Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии 2010 by yura loshkarev

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ВЕСТНИК РГМУ ЖУРНАЛ РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Журнал «Вестник РГМУ» входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук

Материалы I Всероссийской конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» Москва, 12февраля 2010 г. Главный редактор: Н.Н.Володин Редакционный совет: В.Г.Владимиров, Е.И.Гусев, И.И.Затевахин, Ю.Ф.Исаков, Л.В.Ковальчук, Ю.М.Лопухин, А.П.Нестеров, В.С.Савельев, Г.М.Савельева, Ю.К.Скрипкин, В.И.Стародубов, Г.И.Сторожаков, А.И.Федин Редакционная коллегия: М.Э.Григорьев (зам. главного редактора), Г.П.Арутюнов, Ю.В.Балякин, М.Р.Богомильский, Л.В.Ганковская, Ю.Э.Доброхотова, В.Н.Золкин, Л.И.Ильенко, О.А.Кисляк, Н.А.Константинова, В.И.Лапочкин, В.И.Лучшев, С.Д.Михайлова, Ю.Г.Мухина, А.Г.Пашинян, С.Б.Петерсон, Н.В.Полунина, Б.А.Поляев, Г.В.Порядин, С.В.Свиридов, А.В.Скороглядов, Е.В.Старых, В.А.Стаханов, И.З.Шишков, А.П.Эттингер, И.В.Бабенкова (ответственный секретарь) Специальный выпуск № 2 2010 Москва

Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. – 2010, Специальный выпуск № 2. – 60 с.

Включен в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук

Свидетельство о регистрации средства массовой информации № 012769 от 29 июля 1994 г.

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ЗАВИСИМОСТЬ СКОРОСТИ РЕАКЦИЙ ЛИПИДНОЙ ПЕРОКСИДАЦИИ И АКТИВНОСТИ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ ОТ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА У БОЛЬНЫХ МИОМОЙ МАТКИ Л.Б. Абдуллова, Н.А Липатова, М.В. Лабзина Мордовский государственный университет им. П. Огарева Кафедра акушерства и гинекологии Введение. В общей структуре патологии в сфере репродуктивной системы миома матки занимает одно из ведущих мест. Число больных миомой матки за последние годы имеет тенденцию к росту. Кроме того, увеличивается частота развития миомы матки у женщин молодого возраста. Беременность у больных миомой матки часто осложняется развитием ранних токсикозов, невынашиванием беременности, маточно-плацентарной недостаточностью, а у новорожденных – хронической гипоксией и гипотрофией. Патогенез указанных осложнений тесно связан с изменениями метаболического гомеостаза, в частности развитием эндогенной интоксикации, одной из важных составляющих которой является активизация неконтролируемых свободнорадикальных реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ). Целью исследования являлось изучение показателей, характеризующих состояние про- и антиоксидантных систем у больных миомой матки в зависимости от объема оперативного вмешательства. Материалы и методы. Для исследования был использован материал, взятый у 40 больных в возрасте от 31 до 50 лет, которые были разделены на 3 группы: I группу составили 15 женщин, перенесших гистерэктомию с сохранением

придатков; во II вошли 15 пациенток после гистерэктомии с односторонней тубовариоэктомией; в III наблюдались 10 женщин, перенесших гистерэктомию с двусторонней тубовариоэктомией. В эритроцитарной массе и плазме крови больных определяли концентрацию конечного продукта перекисного окисления липидов (ПОЛ) – малонового диальдегида (МДА) и активность ключевого фермента антиоксидантной системы (АОС) – каталазы. Анализ полученных результатов у обследованных больных проводился в сравнении с результатами обследования группы пациенток, не страдающих миомой матки (15 женщин). Результаты. Анализ результатов, полученных при обследовании группы условно «здоровых» женщин, показал, что уровень МДА в плазме у них не превышал 7,80 ± 1,30 мкмоль/л, а в эритроцитах – 33,38 ± 1,84 мкмоль/л. При этом активность каталазы эритроцитов составила 2383,9 ± 234,4 ммоль/л•мин. В отличие от них, у женщин основной группы – «носительниц миом» – уровень МДА в плазме превышал «норму» на 5,1% (р < 0,01), в эритроцитах – на 1,7% (Р < 0,01). Активность АОС, определяемой по уровню каталазы эритроцитов, у большинства женщин этой группы была на 16,05% выше по сравнению с «нормой», детектируемой в группе «здоровых» женщин (р < 0,01). Существенный интерес для нас представляло выяснение динамики изменений состояния про- и антиоксидантной систем у женщин основной группы после хирургического удаления опухоли. Для этого были проанализированы результаты обследования больных на 7 сутки после гистерэктомии, т.е. когда фактически проходят явления операционного стресса, в зависимости от объема хирургического вмешательства. Полученные результаты представлены в таблице.

Таблица Динамика показателей реакций ПОЛ и активности АОС у больных миомой матки до и после гистерэктомии в зависимости от объема хирургической операции Группа

МДА сыворотки, мкмоль/л до после операции операции

МДА эритроцитов, мкмоль/л после до операции операции

Каталаза, эритроцитов, ммоль/л•мин до операции

после операции

8,31 ± 2,1

8,99 ± 2,4

36,4 ± 2,25

36,7 ± 1,53

2888,3 ± 210,1

2751,6 ± 198,3

7,82 ± 1,5

8,07 ± 1,09

34,16 ± 2,75

35,5 ± 1,97

2762,08 ± 171,1

2937,5 ± 198,7

8,24 ± 1,18

7,75 ± 1,52

36,9 ± 2,58

33,7 ± 1,97

2293,9 ± 186,9

2426,7 ± 208,6

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Как видно из таблицы, уровень МДА в сыворотке крови и эритроцитах до проведения операции у пациентов 2-й группы был существенно ниже, чем у обследуемых 1-й и 3-й групп, и имел близкие по сравнению с контрольной группой значения. После гистерэктомии в первых двух группах больных отмечается увеличение скорости ПОЛ, в то время как пациенты 3-й группы обнаруживали тенденцию к снижению концентрации МДА как в сыворотке, так и в эритроцитах. Изменения активности АОС, измеряемой по содержанию каталазы эритроцитов, показывают, что до проведения гистерэктомии в двух первых группах отмечался повышенный, по сравнению с контрольной группой, уровень фермента, напротив у пациентов 3-й группы было выявлено снижение активности каталазы. Проведение операции по удалению тела матки приводит к снижению активности АОС у больных, которым осуществляли гистерэктомию с сохранением придатков, в то время как у женщин, которым одновременно с гистерэктомией удаляли придатки, отмечается тенденция к возрастанию активности каталазы. Заключение. Одним из патогенетических факторов миомы матки является нарушение процессов липидной пероксидации и антиоксидантной активности на мембранном уровне. Хирургическое удаление матки полностью не ликвидирует нарушений метаболического гомеостаза и эндогенной интоксикации у больных, так как отмечается усугубление патологических сдвигов этих систем. Учитывая выявленные патологические сдвиги метаболических реакций в период послеоперационной адаптации, данные пациентки нуждаются в целенаправленной комплексной реабилитационной терапии. ОСОБЕННОСТИ СУТОЧНОГО МОНИТОРИРОВАНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН С РАЗЛИЧНЫМИ ФОРМАМИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ А.С. Аверин, Н.С. Меньшикова, И.Д. Евтушенко, Т.М. Рипп, Р.В. Волков, Т.Г. Волкова Сибирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Артериальная гипертензия является одной из актуальных проблем современной меди-

цины. В настоящие время 25–30% населения Российской Федерации, страдает гипертонической болезнью. По данным ВОЗ, частота гипертензивных состояний у беременных женщин колеблется от 15–20%, При этом занимает лидирующие место в структуре эктрагенитальной патологии и является одной из ведущих причин материнской и перинатальной смертности (соответственно 20–40% и 30–100%). Гипертензивный синдром во время беременности предрасполагает к ряду осложнений, таких как гестоз, преждевременные роды, задержка роста плода и преждевременная отслойка плаценты. В настоящие время наиболее достоверным методом исследования гипертензивных нарушений у пациентов является проведение суточного мониторирования АД (СМАД). СМАД является безопасным и высокоинформативным методом диагностики артериальной гипертензии, который позволяет выявить дополнительные диагностические критерии для дифференциальной диагностики различных форм АГ у женщин во время беременности, которые могут использоваться для оценки эффективности гипотензивной терапии. Применение данного метода позволяет предотвратить гипердиагностику, исключив синдром «white coat», который встречается более чем у 29% беременных женщин В связи с этим целью нашего исследования явилось изучение течения артериального давления у беременных женщин с различными формами артериальной гипертензии в III триместре беременности. В исследование вошли 70 беременных женщин: 50 беременных женщин с гипертензивными нарушениями и 20 беременных женщин без признаков артериальной гипертензии. Исследуемые женщины были разделены на 3 группы. В 1-ю группу вошли женщины с хронической АГ, численностью 25 человек, которые соответствовали следующим критериям включения: наличие у женщины показателей высокого артериального давления (систолическое выше 120 мм рт.ст. и диастолическое – выше 80 мм рт.ст.), которое было зарегистрировано, как во время, так и до беременности; отсутствие симптоматической артериальной гипертензии; дноплодная беременность. 2-ю группу составили 25 пациенток с гестационной АГ (женщины, у ко-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

торых повышенное АД впервые выявлено во время беременности и нормализовалось через 12 недель после родов). 3-ю – контрольную группу – составили 20 женщин с нормальными показателями АД. Всем пациенткам проводился сбор анамнеза, жалоб, общеклиническое обследование, однократное исследование АД, пульса и СМАД. Для исследования использовался аппарат для СМАД с осциллометрическим методом измерения АД. Возраст исследуемых беременных составил от 18 до 38 лет, срок беременности – от 28 до 40 недель. При этом беременных впервые было 42 женщины, что составило 60%, остальные 18 (40%) женщин имели в анамнезе две и более беременностей. Анализ данных СМАД выявил, что среднее суточное значение систолического АД (САД) у обследованных женщин в группах с хронической и гестационной АГ (142,6 ± 1,1 и 138,8 ± 0,8 мм рт.ст. соответственно) было достоверно выше, чем в группе практически здоровых женщин (104,1 ± 0,8 мм рт.ст.), p < 0,05. Подобная закономерность наблюдалась и для диастолического АД (85,6 ± 1,8, 89,4 ± 1,9 и 66,7 ± 1,4 мм рт.ст., соответственно). Необходимо отметить, что повышение АД сопровождалось увеличение индекса времени (ИВ) повышенного АД, причем, больше в группе с гестационной АГ. Так, ИВ повышенного САД и ДАД в 1-й группе составило 58,7 ± 3,3 и 62,1 ± 3,4% соответственно, во 2-й группе – 59,1 ± 3,4% и 64,1 ± 3,2% соответственно, в группе здоровых женщин – 0,5 и 0,4% соответственно (p < 0,05). Анализ суточного профиля АД показал, что нормальное снижение АД в ночные часы (Dipper) регистрировалось в 80% случаях у здоровых женщин, что было достоверно выше, чем в группе с хронической (42%) и гестационной АГ (36%). Недостаточное снижение АД в ночные часы (Non-dipper) достоверно чаще встречалось в группе с хронической артериальной гипертензией (48%), чем в группе контроля (20%), в большей степени для ДАД (p < 0,05). У пациенток с гестационной АГ отмечена тенденция к повышению АД в ночные часы (Night-peaker), что регистрировалось в 26,3%. На основании полученных данных мы сделали следующие выводы:

•

У женщин с гестационной артериальной гипертензией выявлена тенденция к ночным подъемам артериального давления, что необходимо учитывать при назначении адекватной гипотензивной терапии. Недостаточное снижение диастолического артериального давления в группе с хронической артериальной гипертензии свидетельствует о давности гипертензивных нарушений, что, возможно, является проявлением нарушения функции сосудистого эндотелия.

ВЛИЯНИЕ ВНЕШНИХ ФАКТОРОВ СРЕДЫ НА СТАНОВЛЕНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ДЕВОЧЕК–ПОДРОСТКОВ А.Х. Адильханова, Г.Ф. Кутушева, О.Н. Силенко, И.В. Иващенко Санкт-Петербургская государственная медицинская академия Кафедра детской и подростковой гинекологии ФПК И ПП Введение: Физическое развитие девочкиподростка – совокупность морфологических и функциональных свойств организма, достигнутых в результате реализации индивидуальной генетической детерминированной программы развития-организма в конкретных условиях внешней среды. Оно определяется воздействием внешних (адекватное и сбалансированное питание, экологическая обстановка, перинатальные факторы, климатогеографические условия, физическая активность и др.) и внутренних (генотип, функциональное состояние нейроэндокринной и иммунной систем, наличие пороков развития и хронических соматический заболеваний) факторов. Наряду с физическим развитием, в пубертатном возрасте происходит перестройка психического статуса, уровня сознания – ведущей формы психической деятельности [3]. Существует ряд причин, существенно влияющих на развитие нарушений в репродуктивной системе у девочек-подростков. Более остальных врачи отмечают влияние соматической патологии на репродуктивную систему [1,2], а также фактор большой учебной и внешкольной нагрузки. Встречаемость последней в суммарной социально-биологической нагрузке составил 50% [4]. Эмоциональные

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

нарушения могут выступать как первое пусковое звено возникновения психопатологических нарушений невротического уровня и как фактор, способствующий их декомпенсации и развития [5].И отдельно учитывается влияние предшествующего аддитивного поведения на развитие нарушения менструального цикла. Аддитивное поведение (addictive behavior) – это злоупотребление различными веществами, изменяющими психическое состояние, включая алкоголь и курение табака, до того как от них сформировалась зависимость[6]. Учитывая актуальность данной проблемы в современном обществе, нами начато исследование, цель которого изучить особенности становления репродуктивной системы у девочек–подростков, живущих в неблагополучных семьях. Материалы и методы исследования: обследованы 27 девочек – подростков из неблагополучных семей в возрасте от 12 до 16,5 лет. Была проведена выкопировка данных из амбулаторных карт и оценка физического и полового развития девочек. Результаты: Из 27 девушек 3 (0, 81%) девушки страдают первичной аменореей, 13 (48%)страдают нарушением менструального цикла по типу опсо-, олигоменореи, 8 (29,6%) девушек отмечают нарушение менструального цикла по типу вторичной аменореи от 6 до 12 мес.,2 (7,4%) девушки страдают ювенильными кровотечениями, у 1 (0,27%) не отмечено какихлибо нарушений менструального цикла. Средний возраст наступления менархе в исследуемой группе 12,8 ± 0,2 г. Из 27 исследованных девушек у 21 (77,6%) отмечается наличие задержки полового развития I–II степени. Из этих 21 девушки с ЗПР – 19(90,4%) регулярно употребляли алкоголь более 2-х лет, 7(33,3%) употребляли психоактивные вещества (ПАВ). Из 2 девушек, страдающих ювенильными кровотечениями, 1(50%) стала отмечать НМЦ после изнасилования, а вторая – после однократной инъекции героина (больше после этого девушка наркотические препараты не принимала). Из 8 девушек, страдающих вторичной аменорей, у 5 (62%) она была вызвана приемом опиатов, у 3 (37%) можно указать две причины: психоэмоциональный стресс и прием опиатов, либо злоупотребление алкоголем. Заключение. Таким образом, под-

тверждено влияние внешних факторов среды на формирование основополагающей специфической функции женского организма. Показано, что проживание в неблагополучных семьях – медико-социальный фактор развития патологии репродуктивной системы. ФАКТОРЫ РИСКА ДЛЯ РАЗВИТИЯ СИНДРОМА СИСТЕМНОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ОРГАНИЗМА У РОДИЛЬНИЦ С ПИЕЛОНЕФРИТОМ ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ З.М. Ахмеджанова Родильный дом №10, Санкт-Петербург Введение. Частота синдрома системного воспалительного ответа организма (ССВО) c реализацией в гнойно-септические осложнения (ГСО) у родильниц достигает 25% случаев из общего количества родам, не имеет тенденции к снижению, и в особо тяжелых случаях является одной из ведущих причин материнской смертности. Цель исследования – уточнить роль различных факторов риска в развитии проявлений ССВО у родильниц с пиелонефритом после операции кесарево сечение (КС). Материалы и методы. Наблюдали 40 женщин с хроническим пиелонефритом, родоразрешенных путем операции КС, которые получали трехдневный профилактический курс антибиотиков. У 15 из 40 (37,5%; 1-я основная группа) женщин на 1–2 сутки после родов отмечали сочетания 2–4 симптомов ССВО, согласно градации R.C.Bone et al. (1992) – гипертермию более 38º по Цельсию; число сердечных сокращений – более 90 уд/мин., число дыхательных движений – более 20 в мин.; лейкоцитоз – более 12х10 9/л со сдвигом формулы крови влево. Одновременно у этих родильниц были выраженные симптомы интоксикации – слабость, недомогание, плохой аппетит, жажда, головные боли и др. В остальных 25 случаях (2-я группа, контрольная) течение послеоперационного периода было не осложненным. Для уточнения причин развития ССВО проведен анализ течения беременности и родов у наблюдавшихся женщин. Результаты. В 1-й группе у женщин досто-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

верно чаще (р < 0,05 - 0,001), чем во 2-й группе, при беременности были следующие заболевания и осложнения: обострение пиелонефрита (соответственно у 73,3 ± 11,2% и у 12,0 ± 6,6% беременных), анемия (гемоглобин менее 110 г/л – соответственно у 53,3 ± 13,0% и у 12,0 ± 6,6%), гестоз (у 40,0 ± 13,0% и у 4,0 ± 3,9%). Другие заболевания и осложнения при беременности в 1-й и 2-й группах женщин встречались с одинаковой частотой: в каждом третьем случае – вульвовагинит и плацентарная недостаточность, в каждом пятом случае – угроза невынашивания, мало-, многоводие, острая респираторно-вирусная инфекция. Осложнения в родах у женщин из 1-й и 2-й групп встречались: безводный промежуток – более 12 часов – соответственно у 46,7 ± 13,0% и у 0% пациенток, хорионамнионит в родах – у 26,7 ± 11,5% и у 0% пациенток, экстренное кесарево сечение у 100,0 ± 0% и у 72,0 ± 9,0% пациенток, патологическая кровопотеря у 26,7 ± 11,5% и у 0% (р < 0,05–0,001). При гистологическом исследовании последа его воспалительные изменения были выявлены в 1-й группе женщин в 66,7 ± 12,0% случаев, во 2-й группе – в 8,0 ± 5,5% (р < 0,001) случаев. Также оказалось, что у женщин из 1-й группы перед родами средний показатель лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) составил 4,0 ± 0,2 усл. ед., а во 2-й группе – 2,0 ± 0,1 усл.ед. (р < 0,001). На 1–2 сутки после КС средний показатель ЛИИ в группах соответственно составил 5,6 ± 0,2 усл. ед. и 3,0 ± 0,1 усл. ед. (р < 0,001). Заключение. Таким образом, при оперативном родоразрешении больных с хроническим пиелонефритом факторами риска для развития ССВО в послеродовом периоде являются фоновая патология (обострения пиелонефрита, анемия), осложнения беременности и родов (гестоз, длительный безводный промежуток, хорионамнионит в родах, экстренность операции, патологическая кровопотеря), инфекционное поражение последа. Все эти факторы создают предпосылки для развития эндотоксикоза, прогрессирующего в первые дни послеродового периода. Поэтому для успешного лечения женщин с проявлениями ССВО и профилактики ГСО необходимо раннее назначение детоксикационной терапии.

ЭПИТЕЛИАЛЬНЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ. СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ О.В. Братчикова, Д.А. Сафронова, Д.В. Соломатин, Ю.А. Сорокин, Е.В. Кавтеладзе Российский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Установление характера яичникового образования на предоперационном этапе – один из сложных и важных вопросов в современной гинекологии. Наиболее информативным в диагностике опухолей яичников признано ультразвуковое исследование (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) с применением влагалищного датчика. Внедрение в практику трехмерной визуализации внесло существенный вклад в развитие ультразвуковых методов исследования.Цель исследования: на основании сравнения 2D и 3D-визуализации определить значимость 3D-эхографии и допплерографии в дифференциальной диагностике наиболее часто встречающихся эпителиальных опухолей яичников. Пациенты и методы. В соответствии с поставленной целью было обследовано 129 пациенток. Ретроспективно в зависимости от установленного морфологического диагноза все наблюдаемые разделены на 4 группы. В 1-ю группу включены 94 пациентки с доброкачественными эпителиальными опухолями; 2-ю группу составили 22 наблюдаемых с пограничными опухолями; в 3-ю группу вошли 13 больных раком яичников. Ультразвуковое обследование проводилось на аппарате “Voluson 730 Expert” (Kretz-General Electric Medical Systems, Австрия), с использованием 3.7–9.3 МГц 4D мульти частотного внутриполостного датчика с возможностью трехмерного и четырехмерного сканирования. На первом этапе выполнялось двухмерное (2D) сканирование в серой шкале с последующей энергетической допплерографией, на втором – трехмерная (3D) реконструкция. Количественная оценка кровоснабжения осуществлялась в программе VOCAL по средством общепринятых параметров. Результаты исследования и их обсуждение. При простой серозной цистаденоме, у 40 наблюдаемых, как

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

2D, так и 3D-реконструкция позволила детально осмотреть внутреннюю поверхность образования, хорошо контрастируемую на фоне жидкостного содержимого. Особенности построения 3D-изображения в двух наблюдениях выявили неполные перегородки в опухолях, тогда как при 2D- сканировании создавалось впечатление о пристеночном включении. При папиллярных цистаденомах проведенное ультразвуковое исследование в 2D-режиме представило возможность диагностировать пристеночные включения у 36 (80%) из 45 пациенток c грубососочковыми цистаденомами; у 8 из 9 – с папиллярными серозными цистаденомами. В 3D-режиме папиллярные разрастания выявлены во всех наблюдениях. Заданный для количественной оценки объем цистаденомы включал папиллярные разрастания, участок капсулы с наиболее выраженными цветовыми сигналами, количественные параметры кровотока составили: VI 12,081 ± 4,302%, FI 24,312 ± 5,631 и VFI 1,531 ± 0,174. У 22 наблюдаемых с пограничными опухолями эхограммы вызвали наибольшие трудности в трактовке предоперационного ультразвукового диагноза. В сравнении с 2D изображением, объемная модель внутренней поверхности образований данной группы способствовала лучшему определению структуры, диагностике дополнительных папиллярных разрастаний меньшего размера, которые при 2D-визуализации создавали впечатление об исчерченности внутреннего контура. При 3D-энергетическом допплере, выявлены отличия по сравнению с группой папиллярных цистаденом. Индексы кровоснабжения характеризовались увеличением васкуляризации VI 23,824 ± 5,760, интенсивность кровотока FI 30,962 ± 4,267; VFI 11,737 ± 5,208, что, повидимому, обусловлено пролиферативной активностью данных опухолей. У 13 больных раком яичников, трехмерные эхограммы позволили дифференцировать разрастания, полости дегенерации и некроза. В отличие от 2D-режима в 2-х наблюдениях диагностировано наличие прорастания опухолевых масс по наружной поверхности. Количественная оценка показала рост параметров васкуляризации и насыщенности тканей сосудами в 2.5 раза (VI 33,739 ± 1,761%), и увеличение интенсивности кровотока в 2 раза (FI 44,605 ± 2,440) по сравнению с доброка-

чественными опухолями (VFI 15,630 ± 0,755) также значимо выше. Использование УЗИ в режиме 3D-реконструкции улучшает качество диагностики новообразований яичников, позволяя более точно охарактеризовать поверхность, визуализировать особенности внутренней структуры опухоли, оценить состояние капсулы, при папиллярных цистаденомах и пограничных опухолях. Точность диагностики при мультипланарной 3D-реконструкции определяется лучшей визуализацией внутреннего контура, выявлением проекций, не доступных при двухмерном сканировании. СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ У ЖЕНЩИН С АНТИФОСФОЛИПИДНЫМ СИНДРОМОМ Е.С. Бикметова, О.А. Зотова Кемеровская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Антифосфолипидный синдром (АФС) – это мультисистемное заболевание, характеризующееся повышенным уровнем антифосфолипидных антител, артериальными и/или венозными тромбозами, иммунной тромбоцитопенией, синдромом потери плода и неврологическими расстройствами. Одним из наиболее характерных клинических признаков АФС является акушерская патология: рецидивирующие спонтанные аборты, неразвивающаяся беременность, задержка внутриутробного развития, гибель плода, тяжелые гестозы. Согласно данным литературы, гибель эмбриона/плода без лечения у женщин с АФС составляет 80–95% (Макацария А.Д., 2008). Цель исследования – изучить состояние репродуктивного здоровья у женщин с антифосфолипидным синдромом. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй болезни 24 женщин с АФС, из них 10 пациенток имели беременность доношенного срока, 7 – в сроке 5–10 нед., 3 – в сроке 17–20 нед. и в 4 случаях беременность отсутствовала. Диагноз АФС устанавливался на основании наличия лабораторных критериев (патологическая активность тромбоцитов, гиперкоагуляция в плазменном звене, появление маркеров внутрисосудистого свертывания – продуктов деградации фибри-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

на – ПДФ, растворимых фибрин-мономерных комплексов – РФМК, комплексов тромбинантитромбин III, снижение уровня антитромбина III и протеина С, наличие в плазме антикоагулянтов волчаночного типа) и хотя бы одного клинического проявления (наличие в молодом возрасте, до 45 лет, венозных и/или артериальных тромбозов, в частности инфарктов, инсультов, преходящих нарушений мозгового кровообращения, тромбоэмболии легочной артерии, тромбозов сосудов сетчатки; наличие у женщины в анамнезе потерь плода в разные сроки беременности) (Баркаган З.С., 2008). Средний возраст пациенток составил 28,96 ± 1,06 лет. Сопутствующие экстрагенитальные заболевания установлены у 91% женщины. В их структуре преобладала патология эндокринной, мочевыделительной систем, заболевания желудочно-кишечного тракта и носительство хронических инфекций. Одна женщина в детстве перенесла геморрагический васкулит. Семейный тромботический анамнез был отягощен в 3 случаях (тромбозы и инфаркт миокарда у родственников). Результаты. Средний возраст menarhe составил 12,58 ± 0,33 года. Нарушения менструального цикла (метроррагия и аменорея) были отмечены у 2 пациенток. Средний возраст начала половой жизни составил 18,65 ± 0,61 лет. Установлено, что 50% женщин не использовали методов контрацепции, барьерный метод и внутриматочные контрацептивы применяли по 12,5%, применение комбинированных оральных контрацептивов отмечено в 25% случаев. Акушерско-гинекологическая патология была представлена привычным невынашиванием, бесплодием, воспалительными заболеваниями органов малого таза, пролиферативными процессами эндометрия (гиперплазия), эрозией шейки матки. У 2 пациенток имели место аномалии развития матки. Суммарное количество предыдущих беременностей составило 76. Из них беременность закончилась нормальными родами у 11,9%, медицинскими абортами – 13,1%, выкидышами – 34,2% и 13,2% на ранних и поздних сроках, соответственно, замершей беременностью – 11,8%, антенатальной гибелью плода в сроках 28–36 нед. – 7,9%, прерыванием по медицинским показаниям (внутриутробное инфицирование и врожденные пороки развития плода) – в сроках 20–25 нед. беременности – 6,6%. Эктопическая беременность составила 1,3%.

Среди рассмотренных случаев беременность у женщин с АФС доношенного срока закончилась благополучными родами в 10 случаях, при сроке 17–20 нед. – в 3 случаях выполнена плодоразрушающая операция в связи с преждевременным разрывом плодных оболочек и внутриутробной гибелью плода, в 7 случаях беременность пролонгирована. Заключение: таким образом, репродуктивное здоровье женщин с АФС характеризуется наличием в анамнезе рецидивирующих спонтанных абортов, неразвивающейся беременности, задержки внутриутробного развития, внутриутробной гибели плода. Рождение здорового ребенка у таких пациенток возможно лишь в случае использования рациональных методов контрацепции, своевременной диагностики, прегравидарной подготовки и раннего начала терапии АФС. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА БЕРЕМЕННЫХ И ЕЕ ВЛИЯНИЕ НА ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ Д.О. Богомолова, Д.Н. Болучевский Ульяновский государственный университет Кафедра акушерства и гинекологии В настоящее время существуют школы будущих матерей, принцип работы которых в идеале должен явиться индивидуальный подход, синтез теории и практики, психопрофилактическая подготовка будущих родителей. Задача школы – помочь создать в семье благоприятный эмоциональный фон, научить женщину относиться к родам как к физиологическому процессу, совершенствовать физическое развитие беременной, формировать навыки рационального образа жизни, режима дня и питания. Однако не все эти принципы соблюдаются, что делает эти занятия не эффективными. Наша задача, во-первых, – оценить психоэмоциональное состояние беременных, занимающихся в школе матерей. Во-вторых, сравнить психоэмоциональное состояние беременных, не занимающихся в школе матерей, и беременных, прошедших все занятия по психопрофилактической подготовке. Материал и методы исследования. Под наблюдением находились 57 беременных, составивших две

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

группы клинического исследования – основную (26 женщин), проходивших психопрофилактическую подготовку, и контрольную (31 женщина), не занимавшихся в школе матерей, и находившихся на момент тестирования в отделении патологии беременных на дородовой госпитализации. Средний возраст беременных в основной и контрольной группах составил 25 лет. Средний срок беременности в основной группе составил 25 нед., а в контрольной – 39 нед. 57% женщин в основной группе были первобеременными, а 43% – повторнобеременными. Из них 80% были первородящими, таким образом, 23% имели отягощенный акушерский анамнез – преобладали медицинские аборты (19%). Что касается контрольной группы, то 54% были первобеременными, а 46% повторнобеременными. Из них 88% были первородящими, таким образом, 34% имели отягощенный акушерский анамнез, с преобладающим большинством медицинских абортов – 26% Экстрагенитальная патология имела место у 69% беременных основной группы, у 67% – контрольной. Среди них лидируют: миопия – 42%, вирусные инфекции – 38% (в основной группе). Вирусные инфекции в контрольной группе составили 64%. Частота гинекологических заболеваний: 65% в основной группе и 90% – в контрольной. Среди них заболевания, передающиеся половым путем, 35% в основной группе, эрозия шейки матки – в 23% контрольной группы. Для оценки психоэмоционального состояния использовались специальные тесты. Шкала Спилберга–Ханина – определение уровня реактивной и личностной тревожности; методика САН дет субъективную оценку функционального состояния; ПСИ – опросник – количественной и качественной оценки психосоматического состояния беременной и роженицы. Результаты теста Спилберга–Ханина показали высокий уровень реактивной тревожности (54% – основная группа и 62% – контрольная группа). Уровень высокой личностной тревожности преобладал в основной группе – 62%, а в контрольной составил 32%. Результаты теста ПСИ показали повышение уровня психосоматического состояния у 26% беременных основной группы, у 25% – в контрольной группе. Методика САН дала низкий коэффициент значимости, поэтому результаты непоказательны.

Кроме того, во время тестирования женщин раздавались буклеты, согласно их сроку беременности, в которых указывалась основная информация о беспокоящих их состояниях, способах их предотвратить, о физиологических изменениях на данном сроке. Сообщался номер телефона, по которому они могли бы получить консультацию врача акушера-гинеколога. В ходе исследования беременность завершилась благополучно у всех женщин, участвующих в исследовании. Роды протекали с осложнениями в обеих группах и составили 88%. В основной группе – это аномалия родовой деятельности, перелом ключицы и разрыв мягких тканей, а в контрольной группе – аномалия родовой деятельности и разрыв мягких тканей. Таким образом, можно сделать следующие выводы: 1. Высокий уровень тревожности и нервнопсихической напряженности, выявленные при оценке психоэмоционального состояния женщин в основной и контрольной группах, оказывает негативное влияние на течение беременности и исход родов; 2. Психопрофилактика беременных в женской консультации не приносит желаемого результата и требует дальнейшего усовершенствования; 3. Повышение качества психопрофилактической подготовки возможно только при индивидуальном подходе к ведению каждой беременной с учетом сроков беременности и активным привлечением психолога МОРФОЛОГИЯ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЖИДКОСТИ ПРИ УГРОЗЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С.К. Власова, Д.Н. Болучевский, Д.О. Богомолова Ульяновский государственный университет Кафедра акушерства и гинекологии Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности до настоящего времени остается одной из наиболее сложных. Причины невынашивания беременности чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. Выше изложенное дикту-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ет необходимость дальнейшего поиска новых, доступных и информативных методов диагностики состояния системы мать – плацента – плод. Целью данной работы явилось: 1)комплексное изучение морфологии влагалищной жидкости при угрозе прерывания беременности различной этиологии; 2)выявление патологических маркеров влагалищной жидкости, свидетельствующих о развитии угрозы прерывания беременности. Материал и методы исследования. Особенности клинической картины гестационного периода и морфологической картины влагалищной жидкости были изучены у 153 беременных с угрозой невынашивания. Диагноз угрозы прерывания беременности устанавливали на основе клинических данных и подтверждали лабораторными методами обследования, ультразвуковым исследованием и кардиотахограммой. Эти исследования проводились при поступлении в стационар и после лечения. Все женщины с угрозой прерывания беременности получали комплексную сохраняющую терапию.Влагалищная жидкость исследовалась методом клиновидной дегидратации, разработанным С.Н.Шатохиной и В.Н.Шабалиным. Суть метода клиновидной дегидратации состоит в том, что в процессе испарения воды в капле биологической жидкости происходит перераспределение растворенных в ней веществ в строгом соответствии с их осмотической активностью, гидрофильностью, молекулярным весом, агрегатным состоянием и другими физикохимическими параметрами. При этом белки, имеющие низкую осмотическую активность и большой молекулярный вес, вытесняются на периферию капли, а соли, обладающие высокой осмотической активностью, перемещаются к центру. В итоге образуется фация – сухая пленка, по существу представляющая собой тонкий срез неклеточной ткани. Метод реализуется с помощью диагностического набора «Литос-система». До настоящего времени исследование влагалищной жидкости методом клиновидной дегидратации не проводилось. Фация влагалищной жидкости в норме имеет четкое разделение на 2 зоны: краевую белковую с немногочисленными трещинами и центральную, полностью выполненную солевыми кристаллическими структурами в виде «ветвей папоротника».

С помощью Литос-системы исследована структура дегидратированных капель влагалищной жидкости беременных женщин с угрозой прерывания беременности. В образцах влагалищной жидкости у 145 (94,16 ± 1,89) женщин были обнаружены специфические структуры в виде широких трещин по периферии.Формирование данных структур в фациях других биологических жидкостей связано с нарушением микроциркуляции в тканях соответствующего органа. То есть, их наличие в фациях влагалищной жидкости беременных с угрозой прерывания беременности свидетельствуют о нарушении микроциркуляции в тканях половых органов и связаны с развитием гипоксически-ишемических состояний в них. Причем, степень выраженности этих изменений в фациях влагалищной жидкости четко коррелировала с клиникой угрозы прерывания беременности. Феномен широких трещин по периферии находился в прямой зависимости от степени выраженности клинико-лабораторных данных угрозы прерывания беременности. У женщин с выраженными явлениями угрозы прерывания беременности по краю фации влагалищной жидкости определяется широкая круговая трещина с отходящими от нее дополнительными. Таким образом, феномен широких трещин является своеобразным маркером степени выраженности угрозы прерывания беременности и эффективности терапии, направленной на ее пролонгирование. У женщин, беременность которых закончилась самопроизвольным прерыванием, фация влагалищной жидкости состояла как бы из двух самостоятельных фаций, наложенных друг на друга, так называемая «двойная» фация. При начавшихся выкидышах – трещины имеют чрезвычайно большие размеры и проникают в центральную зону, тем самым «растрескивая» фацию. Таким образом, нами выявлены характерные особенности морфологической картины влагалищной жидкости женщин с угрозой невынашивания беременности. Исследование влагалищной жидкости с помощью нового диагностического набора – «Литос-система» является простым, доступным легко выполнимым методом, позволяющим оценить состояние плода, проконтролировать эффективность проводимого лечения и прогнозировать течение и исход беременности для плода.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПРИДАТКОВ МАТКИ С.А. Бондаренко, О.В. Абарникова Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Введение. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) представляют собой не только медицинскую, но и серьезную социально-экономическую проблему. ГВЗМП – болезнь молодых женщин. Согласно данным отечественной и зарубежной литературы, наиболее частые причины возникновения ГВЗПМ: инфекции, передающиеся половым путем, внутриматочные вмешательства и нерациональное использование внутриматочных контрацептивов. Вопросы терапии ГВЗПМ за последние несколько лет претерпели значительные изменения. Это обусловлено появлением многочисленных лекарственных препаратов, их бесконтрольным применением, появлением новых хирургических технологий, а также изменением спектра возбудителей воспалительных заболеваний. Цель исследования – изучить особенности микробного пейзажа в очаге воспаления у женщин с различными патогенетическими вариантами развития ГВЗПМ и предложить схемы рациональной антибактериальной терапии. Материал и методы исследования. В связи с этим на базе гинекологического хирургического отделения МУЗ ГКБ №6 им.Н.С. Карповича г. Красноярска нами проведено обследование и лечение 61 больной с осложненными формами ГВЗПМ. Учитывая различные механизмы развития этих заболеваний все пациентки были разделены нами на 2 группы: группа А – 27 женщин, у которых ГВЗПМ развилось на фоне длительного применения ВМК, и группа В – 34 пациентки без ВМК. На первом этапе производился забор материала из цервикального канала, брюшной полости и очага поражения; бактериологический посев микроорганизмов с последующей их идентификацией. На втором этапе изучали антибиотикочувствительность выделенных культур микроорганизмов. Выпот из брюшной полости и ткани воспалительно-измененных при-

датков матки забирались интраоперационно до начала назначения антибактериальных препаратов. Культивирование микроорганизмов осуществлялось как в аэробных, так и в анаэробных условиях.Чувствительность аэробных, факультативно-анаэробных культур к антибиотикам определяли диско-диффузионным методом на среде Мюллера–Хинтона с использованием стандартных дисков с антибиотиками фирмы BIO–RAD. Результаты исследования и обсуждение. В результате проведенного нами исследования было выявлено, что у больных группы А достоверно чаще высевались строгие анаэробы – в 79% случаев. В отличие от этого у пациенток группы В чаще высевались либо только аэробы (у 52%), либо ассоциации факультативных аэробов с анаэробами (в 48%). Кроме того у женщин группы А достоверно чаще микрофлора в очаге гнойного воспаления была представлена микроорганизмами рода Eubacterium и Fusobacterium nucleatum, Chlamydia trachomatis была обнаружена лишь в 11%. В группе В преобладали микроорганизмы рода Staphylococcus (в 29,4%) и Сhlamydia trachomatis (43%). У женщин группы А в 94% случаев выделенные из очага воспаления анаэробные микроорганизмы были устойчивы к метронидазолу, в 12,5% – к клиндамицину, в 6,2 – к амоксициллину. Микроорганизмы рода Staphylococcus были устойчивы в 40% случаев к линкомицину и эритромицину, в 20% – к доксициклину и левомицетину. Все анаэробные культуры были чувствительны к: цефалоспоринам II поколения (цефотетан, цефокситин), тикарциллину/клавулановой кислоте, амоксициллину/клавулановой кислоте, имипенему, хлорамфениколу. Выделенные аэробные культуры у пациенток группы В были чувствительны к: цефалоспоринам II, III и IV поколения (цефепим), ципрофлоксацину, линкомицину, аминогликозидам. Микрофлора цервикального канала у женщин обеих групп в основном была представлена: Corynebacterium, Staphylococcus, Streptococcus (в том числе и анаэробными), дрожжеподобными грибами рода Candida. При этом корреляции между микрофлорой цервикального канала и микрофлорой, выделенной из брюшной полости, не было выявлено ни в одном из случаев. На основании проведенного исследования нами были предложены различные схемы антибактериальной терапии больных с ГВЗПМ с учетом особенностей этиологии заболевания.

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТИМИКРОБНЫХ ПРЕПАРАТОВ В ОПЕРАТИВНОМ АКУШЕРСТВЕ О.А. Гулая Пермская государственная медицинская академия им. Е.А. Вагнера Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Послеродовой эндометрит, особенно часто развивающийся после оперативного родоразрешения, остается одной из ведущих форм гнойно-септических инфекций (ГСИ) в акушерской практике. Арсенал лекарственных средств для борьбы с ГСИ достаточно широк. Чаще и успешнее используются антибиотики, хотя их применение зачастую приводит к дисбиотическим изменениям и антибиотикорезистентности. Это служит предпосылкой для поиска новых подходов к противомикробной терапии. Возможной альтернативой являются местные антимикробные препараты – антисептики, поскольку основная причина послеродовых ГСИ – активация и транслокация условно патогенной микрофлоры влагалища. Традиционным недостатком антисептиков считается их высокая токсичность, поэтому важно изучить влияние антисептиков на фагоцитарную активность клеток периферической крови (нейтрофилов и моноцитов), так как фагоцитоз является важнейшим неспецифическим механизмом защиты против чужеродных агентов. Цель исследования. Апробация способа профилактики послеродовых эндометритов после кесарева сечения, основанного на использовании антисептиков с учетом их влияния на уровень фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) периферической крови. Материалы и методы. Под наблюдением в дородовом и послеродовом периодах находилось 40 пациенток, не относящихся к группе высокого риска по развитию ГСИ. Пациентки были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту и акушерскому анамнезу. В предоперационном периоде пациенткам группы наблюдения проводили бактериологические исследования вагинального секрета с последующим определением антибиотико- и антисептикочувствительности выделенных микробных культур. В группе наблюдения для предупреждения ГСИ использовали местно

раствор хлоргексидина. Схема введения препарата включала в себя однократное орошение влагалища 0,25%-ным раствором хлоргексидина за 1–1,5 часа до операции и ежедневные двукратные (утром и вечером) орошения влагалища тем же раствором в течение 3–5 дней после операции. Для контроля эффективности профилактики осуществляли клиническое наблюдение, оценивали данные общего анализа крови и ультразвукового исследования матки. Группу сравнения составили 20 женщин, которым для профилактики ГСИ проводили традиционную парентеральную антибиотикотерапию сроком от 3 до 7 дней. ФАЛ периферической крови оценивали модифицированным методом В.Н. Каплина с использованием в качестве объекта фагоцитоза формалинизированных эритроцитов барана (ФЭБ). Изучено 12 образцов крови клинически здоровых волонтеров в возрасте от 18 до 21 года. Использованы следующие антисептические препараты: хлоргексидин (0,05% раствор), мирамистин (0,01% раствор), фурациллин (0,02% раствор). В качестве контроля использовали физиологический раствор. Поставлено две серии опытов. В первом случае воздействию антисептиков подвергали ФЭБ (20 мин при 37°С), после чего их добавляли к пробам крови. Во второй серии опытов осуществляли контакт антисептика с образцом крови (20 мин при 37°С), после чего добавляли ФЭБ. Таким образом, в первом случае наблюдали влияние антисептика на объект фагоцитоза, во втором – действие антисептика на лейкоциты. Рассчитывали общепринятые относительные показатели: ФАЛ, фагоцитарное число и фагоцитарный индекс. Результаты. Бактериологические исследования выявили высокую чувствительность вагинальной микрофлоры к антисептикам. Оптимальным же препаратом по всем показателям (широкий спектр, высокие значения индекса активности, отсутствие резистентных вариантов) оказался хлоргексидин, который и применяли для профилактики ГСО пациенткам группы наблюдения. Послеоперационный период у пациенток группы наблюдения протекал без осложнений. В группе сравнения различные осложнения послеоперационного периода наблюдали в 55% случаев, в том числе осложнения антибиотикотерапии, повышение температуры свыше 37оС, нежелательные явления по данным УЗИ (субинволюция матки,

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

наличие жидкости и сгустков в полости матки), осложнения лапаротомного шва (инфильтрация, гематома). Сроки выписки в группе наблюдения оказались в среднем ниже на 1,3 дня, нежели у пациенток из группы сравнения. Проведенное исследование не выявило выраженного токсического влияния антисептиков на ФАЛ независимо от способов постановки экспериментов. Единственным исключением стал фурациллин, контакт с которым снижал показатели фагоцитоза лейкоцитов. Хлоргексидин и мирамистин же при контакте с образцами способствовали некоторому повышению ФАЛ. Заключение. Антисептики обладают достаточным антимикробным потенциалом и не оказывают угнетающего воздействия на фагоцитарную функцию. Клинические данные свидетельствовали о высокой эффективности применения хлоргексидина для профилактики ГСИ после операции кесарева сечения при одновременном снижении лекарственной нагрузки на организм женщины и новорожденного в период грудного вскармливания. РОЛЬ ГОРМОНАЛЬНОГО СТАТУСА ПРИ ВЫБОРЕ ОБЪЕМА ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ ЭНДОМЕТРИЯ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ М.Ю. Гущина Волгоградский медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ Целью настоящей работы явилось исследование гормонального статуса и выявление уровня гиперэстрогении для выбора оптимального объема операции при лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе. В основу исследования был положен сравнительный анализ результатов обследования 165 женщин 45–55 лет, в перименопаузальном периоде, страдающих гиперпластическими процессами эндометрия, которые были разделены на две группы. Основная группа состояла из 105 человек, к ней были отнесены женщины, которым выбор объема оперативного лечения (аблация эндометрия без или с удалением придатков) определялся с учетом гормонального фона. В основной группе выделено две подгруппы А и В. К подгруппе А

(40 человек) отнесены женщины, у которых при гормональном исследовании определялся высокий уровень эстрогенов, а также нормальные или низкие уровни ФСГ и ЛГ. К подгруппе В (65 человек) отнесены женщины, у которых уровень эстрадиола был снижен и соответствовал менопаузальным нормам, а уровени ФСГ и ЛГ были повышены. Группу сравнения (60 человек) составили женщины, которым выбор объема оперативного лечения определялся без учета гормонального фона. Всем пациенткам проводились: общеклиническое обследование, инструментальные методы исследования – УЗИ органов малого таза трансвагинальным датчиком (до и после лечения), гистероскопия с диагностическим выскабливанием полости матки, комплекс лабораторных методов исследования, включая исследование гормонального профиля и данные гистологического исследования. Критерием эффективности проведенного лечения мы считали аменорею, которая наблюдалась после операции, а также данные УЗИ, величины М-эхо через 3,6,12 мес. Объем оперативного вмешательства определялся с учетом гормонального статуса больной, в пользу малоинвазивных вмешательств – аблации эндометрия, при отсутствии противопоказаний к ее проведению. В группе А у 38% обследуемых женщин определялся уровень эстрадиола, характерный для первой фазы менструального цикла и соответствовал 80,2 ± 7,3 Пг/мл., уровни ФСГ и ЛГ также достоверно не отличались от нормативных значений, характерных для первой фазы менструального цикла и соответствовали 6,22 ± 4,1 мМЕ/мл. (ФСГ) и 9,34 ± 0,3 мМЕ/мл. (ЛГ). По данным УЗИ у данного контингента больных при УЗИ определялись фолликулярные кисты, а также яичники, со множественным фолликулярным аппаратом, что свидетельствовало о состоянии гиперэстрогении, имеющей яичниковый генез. Поэтому в данной группе обследуемых женщин для устранения патологического стимула способствующего развитию заболевания, а также, следуя правилам безопасности в условиях возрастного повышения риска осложнений экстрагенитальных заболеваний, мы использовали аблацию эндометрия совместно с двусторонней аднексэктомией лапароскопическим доступом. Это обеспечивало состояние хирургической менопау-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

зы и предотвращало рецидивирование гиперпластических процессов в дальнейшем. В группе В (65 человек) оперативное вмешательство выполнялось в объеме аблация эндометрия, учитывая нормальный уровень эстрадиола (31,0 ± 17,9 Пг/мл.) и высокие значения ФСГ (51,0 ± 20,0 мМЕ/мл.) и ЛГ (34,3 ± 12,3 мМЕ/мл.), что свидетельствовало о состоянии, близкому к менопаузе. В подгруппе А основной группы, где лечение было проведено с учетом гормонального фона в объеме: аблация эндометрия с двусторонней аднексэктомией лапароскопическим доступом, чрез 3, 6, 12 мес. рецидивов гиперпластических процессов не наблюдалось. В подгруппе В, где лабораторными исследованиями подтверждена низкая гормональная активность яичников, выполнена операция в объеме – аблация эндометрия, рецидивов заболевания также не наблюдалось. В группе сравнения рецидивы гиперпластических процессов выявлены в 26,7% случаев. Исследование гормонального статуса и выявление яичниковых форм гиперэстрогений позволяет определить оптимальный объем оперативного вмешательства при лечении гиперпластических процессов эндометрия у женщин в перименопаузе, а также предупредить возникновение рецидивов и повысить эффективность проводимого лечения, тем самым, избегая радикальной хирургической операции. ОЦЕНКА ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ СУХОГО ЭКСТРАКТА ОРТИЛИИ ОДНОБОКОЙ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ Л.Г. Гыгмытова, О.В. Сверкунова, Е.А. Ботоева Бурятский государственный медицинский ниверситет Институт общей и экспериментальной биологии сибирского отделения РАН, Улан-Удэ Ортилия однобокая Orthilia secunda (L.) House (Pyrola secunda (L.) p.p., Ramischia secunda (L.) Garcke – (грушовка, грушовник, лесная грушка, рамишия однобокая, боровая трава, боровинка, винная трава, винка, заячья соль, зимосоль) – многолетнее растение из се-

мейства грушанковых (Purolaceae). Население Иркутской области и Бурятии часто применяет это растение под названием боровая матка при многих гинекологических заболеваниях, главным образом воспалительного характера. Это растение произрастает на территории Бурятии и является доступным для промышленных заготовок лекарственным сырьем. Показано, что сухой экстракт ортилии однобокой (СЭОО), содержащий комплекс биологически активных веществ, представленный флавоноидами, иридоидами, производными кумарина, фенологликозидами, тритерпеновыми сапонинами, аминокислотами, дубильными веществами, обладает выраженными противовоспалительным и антимикробным свойствами. Кроме того, установлено, что антиокислительная активность СЭОО равна 47,6 (г/л-1). Выявленные спазмолитическая, жаропонижающая, седативная и анальгетическая активности СЭОО, связанные, возможно, с присутствием, главным образом, тритерпеновых сапонинов, флавоноидов, иридоидов, кумаринов делают возможным применение сухого экстракта ортилии однобокой для лечения и профилактики воспалительных заболеваний женской половой сферы. Цель исследования: определение фармакотерапевтической эффективности сухого экстракта ортилии однобокой Orthilia secunda (L.) House (СЭОО) при экспериментальном повреждении матки у крыс. Материалы и методы. Эксперименты выполнены на белых крысах линии Wistar с исходной массой 170–190г. Экспериментальное повреждение матки у крыс производили введением 0,1мл 2% водного раствора формалина. СЭОО в экспериментально-терапевтической дозе 100 мг/кг массы животных вводили внутрижелудочно с первого дня опыта в течение 21 суток. О фармакологической активности СЭОО судили по скорости оседания эритроцитов, количеству лейкоцитов в венозной крови, анализу лейкоцитарной формулы, микро- и макроскопическим патоморфологическим изменениям, происходящим в ткани матки и окружающих ее тканях. Уровень перекисного окисления липидов в сыворотке крови оценивали по содержанию малонового диальдегида (МДА). Для исследования состава клеточной инфильтрации отпечатки эндометрия опытных и контрольных животных окрашивали по Романовскому– Гимза, подсчитывали количество лейкоцитов,

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

макрофагов и фибробластов на 100 клеток, результаты выражали в %. Полученные экспериментальные данные обработаны методами вариационной статистики с использованием параметрического t-критерия Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона – Манна – Уитни [2]. Результаты: На модели острого эндометрита установлено, что курсовое введение СЭОО оказывает выраженное противовоспалительное действие, характеризующееся нормализацией морфофункционального состояния поврежденных органов на более ранних сроках патологического процесса. Явления альтерации и экссудации в матке были выражены в меньшей степени, чем у животных контрольной группы. СЭОО при остром экспериментальном эндометрите способствует уже на 7-е сутки эксперимента снижению количества лейкоцитов и уровня гамма-глобулина на 23,5%, общего глобулина – на 19,2%, фибриногена – на 18,9% и повышению уровня альбумина на 8,8% относительно данных у крыс в контрольной группе. Начиная с 14-х суток, отмечали нормализацию исследуемых биохимических показателей, что свидетельствует об уменьшении воспалительного процесса. Об ингибирующем влиянии СЭОО на перекисное окисление липидов свидетельствует снижение в сыворотке крови у крыс, получавших СЭОО, содержания МДА на 7-, 14- и 21-е сутки соответственно на 10,8, 10 и 13,5%. Заключение. В результате проведенных исследований установлено, что испытуемое новое лекарственное средство – сухой экстракт ортилии однобокой оказывает выраженное противовоспалительное действие при экспериментальном повреждении матки – остром эндометрите у белых крыс. Можно полагать, что молекулярно-клеточным механизмом, определяющим эффективность СЭОО в качестве средства для лечения воспалительных заболеваний, является его способность ингибировать процессы перекисного окисления липидов, обусловленная воздействием комплекса биологически активных веществ, содержащимся в испытуемом фитоэкстракте. Эти вещества оказывают опосредованное антиоксидантное действие, выражающееся в способности защищать от окислительной деструкции важнейшие эндогенные антиоксиданты: аскорбиновую кислоту, адреналин, тиоловые соединения, способствуя усилению и

пролонгированию их эффекта. Полученные данные аргументируют целесообразность применения сухого экстракта ортилии однобокой в гинекологической практике в качестве противовоспалительного средства в комплексе с другими лечебно-профилактическими мероприятиями. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ ГЕСТАЦИОННОГО ПРОЦЕССА И ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ У ЖЕНЩИН, ПЕРЕНЕСШИХ ПРОЦЕДУРУ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ С.Ю. Досова, Л.М. Салдан Тверская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Введение: Бесплодие на сегодняшний день является не только медицинской и психологической проблемой, но и социальной, и государственной. Около 18 – 20% супружеских пар не могут иметь детей. Ухудшение показателей состояния репродуктивного здоровья связано с неблагоприятной экологической обстановкой в окружающей среде, неправильным питанием, «стрессовым» образом жизни, социально-экономическими факторами, наследственными и хромосомными изменениями. Из всех способов преодоления бесплодия зачастую единственным способом получения беременности является экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или «оплодотворение в пробирке». Однако течение беременности после ЭКО имеет существенные особенности, характеризующиеся высокой вероятностью угрозы ее прерывания, недонашивания и развитием тяжелых форм гестоза. Частота осложнений зависит от типа бесплодия (чисто женское, сочетанное или только мужское), а также от особенностей процедуры, обеспечивающей успешное зачатие. Цель исследования: в этой связи целью исследования явилось изучение факторов перинатального риска, течения беременности, состояния внутриутробного плода и новорожденных у пациенток, перенесших процедуру ЭКО. Материалы и методы: В соответствии с поставленной целью был проведен ретроспективный анализ 51 истории родов женщин с бе-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ременностью, наступившей в результате ЭКО за период 2005–2009 гг. по данным Родильного дома №4 г. Твери. Результаты: Было установлено, что возраст беременных в изучаемой группе колебался 31 до 39 лет. Анализируя акушерскогинекологический анамнез, нами отмечено, что первичное бесплодие имелось у 35% женщин, вторичное – у 29,5%., хронический сальпингит и оофорит – у 76% пациенток, инфекции, передающиеся половым путем, встречались почти у трети пациенток, а у 12% отмечена миома матки. При этом доля женщин, в анамнезе которых были медицинские аборты, составила 41%(21). Среди общего количества беременностей многоплодие было в 23,5% случаев(12). Изучение гестационного процесса у женщин, перенесших ЭКО, показало, что наиболее частым осложнением была угроза прерывания беременности – 79%(40). Следует заметить, что все они получали гормональное лечение, направленное на пролонгирование беременности. Рассматривая другие осложнения беременности, мы отметили, что фетоплацентарная недостаточность (ФПН) встречалась у 12% беременных, у такого же процента была и анемия легкой степени. Что же касается гестозов, то они наблюдались у каждой пятой женщины (15 из 51). Учитывая совокупность показаний единственным способом родоразрешения, была операция кесарева сечения. У 4% пациенток (2) отмечался преждевременный разрыв плодных оболочек.Что же касается пола ребенка, то мы получили интересные данные о том, что девочек рождается больше, чем мальчиков, что противоречит общепопуляционным данным. В нашем исследовании в общей сложности девочек родилось 52,5%, а мальчиков 47,5%. Масса тела при рождении составляла 2830–3960 г, а длина 49–55 см. При оценке данных, относящихся к периоду ранней неонатальной адаптации у новорожденных после ЭКО, результаты были следующими: среди доношенных три ребенка родились с оценкой по шкале Апгар 6 и менее баллов, остальные имели оценку 7–8 баллов. Физиологическая гипербилирубинемия наблюдалась у 38% детей. У новорожденных изучаемой группы наиболее частой патологией являлась задержка внутриутробного развития (11,7%)(6), постгипоксические состояния

(9,8%)(5), синдром дыхательных расстройств (13,7%)(7), патологическая гипербилирубинемия (7,8%)(4).У одного ребенка выявлен синдром Дауна, подтвержденный медикогенетической экспертизой. Заключение: таким образом, изучение факторов перинатального риска, особенностей течения беременности и состояния плода и новорожденных у женщин, перенесших процедуру ЭКО, позволяет еще раз подчеркнуть необходимость взятия таких пациенток в особую группу риска, требующую самого совершенного перинатального наблюдения. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭМБОЛИЗАЦИИ МАТОЧНЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИЕНТОК РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА С ЛЕЙОМИОМОЙ МАТКИ А.Н. Евсегнеева, А.С. Проскурина, И.В. Плотникова Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Кафедра акушерства и гинекологии №1 Лейомиома матки встречается в 25–40% случаев у женщин старше 35 лет. Основным методом лечения лейомиом является субтотальная или тотальная гистерэктомия. Известно, что данная операция ведет не только к нарушению репродуктивной функции, но и к изменению нейроэндокринных процессов, т.е. к развитию постгистерэктомического синдрома (ПГС). Для устранения последствий гистерэктомии, а также для сохранения менструальной и репродуктивной функции в настоящее время проводится эмболизация маточных артерия (ЭМА). Эмболизация маточных артерий широко используется в лечении миомы матки как за рубежом, так и в России. К настоящему времени совокупный отечественный опыт применения ЭМА превышает 3000 вмешательств (Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., 2007). Целью данного исследования явилось изучение эффективности эмболизации маточных артерий у 27 пациенток репродуктивного возраста с лейомиомой матки. Материал и методы исследования. Эндоваскулярная эмболизация маточных артерий была выполнена 27 больным с лейомиомой матки в возрасте от 24 до 49 лет с клиническими проявлениями заболевания в виде гиперполименореи и/или менометроррагии, а

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

также с симптомами сдавления соседних органов, в частности с дизурическими расстройствами. Уровень гемоглобина крови был в пределах от 32 до 132 г/л. Диаметр миоматозных узлов, по данным трансвагинальной эхографии, колебался от 1,0 до 10см. ЭМА проводилась всем пациенткам в плановом порядке в I фазе менструального цикла. Каждой больной было проведено общеклиническое исследование, содержание гормонов, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание с последующим гистологическим исследованием, УЗИ органов малого таза для уточнения топографии миоматозных узлов, их структуры и количества. Всем больным выполняли катетеризацию общей бедренной артерии по Сельдингеру при помощи интрадюсера 6F, селективную и суперселективную ангиографию выполняли из одного феморального доступа при помощи катетеров «Cobra» и катетера Робертса, модифицированного JR. Вмешательство осуществляли под местной анестезией. Перед вмешательством проводилась премедикация. В качестве эмболизирующего вещества использованы частицы поливинилалкоголя PVA «Cook» (США) диаметром 300–500 мкм Продолжительность операции от начала пункции до извлечения ангиографического катетора составила в среднем от 60 до 110 мин. Все больные эндоваскулярное вмешательство перенесли хорошо, реакции на введение контрастного вещества не отмечались. С целью купирования болевого синдрома назначали внутримышечно инъекции – 10мг промедола. В первые сутки у 20 пациенток был выявлен постэмболизационный синдром, который выражался болями внизу живота, субфибрильной температурой, тошнотой. У 1 больной отмечалась температура до 38°С в течении 3х дней и болями внизу живота схваткообразного характера, через 8 суток произошло «рождение» субмукозного узла. У 6 пациенток после ЭМА зарегистрированы только незначительные боли, без температурной реакции. Интенсивные боли отмечены у 10 больных с лейомиомой матки размерами от 10 до 11 недель беременности, узлы в диаметре от 4 до 7см с субмукозным ростом. Боли средней интенсивности имели место у 9 больных, в основном это узлы размерами 4-5см, в количестве от 3 до 5. 6 па-

циенток со слабовыраженным болевым синдромом имели по одному интерстициальному узлу размером от 4 до 6см. Температурная реакция в послеоперационном периоде отмечена у 20 больных и только у одной в течение 3х суток зарегистрирован подъем температуры до 38°С. В первые 3 суток после вмешательства у 5 больных была тошнота. В показателях крови после операции значительных изменений не было. В послеоперационном периоде всем пациенткам проводили дезинтоксикационную, десенсибилизирующую и антибактериальную терапии, назначали антибиотики широкого спектра действия и метронидозол в течение 5 дней. Через 3–4 месяца после ЭМА у всех больных с меноррагиями наблюдалось положительная динамика. У 1 пациентки в возрасте 45 лет – аменорея, у 18 – продолжительность менструаций сократилась до 3-4 дней, у 8 – характер менструаций не изменился. После ЭМА через 3 месяца уменьшились клинические симптомы, связанные с большими размерами матки. По данным ультразвукового исследования зарегистрированы уменьшение размеров матки и узлов в среднем на 30-60%, также отмечено изменение топографического расположения узлов. Таким образом, ЭМА является альтернативным методом гистерэтомии в лечении лейомиомы матки. Эта органосохраняющая операция дает возможность женщинам с бесплодием надеяться на сохранение репродуктивной функции. ВЛИЯНИЕ ГИПОЭСТРОГЕНИИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ НЕСОСТОЯВШЕГОСЯ ВЫКИДЫША А И. Имамахметова Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Достижения в области гинекологической эндокринологии, совершенствование лабораторных, цитологических, морфологических, инструментальных и ультразвуковых методов исследования позволили получить новые данные о разнонаправленных гормональных сдвигах у женщин, сопровождающих невынашивание беременности.

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

Цель исследования – выявить влияние гипоэстрогении на возникновение несостоявшегося выкидыша (НВ) Материалы и методы исследования. Для выявления гормональной дисфункции нами предварительно обследовано 96 женщин. Из числа обследованных были исключены женщины с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, резус-конфликтной беременностью, инфекционно-воспалительными заболеваниями гениталий и коагулопатиями. В результате целенаправленного отбора была выделена основная группа из 73 женщин с несостоявшимся выкидышем и были разделены на 2 подгруппы. В основную группу вошли 37 женщин, которым назначалось профилактическое лечение, в группу сравнения – 30 женщин, в отношении которых лечебно-профилактические мероприятия не проводились. В качестве контроля под наблюдением находились 2 группы женщин – 20 человек каждая: 1) женщины с нормальным гормональным статусом и с одной завершенной беременностью, 2) женщины с дисгормональными расстройствами в анамнезе и с одной завершенной беременностью. Спектр гормональных исследований включал ФСГ, ЛГ, β-ХГ, пролактин, прогестерон, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ТТГ и свободный Т4. Уровни гормонов в сыворотке крови определялись методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием ИФА-тест-наборов. Для определения клинических характеристик беременных женщин основной и контрольной групп, проводились следующие исследования: определение среднего возраста женщин в обеих группах (в среднем 27,6 ± 0,7 лет в основной группе ив среднем 28,3 ± 1,1 лет в группе конртоля), определение срока беременности когда предположительно произошла гибель плода ( в основной группе он составил от5 до 18 недель, в контрольной 5–12 недель.), абсолютное число родов, количество рожденных живыми, число произведенных медицинских абортов, анализ случаев самопроизвольных абортов, лабораторные исследования (общий анализ мочи и крови, биохимический анализ крови, коагулограмма), ультразвуковое исследование органов малого таза, исследование соскобов из полости матки. Результаты исследования общеклинических лабораторных исследований являются свиде-

тельством отсутствия грубых отклонений от нормы, однако проведенный детальный анализ клинических данных даёт основания полагать, что женщины, перенесшие несостоявшийся выкидыш подвержены высокой степени риска невынашивания беременности. Кроме того, в генезе несостоявшегося выкидыша немаловажную роль играют перенесенные в анамнезе нарушения эндокринного статуса. Результаты исследования концентрации гормонов в сыворотке крови женщин обеих групп перед операцией выскабливания: в подгруппе женщин с НВ уровень эстрадиола у женщин основной группы, в подгруппе со сниженным прогестероном (ниже 63 нмоль/л), составил 118,5 ± 7,3 пг/мл, в группе контроля – 313,9 ± 47,1 пг/мл; Концентрация эстрадиола ниже контрольного (470 пг/мл) отмечалась у 97% женщин основной группы. Следует отметить, что во всех случаях концентрация эстрадиола в контрольной группе была выше в 2–3 раза Оценка уровня некоторых гормонов в течение 3-го или 4-го менструального цикла после операции выскабливания полости матки проводилась в сравнении с принятыми за норму показателями гормонального статуса здоровых женщин в активной фазе репродуктивного периода. Содержание эстрадиола во II фазу было снижено почти в 2,5 раза. Достаточный уровень ФСГ и недостаточный эстрадиола могут говорить о неполноценной функции тека- и гранулезоклеточных элементов формирующегося фолликула, что тем не менее отражается на продукции желтым телом прогестерона незначительно. Заключение. Выявленная гипоэстрогения у женщин с НВ характеризуется достаточной постоянностью и устойчивостью, что подтверждается исследованиями во время 3его или 4ого менструального цикла с момента удаления плодного яйца путем кюретажа полости матки. Снижение концентрации эстрогенов может приводить к снижению прогестеронрецепторных свойств эндометрия, несмотря на достаточную продукцию прогестерона вне беременности. Это в свою очередь обуславливает неполноценную секреторную трансформацию эндометрия и перезревание ооцита, от которых во многом зависит успех имплантации и формирование полноценной хориальной пластины и, в частности, синтициальной его части, являющейся функционально активным гормонпродуцирующим элементом.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Кроме того, как известно, уровень эстрогенов предопределяет чувствительность миометрия к рецепторам окситоцина через эстрогеновые рецепторы и прямо влияет на синтез простагландинов, играющих немаловажную роль в изгнании плодного яйца. В связи с этим отсутствие «пускового механизма» отторжения патологического плодного яйца при НВ имеет прямую связь с недостаточной продукцией эстрогенов. СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И ВИЧ-СТАТУС ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ОТ ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ МАТЕРЕЙ Н.О. Кемеж Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра перинатологии акушерства и гинекологи лечебного факультета Введение. Эпидемия ВИЧ-инфекции затронула женщин и детей, поэтому актуальными стали вопросы предотвращения передачи вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) от инфицированной матери ребенку во время беременности, родов и в период грудного вскармливания. Европейские рекомендации гласят исключительно о родоразрешении путем кесарева сечения у беременных с ВИЧинфекций. В России с данной категорией беременных женщин работают в соответствии с Приказом №606 Министерства здравоохранения Российской Федерации (МЗРФ) «Об утверждении инструкции по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку и образца информированного согласия на проведение химиопрофилактики ВИЧ». Цель исследования – выяснить и оценить состояние здоровья и ВИЧ-статус детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. На базе Муниципального учреждения здравоохранения Родильного дома №5 г. Красноярска ретроспективно проанализировано 120 историй родов ВИЧ-положительных родильниц и историй новорожденных, рожденных данными женщинами. Родильницы были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 24 женщины, которые не получали профилактику перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности, средний возраст 25,1 ± 6,5 лет. 2-ю группу составили 96 женщин, которые получали профилактику перинатальной передачи

ВИЧ-инфекции во время беременности, средний возраст 26,5 ± 6,5 лет. Все женщины и дети из 1-ой и 2-ой группы получали профилактику передачи ВИЧ ребенку во время родов и период новорожденности препаратами «Вирамун» и «Ретровир» в соответствии с Приказом №606 МЗРФ. В сравниваемых группах оценивалось течение беременности и родов, их осложнения, исход родов и состояние новорожденных на момент пребывания в родильном доме. Данные обрабатывались при помощи программы MS Exel с вычислением средней арифметической и ее ошибки (M ± m), среднеквадратичного отклонения от среднего (δ), критериев Стьюдента (t), критерия согласия (χ2), показатель уровня значимости (р), расчеты проводились в соответствии с нулевой гипотезой. Вредные привычки в группах распределились следующим образом: 1-я группа – алкоголизм 2 (8,3%), инъекционные наркотики 8 (33,3%), табакокурение 10 (41,6%). 2-я группа – алкоголизм 2 (2,1%), инъекционные наркотики 27 (27,5%), табакокурение 48 (48,6%). Путем кесарево сечения в 1-й группе родоразрешено 10 (41,7%) женщин, во 2-й – 30 (31,2%) соответственно. Статистически значимыми (р≤0,05, t эмпирическое > t табличного) обнаружены следующие различия в сравниваемых группах: анемия беременных во 2-й группе встречалась значительно чаще (62 (64,5%)), чем в 1-й (3(12,5%)). Хроническая гипоксия плода в 1-й группе составило 13 (54,2%), что на 34,4% больше, чем во 2-й группе (19 (19,8%)). Токсико-метаболическое поражение центральной нервной системы новорожденного в 1-й группе встречалось в 7 (29%) случаев, во 2-й группе данная патология составила 6 (6,3%). Домой с ребенком на руках выписано в 1-й группе 14 (58,4%), во 2-й группе данный исход родов выше 80 (80,5%). В детскую инфекционную больницу в 1-й группе переведено 9(37,4%) новорожденных, во 2-й группе на 19,7% меньше – 6 (17,7%), неонатальная гибель встретилась только в 1-й группе исследуемых –1(4,2%). Заключение. На начальном этапе нашего исследования получены следующие результаты: химиопрофилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции во время беременности повышает риск развития анемии у беременных, что соответствует данным литературы. Состояние детей на момент пребывания в родильном доме, рожденных женщинами, которые получали химиопрофилактику, значительно лучше,

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

чем состояние новорожденных, мамы которых не имели данной профилактики. Наши исследования продолжаются, обрабатываются данные 2009 г. Оцениваются состояние здоровья и ВИЧ-статус детей возрастом до 18 месяцев и старше, так же оценивается закономерность полученных результатов у матерей прошедших химиопрофилактику перинатальной передачи ВИЧ ребенку, не прошедших данную профилактику, метода родоразрешения и вирусной нагрузкой к моменту родов, наличия акушерских факторов. ГЕМОСТАЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПРИ АПОПЛЕКСИИ ЯИЧНИКА Т.Г. Кравченко Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Цель – выявление особенностей гемостаза у женщин, перенесших впервые возникшую или повторную апоплексию яичника. Материалы и методы: 1. Ретроспективный анализ 98 историй болезни пациенток с апоплексией яичника. 2. Проспективное наблюдение 20 пациенток с апоплексией яичника на протяжении стационарного лечения. Оценивались особенности свертывающей системы крови до или сразу после начала консервативного или оперативного лечения. Критериями включения были пациентки с впервые возникшей или повторной апоплексией яичника. Средний возраст пациенток составил 22 года. Наряду с клинической картиной, анамнезом заболевания, анамнезом жизни и объективным обследованием оценивались особенности свертывающей системы крови по следующим показателям: количество тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время, тромбиновое время, концентрация фибриногена, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РФМК). Дополнительно к вышеуказанным параметрам коагулограммы при проспективном исследовании оценивались антитромбин III, международное нормализованное отношение (МНО), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), агрегация тромбоцитов, стимулированная ристоцетином, АДФ, коллагеном. Для определения параметров коагулограммы использовался полуавтоматический коагулометр KC 4 D Amelung, реак-

тивы фирмы «Ренам»: АЧТВ, «Ренампластин» (для расчета МНО), «Реаклот АТ III тест» (для антитромбина III). Для определения агрегационной способности тромбоцитов был использован оптический агрегометр «CHRONO-LOG», реактивы фирмы «Ренам»-коллаген, АДФ, ристоцетин. Результаты исследования. Консервативное лечение было применено в 54,5% случаев, хирургическое – в 45,5% случаев. Средний объем кровопотери 360 мл. Среди гемостазиологических особенностей крови обращает на себя внимание, что при апоплексии яичника страдает плазменный компонент гемостаза в 72% случаев, преимущественно его 3 фаза – образование фибрина. РФМК был положительный в 52% случаев, который является маркером активации фибринолиза. Удлинение протромбинового времени при нормальных показателях АЧТВ отмечалось в 10,9% случаев, что может свидетельствовать о дефиците или аномалии протромбинового комплекса, наличии в крови волчаночного антикоагулянта, ДВС-синдроме (переходная и фаза гипокоагуляции). Сочетание удлинения протромбинового времени и нормального количества тромбоцитов имело место в 13,7% случаев, что может быть обусловлено дефицитом II, V или Х фактора, дисфибриногенемией. При сочетании нормального количества тромбоцитов, протромбинового времени, но удлинения времени кровотечения (16,5% случаев) следует проводить дифференциальную диагностику между болезнью Виллебранда, геморрагическим васкулитом, системным васкулитом и дефицитом VII, IX, XII факторов свертываемости. При проспективном наблюдении 20 пациенток выявлено снижение антитромбина III как естественного ингибитора свертывания наблюдалось в 8 случаев. Он является фактором тромбогенного риска и наблюдается в середине менструального цикла, что соответствовало норме в 2 случаях, а в 6 случаях наблюдалось в 1 фазу цикла. Кроме того, причиной снижения данного параметра может быть наследственный дефицит антитромбина III. Изменения агрегационной способности тромбоцитов были диагностированы в 19 случаев. Снижение агрегационной способности тромбоцитов при стимуляции АДФ имело место в 8 случаев, что свидетельствует о тромбоцитопатии у данных пациенток. Коагулопатии были

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

выявлены в 2 случаях. Тромбофилические состояния имели место у 6 пациенток. Дефицит факторов свертываемости крови выявлен на основании скрининговых коагуляционных тестов (изменения показателей АЧТВ, протромбинового и тромбинового теста). Дефицит XIII фактора был выявлен в 11 случаях, дефицит VII фактора – в 2 случаях, дефицит VIII, IX, XI, XII факторов, прекаллекреина, кининогена-в 6 случаях. Заключение. Таким образом, у пациенток с апоплексией яичника и внутрибрюшным кровотечением выявлены нарушения гемостаза как тромбофилического, так и гипокоагуляционного характера, а также агрегационной способности тромбоцитов, что вызывает необходимость более углубленного изучения данной патологии в плане профилактики нарушений гемостаза при беременности у данного контингента женщин. УСОВЕРШЕНСТВОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЕДЕНИЮ РОДИЛЬНИЦ ВЫСОКОГО ИНФЕКЦИОННОГО РИСКА С ТРАВМАМИ МЯГКИХ РОДОВЫХ ПУТЕЙ Л.С. Кугутова Родильный дом №2, Волгоград Введение. Одной из актуальных проблем акушерства является уровень травматизации в родах, который достигает 20% в общей популяции родивших. Также сохраняется высокая частота эпизио- и перинеотомии. В целом, по России она составляет 37%, достигая в ряде регионов 64% [2]. Частота разрывов шейки матки составляет, по данным разных авторов, от 5,6 до 50%. Разрывы мягких тканей могут служить входными воротами для проникновения инфекций. По данным национального руководства по акушерству (2009г.), инфекционные осложнения развиваются у 19% родильниц с травмами мягких родовых путей. По данным В.Н. Серова, частота послеродовых инфекционных заболеваний достигает 26%. Осложнения могут быть как ранними (расхождения швов, нагноения, заживление вторичным натяжением), так и отдаленными (формирование функциональной недостаточности мышц тазового дна, что приводит к опущению и выпадению тазовых органов, так же может развиваться эктропион и лейкоплакия шейки матки, недержание мочи). Такие показатели остро ставят вопрос о выборе рациональной тактики ведения родильниц с травмами мягких родовых путей.

Цель – обеспечить полноценную реабилитацию и снизить частоту инфекционных осложнений у родильниц высокого инфекционного риска с травмами мягких родовых путей за счет дифференциального подхода к ведению послеродового периода. Материалы и методы. На базе МУЗ РД №2 г. Волгограда было проведено следующее исследование в срок 8.12.2008 – 5.03.2009. Обследовано 62 родильницы с травмами мягких родовых путей. Методом случайной выборки пациентки были разделены на две группы: 1-ю группу составили 40 родильниц, которым назначали «Депантол» в послеродовом периоде; 2-я группа включала в себя 22 родильницы, получавшие общепринятое лечение (хлоргексидин, раствор марганца при обработке швов мягких родовых путей). Все исследуемые родильницы были сопоставимы по социально-биологическим параметрам, особенностям течения родов и послеродового периода. «Депантол» – это комбинированный препарат в виде вагинальных свечей, в состав которого, помимо хлоргексидина, входит D-пантенол, который стимулирует регенерацию слизистых оболочек, нормализует клеточный метаболизм, ускоряет митоз и увеличивает прочность коллагеновых волокон. Результаты. Общий возраст родильниц варьировал от 18 до 33 и, в среднем, составил 24 ± 0,3 г. В обеих группах преобладали первородящие женщины (в 1-й группе 81.2%, во 2-й группе 77,3%). Отягощенный гинекологический анамнез имели 75% родильниц (в 1-й группе 77,3%, во 2-й группе – 72,7%). Инфекционный индекс в обеих исследуемых группах был одинаков и составил 1,5. Беременность на фоне инфекционных заболеваний различной этиологии и локализации протекала у 75% родильниц: в 1-й группе – 77,3%, во 2-й группе – 72,7%. Наиболее частым осложнением беременности была анемия, которая встречалась у 59% родильниц (в1-й группе 63,6%, во 2-й группе 54,5%). Угроза прерывания беременностей в обеих группах была диагностирована у каждой третьей (31,8%) родильницы. Наиболее частой травмой мягких тканей родовых путей являлись разрывы промежности I–II степени, которые в среднем составили 34,1%. Роды осложнились разрывами шейки матки у 27,3% родильниц в обеих группах. Эпизиотомия среди обследованных пациенток составила 56,8%: в 1-й группе 59,1%, во 2-й группе 54,5%. Средняя продолжительность

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

родов 10 ± 2 часа. Среднее время второго периода родов 26 ± 3 мин. Отмечено улучшение качества заживления швов: в 1-й группе отечность тканей в среднем проходила через 1,5 суток, а во 2-й группе через 3 суток. Родильницы из группы, получавших «Депантол», были выписаны, в среднем, на 5,2 сутки, из группы сравнения – на 5,8 сутки. Частота послеродовых инфекционных осложнений в 1-й группе составила 13,6%, во 2-й группе – 22,7%. РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ НАДПОЧЕЧНИКОВ А.А. Кутуев Башкиркий государственный медицинкий университет Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Актуальность проблемы ранней диагностики и хирургического лече-

ния опухолей надпочечников несомненна в связи с их высокой распространенностью. Большинство опухолевых образований надпочечников приводят к сложному комплексу эндокринно-метаболических нарушений организма, в том числе к метаболизму половых гормонов у женщин, вызывая развитие атрофических изменений в матке и яичниках, приводя тем самым к бесплодию, и поэтому подлежат ранней диагностике и своевременному выбору тактики лечения. Однако многие исследователи отмечают отсутствие клинически специфических признаков гормонально-активных опухолей у 38–65%, что вызывает основную сложность их ранней диагностики. Также важно отметить, что патологическая гиперпродукция гормонов не имеет четкой корреляционной зависимости от размеров опухоли, в то же время размеры опухоли четко коррелируют с их малигнизацией. [П.С.Ветшев, Л.И.Ипполитов, С.П.Ветшев].

Схема. Алгоритм диагностики опухолей надпочечников

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Цель исследования: оптимизация диагностического алгоритма для выявления патологии надпочечников и выбор адекватной лечебной тактики. Нами проведено исследование 182 больных, находившихся на лечении в РКБ им. Куватова, в отделении эндокринно-сосудистой хирургии за период с 1999 по 2008гг. Возраст больных колебался от 19 до 78 лет, средний возраст составил 47 ± 12,6. Гормонально-активные опухоли с типичными клиническими проявлениями (вирилизация, нарушения половой функции, артериальная гипертензия, ожирение, снижение толерантности к глюкозе, остеопороз и др.) диагностированы у 86 (47%) пациентов. Были методично проанализированы всевозможные клинические проявления, характер и особенности течения заболевания, и его влиние на диагностику и тактику лечения. У 53 (29%) пациентов с доказанной гиперпродукцией гормонов надпочечников явные специфические признаки заболевания отсутствовали. В 47(25,8%) случаях выявлены клинически «немые» новообразования (так называемые, инциденталомы). Злокачественные перерождения от общего числа составили менее 4% (7 человек). Среди пациентов с «немыми» опухолями отмечались: эпизоды повышения артериальной гипертензии в 156 (86%) случаях, нарушения половой функции (дисменорея, импотенция, бесплодие) – у 63 (35%) пациентов, снижение толерантности к глюкозе – у 49 (27%) пациентов, остеопороз – у 62(34%), сниженный иммунитет – у 24 (13%), мышечная слабость – у 12 (6,6%) пациентов. Данные наблюдения подтверждают наличие определенной функциональной активности у 26 (14,3%) пациентов с инциденталомами. Решение не проводить хирургическое лечение было принято в 24 (13,2%) случаях, эти пациенты были оставлены под динамическое наблюдение. Исходя из полученных результатов, нами был разработан диагностический алгоритм, позволяющий выбрать правильную тактику диагностики и лечения больных с опухолями надпочечников (схема). Заключение.Оперативному лечению подлежат опухоли диаметром более 4см, независимо от гормональной активности, опухоли диаметром менее 4см без признаков злокачественного роста и гормональной активности не требуют инвазивных вмешательств. Поэтому рост количества выявляемых «немых» опу-

холей надпочечников не должен приводить к бессмысленному увеличению хирургической агрессии, а заключаться в адекватной современной диагностике, динамическом наблюдении и правильном ведении пациентов. ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ПРЕПАРАТА «ЛИНТЕКС-МЕЗОГЕЛЬ» В ПРОФИЛАКТИКЕ СПАЕЧНОГО ПРОЦЕССА Н.Ф. Лучникова, Д.А. Соколов Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко Городская клиническая больница скорой медицинской помощи № 1, Воронеж Несмотря на современный прогресс в медицинской практике, проблема спайкообразования до сих пор остается актуальной. По данным ВОЗ, 40–50 млн. женщин во всем мире страдают как первичным, так и вторичным бесплодием, наиболее распространенной причиной которого является спаечный процесс в малом тазу различного генеза. Применение малоинвазивных эндоскопических методов лечения с интраоперационным введением противоспаечных барьеров по наблюдениям многих исследователей дает возможность проводить манипуляции и оперативные вмешательства с минимальной травматизацией ткани, достигая при этом лучших отдаленных результатов и поддерживая принцип хирургии бесплодия – бережное обращение с тканями, точное и тщательное удаление спаек, безупречный гемостаз и препятствие рецидива спаечного процесса. Целью нашего исследования явилось изучение эффективности применения препарата «Линтекс-мезогель» у женщин с различными формами бесплодия для профилактики рецидивов спаечного процесса. На базе гинекологического отделения №1 МУЗ «ГКБСМП № 1» г. Воронежа было обследовано 50 женщин в возрасте 19–39 лет с бесплодием, обусловленным наличием спаечного процесса в малом тазу различной степени выраженности (IA–IVB по классифкации Hulca, 2003). 1-ю группу составили 15 пациенток, которым, помимо разделения спаек, интраоперационно на область хирургического вмешательства наносили 50 мл «Линтекс-мезогеля» в комбинации с 10 мл 1%-ного раствора диок-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

сидина и 8 мг дексаметазона. У 10 женщин 2-й группы после хирургического рассечения спаек применяли только «Линтекс-мезогель». В группу сравнения вошли 25 женщин, которым после хирургического разделение спаек вводились диоксидин с дексаметазоном в указанных выше количествах без применения мезогеля. Женщины указанных групп на протяжении 14 дней получали физиотерапевтические процедуры в виде чередования сеансов электрофореза с лидазой и тиосульфатом натрия в сочетании с ультразвуковой терапией. Повторное обследование пациенток проводилось через 1,5 месяца и включало проведение общеклинических исследований, наряду с контрольной лапароскопией, во время которой оценивались проходимость маточных труб, наличие рецидива спаек и степень их выраженности. В группе, где «Линтекс-мезогель» применялся в комбинации в диоксидином и дексаметазоном, при повторной лапароскопии у пациенток обнаруживались единичные рыхлые спайки, не препятствующие проходимости маточных труб. Следует отметить, что у двух женщин этой группы в период с января по октябрь 2009 г. наступила беременность. Во 2-й группе обследованных женщин, которым вводили мезогель без противовоспалительных препаратов, у 3 пациенток наблюдалось повторное образование спаек, нарушающих проходимость маточных труб, в то время как у остальных 7 женщин спаечный процесс был минимальным, слизистая маточных труб оставалась неизмененной, проходимость не нарушена. В группе сравнения при повторной лапароскопии наличие рецидива спаечного процесса было констатировано у всех 25 пациенток. В 16 случаях наблюдались атрофия слизистой маточных труб с сужением их просвета и частичным, либо полным нарушением их проходимости. И только в 9 случаях на фоне противовоспалительной терапии, несмотря на образование вторичных спаек, проходимость маточных труб была восстановлена. Таким образом, интраоперационное применение препарата «Линтекс-мезогель» в сочетании со стандартной противовоспалительной терапией и физиолечением позволяет существенно снизить количество и выраженность рецидивов спаечного процесса в малом тазу, что, в свою очередь, способствует улучшению качества жизни и репродуктивного здоровья женщины.

АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ Е.А. Матейкович, А.Н. Дронь Тюменская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Среди актуальных вопросов современной медицины в настоящее время особое место занимает сохранение репродуктивного здоровья детей и подростков. Это обусловлено обострившейся проблемой качественного и количественного воспроизводства населения. Появились факторы, значительно влияющие на состояние репродуктивной системы детей. К ним относят раннее начало половой жизни, незапланированную беременность, ИППП и венерические заболевания, которые могут приводить к дискоординации деятельности отдельных звеньев репродуктивной системы девочки, а в дальнейшем к таким грубым нарушениям, как гинекологические заболевания и бесплодие. Своевременная диагностика и лечение является действенным профилактическим мероприятием по сохранению репродуктивного здоровья женщин. Цель работы – провести анализ структуры гинекологической заболеваемости у девочек в различные возрастные периоды, и предложить возможные варианты профилактики и ведения данных девочек с целью сохранения их репродуктивного здоровья. Материалы и методы. На базе многопрофильной клиники Тюменской государственной медицинской академии проанализированы медицинские карты (форма № 025/у) девочек, обратившихся на прием к детскому гинекологу. В специально разработанную карту вносили возраст, анамнез жизни, данные, отражающие диагноз: жалобы, анамнез заболевания, результаты гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования. Результаты. На прием к детскому гинекологу обратилось 600 девочек в возрасте от 0 до 18 лет, максимальная доля которых приходится на два возрастных периода: нейтрального детства (от 1 до 7 лет) – 273 пациентки (45,5%) и пубертатного – 242 (40,3%). Что касается структуры гинекологической патологии (таблица), то у подавляющего большинства девочек младшего возраста наиболее часто встречается неспецифический вульвовагинит –

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Таблица Структура гинекологической патологии

Заболевание

Грудной возраст, N = 45

Синехии МПГ - на фоне хронического вульвита Неспецифический вульвовагинит

22 (48,9) 15 (33,3) 5 (11,1)

Вульвовагинит на фоне изменения реактивности организма - Дисбактериоз кишечника - Заболевания мочевыводящих путей Специфический вульвовагинит - Кандидозный вульвовагинит Гинекологически здоровы N – число пациентов в группе n – число случаев

Период раннего детства, N = 160

Период первого детства, N = 113 n (%) 32 (20) 6 (5,3) 23 (14,4) 10 (8,8) 37 (23,1) 45 (40)

Препубертатный период, N = 40 0 (0) 0 (0) 19 (47,5)

1 (2,2)

54 (33,7)

43 (38)

11(27,5)

0 (0) 1(100)

35 (21,8) 19 (11,9)

31 (27,4) 12 (10,6)

7 (17,5) 4 (10)

4 (2,5) 4 (100) 10 (6,3)

6 (5,3) 6 (100) 3 (2,6)

4 (10) 4 (100) 6 (15)

0 (0) 2 (4,5)

215 (60%) случаев, из них у 109 (50,6%) пациенток – вульвовагинит развился на фоне дисбактериоза кишечника – 73 (33,9%) и заболеваний мочевыводящих путей – 36 (16,7%). Нелеченный острый вульвовагинит опасен не только хронизацией воспалительного процесса, но и способствует формированию сращений малых половых губ – синехий у 48 (13,4%) девочек. В диаграмме представлена структура гинекологической заболеваемости подростков.

Выводы. 1. Воспалительные заболевания половых органов (вульвиты, вульвовагиниты) в период нейтрального детства занимают первое место в структуре гинекологической патологии. 2. Нарушения менструальной функции, такие как альгодисменорея, гипо – и гиперменструальный синдром, ювенильные маточные кровотечения, послужили основными причинами для обращения к детскому гинекологу у девушек. 3. У детей младшего возраста воспа-

Диаграмма. Структура гинекологической заболеваемости подростков. Нарушение менструальной функции 60,7% Воспалительные заболевания женских половых органов 19,4% Эрозия шейки матки 17,7%

70% 60,7 60%

Киста яичника 6,2% Бактериальный вагиноз 4,9%

50%

СПКЯ 3,7%

40%

Адреногенитальный синдром "мягкая форма" 2,5% Пороки развития 2%

30%

20%

10%

Маточная беременность 2%

19,4

Гипоталамический синдром 1,6%

17,7

Задержка полового развития 1,6% Генитальный инфантилизм 1,2%

6,2

4,9 3,7 2,5

1,6 1,6 1,2

2,9

Остальная патология 2% Гинекологически здоровы 2.9%

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

лительные заболевания обусловлены в основном нарушением гигиены половых органов, сопутствующей патологией, такой как дисбактериоз кишечника, заболевания мочевыводящих путей, бесконтрольным приемом лекарственных средств, в частности антибиотиков. 4. У девушек основной причиной воспалительных заболеваний являются (условно) – патогенная флора (кандидоз, бактериальный вагиноз), инфекции, передаваемые половым путем (гонорея, трихомоноз, хламидиоз), что свидетельствует не только о раннем начале половой жизни, но, главным образом, об отсутствии культуры сексуального поведения подростков, употреблении алкоголя и наркотиков, низком социальном уровне. 5. Необходима доступность и своевременность диагностики, лечения, наблюдения и диспансеризации девочек с гинекологической патологией у квалифицированных специалистов – детских гинекологов в специализированном детском центре и/ или в структуре перинатального центра. 6. Необходимо проведение в учебных учреждениях бесед и лекций о проблемах подростков в период полового созревания. НОВЫЕ ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ ТРАХЕИ ЧЕЛОВЕКА В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА С.Н. Михайлов Оренбургская государственная медицинская академия» Кафедра анатомии человека Введение. Топографическая анатомия трахеи и главных бронхов у лиц зрелого возраста отражена в ряде фундаментальных руководств и монографий (Максименков А.Н., 1955; Елизаровский С.И., Кондратьев Г.И., 1961; Неттер Ф., 2007). Вместе с тем, развитие современных методов прижизненной визулизации внутренних органов плода требуют более детальных сведений об анатомии и топографии на этапах пренатального онтогенеза, и особенно в раннем плодном периоде, когда завершаются процессы эмбриогенеза внутренних органов и происходит становление их топографии. Цель – изучить топографоанатомические особенности трахеи человека в раннем плодном периоде онтогенеза. Материал методы. Настоящее исследование выполнено на 70 плодах человека обоего пола в возрасте

от 16 до 24 недель. Морфологическая обработка материала включала в себя макромикроскопическое препарирование, метод распилов по Н.И. Пирогову в нашей модификации, гистотопографический метод, метод изготовления коррозионных препаратов, изучение проекционной анатомии трахеи и главных бронхов, морфометрические методики. Полученные морфометрические показатели обрабатывались с использованием статистической программы «Exel». Результаты исследования. При рассмотрении наружного диаметра трахеи в раннем плодном периоде онтогенеза человека, нами отмечено, что в связи с её овальной формой можно четко дифференцировать продольный и поперечный диаметры. Существенным отличием, характерным для раннего плодного периода, является то, что на уровне Th1-2 отмечается значительное уменьшение поперечного размера трахеи. Это можно связать с тем, что фиброзно-хрящевой скелет трахеи ёщё достаточно мягкий, а переднюю стенку трахеи сдавливает интенсивно развивающаяся вилочковая железа. Это отчетливо прослеживается на сагиттальных распилах. Еще одной особенностью внешнего анатомического строения трахеи, отмеченной нами, является появление во всех наблюдениях со срока 19–20 недель расщепленных хрящевых полуколец трахеи в грудном и шейном отделах. На основании наших гистотопографических исследований считаем, что такое разнообразие форм колец трахеи связано с тем, что они развиваются из отдельных хрящевых фрагментов и глыбок. Для раннего плодного периода нами установлено, что в его начале (в 16–17 недель) среднее количество полуколец составляет 14,2 ± 1,0, а в 24 недели – 19,3 ± 1,2 полукольца, что статистически достоверно значимо (р < 0,05). Оценивая голотопию, трахеи в раннем плодном периоде, мы получили данные об отклонении трахеи от вертикальной оси вправо (что связывается нами с развитием сердца) и дана количественная характеристика этого явления. Скелетотопические характеристики трахеи, по нашим данным, следующие: положение верхней границы трахеи (на уровне четвертого– пятого шейного позвонка) Одним из направлений изучения топографии трахеи и главных бронхов является изучение их синтопических взаимоотношений. Использованная нами методика –горизонтальных, как наиболее информативных Пироговских срезов, позволила

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

наиболее полно выяснить картину пространственного положения трахеи и главных бронхов в грудной полости. Применение многомерной системы координат, в которой центр тела позвонка является единой точкой отсчета, позволило получить унифицированную количественную информацию о количественных топографоанатомических параметрах трахеи и главных бронхов и проследить их изменения на этапах раннего плодного периода. Выводы. В результате исследования получены новые данные по голо-, скелето- и синтопии трахеи и главных бронхов в раннем плодном периоде онтогенеза человека с анализом возрастных изменений на разных сроках развития плода. С использованием многомерной системы координат с точкой отсчета в центре тела позвонка исследуемого уровня в работе впервые дана количественная характеристика диаметров, площадей поперечного сечения, размеров трахеи и главных бронхов и их изменения на протяжении раннего плодного периода. ХАРАКТЕРИСТИКА ЛАБОРАТОРНЫХ МЕТОДОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ВЛАГАЛИЩНЫХ ТРИХОМОНАД У ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Ж.Г. Морева, В.П. Сащенко Ивановская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении трихомонадной инфекции, данная патология до настоящего времени продолжает оставаться актуальной медикосоциальной проблемой. При этом диагностика и терапия трихомониаза сопровождаются значительными трудностями. Принципы лабораторной диагностики мочеполового трихомониаза, направленные на выявление типичной формы возбудителя, предусматривают достаточно полный алгоритм обследования пациентов с подозрением на трихомонадную инфекцию и включают микроскопический анализ нативных препаратов, анализ препаратов, окрашенных по Граму, метиленовым синим, по Романовскому – Гимзе, а также культуральное исследование. Однако, течение трихомонадной инфекции в настоящее время все чаще характеризуется выделением атипичной, ма-

лоподвижной или не подвижной, безъядерной формы возбудителя, что создает значительные трудности при лабораторной диагностике трихомониаза. Целью работы явилось исследование диагностических возможностей различных методов выявления форм влагалищных трихомонад у гинекологических больных. Обследовано 85 женщин в возрасте от 20 до 62 лет (средний возраст составил 39,9 лет) с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) на наличие трихомонадной инфекции. Комплекс лабораторных методов включал микроскопический анализ нативных препаратов в темном поле, анализ влагалищных (V) и цервикальных (C) мазков, окрашенных по Граму и Май– Грюнвальду–Романовскому, исследование С-выделений культуральным способом, методами ПЦР и РИФ. Культуральную диагностику трихомониаза осуществляли при использовании среды Тераса. В результате проведенного исследования была сделана сравнительная характеристика различных методов, используемых для выявления Trichomonas vaginalis. Самым распространенным методом выявления трихомониаза в диагностических лабораториях является микроскопический метод путем просмотра окрашенных мазков в 3–5 полях зрения (п/з). Используя данный прием, нами выявлены типичные трихомонады у 22,50% женщин. Однако более тщательный просмотр окрашенных мазков в большом количестве п/з 10 и более позволял выявлять трихомонады в 62,50% случаев. Методы просмотра окрашенных мазков не позволяют наблюдать подвижность типичных форм влагалищных трихомонад. Данный диагностический признак можно наблюдать при просмотре нативных препаратов. Путем темнопольной микроскопии трихомонады были выявлены у 68,70% больных, причем в нативных препаратах из клинического материала наблюдались типичные формы на фоне множества округлых форм T.vaginalis с выраженными оптическими свойствами. Культуральный метод называют ‹‹золотым›› стандартом диагностики, так как данный метод позволяет идентифицировать различные формы трихомонад после пассирования в оптимальных условиях. В 91,80% случаев T.vaginalis была выявлена культурально, при использовании среды Тераса с высоки-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ми ростовыми свойствами. У 70,60% больных культурально выявлены типичные подвижные трихомонады на фоне атипичных клеток, а у 21,20% женщин обнаружены только атипичные клетки трихомонад разной формы и размеров. При повторных пассажах таких культур обнаруживались единичные типичные формы на фоне преобладания атипичных клеток, которые в специально созданных условиях культивирования размножались почкованием (в случае округлых форм) и фрагментацией (в случае амебоидных форм). Результаты культурального способа в случае типичных или атипичных форм трихомонад были подтверждены методом реакции иммунофлюоресценции (РИФ). При выявлении разными методами встречались, наряду с типичными клетками, атипичные формы влагалищных трихомонад. В ходе исследований был проведен морфометрический анализ различных форм трихомонад. При микроскопии окрашенных мазков у женщин с ВЗОМТ встречались амебоидные клетки трихомонад с хорошо различимым ядром, цитоплазмой и более плотной оболочкой, имеющие размеры:16,2х24,3мкм; 13,5х27,0 мкм; 21,6х24,3мкм; 21,6х27,0мкм. В паразитоценозе выявлялись округлые клетки трихомонад с размером 27,0мкм, имеющие хорошо различимое ядро и цитоплазу, а также округлые почкующиеся клетки возбудителя без ядер, блестящие, с размером 5,41мкм. Типичные клетки T.vaginalis имели грушевидную или овальную форму с ядром и размером 10,8х15, мкм. От клеток макроорганизма с подобными размерами такие формы отличаются более плотной, четко выраженной оболочкой. Встречались единичные амебоидные трихомонады крупных размеров 13,5х40,5 мкм; 21,6х43,2мкм. Клетки многослойного плоского эпителия превышали по величине средние формы трихомонад в 2,3 раза и имели размер 37,8х54,0мкм. Крупные формы трихомонад отличались от эпителиальных клеток более мелкими размерами и отчетливо выраженной, плотной оболочкой. Используя люминесцентную микроскопию, в частности РИФ, наблюдали специфическое свечение, по которому диагностировали типичные и измененные формы трихомонад. При постановке РИФ проявлялось очень яркое по оболочке клетки, светлозеленое свечение типичных форм T.vaginalis и неяркое, равномерное темно-зеленое свечение атипичных форм трихомонад.

Проведенные исследования показывают высокий процент выделения влагалищных трихомонад культуральным способом с использованием обогащенных питательных сред. РИФ может использоваться как экспресс метод при диагностике урогенитального трихомониаза. ОСОБЕННОСТИ РЕПРОДУКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ СТУДЕНТОК ПЕРВОГО КУРСА НОВОСИБИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Я.В. Осипова, Е.В. Фоляк Новосибирский государственный медицинский университет» Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Введение: репродуктология России давно вступила на новый этап развития и стала полноправной составляющей государственной политики в сфере народонаселения на критическом витке демографического спада. Молодежь и подростки определены программами нашего государства как приоритетная группа при решении вопросов репродуктивного здоровья. Ряд авторов отмечают, что одним из социально-значимых факторов, определяющих репродуктивное здоровье, являются сексуальные связи, ослабление семейно-брачных отношений, отсутствие позитивных установок на сохранение здоровья, слабую репродуктивную культуру (Г.Ж.Кайлюбаева с соавт. 2000; В.Н.Девятко, 2001). Цель исследования: установить особенности репродуктивного поведения девушек, изучить мнение молодых женщин о реализации детородной функции, оценить эффективность медико-социальных и организационных форм деятельности в охране репродуктивного здоровья молодого поколения, а также определить распространенность гинекологических заболеваний среди студенток 1 курса НГМУ. Материалы и методы исследования: на базе медико-консультативного центра и кафедры поликлинической гинекологии стоматологического факультета НГМУ было проведено анонимное анкетирование студенток первых курсов. Результаты и их обсуждение: в 2009г. было проведено анонимное анкетирование 316 студенток в возрасте от 16 до 30 лет. Получены следующие данные: 2,2% студенток замужем,

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

3,9% в гражданском браке и 93,9% не имеют ни официального, ни гражданского мужа. Постоянный половой партнер есть у 44,2%, нет – у 55,8%. Возраст начала половой жизни от 14–15 лет составляет 1,9%; от 15–18 лет – 41,5%; 20 лет и больше – 3,1%, не живут половой жизнью 53,5%. На вопрос о контрацепции были получены весьма неплохие данные: 76,2% студенток используют контрацепцию (презерватив – 70,7%, оральные – 5,4%, прерванный половой акт – 2,1%). Не используют контрацепцию 21,8%. Наступление менархе до 11 лет – 3,5%, 12–13 лет – 65,2%, 14–15 лет – 30,7%, 16 лет – 0,6%. 15,5% студенток имеют гинекологические заболевания (эндометриоз – 2%, мастопатия – 20,4%, воспаление придатков – 24,5%, киста яичника – 12,2%, спаечный процесс в малом тазу – 2%, гипоплазия матки – 2%, вульвовагинит – 4,1%, эрозия шейки матки – 32,8%). У 10,9% – девушек были беременности из них 3,5% – закончились легальным абортом, 0,7% – закончились нелегальным абортом, 2% – доношенными родами, 2% – беременность в настоящее время, 2,7% – самопроизвольный выкидыш. Причинами аборта у 2,1% – стала учеба, 1,4% – жизненные проблемы, 0,7% – маленькие дети. У 85,1% опрошенных есть мнение, что в брак нужно вступать до 30 лет и лишь 7,3% считают, что до 20 лет. 82,3% допускают рождение собственного внебрачного ребенка. 59,2% допускают добрачные половые связи до 20 лет. 69% посещают проф. осмотры в учебном заведении. Частота посещения гинеколога следующая: 1 раз в 2 года – 32,6%, 1 раз в год – 42,1%, 1 раз в 6 месяцев – 9,5%, не посещают 15,8%. 64,2% девушек получают знания о гигиене от матерей, 27,9% - из мед. литературы, 7,9% - от подруг. 39,9% отмечают отрицательное влияние на состояние здоровья подростков ранее начало половой жизни. Наиболее значимый источник информации для 34,8% девушек является беседа с матерью, для 53,2% – индивидуальные беседы с медицинским работником, информация из СМИ – 12%. 75,3% студенток считают целесообразным проводить курсы “Этика и психология семейной жизни” в школах, колледжах, лицеях, ВУЗах. Заключение: полученные результаты позволили сделать выводы, что особенностями репродуктивного поведения являются средний процент гинекологической заболеваемости

(15,5%), ранее начало половой жизни (к 18 годам – 43,4%), частая смена половых партнеров, создание новых форм партнерских отношений (гражданский брак), позитивный настрой на рождение внебрачного ребенка (82,3%). Ключевыми направлениями оптимизации репродуктивного поведения является повышение сексуальной и репродуктивной культуры, которое должно осуществляться в виде доступного консультирования мед. работниками, выпуска спец. литературы, работы с семьями, воспитывающих дочерей. Ведь особую значимость приобретают вопросы формирования репродуктивного потенциала, в первую очередь, у молодых женщин, так как именно с данным контингентом могут связываться определенные ожидания, направленные на повышение показателя воспроизводства населения, что в конечном итоге определит возможность сохранения генофонда населения страны. ГОРМОНАЛЬНЫЕ ВЛИЯНИЯ НА РЕЦЕПТОРНЫЙ АППАРАТ ЭНДОМЕТРИЯ М.В. Панова Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии В настоящее время Россия находится в состоянии демографического кризиса. В связи с этим приобретает значительную актуальность проблема самопроизвольных абортов, и, в частности, одной из их клинических форм несостоявшегося выкидыша (НВ). Среди этиологических факторов НВ особо выделяются эндокринные расстройства. Однако в доступной литературе сдвиги гормонального статуса у женщин с НВ не нашли полноценного освещения. Все это определяет необходимость комплексного углубленного изучения гормональных нарушений при НВ для разработки новых высокоэффективных методов профилактики данной патологии. Цель исследования: Определение гормонального влияния на рецепторный аппарат эндометрия у женщин с несостоявшимся выкидышем с использованием морфометрических методов. Нами была выделена группа из 73 женщин с несостоявшимся выкидышем, у этих жен-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

щин были исключены тяжелые экстрагенитальные заболевания. Возраст женщин колебался от 17 до 44 (в среднем 27,6 ± 0,68 года). Аналогичное обследование было проведено у 38 женщин с нормально протекающей беременностью, поступивших на медицинский аборт в 5–12 нед. беременности (контрольная группа). Возраст женщин из этой группы составлял от 16 до 42 лет (в среднем 28,3 ± 1,12 года). Доказана тесная взаимосвязь между организмами матери, плода и плацентой в отношении продукции гормонов. Вместе с тем необходимо учитывать, что существует и зависимость формирования самой плаценты, и успеха имплантации зародыша от продукции гормонов. Под влиянием прогестерона эндометрий превращается в истинную децидуальную ткань. Выделяют 3 основных типа децидуальных клеток: большие (БДК), малые (МДК) и веретенообразные (ВДК). Проведенный нами анализ данных морфологического исследования соскобов из полости матки, полученных после прерывания неразвивающейся беременности, показал, что суммарное количество децидуальных клеток (ДК) в нем в среднем составляло 87,2 ± 11,8 в поле зрения, причем количество БДК, МДК и ВДК равнялось 62,4 ± 10,9; 20,4 ± 3,3 и 4,4 ± 0,2 соответственно. В группе контроля количество БДК составило 18,1 ± 0,7, МДК – 64,0 ± 6,4, и ВДК – 6,3 ± 1,1. Оценка степени зрелости децидуальных клеток проводилась путем вычисления коэффициента зрелости. Коэффициент зрелости децидуальных клеток у пациенток основной группы в среднем составил 2,6 ± 0,1, в то время как в группе контроля он равнялся 2,0 ± 0,1. Кроме того, выявлено, что Кзрел прямо коррелирует с уровнем ХГ (r=0,52) и обратно – с уровнем ЛГ (r=-0,54). Общее количество ДК имело положительную корреляционную зависимость с уровнем ФСГ (r=0,58), ТТГ (r=0,71), и отрицательную – с ЛГ(r=-0,5) и эстрадиола (r=-0,56). Стромальный компонент эндометрия в среднем занимал 81,9 ± 1,8 % поля зрения, железы – 10,8 ± 1,3 %, а на площадь сосудов пришлось 7,2 ± 1,2 % поля зрения. Отношение площади стромы к площади желез в основной группе составило 7,5, в то время как в контрольной группе данный показатель был вдвое ниже и составил 3,8 (75,6 ± 0,8 % – стромальный компонент, 20,0 ± 0,9% – площадь желез).

Наши исследования подтвердили, что в эндометриальных железах при НВ наблюдаются признаки гипотрофии эпителия. Высота эпителиальных клеток желез оценивалась по 3-балльной системе; при этом средний показатель в биоматериале основной группы составил 1,02 ± 0,17, а в группе контроля – 2,31 ± 0,24. По нашим данным, количество клеток Цитотрофобласта в материале, полученном у пациенток основной группы, варьировало от 17 до 91 в поле зрения, составив в среднем 51,5 ± 3,7; в группе контроля этот показатель был равен 113,3 ± 18,4. Количество клеток ЦТ обратно коррелировало с соотношением Э/П (r=-0,64) Таким образом, находит подтверждение тот факт, что адекватное развитие трофобласта во многом определяется степенью секреторной трансформации эндометрия, и на момент формирования хориона зависит от продукции стероидных гормонов и гонадотропинов. Среди клеточных элементов стромы ворсин встречаются макрофаги – клетки Кащенко– Гофбауэра. У женщин из группы контроля количество клеток Кащенко–Гофбауэра в строме ворсин хориона составило 3,9 ± 0,2 в поле зрения, а в основной группе оно было ниже почти в 2 раза (2,2 ± 0,6). В то же время количество лейкоцитов в строме было одинаковым, а количество лимфоцитов отличалось, составив 1,73 ± 0,05 в поле зрения в основной группе и 0,28 ± 0,02 – в группе контроля. Средние показатели площади ворсин в обеих группах практически не отличались, но площадь сосудов ворсин в группе контроля была в 3,1 раза больше. В отличие от группы контроля, у 59 (79,7%) пациенток основной группы наблюдались склеротические изменения ворсин хориона, а в их строме в 89% случаев обнаруживался фибриноид. Выводы: Данные настоящего морфометрического исследования доказывают наличие существенной связи между изменениями гормонального профиля и формированием и функционированием таких важных структур, как децидуальный эндометрий, эпителиальный, стромальный и сосудистый компоненты хориона. Соответственно, сдвиги гормонального статуса могут сопровождаться нарушением функции этих важнейших для развития беременности структур и несостоятельностью фетоплацентарного комплекса.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ У ПАЦИЕНТОК С МОНОХОРИАЛЬНОЙ ДВОЙНЕЙ А.А. Поварова Российский государственный медицинский университет ГУЗ ЦПСИР ДЗ г. Москвы

Введение: Монохориальный (МХ) тип плацентации, который наблюдается у 20–-30% беременных с двойней, относится к факторам высокого риска осложнений для матери и плода. Одной из причин, ведущих к неблагоприятным перинатальным исходам, является развитие специфических осложнений, характерных только для монохориального типа плацентации, которые отмечаются в 15–20% наблюдений – синдром фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ) и в 1% – синдром обратной артериальной перфузии (СОАП). Целью нашего исследования явилось выявление частоты, особенностей течения беременности, родов, а также тактика лечения специфических осложнений при МХ двойне. Материалы и методы: Нами были проведены ретроспективные и проспективные когортные исследования у 122 пациенток с МХ двойней, включающие анализ течения беременности, родов и перинатальных исходов. Помимо общеклинического обследования, всем беременным проводилось динамическое ультразвуковое исследование (УЗИ) для подтверждения срока беременности, установления типа плацентации, определения количества околоплодных вод, фетометрии, плацентометрии, а также допплерометрии кровотока в системе мать–плацента–плод. Из общего количества наблюдений, нами была выделена группа беременных (30) со специфическими осложнениями МХ двойни – СФФГ, СОАП. Диагноз СФФГ, СОАП ставился при выявлении УЗ признаков выраженного многоводия у плодареципиента, выраженного маловодия у плодадонора, отсутствие эхо-тени мочевого пузыря у плода-донора, визуализации акардиального плода, определении критических показателей артериального и венозного кровотока или внутриутробной гибели одного или обоих плодов. Для определения степени тяжести СФФГ мы использовали классификацию Quintero R.A.(1999), которая выделял 4 степени тяжести этого осложнения.

Результаты: У 27(22,1%) из 122 пациенток с МХ двойней СФФГ был установлен на сроках гестации с 13 по 36 нед. В 3(2,4%) наблюдениях при УЗИ был диагностирован СОАП в 10 недель (2) и 22 недели (1) беременности. При оценке степени тяжести СФФГ Ι степень отмечалась в 5 (18,5%) наблюдениях, ΙΙ степень – в 12 (44,4%), ΙΙΙ степень – в 7 (26%), ΙV степень – в 3 (11,1%). Двадцати беременным в сроке гестации с 18–24 нед гестации было произведено внутриутробное хирургическое вмешательство. У 13 беременных с СФФГ ΙΙ–III степени тяжести по классификации Quintero, была проведена внутриутробная лазерная коагуляции плацентарных анастомозов. При выявлении критических показателей кровотока у одного или обоих плодов, появлении водянки полостей плода (ΙΙΙΙV степень по Quintero) проводилось фетоскопическая лазерная коагуляция пуповины нежизнеспособного плода у 4 беременных. Селективный фетоцид акардиального плода (коагуляция пуповины) проведен у трех беременных с СОАП для остановки перфузии акардиального плода. В связи с техническими сложностями проведения фетоскопической коррекции СФФГ (расположение плаценты по передней стенке матки) двум пациенткам были произведены серийные амниодренирования, при этом суммарное количество выведенной амниотической жидкости у одной пациентки составило 11 л за 8 процедур, у второй – 4 л за 3 процедуры. Патогенетического лечения СФФГ не проводилось 8 беременным в связи с поздней диагностикой специфических осложнений МХ двойни (3), из-за высокого бокового разрыва плодного пузыря плодареципиента (3), а также учитывая выраженные явления угрозы прерывания беременности (2). Несмотря на хирургическую коррекцию СФФГ и СОАП, проводимое лечение угрозы прерывания беременности, у 20 из 30(66,6%) пациенток беременность прервалась до 32 недели. Всего у 30 пациенток родились живыми и прожили 168 часов после родов 22 (36,6%) ребенка. Заключение. Пациентки с МХ двойней, у которых беременность осложнилась СФФГ, представляют группу высочайшего риска неблагоприятных перинатальных исходов, в первую очередь в связи с внутриутробной гибелью плод\плодов и рождением глубоко недоношенных детей. Внутриутробная хирургическая коррекция специфических осложнений

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

при МХ типе плацентации является единственным патогенетически обоснованным методом лечения. ВОЗДЕЙСТВИЕ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ НА НЕКОТОРЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ГОМЕОСТАЗА У БОЛЬНЫХ С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ Н.А. Подгорнова Нижегородская государственная медицинская академия» Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Климактерический синдром (КС) развивается у 48% – 60% женщин постменопаузального возраста, характеризуется нейропсихическими, вазомоторными нарушениями, урогенитальными расстройствами, остеопорозом, значительно ухудшая их качество жизни. По некоторым данным, одним из резервов повышения эффективности лечения КС является устранение дисбаланса в системе перекисное окисление липидов (ПОЛ) – антиоксидантная система защиты (АОСЗ). Целью настоящего исследования явилось изучение возможностей коррекции клинических проявлений КС и нарушений в системе «перекисное окисление липидов – антиоксидантная система защиты» на основе использования общей магнитотерапии. В работе представлены результаты обследования 100 женщин в возрасте 45–55 (М=52,3) лет, у которых период аменореи составил 6–24 мес., а последняя самостоятельная менструация была зарегистрирована в возрасте после 40 лет. Женщины были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 50 пациенток, которым назначалась общая магнитотерапия (ОМТ) на установке магнитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-3Ф («Колибри»). Во 2-й группе (50 женщин) проводилась традиционная терапия (ТТ) препаратами заместительной гормональной терапии. Пациентки проходили клинико-лабораторное обследование, включающее оценку тяжести климактерических расстройств при помощи шкалы Куппермана, изучение показателей ПОЛ-АОСЗ. Для оценки интенсивности ПОЛ использовали метод индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови на биохемилюмино-

метре БХЛ-06 по показателям I max в mv/сек, S в mv/сек., tg-2α. Содержание первичных молекулярных продуктов ПОЛ-диеновых конъюгатов (ДК) определяли метанол-гексановой липидной фракции (5:1) при длине волны поглощения 233нм, триеновых конъюгатов (ТК) – в той же фракции при длине волны 275нм. Полученные результаты представлены в единицах оптической плотности на мг общих липидов (ОЛ). Количество конечных продуктов ПОЛ – оснований Шиффа (ОШ) анализировали с помощью флуориметра при длине волны возбуждения 365нм и длине волны эмиссии 420нм. Полученные результаты представлены в относительных единицах на мг ОЛ. Активность антиоксидантных ферментов – каталазы и супероксиддистмутазы (СОД) в крови определяли на спектрофотометре СФ-26. Результаты исследования и их обсуждение. Как следует из полученных данных, значение индекса Куппермана в исследуемой группе пациенток составило 24,9 ± 0,7 (р < 0,05), что соответствует средней степени КС. Показатели ПОЛ-АОСЗ исходно значительно отличались от нормативных значений. После окончания лечения в основной группе отмечалось снижение Imax на 46,5%, в результате его уровень после ОМТ оказался в 1,73 раза ниже, чем после традиционного лечения, которое не вызвало значимой динамики параметра. ОМТ вызвала снижение S до 14,24 ± 0,1 mv/сек. (р < 0,05), т.е. на 27,7%. Исследуемый параметр в контроле не снизился, оказавшись в 1,53 раза больше по сравнению с основной группой. По окончании лечения в основной группе tg2ά снизился на 27,3% (р < 0,05), а в контрольной остался без изменений. В результате уровень tg2ά после ОМТ оказался ниже в 1,32 раза, чем после ТТ и нормализовался у 84% больных. В контроле данный параметр оставался повышенным у 78% женщин, как и до лечения. В результате ОМТ уровень ДК и ТК снизился достоверно, хотя и не достиг нормы, однако главным итогом стало прекращении накопления ОШ, наиболее токсичных продуктов ПОЛ. После завершения ОМТ уровень каталазы оказался на 18% больше исходного (р < 0,05), СОД увеличилась на 14,1% (р < 0,05). Уровни антиоксидантных ферментов в контрольной группе практически не изменились или даже уменьшились (каталаза). Полученные нами данные

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

коррелируют с ранее проведенными исследованиями, описывающими воздействие общей магнитотерапии на состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы защиты у гинекологических больных. Клинический контроль состояния больных после лечения также выявил более высокую эффективность у магнитотерапии, было отмечено снижение индекса Куппермана до 10,4 ± 0,8 баллов (р < 0,05), что соответствует легкой степени тяжести патологии. Процедуры ОМТ хорошо переносились и не сопровождались побочными эффектами. В контроле снижение индекса Куппермана было менее значительным. Заключение. Таким образом, нами было еще раз показано, что гомеостаз пациенток с КС характеризуется избыточной активностью липопероксидации при сниженном потенциале антиоксидантной системы защиты. Использованная в нашей работе методика общей магнитотерапии продемонстрировала свою эффективность в отношении как клинических проявлений заболевания, так и измененных показателей ПОЛ-АОСЗ, что имеет важное патогенетическое значение для успеха лечения. ВОЗМОЖНОСТИ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ Е.В. Полторака Омская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Метод экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) подарил счастье отцовства и материнства миллионам супружеских пар. Ключевым моментом вспомогательных репродуктивных технологий является перенос эмбрионов с последующей имплантацией бластоцистов. Во всех случаях отсутствия или неполноценности имплантации с дальнейшей потерей беременности имеет значение сочетанное действие различных неблагоприятных факторов, но есть необходимость выделения основных причин несостоятельности нидации плодного яйца. Цель и задачи исследования: изучение влияния хронического эндометрита (ХЭ) на воз-

никновение преэмбрионических потерь; врожденных и приобретенных тромбофилий (ТФ) на формирование эмбрионических потерь; анализ методов диагностики, лечения данных патологических изменений, контроля его эффективности и оценка результативности методов вспомогательной репродукции (ВРТ) после проведенного лечения. Материалы и методы. Нами было обследовано 63 пациентки, имеющие преэмбрионические и ранние эмбрионические потери после проведенных циклов ЭКО, которые были разделены на 2 группы. 1-ю группу (n = 42) составили пациентки, имеющие неудачные попытки ЭКО в анамнезе, которые были обследованы с помощью клинического, морфологического (исследование пайпель-биоптатов), расширенного микробиологического и инструментальных методов (первая подгруппа n=22 – трансвагинальное УЗИ, вторая подгруппа n=20 – трансвагинальное УЗИ с доплерометрией). Из группы пациенток с ХЭ, 20 женщин вступили в повторный цикл ЭКО после проведенного комплексного этапного лечения: элиминация инфекта с последующей метаболической, циклической гормональной и физиотерапией с целью восстановления морфофункционального состояния эндометрия. 2-ю группу (n = 21) составили пациентки, имеющие эмбрионические потери в анамнезе, у которых был проведен анализ наличия приобретенных и наследственных ТФ: оценивалось состояние сосудисто-тромбоцитарного и коагуляционного звеньев гемостаза, наличие волчаночного антикоагулянта (ВА) и полиморфизма генов ТФ методом ПЦР. Группу контроля (n=10) составили пациентки с нормально протекающей беременностью после ЭКО, перешагнувших эмбрионический порог. С целью исследования значимости коррекции нарушений в системе гемостаза для предотвращения эмбрионических потерь, пациенткам, вновь вступающим в цикл ЭКО (n=14), проводилась терапия соответственно выявленным изменениям под контролем гемостазиограмм. Результаты и их обсуждение. В 1-й группе пациенток на основании клинико-аппаратного обследования без использования УЗДГ, ХЭ был заподозрен в 55% случаев, при использовании УЗДГ – в 75%. Морфологически ХЭ был выявлен у 36 женщин (86%) – у 19 в первой подгруппе и 17 во второй. У всех пациенток с диагнозом ХЭ, поставленным клинико-аппаратным

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

методом, диагноз был подтвержден морфологически. В связи тем, что морфологический метод является «золотым стандартом» диагностики ХЭ, можно говорить о том, что чувствительность клинико-аппаратных методов диагностики составила 63% при 100% специфичности без использования доплерометрии, в то время как при её использовании была показана более высокая, статистически значимая (p < 0,05) эффективность – 88% чувствительность, 100% – специфичность. В процессе комплексного лечения пациенток с ХЭ наблюдался регресс клинической симптоматики, нормализация УЗ, доплерометрической и морфологической картины структуры эндометрия. Эффективность циклов ЭКО после проведенного лечения составила 60% (из 20 женщин беременность наступила у 12), что выше среднего уровня эффективности лечения методами ВРТ. Во второй группе пациенток, проходившим комплексное гемостазиологическое обследование, были выявлены следующие нарушения: у 90% пациенток наблюдалась активация внутрисосудистого свертывания крови, умеренная тромбинемия с повышением концентрации РФМК выше порогового значения; у 52% – наличие внутрисосудистого фибринолиза; у 62% – гиперагрегация спонтанная и с индукторами во всех разведениях. При обследовании пациенток на наличие приобретенных и наследственных ТФ выявлено присутствие той или иной её формы или их сочетаний у 91 %: у 24% обнаружена циркуляция ВА, у 33% выявлена гетерозиготная мутация MTHFR, у 5% – гомозиготная мутация PAI-1, у 29% пациенток наблюдалось сочетание мутаций по генам наследственных форм ТФ. В группе контроля ни у одной пациентки не было обнаружено циркуляции ВА, у 1 пациентки выявлена гетерозиготная мутация MTHFR. Таким образом, врожденные и приобретенные ТФ встречались достоверно чаще в группе женщин с эмбрионическими потерями (p < 0,05). Благодаря проводимой терапии, из 14 пациенток беременность наступила у 10 (71%), доносили беременность до срока жизнеспособного плода 9 человек (64%). Выводы. С целью повышения результативности ВРТ необходимо расширение спектра обследования пациенток с неудачами ЭКО в анамнезе перед проведением повторной попытки (УЗИ, дополненное доплерометрией,

морфологическое исследование биоптатов эндометрия, расширенное обследование системы гемостаза) а также проведение комплексного лечения с динамическим контролем. ИСХОДЫ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ ДЛЯ НОВОРОЖДЕННОГО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ АКУШЕРСКОЙ ТАКТИКИ И СРОКА БЕРЕМЕННОСТИ А.О. Приходько Иркутский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Многоплодие является одной из актуальных проблем акушерства, поскольку уровень перинатальной заболеваемости и репродуктивных потерь значительно выше по сравнению с одноплодной беременностью, что чаще всего связано с преждевременными родами. Целью работы являлось изучение исходов многоплодной беременности для плодов. Материалы и методы. Для достижения поставленной цели было обработано 73 истории родов за 2007г. Оценивались такие параметры, как: срок гестации, состояние плодов при поступлении в Иркутский областной перинатальный центр (ИОПЦ) и после родов, эффективность проводимой терапии, частота и показания к кесареву сечения, факторы бесплодия. Возраст пациенток колебался от 18 до 39 лет. Средний возраст составил 31год ( ± 0,9). Беременность наступила спонтанно у 65(89%) женщин, после ЭКО – у 7(9,6%) женщин, после проведения процедуры ИКСИ – у 1(1,4%) женщины. Показаниями для ВРТ послужили: эндометриоз (2 женщины), трубноперитонеальный фактор (6 женщин). Первобеременных – 24 (32,9%) женщины, из них 2 тройни. Повторнобеременных – 49 (67,1%) женщин, причем отягощённый акушерский анамнез был у 37 (50,7%) женщин. Большинство детей – 89 (61,7%)человек – родились в сроке до 37 недель, т.е недоношенными, из них: • 22–27 нед. – 6 (4,1%) детей; • 28–34 нед. – 47 (32,9%) детей; • 34–37 не. – 36 (24,7%) детей. Пролонгировали беременность в 63,4% случаях (46 беременных) стандартной терапией

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

сразу при поступлении в ИОПЦ (в остальных случаях женщины поступали с доношенной беременностью или в родах). Пролонгировали до 37 нед. в 13 (17,8%) случаев, до 36 нед. – в 7 (9,6%). Эффект от проводимой терапии наблюдался, что отразилось на состоянии плодов при рождении. Всего родилось 144 ребенка, из них: • 122 (84,6%) – живыми; • 13 (9,7%) – поступили в палату интенсивной терапии; • 5 (3,4%) – антенатальная гибель; • 4 (2,7% – умерли. Большое влияние на перинатальную смертность (и заболеваемость) при многоплодии оказывают задержка внутриутробного развития (ЗВУР) и недостаточность фето- плацентарного кровообращения (НФПК). Их частота составила 56,2% (у 41 беременной), а фетофетальный трансфузионный синдром (разница в массе плодов >= 20% при монохориальном типе) – у 6 беременной (13,7%). Уместно предположить, что метод родоразрешения не влияет на состояние новорожденных. Таблица Оценка состояния новорожденных при различных видах акушерской тактики

блюдался, что отразилось на состоянии плодов при рождении. 3. Из 144 родившихся детей 122 (86,4%) родились живыми. У 134 (93,1%) новорожденных состояние по Апгар оценено как удовлетворительное. Состояние детей при рождении не зависело от метода родоразрешения, несмотря на срок беременности. 4. 82 (56,9%) новорожденных при рождении имели вес до 2,5 кг и в 56,2% (у 41 беременной) наблюдалась ЗВУР и НФПК, что свидетельствует о неспособности матки обеспечить оптимальные условия развития двух и более плодов. Заключение. Многоплодие является фактором высокого риска перинатальных осложнений, что определяется высокой частотой преждевременных родов и задержкой внутриутробного развития. Именно поэтому прогнозирование и профилактика преждевременных родов, а также более тщательное и внимательное ведение многоплодной беременности, необходимо для снижения перинатальных смертности и заболеваемости. КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ РИСКА ЦЕРВИКАЛЬНОЙ ИНТРАЭПИТЕЛИАЛЬНОЙ НЕОПЛАЗИИ

Показатель

Кесарево сечение

Роды через ЕРП

В.В. Радионова

Апгар < 7 баллов

57 (38,9%)

80 (55,6%)

Апгар > 7 баллов

2 (1,4%)

Омская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии

50 (34,7%)

72 (50%)

5 (3,5%)

Умершие

1 (0,7%)

3 (2,1%)

Поступили в ПИТ

4 (2,8%)

10 (6,9%)

Живых Мертворожденных

Результаты. 1. Частота преждевременных родов составила 61,7%, чаще роды происходили в сроке 28–34 нед. Именно недоношенность определяет большинство неблагоприятных исходов для детей при многоплодии. 2. Пролонгирование беременности проводилось в 46 (63,4%) случаев сразу при поступлении в ИОПЦ. Пролонгировали до 37 нед. в 13 (17,8%) случаев, до 36 нед. – в 7 (9,6%). Эффект от проводимой терапии на-

Введении. Естественное развитие цервикальной интраэпителиальной неоплазии I cтепени (CIN I) характеризуется высоким уровнем спонтанной регрессии (до 57%) и низким уровнем прогрессирования этих поражений (до 11%). Существует два тактических варианта ведения пациенток с CIN I: 1) лечение гистологически подтвержденной CIN I хирургическими методами; 2) наблюдение с цитологическим контролем через 6–12 мес. Четких рекомендаций по выбору алгоритма ведения пациенток с CIN I нет, поэтому очевидна необходимость наличия вспомогательных методов, позволяющих определить прогноз CIN I, следовательно, и выбрать необходимую в каждом конкретном случае тактику ведения. Целью настоящего исследования было определение клинико-морфологических маркеров

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

прогрессирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Были поставлены следующие задачи: 1) определить вероятное течение CIN I в зависимости от инфицирования высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ); 2) определить наиболее информативные кольпоскопические признаки высокого риска прогрессирования цервикальной интраэпителиальной неоплазии; 3) сопоставить уровень экспрессии Ki67 и р53 с клиническими данными развития CIN, определить возможность использования иммуногистохимических маркеров с целью определения прогноза цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Материалы и методы. Обследованы 24 пациентки. Забор материала для гистологического исследования проводился дважды, с интервалом в год. Всем женщинам были выполнены цитологическое исследование мазка из шейки матки с окраской по Папаниколау (Pap-тест), обследование на ПВИ методом ПЦР, простая и расширенная кольпоскопия, прицельная биопсия шейки матки с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованием. Результаты. Все пациентки были разделены на 3 группы: в 1-й группе (8 человек), был зафиксирован регресс заболевания (CIN I, при контроле через год – норма); 2-я группа – 9 человек, стационарное течение заболевания, при контроле через год изменений не выявлено, диагноз тот же – CIN I; 3-я группа – 6 человек, прогрессирование заболевания (CIN I через год перешел в CIN II-III). Установлено что, процент инфицирования ВПЧ в 1-й группе составляет 45%, во 2-й группе – 80%, в 3-й – 100%. Доля высоконкогенных типов среди них: в 1-й группе –- 15%, во 2-й группе – 40%, в 3-й группе – 70%. Процент инфицирования вирусом папилломы человека высокоонкогенных типов в 3-й группе, где наблюдается прогрессирование CIN I, более чем в 4,5 раза превышает таковой в 1-й группе, и в 1,7 раза больше, чем во 2-й группе. При анализе кольпоскопических картин, встречающихся при различных вариантах течения CIN I, было выявлено, что в 3-й группе, где имело место прогрессирование цервикальной интраэпителиальной неоплазии, встречались мозаика, атипические сосуды и йодне-

гативные зоны с равной частотой, при этом в 1-й группе (группе регресса) атипические сосуды не были зафиксированы, а мозаика встречалась в 2,5 раза реже. Во 2-й группе (стационарного течения заболевания) в равной мере встречались и мозаика и атипические сосуды. Йоднегативные зоны выявлялись во всех трех группах, остроконечные кондиломы в 3 раза чаще в 1-й группе. Достоверных различий экспрессии Ki67 1-й группе в динамике (при первом исследовании и через год) не выявлено, также как и во 2-й группе (р>0,06). В то время как при прогрессировании внутриэпителиальной неоплазии (в третьей группе) наблюдается достоверное увеличение экспрессии Ki 67 (р < 0, 06) по мере увеличения степени CIN. Достоверных различий экспрессии р53 в динамике во всех трех группах не выявлено (р > 0,06). Заключение: 1) Инфицирование высокоонкогенными типами вируса папилломы человека свидетельствует о высоком риске прогрессирования внутриэпителиальной неоплазии. 2) Атипические сосуды и мозаика могут служить клиническими критериями высокого риска прогрессирования CIN I. 3) Ki67 может быть использован как иммуногистохимический маркер прогрессирования внутриэпителиальной неоплазии, в то время как р53 использоваться не может. ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ, РОДОВ И ПОСЛЕРОДОВОГО ПЕРИОДА У ЖЕНЩИН С РУБЦОМ НА МАТКЕ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ А.А. Рыбак Белорусский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Цель исследования: изучить особенности течения беременности, родов, послеродового периода и перинатальных исходов у женщин с рубцом на матке. Материалы и методы исследования: На базе 1-й ГКБ г. Минска ретроспективно было проанализировано 64 истории родов женщин с рубцом на матке за 2007–2008 год. Все беременные были разделены на 3 группы. 1-я группа:

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

женщины с состоятельным рубцом 47(73,4%). Из них 1а группа: родоразрешенные оперативно-31(66%); 1б группа: родоразрешенные консервативно – 16(34%); 2 группа – беременные с несостоятельным рубцом (все родоразрешены оперативно) – 17(26,6%). Результаты: В группе беременных с состоятельным рубцом на матке составил 31,2 ± 4,6 лет в группе беременных с несостоятельным рубцом 29,17 ± 3 года. При этом 50,5% составляют женщины от 21 до 30 лет. При этом стерилизовано было 16 (33,3% от женщин перенесших повторное КС), из них 12 женщин (75% женщин имели 2 детей после настоящих родов.) В группе беременных с состоятельным рубцом, родороазрешенных оперативно, интергенетический интервал составил 6 лет 3 мес. ± 3 года, родоразрешенных консервативно 5 лет 4 мес. ± 3 года; в группе с несостоятельным рубцом 4 года 2 мес. ± 2 года 3 мес. Интергенетический интервал учитывали при планировании метода родоразрешения. При анализе гинекологического анамнеза было установлено, что беременные с несостоятельным рубцом в 1,85 раз чаще перенесли кольпит различной этиологии (1 группа-12,7%, 2 группа-23,5%). Из экстрагенитальной патологии чаще во 2-й группе (в 35.3%) случаев встречалась патология щитовидной железы с ее гипофункцией (в 1-й группе 12,76%). В группе беременных с несостоятельным рубцом в 17,6% случаев наблюдолась угроза прерывания беременности (в группе беременных с состоятельным рубцом в 6,38% случаев). Этот признак следует учитывать при анализе состояния рубца на матке, который свидетельствует о несостоятельности рубца. Угроза прерывания беременности возникает вследствие нарушения чувствительности миометрия к прогестерону, который в течение беременности блокирует возникновение спонтанных генерализованных сокращений матки за счет влияния на синтез белков межклеточных контактов. Было проанализировано гистологическое исследование плаценты, между двумя группами не было выявлено каких либо различий. По этому признаку можно было судить лишь об особенности течения беременности. В настоящее время не установлены четкие показания к родоразрешению женщин с руб-

цом на матке через естественные родовые пути. Ряд авторов пришли к заключению, что роды через естественные родовые пути следует проводить при наличии состоятельного рубца, возраста беременных не старше 30 лет, предполагаемой массе плода не более 3800 г., расположении плаценты вне нижнего маточного сегмента, отсутствии отягощенного акушерского анамнеза и осложнений настоящей беременности (угроза прерывания беременности, хроническая фетоплацентарная недостаточность). При планировании родов через естественные родовые пути учитывалась также степень зрелости шейки матки по шкале Бишоп. 66,6% женщин родоразрешенных консервативно имели зрелую шейку матки при доношенной беременности. Раннее излитие вод наблюдалось в 31,25% случаев, разрыв шейки матки в 18.75%, гематома влагалища 6,25%. В послеоперационном периоде во 2-й группе чаще наблюдалось гипотоническое кровотечение – 5.88% случаев, ( в 1-й группе 0%), лохио-(гемато-) метра – 11,76% (в -й группе – 6,38%). Оперативное родоразрешение не улучшает показателей перинатальной заболеваемости. У новорожденных, извлеченных путем оперативного вмешательства у каждого пятого (18,75%) отмечалась морфофункциональная незрелость, в 1,6 раз чаще – асфиксия новорожденного, в 4,3 раза чаще – неонатальная желтуха, чем у новорожденных, извлеченных консервативно. Выводы: женщин с рубцом на матке следует рассматривать как резерв для проведения родов через естественные родовые пути и снижения частоты проведения кесарева сечения. ИССЛЕДОВАНИЕ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ РИТМА СЕРДЦА У БЕРЕМЕННЫХ ГРУППЫ РИСКА В УСЛОВИЯХ САНАТОРИЯ Л.Р. Сафиуллина Казанская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Оценка текущего функционального состояния матери во время беременности и родов особенно актуальна в связи с увели-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

чением количества молодых женщин с психонейровегетативными нарушениями. Требуется широкое внедрение простых и в то же время достаточно информативных методов экспресс оценки текущего функционального состояния беременных. Цель исследования – оценка общего функционального состояния матери и прогнозирование риска развития осложнений у плода. Задачи исследования: 1). Определить физиологическую «цену» беременности с ранней диагностикой риска развития патологических состояний; 2). Определить переносимость различных средств восстановительного лечения; 3). Оптимизация двигательного режима и режима дня. Материалы и методы. Исследование проводилось в условиях санатория «Ливадия» г. Казани РТ. Обследовали 45 беременных женщин группы риска в возрасте 19-36 лет, проходящих комплекс оздоровительных мероприятий после курса стационарного лечения в гинекологических отделениях. Исследования проводились в первую половину дня с соблюдением основных правил регистрации ритмограммы. Контролем служили 20 женщин такого же возраста. Всем женщинам проводилась регистрация ритмограммы пятиминутными записями в положении лежа (фоновая запись) и шестиминутными при ортостатической пробе (ОП). Запись и оценка показателей вариабельности ритма сердца выполнены в соответствии с «Международным стандартом», предложенным Североамериканским обществом электрофизиологов и Европейским обществом кардиологов (Standarts of Measurements, 1996). Пользовались аппаратно-программными комплексами фирмы «НейроСофт» (В.М. Михайлов, 2002). Интерпретировались следующие показатели вегетативного гомеостаза: общая спектральная мощность (TP); показатель активности регуляторных систем (ПАРС); индекс напряжения регуляторных систем (ИН); индекс вегетативного равновесия (ИВР); мощность среднечастотной части спектра (LF, симпатический компонент); мощность высокочастотной части спектра (HF, парасимпатический компонент); мощность низкочастотной части спектра (VLF, гуморально-метаболический компонент); средняя длительность интервалов RR, отражающая конечный результат многочисленных регуляторных влияний на си-

нусовый ритм сложившегося вегетативного гомеостаза; стандартные отклонения величин нормальных интервалов RR, характеризующие вариабельность ритма сердца в целом. Результаты. Анализ результатов обследования беременных показал, что можно выделить четыре варианта уровня функционирования физиологической системы (УФФС). 1 – беременные, обладающие высокой активностью (возможностью) нейро-вегетативного обеспечения адаптации, с хорошей гормональной активностью и плацентарного комплекса. У них выявляются: высокая общая спектральная мощность. Состояние нейро-гуморальной регуляции характеризуется высоким уровнем гуморально-метаболических влияний. Баланс отделов вегетативной нервной системы (ВНС) характеризуется преобладанием активности парасимпатического отдела (ПСО) ВНС. Кардиореспираторная синхронизация сохранена. УФФС высокий, HF > LF. 2 – группа беременных, для которых характерна высокая активность нейровегетативного обеспечения (показатели TP большие, но меньше чем в первой группе), адаптационные резервы организма снижены, кардиореспираторная синхронизация сохранена, УФФС умеренно снижен. Реактивность парасимпатического отдела ВНС при проведении ОП снижена, (HF<LF). В то же время вегетативное обеспечение деятельности при проведении ОП характеризуется адекватной активацией симпатического отдела ВНС. 3 – в этой группе беременных общая мощность нейрогуморальной модуляции значительно снижена, баланс отделов ВНС характеризуется преобладанием активности симпатического отдела ВНС. Имеют место нарушения кардио-респираторной синхронизации. Реактивность ПСО ВНС при проведении ОП снижена, HF<LF). УФФС низкий. 4 – в данной группе беременные имеют вегетососудистую дисфункцию по типу нейроциркуляторной дистонии и могут быть ошибочно отнесены к первой группе, т.к. в активном состоянии у них вегетативное обеспечение оптимальное. Выявляются высокие показатели TP, VLF. Реактивность ПСО ВНС при проведении ОП нормальная. Вегетативное обеспечение деятельности при проведении ОП характеризуется избыточной активацией симпатического отдела ВНС. Соотношение индексов напряженности – 0,9646 (ИН2/ИН1).

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Прирост ЧСС в ортостатической пробе – 11,8%. Оценка ритмограммы указывает на нарушение ритма. Заключение. При составлении комплекса восстановительных мероприятий в условиях санатория необходимо учитывать TP, баланс отделов ВНС и долю очень медленных колебаний в структуре спектральной мощности сердечного ритма. При такой постановке вопроса возможно решение цели и задач, поставленных выше. СОСТОЯНИЕ ИНТРАОВАРИАЛЬНОГО КРОВОТОКА У ПАЦИЕНТОК, ПЕРЕНЕСШИХ КИСТЭКТОМИЮ ПО ПОВОДУ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКА Д.А. Сафронова, О.В. Братчикова, Д.В. Соломатин, А.А. Смирнова, А.А. Науменко Российский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Введение. С широким распространением в гинекологичеcкой практике органосохраняющих операций лапароскопическим доступом, в настоящее время активно дискутируется вопрос о состоянии яичников и их овариального резерва после оперативного вмешательства. Определение овариального резерва с использованием новых критериев диагностики являются актуальными и важными задачами, решение которых способствует раннему выявлению нарушений фолликулогенеза и выбору адекватного метода лечения. Целью нашего исследования явилось определить состояние интраовариального кровотока после органосохраняющих операций на яичниках с учетом морфологического варианта образования с использованием 2D и 3D ультразвукового исследования. Материалы и методы. Нами обследовано 37 пациенток, которым была произведена кистэктомия лапароскопическим доступом. В 1-ю группу вошли 18 наблюдаемых, перенесших оперативные вмешательства по поводу зрелой тератомы яичника. Во 2-ю группу включены 19 обследованных, оперированных в связи с простой серозной цистаденомой яичника. Контрольную группу составили 30 здоровых

женщин. Исследование осуществляли на аппарате VOLUSON-730 Expert. Проводилось цветное допплеровское картирование (ЦДК) с расчетом максимальной артериальной систолической скорости (Vmax), индекса резистентности (ИР). На основании 3D энергетической допплерографии оценивали состояние кровотока с вычислением индекса васкуляризации (VI); индекса кровотока (FI); индекса васкуляризации-потока (VFI). Результаты исследования. Через 6 мес. после оперативного вмешательства у пациенток 1-й группы, нарушения морфо-функционального состояния яичников выявлено у 7 из 18. При изучении показателей кровотока на основании 2D-УЗИ у 3 из 7 на 2–4 менструального цикла не визуализировались внутрияичниковые сосуды, у 4 из 7 регистрировались единичные локусы васкуляризации с высокими значениями ИР (0,59 ± 0,2) и с низкими Vmax (11,3 см/с ± 2,1). Применение 3D энергетической допплерометрии позволило определить у всех 7 пациенток плотность и характер кровотока (VI-1,23 ± 0,5%; FI-28,5 ± 2,1; VFI-0,40 ± 0,2), которые были снижены в 1,8 раза, в сравнении с контрольной группой (VI-2,1 ± 0,5%; FI-31,4 ± 2,1; VFI-0,65 ± 0,2). При динамическом наблюдении в предовуляторном периоде перфузия доминантного фолликула на основании 2D УЗИ с ЦДК у 2 из 7 оставалась недостаточной. При 3D-допплерометрии выявлено снижение кровотока у 5 (VI-3,6 ± 0,5%; FI-31,5 ± 2,1; VFI-0,94 ± 0,2), в сравнении с контрольной группой (VI-5,3 ± 0,5%; FI-37,5 ± 2,1; VFI-1,04 ± 0,3). В последующем у 1 из 7 визуализировался синдрома лютеинизации неовулировавшего фолликула(СЛНФ), у 4 – запоздалая овуляция, у 2 – отсутствие овуляции. У 2 пациенток с отсутствием овуляции на эхограммах в режиме объемной реконструкции в 3-х взаимно перпендикулярных плоскостях определялись деформированные фолликулы с четкой проекцией в области гиперэхогенных аваскулярных структур, располагающихся в виде тяжей и занимающих 2/3 толщины яичника. Удельный вес неизмененных фолликулов от общего количества составил 55%. Анализ эхографической картины у обследованных 2-й группы показал, что нарушение фолликулогенеза зафиксированы у 10 из 19. При изучении ультразвуковой картины у наблюдаемых на 2–4 день менструального цикла, установлено изменение показателей кровотока

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

при 2D эхографии, было зарегистрировано у 6 из 10, в то же время при трехмерной энергетической допплерометрии изменения выявлены у всех 10. При динамическом наблюдении у 2 из 10 эхографическая картина расценена как СЛНФ, у 5 зафиксирована запоздалая овуляция, у 3 – отсутствовала овуляция. Заключение. Таким образом, наиболее выраженные изменения фолликулогенеза имели место у пациенток, при оперативном вмешательстве у которых использовалась дополнительная коагуляция. Нами установлено, что количество пациенток с нарушением овариальной функции выше во 2-й группе, чем в1-й. На морфо-функциональное состояние яичника после операции влияет его морфологическая структура и применение дополнительной коагуляции. Проведенные нами исследования показали, что трехмерную объемную реконструкцию с применением энергетической допплерографии можно рассматривать, как ценный метод в изучении васкуляризации яичников, так как он более точно отражает состояние кровотока, чем 2D, что позволяет оценить морфо-функциональное состояние оперированного яичника. МЕТОД ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПРИДАТКОВ МАТКИ Е.С. Серикова, С.А. Бондаренко, О.В. Абарникова Красноярский государственный медицинский университет им. В.Ф. Войно-Ясенецкого Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета Введение. Гнойные воспалительные заболевания придатков матки (ГВЗПМ) остаются актуальной проблемой современной гинекологии. В последние годы отмечено «омоложение» этой патологии. При этом нарушения репродуктивной системы возникают у каждой второй женщины, перенесшей ГВЗМП. Все это диктует необходимость поиска новых методов лечения больных с ГВЗПМ, направленных на сохранение репродуктивной функции. Цель исследования. Повышение эффективности органосохраняющего лечения женщин репродуктивного возраста с ГВЗПМ. Материал и методы исследования. Нами было проведено органосохраняющее лечение

23 женщин с осложненными формами ГВЗПМ с применением сочетанного метода лапароскопической санации гнойного очага с последующей длительной внутриартериальной инфузией лекарственных препаратов. Средний возраст больных составил 25,7 лет. Результаты исследования и обсуждение. На первом этапе всем больным было проведено оперативное лечение лапароскопическим доступом: разъединение спаек и сращений, вскрытие пиосальпинксов, аспирация гноя из маточной трубы, резекция яичника (при наличии абсцесса), санация пиосальпинкса и брюшной полости растворами антисептиков, дренирование малого таза. Далее применялась длительная внутриартериальная перфузия лекарственных средств. Установка внутриартериального катетера осуществлялась хирургом-интервенционистом в рентгеноперационной с использованием трансфеморального ретроградного пути по Сельдингеру. После установки катетера на уровне внутренней подвздошной артерии проводилась, к нему подключался перфузомат. Мы применяли следующий состав перфузата: физический раствор 400,0-1000,0 мл/сут; гепарин 5-10 тыс ЕД/ сут; антибиотики (ингибитор-защищенные пенициллины, цефалоспорины III генерации). Скорость внутриартериального введения перфузата составляла 20,0 мл/час при общем объеме 450,0-500,0 и 40,0 мл/час при объеме 1000,0 мл/сут. Продолжительность инфузии – в среднем 5 суток. В ходе проведенного нами лечения интра- и послеоперационных осложнений нами не зарегистрировано. Проведения динамической лапароскопии или лапаротомии не потребовалось ни в одном из случаев. Со вторых-третьих суток наблюдалась нормализация температуры тела, купирование болевого и уменьшение интоксикационного синдрома. Лабораторные показатели свидетельствовали о более быстрой динамике снижения числа лейкоцитов, острофазовых белков, а также нормализации лейкоцитарной формулы по сравнению с аналогичными показателями при традиционном лечении больных (лапаротомия, динамическая лапароскопия). Длительность наблюдения в настоящее время составляет от 22 до 6 мес. (в среднем около 13 мес.). Динамическое наблюдение ни в одном из случаев не выявило рецидива заболевания. Девятерым больным в сроке от 2-х до 4-х мес.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

после сочетанного лечения была произведена контрольная лапароскопия с хромосальпингоскопией, при этом диагностированы проходимые маточные трубы; при наличии единичных спаек последние были рассечены. ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ У ПОДРОСТКОВ С ИНФЕКЦИЕЙ МОЧЕВОЙ СИСТЕМЫ О.Н. Силенко, Г.Ф. Кутушева Санкт- Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, Санкт-Петербург Кафедра акушерства и гинекологии Введение: Подростковый возраст имеет как общие, так и специфические особенности. Беременность у юных подростков протекает часто на фоне имеющейся экстрагенитальной и генитальной патологии, гиповитаминоза, анемии, психологических нагрузок, социальной неустроенности и низкой сексуальной культуры, нерационального питания. Развитие инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыделительной системы у подростков оказывает неблагоприятное влияние, как на течение беременности, так и на её исход с последующим развитием перинатальной патологии. Цель исследования: изучить особенности течения беременности у подростков с инфекцией мочевой системы. Задачи: выявить этиологию и оценить характер течения беременности на фоне инфекции мочевой системы. Материалы и методы: обследованы 50 подростков в возрасте 13–17 лет, поступившие на стационарное обследование и лечение с угрозой прерывания беременности в сроки 5–29 нед. Проводились клинико-лабораторные, микробиологические и инструментальные методы обследования. Результаты: из 50 подростков у 41 (82%) беременность первая, в 82% диагностирован угрожающий выкидыш на сроке 5–22 нед, в 14% – начинающийся выкидыш на сроке 7–15 нед., в 2% – замершая беременность на сроке 9–10 нед., в 2% – угрожающие преждевременные роды в 28 недель. Из 50 у 62% пациенток диагностирован острый пиелонефрит, у 30% – обострение хронического пиелонефрита, у 8% – острый цистит. Пик возникновения гетационного пиелонефрита у девушек пришёлся на 20-23 неделю беременности. Клиническая манифестация (лихорадка, болевой синдром,

лейкоцитурия, бактериурия, микропротеинурия, гипостенурия) отмечена в 62% у пациенток с острым гестационным пиелонефритом и в 30% с обострением хронического пиелонефрита. Сопутствующая экстрагенитальная патология выявлена у 31 пациенток: анемия беременных – 48%, ОРВИ (острый ринит, фарингит) – 8%, эпилепсия беременных, ожирение II ст., аретриальная гипертензия – 2%, 2%, 2%, соответственно. Кандидозный кольпит выявлен у 11 (29,7%) пациенток, урогенитальный уреаплазмоз – у 18 (48,6%), урогенитальный микоплазмоз – у 9 (24,3%), трихомониаз – у 6 (16,2%), бактериальный вагиноз –у 5 (13,5%), хламидиоз – у 2 (5,4%). Сочетание урогенитального микоплазмоза с уреаплазмозом отмечено из 50 у 7 пациенток; кандидозного кольпита с уреаплазмозом – у 2; урогенитального уреаплазмоза и бактериального вагиноза – 2, урогенитального уреаплазмоза, микоплазмоза и хламидиоза – у 1; кандидозного кольпита с трихомониазом – у 1; урогенитального микоплазмоза, хламидиоза а кандидозного кольпита – у 1. При УЗИ органов малого таза из 50 у 8 (16%) диагностирована отслойка плаценты при наличии жизнедеятельности плода, у 1 (2%) – замершая маточная беременность на сроке 9–10 нед. При УЗИ органов мочевой системы у 37 (74%) из 50 выявлена пиелоэктазия, у 2 (4%) – аномалия развития почек, у 1 (2%) – киста паренхимы правой почки, у 2 (4%) – правосторонний нефроптоз. В этиологии гестационного пиелонефрита доминировала Е.coli – 10%, Candida spp – 8%, Klebsiella – 4%, Staphylococcus epidermitis – 2%. Сочетание нескольких видов патогенных возбудителей обнаружено у 2. При исследовании посева мочи в 76% моча стерильна. Основными этиологическими факторами кольпита и вульвовагинита являются: Staphylococcus epidermitis – 30%, E.coli – 20%, Candida albicans – 20%, Enterococcus facialis – 12%, Klebsiella – 6%, Staphylococcus aureus – 4%. Сочетание нескольких видов возбудителей выявлено у 14 девочек: Candida albigans и Ureaplasma urealiticum (2), Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis (7), Ureaplasma urealiticum и Gardnerella vaginalis (2), Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis и Chlamidia trachomatis (1), Mycoplasma hominis, Chlamidia trachomatis и Candida albigans (1), Candida albigans и Тrichonema vaginalis (1). Из 50 пациенток у 84% достигнута клинико-лабораторная

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ремиссия пиелонефрита, у 16% проведено прерывание беременности по медицинским показаниям и по желанию пациенток, переведена в родильный дом – 2%, переведена в городской кожно-венерологический диспансер для обследования на Luis – 2% Заключение: У юных беременных имеет место частое сочетание инфекции мочевой и половой систем, что отягощает течение беременности и создаёт реальную угрозу её прерыванию. ОСОБЕННОСТИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ РАБОТНИЦ АЛМАЗОДОБЫВАЮЩЕЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ СЕВЕРА Т.М. Соколова, В.Р. Мухамедшина Новосибирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Введение. На современном этапе развития в России происходят значительные экономические, политические и социальные преобразования, что отражается на здоровье населения. Реальная распространенность гинекологических заболеваний значительно выше статистических данных. Специальные исследования показывают, что 40–60% женщин в активном репродуктивном возрасте страдают гинекологическими заболеваниями, однако далеко не все обращаются к врачу. Охрана здоровья женщин, занятых во вредных условиях труда, организация лечебно-профилактической помощи с учетом влияния на организм неблагоприятных факторов, являются одной из важных проблем акушерства и гинекологии (В.Ф. Беженаль, 2002). В России 53% всех работающих составляют женщины, до 90% из них находятся в детородном возрасте (Н.Ф. Измеров, 2002, В.Г. Артамонов, 2004). Условия труда в алмазнодобывающей промышленности Якутии характеризуются воздействиями на организм комплексов неблагоприятных факторов, таких как: климатогеографические, гиповитаминозы (эндогенной и экзогенной природы), промышленное загрязнение внешней среды и вредные производственные факторы (минеральная пыль, использование химических реагентов при обработке алмазов, вибрация). Цель исследования: Оценить гинекологическую заболеваемость женщин работающих в алмазно-добывающей отрасли Севера, возни-

кающую в результате действия неблагоприятных факторов производства и окружающей среды, и разработать концепцию охраны и укрепления их репродуктивного здоровья Материал и методы исследования: в рамках проф. осмотра обследованы 841 женщина, из них 55,8% (469 пациенток) репродуктивного возраста. Проведен анализ соматического, акушерско-гинекологического анамнеза, данных бимануального осмотра, результатов УЗИ органов малого таза, УЗИ молочных желез, мазков на ГН и на атипические клетки. Результаты исследования. Обращает на себя внимание акушерский анамнез. У 841 опрошенных женщин всего 1562 (100%) беременностей, при этом 671 (42,9%) беременностей закончились родами, 836 (53,5%) беременности – абортами, 55(3,6%) закончились выкидышем плода. Аборты от 1 до 5 проведены 389 (50,9%), и более 5 – 61 (17,9%) женщинами. Такой высокий процент абортов свидетельствует об отсутствии достаточных знаний о современных методах контрацепции и является предрасполагающим моментом в развитии различных заболеваний женских половых органов, приводящих к бесплодию. Это подтверждает тот факт, что 375 (44,6%) женщин в качестве средства контрацепции использовали внутриматочную спираль, причем более 5 лет – 274 (32,5%) женщины. В группе исследуемых женщин одно из первых мест в структуре заболеваний женских половых органов занимали хронические воспалительные процессы гениталий 346 (41,1%), на втором месте новообразования тела матки у 230 (27,3%) – миома, у 81 (9,6%) – аденомиоз. Эктопия шейки матки выявлена у 44 (5,6%) пациенток, кисты яичников у 37 (4,3%), кистомы яичников – у 21 (2,5%). В ходе осмотра всем пациенткам проводили лабораторное исследования мазков на флору и цитологию. Так, обнаружен неспецифический вагинит – лейкоцитоз (более 20 лейкоцитов в поле зрения) – у 108 (12,8%), генитальный кандидоз – у 136 (16,1%) бактериальный вагиноз – у 127 (15,1%), трихомоноз – у 19 (2,3%) пациенток У большинства женщин 678 (81, 8%) обнаружено два и более гинекологические заболевания. При осмотре молочных желез диффузная фиброзно-кистозная мастопатия выявлена у 261 (31%) и очаговая у 24 (2,9%) пациенток. На оперативное лечение с новообразованиями гениталий отправлено 25 пациенток.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Заключение: При обследовании пациенток вывялены группы высокого риска по развитию опухолевых заболеваний женской репродуктивной сферы – до 30% в изучаемой группе, отмечаем корреляционную зависимость между выявленными заболеваниями и репродуктивным потенциалом работниц промышленности Севера. Высокий процент абортов свидетельствует об отсутствии достаточных знаний о современных методах контрацепции и является предрасполагающим моментом в развитии различных заболеваний женских половых органов, приводящих к бесплодию. Мы считаем, что наличие ВМС у 12% – до 5-ти лет и у 32,5% – более 5-ти лет в сочетании с миомой матки и придатковыми образованиями является непосредственной причиной бесплодия и «дополнительным» фактором риска по развитию онкопатологии. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТРОФОБЛАСТИЧЕСКОГО Β1-ГЛИКОПРОТЕИНА В ДИАГНОСТИКИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ. О.И. Старцева Женская консультация №33, Уфа Введение. Проблема диагностики плацентарной недостаточности (ПН) является одной из самых актуальных в акушерстве. Трофобластический β1-гликопротеин (ТБГ) – это один из наиболее информативных специфических маркеров беременности. ТБГ синтезируется плацентой и его концентрация в сыворотке крови коррелирует со сроком беременности. Поэтому количественное определение ТБГ позволяет оценить функцию плаценты на всех этапах развития беременности. ТБГ входит в группу белковиммуносупрессоров, обеспечивающих подавление иммунной реактивности материнского организма к развивающемуся плоду, а также участвует в транспортировке ионов железа, 17-β-эстрадиола, эстрола и кортизола. Концентрация ТБГ возрастает сообразно росту массы плаценты до 29 недель беременности, с третьего триместра уровень ТБГ в крови стабилизируется. В конце беременности плацента «стареет», что сопровождается снижением синтеза ТБГ. Патологические изменения в плаценте, инфицирование приводят к гибели клеток

трофобласта и, следовательно, к снижению её гормональной и метаболической функций, связанных с биосинтезом белка, снижению уровня ТБГ. Повышение уровня ТБГ может быть обусловлено многоплодием, сахарным диабетом, гемолитической болезнью плода. Цель исследования – оценить диагностическую значимость изолированного количественного определения ТБГ в диагностики ХФПН, целесообразность применения метода в практической работе в условиях городской женской консультации (ЖК). Материалы и методы. В городской ЖК были обследованы на ТБГ сыворотки крови 48 беременных в сроке 30 недель. Из них 26 беременных были обследованы повторно в сроке 34–35 недель в связи с количественными отклонениями показателей ТБГ, по данным УЗИ и клиническим показаниям. Количественное определение ТБГ проводилось с использованием иммуноферментных наборов реагентов «ТБГ-ИФА-Бестстрип» (ЗАО «Вектор-Бест», г. Новосибирск). Ретроспективная оценка показателей ТБГ проводилась по исходу беременности (заключительному диагнозу роддома). Результаты. Отклонение количественных показателей ТБГ выявлено у 14 из 48 обследованных (29,2%). Понижение уровня ТБГ выявлено у 8 беременных, из них в трёх случаях (37,5%) подтвердилась ХФПН. В пяти других случаях (62,5%) имели место срочные роды доношенными детьми без значимых отклонений. Повышенный уровень ТБГ был выявлен у 6 беременных и ни у одной из них не было причины, известной как повышающей уровень ТБГ (многоплодие, сахарный диабет, гемолитическая болезнь плода). Из 48 обследованных беременных в шести случаях имела место ХФПН (12,5%). Их них в трех случаях уровень ТБГ был понижен (50%), в трех других случаях уровень ТБГ был в пределах нормы. Выводы. При наличии ХФПН снижение уровня ТБГ имело место только в 50% случаях, т. е. существует значительное количество ложноположительных и ложноотрицательных реакций. Проведение скрининга беременных на ТБГ в третьем триместре с целью диагностики ФПН в условиях городской ЖК нерационально.

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ПОДОЗРЕНИЕМ НА ОСТРУЮ КИШЕЧНУЮ НЕПРОХОДИМОСТЬ И.А. Стражников Саратовский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Частота встречаемости кишечной непроходимости (ОКН) у беременных неуклонно возрастает, особенно спаечной, вследствие высокой хирургической активности. Трудности диагностики ОКН у беременных связаны с изменениями топографических соотношений органов брюшной полости, изменением кинетики кишечника, что не позволяет четко определить наиболее характерные симптомы данной патологии. Анамнез в большинстве случаев является ключом к правильному диагнозу. Целью нашей работы было установить возможные факторы риска развития кишечной непроходимости, а также разработать алгоритм ведения беременных с подозрением на ОКН. Для этого нами был проведен ретроспективный анализ 29 историй болезни беременных женщин с диагнозом «Острая кишечная непроходимость», находившихся на лечении в хирургических отделениях МУЗ «1 Городская клиническая больница» за период с 2000 г. по 2009 г. При обследовании беременных с ОКН в арсенал диагностических средств входили общеклинические, рентгенологические, ультразвуковые методы исследования. В результате проведенного анализа было установлено, что возраст беременных с изучаемой патологией находился в пределах от 25 до 37 лет и в среднем составил 31 ± 3,9 года. Срок гестации у женщин при нахождении в стационаре соответствовал 22–34 неделям беременности. Тщательное изучение анамнеза позволило выявить вероятные причины возникновения ОКН у беременных. Различные заболевания желудочно-кишечного тракта имели место во всех наблюдениях: дискинезия толстого кишечника – 100%, энтероколит – 79,3%, гастрит – 62,1%, холецистит – 58,6%, панкреатит – 27,6%, дисбактериоз – 17,2%. Кроме того, обращает на себя внимание высокий процент хирургических вмешательств в анамнезе у беременных с кишечной непроходимостью. Среди оперативных вмешательств

удельный вес аппендэктомий составил 65,5% (n = 19), тубэктомий – 34,5% (n = 10), операции на придатках матки были выполнены у 48,3% женщин (n = 14), кесарево сечение – у 24,1% (n = 7), миомэктомия – у 10,3% (n = 3), диагностическая лапароскопия – у 31,0% (n = 9). По нашим данным, у беременных в большинстве случаев имела место механическая непроходимость кишечника – 75,9% (n = 22). Объем оперативного пособия у 20 беременных ограничился рассечением межпетельных спаек, в 2-х случаях выполнено малое кесарево сечение, резекция участка кишки, рассечение межпетельных спаек, илеоасцендоанастамоз, интубация кишечника, дренирование брюшной полости. Таким образом, мы установили, что в подавляющем большинстве у беременных (в 75,9% случаев) преобладает механическая тонкокишечная непроходимость, обусловленная спаечной болезнью и в меньшей степени динамическая – лишь в 7 наблюдениях (24,1%). Какие же меры могли бы предотвратить развитие данной патологии у беременных? Прежде всего, необходимо начинать с планирования беременности. Должно проводиться лечение имеющихся заболеваний пищеварительного тракта, нормализация нормальной микрофлоры кишечника. Далее женщина должна как можно раньше встать на учет у врача-гинеколога в женской консультации, задачей которого является выявление факторов риска: возраст старше 31 года, наличие в анамнезе указаний на перенесенные операции на органах брюшной полости, длительный прием гестагенных препаратов в целях пролонгирования беременности, запоры. Над женщинами, входящими в группу риска, необходимо вести динамическое наблюдение в ходе беременности, назначать диетотерапию (дробное питание, обогащенное клетчаткой, ограничение мучных изделий из высших сортов муки, жирных блюд, копченостей). Следует активно пропагандировать необходимость раннего обращения в стационар при появлении первых симптомов, заставляющих заподозрить кишечную непроходимость. Проведение дифференциальной диагностики даже в течение ограниченного времени на догоспитальном этапе в этом случае недопустимо. Выполнение этого несложного алгоритма ведения беременных с подозрением на ОКН позволит снизить показатели материнской смертности и мертворождаемости.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ У СТУДЕНТОК НОВОСИБИРСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА ПО ДАННЫМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ОСМОТРОВ А.В. Скрипелева, Е.В. Фоляк Новосибирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета Введение: репродуктивный потенциал современных девушек-подростков весьма низок вследствие высокой общей заболеваемости, кроме того, они наиболее подвержены различным неблагоприятным воздействиям медикосоциального, экономического и экологического характера (Коколина В.Ф., Митин М.Ю, 2005; D.Apter, 2006). Необходимость углубленного изучения состояния здоровья студенческого контингента обусловлена высокой распространенностью среди студентов факторов риска, трудностями психофизиологической адаптации к условиям обучения на младших курсах, нарастанием объема информации, а также необходимостью поддержания активности в овладении профессиональными знаниями (Yinton J.W., 1990). В состоянии здоровья российских подростков отмечается высокая распространенность гинекологических заболеваний (Уварова Е.В., Кулаков В.И., 2005; Кулаков В.И., Долженко И.С., 2005). Цель исследования: определить распространенность и структуру гинекологической заболеваемости студенток 1-го курса НГМУ по данным профилактических осмотров, провести сравнительный анализ полученных данных по годам, выявить комплекс факторов отрицательно влияющих на состояние репродуктивной системы девушек, предложить дифференцированный алгоритм врачебных действий по охране и укреплению их здоровья. Материалы и методы исследования. На базе медико-консультативного центра и кафедры поликлинической гинекологии стоматологического факультета НГМУ в рамках профилактического осмотра студенток первых курсов. Проведен анализ соматического, акушерскогинекологического анамнеза, данных бимануального гинекологического осмотра. Всем

пациенткам, живущим половой жизнью, проводилось исследование в зеркалах с проведением РАР – теста. При необходимости использования дополнительных методов исследования пациентки приглашались на приём дополнительно. Результаты и их обсуждение: в 2008 году была обследована 351 пациентка, в 2009 году – 355 пациенток. В 2009 году возросло число девушек, живущих половой жизнью (на 9,5 %) при стабильной возрастной структуре первокурсниц. Количество девушек, начавших половую жизнь в 14–15 лет увеличилось на 22%, по сравнению с 2008 г. В 2008 г. 98% обследованных использовало различные методы контрацепции, а в 2009 г. лишь 87%. Возросло число девушек, использующих комбинированные оральные контрацептивы с 2% до 7%. Беременность в анамнезе имели в 2008 г. 2% студенток, в 2009 г. – 5%. В 2009 г. при медицинском осмотре у 6 (1,6%) первокурсниц диагностирована беременность. При проведении профосмотров в 2008 г. гинекологическая патология выявлена у 59,5% девушек и у 68,3% – в 2009 г. Изменилась и структура заболеваемости: на первое место выходит эктопия шейки матки, как в 2008 году у 44% студенток, и у 51% – в 2009 году. На 2 месте в структуре гинекологической заболеваемости в 2009 году, как и в 2008 году, – нарушения менструального цикла (аменорея, олигоменорея, опсоменорея, пройоменорея) – 20,3% и 17,6% соответственно. Причём, в 2009 г. внутри данной группы заболеваний увеличилась доля гипоменструального синдрома и аменореи с 13,4% до 15,5%. Углубленное обследование позволило выявить причины их возникновения: различная соматическая патология, повышенная учебная нагрузка, нарушение режима труда и отдыха, нерегулярное питание. В большинстве случаев эти студентки проживали в общежитии. Воспалительные заболевания половых органов (кольпиты, эндоцервициты, хр. аднекситы, хламедийная инфекция и другие инфекции, передающиеся половым путём) составили 8,7% в 2008 г. и 9% – в 2009 г. Данная патология была диагностирована ранее. Заключение: основными факторами, определяющими формирование репродуктивного здоровья девушек-учащихся высших учебных заведений, являются: качество соматического здоровья, сроки начала половой жизни, гинеко-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

логический статус, распространенность и длительность вредных привычек, а также инфекции, передающиеся половым путем. Низкий уровень информированности девушек в вопросах своего здоровья, чрезмерные нагрузки, связанные с интенсивным обучением, являются основными причинами, влияющими на качество репродуктивного здоровья. Оценка распространенности пользования девушек-учащихся контрацептивами показала низкую осведомленность девушек о современных методах контрацепции. Об этом свидетельствует и достаточно высокая распространенность беременности в анамнезе первокурсниц, часто заканчивающаяся искусственным прерыванием. Особого внимания заслуживает высокая частота доброкачественных заболеваний шейки матки, которые всегда должны иметь онкологическую настороженность. В связи с этим в рамках медицинского осмотра было проведено обследование девушек на носительство папиллома-вируса человека (ПВЧ). ТОПОГРАФО-АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МАТКИ И ЕЕ ПРИДАТКОВ В РАННЕМ ПЛОДНОМ ПЕРИОДЕ ОНТОГЕНЕЗА А.А. Тетерина Оренбургская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Задачей современного акушерства является охрана здоровья матери и плода. Учитывая, что конечная цель пренатальной диагностики – лечение плода с врожденной патологии, в настоящее время активно развивается фетальная хирургия. Целью исследования явилось получение новых сведений по количественной макромикроскопической топографической анатомии матки и ее придатков в раннем плодном периоде онтогенеза. Материалы и методы. Работа выполнена на 50 плодах человека в возрасте 16–24 нед. гестации, полученных в результате прерывания нормально протекающей беременности по социальным показаниям, с соблюдением соответствующих этических и деонтологических норм. Морфологическая обработка материала включала в себя методики фиксации мате-

риала, макромикроскопическое препарирование, модифицированный метод распила по Н.И.Пирогову в трех взаимно перпендикулярных плоскостях. Результаты. В начале исследованного периода влагалище выглядит в виде полуовала сдавленного в переднезаднем направлении. В конце изученного периода на горизонтальных распилах величина просвета влагалища увеличивается, однако ее форма остается в виде полуовала, сплюснутого в переднезаднем направлении. На «пироговских» распилах отчетливо видно отклонение матки от сагиттальной плоскости влево. К передней стенке влагалища прилежит мочеиспускательный канал, к задней стенке прилежит прямая кишка. На срезах на уровне верхнего края вертлужной впадины мы наблюдали впадение мочеточников в мочевой пузырь в косом направлении. Мочевой пузырь вплотную прилежит к матке, закрывая всю её переднюю стенку, смещаясь незначительно вправо от лонного сочленения. Передняя стенка мочевого пузыря прилежит к симфизу и выше к брюшной стенке. Предпузырное пространство выражено незначительно, заполнено рыхлой соединительной тканью. Пузырно-маточное углубление выражено незначительно. Матка расположена таким образом, что продольная ось ее отклонена влево, при этом отклонение значительнее в 16 нед., и уменьшается к 24 нед., когда матка лежит ближе к срединной сагиттальной плоскости. Яичники имеют цилиндрическую или призматическую вытянутую форму. На исследуемом этапе морфологического онтогенеза яичники расположены высоко, в полости большого таза. В сроке 16–17 нед. медиальные поверхности яичников соприкасаются, их длинник ориентирован в сагиттальной плоскости. В срок 24 нед. наблюдается изменение расположения яичников – длинник правого яичника расположен в сагиттальной плоскости, а левого – во фронтальной. Вместе с изменением положения яичников меняется и положение маточных труб. При этом левая труба более длинная и более извитая, чем правая. Заключение. Таким образом, описанные некоторые топографо-анатомические взаимоотношения матки и ее придатков помогают раскрыть основы формирования взаимоотношений органов малого таза, дают картину нормальной анатомии матки и ее придатков чело-

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

века в раннем плодном периоде онтогенеза, что поможет ранней диагностике и хирургической коррекции ряда врожденных пороков. ФАРМАКОТЕРАПИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ МАТКИ В ЭКСПЕРИМЕНТЕ М.Л. Тыхенова, В.В. Мяханов, Е.А. Ботоева Бурятский государственный университет Институт общей и экспериментальной биологии Сибирского отделения РАН Введение. Актуальность проблемы воспалительных заболеваний половых органов определяется их высокой частотой, склонностью к длительному течению, нарушением репродуктивной функции, развитием полисистемных расстройств. Медикаментозные методы терапии не всегда позволяют добиться полной реабилитации больных и предотвратить рецидивы воспалительного процесса. Многогранность действия лекарственных растительных средств превращает фитотерапию в незаменимый компонент комплексного лечения воспалительных заболеваний матки и ее придатков. Поэтому, несмотря на то, что современный арсенал противовоспалительных препаратов достаточно обширен, проблема изыскания новых высокоэффективных, безвредных, дешевых и удобных в применении средств природного происхождения остается весьма актуальной. Сведения об использовании растений в народной и традиционной медицине являются ориентиром для выбора направления поиска новых видов лекарственного сырья. В качестве объекта исследования нами была выбрана панцерия шерстистая Panzeria lanata (L.) Bunge (белокудренник, кудренник, пушистый пустырник, измодень, измоген) из семейства Lamiaceae, которая издавна известна в Сибири как лекарственное растение, применяемое при лечении гинекологических заболеваний. Это растение произрастает на территории Бурятии и является доступным для промышленных заготовок лекарственным сырьем. Показано, что сухой экстракт панцерии шерстистой, содержащий комплекс биологически активных веществ, представленный алкалоидами, иридоидами, флавоноидами, фенолкарбоновыми кислотами и их производными, обладает выраженными противовоспалительным и антимикробным свойствами. Кроме того, установле-

но, что антиокислительная активность СЭОО равна 2,90 (г/л -1). Цель исследования: определение фармакотерапевтической эффективности сухого экстракта панцерии шерстистой (СЭПШ) при экспериментальном повреждении матки у крыс. Материалы и методы: Эксперименты выполнены на белых крысах линии Wistar с исходной массой 170–190 г. Экспериментальное повреждение матки у крыс производили введением 0,1мл 2% водного раствора формалина. СЭПШ в экспериментально-терапевтической дозе 100 мг/кг массы животных вводили внутрижелудочно с первого дня опыта в течение 21 суток. О фармакологической активности данного фитоэкстракта судили по скорости оседания эритроцитов, количеству лейкоцитов в венозной крови, анализу лейкоцитарной формулы, микро- и макроскопическим патоморфологическим изменениям, происходящим в ткани матки и окружающих ее тканях. Результаты: На модели острого эндометрита установлено, что курсовое введение СЭПШ оказывает выраженное противовоспалительное действие, характеризующееся нормализацией морфофункционального состояния поврежденных органов на более ранних сроках патологического процесса. Явления альтерации и экссудации в матке были выражены в меньшей степени, чем у животных контрольной группы. Скорость оседания эритроцитов при применении испытуемого фитоэкстракта в качестве терапевтического средства, была в 1,2 раза ниже, чем в контрольной группе на 7-е сутки; в 1,6 раза – на 14-е и 21-е сутки соответственно. Количество лейкоцитов при лечении панцерией было ниже, чем в контрольной группе животных, в среднем, в 1,2 раза на всех сроках наблюдения. Палочкоядерные клетки во всех группах были практически на одном уровне, но их количество увеличилось, по сравнению с данными в группе интактных животных в 1,5 раза. Сегментоядерных клеток было, в среднем, в 1,3 раза меньше при введении экстракта панцерии, чем в контроле на всех сроках лечения. Процентное содержание эозинофилов и моноцитов практически не изменялось и не отличалось в исследуемых группах. Количество лимфоцитов имело тенденцию к снижению, по сравнению с данными в группе интактных животных, и на 7-е сутки этот показатель в контроле был ниже в 2,6 раза, а в группе, получавшей экстракт панце-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

рии шерстистой, – в 1,1 раза; на 14-е сутки – в 3,5 раза и в 1,7 раза, на 21-е сутки – в 2,5 раза и в 1,3 раза соответственно. Таким образом, в результате проведенных исследований установлено, что испытуемое новое лекарственное средство – сухой экстракт панцерии шерстистой оказывает выраженное противовоспалительное действие при экспериментальном повреждении матки – остром эндометрите у белых крыс. Заключение: Можно полагать, что молекулярно-клеточным механизмом, определяющим эффективность СЭПШ в качестве средства для лечения воспалительных заболеваний, является его способность ингибировать процессы перекисного окисления липидов, обусловленная воздействием комплекса биологически активных веществ, содержащимся в испытуемом фитоэкстракте. ВЛИЯНИЕ ХОРИОНИЧЕСКОГО ГОНАДОТРОПИНА НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ЗАМЕРШЕЙ БЕРЕМЕННОСТИ Р.Ф. Усманова Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Частота замершей беременности среди всех спонтанных абортов составляет от 3 до 20 %, причем, почти в 75% случаев привычного невынашивания имеет место гибель эмбриона. Благодаря современным методам исследований, диагностика неразвивающейся беременности может быть произведена еще до появления симптомов ее прерывания. Цель исследования. Сравнительная оценка гормонального статуса женщин с несостоявшимся выкидышем и с нормально протекающей беременностью Материалы и методы исследования. Для исследования нами предварительно обследовано 96 женщин, у которых, по данным анамнеза, гинекологического осмотра и УЗИ, в условиях гинекологических отделений ГКБ №21 и ГКБ №18 г. Уфы в 5–18 недель беременности был окончательно установлен диагноз “несостоявшийся выкидыш”. В предварительную группу вошли лишь те беременные, которые, по данным УЗИ, имели все установленные критерии НВ. Для обследования пациенток нами была разработана специальная карта, в которую вно-

сились общие сведения, данные акушерскогинекологического анамнеза, анамнеза заболевания, объективного и гинекологического осмотра, УЗИ и результаты проведенных исследований. У всех женщин было проведено комплексное клинико-гормональное обследование с применением общеклинических, лабораторных (биохимических, иммунологических, микробиологических) и патоморфологических (морфометрических) методов. Результаты исследования. В группе женщин с НВ уровень ХГ – 20365 ± 5630 МЕ/мл у женщин основной группы и 59145 ± 15328 МЕ/ мл у контрольной группы. Уровень ХГ ниже контрольного (86000 МЕ/мл) в основной группе имело 92% пациенток. Приведенные данные свидетельствуют о том, что среди женщин основной группы преобладают пациентки со сниженной продукцией. Гормональная активность желтого тела поддерживается и стимулируется хорионическим гонадотропином (ХГ), выработка которого у женщин с НВ, по данным наших исследований, значительно снижена. В основную группу пациенток вошли 51 женщина (69,9%) с эмбриопатией и 22 (30,1%) – с анэмбрионией. Как видно уровни гормонов у женщин с анэмбрионией и при гибели эмбриона отличаются незначительно, однако имеют существенные различия с контрольной группой. Так, концентрация ХГ при анэмбрионии по сравнению с контролем была снижена в 5,8 раз. Для более детального анализа влияния ряда факторов на уровень гормонов при НВ вышеперечисленные группы женщин были разбиты на подгруппы. Обнаружилось, что показатели концентрации ХГ и тестостерона в подгруппах работающих женщин и домохозяек имели различия: уровень ХГ среди работающих составил 32432 ± 12731 МЕ/ мл, домохозяек – 17040 ± 5760 МЕ/мл; у работающего контингента отмечалось 2-кратное снижение тестостерона. Представляет интерес тот факт, что среди работающих в бюджетной сфере пациенток имело место снижение уровня ХГ в несколько раз по сравнению с работающими во внебюджетной сфере. Кроме того, в основной группе произведен анализ зависимости концентрации гормонов от наличия медицинских абортов, самопроизвольных выкидышей и НВ в анамнезе. Его результаты дают основания утверждать, что наиболее существенному изменению подвержен уровень ХГ.

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что характер продукции ХГ при наличии факта невынашивания беременности и при наличии медицинских абортов в анамнезе различен. Можно предположить, что искусственное прерывание беременности в анамнезе влияет на продукцию ХГ (уровень ХГ у этих женщин в среднем ниже, чем у женщин, не делавших медицинских абортов). Вместе с тем уровень ХГ у женщин, не имеющих случаев невынашивания беременности, в 2-3 раза ниже по сравнению с женщинами, имевшими их, что позволяет сделать вывод об отсутствии влияния перенесенных случаев невынашивания беременности на выработку ХГ в дальнейшем. Кроме того, высокий уровень ХГ у женщин с самопроизвольными абортами в анамнезе свидетельствует о меньшей выраженности патологических сдвигов в плаценте, по сравнению с первобеременными и женщинами, у которых ранее наблюдались эпизоды НВ, что можно считать одной из особенностей функционирования фетоплацентарного комплекса при спонтанном и несостоявшемся выкидышах. Выводы. В наших исследованиях наиболее сниженной являлась концентрация ХГ. Несмотря на то, что продукция данного гормона сохраняется после гибели эмбриона (плода) довольно длительное время, очевидно, что оптимальная стимуляция желтого тела при этом не происходит. Так, более выраженное снижение ХГ при анэмбрионии и одинаково низкая продукция П вне зависимости от наличия эмбриона свидетельствуют о том, что в стимуляции ЖТ имеет значение не только концентрация ХГ, но и постоянное сохранение её на должном уровне. МЕХАНИЗМЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ОБЩЕЙ МАГНИТОТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКИХ ЦЕРВИЦИТОВ Г.Г. Фаталиева Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Известно, что в медицине и в гинекологии в частности с успехом используются противовоспалительное, седативное, улучшающие регенерацию свойства магнитных полей, их благотворное влияние на микроцир-

куляцию, эндокринную и иммунную системы. В связи с этим, включение общей магнитотерапии в лечение цервицитов представлялось нам теоретически обоснованным. Материал и методы исследования. Для выполнения поставленных в работе цели и задач обследовано 60 пациенток с хроническими неспецифическими цервицитами (ИППП исключались на этапе отбора). Все больные получали антибактериальную терапию в соответствии с результатами бактериологического исследования (препараты для перорального приема и местного лечения). Женщины были разделены на 2 группы. В 1-ю (основную) группу вошли 30 пациенток, которым одновременно с антибактериальными средствами назначалась общесистемная магнитотерапия (ОМТ) на установке магнитотерапевтической импульсной трехфазной УМТИ-3Ф («Колибри»). Во 2-й группе (30 женщин) традиционная (т.е. антибактериальная) терапия (ТТ) дополнялась мерами по нормализации микрофлоры влагалища использованием эубиотиков. Всем больным проводилось бактериоскопическое, бактериологическое (с определением чувствительности к антибиотикам), ПЦР исследования. Для оценки местного иммунитета изучались следующие параметры цервикальной слизи: лизоцим, иммуноглобулины классов A и G, ИЛ-1, ИЛ-6, миелопероксидаза. Данные показатели определяли до лечения, сразу после окончания терапии и через 1 месяц по окончании лечения. Результаты исследования. Анализ эффективности применения обоих методов по данным клинического обследования, микроскопии вагинального мазка и бактериологического исследования вагинальной микрофлоры продемонстрировал определенные отличия. Так оказалось, что оба метода достаточно эффективно снимают явления воспаления. Однако восстановление нормоценоза было зафиксировано у 82,5% пациенток после ОМТ и только у 46,2% – после ТТ, что достоверно, в 1,8 раза реже (р < 0,05). Кроме того, на фоне ТТ в 19,8% случаев проявления кольпита сменились картиной дисбиоза. Результаты сравнительного анализа данных бактериологического исследования до и после лечения показали, что степень воздействия комплексного лечения с ОМТ значительно выше. В результате проведенных исследований было установлено, что до лечения исследуемые параметры местного иммунитета влагали-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ща не имели достоверных различий в группах наблюдения и соответствовали данным других авторов, изучавших иммунологию хронического цервицита. Так, нами были обнаружены признаки ослабления иммунной резистентности секрета цервикального канала и повышенного уровня провоспалительных интерлейкинов, а также МПО. Повторный анализ показателей выявил следующие изменения. Так, в группе больных, получавших ОМТ, при контроле через 1 месяц после окончания лечения произошло увеличение лизоцимной активности в секрете влагалища с 23,2 ± 1,1% до 45,2 ± 3,1%, что выше в 1,94 раза (р < 0,05). Было отмечено повышение уровня IgA во влагалищном секрете с 0,015 ± 0,001 г/л до 0,036 ± 0,002 г/л, т.е. в 2,4 раза (р < 0,05). Содержание ИЛ-1, в основной группе, напротив, снизилось с 300,3 ± 11,4 пг/мл до 103,9 ± 5,5 пг/мл (р < 0,05). В том же направлении изменялись уровни ИЛ-6 и МПО нейтрофилов цервикальной слизи. В частности, содержание ИЛ-6 снизилось с 235,5 ± 9,6 пг/мл до 97,2 ± 6,4 пг/ мл, т.е. в 2,42 раза (р < 0,05), причем данный параметр продемонстрировал достоверное снижение на 18% уже при первом контрольном анализе – сразу после окончания терапии. МПО на фоне воздействия ОМТ уменьшилась с 22,46 ± 0,98 нг/мл до 3,95 ± 1,07 нг/мл, т.е. в 5,6 раза (р < 0,05). Единственный иммунологический показатель, достоверно не изменившийся под влиянием ОМТ, был IgG. В контрольной группе, напротив, большинство изучаемых показателей не продемонстрировали существенной динамики. Лишь уровень ИЛ-1 снизился на 14% (р < 0,05) с 314,1 ± 12,6 пг/мл до 270,6 ± 4,1 пг/мл. МПО соответственно уменьшилась с 26,44 ± 1,03 нг/ мл до 19,4 ± 0,85 нг/мл или на 26% (р < 0,05). Выводы. Сравнительный анализ результатов воздействия ОМТ и ТТ на микрофлору и иммунитет влагалища у пациенток с ХЦ выявил существенные различия. Выяснилось, что ОМТ в сочетании с базисной противовоспалительной терапией, способствуют эффективной санации влагалища, нормализуют состояние его микрофлоры, способствуют преодолению антибиотикорезистентности микроорганизмов, колонизации эпителия лактобактериями. Базовым механизмом этого служит, по нашему мнению, эффективная коррекция параметров местного иммунитета, которая проявляется в повышении лизоцимной активности, уровня

IgA в цервикальной слизи при одновременном уменьшении активности ИЛ-1, ИЛ-6 и МПО. Полученные результаты позволяют рекомендовать использование ОМТ в комплексном лечении хронических цервицитов неспецифической этиологии. РОЛЬ ИМПУЛЬСНОГО ЭЛЕКТРИЧЕСКОГО ТОКА В ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКИХ ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ВУЛЬВЫ А.Г. Филиппов Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского Кафедра акушерства и гинекологии Введение. Хронические дистрофические заболевания вульвы – склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия вульвы относятся к доброкачественным и до настоящего времени наименее изученным патологическим процессам гениталий. И.В. Ушаков (1990) в своих исследованиях показал, что при зуде, патогномоничном симптоме крауроза возникает состояние, характерное для повышенного тонуса всего парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. В этой связи нами впервые предложена электростимуляция в составе патогенетической терапии при дистрофических заболеваниях вульвы для восстановления нарушенной парасимпатической иннервации области вульвы и прилежащих тканей на локальном постганглионарном уровне. Цель исследования. Повышение эффективности результатов лечения больных склеротическим лишаем и лейкоплакией вульвы путём применения импульсного электрического тока в составе патогенетической терапии при дистрофических заболеваниях вульвы. Материалы и методы исследования. Под нашим наблюдением находилось 30 женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы: краурозом и лейкоплакией вульвы (основная группа) в возрасте от 45 до 72 лет в состоянии менопаузы с длительностью 2-20 лет. Группа сравнения состояла из 15 женщин, сопоставимых по возрасту, экстрагенитальной патологии, не предъявляющих жалоб со стороны урогенитальной системы. В составе большеберцового нерва идут волокна II–III сакральных сегментов спинного мозга, ответственные за иннервацию наружных

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

половых органов женщин. Поэтому, учитывая доступность этого нерва, нами, впервые предложено электронейромиографическое исследование (ЭМНГ исследование) периферических нервов и корешков L5-S1 спинного мозга, с целью выявления взаимосвязи между поражением периферических нервов и корешков и возникновением дистрофических заболеваний вульвы. Исследование проводилось на электромиографе «Keypoint» фирмы «Медтроник» США с пакетом стандартных программ, набором стандартных электродов № Гос. Регистрации 632632 от 13.07.05 регистрационное удостоверение МЗРФ №2003/86г. На основе полученных результатов нами также впервые предложена накожная электростимуляция нейрональных структур в составе патогенетической терапии при дистрофических заболеваниях вульвы для восстановления нарушенной парасимпатической иннервации области вульвы и прилежащих тканей на локальном постганглионарном уровне (приоритетная справка № 2009133490 «Способ лечения больных краурозом вульвы» от 19.08.2009 г.) Для электростимуляции мы использовали аппарат для многоканальной электронейростимуляции «Миоволна» (производства ООО «ТРИМА», г. Саратов). Способ проводимого лечения реализуется следующим образом. Пациентку укладывают на кушетку, на спину. Электроды, снабжённые предварительно намоченной тканевой прокладкой, фиксируют в соответствующих областях: первый – на уровне нижнего края лобкового сочленения; второй – в анальной области; а третий (общий) – непосредственно в области промежности. На лобковую и анальную области последовательно соответственно воздействуют импульсным электрическим током при размещённом общем электроде на промежности со следующими параметрами: сила тока – от 7 до 14 мА, частота импульсов внутри пачки – 4–6 кГц, длительность пачки – 0,2 мс, форма огибающей пачки импульсов – трапециевидная, частота переключения пачек – 0,4–0,6 Гц, мощность тока – от 0,8 до 1,2 Вт, экспозиция – 15–20 мин. Результаты. У женщин со склеротическим лишаем (СЛ) и плоскоклеточной гиперплазией (ПГ) вульвы при исследовании было выявлено достоверное отличие (более 95%) показателей ЭНМГ-исследования от показателей группы сравнения снижение проводимости терминалей большеберцового нерва на обеих нижних

конечностях, амплитуды М-ответов большеберцового и малоберцового нервов на обеих нижних конечностях, показателей времени проведения импульса и СПИ на уровне S1 корешков спинного мозга, частоты выявляемости антидромных ответов мотонейронов спинного мозга. При воздействии импульсным электрическим током по предложенной нами методике на промежность и лобковую область курсом 8–10 процедур через день в сочетании с одномоментным внутримышечным введением мильгаммы у больных краурозом вульвы отмечалось стойкое исчезновение зуда, воспалительных явлений, эпителизации эрозий, трещин, уменьшение депигментации, атрофии. Эффективность лечения подтверждали повторным электронейромиографическим исследованием. После проведенной терапии импульсным электрическим током у больных краурозом и лейкоплакией вульвы (основная группа) отмечалось достоверное возрастание скорости проведения импульса – СПИ по моторным волокнам нервов на уровне голени и корешков спинного мозга (44,3; 56,7; р < 0,05) и cкорости проведения импульса по корешкам спинного мозга – СПК (46,4; 52,2; р < 0,05 ), что свидетельствовало о начавшихся процессах ремилиенизации нервных волокон. Заключение. Таким образом, предложенный способ лечения является эффективным, неинвазивным, улучшает общее состояние больных и повышает качество их жизни. Воздействие импульсным электрическим током затрагивает все области и звенья возникновения патологического процесса, начиная с нарушенной парасимпатической иннервации, что восстанавливает баланс соотношения ацетилхолин/ холинэстераза. ВЛИЯНИЕ ПРЕДРОДОВОГО МАЛООБЪЕМНОГО ПЛАЗМАФЕРЕЗА И УФО КРОВИ НА ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ПРОЦЕСС В ПОСЛЕДЕ А.В. Худяков, Т.А. Дудниченко, И.Ф. Федюра Родильный дом № 10, Санкт-Петербург Введение. Воспалительный процесс в последе является фактором риска для развития внутриутробного инфицирования плода и гнойно-септических осложнений у матери в послеродовом периоде.

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

Цель исследования. Изучить состояние последа у женщин, получавших перед оперативными родами сеансы малообъемного аутодонорского или лечебного плазмафереза в сочетании с ультрафиолетовым облучением аутокрови. Материалы и методы. Проведен анализ гистологических заключений по исследованию последа у 218 женщин, родоразрешенных путем операции Кесарево сечение (КС). В 1-ю, основную, группу вошли 118 человек, получавших перед родами 1–4 сеанса малообъемного плазмафереза (ПА; повторные сеансы получали больные по поводу гестоза, пиелонефрита, холестатического гепатоза) в сочетании с ультрафиолетовым облучением (УФО) аутокрови с заготовкой на роды 300–600 мл аутоплазмы. Во 2-ю, контрольную, группу вошли 100 женщин, которых готовили к родам традиционно. У 10 из 118 (8,4 ± 2,5%) родильниц в основной группе и у 19 из 100 (19,0 ± 3,9%; р < 0,05) родильниц в контрольной группе в послеоперационном периоде отмечали 2–4 признака синдрома системного воспалительного ответа организма (ССВО) по R.С. Bone et al. (1992) : гипертермию более 38° по Цельсию; число сердечных сокращений более 90 уд/мин; число дыхательных движений более 20 в мин.; лейкоцитоз более 12×109/л со сдвигом формулы крови влево. Результаты. Анализ гистологических заключений по исследованию последов показал наличие трех особенностей. Во-первых, среди 29 больных с проявлениями ССВО воспалительная патология последа (в каждом третьем случае – гнойная) была выявлена одинаково часто в основной и в контрольной группах – соответственно у 8 из 10 (80,0 ± 5,7%; все получили по 1–2 сеанса ПА и УФОК) и у 15 из 19 (78,9 ± 5,9%) женщин, но в то же время достоверно чаще, чем в целом по всей когорте наблюдавшихся женщин (у 58 из 218; 26,6 ± 4,4%; р < 0,001). Во-вторых, в целом в основной группе воспаление плацентарной ткани встречалось достоверно реже (у 25 из 118 женщин; 21,2 ± 4,3%), чем в контроле (у 33 из 100; 33,0 ± 4,7 %; р < 0,05). При этом оказалось, что в основной группе у большинства женщин (у 18 из 25; 72,0 ± 6,9 %) имели место локальные воспалительные изменения в различных участках последа ( чаще в оболочках – децидуит, хориодецидуит и хориоамнинит), а в остальных 7 из

25 случаев (28,0 ± 6,7 %) находили тотальное поражение тканей плаценты (плацентит) в сочетании с воспалением в оболочках и в пуповине (хорио-, децидуит, фуникулит, виллузит, мембранит). В контрольной группе, наоборот, чаще находили тотальное поражение последа – у 23 из 33 женщин (69,7 ± 8,0%; р < 0,001), а локальные воспалительные изменения были выявлены лишь у 10 из 33 пациенток (30,3 ± 6,7 %; р < 0,001). В-третьих, наиболее благоприятные изменения в последе были у женщин, получивших перед родами по 3–4 процедуры ПА и УФОК – в последе отмечали или локальные очаги воспаления, или «инволютивно-дистрофические изменения», свидетельствующие о стадии купирования воспалительного процесса. Следует отметить, что именно у этих женщин ни разу не было клинических проявлений ССВО. Заключение. 1. Наличие инфекционных очагов в плацентарной ткани является фактором риска развития для ССВО у родильниц. 2. Проведение 3–4 процедур ПА и УФО крови у беременных из группы риска по развитию послеродовых осложнений является надежной мерой профилактики развития инфекции у родильниц, в том числе, за счет купирования воспалительного процесса в последе. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКИМ ВАГИНИТОМ В УСЛОВИЯХ ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ Ю.В. Ширева, Е.А. Сандакова Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А. Вагнера Кафедра акушерства и гинекологии Неспецифические воспалительные заболевания нижних отделов половой системы женщины характеризуются вариабельностью симптомов, затяжным, часто рецидивирующим течением и резистентностью к проводимой терапии. При этом повторные курсы антибактериальной терапии не только ведут к формированию персистирующих медикаментозно резистентных штаммов возбудителей, но и усугубляют состояние больной за счёт сенсибилизирующего и органотоксичного действия химиопрепаратов, обострения хронической соматической патологии (гастрит, энтероколит, цистит), развития дисбактериоза и иммунных нарушений, не обеспечивая должной реабилитации. Это, в

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

свою очередь, обуславливает хронизацию воспалительного процесса, развитие восходящего инфицирования гениталий, находящего отражение в снижении репродуктивного потенциала у женской части населения. Целью исследования явилась оценка эффективности общепринятых схем лечения пациенток с неспецифическим вагинитом в условиях женской консультации. Материалы и методы: проведен ретроспективный анализ 511 амбулаторных карт больных с диагнозом «неспецифический вагинит». Цифровой материал, полученный в результате исследований, обрабатывали методом вариационной статистики с использованием программы Microsoft Excel. Результаты и обсуждение. При первичном обращении разнообразные жалобы предъявляли 398 (77,9%) женщин, 113 (22,1%) не испытывали дискомфорта со стороны урогенитального тракта и обратились с целью профилактического осмотра. Наиболее часто пациенток беспокоили выделения из влагалища – 305 (59,7%), дискомфорт в области влагалища и его преддверия – 217 (42,5%), зуд и жжение – 98 (19,2%), дизурические явления – 57 (11,1%). При гинекологическом осмотре клинические объективные симптомы воспаления были выявлены у 480 (93,9%) женщин, у 31 (6,1%) признаки воспаления отсутствовали или были незначительными. Всем пациенткам было проведено микроскопическое исследование вагинальных мазков. По микроскопической картине состояние влагалища соответствовало III–IV степени чистоты с преобладанием смешанной и кокковой флоры, повышением числа лейкоцитов до 80 в поле зрения. Данное обстоятельство в подавляющем большинстве случаев приводит к эмпирическому назначению терапии, т. е. без определения вида микроорганизма-возбудителя и степени его чувствительности к антибактериальным препаратам, руководствуясь только результатами микроскопии. Бактериологическое исследование влагалищного отделяемого было проведено лишь 15 пациенткам (2,9%). Отмечено увеличение численности условно-патогенных микроорганизмов, таких как Corynebacterium spp., S. cohnii, S. epidermidis, Enterococcus spp., S. hemolyticus. Для лечения практически всем больным были назначены комбинированные противомикробные препараты локального действия (Тержинан, Нео-пенотран, Полижинакс,

Клион-Д). Сочетание местной терапии с пероральным приемом препаратов из группы имидазола было у 338 пациенток (66,1 %), не смотря на то, что клинических и микроскопических признаков присутствия анаэробной флоры выявлено не было. Дополнительная обработка влагалища антисептиками (раствор хлоргексидина, Мирамистин) назначена 115 (22,5 %) женщинам. Двухэтапная схема лечения с назначением пробиотиков для восстановления нормальной микрофлоры влагалища была рекомендована 78 (15,3 %) пациенткам. На контрольный прием после проведенного лечения явились 450 женщин. В большинстве случаев - 356 (79,1 %) терапия была эффективной, что подтверждено отсутствием жалоб и результатом микроскопического исследования. Тем не менее, именно у этой группы пациенток в 31% случаев отмечался рецидив заболевания в течение года после проведенного лечения. У остальных 94 (20,9 %) женщин проведенное лечение оказалось не эффективным (наличие жалоб, выраженная лейкоцитарная реакция, выявление ключевых клеток или грибов рода Candida), что потребовало назначения повторного курса терапии. Выводы. Проведенное исследование свидетельствует о том, что объем традиционно выполняемых диагностических исследований в условиях женской консультации недостаточен, следствием чего становится не высокая эффективность лечения пациенток с неспецифическим вагинитом. Отсутствие материальной базы для современной лабораторной диагностики в поликлинике приводит к тому, что обследование гинекологических пациенток сводится к стандартной микроскопии «вагинального мазка». В большинстве случаев не проводится идентификация и количественный учет условно-патогенных микроорганизмов, что может характеризовать состояние вагинального микроценоза и степень его нарушения. Назначение сразу нескольких препаратов антимикробного действия приводит к выраженным нарушениям влагалищной микрофлоры, развитию устойчивости возбудителей к антибиотикам и хронизации воспалительного процесса. Данное обстоятельство диктует необходимость рационализации диагностических подходов и поиска новых оптимальных схем терапии.

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ГИСТЕРОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПАТОЛОГИИ ЭНДОМЕТРИЯ C.Г. Шишканова Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Введение. В структуре гинекологической заболеваемости внутриматочная патология, представленная заболеваниями эндометрия и миометрия, занимает ведущее место и встречается во всех возрастных группах женщин. Для уточнения клинического диагноза данной патологии в женских консультациях чаще всего применяют малоинвазивное и безопасное ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако он имеет ряд ограничений, связанных как с субъективностью оценки двухмерного изображения, так и с разрешающей силой различных аппаратов, с использованием вагинального или абдоминального датчиков. Целью работы является оценка эффективности диагностики различных видов внутриматочной патологии при помощи УЗИ и гистероскопии. Материалы и методы исследования. Обследовано 73 пациентки в возрасте от 18 до 69 лет, находившихся на лечении в гинекологическом отделении по направлению женских консультаций и обследованных эхографическими методом. Все обследованные разделены на 6 групп, с наиболее часто встречающимися направительными клиническими диагнозами: 1-я группа – дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном и климактерическом периодах – 31 человек, 2-я – кровотечение в менопаузе – 11 чел., 3-я – плацентарные полипы после абортов – 6 чел., 4-я – неразвивающаяся беременность – 7 чел., 5-я – миома матки с геморрагическим синдромом – 12 чел., 6-я – аномалии развития матки – 6 чел. Всем женщинам в стационаре выполнена жидкостная видеогистероскопия с последующим лечебными манипуляциями: выскабливание полости матки, удаление полипов эндометрия. Удалённый материал исследовался гистологически на предмет подтверждения окончательного диагноза. При подозрении на аденомиоз по ходу гистероскопии дополнительно проводился «окситоциновый тест».

Результаты. В 1-й группе при ультразвуковом исследовании всем выставлен диагноз гиперплазии эндометрия. Гистероскопически гиперплазированный эндометрий выявился у 19 человек, у 4 диагностирован аденомиоз, у 4 – плацентарные полипы после абортов, у 3 – хронический метрит, у 1 – субмукозный миоматозный узел. Гистологически у 18 женщин подтвердился диагноз гиперплазии, у 4 – аденомиоза. У 2 – плацентарного полипа, у 5 – хронического метрита. Таким образом, совпадение эхографического и гистологического диагнозов имело место в 58% случаев, гистероскопического – в 91% случаев. Во 2-й группе эхографически у 7 определена гиперплазия эндометрия, у 4 – миоматозные узлы, деформирующие полость матки (субмукозные и интрамуральные). У 4 пациенток подтверждена гистероскопически гиперплазия, у 4 наблюдалась картина атрофии эндометрия, у 2 выявлены единичные полипы, у 1 – субмукозный узел. Гистологически – 2 случая гиперплазии, 2 – аденоматоза, 1 – аденокарцинома, 4 – хронический метрит, 3 – фиброзные полипы. Совпадение эхографического и гистологического диагнозов составило 57,1%, гистероскопического и гистологического – 85,7%. В 3-й группе УЗИ диагноз у всех совпадал с клиническим. Гистологически у 4 выявлены плацентарные полипы, у 2 – гиперплазия эндометрия. Гистологические диагнозы 100% совпали с гистероскопическими. Точность УЗИ диагностики составила 66,7%. В 4-й группе ультразвуковой диагноз совпадал с клиническим. Гистероскопически у 5 пациенток подтверждена неразвивающаяся беременность, у 2 выявлена гиперплазия эндометрия. Гистологический диагноз в 100% случаев совпал с данными гистероскопии. Точность ультразвуковой диагностики у данной категории пациенток составила 71,4%. В V группе при УЗИ у 5 женщин выявлен субмукозный узел, у 5 – аденомиоз. У 2 узлы располагались интрамурально и субсерозно и не деформировали полость матки. Гистероскопически субмукозные узлы имелись у 5, аденомиоз – у 3, признаки хронического метрита в виде неравномерной толщины эндометрия, его неравномерной окраски, гиперемии слизистой и точечных кровоизлияний – у 4. Гистологический диагноз в 100% случаев совпадал с гистероскопическим. Точность эхографической диагностики составила 83,3%. В 6-й группе при УЗИ двурогая матка диагности-

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

рована у 3 пациенток, внутриматочная перегородка – у 3-х. Гистероскопически у двух женщин визуализировалась седловидная матка, у двух – миоматозный узел, у 2-х – внутриматочная перегородка, у одной - внутриматочные синехии, сопровождающие хронический метрит. Точность УЗИ диагностики – 66,7%, гистероскопической – 83,3%. Заключение. Таким образом, в результате исследования отмечена значительно большая точность гистероскопической диагностики патологии эндометрия по сравнению с УЗИ. Совпадение ультразвукового и гистологического диагнозов имело место в 67,2% ± 3,93 в группах пациенток с различной нозологией. Наибольшая точность отмечена при диагностике неразвивающейся беременности и субмукозных миоматозных узлов, наибольшее число ошибок – при определении причин кровотечения в менопаузе. Несмотря на то, что имеются трудности при диагностике хронического метрита, так как не существует его точных гистероскопических критериев верификации из-за частых сопутствующих полиповидных разрастаний, кровоизлияний, что затрудняет постановку диагноза, достоверность гистероскопической диагностики составляет 93,2% ± 3,15. Наиболее точно диагностировались пороки развития матки и причины кровотечения при миомах. К ВОПРОСУ О ПРЕРЫВАНИИ БЕРЕМЕННОСТИ У НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ А.А. Яворский, М.И. Соловьёва Медицинский институт Ярославского государственного университета Гинекологическое отделение городской больницы Кафедра акушерства и гинекологии В России в последние годы отмечается увеличение числа родов у юных женщин, а нежелательную беременность ежегодно прерывают около 40 тысяч девочек-подростков моложе 17 лет. В Якутии ежегодно прерывают беременность более 400 молодых нерожавших женщин до 19 лет, в частности, в 2008 г. прервали беременность путем медицинского аборта и мини-аборта 66 девочек-подростков, в возрасте от 14 до 17 лет, что негативно сказывается на их репродуктивном здоровье.

Нами проведен ретроспективный анализ карт прерывания беременности у 104 девочекподростков, в возрасте 14–18 лет, находившихся на стационарном лечении в отделении прерывания беременности ЯГКБ, с целью изучения контингента несовершеннолетних. Анализ полученных данных показал, что наибольшее количество прерываний беременности приходится на возраст 18 лет – 58,22%, далее 17 лет – 27,5% и 16 лет – 10,2%. В социальной структуре юных женщин преобладают неработающие подростки (41,9%), 24,5% являются работающими, 17,3% студентки и 16,3% учащиеся ПТУ и техникумов. 78,8% юных женщин являлись городскими жительницами. Что касается национального состава, то этот показатель у русских женщин в 2 раза выше, чем у женщин якутской национальности. Повторную беременность имели 5,7% подростков. Большинство девочек-подростков не предохранялись от беременности. Беременность во всех случаях была неожиданной и нежеланной. Таким образом, мы считаем, что одной из основных причин, увеличивающих риск нежелательной беременности и ведущих к повышению числа медицинских абортов у подростков, является плохая осведомленность о методах контрацепции и недостаточное их использование. В связи с этим особое значение приобретают вопросы полового воспитания девочек-подростков, которых отличает биологическая, психологическая и социальная незрелость. Чрезвычайно важно, чтобы подростки располагали точной и четкой информацией по вопросам контрацепции, возможности проверки на беременность и возможности прерывания беременности наиболее безопасным методом прерывания – медикаментозным абортом. В психологическом аспекте в семье у девочки должно быть доверительное отношение между родителями. АНАЛИЗ СОЧЕТАНИЯ ГИПЕРПЛАСТИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ С УЧЕТОМ РАЗВИТИЯ РАКА ТЕЛА МАТКИ У ЖЕНЩИН В ПЕРИМЕНОПАУЗАЛЬНОМ ПЕРИОДЕ М.В. Янова, Е.Г. Галянская Омская государственная медицинская академия

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

Кафедра акушерства и гинекологии Актуальность проблемы гиперпластических процессов эндометрия не теряет своего значения как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции. Цель исследования: оценить частоту и характер сочетания гиперпластических процессов матки у женщин перименопаузального периода, предшествующих возникновению злокачественных новообразований (ЗНО) тела матки, анализ показателей рака тела матки. Материалы и методы: для диагностики патологических состояний матки проводилось патоморфологическое исследование гистологических препаратов, полученных при биопсии эндометрия во время диагностического выскабливания полости матки и гистероскопии, а также препаратов, полученных при хирургическом лечении больных. Проведено исследование серии случаев с элементами когортного в следующих группах: основная (95 пациенток перименопаузального периода с СДГМ); контрольная 1 (К1) (38 пациенток репродуктивного возраста с СДГМ); контрольная 2 (К2) (41 пациентка перименопаузального возраста с миомой матки); сравнения (57 пациенток перименопаузального возраста с СДГМретроспективное исследование). Для оценки ЗНО тела матки использовались доступные данные о показателях работы онкологической службы в Омской области (Омский онкологический диспансер), а также данные канцеррегистра, журнал гистологии в ГКБ №1 им. Кабанова. Результаты: гистологическое исследование эндометрия, полученного при заборе материала во вторую фазу менструального цикла или в т.н. «сухой» промежуток позволило выявить у 43 (53,1%) больных основной группы гиперпластический процесс эндометрия, что встречалось и у 16 (48,5%) пациенток в К1, 16 (32,7%) (p < 0,05) в группе сравнения. Гиперплазия очагового характера соответственно в 8 (9,9%); 4 (12,1%) и 3 (6,1) случаях, у остальных больных имела место диффузная гиперплазия. Проанализировав формы гиперпластического процесса эндометрия в основной группе, важно отметить, что характер т.н. «острой» гиперэстрогении, которому соответствует активная форма эндометриальной гиперплазии, встречавшаяся в 32 (74,4%) случаях, и лишь у 11 (25,6%) больных отмечена покоя-

щаяся форма гиперпластического процесса, возникающая в условиях длительного воздействия на эндометрий низкого уровня эстрогенов. Довольно редко обнаруживались полипы эндометрия: у 9 (11,1%) пациенток основной группы, 2 (6,0%) первой контрольной; 1 (3,2%) второй контрольной и у 3 (6,1%) группы сравнения, причем, в этих случаях в эндометрии, окружающем полип, не имелось изменений, характерных для гиперплазии эндометрия. Гистологическое исследование операционного материала позволило установить, что наиболее часто в исследуемых группах имела место картина, характерная для леймиомы матки в 94 (98,8%) в основной, в 36 (94,7%) в К1, в 48 (84,2%) в группе сравнения. Сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом наблюдали в 34 (35,8%) исследованиях основной группы; в 19 (50,0%) первой контрольной и у 32 (56,1%) женщин группы сравнения. Сочетание миомы матки, внутреннего эндомериоза и гиперпластического процесса эндометрия имели 25 (26,3%) больных основной группы, 7 (18,4%) первой контрольной и 16 (28,1%) группы сравнения. Следовательно, сочетание миомы матки с внутренним эндометриозом выявлено у 59 (62,1%); 26 (68,4%) и 48 (84,2%) (p < 0,05) больных соответственно по группам. При аденоматозной и атипической гиперплазии эндометрия с клеточной атипией риск развития рака эндометрия высок, эти патологические изменения слизистой оболочки матки относятся к предраковым или преинвазивным состояниям. При анализе ЗНО тела матки большое значение имеет детальная характеристика первичной опухоли и окружающего её состояния слизистой оболочки, линейные и объемные параметры опухоли. Одним из основных принципов, на основе которого строился анализ, была концепция о трех типах роста раннего инвазивного рака эндометрия: I тип – развитие множественных опухолевых очагов на фоне разной степени выраженности гиперпластических процессов всего эндометрия, первичная опухоль чаще высокодифференцированная (в 76,6% случаев). II тип – развитие одного опухолевого очага, окруженного гиперплазированной слизистой оболочкой на небольшом протяжении, первичная опухоль преимущественно высокодифференцированная (в 82,1% случаев). III тип – развитие одно-

Вестник РГМУ, 2010, Специальный выпуск №2

го опухолевого очага на фоне атрофичной слизистой оболочки, первичная опухоль преимущественно умеренно и низкодифференцированная (в 61,2% случаев). Заключение: по результатам патоморфологических исследований наиболее частыми сочетаниями у женщин перименопаузального периода являются: наличие гиперпластических процесса эндометрия и миомы матки (36,8%), миомы матки и аденомиоза (35,8%), миомы матки с гиперпластическим процессом эндометрия (26,3%). Изменения яичников выявлены в 84,9% случаев, преимущественно в виде опухолевидных процессов, кситозных изменений и цилиоэпителиальных кистом (8,2%). Признаки хронического сальпингоофорита отмечены довольно часто (от 33,3% до 46,9%). ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СОСТОЯНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ М.А. Яхонтова Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ Целью настоящего исследования явилась оценка эффективности дифференцированного подхода к терапии маточных кровотечений пубертатного периода (МКПП), основанного на ультразвуковой диагностике состояния эндометрия. Для решения поставленной цели было обследовано 37 пациенток с МКПП в возрасте от 12 до 15 лет. Средний возраст пациенток составил 13,6 ± 1,2года. Всем девочкам выполнено трансабдоминальное ультразвуковое сканирование органов малого таза для выявления состояния эндометрия. В результате проведенного обследования на основании ультразвукового заключения все пациентки с МКПП были объединены в 2 группы: 1-я группа – пациентки с гиперплазией эндометрия (м-эхо более 12 мм) – 9 больных (25%); 2-я группа – 28 пациенток (75%), у которых толщина эндометрия составила от 3 до 6 мм Всем пациенткам проводилась симптоматическая негормональная гемостатическая терапия, наряду с которой, ввиду неполной ее эффективности, был проведен гормональный гемостаз.

В рамках данного исследования всем пациенткам 1-й группы (с гиперплазией эндометрия) был проведен гормональный гемостаз низкодозированным монофазным оральным контрацептивом с дозой этинилэстрадиола 30 мкг (Регулон) по принципу «малых и средних доз». В первые сутки назначали 2–3 таблетки в несколько приемов через 2–4 часа, что позволило достигнуть значительного уменьшения или прекращения кровотечения. В последующие сутки доза снижалась не более, чем на одну треть от предыдущей. При прекращении выделений дозировка постепенно снижалась до 1 таблетки в сутки. Длительность приема 1 таблетки определялась с учетом сроков ожидаемой ответной менструально-подобной реакции, определяемой с учетом биологического менструального ритма больной и общего ее состояния. Гемостаз был достигнут на 3 таблетках у 77,8% больных, у 22,2% – на 2 таблетках; причем на первые сутки гормональной терапии удалось остановить кровотечение у 52,2% девочек, на вторые сутки – у 44,8%, пациенток. Средний временной интервал, за который полностью прекратилось кровотечение на фоне приема регулона составил 36,8 ± 0,16 часов. Пациентки второй группы, у которых при ультразвуковом сканировании была выявлена гипоплазия эндометрия (м-эхо до 6 мм), наряду с общеоздоровительными мероприятиями и симптоматической гемостатической терапией получали эстрогенный гемостаз – прогинова в дозе до 4-6 таблеток в сутки. Продолжительность такой терапии составила 8-12 дней. В этой группе эстрогенный гемостаз был достигнут на 4 таблетках прогиновы у 57,14% больных, на 5 таблетках – у 32,14%, на 6 таблетках – у 14,3% девочек. Сроки полного гемостаза: на 1е сутки терапии – 78% больных, на 2 сутки – 22% пациенток. Затем всем пациенткам данной группы с целью достижения полноценной отслойки эндометрия был назначен гестагенный препарат (дюфастон по 10 мг 2 раза в день на 12 дней). Все девочки второй группы после отмены дюфастона имели полноценную менструацию длительностью 4–5 дней. В дальнейшем с целью регуляции менструального цикла у пациенток с гиперплазией эндометрия применяли в течение 2 месяцев микродозированные КОК. Девочкам с гипоэ-

Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии

строгенией назначали гестагены: дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 15го по 25-й день менструального цикла на 3 месяца. На третьем этапе лечения с целью профилактики рецидивов кровотечений и стимуляции гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы пациенткам обеих групп назначался низкодозируемый КОК 1 раз в 3 месяца (4 раза в год) с 5-го дня менструального цикла по 1 таблетке в день в течение 21 дня. Нормализация менструальной функции наступила у 94,6% больных (35 пациенток). У всех пациенток первой группы по данным контрольных УЗИ удалось избежать реци-

дива гиперплазии эндометрия. А во второй группе у двух пациенток (5,7% от всех обследованных девочек) в течение года во время собственных спонтанных менструальных циклов имели место задержки менструации: в одном случае на 10 дней, в другом – на 8 дней. Рецидивы маточных кровотечений отмечены не были. Таким образом, очевидна необходимость дифференцированного подхода к терапии МКПП, целью которой является не только остановка кровотечения, но и коррекция в дальнейшем нейроэндокринной регуляции менструальной функции у девочек.

Индекс А Абарникова О.В. 12, 41 Абдуллова Л.Б. 3 Аверин А.С. 4 Адильханова А.Х. 5 Ахмеджанова З.М. 6 Б Бикметова Е.С. 8 Богомолова Д.О. 9, 10 Болучевский Д.Н. 9, 10 Бондаренко С.А. 12, 41 Ботоева Е.А. 15, 48 Братчикова О.В. 7, 40 В Власова С.К. 10 Волкова Т.Г. 4 Волков Р.В. 4 Г Галянская Е.Г. 56 Гулая О.А. 13 Гущина М.Ю. 14 Гыгмытова Л.Г. 15 Д Досова С.Ю. 16 Дронь А.Н. 25 Дудниченко Т.А. 52 Е Евсегнеева А.Н. 17 Евтушенко И.Д. 4 З Зотова О.А. 8 И Иващенко И.В. 5 Имамахметова А И. 18

К Кавтеладзе Е.В. 7 Кемеж Н.О. 20 Кравченко Т.Г. 21 Кугутова Л.С. 22 Кутуев А.А. 23 Кутушева Г.Ф. 5, 42 Л Лабзина М.В. 3 Липатова Н.А 3 Лучникова Н.Ф. 24 М Матейкович Е.А. 25 Меньшикова Н.С. 4 Михайлов С.Н. 27 Морева Ж.Г. 28 Мухамедшина В.Р. 43 Мяханов В.В. 48 Н Науменко А.А. 40 О Осипова Я.В. 29 П Панова М.В. 30 Плотникова И.В. 17 Поварова А.А. 32 Подгорнова Н.А. 33 Полторака Е.В. 34 Приходько А.О. 35 Проскурина А.С. 17 Р Радионова В.В. 36 Рипп Т.М. 4 Рыбак А.А. 37

С Салдан Л.М. 16 Сандакова Е.А. 53 Сафиуллина Л.Р. 38 Сафронова Д.А. 7, 40 Сащенко В.П. 28 Сверкунова О.В. 15 Серикова Е.С. 41 Силенко О.Н. 5, 42 Скрипелева А.В. 46 Смирнова А.А. 40 Соколова Т.М. 43 Соколов Д.А. 24 Соловьёва М.И. 56 Соломатин Д.В. 7, 40 Сорокин Ю.А. 7 Старцева О.И. 44 Стражников И.А. 45 Т Тетерина А.А. 47 Тыхенова М.Л. 48 У Усманова Р.Ф. 49 Ф Фаталиева Г.Г. 50 Федюра И.Ф. 52 Филиппов А.Г. 51 Фоляк Е.В. 29, 46 Х Худяков А.В. 52 Ш Ширева Ю.В. 53 Шишканова C.Г. 55 Я Яворский А.А. 56 Янова М.В. 56 Яхонтова М.А. 58

Г ОС УД А Р С

ТВЕ

НН

ЕД

РО

КИЙ

СС

С ИЙ

ИЦ

ИНС

КИЙ УНИВЕ

Т СИ

ВЕСТНИК РГМУ Периодический медицинский журнал Материалы I Всероссийской конференции «Современные методы диагностики и лечения в акушерстве, гинекологии и репродуктологии» Москва, 12февраля 2010 г.

Главный редактор академик РАМН профессор Н.Н.Володин Редакторы И.В.Бабенкова, Э.В.Журомская, Н.И.Колоскова, Л.А.Молчанова, Н.Д.Пеленицына, З.С.Савенкова Переводчик Г.С.Хлопьянова Оригинал-макет изготовила Н.Г.Федотова

Подписано в печать 19.02.2010. Формат 60х90/8 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 7,5 п.л. Тираж 100 экз. РГМУ, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1