DSM-5 理论讲授 主讲：张道龙 编辑：许倩
双相障碍 双相障碍即过去的心境障碍，在 DSM-5 中，将双相障碍与抑郁 障碍分列为独立的两章。 【双相 I 型障碍】 一、核心特征 至少有一次躁狂发作，是诊断双相 I 型障碍的必要条件。 躁狂发作是指持续至少 7 天，有 3 项或更多的下述症状：自 我膨胀，睡觉需求减少，比平时说话速度更快，思维奔逸、注意力 非常容易分散，同时做多件事情，经常从事不计后果的危险行为。 二、风险因素 遗传的：家族史是双相障碍最强的风险因素，双相 I 型障碍和双 相 II 型障碍患者的成年亲属的患病风险约比普通人群高 10 倍。 三、治疗 第一，药物治疗：心境稳定剂是双相障碍的首选治疗，包括锂盐、 抗癫痫药物（如，丙戊酸钠、卡马西平）。根据患者的具体情况来确 定药物的优选方案。 第二，心理咨询：双相障碍患者经历生活压力事件容易复发，个 体咨询可以教授患者一些技能，用以应对人际关系问题和生活压力， 从而预防双相障碍的复发。其中，家庭治疗可以从精神卫生教育的角 度，帮助患者及其家人；CBT 可以帮助患者调整对生活的认知，建立 1/7
新的生活目标，但这些目标不宜经常变化，不能增加患者的压力。 值得注意的是，躁狂发作期间不宜进行心理咨询，需要先借助药 物去除症状之后再进行。 第三，ECT：通常每周 2-3 次，一般 6-8 次即可见效，但患者接 受 ECT 治疗后还需要使用药物来维持治疗。 第四，录像：在得到患者授权的情况下，在躁狂发作期间给患者 录像，留待需要时让患者观看，这种方式可以帮助患者一定程度地提 高内省力，增强患者对治疗的配合度。但是，患者的录像资料必须严 格保密，以保护隐私。
【双相 II 型障碍】 一、核心特征 至少有一次轻躁狂发作和一次重性抑郁障碍。 轻躁狂发作是指持续至少 4 天，症状表现与躁狂发作相同，但 程度相对较轻，一般不需要住院治疗，患者也很少主动求医。 重性抑郁发作是指持续至少两周，有 5 项或更多的下述症状: 抑郁心境、兴趣减退、体重减轻或增加，失眠或睡眠过多，精神运 动性激越或迟滞，精力不足、无价值感，注意力不能集中，自杀观 点。 二、风险因素 参见双相 I 型障碍的风险因素。 三、治疗 2/7
与双相 I 型障碍的治疗基本相同，不同之处是：由于患者有重性 抑郁发作，因此，需要增加抗抑郁治疗。值得注意的是，重性抑郁发 作期间不宜进行心理咨询，需要先借助药物去除症状之后再进行。
【环性心境障碍】 一、 核心特征 环性心境障碍实际上就是轻度形式的双相障碍或“小双相障 碍”，是指在至少两年（儿童和青少年为至少 1 年）的大部分时间 内，上限达不到躁狂的程度，下限达不到重性抑郁的程度，即症状 在轻躁狂和抑郁之间变来变去，且个体不能连续 2 个月没有症状。。 二、 风险因素 参见双相 I 型障碍的风险因素。 三、治疗 参见双相 I 型障碍和双相 II 障碍的治疗。 对于环性心境障碍的心理咨询重在预防，在轻躁狂期间应该劝说 患者不要从事过多行为，在抑郁期间应该鼓励患者积极服药、配合治 疗。
【学员问题与解答精选】 Q1：在过去的 DSM-4 中有躁狂症，为什么在 DSM-5 中只有双 向障碍？ 张道龙：在 DSM-4 中也叫做双相障碍，躁狂是指躁狂发作。 3/7
DSM-5 首先列出了几个重要的定义，例如，什么是躁狂发作，什么 是轻躁狂发作，什么是重性抑郁发作。然后，再讲述组合起来如何诊 断双相 I 型障碍和双相 II 型障碍。
Q2：在双相障碍中比较多的是先抑郁发作吗？ 张道龙：正确，因为躁狂是一个耗能的过程，对某一个患者来说 可能躁狂先发作，但对于整个人群来说第一次发病多是抑郁发作。无 论是双相 I 型障碍还是双相 II 型障碍，都是抑郁多，躁狂少。
Q3：轻躁狂是一个很多人想要的状态，有可能经常持续这样的 状态吗？ 张道龙：首先，轻躁狂不会永远持续。其次，轻躁狂患者周围的 家人能够明显看出患者与原来不同，轻躁狂状态并非不影响功能，也 不是患者本人最佳的状态，只是患者自己的感觉非常好而已。
Q4：许多人使用物质是不是为了制造轻躁狂的状态？ 张道龙：轻躁狂并不是一个创造性很强的状态，只是能量较强而 已。使用物质可以增强创造性，相当于创造性加上躁狂状态，是完美 的结合。所以，许多使用物质的人才会“乐此不疲”。
Q5：双相障碍的患者是否更容易使用物质，甚至达到物质使用 障碍的程度？ 4/7
张道龙：正确，不过准确地说，不是达到物质使用障碍的程度， 而是双相障碍与物质使用障碍共病。
Q6：双相障碍患者的大脑会有影像学上的改变吗？ 张道龙：目前，按照现在的分辨力来看，尚未发现明显的变化。 但是，随着科技和医学的发展，未来或许会有新的发现，例如，在神 经递质方面。
Q7：躁狂或轻躁狂发作，如果未经治疗可能持续多久？ 张道龙：每个患者的情况不同，有的持续时间长，有的持续时间 短，有的甚至不治疗都会好转，但是还可能复发。关键在于发作次数 多了，脑内形成了疤痕，对药物不敏感，治疗就没有效果了。因此， 应该早期诊断、早期干预。
Q8：有一个躁狂患者，目前用氯氮平 25 毫克，拿东西不由自主 的掉下来，头晕，查血压是正常的，请问该如何处理？ 张道龙：由于氯氮平特异性不强，不但治疗双相障碍的效果不佳， 而且副作用很大，如引起血压和心脏的问题。如果患者的诊断是双相 障碍而不是精神分裂症，最好不要选择氯氮平，可以用低剂量的抗精 神分裂药物巩固心境稳定剂的效果。
Q9：在美国，使用正念减压治疗双相障碍是否被认可？ 5/7
张道龙：正念减压疗法可用于治疗焦虑、失眠等程度相对较轻的 症状和问题，但它是一种效率较低的疗法，不适用于双相障碍这类严 重的疾病。
Q10：双相 II 型障碍的患者如何进行维持治疗？ 张道龙：医学本身是科学加艺术。治疗的选择需要根据患者的情 况，如果患者以抑郁为主，就进行抗抑郁治疗。首先可以使用心境稳 定剂，先选锂盐，其次选拉莫三嗪，因为这两种药物既能治疗双相又 能治疗抑郁。如果使用了这些药物后，患者仍然存在抑郁，就用足疗 程之后再使用一种抗抑郁药物。
Q11：如果患者是双相 II 型障碍，又有湿疹，过敏性鼻炎，而拉 莫三嗪可能引起皮疹，那么这个患者该如何治疗呢？ 张道龙：如果这位患者确实比较敏感，可以使用锂盐，而不是一 定使用拉莫三嗪。拉莫三嗪更严重的情况是导致脱皮，类似于化学烧 伤，一旦出现这种情况，应该将患者立即转到烧伤科治疗，防止感染。 但是，只要剂量低，逐渐增加，这个问题不难发现。
Q12：在成功人士群体里很多人都有轻躁狂，那么双相 II 型障碍 中的轻躁狂该如何把握，防止过度诊断？ 张道龙：成功人士一般做事较快、能量较多，有追求完美的人格 特质，但是，大部分人都没有达到轻躁狂发作的诊断标准。首先，轻 6/7
躁狂本身就是耗能的状态，持续 4 到 7 天，不可能长期处于轻躁狂 状态。其次，轻躁狂也会损害患者的功能，只是没有躁狂发作那么严 重，所以不需要住院和治疗。
Q13：如何防止双相 II 型障碍患者的重性抑郁发作？ 张道龙：双相 II 型障碍是在重性抑郁和轻躁狂之间转变，重性抑 郁是双相 II 型障碍的一部分，因此，重点不是防止重性抑郁发作，而 是预防双相 II 型障碍发作。
7/7