Revista Optometría Julio by gejor

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contenido

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Dirección Editorial Dra. Olga Lucía Giraldo Dirección Académica Dr. Héctor Pérez Estepa Comité Científico Dra. Sandra Johanna Garzón Dra. Miriam Teresa Mayorga Dra. Matilde Mora Dr. Marcelo Carrizosa Editores Jairo Ballén, William Bello revistaoptometria@fedopto.org Diseño Jairo Ballén, William Bello, Diana Henao Corrección de Estilo Jesús Delgado Publicidad - Ventas Jairo Ballén. Cel. 310 573 0467 Fedopto Bogotá Calle 85 n.o 19B 22 Of. 405 Tels. 611 0972 - 256 7573 info@fedopto.org www.fedopto.org

Editorial

Dr. José Manuel Gómez O.D.

ISSN: 0122 - 1957

Opti Notas Sin lampara de hendidura Dr. José Manuel Gómez O.D.

Dra. Lina Marcela Acuña O.D. / Dra. Sara Viviana Angulo O.D

Congreso Cartagena 2013 Fidelizacion de pacientes

2 Parte 2 Parte

Dr. Luis Fernando Estrada O.D.

Junta directiva nacional Presidente Dr. José Manuel Gómez Ojeda Vicepresidente Dr. Marco Aurelio Torres Secretaria general Dra. Genny Castillo Vocales Dr. Héctor Horacio Pérez Estepa Dra. María del Pilar Serrato Dr. Rodolfo Eduardo Martínez Flórez Dra. Margarita Cifuentes Dirección Ejecutiva Dra. Olga Lucía Giraldo Tesorera Dra. Alexandra Garzón

Dra. Leidy Marcela Olivos Cuervo O.D. Dra. Sandra Johanna Garzón Parra O.D., Msc, Ph.D(c)

Calendario 5

5 Revista Optometría

Órgano de divulgación de la Federación Colombiana de Optómetras Resolución Mingobierno 0050048 Personería Jurídica n.o 75 / Abril de 1950

Julio 2013 Las opiniones expresadas en los artículos reflejan exclusivamente el punto de vista de sus autores. Prohibida la reproducción total o parcial del contenido editorial de esta revista sin la autorización expresa de los editores. Los editores no se hacen responsables por el contenido de los anuncios publicitarios incluidos en esta revista.

editorial

Optometra al 100% Imaginemos por un momento cuáles serían los valores y aptitudes de un optómetra al 100 %. Con base en este concepto pondremos tres ejemplos para poder determinar la mejor opción; primero vamos a contextualizarlos en el entorno actual de nuestro gremio visual. “Por las noticias, correos electrónicos y otros medios, anuncian que las autoridades de salud en Colombia han cambiado la ley de habilitación, que se venden lentes de contacto por internet, que empíricos o estudiantes no graduados trabajan de manera ilegal en algunas ciudades del país, que seguirán abriendo facultades de Optometría, que no le dieron las funciones públicas a Fedopto, que hay cursos para auxiliares de Optometría y que son dictados por optómetras, que el Invima autoriza la venta libre de gafas listas para leer”… El Dr. A es un Optómetra que permanece en su consultorio; él no se informa de los temas del gremio, solo se dedica a ejercer sus labores diarias sin un mayor aporte. El dueño de la óptica le comenta que van a vender la lámpara de hendidura porque escuchó que ya no es necesaria para realizar los exámenes en la óptica. El Dr. A, sin conocer sobre el tema, simplemente comenta que la optometría no va por buen camino y se pregunta qué estará haciendo Fedopto en este sentido, sin pensar que en sus manos y en su apoyo está la solución e ignora que en septiembre se realizará en Cartagena el próximo Congreso de Optometría. El Dr. B Optómetra trabaja con una prestigiosa empresa de la ciudad y a la vez tiene su consultorio independiente; vive conectado con su gremio y asiste a todas las reuniones de la federación, le preocupa lo que está pasando y cuando tiene oportunidad habla del tema, pero no se ha federado aún, piensa que no es necesario y que el gremio siempre velará por sus intereses; sin embargo, hace un buen ejercicio de su profesión y es un referente, pero manifiesta no tener mucho tiempo y no se compromete con nada que no le represente un beneficio inmediato. Siempre que tiene posibilidad habla de todo lo que la federación podría hacer por el gremio. Asistirá al congreso de Cartagena porque ya fue invitado por varios laboratorios y además se enteró que el contenido académico del evento estará muy interesante y esto contribuye a su práctica diaria. El Dr. C es un optómetra exitoso, referente a escala nacional, que cuando se entera de noticias relacionadas con su gremio, se comunica con Fedopto y entrega ideas de lo que cree se puede hacer; ante las noticias sobre la lámpara de hendidura y los lentes de contacto, está convencido que las cosas tienen que cambiar y que encontrar la solución es el camino para mejorar, puesto que para él la lámpara de hendidura constituye un elemento funcional y la seguirá usando; además, no entiende cómo algún profesional vaya a prescindir de este elemento tan importante. Tiene en mente seguir creciendo con otros puntos de venta y ya ha presupuestado sus lámparas; como es muy buen contactólogo y les da el valor que deben tener sus servicios (consulta y honorarios por adaptación), la venta de lentes por internet, para él, no es un problema, pues tiene clara su estrategia y sabe que los pacientes valoran mucho su servicio. Desde el mes de enero compró sus tiquetes y pagó su participación en el congreso, ganándose todos los descuentos. Está muy motivado con su asistencia a Cartagena. Ahora la pregunta: ¿cuál de estos es un optómetra al 100 %?

Te invitamos a visitar nuestro nuevo portal www.fedopto.org, con toda la información que necesitas; de igual forma, aún estás a tiempo de inscribirte para el próximo Congreso Nacional de Optometría en la mágica ciudad de Cartagena, y recuerda que ser optómetra, más que una profesión es un sentir. Tenemos una responsabilidad compartida. Fedopto trabaja por nuestra profesión. ¿Qué haces tú por tu profesión? Cordialmente José Manuel Gómez O.D. Presidente Federación Colombiana de Optómetras presidente@fedopto.org

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Nueva Web www.fedopto.org

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visuales

en dos minutos

n equipo de investigadores del Instituto Tecnológico de Massachusetts (MIT) ha desarrollado una tecnología portátil y barata que permitirá realizar diagnósticos visuales en cualquier parte, usando solo un pequeño dispositivo plástico con forma de pequeño telescopio que se acopla a cualquier teléfono móvil. Científicos del MIT Media Lab, en Estados Unidos, han creado ahora un sistema conocido como NETRA (Near-Eye Tool for Refractive Assessment).

EDOPTO ha realizado un completo rediseño de nuestra página web con el objetivo de ofrecer un espacio más actual, práctico, útil y sobre todo, el entorno idóneo donde ofrecer el mejor servicio a nuestros usuarios y clientes. Esta nueva versión incluye numerosas novedades y mejoras tanto en diseño como en navegación, contenidos e información: Te invitamos a navegar por nuestra web y familiarizarte con todas las mejoras que ponemos a tu disposición. Esperamos tus comentarios en: info@fedopto.org

Premio SECO 2013

NETRA permite mediciones de una exactitud similar a las realizadas por los aberrómetros. Pero, a diferencia de estos, para utilizarlo solo se necesita un pequeño accesorio plástico que se acopla al teléfono móvil.

edopto hace entrega del premio otorgado por SECO (cheque por 100 dólares), al póster diseñado por las estudiantes Lina Acuña y Sara Angulo, de la Universidad de la Salle, el cual fue presentado en el congreso SECO, realizado en la ciudad de Atlanta, del 27 de febrero al 3 de marzo.

legislacion

Sin lámpara de

hendidura

Resolución 1441 de 2013 José Manuel Gómez Ojeda O.D.

Según la nueva resolución expedida por el gobierno, la lámpara de hendidura ya no es un requisito para la prestación de servicios profesionales de optometría. ¿Tu consulta se mide por un estándar mínimo o un estándar alto?, ¿Será esta una oportunidad más para diferenciarse?

n la inesperada, inconsulta y poco justificada nueva norma de habilitación —resolución 1441 de 2013 y sus apartes— en lo que se refiere a nuestra profesión, encontramos con asombro que uno de los equipos más importantes para nuestro ejercicio profesional —la lámpara de hendidura— no se exige como requisito mínimo para la prestación de servicios profesionales de optometría; adicional a esto, abre la posibilidad de que auxiliares, técnicos o diversos profesionales realicen imágenes en optometría y las interpreten.

Fedopto convocó una reunión a la que asistieron representantes de las diferentes asociaciones de optometría en el país, decanos de facultades y expresidentes de Fedopto para establecer, con la asesoría del departamento jurídico, un plan de acción que en su primera etapa radicó un documento ante el Ministerio de Salud, donde exponemos nuestro inconformismo y a través de los argumentos del comité técnico-científico desde el punto de vista de la salud pública y de mallas curriculares, se enfatiza en el riesgo que corren los pacientes cuando asisten a un examen con equipos incompletos. Esperamos que el ministerio rectifique el error cometido y reverse la norma en los puntos que nos afectan.

Si contar con la lámpara de hendidura me hace ser y ver más profesional, ¿existe alguna razón parano tenerla? ¿Representa esto para mi estatus, mi nivel profesional y mis ingresos, alguna diferencia? ¿Adaptar lentes de contacto con o sin lámpara de hendidura será lo mismo? ¿El cuidado primario ocular es lo mismo con lámpara de hendidura que con linterna? El gobierno establece unos estándares mínimos para la prestación de servicios de salud. Invitamos a revisar nuestros propios estándares y preguntarnos: ¿el servicio que ofrecemos debe estar en el mínimo?, o ¿nuestro servicio es independiente de una norma y siempre vamos a entregar lo mejor al paciente? La respuesta seguramente revelará nuestro nivel profesional, nuestra calidad de vida y nuestra imagen ante los demás, que al final de cuentas es la imagen de la optometría colombiana.

Creemos que la noticia nos llena a todos de un sentimiento de frustración ante el panorama real de la profesión en nuestro país. El porcentaje de ópticas con consultorio donde el propietario es optómetra resulta menor. Aunque esta no es directamente la razón y aclaramos que conocemos personas no optómetras propietarias de ópticas que hacen un ejercicio comercial ético y responsable, también conocemos consultorios en los que el estándar de dotación poco importa y centran toda su atención en una actividad netamente comercial. Para ellos, un consultorio sin lámpara de hendidura, además de ser un costo menos en la inversión inicial, no representa ninguna desventaja. Pero, ¿es el dueño de la óptica responsable por los pacientes que atiende?, ¿quién debe hacer la diferencia en la consulta?

“La mediocridad se define como lo mediano, subdesarrollado, de poco valor, ordinario, de calidad media o deficiente, como muchas cosas que hacemos en nuestra vida diaria.”

cuidado primario

La TC y la RM en la y las lesiones de la vía óptica. Una revisión 2a parte

Dra. Liliana Marcela Acuña Bedoya O.D. Dra. Sara Viviana Angulo Sánchez O.D.

Discusión

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Los beneficios de la detección precoz de enfermedades mortales han promovido el cambio de la investigación biomédica en el ámbito de la medicina predictiva y preventiva. La imagen no solo desempeña un papel confirmatorio en el proceso de diagnóstico, sino que es crucial en la evaluación de la extensión de la enfermedad ocular, la extensión retrobulbar y la metástasis intracraneal.

La TC, aunque poco utilizada para la evaluación de lesiones selares y paraselares, es un examen útil que muestra las clasificaciones de los tejidos blandos y la anatomía ósea; adicionalmente, la TAC, una modalidad de neuro-imagen de primera línea para la evaluación orbitaria en la fase aguda, ofrece un registro de adquisición de imágenes rápida y de mayor resolución especial, en muchos casos superior a la observada con la RM y es adecuada para la evaluación de fracturas, calcificaciones, presencia de cuerpos extraños, especialmente de los que se desconocen sus propiedades ferromagnéticas, puesto que la presencia de un cuerpo extraño metálico en órbita, de marcapasos cardíacos, de ciertos implantes cocleares y dispositivos electrónicos son contraindicaciones para la RM, debido al riesgo de migración del cuerpo extraño, con daño resultante en las estructuras oculares. Así mismo, la TC resulta útil para la valoración de infecciones localizadas, como en el caso de una infección agresiva en los senos adyacentes, mientras que la RM, en general, es el procedimiento de elección para obtener imágenes orbitarias y de tejidos blandos, dada su ausencia de radiación ionizante, la delineación de detalle altamente definido y la excelente demostración de patología intracraneal asociada 18−23.

Estas técnicas de imagen han dado lugar a mejorías en el diagnóstico y el tratamiento de numerosas enfermedades; sin embargo, los posibles efectos adversos asociados con la exposición a la radiación representan un factor importante por considerar cuando se selecciona la técnica de imagen. En Estados Unidos, la Food and Drug Administration (FDA) ha buscado apoyar los beneficios de estos exámenes de imagenología médica, reduciendo al mínimo los riesgos; por ejemplo, a través de la iniciativa para disminuir la exposición innecesaria a la radiación a partir de imágenes médicas; la FDA aboga por la adopción universal de los dos principios de protección radiológica: justificación adecuada para ordenar cada procedimiento, y optimización cuidadosa de la dosis de radiación utilizada durante cada procedimiento 1, 24.

La TAC ofrece un registro de adquisición de imágenes rápida y de mayor resolución especial, en muchos casos superior a la observada con la RM y es adecuada para la evaluación de fracturas, calcificaciones, presencia de cuerpos extraños, etc. Con la revisión de la muestra se ha evidenciado la existencia de múltiples factores que intervienen en la elección de la técnica imagenológica para el diagnóstico y seguimiento de las patologías orbitarias y de la vía óptica; sin embargo, se debe tener en cuenta que la TC y la RM son técnicas complementarias, que al usarlas en conjunto proporcionan una imagen más completa de la naturaleza, la extensión y las repercusiones de la lesión; esto aplica particularmente para lesiones que generan alteraciones, tanto óseas como de tejidos blandos. A continuación se mencionan las características de las imágenes diagnósticas correspondientes a algunas patologías, además de los avances recientes en las técnicas de diagnóstico y seguimiento de cada una de ellas.

cuidado primario Neoplasias orbitarias y del nervio óptico Hemangioma cavernoso Los hemangiomas cavernosos son malformaciones vasculares benignas, que forman parte de los tumores primarios de la órbita en adultos y representan el 80 % de lesiones angiomatosas de la órbita; representan la segunda causa más frecuente de proptosis unilateral indolora 25, 26, y generalmente se manifiestan entre la cuarta y quinta décadas de vida 26,27. Aunque los signos clínicos son inespecíficos ya que dependen del tamaño y la extensión de la lesión, se caracteriza por presentar proptosis de progresión lenta, deterioro de los músculos extraoculares y alteración de la función visual 25, 28, 29. Tanto la TC como la RM se han empleado para el diagnóstico de estas alteraciones; sin embargo, teniendo en cuenta que la TC muestra lesiones isodensas más discretas que la RM, en los últimos años la resonancia ha sido establecida como la mejor técnica imagenológica para realizar el diagnóstico y seguimiento de dicha patología. La RM muestra la lesión redonda u ovalada, que se encuentra encapsulada y genera una señal isointensa en T1 e hiperintensa T2, además de un llenado completo tras la inyección del medio de contraste 30,31 (véase imagen 1).

Los hemangiomas cavernosos y los schwannomas comparten muchas características clínicas y radiológicas, por lo cual es necesario distinguirlos; la importancia de su diferenciación radica en que los tratamientos varían para una u otra patología 25, 32, 33. La RM desempeña un papel fundamental en el diagnóstico diferencial de los hemangiomas cavernosos y schwannomas, mientras que los segundos muestran una masa heterogénea isointensa frente al músculo en T1 y ligeramente hiperintensa en T2, localizada en el espacio intraconal o extraconal 34, 35. Al administrar el gadolinio en el hemangioma se produce inicialmente el realce de una porción del tumor que se va llenando progresivamente y al final muestra un llenado total y homogéneo; a este proceso se le denomina “patrón de realce progresivo” 35−37; en comparación, los schwannomas se llenan a partir de un área más amplia y posteriormente generan un realce heterogéneo, convirtiendo el patrón de realce progresivo en el signo patognomónico de los hemangiomas diagnosticados con RM 29, 36−41.

Glioma del Nervio óptico

Imagen de RM axial que muestra una masa tumoral multilobular en la órbita izquierda. A. Imagen en T1, revela una masa isointensa extendida desde la región frontal de la órbita hasta su región posterior, cercana al nervio óptico. B. imagen en T2 muestra la masa como una lesión hiperintensa y heterogénea. C. Imagen en T1 con medio de contraste indica el anillo hipointenso alrededor de la masa tumoral. D, masa tumoral parcialmente realzada.

Imagen 1

Tanto TC como la RM se han empleado para el diagnóstico de estas alteraciones, sin embargo, la TC muestra lesiones isodensas más discretas que la RM.

Glioma del nervio óptico Se clasifica como un astrocitoma pilocitico juvenil y supone dos tercios de todos los tumores primarios del nervio óptico, el 1,5 % al 3 % de todos los tumores de la órbita y hasta el 1,5 % de todos los tumores intracraneales 42. Según la OMS, los gliomas de bajo grado, también llamados gliomas de la vía óptica (astrocitomas pilocíticos juveniles grado 1 y 2) son los tumores más comunes en niños 43. Los gliomas ópticos aparecen a una edad promedio de 8-5 años (5 años en neurofibromatosis tipo 1 y 12 años en ausencia de neurofibromatosis) con más del 80 % antes de los 20 años de edad. A diferencia de los niños en los que las lesiones son de crecimiento lento y benignas, el infrecuente glioma de nervio óptico en el adulto suele ser maligno, con extensión intracraneal frecuente y con mal pronóstico. Los pacientes pueden ser asintomáticos; los que muestran síntomas presentan estrabismo, pérdida de agudeza visual tardíamente y defecto pupilar aferente seguido de exoftalmos. En el 25 % de los casos hay una relación con neurofibromatosis tipo I NF-1, en cuyo caso el glioma puede ser bilateral. Aproximadamente un cuarto de los gliomas de la vía óptica están limitados al nervio óptico intraorbitario, el resto afecta las porciones intracraneales del nervio óptico, el quiasma o el resto de la vía óptica 42, 43.

Aproximadamente un cuarto de los gliomas de la vía óptica están limitados al nervio óptico intraorbitario, el resto afecta las porciones intracraneales del nervio óptico.

Con base en la revisión bibliométrica, la resonancia magnética (RM) es la técnica de elección para el diagnóstico, planificación de los tratamientos (cirugía y radioterapia) y monitoreo de la respuesta al tratamiento del glioma de nervio óptico 44,−46. La secuencia Flair es la que mejor delimita los márgenes del tumor. La imagen característica es una lesión intraaxial redonda u ovalada, con hipointensidad en T1 e hiperintensidad en T2 y en Flair, que mejoran con contraste 47−50. Algunos autores mencionan que el uso de contraste permite hacer diagnóstico diferencial entre los gliomas de bajo orden grados I y II, ya que la ausencia de captación de contraste se considera un signo muy característico de los gliomas de bajo orden grado II 50, mientras que los grado I mejoran intensamente con el contraste, debido a la vascularización abundante del tumor 47. Aunque para el diagnóstico tradicionalmente se han utilizado la TC 51 y la RM 52− 55, que brindan información sobre la localización exacta, fallan en delimitar la extensión precisa del tumor

cuidado primario

y en la diferenciación de la recidiva, la fibrosis posquirúrgica, la radionecrosis y el edema, razón por la cual recientemente se han mejorado las técnicas de neuroimagen para el diagnóstico preciso de los tumores, lo cual se evidencia en las publicaciones de 2011 y 2012, en las que se menciona la Tomografía por Emisión de Positrones (PET) acompañada del radiotrazador 18Ffluorodexiglucosa (18F-FDG) o del 11C-metionina (11C-MET) como una modalidad de imagen útil para la detección de tumores cerebrales, que puede ser combinada con la TC o la RM 56− 61. Teniendo en cuenta que el radiotrazador se acumula fisiológicamente en el tejido cerebral normal, es posible detectar tumores con actividad iso e hipometabólica como los gliomas de bajo orden 56, 57, 61. Cabe mencionar que en el presente artículo no se hace hincapié en las técnicas más recientes, ya que no pertenecen al objetivo de estudio.

A. RM axial en T1 mostrando una masa tumoral isointensa adyacente al nervio óptico derecho, el cual se encuentra desplazado lateralmente. B. RM que muestra una lesión temporal izquierda hipointensa y sin captación de contraste en secuencia potenciada en T1, compatible con un glioma de bajo orden grado II. C. Imagen PET con acumulación de (18F-FDG) fusionada con RM en T1 con contraste mostrando la alta actividad del glioma del quiasma óptico.

Neuropatías del nervio óptico Neuritis óptica Es una enfermedad inflamatoria aguda causada por la desmielinización del nervio óptico; su etiología generalmente se asocia a la esclerosis múltiple, aunque se han reportado otras enfermedades que la producen con menor frecuencia como la vasculitis, el lupus eritematoso sistémico y la infección viral 62. La neuritis se presenta con dolor, disminución súbita de la agudeza visual, anomalías de visión cromática y defecto pupilar aferente. Está presente en el 87 % de los pacientes con esclerosis múltiple (EM) y puede ser su primera manifestación clínica en el 20 % de los casos 42. La RM ha sido la técnica que reporta mayor frecuencia de elección en las publicaciones revisadas. Permite la observación de una elongación focal o difusa del nervio e hiperintensidad anormal del mismo en T2; sin embargo, es necesario tener en cuenta que dichas lesiones no son visibles en las imágenes de resonancia magnética de rutina; para apreciarlas, los autores han recomendado emplear supresión grasa en T2 y contraste en T1 63−70. No obstante, en las publicaciones más recientes 42, 62 se ha determinado que la secuencia de pulso con recuperación de la inversión de ruido atenuado, Flair (empleada para suprimir la señal del líquido cefalorraquídeo, LCR), permite obsevar la hiperintensidad anormal del nervio, junto a la hipointensidad del LCR, acentuando la inflamación perivenosa y consecuentemente generando el realce, visible en el 50 % de pacientes con neuritis óptica 42, 71, 72. Así pues, la RM se ha convertido en un estudio esencial para la evaluación de pacientes con sospecha de EM 73−80.

Alteraciones vasculares En 2002, Riozzo y Lesell informaron que la NOIANA tiene múltiples perfiles clínicos que dificultan su diferenciación con la neuritis óptica; sin embargo, mencionaron que la RM posibilita el diagnóstico diferencial 62, 11. En un reporte realizado en 2012 acerca de neuritis óptica en pacientes mayores de 50 años se confirmó que la RM permite diferenciarlas, ya que la mayoría de pacientes con neuritis óptica, muestran en la RM con contraste una anormalidad en la intensidad de señal del nervio, mientras que en la NOIA-NA pocos pacientes reflejan anormalidades en la RM 62. Por otro lado, en varias publicaciones de 2011 y 2012 se estableció que la RM permite confirmar la presencia de neuritis óptica aguda (caracterizada por dolor al realizar movimientos oculares) que antecede la pérdida visual y se muestra como hiperintensidad de los nervios ópticos en T1 poscontraste 71, 81−83. Adicionalmente, en este mismo año se determinó que el estudio con RM es el principal predictor de esclerosis múltiple posterior a la neuritis óptica aguda 75, 84−88.

RM de nervio óptico. A. Aumento de intensidad de señal en T2. B. Realce de la imagen en T1 poscontraste. C-F. Muestra la expansión y aumento de intensidad en T1 y posgadolinio.

Fístula carotido-cavernosa (FCC) La fístula carotideo-cavernosa (FCC) es una comunicación anormal directa entre la porción intracavernosa de la arteria carótida y el seno cavernoso 89. Se clasifica de acuerdo con su etiología (traumática o espontánea), la anatomía (directamente de la arteria carótida o de sus ramas durales) y hemodinámicamente (de alto flujo o de bajo flujo) 90... Generalmente es el resultado de un trauma intenso, de la rotura espontánea de un aneurisma carotídeocavernoso. Las manifestaciones clínicas son exoftalmos pulsátil, soplo orbitario, alteración de la motilidad con vasos conjuntivales dilatados y glaucoma; la fístula produce aumento de tamaño de los músculos extraoculares y dilatación de la vena oftálmica superior secundaria a congestión y edema por hipertensión venosa orbitaria 42; en la semiología también se han reportado quemosis, diplopía, parálisis de los nervios y pérdida visual progresiva causada por los cambios hemodinámicos 90, 91. La TC muestra dilatación de la vena oftálmica superior, hipertrofia de los músculos orbitarios y hemorragia intraocular; también puede verse edema periorbitario y difuminado relacionado con el edema conjuntival o las pulsaciones 42,92. La RM muestra hallazgos similares, y acompañada de técnicas de flujo puede indicar la presencia o ausencia de alteración de la vena oftálmica superior o inferior; la dilatación venosa se observa en T2 con una hiperintensidad marcada, pero se refuerza la imagen T1 con supresión grasa y contraste 42, 93−96.

cuidado primario

Con base en la revisión de la mayoría de artículos publicados entre 2009 y 2010, los autores destacan la importancia de la TC y la RM en la confirmación del diagnóstico de la fístula y en la determinación de una posible intervención, ya que permiten detectar la proptosis del ojo afectado, la alteración venosa y la atrofia muscular; sin embargo, las últimas publicaciones mencionan la angiografía carotidea como “Gold Standard” para el diagnóstico de las fístulas carotideo-cavernosas debido a que muestra tanto la anatomía de la fístula como el flujo arteriovenoso 97, 98, 99. A partir del año 2010, aproximadamente, se empieza a mencionar el uso de nuevas técnicas, entre ellas la CT dinámica mejorada (CT-DE) como una herramienta de diagnóstico inicial, ya que muestra el alto y bajo flujo de FCC, y la angiografía por RM que permite evidenciar el alto flujo de algunas fístulas, aunque carece de los detalles necesarios para realizar la evaluación completa. Cabe mencionar que en el presente artículo no se hace hincapié en las técnicas más recientes, ya que no pertenecen al objetivo de estudio 97−101.

A. Imagen en T1 con gadolinio y supresión grasa muestra aumento de tamaño bilateral de los rectos inferior y medial. B. Imagen en T2 con supresión grasa muestra aumento voluminosos de los músculos orbitarios con cambios edematosos. C. imagen en T1 sin contraste o saturación grasa indica alteración de los rectos D. Imagen de TC axial y coronal registra apiñamiento apical de los músculos extraoculares.

La RM permite diferenciar entre la fase inflamatoria aguda (activa) y la fase fibrótica (inactiva) de la patologia. Trastorno endocrino Oftalmopatía tiroidea (oftalmopatía de Graves) Es un trastorno inmunológico mediado por células humorales, asociado con enfermedad tiroidea que afecta el espacio retro-ocular 102. Las características clínicas son secundarias a sobreproducción de glicosaminoglicanos producidos por los fibroblastos estimulados, que realizan una reacción cruzada de antígenos y liberación de citoquinas. La producción excesiva de glicosaminoglicanos se localiza en la región perivascular de los músculos extraoculares, lo cual resulta en la fibrosis endomisial secundaria a depósitos de mucopolisacáridos 103. Los signos clínicos son retracción del párpado superior, edema conjuntival difuso, inyección vascular en la inserción de los músculos rectos, proptosis, oftalmoplejia, conjuntivitis y quemosis 103, 104 . Su diagnóstico se basa en la coexistencia de síntomas oculares y síntomas típicos de hipertiroidismo, alteración de las pruebas funcionales de la toroides y aumento de anticuerpos 102. Es la principal causa de proptosis bilateral 104 , que representa el 85 % de los casos; el 5 % presenta afectación unilateral y el 10 % normalidad muscular. Las imágenes neurorradiológicas permiten apreciar el aumento de la grasa orbitaria, incremento del tamaño de la glándula lagrimal, edema palpebral y angulación posterior del globo ocular 104; además, tanto en la TC como en la RM, se observa el aumento de volumen de uno o más de los músculos rectos extraoculares; por lo general, el recto inferior es el más afectado, seguido por el recto medial, el superior y el lateral. Resulta importante mencionar que ambas técnicas de neuroimagen son importantes para determinar el grado de compresión del nervio óptico en el vértice orbitario 103, 105.

La RM permite diferenciar entre la fase inflamatoria aguda (activa) y la fase fibrótica (inactiva) de la patología. La fase aguda se caracteriza por un edema intersticial de los músculos extraoculares y de los tejidos orbitarios causados por la inmunosupresión, mientras que el estadio final de la enfermedad presenta fibrosis muscular. En 2009 se determinó que las secuencias de T2 con supresión grasa permiten detectar el edema característico de la inflamación, lo cual tiene importantes implicaciones terapéuticas, puesto que la fibrosis no responde al tratamiento inmunomodulador 106, 107, 108. Estos resultados son confirmados en un estudio realizado en 2011, en el cual se estableció que la intensidad de señal en STIR (supresión de señal grasa) se relaciona directamente con el incremento del tiempo de relajación en T2 causado por la presencia de mayor contenido acuoso en los tejidos, propio de la actividad inflamatoria 102, 109, 110. En las imágenes T1 el realce con contraste, en combinación con la saturación grasa, son herramientas útiles para la detección de una señal hiperintensa de los músculos extraoculares o del párpado, que caracterizan la fase aguda; sin embargo, otros autores establecen que las imágenes en T1 sin supresión grasa son útiles en la detección de la degeneración muscular, la cual no genera aumento de contraste en T1 con supresión grasa.

La frecuencia de evolución temporal de las publicaciones revisadas permitió observar una marcada preferencia por la RM, sobre todo en los últimos años, posiblemente debido a que permite identificar los cambios inflamatorios de la patología y la respuesta al tratamiento inmunomodulador 107, 111− 116 ; sin embargo, vale la pena mencionar que actualmente la TC está indicada en la planificación y seguimiento de la cirugía de descompresión orbitaria, ya que permite definir los parámetros morfológicos orbitarios que podrían influir en el resultado de determinada técnica para la descompresión orbitaria; además, se ha indicado en los casos en los cuales no haya acceso a la RM 166, 117−125.

A. Imagen en T1 con gadolinio y supresión grasa muestra aumento de tamaño bilateral de los rectos inferior y medial. B. Imagen en T2 con supresión grasa muestra aumento voluminoso de los músculos orbitarios con cambios edematosos. C. imagen en T1 sin contraste o saturación grasa muestra alteración de los rectos D. Imagen de TC axial y coronal reporta apiñamiento apical de los músculos extraoculares

Causa de leucocoria Retinoblastoma

La leucocoria es un signo clínico inespecífico, que se presenta en patologías como el retinoblastoma, la enfermedad de Coats, la toxocariasis, las drusas del nervio óptico, la retinopatía de la prematuridad, el vítreo primario hiperplásico persistente y la ptisis bulbi. El uso de imágenes diagnósticas (TC o RM) no solo permite confirmar el diagnóstico presuntivo, también es crucial en la evaluación de la extensión de la patología, de la propagación retrobulbar y de la existencia de metástasis 126.

cuidado primario

En RM, el uso de contraste y supresión de la grasa es la modalidad preferida para la evaluación de la invasión del nervio óptico/ extraocular. Teniendo en cuenta que las calcificaciones intraoculares están presentes en más del 90 % de los casos de retinoblastoma, se ha establecido que la TC es la mejor herramienta para la detección de dicho signo 127, 132−140; aunque la RM permite la evaluación de metástasis a lo largo de la vía óptica, tiene una especificidad limitada, debido a la dificultad para identificar calcificaciones. No obstante, es indispensable resaltar que los pacientes con un diagnóstico confirmado de retinoblastoma deben someterse a resonancia magnética para realizar el seguimiento de la patología 141−147. Con RM, el uso de contraste y supresión de la grasa es la modalidad preferida para la evaluación de la invasión del nervio óptico/extraocular, el compromiso subaracnoideo e intracraneal, y para el diagnóstico de casos raros de retinoblastoma trilateral. También es eficaz en el diagnóstico diferencial de retinoblastoma con la enfermedad de Coats, entre otras. La masa en la RM aparece isointensa o ligeramente hiperintensa al vítreo en secuencias ponderadas T1, con una señal hipointensa ponderada en T2 146; las calcificaciones tumorales se presentan como un vacío de señal y no suelen visualizarse; puede haber desprendimiento de retina de tipo exudativo, presenta una señal moderada a hiperintensa en la zona de mayor declive.

El tumor puede invadir la esclerótica, la papila óptica, la cápsula de Tenon y la órbita extraocular 148−155.

La especificidad de la RM en el diagnóstico de retinoblastoma es menor que la de la TC debido a la dificultad de identificación de calcificaciones que pueden representar con diversos grados de hipointensidad de señal en todas las secuencias de impulsos. Sin embargo, la RM diferencia mejor el retinoblastoma de otras lesiones similares. Con respecto al tamaño, el límite inferior para la detección de lesiones RM retinoblastoma se considera que es de 2-3 mm 128−131 144, 156−160.

TAC de retinoblastoma bilateral sin contraste, evidentes calcificaciones del tumor en ambos ojos

RM con gadolinio ponderada en T1 muestra un realce de la masa intraocular y el nervio óptico.

Alteraciones de senos paranasales Celulitis periorbitaria La celulitis periorbitaria es un proceso inflamatorioinfeccioso que implica a las estructuras de los tejidos subcutáneos palpebrales y periorbitarios anteriores al tabique orbitario; el septo orbitario, una lámina fibrosa que se extiende desde el periostio del hueso de la órbita y se inserta en los tejidos palpebrales a lo largo de los tarsos, constituye una barrera efectiva que evita la diseminación de la infección a la órbita 161,128, 173−178. La inflamación anterior al septum orbitario o celulitis preseptal se presenta con una frecuencia de 85 %, generalmente en niños menores de 5 años 128−166. No presenta proptosis, se conservan la motilidad ocular y la agudeza visual, sin aparición de dolor orbitario; la reacción pupilar es normal y la quemosis, de leve a moderada; resulta importante distinguir entre celulitis preseptal de la celulitis orbitaria, lo cual se logra mediante los métodos de radioimagen. Estas manifestaciones suelen ser secundarias a un traumatismo periorbitario o a la propagación de la infección contigua (de la cara, los dientes o anexos oculares). En caso de traumatismo se debe pensar en una infección por staphylococcus 128,166−170. Con la TAC se observa una imagen difusa que demuestra el engrosamiento de los tejidos blandos por delante del septum orbitario, sin formación de abscesos; es importante el empleo de la técnica de supresión grasa acompañado de un agente de contraste 163, 172−174.

TAC en el que se observa celulitis periorbitaria con edema en párpado izquierdo; la imagen requiere contraste para demostrar la inflamación de los tejidos blandos preseptales, en este caso que recubren el ojo izquierdo.

Las complicaciones de la celulitis orbital incluyen trombosis de la vena oftálmica superior y el seno cavernoso, meningitis y absceso intracraneal. Celulitis orbitaria La celulitis orbitaria involucra a los tejidos blandos postseptales, que pueden ser divididos en intraconal (en el cono, el cual incluye los músculos extraoculares y la fascia [membrana intermuscular]), extraconal (fuera del cono muscular, entre el hueso orbital y la membrana intermuscular), y localización subperióstico. La celulitis orbitaria ocurre comúnmente secundaria a la sinusitis paranasal con la propagación de la infección perivascular. Los abscesos subperiósticos se ven a menudo en jóvenes y adultos jóvenes, y se asocian frecuentemente con sinusitis etmoidal en el 84 % de los casos reportados 179, 172, 181, 184−189; también puede deberse a una infección esfenoidal, maxilar o frontal. Los patógenos aislados con mayor frecuencia son streptococcus y staphylococcus 178−181. Presenta disminución de la agudeza visual, quemosis conjuntival, cefalea, diplopía, proptosis, tumefacción palpebral, limitación de los movimientos extraoculares, defecto pupilar aferente relativo y asociación sistémica 160, 182−185; es necesario realizar el diagnóstico diferencial con oftalmopatía tiroidea, inflamación orbitaria idiopática, absceso subperióstico, neoplasia orbitaria (rabdomiosarcoma), vasculitis orbitaria, traumatismo, fístula carotideo-cavernosa y trombosis del seno cavernoso, así como de procesos inflamatorios, tales como seudotumor orbital y miositis orbitaria y de tumores extra e intraorbitarios. Las complicaciones de la celulitis orbital incluyen trombosis de la vena oftálmica superior y del seno cavernoso, meningitis y absceso intracraneal. Hallazgos en la TC incluyen la opacificación del seno, trenzado retrobulbar y la colección de fluido extraconal adyacente a la pared orbital, con efecto de masa sobre los músculos extraoculares 160, 182, 183.

cuidado primario

Los abscesos subperiósticos se ven a menudo en jóvenes y los adultos y se asocian frecuentemente con sinusitis; también puede deberse a una infección esfenoidal, maxilar o frontal.

Imagen de TAC con contraste demuestra inflamación del tejido blando postseptal que recubre el globo izquierdo

Aunque la RM con contraste y supresión grasa en T1 es elegida como el "Gold standard" en la detección y caracterización de la patología orbitaria, las imágenes ponderadas en T2 con supresión grasa tienen una sensibilidad similar para la detección de lesiones orbitarias y la fácil localización de patologías postseptales, por medio del realce de contraste; sin embargo, es esencial para distinguir un absceso de un edema. Por lo tanto, constituye un método fiable en la identificación de absceso orbitario. El aspecto inicial del edema y la celulitis es el de una infiltración mal definida, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2 que del espacio preseptal o de la pared interna de la órbita, pasa a la grasa peri y retroorbitaria 183−189. A pesar de que en la actualidad sea evidente la preferencia de una técnica con respecto a otra para una alteración orbitaria o de la vía óptica específica, la selección del procedimiento se encuentra limitada en muchos casos por las particularidades del sistema tradicional de salud colombiano y por el acceso a cada procedimiento, ya sea por factores económicos, limitaciones tecnológicas o disponibilidad del examen.

Si bien existe una gran variedad de técnicas de neuroimagen, es esencial solicitar el procedimiento apropiado, ya que muchos diagnósticos dependen de la técnica que se emplee; adicionalmente, es indispensable mantener la comunicación constante con el neurorradiólogo u otros profesionales de la salud, constituyendo relaciones de transdisciplinariedad claves para el diagnóstico y seguimiento adecuados de cada patología. A pesar de que la neuroimagen puede ayudar en la localización de una lesión, los estudios radiológicos deben ser solicitados con prudencia y nunca pueden sustituir un examen clínico completo.

AGRADECIMIENTOS Dr. Alfonso Martínez Flechas. Médico Radiólogo. Universidad Militar Nueva Granada. Dr. Héctor Pérez Estepa. Optómetra. MSc. en Ciencias de la Visión. Docente investigador, Programa de Optometría, Facultad de Ciencias de la Salud, Universidad de la Salle

Referencias 18. Dolinskas, CA. Practice guideline for the performance of magnetic resonance imaging (MRI) of the head and neck. American College of Radiology. 2008. 19. Chaudhary, V.; Bano, S. “Imaging of the pituitary: Recent advances”. Indian J Endocrinol Metab. 2011 September; 15(Suppl3): S216–S223. 20. Bommakanti, K.; Panigrahi, M.; Yarlagadda, R. et al. “Optic chiasmatic-hypothalamic gliomas: Is tissue diagnosis essential?”. Neurology Indian 2010; 58 : 6 : 833-840. 21. LeBedis, C.; Sakai, O. “Nontraumatic Orbital Conditions: Diagnosis with CT and MR Imaging in the Emergent Setting”. RadioGraphics 2008, October; 28:1741-1753. 22. Feichtinger, M.; Ardjomand, N. “Orbital Revision after Trauma”. Ophthalmology 2006, November; 113 (11) 2112.e1-2112.e5. 23. Brown, JJ. “ACR practice guideline for performing and interpreting magnetic resonance imaging (MRI). Performing and Interpreting MRI”. Revised 2011 (Resolution 19). 24. http://www.fda.gov/RadiatioEmittingProducts/RadiationSafety/RadiationDoseReduction/ucm199904.html 25. Locatelli, M.; Carrabba, G.; Guastella, C.; Gaini, SM.; Spagnoli, D. “Endoscopic endonasal removal of a cavernous hemangioma of the orbital apex”. Surg Neurol Int. de 2011; 2: 58. 26. Acciarri, N.; Giulioni, M.; Padovani, R.; Gaist, G.; Pozzati, E.; Acciarri, R. “Orbital cavernous angiomas: surgical experience on a series of 13 cases”. J Neurosurg Sci. 1995;39:203–209. 27. Orcuitt, JC.; Wulc, AE.; Mills, RP.; Smith, CH. “Asymptomatic orbital cavernous hemangiomas”. Ophthalmology. 1991;98:1257–1260. 28. Wilms, G.; Raat, H.; Dom, R.; Carlo, T.; Philippe, D.; Godelieve, D. et al (1995). “Orbital cavernous hemangioma: findings on sequential Gd-enhanced MRI”. J Comput Assist Tomogr 19:548– 551. 29. Xian, J.; Zhang, Z.; Wang, Z.; Li, J.; Yang, B.; Chen, Q.; Chang, Q.; He, L. “Evaluation of MR imaging findings differentiating cavernous haemangiomas from schwannomas in the orbit”. Eur Radiol. 2010 Sep;20(9):2221-8. 30. Rosca, TI.; Pop, MI.; Curca, M.; Vladescu, TG.; Tihoan, CS.; Serban, AT. et al. “Vascular tumors of the orbitcavernous and capillary hemangiomas”. Ann Diag Pathol. 2006;10:13–9. 31. Omodaka, S..; Fujimura, M.; Endo, T.; Inoue, T.; Shimizu, H.; Tominaga, T. “De novo formation of orbital cavernous malformation 9 years after surgical management of dural arteriovenous fistula in the anterior middle fossa: case report”. Neurol Med Chir (Tokyo). 2010;50(4):324-7. 32. Akiyama, O.; Tsutsumi, S.; Suga, Y.; Abe, Y.; Yasumoto, Y.; Ito, M. “Orbital cavernous hemangioma presenting with atypical appearance: case report”. Neurol Med Chir (Tokyo). 2009 May;49(5):209-12. Consultar las demás referencias en la página www.fedopto.org

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Congreso Nacional de OptometrĂa

Cartagena

a magia de Cartagena, ciudad llena de historia y tradición, no se describe en palabras puesto que es necesario vivirla en cada uno de sus cimientos, junto a su gente cálida y sus atractivos naturales y culturales. Así mismo, la riqueza de su losacreedora pagos onlinealdesde www.fedopto.org arquitectura colonialRealiza la hace apelativo CTA CORRIENTE BANCO BOGOTA No. 03924704-4 de “Ciudad Amurallada”, declarada patrimonio nacional de Colombia en el año 1959 y en 1984 patrimonio cultural de la humanidad. En el año 2007, por su arquitectura militar fue elegida como la cuarta maravilla de Colombia. Esta ciudad respira historia en cada esquina de sus calles y plazas, en particular en la infraestructura de sus murallas, icono del gran Congreso de Optometría Cartagena 2013, “Una visión sin fronteras”. La Ciudad Heroica es el lugar propicio para celebrar importantes eventos de toda clase, tales como el Festival de cine, el Concurso Nacional de la Belleza y en septiembre nos esperan allí tres días del Congreso 2013, que en este año cuenta para cada uno de ustedes con lo más selecto de las empresas del sector de la salud visual, además de un gran salón académico para 850 profesionales, y nuestra área invitada: Mercadeo y Finanzas, con un salón para capacitar a 250 asistentes. Este congreso, un espacio de intercambio profesional, es la oportunidad para una visión común sin fronteras, que invita a participar y de este modo enriquecer el ejercicio del gremio en uno de los mejores sitios turísticos de Colombia, así que es el momento de dar el primer paso y agendar los días que ofrece el congreso.

El 19, 20 y 21 de septiembre en el Centro de Convenciones de Cartagena de Indias, se realizará el Congreso Nacional de Optometría Fedopto 2013.

Castillo San Felipe Aquí te mostramos uno de los sitios más visitados, la mayor obra de la ingeniería española en el Nuevo Mundo. Su construcción empezó en 1536 sobre la colina de San Lázaro, nombre que llevó el castillo hasta el año 1657, cuando tras una gran ampliación su arquitecto decidió rebautizarlo como San Felipe de Barajas, en honor al rey Felipe VII. En su apogeo la fortaleza llegó a disponer de 63 cañones y las murallas más altas e inexpugnables de América.

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Plaza de Santo Domingo Frente a la iglesia de Santo Domingo, esta plaza es un lugar espléndido, con arquitectura colonial y hermosos balcones. Sus cafés, terrazas y bares constituyen sitios atractivos y populares para hacer una parada durante el día o para empezar bien la noche, tomando una comida o una bebida al ritmo de músicos y bailarines. A su alrededor se encuentran algunos de los mejores restaurantes de Cartagena, así como anticuarios, boutiques y tiendas de artesanías. Uno de sus principales atractivos es la escultura llamada Gertrudis, del maestro Fernando Botero. Según la leyenda, quien toca los senos de esta mujer tendrá largas relaciones amorosas. La fortificación cuenta con rampas, fosos y un complejo laberinto de túneles y trampas, que servían tanto para escapar como para abastecerse de provisiones. Algunos de estos túneles tienen cientos de metros y se dice que uno de ellos llega hasta la Catedral de Cartagena. De igual manera se destaca el sistema de minas, dispuesto para hacer estallar la edificación en caso de que fuese tomada por el enemigo. La plaza de armas, la cocina, el aljibe con 72.000 raciones de agua, los almacenes para la pólvora y los emplazamientos para la artillería forman parte de esta inexpugnable defensa de Cartagena de Indias.

La mejor hora para visitar este castillo es temprano en la mañana o en horas de la tarde, con el fin de aprovechar la sombra de sus murallas y la brisa refrescante. Para fotografiarlo, el atardecer, con su bella iluminación y los reflejos que proyecta la luz sobre la bahía, resulta inigualable.

Iglesia de San Pedro Claver El conjunto de iglesia y monasterio, construido por los jesuitas en el siglo XVII, debe su actual nombre al defensor y protector de los esclavos llamado “Esclavo de los esclavos” y “Apóstol de los negros”. Cuenta en su museo con una importante colección de cerámica precolombina y valiosas obras de arte, pinturas y esculturas de artistas españoles y americanos de los siglos XVII y XVIII; de igual manera, conserva la celda con el mobiliario original donde vivió el santo. La iglesia, majestuosa, guarda en el altar mayor las reliquias de san Pedro Claver; el rosetón de la fachada principal tiene más de 5 metros de diámetro y está decorado con la imagen del ”Apóstol de los negros”. Su fachada, considerada la más rica, emblemática y monumental de Cartagena, ha aparecido en innumerables películas como El amor en los tiempos del cólera, La Misión, Del amor y otros demonios.

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Hermosas playas Cartagena cuenta con playas para todos los gustos, desde las inmaculadas de Barú hasta las más populares y alegres de Bocagrande. Para saltar olas están las de Marbella, donde el viento hace de las suyas y genera olas de gran altura, pero también las hay de aguas más tranquilas, como las del Anillo Vial frente al hotel Las Américas.

Inscripciones Congreso Nacional de Optometría 2013 Valor de la inscripción Federados al día 2013 Federados al día 2012 No federados Estudiantes Extranjeros y otros profesionales

Otra posibilidad es el circuito tradicional a las Islas del Rosario, que recorre la isla San Martín de Pajares, donde está el Acuario con más de 50 especies marinas; allí, además de ver el espectáculo de los delfines, se puede pasear por las piscinas de los meros gigantes, las tortugas, los tiburones y las rayas.

Pesos

Dólares

$ 260.000 $ 330.000 $ 490.000 $ 260.000 $ 490.000

142 180 268 142 268

También es posible “caretear” o bucear en las cristalinas aguas de siete colores, entre los corales y la rica fauna marina de las islas. Para almorzar, Playa Blanca de Barú es la mejor oportunidad de degustar la típica bandeja de pescado, compuesta por pescado de mar—sierra, pargo o mojarra— acompañado por arroz con coco y patacones.

Seminario de mercadeo y negocios en salud visual 20 y 21 de septiembre de 2013 Valor de la inscripción Descuentos por grupos

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Fidelización de

pacientes2ª parte Dr. Luis Fernando Estrada O.D.

Una estrategia de fidelización debe tener objetivos a mediano o largo plazo, ya que querer conseguir resultados inmediatos, no lleva a una estrategia correcta sino al fracaso.

La estrategia Primero, los pacientes deben sentir, confiar y creer que la óptica cumple sus promesas. Deben sentirse cómodos y confiados en el compromiso de la empresa en cuanto a la entrega de su promesa. Segundo, los pacientes deben sentir que son tratados justamente y que reciben el nivel y tipo de tratamiento que, piensan, se tienen bien ganado. Los pacientes deben sentir que sus necesidades, problemas y preocupaciones son verdaderamente importantes. Tercero, los pacientes deben sentir orgullo al ser reconocidos como pacientes de nuestra empresa.

Esto nos dará más información que nos permita crear la estrategia. Vamos a tratar de definir la estrategia explicando precisamente lo que no debe ser: • Como todas las buenas inversiones, una estrategia de fidelización debe tener objetivos a mediano y largo plazos. Nunca a corto plazo. El afán por conseguir resultados inmediatos, usualmente nos lleva a una estrategia incorrecta y, por ende, al fracaso. Paciencia podría ser la palabra clave. • Si usted cree que tiene algunos pacientes fieles, no caiga en el error de pensar que un paciente fiel deja de ser sensible al precio. El precio siempre tiene importancia en relación con el valor que estamos prestando. Por ejemplo, si decidiéramos aumentar nuestras tarifas considerablemente y por arriba de lo que el mercado propone, y paralelamente a ello, no aumentáramos el valor generado a nuestros pacientes fieles, puede ser que nos llevemos la desilusión de comprobar que nuestros pacientes fieles realmente no lo son tanto. Mejor dicho, si usted actúa correctamente cobrando su consulta, pues tendrá que hacer un examen optométrico que el paciente perciba diferente del que le hacen donde lo regalan.

Muchas veces se crean programas de fidelización de forma rápida, sin objetivos claros, sin creatividad ni valor para el paciente, y por lo general no crean efectos positivos. • Partiendo de la base de que la satisfacción y la fidelización son sentimientos inherentes al paciente, este no estará satisfecho ni será fiel a un consultorio u óptica solo por factores racionales (precio, condiciones...), sino que lo será por factores sentimentales o emocionales (confianza, seguridad…). Por esta razón deberíamos lograr la fidelidad de un paciente mediante factores emocionales. • Muchas veces, para contrarrestar una oferta de la competencia se crean programas de fidelización de forma rápida, sin objetivos claros, sin creatividad ni valor para el paciente. Estos programas, además de que usualmente no producirán efectos positivos, si finalmente usted continúa ofreciendo el mismo valor a sus pacientes, podrá incluso causarles sensaciones negativas de su consultorio u óptica.

• Fidelizar un paciente es diferente a “comprarlo”. Muchos de los llamados “programas de fidelización” son realmente programas de premio o recompensa. Motivan a compras repetidas para conseguir premios o regalos. Sucede, sin embargo, que cuando no aparece esta recompensa, inmediatamente desaparece la fidelidad de estos pacientes. Vamos con un ejemplo. Muchos de los ejecutivos que vuelan en Colombia lo hacen por acumular millas en el programa de Avianca. Eso no quiere decir que necesariamente Avianca esté en el corazoncito de esos usuarios. Si Avianca desmontara su programa de privilegios y en el supuesto de que existieran otras alternativas, ¿qué ocurriría con esos ejecutivos viajeros? • Un verdadero programa de fidelización debe lograr vincular emocionalmente los pacientes al consultorio.

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Un sistema de información como el CRM, consiste en establecer una fuerte relación entre el paciente, concerlo y diseñar una oferta personalizada, para su fidelización. Es importante hacer notar que debe tenerse especial cuidado de no confundir la lealtad con percepciones y actitudes de los pacientes; la lealtad a una categoría de productos, más que a una marca en particular, así como los hábitos y preferencias de los pacientes, nos pueden generar una atmósfera ideal de tranquilidad. Esto de por sí no es malo, pues podrían identificarse como las primeras piedras de la construcción del proceso de fidelidad, pero tenga en cuenta que usted hasta ese momento seguramente no ha hecho nada y, por tanto, es mejor que no se sienta seguro pues estos aportes a la fidelidad son frágiles. Considerando lo anterior, puede decirse que las formas como las personas se relacionan con las marcas involucran una compleja red de emociones, sentimientos, beneficios prácticos y sociales, que en la medida en que se fomente una mayor intensidad en ellos, se logrará lealtad también a la institución que los ofrece. Me explico, si el paciente tiene fidelidad a Armani, Transitions, Varilux, Acuvue o FutureX, esto le puede permitir iniciar un proceso de lealtad del paciente con algo de terreno recorrido.

Antes de regarse como verdolaga en playa, vamos a construir la estrategia, que es como la promesa que ofreceremos a los pacientes. Esta estrategia debe estar correctamente alineada con los pacientes, con nuestras competencias y nuestra gente. Ningún elemento puede ir desajustado, por su lado, sino que debe potenciarse con todos para apuntar hacia el mismo lado, o sea, estar alineados.

En primer lugar, la estrategia tiene que ser viable económicamente y debe comprender acciones concretas, suyas y de su equipo, para lograr la seducción del paciente. Hay algunos aspectos que debemos vigilar de cerca a la hora de hacer la estrategia, por ejemplo, una estructura que evalúe permanentemente la percepción de nuestros pacientes. Cualquier sistema de evaluación: encuestas, paciente incógnito, entrevistas, etc. Uno de los indicadores que más peso han ido tomando en las empresas es el de satisfacción del paciente. Un sistema de información. Sin entrar en la dificultad del CRM (Customer Relationship Management), que consiste en establecer una fuerte relación con el paciente, conocerlo y diseñar una oferta personalizada, podría incursionar en una base de datos con un nivel aceptable, que permitiera extraer información estratégica (Data Mining). Pero si por alguna razón no quiere hacer inversiones de tiempo o tecnología a efectos de manejar información útil de sus pacientes, recabe en la historia clínica, información mínima que le permita utilizar el correo, el correo electrónico o el telemercadeo. Sea cual sea la estrategia, trate de generar un documento escrito. Recuerde que cualquier plan, si no se consigna en un documento, no pasa de ser una intención. Después, comuníquelo a los coequiperos.

El sistema Por eso propongo que pensemos en construir relaciones sólidas con los pacientes, basados en una secuencia. Esta secuencia propuesta, de todas formas, debe tener una claridad conceptual y una homogeneidad que permita que el ciclo sea el correcto y que siempre se efectúe de la misma forma. Para ello podríamos seguir muchos rumbos, pues “todos los caminos conducen a Roma”. Sin embargo, yo quiero proponer una versión criolla de la “Cadena Lealtad-Ganancias”, del Disney Institute, que a su vez es una modificación de la “Cadena Servicios-Ganancias”, de la Escuela de Negocios de Harvard. No se diga más de este entrevero; los pasos propuestos son: • • • • • • • • • • • •

Liderazgo Calidad del servicio interno Satisfacción del empleado Retención del personal Rendimiento del empleado Calidad del servicio externo Recuperación del servicio Satisfacción del paciente Excelente valor para el paciente Lealtad del paciente Aumento de ingresos y rentabilidad Mayor valor de su empresa

Las formas como las personas se relacionan con las marcas involucran una compleja red de emociones, sentimientos, beneficios prácticos y sociales. Calidad del servicio interno Este punto hace referencia a un adecuado trabajo en equipo. La calidad de servicio interno se logra con la habilidad y la autoridad o empoderamiento que los empleados tienen para conseguir resultados para los pacientes, pero no de forma individual, sino en una acción sinérgica en íntima relación con la disposición que los empleados tienen entre ellos y en la forma como se ayudan al interior de la organización para el cumplimiento de objetivos. Cuando la calidad del servicio interno es alta, los empleados están satisfechos y más tranquilos. Hay una premisa para facilitar este paso: “Si usted no sirve al cliente, su función es servir a quien sirve al cliente”.

Examinémoslos uno por uno:

Liderazgo

Está bien claro que solo la excelencia de los líderes puede dar como resultado la excelencia y el compromiso hacia los objetivos de todos los integrantes del equipo. Esto, a su vez, impajaritablemente otorgará satisfacción a los pacientes, así ganaremos su lealtad, lo que finalmente nos llevará al objetivo de excelentes resultados. Es claro que el motor de la fidelización debe ser usted, es su responsabilidad dar ejemplo, por eso se dice ahora que el liderazgo debe ser testimonial. Acuérdese que “los empleados oyen lo que el jefe dice, los empleados ven lo que el jefe hace y ver es creer”.

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Satisfacción del empleado Es tres veces más probable que los empleados que están satisfechos y contentos en sus trabajos permanezcan en la compañía, que aquellos empleados que están insatisfechos. Antes de fidelizar pacientes, debemos satisfacer y fidelizar al personal de la empresa, ya que esto se traducirá en un mejor servicio al paciente, un mayor compromiso con la empresa, un mejor rendimiento y todas las consecuencias que se deriven de ello. Ya lo habíamos mencionado, pero hay que ser reiterativos con este tema.

Retención del personal Es evidente que los empleados que permanecen largo tiempo con nosotros, son más leales, conocen mejor la cultura organizacional y son más productivos. Recuerde que una alta rotación implica más costos para reclutar, contratar, entrenar y, consecuentemente, hay más errores y más baja productividad.

Las empresas exitosas consideran a su personal como el capital más preciado. Además, en nuestro caso, en el que los pacientes van y regresan con alguna regularidad, les debemos proveer, por lo menos, una cara conocida a su regreso. En un curso sobre fidelización de pacientes al que tuve la oportunidad de asistir en el Disney Institute, se nos comentaba que incluso a los empleados de sus parques temáticos tratan de mantenerlos en los mismos sitios o territorios, para generar una atmósfera de seguridad hacia las personas que les reconocen, incluso los que venden helados o hacen la limpieza. Los empleados deben saber que “solo se florece donde se está plantado”; así, ellos por naturaleza quisieran permanecer con usted. Su obligación debe ser proveer elementos para que no cambien de opinión e intenten buscar suerte en otros sitios.

Rendimiento del empleado Una mayor productividad de los integrantes del equipo, necesariamente provee servicios eficientes y anticipación a las necesidades del paciente. Proponga elementos de autocontrol y controle premiando la excelencia y la productividad.

Calidad del servicio externo Cuando la calidad del servicio externo es alta, perfecta, con calidad, sincronizada, los pacientes están felices y satisfechos. Esta calidad del servicio debe atender un amplio espectro de tópicos, entre los cuales vale enumerar la atención, asesoría, seguridad, amabilidad, simpatía y oportunidad.

Antes de fidelizar al paciente se debe fidelizar al personal de la empresa, ya que esto es el resultado de un mejor servicio, un mayor compromiso de la empresa y un rendimiento mucho mayor.

DISTRIBUIDOR EXCLUSIVO

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Sigamos con estadísticas. De los pacientes insatisfechos que no se quejan, usted va a perder el 91 % y conservará incluso un 9 % que en anteriores oportunidades se había sentido maravillosamente atendido. Y de los pacientes insatisfechos que se quejan y usted no les resuelve el problema, por el solo hecho de escucharlos, conservará el 37 %.

Satisfacción del paciente

Recuperación del servicio En nuestro caso específico, es uno de los puntos álgidos o dolorosos de la actividad. Por la naturaleza de nuestro servicio, la posibilidad de generar incomodidades o insatisfacciones es alta. La secuencia de fidelización debe incluir una estrategia de recuperación del servicio, que pretenda corregir los problemas derivados de las quejas. Se dice que las quejas molestas o airadas son solo el 5 % de los quejas generales que causamos, así que tranquilamente agarre las quejas que consideró molestas o airadas este mes y después de multiplicarlas por 20, le darán una cifra más aproximada de quienes quisieran hacerle alguna observación a su trabajo. Hay un 50 % que se lo insinúa a la asesora y posiblemente ella les contesta “es que le falta adaptación” y el señor se va, pero no se va contento. Incluso, un 45 % de pacientes no se quejan. No dicen nada. ¿Por qué? Los estudiosos del tema dicen que los pacientes piensan que:

• • • •

Su oficio no es ayudar a solucionar un problema. Sus palabras quedarán en el vacío. Prefieren evitar confrontaciones. Simple y llanamente no se molestan en mostrar su descontento.

El factor clave para conseguir la fidelización de pacientes es lograr previamente su satisfacción. Pero la satisfacción no debe ser el objetivo, sino una condición necesaria para intentar fidelizarlos. Las compañías líderes están tratando actualmente de cuantificar la satisfacción. Sus investigaciones indican que el mero hecho de satisfacer a los pacientes (eso es, cumpliendo con sus expectativas), no es suficiente para mantenerlos leales. A los pacientes se les puede convencer fácilmente de hacer negocios en otros lugares a menos que la compañía tome pasos para crear un valor superior al paciente. Satisfacción es bien distinto a fidelidad, pero con seguridad ayuda.

Hay un factor clave para conseguir la fidelización del paciente, que es lograr previamente su satisfacción, pero solo se detiene por la condición necesaria para intentar fidelizarlos, no por el objetivo.

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Excelente valor para el paciente “Valor” es uno los resultados de la percepción del paciente en relación con sus costos totales. El valor no es el precio, es una especie de relación que se saca del costo-beneficio. Habría que estar atento a otros costos no tangibles que el paciente termina pagando, como tiempo de espera, reclamación, reprocesos. Un valor superior ocurre solamente cuando las expectativas del paciente se superan, eso es, cuando los resultados que recibe exceden lo que ha presupuestado que recibirá. Acá habría que anotar que la estrategia denominada “Sorpresa en el servicio” genera altos niveles de percepción de valor por parte del paciente.

Lealtad del paciente Listo, llegamos. La lealtad es un fruto de la satisfacción completa y permanente del paciente.

Aumento de ingresos y rentabilidad De acuerdo con la investigación de Frederick Reichheld, un aumento de 5 % en la lealtad del paciente puede producir aumentos en ganancias de 25 % a 85 %. Hemos dicho varias veces que el objetivo primordial de las empresas no debería ser el hacer dinero. Sin embargo, el hecho de lograr una adecuada fidelidad del paciente, como sin tener la culpa, terminará siendo altamente rentable.

Mayor valor de su empresa La lealtad del paciente permite un flujo más predecible y constante de ingresos. Esto hará que la empresa aumente en su valor, lo que además de que le llene de orgullo, le puede permitir un futuro económico con menos afugias que las del común de nuestros colegas. Vamos, anímese. Trace un plan, haga una estrategia, sea usted propietario o empleado. Tenemos mucha vida por vivir y mucho éxito por cosechar, pero hay que ponerse en camino. Haga una estrategia, diseñe un plan, pero entienda que es de generar un sentimiento, porque la fidelidad es más fuerte en la medida en que haga que sus pacientes lo consideren algo especial. .

La satisfacción de la fidelización del paciente no debe ser el objetivo, sino una condición necesaria para intentar fidelizarlo.

Investigacion

Impacto de la contaminación ambiental sobre

la pelicula lagrimal en trabajadores de calle estacionarios de dos localidades de Bogotá Resumen La emisión de contaminantes ambientales procedentes de la industria, la maquinaria, los sistemas de transporte, etc., con grandes emisiones de gases tóxicos y material particulado, afectan la salud dependiente del tipo de exposición y de material contaminante, según múltiples reportes mundiales. La exposición permanente a esta condición contaminante genera en la película lagrimal cambios en cuanto a la calidad, estabilidad y producción lagrimal, que influyen en la salud de la superficie ocular. En este estudio descriptivo, observacional, prospectivo, se comparan dos muestras poblacionales de vendedores de calle estacionarios de la ciudad de Bogotá, en dos localidades descritas con diferentes grados de contaminación ambiental. Se realizaron estudios de la película lagrimal a través del test de Schirmer y BUT.

La producción lagrimal de trabajadores de calle expuestos a mayor contaminación ambiental, es menor que en ambientes con baja contaminación. Leidy Marcela Olivos Cuervo O.D. Sandra Johanna Garzón Parra O.D., Msc, Ph.D(c)

Introducción Durante los últimos tiempos las actividades del hombre, la maquinaria y todos los instrumentos que utiliza son fuentes de contaminación; en Bogotá, la cantidad de vehículos, de industrias y maquinaria son los contribuyentes para que los niveles de contaminación atmosférica sean bastantes altos; sin embargo, los estudios que se realizan en Bogotá sobre la calidad del aire demuestran que algunos sectores presentan niveles de contaminación atmosférica más altos que otros. Por esto se han realizado muchas investigaciones encaminadas a detectar los factores principales de la contaminación ambiental y su asociación con enfermedades generales. Investigaciones revelan el impacto del medio ambiente sobre la salud humana. Por este motivo, la Organización Mundial de la Salud, en 1972, publicó un manual de criterios y pautas de salubridad en donde se describe la relación de salud con ciertos contaminantes del medio urbano, los efectos de los contaminantes en la salud del hombre, la descripción de cada uno de ellos en la salud y cómo se presentan en el ambiente. Se obtuvo que ciertos contaminantes son causantes de afecciones respiratorias y de múltiples problemas dermatológicos (Maritz, 1972). Estudios en España señalan que las conjuntivitis, alergias, sequedad en el ojo y, en general, todas las patologías que afectan a la superficie ocular se han triplicado en la última década y es atribuible a la contaminación ambiental especialmente a la originada por el humo de diesel y los contaminantes industriales que diluyen las mucinas, fundamentales en la superficie ocular y la estabilidad lagrimal.

Bogotá, una de las ciudades más pobladas, es también una de las que está expuesta a grandes niveles de contaminación ambiental, que llevan a la aparición de muchas enfermedades o condiciones que alteran la salud (DANE, 2012).

Esta investigación va encaminada a buscar cómo la polución ambiental afecta las condiciones normales de la película lagrimal en trabajadores de calle expuestos directamente a todo tipo de contaminación ambiental, ya que en la actualidad es un gremio bastante amplio, pues la tasa de desempleo ha aumentado y el trabajo informal constiyuye una alternativa para subsistir. Este proyecto de vital importancia ya que servirá para muchos profesionales de la salud visual y ocular para idear soluciones ante esta problemática mundial, que día a día va en progreso sin que se intervenga mucho en ello, se den soluciones eficaces o se concientice a la población.

Metodología y métodos Se realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo, de corte transversal, comparando las características de dos muestras de poblaciones expuestas a diferentes grados de contaminación. Para la evaluación de las características de cantidad y calidad de la película lagrimal se realizaron los test de Schirmer y BUT, teniendo en cuenta los procedimientos estandarizados respectivamente, en los trabajadores de calle estacionarios mayores de 18 años.

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Población y muestra Se seleccionaron dos localidades de la ciudad de Bogotá, una con el más bajo reporte del DAMA de contaminación ambiental (Suba), y otra con un reporte alto de la misma (Kennedy). De acuerdo con el DANE, la población de la localidad de Suba es de 753.593 (11,36 % de la población bogotana) y en la UPZ San José de Bavaria de esta localidad se localiza un monitor de aire distrital y se tiene reporte de 37.002 habitantes (4,91 % de la población de Suba) con una distribución de trabajadores de calle estacionarios de 10.968 (2,7 % del total de trabajadores estacionarios de Bogotá). Se realizó muestreo por conveniencia con un total de 20 trabajadores estacionarios (n1=20). En la población de la localidad de Kennedy, que cuenta con 951.330 habitantes (14,34 % de la población bogotana), se seleccionó el barrio Carvajal con una población de 146.197 habitantes (15,4 % de la población de Kennedy) de los cuales, los trabajadores de calle estacionarios son 15.232 (3,9 % del total de trabajadores estacionarios de Bogotá). Se realizó muestreo por conveniencia con un total de 30 trabajadores estacionarios (n2=30). El análisis estadístico se realizó con estadística descriptiva para establecer medidas de tendencia central y para determinar diferencias entre las dos muestras poblacionales; se realizaron diferencias entre medias a través de la t de Student.

En la actualidad los vendedores callejeros son un gremio bastante amplio, la tasa de desempleo ha aumentado y el trabajo informal es una alternativa para subsistir. Resultados A través de este estudio se realizaron 200 pruebas lagrimales, distribuidas en 100 ojos (50 pacientes). Se evaluó la cantidad de secreción lagrimal y la calidad de la misma a los 100 ojos, que corresponden a 60 ojos en la localidad de Kennedy y 40 ojos en la localidad de Suba.

Características demográficas Al comparar las características demográficas de sexo, se evaluaron en la localidad de Suba 70 % de mujeres y en la localidad de Kennedy 63 %. Los datos de edad de los trabajadores de cada muestra fueron simétricos, con una media de 38,78 años (39,4; 38,1) (D.E 9,64). Distribución por edades en la localidad de Kennedy

26 21 16 11

POBLACIÓN

MUESTRA

Distribución por edades en la localidad de Suba Suba N=753.593 (UPZ San José Bavaria n= 37.002 ) Muestra= 20

Kennedy N= 951.330 (UPZ Carvajal, N= 146.197) Muestra= 30

19 16 13

10 7

BUT

SCHIRMER

1 0

CA LI FI CA DA

O D A T N E V N I RE

26-29 SEPT.

FO RM AC IÓ N

O R T N E U C N E IN NO VA CIÓ NC OM PA RT IDA

N IÓ AC IR SP IN

TA NI FI IN

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Mundial de la Óptica

P A R Í S

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Conclusiones

Caracteristicas Clínicas Características de producción de película lagrimal Al comparar la cantidad de lágrima medida a través del test de Schirmer en cada localidad, se puede observar que en la localidad de Kennedy se encontraron mayores valores medios en los resultados de las pruebas. Al analizar la comparación entre las dos muestras se realizó el estadístico de prueba t Student, que muestra un valor p=0,035, lo que demuestra que hay diferencias significativas en los hallazgos encontrados en las dos muestras, es decir, que la producción lagrimal de trabajadores de calle expuestos a mayor contaminación ambiental, es menor que en ambientes con baja contaminación.

Según los resultados encontrados en esta investigación en la comparación que se hizo entre las dos localidades respecto a la producción lagrimal con el test de Schirmer, se demuestra que hay diferencias significativas en los hallazgos encontrados en las dos muestras, es decir, que la producción lagrimal de trabajadores de calle expuestos a mayor contaminación ambiental, es menor que en ambientes con baja contaminación. En cuanto a la estabilidad lagrimal se encontró que no existen estadísticamente diferencias significativas en las dos poblaciones de estudio y que la diferencia de contaminación de las dos localidades no influye en el tiempo de rompimiento de la lágrima, ya que las poblaciones de estudio arrojaron datos muy similares de tiempo de rompimiento.

Test de Schirmer entre localidades 16

15,33

15,45

15 14 13

13,2

13,4

12 Localidad de Suba Schirmer OD mm/ 5 min (media)

Localidad de Kennedy Schirmer OI mm/ 5 min (media)

Características de calidad lagrimal Al comparar la calidad lagrimal medida a través del test de BUT en cada localidad, se puede observar que en la localidad de Suba se encontraron mayores valores medios en los resultados de las pruebas.

9,2 8,533

8,65 8,1

8 7 Localidad de Suba BUT OD mm/ 5min (media)

Se sugiere hacer estudios poblacionales con mayor número de participantes para aumentar la precisión de los datos, que permitan resultados sobre las consecuencias de la polución ambiental en la salud en general y cómo se pueden minimizar sus efectos utilizando elementos de protección como gorras, gafas con filtro UV y sombrillas. Referencias 1. ADLER. (s.f.). fisiología del ojo. Editorial Panamericana. 2. ANDREU, D. D. (2 de octubre de 2002). Institut Comtal d’Oftalmologia . Recuperado el 22 de noviembre de 2011, de http://www.icoftalmologia. es/peliculalagrimal-salud-ocular-7.html 3. GARDNER, B. (2008). de conceptos.com. Recuperado el 22 de noviembre de 2011, de http://deconceptos.com/ciencias-naturales/polucion

Test de BUT entre localidades 10

Recomendaciones

Localidad de Kennedy BUT OI mm/ 5min (media)

Al analizar la comparación del TBUT entre las dos muestras se realizó el estadístico de prueba t Student, que muestra un valor p=0,38, lo que demuestra que no hay diferencias significativas en los hallazgos encontrados en las dos muestras, es decir, que un BUT bajo no está asociado a la exposición de contaminantes ambientales por localidad.

4. ROSA, M. (14 de diciembre de 2007). La contaminación ambiental. Recuperado el 22 de noviembre de 2011, de http://mariarosaprimaria. blogspot.com/ 5. Secretaría Distrital de Ambiente. (12 de abril de 2006). secretaría distrital de ambiente. Recuperado el 15 de septiembre de 2011, de http://www.secretariadeambiente.gov.co/sda/libreria/php/decide. php?patron=03.1403 6.TOMÁS, J. B. (2005). Actualizacion en alergia ocular Tomo1 . En J. B. TOMÁS, Actualizacion en alergia ocular Tomo1 (págs. 26-30). Esteve. 7. VALDIVIESO, L. A. (23 de febrero de 2008). taringa. Recuperado el 22 de noviembre de 2011, de http://www.taringa.net/posts/imagenes/6143926/Cuidemos-Nuestro-Planeta.html 8. Vico, E. y. (2004). Validación del índice de función lagrimal para el diagnóstico de ojo seco. Madrid. 9. Becerra, E. M. (diciembre de 2008). secretaría cultural de recreación y deporte. Obtenido de secretaría cultural de recreación y deporte.

SILMO 2013

Septiembre 19 al 21

Agosto 21 al 23

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