คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง by galyainstitute -

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ชื่อหนังสือ บรรณาธิการ พิมพ์ครั้งที่ 2 จำ�นวนพิมพ์ จัดทำ�โดย พิมพ์ท ี่

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด พฤติกรรมรุนแรง (ฉบับปรับปรุง) นายณัฐวุฒิ อรินทร์ สิงหาคม 2553 50 เล่ม กลุ่มพัฒนาความเป็นเลิศเฉพาะทางด้านนิติจิตเวช สถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์ บริษัท บียอนด์ พับลิสชิ่ง จำ�กัด

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

คำ�นำ� สถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์ กรมสุขภาพจิต มีวสิ ยั ทัศน์ และพันธกิจ ชั ด เจนในการเป็ น ผู้ นำ � ทางวิ ช าการและบริ ก ารทางด้ า นนิ ติ จิ ต เวชอย่ า ง มี ม าตรฐานในระดั บ ชาติ ที่ผ่า นมี ก ารพั ฒ นางานวิ จัย และเทคโนโลยี อย่างต่อเนื่อง เพื่อมุง่ มัน่ สูค่ วามเป็นเลิศเฉพาะทางด้านนิตจิ ติ เวช ช่วง 2-3 ปี ที่ ผ่ า นมานั ก จิ ต วิ ท ยาคลิ นิ ก ของสถาบั น ได้ พ ยายามศึ ก ษาค้ น คว้ า ความ รู้ ท างด้ า นนิ ติ จิ ต เวชเกี่ ย วกั บ ทฤษฎี ค วามรู้ แ ละการประเมิ น ความเสี่ ย ง ต่ อ การเกิ ด พฤติ ก รรมรุ น แรงในผู้ ป่ ว ยจิ ต เวช เพื่ อ เป็ น แนวทางในการ วางแผนบำ�บัดรักษาและเฝ้าระวังมิให้ก่อความรุนแรงซ้ำ� และยังเป็นการ สนองตอบความต้ อ งการของผู้ ใช้ บ ริ ก ารที่ เ ป็ น หน่ ว ยงานและบุ ค ลากร ทางกระบวนการยุติธรรมที่ต้องการข้อมูลจากผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางด้าน นิตจิ ติ เวชในการประกอบการพิจารณาคดี การมีหลักฐานแสดงต่อผู้ ใช้บริการที่ อยูบ่ นพืน้ ฐานของแนวคิดทฤษฎีทางวิชาการ มีระบบตรวจสอบได้ ถือเป็นการ สร้างความน่าเชื่อถือของมาตรฐานบริการ และที่สำ�คัญคือเพิ่มความมั่นใจ ในการให้บริการแก่บคุ ลากรด้านนิตจิ ติ เวชมากขึน้ ด้วยเหตุนจี้ งึ ได้มกี ารพัฒนา แบบประเมินและคู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรม รุนแรงขึน้ ซึง่ คูม่ อื เล่มนีม้ กี ารพัฒนามาเป็นลำ�ดับตัง้ แต่ปี 2550 มีการปรับปรุง ให้ง่ายและมีความสมบูรณ์มากขึ้น โดยความร่วมมือของกลุ่มงานจิตวิทยา กลุ่มงานการแพทย์ กลุ่มพัฒนาความเป็นเลิศเฉพาะทางด้านนิติจิตเวช และ นักวิชาการอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง จนได้มีการจัดพิมพ์ ในปี 2552 พร้อมกับนำ�ไป ทดลองใช้และมีการปรับปรุงอีกครัง้ ใน เดือนมีนาคม ปี 2553 เพื่อเป็นแนวทาง ให้ผู้เกี่ยวข้องนำ�ไปใช้ประโยชน์ต่อไป

(นายแพทย์ศิริศักด์ ธิติดิลกรัตน์) ผู้อำ�นวยการสถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

สารบัญ คำ�นำ� บทนำ� ความเป็นมาและความสำ�คัญ จุดประสงค์ คำ�จำ�กัดความ โครงสร้างของแบบประเมิน ข้อควรรู้เกี่ยวกับคู่มือ การรวบรวมข้อมูลเพื่อให้คะแนน ข้อควรระวัง คุณสมบัติผู้ ใช้แบบประเมิน การให้คะแนน การละเว้นการให้คะแนน ผลการประเมิน ข้อสรุปและการพิจารณาระดับความเสี่ยง การประเมินซ้ำ� ภาคอดีต: ประวัติในอดีต (Historical) H1 : ประวัติความรุนแรงในอดีต H2 : ช่วงวัยที่ก่อความรุนแรงครั้งแรก H3 : การมีสัมพันธภาพที่ไม่มั่นคง H4 : ปัญหาด้านการทำ�งาน H5 : ปัญหาจากการใช้สารเสพติด H6 : ประวัติความเจ็บป่วยทางจิต H7 : ประวัติความบกพร่องทางจริยธรรม

หน้า 3 6 6 9 10 10 11 12 12 12 12 14 14 15 15 17 18 20 22 24 26 29 31

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

สารบัญ (ต่อ)

หน้า H8 : การปรับตัวที่ไม่เหมาะสมในช่วงวัยเด็ก 34 H9 : บุคลิกภาพผิดปกติ 36 H10 : ความล้มเหลวในการปฏิบัติตัวภายใต้กฏระเบียบ 39 ภาคปัจจุบัน : ลักษณะทางคลินิก (Clinical) 41 C1 : ขาดความตระหนักเกี่ยวกับความบกพร่องของตนเอง 42 C2 : มีเจตคติด้านลบต่อบุคคลและสิ่งแวดล้อม 44 C3 : มีอาการผิดปกติทางจิตชัดเจน 45 C4 : มีพฤติกรรมและอารมณ์หุนหันพลันแล่น 47 C5 : ไม่ตอบสนองต่อการรักษา 49 ภาคอนาคต : การบริหารจัดการกับความเสี่ยง (Risk Management) 51 R1 : การวางแผนที่ขาดความเป็นไปได้ 52 R2 : การเผชิญกับสิ่งที่เป็นความเสี่ยง 54 R3 : ขาดบุคคลสนับสนุนในการดูแลรักษา 56 R4 : ไม่ยินยอมและไม่มีความพยายามเพื่อกลับมารักษา 58 อย่างต่อเนื่อง R5 : การเผชิญและการจัดการกับความเครียด 60 การแปลผล 61 ตัวอย่างแบบประเมิน 63

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

บทนำ� ความเป็นมาและความสำ�คัญ ผูป้ ว่ ยจิตเวชมีโอกาสทีจ่ ะก่อความรุนแรงในสังคมได้มากกว่าบุคคล ทั่วไป เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้มักขาดการควบคุมอารมณ์และการตัดสินใจที่ดี โดยเฉพาะผูป้ ว่ ยโรคจิตซึง่ มีการรับรูค้ วามเป็นจริงทีบ่ กพร่อง ซึง่ ผูป้ ว่ ยเหล่านี้ จะมีอาการหูแว่ว คือได้ยนิ เสียงคนมาพูดคุยด้วย โดยที่ไม่ได้มเี สียงเกิดขึน้ จริง บางครั้งเสียงเหล่านั้นก็มาขู่ท�ำ ร้าย ทำ�ให้ผู้ป่วยระแวงและมีโอกาสก่อความ รุนแรง เช่น ฆ่าผู้อื่น เนื่องจากผู้ป่วยคิดว่าเป็นการป้องกันตัว หรือผู้ป่วยโรค อารมณ์แปรปรวนที่มีอารมณ์หงุดหงิดง่าย ไม่สามารถควบคุมอารมณ์ของ ตนเองได้ ทำ�ให้เมื่อมีอาการก็อาจจะเป็นอันตรายต่อบุคคลใกล้ตวั ได้ โดยผูป้ ว่ ย เหล่านี้บางส่วนอาจเป็นอันตรายถึงขั้นก่อคดีขึ้นมา เมื่อผู้ป่วยก่อคดี และศาล พนักงานสอบสวน หรืออัยการเห็นว่า ผูป้ ว่ ยมีอาการทางจิตก็จะส่งผูป้ ว่ ยมาให้จติ แพทย์ประเมิน หน้าทีข่ องทีมรักษา นอกจากประเมินอาการทางจิต วินจิ ฉัย และรักษาแล้ว จะต้องประเมินแนวโน้ม ของผูป้ ว่ ยในการก่ออันตรายหรือก่อคดีในอนาคตด้วย เพื่อความปลอดภัยของ ตัวผู้ป่วยเองและบุคคลอื่นในสังคม โดยหากผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะก่ออันตราย ทีมรักษาสามารถให้ความเห็นต่อศาล ซึ่งศาลสามารถออกคำ�สั่งบังคับรักษา ตามประมวลกฎหมายอาญามาตรา 48 ทีบ่ ญ ั ญัตไิ ว้วา่ “ถ้าศาลเห็นว่าการปล่อย ตัวผู้มีจิตบกพร่อง โรคจิต หรือจิตฟั่นเฟือนซึ่งไม่ต้องรับโทษ หรือได้รับการ ลดโทษตามมาตรา 65 จะไม่เป็นการปลอดภัยแก่ประชาชน ศาลจะสั่งให้ ส่งไปคุมตัวไว้ ในสถานพยาบาลก็ ได้ และคำ�สั่งนี้ศาลจะเพิกถอนเสียเมื่อใด ก็ได้” และเมื่อผูป้ ว่ ยถูกบังคับรักษาและอาการดีขนึ้ หน้าทีข่ องทีมรักษาจะต้อง ประเมินแนวโน้มที่จะก่ออันตรายเมื่อผู้ป่วยกลับไปอยู่ชุมชน

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงในผู้ป่วยนิติ จิตเวชโดยใช้ประสบการณ์ทางคลินิกหรือความรู้สึก (clinical judgment) นั้นมีโอกาสผิดพลาดสูงและขาดความน่าเชื่อถือ แต่การดำ�เนินการประเมิน อย่างมีโครงสร้างหรือมีแบบแผนทีช่ ดั เจน (structure) จะเป็นหลักฐานในการ ยืนยันทีด่ โี ดยเฉพาะในกรณีทเี่ ป็นคำ�สัง่ จากศาลหรือจากกระบวนการยุตธิ รรม ซึง่ ปัจจุบนั ศาลต้องการหลักฐานด้านนิตจิ ติ เวชทีม่ คี วามโปร่งใสและตรวจสอบ ข้อมูลได้ การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมนี้จึงเป็นการป้องกัน ความรุนแรงทีอ่ าจเกิดขึน้ หลังจำ�หน่ายผูป้ ว่ ยนิตจิ ติ เวชกลับชุมชน ทัง้ นีเ้ พราะ สามารถบ่งชี้ปัจจัยเสี่ยง เพื่อนำ�ไปสู่การจัดการปัจจัยเสี่ยงดังกล่าวให้ลดลง แต่การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง (risk assessment) ที่จะเกิดขึ้นในอนาคตเป็นเรื่องยากอย่างไรก็ตามมีแนวคิดหนึ่งที่เรียกว่า การ ประเมินและพิจารณาทางคลินิกอย่างมีโครงสร้าง “Structured Clinical Judgment” ซึง่ เกิดจากการรวมกันของสองแนวคิดคือ การพิจารณาตามความ เชีย่ วชาญทางวิชาชีพ (clinical judgment) และพิจารณาด้วยวิธกี ารทางสถิติ (actuarial assessment) นั้น จากการศึกษาวิจัยจำ�นวนมากรายงานว่าการประเมินและพิจารณา ทางคลินิกอย่างมีโครงสร้างนี้มีความแม่นยำ�มากกว่าแนวคิดเดิมๆ ที่ใช้การ ประเมินเพียงแบบใดแบบหนึง่ เท่านัน้ ซึง่ แบบประเมินและพิจารณาทางคลินกิ อย่างมีโครงสร้างที่ใช้อย่างแพร่หลายและได้ผลดีคือ เครื่องมือ HCR-20: Assessing Risk for Violence เป็นแบบประเมินที่มีลักษณะ Structured Clinical Judgment ซึ่งพัฒนาโดยเวบสเตอร์ และคณะ (Webster et al. 1997) โดยมีโครงสร้างการประเมินปัจจัยเสีย่ งทีจ่ ะเกิดความรุนแรงครอบคลุม 3 ด้าน คือ ประวัตทิ เ่ี กีย่ วข้องกับความรุนแรงในอดีต อาการทางคลินกิ ในปัจจุบนั และการบริหารความเสี่ยงในอนาคต ซึ่งได้มีการนำ�มาใช้กันมากในหลาย ประเทศในยุโรป และมีการศึกษาหลายการศึกษาที่แสดงถึงความน่าเชื่อถือ ของการใช้เครื่องมือนี้ เช่นการศึกษาของเกรย์และคณะ (Gray et al. 2003)

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ศึกษาการใช้เครื่องมือในการทำ�นายการก่อความรุนแรงและการทำ�ร้ายตนเอง ในอนาคตโดยใช้เครื่องมือหลายเครื่องมือในการประเมิน พบว่า HCR-20: Assessing Risk for Violence เป็นเครื่องมือที่ใช้ ในการทำ�นายได้ดี และ การศึกษาของ วิเวียนและคณะ (2004) ซึ่งศึกษาในประเทศเนเธอร์แลนด์ พบว่าการใช้เครื่องมือนี้สามารถทำ�นายความก้าวร้าวรุนแรงได้ดีกว่าการใช้ ประสบการณ์และความรู้สึก (clinical judgment) ในประเทศไทย วัลลี ธรรมโกสิทธิ์ และณัฐวุฒิ อรินทร์ (2550) ได้ พัฒนาแบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงฉบับภาษาไทย โดยผู้วิจัยมีความตั้งใจและคาดหวังว่าจะเป็นประโยชน์ต่องานด้านนิติจิตเวช และจิตเวช เพื่อใช้เป็นแนวทางการประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรม รุนแรงของผูป้ ว่ ยนิตจิ ติ เวชได้อย่างนักวิชาชีพ (professional) ไม่ใช้ความรูส้ กึ ส่วนตัว (impressionistic) หรือสรุปโดยขาดหลักฐานที่ชัดแจ้ง (subjective conclusion) เพื่อนำ�ไปสู่การทำ�นายพฤติกรรมที่เชื่อถือได้ การพัฒนาครั้งนี้ อยู่บนพื้นฐานตามคู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรม รุนแรงและแนวคิดของเวบสเตอร์ และคณะ (Webster et al. 1997) ซึ่งมี โครงสร้างการประเมินปัจจัยเสี่ยงที่จะเกิดความรุนแรงครอบคลุม 3 มิติ คือ ประวัตทิ เี่ กีย่ วข้องกับความรุนแรงในอดีต อาการทางคลินกิ ในปัจจุบนั และการ บริหารความเสี่ยงในอนาคต การศึกษาครั้งนี้ศึกษากับผู้ป่วยที่มารับบริการใน สถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์จำ�นวน 100 คน เก็บข้อมูลช่วง เดือนกุมภาพันธ์ - มีนาคม 2550 ผลการศึกษาพบว่าค่าความเชื่อมั่นระหว่างผู้ประเมินอยู่ใน ระดับยอมรับได้ (Kappa เท่ากับ .72) ทุกข้อมีคา่ อำ�นาจจำ�แนกรายข้อดี (item discrimination, P< .05) ค่าสัมประสิทธิค์ วามเชื่อมัน่ เชิงสอดคล้องภายในทัง้ ฉบับอยู่ในเกณฑ์ดี (α = .86) ความเทีย่ งตรงเชิงทำ�นายทีพ่ จิ ารณาจากค่าพืน้ ที่ ใต้ โค้ง (Area Under Curve/ AUC) เท่ากับ .95 ซึ่งมีความถูกต้องสูง (high accuracy) โดยมีค่าความไว(sensitivity) และค่าความจำ�เพาะ (specificity) อยู่ที่ .96 และ .77 ตามลำ�ดับ ได้จุดตัดที่เหมาะสมที่ 21 คะแนน

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

หลังจากการศึกษาวิจัยเพื่อทดสอบประสิทธิภาพของเครื่องมือ ดังกล่าวแล้ว ในปี พ.ศ. 2552 โดยจิตแพทย์และนักจิตวิทยาคลินิกจำ�นวน 4 คน ได้มกี ารพัฒนาคูม่ อื วิธกี ารใช้ โดยอ้างอิงจากคูม่ อื ของเวปสเตอร์ และคณะ (Webster, et al. 2001) และมีการตรวจสอบความถูกต้องเชิงเนือ้ หา ปรับปรุง ให้ง่ายต่อการนำ�ไปใช้จริงเหมาะสมกับสังคมไทย ต่อมาได้มีการเผยแพร่ ความรู้และวิธีการใช้แบบประเมินจากคู่มือดังกล่าว โดยจัดอบรมเชิงปฏิบัติ การแก่บุคลากรด้านจิตเวชของสถาบันกัลยาณ์ราชนครินทร์ 2 รุ่นๆ ละ 2 วัน รวมบุคลากรทั้งหมดจำ�นวน 90 คน การฝึกอบรมเชิงปฏิบตั กิ ารดังกล่าวพบว่ามีขอ้ บกพร่องคูม่ อื ในหลาย ประเด็น ได้แก่ ความยากของการใช้คู่มือ การคิดประเด็นคำ�ถาม จึงได้มีการ แก้ไขปรับปรุงพัฒนาคู่มือ โดยใช้กระบวนการจัดการความรู้ (Knowledge Management) ภายหลังการปรับปรุงบุคลากรได้นำ�คู่มือไปทดลองใช้เพื่อ เป็นข้อมูลการพิจารณาก่อนจะจำ�หน่ายผูป้ ว่ ยกลับสูช่ มุ ชน กับผูป้ ว่ ยนิตจิ ติ เวช และผู้ป่วยจิตเวช มีเนื้อหาให้เหมาะสมสะดวกในการนำ�ไปใช้การแก้ไขและ จัดพิมพ์ซึ่ง เป็นคู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรม รุนแรงในผูป้ ว่ ยจิตเวชขึน้ คูม่ อื เล่มนีจ้ ะช่วยให้บคุ ลากรมีแนวทางการประเมิน ความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงได้อย่างมีคุณภาพมาตรฐาน และเป็น แนวทางในการวางแผนการดูแลเพื่อป้องกันการก่อความรุนแรงต่อไป

จุดประสงค์ 1. เพื่อให้บุคลากรด้านจิตเวชมีแนวทางการประเมินความเสี่ยง ต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงในผู้ป่วยนิติจิตเวช และจิตเวช 2. เพื่อเป็นแนวทางแก่บคุ ลากรด้านจิตเวชในการบำ�บัดรักษา และ จัดการปัจจัยเสี่ยงก่อนจำ�หน่ายเพื่อป้องกันการก่อความรุนแรงซ้ำ�

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

คำ�จำ�กัดความ แบบประเมินความเสีย่ งต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง (Violence Risk Assessment) คือ เครื่องมือประเมินที่ช่วยให้ผู้ที่ปฏิบัติงานด้านจิตเวช และนิตจิ ติ เวชทำ�นายพฤติกรรมความเป็นไปได้ของบุคคลทีจ่ ะเกิดความรุนแรง โดยประกอบด้วย 3 ด้าน คือ ประวัติในอดีต (Historical) ลักษณะทางคลินิก ในปัจจุบัน (Clinical) และการบริหารจัดการความเสี่ยงในอนาคต (Risk Management) พฤติกรรมรุนแรง หมายถึง การใช้คำ�พูด พฤติกรรมคุกคามที่มีผล ทำ�ให้คนอื่นตกใจกลัว (threaten) มีพฤติกรรมพยายามที่จะใช้กำ�ลังและอาวุธ ทำ�ร้ายคนอื่น (attempt) และมีการใช้ก�ำ ลัง หรืออาวุธ ทำ�ร้ายคนอื่น (actual) โครงสร้างของแบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรม รุนแรง แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงเป็นรายการ ตรวจสอบ (Checklist) ของปัจจัยเสี่ยงต่างๆ ในพฤติกรรมรุนแรง (ไม่ใช่ แบบวัดที่เป็น Questionnaire) ซึ่งประกอบด้วย 20 ข้อ ผู้ประเมินต้อง สัมภาษณ์ หรือรวบรวมข้อมูลจากหลายแหล่ง ตามแนวทางของคู่มือ และ ผลที่ได้ ใช้ประโยชน์ ในการวางแผนการรักษา เครื่องมือนีส้ ร้างขึน้ เพื่อปรับปรุง ความแม่นตรงในการทำ�นายให้ดีขึ้นกว่าเครื่องมืออื่นๆ แต่เดิมวิธีการประเมิน มักเป็นแบบไม่มีโครงสร้าง ประเมินตามประสบการณ์ ตามความรู้สึก แบบ ประเมินนี้มีวิธีการที่ง่ายและมีประสิทธิภาพ ทำ�ให้บุคลากรตระหนักถึงปัจจัย ต่างๆ ที่สามารถจัดการ และบำ�บัดรักษาให้ดีขนึ้ ได้ เช่น ความเครียด (stress) การขาดบุคคลคอยสนับสนุน (personal support) ซึ่งทั้งสองปัจจัย มีความ สำ�คัญอย่างมากต่อการปรับตัวของบุคคล แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง ประกอบด้วย 3 ด้าน คือ ประวัติในอดีต (Historical) ลักษณะทางคลินิก (Clinical) และ การบริหารจัดการกับความเสี่ยง (Risk Management)

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ประวัติในอดีต (Historical Scale) ผู้ประเมินต้องทบทวนประวัติ ความเป็นมาของผูป้ ว่ ยจากแฟ้มข้อมูลต่าง ๆ ร่วมกับการสัมภาษณ์ผปู้ ว่ ย และ บุคคลอื่นที่ทราบข้อมูล มีจำ�นวน 10 ข้อ ได้แก่ H1 – H10 ลักษณะทางคลินกิ (Clinical Scale) ผูป้ ระเมินต้องสังเกตสัมภาษณ์ ทางคลินกิ กับผูป้ ว่ ย หรือบุคลากรด้านจิตเวชทีด่ แู ลผูป้ ว่ ย ซึง่ เป็นข้อมูลปัจจุบนั เพื่อช่วยในการตัดสินใจ มีจำ�นวน 5 ข้อ ได้แก่ C1 – C5 การบริหารจัดการกับความเสี่ยง (Risk Management Scale) ผู้ประเมินต้องสอบถามถึงความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้นในอนาคต และการ วางแผนหรือเตรียมการในการรับมือกับความเสี่ยงที่อาจจะเกิดขึ้น มีจำ�นวน 5 ข้อ ได้แก่ R1 – R5

ข้อควรรู้เกี่ยวกับคู่มือ

แบบประเมินความเสีย่ งต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง เป็นเครื่องมือ ที่ใช้ประเมินความเสี่ยงที่จะก่ออันตรายในอนาคตของผู้ป่วยจิตเวช โดยคู่มือ ฉบับนี้จะช่วยให้ผู้ ใช้สามารถเข้าใจและง่ายต่อการใช้เครื่องมือนี้มากขึ้น การประเมินอาจแบ่งเป็น 2 ช่วง คือ ช่วงแรกหลังรับไว้ ในโรงพยาบาล เพื่อประเมินเบื้องต้น และหาปัจจัยในการก่อความก้าวร้าวรุนแรงในอนาคต เพื่อบำ�บัดรักษาและจัดการกับปัจจัยเสี่ยงเหล่านั้น และช่วงที่สองคือการ ประเมินก่อนจำ�หน่ายเพื่อให้แน่ใจว่าเมื่อผูป้ ว่ ยกลับสูช่ มุ ชนแล้วจะไม่กอ่ ความ รุนแรงเพื่อความปลอดภัยของผูป้ ว่ ยและผูอ้ นื่ และป้องกันการกลับมารักษาใน โรงพยาบาลซ้ำ� ผลการประเมิ น จากเครื่ อ งมื อ ประเมิ น ความเสี่ ย งต่ อ การเกิ ด พฤติกรรมรุนแรง ช่วยให้ผเู้ ชีย่ วชาญด้านจิตเวชในการตัดสินใจ เพื่อประกอบ การรักษา และกลวิธี ในการจัดการความรุนแรงที่จะเกิดขึ้น สำ�หรับบุคคล ที่มีความผิดปกติทางจิต รวมถึงนักโทษที่จะถูกปล่อยตัว ผู้ป่วยนิติจิตเวช และบุคคลกลุ่มอื่นๆ เช่น ถ้าผู้ป่วยไปต่อสู้คดี ในคดีที่เกี่ยวกับความรุนแรง ศาลอาจจะสั่งให้มีการประเมินภาวะความรุนแรงของผู้ป่วย

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ผลของการประเมินสามารถนำ�มาช่วยในการตัดสินใจว่าจะเกิดความ รุนแรงในอนาคตหรือไม่ และศาลจะดำ�เนินการอย่างไร และผู้ป่วยจะต้องได้ รับการดูและจัดการอย่างไร

1. การรวบรวมข้อมูลเพื่อการให้คะแนน

การให้คะแนนในแต่ละข้อของเครื่องมือนี้ ต้องรวบรวมข้อมูลจาก หลายแหล่งเพื่อประกอบการให้คะแนน ซึ่งได้แก่ การสัมภาษณ์ญาติ ผู้ป่วย คนในชุมชน แฟ้มเวชระเบียน แฟ้มประวัตจิ ากกระบวนการยุตธิ รรม และการ ตรวจสภาพจิตของผู้ป่วย

2. ข้อควรระวัง

ผู้ประเมินควรได้รับการฝึกอบรมการใช้เครื่องมือประเมินดังกล่าว นอกจากนี้ควรมีประสบการณ์ ในการใช้เครื่องมือประเมินอื่นๆ มาก่อน หรือ ต้องมีการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญด้านจิตเวชด้วย และควรระวังในการสรุปโดย ใช้แบบประเมินนี้เพียงแบบประเมินเดียว ทั้งนี้เพราะอาจไม่ครอบคลุมปัจจัย เสี่ยง (Risk factors) อื่นๆ เช่น ปัจจัยทางอาชญาวิทยาและการแปลผลควร คำ�นึงถึงความแตกต่างของบริบท

3. คุณสมบัติผู้ใช้แบบประเมิน ผู้ ใช้แบบประเมินควรมีคุณสมบัติดังนี้ 1. บุคลากรที่ให้บริการทางจิตเวช และมีประสบการณ์ ในการใช้ แบบประเมิน การสัมภาษณ์ และการวินิจฉัยเกี่ยวกับความผิดปกติทางจิต 2. ควรผ่านการฝึกอบรมการใช้คู่มือการประเมินเพื่อเสริมสร้าง ความรู้ ความเข้าใจในเรื่องของความรุนแรง ธรรมชาติ สาเหตุ และการจัดการ เกี่ยวกับความรุนแรง เพื่อเป็นแนวทางในการใช้แบบประเมิน

4. การให้คะแนน

1. ผู้ประเมินให้คะแนนรายข้อ 20 ข้อ ตามเกณฑ์การให้คะแนน 2. ผูป้ ระเมินรวมคะแนนทั้งหมด

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

เกณฑ์การให้คะแนน ในแต่ละข้อให้คะแนนเป็น 3 ระดับ ดังนี้ ระดับคะแนน ความหมาย 0 ไม่มีหรือยังไม่ปรากฏปัจจัยเสี่ยง 1 อาจจะมีปัจจัยความเสี่ยงอยู่บ้างบางส่วน 2 มีปจั จัยเสี่ยงอย่างชัดเจน ยังไม่มีข้อมูลที่เพียงพอในการพิจารณาตัดสินใจ N/A (ยกเว้น) (ควรใช้เมื่อจำ�เป็นเท่านั้น และต้องรวบรวมข้อมูลเพิ่มเติม ในภายหลัง)

การให้คะแนนในด้านการบริหารจัดการความเสี่ยง เป็ น สิ่ ง สำ � คั ญ สำ � หรั บ ผู้ ป ระเมิ น เพื่ อ สร้ า งความชั ด เจนในบริ บ ท ของการประเมินในแบบฟอร์ม ( Coding Sheet) ให้ทำ�เครื่องหมายถูก  ในช่อง โดยการประเมินมี 2 บริบท คือ  In หมายถึง การประเมิน Institutional violence เป็นการ ประเมินภายใต้บริบทในคลินิก (Institutional violence) เช่น การให้คะแนน ของข้อ R5 “การเผชิญและการจัดการกับความเครียด” ประเมินว่าผู้ป่วยจะ จัดการและปรับตัวกับปัจจัยที่ก่อให้เกิดความเครียดในขณะที่อยู่ ในสถาบัน อย่างไร  Out หมายถึง การประเมิน Community violence เป็นการ ประเมินในบริบททีผ่ ปู้ ว่ ยกำ�ลังจะออกไปอาศัยในชุมชน ดังนัน้ ในแต่ละข้อของ มาตร R ต้องมองในบริบททีผ่ ปู้ ว่ ยจะออกไปเผชิญความเสีย่ งในชุมชน หรือ ในเรือนจำ� เป็นต้น

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

5. การละเว้นการให้คะแนน ในกรณีที่ ไม่สามารถหาข้อมูลหรือสามารถให้คะแนนในหัวข้อนั้น จริงๆ ผู้ประเมินสามารถละเว้นการให้คะแนนในหัวข้อนั้นๆได้ แต่ในองค์ ประกอบของประวัตใิ นอดีต (Historical Scale) ไม่ควรมากกว่า 2 ข้อ ลักษณะ ทางคลินิก (Clinical Scale)และการบริหารจัดการกับความเสี่ยง (Risk Management Scale) ไม่ควรมากกว่า 1 ข้อ หรือไม่ควรมากกว่า 5 ข้อ ของแบบประเมินทั้งหมด ไม่แนะนำ�เกี่ยวกับการถ่วงน้ำ�หนักของแต่ละข้อ เนื่องจากไม่มีหลักฐานชี้ชัดว่าเป็นวิธีการสร้างความเชื่อมั่นในการทำ�นายที่ถูก ต้องแม่นยำ�มากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามการถ่วงน้ำ�หนักอาจเป็นสิ่งที่น่าสนใจใน การศึกษาวิจัยต่อไป

6. ผลการประเมิน โดยรวบรวมจากคะแนนที่ได้ทั้งหมด 20 ข้อ คะแนนเต็มเท่ากับ 40 คะแนน จากการศึกษาของวัลลี ธรรมโกสิทธิ์ และณัฐวุฒิ อรินทร์ (2550) ซึ่ง ศึกษาในประเทศไทยได้คะแนนจุดตัดที่ 21 คะแนน ดังนัน้ หากประเมินแล้วพบ ว่าคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 21 คะแนน ผูป้ ว่ ยรายนัน้ ถือว่ามีความเสีย่ งต่อ พฤติกรรมรุนแรงในระดับสูง แต่อย่างไรก็ตามผลการประเมินจากแบบประเมินนี้ ไม่ได้ ใช้เพื่อ การตัดสินใจในการทำ�นายความรุนแรงอย่างแท้จริง (definite prediction of violence) แต่เป็นการประเมินความเป็นไปได้ของการเกิดพฤติกรรมรุนแรง ผลที่ได้จากการประเมินจะนำ�ไปใช้ ในการวางแผนการรักษา ปรับกลยุทธ์การ ช่วยเหลือ หรือการบำ�บัดอื่นๆ ทีม่ คี วามสอดคล้องกับลักษณะของผูป้ ว่ ยแต่ละ บุคคลได้อย่างมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

7. ข้อสรุป และการพิจารณาระดับความเสี่ยง การสรุปวินิจฉัยระดับควาามเสี่ยง (final risk judgment) เป็นการ ประเมินในภาพรวม โดยประเมินจากการดูคะแนนและดูความรุนแรงในแต่ละ หัวข้อ เช่นในกรณีที่คะแนนรวมไม่ถึง 21 คะแนน แต่ผู้ป่วยมีแนวโน้มที่จะ ก่ออันตรายได้สูง เช่นในข้อ C3 คือ “ปัจจุบันยังมีอาการทางจิตอย่างชัดเจน / Active Symptoms of Major Mental Illness” พบว่าผู้ป่วยมีความตั้งใจ และเจตนาทีอ่ ยากจะฆ่าคนอื่น ก็สามารถให้บทสรุปว่ามีความเสีย่ งต่อการเกิด ภาวะรุนแรงได้สงู หรือบางกรณีหากการประเมินได้คะแนนมากกว่า 21 แต่วา่ ผูป้ ่วยบกพร่องความสามารถทางด้านร่างกายอย่างรุนแรง (severe physical disability) ก็สามารถสรุปว่ามีความเสีย่ งต่อการเกิดภาวะรุนแรงน้อยได้เช่นกัน แนะนำ�ว่าผูป้ ระเมินควรทำ�ข้อสรุปสุดท้ายเกีย่ วกับระดับความเสีย่ ง ต่อพฤติกรรมรุนแรง เป็น 3 ระดับ คือ มีความเสี่ยง “น้อย” (Low) ผู้ประเมิน เชื่อว่าบุคคลนั้นไม่มีความเสี่ยง หรือน้อยมากๆ ต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง “ปานกลาง” (Moderate) ผูป้ ระเมินเชื่อว่าบุคคลนัน้ ค่อนข้างมีความ เสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง “สูง” (High) ผู้ประเมินเชื่อว่าบุคคลนั้นมีความเสี่ยงต่อพฤติกรรม รุนแรง

8. การประเมินซำ�้ การพิจารณาตัดสินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรงของ บุคคลในคลินิก (Institutional violence) นั้นมีความแตกต่างจากการประเมิน ของ Community violence ดังนั้นเมื่อมีการเปลี่ยนบริบทจึงมีความจำ�เป็น อย่างมากที่ต้องมีการประเมินซ้ำ�เพื่อการพิจารณาตัดสินใจใหม่ โดยเฉพาะ ปัจจัยด้าน Clinical และ Risk Management (C และ R) ที่มีลักษณะพลวัตร หรือมีการเปลี่ยนแปลงได้ (dynamic)

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การประเมินความเสี่ยงต่อพฤติกรรมรุนแรงซ้�ำ นั้น อย่างต่ำ�ควรจะ เป็นทุกๆ 6 ถึง 12 เดือน หรือเมื่อใดก็ ได้ตามความสำ�คัญเมื่อมีการเปลี่ยน สถานะของผู้ป่วย

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ประวัติในอดีต (Historical Items)

“ประวัติความรุนแรงในอดีตเป็นตัวทำ�นาย ความรุนแรงในอนาคตได้” “ ……..The data indicated that the H-10 did better in forecasting future violence ……”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.1 ประวัติความรุนแรงในอดีต (Previous Violence) แนวคิด บุคคลที่เคยกระทำ�ผิด มีพฤติกรรมก่อความรุนแรงในอดีต มีแนว โน้มที่จะกระทำ�ผิดหรือก่อความรุนแรงซ้ำ�ได้อีกในอนาคต (recidivism) สูง กว่าบุคคลทั่วไป

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินประวัติของผู้ป่วยเกี่ยวกับ ระดับของความรุนแรง จำ�นวนครั้งของความรุนแรง ลักษณะพฤติกรรมคดี ทั้งที่เป็นคดีและไม่เป็น คดี ซึ่งประวัติความรุนแรงนับถึงพฤติกรรมคดีในปัจจุบันด้วย และรวมถึง พฤติกรรมความรุนแรงทีเ่ กิดขึน้ ระหว่างทีผ่ ปู้ ว่ ยรักษาอยู่ในเรือนจำ� หรือในโรง พยาบาลด้วย

นิยามศัพท์ ความรุนแรงระดับน้อย ได้แก่ การตบ การผลัก หรือการกระทำ�อื่นๆ ซึง่ ไม่ใช่การกระทำ�ทีเ่ ป็นสาเหตุให้ได้รบั บาดเจ็บสาหัส หรือเจตนาให้ได้รบั บาด เจ็บสาหัส ความรุนแรงระดับมาก ได้แก่ การกระทำ�ที่เป็นสาเหตุให้ได้รับบาด เจ็บสาหัส พิการ หรือเสียชีวติ โดยเฉพาะมีการใช้อาวุธ เช่น มีด ไม้ ปืน เหล็ก เป็นต้น ลักษณะพฤติกรรมคดี หมายถึง พฤติกรรมการก่อความรุนแรงใน ขณะก่อคดีว่ามีระดับรุนแรงมากน้อยเพียงใด เช่น ผู้ป่วยมีพฤติกรรมที่จะ ทำ�ร้ายเหยื่อถึงแก่ความตาย หรือสาหัส แต่เหยื่ออาจมีบาดแผลเพียงเล็กน้อย เพราะสามารถหลบได้ทัน เป็นต้น ก็นับว่ามีความรุนแรงระดับมาก

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

แนวทางการประเมิน  ประวัติการก่อความรุนแรง พิจารณาระดับของความรุนแรง ความถี่ของพฤติกรรมความรุนแรง  พฤติกรรมการก่อความรุนแรงแต่ละครั้ง รวมถึงคดีในปัจจุบัน  ศึกษาข้อมูลเพิม ่ เติมจากแฟ้มประวัตขิ องผูป้ ว่ ย หรือประวัตจิ าก ญาติผู้ป่วย  การสัมภาษณ์  “ก่อนหน้าที่จะก่อคดีนี้ผู้ป่วยเคยถูกจับกุมในคดีอื่นมาก่อน หรือไม่ คดีนั้นคือคดีอะไร เหตุเกิดเมื่อใด ผลของคดีเป็นอย่างไร”

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง คะแนน 1 หมายถึง คะแนน 2 หมายถึง

ไม่มีประวัติความรุนแรง มีประวัติความรุนแรงระดับน้อย น้อยกว่า 3 ครั้ง มีประวัติความรุนแรงระดับมาก อย่างน้อย 1 ครัง้ หรือมีการก่อความรุนแรง ระดับน้อยตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.2 ช่วงวัยที่ก่อความรุนแรงครั้งแรก (Young Age at First Violent Incident) แนวคิด บุคคลที่มีประวัติเริ่มก่อความรุนแรงตั้งแต่อายุยังน้อย มักพบว่ามี แนวโน้มจะก่อความรุนแรงตามมาได้อีกเมื่อโตขึ้น

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินช่วงวัยทีผ่ ปู้ ว่ ยเริม่ มีการกระทำ�ความรุนแรงเป็นครัง้ แรก ทั้งที่เป็นคดี และไม่เป็นคดี โดยใช้อายุ ณ วันที่ผู้ป่วยกระทำ�ความรุนแรงขึ้น ครั้งแรกเป็นเกณฑ์

นิยามศัพท์ ความรุนแรง หมายถึง พฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงที่บุคคลกระทำ�ต่อ บุคคลเท่านั้น (violence against person) เช่น ฆ่า พยายามฆ่า พยายามทำ� คนอื่น ทำ�ร้ายคนอื่น การปล้น โดยการประเมินข้อนี้ไม่นบั รวมความรุนแรงทาง วาจา และคดีอื่นๆทั่วไป (general offences) เช่น คดีเกี่ยวกับทรัพย์ บุกรุก ฉ้อฉล และคดีเกี่ยวกับยาเสพติด

แนวทางการประเมิน  อายุของการกระทำ�ความรุนแรงครั้งแรก  ศึกษาข้อมูลเพิ่มเติมจากแฟ้มประวัติของผู้ป่วย ถามจากญาติ ประวัติจากตำ�รวจ  การสัมภาษณ์  “ก่อนหน้าที่จะก่อคดีนี้ผู้ป่วยเคยถูกจับกุมในคดีอื่นมาก่อน หรือไม่ คดีนั้นคือคดีอะไร เหตุเกิดเมื่อใด ผลของคดีเป็นอย่างไร”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การให้คะแนน คะแนน 0 หมายถึง ผูป้ ว่ ยก่อความรุนแรงครัง้ แรกตัง้ แต่อายุ 40 ปี ขึ้นไป คะแนน 1 หมายถึง ผู้ป่วยก่อความรุนแรงครั้งแรกอายุระหว่าง 20 - 39 ปี คะแนน 2 หมายถึง ผูป้ ว่ ยก่อความรุนแรงครัง้ แรกอายุต�ำ่ กว่า 20 ปี หมายเหตุ หากไม่สามารถหาข้อมูลที่แท้จริงและชัดเจนได้ ให้ 0 คะแนน

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.3 การมีสัมพันธภาพที่ไม่มั่นคง (Relationship Instability) แนวคิด เหยื่อความรุนแรงมักเป็นคนใกล้ชิดที่เป็นปัจจัยกระตุ้น ดังนั้นการ มีสัมพันธภาพที่ดี มีความรัก ความอบอุ่น ความห่วงใยต่อกันระหว่างสมาชิก ภายในครอบครัวหรือคนใกล้ชดิ จะเป็นปัจจัยป้องกันการก่อความรุนแรง ทัง้ นี้ ความรุนแรงทีเ่ กิดขึน้ ในครอบครัวจะยกระดับความรุนแรงไปสูน่ อกครอบครัว ได้อีก เนื่องจากบุคคลจะใช้วิธีแก้ไขปัญหาด้วยความรุนแรงอย่างที่เคยได้ กระทำ�มา

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินลักษณะสัมพันธภาพที่ไม่มนั่ คงของผูป้ ว่ ยกับบุคคลทีอ่ ยู่ ใกล้ชิด ได้แก่ คนรัก คู่สมรส และสมาชิกในครอบครัว

นิยามศัพท์ ลั ก ษณะสั ม พันธภาพที่ ไม่ มั่ นคง หมายถึ ง ปฏิ สั ม พั น ธระหว่ า ง บุคคล ต่อบุคคลอื่นๆ รอบข้างที่มีลักษณะไม่ราบรื่น มีเหตุทะเลาะกันบ่อยๆ ทำ�ร้ายร่างกายกัน หากเป็นคู่สามีภรรยา ก็จะแสดงในลักษณะที่เกินกว่าชีวิต สมรสปกติทั่วไป มีประวัติการหย่าร้างบ่อยๆ เพราะความรุนแรงในชีวิตสมรส แม้บางรายจะไม่ได้หย่าร้างกันและยังคงอยูด่ ว้ ยกัน แต่กย็ งั มีเหตุความรุนแรง ต่างๆ เกิดขึ้น

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

แนวทางการประเมิน  การศึกษาจากแฟ้มประวัติ  การสัมภาษณ์  “ความสัมพันธ์กับคนที่อยู่ด้วยกันเป็นอย่างไร”  “เคยทะเลาะ / ขัดแย้งกันหรือไม่ บ่อยไหม ส่วนใหญ่ใคร เป็นคนเริ่ม”  “สัมพันธภาพในครอบครัวเป็น อย่ า งไร เคยมี ค วามขั ด แย้งกันหรือไม่ เพราะอะไรจึงมีความขัดแย้ง หลังจากมีความขัดแย้งความ สัมพันธ์เป็นอย่างไร เวลามีปัญหาท่านสามารถขอความช่วยเหลือจากบุคคล ในครอบครัวที่มีความขัดแย้งได้หรือไม่”

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง มีสัมพันธภาพราบรื่นดี คะแนน 1 หมายถึง มีสัมพันธภาพที่ไม่ค่อยราบรื่น คะแนน 2 หมายถึง มีสัมพันธภาพที่ขัดแย้งบ่อยๆ

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.4 ปัญหาด้านการทำ�งาน (Employment Problems) แนวคิด จากการศึกษาวิจัยพบว่าผู้ที่กระทำ�ผิดซ้ำ�มักจะมีลักษณะของการ เปลี่ยนงานบ่อยๆ หรือไม่มีงานทำ� ซึ่งทำ�ให้ขาดรายได้ ส่งผลต่อการทำ�ผิด กฎหมายได้งา่ ย และมีแนวโน้มทีจ่ ะก่อความรุนแรงได้สงู กว่าคนทีม่ คี วามมัน่ คง ในการทำ�งาน

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินการมีงานทำ� การเปลี่ยนงานบ่อย การไม่มีงานทำ� การ ขาดรายได้ การทำ�งานทีผ่ ดิ กฎหมาย อย่างไรก็ตามประเด็นนี้ ไม่นบั รวมถึงการ ไม่มีงานทำ�เพราะมีความสามารถบกพร่อง

แนวทางการประเมิน  การศึกษาจากแฟ้มประวัติ ด้านประวัติการทำ�งาน  การสัมภาษณ์  “คุณเคยทำ�งานอะไรมาบ้าง”  “รายได้พอใช้ไหม / หากไม่พอคุณทำ�อย่างไร”  “ระยะเวลาที่ทำ�งานในแต่ละที่นานแค่ไหน”  “ความสัมพันธ์กับเพื่อนร่วมงานเป็นอย่างไร / คุณเคยมี ปัญหากับหัวหน้าหรือเพื่อนร่วมงานหรือไม่”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีปัญหาด้านการทำ�งานและการเงิน คะแนน 1 หมายถึง มีปัญหาด้านการทำ�งานและการเงินบ้าง คะแนน 2 หมายถึง มีปัญหาด้านการทำ�งานและการเงินอย่าง ชัดเจน

หมายเหตุ หากมีความเจ็บป่วยทางจิตเวชจนมีผลต่อความบกพร่องในการ ทำ�งาน หรือมีปญ ั หาเนื่องจากสภาพเศรษฐกิจ (เช่น ถูกเลิกจ้าง) ให้ลดคะแนน 1 ระดับ และอาจไม่ให้คะแนนในข้อนี้สำ�หรับผู้ป่วยบางราย เช่น อยู่ในช่วง วัยเรียน

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.5 ปัญหาจากการใช้สารเสพติด (Substance Use Problems) แนวคิด การใช้สารเสพติดมานาน ปริมาณมาก และหลายชนิด (multiple) มีผลต่อการทำ�งานของสมองด้านการรู้คิดขั้นสูง (higher-order cognitive) ทำ�ให้ลดการยั้บยั้งความสามารถในการควบคุมความก้าวร้าว ดังนั้นผู้ที่ใช้สาร เสพติดอย่างต่อเนื่องมีโอกาสที่จะก่อความรุนแรงมากกว่า

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินปัญหาจากการใช้สารเสพติด (เช่น ยาบ้า สารระเหย เหล้า) โดยพิจารณาครอบคลุมถึงการใช้ยาในทางที่ผิดไม่เป็นไปตามใบสั่ง ยาจากแพทย์ และยังคงส่งผลต่อบทบาทการทำ�หน้าที่ต่างๆ ในชีวิต ทั้งทาง ด้านสุขภาพ การทำ�งาน การทำ�กิจกรรมยามว่างและสัมพันธภาพกับคนอื่นใน ปัจจุบัน ตัวอย่างเช่น ผูป้ ว่ ยยังคงมีประวัตกิ ารมาทำ�งานสายอยูเ่ รื่อยๆ จนถึง ปัจจุบัน ยังคงมีหงุดหงิดง่าย เมาค้าง ทำ�งานขณะเมา มึนงง หางานทำ�ไม่ ได้ ถูกจับเพราะเมาแล้วขับ เข้ากับคนอื่นไม่ได้เพราะคุยไม่รู้เรื่องจากการใช้ สารเสพติด ยังคงถูกจับเพราะมีคดีการใช้สารเสพติด หรือหมายรวมถึง การ มีปัญหาทางสมองหรือระบบประสาท อันเกิดจากการใช้สารเสพติดมาต่อ เนื่องยาวนาน เช่น delirium tremens , alcohol/drug psychoses, severe memory impairment

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

แนวทางการประเมิน  ประวัติการใช้สารเสพติด (เริ่มใช้, ระยะเวลาที่ ใช้, ความถี่, ปริมาณ)  การสัมภาษณ์  “เริ่มใช้ครั้งแรก/ระยะเวลาในการใช้/ปริมาณการใช้ ใน แต่ละครั้ง”  “ใช้ยาตามคำ�สั่งแพทย์หรือไม่/มีการเพิ่มปริมาณยาขึ้น เรื่อยๆ ไหม”  “คุณเคยเข้ารับการบำ�บัดสารเสพติดหรือไม่”  “หลังการใช้สารเสพติด/ยา มีผลกระทบต่อการทำ�กิจกรรม ในชีวิตประจำ�วัน หรือการทำ�งานของคุณ หรือไม่”  “หลังการใช้สารเสพติด/ยา ทำ�ให้มีความผิดปกติ เช่น มี เสียงหูแว่ว ภาพหลอน หรือไม่”  “หลังจากหยุดใช้สารเสพติด/ยา แล้วมีอาการอย่างไรบ้าง สามารถหยุดใช้เป็นระยะเวลานานๆ ได้ไหม”  “หลังจากใช้สารเสพติด/ยา ทำ�ให้มปี ญ ั หากับคนในครอบครัว เพื่อน หรือคนใกล้ชิดหรือไม่”  “หลังจากใช้สารเสพติด/ยา แล้วส่งผลต่อสุขภาพในปัจจุบนั เช่น หลงลืม มือสั่น หรือหงุดหงิด หรือไม่”  “คุณเคยถูกจับคดียาเสพติดหรือไม่ กี่ครั้ง”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีปัญหาจากการใช้สารเสพติด คะแนน 1 หมายถึง มีปัญหาจากการใช้สารเสพติดจนส่งผลต่อ บทบาทหน้าที่ต่างๆ ในชีวิตด้านสุขภาพ การทำ�งาน การทำ�กิจกรรมเพื่อผ่อนคลาย และสัมพันธภาพระหว่างบุคคลเล็กน้อย คะแนน 2 หมายถึง มีปัญหาจากการใช้สารเสพติดจนส่งผล ต่อบทบาทหน้าที่ต่างๆ ในชีวิต ด้านสุขภาพ การทำ�งาน การทำ�กิจกรรมเพื่อ ผ่อนคลาย และสัมพันธภาพระหว่างบุคคล อย่างมาก

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.6 ประวัติการเจ็บป่วยทางจิต (Major Mental Illness) แนวคิด การมีประวัตคิ วามเจ็บป่วยทางจิตเวชทีช่ ดั เจน และมีผลการวินจิ ฉัย โรคจิตเวช ถือว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงอย่างหนึ่งของการก่อความรุนแรง ซึ่งผู้ป่วย จิตเวชมีโอกาสมีพฤติกรรมความรุนแรงได้ ในทุกช่วงของชีวิต (lifetime) โดยพบว่าผู้ป่วยจิตเวชมีความเสี่ยงที่จะก่อคดีรุนแรงมากกว่าประชากรทั่วไป ถึง 6 เท่า

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินประวัติความเจ็บป่วยทางจิตในอดีตที่อาจส่งผลต่อการ เกิดพฤติกรรมรุนแรงในอนาคต ความเจ็บป่วยทางจิต หมายรวมถึง โรคจิต ความผิดปกติด้านอารมณ์ ความเจ็บป่วยจากความผิดปกติทางสมอง และ ปัญญาอ่อน

แนวทางการประเมิน  จากการศึกษาจากแฟ้มประวัติ  รับไว้ครั้งที่/ประวัติการรักษาที่อื่น/การวินิจฉัยโรค  จากการสัมภาษณ์  “คุณเคยรักษาโรคทางจิตเวชที่ไหนบ้าง”  “เคยรักษาแบบผู้ป่วยในกี่ครั้ง”  “แต่ละครั้งที่ไปรักษามีอาการอย่างไรบ้าง”  “คุณเคยมีประวัตกิ ารเจ็บป่วยทางจิตเวชตัง้ แต่อายุเท่าไหร่”  “แพทย์ ให้การวินิจฉัยว่าอะไร และได้รับการักษาอย่าง ต่อเนื่องหรือไม่”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

หมายเหตุ : ส่วนใหญ่ข้อมูลเกี่ยวข้องกับประวัติการเจ็บป่วยทางด้านจิตเวช จะได้รับจากเอกสารประวัติการรักษาของแต่ละแห่งร่วมด้วย

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีประวัติการเจ็บป่วยทางจิต คะแนน 1 หมายถึง มีประวัตกิ ารเจ็บป่วยทางจิตที่ไม่ชดั เจนทีจ่ ะ นำ�ไปสู่การวินิจฉัยว่าเจ็บป่วยทางจิต คะแนน 2 หมายถึง มีประวัติการเจ็บป่วยทางจิตที่แสดง หลักฐานชัดเจนว่าเจ็บป่วยทางจิต (มีการวินิจฉัย)

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.7 ประวัติความบกพร่องทางจริยธรรม (Psychopathy) แนวคิด จากการศึกษากลุ่มตัวอย่างทั้งผู้ป่วยจิตเวชและประชากรทั่วไป พบ ว่าบุคคลที่มีลักษณะ Psychopath หรือ Antisocial personality disorder เป็นปัจจัยทำ�นายการก่อความรุนแรงได้สูง พบว่าผู้ป่วยจิตเภทมักมีความผิด ปกติทางบุคลิกภาพแบบ Antisocial personality disorder ร่วมด้วย และ เป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ความรุนแรง และมีปัญหาทางกฎหมาย รายงานพบว่าผูป้ ว่ ยชายทีเ่ ป็นโรคจิตเภททีอ่ ยู่ในเรือนจำ�สำ�หรับโทษสถานหนัก เป็น Antisocial personality ถึงร้อยละ 63

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินพฤติกรรมความบกพร่องทางจริยธรรม (Psychopath) หรือ Antisocial personality disorder ของผู้ป่วย ซึ่งการประเมินในหัวข้อนี้ ใช้เครื่องมือ Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R) ในการประเมิน เพื่อบอกถึงระดับความรุนแรงของความบกพร่องทางจริยธรรม

ลักษณะของผู้ป่วยที่มีลักษณะบกพร่องทางจริยธรรม มีดังนี้ 1) ช่างพูดเพื่อให้ตนเองดูดี สร้างภาพ ตอแหล 2) คิดว่าตนเองเป็นคนสำ�คัญ ความคิดเห็นของตนดีกว่าคนอื่น คุยโวโอ้อวด แสดงความมั่นใจมากในขณะสัมภาษณ์ 3) เป็นคนเบื่อง่าย ต้องการสิง่ แปลกใหม่ ทำ�อะไรทีเ่ สีย่ ง โลดโผน ขี้รำ�คาญ ไม่ค่อยพยายาม คนกลุ่มนี้สร้างสรรค์แต่สร้างสรรค์ ได้ ไม่นาน กล้าได้กล้าเสีย

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

4) ชอบโกหกหลอกลวง แต่งเรื่องราวของตนเอง แม้จะรูว้ า่ คนอื่น จะจับได้ว่าเป็นเรื่องไม่จริง แต่ก็ ไม่กังวลใจ 5) เจ้ากี้เจ้าการ ควบคุมคนอื่น ออกคำ�สั่ง 6) ไม่มคี วามรูส้ กึ ผิด หรือสำ�นึกผิด ไม่กงั วลใจกับสิง่ ทีต่ นเองทำ�ผิด 7) ไม่มีอารมณ์ความรู้สึกร่วมถ้าไม่เกี่ยวข้องกับตนเอง เช่น ญาติ เสียชีวิต แต่ไม่รู้สึกเศร้าหรือทุกข์ 8) ไม่รู้สึกเห็นอกเห็นใจคนอื่น เห็นแก่ตัว ดูถูกคนอื่น 9) การเอารัดเอาเปรียบผู้อื่น พึ่งพิงคนอื่น เช่น ขอเงินคนอื่นใช้ 10) ควบคุมตนเองไม่ดี รอคอยไม่เป็น ก้าวร้าว ดื้อ 11) มีพฤติกรรมสำ�ส่อนทางเพศ 12) มีปัญหาพฤติกรรมในวัยเด็กต่ำ�กว่า 12 ปี เช่น ลักทรัพย์ โกหก วางเพลิง หนีเรียน ใช้ความรุนแรง 13) ไม่มีเป้าหมายในชีวิต ใช้ชีวิตไปวันๆ 14) มีพฤติกรรมหุนหันพลันแล่น ขาดความยับยั้งชั่งใจ ขาดการ ไตร่ตรอง 15) ขาดความรับผิดชอบ ขาดงานบ่อยๆ ไม่รบั ผิดชอบต่อครอบครัว เป็นต้น 16) ทำ�ผิดแต่ไม่ยอมรับผิด โยนความผิดให้คนอื่น อ้างว่าถูกใส่ความ อ้างว่าจำ�เหตุการณ์ไม่ได้ 17) เปลีย่ นคูค่ รองบ่อยๆ เพราะความสัมพันธ์ไม่ราบรื่น ทะเลาะกัน แล้วเลิก 18) มีประวัติการกระทำ�ผิดที่ถูกดำ�เนินคดีในวัยเด็ก (ต่ำ�กว่า 17 ปี) 19) กระทำ�ผิดเงื่อนไขการคุมประพฤติ หรือระหว่างการประกันตัว 20) มีประวัตกิ อ่ ความเสียหายให้กบั ผูอ้ นื่ สังคม ทัง้ ทีเ่ ป็นคดี และ ไม่เป็นคดี

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

หมายเหตุ : ให้ 1 คะแนน เมื่อพบว่าผู้ป่วยมีความบกพร่อง ที่มา : ดัดแปลงจากแบบประเมิน Hare PCL-R (Hare. 1991)

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง ได้คะแนน 0 - 9 คะแนน 1 หมายถึง ได้คะแนน 10 - 14 คะแนน 2 หมายถึง ได้คะแนน 15 - 20

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.8 การปรับตัวที่ไม่เหมาะสมในช่วงวัยเด็ก (Early Maladjustment) แนวคิด การปรั บ ตั ว ไม่ เ หมาะสมในวั ย เด็ ก เป็ น ตั ว แปรหนึ่ ง ที่ ทำ � นาย พฤติกรรมความรุนแรงเมื่อโตขึ้น เด็กเหล่านี้จะไม่ค่อยได้รับความรักความ อบอุน่ และการขัดเกลาทางสังคมอย่างเหมาะสม มีแบบอย่างที่ไม่ดจี ากพ่อแม่ เช่น เห็นการใช้ความรุนแรงในครอบครัว พ่อดื่มเหล้า หรือถูกทำ�ร้ายร่างกาย ซึ่งเด็กที่เคยตกเป็นเหยื่อ จะมีโอกาสเป็นผู้กระทำ�ผิดเสียเองเมื่อโตขึ้น

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินการปรับตัวที่ไม่เหมาะสมของผูป้ ว่ ยในช่วงอายุกอ่ น 17 ปี ทีเ่ กิดจากสาเหตุ 2 ประการ คือ พิจารณาทัง้ การตกเป็นเหยื่อของความรุนแรง (victim) และการเป็นผูก้ ระทำ�ผิดเอง (offender) โดยประเมินจาก 3 ด้านของ ปัญหาที่เกิดขึ้นคือ ในบ้าน โรงเรียน และชุมชน ดังนี้  โรงเรียน ผลการเรียนต่ำ� (ที่ ไม่ใช่สาเหตุ MR.) กระทำ�ผิดกฎ ระเบียบของโรงเรียน หนีเรียน ขาดเรียน  บ้าน ครอบครัวแตกแยกหรือพ่อแม่แยกทางกัน (ก่อนอายุ 1617ปี) ถูกทารุณกรรมทางร่างกาย หรือเห็นเหตุการณ์รนุ แรงในครอบครัวบ่อยๆ  ชุมชน เคยกระทำ�ความผิด เช่น ทำ�ร้ายคนอื่น ลักทรัพย์ ใช้สาร เสพติด เป็นต้น

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

นิยามศัพท์ การปรับตัวที่ไม่เหมาะสมระดับรุนแรง คือ มีการแสดงออกถึงการ ปรับตัวที่ไม่เหมาะสมในบ้าน โรงเรียน หรือชุมชน อย่างน้อย 2 ใน 3 ด้าน หรือ มีการปรับตัวที่ไม่เหมาะสมอย่างรุนแรงใน 1 ด้าน เช่น ถูกทารุณกรรมอย่าง รุนแรงและเป็นระยะเวลานานในวัยเด็ก (severe and prolonged childhood abuse) ให้ 2 คะแนน

แนวทางการประเมิน  การสัมภาษณ์ ประวัติการเรียน และกระทำ�ความผิด  “ช่วงวัยเรียน คุณมีผลการเรียนเป็นอย่างไร มีประวัติการ หนีเรียนและการกระทำ�ความผิดในโรงเรียนหรือไม่”  “ในวัยเด็ก คุณมีประวัติการถูกทำ�ร้าย หรือเห็นเหตุการณ์ ความรุนแรงในครอบครัวบ่อยๆ หรือไม่”  “คุณกระทำ�ผิด เช่น ทำ�ร้ายคนอื่น ลักทรัพย์ ใช้สารเสพติด มาก่อนหรือไม่ อย่างไร”

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีปัญหาการปรับตัวในวัยเด็ก คะแนน 1 หมายถึง มีปญ ั หาการปรับตัวในวัยเด็กที่ไม่เหมาะสม ระดับน้อย คะแนน 2 หมายถึง มีปญ ั หาการปรับตัวในวัยเด็กที่ไม่เหมาะสม ระดับรุนแรง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.9 บุคลิกภาพผิดปกติ (Personality disorder) แนวคิด บุคคลที่มีบุคลิกภาพผิดปกติมีความเกี่ยวข้องกับความรุนแรง และ ก่อคดีมากกว่าคนปกติทั่วไป โดยเฉพาะ Antisocial personality disorder และ Borderline personality disorder ที่มักพบในผู้กระทำ�ผิดคดีฆ่า แต่ อย่างไรก็ตามบุคลิกภาพชนิดอื่นก็มีความสัมพันธ์กับการก่อความรุนแรงได้ เช่นเดียวกัน พบว่าผูป้ ว่ ยโรคจิตมีถงึ ร้อยละ 25 ทีม่ บี คุ ลิกภาพผิดปกติรว่ มด้วย

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินบุคลิกภาพที่ผิดปกติของผู้ป่วย ผู้ป่วยที่มีบุคลิกภาพ ผิดปกติมักบกพร่องในเรื่องสัมพันธภาพระหว่างบุคคล เช่น แยกตัว อารมณ์ รุนแรง ขาดคุณธรรมจริยธรรม

แนวทางการประเมิน โดยอาศัยหลักการประเมินตาม DSM IV หรือ ICD – 10 ลักษณะ บุคลิกภาพที่ผิดปกติ ผู้ป่วยจะมีการพัฒนาการทางอารมณ์ พฤติกรรม และ ความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล ตัง้ แต่อายุยงั น้อย และบุคลิกภาพเหล่านัน้ ก่อตัว ขึ้นเรื่อยๆ จนเป็นบุคลิกภาพที่ฝังแน่น โดยลักษณะของบุคลิกภาพที่ผิดปกติมี ดังนี้ 1. PARANOID PERSONALITY DISORDERS : ระแวงสงสัย ผูอ้ นื่ (long-standing suspiciousness) ไม่ไว้ ใจ ก้าวร้าว หงุดหงิด โกรธง่าย ระแวงคู่สมรสของตน 2. SCHIZOID PERSONALITY DISORDERS: หลีกหนีจาก สังคม (Social withdrawal) ชอบอยู่คนเดียวไม่แสดงอารมณ์ ชอบทำ�งานที่ ไม่เกี่ยวข้องกับใคร

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

3. SCHIZOTYPAL PERSONALITY DISORDERS: มีลักษณะ แปลก ๆ ความคิดมหัศจรรย์ (magical thinking) มีความคิดว่าผู้อื่นพูดถึง ตนเอง (ideas of reference) ภาพบิดเบือน (illusion) และสิง่ แวดล้อมเปลีย่ น ไป (derealization) เกิดขึ้นในชีวิตประจำ�วันทุก ๆ วัน 4. ANTISOCIAL PERSONALITY DISORDERS: ผู้ป่วยมี พฤติกรรมต่อต้านสังคม ก่ออาชญากรรม ไม่มีคุณธรรม จริยธรรม มโนธรรม ไม่มีความรู้สึกผิด ไม่มีความรับผิดชอบ ใน ICD 10 เรียกเป็น dissocial personality disorder 5. HISTRIONIC PERSONALITY DISORDERS : ต้องการเป็น จุดสนใจของผู้อื่น เรียกร้องความสนใจแสดงออกซึ่งอารมณ์ความรู้สึกแต่ไม่ สามารถมีความสัมพันธ์ลึกซึ้งกับใครเป็นระยะเวลานานได้ 6. NARCISSISTIC PERSONALITY DISORDERS : มีความ คิดว่าตนเองมีความสำ�คัญมาก ตนเองต้องพิเศษกว่าคนอื่น 7. AVOIDANT PERSONALITY DISORDERS : กลัวการไม่ ยอมรับ (rejection) ของผู้อื่น ทำ�ให้แยกตัวจากสังคม เขาต้องการสังคม แต่อาย คิดว่าตนเองมีปมด้อย มีความภูมิใจในตนเองต่ำ� ใน ICD 10 เรียก anxious personality disorder 8. DEPENDENT PERSONALITY DISORDERS : มีลักษณะ ไม่มีความเชื่อมั่นในตนเองแล้วแต่ผู้อื่น ไม่สบายใจเมื่อต้องอยู่ตามลำ�พัง ใน กรณีที่มีลักษณะผิดปกตินี้เด่นชัดมาก ๆ จะทำ�ให้ทีความยากลำ�บากในการนำ� เสนอหรือสร้างสรรค์งานใหม่ ๆ ขึ้นมาเอง ทำ�ให้มีผลกระทบต่อหน้าที่การงาน 9. OBSESSIVE-COMPULSIVE PERSONALITY DISORDERS: อารมณ์แคบ เจ้าระเบียบ ตระหนี่ถี่เหนียว ดื้อ อดทน บากบั่น และตัดสินใจไม่ค่อยได้เพราะความละเอียดถี่ถ้วนมากเกินไป สมบูรณ์แบบ (perfectionism) และไม่ยืดหยุ่น (inflexibility) ใน ICD 10 เรียกบุคลิกภาพ แบบนี้ว่า anankastic personality disorder

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

10. PERSONALITY DISORDERS NOS: ไม่เข้ากับ Personality disorder แบบใดเลยที่กล่าวข้างบน 10.1 PASSIVE AGGRESSIVE PERSONALITY DISORDERS: เป็นลักษณะของคนที่ดื้อเงียบ เมื่อไม่พอใจอะไรจะไม่แสดงท่าทีโต้ แย้งหรือไม่เห็นด้วย แต่กลับแสดงท่าทีเฉยหรือยอมรับ โดยที่ต่อต้านหรือไม่ ยอมรับอยู่ในใจ ทำ�ให้งานเสร็จไม่ทัน ทำ�งานช้า ผัดวันประกันพรุ่งหรือขี้ลืม พฤติกรรมนี้มาจากความก้าวร้าวภายใน 10.2 PERSONALITY CHANGE DUE TO A GENERAL MEDICAL CONDITION: บุคลิกภาพเปลีย่ นไปหลังจากมีโรคทางร่างกาย ตรง กับ ICD 10 คือ organic personality disorder

การให้คะแนน คะแนน 0 หมายถึง ไม่มีลักษณะเข้าได้กับบุคลิกภาพที่ผิดปกติ คะแนน 1 หมายถึง มีลักษณะเข้าได้ กั บ บุ ค ลิ กภาพที่ ผิ ด ปกติ เบื้องต้น แต่มีเฉพาะบางส่วน หรือเป็นไม่ รุนแรง คะแนน 2 หมายถึง มีลักษณะเข้าได้กับบุคลิกภาพที่ผิดปกติ อย่างใดอย่างหนึ่ง หมายเหตุ : การให้คะแนนในข้อนี้ขึ้นอยู่กับการวินิจฉัยของแพทย์ตาม DSM IV หรือ ICD-10

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

H.10 ความล้มเหลวในการปฏิบัติตัวภายใต้กฎระเบียบ (Prior Supervision Failure) แนวคิด การกระทำ�ผิดกฎระเบียบตามคำ�สัง่ ระหว่างทีต่ นเองยังมีคดีอยู่ เช่น การเยี่ยมบ้าน การคุมประพฤติ แสดงถึงการไม่ตระหนักข้อกำ�หนดกฏเกณฑ์ ดังนั้นจึงมีแนวโน้มที่จะก่อคดีและความรุนแรงได้อีก จากการศึกษาวิจัยชี้ว่า ผู้ที่กระทำ�ผิดซ้ำ�มักมีประวัติการกระทำ�ผิดกฎระหว่างอยู่ในสถานกักกัน ส่วน ผู้ป่วยนิติจิตเวชมักจะสัมพันธ์กับพฤติกรรมพยายามหลบหนี

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินความล้มเหลว หรือไม่ปฏิบตั ติ นภายใต้กฎระเบียบต่างๆ เช่น ข้อห้ามการใช้สารเสพติด การรายงานตัวตามกำ�หนด การกระทำ�ผิด เงื่อนไข หรือการกระทำ�ผิดซ้ำ�ระหว่างคุมประพฤติ หรือการรอลงอาญา การ หลบหนี หรือพยายามหลบหนีจากสถานบำ�บัด

แนวทางการประเมิน  ประวัติการกระทำ�ผิดกฎภายใต้การควบคุม (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “คุณเคยหลบหนีหรือพยายามหลบหนีจากสถานที่ควบคุม หรือสถานบำ�บัดหรือไม่”  “คุณเคยกระทำ�ผิดซ้ำ�ในระหว่างการรอลงอาญา หรือการ ควบคุมตัวหรือไม่”  “คุ ณ เคยถู ก ยกเลิ ก /เพิ ก ถอนการภาคทั ณ ฑ์ (การถู ก เพิกถอนการประกันตัว) หรือไม่”  “คุณเคยทำ�ผิดกฎ/หรือไม่ทำ�ตามคำ�สั่งศาลหรือไม่”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

 การขัดขืนทีไ่ ม่ปฏิบต ั ติ ามการควบคุมในระดับความรุนแรงเล็กน้อย (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “คุณเคยกลับมาช้ากว่ากำ�หนด เช่น การได้รบั การเยีย่ มบ้าน และกลับมาสถานบำ�บัดช้ากว่ากำ�หนด”  “คุณเคยตั้งใจที่จะไม่กินยาตามแพทย์สั่งหรือไม่”  “คุณเคยใช้แอลกอฮอล์หรือสารเสพติดในขณะถูกควบคุม หรือขณะไปเยี่ยมบ้านหรือไม่”

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง มีการปฏิบตั ติ วั ภายใต้การควบคุมเป็นอย่างดี คะแนน 1 หมายถึง มีปญ ั หาในการปฏิบตั ติ วั ภายใต้การควบคุม แต่ไม่มาก คะแนน 2 หมายถึง มีความล้มเหลวในการปฏิบตั ติ วั ภายใต้การ ควบคุมที่รุนแรง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ลักษณะทางคลินิก (Clinical Items)

“หมายถึง อาการทางจิตเวช อารมณ์ ความรู้สึกนึกคิด รวมไปถึงเจตคติ ซึ่งมีลักษณะ ที่เปลี่ยนแปลงได้เป็นช่วงๆ ดังนั้นหากผู้ป่วยยังมี ลักษณะดังกล่าวอยู่ในระดับรุนแรงและยังไม่มี การเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมก่อนมารับการรักษา จะมีโอกาสแสดงพฤติกรรมรุนแรงเช่นเดิม” “....Clinical variables can also be assessed on a regular basis…..which may fluctuate over time, if relevant to violence potential, contribute to the risk estimate…….”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

C.1 ขาดความตระหนักเกี่ยวกับความบกพร่อง ของตนเอง (Lack Of Insight) แนวคิด การทีบ่ คุ คลไม่เข้าใจว่าตนเองเป็นผูป้ ว่ ยจิตเวช ไม่เข้าใจว่าตนเองมี ความบกพร่องด้านการควบคุมอารมณ์ รวมถึงไม่ยอมรับว่าตนเองเป็นคนทีถ่ กู กระตุ้นง่ายจนอาจจะทำ�ร้ายคนอื่นได้ ผู้ป่วยเหล่านี้เชื่อว่าตนเองไม่มีความผิด ปกติทางจิต ไม่ยอมรับปฏิกริ ยิ าจากสังคมทีม่ องว่าผูป้ ว่ ยจิตเวชมีโอกาสทีจ่ ะก่อ ความรุนแรงซ้�ำ ได้อกี จึงอาจมีปฏิกริ ยิ าต่อต้านและไม่ตระหนักถึงความสำ�คัญ ในการรักษา

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินการรับรู้ ความเข้าใจ และความตระหนักในความผิด ปกติของตนเองในด้าน ความผิดปกติทางจิต รวมไปถึงความผิดปกติด้าน อารมณ์ (เช่น หงุดหงิดง่าย ถูกกระตุ้นง่าย โมโหง่าย)

แนวทางการประเมิน

การสัมภาษณ์  “เพราะอะไรคุณถึงต้องมาอยูโ่ รงพยาบาล”  “คุณทราบหรือไม่วา่ คุณป่วยเป็นโรคอะไร”  “คุณเป็นคนทีม่ อี ารมณ์แบบไหน”  “คุณคิดว่าคุณมีปญ ั หาทางอารมณ์หรือไม่”  “ทราบหรือไม่วา่ หากตนเองไม่รกั ษา จะเป็นอย่างไร”  “คิดอย่างไรกับการรักษาจากแพทย์/กิจกรรมกลุม่ บำ�บัด” 

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

“คิดอย่างไรถ้าต้องมารับยาและกินยาอย่างต่อเนื่อง”  “คิดว่าถ้าตนเอง กลับไปอยูบ ่ า้ น คนในชุมชนจะคิดอย่างไรต่อคุณ” 

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง คะแนน 1 หมายถึง คะแนน 2 หมายถึง

ตระหนักเกีย่ วกับความบกพร่องของตนเองดี ตระหนักเกีย่ วกับความบกพร่องของตนเอง อยูบ่ า้ ง ไม่ตระหนักเกีย่ วกับความบกพร่องของตนเอง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

C.2 มีเจตคติด้านลบต่อบุคคลและสิ่งแวดล้อม (Negative Attitudes) แนวคิด การมีเจตคติตอ่ คนอื่น ต่อสังคม ต่อกระบวนการยุตธิ รรมในด้านลบ โดยมองว่าการกระทำ�ผิดของตนเองที่ผ่านมาว่าถูกต้อง คิดว่าสิ่งที่ตนเองทำ� ไม่ผิด ไม่มีความรู้สึกผิด ไม่มีความสงสารเหยื่อ ไม่เห็นใจเหยื่อ ไม่รู้สึกเสียใจ ปราศจากความเมตตากรุณา มองโลกในแง่ลบ คิดว่าตนเองไม่ได้รับความ ยุตธิ รรม และต้องการรับผิดชอบจากเหยื่อ จะส่งผลต่อการกระทำ�ผิดซ้�ำ ได้อกี

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินมุมมอง ความคิดเห็น ความรู้สึกในปัจจุบันของผู้ป่วยที่ มีตอ่ ตนเอง ต่อผูอ้ นื่ ต่อเหยื่อ ต่อสังคมแวดล้อม และต่อกระบวนการยุตธิ รรม จากผลการตัดสินในคดีของผู้ป่วย

แนวทางการประเมิน

การสัมภาษณ์  “คุณรูส้ กึ อย่างไรกับการกระทำ�ความผิดทีเ่ กิดขึน้ ”  “คุณรูส้ กึ อย่างไรกับผูเ้ สียหาย / เหยื่อ”  “คุณคิดเห็นอย่างไรกับผลการดำ�เนินคดีทเ่ี กิดขึน้ กับคุณ” 

การให้คะแนน คะแนน 0 หมายถึง ไม่มเี จตคติดา้ นลบ คะแนน 1 หมายถึง มีเจตคติดา้ นลบบ้าง คะแนน 2 หมายถึง มีเจตคติดา้ นลบอย่างเด่นชัด หมายเหตุ : อาการที่แสดงถึงเจตคติทั้งทางลบและบวก ต้องไม่อยู่ภายใต้ อาการของโรคจิต เช่น อาการหลงผิด หรือหวาดระแวง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

C.3 มีอาการผิดปกติทางจิตชัดเจน (Active Symptoms of Major Mental Illness) แนวคิด อาการที่ยังคงมีอยู่ของโรคทางจิตเวช เช่น หลงผิด ประสาทหลอน หรือ อารมณ์ผดิ ปกติ มีผลต่อการก่อความรุนแรงมากกว่าแค่ได้รบั การวินจิ ฉัย ว่าเป็นโรคจิต โดยเฉพาะอาการหูแว่วแบบสัง่ ให้ท� ำ หรือหูแว่วมาด่าว่าจนรูส้ กึ หงุดหงิด และความคิดหลงผิดแบบ ถูกคุกคามหรือถูกควบคุม ที่มักจะพบว่า มีความเชื่อมโยงต่อการก่อคดีเกี่ยวกับความรุนแรงได้สูงเช่นกัน

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินอาการทางจิตของผูป้ ว่ ยในขณะปัจจุบนั เช่น มีลกั ษณะ ของแนวความคิด และการรับรู้ความเป็นจริงที่บิดเบือน แปลกประหลาด มี อาการหลงผิด และประสาทหลอน หรือมีความผิดปกติทางอารมณ์อย่างเด่นชัด

แนวทางการประเมิน  ประเมินจากการสังเกตพฤติกรรมของผูป ้ ว่ ย รวมถึงการสอบถาม ผูด้ แู ลผูป้ ว่ ยโดยตรง  อาการหลงผิด (โดยเฉพาะ หลงผิดว่าถูกคุกคาม หรือถูกควบคุม)  “คุณเชื่อว่ามีคนคอยสอดแนม หรือคอยติดตามคุณ”  “คุณเชื่อว่ามีคนวางแผนทีจ่ ะทำ�ร้าย หรือวางยาพิษคุณ”  “คุณรูส้ กึ ว่ามีคนคอยควบคุม มีอ�ำ นาจ หรือบังคับคุณ จนมี ความรูส้ กึ ว่าพฤติกรรมหรือความคิดต่างๆไม่ใช่ของตนเอง”  “คุณรูส้ กึ ว่าตนเองมีความคิดแปลกๆ และรูส้ กึ ว่าไม่ใช่ความ คิดของตนเองแทรกเข้ามาในความคิด”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

 “คุณรูส้ กึ ว่ามีบางสิง่ บางอย่าง หรือมีคนบางคนขโมยความคิด ของคุณไป”  “คุณรูส้ กึ ว่าเหมือนมีพลังอำ�นาจลึกลับแปลกๆ หรือถูกสะกด จิต เช่น กำ�ลังถูก x-ray หรือถูกลำ�แสงเลเซอร์ เป็นต้น”  ประสาทหลอน (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “ปัจจุบันยังมีเสียงสั่งให้ทำ�โน่นทำ�นี่หรือไม่ (Command Hallucination)”  “ปัจจุบนั ยังมีเสียงหูแว่ว มาต่อว่าจนรูส้ กึ หงุดหงิดหรือไม่”  ความผิดปกติทางอารมณ์ (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “ตอนนี้ คุณรู้สึกอย่างไรบ้าง เช่น อยากจะหนีให้ไปพ้นๆ พร้อมๆ กับคนที่ใกล้ชดิ ” หรือ  “รูส้ กึ ว่าอารมณ์คกึ ครืน้ หงุดหงิดง่าย มีพลังงานมากตัดสินใจ ไม่ดจี นควบคุมตนเองไม่อยู”่

การให้คะแนน คะแนน 0 หมายถึง ไม่มอี าการทีแ่ สดงถึงความผิดปกติทางจิต คะแนน 1 หมายถึง มีอาการทีแ่ สดงถึงความผิดปกติทางจิตบ้าง คะแนน 2 หมายถึง มีอาการทีแ่ สดงถึงความผิดปกติทางจิตอย่าง ชัดเจน หมายเหตุ : ผู้ป่วยที่มี Negative Symptom มีโอกาสที่จะเกิดพฤติกรรม รุนแรงได้ แต่จะเกิดพฤติกรรมรุนแรงในระยะยาวที่ทำ�ให้การ ทำ�นายไม่ค่อยแม่นยำ�มากนัก

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

C.4 มีพฤติกรรมและอารมณ์หุนหันพลันแล่น (Impulsivity) แนวคิด การตอบสนองต่อสิ่งเร้าแบบทันทีทันใดโดยขาดการยั้งคิด มีภาวะ เสี่ยงอย่างมากต่อการทำ�ลายข้าวของ และการทำ�ร้ายคนอื่นที่มากระตุ้น แม้ จะเพียงเล็กน้อยก็ตาม (Prone to react with a “hair-trigger”) หรือผู้ป่วย บางรายอาจมีลักษณะหงุดหงิดได้ง่าย อันเนื่องจากรำ�คาญเสียงหูแว่ว หรือ เสียงดังในหู

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินลักษณะการตอบสนองต่อสถานการณ์ ที่แสดงออกให้ เห็นชัดเจนทางอารมณ์ และพฤติกรรม อย่างขาดการควบคุม โดยแสดงการ โต้ตอบแบบทันทีทันใด หรือเปลี่ยนแปลงได้ง่าย รวดเร็ว

แนวทางการประเมิน  การสัมภาษณ์จากผูป ้ ว่ ย และผูด้ แู ล  การสังเกตขณะสัมภาษณ์  อาการทีแ ่ สดง เช่น ผูป้ ว่ ยมีการควบคุมตนเองไม่ดี ทัง้ ทางวาจา และพฤติกรรม เช่น ด่าว่าผูอ้ นื่ ด้วยถ้อยคำ�รุนแรง พูดจาเสียงดังโวยวาย มีทา่ ที หงุดหงิด ตาขวาง ไม่เชื่อฟังใคร ทำ�ลายข้าวของ ทำ�ร้ายตนเอง หรือผูอ้ นื่ ตัวอย่างคำ�ถามที่ถามผู้ดูแลเกี่ยวกับอารมณ์และพฤติกรรมของ ผู้ป่วยในช่วง 2-3 วัน จนถึงวันที่ประเมิน  “ผูป ้ ว่ ยมีลกั ษณะที่ไม่มคี วามอดทนอดกลัน้ หรือไม่”  “มีการพูดจากระทบกระแทกแดกดันใส่ผอ ู้ นื่ หรือไม่”  “มีการแสดงอาการปึงปังเช่น กระแทกประตู หรือไม่”  “มีการโต้ตอบอย่างรุนแรง แม้ ในเรื่องเล็กๆ น้อยๆ หรือไม่”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

ตัวอย่างคำ�ถามที่ถามผู้ป่วย



“ช่วงนีถ้ า้ ใครมาทำ�ให้คณ ุ รูส้ กึ ไม่พอใจ คุณทำ�อย่างไร”

การให้คะแนน

คะแนน คะแนน คะแนน

0 หมายถึง ไม่มพี ฤติกรรมและอารมณ์หนุ หันพลันแล่น 1 หมายถึง มีพฤติกรรมและอารมณ์หนุ หันพลันแล่นบ้าง 2 หมายถึง มีพฤติกรรมและอารมณ์หุนหันพลันแล่น บ่อยครั้ง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

C.5 ไม่ตอบสนองต่อการรักษา (Unresponsive to Treatment) แนวคิด การรักษา หมายถึง การรักษาด้วยยาทางจิตเวช และหมายรวมถึง การบำ�บัดด้วยจิตบำ�บัดแบบกลุ่ม รายบุคคล และกิจกรรมบำ�บัดอื่นๆ เพื่อลด ความก้าวร้าวรุนแรง หรือเพิม่ ความตระหนักต่อการกระทำ�รุนแรงซ้� ำ เช่น การ ป้องกันการก่อคดีซ้ำ� ศิลปะบำ�บัดเพื่อลดความก้าวร้าว หรือการรักษาอื่นๆ ที่ เกี่ยวข้อง เป็นต้น การที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองจากการรักษาดังกล่าว แสดงถึง ไม่มีการเปลี่ยนแปลงก้าวหน้าในทางบวก ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้สูงต่อการ เกิดลักษณะความรุนแรงแบบเดิมซ้ำ�ได้อีก

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินระดับของการตอบสนองต่อการรักษาทางจิตเวช และ การบำ�บัดด้วยกลุ่มและรายบุคคล สามารถประเมินจากการสังเกต หรือการ สัมภาษณ์ ในด้านต่อไปนี้  การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา แม้จะได้รบ ั การรักษาทีค่ รบถ้วน  การตอบสนองต่อการบำ�บัดฟืน ้ ฟูดว้ ยจิตบำ�บัด กิจกรรมหรือกลุม่ บำ�บัด ทีผ่ ปู้ ว่ ยได้รบั ตามสภาพปัญหา เช่น ผูป้ ว่ ยหงุดหงิดก้าวร้าว หลังเข้ากลุม่ บำ�บัด ผู้ป่วยสามารถวิเคราะห์ได้ว่าตนเองเป็นคนหงุดหงิดง่าย รู้วิธีการที่จะ จัดการ คลายความเครียด และข้อควรระวังตัวกระตุน้ เป็นต้น  ระดับความร่วมมือในการรักษา เช่น ซ่อนยา ทิง ้ ยา ไม่ยอมเข้า กลุม่ บำ�บัด

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

แนวทางการประเมิน  การสังเกตการเปลี่ยนแปลงอาการทางคลินิกของผู้ป่วยและ บันทึกความก้าวหน้าของเวชระเบียน  จากการสัมภาษณ์ (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “คุณคิดว่าการรักษาด้วยยา/จิต บำ� บั ด /หรื อ กลุ่ม บำ� บั ด มี ประโยชน์ตอ่ คุณหรือไม่”  “ตอนนีค้ ดิ ว่าอาการของคุณเป็นอย่างไรบ้าง เมื่อเปรียบเทียบ กับมารักษาในช่วงแรก”

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง คะแนน 1 หมายถึง คะแนน 2 หมายถึง

ตอบสนองต่อการรักษาและร่วมมือการรักษาดี ตอบสนองต่อการรักษาน้อยและ/ หรือร่วมมือ ในการรักษาไม่เต็มที่ ไม่ตอบสนองต่อการรักษาและไม่รว่ มมือในการ รักษาเลย

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การบริหารจัดการความเสี่ยง (Risk Mangement Items)

“การทำ�นายอนาคตมีความยาก แต่ถ้ามีข้อมูลที่มากพอจะทำ�ให้ มีความมั่นใจมากขึ้น และหากมีการจัดการกับความเสี่ยงที่พบ จากข้อบ่งชี้ก่อนจะจำ�หน่ายผู้ป่วย สามารถช่วยลดความเสี่ยงใน อนาคตได้ ดีกว่าการไม่จัดการความเสี่ยงนั้นๆ เลย”

“ .......forecasting how individual will adjust to future circumstances. ”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

R.1 การวางแผนที่ขาดความเป็นไปได้ (Plans Lack Feasibility) แนวคิด การมีหลักฐานทีแ่ สดงถึงการวางแผนทีเ่ ป็นไปได้จริง มีความเหมาะ สมกับสภาพความเป็นจริงเมื่อผูป้ ว่ ยกลับไปอยูบ่ า้ น จะช่วยลดปัจจัยเสีย่ งความ รุนแรงได้ เช่น ความเป็นไปได้ทผี่ ปู้ ว่ ยจะปฏิบตั ติ วั ในการกินยาตามคำ�สัง่ แพทย์ ความเป็นไปได้ที่ผู้ป่วยจะได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง อุปสรรคการรับยาต่อ เนื่องจากสถานพยาบาล เช่น ระยะทาง การเดินทาง ค่ายา ทั้งนี้ต้องมีการ ประเมินทั้งศักยภาพของผู้ป่วยและญาติที่ดูแลด้วย

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินความสามารถในการวางแผนการดูแลผูป้ ว่ ย โดยมีปจั จัย ที่เกี่ยวข้องดังนี้ คือ ตัวผู้ป่วยมีเป้าหมายในการดูแลตนเองได้จริง ครอบครัว มีความเต็มใจและมีศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยได้จริง

แนวทางการประเมิน  สำ�หรับผู้ป่วย  สังเกตได้วา่ ขณะผูป้ ว่ ยรักษาแบบผูป้ ว่ ยใน ผูป้ ว่ ยสามารถ จัดยารับประทานเอง ไม่มีท่าทีทิ้งยา ร่วมมือในการรับประทานยาดี เป็นต้น  “คุณมีการวางแผนในการดูแลตนเองอย่างไรเมื่อกลับ บ้าน” (จะกินยาอย่างไร รับยาตามนัด รับยาที่ไหน เดินทางอย่างไร ไปรับยาเอง ได้หรือไม่ หากไปเองไม่ได้ ใครป็นคนพาไป ค่าใช้จ่ายในการเดินทาง เป็นต้น)  “มีใครที่จะคอยช่วยเหลือดูแลคุณบ้าง”  สำ�หรับญาติ  “คุณคิดอย่างไรเมื่อผูป้ ว่ ยจะกลับไปอยูบ่ า้ น” (เต็มใจและ มีความพร้อมที่จะดูแลผู้ป่วยได้จริงๆ)

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง การวางแผนมีความเป็นไปได้สงู คะแนน 1 หมายถึง การวางแผนมีความเป็นไปได้บา้ ง คะแนน 2 หมายถึง การวางแผนมีความเป็นไปได้นอ้ ยมาก

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

R.2 การเผชิญกับสิ่งที่เป็นความเสี่ยง (Exposure to Destabilizers) แนวคิด การเผชิญสถานการณ์ต่างๆ ที่เป็นความเสี่ยงเมื่อผู้ป่วยกลับไปอยู่ บ้าน จะเป็นปัจจัยเสริมที่ทำ�ให้มีแนวโน้มเกิดความรุนแรงซ้ำ�ได้สูง หากบาง รายไม่สามารถเลี่ยงสถานการณ์เหล่านั้นได้ แต่มีการกำ�กับติดตามจากเจ้า หน้าที่ของรัฐในพื้นที่ เช่น เจ้าหน้าที่ฝ่ายปกครอง เจ้าหน้าที่ด้านสาธารณสุข รวมถึงบุคลากรผู้เชี่ยวชาญทางจิตเวชมีการตรวจเยี่ยมอย่างสม่�ำ เสมอ และ ใกล้ชิด ก็สามารถลดปัจจัยความเสี่ยงได้มาก

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินความเสี่ยงของผู้ป่วยที่ต้องเผชิญเมื่อกลับไปในชุมชน ซึ่งการเผชิญกับสถานการณ์ที่เป็นความเสี่ยง หมายถึง ความสามารถในการ เข้าถึงอาวุธ แหล่งยาเสพติด โอกาสการกลับไปใช้สารเสพติด แอลกอฮอล์ การคบหากับกลุ่มเพื่อนที่เสพยาหรือเกเร การเผชิญหน้ากับเหยื่อ หรือคู่กรณี ในคดีทผี่ า่ นมา นอกจากนีผ้ ปู้ ระเมินต้องค้นหาว่าผูป้ ว่ ยจะได้รบั การติดตามดูแล อย่างดีจากบุคลากรทางจิตเวช หรือการประสานงานในพื้นที่จากเจ้าหน้าที่รัฐ อื่นๆ กับโรงพยาบาล เพื่อลดความเสี่ยงด้วย

แนวทางการประเมิน  ผู้ป่วย  “คิดอย่างไรกับการใช้สารเสพติด (เช่น เหล้า, สารระเหย, ยาบ้า ฯลฯ)”  “เพื่อนที่คบกันอยู่เป็นอย่างไรบ้าง”  “คิดอย่างไรกับคู่กรณี (เหยื่อ) ในคดีที่ผ่านมา”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

 ครอบครัว  “ครอบครัวมีการจัดการสิง่ แวดล้อม ความปลอดภัย อาวุธ อุปกรณ์อันตราย อย่างไร”  จิตเวชชุมชน  การประสานงานกับเจ้าหน้าที่สาธารณสุขในพื้นที่ เพื่อ การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง คะแนน 1 หมายถึง คะแนน 2 หมายถึง

มีความเป็นไปได้นอ้ ยทีจ่ ะเผชิญกับสถานการณ์ ทีเ่ ป็นความเสีย่ ง มีความเป็นไปได้ปานกลางที่จะเผชิญกับ สถานการณ์ทเ่ี ป็นความเสีย่ ง มีความเป็นไปได้มากทีจ่ ะเผชิญกับสถานการณ์ ทีเ่ ป็นความเสีย่ ง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

R.3 ขาดบุคคลสนับสนุนในการดูแลรักษา (Lack of Personal Support) แนวคิด ความอดทนของญาติ การช่วยสนับสนุนจากญาติหรือสมาชิกใน ครอบครัวทีอ่ ยูใ่ กล้ชดิ เป็นการสนับสนุนกำ�ลังใจ ประคับประคองอารมณ์ ความ รูส้ กึ สามารถช่วยเหลือและดำ�รงให้แผนการรักษาของผูป้ ว่ ยนัน้ มีความเป็นไป ได้อย่างต่อเนื่อง

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินการสนับสนุนที่ผู้ป่วยจะได้รับจากผู้ ใกล้ชิด เช่น เพื่อน หรือครอบครัว ทั้งทางด้านการดูแลสภาพอารมณ์และจิตใจ การให้การ สนับสนุนทางด้านการเงิน การดูแลสุขอนามัย ความเป็นอยู่ ความปลอดภัย โดยต้องสามารถระบุได้อย่างชัดเจนว่าใครให้การสนับสนุนในด้านไหนและ อย่างไร

แนวทางการประเมิน  การสัมภาษณ์ (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “เมื่อคุณมีเรื่องเดือดร้อนหรือไม่สบายใจ ครอบครัวให้การ ช่วยเหลือคุณอย่างไร”  “ความสัมพันธ์ ในครอบครัวเป็นอย่างไรบ้าง”  “คุณสนิทกับใครหรือปรึกษาใครในครอบครัวเมื่อมีปญ ั หา”  “เมื่ อ คุ ณ ประสบปั ญ หาด้ า นการเงิ น มี ใ ครที่ ส ามารถ ช่วยเหลือได้บ้าง”  “สภาพแวดล้อมทีค่ ณ ุ อยูเ่ ป็นอย่างไร เช่น มีความปลอดภัย สะดวกสบาย ความสะอาด”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง มีบคุ คลทีส่ นับสนุนในการดูแลรักษาทีช่ ดั เจน คะแนน 1 หมายถึง มีบคุ คลทีส่ นับสนุนในการดูแลรักษาแต่ ไม่ชดั เจน คะแนน 2 หมายถึง ไม่มบี คุ คลทีส่ นับสนุนในการดูแลรักษา

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

R.4 ไม่ยินยอมและไม่มีความพยายามที่จะ กลับมารักษาอย่างต่อเนื่อง (Noncompliance with remediation attempts) แนวคิด การไม่ยินยอม และขาดแรงจูงใจมารักษาอย่างต่อเนื่อง จะทำ�ให้ ผู้ป่วยมีอาการกำ�เริบและสามารถก่อความรุนแรงจากอาการของโรคได้ สิ่งที่ มีผลทำ�ให้ผู้ป่วยไม่ยินยอมมารับการรักษา มีดังนี้  ผู้ ป่ ว ยมี ผ ลข้ า งเคี ย งจากการใช้ ย าในปั จ จุ บั น และอาจมี ประสบการณ์ที่ไม่ดีดังกล่าวมาก่อนและผู้ป่วยยังรู้สึกถึงประสบการณ์ที่ไม่ดี นั้นอยู่  ความเชื่อที่มีผลต่อการตัดสินใจในผลดีหรือผลเสียของการ รักษา เช่น ศาสนา วัฒนธรรม  ไม่มีแรงจูงใจและไม่เต็มใจในการรักษา

วัตถุประสงค์ เพื่อประเมินระดับความยินยอม เพื่อรับการรักษาของผูป้ ว่ ยอย่างต่อ เนื่อง ทัง้ นีก้ ารไม่ยนิ ยอมมักจะสัมพันธ์กบั การขาดแรงจูงใจ (motivation) และ ไม่เต็มใจ (willingness) ซึง่ เป็นอุปสรรคทีผ่ ปู้ ว่ ยจะขาดการรักษาอย่างต่อเนื่อง

แนวทางการประเมิน  จากการสัมภาษณ์ (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “รับประทานยาแล้วเป็นอย่างไรบ้าง มีอาการตัวแข็ง ลิน้ แข็งหรือมีสว่ นที่ไม่ชอบจากการรับประทานยาหรือไม่/หรือคุณคิดว่าการรับ ประทานยามีผลดีหรือผลเสียอย่างไร”

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

 “คุณคิดว่าตนเองต้องได้รบั การบำ�บัดรักษานานเท่าไร คุณ คิดอย่างไรกับระยะเวลาการรักษา”

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง คะแนน 1 หมายถึง คะแนน 2 หมายถึง

มีความเป็นไปได้สงู ทีจ่ ะได้รบั การรักษาอย่าง ต่อเนื่อง มีความเป็นไปได้ปานกลางทีจ่ ะได้รบั การรักษา อย่างต่อเนื่อง มีความเป็นไปได้น้อยที่จะได้รับการรักษา อย่างต่อเนื่อง

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

R.5 การเผชิญและการจัดการกับความเครียด (Stress) แนวคิด การกลับไปอยูบ่ า้ น ผูป้ ว่ ยมีโอกาสเผชิญกับสาเหตุของความเครียด ได้หลายด้าน โดยเฉพาะตัวกระตุ้นจากสิ่งแวดล้อมรอบข้างที่อยู่ใกล้ชิดกับ ผู้ป่วย จะเป็นปัจจัยผลักดันให้เกิดพฤติกรรมก้าวร้าวรุนแรงได้มาก รวมถึง การไม่สามารถมีวิธีการจัดการกับปัญหา ให้ทำ�มีแนวโน้มที่จะก่อความรุนแรง ได้เร็วมากขึ้น

วัตถุประสงค์ เพื่ อ วิ เ คราะห์ โ อกาสที่ ผู้ ป่ ว ยจะเผชิ ญ แหล่ ง ความเครี ย ด จาก ปัจจัยด้านครอบครัว เพื่อน และอาชีพการงาน รวมไปถึงวิธีการจัดการกับ ความเครียดที่ไม่เหมาะสมของผู้ป่วย เช่น ดื่มสุรา ใช้สารเสพติด

แนวทางการประเมิน

จากการสัมภาษณ์ (ตัวอย่างคำ�ถาม)  “ถ้ากลับไปอยูบ่ า้ น มีอะไรทีจ่ ะทำ�ให้คณ ุ ไม่สบายใจหรือเกิด ความเครียดได้บ้าง”  “ที่ผ่านมาเวลาไม่สบายใจหรือเกิดความเครียด คุณมีวิธี จัดการอย่างไร”  “ถ้าไม่สบายใจ จะทำ�อย่างไรบ้าง” 

การให้คะแนน

คะแนน 0 หมายถึง ผูป้ ว่ ยน่าจะจัดการกับความเครียดได้คอ่ นข้างดี คะแนน 1 หมายถึง ผูป้ ว่ ยน่าจะจัดการกับความเครียดได้บา้ ง คะแนน 2 หมายถึง ผูป้ ว่ ยน่าจะจัดการกับความเครียดได้ไม่ดี

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การแปลผล

การแปลผลแบ่งออกเป็น 2 วิธี 1. แปลผลตามคะแนนจุดตัด

- คะแนนตั้งแต่ 21 ขึ้นไป หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด พฤติกรรมรุนแรงระดับสูง (High) - คะแนน 14-20 หมายถึง มีความเสีย่ งต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง ระดับปานกลาง (Moderate) - คะแนนตั้งแต่ 13 ลงไป หมายถึง มีความเสี่ยงต่อการเกิด พฤติกรรมรุนแรงระดับต่ำ� (Low)

2. การพิจารณาระดับความเสี่ยง (Final Risk Judgment) การแปลผลวิธนี ี้ ผูป้ ระเมินต้องมีขอ้ มูลที่ได้จากแบบประเมินทีเ่ พียง พอมาวิเคราะห์ จนมีความเชื่อมั่นว่า ผู้ป่วยมีระดับเสี่ยงมากน้อยเพียงใด ค่ือ  “ระดับน้อย” (Low) ผู้ประเมินเชื่อว่าผู้ป่วยไม่มีความเสี่ยง หรือ มี ค วามเสี่ ย งน้อ ยมากๆ ที่จ ะเกิด พฤติกรรมรุ น แรงในระยะอั น ใกล้ นี้ (Potential) (have a large number of risk factors but are not currently presenting an acute risk)  “ระดับปานกลาง” (Moderate) ผูป ้ ระเมินเชื่อว่าผูป้ ว่ ยมีแนว โน้มหรือโอกาสที่จะเกิดความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง (Imminent) (exhibit a significant number of the early warning signs)  “ระดับสูง” (High) ผู้ประเมินเชื่อว่าผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อ พฤติกรรมรุนแรงในเวลาอันใกล้นี้ (Emergent) (actively engaging in violence against other person) ซึง่ การแปลผลวิธนี จี้ ะใช้ความเชีย่ วชาญเข้ามาร่วมด้วยแต่พจิ ารณา ตามโครงสร้างที่ชัดเจน (Structural Clinical Judgment)

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

การแปลผลในลักษณะ Structural Clinical Judgment

อาจเกิดขึ้นในบางกรณีที่มีคะแนนน้อยกว่า 21 คะแนน แต่พบว่ามี ปัจจัยที่แสดงถึงความเสี่ยงระดับสูงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง เช่นในกรณี 1. ผู้ป่วยได้คะแนนรวม 15 พบว่าผู้ป่วยยังมีความคิดหลงผิดคิด ว่ามีคอยติดตามจะทำ�ร้าย คิดอยากจะทำ�ร้ายคนอื่น มีเสียงสั่งทำ�ร้ายคนอื่น (C3) และยังควบคุมอารมณ์ได้ไม่ดี (C4) 2. ผูป้ ว่ ยได้คะแนนรวม 19 พบว่าผูป้ ว่ ยยังไม่คอ่ ยยอมรับถึงความ จำ�เป็นต้องกินยาต่อเนื่อง (C1) และได้ขอ้ มูลว่าระหว่างรักษาอยูท่ โี่ รงพยาบาล ไม่มญ ี าติมาเยีย่ ม เนื่องจากแต่ละคนต้องทำ�งาน มารดาแก่มาก ดังนัน้ เมื่อกลับ ไปอยู่บ้านอาจไม่มีใครคอยดูแล โดยเฉพาะเรื่องการกินยา (R3) ลักษณะดังกล่าว ให้พิจารณาว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรม รุนแรงในระดับสูง ผู้ประเมินควรพิจารณาวิธิการแแปลผลตามจุดประสงค์การใช้ กล่าวคือ เพื่อการวิจัยอาจเลือกใช้วิธีที่ 1 ส่วนในทางคลินิกอาจเลือกใช้ ทั้ง 2 วิธีร่วมกัน

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง ประวัติในอดีต H1

ประวัติความรุนแรงในอดีต

ช่วงวัยที่ก่อความรุนแรงครั้งแรก

การมีสัมพันธภาพที่ไม่มั่นคง

ปัญหาด้านการทำ�งาน

ปัญหาจากการใช้สารเสพติด

ประวัติความเจ็บป่วยทางจิต

ประวัติความบกพร่องทางจริยธรรม

การปรับตัวไม่เหมาะสมในช่วงวัยเด็ก

บุคลิกภาพผิดปกติ

H10

ล้มเหลวในการปฏิบัติตัวภายใต้กฎระเบียบ

ข้อมูลสนับสนุน

คะแนน

รวม ลักษณะทางคลินิกในปัจจุบัน C1

ขาดความตระหนักรู้เกี่ยวกับตนเอง

มีทัศนคติด้านลบ

มีอาการผิดปกติทางจิตชัดเจน

มีพฤติกรรมและอารมณ์หุนหันพลันแล่น

ไม่ตอบสนองต่อการรักษา

ข้อมูลสนับสนุน

คะแนน

รวม การบริหารจัดการความเสี่ยงในอนาคต  In  Out R1

การวางแผนที่ขาดความเป็นไปได้

การเผชิญกับสิ่งที่เป็นความเสี่ยง

ขาดบุคคลสนับสนุนในการดูแลรักษา

ไม่ยินยอมและไม่พยายามที่จะกลับมารักษาอย่างต่อเนื่อง

การเผชิญและการจัดการกับความเครียด

ข้อมูลสนับสนุน

คะแนน

รวม ระดับความเสี่ยง (Final Risk Judgment)  Low  Moderate  High

Total

ชื่อ................................... สกุล.............................. H.N. ............................ A.N. ........................

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

คณะที่ปรึกษา 1. 2. 3.

นายแพทย์ศิริศักดิ์ แพทย์หญิงดวงตา นางสาววิไล

ธิติดิลกรัตน์ ผู้อำ�นวยการสถาบันกัลยาณ์ ราชนครินทร์ ไกรภัสสร์พงษ์ รองผู้อำ�นวยการฝ่ายการแพทย์ เสรีสิทธิพิทักษ์ นักจิตวิทยาคลินิกเชี่ยวชาญ

คณะทำ�งาน 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

แพทย์หญิงวนัทดา ถมค้าพาณิชย์ แพทย์หญิงรัชนีกร เอี่ยมผ่อง นายณัฐวุฒิ อรินทร์ นางสุลี ตังกุ นางสาวสำ�ราญ บุญรักษา นางสุดสาคร จำ�มั่น นางสุพรรณี แสงรักษา นางสาวภาวินี บุตรแสน นางสาวพรรณภา แสงส่อง

นายแพทย์ชำ�นาญการ ประธานคณะทำ�งาน นายแพทย์ชำ�นาญการพิเศษ คณะทำ�งาน นักจิตวิทยาคลินิกชำ�นาญการ คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งาน

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง

1 0. นางสาวอินทิรา 11. นางลัดดา 12. นางยุวดี 13. นายฌานิน 14. นางสาวพัทธนันธ์ 15. นายธีระ 16. นางสาวจิตรีณี 17. นางกฤษณา 18. นางสาวพรพรรณ

อะตะมะ จีระกุล มณีสอดแสง สินศุข ขันแก้ว เพ็ชรภา ศรีเสวกร์ อำ�คา มีฤทธิ์

นักกิจกรรมบำ�บัดชำ�นาญการ คณะทำ�งาน นักสังคมสงเคราะห์ชำ�นาญการ คณะทำ�งาน นักสังคมสงเคราะห์ คณะทำ�งาน นักจิตวิทยา คณะทำ�งาน นักจิตวิทยา คณะทำ�งาน นักจิตวิทยา คณะทำ�งาน เจ้าหน้าที่บริหารงานทั่วไป คณะทำ�งาน พยาบาลวิชาชีพชำ�นาญการ คณะทำ�งานและเลขานุการ นักจิตวิทยาคลินิกปฏิบัติการ คณะทำ�งานและผู้ช่วยเลขานุการ

คู่มือการใช้แบบประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดพฤติกรรมรุนแรง