Guía del Modelo de Mitigación de Daños by Mexico-VIHSidaRonda9

Guía del

Modelo de Mitigación de Daños

Guía del Modelo de Mitigación de Daños Primera edición, 2013 México, D.F. Impreso y hecho en México Printed and made in México ISBN: 978-607-7897-23-1

Elaboración: María Elena Ramos Rodríguez

Revisión técnica: Hilda Pérez Vázquez, Coordinadora técnica Blanca Rico Galindo, Coordinadora general

Diseño editorial: Paola Ascencio Francisco Calvario

Este documento es parte del proyecto Fortalecimiento de las estrategias nacionales de prevención y reducción de daños dirigidas a HSH, HSH/TS y personas UDI financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Disponible en www.funsalud.org.mx

Índice Introducción Objetivos

Antecedentes

Descripción del Modelo

Elementos esenciales

Planificar y preparar el terreno

Procedimientos

Anexos

Modelo Tu seguridad cuenta Programa holístico de reducción de daños Bibliografía y recursos de apoyo

INTRODUCCIÓN

La Guía del Modelo de Mitigación de Daños tiene como propósito ofrecer una opción metodológica a organizaciones y trabajadores comunitarios para implementar acciones enfocadas a disminuir y/o eliminar riesgos de adquirir y/o transmitir el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus de la hepatitis C (VHC). Presenta de forma sistematizada los elementos necesarios para realizar trabajo de alcance comunitario, intercambio de jeringas, suministro de materiales educativos y preventivos, oferta de pruebas rápidas de detección de VIH, así como abordajes y acciones de prevención de VIH y otras enfermedades asociadas al consumo de drogas (como el VHC y la tuberculosis); en beneficio de la población de hombres y mujeres que se inyectan drogas, también llamadas usuarios de drogas inyectables (UDI), a sus parejas sexuales y a otros familiares y amigos que puedan estar en situación de uso y abuso de drogas y de prácticas que incrementan los riesgos de adquirir y/o transmitir las infecciones por VIH y VHC. Esta Guía fue elaborada por Programa Compañeros, A.C., quien desde 1986 ha desarrollado acciones de prevención de VIH con hombres y mujeres que se inyectan drogas y que gracias a la suma de esfuerzos con gobierno, instituciones académicas, fundaciones y agencias internacionales, ha sistematizado y estandarizado la experiencia de 26 años en el Modelo de Mitigación de Daños. La Guía del Modelo de Mitigación de Daños presenta los elementos fundamentales que conforman este modelo, describe cómo implementar un proyecto y plantea opciones para el trabajo de alcance comunitario; además, presenta de forma breve otros dos modelos de abordaje a personas UDI: Tu seguridad cuenta, dirigido a personas UDI que tienen un nivel de preparación para el cambio de comportamiento, para sostener conductas saludables y posibilidades de ingresar a un plan de tratamiento para dejar de consumir drogas; y el Programa holístico de reducción de daños, que está enfocado a incrementar prácticas saludables y mejorar las condiciones de vida de hombres y mujeres UDI positivos a VIH y VHC. Esta Guía se elabora en el marco del proyecto Fortalecimiento de las estrategias nacionales de prevención y reducción de daños dirigidos a HSH, HSH/TS, HSH/TTT y personas UDI (México VIH/ SIDA Ronda 9) que tiene como objetivo reducir la incidencia de infección por el VIH en las poblaciones de mayor riesgo en México y que es financiado por el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria.

PORTADILLA OBJETIVOS

Objetivos

Objetivo de la guía Presentar de forma sistematizada los elementos necesarios para que organizaciones y promotores de salud implementen el Modelo de Mitigación de Daños.

Objetivos del Modelo de Mitigación de Daños Las acciones del modelo están orientadas a dar atención integral a hombres y mujeres que se inyectan drogas; a otras personas que usan drogas no inyectables y que conviven en las mismas colonias, barrios y lugares de venta y consumo de drogas (picaderos); así como a las parejas sexuales de las personas UDI, familiares y otros amigos que pudieran estar en riesgo de adquirir y/o transmitir la infección por el VIH. Para esto, las acciones se articulan en torno a los siguientes objetivos: 1. Incrementar los conocimientos de los factores que inciden en los cambios de comportamientos para la prevención del VIH y el VHC en hombres y mujeres que se inyectan drogas. 2. Desarrollar habilidades para reforzar los comportamientos que por sí solos eliminan y/o disminuyen los riesgos de adquirir o transmitir la infección por el VIH y para vencer las barreras que hombres y mujeres usuarios de drogas inyectables tienen para hacer cambios de comportamiento que eliminan y/o reducen los riesgos de adquirir o transmitir la infección por el VIH y VHC. 3. Brindar una herramienta de trabajo a organizaciones civiles e instituciones de gobiernos para que personal de psicología, médico, trabajo social y trabajo de alcance comunitario brinden servicios de alto nivel profesional, en el marco del respeto a los derechos humanos y con una perspectiva de género a hombres y mujeres que se inyectan drogas.

PORTADILLA OBJETIVOS

PORTADILLA Antecedentes

Antecedentes

El primer caso de sida en UDI en México fue notificado en 1986. Compartir agujas y jeringas es una práctica muy usual en muchos grupos de UDI y la vía sanguínea es un mecanismo eficiente de transmisión de infecciones, por lo que éstas pueden difundirse rápidamente en esas poblaciones. En la frontera norte de México, Programa Compañeros, A.C. en colaboración con la Asociación Fronteriza Mexicano Estadounidense de Salud (AFMES), realizaron vigilancia epidemiológica para reconocer el problema que plantea el uso y abuso de drogas inyectables frente a la infección por el VIH; identificaron los primeros casos de VIH en personas UDI y encontraron que el abordaje para el acceso a los servicios de salud representaba condiciones más complejas que las enfrentadas por otras poblaciones en condiciones de vulnerabilidad ante el VIH. Estos esfuerzos pioneros dieron como resultado modelos de alcance a personas UDI para proveer servicios tales como:

Trabajo comunitario de acercamiento a las y los UDI

Provisión de información básica sobre el VIH y sida

Instrucción sobre limpieza adecuada de jeringas y otro equipo de inyección

Entrega de condones, cloro, algodón, etc.

Consejería sobre uso de servicios de rehabilitación de drogas

Posteriormente se introducen otras acciones:

Intercambio de jeringas y disposición de las jeringas contaminadas para su destrucción,

siguiendo la normatividad para material infecto contagioso

Distribución de equipo de inyección segura y condones

Realización sistemática de la prueba de detección del VIH

Canalización a servicios médicos o atención directa para problemas como abscesos, sobredosis, tuberculosis y otros problemas de salud

Orientación para hacer frente a una sobredosis

En 1990, con el apoyo técnico de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) y con fondos de diversas organizaciones privadas, se sistematizó y estandarizó la experiencia de lo que hoy en día se conoce como el Modelo de Mitigación de Daños. A partir de 1994, en cooperación con el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA (CENSIDA) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA (ONUSIDA), se evaluó el impacto de las acciones de prevención y se realizó el primer estudio de seroprevalencia en el Centro de Readaptación Social del Municipio de Ciudad Juárez. En 1994, la Comisión de Salud Fronteriza, sección México, facilitó la estandarización de las acciones a nivel frontera norte a través de cursos en las principales ciudades con alta incidencia de consumo de drogas donde se presentaron las siguientes acciones:

Trabajo comunitario de acercamiento a hombres y mujeres UDI

Provisión de información sobre el VIH y sida

Provisión de jeringas o distribución de jeringas según la posibilidad que dan los recursos y la voluntad política de los tomadores de decisión

Entrega de condones y equipo de inyección segura (cloro, algodón, recipiente para diluir la heroína, cocaína o cualquier droga que se inyecte, etc.)

Instrucción sobre limpieza adecuada de jeringas cuando no es posible la dotación de jeringas

Referencias médicas, en caso necesario

Realización de la prueba de detección del VIH

Consejería sobre uso de servicios de rehabilitación de drogas, cuando la persona lo desea

Consejería para la pareja sexual y otros miembros de la familia

En 1998, Programa Compañeros elabora los capítulos III, IV y V del Manual para la Prevención del VIH/ SIDA en Usuarios de Drogas Inyectadas publicado por la Secretaria de Salud, el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA e ITS (CENSIDA), y el Consejo Nacional Contra las Adicciones (CONADIC). Dicho manual ha tenido cuatro reimpresiones actualizando la información e incluyendo temas de incidencia política como el posicionamiento de las instituciones de salud ante la reducción de los daños y se ha difundido a nivel nacional. El Modelo de Mitigación de Daños es una estrategia de salud pública preventiva que parte de la filosofía de igualdad de derechos por la vida. Incluye el derecho a la libertad; el derecho a ser respetado sin importar la condición social, económica, de raza, la etnia, por preferencia sexual, condición de salud y uso de drogas; el derecho a tener una estabilidad económica; el derecho a los cuidados y a los servicios de salud para quienes tienen alguna enfermedad y/o padecimiento, para quienes son usuarios de algún tipo de droga y para quienes no lo son (CENSIDA, 2009 :5). El modelo está basado en la literatura y experiencia de campo con hombres y mujeres que se inyectan drogas y se adapta para la realidad socio-cultural mexicana. Al inicio de esta experiencia, se observó que en los lugares donde se reúnen las personas UDI, era muy frecuente encontrar sobre las mesas frascos transparentes con jeringas y agua tinta en rojo por la sangre. En ese tiempo, no se tenía ninguna referencia de trabajo con personas UDI y por sentido común las y los promotores de salud empezaron por llevar alcohol y cloro, muy pronto se prepararon con literatura y asistencia a conferencias organizadas sobre todo por la Universidad de Nuevo México y por la Asociación Fronteriza Mexicano Estadounidense de Salud (AFMES). En los años 80, éstas personas se autodenominaban “tecatos” y se consideraban los reyes en el consumo de drogas, con frecuencia decían que por sus venas corrían dólares porque una dosis de heroína costaba 20 dólares o más. En los 90 vino la operación bloqueo de Estados Unidos y la costumbre de las personas que se inyectan drogas de ir y venir entre ambos países de la frontera, cambió por la

dificultad de cruzar sin documentos; aunado a ello, las restricciones para el cruce de drogas dieron como resultado que la heroína se quedara en las ciudades fronterizas, se abaratara y se extendiera el consumo a personas cada vez más jóvenes y en colonias más alejadas de la franja fronteriza. En casi 30 años ha tenido lugar una transformación radical de las personas que se inyectan drogas, de tener un estatus alto entre los usuarios drogas, se convirtieron en personas sin hogar, enfermas, avejentadas, viviendo en tapias1, basureros y alcantarillas, y con menos oportunidades de calidad de vida. Esta situación incrementa las condiciones de vulnerabilidad para las infecciones por VIH y VHC y hace necesario incorporar las acciones de salud pública con acciones de desarrollo social, para poder impactar en la disminución de nuevas infecciones. En estudios más recientes se han documentado hallazgos relevantes. “En 2003, un estudio cualitativo con 20 UDI activos (10 hombres y 10 mujeres) en Tijuana, reveló que la mitad de los hombres UDI también son HSH, 80% reportó que comparten jeringas regularmente con otros UDI, 90% se inyecta a diario, 15% (mujeres) reciben dinero o drogas a cambio de sexo y 50% cuenta con una pareja que también es UDI. Además, se estableció que compartir las jeringas con restos de sangre no es del agrado de la mayoría de los UDI, sino la consecuencia de no contar en los “picaderos” con medios que faciliten realizar una adecuada limpieza de las jeringas, junto a la necesidad de aprovechar al máximo la dosis de heroína no quitando las gotas que quedaron del anterior usuario en la aguja, todo bajo una situación de gran ansiedad por consumir la droga. Estas circunstancias se ven agravadas porque hay farmacias que se oponen a vender jeringas a UDI o, en ocasiones, buscan aprovecharse incrementándoles abusivamente el precio. Varios UDI refirieron que les incomoda portar jeringas aún en ausencia de drogas, porque si la policía los revisa es muy probable que los detenga por un lapso de 36 horas, si bien no es delito portar jeringas. Así, el endurecimiento de la represión contra los UDI lleva aparejado un incremento en la práctica de compartir jeringas, tal como quedó reflejado en un informe reciente que muestra cómo 71 y 42% de los UDI de Tijuana y Ciudad Juárez respectivamente, fueron arrestados por portar jeringas.” (Magis y Ávila, 2008:111). La situación de los hombres y mujeres UDI, conlleva problemas frecuentes como: ser expulsados de su núcleos familiares, pérdida de la custodia de sus hijos e hijas, padecer graves problemas de salud, 1 Casas viejas y destruidas, generalmente abandonadas, sin vidrios ni servicios básicos.

muertes por sobredosis, indiferencia comunitaria , violación de sus derechos humanos, pobreza extrema y exclusión de las políticas públicas. Al mismo tiempo, los contextos sociales suelen presentar barreras para la atención de las personas UDI, entre las más frecuentes se encuentran:

Las corporaciones policiacas y soldados desconocen el contexto del uso de drogas en las ciudades fronterizas

Las y los UDI justifican los abusos policiacos, lo que los lleva a no denunciar los casos de violación de sus derechos

Dificultad para acceder a los servicios de salud, debido al estigma y la discriminación asociados a la drogo fobia o adicto fobia

Políticas de drogas que provocan violencia

Se culpabiliza a los y las UDI por la violencia en la ciudad, lo que genera un fuerte estigma social

Todo esto configura ambientes que obstaculizan el ejercicio de los derechos humanos, por ejemplo:

1. Violentar el libre tránsito en el territorio nacional por el simple hecho de ser UDI o aparentar serlo 2. Recibir maltrato físico y psicológico para obtener información de la procedencia de la droga 3. Robo de pertenencias y detención ilegal hasta por 36 horas 4. Durante el arresto en cárcel preventiva no existe ninguna atención al síndrome de abstinencia 5. No se investiga ni da seguimiento adecuados cuando el usuario de drogas es víctima del delito, incluso cuando es asesinado.

PORTADILLA DESCRIPCIÓN DEL MODELO DE MITIGACIÓN DE DAÑOS

Descripción del Modelo

De la revisión sistemática de la literatura de prevención del VIH en personas UDI se ha demostrado que los países o jurisdicciones que han legalizado los servicios integrales de reducción del daño han disminuido significativamente las infecciones con VIH entre quienes utilizan drogas, en comparación con las persistentes o crecientes tasas en países o jurisdicciones donde tales servicios están restringidos o son impedidos (Burris, S.y Chiu, J., 2011). Igualmente existen estándares internacionales que permean las metas nacionales en materia de prevención de VIH entre usuarios de drogas: Estándar Internacional: Programas de agujas y jeringas limpias y tratamiento contra la dependencia de las drogas incluyendo terapia de sustitución de opiáceos.

Metas Nacionales: 1) Promover el desarrollo de programas de reducción del daño asociados a la transmisión del VIH por uso de drogas, en las entidades federativas con mayor prevalencia; y 2) Lograr que las entidades federativas, con mayor prevalencia de uso de drogas inyectadas, tengan estrategias de reducción del daño (Secretaría de Salud, 2008). Estándar

Internacional:

Vacunación,

diagnóstico

tratamiento

hepatitis

viral.

Metas Nacionales: 1) Prevención de ITS incluyendo hepatitis; 2) Promover el cumplimiento de la normatividad de la seguridad en la sangre, hemoderivados y transplantes; en lo referente al VIH, Sífilis y Hepatitis B (no hace mención de Hepatitis C,) y 3) Garantizar que el 100% de las Instituciones gubernamentales, sociales y privadas que trabajan con usuarios de drogas inyectables, incorporen la “reducción de daño” como eje central en la prevención de la transmisión del VIH, las hepatitis B y C. Los programas de prevención de VIH y sida en hombres y mujeres que se inyectan drogas deben estar diseñados para cubrir las necesidades especiales de esta población. Aun cuando este criterio tiene largo tiempo de ser ampliamente aceptado y recomendado, algunos programas no han sido capaces de crear servicios y un ambiente que responda adecuadamente a las necesidades de la población afectada, porque las realizan a distancia y sin la participación directa de las personas UDI.

La prevención exitosa del VIH y sida entre las personas UDI requiere de la cooperación entre la sociedad civil, incluyendo las personas que se inyectan drogas, los representantes gubernamentales y de la academia; estos sectores deben reconocer que existe un problema de uso y abuso de drogas en sus comunidades y aceptar que este problema va a persistir, por lo que es necesario realizar acciones preventivas coordinadas para evitar que otras personas se envuelvan en el consumo de drogas y para cambiar la conducta de riesgo de las personas que ya se inyectan drogas y que no pueden o no quieren dejar de consumirlas, ofreciendo servicios integrales y en el marco de respeto a los derechos humanos y con perspectiva de género. Según la Norma Oficial Mexicana para la prevención, tratamiento y control de las adicciones, reducción del daño, es el conjunto de acciones dirigidas a evitar o reducir situaciones de riesgo y limitar los daños asociados al consumo de sustancias psicoactivas, por lo que se articula necesariamente con la prevención y el tratamiento. No pretende necesariamente la abstinencia. Para el caso de VIH/SIDA, es la estrategia con la que se considera que a través de información a los usuarios sobre el VIH/SIDA, instrucción sobre limpieza adecuada de jeringas, del uso de agujas y jeringas estériles, dotación de condones, cloro, gasa y otros, además de asesoría médica, realización de prueba de detección del VIH, trabajo comunitario de acercamiento a las y los usuarios de drogas inyectadas, formación de grupos interdisciplinarios y consejería sobre uso de drogas, es la manera más segura y efectiva de limitar la transmisión de VIH por los consumidores de drogas inyectadas. Para este modelo, se define que:

Mitigación del daño son las acciones dirigidas a desarrollar cambios de comportamientos para reducir y/o eliminar riesgos ante VIH, VHC, sobredosis y otros problemas de salud ocasionados por el uso de drogas inyectables; incluyendo el abordaje de situaciones psicosociales que influyen positiva o negativamente en las condiciones de vida de las personas que se inyectan drogas.

Referente teórico metodológico del Modelo de Mitigación de Daños En la etapa temprana del Modelo de Mitigación de Daños las ideas para el modelo tenían dos influencias teórico -metodológicas: 1) el trabajo de Prochaska y Di Clemente2, y 2) los primeros modelos “empíricos” que surgen en Holanda y los Estados Unidos a mediados de la década de los ochenta3. El concepto de etapas de cambio desarrollado por Prochaska y Di Clemente contempla una serie de fases por las cuales puede pasar la persona que usa drogas antes de estar completamente libre de la sustancia que usa y/o realizar cambios que reduzcan los riesgo de salud por el consumo de drogas. En cada una de estas fases hay un grado relativo de aceptación o susceptibilidad al cambio de comportamiento, que el trabajador comunitario debe de tomar en cuenta como punto de partida para cualquier acción preventiva. A continuación se describen los niveles de aceptación o susceptibilidad y los aspectos conductuales, cognitivos, afectivos y sociales que caracterizan cada etapa de cambio (Secretaría de Salud, CENSIDA, 2008).

Prochaska, JO; Norcross, JC; DiClemente, CC. Changing for good: the revolutionary program that explains the six stages of change and teaches you how to free

yourself from bad habits. New York: W. Morrow. Prochaska, JO.; DiClemente, CC. The transtheoretical approach. In: Norcross, JC; Goldfried, MR. (eds.) Handbook of psychotherapy integration. 2nd ed. New York: Oxford University Press; 2005. p. 147–171.. Prochaska, JO; DiClemente, CC. Stages and processes of self-change of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983 Jun;51(3):390–5. Accessed 2009 Mar 18. Prochaska, JO; DiClemente, CC. Toward a comprehensive model of change. In: Miller, WR; Heather, N. (eds.) Treating addictive behaviors: processes of change. New York: Plenum Press; 1986. p. 3–27. ISBN 0-306-42248-4. Accessed 2009 Mar 18. DiClemente, CC; Prochaska, JO; Fairhurst, SK; Velicer, WF; Velasquez, MM; Rossi, JS.The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. J Consult Clin Psychol 1991 Apr;59(2):295–304.

3 Dolan, Kate; Kimber, Jo; Fry, Craig; Fitzgerald, John; Mcdonald, David; Trautman, Franz (2000). “Drug consumption facilities in Europe and the establishment of supervised injection centres in Australia”. Drug and Alcohol Review 19 (3): 337–346.

Rekart ML (December 2005). “Sex-work harm reduction”. Lancet 366 (9503): 2123–34

17 ETAPA

GRADO RELATIVO DE ACEPTACIÓN O SUSCEPTIBILIDAD AL CAMBIO

CARACTERÍSTICAS CONDUCTUALES, COGNITIVAS, AFECTIVAS Y SOCIALES

PRE-CONTEMPLATIVA

La persona que se inyecta drogas puede tener ocasionalmente deseo de abandonar la droga o minimizar sus riesgos y daños pero no considera seriamente dejarla, ni hace nada para reducir los comportamientos de riesgo.

La persona que se inyecta drogas participa o tiene una o varias conductas que lo ponen en riesgo de adquirir y/o transmitir el VIH y el VHC (comparte jeringas, no limpia su equipo de inyección con cloro y agua, tiene relaciones sexuales a cambio de droga o dinero, etc.); posee escasa y distorsionada información acerca del VIH y el VHC y su entorno social es negativo al cambio.

CONTEMPLATIVA

La persona que se inyecta drogas considera seriamente dejar de utilizar la droga en un futuro cercano y/o percibe como favorables algunas prácticas preventivas y considera la posibilidad de incorporarlas.

La persona que se inyecta drogas tiene una o varias conductas que la ponen en riesgo de infectarse con el VIH y VHC (comparte jeringas, no limpia su equipo con cloro, tiene relaciones sexuales a cambio de droga o dinero, etcétera); posee mayor información acerca del VIH, sin embargo, no tiene toda la información necesaria para considerarse bien informada o la información no ha sido suficiente para motivar una acción de cambio de conducta y su entorno social continua siendo desfavorable para un cambio de conducta.

ACCIÓN

La persona que se inyecta drogas incorpora conductas nuevas para mitigar los daños asociados al consumo de drogas o intenta dejar de usarlas (en esta fase algunas personas consiguen dejar de usar por un periodo o para siempre). Dependiendo de la sostenibilidad de las acciones, esta fase lleva a un periodo de mantenimiento o a una fase de recaída.

El nivel de información ha sido suficiente para motivar un cambio de comportamiento, pero necesita ser actualizado. En esta fase algunas personas cambian su actitud hacia dejar de usar o por lo menos consideran como un acción favorable el incorporar prácticas de mitigación de daños, y debido al contacto frecuente con la o el trabajador de campo y el personal del programa, empieza a efectuar cambios en el entorno social; las personas cercanas como familia y amistades ven el cambio y valoran las diversas dimensiones en las que se presenta el uso de drogas.

MANTENIMIENTO

La persona sostiene las conductas nuevas que mitigan los daños o si dejó de usar la droga sostiene las prácticas que impiden volverla a consumir.

En esta fase la persona tiene información suficiente para desarrollar las habilidades, para llevar buenas prácticas de salud y para identificar y resolver las barreras. Es importante reconocerle los cambios favorables que permitirán la prevención, y apoyarle a sostener las actitudes y el entorno social que le impide volver a consumir drogas y/o ponerse al riesgo de la infección por el VIH y VHC.

RECAÍDA

La persona vuelve a tener prácticas de riesgo o empieza a usar la droga después de haber dejado de usarla.

Empieza a usar la droga nuevamente: -Debido a presiones sociales -Porque continúa viviendo en el mismo entorno o regresa a frecuentar las mismas amistades -Porque existen barreras de actitud que no han permitido sostener el cambio de conducta.

Para llevarlo a un plano operativo, Rebeca Ramos4 adaptó para el Modelo de Mitigacion de Daños del Programa Compañeros, A.C las etapas de cambio desarrolladas por Prochaska y Di Clemente. De la adaptación, surge un diagrama de flujo que establece claramente las actividades o tareas que es adecuado desarrollar por las y los trabajadores comunitarios dependiendo de la etapa de cambio en la que se encuentra la persona benficiaria.

Usuario Pre-Contemplativo

Proyecto

Modelo de Mitigación de Daños

Dar mensaje inicial Dar información general Abordar las opciones disponibles Sondear

Diagrama de Flujo

Usuario Contemplativo

Usuario experiomentando recaída

Sondear Explorar cambio de actitud Explorar interés en cambiar conductas

Identificar barreras para sostener el cambiar conductas

Actividades realizadas por el personal, ante cada fase de aceptación de un cambio de conducta

Usuario en fase de acción

Usuario en fase de mantenimiento

Negociar áreas de cambio de conducta

Explorar y Reforzar cambio de conducta.

4 Directora técnica de la Asociación Fronteriza Mexicano Estadounidense de Salud, y posteriormente Directora ejecutiva de Alliance of Border Collaboratives.

Características del trabajo comunitario en el Modelo de Mitigación de Daños. El análisis de la literatura y la experiencia previa de Programa Compañeros en probar estrategias preventivas señalan la importancia del contacto y la comunicación continua entre los trabajadores comunitarios y las personas UDI. Un elemento primordial de este modelo es el trabajo comunitario en el cual personas que en el pasado se inyectaron drogas, son capacitadas para localizar a las personas usuarias de drogas en la comunidad (en particular los que usan drogas inyectables) a través de trabajo de alcance comunitario en vecindades, cárceles, picaderos y otros lugares de encuentro de la población UDI, a fin de ofrecer servicios que coadyuven a la reducción de los daños. Las acciones que se implementan a partir del Modelo de Mitigación de Daños, se enfocan a aquellas personas que no desean y/o no pueden entrar a un programa de rehabilitación. Las personas que desean rehabilitación son referidas a servicios confiables de una forma activa, asegurando que reciban los servicios en la institución que la misma persona selecciona para su tratamiento de rehabilitación. En la ejecución del Modelo Mitigación de Daños es importante que hombres y mujeres que se inyectan drogas sepan que tienen dos caminos: 1) rehabilitarse, o 2) seguir consumiendo drogas implementando acciones que impliquen menos riesgos para su salud y en particular para adquirir y/o trasmitir la infección por el VIH. El Modelo de Mitigación de Daños tiene los siguientes componentes: Alcance comunitario directo por medio de personas ex consumidoras de drogas que son capacitadas para realizar trabajo comunitario en coordinación con otros profesionales como médicos, trabajadores sociales, psicólogos, sociólogos y educadores, entre otros. Alcance comunitario indirecto por medio de voluntarios (personas clave de la comunidad e incluso hombres y mujeres usuarios activos de drogas inyectables) capacitados para dar mensajes y distribuir los equipos de inyección y otros insumos preventivos.

Educación y consejería manejando las etapas de cambios de comportamientos. Extensión de servicios de educación y consejería para parejas sexuales y otros miembros de la familia que puedan estar en riesgo de adquirir el VIH, el VHC y/o de involucrarse en el uso y abuso de drogas. Consejerías y pruebas de detección de VIH y VHC. Referencia activa a servicios de salud, incluyendo la salud sexual y la salud reproductiva, tratamiento de rehabilitación al consumo de drogas y otros servicios legales y de desarrollo social. Suministro de materiales educativos y preventivos incluyendo el equipo de inyección y sexo seguro y el intercambio de jeringas, mismas que son destruidas siguiendo los protocolos sanitarios.

PORTADILLA PORTADILLAELEMENTOS DESCRIPCIÓN ESENCIALES DEL MODELO DE MITIGACIÓN DE DAÑOS

Elementos esenciales

El Modelo de Mitigación de Daños que utiliza Programa Compañeros resalta como elementos esenciales los siguientes: Alcance comunitario. Participación de hombres y mujeres con experiencia personal en el consumo de drogas, por lo general son ex usuarios. Trabajo multidisciplinario. Requiere la cooperación del personal que proporciona servicios de salud, la policía, servicios legales, centros de tratamiento para drogas y otros servicios que puedan necesitar las personas UDI. Perspectiva de derechos humanos. Es especialmente importante porque hombres y mujeres que se inyectan drogas, en general son marginados de la sociedad por racismo, división de clases y un sistema económico que excluye a las personas de nivel socioeconómico bajo. La respuesta nacional está centrada en la abstinencia y es carente de una política de inclusión social, sin embargo, para un gran número de personas es muy difícil dejar las drogas mientras permanezcan sin hogar, enfermas, hambrientas, abusadas sexualmente y por otros tipos de violencia, sin educación, sin preparación vocacional, estigmatizadas y sin esperanza. La violación a los derechos humanos es una constante, especialmente por parte de los organismos de seguridad pública y otras instancias del orden legal, los servicios de salud también comenten muchos atropellos por considerarlos culpables de sus problemas, pero lo más grave es que las personas UDI no se consideran a sí mismas sujetos de derecho y ante ello es necesario reforzar principios como la igualdad de derechos por la vida, libertad, estabilidad económica y cuidados de salud, tanto en las personas usuarias de drogas como en las que no usan drogas. Perspectiva de género. Aunque las mujeres que consumen drogas representan menos del 20% de las personas usuarias, muestran una problemática más compleja tanto por los efectos psicosociales del consumo de drogas, como por tener mayor riesgo de adquirir y/o transmitir la infección por el VIH. Ante esto es imperante establecer acciones de salud sexual y salud reproductiva incluyendo el suministro de métodos anticonceptivos, también es necesario incluir servicios que atiendan las necesidades de sus hijos e hijas y crear condiciones de aceptación y de apoyo entre las redes de personas UDI y otras redes de familiares y amigos.

La abstinencia como una meta final y la necesidad de crear objetivos realistas. Organizaciones y promotores comunitarios buscan reducir los daños que causa el uso de drogas y se ven como una “red de seguridad” que presenta alternativas a las personas UDI para disminuir los efectos negativos que causa el uso y abuso de drogas (especialmente cuando es ligado a actividades criminales), y mejorar su calidad de vida aunque continúen usando drogas. Pensar en la abstinencia como meta principal produce en las personas UDI un sentimiento de frustración e impotencia que sumado a los procesos fisiológicos, neurológicos, psicológicos y sociales representan un desafío difícil de resolver; sin embargo, si los objetivos son realistas y factibles, las personas UDI reforzarán los cambios de comportamiento en uno de los factores fundamentales que es la autosuficiencia. Proporcionar servicios benéficos para usuarias y usuarios de drogas. Los servicios permiten el alcance comunitario de hombres y mujeres que se inyectan drogas cuando se ofrecen en un ambiente de respeto, con calidad y con calidez y considerando las necesidades más prioritarias como el acceso a jeringas y otro equipo de inyección, consulta médica y curaciones de abscesos; servicios que se extienden a las personas de la familia, especialmente la pareja sexual. Los servicios se organizan con pocas o nulas barreras, ambiente informal, horas de servicio apropiadas para las personas UDI, ubicados dentro de la comunidad, con ausencia de actitudes o miradas de juicio de parte del personal entre otras y sobre todo con el reconocimiento de los prestadores de servicio a los cambios que presenta la persona UDI por mínimos que sean. Estos factores externos estimulan el cambio de comportamiento hacia un objetivo intermedio apropiado.

25 PORTADILLA PLANIFICAR Y PREPARAR EL TERRENO PORTADILLA PORTADILLAELEMENTOS DESCRIPCIÓN ESENCIALES DEL MODELO DE MITIGACIÓN DE DAÑOS

Planificar y preparar el terreno

Antes de iniciar la implementación del Modelo de Mitigación de Daños, es necesario llevar a cabo una serie de pasos previos que van a mejorar el arranque y éxito de del trabajo.

Identificar zonas de uso de drogas Para planear el trabajo es importante hacer mapas de la comunidad, pues esto ayuda no sólo a conocer la comunidad, sino también a identificar y especificar con rapidez las áreas para realizar el trabajo de alcance comunitario llevando los servicios de prevención hasta los lugares donde viven e interactúan hombres y mujeres que se inyectan drogas. Para hacer el mapa de la comunidad se deben de observar los siguientes aspectos: Límites geográficos de las áreas Lugares específicos donde se pueden encontrar a las personas UDI Comportamientos de riesgo en que pueden participar las personas (por ejemplo, zonas de trabajo sexual, zonas de uso de “crack”5, áreas de consumo de heroína) Otras influencias significativas de la comunidad (por ejemplo venta de armas, pandillas, venta de drogas) Lugares donde la policía tiene una fuerte vigilancia Una vez que se ha creado un mapa de las características y necesidades de la comunidad, se puede diseñar un mapa de sus recursos: Identificar los servicios de salud Identificar las diferentes iniciativas de sociedad civil como las organizaciones sociales, las comunidades de base, los grupos religiosos y cualquier otra iniciativa a favor de la comunidad en general y particularmente a favor de las personas UDI (importante registrar datos de localización y contactos clave) 5 El término crack (sinónimo de piedra), también conocido como crac, es el nombre vulgar de un derivado de la cocaína; en concreto, del que resulta de la mezcla de base libre de cocaína con una parte variable de bicarbonato de sodio.

Realizar un análisis de los interesados en la prevención de VIH y la reducción de daños, aquellos que pudiesen estar a favor para establecer convenios de colaboración y aquellos que pudieran estar en contra para neutralizar el efecto negativo. Otros lugares que la población objetivo pudiera visitar casualmente (por ejemplo, lavanderías en las colonia, tiendas de abarrotes, centros comunitarios, sitios donde pueden ganar algo de dinero y lugares de recreación y esparcimiento)

Seleccionar sitios para fomentar la mitigación de daños Una tarea prioritaria para el equipo de trabajo es encontrar el sitio más conveniente para realizar la distribución o intercambio de jeringas y equipo de inyección, así como otras tareas que fomenten la mitigación de daños entre personas UDI. Algunas opciones incluyen: Lugares de compra y venta de drogas Ventaja - Cercanía a los usuarios Desventaja - Presencia de la policía y traficantes Áreas de comercio sexual Ventaja - Generalmente son áreas de mucho movimiento de drogas Desventaja - Presencia de policía y traficantes, además de la molestia de los dueños de bares y hoteles por considerar que se distrae a las personas y se ahuyenta a los clientes.

Programas de rehabilitación Ventaja - Se pueden conjugar esfuerzos con el personal de estos programas Desventaja - La mitigación del daño no es prioritaria, puede considerarse un obstáculo para la rehabilitación y algunos centros están en contra de las acciones de reducción de los daños. Sin embargo, es importante realizar pruebas de detección y difundir mensajes de prevención de VIH considerando el alto porcentaje de abandono de tratamiento y recaída en prácticas de riesgo.

Refugios y viviendas para personas indigentes Ventaja - Se pueden conjugar esfuerzos con el personal de estos programas Desventaja - La mitigación del daño no es prioritaria También se puede complementar con una estrategia de mercadeo social o relaciones públicas, algunas sugerencia prácticas para esto son: Buscar un sitio donde se pueda abordar a la persona UDI en privado El sitio debe tener buena luz, estar cubierto para protegerse del clima y de ser posible que cuente con aire acondicionado durante el verano y calefacción en el invierno. Elegir sitios alejados de las escuelas o sitios frecuentados por menores de edad. Seleccionar sitios que frecuentan los usuarios pero que no tienen mucho movimiento de la policía.

Crear una red de recursos comunitarios El programa de alcance comunitario requiere que las y los trabajadores de campo o el personal clave consideren los siguientes puntos estratégicos: Planear incluyendo a hombres y mujeres que se inyectan drogas Programar tiempo necesario para difundir los mensajes preventivos y hacer visitas periódicas para que las personas UDI conozcan los días y horarios para recibir servicio en la comunidad y en la organización. Desarrollar paciencia y tolerancia ante situaciones imprevistas, por ejemplo, tener que suspender una intervención planificada por presión policiaca. Los trabajadores de campo o el personal clave deberán por tanto: Identificar las características de su población meta Identificar la disponibilidad de los recursos que apoyan el trabajo de campo Identificar los vacíos de servicios Identificar individuos al interior de las instituciones y organizaciones sociales que apoyen y crear directorios con direcciones físicas y electrónicas, además de números de teléfono Aprender las etapas de preparación para el cambio, para negociar con las personas UDI Preparar una presentación oficial para las instituciones de gobierno y otras organizaciones comunitarias

Los trabajadores de campo pudieran necesitar apoyo de sus supervisores para lograr la cooperación continua de otros actores de la comunidad. Es posible que la persona que coordina o dirige la organización o programa, sea la persona que haga el contacto con personas claves de organizaciones sociales e instituciones que faciliten contactar a personas que se inyectan drogas.

Pasos para crear vínculos con los servicios La persona que administra o supervisa el proyecto debe iniciar el contacto con las organizaciones sociales o instituciones que proveen servicios Citar a las personas que hacen el trabajo de campo para una reunión con el personal de la organización social o institución con la que se va a establecer un plan de colaboración. Preparar un paquete de material informativo y una carta describiendo el programa Contactar con las organizaciones de base comunitaria en las colonias, asistir a reuniones abiertas, reuniones comunitarias o reuniones cívicas Hacer una invitación al personal clave para que visite su organización o institución Anunciar sus servicios por medio de agencias u organizaciones clave Aumentar la concientización desarrollando y distribuyendo folletos y otros materiales atractivos con mensajes apropiados según la edad, género y otras características de su población meta

Desarrollar materiales educativos y preventivos El Modelo de Mitigación de Daños, contempla el uso de material impreso para apoyar las acciones de educación y prevención con las personas UDI. Los materiales deberán priorizarse de acuerdo a las necesidades y características de la población.

Programa Compañeros desarrolló materiales para distribuir en las acciones de mitigación de daños en el marco del Proyecto Fortalecimiento de las estrategias nacionales de prevención y reducción de daños dirigidos a HSH, HSH/TS, HSH/TTT y personas UDI (México VIH/SIDA Ronda 9), incluyendo la presente Guía, de la cual se autoriza tomar la información que requiera para diseñar su propio programa de mitigación de daños para UDI, hacer presentaciones y/o rediseñar los materiales educativos. Estos materiales están disponibles en el sitio de Internet de la Fundación Mexicana para la Salud (FUNSALUD) www.funsalud.org.mx

Información para abordajes verbales y materiales de apoyo Hay algunos temas relevantes como son: los lugares del cuerpo más y menos riesgosos para inyectarse drogas; la importancia del intercambio y limpieza de jeringas; la atención de abscesos; los derechos humanos de las personas usuarios de drogas, etc., que son fundamentales para trabajar con las personas beneficiarias mediante el uso de materiales de apoyo así como durante los abordajes verbales que tienen lugar durante la interacción entre promotores o educadores y las personas que se inyectan drogas. A continuación se presenta la información clave para cada uno de estos temas.

Sitios de inyección Uno de los temas clave para hombres y mujeres que se inyectan drogas, es reconocer los sitios de inyección según el grado de riesgo6: Brazos. La inyección intravenosa en los brazos es el sitio más recomendable del cuerpo para las personas UDI. Cuidar los puntos de inyección en los brazos contribuye a reducir daños, porque ayuda a que los UDI no cambien a puntos de inyección de mayor riesgo en su cuerpo. Un problema de la inyección en los brazos es que son muy visibles y por el estigma que sufren las personas UDI muchas de ellas quieren ocultar las señales de uso de drogas, por eso se inyectan en puntos del cuerpo más ocultos a simple vista y que son de mayor riesgo.

6 Puede conseguir este folleto de manera electrónica en el sitio de Internet de FUNSALUD o elaborar el propio con la información de esta guía.

Manos: Los dorsos de las manos proveen puntos que las personas UDI utilizan para la inyección de drogas (sobre todo las mujeres por la dificultad que tienen en encontrar las venas en los brazos), pero ahí se localizan venas más delicadas y que se dañan con mayor facilidad. En este caso, la rotación de puntos de inyección y el uso de agujas con un calibre pequeño es importante. También es recomendable quitar anillos de los dedos porque pueden obstruir la circulación y causar daño a las venas (la circulación es más lenta y eso causa que tarde más en recuperar). Los posibles puntos de inyección en las manos son también muy visibles. Piernas: Es más peligroso que en los brazos debido a que la circulación sanguínea es más lenta en las piernas y por la presencia de más válvulas7. El riesgo de úlceras y trombosis es mayor si las personas UDI utilizan estos puntos. Si no hay alternativa, las agujas pequeñas son recomendables con inyecciones lentas para reducir el riesgo de daño a las válvulas. En las piernas se puede aplicar intramuscularmente la inyección de droga, se recomienda estar sentado en una silla, sin ejercer presión contra el piso con el pie y aplicarse la inyección en el área muscular de la pierna excluyendo a la parte interna porque implica mayor riesgo para la salud. En las piernas, la inyección intramuscular es menos común pero más segura. Abdomen: Inyecciones subcutáneas, que se aplican en la capa de tejido graso inmediatamente por debajo de la piel, se pueden aplicar en el abdomen. Son relativamente seguras, pero como en todas las inyecciones hay un riesgo de sobredosis, de abscesos y úlceras. Este punto de inyección se utiliza sobre todo cuando ya no se tienen venas disponibles. Pies: Los pies tienen venas delicadas y por su distancia del corazón, la circulación es aún más lenta. Por eso es poco recomendable inyectar droga en los pies. Además por razones de higiene el riesgo de infección es mayor, debido a la falta de sitios para asearse y recursos como agua y jabón. La ausencia de una cultura de auto cuidado es común entre las personas UDI, y los pies permanecen cerca del polvo y guardan humedad en el calzado. Si las personas UDI se inyectan en los pies deben usar la aguja más pequeña posible y poner más atención en la higiene.

7 En el interior de las venas se encuentran unas estructuras denominadas válvulas semilunares, que impiden el retroceso de la sangre y favorecen su movimiento hacia el corazón.

Ingle: La accesibilidad de este punto lo hace atractivo para los UDI porque permanece oculto, pero es muy peligroso. Además del riesgo de trombosis, por la proximidad a la arteria y el nervio femoral, hay un riesgo de causar daño por error, y por ello el riesgo es mayor. Además la inyección en la ingle tiene un riesgo muy alto de provocar úlceras. Cuello: Cada vez es más frecuente que personas UDI se inyecten en la vena yugular, sobre todo las mujeres que tienen mayor dificultad de encontrar venas y que por eso mismo, se estropean en menos tiempo. Este punto es muy peligroso porque al lado de la yugular está ubicada la arteria carótida8. La inyección en esta arteria puede ser fatal. No hay consejo para reducir el riesgo en este punto. Es necesario animar al usuario a encontrar otro punto de inyección. Es muy importante considerar el riesgo de sobredosis, porque el cuerpo en ocasiones no está en condiciones de recibir la drogas (sobre todo después de un periodo de abstinencia), no hay control en la calidad de la droga y la sobredosis en sí misma representa una forma de suicidio y homicidio. Otro punto a considerar son los riesgos de infección, especialmente con jeringas sucias o compartidas con otras personas. Y por último la inyección subcutánea es poco utilizada por las personas UDI, pero a veces ocurre por error y tiene una probabilidad alta de resultar en infecciones como abscesos.

Intercambio y limpieza de jeringas Es importante incluir las instrucciones de cómo participar en un programa de intercambio de jeringas. Lo más recomendable es usar una jeringa nueva cada vez que se vaya a aplicar una inyección; sin embargo, por la carencia de recursos, también es necesario educar a las personas UDI sobre cómo preparar su equipo para una inyección segura. Por diferentes motivos relacionados con la premura con que se desinfectan las jeringas utilizando cloro, puede ser que la limpieza sea imperfecta, pero es necesario dejar claro que es una alternativa frente a la carencia de jeringas nuevas y que no ofrece un 100% de seguridad en la prevención de la transmisión por el VIH, sida y otras ITS.

8 Hay cuatro arterias carótidas, dos a cada lado del cuello. Estas arterias transportan sangre oxigenada del corazón a la cabeza y cerebro.

Las instrucciones para desinfectar el equipo de inyecci贸n segura son: Lavar la jeringa y el cacharro

Despu茅s enjuagarlo

dos veces con cloro

dos veces con agua

(importante desechar el cloro y el agua para no contaminar la pr贸xima vez que se desinfecte el equipo de inyecci贸n).

Atención de abscesos En las intervenciones con las personas UDI es muy importante hacer énfasis en las condiciones que favorecen la calidad de vida, el aseo, la buena nutrición y acudir a servicios de salud y rehabilitación. Los abscesos se presentan porque hay malos hábitos de higiene y porque se inyectan mal, empiezan con una pequeña protuberancia que al no atender oportunamente crece hasta llegar a convertirse en una llaga que contiene sangre, pus y se puede agravar al grado de agusanarse y requerir la amputación del miembro. Los abscesos son un medio de sobrevivencia económica para las personas UDI porque la gente les da limosna, sin embargo, los abscesos pueden causar envenenamiento de la sangre y producir la muerte. Algunos prestadores de servicios de salud no atienden a personas UDI con abscesos y sobredosis por actitudes, valores y creencias relacionadas con el uso de drogas; por lo anterior, es necesario desarrollar acciones de capacitación y sensibilización sobre todo en las unidades de urgencias. Por otro lado, también es importante capacitar a las personas UDI en derechos humanos con el propósito de que los conozcan, los ejerzan y lo que es más importante exijan los servicios de salud.

Derechos humanos fundamentales de las personas usuarias de drogas inyectables 1. Derecho a gozar de todos los derechos humanos reconocidos en la Constitución y en los tratados internacionales de los que el Estado mexicano sea parte. 2. Derecho de acceso a los servicios que otorga el Estado como la educación, la salud, la impartición de justicia, el desarrollo social y todos aquellos que garanticen el desarrollo integral de la persona, sin que medie algún condicionamiento relativo al abandono del uso de drogas, sometimiento forzoso a tratamientos de rehabilitación, así como al acceso efectivo a la atención integral de la salud, incluyendo terapias de sustitución.

3. Derecho a la no discriminación e igualdad de trato, digno y respetuoso. El consumo de drogas no es motivo de violencia o privación de la libertad sino un asunto de salud pública. 4. Derecho a políticas públicas que aborden el consumo de drogas desde una perspectiva de salud pública. 5. Derecho al acceso, sin discriminación, a programas de reducción de daños: intercambio de jeringas, acceso voluntario a tratamiento por consumo de drogas, y/o prueba de VIH, entrega de condones, servicios de salud sexual y reproductiva, tratamiento y atención de VIH, hepatitis y otros programas que reduzcan las afectaciones a la salud y servicios integrales de salud. 6. Derecho a portar instrumentos de inyección, sin que esto constituya una razón para maltrato físico, sexual, psicológico, privación de la libertad, extorsión y confiscación de instrumentos de inyección. 7. Derecho incondicionado a mantener contacto con sus redes sociales de apoyo. 8. Derecho a sistemas efectivos de vigilancia epidemiológica de forma confidencial con el fin de mejorar las políticas públicas y servicios. 9. Derecho a recibir información, servicios educativos, de seguridad y de salud por parte de personal capacitado y sensible a sus necesidades y problemáticas. 10. Derecho a servicios y programas de reducción de daños y de salud sexual y reproductiva que sean amigables para jóvenes usuarios de drogas inyectables. 11. Derecho a contar con programas de reducción de daños en contextos de reclusión y privación de libertad. 12. Derecho a la integridad personal. 13. Derecho a la privacidad. 14. Derecho de asociación.

15. Derecho a la información y a la libre expresión. 16. Derecho a portar dosis personal9 Tabla de Orientación de dosis máxima, consumo personal e inmediato

Opio

2gr.

Diacetilmorfina o Heroína Cannabis Sativa, Indica o Mariguana

50gr. 5gr.

Cocaína

500mg.

Lisergida

0.15mg.

Polvo Granulado o Cristal

MDAo

40mg.

MDA, DL-34Metilen-dioxi-NDimetifeniletilamina

40mg.

Metanfetamina

40mg.

Tabletas o Cápsulas

Una unidad con peso no mayor a 200mg Una unidad con peso no mayor a 200mg

Una unidad con peso no mayor a 200mg

9 Ley general de salud art. 479 estabece las cantidades permitidas para consumo personal. Debido a que ciertas sustancias psicoactivas son nocivas para la

salud, están prohibidas las actividades que fomenten su consumo o lucren con el mismo, a fin de proteger a la población en general de sus efectos dañinos, en especial a las personas que presentan adicción a estas sustancias y que son las víctimas directas de esas actividades ilícitas. Así, la producción, distribución, posesión y comercio de drogas están penados en nuestro país, pero no su consumo. Sin embargo, la falta de penalización no significa que la política en relación con las drogas fomente su uso; por el contrario, busca inhibir esa conducta castigando a quienes la fomentan, al tiempo que diversas disposiciones facilitan la rehabilitación del adicto sin ahuyentarlo de los servicios de salud.

Procedimientos

PORTADILLA PROCEDIMIENTOS PARA IMPLEMENTAR EL MODELO DE MITIGACIÓN DE DAÑOS.

Identificar a la población objetivo y decidir el método de trabajo La decisión más importante para implementar el Modelo de Mitigación de Daños es decidir sobre la población objetivo (si son hombres, mujeres, personas privadas de la libertad, personas con VIH, población transfronteriza) y el método con el que se realizará el trabajo de comunitario. Junto con estas decisiones, es importante explorar las ventajas y desventajas de contratar usuarios activos versus ex usuarios, pero siempre teniendo en cuenta la importancia de contratar personas cuya experiencia de vida les permita realizar el trabajo de campo con la población meta, es decir, con las personas usuarias de drogas. Hay que decidir si se va a promover el uso de incentivos para el personal de trabajo de campo y si se usa una estrategia de identificar a miembros de la comunidad a los que es importante proveer incentivos para que difundan los mensajes preventivos y distribuyan el material de prevención entre sus pares. Trabajo comunitario es un método utilizado en varias disciplinas de las ciencias sociales para llevar los servicios de las instituciones y organizaciones sociales a los lugares donde vive e interactúa la población objetivo. Con personas UDI, el trabajo comunitario es un procedimiento que se ha utilizado para identificar, reclutar y ofrecer servicios con el propósito de incrementar las condiciones favorables para que hombres y mujeres que se inyectan drogas realicen cambios de comportamiento que disminuyan y/o eliminen los riesgos de adquirir o transmitir la infección por el VIH. En el caso de las personas UDI y otras poblaciones de difícil alcance, se puede trabajar a través de pares quienes conocen la cultura de la calle y del consumo de drogas, los lugares de reunión y lo que es más importante, establecen lazos de confianza para distribuir materiales preventivos y difundir mensajes claves que propicien el cambio de comportamientos por el grado de identificación del situación de uso y abuso de drogas. Sin un trabajo de campo eficaz, las personas UDI que no acuden a los programas de rehabilitación quedarían si acceso a servicios de salud, legales y otros que atienden las necesidades más urgentes y prioritarias.

Existen varios métodos para llevar a cabo el trabajo comunitario o trabajo de campo, cada uno con una tarea y estrategia especial. La elección del método de trabajo de campo se puede hacer mejor considerando los resultados de investigaciones y las metas de intervención, los recursos disponibles y las características de la comunidad. Para elegir el método, es necesario considerar éstos factores: Establecer criterios claros para luego poder conducir una evaluación significativa del reclutamiento de participantes (personas UDI y otro tipo de usuario de drogas) Usar información disponible o generada por el equipo de implementación sobre evaluación de necesidades, estudios etnográficos, grupos focales, etc., para determinar dónde se deben reclutar e integrar las personas al programa y así decidir cuál método podrá ser más factible. Algunos métodos de trabajo comunitario que han sido eficaces son: Trabajo comunitario en la calle sin tener áreas definidas Trabajo comunitario en barrios o colonias definidas Trabajo comunitario institucional Redes en el trabajo de comunitario Trabajo comunitario a través de terceros (personas UDI capacitadas para hacer trabajo de distribución de materiales y mensajes sencillos) En todas las formas del trabajo comunitario, el personal del programa necesita conocer el contexto, valores, actitudes y creencias que determinan la vida de las personas de la comunidad y las “reglas” para operar dentro de las instituciones y la comunidad en general.

Trabajo comunitario en la calle Este es el método más conocido para alcanzar a la gente en sus localidades. Su éxito depende básicamente de los contactos espontáneos uno a uno. Este método ha sido muy útil alcanzando a los usuarios de drogas masculinos, porque podría ser más peligroso para las mujeres “tratar” ellas mismas con extraños para comprar la droga. Los métodos de trabajo comunitario en las calles también han sido usados con éxito en programas que alcanzan a las parejas sexuales de las personas UDI, identificando primero a la persona consumidora y luego buscando en su domicilio a la pareja sexual. Con el aumento de uso de “crack” y el trabajo relacionado con el uso de esta droga, el trabajo comunitario en la calle pudiera convertirse en un método aun más efectivo de trabajo de campo con las personas que no usan jeringas, piden limosna, roban o tienen relaciones sexuales para obtener dinero para comprar “crack” u otras drogas. Los trabajadores bien capacitados, tendrán las habilidades necesarias para localizar y contactar personas en una variedad de situaciones asociadas a vivir en la “calle”.

Trabajo comunitario en definidos

los barrios y colonias previamente

Los trabajadores de campo pueden ir aun más allá “de la calle” y llegar hasta los hogares en determinadas áreas residenciales (colonias o barrios). Muchas de las personas que corren riesgos viven en colonias cercanas al centro de la ciudad, en edificios o casas abandonadas, debajo de puentes o en albergues. El trabajo comunitario en lugares específicos requiere de establecer vínculos de confianza con las personas UDI para que permitan llegar hasta la intimidad de su hogar o del picadero (lugar donde viven y/o se inyectan drogas), también puede hacerse parcial o totalmente de forma informal, lo más característico de este método es el “tocar puertas” con un grado de conocimiento de a quién vamos a encontrar detrás de la puerta. Una estrategia para alcanzar a las mujeres parejas de UDI en sus hogares es a través de grupos informales. Esta estrategia funciona con el concepto de demostraciones de compañías que venden artículos del hogar, de juntar a las mujeres en alguna casa para hablar en un ambiente informal.

Trabajo comunitario institucional Muchas personas pueden ser contactadas y reclutadas con éxito a través de organizaciones e instituciones en la comunidad. Este trabajo comunitario puede ser integrado a la red de recursos del programa en la comunidad y al sistema de apoyo. El trabajo comunitario institucional será un proceso constante, que necesitará ser alimentado y mantenido a través del tiempo. Los trabajadores de campo, con la ayuda del personal de otros programas establecen acuerdos claros y definen los procedimientos que se deben seguir. Para el trabajo comunitario institucional, los trabajadores de campo deben involucrarse en presentaciones del programa, reuniones y otros esfuerzos comunitarios, y estar capacitados en el arte de la negociación, esto es, en el intercambio de algunos servicios del programa por cooperación. El personal también puede capacitar a personal de organizaciones en la comunidad para ayudar a reclutar para el programa.

Redes en el trabajo comunitario Esta modalidad establece, por medio de los trabajadores de campo, contacto con redes de usuarios, dejando en manos de las personas inicialmente contactadas de la red (llamadas “semillas” en modelos como Pasa la Voz) la responsabilidad de diseminar los materiales y los mensajes. En algunas modalidades la semilla entrega cupones que se pueden intercambiar por materiales (bolsas de jeringas) y otros insumos, o también por servicios médicos o de apoyo.

Trabajo comunitario a través de terceros

(personas UDI capacitadas para trabajo de distribución de materiales y mensajes sencillos)

Esta modalidad se establece por medio de los trabajadores comunitarios que hacen contacto regular con un número determinado de usuarios de drogas activos, que de manera voluntaria se capacitan para distribuir los materiales preventivos y difundir los mensajes claves, además de desarrollar la capacidad de hacer referencias activas a los diversos servicios que requieren las personas UDI.

Características deseables en los trabajadores comunitarios Amable: Reconoce a las personas por nombre y platica con ellas sobre cómo se sienten, trata a las personas con respeto, mostrando interés por sus problemas y les ofrece apoyo concreto y puntual sin solucionarles sus problemas generales. Natural: No ejerce presión, reconoce la ansiedad como una condición frecuente de la personas UDI, se mantiene en su papel como trabajador comunitario y define claramente sus limitaciones. No genera “ruido”: Se presenta como prestador de un servicio en el campo de la salud pública, no muestra interés en los acontecimientos relacionados a la venta de drogas y al actuar policiaco, aunque puede acercarse a personas con quien anteriormente tenía relaciones antagónicas como posibles aliados, por ejemplo la policía, para que conozca su nuevo papel en la prevención del VIH y para promover el respeto a los derechos humanos de hombres y mujeres que se inyectan drogas. No emite juicios: Escucha activamente sin prejuicio, está completamente abierto/a a todas las actividades que se pueden observar, examina cómo sus propios valores y actitudes pueden afectar el trabajo comunitario, suspende sus ideas de lo que está “bien”, reconoce que todas las personas tienen sus propias soluciones, incorpora normas profesionales para ayudar a guiar sus actividades y sobre todo, evita alardear con los logros personales, cuando da testimonio de su vida pasada debe estructurar el mensaje para que sirva de modelo a la persona UDI y no ponerse como ejemplo para reafirmar su propio proceso (pensar a quién le va a ayudar el testimonio).

Desarrollo de capacidades para el trabajo comunitario Los trabajadores comunitarios deben identificar a las personas que corren riesgos de infección y alcanzarlas, y para ello, es necesario: 1. Tener clara la definición de trabajo comunitario; 2. Aprender la perspectiva histórica de este método; 3. Identificar barreras y establecer estrategias para derribarlas;

4. Entender la influencia cultural en el desarrollo de las actividades comunitarias; 5. Entender los modelos y guías para hacer más eficiente los resultados del trabajo comunitario.

Seguir las metas del trabajo comunitario en el marco de la mitigación de daños en UDI 1. Iniciar una búsqueda en la comunidad para encontrar a personas que corren riesgo de adquirir y/o transmitir el VIH, personas que tienen el VIH, hombres y mujeres que se inyectan drogas y personas que tienen como pareja sexual a alguien que tiene sexo con otros hombres o se inyecta drogas. 2. Ayudar a identificar, entre las personas que se contactan, a las personas que aplican para participar en las intervenciones de programas y redes de servicios. 3. Difundir materiales e información sobre prevención de riesgos de transmisión de VIH por todas las áreas geográficas seleccionadas (panfletos educativos, folletos del programa, posters, condones, cloro y otros insumos necesarios para la prevención). 4. Ayudar a que el programa desarrolle y documente un entendimiento cultural sensible de la población blanco, las necesidades percibidas de sus miembros y los recursos disponibles en la comunidad para establecer programas que den respuesta a las necesidades identificadas. 5. Incrementar el conocimiento sobre las acciones del programa en toda la comunidad: los servicios, el objetivo del trabajo comunitario, la manera en que éste contribuye para detener la infección o reinfección del VIH, y cómo atiende el impacto de la infección y reinfección del VIH y del sida dentro de la comunidad. Por ejemplo, retirar de las calles de la colonia las jeringas contaminadas. 6. Facilitar la colaboración de instituciones de gobierno y organizaciones sociales. 7. Inspirar confianza y buena reputación tanto en la calle como entre las instituciones, OSC y grupos formales e informales de la comunidad.

Para la mayoría de las personas UDI que participan en un programa de prevención de VIH y sida, el trabajador comunitario será la primera persona con la que tendrá contacto. La manera en que el trabajador dé esta información (implícita o explícitamente) pudiera establecer las bases de confianza y simpatía necesarias para motivar a que inicien y participen completamente en el programa. Este proceso puede establecerse con mayor facilidad cuando las personas son identificadas por medio de “líderes naturales” u organizaciones de base comunitaria, en lugar ser abordadas directamente “en la calle” o en un lugar que frecuenten.

Considerar la influencia de la cultura de la calle en las personas UDI Para diseñar y practicar las estrategias para el alcance comunitario, y elaborar el contenido de los mensajes para un programa de mitigación de los daños, debemos reconocer la forma en que la cultura influye sobre cuándo, qué, cómo y por qué una persona UDI puede escuchar e incorporar la nueva información y actitudes para que ocurra un cambio. Una de las herramientas para definir si la persona puede incorporar nueva información para la acción es identificar en qué etapa está con respecto a su susceptibilidad al cambio. Otro aspecto importante a tomar en cuenta es la cultura, la cultura del “tecato”, malilla, jaibo según la identidad y conductas de los usuarios. La cultura es el patrón integrado del comportamiento humano que incluye pensamientos, habla, acción y artefactos. Depende de la capacidad humana de aprender y transmitir conocimiento a la siguiente generación. Es vital tomar en consideración las creencias, formas sociales y características materiales de un grupo social o de, en este caso, de un grupo de personas UDI. El entendimiento y apreciación de la variedad de expresiones de las identidades culturales beneficia al personal del trabajo comunitario para llevar a cabo su labor. No podemos suponer que alcanzaremos a las personas con un mensaje de prevención si no entendemos las influencias estructurales, sociales y culturales que rodean a cada individuo. Lograr esta comprensión y sensibilidad es un proceso difícil que requiere paciencia, buen juicio y un interés genuino, el resultado es que ayudará para alcanzar a la mayor población objetivo posible.

Definir pautas profesionales para trabajadores comunitarios Seguridad personal: Poner atención a las posibles situaciones de riesgo, es muy importante que el trabajo comunitario se realice en un ambiente seguro y saludable, el potencial de peligro en este trabajo no debe ser sobre dramatizado ni menospreciado, es importante tomar acción cuando la intuición da alerta de peligro, no hay que tomar riesgos. Profesionalismo: Mantenerse en la posición de trabajador comunitario. Para ello, siempre hay que reconocer los alcances de su función, así como los límites que hay que respetar, esto incluye valorar el trabajo que se hace y el papel tan importante que tiene en ayudar a detener la epidemia del VIH y sida. Credibilidad: Desarrollar confianza con aquellas personas de la comunidad con las que necesita trabajar, eliminar cualquier sospecha, desarrollar confianza no sólo con hombres y mujeres que se inyectan drogas, también con los líderes de la comunidad y dueños de negocios y bodegas, establecer con claridad que es un trabajo comunitario, lo que se hace y la razón del por qué lo está haciendo. Presencia: Incluir todo lo anterior, además de desarrollar un estilo personal eficaz para que las personas UDI, líderes y todos los integrantes de la comunidad valoren el papel del trabajador comunitario como un recurso y como una figura de autoridad en la comunidad.

Definir de conductas aceptables en trabajo comunitario En la mayoría de los programas de trabajo comunitario se ha encontrado que la operación progresa con más fluidez cuando todos tienen un sentido firme de las reglas específicas. En el trabajo comunitario se deben seguir una serie de reglas: SIEMPRE portar una identificación NUNCA tomar licor u otras drogas en el trabajo SIEMPRE decir a las personas UDI cuál es el límite de su trabajo NUNCA comprar o recibir drogas NUNCA comprar o recibir cosas de valor de las personas UDI SIEMPRE mantener la confidencialidad NUNCA comprar, solicitar, o aceptar algún favor sexual de las personas UDI NUNCA preguntar acerca del tráfico de drogas (excepto para localizar el área del trabajo de campo) NUNCA quedarse en un lugar o con una persona que se sabe trae drogas SIEMPRE consultar a la persona supervisora sobre cualquier situación difícil NUNCA cargar armas NUNCA dar dinero directamente a las personas UDI

Capacitar al personal para atender adecuadamente las preguntas frecuentes en el trabajo de campo A continuación se comparte como ejemplo el contenido temático que puede utilizarse para atender preguntas frecuentes que surgen en el trabajo de campo. Se sugiere utilizar lenguaje descriptivo y basado en los hechos. ¿Qué es el intercambio de jeringas? Los programas de intercambio de jeringas distribuyen jeringas nuevas a las personas usuarias de drogas inyectadas (UDI) y se recolectan las jeringas usadas para ser destruidas como material infecto contagioso. Los programas de intercambio de jeringas en algunos casos incluyen servicios médicos, canalizaciones voluntarias a programas de tratamiento de adicciones, consejería y pruebas de detección del VIH. ¿Por qué participar en un programa de intercambio de jeringas? Para evitar enfermarse de Hepatitis C, que se transmite fácilmente en el equipo de inyección, la hepatitis C puede dañar al hígado para siempre y se calcula que hasta un 90% de las personas UDI están infectadas con hepatitis C. Para prevenir la infección por VIH, agente que causa el sida, que provoca que se debiliten o bajen las defensas. ¿Cómo se sabe si alguien tiene VIH o Hepatitis? No se nota a simple vista y requiere hacerse un examen de sangre. Existen pruebas rápidas de VIH que en 20 minutos da un resultado, que cuando es reactivo, requiere ser confirmado con una prueba de laboratorio.

¿Qué pone a las personas UDI en riesgo de contraer el VIH y VHC? El uso compartido del equipo para inyectarse como jeringas, “erres’, cucharas, “cucas” (recipientes para cocinar la droga), agua, algodón, etc. Las personas UDI comparten su equipo por la falta de dinero para comprar más equipo o porque en el momento no tiene lo que necesitan, como agua limpia. La actividad sexual sin condón también tiene riesgo para los UDI, especialmente los hombres que tienen sexo con otros hombres. Los hombres y las mujeres UDI que intercambian sexo por dinero o por drogas también se exponen. Las mujeres con una pareja UDI tiene riesgo aunque ella no use drogas. Además algunas drogas como la metanfetamina aumentan el deseo sexual que puede llevar a la falta de protección durante el acto sexual. ¿Por qué comparten jeringas las personas UDI? La gran mayoría de las personas UDI saben que al compartir el equipo de inyección se arriesgan a contraer el VIH y otras enfermedades, como la hepatitis; sin embargo, no es fácil conseguir jeringas nuevas porque son costosas o algunas no tiene agujas finas. Las jeringas usadas y las sucias causan abscesos y moretones. ¿Se puede hacer mitigación de daños y rehabilitación? Desafortunadamente, no todas las personas UDI están listas para entrar en un programa de rehabilitación. Aún para aquellas personas que quieren rehabilitarse es difícil encontrar un programa, porque algunos tienen lista de espera, tienen cuotas de recuperación y/o requisitos que no pueden cubrir, o también hay ciudades donde no hay programas de rehabilitación. La rehabilitación es un proceso que puede tomar algún tiempo y las personas UDI que se rehabilitan pueden tener una o varias recaídas. Durante las recaídas es importante que hombres y mujeres tengan acceso a jeringas limpias. ¿Qué otros problemas preocupan a las personas UDI? Generalmente las personas UDI tienen que lidiar con una multitud problemas económicos y psicológicos, ante ello, en su vida diaria la prevención del VIH podría quedar en segundo plano. Las personas UDI pueden enfrentar problemas apremiantes como la adicción, pobreza, encarcelamiento,

falta de hogar, estigma, depresión y otros problemas de salud mental, por eso es importante facilitar el acceso a jeringas y equipos de inyección limpios. ¿Qué estamos haciendo en México para detener el VIH y la Hepatitis en personas UDI? Todos los Centros de Salud ofrecen diagnóstico de VIH y algunos de Hepatitis C, instituciones de salud y organizaciones sociales tienen programas de intercambio de jeringas. Del 2011 al 2013 se implementó un programa prevención financiado por el Fondo Mundial que incluía servicios de detección de VIH y consejería, entrega de insumos de prevención y estrategias para el cambio de comportamiento. ¿Qué debes hacer tú para prevenir la hepatitis B y C y el VIH? Si usas drogas inyectadas consulta a algún trabajador comunitario o personal de salud para hacerte pruebas de detección y pregunta si tiene o conoce un programa de intercambio de jeringas para que te surtan del equipo que necesitas. Además puedes protegerte y proteger a los demás contra el VIH: 1. Evita compartir con otra personas el equipo para inyectarte drogas; 2. Usa condón cuando tienes relaciones sexuales, y 3. Cuando no consigas equipo nuevo, limpia tus jeringas usadas antes de cada uso.

Precauciones en el manejo de residuos peligrosos Los trabajadores comunitarios y otro personal de salud debe tener precaución con las jeringas usadas debido a que la prevalencia de VIH entre personas que se inyectan drogas es de 5% y de Hepatitis C, alcanza hasta el 94% según estudio de Steffanie Strathdee de la Universidad de California en San Diego. Qué hacer en caso de pincharse accidentalmente con una jeringa usada: 1. Lavar muy bien con agua y jabón el área 2. Apretar con índice y pulgar para provocar que salga sangre 3. Avisar de inmediato a la persona en la organización con poder de toma de decisiones. 4. Valorar la situación con personal de la organización/institución y con personal médico calificado para iniciar tratamiento profiláctico.

53 PORTADILLA PROCEDIMIENTOS PARA IMPLEMENTAR EL MODELO DE MITIGACIÓN DE DAÑOS. PORTADILA ANEXOS

Anexos

Programa Compañeros ha tenido la oportunidad de implementar y adaptar otras metodologías que dan respuesta a las necesidades de las personas que se inyectan drogas, como las propuestas por los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC): Tu seguridad cuenta y el Programa holístico de reducción de daños. Para la presente guía consideramos incluir un resumen ejecutivo con el propósito de que las personas interesadas puedan tener un punto de referencia para profundizar en estos dos modelos y valoren la conveniencia o no, de implementarlos para ampliar las acciones y el impacto en la población que se inyecta drogas.

Modelo Tu seguridad cuenta Descripción El modelo se basa en investigaciones financiadas por el National Institute on Drug Abuse (NIDA), que determinó que el modelo Tu seguridad cuenta reduce eficazmente comportamientos sexuales y de uso de drogas de alto riesgo. En sesiones individuales y de grupo, Tu seguridad cuenta contribuye a forjar una alianza entre el participante y el personal de la organización, los participantes diseñan y gestionan su plan personal de reducción de riesgo del VIH y del Virus de Hepatitis C (VHC) con el respaldo y la orientación de consejeros y personal de servicio de alcance comunitario. El modelo Tu seguridad cuenta es promovido por los CDC con el propósito de cumplir con los siguientes propósitos: 1. Hacer de las pruebas de VIH una rutina en la atención médica; 2. Poner en práctica nuevos modelos para diagnosticar las infecciones por VIH fuera de los centros médicos; 3. Prevenir nuevas infecciones mediante el trabajo en personas a quienes se les ha diagnosticado VIH y con sus parejas sexuales, y 4. Seguir disminuyendo la transmisión perinatal del VIH.

Objetivos 1. Introducir métodos para la reducción de los riesgos en personas activas en el consumo de drogas (uso de condones, intercambio de jeringas, inicio de tratamiento para las adicciones). 2. Ayudar a las personas a identificar maneras para adoptar nuevos comportamientos. 3. Motivar a los participantes a escoger y comprometerse con metas específicas de conducta para la reducción de los riesgos. Tu seguridad cuenta permite a las personas participantes reconocer las maneras en que su propio comportamiento las hace vulnerables al VIH y a la Hepatitis C, que ellas mismas determinen lo que pueden hacer razonablemente para reducir el riesgo de infección por VIH y VHC, que tomen una posición activa en cuanto a las metas para la reducción de los riesgos personales y crear y manejar pasos específicos para alcanzar estas metas. Tu seguridad cuenta se basa en la teoría de comportamiento cognitivo por lo que sigue los lineamientos de teorías basadas en evidencia como: Las etapas de cambio que refleja el modelo de Ponchaska y Di Clemente. Los principios de cambio de comportamiento que articula la teoría de acción razonada. La teoría cognitiva social. El modelo de creencias relativas a la salud.

Elementos centrales de la intervención Sesiones de grupo Con orientación de comportamiento cognitivo para capacitar y ayudarles a las personas participantes a formular planes para la reducción del riesgo del VIH, considerar las barreras y posibles soluciones e identificar fuentes de apoyo social (2 sesiones).

Orientación individual Sesión basada en el cambio de conducta para adaptar el plan del participante para la reducción de los riesgo, fortalecer el compromiso con una meta personal y garantizar la disponibilidad del respaldo social para la reducción de los riesgos (1 sesión). Evento social mensual sobre reducción de los riesgos Es una actividad recreativa que tiene un fin de integración para las personas UDI, sus familias y amigos a fin de proveer respaldo y validación de sus pares para la reducción de los riesgos (2 sesiones). Contactos de seguimiento y apoyo Con el objetivo de reforzar el avance hacia la reducción de los riesgos y proveer el logro y el mantenimiento de metas para la reducción de los riesgos personales (2 sesiones).

Tu seguridad cuenta tiene los siguientes beneficios para los participantes: 1. La posibilidad de modificar los comportamientos individuales y reducir el riesgo personal de transmitir o contraer el VIH y hepatitis viral; 2. Establecer relaciones con otros que tienen preocupaciones similares sobre los riesgos y pueden tanto brindar como recibir apoyo; 3. La oportunidad de ser referido a otros servicios y apoyo necesario, y 4. Incentivos para las personas participantes como comida, camisetas y gorras con el nombre Tu seguridad cuenta.

La organización que implementa el modelo también tiene beneficios como: 1. El diseño del programa y su eficacia; 2. Los datos que se recaben sirven para vigilar los avances realizados y documentar los cambios en el comportamiento; 3. Las personas participantes tienden a buscar otros servicios de la organización; 4. Fortalece los vínculos con la comunidad y la credibilidad de la organización; 5. La efectividad del programa mitiga el agotamiento del personal de la organización y favorece la permanencia de los mismos, y 6. Continuidad en el financiamiento.

Retos de la implementación. El personal necesita dedicar tiempo y esfuerzo al aprendizaje de un modelo nuevo. Se debe tener recursos disponibles y suficientes para el desarrollo del proyecto. Se necesita hacer alianzas de colaboración con varias organizaciones con una gama amplia de servicios que son seguros y confiables Se deben seguir fielmente los elementos fundamentales del modelo. El reclutamiento debe ser eficaz para mantener a los participantes en el programa Se necesita considerar los incentivos que propician la participación y el fortalecimiento de la confianza con las posibles personas participantes.

Para implementar el modelo es importante contar con recursos humanos suficientes: Un coordinador que monitorea las acciones, elabora los documentos de recolección y registro de datos, los informes y las evaluaciones. Es necesario contar con al menos dos trabajadores de alcance comunitario que conozcan las zonas donde viven e interactúan hombres y mujeres que se inyectan drogas, de preferencia que ellos mismos hayan tenido experiencia de consumo de drogas. Al menos una persona consejera de conducta y personal médico de tiempo parcial para resolver las situaciones de salud y como incentivo para la participación ya que en un porcentaje tienen problemas como abscesos y enfermedades causadas por el estilo de vida en las calles. Es recomendable que este personal cuente con característica que hagan sentir un ambiente amigable a las personas UDI; que tengan familiaridad con el proceso y logística del uso de drogas; que conozcan la cultura de la convivencia en las colonias, barrios y picaderos; que estén bien informados sobre el VIH, VHC y otras enfermedades asociadas al consumo de drogas; que tenga buenas aptitudes para la comunicación oral; que sea amistosa, extrovertida, confiable y sobre todo que no emita juicios.

Programa holístico de reducción del daño Descripción Es un programa integral de recuperación de la salud guiado por un manual y dirigido a personas UDI y que son positivos a VIH y a VHC. Las metas principales del modelo son la promoción de la salud y mejorar la calidad de vida de mujeres y hombres que se inyectan drogas. El programa holístico de reducción de daños se basa en el modelo de Destrezas de Información – Motivación - Comportamiento (Information-Motivation-Behavioral Skills-IMB) para el cambio de comportamiento y prevención de VIH. Según este modelo, hay tres pasos para cambiar el comportamiento y prevenir el VIH: 1) informar sobre su prevención; 2) motivar para que participen en la prevención, y 3) proveer oportunidades para la práctica de destrezas en el comportamiento. La intervención Programa holístico de reducción de daños permite a hombres y mujeres UDI cumplir con sus propias metas de reducción de daños mediante la presentación de materiales en una manera que minimiza los efectos de dificultades cognitivas y proporciona un ambiente de empatía, dirección y no confrontación donde se enfatiza la estructura y la consistencia. El Programa holístico de reducción de daños es una intervención grupal de 12 sesiones guiadas por un manual que puede conseguir en www.cdc.gov/hiv/topics/prev_prog/ahp/resources/directrices/ para personas UDI con VIH, con tres metas principales de tratamiento: 1) reducción de daños; 2) promoción de la salud, y 3) mejoramiento de la calidad de vida.

1. Reducción de daños. implica la reducción del consumo de drogas y de otras conductas de alto riesgo, entre las que se encuentran compartir el equipo de inyección utilizado para el consumo de drogas y las prácticas sexuales sin protección. Si bien la abstinencia del consumo de drogas ilegales es el objetivo primario del tratamiento, no se consideran como un fracaso del tratamiento a aquellas personas UDI que no logran la abstinencia, pero que reducen el consumo de drogas y otras conductas perjudiciales.

2. Promoción de la salud. Implica abordar aquellos problemas médicos, emocionales y sociales que pudieran estar relacionados con la progresión de enfermedades, e incluye el cumplimiento de los regímenes de medicación, el mejoramiento de las habilidades de comunicación con los proveedores de cuidados de salud y el estar informado sobre los elementos básicos de salud. 3. Mejoramiento de la calidad de vida. Implica respetar y aprovechar las creencias espirituales y religiosas de las personas UDI, ayudarlos a afrontar el estigma y el sufrimiento, enseñarles técnicas de manejo del estrés y reconocer y manejar el temor a la muerte. Debido a que las personas UDI con VIH pueden enfrentarse al tratamiento con dificultades cognitivas de leves a moderadas, el Programa holístico de reducción de daños utiliza estrategias cognitivocorrectivas de fácil administración, tales como juegos conductuales y el uso de materiales visuales como las diapositivas. Los juegos conductuales y los materiales visuales están incluidos en el manual de tratamiento para ayudar a mejorar el conocimiento, aumentar la motivación y enseñar las habilidades necesarias para reducir el daño, promover la salud y mejorar la calidad de vida. Objetivos El objetivo del Programa holístico de reducción de daños es la promoción de salud y el mejoramiento de la calidad de vida enfatizando en los siguientes objetivos específicos: 1. La abstinencia del uso de drogas ilícitas o de comportamientos sexuales de riesgo 2. Reducción del consumo de drogas 3. Reducción del riesgo de transmisión del VIH, y 4. Mejor funcionamiento social, psicológico y médico.

Elementos fundamentales del Programa holítico de reducción de daños

Programa holístico de reducción de daños está diseñado para que se implemente con personas UDI positivos al VIH y VHC siguiendo los elementos centrales del programa: 1. Enseña destrezas para reducir el daño del uso de drogas inyectables y de actividades sexuales sin protección. 2. Enseña destrezas de negociación para reducir las conductas sexuales inseguras con parejas sexuales y enseña destrezas para sanar relaciones sociales. 3. Enseña habilidades de toma de decisiones y resolución de problemas utilizando estrategias cognitivas. 4. Enseña habilidades para establecer metas, incluyendo el desarrollo de planes de acción para el alcance de objetivos. 5. Enseña destrezas para manejar el estrés, incluyendo ejercicios de relajación y para comprender qué aspectos de la situación estresante pueden ser controlados y cuáles no. 6. Enseña destrezas para mejorar la salud, para participar de servicios de salud y la importancia de adherirse a tratamientos médicos. 7. Enseña destrezas para aumentar el acceso de clientes a sus propias creencias espirituales, con el fin de aumentar la motivación para involucrarse en conductas de reducción de daños. 8. Enseña habilidades para aumentar la conciencia sobre cómo las diferentes percepciones de sí mismo pueden afectar la auto-eficacia y la desesperanza.

63 PORTADILLA PROCEDIMIENTOS PARA IMPLEMENTAR EL MODELO DE MITIGACIÓN DE DAÑOS. PORTADILA ANEXOS

Bibliografía y recursos de apoyo

Bibliografía - Burris, S., and Chiu, J., (2011),Punitive Drug Law and the Risk Environment for Injecting Drug Users: Understanding the Connections. Working paper prepared for the Third Meeting of the Technical Advisory Group of the Global Commission on HIV and the Law, 7-9 July. - CENSIDA (2009). Actividades de Reducción del daño en usuarios de drogas inyectables. Informe final 2008, p 5. http://www.censida.salud.gob.mx/descargas/udi/ inf_finalprdud2008.pdf - Declaratoria de Principios sobre Reducción de Daños (2011) Villahermosa, Tabasco, México. Disponible en www.redumex.org - DiClemente, CC; Prochaska, JO; Fairhurst, SK; et al (1991). The process of smoking cessation: an analysis of precontemplation, contemplation, and preparation stages of change. J Consult Clin Psychol. - Dolan, K; et al (2000). “Drug consumption facilities in Europe and the establishment of supervised injection centres in Australia”. Drug and Alcohol Review 19 (3): 337–346. - FUNSALUD (2013) Guía métodológica para la implementación de la intervención ¡Pasa la Voz! México. Disponible en http://mex-910-g01-h.funsalud.org.mx/ productos/guias/pasalavoz.pdf - Ley general de salud. Disponible en http://www. diputados.gob.mx/LeyesBiblio/pdf/142.pdf

- Magis, C; Ávila, M. (2008) Epidemiología del SIDA en México. En: Córdova, JA; Ponce de León, S; Valdespino, J. 25 años del SIDA en México. Logros, desaciertos y retos. Secretaría de Salud / Instituto Nacional de Salud Pública/CENSIDA. México. - Norma Oficial Mexicana para la Prevención, Tratamiento y Control de la adciciones. Disponible en http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/028ssa29. html. - Prochaska, JO; DiClemente, CC. (2005). The transtheoretical approach. In: Norcross, JC; Goldfried, MR. (eds.) Handbook of psychotherapy integration. 2nd ed. New York: Oxford University Press; - Prochaska, JO; DiClemente, CC. (1986).Toward a comprehensive model of change. In: Miller, WR; Heather, N. (eds.) Treating addictive behaviors: processes of change. New York: Plenum Press. - Secretaría de Salud /CENSIDA (2008). Manual para la prevención del VIH/SIDA en Usuarios de Drogas Inyectadas, México. Disponible en http://www.censida. salud.gob.mx/interior/guiasmanuales.html - Secretaría de Salud (2008). Programa de Acción Específico 2007-2012 en Respuesta al VIH/SIDA e ITS. México. Disponible en http://www.censida.salud.gob. mx/descargas/biblioteca/ProgAc2007-2012.pdf

recursos de apoyo

- Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos - Ley General de Salud - Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009 Para la prevención, tratamiento y control de las adicciones - Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010 Para la prevención y control de la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. - Declaratoria de Principios sobre Reducción de Daños, Red Mexicana de Reducción de Daños, Villa Hermosa Tabasco, julio 2011. - Manual para la prevención del VIH/SIDA en Usuarios de Drogas Inyectadas. Primera Edición, México 2007. http://www. censida.salud.gob.mx/interior/guiasmanuales.html - Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, Protección ambiental - Salud ambiental - Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo - http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/087ecolssa.html Red Mexicana de Reducción de Daños (REDUMEX) www.redumex.org Derechos Humanos Fundamentales de las Personas Usuarias de Drogas Inyectables. Centro SER, A.C.

Acrónimos

AFMES

Asociación Fronteriza Mexicano Estadounidense de Salud

CENSIDA

Centro Nacional para la Prevención y el Control del VIH y el Sida

CDC Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos (por sus siglas en inglés) CONADIC

Consejo Nacional Contra las Adicciones

Fundación Mexicana para la Salud FUNSALUD Hombres que tienen sexo con hombres HSH

ITS

Infecciones de transmisión sexual

Instituto Nacional sobre Abuso de Drogas (por sus siglas en inglés) NIDA

ONUSIDA

Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Organización Panamericana de la Salud

OPS TS

Trabajador sexual Travesti, transgénero, transexual

TTT UDI VIH

Usuarios de drogas inyectadas Virus de la inmunodeficiencia humana Virus de la Hepatitis C

VHC