GENERALIDADES DE ENDODONCIA

GENERALIDADES

ESCUELAS DE ENDODONCIA Bárbaros Apicales: Escuelas de Argentina y Europa. Artículos indican que pacientes fallecieron por procesos infecciosos dentarios.

Por lo tanto no se puede hacer un conducto infectado en una sesión.

Patency: (Lima de Pasaje) Escuelas de Argentina y Europa usan lima de pasaje. Con ella se rompe el domo apical.

Puffs: Sobreprotecciones apicales de cemento. Si no se instrumenta, no es necesario colocar cemento. No hay estudios que demuestren una diferencia significativa.

Gutta termoplastificada Obturación larga, limpia y ajustada: Schilder; A. Castelucci; Ruddle (Protaper); Buchanan; Watson; Dougan.

Dos sesiones de Ca(OH)2 En Biopulpectomía se puede hacer en una sesión dependiendo de las habilidades y la complejidad. Incluso una biopulpectomia es mejor dejarla con Ca(OH)2.

El PMCF y tricresol no tienen efecto por más de 48 hrs.

El Ca(OH)2debe usarse con un vehículo que no altere las propiedades. El PMCF baja el ph por lo tanto no se utiliza.

El propilenglicol es un alcohol inerte y se usa con Ca(OH)2.

La Endometasona no se usa como cemento obturador ya que es un corticoide que suprime la respuesta inflamatoria. Se usa Cemento Tubliseal.

La endodoncia a un mm del ápice Rx ya no se utiliza luego que Cutler y Gutiérrez determinaron que el termino médico de Límite Cemento dentinario varia.

Técnica de Condensación lateral: Hasta hoy es lo mejor que se utiliza. Se prefiere la obturación corta.

Lanherhand; Trope; Gutman; Tronstad; Weine; Barnett.

Objetivo Biológico: Desinfección Objetivo Mecánico: Conformación y limpieza.

CONFORMACIÓN Conicidad Posición del Foramen Tamaño de Foramen Anatomía General

Hoy no se rectifican las curvas, solo se suavizan. No se debe modificar la posición del foramen.

Obj: Llegar libremente con los instrumentos endodónticos al extremo apical del conducto radicular.

La conductometría se toma al final cuando las limas han preparado hasta el tercio apical.

ACCESO Facilita instrumentación; irrigación; obturación.

Apertura Rectificación de las paredes Localización de los Conductos.

Cateterismos (Localizar el Conducto e introducir Lima #10) Preparación del acceso a los Conductos.

Los conductos no se pueden tocar antes de tener listo el acceso.

Exploración de los Conductos: Cantidad; Dirección; Calibre; Acceso.

Irrigación: Soluciones; Cantidad (siempre debe haber en la cámara); Frecuencia( antes, durante y después); técnica adecuada.

Hipoclorito de Sodio: Solvente orgánico; Antiséptico Blanqueante; Produce necrosis de los tejidos.

Clorhexidina: También se usa en casos de piezas muy contaminadas y posteriores ya que ataca flora de amplio espectro.

La aguja debe permitir la salida del líquido. De 21mm es la ideal.

Preparación biomecánica: debe terminar en el área que histológicamente lo hace la pulpa.

Uso de LEA Localizadores de Ápice Electrónicos.

TECNICAS Factores: Anatomía (no existen conductos calcificados) Conocer el Instrumento Mover el instrumento, saber como va ha cortar.

Cinemática Secuencia.

LIMADO: Se debe realizar solo “antes de la Curva” hacia coronario ya que se empaqueta dentina y no podremos volver a destaponar. Luego de la curva se realiza solo rotación.

El movimiento de limado empaqueta dentina y provoca el bloque del conducto.

Existen longitudes promedio de las piezas dentarias sin embargo el largo de un conducto como promedio es de 14 a 16 mm desde cervical a apical.

TECNICAS DE PREPARACION BIOMECANICA

TECNICAS CLASICAS O APICOCORONALES 1-.Técnica Seriada, Técnica de Ingle, Convencional o Estandarizada: Consiste en la utilización de instrumentos de calibre cada vez mayor, que van trabajando todos a la misma longitud de trabajo.

Indicaciones: Conductos amplios y Conductos rectos. (ICS; Raíz palatina MS sin curvatura) Instrumental: Escariadores; fresas de gates-glidden; limas K flexoreamer Procedimiento: *Exploración *Conductometría *Instrumentación: dos números después del último instrumento que cortó limalla limpia. *Preparación del tercio cervical (limado circunferencial periférico) Pasar la lima K o H por todas las paredes del 1/3 cervical, sin llegar a la LT hasta obtener una superficie pareja.

También se obtiene pasando limas gates glidden a baja velocidad introducidas al conducto siempre girando de arriba abajo con una presión ligera, sin forzar desde la #1 a la #3.

Desventajas *Instrumento entra forzado en a conductometría *Facilita la formación de escalones o perforaciones. *Produce Bloqueo del conducto. *Introduce bacterias al conducto desde coronario a apical. *Puede debilitar en exceso el 1/3 apical. *se modifica el punto de referencia y el radio de la curva por la rectificación post conductometría.

2-.Técnica Telescópica, Step Back, del Retroceso o Paso Atrás: Consiste en el uso de una serie de instrumentos cada vez mayores que van adaptándose cada vez más lejos del LCD. A medida que aumentamos calibre disminuimos penetración.

Indicaciones: Conductos Curvos, Conductos finos; buen acceso al tercio apical.

Instrumental: Limas K; Fresas Gates glidden; limas Flexofile.

Procedimiento: FASE I: *Exploración

*Conductometría *Instrumentación con limas K hasta #025 con LT. Lima Apical Maestra: LAM Último instrumento utilizado a la longitud de trabajo (# 025).

Si LAM es mayor a # 025 se modifica el nombre: Técnica en Llama cuya LAM es el primer instrumento que se trabe.

FASE II *Restar 1 mm al # 030 y repasar con LAM #025 *Restar 2 mm al # 035 y repasar con LAM #025 *Restar 3 mm al # 040 y repasar con LAM #025 *Restar 24 mm al # 045 y repasar con LAM #025 FASE III Preparación del Tercio cervical con fresas Gates Glidden Ventajas *Respeta en general la anatomía del conducto. *Desforma lo menos posible la anatomía del tercio apical, manteniéndolo lo más estrecho posible con forma cónica.

Solo los instrumentos más finos trabajan en el tercio apical.

Obs: El Cono maestro de gutapercha a utilizar es calibre #030.

TECNICAS CORONO APICALES Técnica Step Down: Consiste en la preparación del 1/3 cervical del conducto previo a la preparación del tercio medio y apical, el que se prepara con Técnica Telescópica.

Indicaciones: Conductos Curvos y finos. Conductos con difícil Acceso al tercio apical. (pulpolitos, espolones de dentina) Instrumental: Limas K, Fresas endo Z o redondas tallo largo, fresas gates glidden.

FASE I Coronal: *Exploración. *Preparación del Acceso Coronario. *Preparación del tercio cervical.

FASE II Apical: *Conductometría *Preparación del tercio apical con Técnica Telescópica.

Técnica Crown Down (Universidad de Óregon): Consiste en la preparación del tercio cervical y medio del conducto previo a la preparación del tercio apical. Nace con la introducción de la instrumentación rotatoria.

Ningún instrumento debe ser colocado en el interior del conducto antes de que el acceso este libre de restos orgánicos.

Indicaciones: Conductos finos, curvos y largos.

Ventajas *Aumenta la sensibilidad y el control del instrumento en el tercio apical. *El instrumento llega limpio al ápice, e impulsa menos restos. *Se puede precurvar con exactitud. *Facilita el acceso a los Irrigantes. *Facilita la eliminación de residuos. *Da un acceso en línea recta a la zona apical. *Los instrumentos no entran forzados *Deja un conducto centrado con una preparación que respeta la anatomía manteniendo una conicidad progresiva, uniforme y regular sin desplazar el foramen.

Instrumental: Limas K, Fresas Endo Z o Endo Access Bur (Punta Activa), Fresas gates glidden.

Acceso Radicular: Primero preparamos dos tercios coronarios del conducto con fresas gates glidden.

Preparación del conducto hasta la LT con técnica Estándar o Corono apical.

Preparación Apical (Crown Down) A medida que disminuimos el calibre, aumentamos la penetración. No forzar el instrumento. Cuanto avanzamos es lo que deje el conducto.

Precauciones: *Lubricación (mecanizada) *Ansiolíticos. *No hacer fuerza. Entre un instrumento y otro usar una lima #010 de pasaje para no empaquetar dentina. *Irrigar abundantemente. *Se trabaja con longitud de preconductometría. *En molares no debilitar la pared furcal.

Ampliación Inversa  Se comienza con el tercio coronario.  A medida que disminuimos el calibre aumenta la penetración apical.  Necesita posicionador de RX  Evita la impulsión de material.  Llega limpio y casi conformado a tercio apical.

Ventajas: *Más simple y rápida *La conductometría la realizamos después de haber preparado el tercio medio.

Peligros: *Crea Escalones por fuerza. * Si no se traba no hay problema.

Secuencia Sugerida *Acceso Coronario *Acceso Radicular: Preparación del dos tercio cervical con gates glidden #1 a 3.  Exploración del conducto con lima K # 010  Instrumentación Pregates lima K #015-#040 solo a la entrada del conducto (antes de la curva) Le abre el camino a las limas gates ya que estas tienen la punta redonda inactiva.  Gates #1 a #3  Irrigación abundante. *Conductometría eléctrica con LEA y Radiográfica. *Preparación del tercio apical. Limas Flex.  Técnica estandarizada  Técnica Telescópica  Técnica Crown Down  Técnica de Fuerzas Balanceadas. Es la ideal para tratar las curvas.

ACCESO ENDODONTICO

Preparación cavitaria expulsiva proyectada desde la cámara pulpar.

Consideraciones: *Edad del paciente. *Dirección y curvatura de las raíces y conductos. *Posición del diente en el Arco. *Amplitud de la apertura bucal. *Presencia de caries, abrasiones y/o restauraciones.

Objetivos del Acceso *Llegada en línea recta a la primera curvatura del conducto. *Control total del instrumento para la preparación del conducto *Lograr la preparación del conducto sin crear escalones ni perforaciones. *Facilitar la Obturación Precauciones *Conservar la estructura dentaria sana sin abarcar rebordes.

*Dejar la cámara pulpar sin techo, logrando la exposición de los cuernos pulpares.

Etapas 1.

2.

3.

4.

5.

Remoción de caries y/o restauraciones defectuosas.

Trepanación.

Diseño de la cavidad.

Forma de conveniencia.

Limpieza de la Cavidad.

1. Remoción del Tejido cariado: Se utiliza cuchareta de caries y fresas redondas grandes de carbide. *Detiene el avance de la Caries. *Elimina zonas pigmentadas. *Previene la contaminación de la cámara pulpar.

2. Trepanación: Punto de perforación específico para alcanzar la cámara pulpar en su posición más conveniente y segura. *Conocer la anatomía dentaria Interna *Estudiar la Radiografía Previa.

3. Diseño de la cavidad: Proyección anatómica interna en la superficie externa. *Tamaño de la Cámara. *Forma de la cámara *Numero de conductos radiculares y su curvatura.

4. Forma de conveniencia: Modificación del diseño externo de la cavidad para hacer más práctica y precisa tanto la preparación como la obturación de los conductos. *Acceso sin obstrucciones al orificio de entrada del conducto. *Acceso directo al agujero apical. *Extensión adecuada para la técnica de obturación. *Dominio completo del instrumento empleado para ensanchar. El instrumento debe apoyarse en su punta.

5. Limpieza de la Cavidad: Los residuos de la corona deberán eliminarse antes de explorar el conducto, para evitar impulsarlos dentro de él.

TECNICA Instrumental: *Piedras diamantadas de alta velocidad (Endo Access Bur cónica de diamante tallo largo redonda en la punta; Diamendo cónica lisa sin punta redonda; Endo Z Extralarga cónica de carbide) *Fresas redondas de carbide baja velocidad normales de 9 mm y quirúrgicas de 14mm *Fresas Gates glidden. #1= 050; 2# = 070; 3# = 090; 4# =0110; 5# = 150; 6# = 130

Etapas *Aislamiento relativo para el alta velocidad refrigerada. *Abarcar la pieza eliminando el esmalte sin sustento dentinario y realizar la restauración provisoria si es necesario. *Perforación Inicial *Extensión superficial. *Eliminación del techo pulpar. *Eliminación de los espolones de dentina. *Remodelación de la entrada a los conductos.

CONFIGURACION INTERNA Volumen Pulpar: Tanto en dientes permanentes y temporales la dimensión de la cámara y conducto disminuyen con la edad aunque nunca desaparece.

Incisivos Maxilares: *Cámara aplanada VP *Abarca la mitad de la altura de las coronas y los cuernos se extienden un poco más a borde incisal. *Paredes Internas cóncavas con excepción de la pared palatina. (convexa).

Incisivos Mandibulares: *Cámara aplanada MD *Sobrepasa la línea media de la longitud coronaria. *Si hay dos conductos son VP y el piso pulpar estará bajo la línea cervical.

Caninos: *Cavidad pulpar larga y estrecha comparada con volumen coronario. *Cámara aplanada MD. * ángulo incisal sobre la mitad de la altura coronaria.

Premolares: *Aparece el techo de la cámara pulpar. *El piso puede o no existir. *El techo presenta siempre dos cuernos de disposición, altura y tamaño en relación a las cúspides.

Primeros y segundos PM Maxilares *Cámara amplia y aplanada en sentido MD. *Cuernos V del 1° PM más grande ubicado a dos tercios de la altura coronaria. *Piso se encuentra en la línea cervical en vestibular. *los dos cuernos del 2° PM son de similar tamaño.

Primeros y segundos PM Mandibulares *Dos cuernos disímiles. El lingual es muy pequeño. *Cuerno V llega hasta la mitad de la altura coronaria.

*Cámara desplazada lingual respecto de la dirección del conducto.

Molares maxilares: *Alineación axial vertical. *Cámara pulpar en rombo. Cuatro Cuernos MV más grande. *Piso cameral es triangular.

Molares Mandibulares: *Alineación axial distal. *Cámara pulpar es un cubo con cuatro cuernos. *Piso cameral triangular. *Espolón dentinario oculta conductos mesiales.

CONFIGURACIÓN RADICULAR Se define de acuerdo al corte transversal y según el número de conductos.

La forma del conducto copia la forma de la raíz.

Tipo I: Conducto único desde la cámara al ápice.

Tipo II: Dos conductos separados abandonan la cámara pero se reúnen a corta distancia del ápice para formar un conducto único.

Tipo III: Dos conductos separados que abandonan la cámara y desembocan en dos forámenes.

Tipo IV: Un conducto abandona la cámara y se divide a corta distancia del ápice formando dos conductos separados.

Maxilar: Incisivo Central Longitud Promedio: 23mm Raiz: una Conducto: Tipo I Incisivo lateral.

Longitud Promedio: 22.5 mm Raiz: una Conducto: Tipo I Canino Longitud Promedio: 27 mm Raiz: una Conducto: Tipo I Mandibular Incisivo Central Longitud Promedio: 21.5mm

Raiz: una Conducto: Tipo I > II > III Incisivo lateral.

Canino Longitud Promedio: 24 mm Raiz: una Conducto: Tipo I > II > III Primer premolar maxilar Longitud Promedio: 21 mm Raiz: Dos (60%) Conducto: Tipo I Raiz: Una (40%) Conducto: Tipo III > II > I Raiz: Tres (RV) Conducto: Tipo I Segundo Premolar Maxilar Longitud Promedio: 21 mm Raiz: Una (85%) Conducto: Tipo I > II > III Raiz: Dos (15%) Conducto: Tipo I Primer Premolar Mandibular Longitud Promedio: 21.5 mm Raiz: Una Conducto: Tipo I Raiz: Dos (RV) Conducto: Tipo I Segundo Premolar Mandibular Longitud Promedio: 22 mm Raiz: Una Conducto: Tipo I > II > III > IV Raiz: Dos o tres (RV) Conducto: Tipo I Primer molar maxilar Longitud Promedio: 17.5mm/20.5 mm/24.5mm Raíz: Dos vestibulares ConductoDV: Tipo I Conducto MV: 48% tipo I; 37.5% Tipo II, 14% Tipo III. Raíz Palatina: Una Conducto Tipo I

Segundo molar Mandibular Longitud Promedio: 17mm/20 mm/24mm En el 90% de los casos 2 raíces vestibulares y una palatina Raíz: Dos vestibulares ConductoDV: Tipo I Conducto MV: 48% tipo I; 37.5% Tipo II, 14% Tipo III. Raíz Palatina: Una Conducto Tipo I En el 10% de los casos 1 raíz vestibular y una palatina Conducto Vestibular: Tipo I rara vez tipo II o III Conducto Palatino: Tipo I Primer molar mandibular Longitud Promedio: 18mm/21 mm/24.5mm En algunos casos se da una raíz mesial y una distal Raíz mesial Conducto M: III>II Raíz Distal ConductoD: Tipo I >II rv Tipo III En otros casos se da dos Raíces distales y una mesial Raíz Mesial Conducto MV: Tipo III >tipo II Raíz Distomesial: Conducto Tipo I Raíz Disto lingual Conducto tipo I muy curvo.

Segundo molar mandibular Longitud Promedio: 17mm/20 mm/24mm En algunos casos se da una raíz mesial y una distal Raíz mesial Conducto M: III>II rv tipo I Raíz Distal ConductoD: Tipo I rv tipo II > Tipo III En otros casos se da una raíz Conductos: Tipo II>tipo I>tipo III Por ultimo se da también dos raíces mesiales y una distal Conductos todos tipo I.

ACCESO DEFICIENTE Formación de Escalón: *Restricción del acceso directo al ápice. *Preparación insuficiente de las paredes dentinarias. *Extensión insuficiente que expone solo los cuernos pulpares. El color blanco del techo indica que la cavidad es superficial. Forma silla de montar y el piso está a nivel cervical mirado por vestibular.

Remoción insuficiente *Extensión incisal insuficiente:  Pigmentación de la corona  Eliminación incompleta de detritus *Extensión Inciso gingival inadecuado:  Imposibilidad para descubrir conductos accesorios.  Deficiente condensación del material de obturación. *Extensión buco lingual insuficiente  Imposibilidad para descubrir conductos accesorios.  Deficiente condensación del material de obturación. *Perforación Disto cervical  Desgaste innecesario de la estructura dentaria.

ACCESO EFICIENTE *Acceso directo a los forámenes apicales y no simplemente a los orificios de los conductos. *Indispensable conocer la posible anatomía *El dique de goma no debe colocarse hasta identificar correctamente la localización de los conductos más difíciles de encontrar.

AISLAMIENTO Relativo: Elimina parcialmente saliva. Retrae los tejidos blandos. Se realiza con rollos de algodón y eyector.

Absoluto: Deja campo de trabajo completamente seco. Se puede desinfectar. Retrae y protege la lengua y mejillas y evita la ingestión de medicamentos, irritantes o instrumentos. *Dique de Goma *Perforador *Porta Clamp *Clamp *Arco *Rollo de algodón *eyector.

Dique de goma de grosor mediano: Se adosa mejor a la zona cervical. No se rompe o desgarra. Retrae y protege mejor los tejidos.

Dique de goma de grosor delgado: Ejerce menor fuerza de desalojo sobre el clamp. Se desgarra con facilidad.

Dique de goma de silicona: No resiste el uso de Éter y barniz cavitario. No indicada en blanqueamiento y retratamiento.

Clamp 8A: Molares al estado radicular. Bajo el nivel gingival o también para semierupcionados.

Clamp 14A: Especifico para parcialmente erupcionados.

Clamp 8: Erupcionados redondos.

Clamp 7: Molares Inferiores mas cuadrados.

Clamp 2: Molares inferiores Clamp 1: Premolares pero bajo encía.

Clamp 0: Anteriores, antero inferiores y premolares.

Clamp 212 y 211 para anteriores.

Clamp 206, 207, 208,209: Para premolares.

Clamp 0, 00 y 1: Anteriores.

Clamp 2Ay 200 al 205: para Molar.

Clamp 11 y 12Atienen lado y son para molar.

Arcos: *De Nygaard Ostby: Nylon Radiolúcido, Más cómodo, aleja la goma de la cara. *Articulado: Se curva para adaptarse al rostro.

EVALUACION DE LA LONGITUD DEL DIENTE La correcta extensión apical de la instrumentación permite obtener una preparación y obturación completa del conducto. El ápice anatómico es muy variable, de 0.5 a 2.5 mm del borde radicular apical.

Localización radiográfica: *No es precisa *Fácil y rápida de ejecutar. *Fácil de confirmar.

Distorsión de la imagen: La película debe encontrarse paralela al objeto (Diente) y el foco debe encontrarse centrado en el objeto.

Técnica del la bisectriz del ángulo: El rayo debe caer perpendicular ala bisectriz del objeto y la película.

Siempre hay distorsión por amplitud, si se aleja el foco del objeto y si se aleja el objeto de la película.

Técnica Paralela: El clamp aleja la película del diente por lo tanto debe utilizarse un ángulo menor del que indica la técnica de la bisectriz del ángulo, y elevar el punto de incidencia para que los ápices aparezcan en la radiografía.

Disminuye la distorsión del tercio coronario pero el tercio apical mantiene la distorsión.

Los segmentos del diente no se proyectan proporcionalmente en la radiografía, como el tercio apical se distorsiona por amplitud, los mm del conducto en apical aparecen alargados.

Condiciones:  Acceso adecuado a través de todos los conductos.  Conocer la longitud promedio de los dientes.  Plano de referencia definido y reproducible.

Materiales:  Radiografía previa sin distorsión  Regla milimétrica de endodoncia  Instrumento localizador suficientemente fino.

Si existe un área de radiolucidez apical y reabsorción debe considerarse 1.5 a 2mm o aun más si la zona de reabsorción apical es muy extensa.

Si la radiografía previa muestra un conducto emerge lateralmente y alejado del ápice radiográfico, esta distancia debe añadirse al margen de tolerancia habitual.

Si al explorar el conducto la sensación táctil nos indica que estamos en la constricción apical, sin alcanzar la longitud predeterminada, se tomara una radiografía para verificar.

Conviene repetir la conductometría cuando la distancia entre ápice e instrumento es mayor de 3mm.

Si el instrumento indicador está a 1 mm de la ubicación estimado para el LCD podrá corregirse sin tomar una radiografía nuevamente.

La conductometría es mas precisa cuando se calculan las diferencias de longitud entre ápice e instrumento, sin tomar en cuenta longitudes totales.

ENDODONCIA Y BIOLOGIA CELULAR Pulpa: Tejido conectivo formado por células, sustancia fundamental y fibras. Se encuentra dentro de paredes inextensibles. Tiene irrigación terminal, por lo tanto posee limitada capacidad de defensa y está influenciada por enfermedades sistémicas.

Células: fabrican matriz fundamental que actúa como base y precursor del complejo fibroso.

Fibras reticulares y colágenas.

Sustancia Fundamental: Proteínas asociadas a glucoproteinas y mucopolisacaridos.

Gags: Glucosaminoglicanos *Retención de agua *Enlazamiento iónico *Distribución electrolítica *Influencia sobre la fibrilogenia colagenosa. Ácido Hialurónico Sulfato y Condroitin Sulfato.

Complejo Fibroso: Colágeno y Reticulina Células: Fibroblastos, Odontoblastos, Células defensivas y de otros tipos (Plasmáticas y eosinofilos solo cuando hay inflamación) Arteria Maxilar Interna: da las ramas Alveolar posterosuperior y alveolar inferior.

Venas pulpares -> Plexo Pterigoideo-> Vena maxilar interna + Vena Temporal Superior -> Vena Retroalveolar inferior ->Vena Yugular externa -> Vena cava Superior ->Aurícula derecha.

ENVEJECIMIENTO PULPAR      

Disminución de la circulación.

Cambios ateroescleroticos Deterioro circulatorio Atrofia Incremento fibrótico.

Muerte celular.

Presión pulpar normal 7mmHg. Presión pulpar en procesos agudos 14mmHg DOLOR Inervación: Segunda y tercera rama del 5to par craneal Trigémino Teorías de la percepción del dolor:  Estimulación nerviosa dentinaria  Teoría del receptor dentinario  Teoría hidrodinámica de Branström La solución de continuidad del esmalte y cemento desencadena una reacción inflamatoria.

En la Unión cemento adamantina genera recesión gingival.

La interrupción del cemento se genera en conductos accesorios, conductos furcales y el foramen.

Barreras naturales Saliva: Posee Inmunoglobulinas, lisozimas y lactoferrina (con propiedades antibacterianas y antimicóticas producida por neutrófilos).

Sudor: Posee sales de cloruro de sodio, amoniaco (olor) secreciones mucosas.

Mucosas: Secreciones con función de arrastre.

Cerumen: Secreción sebácea contiene acidos grasos que son bactericidas.

El ataque ácido al esmalte genera desmineralización del esmalte interprismático.

Respuesta pulpar: Dentina Esclerótica que es la calcificación del túbulo dentinario y la dentina peritubular. Si la caries es fresada, el odontoblasto muere y es reemplazado por fibroblastos y celulas mesenquimáticas pulpares.

Los odontoblastos se unen formando una capa como membrana y secretan en predentina PG que luego se calcifica formando dentina.

PREDENTINA: Función protección y productor. Progenitor de la dentina secundaria que se produce a lo largo de la vida del diente además protege a la dentina de la reabsorción.

Los odontoblastos en el cuello son cúbicos y en apical son distanciados y alargados. 35000 a 70000 túbulos por mm2 junto a la predentina. Dejan de cubrir las paredes radiculares a unos 2.2 mm del foramen como promedio. Esto evita que se cierre el foramen.

Lesión activa según Massler  Saliva y restos alimenticios.  Zona Infectada( Placa bacteriana y túmulos invadidos)  Zona Descalcificada (dolorosa y sensible a los cambios de temperatura)  Dentina Normal  Pulpa.

Lesión Pasiva o Cicatrizada  Cavidad cariosa más extensa y menos profunda.  Hay una enérgica reacción pulpar.  Calcificación de los espacios peritubulares  Calcificación de los espacios intertubulares. (Formación de tractos muertos) ALTERACIONES INFLAMATORIAS  Por caries  Por trauma  Por Iatrogenia PULPITIS CRONICA PARCIAL  Infiltrado de linfocitos, plasmacélulas y macrófagos.  Circunscripción de fibroblastos.  Aumento de la vascularización con proliferación de pequeños capilares.  Odontoblastos experimentan cambios. (aspiración y disminución de tamaño)  Disminuye espesor de predentina.  Presión de 7 a 8 mmHg. PULPITIS REVERSIBLE Proceso inflamatorio leve o moderado producido siempre por un estímulo. Acusa dolor leve a moderado que se mantiene mientras dura el estímulo. Una vez retirado el estimulo el dolor cesa inmediatamente. Denota el nivel de inflamación en el cual el tejido es capaz de retornar a un estado normal de salud si el agente injuriante es retirado.

Puede ser sintomática y asintomática.

Hipersensibilidad Dentinaria: Transmisión del estímulo doloroso por apertura de túbulos dentinarios. Disminución del umbral doloroso de los receptores periféricos como consecuencia de vasodilatación local incipiente.

Hiperemia Pulpar: Es un cuadro histológico. Vasodilatación de vasos sanguíneos pulpares con llene de sangre.

El aumento de la presión intravascular y de la permeabilidad capilar genera Edema.

Test eléctrico prematuro. Test frío más intenso.

Tratamiento:  Control periódico para prevenir caries.  Colocar barnices cavitarios.  Cuidado con preparación cavitaria, evitando exceso de calor.  Colocar sustancias desensibilizantes como barnices fluorados.  Caries crónicas con buen remanente de dentina sana, se debe efectuar la remoción del tejido cariado, lavar, secar, sellar con pasta de oxido de zinc Eugenol por 4 semanas.

PULPITIS IRREVERSIBLE Diagnóstico clínico basado en hallazgos objetivos y subjetivos que indican la incapacidad de la pulpa para recuperarse.

Implica un severo proceso inflamatorio. Puede ser sintomática como asintomática.

Pulpitis Irreversible Sintomática: Dolor espontáneo o desencadenado por factores externos, en especial calor. Su intensidad es variable, dolor leve tolerable o intenso, pulsátil, continuo o intermitente. Dolor por decúbito, irradiado. Test eléctrico retardado.

NECROSIS Puede ser parcial o total. Generalmente es asintomática Se produce la muerte pulpar. Las proteínas que se descomponen generan sulfato de hidrógeno, amonio, sustancias grasas, agua y CO2. También se genera indol, escatol (se generan por degradación del triptofano por bacterias, en altas concentraciones da olor fecal), putreccina y cadaverina.

Aséptica: por un trauma, donde la pulpa muere antes de producirse la inflamación.

Gangrena Pulpar: Es secuela de una inflamación. Asociada a infección bacteriana.  Necrosis por Coagulación: Se asocia a disminución o bloqueo de la circulación  Necrosis por Licuefacción: En relación a una buena irrigación con exudado.

Inflamatorio rico en LPN los que liberan sus enzimas proteolíticas, reblandeciendo los tejidos y licuándolos.

LESIONES PERIAPICALES Los tejidos pueden irritarse e inflamarse por irritantes que vienen del conducto radicular, de procesos infecciosos vecinos, por traumatismos, sustancias químicas etc.

  

Cantidad de irritantes Resistencia orgánica del paciente Virulencia de los microorganismos.

Etiología 1. Infecciosa:  Necrosis Pulpar  Sinusitis u osteomielitis.  Hematógena por bacteremia  Periodontitis marginal crónica  Arrastre de microorganismos durante la preparación biomecánica.

2.   

Mecánicas Traumatismos por obturación alta, oclusión traumática o bruxismo.

Sobre instrumentación o sobre obturación Perforación lateral.

3. Química  Medicamentos que difunden a través del foramen.

Periodontitis Apical Aguda Incipiente: se produce edema, hiperemia y migración de LPN. Periodontitis: El aumento constante de presión activa a los osteoclastos y factores de reabsorción osea que se liberan durante el proceso inflamatorio.

A la clínica:  Dolor a la presión y masticación.  Dolor localizado que se irradia.  Dolor a la percusión  Pieza afectada está elongada.  Perdida de translucidez si está depulpado.  Color normal si está vital  Facetas de desgaste oclusal y/o maloclusion.  Al examen radiográfico puede verse perdida de continuidad de la lámina dura.

El tratamiento es etiológico.

Periodontitis Apical Aguda supurada o Absceso Dentoalveolar Agudo. ADA. Colección localizada de pus en el ápice radicular extremadamente doloroso incluso con compromiso general del paciente y fiebre.

Puede ser primario donde no hay lesión osteolítica previa y avanza rápidamente. O puede ser. Secundario por reagudización de un ADA crónico, donde existe una lesión preexistente como un granuloma o quiste.

A la clínica:  Leve Sintomatología dolorosa inicial  Evoluciona rápidamente a dolor agudo localizado  Test positivo de percusión.  Diente alongado.  Dolor Intenso  En estados muy agudos hay movilidad  Test térmico aumentado con calor.  Compromiso del estado general.

Tratamiento Radical: exodoncia Drenaje del absceso vía cámara pulpar además de antibioterapia y analgésicos.

Remitida la sintomatología realizar la endodoncia.

Radiografía: Espacio periodontal ensanchado si es ADA primario. Área radiolúcida periapical si es ADA secundario.

Periodontitis Apical Crónica supurada o Absceso Dentoalveolar crónico Resolución de un ADA sin tratamiento. Exudado purulento drena por fístula mucosa. No hay dolor.

A la Clínica:  No hay dolor  Test de percusión negativo.  Caries, cambio de color u obturación profunda.  Fístula.  A la radiografía presenta área difusa de radiolucidez alrededor del ápice.

Tratamiento. Endodoncia.

Periodontitis apical Crónica Granulomatosa o Granuloma Periapical Inflamación crónica con formación de tejido de granulación. Puede evolucionar en la formación de un quiste o de un absceso por reagudización.

A la clínica puede presentar dolor incipiente a intenso por reagudización del proceso.

El tratamiento es Endodóntico y esperar la cicatrización. Se realizará un curetaje apical en caso de destrucción severa.

Quiste radicular, quiste apical inflamatorio.

Hipótesis de cavitación:  Necrosis central de células epiteliales.  Recubrimiento de cavidades.  Formación de cavidades alrededor del ápice.



Muerte fisiológica de células epiteliales.

A la clínica  son el 50% a 70% de todos los quistes.  Mas frecuente en hombres en zona anterior del maxilar superior en la tercera o cuarta década.  La mayoría son asintomáticos y se realiza el hallazgo radiográfico.  Crecimiento expansivo rechazando estructuras  Presenta fluctuación, renitencia y crepitación.  Puede infectarse y formar abscesos  Quiste residual de un 3.5%  A la radiografía se observa un área redondeada u ovalada de radiolucidez en relación al ápice.  Imagen es idéntica a granuloma apical.  Puede observarse reabsorción de raíz de la pieza lesionada o pieza vecina.

DIAGNOSTICO Y PLAN DE TRATAMIENTO Historia Médica: poder tratar al paciente en forma armónica sin alterar su salud general.

Fiebre reumática Cardiopática: Prescribir tratamiento. 2 grs de Amoxicilina 1 hora antes del tratamiento. Alérgicos a Penicilina 1 gramo de eritromicina o 300 mgr de clindamicina.

En niños Amoxicilina 50 mg/kg de peso, Eritromicina 20 mg/kg de peso y Clindamicina 10 mg/kg de peso.

Es una reacción inmunitaria alterada por una infección por estreptococo B hemolítico grupo A (Secuela de Faringitis) Endocarditis bacteriana subaguda: como consecuencia de bacteremia producida por procedimiento Endodóntico. En pacientes con defecto cardiaco o vascular congénito.

Endocarditis infecciosa: En pacientes sin daño previo al endocardio por bacterias de alta virulencia.

Profilaxis Antibiótica. Enjuague bucal previo con clorhexidina.

Cardiopatía coronaria por insuficiencia coronaria: Dolor agudo de pecho por esfuerzo menor a 30 min. Muerte de tejido miocardiaco es un infarto. Factores asociados como HTA, angina de pecho, arteriosclerosis, Tabaquismo, Ocupaciones estresantes. A menudo se prescriben anticoagulantes. En caso de cirugía endodóntica de debe administrar AINES Hipertensión Arterial: Trabajos que producen tensión, predisposición familiar, obesidad, dieta desequilibrada, Estimulación anormal del Sistema nervioso Simpático.

Síntomas como falta de aire, cefalea, mala visión. Audición tipo zumbido, hemorragia nasal.

Tratamiento: *reducción de síntomas con fármacos hipotensores. *Anestesiar lentamente. *Observar para no inyectar en vaso sanguíneo

*Evitar ansiedad *No más de 3 cartuchos Citar por la mañana y premeditar en la noche.

Diabetes: *Citar después de comidas para evitar hipoglicemias. * Recibiendo fármacos. Administrar azúcar si hay riesgo de coma diabético. *Cicatrización más lenta *Inicialmente presenta radiolucidez si se ha sobreinstrumetado u sobreobturado. *Más propenso a infecciones. *Antibioterapia profiláctica igual a la de enfermos reumáticos. *Anestésicos sin vasoconstrictor (adrenalina) ya que aumenta la glicemia al estimular el sistema simpático. Además la adrenalina produce isquemia capilar periférica. *Usar Vasoconstrictor levonordefrina ya que no estimula el sistema nervioso simpático.

Un estudio clínico revela que son frecuentes las lesiones periapicales en pacientes con Diabetes Mellitus tipo I. En casos descontrolados tienden a desarrollarse.

Hepatitis B: Desechar todo instrumento intraconducto. Evitar fármacos que generen hepatotoxicidad como eritromicina.

Prótesis articulares: Bacteremia que se produce por la infección, puede generar fracaso de la prótesis. Se debe hacer interconsulta a ortopedista y dar profilaxis antibioterapica.

Otros Trastornos Graves: Neoplasias malignas, VIH; ETS; Infecciones orales activas, variaciones recientes y bruscas de peso corporal.

Problemas Psicológicos: Conversión de un trastorno psicológico en un problema físico intra o extraoral. Paciente experimenta miedo y ansiedad que dificulta tratamiento.

TRATAMIENTO MECANICO QUIMICO DE CARIES PROFUNDA Recuperación Biológica: Es la capacidad de remineralización que tienen la dentina que ha sufrido pérdida de sustancia inorgánica gracias al aporte de minerales que realiza el odontoblasto a través de os túbulos dentinarios lo que ayudaría a conservar la vitalidad pulpar.

Tipos de dentina:  Primaria: Se deposita en la etapa de formación del diente.  Secundaria: Se forma durante toda la vida después de que la pieza dentaria termina la formación radicular.  Terciaria, Reaccional o Reparativa: Se forma como respuesta a al injuria.

Dentina Esclerótica: Se produce por obliteración de los túbulos dentinarios.

Cordones Muertos: Desintegración del proceso odontoblástico quedando un espacio vacío.

Tratamiento Mecánico: Es toda acción destinada a eliminar la dentina infectada. Cuchareta de caries, fresa redonda carbide 6.8 baja velocidad.

Zona de Infección: Zona Necrótica.

Zona Desmineralización Superficial (tratamiento mecánico) Zona de Afección: Zona de Desmineralización Profunda. (Tratamiento Químico) Zona de Hipermineralización: Dentina Reparativa (Recuperación Biológica) Dentina Esclerótica.

Tratamiento Químico: Toda acción destinada a remineralizar la dentina. Se puede usar Desinfectantes, protectores pulpares, materiales de obturación provisoria o definitiva.

PROTECCIÓN PULPAR O ENDODONCIA PREVENTIVA Función fisiológica: Formativa, sensitiva, nutritiva, reparativa.

Función protectora Causas de Daño Pulpar: *Infección Bacteriana *Tratamientos restauradores *Tratamientos Periodontales. *Abrasión, Atrición y erosión *Traumatismos.

Consideraciones para prevenir daño pulpar irreversible *Calor friccional y de pulido *Eliminación de restauraciones *Desecación de la dentina. *Limpieza de la cavidad Estas acciones producen la aspiración del odontoblasto por rápida salida de líquido por los túbulos dentinarios para compensar la pérdida de humedad de la dentina. *Uso de protectores pulpares *Grabado dentinario *Microfiltración del material de obturación *Cementación de incrustaciones, PFS Y PFP. Estas acciones generan la dispersión del Odontoblasto. Producto de las fuerzas hidráulicas producidas por el cemento que comprime el líquido de los túbulos dentinarios.

Factores que determinan el tratamiento a realizar.  Estado Pulpar Previo: Pulpa sana VS Pulpitis Irreversible VS Pulpa estresada.

Pulpa Estresada: Concepto en el cual la condición en que la pulpa ha estado sometida a diferentes noxas durante un tiempo prolongado por lo que su capacidad de respuesta defensiva está alterada o disminuida.

Signos Clínicos: Caries Múltiples, Obturaciones múltiples, recidiva de caries, Abrasión, atrición y erosiones, traumas crónicos o agudos.

Signos radiográficos: Caries y obturaciones profundas, recubrimientos pulpares, pulpositos, calcificaciones distróficas, conductos finos o calcificados.

Factores que determinan el tratamiento a realizar son: *Estado pulpar previo *Tipo de dentina remanente. *Remanente Coronario o posibilidad de restaurar la pieza dentaria. *Valor estratégico de mantener la pieza dentaria en boca. *Edad del paciente. *Factor económico.

Permeabilidad dentinaria: Está dada por los túbulos dentinarios por donde se desplazarían solutos en ambos sentidos. La permeabilidad dentinaria aumenta de modo exponencial cuanto mayor es la profundidad de la cavidad pues el diámetro aumenta.

Número de túbulos por mm2 cercanos a la pulpa: 45000 Número de túbulos por mm2 cercanos al LAD: 15000 Mayor profundidad de la cavidad, mayor permeabilidad, más superficie expuesta.

TRATAMIENTO DE CARIES PROFUNDA Toda cavidad profunda debe ser tratada y considerada como una posible exposición pulpar. 

Recubrimiento Pulpar indirecto: Procedimiento que consiste en el retiro de la caries y la exposición pulpar justo antes de que ocurra la exposición pulpar clínica de esta.

Objetivos: *Conservar la vitalidad pulpar. *Formación de dentina secundaria Indicaciones: Caso I: *Diagnóstico de pulpa sana *Paciente menor de 25 años *Control Rx normal *Test percusión normal.

Caso II *Diagnóstico de pulpitis reversible. *Paciente menor 18 años * Control Rx normal *Test percusión normal.

Pasos Clínicos *Aislamiento absoluto *Eliminación Caries

*Lavado de la cavidad Caso I: *Dycal en el punto *Vidrio ionómero de base *Obturación definitiva *Control clínico con Radiografía a los 6 meses Caso II: *Dycal *Oxido de zinc Eugenol *Obturación provisoria con vidrio ionómero. *Control clínico y Rx al mes *Obturación definitiva *Control clínico y Rx a los 6 meses. Éxito en el tratamiento *Test térmico normal *Test de percusión negativo *No hay cambios radiográficos * Formación de Dentina reparativa 

Recubrimiento Pulpar Directo

Procedimiento que consiste en proteger la pulpa dentaria cuando ha ocurrido una exposición ya sea por causa mecánica o traumática.

Objetivos *Conservar la vitalidad pulpar *Formación de un puente dentinario Indicaciones *Diagnóstico de pulpa sana o pulpitis reversible. *Perforación accidental. *Fractura de esmalte y dentina con exposición. *Paciente de 18 años. *Test de percusión normal (Sin considerar casos de traumatismo) *Control Radiográfico normal *Posibilidad de restauración.

Pasos Clínicos *Aislamiento absoluto *Eliminación Caries *Lavado de la cavidad. Observar la perforación.

Factores Favorables: Sangramiento normal después de la exposición. Sangre rojo vivo.

Factores desfavorables: Sangramiento no se detiene. Sangre de color oscuro o muy clara, amarilla. *Colocación de Dycal con Ca(OH)2 con propilenglicol. El Dycal protege la base de Ca(OH)2 .

Si sangra mucho luego de ese procedimiento debe realizarse la endodoncia. *Oxido de Zinc Eugenol *Obturación provisoria

*Control Clínico y Radiográfico. *Obturación Definitiva *Control Clínico y Radiográfico a los 6 meses.  Pulpotomía Eliminación quirúrgica de la pulpa cameral parcial o totalmente después de una exposición mecánica y traumática.

Objetivos *Formación del puente dentinario *Permitir un cierre biológico apical.

Indicaciones *Tratamiento de urgencia *Apexogénesis: Tratamiento que se realiza con el fin de mantener la pulpa vital de una pieza dentaria que ha sufrido exposición pulpar por caries o fractura coronaria, hasta conseguir el cierre apical fisiológico.

Requisitos *Control Radiográfico normal *Test térmico normal *Percusión normal *Pieza con posibilidad de restauración.

Pasos Clínicos *Aislamiento absoluto *Eliminación Caries *Eliminación de Pulpa cameral *Lavado de cavidad con suero. *Colocar Ca(OH)2 *Colocación de Oxido de Zinc Eugenol *Obturación Provisoria *Control clínico y radiográfico de 6 meses a 2 años.

Factores Favorables: Sangramiento normal después de la exposición. Sangre rojo vivo.

Remanente pulpar consistente, con cuerpo (resistente a la acción de la cuchareta) Factores desfavorables: Sangramiento no se detiene. Sangre de color oscuro o muy clara, amarilla. Remanente pulpar sin consistencia. Aspecto cremoso o de licuefacción.

Consecuencias posibles *Necrosis *Lesión apical *Calcificación de los conductos *Pulpitis Al producirse el cierre apical se realiza la endodoncia. Si el tratamiento no da resultado se realiza la apicoformación.

Diagnóstico y selección de Casos Clínicos en Endodoncia Pacientes menores de 18 años, con caries múltiples y/o profundas, sin dolor espontáneo, sin respuesta exagerada al estimulo externo.

Tratamiento: Ca(OH)2 y restauración.

Pacientes mayores de 25 años, con caries múltiples y/o profundas, sin dolor espontáneo, sin respuesta exagerada al estimulo externo.

Tratamiento: Uso de cementos de Oxido de zinc Eugenol y restauración provisoria de VI. Observar la reacción pulpar.

Eliminación de la Pulpa Vital *Todo caso que la restauración definitiva lo requiera *Identificar Pulpa Estresada.

Contraindicación del tratamiento de endodoncia *Falta de accesibilidad del diente *Aberraciones anatómicas imposibles de superar *Imposibilidad de aislar el diente en forma absoluta y adecuada *Poca colaboración de parte del paciente *Destrucción coronaria que hace prever una muy difícil restauración *Lesión periapical de características tales que hacen prever una difícil curación *Diabetes no controlada *Otra enfermedad de origen hormonal *Inmunodeficiencia *Lesión periodontal severa.

Causas anatómicas *Inaccesibilidad del diente *Curvaturas apicales severas *Cámara pulpar y/o conductos calcificados Causas Patológicas *enanismo radicular *Rizálisis Severa que invierte la dimensión de la relación corono radicular *Reabsorción externa o interna severa *Perdida osea con movilidad aumentada *Caries radicular *Periodontitis Avanzada *Paciente no colaborador, minusválido o con enfermedades mentales graves. *Diabetes no controlada *Enfermedades crónicas de pronóstico reservado *Limitación severa de la apertura bucal *Pacientes Irradiados.

Causas Accidentales *Fracturas Coronarias que comprometen la raíz muy debajo del borde cervical *Fractura radicular longitudinal

*Intrusión Radicular.

Causas Iatrogénicas: *Perforación radicular *Restos de instrumentos fracturados dentro del conducto o alojados transapicalmente *Conductos Ensanchados exageradamente.

Historia Clínica: Valoración de riesgo médico. *Reconocer desviaciones importantes del estado de salud general normal que puedan afectar el tratamiento de endodoncia. *Hacer Juicios informados sobre el riesgo de los tratamientos a ejecutar. *Identificar la necesidad de consulta médica para diagnosticar y tratar una enfermedad sistémica que pueda ser un factor etiológico de afección bucal o bien empeorar con el tratamiento dental.

Evolución de condiciones locales *Infección aguda de la mucosa bucal *Traumatismo *Reabsorción dentaria *Condición periodontal *Posibilidad de restaurar la pieza dentaria: En pacientes infantiles evaluar la conservación del primer molar permanente, la necesidad de pulpotomía. En adultos jóvenes ver el valor ortodóncico. En adultos mayores evaluar el valor protésico.

Las verdaderas contraindicaciones son de orden local *Perforación por debajo de la inserción epitelial acompañada de infección y movilidad con excepción de perforaciones susceptibles de tratar quirúrgicamente. *Reabsorción dentinaria muy extensa con destrucción de la mayor parte de la raíz *Fracturas verticales, múltiples y fuertemente infectadas. *Inutilidad anatómica y fisiológica del diente *Anatomía dentaria compleja y obliteración del conducto radicular Retratamiento: *Presencia de fístula, movilidad aumentada, dolor, lesión radiográfica, tinción, accesos proximales, mala condensación.

El éxito de un tratamiento Endodóntico depende de un sellado apical y coronal con el fin de evitar la filtración bacteriana y endotoxinas.

Subobturación, obturación desajustada, mala condensación lateral y desbridamiento incompleto.

IRRIGACION DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Estéril: que no puede reproducirse. Puede tener bacterias.

Aséptico: Libre de microorganismos y esporas.

Las irregularidades de dentina son nichos para los m.o.

Los instrumentos conforman y los Irrigantes limpian.

La irrigación es el procedimiento mediante el cual se lava el o los conductos con el flujo de un líquido. En endodoncia la irrigación facilita la remoción física de restos orgánicos del conducto radicular y la introducción de agentes químicos con una acción antimicrobiana, disolvente de tejidos, blanqueante, desodorizante y antihemorrágica.

Arrastra los restos orgánicos, gérmenes y virutas dentinarias que hayan quedado en el conducto como resultado de la instrumentación.

El irrigante debe permanecer en el interior del conducto radicular durante la preparación biomecánica, con la finalidad de facilitar la instrumentación.

Finalidad de la irrigación *Acción Física: Eliminación de restos pulpares, arrastre de limalla dentinaria, restos necróticos, que puedan actuar como nicho de bacterias. *Acción química: Disminuir la flora bacteriana. Neutralizar el contenido necrótico pulpar. *Acción mecánica: Humedecer o lubricar las paredes dentinarias, facilitando la acción de los instrumentos *Disminuir la tensión superficial de las paredes de los conductos favoreciendo el contacto de los medicamentos usados como apósitos.

Irrigación *Soluciones  Suero  Hipoclorito de sodio  Agua oxigenada  Alcohol  Clorhexidina *Cantidad: la solución de irrigación no sale por el foramen transapicalmente por la presión del ligamento periodontal, la presión de sangre y la presencia de la constricción apical.

Poco o ningún irrigante llega a conductos cuyo diámetro es inferior de #35 #40. *Frecuencia: Antes, Durante y después. *Técnica adecuada: Irrigación, instrumentación, recapitulación, Irrigación, Instrumentación, Recapitulación. Se debe bombear el instrumento.

Hipoclorito de Sodio (Walker 1936) 0.5 al 5 %  Solvente orgánico. Disuelve tejidos necróticos y predentina.  Potente antiséptico. Germicida enérgico.  Lubricante disolvente  Vehículo de remoción  Blanqueante  Toxico  Eucariótico. Produce gran daño tisular en cantidades pequeñas. Escaras.  Irritante del periodonto y hueso.  Hemolisa eritrocitos, transformando metahemoglobina  Pierde sus propiedades con la luz

  

Forma cristales de cloruro de sodio en áreas inaccesibles para los instrumentos, impidiendo proliferación bacteriana. Se debe secar bien ya que los cristales podrían obstruir el conducto.

Se puede usar al 2.5% y es tan eficaz, mas seguro y agradable de usar.

Ph 11-11.5. Por su alcalinidad tiene una acción bactericida.

Técnica de Irrigación de Grossman: Indicada solo en dientes depulpados e infectados con reacción periapical crónica y jamás en dientes con vitalidad.

NaOCl2 + H2O2 al 3% 10 Volúmenes: NaCl + O2El peróxido de hidrógeno mas peroxidasa de la sangre o material orgánico, produce O2 en conductos cerrados con el consecuente dolor de los tejidos periapicales.

La exposición al aire atmosférico por 45 minutos no es efectiva para matar bacterias anaeróbicas. En solo 5 minutos de exposición el peroxido de hidrógeno mata o inhibe el crecimiento bacteriano.

Inyección transapical de Hipoclorito de Sodio: *Dolor severo y edema inmediato de los tejidos *Hemorragia profunda *Equimosis *Sabor a Cloro.      

Se debe informar al paciente sobre la causa y severidad del caso.

Controlar dolor con analgésicos.(Ibuprofeno, Ketoprofeno) Estimular circulación con compresas.

Tratar con corticoides.

Prescribir antibioterapia solo en caso de riesgo de infección secundaria(Doxicilina de 100 mg) Controlar diariamente.

Suero fisiológico o Cloruro de Sodio al 0.9% Es una sal cúbica menor de 3 u. Es desecante y crea un medio imposible para la supervivencia de bacterias. Posee una viscosidad alta, por lo tanto no mojan la dentina ya que forma lentes en ángulo de contacto de 7.8 a 44.9° Técnica de Kutler: 2/3 del conducto Técnica de Grossman: 2 jeringas alternadas 0.5cm3. no ajustadas.

Técnica de Maisto: Espacio entre agujas y conducto. A mayor cantidad de líquido mayor acción Técnica de Goldman: Jeringa multiperforada y a 2 mm del ápice Técnica de Berrecil: Irrigación continua Técnica de Lasala: Aspiración Sistemática Técnica de Soler: Agua oxigenada, Hipoclorito de Sodio y aspirar

Técnica de Cohen: Aguja Diseñada.

Clorhexidina Mayor acción desinfectante sobre algunas bacterias residuales, altamente resistentes a la irrigación con Hipoclorito. (streptococus faecalis) Clorhexidina al 0.2%  Derivado Aminado Catiónico  Bactericida y Bacteriostático  Activo sobre gram+ y menos sobre gram –  Interfiere en balance osmótico de las membranas celulares En Odontología se usa en concentraciones de 0.002% al 2%. Se utiliza como irrigante en caso de perforaciones, ápices abiertos, o casos difíciles de aislar.

Efectos secundarios: *Pigmentación de las superficies dentarias. *Efectos sistémicos en caso de aplicación sobre superficies limpias. (Tiene toxicidad) Agentes tensoactivos Actúan a nivel de la interfase entre la membrana y el agua que rodea la célula alterando el transporte osmótico activo.

Contienen Radicales hidrófobos (liposolubles)  Anionicos: (-) El hidrocarburo de cadena larga tiene carga negativa. (Jabones, detergentes sintéticos, sales biliares)  Catiónicos: (+) La fracción liposoluble tiene carga (+) combinada con un átomo de amonio cuaternario neutralizan las cargas eléctricas superficiales de las celulas microbianas e intervienen en la desnaturalización proteica. (cloruro de benz alconio)  Agente tensioactivo no iónico al 1%, fórmula: Solución de Triton X-100 al 1% t-octylphenoxypolyethoxyetanol. Baja la tensión superficial y mojan rápidamente la superficie a limpiar, humectando.

Facilitan la utilización de otras soluciones de limpieza, al no ser iónicos es compatible con todas las soluciones de irrigación y los quelantes.

Es inmune a los cambios de ph y no inhibe la actividad enzimática. Tiene acción lipolítica.

Es utilizado para solubilizar las proteínas. Es agente humectante, penetrante y emulsificador.

Limpia Barro dentinario Contiene *EDTA en muy bajas concentraciones. Actúa sobre los restos inorgánicos del barro dentinario. *Peroxido de Hidrógeno al 1.5% dependiendo del O2 atómico *Agente tensoactivo catiónico *Solución bufferizada a ph 7.4

Formula EDTA disódico dihidrato 3gr Peroxido de hidrogeno al 38% 1.5gr Cloruro de Benzalconio 0.5gr Solución Buffer de fosfatos csp ph 7.4 Se utiliza al final. Se lava, se deja actuar 5 min y se lava nuevamente con hipoclorito de sodio y suero al final.

LUBRICANTES Glicerina Jabón Anestésico tópico Preparaciones comerciales de EDTA DESOBTURADOR DE CONDUCTOS Cloroformo Halotano Xilol Trementina Blanca Refinada Eucaliptol Aceite de naranjas.

QUELANTES EDTA 17% Ácido cítrico Eliminan la capa de residuos su uso alternado con NaOCl2 EDTA: Su uso es recomendado por numerosos autores para la preparación biomecánica de los conductos radiculares estrechos. Al eliminar la costra residual, disuelve la dentina peritubular e intertubular, favoreciendo la invasión bacteriana.

Por lo tanto no se debe irrigar más de un minuto, especialmente en pacientes jóvenes. Se encontró una gran diferencia en cuanto a la penetración del irrigante con la utilización de agujas calibre 23 y 27 respecto a la 30.

El nivel de introducción de la aguja se relaciona directamente con el grado de penetración del irrigante, siendo la aguja de calibre 30, la más indicada para la irrigación.

Unión del tercio medio con el tercio apical para romper la burbuja de aire ubicada en el tercio apical.

25G es la que debemos usar.

MTAD: Solución de irrigación con un poco de todo. El enterococo faecalis es sensible. No afecta las propiedades físicas de la dentina.

Clorhexidina: La actividad antimicrobiana de la clorhexidina al 2% es mejor que la del hipoclorito al 5%.

Un 32% de la disminución de la fuerza fue descubierta con Ca(OH)2.

Un 33% de la disminución de la fuerza con MTAD y 50% con hipoclorito después de 5 semanas de exposición.

La debilitación de la dentina fue causada por la alcalinidad de los materiales usados que produce cambios en las proteínas. Por lo tanto concluyeron con un Ph más neutro seria más deseable.

El número de colonias sobrevivientes es mas bajo con activación de la solución con ultrasonido.

El suero fisiológico no es efectivo en limpiar el conducto radicular.

El NaOCl al 5.25% elimina los restos de tejidos orgánicos.

EDTA remueve el barro dentinario pero no los restos orgánicos La combinación EDTA al 17% seguido de NaOCl 5.25% remueven mejor que cualquier otra solución.

Las soluciones de irrigación y el autoclave disminuye la eficiencia de corte de los instrumentos.

Después de la irrigación las limas deben ser lavadas lo mas pronto posible.

Glyde de Dentsply: 1° y 2° Instrumento; EDTA al 15% y Peroxido de Hidrógeno Urea al 10%

AISLANTE DE CAMPO Base con propiedades impermeabilizantes, oclusivas, absorbe agua, es anhidra, hidrófila y untuosa.

Opaldam: de la Ultradent Glyde: 1° y 2° Instrumento; EDTA al 15% y Peroxido de Hidrógeno Urea al 10% MEDICACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES Desinfección: Se utilizan agentes químicos y antisépticos, que inhiben el crecimiento, desarrollo bacteriano y las destruyen.

Requisitos de un Antiséptico *Deben actuar el tiempo necesario sobre los gérmenes *Ser de fácil solubilidad y tener acción rápida e intensa por conducto sobre las bacterias. *Ser químicamente estable y moderadamente volátil en el conducto. *Ser activo en presencia de exudado *No irritar el tejido conectivo periapical y permitir reparación *Tener una tensión superficial baja que facilite su penetración 20 a 40 dinas. *No crear sensibilidad en el organismo ni resistencia en los gérmenes. *No interferir en el desarrollo de los cultivos *No colorear el diente y no tener en lo posible olor desagradable *Ser fácil de obtener en el comercio.

Formocresol o Tricresolformol.

Formaldehído 37-40% Irritante, Antiséptico, Fija el tejido pulpar, es menor su acción en relación al paramonoclorofenol alcanforado.

Paramonoclorofenol alcanforado: Acción 48 hrs Cloro : Antiséptico Alcanfor: Vehículo del clorofenol Causticidad Poder antibacteriano Es citotóxico, inhibe la proliferación celular, e inhibe completamente la síntesis de ADN. No es aconsejable usar PMCF cuando se efectuará un procedimiento quirúrgico periodontal.

Hidróxido de calcio Se utiliza con un vehículo Yodoformo: Maisto PMCF: Pasta de Frank Propilenglicol Glicerina Agua destilada El propilenglicol es un alcohol inerte *El Ca(OH) no produce dolor *Ca(OH)2 Reacciona con CO2 para formar CO3 + H2O lo que implica acción sinérgica contra Capnocitophaga. Que necesita CO2 para desarrollarse *Ph de la dentina aumenta al colocar Ca(OH)2 en el conducto Ph alcalino que interfiere con la osteoclasia y activa la fosfatasa Alcalina *Su alta alcalinidad 12.5 produce destrucción de la membrana proteica de las células bacterianas.

Streptococos faecalis sobrevive a ph 11.5.

No debe dejarse abierto el frasco con hidróxido de calcio porque se forma Carbonato de Calcio.

A ph 9.5 muy pocas bacterias sobreviven. Ca(OH)2 con clorhexidina al 2% es efectiva en la eliminación de este microorganismos. 10 días.

Cándida albicans 7 días Se prepara en consistencia masilla, se coloca una mota de algodón, gutapercha y eugenato.

Usos clínicos del Hidróxido de Calcio Introducido por Herrman en 1920 como una sustancia inocua y biocompatible para el recubrimiento pulpar.  Caries Profundas en menores de 18 años  Apexogénesis Incompleta para pulpotomía  Apicoformación Incompleta  Ápices amplios post pulpectomia  Reabsorciones dentinarias internas y externas  Irrigación de conductos  Reabsorciones apicales  Conductos con exudado resistente y prolongado  En conductos que por diversas razones permanecerán con medicación prolongada

 

Grandes Lesiones apicales Luego de filtraciones coronales.

Si hay presencia de exudado aun con medicación de Ca(OH)2 no se limpió bien el conducto, el Ca(OH)2 no quedó en contacto con la dentina y/o se filtró la obturación provisoria.

El hidróxido de Calcio se obtiene por calcinación del carbonato de calcio.

CaCO3 CaO + CO2 CaO + H2O  Ca(OH)2 Esta sustancia es un polvo blanco fino, inodoro cuya solubilidad es de 1.3 g/l de H2O a 25 °C y que decrece con el aumento de T° El contacto prolongado del Ca(OH)2 con el dióxido de Carbono del aire o con la humedad del ambiente se puede carbonatar e inactivar su acción intensamente alcalina.

Aplicado sobre los tejidos humanos produce dos efectos: *Desnaturalización Proteica *Inducción de la Mineralización

REACCIONES NO ESPERADAS EN EL POSTOPERATORIO DE PULPECTOMIAS     

AUSENCIA DE DOLOR, DOLOR ESPONTANEO O PROVOCADO. Dolor Suave a moderado, controlable con analgésicos y atribuible a trauma de la extirpación quirúrgica Dolor en área de punción por flujo de saliva en el área de punción por la posición del bisel de la aguja.

Dolor permanente exacerbado con la percusión, presión, masticación, movilidad sin edema.

Dolor intenso movilidad y extrusión dentaria.

Sobreinstrumentación.  El cemento radicular protege la dentina radicular. Cuando se genera un ADA , la infiltración de microorganismos de dentina apical hace que este tejido se comience a reabsorber.  Como consecuencia de la reabsorción se reabsorbe el cemento. La sobreinstrumentación produce la fractura de cemento radicular y la irrupción de un instrumento por fino que sea o deforma el foramen apical o bien rompe la película de cemento.

Puede ocurrir desgarramiento, rompimiento de un trozo, trefinación rompimiento del foramen y el hueso.

Sobreinstrumentación  PAA  PAC  con tratamiento se produce reparación  Sin tratamiento se produce la persistencia (Granuloma)  Necrosis del tejido periapical o proliferación Epitelial  Quiste Radicular.

Signos Clínicos: *Conducto sangrante *A la radiografía un instrumento se observa fuera del foramen *Tratamiento de AINES y Colocar Ca(OH)2 Sobremedicación Abundante exudación serofibrinosa y/o mucoso Intenso dolor a medicación .

Tratamiento: Irrigar abundantemente con suero fisiológico secar bien. Sellar por 24 hrs. con una mota seca y estéril en piso de cámara.

Infección Abundante exudado purulento que al drenar produce alivio inmediato.

Tratamiento: AINE, ATB. Drenar y limpiar bien el conducto. Si no hay dolor llenar con Ca(OH)2.

Obs: Los tumores de seno maxilar se presentan con mucha frecuencia como dolor dental por lo que debe hacerse el diagnóstico diferencial.

Tratamiento Lo importante es desbridar los conductos.

No introducirse al conducto si cámara no está limpia Exudado debe ser eliminado con abundante irrigación, NaOCl, desbridamiento y succión.

Limpieza del conducto debe ser muy prolija durante todo el tiempo operatorio.

Numerosos estudios no justifican uso de ATB con fístula pero a veces se recomienda en ADA crónico porque la dentina al estar muy contaminada, con grandes lesiones y piezas abiertas, puede generar una reagudización.

Microorganismos adheridos a lagunas de Hodwich por adesina.

Biofilm es una película como manifestación de un proceso de excreción de microorganismos para facilitar su rol patógeno.

Terminado el tratamiento las lagunas de Hodwich se reparan con tejido cementoide. Si queda sobreobturado no se produce reparación.

PROBLEMAS DURANTE EL TRATAMIENTO Clamp mal ajustado Clamp: Se suelta, se salta, o se incrusta en encía.

Causa: Diente Rotado, clamp mal colocado, de tamaño inapropiado, encía cubre el acceso al diente.

Dique de Goma se inunda de saliva Perforación muy grande del látex para alojar el clamp.

No se han colocado rollos de algodón en el vestíbulo o en lingual No se ha llevado el látex bajo las aletas del clamp

No se han colocado rollitos de algodón bajo aletas del clamp.

La anestesia no hace efecto Paciente tenso.

Técnica anestésica Incorrecta Falta de receptividad del paciente al anestésico empleado Posible inervación por otros troncos nerviosos de la vecindad.

Restauración Metálica Bucal o palatina no permite ver la cámara pulpar en Rx Retirar la restauración Tomar nuevas Rx Hecho el Diagnóstico diferencial, obturar provisoriamente la cavidad con ionómero Trepanar el Ionómero Iniciar intervención Corona Dentaria muy socavada por caries *Limpiar totalmente caries y colocar gutapercha en piso cámara para impedir la entrada a los conductos de Vidrio ionómero con que se reforzará la corona y prevenir la factura del esmalte durante el tratamiento. *Endurecido el ionómero trepanado, retirar la gutapercha del piso cameral y acceder a los conductos *Terminada la sesión, proteger la trepanación con un doble sellado de gutapercha, mas un cemento temporal y/o ionómero.

Corona muy calcificada y llena de nódulos pulpares Acceder a cámara y extraer los nódulos sueltos con cucharetas o fresas redondas finas.

Acceso de cámara por espolones dentinarias proximales *Eliminados Con Lima corta accionando desde la entrada del o de los conductos con fresas accionadas desde la corona al piso cameral. *Usar limas Shapers y/o fresa Endo Z

Al eliminar la Pulpa dentaria de un paciente adolescente el conducto sangra profusamente *La pulpa se ha desgarrado, desbridar el conducto con lima H sin accionarla como ensanchar, hasta eliminarla. Entonces cesará la hemorragia. *Irrigar con Suero más H2O2 de 10 Vol. Controlar con radiografía que la lima no salga del foramen pues muy probablemente el diente tiene sus ápice inmaduro.

Conducto que fuera ensanchado a término en la sesión anterior, ya no es accesible a la Longitud de Trabajo *Conducto alterado por instrumento roto. Verificar con Rx e intentar retirarlo. *Conducto obliterado con cristales de NaOCl. Volver a irrigar e instrumentar desde lima #008

Conducto explorable hasta la longitud de trabajo por el instrumento con que se dio termino a la configuración pero la punta maestra no entra. *Cono de gutapercha es demasiado grueso. Probar otro de l mismo calibre. Seleccionar uno menor o confeccionar una punta maestra *En el conducto hay limallas que permiten penetrar al instrumento que es más rígido pero no al cono de gutapercha que es más flexible. Eliminar suavemente con limas H sin mojar el conducto.

Al probar la punta maestra hay dolor o el conducto sangra *Al hacer la limpieza final del conducto hobo proyección transapical de algún instrumento *Se lesionaron fibras del espacio periodontal *Hay un coagulo sanguíneo en la porción apical del conducto *Hay pulpa residual en el conducto No se encontró un cono estándar que al probarlo quedara ligeramente retenido a la longitud de trabajo. *Confeccionar uno llenando el conducto con puntas de calibre inferior al cono de gutapercha estándar que quedó suelto que permanecerá in situ equivalente al instrumento con que se dio término a la preparación mecánica. *Cortar los excesos de gutapercha que emergen de la corona unos 2 mm por encima del borde incisal o de la superficie oclusal del diente. *Retirar con pinzas y calentar el ramillete de conos en mechero con alcohol etílico sin exponerlos a la llama para no calentar o alterar sus componentes. *Hacer una trenza con la masa de gutapercha resultante y entre dos láminas de vidrio no esmerilado confeccionando una punta de gutapercha que resulte ni más corta ni mas ancha que la longitud de trabajo. *Si el cono artesanal presentara estrías por falta de compactación se debe eliminar y repetir el proceso *Si queda bien ajustado, obturar con técnica de condensación lateral en frió.

Al controlar la Radiografía de Obturación, la punta maestra se observa retorcida en ramillete. *El acceso en el piso es más angosto que la entrada al conducto *Calibre de la punta maestra seleccionada es menor que el obtenido durante la preparación biomecánica. *Conicidad irregular de la punta artesanal que se preparó.

Imposibilidad de llevar la punta maestra hasta la guía incisal u oclusal que se hizo al seleccionarla *Acceso impedido por cuerpo extraño *Cantidad excesiva de sellador en el cono *Cono chocó con pared del conducto en un ángulo tal que lo desformó Al controlar la radiografía de obturación radicular la punta maestra está separada de las accesorias *Puntas accesorias demasiado finas

*Empleo de espaciador de calibre inapropiado. *Cantidad insuficiente de cemento sellador *Viscosidad inapropiada del sellador *Mala calidad o deterioro de las puntas de gutapercha que impiden su compactación.

Estudio 1971: Schröder y Granath Efectos de Ca(OH)2 en pulpas sanas *La células se destruyen *Trombosis *Se producen 3 áreas necróticas  Zona Superficial que es el resultado de la aplicación de presión por el edema de la zona intermedia  Zona Intermedia que presenta edema  Zona Profunda que presenta edema y necrosis por licuefacción como resultado de lesión química. En esta última zona las proteínas plasmáticas y titulares neutralizan los iones hidroxilo.

El hidróxido de calcio se disocia en iones Calcio e Hidroxilo en contacto con fluidos acuosos.

Se cree que los iones hidroxilo son los responsables del alto Ph alcalino el cual proporciona sus propiedades bactericidas. Los iones Ca++ juegan un importante papel en la iniciación del proceso de remineralización.

El mecanismo por el cual el hidróxido de calcio inicia el proceso reparativo no está bien establecido.

Guo y Messer en 1976 y Atalla en 1969 postulan que el elevado ph activa la enzima fosfatasa alcalina  El OH- neutraliza el ácido producido por los osteoclastos.  El OH- da el Ph óptimo para la actividad de la Pirofosfatasa  El OH- genera la Activación de la fosfatasa alcalina  El OH- Aumenta los Mucopolisacaridos  El Ca+2 disminuye la permeabilidad capilar  El Ca+2 disminuye el flujo de suero  El Ca+2 disminuye los niveles de pirofosfatasa inhibitoria  La precipitación de Iones Ca+2 activa la fosfatasa alcalina En 7 días: primera zona necrótica (necrosis por coagulación) Núcleos esféricos de mineralización Aumento de colágeno Un mes:

Barrera cálcica Zona Coronal (tejido osteiode) Zona Pulpar (predentina)

La mineralización comienza con una calcificación distrófica de la zona de coagulación, de la zona de coagulación y de la zona de degeneración celular en el tejido adyacente.

El ph alcalino del Ca(OH)2 activa la fosfatasa, la cual a su vez induce producción de mucopolisacaridos importantes para la formación de material colágeno por parte de los fibroblastos.

De esta manera se incrementa la producción de colágeno lo que estimula precipitación de Ca+2 para que este coadyuve a que abundante fosfatasa alcalina llegue a la zona de injuria.

Creándose así un ciclo donde la presencia de un elemento favorece el desarrollo y proliferación de otro elemento que a su vez es vital para la mantención de los distintos factores que intervienen en la mineralización.

Aunque no está caracterizado como antiséptico los estudios han demostrado que es antimicrobiano. Cuando se mezcla en una pasta con H2O la solubilidad es de menos de 0.2 con un ph de 12.5 Hidroliza la fracción lipídica del Lipopolisacarido Bacteriano por lo que pierde la toxicidad, pirogenicidad y produce la activación de macrófagos y del complemento Hidróxido de Calcio como inductor de la apexificación Técnica mediante el cual se trata de estimular el desarrollo del ápice radicular en aquellos dientes depulpados con raíz incompletamente desarrollada induciendo la formación de tejido calcificado a nivel apical.

Las causas mas comunes por las cuales la apicoformación fisiológica se interrumpe son *Traumatismos *Infecciones El cierre apical se realiza por reactivación de la Vaina Epitelial de Hertwig. Basados en la hipótesis de que la eliminación de la noxa infecciosa es primordial para lograr el cierre apical en aquellos dientes con Apexogénesis incompleta.

Frank 1966 estableció cuatro patrones de reparación en tratamientos con apicoformación incompleta: Tipo A: El periápice se cierra con resección mínima del conducto radicular dando la imagen radiográfica de obliteración total de la luz del conducto que queda corto y retraído.

Tipo B: El periápice se cierra pero sin modificaciones del conducto que permanece amplio con un foramen en forma de trabuco, obliterando un ápice romo.

Tipo C: No existe formación del ápice radicular pero el foramen amplio queda aparentemente obliterado por tejido óseo Tipo D: los labios del foramen en forma de trabuco quedan abiertos en contacto con tejido óseo neoformado aunque a una cierta distancia en sentido opuesto al foramen en forma de puente dentinario.

En dientes inmaduros infectados la Vaina Epitelial de Hertwig permanece intacta y una vez que desaparece la infección esta reasume sus funciones.

Michainowicz: Agua destilada con Ca(OH)2 por 15 días a 1 mes. Se libera rápidamente. El fracaso se debe a la filtración coronaria.

Holland y Leonardo 1968 afirman que la completa formación radicular depende de: *El estado de desarrollo de la raíz del diente

*De las condiciones de la Pulpa dental y de los tejidos periapicales en el momento de la intervención *Del material empleado en la medicación y obturación del conducto radicular.

Plantean 2 hipótesis para el origen de neoformación cementaria *De la Pulpa *Del resultado de la invaginación del tejido conjunto de la región periapical Maisto en 1967 aconsejaba uso de pastas a base de Ca(OH)2 y yodoformo para realizar el tratamiento Endodóntico en dientes con apexogénesis incompleta.

Saeltzer: Se afirma que después de la aposición de la raíz dentinaria la vaina de Hertwig se desintegra en dirección coronal conforme esto sucede las celulas de tejido conjuntivo se diferencian en cementoblastos y el cemento es depositado en dentina.

Klein en 1974 postula que las células del saco retiene el código genético de diferenciación en cementoblastos Signos en el tiempo: se produce el sellado apical, con un diámetro y características histológicas.

96% Tejido duro apical 78% Barrera apical en 5 a 6 meses 32% Apexificación en 3 a 4 meses (cambiando en 2 oportunidades) Apexificación a los 10 meses (Cambiando en 3 oportunidades) Aparentemente el hecho de abrir, limpiar y medicar por una, dos o tres veces altera proceso de apexificación.

Otro factor que influye en el periodo de apexificación seria la severidad y duración de la infección.

Técnica: Luego de desbridar y limpiar el conducto se debe rellenar con una pasta de Ca(OH)2 poniendo en contacto este sobre el tejido conjuntivo apical.

Se rellena el conducto, la pasta se limpia en el piso cameral con una mota de algodón seca y se adapta un trozo de gutapercha blanca en el fondo. El acceso se sella con eugenato y/o vidrio ionómero. Controlar las 24-48 hrs Si hubiese molestias después de la primera visita se constata si no hay evidencias de exudado dentro del conducto que pudiera interferir en la acción de la pasta.

Si no hay signos en 48% se cita a control a los 6 meses. A los 6 meses el control clínico y radiográfico indicará si se cambia el apósito se mantiene por otros 6 meses. A veces a los 6 ó 12 meses ya se evidencia el tipo de apicoformación que se ha obtenido. Si es así este es el momento de realizar la obturación radicular definitiva.

Técnica: Debe tomarse en cuenta que comúnmente la apicoformación tarda entre 18 a 24 meses. Especialmente cuando ha habido infección  Drenar y prescribir antibióticos  Ferulizar si estuviese indicado por 5 días

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Debridar con limas H. Irrigar y succionar.

Toma de longitud de trabajo sin localizador.

Debridar con limas H. Medicar con Ca(OH)2 Si es amplio colocar el polvo solo Ca(OH)2 con porta amalgama Sellar acceso.

Control de 24-48 hrs Control cada 6 meses Hacer la obturación radicular definitiva.

No usar Dycal. Life. Apexit. Sealapex. Modifican ph y hay reacción a cuerpo extraño. Los macrófagos generan respuestas inflamatorias.

Si se tiñe la corona se debe realizar un blanqueamiento. Para que se produzca un cierre fisiológico se debe evitar transportar fuera del conducto.

Se resta del diente vecino homologo y se calcula lo que faltaría.

No dejar nunca abierto. Los conductos no se ensanchan. Usar limas H. Las más gruesas son las mejores ya que limitan la penetración. No usar hipoclorito ni clorhexidina.

Para retirar Ca(OH) ayuda el hipoclorito.

PERFORACIONES RADICULARES Factores: Tamaño, Tiempo, ubicación, bacterias, material.

Materiales: Cavit, Super EBA, Oxido de Zinc, Ca(OH)2, Amalgama, Vidrio Ionomero, Gutapercha, Hidroxiapatita, Fosfato tricalcico, Teflón, MTA(Proroot) MTA: Mineral trióxido agregado  Partículas hidrofílicas de silicato tricalcico  Aluminato Tricalcico.  Oxido Tricalcico  Oxido de Silicato  Oxido de Bismuto(radioopaco) La hidratación del polvo da por resultado un gel coloidal que solidifica en 3 hrs en presencia de humedad permitiendo neoformación de cemento.

CPM (argentina) Angelus (brasileña) Manipulación:  Se mezcla con agua estéril en proporción 3/1 en una lozeta de vidrio por un minuto.  Tiempo de trabajo 5 minutos.  Tiempo de solidificación de 3 a 4 hrs.  Se aplica con un porta amalgama fino o carrier  Se puede condensar con una mota de algodón húmeda, condensador o cono de papel.  Crear un lecho previo  Radiografía de control

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Mezcla fresca Mantener en contenedores sellados herméticamente.

Propiedades  Muy alcalino ph 12.5  Resistencia a la filtración marginal *Por su naturaleza hidrofílica *Por su poca expansión en ambiente húmedo *Por una menor contracción  Reduce la migración de bacterias por establecer una barrera estable.  Biocompatibilidad *Cementogénesis *Permite expresión de genes y proteínas  Estimulación del metabolismo óseo *Crecimiento celular favorable *Expresión IL-6 IL-8, estimulación del metabolismo óseo y angiogénesis.

Desventajas  Citotoxicidad  Neurotóxico  Endurece en presencia de humedad  Resistencia compresiva baja  Compromiso de la estética  Manipulación complicada para aplicarlo  Efecto solo bacteriostático  Resistencia menor de la dentina convencional.

Indicaciones  Perforación Pulpar  Reabsorción radicular  Apexificación  Perforación radicular apical  Perforación furcal  Sellado a retro.  Recubrimiento  Sellador coronal  Obturación temporal  Reparación de fractura vertical En el recubrimiento inicialmente se produce una capa de estructura cristalina. A las 2 semanas se produce una matriz atubular con inclusión celular. A las tres semanas se genera la dentinogénesis.

LIMITE APICAL DE INSTRUMENTACION El resultado del tratamiento Endodóntico se ve influenciado en forma significativa por el nivel apical de la obturación radicular.

Numerosos autores han demostrado que sobreobturaciones disminuyen la tasa de éxito del tratamiento Endodóntico y la tasa de éxito aumenta cuando el material de obturación se mantiene a una corta distancia del apice radiografico.

Métodos: *Uso de promedios anatómicos *Sensación táctil *La observación de fluidos titulares en la punta de los instrumentos o conos de papel *Las Radiografias Se han encontrado diferencias en las lecturas de las radiografías por  Superposición de tejidos duros y blandos del foramen apical.  Posición del diente en la mandibula y maxilar.  Posición del ápice (Raiz y conducto ML del molar inferior, Raiz Palatina puede tener curvatura pronunciada en sentido V o P, canino que se aleja de la película y se desforma imagen)  Superposición de tejidos duros con proyección del malar y seno maxilar( con la tecnica del cono largo se soluciona esto)  Los conductos pueden ser amorfos, circulares u ovales dependiendo de la edad.

Adultos mas regular, Jóvenes so mas difíciles de trabajar y obturar porque son mas amorfos, tienden a ser ovales cuando se madura el ápice.  Hay diferentes formas, en mayores de 50 tambien son difíciles aunque circulares, van a ser mas estrechos y calcificados. El calibre del conducto es menor.

El limite cementodentinario no se detecta clínicamente. Solo podemos determinar la constricción apical.

En 1955 Kuttler establece promedios.

Determinación de la Longitud de trabajo Lo que se persibe clínicamente es la constricción apical. Las recomendaciones para la terminación de la instrumentación y obturación en la constriccion apical esta basada en principios de cicatrizacion. El estrechamiento de los tejidos en dicha area creará la menor herida posible por lo tanto a menor tejido a reparar, mayor será la cura.

La técnica de la lima de pasaje (Buchanan 1989) viola este principio.

LCD: No puede ser determinado con certeza en ningun caso. (1995) No puede establecerse un promedio en la distancia entre la constricción apical y el apice anatómico y menor aun el apice radiografico.

Solo la radiografía junto con un conocimiento de la anatomia, sensación táctil y observación de los instrumentos ayudará en la modificación de la longitud.

Una vez que el origen de la infeccion en el conducto es eliminada, la pulpa necrotica apical será removida por la circulación periodontal y por reacción a cuerpo extraño.

Cuando los casos fracasan es debido a una falta en la remosión de los productos de desintegración bacteriana desde el espacio apical del conducto o una falla en evitar la contaminación del conducto radicular.

Cuando la lesion reaparece luego de una reparación parcial, la razon puede ser bacterias que han estado latentes o reducidas en numero los que se reestablecen y reproducen.

Los productos de desintegración bacteriana como LPS no han sido eliminados completamente o el sistema de conductos está contaminado por el ingreso coronario de microorganismos.

Un estudio realizado el 2003 acerca de la ubicación del LCD varió entre los 1PM mandibulares de una misma raza., la cual varía.

En 1999 Gutiérrez realizó un estudio de sobreinstrumentación y sobreobturación donde se encontró un alto porcentaje de bacterias adheridas a la laguna de reabsorción o en las limas usadas en la sobreinstrumentación de dientes humanos con conductos infectados son un riesgo potencial de dolor posoperatorio.

Las amenazas observadas en estas circunstancias no respaldan el tratamiento nde los dientes en una sesion.

Conclusiones  Todas las salidas de los conductos radiculares se encuentran alejadas del domo apical.  El número de foraminas varia de 1 a 16 aproximadamente.  La apertura de las foraminas pueden ser localizadas en las 4 superficies radiculares.

La sobreinstrumentación es de ocurrencia comun e inadvertida.

Ingle LCD Taylor Constricción Apical Gutierrez Promedio 0.5 a 1 mm del apice Rx La sobreobturación con gutapercha favorece la proliferación epitelial periapical posiblemente por la liberación de factores de crecimiento que se unen a los receptores en las cxelulas de los restos epiteliales de Malassez La Limalla dentinaria ya sea del conducto principal o accesorio es inductiva en la formación de tejido duro en el apice y mas alla.

Localizadores apicales y obtención electronica de la longitud de trabajo endodontica.