ANEXO I Termo de Ciência, Consentimento e Orientação Farmacêutica de Hidroxicloroquina, Cloroquina, Azitromicina e/ou Ivermectina para COVID 19. DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) médico(a), de que as avaliações médicas ou laboratoriais revelaram possibilidade ou comprovação de diagnóstico: COVID 19 causada pelo coronavírus SARS-COV-2. E com base neste diagnóstico me foi orientado o seguinte tratamento/procedimento conforme prescrição médica apresentada: ( ) Hidroxicloroquina 200mg comprimido; ( ) Hidroxicloroquina 400mg comprimido; ( ) Cloroquina 150mg comprimido; ( ) Azitromicina 500mg comprimido; ( ) Ivermectina 6mg comprimido. OS
PROCEDIMENTOS,
SEUS
BENEFÍCIOS,
RISCOS
E
ALTERNATIVAS Fui devidamente informado(a), em linguagem clara e objetiva pelo(a) farmacêutico(a), que: 1. Esses medicamentos estão disponíveis há muitos anos, entretanto, seu uso não está indicado pela ANVISA (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) para esse tipo de tratamento o que o caracteriza como uso off label; 2. Esses medicamentos podem causar efeitos colaterais conforme descrito em sua bula. Compreendi, portanto, que não existe garantia de resultados positivos para a COVID-19 e que o medicamento proposto pode inclusive apresentar efeitos colaterais; Estou ciente de que o tratamento pode causar os efeitos colaterais e outros menos graves ou menos frequentes. O profissional de saúde me explicou quais os efeitos adversos a esse(s) medicamento(s) , como ele(s) pode(m) ocorrer, e o que devo fazer, inclusive quando procurar o médico, se não me sentir bem ou apresentar algum problema, ou desconforto, com o uso do(s) mesmo(s). DECLARAÇÃO DO PACIENTE E/OU REPRESENTANTE Por livre iniciativa, ACEITO assumir os riscos que me foram informados, por meio do presente Termo, bem como MANIFESTO a minha vontade consciente e esclarecida de que o(s) medicamento(s) seja(m) dispensado(s) na forma como foi (foram) prescrito(s) para o paciente_____________________________ CPF / CARTÃO SUS____________________. Informo, ainda, que assinei o Termo de Ciência e Consentimento para que o médico prescrevesse esse(s) medicamento(s), e que o(a) farmacêutico(a) me deu a oportunidade de esclarecer todas as minhas dúvidas relativas ao uso do(s) mesmo(s). Declaro ainda que não apresento as seguintes condições de saúde: estar gestante ou em tentativa de gestação; miastenia grave; retinopatia/maculopatia secundária ao uso do fármaco; hipersensibilidade ao fármaco. Afirmo, por meio deste Termo, que fui questionado(a) sobre o uso ou prescrição médica dos seguintes medicamentos: amiodarona, flecainida, digoxina (monitorar), ivabradina e propafenona, etexilato de dabigatrana (reduzir dose de 220 mg para 110 mg), edoxabana (reduzir dose de 60 mg para 30 mg), verapamil (diminuir dose), ranolazina, clorpromazina; clindamicina; estreptomicina; gentamicina; heparina; indometacina; tiroxina; isoniazida, digitálicos e orientado(a) sobre o risco de interações entre estes medicamentos e/ou a doença tratada com a Cloroquina/ Hidroxicloroquina. DECLARAÇÃO DO FARMACÊUTICO: