respecto a los dientes temporales tenemos 20, es decir cinco dientes por hemiarcada, distribuidos de la siguiente manera: 

8 incisivos temporales que son sustituidos por los incisivos permanentes.



4 caninos temporales que son sustituidos por los caninos permanentes.



8 molares temporales que son sustituidos por los premolares.

Ilustración 11. Dientes temporales y permanentes. Fuente: Peterkova, Hovorakova, Peterka y Olot (2014).

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS A través del artículo Guía Anatomía Dentaria de Cantarero y Amigo (2010) presente en la bibliografía del capítulo, en parejas, realizad una síntesis de las características principales de cada una de las piezas dentarias completando el siguiente esquema. TAMAÑO TOTAL

TAMAÑO CORONAL

BORDE INCISAL/ OCLUSAL

RAICES

LUGAR RAICES

EDAD ERUP

22 mm

10 mm MD x 9 mm VP

Recto (Cíngulo en palatino)

Central

22 mm

8mm MD x 7mm VP

Recto (Cíngulo en palatino)

Central

27 mm

11mm MD x 8 mm VP

Central

1º premolar superior

21 mm

7 mm MD x 9 mm VP

2 (35% 1)

Vestibular y palatina

2º Premolar superior

21 mm

7 mm MD x 9 mm VP

Central

Molares Superior

22 mm

Cúspide (Cíngulo pronunciado) 2 Cúspides (Vestibular y palatina) 2 Cúspides (Vestibular y palatina) 4 Cúspides (2V y 2P)

2Vy1P

6 (1º) 12 (2º)

Incisivos inferiores

20 mm

Central

6-7

Canino inferior

25 mm

Central

Premolares inferiores

22 mm

10 mm MD x 8 mm VP

Central

10-11

Molares inferiores

22 mm

14 mm MD y 10 mm VP

2 Mesiales y 1 Distal

6 (1º) 12 (2º)

Incisivo Central Superior Incisivo Central Superior Canino superior

11 mm MD x 10 mm VP 6mm MD x 8mm VP 10 mm MD x 8 mm VP

Recto Cúspide (Cíngulo pronunciado) Cúspide V grande y cúspide palatina pequeña 5 cúspides (3 Vestibulares y 2 Palatinas)

Tabla 4. Síntesis de la anatomía dentaria y erupción dentaria de las piezas permanentes. Fuente: Elaboración propia

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Escoge la pieza dentaria y exponla ante tus compañeros, explicando la misma

Ilustración 12. Anatomía dentaria. Fuente: Gray (1918)

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PRÁCTICA 1: TALLADO DE DIENTES JABÓN

MATERIALES     

Cuter Cuchillo sin dientes y con punta Jabón lagarto Lápiz Silueta a tamaño 5:1 de cada uno de los dientes

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4.

Adquirir habilidades manipulativas para trabajos posteriores en clínica dental Aprender las formas de los dientes existentes en nuestra boca Saber desarrollar la proporcionalidad en cuanto a estructuras Desarrollar el aprendizaje lúdico

DESARROLLO 1. Descargar la plantilla de la pieza otorgada que encontrarás en este código QR 2. Calcular la proporcionalidad de la pieza dentaria a conseguir considerando realizar una muestra 5:1 con respecto al tamaño normal de una pieza dentaria. 3. Recortar las caras de las piezas dentarias del folio impreso. 4. Rotular las futuras caras del diente de la superficie del jabón. 5. Pegar una cara en la superficie del jabón y a partir de ahí tallar el jabón con el cuter. 6. Reproducir este proceso con el resto de caras. 7. Ajustar la forma específica del diente por medio del cuchillo. 8. Para poder visualizar el proceso cómo se tallan los dientes en jabón puedes visualizar el siguiente enlace. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Se ha leído la práctica Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material de manera adecuada Entiende el concepto de proporcionalidad Presenta habilidad con las manos Reproduce fehacientemente las superficies dentarias Ayuda a sus compañeros en caso de dificultades Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN ¿Existe una nomenclatura para llamar los dientes? Busca en Internet referencias sobre la nomenclatura del sistema FDI y trata de explicarlo en clase PERMANENTE

TEMPORAL

Primer dígito: Las arcadas dentarias se dividen en cuadrantes que van desde la línea media interincisal hasta el cordal, quedando así cuatro cuadrantes (superior derecho, superior izquierdo, inferior izquierdo e inferior derecho). Los cuadrantes citados son:  1= Superior derecho.  2= Superior izquierdo.  3= Inferior izquierdo.  4= Inferior derecho. Segundo dígito: Hace referencia a las piezas que componen la hemiarcada partiendo de la línea media. Se enumeran del 1 al 8:  1= Incisivo central.  2= Incisivo lateral.  3= Canino.  4= Primer premolar.  5= Segundo premolar.  6= Primer molar.  7= Segundo molar.  8= Tercer molar.

Primer dígito Los cuadrantes se enumeran del 5 al 8, continuando la permanente.  5= Superior derecho.  6= Superior izquierdo.  7= Inferior izquierdo.  8= Inferior derecho. Segundo dígito En la dentición temporal no existen premolares ni terceros molares y por tanto:  1= Incisivo central.  2= Incisivo lateral.  3= Canino.  4= Primer molar.  5= Segundo molar.

Ilustración 13. Odontograma dental con piezas permanentes y temporales. Fuente propia

ACTIVIDAD DE AMPLIACIÓN ¿Qué otros sistemas existen de nomenclatura dental? Sintetiza como se nombrarían los dientes de acuerdo al sistema Universal, al de Haderup y al Zsigmondy (Palmer o Crucial) encontrados en el presente enlace y preséntalo al resto de compañeros.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuál es la diferencia entre responsable sanitario de una clínica dental y odontólogo?

La clínica dental es un establecimiento sanitario que trata de satisfacer las necesidades odontológicas de los pacientes que acuden a ésta. Para poder cubrir dichas necesidades, la clínica dental dispone de un conjunto de profesionales como son: Responsable sanitario, odontólogo, odontólogos especializados, higienistas, auxiliares dentales y protésico. A) Responsable sanitario o Director Técnico: Según la orden 101/2008, de 14 de febrero de la Comunidad de Madrid, éste debe ser un odontólogo/a designado por el dueño/a de la clínica que coordina y supervisa la actividad sanitaria y vela que se cumplan las normas y procedimientos en materia de seguridad integral, establecidos en la clínica dental, tanto de pacientes como de profesionales que en ella trabajen. Estos procedimientos son:  Control de los sistemas de esterilización y de recogida de residuos.  Supervisión de la correcta realización de los protocolos clínicos que en la clínica se realicen.  Aplicación de medidas de protección personal de profesionales (EPIs, lavado de manos, protección radiológica…)  Adiestramiento en las actividades del personal a su cargo.  Mediación, en caso de conflictos entre profesionales u otros profesionales-pacientes. B) Odontólogo: Las funciones inherentes al odontólogo son las siguientes:  Prestar asistencia odontológica preventiva, a fin de preservar el bienestar y la salud bucal de los pacientes tratados.  Examinar al paciente para diagnosticar las lesiones existentes en la cavidad bucal.  Referir a pacientes al odontólogo especializado, si no le compete dicho tratamiento.  Atiende emergencias odontológicas.  Aplica tratamiento de obturaciones dentales y endodoncias dentales  Diseña, supervisa y coloca prótesis fijas y removibles a los pacientes.  Realiza trabajos de cirugía bucal e implantología.  Realiza tractectomía, curetajes y profilaxis dental.  Toma de radiografías e interpretación para Ilustración 14. Ejemplo de cartel en clínica con datos del dentista colegiado y el número de registro diagnosticar apropiadamente. sanitario

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué especialidades de Odontología conoces? ¿Es correcto llamarlas especialidades?

En nuestro país aún no existen las especialidades dentales como tal, es decir, la carrera de Odontología es la misma para todos. Pero eso no quiere decir que los odontólogos no se especialicen mediante cursos o másteres en un campo profesional determinado. Así, los odontólogos generales suelen tener experiencia en los tratamientos más comunes, y suelen ocuparse de tratamientos relacionados con odontología conservadora, estética dental y/o prótesis, entre otros, mientras, los tratamientos más complejos se derivan a un odontólogo especializado. A continuación detallamos los odontólogos con especialidades más destacados en nuestro campo:  Odontopediatra: Está especializado en la salud bucodental infantil, y el tratamiento de la dentición decidua, así como el control de la formación de la dentición definitiva. También domina las técnicas de relajación y ansiolisis de los pacientes.  Endodoncista: Este especialista suele encargarse de realizar cualquier tratamiento que tengan la finalidad de mantener el diente en boca en casos de caries muy grandes que afecten a la pulpa, como endodoncias, pulpectomías o fracturas coronales.  Ortodoncista: Es el especialista en los tratamientos de ortodoncia y se centran la colocación de tratamientos con brackets y/u otros aparatos (fijos o removibles) para alinear correctamente los dientes y evitar los problemas de oclusión.  Cirujano oral (o implantólogo): Es el encargado de las operaciones necesarias para colocar implantes dentales y/o la realización de extracciones complejas.  Cirujano maxilofacial: Está licenciado en Medicina, que puede trabajar tanto en un hospital como en una clínica dental, que ocupa de los desórdenes articulares y del dolor orofacial, de las cirugías ortognáticas y dentoalveolares, los traumas faciales…  Periodoncista: Este profesional está especializado en las encías, el hueso alveolar, el cemento dental y el ligamento periodontal. Sobre todo, trata los problemas que afectan al tejido que sostiene un diente, gingivitis y periodontitis; o que afectan a un implante, mucositis periimplantaria y periimplantitis. ACTIVIDAD DE DESARROLLO Busca en el Real Decreto de Higiene Bucodental y en el borrador de título del Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería las competencias específicas de cada uno de ellos. Higienista bucodental. A través del Real Decreto de Título 769/2014 que determina los conocimientos y destrezas que ha de tener el Técnico Superior de Higiene Bucodental extraemos los puntos más relevantes  Gestionar ficheros de pacientes.  Gestionar la adquisición, reposición y almacenamiento de materiales fungibles, recambios, equipos e instrumental.  Saber realizar tareas de administración (recepción, agenda, cobros, almacén, recordatorio de citas…)

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 Asegurar la operatividad de las instalaciones y equipos del gabinete dental.  Obtener datos de salud y enfermedad de la cavidad bucodental mediante inspección y exploración, registrándolos.  Aplicar técnicas preventivas y asistenciales según protocolos establecidos.  Colaborar en la obtención de radiografías dentales y técnicas radiológicas cumpliendo las normas y criterios de radioprotección.  Apoyar psicológicamente a los pacientes, para facilitar la realización de los tratamientos bucodentales.  Aplicar técnicas de apoyo o soporte en tratamientos odontológicos dentro del equipo de salud bucodental.  Prestar soporte vital básico en situaciones de emergencias.  Saber manejar adecuadamente residuos sanitarios.  Comprender e incorporar a su actividad profesional los principios éticos y legales aplicables a la atención a la salud y al uso eficiente de los recursos disponibles. TCAE Otro profesional existente en la clínica dental, que en muchas clínicas supe al Higienista (con unas funciones más limitadas), es el TCAE. Éste, a través del módulo Técnicas de Ayuda Odontológica, le capacita, según el borrador de título de TCAE para:  Verificar el funcionamiento del equipo dental (sillón dental, instrumental rotatorio, lámparas de polimerizar…)  Realizar tareas de administración (recepción, agenda, cobros, almacén, recordatorio de citas…)  Esterilizar el instrumental y desinfectar el equipo dental y las superficies del gabinete adecuadamente.  Preparar al paciente en el gabinete y recoger los datos clínicos en la historia dental.  Realizar adecuadamente técnicas de trabajo a 4 manos, que permitan un trabajo adecuado con el odontólogo en la transferencia de material.  Preparar adecuadamente el campo operatorio del paciente realizando aislamiento absoluto y relativo.  Aplicar técnicas para la obtención de imágenes de radiodiagnóstico dental, seleccionando los parámetros radiológicos más adecuados.  Aplicar medidas de radioprotección a los pacientes y a los profesionales expuestos.  Manejar adecuadamente residuos sanitarios  Aplicar las normas de prevención de riesgos laborales y de protección ambiental, identificando los riesgos asociados y las medidas y equipos para prevenirlos.

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS ¿Cuáles son las principales diferencias que observas entre la Higienista y la Auxiliar de clínica Dental? Haz un cuadro donde expongas dichas diferencias y súbelas a tu perfil de Symbaloo

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Después de leer el siguiente texto, te sorprenderá que el protésico deba trabajar fuera de la clínica dental ¿Por qué piensas que es así? Reflexiona las ventajas e inconvenientes de esta legislación. El protésico dental es el Técnico Superior que se encarga de fabricar, diseñar y reparar las prótesis dentales. Éste, es un profesional externo a la clínica dental, pero debe estar en constante comunicación con los miembros del equipo dental para el buen desarrollo de las prótesis elaboradas. A continuación, enumeraremos los tipos de aparatos que más frecuentemente realizan:  Aparatos de ortodoncia para corregir problemas óseos y/o dentarios.  Prótesis fijas sobre dientes naturales utilizando metales fundidos y recubriendo los mismos con cerámica.  Prótesis completas o parciales para la reposición de la totalidad o de una gran parte de los dientes bucales.  Aparatología fija y removible sobre implantes dentales.

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un organigrama de clínica dental donde se puedan ver las profesiones antes señaladas y alguna más que se te ocurra que consideras imprescindible para un buen desempeño laboral.

Ilustración 15. Ejemplo de organigrama general en clínica dental

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Infórmate de las prestaciones odontológicas que ofrece el Ministerio de Sanidad Servicios Sociales e Igualdad, dentro del Sistema Púbico de Salud. Busca el decreto que lo dictamina, expón con tus palabras los tratamientos incluidos y no incluidos y súbelo a tu perfil de Symbaloo.

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN ¿Qué es el intrusismo laboral? Lee los artículos “Condenado un protésico dental por intrusismo profesional” de Gaceta Dental y “Perfil profesional del Protésico Dental” extraído de la página web del colegio de Protésicos de Murcia. A partir de estos dos artículos y buscando otros argumentos y artículos, se partirá la clase en dos grupos para realizar un debate. Un grupo se posicionará a favor y el otro en contra sobre los límites de las competencias del protésico.

El Colegio Oficial de dentistas de Murcia se personó como acusación particular El Juzgado de lo Penal número 3 de Murcia ha condenado por un delito de intrusismo profesional a un protésico dental que realizó funciones propias de un dentista en diversas ocasiones. El fallo del Juzgado condena al acusado a una pena de seis meses de multa con una cuota diaria de 5 euros y a indemnizar con 5.000 euros al paciente que atendió. La sentencia es firme y no cabe recurso alguno contra ella. Según dicta el juez en la sentencia, desde marzo hasta julio de 2014, el acusado llevó a cabo, en un laboratorio de prótesis dental ubicado en Murcia, varias actuaciones e intervenciones médicas en la boca de un paciente: le talló cuatro piezas dentales, le colocó puentes y le aplicó inyecciones de anestesia, a sabiendas de que no podía hacerlo por carecer del título académico oficial de odontólogo. Por su parte, el paciente, además de pagar un importe de 720 euros por estas intervenciones, se vio obligado a precisar un nuevo tratamiento debido a la pésima realización del tallado de las piezas dentales. Ante esta situación, el Colegio Oficial de Odontólogos y Estomatólogos de Murcia se personó como acusación particular, ya que los hechos relatados son constitutivos de un delito de intrusismo profesional. Por su parte, el Consejo General de Dentistas solicita a las autoridades competentes que se endurezcan las penas por este tipo de delitos para que sean verdaderamente disuasorias.

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca el convenio colectivo del Profesionales Sanitarios de Clínica Dental de la provincia de Alicante y determina el sueldo base de cada una de estas profesiones. Según el Boletín Oficial de la Provincia de Valencia (2018) extraemos las contingencias de cada uno de estos componentes

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN De las actividades que pueden realizar los siguientes profesionales, determina dos funciones específicas de cada uno de ellos.

FUNCIÓN A

FUNCIÓN B

Odontólogo general Auxiliar Higienista dental Protésico dental Periodoncista Ortodoncista

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN ¿Podrías montar una clínica? ¿En el caso de que pudieras hacerlo qué requisitos consideras que son necesarios para abrirla? Busca en la página de algún colegio de Odontólogos dicha información. Atendiendo a la consulta de Colegio de Odontólogos y Estomátologos de Alicante se extrae los requisitos necesarios para abrir una clínica dental en el Estado Español: COLEGIO ODONTÓLOGOS A. TRIBUTARIA TESORERIA SEG. SOCIAL

Se necesita contratar un odontólogo que esté colegiado en la provincia donde vaya a trabajar. Alta Censal  Alta en el Régimen de Autónomos (del titular de la clínica).  Solicitud de Cuenta de Cotización para contratar a personal asalariado. Proyecto por Ingeniero Técnico donde se solicita para al Ayuntamiento la licencia de apertura. Este proyecto debe incorporar:  Memoria descriptiva de las actividades a realizar.  Plano con las instalaciones de la clínica.  Visado de la cumplimentación de medidas arquitectónicas por el colegio AYUNTAMIENTO de arquitectos (puertas de paso de 80 cm, espacio de vacío de giro de ruedas de 120 cm, altura de techos 2,50 metros…)  Descripción de la plantilla de la clínica dental incorporando en la recepción un rótulo del responsable sanitario y de los profesionales que allí ejercen. COMUNIDAD DE Comprobar que en los estatutos de la Comunidad de Propietarios, no existe PROPIETARIOS una restricción para la apertura de la clínica dental en ese inmueble.  Documentación acreditativa de la personalidad del titular.  Documentación acreditativa de la titularidad del centro. SANIDAD  Títulos académicos del personal sanitario, así como documentación acreditativa de la relación jurídica con el titular del centro. CONSELLERIA Contrato con empresa autorizada para la gestión de residuos M.AMBIENTE contaminantes.  Inscripción en el Registro de Equipos e Instalaciones de Rayos X con fines de diagnóstico médico de la Conselleria de Industria. CONSELLERIA DE  Tener un programa de garantía de calidad de la instalación de INDUSTRIA radiodiagnóstico.  Poseer un Curso de Director de Instalaciones de Radiodiagnóstico médico todo aquel que realice radiografías en la clínica. AGENCIA DE  Inscripción de los ficheros en el Registro General de Protección de Datos. PROTECCION  Documento de Seguridad de la documentación clínica y no clínica de DATOS pacientes. CONSELLERA DE  Plan de Prevención de Riesgos laborales para los profesionales de la ECONOMIA Y clínica dental. HACIENDA  Controles relativos a la Vigilancia de la Salud de los Trabajadores.

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN ¿Cuáles son las estancias que tiene una clínica dental? Piensa en tu experiencia al visitar tu clínica dental habitual y justifica la utilidad de cada una de ellas. Una clínica dental presenta dos áreas claramente diferenciadas: un área no clínica, donde no se desarrollan tratamientos dentales, pudiendo ser estas para personal o para pacientes; y un área clínica que alberga las zonas de trabajo dental y las zonas donde se realizan radiografías. A través del siguiente cuadro se desarrollan las mismas.

Entrada

ÁREA NO CLÍNICA

Recepción Sala de espera Aseo pacientes Despacho Sala de máquinas Aseo y vestuario Almacén

AREA CLÍNICA

Gabinete

Sala de RX Sala de esterilización Laboratorio de prótesis

Esta zona constituye, la primera impresión que recibe el paciente cuando toma contacto con la clínica dental. Según la normativa actual debe tener accesibilidad para discapacitados y debe incorporar un rótulo con los profesionales que trabajan en la clínica. Sala a la entrada de la clínica que presenta un mostrador desde el cual se controla la entrada y salida de los pacientes, se recogen llamadas, se controla la agenda, se realizan cobros… Debe estar comunicada con recepción y debe ser más o menos amplia en función del número de gabinetes de la clínica. Debe tener una luz tenue que reduzca la ansiedad. En ésta habrá revistas, folletos ilustrativos, WIFI… Debe estar próximo a la sala de espera y debe estar adaptado al paso de minusválidos (puertas de 80 cm, zona de giro de silla de ruedas de 1,20 m, asideros en aseo…) Sirve para explicar tratamientos, elaborar presupuestos, emitir facturas, hacer cobros, recibir a proveedores… Se encuentra el compresor dental, el motor de aspiración, el depósito de agua destilada, turbinas de aparatos de aire acondicionado. Debe estar en un sitio alejado de la zona de trabajo y de la zona de tránsito de pacientes, para evitar los ruidos que en este se generan. Contará con taquillas individuales para guardar objetos personales de los profesionales que trabajan en la clínica dental. Se guarda el material de uso para el gabinete. El almacén debe contar con estanterías y una nevera para el material termosensible. Cuenta con el sillón dental, aparato de rayos X intraoral, aparato de ultrasonidos y una bancada donde se guarda el instrumental y el material a utilizar. Si existe más de un gabinete, es recomendable que éstos estén comunicados Sala plomada que alberga los aparatos extraorales para la realización de radiografías (Ortopantomografía, telerradiografía, TAC…) y reveladoras automáticas, si las placas son analógicas, u ordenadores si estas son digitales Cuenta con fregador, cubas desinfectantes, termoselladora y autoclave para realizar el proceso de esterilización del material. Actualmente estas salas suelen estar acristaladas con visión directa a la sala de espera, para que el paciente pueda comprobar como este proceso se realiza correctamente. Aunque, la legislación prohíbe la instalación de un laboratorio protésico completo, si puede existir un pequeño laboratorio que nos sirva para realizar reparaciones de dentaduras, retoques o realizar urgencias protésicas.

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Identifica a qué sala de clínica dental corresponde cada una de las fotografías abajo indicadas

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PRÁCTICA 2. DISEÑO DE UNA CLÍNICA DENTAL

MATERIAL     

Lápiz Bolígrafo Regla milimetrada Papel milimetrado Libro de texto

OBJETIVOS     

Conocer las partes de una clínica dental Saber cómo se distribuyen las instalaciones de una clínica dental Diseñar una clínica dental atractiva de 140 metros cuadrados Determinar las limitaciones estructurales que debe tener una clínica dental Reconocer el mobiliario de la clínica dental determinando la ubicación de cada uno de estos

DESARROLLO 1. 2. 3. 4.

Determinar las dimensiones aproximadas de nuestra clínica dental. Escoger la escala más adecuada para el diseño de nuestra clínica dental. Ubicar las salas de la clínica determinando dónde debe de estar cada una de ellas. Realizar un diseño lógico, evitando situaciones como pasillos de 3 metros de ancho, aseos de 30 metros o salas de esperas demasiado pequeñas, entre otros ejemplos. 5. Plasmar en el plano las salas comprobando que no existan incompatibilidades, como poner sala de máquinas al lado de gabinete. 6. Incluir mobiliario en cada una de las salas (aparatos de Rx, sillones…).

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Se ha leído la práctica Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material de manera adecuada Entiende el concepto de proporcionalidad Reconoce las partes de la clínica dental Conoce el mobiliario de cada uno de las salas de la clínica dental Sabe las incompatibilidades de proximidad en las salas Coloca medidas estructurales como puertas, ancho pasillos, aseos… NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué entiendes por Código Deontológico y que puntos tiene que tener éste? Piensa en que normas éticas han de existir en la profesión. El Código de Ética y Deontología Dental Español promovido por el Consejo de Dentistas integra los valores morales y normas éticas que deben inspirar, guiar y precisar la conducta profesional de los miembros de una clínica dental. Estos principios son: 1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

Dignidad profesional: Deben ser honesto, leal, veraz y diligente en el desempeño de su profesión y en la relación con sus clientes y colegas. Operatividad: El TCAE deberá estar dispuesto a estar a disponibilidad del paciente sin importar las condiciones médicas o su estado clínico. Integridad: No se hará no hará ninguna discriminación de personas por razón de nacimiento, edad, raza, sexo, credo, ideología, nacionalidad, clase social… Secreto profesional: Mantendrá el secreto profesional de los tratamientos realizados y de los datos clínicos y no clínicos que se tomen a los pacientes. Competencia profesional: Se deberá valorar cuidadosamente la competencia profesional para cada procedimiento y si el técnico no se considera preparado adecuadamente, no hará realizará ese acto ya que puede causar perjuicios al paciente Actualización: Cualquier componente del equipo debe enriquecer su competencia profesional, incorporando nuevas técnicas, por medio de la formación constante. Compañerismo: Las relaciones con otros profesionales sanitarios deben basarse en el respeto mutuo y la recíproca consideración. Calidad de materiales: Se deberá trabajar con materiales y productos autorizados por el control de normas sanitarias. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN

Determina qué principio deontológico se está violando en cada uno de estos casos CASO

PRINCIPIO VIOLADO

Hoy he discutido con mi pareja y no tengo muchas ganas de trabajar. A los pacientes que vengan de urgencia les diré que el doctor no les puede atender. Odio a mi nueva compañera de trabajo, me hace la vida imposible. Para que la echen voy a comenzar a lanzar un bulo contra ella ¡Qué fuerte me parece! Acaba de venir a la clínica la hija de mi vecina de tan sólo 16 años y me ha comentado al rellenarle la historia clínica que está embarazada. Estoy deseando llegar a casa para contárselo a mi pareja No soporto a la gente alternativa, que vienen con rastas, con un montón de tatuajes y ropa con agujeros. Son gente de mal vivir y no los quiero ver en la clínica. No me siento preparada para ayudar a hacer un implante. Pero si ahora digo que no soy capaz puede que me echen. Si me pagan una miseria en el trabajo ¿por qué tengo que ir a cursos para seguir formándome? Hoy hemos encontrado una ganga, nos han ofrecido material próximo a caducar y nos ha salido un 75% más barato. No pasará nada porque caduque en unos meses.

Principios Básicos de Anatomía Bucodental. La Clínica Dental TEST DE AUTOEVALUACIÓN 1. ¿Qué pieza es la número 33? a. Primer canino superior derecho b. Primer canino inferior izquierdo c. Segundo canino inferior derecho d. Ninguno de ellos 2. ¿Qué pieza es tercer molar superior izquierdo? a. 48 b. 17 c. 28 d. Ninguno de ellos 3. Uno de estos huesos NO forma parte del cráneo: a. Parietal b. Esfenoides c. Temporal d. Hioides 4. La úvula pertenece al: a. Paladar duro b. Maxilar superior c. Paladar blando d. Maxilar inferior 5. Son músculos depresores de la mandíbula a. Milohioideo b. Digástrico c. Estilohiodeo d. Pterigoideo lateral 6. El molar superior tiene normalmente… a. 2 raíces b. 3 raíces c. 1 raíz d. 4 raíces 7. La dentición decidua tiene a. 18 dientes b. 16 dientes c. No presenta premolares d. Presenta molares permanentes 8. ¿Cuál es una función de la saliva? a. Autoclítica b. Mantenimiento de pH c. Digestiva d. Sólo a y b

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9. Entre las funciones del TCAE NO es propia de este: a. Los detartrajes b. Recogida de datos del paciente c. Llevar la agenda de la clínica d. La esterilización 10. Los ayuntamientos de la C. Valenciana propone que las medidas mínimas de espacio vacío en un aseo de clínica dental de acceso de público son: a. 80 cm b. 100 cm c. 120cm d. Las máximas posibles 11. Cuando un profesional realiza tareas que no debe se le denomina a. Intrusismo b. Delegación c. Otorgación d. Implicación 12. El profesional que realiza cirugías de cordales es: a. Periodoncista b. Implantólogo c. Odontólogo general d. Ninguno de ellos 13. Estas áreas son obligatorias en un clínica dental a. Sala de esterilización b. Sala de higiene dental c. Laboratorio dental d. Todas son obligatorias 14. La sala de esterilización a. Siempre ha de estar plomada b. Es obligatoria que esté acristalada c. Siempre ha de tener un autoclave d. El TCAE debe cerrarla con llave todos los días 15. El Código deontológico propone a. Desvelar secretos profesionales a otros profesionales ajenos a la clínica b. Formarse una vez al año c. Escribir un documento donde se determine el derecho de admisión d. Comprar materiales de buena calidad 16. El higienista no puede: a. Hacer detartrajes o limpiezas b. Realizar radiografías apoyado por el odontólogo c. Rellenar la historia clínica del paciente d. Anestesiar

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NOTAS

UNIDAD

EL GABINETE DENTAL. EL SISTEMA DE ESTERILIZACIÓN

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR? 

Conocer las distintas partes del sillón dental  Dominar el manejo del instrumental rotatorio  Realizar el mantenimiento del equipo dental  Protocolizar el proceso de esterilización del instrumental dental

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?       

El gabinete dental. El sistema de esterilización

ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4.

¿Qué partes conoces de un sillón dental? ¿Cómo se llaman los “taladros” con lo que trabaja el odontólogo? ¿Qué entiendes por proceso de esterilización y qué partes lo componen? ¿Qué es una dilución? ¿Has preparado alguna?

Un sillón dental en odontología es la pieza básica dentro de una clínica, ya que es el área de trabajo principal donde se va a acomodar al paciente para ser tratado. El sillón, para favorecer su utilización y para evitar infecciones cruzadas debe ser mantenido correctamente. Pero no sólo el sillón dental es el único gran aparato de la clínica, sino que existen otros aparatos asociados a éste, como el compresor dental o el depósito de agua destilada y otros necesarios para un buen desarrollo de nuestra actividad como el autoclave o termoselladora. ACTIVIDAD DE DESARROLLO Describe el sillón dental, posteriormente haremos una puesta en común con el resto del grupo. La unidad dental es una máquina accionada electrohidráulicamente, o lo que es lo mismo, está accionado por electricidad y a su vez por agua sometida a una determinada presión. En función del componente del sillón éste será accionado con uno de estos elementos. El sillón está diseñado con medidas altamente ergonómicas para que el paciente se sienta cómodo a lo largo de todo el proceso de su tratamiento y permita un acceso óptimo de dentista y auxiliar a la realización de su trabajo de manera adecuada. Todas las superficies del sillón dental donde se apoya el paciente están elaboradas con tapicería vinílica sin costuras que permite un proceso de limpieza y desinfección, de manera rápida y segura. Estas partes son cabezal, respaldo, asiento y a veces reposapiés. Cada una de ellas, son independientes y están articuladas accionándose desde la consola del panel. El sillón dental presenta uno o dos apoyabrazos para el paciente, siendo lo más convencional uno, ya que, el segundo puede interferir en el trabajo del profesional. Aledaño al sillón dental existe un pedestal desde donde sale los siguientes elementos:  Escupidera: Compuesta de un pequeño lavabo con un desagüe y una pequeña superficie donde se puede colocar un vaso de agua.  Aspirador: Pequeña consola que, proviene del pedestal a través de un brazo, que sirve para succionar la saliva. Presenta dos aspiradores, uno más estrecho para los Ilustración 1. Imagen de la escupidera de un sillón. Fuente propia tratamientos convencionales y uno más ancho que permite la extracción de grandes cantidades de sangre, instrumentos, o fragmentos desprendidos de empastes, entre otros elementos sin que éste se obture. Los dos aspiradores tienen una electro-válvula que se acciona cuando se

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separa de la consola y que, cuando se coloca de nuevo en ésta, hace que deje de aspirar. Además la consola de la aspiración, que suele ser utilizada por el/la TCAE, lleva incorporado una jeringa triple uso. La jeringa triple uso es un instrumento que tiene 2 botones: uno que apretándolo sale aire, otro por el que sale agua y accionando los Ilustración 2. Consola del auxiliar con aspiradores y jeringa triple uso dos sale spray agua-aire.  Unidad portainstrumentos: Se une al pedestal por medio de un brazo articulado. Ésta recibe su fuerza desde el compresor y está compuesta normalmente por: o una jeringa triple uso de agua y aire. o una o dos mangueras para turbina, que es un instrumental rotario que se le insertan normalmente fresas de diamante que trabaja a altas velocidades. o manguera de contraángulo que permite trabajar a velocidades más bajas que la turbina gracias al micromotor reductor de velocidad que presenta. o Manguera de pieza de mano: Sirve para colocar fresas quirúrgicas o fresas de bellota para retocar prótesis. o Lámpara de polimerización: Ya sea LED o halógena, siendo su indicación para polimerizar composites. Esta manguera es opcional y no todos los sillones la tienen incorporada. o Manguera para aparatos de ultrasonidos: Sirve para hacer detartrajes (al igual que la manguera de la lámpara de polimerizar no todos los sillones presentan esta manguera). Existen dos sistemas claramente diferenciados de unidad portainstrumentos uno de sistema colibrí (que es el más convencional) donde las mangueras reciben una fuerza retentiva desde la consola que hacen que las mangueras no se puedan caer al suelo cuando se está trabajando y un sistema de mangueras colgantes Ilustración 3. A) Unidad portainstrumentos colibrí. B )Unidad

donde sí se pueden caer al portainstrumentos con mangueras colgantes. Fuente propia suelo dichas mangueras con el riesgo de rotura del instrumental rotatorio que en ellas se inserta. Este inconveniente hace que este sistema se reserve a sillones de gama baja o a sillones donde se vayan a hacer abundantes cirugías, ya que en estos casos la unidad portainstrumentos no se usa y puede ser eliminada del box quirúrgico para reducir el número de objetos

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presentes en este box. Del mismo brazo de la consola emerge otro brazo desde donde sale una bandeja portainstrumentos, que permite dejar el material que se vaya a utilizar durante el tratamiento.  Lámpara de iluminación oral LED o halógena: Estas lámparas, gracias a su brazo articulado, permiten ser focalizadas hacia el paciente. Presentan uno o dos asideros, para el odontólogo o para el odontólogo y TCAE respectivamente. Dicha lámpara otorga una intensidad de al menos 5000 lux que puede ser regulada por medio de un selector de intensidad. La pantalla exterior de la misma puede ser remocionada para poder ser limpiada por su parte interna.

Ilustración 4. A) Lámpara halógena convencional. B) Lámpara LED. Fuente propia

 Pedal o reostato: El pedal proviene del pedestal por medio de un cable. Éste permite al odontólogo accionar las mangueras del equipo, una vez éstas se han separado de la unidad portainstrumentos. Además de accionar las mangueras el pedal permite regular la velocidad de trabajo a medida que se presiona más al pedal, simulando al pedal del acelerador de un coche. Éste es una de las partes del sillón con más heterogeneidad, ya que puede presentar múltiples modalidades como botones para mover el respaldo y el asiento, llevar el sillón a posiciones preprogramadas o a la posición inicial, frenar los movimientos del sillón, accionar la luz del equipo, regular el trabajo con o sin agua en las mangueras del sillón…. Aunque el pedal es un instrumento que suele accionar el odontólogo es importante que el/la TCAE sepa cuáles son los botones y las funciones del pedal del sillón de la clínica donde trabaja.

Ilustración 5. Diferentes tipos de pedales de sillón dental. Fuente propia

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN A título de resumen visualiza el video “Clínica dental de Proclinic” que encontrarás en el este código QR.

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Rellena las partes del siguiente sillón dental exponiendo la función de cada una de éstas y súbelo a tu perfil de Symbaloo.

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Google Imágenes sillones dentales e identifica las partes del sillón dental expuestas en el apartado anterior

Ilustración 6. Imágenes de sillones dentales. Fuente: Proclinic

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuál es el instrumental rotatorio que se conecta al sillón? Busca en Internet los tres instrumentales y recoge una fotografía de cada uno de ellos El instrumental rotatorio es el instrumental giratorio que permite el trabajo en la cavidad oral. Tenemos tres instrumentos principales que se conectan a las mangueras del sillón:  Turbina: Instrumento rotatorio que sirve para realizar la mayoría de los tratamientos en boca, principalmente aquellos que están relacionados con la remoción de tejidos duros. Para realizarlos, la turbina trabaja a velocidades muy altas por medio de fresas de diamante que son las que están en contacto con el tejido. Estas fresas de turbina son pequeñas y sin muesca y se colocan apretando el botón posterior de la turbina e introduciendo la fresa. Depende de la turbina, ésta se puede conectar directa al sillón o por medio de un acoplamiento

Ilustración 7. Turbina sin y con acoplamiento. Fuente: Proclinic

 Contraángulo: Instrumento rotatorio de baja velocidad que está indicado para la remoción de tejidos semiduros o trabajos de precisión como quitar caries próxima a nervios, pulido de obturaciones…). Se acciona mediante fresas de acero o carburo de tougsteno que son más grandes que las de turbina y que presentan una muesca en su extremo. Para la colocación de fresas se requiere apretar el botón de la cabeza del contrángulo, introducirla y girarla hasta que sintamos que ésta se introduce en el contrángulo. La velocidad del contraángulo y el giro de éste hacia derecha o izquierda se consiguen mediante un micromotor que es el instrumental que se coloca entre contrángulo y manguera del sillón.

Ilustración 8. Contraángulo dental con acoplamiento

 Pieza de mano: Este instrumental rotatorio va conectado, de igual manera a las mangueras del sillón, por medio del micromotor y está indicado en trabajos protésicos y de cirugía. Las fresas son mucho más grandes que las de turbina y contraángulo y se colocan con el giro de una manecilla que presenta la pieza de mano.

Ilustración 9. Pieza de mano con acoplamiento. Fuente: Proclinic

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A modo comparativo se exponen la diferencia de los tres tipos de fresas que se conectan a cada uno de los instrumentos anteriormente descritos

Ilustración 10. Fresa de pieza de mano, turbina y contraángulo. Fuente propia

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un esquema/resumen del instrumental rotatorio de sillón dental.

INSTRUMENTAL ROTATORIO INSTRUMENTAL

TURBINA

CONTRANANGULO

PIEZA DE MANO

Velocidad

Alta y fija

Baja, variable y permite seleccionar dirección

Conexión por

Directo//Acoplamiento

Micromotor

Fresas

Pequeña y poco calibre

Pequeña, + calibre y muesca

Grande y + calibre

Colocación

Apretar botón

Apretar botón y girar

Girar

Sirve

Mayoría de tratamientos

Tratamientos a pocas rpm (Pulir obturaciones, quitar caries profundas…)

Retoque prótesis Cirugía

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Determina si cada una de las partes a continuación indicadas del sillón se acciona por la acción de la luz o del aire comprimido. ELEMENTO DEL SILLÓN Lámpara halógena Consola portainstrumentos Movimiento posiciones del sillón Movimiento/parada de aspiradores Grifo de la escupidera Pedal Lámpara de polimerizar Instrumental rotatorio

ACCIONADO POR

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Dividid la clase en 3 grupos y buscad información sobre compresores dentales, motores de aspiración y depósitos de agua destilada, en la página web del depósito dental Dentaltix. Muestra fotos al resto de compañeros de las mismas y explica la función de cada una de ellas. Para que el sillón dental trabaje adecuadamente necesita una serie de aparatología accesoria presente en la sala de máquinas. El funcionamiento de la misma, así como su mantenimiento es una de las principales funciones que el TCAE ha de conocer.  Compresor: Es un aparato que genera aire comprimido para el accionamiento de las partes neumáticas del sillón dental. La diferencia principal entre los compresores dentales y los compresores convencionales es que los dentales no necesitan aceite, hecho éste que genera un aire más puro y sin residuos para permitir el trabajo en el interior de la boca. En función del número de sillones existentes en la clínica dental, los compresores pueden ser de 1, 2 o más cilindros.

Ilustración 11. Distintos tipos de compresores dentales. Fuente Dentatix

 Sistema de aspiración: Aspirador situado en la sala de máquinas que recoge el aerosol y restos orgánicos o inorgánicos que el paciente pueda tener en la boca. El producto aspirado pasa por las mangueras del sillón vertiendo los componentes sólidos a un decantador general, que es un pequeño colador que está al final de las mangueras de aspiración. Posteriormente este producto filtrado va a un desagüe general donde se vierte el contenido líquido dejando así que circule libremente el aire aspirado hasta el motor del sistema de aspiración.

Ilustración 12. Distintos tipos de motores de aspiración. Fuente propia

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 Tanque de agua destilada: El aire comprimido que llega al sillón dental va acompañado de un chorro de agua que proviene de un depósito de agua donde se alberga. Este agua no podría ser agua convencional, porque obturaría los micrométricos conductos del instrumental rotatorio debido a la cal, con lo que el agua debe llegar sin ninguna impureza. Así el agua puede provenir de garrafas adquiridas en cualquier comercio, de filtros de ósmosis inversa o de destiladores de agua similar al que se puede Ilustración 13. A) Destilador de agua. B) Tanque de agua destilada. Fuente: Propia observar en la fotografía. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué tuberías y cables le llegan al sillón dental? Piensa en grupos a partir de las partes que forman éste cuáles serían. Desde la sala de máquinas se derivan una serie de conexiones que acaban en los distintos sillones de la clínica y permite que éstos puedan accionarse con normalidad. La entrada de estas conexiones al sillón se suelen ubicar a nivel de los pies del mismo desde el cuál se reparten por las distintas partes de cada sillón. Las conexiones que le llegan al equipo son las siguientes: 1. Electricidad: Evidentemente al sillón le debe llegar una toma de luz que permita la acción de los movimientos del mismo, el trabajo de la lámpara de luz, de la lámpara de polimerizar y de las eletroválvulas de todas las mangueras que el sillón posea. 2. Toma de agua corriente: Aporta agua al vaso del lavabo y al grifo de la escupidera. 3. Desagüe de 110 mm de diámetro: Tubería de PVC de grosor por la que se recogen los desechos procedentes de la escupidera del sillón dental y de las mangueras de aspiración. 4. Toma de agua destilada u osmotizada: Aporta agua sin impurezas a las mangueras de la unidad portainstrumentos, así como a la/s jeringa/s triple uso del equipo. 5. Toma de aire comprimido: Ofrece presión a las mangueras de la unidad portainstrumentos para que el instrumental rotatorio, la jeringa triple uso y el pedal del sillón puedan accionarse. 6. Aspiración: Las mangueras de aspiración convencional y quirúrgica están conectadas a un motor de aspiración que recoge el agua, saliva, sangre, restos de sangre y otros elementos solidos que el paciente pueda contener en la boca

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Piensa en grupos cuál es la función del TCAE en el mantenimiento de cada una de estos suministros. Si un sistema de aspiración no está perfectamente limpio, se puede parar. Es conveniente que el técnico sea consciente de la gravedad de éste hecho, ya que puede provocar por ejemplo que en mitad de una cirugía de implantes, no podamos seguir con el tratamiento durante un tiempo. Para que estas situaciones no sucedan, el técnico debe de cumplir una serie de obligaciones en el mantenimiento de equipos odontológicos:  Electricidad y agua corriente: El\la técnico\a deberá conectar al principio y desconectar al final de la jornada laboral el suministro de la toma general para evitar accidentes derivados de cortocircuitos o fugas de agua.  Desagüe de mangueras: Se debe vaciar el filtro decantador de productos sólidos de las mangueras varias veces al día y eliminar restos viscosos de las mangueras desinfectando con una solución antiespumógena para que el motor de aspiración no pueda llegar a embozarse. La limpieza del filtro y el uso de la sustancia antiespumógena se deben de usar en función de la carga de trabajo y al menos una vez al día.  Escupidera: El filtro de la escupidera debe limpiarse entre paciente y paciente  Compresor: Debe desconectarse al final de la jornada laboral, despresurizarlo o quitar la presión y purgarlo, sacando el agua residual que se pueda haber generado en éste. Al principio de cada jornada se deberá realizar el procedimiento inverso para que adquiera el compresor la presión suficiente que permita el trabajo en el sillón dental Cada compresor es diferente, por eso es importante que el/la TCAE se familiarice en la posición de los siguientes elementos del compresor existente en su clínica dental: botón de encendido, palanca de despresurización y llave de purgado.  Depósito de agua destilada: Se debe abrir cuando el sillón está parado y comprobar que éste alberga el agua destilada suficiente para el trabajo de todo el día. Una vez lleno se cierra el tanque y se acciona el compresor.  Purgado de mangueras: Para evitar que el agua residual de las mangueras del instrumental rotatorio de toda la noche (o de varios días en el caso de periodos vacacionales) pueda llegar a la boca del paciente, es conveniente accionar éstas para que toda este agua salga y podamos trabajar con agua proveniente Ilustración 14. Limpieza de mangueras con solución desinfectante antiespumógena: Fuente: Durr Dental directamente del tanque de agua destilada

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un esquema en parejas del funcionamiento de las conexiones que llegan al equipo dental y el mantenimiento que estas han de tener.

MANTENIMIENTO

ACCIÓN

CONEXIONES DEL EQUIPO DENTAL Electricidad

Aspiración

Agua corriente

Agua destilada

Aire comprimido

Desagüe 110 mm

Botonera de los movimientos del sillón.

Se conecta a los dos aspiradores del sillón.

Para el agua del posavasos.

Va a las mangueras del sillón y a las jeringas triple uso.

Lleva presión a las mangueras y a la jeringa triple uso.

Recoge residuos de escupidera.

Desconectar después del día para evitar accidentes.

Se limpia tantas veces sea necesario depende del número de carga de trabajo pero al menos una vez al día.

Desconectar después del día para evitar accidentes.

Llenar cada 3 días el tanque de agua destilada.

Vaciar el compresor después de la jornada. Purgar (vaciar el agua) antes de volver a enchufar.

Limpiar filtro escupidera entre paciente y paciente y el del aspirador depende de carga de trabajo.

Ilustración 15. A) Tuberías que llegan al sillón (Aire comprimido, agua destilada, agua corriente) por duplicado. B) Purgado de compresor dental. Fuente: Dental Cost

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son las funciones del TCAE entre paciente y paciente? Además de la limpieza y el mantenimiento de las conexiones hay otras la funciones clínicas que ha de hacer el/la TCAE para el mantenimiento del gabinete dental. A título de resumen y para facilitar su estudio las dividiremos en: funciones antes de empezar la jornada, durante la jornada y una vez acabe ésta. Las primeras y las últimas son las que hemos estudiado en las últimas páginas de este manual y hemos incorporado las específicas que se deben de hacer entre paciente y paciente. INICIO JORNADA

DURANTE LA JORNADA

DESPUÉS DE JORNADA

Conectar agua y luz

Tirar material desechable a la basura

Desconectar agua y luz

Llenar tanque de agua destilada y cerrarlo

Colocar material no desechable en la cuba de ultrasonidos y enchufarla

Desconectar compresor, descompresurizar compresor y purgarlo

Cerrar la boquilla de descompresión y enchufar el compresor

Desinfectar con alcohol de 70º el  instrumental rotatorio  manguera del instrumental rotatorio  mangueras de aspiración  superficie del sillón  portavasos y escupidera  lámpara

Lubricar y desinfectar el instrumental rotatorio

Purgar jeringa triple uso y mangueras del equipo

Vaciar colador de la escupidera y limpiarla Colocar material desechable y la bandeja de instrumental para el siguiente paciente En determinadas ocasiones en el día limpiar filtro de mangueras y aspirar con solución desinfectante el interior de las mangueras

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Visualiza el video que encontrarás en el Symbaloo del profesor sobre el mantenimiento del instrumental rotatorio y enumera los puntos más destacados.

Ilustración 16. Lubricación de turbinas dentales. Fuente: W&H

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Extrae, en parejas, las ideas más importantes sobre el mantenimiento del sistema de aspiración recogidas en el siguiente texto recuperado de Durr Dental (2009)

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… ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN ¿Cómo piensas que se realiza el proceso de higienización del material en clínica dental? ¿Consideras que es importante dicho proceso? Lee el artículo “Técnica de preparación del instrumental dental a esterilizar” y haz un resumen del mismo. La esterilización en clínica dental tiene una enorme trascendencia, ya que, debemos garantizar la seguridad de las intervenciones realizadas de los pacientes, por ello se deben determinar una protocolo exhaustivo del proceso completo de esterilización del material clínico. Y para ello el personal que trabaja en la clínica debe de tener una formación específica y debe aplicar un sistema homogéneo de esterilización siguiendo las recomendaciones del Real Decreto 1591/2009 que marca los procesos de esterilización para clínicas dentales. A continuación se describen todas las fases que hacemos a diario enumerándolas, para su mejor comprensión: 1. Desinfección: Dentro del mismo gabinete dental suelen existir unas cubas de ultrasonidos que serán las protagonistas del primer paso del proceso de esterilización en clínica dental. La idea de este tipo de cubas es permitir que la carga microbiana del material, que en ésta se introduce no se seque, cosa que dificultaría la limpieza posterior del material y además permitirá reducir la carga microbiana con la disminución del riesgo que pueda entrañar los posibles accidentes por pinchazos o cortes que se puedan dar en la limpieza de éste. Por tanto, se ha de decir que todas las clínicas deberían de gozar con una de estas cubas en cada gabinete dental que presenten. Cada día el/la TCAE debe rellenar esta cuba con las proporciones de agua y solución desinfectante que marque las indicaciones del fabricante para que el proceso de desinfección sea el correcto. Entre paciente y paciente el TCAE debe tirar el material desechable en la basura, guardar el material fungible que no se haya gastado en los cajones y dejar en la cuba de ultrasonidos el instrumental no desechable que necesite ser esterilizado. El material pequeño, como limas o fresas debe colocarse en un vaso dentro de la cuba. Con respecto a las superficies del sillón, las mangueras y el instrumental rotatorio, como ya hemos comentado anteriormente, se debe desinfectar con alcohol o un desinfectante similar de manera rigurosa antes de que vuelva a entrar otro paciente. Antes de llevarse el material a la sala de esterilización, se saca el cestillo de la cuba con el material, se enjuaga y se lleva a la sala de esterilización por medio de una bandeja que sustenta el cestillo. Ilustración 17. Cuba de ultrasonidos. Fuente propia

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN A continuación se muestra un fragmento de la ficha técnica de un desinfectante para instrumental de clínica dental, calcula la cantidad de agua y producto desinfectante que tendremos que echar a la cuba para un litro y medio de producto final desinfectante. Traslada la cantidad de agua y producto desinfectante a envases de capacidad similar de nuestro día a día

A modo de ejemplo calculamos la concentración del 2% del producto desinfectante Si la solución compuesta por agua y producto desinfectante será el 100% y en total es un litro y medio calculamos la cantidad de producto desinfectante al 2%. Para ello utilizamos una regla de tres: 1500 ml solución total es el 100% x ml del producto desinfectante es el 2% 𝑥=

1500 𝑥 2 =30 ml 100

Con lo que la cantidad de agua será 1500 ml menos 30 ml será 1470 ml Llevando esto a envases cotidianos podemos decir que la décima parte de un vaso de agua sería la cantidad de producto desinfectante a colocar y prácticamente una botella de agua de litro y medio la cantidad de agua. Evidentemente, los envases de productos desinfectantes suelen llevar probetas para medir las cantidades de agua y del producto desinfectante, pero es conveniente que el TCAE se familiarice con el manejo de magnitudes de unidades, para evitar errores de magnitudes de base 10, por ejemplo, en nuestro caso anterior echar un vaso de producto desinfectante en lugar de la décima parte de un vaso por cada litro y medio de agua.

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2. Limpieza: El proceso de limpieza permite quitar restos sólidos del material para que el ciclo de esterilización posterior pueda acceder a todas las superficies del instrumental. Antes de empezar este proceso debemos protegernos. Para ello, nos colocaremos un equipo de protección personal que incluya gafas, mascarilla, bata y gorro y además utilizaremos unos guantes gruesos, con el fin de evitar la punción o el corte con el instrumental. El proceso de limpieza se puede hacer mediante dos técnicas: o bien, una limpieza manual o bien, limpieza en lavadora automática.  Lavado automático: Para éste proceso sólo debemos de introducirlo en la lavadora, colocar el detergente enzimático, indicar el tiempo del programa y si queremos que se produzca secado del material.  Lavado manual: Tenemos que introducir todo el material en agua y jabón, y a continuación lo iremos sacando uno a uno limpiándolo con un cepillo de cerdas de nylon. Una vez lavado, lo dejaremos en un cestillo perforado, para posteriormente aclararlo todo y secarlo por medio de una toalla. Después de uno de los dos procesos, debemos de engrasar el material que contenga bisagras y lo separamos por especialidades para facilitar el proceso de Ilustración 18.Limpieza manual y limpieza con lavadora automática. esterilización. Fuente propia

3. Esterilización: Dentro del proceso de esterilización debemos de realizar un protocolo riguroso para garantizar que hemos eliminado el 100% de la carga microbiana, incluidas las esporas. Para ello empezamos introduciendo el material en bolsas de esterilizar o bolsas mixtas (llamadas así porque tienen una doble cara una de papel y otra de plástico). Estas bolsas habrán sido cortadas previamente 3-4 cm más grandes que el material a esterilizar, dichas bolsas serán selladas con la termoselladora. Una vez embolsado todo el material se enciende el autoclave, se llena de agua destilada, se introduce el material al 80% de capacidad del autoclave y se le da al botón para que se inicie el ciclo de esterilización. Una vez terminado el ciclo, se abre y se deja secar el material que estará listo para ser repartido por los distintos box.

Ilustración 19. A)Termoselladora B) Autoclave. Fuente propia

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué medidas consideras que pueden ser útiles para comprobar si el proceso de esterilización ha sido el correcto? Para garantizar que el ciclo de esterilización se realiza correctamente existen tres tipos de controles que demuestran su eficacia:  Controles físicos: Estos controles consisten en un registro del ciclo, que documenta que el autoclave ha alcanzado la presión, temperatura y tiempo adecuados, por medio de elementos tales como: termómetros, manómetros o sensores de carga, entre otros. Si las condiciones físicas necesarias para la esterilización no se dan, el autoclave se para e indica que el ciclo no se ha realizado correctamente.  Controles químicos: Errores como, llenar demasiado el autoclave puede provocar que aunque los controles físicos informen que la esterilización ha sido correcta, el ciclo no se haya realizado adecuadamente debido a que las propiedades necesarias no se han alcanzado en todas las partes del autoclave. Estos controles se encuentran en las bolsas mixtas, que presentan tiras reactivas que informan si un ciclo se ha realizado correctamente en la bolsa. Si esta tira bira de color el ciclo es correcto.  Controles biológicos: Consisten en preparaciones estandarizadas de esporas de microorganismos muy resistentes, que son procesadas en el esterilizador para comprobar si éstas se han destruido o no y, por tanto, si se ha llevado a cabo o no el proceso de esterilización fehacientemente. Estos controles deben hacerse una vez al día para comprobar que el proceso de esterilización es 100% correcto. Estas esporas necesitan ser incubadas durante 24-48 horas. Después de la incubación si el tubo vira de color, el ciclo de esterilización no ha sido correcto y por lo tanto, todo el material de ese día no está correctamente esterilizado, por el contrario si el color es el mismo que el original es que el ciclo de esterilización ha sido adecuado.

Ilustración 20. A) Control físico B) Control químico C) Control biológico

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Con la ayuda del video del proceso de esterilización, del siguiente código QR, realiza un poster del proceso de esterilización, realizando pantallazos del video con una leyenda que ilustre cada paso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo.

PROCESO DE ESTERILIZACION DEL INSTRUMENTAL EN CLINICA

DESINFECCIÓN (Mejorar limpieza y bajar carga microbiana)

LIMPIEZA (Quitar restos sólidos)

ESTERILIZACIÓN (Eliminar cualquier resto de vida incluidas las esporas)

1. Colocar producto desinfectante según indicaciones fabricante. 2. Entre paciente y paciente (con los guantes puestos) tiramos material desechable. 3. Desinfectamos superficies de sillón, encimeras e instrumental rotario. 4. Ponemos instrumental no fungible en la cuba de ultrasonidos. (El material pequeño fresas o limas un vasito dentro de la cuba). 5. Lavar con agua abundante antes de llevarlo a la sala de esterilización. 6. Colocarse EPIS. 7. Ponerse guantes gruesos (para evitar accidentes). 8. Necesitaremos cepillo y agua y jabón y toalla para secar 9. Comprobar que la limpieza con agua y jabón ha sido correcta y aclaramos. 10. Secar. 11. Engrasar el material que tenga bisagras. 12. Separarlo por especialidad. 13. Colocar material en bolsas de empaquetar que hayan sido cortadas 3-4 cms más grandes que su tamaño. 14. Cerrar las bolsas con la termoselladora. 15. Llevar material al autoclave (Recuerda ponerle agua destilada) 16. Colocar diariamente una bolsa esporas para comprobar el proceso de esterilización. 17. Enchufar autoclave (Ciclo ya establecido). 18. Abrir la tapa y dejar enfriar. 19. Tras enfriamiento extraer del autoclave y dejar secar. 20. Ordenar por tipo de material en los boxs o en el almacén de material.

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee la siguiente noticia sobre el contagio en clínica dental expuesta en El Confidencial y reflexiona las medidas que puede tener una clínica para garantizar que el proceso de esterilización está siendo el correcto

José Manuel Estudillo y María Teresa Ramos son una pareja sexagenaria de El Puerto de Santa María (Cádiz). Como muchas otras personas de renta baja eran pacientes de iDental. Lo fueron más de un año, desde abril de 2017 hasta junio de 2018, cuando la empresa odontológica cerró sus puertas. Llegaron a iDental cuando María Teresa se rompió un diente y no pudo asumir los más de 7.000 euros de presupuesto de su dentista por dos implantes. Les recomendaron esta red de clínicas porque era “muy barata”, salía en televisión y contaba con el aval de entidades como Cruz Roja. En total calculan que cada uno llegó a acudir unas 15 ó 20 veces. Tras escuchar por televisión que varias voces pedían a los antiguos clientes de iDental hacerse las pruebas de hepatitis y sida por las denuncias de falta de esterilidad del material utilizado en algunas de las 24 clínicas que la empresa tenía en toda España, José Manuel acudió al médico para una analítica, convencido de que saldría negativo. El resultado fue demoledor: positivo para la hepatitis C. El matrimonio culpa a iDental y el personal de la franquicia dental situada en la calle Viñador de El Puerto de Santa María. Aunque José Manuel a sus 64 años nunca se había hecho una prueba para la detección de la hepatitis, en enero le hicieron una analítica general y tenía valores normales para las transaminasas, enzimas del hígado que indican daño hepático. Una elevación en las transaminasas es un indicador de una posible hepatitis C aunque unos valores normales no excluyen una infección previa, según las expertas consultadas. La hepatitis es una enfermedad causada por un virus que daña el hígado y puede acabar en cirrosis. El virus de la hepatitis C se transmite por sangre contaminada. El mal es tratable con antivirales y la última generación de fármacos tiene una tasa de curación superior al 90%. El matrimonio defiende no haber incurrido en prácticas de riesgo como el consumo de drogas, transfusiones de sangre o el sexo extramatrimonial. La única fuente posible del contagio para ellos es el material sin esterilizar de iDental.

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PRÁCTICA 3. MANTENIMIENTO DE LOS EQUIPOS DENTALES. ESTERILIZACIÓN DE MATERIAL

CASO CLÍNICO Ayer al terminar la jornada laboral, una tormenta eléctrica hizo que se cortara el suministro eléctrico y provocó que nos tuviéramos que ir de la clínica dental con el box sin recoger y sin realizar las maniobras finales de mantenimiento de equipos. Acordamos venir una hora antes para realizar todo el proceso al día siguiente. ¿Cuál sería nuestro cometido? MATERIALES  Guantes de látex y guantes gruesos  Bata, mascarilla y gafas  Cepillos, jabón y toallas o servilletas  Cuba de ultrasonidos  Autoclave, bolsas de esterilizar y termoselladora  Solución antiespumógena  Alcohol  Compresor y motor de aspiración  Depósito de agua destilada y destilador de agua  Instrumental rotatorio (Turbina, contraángulo, pieza de mano y micromotor)  Fresas para el instrumental rotatorio OBJETIVOS 1. Reconocer cada una de las partes del sillón dental 2. Conocer la técnica de mantenimiento de equipos dentales 3. Dominar los protocolos a realizar antes y después de la jornada laboral 4. Practicar la técnica de limpieza y desinfección del box entre paciente y paciente DESARROLLO 1. Enciende el suministro eléctrico y de agua de la clínica. 2. Nos ponemos bata, mascarilla, gafas y guantes. 3. Se recoge el material desechable del gabinete y tíralo a la papelera. 4. Se encapucha la aguja, sólo utilizando la mano donde se coge la jeringa en la bandeja y una vez encapuchada, se desenrosca y se tira al contenedor de punzantes. 5. Se guarda cada uno de los materiales fungibles utilizados y no gastados completamente en los cajones correspondientes. 6. Se tira al lavabo el líquido desinfectante de la cuba de ultrasonidos utilizado anteriormente. 7. Se realiza la dilución del líquido desinfectante en función de las especificaciones del fabricante y se introduce en el baño de ultrasonidos. 8. Se coloca el instrumental metálico en el baño de ultrasonidos dejándolo 20 minutos. 9. Se quitan las fresas del instrumental rotatorio de la siguiente manera: a. Turbina: Apretando botón y tirando de la fresa. b. Contraángulo: Apretando botón y tirando y girando de la fresa. c. Pieza de mano: Girando resorte de pieza de mano y extrayendo la fresa. 10. Se introducen las fresas en un vaso del baño de ultrasonidos, 11. Se conecta el baño de ultrasonidos durante al menos 20 minutos.

El gabinete dental. El sistema de esterilización

12. Se limpian las superficies externas del sillón y de las mangueras con alcohol y un pliego de papel. 13. Se aspira con solución antiespumógena desinfectante las mangueras de aspiración del sillón dental. 14. Se limpian filtros de la escupidera y de las mangueras de aspiración. 15. Se coloca nuevo material desechable general (Babero, cánula de aspirador, vaso, servilleta, bandeja desechable). 16. Se prepara la bandeja del instrumental nuevo en función del paciente siguiente. 17. Se desenrosca el instrumental rotatorio y se lubrica con aceite introduciéndolo la boquilla del aceite lubricante por la parte lejana a la parte activa. 18. Se vuelve a enroscar el instrumental rotatorio en las mangueras. 19. Se descompresuriza el compresor y se deja que salga todo el aire. 20. Se purga el compresor. 21. Se abre el tanque de agua destilada, se llena y se vuelve a cerrar el tanque. 22. Se cierra la llave de purga del compresor, se cierra la boquilla de descompresurización y se acciona. 23. Trascurridos los 20 minutos de desinfección, se lleva el cestillo con el material de la cuba de ultrasonidos, con una bandeja en la parte inferior a la sala de máquinas. 24. Con guantes gruesos se limpia el instrumental con agua y jabón neutro, uno a uno, insistiendo en las partes ranuradas y se deja abierto el que presente bisagras. 25. Se enjuaga el instrumental y se seca. 26. Se engrasa el instrumental con bisagra. 27. Se cortan bolsas mixtas 4-5 centímetros más grandes del tamaño del instrumental a esterilizar, se rotulan con la fecha actual y se introduce el material en las mismas sellándolo. 28. Se introducen controles biológicos si procede en el autoclave. 29. Se introduce material hasta el 75% de capacidad del autoclave, se le pone agua destilada y se acciona el ciclo 30. Tras acabar el ciclo, se comprueba que éste se ha realizado correctamente. 31. Se lleva el material a los box donde éste sea preciso EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Hace maniobras de mantenimiento de equipos después de un tratamiento Realiza el proceso de preparación del box de manera adecuada Domina la técnica de remoción de fresas de material rotatorio Ejecuta el apagado y encendido de equipo adecuadamente Realiza el proceso de esterilización de manera correcta Es minucioso en todo el proceso Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Las mangueras de instrumental rotatorio se limpian con: a. Con alcohol por fuera y se purgan al empezar la jornada b. Con alcohol por fuera y se purgan al acabar la jornada c. Con alcohol por fuera y no es necesario purgarlas d. Se aspira una solución desinfectante con ellas 2. Las mangueras de aspiración se limpian con: a. Con alcohol aspirando b. Con alcohol por fuera c. Con solución desinfectante aspirando d. C y B son correctas 3. Purgar un compresor es a. Quitarle el agua b. Se realizará al principio o final de la jornada c. Se realiza tras quitarle la presión d. Todas las opciones son correctas 4. El instrumental rotatorio se limpia a. Con lejía pura por la noche b. Con alcohol entre paciente y paciente c. Se esteriliza entre paciente y paciente d. Con alcohol al final de la jornada 5. El material no fungible se deposita en el box: a. En el autoclave b. En un paño para disminuir la carga microbiana c. En una cubeta de ultrasonidos para disminuir la carga microbiana d. Es necesario limpiarlo en el momento con un cepillo 6. Con respecto al instrumental rotatorio: a. Las turbinas son el instrumental que rota a más velocidad b. La pieza de mano se usa para pulir empastes c. La pieza de mano se acciona con la mano d. El contraángulo se usa cuando comenzamos una obturación 7. La jeringa triple uso a. Tiene dos botones y tres funciones b. Tiene dos botones y dos funciones c. Tiene tres botones y tres funciones d. Tiene tres botones y dos funciones 8. Las esporas a. Cambian de color si el ciclo es correcto b. Van en bolsas mixtas c. Se realizan en todos los ciclos d. Ninguna es correcta

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BIBLIOGRAFÍA Castillo Gaona, E (2009) Técnica de preparación del instrumental dental a esterilizar. Recuperado de http://dspace.unl.edu.ec/jspui/bitstream/123456789/4868/1/Castillo%20Gaona%20E dilsa.pdf Dentaltix (2018). Instrumental dental. Recuperado de: https://www.dentaltix.com/ Dentalcost (2018). Mantenimiento de sillones dentales. Recuperado de: https://www.dentalcost.es/ Durr Dental (2009) Sistemas de aspiración V para la clínica. Potencia en aspiración de Dürr Dental. Recuperado de http://www.henryschein.pt/download/p007-156-04_200907_v_saugsysteme.pdf Grodira, F (2018) El peor sitio para contagiarse de hepatitis C: gaditanos denuncian a iDental por infectarles. El ConfidencialEd. Digital. Recuperado de: https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2018-07-28/hepatitis-identalcadiz-afectados_1598557/ Ministerio de Sanidad y Consumo (2009). Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios Proclinic (2018).Sillones dentales. Recuperado de: https://www.proclinic.es/ Sanchez Giménez, F. (2017). Mantenimiento del sillón. Preparación de box entre paciente y paciente. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=eAQBrQFgHFA Sanchez Giménez, F. (2017). Desinfección, limpieza y esterilización. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=eAQBrQFgHFA

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NOTAS

U NIDAD

HISTORIA CLÍNICA. MANIOBRAS COMUNES. GESTIÓN DE CLÍNICA ¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR?           

Conocer las partes de la historia clínica Preparar la bandeja de exploración del paciente Rellenar odontogramas correctamente Reproducir el posicionamiento del operador y del técnico Aprender a realizar el trabajo a cuatro manos Dominar técnicas de aislamiento intraoral Conocer cómo debemos de dar las citas a pacientes Manejar una agenda con perspicacia Gestionar adecuadamente el trato al paciente Saber gestionar un almacén Tratar correctamente los residuos sanitarios

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?          

Historia clínica: partes de la misma Bandeja de exploración Odontogramas: Técnica de cumplimentación Posicionamiento operador y técnico. Trabajo a 4 manos Aislamiento relativo y absoluto Gestión de agenda Trato al paciente Gestión de almacén Control dosimétrico Manejo de residuos sanitarios

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ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

¿Qué es una historia clínica? ¿Qué partes la componen? ¿Nos impide la saliva hacer un empaste? ¿qué podemos hacer para evitarla? ¿Cómo se pasan el material odontólogo y auxiliar? ¿Qué es un programa de gestión de clínica? ¿Qué es el stock de un almacén? ¿Qué entiendes por escucha activa? ¿Cómo controlamos la radiación que recibimos en la clínica dental?

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuál son los objetivos de la historia clínica? La historia clínica es el documento médico-legal que recoge los datos clínicos de la situación actual del paciente junto con los antecedentes personales y familiares, los hábitos personales, las pruebas diagnósticas complementarias realizadas, el diagnóstico efectuado al paciente y los tratamientos realizados al mismo. Por tanto, la historia clínica es uno de los elementos más importantes de la relación entre médico y paciente., ya que cualquier actividad realizada por el odontólogo al paciente debe quedar recogido en ésta. Los objetivos de la misma son los siguientes:  Asistencial: Para poder realizar un correcto diagnóstico, pronostico y tratamiento.  Investigador: Apoya estudios por medio de los análisis de sus datos.  Sanitario/epidemiológico: Los datos recogidos pueden contribuir a adoptar decisiones político-sanitarias cuando son estudiadas un gran número de las mismas.  Administrativo: Permite tomar medidas sobre los pacientes económicos o administrativos.  Control de calidad: Permite comprobar la satisfacción del paciente.  Documento legal: Ante cualquier denuncia del paciente, en primer un juez solicita el acceso a la historia clínica del mismo. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN ¿De qué partes está compuesta la historia clínica? Busca en Internet dichas partes y coméntalas con tus compañeros Una vez conocida la trascendencia de la historia clínica es de vital importancia describir de qué partes se compone:  Datos de filiación del paciente: En este primer registro se completaran los datos personales del paciente como nombre, fecha de nacimiento, DNI, dirección habitual, teléfonos de contacto, mail, profesión del paciente así como otros datos importantes que cada clínica considere importante para su administración interna. Además en virtud de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa al paciente de cómo van a ser tratados sus datos y también de que éstos se van a incluir en un fichero de protección.

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 Anamnesis: La anamnesis recoge los datos subjetivos y objetivos relativos al paciente, que comprenden antecedentes familiares y personales, signos y síntomas que experimenta en su enfermedad, experiencias y así como una valoración de la situación clínica actual. A continuación describiremos cada una de estos apartados: o Antecedentes personales: Es importante reflejar:  Patologías destacadas: Enfermedades Cardiovasculares, hipertensión Arterial, VIH, hepatitis B, enfermedades renales, enfermedades digestivas, nerviosas, respiratorias…  Intervenciones quirúrgicas sufridas.  Fármacos que toma en la actualidad: Anticoagulantes, antivirales, antihipertensivos, antineoplásicos…  Alergias a medicamentos o a productos como el látex o anestesia.  Embarazo, lactancia o menarquia iniciada en el caso de las niñas.  Hábitos: Tabaco, alcohol, drogas, morderse uñas, succión digital… o Antecedentes familiares: Se debe preguntar sobre el estado de salud de progenitores, hermanos, pareja e hijos, anotando la causa de su fallecimiento. en el caso de haberse producido, para poder detectar una predisposición a enfermedades hereditarias o contagiosas o Motivo de la consulta. El paciente debe de exponer cuál es el motivo por el cuál acude a la clínica y el profesional valorará este motivo anotando sus condicionantes sobre el mismo gracias a un interrogatorio dirigido. A continuación exponemos los casos más frecuentes de motivos dentales:  Si fueran afecciones coronarias de piezas dentarias: Si tienen asociadas dolor, si se ha caído una obturación previa, cuando pasó, si achaca la rotura a algún hecho….  Si fuera una renovación protésica: Tipo de prótesis portadora, causas por la cual quiere renovarla, grado de satisfacción con la prótesis, tiempo desde que la realizó.  Si fuera dolor: Donde lo tenemos, desde cuándo, tipo de dolor, qué es lo que lo aumenta y qué lo disminuye, si se irradia, cómo lo calificaría, con que periodicidad aparece o se incrementa…  Si fuera inflamación: Curso de la inflamación, cuándo debuto ésta, zona de origen, dolor asociado a ésta…  Otros: Trastornos de saliva o xerostomía, mal aliento o halitosis trastornos funcionales por afecciones de ATM o trismos musculares….  Si fuera una revisión rutinaria: Indicamos revisión, ya que el paciente no padece patología reseñable. Este cuestionario debe ser firmado por el paciente, de manera que garantice que todos los datos que facilite son reales, y que se le ha informado de que cualquier cambio en su estado de salud debe de comunicarlo para ofrecer el mejor trato profesional. En este apartado también se pueden incorporar epígrafes donde el paciente dé su consentimiento para el trato confidencial de sus datos o asuma la garantía de los tratamientos que se le vayan a realizar.

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Ilustración 1. Infografía de las partes de una historia clínica. Fuente propia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Tenemos de que valorar la cara del paciente a la hora de tratar un problema dental si nuestra competencia es sólo la cavidad oral? Razona tu respuesta.  Exploración extraoral: Una vez que ya se ha rellenado la anamnesis de nuestro paciente se debe pasar a su exploración minuciosa del mismo. Se comienza realizando un análisis extraoral, para posteriormente analizar el interior de la cavidad bucal, dientes y periodonto. Las técnicas de exploración más comunes son: o Inspección: Se analizan visualmente la forma, aspecto, color, tamaño o posición de cualquier parte anatómica. o Palpación: Es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma o tamaño de una parte del cuerpo. En nuestro campo se suelen comparar con la estructura adyacente del otro lado para tener una zona de referencia. o Percusión: Apreciación de dolor o ruidos cuando se golpea una estructura del cuerpo con una superficie externa. o Auscultación: A través del estetoscopio se puede estudiar posibles sonidos articulares en la ATM que puedan ser sintomatológicos de patologías como artrosis de ATM. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Realiza una exploración extraoral a tu compañero:  Inspecciona la presencia de asimetrías en una visión frontal y el tipo de perfil que presenta  Palpa puntos dolorosos (en maseteros, ATM, senos paranasales, adenopatías…)

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A partir de estas cuatro maniobras podemos determinar a nivel extraoral: 1. Asimetría en cara mediante inspección. 2. Determinación de tres tercios faciales mediante inspección. 3. Adenopatías o inflamaciones ganglionales mediante inspección, palpación y percusión. 4. Inflamación de glándulas salivales por medio de inspección y palpación y percusión. 5. Presencia de anomalías vasculares como telangiectasias, edemas faciales, hematomas gracias a la inspección. 6. Presencia de úlceras, cicatrices, vesículas mediante inspección. 7. Lesiones en ATM en la apertura, cierre, protrusión o lateralidad mediante palpación y auscultación.

Ilustración 2.Examen extraoral del paciente. A)Inspección B) Palpación Fuente propia.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son los elementos que tenemos que explorar en la cavidad oral?  Exploración intraoral: Mediante la inspección, palpación y percusión debemos determinar: o Estado de labios y comisuras labiales. Determinando una humedad relativa, sin grietas o enrojecimientos, ya que en su defecto podríamos determinar la existencia de herpes simples o queilitis angular. o Paladar: Descartar fisuras palatinas, infecciones fúngicas, paladar ojival o erosiones por quemaduras o Mucosas yugales y labiales: Determinar la simetría entre ambas mucosas, su color, consistencia, presencia de lesiones (como micosis oral, Ilustración 3. Técnica de exploración intraoral. Fuente propia aftas bucales, indentanciones o líneas albas), inflamaciones de glándulas salivales menores (sialodenitis)…

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Ilustración 4. Exploración de mucosas yugales. A) Línea alba B) Sialodenitis por cálculo en conducto de Stenon

Lengua: Se estudiará la movilidad y el color sonrosado de la misma, considerando patologías como lengua geográfica, glositis, saburra lingual o déficit de movilidad por frenillo lingual corto

Ilustración 5. Lesiones linguales. A) Lengua geográfica B) Micosis oral. Fuente propia

 Exploración periodontal: Se realizará un examen minucioso de las encías, de la existencia de placa dentaria, de la presencia de sangrado o de la pérdida de inserción ósea. (Debido a la importancia de esta exploración le dedicaremos el tema 11). ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN En parejas, reconoced, por medio de un espejo intraoral, las estructuras existentes y determina si existe alguna lesión que pueda ser subsidiaria de patología.

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca el significado de los siguientes términos e incluye una fotografía de cada una de estas patologías. Sube a tu perfil de Symbaloo el cuadro resumen que hayas elaborado. PATOLOGÍA Artrosis ATM Adenopatías Telangiectasias Herpes simpe labial Queilitis angular Micosis oral Aftas bucales Sialodenitis Lengua geográfica Sialodenitis

EXPLICACIÓN

FOTO ILUSTRATIVA

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Cuando observamos los dientes del paciente, ¿qué patologías o irregularidades tenemos que buscar?  Exploración dentaria: La exploración dentaria se debe realizar en un orden sistemático. Cada profesional actuará de una manera concreta pero la finalidad es seguir un orden, siendo el más común, el que se desarrolla a favor de las agujas del reloj, empezando por la pieza 18 o cuadrante a cuadrante (Del 1º al 4º). Estos datos deben ser recogidos por el TCAE en un odontograma. El odontograma es una representación esquemática de todos los dientes de la boca donde el técnico coloca de forma abreviada los datos que el odontólogo facilite. Entre los principales datos a recoger se destacan los siguientes: o El estado de la erupción (Dentición definitiva, temporal o mixta). o La agenesia o ausencia congénita de un diente o la presencia de supernumerarios (más cantidad de piezas dentarias de dientes). o Presencia de maloclusiones dentarias y/o esqueléticas. o La ausencia de piezas dentarias por extracción. o La presencia de caries y obturaciones. o El estado de los cordales o terceros molares. o La situación de piezas desvitalizadas previamente. o La presencia de prótesis fija y removible. o El estado de exposición dentaria por recesión de encías. o La existencia de implantes y su mantenimiento. Para agilizar el relleno del odontograma se realiza mediante el marcado con color rojo, las superficies afectadas que necesiten tratamiento y de color azul en las que ya se haya hecho un tratamiento. Para cada tratamiento se utilizan los siguientes símbolos: o Resto radicular: Todo la corona pintada de rojo o Caries: Se pintan las superficies afectadas por la caries en rojo o Obturación: Se pinta las superficies obturadas en azul o Diente ausente o agenesia: Una X en azul o negro o Presencia de una endodoncia/Necesita una endodoncia: Se colorea de azul o rojo, respectivamente la pieza y se marcan dos rallas debajo de esta o Diente supernumerario: Colocar una S sobre el diente o Presencia de un implante/Necesita implante: Se marca con una I en azul o rojo, respectivamente el implante en boca o la necesidad de su colocación.

Ilustración 6. Imagen de un odontograma relleno. Fuente propia

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Reproduce en un odontograma vacío las patologías o tratamientos dentarios que tu compañero te enumere. Una vez que terminéis ambos, comparad quien tiene más errores.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Dónde vamos incorporando los tratamientos realizados a lo largo del tiempo a nuestro paciente?  Historial de tratamiento: La parte posterior de la historia clínica lleva una hoja donde se van incluyendo los tratamientos que se le realizan al paciente, las consideraciones a realizar en cada uno de éstos y la situación del cobro del paciente de los mismos, entre otros puntos. Ilustración 7. Hoja del plan de tratamiento realizado a un paciente. Fuente propia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Se debe comunicar al paciente todos los riesgos que tiene una operación o debemos de evitar los más graves para que el paciente no considere dejar el tratamiento?

Accesoriamente a la historia clínica, si el paciente decide realizar un tratamiento, éste debe recibir un documento donde se le informe del tratamiento que se le va a prestar así como los principales efectos secundarios que pudieran ocurrir durante su postoperatorio. Este documento, denominado consentimiento informado debe ir firmado por duplicado entregándole una copia al paciente y archivando otra copia en la historia clínica.

Ilustración 8. Ejemplo de Consentimiento informado

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Reflexiona sobre los posibles riesgos que acontece el no entregar el consentimiento informado a nuestros pacientes a tenor del artículo ofrecido

El documento de consentimiento informado (CI) se ha convertido en el talón de Aquiles de cualquier intervención médica que se reclama en los tribunales. Es una fórmula extendida que en las demandas por una supuesta mala praxis (referentes a actuaciones médicas) se incluya alguna deficiencia en el documento de CI. Esta segunda causa suele prosperar, porque el derecho del paciente a ser informado es la garantía de que se ha respetado su autonomía. Además, la prueba de haber cumplido con esta obligación suele limitarse al documento de CI, por más que la jurisprudencia y la ley digan que la información es “un proceso”. Pues bien, con estos antecedentes, la Sala Contenciosa del Tribunal Superior de Justicia de la Comunidad Valenciana ha desestimado la reclamación formulada contra la Administración y una clínica privada, por una intervención de cataratasen la que se produjo la rotura del cristalino, que requirió varias operaciones posteriores. La reclamación de la paciente se centra, por un lado, en la actuación médica, reclamando que, según los protocolos de la especialidad, ante una rotura del núcleo del cristalino se debía haber procedido a realizar una vitrectomía de urgencia. Como segundo motivo de reclamación y más importante son los defectos encontrados en el documento de CI. La parte reclamante dice que en el CI no consta “la fecha ni tampoco el médico que informó, y […] se confunde la firma pues ésta es de la hija, no de la paciente, sin que aquélla fuera su representante legal, ni constar circunstancias que le impidieran firmarlo”. “Sería el colmo exigir al médico que compruebe de quién es la firma del consentimiento informado” Por todo ello, la parte recurrente considera que “existe una inadecuada actuación médica en los medios de tratamiento y la generación de riesgos, que no pueden considerarse asumidos por la paciente, al no haber sido debidamente informada de las alternativas de tratamiento de riesgos potenciales”. Sin embargo, el tribunal autonómico ha terminado desestimando estos motivos y dando valor a la información a pesar de reconocer las deficiencias demandadas por los reclamantes.La praxis médica en relación a las intervenciones fueron fácilmente desmontadas por los peritos. El juicio se centró en si se había cumplido con el deber de informar a la paciente dada “las deficiencias” que existían en el documento de CI y que fueron reconocidas por las dos partes. Argumentos del tribunal Pues bien, los tres magistrados del tribunal reflexionan sobre los hechos del siguiente modo: “Consta la entrega del documento y la devolución del mismo firmado. No parece exigible que, si al médico se le devuelve el CI firmado con una rúbrica, como es el caso, el mismo realice una comprobación de que la firma sea la de la interesada. Ha de recordarse que era la hija de la demandante, pues así lo afirma la paciente y […] no resulta verosímil que la debida información a la paciente no fuera asegurada a ella en persona y con el concurso de su familia más cercana, de su propia hija, en concreto. No ha sido traído al proceso indicio alguno de que materialmente esa información no se hubiera producido en su momento”. La sentencia concluye que “la falta de rigor del CI, que también recoge el informe del médico inspector, no implica falta de información”. Además, el riesgo que se produjo fue la rotura de la lente ocular, algo que el tribunal admite que estaba recogido en el citado documento, al señalarse la posibilidad de que en la intervención de cataratas se produjera una luxación de la citada lente, sin admitir que “luxación y rotura” sean diferentes, dado que “la ruptura de la cápsula se produce por luxación del núcleo del cristalino”, según apunta el perito

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Internet el material básico para realizar una exploración bucal de primera visita, descarga una foto y explica su función. Antes de que el gabinete reciba al paciente, éste debe de estar recogido y ordenado, con todo el material esterilizado y las superficies desinfectadas, como comentamos ampliamente en el capítulo 3 de este manual. Además debemos de colocar un material básico desechable para apoyar la labor del/la odontólogo/a y el confort del paciente. Este material común a cualquier procedimiento es el siguiente:  Vaso: Que permite que el paciente pueda enjuagarse durante y después de la exploración.  Babero: Se colocará sobre el paciente por medio de una cadeneta para que el paciente no se moje o manche durante el procedimiento.  Servilleta: Sirve para que el paciente se pueda limpiar y/o secar de la intervención realizada.  Cánula de aspiración: Permite recoger la saliva del paciente, así como un spray proyectado sobre la cavidad bucal del mismo.  Bandeja: Permite dejar el material de trabajo en la bandeja portainstrumentos, de manera que, ésta no se impregne de restos de saliva o sangre que al secarse dificulten su remoción. Por otro, son cuatro los instrumentos básicos que deben prepararse para esta primera revisión, que deben de estar perfectamente embolsados y esterilizados:  Espejos dentales: son espejos planos y de aumento, con los que el odontólogo por un lado, separa las mucosas yugales, los labios y la lengua para observar el interior de la cavidad bucal y por otro lado, permiten la visión indirecta de las zonas linguales y distales de la boca. Además los espejos dentales permiten una iluminación indirecta al reflejar la luz del foco del equipo.  Sonda de exploración: Pueden ser de uno o dos extremos activos. Permiten la exploración de hoyos, surcos y fisuras de las superficies dentales.  Sonda periodontal: Es la sonda adecuada para realizar la exploración periodontal y gingival del paciente. Presentan un extremo recto milimetrado acabado en una bolita que permite medir la inserción ósea en el diente y el sangrado del paciente.  Pinzas de exploración: Se utilizan para coger y transportar pequeños elementos ya sea hacia la boca o remocionándola de ésta (bolas de algodón, hilos dentales, fresas, detritus). ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Con la ayuda de un doble espejo intenta escribir tu nombre. De esta manera aprenderás a trabajar con visión indirecta imprescindible en el apoyo al odontólogo en trabajo en zonas distales de molares.

Ilustración 9. Doble espejo para trabajo de visión indirecta. Fuente: Salinas

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO La cánula de aspiración sólo sirve para aspirar saliva ¿Piensa en otras funciones que puede tener? Una de las funciones más importantes del técnico es el manejo adecuado de la cánula de aspirador ya que favorecerá el trabajo sincrónico del operador y del técnico. El eyector es una cánula hueca de PVC que permite aspirar restos de agua y saliva del paciente, así como, recoger cuerpos solidos del interior de la cavidad bucal. Consta de un alambre en el interior del mismo que le permite no tener memoria, es decir dejarla en una posición determinada manteniéndose estable sin que ésta se mueva. Además goza en uno de sus extremos de una punta que se quitará y se pondrá en función del trabajo a realizar. El eyector de saliva no sólo permite aspirar líquidos y recoger objetos, sino que además al recoger éstos se tiene mejor visibilidad del campo operatorio. El eyector también retrae tejidos como lengua o labios para que el operador pueda tener acceso al campo operatorio. El aspirador se utiliza con punta para recoger saliva y spray del paciente y por otro lado se usa sin punta para recoger restos Ilustración 10. Imagen de una cánula de aspiración concretos, ya sean líquidos como sangre o saliva, o trozos de objetos sólidos, como amalgamas, composites, algodones. El motivo del usarlo de una manera u otra es que, el eyector de saliva sin punta tiene una fuerza de aspiración mayor y más precisa, pero se obtura por el contacto directo con una mucosa. También decir que, en el trabajo sin punta es ideal que la cánula se coloque totalmente perpendicular al objeto conformándola previamente antes de esa aspiración. Por último, se ha de hacer constar, que si nos vamos a ausentar de nuestro apoyo del odontólogo en la aspiración debemos de dejar la cánula de aspiración con sus extremos convergentes de manera que éste no enclave en la zona faríngea, ya que provocaría una sensación de náuseas en el paciente. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Toma un aspirador bucal y doblándolo realiza las siguientes formas

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO A la hora de realizar tratamientos dentales en clínica dental incluida la primera visita, ¿cuál consideras que son las zonas de trabajo del odontólogo y del técnico? A la hora de trabajar en el sillón dental con pacientes, es necesario que se protocolicen unas posiciones de trabajo del odontólogo y del TCAE que permitirán el desarrollo óptimo de su tarea. Para representar estas zonas o áreas de trabajo se utiliza el símil de la esfera de un reloj donde las 12.00 horas son la cabeza del paciente, las 6:00 los pies del mismo y la boca del paciente el centro de la esfera. De esta manera se representan 4 áreas de trabajo:  Área del operador: Es el área por donde el operador se mueve y realiza el tratamiento odontológico. Está comprendida entre las doce y las ocho.  Área del ayudante: El técnico o ayudante se encuentra en la zona entre las dos y las cinco.  Área de transferencia: Es la zona donde el/la operador/a y el/la técnico/a intercambian el material de trabajo.  Área estática: Comprendida entre las 12.00 y las 2.00. En ella se colocan los materiales a utilizar durante el tratamiento. Estos materiales no se suministran al operador por encima de la cabeza del paciente sino que se trasladan hacia la zona de transferencia para ser en ésta el lugar de traslado.

Ilustración 11. Posiciones de trabajo odontólogo y asistente. Fuente:Chimenos

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo crees que debe sentarse el odontólogo y el técnico para tener una postura adecuada? Se define como la posición de máxima ergonomía a la postura en la que el dentista y el auxiliar realizan los procedimientos con mayor precisión y menor fatiga física, con movimientos de escasa amplitud. Las características de la postura equilibrada de referencia son: 1. La posición más relajada posible con la espalda lo más recta posible. 2. Brazos en posición vertical. 3. Antebrazos formando un ángulo entre 45º y 90º con los brazos. 4. Muñeca alineada con el antebrazo. 5. Espalda manteniendo la curvatura natural de la columna vertebral. 6. Muslos separadas y paralelos al suelo. 7. Pies ligeramente separados y apoyados completamente en el suelo. 8. Se coloca al paciente acostado paralelo al suelo para el trabajo en el maxilar superior y de 25º para el trabajo en la arcada inferior 9. Se balanceará ligeramente la cabeza del paciente para que la zona de la pieza a tratar quede lo más perpendicular posible. 10. La distancia entre los ojos del operador y la boca del paciente no debe ser menos de 35 cm. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué pensáis que quiere decir trabajo a 4 manos? El trabajo a cuatro manos es la técnica que permite al/la técnico/a y al/la odontólogo/a intercambiarse material de manera rápida y sincrónica, evitando accidentes como caídas del mismo o punciones con éste. Para realizar un trabajo adecuado a cuatro manos el técnico debe de tener la suficiente soltura al realizar esta técnica de transferencia, así como tener conocimientos técnicos del procedimiento clínico que se está realizando para anticiparse en la transferencia del material solicitado. A continuación describimos el proceso de esta técnica: 1) El técnico toma el instrumento a entregar por su parte activa con los dedos pulgar, índice y corazón, dejando suficiente mango para que el odontólogo pueda cogerlo sin dificultad. 2) El técnico se acerca al odontólogo con el instrumental perpendicular al suelo (siempre que el odontólogo no tenga ningún material en su mano, en su defecto será paralelo al suelo) 3) El odontólogo le entrega el material utilizado que será recogido por el operador con sus dedos anular y meñique (Los dos instrumentos, en este momento están en la mano del técnico perpendiculares entre ellos, realizado así para facilitar el que no se toquen entre ellos y pueda provocar la caída accidental de uno de ellos). 4) El técnico gira la muñeca, de manera que, el instrumental a entregar se queda paralelo al suelo y el que había recibido se queda perpendicular al suelo. Este trabajo por parte del técnico, es conveniente que se realice con su mano izquierda de manera que, esté lo más alejado posible, durante la transferencia, de la cabeza del paciente.

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PRÁCTICA 4. POSICIÓN ERGONÓMIA. TRABAJO A 4 MANOS RESULTADO DE APRENDIZAJE Transferir material de manera adecuada con una posición ergonómica MATERIAL  2 instrumentos  2 sillas OBJETIVOS   

Saber posicionarse en situación ergonómica Dominar la técnica de trabajo a cuatro manos Interiorizar la técnica a realizar

DESARROLLO 1. Posicionarse en la silla: a. Con la espalda lo más recta posible. b. Brazos en vertical y antebrazos en horizontal. c. Muslos separados y paralelos al suelo. 2. El alumno que hace de TCAE escoge el material con la mano de derecha de la bandeja. 3. Se traspasa a la mano izquierda tomándolo con los dedos 1-2-3. 4. El alumno que hace de odontólogo entrega el material que será recogido por el TCAE con los dedos 4-5 de manera horizontal. 5. Se gira la mano 90º y se entrega el material al odontólogo con los dedos 1-2-3 dejando gran parte del mango para recogerlo. 6. Se deja el material de los dedos 4-5 en la bandeja. 

Después de practicar esta técnica sería conveniente que de manera individual cada uno de los miembros se transfiriera material de una mano a otra. De esta manera el alumno irá adquiriendo la interiorización de este movimiento. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Se posiciona de manera adecuada en la silla Transfiere material por la zona adecuada Toma adecuadamente el instrumento Realiza la transferencia de manera adecuada NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo desmontarías la aguja de una jeringa para evitar pincharnos? Uno de los principales riesgos existentes, en nuestro campo de trabajo, es el desmontaje de la aguja dental después de la inyección del anestésico en la cavidad bucal por el riesgo pinchazos accidentales que puedan conllevar, contagiarse de una enfermedad infecciosa que el paciente sea portador. Es por ello que, el TCAE debe conocer la técnica de colocación de la aguja en la jeringa pero sobre todo de la remoción de la misma. Existen muchos tipos de jeringa dentaria en el mercado, todas ellas están preparadas para albergar un cartucho de anestesia de cristal, llamado carpule. Las más comunes son las de carga lateral o las de bayoneta, en todas ellas la carga se introduce estirando del anillo de la jeringa hacia detrás y colocando a continuación el carpule. Una vez introducido éste, debemos de girar el embolo para que el punzón final o arpón de la jeringa se inserte dentro del émbolo de la jeringa. A continuación sólo tenemos que escoger el tipo de aguja en función de si vamos a anestesiar el sector inferior (aguja larga y gruesa) y sector superior (aguja corta y fina), para ello la enroscaremos dejando la misma encapuchada. El capuchón sólo se eliminará cuando el/la odontólogo/a proceda a anestesiar.

Ilustración 12. A) Partes de una jeringa B) Jeringa de carga lateral y carga posterior o en bayoneta. Fuente: Dentatix

Después de la punción al paciente, es importante que tapemos la aguja con su capuchón utilizando una sola mano. Para ello, debemos de colocar el capuchón en la bandeja desechable e introducir la aguja dentro del mismo ayudándonos de las paredes laterales de la bandeja. Una vez encapuchada sólo tendremos que desenroscarla de la jeringa y tirarla al contenedor de agujas.

Ilustración 13. Encapuchamiento de aguja. Fuente propia

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PRÁCTICA 5. MONTAJE Y DESMONTAJE DE JERINGA RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar la técnica del montaje y desmontaje de la jeringa de manera segura MATERIAL     

1 jeringa Agujas cortas y largas Carpules de anestesia Bandeja Contenedor

OBJETIVOS   

Desarrollar la técnica de montaje de jeringas más comunes. Transferir la jeringa de manera adecuada. Dominar la técnica de desmontaje de aguja.

DESARROLLO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Preparar el material de la práctica. Estirar de la jeringa e introducir el carpule. Presionar el émbolo de la jeringa para que el arpón de la misma se clave en el carpule. Enroscar la aguja en la jeringa. Entregar la jeringa por su parte activa y quitarle el capuchón cuando el odontólogo ya la haya recogido. Una vez el odontólogo haya terminado, el alumno, con la jeringa en la bandeja portainstrumentos y ayudándose del borde de ésta, encapuchará la aguja. Una vez encapuchada se apretará el capuchón en la aguja y se desenroscará. Se tira la aguja al contenedor de punzantes. Se desmonta el carpule estirando la jeringa y se tira también al mismo contenedor. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Monta el carpule sea cual sea la jeringa entregada asegurando el carpule Transfiere la jeringa de la forma correcta y quitando el capuchón Desmonta la aguja de manera adecuada y sin riesgos Deja recogido el lugar de trabajo tirando al contenedor aguja y carpule NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo piensas que podemos garantizar que el campo de trabajo se mantenga seco y lo más aséptico posible? Uno de los grandes caballos de batalla en Odontología es garantizar un campo de trabajo seco, con el fin de que el odontólogo pueda operar adecuadamente en la boca. Conseguir que éste se mantenga sin humedad favorecerá la visibilidad del campo operatorio, evitará lesiones en tejidos blandos por impacto de ácidos o de material punzante, anulará los atragantamientos accidentales y/o disminuirá la presencia de flora bacteriana en dicho campo. Este aislamiento puede ser de dos tipos: el relativo o el absoluto.  Aislamiento relativo: El aislamiento relativo se realiza por la acción de la colocación de dos rollos de algodón, por vestibular y lingual, en la arcada inferior, y de uno, por vestibular, en el caso de la arcada superior. El rollo de algodón va absorbiendo humedad y cada cierto tiempo se debe de ir aspirando ésta por parte del auxiliar con una cánula de aspiración sin punta, presionando sobre el rollo. Este Ilustración 14. Aislamiento relativo. Fuente: Proclinic aislamiento, suele ser impreciso, ya que no garantiza la remoción de la totalidad de saliva del campo operatorio además de no evitar la lesión de las mucosas por ácidos u objetos punzantes. De ahí el nombre de relativo. Existen dispositivos en la arcada inferior para que la fuerza de la lengua no expulse los dos algodones, pero muchas veces será el técnico, con sus dedos índice y corazón paralelos al suelo, quien presione los mismos para evitar su movimiento. ACTIVIDAD DE DESARROLLO Realiza el proceso de soporte de dos algodones (lingual y vestibular) en la arcada inferior de un compañero sin molestar la visión directa de la boca que tendría el odontólogo  Aislamiento absoluto: Este aislamiento permite lograr todas las ventajas antes descritas que debe cumplir el aislamiento del campo operatorio. Aun así presenta una serie de limitaciones que impiden el que no se pueda colocar siempre. Entre las más importantes destaca las limitaciones de la respiración en algunos pacientes, la dificultad de colocación en niños o las alergias al látex del dique (aunque esta contraindicación ha quedado claramente superada por la aparición de diques de goma de nitrilo o vinilo) Ilustración 15. Dique de goma. Fuente propia

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PRÁCTICA 6. COLOCACIÓN DE DIQUE DE GOMA RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominar la técnica de colocación de un dique de goma en un modelo de escayola MATERIAL  Modelo de escayola  Dique de goma: Son cuadrados de látex que, con su elasticidad permiten abrazar los dientes y aislarlos proporcionando un buen sellado. Es recomendable mantenerlos en el frigorífico y tienen seis meses de caducidad una vez abierto el blister que los conserva.  Perforador de dique: Permiten hacer un agujero en la zona del dique por donde vaya e entrar el diente. Permite seleccionar varios tamaños de agujero en función del tamaño de la pieza Los principales tipos son los de Ainsworth y el de Ivory.

Ilustración 16. Perforador de dique. Fuente propia

 Portagrapas de Ivory: Permite abrir las grapas introduciendo sus puntas en los orificios de la grapa para que éstas puedan acomodarse a la superficie cervical de la pieza dentaria.  Grapas o clamps: Las grapas son el principal sistema Ilustración 17. Portagrapas de Ivori. Fuente Proclinic de retención del dique de goma en los dientes. Estas se colocan con la ayuda del portagrapas, dejando su aleta en la parte distal normalmente. En función del tamaño del diente y de si es temporal o permanente se escogerá una grapa u otra. Además existen grapas para abrazar dos dientes al mismo tiempo. Es conveniente atar un fragmento de seda dental a la superficie de la grapa para que en el caso de que se escape del diente no haya riesgo de ingestión de la misma.

Ilustración 18. A) Esquema de una grapa. B) Grapas en función de la pieza dental. Fuente: Gaceta Dental

 Arco portadique o de Young: Estructura de acero o de plástico con forma de “U” con unos ganchos, que permiten agarrar, sostener y mantener estirado el dique de goma. Ilustración 17. Arco de Young. Fuente: Proclinic

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PRÁCTICA 6. COLOCACIÓN DE DIQUE DE GOMA OBJETIVOS   

Conocer el material necesario para la colocación de un dique de goma Escoger la grapa adecuada en función de la pieza a aislar Colocar el dique de goma mediante técnica directa de colocación

DESARROLLO Para colocar el dique de goma, existen diversas técnicas. No puede ser objeto de este manual describirlas todas, pero escogeremos una de ellas, que a nivel clínico la consideramos más asequible para el operador. 1. Seleccionar la grapa adecuada en función del diente y anudarle 40 centímetros de seda dentaria. 2. Perforar el dique con el perforador, con un agujero de acorde a las dimensiones del diente y en el lugar que marque la plantilla para ese diente. 3. Lubricación de la/s perforación/es con vaselina 4. Colocar el clamp sobre el dique, agarrándolo de sus aletas, considerando que su arco posterior debe estar colocado hacia distal 5. Colocar el arco sobre el dique 6. Llevar el conjunto de grapa, dique y arco con la ayuda del pinza portaclamps al diente objeto de trabajo. 7. Si hubiéramos hecho varias perforaciones introducimos el resto de dientes por cervical y anudamos con seda dental. (Puedes repasar la técnica observando el vídeo del código QR superior)

Ilustración 18. Técnica de colocación de dique de goma.A) Se escoge grapa y se anuda con seda. B) Se perfora dique y se coloca el arco de Young C) Se coloca el clamp en el dique D) Se lleva al diente con la ayuda del portaclamps Fuente: Gaceta Dental

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Escoge la grapa adecuada y asegura ésta Perfora el dique en el lugar correcto Monta adecuadamente el dique en el clamp habilidosamente Lleva el conjunto a la cavidad, incluyendo el arco de Young Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Busca Internet programas de gestión de pacientes y comprueba las funcionalidades que tienen cada uno de ellos Una de las principales funciones del/ de la TCAE es la gestión integral de la clínica dental. Desde este punto de vista son múltiples las funciones no clínicas que debe realizar el técnico para que todo el proceso médico posterior se desarrolle con normalidad. Dentro de este proceso encontraríamos la gestión administrativa del paciente, de la agenda, de la fidelización de pacientes, de los pedidos, de atención a proveedores, de los pagos, del stock del almacén, de la recogida de residuos… Si el técnico no consigue realizar estos procesos adecuadamente la clínica dental presentará deficiencias que conllevarán problemas posteriores al desarrollo habitual del trabajo en la misma. Son ya pocas las clínicas que gestionan sus agendas en papel, ya que dificulta el control de tiempos asignados a los pacientes, solo pueden ser consultados en el lugar donde se encuentre la agenda y no ofrecen funciones específicas como búsqueda de pacientes introduciendo un dato como por ejemplo, los apellidos. Es por ello que los sistemas digitales han ganado protagonismo aún más con la llegada de Internet. Dentro de los sistemas digitales uno de los más sencillos y convencionales al alcance de cualquier usuario es una hoja de cálculo con Excel. Cada hoja de cálculo será un día de trabajo y cada libro (archivo xls) será un mes de trabajo teniendo tantas hojas como meses laborables haya. Además los formatos actuales de Cloud (Drive, Dropbox, One Drive…) permite compartir dicha agenda con cualquier tipo de terminal (sobremesa, portátil, tablet, smartphone…) y con cualquier usuario o profesional de nuestra clínica, permitiendo pues consultarla o hacer cambios en ella en cualquier momento y lugar entre los usuarios que gocen de privilegios de edición.

Ilustración 19.Agenda clínica de día de trabajo realizada en Google Forms y compartida en Google Drive. Fuente propia

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Una opción más compleja pero con mayor cantidad de opciones es un programa de gestión de clínica. En el mercado existen un gran número de programas que permiten no sólo la gestión de agenda si no la gestión de completa de la clínica dental. A la hora de escoger uno, se debería tener en cuenta las necesidades de la clínica dental, la formación de sus empleados o el precio que se esté dispuesto a pagar por uno de ellos entre otra razones.

Ilustración 20. Programas de Gestión de clínica. A) Eurodent 2000 Fuente : Inforabaco B) App-clínic-cloud. Fuente: Clinic-cloud

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Visualiza el video del tutorial de Eurodent que encontrarás en este código QR y realiza pantallazos de los pasos más relevantes del citado programa, introduciendo un pie de página explicando cada uno de ellos. La extensión máxima será de dos páginas que subirás a tu perfil de Symbaloo.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo gestionarías la agenda clínica de los pacientes de tu clínica en función del tratamiento que realizarías? Con el siguiente esquema se quiere representar el objetivo, el tiempo y el momento de la gestión de citas destinado a cada uno de los posibles tratamientos: CITAS DE PRIMERA VISITA Objetivo

Dar una visión general de la salud oral del paciente y presentar un plan de tratamiento.

Duración

Entre 15-20 minutos.

Cuándo

Si es posible a primera hora de la mañana, para evitar esperas o retrasos que pueden hacer que el paciente se lleve una mala impresión. CITAS ESTÁNDAR

Objetivo

Para tratamientos planificados.

Ejemplos

Obturaciones, endodoncias, extracciones simples, raspados.

Duración

El odontólogo debe estipular el tiempo en cada caso, pero se estima entre 30 y 60 minutos.

Cuándo

Según las preferencias del paciente.

CITAS DE TRATAMIENTO PLANIFICADO DE MAYOR EXTENSIÓN Objetivo

Destinadas a procedimientos de mayor complejidad.

Ejemplos

Cirugía terceros molares, tratamientos odontopediátricos,

Duración

Una o varias horas.

Cuándo

A final de la jornada, para poder prolongarla si aparecen problemas durante el procedimiento.

CITAS BREVES DE TRATAMIENTO CONTINUADO PROLONGADO Objetivo

Realizar revisiones periódicas, de ortodoncia o similares.

Ejemplos Duración

Revisión cirugía, revisión implantes, control de endodoncia, pruebas de prótesis fija o removible. Entre 15 y 20 minutos.

Cuándo

Según las preferencias del paciente. CITAS MUY BREVES

Objetivo

Pacientes que tienen que acudir a la consulta de forma no programada.

Ejemplos

Retoques prótesis, urgencias…

Duración

5 minutos.

Cuándo

Intercaladas con citas estándar para rellenar posibles tiempos muertos generados por estas.

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee el siguiente artículo sobre los programas de gestión de clínica y realiza un ensayo resumen del mismo de 300 palabras, subiéndolo a tu perfil de Symbaloo.

En la actualidad el poseer una ayuda informatizada de la gestión es algo imprescindible para cualquier empresa moderna del siglo XXI. El estar “informatizado” simplifica muchas cuestiones y permite hacer análisis de la gestión que, de otra forma, serían muy costosos de llevar a cabo. La clínica dental no va a ser menos que las demás empresas. En la actualidad hay una mayoría de dentistas que siguen sin informatizar sus consultas. Ello trae consecuencias en cuanto al conocimiento de su propio mercado y de sus proyecciones empresariales situándoles en desventaja con respecto a aquellos que le sacan rendimiento a su informatización. Hay dentistas que están informatizados pero que siguen manteniendo la estructura de sus fichas clínicas en papel haciendo doble trabajo. Anotan la información en la ficha de papel y en el ordenador. Esto lo hacen porque no se terminan de fiar del ordenador. Las razones por las que algunos dentistas no dan el salto a la informática o no prescinden de sus fichas en papel es por una tremenda inseguridad y por la carestía de programas y equipos informáticos. Inseguridad originada por desconocimiento del manejo de los ordenadores y de los sistemas informáticos en general y originada por el miedo a los “virus” informáticos o a los fenómenos de “cuelgue” de los ordenadores o de avería de los mismos por circunstancias, la mayoría de la veces, inexplicables para el usuario normal. En la informática hay que estar dispuesto a perder el tiempo en aprender los sistemas operativos y los programas y hay que estar dispuesto a hacer una inversión permanente. La mayoría de los dentistas se compran un sillón dental, herramienta imprescindible y no suelen cambiarlo hasta 10 años después como mínimo. Si vemos bajo esa óptica a la informática mal vamos. Un aparato informático tiene una vida máxima de cinco años. Alargar la vida a un aparato más de cinco años es quedarnos en el australopiteco de la informática. Pero lamentablemente en un mundo donde casi todo se puede hacer por Internet no nos queda más remedio que actualizarnos constantemente. Es una actualización si cabe más exigente que la propia que nos exige nuestra profesión ya que cambia más deprisa. Hay compañeros que siguen usando las mismas amalgamas de hace 30 años, y la misma gutapercha que hace 25, y el mismo composite que hace 20, pero no intentes usar un ordenador de hace 10 años, que no vale para nada. Nuestro teléfono móvil de hace diez años lo catalogaríamos de “ladrillo” y no lo concebiríamos en los momentos actuales. El mercado es tan “estupendo” que está continuamente mejorando y dejando obsoleto a lo anterior a una gran velocidad temporal. Y aun así nos preguntamos, ¿y qué ventaja entonces tiene el estar informatizado en mi clínica dental? Algunas de las ventajas son las siguientes: — Agilidad en la búsqueda y localización de las fichas clínicas. Nos ahorramos el tiempo diario de sacar las fichas en papel y de colocarlas de nuevo al terminar la jornada. — Se evitan traspapelados de fichas que se clasifican mal y no hay manera de encontrarlas. — Mayor claridad de agenda. No existen los tachones en la agenda informática, ni los añadidos de última hora que al final no se sabe quién viene y a qué hora. — Cuentas claras. Sabemos mejor cómo está el paciente con respecto a nosotros y su cuenta. Sabemos cuánto ganamos y cuánto gastamos y por lo tanto podemos hacer una planificación de inversiones. — Sabemos cuánto material y qué material usamos en la clínica, y cuánto nos gastamos en él y, por lo tanto, cuánto nos podríamos ahorrar o cuánto nos saldría más caro si pedimos a otro proveedor o cambiamos de producto. — Sabemos cuantificar cuáles y cuántos son nuestros actos odontológicos en un determinado periodo de tiempo y cuánto repercutiría un cambio de precios en la economía de la clínica. — Podemos manejar y llevarnos nuestro fichero a otro lugar para consultarlo en otro ordenador. — Podemos acceder a nuestra base de datos desde otro lugar diferente a la clínica para consultar cualquier cosa que queramos. Una ficha, una nota de laboratorio, un apunte de gastos, un teléfono de un paciente, cualquier cosa que necesitemos y que no tengamos, y que no haga que nos tengamos que desplazar a la consulta para conseguir ese dato. — Podemos hacer documentos a los pacientes de forma rápida y con presentaciones modernas: recetas,

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consentimientos, instrucciones, justificantes de asistencia, recordatorios de citas, presupuestos, etiquetas de cartas, cartas con membrete, encuestas de satisfacción, etc. — Podemos confeccionar listados para los organismos oficiales: listados de radiografías para el CSN, de facturas emitidas y recibidas para Hacienda, de clientes y facturaciones para sociedades, de pacientes para las cuentas de los doctores colaboradores, etc. — Podemos controlar nuestro gasto de laboratorio de prótesis y hacer comparativas con otros laboratorios. — Nuestra imagen de empresa es más moderna. — Podemos hacer mailings recordatorios a los pacientes. — Podemos tener un control sobre los presupuestos emitidos y aceptados para saber a quién debemos hacer rellamadas para aumentar nuestra cartera de clientes. — Podemos elaborar los presupuestos de las sociedades, que tienen baremos de precios diferentes a los nuestros privados, rápidamente. — Podemos tener un control de los gastos para que no omitamos ningún gasto y que no se pierdan en el camino a la gestoría. — Podemos cuantificar lo que repercuten en la economía de la clínica las fuentes de nuestros pacientes para potenciarlas o no descuidarlas. — Podemos hacer estudios científicos de nuestra casuística mucho mejor al poder encontrar relaciones entre tratamientos y resultados con muchísima más rapidez. — Hacemos más fácil la labor administrativa de nuestras auxiliares con lo que están más cómodas y contentas lo que repercute en su productividad, porque pueden salir antes y entrar más tarde, ya que no tienen que buscar ni colocar las fichas de papel al final y al principio de la jornada. Todas estas ventajas hacen que pueda ser que nos merezca la pena el esfuerzo de modernizarse. Requisitos de un software de gestión de clínica odontológica 

     

Tiene que ser un software a prueba de poco duchos informáticos. La mayoría de los mortales pertenecen al grupo de los poco duchos informáticos. Por ello, si el programa requiere un aprendizaje importante de signos, iconos y claves de teclado que aprender, nos complicará mucho la vida a la hora de tener que explicárselo a nuestro personal cuando existan rotaciones del mismo (asunto bastante habitual en nuestra profesión). Los cambios de auxiliar son bastante comunes en las clínicas, o las bajas por enfermedad o maternidad hacen que haya que contratar sustitutos/as que se tienen que poner al día rápidamente con nuestro programa informático. Tiene que ser un software que nos permita exportar los datos a otro programa de gestión o a un programa de base datos universal y común, por si algún día decidimos cambiar de programa que podamos hacerlo. Tiene que ser un software que no requiera de demasiado mantenimiento externo por parte de la compañía que nos lo suministra. Tiene que ser un software que cumpla con la Ley de Protección de Datos y cumplir con las obligaciones diversas que dicta la ley. Tiene que ser un programa a prueba de errores accidentales que puedan borrar información por parte de cualquiera que lo maneje. Ante cualquier atisbo de borrado de datos tiene que ser confirmado de alguna manera para que no ocurra sin darnos cuenta. Tienen que poder hacerse copias de seguridad con facilidad o a ser posible de modo automático. Tiene que cumplir con una buena mayoría de nuestras inquietudes, pudiendo con él prescindir de las fichas en papel de la clínica.

La gran mayoría de los programas informáticos del mercado cumplen con estos requisitos. Para saber cuál escoger es conveniente que las casas suministradoras nos puedan facilitar una versión “demo” para hacer todo tipo de probaturas. Cuando un vendedor nos explica un programa informático todo parece sencillo e intuitivo pero cuando el vendedor se ha ido y nos ha dejado solos con el “Miura” da la impresión de que nos hemos quedado en blanco y no sabemos por dónde tirar. No encontramos cómo hacer una cosa o cómo ir a un determinado sitio, posteriormente cuando el vendedor nos lo vuelve a explicar se nos abre el cielo que se nos vuelve a encapotar cuando se vuelve a ir, etc. Una vez que hayamos tomado una decisión y optemos por un programa determinado nos será complicado pasarnos a otro si por el motivo que sea no estuviésemos satisfechos con el rendimiento de nuestro programa o de nuestro proveedor. Es como si, de algún modo, nos casásemos con el programa. Por ello es conveniente conocerlo bien antes de decidirnos. Al igual que cuando compramos un sillón dental solemos mirar unas cuantas opciones y evaluar ventajas e inconvenientes, así debemos actuar con nuestro programa informático. Si pudiésemos acudir a la consulta de un compañero que tiene un programa y se muestra contento con él sería ideal, porque lo veríamos trabajar seriamente. Antes de ello hay que habérselo estudiado para ver si realmente el compañero le saca el rendimiento que debiera al programa. Los problemas informáticos no suelen venir por los programas, los problemas los dan los ordenadores, las redes, las compañías de ADSL, por lo que hay que escoger el sistema y el ordenador más fiable posible. Por supuesto siempre hacer un par de copias de seguridad de nuestros archivos un par de veces al día para evitarnos sustos importantes.

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PRÁCTICA 7. HOJA DE CÁLCULO DE PACIENTES EN GOOGLE DRIVE RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar agenda utilizando Google Drive MATERIALES  Ordenador con conexión a Internet  2 Cuentas de Gmail OBJETIVOS   

Elaborar un hoja de agenda de Google Drive que simule un día de trabajo Duplicar la agenda mensual de pacientes Gestionar adecuadamente los tiempos de trabajo

DESARROLLO 1. Crea una plantilla de agenda de trabajo en una hoja de cálculo de Google Drive incorporando las horas y los espacios para poner el nombre del paciente, tratamientos a realizar y observaciones a éstos. 2. Crea copias de la hoja de plantilla, obteniendo un libro que tendrá como cantidad de número de hojas el número de días laborables del mes en curso. 3. Llenad la agenda de un día teniendo en cuenta los condicionantes para las citas expuestos anteriormente. 4. Haced un pantallazo de la plantilla y subidlo a vuestro perfil de Symbaloo.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Sabe elaborar una plantilla en Google Forms que incorpora una agenda Duplica adecuadamente la agenda en función del número de días de trabajo Introduce todos los campos de los pacientes necesarios en la agenda Es original y atractivo el trabajo realizado NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Imaginad que sois pacientes de una clínica dental, haced una lista de cómo os gustaría que os tratasen. A continuación, reflexiona sobre estos puntos con el resto de la clase de qué puede hacer el/la TCAE para conseguirlo La relación entre el equipo de profesionales de la clínica y el paciente debe ser óptima y basada en la confianza, siendo la comunicación, vital para agilizar los tratamientos y facilitar la comodidad del paciente en la clínica dental. Desde el momento en que el paciente entra en la clínica, este debe ser tratado de forma impecable por todo el personal, desde la persona que se encuentra en la recepción hasta el especialista que lo va a tratar. Un buen protocolo de atención al paciente, por todos los empleados del centro, garantizará una mejora de los resultados a corto plazo y una confianza del paciente en nuestra clínica. Algunos de los puntos a considerar son:  Cuidado de formas: Evidentemente uno de los primeros puntos a considerar sería cuidar las formas en todo momento. Algunos consejos podrían ser preguntarle cómo se encuentra cada vez que viene a la clínica, mostrarnos interesados por sus gustos y aficiones para romper el hielo y que se desinhiba o en el caso de quejas saber gestionarla sin perder los modales, entre otros.  Evitar regañar a los pacientes: Por ejemplo, es más eficiente, si no se cepillan los dientes a diario, se explicarán técnicas para que mantengan una buena salud oral o que les permitan comprender la importancia de una buena higiene.  Hablar claro: El paciente debe comprender en todo momento lo que le explicamos, por lo que es mejor evitar el uso de tecnicismos que puedan confundirlos y distorsionar una comunicación eficaz.  Escucha activa: Hay que estar atento para percibir las necesidades del paciente. También es importante, ofrecerle más de una alternativa de tratamiento o presupuesto, para que el paciente elija la que mejor se adapte a sus posibilidades y además sienta que estamos tomando en cuenta su opinión y no le imponemos nada.  Adaptarse al paciente: Cada paciente tiene un ritmo distinto de comunicación y de comprensión que debemos respetar siendo importante ofrecer una atención adaptada a sus necesidades, con lo que es importante no perder las formas en ningún momento.  La importancia de los detalles: También hay que cuidar la comunicación telefónica, la comunicación mediante las redes sociales y la comunicación no verbal, de manera que, garanticemos la comodidad del paciente, con el fin de que éste quede satisfecho y quiera volver cómodo a nuestro centro dental. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Realiza un Role-play donde dos personas hagan de pacientes y otros dos de profesionales sanitarios. Los que actuéis de pacientes debéis exagerar situaciones de ansiedad, incomprensión, descontento y los que actuéis de profesionales actuaréis intentando que el paciente finalmente se vaya contento de la clínica dental.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Piensa las claves para conseguir que los pacientes que vengan a tu clínica queden fidelizados. Una clínica, como cualquier otro negocio, necesita una facturación estable para subsistir. Pero la facturación no la dan el que vengan muchos pacientes de primera visita sino, de los que se hacen tratamientos, en nuestra clínica quieran repetir y potencien el “boca a boca”, es decir queden fidelizados. A continuación se proponen 5 claves para conseguir que los pacientes que acudan a nuestra clínica queden satisfechos y hablen bien de nosotros:  Buena atención a los pacientes: Un mal trato a los pacientes provocará que salgan insatisfechos de la clínica y hablen mal de ella a sus familiares y conocidos. Para evitarlo se deberían redactar protocolos de atención al paciente (cómo debe ser la recepción, cómo debe ser el trato en el box, como responder el teléfono…), fomentando, en todos ellos, la actitud positiva, la sonrisa, el tono amistoso, la escucha activa, la reformulación del mensaje…  Emplear técnicas de fidelización cuando el paciente termine su tratamiento: Recordar citas por teléfono o por SMS, comprobar que tal está el paciente el día después de un tratamiento complejo, recordarles sus revisiones cada 6/12 meses.  Motivación del equipo profesional: Es la clave para tener una clínica más rentable. Un equipo motivado estará más comprometido y productivo con su trabajo. Para ello es imprescindible la confianza en todos los miembros del equipo, haciendo sentir que todos son importantes, delegando en ellos responsabilidades y escuchando sus opiniones. Unas reuniones informales todos los meses pueden unir mucho un equipo de trabajo.  Gestionar las malas opiniones de los pacientes: Debemos de entender una mala opinión de un paciente como una posibilidad de mejorar aquello que no le ha gustado. Para conseguir un termómetro de la satisfacción de nuestros pacientes sería conveniente un cuestionario anónimo que el paciente rellene una vez termine su tratamiento y que se dejará en un buzón de sugerencias de la clínica.  Buena reputación online: Son muchas las clínicas que descuidan su imagen online. Una mala imagen en la red o no actualizada puede ahuyentar a nuevos pacientes. Revisa las malas opiniones, contesta a tus pacientes y actualiza de forma regular tu contenido en Internet, posiciónate en los motores de búsqueda con artículos, maneras ejemplares de trabajar en la clínica, promociones… ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Elabora un cuestionario de calidad de los servicios prestados, que englobe en 8 preguntas sencillas el máximo de información comprobando si nuestros pacientes han quedado contentos.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo pensáis que se debe gestionar el cobro de los pacientes en la clínica dental para que no haya impagos en la misma? Una gestión eficiente de la tesorería es un elemento esencial para la supervivencia de cualquier clínica dental, y sin embargo, para la mayoría, sigue siendo una de las grandes asignaturas pendientes. En este sentido, una óptima de la gestión de la información facilitada al paciente en su forma de pago, evitará posibles tensiones paciente-clínica, que puedan surgir en un futuro, de forma que se puedan llegar incluso a evitar. Con respecto a las medidas a evitar en el impago a los pacientes podemos destacar: 

Explicitar las condiciones del presupuesto de un tratamiento (formas de pago, garantías, tiempos de ejecución de tratamiento, precio detallado…). Cuanto más claro estén estos puntos, menos riesgo habrá de que existan pacientes insatisfechos y/o de morosos.



Realizar el pago de trabajos de manera escalonada a lo largo del tratamiento. Debemos de evitar dejar el pago para el final por el riesgo de impagos o que el paciente pague todo el tratamiento al principio por la mala imagen corporativa que puede inspirar. Además, debemos de ir informando al paciente de los momentos de los pagos del tratamiento que en ese momento se esté realizando.



Favorecer líneas de financiación a los pacientes: Este procedimiento garantiza un pago cómodo para el paciente, además de un cobro anticipado para la clínica con lo que se evita el riesgo de impagos.



Firmas de reconocimientos de deuda: Cuando un paciente termina el tratamiento y éste no termina de pagar el mismo, es conveniente firmar una carta, llamada reconocimiento de deuda, en la que el paciente es consciente del compromiso de deuda que éste ha adquirido con la clínica y las acciones legales que pueden acontecer en el caso de que ésta no se satisfaga. ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Internet presupuestos de clínica dental y escoge aquellos que te den más confianza como paciente. Expón los motivos por los que así lo consideras.

Un presupuesto dental es un documento que permite ofrecer una visión de lo que va a costarle a un paciente un tratamiento odontológico en una clínica determinada. Es una herramienta clave para decidir si una persona se va a realizar el tratamiento en una clínica dental o no. Este presupuesto siempre se debe entregar por escrito, debe ser gratuito, debe desglosar todos los tratamientos dentales que se realicen y debería tener asociado unos tutoriales explicando cada uno de estos tratamientos.

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Los requisitos mínimos que debe tener un presupuesto son:  Datos de la empresa.  Fecha de expedición.  Dos copias que serán firmadas por empresa y paciente, guardándose la copia de la clínica en el historial.  Garantías, limitaciones y tiempo estimado de duración del trabajo realizado.  Sería aconsejable que, el presupuesto tuviera varias opciones para que el paciente sea el que decida cuál es la opción más adecuada para él Ilustración 21. Presupuesto de clínica dental. Fuente propia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Toda los pacientes pagan de la misma manera ¿Cómo pensáis que se recogen la información de los cobros en una clínica dental? Al final del día debemos de tener una lista de todos los pagos que se han realizado en una clínica dental. Dentro de estos pagos no sólo debemos de recoger los pagos en metálico, sino también los realizados en tarjeta, transferencia o financiación. Para ello convendría crear hojas de cálculo donde podamos realizar sumatorios de las cantidades cobradas al acabar la jornada laboral y así comprobar que las cantidades cobradas tanto en contado y en tarjeta coinciden con lo que nosotros hemos registrado en nuestra hoja en Excel. Para evitar descuadres de caja conviene que estas entradas en la hoja de cálculo se hagan a la misma vez que se realice el cobro a cada paciente para que no olvidemos apuntar a ningún paciente. De la misma manera sería conveniente recoger si el paciente ha pagado o no el tratamiento, para así controlar el porcentaje de morosidad del mismo. Además en el momento del pago de un paciente, convendría expedir un doble recibo del pago, uno que se guarde en la historia clínica firmado por el paciente y otros que se lo pueda llevar el paciente con la cantidad que ha pagado.

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Ilustración 22. Hoja de cálculo para la gestión de cobros en clínica dental. Fuente propia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo gestionarías el almacén de la clínica dental para que nunca faltara nada? El control ideal del stockage de productos en clínica dental permite que en ningún momento podamos sufrir una situación de falta de un material en el momento más inoportuno, que provoque una situación indeseable en nuestra clínica. Cada clínica dental tiene un modelo de gestión de su almacén, no existiendo un patrón único, es por ello que en el presente manual se ofrece, el que hemos desarrollado en nuestra clínica desde hace varios años y nos ha funcionado adecuadamente. El sistema de almacén se llama de doble almacén. En este sistema se cuenta con un almacén general donde existe un número determinado de stock de cada material y un mini almacén en cada uno de los gabinetes dentales que siempre debe estar surtido. Una vez por semana se comprueba que en cada uno de los gabinetes dentales existe el material necesario para poder trabajar durante la semana siguiente y una vez al mes se comprueba si el stock de material es el necesario para abastecer a los gabinetes dentales durante el mes venidero.

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Control semanal

Control mensual

Ilustración 23. Sistema de doble almacén. Fuente propia

Este inventariado mensual se va rellenando en una hoja de Excel donde se encuentra todo el material que se pide en la clínica junto con la referencia de ese material para la casa comercial donde habitualmente se pide (dato este que acelera el pedido al proveedor). Además una vez llegue el pedido de material a la clínica se comprueba si el material que teníamos recogido en nuestra hoja de Excel es el que realmente nos ha llegado. ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Visita la website de Steriycle (Empresa de control dosimétrico) que encontrarás en este código QR y busca las maneras de controlar la radiación que recibe el profesional sanitario en clínica dental. Una de los principales riesgos a evitar en la clínica dental, son los procedentes de los rayos X para el profesional sanitario. Es por ello por lo que, para abrir una clínica dental tenemos que tener contratado en nuestra clínica una empresa de control de exposición de radiación. Estas empresas, otorgan dos dosímetros a cada clínica dental que deben ser llevados por cada uno de los odontólogos que trabajen en la misma. Un dosímetro es un aparato que se coloca en la bata del profesional y mide la cantidad de radiación que recibe éste, y por ende, la del resto de profesionales de la clínica dental. El/la TCAE, todos los meses, debe enviar a la empresa de protección radiológica el dosímetro que ha usado el profesional ese mes y el profesional seguirá usando el segundo dosímetro. Durante ese mes la empresa de protección radiológica devuelve el dosímetro con la Ilustración 24. .Imagen de un dosímetro cantidad de radiación recibida por el profesional durante personal. Fuente propia ese mes. Al final del mes se vuelve a repetir el proceso enviando el dosímetro 2 y volviendo a utilizar el 1. De esta forma, podemos saber la cantidad de dosis recibida por cada uno de los operadores de equipos de radiodiagnóstico de nuestra clínica y establecer medidas en el caso que la dosis recibida aumente.

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en el Decreto 240/1994 sobre la Gestión de los Residuos Sanitarios la clasificación de los tipos de residuos sanitarios y pon dos posibles ejemplos de residuos de clínica dental para cada uno de los tipos. El Decreto de los Residuos Sanitarios para la Comunitat Valenciana clasifica los residuos en 4 grandes grupos en función de su peligrosidad y el tratamiento posterior que haya que darles. En el siguiente esquema se resumen sus características más destacadas: GRUPO I ¿Cuáles son?

RESIDUOS ASIMILABLES A LOS URBANOS

Ejemplos

Los que no plantean especiales exigencias en su gestión. Ejemplos: cartón, papel.

Eliminación

Con la basura convencional.

GRUPO II ¿Cuáles son? Ejemplos Eliminación GRUPO III ¿Cuáles son? Ejemplos Eliminación GRUPO IV ¿Cuáles son? Ejemplos

Eliminación

RESIDUOS SANITARIOS NO ESPECÍFICOS Procedentes de pacientes no infecciosos y no incluídos en el grupo III Material de curar, yesos, textil fungible, ropas, objetos y materiales de un solo uso contaminados con sangre, secreciones o excreciones. Están sujetos a requerimientos adicionales de gestión intracentro. Estos han de desecharse en doble bolsa y con una pegatina que incorpore el distintivo residuos sanitarios no específicos y se tiran a la basura convencional RESIDUOS SANITARIOS ESPECÍFICOS O DE RIESGO Representan un riesgo para la salud laboral y pública. Agujas, piezas dentarias Agujas: Empresa de gestión de residuos cortantes Dientes: A incineradora o crematorio municipal RESIDUOS CON UNA NORMATIVAS SINGULARES Suponen un riesgo, tanto en su gestión intracentro como extracentro. Sustancias químicas como líquidos de revelar, medicamentos caducados, residuos con metales como amalgamas, residuos radiológicos… Sustancias químicas al Ecoparque municipal en el tratamiento de líquidos Amalgamas al Ecoparque municipal en el tratramiento de metales pesados Medicamentos caducados: al punto Sigre de la farmacia Residuos radiológicos: Empresas específicas de recogida de este tipo de residuos

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Una de estas partes no pertenece a la exploración extraoral: a. Palpación b. Percusión c. Frotación d. Inspección 2. La historia clínica: a. No tiene validez legal b. Es un documento que aunque no es obligatorio, es muy conveniente rellenarla c. Debe firmarla el paciente y el odontólogo d. Todas son falsas 3. A la hora de rellenar el odontograma: a. Los tratamientos realizados en rojo b. Los tratamientos no realizados en negro c. Las obturaciones las marcamos con una X d. Todas son falsas 4. En el trabajo a cuatro manos: a. El TCAE transfiere con 4-5 b. Se entrega el instrumental con la parte activa hacia el operador c. Se debe dejar gran parte del mango libre para que el odontólogo lo coja d. Todas son falsas 5. En el aislamiento: a. El relativo es el de elección b. El absoluto tiene el problema de la aspiración de objetos c. El relativo requiere dos algodones arriba y uno abajo d. En el absoluto el TCAE puede montar todo el clamp para ser llevado a boca por el odontólogo 6. La jeringa de anestesia dental: a. Todas tienen el mismo sistema de apertura b. No todas tienen un arpón c. A todas se les inserta un carpule de cristal d. Todas son falsas 7. El Clamp: a. Se coloca con su arco a mesial b. Pertenece al material necesario para el aislamiento relativo c. En castellano quiere decir ranura d. Ninguna de ellas es correcta 8. Una posición ergonómica requiere a. Alternar estar sentado y de pie b. Que las piernas estén tensas para descansar el cuerpo c. Que giremos ligeramente la cabeza para ver el campo operatorio d. Que la espalda esté ligeramente echada hacia delante

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9. Con respecto a la agenda: a. La agenda manual siempre será mejor que la electrónica b. La agenda electrónica suele enlentecer el trabajo en clínica c. Existen programas de gestión de clínica que únicamente tienen la gestión del paciente d. Todas son falsas 10. Son programas de gestión de clínica a. Eurodent b. App-clinic-cloud c. Imprego d. A y B son verdaderas 11. La gestión del doble almacén a. Consigue que todo esté duplicado siempre b. Que los materiales nunca se agoten en ninguno de los dos almacenes c. Que nunca nos falte material si realizamos el proceso correctamente d. Todas son falsas 12. Con respecto al dosímetro: a. Debe haber sólo una en la clínica b. Debe haber tantos como profesionales haya c. Debe haber tantos como odontólogos haya d. Lo que marque el fabricante 13. El reconocimiento de deuda: a. Sirve para que el paciente sea consciente de su deuda b. Permite que conozca las consecuencias de no pagar c. Se hace una copia d. A y B son ciertas 14. Las agujas son un residuo: a. Tipo I b. Tipo II c. Tipo III d. Tipo IV 15. El presupuesto: a. Se debe entregar siempre b. Debe incluir las garantías del tratamiento c. Debería llevar dos opciones de tratamiento d. Todas son verdaderas 16. Un paciente pediátrico se colocará: a. A primera hora para estar todo el tiempo necesario con él b. Cuando el padre quiera c. A última hora para estar el tiempo necesario con él d. A y B son ciertas

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BIBLIOGRAFÍA

Clinic Cloud. (2018) App Gestión de clínica. Recuperado de: https://clinic-cloud.com/ Conselleria de Sanidad de la Comunidad Valenciana (1994) Decreto 240/1994, de 22 de noviembre, del Gobierno Valenciano, por el que se aprueba el Reglamento Regulador de la Gestión de los Residuos Sanitarios Chimenos, E. (1999) La historia clinica en Odontología. Barcelona: Ed. Masson Dentaltix (2018). Instrumental dental. Recuperado de: https://www.dentaltix.com/ Dental Doctors (2017) Management in dental clinic http://www.dentaldoctors.es/ Enriquez (2017) Coordinación mano-ojo con visión indirecta. RIDE. http://www.ride.org.mx/index.php/RIDE/article/view/313/1492

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Gaceta dental (2016). Técnicas de aislamiento con dique de goma. Recuperado de: https://www.gacetadental.com/2009/02/tcnicas-de-aislamiento-con-dique-de-goma-32001/ Gomez de Salazar,JM. (2009) La informática en la clínica dental: requisitos de un programa de gestión. Recuperado de: https://www.gacetadental.com/2009/02/la-informtica-en-laclnica-dental-requisitos-de-un-programa-de-gestin-32003/ Inforabaco (2018) Programas de gestión de clínica. Eurodent 2000. Recuperado de: http://www.inforabaco.com/ Ley Orgánica 15/1999, de 13 de Diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal Proclinic (2018).Fijadores de rollos. Recuperado de: https://www.proclinic.es/

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NOTAS

UNIDAD

TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS Y DE RADIOPROTECCIÓN. FOTOGRAFÍA EN ODONTOLOGÍA ¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR?        

Reconocer los aparatos de rayos X de una clínica dental Dominar el posicionamiento de placas intraorales Posicionar al paciente en técnicas extraorales Llevar a cabo el procesamiento radiográfico de placas Establecer medidas de radioprotección frente a rayos X Conocer las utilidades de la fotografía en Odontología Entender la importancia de la iluminación en fotografía Protocolizar la técnica de realización de fotografías intraorales y extraorales por medio de Smartphones

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?        

Aparato intraoral La placa radiográfica. Posicionamiento según técnica Aparatos extraorales más frecuentes. Técnica radiográfica Revelado manual de radiografías Medidas de protección radiológica Usos de fotografía dental dentro del gabinete dental Manejo de retractores dentales y espejos intraorales Técnica fotográfica con Smartphone Técnica de fotografía intraoral y extraoral

Técnicas radiográficas y de radioprotección. Fotografía en Odontología

ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

¿Qué tipos de aparatos dentales conoces? ¿Cuánto tiempo es preciso airear la habitación después de hacer una radiografía? ¿Qué es un TAC? ¿Qué lesiones puede provocar la exposición reiterada a rayos X? ¿Qué es una cámara réflex? Propón que utilidad puede tener la fotografía digital en clínica dental ¿Qué parámetros consideras esenciales para realizar una buena fotografía? ¿Puede un paciente ser fotografiado sin su consentimiento? ACTIVIDAD DE DESARROLLO

Identifica este aparato dental y explica el tipo de radiografías que puede realizar A todo profesional le gusta conseguir radiografías dentales de calidad, ya que ello proporcionará el máximo rendimiento diagnóstico. Pero para obtenerla se deben tener en cuenta una serie de consideraciones específicas en su colocación, realización y revelado. Consideraciones éstas que todos los miembros de una clínica dental han de conocer. También se deben dominar las pautas de protección específicas para el paciente y los profesionales sanitarios reciban el mínimo de radiación posible.

Ilustración 1. A) Aparato de rayos X intraoral. B) Película analógica C) Captador digital Fuente: Proclinic (2018).

El aparato de rayos X intraoral, es como su nombre indica, un aparato que permite realizar radiografías de dentro de la boca y por lo tanto se suele ubicar en el interior de los gabinetes dentales. Este presenta cuatro partes claramente diferenciadas.

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 Tubo de rayos X: Es por donde sale la radiación y debe ser colocado enfocándolo hacia la estructura a radiografiar.  Brazo: Tiene tres articulaciones de manera que permite colocarlo en cualquier posición tridimensional del espacio.  Consola de selección de parámetros: En ésta se pueden seleccionar tiempo de disparo o exposición y kilovoltaje o penetración del rayos X.  Disparador: Acciona el disparo del haz de rayos X y debe estar ubicado fuera del gabinete dental. Los aparatos de rayos X pueden emulsionar dos tipos de radiografías una placa analógica o un captador digital. En la actualidad casi la totalidad de las clínicas dentales optan por el uso de captadores digitales, que dan una imagen radiográfica en ordenadores, ya que consiguen una mayor calidad de imagen, la cantidad de dosis recibida por el paciente es menor, es rápido, no precisa revelado y la imagen no se deteriora con el paso de los años. Las placas radiografías, analógicas o digitales, suelen tener unas dimensiones de 4 centímetros por 6 centímetros y permiten realizar dos tipos de placas específicas: la pericapical y la aleta de mordida.

Ilustración 2. A) Aleta de mordida B) Radiografía periapical. Fuente propia

 Periapical: Sirve para realizar un examen integral del diente, ya que, se visualiza desde la corona hasta la zona apical, el espacio periodontal y el tejido óseo circundante. En función de si la placa se hace en el maxilar superior o en el maxilar inferior se realiza mediante una técnica u otra. o Técnica del paralelismo: La película se coloca en la boca de forma paralela al diente a radiografiar y el haz de rayos x se pone perpendicular al diente y a la radiografía. La película se coloca en ese ángulo de 90º gracias a la ayuda de un posicionador. Esta tipo de técnica se reproduce en el maxilar inferior donde el borde de la placa se puede introducir hasta la misma altura donde acaba la raíz del diente adyacente

Ilustración 3. A)Técnica del paralelismo B) Posicionador de placa. Fuente. Pasler (1992)

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Técnica de la bisectriz: Se utiliza en la realización de radiografías del maxilar superior, donde el paladar interfiere en que podamos introducir la placa hasta la altura de la raíz de los dientes superiores. El posicionamiento de la placa es más complicado que en el caso de la técnica del paralelismo y se realiza considerando que la placa se coloca tocando en un extremo el borde coronal del diente y en el otro el paladar duro. (Esta posición de la placa forma un ángulo con el eje longitudinal del diente que será mayor o menor en función de la forma del paladar). En este caso colocamos el haz de rayos X en perpendicular a la bisectriz que forma el eje longitudinal del diente con la película radiográfica.

Ilustración 4. A) Técnica de la bisectriz. B) Posicionamiento en fantoma de la técnica de bisectriz. Fuente: Pasler

 Aleta de mordida: La aleta de mordida está principalmente indicada en la comprobación de caries interproximales de las superficies oclusales de ambas hemiarcadas, en una única radiografía. Para posicionar la radiografía se puede fabricar una aleta casera colocándole a la placa radiográfica una aleta mediante celo en su parte central y quedando ésta perpendicular a la placa radiográfica si no tenemos posicionador de aleta de mordida (como se ve en la segunda fotografía). A continuación se le pide al paciente que muerda el mismo. El haz de rayos X se debe colocar perpendicular a la placa radiográfica.

Ilustración 5. A) Técnica para radiografía de aleta de mordida. B) Elaboración de aleta de mordida casera C) Colocación de la placa en la boca del paciente. Fuente: Pasler (A y B) y propia (C)

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué tipo de aparato es éste? Busca en Internet las radiografías que es capaz de hacer y explica su utilidad Dentro de los equipos de radiografía extraoral tenemos los ortopantomógrafos. Éstos pueden además incorporar un aparato de rayos X adicional como es el telerradiográfo. Las ventajas que ofrecen obtener una imagen generalizada de toda la boca, junto con una técnica más sencilla de realización de la placa que en la técnica intraoral y la gran calidad radiográfica Ilustración 6. Ortopantomógrafo. Fuente: propia

que presentan, han relegado en la actualidad a los equipos intraorales a la ejecución de placas intraoperatorias. A continuación describiremos los dos tipos de radiografías por separado.  Ortopantomógrafía: Es la técnica de elección cuando se quiere observar la boca y los tejidos duros en su totalidad para planificar múltiples estudios y poder evaluar la evolución de patologías y tratamientos. Para realizar la placa solicitamos al paciente que: 1. Apoye su barbilla sobre el pedestal paralelo al suelo que presenta tras adaptarlo a su altura. 2. Muerda con sus incisivos un dispositivo ranurado que presenta y que habremos cubierto con un protector desechable. 3. Se fija su cabeza mediante un cefalostato. 4. Se escoja la intensidad de la radiación. 5. Se mantiene el pulsador radiográfico durante todo el tiempo de exposición (30 segundos aproximadamente) que está en el exterior de la sala radiográfica.

Ilustración 7. Posicionamiento del paciente en una ortopantomografía. Fuente: Gómez (2013)

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 Telerradiografía: Es una radiografía lateral de cabeza con la peculiaridad de que em esta radiografía se observa además el perfil blando del paciente (contorno de la nariz, labios, mentón…). Su principal indicación es el estudio ortodóncico para predecir el crecimiento de un paciente y así colocar el tratamiento ortopédico-ortodóncico más específico a su maloclusión. Para realizarla: 1. Se regula la exposición radiográfica en función del tamaño y edad del paciente. 2. Se coloca la cabeza del paciente en el cefalostato. 3. Se cierra la pinza auricular hasta que las olivas auriculares se sitúen en el interior de las orejas 4. Se realiza el disparo desde el pulsador externo a la sala de rayos X

Ilustración 8. A) Imagen de telerradiografía. B) Colocación de paciente para realización de telerradiografía. Fuente: Gomez (2013)

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Conoces algún tipo de radiografía que también se utilice en clínica dental? En algunas clínicas dentales se realizan otras muchos tipos de radiografías como oclusales, anteroposteriores de cabeza, sialografías, resonancias magnéticas…, pero al ser pruebas tan específicas o debido a su desuso al ser desplazadas por otras más rápidas o de mejor calidad, no nos centraremos en su explicación. Dentro de estas placas radiográficas más específicas existe una que cada vez está cogiendo más fuerza debido al descenso del precio del aparato para realizarla y a la colocación cada vez más rutinaria de implantes dentales. Esta placa es el TAC dental. El TAC dental permite hacer un diagnóstico preciso en 3 dimensiones de la anatomía facial. Si comparamos esta placa con una

Ilustración 9. TAC dental. Fuente propia

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ortopantomografía, decir que en la segunda no podemos saber la anchura del hueso crestal por lo que tendremos dificultad por ejemplo para la colocación de un implante dental. Tampoco podemos estudiar la distancia existente entre dos imágenes superpuestas, por ejemplo un cordal y el nervio dentario. Por lo que respecta a la técnica de colocación del paciente en la radiografía decir que, es similar a la técnica realizada en una ortopantomografía. Gracias a la democratización de los precios de este aparato cada vez es más frecuente su incorporación a los equipos radiográficos de las clínicas dentales. ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza la técnica y las indicaciones más frecuentes de las principales placas radiográficas realizadas en clínica dental, incorporando una foto de cada una de ellas. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. TIPO

PLACA

EXTRAORAL

INTRAORAL

Periapical (Paralelismo) Periapical (Bisectriz)

INDICACIÓN Estudio intraoperatorio de diente completo de arcada inferior Estudio intraoperatorio de diente completo de arcada superior

Aleta de mordida

Coronas de dientes superiores e inferiores

Ortopantomografía

Estudio general de la boca

Telerradiografía

Estudios ortodoncia

TAC Dental

Estudio 3D (Implantes, estructuras superpuestas)

TÉCNICA Película paralela al diente y perpendicular al tubo de rayos Haz de rayos X en la bisectriz del ángulo que forma placa radiográfica y eje longitudinal del diente Haz de rayos X perpendicular a placa que está paralela a los ejes longitudinales de los dientes Apoyar mentón en repisa del ortopantomógrafo, morder el dispositivo ranurado, fijar la cabeza con el cefalostato y regular intensidad de exposición. Se regula la exposición radiográfica, se coloca la cabeza del paciente en el cefalostato y se cierra las olivas hasta que entren en los oídos del paciente Similar a la ortopantomografía

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Fíjate en la radiografía periapical de la ilustración 2. Ordena de mayor a menor la radiodensidad de los tejidos que se ven A) Cortical ósea B) Pulpa C) Dentina D) Esmalte E) Obturación de amalgama F) Hueso esponjoso

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PRÁCTICA 8. TÉCNICAS RADIOGRÁFICAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominar las técnicas radiográficas más habituales improvisando los elementos radiográficos necesarios MATERIAL  Vaso de plástico (Cono de Rayos X)  Celo  Película de rayos X  Manos de compañero (Olivas cefalométricas)  Lápiz (Dispositivo ranurado)  Mesa (Pedestal rayos X) OBJETIVOS A) Dominar la técnica de películas periapicales (Técnica del paralelismo y bisectriz) B) Conocer la indicación de las técnicas antes mencionadas C) Preparar adecuadamente placas de aleta de mordida D) Reproducir el posicionamiento de pacientes en ortopantomografías y telerradiografías DESARROLLO A) Radiografía Periapical (Técnica de la bisectriz) a. Colocamos al paciente ligeramente inclinado. b. Introducimos la placa en la boca (arcada superior), pidiendo al paciente que se sujete la placa con el dedo índice del lado contralateral sin apretarla. c. Posicionamos el cono de rayos X (vaso de plástico) según la técnica de la bisectriz, que en la práctica será algo más girado hacia arriba que la perpendicular del diente. d. Se escoge kV y tiempo de exposición y se dispara desde fuera de la habitación. B) Radiografía Periapical (Técnica del paralelismo) a. Colocamos al paciente sentado. b. Introducimos la placa en la boca (arcada inferior), pidiendo al paciente que se sujete el canto de la placa con el dedo índice del lado contralateral apretando hacia abajo. c. Posicionamos el cono de rayos X (vaso de plástico) según la técnica del paralelismo, es decir, perpendicular al diente y a la placa. d. Se escoge kV y tiempo de exposición y se dispara desde fuera de la habitación.

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C) Radiografía de aleta de mordida a. Colocamos al paciente sentado. b. Cortamos una tira de 20 centímetros de celo y colocamos éste por la parte posterior de la placa, lo giramos hacia la parte anterior y justo en el centro de la parte anterior juntamos los extremos sobrantes haciendo una superficie de celo perpendicular a la placa como se muestra en la ilustración 5 . c. Introducimos la placa en la boca y pedimos al paciente que muerda. d. Posicionamos el cono de rayos X (vaso de plástico) perpendicular a los dientes y a la placa, a la altura de la superficie oclusal. e. Se escoge kV y tiempo de exposición y se dispara desde fuera de la habitación. D) Ortopantomografía y TAC a. Se carga el chasis con la nueva placa (no será necesario en revelado digital) b. Se posiciona la barbilla del paciente en el pedestal (mesa de clase), colocando éste previamente a su altura. c. El paciente muerde el dispositivo ranurado (lápiz) con sus dientes anteriores. d. Se aprietan las olivas posicionadoras (manos de un compañero). e. Se escoge KV. f. Se dispara desde fuera de la habitación y con la puerta cerrada. E) Telerradiografía a. Se carga el chasis con la nueva placa (no será necesario en revelado digital) b. Se aprietan las olivas posicionadoras (manos de un compañero). c. Se escoge KV. d. Se dispara desde fuera de la habitación y con la puerta cerrada. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Sabe identificar cada uno de los componentes de los rayos X Realiza los posicionamiento adecuado de las placas en pericapicales Realiza los posicionamiento adecuado de las placas en aletas de mordida Reconoce las indicaciones de cada una de las técnicas intraorales Posiciona adecuadamente al paciente la técnica de ortopantomografías Posiciona adecuadamente al paciente la técnica de telerradiografías Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Internet cómo se hacía el revelado de fotografías y compáralo posteriormente con el revelado de radiografías analógicas

TÉCNICA DE REVELADO

CARACTERÍSTICAS

A pesar de que prácticamente todas las clínicas tienen aparatos radiográficos digitales existen todavía un pequeño reducto en los que aún las placas se hacen radiografías analógicas y ello implica que se debe hacer un revelado de éstas. El revelado de las placas puede ser manual o automático. A continuación exponemos los dos sistemas en un cuadro comparativo: REVELADO MANUAL La urna de revelar es una caja que consta de cuatro envases (revelador, agua, fijador y agua) que deben reponerse colocando las concentraciones y cantidades que marque el fabricante y posteriormente se coloque una tapa que no deje entrar la luz y presente dos orificios dónde el técnico introduzca sus manos para proceder al revelado. La placa radiográfica, en el interior de la reveladora, estará un determinado tiempo en cada uno de los envases que dependerá de la temperatura de la habitación, del número de usos de los líquidos o de si estamos moviendo la película sobre los líquidos. 1. Se abre la placa radiográfica en el interior de la reveladora y se coge con unas pinzas. 2. Se introduce en el revelador hasta que se empiecen a ver los ápices radiográficos. 3. Se lava en agua después del efecto del revelador para que éste no dañe el fijado. 4. Se fija, para que el revelado no siga actuando. El tiempo de actuación del fijador es el doble que el revelador aproximadamente. 5. Se enjuaga la placa durante unos minutos. 6. Secado.

REVELADO AUTOMÁTICO La reveladora automática es una máquina que transporta las películas mediante un sistema de rodillos a través de los sucesivos recipientes de líquidos. La temperatura es alta en el interior de la reveladora para que el efecto del revelado y fijado sea rápido. En su mantenimiento el/la TCAE sólo debe observar el nivel de los líquidos en los depósitos para renovarlos, en caso de que sea necesario. El/la auxiliar introduce la placa en una cámara oscura que contiene el inicio del primer rodillo de la reveladora. En el interior de cámara se abre la placa que es asida por el sistema de rodillos que la hacen pasar por todos los recipientes hasta que sale seca lista para ver en el negatoscopio.

Ilustración 10. A) Reveladora manual B) Reveladora automática. Fuente: Proclinic

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PRÁCTICA 9. REVELADO MANUAL DE PLACAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Conseguir que el alumno desarrolle adecuadamente el proceso de revelado manual de placas. MATERIAL      

Caja de cartón y tijeras Precinto Cuatro vasos de plástico Rotulador Agua Pinzas Ilustración 11. Proceso de revelado manual. Fuente propia

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4.

Construir reveladora manual casera Abrir adecuadamente la placa radiográfica en el interior de la reveladora Pinzar la radiografía en el lugar específico para ello Dominar la técnica de revelado manual

DESARROLLO 1. Abrimos la caja de cartón y por un lateral realizamos dos orificios por los que entren nuestros brazos. La parte superior la cerramos con precinto transparente. 2. Rotulamos cuatro vasos de plástico con el nombre del líquido que contendrían (revelador, agua, fijador y agua). 3. Los introducimos con agua en el interior de la reveladora. 4. Introducimos la placa en la reveladora, abrimos la placa tocándola lo mínimo posible con los dedos y le colocamos la pinza donde la placa presente la muesca. 5. Vamos pasando la placa por cada uno de los envases el siguiente tiempo en segundos (30+10+60+10). 6. La sacamos de la reveladora y la dejamos secar al lado de la misma. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Realiza la caja de revelado correctamente Abre los envoltorios de la radiografía sin tocar sus extremos Coloca la pinza en el lugar indicado Realiza la transferencia de la placa por los líquidos adecuadamente Acaba dejando la placa secar Es minucioso en todo el proceso Recoge el material que ha utilizado, dejando limpio su puesto de trabajo NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Qué efectos pensáis que pueden pasar en la placa radiográfica cuando hacemos una mala técnica radiográfica o un mal revelado?

Imagen no completa por mal Imagen no completa por posicionamiento de la mala sincronización entre el película con respecto a los tubo de rayos X y la película dientes

Caras interproximales superpuestas por no estar perpendicular haz de rayos X a la placa radiográfica o a dientes

Elongación dentaria por no Acortamiento dentario por Doble exposición de la placa cumplir la técnica del no cumplir la técnica del por hacer dos radiografías con paralelismo o de la bisectriz paralelismo o de la bisectriz la misma placa

Película clara  Líquidos muy frios  Poco tiempo de revelado  Poca % de revelador  Revelador en mal estado  Excesivo tiempo de fijado

Película oscura Presencia de cuerpos extraños debido a no quitar  Líquidos muy calientes  Mucho tiempo de gafas, pendientes, prótesis… revelado  Mucha % de revelador  Entrada de luz

DEFEC TO

PLACA

DEFECTO

PLACA

DEFEC TO

PLACA

DEFECTO

PLACA

Es importante que el técnico sepa cual son los errores más comunes que impiden conseguir una placa de calidad para realizar un diagnóstico preciso, ya que en su defecto se deberá exponer nuevamente al paciente a nuevas dosis de radiación hasta no obtener una imagen de calidad. En el siguiente cuadro exponemos los más comunes:

Película dañada con la uña por forzarla al abrirla para comenzar el revelado.

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Película amarillenta por no lavar la placa adecuamente después del fijador.

Técnicas radiográficas y de radioprotección. Fotografía en Odontología

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Determina en las siguientes placas, el error radiográfico que se está produciendo y cómo lo corregirías.

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee el siguiente artículo y reflexiona sobre los riesgos de los rayos X en clínica dental

A la luz de un estudio recién publicado en Estados Unidos, habrá que tener cuidado con las radiografías dentales. Los investigadores consideran que hacerse muchas radiografías de la dentadura podría aumentar la probabilidad de tener un tipo de tumor cerebral. El trabajo de la Escuela de Medicina de la Universidad de Yale (EE UU) se ha realizado sobre datos de 1.433 pacientes estadounidenses y se publica en la revista 'Cancer', de la Sociedad Americana del Cáncer. Se observó que entre aquellas personas que habían sido diagnosticadas con meningioma había el doble de probabilidad de encontrar pacientes que se habían sido sometido a una radiografía interproximal (en la que se sostiene entre los dientes una película de rayos X). Concretamente, aquellos que se habían hecho una radiografía anual de este tipo tenían entre 1,4 y 1,9 veces más probabilidades de desarrollar cáncer. En otro caso, el de aquellos que se sometían cada año a una radiografía panorámica de toda la dentadura, eran de 2,7 a 3 veces más propensas a desarrollar tumores. Un meningioma es un tumor que se forma en la membrana que rodea el cerebro o en la médula espinal. La mayoría de las veces es benigno y de crecimiento lento, pero puede producir discapacidades o ser potencialmente mortal. Aunque en la consulta del dentista los pacientes no están expuestos a niveles de radiación tan altos como en el pasado, los investigadores de Yale creen que los odontólogos deben revisar el uso y frecuencia de los rayos X. Así pues, y como sugieren los autores del estudio, tal vez las radiografías dentales anuales podrían ser poco recomendables para la mayoría de los pacientes

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Técnicas radiográficas y de radioprotección. Fotografía en Odontología

ACTIVIDAD DE INAGACIÓN ¿Cómo piensas que podemos protegernos de los Rayos X? ¿Y a nuestros pacientes? ¿Puede una TCAE que esté embarazada trabajar en un gabinete dental haciendo radiografías? Como ya hemos visto anteriormente, los rayos X pueden ser perjudiciales para las estructuras biológicas de nuestro cuerpo pudiendo llegar a provocar patologías graves, por lo que debemos protegernos y proteger a nuestros pacientes para que la radiación recibida sea la mínima posible. Dentro de los órganos más sensibles debemos considerar que son aquellos que tienen una actividad celular importante, como el tiroides, los órganos linfoides, la médula ósea, las gónadas o el cristalino. No obstante con una técnica radiográfica depurada y tomando las medidas oportunas el profesional no estará expuesto a radiación, con lo que no existe una contraindicación clara para que los profesionales de la clínica (incluso en el caso de que profesionales del equipo embarazadas) no puedan participar en la ejecución de una placa radiográfica. Para conseguir esta protección debemos considerar tres máximas que la directiva EURATOM 2013 de Protección Radiológica propone:   

Justificación: Toda exposición debe estar justificada considerando que ésta va a tener un motivo por el cual se hace. Optimización: La dosis administrada será tan baja como sea posible, es lo que denominamos principio ALARA (As low as reasonably achievable). Limitación: Debemos limitar la dosis utilizando barreras específicas y optimizando técnicas para que la cantidad de irradiación sea la menor posible.

Para evitar los efectos de la radiación, debemos de considerar una serie de medidas respecto a las instalaciones, al personal expuesto y a los pacientes, que a continuación describimos: INSTALACIONES  Señalización de las zonas expuestas a radiación.  Sala de rayos X plomadas para evitar radiación dispersa.  Control de radiación anual por unidad técnica de protección radiológica (UTPR).

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Técnicas radiográficas y de radioprotección. Fotografía en Odontología

PROFESIONAL EXPUESTO  Colocación de dosímetros personales para medición de la radiación recibida por los profesionales expuestos y lectura de éstos mensualmente.  Disparar desde fuera de la sala de rayos X.  No aguantar placas radiográficas del paciente.  Buena técnica de disparo y revelado para evitar hacer placas innecesarias.  Colocarse entre 90º y 270º del haz primario. PACIENTE  Ajustar la dosis en función de peso y edad para que el paciente reciba la mínima dosis.  Emplear dentales y collarines plomados.  Emplear posicionadores por parte del paciente para evitar hacer placas radiográficas extras.

ACTIVIDAD DE SINTESIS Realiza una infografía para informar de las medidas preventivas sobre la exposición a rayos X en las instalaciones, en el personal expuesto y en los pacientes.

ACTIVIDAD DE AMPLIACIÓN Entra en la página del CSN, presente en este código QR, e investiga que requisitos deben cumplir los técnicos que quieran hacer radiografías en clínica dental

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Habéis pensado la utilidad que tiene la fotografía dentro de un gabinete dental? Frecuentemente cuando vas en el autobús o en el coche camino del instituto encuentras un gran número de carteles o de vallas publicitarias donde observamos bocas de pacientes donde se pueden vislumbrar con todo detalle sus características intra y extraorales. Debemos de considerar que este tipo de fotografías muchas veces están realizadas por el odontólogo, pero un gran número de veces, esta tarea es derivada al/la auxiliar de clínica dental o higienista debido al exigente volumen de trabajo que los operadores presentan. Por tanto, es de vital importancia que el TCAE domine la técnica de realización para obtener fotografías de calidad.  Registro de trabajos de clínica dental: Es importante poseer un conjunto de fotografías intraorales y extraorales del paciente que permitan el estudio de la patología objeto de tratamiento o de la evolución del mismo, para ofrecer un mejor servicio.  Instrumento de comunicación con el laboratorio u otros profesionales de la clínica: La fotografía nos permite que los distintos profesionales de la clínica entiendan más adecuadamente las instrucciones que queremos transmitirle. Por ejemplo, a la hora de pedir a nuestro protésico la forma o color de un diente a realizar para un paciente sería conveniente realizar una fotografía de una pieza similar a la que queremos que nos elaboren.  Herramienta comunicativa de la evolución del tratamiento de un paciente: En Odontología es importante que el paciente pueda ver la evolución de su caso para así conseguir un aumento de la motivación del mismo, así como el afianzamiento de los lazos de confianza entre clínica dental-usuario.  Tutoriales: El uso de fotografías intraorales y extraorales de patologías o tratamientos de pacientes permiten a los pacientes entender el trabajo que se quiere realizar. De esta manera el paciente será capaz de entender con más claridad el tipo de trabajo a realizar por el profesional. Por poner un ejemplo, el paciente puede entender con más claridad cómo son los resultados estéticos de una prótesis fija sobre sus dientes naturales o distinguir cuáles son las diferencias entre ésta y una prótesis removible esquelética si visualiza ambos tratamientos con fotografías.  Herramienta con fines académicos: La mejor manera en docencia de que los alumnos puedan entender los conceptos clave que éstos deben saber es visualizarlos por medio de fotografías. Por poner un ejemplo, es imposible que los alumnos comprendan en implantología que es un coping de impresión si no ven éste y cómo es su conexión a un implante.  Objetivos científicos: Es frecuente en Odontología que los profesionales expongan sus trabajos más destacados o de mayor complejidad en congresos científicos o revistas de impacto. Para ofrecer una publicación de calidad es imprescindible que las imágenes fotográficas ofrecidas también lo sean.  Reclamo publicitario: Cómo ya hemos comentado en la introducción, la colocación de fotografías de pacientes donde se puede observar fotografías extraorales “presumiendo” de la perfección de sus dientes es cada vez más frecuente.

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son los materiales esenciales a la hora de hacer una buena fotografía dental? Busca en Internet dichos materiales y coméntalos con tus compañeros. Todos los autores proponen que son 3 los elementos básicos en la ejecución de una fotografía intra y extraoral de calidad. Referenciando a Carmona, González y Bowen (2003) los enumeramos:  Cámara fotográfica digital, a ser posible reflex con flash anular.  Espejos de cristal con conformación para fotografía oclusal y con conformación para fotografía lateral.  Separadores de tejidos y retractores, que pueden ser: Retractores labiales tipo Spandex® o Retractores labiales unitarios

Ilustración 12. Elementos esenciales en fotografía intraoral. A) Cámara reflex con flash anular. B) Espejos intraorales

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Visualiza el video “Colocación de espejos intraorales y de Spandex” que encontrarás en este código QR y haz un esquema de las fases más importantes.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuál que son los parámetros que tiene que tener una cámara para que haga una foto de calidad? No es el principal requisito de este tema, saber cómo interfieren los cambios de estos parámetros a conseguir en una imagen de más calidad, y saber interpretar porque no ha salido bien una imagen analizando los parámetros esenciales. No obstante, sería conveniente mencionarlos e interpretarlos. Según propone Bustos Carrasco (2017) es imprescindible conocer tres variables que nos ayudan a disponer de una imagen de calidad:  Apertura del diafragma: Este parámetro está impreso en la lente de nuestra cámara. Se expresa con la letra “f”. A menor número, el diafragma se encontrará más abierto y por lo tanto, entra más luz, pero también, menos distancia de enfoque presenta.  Velocidad de obturación: Corresponde a la velocidad con que el obturador se abre y cierra. Se expresa en fracción de segundos 1/X. Mientras más grande es el

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

denominador, más luz entra, pero también más riesgo hay de que salga borrosa la foto por posibles movimientos de la cámara o del objeto a fotografiar.  Sensibilidad ISO: es la sensibilidad que puede tener el sensor a la luz. Las cámaras digitales tienen un rango de ISO que normalmente va de 100 a 3200. Mientras más grande es el número, significa que la cámara coge más luz, pero más grano presenta la imagen. Al fotografiar zonas oscuras debemos darle un mayor número, pero lo normal es darle un valor bajo por defecto.

Ilustración 13. Interferencia de las tres variables a la hora de realizar una imagen. Fuente: Delgado

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Visualiza el siguiente vídeo sobre la técnica de realización de fotografías con cámara reflex, haz un resumen de éste y súbelo a tu perfil de Symbaloo.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO Piensa como podemos conseguir fotografías intraorales de calidad seleccionando los parámetros óptimos Evidentemente seleccionando los parámetros antes indicados en sus condiciones óptimas podemos tener algunas limitaciones específicas como que la imagen salga borrosa, con grano o movida. A continuación presentamos las tres maneras de conseguir reducir la incidencia de estos problemas. PARAMETRO RANGO IDEAL CONSIDERACION Buena iluminación para poder tener una amplitud de Apertura f22 campo también alta y salgan estructuras bucales diafragma posteriores y anteriores Buena iluminación para que los micro movimientos Velocidad de 1/125 s del paciente o de nuestra mano provoquen que la obturador imagen salga borrosa Buena iluminación del campo para poder colocar un Sensibilidad ISO 100 ISO bajo

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

Todos estos puntos tienen como elemento común para obtener una buena imagen fotográfica la iluminación. Concretamente para cámaras Reflex el flash idóeno es el Flash anular, ya que permite una iluminación óptima en todos los puntos de la cavidad oral.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Podemos obtener fotografías de calidad con nuestro Smartphone?

Hardan (2017) propone que a día de hoy y con el avance de la tecnología podemos obtener fotografías intraorales de calidad, sin necesidad de gastar enormes cantidades de dinero en la compra de cámaras Réflex. Esta democratización de la fotografía digital en Odontología obliga al odontólogo a considerar este elemento como imprescindible en su práctica diaria profesional y por ello, al conocimiento esencial por parte del TCAE o higienista. Pero como justificación ideal en su utilización, debemos decir que, las características de estos dispositivos facilita su utilización ya que el modo automático de los mismos garantiza un buen ajuste del ISO, del enfoque y de la velocidad de obturación.

Ilustración 14. Flash anular conectado a un Smartphone. Fuente propia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO Considera las fotografías intra y extraorales más importantes que podemos realizar en clínica dental, justificando su utilización. La Academia Americana de Odontología Cosmética (2018) lleva años publicando una serie de volúmenes con consejos para la toma de fotografías odontológicas. Ésta ofrece consejos a los profesionales, tanto a nivel general como para casos clínicos concretos. Nosotros no profundizaremos tanto, pero nos quedaremos con las principales fotografías realizadas en clínica dental, técnica para realizarlas e indicación de cada una de ellas. Al hilo de estas publicaciones autores como Ustrell i Torrent y Von Arx (2002) recomiendan como imprescindibles las fotografías extraorales (frontal, ambas laterales y frontal en sonrisa) e intraorales (intercuspidación frontal y ambas laterales, arcada superior e inferior). Sus indicaciones, como la técnica general de ejecución, la hemos recogido en la tabla que a continuación exponemos:

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

TIPO

FOTOGRAFIA

De frente en reposo E X T R A O R A L

Lateral (Derecha e izquierda)

De frente en sonrisa

OBJETIVO  Comprobar el equilibrio entre los 3 tercios faciales (superior, medio e inferior)  Conseguir simetría entre la mitad derecha e izquierda  Analizar otras irregularidades: contracción labial en reposo, el sellado labial, desviación nasal, cicatrices  Angulación general (cóncavo, normal o convexo)  Tipo de labio (carnosos, finos o normales)  Situación en reposo de los labios  Mentón: Prognatismo, retrognatismo….  Línea media superior desviada del tabique nasal  Estudios de coincidencia de líneas medias  Presencia de sonrisas gingivales



 

Ilustración 15 Fotografías extraorales e intraorales. Fuente propia

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TÉCNICA Distancia de 100 cm de la cámara a la persona viéndose desde el cuello hasta 2-5 cm por encima de la línea del pelo. Línea pupilar paralela al plano horizontal. Visor paralelo a la línea pupilar del paciente. El fondo fotográfico debe ser blanco. Colocar al paciente 50-60 cm por delante del fondo para reducir la sombra.

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IPO

I N T R A O R A L

FOTO

OBJETIVO

Frente

 Cantidad de higiene oral.  Presencia de patologías en mucosa.  Estado de encías (norma, retracción, inflamadas…).  Patología dentaria visible (alteraciones de color, obturaciones, caries…).  Problemas de maloclusión (mordidas abiertas, apiñamientos, diastemas, clases de Angle…).

Lateral (Derecha e izquierda) Arcadas (Superior e inferior)

TÉCNICA  Deben verse la totalidad de los dientes en boca.  Todas las fotografías deben quedar a la misma escala.  El paciente ha de estar sentado con el plano oclusal paralelo al suelo.  El visor en el mismo plano que el plano oclusal.  Será necesario valernos de espejos intraorales y retractores labiales para el acceso a toda la fotografía.

FRENTE

OCLUSAL SUPERIOR

OCLUSAL INFERIOR

LATERAL

Ilustración 16. Fotografías intraorales. Fuente: Photo Net

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

PRÁCTICA 10. REALIZACIÓN DE FOTOGRAFÍAS INTRAORALES CON SMARTPHONES

RESULTADO DE APRENDIZAJE Aprender a realizar fotografías intraorales de calidad con el uso de un Smartphone. MATERIAL         

Smartphone Flash anular Retractores de mucosas o Spandex Bolsa de plástico Servilletas Alcohol Espejos intraorales Retractores de mejillas Spandex

OBJETIVOS    

Reconocer las ventajas que tiene la realización de fotografías intraorales al paciente. Dominar la técnica de posicionadores de retractores de mucosos. Realizar protocolos básicos previos a la técnica fotográfica. Preservar a toda costa la privacidad del paciente.

DESARROLLO 1. Desinfectar el móvil para evitar posibles infecciones que se puedan transmitir al paciente. 2. Utilizar los retractores labiales en un ángulo de 45º o Spandex para sujetar los labios y que no aparezcan en la imagen.

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

3. En cuanto a la luminosidad, se puede utilizar la luz de la lámpara que viene incorporada en el sillón dental. No es adecuado que la luz a utilizar sea la que incide directamente de la lámpara, sino que lo ideal sería difuminar esa luz por medio de un folio blanco o una bolsa de plástico. La lámpara se debe colocar encima de la cabeza del paciente girada ligeramente hacia un lado para que nuestra posición no haga sombras.

4. Si no se quiere utilizar la lámpara del sillón dental para la realización de fotografías, también se puede utilizar un flash de anillo para el móvil con iluminación LED. 5. Si el móvil dispone de la función “locked focus” en su cámara, simplemente se ha de pulsar en la pantalla donde se desee que la imagen esté más enfocada que será la zona intermedia bucal (la zona de premolares). EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Trae el material solicitado Domina la técnica de colocación de retractores Ejecuta adecuadamente la técnica de colocación de espejos intraorales Realiza el protocolo de preparación del gabinete adecuadamente Enfoca su dispositivo móvil Realiza la serie completa de fotografías intraorales y extraorales La calidad de las imágenes es la adecuada NOTA FINAL

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN ¿Cómo consideras que se debe de guardar esta documentación? Busca en Internet artículos relacionados con este punto Garcia Vignolo propone que antes de realizar cualquier procedimiento con las fotografías, éstas deben sufrir una serie de transformaciones:  Flipear o invertir la imagen en el caso de que las fotografías derechas se hayan invertido como izquierdas y viceversa.  Recortar los extremos no deseados si los hubiera.  No deformar las imágenes, utilizando siempre las esquinas de las mismas para cambiar su tamaño.  Guardar las imágenes indicando nombre y apellidos del paciente, así como la fecha de fotografía. ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee el artículo de Norma de León Ojeda “Algunos aspectos éticos de la utilización de la imagen fotográfica en Genética clínica” que encontrarás en el Symbaloo del profesor y realiza una reflexión sobre el mismo resaltando sus puntos clave”. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Determina las patologías que se muestran a continuación

Ilustración 17. Casos relevantes en Fotografía Dental. Fuente: Dental Photo Net

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. El tejido más sensible a los rayos X es: a. Hígado b. Bazo c. Órganos sexuales d. Riñón 2. Para hacer el disparo de rayos X el TCAE estará a. Dentro del gabinete ayudando al paciente para no tener que repetir placa b. Fuera del gabinete para irradiarse lo mínimo c. Con un delantal plomado d. a y c son ciertas 3. Un placa amarilla es una placa a. Mal revelada b. No pasada por agua c. Mal secada d. Mal fijada 4. La película radiográfica se debe de abrir: a. En una sala oscura b. Dentro de la reveladora c. Justo después de hacer la placa d. Ninguna de ellas 5. La radiografía de elección diagnóstica para primeras visitas del paciente es: a. Ortopantomografía b. Telerradiografía c. Periapical d. TAC 6. La radiografía de elección para estudios ortodóncicos es: a. Ortopantomografía b. Telerradiografía c. Periapical d. TAC 7. La radiografía de elección para la colocación de implantes es: a. Ortopantomografía b. Telerradiografía c. Periapical d. TAC 8. La medida que se suele utilizar en clínica dental para ver si nos irradiamos es: a. Dosímetros de área b. Dosímetros personales c. Cronómetro de exposición d. Ninguna de ellas

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

9. Un parámetro esencial para obtener una buena fotografía es: a. Amplitud de campo b. Insensibilidad c. Refracción de la luz d. Ninguno de ellos 10. La velocidad de obturación es: a. La velocidad con la que el obturador se abre: b. Se mide en minutos c. Es un dato poco relevante d. Todas son ciertas 11. ¿Cuáles son utilidades de la fotografía en clínica dental? a. Mostrar casos en congresos b. Tutoriales para pacientes c. Comunicación con el protésico d. Todas son ciertas 12. Las espejos fotográficos se usan: a. Para separar, aunque no es su función esencial b. Para obtener una imagen en espejo del otro lado c. Para hacer la exploración de caries dentales d. A y B son ciertas 13. Flipear una foto es: a. Darle luz b. Darle color c. Darle la vuelta d. Presumir de ella 14. La identidad del paciente en una fotografía debe: a. Siempre preservarse b. Se realiza, entre otras opciones tapándole los ojos c. Se preserva en todas las fotografías, salvo las extraorales d. A y B son ciertas 15. Una bolsa de plástico es un elemento esencial para: a. Colocarlo en la cámara del móvil para no ensuciarlo b. Ponerlo sobre la lámpara para difuminar la luz c. Guardar todo el material de fotografía d. Ninguna de ellas 16. La función “locked focus” es: a. La que se hacía hace unos años con los Smartphones b. La que llevan los Smartphones antiguos c. La función de enfoque del Smartphone d. A y B son ciertas

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

BIBLIOGRAFÍA American Academy of Cosmetic Dentistry (2018). Intraoral and Extraoral Fotografics Guides. Recuperado de: http://aacd.3dcartstores.com/ Bustos Carrasco, L (2017) Fotografía Clínica en Odontología. Recuperado de: https://www.ateneoodontologia.org.ar/articulos/li02/articulo9.pdf Carmona Rodriguez, J. González de Vega y Pomar, A. y Bowen Antolín, A. (2003). Fotografía en Clínica Dental. Recuperado de: http://www.clinicabowen.com/wpcontent/uploads/2013/04/coem_marzo_2003.pdf Consejo de Europa (2013) DIRECTIVA 2013/59/EURATOM DEL CONSEJO de 5 de diciembre de 2013 por la que se establecen normas de seguridad básicas para la protección contra los peligros derivados de la exposición a radiaciones ionizantes CSN (2012) Diplomas, licencias y acreditaciones. Recuperado de: https://www.csn.es/proteccionradiologica/diplomas-licencias-y-acreditaciones Delgado, D (2015). Aprender a usar tu reflex. Recuperado de: https://www.youtube.com/watch?v=y5D2DAyKU3g Dental Photo Net Fotografía Intraoral (2017) [Video/DVD] YouTube Dentaltix (2018). Instrumental dental. Recuperado de: https://www.dentaltix.com/ Dentalcost (2018). Mantenimiento de sillones dentales. Recuperado de: https://www.dentalcost.es/ Durr Dental (2009) Sistemas de aspiración V para la clínica. Potencia en aspiración de Dürr Dental. Recuperado de http://www.henryschein.pt/download/p007-156-04_200907_v_saugsysteme.pdf Gomez, B (2013). Posicionamiento del paciente en una ortopantomografía. http://www.esproden.com/wp-content/uploads/POSICIONAMIENTO_PANO1.pdf Grodira, F (2018) El peor sitio para contagiarse de hepatitis C: gaditanos denuncian a iDental por infectarles. El ConfidencialEd. Digital. Recuperado de: https://www.elconfidencial.com/tecnologia/ciencia/2018-07-28/hepatitis-idental-cadizafectados_1598557/ Hardan, L (2017) Smile Lite MDP. Mobile Dental Photography. Recuperado de: http://dentaleverest.es/wp-content/uploads/Smile-Lite-MDP.pdf Ministerio de Sanidad y Consumo (2009). Real Decreto 1591/2009, de 16 de octubre, por el que se regulan los productos sanitarios Olx (2013) Plomado de sala de rayos X. Recuperado de: https://cali.olx.com.co/plomado-para-salas-derayos-x-tac-mamografia-imees-ingeneiria-medica-iid-894766303 Proclinic (2018).Aparatología radiografía intraoral. Recuperado de: https://www.proclinic.es/ Pasler FA. (1992) Atlas de radiografía odontológca. Barcelona: Salvat

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Técnicas Rafiográficas y Radioprotección. Fotografía en Odontología

Ustrell Torrent,J.y von Arx, JD (2002) Diagnóstico en Ortodoncia. Text Guia en Ortodoncia, 3, 71-73. Recuperado de: https://books.google.es/books?id=nUiaFIeaV AAC&pg=PA71&lpg=PA71&dq=fotograf%C3%ADas+perfil+sonrisa+frente+odontologia&source= 5793PsRfRE&hl=es&sa=X&ved=2ahUKEwibuoPViNjcAhUM3qQKHTuqBLcQ6AEwDHoECAcQAQ# v=onepage&q&f=false Veinte minutos (2012) Las radiografías dentales muy frecuentes podrían elevar el riesgo de sufrir un tipo de tumor. Recuperado de https://www.20minutos.es/noticia/1364652/0/radiografiadental/frecuente-eleva/riesgo-tumor/#xtor=AD-15&xts=467263

NOTAS

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UNIDAD

TÉCNICAS PREVENTIVAS

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR? 

Conocer cuáles son los productos más comunes para el cuidado de los dientes  Explicar cuáles son los mecanismos desarrollados en clínica para disminuir la prevalencia de caries dental y enfermedades gingivales  Determinar cuáles son los principales elementos de un programa de salud bucodental

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR? 

Cepillos y cepillado  Coadyudantes a la higiene oral  Fluorizaciones y selladores de fosas y fisuras  Partes de un programa de salud bucodental. Implementación de éste.

Técnicas preventivas

ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por técnicas preventivas? ¿Qué productos conoces para cuidar tu higiene oral? ¿Qué es un sellador dental? ¿Sabes que es un programa de salud bucodental?

La placa bacteriana es una película incolora y pegajosa que se genera a las superficies dentarias debido a la falta de remoción de la misma por ausencia o falta de cepillado y/o coadyudantes orales. Esta placa presenta un conglomerado de bacterias que facilita la aparición de caries y de problemas gingivales. Por otro lado si no se eliminan estos depósitos se calcifican formando el cálculo o sarro supragingival o subgingival. Este cálculo tiene una consistencia dura y está firmemente unido a la superficie dentaria, lo que impide su eliminación con el cepillado convencional. Por tanto, una de las misiones de todo el equipo clínico es reforzar y aumentar la motivación higiénica de nuestros pacientes. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo te cepillas los dientes? ¿Existen diversas técnicas de cepillado oral? El cepillado dental es la técnica principal en este proceso de higiene oral. El tiempo de cepillado y la técnica a desarrollar debe ser tal que, consiga eliminar todos los depósitos existentes en boca. No existe ni una técnica concreta de cepillado ni un cepillo que sobresalga del resto en cuanto sus propiedades sino que debemos de estudiar la patología concreta del paciente (gingivitis, periodontitis, tendencia a caries…) y sus condiciones específicas (escasa motricidad, portador de ortodoncia, portador de implantes, abfracciones…) y actuar en consecuencia ofreciendo el tipo de cepillo concreto a ese paciente. A continuación exponemos los tipos de cepillo más comunes:  Tipos de cepillos: Las casas dentales ofrecen un gran número de fórmulas de cepillos con un muchas características: o Cepillo manual o eléctrico: Muchos pacientes acuden a la clínica dental pidiendo que les demos nuestra valoración sobre si deben de comprar un cepillo eléctrico o manual. Nuestra respuesta es que si el paciente no carece de ningún déficit de motricidad y realiza el cepillado por todas las superficies dentarias y durante un tiempo de 2-3 minutos durante 3 veces al día no existen diferencias significativas entre ambos tipos de cepillo. o Dureza del cepillo: Los cepillos tanto manuales como eléctricos se clasifican en cuánto a la dureza de sus cerdas en fuertes, medios, suaves, extrasuaves y quirúrgicos. Cuanto más duro es un cepillo más remoción de placa realizará pero también más riesgo de que se puedan provocar problemas de sensibilidad posterior por la erosión que produce. Es por ello que, se recomienda el uso de cepillo medio en pacientes convencionales y cepillo suave y extrasuave en pacientes que padezcan sensibilidad o tengan problemas periodontales.

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Técnicas preventivas

Ilustración 1. Gama de cepillos de Lacer. Fuente: Lacer Dental

 Técnica de cepillado: Como hemos dicho la técnica ideal es la que consiga eliminar una mayor cantidad de placa. En el mercado existen agentes que permiten comprobar si después del cepillado dental todavía persisten depósitos de placa en las superficies dentarias del paciente. Si fuera así, debemos de enfatizar la sensibilización en la importancia del cepillado y/o inculcarle una técnica de cepillado diferente. A continuación comentamos las más destacadas (Gil Loscos et al, 2005): o Técnica de Bass: El cepillo se coloca en un ángulo de 45 grados con respecto al eje longitudinal por vestibular y palatino del diente, introduciendo las cerdas en el surco gingival. Una vez introducido se realizan pequeños movimientos vibratorios durante 10 segundos y se acaba con movimientos de giro hacia oclusal. Se acabará limpiando las caras oclusales con movimientos mesio-distales. Está indicada en adultos con periodonto sano y pacientes con problemas gingivales. o

Técnica de Charters: El objetivo de esta técnica es la eliminación de la placa interproximal. El cepillo se coloca en un ángulo de 45º con respecto al eje dental pero dirigido al borde incisal presionando ligeramente para que los filamentos penetren en el espacio interdental. Esta penetración provoca un masaje gingival lo que hace que la técnica esté indicada en adultos con enfermedades periodontales.

Ilustración 3. Técnica de Bass. Fuente Gil Loscos

Ilustración 2. Técnica de Charters.Fuente: Gil Loscos

Técnica de Fones: Consiste en la realización de movimientos en forma de círculo desde el borde de la encía del maxilar superior hasta el borde de la encía del maxilar inferior. Esta técnica está especialmente indicada en niños por su sencillez. Ilustración 4. Técnica de Fones. Fuente: Gil Loscos

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Técnicas preventivas

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Existen otros elementos para la higiene oral de tus dientes además del cepillado dentario? Además del cepillado convendría utilizar otros sistemas para conseguir una higiene oral correcta. Enumeramos los más destacados:  Seda dental: El uso correcto de la seda elimina la placa y los detritus alimenticios de los espacios interproximales. El cepillo dental no puede alcanzar fácilmente estos lugares. La técnica para el uso dental es la siguiente: o Tomar 45 cm de hilo dental y enrollar la mayor parte del mismo alrededor del dedo anular, dejando 3 o 5 cm de hilo libres para trabajar. o Sostener el hilo dental tirante entre los dedos pulgares e índices, y deslizar suavemente hacia arriba y hacia abajo entre los dientes. No se debe forzar el hilo ya que puede dañar el tejido gingival. o Curvar el hilo dental suavemente alrededor de la base de cada diente, asegurándose que pase por debajo de la encía. Nunca golpear ni forzar el hilo o Utilizar secciones de hilo limpio a medida que se avanza de diente en diente.  Cepillos interproximales: De igual manera que la seda dental, el cepillo interproximal permite remocionar placa de los espacios interproximales cuando éstos están aumentados, cuando el paciente es usuario de ortodoncia, o bien cuando el paciente está sometido a un tratamiento de implantes o de prótesis fija. En el mercado existen diferentes tamaños y angulaciones en función del tamaño de los espacios existentes. El técnico debe escoger el tipo de cepillo ideal para el paciente y recomendar el uso de los mismos. Ilustración 5. Cepillos interproximales. Fuente: Lacer  Irrigadores bucales: Aparato que aplica un chorro de agua o colutorio a presión sobre los dientes y las encías por medio de una boquilla, consiguiendo el arrastre de la placa bacteriana y el estímulo de las encías. Está indicado como coadyudante para conseguir una higiene oral cuidadosa y especialmente en pacientes con bolsas periodontales, implantes dentales y ortodoncia, ya que permite eliminar con más facilidad los restos acumulados en las zonas donde no es más difícil acceder.  Colutorio o enjuague oral: Los colutorios mejoran la higiene bucal diaria en zonas que son difíciles de Ilustración 6. Irrigador bucal. limpiar solamente con el cepillado . Además el Fuente: Lacer abanico de fórmulas existentes en estos productos facilitan el tratamiento de varias patologías y situaciones como: Caries, gingivitis y periodontitits, sensibilidad dentinaria, halitosis, usuarios de ortodoncia, tratamiento de la xerostomía infantil entre otros.

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Técnicas preventivas

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Identifica en el recetario de Lacer los productos abajo señalados e indica cuál es su utilidad

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN En grupo, desarrollad una infografía donde se recojan las principales medidas preventivas que debe tener un paciente pediátrico y los pacientes con éstas patologías: policaries, gingivitis, xerostomía, tratamiento ortodóncico y paciente aquejado de sensibilidad y que debe realizar dicho paciente para conseguir una higiene correcta. Súbela a tu perfil de Symbaloo.

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Técnicas preventivas

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee el siguiente artículo de la revista Scielo en 2013, sobre la relación que tiene el consumo de alimentos sobre la caries dental y realiza una infografía con el fin de que padres y niños puedan concienciarse de su importancia. Súbelo a tu perfil de Symbaloo.

I Con carácter general, actualmente se le resta importancia al factor dietético en la etiología de la caries dental, a favor de la promoción de una higiene y aporte de flúor adecuados. Hay autores que, desde que se ha generalizado el empleo de fluoruros, ponen incluso en duda la relación entre el elevado consumo de azúcar y la incidencia de caries. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en los niños de corta edad, con frecuencia la higiene y el aporte de flúor no son adecuados y/o suficientes y por ello, es en esta fase del desarrollo dental en el que parecen cobrar más importancia los hábitos dietéticos en la tarea de prevenir la aparición de la caries dental. Algo parecido ocurre en las personas mayores, en los que se añade la disminución de la secreción salival, secundariamente a la 1-4 plurimedicación y a la pluripatología que a la edad propiamente dicho . La dieta no sólo es importante para su salud general, sino también para su salud oral. Si no se sigue una dieta adecuada, es más probable que desarrollemos caries dental y enfermedades de las encías. Esto es aplicable a cualquier etapa de la vida, en el caso de los niños, por ejemplo, la adquisición de unos hábitos alimentarios es fundamental para prevenir la aparición de caries entre otras cosas. Del mismo modo, las mujeres embarazadas necesitan una dieta adecuada para que el desarrollo de los dientes de sus hijos se lleve a cabo normalmente. Factores socioeconómicos e incluso la obesidad son señalados como factores de riesgo para el desarrollo de caries 5 dental . Son muchos los estudios epidemiológicos que correlacionan el consumo de azúcar con la prevalencia de caries y en los que se demuestra una clara asociación entre frecuencia de consumo, la ingesta entre comidas y el desarrollo de caries dental. Por otra parte, son varias las características de los alimentos que pueden influir en el potencial cariogénico de estos, como por ejemplo concentración de sacarosa, consistencia, aclaración oral, combinación de 1,7 alimentos, secuencia y frecuencia de ingestión y pH de los alimentos . Los alimentos constituyen una mezcla química de sustancias orgánicas e inorgánicas que proveen al cuerpo humano los nutrientes necesarios para su mantenimiento, crecimiento y desarrollo de sus funciones. Los carbohidratos son considerados actualmente el pilar de la alimentación equilibrada y saludable, seguido de las grasas, cuyo consumo se ha disminuido en pro de la prevención de la patología cardiovascular y finalmente las proteínas. Las formas de preparación actual de los alimentos ricos en carbohidratos tienen efectos profundos sobre su estructura física y química. Los carbohidratos que encontramos formando parte de los alimentos son fundamentalmente: monosacáridos (glucosa, fructosa, galactosa), disacáridos (sacarosa = glucosa + fructosa, maltosa = glucosa + glucosa, lactosa = glucosa + galactosa), oligosacáridos (de 3 a 8 moléculas de glucosa) y polisacáridos (almidón). La cocción y preparación de los alimentos afectará a la composición de los hidratos de carbono de la comida y tendrá influencia 8 en su potencial cariogénico . La frecuencia de la ingesta de alimentos cariogénicos sobre todo entre comidas, tiene una fuerte relación con el riesgo de caries, pues favorece cambios en el pH y alarga el tiempo de aclaramiento oral lo que incrementa la probabilidad de desmineralización del esmalte. Respecto a la consistencia y aclaramiento oral son varios los estudios que han observado que algunos alimentos, aún con un alto contenido de azúcar, pueden tener mayor solubilidad y son más rápidamente eliminados de la cavidad oral, mientras que alimentos con un alto contenido en almidón (pan, cereales, patatas) pueden incrementar la producción de ácidos y es más lenta su eliminación de la cavidad oral.

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Los estudios epidemiológicos demuestran que la leche humana y la lactancia materna en los niños favorecen el desarrollo físico y nutricional y supone unas ventajas psicológicas, sociales, económicas y ambientales, a la vez que disminuye significativamente el riesgo de padecer un importante número de enfermedades crónicas y agudas. Así, la lactancia materna, y como tal, la leche materna por sí sola, no resulta cariogénica. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que, en combinación con otros carbohidratos o administrada con un alta frecuencia por la noche o a demanda del niño, se asocia a caries tempranas. Caries que se desarrollan tan pronto el diente hace erupción, en superficies lisas, que progresan rápidamente hasta tener un impacto ampliamente destructivo en la dentición. Por el mismo motivo se hace necesario evitar el uso frecuente del biberón con zumos o hidratos de carbono. Puede 1,8,9,10 usarse con agua, por ejemplo, utilizándolo como elemento tranquilizador más que nutritivo . La caries dental en niños preescolares se debe a una combinación de múltiples factores, incluyendo la colonización de los dientes con las bacterias cariogénicas, el tipo de alimentos consumidos así como la frecuencia de la exposición de estos alimentos para las bacterias cariogénicas, y los dientes sensibles. El riesgo de desarrollar caries dental es mayor si los azúcares son consumidos muy frecuentemente y están en una forma de presentación tal que el alimento queda en la boca durante períodos largos. La sacarosa es el azúcar más cariogénico, ya que puede formar glucano, una sustancia que permite una mayor adherencia bacteriana a los dientes y condiciona la difusión de ácido y los buffers en la placa. El consumo frecuente y elevado de bebidas edulcoradas con azúcar y la falta de cepillado dental normal son considerados los factores que más se asocian al desarrollo de caries dental. Es aconsejable evitar el picoteo entre comidas y limitar el consumo de azúcares a las horas de las comidas, donde el flujo salivar es mayor y permite un rápido aclaramiento oral de los mismos. Este periodo de aclaramiento dependerá de la consistencia de los alimentos y la solubilidad de las partículas, además de otras características individuales como la masticación, cantidad y características de la saliva etc. Es, pues muy importante limitar la frecuencia en la ingesta de carbohidratos cariogénicos fuera de las comidas. Así, se ha visto que alimentos que contienen entre un 15 y un 20% de azúcares, especialmente sacarosa, son de los más cariogénicos, sobre todo, si se toman entre comidas. Existen otros carbohidratos como la fructosa, con mayor poder edulcorante que la sacarosa completa, pero con menor poder cariogénico. Del mismo modo, el xilitol, al no ser utilizado por los microorganismos para producir ácidos, no resulta cariogénico, e incluso tendría un efecto anticaries al incrementar el flujo salival, aumentar el pH y al reducir los niveles de Streptococcus mutans por interferir con su metabolismo. Por otra parte, existen diferentes alimentos que pueden tener efectos cariostáticos. En estudios con animales se ha observado que las comidas con alto contenido en grasas, proteínas, calcio y flúor pueden proteger frente la caries dental. Las grasas cubren el diente, reduciendo la retención de los azúcares y la placa, además, pueden tener efectos tóxicos sobre las bacterias. Las proteínas incrementan la capacidad tampón de la saliva y tienen efecto protector sobre el esmalte. Conjuntamente, las grasas y proteínas elevan el pH tras la ingesta de carbohidratos. Otro tipo de alimentos con este perfil protector serían aquellos que, a través de su masticación, estimulan el flujo 1 salival y, de esta forma, se tampona el pH ácido y se favorece la remineralización del esmalte . Los chicles sin azúcar usan edulcorantes acalóricos que pueden ayudar a prevenir la caries dental. El sabor dulce y la masticación estimulan el flujo de saliva, lo que contribuye a la prevención de caries. Estos chicles pueden contener minerales como calcio, fosfato y flúor, para mejorar el proceso de remineralización del diente. Algunos estudios han informado de que los chicles sin azúcar consumidos tras una comida aceleran la limpieza de los restos de alimentos y reducen la tasa de desarrollo de caries en los niños y adolescentes. En adolescentes es importante reducir el consumo elevado y/o frecuente de bebidas azucaradas, pues supone un factor particular asociado al desarrollo de caries en los dientes. Puesto que la dieta es un factor determinante en el desarrollo de la caries, es preciso dar una información adecuada a este respecto a los pacientes. Además, no hay que olvidar que un incremento en azúcares no solo supondrá un mayor riesgo de caries sino también un riesgo incrementado a padecer obesidad, y así una mayor predisposición en adultos a sufrir enfermedades como la diabetes, las enfermedades cardiovasculares (hipertensión, colesterol), las 11,12 respiratorias (apnea, asma), ortopédicas (fracturas) y hepáticas . Establecer unos cuidados dentales en el niño incluso durante el embarazo y después en el recién nacido, constituye una de las estrategias preventivas más adecuadas frente a la caries, incluyendo recomendaciones dietéticas y las instrucciones de cómo realizar una correcta higiene oral a partir de la erupción de los primeros dientes temporales. La predisposición a desarrollar caries dental varía entre los individuos y entre los diferentes dientes dentro de una misma boca. La forma de la mandíbula y de la cavidad bucal, la estructura de los dientes y la cantidad y calidad de la saliva son importantes para determinar por qué algunos dientes tienen una mayor predisposición que otros. Por otro lado, se hace necesario implantar sistemas para la promoción de la salud siendo clave la información y la educación sanitaria, con programas específicos referidos al ámbito dental, y con programas o estrategias en las que participe un equipo multidisciplinar para, de ese modo, transmitir hábitos saludables tanto a nivel dental como a nivel general. En este sentido, resaltar los programas vigentes de educación a embarazadas, las directrices sobre salud oral dirigidas al personal que trabaja en guarderías y centros educativos, la prescripción de medicamentos sin azúcar y las acciones a nivel de las compañías de alimentación para que etiqueten, de manera adecuada, simple y 8 uniforme el contenido de los alimentos .

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Además de inculcar medidas preventivas en cuanto a la higiene oral y la dieta ¿qué otras medidas conocéis para prevenir las caries dentales? Existen principalmente cuatro mecanismos para la prevención de caries: la inculcación de técnicas de higiene oral, medidas para el control de la dieta oral, fluorizaciones tópicas y sistémicas y el uso de selladores de fisuras en las zonas más susceptibles de que se produzcan caries. Fluorizaciones El uso de flúor de aplicación profesional está recomendado en pacientes con riesgo alto o moderado de caries. El flúor previene de las caries de dos formas:  En la fase pre-eruptiva la adición de flúor aumenta la concentración de ese ion y sustituye los cristales del hidroxiapatita del esmalte por cristales de fluorapatita que tiene un pH de desmineralización de 4.5 (1 punto por debajo del de hidroxiapatita).  En la etapa post-eruptiva, la acción del flúor como componente de la saliva favorece la maduración del esmalte, proceso que dura aproximadamente dos años después de la erupción de un diente. Existen dos formas de administración de flúor, la sistémica (o la ingesta a nivel oral) y la tópica (o aplicación sobre las superficies dentarias).  Vía Sistémica: El flúor accede al torrente circulatorio y se deposita fundamentalmente a nivel óseo, y en menor medida en los dientes. El máximo beneficio de este aporte se obtiene en el período pre-eruptivo. La administración por vía sistémica de fluoruros supone el aporte de dosis continuadas y bajas del mismo. Se puede administrar de varias formas: o Fluorización de las aguas de consumo público (la concentración óptima en climas templados se sitúa en 1mg de flúor por litro). o Fluorización de los alimentos, como sal, leche, harina o cereales. o Suplementos dietéticos fluorados en gotas, tabletas y preparaciones vitamínicas.  Vía Tópica: Supone la aplicación directa del flúor sobre la superficie del diente. Su máxima utilidad se centraría en los períodos de mayor susceptibilidad (infancia y primera adolescencia), o en adultos con elevada actividad de caries. Los métodos más recomendados para usar el fluoruro en la práctica dental son las aplicaciones locales de solución o gel, y el empleo en casa de pastas dentales, tabletas o enjuagues bucales.

Ilustración 7. Gel profesional de flúor. Fuente: Clarben

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PRÁCTICA 11. FLUORIZACIONES TÓPICAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar fluorización tópica a los compañeros de clase. MATERIALES      

Cubetas desechables Flúor tópico profesional Cepillos y tazas de goma Contraángulo Cánula de aspiración Cepillos

OBJETIVOS   

Preparar los dientes para la administración de flúor. Desarrollar el protocolo de aplicación de flúor. Ejecutar la técnica con un trato empático.

DESARROLLO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Limpiar los dientes del paciente. Seleccionar la cubeta adecuada. Colocar la cánula de aspiración, durante y después del tratamiento. Sentar al paciente de manera erguida y decirle que no trague nada, permitiendo que el aspirador trague todos los restos. Permitir al niño que tosa si fuera el caso. Rellenar la cubeta de flúor y con la cubeta cerrada, con las superficies impregnadas de flúor hacia el exterior, introducirla en boca. Al pasar el tiempo que indique el fabricante, los dientes se limpiarán con una gasa. Se debe indicar al paciente que ni coma, ni beba ni se enjuague durante media hora después de la aplicación del gel de flúor.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Relaja al paciente durante todo el tratamiento Conoce la técnica descrita Posiciona al paciente de manera adecuada Explica las maniobras finales al paciente para permitir el efecto del flúor NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo podemos comprobar la higiene oral de los pacientes en nuestra consulta? Existen muchos índices para comprobar la higiene oral (El de o’Leary, Löe, cálculo, sangrado…) Sin duda, el índice de placa de O’leary es el índice de referencia, que se utiliza a la hora de medir la cantidad de placa que presenta un paciente en la consulta y también para realizar estudios epidemiológicos de salud bucodendental, ya que, es sencillo de realizar y ofrece al paciente una visión gráfica de la higiene que presenta. Para realizarlo se le solicita al paciente que, después de un cepillado convencional, mantenga una pastilla de eritrosina en la boca durante dos minutos. Tras dos minutos, el paciente se enjuaga y se valoran las superficies que han permanecido teñidas de rosa, o lo que es lo mismo, aquellas que presentan placa. (Para este índice, se considerarán el estudio por un lado, de únicamente las superficies vestibular, palatina, mesial y distal para cada diente; y que por otro lado los cordales deben compatibilizarse también. El resultado se ofrece en porcentaje. Indice de placa de o`Leary= nº de superficies teñidas x 100 nº superficies totales analizadas Selladores Los selladores dentales son películas delgadas de resina que se colocan en las superficies oclusales de dientes posteriores, tanto temporales como permanentes. Éstos actúan como una barrera protectora en las fosas y hendiduras naturales del esmalte, las cuales están fuera del alcance de las cerdas del cepillo dental. De esta manera, conseguiremos que la cara oclusal sea menos áspera, más lisa, retenga menos placa y sea más fácil su limpieza. Además, el sellado crea un cierre hermético entre la cavidad oral y el fondo del surco impidiendo que haya intercambios químicos o de alimentos entre la saliva y bacterias anidadas en el fondo del surco. Ilustración 8. Sellador de fisuras. Fuente propia

Los programas de salud bucodental proponen que se realicen selladores de fosas y fisuras a estas piezas dentarias, en los rangos de edad especificados:  Primeros molares permanentes: de 6-10 años  Segundos molares permanentes: de 11-15 años.  Premolares en dentición de moderado y alto riesgo de caries.  Molares temporales en dentición primaria de alto riesgo.

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PRÁCTICA 12. SELLADORES DE FISURAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente la técnica de colocación de selladores sobre modelos de escayola. MATERIALES       

Modelos de escayola Algodones Cánula de aspiración Ácido grabador Sellador de fisuras Sonda Fresas de pulido

OBJETIVOS   

Preparar el diente para colocar el sellador. Desarrollar el protocolo adecuado de aplicación del sellador de fisuras. Ejecutar la técnica con un trato empático al paciente.

DESARROLLO 1. Aislamiento con dique de goma o aislamiento relativo. 2. Limpieza de la superficie oclusal con cepillo o taza de goma. 3. Lavado y secado con jeringa. 4. Colocación de ácido ortofosfórico al 37% durante 30 segundos. 5. Lavado del ácido durante 15 segundos y secado. 6. Aplicación del sellador en la zona de surcos y fisuras en las superficies grabadas. 7. Polimerización con lámpara halógena durante 30 segundos. 8. Evaluación del sellador mediante sonda. 9. Retocar oclusión su estuviera alto. 10. Retirar el aislamiento. 11. Remineralizar la superficie dentaria con cepillo con pasta rica en flúor. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Relaja al paciente durante todo el tratamiento Posiciona al paciente de manera adecuada Prepara el campo operatorio adecuadamente Conoce y desarrolla la técnica descrita de manera adecuada Realiza las maniobras finales de chequeo y pulido Recoge el material antes de acabar la práctica NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo medimos a nivel comunitario la prevalencia de caries? Para evaluar la afectación por caries de la dentición utilizamos índices que miden y clasifican el estado de las piezas dentarias. Para ello lo primero que se ha de hacer es clasificar las posibles afecciones producidas por las caries:  Han tenido caries y han sido restauradas, obturadas (O).  Han sido extraídas o perdidas por caries, ausentes (A).  Presentan caries sin tratar, cariadas (C). De esta manera y en función del momento de erupción de las piezas dentarias podemos distinguir distintos tipos de índices:  Índice co: Sirve para evaluar la afectación de la dentición temporal cuando el niño tiene presenta todos los dientes temporales. En este índice no se valoran las piezas ausentes. Índice CO = Nº piezas dentarias temporales cariadas + Obturadas Nº total de individuos reconocidos  Índice CAO-co: Estudia la presencia de caries cuando el niño tiene entre 6-14 años y está dentición mixta (temporal + definitiva). Índice CAO-co = Piezas definitivas (CAO)+ piezas temporales (co) Nº total de individuos reconocidos  Índice CAO: Se utiliza para evaluar la afectación por caries de la dentición definitiva. Índice CAO.D = Nº piezas dentarias cariadas + Ausentes + Obturadas Nº total de individuos examinados

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Lee el artículo “Prevalencia de caries en la población del suroeste de Badajoz” que encontrarás en este código QR y determina las partes principales que consta un estudio epidemiológico de salud bucodental infantil, resumiendo las conclusiones de cada una de las partes. Súbelo a tu perfil de Symbaloo de la forma más esquemática posible.

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PRÁCTICA 13. PROYECTO DE SALUD BUCODENTAL RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente un proyecto de salud bucodental a escolares. OBJETIVOS   

Saber calcular índices de higiene oral. Conocer las principales patologías que se pueden dar en boca. Presentar estrategias para mejorar la salud bucodental de escolares.

DESARROLLO 1º FASE: EXPLORACIÓN Elabora una ficha de evaluación de salud oral, para posteriormente, rellenarla a escolares de un curso de Primaria. En este examen se debe valorar:  Presencia de caries y recogerlo por medio de un índice CAO.  Presencia de placa y recogerlo mediante índice de o’Leary.  Posibles maloclusiones transversales (mordida cruzada o en tijera), longitudinales (clase I,II o III) y sagitales (mordida abierta anterior o sobremordida).  Necesidad de remitir al odontopediatra o al ortodoncista. Por último elabora un informe de su situación bucal específica para entregársela a los padres.

2º FASE: INTERVENCIÓN Una semana después de la fase de exploración, se realiza una intervención bucodental, dónde:  Explican técnicas de cepillado.  Se presentan coadyudantes orales en la higiene.  Se proponen medidas para control de la dieta oral.  Se realiza la aplicación tópica con cubeta de gel a sus respectivos alumnos. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Relaja a los niños durante todo el proyecto Ha elaborado una encuesta rigurosa La exploración la ha realizado correctamente El informe elaborado está bien redactado Reproduce la técnica de fluorización adecuadamente Recoge el material antes de acabar la práctica NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Los cepillos eléctricos: a. Son los de elección para la higiene oral b. No son los de elección para la higiene oral c. Si el paciente realiza el proceso de higiene de manera correcta no hay diferencias d. Todas son falsas

c. Lo puede realizar el TCAE al paciente 5. El flúor tópico: a. Se administra en cubetas b. Es de color verde c. No es tóxico a dosis altas d. Para evitar su ingestión el paciente debe de enjuagarse muy bien con agua

2. Los cepillos interproximales a. Tienen muchos grosores b. Son rectos para permitir el acceso a los molares c. Son angulados para permitir el acceso a los incisivos d. La angulación es codificada por el color

6. El co: a. Se usa en dentición definitiva b. Mide las piezas ausentes por caries c. El resultado se expresa en porcentaje d. Todas son falsas

3. El colutorio Clorhexidina a. Sirve para los problemas gingivales b. Reduce la formación de caries c. Es el de elección para los problemas periodontales d. Se usa para tratamientos de sensibilidad.

7. En el índice de o`Leary: a. Se miden las caries presentes en boca b. El paciente no se debe cepillar antes de hacerlo c. Es un índice de higiene oral d. Todas son verdaderas

4. Un sellador: a. Se suele colocar siempre en dentición temporal b. Se suele colocar en dentición permanente No requiere aislamiento

8. El flúor sistémico se administrar en: a. La leche b. El azúcar c. Frutas d. A y B son ciertas

puede

BIBLIOGRAFÍA Gil Loscos, F et al (2015). Sistemática de la higiene bucodental: el cepillado dental manual. Recuperado de: http://sepa.es/images/stories/SEPA/REVISTA_PO/pdf-art/15-1_03.pdf González Sanz, Á. M., González Nieto, B. A., & González Nieto, E. (2013). Salud dental: relación entre la caries dental y el consumo de alimentos. Nutrición hospitalaria, 28, 64-71. Laboratorios Clarben. (2018) Uso https://www.dentalcost.es/8_clarben

flúor

profesional.

Recuperado

Lacer Dental (2018). Cepillos dentales. Recuperado de: https://www.lacer.es/

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de:

UNIDAD

ODONTOLOGÍA CONSERVADORA. OBTURACIÓN Y ENDODONCIA

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR?        

Conocer los factores intervinientes en la caries Clasificar los tipos de caries Determinar los sistemas para diagnosticar una caries Reproducir el protocolo de obturación de un diente Conocer cuáles son los casos en los que es necesario hacer una endodoncia Relacionar las distintas patologías con la sintomática clínica que presentan Distinguir entre las distintas metodologías para endodonciar una pieza Conocer el protocolo de tratamiento de un diente a desvitalizar

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?         

Etiología de la caries dental Factores que provocan caries dental Clasificación de caries dental Diagnóstico oral de la caries Tratamiento de caries dental Patologías que pueden derivar en una endodoncia Signos de las patologías pulpares más frecuentes Limas dentales. Tipos y función Fases de la endodoncia

Odontología Conservadora. Obturación y Endodoncia

ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

¿Qué diferencias existen entre empaste, obturación y reconstrucción? ¿Cómo se forma la caries? ¿Sabes qué es una amalgama de plata? ¿Cuáles son los factores que predisponen a la caries dental? ¿Qué diferencias existen entre endodoncia, desvitalizar un diente y matar un diente? ¿Cuándo hay que hacer una endodoncia? ¿Qué material se usa para hacer una endodoncia? ¿Cómo se obtura una endodoncia?

La odontología conservadora es la especialidad que se encarga de la reparación y reconstrucción dentaria por caries o por traumatismos. Esta especialidad es la más importante a nivel odontológico en cuanto al porcentaje de tratamientos que representa frente al total de los que realiza el odontólogo, englobando las obturaciones dentales y las endodoncias. Una buena prevención es clave para esta patología que, en sus fases más avanzadas, puede provocar la pérdida del diente. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo definiríais la caries dental? Se puede entender por caries, un proceso patológico que causa la destrucción de los tejidos dentales por la acción de microorganismos que, descomponen los carbohidratos en ácidos, que son los encargados de deshacer los cristales de hidroxiapatita. Esta patología es la más frecuente que afecta a la especie humana y la única manera de mejorar su control es la prevención con factores como mantenimiento de la higiene oral, o reforzando el esmalte por medio de fluoruros o selladores.

Ilustración 1. Esquema de la formación de caries dental. Fuente propia

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS ¿Qué factores crees que provocan la caries dental? Tradicionalmente se había representado los motivos que ocasionaban la caries como una confluencia de factores (bacterias, huésped, substrato o alimentación y tiempo) en un esquema denominado diagrama de Keyes. Hoy se sabe que son más los factores involucrados en el desarrollo de esta patología:

Ilustración 2. Diagrama de Keyes. Formación de caries. Fuente propia

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Odontología Conservadora. Obturación y Endodoncia

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Equilibrio entre bacterias cariógenas, periodontógenas, anticuerpos, microorganismos micóticos, etc. Autoclisis de saliva: La autoclisis es la capacidad que tiene la saliva para provocar un efecto de arrastre y remoción de restos orgánicos bucales. Por tanto cuanta mayor sea la cantidad de saliva más capacidad autoclítica tendrá una persona. Capacidad tampón o buffer: La cantidad de la saliva también está relacionada con la neutralización del pH. A pesar de que haya variaciones de pH, una gran cantidad de saliva minimiza su efecto. Presencia de anticuerpos en la saliva que disminuyen la formación de caries ya que éstos pueden atacar a las bacterias patógenas. Uso de fluoruros: provoca un intercambio de cristales de hidroxiapatita por cristales de fluorapatita. Selladores de fisuras: la colocación de un protector en los dientes permanentes y temporales inmaduros y con fisuras profundas en su cara oclusal ayudan a la prevención de la caries oclusal. Substrato: alimentos blandos, pegajosos y con alta cantidad de hidratos de carbono son los más susceptibles de provocar caries. Tiempo: prolongar el tiempo que transcurre desde, la ingesta de alimentos hasta el cepillado, durante más de diez minutos hace que las bacterias cariógenas comiencen a metabolizar los azúcares y provocar un descenso del pH. ACTIVIDAD DE SÍNTESIS

¿Todas las caries son iguales? Busca en Internet la clasificación de Black y realiza un esquema describiendo la clasificación de caries en función del lugar donde ésta aparece Una clasificación destacada de la caries es determinar la profundidad de la misma. De esta manera, podemos clasificarla en:  Caries de esmalte: Este tipo de caries además de no tener sintomatología podría llegar a ser tratada sin anestesia, ya que sólo se encuentra ubicada en el tejido inerte de la pieza.  Caries de esmalte y dentina: En este tipo de caries, ya se pueden producir fenómenos de sensibilidad por la invasión de los túbulos dentinarios y si esta profundiza más aparece dolor dentario por pulpitis. El tratamiento es la remoción de la caries y obturación asociada a bases cavitarias.  Caries de raíz: Es muy típica en pacientes que presentan periodontitis con exposición radicular subyacente. Las caries avanzan muy lentamente, aun así no se debe demorar el tratarlas, ya que existe una gran proximidad entre l superficie y la cámara pulpar. Otra manera de clasificar la caries es por la determinación de la zona coronal afectada. Esta clasificación la realizó Black a finales del siglo XIX, y todavía hoy está presente, ya que determina la forma de cómo debe restaurarse la pieza.  Clase I: Son las caries que afectan a la superficie oclusal del diente, a la superficie lingual o a los dos tercios vestibulares superiores de molares, caninos o incisivos.

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Odontología Conservadora. Obturación y Endodoncia

 Clase II: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un molar o premolar, independientemente de que haya otras superficies afectadas. Este tipo de caries necesita el tratamiento con matrices para reconstruir adecuadamente el punto de contacto.  Clase III: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un incisivo o canino, independientemente de que haya otras superficies afectadas. Al igual que las clases II necesita el uso de matrices, pero en este tipo de cavidades siempre necesitan ser obturadas con composite por el compromiso estético que supone para la pieza afectada.  Clase IV: Son las caries que afectan a una cara interproximal de un incisivo o canino y donde además se encuentra afectado el ángulo inciso-mesial o inciso-distal. Requieren el uso de formas de retención especial para que este ángulo pueda tener fuerza y no se desprenda.  Clase V: Son las caries que afecta al cuello (tercio cervical vestibular) del diente, ya sea, molar, premolar, canino o incisivo. La escasa profundidad de este tipo de caries provoca que sea más susceptible de despegarse la obturación por lo que requieren Ilustración 3. Diseño de cavidades de Black. cavidades retentivas, es decir, que la Fuente Cdopedent. parte de la base de ésta sea más ancha que la superficie. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo se diagnóstica una caries? Pensad en maneras de cómo se puede realizar este proceso Existen diversas maneras de comprobar la presencia de caries en una pieza dental. Vamos a describir las maneras tradicionales de su detección: A) Visual: Con buena iluminación, espejos intraorales y secando los dientes se puede observar una caries como una mancha negra que se insinúa grisácea en profundidad. B) Táctil: al pasar una sonda, ésta se queda enganchada, pudiendo observarse así la presencia de una cavidad. C) Radiográfica: la realización de radiografías de aletas de mordida o de ortopantomografías nos informa de la presencia de caries interproximales o bien de obturaciones filtradas. Caries éstas, difíciles de distinguir por medios visuales o tactiles. D) Seda dental: Tiene su indicación en caries interproximales que ya están cavitadas.

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Odontología Conservadora. Obturación y Endodoncia

E) Transiluminación: la aplicación de una luz transmitida mediante fibra óptica digital (sistema DIFOTI) permite la identificación de caries que no se ven a simple vista o fracturas dentarias Esta luz intensa provoca que el tejido sano absorba más cantidad de luz, mientras que el tejido cariado o desmineralizado aparecerá con una mancha más oscura.

Ilustración 4. Métodos de diagnóstico de caries. Fuente: Mooney

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS v Haz un cuadro resumen de los métodos de diagnóstico de caries con la indicación de cada uno de éstos y una fotografía que ilustre la lesión ACTIVIDAD DE DESARROLLO v ¿Qué tipos de materiales de obturación conoces? ¿Dentro de mismo tipo todos son iguales? Tras estudio de la pieza afectada y una vez diagnosticado que el tratamiento de elección es una obturación, iniciamos el proceso de la misma. Hoy en día, las resinas compuestas han ido desplazando el uso de la amalgama. Las clínicas dentales actualmente apenas usan éstas materiales. Además la Unión Europea ha puesto fecha para el fin de la venta de amalgamas. Las resinas compuestas o composites son materiales que están compuestas por dos fases una matriz orgánica donde su mayor componente es Bis-GMA y por partículas inorgánicas que le conceden las propiedades mecánicas y físicas de estas (disminución de contracción, aumento de dureza, resistencia a la fractura…). Las resinas se pueden clasificar en función del:  Sistema de polimerización: Fotopolimerizables (las más comunes), autopolimerizables o duales.  Según el tamaño de sus partículas de relleno: Macrorelleno (para dientes posteriores por ser menos abrasivas pero también menos estéticas) y microrrelleno (para dientes anteriores por ser más estéticas pero más abrasivas).  Según su consistencia: Pueden ser de consistencia más o menos viscosa, dividiéndose en composite pesado (más Ilustración 5.Guía Vita. Fuente propia. viscoso) y fluido (más próximo a consistencia ge)l.  Según su color: Los composites se dividen en varias tonalidades que van representados por una letra y varias intensidades, representados por un número. Para escoger el color del composite se usa una guía de color.

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Odontología Conservadora. Obturación y Endodoncia

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Tras leer el presente artículo, busca algún artículo que hable sobre las ventajas que puede ofrecer la amalgama sobre los composites. Razona si está justificada aún.

NUEVO REGLAMENTO EUROPEO SOBRE EL MERCURIO

En el año 2013 se aprobó un convenio internacional sobre el mercurio cuyo objetivo principal es proteger la salud humana de los efectos nocivos que puedan ocasionar las emisiones y liberaciones de mercurio, tanto para la salud humana como para el medio ambiente. Como parte de este convenio se ha aprobado una modificación del Reglamento Europeo sobre el Mercurio y las implicaciones sobre el uso de la amalgama. Este nuevo reglamento será de aplicación a partir del 1 de enero de 2018. Respecto al uso de amalgama (ver Artículo 10) conviene remarcar lo siguiente: A partir del 1 de julio de 2018, no podrá utilizarse amalgama en el tratamiento de dientes de leche, de niños menores de 15 años y de mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, excepto cuando el dentista lo considere estrictamente necesario en función de las necesidades médicas específicas del paciente. A partir del 1 de enero de 2019, la amalgama dental solo será usada en forma de cápsulas predosificadas; los dentistas tendrán prohibido el uso de mercurio a granel. A partir del 1 de enero de 2019, los gabinetes dentales que utilicen amalgama dental o extraigan dientes que la contengan, deberán tener separadores de amalgama para retener y recoger sus partículas, incluidas las contenidas en el agua. Concretamente: a) los separadores de amalgama puestos en servicio a partir del 1 de enero de 2018 deberán garantizar un nivel de retención de, como mínimo, el 95 % de las partículas de amalgama; b) a partir del 1 de enero de 2021, todos los separadores de amalgama en uso garantizarán el nivel de retención especificado en la letra a). Los separadores de amalgama se mantendrán conforme a las instrucciones de uso para asegurar su máximo nivel de retención. Asimismo, los dentistas deben garantizar que los residuos de amalgama sean tratados y recogidos por empresas autorizadas. Estará completamente prohibido su liberación al medio ambiente, bajo ninguna circunstancia. Antes del 1 de julio de 2019, los Estados miembros tendrán que establecer un plan nacional para la reducción gradual del uso de la amalgama dental.. Asimismo, es importante destacar: Art. 18: como fecha límite, el 1 de enero de 2020 y, posteriormente a intervalos adecuados, los Estados miembros presentarán a la Comisión y pondrán a disposición del público en internet un informe sobre la aplicación del Reglamento; Art. 19: antes del 30 de junio de 2020, la Comisión presentará al Parlamento Europeo y al Consejo un informe sobre los resultados de su evaluación relativos, entre otras cuestiones, a la viabilidad de una eliminación gradual del uso de amalgama dental a largo plazo a más tardar en el año 2022).

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Enumerad los pasos de una obturación con composite, interiorizando los pasos de las obturaciones que os han realizado en una clínica dental como pacientes El protocolo de obturación con composite es el que a continuación se describe 1. Anestesia: utilizando: - aguja corta para anestesiar las piezas superiores anestesiando el fondo de vestíbulo en dientes superiores; y para premolares, incisivos y caninos inferiores, anestesiando el bucle del nervio mentoniano que se encuentra en el fondo de vestíbulo entre los dos premolares inferiores. - aguja larga para anestesia de molares inferiores, buscando el nervio dentario a la altura de la espina de Spix en la cara interna de la rama ascendente mandibular. 2. Una vez anestesiada la pieza y comprobado que efectivamente el paciente no tiene molestias, se empieza remocionando la caries, utilizando turbina y fresas específicas: o Bola grande para molares. o Bola pequeña para premolares, caninos e incisivos. o Fresa tronco-cónica invertida para cavidades poco profundas, para aumentar la retención de la obturación. 3. Para comprobar si hemos eliminado todo el tejido cariado podemos valernos de varios instrumentos: o Detector de caries, que impregnado en la cavidad mediante un bastoncillo, nos informa de la caries que aún presenta el diente. o Cucharilla dentinaria: remociona los tejidos blandos. o Contraángulo y fresa milhojas de carburo de tungsteno que elimina los restos de dentina cariada cuando estemos próximos a la cámara pulpar. 4. Una vez comprobado que no exista caries, ya se puede iniciar la obturación de la misma. o En el caso de una cavidad Clase II, Clase III, o Clase IV tendremos que colocar una matriz, ya sea Toflemire, Automatrix, Palodent, etc. , e introducir una cuña en el espacio cervical para contornear el punto más gingival de la obturación. o Aislamos la cavidad bucal con un algodón vestibular en la arcada superior o dos, vestibular y lingual, en la arcada inferior, consiguiendo un aislamiento relativo. Otra opción sería colocar dique de goma en la pieza afectada, consiguiendo un aislamiento absoluto. El éxito para la adhesión de una obturación de composite radica en evitar que exista humedad en la misma. (Revisar capítulo de aislamiento dentario).

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ACTIVIDAD DE INDAGACION Busca en el artículo Matrices en Odontología Restauradora que encontrarás en el Symbaloo del profesor las diferencias existentes entre una matriz Tofflemire, Automatrix y Palodent y las indicaciones de cada uno de estos sistemas.

Ilustración 6. Matrices. Fila A) Matriz Toflemire Fila B) Automatrix Fila C y D) Matrices Palodent. Fuente: Flores, y González

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PRÁCTICA 14. MONTAJE DE MATRICES RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar en fantoma o modelo de escayola el montaje de diferentes matrices MATERIALES     

Modelo de escayola segueteado Kit de matrices Automatrix Kit de matrices Tofflemire Kit de matrices Palodent Cuñas interproximales

OBJETIVOS   

Preparar el material necesario para la colocación de cada una de las matrices. Conocer la técnica de colocación de cada una de las matrices. Protocolizar el proceso mentalmente para anticiparse a las necesidades del odontólogo.

DESARROLLO TOFFLEMIRE 1. Cortar un segmento de 10 centímetros de banda metálica o de banda de acetato, en función del ajuste que queramos conseguir en el punto de contacto (muy retentivo metálico y laxo acetato). 2. Introdúcelo en el Tofflemire, según la fotografía expuesta y fíjalo con el tornillo pequeño. 3. Coloca el Tofflemire hacia abajo y coloca la dirección de la banda hacia palatina de la boca. (Por ejemplo, en la primera fotografía servirá para el sector 40 y 20. 4. Introduce la matriz apretando las bandas sobre los espacios interproximales. 5. Con el tornillo grande ajusta y aprieta la banda a la pieza dentaria. 6. Coloca una cuña interproximal. 

Tienes un video explicando el siguiente código QR.

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PRÁCTICA 14. MONTAJE DE MATRICES AUTOMATRIX 1. Introduce la matriz adecuada en la cavidad dejando el rollo sobrante por vestibular. 2. Aprieta con el tensor la matriz. 3. Coloca una cuña interproximal en la zona de la obturación.

SECCIONAL (PALODENT®) 1. Inserción de la matriz de Palodent en la zona a reconstruir 2. Con un portaclamps abre el anillo y colócalo en los bordes de la matriz (el anillo, cuando sea posible debería quedar hacia distal para mejorar el trabajo en la cavidad) 3. Introduce una cuña para el ajuste de la zona cervical.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material indicado para la colocación de la matriz Tofflemire Domina la técnica de colocación de la matriz Tofflemire Prepara el material indicado para la colocación de la matriz Automatrix Domina la técnica de colocación de la matriz Automatrix Prepara el material indicado para la colocación de la matriz Palodent Domina la técnica de colocación de la matriz Palodent Recoge el material al final de la practica NOTA FINAL

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5. Para evitar fenómenos de sensibilidad posterior, es recomendable, que en las cavidades donde esté afectada la dentina, se coloque una base desensibilizante por medio de un ionómero de vidrio (por ejemplo, Vitrebond®). El Vitrebond es uno de los muchos cementos que se pueden mezclar en clínica. Pero hay otros muchos. Un cemento es un material formado por la mezcla de diferentes componentes, el cual en estado gel, se aplica sobre una superficie. El objetivo principal de éstos es sellar el espacio ubicado entre la preparación y la restauración. Las maneras de clasificar los cementos son:  Presentación de sus componentes o Polvo y líquido o 2 pastas o Cápsulas para automezcla  En función del material que están hechos éstos pueden ser de oxifosfato de zinc, de policarboxilato, de ionómero de vidrio o de resina.  En función del uso que se le den pueden servir como: o Obturación provisional. o Base en obturaciones profundas o Sellador de conductos en endodoncia. o Cementado de prótesis fija (provisional o definitiva). o Cementado de bandas y brackets en ortodoncia…

Una de las tareas del TCAE es el mezclado de éstos: 



Ilustración 7. Vitrebond. Cemento de inómero de vidrio para fondo de cavidad. Fuente: Sánchez Giménez (2010)

Pasta-pasta: Se mezclan con una espátula a partes iguales hasta adquirir un color homogéneo Polvo-líquido: Se va acercando el líquido al polvo paulatinamente, con la espátula hasta que se consiga una pasta homogénea que una vez recogida toda la pasta con la espátula no se caiga de ésta. En este momento, se posiciona en el fondo de la cavidad por medio de un pich, y se acaba polimerizando 20 segundos con una lámpara de polimerización.

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PRÁCTICA 15. MEZCLADO DE CEMENTOS RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente el mezclado de diferentes tipos de cementos en función de su consistencia. MATERIALES    

Espátula Loseta de vidrio o loseta de papel Cemento pasta-pasta Cemento polvo-líquido

OBJETIVOS    

Preparar el material necesario para la colocación de cada uno de los cementos. Saber la indicación de cada de los cementos más importantes. Mezclar correctamente cementos polvo-líquido. Mezclar correctamente cementos pasta-pasta.

DESARROLLO



PASTA-PASTA POLVO-LÍQUIDO Se bate con la espátula tomada en forma de lapicero modificado, casi horizontal, a la loseta realizando movimientos circulares 1. Sobre una loseta se ponen 1. Se coloca sobre la loseta el polvo y la los mismos incrementos de pasta siguiendo las indicaciones del las dos pastas fabricante 2. Se mezcla y se recoge con la 2. Se acerca el líquido al polvo y se bate con espátula movimientos circulares 3. Se recoge y se comprueba que la pasta realizada no cae de la cubeta Puedes ver un video del batido en el video de Obturación de este código QR. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material indicado para la práctica Sabe la indicación de los cementos más comunes Realiza el batido de manera correcta La mezcla elaborada es de calidad Recoge el material al final de la practica NOTA FINAL

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6. Aplicación de ácido ortofosfórico al 37% durante durante 30 segundos. Este ácido tiene el efecto de provocar microerosiones en dentina y esmalte aumentando la adhesión de la obturación. Tras los 30 segundos se remociona con jeringa triple uso y aspirador sin punta. 7. Aplicación de adhesivo fotopolimerizable por medio de un bastoncillo sobre todas las superficies de la cavidad y polimerización posterior del mismo. Para impregnar el bastoncillo con adhesivo: A) se introduce el bastoncillo en la punta del dispensador de la botella de adhesivo. B) Se pone boca abajo el bote y se presiona ligeramente. C)

ACTIVIDAD PRÁCTICA

Practica la técnica de colocación de adhesivo en el bastoncillo (considera que el precio del adhesivo es muy alto, por lo que debes impregnar el bastoncillo pero evitando malgastarlo.

8. Si la cavidad es lo suficientemente profunda y/o intrincada se debe colocar una base de composite fluido para regularizar la superficie y evitar que tras la aplicación del composite pesado se pueda quedar un "gap" (oquedad) que pueda ocasionar problemas posteriores. Una vez puesto el composite, a través de su jeringa, se polimeriza con luz. 9. Aplicación mediante técnica incremental de composite pesado: éste se lleva a la cavidad mediante una espátula de composite y se condensa con un atacador para que se consiga una obturación tridimensional total de la cámara. 10. Una vez realizados los incrementos suficientes para restaurar la anatomía dentaria se retira la matriz interproximal y se comienza el proceso de pulido de la obturación. El pulido tiene los siguientes objetivos: - Retirar excesos de composite. - Dar forma anatómica. - Lograr una buena oclusión. - Dar brillo a la obturación para que se asemeje al esmalte. El proceso se realiza en dos fases: -

Pulido inicial: En esta fase se desbastan los restos de composite, se da la forma anatómica al diente y se baja la oclusión por medio de la utilización de fresas de carburo de tougsteno para contraángulo o de turbina de diamante con forma de balón o fresas de turbina de Arkansas. Acabado final: Este último paso permite dar brillo al diente, se usan gomas y tazas de contraángulo para las caras oclusales y libres (vestibular y palatina) y discos de pulir y tiras interproximales para las caras interproximales

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PRÁCTICA 16. CARGA DE COMPOSITE PESADO RESULTADO DE APRENDIZAJE Aprender a cargar incrementos de composite pesado MATERIALES  Guantes  Espátula de composite  Jeringa de composite pesado OBJETIVOS  

Dominar la técnica de carga de composite pesado. Seleccionar en función de las necesidades del odontólogo diferentes incrementos de composite.

DESARROLLO Una de los mayores problemas que tiene el técnico en el proceso de la obturación, es tomar incrementos adecuados de composite pesado con la espátula. A continuación te explicamos la técnica que deberás de realizar para adquirir soltura en la misma: A) B) C) D) E)

Dejar el composite 2 milímetros por debajo de la salida de éste de la jeringa. Clavar la espátula en la mitad del círculo de composite visible. Profundizar en función del incremento deseado. Girar para extraer incremento del composite. Entregar la espátula con el incremento hacia nosotros por medio de la técnica de trabajo a 4 manos.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Domina la técnica de recogida del composite Selecciona el incremento en función de las necesidades del operador Realiza adecuadamente la entrega del composite al operador Recoge el material una vez termina la práctica NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza una tabla con fotografías y pie de fotos del proceso de realización de una obturación clase II profunda de un molar inferior, según los pasos descritos. Puedes valerte del vídeo para hacer pantallazos que encontrarás en este código QR. La extensión máxima será de una página, una vez que lo hayas acabado súbelo a tu página de Symbaloo.

Ilustración 8. Cuadro resumen del proceso de obturación. Fuente propia

ACTIVIDAD DE REPASO Prepara una bandeja de composite para los distintos tipos de cavidades (esmalte, esmalte y dentina, clase I, clase II…) y realiza una obturación sobre un modelo de escayola

ACTIVIDAD DE REPASO Para familiarizarse con distintos tipos de marcas de materiales y repasar la técnica del proceso de obturación de una pieza dentaria, realizaremos una baraja de cartas de obturación: A) Dividiremos la clase en 4 grupos, cada grupo hará una baraja de cartas con el material necesario para hacer el proceso de obturación (15 cartas por grupo) B) Se imprimen en cartulinas C) Ya tenemos la baraja de cartas realizada. Ahora toca jugar. Para ello, se reparten cartas y cada grupo van colocando, una carta en cada turno, en orden del proceso de obturación. El equipo que se queda antes sin cartas gana. Si un equipo se equivoca en el orden del proceso éste se queda con la carta que había echado

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO Realizar una lluvia de ideas proponiendo las patologías susceptibles de provocar daños pulpares. Uno de los procedimientos más utilizados en las clínicas dentales es el de la endodoncia o dicho con otras palabras, el tratamiento en el que se procede a la extracción total de la pulpa dental y el sellado hermético de los conductos radiculares. Además esta pieza dentaria requerirá un tratamiento restaurador posterior ya que al perder la pulpa se pierde la sensibilidad y la hidratación del diente con lo que es más fácil su fractura. Las lesiones que suelen derivar en un tratamiento de conductos son:  Caries que afecten a la pulpa  Fisuras o fracturas que afecten a la cámara pulpar  Bolsas periodontales que lleguen a afectar al foramen apical  Traumatismos que seccionen la entrada del paquete vasculo-nerviosos en el diente  Bruxismo por abrasión o abfracción dentaria  Factores iatrogénicos: Tallados agresivos, luxación de diente adyacente durante extracción, invasión pulpar en reconstrucción

Ilustración 9 . Lesiones susceptibles de realizar una endodoncia. A) Caries que afectan a la cámara pulpa B) Fracturas dentarias C) Abrasiones D) Exposiciones pulpares iatrogénicas en tratamientos de conductos. Fuente: Sánchez Giménez (2016)

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo pensáis que puede degenerar un diente después de una afección pulpar? En función de la presencia, intensidad y duración del dolor y del proceso patológico que se genera en la cámara podemos clasificar las afecciones pulpares en: INFLAMATORIAS Se genera un proceso inflamatorio que causa dolor PULPITIS IRREVERSIBLE

PULPITIS REVERSIBLE  

   

Dolor de corta duración. Aparece a estímulos térmicos o químicos. No se irradia Se calma al cesar el estímulo. El hueso alveolar aparece normal. El tratamiento son pastas desensibilizantes

 

  

NECROSIS

Dolor contínuo. Dolor espontáneo sin necesidad de estímulos. Se irradia a otras zonas. Aumenta al acostarse. Aparece



 

ensanchamiento



del hueso alveolar. El tratamiento es la endodoncia.



Pulpitis reversible o irreversible no tratada que acaba por destruir el tejido pulpar. Aparece dolor al percutir. Hay una imagen radiolúcida en el foramen apical. El tratamiento es la endodoncia.

DEGENERATIVAS Alteración asintomática que progresiva mente acaban en pulpitis o necrosis Entre las más comunes tenemos la calcificación pulpar (disminución de la cámara pulpar por formación de dentina secundaria) y la reabsorción dentaria interna (en la cual se ve un ensanchamiento de la cámara pulpar).

Ilustración 10. Ilustración 2. A) Pulpitis reversible B)Pulpitis irreversible C) Abceso pulpar D) Calcificación pulpar E) Reabsorción radicular externa. Fuente: Basrani.

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Muchas veces es complicado explicar, como a un diente asintomático pero con una necrosis pulpar se le debe efectuar una endodoncia para evitar males mayores. Realiza una infografía para explicar a los pacientes cuáles son los tratamiento pulpares más frecuentes y el tratamiento que hay que realizar en ellos. Súbelo a tu perfil de Symbaloo.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿De qué pruebas nos valemos para hacer un diagnóstico preciso en endodoncia? Para realizar un diagnóstico del tipo de lesión que tenemos en una pieza dentaria nos valemos de las siguientes pruebas:  Pruebas de sensibilidad: Aplicación de una fuente de frío o calor a la pieza. En pulpitis reversible la molestia cesa rápidamente, en irreversibles se prolonga minutos y en necrosis no existe respuesta.  Prueba a percusión: Se golpea con un espejo la pieza. En pulpitis reversible la pieza no molesta y en pulpitis irreversible y necrosis el paciente alude dolor.  Radiografías: En una radiografía periapical se observa caries de elevada importancia pero aún lejana al nervio, en pulpitis irreversible la caries está en las proximidades al nervio y puede aparecer ensanchamiento del espacio periodontal y en necrosis aparece un lesión radiolúcida en el ápice.

Ilustración 11. A) Prueba de sensibilidad pulpar B) Prueba de percursión. Fuente: Sánchez Giménez (2016)

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué tratamientos farmacológicos podemos dar al paciente para reducir la sintomatología de la misma? El tratamiento farmacológico previo endodóntico será el siguiente: 



En el caso de necropulpectomías (tratamientos endodónticos necesarios cuando la pulpa está muerta y aparece un quiste apical) se receta amoxicilina asociada a ácido clavulánico para conseguir un efecto más profundo. En caso de pacientes alérgicos a penicilina el tratamiento de elección puede ser espiramicinametronidazol o azitromicina. Si el paciente refiere dolor, determinaremos la intensidad de dolor que presenta pautando los siguientes analgésicos: - para el dolor leve: paracetamol de 1 g - para el moderado: AINES - para el dolor intenso: metamizol en ampollas por vía oral Si el paciente presenta inflamación le recetaremos: - para las inflamaciones leves: AINES - para las intensas: Urbason 40 mg inyectable intramuscular 1/8 horas

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son los tratamientos que podemos hacer para salvar un diente a través de la endodoncia? ¿Se puede hacer una endodoncia en un diente temporal?

DIENTES PERMANENTES  



Endodoncia: Remoción del tejido pulpar y obturación de conductos. Reendodoncia: Realización de una endodoncia en un diente previamente endodonciado porque la primera no funcionó. Apiceptomía: Se realiza cuando la endodoncia y reendodoncia no han funcionado y consiste en eliminar la parte apical de la raíz y tejidos circundantes. Apicoformación: El objetivo es conseguir cerrar el ápice en dientes que están aún en formación.

DIENTES TEMPORALES 



Pulpectomía: Eliminación de la pulpa cameral y radicular. Pulpotomía: Eliminación de la pulpa cameral, dejando la radicular para conseguir una apicoformación.

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Busca en la página tutorial de Dentaltix del Symbaloo del profesor qué son las limas de endodoncia y para qué se utilizan y realiza un resumen de una página de extensión del mismo Las limas de endodoncia son el instrumental que permite la remoción del tejido pulpar. Se pueden clasificar de acuerdo a (siendo las dos últimas formas la manera más frecuentes de clasificarlas:  su longitud (21, 25 y 29 mm de largas).  al material con el que están hechas (acero o níquel-titanio).  si son manuales o rotatorias. En la actualidad las endodoncias ya prácticamente no se realizan con limas manuales, habiendo quedado relegadas a conductos muy estrechos o para permeabilizar conductos antes de comenzar con la endodoncia rotatoria.  a la forma transversal de la hoja de corte (helicoidal, estrellada...).  por su grosor apical (el grosor de la punta de la lima)  por su conicidad (es la manera que determina cómo se va ensanchando ésta a lo largo de su longitud). En lo que refiere a su grosor apical se pueden clasificar en:  Rosa: 6 Gris: 8 Violeta: 10  Blanco: 15 Amarillo: 20 Rojo: 25 Azul: 30 Verde: 35 Negro: 40  Blanco: 45 Amarillo: 50 Rojo: 55 Azul: 60 Verde: 70 Negro: 80... En lo que se refiere a la conicidad, cada casa comercial utiliza una manera diferente de clasificarlas. Así por ejemplo Maillefer cambia el color del tope de goma o Sybron Endo utiliza una raya para conicidad 4%, 2 para conicidad 6% y 3 para 8%.

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Ilustración 12. A) Limas manuales B) Limas rotatorias C) Secuencia de todo el juego de limas exisetentes en el mercado atendiendo a su grosor apical. Fuente: Dentatix

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Es de vital importancia que se domine el tamaño y conicidad de las limas sin tener que mirarla de cerca. Practica con tu compañero la identificación de las limas manuales y rotatorias, tal y cómo se ha expuesto en el apartado anterior.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Todos los dientes tienen el mismo número de conductos? Los conductos de las piezas no presentan unas dimensiones establecidas ni un número de conductos definidos pero en la siguiente tabla podemos definir los grosores apicales más frecuentes y el número de conductos promedio de cada pieza. Pieza Conducto //Grosor Pieza Conducto //Grosor

U: 40

U: 35

U: 40

V: 25 P: 25

U: 30

U: 40

Además no debemos de pensar que un conducto es un cono regular, sino que tenemos que tener presente que éste presenta un gran número de conductos secundarios, deltas apicales e irregularidades en general. Es por este motivo por el que cada vez más los profesionales odontológicos optan por realizar el tratamiento de gutapercha caliente que permite el cierre tridimensional de los conductos radiculares.

17 MV: 25 DV: 25 P: 40

37 MV: 25 MP: 25 D: 40

Ilustración 13. Diversidad del número de conductos y formas de éstos de las piezas dentarias. Fuente: Mooney

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuántas fases tiene una endodoncia? ¿Cuáles serían? La endodoncia la podemos dividir en tres fases (limpieza de conducto, obturación de conducto y reconstrucción de la pieza), siendo el material necesario para cada fase el siguiente: APERTURA CONDUCTOS CIERRE CONDUCTOS OBTURACIÓN Mismo material  Fresas apertura (bola, endo Z,  Material de apertura para una Gates y Peeso)  papel secante del grosor que obturación de la lima apical maestra  motor de endodoncia  detector de ápice  gutapercha de la lima incluyendo fresas de penetración apical maestra  limas rotatorias  cemento endodóntico tipo radicular y postes  limas manuales intrarradiculares AH+  hipoclorito sódico al 10% con   

jeringa para su aplicación endoblock o regla de limas algodón con eugenol obturación provisional

 

condensador de gutapercha obturación provisional

FASE 1. APERTURA DE CONDUCTOS La finalidad es remocionar todos aquellos elementos purulentos o vitales de la cámara pulpar. El protocolo es el siguiente: 1. Apertura de cámara pulpar mediante fresa de bola (ancha para molares y estrecha para incisivos, caninos y premolares) y turbina. 2. Ensanchamiento de la cámara pulpar para tener un mejor acceso a los conductos radiculares Este procedimiento se puede realizar con la misma fresa de bola o con una fresa Endo Z, que no presenta extremo activo, lo que evitar perforación del piso de la cámara pulpar. Ilustración 14. Fresa Endo Z. Fuente: Dentaltix

3. Apertura del tercio coronal de los conductos radiculares con fresas Gates o Peeso (con el extremo activo más largo que las Gates) en caso endodoncia manual. En endodoncia rotatoria se usan con menos frecuencia.

Ilustración 15. A) Fresas Gates B) Fresas Peeso. Fuente: Dentaltix

4. Permeabilizar el conducto y cálculo de la longitud de trabajo: La longitud de trabajo es la distancia existente entre un punto que hayamos tomado como referencia (normalmente una cúspide de la corona del diente y el foramen apical. La longitud de trabajo se determina introduciendo una lima manual en el interior del conducto y a continuación:

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1. Hacer una radiografía para comprobar si esta ha llegado al límite apical 2. O bien utilizar un detector de ápice que es un aparato que lleva un garfio que se engancha a la lima y permite comprobar si ésta ha llegado al extremo radicular. 5. Una vez determinada se posiciona el tope de goma de Ilustración 16. Detector de ápice. Fuente propia la lima en la cúspide seleccionada, se saca del conducto y se mide la longitud de trabajo de cada conducto por medio de un endoblock o regla milimetrada de medición. Ilustración 17. Regla milimetrada o endoblock. Fuente propia

6. A partir de esta fase se pueden encontrar dos instrumentaciones diferenciadas en función de si la endodoncia es manual o rotatoria ENDODONCIA MANUAL 1) Una vez localizada la longitud de trabajo (LT) se van introduciendo limas cada vez más gruesas hasta que se encuentre una lima que lime toda la LT con bastante dificultad. Esta lima será la lima apical maestra (LAM) para ese conducto 2) Se va limando el conducto con limas cada vez más gruesas pero bajando un mm menos cada lima que se pasa. Así para una LAM 25 y LT 20 pasaríamos después una LAM 30 y LT 19 y después una LAM 35 y LT 18

2) 3)

ENDODONCIA ROTATORIA Se limpia el tercio medio y coronal del conducto con limas gruesas y de conicidad alta (por ejemplo 40 y 6%) para evitar fatigas de las limas posteriores al trabajar a toda longitud de trabajo Limpieza de toda la longitud de trabajo con lima fina y conicidad baja: por ejemplo, 20 y 4% Engrosamiento de toda la longitud de trabajo hasta el punto en que la lima presente resistencia alta. Esta lima será considerada la lima apical maestra para ese conducto (por ejemplo 35 al 4%) Ampliación del cono a obturar por medio de una sucesión limas a toda longitud de trabajo de mismo grosor apical pero de conicidad creciente (por ejemplo 35 al 6 % y 35 al 8%).

Ilustración 18. A) Técnica del Step-back para endodoncia manual. Fuente. Sdpt B)Instrumentación rotatoria con técnica del Crown-Down. Fuente propia

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7. Desde el principio, entre lima y lima, se tendrá que tener en cuenta que se han de usar estas sustancias: o Hipoclorito sódico para irrigar y remocionar los tejidos dentarios desprendidos en el limado. o EDTA: Quelante utilizado para lubricar las limas y permitir que éstas accedan más favorablemente en el conducto y sobre todo, no se fatiguen las limas rotatorias.

Ilustración 19. A) Solución quelante B) Irrigación del conducto con hipoclorito. Fuente propia

8. Una vez se haya limado todo el conducto, se impregna un algodón con eugenol o formocresol, se depositar en el fondo de la cámara pulpar y se obtura por medio de un empaste provisional.

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN En parejas, uno ha de actuar de odontólogo y otro de auxiliar, reproduce el proceso de intercambio de instrumental siguiendo el protocolo de limado para un conducto 30.

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza en una página el proceso de apertura de la endodoncia incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en este código QR.

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PRÁCTICA 17. CARGA DE JERINGA DE HIPOCLORITO SÓDICO RESULTADO DE APRENDIZAJE Preparar hipoclorito sódico a la concentración deseada para la irrigación de los conductos dentarios cargando el mismo en una jeringa correctamente. MATERIALES     

Bote para realizar la dilución Vaso medidor Jeringa de hipoclorito sódico Puntas de hipoclorito sódico Agua

OBJETIVOS   

Preparar una dilución de hipoclorito sódico al 5% Cargar adecuadamente la jeringa sin introducir burbujas Transferir correctamente la jeringa

DESARROLLO El llenado de la jeringa de hipoclorito sódico se realiza a través de un envase donde hemos preparado una dilución a la concentración al 5% de éste. Este llenado no debe contener burbujas ya que la introducción de aire en el interior del espacio periapical podría provocar lesiones en el espacio periapical de la pieza.  Diluir el hipoclorito al 5% por medio de una regla de tres. Si el 100% es la mezcla que queremos preparar (300 ml por ejemplo), el 5% será X y el resto (300 – X) será el agua.  Llena la jeringa de la mezcla preparada.  Inserta la punta del hipoclorito apretándola.  Colócala con la punta hacia arriba y deja que salga la primera gota de hipoclorito.  Transfiere la jeringa con la parte activa hacia nosotros. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Sabe preparar una dilución Purga la jeringa Transfiere adecuadamente la jeringa Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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PRÁCTICA 18. SELLADO CON OBTURACIÓN PROVISIONAL RESULTADO DE APRENDIZAJE Obturar cavidades con pasta de obturación provisional. MATERIALES    

Modelo de escayola Pinzas acodadas Eugenol y algodón Cavit

OBJETIVOS   

Manejar las pinzas acodadas por su parte pasiva. Colocar adecuadamente un incremento de obturación provisional. Comprobar el ajuste y la oclusión de la obturación provisional.

DESARROLLO La preparación de una obturación provisional es una técnica sencilla que debemos de conocer, ya que, en multitud de ocasiones este material se le cae al paciente y se requiere que un miembro de la clínica se lo coloque para que no vaya con un vacío de la cavidad. La técnica es la siguiente: A. Tomar una bolita de algodón impregnada con eugenol y llevarlo al fondo de la cavidad. B. Coger un incremento de material de obturación provisional con la parte no activa de las pinzas acodadas y llevarlo a la cavidad. C. Condensar con el dedo para que éste llegue a todas las superficies. D. Pedir al paciente que muerda para que los sobrantes se desprendan de la obturación. E. A los 5 minutos, una vez que el empaste ha fraguado se le pide al paciente que escupa los fragmentos desprendidos. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Coge adecuadamente el material de obturación con las pinzas acodadas Posiciona éste correctamente en la oclusión Comprueba ajuste y oclusión de la obturación una vez fraguada Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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FASE 2. OBTURACIÓN DE CONDUCTOS El objetivo será conseguir un cierre tridimensional de toda la superficie del conducto por medio de gutapercha. La gutapercha es un material termoplástico blando que permite adaptarse a las paredes del conducto con lo que es un material ideal para la obturación. El protocolo de obturación del conducto es el siguiente: 1. Se retira la obturación provisional y el algodón por medio de una turbina y una fresa de bola y de pinzas, respectivamente. 2. Se recapitula los conductos a la longitud de trabajo marcada con la lima apical maestra seleccionada y al Ilustración 20. Obturación de conductos mediante gutapercha. Fuente: Sanchez Giménez (2016) grosor máximo que hayamos limado en la visita anterior. 3. Se aísla por medio de algodones o dique de goma. 4. Se secan los conductos con papel secante, del mismo grosor apical y misma conicidad, de la última lima utilizada para cada conducto hasta que el papel salga seco.

Ilustración 21. Papel secante de diferente grosor apical. Fuente: Dentaltix

5. Se prepara cemento sellador y se obtura el conducto con la gutapercha embadurnada en el cemento, a la longitud de trabajo, grosor apical y conicidad para ese conducto.

Ilustración 22. A) Gutapercha. B) AH Plus. Cemento radicular. Fuente: Dentaltix

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6. En este momento existen dos fases para la condensación de la gutapercha para conseguir el cierre tridimensional del conducto: o Condensación lateral: Consiste en compactar un cono de gutapercha contra las paredes del conducto con la ayuda de espaciadores para posteriormente introducir más conos gutapercha y seguir condensando con el espaciador. Los espaciadores tendrán la misma sección que la lima apical maestra.

Ilustración 23. A)Espaciador digital de grosor 30. Fuente Dentaltix B) Uso del espaciador digital en la cavidad pulpar. Fuente: propia

Condensación vertical: Se sella por medio de un obturador en dos fases: A. Aplicar una fuente de calor para el cierre tridimensional de toda la superficie del conducto. La gutapercha se condensa en el tercio apical de manera que se cierra el conducto principal y los secundarios. B. El tercio medio y coronal se rellena con una gutapercha en estado de gel mor medio de una pistola dispensadora de gutapercha.

7. Se obtura con obturación provisional esta vez sin colocar algodón en el interior en el fondo de la cavidad.

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Ilustración 24. Condensador vertical termoplástico Calamus. Fuente propia

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PRÁCTICA 19. DOBLADO DE PAPEL SECANTE O DE GUTAPERCHA RESULTADO DE APRENDIZAJE Dominar la técnica para doblar conos de papel secante o gutapercha en un endoblock MATERIALES    

2 pinzas acodadas Endoblock Papel secante Gutapercha

OBJETIVOS    

Manejar las pinzas acodadas para coger papel secante. Seleccionar adecuadamente el grosor y la longitud de trabajo. Introducir papel secante en el endoblock doblándolo correctamente. Desarrollar habilidad en la tranferencia de papel secante/gutapercha.

DESARROLLO Una de las prácticas que mejor tiene que dominar el/la técnico en la endodoncia es la preparación del papel secante y de la gutapercha de la conicidad y el grosor de la última lima fresada, a la longitud de trabajo que se había determinado previamente. Este procedimiento requiere una agilidad importante y una sincronización exhaustiva entre el técnico y el odontólogo en la preparación del papel secante. La técnica es la siguiente: 1. Sacar ligeramente el papel secante a utilizar del blister donde se encuentra. 2. Coger el papel con las pinzas de manera que papel secante y parte activa de pinza queden perpendiculares. 3. Introducir el papel secante en ángulo de 45º en el agujero de la longitud de trabajo de ese conducto, evitando apretarlo para que no se doble la punta del mismo. 4. Se arrastra la pinza por el endoblock doblando el extremo que sobresale del papel de la regla. 5. El odontólogo coge el papel y se inicia de nuevo el proceso. Se ha de tener en cuenta que si la pieza tiene varios conductos se debe realizar este proceso simultáneamente en todos los conductos. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Coge adecuadamente el papel secante del blister con las pinzas acodadas Posiciona éste correctamente el endoblock Dobla a la longitud de trabajo sin provocar presiones en la punta del papel Transfiere adecuadamente el papel NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza en una página el proceso de cierre de la endodoncia incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en el siguiente código QR.

FASE 3. OBTURACIÓN DE LA PIEZA DESVITALIZADA El objetivo es conseguir una rehabilitación de la pieza de acuerdo a su estado inicial. Como se comentó al principio del capítulo, uno de los problemas principales que tienen los dientes desvitalizados es la deshidratación que sufren y haciéndose más quebradizos. Esto implica que la técnica de obturación tenga unas pequeñas diferencias con respecto a la de una obturación convencional:  



No requiere anestesiar ni colocar base cavitaria ya que la pieza no tiene sensibilidad. Para evitar fracturas verticales se recomienda que, si existe poco tejido dentario remanente la obturación ocupe toda la cara oclusal para que las débiles paredes laterales remanentes no se fracturen. Para evitar fracturas horizontales se coloca un poste interradicular por medio de fresas de penetración que tendrán un grosor y una longitud especifica en función del tipo de conducto. A continuación se enrosca un tornillo tipo Maillefer o un poste cementado con cemento definitivo.

Ilustración 25. A) Tornillos unimetric con fresas de penetración y destornilladores B) Postes Unclip con fresas de penetración. Fuente: Dentaltix

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza en una página el proceso de obturación post-endodóntica incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en el siguiente código QR.

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee el siguiente artículo y posiciónate sobre si la actuación del colegiado fue la correcta.

El Juzgado de lo Penal número 3 de Albacete tiene previsto juzgar este jueves 5 de julio a una dentista, acusada de un presunto delito de lesiones por imprudencia grave, por el que la Fiscalía le pide una multa de 4.320 euros, 8 meses de inhabilitación para ejercer su profesión y que indemnice a la víctima en 370 euros. El Ministerio Fiscal recoge en su escrito de acusación, al que ha tenido acceso Europa Press, que la víctima acudió a la clínica dental de la acusada, en Tarazona de la Mancha (Albacete), el 10 de abril de 2013, para que se le practicara una endodoncia y un empaste que previamente habían convenido. Tras esta intervención, la víctima regresó a la clínica los dos días siguientes, el 11 y 12 de abril, debido al fuerte dolor que presentaba en la zona intervenida. La afectada fue examinada por la acusada, en las dos ocasiones, y le citó nuevamente para el día 15, si bien ese día la paciente perjudicada acudió a la clínica de otro especialista. Éste, al examinar a la víctima de los hechos, advirtió que portaba instrumental roto en la pieza 37, consistente en dos trozos de lima partida procedente de la anterior intervención efectuada por la acusada. El escrito de acusación de la Fiscalía señala que la acusada, pese a haber revisado y examinado en dos ocasiones a la paciente perjudicada, y faltando a la diligencia mínima que exige el correcto desempeño de su función no advirtió, no le informó de dicha circunstancia ni de las posibles soluciones. La perjudicada reclama el importe de la reparación del perjuicio ocasionado, que consistió en reendodoncia molar de la pieza 37, que según facturas aportadas, asciende a 370 euros.

ACTIVIDAD DE REPASO Para repasar la técnica dela endodoncia, realizaremos una baraja de cartas de con el material que utilizaremos en la misma A) Dividiremos la clase en 4 grupos, cada grupo hará una baraja de cartas con el material necesario para hacer el proceso de la endodoncia (15 cartas por grupo) B) Se imprimen en cartulinas C) Ya tenemos la baraja de cartas realizada. Ahora toca jugar. Para ello, se reparten cartas y cada grupo van colocando, una carta en cada turno, en orden del proceso de endodoncia. El equipo que se queda antes sin cartas gana. Si un equipo se equivoca en el orden del proceso éste se queda con la carta que había echado.

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Para realizar una obturación: a. Siempre hemos de colocar anestesia b. Se coloca anestesia en función de la profundidad de la caries c. Las de dentina no son necesario anestesiarlas d. Todas son falsas 2. Entre los factores predisponentes a las caries tenemos: a. Escasa saliva b. Ingesta de alimentos grasos c. Colocación de selladores d. Ninguno de ellos 3. La caries se produce: a. Cuando existe un aumento de bacterias periodontógenas b. Cuando el pH sube c. Cuando las bacterias acidógenas actúan sobre determinados sustratos d. Ninguna de ellas es correcta 4. Las amalgamas: a. Están prohibidas a día de hoy por la Unión Europea b. Se siguen usando pero sin una especificación definida c. La indicación de las amalgamas es la realización de clases V. d. Todas son falsas 5. El composite se puede clasificar: a. En cuanto a su color b. En cuanto a su consistencia c. En cuanto a su forma de polimerizar d. Todas son maneras de clasificación de composite 6. Los cementos sirven para: a. Obturar cavidades b. Servir de bases cavitarias c. Realizar tomas de medidas de la boca del paciente d. Todas son verdaderas 7. Las matrices Tofflemire: a. Llevan un anillo metálico para fijar la matriz b. La matriz ya viene conformada c. Pueden ser metálicas o de acetato. d. Todas son falsas 8. Respecto al pulido a. El final se hace con fresas de diamante b. El inicial se hace con fresas de goma c. El inicial se puede hacer con fresas para turbina d. Ninguna de ellas es cierta

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9. La lima azul es de: a. 30 y 60 b. 20 y 50 c. 30 y 55 d. 20 y 55 10. La lima negra es de: a. 6 y 40 b. 40 y 80 c. 35 y 80 d. 40 y 70 11. El acceso cameral suele hacerse con: a. Fresa de bola gruesa b. Fresa de bola fina c. A y B pueden llegar a ser válidas d. Fresa de tallado 12. La longitud apical maestra es: a. 30 b. De conicidad 0,4 c. La longitud del límite amelocementario al ápice d. Ninguna de las anteriores 13. El papel secante en endodoncia sirve: a. Para secar la cavidad bucal antes de empezar b. Para secar el conducto c. Se dobla a la longitud de trabajo d. B y C son correctas 14. Entre la segunda y tercera visita obturamos la corona con a. Con composite pesado b. Con Cavit c. Con algodón d. Con Ah-plus 15. En la obturación de la endodoncia debe: a. Colocarse una base cavitaria b. Colocarse un poste c. Realizarse sin aislamiento d. Ninguna de las anteriores 16. Una infección que se observa una lesión radiolúcida a. Siempre es muy dolorosa b. Duele a la percusión c. Duele al aplicar una fuente de frio d. Requiere tratamiento de obturación

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BIBLIOGRAFÍA

Basrani, E., Blank, AJ. y Cañete, MT (2003) Radiología en Endodoncia. Bogotá: Amolca

Cdopedent (2012) Diseño de cavidades de Black. Recuperado de: Fuente http://cdopedent12.blogspot.com/2012/11/disenode-cavidades-black-en-las.html Dentaltix (2016). Todo lo que debes saber sobre las limas de endodoncia. Recuperado de:

https://www.dentaltix.com/blog/todo-lo-que-debes-saber-las-limas-endodoncia-ilimas-manuales Flores, J. y González J.J. (2014). Matrices en Odontología Restauradora. Universidad Central de Venezuela. Recuperado de: http://www.ucv.ve/fileadmin/ Iruretagoyena, MA. (2014) Instrumentación manual del conducto radicular. Salud dental para todos. Recuperado de: https://www.sdpt.net/endodoncia/intrumentacion.htm La Cerca (2018) Juzgan a una dentista que practicó una endodoncia a una paciente y dejó en su muela dos trozos de lima http://www.lacerca.com/noticias/albacete /juzgan-dentistapractico-endodoncia-paciente-muela-trozos-lima-428499-1.html Mooney, J. B., & Barrancos, P. J. (2006). Operatoria dental: integración clínica. Ed. Médica Panamericana. Sánchez Giménez, F (2010) El tratado práctico de la Odontología. Ed. Gráficas Cid Sánchez Giménez, F. (2016). Nociones de tratamiento conservador (Vol. 35). 3Ciencias

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NOTAS

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UNIDAD

PERIODONCI A

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR? 

Conocer las causas que provocan problemas periodontales  Saber rellenar periodontogramas  Calcular los índices periodontales y gingivales más frecuentes  Preparar el material necesario para realizar detartrajes y RAR

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR? 

Causas de problemas periodontales Periodontogramas.  Índices gingivales y periodontales  Técnica y material de detartrajes y RAR 

Periodoncia

ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por periodoncia? ¿Qué diferencias hay entre periodontitis y gingivitis? ¿Conoces el instrumento diagnóstico clave en la periodoncia? ¿Cuáles son las causas para tener problemas periodontales?

El término periodoncia engloba todo lo relacionado con el tratamiento de las enfermedades periodontales, es decir, aquellas que se producen por la acumulación de placa bacteriana y sarro en el cuello de los dientes, que provocan inflamación de la encía o gingivitis o donde se evidencia una pérdida de inserción ósea o periodontitis. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son los elementos que rodean al diente? ¿Qué medidas y puntos se deben considerar en el tratamiento de las enfermedades periodontales? Con el fin de que el alumno/a pueda entender más adecuadamente estos tejidos circundantes y los puntos a tener en cuenta en el estudio periodontal desarrollamos en un esquema estas partes:

Ilustración 1. Esquema del periodonto. Espacios y puntos a considerar. Fuente: propia

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Periodoncia

ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Buscad en equipos, ¿cuáles son los factores que interfieren en que un paciente pueda desarrollar una enfermedad periodontal? La anamnesis en el tratamiento periodontal debe centrarse en determinar los siguientes componentes:

 Herencia: Es el factor más relevante por eso es imprescindible determinar en la anamnesis si el paciente padece antecedentes familiares de enfermedad periodontal. Si los tiene debemos controlar cualquier factor de riesgo para evitar que la enfermedad empeore o si no está presente que pueda llegar a sobrevenir.  Presencia de hábitos como tabaco o erosiones por bulimia que pueden provocar problemas gingivales o periodontales  Toma de medicamentos que favorecen la enfermedad periodontal: Antidepresivos, anticonceptivos…  Tipo de higiene del paciente  Bruxismo acentuado y otras parafunciones  Tratamiento ortodóncico previo Además en la exploración oral debemos buscar:  

Agentes retenedores de placa: Cálculo supragingival o subgingival, márgenes defectuosos de restauraciones o coronas… Presencia de enfermedad periodontal actual: sangrado gingival, halitosis, migraciones o movilidad dental…

Ilustración 2. Factores provocadores de enfermedad periodontal A) Placa supragingival palatina B)Placa subgingival vestibular C) Obturaciones desbordantes D) Puentes en mala situación Fuente: Sánchez Giménez (2016)

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Periodoncia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles es el instrumental diagnóstico que se utiliza en periodoncia? Uno de los instrumentales que más se utilizará en el tratamiento periodontal es la sonda periodontal (siendo la más común la OMS). Como ya vimos en el tema de exploración, ésta es una sonda que incorpora una regla milimetrada y una bolita en su punta. Al meterla en el interior de la bolsa quedan cubierta parte de esta regla. La regla de la sonda OMS tiene las marcas a la profundidad que se observan en el dibujo siguiente:

Ilustración 3. Dimensiones de la sonda periodontal. Fuente: Sánchez Giménez (2010)

Uno de los instrumentos que también se utiliza para medir el estado periodontal es la sonda de Nabers. Ésta se introduce en las furcas de los dientes birradiculares y multirradiculares determinando el grado de afección ósea de las mismas. De hecho existe un índice de Nabers para determinar el grado de afección de éstas:  Grado I: Se caracteriza por una pérdida horizontal de soporte periodontal que no excede 1/3 del ancho total del diente. 

Grado II: El compromiso de furcación sobrepasa 1/3 del ancho del diente, pero no abarca el ancho total en el área de la furcación.



Grado III.- El compromiso de furcación implica una destrucción completa del soporte periodontal de "lado a lado" en el área de furcación.

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Ilustración 4. Sonda de Nabers. Fuente: Dentaltix

Periodoncia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo se recoge el estado periodontal de un paciente en la historia clínica? Para poder recoger los datos provenientes de un paciente periodontal utilizamos un documento adicional a la historia clínica y que adjuntamos a ésta denominado periodontograma. Para rellenar el periodontograma son necesarios 4 colores: negro, rojo, azul y verde. Éste presenta dos partes: la ficha periodontal y los casilleros. A. COLOREADO DE FICHA PERIODONTAL En el coloreado del periodontograma es necesario reflejar una serie de situaciones:  Ausencias: Se pinta de negro todo el diente. Además hacer una línea oblicua en el casillero correspondiente.  Diente impactado o no erupcionado: Delinear en negro: Además hacer una línea oblicua en el casillero correspondiente.  Resto Radicular: Se pinta en rojo toda la cara oclusal y se hace una línea roja oblicua en el casillero correspondiente.  Soporte menor de 2 mm del diente: Asterisco Verde sobre el ápice de esa pieza  Cuando el PS sea mayor de 4 se marca una línea vertical roja en el diente.  Defectos en furca: Clase I = Λ Clase II = Δ Clase III = ▲  Movilidad: Colocar M en la superficie oclusal de la pieza.  Caries interproximales o restauraciones filtradas: se marcan con una línea roja en zigzag vertical, sobre las superficies coronarias (Ʃ)  Diastemas: se marcan con una línea azul en zigzag vertical, que se coloca sobre el área de contacto (Ʃ).  Lesiones apicales se dibujan con un círculo de color negro en el ápice afectado  Fístula: Se marca sobre el ápice círculo rojo y punto rojo. B. CASILLEROS Se registrarán 6 medidas por cada pieza dentaria, 3 por la cara vestibular y 3 por la cara palatina o lingual. Existen tres filas de casillero por lado, el más interno corresponde al MG, el intermedio a la profundad de sondaje y el más externo al NIC:  Se dibuja con azul el MG en relación a la UCA (Unión amelocementaria), sabiendo que cada línea horizontal son dos milímetros.  MG (Margen Gingival): Es la distancia de la UCA al MG (Margen Gingival). Cuando el MG está apical a la UCA se registra un número positivo y si está coronal a la UCA, que se da en hiperplasias gingivales, se registra con un número negativo.  PS(Profundidad de sondaje): Es la profundidad en milímetros que marca la sonda periodontal desde el MG a la base de la bolsa periodontal. En este casillero también colocamos el PL(Presencia de placa): Si la placa están presentes marcar con un punto azul sobre la casilla de PS donde se ha detectado.  NIC (Nivel de Inserción Clínica): Es la distancia desde la UCA a la base de la bolsa periodontal. Por tanto será la suma del MG y de la PS. En este casillero también se coloca el SS (Sangrado) con un punto rojo sobre la casilla NIC donde se ha detectado el sangrado.

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Ilustración 5. Imagen de periodontograma. Fuente propia

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Existe alguna manera de hacer una valoración rápida de la situación periodontal del paciente y determinar su situación periodontal? Una manera sencilla de calcular el estado periodontal de un paciente es calcular el índice CPTIN. Para calcularlo debemos examinar los dientes de cada sextante siempre y cuando el sextante presente más de dos piezas. Los dientes indicadores son 17, 16, 11, 26, 27, 37, 36, 31, 46 y 47. Este criterio se usa para la población mayor de 20 años y en menores de 20 no se exploran los segundos molares y en sujetos menores de 15 no se exploran las bolsas sólo el sangrado y el cálculo. A partir de los códigos diagnósticos se establecen unas necesidades de tratamiento:

Códigos: Los códigos que determinan el estado del periodonto son los siguientes:  0: Sano  1: Sangrado después de la exploración  2: Cálculo observado después de la obturación u obturaciones desbordantes.  3: Bolsa de 4 o 5 mm  4: Bolsa de + de 6 mm.  9: Sextantes no explorados  X: Sexantes excluídos

o Necesidad de tratamiento: En función de cada código se debe hacer un tratamiento determinado para corregir esta patología.  código 1 se debe enseñar higiene  código 2 se debe enseñar higiene y eliminar el cálculo supragingival.  código 3 además de lo anterior se debe eliminar el cálculo subgingival con RAR.  código 4 además de lo anterior puede ser necesario hacer una cirugía periodontal.

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PRÁCTICA 20. INTERPRETACIÓN DE PERIODONTOGRAMAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Calcular índices específicos a través de la exploración de un periodontograma MATERIALES  Periodontograma  Calculadora OBJETIVOS   

Determinar el tratamiento a realizar a través de la observación de un periodontograma Explorar si los índices de sangrado de un paciente son asumibles Explorar si los índices de placa de un paciente son asumibles

DESARROLLO A partir de un periodontograma dado sería conveniente extraer una serie de conclusiones. Para simplificar el caso tomamos a un paciente que sólo presente un sextante en boca y sólo consideramos un lado (palatino por ejemplo):  CPTIN: Observamos el mayor valor del sextante del PS. Es muy común que el alumno observe el valor máximo de la tabla siendo éste un error. El valor máximo será 5 mm (código 3), con lo que las necesidades de tratamiento serán de RAR.  Indice de placa: Calcula superficies con placa por 100 entre las superficies totales, siendo los valores asumibles menos del 20% Hemos de tener en cuenta que en casillero del periodontograma hay puntos que valen por 1 (los centrales) y otras que valen por 2 (las laterales). Ind. placa

Superficies con placa x 100 10 x 100 = = 50% Superficies totales 20

 Indice de sangrado: Calcula superficies con sangrado en la exploración por 100 entre las superficies totales, siendo los valores asumibles menos del 20% Hemos de tener en cuenta que en casillero del periodontograma hay puntos que valen por 1 (los centrales) y otras que valen por 2 (las laterales), al igual que en el de placa. I. sangrado

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Superficies con sangre x 100 8 x 100 = 20 = 40% Superficies totales

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué es la gingivitis y cuáles son las causas más frecuentes en su aparición? La gingivitis es un proceso inflamatorio secundario a la presencia de placa bacteriana que cursa con inflamación de los tejidos periodontales sin pérdida de inserción ósea que se resuelve sin dejar secuela. Los signos clínicos que podemos observar son enrojecimiento, hinchazón, desaparición de las depresiones interproximales y del punteado. Es muy común al déficit de higiene. Existen algunos casos especiales de gingivitis:

 GUNA: Proceso patológico más frecuente en pacientes jóvenes, que consuman tabaco, con presencia de estrés y tienen mala higiene.  Gestacional: Por cambios hormonales y revierte al acabar el embarazo.  Asociada a diabetes  Otras: Menopausias, discrasias, escorbuto, Down, SIDA... El tratamiento de elección es la limpieza o detartraje bucal asociado a explicación de normas y pautas de higiene. La técnica será la siguiente: 1. Se toma el aparato de ultrasonidos con forma de lapicero modificado, buscando un punto de apoyo en la superficie de la boca con el dedo meñique normalmente y se coloca el ultrasonidos en un ángulo de entre 30º-45º sobre la superficie dentaria. Debemos de evitar colocar el ultrasonidos en posición perpendicular, ya que rallaremos el diente. 2. Se empieza por un cuadrante determinado llevando una sistemática que permita eliminar la totalidad del sarro. 3. Se pasa el aeropulidor para eliminar manchas de las caras planas de los espacios interproximales. La distancia de impacto no será menor de 5 mm y tampoco se debe dirigir hacia el margen gingival directamente. 4. Se acaba con contraángulo y cepillos con pastas de profilaxis ricas en flúor por las superficies donde hemos realizado la limpieza, con el fin de remineralizar el diente.

Ilustración 6. Elementos necesarios en una limpieza. A) Ultrasonidos B) Aeropulidor C) Contraángulo con taza de goma de profiláxis. Fuente: Dentaltix

A los pacientes sometidos a un detartraje que presentan gingivitis se les debería dar una cita de control después de una semana de hacerle la limpieza para controlar que el sangrado ha remitido y si no fuera así, repetir la higiene con aeropulidor por las zonas sangrantes.

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PRÁCTICA 21. PRENSIÓN EN LAPICERO MODIFICADO CON VISIÓN INDIRECTA RESULTADO DE APRENDIZAJE Aprender a coger instrumentos en lapicero modificado trabajando con visión indirecta. MATERIALES  Doble espejo  Lápiz de varios colores en la punta OBJETIVOS   

Asentar la prensión de instrumental en forma de lapicero modificado Trabajar con visión indirecta mediante la técnica de doble espejo Realizar movimientos de muñeca para cambiar la zona del diente a trabajar

DESARROLLO 1. Coger un lápiz de cuatro colores en la punta en forma de lapicero modificado. Esta técnica radica en coger el instrumental con los dedos pulgar, índice y corazón y servirnos de una estructura del propio paciente para apoyar nuestro dedo meñique que nos dará estabilidad a la hora de trabajar. 2. Coloca un doble espejo y observa tu mano sólo a través del espejo frontal. 3. Escribe tu nombre en un solo color. 4. Una vez que lo hayas escrito, vuélvelo a escribir en otro color sólo girando la muñeca.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Coge el instrumento en forma de lapicero modificado Es capaz de escribir su nombre utilizando la visión indirecta Realiza movimientos de muñeca para el cambio de color al escribir su nombre Realiza dichas maniobras con soltura y sin cometer errores NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en Internet que entendemos por hiperplasia gingival y cuál es el mecanismo para su tratamiento Una patología que se confunde con la gingivitis es la hiperplasia gingival. Ésta se presenta con un sobrecrecimiento de la encía marginal. Entre los factores predisponentes más importantes tenemos la ingesta de hidantoína (que se usa para el tratamiento de la epilepsia), la ingesta de nifedipino (usado en el tratamiento de la angina de pecho) y la ingesta de ciclosporina (que es un inmunosupresor). En la exploración clínica se puede observar una gran proliferación de la encía, por encima de la UAC, que tiene como resultado la creación de pseudobolsas, siendo más comunes en el sector anteroinferior. Para que se desarrolle esta hiperplasia los dientes deben presentar placa. El tratamiento de las hiperplasias será la remoción con bisturí del tejido inflamado asociado a una limpieza posterior de la encía remanente como si se tratara de una limpieza o detartraje. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué lesiones provoca la periodontitis o la “piorrea”? La periodontitis es un proceso inflamatorio secundario a la presencia de placa bacteriana que cursa con inflamación de los tejidos periodontales y con una pérdida de inserción visible radiográficamente. El diagnóstico se puede realizar por medio de la evaluación de las bolsas, que nos indica que existe una enfermedad periodontal activa, o por medio de radiografías. En la inspección podemos obtener estos datos: 



La recesión, es decir, lo que ha bajado el margen de la encía desde la unión amelocementaria (UAC). Para medirlo se utiliza normalmente la inspección visual ayudados de la regla de la sonda periodontal. Las bolsas periodontales o profundidad de sondaje se explorará con la sonda periodontal que se introduce en el interior del surco gingival. Al tacto tenemos que sentir que al hacer tope éste no es duro, sino ligeramente laxo, ya que la presencia de un tope muy duro indicaría depósitos de sarro. Ilustración 7. A)Imagen del NIC en una El NIC será la suma de los dos o bien si vemos una radiografía. B) Profundidad de sondaje. ortopantomografía la distancia que va desde el final del Fuente: Iruretagoyena hueso alveolar a la UAC (que en la radiografía se verá como el punto donde se inicia el esmalte). (Para calcular el NIC en una placa tendremos que considerar el principio de proporcionalidad, es decir tendremos que establecer una relación corona-raíz siguiendo lo siguiente fórmula) Tamaño de la corona visual ¿ 𝐓𝐚𝐦𝐚ñ𝐨 𝐍𝐈𝐂 𝐜𝐥í𝐧𝐢𝐜𝐨? = Tamaño de la corona radiográfico Tamaño del NIC radiográfico

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Calcula aproximadamente el NIC en cada uno de estos casos.

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN ¿Qué entendemos por RAR? Búscalo en Internet para posteriormente hacer una puesta en común El cálculo subgingival se presenta en la periodontitis por medio de bolsas profundas en las que puede coexistir hemorragia al sondaje y halitosis. Al pasar una sonda muy fina se aprecia un peldaño coronal que indica el comienzo del depósito de cálculo subgingival. Para eliminarlo la técnica es la siguiente: 1. Eliminación de los depósitos supragingivales por medio de aparatos ultrasónicos. 2. Eliminación de los depósitos subgingivales por medio de curetas o RAR. El RAR tiene dos fases: a) Raspado: La cureta se debe insertar en el interior de la bolsa sin activar para no empaquetar el cálculo y a continuación se debe traccionar ésta hacia fuera con movimientos que deben ser cortos e intensos. b) Eliminación de los irritantes o alisado: Consiste en pasar la cureta de forma suave por la superficie radicular de modo que se eliminen los irritantes de la capa superficial que se hará hasta que se noten las superficies totalmente finas.

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Periodoncia

3. Aeropulido: Por medio de aeropulidor con spray de bicarbonato sódico, de la misma manera que se explicó para el detatraje. 4. Pulido: Se realiza con una copa de goma y una pasta que contenga flúor, extendiéndose el pulido hasta alcanzar un milímetro subgingival. Para el RAR usamos predominantemente son las curetas Gracey. Éstas se clasifican en función del lugar de trabajo de las mismas en:  La 1-2 y 3-4 se usan para incisivos y caninos.  La 5-6 la usamos para dientes anteriores y premolares.  La 7-8 y 9-10 se usan en la cara vestibular y lingual de los dientes posteriores.  La 11-12 se usa en la superficie mesial de los dientes posteriores.  La 13-14 se usa en la superficie distal de los dientes posteriores.

Ilustración 8. Curetas Gracey. Fuente: Cohen

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza en una página el proceso de RAR incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que del código QR de la página anterior

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Busca en el catálogo de Lacer Dental, presente en este código QR, los productos específicos para el tratamiento de las encías y de los problemas periodontales que esta casa ofrece. Haz una infografía de una página, que subirás a tu perfil de Symbaloo, donde expliques a los pacientes cómo pueden ayudar a disminuirla usando estos productos.

Para el tratamiento de las enfermedades gingivales y periodontales las casas comerciales ofrecen pastas y colutorios que disminuyen el sangrado gingival, en el caso de la gingivitis (Vitis encías o Gingilacer) y la carga microbianana y las bolsas en el caso de la periodontitis (Perioaid o Clorhexidina Lacer).

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Periodoncia

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Después de leer el siguiente artículo, reflexiona sobre la importancia que tienen las enfermedades periodontales, los riesgos que presentan y cómo podemos solucionarlas.

El 80 por ciento de los españoles mayores de 35 años tiene enfermedad periodontal y uno de cada cinco con implantes padece periimplantitis, según se ha puesto de manifiesto durante el Congreso de la Periodoncia y la Salud Bucal, organizado por la Sociedad Española de Periodoncia (SEPA). Además, los expertos reunidos han recordado la relación de las enfermedades periodontales con enfermedades generales, como la diabetes, los accidentes vasculares cerebrales y las patologías coronarias, partos prematuros o el cáncer. Por ello, han subrayado la importancia de la prevención. "Las enfermedades bucales pueden evitarse en muchos casos con simples cambios de hábitos. Partiendo de esta realidad, los profesionales de la salud bucal debemos entender y asumir nuestra labor en la reducción de las enfermedades bucales y en la disminución de su impacto en otras enfermedades sistémicas. Para llevar a cabo esta labor, debemos concienciarnos de que es tan importante el tratamiento que realizamos como la prevención", ha dicho la patrono de la Fundación SEPA, Nuria Vallcorba Por eso, prosigue además de la necesidad de programas de salud pública, las consultas deben organizarse para poder ejercer la prevención correctamente. En este sentido, ha destacado la necesidad de marcarse objetivos concretos de prevención; determinar cuáles son los grupos de riesgo y seguir protocolos preventivos en cada uno de ellos; establecer responsables de la coordinación de los programas preventivos; valorar el coste de esta labor; y evaluar los resultados de los programas de prevención "Si somos capaces de establecer pautas preventivas en los grupos poblacionales indicados, y gestionarlas correctamente desde el punto de vista organizativo y económico, los pacientes serán los grandes beneficiados y, además, su aplicación se asociará a mayor fidelidad y prestigio de la clínica", ha dicho Vallcorba. Para alcanzar este objetivo, los especialistas han subrayado la importancia de tener "informado, formado y motivado" a todo el equipo dental. "El equipo humano integrado por dentistas, higienistas, auxiliares y personal auxiliar es fundamental para el éxito de cualquier implementacion de protocolos, y su correcto desarrollo debe de tener una filosofía y repuesta única desde los profesionales sanitarios como por el personal administrativo", ha argumentado la presidenta del Colegio de Higienistas de Madrid. En concreto, sobre los higienistas dentales, Archanco ha asegurado que son los principales profesionales encargados de la prevención y la promoción de la salud bucal, siendo una parte "imprescindible" para dar una calidad técnica asistencial correcta a nuestros pacientes y evitar o disminuir el inicio de nuevas enfermedades orales.Y es que, tal y como ha recordado la experta, la enfermedad periodontal es la sexta enfermedad que más afecta a la población mundial y la periimplantitis va en aumento, por lo que los profesionales del equipo de salud bucal deben estar en "constante vigilancia y actualización" de conocimientos.

"Es importante que el paciente asuma la necesidad de acudir regularmente a la citas de mantenimiento, ya que se trata de patologías crónicas que, si no se hace un mantenimiento y se sigue un programa de prevención, está demostrado que recidivan", ha explicado la especialista en Implantología, periodoncia y estética dental, Conchita Curull. Ahora el reto, a su juicio, es ser capaz de comunicar esto a los pacientes y conseguir su implicación, ya que en la práctica habitual es frecuente la falta de cumplimiento de las citas de tratamiento de mantenimiento.

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Periodoncia

ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Una de estas causas no es típica en la gingivitis: a. Sangrado de encías b. La pueden llegar a producir determinados fármacos c. Hay pérdida de hueso d. Puede provocar pérdida de hueso 2. El nivel de inserción clínica es: a. Espacio entre UAC y el fondo de bolsa b. Espacio entre UAC y margen gingival c. Espacio entre margen gingival y fondo de la bolsa d. Ninguna de ellas es cierta 3. Para diagnosticar la enfermedad periodontal es interesante: a. Inspeccionar color de las encías b. Sondaje de las bolsas c. Radiografías para ver pérdida ósea d. Todas ellas son ciertas 4. La limpieza o detartraje se hace con: a. Ultrasonidos b. Y además de a se utiliza un aeropulidor

c. Y además de a y b se utilizan curetas d. Ninguna de ellas 5. La sonda OMS: a. Lleva una regla milimetrada para medir bolsas b. Acaba con una punta muy afilada c. Las dos son ciertas d. Ninguna de las dos son ciertas 6. La cureta Gracey 13/14 se usa en: a. Incisivos y caninos b. Vestibular de premolares c. Mesial de molares d. Distal de molares 7. ¿Cuál de estos fármacos puede provocar hiperplasias gingivales a. Hidantoína b. Nolotil c. Paracetamol d. Urbason 8. La profundidad de sondaje: a. Es la diferencia entre NIC y MG b. Se mide siempre desde el UAC c. Se usan sondas Nabers para medirla d. Ninguna de las anteriores es correcta

BIBLIOGRAFÍA Cohen, E. S. (2010). Atlas de cirugía periodontal cosmética y reconstructiva (No. 616.314. 17-008.1). Amolca, Dentaltix (2016).. Terapia gingival y periodontal . https://www.dentaltix.com/hu-friedy/sonda-periodontalmilimetrada-cp11-1ud Europa Press (2018). El 80% de los mayores de 35 años tiene enfermedad periodontal y uno de cada cinco con implantes padece periimplantitis Recuperado de: http://www.infosalus.com/estetica/noticia-80-mayores-35-anos-tiene-enfermedad-periodontalcada-cinco-implantes-padece-periimplantitis-20180413175116.html Iruretagoyena MA (2014) Procedimeinto apra el sondaje periodontal Salud dental para todos. Recuperado de: https://www.sdpt.net/PER/cptin1.htm Lacer

(2018). Catálogo de productos para la enfermedad periodontal. https://www.lacer.es/wps/ saludbucodental/enfermedadperiodontal

Sánchez Giménez, F (2010) El tratado práctico de la Odontología. Ed. Gráficas Cid Sánchez Giménez, F. (2016). Nociones de tratamiento conservador (Vol. 35). 3Ciencias

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Recuperado

de:

UNIDAD

TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS. EXTRACCIÓN DENTAL. IMPLANTOLOGÍA

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR? 

Conocer el material para una extracción convencional  Identificar instrumental de cirugía  Planificar un implante dentario  Interpretar los tiempos operatorios en implantología

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR? 

Extracciones simples. Fórceps y botadores  Material de cirugía  Planificación implantológica  Proceso de colocación de implantes

Tratamientos quirúrgicos. Extracción dental e implantología

ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4.

¿Qué es un cordal? ¿En qué casos tenemos que quitar un diente? ¿Qué es un implante? ¿Y qué partes lo forman? ¿Existen diferentes tipos de implantes?

La exodoncia o extracción dentaria suele ser una operación sencilla, aunque no debemos olvidar que pueden surgir una serie de complicaciones. Una de las consideraciones para reducir éstas, son conocer perfectamente la anatomía de los dientes y las estructuras anatómicas vecinas, las diferentes técnicas de extracción, el instrumental necesario para poder llevarlas a cabo, y por supuesto cuando está o no indicada la exodoncia de un diente.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuándo se debe de realizar una extracción dentaria? Comenta casos en los que se indique su extracción. Los casos en los que se indica extraer un diente son:

Grandes caries que comprometen la supervivencia del diente Patología periodontal con gran movilidad dentaria Dientes retenidos o incluidos como los terceros molares o los caninos. Anomalías en el número de dientes (dientes supernumerarios como los mesiodens). Anomalías de posición, erupción. Dientes afectados por quistes cuando los tratamientos conservadores no han sido útiles. Dientes temporales cuando existe retraso en la erupción. Razones ortodóncicas…

Ilustración 1. Casos de extracción dentaria. A) Restos radiculares B) Supernumerarios C) Cordales incluidos D) Erupciones ectópicas. Fuente propia

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Tratamientos quirúrgicos. Extracción dental e implantología

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué material se suele usar cuando te extraen un diente? En este apartado vamos a describir el material utilizado con más frecuencia en las exodoncias simples: los elevadores o botadores y los fórceps. BOTADORES Los botadores se utilizan para realizar el movimiento de luxación de los dientes antes de iniciar la exodoncia con los fórceps. Podemos encontrar muchos tipos de botadores según las diferentes casas comerciales, pero a continuación vamos a describir los que son más utilizados en la práctica diaria: 

Botadores rectos: En función de la pieza a luxar usaremos una valva más o menos ancha. Estos botadores suelen ser anchos y con punta roma. En el caso de raíces utilizaremos botadores con punta y estrechos. La prensión del botador, por parte del operador, se hará de la siguiente manera:



Se agarra en forma de puñal

Con el dedo acompañando al eje del botador

Se toma un punto de apoyo con el meñique

Se pone un dedo de la otra mano como protección para evitar posibles lesiones en partes blandas.

Ilustración 2. Botador recto. Fuente propia

Ilustración 3. Prensión de botadores. Fuente propia

Botadores en T o Winter y en S: Presentan los mismos componentes que el elevador recto, aunque su diseño está preparado para el acceso a las partes posteriores de la boca.

Ilustración 4. A) Botador en T o de Winter B) Botador en S. Fuente propia

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Tratamientos quirúrgicos. Extracción dental e implantología

FÓRCEPS  Fórceps para la arcada superior: Las tres partes que componen el fórceps (valva, bisagra y mango) siguen una línea recta o Incisivos y caninos: Rectos y valva más fina. o Premolares: Ligera curvatura y valva más gruesa. o Molares: Tienen más curvatura. Para describir este botador debemos de repasar la anatomía de los molares superiores, éstos normalmente presentan dos raíces vestibulares y una palatina y eso provoca que derecho e izquierdo sean diferentes:  Superiores derechos: Cuando lo miramos por el lado de la bisagra se quedan por la derecha un pico de loro (para vestibular de la pieza) y por la izquierda una valva recta (para palatino).  Superiores izquierdos: Cuando lo miramos por el lado de la bisagra se quedan por la izquierda un pico de loro (para vestibular de la pieza) y por la derecha una valva recta (para palatino).

Ilustración 5. A) Fóceps de incisivos y caninos B) Fórceps de premolares C) Fórceps de molares superiores derechos e izquierdos. Fuente propia

 Fórceps para la arcada inferior: La diferencia fundamental con respecto a los de la arcada superior, es que los de la arcada inferior presentan una angulación de 90° a 110° entre las asas y la parte activa. Al igual que los superiores conforme el diente es más posterior la valva será más ancha. En el caso de molares inferiores existen dos fórceps: el un fórceps “cuerno de vaca” que se introduce en la furca dental permitiendo la elevación de la pieza y el de doble pico de loro para prensionar a la pieza Ilustración 6. A) Fórceps de incisivos y caninos inferiores. B) Fórceps de premolares C) Fórceps de molares "doble pico de loro" D) Fóceps de molares "cuerno de vaca". Fuente: Sánchez Giménez (2016)

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Vamos a jugar a la baraja de los fórceps y botadores. Las normas para 4 jugadores son las siguientes:  Se reparten las cartas de fondo amarillo y las de fondo blanco se quedan en pila en la mesa boca abajo. Las de fondo blanco serán fórceps y botadores y las de fondo amarillo serán dientes.  Se le da la vuelta a la primera carta del montón. El jugador que tiene la carta (material) para la extracción de esa pieza la echa. Si es correcta se lleva y si es incorrecta se pasa a la siguiente carta.  Gana el jugador que más cartas se lleva. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿El material necesario para la extracción de un cordal es el mismo que para una obturación convencional? Existen un gran número de materiales específicos para la realización de una extracción dentaria compleja. Entendemos por extracción dental compleja aquella que requiere más cantidad de tiempo o pericia para extraer la pieza (terceros molares incluidos, caninos en paladar, extracciones de restos radiculares infraóseos…). Este material lo clasificaremos en a previo y posterior al uso de fórceps y botadores. PREVIO AL ACTO EXODÓNCICO 

Bisturí: Este puede ser el bisturí clásico o manual que puede ser de punta desechable o totalmente desechable o el bisturí eléctrico que permite electrocoagular y hacer incisiones. En el bisturí clásico la hoja más común es la hoja recta o del número 15. Para la remoción de la hoja y posterior desechado de la misma, debemos ayudarnos de un Ilustración 7. A) Mango de bisturí B) Hoja de bisturí número 15. Fuente propia portaagujas o pinzas Mathieu.



Periostotómos: Pueden tener dos partes activas denominados Freer; o una sola parte activa y con el mango más ancho denominados Willinger.

Ilustración 8. A)Periostotómo de Freer. B) Periostotomo de Willinger. Fuente propia

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Tratamientos quirúrgicos. Extracción dental e implantología



Separadores: Separan el colgajo de manera que se puede mejorar la visibilidad del tejido.

Ilustración 9. A) Farabeuf B) Minessota B) Langenbeck Fuente: Sánchez Giménez (2016)



Instrumental rotatorio: Consta de un micromotor, de velocidad regulable, en el que se adapta una pieza de mano y fresas de cirugía ya sea de osteotomía, que sirven para quitar hueso alrededor del diente ,o de odontosección, que sirven para cortar el diente eliminando partes de éste para facilitar su extracción (las fresas de odontosección también pueden ser para turbina).

Ilustración 10. A) Micromotor con pieza de mano B) Fresas de osteotomía C) Fresas de odontosección. Fuente Sánchez Giménez (2016)



Pinzas: Existen de distintos tamaños y angulaciones, también puede estar terminadas con puntas más o menos finas; o ser atraumáticas (sin dientes) o traumáticas (con dientes). Existen dos tipos fundamentales, las pinzas de disección y las de forcipresión (pinzas mosquito).

Ilustración 11. A) Pinzas de disección B) Pinzas mosquito

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PRÁCTICA 22. MONTAJE Y DESMONTAJE DE HOJA DE BISTURÍ RESULTADO DE APRENDIZAJE Aprender a colocar y poner la hoja del bisturí MATERIALES  Pinzas mosquito o pinzas Mathieu  Mango de bisturí  Hoja de bisturí OBJETIVOS  

Colocar hoja de bisturí en el mango de éste Remocionar hoja de bisturí con seguridad

DESARROLLO Montaje 1. Abrir ligeramente el sobre dónde va la hoja de bisturí y encuadrarla con el canto mirando hacia fuera. 2. Tomar las pinzas Mathieu o mosquito y presionar la hoja perpendicularmente 3. Introducir en el mango por el lado donde presenta la hendidura 4. Escuchar el clic de estar introducida en éste. Desmontaje 1. Presionar el mango con las pinzas Mathieu o mosquito perpendiculares entre sí, del extremo más lejano a la punta 2. Girar ligeramente hacia arriba la hoja y estirar hacia fuera 3. Tirarla al contenedor de punzantes. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Realiza el proceso de manera segura Reproduce el proceso de montaje correctamente Reproduce el proceso de desmontaje correctamente Elimina la hoja correctamente al contenedor de punzantes NOTA FINAL

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POSTERIOR AL ACTO QUIRÚRGICO 

Tijeras: Están pueden ser curvas o rectas y acabar en punta roma o afilada. Permiten cortar tejidos lacerados o cortar hilo de sutura.



Legras o cucharillas de cirugía: Presentan un mango estriado y dos partes activas en sus extremos, con distinta angulación para facilitar su introducción en todos los alveolos. Estas sirven para limpiar restos purulentos y tejido de granulación.



Pinza gubia: pieza con dos brazos articulados que se cierra por presión. Su parte activa tiene dos concavidades con bordes cortantes que sirve para eliminar salientes óseos que impidan la cicatrización del tejido.



Agujas y porta-agujas: El porta-aguja tipo Mayo y las pinzas Mathieu son las más comunes para suturar.



Hilo de sutura: Se pueden clasificar según la capacidad del organismo para reabsorberlos, según el grosor (código de ceros) y según la cantidad de filamentos. En Odontología suelen ser no reabsorbibles, de tres ceros, filamento único no trenzado y aguja redonda (3/8) Ilustración 12. A) Tijeras de cirugía B) Legra C) Pinzas gubia. D) Pinzas mosquito E) Pinzas Mathieu. Fuente propia

Ilustración 13. Diferentes tipos de sutura. Fuente: Gay Escoda

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Reflexiona después de leer este artículo sobre la necesidad de extracción de los cordales incluidos de manera sistemática.

El Juzgado de Primera Instancia Número 37 de Madrid ha condenado al odontólogo I. B. G. al pago de una indemnización de 12.000 euros a la paciente V. M. por las secuelas de una extracción de las muelas de juicio. La asociación El Defensor del Paciente informa de que V. G. acudió a la Clínica Balda (Madrid) con el fin de consultar la solución más adecuada en relación a las muelas del juicio. El odontólogo I. B. G. le recomendó extirparle las muelas del juicio como única alternativa posible a su dolor, explicando que se trataba de una operación sencilla, de una hora de duración aproximadamente, y sin riesgos Con fecha 16 de junio de 2004 se llevó a cabo la operación por parte del mencionado odontólogo. Al día siguiente, la paciente no había recuperado la sensibilidad en la lengua. De hecho, el 28 de junio de 2004, 12 días después de la operación, V. M. comenzó a notar, además de la pérdida de sensibilidad en la lengua, una parálisis facial derecha que le impedía mover el ojo, la cara y el labio derecho. Por ello, decidió acudir al Servicio de Urgencias del Hospital de Toledo donde, tras una exploración física, le diagnosticaron "parálisis facial periférica" como consecuencia de la operación. Esta parálisis duró dos meses y no fue definitiva. V. M. acudió a otro dentista a fin de obtener una segunda opinión y éste le explicó que la parálisis y la pérdida de sensibilidad en la lengua habían sido provocadas por haber comprimido o dañado un nervio durante la intervención o la anestesia. Asimismo, le diagnosticó una "pérdida total de sensibilidad en la lengua en zona anterior" y la existencia de un resto radicular en el tercer molar superior. Actualmente, la paciente sufre un leve cuadro de insensibilidad parcial en la lengua. Sin consentimiento La sentencia establece que "en el caso de autos puede decirse que ha existido mala praxis" al extraer una de la muelas, ya que los peritos coinciden al decir que "existe un resto radicular en la pieza 18 que no extrajo y su existencia puede dar lugar a infecciones". Además, de lo acontecido en autos puede desprenderse que V. M. no firmó ningún documento en el que se advirtieran los riesgos de la operación". Al no constar que el demandado hiciera esa advertencia a la paciente, debe entenderse que el demandado ha incurrido en responsabilidad médica", continúa la sentencia. La sentencia argumenta que debe fijarse indemnización por las secuelas siguientes: "el resto radicular que ha quedado en la zona del tercer molar superior derecho y por las molestias existentes en el tercio anterior de la lengua, consistentes en anestesia o al menos hipoestesia, esto es, déficit parcial en la sensibilidad de la lengua".

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un resumen del vídeo “Consecuencias de la no reposición de una ausencia dental” que encontrarás en el Symbaloo del profesor y súbelo a tu perfil de Symbaloo.

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ACTIVIDAD DE MOTIVACIÓN ¿Qué es un implante dentario? Si llevas uno cuenta tu experiencia Los implantes son elementos metálicos que se ubican quirúrgicamente en el hueso del maxilar y la mandíbula. Una vez osteointegrados, el odontólogo puede colocar sobre ellos puentes fijos o aparatos removibles. La higiene bucal meticulosa y las visitas regulares odontológicas son esenciales para que los implantes dentales sean exitosos a largo plazo. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué pruebas complementarias son necesarias para colocar un implante? Para estudiar si es viable colocar o no un implante dentario, en una cresta ósea, tenemos que hacer una historia clínica escrupulosa que contenga los siguientes elementos:



Historia clínica donde se compruebe la higiene del paciente, si existe alguna patología que contraindique la colocación de implantes y los hábitos perniciosos que éste presente (tabaco, alcohol, bruxismo…), descartando la colocación de implantes si éstos son inadecuados.



Modelos de escayola: Estos modelos permiten comprobar la solución protésica más adecuada y pactar con el paciente la opción más específica para él.



Ortopantomografía: La ortopantomografía permite hacer una primera valoración para ver si la colocación del implante es viable, pero sobre todo, para ver si éste es inviable. Huesos con muy poca densidad, proximidad de piezas dentarias contiguas, poca altura para colocar implantes, contraindican su colocación...



TAC dental: La tomografía computadorizada permite ver múltiples cortes en tres dimensiones conociendo el grosor, la altura y el tamaño real de las diferentes estructuras óseas a tener en cuenta a la hora de colocar implantes dentales. La tercera dimensión (la anchura) es la principal ventaja que nos da el TAC con respecto a la ortopantomografía, es por ello que, el TAC se considera una prueba indispensable para colocar un implante dental. Un TAC dental presenta tres tipos de imágenes radiológicas:  Una ortopantomografía con la posición de los cortes tomográficos.  Un corte transversal con la posición de los cortes tomográficos donde se puede comprobar la anchura mandibular.  Todos los cortes tomográficos realizados en el TAC Ilustración 14. Imagen de un TAC dental. Fuente propia

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PRÁCTICA 23. REGLA MILIMETRADA PARA UN TAC Y ORTOPANTOMOGRAFIA RESULTADO DE APRENDIZAJE Elaborar regla milimetrada para planificar casos de implantología sobre ortopantomografía y sobre TAC. MATERIALES  Papel milimetrado  Papel acetato OBJETIVOS  

Dibujar una regla quirúrgica para ortopantomografía. Dibujar una regla quirúrgica para TAC.

DESARROLLO Regla de TAC Un TAC no tiene porcentaje de magnificación, por lo que, lo que 1 mm en el TAC será un mm en la realidad. En la regla milimetrada de implantes, que realizaremos consideraremos las principales anchuras de implantes (3,3; 4 y 5 mm) y las principales longitudes (10, 12 y 14 mm) Por tanto, realizaremos 9 rectángulos de estas dimensiones. Para ello colocamos el papel milimetrado que nos servirá de guía y pintaremos en el papel de acetato las medidas de los 9 implantes posibles.. Regla de Ortopantomografía Debemos de considerar que, una ortopantomografía tiene una magnificación del 25%, por lo que a cada una de estas medidas debemos multiplicarlas por 1,25 y trasladarlas a la hoja milimetrada antes de llevarlas al papel de acetato. Así por ejemplo para un implante de 4 x 10 mm de anchura debemos de pintar en el papel milimetrado 5mm x 12,5mm (4 x 1,25 y 10 x 1,25)

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PRÁCTICA 24. MEDICIÓN CON REGLA MILIMETRADA EN TAC RESULTADO DE APRENDIZAJE Saber realizar mediciones en un TAC y en una ortopantomografia MATERIALES  Regla milimetrada  TAC OBJETIVOS   

Reconocer estructuras que no se deben de invadir. Escoger el corte tomográfico. Realizar mediciones en éste determinando el implante específico para esa posición.

DESARROLLO El diagnóstico de implantes en un TAC es una valoración que puede realizar el cirujano con la ayuda del técnico. El procedimiento para elegir longitud y anchura del implante es el siguiente: 1. Selección de la zona donde se vayan a colocar los implantes visionando en la ortopantomografía del TAC. 2. Determinar el corte transversal al que corresponde el punto seleccionado. 3. Se escoge, en la regla milimetrada en su opción no magnificada, la longitud y anchura del implante a colocar, comprobando que el implante entra en anchura y en longitud y no compromete estructuras como nervios o senos 4. Se anota el implante que se va a colocar y el corte tomográfico donde se posicionará, en la ficha del paciente.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Reconoce estructuras a no invadir Traslada el resultado de la ortopantomografía del TAC al corte tomográfico Selecciona un implante adecuado para la cresta ósea específica NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Piensa en el proceso de colocación de un implante? ¿Lo consideras un proceso complejo? El siguiente proceso de colocación de implante se describe para un caso típico, en el cual no existen complicaciones, de implantes dentarios 1) Se realiza incisión por medio de un bisturí en la zona gingival donde se va a colocar el implante. Para implantes unitarios se está extendiendo el uso de bisturí circulares o punchs para realizar cirugías mínimamente invasivas En el caso de una gran tensión del colgajo está indicado la realización de descargas verticales que impidan la dislaceración del tejido. 2) Despegado y separación del colgajo: Se utiliza normalmente un periostotomo aunque también puede ser igual de válido el uso de un separador (ya sea Minessota, Farabeuf…) para la separación del mismo. 3) Marcaje del punto a colocar el implante. Se usan fresas piloto, que pueden ser de punta redonda o punta de lanza, ambas fresas marcan el punto, que posteriormente vamos a ensanchar para colocar el implante. Se introducen 4 o 5 mm en el hueso y a continuación se hace una radiografía periapical comprobando que la dirección sea la correcta, si no es así la extraemos y volvemos a fresar en la dirección correcta 4) Preparación del lecho: Se pasan fresas de grosores crecientes a la longitud de trabajo hasta la fresa del grosor del implante a colocar. Comprobando en cada una de ellas la longitud deseada con un perno de verificación o medidor de profundidad

Ilustración 15. A) Proceso de colocación de un implante. Fuente: Gay Escoda B) Medidor de profundidad. Fuente: Straumann

5) Expansión de la cresta en huesos densos:: Cuando el implante entra a un torque de más de 50 N, caso que se da sobre todo en el sector anteroinferior (sínfisis mandibular), en la preparación del lecho implantario del implante, con el fin de reducir la tensión del hueso, tenemos que pasar uno de estas dos fresas: a. En el caso que sintamos que donde se produce resistencia del implante es en la cortical (parte más externa) debemos pasar una fresa de Avellanado o de perfil.

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Tratamientos quirúrgicos. Extracción dental e implantología

b. En el caso que sintamos que la tensión está repartida por toda la longitud de trabajo, y por lo tanto afecta a la cortical y a la medular, pasamos un macho de terraja que labra las espiras del implante y el implante se introduce ligeramente a un menor torque.

Ilustración 16. A) Fresa de avellanado B) Fresa de perfil. Fuente: Straumann

6) Colocación del implante: Se introduce el implante mediante el transportador del implante y el adaptador para contraángulo a un torque bajo, se empieza con un torque bajo y conforme se para el motor vamos aumentando el torque, hasta que el implante esté totalmente yuxtaóseo, es decir, la cabeza del implante está a nivel óseo). El motor de implantología sólo introduce los implantes a 50 N, si el implante no se introduce hasta el nivel yuxtaóseo, debemos introducirlo con una llave de carraca y un adaptador para esta o bien tendremos que quitarlo y pasar fresas de avellanado o machos de terraja para que esté entre a menos torque.

Ilustración 17. A) Transportador de implante B) Llave de carraca. Fuente: Straumann

7) Tapón de cicatrización y sutura: Una vez introducido el implante colocamos un tapón de cicatrización en la cabeza del implante, que tendrá la altura del grosor de la encía. Por último suturamos con seda de tres ceros y porta-agujas tipo Mayo. Ilustración 18. Tapón de cicatrización. Fuente: Straumann

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Para repasar la técnica del proceso de implantología, vamos a jugar con la baraja de cartas implantológicas. Para ello: A) Existen dos palos de cartas las que proponen el proceso (fondo amarillo)y las que tienen la imagen del mismo (fondo blanco). Se reparten las cartas a partes iguales B) Siempre sale la carta con fondo amarillo en orden y el jugador que tiene la fotografía (fondo blanco) ha de echar la carta. C) Si falla puntúa el jugador que echó la primera carta y si acierta puntúa el jugador que ha echado la fotografía. D) Gana el jugador que más puntos tiene al final del juego.

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un póster donde expliques a un paciente   

Qué es un implante Por qué debe cubrir un diente extraído Consideraciones que el paciente debe de después de colocación de un implante

Súbelo a tu perfil de Symbaloo. ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Después de leer el siguiente artículo reflexiona sobre la necesidad de firmar un consentimiento informado en implantología

La asociación el defensor del paciente, especializada en negligencias médicas, ha informado en un comunicado de la sentencia que un juzgado de Madrid ha emitido contra AXA Seguros por el daño que sufrió una paciente al recibir un tratamiento dental en una clínica. La aseguradora deberá indemnizar a la mujer con 149.909 euros.La sentencia indica que se produjo un incumplimiento del deber de información y una actuación defectuosa en la extracción del molar 36 y la colocación inmediata de implante de titanio. Considera, así, que existió falta de información al no prestar la paciente su consentimiento, así como no estar planificada la cirugía de implantes.La paciente acudió a una clínica dental de Madrid con dolor en la pieza dental. El dentista que la atendió, sin realizar ningún examen complementario ni recoger consentimiento informado de la cirugía, procedió a la extracción de la citada pieza dental, procediendo de manera inmediata a la colocación del implante. A pesar de acudir en dos ocasiones a la clínica manifestando parestesias y dolor en toda la zona de la mandíbula izquierda, en ningún momento, le realizaron un control radiológico. Es más, cada semana durante cuatro semanas acudió a la clínica exponiendo la sintomatología, no realizando la primera panorámica hasta el día 1 de junio de 2011 por indicación de una Clínica distinta, comprobando mediante TAC que el implante se encontraba atravesando el nervio dentario inferior, tercera rama del nervio trigémino.Según se manifiesta en la Sentencia, cuando se extrajo la pieza 36 se colocó un implante existiendo una infección previa, lo que desaconsejaba el mismo. Además, por donde se realizó el implante pasa un nervio que hace obligatorio realizar un control radiológico de la paciente, cosa que no se hizo, así como tampoco un control radiológico posterior a la cirugía, máxime cuando la paciente se quejaba de dolor y parestesias en la zona.

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. El pico de loro: a. Es un botador ancho b. Es un botador curvado c. Es un botador estrecho d. Es un fórceps para pinzar molares 2. El Winter es: a. Un fórceps de molares b. Un fórceps de incisivos c. Un botador angulado d. Un botador recto 3. ¿Por qué tiene el cuerno de vaca puntas finas? a. Para hacer una fuerza más precisa sobre el molar unirradicular b. Para introducirlo entre la furca de los molares birradiculares c. Porque es para incisivos d. Porque es para incisivos y algunas veces para molares 4. El lecho periimplantario se fresa con fresas de grosor creciente… a. Para evitar necrosis del hueso por falta de irrigación b. Para evitar el sangrado c. Para no acabar de colocar el implante en 2 minutos (no estaría justificado su precio) d. Ninguna de las anteriores 5. El Minessota: a. Es un separador b. Es un periostotomo c. Es un fórceps d. Es un botador 6. El Farabeuf: a. Es un separador b. Es un periostotomo c. Es un fórceps d. Es un botador 7. El macho de rosca: a. Orada el hueso crestal b. Orada toda la longitud de trabajo donde va a ser colocado el implante c. Se coloca para ganar contratorque d. Se usa en huesos de mala calidad 8. El tapón de cicatrización: a. Se coloca después de la cirugía. b. Va roscado c. Va a presión d. A y B son ciertas

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BIBLIOGRAFÍA Donado, M. (2005). Cirugía bucal. Patología y técnica, 3. Gay-Escoda, C., & Berini Aytés, L. (2004). Tratado de cirugía bucal. Madrid: Ergon, 355-85.. Saez Yuguero (2005) Clínica Odontológica integrada para adultos. Murcia: ICE Sánchez Giménez, F (2010) El tratado práctico de la Odontología. Ed. Gráficas Cid Sánchez Giménez, F. (2016). Manual básico de cirugía para el odontólogo novel (Vol. 35). 3Ciencias Straumann (2018). Catálogo de productos quirúrgicos. Recuperado de: https://www.straumann.es/content/dam/internet/straumann_es/resources/brochure catalogue/brochures/es/490.038-es_low.pdf Veinte minutos (2009) Indemnización de 12.000 E por secuelas tras una extración de muelas de juicio. Recuperado de: https://www.20minutos.es/noticia /467713/0/indemnizacion/negligencia/muelas/#xtor=AD-15&xts=467263

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NOTAS

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UNIDAD

TRATAMIENTO PROTÉSICO DENTAL E IMPLANTOLÓGICO. BLANQUEAMIENTO DENTAL ¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR?        

Conocer los distintos tipos de prótesis Desarrollar las fases de la prótesis removible Desarrollar las fases de la prótesis fija Esquematizar los tipos de prótesis sobre implantes Conocer los factores de oscurecimiento dental Determinar los tipos de blanqueamiento Enumerar los pasos de realización de un blanqueamiento en clínica dental y de un blanqueamiento ambulatorio Describir factores adversos y contraindicaciones del blanqueamiento

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?         

Clasificación de las prótesis en función del edentulismo Prótesis removible. Fases de elaboración Prótesis fija. Fases de elaboración Prótesis sobre implantes. Sobredentaduras. Prótesis atornilladas vs. Cementaddas Causas de oscurecimiento dental Tipos de blanqueamiento Técnica de blanqueamiento en clínica Factores adversos y contraindicaciones de los blanqueamientos

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1. ¿Qué entiendes por prótesis dental? ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

¿Cuántos tipos de prótesis conoces? ¿Es necesaria renovar una prótesis? ¿Los dientes de las prótesis son preformados o los elabora el protésico ¿Qué es un blanqueamiento dental? ¿Cómo se hacen? ¿Tiene efectos secundarios? ¿Hay sólo un tipo de blanqueamiento dental ¿Qué es un blanqueamiento dental? ¿Piensas que tienen efectos secundarios? ¿Hay sólo un tipo de blanqueamiento dental ACTIVIDAD DE MOTIVACIÓN

Reflexiona sobre estos falsos mitos sobre las prótesis dentales que a continuación te proponemos, ¿tenías esa concepción?

Las prótesis, así como los implantes dentales, permiten a muchos pacientes recuperar la estética de su boca y, sobre todo, su salud tras haber perdido una o más piezas de su dentadura. Sin embargo, la falta de información que rodea a este tema propicia la aparición de mitos que pueden provocar confusión a aquellos que se planteen optar por esta solución. Por ello, es importante conocer cuál es la verdad sobre ellos. 1.

Sólo las personas mayores pueden usarlas. Las dentaduras postizas pueden ser utilizarlas por todas las personas que hayan concluido su desarrollo óseo. La edad a la que se calcula que esto ocurre son los 18 años, por lo que a partir de ella no existe ningún tipo de límite en este sentido. De hecho, los problemas ocasionados por fracturas o traumatismos dentales graves que implican la pérdida de una o varias piezas pueden ocurrirnos a cualquier edad, no sólo en la vejez, por lo que las prótesis son una solución, a partir de la mayoría de edad, que debemos tener en cuenta.

Impiden comer y hablar con normalidad. Utilizar una prótesis dental no implica que haya que dejar de comer ningún alimento ni, en la mayoría de los casos, hacerlo de forma diferente a como ocurre con normalidad. Pero sí que es cierto que los odontólogos advierten que morder ciertos alimentos con los dientes frontales puede causar dolor. Por otro lado, en cuanto al habla, puede ocurrir que sea necesario practicar la pronunciación de algunas palabras durante los primeros días o las primeras semanas de uso de la dentadura. Sin embargo, tanto la capacidad para comer alimentos difíciles de masticar como parar pronunciar las palabras menos sencillas volverá aumentará con la práctica y el tiempo.

Tener el hueso de la mandíbula de gran tamaño es imprescindible. No existen dos prótesis dentales iguales porque nunca se generan a partir de un molde común. Se crean partiendo de las medidas tomadas de una impresión de la mandíbula y la boca. Por ello, no resulta indispensable que la persona a la que se la vaya a realizar el implante tenga un hueso maxilar lo suficientemente amplio, tanto en altura como en anchura. Además, al ajustarse a cada paciente, no causará un cambio en su apariencia.

Puede desarrollar rechazo por parte del cuerpo y provocar enfermedades. El material que se utiliza para el desarrollo de este tipo de implantes es el titanio y es biocompatible. Esto quiere decir que los tejidos del organismo humano lo toleran sin provocar reacciones alérgicas del sistema inmunitario ni rechazo por parte del paciente. Lo que sí podría ocurrir es que la osteointegración, es decir, la conexión directa entre el hueso y la superficie del implante, no sea la adecuada.

Son para toda la vida. Las prótesis dentales tienen una duración muy prolongada, pero no son indestructibles. Hay que cuidarlas tanto como a los dientes, ya que su mal uso y una limpieza inadecuada puede empeorar su apariencia y alterar el ajuste.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuántos tipos de prótesis conoces? ¿Y para qué tipo de casos es cada uno de ellas? Una prótesis dental es un elemento artificial destinado a restaurar la anatomía de una o varias piezas dentarias, restaurando también la relación entre los maxilares, a la vez que devuelve la dimensión vertical y repone los dientes. Para escoger un tipo u otro de prótesis nos basaremos, en primer lugar, en el tipo de edentulismo, clasificándolo en total o parcial:  Total: Se denomina edentulismo total, al caso en el cual no existe ningún diente en boca o los dientes remanentes tienen una supervivencia comprometida, ya sea por enfermedad periodontal o graves caries dentales que recomiendan su extracción, los tratamientos de elección pueden ser los siguientes: o Dentadura completa: Esta es la opción más económica e indicada cuando el paciente presenta escaso hueso basal. Su problema reside en su tamaño y a veces en su escasa estabilidad. o Dentadura sobre implantes: Este tipo de dentaduras implantomucosoportada permite, que una dentadura completa quede sustentada con la colocación de al menos cuatro implantes superiores y dos implantes inferiores. Las dentaduras sobre implantes están indicadas, cuando el paciente presente una dentadura completa que no tenga estabilidad y quiera ganar en succión, y además, siempre y cuando, éste tenga un hueso remanente en sectores anteriores suficiente para la colocación de los implantes.  En el caso de las prótesis superiores es más interesante que éstas tengan una estructura que solidarice todos los implantes, siendo la barra dentaria el tratamiento de elección.  En el caso de prótesis inferiores gracias a que el hueso presenta una densidad mayor, los implantes pueden quedar sin solidarizar, con un sistema de machihembrado unitario llamado Locator. o Rehabilitación sobre implantes: sería una rehabilitación o herradura cuando el paciente no presenta dientes y necesita o quiere, una dentadura que no se pueda quitar. El número de implantes a colocar será, como mínimo, 6 en la arcada inferior y 8 en la arcada superior. Esta dentadura se podrá colocar siempre y cuando el paciente presente, al menos de primer molar a primer molar, suficiente hueso basal.  Edentulismo parcial: Es el tipo de prótesis que se coloca cuando el paciente presenta al menos la falta de una de sus piezas. El criterio para escoger el tipo de prótesis será el siguiente: o Prótesis parcial removible de resina: Es una prótesis que es, mayoritariamente de resina, pero con la presencia de ganchos metálicos o en algunos casos de resina (llamándose en este caso la prótesis Flexite). Las prótesis de resina, debido a que tienen un apoyo principalmente mucoso, están indicadas en los pacientes que presentan escasos dientes en boca o cuando éstos tienen una durabilidad dudosa.

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Esquelético: Este tipo de prótesis presenta ganchos rígidos y base metálica, y sobre esta base, se colocan los dientes y con unos faldones vestibulares y palatino de resina. Está indicada cuando faltan varios dientes y los remanentes presentan una durabilidad media-alta, ya que la prótesis descansa tanto en la mucosa, como en las prótesis de resina, como en los dientes. Prótesis fija: ésta puede ser sobre dientes naturales o sobre implantes. En ambos casos, para su colocación se debe respetar la siguiente norma: que los pilares deban ser en número igual o mayores que los dientes ausentes y que éstos se reparten uniformemente por los lugares donde se va a realizar la prótesis, siendo recomendable que los extremos de la prótesis también fueran pilares.

ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Determina qué tipo de prótesis son las que se exponen en las radiografías siguientes

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Ilustración 1. Esquema de soluciones ante el edentulismo. Fuente propia.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son las fases para confeccionar una prótesis removible?  1º Visita (Toma de medidas): Antes de tomar medidas se debe paralelizar los dientes, es decir, limar estos para que se quede un eje de inserción recto, corrigiendo convergencias oclusales de dientes que impidan su inserción. A continuación se toman medidas de alginato tanto de la arcada de tratamiento como de la arcada antagonista. Se envía al laboratorio las medidas una vez vaciadas, con una receta indicando el tratamiento a realizar y la fecha de devolución del trabajo una vez haya sido realizado.  2º Visita (Planchas base): En la siguiente prueba, el laboratorio ha enviado una plancha base con unos rodetes de cera, éstos deben ser calentados y una vez calientes se introducen en boca haciendo al paciente intercuspidar y comprobando:  Intercuspidación correcta: Se hace morder al paciente en una posición lo más próxima a céntrica. Para conseguirlo se le pide al paciente que muerda con la lengua lo más próximo que pueda a la úvula. (Para conseguir una relación intermaxilar correcta lo ideal es utilizar el arco facial y trasladar estas medidas al articulador semiajustable).  Dimensión vertical: Se pide al paciente que muerda la cera caliente hasta que el tercio cervical (mentón-base de la nariz), sea igual al tercio medio (base de la nariz-puente nasal).  Línea media: Se marca en la cera una línea vertical que coincida con el septo nasal.  Línea del borde incisal en relajación: 1 mm por debajo de la línea horizontal que forma el labio superior, se marca una línea, que será `el lugar por donde vaya el borde incisal de los dientes superiores.  Línea de caninos: Se marca la línea donde debe estar la cúspide del canino que será aproximadamente la línea que baja en vertical desde el borde externo del ala de cada nariz.  Se pacta con el paciente forma de dientes y color de los mismos.

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Ilustración 2. A) Rodete cera para completa B) Cera en esquelético C) Calentar cera de pancha base. Fuente propia

3º Visita (Prueba de dientes): En esta prueba vendrán los dientes montados en una plancha de cera comprobando que:  La intercuspidación sea la correcta.  La dimensión vertical es la indicada.  El tamaño de los dientes es el adecuado.  Los dientes no están ni vestibulizados ni lingualizados.  El color es el deseado.  La forma de los dientes es la deseada por el paciente. 4º Visita (Prótesis acabada): Aunque la prótesis venga terminada, se deben realizar estas comprobaciones: Ilustración 3. Prótesis en prueba de dientes. Fuente propia  La intercuspidación es la correcta, retocando los dientes con pieza de mano y fresa de bellota, en su defecto.  No existan puntos dolorosos sobre la encía del paciente, retocando si los hubiera, la resina, también con pieza de mano y fresa de bellota  La estabilidad de la prótesis es la deseada, emplazándole para realizar un rebase si no lo fuera.  Los ganchos sujetan la dentadura de manera óptima, aflojándolos o aprentándolos con alicates universal de prótesis.

Ilustración 4. Prótesis acabada. Fuente propia

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un esquema con los pasos esenciales de realización de una prótesis removible y súbelo a tu perfil de Symbaloo.

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PRÁCTICA 25. CALENTAMIENTO PLANCHAS BASE RESULTADO DE APRENDIZAJE Calentamiento de planchas base para realizar mordida. MATERIALES     

Plancha base con rodete de cera Mechero Bunsen Alcohol Espátula de batido de escayola Espátula de batir cementos

OBJETIVOS  

Cargar adecuadamente mechero. Calentar cera adecuadamente para que el odontólogo pueda tomar la huella.

DESARROLLO 1. Proteger con papel la mesa de trabajo 2. Cargar el mechero de alcohol. 3. Tomar la plancha base con el rodete de cera y calentarla bastante por toda su superficie, ayudándose con una espátula de batir escayola. 4. Clavar la espátula de cementos de forma perpendicular al rodillo formando un trabeculado que aumente la retención del mismo. 5. Entregar al odontólogo para que la lleve a boca EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las indicaciones del profesor en todo momento Carga el mechero antes de trabajar Calienta la cera de manera adecuada y regular a toda su superficie Realiza el trabeculado en toda la superficie de oclusión Recoge adecuadamente el material NOTA FINAL

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PRÁCTICA 26. APRETAMIENTO DE GANCHOS DE PRÓTESIS RESULTADO DE APRENDIZAJE Apretar o aflojar un gancho de prótesis removible MATERIALES  Alicante Universal  Modelo de escayola  Prótesis parcial removible OBJETIVOS 

Apretar y aflojar ganchos de prótesis con seguridad para el paciente y para el propio aparato

DESARROLLO

1. Tomar la prótesis con una mano con fuerza y con la otra tomar en alicate universal. 2. Presionar con fuerza el gancho sin realizar ningún movimiento sobre él, de manera perpendicular a su eje. 3. Abrir o cerrar mínimamente el gancho. 4. Probar la prótesis en el modelo. 5. Volver a ajustar si fuera necesario. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las indicaciones del profesor en todo momento El apretado/aflojado se hace con una técnica rigurosa No existe riesgo de que se pueda romper el gancho Prueba sobre el modelo y analiza su ajuste NOTA FINAL

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PRÁCTICA 27. RETOQUE DE PUNTOS DOLOROSOS EN PRÓTESIS RESULTADO DE APRENDIZAJE Retocar prótesis removibles, en los casos de dolor punzante para el paciente y cuando el odontólogo no esté presente. MATERIALES    

Pieza de mano Fresa de bellota Fresa de pulir negra Prótesis parcial removible

OBJETIVOS   

Identificar puntos dolorosos para el paciente. Retocar las zonas dolorosas. Reconocer el alivio de molestias.

DESARROLLO 1. Sin la prótesis puesta se examina si existe zonas dolorosas con ulceraciones. 2. Si no existen palpar todas las superficies de la boca donde asienta la dentadura buscando puntos dolorosos. 3. Trasladar adecuadamente dicho punto a la prótesis. 4. Coger la prótesis con una mano y la pieza de mano con otra en forma de puñal. 5. Estableciendo un punto de apoyo con el dedo meñique en la prótesis, retocar la dentadura. 6. Se cambia la fresa de bellota por una de goma negra y se pule la zona retocada comprobando que ésta no quede rugosa. 7. Entregar al paciente y citarlo para una visita con el odontólogo. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las indicaciones del profesor en todo momento Sabe buscar puntos dolorosos en la inspección y palpación Traslada adecuadamente el punto doloroso de boca a la prótesis Coge adecuadamente la pieza de mano antes del retoque Retoca adecuadamente con fresa de bellota Pule adecuadamente la dentadura antes de llevarla a boca NOTA FINAL

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PRÁCTICA 28. TOMA DE MEDIDAS DE ALGINATO RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente la toma de impresión de una medida de alginato Material  Material desechable (Guantes, servilletas, babero, vasos…)  Alginato  Taza  Espátula  Cubetas superiores e inferiores  Cubetas individuales Objetivos 1. Preparar adecuadamente el material para tomar una medida de alginato 2. Conocer las indicaciones de la toma de medidas de alginato. 3. Entender cuando se tiene que realizar una impresión con una cubeta estándar o una cubeta individual. 4. Desarrollar la técnica de toma de medidas. 5. Conseguir la máxima comodidad del paciente durante la toma de medidas. 6. Realizar el mantenimiento adecuado de la medida antes de su vaciado. 7. Elaborar recetas protésicas indicando las indicaciones del trabajo a realizar. Desarrollo 1. Una vez preparado el material arriba especificado y realizada la recepción del paciente en el box. Se explica al paciente la técnica mientras ponemos babero, vaso y servilleta. 2. La impresión de alginato tiene las siguientes indicaciones • Medidas de prótesis removible, ya sean completas, prótesis parciales de resina, prótesis esquelética • Medidas de antagonistas de trabajos de fija o sobre implantes • Medida contenedora de rebase • Medida reparación de prótesis (composturas, agregaciones de dientes o ganchos • Medidas para realizar provisionales • Medidas de aparatos de ortodoncia • Medidas de estudios de ortodoncia • Férulas de mantenimiento o de descarga 3. Se comprueba la situación bucal del paciente escogiendo, si es necesario una cubeta convencional o una cubeta individual. La cubeta individual se reserva para casos que el paciente presente una anomalía en boca como asimetrías de la cresta alveolar o cuando existe un número escaso de dientes con una gran corona clínica y gran atrofia del resto del maxilar. A través de una cubeta de plástico se puede realizar una cubeta individual realizando perforaciones en las zonas prominentes de la medida que impidan que se vea el fondo de vestíbulo.

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PRÁCTICA 28. TOMA DE MEDIDAS DE ALGINATO 4. Se realiza la técnica de toma de medidas, considerando que el paciente esté lo más cómodo posible durante ella, evitando situaciones de agobio a. Se prueba la cubeta en la boca del paciente introduciéndola de lado y a continuación girando ésta hasta llevarla al interior de la boca comprobando que no existe ningún punto doloroso al presionar ligeramente. b. Se realiza la mezcla de alginato y agua, colocando los incrementos de polvo y líquido de acuerdo a la cantidad determinada por el fabricante. c. Se mezcla pasta y agua y se espatúla en movimientos circulares con la espátula aplastando la taza. d. Se introduce la cubeta lateralmente en la boca del paciente y, posteriormente se gira para colocarla en la posición exacta. e. Se apreta en primer lugar de la parte posterior, para que el sobrante de la pasta sobresalga hacia delante. f. Se practican medidas disuasorias de la atención del paciente si se agobia con la medida en boca. g. Una vez seca se extrae realizando movimientos de balanceo del asa de la cubeta hacia arriba y hacia abajo. (En el QR de esta práctica tienes una video tutorial de cómo se realiza este procedimiento) 5. Una vez extraída se cubre con una servilleta empapada en agua considerando que debe de vaciarse lo más pronto posible para evitar cambios dimensionales. 6. Se elabora la receta protésica, con las indicaciones para el protésico con las indicaciones a realizar.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material de manera adecuada Explica al paciente la técnica a realizar Sabe preparar adecuadamente la toma de alginato Distingue cuando tomar la medida con cubeta convencional y con cubeta individual Toma precauciones con la medida para evitar cambios dimensionales Recoge el material que tenía ha utilizado Elabora receta protésica, determinando las indicaciones a realizar NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué recomendaciones darías al paciente usuario de una prótesis removible antes de ser entregada? Antes de que el paciente se marche con la prótesis se le dan una serie de recomendaciones que garanticen el éxito del tratamiento: 1. La higiene de la boca será sin el aparato, con las recomendaciones específicas para su boca (cepillado normal, seda, cepillos interproximales, irrigadores…) 2. El aparato se limpiará separadamente por medio de cepillos específicos para dentaduras, recomendando la utilización de pastillas específicas limpiadoras para la limpieza e higiene adecuada del mismo. 3. El paciente debe acudir a la clínica ante cualquier problema existente con el aparato o ante cualquier zona dolorosa. 4. Antes de irse el paciente debe cerciorarse de que sabe quitarse y ponerse su prótesis. 5. Avisar al paciente que la prótesis necesita un mantenimiento en clínica anual. (Rebases, reajustar la intercuspidación, reajustar la estabilidad…) 6. Tranquilizar al paciente y darle a entender que necesitará un tiempo de adaptación masticatoria, fonética y de estabilidad a la nueva dentadura. ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Realiza una infografía para entregar al paciente una vez se lleve su prótesis removible con las recomendaciones que debe de tener con ésta y súbelo a tu perfil de Symbaloo. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son las fases de una prótesis fija?  1º Visita (Maniobras previas): Esta visita tendrá como objeto:  Pactar con el paciente que el tratamiento de elección es la prótesis fija.  Comprobar que los dientes son susceptibles de un tratamiento para prótesis fija.  Tomar medidas de alginato de la arcada a tratar para hacer provisionales y de la arcada antagonista.  2º Visita (Tallado): En esta visita se hará la preparación de las piezas y la toma de medidas de acuerdo a los siguientes pasos:  Anestesia de la arcada a tratar.  Se realiza el tallado de las piezas considerando que: o Se deben tallar los dientes dos o tres milímetros por todas sus caras con el fin de que la funda no sobresalga más de lo que sobresalía el diente natural. o Se debe tallar con forma de cono. Para comprobar que el diente se ha tallado en forma de cono, desde una visión superior a la pieza debe verse todas las paredes del tallado.

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 

Los dientes deben presentar paralelismo entre sí, para poder insertar el puente. o El tallado debe extenderse en los dientes posteriores a nivel yuxtagingival y en los dientes anteriores a nivel subgingival. Cuanto más agresivo sea el tallado más estético quedará pero, a la vez más posibilidades habrá de que el paciente pueda sufrir sensibilidad o problemas pulpares. Se toman medidas de silicona de la arcada de trabajo y de alginato de la arcada antagonista. Se toma un rodete de cera caliente intercuspidando la arcada inferior con la superior.

Ilustración 5. A) Tallado de dientes B) Toma de medida de silicona C) Rodete de cera intercuspidando. Fuente: Sánchez Giménez (2016)



Se prueban los provisionales realizados por el laboratorio o en clínica (véase el vídeo correspondiente a la elaboración de provisionales). Al probarlos se debe tener en cuenta: o La estabilidad de los provisionales: Comprobando que al colocarlos no se caigan. o El ajuste marginal de los mismos: Que el provisional llegue hasta el margen gingival, permitiendo así, que el paciente no presente sensibilidad. o La oclusión: Que no estén altos incomodando la intercuspidación del resto de dientes y que sean funcionales en la masticación. o La estética: Que posean una estética aceptable. o La textura: Que no presente irregularidades que incomoden al paciente.



Los provisionales se cementan con un cemento provisional, como por ejemplo Tembond®.

Ilustración 6. Imagen de provisionales de resina. Fuente propia

 3º Visita (Prueba de metal): En esta visita, del laboratorio protésico vendrá una estructura metálica o cofias, que debemos probar en la boca del paciente comprobando:  El ajuste marginal a los cuellos: Encontrando que la terminación del metal ajuste perfectamente en la superficie dentaria y que cubre toda su extensión.  La estabilidad de la misma: Que goza de una retención aceptable  Ajuste oclusal: El espacio protésico residual entre el metal y el antagonista debe estar entre 1 a 3 milímetros. Este

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Ilustración 7. Prueba de matal. Fuente propia

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

espacio no debe ser menor, ya que en su defecto, no habría espacio para la cerámica, y no debe ser mayor, ya que el espesor de la cerámica sería muy grande y podría sufrir ésta fracturas indeseadas. Para un acabado final adecuado se vuelve a tomar una cera, esta vez con el metal en boca Se pacta con el paciente el color y la forma de los dientes.

 4º Visita (Prueba de bizcocho): En esta prueba el puente viene prácticamente acabado a falta de la última capa de brillo o glassing. Antes de darle esta última capa, debemos comprobar:  El ajuste marginal de la cerámica a los dientes pilares y a los pónticos.  La estabilidad de la estructura.  Los márgenes interproximales con los dientes no tallados.  La estética pactada con el paciente en la visita anterior, en cuanto a forma, color y tamaño.  La oclusión correcta, si estuviera ligeramente alta, se puede retocar en boca, y si no llegara a intercuspidar, volvemos a tomar una cera y lo enviamos al Ilustración 8. Prueba de bizcocho. Fuente propia laboratorio. Si fueran correctos todos los puntos mencionados, se manda al laboratorio para que acabe la prótesis. 5º Visita (Cementado provisional): En esta visita se le coloca al paciente la prótesis acabada. Es recomendable en casos de trabajos de más de una pieza colocar un cemento provisional que permita comprobar la idoneidad del trabajo, ya que si lo cementamos desde el primer momento con un cemento de definitivo, si hubiera algún problema en las primeras semanas, su remoción sería complicada. (Repasar la técnica de batido de cementos visto en el tema de odontología conservadora).

Ilustración 9. Prótesis fija acabada. Fuente propia

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Realiza un esquema con los pasos esenciales de realización de una prótesis fija

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué recomendaciones darías al paciente usuario de una prótesis fija? Debemos dar al paciente, una serie de recomendaciones, que permitan una mayor durabilidad de la estructura. Entre otras medidas cabe destacar: a) Higiene general de la boca: La boca debe ser limpiada de la misma manera que se haría si no tuviera una prótesis fija, aunque se recomienda que incluso el cuidado de ésta aún sea más minucioso. Para la limpieza de las zonas de los pónticos se recomienda la utilización de colutorios (principalmente de acción gingival) y seda Superfloss (que se introducirán por debajo de los pónticos gracias a su extremo rígido). Además sería recomendable la utilización de un irrigador que propulse el colutorio, para que éste pueda llegar a cualquier recoveco de la estructura y evite la inflamación gingival. b) Evitar comer alimentos excesivamente duros, ya que éstos pueden producir fracturas de la cerámica. c) Colocación de una férula de mantenimiento o una férula de descarga para evitar parafunciones, como el bruxismo, que pueda fracturar la cerámica. d) Revisiones cada 6 meses para hacer un detartraje en clínica y para comprobar la estabilidad de la estructura. e) ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN f) Realiza una infografía para entregar al paciente una vez se lleve su prótesis fija

a) ACTIVIDAD DE DESARROLLO b) ¿Qué es una receta protésica? Es el instrumento de comunicación con el protésico donde se añade cualquier trabajo realizado y en el que se indica:      

Nombre del facultativo. Nombre del operador que tomo medidas. Fecha de expedición. Trabajo a realizar. Color deseado. Indicaciones específicas.

El protésico, en este documento irá realizando consideraciones posteriores de acuerdo a las características específicas del trabajo que elabora.

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PRÁCTICA 29. TOMA DE MEDIDAS DE SILICONA RESULTADOS DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente la preparación de la silicona para una toma de medidas correcta. MATERIAL     

Material desechable (Guantes, servilletas, babero, vasos…) Silicona pesada y dosificadores para esta Silicona fluida y pistola de silicona Cubetas superiores e inferiores Cubetas individuales

OBJETIVOS 1. Preparar adecuadamente el material para tomar una medida de silicona. 2. Conocer las indicaciones para utilizar la silicona como material de medida. 3. Entender cuando se tiene que realizar una impresión con una cubeta estándar o una cubeta individual. 4. Desarrollar la técnica de toma de medidas. 5. Conseguir la máxima comodidad del paciente durante la toma de medidas. 6. Elaborar recetas protésicas indicando las indicaciones del trabajo a realizar.

DESARROLLO 1. Una vez preparado el material arriba enumerado y realizada la recepción del paciente en el box. Se le explica la técnica mientras le ponemos el babero, el vaso y la servilleta. 2. La impresión de silicona tiene las siguientes indicaciones:  Prótesis fija  Medidas de implantes: Prótesis fija sobre implantes o barras y locator.  Rebase en laboratorio  Incrustaciones  Pernos muñones colados 3. Se comprueba la situación bucal del paciente, considerando si es necesario una cubeta convencional o una cubeta individual. La cubeta individual se reserva para casos que el paciente presente una anomalía en boca como asimetrías de la cresta alveolar o cuando existe un número escaso de dientes con una gran corona clínica y gran atrofia del resto del maxilar

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PRÁCTICA 29. TOMA DE MEDIDAS DE SILICONA 4. Se realiza la técnica de toma de medidas considerando que el paciente esté lo más cómodo posible durante ella, evitando situaciones de agobio: a. Se prueba la cubeta en la boca del paciente introduciéndola de lado y a continuación girando ésta hasta llevarla al interior de la boca comprobando que no existe ningún punto doloroso al presionar ligeramente. b. Se coloca una cánula mezcladora sobre el blister de silicona fluida y ambos se colocan en la pistola de silicona. c. Sin guantes, se mezcla la silicona pesada cogiendo dos incrementos (uno de cada uno de los botes hasta conseguir una estructura homogénea). d. Se coloca la silicona en la cubeta, comprobando que no queda ninguna parte metálica interna sin material de impresión. e. Se cubre de silicona fluida alrededor de la silicona pesada con la ayuda de la pistola de silicona. f. Se introduce la cubeta lateralmente en la boca del paciente y posteriormente se gira para colocarla en la posición exacta g. Se apreta la parte posterior de la cubeta para que el sobrante de la pasta sobresalga hacia delante. h. Se practican maniobras disuasorias de la atención del paciente, si se agobia con la medida en boca. i. Una vez seca se extrae realizando movimientos de balanceo del asa de la cubeta hacia arriba y hacia abajo. 5. Se elabora la receta protésica con las indicaciones para el protésico con las indicaciones a realizar. (En el código QR de la práctica tienes una video de cómo se realiza este procedimiento) EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Se ha leído la práctica Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material de manera adecuada Explica al paciente la técnica a realizar Mezcla la silicona pesada correctamente depositándola adecuadamente en la cubeta Coloca la silicona fluida de manera adecuada en la cubeta Distingue cuando debe realizar una toma de medidas con cubeta individual y con cubeta convencional Recoge el material que tenía ha utilizado

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PRÁCTICA 30. VACIADO DE MODELOS RESULTADOS DE APRENDIZAJE Realizar adecuadamente el vaciado de modelos de alginato antes de que se produzca el cambio dimensional del mismo MATERIAL        

Material desechable (Guantes, servilletas, babero, vasos…) Medidas del paciente Zocaladores Taza y espátula de batir escayola Vibradora Recortadora Cubetas superiores e inferiores Cubetas individuales

OBJETIVOS 1. 2. 3. 4.

Preparar adecuadamente el material para realizar un vaciado. Desarrollar la técnica del vaciado de modelos. Conocer los errores más frecuentes en el vaciado de modelos. Buscar errores en los propios modelos de escayola justificando su causa.

DESARROLLO 1. Se prepara el material para el vaciado de modelos. 2. Se seca la medida de alginato o de silicona con aire. 3. Se coloca el agua que marque el fabricante para la cantidad de escayola determinada. 4. Se añade el polvo, poco a poco, mientras se va moviendo la mezcla. 5. Se deja reposar 30 segundos para reducir la cantidad de aire durante la maniobra de preparación. 6. Remover la mezcla con fuerza realizando movimientos circulares hasta conseguir hasta conseguir no dejar ningún grumo. 7. Colocar la mezcla en el vibradora. 8. Se va vertiendo el yeso sobre la impresión con la espátula en pequeños incrementos hasta que quede cubierto la totalidad de la medida. 9. Una vez cubierto el interior de la medida, se echa a la taza un poco de polvo de escayola, para que la mezcla se endurezca. 10. Se toma un incremento grande de escayola, que se depositara sobre el modelo. 11. Rellenamos el zocalador y ponemos la cubeta sobre éste.

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PRÁCTICA 30. VACIADO DE MODELOS 12. Se limpian los bordes metálicos de la cubeta de manera que no quede ningún resto de escayola sobre estos bordes, ya que dificultará posteriormente su extracción. 13. Esperamos entre 45 y 60 minutos, antes de que fragüe el modelo. 14. Se saca la medida del zocalador. 15. Se separa la cubeta metálica del modelo realizando pequeños movimientos oscilantes hacia arriba y hacia debajo del asa de la cubeta. 16. Se recortan en la recortadora si han quedado irregularidades.

(En el código QR de la práctica tienes una video de cómo se realiza este procedimiento)

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Se ha leído la práctica Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara el material de manera adecuada Explica al paciente la técnica a realizar Prepara la escayola de manera adecuada Vacía la escayola adecuadamente en la medida Distingue los errores más comunes que puede tener un modelo de escayola e identifica estos en su medida Recoge el material que tenía ha utilizado NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué es un rebase y para que se utiliza? Con el paso del tiempo, las encías tienden a cambiar de forma, sobre todo, a medida que se envejece. Debido a este efecto, las dentaduras se irán desajustando poco a poco. El rebase es un procedimiento que sirve para ajustar la base de la prótesis dental a aquellos tejidos en los que se apoya. Se hace mediante la utilización de un material que añade a la base. Normalmente, cada dos años, es necesario rebasar la dentadura con el fin de mantener la retención de la misma. Las indicaciones de éste por tanto son: 

En prótesis con falta de retención y soporte.



Para corregir defectos en el asiento de las prótesis.



Como alternativa en la construcción de una prótesis en pacientes de edad avanzada o en pacientes internados.



En prótesis total inmediata. ACTIVIDAD DE SÍNTESIS

Dividid la clase en 4 grupos y realizad la visualización del video urgencias dentales del siguiente código QR. Cada grupo hará una infografía de la técnica de elaboración de una de estas urgencias:  Rebase dental  Agregaciones dentarias  Fracturas de prótesis  Elaboración de provisionales Para realizarlo escoge pantallazos significativos del video y añade un cuadro de texto explicativo de cada uno de los mismos. Una vez realizado súbelo a tu perfil de Symbaloo

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo se toma una medida sobre implantes? El tiempo medio de osteointegración de los implantes, es decir, el tiempo que tarda el implante en solidarizarse al hueso, es de 70 días para los inferiores y de 100 para los superiores. Una vez pasado ese tiempo comprobamos la osteintegración introduciendo en el implante su transportador y la llave de carraca y haciendo una fuerza moderada de desenrosque de este. Si no conseguimos desenroscar este el implante está osteointegrado. Si el implante está osteointegrado podemos tomar medidas. Para ello tomaremos una impresión de alginato de la arcada antagonista y una de silicona de la arcada a tratar. La secuencia de esta toma de medidas es la siguiente:

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a) Atornillamos unos postes o transfers de impresión en cada implante. Los transfers sobresalen de la encía varios centímetros, con lo que, para que la cubeta se introduzca hasta el fondo de vestíbulo necesitamos perforar la cubeta de plástico. b) Se toma la medida de silicona con los transfers atornillados. Una vez seca destornillamos los transfers, que al estirar se arrastrarán con la impresión. Los transfers permitirán colocar un implante falso o análogo sobre éstos. Cuando se vacíe el análogo, la posición del análogo proporcionará una réplica exacta de la posición del implante que tiene el paciente.

Ilustración 10.A) Transfer de impresión en boca B) Colocación de cubeta tras perforarla C) Impresión con los transfers extraídos. Fuente propia

c) Enviamos al laboratorio las medidas, y además, tantos análogos como implantes tengamos para un vaciado de la medida. El laboratorio colocará sobre el transfer el análogo y a continuación vaciará la medida. d) Por otro lado, tenemos que enviar al laboratorio, el pilar específico para cada caso. Este proceso es complejo, ya que existen una gran variedad en el mercado para adaptarse a cada tipo de caso protésico. A continuación expondremos el proceso de selección de los pilares en un caso concreto de una barra sobre cuatro implantes. a. Marca de implante: Cada casa tiene sus propios pilares. Ej Straumann b. Modelo de implante: Cada casa tiene varios modelos de implantes. Ej: En nuestro caso hemos colocado dos modelos diferentes de implantes de Straumann. (2 Bone Level y 2 Tissue Level). c. Anchura del implante: Normalmente existen dos anchuras de pilares para las distintas plataformas. Así en Straumann, los implantes de anchura 3,3 tienen su propia plataforma, mientras que los implantes de 4,1 y 4,8 utilizan el mismo

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pilar, ya que la rosca interna de ambos implantes, es la misma (pilar de 4,1). Ej: Dos implantes estrechos y dos implantes anchos d. Plataforma (base del pilar): Pueden ser hexagonales o circulares. Tenemos que pensar que todo aquel pilar que se introduzca de manera unitaria debe ser hexagonal y aquel que se introduce a la vez con otros debe ser circular. i. Para prótesis cementadas, ya sean fundas unitarias o puentes de varias piezas, colocaremos pilares con plataforma hexagonal. Esto se explica porque a la hora de colocar un puente colocamos cada uno de los pilares de forma individual y por último colocamos el puente. ii. Para prótesis atornilladas, en el caso unitario utilizaremos un pilar hexagonal, mientras que para casos no unitarios, como toda la estructura donde se encuentran los pilares se introduce a la vez, los pilares serán redondos. Ej: En nuestro caso todos los pilares para la barra serán rotatorios. Cementada Atornillada Unitaria Hexagonal o antirrotatorio Hexagonal o antirrotatorio Múltiple Hexagonal o antirrotatorio Redondo o rotatorio e. Material del pilar: Pueden ser totalmente de plástico o con base mecanizada. Los de base mecanizada son más exactos (aunque también más caros) porque la base no la tiene que elaborar el protésico con lo cual el ajuste será mejor. Ej: Escogemos base mecanizada f. Altura del pilar: La altura del pilar depende de la distancia del implante a la superficie (grosor de encía) + la distancia al antagonista. Debemos de escoger un pilar que sea dos-tres mm menor de la distancia del implante al antagonista. Ej: Todos nuestros pilar los colocamos de 7 mm. g. Angulación: Si los implantes están muy angulados, porque las condiciones de hueso han marcado colocarlos así, debemos enderezarlos por medio de la colocación de pilares angulados. Ej: En nuestro caso al tratarse de una sobredentadura superior los implantes no están nada paralelos con lo que necesitaremos pilares de angulación de 20 y de 45 para enderzarlos y dejarlos todos paralelos entre sí. Así en nuestro ejemplo necesitamos dar todas estas especificaciones para que nos envíen los pilares ideales para nuestra barra. A b C D e f g Straumann Bone Level 4.1 Redondo Base mecanizada 7 mm 20º Straumann Bone Level 3.3 Redondo Base mecanizada 7 mm 20º Straumann Tissue Level 4.1 Redondo Base mecanizada 7 mm 45º Straumann Tissue Level 3.3. Redondo Base mecanizada 7 mm 20º

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué tipo de prótesis se pueden hacer cuando colocamos implantes?

PRÓTESIS REMOVIBLE La prótesis removible sobre implantes permite que la prótesis que lleva un paciente goce de una mayor estabilidad. La cantidad mínima de implantes para una prótesis inferior será de 2 y para una prótesis superior de 4. Para satisfacer estas necesidades contamos con dos sistemas: a) Locator: Es un sistema de machihembrado que permite de manera fácil y aprovechando la prótesis del paciente sujetar una dentadura. Los Locator son el tratamiento de elección en el caso de sobredentaduras inferiores. Para escoger el Locator ideal tenemos que determinar modelo de implante (para Straumann,BL o TL), anchura de implante (3,3 o resto) y la altura del Locator (que será la suma de la distancia de la cabeza del implante a la superficie + 1 mm (que es lo que el Locator debe sobresalir de la encía). Ilustración 11. Locator de diversas longitudes. Fuente: Straumann

b) Barras: Por medio de pilares rotatorios, el protésico puede hacer una estructura retentiva que se atornille a la boca y donde una prótesis removible con una hembra se inserte en ésta. Este tratamiento es el de elección en las dentaduras superiores, ya que se recomienda que los implantes estén ferulizados.

Ilustración 12. Barra sobre implantes con visión de la estructura interna de la prótesis. Fuente: Sánchez Giménez (2016)

Las pruebas para estas prótesis son: 1) Prueba de altura: El protésico trae una plancha en la que sobre ésta hay un rodete de cera. Hacemos morder al paciente con la cera caliente, para que se marque la manera que tiene de intercuspidar, marcamos línea media, la línea de caninos y hasta que posición queremos que lleguen el borde incisal de los incisivos centrales. 2) Prueba de barra: En esta prueba viene la barra montada sobre el modelo, y en ella

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tenemos que comprobar el ajuste de la misma. Para comprobar el ajuste, una vez atornillada en boca, conviene realizar una radiografía para comprobar que no existe ningún espacio entre los pilares y los implantes. Si lo hubiera, se debe tomar nuevas medidas con postes de impresión para ajustar ese espacio. 3) Prueba de dientes: El protésico elabora la hembra de la estructura de la prótesis, comprobando su ajuste entre macho y hembra, y por otro lado se observa el borde incisal, la línea media, la intercuspidación de los sectores posteriores y la forma, posición, tamaño y color de los dientes. Si es correcta se envía al laboratorio para seguir si no lo es, se traslada esa sugerencia al laboratorio para que la solucione y se repita la prueba. 4) Prótesis acabada: Se atornilla la barra con una llave dinamométrica al toque que recomiende la casa de implantes y se dan instrucciones al paciente sobre la manera de colocarla y quitarla y se dan consejos higiénicos para limpiar la prótesis y la barra (uso de seda superfloss, cepillos interproximales, irrigadores, revisiones anuales…)

Ilustración 13. Barras inferiores junto a hembras en el interior de las prótesis. Fuente: Sánchez Giménez (2010)

PRÓTESIS FIJA La prótesis fija puede ser o bien atornillada o bien cementada. Los pasos para las pruebas serán similares a una prótesis fija sobre dientes naturales (Prueba de metal, prueba de bizcocho y acabada). Las maneras de colocarla serán diferentes: 



En el caso de prótesis cementada: Atornillamos pilares primero y Ilustración 14. A) Prueba de metal de prótesis sobre después cementamos la funda o puentes implantes B) Prótesis acabada con chimeneas para encima. atornillar. Fuente Saez Yuguero En el caso de prótesis atornillada existe una estructura única con la que presentamos la estructura en los implantes y vamos atornillando poco a poco todos los pilares a la vez.

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Ilustración 15. Las dos maneras de realizar una prótesis fija. Cementada y atornillada. Fuente: Saéz Yuguero

A continuación exponemos un cuadro con las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas: CEMENTADAS ATORNILLADAS  Estética oclusal.  Posibilidad de desatornillar rápidamente.  Solución a pilares muy divergentes entre sí.  No es necesario remocionar el Ventajas cemento.  La precisión, aunque ha de ser buena, tiene un ligero margen de  Solución en el caso de espacio error por medio del espacio que protésico escaso. deja para el cemento.  Despegado frecuente si no hay  Baja estética oclusal. altura oclusal.  Necesidad de pilares  Dificultad de remoción del convergentes para atornillar Desventajas cemento. todo el bloque.  Dificultad de remoción de la  Necesita precisión exquisita de funda en el caso de toda la estructura. desartornillamiento del pilar.

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Elabora una infografía donde expliques al paciente cuáles son los tipos de soluciones protésicas que se pueden realizar cuando se colocan implantes y las consideraciones higiénicas que se deben de tener para que la prótesis sobre implantes funcione correctamente. Ayúdate de la búsqueda en Internet de páginas de casas comerciales como Lacer o Dentaid y el artículo propuesto al principio del capítulo. Sube la infografía a tu perfil de Symbaloo.

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A modo de resumen se muestra una infografía sobre prótesis sobre implantes:

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ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Reflexiona la importancia que tiene las prótesis fijas y los implantes dentales en la Odontología Forense.

Finales de 2016. Un viandante pasea por las riberas del Duero. Se desvía del camino y se encuentra con un esqueleto estribado sobre el tronco de un árbol. Horas después, se autoriza el levantamiento del cadáver. "Era de noche, hacía frío, llovía... llegué embarrada a casa". Aquel domingo desapacible la forense Esther García estaba de guardia. El avanzado estado de putrefacción del cuerpo del finado dificultaba su identificación. Las pistas eran mínimas, aunque un detalle llamó la atención de la avezada doctora: su dentadura. El paso del tiempo había borrado los rasgos faciales y las huellas dactilares del difunto, pero no había logrado deshacer sus implantes dentales. El diminuto número de lote grabado a láser en estas prótesis de la marca "Straumann" fue clave para inaugurar un método de investigación inédito hasta la fecha y lograr la identificación del cuerpo, correspondiente a un conocido politoxicómano de 53 años. Un año y medio después del suceso, la Revista Española de Medicina Legal se hace eco de la pionera resolución del caso gracias al artículo científico publicado por la propia Esther García junto a Secundino Vicente González, profesor titular del área de Medicina Legal y Forense de la Universidad de Salamanca, en el que se explican los detalles de esta novedosa línea de exploración llevada a cabo en Zamora. Una camiseta de tirantes, unos calzoncillos, unos calcetines negros, un reloj y dos cadenas. A simple vista, esas eran las únicas pesquisas que Esther García poseía para dar con la identidad del cuerpo, hallado en una escondida hondonada a orillas del río Duero en su margen izquierda, cerca del camino viejo de Villaralbo. Ante la falta de más rasgos identificativos, como un lunar, un tatuaje o incluso un marcapasos, la doctora salmantina, afincada en Zamora desde hace quince años, decidió darle un giro a la investigación. En esas fechas, no se había denunciado ninguna desaparición, por lo que ella y su equipo intuyeron que se trataba de una persona sin vínculos familiares, como tristemente suele ocurrir con los "sin techo" o los drogodependientes. No tenía dientes, como es habitual en aquellos adictos a los estupefacientes. Sin embargo, sí tenía dentadura. Es decir, tenía una prótesis dental fija. A los profesionales del Instituto de Medicina Legal de León y Zamora no les cuadró que una persona de esas características se hubiera sometido a una operación dental de tan elevado coste, pero la dentadura era el único hilo del que tirar. Tenía nueve implantes de titanio, conservados a la perfección gracias a los materiales empleados para su fabricación. A través de una fotografía, solo por su forma y sus medidas, los expertos barruntaron que se trataba de unas piezas creadas por la marca suiza "Straumann", una de las pocas firmas que imprimen el número de lote en ellas. Tras conseguir los pertinentes permisos, se procedió a la extracción de varios ejemplares. La lupa aumento del Instituto de Medicina Legal de León y Zamora no alcanzaba a apreciar la milimétrica inscripción. "Era imposible de ver", recuerda Esther, quien dibuja a boli sobre un papel la estructura del implante para señalar la ubicación del grabado, situado en el interior de la cabeza hueca del minúsculo tornillo. Una vez extraídos los implantes, Esther García recurrió a la Universidad de Salamanca para ratificar la procedencia de los implantes. Una corroboración que llegó tras la observación microscópica de las piezas. Pero había que seguir atando cabos para averiguar quién era aquel hombre. La forense charra contactó con el responsable comercial de "Straumann" en Castilla y León. Este realizó las gestiones oportunas con la sede de la compañía ubicada en Basilea y les proporcionó el listado de los dentistas con los que operaban en la región. El cerco se estrechaba a un par de clínicas en Zamora y Valladolid. Tras comprobar cientos de historiales clínicos, se llegó a la ficha de un paciente que coincidía con las características de la dentadura. Eureka. Tras cinco frenéticos días, Esther García había conseguido al fin poner nombre y apellidos al enrevesado caso con un novedoso método que ahora es objeto de estudio y admiración por parte de la comunidad científica, donde sienta precedente."Al fin y al cabo, ese es mi trabajo, pero el de la gente que ha dedicado su tiempo de forma altruista tiene un mérito sensacional", sostiene agradecida por la repercusión de la investigación. Tras el reconocimiento, se localizó a sus familiares, con quienes se cotejó el ADN y se comprobó que no mantenía trato, tal y como se sospechó desde el inicio de la inédita investigación, consumada gracias a un multidisciplinar equipo de profesionales sensibilizado por el caso.

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Tratamiento protésico dental e implantológico. Blanqueamiento dental

El blanqueamiento dental es un tratamiento dental estético que logra reducir varios tonos el color original de las piezas dentales, producido por diversos agentes que pueden oscurecerlos. Existen diversas maneras de conseguir el blanqueamiento pero lo más importante es controlar posteriormente los hábitos nocivos de oscurecimiento para que éste no recidive.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO Tienes los dientes manchados, ¿por qué piensas que ha sido? ¿qué otros agentes pueden piensas que pueden oscurecer los dientes?

Existen dos tipos de manchas dentales: 

Manchas intrínsecas: Estas afectan al diente desde su parte interna. Algunos ejemplos son traumas que afectan al interior de la pieza, endodoncias que oscurecen los dientes, sobredosis de flúor sistémico o tetraciclinas consumidas en fases de formación dentaria. Este tipo de manchas no se eliminan ni con detartrajes ni con blanqueamientos y requieren tratamientos restauradores para eliminarlas.



Manchas extrínsecas: Estas manchas son fruto del envejecimiento natural del diente, el consumo de bebidas de color oscuro, el consumo de ciertos alimentos y el tabaco. En general las manchas extrínsecas se pueden eliminar con el cepillado diario y la profilaxis dental en la clínica. A veces, éstas se hacen más persistentes y pueden llegar a superar el esmalte llegando a la dentina, en cuyo caso es necesario un blanqueamiento dental para eliminarlas.

Las manchas extrínsecas suelen estar producidas por los siguientes agentes: 

 



Edad: Con el paso de los años los dientes tienden a oscurecerse como resultado del desgaste, cambios en la estructura del diente, erosiones ácidas, menor porosidad en el esmalte, acumulación de manchas, etc. Genética: Cada persona cuenta con un color base de dientes, siendo más útil el blanqueamiento en los casos de tonos amarillentos que grisáceos. Alimentación: El consumo habitual del vino tinto, café, té, cola, zanahorias, naranjas y otro tipo de bebidas y alimentos con fuertes colores ocasionan una tinción considerable de los dientes con el paso del tiempo. Tabaquismo: La nicotina deja manchas marrones en el esmalte que se van infiltrando poco a poco en la estructura del diente provocando decoloración intrínseca.

Ilustración 16. Ejemplos de tinciones dentales A) Manchas por tabaco. B) Tinción por tetraciclinas. Fuente: Sánchez Giménez (2010)

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Tratamiento protésico dental e implantológico. Blanqueamiento dental

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué maneras de conseguir blanquear los dientes conoces? Éste se puede conseguir de muchas maneras de conseguir blanquear los dientes. A continuación las enumeramos de menos a más abrasivas:  Pastas dentales con componentes como dióxido de titanio o peróxido de hidrógeno.  La microabrasión del esmalte por aeropulidores.  El detartraje para eliminar ciertas manchas y sarro.  El blanqueamiento externo de dientes vitales basándose en

la aplicación de productos blanqueadores que liberan peróxido de hidrogeno, que bajan el tono del color dental.  Blanqueamiento interno de dientes desvitalizados (que no trataremos en este manual)  Restauraciones dentales por medio de carillas, composites, coronas… ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo se realiza un blanqueamiento dental externo? BLANQUEAMIENTO EN CLÍNICA El blanqueamiento en clínica dental se caracteriza por emplear agentes blanqueadores con concentraciones de peróxido de hidrógeno a aproximadamente el 35%. El peróxido de hidrogeno tiene un efecto blanqueador porque es capaz de penetrar en la estructura cristalina del esmalte y descomponer estos pigmentos mediante un proceso de oxidación que aumenta el tono blanco del diente. Estos tratamientos requieren una prescripción adecuada, ya que es un producto muy corrosivo y, mal utilizado o realizándolo en un paciente que se desaconseja el blanqueamiento, puede provocar pulpitis, hipersensibilidad, reabsorciones radiculares… En lo referente a la técnica ésta es la siguiente: 1. Antes de comenzar, conviene pactar entre odontólogo y paciente cuál es el color actual del diente y qué color se desea conseguir por medio de escalas de color, comprobando que el blanqueamiento va a cubrir las expectativas de color deseadas por el paciente. 2. Realizar un detartraje y limpiar con cepillo y pasta con flúor 3. Colocar un separador evitando que la mucosa contacte con las superficies dentales. 4. Secar los dientes y reborde marginal gingival. 5. Adherir a la encía un protector gingival y polimerizarlo. 6. Poner el producto blanqueante en la cara vestibular, de manera que ésta queda completamente cubierta. 7. Colocar una fuente de luz ultravioleta que amplifica el efecto del ácido 8. Recoger con aspirador sin punta y después tomar color obtenido, comparándolo con el previo.

Ilustración 27. A) Colocación de protector gingival B) Colocación blanqueamiento. C) Activación con luz. Fuente: Sánchez Giménez (2010)

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Tratamiento protésico dental e implantológico. Blanqueamiento dental

PRÁCTICA 31. TOMA DE COLOR EN BLANQUEAMIENTO RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar la toma de color dental previo al blanqueamiento y posterior a éste. MATERIALES  Guía de color  Espejo OBJETIVOS  

Establecer una similitud entre color dental y color de guía de color. Transmitir y pactar con el paciente el color deseado.

DESARROLLO a) Determinar las expectativas de color que el paciente tiene. b) Acercar la luz y girar hacia los pies del paciente para que, en boca llegue sólo luz indirecta. c) Comprobar el tono de color del diente (marrón, amarillo, gris o naranja) de acuerdo a una guía de color como la Vita. d) Escoger un diente de la tablilla que se le parezca y se aproxima al diente del paciente. e) Una vez escogido, con un espejo, mostrar al paciente y se pacta con él, que ese es su color dental f) Apuntar en la ficha el color. g) Tras el blanqueamiento se hace el mismo proceso y se le transmite al paciente el color original y el color conseguido. Practica la toma de color con tus compañeros. Uno hará de técnico y otro de paciente. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Prepara la entrada de luz de manera correcta Selecciona el matiz de color ideal Escoge el color de la tablilla que más se parece a su diente Explica adecuadamente al paciente el color elegido NOTA FINAL

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Tratamiento protésico dental e implantológico. Blanqueamiento dental

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza en una página el proceso de blanqueamiento en clínica dental incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en este código QR. BLANQUEAMIENTO EN CASA BAJO SUPERVISIÓN PROFESIONAL Este tipo de blanqueamiento se aplica desde el domicilio del paciente como complemento al blanqueamiento que se realiza en clínica. El protocolo es el siguiente: a) En una primera visita del paciente se toman impresiones y se crean dos férulas personalizadas de estructura flexible y transparente que se adaptan a la forma de los dientes del paciente. b) Al paciente se le entrega un kit de blanqueamiento, dos férulas a medida y las instrucciones de uso, donde se insiste que después de limpiar bien los dientes, se coloca el producto blanqueante sobre la férula y éstas se coloquen en boca dejándolas actuar en las horas de sueño.

Ilustración 18. Férulas de blanqueamiento ambulatorio. Fuente propia

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Las férulas de blanqueamiento son muy parecidas a las férulas de mantenimiento ortodóncico. Muchas clínicas dentales cuentan con una máquina de termovacío para realizar dichas férulas por el TCAE o el higienista. Esquematiza en una página el proceso elaboración de férulas dentales incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en el siguiente código QR.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Existe alguna recomendación concreta después de realizar el blanqueamiento? Los dientes pueden tener más tendencia a teñirse en los días siguientes a una sesión de blanqueamiento, por eso se deben seguir una serie de recomendaciones para prolongar el efecto del blanqueamiento:  Realizar blanqueamientos de mantenimiento según las prescripciones del especialista.  Evitar comidas o bebidas oscuras (chocolate negro, cerezas, arándanos, remolacha, tomates, te, café, vino tinto…), al menos durante una semana después de realizar un blanqueamiento dental.  Realizar una higiene dental a diario escrupulosa.  Evitar hábitos que pueden teñir tus dientes como por ejemplo el tabaco.

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Tratamiento protésico dental e implantológico. Blanqueamiento dental

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué efectos secundarios piensas que puede ocasionar el hacer un blanqueamiento dental? En general, en el tratamiento para el blanqueamiento existen una serie de riesgos y efectos secundarios, poco probables, de los que se debe estar informado:  Sensibilidad en los dientes: El blanqueamiento puede tener un incremento temporal de la sensibilidad en los dientes a la temperatura, al tacto y a la presión. Las personas con más probabilidad de sufrir sensibilidad son aquellas con encías retraídas o restauraciones dentales filtradas. Para reducirla se usarán geles desensibilizantes que pueden ayudar a calmar dichas molestias.  Irritación de las encías: La irritación de las encías puede producirse por el contacto con el producto blanqueador. En pocos días esta irritación desaparecerá.  Diferencias de color en los dientes: Las restauraciones dentales como los empastes, coronas o carillas no se ven afectados por el blanqueamiento, cosa que provoca diferentes tonalidades entre la restauración y los dientes naturales.  Desmineralización dentaria: El peróxido de hidrógeno aplicado sobre la superficie del diente traspasa rápida y fácilmente el esmalte y puede provocar una cierta degradación de la superficie produciendo un aumento de porosidad y ligera erosión. Ante este efecto se propone el uso de flúor, ya que presenta un efecto remineralizante, sobre las superficies del diente sometidas a blanqueamiento.  Filtración de empastes: Las restauraciones pueden experimentar pequeñas alteraciones, como filtraciones de las mismas que pueden provocar un aumento de la sensibilidad transitoria. Para que no se altere la adhesión de las obturaciones es conveniente esperar 2 semanas antes de iniciar un tratamiento restaurador. ACTIVIDAD DE INDAGACIÓN Busca en el catálogo de Lacer los productos para evitar la sensibilidad dental tras un blanqueamiento y para aumentar el efecto del blanqueamiento dental, leyendo cómo ambos tratamientos actúan.  ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿El blanqueamiento dental presenta alguna contraindicación? El blanqueamiento dental está contraindicado en las siguientes situaciones:  Menores de edad ya que los el esmalte no presenta la suficiente maduración.  Embarazo o lactancia por el riesgo de tragar el peróxido de hidrógeno.  Diabetes o enfermedades cardiacas.  Exposiciones dentinarias o radiculares, caries, grandes fisuras, defectos importantes de esmalte…, ya que la sensibilidad puede aumentar.  Hipersensibilidad dental por el aumento de la sensibilidad.  Periodontitis por el empeoramiento de la misma.  Dientes muy oscuros o pigmentaciones por corrosión de amalgamas, ya que el color no cambiará demasiado.

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Tratamiento protésico dental e implantológico. Blanqueamiento dental

ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee la siguiente noticia y reflexiona sobre los principales riesgos de la publicidad engañosa

Hasta ahora, los escándalos más célebres vinculados con la salud dental han tenido que ver con supuestas estafas a pacientes y presunta evasión de impuestos de franquicias y cadenas de clínicas. Sin embargo, la era ‘smartphone’ trae consigo una nueva dimensión de la mano de empresas que prometen tratamientos para blanquear y alinear los dientes sin necesidad de pasar por la consulta de un dentista, gracias a las supuestas virtudes de una aplicación. Los colegios de odontólogos avisan del peligro de fiarse de estos métodos aparentemente milagrosos. “Hemos apreciado un aumento notorio y sostenido de la utilización de internet para evitar las garantías al paciente”, denuncian desde el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región (COEM). “Para llevar a cabo cualquier tratamiento bucodental tiene que haber un diagnóstico y un seguimiento por parte de un facultativo; lo contrario es peligroso”, puntualiza a Teknautas el doctor Óscar Castro Reino, presidente del Consejo General de Dentistas.Ambas organizaciones han logrado recientemente una pequeña victoria en la lucha contra este tipo de iniciativas: tras una denuncia del COEM ante la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS), la empresa irlandesa YourSmileDirect se ha visto obligada a cesar la venta de sus alineadores dentales en España. Tal y como explican desde el propio colegio, la compañía vendía (y aún lo hace en otros países de Europa, como Francia) tratamientos de ortodoncia sin necesidad de que un facultativo viera al paciente: bastaba con una foto de la dentadura para que YourSmileDirect enviara su kit al usuario, cuyo tratamiento no sería supervisado posteriormente por ningún odontólogo. El seguimiento se llevaría a cabo exclusivamente a través de una aplicación móvil.Una de las protagonistas de la campaña publicitaria de iWhite es la ‘influencer’ Marta Carriedo. Con más de 500.000 seguidores en su cuenta de Instagram y más de 75.000 suscriptores a su canal de YouTube, Carriedo le pone rostro a la citada promesa de iWhite. Sin embargo, la propia ‘influencer’ ha hecho previamente otras publicaciones (en su blog) en las que relata sus visitas a clínicas en las que habría recibido tratamientos para blanquear sus dientes realizados por profesionales. Carriedo no es la única ‘influencer’ que anuncia estos productos. La campaña de iWhite también está protagonizada por la ‘youtuber’ e ‘instagrammer’ Grace Villarreal, que cuenta con cerca de 800.000 suscriptores en la plataforma de vídeo y más de 450.000 seguidores en la red social. “Son cosméticos de baja concentración que no alcanzan los valores que prometen: es publicidad engañosa”, explica el odontólogo. Aunque, en realidad, que no se cumpla con el blanqueamiento es el menor de sus males. Algunos de estos productos presentan concentraciones de peróxido de hidrógeno o peróxido de carbamida superiores a los límites permitidos por la ley para su uso domiciliario. “Son absolutamente abrasivos y pueden provocar quemaduras”, advierte Castro, cuya organización ya denunció por estos motivos a la desaparecida White Light Smile. “Otros productos que son todavía más agresivos se están usando incluso en peluquerías y centros de ‘fitness’, pero no cumplen las condiciones para la venta al público”, detalla. En ese sentido, desde el COEM recuerdan que el peligro no es solo el perjuicio que pueda ocasionar uno de estos tratamientos. “Los daños pueden tener una reparación muy costosa o ser irreversibles, pero, por otra parte, también puede que no haya una persona que se responsabilice por los daños generados, porque en muchos casos estas empresas se gestionan desde el extranjero”, alerta. De hecho, en su web, YourSmileDirect decía no hacerse responsable de lo que pudiera suceder con el tratamiento. “Lejos de excluir su responsabilidad, se ponían de manifiesto las intenciones de la empresa”, afirman desde el COEM. Ahora, los clientes que hubieran apostado por esta compañía (o que aún lo hagan con otras similares) saben que han corrido ciertos riesgos y que, además, lo más probable es que no recuperen su inversión (sus kits más económicos cuestan 99 euros). “Es un fraude que no está aceptado por la legislación española, así que tendrán que asumir que han perdido el dinero; hay que saber que los tratamientos que se venden por internet tienen un peligro”, sentencia el presidente del Consejo General de Dentistas.

SÍNTESIS Realiza un póster donde informes al paciente de la técnica para realizar un blanqueamiento, el resultado y los posibles efectos secundarios del blanqueamiento. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. EL PROCESO DE ESTERILIZACIÓN

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Las medidas del antagonista se toman con: a. Alginato b. Escayola. c. Yeso. d. Silicona. 2. La prueba de planchas base: a. Sirve para comprobar el color. b. Sirve para comprobar la intercuspidación de los dientes. c. Sirve para determinar la mordida. d. Se marcan las guías molares. 3. En la prueba de bizcocho se: a. Comprueba el ajuste del metal. b. Pacta el color. c. Observa la forma de los dientes conformados. d. Ninguna de las anteriores. 4. ¿Qué material se usa en prótesis sobre implantes? a. Transfer de impresión. b. Análogos de implantes. c. Pilares. d. Todos ellos. 5. Entre las recomendaciones de un esquelético cabe destacar: a. Revisiones periódicas. b. Apretarse los ganchos semanalmente c. Rebases cada mes. d. A y C son ciertas. 6. El tratamiento de elección para un paciente de 70 años con ausencia de toda la boca, portador de prótesis completa desde hace 25 años, pero con bastante movilidad de ésta y que en la ortopantomografía presenta una importante atrofia ósea en la zona molar pero abundante hueso en el sector intermentoniano será: a. Colocación de 6 implantes y dentadura fija. b. Colocación de 2 implantes y sobredentadura. c. Puente fijo. d. Rebase de la completa. 7. Un puente de 3 piezas sobre implantes cementado es: a. Más estético. b. Se coloca toda de una pieza. c. Requiere que los pilares para su colocación sean redondos. d. El espacio protésico puede ser bajo. 8. Un puente de 3 piezas sobre implantes atornillado es: a. Más estético. b. Se coloca primero los pilares y después el resto del puente. c. Requiere que los pilares para su colocación sean hexagonales. d. El espacio protésico puede ser bajo

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9. El blanqueamiento externo lleva el principio de: a. Peróxido de hidrogeno b. Peróxido de azufre c. Ácido clorhídrico d. Ninguna es correcta 10. Entre los efectos adversos del blanqueamiento tenemos: a. Más tendencia a hacer caries b. Menos propensión a enfermedades gingivales c. Lesiones en el ápice d. A y B son correctas 11. El blanqueamiento ambulatorio se hace: a. Con luz halógena b. Con cubetas c. Con ambos d. Con ninguno de éstos 12. El blanqueamiento no está indicado en: a. Pacientes de mediana edad b. Pacientes ancianos c. Embarazadas d. C y B son correctas 13. El oscurecimiento dental se produce por: a. La edad b. Comer manzanas c. Fármacos como el Nolotil ® d. Cepillarse con cepillos duros 14. El estudio del color se hace: a. Espectrofotómetro b. Guías de color c. Luz fría halógena d. Ninguna es correcta 15. Los kits que venden por en televisión: a. Apenas tienen riesgos porque son muy débiles b. Pueden ser peligrosos c. La mayoría son un fraude d. B y C son correctas 16. El blanqueamiento se puede conseguir mediante: a. Microabrasión b. Detartraje c. Pastas abrasivas d. Todas son correctas

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BIBLIOGRAFÍA Hermeler, L (2014). Requisito de provisionales: simple, estético y estable. Gaceta Dental. Recuperado

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https://www.gacetadental.com/2014/04/requisito-de-provisionales-

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NOTAS

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UNIDAD

ORTODONCIA Y ORTOPEDIA DENTOFACIAL

¿QUÉ VAMOS A DESCUBRIR 

Conocer cuáles las maloclusiones más frecuentes Saber cuál es la aparatología fija y removible más frecuente que se coloca en ortodoncia  Dominar la técnica de colocación de brackets y bandas  Reconocer las fases de la aparatología fija  Establecer medidas higiénicas en usuarios de ortodoncia 

¿QUÉ PUNTOS VAMOS A TRATAR?     

Maloclusiones más frecuentes Aparatología fija y removible. Tipos Técnica de colocación de brackets y bandas Fases de aparatología fija Medidas higiénicas en pacientes ortodóncicos

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ACTIVIDADES INICIALES 1. 2. 3. 4.

¿Qué entiendes por ortodoncia? ¿Cuántos tipos de ortodoncia conoces? ¿Cuál es la mejor edad para comenzar un tratamiento ortodóncico? ¿Podemos corregir problemas óseos con la ortodoncia?

La ortodoncia es una especialidad de la odontología que se encarga de la corrección de los dientes y de los maxilares posicionados incorrectamente. Los dientes en mala posición son difíciles de mantener limpios, corren el riesgo de su pérdida precoz a consecuencia de la caries o de las enfermedades periodontales, y ocasionan una tensión extra sobre los músculos de la masticación que puede generar dolores de cabeza, alteraciones en la ATM y afecciones musculares diversas en cuello, hombros y espalda. ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Qué entendemos por maloclusión? Pon un ejemplo de la misma Las maloclusiones se pueden dividir, en función de la estructura que se afecta, en tres grandes tipos:  Óseas: En donde lo que están afectados son los maxilares. Estas maloclusiones se corrigen mediante aparatos removibles, haciendo movimientos que afectan a la posición de los huesos como adelantamientos mandibulares o expansiones maxilares entre otras.  Dentarias: En este tipo de maloclusiones, se da una alteración de los dientes. En función de la alteración que presenten los dientes se pueden dar: 

Versiones: Volcamiento de un diente.



Gresiones: Movimiento en masa.



Giroversión: Rotación de un diente.



Intrusión/Extrusión: Hundimiento o erupción de un diente con respecto a los adyacentes.

Ilustración 1. Principales problemas ortodóncicos dentarios: Fuente: Bravo

 Mixtas que serían unas combinaciones de las dos anteriores y normalmente las más frecuentes.

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A su vez, estas maloclusiones se pueden dividir en función del plano que esté afectado:  Plano anteroposterior: Para comprender este tipo de patologías, se tiene que definir el concepto de relación molar. Una relación molar correcta es aquella donde la vertiente distal de la cúspide distovestibular del primer molar superior contacta con la vertiente mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar inferior. Esta mordida también está relacionada con la relación canina, donde el canino superior ocluye en el espacio interproximal entre canino y premolar. De esta manera las Ilustración 2. Relación Molar y maloclusiones en el plano anteroposterior pueden Canina normal. Fuente: Gregoret ser: o Clase I: Las relaciones entre los molares son normales, pero existen apiñamientos en incisivos o están vestibulizados, lingualizados… o Clase II: Molar inferior situado distalmente en relación con el molar superior. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra por mesial del surco bucal del primer molar inferior. A su vez, esta maloclusión se divide en dos divisiones:  División 1: Si el espacio entre los bordes incisales de incisivos superiores e incisivos inferiores es más de 3 milímetros.  División 2: Si los incisivos superiores e inferiores están en contacto por lingualización de los incisivos de superiores o vestibulización de los inferiores. o Clase III: Molar inferior situado mesialmente en relación con el molar superior. La cúspide mesiovestibular del primer molar superior se encuentra por distal del surco bucal del primer molar inferior.

Ilustración 3. Ilustración de los diferentes tipos de maloclusiones en el plano anteroposterior. Fuente: Zonaortodoncia

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 Maloclusiones en sentido transversal: En oclusión normal los molares superiores deben sobrepasar en una cúspide a los inferiores, es decir, las piezas dentales superiores están más hacia vestibular que las inferiores. De esta manera podemos determinar dos situaciones patológicas: o Mordida cruzada: Se da cuando el molar inferior está situado más hacia el exterior que el superior. o Mordida en tijera: Se da cuando el molar superior está completamente vestibulizado respecto al inferior, de manera que apenas hay oclusión entre los molares

Ilustración 4. Maloclusiones en sentido transversal. A) Normooclusión B) Mordida cruzada posterior C) Mordida en tijera. Fuente: Zonaortodoncia

 Maloclusiones en sentido vertical: Los incisivos superiores tienen que cubrir aproximadamente 2-3 milímetros de los incisivos inferiores (1/3 del diente). Los principales defectos de mordida en este plano son: o Sobremordida: Los incisivos superiores tapan más de 3 milímetros los inferiores, pudiendo en los casos más graves tapar todo el diente. o Mordida abierta anterior: Los incisivos superiores no cubren nada Ilustración 5. Maloclusiones en sentido vertical. los incisivos inferiores, o incluso se Fuente: Zonaortodoncia puede producir un espacio entre éstos. Otro tipo de maloclusiónes que pueden estar presentes en la boca son las discrepancias oseodentarias. Este tipo de patologías se presentan cuando existe una diferencia entre el tamaño de los maxilares y el tamaño que necesitan los dientes para estar todos alineados. Si Ilustración 6. Discrepancias oseodentarias. A)Apiñamiento B) Diastemas existe una falta de espacio para los dientes en la arcada hablamos de apiñamientos y si hablamos de exceso de espacio existirán espacios entre los dientes llamados diastemas.

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PRÁCTICA 32. DISCREPANCIA OSTEODENTARIA RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar un estudio de la discrepancia oseodentaria MATERIALES  Modelo de escayola  Calibre  Lápiz y papel OBJETIVOS  

Saber medir la longitud de arcada o espacio habitable Determinar el espacio necesario

DESARROLLO 1. Espacio habitable: Espacio que posee cada maxilar para albergar los dientes. Se mide con el pie de rey y es la suma de los siguientes 4 segmentos: A. De mesial de canino derecho a espacio interincisal B. De mesial del canino izquierdo a espacio interincisal C. Mesial de primer molar derecho a mesial del canino derecho. D. Mesial de primer molar izquierdo a mesial del canino izquierdo 2. Espacio necesario: El espacio que ocupan los dientes. Resulta de la suma del tamaño mesio-distal de cada uno de los dientes en boca. La diferencia entre el espacio habitable y el espacio necesario es la discrepancia oseo-dentaria:  Si es negativa habrá apiñamiento  Si es positiva habrá diastemas interdentarios EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Interpreta el concepto de espacio habitable Sabe medir el espacio necesario Calcula adecuadamente la discrepancia oseodentaria NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Determina en los siguientes casos el tipo de patología que presenta el paciente

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Todo los datos provenientes del estudio maloclusivo que presenta el paciente se recogen en una historia clínica ortodóncica. Tomále unos modelos de estudio a tu compañero, vacía la medida y realiza un análisis de modelos.

Ilustración 7. Ficha del análisis de modelos. Fuente propia.

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Es necesario hacer algún estudio antes de empezar un caso de ortodoncia? Además del análisis de modelos y una anamnesis completa evaluando hábitos perniciosos o intereses del propio paciente, es preciso realizar un estudio radiográfico y fotográfico del paciente para determinar el plan de tratamiento más específico para éste. A continuación enumeramos las pruebas realizadas: 

Ortopantomografía: La ortopantomografía permite observar las piezas dentarias existentes en boca y las que están por erupcionar, las características de las raíces, la agenesia de alguna pieza, la presencia de cordales y su afección para la estabilidad del caso…



Telerradiografía: Radiografía lateral de cráneo, donde el odontólogo realiza un estudio de cefalometría, a través de la medición de una serie de ángulos y de distancias que permite, no sólo determinar la situación ósea del paciente, sino también predecir cómo será el crecimiento del cráneo en años sucesivos.



Modelos de escayola: Para hacer un buen diagnóstico debemos de obtener un par de modelos de escayola que permitirán estudiar el caso de manera más pormenorizada y tener una visión de la situación inicial del caso para compararla con el estado en cada una de las fases del tratamiento ortodóncico.



Fotografías del paciente: Se realizan fotografías intraorales y extraorales, con la técnica descrita en el aparatado Fotografía Digital en Odontología del presente manual. Estas placas son: o

Intraorales  Frontal  Intercuspidación derecha  Intercuspidación izquierda  Superior  Inferior

Extraorales  Frontal relajado  Fontal en sonrisa  Lateral de cráneo

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PRÁCTICA 33. FOTOGRAFÍAS EN ORTODONCIA RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar una serie fotográfica para realizar un estudio ortodóncico MATERIALES    

Smartphone 2 retractores Spandex Espejos ortodóncicos

OBJETIVOS   

Saber manejas retractores gingivales Conocer el uso de espejos intraorales fotográficos Realizar fotografías intraorales y extraorales representativas

DESARROLLO En este apartado no desarrollaremos la técnica fotográfica, cosa que ya se hizo en el capítulo 5, sino el posicionamiento de retractores, espejos, paciente y fotógrafo. FRENTE OCLUSAL INFERIOR  Paciente sentado cabeza paralela al suelo.  Paciente sentado con cabeza paralela al  Fotógrafo a la misma altura del paciente y suelo. paralelo al mismo.  Fotógrafo a la misma altura del paciente y  Dos retractores o un Spandex. paralelo al suelo.  Sin espejos.  Se retrae el lado contralateral.  Se coloca espejo en el lado a fotografiar y se estira.

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PRÁCTICA 33. FOTOGRAFÍAS EN ORTODONCIA    

OCLUSAL SUPERIOR Paciente sentado con la cabeza mirando ligeramente hacia abajo. Fotografo en la misma altura del paciente y paralelo al suelo. Un retractor para el labio superior. Espejo oclusal apoyado en arcada inferior

   

OCLUSAL INFERIOR Paciente sentado mirando hacia arriba Fotógrafo a la misma altura del paciente y paralelo al suelo. Un retractor para el labio inferior. Espejo oclusal apoyado en arcada superior.

FOTOGRAFÍAS EXTRAORALES  Paciente de pie con la cabeza paralela al suelo y sobre fondo blanco.  Fotógrafo a la misma altura del paciente.  Se hará una fotografía lateral, una frontal en reposo y una frontal en sonrisa.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Se posiciona bien a la hora de hacer la fotografía Posiciona bien al paciente Coloca bien los retractores Coloca bien los espejos Calidad de la fotografía obtenida NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Podemos corregir un caso con ortodoncia fija o removible indistintamente? Si no fuera así, ¿cuándo utilizamos un aparato u otro para corregir qué maloclusión? Los aparatos fijos son los que no se pueden remocionar y los removibles son lo que el paciente se quita en determinados momentos del día. Cada aparato sirve para realizar una función y lo que uno fijo podría conseguir, otro removible no sería capaz y viceversa. Depende del problema, de la edad del paciente y de su grado de colaboración, entre otros aspectos, el ortodoncista considere se escogerá uno u otro. Para la corrección de maloclusiones óseas, a los pacientes de edades tempranas se les colocan aparatos fijos o removibles que actúan en casi la totalidad del maxilar o de la mandíbula. Estos aparatos están compuestos por una base de resina y ganchos y resortes que permiten realizar los movimientos deseados. Su principal uso se concentra en las fases de dentición temporal y de dentición mixta y suelen preceder a la colocación de aparatología fija, aunque también, en ocasiones se usa en el caso de pacientes adultos previos a la colocación de aparatología fija para conseguir una primera fase de movimientos. Las indicaciones de éstos se encuentran en la corrección de hábitos (por ejemplo incorporando una rejilla lingual se puede impedir la succión digital), apertura de la sutura media palatina para corregir mordidas cruzadas posteriores, corregir clases II y III dentoalveolares u óseas o simplemente funcionar de aparato de mantenimiento tras realizar su efecto o esperando el momento indicado de colocación de aparatología fija. El tiempo que estos aparatos han de estar presentes en boca, varía dependiendo su función, y va desde pocos meses en algunos tratamientos donde queremos conseguir un movimiento específico, a varios años, cuando lo que queremos es el mantenimiento de un caso ya acabado. Su formato tiene la ventaja, de que el paciente lo puede remocionar para proceder a su higiene, aunque tiene como problemas, que si no está en boca no actúa con lo que requiere la colaboración del paciente y que al ser el propio paciente quien activa el aparato, puede provocar activaciones indeseadas por el menor. A continuación hablamos de los principales:  Placa Hawley: Placa de resina con resortes en molares para sujección de la misma y con resortes anteriores para movilizar los incisivos. Usualmente lleva un tornillo central para abrirla transversalmente y así corregir mordidas cruzadas posteriores. Puede llevar incorporada resortes para movimientos de dientes

Ilustración 8. Placas de Hawley. A)Con resortes para vestibulizar incisivos B) Con rejilla lingual C) Con arco de progenie para no adelantar mandíbula. Fuente: Canut

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individuales, una rejilla si el paciente interpone la lengua o un arco de progenie si el paciente tiende a la clase III.  Activador: Bloque de acrílico que, en la parte superior cubre el paladar, las caras palatinas de todos los dientes y las incisales de los anteriores. Este tipo de aparato está indicado para controlar la erupción de los dientes y estimular el crecimiento mandibular.  Aparato de Herbst: Este aparato fijo está formado por un mecanismo pin tubo, que fuerza a la mandíbula a colocarse en un sitio determinado, sirviendo éste para corregir maloclusiones antero-posteriores. Existen tantos aparatos como imaginación tenga el Ilustración 9. Otros aparatos removibles A) odontólogo para diseñarlos y creatividad posea el Activador B) Aparato de Herbst. Fuente: Canut protésico para construirlos, ya que existen miles de variantes atendiendo a las consideraciones y maloclusiones del paciente.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son elementos esenciales que se ponen en ortodoncia fija?  Bracket: Objeto que posee, en su parte interna, una base rugosa que se cementa al diente para realizar sobre éste fuerzas ortodóncicas, y en su parte externa, por un lado, una ranura, por dónde pasará el arco, y por otro unas aletas, que servirán para colocar una ligadura que fija el arco al bracket. Cada pieza de la boca tiene un tipo de bracket asignado y en algunos casos pueden llevar aditamentos, como ganchos, etc. Pueden ser metálicos o blancos.

Ilustración 10. A) Estructura de un bracket B) Caja de brackets. Fuente: Dentaltix

 Banda: Anilla metálica que rodea a toda la pieza dental y se cementa principalmente sobre primeros y segundos molares. En ésta suele ir soldado un tubo para que pase el arco y diversos aditamentos como ganchos y loops. También se colocan en dientes que sufren una gran fuerza y el bracket se despega con frecuencia. Ilustración 11. Bandas de ortodoncia. Fuente: Dentaltix

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 Arco: Alambre que unirá todos los brackets y bandas de una arcada. Es el sistema activo que realizará las fuerzas. Pasa por el tubo de las bandas y por las ranuras de los brackets, a los que se fija mediante unas ligaduras, qué pueden ser metálicas o elásticas. Existen diferentes arcos en función de su tamaño, forma y material. A lo largo del tratamiento de ortodoncia se van cambiando según estas líneas: o De más fino a más grueso.

Ilustración 12. Diferentes arcos de ortodoncia. Fuente: Dentaltix

o De redondos a cuadrados y a rectangulares. o de ni-ti a acero. Así comenzamos por alambres de 0,12 redondos de Ni-Ti y acabamos después de muchos cambio por alambres de 0,16x0,22 rectangulares de acero.  Ligaduras: Es el sistema por el que se fija el alambre al arco. Pueden ser metálicas o elásticas. Durante un mismo Ilustración 13. Ligaduras elásticas y metálicas. Fuente Dentaltix tratamiento de ortodoncia se pueden utilizar unas u otras, ya que hay unas indicaciones especiales para cada una.  Cadeneta: Son ligaduras elásticas unidas entre ellas a modo de cadena que sirven para unir varios dientes a la vez y de ese modo realizar movimientos de acercamientos de los mismos, cerrando espacios interdentarios o diastemas.  Elásticos intermaxilares: Gomas de diversos diámetros y grosores que, generalmente, tienen como función los movimientos entre arcadas para coordinarlas. Se colocan sobre los brackets o sobre botones linguales.  Botón lingual: Dispositivo cementable, que sirve como aparatología auxiliar cuando se desea realizar movimientos de vestibulización de molares y premolares inferiores o palatinización de los homólogos superiores. Se coloca en la cara lingual de las piezas dentarias.  Coil: Muelle, que en su versión cerrada, al estirarse cierra espacios, y viceversa los muelles abiertos cuando se contraen y se colocan entre dos dientes los intenta separar. Ilustración 14. A) Cadeneta B) Elástico intermaxilar C)Botones linguales D) Coil. Fuente propia

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PRÁCTICA 34. IDENTIFICACIÓN DE BRACKETS RESULTADO DE APRENDIZAJE Identificación adecuada de cada uno de los brackets que conforma un juego de brackets. MATERIALES  Pinzas de brackets o pinzas acodadas  Juego de brackets OBJETIVOS  

Identificar posición de un bracket después de una mezcla de un juego Orientar el bracket correctamente

DESARROLLO Uno de los accidentes más comunes en la consulta dental es que se nos caiga un juego de bracket al suelo, después de encontrarlos y esterilizarlos, es conveniente ordenarlos, para no colocar un bracket en un diente que no le corresponde. A continuación describimos algunas maneras de diferenciarlos:  Todos los brackets llevan un punto de color en distal y cervical de la posición donde deben colocarse.  Los brackets de caninos y premolares llevan un hook, considerando que en el cementado de brackets éstos van hacia cervical  Los brackets más grandes son los centrales superiores.  Los brackets de los caninos tienen un hook en distal y este hook tiene una curvatura mayor con respecto al eje horizontal.  Los brackets de los premolares, son iguales y tienen un hook en mesial.  Los brackets de los cuatro incisivos inferiores son iguales y pequeños. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Sabe colocar un bracket en el sentido correcto Identifica a la pieza que le pertenece cada bracket Realiza el proceso de manera rápida Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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PRÁCTICA 35. IDENTIFICACIÓN DE BANDAS RESULTADO DE APRENDIZAJE Identificación adecuada de bandas para su posterior colocación MATERIALES  Pinzas acodadas  Caja de bandas OBJETIVOS  

Identificar la ubicación de un banda entre otras bandas Orientar la banda correctamente

DESARROLLO La elección de bandas es el paso previo a la colocación de éstas. Las bandas se dividen en 4 tipos: superior derecha, superior izquierda, inferior derecha e inferior izquierda. Para distinguirlas, debemos de realizar el siguiente proceso, siguiendo este orden:  El hook de las bandas siempre mira hacia abajo y su punta hacia distal.  Las bandas superiores tienen 3 ranuras mientras que las inferiores 2. Existen algunas bandas superiores que sólo presentan dos ranuras. Si fuera así serían intercambiables las del sector 40 con las del 20 y las del 10 con las del 30.

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Coloca el hook en la posición correcta Identifica a la pieza que le pertenece cada banda Realiza el proceso de manera rápida Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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PRÁCTICA 36. TRANSFERENCIA DE BRACKETS RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar transferencia adecuada de bracket al operador. MATERIALES  Pinzas de brackets o pinzas acodadas  Juego de brackets OBJETIVOS  

Coger adecuadamente el bracket para transferirlo al operador Realizar la transferencia adecuada de éste

DESARROLLO Durante la colocación de una arcada, uno de los procedimientos más comunes en ortodoncia, es transferir los bracket al operador. Para hacerlo se debe seguir el siguiente protocolo: 1. Con las puntas de las pinzas acodadas o las pinzas posicionadores de brackets perpendicular al suelo se saca el bracket del blister y se deja sobre la mesa. 2. Con las pinzas paralelas al suelo se toma el bracket de su parte más incisal, dejando libre su extremo cervical (indistintamente si es de la arcada superior o inferior), con las valvas de las pinzas presionando los extremos mesial y distal del bracket (o central e interproximal como se ve en la foto). 3. Colocar una gotita de composite específico para brackets en su superficie ranurada. 4. Coger las pinzas próximas a su extremo activo para que, en la transferencia de la misma con el bracket, el ortodoncista tenga suficiente espacio para cogerlas con fuerza y no se caiga el bracket

EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Extrae adecuadamente el bracket del blister Prensa el bracket del lugar correcto Coloca una cantidad suficiente y moderada de composite en el bracket Transfiere adecuadamente el bracket Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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ACTIVIDAD DE CONSOLIDACIÓN Vamos a jugar a la baraja de los brackets y bandas. Las normas para 4 jugadores son las siguientes:  Se reparten las cartas de fondo amarillo y las de fondo blanco se quedan en pila en la mesa boca abajo. Las de fondo blanco serán brackets y bandas y las de fondo amarillo serán dientes.  Se le da la vuelta a la primera carta del montón. El jugador que tiene el diente de ese bracket echa su carta o si la echa y no es correcta se apunta un negativo. o si la echa y es correcta se apunta un positivo.  Gana el jugador que más puntos tenga al acabar la pila de cartas

ACTIVIDAD DE SÍNTESIS ¿Qué instrumental se suele usar en ortodoncia fija?  Pinza posicionadora de bracket  Pinzas de Angle que se usa para doblar alambres  Pinza de tres picos usada para doblar alambres de grosores mayores  Pinza de Howe que se usa para colocar los arcos dentro de los brackets  Pinza Mathieu que se usa para colocar ligaduras elastoméricas  Atacador de bandas de ortodoncia  Alicate de corte distal para cortar el remanente de arco distal Busca en Internet imágenes de cada uno de estos materiales, crea una tabla de una página con la fotografía del material, el nombre y su indicación siguiendo este patrón y súbelo a tu perfil de Symbaloo. FOTO

FOTO

NOMBRE

INDICACIÓN

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo se realiza la técnica de colocación de ortodoncia fija? A continuación se muestra el proceso completo dividiéndolo en dos fases: colocación de bandas y colocación de brackets y arcos:

COLOCACIÓN DE BANDAS Las bandas tienen la función de hacer fuerza sobre el resto de brackets. El proceso de colocación requiere de dos fases: el primero es hacer espacio para ellas entre los molares y el segundo el cementado de las mismas: a. Se comprueba en el modelo de escayola el tamaño de la banda más idónea para colocar en el primer molar superior. b. Una par de días antes de colocarlas las bandas, se introducen unos separadores de goma alrededor de molares a embandar. c. El separador de goma se estira con las pinzas y se desliza a través de los puntos de contacto interdentarios. d. Se usa un cemento de ionómero de vidrio para la adhesión de la banda. e. Bajar la banda hasta la posición deseada mediante un atacador de bandas si se quedara ligeramente alta retocar oclusión mediante fresa de balón.

Ilustración 15. A) Apertura de gomas antes de introducirla en el diente B) Introducción de gomas en los espacios interproximales C) Colocación de cemento en bracket D) Condensación de banda. Fuente propia

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PRÁCTICA 37. ELECCIÓN DE BANDA PARA UNA ARCADA RESULTADO DE APRENDIZAJE Realizar transferencia adecuada de bracket al operador MATERIALES  Modelo de escayola  Cuchillo con dientes o fresa de Stripping  Juego de bandas OBJETIVOS  

Segetear los molares objetos de recepción de bandas Elección de la banda correcta en función de su tamaño y posición

DESARROLLO Las bandas presentan una gran variedad de tamaños. El técnico debe ser capaz de seleccionar la banda más adecuada de acuerdo a las proporciones del diente. Para ello éste debe realizar los siguientes pasos: A. Escoger bandas de lado y arcada en la que se trabaje. B. Segetear con fresa de Stripping el diente del modelo de escayola de trabajo por mesial y distal sin quitar nada de escayola del diente donde se vaya a colocar la banda. C. Escoger una banda que entre en el diente sin forzarse ni la banda ni el modelo de escayola. D. Para la posterior colocación en boca, sólo bastará con embadurnarla con cemento definitivo sin cubrir las ranuras por las que se colocará el arco posteriormente. EVALUACIÓN (Sobre 10 puntos) Acude a la práctica con higiene personal y con el material solicitado Permanece en el aula de prácticas sin hablar y sin interrumpir Sigue las instrucciones del profesor en todo momento Selecciona la banda atendiendo a su posición Segetea el modelo adecuadamente Escoge la banda en función de su tamaño sin forzar ni la banda ni el modelo Recoge el material al terminar la práctica NOTA FINAL

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COLOCACIÓN DE BRACKETS Describimos la técnica de colocación de brackets, que será similar tanto si el bracket es metálico como si es cerámico. a) Aislamiento de dientes y colocación de ácido grabador, dejar actuar 20 segundos y quitarlo con el aspirador sin punta. b) Impregnar bastoncillo en el adhesivo y transferirlo al ortodoncista para que lo embadurne con éste la posición donde se colocará el bracket posteriormente, a continuación polimerizar. c) Colocar composite en el bracket y entregarlo al ortodoncista con una pinzas acodadas o pinzas posicionadoras de brackets. d) Se coloca el diente en la posición correcta en las tres dimensiones del espacio con la ayuda de una sonda y a continuación se polimeriza durante varios ciclos por todas las superficies, sobre todo en los casos de backets metálicos.

e) Se coloca el arco en el interior de la ranura del bracket centrándolo a la línea media interincisal y cortando con el alicate de corte distal, los extremos remanentes del mismo.

Con las pinzas Mathieu se coloca la ligadura de goma por todas las aletas del bracket. En el caso de que se coloquen ligaduras metálicas, cadenetas o coils, se colocan en este momento.

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Ilustración 16. Colocación de brackets. A) Impregnación con adhesivo B) Colocación de composite en la pieza C) y D) Posicionamiento del bracket en la superficie dentaria E) Colocación del arco en el bracket. Fuente propia F),G),H) e I) Colocación de ligadura elatomérica. Fuente propia

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ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cuáles son movimientos que realizamos en cada una de las fases de un tratamiento ortodóncico con aparatología fija?



OBJETIVOS Nivelación en sentido vertical: Corrigiendo extrusiones e intrusiones Nivelación en sentido vestibulolingual: Corrigiendo mordidas cruzadas y en tijera. Corregir rotaciones

ARCOS En esta primera fase se usan arcos de Ni-Ti, comenzando con arcos finos y redondos, para ir engrosando el calibre y pasar de redondos a cuadrados.

    

En extracciones el cierre completo de los espacios Centrado de línea media Conseguir una clase I canina y molar Corrección de sobremordida y resalte Control de torque

Se consiguen con arcos de acero redondos y por medio de gomas y cadenetas intermaxilares.

 

Conseguir una intercuspidación correcta Mantenimiento de la estabilidad del caso



RETENCION

3º FASE

2º FASE

1º FASE



Para conseguir una retención máxima, se realiza una doble retención, por un lado, la colocación de un arco trenzado multifilamento de acero, y por otro, de una férula de mantenimiento ortodóncico.

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Se consigue con arcos de acero cuadrados y rectangulares y elásticos intermaxilares.

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Esquematiza en una página el proceso colocación de brackets incluyendo fotografías y un pie de foto que ilustre el proceso. Súbelo a tu perfil de Symbaloo. Puedes ayudarte de pantallazos del video que encontrarás en el siguiente código QR.

ACTIVIDAD DE DESARROLLO ¿Cómo ha de ser la higiene en el caso de tratamiento ortodóncico? Se aconseja cepillar los dientes después de cada comida, es decir, un mínimo de tres veces al día, realizando este proceso junto con el uso de una pasta dentifrica fluorada. ORTODONCIA FIJA Para la higiene de la aparatología fija se le debería recomendar al paciente:  Cepillado convencional: Se debe colocar el cepillo perpendicular a la superficie del diente y realizar un movimiento rotatorio, insistiendo especialmente en la higiene, en la zona entre el bracket y la encía, dónde se acumula gran cantidad de detritus alimentarios. Las casas comerciales venden cepillos especiales donde las cerdas centrales son más cortas y las de los extremos son más largas para favorecer la higiene oral. 

Limpieza de las zonas interproximales: En esta fase es muy recomendable el uso de cepillos interproximales o de un irrigador bucal, ya que estas zonas, existe una gran una gran cantidad de placa queda retenida.



Colutorios orales: El usuario con ortodoncia fija requeriría el Ilustración 17. Higiene en aparatología fija. Fuente: Lacer uso de colutorios orales que contengan flúor para prevenir la formación de caries dental y clorhexidina a bajas concentraciones para favorecer la salud gingival. Las casas comerciales más reconocidas elaboran colutorios específicos con estas características dentro de sus repertorios de colutorios de ortodoncia.



El uso de reveladores de placa sería muy recomendable el uso de ésta, con aparatología fija para comprobar las zonas de la boca donde queda acumulada más cantidad de placa.

ORTODONCIA REMOVIBLE Cuando el paciente lleve un aparato removible, este se debería quitarlo cuando cepilla sus dientes y lavarlo con agua y jabón y un cepillo de cerdas duras para acabar enjuagándolo antes de introducirlo en su caja.

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Ilustración 18. Higiene de aparatología removible

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ACTIVIDAD DE SÍNTESIS Elabora un póster específico, para el paciente de ortodoncia, en el que se explique que es la ortodoncia, cual es la función de aparatos fijos y removibles en ortodoncia y las técnicas de higiene de este tipo de aparato. Súbelo a tu perfil de Symbaloo ACTIVIDAD DE REFLEXIÓN Lee la siguiente noticia y reflexiona sobre los principales efectos secundarios de la ortodoncia

Un dentista acusado de lesiones por imprudencia grave ha quedado absuelto por el Juzgado de lo Penal nº 6 de Las Palmas de Gran Canaria. Su magistrada titular, Ivana Muiños, ha considerado que, después de la prueba practicada, no resultaron acreditados los hechos que se le imputaban al odontólogo tras la denuncia realizada por una clienta. La misma alegaba en el juicio que el dentista le había realizado un tratamiento de ortodoncia a pesar de que estaba aquejada de una periodontitis de importancia, lo que derivó en dolores y problemas en las encías que tardaron 1.411 días en curarse, según la denunciante. Por estos hechos, la fiscal interesó la imposición de una pena de seis meses de prisión por un delito de imprudencia del profesional y el pago en concepto de indemnización a la paciente de 84.000 euros. Pero en el fallo, la magistrada dictó una sentencia absolutoria puesto que estimó que no resultaron acreditados los presupuestos necesarios del delito de lesiones. De esta manera, Ivana Muiños no consideró probado que las radiografías periapicales y el sondaje periodontal que la denunciante reclamó que no le hicieron, fueran imprescindibles para determinar si la paciente presentaba o no un estado periodontal activo previo al tratamiento de ortodoncia. Tampoco estimó acreditado que el tratamiento de ortodoncia realizado por el encausado, hubiese sido la causa de que la perjudicada sufriera movilidad dental, sangrados constantes, dolor y empeoramiento de la enfermedad periodontal de la paciente, como así quiso demostrar su defensa en la prueba. Por último, su señoría en el fallo consideró que no se acreditó en el juicio que la afectada requiriese para su curación, además de una primera asistencia facultativa, un tratamiento dental rehabilitador que duró un total de 1.411 días que no incapacitó a la clienta de la clínica dental para el ejercicio de sus ocupaciones habituales ni le dejaron secuelas. Este tratamiento de ortodoncia sufragado por la denunciante le costó 2.900 euros, de los que abonó 2.700. Por su parte, el importe del tratamiento rehabilitador posterior ascendió a la cantidad de 1.517 euros. Por todos estos hechos, la resolución consideró que no se pudo acreditar en la práctica de la prueba que el resultado lesivo del tratamiento hubiese sido causado por el dentista y dio credibilidad al testimonio del denunciado. El mismo afirmó que, al percatarse de que la paciente había sufrido periodontitis al apreciar pérdida de masa ósea, dicha enfermedad no se encontraba en fase activa en el momento de la exploración. Que no había ni sangrado ni tumoración y que se bastó de un sondaje liviano con un espejo para determinar la compatibilidad del tratamiento con esta afección. La magistrada dio credibilidad a los odontólogos que declararon y que indicaron que no podían pronunciarse respecto a si se produjo una relación causa-efecto entre la colocación de la ortodoncia a la denunciante y la agravación de su enfermedad periodontal, pues todos desconocían su estado antes de la primera consulta.

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ACTIVIDAD DE AUTOEVALUACIÓN 1. Los problemas ortodóncicos se pueden ordenar en: a. Anteroposteriores b. Verticales c. Transversales d. Todas son maneras de ordenar los problemas ortodóncicos 2. La aparatología fija a. Corrige apiñamientos de dientes b. Corrige extrusiones e intrusiones de dientes c. Consigue abrir la sutura media palatina del paciente d. A y B son correctas 3. El problema de la aparatología removible es: a. Sólo sirve para que el paciente se acostumbre a llevarla en boca b. La colaboración del paciente c. La activación incorrecta del aparato por el profesional d. B y C son correctas 4. En ortodoncia fija a. Empezamos por arcos gruesos b. Empezamos por arcos de Ni-Ti c. Empezamos por arcos cuadrados d. Empezamos por arcos redondos 5. La higiene oral en ortodoncia fija a. No ha de ser tan exhaustiva como en ortodoncia removible b. Requiere usar coadyudantes orales c. Los problemas gingivales se suelen dar menos d. B y C son correctas 6. Para llevar un bracket a boca: a. Se pinzan por arriba y por abajo b. Se entrega con gingival mirando al operador c. Se debe entregar con cemento d. Ninguna es correcta 7. Las bandas: a. Todas presentan dos agujeros b. Todas tienen un hook c. El hook se coloca con el extremo libre hacia mesial d. El hook se coloca hacia oclusal 8. Los brackets: a. Los incisivos tienen un hook b. Los premolares tienen un hook c. El hook de los caninos está a mesial d. Todas son falsas

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BIBLIOGRAFÍA

Bravo, LA. (2003) Manual de Ortodoncia. Murcia: Ed Síntesis Canut Brusola (2005) Ortodoncia cl´nica y terapeútica. Barcelona: Masson Dentaltix (2016). Todo lo que debes saber sobre las limas de endodoncia. Recuperado de: https://www.dentaltix.com/blog/todo-lo-que-debes-saber-las-limas-endodoncia-i-limasmanuales Gregoret, J., Tuber, E., & Luis Horacio Escobar P. (2003). El tratamiento ortodóncico con arco recto. Madrid: NM ediciones. Laboratorios Lacer (2018) Higiene de aparatología ortodóncica. Recuperado de: https://www.lacer.es/wps/portal/wp/lacer?1dmy&urile=wcm%3Apath%3A/Web+Content/ Wcl/productos/saludbucodental/ortodoncia Saez Yuguero (2005) Clínica Odontológica integrada para adultos. Murcia: ICE Sánchez Giménez, F (2010) El tratado práctico de la Odontología. Ed. Gráficas Cid Sánchez Giménez, F. (2016). Introducción a la ortodoncia clínica para el odontólogo generalista (Vol. 35). 3Ciencias Zona

Ortodoncia (2006). Que se entiende por maloclusión. http://www.zonaortodoncia.com/maloclusion_clas.htm

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Recuperado

de:

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NOTAS

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Técnicas de Ayuda Odontológica El presente manual ha sido desarrollado siguiendo unas líneas claras: •

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Presentación de los conocimientos más teóricos por medio de un programa de actividades, que pongan al alumnado como el protagonista de su propio proceso de enseñanza-aprendizaje. Elaboración de fichas de prácticas individuales, con el fin de que queden sintetizados cada uno de los procedimientos prácticos que el TCAE debe de dominar en su práctica profesional posterior en una clínica dental. Propuesta de actividades de síntesis, que el alumno debe realizar de manera grupal y guardar en una plataforma virtual de contenidos, obteniendo así un compendio de los conocimientos más relevantes que el técnico/a debe poseer y consultar a lo largo de su ejercicio profesional.

Este libro ha sido elaborado considerando los contenidos básicos y las capacidades profesionales recogidas en la unidad de competencia 5, del Real Decreto 546/1995, que establece el título de Técnico de Cuidados Auxiliares de Enfermería.