Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии by yura loshkarev

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

ВЕСТНИК РГМУ ЖУРНАЛ РОССИЙСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА Журнал «Вестник РГМУ» входит в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук

Материалы V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» Москва, 20 мая 2011 г. Главный редактор: Н.Н.Володин Редакционный совет: В.Г.Владимиров, Е.И.Гусев, И.И.Затевахин, Ю.Ф.Исаков, Л.В.Ковальчук, Ю.М.Лопухин, В.С.Савельев, Г.М.Савельева, Ю.К.Скрипкин, В.И.Стародубов, Г.И.Сторожаков, А.И.Федин Редакционная коллегия: А.П.Эттингер (зам. главного редактора), Г.П.Арутюнов, Ю.В.Балякин, М.Р.Богомильский, Л.В.Ганковская, С.П.Даренков, Ю.Э.Доброхотова, В.Н.Золкин, Л.И.Ильенко, О.А.Кисляк, Н.А.Константинова, В.И.Лапочкин, В.И.Лучшев, С.Д.Михайлова, Ю.Г.Мухина, А.Г.Пашинян, С.Б.Петерсон, Н.В.Полунина, Б.А.Поляев, Г.В.Порядин, С.В.Свиридов, А.В.Скороглядов, Н.Н.Снежкова, Е.В.Старых, В.А.Стаханов, В.М.Тиктинский-Шкловский, И.З.Шишков, И.В.Бабенкова (ответственный секретарь) Специальный выпуск № 2 2011 Москва

Вестник РГМУ. Периодический медицинский журнал. – М.: ГОУ ВПО РГМУ Росздрава. – 2011, Специальный выпуск № 2. – 212 с.

Включен в перечень изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования Российской Федерации для публикации научных работ, выполненных соискателями ученой степени кандидата и доктора наук

Свидетельство о регистрации средства массовой информации № 012769 от 29 июля 1994 г.

Глубокоуважаемые коллеги! В специальном выпуске журнала «Вестник РГМУ» опубликованы научные работы и тезисы докладов, посвященные актуальным проблемам акушерства, гинекологии и перинатологии в рамках проводимой академиком РАМН Г.М. Савельевой V Международной конференции молодых ученых «СОВРЕМЕННЫЕ ВОПРОСЫ АКУШЕРСТВА, ГИНЕКОЛОГИИ И ПЕРИНАТОЛОГИИ». Конференция молодых ученых проводится в стенах нашего университета на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета пятый год подряд. В этом году традиционно гостями конференции станут молодые ученые из университетов Украины, Белоруссии, Таджикистана, Казахстана, Дагестана, а также представители ведущих медицинских вузов Москвы и Российской Федерации. Хочется отметить, что, конференция, по сути, стала одним из немногих научных медицинских форумов для молодых специалистов России и стран ближнего зарубежья, на котором обсуждаются столь значимые в наши дни вопросы, посвященные репродуктивному здоровью женщины, охране материнства и детства. Проблемы, активно обсуждаемые молодыми специалистами вместе с ведущими учеными, направлены на решение актуальных задач, которые сопряжены с реализацией Президентской программы «Концепция демографической политики в Российской Федерации на период до 2025 года». Работы молодых ученых, представленные на страницах журнала, в полной мере соответствуют требованиям нового времени и несомненно пополнят теоретическую, научно-информационную базу по указанным направлениям и будут внедрены в практическую работу специалистов. Желаю всем гостям и участникам конференции жажды научных открытий, развития научного и творческого потенциала, скорейшего претворения в жизнь новых научных разработок, направленных на улучшение репродуктивного здоровья нации!

Главный редактор журнала «Вестник РГМУ» ректор ГОУ ВПО РГМУ Росздрава академик РАМН профессор

Н.Н.Володин

Акушерство

Obstetrics

Генетически обусловленные дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам, их значимость в акушерстве и гинекологии Е.Б. Болдина, Л.А. Озолиня, Л.И. Патрушев, Н.Л. Патрушева Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, Москва (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О.В.Макаров); Лаборатория биотехнологии УРАН ИБХ им. акад. РАН М.М.Шемякина и Ю.А.Овчинникова, Москва (зав. лабораторией – д.б.н., проф. Л.И.Патрушев) Научный руководитель – проф. Л.И.Патрушев

Genetically caused by defects in hemostasis predisposing to thrombosis, their importance in oobstetrics and gynecology E.B. Boldina, L.A. Ozolinya, L.I. Patrushev, N.L. Patrusheva Russian State Medical University, Moscow The department’s chairperson – prof. O.V.Makarov Institute of Bioorganic Chemistry named after M.M.Shemyakin and Yu.A.Ovchinnikov Department of obstetrics and gynecology The laboratory’s chairperson – prof. L.I.Patrushev The project’s advisor – prof. L.I.Patrushev

настоящее время тромбофилия признаётся интегральным этиопатологическим фактором широкого спектра осложнений в общеклинической практике, в том числе в акушерстве и гинекологии, обуславливая осложнения течения беременности, гормональной контрацепции и заместительной гормональной терапии, а также нередко является патогенетической основой бесплодия и прерывания беременности на ранних ее сроках. Кроме того, тромбофилия часто развивается у онкологических больных, являясь не только фактором риска преждевременной смерти больных от тромбоэмболических осложнений, но существенным фактором роста и метастазирования опухоли, что осложняет течение послеоперационной реабилитации [1]. В связи с ключевой ролью тромбофилии в патогенезе вышеперечисленных осложнений, их профилактика заключается в назначении противотромботических препаратов. Полученные результаты изучения этиологии и патогенеза венозных и артериальных тромбозов дают возможность подойти к решению этой проблемы с новых позиций. Установлено, что венозные тромбозы чаще возникают у женщин, имеющих сердечно-сосудистую или эндокринную патологию, на фоне анемии – острой или хронической инфекции, а также у тех, у кого в анамнезе беременность протекала с явлениями угрозы прерывания, с тяжелым гестозом. Важное значение имеет также гиподинамия, наличие варикозной болезни нижних конечностей, тромбозы и тромбоэмболии в анамнезе. У гинекологических больных венозные тромбозы чаще развиваются после 45 лет, при наличии опухоли больших размеров, при проведении неадекватной гормональной терапии [2]. Однако, помимо перечисленных причин, важное значение имеют генетические факторы: наличие мутаций в генах, кодирующих факторы свертывания крови и белки, участвующие в этом сложном

многоступенчатом процессе. Так, например, у 12% пациенток с венозными тромбозами была выявлена лейденовская мутация (в гене фактора V), у 7,5% – мутация в гене протромбина, у 52% – мутация в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, которая приводит к изменениям в сосудистой стенке, активно участвующей в процессах свертывания крови [3]. Кроме того, в активации процессов тромбообразования принимают активное участие циркулирующие аутоантитела к фосфолипидам. Установлено, что среди молодых женщин с развившимися венозными тромбозами у 6% выявлены антитела волчаночного типа, у 44% – антитела к кардиолипину, а у 14% – оба вида данных антител [3]. Заслуживает внимания тот факт, что у некоторых больных возможно сочетание врожденной и приобретенной патологии гемостаза. В последние годы, в связи с открытием ряда ранее неизвестных генетически обусловленных дефектов гемостаза, предрасполагающих к тромбозу (мутация фактора V Leiden, мутация протромбина, мутация в гене гликопротеина, дефицит антитромбина III, повышение уровня фактора VII и пр.), стало возможным объяснение ранее необъяснимых случаев тромботических осложнений. Особенностью полиморфных вариантов данных генов является то, что они могут долгое время никак себя не проявлять. Тромбозы могут возникнуть при дополнительных условиях: беременность, прием гормональных препаратов, операция, травма и т. д. Выяснение этих дополнительных условий помогает эффективно предотвращать развитие заболеваний и их осложнений у носителей вариантных генов [4]. Профилактика и лечение наследственных тромбофилий не являются чем-то особенным, и может осуществляться имеющимися на вооружении клиницистов антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

СТАТЬИ: Акушерство В связи с этим основной проблемой этой части современной медицины являются выявление маркеров тромбофилий и отработка режимов противотромботической терапии (дозировки препаратов и длительности их назначения). Можно предполагать, что предрасположенность к тромбозам детерминирована генетически во многих случаях их возникновения, и сегодня с достоверностью можно говорить о наличии генетических дефектов – мутаций в генах системы свертывания крови [2]. В настоящее время в литературе описаны следующие генетические тромбофилии: Лейденовская мутация (ген фактора V), мутация гена протромбина G20210А, мутация фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), мутация в гене гликопротеина, повышение уровня фактора VII, дефицит антитромбина III. Частота врожденных тромбофилий у больных с тромбозами, по данным некоторых авторов, достигает 80% [2]. Лейденовская мутация – мутация гена V фактора свертывания крови характеризуется заменой нуклеотида гуанина на нуклеотид аденин в позиции 1691. Это приводит к замене аминокислоты аргинина на аминокислоту глутамин в позиции 506 в белковой цепи, являющейся продуктом этого гена. Известно, что каждую аминокислоту кодирует три нуклеотида ДНК, называемые кодоном. Поэтому лейденская мутация может обозначаться как G1691A (гуанин на аденин); Arg506Gln (аргинин на глютамин) или R506Q (R – однобуквенное обозначение аргинина, Q – однобуквенное обозначение глютамина). Все три обозначения являются синонимами одной и той же мутации [5]. Ген V фактора свертывания находится на первой хромосоме. Мутация наследуется по аутосомно-доминантному принципу, может быть в гомо- и гетерозиготном состоянии. Случаи гомозиготного носительства лейденской мутации в популяции втречаются крайне редко. Гетерозиготными носителями является в среднем 4–6% европейского населения, т.е. Лейденская мутация достаточно широко распространена в популяции [6]. Мутация получила название в честь группы исследователей из г. Лейден (Нидерланды), которые впервые в 1993 г. расшифровали генную природу нарушений свертывания крови, возникающих при данной мутации. Роль V фактора в каскаде свертывания крови. Фактор V свертывания крови является высокомолекулярным белком, входящим в состав протромбиназного комплекса. Протромбиназный комплекс возникает при активации свертывания крови по внешнему или внутреннему пути и состоит из активированного фактора X (обозначается как Xa), активированного фактора V (обозначается как Va) и ионов кальция, связанных с фосфолипидными (ФЛ) мембранами, как правило, это мембраны тромбоцитов [7]. Функция протромбиназного комплекса заключается в отщеплении от молекулы протромбина пептидных фрагментов, превращающем протромбин в тромбин – фермент, осуществляющий полимеризацию фибрина из фибриногена. Фибрин является конечным продуктом свертывания крови. Ферментом, расщепляющим протромбин в протромбиназном комплексе, является фактор Xa, однако без участия фактора V эта реакция протекает очень медленно. Активированный фактор V, соединяясь с Xa на фосфолипидной поверхности, ускоряет реакцию образования тромбина в десятки тысяч раз. Тромбин, образующийся при активации системы свертывания крови, вымывается из сгустка и поступает в кровь.

ARTICLES: Obstetrics На мембране клеток эндотелия (выстилки сосудов) он соединяется с белком тромбомодулином и теряет способность участвовать в образовании фибрина. Комплекс тромбин/ тромбомодулин активирует протеин C, отщепляя от него участок молекулы. Активированный протеин C (АРС) расщепляет активированный фактор V и тем самым препятствует неуправляемому расширению процесса свертывания крови. Неспособность протеина C инактивировать протромбиназный комплекс называется резистентностью к APC. Такое состояние характеризуется повышенной склонностью к тромбозам. Самой частой причиной APC-резистентности является лейденская мутация, когда активированный фактор V становится устойчивым к расщеплению активированным протеином C в результате замены аргинина на глютамин в позиции 506. Расщепление активированного фактора V происходит не в составе протромбиназного комплекса, а в несвязанном с фактором Xa виде [5]. Таким образом, активированный протеин C не действует на готовый протромбиназный комплекс, но препятствует его образованию и регенерации. Поэтому активированный протеин С играет огромную роль в препятствии тромбообразованию в неповрежденных сосудах, в меньшей степени влияя на тромб, формирующийся в месте кровотечения [8]. Ограничение свертывания крови путем инактивации фактора Va. Особенностью системы свертывания крови является наличие большого количества реакций положительной и отрицательной обратной связи. Гармоничное сочетание всего комплекса реакций позволяет организму эффективно справиться с кровотечением и не допустить тромбирования сосудов там, где кровотечения нет. Важным звеном антикоагуляционного каскада является ограничение тромбообразования активированным протеином C. Главный фермент коагуляции – тромбин – является одним из самых загадочных и интересных белков организма. Он выполняет ферментную функцию, но также может играть роль сигнальной молекулы, участвуя в целом ряде реакций организма, связанных не только с тромбообразованием. В качестве фермента тромбин выполняет две прямо противоположные функции: образование фибрина и остановка фибринообразования. Антикоагулянтные свойства тромбин получает, соединяясь с тромбомодулином – мембранным белком эндотелия. Молекула тромбина при этом так меняет свою конфигурацию, что становится неспособной участвовать в реакции коагуляции, но приобретает свойство расщеплять протеин C – один из витамин-Кзависимых белков, синтезируемых в печени и постоянно находящихся в кровотоке [8]. Активированный протеин C является одним из главных физиологических антикоагулянтов, ращепляющих активированные факторы свертывания V и VIII. Одной из важных причин тромбофилии является устойчивость этих факторов к разрушающему действию APC. Такое состояние называется резистентностью к APC. Главной причиной такой резистентности является лейденская мутация [9]. Причины APC-резистентности при лейденской мутации. В нормальном состоянии APC инактивирует фактор V, тем самым препятствуя его включению в протромбиназный комплекс. Для инактивации фактора Va активированным протеином C необходимо наличие аргинина в позиции 506. Замена аргинина на глютамин приводит к тому, что фактор V становится устойчивым к расщеплению APC. Кроме того, инактивированный фактор V необходим для инактивации

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 VIII фактора свертывания крови комплексом протеин C / протеин S. Поэтому недостаточное образование инактивированного фактора V приводит к тому, что образование активированного фактора X, входящего в протромбиназный комплекс, также перестает блокироваться активированным протеином C. Таким образом, в организме возникают условия, способствующие гиперактивации протромбиназного комплекса, что может приводить к развитию тромбоза [9]. В обычном состоянии у носителя лейденской мутации может и не быть тромбозов. Тромбозы развиваются при наличии дополнительных факторов риска: беременность, прием гормональных контрацептивов, появление гипергомоцистеинемии или антифосфолипидных антител. Важно отметить, что гипергомоцистеинемия сама по себе приводит к развитию резистентности к APC, поэтому такое сочетание становится особенно опасным. Кроме того, лейденская мутация может сочетаться с мутацией гена протромбина G20210A, и такие варианты генетической патологии встречаются чаще, чем этого можно было бы ожидать при случайном распределении. Все это указывает на важность достаточно полного обследования пациента при подозрении на наличие тромбофилического состояния [10]. Лейденская мутация и беременность. Наличие лейденской мутации повышает вероятность развития целого ряда осложнений беременности: невынашивания беременности на ранних сроках (риск повышается в 3 раза), отставания развития плода, гестоза, фетоплацентарной недостаточности. Чаще всего у женщин с лейденской мутацией обнаруживаются тромбозы в плаценте, что и является причиной повышенного риска развития всех вышеперечисленных осложнений. Профилактикой развития этих осложнений является назначение дезагрегантов (еще до наступления беременности) и антикоагулянтов (нефракциони-рованного гепарина и низкомолекулярных гепаринов) в течение практически всей беременности. Современные препараты и методы обследования системы гемостаза сделали такое лечение безопасным для плода и матери, что позволяет резко снизить шансы неблагоприятного исхода беременности [11]. Лейденская мутация и гормональные контрацептивы. Одним из самых опасных осложнений использования гормональных контрацептивов является возникновение тромбозов и тромбоэмболий. Оказалось, что многие женщины с такими осложнениями являются гетерозиготными носителями лейденской мутации. В общей популяции на фоне приема гормональных контрацептивов риск тромбозов повышается в 6–9 раз. При наличии у пациентки лейденской мутации риск развития тромбозов на фоне приема контрацептивов повышается в 30–50 раз. Поэтому некоторые авторы предлагают обследовать на наличие лейденской мутации всех женщин, которым планируют назначить гормональные контрацептивы [4]. Мутация гена протромбина G20210A. Мутация гена протромбина G20210A характеризуется заменой нуклеотида гуанина на нуклеотид аденин в позиции 20210. Мутация была открыта Лейденской группой исследования тромбофилии в 1996 г. Особенностью данной мутацией является то, что замена нуклеотида располагается в 3’-нетранслируемом участке (участке, располагающемся в конце ДНК-последовательности гена, который не транслируется). Это означает, что нуклеотидная последователь-

ность измененного участка не участвует в кодировании аминокислотной последовательности гена протромбина. Поэтому никаких химических изменений самого протромбина при наличии данной мутации не возникает. При наличии данной мутации обнаруживаются повышенные количества химически нормального протромбина. Уровень протромбина может быть в полтора-два раза выше, чем в норме [2]. Ген протромбина располагается в одиннадцатой хромосоме. Гетерозиготными носителями гена являются 2-3% представителей европейской расы. Гомозиготный вариант мутации является очень редкой находкой. Среди африканцев и представителей монголоидной расы данная мутация встречается очень редко. Мутация наследуется по аутосомнодоминантному типу, может быть в гомо- и гетерозиготном состоянии. Тромбофилия возникает даже у гетерозиготных носителей измененного гена. При возникновении тромбозов мутация G20210A часто встречается в сочетании с лейденской мутацией. Данная мутация является фактором риска всех осложнений, связанных с лейденской мутацией – невынашивание беременности, фето-плацентарная недостаточность, внутриутробная гибель плода, гестозы, задержка развития плода, отслойка плаценты [12]. Мутация метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). Изучение MTHFR началось в 70-е годы XX в., когда Кутцбах и Стокстад впервые в мире выделили этот фермент. Исследования выявили связь наследственного дефицита этого фермента с нарушением обмена гомоцистеина. Ген MTHFR кодирует аминокислотную последовательность фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР), играющего ключевую роль в метаболизме фолиевой кислоты. Дефицит МТГФР приводит к снижению метилирования ДНК, что приводит к активизации многих клеточных генов, в том числе онкогенов. Кроме того, происходит избыточное накопление гомоцистеина промежуточного продукта синтеза метионина. В случае сниженной активности МТГФР во время беременности усиливается влияние тератогенных и мутагенных факторов внешней среды [13]. Полиморфизм гена связан с заменой нуклеотида цитозина (С) на тимин (Т), что приводит к замене аминокислотного остатка аланина на валин в позиции 223, в участке молекулы фермента, ответственного за связывание фолиевой кислоты. У лиц, гомозиготных по данному варианту (генотип Т/Т) фермент МТГФР проявляет чувствительность к температуре (термолабильность) и теряет свою активность, примерно, на 65%. Вариант Т связан с четырьмя группами многофакторных заболеваний: сердечно-сосудистыми, дефектами развития плода, колоректальной аденомой и раком молочной железы и яичников. У женщин с генотипом Т/Т во время беременности дефицит фолиевой кислоты может приводить к дефектам развития плода, в том числе незаращению нервной трубки. У носителей этого генотипа высок риск развития венозных тромбозов при приеме лекарственных препаратов, назначаемых для химиотерапии опухолей, например, метотрексата. Неблагоприятное воздействие варианта Т полиморфизма сильно зависит от внешних факторов – низкого содержания в пище фолатов, курения, злоупотребления алкоголя и кофе. В пище фолаты содержатся в шпинате, фасоли, цитрусовых и др. Назначение фолиевой кислоты может значительно снизить риск последствий данного варианта полиморфизма [14].

СТАТЬИ: Акушерство Варианты заключения: C/C – нормальный вариант полиморфизма в гомозиготной форме; C/T – гетерозиготная форма полиморфизма; T/T – мутантный вариант полиморфизма, связанный с увеличением риска заболеваний, в гомозиготной форме. Частота встречаемости варианта Т полиморфизма в популяции: Т/Т – 10–16%, С/Т – 56%. Преобладающий генотип в популяции: (С/Т). Повышение частоты аллеля 677T было отмечено не только при гестозе, но и при других осложнениях беременности (отслойке плаценты, задержке роста плода, антенатальной смерти плода). Сочетание аллеля 677T с другими факторами риска приводит к повышению риска раннего выкидыша [15]. Синдром липких тромбоцитов. Синдром липких тромбоцитов также является генетически обусловленным дефектом гемостаза. Он представляет собой дисфункцию тромбоцитов, сопровождающуюся артериальными и венозными тромбозами и наследуемую аутосомно-доминантным путем. Этот синдром был открыт E.F.Mammen в 1982 г. при выявлении его у 24-летней женщины с острым инфарктом миокарда, возникшим во время беременности на сроке 28 нед. При сборе анамнеза было выяснено, что мать пациентки также перенесла инфаркт миокарда во время беременности, а брат страдал приступами стенокардии в отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий. При обследовании матери и брата пациентки были выявлены нарушения агрегации, в то время как у отца и сестры агрегация тромбоцитов в ответ на аденозиндифосфат (АДФ) и адреналин была нормальной. Это подтверждает наличие генетического дефекта [5]. Согласно современной классификации, синдром липких тромбоцитов занимает третье место среди всех причин тромбозов, связанных с аномалиями системы гемостаза. Выделяют три типа данного синдрома: I – повышение агрегации под действием АДФ и адреналина; II – повышение агрегации только под действием адреналина; III – повышение агрегации только под действием АДФ. Клинически данная патология может проявляться как острый инфаркт миокарда, транзиторные ишемические атаки, инсульты, тромбозы сетчатки, периферические артериальные и венозные тромбозы часто рецидивирующего характера, тромбозы на фоне приема непрямых антикоагулянтов [16]. Описаны также случаи комбинации синдрома липких тромбоцитов с другими генетическими тромбофилиями. Так, в 1998 г. Andersen опубликовал данные анализа причин артериальных и венозных тромбозов у 195 пациентов. Оказалось, что у 28% имеет место синдром липких тромбоцитов, у 16% – гипергомоцистеинемия, у 16% – нарушение PAI-I, у 15% – резистентность к АРС. У 18% синдром липких тромбоцитов сочетался с другими врожденными дефектами. Данный синдром выявляется в 14% случаев при идиопатических венозных тромбозах и в 12% – при периферических артериальных тромбозах. Таким образом, данный синдром является частой причиной развития тромбозов, который достаточно легко диагносцируется и лечится [2]. Точная этиология до сих пор неясна, однако возможно имеет место дефект поверхностных тромбоцитарных рецепторов. Нормальный уровень тромбоцитарного фактора IV и В-тромбоглобулина при синдроме липких тромбоцитов сви-

ARTICLES: Obstetrics детельствует о том, что тромбоциты не постоянно находятся в активированном состоянии, они активируются под действием АДФили при высвобождении адреналина. Таким образом, синдром липких тромбоцитов необходимо исключать у больных с необъяснимой артериальной окклюзией сосудов [17]. Гликопротеины. В последние годы все более пристальное внимание исследователей стали привлекать генетические формы полиморфизма тромбоцитарных гликопротеинов в качестве причины повышенной наклонности к артериальным тромбозам. Роль генетических полиморфизмов различных гликопротеинов при этом неодинаковая, а имеющиеся на сегодняшний день данные весьма противоречивы. Однако уже обнаружена некоторая взаимосвязь между теми или иными формами полиморфизма генов тромбоцитарных гликопротеинов и тромбозами [5]. Большинство адгезивных тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов, непосредственно вовлеченных в процесс тромбообразования, опосредованного тромбоцитами, представляет собой протеиновые комплексы, состоящие из двух или более полипептидных субъединиц, связанных с тромбоцитарной мембраной. Большинство генов гликопротеиновых рецепторов обычно содержат полиморфизмы. На сегодняшний день убедительных данных о влиянии полиморфизма тромбоцитарных рецепторов на риск развития артериальных тромбозов, взаимосвязи с венозными тромбозами выявлено не было [18]. Повышение уровня фактора VII. В ряде случаев тромботические осложнения, как венозные, так и артериальные, выявлены у людей с повышенным уровнем фактора VII. Он является витамин К-зависимым протеином плазмы. Фактор VII активизируется при взаимодействии с тканевым фактором вследствие расщепления и образования двух полипептидных цепей, соединенных дисульфидной связью. При увеличении уровня фактора VII в плазме крови возможно образование большого количества тромбина и формирование тенденции к развитию тромбозов. Повышение уровня фактора VII при наличии поврежденной сосудистой стенки приводит к формированию массивных окклюзирующих тромбозов. Уровень фактора VII коррелирует с уровнем глюкозы, липопротеинов, ожирением, которые сами по себе являются факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний [16]. Ген фактора VII локализуется в 13-й хромосоме, обнаружено 5 вариантов полиморфизма гена: делеция/вставка в области 323 в промоторе гена, сцепленная с мутацией Arg353 – Gln в экзоне 8; 2 варианта полиморфизма в промоторе гена А (-401) G и G (-402) А; полиморфизм в гипервариабельной области 4 интрона 7 (Н7). Аллель Н7 (Gln 353) ассоциируется с развитием инфаркта миокарда, хотя это подтверждается не всеми авторами. Мутация ins/del – 323 наследуется сцеплено с мутацией G(-401)Т в промоторе гена, при которой происходит снижение уровня транскрипции фактора VIII. Полиморфизм G (-402) А также связан с увеличением транскрипции гена фактора VII. Таким образом, при наличии мутации Arg353 – Gln в комбинации с вариантами G (-401) T или G (-402) A уровень фактора VII в плазме крови может значительно колебаться. Этим могут объясняться противоречивые данные о связи мутации Arg353 – Gln с риском возникновения сердечно-сосудистых заболеваний [19].

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Описан так же полиморфизм гена VII, ассоциирующийся с низким уровнем его содержания в плазме. Вариант аллеля М2 характеризуется заменой G353А и, следовательно, Arg на Gln. Данный генотип, М1/М2 и М2\М2, характеризуется снижением уровня фактора VII на 23 и 67% соответственно. Такое высокое распространение данного аллеля может свидетельствовать о том, что этот вариант в условиях наличия наследственных тромбофилий препятствует развитию артериальных и венозных тромбозов [16]. Фактор XII (фактор Хагемана). Данное заболевание считается достаточно редким нарушением коагуляционного гемостаза. Впервые патология была выявлена О. Ратновым в 1964 г. Заболевание характеризуется сильным снижением активности пускового фактора внутреннего механизма свертывания крови – фактора XII.Фактор XII (фактор Хагемана) – сиалогликопротеин, активирующийся коллагеном, является естественным активатором как свертывающей, так и калликреин-кининовой и фибринолитической систем. В большинстве случаев дефект Хагемана наследуется по рецессивно-аутосомному типу. Однако в некоторых семьях выявлено аутосомно-доминантное наследование. Видимо, синтез фактора XII контролируется двумя аутосомными генами (бимодальный тип наследования). Еще раньше такой вывод был сделан рядом авторов на основании того, что рецессивные передатчики дефекта Хагемана подразделяются на группы с низким и более высоким содержанием фактора XII в плазме [20]. Иммунологические исследования свидетельствуют о том, что обе формы дефекта Хагемана (рецессивно и доминантно наследуемые) характеризуются сниженным синтезом этого белка, а не образованием его аномальных молекул. При дефиците фактора XII отсутствуют какие-либо геморрагические явления (не только спонтанные, но и при травмах), несмотря на выраженное удлинение времени свертывания крови – до 30 мин и более. Выдвинуто ряд гипотез для объяснения этого парадоксального явления: отмечена способность тканевых экстрактов и тромбоцитов перекрывать дефицит фактора XII и отчасти – РТА. Недостаточностью фибринолиза объясняется то, что у ряда больных с дефектом Хагемана, несмотря на резкое замедление свертываемости крови, отмечаются тяжелые и даже смертельные тромбоэмболические осложнения, в том числе эмболия легочной артерии после перелома тазовых костей у первого выявленного носителя этого дефекта -Хагемана. При этом дефекте наблюдались также инфаркты миокарда, тромбофлебит у новорожденного[21]. Между степенью нарушения свертываемости крови и дефицитом фактора Хагемана наблюдается строгое соответствие: при резко выраженной гипокоагуляции уровень кровоточивости или незначительной ее выраженностью. Однако наиболее полная аргументация диагноза достигается тестами смешивания с плазмой, взятой от больных с дефицитом фактора XII и других факторов, а также иммунологическим определением в плазме больного фактора XII. Своеобразная форма дефицита фактора XII с умеренно выраженным геморрагическим синдромом (легкое появление синяков, кровотечения при операциях, травмах, иногда в родах), различными аллергическими синдромами (ангионевротический отек, бронхиальная астма, экзема) и высокой частотой ранних мозговых инсультов выявлена в 1970 г. В отличие от обычного дефекта Хагемана, эта форма наследуется по неполному доминантному типу [22].

Большинство больных с дефицитом фактора XII не нуждаются ни в заместительной терапии, ни в особой предоперационной подготовке. Небольшие переливания донорской плазмы вызывают у больных с дефектом Хагемана полную нормализацию коагулограммы. Период полувыведения введенного в кровоток фактора XII – около 48–56 ч. Если нет полной уверенности в правильности диагноза или у больного (его родственников) раньше отмечались какие-либо кровотечения, то до хирургического вмешательства врач назначает переливание плазмы. Трансфузионная терапия проводится так же, как и при дефиците фактора XI. При дефекте Хагемана не следует применять аминокапроновую кислоту и другие ингибиторы фибринолиза, поскольку эту патологию сопровождает недостаточность фибринолитической системы. В такой ситуации назначение антифибринолитиков повышает риск тромбоэмболии [21]. Дефицит антитромбина III. Антитромбин III (AT-III) – это гликопротеин с молекулярной массой 58 кДа из семейства “серпинов”. Его основная функция состоит в ингибировании активированных ферментных факторов свертывания – тромбина, Ха, 1Ха и др. [23]. Инактивация тромбина осуществляется путем образования бимолекулярного комплекса с AT-III. Без гепарина AT-III дает медленную (прогрессивную) инактивацию тромбина, а при наличии гепарина – быструю. При врожденном дефиците AT-III возникает наклонность к тромбозам, которые развиваются тем раньше, чем ниже уровень этого антикоагулянта в плазме [24]. Это заболевание передается аутосомно. Гомозиготы погибают в раннем детском возрасте от тромбозов и инфарктов органов. Принято различать два типа этой тромбофилии. При первом типе нарушен синтез AT-III, вследствие чего в одинаковой степени снижаются его функциональная активность и иммунологически определяемая концентрация. При втором типе происходит синтез аномальных молекул AT-III, поэтому его функциональная активность снижена, тогда как иммунологический уровень остается нормальным [23]. Следует заметить, что наследственный дефицит AT-III встречается достаточно редко. По данным разных авторов, встречается один больной на 2000– 5000 человек [24]. Гораздо чаще встречаются приобретенные нарушения вследствие повышенного его потребления (при ДВС) или при недостаточности синтеза (в том числе при болезнях печени) [23]. Внастоящее время существует несколько методических подходов для определения AT-III: коагуляционный, иммуноферментный и на основе гидролиза нитроанилиновой связи хромогенного субстрата. В диагностической практике чаще применяют методы, основанные на применении хромогенных субстратов, поскольку они обладают наибольшей точностью, высокой воспроизводимостью и отражают функцию этого антикоагулянта. Определение AT-III принципиально важно для лабораторной диагностики тромбофилии, обусловленной дефицитом или аномалиями этого белка, оценки тяжести и динамики диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС), а также для контроля за лечением ДВС. Ген эпоксидредуктазы витамина К. VKOR (Vitamin K epoxide reductase) – эпоксид редуктаза витамина К – фермента, переводящего витамин К из неактивной (2,3-эпоксид витамин К) в активную форму (витамин К гидрохинолон). Активная форма фермента влияет на выработку К-витаминзависимых факторов свертывания крови, тем самым регулируя процесс тромбообразования. Дефицит витамина К

СТАТЬИ: Акушерство может приводить к опасным для жизни кровотечениям, особенно на фоне приема антикоагулянтов кумаринового ряда, например Варфарина. Он блокирует фермент эпоксид редуктазу витамина К, связываясь с субъединицей 1 комплекса (VKORC1), тем самым влияя на синтез факторов свертывания. Это приводит к замедлению процессов коагуляции крови. Определенные мутации в гене VKORC1 ассоциируются с дефицитом фермента, что может повлечь за собой неадекватность терапии Варфарином [25]. Полиморфизм -1639 G>A (по-другому называемый также G3673A) представляет собой однонуклеотидную замену G на A в промоторной области гена VKORC1. Такая замена подавляет взаимодействие с промотором одного из факторов транскрипции, участвующего в активации гена, что приводит к снижению уровня экспрессии гена и биосинтеза кодируемого им белка. Поскольку белка-мишени для варфарина становится меньше, то требуется меньше варфарина для подавления активности эпоксидредуктазы витамина К, и с помощью меньших доз варфарина можно ингибировать процесс свертывание крови. Для больных с генотипом A/A и G/A требуются соответственно на ~50% и 30% меньшие дозы варфарина, чем для больных с генотипом G/G [23]. Полиморфизмы в генах цитохрома P-450, которые мы изучаем, приводят к возникновению аллельных вариантов генов CYP2C9*2 и CYP2C9*3, сопровождаются понижением активности кодируемых этими генами ферментов (а не уменьшением содержания их, как в предыдущем случае). Поскольку эти ферменты участвуют в выведении варфарина из организма, то у больных с мутациями варфарин задерживается в организме на более длительное время, и они требуют его меньших доз. Таким образом эффект от всех полиморфизмов, если они присутствуют одновременно, суммируется. Частота встречаемости группы А в европейской популяции – 34–40% (гомозиготы А/А – 10%), в азиатской – 89%, в африканской – 14%. Таким образом, нарушения гемостаза, обусловленные генетическими дефектами, играют важную роль в развитии гиперкоагуляции, активации функции тромбоцитов и внутрисосудистого свертывания, а, следовательно, способствуют повышенному тромбообразованию. С целью ранней диагностики и проведения лечебно-профилактических мероприятий следует проводить генетические исследования для выявления мутаций, определяющих биологическую активность ингибиторов коагуляции. Своевременное выявление группы риска и проведение профилактических мероприятий позволяет уменьшить частоту развития акушерской патологии и тромбоэмболических осложнений, а также снизить материнскую и перинатальную заболеваемость и смертность.

ARTICLES: Obstetrics вы диагностики гематогенных тромбофилий // Проблемы гематологии. – 1996. – №3. – С. 5–15. 6. Huber S., McMaster K.J., Voelkerding K.V. Analytical evaluation of primer engineered multiplex polymerase chain reaction–restriction fragment length polymorphism for detection of factor V Leiden and prothrombin G20210A // J. Mol Diagnostics. – 2000. – V.2. – P.153–187. 7. Шиффман Ф.Д. Патофизиология крови. Пер. с англ. – Москва, С-Петербург, Biom\Publicher. – 2000. – P.446. 8. Patrushev L.I. et al New DNA diagnostic system for detection of factor V Leiden // Thrombosis Res. – 1998. – № 92. – Р.251–259. 9. Tans G., Nicolas G.A.F., Rosing J. Regulation of thrombin formation by activated protein C effect of the factor V Leiden mutation // Semin. Hemoyolog. – 1997. – P.34–244. 10. Fonseca V., Guba S.C., Fink L.M. Hyperhomocysteinemia and the endocrine system: Implications for atherosclerosis and thrombosis // Endocrine Rev. – 2005. – V. 20. – P.738–59. 11. Poort S.R., Rosendaal F.R., Reitsma P.H., Bertina R.M. A common genetic variation in the 3’-untranslated region of the prothrombin gene is associated with elevated plasma prothrombin levels and an increase in venous thrombosis // Blood. – 1996. – V.88. – P.3698–3703. 12. Leroyer C., Mercier B., Oger E., Chenu E., Abgrall J.-F., Frec, C., Mottier, D. Prevalence of the 20210A allele of the prothrombin gene in venous throboembolism

1. Макацария А.Д., Бицадзе В.О. Тромбофилии и противотромботическая терапия в акушерской и гинекологической практике. – М.: Триада-Х, 2003.– 904с. 2. Патрушев Л.И. Тромбофилические состояния и современные методы их диа-

patients // Thrombosis and Haemostasis. – 1998. – V.80. – P.49–51. 13. Fonseca V., Guba S.C., Fink L.M. Hyperhomocysteinemia and the endocrine system: Implications for atherosclerosis and thrombosis // Endocrine Rev. – 2005. – V.20. – P.738–759. 14. Shmeleva V.M., Kapustin S.I., Papayan L.P., Sobczynska-Malefora A., Harrington D.J., Savidge G.F. Prevalence of hyperhomocysteinemia and the MTHFR C677T polymorphism in patients with arterial and venous thrombosis from North Western Russia // Thromb/ Res. – 2003. – V.111. –P. 351–356. 15. Ogino S., Wilson R.B. Genotype and haplotype distributions of MTHFR 677C>T and 1298A>C single nucleotide polymorphisms: a meta-analysis // J. Hum. Genet. – 2003. – V.48. – P.1–7. 16. Cooper D.N. Krawezak M. Venous thrombosis from genes to clinical medicin // BIOS Scientific Publishers Ltd. –1997. – P.352. 17. Agirbasli M. Pivotal role of plasminogen – activator ingibitor – 1 in vascular disease // Int. J.Clin. Pract. – 2005. – V.59 (1). – P.102–106. 18. Ginsburg D. Identifying novel genetic determinants of hemostatic balance // J. Thromb. Haemost. – 2005. – V.3 (8). –P.1561–1568. 19. Hassan H.J., Leonardi A., Chelucci C. et al. Blood. – coagulation factors in human embryonic-fetal development: preferential expression of the FVII/ tissue factor pathway // Blood. – 1990. – V.76 (6). – P.1158–1164. 20. Hovinga J.K., Schaller J., Stricker H. et al. Coagulation factor XII Locarno: the functional defect is caused by the amino acid substitution Arg 353->Pro leading to loss of a kallikrein cleavage site // Blood. – 1994. – V.84 (4). – P.1173–1181. 21. Chloesser M., Hofferbert S., Bartz U. et al. The novel acceptor splice site mutation 11396(G-->A) in the factor XII gene causes a truncated transcript in cross-reacting material negative patients //Hum. Mol. Genet. 1996. – V.4 (7). – P.1235–1237. 22. Girolami A., Randi M.L., Gavasso S. et al. The occasional venous thromboses seen in patients with severe (homozygous) FXII deficiency are probably due to associated risk factors: a study of prevalence in 21 patients and review of the literature // J. Thromb. Thrombolysis. – 2005. – V.17 (2). – P.139–143. 23. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Тромбозы и тромбоэмболии в акушерско-гинекологической практике. – М: МИА, 2007. – 4. – P.1059.

гностики // Российский мед. ж.– 1998. – Т.6. – №3. 3. Макаров О.В., Озолиня Л.А., Керчелаева С.Б. Профилактика тромбоэмболических осложнений в гинекологии // Российский вестн. акушерагинеколога. – 2006. – №4. 4. Shapiro S., Dinger J. Risk of venous thromboembolism among users of oral contraceptives: f review of two recently published studies // J. Fam Plann Reprod Health Care. – 2010. – V.36. – P.33. 5. Баркаган З.С. Клинико-патогенетические варианты, номенклатура и осно-

24. Pabinger I., Schneider B. Thrombotic risk in hereditary antithrombin III, protein C, or protein S deficiency. A cooperative, retrospective study. Gesrllschaft fur Thrombose – und Hamostase forschung (GTH) Study Group on Natural Inhibitors // Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol. – 1996. – V.16 (6). – P.742–748. 25. Oner Ozgon G., Langaee T.Y., Feng H., Buyru N., Ulutin T., Hatemi A.C., Siva A., Saib S., Johnson J.A (2008) VKORC1 and CYP2C9 polymorphisms are associated with warfarin dose requirements in Turkish patients // Eur. J. Clin Pharmacol. – 2008. – V.64 (9). –P.889–894.

Литература

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Тактика ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при незрелой шейке матки Я.В. Карабанович, М.В. Третьякова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева); Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы, (главный врач ЦПСиР – проф., д.м.н. М.А. Курцер) Научный руководитель – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева

Tactics of delivery support in patients with premature rupture of membranes and unfavorable cervix Ya.V. Karabanovich, M.V. Tretyakova Russian State Medical University, Center of Planning family and Reproduction, Moscow Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The center’s head doctor – prof. M.A. Kurtser The project’s advisor – acad. G.M. Saveljeva

реждевременное излитие околоплодных вод (ПИОВ) при доношенной беременности, по данным литературы, происходит с частотой от 10 до 19% [1]. По данным нашей клиники, частота ПИОВ при доношенной беременности составляла 19,2 – 20,2%. До настоящего времени не существует единого мнения о тактике ведения родов при данной акушерской патологии [2–4]. Большинство акушеров и неонатологов настороженно относятся к пациентам с безводным периодом (БВП), превышающим 12 часов, традиционно связывая его с риском возможного инфицирования, как матери, так и плода. Именно этим объясняется стремление врача использовать утеротоники с целью родовозбуждения, не допуская развития длительного БВП. Согласно многочисленным публикациям, эффективность и безопасность применения утеротоников зависит от состояния шейки матки, при котором начато их введение [5–7]. Краснопольский В.И. и соавт. указывали на нецелесообразность использования этих препаратов при незрелой, неподготовленной к родам шейке матки [8]. К сожалению, медикаментозные средства (мифепристон, динопростон), применяемые местно для созревания шейки матки, противопоказаны при нарушении целостности плодного пузыря [9–11]. Учитывая эти данные, для подготовки шейки матки к родам у пациенток с доношенной беременностью и ПИОВ мы использовали интрацервикальное введение катетера Фолея. Далее сравнили течение и исход родов, состояние их детей при рождении и в раннем неонатальном периоде (РНП) с теми пациентками, которым при незрелой шейке матки проводили родовозбуждение утеротониками. Пациенты и методы Исследование проводилось в Центре планирования семьи и репродукции в период с 2007 по 2010 гг. В исследование были включены 223 первородящих пациенток со сроком гестации 37–41 недели, одноплодной беременностью и головным предлежанием плода. Критериями исклю-

чения явились: тяжелая акушерская и соматическая патология, хроническая внутриутробная гипоксия плода (изменения на кардиомониторе, зеленые околоплодные воды), возраст пациенток старше 32 лет. Всем пациенткам проводилось традиционное акушерское обследование, включающее оценку зрелости шейки матки по модифицированной шкале Burnhill, термометрия, исследование периферической крови, бактериологическое исследование родовых путей (мазки и посевы содержимого цервикального канала, полости матки на флору и чувствительность к антибиотикам, а также культуральное исследование плаценты). Диагноз ПИОВ устанавливали на основании данных влагалищного исследования, при необходимости использовали амниотесты и исследовали мазки на «арборизацию». Для определения состояния плода проводили ультразвуковое исследование, допплерометрию и кардиотокографию. Состояние ребенка сразу после рождения оценивали по шкале Апгар, а также на основании КЩС пуповинной крови, определяли показатели периферической крови при рождении и в РНП, проводили бактериологическое исследование содержимого ротовой полости ребенка сразу после рождения. В РНП на 1–5 сутки производили нейросонографию. В зависимости от тактики ведения родов, все пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 105 пациенток, у которых применяли выжидательную тактику и готовили незрелую шейку матки к родам путем введения в цервикальный канал катетера Фолея, 2-ю группу – 118 рожениц, которым проводили родовозбуждение утеротониками. В 1-й группе катетер Фолея при поступлении в родильный блок вводили всем пациенткам с отсутствием регулярной родовой деятельности, длительностью БВП не более 12 часов, I-II степени чистоты влагалищного мазка. Длительность БВП на момент введения катетера составляла от 1 ч 30 мин до 9 ч 30 мин. В асептических условиях шейка матки обнажалась в зеркалах, стерильным корнцангом в цервикальный канал вводили баллонный двухходовой катетер Фолея (№12–18),

СТАТЬИ: Акушерство затем раздували путем введения 30–40 мл жидкости. Катетер оставляли в цервикальном канале на период от 2 до 12 ч (6 ч 21 мин ± 2 ч 41 мин). При созревании шейки матки катетер Фолея самопроизвольно перемещался во влагалище или за его пределы. Всем пациенткам 2-й группы через 3–12 ч после ПИОВ и при отсутствии родовой деятельности начинали проведение родовозбуждения. Для этого с помощью инфузомата со скоростью 3–12,5 мл/ч внутривенно вводили раствор, состоящий из окситоцина (5 ЕД), изотонического раствора (50 мл) и/или энзапроста (5 мг). Анализ полученных данных проведен с использованием статистических непараметрических критериев, независящих от характера распределения – точного критерия Фишера и критерия хи-квадрат, а также традиционно используемый в биомедицинских исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных. При проведении попарного сравнения заданных групп пациентов определялась достоверность различия между всеми признаками, при этом использовались следующие уровни значимости различий: р<0,05; р<0,01; р<0,001. Результаты и обсуждение При сравнительном анализе возраста, паритета, характера экстрагенитальной и гинекологической патологии пациенток не было выявлено достоверных различий в группах, поэтому приведена общая характеристика всех пациенток. У большинства пациенток обеих групп были в анамнезе экстрагенитальные заболевания (табл.1). Таблица 1. Структура и частота экстрагенитальной патологии у пациенток с ПИОВ при доношенной беременности 1-я группа 2 группа Популяция Экстрагенитальная патология (105) (118) % Хронические заболевания 24 (22,9%) 29 (24,6%) 7-30 верхних дыхательных путей Хронические заболевания мочевыделительной системы: 16 (15,2%) 19 (16,1%) 8-10 пиелонефрит 12 (11,4%) 15 (12,7%) 3-10 цистит 4 (3,8%) 4 (3,4%) 1-4 Хронические заболевания 11 (10,5%) 15 (12,7%) 2-10 желудочно-кишечного тракта Заболевания щитовидной 3 (2,9%) 5 (4,2%) 0,5-10 железы

Большинство пациенток в обеих группах (72,6%) были первобеременными, у 25,2% в анамнезе были артифициальные и самопроизвольные аборты, у 2,2% – трубная беременность. Гинекологические заболевания отмечены в анамнезе у большинства пациенток обеих групп (табл.2). Таблица 2. Структура и частота гинекологических заболеваний в анамнезе у пациенток с ПИОВ при доношенной беременности Заболевание Эрозия шейки матки Заболевания, передающиеся половым путем: уреаплазмоз, микоплазмоз хламидиоз трихомониаз генитальный герпес Воспалительные заболевания матки и придатков Кандидозный кольпит Бактериальный вагиноз

1-я группа (105) 47 (44,8%)

2-я группа (118) 49 (41,5%)

В популяции % 10-35

23 (22%) 12 (11,4%) 9 (8,6%) 3 (2,8%) 5 (4,8%)

28 (23,7%) 15 (12,7%) 8 (6,8%) 4 (3,4%) 5 (4,2%)

5-40 5-13 5-15 5-20

19 (18,1%)

21 (17,8%)

14-27

15 (14,3%) 7 (6,7%)

18 (15,3%) 9 (7,6%)

25-40 5-17

ARTICLES: Obstetrics Различий по частоте встречаемости хронических воспалительных заболеваний внутренних органов и заболеваний, передающихся половым путем, у обследуемых пациенток, как до данной беременности, так и во время, по сравнению с общей популяцией выявлено не было. Осложненное течение данной беременности имели 129 (57,8%) пациенток. Наиболее частыми осложнениями явились угроза прерывания беременности в первом и во втором триместрах (у 85–38,1%), токсикоз (у 51–22,9%), гестоз легкой степени тяжести (у 18–8,1%). В 1-й группе всем 105 пациенткам с целью подготовки шейки матки к родам вводили баллонный катетер Фолея. При этом у 80 (76,2%) рожениц шейка матки была оценена как незрелая, у 25 (23,8%) – как недостаточно зрелая. У большинства пациенток (95–90,5%) этой группы использование катетера Фолея привело к созреванию шейки матки, у остальных (10–9,5%) эффекта достигнуто не было. У 70 (66,7%) пациенток на фоне применения катетера Фолея самопроизвольно развилась родовая деятельность, что позволило отказаться от применения медикаментозных препаратов для родовозбуждения. Промежуток времени спонтанного начала схваток после ПИОВ составлял от 4 ч до 23 ч (10 ч 08 мин±5 ч 08 мин). У 35 (33,3%) пациенток из 1-й группы, несмотря на введение катетера Фолея и БВП 12 часов, родовая деятельность не развилась, в связи с чем им было проведено родовозбуждение утеротониками. Время проведения родовозбуждения у них колебалось от 1ч до 7ч 35мин, в среднем составив 2 ч 46 мин±1 ч 31 мин. С целью обезболивания родов у 86 (82%) рожениц из 1-й группы была использована эпидуральная анестезия, у остальных – спазмолитики и ненаркотические анальгетики. У 88 (83,8%) пациенток 1-й группы роды произошли через естественные родовые пути, 17 (16,2%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Показаниями к операции явились упорная слабость родовой деятельности у 10 (58,8%), начавшаяся острая гипоксия плода у 4 (23,6%), отсутствие эффекта от родовозбуждения утеротониками у 2 (11,8%), клинически узкий таз – у 1 (5,9%). У 24 (22,9%) рожениц 1-й группы роды осложнились слабостью родовой деятельности, в связи с чем им проводилась родоактивация окситоцином. Начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована у 6 (5,7%) пациенток 1-й группы. Третий период родов и ранний послеродовый у 14 (13,3%) пациенток 1-й группы при подготовке шейки матки катетером Фолея осложнились дефектами последа (11) и гипотоническим кровотечением (3). Длительность БВП у пациенток 1-й группы колебалась от 7 ч 55 мин до 34 ч 35 мин (19 ч 40 мин±5 ч 24 мин). Послеродовые гнойносептические заболевания были выявлены у 5 (4,8%) родильниц субинволюция матки (3) и инфильтрация раны промежности (2). Антибиотики широкого спектра действия с лечебной и профилактической целью были назначены 43 (41%) пациенткам из 1-й группы. Средний койко-день составил 5,9±0,17 суток. Большинство пациенток (89–84,8%) 1-й группы были выписаны на 5–7 сутки, 16 (15,2%) – на 8–9 сутки после родов. Во 2-й группе всем 118 пациенткам проводили родовозбуждение утеротониками без предварительной подготовки

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 шейки матки катетером Фолея. У 88 (74,6%) из них ПИОВ произошло на фоне незрелой шейки матки, у 30 (25,4%) – при недостаточно зрелой шейке матки. Продолжительность введения утеротоников у них колебалось от 2 ч до 11 ч 30 мин, в среднем составив 6 ч 43 мин±1 ч 31 мин, что в 2,4 раза больше, чем у пациенток 1-й группы (p<0,01). С целью обезболивания родов у 89 (75,4%) рожениц из 2-й группы, также как и в 1-й группе, была использована эпидуральная анестезия, у остальных – спазмолитики и ненаркотические анальгетики. У 86 (72,9%) пациенток 2-й группы роды произошли через естественные родовые пути, 32 (27,1%) были родоразрешены путем операции кесарева сечения. Частота операций кесарева сечения у пациенток 2-й группы без предварительной подготовки шейки матки в 1,7 раз превышала аналогичный показатель у пациенток 1-й группы при использовании катетера Фолея (p<0,05). Показаниями к операции кесарева сечения у пациенток 2-й группы, как и в 1-й группе, явились упорная слабость родовой деятельности у 22 (68,8%), отсутствие эффекта от родовозбуждения у 4 (12,5%), начавшаяся острая гипоксия плода у 5 (15,6%), клинически узкий таз у 1 (3,1%). Частота развития упорной слабости родовой деятельности у пациенток 2-й группы без подготовки шейки матки была в 2 раза больше, чем у пациенток 1-й группы, которым проводили подготовку шейки матки путем введения катетера Фолея (p<0,05). Начавшаяся острая гипоксия плода была диагностирована у 13 (11%) рожениц 2-й группы, что почти в 2 раза больше, чем у пациенток 1-й группы, у которых использовали катетер Фолея (p<0,05). Третий период родов и ранний послеродовый у 10 (8,5%) пациенток 2-й группы осложнились: аномалиями отделения плаценты (4), дефектами последа (4), гипотоническим кровотечением (3). Частота развития указанных осложнений между обеими группами не имела достоверных различий. Длительность БВП у пациенток 2-й группы колебалась от 7 ч 50 мин до 18 ч 50 мин (11 ч 45 мин±2 ч 27 мин). Послеродовые гнойно-септические заболевания были выявлены у 6 (5,1%) родильниц субинволюция матки (5) и инфильтрация раны промежности (1). Несмотря на то, что длительность БВП была достоверно выше в 1-й группе, частота послеродовых гнойно-септических заболеваний в обеих группах не различалась (в 1-й группе – 4,8%). Антибиотики широкого спектра действия с лечебной и профилактической целью были использованы у 47 (39,8%) пациенток из 2-й группы, что соответствовало аналогичной частоте их использования в 1-й группе (41%). Средний койко-день составил 5,8±0,17 суток. Большинство пациенток (111–94,1%) 2-й группы были выписаны на 5–7 сутки, 7 (5,9%) – на 8–12 сутки после родов. Определяющим критерием оптимального ведения родов является состояние новорожденных. Мы провели сравнительный анализ состояния новорожденных в 1-й (с подготовкой шейки матки к родам путем введения катетера Фолея) и 2-й (без подготовки шейки матки к родам) группах. Все дети в обеих группах были доношенными, масса тела при рождении колебалась от 2540 до 4600 гр. Большинство детей в обеих группах родились в удовлетворительном состоянии. Оценка по шкале Апгар 8–9 баллов была у 98 (93,3%) ребенка из 1-й группы и у 103 (87,3%) детей из 2-й группы. В 1-й группе при подготовке шейки матки к родам катетером Фолея асфик-

сию перенесли 7 (6,7%) новорожденных. Из них у 5 (4,8%) оценка по шкале Апгар была 7/8 баллов, у 1 (0,95%) – 5/7 баллов, у 1 (0,95%) – 4/7 баллов. Во 2-й группе без подготовки родовых путей к родам в асфиксии родились 15 (12,7%) детей. Из них у 11 (9,3%) оценка по шкале Апгар была 7/8 баллов, у 2 (1,7%) – 5/6 баллов, у 1–4/7 баллов, у 1–1/4 баллов. Частота рождения детей в состоянии асфиксии во 2-й группе с родовозбуждением утеротониками в 2 раза превышала аналогичный показатель в 1-й группе (p<0,05). Следует подчеркнуть, что частота развития тяжелой и среднетяжелой асфиксии во 2-й группе была в 1,8 раз выше, чем в 1-й группе. Большинство детей в обеих группах при рождении и в РНП были здоровыми. У 17 (16,2%) новорожденных в 1-й группе и у 23 (19,5%) во 2-й группе были отмечены различные осложнения в РНП, которые в основном проявлялись в виде нарушений мозгового кровообращения (НМК) (табл.3). Таблица 3. Структура и частота осложнений у новорожденных при ПИОВ в обеих группах Вид осложнения

1 группа (n = 105)

2 группа (n = 118)

Популяция

Кефалогематома

1,9% (2)

4,2% (5)

0,2-3,5%

Асфиксия

6,7% (7)

12,7% (15)

0,3-2,2%

10,5% (11)

11,9 (14)

0,2-10%

7,6% (8)

5,9% (7)

0,1-8%

2,9% (3)

4,2% (5)

0,1-2,6%

III

1,7% (2)

0,05-0,1%

Аспирационный синдром

2,5% (3)

2-3%

0,95% (1)

1,7% (2)

2,0-2,5%

НМК

В/у инфекция

Несмотря на то, что частота развития церебральной патологии у детей в обеих группах не имела достоверных различий, следует подчеркнуть, что в 1-й группе при подготовке шейки матки катетером Фолея количество детей с симптомами поражения ЦНС было меньше, церебральная патология проявлялась в виде НМК легкой степени, и ни у одного ребенка не было выявлено НМК III степени. Указанная неврологическая симптоматика у всех детей 1-й группы купировалась на 3–5 сутки жизни на фоне проводимой симптоматической терапии. По данным нейросонографии, у 9 детей были выявлены умеренные гипоксически-ишемические изменения головного мозга, у 2 – патологии головного мозга выявлено не было. Все дети 1-й группы были выписаны домой в удовлетворительном состоянии. Во 2-й группе, несмотря на проведение симптоматической терапии, неврологическая симптоматика купировалась только у 9 (из 14) детей. По данным нейросонографии, у 11 были выявлены умеренные гипоксическиишемические изменения головного мозга, у 1 – субэпиндимальное кровоизлияние, патологии головного мозга не было выявлено у 2 детей. На второй этап выхаживания были переведены 5 детей в связи с сохраняющейся неврологической симптоматикой. Следовательно, основным фактором риска развития осложнений у новорожденных при ПИОВ является при-

СТАТЬИ: Акушерство менение родовозбуждения утеротониками на фоне неподготовленности родовых путей. Проявлениями внутриутробной инфекции у новорожденных явились врожденный везикулопустулез (2) и врожденный конъюнктивит (1). При бактериологическом исследовании содержимого родовых путей у их матерей был выявлен рост Streptococcus agalactiae (2) и Enterococcus faecalis (1). Частота внутриутробного инфицирования у новорожденных между группами достоверно не отличалась, несмотря на большую продолжительность БВП у пациенток 1-й группы, которым проводили подготовку шейки матки катетером Фолея. Выводы Проведенные нами исследования показали, что использование баллонного катетера Фолея при доношенной беременности и ПИОВ является эффективным и безопасным методом подготовки незрелой или недостаточно зрелой шейки матки. Данный метод способствует развитию спонтанной родовой деятельности у 66,7% пациенток в течение первых 12 часов после ПИОВ, уменьшает число операций кесарева сечения и частоту развития слабости родовой деятельности. Кроме того, использование катетера Фолея улучшает перинатальные исходы за счет снижения частоты острой гипоксии плода и асфиксии новорожденных, что предотвращает развитие тяжелых форм церебральных поражений у детей.

ARTICLES: Obstetrics Литература

1. Абрамченко В.В., Абрамян Р.А., Абрамян Л.Р. Индукция родов и их регуляция простагландинами. – Элби-СПб., 2005, с.158. 2. Акушерство: национальное руководство / Под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М.: Изд-во ГЭОТАР, 2008. – 1342 с. 3. Радзинский В.Е., Кузнецова О.А, Алиев И.А., Сохова З.М. Спорные вопросы в акушерстве // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 2. –С. 59–62. 4. Simhayoff N., Sheiner E., Levy A., Hammel R.D., Mazor M., Hallak M. To induce or not to induce labor: a macrosomic dilemma. Obstet Gynecol Surv. – 2005, Apr. – 60(4). – С.216–217. 5. Cromi A., Ghezzi F., Tomera S., Uccella S., Lischetti B., Bolis P.F. Cervical ripening with the Foley catheter // Int J. Gynaecol Obstet. – 2007, May. – 97(2). – P.105–109. 6. Raba G., Baran P. Obstetric outcomes in oxytocin-related and spontaneous deliveries – analysis of 2198 cases // Ginekol. Pol. – 2009, Jul. – 80(7). – P.508–511. 7. Heinmann J., Hillen G., Sancchez–Ramos L., Kaunitz A.M. Do mechanical methods of cervical ripening increase infectious morbidity? A systematic review // Am J. Obstet Gynecol. – 2008, Aug. – 199(2). – P.177-187. 8. Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Башмакова Н.В. и др. Подготовка шейки матки к программированным родам. – Медицинские технологии. – М.: Медиабюро Status praesens. – 2010. – С. 10. 9. Радзинский В.Е., Князев С.А., Костин И.Н. Акушерский риск. – М.: ЭКСМО, 2009. – 288 с. 10. Blickstein I. Induction of labour // J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. – 2009. – V.22. –S. 2. – P.31–37. 11. Rouse D.J., Weiner S.J., Bloom S.L. et al. Failed labor induction: toward an objective diagnosis // Obstet Gynecol. – 2011, Feb. – 117(2 Pt 1). – P.267–272.

Дуплексное сканирование вен половых органов у беременных А.К. Кошмуратов Омская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.Н. Кравченко) Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.Н.Кравченко

Duplex scanning the veins of genital organs in pregnant women A.K. Koshmuratov Omsk State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. E.N. Kravchenko The project’s advisor – prof. E.N. Kravchenko

арикозная болезнь вен нижних конечностей (ВБ) – самая распространенная патология периферических сосудов, важнейшим фактором риска которой выступает пол пациента (женский). Основанием для такого определения являются данные о частоте встречаемости этой патологии [1]. Среди взрослого населения ВБ регистрируют у 30–50%, при этом на каждого мужчину приходится 3–4 женщины. Причиной того, что именно женщины значительно чаще страдают хроническими заболеваниями вен, служат циклические изменения гормонального фона (под действием эстрогенов и прогестерона изменяется тонус венозной стенки и ее

проницаемость). Это, в частности, подтверждают усиление подкожного венозного рисунка на нижних конечностях, распирающие боли, отеки и судороги в икроножных мышцах, возникающие накануне менструации. Именно в этот период при ультразвуковом обследовании обнаруживают расширение подкожных и глубоких вен, а также рефлюкс крови, возникающий вследствие преходящей недостаточности венозных клапанов [2, 3]. Во время беременности же венозная система испытывает максимальную функциональную нагрузку.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Поэтому у 80% женщин варикозное расширение вен (ВРВ) впервые проявляется во время беременности. Это объясняется одновременным действием нескольких факторов, каждый из которых самостоятельно способен оказать серьезное негативное влияние на венозную систему [3]. Первым из этих факторов является компрессия нижней полой и подвздошных вен растущей маткой, что приводит к возрастанию давления в венах нижних конечностей в 2–3 раза. Эту причину часто считают ведущей, хотя гемодинамически значимая компрессия развивается только во второй половине беременности, особенно заметно проявляясь в последние несколько недель перед родами. Вторым фактором является возрастание концентрации прогестерона – основной пусковой фактор ВРВ в I триместре беременности. Действие прогестерона на венозное русло приводит к стимуляции дегенеративно-дистрофических изменений коллагеновых и эластических волокон. Результатом становится снижение тонуса стенки вен и расширение их просвета, которое усугубляется развитием артериоло-венулярного шунтирования. Третьим фактором является увеличение объема циркулирующей крови на 20–30%, что приводит к значительному увеличению нагрузки на венозную систему нижних конечностей. Все это способствует снижению венозного тонуса и развитию флебогипертензии, ведущее к патологической трансформации внутрикожных и подкожных вен с развитием варикозного синдрома [4]. Цель исследования: оценить гемодинамику при дуплексном сканировании сосудов малого таза у беременных с варикозным расширением вен половых органов. Материалы и методы Обследованы 30 беременных с ВРВ половых органов (основная группа). В контрольную группу включены 16 беременных с нормально протекающей беременностью без признаков варикозной болезни. Возраст беременных колебался от 23 до 39 лет и в среднем составлял у повторнобеременных, повторнородящих – 26,5±1,3, у многорожавших – 36,5±1,7 лет. Особое значение для развития ВРВ органов малого таза имеет паритет родов. Установлено, что многорожавшими (трое и более родов в анамнезе) были 63,3% женщин с ВРВ органов малого таза. Первобеременных, первородящих в основной группе не наблюдалось. В контрольной группе встречались пациентки более молодого возраста: от 19 до 28 лет, в среднем он составлял 24,8±1,3 года. Фактором риска развития ВРВ является работа, связанная с длительным дневным ортостазом (в основной группе 73,3% женщин, в контрольной – 37,5%). Женщин, ведущих более пассивный образ жизни, встречалось меньше в основной группе – 26,7%, в контрольной – 62,5%. Нейроциркуляторная дистония по гипотоническому типу выявлена в 30% наблюдениях в основной группе и в 25% – в контрольной. Геморрой наблюдался у 23,3±1,6% беременных основной группы и у 12,5% контрольной. Среди гинекологической патологии наиболее часто встречались воспалительные заболевания придатков матки: у 13,3% основной группы и у 6,5% контрольной. Искусственные прерывания беременности имели в анамнезе 53,3% женщин основной группы, 18,8% контрольной. Ретрофлексия матки до беременности отмечалась в 40% наблюдений основной группы, в 6,5% контрольной. Боли в нижних отделах живота до и во время беременности наблюдались у 86,6% основной груп-

пы. Диспареуния также наблюдалась лишь в основной группе (16,7%). ВРВ органов малого таза выявлено в первом триместре беременности у 10% женщин. Во втором триместре данная патология обнаружена в 33,3% наблюдений основной группы. ВРВ чаще диагностировалось в третьем триместре (56,7%). Всем беременным было проведено визуальное обследование вен наружных половых органов, вагинальное обследование, дуплексное сканирование сосудов органов малого таза. С целью исследования состояния сосудов применяли вагинальный датчик. Достоверная верификация венозного кровотока проводилась благодаря использованию доплеровского исследования. Выраженность расширения сосудов определяли по классификации, рекомендованной Рымашевским Н.В. с соавт. (2000), выделяющей три степени варикозной эктазии вен: I степень – диаметр вены до 5 мм, II – не более 10 мм, III степень – диаметр вены более 10 мм. Результаты и обсуждение При обследовании вен наружных половых органов было выявлено увеличение диаметров всех основных венозных сосудов во время гестации, в том числе и в контрольной группе. В динамике в послеродовом периоде на 5 сутки наблюдалось уменьшение диаметра вен. При проведении вагинального обследования у женщин с ВРВ пальпировался тугоэластичный конгломерат тканей, безболезненный. Диагноз уточнялся при использовании доплерометрии сосудов. При этом визуализировались длинные, трубчатые, ретортообразные, многокамерные структуры различного диаметра с определением венозного кровотока. ВРВ определялось в виде извитых, неравномерно расширенных конгломератов, определялся эффект спонтанного эхо-контрастирования, обусловленный турбулентными низкоскоростными потоками крови. При режиме ЦДК варикозно расширенные вены представлялись в виде лакун. Изменения диаметра вен влагалища в зависимости от срока гестации у женщин с ВРВ представлены в табл. 1. Таблица 1. Изменения диаметра влагалищных вен (мм) Триместр беременности

Основная группа

Контрольная группа

I триместр

3,3±0,3

2,0±0,1

II триместр

4,1±0,2

2,5±0,2

III триместр

6,5±0,3

3,5±0,2

После родов

5,4±0,3

3,1±0,2

При дуплексном сканировании сосудов матки и ее придатков ВРВ лоцировались в виде многочисленных конгломератов и лакун со слабым кровотоком. В норме диаметр яичниковых вен не превышал 5 мм, при варикозном расширении в некоторых наблюдениях он достигал 15 мм. Изменения диаметра вен внутренних половых органов в зависимости от срока гестации у женщин с ВРВ представлены в табл. 2. Диаметр вен половых органов увеличивался в зависимости от срока гестации у женщин основной и контрольной групп. В дальнейшем, в послеродовом периоде, у женщин с ВРВ половых органов наблюдается некоторое уменьшение диаметра венозных сосудов. В то же время полного возвращения диаметра вен к исходному значению не происходило. Результаты исследования показали, что с увеличением срока гестации происходит увеличение диаметра вен наружных и внутренних половых органов. Возникают условия для венозного застоя в органах малого таза, что способствует нарушению микроцирку-

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Таблица 2. Изменения диаметра вен внутренних половых органов (мм) Вена

I триместр

II триместр

III триместр

После родов

Основная

Контроль

Основная

Контроль

Основная

Контроль

Основная

Контроль

Правая маточная

6,1+0,1

4,9+0,1

8,6+0,2

6,0+0,2

9,6+0,1

6,9+0,2

8,5+0,2

6,2+0,2

Левая маточная

6,2+0,2

5,0+0,2

8,3+0,3

6,2+0,2

9,4+0,2

6,3+0,2

8,1+0,3

5,4+0,2

Правая яичниковая

4,1+0,2

3,0+0,3

8,4+0,2

3,1+0,2

9,9+0,3

3,9+0,2

7,3+0,2

3,0+0,2

Левая яичниковая

4,2+0,2

2,5+0,2

7,3+0,3

2,1+0,1

10+0,2

4,0+0,2

6,4+0,2

2,9+0,1

ляций и гипоксий тканей [5]. В свою очередь (особенно в III триместре беременности), венозный застой служит причиной формирования тромботических масс в измененных сосудах с развитием воспалительной реакции венозной стенки (острый варикотромбофлебит). Возможны изменения сосудистой системы плаценты, приводящей к нарушению маточно-плацентарного кровообращения [6]. После родов наблюдается уменьшение диаметра венозных стволов, но исходных значений они не достигают. Незначительное увеличение диаметра вен наблюдается и в контрольной группе. Очевидно, данный эффект связан с компрессией магистральных венозных стволов беременной маткой. После родоразрешения женщин диаметры вен достигают исходные значения почти во всех наблюдениях [3]. Заключение Результаты исследования показали, что этиология и патогенез ВРВ половых органов сходны с таковыми при ВРВ нижних конечностей. Прогрессирующую варикозную трансформацию вен промежности и внутренних половых органов усугубляет сдавливание беременной маткой магистральных венозных стволов. С увеличением срока гестации происходит нарастание тяжести симптоматики и увеличение количества признаков ВРВ половых органов с максимальными изменениями к

сроку родов. После родов, к 5-м суткам, отмечается некоторое уменьшение выраженности и частоты встречаемости основных симптомов хронической венозной недостаточности. Беременным с ВРВ половых органов показано дуплексное сканирование венозной системы органов малого таза, позволяющее оценить состояние вен и своевременно проводить профилактику тромбофлетотических осложнений. Литература

1. 1.Айламазян Э.К., Кулаков В.И., Радзинский В.Е. Акушерство. Национальное руководство // М.: Гэотар-Медиа, 2009. – 1200 с. 2. 2.Богачев В.Ю. Варикозная болезнь во время и после беременности // Гинекология. – 2006. – Т.8. – № 5–6. – C.41–43. 3. 3.Золотухин И.А. Особенности лечения и профилактики хронической венозной недостаточности нижних конечностей и ее осложнениq при беременности // РМЖ. – 2005. – Т.13. – №17. – C.1113–1117. 4. 4.Покровский А.В., Сапелкин С.В. Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей современные проблемы диагностики, классификаций, лечения // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2003. – Т.9. – №1. – C.53–58. 5. 5.Чуриков Д.А., Кириенко А.И. Ультразвуковая диагностика болезней вен. М.: Литтерра. – 2006. – 96 с. 6. 6.Шарав Цэрэнсалбуу. Варикозная болезнь нижних конечностей при беременности. Автореф. дисс. на соиск. к.м.н. – Иркутск, 2004. – 24 с.

Роль нарушений обмена гомоцистеина в развитии осложнений беременности Ю.Ч. Куклис Омская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.Н.Кравченко) Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.Н. Кравченко

Role of metabolism of homocysteine in the development of complications of pregnancy Y.C. Kuklis Omsk State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. E.N. Kravchenko The project’s advisor – prof. E.N. Kravchenko

В современной литературе есть данные о том, что кроме уже известных этиопатогенетических факторов развития осложнений беременности, большое значение имеют тромбофилические нарушения, обусловленные наличием у женщин генетических нарушений в системе свертывания крови, в частности гипергомоцистеинемии – ГГЦ [4].

Исследования последних лет показали, что повышенный уровень гомоцистеина (ГЦ) оказывает прямое токсическое действие на эндотелий сосудов. Вследствие этого усиливаются тромбоцитарная адгезия и отложение липопротеидов низкой плотности в стенке артерии, активируется коагуляционный каскад, нарушается нормаль-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 ный баланс окислительно–восстановительных реакций [2]. Неблагоприятное воздействие ГГЦ на эндотелий и эластические свойства сосудов, стимуляция тромбообразования могут вызвать уже в ранние сроки беременности нарушение плацентации и расстройство фетоплацентарного кровообращения (ФПК), вследствие этого развитие осложнений беременности, таких как: привычная потеря плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП), гестоз, пороки развития у плода [1]. Эти наблюдения послужили основой для рекомендации беременным обследоваться на содержание гомоцистеина в плазме крови [5]. Цель исследования: определить уровень ГЦ в плазме крови у пациенток с физиологической и осложненной беременностью и выявить связь между уровнем ГЦ и течением имеющихся осложнений гестации. Пациенты и методы Обследованы 120 пациенток на сроке беременности 28–40 нед., находившихся на лечении и родоразрешении в КРД №1 г. Омска за период 2008–2009 гг. Контрольную группу составили 30 беременных с неосложненным течением данной беременности. Основная группа из 90 пациенток была разделена на четыре подгруппы: 1-я подгруппа – 30 беременных с гестозом (легкая степень – 16 пациенток, средняя степень – 10, тяжелая степень – 4 беременные); 2-я подгруппа – 20 беременных с угрозой преждевременных родов (ПР) в сроке 28–37 нед.; 3-я подгруппа – 30 беременных с задержкой роста плода (ЗРП) (I степень – 15 пациенток, II степень – 10, III степень – 5 беременных); 4 подгруппа – 10 пациенток с ПОНРП. При изучении экстрагенитальной патологии было выявлено, что артериальная гипертензия чаще встречалась в подгруппах с гестозом (19,3%) и ПОНРП (17,2%). Варикозная болезнь нижних конечностей с наибольшей частотой наблюдалась в подгруппах с гестозом (22,8%) и ПОНРП (30,7%). Процент самопроизвольных абортов в анамнезе был особенно высоким в подгруппе с ПР (45,1%) и ПОНРП (27,4%). Обращает на себя внимание, что в подгруппе с ПОНРП в 30,5% случаев предыдущая беременность закончилась ПР. Повторные ПР наблюдались у 15,6% пациенток, настоящая беременность которых также закончилась ПР. При настоящей беременности наиболее частым осложнением у пациенток основной группы была: угроза прерывания беременности. Особенно часто это осложнение наблюдалось во 2-й и 4-й подгруппах, соответственно у 85,2% и 83,7% пациенток. Обращает на себя внимание высокая частота ЗРП в подгруппах с ПР и ПОНРП, соответственно 20,1% и 17,3%. Пациентки

основной группы имели и другие осложнения беременности: хроническую железодефицитную анемию, многоводие, маловодие. Всем пациенткам основной и контрольной групп проводились исследования системы гемостаза: количество тромбоцитов, агрегация тромбоцитов, концентрация фибриногена, протромбиновый индекс (ПТИ), тромбиновое времени (ТВ), активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), активность антитромбина ΙΙΙ (АТ), продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ). Беременным выполнялись генетические исследования мутации в генах: фактора V – Leiden, фермента метилентетрагидрофолатредуктазы – MTHFR, протромбина – G20210A. Определение ГЦ плазмы крови проводили с использованием высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ) с последующей электрохимической детекцией по методике L.A.Smolin., J.A.Shneider (1988). Определение антител к фосфолипидам включало определение волчаночного антикоагулянта (ВА) по методу Austen в модификации Л.З.Прудниковой и Т.В.Сайковской (1988). Результаты и их обсуждение В 1-й подгруппе пациенток с гестозом уровень маркеров тромбофилии был повышен в 1,5 раза по сравнению с контрольной группой, также наблюдалось повышение агрегационной способности тромбоцитов. Значительных изменений в плазменном звене свертывающей системы крови у пациенток 2-й подгруппы с ПР выявлено не было. В 3-й подгруппе с ЗРП, по сравнению с контрольной группой, отмечалось снижение показателей АЧТВ на 20,2% и повышение ПДФ почти в 4 раза, в том числе D-димеров – в 2 раза. В 4-й подгруппе пациенток с ПОНРП было выявлено повышение агрегации тромбоцитов, а также, по сравнению с контрольной группой, уровень ПДФ и D-димеров был выше в 2,5 раза. У беременных 2-й, 3-й, 4-й подгрупп отмечалось умеренное снижение активности АТ до 70–80%, что могло явиться причиной повышенного тромбообразования в сосудах любой локализации, в том числе и в плаценте. В целом у 28 (93%) пациенток с гестозом (1-я подгруппа) была выявлена тромбофилия, из них у 63% причиной тромбофилии была мутация MTHFR (табл. 1). Мутация FV Leiden составила 23% наблюдений от общего числа пациенток, а мутация PtG20210А – 7%. В этой группе при анализе структуры тромбофилии характерной особенностью явилось наличие комбинированных форм тромбофилии (у 17% пациенток). Во 2-й подгруппе частота мутации MTHFR составила 50%. Пациентки с ЗРП (3-я подгруппа) имели тромбофилию в 60% наблюдений, из них 43% были связаны с мутацией MTHFR,

Таблица 1. Структура генетической патологии гемостаза и антифосфолипидного синдрома 1 2 3 Тромбофилии Контрольная группа (n=30) подгруппа (n=30) подгруппа (n=20) подгруппа (n=30) MTHFR 2 (6,7) 19 (63,3) 10 (50,0) 13 (43,3) FVLeiden 1 (3,3) 7 (23,3) 1 (5,0) 3 (10,0) PtG20210А 2 (6,7) 2 (6,7) Генетические 3 (10,0) 28 (93,3) 11 (55,0) 18 (60,0) тромбофилии (всего) АФС 5 (16,7) 3 (10,0) Примечание: в скобках указан процент.

4 подгруппа (n=10) 6 (60,0) 2 (20,0) 1 (10,0) 9 (90,0) 2 (20,0)

СТАТЬИ: Акушерство 10% – с мутацией FV Leiden; 7% – с мутацией PtG20210А. В 4-й подгруппе с ПОНРП тромбофилия суммарно составила 90% наблюдений. Мутация MTHFR была выявлена в 60% наблюдений, из них 20% – в сочетании с АФС. Обращает на себя внимание высокий процент мутации FV Leiden (20%) в данной подгруппе (табл. 1). В 1-й подгруппе пациенток, беременность которых осложнилась гестозом, мутация в гене MTHFR как причина развития ГГЦ была выявлена в 63% наблюдений, из них гетерозиготная форма – в 32% случаев, гомозиготная – в 31%. Уровень ГЦ при гомозиготной форме мутации был достоверно выше, чем при гетерозиготной, и составил, соответственно, 18,7–25,8 мкг/л и 12,2–16,8 мкг/л. Концентрация ГЦ в плазме крови увеличивалась по мере утяжеления течения гестоза (рис. 1). Гомозиготная форма мутации MTHFR достоверно чаще встречалась при гестозе средней (27% наблюдений) и тяжелой (14% наблюдений) степени, в сравнении с легкой, соответственно, 27% и 14%. Гестоз развился на фоне сосудистых заболеваний у 32% пациенток, на фоне заболеваний почек – в 15%. В целом, частота сочетанных форм гестоза составила 47% (рис. 1). Концентрация гомоцистеина у беременных с различной степенью тяжести гестоза(мкг/л) 25 20

ARTICLES: Obstetrics

Концентрация гомоцистеина у беременных с СЗРП(мкг/л) 25 20 15 10 5 0

контрольная

2 степень

3 степень

концентрация гомоцистеина Рис. 2. Уровень гомоцистеина у беременных с задержкой роста плода различной степени тяжести (мкг/л).

При анализе возможных причин ЗРП установлено, что у 40% беременных выявлена ВУИ, у 17% – гестоз, у 3% – Rh-изосенсибилизация, у 13% – тромбофилия (10% – АФС, 3% – FV Leiden в гомозиготном состоянии). У 60% пациенток, беременность которых осложнилась ПОНРП (4-я подгруппа), концентрация ГЦ была выше, чем у здоровых беременных и составила 15,3 мкг/л. ПОНРП возникла на фоне гестоза в 30% наблюдений, артериальной гипертензии – в 20%, заболеваний почек – в 20%, угрозы ПР – в 10%, миомы матки – в 10%. В 10% наблюдений установить причину ПОНРП не удалось. Заключение

15 10 5 0

1 степень

контрольная

легкая

средняя

тяжелая

концентрация гомоцистеина

Рис. 1. Уровень гомоцистеина у беременных с различной степенью тяжести гестоза (мкг/л).

У пациенток 2-й подгруппы с ПР уровень ГЦ составил 19,4 мкг/л. Мутация в гене MTHFR была выявлена в 50% случаев, из них 40% – в гетерозиготном состоянии, 10% – в гомозиготном. Примечательно, что уровень ГЦ коррелировал со сроком ПР – чем меньше был срок гестации, тем выше был уровень ГЦ. Однако остается открытым вопрос о том, является ли ГГЦ лишь маркером нарушений метионинового цикла или может приводить к развитию данных нарушений [3]. У 43% пациенток 3-й подгруппы с ЗРП уровень гомоцистеина в плазме крови был повышен. Беременные с ЗРП 1-й, 2-й, 3-й степени имели следующие концентрации ГЦ в плазме крови: 20,5; 22,0; 24,0 мкг/л соответственно (рис. 2).

Таким образом, у беременных с такими осложнениями гестационного периода, как гестоз, ПР, ЗРП, ПОНРП, имеются выраженные нарушения в системе гемостаза, связанные с генетическими и приобретенными тромбофилиями. ГГЦ играет ключевую роль в патофизиологических механизмах, которые могут приводить к развитию осложнений беременности. Необходимы дальнейшие исследования, которые позволили бы подтвердить причинно–следственную связь между ГГЦ и развитием осложнений беременности, а также оптимизацию терапевтической коррекции данных осложнений. Литература

1. Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г., Ковалева Т.Г. Гипергомоцистеинемия у женщин с привычным невынашиванием беременности // Гинекология. – 2009. – Т.11. №5. – С.53–55. 2. Гродницкая Е.Э. Роль нарушений фолатов и гомоцистеина в развитии осложнений беременности // Рос. Вестн. Акуш. и гинекол. – 2010. – №4. – С.20–24. 3. Ефимов В.С., Цакалоф А.К. Гомоцистеин в патогенезе тромбоваскулярной болезни и атеросклероза // Лаборатория медицины. – 1994. – №2. – С. 44–48. 4. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Гениевская М.Г. и др. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. – М.: Руссо. – 2001. – 344 с. 5. Савельева Г.М., Ефимов В.С. Осложненное течение беременности и гипергомоцистеинемия // Акуш. и гинекол. – №3. – 2000. – С.3–5.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Иммуногистохимические и ультразвуковые характеристики образований яичников у беременных Н.А. Магнитская, А.А. Соломатина, П.А. Клименко, М.С. Зарубина Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева); Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы (главный врач ЦПСиР – проф., д.м.н. М.А. Курцер) Научный руководитель – проф., д.м.н. П.А. Клименко

Immunohistochemistry and ultrasound characteristics of ovary masses in pregnant patients N.A. Magnitskaya, A.A. Solomatina, P.A. Klimenko, M.S. Zarubina Russian State Medical University, Center of Planning family and Reproduction, Moscow Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M.Saveljeva The center’s head doctor – prof. M.A.Kurtser The project’s advisor – prof. M.A.Kurtser

нгиогенез – процесс формирования новых сосудов, является естественным компенсаторным механизмом и отмечается в норме во время тканевого роста и развития, в ходе репаративных процессов, а также при патологических реакциях, включая воспаление и опухолевый рост. Ангиогенез индуцируется длительной гипоксией, которая, как правило, связана с уменьшением кровотока (ишемией) ткани. Факторы гипоксии, продуцируемые ишемизированными тканями, способствуют экспрессии сигнальных молекул ангиогенеза. Последние, в свою очередь, запускают процессы формирования сосудов (активацию, пролиферацию, адгезию, миграцию и созревание эндотелиальных клеток). В органах женской репродуктивной системы отмечаются два противоположно направленных процесса, сопровождающиеся резкими изменениями васкуляризации тканей и постоянно сменяющие друг друга на протяжении менструального цикла: рост и регрессия. Скорость пролиферации эндотелия в начале лютеиновой фазы сравнима по интенсивности или превышает таковую у растущих опухолей или регенерирующих тканей других органов. Ещё в прошлом веке была отмечена более интенсивная васкуляризация доминантных фолликулов и жёлтых тел в сравнении с другими структурами ткани яичников. Обратное явление описано в отношении атретических фолликулов. Впоследствии установлено, что доминантные фолликулы и жёлтое тело содержат и продуцируют факторы ангиогенеза. С другой стороны, активно растущие атипичные клетки так же, как и быстро пролиферирующие нормальные ткани яичников, требуют интенсивного кровоснабжения: уже при объеме опухоли порядка 1 мм3 дальнейший рост солидного новообразования без прорастания в него сосудов становится невозможным. Таким образом, в связи с особенностями васкуляризации органов женской репродуктивной системы с присущими ей частыми циклическими изменениями на фоне высокого тканевого индекса пролиферации, яичники становятся суще-

ственно более уязвимыми в отношении неопластических процессов, по сравнению с другими тканями организма. Регуляция сосудистого роста происходит за счёт изменения баланса между факторами, активирующими и подавляющими ангиогенез. Основные молекулы, активирующие сосудистый рост, представлены семействами фактора роста фибробластов (FGF) и сосудистого фактора роста эндотелиоцитов (VEGF). Ключевым активатором неоангиогенеза в большинстве новообразований в настоящее время считается VEGF – сосудистый фактор роста эндотелиоцитов. Этот гликопротеин с молекулярной массой 34–50 кДа впервые описан в 1983 г. как фактор, повышающий проницаемость сосудистой стенки. Отсюда второе название VEGF – фактор проницаемости сосудов (VPF). Под действием VEGF белки плазмы покидают сосудистое русло, создавая экстравазальные фибриновые сети, которые, в свою очередь, выступают субстратом для миграции клеток в процессе ангиогенеза. В дальнейшем был выявлен ряд других эффектов, которые оказывает VEGF. По своей первичной структуре VEGF существует в пяти изоформах, которые имеют сходную биологическую активность и состоят из 121, 145, 165, 189 и 206 аминокислотных остатков. Основными растворимыми формами VEGF являются молекулы длиной 121 и 165 аминокислот. Существуют также другие структурные гомологи VEGF, входящие в семейство VEGF: VEGF-A, -B, -C, -D, -E. Опухолевый ангиогенез имеет ряд характерных отличительных особенностей. Так, стимуляция эндотелия сосудов, расположенных вблизи опухоли, ангиогенными факторами вызывает привлечение в околоопухолевую зону клеток, участвующих в воспалительных реакциях (макрофагов, лимфоцитов, тучных клеток, тромбоцитов), которые усиливают ангиогенный сигнал, продуцируя ряд цитокинов, проявляющих способность к митогенной стимуляции эндотелия (ИЛ-1, ИЛ-2, ИЛ-8, ФНО-альфа). На поверхности клеток интенсивно экспрессируются тирозинкиназные рецепторы, обеспечи-

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

вающие проведение митогенных сигналов от ангиогенных факторов (VEGF, Ang-1, Ang-2, FGF). При этом эндотелиальные клетки теряют чувствительность к антипролиферативным сигналам. Пролиферативная активность опухолевого эндотелия более чем на порядок превышает активность эндотелия нормальных сосудов. Важной особенностью сосудов, питающих опухоль, является их повышенная проницаемость, причина которой заключается в высоком уровне продукции вазодилататора – оксида азота (NO) на фоне оверэкспрессии VEGF. В результате совместного действия NO и VEGF между эндотелиальными клетками образуются широкие промежутки, заполненные микротромбами, а базальная мембрана, выстилающая снаружи эндотелий, приобретает обширные разрывы. VEGF играет ведущую роль в локальной деструкции сосудов, что способствует активации процесса васкулярного ремоделирования ткани. Ангиогенез играет ведущую роль в распространении и метастазировании злокачественных опухолей, т.к. способствует более свободной инвазии клеток в окружающие органы и ткани. В метастазах, в свою очередь, также происходит активный ангиогенез, что способствует опухолевой диссеминации. Интенсивный ангиогенез опухолей органов женской репродуктивной системы в настоящее время рассматривают как один из маркёров агрессивности новообразования и неблагоприятного прогноза заболевания. Понимание патогенетических механизмов опухолевой прогрессии и ангиогенеза позволит оптимизировать тактику ведения беременности и родов у больных с новообразованиями яичников. Ангиогенез в большой мере отражается на кровотоке, который регистрируется при допплерометрии. Основной целью нашего исследования явилось сопоставление интенсивности экспрессии VEGF с данными ультразвукового исследования (УЗИ) и цветного допплерографического картирования (ЦДК), полученными у пациенток с различными гистологическими типами опухолей яичников. Пациенты и методы Нами обследованы 44 пациентки с образованиями яичников: 34 беременных, у которых проводилось оперативное лечение в различные сроки гестации, и 10 с образованиями яичников, которые не были беременными и составили группу сравнения. В зависимости от гистологического типа опухоли беременные с образованиями яичников были разделены на четыре группы. В 1-ю группу вошли 9 беременных с опухолевидными образованиями яичников: киста жёлтого тела выяв-

лена у 4, параовариальная киста – у 5. 2-ю группу составили 18 беременных с доброкачественными опухолями яичников: простая серозная цистаденома диагностирована у 3, серозная папиллярная – у 1, серозная грубососочковая папиллярная – у 2, муцинозная – у 3, эндометриома – у 3, зрелая тератома – у 5, фиброма – у 1 пациентки. В 3-ю группу были отнесены беременные с пограничными образованиями яичников: папиллярная серозная цистаденома обнаружена у 3, муцинозная цистаденома – у 2. В 4-ю группу отнесены 2 беременные с серозной цистаденокарциномой яичника. В группу сравнения вошли 10 небеременных наблюдаемых: киста жёлтого тела выявлена у 2, эндометриома – у 2, простая серозная цистаденома – у 2, папиллярная цистаденома – у 2, пограничная серозная цистаденома – у 2. Всем пациенткам до оперативного лечения проводилось УЗИ с цветовым допплеровским картированием на аппарате General Electric Medical Sistems Logiq 7. Всем наблюдаемым определяли локализацию, размеры, характер внутреннего содержимого, толщину капсулы/стенки, структуру (содержимое, наличие или отсутствие перегородок, папиллярных разрастаний). При наличии регистрируемого кровотока оценивалась локализация сосудов и численные значения индекса резистентности (IR). Материал для иммуногистохимического исследования вырезался не позднее 3 ч после хирургического удаления опухоли. Объем объектов для иммуногистохимического исследования не превышал 1 см3. Кусочки ткани хранились при температуре -70°С вплоть до проведения исследования. Иммуногисто-химическое окрашивание проведено на срезах фиксированной ткани, полученных с помощью микротомирования парафиновых блоков. Для окрашивания использовались моноклональные мышиные антитела к N-концевому фрагменту молекулы VEGF человека, детектирующие три основные изоформы белка длиной 165, 189 и 121 аминокислотных остатков, и конъюгат анти-мышиных иммуноглобулинов с щелочной фосфатазой. Изображения препаратов анализировались с помощью светлопольной микроскопии, для которой использовался исследовательский бинокулярный инвертированный микроскоп Olympus IX51/71, оборудованный CMOS камерой ALTRA20. Для полуколичественной оценки степени экспрессии VEGF использована условная шкала: ± неопределенная, + слабая, ++ умеренная, +++ выраженная степень специфического окрашивания. На основе индивидуальных оценок по каждому микропрепарату во всех группах суммировалась общая характеристика экспрессии VEGF в отдельных структурах образований яичников.

Таблица 1. Интенсивность экспрессии VEGF в тканях опухолей яичников у беременных Компоненты исследования

Клетки гранулёзы Клетки теки Эндотелий крупных сосудов Эндотелий капилляров Эпителий сосочковых разрастаний Выстилающий эпителий кист

Группа контроля Опухолевидные (N=10) образования яичников (N=9) + ++ ++

Доброкачественные опухоли яичников (N=18) Abs Abs

Пограничные опухоли яичников (N=5) Abs Ab

Злокачественные опухоли яичников (N=2) Abs Abs

+ +

+ +++

++ -

Abs -

+ -

++ Abs

+++ Abs

Примечание: + слабая реакция; ++ умеренная; +++ выраженная, abs – отсутствие компонента для изучения в микропрепарате.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Результаты и обсуждение В работе были соотнесены особенности опухолевого кровотока при УЗИ с ЦДК и интенсивность экспрессии VEGF по данным иммуногистохимического исследования. Результаты распределения экспрессии VEGF представлены в табл. 1. При анализе данных УЗИ с ЦДК у беременных с опухолевидными образованиями яичников кровоток выявлен только при исследовании кист жёлтого тела. При УЗИ кисты жёлтого тела определялись в виде жидкостных образований 3,5-6 см в диаметре с толстой капсулой 2,1-2,5 мм. Высокорезистентный кровоток определялся на значительном протяжении стенки образования у всех (4) беременных с кистой жёлтого тела, ИР – 0,36-0,44. При анализе результатов иммуногистохимического исследования, свидетельствовавшего о присутствии ангиогенеза в исследуемых образцах, отмечалось соответствие с данными ЦДК. В кистах жёлтого тела выявлена умеренная экспрессия VEGF клетками теки и гранулёзы (рис. 1).

Рис. 1. Экспрессия VEGF в клетках гранулёзы жёлтого тела во время беременности (слева) и сосуде, находящемся в прослойке соединительной ткани (справа).

У пациенток с параовариальными кистами кровоток, по данным допплерометрии, и экспрессия VEGF не визуализировались. Эти опухолевидные образования представлены полостями 4-8 см в диаметре с анэхогенным (жидкостным) содержимым, по данным допплерометрии васкуляризация отсутствовала. При иммуногистохимическом изучении материала параовариальных кист отмечалась негативная реакция с антителами к VEGF в клетках эндотелия крупных сосудов, капилляров и выстилающего эпителия кист, что свидетельствует об отсутствии процессов ангиогенеза в исследованных опухолевидных образованиях. При изучении доброкачественных опухолей яичников высокорезистентный кровоток регистрировался в капсуле у беременных с папиллярной серозной цистаденомой и муцинозной цистаденомой, а также с эндометриомами, нередко на границе с неизменённой тканью яичника. Серозная папиллярная цистаденома визуализировалась в виде однокамерного жидкостного образования 4х6 см с гиперэхогенным пристеночным компонентом 1–2,3 мм, в капсуле регистрировался кровоток с ИР – 0,51 0,54. Муцинозная цистаденома представлена многокамерным образованием, 8х10 см в диаметре с чёткими контурами, гладкой внутренней поверхностью, содержимое с мелкодисперстной взвесью, легко смещаемой исследуемым датчиком. Толщина капсулы 2,1–2,5 мм с единичными плотными перегородками 1–1,3 мм. Кровоток в капсуле регистрировался высокорезистентный с ИР - 0,59. Эндометриомы определялись в виде жидкостных образований, нередко с нечёткими контурами,

расположенные кзади от тела матки, овоидной формой. Содержимое с мелко- и/или крупнодисперстной взвесью. Величина эндометриоидных образований колебалась от 4 до 9 см в диаметре. При допплерометрии отмечалось наличие кровотока в капсуле с уровнем ИР 0,59 – 0,61. Проведенное нами исследование показало, что у беременных с регистрируемым кровотоком в структуре доброкачественных образований яичников имела место слабая иммунопозитивная реакция на фактор роста эндотелиоцитов в сосочковых разрастаниях папиллярной серозной цистаденомы и в эндотелии крупных сосудов эндометриом. Сомнительным был результат, полученный при анализе муцинозной цистаденомы. У беременных, в структуре опухолей которых кровоток не определялся (простая серозная цистаденома, зрелая тератома, фиброма) реакция с антителами к VEGF была негативная. У наблюдаемых с пограничными опухолями яичников данные УЗИ с ЦДК свидетельствовали о наличии злокачественного процесса: неправильная форма опухолей, кистозно-солидное строение муцинозных цистаденом, папиллярные разрастания по внутренней стенке серозных цистаденом. В стенке новообразований, а также в структуре папиллярных разрастаний регистрировался кровоток с уровнем ИР – 0,45 – 0,47. В материале, полученном у беременных с пограничными образованиями яичников, выявлена тенденция к слабой экспрессии VEGF эндотелием крупных сосудов и капилляров, а также к более выраженной экспрессии в сосочковых разрастаниях, что коррелировало с интенсивностью кровотока при допплерометрии. Экспрессия VEGF пограничными серозными цистаденомами была более выражена, чем в ткани муцинозных цистаденом. Наиболее интенсивный кровоток отмечался в структуре цистаденокарцином (2 наблюдения). Ультразвуковая картина злокачественных опухолей характеризовалась двусторонним расположением новообразований, размерами 7–12 см, нечёткими, неровными контурами, неправильной формой, неоднородной эхоструктурой и солидными участками. Во множественных папиллярных разрастаниях по внутренней капсуле регистрировался низкорезистенстный кровоток с ИР – 0,36–0,41. Данные иммуногистохимического исследования также свидетельствовали в пользу интенсивных процессов ангиогенеза, что подтверждало наиболее агрессивное течение заболевания и высокую способность опухоли к метастазированию и диссеминации. У беременных с цистаденокарциномой яичников отмечалась выраженная экспрессия VEGF как в эндотелии сосудов (крупных и капилляров), так и в эпителии сосочковых разрастаний и областях клеточной атипии (рис. 2)

Рис. 2. Экспрессия VEGF в серозной цистаденокарциноме яичника во время беременности.

СТАТЬИ: Акушерство Рост и метастазирование опухолей в большой мере зависят от ангиогенеза, ключевым молекулярным триггером которого является VEGF. Выбор иммуногистохимического метода в данном исследовании связан с возможностью цитоспецифической оценки экспрессии VEGF в тканях яичника и относительной доступностью технологии. В нашей работе соотнесение данных, полученных при УЗИ с ЦДК у беременных с различными гистологическими типами опухолей яичников, и интенсивности экспрессии VEGF показало, что наиболее агрессивные опухоли одновременно имеют выраженный кровоток, по данным допплерометрии, и яркую иммуноспецифическую окраску VEGF. Интенсивность кровотока и скорость синтеза фактора ангиогенеза увеличивается по мере прогрессирования заболевания и не зависит от наличия или отсутствия беременности. Та же закономерность прослеживается и в кисте жёлтого тела, в которой процессы ангиогенеза выявляются при иммуногистохимическом исследовании и находят отражение в ультразвуковой картине с ЦДК. Выводы Соответствие данных иммуногистохимического исследования маркеров ангиогенеза с показателями допплерометрии свидетельствуют о том, что УЗИ с ЦДК в настоящее время является наиболее информативной диагностической манипуляцией, позволяющей на дооперативном этапе провести

ARTICLES: Obstetrics дифференциальную диагностику опухолей различной степени злокачественности. Экспрессия VEGF в опухолях является важным параметром патогенеза яичниковых образований. В комплексной оценке (УЗИ и ЦДК, определение соответствующих онкомаркеров) исследование экспрессии VEGF может уточнить морфологическую структуру опухоли. Литература

1. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Кушлинский Н.Е. Молекулярно-биологические факторы в патогенезе и хирургическом лечении опухолей яичников. – М.: Династия, 2007. – С.54–71. 2. Бережная Н.М., Чехун В.Ф., Иммунология злокачественного роста. – Киев: Наукова Думка, 2005, С.653–687. 3. M. Sharon Stack, David A. Fishman. Ovarian cancer. – Springer, 2009. – P. 65–66, 74, 276. 4. Jubb A. M. et al // J. Expression of vascular endothelial growth factor, hypoxia inducible factor 1α, and carbonic anhydrase IX in human tumors. – 2003(Oct.). – P.504–512. 5. Dale A. Redmer, Lawrence P. Reynolds. Angiogenesis in the ovary. Reviews of Reproduction. – 1996. – V.1. – Р.182–192. 6. Lin Zhang, Nuo Yang, Jose-Ramon Conejo-Garcia, et al. Expression of Endocrine Gland-derived Vascular Endothelial Growth Factor in Ovarian Carcinoma // Clin. Cance.r Res. – 2003. – V.9. – Р.264–272. 7. Dvorak H.F., Nagy J.A., Berse B., Brown L.F., Yeo K.-T., Yeo T-K, Dvorak A.M., Van De Water L., Sioussat T.M., Senger D.R. Vascular permeability factor, fibrin, and the pathogenesis of tumor stroma formation // Ann NY Acad Sc. – 1992. – V.667. – P.101–111.

Прогностическое значение исследования факторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4) при преждевременном разрыве плодных оболочек О.В. Макаров, Л.В. Ганковская, И.В. Бахарева, Л.В. Ковальчук, В.В. Романовская, О.А. Ганковская, П.А. Кузнецов, А.М. Магомедова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, кафедра иммунологии медико-биологического факультета (зав. кафедрами – проф. О.В.Макаров и проф. Л.В.Ковальчук) НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН Научные руководители – проф., д.м.н. О.В. Макаров, акад. РАЕН, проф. Л.В. Ковальчук, акад. РАМН, проф. В.В. Зверев

Prognostic significance of research factors of innate immunity (TLR2, TLR4) at premature rupture of the membranes (PROM) O.V. Makarov, L.V. Gankovskaja, I.V. Bahareva, L.V. Kovalchuk, V.V. Romanovskaja, O.A. Gankovskaja, P.A. Kuznetsov, A.M. Magomedova Russian State Medical University, The department’s chairperson – prof. O.V.Makarov SRI vaccines and whey named after I.I.Mechnikov of the RAMS Department obstetrics and gynecology of medical faculty, department immunology of medico-biology faculty The project’s advisor – prof. O.V.Makarov, prof. L.V.Kovalchuk, acad. the RAMS, prof. V.V.Zverev

реди проблем современного акушерства недонашивание беременности занимает одно из первых мест, так как преждевременные роды осложняют 6–10% всех беременностей и составляют 75% в структуре перинатальной смертности [4].

Этот показатель является стабильным, несмотря на использование разнообразных комплексных методов диагностики и лечения.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Одной из наиболее частых причин развития преждевременных родов является преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), клинически проявляющийся излитием околоплодных вод. В структуре причин преждевременных родов эта патология достигает 35–60% [6]. Длительное нахождение плода в условиях выраженного маловодия может привести к внутриутробному инфицированию, формированию легочной гипоплазии, компрессии пуповины с последующей антенатальной гибелью. ПРПО представляет большую опасность не только для плода, но и для матери в связи с присоединением инфекционного процесса с последующим развитием хориоамнионита и септических состояний [1]. Несмотря на большое количество потенциальных маркеров воспалительной реакции, до настоящего времени ранние прогностические критерии инфекционных осложнений, в том числе септических состояний продолжают разрабатываться. Врачи-клиницисты до сих пор нуждаются в более чувствительных и высокоспецифичных маркерах инфекционных осложнений, в том числе сепсиса и инфекционно токсического шока. Этиология ПРПО в большинстве случаев остается неизвестной, выделяют следующие причины: инфекционное поражение, структурные изменения плодных оболочек, механические факторы (многоводие, многоплодие, диагностические манипуляции) [7, 12]. По современным представлениям ведущей причиной ПРПО является восходящее инфицирование плодных оболочек и плаценты [9]. Важную роль в патогенезе восходящего инфицирования плодного пузыря играет шейка матки, осуществляющая локальную защиту, при адекватно функционирующей местной иммунной системе [10]. Диагностика нарушений иммунной системы на локальном уровне и своевременная коррекция нарушений позволит предотвратить одну из основных причин наступления преждевременных родов. Большое значение в развитии ряда патологических процессов, в том числе и воспаления, имеют распознающие рецепторы врожденного иммунитета: Тоll-подобные рецепторы (TLRs). В последние годы доказана экспрессия TLRs (в особенности TLR2, TLR4) в эпителии эндометрия и эпителиальных клетках нижних половых путей. Они обеспечивают интегрирующую и регулирующую роль в активации и реализации врожденного иммунитета на микробные патогены [2, 5]. Ранее нами были получены данные о Tоll-опосредованной патологической гиперактивации врожденного иммунитета при инфекции у беременных, которая является причиной, приводящей к невынашиванию беременности [3]. Более трети преждевременных родов происходят вследствие инфицирования плодных оболочек [11], но при ПРПО не были изучены факторы врожденного иммунитета, такие как TLRs. Таким образом, целью нашей работы явилось изучение экспрессии генов TLR2, TLR4 эпителиальными клетками слизистой цервикального канала и клетками плаценты у беременных с ПРПО и преждевременными родами. Пациенты и методы Нами проведено комплексное определение количественной экспрессии генов рецепторов врожденного иммунитета TLR2 и TLR4 клетками слизистой церви-

кального канала, клетками плаценты и мононуклеарными клетками периферической крови. Проводилось комплексное клинико-лабораторное обследование 87 беременных и новорожденных на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, в родильном отделении городской больницы №8 ДЗ Москвы совместно с кафедрой иммунологии РГМУ. Все обследованные были разделены на 3 группы. 1-ю основную группу составили 32 беременные с признаками угрожающих преждевременных родов и ПРПО в сроках 26–34 нед. Во 2-ю группу сравнения вошли 25 беременных с признаками угрожающих преждевременных родов, беременность закончилась срочными родами. 3-ю группу контроля составили 30 пациенток с физиологическим течением беременности, завершившейся рождением живых доношенных новорожденных. При пролонгировании беременности, осложненной ПРПО, мы применили тактику – максимального пролонгирования беременности при отсутствии противопоказаний с соответствующим санитарно-гигиеническим режимом, регламентированным приказом № 318 Минздрава РФ от 4 декабря 1992 год. Назначалась профилактическая эмпирическая антибактериальная терапия, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода. Проводилось лечение, направленное на улучшение фето-плацентарного кровотока: инфузионная, метаболическая и дезагрегационная терапия. При отсутствии признаков воспалительной реакции токолитическую терапию применяли до 34 нед. Противопоказаниями для пролонгирования беременности служили: появление признаков системной или местной воспалительной реакции (гипертермия, лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг лейкоцитарной формулы), патологический характер выделений, гипоксия плода, критическое снижение индекса амниотической жидкости (≤4,5см) и срок беременности более 34 нед. В случаях развития воспалительной реакции, нарастании маловодия или появлении гипоксии плода начинали родовозбуждение простагландинами или окситоцином. По данным ультразвукового исследования оценивали биофизические параметры плода, измерение индекса амниотической жидкости (ИАЖ) ежедневно. Всем беременным было проведено динамическое исследование биофизического профиля плода, допплерометрия, кардиотокография. В подавляющем большинстве случаев роды вели консервативно по общепринятым принципам с профилактикой внутриутробной гипоксии плода и широким применением спазмолитиков. Обезболивание проводили путем применения эпидуральной анестезии. Второй период родов вели без защиты промежности – с эпизиотомией. Роды вели с участием квалифицированной бригады неонатологов и реаниматологов. При наличии показаний родоразрешение проводилось путем операции кесарева сечения в нижнем маточном сегменте с дренированием брюшной полости. К методам определения уровня экспрессии генов TLRs относились иммунологические и молекулярногенетические методы исследования в различных биологических средах: клетками слизистой цервикального канала, клетками плаценты и мононуклеарными клетками крови. Для изучения экспрессии генов были использованы следующие методы: выделение общей РНК, реакция обратной транскрипции и полимеразная реак-

СТАТЬИ: Акушерство ция в реальном времени. Клинические образцы (клетки слизистой цервикального канала, гомогенизат плаценты, мононуклеарные клетки) подвергали лизису и из лизата выделяли РНК. Олигонуклеотиды, используемые в качестве праймеров для обратной транскрипции и полимеразной цепной реакции, были моделированы с помощью программы VectorNTI 8,0. Результаты и обсуждение Средний возраст в исследуемых группах составил 25,7±0,26 лет, с индивидуальными колебаниями от 19 до 42 лет. При клиническом анализе было выяснено, что пациентки 1-й, 2-й и 3-й групп достоверно не отличались по возрасту, наследственности, характеру менструальной функции. В структуре урогенитальной инфекции у пациенток 1-й группы наиболее часто во время беременности выявлялась Ureaplasma urealyticum (29,2%), Candida 27,7%, Chlamydia trachomatis 12%; вирусная инфекция – HSVII в 16,9%, CMV 13,9%. Как показало изучение микроценоза влагалищного биотопа, у беременных основной группы имела место высокая частота бактериального вагиноза, составившая 40%. Вагинальный кандидоз отмечен у 37% и у 29% беременных основной группы и группы сравнения, соответственно. Нормоценоз диагностировался в группе контроля. При бактериологическом исследовании рост микрофлоры был выявлен у 40% беременных при ПРПО, у 27% беременных группы сравнения. Наиболее частыми возбудителями были Escherichia сoli 18,5%, Candida albicans 15%, Staphylococcus epidermidis 11%, Streptococcus saprofitis 11%, Proteus spp. 9%, Staphylococcus aureus 7%. Характерным осложнением во время беременности среди женщин основной группы с наличием ПРПО является изменение индекса амниотической жидкости – маловодие 60%. Плацентарная недостаточность выявлена при УЗИ и была подтверждена гистологически у 45,5% пациенток основной группы, у здоровых беременных в 3,3%. При физиологически протекающей беременности уровень экспрессии генов TLR2 и TLR4 были различны. Экспрессия TLR2 эпителиальными клетками цервикального канала превышала уровень экспрессии TLR4 в девять раз (TLR2 1,87±0,35х10 5 копий гена, TLR4 0,21±0,01х105) (р<0,05) (рис.1).

Рис. 1. Экспрессия генов Toll-подобных рецепторов эпителиальными клетками цервикального канала и клетками плаценты при физиологически протекающей беременности. * р<0,05 уровень значимости по критерию Манна–Уитни; По оси ординат – абсолютные значения количества копий гена.

ARTICLES: Obstetrics В клетках плаценты, мононуклеарных клетках периферической крови экспрессия TLR2 также превышала уровень экспрессии TLR4 (рис. 1). Это можно объяснить более широким спектром микробных лигандов, распознаваемых TLR2, а также его димеризацией с TLR1 и TLR6. При исследовании экспрессии генов TLR2 и TLR4 клетками плаценты у беременных группы сравнения, несколько возрастает экспрессия гена TLR2 – в 2 раза по сравнению со здоровыми беременными из группы контроля, уровень ТLR4 достоверно не изменялся. При соотношении уровня экспрессии TLR2 у беременных в конце второго, в третьем триместре с исходами беременностей удалось установить взаимосвязь многократного его повышения с развитием ПРПО. У беременных основной группы нами было отмечена гиперактивация экспрессии гена ТLR2 клетками плаценты (295,9±36,0х105 копий гена) в 5 раз, по сравнению с нормой (59,18±5,85х105) (р<0,05), TLR4 в 1,5 раз. Нами были проанализированы показатели экспрессии генов Toll-подобных рецепторов у беременных основной группы и сопоставлены с данными патогистологического исследования плацент. Морфологически были исследованы последы у пациенток исследуемых групп. Как показали результаты гистологического исследования, в основной группе выявлены расстройства кровообращения в виде расширения кровеносных сосудов, тромбоза сосудов различного калибра в строме ворсин и в межворсинчатом пространстве. Наряду с сосудистыми нарушениями выявлены дистрофические изменения в виде малой для срока плаценты – ее гипоплазии, снижения массы и повышенного отложения фибриноида. Оболочки последов у пациенток основной группы имели полиморфноклеточную лейкоцитарную инфильтрацию в 50% случаев, тогда как в группе сравнения частота лейкоцитарной инфильтрации составила 15,6%. Преждевременное старение плаценты отмечено в 18,5% исследований в основной группе. В основной группе пациенток частота преждевременного старения плаценты составила 35%. Признаки хориоамнионита описаны в 16,9% последов, базального децидуита – в 24,6% последов основной группы. Различные варианты патологической незрелости плаценты описаны в 15,4% случаев у пациенток основной группы. У беременных с ПРПО экспрессия гена TLR2 клетками слизистой цервикального канала возрастала в 19 раз по сравнению с группой здоровых беременных. Уровень экспрессии гена TLR4 увеличивался в 1,3 раза по сравнению с группой контроля (рис.2). Следовательно, эпителиальные клетки могут осуществлять иммунный ответ на микроорганизмы через TLRs, которые играют важную роль в осуществлении механизмов защиты во время беременности. TLRs, распознавая консервативные молекулярные образцы различных патогенов, включая вирусы, бактерии, грибы, увеличивают локальный синтез цитокинов, простагландинов, хемокинов и противомикробных пептидов, что запускает механизм реализации воспалительного ответа. Увеличение синтеза цитокинов в шейке матки является причиной лейкоцитарной инфильтрации и открытия шейки матки. Открытию шейки матки также способствует

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 лигандов приводит к увеличению выработки цитокинов, но основным эффектом является апоптоз клеток плаценты [8]. Нарушенная регуляция процессов апоптоза в плаценте, по-видимому, является причиной неблагоприятного исхода беременности. Таким образом, исследование параметров врожденного иммунитета на ранних сроках беременности позволяет прогнозировать вероятность развития данных осложнений, и своевременно назначать и проводить корригирующую терапию. Индивидуальный подход к лечению инфекционных заболеваний, а также новые технологии (основанные на применении агонистов TLRs, растворимых рецепторов TLRs, микроРНК) позволят повысить эффективность терапии. Литература

Рис.2. Экспрессия гена TLR2 эпителиальными клетками цервикального канала и клетками плаценты при ПРПО. * р<0,05 уровень значимости по критерию Манна–Уитни По оси ординат абсолютные значения количества копий гена.

активация протеаз. Повышение активности протеаз может привести к изменению структуры плодных оболочек и их преждевременному разрыву. Сохранение лейкоцитарной инфильтрации и продукция провоспалительных цитокинов способствуют увеличению синтеза простагландинов в децидуальной ткани и миометрии и преждевременному началу родовой деятельности. Среди больных с ПРПО нами не установлено достоверного изменения экспрессии гена TLR2 мононуклеарными клетками. Сопоставив эти данные, мы пришли к выводу, что ответ врожденного иммунитета на инфекционные патогены через TLRs, отмечается только на локальном уровне (клетки плаценты и эпителиальные клетки цервикального канала). Обращает на себя внимание значительное увеличение экспрессии гена TLR2 в клетках плаценты при ПРПО, по сравнению с эпителиальными клетками цервикального канала. Увеличение экспрессии генов TLR в клетках плаценты может быть связано с прямым действием патогенов или является вторичным к действию других провоспалительных медиаторов, вырабатываемых в ответ на инфекционные лиганды. Эти изменения можно рассматривать как механизм положительной обратной связи, усиливающей воспалительный ответ в матке, что приводит к преждевременным родам и обеспечивает тем самым защиту материнского организма от инфекции путем избавления от инфицированной беременности. Гиперэкспрессия генов TLR2 при действии

1. Макаров О.В., Козлов П.В., Николаев Н.Н. и др. Пути улучшения показателей перинатальной заболеваемости и смертности при недоношенной беременности // Российский медицинский журнал. – 2007. – №2. – С.3–6. 2. Макаров О.В., Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В. и др. Невынашивание беременности, инфекция, врожденный иммунитет. – М.,Геотар-медиа, 2007. 3. Макаров О.В., Ганковская Л.В., Ковальчук Л.В. и др. Прогностическое значение компонентов врожденного иммунитета у беременных с высоким риском реализации внутриутробной инфекции // Вестн. РГМУ. – №4. – 2009. – С.30. 4. Сидельникова В.М., Антонов А.Г. Преждевременные роды. Недоношенный ребенок. – М., ГЭОТАР-Медиа, 2006. – С.5. 5. Abrahams Vikki M. Toll-like receptors in the cycling reproductive tract and during pregnancy. Current Woman’s Health Reviews. – 2005. – V.1. – 37. 6. Barros F., Velez Mdel P. Temporal trends of preterm birth subtypes and neonatal outcomes // Obstet Gynecol. – 107 (5). – 2006. – Р.1035-1041. 7. Fortunato S.J., Menon R., Lombardi S.J. Support for an infection-induced apoptotic pathway in human fetal membranes // Am J. Obstet Gynecol. –184 (7). – 2001. – Р.1392–1397. 8. Holmlund U., Cebers G., Dahlfors A.R. et al. Expression and regulation of the pattern recognition receptors Toll-like receptor-2 and Toll-like receptor-4 in the human placenta // Immunology. – 2002. – V.107. – Р.145–151. 9. Romero R., Chaiworapongsa T., Espinoza J. et al. Micronutrients and intrauterine infection, preterm birth and the fetal inflammatory response syndrome // J.Nutr. – 2003. – 133. – P1668. 10. Romero R., Chaiworapongsa T., Kuivaniemi H. et al. Bacterial vaginosis, the inflammatory response and the risk of preterm birth: A role for genetic epidemiology in the prevention of preterm birth // Am. J.Obstet.Gynecol. – 2004. –V.190. – P.1509. 11. Shim S.S., Romero R., Hong J.S. et al. Clinical significance of intra-amniotic inflammation in patients with preterm premature rupture of membranes // Am J. Obstet Gynecol. – 2004 (Oct.). – V.191 (4). – P.1339–1145. 12. Tanir H.M., Sener T., Artan S. et al. Programmed cell death (apoptosis) in placentas from normal pregnancy and pregnancy complicated by term (t) and preterm (p) premature rupture of membranes (PROM) // Arch. Gynecol. Obstet. – 273 (2). – 2000. – Р.598–603.

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Прегравидарная подготовка у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе М.В. Михалева1, М.Б. Шаманова2, А.П. Кирющенков2, Е.Б. Херсонская3 1Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета, Москва (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф., д.м.н. Г.М.Савельева); 2Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – проф., д.м.н. М.А.Курцер); 3Перинатальный медицинский центр Департамента здравоохранения г. Москвы (главный врач – проф., д.м.н. Е.Н.Фомичева)

Preconception care of women with miscarriages in anamnesis M.V. Mikhaleva1, M.B. Shamanova2, A.P. Kiryushchenkov2, E.B. Khersonskaya3 1Russian State Medical University, Department of Obstetrics and Gynecology of Pediatric Faculty, Moscow (the department’s chairperson – Acad. Of RAMS, Prof. G.M. Savelieva); 2Center of Family Planning and Reproduction Department of Public Health, Moscow (chief physician – Prof. M.A.Kurtser); 3Perinatal Medical Center Department of Public Health, Moscow (chief physician – Prof.E.N.Fomicheva).

ктуальность проблемы невынашивания беременности (НБ) обусловлена высокой частотой этой патологии, достигающей, по данным ВОЗ, 15–20% исходов всех беременностей, тяжелыми последствиями для физического и эмоционального состояния женщины. В 25–57% генез невынашивания остается неустановленным. Риск повторного выкидыша после двух имевших место составляет 24 %, после трех – 30 %, четырех – 40%, что указывает на необходимость комплексной прегравидарной подготовки у пациенток с (НБ) в анамнезе и поиск объективных критериев эффективности данной терапии, позволяющих рекомендовать планирование следующей беременности с минимальным риском неблагоприятного исхода. Многие аспекты проблемы НБ являются дискутабельными и требуют тщательного изучения [1–3]. Целью исследования явилось повышение качества прегравидарной подготовки пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе. Пациенты и методы Исследование проводилось в Центре планирования семьи и репродукции (ЦПСиР) в период с 2010 по 2011 гг. Проспективно обследованы 57 пациенток с НБ в анамнезе. Критерием включения являлось наличие одной или более репродуктивных потерь, не зависимо от срока гестации. Прегравидарная подготовка включала: дезагрегатны, антикоагулянты, фолиевую кислоту, витамины группы В, гестагены с 16 по 25 день менструального цикла в течении 2-х циклов: утрожестан 200 мг в сут. интравагинально или дюфастон – 20 мг в сут. перорально. В зависимости от исходных показателей кровотока (систоло-диастолическое отношение – СДО, индекс резистентности – ИР и пульсационный индекс – ПИ) в маточных артериях по данным допплерометрии ретроспективно были выделены две группы: 1-я группу составили пациентки с исходно удовлетворительными показателями кровотока в маточных артериях, 2-ю группу – пациентки с нарушенным кровотоком.

Все пациентки были обследованы на выявление основных причин невынашивания беременности [2, 5]. Было проведено кариотипирование супружеских пар, исследование системы гемостаза, гормонального статуса: гормоны щитовидной железы (ТТГ, Т3, Т4), маркеры аутоиммунного тиреоидита (антитела к ТПО, ТГ), гиперандрогении (17-ОНР, ДГЭА-С, тестостерон), гонатропные гормоны (ЛГ, ФСГ), пролактин; маркеры АФС: волчаночный антикоагулянт, антитела к фосфолипидам класса IgG и IgM. Всем пациенткам проведено исследование на наиболее часто встречающиеся формы наследственных тромбофилий: мутация в факторе свертывания V (FV Leiden), в факторе II (протромбин), дефект фермента, контролирующего уровень гомоцистеина в крови (MTHFR), мутация гена фибринолиза (PAI-1). Было проведено обследование на TORCH-комплекс, бактериальный посев из цервикального канала и исследование мазков влагалищного содержимого на ЗППП методом ПЦР. Пациенткам, у которых в анамнезе было 3 и более потери, в I триместре беременности дополнительно проводилось определение степени тканевой совместимости супружеской пары (HLA-типирование по I и II классу), при поздних самопроизвольных выкидышах или преждевременных родах – оценка состояния матки методом гистероскопии или гидросонографии с целью исключения внутриматочной патологии. Всем пациенткам в начале обследования и после проведенной терапии было проведено допплерометрическое исследование кровотока в маточных артериях во 2-ю фазу менструального цикла (19–25 день менструального цикла). Результаты исследования и их обсуждение При исследовании значений показателей кровотока в маточных артериях у пациенток с НБ в анамнезе исходно только у 10 из 57 (17,5%) – показатели кровотока были в пределах допустимой нормы. Значения СДО варьировали от 3,11 до 3,5 относительных единиц, в среднем составляя 3,31±0,19; ИР – от 0,63 до 0,7 относительных единиц,

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 в среднем – 0,67±0,04; ПИ – от 1,61 до 1,74 относительных единиц, в среднем – 1,66±0,04 (Нормативные параметры спектральных характеристик кривых скоростей кровотока в маточных артериях, по данным Д.М. Белоусова, 2007 г. СДО 4,09±0,12; ИР 0,74±0,02; ПИ 1,67±0,05) [3,4]. У 47 (82,4%) пациенток кровоток отличался от нормы. Значения СДО варьировали от 4,0 до 16,4, составляя в среднем 6,81±0,96, что в 2 раза выше нормативных значений; ИР – от 0,7 до 0,94 , в среднем, 0,83±0,02, что в 1,3 раза выше нормативных значений; ПИ – от 1,8 до 3,5, в среднем, 2,65±0,06, что в 1,6 раз выше нормы. В табл. 1 представлены гинекологический, акушерский анамнез и результаты исследования пациенток в зависимости от исходных показателей кровотока в маточных артериях. У пациенток как с исходно нормальным, так и с измененным кровотоком в маточных артериях, при сравнительном анализе возраста, характера экстрагенитальной и гинекологической патологии, не были выявлены достоверные отличия в группах. В связи с этим дана общая характеристика всех пациенток. Таблица 1. Анамнез, результаты обследования пациенток и исходные показатели кровотока в маточных артериях Группы

Параметры

I (неизменный кровоток в маточных артериях) N=10

II (измененный кровоток в маточных артериях) N=47

Гинекологический анамнез Хронические воспалительные заболевания гениталий Эндометриоз различной локализации Гормональная дисфункция яичников Внутриматочная патология

3 (30%)

14 (29,8%)

4 (40%)

1 (2,1%)

4 (40%)

19 (40,4%)

1 (10%)

5 (10,6%)

Репродуктивная функция 2 и более потери плода Неразвивающаяся беременность Самопроизвольный аборт Поздний выкидыш Антенатальная гибель плода в III триместре Роды живым плодом

8 (80%)

30 (63,8%)

10 (37%)

53 (54,6%)

29 9

6 (22,2%) 3 (11,1%)

23 (20,9%) 6 (5,5%)

3 (11,1%)

3 (2,7%)

2 (7,4%)

10 (9,1%)

<0,05

Результаты обследования Тромбофилии АФС Гиперандрогения Недостаточность лютеиновой фазы Гипергомоцистеинемия Гиперкоагуляция Дефицит витамина В12 Инфекционный фактор

25 12 8

3 (30%) 2 (20%) -

22 (46,8%) 10 (21,3%) 8 (17%)

3 (30%)

11 (23,4%)

7 32 2 39

2 (20%) 3 (30%) 2 (20%) 6 (60%)

5 (10,6%) 29 (61,7%) 33 (70,2%)

<0,05

Возраст колебался от 21 до 43 лет. Пациенток в возрасте до 30 лет было 25 (43,9%), от 30 до 40 лет – 29 (50,9%) и старше 40 лет – 3 (5,3%).

Соматический анамнез был отягощен у каждой второй, и частота экстрагенитальной патологии была в 1,5–2 раза выше общепопуляционных значений. Чаще наблюдались сердечно-сосудистые заболевания (29,8%): гипертоническая болезнь у 5 (8,9%), НЦД по гипертоническому типу у 7 (12,3%), НЦД по гипотоническому типу у 5 (8,9%) и эндокринопатии (33,3%): НЖО – 10 (17,5%), гипотиреоз – 7 (12,3%), аутоиммунный тиреоидит – 6 (10,5%). В структуре гинекологической патологии, частота которых в 2 раза превышала среднепопуляционную, преобладали хронические воспалительные заболевания – 25% (аднексит – у 7 12,3%, эндометрит – у 10 17,5%), гормональные дисфункции яичников – у 23 (40%), анатомические дефекты гениталий – у 6 (10,5%). При анализе репродуктивной функции было отмечено, что у 19 (33,3%) была 1 потеря беременности, у 27 (47,4%) – 2, у 6 (10,5%) – 3, у 4 (7%) – 4, у 1 (1,6%) пациентки – 5. Две и более репродуктивные потери в анамнезе были у 2/3 пациенток – 38 (66,7%). В общей сложности у 57 обследованных женщин в анамнезе наблюдались 124 репродуктивные потери. Медицинским абортом завершились 14 (11,3%) из 124 беременностей, самопроизвольным абортом – 29 (23,4%), неразвивающихся беременностей было 63 (50,8%), поздних выкидышей – 9 (7,3%), антенатальных потерь в III триместре гестации – 6 (4,8%), анэмбриония – 1 (0,8%). Роды живым плодом завершились 12 (9,7%) беременностей, 1 – произошли преждевременно, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты была у одной пациентки. Обращает на себя внимание следующее: у пациенток в группе с исходно измененным кровотоком в анамнезе имело место 53 из 97 (54,6%) неразвивающихся беременностей, что в 1,4 раза больше, чем в группе пациенток с неизмененным кровотоком – 10 из 27 (36%). По остальным параметрам репродуктивной функции группы не отличались. Результаты обследования позволили обнаружить этиологические факторы, играющие основную роль в НБ. В ходе бактериологического исследования у 39 (72,2%) пациенток были обнаружены инфекции, передаваемые половым путем, или условно-патогенная флора. Одиночные виды патогенных возбудителей выявлялись лишь у 10 (25,6%) обследованных, у остальных 29 (74,4%) инфицированность носила смешанный характер. Candida albicans встречалась у 16 (41,2%), хламидии – у 12 (30,1%), уреаплазма – у 10 (25,6%), ЦМВ – у 8 (20,5%), ВПГ – у 7 (17,9%). У 32 (59,3%) пациенток отмечалась гиперкоагуляция в плазменном и тромбоцитарном звеньях гемостаза, о чем свидетельствовало увеличение уровня фибриногена плазмы до 7,2 г/л (норма 1,8 – 3,5 г/л), увеличение протромбинового индекса – до 141% (норма 70–130%), укорочение тромбинового времени (ТВ) – до 14 сек (норма менее 21 сек) и активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) – до 21 сек. (норма – 26–36 сек.), увеличение D-димера – до 600 мкг/л (норма 64–246 мкг/л). Наследственные тромбофилии выявлены у 25 (43,9%), антифосфолипидный синдром – у 12 (21%), гиперандрогения различного генеза – у 8 (14%), недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла – у 13 (22,8%), гипергомоцистеинемия – у 7

СТАТЬИ: Акушерство (12,3%), дефицит витамина В12 – у 2 (3,5%). Внутриматочная патология выявлена у 6 (10,5%). Смешанный генез невынашивания был обнаружен у 31 пациентки (54,4%). Неустановленна причина НБ наблюдалась у 7 (12,3%) женщин. В группе пациенток с исходно измененными показателями кровотока в маточных артериях в 1,5 раза чаще имели место наследственные тромбофилии – у 22 из 47 (46,8%), по сравнению с группой, в которой исходно был не изменен кровоток – у 3 из 10 (30%), и в 2 раза чаще имели место явления гиперкоагуляции: у 29 (61,7%) и 3 (30%), соответственно. При сопоставлении исходных значений кровотока с другими критериями обследования достоверной разницы в группах не выявлено. На фоне прегравидарной терапии в 1-й группе пациенток с исходно нормальным кровотоком в маточных артериях в среднем значения показателей кровотока достоверно не отличались от исходных показателей – СДО 4,05±0,62 (р>0,05), ИР 0,73±0,06 (р>0,05), ПИ 1,69±0,06 (р>0,05). Индивидуальный анализ показателей кровотока в маточных артериях в 1-й группе пациенток показал, что у 3 пациенток значения СДО, ИР и ПИ оставались в пределах допустимых значений, у 7 – показатели кровотока после терапии оказались выше нормы. Во 2-й группе пациенток с исходно нарушенным кровотоком в маточных артериях на фоне комплексных профилактических мероприятий в среднем отмечено улучшение показателей кровотока, о чем свидетельствовало достоверное снижение средних значений ПИ, который варьировал от 3,23 до 1,7 и в среднем составил 2,4±0,07 (р<0,05), и ИР, который колебался от 0,63 до 0,92, в среднем составил 0,73 ± 0,02 (р<0,001); СДО – от 3,2 до 13, в среднем отличался от исходных значений в 1,2 раза и составлял 5,51 ± 0,8 (р>0,05). При индивидуальном анализе показателей кровотока в маточных артериях во 2-й группе пациенток у 30 (63,8%) обследованных на фоне проводимой терапии отмечалось уменьшение значений СДО, ИР и ПИ, что свидетельствовало об улучшении кровотока в маточных артериях. При этом у 12 из 30 (25,5%) пациенток показатели нормализовались. У 7 из 47 (14,9%) не было отмечено динамики изменений показателей на фоне прегравидарной терапии; у 10 (21,3%) регистрировалось повышение значений СДО, ИР и ПИ, что указывало на ухудшение кровотока в маточных артериях на фоне проводимой комплексной терапии. При сопоставлении изменений показателей кровотока в маточных артериях на фоне проводимой прегравидарной подготовки с гинекологическим, акушерским анамнезом и результатами обследования выявлено, что улучшение кровотока на фоне терапии наблюдалось у 14 из 23 пациенток с гормональной дисфункцией яичников, из них у 5 из 8 – с гиперандрогенией и у 9 из 13 – с недостаточностью лютеиновой фазы. Улучшение кровотока также было отмечено у 8 из 12 пациенток с АФС и у 21 из 32 – с гиперкоагуляцией. Увеличение значений СДО, ИР и ПИ в маточных артериях на фоне проводимой терапии, что свидетельствовало об ухудшении кровотока, было отмечено у всех пациенток, у которых в анамнезе имелись указания на эндометриоз различной локализации.

ARTICLES: Obstetrics Заключение Проведенное исследование показало, что факторами риска в отношении НБ являлись: наличие экстрагенитальной патологии (сердечно-сосудистые заболевания и эндокринопатии), хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы, гормональная дисфункция яичников (гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла), анатомические дефекты гениталий и репродуктивные потери в анамнезе. Смешанный генез НБ встречался более чем у половины пациенток. Этиологическими факторами НБ являлись: наличие инфекций, передаваемых половым путем, и условно-патогенная флора, нарушения в системе гемостаза, преимущественно гиперкоагуляция, наследственные тромбофилии, антифосфолипидный синдром, гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы, гипергомоцистеинемия, дефицит витамина В12. У 82,4% пациенток с НБ в анамнезе имело место нарушение кровотока в маточных артериях, что могло быть одним из звеньев патогенеза НБ. У пациенток с нарушенным кровотоком чаще наблюдалась неразвивающаяся беременность, гиперкоагуляция и наследственные тромбофилии. На фоне комплексной прегравидарной подготовки в течение 2 мес. Более чем у половины пациенток отмечалось улучшение кровотока в маточных артериях, причем у 25,5% регистрировалась нормализация показателей СДО, ИР и ПИ. Положительный эффект от терапии наблюдался у пациенток с гиперандрогенией, с недостаточностью лютеиновой фазы, с АФС и гиперкоагуляцией. Однако у трети пациенток на фоне комплексной прегравидарной подготовки было зарегистрировано ухудшение кровотока в маточных артериях, причем это отмечалось у всех пациенток с эндометриозом. В результате полученных исследований необходим дифференцированный подход к комплексной прегравидарной подготовки и выбору лечебных средств Улучшение кровотока в маточных артериях по данным допплерометрии может быть одним из критериев её эффективности. Литература

1. Серова О.Ф. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности: Автореф. дис. к.м.н. – М., 2000. – 43с. 2. Стрижаков А.Н., Игнатко И.В. Потеря беременности. – М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2007. – 224 с. 3. Белоусов Д.М. Прегравидарная подготовка женщин с привычным невынашиванием беременности ранних сроков. Автореф. дис. к.м.н. – М., 2007 – 25 с. 4. Савельева Г.М., Бугеренко Е.Ю., Панина О.Б., Клименко П.А. Нарушение внутриматочного кровообращения и их прегравидарная коррекция у пациентов с тяжелым гестозом в анамнезе // Вопр. гинекол., акуш. и перинатологии. – 2010 – №3. – с.5–10. 5. Радзинский В.Е. Женская консультация. – М.: ГЭОТАР–Медиа, 2009. – 472 с. 6. Lazzarin N.,Vaquero E.,Exacoustos C., Romanini E., Amadio A. et al. Midluteal phase Doppler assessment of uterine artery blood flow in nonpregnant women having a history of recurrent spontaneous abortions: correlation to different etiologies // Fertil Steril. – 2007. –V.87 (6). – 1383 (Epub.). – 2007 (Jan). – Р. 30.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Адренозависимая СОЭ у небеременных женщин и в динамике развития неосложненной беременности И.С. Николаева, И.Н. Помаскин Челябинская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии №1 (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Б.И.Медведев) Научный руководитель – проф., д.м.н. Б.И.Медведев

Adrenodependent speed of settling of erythrocytes (A-SSE) at not pregnant women and in the dynamics of not complicated current of pregnancy I.S. Nikolaeva, I.N. Pomaskin Chelyabinsk State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology № 1 The department’s chairperson – prof. B.I. Medvedev The project’s advisor – prof. B.I. Medvedev

становлено, что большую роль в развитии многих акушерских осложнений играет адренергический механизм [1, 2, 3, 5, 6]. Сущность β-адренергического механизма заключается в том, что под влиянием катехоламинов (КА), а также отличного от них эндогенного β-адреномиметик а (β-ЭБМ) ак тивируются β-адренорецепторы (β-АР) миоцитов матки, что приводит к торможению сократительной активности (СА). Дисфункция этого механизма приводит к развитию ряда акушерских осложнений [1, 2, 3]. Большинство методов определения уровня адренореактивности у беременных женщин являются инвазивными и сложными, поэтому разработка и внедрение в клиническую практику доступных методов оценки активности адренорецепторов, например, детекторного звена катехоламинов, заслуживают пристального внимания [4, 6]. Наиболее доступным методом является определение адренозависимой СОЭ венозной крови (А-СОЭ) в присутствии адренергических средств [4]. Эритроциты отражают общие закономерности изменений мембранных и клеточных структур под влиянием катехоламинов, и могут считаться адекватной моделью системных проявлений симпатоадреналовой системы, в том числе отражать адренореактивность миоцитов матки. Простота получения эритроцитов для исследования и отсутствие в них внутриклеточных органелл позволяет использовать эти клетки в качестве естественной модели для общей характеристики клеточных мембран. Кроме того, молекулярная организация мембран эритроцитов достаточно хорошо изучена по сравнению с другими мембранами. Это позволяет проводить эксперименты по изучению структурной регуляции физиологических процессов в клетке. По литературным данным, при угрозе преждевременных родов (УПР) А-СОЭ снижается. Однако отсутствуют данные об изменении А-СОЭ в динамике развития неосложненной беременности, то есть динамики силы адренергического механизма при беременности. Целью нашего исследования явилось изучение А-СОЭ у небеременных женщин в фолликулиновую и лютеиновую фазы менструального цикла, и у беременных на сроках 24–27 нед., 28–32 нед. и 33–36 нед.

Пациенты и методы Нами обследованы 56 женщин. 1-ю группу составили 21 небеременная женщина репродуктивного возраста (средний возраст 29,61±6,39 лет). Комплексными критериями включения женщин в 1-ю группу были: • Возраст – от 17 до 41 лет. • Отсутствие острых или обострения хронических воспалительных заболеваний генитальной и экстрагенитальной сферы. • Отсутствие на момент обследования беременности. В данной группе было 6 женщин, не имевших беременности в анамнезе, что составило 9,52%. Имевших одну беременность в анамнезе – 14 (66,6%), повторнородящих – 85,7%. Генитальную патологию имели 57%, в том числе: эктопия шейки матки – в 2 случаях, киста яичника – в 2 случаях, аденомиоз –в 1, миома матки – в 1, хронический эндометрит – в 1, гиперплазия эндометрия – в 1 случае. Экстрагенитальная патология встречается в 3 случаях: анемия легкой степени – в 2 случаях, НЦД по гипотоническому типу – в 1 случае. Три женщины на момент исследования принимали гормональные контрацептивы. 11 женщин обследованы в первую фазу менструального цикла, 10 человек – во вторую фазу. Во 2-ю группу были включены 35 беременных женщин на сроке беременности 24–36 нед. без признаков угрозы прерывания. Средний возраст женщин этой группы составил 26,14 ± 4,04 года. Комплексными критериями включения женщин во 2-ю группу были: • Отсутствие признаков гестоза. • Отсутствие острых или обострения хронических воспалительных заболеваний генитальной и экстрагенитальной сферы. • Отсутствие признаков угрозы прерывания беременности (по отсутствию жалоб, по шеечному тесту, по данным наружной гистерографии). В группе беременных превалируют служащие (57,14%), большинство женщин со средним образованием (54,29%). По семейному положению 57% женщин этой группы были замужем, состояли в гражданском браке 43%. Одиноких женщин в этой группе не было. Первобеременных и повтор-

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics Результаты и обсуждение

нобеременных было равное количество. Среди повторнобеременных 40% женщин имели в анамнезе 1–3 медицинских абортов без осложнений. 50% женщин этой группы имели экстрагенитальную патологию: в 23% – заболевания желудочно-кишечного тракта, заболевания крови (анемия легкой степени) в 17,14%, сердечнососудистые заболевания – в 8,57%, заболевания мочеполового тракта – 2,85%, эндокринопатии – в 8,57%. 20% беременных имели в анамнезе гинекологическую патологию: 5 случаев эрозии шейки матки, 1 случай хронического эндометрита, в 2 случаях – бесплодие.

Оценка А-СОЭ показала, что адреналин и гинипрал снижают СОЭ небеременных женщин. Среднее значение СОЭ у небеременных женщин 14,08 ± 3,3 мм/час. Имеются статистически значимые отличия в значениях контрольной СОЭ у небеременных в зависимости от фазы менструального цикла. Так, в I фазу – 9,64±2,33мм/час, во II фазу менструального цикла – 18,95±4,74 мм/час. Результаты влияния адреналина и гинипрала на СОЭ небеременных женщин по фазам менструального цикла представлены в табл. 1, 2, 3.

Таблица 1. А-СОЭ небеременных в мм/час и в% к контролю (M±m) Адреномиметик

К 10-5

Адреналин

14,07±3,31

10-6

10-7

Концентрация (г/мл) 10-8

10-9

10-10

10-11

13,57±3,13

13,38±3,12

13,62±3,25

13,24±3,19

13,38±3,16

13,19±3,04

13,19±3,00

В % к контролю

98,63±2,22*

94,63±1,67*

98,56±1,4*

93,98±1,54*

96,38±3,01

96,65±1,08*

94,99±1,51*

Гинипрал

13,51±3,46

12,78±3,48

13,22±3,97

13,94±3,43

13,88±3,51

13,34±3,01

13,77±3,0

В % к контролю

92,79±1,29

91,83±2,29

92,91±3,36

90,68±4,92

95,75±4,47

92,32±2,27

92,95±3,47

* -достоверные отличия показателя А-СОЭ в % к контролю при воздействии адреналина и гинипрала (р<0,05) Таблица 2. А-СОЭ в зависимости от фазы менструального цикла при воздействии адреналина )в мм/ч и в % к контролю) (M±m) Фаза менструального цикла

Концентрация адреналина (г/мл) 10-5

10-6

10-7

10-8

10-9

10-10

10-11

9,73±2,07*

9,45±2,31*

9,45±1,95*

9,27±2,12*

9,36±2,03*

9,36±1,67*

9,27±1,93*

96,77±4,12

96,05±4,31

97,75±3,22

96,05±4,95**

96,58±3,73

92,46±5,03

95,36±4,23

17,80±4,16

17,70±4,24

18,20±4,64

17,60±4,32

17,80±4,16

17,40±3,80

17,50±3,00

в% к контролю 96,76±4,94 96,48±4,68 95,20±4,54 91,61±4,66 96,56±5,4 * достоверные отличия показатели СОЭ и А-СОЭ в I фазу и во II фазу менструального цикла (р<0,05) ** достоверные отличия показатели А-СОЭ в % к контролю в I фазу и во II фазу менструального цикла (р<0,05)

96,16±3,84

91,87±4,83

1 фаза (n=11) в % к контролю 2 фаза (n=10)

9,64±2,33*

18,95±4,74

Таблица 3. А-СОЭ в зависимости от фазы менструального цикла при воздействии гинипрала в мм/час и в% к контролю (M± m) Концентрация гинипрала (г/мл) Фаза менструального цикла К 10-5 10-6 10-7 10-8 10-9 10-10 10-11 1 фаза 10,04±2,13* 9,00±2,45* 9,21±2,01* 9,1±1,23* 9,86±2,11* 9,12±1,88* 9,98±1,23 (n=11) 9,32±2,00* в% к контролю

89,64±2,82**

91,7±4,8**

90,65±3,62**

92,85±4,45**

98,28±3,73

2 фаза 10,04±2,13* 18,00±4,32 17,50±4,87 18,00±4,96 17,60±4,32 17,25±4,00 (n=10) в% к контролю 99,77±4,23 96,95±4,13 96,95±4,22 99,72±4,26 95,56±5,2 * достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ в I фазу и во II фазу менструального цикла (р<0,05); ** достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю в I фазу и во II фазу менструального цикла (р<0,05).

В исследовании использовался метод определения А-СОЭ при воздействии адреналина и гинипрала в концентрациях 10-5, 10-6, 10-7, 10-8, 10-9, 10-10, 10-11 г/мл. Определяли величину контрольной СОЭ, а также значения СОЭ для каждой исследуемой концентрации адреналина и гинипрала (в мм/ч) и выражали их в процентах к контрольной СОЭ. Адреночувствительность к адреналину и гинипралу определяли по изменению А-СОЭ при воздействии каждой из концентраций адреномиметика. Результаты исследования подвергались количественной обработке методом параметрической статистики с представлением их в виде M ± m. Различия между количественными показателями оценивали по t- критерию Стьюдента, считая их достоверными при p< 0,05.

90,83±4,03**

90,4±4,3**

17,50±3,12

18,00±3,50

96,95±3,24

99,72±4,21

При воздействии адреналина и гинипрала в различных концентрациях происходит незначительное снижение СОЭ. Так, адреналин достоверно снижает СОЭ во II фазу только в концентрации 10-8 г/мл. Гинипрал также незначительно снижает СОЭ, но достоверно больше в I фазу во всех исследуемых концентрациях, кроме 10-9 г/мл. Также отсутствует зависимость от дозы адреномиметиков. Полученные результаты свидетельствуют о низкой адренореактивности эритроцитов у небеременных. У беременных женщин СОЭ 36,50±1,72 мм/ч, что более чем в 2 раза превышает СОЭ небеременных. У беременных и адреналин и гинипрал вызывает статистически значимое снижение СОЭ. Имеется дозозависимость в абсо-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 лютных значениях А-СОЭ в присутствии различных концентраций адреналина: чем меньше концентрация, тем больше снижение А-СОЭ. Впервые отмечено, что степень снижения напрямую зависела от концентрации. При воздействии различных концентраций гинипрала такой дозозависимости нет. При воздействии адреналина степень снижения А-СОЭ – от 5 до 28%, при воздействии гинипрала – от 7 до 11%. В динамике развития неосложненной беременности происходит рост СОЭ (30,58±3,77 мм/час в 24–27 нед. до 51,7±2,68 мм/час в 33–37 нед.). Воздействие адреналина на СОЭ. При воздействии адреналина на СОЭ на всех сроках беременности имеется дозозависимость, но более ярко – на сроке 33–36 нед. По мере увеличения срока беременности увеличивается степень снижения А-СОЭ в зависимости от концентрации адренали-

на. Так, на сроке 22–27 нед. беременности максимальное снижение А-СОЭ на 24%, на сроке 28–32 нед. беременности – на 27%, а на сроке 33–36 нед. – на 44% (табл. 4). Воздействие гинипрала на СОЭ. По мере увеличения срока беременности степень снижения А-СОЭ в зависимости от концентрации гинипрала усиливается. Так, на сроке 22–27 нед. беременности максимальное снижение А-СОЭ на 6%, на сроке 28–32 нед. беременности – на 7%, а на сроке 33–36 нед. – на 31%. То есть с увеличением срока значительно возрастает напряженность адренергического механизма, максимально – на сроке 36 нед (табл. 5). Адренореактивность при неосложненной беременности на сроках 24–27 нед. и 28–32 нед. практически не изменяется, в то время как на сроках 33–36 нед. она достоверно увеличивается.

Таблица 4. А-СОЭ в группе беременных в зависимости от срока беременности в присутствии адреналина (мм/ч и в % к контролю), (M± m) Срок беременности 24–27 нед. (n=8)

К 30,58±3,77 * ** ***

в% к контролю 28–32 нед. (n=18)

36,26±1,8

В % к контролю 33–36 нед. (n=9)

51,67±2,68

В % к контролю

Концентрация адреналина (г/мл) 10-8 10-9

10-5

10-6

10-7

10-10

10-11

29,67±3,35 * ** ***

29,33±3,59 * ** ***

29,33±4,43 ** ***

26,33±3,36 * ** ***

24,50±4,63 * ** ***

25,67±3,74 * ** ***

25,80±3,18 ** ***

98,05±2,38 1,3

96,00±1,34 1,2

96,22±4,07 1,2

85,86±1,49 2,3

79,38±4,28 1,3

82,78±2,33 2,3

76,73±4,32 1,2,3

34,37±1,79

33,00±1,68

31,44±1,69

31,11±1,68

30,78±1,84

29,07±1,69

26,37±1,73

95,21±1,43

91,33±1,55

87,13±1,99

86,03±1,19

84,45±2,21

80,39±2,90

73,09±3,41

51,00±3,00

47,67±3,84

45,00±3,6

39,33±2,33

39,00±1,00

32,67±2,02

28,67±1,76

98,59±1,21

91,98±3,06

86,91±3,81

76,07±2,94

75,85±3,89

63,87±4,04

56,11±4,47

* достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ на сроке 24–27 нед. и 28–32 нед. (р<0,05); ** достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ на сроке 24–27 нед. и 33–36 нед. (р<0,05); *** достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ на сроке 28–32 нед. и 33–36 нед. (р<0,05); 1 – достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю на сроке 24–27 нед. и 28–32 нед. (р<0,05); 2 – достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю на сроке 24–27 нед. и 33–36 нед. (р<0,05); 3 – достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю на сроке 28-32нед. и 33–36 нед. (р<0,05).

Таблица 5. β-Адрензависимая СОЭ в группе беременных в зависимости от срока беременности в присутствии гинипрала (мм/час и в% к контролю), (M± m)

Срок беременности 24-27 недель(n=8)

К 30,58±3,77 * ** ***

в% к контролю 28–32 нед. (n=18)

36,26±1,8

в % к контролю 33–36 нед.(n=9)

В % к контролю

51,67±2,68

10-5

10-6

30,06±3,5 * ** 98,27±2,22 1, 2, 3

Концентрация гинипрала (г/мл) 10-7

10-8

10-9

10-10

10-11

29,87±3,04 * ** ***

29,00±3,61 * **

29,03±3,81 * ** ***

29,66±3,81 * ** ***

30,00±3,74 * ** ***

30,16±3,80 * ** ***

97,67±3,59 2, 3

94,28±3,33 1, 2, 3

94,93±3,31 2, 3

96,16±3,29 2, 3

98,12±2,79 2, 3

98,83±2,32 1, 2, 3

34,00±1,70

34,88±1,9

35,9±2,31

34,6±2,65

34,6±2,82

35,4±2,74

35,42±2,58

93,38±2,9

96,6±3,07

98,3±2,14

95,94±3,86

95,6±1,85

97,7±1,22

97,09±1,78

36,00±3,51

39,85±3,07

37,14±3,29

39,85±3,51

40,7±3,72

40,28±3,11

39,57±2,86

69,91±2,95

77,06±2,5

71,97±2,91

77,66±2,74

79,78±2,26

78,84±3,44

76,21±2,55

* достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ на сроке 24–27 нед. и 28–32 нед. (р<0,05); ** достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ на сроке 24-27 нед.ь и 33–36 нед. (р<0,05); *** достоверные отличия показателей СОЭ и А-СОЭ на сроке28–32 нед. и 33–36 нед. (р<0,05); 1 – достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю на сроке 24–27 нед. и 28–32 нед. (р<0,05); 2 – достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю на сроке 24–27 нед. и 33–36 нед. (р<0,05); 3 – достоверные отличия показателей А-СОЭ в % к контролю на сроке 28–32 нед. и 33–36 нед. (р<0,05).

СТАТЬИ: Акушерство Заключение Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что у небеременных – низкая чувствительность мембран эритроцитов к адреномиметикам, то есть низкая сила адренорецепторного механизма. Это согласуется с данными литературы о том, что у небеременных низкий уровень компонентов адренорецепторного механизма: эндогенного бета-миметика, эндогенного сенсибилизатора бетаадренорецепторов и количества или чувствительности бетаадренорецепторов [5, 6]. При беременности адренореактивность существенно возрастает и усиливается в динамике развития неосложненной беременности. Таким образом, адренорецепторный механизм играет значительную роль в динамике развития и сохранения беременности, угнетая сократительную активность матки. Метод оценки А-СОЭ является доступным и информативным для изучения адренорецепции мембран эритроцитов, косвенно отражающих адренергические взаимодействия в миометрии.

ARTICLES: Obstetrics Литература

1. Адамян Л.В. и др. Метод оценки адренореактивности организма (β-арм) у беременных для прогнозирования течения родов // Проблемы репродукции. – 2006. – №1. – С. 91–97. 2. Гусева Е.В., Дворянский С.А., Циркин В.И. b-адренореактивность эритроцитов женщин при нормальных и осложненных родах // Акушер. и гинекол. – 1998. – №4. – С.17–22. 3. Дворянский С.А. Адренергический механизм на различных этапах репродуктивного процесса у женщин: клиникофизиологические и экологические аспект: Автореф. дисс ...д.м.н. – М., 1998. – 33 с. 4. Колобова Е.В., Дворянский С.А., Циркин В.И. Способ оценки адренореактивности эритроцитов беременных женщин по изменению скорости оседания эритроцитов на фоне их блокады b-адренорецепторов // Патент на изобретение Ru №2120632 С1 от 20.10.98.Описание изобретения к патенту Российской Федерации. Бюл. №29, 1998. 5. Циркин В.И. Дворянский С.А. Сократительная деятельность матки (механизмы регуляции). – Киров, 1997. – 270 с. 6. Horga J.F., Gisbert J., De Agustin J.C. et al. A beta-2-adrenergic receptor activates adenilate-cyclase in human erythrocyte membranes at physiological calcium plasma concentration // Blood. Сell. Мol Dis. – 2000 (Jun.). – V.3. – P.223–228.

Хроническая болезнь почек у беременных с гипертонической болезнью: методы выявления и клиническое значение А.В. Падыганова Кировская государственная медицинская академия, кафедра внутренних болезней (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.Н.Чичерина) Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.Н.Чичерина

Chronic kidney disease in pregnancy: methods of revealing and clinical value A.V. Padyganova Kirov State Medical Academy Department of internal diseases The department’s chairperson – prof. E.N. Chicherina The project’s advisor – prof. E.N. Chicherina

очки – составная и значительная часть микроциркуляторной системы организма, важный орган метаболизма и гуморальной регуляции различных процессов. Совместное рассмотрение репродуктивной функции и состояния ренальной системы является актуальным и базируется на том, что сохраненная функция почек необходима для регуляции таких физиологических процессов беременности как вазодиляция, нарастание объема циркулирующей крови и увеличение сердечного выброса. Точное измерение экскреторной функции почек крайне важно как в клинической практике, так и в исследовательских работах. Как отмечают Геддес К.Г., Мактиер Р. (2008), введение рутинного измерения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и новой дефиниции «хроническая болезнь почек» (ХБП) возобновили интерес к методам измерения почечной функции [3]. Снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) рассматривается в качестве

маркера неблагоприятного прогноза распространенных в популяции заболеваний, прежде всего, сердечнососудистых, что вполне соответствует утвердившейся концепции кардиоренальных взаимоотношений [4]. В 2005 г. Съезд нефрологов России рекомендовал использование в России нового понятия – ХБП. По данным крупных регистров NHANES (National Health and Nutrition examination Survey), распространенность стойкого снижения скорости СКФ менее 60 мл/мин в общей популяции составляет 13%, что сопоставимо с частотой заболеваний, традиционно рассматриваемых как социально значимые: бронхиальной астмой, ишемической болезнью сердца и др. При этом лишь около 1/4 лиц со сниженной СКФ информированы о наличии у них ХБП [5]. Существует несколько способов оценки функционального состояния почек, а именно, СКФ: проба Реберга-Тареева, расчетные формулы MDRD, Кокрофта-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Гаулта. Установлено, что проба Реберга-Тареева у беременных дает лучшую оценку СКФ, чем расчетные методы [4]. В соответствии с рекомендациями K/DOQI (2006), следует устанавливать наличие ХБП, основываясь на признаках поражения почек и уровне СКФ независимо от диагноза, приведшего к почечной патологии [4]. Критериями ХБП являются: повреждение почек ≥ 3 месяцев, определяемое как структурные или функциональные нарушения почек с наличием или без снижения СКФ, которое проявляется изменениями мочи/визуальных тестов или морфологическими нарушениями; СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 в течение ≥3 месяцев с наличием или без признаков повреждения почек [1]. Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин принят как нижняя граница нормы. Состояния со СКФ в диапазоне от 60 до 89 мл/ мин при отсутствии признаков повреждения почек классифицируют как «снижение СКФ», которое целесообразно отразить в диагнозе [3]. Стадии ХБП классифицируются по уровню СКФ: I стадия — СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 и более, II — СКФ 89–60 мл/мин/1,73 м2, III — СКФ 59–30 мл/мин/1,73 м2, IV – СКФ 29–15 мл/мин/1,73 м2, V – СКФ 15 мл/мин/1,73 м2 и менее [4]. ХБП у беременных, как и в общей популяции, может протекать латентно и проявляться лишь при снижении уровня СКФ на 25% от нормальных значений [4,5]. По данным Захаровой Е.В. (2007), при физиологической беременности в организме женщины происходит ряд изменений, которые касаются регуляции водно-солевого и кислотно-щелочного обмена, общей и внутрипочечной гемодинамики и состояния мочевыводящих путей. С малых сроков беременности увеличивающийся почечный кровоток приводит к увеличению уровня клубочковой фильтрации, что может служить причиной развития гестационной гиперфильтрации, сопровождающейся относительным уменьшением концентрации креатинина и мочевины крови [7]. Беременные, страдающие ХБП, хуже приспосабливаются к увеличению почечного кровотока во время гестации, что, в свою очередь, приводит к ускорению ухудшения почечной функции. При изучении распространенности ХБП среди женщин фертильного возраста и беременных D.Williams, J.Davison установили, что ХБП I–II стадии встречается у 3% женщин в возрасте 20-39 лет, ХБП III–V стадии – примерно у каждой из 150 женщин. Что касается беременных, то ХБП III–V стадии осложняла каждую 750-ю беременность. Интересен тот факт, что примерно 20% беременных, у которых преэклампсия развилась до 30 недели беременности, особенно с выраженной протеинурией, имели недиагностированную ХБП [4, 7]. Точные механизмы взаимосвязи почечной дисфункции, гипертонической васкулопатии и неблагоприятного сердечно-сосудистого прогноза пока не определены [2]. В отечественной литературе мы не встретили исследований, посвященных изучению распространенности ХБП и клинического значения данного заболевания у беременных с артериальной гипертензией. Соответственно оценка функционального состояния почек у беременных с гипертонической болезнью является важной и актуальной задачей, так как своевременное выявление патологии ренальной системы может предотвратить развитие прогрессиро-

вания почечной недостаточности и таких осложнений гестационного процесса как преэклампсия, а, следовательно, возможно улучшение перинатальных исходов. Пациенты и методы Проведена комплексная оценка функционального состояния почек у 30 беременных с гипертонической болезнью во II триместре гестации (основная группа). Контрольную группу составили 15 беременных с физиологическим течением беременности. Всем беременным проводилась оценка скорости клубочковой фильтрации – проба Реберга, MDRD, CKD-EPI, микроальбуминурии, рассчитывали клиренс креатинина по формуле КокрофтаГаулта, ультразвуковое исследование почек. Полученные результаты исследования обрабатывались на персональном компьютере IBM PC, работающем по Windows-Wista с использованием пакета прикладных программ «Биостат». Для каждого показателя рассчитывали среднюю арифметическую (М) и среднеквадратичное отклонение (σ). Результаты представлены в виде М±σ. Для установления достоверности различий между группами сопоставления использовали критерии Стьюдента (t). Статистически значимыми считались показатели с p<0,05 (95% уровень значимости). Результаты и обсуждение Из наблюдаемых беременных I стадия гипертонической болезни была установлена у 75% беременных, II стадия – у 25%. Средний возраст беременных был сопоставим и статистически значимо не отличался в группе исследования и контроля. Клинические данные обследуемых групп приводятся в табл. 1. Таблица 1. Клиническая характеристика исследуемых групп Характеристика

Беременные без ГБ n=15

Беременные с ГБ n=30

Возраст (годы)

29,1±2,1

30,4±3,21

>0,05

ИМТ (кг/м2)

25,9±2,85

27,4±3,41

>0,05

САД (мм рт.ст.)

120,1±5,1

143,4±9,20

<0,001

ДАД (мм рт.ст.)

79,3±2,1

95,6±5,15

<0,001

р – достоверность различий между 1-й и 2-й группой

При анализе данных ультразвукового исследования почек выявлено отсутствие структурной патологии у 83% обследованных, у 8% выявлено расширение чашечно-лоханочной системы, у 9% выявлен нефроптоз I степени. При оценке функционального состояния почек при беременности с гипертензивными нарушениями уровень креатинина был в пределах нормы, но достоверно превышал данный показатель в группе беременных без гипертонической болезни (табл. 2). Согласно последним данным, уровень креатинина не полностью отражает функциональное состояние почек. У беременных рекомендуется оценивать фильтрационную способность почек по формуле Реберга-Тареева [4]. Полученные результаты показали достоверно более низкие значения СКФ в группе беременных с гипертонической болезнью,

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

что свидетельствует о возможном развитии у данной группы обследуемых гипертонического поражения почек (нефросклероз, гипертензивная нефропатия) (см. табл.2). Таблица 2. Характеристика ренальной системы у беременных с гипертонической болезнью Характеристика

Беременные без ГБ n= 15

Беременные с ГБ n= 30

Креатинин крови (мкмоль/л)

74,78±10,02

86,72±15,47

0,01

107,6±15,24

89,43±15,75

<0,001

СКФ (Реберга – Тареева) мл/мин СКФ (MDRD) мл/мин/1,73 м2

87,5±10,25

78,45±11,69

0,015

СКФ (CKD-EPI) мл/мин/1,73 м2

101,7±14,75

87,65±15,75

0,006

Клиренс креатинина (формула Кокрофта – Гаулта)

115,7±20,35

99,35±17,67

0,008

Микроальбуминурия мг/дл 3,0±0,5 60,5±10,5 р – достоверность различий между 1-й и 2-й группой

<0,001

При проведении сравнительной характеристики методов оценки функционального состояния почек выявлены более низкие показатели СКФ при использовании формул MDRD, по сравнению с результатами пробы Реберга (табл. 3). Таблица 3. Сравнительная характеристика методов оценки СКФ и клиренса креатинина у беременных с гипертонической болезнью

Характеристика

СКФ (Реберга – Тареева) мл/мин

СКФ (MDRD) мл/мин/1,73 м2

Клиренс креатинина (формула Кокрофта – Гаулта)

р1

Микроальбуминурия, выявленная у беременных с гипертонической болезнью, является предиктором развития протеинурии, а последняя в сочетании с артериальной гипертензией в период беременности, должна рассматриваться как преэклампсия, которая является одним из жизнеугрожающих состояний для будущей матери и плода. Изучение характера корреляционных отношений фильтрационной функции почек у беременных выявило наличие умеренной обратной связи СКФ с длительностью артериальной гипертензии у женщин (r-0,634). Полученные результаты позволяют сделать вывод, что увеличение продолжительности гипертензии приводит к снижению СКФ. Заключение Таким образом, по результатам исследования установлено, что определение микроальбуминурии и расчет скорости клубочковой фильтрации, по данным пробы Реберга, по уравнению MDRD, имеют самостоятельное взаимодополняющее диагностическое значение. Поэтому при проведении комплексной оценки состояния ренальной системы, наряду с проведением ультразвукового исследования и определения сывороточного уровня креатинина, приоритетным является определение СКФ и обязательная оценка микроальбуминурии. Последние могут служить важными факторами риска развития осложнений гестационного процесса и требуют проведения соответствующих лечебных мероприятий. Литература

Беременные без ГБ n= 15

107,6±15,24 87,5±10,25<0,001

115,7±20,35 *<0,001;**0,227

<0,05

Беременные с ГБ n= 30

89,43±15,75

78,45±11,690,003

99,35±17,67 *<0,001;**0,025

<0,05

*достоверность различий между 2 и 3 методом, **достоверность различий между 1 и 3 методом, р1-дисперсионный анализ.

Клиренс креатинина (ККр) превышал значения СКФ (табл. 3); полученные результаты соответствуют литературным данным, о том, что формулы, оценивающие ККр, могут недооценивать истинное состояние СКФ [6]. В исследовании MDRD, оценившем формулу КокрофтаГаулта, в одной лаборатории, она завышала СКФ на 23% [4]. Патологические изменения ренальной системы у беременных с гипертонической болезнью, касались как показателей СКФ, так и данных микроальбуминурии.

1. Багаш С.К., Линде В.А., Шумилкин В.Р., Романова О.А. Функциональное состояние почек после перенесенного гестоза // Проблемы репродукции. – 2009. – №6. – С. 68–70. 2. Виллевальде С.В. Оптимизация оценки сердечно-сосудистого риска при неосложненной артериальной гипертонии в зависимости от наличия сахарного диабета. Автореф. дис… д.м.н. – Москва, 2009. – 25 с. 3. Геддес К.Г., Мактиер Р. и др. Как оценить почечную функцию в клинической практике? // РМЖ. – 2008. – №20. – С.1354–1357. 4. Функциональное состояние почек и прогнозирование сердечнососудистого риска. М.: ВНОК, 2008. – 26 с. 5. Clase С.М., Garg A.X., Kiberd B.A. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) // J Am Soc Nephrol – 2002. –V.3 (5). – P.1338–1349. 6. Stevens A.L., Coresh J., Greene T., Levey A.S. Assessing Kidney Function. Measured and Estimated Glomerular Filtration Rate // N. Engl. J. Med. – 2006. – V.354. – Р.2473–2483. 7. Williams D., Davison J. Chronic kidney disease in pregnancy // BMJ. – 2008. – V.336. –P.211–215.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности А.А. Науменко, А.А. Соломатина, К.И. Степанов, А.В. Коновалова, И.Э. Тварадзе Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М.Савельева) Научный руководитель – д.м.н., проф. А.А.Соломатина Городская клиническая больница №31 (главный врач – чл.-кор. РАМН, проф. Г.Н.Голухов)

The rare forms of ectopic pregnancy. The up to date methods of diagnostic and treatment А.А. Naumenko, A.A. Solomatina, K.I. Stepanov, А.V. Коnovalova, I.E. Tvaradze Russian State Medical University Department of obstetrics and gynaecology of pediatric faculty The department’s chairperson – prof. G.M.Savel’eva (Scientific advisor – prof. A.A.Solomatina) City clinical hospital №31 (Director of hospital – prof. G.N.Goluhov)

Эктопическая беременность до настоящего времени не имеет тенденции к снижению [1, 4, 7]. Внедрение новых, более совершенных методов диагностики и лечения сочетается с ростом частоты внематочной беременности [4, 11, 14, 15, 16]. В последнее время в литературных источниках особое внимание уделяется сообщениям о редких формах внематочной беременности [6, 17, 18, 19, 20]. К редким формам внематочной беременности относятся шеечная, яичниковая, брюшная, беременность в интерстициальном отделе маточной трубы (интерстициальная) и другие. Частота встречаемости редких локализаций трофобласта составляет от 1 до 3,7%, но не более 10%. [3, 9, 10, 12]. Несмотря на сравнительно низкую частоту редко встречающихся локализаций эктопической беременности, их раннее распознавание представляет важную, и вместе с тем сложную задачу. Прерывание редких гетеротопических нидаций вследствие анатомо-физиологических особенностей органов, служащих ложем для плодного яйца, часто сопровождается массивным кровотечением (как внутренним, так и наружным), которое и до настоящего времени остается одной из ведущих причин материнской смертности [9]. Кроме всего, многочисленные публикации свидетельствуют о том, что внематочная беременность относится к патологии, определяющей не только материнские, но и репродуктивные потери, имеющие отношение к последующей фертильности женщины [2, 5, 8]. В литературных источниках имеются сообщения о разрыве матки по рубцу после оперативного лечения интерстициальной беременности лапароскопическим доступом [13, 20]. Целью нашего исследования явилось сохранение репродуктивного здоровья женщин с редкими формами внематочной беременности. Пациенты и методы Нами были обследованы 116 больных с редкими формами внематочной беременности. Возраст всех обследуемых

варьировал от 22 до 46 лет, составляя в среднем 32,8 ± 5,6. С учетом локализации плодного яйца все пациентки были разделены на 4 группы. 1-ю группу составили 74 наблюдаемых с интерстициальной беременностью. Во 2-ю группу вошли 26 – с шеечной нидацией. В 3-ю группу были включены 12 больных с яичниковой беременностью. В 4-ю группу вошли 4 обследуемых с локализацией плодного яйца в брюшной полости. Все пациентки с интерстициальной беременностью были разделены на 2 подгруппы. В подгруппу А включены 50 больных с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе с сохраненными маточными трубами, в подгруппу В – 24 наблюдаемых с беременностью, локализованной в оставшемся интерстициальном отделе маточной трубы после ранее перенесенной тубэктомии по поводу трубной беременности. Помимо анамнестических данных и общеклинического обследования, были использованы специальные методы исследования: определение β-ХГЧ в сыворотке крови, УЗИ органов малого таза, допплерометрия, диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии. У 24 (20,7%) дополнительно проводилось ультразвуковое сканирование в 3D/4D–режиме, из них – у 13 с беременностью в интерстициальном отделе с сохраненной маточной трубой, 3 – с интерстициальной беременностью после тубэктомии, 7 – с шеечной и одной с яичниковой локализацией трофобласта. Методами лечения, в зависимости от локализации плодного яйца, явились лапароскопия – у 48 (41,4%), чревосечение – у 44 (37,9%). У 20 из 116 обследуемых больных выполнялась эмболизация маточных артерий (ЭМА) по общепринятой методике Сельдингера, из них у 18 – с шеечной беременностью и 2 – с брюшной локализацией дного яйца. У 17 (14,6%) пациенток, ввиду большой кровопотери и развившегося геморрагического шока I–II степени интраоперационно использовалась система непрерывной аутологичной гемотрансфузии Cell–Saver (Fresenius CATS, Германия), из них у 15 – с интерстициальной локализацией беременности и 2 – с шеечной.

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Результаты исследования Большинство наблюдаемых предъявляли те или иные жалобы. Характер жалоб представлен в табл. 1.

ном сегменте матки, на 2 см выше маточно-крестцовой связки в области одного из маточных углов визуализировалось ассиметричное выбухание диаметром 4–6 см, окруженное полностью миометрием, мягковатой консистенции

Таблица 1. Жалобы обследуемых больных с редкими формами внематочной беременности Группы обследованных больных

Характер жалоб

1-я группа, n =74 А, n = 50

2-я группа n = 26

В, n = 24

Абс.

-тянущие

- острые

- с иррадиацией в область прямой кишки - френикус-симптом

3-я группа n = 12

4-я группа n=4

Абс.

33,3

34,6

66,7

100

66,7

33,3

54,2

33,3

54,2

- скудные

19,2

83,3

- умеренные

Боли внизу живота:

Кровяные выделения из половых путей:

- обильные

57,7

Задержка менструации

79,2

100

66,7

100

Сомнительные признаки беременности*

62,5

65,3

83,3

Потеря сознания

41,7

3,8

Отсутствие жалоб

* – тошнота, слабость, головокружение, нагрубание молочных желез, изменение обоняния, вкуса.

Всем наблюдаемым при поступлении определяли уровень β-ХГЧ в сыворотке крови. аибольшая концентрация β-ХГЧ отмечена у 6 из 50 обследуемых с беременностью в интерстициальном отделе сохраненной маточной трубы и варьировала от 17270 до 102000 мМЕ/мл, что не позволяло исключить маточную беременность. У 13 из 26 пациенток с беременностью, локализованной в цервикальном канале, концентрация β-ХГЧ была выше, по сравнению с титром β-ХГЧ в остальных группах наблюдений, колебалась от 10300 до 44180 мМЕ/мл. У 2 из 4 наблюдаемых с брюшной беременностью показатели β-ХГЧ были неинформативны в связи с большим сроком гестации (17 – 18 и 33 – 34 нед.). У 95 (82%) больных мы не выявили какой-либо зависимости уровня β-ХГЧ в сыворотке крови с учетом локализации эктопической беременности. Эхографическая картина при 3D-УЗИ у 13 из 50 наблюдаемых с интерстициальной беременностью с сохраненными маточными трубами характеризовалась наличием плодного яйца с латеральной стороны миометрия в области маточного угла и выше маточно-крестцовой связки, вне эндометрия, размерами от 3 до 6 см, толщина миометрия в интерстициальном отделе маточной трубы составляла от 2 до 5 мм, хорион толщиной 5 – 9 мм, наличие эхогенной линии между плодным яйцом и полостью матки, также известной как «промежуточная линия», являясь важным специфическим признаком интерстициальной локализации беременности (рис. 1). При допплерометрии в области предполагаемой локализации плодного яйца определялся активный перитрофобластический кровоток с ИР = 0,57 – 0,53. Полученные данные трехмерной эхографии позволили визуализировать плодное яйцо в интерстициальном отделе маточной трубы у 13 (26%) пациенток. Учитывая величину трофобласта, выполнена лапаротомия. Интраоперационно в заднем латераль-

Рис. 1. Беременность, локализованная в интерстициальном отделе маточной трубы. Трансвагинальное сканирование в 3D-режиме: 1 – полость матки, 2 – плодное яйцо.

при пальпации, что создавало впечатление о наличии двурогой матки. Произведена тубэктомия с радикальным иссечением маточного угла с последующим наложением викриловых швов на плодовместилище. У 37 из 50 обследуемых с учетом клинической картины заболевания и результатов дополнительных методов исследования (УЗИ + β-ХГЧ), при поступлении нам не представилось возможным исключить эктопическую беременность, ввиду чего была выполнена диагностическая апароскопия. Интраоперационно у 6 из 37 была установлена внематочная беременность с локализацией плодного яйца в интерстициальном отделе. Учитывая локализацию и величину плодного яйца (4–6 см), произведена конверсия, выполнена тубэктомия с иссечением маточного угла с наложением швов на ложе. У 2 из 31 наблюдаемых с интерстициальной беременностью с сохраненными маточными трубами, поступивших с признаками внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока I–II степени, было выполнено экстренное чревосечение. Интраоперационная картина характеризовалась наличием увеличенной до 8–9 недель беременности матки с непропорциональным выбуханием в области правого маточного

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 угла, с участком разрыва стенки выбухания до 1,5 см, в котором визуализировалась багрово-цианотичного цвета ткань, напоминающая трофобласт, с активным кровотечением. Диагностирована интерстициальная беременность, выполнена тубэктомия с иссечением трубного угла матки с последующим лигированием ложа плодовместилища. У 29 из 50 обследуемых с интерстициальной беременностью с сохраненными маточными трубами в 1-е сутки госпитализации диагноз не был верифицирован, в дальнейшем пациентки наблюдались в гинекологическом отделении в течение различного периода наблюдения (от 5 до 26 дней) с ложноотрицательными диагнозами: у 16 (32%) – маточная беременность малого срока, у 5 (10%) – апоплексия яичника, болевая форма. У 8 (16%) с сохраненными маточными трубами при поступлении отмечались умеренные кровяные выделения из половых путей при отсутствии задержки менструации, установлен диагноз – дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода, выполнено раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки под контролем гистероскопии, результаты гистологического исследования свидетельствовали о наличии гравидарного эндометрия без ворсин хориона. Ввиду невозможности исключить внематочную беременность, согласно результатам гистологического исследования в сопоставлении с показателями β-ХГЧ в сыворотке крови и данных УЗИ, у 8 (16%) была произведена лапароскопия. Интраоперационно обнаружена несколько увеличенная матка с незначительным ассиметричным выбуханием в области одного из трубных углов, размерами от 1,5 до 2,0 см, мягковатой консистенции при пальпации манипулятором. После местной инъекции 5 Ед. окситоцина с дифференциальнодиагностической целью в область наружного края выбухания, плодное яйцо отчетливо контурировалось, что свидетельствовало о наличии интерстициальной локализации беременности. Произведена тубэктомия с резекцией трубного угла матки с ушиванием ложа. При динамическом обследовании в отсроченном периоде, спустя 7 – 15 дней от момента поступления, остальным 21 (42%) пациентке в динамике проводили УЗИ с допплерометрией, определяли концентрацию β-ХГЧ в сыворотке крови. Сопоставляя данные 2D-УЗИ с ЦДК, прирост концентрации β-ХГЧ, выполняли повторную диагностическую лапароскопию, при которой только у 9 из 21 верифицирована интерстициальная беременность, у 3 из 9 была осуществлена оперативная лапароскопия, у 6 из 9, в связи с наличием выраженного спаечного процесса, произведена конверсия, тубэктомия с иссечением маточного угла. Всем пациенткам, независимо от доступа, произведено ушивание резецированного трубного угла матки. Спустя 15–21 день, остальным 12 из 21 наблюдаемых потребовалось неоднократное проведение диагностической лапароскопии (от 2 до 4 раз), поскольку ранее, по данным УЗИ и уровню β-ХГЧ в сыворотке крови нельзя было исключить наличие маточной беременности малого срока, все пациентки были крайне заинтересованы в сохранении репродуктивной функции. Согласно результатам динамической лапароскопии, верифицирована интерстициальная локализация трофобласта, выполнена тубэктомия с резекцией маточного угла с наложением швов на ложе лапароскопическим доступом. Как было сказано ранее, с клинической картиной внутрибрюшного кровотечения, геморрагического шока I–II степени

поступило 13 из 24 обследуемых с беременностью, локализованной в оставшемся интерстициальном отделе после ранее выполненной тубэктомии, экстренно произведено оперативное вмешательство лапаротомическим доступом. Во время операции обнаружено: в брюшной полости от 900 до 1500 мл свежей крови со сгусткам, тело матки несколько больше нормы, на стороне удаленной ранее маточной трубы обнаружена интерстициальная локализация беременности с дефектом плодовместилища до 1,5 см, с активным поступлением крови из места разрыва. Выполнена резекция трубного угла матки с последующим наложением швов на ложе. У 10 (41,6%) больных на основании клинической картины и данных гинекологического осмотра заподозрена эктопическая беременность. Проведенное 2D-УЗИ с допплерометрией свидетельствовало о наличие эктопической беременности у 7 из 10 обследуемых, у 3 из 10 – диагноз интерстициальной беременности был верифицирован при помощи дополнительной трехмерной эхографии. При трехмерной реконструкции изображения на стороне удаленной ранее маточной трубы в области трубного угла матки визуализировалось эксцентрично расположенное гипоэхогенное включение, напоминающее плодное яйцо, величина которого варьировала от 12 до 20 мм в диаметре, с активным кровотоком по периферии, с хорионом толщиной 4 мм, наружный контур матки неровный, с выбуханием, толщина миометрия в трубных углах матки составила до 2–3 мм, наличие «промежуточной линии» между плодным яйцом и полостью матки. Всем 10 (41,7%) наблюдаемым произведена оперативная лапароскопия. У одной пациентки при трансвагинальном ультразвуковом сканировании, проведенном в день госпитализации, четких данных за маточную беременность не было получено, плодное яйцо в полости матки не визуализировалось, однако убедительных данных за наличие эктопической беременности не выявлено. При повторном эхографическом исследовании через 48 часов данных за маточную беременность не выявлено. Ввиду незначительного увеличения концентрации β – ХГЧ, проводилось диагностическое выскабливание слизистой матки, результаты срочного гистологического исследования свидетельствовали о наличии децидуальной ткани без ворсин хориона. Произведена диагностическая лапароскопия, интраоперационно обнаружена беременность в оставшемся после тубэктомии интерстициальном отделе маточной трубы. Произведено иссечение маточного угла с ушиванием ложа лапароскопическим доступом. Эхографическая картина у 5 из 26 пациенток с шеечной беременностью характеризовалась наличием в проекции увеличенной расширенной шейки матки плодного яйца, диаметром от 9 до 22 мм с эмбрионом, КТР – от 4 до 7 мм, тело матки не увеличено, в полости матки эндометрий утолщен до 15–17 мм, симптом «скольжения» отрицательный. У 7 (27%) нам не представилось возможным, по данным 2D – УЗИ, исключить беременность, локализованную в цервикальном канале, ввиду чего больным выполнено УЗИ в 3D/4D-режиме. При трехмерной реконструкции изображения на эхограммах визуализировалось нормальной величины тело матки, эндометрий утолщен до 15–17 мм, цервикальный канал расширен, в нем определяется плодное яйцо с хорионом, внутренний зев закрыт, отсутствует четкое отграничение плодного яйца и миометрия вследствие врастания в него ворсин хориона, глубина инвазии хориона составляет 3 мм. Мы изучили полость матки в разных про-

СТАТЬИ: Акушерство екциях, и только в коронарном срезе установили наличие плодного яйца и хориональной ткани в цервикальном канале. У 6 (23%) обследуемых, поступивших с направительным диагнозом аборт в ходу, при двуручном исследовании заподозрена шеечная беременность. На сканограммах в расширенной, бочкообразной формы шейке матки, ниже области внутреннего зева идентифицировалось плодное яйцо диаметром от 28 до 45 мм, с эмбрионом, КТР – от 12 до 27 мм, тело матки в форме «песочных часов», увеличено, в полости матки утолщенный до 15–18 мм эндометрий за счет децидуальной реакции, отрицательный симптом «скольжения» (рис. 2).

ARTICLES: Obstetrics х 45 мм, в области верхнего полюса визуализируется включение размерами 20 х 25 мм, багрово-цианотичного цвета, с дефектом до 0,5 см, из которого выступает ткань трофобласта, с неактивным подтеканием крови. Верифицирована яичниковая беременность, выполнена резекция яичника в пределах здоровой ткани. У одной больной при 3D/4D –УЗИ обнаружено: матка нормальных размеров, эндометрий утолщен до 16 мм, левый яичник с желтым телом – до 20 мм в диаметре, правый яичник представлен жидкостным образованием размерами 35х40 мм, в проекции которого визуализируется плодное яйцо с эмбрионом, КТР 14 мм, по периферии визуализировалось небольшое количество фолликулярного аппарата, в малом тазу – скудное количество свободной жидкости (рис. 3).

Рис. 2. Шеечная беременность, трансвагинальное сканирование в 2D-режиме.

При ЦДК вокруг плодного яйца определялся активный кровоток, ИР=0,48. Сопоставляя данные влагалищного исследования с результатами УЗИ с ЦДК, было подтверждено наличие имплантации плодного яйца в цервикальном канале. Всем 18 из 26 обследуемым больным выполнялась ЭМА с последующим бескровным инструментальным удалением плодного яйца. В 2 из 18 наблюдений потребовалось проведение суперселективной ЭМА в связи с возобновлением кровоснабжения плодного яйца через 18 часов после первой попытки ЭМА, с последующим инструментальным удалением плодного яйца. У одной пациентки, поступившей в стационар с клинической геморрагического шока I–II степени, профузным кровотечением из половых путей, и у одной – ввиду развившегося во время инструментального удаления плодного яйца профузного кровотечения, отсутствовали условия для проведения ЭМА, выполнена экстирпация матки без придатков, окклюзия внутренних подвздошных артерий. У остальных 6 (23%) обследуемых, поступивших с клинической картиной аборта в ходу, проводилось инструментальное удаление плодного яйца. Во время операции кровяные выделения из половых путей усилились, ввиду чего применялось лигирование нисходящих ветвей маточных сосудов, после остановки кровотечения проведена гистероскопия, при которой в верхней трети слизистой цервикального канала обнаружен участок деструкции (ложе плодовместилища). Клиническая картина у большинства обследуемых – 8 из 12, с яичниковой беременностью не отличалась от таковой при трубной локализации плодного яйца, в связи с чем при поступлении в стационар у 7 из 12 после выполнения УЗИ с ЦДК, определения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови, был установлен диагноз – трубный аборт, была проведена диагностическая лапароскопия. Интраоперационно у 7 (58,3%) обследуемых обнаружено: матка, правые придатки и левая маточная труба не изменены, левый яичник увеличен до 40

Рис. 3. Яичниковая беременность, трансвагинальное сканирование в 3D-режиме.

Произведена экстренная лапароскопия, интраоперационно по нижнему полюсу правого яичника выявлено включение багрово-цианотичного цвета, размерами 3х4 см, матка, правая маточная труба и контралатеральные придатки – без видимых изменений. Внутри полостного образования правого яичника обнаружены элементы плодного яйца. Выполнена аднексэктомия справа. У 4 (33,3%) пациенток при проведении 2D–УЗИ, на сканограммах в правом яичнике обнаружено кистозно-солидное включение в диаметре 25–28 мм, с активным коронарным кровотоком, ИР = 0,41, умеренное количество свободной жидкости в малом тазу. Диагностирована апоплексия яичника, геморрагическая форма, произведена лапароскопия. Интраоперационно по нижнему полюсу правого яичника визуализировалось включение багрово-синюшного цвета, размерами 22 х 26 мм, напоминающее кисту желтого тела с кровоизлиянием. Лапароскопическим доступом выполнена резекция яичника. Гистологически была верифицирована яичниковая беременность. У 2 из 4 наблюдаемых больных с брюшной беременностью, клиническая картина заболевания соответствовала картине трубной беременности, прервавшейся по типу трубного борта. Сроки гестации соответствовали 3 – 5 неделям. Концентрация β-ХГЧ в сыворотке крови не отличалась от таковой при трубной беременности и составляла 870 и 2730 мМЕ/мл. После выполнения эхографического исследования установлены признаки наличия эктопической беременности. На сканограммах в полости матки плодное яйцо не визуализируется, эндометрий утолщен до 15 и 17 мм, в малом тазу – 150 мл свободной жидкости, произведена экстренная лапароскопия, в результате интраоперационной находки установлена вторичная брюшная локализация трофобласта. Плодное яйцо располагалось между брызжейкой сигмовидной кишки и стенкой малого таза справа, размерами 20х20 мм, мумифицировано. Удалено

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 плодное яйцо из брюшной полости лапароскопическим доступом. У 2 из 4 пациенток брюшная беременность была заподозрена на основании данных двуручного исследования. У одной обследуемой через переднюю брюшную стенку пальпировалось образование, исходящее из малого таза мягкоэластической консистенции, соответствующее 17–18 неделям гестации, матка увеличена в размерах, придатки с двух сторон не определяются. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости и малого таза обнаружено: матка размерами 77х68х84 мм, миометрий ячеистой структуры, контур матки нечеткий в дне, больше – слева, отмечается выраженное расширение вен параметрия слева, толщина М – эхо 12 мм. Выше дна матки и боковой стенки левого маточного угла в верхней трети визуализируется плодовместилище, размерами 115х91х113 мм с живым плодом, соответствующим 17–18 неделям беременности. Плацента располагается на границе с миометрием левой боковой стенки и дна матки. С подозрением на прогрессирующую брюшную беременность 17–18 недель, больной выполнена нижнесрединная лапаротомия. Интраоперационно в брюшной полости выявлено объемное образование размерами 115х91х113 мм (плодовместилище), которое располагается между брызжейкой поперечной ободочной кишки, маткой, стенкой мочевого пузыря, передней брюшной стенкой. К плодовместилищу спайками интимно подпаяны брызжейка поперечной ободочной кишки, большой сальник, левый маточный угол и маточная труба. Интраоперационно обнаружен дефект стенки матки в области левого маточного угла, в котором была фиксирована плацента. Произведено удаление плодовместилища, тубэктомия с резекцией трубного угла матки слева. Учитывая высокий риск кровотечения, перед оперативным вмешательством была катетеризирована правая общая бедренная артерия, проведено артериографическое исследование маточных сосудов, выявлено, что ткани плода и его оболочки кровоснабжаются из обеих маточных артерий, в результате чего произведена ЭМА. При контрольном контрастировании стволы маточных сосудов полностью окклюзированы. У одной наблюдаемой со сроком гестации 33–34 недели, в результате проведенного установлено наличие брюшной беременности. На эхограмме в брюшной полости, в верхних отделах визуализируется один живой плод, фетометрические данные соответствуют 30–31 неделям гестации. Показатели гемодинамики плода в пределах нормы. Вокруг плода и плаценты стенки матки не визуализируются. Плацента занимала левую подвздошную область. Отдельно определялось тело матки, размерами 68х60х70 мм, толщина М–эхо 10 мм. Интраоперационно в верхней половине брюшной полости визуализировался живой плод, матка увеличена до 8–9 недель беременности, плацента размерами 20х20 см, частично прилежала к мезосальпинксу слева, частично к большому сальнику. Произведено извлечение плода, удаление плаценты, тубэктомия слева и резекция большого сальника. Перед чревосечением выполнена катетеризация правой общей бедренной артерии, ангиография маточных сосудов, установлено, что ткани плода и его оболочек кровоснабжаются из левой маточной артерии, после удаления плода произведена ЭМА. При контрольном контрастировании стволы маточных сосудов полностью окклюзированы. В раннем послеоперационном периоде всем обследуемым проводился мониторинг β-ХГЧ в сыворотке

крови. Снижение титра β-ХГЧ более чем на 50% в течение 48 часов, мы считали благоприятным признаком, свидетельствующим о полном исчезновении трофобласта. У 42 из 116 пациенток, ввиду отсутствия должного снижения уровня β-ХГЧ в сыворотке крови, диагностирована персистенция трофобласта, что явилось показанием к назначению метотрексата в оптимальной дозировке 1 мг/кг через 24 часа под контролем титра β-ХГЧ в динамике. При исследовании концентрации β-ХГЧ через 2–5 дней титр снизился и составил 5–10 мМЕ/мл. В 2 (7,7%) наблюдениях с шеечной локализацией трофобласта потребовались неоднократные инъекции метотрексата (50 мг/м2) в связи с сохраняющимся уровнем β-ХГЧ. Выводы Таким образом, течение интерстициальной беременности у пациенток с сохраненными маточными трубами соответствует клинической картине маточной беременности. У больных с перенесенной ранее тубэктомией, течение заболевания нередко протекает по типу нарушенной трубной беременности. Интерстициальная локализация плодного яйца чаще устанавливается интраоперационно. Использование трансвагинальной эхографии в3D/4D–режиме позволяет более четко идентифицировать различные отделы маточной трубы и получить представление о пространственном соотношении между маточной трубой с окружающим тканями. На сегодняшний день основным методом диагностики интерстициальной беременности является лапароскопия, нередко динамическая. Выбор оперативного доступа может быть различным в зависимости от состояния пациентки и клинической картины. Эхография в диагностике шеечной беременности является ценным методом, использование которого позволяет с высокой точностью установить шеечную локализацию трофобласта. Использование ЭМА в комплексном лечение шеечной и брюшной беременности позволяет снизить объем интраоперационной кровопотери, выполнить органосберегающие операции и сохранить репродуктивный потенциал. Литература

1. Адамян Л.В., Чернова И.С., Козаченко А.В., Современные подходы к лечению эктопической беременности. // Проблемы репродукции. – 2008. – С.177-178 2. Бани Одех Е.Ю. Репродуктивное здоровье пациенток после хирургического лечения трубной беременности. Автореф. на соискание к.м.н., 2003. 3. Гуриев Т.Д., И.С.Сидорова. Внематочная беременность, 2007, Москва. 4. Истомина Н.Г., Баранов А.Н. Современные медицинские технологии, применяемые в диагностике и лечении эктопической беременности // Журнал акушерства и женских болезней. – 2008. – Т. LVII, вып. 1. – С.109-115. 5. Лапина Н.В. Трубная беременность и ее последствия. Автореф. на соискание к.м.н., 2008, Москва. 6. Медведев Б.И.,Казачкова Э.А., Казачков Е.Л. и др. Случай прогрессирующей яичниковой беременности // Акушерство и гинекология. – 2009. – №1. – С.64-65. 7. Сабурова Х.Ш. Особенности внематочной беременности в регионе с высокой рождаемостью Автореф. на соискание к.м.н., 2009, Душанбе. 8. Сикорская Н.В. Морфофункциональное состояние яичников после различных операций на маточных трубах по поводу внематочной беременности. Автореф. на к.м.н., 2003,осква. 9. Стрижаков А. Н., Давыдов А. И., Шахламова М. Н. и др. Органосберегающее лечение больных шеечной беременностью // Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии, 2004. – Том 3. – С. 3.

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Особенности роста плодов при монохориальной двойне А.А. Поварова, Л.Г. Сичинава, А.Е. Бугеренко, Ю.В. Выхристюк Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Московский государственный университет им. М.В.Ломоносова, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – д.м.н., проф. Л.Г. Сичинава

Fetal growth in monochorionic twin pregnancy A.A. Povarova, L.G. Sichinava, A.Y. Bugerenko, Y.V. Vykhristyuk Russian State Medical University, Moscow State University named after M.V. Lomonosov Department of Obstetrics and Gynecology of Pediatric Faculty Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – acad. G.M.Saveljeva The project’s advisor – prof. L.G.Sichinava

роблема многоплодной беременности является предметом научных исследований во всем мире. Причиной, привлекающей повышенное внимание акушеров-гинекологов к этой категории пациенток, является гораздо более высокий риск осложнений беременности, родов и неблагоприятных перинатальных исходов при многоплодии. Одним из наиболее частых осложнений беременности, во многом определяющих неблагоприятные исходы для детей при многоплодии, является задержка роста плода/плодов. В то же время диагностика данного осложнения при антенатальном ультразвуковом мониторинге у беременных с многоплодием сопряжена с определенными трудностями. В первую очередь это связано с отсутствием четких гестационных нормативных показателей фетометрии плодов при многоплодии, отсутствуют данные о физиологическом росте плодов в зависимости от типа плацентации. В то же время у пациенток с монохориальным (МХ) типом плацентации, которые представляют группу наиболее высокого риска осложнений беременности, своевременная диагностика задержки роста плода/плодов и лечение плацентарной недостаточности, несомненно, позволит снизить частоту неблагоприятных перинатальных исходов. Целью нашего исследования явилась разработка гестационных нормативов основных фетометрических показателей у беременных с двойней и МХ типом плацентации, а также выявление оптимальных сроков диагностики задержки роста плода/плодов. Пациенты и методы Обследованы 92 пациентки с МХ двойней, не осложненной синдромом фето-фетальной гемотрансфузии (СФФГ). Исследование проводилось при помощи ультразвуковых диагностических приборов фирмы Aloka SSD-2000 (Япония) и Acuson 128/ХР 10 (США). Комплексное ультразвуковое исследование (УЗИ) включало фетометрию, плацентографию с определением типа хориальности, оценку количества околоплодных вод. Тип хориальности определяли на основании оценки толщины межплодовой перегородки и выявления Т-признака при УЗИ в ранние сроки беременности (до 14 нед.). Диагноз СФФГ исключался на основа-

нии отсутствия эхо-признаков этого грозного осложнения (многоводие плода-реципиента, маловодие плода-донора, отсутствие эхо-тени мочевого пузыря плода-донора, критическое состояние кровотока в артерии пуповины и/или венозном протоке у донора и/или реципиента, водянка у плода-реципиента, антенатальная гибель одного или обоих плодов) при динамическом ультразвуковом исследовании (УЗИ) в течение всей беременности. Фетометрия проводилась на 16–19, 20–3, 24–26, 27–29, 30–32, 33–35, 36–38 нед. гестации и включала общепринятые параметры: окружность головы (ОГ), окружность живота (ОЖ), длина бедра (ДБ), определялась предполагаемая масса плодов (ПМП). Для выявления особенностей роста плодов при МХ двойне нами проведено сравнение полученных у них фетометрических показателей с таковыми при одноплодной беременности, разработанными М.В.Медведевым и Е.В.Юдиной [1], а также с нормативами для плодов при бихориальном (БХ) типе плацентации [4]. Полученные показатели физического развития нормотрофных детей при МХ двойне, такие как масса тела и масса–ростовой показатель (МРП), мы сравнивали с аналогичными параметрами у детей от одноплодной [2] и от БХ двойни ([3]. Результаты и их обсуждение Анализ перинатальных исходов у 92 пациенток с МХ типом плацентации показал, что у 45 из них (49%) беременность закончилась рождением нормотрофных детей (группа 1-я), у 47 (51%) пациенток родились дети с гипотрофией различной степени тяжести (2-я группа). С целью определения особенностей роста плода/плодов при МХ двойне нами был проведен анализ данных фетометрии раздельно в обеих вышеуказанных группах. Как показали наши исследования, темпы роста плодов у 45 пациенток с МХ двойней, родивших нормотрофных детей (1 группа), практически не отличаются от таковых при одноплодной беременност. и при БХ двойне до 20 нед. беременности. В дальнейшем, по мере прогрессирования беременности, показатели фетометрии у пациенток 1-й группы имели свои особенности. Со второй половины бере-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 менности отмечено замедление темпов роста основных показателей фетометрии (ОГ, ОЖ, ДБ) по сравнению как с одноплодной беременностью, так и БХ двойней. Однако достоверные различия показателей фетометрии были отмечены только по сравнению с гестационными нормативами при одноплодной беременности. Темпы роста ОГ у плодов из МХ двойни, по сравнению с одноплодной беременностью, снижаются с 23 нед. гестации. По данным Н.А.Филлиповой [4], отличия показателей ОГ плодов при обследовании 41 пациентки с МХ типом плацентации, по сравнению с одноплодной беременностью, становятся достоверными уже с 22 нед. гестации. По нашим данным, с 24–26 нед. гестации до момента родоразрешения у плодов из МХ двойни отмечалось достоверное замедление темпов роста окружности живота по сравнению с нормативами для одноплодной беременности (р<0,05). При оценке прироста ОЖ у плодов при многоплодной беременности, по данным литературы, отмечается некоторое замедление прироста данного показателя несколько позже – с 26–30 нед. гестации [7–11]. Что касается длины бедренной кости плодов при многоплодии, то здесь мнения несколько расходятся. В отличие от полученных нами данных, по которым отмечается достоверное снижение ДБ с 23 нед. Некоторые авторы придерживаются мнения, что ДБ у плодов при многоплодии находится в пределах индивидуальных колебаний, присущих одноплодной беременности [7–9]. При сравнении показателей фетометрии у беременных при МХ и БХ типах плацентации мы не выявили статистически значимых различий, хотя следует отметить, что при МХ двойне изучаемые показатели были все же меньше, особенно с середины III триместра. Начиная с 26–27 нед. гестации, в 1-й группе наблюдений отмечается достоверно более низкая предполагаемая масса плодов при сравнении с нормативами, характерными для одноплодной беременности. При этом по мере увеличения гестационного возраста разница становилась более выраженной. По-видимому, стоит согласиться с мнением I.Blickstein и R.Goldman [5, 6], которые считают, что снижение темпов прибавки массы плодов в III триместре многоплодной беременности – адаптивная мера, уменьшающая перерастяжение матки, и тем самым способствующая пролонгированию беременности при многоплодии. Предполагаемая масса плодов сравнивалась нами с таковой у новорожденных. Как и следовало ожидать, масса новорожденных 1-й группы была меньше, чем у детей из одноплодной беременности независимо от гестационного возраста при рождении (рис. 1). Статистически достоверной (р<0,05) эта разница становилась для новорожденных с гестационным возрастом 36 и более нед., максимальная разница (12,9%) отмечалась у детей, родившихся на 39 нед. беременности. В то же время, сравнивая массу детей от матерей с МХ и БХ двойнями, мы не выявили статистически значимых различий (рис.1.) Для более объективной оценки физического развития новорожденных считается целесообразным определение масса-ростового показателя. Как показали результаты нашего исследования, величина данного показателя у детей 1-й группы достоверно ниже такового у новорожденных при одноплодной беременности. Эта разница становится более выраженной у детей, рожденных после 37 нед. гестации. Показатели МРП у нормотрофных детей из МХ двойни, хотя и недостоверно (р>0,05), но превышают таковые у новорож-

Рис. 1. Масса новорожденных при МХ, БХ двойнях и одноплодной беременности в зависимости от гестационного возраста.

денных из БХ двойни. В дальнейшем разработанные нормативы фетометрических параметров у беременных с МХ двойней, родивших нормотрофных детей, мы использовали для оценки роста плода/плодов в динамике на протяжении гестационного периода во 2-й группе наблюдений – у пациенток, родивших гипотрофичных детей. Как показали результаты нашего исследования, у пациенток 2-й группы на протяжении всей беременности отмечаются достоверно более низкие фетометрические показатели по сравнению с таковыми при физиологическом росте плодов. Максимальная разница показателей была с середины III триместра беременности (30–32 нед.). Наиболее выраженное снижение касалось ОЖ, что является характерным для ассиметричной формы ЗРП. С этого же срока мы отмечали и выраженное снижение показателей предполагаемой массы у плодов с задержкой роста (рис. 2).

Рис. 2. Динамика ПМП у пациенток с МХ двойней.

Как видно из данных рис. 2, по мере прогрессирования беременности увеличивается как частота задержки роста плода/плодов, так и степень ее выраженности. Так, если в 30 нед. беременности задержка роста плода/плодов II и III степени тяжести была выявлена у 12 и 5 пациенток соответственно, то к 34 нед. гестации это осложнение было диагностировано в 14 и 7 наблюдениях.

СТАТЬИ: Акушерство Заключение Таким образом, динамика фетометрических показателей у пациенток с неосложненной МХ двойней имеет свои особенности, начиная со второй половины беременности. По-видимому, этот срок является тем рубежом, когда матка и единственная плацента, предназначенные для вынашивания одного плода, не в состоянии обеспечить благоприятные условия для нормального роста двух плодов. Знание гестационных норм фетометрических показателей при МХ двойне будет способствовать своевременному выявлению нарушений роста плода/плодов у данной группы пациенток высокого риска. Литература

1. Дементьева Г.М., Короткая Е.В. Дифференцированная оценка детей с низкой массой при рождении // Вопр. охраны материнства и детства. – 1981. – V.2. – С.15–20. 2. Калашников С.А., Зябликова Р.В., Сичинава Л.Г. Оценка физического развития новорожденных из двойни // Вопр. гинекологии, акушерства и перинаталогии. – 2004. – Т.3. – №3. – С.55–58. 3. Медведев М.В. Ультразвуковая фетометрия: справочные таблицы и номограммы. 4-е изд. – М.: РАВУЗДПГ, Реальное Время. – 2004.

ARTICLES: Obstetrics 4. Филиппова Н.А. Значение пренатальной эхографии в оценке характера роста плодов при многоплодной беременности. Автореф. дис… к.м.н. Нижний Новгород, 2009. 5. Blickstein I.,Normal and abnormal growth of multiples // Semin Neonatol. –2002. – V. 7(3). – Р.177–185. 6. Blickstein I.,Goldman R.D. Intertwin birth weight discordance as a potential adaptive measure to promote gestational age // J. Reprod Med. – 2003. – V. 48(6). – Р.449–454. 7. Charlemaine C., Duyme M., Ville Y. et al. Fetal biometric parameters, twin type and birth weight difference. A longitudinal study // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2000. – V. 93(1). – Р.27–32. 8. Florjański J., Zalewski J., Woytoń J. Ultrasonic evaluation of fetal growth of twins in the Wrocław population. II. Proposed percentile curves of ultrasonographic parameters [Article in Polish] // Ginekol. Pol. –1993. – V. 64(3). – Р.129–32. 9. Ong S., Lim M.N., Fitzmaurice A., Campbell D., Smith A.P., Smith N. The creation of twin centile curves for size // BJOG. – 2002. – V.109 (7). – Р.753–758. 10. Smith A.P., Ong S., Smith N.C., Campbell D. A prospective longitudinal study of growth velocity in twin pregnancy // Ultrasound Obstet Gynecol. – 2001. – V.18 (5). – Р.485–487. 11. Taylor G.M., Owen P., Mires G.J. Foetal growth velocities in twin pregnancies // Twin Res. – 1998. – V. 1(1). – Р.9–14.

Исходы беременности и родов при железодефицитной анемии Е.Г. Сюндюкова Челябинская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии № 1, кафедра нормальной физиологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Б.И. Медведев) Научный руководитель – проф., д.м.н. Б.И. Медведев

Outcomes of pregnancy and childbirth in iron-deficiency anemia E.G. Syundyukova Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. B.I.Medvedev The project’s advisor – prof. B.I.Medvedev

елезодефицитная анемия (ЖДА) сопровождается высокой частотой патологии беременности и родов [5]. Дефицит железа и гипоксия способствуют активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), цитокинового стресса, приводят к эндогенной интоксикации [1, 4]. Аналогичные патологические процессы отмечены в механизмах развития акушерских осложнений [3]. Назначение при ЖДА препаратов двухвалентного железа Fe(II), которые являются прооксидантами [2, 5], усиливает отрицательный эффект гипоксии [5] и может привести к осложнениям гестации [2]. Целью данного исследования явилось изучение влияния препаратов железа разной валентности на течение гестационного процесса. Пациенты и методы В исследовании участвовали 77 беременных с ЖДА в среднем на сроке 28,20 ± 0,76 нед. Критериями включения

явились уровень гемоглобина (ниже 110 г/л), средний объем эритроцита (MCV) 80 фл и менее, среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH) 27 пг и менее, содержание сывороточного железа (СЖ) менее 12,5 ммоль/л, ферритина сыворотки (ФС) менее 12,5 мкг/л. В последующем 48 беременных с ЖДА получали препарат Fe(II) Сорбифер Дурулес (ЭГИС, Венгрия), содержащий 320 мг сульфата железа и 60 мг аскорбиновой кислоты (1С группа), 29 – препарат трехвалентного железа Fe(III) Ферлатум (Italfarmaco, Италия), содержащий 800 мг железа протеин сукцинилата (1Ф группа). Группы были сопоставимы по всем параметрам. Средний возраст беременных 1С группы составил 24,27 ± 0,71 года, 1Ф – 25,66 ± 0,99 лет. 20 женщин с физиологическим течением беременности составили контрольную группу. Средний возраст женщин группы 24,35 ± 0,98 года. Беременные обследованы дважды: на момент включения в группу и через 1 мес.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Гематологические исследования включали в себя определение гемоглобина цианметгемоглобиновым методом по Drabkin; числа эритроцитов в счетной камере Горяева, ретикулоцитов в мазках (окраска бриллиантовым крезиловым синим), гематокрита микрометодом со стандартными гепаринизированными капиллярами, СОЭ микрометодом Т.П. Панченкова, MCV и MCH по общепринятой методике [4]. Уровень железа сыворотки определяли колориметрическим методом, ферритина – иммунотурбидиметрическим тестом. Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивалось с помощью приборов «Sonoace 8800» (Medison, Южная Корея), монитора акушерского компьютерного МАК-01-«Ч» «Кроха» (Россия). Состояние новорожденных оценивалось по шкале Апгар. Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Результаты исследования и обсуждение При изучении гематологических показателей у беременных с ЖДА на момент включения в исследование было выявлено достоверное снижение гемоглобина (92,7 ± 0,94 г/л), эритроцитов (3,7 ± 0,03×10¹²/л), гематокрита (29,1 ± 0,21 %), MCV (78,8 ± 0,17 мкм³), MCH (25,1 ± 0,17 пг), MCHC (31,8 ± 0,17 г/дл) в сравнении с показателями контрольной группы (121,5 ± 1,86 г/л; 4,0 ± 0,06×10¹²/л; 35,9 ± 0,45 %; 90,8 ± 0,42 мкм³; 30,7 ± 0,23 пг; 33,8 ± 0,24 г/дл соответственно). Таким образом, анемия у беременных была гипохромной и микроцитарной, что соответствует критериям ЖДА [4,5]. СОЭ, показатели анизо- и пойкилоцитоза у пациенток с ЖДА оказались выше, чем в группе контроля. У беременных с ЖДА выявлено достоверное снижение числа ретикулоцитов (5,9 ± 0,15 ‰). Недостаток железа и гипоксия стимулируют выброс провоспалительных цитокинов и активацию ПОЛ [4, 5], что приводит к супрессии эритропоэза, повреждению продукции эритропоэтина, снижению чувствительности прекурсов к его действию [1]. Через 1 мес. после начала лечения в 1С и 1Ф группах произошло достоверное увеличение показателей гемоглобина (107,3 ± 1,20 и 114,8 ± 2,08 г/л соответственно), гематокрита (31,7 ± 0,28 и 33,8 ± 0,49 %), MCV (86,6 ± 0,65 и 85,9 ± 3,52 мкм³), МСН (29,3 ± 0,25 и 29,1 ± 0,33 пг), MCHC (33,8 ± 0,16 и 33,9 ± 0,25 г/дл), показатели анизо- и пойкилоцитоза снизились. Однако MCV и МСН остались меньше таких же параметров контрольной группы, что говорит о необходимости приема препаратов железа даже после восстановления уровня гемоглобина [5]. Число эритроцитов достоверно повысилось только у женщин, получавших препарат трехвалентного железа (3,9±0,05×10¹²/л). У пациенток 1С группы количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит оказались меньше, а показатели анизо- и пойкилоцитоза больше, чем в 1Ф и контрольной группах. Через 1 мес. после начала лечения в 1С группе анемия сохранилась у 68,8% беременных, в 1Ф – 34,5% (р1С-1Ф < 0,01). Таким образом, терапия ЖДА у беременных препаратом Fe(III) оказалась более эффективной в плане восстановления показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом Fe(II). Препараты двухвалентного железа, являясь прооксидантами [2], увеличивают ПОЛ [5], что приводит к повреждению мембран эритроцитов [1, 2], угнетению эритропоэза [1], нарушению метаболизма железа [4]. На момент включения в исследование у беременных с ЖДА не было гестоза. В динамике у 73% пациен-

ток 1С группы на сроке гестации 30 нед. и у 58,6 % 1Ф группы на сроке 31 неделя развился гестоз легкой степени. Частота и срок появления гестоза у беременных обеих групп были одинаковы. В дальнейшем гестоз средней степени тяжести был выявлен у 33,3% пациенток 1С группы на сроке гестации 37 нед. и у 3,5% беременных 1Ф группы на сроке 38 нед. (р1С-1Ф < 0,02). Таким образом, частота развития среднетяжелого гестоза у женщин, получавших Fe (II), достоверно выше, чем у беременных с терапией Fe (III). Изучены корреляционные связи показателя степень тяжести гестоза. Положительные корреляционные связи выявлены с осложнениями беременности и родов: синдром задержки развития плода (СЗРП) (r =0,217, р<0,02), угроза невынашивания (r =0,230, р<0,01); объем кровопотери в родах (r =0,297, р<0,001); задержка внутриутробного развития плода (ЗВУР) (r =0,246, р <0,005). Таким образом, наличие корреляционных связей между вышеуказанными акушерскими осложнениями свидетельствует об однотипных механизмах их развития [3]. На момент первого обследования плацентарная недостаточность и гипоксия плода встречались одинаково часто в обеих группах беременных с ЖДА. У 25% беременных 1С группы и у 24,1% 1Ф группы выявлен СЗРП 1 степени асимметричной формы. В динамике в 1С группе частота СЗРП (41,7%, р1С-1Ф<0,005) и степень его тяжести (12,5% СЗРП средней степени, р1С-1Ф<0,02) оказались выше, чем в 1Ф группе (СЗРП 13,8%, патологии средней степени не было). В механизмах развития гестоза и плацентарной недостаточности с СЗРП много общего: цитокиновый каскад, активация ПОЛ, эндогенная интоксикация [3]. Дефицит железа и гипоксия характеризуются аналогичными патологическими процессами [2,5], а назначение в этих условиях препаратов двухвалентного железа, которые являются прооксидантами [2], только усугубляет ситуацию. Самопроизвольные роды произошли у 64,6% женщин 1С группы, 82,8% 1Ф и 100% контрольной. У 91,7% рожениц, принимавших Fe(II), 58,6% получавших Fe(III) и 40,0% рожениц 2 группы в родах возникли осложнения (р1С-1Ф, р1С-2<0,001). Выявлены статистически значимые отличия в частоте развития аномалий родовой деятельности (1С группа – 45,8%, 1Ф группа – 20,7%, 2 группа – 20%, р1С-1Ф, р1С-2 <0,05), материнского травматизма (33,3%, 20,7%, 5% соответственно, р1С2<0,02), острой гипоксии плода (1С группа – 12,5%, 1Ф и 2 группа – случаев не было, р1С-1Ф, р1С-2<0,05). Кровопотеря в родах у рожениц с анемией (1С группа – 250,00 ± 36,75 мл., 1Ф группа – 195,83 ± 4,17 мл) была одинаковой, но оказалась больше (р1С-2 < 0,007, р1Ф-2 < 0,05), чем в контрольной группе (180,00 ± 5,62 мл.). Частота оперативного родоразрешения у беременных с ЖДА (25,4% и 17,2%) оказалась выше, чем в контрольной группе (0). В 1С группе частота операций в экстренном порядке (20,8%) была выше (р1С-1Ф < 0,003), чем в 1Ф группе (0). Среднестатистические показатели массы новорожденных в 1С группе составили 3181,9 ± 63,1 г, роста 50,5 ± 0,3 см., в 1Ф группе – 3238,8 ± 131,8 г и 50,9 ± 0,3 см. соответственно, в контрольной группе – 3418,2 ± 173,80 г (р1С-2<0,003; р1Ф-2<0,05) и 52,1 ± 0,4 см. (р1С-2 < 0,01; р1Ф-2 < 0,05). Количество детей с ЗВУР от матерей, лечившихся препаратом Fe(II) (35,4 %), было выше по сравнению с 1Ф (10,3 %) и контрольной группами (0). При оценке состояния новорожденных по шкале Апгар на 1-ой минуте оказалось, что в состоянии асфиксии в 1С

СТАТЬИ: Акушерство группе родилось 50% детей, в 1Ф группе – 48,3%, что оказалось достоверно выше, чем в контрольной группе. На 5-ой минуте данное осложнение имели 25 % детей 1С группы, это было выше, чем в 1Ф и контрольной группах (3,4 % и 0 % соответственно). В 1Ф и контрольной группах не было новорожденных в состоянии асфиксии средней и тяжелой степени, что зарегистрировано на 1-й и 5-й мин. в 1С группе. Таким образом ЖДА сопровождается снижением морфофункциональных показателей новорожденных, однако на фоне приема препаратов двухвалентного железа указанные изменения были более выраженными. У пациенток с ЖДА чаще, чем в популяции, встречаются акушерские осложнения [5]. Несомненно, патология беременности, возникшая на фоне ЖДА (гестоз, плацентарная недостаточность с выраженной гипоксией плода), оказывает отрицательное влияние на течение родов и состояние новорожденного [5]. Для данной патологии описаны однотипные изменения, характерные для синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) [3]. Препараты двухвалентного железа, провоцируют запуск процессов, характерных для ССВО [2], осложняя течение беременности, а затем и родов, что согласуется с результатами нашего исследования. Заключение После восстановления уровня гемоглобина при лечении железодефицитной анемии необходимо продолжить прием препаратов железа с целью насыщения депо.

ARTICLES: Obstetrics Терапия железодефицитной анемии у беременных препаратом трехвалентного железа Ферлатум оказалась более эффективной в плане восстановления показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом двухвалентного железа Сорбифер. Дефицит железа при беременности приводит к развитию акушерских осложнений. У пациенток, получавших препарат двухвалентного железа Сорбифер, частота осложнений гестационного процесса выше, чем у женщин, принимавших препарат трехвалентного железа Ферлатум. Наличие корреляционных связей между различными акушерскими осложнениями свидетельствует об однотипных механизмах их развития. Литература

1. Захаров Ю.М. Современный курс классической физиологии. Под ред. Ю.В.Наточина, В.А.Ткачука. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 384 с. 2. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Самбурова Н.В. Современные подходы в лечении железодефицитных анемий у беременных // Фарматека. – 2005. – № 15. – С. 6–9. 3. Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Акиньшина С.В. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве. М.: Мед. информ. Агентство, 2006. 4. Новик А.А., Богданов А.Н. Анемии (от А до Я). Руководство для врачей // – СПб.: Нева, 2004. – 316 с. 5. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. М.: Медицина, 2003. – 345 с.

Интегральные показатели периферической крови у беременных с железодефицитной анемией Е.Г. Сюндюкова, Т.В. Завьялова, Н.А. Трухина Челябинская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии № 1, кафедра нормальной физиологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Б.И. Медведев) Научный руководитель – проф., д.м.н. Б.И.Медведев

Integral indexes of peripheral blood in pregnant women with iron-deficiency anemia Е.G. Syundyukova, Т.V. Zavyalova, N.А. Truhina Chelyabinsk State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology №1, Department of normal physiology The department’s chairperson – prof. B.I.Medvedev The project’s advisor – prof. B.I.Medevedev

о данным ВОЗ, частота железодефицитной анемии (ЖДА) у беременных в разных странах колеблется от 21 до 89% [9]. Изменение содержания железа способствует развитию окислительного стресса [6], что приводит к акушерским осложнениям [9]. Выбор препарата для коррекции гестационной анемии имеет огромное значение, так как ионное двухвалентное железо, являясь прооксидантом [12], может усиливать отрицательный эффект гипоксии [9]. При сравнительном благополучии отдельных гематологических показателей неблагоприятные

тенденции в состоянии кроветворной системы могут быть выявлены с помощью интегральных показателей периферической крови [8]. Литературных данных по использованию интегральных показателей периферической крови у беременных нет. Пациенты и методы Обследованы 77 беременных с ЖДА в среднем на сроке 28,20 ± 0,76 нед. Диагноз ЖДА ставился при уровне гемоглобина ниже 110 г/л, среднем объеме эритроцита

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 (MCV) 80 фл и менее, среднем содержании гемоглобина в эритроците (MCH) 27 пг и менее, содержании сывороточного железа (СЖ) менее 12,5 ммоль/л, ферритина сыворотки (ФС) менее 12,5 мкг/л. В последующем 48 беременных с ЖДА получали препарат Fe(II) Сорбифер Дурулес (ЭГИС, Венгрия), содержащий 320 мг сульфата железа и 60 мг аскорбиновой кислоты (1С группа), 29 – препарат Fe(III) Ферлатум (Italfarmaco, Италия), содержащий 800 мг железа протеин сукцинилата (1Ф группа). Группы были статистически сопоставимы. Средний возраст беременных 1С группы составил 24,27 ± 0,71 года, 1Ф – 25,66 ± 0,99 лет. 20 женщин с физиологическим течением беременности составили контрольную группу. Средний возраст женщин группы 24,35 ± 0,98 года. Гематологические исследования включали в себя определение концентрации гемоглобина; количества эритроцитов, гематокрита, MCV, MCH, числа лейкоцитов с лейкоцитарной формулой. По номограммам [2] рассчитывались интегральный коэффициент ухудшения крови (ИКУК) и энтропия лейкоцитарной формулы крови (ЭЛФК) [8]. ЭЛФК количественно выражает меру перераспределения элементов в лейкоцитарной формуле по сравнению с нормативными параметрами. ИКУК – это средняя геометрическая из коэффициентов, полученных по 10 показателям крови (содержание лейкоцитов, гемоглобина, эритроцитов, СОЭ, лейкоцитарная формула) [8]. Для оценки обмена железа определены уровни сывороточного железа и ферритина. Все статистические расчеты были выполнены с помощью пакетов программ SPSS 12.1, Statistica for Windows 6.0, STADIA 6.3 prof. Результаты исследования и обсуждение При изучении красной крови у беременных с ЖДА (табл.) выявлено достоверное снижение количества гемоглобина и эритроцитов, гематокрита, MCV, MCH эритроцитов. Таким образом, анемию у беременных следует отнести к гипохромной и микроцитарной, что соответствует критериям ЖДА [6]. На фоне лечения препаратами железа произошло достоверное увеличение показателей гемоглобина, гематокрита, MCV, МСН (табл. 1). Однако MCV и МСН остались достоверно меньше таких же параметров женщин контрольной группы, что говорит о необходимости продолжения приема препаратов железа даже после восстановления уровня гемоглобина, что подтверждается данными литературы [6, 9]. Количество эритроцитов достоверно повысилось только у женщин, получавших препарат Fe(III) Ферлатум. У пациенток 1С группы количество эритроцитов, гемоглобина, гематокрит оказались достоверно меньше аналогичных показателей женщин 1Ф и контрольной групп. После проведенного лечения в 1С группе анемический синдром сохранился у 33 (68,8%) беременных, в 1Ф – 10 (34,5%) (р < 0,01). Таким образом, терапия ЖДА у беременных препаратом Fe(III) Ферлатум оказалась более эффективной в плане восстановления показателей красной крови, чем лечение анемии препаратом Fe(II) Сорбифер. Мы считаем, что ионы Fe(II), являясь прооксидантами [12], увеличивают перекисное окисление липидов (ПОЛ) [9], что приводит

к повреждению мембран эритроцитов [7], угнетению эритропоэза [3], нарушению метаболизма железа [11]. Число лейкоцитов (см. табл.) у пациенток с ЖДА оказалось достоверно меньше, чем у женщин контрольной группы, однако оставалось в пределах нормы для беременных. У пациенток 1Ф группы количество лейкоцитов достоверно увеличилось в пределах нормы, оказалось выше, чем в 1С группе, и достоверно не отличалось от 2 группы. Часть авторов отмечает наличие при ЖДА снижения количества лейкоцитов, исчезающее на фоне лечения [5]. Мы считаем, что более низкие цифры белых клеток крови на фоне терапии препаратами Fe(II) можно объяснить повышенным синтезом провоспалительных цитокинов [4], угнетающих лейкопоэз [10]. У пациенток с ЖДА (табл.1) отмечены изменения лейкоформулы: относительные нейтрофилия, лимфо-, эозонофило- и моноцитопения. Результаты нашего исследования подтверждают мнение ряда авторов о наличие при ЖДА нейтрофилии [10], лимфопении [7]. Снижение количества эозонофилов и моноцитов при ЖДА возможно связано с тем, что зрелые нейтрофилы в условиях нейтрофилии продуцируют лактоферрин, который угнетает секрецию гранулоцитарного и моноцитарного колониестимулирующих факторов [1]. У беременных контрольной группы в динамике (табл.1) выявлено снижение содержания эозинофилов и лимфоцитов, что, вероятно, связано с физиологической гемодилюцией [9]. У женщин 1Ф группы число гранулоцитов (табл.1) оказалось меньше, чем у беременных 1С группы. В условиях активации ПОЛ и гиперпродукции цитокинов (ИЛ-8) отмечено увеличение гранулоцитов за счет повышения их синтеза [1]. Аналогичная ситуация, вероятно, складывается на фоне приема препаратов Fe(II). В 1Ф группе количество моноцитов (табл.1) в динамике повысилось в пределах нормы, их содержание оказалось выше, чем в 1С группе. У пациенток, получавших препарат Fe (II), содержание моноцитов не изменилось и оставалось ниже нормы при беременности. Возможный механизм снижения числа моноцитов при повышении количества нейтрофилов нами представлен выше [1].У беременных контрольной группы ИКУК и ЭЛФК (табл. 1) оказались выше, чем у беременных с ЖДА, в динамике отмечено снижение ЭЛФК. На фоне приема препарата Fe(III) ИКУК и ЭЛФК достоверно увеличились, оказались больше, чем у пациенток 1С группы, и не отличались от таковых контрольной группы. У беременных 1С группы статистически значимо повысился ИКУК, но ЭЛФК не изменилась. Указанные показатели в этой группе остались ниже нормы при беременности. С целью выяснения значения колебаний данных показателей у беременных мы решили выявить корреляционные связи ИКУК и ЭЛФК с клиническими параметрами, характеризующими течение гестационного процесса у обследованных нами беременных. Показатель ИКУК связан отрицательными корреляционными связями с осложнениями беременности: степень тяжести гестоза (r =-0,439, р<0,001), синдромом задержки развития плода (r =-0,181, р < ,04), угроза прерывания беременности (r =-0,259, р<0,003); характеристиками родов: объем кровопотери (r =-0,243; р<0,005); антропометрическими данными новорожденного: задержка вну-

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Таблица. Показатели периферической крови беременных с ЖДА на фоне терапии препаратами двух- и трехвалентного железа, M ± m 1С группа 1Ф группа Контрольная группа Показатель до лечения после лечения (2) до лечения после лечения (4) 1 обследование (5) 2 обследование (6) (1) (3) Эритроциты, 3,69 ± 0 ,02 3,67 ± 0,03 3,70 ± 0,06 3,93 ± 0,05 3,96 ± 0 ,06 3,83 ± 0,03 ×10¹²/л **** *** *** р3-4 < 0,001 р1-5 < 0,001 р2-6 < 0,003 ***** **** р2-4 < 0,001 р3-5 < 0,005 Гемоглобин, г/л

93,42 ± 1,00 * ****

107,27 ± 1,20 р1-2 < 0,001 *** *****

91,38 ± 1,87 *** ****

114,76 ± 2,08 р3-4 < 0,001 р2-4 < 0,002

121,50 ± 1,86 р1-5 < 0,001 р3-5 < 0,001

119,15 ± 1,30 р2-6 < 0,001

Гематокрит, %

29,13 ± 0,18 * ****

31,73 ± 0,28 р1-2 < 0,001 *** *****

29,15 ± 0,47 *** *****

33,80 ± 0,49 р3-4 < 0,001 р2-4 < 0,001

35,91 ± 0,45 р1-5 < 0,001 р3-5 < 0,001

34,88 ± 0,36 р2-6 < 0,001

МСV, мкм³,

79,04 ± 0,19 * ****

86,55 ± 0,65 р1-2 < 0,001 *****

78,50 ± 0,34 **** *****

85,94 ± 3,52 р3-4 < 0,001 *****

90,80 ± 0,42 р1-5 < 0,001 р3-5 < 0,001

90,99 ± 0,31 р2-6 < 0,001 р4-6 < 0,001

МСН, пг

25,35 ± 0,21 * ****

29,27 ± 0,25 р1-2 < 0,001 *****

25,61 ± 0,25 **** *****

29,13 ± 0,33 р3-4 < 0,002 *****

Лейкоциты, ×109/л

30,71 ± 0,23 р1-5 < 0,001 р3-5 < 0,001

31,10 ± 0,19 р2-6 < 0,001 р4-6 < 0,001

6,41 ± 0,27 ****

6,13 ± 0,27 ***

6,05 ± 0,29 *** ****

6,98 ± 0,30 р2-4 <0,05 р3-4 <0,01

7,50 ± 0,46 р1-5 <0,05 р2-5<0,02

6,88 ± 0,45

Эозинофилы, %

0,35 ± 0,08

0,21 ± 0,07

0,28 ± 0,09

0,31 ± 0,10

0,55 ± 0,11 *****

0,25 ± 0,12 р5-6<0,05

Палочкоядерные гранулоциты, %

1,98 ± 0,16

1,81 ± 0,02

1,69 ± 0,01

1,69 ± 0,16

1,65 ± 0,20

1,80 ± 0,02

Сегментоядерные гранулоциты, %

68,79 ± 0,60 ****

69,13 ± 0,65 ***

68,59 ± 0,66 ****

67,28 ± 0,51 р2-4 <0,05

65,40 ± 0,60 р1-5 <0,001 р3-5 <0,02

67,25 ± 0,78

Лимфоциты, %

23,85 ± 0,57 ****

24,02 ± 0,45

24,00 ± 0,64 ****

24,28 ± 0,42

26,10 ± 0,66 р1-5 <0,02 р3-5 <0,05

24,00 ± 0,62 р5-6<0,02

Моноциты,%

5,04 ± 0,21 ****

4,75 ± 0,28 *** *****

5,35 ± 0,24 *** ****

6,55 ± 0,21 р3-4 <0,001 р2-4 <0,001

6,70 ± 0,22 р1-5 <0,001 р3-5 <0,001

6,10 ± 0,16 р2-6 <0,001

СОЭ, мм/ч

23,50 ± 1,73 ****

21,67 ± 1,75

23,52 ± 1,71 ****

24,86 ± 1,99

16,30 ± 2,17 р1-5 <0,05 р3-5 <0,02

20,80 ± 1,58

ИКУК, усл.ед.·10‾³

802,68 ± 5,36 * ****

844,63 ± 7,34 р1-2<0,001 *** ****

798,13±11,24 *** ****

890,06 ± 9,41 р2-4 <0,001 р3-4 <0,001

922,56 ± 8,10 р1-5 < 0,001 р3-5 <0,001

904,89 ± 5,68 р2-6 <0,001

ЭЛФК, %

46,59 ± 0,51 ****

45,41 ± 0,71 *** *****

46,61 ± 0,56 *** ****

48,46 ± 0,61 р2-4 <0,005 р3-4 <0,05

50,13 ± 0,58 р1-5 < 0,001 р3-5 <0,001 *****

47,91± 0,68 р2-6 <0,05 р5-6<0,05

Значимость различий (р < 0,05) при сравнении показателей: * – с 1С (после лечения) группой, *** – с 1Ф группой (после лечения), **** – с контрольной группой (1 обследование), ***** – с контрольной группой (2 обследование).

триутробного развития (r =-0,172, р<0,05). Показатель ЭЛФК связан отрицательными корреляционными связями с осложнениями беременности: степень тяжести гестоза (r =-0,225, р<0,01), угроза прерывания беременности (r =-0,201, р<0,03); характеристиками родов: объем кровопотери (r =-0,225; р<0,01); функциональным состоянием новорожденного: степень тяжести асфиксии новорожденного на 1-й минуте и 5-й минуте по шкале Апгар (r =-0,235, р<0,01 и r =-0,206, р<0,02 соответственно). Таким образом, низкие величины интегральных показателей крови являются прогностически неблагоприятными в плане развития акушерских осложнений. Повышение ИКУК на фоне терапии ЖДА препаратами железа свиде-

тельствует о необходимости указанной терапии при наличии дефицита железа во время беременности [9]. Однако достоверно более низкий ИКУК и оставшийся на прежнем уровне показатель ЭЛФК у пациенток, принимавших препарат двухвалентного железа, указывает более высокую степень риска развития у них акушерских осложнений. Заключение Для нормальной беременности характерны стабильные показатели красной крови и перестройка лейкограммы со снижением количества эозинофилов и лимфоцитов, повышение ЭЛФК.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Железодефицитная анемия характеризуется наличием микроцитарной гипохромной анемии, снижением количества лейкоцитов с перестройкой лейкоформулы, снижением интегральных показателей крови. После восстановления уровня гемоглобина при лечении железодефицитной анемии, необходимо продолжить прием препаратов железа с целью насыщения депо. Терапия железодефицитной анемии у беременных препаратом трехвалентного оказалась более эффективной в плане восстановления гематологических показателей, чем лечение анемии препаратом двухвалентного железа. На фоне приема трехвалентного железа отмечено повышение интегральных показателей крови, что свидетельствует о снижении риска акушерских осложнений. Установлены корреляционные связи интегральных показателей крови с клиническими параметрами, характеризующими течение беременности и родов, что свидетельствует об однотипных изменениях периферической крови при разных вариантах акушерской патологии. Литература

1. Аристова И.В., Юрьев С.Ю. Магнитолазерная терапия в комплексе лечения анемии у беременных // Мать и дитя : материалы IX Рос. Форума. – М., 2007. – С.15.

2. Борисов С.Н., Тихончук В.С., Ушаков И.Б. Номограммы для определения некоторых интегральных показателей крови человека // ВЦ АН СССР. – М., 1989. – 10 с. 3. Захаров Ю.М. Современный курс классической физиологии. Под ред. Ю.В.Наточина, В.А.Ткачука. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 384 с. 4. Казанцева Е.В. Роль вазоактивных веществ и цитокинов в формировании хронической фетоплацентарной недостаточности у беременных с гестозами. Автореф. … к.м.н. Чита, 2004. – 21 с. 5. Новик А.А., Богданов А.Н. Анемии (от А до Я). Руководство для врачей. СПб.: Нева, 2004. – 316 с. 6. Серов В.Н., Баркаган З.С., Воробьев П.А. Протокол ведения больных «Железодефицитная анемия». М.: Ньюдиамед, 2005. 76 с. 7. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Жаров Е.В. и др. Железодефицитные состояния в различные периоды женщины.Учебно-методическое пособие. – М., 2002. – 16 с. 8. Тихончук В.С., Ушаков И.Б., Карпов В.Н. Интегральные коэффициенты периферической крови и их применение в клинической практике // Воен.-мед. журн. – 1992.– № 3. – С. 27–31. 9. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. – М.: Медицина, 2003. – 345 с. 10. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови. Пер. с англ. М.-СПб.: Издательство БИНОМ, «Невский Диалект». – 2000. – 448 с. 11. Kendall R.G. Erythropoietin // Clin. Lab. Haematol. – 2001. – V. 23. – P. 71–80. 12. Link E.M. Enzymic pathways involved in cell response to H2O2 // Free Radical Res.Commun. – 1990. – V. 11. – P.89–99.

Роль санаторного оздоровления беременных женщин с хроническим пиелонефритом в снижении акушерских осложнений В.Г. Сюсюка Запорожский государственный медицинский университет, кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины (зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Жарких) Научный руководитель – проф., д.м.н. В.А.Потапов

The role of health improvement in delivery accordingly in women with chronic pyelonephritis V.G. Syusyuka Zaporozhye State Medical University Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine The department’s chairperson – prof. A.V. Zharkikh The project’s advisor – prof. V.A. Potapov

тмечено, что за последние 10 лет наблюдается рост почечной патологии более чем в 5 раз. Течение беременности на фоне хронического пиелонефрита характеризуется большим числом осложнений [1, 3, 4]. Заболевания мочевыделительной системы, достигая 10-12% в период гестации, оказывают неблагоприятное влияние на течение беременности, родов и послеродового периода [2, 5, 6, 7]. Цель работы: изучить особенности течения беременности и родов у женщин с хроническим пиелонефритом, прошедших курс оздоровления в клиническом санатории «Великий Луг» г. Запорожье.

Пациенты и методы Под нашим наблюдением находились 68 женщин с хроническим пиелонефритом, 28 из них прошли курс оздоровления в санатории «Великий Луг» и составили 1-ю группу. Во 2-ю группу вошли 40 беременных с хроническим пиелонефритом без санаторного оздоровления. Комплекс оздоровления в санатории включал в себя климатотерапию, лечебную физкультуру, гидроэлектроаэрозольтерапию, кислородотерапию, физиотерапевтические методы, иглорефлексотерапию, фитоте-

СТАТЬИ: Акушерство рапию и диетотерапию. Из специфической терапии, направленной на профилактику и лечение пиелонефрита, женщины данной группы получали фитолизин и почечный чай. Контрольную группу составили 30 беременных женщин без соматической патологии. Состояние фетоплацентарного комплекса (ФПК) оценивали по данным ультразвуковой диагностики (УЗИ) с оценкой биофизического профиля плода (БПП). Для статистической обработки использовалась программа Microsoft Excel. Результаты исследования и обсуждение Течение настоящей беременности осложнилось у 32 женщин в группе с хроническим пиелонефритом, что составило 80%. Сочетание ряда осложнений беременности отмечалось почти во всех случаях. Важно отметить, что как у женщин с хроническим пиелонефритом после оздоровления в санатории «Великий Луг», так и у женщин контрольной группы осложнения беременности встречались почти с одинаковой частотой. Обострение пиелонефрита при данной беременности имело место у 32 женщин 2-й группы (80%) и распределилось следующим образом: в первом триместре обострение отмечалось у 6 женщин (15%), во втором триместре – у 12 женщин (30%), а в третьем триместре – у 14 женщин (35%). Так, у 4 женщин (10%) обострение заболевания наблюдалось дважды в течении беременности. Угроза аборта в первом триместре в контрольной группе составила 6,6%, в группе с хроническим пиелонефритом – 32,5%, а в группе с хроническим пиелонефритом после санаторного оздоровления – 10,7%. Угрожающие преждевременные роды имели место в группе с хроническим пиелонефритом после санаторного оздоровления в 7,1% случаев, в группе с хроническим пиелонефритом – в 20%. В группе контроля данная патология имела место у 6,6% женщин. Преэклампсия легкой степени диагностирована в 1-й группе у 17,8% женщин, вo 2-й группе – у 30%, а в контрольной группе – 16,6%. Анемия беременных, по нашим данным, отмечалась в 17,8% случаев в группе с хроническим пиелонефритом после санаторного оздоровления, в 30% случаев в группе с хроническим пиелонефритом и в 13,3% – в контрольной группе. Плацентарная дисфункция в 1-й группе имела место у 17,9% женщин, во 2-й группе – у 27,5%, а в контрольной группе – только у 3,3%. У 27 женщин 1-й группы (96,4%) роды были в срок, и только у 1 женщины отмечались преждевременные роды (5,6%). Во 2-й группе у 4 женщин (10%) роды были преждевременными, в контрольной группе преждевременных родов не наблюдалось. Течение родов у женщин 1-й группы осложнилось преждевременным разрывом плодных оболочек в 7,1% случаев, а во II группе– в 20% случаев. У 2 пациенток 2-й группы (7,1%) отмечалась слабость родовой деятельности, в связи с чем производилась медикаментозная родостимуляция. В послеродовом периоде у женщин данной группы каких-либо осложнений не наблюдалось. Общеизвестно, что осо-

ARTICLES: Obstetrics бенности течения беременности и родов оказывают влияние на процессы адаптации новорожденных в неонатальном периоде. Все дети находились в условиях свободного вскармливания. При оценке по шкале Апгар на первой минуте новорожденные 1-й группы были оценены на 7,45 ± 0,12 баллов, а на пятой минуте – 8,42 ± 0,08, во 2-й группе – 7,38 ± 0,22 и 8,32 ± 0,09 баллов, а в контрольной группе – 7,96 ± 0,08 и 8,65 ± 0,1 баллов соответственно. Более низкая оценка во 2-й группе обусловлена тремя случаями (7,5%) дистресса плода в родах. В этой же группе у 1 новорожденного (2,5%) диагностирована задержка роста плода. Наиболее низкая средняя масса новорожденных при рождении нами отмечена в группе родильниц с хроническим пиелонефритом только по сравнению со здоровыми родильницами (p<0,01). Дефицит массы тела при выписке также был выше в группе с хроническим пиелонефритом, чем в других группах. Ростовые показатели не имели достоверной разницы в основных группах по сравнению с контролем (p>0,05). Ранний неонатальный период у всех детей протекал без отклонений. Таким образом, у новорожденных детей от матерей с хроническим пиелонефритом, прошедших санаторное оздоровление отмечаются более высокие адаптационные возможности Заключение 1. У женщин с хроническим пиелонефритом во время беременности формируется симптомокомплекс осложнений беременности и родов (анемия, плацентарная дисфункция, невынашивание, преждевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельности). 2. Отмечено положительное влияние санаторного оздоровления у беременных с хроническим пиелонефритом, что позволило снизить частоту гестационных осложнений и улучшить исход родоразрешения для матери и плода. Литература

1. Грищенко О.В., Щербаков В.Ю. Гестационный пиелонефрит // Международный медицинский журнал. – 1998. – №2. – С.77–81. 2. Коломійцева А.Г., Туманова Л.Є., Гутман Л.Б та ін. Допомога вагітним і породіллям із захворюванням нирок. Метод. рекомендації. – К.,1994. – 20с. 3. Качалина Т.С., Каткова Н.Ю., Николаева О.А. Клинические аспекты дифференцированного подхода к лечению и профилактике пиелонефрита у беременных // Гинекология. – 2005. – Т.6. – №6. – С.326–328. 4. Елохина Т.Б., Орджоникидзе Н.В., Емельянова А.И. и др. Новые подходы к профилактике заболеваний мочевыделительных путей у беременных // Здоровье женщины. – 2006. – №1(25). – С.59–62. 5. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Руководство по практическому акушерству. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 1997. – С.79–88. 4 6. Шехтман М.М. Заболевания почек и беременность. – М.: «Медицина», 1980. – 184 с. 7. Шехтман М.М. Руководство по экстрагенитальной патологии. – М.: «Триада-Х», 1999. – 816 с.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Железодефицитные состояния у беременных И.М. Таюпова Башкирский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии №1, (зав. кафедрой – проф., д.м.н. У.Р.Хамадьянов) Научный руководитель – проф., д.м.н. У.Р. Хамадьянов

Iron deficiency and anemia in pregnancy I.M. Tayupova Bashkir State Medical University Department of obstetrics and gynecology № 1 The department’s chairperson – prof. U.R. Khamadyanov The project’s advisor – prof. U.R. Khamadyanov

структуре экстрагенитальных заболеваний анемия у беременных занимает ведущее место и представляет собой одну из наиболее актуальных проблем в современном акушерстве [1, 3, 5]. Среди болезней крови во время гестации на долю различных форм анемии приходится 90%, из которых 75-90% составляет железодефицитная анемия (ЖДА). Другие формы малокровия встречаются не чаще, чем в популяции небеременных женщин.Железодефицитные состояния у беременных встречаются достаточно часто, могут развиваться налюбомсрокегестациииимеюттенденциюкпрогрессированию по мере увеличения срока беременности. Известно, что с увеличением гестационного срока потребность в железе организма матери возрастает в 3–3,5 раза. Частота ЖДА среди беременных в развивающихся странах колеблется от 35 до 75%, а в развитых – составляет 18–20%, а по уровню сывороточного железа достигает 99%. Таким образом, к концу гестации железодефицит имеется у всех без исключения беременных в скрытой или явной форме [4]. Основными критериями ЖДА являются: низкий цветовой показатель, гипохромия эритроцитов, микроцитоз, снижение содержания сывороточного железа, повышение общей железосвязывающей способности сыворотки, снижение содержания ферритина, клинические признаки гипосидероза. Различают три стадии обеднения организма железом: предлатентный, латентный и манифестный [2]. Предлатентный дефицит железа характеризуется снижением запасов железа сыворотки крови, при этом сывороточное железо, гемоглобин, тканевой фонд железа остаются в пределах нормы. Характерной особенностью этой стадии является увеличенная абсорбция железа в желудочно-кишечном тракте, несмотря на то, что лабораторные показатели периферической крови (гемоглобин, гематокрит, эритроциты, эритроцитарные индексы) и феррокинетические параметры обычно остаются в пределах нормы. Латентный дефицит железа характеризуется снижением концентрации ферритина,сывороточногожелеза,увеличениемтрансферрина. Происходит полное истощение запасов железа в депо на фоне показателей гемоглобина в пределах 110-120 г/л, однако признаков развития анемии еще нет. Манифестный дефицит железа (собственно ЖДА) является заключительным этапом железодефицитных состояний, проявляется симптомами анемии и гипосидероза. Эта стадия характеризуется снижением содержания железа в сыворотке крови, костном мозге и депо, что приводит к нарушению образования гемоглобина. Вследствие того, что на первых двух стадиях дефицита железа

(предлатентная и латентная) синтез гемоглобина не нарушается, показатели красной крови сохраняются в пределах нормы. Таким образом, для диагностики скрытого дефицита железа у беременных определение только показателей периферической крови является недостаточным. Целью нашего исследования явилось изучение показателей периферической крови и обмена железа у беременных с дефицитом железа различной степени тяжести. Пациенты и методы Клиническое наблюдение включало в себя обследование 128 женщин в сроках гестации от 25 до 41 нед. Все женщины являлись пациентками отделения патологии беременных городского Перинатального Центра на базе МЛПУ «Клинический родильный дом №4» и клинического родильного дома №8 г. Уфы. Среди них первобеременных было 49 (38,3%), повторнобеременных первородящих – 34 (26,6%) человек, повторнородящих – 45 (35,1%) женщин. Возраст обследуемых беременных составил от 16 до 42 лет (в среднем 27,7±1,3 года). Интервал между предыдущими родами менее 1,5 лет установлен у 8 пациенток. Лабораторная диагностика манифестного дефицита железа у беременных основывалась на определении содержания следующих гематологических показателей: снижении Hb менее 110 г/л, эритроцитов (RBC) менее 3,5*1012/л, цветового показателя (ЦП) менее 0,85, гематокрита (Ht) менее 33%, эритроцитарных индексов. MCV – mean corpuscular volume (средний объем эритроцитов, норма 80-95 фл); MCH – mean cell hemoglobin (среднее содержание Hb в эритроците, норма 25-33 пг); MCHC – mean cell Hb concentration (средняя концентрация Hb в эритроците, норма 30-38 г/л) [4]. Исследования общего анализа крови были проведены на гематологическом анализаторе KX-21N фирмы «Sysmex» (Япония), представляющим собой автоматический многопараметрический счетчик крови. Показатели обмена железа проводились в биохимической лаборатории Уфимского научно-исследовательского института медицины труда и экологии человека. Диагностические параметры включали в себя определение содержания сывороточного железа (СЖ), общей железосвязывающей способности сыворотки крови (ОЖСС), латентной или ненасыщенной железосвязывающей способности (НЖСС), коэффициента насыщения трансферрина железом (КНТ). Определение СЖ и ОЖСС проводили при помощи коммерческих наборов «Lachema» (Чешская республика).

СТАТЬИ: Акушерство Результаты исследований и обсуждение При изучении анамнеза пациенток обращала на себя внимание высокая частота экстрагенитальной патологии: заболевания органов кровообращения (расстройство вегетативной нервной системы, гипертоническая болезнь, варикозное расширение вен нижних конечностей), патология органов дыхания (хронические бронхиты, перенесенная пневмония, заболевания верхних дыхательных путей), пищеварительного тракта (хронический гастрит, панкреатит, холецистит, дискинезия желчевыводящих путей), заболевания мочевыделительной системы, патология щитовидной железы – у 23 женщин. Частые острые респираторно-вирусные инфекции (более 4 эпизодов в год) отмечали 17 человек. Таким образом, хронические очаги инфекции были выявлены у 75 беременных, что составило 58,6% Вредные привычки (табакокурение, употребление алкоголя) имелись практически у каждой десятой пациентки – 14 человек, одна беременная состояла на учете в наркодиспансере по поводу героиновой наркомании. Среди патологии репродуктивной системы отмечались хронические воспалительные заболевания придатков матки, эрозия шейки матки. Нарушение менструальной функции по типу гиперполименореи отмечали 12 пациенток, на диспансерном учете по поводу миомы матки состояло 7 человек. Данная беременность осложнилась гестозом у 78 (60,1%) пациенток, как правило, сочетанным. Обращает на себя внимание развитие при настоящей беременности хронической фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии плода, многоводия у обследованных женщин. Нельзя не отметить также угрозу прерывания беременности (22,6%), возникающую еще в первом триместре и носящую часто рецидивирующий характер. Анемия легкой степени была выявлена у 75 беременных (содержание Hb составило от 109 до 90 г/л), средней степени – у 38 пациенток (Hb от 89 до 70 г/л) и тяжелая – у 15 человек (Hb менее 70 г/л). Данные пациентки составили основную группу. Для определения скрытого дефицита железа были исследованы параметры феррокинетических показателей у 54 беременных. Обследованию подверглись 19 пациенток, у которых параметры красной крови (Hb, RBC, HT, ЦП, эритроцитарные индексы) находились в пределах нормы и 35 женщин с клиническими симптомами анемического синдрома и подтвержденным диагнозом ЖДА. Лабораторные критерии диагностики обмена железа у беременных представлены в табл. Таблица. Критерии диагностики степени тяжести анемии в зависимости от феррокинетических показателей у беременных Показатель

Предлатентный Латентный Манифестный дефицит дефицит дефицит железа железа железа (п=11) (п=35) (п=8)

Сывороточное железо (N-12,5-30,4 мкмоль/л)

14,7±0,4

9,5±0,5

7,8±0,8

ОЖСС (N-30,6-84,6 мкмоль/л)

66,4±2,3

73,5±1,6

86,3±2,1

НЖСС (N-50,2±4 мкмоль/л)

49,5±1,5

67,7±2,6

77,9±3,4

КНТ (N-17-54%)

21,4±1,2

15,3±1,7

10,1±0,8

При исследовании обмена железа установлено, что скрытый дефицит его имелся у всех беременных с нормальными показателями красной крови, из них латентным дефицитом

ARTICLES: Obstetrics страдали 11 человек (КНТ<17%, СЖ<12,5 мкмоль/л), предлатентным – 8 беременных (КНТ 17–45%, СЖ>12,5 мкмоль/л). Роды через естественные родовые пути произошли у 103 женщин (из них преждевременные роды – у 6 женщин), путем кесарева сечения – у 25 пациенток. Показаниями для операции являлись: длительно текущий сочетанный гестоз, резистентный к терапии, упорная слабость родовой деятельности, декомпенсированная гипоксия плода, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, аномалии родовой деятельности, рубец на матке, сопутствующие экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, миопия высокой степени). В раннем послеродовом периоде кровотечение из половых путей отмечалось у 8 женщин (6,2%), в связи с чем производилось ручное обследование полости матки. В среднем объем кровопотери в родах через естественные родовые пути составил 234±16 мл, во время операции кесарева сечения – 560±24 мл. Течение послеродового периода осложнилось гематометрой у 18 (14,1%) пациенток, субинволюцией матки у 15 (11,7%), расхождением травм мягких родовых путей и послеоперационной раны у 7 (5,5%) женщин. Гипогалактия отмечалась у 7 родильниц. Средняя масса новорожденного у обследованных пациенток составила 3283±64,3. С оценкой по шкале Апгар 8–9 баллов родилось 76 детей (59,4%), с оценкой 6–7 баллов – 34 (26,5%), с оценкой 4–5 баллов 18 (14,1%) новорожденных. Самым частым осложнением у детей оказались синдром дезадаптации (21,1%), задержка развития (29%), как следствие перенесенной внутриутробной гипоксии. На искусственной вентиляции с рождения находилось 4 ребенка, получали кислород масочным способом 9 новорожденных. Заключение Железодефицитная анемия является весьма распространенным заболеванием у беременных, прогрессирующим с увеличением срока гестации. Трудности в лечении обусловлены увеличивающимися потребностями плода, нарастанием объема циркулирующей крови. В связи с этим важное значение в предотвращении анемии у беременных имеет своевременнаядиагностикалатентногодефицитажелеза.Определение феррокинетических параметров и показателей периферической крови, начиная с ранних сроков беременности, коррекция диетой и препаратами железа скрытого его дефицита является надежной профилактикой анемии, что позволит существенно снизить перинатальные потери и заболеваемость у плода и новорожденного, способствовать благоприятному течению послеродового и послеоперационного периода. Литература

1. Коноводова Е.Н. Железодефицитные состояния у беременных и родильниц (патогенез, диагностика, профилактика, лечение). Автореф. дисс. … д.м.н. – М. – 2008. – 46 с. 2. Коноводова Е.Н., Бурлев В.А. Применение препарата Ферро-Фольгамма у женщин с железодефицитными состояниями // Русский медицинский журнал. – 2010. – Т.18. – №4. – С. 204–208. 3. Подзолкова Н.М., Нестерова А.А., Назарова С.В., Шевелева Т.В. Железодефицитная анемия беременных // Русский медицинский журнал. – 2003. – Т. 11. – №5. – С. 326–331. 4. Серов В.Н., Орджоникидзе Н.В. Анемия – акушерские и перинатальные аспекты // Русский медицинский журнал. – 2004. – №1. – С. 12–15. 5. Сопоева Ж.А., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. и др. Железодефицитная анемия и беременность // Проблемы беременности. – 2002. – № 6. – С. 13–18.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Модификация липидного обмена у беременных с гестозом Е.П. Тюрина, О.В. Поршина, Е.В. Котлова, Ю.В. Гордеева Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П.Пешев) Научный руководитель – проф., д.м.н. А.П. Власов

The lipidic metabolism modification of pregnant women with gestosis E.P. Tyurina, O.V. Porshina, E.V. Kotlova, Y.V. Gordeeva Mordovian N.P.Ogarev State University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.V.Peshev The project’s advisor – prov. A.P.Vlasov Aleksey Petrovich

остижения физико-химической биологии свидетельствуют о фундаментальной роли липидов в молекулярной организации и функционировании живых структур. Доказано, что важнейшим инициирующим патогенетическим звеном различных заболеваний выступает расстройство обмена липидов [1, 3]. В последние годы этому виду обмена большое внимание стало уделяться при изучении патогенеза гестоза [2]. Однако, несмотря на длительное изучение проблемы, патогенез этого тяжелого осложнения беременности до настоящего времени остается до конца не изученным [4, 5]. Целью исследования явилось изучить при различной тяжести гестоза липидный состав эритроцитов, плазмы крови, тканевых структур плаценты, а также интенсивность процессов, регулирующих липидный метаболизм (перекисное окисление липидов, активность фосфолипазных систем); определить сопряженность нарушений липидного метаболизма с выраженностью эндогенной интоксикации. Пациенты и методы Проведен клинико-лабораторный анализ 93 беременных с гестозом различной степени тяжести, проходивших лечение в отделениях патологии беременности МУЗ «Городской родильный дом № 2» г. Саранска. Беременные, включенные в исследование, были отобраны методом сплошной выборки. Выделена группа сравнения в количестве 22 здоровых беременных с физиологическим течением беременности. Величины изученных показателей, полученные в этой группе, были использованы в качестве отправной точки сравнения как физиологически нормальные значения. Беременные разделены на три подгруппы: 1-я подгруппа (n=39) – гестоз легкой степени тяжести; 2-я подгруппа (n=30) – средняя степень; 3-я подгруппа (n=24) – гестоз тяжелой степени. В работе использованы общеклинические, лабораторно-биохимические и инструментальные методы исследования. Липиды из эритроцитов, плазмы крови, тканевых структур плаценты экстрагировали хлороформметаноловой смесью, фракционировали методом тонкослойной хроматографии. Полярные фосфолипиды разделяли на пластинах фирмы «Merk» на стеклянной основе, нейтральные липиды – на силикагелевых пластинах для обращенно-фазной тонкос-

лойной хроматографии. Молекулярный анализ проводили на денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware). Содержание малонового диальдегида в исследованных тканевых структурах выявляли в реакции с 2-тиобарбитуровой кислотой; уровень диеновых конъюгатов определяли спектрофотометрическим методом при длине волны 232–233 нм; активность супероксиддисмутазы – в реакции с нитросиним тетразолием; активность каталазы – спектрофотометрическим методом, основанным на способности перекисей образовывать с молибдатом аммония стойкий окрашенный комплекс. Активность фосфолипазы А2 оценивали по каталитической деятельности фермента титрометрическим методом. Степень эндогенной интоксикации оценивали по общей и эффективной концентрации альбумина, а также уровню молекул средней массы. Полученные цифровые данные обрабатывали методом вариационной статистики с использованием критерия Стьюдента. Результаты исследований и обсуждение Анализ клинического материала показал, что гестоз чаще развивался у женщин активного репродуктивного возраста. Основную часть беременных (более 50 %) составляли лица моложе 25-летнего возраста. Среди беременных были преимущественно первородящие, страдающие заболеваниями почек и нейроциркуляторной дистонией. В ходе проведения исследования было выявлено, что при гестозе липидный состав плазмы крови претерпевал существенные изменения. Так, у беременных с гестозом легкой степени регистрировалось повышение удельного веса свободных жирных кислот на 37,7% (р<0,05), триацилглицеролов – на 35,5% (р<0,05) и эфиров холестерола – на 22,4% (р<0,05). Существенных сдвигов уровня моноацилглицеролов не наблюдалось. Процентное содержание суммарных фосфолипидов и холестерола несколько снижалось, однако статистически достоверных отличий от контрольной группы не отмечалось. У беременных с гестозом средней степени липидный спектр плазмы крови был подвержен более выраженным перестройкам. Выявлялось снижение уровня суммарных фосфолипидов на 27,1% (р<0,05). Регистрировалось повыше-

СТАТЬИ: Акушерство ние удельного веса свободных жирных кислот на 68,6% (р<0,05), триацилглицеролов – на 78,8% (р<0,05), моноацилглицеролов – на 44, % (р<0,05) и эфиров холестерола – на 68,6% (р<0,05). Самые выраженные изменения количественного состава липидов плазмы крови были выявлены в третьей подгруппе. Относительно нормы уровень холестерола плазмы крови был понижен на 17,5% (р<0,05), концентрация суммарных фосфолипидов – на 33,4% (р<0,05). Выявлялось увеличение содержания свободных жирных кислот на 87,7% (р<0,05), триацилглицеролов – на 90,2% (р<0,05), моноацилглицеролов – на 64,9% (р<0,05) и эфиров холестерола – на 115,8% (р<0,05). Существенным перестройкам при гестозе, был подвержен и фосфолипидный спектр плазмы крови (табл. 1). При гестозе легкой степени происходило нарастание относительно нормы лизоформ фосфолипидов на 112,9% (р<0,05), при этом концентрация фосфатидилхолина снижалась на 13,1% (р<0,05). Другие показатели не имели статистически достоверных отличий от нормы. При обследовании беременных с гестозом средней степени фосфолипидный спектр плазмы крови изменялся в большей степени. Выявлялось снижение уровня фосфатидилхолина на 19,0% (р<0,05) и фосфатидилэтаноламина – на 15,6% (р<0,05). Концентрация фосфатидилсерина и фосфатидилинозита незначительно менялась по сравнению с контрольной группой. Регистрировалось повышение удельного веса сфингомиелина на 42,3% (р<0,05) и лизофосфолипидов – на 235,6% (р<0,05). У беременных с гестозом тяжелой степени, по сравнению с нормой, выявлялось снижение уровня фосфатидилхолина на 21,7% (р<0,05), фосфатидилинозита – на 15,0% (р<0,05) и фосфатидилэтаноламина – на 19,9% (р<0,05); регистрировалось повышение удельного веса сфингомиелина на 57,9% (р<0,05), фосфатидилсерина – на 18,7% (р<0,05) и лизофосфолипидов – на 270,6% (р<0,05). Таблица 1. Фракционный состав фосфолипидов (в %) плазмы крови у беременных при гестозе (М±m) Показатель

Гестоз Здоровые беременные I подгруппа II подгруппа III подгруппа

Лизофосфолипиды

1,63±0,09

3,47±0,24

5,47±0,36

6,04±0,45

Сфингомиелин

14,23±1,12

16,24±1,34

20,25±1,94

22,73±1,91

Фосфатидилхолин

39,22±1,83

34,07±1,68

31,76±2,21

30,72±2,51

Фосфатидилсерин

6,21±0,37

6,54±0,41

6,88±0,45

7,37±0,38

Фосфатидилинозит

4,28±0,22

3,98±0,26

3,73±0,23

3,64±0,21

Фосфатидилэтаноламин

35,74±1,82

33,78±1,93

30,17±1,87

28,64±1,58

Примечание: жирный шрифт – достоверность различия по отношению к группе сравнения при p<0,05.

Нами выявлены существенные модификации липидного состава мембран эритроцитов. Так, у беременных с гестозом легкой степени регистрировалось повышение удельного веса свободных жирных кислот на 25,6% (р<0,05) и эфиров холестерола – на 47,9% (р<0,05). При гестозе средней степени липидный спектр в мембранах эритроцитов сопровождался более значительными перестройками. Выявлялось снижение уровня суммарных фосфолипидов на 13,7% (р<0,05). Концентрация

ARTICLES: Obstetrics холестерола незначительно снижалась. Относительно данных группы сравнения регистрировалось повышение удельного веса свободных жирных кислот на 51,3 % (р<0,05), триацилглицеролов – на 50,6% (р<0,05) и эфиров холестерола – на 79,5% (р<0,05). Наиболее выраженные изменения количественного состава липидов эритроцитов были выявлены в третьей подгруппе. Так, уровень суммарных фосфолипидов в них, по сравнению с нормой, был понижен на 18,6% (р<0,05), содержание свободных жирных кислот повышалось на 70,1% (р<0,05), триацилглицеролов – на 75,5% (р<0,05) и эфиров холестерола – на 97,1% (р<0,05). Фосфолипидный спектр мембран эритроцитов при гестозе был также изменен. При гестозе легкой степени происходило нарастание относительно группы сравнения лизоформ фосфолипидов в 4,7 раза (р<0,05), при этом другие показатели не имели статистически достоверных отличий от нормы. При обследовании беременных с гестозом средней степени фосфолипидный спектр мембран эритроцитов подвергался еще большим изменениям. Относительно контрольной группы выявлялось снижение уровня фосфатидилхолина на 14,3% (р<0,05) и фосфатидилинозита – на 15,4% (р<0,05). Концентрация сфингомиелина, фосфатидилсерина и фосфатидилэтаноламина менялась незначительно. Относительно данных группы сравнения регистрировалось повышение удельного веса лизофосфолипидов в 7,7 раза (р<0,05). У беременных с гестозом тяжелой степени выявлено снижение уровня фосфатидилхолина на 17,3% (р<0,05), фосфатидилинозита – на 17,6% (р<0,05) и фосфатидилэтаноламина – на 17,3% (р<0,05). Регистрировалось повышение удельного веса сфингомиелина на 49,6% (р<0,05) и лизофосфолипидов – более чем в 11 раз (р<0,05). У беременных с гестозом после родов изучен липидный состав амниона и хориона плаценты. Оказалось, что в тканевых структурах плаценты при гестозе выявлены существенные модификации количественного состава липидов. Также как и в других исследованных тканевых структурах, расстройства липидного метаболизма были определены тяжестью гестоза. При гестозе легкой степени состав липидов в плаценте фактически соответствовал норме, при тяжелой степени – отклонения всех фракций были значительными. Биохимическими исследованиями установлено, что у беременных с гестозом расстройства липидного метаболизма в плазме крови, эритроцитах, тканевых структурах плаценты обусловлены не только интенсификацией процессов липопероксидации (в плазме крови уровень молекулярных продуктов ПОЛ повышается на 54–111%, в эритроцитах – на 38–12 %, в тканях плаценты – на 24–12 %), но и активизация фосфолипазы А2 (в плазме крови – на 211–516%, в эритроцитах – на 157– 344%, в тканях плаценты – на 73–195%). Указанные патологические явления протекали на фоне снижения ферментного антиоксидантного потенциала исследованных тканевых структур. Причем при гестозе тяжелой степени указанный спектр изменений был максимальным. Известно, что одним из значимых звеньев в патогенезе гестоза является эндогенная интоксикация. Нами были исследованы основные маркеры эндотоксикоза в плазме крови у беременных с различными степенями

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 тяжести гестоза. Оказалось, что у беременных с гестозом легкой степени показатели эндогенной интоксикации не имели статистически значимых различий по сравнению с группой здоровых женщин. При гестозе средней степени тяжести эффективная концентрация альбумина, по сравнению с нормой, была уменьшена на 24,7% (p<0,05), резерв связывающей способности альбумина – на 9,6% (p<0,05), индекс токсичности плазмы повышался на 57,1% (p<0,05). Содержание молекул средней массы в плазме крови (?=254 и 280 нм) было увеличенным на 61,9 и 45, % (p<0,05) соответственно. Наиболее выраженный синдром эндогенной интоксикации отмечен при гестозе тяжелой степени (рис. 1).

Рис. 1. Показатели эндогенной интоксикации при гестозе (исходные значения приняты за 10 %); * достоверность отличия по отношению к норме при p<0,05, МСМ – молекулы средней массы (при λ=254 и 280 нм); ИТ – индекс токсичности плазмы Статистический анализ показал, что у беременных с гестозом различной степени тяжести имеется сильная корреляционная зависимость между уровнем эндотоксикоза плазмы крови и количественным составом липидов в плазме крови, эритроцитах, а также тканевых структурах плаценты (r=0,62–0,94).

Заключение Полученный фактический материал показывает, что одной из причин прогрессирования патологического процесса и возникновения выраженных расстройств гомеостаза при гестозе является разбалансировка липидного метаболизма как в плазме крови и эритроцитах, так и в клетках хориона и амниона плаценты. Развитие мембранодеструктивных процессов обусловлено бесконтрольным течением свободнорадикальных реакций, приводящих к инициации перекисного окисления липидов клеточных мембран и активизацией липолитических ферментов, где наибольшее значение имеет фосфолипаза А2. Данные изменения протекают на фоне глубокой депрессии антиоксидантных ферментных систем. Степень изменений липидного метаболизма в исследованных тканевых структурах, как проявления мембранодестабилизирующих явлений, зависит от тяжести гестоза. Указанные патологические процессы вкупе усугубляют состояние организма и создают благоприятный фон для дальнейшего прогрессирования эндогенной интоксикации и значительно отягощают предродовой период и роды. Таким образом, полученные результаты позволяют установить важную роль системных нарушений липидного метаболизма в патогенезе гестоза, что может быть основой для расширения диагностической и лечебной базы при этой тяжелейшей патологии беременных. Литература

1. Власов А.П., Крылов В.Г., Тарасова Т.В. и др. Липидмодифицирующий компонент в патогенетической терапии. – М.: Наука, 2008. – 374 с. 2. Кильдюшов А.Н. Оптимизация комплексной терапии гестоза. Автореф. дис. …д.м.н. – М., 2004. – 32 с. 3. Савельева Г.М., Шалина Р.И. Гестоз в современном акушерстве // Междунар. мед. журнал. – 2000. – Т. 6. – № 1. – С. 50–53. 4. Савельева Г.М. Проблема гестоза в современном акушерстве // Тез. 36-го ежегод. конгр. междунар. обществава по патофизиологии беременности организации гестоза. – М., 2004. – С. 194–195. 5. Серов В.Н. Гестоз: современная лечебная тактика // Фарматека. – 2004. – № 1. – С. 67–71.

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Хронические заболевания вен у беременных и плацентарная недостаточность А.Ю. Цуканов, К.П. Кропмаер Омская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии, кафедра хирургических болезней с курсом урологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.Н. Кравченко, проф., д.м.н. Ю.Т. Цуканов) Научный руководитель – проф., д.м.н. Г.Б. Безнощенко, проф., д.м.н. Ю.Т. Цуканов

Chronic venous disorders in pregnant women and placental insufficiency A.Y. Tsoukanov, K.P. Kropmaer Omsk State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology, department of surgery diseases with urology course The department’s chairperson – prof. E.N. Kravchenko, prof. Y.T. Tsoukanov The project’s advisor – prof. G.B. Beznoschenko, prof. Y.T. Tsoukanov

астота хронических заболеваний вен (ХЗВ) у женщин составляет 7–51,4%. Средняя и тяжелая степени тяжести встречаются в 10,4% наблюдений, с развитием трофических язв – в 0,48% случаев. ХЗВ во время беременности страдают от 7 до 35% женщин; впервые во время беременности они обнаруживаются в 80% [4]. Венозному застою в маточноплацентарных сосудах способствуют хроническая угроза прерывания беременности, гипертензия. И это проявляется, в частности, расширением межворсинчатого пространства плаценты, варикозом вен матки и малого таза. В последние годы проведены исследования, в которых доказано наличие собственной сократительной способности плацентарных вен и вены пуповины. Миогенные осцилляции при этом играют важную роль в доставке оксигенизированной крови, являясь подобием «периферического сердца плода» [2]. Традиционно считалось, что в основе патогенеза ХЗВ лежит клапанная недостаточность различных отделов венозного русла нижних конечностей, приводящая к появлению патологического, ретроградного потока крови, который и является основным фактором повреждения микроциркуляторного русла. Однако было выявлено большое число пациенток с характерными для ХЗВ жалобами и отсутствием патологии клапанов. При этом использование плетизмографии фиксировало различной степени выраженности нарушение тонуса венозной стенки. Благодаря этому была выдвинута гипотеза о том, что ХЗВ являются патологией не клапанного аппарата, а стенки вены [5]. В патогенезе развития варикозного расширения вен увеличенная матка играет роль лишь в последнем триместре беременности, оказывая компрессию на подвздошную и нижнюю полую вену, вызывая снижение кровотока по бедренным венам до 50%. В настоящее время наиболее популярна гормональная теория патогенеза ХЗВ у беременных, согласно которой с увеличением сроков беременности прогрессивно возрастает продукция прогестерона (в 250 раз), что приводит к снижению тонуса венозной стенки и повышению ее растяжимости до 150% [3]. Известно также, что уже в этот период происходит увеличение коагуляционного потенциала крови. Обнаружено, что у беременных с ХЗВ чаще, чем в популяции, выявляются врожденные аномалии системы гемостаза. Среди клинических вариантов ХЗВ, встречающихся во время бере-

менности, различают: ретикулярный варикоз и телеангиоэктазии, варикозную трансформацию бассейна большой или малой подкожных вен, варикозное расширение вен промежности и вульвы. Отдельно рассматривается варикозное расширение вен малого таза, встречающееся у 12–80% женщин [1]. У беременных ХЗВ ассоциируются с такими состояниями, как ранний токсикоз и гестоз, хроническая внутриутробная гипоксия плода, патология пуповины, несвоевременное излитие околоплодных вод, слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, послеродовой эндометрит. К весьма серьезным последствиям ХЗВ относят тромбоэмболические осложнения. В настоящее время существует несколько классификаций, различающих деление ХЗВ (по МКБ-Х). Согласно А.В. Покровскому, ХЗВ разделяется на стадии в зависимости от степени выраженности нарушений микроциркуляторного русла нижних конечностей. Все большее распространение получает международная классификация ХЗВ нижних конечностей (CEAP), которая предусматривает градацию по клиническим проявлениям (С), этиологическим факторам (Е), анатомическому распространению патологического процесса (А), патофизиологическим проявлениям (Р). В отличие от классификации А.В. Покровского, в разделе С (клинические проявления) производится деление ХЗВ не на степени, следующие в порядке нарастания тяжести патологического процесса, а на классы (от 0 до 6) – по преобладающему симптому, что позволяет более точно оценивать клинику ХЗВ у конкретного пациента. Нами в оценке степени выраженности венозной патологии использовалась клиническая классификация (С0-6 по МКБ-Х), основанная на объективных, клинических признаках ХЗВ с дополнениями: А – для асимптоматического течения заболевания или С – для симптоматического (классы 0-6). Использовались также элементы патофизиологической классификации, определяющей тяжесть венозной дисфункции по локализации и протяженности рефлюкса и/или обструкции. Патология маточно-плацентарного кровообращения (МПК), по данным Г.М.Савельевой (2003), характеризовалась тремя важнейшими моментами: 1) нарушением притока крови в межворсинчатое пространство (МВП); 2) затруднением оттока

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 крови из него; 3) изменениями реологических и коагуляционных свойств крови матери. При этом большое значение имеет спазм периферических сосудов у матери, гиповолемия, нарушения оттока не только крови, но и лимфы в соответствующие системы маточного бассейна. Пациенты и методы В ходе проспективного исследования оценено состояние фетоплацентарной системы и течение беременности у 148 женщин с ХЗВ и у 30 здоровых пациенток (группа сравнения). Всем наблюдаемым проведено исследование свёртывающей системы крови (гемостазиограмма), дуплексное ангиосканирование (дважды), исследование фетоплацентарного комплекса (биофизический профиль плода, допплерография, кардиотокограмма). Беременные были проанкетированы с целью выявления субъективных симптомов венозной недостаточности. Степень тяжести ХЗВ у каждой пациентки определялась по классификации А.В.Покровского и международной классификации СЕАР. При делении степени тяжести ХЗВ по системе СЕАР получены следующие результаты: 50 (33,8%) из 148 женщин не имели жалоб, кроме телеангиэктазий на коже голеней, что соответствует I классу, у остальных имело место варикозное расширение вен (II класс). У половины женщин наблюдались отеки стоп и голеней (III класс). Достоверность полученных результатов оценивалась парным методом по t-критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05. Для анализа данных применялись методы суммарных статистик, корреляционного анализа. Использовались математические методы распознавания образов. Результаты исследования и обсуждение Средний возраст пациенток составил 27,5 ± 0,4 лет. В структуре экстрагенитальной патологии преобладали заболевания желудочно-кишечного тракта – 52 (36,5%); мочевыделительной системы – 43 (29,0%); сердечно-сосудистой системы – 28 (18,9%). Реже имели место: патология дыхательной системы – у 21 (11,2%) женщин; аллергические заболевания – у 13(8,8%) и эндокринные заболевания – у 12 (6,8 %) пациенток. По данным анамнеза, у 13 (8,8%) обследованных наблюдалось нарушения менструального цикла. Из заболеваний репродуктивной системы чаще выявлялись воспалительные процессы придатков, эрозия шейки матки, кисты яичников, эндометрит и миома матки (соответствен, у 36,5; 28,6; 19,3; 8,6 и 7,0% наблюдаемых). Среди инфекций наиболее частыми были: уреаплазменная (43,7), генитальная герпесвирусная (29,3), цитомегаловирусная (15,8), микоплазменная (11,2%). Из всех наблюдаемых 88 (59,5%) были первородящими, 60 (40,5%) – повторнородящими. Среди беременных с ХЗВ группу низкого риска неблагоприятного перинатального исхода составили 9,5%, среднего – 50,7%, высокого – 39,8% женщин. Среди прогностических признаков неблагоприятного перинатального исхода у беременных с ХЗВ диагностическую ценность, помимо заболеваний желудочно-кишечного тракта и МВС, имели: уменьшение фетометрических показателей плода, угроза прерывания беременности в первом триместре, гестоз и осложнения данной беременности. Из осложнений данной беременности преобладали: гестоз лёгкой степени – у 49 (33,1%) беременных, ЖДА – у 47 (31,7%), угрожающий выкидыш и угрожающие преждевременные роды – у 52 (35,2%) женщин. Из всех обследованных 60 (40,5%) отметили

появление симптомов ХЗВ до беременности, 22 (22,9%) – в первом триместре, 18 (18,7%) – во втором и 48 (7,8%) – в третьем. Изучение структуры заболеваемости новорождённых (последних наблюдалось 96 детей) показало, что гипоксия имела место у 24 (24,5%) плодов, (р<0,05, асфиксия – у 15 (15,6%), р<0,001; ЗВУР – у 22 (22,9%), р<0,01. Компенсированная плацентарная недостаточность (ПН) констатировано у 24 (24,5%) беременных, субкомпенсированная – у 38 (39,6%); СДР выявлен в 10 случаях (10,4%). Известно, что вена пуповины, венозный проток и нижняя полая вена участвуют в транспортировке и распределении оксигенированной крови плода. В связи с этим исследование венозного возврата у плодов имеет значение в оценке степени выраженности централизации кровообращения и тяжести нарушения гемодинамики в целом. Однако в литературе нам не встретилось сообщений об оценке венозного кровотока у плода при ХЗВ. Комплексное ультразвуковое исследование производили на аппарате Combison-530 D конвексным датчиком 3,5 и 5 МГц с функцией цветового допплеровского картирования и спектральной допплерометрии. Качественные и количественные параметры венозного кровотока оценивались в интраабдоминальной части вены пуповины, венозном протоке, нижней полой вене. Качественной характеристикой являлась форма допплерометрической кривой в венозных сосудах. К использованным количественным характеристикам относились: средняя скорость кровотока (М), максимальная систолическая скорость (А), максимальная диастолическая скорость (В), скорость кровотока в период сокращения предсердий (С). У здоровых беременных группы сравнения при качественном анализе венозного кровотока были получены монофазные спектры в интраабдоминальном отделе вены пуповины, трехфазные – в венозном протоке и нижней полой вене. При количественном анализе максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 13,8 ± 0,6 см/с, средняя скорость кровотока в венозном протоке – 42,7±2,5 см/с, максимальная систолическая скорость в венозном протоке – 60,03±3,2 см/с, максимальная диастолическая скорость – 48,0 ± 3,7 см/с; скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке у плода – 32,7 ± 1,5 см/с. Средняя скорость кровотока в нижней полой вене составила 23,1 ± 2,2 см/с, максимальная систолическая скорость в нижней полой вене – 24,4 ± 2,7 см/с, максимальная диастолическая скорость – 13,3 ± 2,0 см/с; скорость кровотока в период сокращения предсердий в нижней полой вене у плода – 1,2 ± 0,1 см/с. При отсутствии клиники ХЗВ (I класс) обследования существенных отличий в качественных параметрах кровотока не выявлено, количественные характеристики также не имели достоверных отличий. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене составила 12,7 ± 0,8 см/с, средняя скорость кровотока в венозном протоке – 45,7 ± 2,9 см/с; максимальная систолическая скорость в венозном протоке – 60,5 ± 3,8 см/с, максимальная диастолическая скорость – 52,8 ± 2,3 см/с; скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке у плода – 32,7 ± 1,7 см/с. Средняя скорость кровотока в нижней полой вене у беременных II класса составила 29,8 ± 2,4 см/с, максимальная систолическая скорость в нижней полой вене – 27,6 ± 2,6 см/с, максимальная диастолическая скорость – 18,4 ± 1,2 см/с, скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке у плода составила 1,3 ± 0,5 см/с. В этой клинической группе монофазный характер спектра в интраабдоминальном отделе вены пуповины был выявлен у значи-

СТАТЬИ: Акушерство тельного числа (90,2%) беременных. Максимальная скорость кровотока в пупочной вене снизилась и составила 10,5 ± 0,3 см/с. Средняя скорость кровотока в венозном протоке имела тенденцию к снижению по сравнению с таковой в группе сравнения; максимальная систолическая скорость в венозном протоке составила 38,2 ± 2,9 см/с, максимальная диастолическая скорость – 34,4±3,1 см/с, скорость кровотока в период сокращения предсердий в венозном протоке у плода была 14,8 ± 0,9 см/с. Средняя скорость кровотока в нижней полой вене у беременных 3 класса составила 23,4±3,2 см/с, максимальная систолическая скорость в нижней полой вене – 27,13±3,0 см/с, максимальная диастолическая скорость – 18,2±1,2 см/с, скорость кровотока в период сокращения предсердий у плода – 4,8±0,8 см/с. Полученные результаты свидетельствуют, что у плодов матерей, имеющих III класс ХЗВ по классификации CEAP, условия оттока венозной крови были ухудшены в сравнении с нормально развивающимися плодами группы сравнения. Подобные изменения гемодинамики могут быть обусловлены повышением преднагрузки сердца плода и центрального венозного давления. Монофазный спектр кровотока в пупочной вене у беременных группы сравнения и II класса может быть интерпретирован определенной автономностью гемодинамической системы доставки оксигенированной крови плоду при нормальных показателях у них центрального венозного давления. Появление пульсирующего характера спектра в вене пуповины у плодов матерей II и III классов свидетельствует о влиянии высокого центрального венозного давления на циркуляцию крови в пупочной вене и является отражением изменения сосудистых механизмов при ХЗВ. Достоверное увеличение скорости ретроградного кровотока в венозном протоке и нижней полой вене в период сокращения предсердий у плодов беременных этих групп указывает на значительное возрастание постнатрузки на правый желудочек, а при централизации кровообращения – о снижении постнагрузки на левый желудочек. Это приводит к изменению внутрисердечной гемодинамики у плода и нарушению сократительной способности миокарда. Беременным основной группы проводилось также допплерометрическое исследование кровотока в маточных сосудах, в пуповинной артерии и в аорте плода после 24 недель гестации. Для выявления критериев нарушения плодово-маточно-плацентарного кровотока при плацентарной недостаточности проанализированы допплерограммы в 2-х репрезентативных группах (компенсированная форма ПН и субкомпенсированная; группа 1-я и 2-я). При проведении допплерометрии снижение фето- и/или маточно-плацентарного кровотока выявлено у 40 (26,8%) беременных 1-й основной группы и у 34,3% – группы 2-й. В 4,6% и 16,3% случаях соответственно отмечалось снижение фето-плацентарного кровотока, в 20,3% и 4,7% – маточно-плацентарного кровотока, в 4,8% и 5,7% – одновременное снижение фето- и маточноплацентарного кровотока. У 17,3% беременных -й1 группы и у 22,1% – группы 2-й снижение фето- и/или маточноплацентарного кровотока сочеталось с начальными признаками внутриутробного страдания плода, по данным кардиотокографии, или с задержкой внутриутробного развития плода по результатам сонографии. У 4,1% пациенток 1-й группы и у 12,4% – группы 2-й наблюдалось значительное снижение показателей кровотока в пуповинной артерии и аорте плода, что сочеталось с выраженными признаками внутриутробного страдания плода по КТГ и явилось показанием к экстренному родоразрешению путем операции кесарева сечения.

ARTICLES: Obstetrics Заключение Таким образом, допплерометрическое исследование венозного кровотока плода при ХЗВ позволяет достаточно полно оценить состояние системной гемодинамики в целом. В свою очередь, сочетание нарушений артериальной и венозной гемодинамики является неблагоприятным фактором перинатального прогноза. Известно, что течение беременности у женщин с варикозной болезнью (ВБ) сопровождается снижением тонуса венозной системы, что, наряду с замедлением кровотока, создает условия для венозного застоя в нижних конечностях и органах малого таза и, в свою очередь, способствует гипоксии тканей. В связи с этим можно предположить изменения сосудистой системы плаценты, приводящие к нарушению маточно-плацентарного кровообращения у беременных с ХЗВ, что согласуется с мнением A.W.Welsh et al. [8]. Сдавление нижней полой вены и подвздошных вен беременной маткой приводит к венозной обструкции и увеличению венозной емкости, сопровождающейся стазом крови; возникают повреждения эндотелиальных клеток и нарушается выведение активированных факторов свертывания крови печенью или воздействие на них ингибиторами из-за малой вероятности их смешивания между собой. Последующее увеличение давления в венозной системе приводит к нарушению баланса между гидростатическим и коллоидно-осмотическим давлением. Нарушение функции эндотелиальных клеток капилляров и венул (возможно, в результате венозного стаза, активации лейкоцитов, изменения выработки оксида азота во время беременности и других факторов) приводит к их повреждению, что запускает порочный круг патологических изменений на микроциркуляторном уровне. Определенную роль в развитии венозной недостаточности играют и половые гормоны, ингибирование апоптоза в поврежденных венах и дисфункция эндотелия. Последний фактор наименее изучен и представляет наибольший интерес, особенно при сочетании варикозной болезни и ПН, так как дисфункции эндотелия отводят отдельную роль в развитии как ПН, так и варикозной болезни. Возможно, сочетание этих заболеваний является взаимоусугубляющим фактором. Литература

1. Агеева М.И. Допплерометрические исследования в акушерской практике. М.: «Видар», 2000.112 с. 2. Грищенко О.В., Лахно И.В., Ткачев А.Э. Значение венозного звена гемодинамики в обеспечении функции фетоплацентарной системы // Матер. IV Росс. съезда акушер-гинекологов. – М., 2007. – С. 246-247. 3. Зильбер М.Ю., Кротова А.А., Подходы к оценке степени тяжести хронической венозной недостаточности у беременных // Уральский медицинский журнал. – 2009. – №10. – С. 16 –168. 4. Мальцева Л.И., Юпатов Е.Ю., Гафарова Е.А. Хроническая венозная недостаточность и беременность. – М, 2010, 137–138. 5. Савельев В.С., Алекперова Т.В. и др. Флебология. – М.: Медицина, 2001.– С. 257-584. 6. Савельева Г.М. Достижения и перспективы перинатальной медицины. // Акушерство и гинекология. – 2003. – №2. – С. 3–6. 7. Dindelli M, Parazzini F, Basellini A et al. Risk factors for varicose disease before and during pregnancy // Angiology. – 1993. – V.44. – Р. 361–367. 8. Welsh A.W., Humpries K., Congrove D.O. et.аl. Development of three-dimensional power Doppler ultrasound imaging of fetoplacental vasculature // Ultrasound. Med. Biol. – 2001. – V.27. – №9. – P.1161–1170.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Патогенетическая коррекция эндогенной интоксикации при кольпите у беременных А.Н. Чудайкин Мордовский государственный университет им. Н.П.Огарева, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П. Пешев) Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.П. Пешев

Pathogenetic correction of endogenous intoxication in colpitis pregnant A.N. Chudaykin Mordovian State University named after N.P.Ogarev Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.P.Peshev The project’s advisor – prof. L.P. Peshev

ольпит – самая распространенная патология беременности, которая наблюдается в 25–45 % случаев [2]. Поэтому проблему кольпита при беременности по своей социальной и медицинской значимости следует относить к наиболее актуальным задачам современного акушерства. Основные трудности, связанные с изучением патогенеза и лечения кольпита у беременных, обусловлены полиэтиологичностью этой патологии [3]. Однако многие схемы лечения ориентированы лишь на ликвидацию клинических симптомов возникшего осложнения или на коррекцию какой-то одной из сторон нарушенного гомеостаза беременной [4]. При этом не учитывается многообразие адаптационных и защитных биомеханизмов, не принимается во внимание возможность ауторегуляции нарушенных метаболических процессов в организме матери, не учитывается опасность антенатального повреждения плода применяемыми медикаментозными препаратами [1, 4, 5]. Пациенты и методы Специальному клиническому обследованию, динамическому наблюдению и дифференцированному лечению подвергались 126 беременных с кольпитом. 1-я группа – 30 беременных, получавших на фоне стандартной терапии кольпита низкоинтенсивное инфракрасное лазерное излучение длиной волны 0,89 нм, мощностью 4 мВт в непрерывном режиме, с частотой 1500 Гц влагалищным зондом в течение 2 мин. Курс лечения – 10 дней. 2-я группа – 32 беременных, получавших лечение кольпита раствором гипохлорита натрия в концентрации 350 мг/л в виде ванночек во влагалище на 10 мин один раз в день, в течение 10 дней. 3-я группа – 33 беременных, получавших сочетанную терапию гипохлоритом натрия и низкоинтенсивным лазерным излучением курсом 10 дней по вышеописанным методикам. 4-я группа (группа сравнения) – 31 беременная, получавшая стандартную терапию кольпита в виде инстилляции во влагалище 0,05% раствора хлоргексидина биглюконата 1 раз в день. Курс лечения – 10 дней. Для диагностики степени эндогенной интоксикации, интенсивности реакций ПОЛ, характера расстройств конъюгационной способности печени беременных определяли уровень общего

белка, креатинина, мочевины крови, малоновый диальдегид (МДА) плазмы и эритроцитов, активность каталазы (КА), эффективной (ЭКА) и общей концентрации альбумина (ОКА) в сыворотке крови. Оценивали резерв связывания альбумина (РСА), индекс токсичности (ИТ), содержание общих, белковых и небелковых SH-групп, оценивали индекс детоксикации (ИДТSH), рассчитывали коэффициент МДАпл./КАпл.. Статистическая обработка полученных результатов проведена с использованием t-критерия Стъюдента, точного критерия Фишера. Результаты исследований и обсуждение Стандартная терапия кольпита не оказывала значимого влияния на уменьшение продуктов липопероксидации: содержание МДА плазмы хотя и снижалось на 22,27% относительно исходного значения, но значительно превышало значение у женщин с физиологической беременностью. Уровень МДА эритроцитов снижался в меньшей степени (на 12,33%, р1>0,05), хотя активность каталазы плазмы при этом достоверно возрастала и практически не отличалась от её значения у здоровых беременных. Подобное изменение продуктов ПОЛ способствовало уменьшению коэффициента МДА/КА на 38,42% относительно исходного состояния (р1<0,05), что свидетельствовало об ослаблении активности реакций ПОЛ, в основном, за счет роста ферментативного звена антиоксидантной системы (активность каталазы возрастала в значительно большей степени, чем уменьшался уровень вторичных продуктов переокисления). Однако стандартная терапия кольпита незначительно влияла на гидрофобный компонент эндотоксикоза: концентрация общей и эффективной концентрации альбумина изменялась недостоверно, хотя этого оказалось достаточно для роста РСА на 10,53% (р1>0,05) и снижения ИТ на 22,77% (р1<0,05) (табл.). Под влиянием хлоргексидина концентрация общих SH-групп повышалась на 5,0%, а небелковых – на 50,0%, что может свидетельствовать об активности оксидативных процессов. Концентрация SH-групп белкового происхождения снижалась до 81,32% от исходной величины и недостоверно отличалась от их уровня при физиологической беременности. Подобная динамика сульфгидрильных групп в плазме повы-

СТАТЬИ: Акушерство

ARTICLES: Obstetrics

Таблица. Динамика биохимических показателей при различных методах лечения кольпита (M±m) Показатели

Здоровые беременные (n=30) Женщины с кольпитом (n=126)

МДА плазмы, мкмоль/л МДА эритроцитов, мкмоль/л

25,1±1,62

Каталаза, мккат/л

2,54±0,14

35,2±2,10 2,04±0,10

МДА/КА, усл. ед.

2,20±0,16

ОКА, г/л

59,3±2,31 55,0±1,61 39,9±1,83 31,4±2,12 0,67±0,03 0,57±0,04

РСА, усл. ед. ИТ, усл. ед. SH-группы общие, ммоль/л SH-группы небелковые, ммоль/л SH-группы белковые, ммоль/л ИДТSH, усл. ед.

Стандартная терапия (n=31)

Гипохлорит натрия (n=30)

Лазеро-терапия (n=32)

Комбинированное лечение (n=33)

7,75±0,81*

7,16±0,51*

6,36±0,54*#

5,62±0,42*#

30,86±2,24

31,21±1,62

26,82±1,73*#

25,59±1,93*#

2,49±0,17*

2,47±0,17*

2,51±0,13*

2,64±0,15*

3,11±0,21*

2,90±0,19*

2,53±0,15*#

2,19±0,14*#

54,50±2,52

60,7±5,92

58,80±2,42

55,22±2,83

34,50±2,92

36,8±2,21

39,20±2,01*

38,31±2,52*

0,63±0,04

0,61±0,083

0,67±0,03*

0,70±0,04*

0,58±0,06*

0,61±0,09*

0,50±0,04*

0,45±0,04*#

1,47±0,17

1,48±0,29

1,59±0,07*

1,67±0,11*#

0,72±0,17*

0,86±0,09*#

0,90±0,07*#

0,94±0,06*#

0,74±0,06*

0,79±0,07

0,69±0,08*

0,73±0,06*

0,49±0,05*

0,58±0,05*#

0,56±0,05*

0,56±0,04*

5,50±0,32 10,10±0,62

ЭКА, г/л

После лечения

5,05±0,18

0,49±0,04 0,75±0,08 1,67±0,08 1,40±0,12 1,02±0,06 0,48±0,07 0,64±0,05 0,91±0,07 0,61±0,02 0,34±0,04

Примечание: * достоверность отличий относительно показателя до лечения (р1<0,05); # достоверность отличий относительно стандартной терапии (р2<0,05).

шала индекс детоксикации на 44,12% (р1<0,05). Таким образом, стандартная терапия кольпита у беременных оказывала определенное корригирующее действие на изученные показатели гомеостаза: в плазме крови уменьшалось содержание вторичных продуктов липопереокисления, повышался резерв связывания альбумина и индекс детоксикации. Однако эти показатели значительно отличались от таковых при физиологической беременности. Изучение влияния гипохлорита натрия на биохимические показатели крови беременных с кольпитом выявило следующие закономерности. Под действием препарата содержание МДА плазмы уменьшалось на 28,11% относительно исходной величины (р1<0,05), однако его уровень превышал нормальный на 30,18% (р<0,01), хотя при этом был ниже такового после стандартной терапии на 7,61%. Концентрация вторичного продукта ПОЛ в эритроцитах изменялась в меньшей степени и практически не отличалась от показателя при стандартной терапии. Активность каталазы под влиянием гипохлорита натрия возрастала на 21,08% (р1<0,05) и всего на 3% отличалась, в сторону уменьшения, от нормы. Подобная динамика исследованных показателей оказалась возможной за счет антиокислительного действия препарата и ингибирования реакций переокисления, о чем свидетельствовало снижение коэффициента МДА/КА на 42,57% относительно исходной величины (р1<0,001), при этом он на 6,7% был ниже значения после стандартной тера-

пии, оставаясь на 32% выше уровня при физиологической беременности (р<0,001). Использование гипохлорита натрия оказывало более значимое, по сравнению со стандартной терапией, влияние на гидрофобный компонент эндотоксикоза: содержание ОКА и ЭКА повышалось на 10,36 и 17,20%, а связывающая способность альбумина недостоверно отличалась от нормы. Индекс токсичности уменьшался на 8,77% относительно этапа до лечения, превышая показатель у женщин с физиологической беременностью на 24,49% (р<0,05). Концентрация общих и небелковых SH-групп возрастала на 5,71% и 79,17%, на этом фоне белковый компонент сульфгидрильных групп уменьшался на 13,19% относительно исходной величины. Следует заметить, что повышение небелкового компонента SH-групп может свидетельствовать о росте антиоксидантного статуса организма, причем, их значение превышало показатель после стандартной терапии на 19,44% (р2<0,05). Индекс детоксикации возрастал на 70,59% относительно исходной величины (р1<0,001), был выше на 18,37% показателя после стандартной терапии и недостоверно отличался от уровня при физиологической беременности. Таким образом, лечение гипохлоритом натрия кольпита у беременных оказывало более значимое, по сравнению со стандартной терапией, влияние на изученные показатели гомеостаза. Гипохлорит натрия оказывал антирадикальное действие, повышал связывающую способность альбумина и индекс

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 детоксикации. Эти показатели достоверно отличались от аналогичных показателей после стандартной терапии. Под действием лазеротерапии у больных кольпитом происходило снижение МДА плазмы на 37,03% (р1<0,001) относительно исходной величины, его уровень был значительно меньше, чем после стандартной терапии и всего на 15,64% больше нормы. В эритроцитах содержание вторичного продукта ПОЛ снижалось также значимо (на 23,81%) и недостоверно отличалось от показателя при физиологической беременности. Активность каталазы повышалась примерно на ту же величину, что и в других лечебных группах, и достигала нормального уровня. Подобные сдвиги параметров липопереокисления снижало отношение МДА/КА на 40,90% (р1<0,001), что было меньше аналогичной величины после стандартной терапии на 18,65% (р2<0,05) и на 15% превышало норму. Лазеротерапия оказывала существенное влияние на показатели гидрофобного компонента эндотоксикоза: ЭКА повышалась на 24,84%, а РСА – на 17,54%, что было достоверно больше, чем после стандартного лечения, и практически не отличалось от показателя у женщин с физиологической беременностью. Вследствие подобных изменений детоксикационных свойств альбумина ИТ снижался на 33,33% (р1<0,001) и достигал нормального значения. Динамика сульфгидрильных групп свидетельствовала о значительном (на 87,50%, р1<0,001) росте их небелкового компонента при небольшом повышении общих SH-групп и снижении концентрации белковой фракции. Индекс детоксикации возрастал на 64,71% относительно исходной величины, был на 14,29% больше, чем после стандартной терапии, и недостоверно отличался от нормы. Таким образом, применение местной лазеротерапии при кольпите на основании динамики изученных показателей оказывает выраженный эффект, обусловленный антирадикальным действием, ростом антиоксидантной защиты, снижением индекса токсичности и повышением индекса детоксикации. Изменения дезинтоксикационных характеристик крови беременных с кольтипом под влиянием лазеротерапии были более выражены не только относительно стандартной терапии, но и превышали таковые при использовании гипохлорита натрия. Изучение сравнительной эффективности различных методов лечения кольпита показало их неодинаковое влияние на исследованные показатели гомеостаза беременных. Значительный интерес представляет патогенетическая терапия выявленных нарушений с применением комбинации наиболее эффективных, по нашим данным, двух методов лечения – гипохлорита натрия и лазеротерапии. Комбинированное лечение обладало выраженным антиоксидантным действием: содержание МДА плазмы уменьшалось на 44,36% (р1<0,001), что было значительнее по сравнению с показателями после других методов лечения. Одновременно содержание МДА эритроцитов снижалось на 27,30% (р1<0,001), а активность каталазы возрастала на 29,4%. На этом фоне коэффициент МДА/КА уменьшался до нормального значения, что отсутствовало в других группах наблюдения и свидетельствовало о повышении антиоксидантного статуса организма. Под влиянием комбинированной терапии ОКА и ЭКА недостоверно отличались от нормального значения, что повышало связывающую способность альбумина на 22,81% (р1<0,05) и было более значимо относительно других методов лечения. Подобная динамика показателей гидрофобного компонента эндотоксикоза уменьшала индекс токсичности сразу на 40% (р1<0,001), при этом он был значительно ниже, чем после

других методов лечения и на 8,16% меньше аналогичного показателя при физиологической беременности. Уровень общих SH-групп на фоне комбинированного лечения повышался на 19,29% (р1<0,05), а их небелковый компонент возрастал на 95,83% (р1<0,001), что превышало показатель после стандартной терапии на 30,56% (р2<0,001). Концентрация SH-групп белковой природы также возрастала и на 14,06% превышала показатель у здоровых беременных. Относительно исходного показателя комбинированная терапия увеличивала индекс детоксикации на 64,71% (р1<0,001), при этом он превышал таковой после стандартной терапии на 14,28% и был сопоставим с показателями в других группах наблюдения. Таким образом, комбинированное лечение кольпита у беременных оказывало существенное влияние на изученные патогенетические механизмы развития эндогенной интоксикации, регистрируемой лабораторными методами. Лазеротерапия в сочетании с местным применением гипохлорита натрия значительно ослабляла реакции свободнорадикального окисления, повышала антиоксидантный статус организма и связывающую способность альбумина, что способствовало дезинтоксикационному эффекту. Выводы 1. При кольпите у беременных происходит активация свободнорадикального окисления на фоне депрессии антиоксидантной системы, уменьшается связывающая способность альбумина, снижается концентрация сульфгидрильных групп преимущественно небелковой природы. Возникающие изменения метаболизма способствуют развитию эндогенной интоксикации в организме беременных женщин. 2. Лечение гипохлоритом натрия кольпита у беременных оказывает более значимое, по сравнению со стандартной терапией, влияние на изученные показатели гомеостаза. Гипохлорит натрия обладает антирадикальным действием, повышает общую и эффективную концентрации альбумина, содержание белковых и свободных сульфгидральных групп, а также индекс детоксикации. 3. Лазеротерапия в сочетании с местным применением гипохлорита натрия оказывает существенное влияние на патогенетические механизмы развития эндогенной интоксикации при кольпите. Комбинированное лечение значительно ослабляет реакции свободнорадикального окисления, повышает антиоксидантный статус организма, связывающую способность альбумина, концентрацию сульфгидрильных групп, что способствует дезинтоксикационному эффекту. Литература

1. Абрамченко В.В. Антиоксиданты и антигипоксанты в акушерстве (оксидативный стресс в акушерстве и его терапия антиоксидантами и антигипоксантами). – СПб.: ДЕАН, 2001. – С. 128–132. 2. Акабирова Ш.А. Эффективность комплексной терапии цервицитов у беременных и гинекологических больных // Матер. IV съезда акушеров-гинекологов России. – М. – 2008. – С. 89. 3. Анкирская А.С. Неспецифические вагиниты. Новые подходы к диагностике / А.С. Анкирская // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. – 2000. – №2. – С. 17–18. 4. Архипов В.В. Безопасность антибактериальной терапии у беременных. – Эффективная фармакотерапия в урологии. – 2009. – №8. – С 12–14. 5. Пешев Л.П. Квантовая терапия в акушерско-гинекологической практик. – Ковылкино: Изд-во Ковылк. тип. – 2002.–155 с.

Гинекология

Gynecology

Репродуктивное здоровье пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, А.С. Краснова, Т.Ю. Шишкина Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – д.м.н., проф. В.Г. Бреусенко

Reproductive health after uterine artery embolization for symptomatic fibroids V.B. Aksenova, D.G. Aryutin, A.S. Krasnova, T.Y. Shishkina Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology of pediatric faculty The department’s chairperson – acad. RAMS G.M. Saveljeva The project’s advisor – prof. V.G. Breusenko

мболизация маточных артерий (ЭМА) зарекомендовала себя как высокоэффективный, неинвазивный органосохраняющий метод лечения миомы матки [1-4]. Однако до настоящего времени остается открытым вопрос о показаниях к использованию ЭМА у женщин, желающих сохранить или востановить способность к деторождению [11]. Несмотря на то, что некоторые авторы [9] не рекомендовали применять ЭМА у женщин в репродуктивном периоде, накоплен опыт, позволяющий сделать вывод о возможности деторождения после эндоваскулярного лечения миомы матки. К настоящему времени в мировой литературе появились сообщения о наступлении беременностей у пациенток с миомой матки после ЭМА, закончившихся нормальными физиологическими родами [1, 3, 4, 10, 9, 10]. В литературе имеются данные авторов, согласно которым у наблюдаемых, перенесших ЭМА, отмечена высокая частота самопроизвольных выкидышей и преджевременных родов, а также снижение веса доношенных новорожденных до 2,2 кг [5, 8]. В связи с этим возникает необходимость накопления сведений о репродуктивном здоровье пациенток после лечения миомы матки методом ЭМА. Цель данного исследования заключается в оценке репродуктивной функции у пациенток, перенесших ЭМА по поводу миомы матки, а также течения и возможных исходов беременностей. Пациенты и методы Проведён анализ менструальной и овариальной функции 162 пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий с 2004 по 2011 гг. на базе 31 ГКБ. В зависимости от возраста все обследованные были разделены на две группы. В I группу вошли 60 пациенток раннего репродуктивного периода от 20 до 35 лет, во II – 102 пациентки позднего репродуктивного возраста – от 36 до 45 лет. Большинство из обследованных - 143 (88,2%) были в возрасте от 31 года до 45 лет. Оценены исходы беременностей и родов 64 пациенток, наблюдавшихся в ЦПСиР после ЭМА, проведенной по поводу миомы матки. Беременность у них наступила в сроки от 1 до 5 лет после

эмболизации. Возраст колебался от 25 до 40 лет, у большинства 25-30 лет. Основными клиническими симптомами до операции у больных с миомой матки независимо от возраста были: нарушение менструальной функции и анемический синдром (62,2%), симптомы сдавления соседних органов (32,8%), стойкий болевой синдром (38,3%). У 27,8% больных имелась сочетанная симптоматика. Размер миомы матки превышал 14 недель беременности у 46,1%. ЭМА всем больным была проведена как альтернатива гистерэктомии. Из 162 больных, которым была проведена ЭМА, у 61 пациентки на втором этапе лечения была выполнена миомэктомия: 36 больных (22,2%) – трансцервикальная миомэктомия механическим способом, 13 (8,0%) – биполярная гистерорезекция, удаление миоматозных узлов лапароскопическим доступом произведено у 8 пациенток (4,9%), лапаротомическим доступом – у 4(2,5%). ЭМА проводилась по стандартной методике [2]. Программа исследования отдаленных результатов лечения включала в себя анализ клинических проявлений, лабораторных и инструментальных обследований. Все пациентки находились под динамическим наблюдением. До ЭМА, через 6, 9, 12, 18, 24, 30, 36 и 60 месяцев проводились исследование гормонального профиля (ФСГ, ЛГ, эстрадиол, пролактин, прогестерон, тестостерон), УЗИ малого таза, допплерография (ДГ) на аппаратах “Technos MP” Esaote и Voluson 730, General Electric Medical Systems, мультичастотными трансабдоминальным и трансвагинальным датчиками (3,0–7,0 МГц). Биполярная гистерорезекция выполнена с использованием Versapoint Resectoscopic System, Gynecare, Ethicon inc., Johnson & Johnson company, гистероскопия, лапароскопия выполнялась эндоскопической аппаратурой Karl Storz. Результаты исследования и обсуждение По данным эхографического и допплерометрического исследования было выявлено, что после ЭМА изменения кровоснабжения матки и миоматозных узлов у всех обследованных характеризовались полной редукцией артериального

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 кровотока в узлах и снижением кровообращения в маточных артериях. После операции происходило уменьшение артериальной перфузии в матке в среднем в 2 раза, о чём свидетельствовало снижение систолической скорости в маточной артерии с 0,53 ± 0,04 до 0,22 ± 0,05 м/сек (р<0,01). Важным в оценке кровообращения в бассейне маточных артерий является изменение кровообращения в сосудах мелкого калибра. Выявлено, что ЭМА не приводит к полной редукции артериального кровотока в аркуатных и радиальных сосудах. При ЦДК у 126 (78%) больных регистрировался кровоток в аркуатных и радиальных артериях, а при использовании энергетического допплера кровоток регистрировался у всех пациенток в сосудах этого калибра. Однако было зарегистрировано снижение систолической скорости в аркуатных артериях на 35,7 % (с 0,28 ± 0,03 до 0,18 ± 0,02 м/сек, р<0,05), и повышение периферического сопротивления (ИР) на 35,2% (с 0,54 ± 0,02 до 0,73 ± 0,03, р<0,01). В радиальных артериях систолическая скорость снижалась на 53,3% (с 0,15 ± 0,01 до 0,07 ± 0,03 м/ сек, р<0,05), ИР повышался на 36,8% (с 0,57 ± 0,03 до 0,78 ± 0,02, р<0,01). В течение года после ЭМА было отмечено постепенное восстановление перфузии в бассейне маточных артерий: максимальная скорость повышалась 6 месяца наблюдения с 0,34±0,01 до 0,47 ± 0,04 м/сек (р<0,01), ИР снижался от 0,7± 0,01 до 0, 67±0,01 (р<0,05). Снижение кровотока в маточных артериях и прекращение кровоснабжения миоматозных узлов после ЭМА приводило к уменьшению размеров миомы матки (на 30-60% от исходного) у всех пациенток, а также приводило к изменению топографии миоматозных узлов с выделением их в полость матки. Наиболее подвержены миграции в полость матки миоматозные узлы, имеющие изначально субмукозную локализацию или интерстициальную с центрипетальным ростом. Изменение топографии узлов и уменьшение их в размерах делало возможным выполнение миомэктомии механическим способом (36) или при помощи гистерорезекции (12), а также способствовало самопроизвольной экспульсии (25) и миолизису (4). У 12 пациенток, у которых после ЭМА выявлены субсерозные миоматозные узлы 0 и 1 типа, была выполнена миомэктомия абдоминальным доступом. Снижение перфузии крови по маточным артериям, уменьшение объема миоматозных узлов и матки в целом, восстановление топографии полости матки способствовали исчезновению таких патологических симптомов как менометроррагия, анемизирующая больную, симптомы сдавления соседних органов, боли внизу живота, диспареуния. У большинства пациенток обеих групп уже через 6 месяцев после ЭМА характер менструаций расценивался как физиологический. Изменения менструального цикла по типу гипоменореи было выявлено у 12 пациенток (7,4%). Основными этиологическими факторами снижения кровопотери во время менструации были внутриматочные синехии и нарушения пролиферации функционального слоя эндометрия после трансцервикальной миомэктомии (3), гистерорезекции (5) или самопроизвольной экспульсии (4) миоматозных узлов после ЭМА. Изменений гормонального фона у этих пациенток выявлено не было, по данным графиков базальной температуры, уровня прогестерона и ультразвукового исследования во II фазу менструального цикла регистрировались овуляция и полноценная лютеиновая фаза. После рассечения внутриматочных синехий и курса циклической гормо-

нальной терапии было достигнуто восстановление пролиферации эндометрия. Изучение функции яичников у пациенток как раннего, так и позднего репродуктивного периодов после ЭМА показало, что изменений гормонального статуса у большинства из них 154 (95,0%) не происходило или они носили транзиторный характер 4 (2,5%). У большинства больных репродуктивного возраста после эмболизации кровоток в строме яичника и в a. ovarica был сохранен. По данным ДГ, имелось лишь незначительное снижение овариального кровотока: на 3-7 день после ЭМА Vmax уменьшалась с 0,14 ± 0,01 до 0,11 ± 0,01 м/сек (р<0,05), а ИР повышался с 0,59 ± 0,04 до 0,76 ± 0,02 (р<0,01). Уже к 1 месяцу наблюдения показатели овариального кровотока возвращались к исходным показателям. Полученные данные свидетельствовали о том, что нарушения микроциркуляции характерны были только для раннего постэмболизационного периода. У 4 (2,5%) пациенток репродуктивного возраста (2-я группа) с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами, по данным УЗИ, были зарегистрированы единичные гиперэхогенные включения в строме яичника – эмболы. Несмотря на это, фолликулярный аппарат был сохранен (фолликулы в яичниках определялись до 3-4 мм в диаметре, в количестве до 6–9), в процессе ДГ регистрировался адекватный интраовариальный кровоток. При оценке гормонального фона выявлено транзиторное повышение уровня ЛГ до 13 ± 1,7 мМЕд/мл, ФСГ – до 15 ± 2,1 мМЕд/мл, что привело к гипоменорее. Указанные изменения можно объяснить забросом эмболов в строму яичников через маточнояичниковые артериальные коммуникации, что привело к их ишемии и транзиторному изменению функции. Через 6–8 месяцев у этих пациенток характер менструации можно было расценивать как физиологический, при этом у одной отмечался двухфазный менструальный цикл, у трех – монофазный. К 6 месяцу после ЭМА у большинства больных репродуктивного возраста, по данным лабораторных показателей, зафиксирована нормальная продукция гормонов (ФСГ 6,24 ± 2,01мМЕ/мл, ЛГ 5,34 ± 1,86 мМЕ/мл, эстрадиола 86,9 ± 18,6 пг/ мл), восстановление количественных соотношений их секреции в течение менструального цикла. У 4-х пациенток 2-й группы, возраст которых за 5 лет наблюдения превысил 45 лет, мы наблюдали тенденцию к повышению ФСГ 31,7±1,84 и ЛГ 27,4±2,65 мМЕ/мл, изменение менструального цикла по типу олиго- и опсоменореи. Эти изменения были расценены как физиологические и характерные для периода пременопаузы. Проведенные исследования показали, что при планировании беременности после ЭМА следует учитывать следующие факторы: период восстановления адекватной перфузии в миометрии и эндометрии, окончательное уменьшение объема матки и миоматозных узлов, завершение их миграции. Перфузия крови в аркуатных и радиальных артериях постепенно начинает восстанавливаться у большинства больных к 6 месяцу наблюдения, а к году после ЭМА показатели кровотока приближаются к нормативным. После 12 месяцев изменений топографии миоматозных узлов практически не происходит. В связи с вышесказанным планировать беременность пациенткам было рекомендовано не ранее, чем через 1 год после ЭМА, а при наличии второго этапа лечения (лапаротомической, лапароскопической, трансцервикальной миомэкто-

СТАТЬИ: Гинекология мии) – через 1,5 года. Анализ исходов беременности у 64 пациенток после ЭМА показал, что беременность наступила в сроки от 1 до 5 лет после ЭМА, из них у 62 - самопроизвольно, у 2 – после ЭКО. На момент проведения исследования нами отмечены следующие исходы беременностей: неразвивающиеся беременности до 12 недель – 4, артифициальные аборты – 4, трубная беременность – 1, одна беременность прервана на сроке 22 недели по медицинским показаниям (множественные пороки развития). Самопроизвольные своевременные роды были у 27 пациенток, оперативное родоразрешение путем кесарева сечения – у 27. Показаниями к проведению кесарева сечения были: рубец на матке – 9 (кесарево сечение – у 6 , миомэктомия – у 3), неправильное положение плода – 5, предлежание плаценты – 1, шеечноперешеечное расположение узла – 5, бесплодие – 8. У 7 пациенток одновременно выполнена миомэктомия, у одной – надвлагалищная ампутация матки. У 57 пациенток родились 58 здоровых детей (1 – бихориальная двойня). Масса тела новорожденных колебалась от 2770 до 4420 г, у большинства более 3000 г., рост – от 48 до 53 см. Заключение Таким образом, ЭМА является органосохраняющей операцией, приводящей к исчезновению патологических симптомов миомы матки и позволяющей сохранить репродуктивное здоровье женщин. У большинства больных детородного возраста происходит нормализация менструальной функции. Возникновение гипо- и аменореи может являться следствием повреждения эндометрия после трансцервикальной миомэктомии и гистерорезекции миоматозных узлов, образования внутриматочных синехий. У большинства пациенток ЭМА не влияет на функцию яичников. После ЭМА возможно наступление беременности и рождение здоровых детей.

ARTICLES: Gynecology Литература

1. Бреусенко В.Г.и др. Некоторые дискуссионные вопросы ЭМА при лечении миомы матки // Акушерство и гинекология. – № 3. – 2006. – С. 23–26. 2. Капранов С.А. и др. Эмболизация маточных артерий: современный взгляд на проблему, Диагностическая интервенционная радиология издат. «Радиология-Пресс». – Т.1. – №1. – 2007. – С. 72–86. 3. Краснова И.А. и др Эмболизация маточных артерий в лечении больных с подслизистой миомой матки // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2005. – т. 4. – №1. – С.. 46–50. 4. Савельева Г.М. и др. Эмболизация маточных артерий при миоме матки как альтернатива хирургическому лечению // Международный медицинский журнал, – 2005. – №1. – С. 74–79. 5. El-Miligy M, Gordon A, Houston G. Focal myometrial defect and partial placenta accreta in a pregnancy following bilateral uterine artery embolization // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2007 Jun.–18(6). – С.789-91. 6. Firouznia K., Ghanaati H, Sanaati M., Jalali A.H., Shakiba M. Pregnancy after uterine artery embolization for symptomatic fibroids: a series of 15 pregnancies // AJR Am J. Roentgenol. – 2009 Jun. – 192(6). – С.1588-1592. 7. Foote M., Rouse A., Gil K.M., Crane S., Lavin J.P. // Jr. Successful pregnancy following both endometrial ablation and uterine artery embolization. – Fertil Steril. – 2007, May – С.4. 8. Homer H., Saridogan E. Uterine artery embolization for fibroids is associated with an increased risk of miscarriage // Fertil Steril. – 2010 Jun. – 94(1). – Р. 324330. 9. Mára M., Masková J., Fucíková Z., Kríz P., Kuzel D., Dundr P. // Remarks on embolization of uterine fibroids» Ceska Gynekol. – 2007 Jan. – 72(1). –58-64. 10. Pinto Pabón I., Magret J.P., Unzurrunzaga E.A., García I.M., Catalán I.B., Cano Vieco M.L. Pregnancy after uterine fibroid embolization: follow-up of 100 patients embolized using tris-acryl gelatin microspheres // Fertil Steril. – 2008 Dec. – 90(6). – Р.23562360. 11. Ravina J.H., Vigneron N.C., Aymard A., Le Dref O., Merland J.J. Pregnancy after embolization of uterine myoma: report of 12 cases // Fertil Steril. – 2000 Jun. – 73(6). – Р.1241–1243.

Особенности кровоснабжения органов малого таза и эмболизация маточных артерий у пациенток с миомой матки Д.Г. Арютин, В.Б. Аксенова, И.А. Есипова, А.С. Краснова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – д.м.н., проф. В.Г. Бреусенко

Variants of blood supply of pelviс organs and uterine artery embolisation for patients with uterine fibroids D.G. Aryutin, V.B. Aksenova, I.A. Esipova, A.S. Krasnova Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The project’s advisor – prof. V.G. Breusenko

егодня во всем мире метод эмболизации маточных артерий (ЭМА) прочно занял свою нишу в лечении миомы матки у больных различного возраста. Однако, несмотря на значительное количество публикаций, посвященных эндоваскулярному лечению миомы матки, до

настоящего времени остается ряд не разрешенных проблем, связанных с особенностями кровоснабжения матки и яичников и напрямую влияющих на результаты ЭМА [1, 5]. Мнение ученых неоднозначно в отношении влияния различных вариантов кровоснабжения матки и придатков

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 на эффективность эмболизации, а также, что крайне важно, на функцию яичников, и, следовательно, перспективы деторождения [2, 3, 4, 6]. Целью нашей работы явилось изучение влияния особенностей кровоснабжения органов малого таза на результаты ЭМА у пациенток с миомой матки. Пациенты и методы Для решения поставленной цели нами обследованы 280 пациенток с миомой матки методом ЭМА. Возраст обследованных пациенток колебался от 20 до 49 лет. Большинство больных находились в возрасте от 36 до 40. У всех пациенток, вошедших в исследование, имелись клинические симптомы миомы матки. Показаниями к проведению ЭМА в нашем исследовании явились те же, что и к оперативному лечению, чаще всего это – нарушение менструального цикла по типу меноррагии или менометроррагии, приводящее к анемизации пациентки, размеры миомы матки свыше 13-14 недель беременности, нарушение функции соседних органов, а также субмукозная локализация миоматозного узла при отсутствии условий для проведения органосохраняющего лечения. Критериями исключения из исследования явились палительные заболевания органов малого таза, онкологические заболевания органов гениталий, органная недостаточность, а также аллергические реакции на йод-содержащие препараты. Учитывая данные ангиографии, все пациентки были разделены на две группы: в 1-ю группу вошла 81 (28,9%) больная с выявленными маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями, во 2-ю – 199 (71,1%) пациенток с привычной сосудистой анатомией сторон. Ангиографические исследования проводились в условиях стандартно-оборудованной рентгеноперационной с использованием цифровых ангиографических аппаратов ОЕС 9800 General Electrics и Philips Integris Allura. Техника выполнения ЭМА варьировала в зависимости от выявленного варианта кровоснабжения матки и придатков. 199 больным с привычной сосудистой анатомией ЭМА выполнена по стандартной методике из типичного доступа, с использованием эмболов диаметром 355-500 нм. Изменение техники вмешательства при маточно-яичниковых артериальных коммуникациях происходило с учетом выявленного типа артериального анастомоза. При этом изменялась как техника введения эмболов, так и их диаметр. В 4-х наблюдениях наличие дополнительных источников кровоснабжения матки и миоматозных узлов из яичниковых артерий потребовало проведения аортографии и суперселективной микрокатетеризации с последующей эмболизацией миомы непосредственно через яичниковые артерии. Ультразвуковое исследование органов малого таза с применением допплерометрии и в сочетании с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) проводилось всем пациенткам на дооперационном этапе, а также на 3-5 сутки от момента проведения ЭМА, и в последующем через 1, 3, 6, 9 и 12 месяцев. Ультразвуковое исследование осуществлялось при помощи серии продольных и поперечных сечений с использованием ультразвуковых аппаратов “Technos MP” Esaote (США) и

Voluson 730, General Electric Medical Systems (Австрия) снабженных допплеровским блоком пульсирующей волны и функцией цветного допплеровского картирования с мультичастотными трансабдоминальным (3,5 МГц) и трансвагинальным датчиками (7,0 МГц). Результаты исследования и обсуждение Из 81 пациентки с маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями, выявленными по данным ангиографии, у 52 (64,2%) диагностированы односторонние маточно-яичниковые артериальные коммуникации, а 29 (35,8%) анастомозирование маточной и яичниковой артерии определялось с двух сторон. Основным ангиографическим признаком, указывающим на наличие сообщения между сосудами, являлось визуализация яичниковой артерии, при введении контрастного вещества в устье ипсилатеральной маточной артерии (рис. 1). При подробном анализе ангиограмм нами было выявлено два различных типа артериальных коммуникаций между маточной и яичниковой артериями.

Рис.1. Ангиография. Визуализация правой яичниковой артерии при введении контраста в правую маточную артерию.

При I варианте коммуникаций, во время стандартного введения контраста в устье одной из маточных артерий, выявлялся выраженный ретроградный заброс контрастного вещества через ее восходящую часть, в «штопорообразный», локализованный в непосредственной близости от боковой стенки таза, и достигающий уровня II-III поясничных позвонков. Диаметр сосуда, характер его анатомии, а также особенности его топической локализации позволили считать данный сосуд яичниковой артерией, даже без проведения аортографии. Подобный вариант анастомозов был выявлен нами в 33 наблюдениях. При II варианте во время стандартного введении контрастного вещества в общий ствол маточной артерии отмечалась локальная негомогенность плотности контрастирования, с незначительным обратным противотоком контрастного вещества, определяемого в области отхождения восходящего ствола маточной артерии или отходящих от него ветвей 2-го и 3-го порядка. Проводя допплерометрическую оценку кровотока в яичниковых и маточных артериях пациенткам обеих исследуемых групп, маточно-яичниковые артериальные коммуникации были выявлены в 79 из 280 наблюдений. Сопоставление полученных данных ангиографии и допплерометрии позволило нам определить специфич-

СТАТЬИ: Гинекология ность и чувствительность УЗИ в диагностике маточнояичниковых артериальных анастомозов. Точность метода составила 96%. Выявленные особенности кровоснабжения свидетельствовали о повышенном риске непреднамеренной эмболизации яичников и позволили пересмотреть подход к технике проведения эмболизации. Всем пациенткам с артериальными анастомозами вмешательство выполнялось по измененной методике. Производилось дискретное введение эмболов, обеспечивающее их попадание в проксимальный отдел анастомоза, при этом использовались частицы большего диаметра (700900 нм). По завершении операции, при соблюдении правильной техники накопления контрастного вещества в проекции яичников не наблюдалось. В нашем исследовании основным критерием для оценки технической эффективности ЭМА явилась полная редукция артериального кровотока в миоме непосредственно после проведения ЭМА. У всех 280 пациенток, независимо от типа кровоснабжения матки и яичников, регистрировались все стандартные ангиографические признаки завершенности эмболизации. Регистрация данных признаков у всех больных позволила считать ЭМА технически завершенной. Для оценки эффективности ЭМА в послеоперационном периоде нами были разработаны ультразвуковые критерии технической завершенности операции, включающие: полную редукцию кровотока в узлах миомы сразу после ЭМА, тромбоз на уровне восходящего сегмента ствола маточной артерии, накопление эмболов в проекции узлов миомы, а также снижение скорости артериального кровотока в маточной артерии. Ультразвуковые признаки неэффективности эндоваскулярного лечения отмечались у 4 пациенток с маточно-яичниковыми артериальными коммуникациями и у 5 – с типичной сосудистой анатомией и перешеечной локализацией миомы. Несовпадение данных ангиографии и УЗИ свидетельствовало о наличие дополнительного, помимо маточной артерии, источника кровоснабжения миомы. Для поиска дополнительного источника кровоснабжения миомы 4 больным 1-й группы с ультразвуковыми признаками неэффективности эмболизации произведена повторная селективная артериография. При этом была выявлена полная окклюзия ранее эмболизированных маточных артерий. При проведении аортографии визуализировались расширенные яичниковые артерии, кровоснабжающие узлы миомы (рис. 2). Данным больным была произведена суперселективная микрокатетеризация яичниковых артерий с последующей эмболизацией через них узлов миомы. При этом в целях предупреждения эмболизации сосудистого сплетения яичника использовались эмболы диаметром 700-900 нм. У всех 4 пациенток был достигнут положительный эффект после проведения повторного эндоваскулярного вмешательства. В группе пациенток с типичной сосудистой анатомией неполная редукция кровотока в узлах миомы была отмечена в 5 наблюдениях из 199. У всех больных имела место низкая, перешеечная локализация лидирующих миоматозных узлов, по данным УЗИ, на дооперационном этапе. Повторное вмешательство

ARTICLES: Gynecology

Рис. 2. Аортография. Заполнение контрастом перифиброидного сплетения миомы из яичниковой артерии

выполнено 3 из 5 больных. Во время повторной ангиографии сосудов органов малого таза также выявлена полная окклюзия эмболизированных восходящих стволов маточных артерий, при этом кровоснабжение узлов осуществлялось из нисходящих и шеечных ветвей маточной артерии. Подобный вариант кровоснабжения миомы исключал возможность проведения безопасной эмболизации, из-за высокого риска попадания эмболов в пузырные и влагалищные артериальные ветви. Данные наблюдения позволили с большой долей уверенности считать повторное оперативное вмешательство при подобной локализации узлов нецелесообразным. Существенной разницы при оценке клинической эффективности ЭМА у пациенток обеих групп в нашей работе не было. Вне зависимости от сосудистой анатомии при соблюдении адекватной техники выполнения эмболизации уже к 3 месяцу наблюдение происходило значимое изменение размеров матки и миомы с закономерным исчезновением клинической симптоматики. В эти же сроки у абсолютного большинства пациенток, вне зависимости от варианта сосудистой анатомии, отмечается исчезновение симптомов меноррагии и происходит нормализация менструальной функции. При этом происходит уменьшение объема менструальной кровопотери в среднем в 5-6 раз, и сокращение длительности менструального кровотечения, в среднем с 8,2 дней до 3,6. Уже в первом менструальном цикле у 87% пациенток отмечались менее обильные менструальные выделения, чем до оперативного вмешательства. У 5% обследуемых 1-й группы и 1% больных с типичной сосудистой анатомией нами выявлено развитие гипоменструального синдрома. Наступление аменореи было отмечено в одном наблюдении 1-й группы. Помимо этого, важной частю нашего исследования явилась оценка функции яичников у пациенток, перенесших эмболизацию. Для этого мы проводили оценку ультразвуковой структуры яичников, анализировали допплерометрические показатели кровотока в яичниковых артериях, а также уровни половых гормонов в сыворотке крови. Мы не выявили значимой разницы в изменении объема яичников или фолликулярного резерва у пациенток обеих групп. Однако у 6,17% обследуемых 1-й группы определялось скопление эмболов в сосудах артериальной сети яичника (рис.3), что, в свою очередь, свидетельствовало о

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 повышенном риске непреднамеренной эмболизации яичника у пациенток с маточно-яичниковыми артериальными анастомозами. Проведя изучение показателей кровотока в яичниковых артериях, мы определили, что у больных 1-й группы выявлялась отчетливая тенденция к значительному снижению скоростных характеристик и показателей периферического сопротивления уже к 5-м суткам от момента вмешательства, что подтверждало наличие сообщения сосуда с ипсилатеральной маточной артерией. Уже после 3 месяца наблюдения у пациенток обеих групп определялась отчетливая тенденция к возвращению уровней скоростные показатели кровотока в яичниковых артериях к изначальным значениям. Однако вплоть до года наблюдения у 1-й группы больных отмечались более низкие скоростные показатели, чем исходно.

Рис. 3. УЗИ. Скопление эмболов в сосудах артериальной сети яичника

На основании изучения гормонального профиля пациенток мы доказали, что в большинстве наблюдений у пациенток обеих групп критичного изменений в продукции гонадотропных гормонов гипофиза и эстрадиола после перенесенной эмболизации не происходит. Концентрация эстрадиола у больных 1-й группы до ЭМА составила 96,92±12,22 пкг\мл, ФСГ 5,93±0,39 Мме\мл, ЛГ 4,71±0,45 Мме\мл, через год после ЭМА: эстрадиол 84,96±14,44 Пкг\ мл, ФСГ 6,69±0,50 Мме\мл, ЛГ 5,68±0,91Мме\мл. У пациенток с типичной сосудистой анатомией до ЭМА уровень эстрадиола был 101,92±14,22 пкг\мл, ФСГ 6,02±0,41 Мме\ мл, ЛГ 5,1±0,37 Мме\мл. Через год после ЭМА концентрация эстрадиола составила 76,9±9,3 пкг\мл, ФСГ 6,24±1,05Мме\мл, ЛГ 5,34±0,98 Мме\мл. Таким образом, у пациенток с миомой матки в 28,9% наблюдений имеется доказанное сообщение между маточ-

ной и яичниковой артериями. Маточно-яичниковые артериальные анастомозы могут быть выявлены по данным ангиографии, а также УЗИ и ДГ. Наличие прямого артериального сообщения между маточной и яичниковой артериями повышает риск непреднамеренной эмболизации яичников. Дооперационная диагностика маточнояичниковых артериальных коммуникаций, по данным УЗИ и ДГ, (чувствительность 94%, специфичность 97%, точность 96%) позволяет своевременно изменить технику выполнения вмешательства и, тем самым, избежать осложнений. Неэффективность ЭМА возможна в 3,21% наблюдений, когда приоритетное кровоснабжение миомы осуществляется из нетипичных источников. При перешеечной локализации миомы проведение повторного вмешательства нецелесообразно из-за высокого риска попадания эмболов в пузырные и влагалищные артериальные ветви. При кровоснабжении миомы из яичниковой артерии изменение доступа с проведением суперселективной катетеризации и последующей эмболизацией миомы через эти сосуды позволяет повысить конечную эффективность эндоваскулярного лечения. Для достижения наилучших результатов лечения необходимо проведение дооперационной диагностики маточно-яичниковых артериальных анастомозов у всех больных, кому планируется проведение эндоваскулярной окклюзии маточных артерий. При соблюдении этих условий ЭМА становится одним из наиболее эффективных и безопасных методов лечения миомы. Литература

1. Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Краснова И.А., Бобров Б.Ю. Спорные вопросы ЭМА при миоме матки // Вопросы гинекологии акушерства и перинатологи. – 2005. – №4. – т. 4. – С. 44–48. 2. Andrews R.T., Bromley P.J., Pfister M.E. Successful embolization of collaterals from the ovarian artery during uterine artery embolization for fibroids: a case report // J. Vasc. Interv. – Radiol. – 2000. – 11. – Р.607–610. 3. Mara M. Barth, James B. Spies Ovarian Artery Embolization Supplementing // Uterine Embolization for Leiomyomata. – V. 14. – I. 9. – P. 1177-1182. 4. Marcos De Lorenzo Messina, Nilo Bozzini, Ceci Mendes Lopes Carvalho, Edmund Chada Baracat. – S. 2007. – 23(1). – 13-18. – doi:10.1089/gyn. 2006.B-00251-2. 5. Spies J.B., Roth A.R., Gonsalves S.M., Murphy-Skrzyniarz K.M. Ovarian function after uterine artery embolization for leiomyomata: assessment with use of serum follicle stimulating hormone assay // J. Vasc. Interv. Radiol. – 2001 Apr. – 12(4). – Р.437-442. 6. Tropeano G., Di Stasi C., Litwicka K. et al. Uterine artery embolization for fibroids does not have adverse effects on ovarian reserve in regularly cycling women younger than 40 years // Fertil Steril. –2004. – 81. – Р.1055–1061

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Оценка функциональных резервов репродуктивной системы девочек-подростков на фоне латентного дефицита железа Т.А. Ербактанова, Е.Ф. Туровинина, О.Б. Макарова, Н.Р. Тавлетбаева Тюменская государственная медицинская академия, кафедра амбулаторно-поликлинической и профилактической медицины ФПК и ППС (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.Ф. Туровинина) Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.Ф. Туровинина

Estimation of functional reserves of genesial system of girls-teenagers against latent deficiency of iron T.A. Erbaktanova, E.F. Turovinina, O.B. Makarova, N.R. Tavletbaeva Tumen State Medical Academy Department of policlinic medicine The department’s chairperson – prof. E.F. Turovinina The project’s advisor – prof. E.F. Turovinina

нализ современного состояния здоровья детей и подростков приводит к неутешительным выводам – здоровье подрастающего поколения как потенциала нации ухудшается [6, 8]. Увеличивается общая заболеваемость детей, в том числе их эндокринной системы, системы крови и кроветворных органов [5]. Этот факт заставляет задуматься и о репродуктивном здоровье девочек и девушек подростков. В настоящее время в активный репродуктивный период входит поколение девушек, рожденных в кризисный период развития нашей страны – 1990 г., сопровождавшийся резким падением рождаемости [3]. В будущем ожидается спад рождаемости в связи со снижением в популяции количества девушек этого возраста. Дополнительно на репродуктивное здоровье воздействуют различные факторы. Одним из таких факторов является латентный дефицит железа (ЛДЖ). Наибольшему риску развития железодефицитных состояний подвержены грудные дети, подростки, женщины детородного возраста [ВОЗ, 2002, 2004]. Между тем, проведенными в Тюменской области исследованиями выявлено, что в некоторых районах региона наблюдается превышение 20%-ного популяционного порога распространенности латентного дефицита железа у подростков 14–16 лет [9]. Для оценки влияния различных факторов на репродуктивное здоровье требуются новые методы. Одним из таких методов оценки овариального резерва служат исследования, основанные на определении уровня различных пептидов, вырабатываемых в яичнике, в том числе уровень антимюллерового гормона (АМГ) является наиболее независимым и надежным маркером овариального резерва и может использоваться для оценки влияния различных факторов на репродуктивный потенциал. Цель нашего исследование – оценить состояние репродуктивной системы в группе девушек-подростков Тюменской области и влияние латентного дефицита железа на овариальный резерв. Пациенты и методы Работа проводится при поддержке гранта Президента РФ «МД -4781.2010.7» Основной метод проведения исследования - экспедиционный. Целевая группа иссле-

дования школьницы 13–16 лет. В обследование включены дети, родителями которых были подписаны информированные согласия (Хельсинская Декларация о проведении научных исследований, ст. 32 Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). В целях изучения анамнеза девушек было проведено анкетирование матерей с указанием параметров девочек при рождении и наличием осложнений во время беременности. Всего обследованы 270 девушек, жительниц южных районов Тюменской области. Проведено общеклиническое обследование девочекподростков, гематологическое исследование методом проточной цитометрии с использованием гематологического анализатора МЕК 6400, Nihon Kohden. Определение критериев диагностики латентного дефицита железа (ВОЗ, 2004): ферритина колориметрическим методом в сыворотке крови (SF) и растворимых рецепторов к трансферрину (sTRr) методом турбодиметрии с использованием биохимического автоматического анализатора ChemWell, Avarness Technologi. Половое развитие исследовано на основании выраженности вторичных половых признаков, с оценкой половой формулы и суммарного балла полового развития (по стандартам Максимовой М.В.). Ультрасонография органов малого таза проводилась трансабдоминальным методом с помощью конвексного датчика портативного УЗИ-сканера Siemens Diagnostic Ultrasound System Acuson Cypress. Изучены следующие параметры: длина, ширина, передне-задний размер и длина шейки матки; длина, толщина, ширина и объем правого и левого яичников. Объем яичников рассчитывался по стандартной формуле: V =0,5236xLxWxT, где L – продольный, W – переднезадний, T – поперечный размер яичника. Оценка функционального состояния репродуктивной системы проводилось на основании гормонального спектра: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, прогестерон – методом ИФА, антимюллеровый гормон (АМГ)- методом ИФА с помощью набора фирмы DSL. Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета при-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 кладных программ STSTISTICA 6.1. Результаты представлены в виде М±SD (где М – среднее арифметическое, SD – среднее квадратическое отклонение). При исследовании зависимостей между переменными использовались коэффициент ранговой корреляции Спирмена и Пирсона в зависимости от вида распределения. Для изучения ассоциаций проводился линейный регрессионный анализ с расчетом отношения шансов. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез – 0,05. Результаты и обсуждение В ходе обследования 270 девушек-подростков частота ЛДЖ по уровню сывороточного ферритина менее 15 нг/мл составила 22 % (n=59). Среднее значение сывороточного ферритина в общей группе составило 33,3±26,9 нг/мл. Частота встречаемости железодефицитной анемии (ЖДА) составила 7,4%, в том числе анемии средней степени – 0,2%, легкой степени – 7,2%. Среднее значение гемоглобина крови составило 136,3±12,6г/л. Уровень растворимых рецепторов к трансферину – 1,8±1,7мкг/мл. При общеклиническом обследовании были выявлены следующие гинекологические нарушения: нарушения менструального цикла (НМЦ) в 10 %, в том числе альгодисменорея – 2%, ювенильные маточные кровотечения (ЮМК) – 0,7%. Воспалительные заболевания придатков – в 0,7% случаев. При оценке полового развития была выявлена задержка полового развития (ЗПР) – 2%. Однако привлекал внимание высокий процент отставания полового развития по результатам оценки половой формулы, он составил 43% (n=113). При обзоре современной литературы, также отмечается увеличение частоты дисгармоничного полового развития среди подростков [4,2]. Трансабдоминальное УЗИ половых органов выявило: кисты яичников – 3% (n=7), аномалии развития матки: двурогая матка – 1,9% (n=5). При анализе анамнеза возраст наступления менархе составил 12,6 ± 1,1 лет, что соответствует современным тенденциям начала пубертатного периода у девочек [9]. Опыт половой жизни имеют 8% (n=22), курение выявлено у 21% девушек (n=59), употребление алкоголя – у 36% (n=96). На основе полученных данных были сформированы две группы девочек: без ЛДЖ (n=191) – 1-я группа и с ЛДЖ (n=79) – 2-я группа. Критерием формирования групп был уровень ферритина < 15нг/мл, что является основным показателем наличия ЛДЖ [11]. По антропометрическим данным и возрасту группы не отличались: площадь поверхности тела (ППТ) в 1-й группе – 1,55±0,17, ППТ 2-й группы – 1,55±0,13 (р=0,5), средний возраст девушек-подростков в 1-й группе составил 15,18±1,05 лет, во 2-й группе – 15,15±1,11 лет (р=0,4).

При гематологическом исследовании определены существенные отличия показателей гемоглобина, ферритина, растворимых рецепторов к трансферрину и сывороточного железа в этих группах, на фоне практически одинакового количества эритроцитов (табл. 1). Выявлено ожидаемое снижение показателей гемоглобина, ферритина и сывороточного железа во 2-й группе по сравнению с 1-й группой. По уровню растворимых рецепторов к трансферрину выявлена обратная тенденция – достоверное превышение в группе девочекподростков с ЛДЖ по сравнению с группой без ЛДЖ, что объясняется адаптационными компенсаторными механизмами. При анализе результатов анкетирования матерей выявлено, что у девочек-подростков, матери которых во время беременности принимали препараты железа, определены при обследовании более высокие показатели сывороточного железа (R=0,51, р=0,01). Также обнаружено, что количество эритроцитов и уровень гемоглобина у девочек-подростков были ниже, если у их матерей имелось осложнение – кровотечение во время беременности (R=-0,223, р=0,007; R=-0,176, р=0,034). Таким образом, очевидна необходимость формирования групп риска по развитию ЛДЖ у девочек с учетом пренатального анамнеза протекания беременности и наличия осложнений у их матерей. При сравнительном анализе гинекологической патологии не было выявлено статистически значимых отклонений в представленных группах. ЗПР встречалось в 1-й группе в 3% , во 2-й группе – в 1%. Кисты яичников в группе с ЛДЖ – в 3%, в группе без ЛДЖ – 4%. Встречаемость аномалий развития матки составила в 1-й группе 2%, во 2-й группе – 1,3%. Данные результаты соответствуют низкой частоты встречаемости вышеописанных нозологий в общей группе. Анализ УЗИ внутренних половых органов показал, что объем яичников, как один из параметров овариального резерва, у девочек подростков из группы с ЛДЖ достоверно снижен по сравнению с девочками подростками без ЛДЖ (табл. 2). При исследовании гормонального фона группы были проанализированы в зависимости от фаз цикла (табл. 3). По результатам анализа было выявлено, что в группе девочек с ЛДЖ значимо снижен уровень ФСГ в фолликулиновую фазу, по сравнению с группой без ЛДЖ. Данный факт соответствует меньшему объему яичников во 2-й группе (r=0,391, p=0,048). В группе с ЛДЖ отмечается снижение уровня прогестерона в лютеиновую фазу, в сравнении с группой без ЛДЖ. Низкий уровень прогестерона во 2-ю фазу является одной из основных причин НМЦ и репродуктивных потерь при вступлении в фертильный возраст. Результаты нашего исследования

Таблица 1. Гематологические характеристики обследованных групп Группа

Группа без ЛДЖ (n= 191) Группа с ЛДЖ (n= 79) Достоверность различий, р

Количество эритроцитов, М±SD, 10¹²ммоль/л 4,9±0,35 4,8±0,35 0,034

Гемоглобин (М±SD) г/л 140,4±8,6 126,1±15 0,000

Сывороточный ферритин, М±SD, нг/мл 43,4±25,7 9,4± 6,2 0,000

Растворимые рецепторы к трансферрину, М±SD, мкг/мл 1,7± 1,6 2,1±1,8 0,036

Сывороточное железо, мкмоль/л 19±8 13,3±8,7 0,000

СТАТЬИ: Гинекология выявили отсутствие значимых колебаний АМГ в зависимости от фазы цикла (р=0,09 в 1-й группе и р=0,39 во 2-й группе), что соответствует литературным данным [1, 7]. Уровень АМГ в 1-й и 2-й группах составил 5,1±2,9 нг/ мл и 6,7±12,4 нг/мл (р=0,13). В то же время в литературных данных отсутствуют нормативные показатели АМГ у девочек-подростков. Однако имеющиеся показатели АМГ у женщин фертильного возраста – 1-2,5 нг/мл говорят о том, что с возрастом уровень АМГ падает – снижается овариальный резерв [7]. Таблица 3. Результаты гормональных исследований обследованных групп Показатель Группа без ЛДЖ Группа с ЛДЖ 1 фаза цикла N=87 N=41 ФСГ, (М±SD), МЕ/л 6±3,5 4,9±1,7* ЛГ, (М±SD), МЕ/л 6,4±10,5 4,5±4,8 Эстрадиол, (М±SD), пмоль/л 48,5± 46,7 39,8±35,1 Прогестерон, (М±SD), нмоль/л 7,4±11,7 4,5±5,5 АМГ, (М±SD), нг/мл 4,9±3 5,1±3 2 фаза цикла N=84 N=27 ФСГ , (М±SD), МЕ/л 4,5±3,1 4,1±2,0 ЛГ, (М±SD), МЕ/л 6,2±8,8 5,4±4,0 Эстрадиол, (М±SD), пмоль/л 64,8±55,3 67,8±47,1 Прогестерон, (М±SD), нмоль/л 18,9±26,4 11,0±14,4* АМГ, (М±SD), нг/мл 5,6±3,7 4,9±2,4 *Р< 0,05

Заключение Таким образом, в группе девочек с ЛДЖ уменьшен объем яичников в сочетании со снижением ФСГ, снижен уровень прогестерона в лютеиновую фазу, что является отражением патогенетического влияния ЛДЖ на репродуктивную функцию девочек. Выводы 1. Группой риска по развитию ЛДЖ и анемии являются девочки, рожденные от матерей с кровотечение во время беременности в анамнезе. 2. Профилактика анемии у матери во время беременности является профилактикой развития железодефицитных состояний и у девочки в подростковом возрасте.

ARTICLES: Gynecology 3. Латентный дефицит железа у девушек-подростков оказывает патогенетическое ингибирующее влияние на овариальный резерв яичников, что обосновывает необходимость проведения профилактических мероприятий. Литература 1. Боярский К.Ю., Гайдуков С.Н., Машкова Е.А. Роль антимюллерова гормона в норме и при различных гинекологических заболеваниях // Ж. акушерства и женских болезней. – 2009. – Т. LVIII. – №3. – С.75– 83. 2. Волгожанина О.В., Алиева Т.М., Мухитдинова Т.К. Уровень соматического здоровья матерей и особенности антенатального развития детей как факторы риска нарушения репродуктивного здоровья девочек-подростков в Узбекистане // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – №3. – 2009. – С.8–12. 3. Демографический ежегодник России. Статистический сборник Роостат – М. 2008. – 557с. 4. Иргашева С.У. Клинико-гормональные характеристики и выбор терапевтической тактики при задержке полового развития у девочек // Ж. акушерства и женских болезней. – № 4. – 2008. – С.85–88. 5. Коколина В.Ф. Состояние здоровья девочек и девушек подростков в современных условиях // Российский вестник акушера-гинеколога. – № 3. – 2005. – С. 19-23. 6. Лебедева Т.Б., Баранов А.Н. Современные аспекты здоровья девочек и девушек // Ж. акушерства и женских болезней. – 2007. – Т. LVI. – №4. – С.66–72. 7. Назаренко Т.А., Мишева Н.Г, Фанчекнко Н.Д. Роль антимюллерова гормона в оценке овариального резерва // Проблемы репродукции. – 2005. – №6. – С.26–30. 8. Николаева Л.Б., Ушаков Г.А., Елгина С.И. Прогноз воспроизводства населения и репродуктивное здоровье девочек Кузбасса // Мать и Дитя в Кузбассе. – 2010. – №1. –С.19–27. 9. Туровинина Е.Ф., Суплотова Л.А. и др. Распространенность латентного дефицита железа на фоне зобной эндемии у школьников Тюменской области // Российский педиатрический ж. – М. – №2. – 2007. – С.38–41. 10. Уварова Е.В. Тарусин Д.И. Пособие по обследованию состояния репродуктивной системы детей и подростков. М.: Изд-во «Триада-Х», 2009. – 232с.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Галакторея при нормальном пролактине: норма или патология? Н.С. Жилина, С.Д. Яворская Алтайский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии № 1 (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.И. Фадеева) Научный руководитель – проф., д.м.н. Н.И. Фадеева

Galactorrhea at normal prolactinum: norm or pathology? N.S. Zhilina, S.D. Yavorskaya Altay State Medical University Department of obstetrics and gynecology № 1 The department’s chairperson – prof. N.I. Fadeeva The project’s advisor – prof. N.I. Fadeeva

алакторея – это выделение молозива, молока или молокоподобной жидкости из молочных желез. Галакторея является нормой у кормящих женщин и патологией, если развивается у некормящих и небеременных женщин. В литературе нет единого мнения о нормальной продолжительности галактореи после окончания кормления грудью. Этот период колеблется от 3–6 месяцев до 3 лет [2]. Принято считать, что галакторея тесно связана с нарушением секреции пролактина, который стимулирует рост клеток потокового эпителия. У женщин с гиперпролактинемией галакторея выявляется в 50–80%, поэтому определение пролактина является первой диагностической процедурой при сецернирующей молочной железе [1]. Частота галактореи у женщин с нормальным пролактином тоже достаточно высока, и составляет от 2 до 20% [4]. Ряд авторов считает, что галакторея при нормопролактинемии является маркером ряда заболеваний, сопровождающихся эндокринными воздействиями на молочную железу, и такие женщины требуют наблюдения и лечения [5]. Другие исследователи пишут, что галакторея при нормальном пролактине – это вариант нормы, который объясняется повышенной чувствительностью цитоплазматических рецепторов молочных желез даже на нормальный уровень пролактина [6] или результат воздействия на молочную железу других патологических состояний: стресса, травм, опухолей легких, почек, длительный прием психотропных средств или гормональной контрацепции. Убрать причину и без дополнительного лечения уйдет галакторея [3]. Однако хорошо известно, что все эти перечисленные состояния, также вызывают транзиторное повышение уровня пролактина. Видимо, единого мнения о том, как вести пациентов с нормопролактинемической галактореей нет из-за того, что не уточнен клинический «портрет» пациенток с галактореей при нормальном уровне пролактина. Цель исследования – определить клинико-гормональный «портрет» пациенток с нормопролактинемической галактореей. Пациенты и методы В исследование были включены 63 пациентки в возрасте от 20 до 35 лет, средний возраст 28,1±5,7 лет. Критерии включения: наличие галактореии при нормаль-

ном уровне пролактина, который определяли двукратно на 5-8 день менструального цикла. Критерии исключения: беременность, роды, лактация, использование гормональной или внутриматочной контрацепции последние 6 месяцев. Всем пациенткам проведено комплексное клинико-лабораторное исследование с заполнением специально разработанной статистической карты, включающей сбор жалоб, анамнез, общий осмотр с определением роста, веса, индекса массы тела, пальпации молочных желез, оценкой степени галактореии. У всех женщин определяли не только уровень общего пролактина, но и его фракций методом преципитации с полиэтиленгликолем. Методом иммуноферментного анализа определяли уровень ФСГ, ЛГ, ТТГ, Т4 свободного, тестостерона и ДЭАС. Для оценки структуры щитовидной и молочных желез, органов малого таза проведено ультразвуковое исследование. Основными причинами для обращения к врачу у 26 пациенток (41,2± 6,2%) было нарушение менструальной функции, у 7 пациенток (90,5± 3,6%) – бесплодный брак. В ходе исследования все женщины были разделены на две группы сравнения. В 1-ю группу вошли 26 пациентки, имеющие нарушения менструального цикла в виде олигоменореи. 2-ю группу составили 37 женщин с регулярным менструальным циклом. Статистическая обработка полученных результатов исследования проводилась на персональном компьютере с помощью стандартного пакета прикладных программ. Для сравнения качественных признаков в группах сравнения использовался критерий χ2. Различия считались достоверными при р≤0,05. Результаты и обсуждение Средний возраст у пациенток с регулярным менструальным циклом был достоверно выше (р≤0,05), чем у пациенток с олигоменореей и составил 30,29± 4,5 лет и 28,1± 5,7 лет. Основные жалобы пациенток 1-й группы сравнения: нарушение менструальной функции – 26 (100%) и бесплодие в браке у 20 (76,9 ± 9,4%); у пациенток 2-й группы сравнения – нарушение репродуктивной функции 37 (100%). Беременность в анамнезе имели 8 (30,7±9,0%) пациенток 1-й и 19 (51,3± 8,2%) – 2-й группы. Средние антропометрические данные в группах сравнения достоверно не различались и не выходили за нор-

СТАТЬИ: Гинекология мальные параметры. Средний рост в группах сравнения составил: 167,9±6,2 см и 164,7±5,3 см Средний вес: 63,3±10,4 кг и 60,2±7,29 кг. У пациенток двух групп галакторея была выявлена при пальпации олочных желез в виде выделения молозива из сосков при надавливании. Двухсторонняя галакторея выявлена у 10 (38,5±9,5%) женщин с олигоменореей и у 18 (48,6±8,2%) женщин с регулярным менструальным циклом. У остальных женщин выделения наблюдались только из одной молочной железы. При ультразвуковом исследовании молочных желез признаки фиброзно-кистозной болезни установлены у 4 (15,4± 7,0%) пациенток с нарушенной менструальной функцией и у 8 (21,6%± 6,7%) женщин с регулярным менструальным циклом. Масталгия, как симптом фиброзно-кистозной болезни, присутствовала только у 10 (15,9±4,6%) пациенток 2-й группы сравнения. При оценке гормонального профиля пациенток группы сравнения достоверные различия получены только по уровню ФСГ и ЛГ. У пациенток 1-й группы средний уровень ФСГ был ниже, а ЛГ – в 5 раз выше, чем у пациенток 2-й группы (табл. 1). Соотношение ЛГ\ФСГ у пациенток 1-й группы составило 2,7, что свидетельствует о повышенной выработке у них релизинг-гормона. При проведении УЗИ органов малого таза достоверно более часто именно у пациенток 1-й группы яичники были поликистозной структуры: 8 (31,0%) и 1 (2,7%). Поликистозные яичники это маркер хронической ановуляции и нарушений функциональных взаимоотношений гипофизарно-яичниковой систем, клиническим проявлением этих нарушений и является гипоместруальный синдром. Таблица 1. Гормональный профиль пациенток с галактореей при нормальном пролактине 1 группа 2 группа Гормоны Нормативы (n=26) (n=37) Пролактин общий

14,23±11,2

13,41±5,7

2,4-2,5нг/мл

Пролактин легкий

5,5±1,6

6,41±3,3

1,2-12,5нг/мл

Пролактин тяжёлый

7,29±4,9

7,06±4,2

1,2-12,5нг/мл

ФСГ

8,1±1,2

11,24±10,9

2,8-11,3 мМЕ/мл

ЛГ

22,1±6,4

4,8±4,2

1,1-11,6 мМЕ/мл

ТТГ

1,4±0,7

2,25±1,7

0,32-5,0 мМЕ/мл

Т4

17,5±32,9

3,4±4,1

0,8-2,0нг/мл

Тестостерон

1,9±1,9

1,07±1,01

0,32-2,3нг/мл

ДЭАС

3,6±1,2

2,86±0,9

0,8-3,9мкг/мл

У пациенток 2-й группы, наоборот, преобладает ФСГ над ЛГ, индекс 2,3, что может быть маркером более низкого овариального резерва у пациенток 2-й группы. Полученные данные имеют корреляционную связь с возрастом позднего репродуктивного периода пациенток 2-й группы сравнения. При оценке пролактинового профиля достоверных различий в группах сравнения не установлено. Однако процентное соотношение легкой и тяжелой фракций пролактина были несколько изменены. У пациенток 1-й группы тяжелая фракция пролактина была более 60% (соотношение легкой и тяжелой фракций – 38,7/61,3%). У пациенток 2-й группы при недостоверно более низком содержании общего пролактина легкая и тяжелая фракции были, примерно, на одинаковом уровне

ARTICLES: Gynecology (соотношение легкой и тяжелой фракций – 47,8/52,2%). Средний уровень ДЭАС был в 1,2 раза выше у пациенток первой группы, что также имеет прямую связь с более высокой частотой пациенток с поликистозными яичниками в этой группе. При оценке соматического здоровья установлено, что каждая вторая пациентка с нарушениями менструальной функции имеет эндокринную патологию, что достоверно выше (р≤0,05), чем у пациенток с регулярным менструальным циклом (табл. 2). Среди эндокринопатий у пациенток групп сравнения диагностированы: субклинический гипотиреоз – у 5 (19,2±7,7%) пациенток 1-й группы и у 3 (8,1±4,4%) – 2-й группы, надпочечниковая гиперандрогения – у 4 женщин в каждой группе (15,4± 7,0% и 10,8±5,1%), НЭС – у 5 (19.2±7,7%) пациенток 1-й группы и у 1 (2,7±2,6%) женщины 2-й группы. Таблица 2. Структура и частота экстрагенитальной патологии у пациенток с нормопролактинемической галактореей Нозология Сердечно-сосудистая патология Болезни желудочно-кишечного тракта Болезни мочевыводящих путей Болезни ЛОР-органов Патология крови Эндокринопатии Патология нервной системы * различия достоверны р≤0,05.

1 группа(n=26) абс. (%) 5 (19,2%) 4 (15,4%) 3 (11,5%) 5 (19,2%) 3 (11,5%) 13 (50,0%) 1 (3,8%)

2 группа(n=37) абс. (%) 10 (27,0%) 6 (16,2%) 7 (18,9%) 5 (13,5%) 5 (13,5%) 10 (27,0%)* 1 (2,7%)

При оценке гинекологической патологии (табл. 3) более отягощенный анамнез имели пациентки с регулярным менструальным циклом. Эпизоды воспалительных заболеваний матки и придатков имели 29 (78,3± 6,7%) женщин с регулярным и 12 (46,1±9,7%) женщин – с олигоменореей, малые формы внутреннего и наружного генитального эндометриоза в 4 раза чаще имели пациентки с регулярным менструальным циклом. По-видимому, именно высоким уровнем гинекологической патологии и было обусловлено нарушение репродуктивной функции у пациенток 2-й группы сравнения. Самой распространенной гинекологической проблемой у пациенток 1-й группы были фоновые заболевания шейки матки, их имела каждая вторая женщина группы (50,0%), в группе сравнения – каждая третья (32, 4%). Таблица 3. Структура и частота гинекологических заболеваний у женщин с нормапролактинемической галактореей Патология Фоновые заболевания шейки матки Миома матки Эндометриоз Хронический эндометрит Хронический аднексит ПКЯ *различия достоверны р≤0,05

1 группа (n=26) абс.(%) 13 (50,0%) 2 (7,7%) 1 (3,8%) 7 (26,9%) 5 (19,2%) 8 (30,7%)

2 группа (n=37) абс.(%) 12 (32,4%) 3 (8,1%) 6 (16,2%)* 12 (32,4%) 17 (45,9%)* 1 (2,7%)*

При проведении УЗИ органов малого таза клинически незначимая миома матки встречалась в группах сравнения с одинаковой частотой. Достоверно более

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 часто у пациенток с нарушениями менструальной функции яичники были поликистозной структуры. Поликистозные яичники – это маркер хронической ановуляции и нарушений функциональных взаимоотношений гипофизарно-яичниковой систем, клиническим проявлением этих нарушений и является гипоместруальный синдром. Заключение Таким образом, пациентки с галактореей и нормальным уровнем пролактина достаточно неоднородный контингент, требующий не стандартного, а индивидуального подхода. Пациентки с нормопролактинемической галактореей и нарушением менструального цикла в 50% случаев имеют эндокринную патологию. Результатом дисбаланса оси гипоталамус-гипофиз – яичники является хроническая ановуляция и поликистозные яичники в 31% случаев. У пациенток с нормопролактинемической галактореей на фоне регулярного менструального цикла высокий уровень (78,3%) хронических воспалительных и гормонозависимых заболеваний: миома матки и эндометриоза (24,3%), вследствие которых эти пациентки страдают бесплодием (100%). Эндокринопатии, хронические воспалительные заболевания гениталий и гормонозависимые

заболевания вызывают гормонально-иммунный дисбаланс, что может приводить к транзиторной гиперпролактинемии, которая приводит к активации рецепторный аппарат молочных желез и появлению галактореии. Фиброзно-кистозная болезнь у этих пациенток с нормопролактинемической галактореей выявлена в 19,0% случаев, что не выше общепопуляционных показателей. Литература

1. Дедов И.И. Синдром гиперпролактинемии. – М.: 2004. – 304 с. 2. Калиниченко С.Ю. Шаг вперед в лечении гиперпролактинемии: избранные лекции. – М.:Практическая медицина, 2010. – 96 с. 3. Коган И.Ю. Фиброзно-кистозные изменения молочных желез (мастопатия) и гормональная контрацепция // Российский вестник акушера-гинеколога. – т. 9. – № 3. – 2009. – С.35–40. 4. Сергеева Н.И. Состояние молочных желез у женщин с гиперпролактинемией различного генеза и нормопролактинемической галактореей // Матер. международного конгресса «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний». – М.. – 2003. – С.53. 5. Татарчук Т.Ф. Мастодиния в структуре предменструальных нарушений // Здоровье женщины. – 2006. – Т.25. – № 1. – С. 116–118. 6. Чайка В.К., Лечение больных с дисгормональными заболеваниями молочных желез с позиции эндокринологической гинекологии // Российский Вестник акушера- гинеколога. – 2009. – т. 9. – № 1. – С.71–75.

Современные технологии в комплексном лечении бактериального вагиноза Е.А. Зинина Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра акушерства и гинекологии стоматологического факультета (зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.М. Торчинов) Научный руководитель – проф., д.м.н. М.М. Умаханова

Modern technologies in treatment of bacterial vaginosis E.A. Zinina Moscow state medical-stomatological university Department of Obstetrics and Gynecology of stomatological faculty The department’s chairperson – prof. A.M. Torchinov The project’s advisor – prof. M.M. Umahanova

последнее время инфекции влагалища прочно занимают доминирующее место. Одним из наиболее распространенных заболеваний является бактериальный вагиноз (БВ), встречающийся от 17% до 87% [1, 2, 5, 7]. Как известно, на возникновение дисбиоза микрофлоры влагалища оказывают влияние такие факторы, как воздействие неблагоприятных условий, подавление локального и общего иммунитета, некоторые инфекционные и соматические заболевания, широкое использование антибактериальных и контрацептивных препаратов [10, 11]. Нарушения микроценоза влагалища (БВ) часто приводят к инфекционным осложнениям после хирургических вмешательств на органах малого таза, способствуют возникновению воспалительных заболеваний внутренних

половых органов, повышают риск акушерских и перинатальных осложнений. Повреждая биологический барьер, они увеличивают в несколько раз вероятность инфицирования не только возбудителями, передаваемыми половым путем, но и условно-патогенными микроорганизмами [ 3, 7, 8, 11]. Несмотря на имеющиеся многочисленные схемы лечения, рецидивы отмечаются в 50–70% наблюдений. Основным (патогенетическим) методом лечения является антибактериальная терапия (клиндамицин, метронидазол). С целью улучшения защитных возможностей организма, благоприятного влияния на состояние слизистой влагалища в настоящее время применяются немедикаментозные методы. Как известно, сочетанное применение традиционных методов с немедикаментозными обеспечивает дли-

СТАТЬИ: Гинекология тельное последействие и привентивный эффект в отношении обострений бактериального вагиноза [5, 12, 13, 14]. Озонированные растворы и масла оказывают бактерицидный, фунгицидный, вирицидный эффект, иммуномодулирующее действие и благотворное влияние на факторы местного иммунитета. Бальзам Залевского обладает противовоспалительным, анальгезирующим действием, улучшает функциональное состояние эпителия, оказывает противовирусное и антибактериальное действие, которое усиливается под воздействием низкоинтенсивного лазера. В связи с этим целью нашего исследования явилось повышение эффективности комплексного лечения больных бактериальным вагинозом с использованием местного воздействия озонотерапии, инфракрасного лазерного излучения с бальзамом Залевского. Пациенты и методы Для реализации поставленной цели были отобраны 151 пациентка c бактериальным вагинозом в возрасте от 18 до 50 лет (средний возраст – 26,2 ± 2,1 лет). Все больные были полностью обследованы в стационаре. Комплексное обследование включало в себя: физикальные (опрос, объективный и гинекологический осмотры); общеклинические (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, бактериоскопическое и бактериологическое исследование); специальные (рН-метрия влагалищного отделяемого, ДНКдиагностика методом полимеразной цепной реакции ПЦР, цитологическое исследование шейки матки, аминотест) и инструментальные (расширенная кольпоскопия, УЗИ органов малого таза) методы исследования. При бактериоскопическом исследовании определяли вагинальный микробиоценоз влагалища. Исследования нативных мазков (для выявления Trichomonas vaginalis) и окрашенных по Грамму. При бактериологическом исследовании оценивали качественный и количественный состав бактериальной микрофлоры, а также проводилось определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Аминотест (тест с КОН) является результатом выработки диаминов (путресцин, кадаверин, триметиламин) в процессе реакции декарбоксилирования аминокислот облигатными анаэробами. Соли этих соединений превращаются в летучие амины при щелочном значении рН. Определение рН вагинального содержимого проводили с помощью лакмусовых бумажек SP pH Indicator Strips («Cardinal Health», Германия). Определение специфических возбудителей в слизи цервикального канала и влагалища проводилось методом ДНКдиагностики полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Пациентки, принимавшие антибактериальные препараты в последние 2 недели, предшествующие осмотру, местнодействующие препараты (вагинальные свечи, тампоны, таблетки) и спринцевания, а также половой контакт в последние 72 часа до начала обследования были исключены из исследования. Комплексное обследование и лечение проведено у 151 пациентки с бактериальным вагинозом, которые были разделены на группы, в зависимости от применяемого метода лечения: 1-ю группу составили 32 пациентки, использовавшие для лечения клиндамицин (крем вагинальный). Пациентки этой группы получали клиндамицина фосфата по 100 мг

ARTICLES: Gynecology per vaginum № 5 ежедневно. Во 2-ю группу вошли 33 пациентки, применявшие клиндамицин (крем вагинальный) в сочетании с флуконазолом. Флуконазол назначался в первый день лечения перорально однократно, в капсулах 150 мг в сочетании с клиндамицина фосфатом по 100 мг per vaginum № 5 ежедневно. 3-ю группу составили 33 пациентки, использовавшие клиндамицин (крем вагинальный) в сочетании с применением озонированного масляного раствора Клиндамицина фосфат по 100 мг per vaginum № 3 ежедневно. Для местного применения озонотерапии использовалось масло с озонокислородной смесью, с концентрацией озона 5000– 10 000 мкг/л. Для проведения применялась современная отечественная медицинская озонотерапевтическая установка УОТА-60-01 «Медозон». Курс лечения составлял 7– 10 процедур ежедневно. В IV группу вошли 33 пациентки, применявшие клиндамицин (крем вагинальный) в сочетании с низкоинтенсивным инфракрасным излучением в сочетании с бальзамом Залевского. Клиндамицина фосфат по 100 мг per vaginum 3 ежедневно. При помощи распылителя бальзам Залевского (ООО «Рада-Фарма» санитарно-эпидемиологическое заключение № 77.01.12.915.П.051037.08.06 от 25.08.2006) наносился на слизистую влагалища и влагалищную порцию шейки матки. Трансвагинальное излучение проводилось при помощи специальной вагинальной насадки светодиодного аппарата «Фотостимул» (ТУ 5156-002-12441382-2004). Курс лечения составлял 7–10 процедур – по схеме. Контрольную группу составили 20 практически здоровых женщин в возрасте 18 – 50 лет, у которых, по данным обследования, не было выявлено гинекологической патологии. Основными жалобами предъявляемые пациентками были: патологические выделения из половых путей – 79%; наличие запаха «тухлой рыбы» – у 59,6%; болевые ощущения (диспареуния) – у 8,6%; дизурия – 4,3%; чувство жжения и зуд во влагалище –15,5%. Бессимптомное течение бактериального вагиноза отмечалось у 24% пациенток, вошедших в исследование. Возраст менархе и начала половой жизни был 12 – 15 лет и 15 – 25 лет соответственно, в среднем составил 13,2 ± 0,5 лет и 16,9 ± 1,1 лет. 117 (77,5%) пациенток отмечали начало половой жизни до 18-летнего возраста. Регулярная половая жизнь – у 139 (92%) пациенток. Сексуальные контакты с тремя и более партнерами в течение года – у 88 (58,3%) больных. Характеризуя качество и частоту половых контактов 99 (65,6%) пациенток отмечали неудовлетворенность половой жизни. Из них 80 (53,0%) пациенток считали патологические выделения из половых путей, жжение и зуд во влагалище основной причиной неудовлетворения, возникающие чаще при половых контактах и 19 (12,6%) пациенток ссылались на болезненный половой акт. Все пациентки раннее имели в анамнезе воспалительные заболевания придатков матки различной давности – 82 (56,6%); у 33 (22,7%) – послеродовый или послеабортный эндометрит; у 16 (12,2%) – дисфункциональное маточное кровотечение; у 10 (7,3%) – кольпит неспецифической этиологии; у 4 (2,8%) – трихомонадный кольпит; у 30 (20,6%) – вагинальный кандидоз; у 119 (82,2%) – бактериальный вагиноз. Таким образом ВЗОМТ встречались у пациенток с БВ довольно часто – до 57%, а рецидив БВ, в анамнезе, у этих больных составили 82%. Рецидивирование (от 3 до 5 раз)

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 отмечали более, чем половина больных (≤50%), одной из причин которого могла являться неэффективность проводимого лечения, несмотря на то, что они лечились неоднократно. При осмотре в зеркалах обращал на себя внимание отек слизистой влагалища, который был обнаружен у 1,3% пациенток; гиперемия слизистой влагалища у 28,4%. При анализе лабораторных данных отмечается наличие «ключевых» клеток у 148 (98%) пациенток и отсутствие лактобактерий – у 122 (81%) соответственно в мазках, окрашенных по Грамму. Положительный аминотест выявлен у 143 (94,7%) исследуемых. Результаты и обсуждение Оценка проводимой терапии проводилась по следующим критериям через 7–30 дней: наличие или отсутствие патологических выделений; жжение и зуд; запах; диспареуния и дизурия. У пациенток 1-й группы, применявших клиндамицин в монорежиме, через 7 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 22 (68,7%) пациенток, частичный эффект – у 8 (25,0%) больных; отсутствие эффекта – у 2 (6,3%). При неполном эффекте продолжали беспокоить бели – 9 (28,1 %) пациенток, запах – 3 (9,4%) пациентки, зуд и диспареуния отмечены у 1 (3,1%) из больных. Через 30 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 29 (90,6%) , частичный эффект – у 3 (9,4%) больных; отсутствие эффекта не наблюдалось. При неполном эффекте продолжали беспокоить бели 3(9,4%) пациенток, жалобы на запах из половых путей, зуд и диспареунию отсутствовали. Во 2-й группе, применявших клиндамицин с флуконазолом, через 7 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 30 (91,0%) пациенток, частичный эффект – у 3 (9,1%) больных; отсутствие эффекта не наблюдалось. При неполном эффекте продолжали беспокоить бели 3 (9,1%) пациенток, запах – 1 (3,0%) пациентку, зуд и диспареуния отсутствовали. Через 30 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 29 (87,9%) пациенток, частичный эффект – у 4 (12,1%) больных; отсутствие эффекта не наблюдалось. При неполном эффекте продолжали беспокоить бели 4 (12,1%) больных, запах отмечен у 2 (6,1%) пациенток, зуда и диспареунии не было. У пациенток 3-й группы, применявших клиндамицин в сочетании с озонотерапией, через 7 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 31 (94,0%) больной, частичный эффект – у 2 (3,0%) больных; отсутствие эффекта не отмечалось. При неполном эффекте пациенток продолжали беспокоить патологические выделения из половых путей, без запаха и зуд. Через 30 дней полный клинический эффект достигнут у 32 (97,0%) пациенток, частичный эффект – у 1 (3,0%) больной; отсутствие эффекта не наблюдалось. При неполном эффекте пациентку беспокоили патологические выделения из половых путей. У пациенток 4-й группы, применявших клиндамицин в сочетании с низкоинтенсивным инфракрасным излучением в сочетании с бальзамом Залевского, через 7 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 33 (100%) , частичный эффект и отсутствие эффекта не отмечалось. Через 30 дней лечения полный клинический эффект достигнут у 33 (100%) , частичный эффект и отсутствие эффекта не наблюдалось. Таким образом, результаты проведенного лечения показали, что комплексная терапия в сочетании с применением озонированного масла и низкоинтенсивного инфракрасного

излучения с бальзамом Залевского наиболее эффективна у больных с бактериальным вагинозом (БВ). При применении данного сочетанного лечения значительно быстрее исчезали патологические выделения из половых путей, запах, зуд, симптомы диспареунии, отмечалась более ранняя нормализация клинических и лабораторных показателей. Выводы Клиническая эффективность и безопасность местного применения озонотерапии и низкоинтенсивного инфракрасного излучения с бальзамом Залевского в сочетании с антибактериальной терапией. Такое применение сочетанной терапии позволяет достигнуть бактерицидного и иммуномодулирующего действия, уменьшить количество применяемого антибактериального препарата, что в свою очередь способствует улучшению качества жизни и экономически менее затратно. Методы применения озонотерапии и низкоинтенсивного инфракрасного излучения в сочетании с бальзамом Залевского могут являться методом выбора для проведения санации перед оперативными вмешательствами в гинекологической практике и способствовать снижению развития возникновения послеоперационных осложнений. Литература

1. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз // Акушерство и гинекология. –1995. – №6. –С.13–16. 2. Анкирская А.С. Бактериальный вагиноз и состояние микроэкологии влагалища // Ж. акуш. и гин. – Спецвыпуск.: Всерос. Научн.-практ. конф. ассоциации акушеров-гинекологов «Актуальные вопросы инфекции в акушерстве игинекологии». – Спб, 2001. – С.77–78. 3. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность различных методов терапии бактериального вагиноза: Автореф.д.м.н., М., 1996. – 25 с. 4. Баткаев Э.А., Липова Е.В. Зайцева СВ. и др. Бактериальный вагиноз. Пособие для врачей. – М. – 2001. – 36 с. 5. Воробьев А.А., Абрамов Н.А., Бондаренко В.М. и др. Дисбактериозы – актуальные проблемы медицины. Вестник РАМН, 1997, № 3. – С.4. 6. Захарова Т.В., Волков В.Г., Лисицина Т.В. Современные подходы к лечению бактериального вагиноза // Акушерство и гинекология. – 2005. – №1. – С.40–42. 7. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. – СПб: ООО «Нева-Люкс». – 2001. – 364 с. 8. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. Уч. пособие. М., 1999. 9. Назарова Е.К., Гиммельфарб Е.И., Созаева Л.Г. Дисбактериозы влагалища: этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика. – М., 2000. – С.7. 10. Серов В.Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии // Рус. мед. журн. – 2006. – Т.14. – №1. – С.2–5. 11. Тихомиров А.Л., Сарсания С.И. 2007. Воспалительные заболевания женских половых органов. Брошюра практического гинеколога. – М., 2007. – С.39. 12. Туманов В.П., Глущенко Е.В., Серов Г.Г. и др. Влияние лазерного излучения на пролиферативную активность клеток в культуре // Бюлл. экспер. биол. мед. – 1994. – Т.1. – № 3. – С. 313–315. 13. Ханова Э.Н. Применение инфракрасного лазерного излучения в терапии хронического воспаления заболеваний придатков матки: Автореф. дис. к.м.н. – М., 1993. – 23 с.. 14. Чудновский В.М., Ковалев Б.М. К вопросу о физическом механизме биологического действия низкоинтенсивного лазерного излучения // Лазеротерапия на дальнем востоке. – Владивосток: Дальнаука, 1993. – С. 4–10.

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Овариальный резерв и функциональное состояние яичников при эндометриозе до и после оперативного вмешательства Е.В. Кавтеладзе, А.А. Соломатина, Д.А. Сафронова, А.А. Смирнова, М.Ю. Тюменцева Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – проф., д.м.н. А.А. Соломатина

Ovarian reserve and functional status of ovaries with endometriosis before and after the operation E.V. Kavteladze, A.A. Solomatina, D.A. Safronova, A.A. Smirnova, M.Y. Tiumentseva Russian State Medical University Departament of obstetrics and gynecology of pediatric faculty The department’s chairperson – prof. G.M. Savel’eva The project’s advisor – prof. A.A. Solomatina

ндометриоз яичников является наиболее часто встречающейся формой наружного генитального эндометриоза и наблюдается более, чем у 30–40% женщин с эндометриозом. Частота заболевания в репродуктивном возрасте колеблется от 7 до 59%. Показатель частоты бесплодия у пациенток с эндометриозом колеблется от 20 до 47,8% [2, 7]. До настоящего времени в литературных источниках мы не встретили единого мнения, касающегося влияния хирургического лечения при эндометриозе яичников на овариальный резерв и репродуктивное здоровье. Одни исследователи указывают отрицательное влияние оперативного вмешательства на функцию яичников [3, 6–8, 10], в то же время имеются сообщения, которые противоречат вышесказанному [12]. Потенциальным механизмом нарушения морфофункционального состояния яичника является удаление здоровой ткани и непосредственное влияние электрокоагуляции на строму яичника [8]. Согласно данным циклов ЭКО, снижается чувствительность к стимуляции, уменьшается количество полученных яйцеклеток у пациенток, ранее оперированных по поводу эндометриоза яичников [11]. В литературных источниках имеются сообщения, указывающие на нарушение фолликулогенеза при эндометриозе, проявляющееся снижением частоты овуляции в яичнике с эндометриоидным образованием по сравнению с интактным, соотношение составляет 1:2. Исследования, касающиеся сравнительной оценки овариального резерва и функционального состояния яичников до и после оперативного лечения, указывают на выраженные нарушения, возникшие в последствие хирургического вмешательства [1, 4–6, 9, 13]. Нельзя однозначно ответить вызваны ли изменения морфофункционального состояния яичника наличием эндометриоидных образований или это является результатом нарушений, связанных с выполненным оперативным вмешательством. В результате этот вопрос является актуальным и требует дальнейшего изучения. Целью исследования является определение морфофункционального состояния яичников у пациенток с эндометриозом яичников до и после оперативного вмешательства, по данным ультразвукового исследования с трехмерной реконструкцией (2D/3D УЗИ).

Пациенты и методы В исследование были включены 72 пациентки репродуктивного возраста с односторонним эндометриозом яичника, не имеющие в анамнезе оперативного вмешательства на придатках матки и не получающие гормональные препараты в течение 1,5 лет до начала исследования. С учетом величины яичникового образования все наблюдаемые были разделены на три группы: до 3 см в диаметре эндометриоидное образование диагностировано у 14 (1-я группа); от 3,5 до 5,5 – у 43(2-я группа); от 6 см в диаметре и более – у 15 (3-я группа). Морфофункциональное состояние яичников изучали у 50 (69%) больных, которым была произведена кистэктомия яичника. При гистологическом исследовании удаленного материала у 22 (31%) обнаруживалась здоровая ткань яичника с фолликулярным аппаратом, мы расценили объем оперативного вмешательства как экономную резекцию. Одновременно выполнена оценка морфофункционального состояния коллатерального яичника. Контрольную группу составили 30 здоровых женщин репродуктивного возраста, с регулярным менструальным циклом, имеющие спонтанную овуляцию, не получающие гормональные препараты за 1,5 года до начала наблюдения. Всем больным, помимо общеклиничекого обследования, на 2–3-й день менструального цикла до и через 1, 3, 6 месяцев после оперативного лечения проводилась оценка овариального резерва на основании 2D/3D – УЗИ с последующей трехмерной реконструкцией эхограмм на аппарате Voluson 730 Expert (Австрия) по стандартной методике, с использованием мультичастотного внутриполостного датчика (3,3 – 10,0 МГц). С помощью программы VOCAL определяли объем яичника (V, см3), количество антральных фолликулов (АФ), их расположение, величину, форму, с применением трехмерной энергетической доплерографии вычисляли параметры интраовариального кровотока: индекс васкуляризации (VI), отражающий количество сосудов, которые можно обнаружить во всем объеме ткани; индекс кровотока (FI), определяющий интенсивность кровотока. Фолликулогенез исследовали на основании формирова-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 ния и васкуляризации доминантного фолликула, наличия овуляции и желтого тела. Для оценки овариального резерва, помимо эхографических критериев, нами определялся антимюллеров гормон (АМГ) до и через 1, 3 и 6 мес. после оперативного на 2–3-ый день менструального цикла, методом ИФА с помощью коммерческого набора фирмы DSL(США). Лапароскопия осуществлялась с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Microsoft Excel. Изучаемые показатели считали достоверными при p< 0,05. Результаты и их обсуждение Возраст наблюдаемых варьировал от 21 до 42 лет, составляя в среднем 30,8±4,4 года. Длительность заболевания колебалась от 3 до 18 мес. (6,3 ± 1,2 мес.). Эндометриоз правого яичника был выявлен у 30 пациенток (41,7%), левого – у 42 (58,3%). По данным эхографии, выполненной до оперативного вмешательства, у 14 наблюдаемых с величиной яичникового образования до 3 см (1-я группа) нами обнаружено, что у каждой второй пациентки образование располагалось у одного из полюсов яичника, у 3– в центральной части, у 4 – ближе к воротам яичника. В большинстве наблюдений (10 из 14) объем здоровой ткани яичника, прилежащей к образованию, варьировал от 5,6 см³ до 8,6 см³ (6,9±1,8 см³), АФ в количестве от 5 до 7 (6,7±1,5) локализовались преимущественно по периферии яичника, имели круглую или овальную форму. Плотность и интенсивность кровотока соответствовали (VI – 2,8±1,5%; FI – 32,9±2,3). Эхографические критерии овариального резерва не отличались от таковых в контрольной группе. При оценке фолликулогенеза рост доминантного фолликула, последующая овуляция установлена у 6 (42,9%) пациентов. У 4 из 10 доминантный фолликул не определялся, эхографическая картина характеризовалась наличием жидкостных включений до 7–8 мм в диаметре, расположенных как по периферии, так и в центральной части яичника. У 4 из 14 наблюдаемых количество анэхогенных включений варьировало от 3 до 7 (5,9±2,5), что достоверно не отличалось от таковых здоровых женщин. Выявлено уменьшение объема яичниковой ткани, прилежащего к образованию (5,6±2,7 см³) в 1.3 раза, сопровождающегося снижением интраовариального кровотока (VI – 2,5±1,6%; FI – 29,1±6,7). При динамическом наблюдении доминантный фолликул не определялся. Важно отметить, что все эндометриоидные образования локализовались у ворот яичника. Оценивая морфофункциональное состояние коллатерального яичника, выявлено, что объем яичника, количество АФ и показатели интраовариального кровотока у всех исследуемых были не изменены и соответствовали таковым в контрольной группе. Признаки овуляции установлены у каждой второй жпациентки. Ультразвуковая картина у 10 пациенток 1-й группы через 1 мес. после кистэктомии характеризовалась увеличением объема яичника (10,4±1,8 см³) в 1,5 раза, снижением количества АФ (5,6±2,4) в 1,4 раза. Детальная оценка изображения в режиме 3D позволила более отчетливо определить наличие деформированных фолликулов в ткани яичника, «булавовидной», «серповидной» формы, прилегающих к гиперэхогенным аваскулярным структурам. По мере отдаления от зоны

оперативного вмешательства, эхограмма характеризовалась наличием фолликулов более правильной округлой формы, диаметром от 3 до 8 мм. Отмечалось незначительное увеличение плотности сосудов и интенсивности кровотока (VI – 3,1±1,6%; FI – 33,7±2,5), в соответствии с предыдущим исследованием. Увеличение объема яичника и показателей инраовариального кровотока, по-видимому, обусловлено влиянием оперативного вмешательства, развитием локального отека, ишемии и ареактивного воспалительного процесса. Оценивая фолликулогенез, доминантный фолликул определялся у 4 из 10, при этом только у двух установлена полноценная овуляция, у двух определялось запоздалое формирование доминантного фолликула на 14–15 день, со сниженнием перифолликулярного кровотока, признаки овуляции отсутствовали, эхографическая картина соответствовала синдрому лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ). У 2 из 10 пациентов при динамическом наблюдении определялось увеличение объема яичника, количества анэхогенных включений, однако диаметр не превышал 4–8 мм, что свидетельствовало о мультифолликулярной периферической реакции. У 4 из 10 на протяжении всего изучаемого менструального цикла количество и величина АФ не претерпевали значимых изменений, число фолликулов варьировало от 3 до 5, диаметр не превышал 7–9 мм. Согласно полученным данным, у каждой третьей наблюдаемой через 3 мес. выявлено увеличение числа АФ (6,5 ± 1,5) в 1,2 раза. У 7 из 10 количество АФ не претерпевало значительных изменений. У всех исследуемых установлено уменьшение объема яичника (7,3±3,2 см³) в 1,5 раза, плотности и интенсивности кровотока (VI – 2,2±1,5%; FI – 25,6±2,3) – в 1,3 раза, в сравнении с предыдущим исследованием обусловленное, по-видимому, уменьшением послеоперационной воспалительной реакции и отсутствием отека тканей. При динамическом наблюдении отмечалось нарушение фолликулогенеза, характеризующееся наличием запоздалой овуляции на 17-18 день менструального цикла у одной пациентки, у двух эхографическая картина соответствовала СЛНФ. У 3 из 10 выявлена мультиифолликулярная периферическая реакция, у 4 из 10 пациенток отсутствовали динамические изменения на протяжении изучаемого менструального цикла, эхографическая картина. Через 6 мес. после оперативного лечения у 7 (70%) наблюдаемых нами выявлено улучшение морфофункционального состояния яичников, объем яичника составил (7,4±2,1 см³), количество АФ (6,8±2,5), показатели кровотока (VI – 2,9±1,5%; FI – 32,6±2,3), овариальный резерв соответствовал таковым в контрольной группе. Индивидуально выявлено, что эндометриоидные образования локализовались у одного их полюса и/или в центральной части яичника, возраст пациенток не превышал 30 лет. Овуляция зафиксирована у2 пациенток. У 3 из 10 эхографические характеристики овариального резерва были снижены (V³-5,5±1,1 см; АФ- 5,1±1; кровоток-VI – 1,9±0,5%; FI – 23,6±1,4%) на 30%, в сравнении с таковыми показателями здоровых женщин. При динамическом наблюдении рост доминантного фолликула и признаки овуляции не установлены, определялась мультифолликулярная периферическая реакция. Индивидуально установлено, что это были пациентки старшего репродуктивного возраста, у которых яичниковое образование персистировало в течение 1,5 лет.

СТАТЬИ: Гинекология При анализе морфофункционального состояния коллатерального яичника через 1 мес. признаки полноценной овуляции определялись у 7(70%). У 3 из 10 была установлена мультифолликулярная реакция. Через 3 и 6 мес. нами не выявлено значимых изменений в состоянии коллатерального яичника. Изучая эхографическую картину у 43 наблюдаемых с величиной образования от 3,5 до 5,5 см (2-я группа), нами выявлено, что у 35 из 43 эндометриоидные образования локализовались ближе к одному из полюсов, у 8 – у ворот яичника, занимая его значительный объем. У всех пациенток объем здоровой ткани яичника колебался от 3,0 см³ до 5,0 см³ (4,1±0,6 см³), количество АФ варьировало от 3 до 6 (5,1±1,1), что в 1,8 раза и 1,5 раза меньше, чем в контрольной группе, что свидетельствовало о снижении эхографических критериев овариального резерва. На эхограммах у 13 (30,2%) исследуемых в яичниковой ткани, прилежащей к образованию, определялись анэхогенные включения неправильной формы, деформированные, оттесненные к периферии, построение гистограммы трехмерного изображения свидетельствовало о снижении интраовариального кровотока, характеризующееся уменьшением количества кровеносных сосудов и ослаблением интенсивности кровотока (VI – 2,4±1,6%; FI - 27,4±6,8) в 1.2 раза в сравнении с наблюдаемыми в контрольной группе, что соответствовало более выраженному снижению параметров овариального резерва. У 6 из 13 пациенток возраст превышал 35 лет и образование персистировало в течение 18 мес., у 7 из 13 эндометриоидные образования локализовались у ворот яичника. Рост доминантного фолликула нами зафиксирован у каждой второй (22), овуляция установлена у каждой третьей. У 8 из 22 выявлена персистенция доминантного фолликула, эхографическая картина расценена как СЛНФ. У 21 из 43 нам не представилось возможным визуализировать доминантный фолликул. В коллатеральном яичнике только у 25 (58%) пациенток параметры овариального резерва имели нормальные значения. У 18 (42%) отмечалось снижение количества антральных фолликулов (5,8±1,1) в 1,4 раза, уменьшение объема яичника (6,1±0,7 см³) и интраовариального кровотока (VI – 2,2±1,6%; FI – 26,4±6,8) в 1.2 раза, в сравнении с таковыми у здоровых женщин. Овуляторные циклы в коллатеральном яичнике были установлены у 20 (46,5%) исследуемых пациентов. На эхограммах у 24 из 30 пациенток через 1 мес. выявлено увеличение объема (6,15±1,8 см³) яичника, показателей интраовариального кровотока ( VI – 3,6±1,6%, FI – 33,2±2,5) в 1.4 раза, уменьшение количества АФ (5,2±2,4) в 1.5 раза, в сравнении с предыдущими значениями. При динамическом наблюдении у 8 из 24 эхографическая картина характеризовалась нарушением фолликулогенеза, проявляющееся замедлением формирования доминантного фолликула, со сниженным перифолликулярным кровотоком, запоздалой овуляцией у 5, СЛНФ у 3. У 16 из 24 доминантный фолликул не визуализировался, эхографическая картина не претерпевала значимых изменений в течение изучаемого менструального цикла. У 6 из 30 обследованных отмечалось значительное увеличение объема яичника (7,1±1,5 см³) и интраовариального кровотока (VI – 3,9±1,5%, FI – 36,7±2,4) в 1.7 раза, в сравнении с предыдущим исследованием. Среди гиперэ-

ARTICLES: Gynecology хогенных аваскулярных структур визуализировались единичные деформированные фолликулы. При динамическом исследовании доминантный фолликул не визуализировался, анэхогенные включения сохраняли неправильную форму, располагались как по периферии, так и в строме яичника, величина не превышала 6-7 мм. Индивидуально установлено, что у всех интраоперационно отсутствовала четкая граница между стенкой кисты и здоровой тканью яичника, проводилась дополнительная коагуляция. Изучая эхографическую картину у 24 из 30 наблюдаемых с величиной образований от 3,5 до 5,5 см через 3 мес. число АФ оставалось сниженным (5,1±2,2) в 1.4 раза. Нами выявлено уменьшение объема яичника (5,4±2,2 см³), интраовариального кровтока (VI – 1,9±1,6%, FI – 22,2±2,5) в 1.8–1.5 раза соответственно. При динамическом наблюдении у 5 пациентов зарегистрировано раннее формирование доминантного фолликула – на 7-8 день менструального цикла, при этом признаки овуляции определялись у 3, у 2 установлен СЛНФ. У 19 из 24 ультразвуковая картина соответствовала мультифолликулярным яичникам. Через 6 мес. у большинства наблюдаемых (24 из 30) выявлено улучшение показателей овариального резерва и функционального состояния яичника. У 10 (33,3%) объем яичника (6,5±2,1см³), число АФ (5,7±2,5), интраовариальный кровоток (VI – 2,4±1,5; FI – 29,3±2,3) незначительно отличались от таковых в контрольной группе. У 14 (46,6%) аблюдаемых объем яичника (4,8±1,7см³), количество АФ (3,9±1,2), плотность и интенсивность кровотока были снижены (VI – 1,9±1,2; FI – 21,9±1,5) в 1.5 раза. Увеличилась частота овуляции, которая установлена у 5 из 24. У остальных в предовуляторном периоде нами не выявлено какихлибо изменений. У 6 из 30 наблюдаемых, у которых интраоперационно имелись технические сложности при вылущивании образования, на протяжении всего периода наблюдения сохранялись выраженные нарушения морфофункционального состояния. Через 6 мес. все показатели были снижены в 2 раза (V³ – 3,6±1,5см; АФ – 3,5±1,1; кровоток – VI – 1,4±0,8%; FI – 16,5±0,5). При динамическом исследовании на эхограммах визуализировались анэхогенные включения, количество которых варьировало от 3 до 4, диаметр не превышал 7-8 мм. Овуляция за весь период наблюдения не установлена. Оценивая морфофункциональное состояния коллатерального яичника через 1 мес. признаки полноценной овуляции определялись у 20 из 30(66,7%). Через 3 и 6 мес. у 17(56,7%) и 13(43,3%) наблюдаемых соответственно. Снижение частоты овуляции, по-видимому, обусловлено развитием викарной гипертрофии яичника в ответ на нарушение состояния оперированного яичника. Снижение частоты овуляции через 6 мес. наблюдалось в 3 и 1.5 раза чаще, чем в предыдущих исследованиях. При анализе эхограмм у 15 пациенток с величиной образования более 6 см (3-я группа), объем здоровой ткани яичника не превышал 3 см³, количество АФ варьировало от 1 до 4 (2,5±1,0), что в 2.4 и 3 раза меньше значений в контрольной группе. Эхографическая картина характеризовалась наличием фолликулов неправильной формы, деформированных и оттесненных к периферии, интраовариальный кровоток не определялся. Отмечалось нарушение фолликулогенеза, проявляющееся наличием СЛНФ у 3

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 из 15. У 12 при динамическом исследовании доминантный фолликул не визуализировался, определялись анэхогенные включения, количество которорых не превышало 3-4, диаметром до 5-7 мм. Оценивая состояние коллатерального яичника у 7 из 15 пациентов, нами выявлено снижение эхографических критериев овариального в 1.2-1.4 раза, соответственно. При динамическом наблюдении у 5 выявлены нарушения фолликулогенеза, характеризующиеся поздним появлением доминантного фолликула, запоздалой овуляцией на 17-18 день менструального цикла и снижением перфузии желтого тела. Частота овуляции составила 33,3%, что в 1.6 и в 1.5 раза меньше, чем в предыдущих группах, соответственно. У 10 пациенток через 1 мес. эхографическая картина яичника представлена множеством гиперэхогенных аваскулярных структур, по периферии визуализировались единичные анэхогенные включения, диаметр которых не превышал 3-5 мм. Объем яичника увеличился (5,6±1,0см³) в 1.3 раза, визуализировался интраовариальный кровоток (VI – 1,7±0,8%; FI – 26,4±2,5), в сравнении с результатами, полученными до оперативного вмешательства. При динамическом наблюдении нами не установлено наличие доминантного фолликула. В предовуляторном периоде количество анэхогенных включении варьировало от 1 до 4, диаметр не превышал 4-5 мм, что приводило к незначительному увеличению объема яичника (6,5±1,0см³), Оценивая овариальный резерв в последующих наблюдениях через 3-6 мес. мы не выявили улучшения в сравнении с предыдущими исследованиями. Объем яичника (3,6±0,7 см³) и количество АФ (3,2±0,5) оставались сниженными в 2-2.5 раза в сравнении с контрольной группой. Инраовариальный кровоток не регистрировался. Нарушение функционального состояния подтверждается нарушением фолликулогенеза, характеризующегося отсутствием формирования доминантного фолликула и динамических изменений на протяжении всего периода наблюдения. При анализе ультразвуковой картины коллатерального яичника нами также установлено ухудшение морфофункционального состояния яичника. Это проявлялось снижением частоты овуляции через 6 мес. в 2 и 2.5 раза, в сравнении с результатами, полученными через 1 и 3 мес. Нарушение фолликулогенеза характеризовалось формированием викарной гипертрофии, наличием анэхогенных образований округлой формы, с толщиной стенки от 1,1 до 1,2 мм, с гладкой поверхностью, однородной структуры, диаметром до 6 см. Это соответствовало ретенционным кистам по одному из полюсов, в которых определялась ткань яичника с единичными фолликулами. При анализе параметров овариального резерва и функционального состояния яичников у наблюдаемых, которым была выполнена резекция яичника, нами выявлены более выраженные морфофункциональные нарушения. У всех 4 исследуемых с величиной образования менее 3 см (1-я группа) к 6 мес. отмечалось снижение овариального резерва на 30% (V³-5,2±1,2 см³; АФ -4,9±1,5; кровотока -VI – 1,8±0,7%; FI – 22,6±2,2). Овуляторный цикл на протяжении наблюдения зафиксирован только у одной. Индивидуально установлено, что у всех эндометриоидные образования локализовались у

ворот яичника. У 13 пациенток с величиной образования от 3,5 до 5,5 см (2-я группа) к 6 мес. все показатели овариального резерва оставались сниженными в большей степени, чем после кистэктомии. Объем яичника в 1.4 раза (4,5±2,1 см³ и 6,5±2,1 см³), количество АФ (4,6±2,5 и 5,7±2,5) и плотность и интенсивность кровотока (VI – 2,0±0,9%; FI – 27,3±2,3 и VI – 2,4±1,5%; FI – 29,3±2,3) в 1.2 раза, соответственно. Овуляция установлена в 2 раза реже. У 5 исследуемых с величиной образования более или равной 6 см (3-я группа) к 6 мес. эхографические характеристики овариального резерва оставались сниженными и достоверно не отличались от таковых после кистэтомии. На протяжении всего наблюдения нам не представилось возможным зафиксировать овуляцию. При изучении ультразвуковой картины коллатерального яичника у пациенток, которым выполнялась резекция яичника, нами не установлены достоверные отличия от таковых после кистэктомии яичника. Проведенное нами исследование свидетельствует о наиболее значимых изменениях после оперативного вмешательства у пациенток с величиной образования до 3 см, что характеризовалось снижением частоты овуляции в два раза и показателей овариального резерва, в то время как до оперативного вмешательства у большинства исследуемых они не отличались от таковых здоровых женщин. У пациенток с образованием диаметром 3,5 см и более влияние хирургического лечения меньше выражено, так как, возможно, это обусловлено нарушением фолликулогенеза, что отражается снижением количества и качества фолликулов еще до оперативного вмешательства. При анализе ультразвуковых картин, мы обратили внимание на высокую частоту СЛНФ у пациенток с эндометриозом яичника, который до оперативного вмешательства выявлен у 18,1% исследуемых, что может быть обусловлено нарушением фолликулогенеза, характеризующегося повышенным содержанием гранулезных клеток в состоянии апоптоза, что соответствует начальной стадии атрезии фолликула. Toya M., Saito H et al. (2000), показали, что клетки гранулезы при эндометриозе яичника отличаются «измененным клеточным циклом и высоким апоптотическим индексом». По данным Harlow C.R. et al. (1996), у женщин болеющих эндометриозом, нарушен стероидоногенез в яичниках (концентрация эстрадиола понижена, прогестерона повышена). Что подтверждает данные о фолликулярной дисфункции при эндометриозе. Снижение чувствительности клеток гранулезы к ЛГ показали исследования Cahil D.J. et al. (2003), а так как поздняя стадия фолликулогенеза более ЛГ-зависимая, это может приводить к замедленному росту доминантного фолликула. Для оценки овариального резерва помимо эхографических параметров нами определялся один из наиболее значимых маркеров АМГ, продукция которого не зависит от уровня ФСГ и не меняется на протяжении менструального цикла. АМГ отражает пул примордиальных фолликулов, т.е. репродуктивный потенциал женщины. Уровень АМГ определяли как низкий – 0,01-0,9 нг/мл, средний – 1,02,5нг/мл, высокий более 2,5нг/мл. Среднее значение АМГ до оперативного вмешательства составило 1,5±0,5 нг/мл, что достоверно не отличалось от контрольной группы. Возможно, наличие одностороннего эндометриоидного образования яичника не влияет на уровень АМГ и величина не коррелирует с уровнем АМГ.

СТАТЬИ: Гинекология Выполняя сравнительную оценку значений АМГ через 1 мес. нами установлено его снижение (0,8±0,3нг/мл) на 53,3%. Через 3 мес. обращало на себя внимание увеличение значения АМГ, который в среднем составил 1,1±0,4 нг/ мл, что на 27% меньше, чем до оперативного вмешательства. Оценивая значение АМГ в динамике через 6 мес., нами установлено отсутствие достоверных отличий, в сравнении с предыдущим исследованием (1,2±0,4 нг/мл). Данные нашего исследования свидетельствуют о снижении овариального резерва через 1 мес. после оперативного вмешательства. В то же время отмечается улучшение показателей через 3–6 мес. Это обусловлено уменьшением отека и восстановлением микроциркуляции в яичнике и, возможно, компенсаторным повышением продукции гранулезных клеток АМГ, вероятно, оказывающего стимулирующее влияние на рост фолликулов. В связи с вышесказанным, определение АМГ нам представляется более целесообразным не ранее, чем через 3 мес. со дня оперативного вмешательства. Динамические изменения АМГ коррелировали с данными эхографической картины, которые в совокупности позволяют оценить влияние оперативного вмешательства на морфофункциональное состояние яичников и репродуктивный потенциал женщин. Заключение Таким образом, определение овариального резерва при эндометриозе яичников имеет существенное значение как до, так и после оперативного вмешательства. Морфофункциональное состояние яичника зависит от величины, локализации образования, длительности заболевания, возраста пациенток, характера выполненного оперативного вмешательства (кистэктомия или резек-

ARTICLES: Gynecology ция) и применения дополнительной коагуляции. На современном этапе при эндометриозе яичников следует считать более оправданным применение методики энуклиации эндометриоидного образования, так как данный вид хирургического вмешательства в меньшей степени влияет на овариальный резерв и функциональное состояние яичников в сравнении с резекцией яичника. Мы считаем целесообразным дифференцированно подходить к хирургическому лечению пациенток с образованиями менее 3 см с невыполненной репродуктивной функцией. Оценку овариального резерва необходимо проводить не ранее, чем через 3–6 мес. после оперативного лечения в связи с возможностью улучшения морфофункционального состояния яичника. Литература

1. Адамян Л.В., Курило Л.Ф., Арсанян К.Н., Шуляк И.Ю. // Проблемы репродукции – 2009. – №1. – с.78-85. 2. Ищенко А. И., Кудрина Е. А. Эндометриоз: диагностика и лечение. – М.:ГЭОТАР – МЕД, 2002. – 104с. 3. Мишиева Н. Г. и др. // Рос. Вестник акушера-гинеколога. – 2008. –№4. – С. 62. 4. Benaglia L, Somigliana E., Vercellini P., Abbiati A., Ragni G., Fedele L. Endometriotic ovarian cysts negatively affect the rate of spontaneous ovulation // Hum. Reprod. – 2009. – 24.– Р.2183–2186. 5. Cahill D.G., Harlow C.R. Preovulatory granulosa cells of infertile women with endometriosis are less sensitive to luteinizing hormone // J. Reprod Immunol. – 2003. – V.49. –2. – Р66-69. 6. Candiani M., Barbieri M., Bottani B., Bertulessi C., Vignali M., Agnoli B., Somigliana E., Busacca M. Ovarian recovery after laparoscopic enucleation of ovarian cysts: insights from echographic short-term postsurgical follow-up // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2005. – V.12. – P.409–414.

Гистерэктомия вагинальным доступом: преимущества и ограничения А.И. Каграманян, М.А. Курцер Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева); Центр планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы (главный врач ЦПСиР – проф., д.м.н. М.А. Курцер) Научный руководитель – проф., д.м.н. М.А. Курцер

Vaginal gysterectomy: the benefints and restrictions A.I. Kagramanyan, M.A. Kurtser Russian State Medical University, Center of Planning family and Reproduction, Moscow Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The center’s head doctor – prof. M.A. Kurtser The project’s advisor – prof. M.A. Kurtser

истерэктомия наиболее часто выполняемая операция в гинекологии. Так, в структуре гинекологических операций в США гистерэктомия составляет 36%, в Швеции – 38%, в Великобритании – 25%, в России – 38% [1, 2, 3].

Несмотря на большое количество работ о преимуществах и недостатках различных хирургических доступов при выполнении гистерэктомии, вопрос выбора доступа продолжает оставаться предметом дискуссий. Наша клиника, одна из первых в России внедрившая эндоскопиче-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 ские методы лечения в гинекологии, также успешно внедрила лапароскопический доступ гистерэктомии, заменив ею лапаротомическую гистерэктомию. Преимущества лапароскопического доступа операции в сравнении с лапаротомическим очевидны: меньшая травматичность, быстрая реабилитация. Традиции влагалищной хирургии Российской школы хирургов-гинекологов конца 19 и начала 20 века были забыты, и вплоть до недавнего времени влагалищная гистерэктомия в России выполнялась только при пролапсе матки. В последние годы вновь возродился интерес к влагалищной гистерэктомии без пролапса гениталий. Европейские школы влагалищной хирургии обладают большим опытом в выполнении гистерэктомии вагинальным доступом при отсутствии пролапса гениталий. Так, во Франции частота вагинального доступа гистерэктомии по отношению к другим доступам составляет от 40 до 76% (Querleu D. и соавт., 2002). В Великобритании – только 3,5% пациенток подвергаются ТГ влагалищным доступом (Vessey M.P. и соавт, 1992). В Германии в 43% больниц предпочтение отдается абдоминальному доступу, в 43% – влагалищному доступу, а в 14% больниц частота выполнения этих операций одинакова [4]. Несомненные преимущества вагинального доступа при выполнении гистерэктомии, продемонстрированные ведущими зарубежными клиниками и рядом отечественных хирургов, поменяли и наше отношение к выбору доступа при тотальной гистерэктомии (ТГ) [5, 6, 7]. С 2006 г. в гинекологическом отделении ЦПСиР мы стали широко использовать вагинальный доступ при выполнении тотальной гистерэктомии без пролапса матки. Постоянное совершенствование медицинских технологий, внедрение новых хирургических энергий, позволяет совершенствовать и улучшать результаты хорошо и давно известных операций. С учетом вышесказанного, мы сочли целесообразным представить свой опыт лечения пациенток, которым выполнялась тотальная гистерэктомия вагинальным доступом. Пациенты и методы Нами обследованы 126 пациенток с доброкачественной гинекологической патологией без пролапса гениталий, которым в Центре планирования семьи и репродукции ДЗ Москвы за период с 2007 по 2009 годы была выполнена ТГ влагалищным доступом. Возраст оперированных варьировал от 36 до 67 лет: наибольшее число обследованных находились в возрасте от 41 до 50 лет – 96 (76,2%) пациенток, до 40 лет – 1 (0,8%) пациентка и старше 50 лет – 29 (10%). Показаниями к выполнению ТГ были: миома матки в сочетании с аденомиозом, сопровождающаяся менометроррагией, нарушением функции соседних органов, болевым синдромом – у 59 (46,8%) пациенток, миома матки больших размеров – у 29 (23%), рецидивирующая гиперплазия эндометрия – у 10 (7,9%), атипическая гиперплазия эндометрия – у 7 (5,6%) и объемные образования придатков матки в сочетании с миомой матки или аденомиозом – у 21 (16,7%) пациенток. Репродуктивная функция у всех пациенток была реализованной: роды через естественные родовые пути были у 125 (99,2%) пациенток: из них 68 (54%) пациенток в анамнезе имели 1 роды, 57 (45,2%) – двое и более родов;

только у 1 (0,79%) пациентки были оперативные роды. Обследованные пациентки имели различную экстрагенитальную патологию: заболевания сердечнососудистой системы (нарушение ритма сердца, артериальная гипертензия 2-3 ст.) – у 35,7% пациенток; бронхиальная астма, хронический бронхит – у 11,1%, заболевания органов пищеварительной системы (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, хронический холецистит, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, хронический гастрит) – 37,3%; сахарный диабет, диффузный и узловой зоб – у 22,2%, заболевания мочевыводящих путей (хронический пиелонефрит, мочекаменная болезнь) – у 14,3%; варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 12,7% обследованных. Нарушение жирового обмена 2-3 степени отмечалось у 22,2% пациенток, а 4 степени у 6,3% больных. Особое внимание обращалось на перенесенные ранее оперативные вмешательства, как возможную причину спаечного процесса в брюшной полости. В обследованной нами группе больных в анамнезе у 27 (21,4%) были операции путем чревосечения: аппендэктомия – 23 (из них у 4 по поводу аппендикулярного перитонита нижнесрединная лапаротомия), на придатках матки – у 3 пациенток разрезом по Пфанненштилю и у 1 больной в анамнезе кесарево сечение поперечным разрезом на передней брюшной стенке. Лапароскопические операции ранее перенесли 11 (8,7%) больных: аппендэктомия –1, холецистэктомия – 4, на придатках матки – 6. На момент операции размеры матки по данным бимануального исследования УЗИ соответствовали 17-20 неделям беременности – у 6 (4,8%) больных, 14-16 неделям беременности – у 28 (22,2%) больных, 12-13 неделям беременности – у 32 (25,4%), у остальных 60 оперированных (47,6%) размеры матки были от нормальных до 12 нед. беременности соответственно. По данным УЗИ малого таза, перед операцией у 21 больной (16,7%) были выявлены объемные образования в области придатков матки: из них опухоли и опухолевидные образования яичников – у 16 (12,6%) и патология маточных труб в виде гидросальпинксов и сактосальпинксов – у 5 (3,9%) больных. Двусторонняя локализация образований придатков была лишь у 1 пациентки. Размеры образований яичников не превышали по диаметру 6 см, максимальные размеры гидросальпинкса составили 8х2 см. Следует отметить, что образования придатков при ультразвуковом исследовании с допплерометрией имели жидкостную структуру, без подозрений на малигнизацию. Все пациентки поступали в стационар для планового оперативного лечения. В предоперационном периоде, помимо общего обследования пациенток, для диагностики гинекологической патологии выполнялся комплекс диагностических исследований: гинекологический осмотр, исследование молочных желез, маммография у пациенток старше 35 лет; ультразвуковое исследование органов малого таза с допплерометрией; при опухолевидных образованиях яичников, дополнительно, исследование на яичниковые онкомаркеры, исследование желудка и кишечника. При стрессовом недержании мочи у 11 (8,7%) пациенток на дооперационном этапе и после операции проводилось уродинамическое исследование. Всем пациенткам перед оперативным вмешательством проводилось исследование слизистой матки путем взятия

СТАТЬИ: Гинекология аспирата из полости матки или гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки; также – цитологическое исследование мазков и расширенное кольпоскопическое исследование. Предоперационная подготовка пациентов не отличалась от общепринятой. Тотальная гистерэктомия вагинальным доступом у всех пациенток проводилась под регионарной анестезией (спинномозговая, эпидуральная). Техника операции влагалищной гистерэктомии. Поскольку в настоящее время при выполнении вагинальной гистерэктомии предлагаются специальные инструменты и используются определенные модификации, мы представили описание техники операции. Для выполнения вагинальной гистерэктомии при отсутствии пролапса матки требуется специальный набор хирургических инструментов, которые выпускаются различными фирмами производителями: «Aesculap», «Martin», «Rudolf». Основу этих наборов составляют: Специальные зеркала: нижнее зеркало должно быть снабжено эксцентричным грузом для высвобождения одной руки ассистента, боковые зеркала неширокие и различной длины (в зависимости от размера матки) с незначительным изгибом (Breisky). Зажимы должны быть прочными, с удлиненной рабочей частью и большей общей длины, чем обычные зажимы (Wertheim, Heaney, Pean, Mikulicz). Иглодержатель также целесообразно использовать с изгибом рабочей части и большей общей длины самого инструмента (Masson-Luethy, Wertheim). Этапы операции влагалищной гистерэктомии: 1. Шейку матки захватывают пулевыми щипцами и подтягивают матку на себя, на расстоянии примерно 3 см от наружного зева матки делают циркулярный разрез, проходящий через все три слоя влагалища Разрез можно делать скальпелем или лучше электроножом. 2. Вскрытие прямокишечно-маточного пространства. Ассистент подтягивает матку к симфизу, а хирург отводит кзади разрезанное влагалище пинцетом и вскрывает прямокишечно-маточное пространство. Далее производят пальцевое обследование прямокишечно-маточного пространства. 3. Пересечение кардинальных связок. Ассистент одной рукой натягивает матку книзу и вправо, другой - передним зеркалом сдвигает мочевой пузырь, обнажая кардинальные связки. Хирург захватывает изогнутым зажимом Микулича левую кардинальную связку, пересекает ее ножницами и накладывает лигатуру. Те же действия повторяют с правой стороны. 4. Пересечение крестцовоматочных связок. Ассистенты отодвигают левый мочеточник и мочевой пузырь зеркалами, расположенными слева и спереди. Хирург захватывает изогнутым зажимом Микулича левую крестцово-маточную связку вместе с нижней частью параметрия, разрезает ножницами, на месте зажима накладывают лигатуру. То же самое делают с правой стороны. После этого матка более подвижна, ее можно сильнее подтянуть кзади. 5. Вскрытие брюшины пузырно-маточного пространства. Ткани между мочевым пузырем и шейкой матки с помощью двух зажимов натягивают перед раной влагалища, обнажают нижнюю границу пузырно-маточного углубления, которую отличает белесоватый оттенок. Брюшину вскрывают и

ARTICLES: Gynecology в образовавшееся отверстие в брюшной полости вводят переднее зеркало, которое не извлекают до тех пор, пока не будет удалена матка, с целью защиты от ранений мочевого пузыря и мочеточников. 6. Лигирование маточных сосудов. На левое ребро матки близко к шейке накладывают изогнутый сосудистый зажим, при этом один ассистент отводит матку резко вправо, а другой – боковым зеркалом раскрывает влагалище слева, отодвигая мочеточник. Скальпелем пересекают пучки маточных сосудов от матки и перевязывают их прочной нитью. Концы нитей срезают на длину 1-1,5 см. Те же действия повторяют с правой стороны. 7. Пересечение круглой связки, маточной трубы и собственной связки яичника. На левую круглую связку матки, маточную трубу и собственную связку яичника накладывают изогнутый зажим, их пересекают и лигируют. Те же действия повторяют с правой стороны. При необходимости удаления придатков матки зажим накладывается на воронкотазовую связку после предварительного наложения шва на него и после отсечения проводится дополнительный гемостаз путем дополнительного лигирования культи связки. 8. Перитонизация. Брюшину зашивают либо отдельными швами, либо кисетным швом, оставляя культи придатков и связок экстраперитонеально. После этого попарно сближают кардинальные и крестцово-маточные связки. Таким образом, под брюшиной оказывается прочный, поддерживающий ее шов. 9. Ушивание влагалища. Влагалище ушивают отдельными швами. Возможно ушивание влагалища поперечно или продольно. Производят тугую тампонаду влагалища с гемостатической целью. Мы при выполнении операции широко используем электрохирургические инструменты. Так, вместо лигирования шовным материалом связочного аппарата и сосудов используем биполярный электрокоагуляционный инструмент biClamp. Особую ценность данный инструмент играет на этапе удаления придатков матки с короткими связками. С целью профилактики тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде кроме эластической компрессии нижних конечностей, все пациентки получали низкомолекулярный гепарин под кожу передней брюшной стенки в течение 5-7 дней. Результаты и их обсуждение По результатам нашего исследования у всех 126 больных удалось завершить операцию влагалищным доступом, без конверсии в лапароскопию или лапаротомию. У 7 (5,6%) пациенток гистерэктомия вагинальная сопровождалась двустороннией аднексэктомией, у 14 (11,1%) – удалением придатков с одной стороны, а у 5 (4%) была выполнена тубэктомия односторонняя. Интраоперационно только у одной больной отмечена кровопотеря 700,0 мл при удалении матки соответствующей 17 неделям беременности с низкой локализацией большого миоматозного узла по передней стенке. У остальных пациенток интраоперационные осложнения не отмечены, кровопотеря интраоперационная у них была от 100 до 300 мл. Длительность операции была от 40 до 140 мин., в среднем 75 ±25,4 мин. В послеоперационном периоде у больных практических не отмечалось интенсивных болей, использовались ненар-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 котические анальгетики только в первые 8 часов после операции. Активизация пациенток происходила в первые сутки после операции (через 8–10 час.). В послеоперационном периоде были отмечены осложнения у 8 (6,3%) пациенток: мочеточниково-влагалищный свищ – у 1; внутрибрюшное кровотечение на 1 сут., потребовавшая экстренной лапароскопии, дополнительного гемостаза – у 1 пациентки; пиовар – у 1 пациентки, по поводу чего на 12 сут. была произведена лапароскопия и выполнены аднексэктомия с аппендэктомией; инфильтрат культи влагалища – у 3 (2,4%), инфицированная гематома культи влагалища – у 2 (1,6%), проводилось консервативное лечение. Антибактериальную терапию получали 76 (60,3%) пациенток. Средние сроки пребывания пациенток в стационаре (включая пациенток с осложненным течением послеоперационного периода) составили 7,3 ± 2,3 дня. У больных без осложнений выписка осуществлялась на 3-5 сут. после операции. Возможность выполнения гистерэктомии тем или иным доступом в настоящее время ни у кого не вызывает сомнений. Основная проблема состоит в адекватности выбора доступа операции. С этой точки зрения мы и оценивали результаты проведенного исследования и попытались ответить на спорные вопросы данной проблемы. Приведенные нами наблюдения подтверждают данные многих исследований о возможности использования влагалищного доступа для осуществления ТГ при различных размерах матки, тяжелой экстрагенитальной патологии. Однако возникает вопрос: до каких размеров матки возможно безопасное выполнение ТГ влагалищным доступом. В литературе достаточно противоречивы сведения о предельной величине матки, позволяющей выполнить ТГ влагалищным доступом. Так, D. K.Qinlan не отрицает возможности успешного выполнения ТГ при величине матки свыше 14 нед. По данным большинства других хирургов (Blanc B., 2003., Roovers J. P. et al., 2003), не стоит выполнять ТГ влагалищным доступом при размерах матки, превышающих 14–16 нед. беременности. По нашему мнению, возможность выполнения вагинальной гистерэктомии при отсутствии пролапса матки преимущественно зависит не столько от размеров матки, сколько от подвижности ее и особенностей расположения миоматозных узлов. С учетом нашего опыта в выполнении подобных операций на начальном этапе мы ограничивали отбор больных для данной операции размерами матки до 17-18 недель беременности соответственно. Наиболее неблагоприятными для технического выполнения операции по нашему мнению являются миомы матки с низкой локализацией больших миоматозных узлов по передней стенке матки (в области перешейка), что ограничивает подвижность органа, доступ к сосудистым пучкам. Именно с этими сложностями мы и объясняем случай повышенной кровопотери у 1 пациентки, включенной в данное исследование. Низкая локализация узлов по задней стенке матки, наоборот, облегчает выполнение операции вагинальным доступом даже при больших размерах матки и узлов. Наш опыт свидетельствует о возможности использования влагалищного доступа для тотальной гистерэктомии при размерах матки, превышающих 16 нед. – у 6 (4,8%) пациенток с размерами матки 17-20 нед., но эта операция представляет определенные сложности, так как много времени занимает извлечение удаленного органа методом кускования.

Для пациенток с выраженной экстрагенитальной патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, заболевания бронхо-легочного аппарата и т.д.) большое значение имеет вид обезболивания при хирургическом вмешательстве. Для таких больных регионарная анестезия (спинномозговая и эпидуральная) является альтернативой эндотрахеальному наркозу, так как создаются оптимальные условия для нормального функционирования сердечнососудистой системы и мозгового кровообращения. [8]. Известно, что при регионарной анестезии снижаются интраоперационная кровопотеря, риск тромбозов глубоких вен и ТЭЛА. Немаловажное значение имеет и безопасность данного вида обезболивания. В нашем исследовании все операции вагинальной гистерэктомии выполнялись под регионарной анестезией. Пациентки с ожирением представляют сложную группу больных при выборе доступа операции. И лапароскопия, и лапаротомия представляют для них риск интраоперационных и послеоперационных осложнений, а также технических сложностей в выполнении операции. Вагинальный доступ позволяет избежать этих проблем. В нашем исследовании 32 (25,4%) пациентки имели нарушение жирового обмена II–IV степени. Мы согласны с мнением других авторов (D.K. Qinlan, 2002; S.S. Sheth, 2002), что при ожирении наиболее целесообразно использование именно вагинального доступа. В литературе возможность удаления придатков матки при ТГ вагинальным доступом вызывает дискуссии. Большинство авторов полагает, что необходимость удаления яичников не является противопоказанием к ТГ вагинальным доступом (В.В1аnс., 2003). В нашем исследовании у 21 (16,7%) пациентки были выполнены различные операции на придатках матки. Необходимость выполнения аднексэктомии увеличивала длительность операции на 10-15 мин. При необходимости удаления придатков матки у пациентки с короткими воронко-тазовыми связками (высокое расположение яичников) мы рекомендуем вводить в брюшную полость большой марлевый тампон, использовать длинные зеркала Breisky и биполярный зажим BiClamp. Спаечный процесс в брюшной полости и малом тазу, который представляет определенные ограничения для лапароскопического доступа операции, не вызывает особых сложностей при вагинальной гистерэктомии. Та, у 27 (21,4%) больных, которые ранее перенесли различные лапаротомические операции, при выполнении влагалищной гистерэктомии сложности не возникли, имеющиеся спайки с органами малого таза были рассечены без особых затруднений. Продолжительность выполнения ТГ влагалищным доступом была от 40 до 140 минут. Факторами, увеличивающими длительность операции, были: размеры матки, превышающие 14 нед., ограниченная подвижность органа, спаечный процесс в малом тазу вследствие предшествующих оперативных вмешательств на органах малого таза, необходимость выполнения аднексэктомии. Использование биполярного электрокоагуляционного инструмента biClamp во время ТГ вагинальным доступом позволило сократить длительность операции и обеспечило удобство в работе при плохой подвижности матки и высоком расположении придатков матки, что соответствует сообщениям других авторов [9]. Минимальная травматизация тканей при выполнении ТГ вагинальным доступом приводила к менее интенсив-

СТАТЬИ: Гинекология ному болевому синдрому в послеоперационном периоде, отмечалось быстрое восстановление нормальной активности пациенток. Заключение ТГ вагинальным доступом при отсутствии пролапса матки характеризуется минимальной травматизацией тканей, быстрым восстановлением нормальной активности пациенток, хорошим косметическим эффектом из-за отсутствия рубца на передней брюшной стенке. Операция в подавляющем большинстве случаев выполняется под регионарной анестезией (спинномозговая, эпидуральная), что делает влагалищный доступ ТГ более предпочтительным для пациенток с тяжелой соматической патологией и, особенно, с выраженным нарушением жирового обмена. Для выполнения вагинальной гистерэктомии не требуется дополнительное дорогостоящее оборудование. Литература

1. Терешкина Е.И. Психоэмоциональный и сексуальный статус больных миомой матки после гистерэктомии: Автореф. дис. …к.м.н. – М., 1999. 2. Bachmarm G. A. Sexual issues at menopause // Ann N Y Acad Sci. – 2001. – V. 42. – P. 20–21.

ARTICLES: Gynecology 3. Barker M. G. Psychiatric illness after hysterectomy // Br. Med.J. – 2003. – V.2. – P.91–95. 4. Kuhn W., Cunze T., Martin M. Die Hysterectomie in Deutschland. Ergebnisse einer Umfrage an 34 westdeutschen Universitatskliniken und groben kommunalen Krankenhausern (Ausnahme UFK Greifswald) // Journees Europeennes du Congres de la Societe Francaise de Gynecologie. –Paris Oct. – 1992. 5. N.Johnson, D.Barlow, A. Lethaby et al. Methods of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials // BMJ. – 2005, Jun. – V.25. – 330 с. 6. J. Drahonovsky, L. Haakova, M. Otcenasek et al. A prospective randomized comparison of vaginal hysterectomy laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and total laparoscopic hysterectomy in women with benign uterine disease // Eur J. Obstet Gynecol Reprod Biol. – 2010, Feb. – V.148 (2). – Р.172-176. 7. 7А.Н. Стрижаков, А.И.Давыдов. Влагалищная гистерэктомия при отсутствии пролапса гениталий: условия, техника, модификация // Анналы хирургии. – 2006. – №1. – С. – Р.19-26. 8. В.В. Щепатов, Ю.В. Земсков, Н.М. Мазурская, А.А. Попов. Анестезиологическое обеспечение лапароскопических операций в гинекологии // Вестник российской ассоциации акушеров-гинекологов. – № 3. –1999. 9. W. Zubke, R.Hornung, S.Wässerer, J.Hucke, et al. Bipolar coagulation with the Biclamp forceps versus conventional suture ligation: a multicenter randomized controlled trial in 175 vaginal hysterectomy patients // J. Gynecol Obstet. – Feb. – 2009. – V. 4. – № 1 – Р. 9–16.

Эхографические критерии маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия Н.В. Калмыкова, И.А. Есипова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – академик РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – к.м.н., доц. И.А. Краснова

Ultrasound criteria for assessing uterine and tubal-peritoneal infertility factors N.V. Kalmykova, I.A. Esipova Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The project’s advisor – assoc. prof. I.A. Krasnova

есплодие является одной из наиболее значимых медико-социальных проблем нашего времени. По данным Всемирной организации здравоохранения, частота бесплодных браков в России неуклонно растет, и в настоящее время составляет 15 %, что является критическим значением для роста популяции [6]. Причинами нарушения фертильности могут являться как различная внутриматочная патология, так и патология маточных труб, а также перитонеальный фактор бесплодия. Учитывая разнообразие этиологических факторов, приводящих к женскому бесплодию, становится оправданным стремление специалистов найти комплексный метод диагностики, позволяющий максимально полно охватить весь спектр причин нарушения фертильности [3, 2]. До настоящего времени наибольшее распространение в алгоритме диагностического поиска причин маточного и трубно-перитонеального бесплодия

занимают рентгеноконтрастные методы, ультразвуковое исследование, а также инвазивные методы диагностики: лапароскопия и гистероскопия [5]. В исследованиях, проведенными сотрудниками нашей клиники [1], а также работами других авторов [4], была доказана не высокая точность рентгеноконтрастных методов диагностики, что в комплексе с возможным интраоперационным риском эндоскопических вмешательств делает методы ультразвуковой визуализации, особенно в сочетании с контрастированием, наиболее привлекательными. При высокой информативности, относительной простоте исполнения, гидросонография является тем самым комплексным и безопасным методом диагностики, который позволяет охватить практически весь спектр внутриматочной патологии, патологии маточных труб и париетальной брюшины, приводящий к нарушению репродуктивной функции. Появление трёхмер-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 ных методов ультразвуковой визуализации открывает новые возможности в не инвазивной диагностике причин бесплодия [7]. В связи с вышесказанным, целью исследования явилось повышение качества диагностики причин бесплодия у пациенток репродуктивного возраста, вызванного трубноперитонеальным или внутриматочными факторами. Пациенты и методы Для оценки эхографических критериев различных факторов бесплодия, были обследованы 415 пациенток в возрасте от 20 до 42 лет (в среднем возраст не превышал 35 лет). В зависимости от выявленных факторов бесплодия, все пациентки были разделены на 4 группы. 1-ю контрольную группу составили 33 пациентки, у которых в результате проведенного ультразвукового обследования в 2D и 3D режимах, изменений со стороны полости матки и маточных труб выявлено не было. Во 2-ю группу вошли 211 пациенток с внутриматочной патологией: 31 больная – с пороками развития матки; 36 – с полипами эндометрия, 16 – с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, 24 – с внутриматочными синехиями, 17 – с аденомиозом и 87 пациенток – с миомой матки. 3-ю группу составили 82 больные с трубным фактором бесплодия. 4-я группа – 89 пациенток с перитонеальным фактором бесплодия. Ультразвуковое исследование (УЗИ) и гидросонография (ГСГ) проводились на ультразвуковом аппарате Voluson 730 Expert с использованием трансвагинального двухмерного трансдьюссера с частотой 3,5 МГц, а также трёхмерного трансдьюссера с частотой 6,5 МГц, позволяющего в режиме объемного изображения анализировать срезы объекта, полученные в трёх плоскостях одновременно (фронтальной, поперечной, продольной). Данные ультразвуковых трёхмерных изображений обрабатывались на компьютере в режимах многоплановой реконструкции, проекции максимальной и минимальной интенсивности, а также поверхностной реконструкции объекта. ГСГ проводилась по оригинальной методике, которая предусматривала проведение премедикации (Атропин 0,1%1.0 в/м, Но-шпа 2,0 в/м) и использование местной анестезии (Убистезин форте 4% – 1,7). Оценка трубно-перитонеального фактора при ГСГ выполнялась с использованием методики без обратного тока жидкостной среды при помощи баллонных катетеров («Cook» Германия и «RI.MOS» Италия) и автоматической подачи жидкостного контраста помпой Hamou Endomat (“Karl Storz”, Германия), обеспечивающей непрерывную подачу жидкостного контраста со скоростью 50–100 ml/min под постоянным давлением 200-300 mmHg. При внутриматочной патологии результаты УЗИ и ГСГ в режиме трёхмерной реконструкции сопоставлялись с данными МРТ, гистероскопии и морфологического исследования, а при выявлении трубноперитонеального фактора бесплодия – с данными лапароскопии. Результаты и обсуждение У 33 пациенток контрольной группы во время выполнения ультразвукового исследования неизменная полость матки визуализировалась в виде гипоэхогенной структуры

правильной треугольной формы, без деформаций, с наличием выраженных маточных углов. Состояние эндометрия – его толщина, структура и эхогенность оценивалась в зависимости от фазы менструального цикла: в 1 фазу структура эндометрия характеризовалась сниженной эхогенностью, однородностью, с чётко выраженной границей повышенной эхогенности с миометрием, а также ровной, гиперэхогенной линией смыкания переднего и заднего листков слизистой. Толщина эндометрия не превышала 2–3 мм, а во 2 фазу менструального цикла – 7 мм, при этом эхогенность эндометрия во 2 фазу была выше эхогенности неизмененного миометрия. В нашей работе визуализация неизмененных маточных труб при выполнении 2-х мерного ультразвукового исследования была возможна в 11 наблюдениях при наличии гидроперитонеума во 2 фазу менструального цикла (16 день). Также у двух пациенток маточные трубы определялись на фоне свободной жидкости в полости малого таза при апоплексии яичника. Однако судить о проходимости маточных труб, даже при достаточной визуализации структуры трубы, при выполнении исследования в 2-х мерном режиме не представляется возможным. Кроме того, учитывая расположение маточной трубы в различных плоскостях, оценка толщины стенок, длинны и структуры органа на всем протяжении не является достоверной. В нашем исследовании диагноз полип эндометрия был подтверждён ультразвуковыми критериями у 36 пациенток. К ультразвуковым критериям полипа эндометрия мы относили: наличие образования в полости матки повышенной эхогенности листовидной (при продольном сканировании) или овоидной формы (в поперечной проекции) с ровными контурами, размерами не превышающими 1.5 см, имеющего чёткую анатомическую структуру: ножку, исходящую из базального слоя эндометрия, тело, хвост. Выполнение гидросонографии позволило уточнить локализацию полипа эндометрия, а также дифференцировать полип эндометрия от сгустков крови или обрывков эндометрия в полости матки. Полип эндометрия при введении контраста в полость матки, несмотря на свободное баллотирование, плотно фиксирован к стенке матки. Проведение ультразвукового исследования в режиме 3D (УЗИ 3D) дало возможность диагностировать наличие полипа эндометрия вне зависимости от фазы менструального цикла как образование повышенной эхогенности, имеющее характерную анатомическую структуру с отчётливой формой и ровными контурами. Кроме того, УЗИ 3D по сравнению с 2D позволило точно оценить топографическое расположение, а также уточнить размер образования. Проведение гидросонографии в аналогичном режиме подтверждает поставленный ранее диагноз, конкретизирует точное место фиксации полипа за счёт возможности более детальной визуализации полости матки при наличии объёмного изображения. У 16 пациенток наличие железисто-кистозной гиперплазии определено данными эхографического исследования, проведенного в стандартном режиме: суммарная толщина эндометрия на передней и задней стенкам матки более 8 мм в фазу пролиферации и более 14 мм в фазу секреции. Преимуществом использования ГСГ явилось создание

СТАТЬИ: Гинекология акустического окна в полости матки, обуславливающего возможность более детальной оценки структуры эндометрия. Эндометрий имел мелкозернистую структуру у 8 пациенток, у 9 – диагностировано наличие гипоэхогенных включений в структуре эндометрия, а также наличие неровной полиповидной формы функционального слоя, что дало основание трактовать эхографическую картину как железистую или железисто-кистозную гиперплазию эндометрия. УЗИ 3D не даёт возможность более точно диагностировать наличие гиперплазии эндометрия. Проведение ЗД ГСГ было выполнено с целью уточнения разноречивых данных сканирования, при которых был заподозрен диагноз железистокистозная гиперплазия эндометрия. Однако разноречивые данные объёмной реконструкции не позволили поставить точный топический диагноз. ЗД ГСГ дополнительной информации о состоянии эндометрия не дала в 5 наблюдениях. Показанием для проведения гидросонографии у 24 женщин с внутриматочными синехиями явилось наличие прерывистого м-эхо по данным УЗИ, проведенного во II фазу менструального цикла (20). ГСГ позволила выявить: наличие ограниченной или плохо контрастируемой полости матки (12), инсуфлирование по типу «песочных часов» (3), наличие сращений между передней и задней стенками матки (17), идентичными по эхогенности миометрию или фиброзной ткани, а также наличие пленчатых сращений до 1 мм толщиной. Проведение 3D ГСГ позволило получить дополнительные данные о вовлечении в процесс устьев маточных труб, а также определить проходимость интерстициального отдела маточных труб, оценить степень и уровень облитерации полости матки за счёт детального изучения топографии синехий, определения их направления (продольное или поперечное), толщины и характера (фиброзные, мышечные, мышечно-фиброзные). С пороками развития матки была обследована 31 больная. В тех наблюдениях, в которых данные УЗИ и гидросонографии в режиме 2D недостаточны для формирования полноценного представления о характере порока развития матки, методом выбора тактики дальнейшего обследования явилось проведение исследования в режиме трёхмерной реконструкции, так как УЗИ ЗД позволяет формировать объёмное трёхмерное изображение исследуемого объекта. Благодаря этому появляется возможность прицельно изучать исследуемый объект в сагиттальной, фронтальной и горизонтальной плоскостях, или в произвольных плоскостях (в режиме видео-клипа или статичного изображения). Выполнение ЗД ГСГ расширяет и конкретизирует пространственное представление о сложной трансформации органа. Считаем важным отметить, что подобное преимущество метода обусловлено независимой от исследователя самостоятельной компьютерной обработкой полученных срезов. Трёхмерная реконструкция при ГСГ, а именно фронтальная проекция, даёт возможность осмотреть полость матки от уровня внутреннего зева до дна, позволяет детализировать размер внутриматочной перегородки, её характер, локализацию и структуру. У 6 пациенток неполная перегородка была представлена мышечным тяжом, доходящим до верхней трети поло-

ARTICLES: Gynecology сти матки. У 6 пациенток внутриматочная перегородка доходила до уровня средней трети полости матки и была представлена тканью, идентичной по эхогенности фиброзной. Также при инсуфляции полости матки удалось визуально фиксировать дополнительные структуры в эндометрии, такие как полипы и пласты железистой гиперплазии эндометрия. Седловидная матка была диагностирована у 10 больных на основании увеличения поперечного размера органа, выраженных маточных углов, незначительной инвагинации стенки матки в дне, при отсутствии изменения наружного контура матки. По данным ЗД УЗИ. рудиментарный рог матки был диагностирован в 2 наблюдениях, при этом в области маточного угла определялось образование по эхогенности идентичное миометрию, с жидкостной полостью. У 1 пациентки при ЗД ГСГ выявлено наличие сообщения между полостью матки и полостью рудиметарного рога. У второй пациентки, при отсутствии сообщения полости матки с полостью добавочного рога, было определено удлинение интерстициального отдела маточной трубы со стороны рудиментарного рога, оценена толщина перегородки между полостями. Двурогая матка была выявлена у 5 больных. Наружный контур матки в поперечном сканировании был ровный, без инвагинации. При введении контраста, одновременно инсуфлировались две полости матки, однако толщина стенок матки была различной, в отличие от эхографической картины полного удвоения матки (2), когда при введении жидкости контрастируется лишь одна полость матки, вторая же определялась на эхограмме в виде линейного м-эхо. При введении 2-го катетера через второй цервикальный канал была зарегистрирована инсуфляция второй полости матки. Полное удвоение матки было диагностировано на основании 2 эхо-признаков: наружный контур матки определялся в виде 2 полусфер, а также визуализировались 2 равнозначные полости, сформированные одинаковыми по толщине стенками матки. У пациенток с аденомиозом (17) нами показано преимущество использования ГСГ с созданием акустического окна в полости матки. При этом улучшается визуальная оценка структурной трансформации миометрия, более чётко определяется разница в слоях миометрия, толщине передней и задней стенок матки, характерная для любой формы аденомиоза, а также состояние базальной мембраны, характеризующееся прерывистостью контура и наличием не явно выраженных инвагинаций в виде трубчатых структур. Диффузная форма аденомиоза была диагностирована у 9 пациенток. Очаговая форма аденомиоза у 8. Миома матки была выявлена нами в 87 наблюдениях. О наличии миомы матки мы можем судить по наличию следующих эхографических признаков: увеличение размеров матки за счёт образований округлой формы средней или пониженной эхогенности, имеющих либо слоистую структуру, либо эхопозитивные и эхонегативные включения в структуре. В тех наблюдениях, когда диаметр образования превышал 20 мм, определялась псевдокапсула, дающая акустический эффект усиления. Также у 62 пациенток было диагностировано наличие деформации полости матки. Основанием для диагностики 0 типа миомы являлось наличие отчётливой

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 визуализации эндометрия вокруг узла во всех осях сканирования. Если же размер миоматозного узла превышал 3 см, возникали трудности в диагностике из-за невозможности отчётливо проследить М-эхо по причине интимного расположения полюса узла по отношению к миометрию. Множественная трансформация миометрия также затрудняла уточнение топографии узлов из-за наличия дополнительных эхосигналов. Для диагностики миоматозных узлов 2 типа решающее значение имела визуализация М-эхо и оценка степени его деформации. Создание акустического окна при проведении ГСГ позволяло более точно оценить степень пролабирования миомы матки, уточнить топографию миоматозных узлов за счёт возможности визуализации места фиксации миомы матки (ножки миоматозного узла, исходящей из миометрия). Построение трехмерной модели во фронтальном срезе даёт дополнительную информацию об образовании: ширину ложа узла, расстояние от полюса миомы до серозного покрова матки, более точные размеры миоматозного узла. При интерстициальных узлах с центрипетальным ростом, которые были диагностированы у 3 пациенток, важным дифференциальным признаком межмышечной локализацией узлов являлась визуализация миометрия между полюсом узла и полостью матки. С трубным фактором бесплодия обследованы 82 пациентки (3-я группа). Эхографическим критерием проходимости маточных труб является выявление абсолютно достоверных или специфических признаков проходимости. Абсолютно достоверными признаками проходимости считаем появление гипоэхогенного содержимого в малом тазу, накопление свободной жидкости в маточно-прямокишечном, пузырно-маточном углублении, в периовариальном пространстве, а также регистрацию турбулентного движения жидкости в брюшной полости. К специфическим признакам мы отнесли регистрацию стабильных показателей скорости и давления подачи жидкостного контраста. Несомненно, диагностически информативно получение возможности визуализации фимбриального отдела и баллотирующих фимбрий. К неоспоримым преимуществам гидросонографии в режиме трёхмерной реконструкции относится возможность оценки маточных труб на большей протяжённости. При техническом ограничении осмотра маточной трубы при 2Д ГСГ, вследствие анатомических предпосылок, появляется возможность трёхмерной реконструкции её в других срезах, что также дает возможность оценить просвет трубы, толщину стенок, наличие и место стриктуры (после туботомии, Milking, вследствие хронического сальпингита). Трёхмерная реконструкция позволила визуализировать интерстициальный отдел маточной трубы, выявить причины его облитерации (полип в устье –1 , наличие синехий в устье – 1). В 89 наблюдениях выявлен перитонеальный фактор бесплодия (4-я группа). Эхопризнаками спаечного процесса в малом тазу мы считаем наличие гиперэхогенных образований линейной, веерообразной форм, а также в виде штриховых включений, диагностированных на основании проведения дыхательных и тракционных проб. Проведение ГСГ определяет ряд преимуществ

перед рутинным УЗИ: при проходимых маточных трубах оценка спаечного процесса в малом тазу не вызывает затруднений, поскольку создание акустическое окна в условиях гидроперитонеума, способствует облегчению визуализации дополнительных внеорганных структур. Наличие дистанционных спаек было заподозрено благодаря определению гиперэхогенных линейных образований между различными структурами малого таза. Спайки имели линейную, раздваивающуюся, веерообразную форму, форму в виде штриховых включений. Затруднение вызывали лишь плёнчатые сращения, из-за особенности поверхности спайки пропускать ультразвуковую волну. Возможность визуализации подобных спаек появляется лишь при обнаружении гиперэхогенных включений по краю близлежащих органов, где располагались их точки фиксации. Преимущество построения трёхмерного изображения пока не оценено, но проведение 3Д ГСГ в аналогичном режиме при наличии гидроперитонеума позволяет уточнить топографию и проследить ход дистанционных спаек на всём протяжении. Заключение Ультразвуковое исследование является высокоинформативным методом диагностики внутриматочной патологии, однако выполнение ультразвукового исследования с применением гидросонографии значительно расширяет диагностическую ценность метода, позволяя улучшить возможность визуальной оценки архитектуру полости матки, оценить состояние эндометрия, маточных труб, а также выявить наличие спаечного процесса в брюшной полости. Трёхмерная реконструкция объектов в режиме реального времени позволяет определить наличие внутриматочных структур, когда стандартное УЗИ не является информативным. Преимуществом использования ЗД ГСГ является возможность одномоментного комплексного системного анализа внутриматочной патологии, а также трубного и перитонеального факторов бесплодия. Литература

1. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Мишиева О.И. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии // Акушерство и гинекология, 2000.-N 6.-С.30-34 2. Кулаков В.И., Гаспаров А.С., Назаренко Т.А., Волков Н.И., Хачатрян А.Н. Эндоскопия в сохранении и восстановлении репродуктивной функции // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. – М., ПАНТОРИ, 2002 –С. 223–226. 3. Мишиева О.И. Современные методы диагностики внутриматочной патологии // Автореф. дис... к.м.н., Москва, 2001. 4. Озерская И.А. Эхогистеросальпингоскопия в диагностике трубно-маточного фактора бесплодия патологии // Автореф... к.м.н., Москва, 1999. 5. Савельева Г.М., Краснопольская К.В., Штыров С.В., Калугина А.С., Кабанова Д.И. Современные технологии (лапароскопия и ЭКО) в лечении бесплодия // Вестник РГМУ. – М. – 2002. – № 2(23). – С.62–67. 6. Weiyuan Cui Бюллетень Всемирной организации здравоохранения, вып. 88. – 2010. – С.877–953. 7. Kiyokawa K., Masuda H., Fuyuki T, Koseki M, Uchida N and Fukuda T. Three dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography “3D-Hycosy” as an outpatient procedure to assess infertile women: a pilot study // Ultrasound Obstet Gyneco. – 2000. – 16. – Р.648–654.

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Возможности и место лапароскопической оментэктомии в комплексном лечении пограничных и злокачественных опухолей придатков матки И.В. Караченцова, М.Е. Тимофеев, И.П. Марченко, С.В. Штыров Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева); Научно-образовательный центр абдоминальной хирургии и эндоскопии РГМУ (зав. НОЦ – проф., д.м.н. С.Г. Шаповальянц) Научный руководитель – проф., д.м.н. С.Г. Шаповальянц

Possibilities and place of laparoscopic omentectomy in complex treatment for borderline and malignant adnexal tumors I.V. Karachentsova, M.E. Timofeev, I.P. Marchenko, S.V. Shtyrov Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology of pediatric faculty, Science-Educational Centre of abdominal Surgery and Endoscopy The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The center’s chairperson – prof. C.G. Shapovol’janc The project’s advisor – prof. C.G. Shapovol’janc

пухоли яичников занимают второе место среди всех опухолей женских половых органов и составляют 6-8% наблюдений среди всех онкогинекологических заболеваний [1, 2, 7]. Доброкачественные формы опухолей яичников встречаются до 75–80%, а в 20-25% наблюдений диагностируются злокачественные опухоли. Рак маточной трубы –– достаточно редкая патология, которая составляет 0,11–1,18 % среди опухолей женских половых органов [1, 3]. Смертность женщин от рака яичника составляет 48%, а в структуре смертности от онкологических заболеваний рак яичников занимает первое место [1, 2]. Следовательно, проблема лечения злокачественных опухолей яичников постоянно находится в центре внимания онкогинекологов. Современная тактика лечения больных раком яичников является индивидуальной для каждой больной и требует комплексного применения хирургического, химиотерапевтического и лучевого методов лечения. В зависимости от ряда факторов (гистотипа опухоли, распространенности процесса, переносимости химиотерапии) может быть применено два или три лечебных метода в различной последовательности и в различных комбинациях. При лечении больных раком яичника необходимо выполнение оптимального объема операции – это экстирпация матки с придатками и экстирпация большого сальника, а также тщательный осмотр брюшины с биопсией измененных участков [2, 4]. Резекцию большого сальника (оментэктомию) на протяжении многих лет выполняли из лапаротомического доступа. Существенным недостатком такой операции является необходимость выполнения травматичной срединной лапаротомии, так как объекты оперативного интереса расположены в противоположных этажах брюшной полости. Определенную трудность представ-

ляет и ревизия диафрагмальной брюшины на предмет ее метастатического поражения. Получается, что лапаротомный доступ более травматичный, чем непосредственно сам лечебный этап операции и сопровождается в 5–12% наблюдений осложнениями со стороны послеоперационной раны. Таким образом, обладая рядом преимуществ, возможности лапароскопической хирургии для выполнения подобных операций очевидны [4, 5]. Лапароскопическая оментэктомия становится ещё более перспективной, благодаря использованию электрохирургии (биполярной и монополярной коагуляции), наложению клипс и лигатур, новым методам гемостаза (Ligasure®, Ultracision®), а также благодаря применению ультразвукового скальпеля Sono Surg (Olympus). Вначале 1998 года был внедрен в клиническую практику новый прибор – ультразвуковой скальпель “SonoSurg” фирмы “Olympus Optical Со., Ltd.”. Этот прибор предназначен для лапароскопических и открытых хирургических вмешательств, при которых предполагается пересечение большого количества кровеносных сосудов или для операций на паренхиматозных органах с обильным кровоснабжением. Первый опыт работы с “Sono Surg” показал, что при пересечении сосудов до 3 мм в диаметре и правильном выборе режима работы можно достичь гарантированного гемостаза, при котором отпадает необходимость дополнительного клипирования или лигирования. Свои данные по лапароскопической оментэктомии сообщили Новикова Е.Г., Гришин Н.А., Антипов В.А., Шевчук А.С. из Московского научноисследовательского онкологического института им. П.А.Герцена. Однако опыт проведения подобных операций лапароскопическим способом на данный момент небольшой. В настоящей статье представлен первый

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 опыт проведения в нашей клинике лапароскопических оментэктомий с применением ультразвукового скальпеля Sono Surg (Olympus) у пациенток со злокачественными и пограничными новообразованиями яичников и маточных труб. Целью нашего исследования стала оценка возможностей и места лапароскопической оментэктомии в комплексном лечении пограничных и злокачественных опухолей придатков матки. Пациенты и методы С декабря 2005 года по ноябрь 2010 года в клинике было комплексно пролечено 12 пациенток с выполнением оментэктомий лапароскопическим способом с использованием ультразвукового скальпеля Sono Surg (Olympus) по поводу пограничных и злокачественных опухолей яичников и маточных труб. Возраст пациенток колебался от 16 до 78 лет, в среднем составил 47 + 3,5 лет. В плановом порядке были госпитализированы 10 пациенток для оперативного лечения по поводу опухолей яичника. По экстренным показаниям поступили в клинику 2 пациентки (с направительным диагнозом – образование яичника с перекрутом ножки). Всем пациенткам перед операцией проводилось лабораторное и инструментальное обследование с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов малого таза при помощи аппарата «Acuson 128 XP|10» (США). При УЗИ оценивались размеры, расположение опухоли, эхографическая структура, параметры кровотока: скорость и индекс резистентности. На предоперационном этапе всем 10 плановым пациенткам проводилась эзофагогастродуоденоскопия и колоноскопия при помощи аппаратов XT-30, GIFH180, CFQ160ZL (Olympus). Резекция большого сальника у всех пациенток выполнялась с использованием ультразвукового скальпеля Sono Surg (Olympus). Основной особенностью “Sono Surg” является возможность одновременного рассечения тканей и коагуляции кровеносных сосудов, сводящая к минимуму вероятность кровотечения. Подобного эффекта удалось достичь, используя новую технологию рассечения тканей, объединившую механическое воздействие, ультразвуковую вибрацию и выделяемое при этом тепло. Температура рассекаемых тканей остается достаточно низкой, что позволяет избежать их обугливания и задымления брюшной полости, характерных для обычных высокочастотных электрохирургических блоков. Результаты и обсуждение Двум плановым пациенткам (26 и 38 лет) при проведении цитодиагностики был установлен диагноз – муцинозная сосочковая цистаденома с участками пограничного типа. Им была выполнена лапароскопическая аднексэктомия слева, биопсия правого яичника, экстирпация сальника, санация и ревизия брюшной полости. В пяти наблюдениях (возраст пациенток составил 35, 43, 44, 45 и 48 лет) была выявлена сосочковая серозная цистаденома с участками пограничного типа, в одном из стекол – участок, подозрительный на начальную малигнизацию. Им была произведена надвлагалищная ампутация матки с придатками, экстирпация сальника, лизис спаек, ревизия брюшной полости, взяты смывы из брюшной полости. Двум пациенткам (52 и 56 лет) с

пограничным типом опухоли Бреннера произведена экстирпация матки с придатками, экстирпация сальника, ревизия брюшной полости. Одна из десяти плановых пациенток поступила с заключением онколога и ей была рекомендована повторная лапароскопия, аднексэктомия справа, расширенная биопсия левого яичника и брюшины на четырех участках, экстирпация большого сальника, что и было произведено лапароскопическим способом. Ранее, за 2 мес. до настоящего поступления пациентке была произведена лапароскопия, резекция правого яичника по поводу зрелой тератомы. По результатам гистологического исследования удаленных тканей правого яичника выявлены фрагменты образования, имеющего строение зрелой тератомы с элементами глии, дермоидной кисты, желудка, кишечной трубки, в стенке которой отмечается небольшой фокус типичного карциноида. При проведении экстренной лапароскопии 16-летней пациентке, поступившей с клинической картиной «острого живота» был установлен интраоперационный диагноз цистаденомы правого яичника с перекрутом ножки на 720 град. (предположительно папиллярной). По данным патогистологического заключения была выявлена серозная цистаденома пограничного типа с очагами малигнизации, по типу серозной сосочковой цистаденокарциномы. Стекла и блоки гистологических препаратов были консультированы в РОНЦ им. Н.Н.Блохина, где была рекомендована повторная лапароскопия, биопсия ткани левого яичника, тотальная резекция большого сальника, что и было выполнено в нашей клинике. В коллатеральном яичнике очагов малигнизации не обнаружено. Пациентка наблюдается у онкогинеколога, дополнительного лечения не потребовалось. Вторая пациентка (70 лет) поступила в клинику в экстренном порядке с диагнозом кровотечение в постменопаузе. При УЗИ малого таза обнаружено образование 42х17 мм неоднородной солидной эхоструктуры с диффузно-усиленным кровотоком по всему объему с ИР-0,7. Образование интимно прилежало к левому яичнику. Произведена двухэтапная операция: влагалищная экстирпация матки, после чего выполнена лапароскопия. Интраоперационно произведена цитодиагностика, патогистологический диагноз – аденокарцинома маточной трубы. В связи с таким гистологическим заключением было решено произвести лапароскопическую аднексэктомию с 2-х сторон и лапароскопическую экстирпация сальника. После выписки из стационара больная консультирована в онкологическом клиническом диспансере № 1 онкогинекологом и химиотерапевтом. Было решено провести химиотерапию, которую пациентка успешно перенесла. Экстирпацию большого сальника всегда начинали с области печеночного изгиба толстой кишки и заканчивали в области селезеночного угла толстой кишки. Продолжительность лапароскопической оментэктомии составила от 30 до 60 минут (в среднем 40 + 7 мин.). Сальник извлекался через переднюю брюшную стенку в левой подвздошной области при помощи специального контейнера. В печени и лимфоузлах патологических изменений визуально не было обнаружено ни у одной пациентки. По результатам патогистологических исследований метастазов в большой сальник не было выяв-

СТАТЬИ: Гинекология лено ни в одном препарате. Результаты морфологического исследования удаленных макропрепаратов совпали с результатами экспресс-диагностики во всех наблюдениях. Интраоперационных осложнений, ранних и поздних послеоперационных осложнений не наблюдалось. Все пациентки после выписки из стационара консультированы онкологом, где было рекомендовано динамическое наблюдение с осмотром гинеколога один раз в 3 мес., исследование на онкомаркеры СА-125, СА-19,9, РЭА один раз в 3 мес., выполнение УЗИ брюшной полости и малого таза один раз в 3 мес. Проведение химиотерапии потребовалось у одной больной с аденокарциномой маточной трубы. С момента первой проведенной в нашей клинике лапароскопической оментэктомии прошло 5 лет. На момент курации в ноябре 2010 года все пациентки были в удовлетворительном состоянии, не предъявляли жалоб, регулярно наблюдались у онкогинеколога. Лапароскопический способ выполнения оментэктомии позволил произвести адекватный объем оперативного лечения и тщательную ревизию брюшной полости путем малоинвазивного доступа, обеспечил раннюю активизацию пациенток, отсутствие выраженного болевого синдрома, а, следовательно, физический и психологический комфорт пациенток в послеоперационном периоде, быстрое восстановление функции кишечника, пребывание в стационаре соответственно МЭСам, прекрасный косметический эффект. К неоспоримым достоинствам «SonoSurg» при лапароскопических операциях относятся: 1) эффективный гемостаз при минимальном воздействии на соседние ткани, что делает вмешательство надежным и безопасным; 2) возможность работы с различными тканями, пересечение сосудов диаметром до 3 мм с гарантией гемостаза и одновременного подключения к электрохирургическому блоку значительно сокращают число используемых дополнительных инструментов во время операции; 3) коагуляция и рассечение тканей с надежным гемостазом сокращают время операции за счет отсутствия необходимости в повторном гемостазе, промывании брюшной полости и меньшей задымленности с одновременным уменьшением травматизации тканей, 4) возможность легкой разборки инструмента упрощает процедуру его обработки и стерилизации, а также приводит к экономии времени во время подготовки к операции; 5) возможность многоразового использования позволяет экономить средства на закупку шовного материала, клипс и клипаторов, одноразового инструментария; 6) обеспечивается безопасность пациента и хирурга за счет воздействия на ткани только ультразвуковой вибрации рабочей части инструмента; 7) наличие

ARTICLES: Gynecology “дежурного” режима работы, двухфункциональной педали, эффективной системы сигнализации создают удобные условия работы; 8) учитывая небольшой вес и габариты прибора, возможно его свободное перемещение из операционной в операционную. Наш небольшой опыт выполнения радикальных операций при начальных формах рака яичников и опухолей пограничного типа, подтверждает техническую выполнимость этих операций лапароскопическим способом с выполнением лапароскопической оментэктомии. Однако для оценки клинической эффективности и целесообразности подобных операций нужны дополнительные исследования и изучение отдаленных результатов. Заключение Таким образом, радикальный объем операции по поводу пограничных и злокачественных опухолей придатков матки выполнялся посредством лапароскопической хирургии. В комплексном лечении данной патологии был успешно применен современный лапароскопический способ оментэктомии с отсутствием интраоперационных, ранних и поздних послеоперационных осложнений. Лапароскопическая оментэктомия в лечении пограничных и злокачественных опухолей придатков матки имеет значительные преимущества перед операцией, выполненной из традиционного лапаротомического доступа. Использование ультразвукового скальпеля Sono Surg (Olympus) является безопасным и эффективным при выполнении лапароскопической оментэктомии. Литература

1. Гарькавцева Р.Ф. Наследственные формы рака яичников: диагностика. Генетическая гетерогенность, клинические особенности, медико-генетическое консультирование. Сборник статей, приуроченный к Европейской школе по онкологии, посвященной раку яичников. – М., 2001. 2. Жорданиа К.И. и др. Клиническая онкогинекология. Руководство для врачей. Под ред. В.П. Козаченко. – М.: Медицина, 2005. 3. Зотиков А.И. Первичный рак маточных труб, клинико-морфологическая характеристика, диагностика, лечение. Автореф. дис. к.м.н. / РАМН. – 1991. – 146 с. 4. Новикова Е.Г., Чиссов В.И, Чулкова О.В. и др. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии. – М.: ВИДАР-М, 2000. – 108 с. 5. Новикова Е.Г., Гришин Н.А., Антипов В.А., Шевчук А.С. Повторные лапароскопические операции у больных с злокачественными опухолями яичников. – Российский онкологический журнал. – 2006. – № 4. – С.11–16. 6. Стенина М.Б. Химиотерапия первой линии при раке яичников: стандарты и нерешенные вопросы. – Практическая онкология. – 2000. – №4. 7. DiSaia P., Creasman W. Clinical Gynecologic Oncology.– Hardbound. – 2007. – Р. 697-718.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Субмукозная миома матки: современные технологии в лечении И.В. Караченцова, Н.А. Шевченко, О.И. Мишиева Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – д.м.н., проф. В.Г. Бреусенко

Submucous uterine myoma: modern technologies in treatment I.V. Karachentsоva, N. A. Shevchenko, O.I. Mishiyeva Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The project's advisor – prof. V.G. Breusenko

иома матки встречается у 50% женщин репродуктивного возраста, и почти у половины из них имеются клинические проявления миомы матки, связанные у большинства пациенток с субмукозной локализацией узлов [1, 12]. Еще 15–20 лет назад субмукозный узел был показанием для гистерэктомии. Большим прогрессом следует считать внедрение гистероскопической резекции субмукозных узлов. До 2000 г. как в нашей стране, так и зарубежом использовался монополярный гистерорезектор [1, 4, 7, 8]. С 2000 г. в клиническую практику стала внедряться биполярная гистерорезекция. По мнению многих авторов, биполярные методики безопаснее, так как использование физиологического раствора для растяжения полости матки не приводит к водно-электролитным нарушениям в организме пациентки [8, 13, 14, 18]. Благодаря эффекту вапоризации биполярный электрод позволяет достичь лучшего гемостаза, сокращается время удаления узлов и время операции, отсутствует карбонизация тканей [9, 10]. До настоящего времени в нашей стране не проанализирован опыт использования биполярной гистерорезекции для лечения субмукозных узлов. Четко не определены показания и противопоказания для этого метода, не оценена эффективность биполярной резекции в отдаленные сроки, не обозначено место биполярной гистерорезекции при сочетании субмукозной миомы матки, аденомиоза и гиперпластических процессов эндометрия, не разработаны четкие рекомендации по ведению этих больных. Все вышеперечисленное и явилось предметом нашего исследования. Пациенты и методы В гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии РГМУ на клинической базе 31 ГКБ за период 2007–2010 гг. нами обследованы 282 пациентки с субмукозной миомой матки. Возраст обследованных варьировал от 34 до 54 лет, составив в среднем 42 года. Большинство пациенток находились в репродуктивном периоде (68%), остальные (32%) – в пременопаузальном периоде. Пациентки предъявляли жалобы на патологические менструации: обильные и длительные (78%), болезненные (20%), нерегулярные менструации, переходящие в кровотечения (24%), ациклические кровяные выделения (16%), анемию (30%). Все пациентки были заинтересованы в сохранении матки, размеры которой не превышали

10–11 нед. беременности, а женщины репродуктивного возраста – в сохранении менструальной и репродуктивной функции. Узлы 0 типа были обнаружен у 69 больных, 1 типа – у 132, 2 типа – у 81 больной. Тип субмукозного узла определил выбор метода оперативного вмешательства. В зависимости от метода и объема проведенной операции все больные были разделены на 4 группы. 1-ю группу составили 75 пациенток с 0 и 1 типом узлов, которым произведена трансцервикальная миомэктомия путем откручивания узла (механический способ). Во 2-ю группу вошли 27 больных с миоматозными узлами 1 типа, у которых сначала капсула узла вскрывалась с помощью биполярного гистерорезектора, затем узел удалялся механическим способом. 135 ольным 3-й группы с субмукозными узлами 1 и 2 типов выполнена резекция миоматозных узлов с использованием биполярного гистерорезектора. В 4-ю группу включены 45 пациенток перименопаузального периода, у которых резекция миоматозного узла была проведена в сочетании с тотальной резекцией эндометрия. Гистерорезекция выполнялась биполярным электродом с помощью системы «Versopoint» (США) и гистероскопа фирмы «Storz» (Германия). Все операции проводились под общим обезболиванием с использованием препарата Диприван внутривенно. Всем пациенткам перед операцией проводилось полное обследование с обязательным ультразвуковым исследованием (УЗИ) органов малого таза при помощи аппарата «Acuson 128 XP|10» (США). Для выбора правильного метода оперативного вмешательства необходимо точно знать тип субмукозного узла. С этой целью 68 пациенткам перед операцией была проведена гидросонография по методике, разработанной в нашей клинике [3, 5]. При анализе клинической эффективности оперативного вмешательства учитывалась продолжительность операции, кровопотеря, интра – и послеоперационные осложнения, длительность пребывания пациентки в стационаре и медикаментозное лечение после операции; отдаленные результаты оценивались через 6–12–24 мес. При этом учитывались следующие параметры: характер менструальной функции, размеры матки, наличие или отсутствие субмукозных узлов (по результатам УЗИ органов малого таза), удовлетворенность пациентки проведенной операцией.

СТАТЬИ: Гинекология Результаты и обсуждение В 1-й группе пациенток при проведении УЗИ органов малого таза до операции обнаружено, что у 28 больных субмукозный узел был единственный. Размеры узла варьировали от 1,5 до 5 см, размеры матки у этих пациенток не превышали 7–8 нед. У остальных обследованных имелись интерстициальные и интерстициальносубсерозные миоматозные узлы размерами от 5 мм до 38 мм, у каждой четвертой пациентки миома матки сочеталась с аденомиозом. 23 из 75 больных 1-й группы потребовались данные гидросонографии, по результатам которой диагностирован субмукозный узел 0 типа, и было решено удалять узел методом откручивания. На первом этапе выполнялась гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание. После раздельного диагностического выскабливания и прицельного удаления полипов (полипы были обнаружены у 29 пациенток) проводилось дополнительное расширение цервикального канала до № 12-13-14 расширителя Гегара, миоматозный узел фиксировался абортцангом и удалялся методом откручивания. Субмукозные узлы были полностью удалены у всех пациенток 1-й группы. При контрольной гистероскопии полость матки не была деформирована, ложе удаленного узла не кровоточило, эндометрий был тонкий на всем протяжении. Осложнений во время и после операции у пациенток 1-й группы не было. 2-ю группу составили 27 пациенток, у которых при УЗИ органов малого таза и при гидросонографии были обнаружены подслизистые узлы 0 (у 17) и 1-й типа (у 10) сферической формы. Размеры узлов варьировали от 20 до 45 мм. При такой форме узла его не представляется возможным зафиксировать миоматозный узел абортцангом, в связи с чем мы применяли следующую методику: после проведения раздельного диагностического выскабливания слизистой матки с помощью биполярного электрода вскрывалась капсула узла, затем внутривенно вводился окситоцин 1,0 мл, после чего узел родился в полость матки у 21 из 27 пациенток и, после дополнительного расширения цервикального канала до № 1–-14 расширителя Гегара, появлялись условия для фиксации узла абортцангом и механического удаления. У 6 из 27 обследованных 2 группы была проведена частичная резекция узла биполярным гистерорезектором, после чего появились условия для механического удаления узла. Субмукозный узел был полностью удален у всех пациенток 2 группы. Осложнений во время операции не было. Продолжительность операции у пациенток 1-й и 2-й групп не превышала 30 мин., интраоперационная кровопотеря была не более 50 мл. Гистологическое заключение подтвердило наличие фибромиомы матки у всех оперированных пациенток 1-й и 2-й групп, железистые и железистофиброзные полипы эндометрия обнаружены у 29 больных, полипы слизистой цервикального канала – у 6, очаговая железистая гиперплазия эндометрия – у каждой четвертой пациентки. Все изменения в эндометрии носили доброкачественный характер. Средняя продолжительность пребывания пациенток в стационаре составила 3 дня. После получения результатов гистологического исследования 38 больным 1-й и 2-й групп с сопутствующими гиперпластическими процессами эндометрия и

ARTICLES: Gynecology выраженным аденомиозом, установленным при гистероскопии, была назначена гормональная терапия на 6 мес. с учетом возраста. Через 6–12 мес. после операции 93 (91,2 %) обследованных 1-й и 2-й группы были удовлетворены результатами проведенного лечения, жалоб не предъявляли, менструальный цикл нормализовался. По данным УЗИ. показатели М-эхо соответствовали фазе цикла, полость матки не была деформирована. Синехий в полости матки не было выявлено ни у одной обследованной. Через 24 мес. после операции 9 пациенток (8,8%) предъявляли жалобы на нарушение менструального цикла по типу менометроррагии, что потребовало проведения повторной гистероскопии. У 4 больных в возрасте от 38 до 43 лет при гистероскопии вновь выявлены интерстициальносубмукозные узлы 1-й и 2-й типов размерами от 5 до 13 мм. Произведена резекция узлов и тотальная резекция эндометрия с помощью биполярного гистерорезектора. У 2 наблюдавшихся пациенток 45 и 48 лет отмечен рост миомы матки до 13–14 нед. беременности за счет интерстициальных и интерстициально-субсерозных узлов, продолжали беспокоить обильные менструации, приводящие к анемии, что явилось показанием к операции. Произведена лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки (НАМ) без придатков. У 1 пациентки 38 лет с жалобами на менометроррагию при гистероскопии обнаружен гиперпластический процесс эндометрия (очаговая железистая гиперплазия эндометрия) и аденомиоз. При первой гистероскопии данной патологии выявлено не было. Больной был назначен курс ригевидона на 6 мес. с положительным эффектом. 1 пациентке 46 лет с рецидивом гиперпластического процесса эндометрия после проведения курса гормональной терапии ригевидоном в течение 6 мес. и сопутствующим ожирением 2–3 степени выполнена термоаблация эндометрия с помощью аппарата «TERMOCHOICE», учитывая неэффективность проведенной гормональной терапии и возможные осложнения при гистерэктомии. За период наблюдения рецидива ГПЭ не наблюдалось, роста миомы не выявлено, пациентка удовлетворена результатами лечения. В 3-ю группу вошли 135 пациенток репродуктивного и пременопаузального возраста с субмукозной локализацией узлов 1 (у 73) и 2 типа 9 (у 62), которым удаление узлов проводилось с помощью биполярного гистерорезектора. При УЗИ малого таза до операции обнаружено, что размеры субмукозных узлов варьировали от 0,8 до 4,5 см. У 23 больных при УЗИ было обнаружено два узла и у 4 пациенток – три узла с центрипетальным ростом. Для уточнения локализации узлов 18 обследованным 3 группы выполнена гидросонография, по данным которой были условия для резекции узлов. При гистероскопии подтверждены данные УЗИ органов малого таза и гидросонографии о наличии субмукозных узлов 1 и 2 типов, подтверждена их локализация и размеры. После проведения раздельного диагностического выскабливания и прицельного удаления полипов петлей биполярного гистерорезектора удалялись подслизистые узлы. Расширение цервикального канала проводилось до №10,5 расширителя Гегара. Длительность операции колебалась от 25 до 45 мин. и зависела от размеров и количества узлов. Гиперкарбонизации тканей после биполярной резекции не отмечалось. Кровопотеря

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 была не более 50 мл, аденомиоз обнаружен у каждой четвертой пациентки. При резекции узлов 2 типа после удаления субмукозной части узла у каждой второй пациентки интерстициальная часть узла постепенно в процессе резекции выходила в полость матки. Если этого не происходило, мы вводили внутривенно 1,0 мл окситоцина и интерстициальная часть узла постепенно выталкивалась в полость матки. Осложнений во время и после операции у больных 3 группы не было. Средняя продолжительность пребывания больных в стационаре составила 3–4 дня. В результате проведенной операции интерстициально – субмукозные узлы были полностью удалены у 116 (86%) пациенток 3-й группы. У 19 (14%) обследованных пациенток по данным УЗИ малого таза, проведенного на следующий день после операции, оставалась небольшая интерстициальная часть узла. Пяти больным через 2–3 мес. была выполнена повторная гистероскопия и резекция оставшейся части миоматозного узла, родившегося в полость матки. Остальные 14 пациенток наблюдаются, жалоб и нарушений менструального цикла у них не отмечено, миоматозные узлы, по данным УЗИ, малого таза не увеличиваются. У всех больных 2 группы наблюдался положительный клинический эффект – менструальная функция нормализовалась, ни у одной больной не было мено- и метроррагий. По нашим данным, через 6–12–24 месяца после биполярной резекции узлов у пациенток 3-й группы синехии в полости матки в виде гиперэхогенных включений определялись при УЗИ у 4 пациенток, которым были одномоментно удалены три подслизистых узла, и у 11 из 23 больных, у которых было резецировано два узла. Синехии также были выявлены у каждой четвертой обследованной 3-й группы после удаления единичного подслизистого узла. Мы считаем целесообразным назначение фемостона 2/10 на 2–3 мес. для восстановления эндометрия и профилактики образования синехий после биполярной резекции узлов пациенткам, заинтересованным в сохранении нормальной менструальной функции и наступлении беременности. Гормональная терапия фемостоном по указанной схеме назначена 28 пациенткам 3 группы, заинтересованным в сохранении репродуктивной функции. Двум пациенткам репродуктивного возраста, которым не проводилась гормональная терапия, через 8 и 12 месяцев после резекции узлов была произведена повторная гистероскопия, показаниями к которой послужили образование синехий в полости матки и аменорея. После разрушения синехий и гормональной терапии фемостоном 2/10 в течение 3 месяцев менструальный цикл восстановился. У 38 обследованных 3-й группы с сопутствующим ГПЭ, подтвержденным гистологически, была назначена гормональная терапия на 6 мес. Пациентки репродуктивного возраста получали КОК (линдинет -30, жанин, ярину, ригевидон), пременопаузального возраста – ригевидон или норколут по 10 мг с 5 по 26 день цикла или в непрерывном режиме. Анализ эффективности лечения в отдаленные сроки показал, что 94,8% обследованных 3-й группы через 6–12– 24 мес. были удовлетворены проведенной операцией и жалоб не предъявляли. У них нормализовался менструальный цикл и исчезла анемия. Необходимость повторной гистероскопии в связи с рецидивом кровотечения возникла через 12–24 мес. у 5 пациенток пременопаузального пери-

ода в возрасте от 49 до 52 лет с сопутствующим аденомиозом и гиперпластическими процессами эндометрия, выявленными при первом обследовании. Пациентки не принимали назначенную им гормональную терапию. Повторно им была проведена тотальная резекция эндометрия и назначен норколут в непрерывном режиме по 10 мг в сутки на 6 мес. с положительным эффектом. Надвлагалищная ампутация матки лапароскопическим доступом проведена через год после резекции субмукозного узла одной больной 47 лет, у которой отмечался рост миомы матки за счет интерстициальных узлов, продолжалась меноррагия, анемизирующая пациентку. 4-ю группу составили 45 больных позднего репродуктивного и пременопаузального периода, у которых при УЗИ малого таза(до операции) отмечалось сочетание субмукозного узла 1 (у 26) или 2 типа (у 19), размерами от 8 мм до 26 мм и гиперпластического процесса эндометрия (ГПЭ). Показанием к операции явилось нарушение менструального цикла по типу менометроррагии. Миоматозные узлы были удалены полностью у всех больных. При проведении тотальной резекции эндометрия признаки аденомиоза выявлены у 14 из 45 обследованных. Продолжительность операции варьировала от 20 до 60 мин., кровопотеря не превышала 50 мл. Осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Пациентки находились в стационаре после операции от 2 до 5 дней. Данные гистологии свидетельствовали о наличии фибромиомы матки в сочетании с железистой и железисто-кистозной гиперплазией эндометрия у 78% больных, железистым или железисто-фиброзным полипом эндометрия у 22% обследованных. Всем пациенткам с сопутствующим аденомиозом была рекомендована гормональная терапия норколутом по 10 мг в сутки в непрерывном режиме продолжительностью от 3 до 6 мес. для повышения клинической эффективности проведенной операции и профилактики рецидива маточных кровотечений. В послеоперационном периоде больным из всех групп наблюдения с профилактической целью назначалась противовоспалительная терапия на 5-7 дней и, по показаниям, антибактериальная и антианемическая терапия. По данным эхографи, через 6 мес. после операции формировалось гиперэхогенное неоднородное М-эхо за счет синехий. Через 12 мес. параметры М-эхо не менялись. Через 24 мес. аменорея наступила у 29 пациенток, у 10 прооперированных менструации стали скудными, а 6 больных продолжали жаловаться на менометроррагии. При эхографии у этих пациенток заподозрен рецидив ГПЭ – локальное утолщение м-эхо в трубных углах либо неоднородное, утолщенное М-эхо на всем протяжении полости матки. Им была выполнена гистероскопия, которая у 4 обследованных оказалась малоинформативной из-за внутриматочных синехий. Синехии были частично разрушены при гистероскопии механическим способом или петлей гистерорезектора, взяты соскобы на гистологическое исследование. Полностью разрушить синехии не представилось возможным из-за опасности перфорации матки. Железистая гиперплазия эндометрия гистологически подтверждена у 2 пациенток из 4. Учитывая рецидив гиперпластического процесс, 2 больным была произведена НАМ без придатков лапароскопическим доступом.

СТАТЬИ: Гинекология 2 пациенткам, у которых гистологически гиперплазия эндометрия не подтвердилась, была продолжена терапия гестагенами в непрерывном режиме сроком на 3 мес. с положительным эффектом. У 2 больных удалось осмотреть полость матки, обнаружено локальное утолщение эндометрия в области трубных углов и в дне матки (наиболее сложные для проведения резекции эндометрия участки). Этим пациенткам проведена повторная резекция эндометрия с положительным эффектом. Гистологически выявлена железистая гиперплазия эндометрия. Рекомендована профилактическая гормональная терапия норколутом на 6 месяцев по 10 мг в сутки. Заключение Таким образом, для лечения субмукозной миомы матки могут быть использованы как механическое удаление узла (при 0 и 1 типах узлов) с контролем гистероскопии, так и электрохирургическое удаление миомы. Оптимальным методом лечения субмукозной миомы матки, особенно узлов 1 и 2 типов, следует считать электрохирургическую резекцию узла с использованием биполярного электрода. Методика является безопасной, малотравматичной, эффективной. Пациенткам репродуктивного возраста после резекции субмукозной миомы матки показано назначение эстроген-гестагенных препаратов для профилактики образования синехий в полости матки. Больным с субмукозной миомой в сочетании с доброкачественными гипер-

ARTICLES: Gynecology пластическими процессами эндометрия и аденомиозом для повышения эффективности операции следует рекомендовать прием эстроген-гестагенных препаратов или гестагенов в течение 6 мес. В пременопаузальном периоде у пациенток с субмукозной миомой матки и ГПЭ, особенно при рецидиве, целесообразно осуществлять резекцию субмукозного узла и тотальную резекцию эндометрия, что является альтернативой гистерэктомии. Литература

1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р., Киселев С.И. Практическая гинекология (клинические лекции) под редакцией Кулакова В.Н., Прилепской В.Н. –М.: Медпрессинформ, 2001, С.89-114. 2. Данильченко В.Н. Биполярная электрохирургия в оперативной гистероскопии. Автореф... к.м.н., Москва, 2002. 3. Калмыкова Н.В. Гидросонография в диагностике бесплодия. Дис... к.м.н., М., 2007. 4. Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии. Дис. д.м. н., Москва, 2001. 5. Мишиева О.И. Современные методы диагностики внутриматочной патологии. Дис... к.м.н, Москва, 2001. 6. Уланкина О.Г., Саркисов С.Э., Хужокова И.Н. Гистерорезектоскопическая деструкция эндометрия в лечении больных ГПЭ в перименопаузе // Российский вестник акушера-гинеколога. – №2. – 2009. 7. Цечоева Т.С. Современные методы лечения маточных кровотечений у пациенток репродуктивного возраста. Дис... к.м.н., Москва, 2006.

Варианты изменения архитектоники миометрия после эндоваскулярного лечения миомы матки Д.А. Каримова, Д.К. Камилжанова, У.А. Сагдуллаева, С.У. Рахманов, В.Р. Хасанов Ташкентская медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии для врачей общей практики, кафедра факультетской и госпитальной хирургии лечебного факультета; (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Д.К. Нажмутдинова) Научный руководитель – проф., д.м.н. Д.К. Нажмутдинова

Variants of changing myometrium structure after endovascular treatment of uterine myoma D.A. Karimova, D.K. Kamiljanova, U.A. Sagdullaeva, S.U. Rahmanov, V.R. Hasanov Tashkent Medical Academy Department of Obstetrics and Gynecology, Department of Surgery The department’s chairperson – prof. D.K. Nagmutdinova The project's advisor – prof. D.K. Nagmutdinova

иома матки остается самой распространенной доброкачественной опухолью женских гениталий в различных возрастных группах, при этом многими авторами отмечается “омоложение” данного заболевания. [1 ,3, 4, 5, 6, 13]. Основным методом лечения симптомной миомы матки до настоящего времени является радикальная операция – гистерэктомия, которая в 25 % случаев сопровождается удалением обоих яичников [1, 3, 4, 5, 6, 13]. Матка является не только органом, обеспечивающим менструальную и детородную функцию женщину, но и органом-мишенью для

различных гормонов. Ее удаление приводит к хирургической травме и циркуляторной ишемии яичников и эндокринным перестройкам, что влечет за собой развитие нейровегетативных расстройств и новообразований. Существуют многочисленные исследования, доказывающие важную роль матки, как источника медиаторов, участвующих в свертывании крови и регуляции сосудистого тонуса, таких как тромбопластин и простагландины [1, 3, 5]. Гистерэктомия приводит к развитию у женщины сосудистых, нейровегетативных, обменных, психологических и сексуальных наруше-

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 ний, что значительно снижает качество жизни пациенток [1, 3, 4, 5, 11]. В настоящее время медицина имеет тенденцию к развитию минимально инвазивных технологий, позволяющих сохранить орган и, соответственно, его функциональную сущность, при этом качеству жизни пациентки уделяется большое внимание. Так, появившийся в 90-х годах прошлого столетия альтернативный эндоваскулярный метод лечения миомы матки и ряда гинекологической и акушерской патологии, получил бурное развитие во многих странах. Внутрисосудистая окклюзия маточных артерий различными по составу эмболами имеет множество преимуществ перед традиционными методами лечения миомы матки и является очень перспективным направлением лечения гинекологических заболеваний [2, 7-14]. Пациенты и методы За период с 2006 по 2010 год во 2-й клинике Ташкентской медицинской академии нами было проведено эндоваскулярное лечение у 72 больных симптомной миомой матки в возрасте от 21 до 57 лет, при этом средний возраст обследованных пациенток составил 41,2 ± 1,1 года. Анализируя больных по возрастным категориям, мы обратили внимание на факт выявления симптомной миомы матки у 9 молодых женщин младше 30 лет, при этом возраст самой молодой пациентки составил 21 год. При анализе состояния половых органов обращает на себя внимание высокая частота сопутствующих миоме инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий. Так, хронический сальпингоофорит имел место у 60,5 ± 5,4% больных, эндометрит – у 21 ± 4,5%, цервицит – у 24,7 ± 4,8%. У 59,3 ± 5,5% больных был диагностирован кольпит. В обеих группах больше половины больных страдали нарушением менструального цикла по типу гиперполименореи. У 9 больных миоме сопутствовал аденомиоз 1-2 степени. Первичное и вторичное бесплодие различной этиологии в анамнезе имело место у почти четвертой части больных – 27,5 ± 4,9%. При исследовании соматического статуса у всех наших пациенток была выявлена сопутствующая миоме экстрагенитальная патология различной степени тяжести. Наиболее часто у исследуемых пациенток выявлялись заболевания желудочно-кишечного тракта – в 88,9 ± 3,5% случаев; постгеморрагическая анемия различной степени тяжести – у 76,5 ± 4,7% больных; патология сердечно-сосудистой системы – у 69,1 ± 5,1% больных; рецидивирующая инфекция мочевыводящего тракта – у 56,8 ± 5,5% пациенток; функциональные изменения центральной нервной системы – в 44,4 ± 5,5 % случаев; ожирение – у 43,2 ± 5,5% пациенток. Наиболее частой жалобой было маточное кровотечение различной интенсивности и продолжительности – у 66,7 ± 5,2% пациенток. Вторым по частоте симптомом были тяжесть и боли внизу живота, чувство дискомфорта – в 24,7 ± 4,8% случаев. Средняя продолжительность клинических проявлений миомы колебалась от 2 месяцев до 4 лет и в среднем составила 32 ± 2,3 мес. Все исследуемые больные подверглись стандартному клинико-лабораторному обследованию, ультразвуковому сканированию, ЦДК и допплерометрии сосудов бассейна внутренней подвздошных артерий. В алгоритм предоперационного обследования входило морфологическое исследование соскоба эндометрия, а также непосредственно перед рентгенэндоваскулярным лечением производилась рентгенконтрастная ангиография бассейна внутренних под-

вздошных артерий с целью оценки особенностей ангиоархитектоники и выбора оптимального объёма лечения. Статистическая обработка клинического материала осуществлялась на персональном компьютере Pentium-IV 2,4 GHz с помощью программного пакета Microsoft Office Excel – 2007, включая использование встроенных функций статистической обработки. В качестве эмболов мы использовали коллагеновую губку в сочетании с металлическими спиралями типа Гиантурко. В постэмболизационном периоде с целью оценки эффективности проведенного лечения в течение 1 года проводился клинический и эходопплерометрический мониторинг. Эффективность проведенной эмболизации маточных артерий оценивалась по изменению размеров, структуры матки и наибольшего (доминантного) узла, наличию или отсутствию дислокации узла. Для более достоверного мониторинга определяли средний объем матки и доминантного узла. Характеристики кровотока в маточных и яичниковых артериях, тип васкуляризации узлов определялись при ЦДК и допплерографии. Результаты и обсуждение За период наблюдения были выявлены различные варианты изменения архитектоники миометрия. Нами был отмечен очень интересный факт так называемой центростремительной дислокации миоматозных узлов через слои миометрия от периферии матки к её полости, подтвержденный эхографически. «Миграция» узлов происходила преимущественно в дни менструации и сопровождалась схваткообразными и тянущими болями внизу живота. Таким образом, интрамуральные узлы через некоторое время после эмболизации маточных артерий (ЭМА) становились субмукозными. Альгодисменорея, сопровождающая «миграцию» узлов, имела место у 15 (20,8 ± 6,5%) пациенток через 3 мес., через 6 мес. после ЭМА у 7 (9,7 ± 4,9%). В постэмболизационном периоде мы наблюдали различные варианты отхождения миоматозных узлов, приведшие к восстановлению нормальной архитектуры миометрия. У 4 (5,5 ± 3,5%) больных произошло рождение миоматозного узла через 7–10 мес. после ЭМА, при этом узлы были васкуляризованными, мы произвели откручивание узла и последующее выскабливание полости матки с минимальной кровопотерей. Экспульсия (отторжение узла от стенок матки и самопроизвольное выделение через цервикальный канал) небольших миоматозных узлов наблюдалась у 6 (8,3±4,3%) больных. У одной больной произошла экспульсия миоматозного узла размерами 9×10×12 см через 1 мес. после ЭМА. У 3 (4,2 ± 2,5%) пациенток узел был гигантским (11,0×13,2×12,3 см, по данным УЗИ). При этом через 1–2 мес. после эндоваскулярного лечения наблюдалось гнойное расплавление узла (калликвационный некроз), сопровождающееся подъемом температуры до 37,0–38,5°С, болевым синдромом и общей интоксикацией. Экспульсия узла происходила частями размером 5×4×4 см постепенно и сопровождалась обильными гноевидными выделениями. В течение всего периода отторжения узла мы проводили дезинтоксикационную, антибактериальную, противовоспалительную терапию. Нормализация размеров матки происходила в течение полутора-двух недель после полного отторжения и экспульсии узла. Необходимо отметить, что частота экспульсии узлов в нашем исследовании составила

СТАТЬИ: Гинекология 15,4 ± 5,8%. Экспульсия миоматозных узлов не сопровождалась маточным кровотечением, у больных наблюдались лишь умеренные схваткообразные боли внизу живота и сукровичные или гноевидные выделения. При этом контрольное выскабливание полости матки не являлось обязательным. Еще у 5 (6,9 ± 4,1%) пациенток произошла секвестрация миоматозного узла в полость матки (см. рис. 1 и 2). При этом шейка матки подвергалась тем же изменениям, что и при самопроизвольных абортах в сроках больше 12 нед. При вагинальном исследовании цервикальный канал был свободно проходим для 1–2 поперечных пальцев, в полости матки определялись свободно лежащие и подвижные некротизированные узлы мягко-тестоватой консистенции. Узлы были удалены путем кускования и откручивания, кровопотери не отмечалось. Во время УЗИ через 2–3 нед. после удаления миоматозных узлов у всех этих пациенток эхопатологии выявлено не было.

Рис. 1. Удалённый из полости матки секвестрированный миоматозный узел

Особый интерес представляют пациентки с гигантскими миомами матки. Мы наблюдали 4 пациенток с миомами, достигающих размеров 20–24 нед. гестации. В течение 6 мес. постэмболизационного периода у 3-х из них (матка достигала 20 нед. гестации) отмечалось сокращение размеров матки на 50%, клинические проявления исчезли уже через 1,5 мес. У всех больных через 12 мес. наблюдения матка достигал 7–9 нед. гестации, при этом клиническая симптоматика миомы матки отсутствовала. У одной больной с двумя крупными миоматозными узлами через 35 дней после проведенного 2-х этапного рентгенэндоваскулярного лечения (острая ЭМА + острая эмболизация правой яичниковой артерии) произошла экспульсия одного миоматозного узла размерами 9×8×9 см. Второй субсерозный узел умень-

ARTICLES: Gynecology шился в размерах на 20 % и «мигрировал», став интрамуральным. У данной пациентки в течение 1 года наблюдений после эмболизации яичниковой артерии дальнейшего уменьшения размеров узла не было, при допплерографии отмечалась реканализация правой яичниковой артерии и усиленный кровоток в обеих артериях, кровоснабжающих яичники. При этом больная отмечала исчезновение клинической симптоматики. На основании вышеизложенных собственных наблюдений мы предполагаем, что отторжение и экспульсия крупных миоматозных узлов (больше 6 см) у рожавших женщин происходит значительно быстрее и легче, чем у нерожавших. У последних во всех случаях мы наблюдали секвестрацию некротизированных узлов в полость матки, и они нуждались в инструментальном удалении узлов. Мы также предполагаем, что при исходно инфицированных субмукозных и субмукозно-интрамуральных узлах более вероятен калликвационный вариант некроза узла и его экспульсия. Являясь малоинвазивной и органосохраняющей процедурой, ЭМА позволила у части наших больных сохранить и восстановить репродуктивную функцию. В течение 3–6 мес. после ЭМА из 19 заинтересованных в деторождении пациенток у 7 (36,4±14,5%) наступила беременность, при этом у одной из нашей пациенток в возрасте 40 лет наблюдалось трехкратное наступление беременности в течение 3-х лет после ЭМА. Таким образом, беременность после эндоваскулярных вмешательств не является редкостью, но при этом характеризуется повышенной частотой осложнений беременности и родов. После эндоваскулярного лечения у пациенток в течение 3–12 мес. отмечалось прогрессивное уменьшение размеров миоматозного узла с параллельным уменьшением размеров органа и восстановлением его архитектоники. При ультразвуковом мониторинге выявлено уменьшение среднего объема матки в течение первых 3 мес. постэмболизационного периода на 48,5%, объема доминантного узла – на 73,5%. Через 6 мес. средний объем матки составил 40,2% от исходного, средний объем доминантного узла – 16,8%. В течение одного года наблюдения уменьшение средних объемов матки и доминантного узла составило 66,2% и 90,3%, соответственно. У 8 больных с размерами узлов 2–6 см через 9 мес. после ЭМА во время ультразвукового сканирования выявлялась лишь гиперэхогенное ложе в области локализации узла. Во время эходопплерографического мониторинга больных после рентген-эндоваскулярного лечения миомы матки мы выявили следующие особенности. На 2–3 сутки после эндоваскулярного вмешательства отмечалось незначительное уменьшение размеров матки и узлов, повышение эхогенности и появления

Рис. 2. Эходопплерограмма матки. В полости матки визуализируется аваскулярный миоматозный узел/

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 неоднородности узлов, появление анэхогенных полостей (признаки лимфостаза), что свидетельствовало об ишемических и дегенеративных изменениях в узле. В последующем, наряду с уменьшением размеров матки и узлов, уплотнением эхоструктуры, имело место появление кальцификатов. При допплерографии через 3 мес. наблюдений отмечалась односторонняя реканализация маточной артерии у 8-х пациенток, причем у 5-х из них клинический эффект был хорошим. В течение первых 6 мес. постэмболизационного периода односторонняя реканализация маточной артерии наблюдалась у 12 пациенток, причем у 5 женщин имел место рецидив менометроррагий, у остальных же больных клиническая и ультразвуковая динамика была положительная. После проведенного лечения также изменился характер васкуляризации доминантного узла: регистрировались аваскулярный и периферический типы кровоснабжения, отсутствовали центральный и смешанный типы. В связи с реканализацией маточной артерии или развитием коллатералей у 16 больных через 12 мес. наблюдаемый кровоток доминантного узла был в пределах нормы. Коллатеральный кровоток в матке в постэмболизационном периоде регистрировался у 5 больных, причем у одной из них – с узлами больше 8 см – произошла реваскуляризация миомы из яичниковой артерии (исходные размеры матки составили 24 недели гестации). Клиническая эффективность и удовлетворенность больных результатами лечения составила 92,3 ± 4,3% в течение 1 года и 87,4 ± 3,9% в течение 3 лет наблюдения. Таким образом, эндоваскулярное лечение миомы матки является высокоэффективным малоинвазивным методом лечения симптомной миомы матки и в ряде случаев даже при больших размерах узлов (6–13 см) приводит к нормализации структуры миометрия, и, соответственно, к восстановлению менструальной и репродуктивной функций женщины.

Литература

1. Адамян Л. В., Кулаков В. И., Киселев С. И. Опыт 1000 тотальных лапароскопическпх гистерэктомий // Лапароскопия и гистероскопия в гинекологии и акушерстве. – Москва, 2002. – С. 10-12. 2. Адамян Л. В., Мурватов К. Д., Обельчак И. С. И др. Роль и место эмболизации маточных артерий в лечении больных с миомой матки // Проблемы репродукции. – Москва, 2005. - № 1. – С. 43-46. 3. Адамян Л. В., Ткаченко Э. Р., Киселев С. И. и др. Современные методы диагностики и альтернативные методы лечения гиперпластических процессов и опухолей матки // Практическая гинекология. – Москва, 2001. – С. 89-115. 4. Вихляева Е. М. О стратегии и тактике ведения больных с миомой матки // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. – 1997. - №3. – С. 21-23. 5. Вихляева Е. М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. – М.: МЕД пресс-информ, 2004. – С.23-57. 6. Гаспаров А. С., Дубинская Е. Д. Миома матки: современные возможности лечения. – М.: Ремедиум, 2005. – С. 50-54. 7. Голуб А. Г. Селективная эмболизация маточных артерий как эффективный способ лечения миомы матки // Вестник РГМУ. – 2006. – №2. – С. 49. 8. Капранов С. А., Беленький А. С., Бобров Б. Ю. Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки: 126 наблюдений // Бюллетень НИИ ССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». – 2003. 9. Овчаренко Д. В., Верховский В. С., Беликова М. Е., Чхеидзе Н. С. Эмболизация маточных артерий в лечении лейомиомы матки.//Акушерство и гинекология. – 2003– № 5. – С. 33-36. 10. Озерская И. А. Ультразвуковой мониторинг при лечении миомы матки методом эмболизации маточных артерий // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2005. – № 2. – С. 64-72. Петрова С. Н., Троик Е. Б., Рыжков В. К. и др. Оценка эффективности эмболизации маточных артерий в лечении фибромиомы // Акушерство и гинекология. – 2004. – №1. – С. 3-6. 11. Banu N. S., Manyonda I. T. Alternative medical and surgical options to hysterectomy // Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. – 2005. – V. 19. – №3. – Р. 431–449. 12. Goldberg J., Pereira L., Berghella V. et al. Pregnancy outcomes after treatment for fibromyomata: uterine artery embolization versus laparoscopic myomectomy // Am J Obstet Gynecol. – 2004, Jul. – 191(1). – Р.18-21.

Тактика лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин И.Л. Комаров, Е. А. Пальчик, О. С. Саурина, Д. С. Айвазова Орловский государственный университет, Медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.А. Пальчик) Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.А. Пальчик

Management of nullipara women with cervical ectopia I.L. Komarov, E.A. Palchik, O.S. Saurina, D.S. Aivazova Orel state university, Medical institute. Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. E.A. Palchik The project’s advisor – prof. E.A. Palchik

нфекционные заболевания, передаваемые половым путем (ИППП), являются одной из наиболее значимых социальных и психологических проблем современности, определяющихся большой распространенностью, тяжестью последствий для здоровья заболевших, опасностью для общества, влиянием на воспроизводство потомства. По данным ВОЗ, каждый год в мире регистрируется 250

миллионов новых случаев заболевания, причем за последнее десятилетие отмечается неуклонный рост таких бактериальных и вирусных ИППП, как хламидиоз, микоуреаплазмоз и папилломавирусная инфекции. Именно поэтому разработка эффективных методов лечения заболеваний шейки матки, ассоциированных с вирусными и бактериальными ИППП, является важным этапом

СТАТЬИ: Гинекология профилактики и действительным способом снижения заболеваемости раком шейки матки у женщин молодого репродуктивного возраста. Целью нашего исследования было обоснование и разработка комплексного подхода к лечению эктопии шейки матки, ассоциированной вирусными (ВПЧ высоко- и среднеонкогенного типа) и бактериальными (хламидиоз, микоуреаплазмоз) ИППП у молодых нерожавших женщин от 15 до 25 лет. Задачи исследования – разработать метод лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ВПЧ высоко- и среднеонкогенного типа электрорадиохирургическим воздействием в комплексе с ретиноидами у молодых нерожавших женщин раннего репродуктивного периода (15–25 лет); разработать метод лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидиозом, микоуреаплазмозом применением полостной квантотерапии в комплексе с ретиноидами у молодых нерожавших женщин раннего репродуктивного периода (15–25 лет). Пациенты и методы Исследования проводились на клинических базах кафедры акушерства и гинекологии медицинского института Орловского государственного университета; в кабинете патологии шейки матки Заводского и Советского районов г. Орла, Мценской ЦРБ, в гинекологическом отделении МЛПУЗ «Родильный дом г. Орла». В основу исследования положено ретроспективное клинико-статистическое исследование 1000 амбулаторных карт в период с 2001 г. по 2005г. по данным женских консультаций Заводского и Советского районов г. Орла. Цель – анализ частоты встречаемости эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП, оценка ближайших и отдаленных результатов различных методов диагностики и лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с ИППП у молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет. Нами были выделены 3 группы пациенток. 1-ю группу составили 485 пациенток с эктопией шейки матки, ассоциированной с хламидиозом и микоуреаплазмозом. 2-я группа представлена 386 пациентками с эктопией, ассоциированной с ПВИ. В 3-ю группу вошли 129 женщин с эктопией шейки матки, ассоциированной с микст-инфекцией (трихомониаз, микоуреаплазмоз). В каждой группе пациенток был проведен анализ частоты встречаемости, динамика роста данной патологии по годам, используемые методы диагностики и проводимая терапия. Далее проводилось обследования этих групп. В результате проведенного обследования нами сформированы две группы из молодых нерожавших женщин в возрасте от 15 до 25 лет с эктопией, ассоциированной с ВПЧ высоко- и среднеонкогенного риска и с эктопией, ассоциированной с хламидиозом и микоуреаплазмозом. 1-ю группу составили 97 пациенток, которые в зависимости от способа терапии были разделены на две подгруппы: 1-ю, основную, подгруппу составили 63 женщины, которым на первом этапе было проведено электрорадиоволновое воздействие на эктопию шейки матки, а на втором этапе им проведено местно аппликации препаратом «Редецил». Во 2-ю (контрольную) подгруппу вошли 34 пациентки, которым была проведена радиоволновая хирургия. 2-ю группу составили 45 женщин, которые также были разделены на две подгруппы в

ARTICLES: Gynecology зависимости от способа проводимого лечения: 1-ю (основную) подгруппу составили 15 женщин, которым проводилась квантотерапия с одновременным использованием мази Редецил. Во 2-ю (контрольную) подгруппу вошли 30 женщин, которым была применена только квантотерапия. Эффективность лечения оценивалась через 3 мес. на основании данных контрольной кольпоскопии, ПАП–теста, определения ДНК ВПЧ в материале с шейки матки методом ПЦР. Результаты и обсуждение Сущность разработанного нами метода в 1-й группе состоял в том, что всем пациенткам проводилось электрорадиоволновое воздействие на эктопию шейки матки с последующим применением препарата Редецил в основной подгруппе и без применения репаранта в контрольной подгруппе. Мы сравнивали особенности течения репаративных процессов в обеих подгруппах на 10-е, 15-е, 20-е сутки, через 1, 3 мес. от начала лечения путем клинического наблюдения, ПАП – теста и расширенной кольпоскопии. При динамическом наблюдении определялись следующие изменения: на 10 сутки в основной подгруппе наблюдалось выраженная лейкоцитарная инфильтрация, сопровождавшая большим количеством нейтрофилов (22,8±0,7 абс.) с явным преобладанием кокковой флоры, что соответствовало РАР I реакции. Все эти явления укладывались в картину фазы альтерации в период некролиза (очищения) раны от радиохирургического коагулята. В отличие от 1-й подгруппы у всех 34 пациенток из 2-й подгруппы имелась менее выраженная лейкоцитарная инфильтрация на 10-е сутки, количество нейтрофилов составляло 17,6±0,9 в поле зрения (р<0,05), а вот к 15-м суткам мы имели аналогичную картину той, что имелась на 10-е сутки в 1-й подгруппе. Таким образом, наблюдаемые явления соответствовали фазе регенерации в периоде созревания и образования грануляционной ткани, а также начальной эпителизации в основной подгруппе, тогда как в контрольной подгруппе все эти явления укладывались в картину фазы альтерации в период некролиза (очищения) раны от радиохирургического коагулята. На 15-е сутки в 1-й подгруппе наблюдалось резкое уменьшение воспалительных явлений, почти полная эпителизация раневого дефекта незрелым метапластическим эпителием у 10 (16,4%) пациенток с распространенным процессом и полное завершение эпителизации у 43 (68,3%) – с нераспространенным процессом. Цитологически отмечалось выраженное снижение лейкоцитарной инфильтрации (количество нейтрофилов – 15,3±0,6 в поле зрения), значительное увеличение количества макрофагов и фибробластов, что составило 11,3±0,2 и 3,7±0,1 соответственно. Во 2-й подгруппе к 15-м сут. имелись признаки выраженного воспаления в окружающих рану тканях у 10 (29,5%) пациенток с распространенным процессом и у 20 (59,6%) – с нераспространенным процессом. Признаки начальной краевой эпителизации раны наблюдались у 4 (12,4%) пациенток. Цитологически отмечалось нарастание лейкоцитарной инфильтрации, значительно более выраженной, чем в основной подгруппе (количество нейтрофилов – 22,8±0,7 в поле зрения), умеренная макрофагальная реакция

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 (количество макрофагов и фибробластов составило 8,3±0,2 и 3,1±0,1 в поле зрения соответственно, р<0,05). Нами установлено, что к 15 суткам в контрольной подгруппе наблюдалась фаза регенерации в периоде образования грануляционной ткани и начальной эпителизации. К 20-м суткам наблюдения эпителизация завершилась у 57 (90,4%) пациенток основной подгруппы, тогда как в контрольной подгруппе у 18 женщин (53,4%) – лишь фаза регенерации в периоде созревания грануляционной ткани и дальнейшей эпителизации. Основным критерием успеха лечения является его клиническая эффективность и снижение количества рецидивов. Оценку эффективности лечения мы проводили с помощью расширенной кольпоскопии, при которой отмечалось отсутствие эктопии шейки матки и признаков папилломавирусного поражения шейки матки, цитологического исследования мазков - отпечатков с поверхности шейки матки и проведением полимеразной цепной реакции, подтверждающей отсутствие ДНК ВПЧ. Контрольное обследование для оценки эффективности лечения эктопии шейки матки проводилось нами через 3 мес. после проведенного лечения. Эффективным лечение было у 60 пациенток 1-й подгруппы (95,3%) и у 29 – 2-й подгруппы (85,2%). Неэффективным лечение было у 3 пациенток 1-й подгруппы (5,1%) и у 5 – 2-й подгруппы (15,3%). Таким образом, электрорадиоволновое лечение в комплексе с ретиноидами приводит к сокращению сроков репарации на шейке матки. Редецил стимулирует репаративные процессы, влияя лишь на количество клеточных элементов и скорость репарации, не изменяя их состава и цитологической структуры. Сущность разработанного нами метода во 2-й группе состояла в том, что всем пациенткам было проведено низкочастотное лазерное воздействие на эктопию шейки матки с последующим подведением мази Редецил в основной подгруппе и без применения репаранта в контрольной подгруппе. Мы также сравнивали особенности течения репаративных процессов на шейки матки на 10-е, 20-е сут., через 1 и 2 мес. после лечения. На 10 сут. наблюдения в основной подгруппе у всех пациенток отмечались менее выраженные явления альтерации с уменьшением экссудативных процессов, небольшим количеством нейтрофилов (17,6±0,9), уменьшением бесструктурных зон, повышенной плотностью клеточной инфильтрации и наличием лимфоцитов, макрофагов и фибробластов. Все эти явления, по всей видимости, свидетельствуют о ранней фазе клеточной пролиферации и дифференцировке клеток многослойного плоского эпителия. В контрольной подгруппе у всех пациенток имелась более выраженная лейкоцитарная инфильтрация, количество нейтрофилов составляло 20,6±0,9 в поле зрения (р<0,05), в целом мы видели только фазу альтерации тканей. На 20-е сутки в основной подгруппе наблюдалось почти полное отсутствие воспалительных явлений, минимальная лейкоцитарная инфильтрация

(14,3±0,6), резко выраженная макрофагальная реакция. Таким образом, к этому времени в основной подгруппе отмечалась почти полная эпителизация раневого дефекта, тогда как в контрольной подгруппе еще наблюдались признаки воспаления в окружающих тканей, нарастание лейкоцитарной инфильтрации (22,3±0,7) (р<0,05), менее выраженная макрофагальная реакция. Кольпоскопически полное замещение многослойным плоским эпителием к 20-м суткам было зафиксировано у 4 (27,5%) пациенток 1-й подгруппы (причем, у одной из них был распространенный процесс), и у 3 (10,4%) пациенток из 2-й подгруппы (все пациентки были с нераспространенным процессом). Через 1 мес. после проведенного лечения при контрольной кольпоскопии и цитологическом исследовании в основной подгруппе полное замещение многослойным плоским эпителием и отрицательная ПЦРдиагностика на хламидийную и микоуреаплазменную инфекции имелось у 7 пациенток (47,6%%), а в контрольной подгруппе – у 10 пациенток (33,4%). Заключение Таким образом, проведенные исследования доказали высокую эффективность и безопасность комплексного метода лечения эктопии шейки матки, ассоциированной с инфекциями, передаваемыми половым путем у молодых нерожавших женщин с использованием электрорадиоволнового лечения в комплексе с ретиноидами и квантотерапии в комплексе с ретиноидами. Применение мази Редецил способствовало уменьшению сроков эпителизации на шейке матки. Применение комплексной терапии эктопии шейки матки, ассоциированной с ПВИ, включающей радиохирургическое воздействие и местное использование мазевого препарата Редецил позволило повысить эффективность терапии до 95,3% и сократить сроки полной эпителизации раневого дефекта с 28±0,02 до 15,4±0,01 сут. Применение комплексной терапии эктопии шейки матки, ассоциированной с хламидиозом и микоуреаплазмозом, включающей полостную квантотерапию и местное использование мазевого препарата Редецил позволило повысить эффективность терапии до 87,4% и сократить сроки заживления с 27,3±1,5 суток до 20,2±1,5 сут. Литература

1. Аковбян В.А., Дмитриев Г.А. Инфекции, передаваемые половым путем./ Учебное пособие. – М., 2005.– 26с. 2. Альбанова В.И., Петрова С.Ю. Клиническая эффективность препарата Редецил при атопическом дерматите // Тез. науч. работ Научно-практ. конф. «Актуальные вопросы терапии инфекций, передаваемых половым путем и хронических дерматозов». Екатеринбург, 2006. – С. 21. 3. Багадова А.И. Радиохирургическое лечение псевдоэрозий шейки матки. Автореф. дис... к.м.н. – М., 1999. – 23с. 4. Бурхардт. Атлас по патологии шейки матки и кольпоскопии. – Лондон – НьюЙорк, 1991. – 280 с. 5. Anderson M.C., Jordan J.A., Scarp F.A. Staff intergrated Colposcopy. Second edition. – 2005. – Р.162–168.

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Иммунотерапия в комплексном лечении бесплодия, обусловленного хроническим сальпингоофоритом М.В. Кузнецов, А.А. Евсеев Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева

Immunotherapy in complex treatment of infertility caused by chronic salpingo-oophoritis M.V. Kuznetsov, A.A. Evseev Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The project’s advisor – acad. G.M. Saveljeva

есмотря на современные методы диагностики и многочисленные виды консервативного и хирургического лечения хронические сальпингоофориты (ХС) продолжают занимать одно из ведущих мест в структуре гинекологических заболеваний. Их частота варьирует от 60 до 70% [4, 6]. Воспалительными заболеваниями органов малого таза страдают, в основном, женщины молодого возраста. По данным некоторых авторов [8, 9], из всех больных сальпингоофоритом 70% – женщины моложе 25 лет, 75% – нерожавшие. Хронические сальпингоофориты отличаются часторецидивирующим вялотекущим течением с развитием хронических тазовых болей, спаечного процесса, значительной частотой внематочной беременности, формированием тубоовариальных воспалительных образований [4, 6]. Известно, что ХС плохо поддаются лечению. Весьма очевидна роль хронических заболеваний придатков матки в возникновении многочисленных нарушений репродуктивной функции женщин, среди которых наиболее значимо бесплодие [7, 8]. В настоящее время, к сожалению, не наблюдается тенденции к уменьшению распространенности данного вида осложнения. Устранение спаечного процесса, мешающего беременности, не всегда приводит к необходимому результату. Одной из причин этого является рецидивы воспалительного процесса в придатках матки после хирургического лечения бесплодия. По мнению В.Н.Серова, М.В.Царегородцева [8], рецидивы ХС могут быть обусловлены нарушением иммунных механизмов, в том числе врожденного иммунитета. Механизмы врожденного иммунитета представляют собой первую филогенетически наиболее древнюю линию защиты организма от различных патогенов. Врожденный иммунитет предотвращает развитие инфекции на ранних этапах, когда механизмы адаптивного иммунитета еще не задействованы. В течение последних лет активно изучается функция нового класса эффекторных молекул врожденного иммунитета – противомикробных пептидов (ПМП) [2]. Это обширная группа белков, способных поражать различные микроорганизмы, среди которых вирусы, бактерии, грибы и про-

стейшие. Противомикробные пептиды, являясь естественными эндогенными антибиотиками, осуществляют функцию так называемого мгновенного иммунитета. С другой стороны, они являются сигнальными молекулами, вовлеченными в процессы регуляции и активации клеток иммунной системы и репарации тканей. ПМП формируют молекулярную основу врожденного иммунитета и участвуют в реализации ряда защитноприспособительных реакций. Полифункциональность ПМП в значительной степени определяет эффективность иммунных процессов, протекающих при воспалении, урогенитальных инфекциях [1, 2, 3]. Одним из представителей ПМП является белок HNP, выделяемый нейтрофилами. Уровень HNP повышается при развитии воспалительного процесса любой локализации. Высокая концентрация HNP при хронических аднекситах с частыми рецидивами, возможно, свидетельствует об относительно высокой активности воспалительного процесса [2]. В настоящее время все более широкое применение в клинике находят препараты патогенетического действия, осуществляющие терапевтические эффекты через физиологическую регуляцию патологических процессов в организме. Перспективным направлением в этой области является топическая цитокинотерапия [5]. По своей сути цитокины являются универсальными медиаторами межклеточных взаимодействий, т.е. теми молекулами, при помощи которых клетки иммунной системы и других систем организма «общаются» друг с другом. Биологическая роль этих регуляторных пептидов неоспорима при развитии широкого круга патофизиологических процессов: в частности, процессы повреждения и воспаления тканей, с одной стороны, и процессы репарации и регенерации с другой, регулируются цитокинами [1]. Сильной стороной применения цитокинотерапии является физиологичность и в то же время своеобразность действия цитокинов на патогенез различных заболеваний. Ярким примером может служить иммуномодулирующее действие данных петидов [1, 2, 3]. При недостаточности механизмов активации клеток, которая может быть обусловлена дисбалансом

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 выработки цитокинов, применение цитокинов как терапевтического средства приводит к усилению функциональной активности клеток иммунной системы, и наооборот, при гиперактивности этих клеток дополнительная доза цитокинов вызывает нормализацию их деятельности [1]. Иммунотропный препарат «Суперлимф» представляет собой стандартизированный комплекс цитокинов, интерлейкинов (ИЛ-1.2,6), фактора некроза опухоли α (ФНОα), фактора, ингибируюшего миграцию фагоцитов (МИФ), трансформирующего фактора роста β (ТФРβ). Комплексный состав препарата не только позволяет расширить область его применения, но и максимально приближает его действие к физиологическому, так как в организме регулирующее действие цитокинов на клеткимишени определяется не индивидуальной молекулой, а их композицией [1]. Основной механизм действия «Суперлимфа» связан с активацией клеток фагоцитарного ряда, фибробластов и усилением взаимодействий между этими клеточными элементами. Препарат стимулирует фагоцитоз макрофагов и нейтрофилов, выработку ими активных форм кислорода и азота, продукцию клетками собственных цитокинов, регулирует их миграцию, активирует противоопухолевую цитотоксичностъ и способствует гибели внутриклеточных паразитов [3, 5]. Кроме того, под влиянием экзогенных цитокинов происходит изменение собственного цитокинового фона тканей, что индуцирует приток в очаг в основном мононуклеарных фагоцитов, в связи с чем воспалительная реакция приобретает локальный и менее выраженный характер. Усиление функциональной активности макрофагов способствует более быстрой резорбции продуктов распада и усилению репаративных процессов с полным восстановлением дефекта [2]. В настоящее время продемонстрировано прямое антибактериальное действие препарата, а также опосредованное – через активацию выхода лизосомальных ферментов лейкоцитов [1]. Противовирусный эффект «Суперлимфа» обусловлен как прямым ингибирующим действием препарата на репликацию вируса, так и опосредованным через активацию цитотоксических клеток-эффекторов (макрофагов, естественных киллеров и др.) [3]. «Суперлимф» применяют в терапии заболеваний различной этиологии, сопровождающихся воспалением и нарушением репарации, а также в терапии воспалительных заболеваний, сопровождающихся развитием локального иммунодефицита [5]. Целью работы явилось повышение эффективности лечения больных с бесплодием, обусловленным хроническим сальпингоофоритом. Пациенты и методы Нами были обследованы 45 пациенток в возрасте от 25 до 36 лет, поступивших в гинекологическое отделение 31 городской клинической больницы в плановом порядке с диагнозом бесплодия, обусловленного ХС, для выполнения лапароскопии. Средний возраст больных составил 32,4±2,8 лет. При анализе анамнестических данных нарушений менструальной функции нами выявлено не было. Все пациентки были обследованы по тестам функциональной диагностики и имели двухфазный менструаль-

ный цикл, у 21 – с недостаточностью лютеиновой фазы. Основной жалобой при поступлении в стационар было отсутствие беременности в течение от 3 до 10 лет. Первичным бесплодием страдали 6 пациенток, у остальных в анамнезе имелись беременности. Только роды зафиксированы у 4, роды и аборты – у 10, только аборты – у 13. Кроме того 12 больных перенесли в прошлом трубную беременность (1 из них в анамнезе имели роды, 5 – аборты, 1 – роды и аборт). 10 больным была произведена тубэктомия со стороны поражения, у 2 – выполнены органосохраняющая операция на маточной трубе. Все пациентки страдали хроническим сальпингоофоритом. Срок заболевания составил от 3 до 15 лет. Диагноз хронического аднексита ставился на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра, ультразвукового метода исследования, выявляющего наличие косвенных и явных (гидросальпинксы) признаков спаечного процесса в области придатков матки. Кроме того, наличие хронического воспалительного процесса в придатках матки было подтверждено визуально при выполнении лапароскопии. Всем больным, кроме общего и гинекологического осмотра, было проведено полное клинико-лабораторное обследование, необходимого перед оперативным вмешательством. В связи с бесплодием, обусловленным, по всей видимости, спаечным процессом в области придатков матки с нарушением проходимости маточных труб, всем была произведена лапароскопия с хромосальпингоскопией. Кроме того, нами была изучена концентрация в плазме крови нейтрофильного антимикробного пептида HNP методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем HyCult Biotechnology (Нидерланды). Семнадцати больным с повышенным уровнем HNP (более 200 нг/мл) сразу после оперативного вмешательства назначался иммунологический препарат «Суперлимф» в виде ректальных свечей в дозе 25 Ед по 1 суппозиторию в сутки в течение 10 дней. Показатели HNP определялись до и спустя 2 недели после лапароскопии. После лапароскопического лечения нами была изучена репродуктивная функция у исследуемых пациенток, а также характер течения воспалительного процесса придатков матки. Срок наблюдения составил от 1 года до 3 лет. Результаты и их обсуждение Исходя из полученных данных, все пациентки были разделены на 2 группы. 1-ю группу составили 30 больных с повышенным уровнем противомикробного белка HNP (более 200 нг/мл), из них 17 получали после лапароскопии иммунотерапию препаратом «Суперлимф» (1,а группа). Другим 13 (1,б группа) иммунотерапия не назначалась. Контрольную группу (2) образовали 15 пациенток с нормальной концентрацией HNP (менее 200 нг/мл). В 1,а группе возраст больных колебался от 27 до 36 лет (средний – 33,4±2,5 лет), в 1,б – от 26 до 34 (средний – 32,1±2,1), во 2-й группе – от 25 до 33 (средний – 27, 6±1,9 лет). При выполении лапароскопии у всех был выявлен спаечный процесс в области придатков матки, что подтверждало наличие хронического сальпингоофорита. Маркерами хронического аднексита мы считали наличие периовариальных, перитубарных спаек, а также образование гидросальпинксов. Данные о частоте обнаружения маркеров представлены в табл. 1.

СТАТЬИ: Гинекология Таблица 1. Частота различных признаков хронического аднексита, выявленного при лапароскопии, в исследуемых группах Признаки хронического 1а группа 1б группа 2 группа аднексита n=17 % n=13 % n=15 % Периовариальные 9 52,9 6 46,2 7 46,7 спайки Перитубарные спайки 15 88,2 12 92,3 12 80,0 Гидросальпинксы (из 11 64,7 7 53,8 9 60,0 них – с 2-х сторон) (4) (3) (3)

Как следует из табл. 1, все сравниваемые группы были идентичны по характеру обнаруженной при проведении лапароскопии патологии. У 10 больных отсутствовала маточная труба с одной из сторон в связи с выполненной ранее тубэктомией по поводу трубной беременности. Следует отметить высокую частоту сочетания различных видов спаечного процесса у обследованных пациенток. Соответственно выявленной картине во время лапароскопии были произведены сальпингоовариолизис, сальпингостомия. Мы заведомо не включали в исследование пациенток, готовящихся к ЭКО, поэтому ни в одном наблюдении лапароскопия не заканчивалась тубэктомией. Проходимость маточных труб после лапароскопического лечения подтверждалась хромосальпингоскопией, во время которой красящее вещество при ретроградном введении в цервикальный канал свободно поступало в брюшную полость через фимбриальный отдел маточных труб. Таким образом, все сравниваемые группы больных существенно не отличались между собой по возрасту, характеру выявленного спаечного процесса и объему проведенного оперативного лечения. Однако при детальном сравнении анамнеза пациенток 1 и 2 групп было выявлены следующие различия. Длительность хронического аднексита у больных 1группы колебалась от 5 до 15 лет, составляя, в среднем, 7,2 года, а у больных 2 группы – от 3 до 7 лет, в среднем, 4,1 года. Частота обострений воспалительного процесса в придатках матки в 1 группе составила 2-4 раза в год, а у больных 2 группы – реже 1 раза в год. Следовательно, можно предположить, что более длительное и более активное течение воспалительного процесса приводит к повышению концентрации в сыворотке крови противомикробного пептида HNP (табл. 2). Таблица 2. Концентрация НNP в исследуемых группах Концентрация HNP (нг/мл) Iа группа Iб группа II группа до лапароскопии 474±67 * 523±86 128±32 через 2 недели после 175±43 * ** 488±68 ** 149±36 лапароскопии * , ** - различия статистически достоверны (р<0,05)

Из данных, представленных в табл. 2, следует, что только хирургическая коррекция бесплодия лапароскопическим доступом не изменяет уровень HNP, как в группе с исходно высокой, так и в группе с нормальной кон-

ARTICLES: Gynecology центрацией противомикробного пептида. Иммунотерапия препаратом «Суперлимф» у пациенток с высокой концентрацией способствует нормализации показателей HNP. Анализ репродуктивной функции после проведенного лечения в течение 1–3 лет наблюдения показал, что беременность наступила в 1а группе у 11 пациенток (64,7%), в 1б группе у 5 (46,2%), во 2 – у 10 (66,7%). Течение воспалительного процесса в придатках матки характеризовался обострением у 3 пациенток из 1,б и у 1 из 2 групп. Двум больным (1,б группа) постребовалось стационарное лечение. Другим проведен курс антибактериальной терапии в амбулаторных условиях с положительным эффектом. Ни у одной пациентки из 1,а группы за время наблюдения не зафиксировано ни одного эпизода обострения хронического аднексита. Заключение Проведенные нами исследования позволяют предположить, что длительно протекающие и часто рецидивирующие хронические аднекситы сопровождаются выбросом в кровь большого количества противомикробного пептида HNP, что является защитным механизмом. Больным, страдающим трубно-перитонеальным бесплодием, помимо хирургического лечения целесообразно проводить иммунотерапию препаратом «Суперлимф». Комплексная терапия приводит к нормализации концентрации HNP, что указывает на снижение активности воспалительного процесса в организме. Результатом этого является отсутствие рецидивов хронического сальпингоофорита и, как следствие, повышение частоты наступления беременности. Литература:

1. Аведова Т.А. Мультифункциональность иммуномодулятора суперлимф (комплекс природных цитокинов): прямые противобактериальные эффекты in vitro. Автореф... дис. к.м.н. – М., 2005. – 87 c. 2. Карташов Д.Д. Комплексный анализ противомикробных пептидов в биологических средах человека. Автореф... дис. к.м.н. – М., 2010. – 22с. 3. Козырева О.В., Матушевская Е.В., Ковальчук Л.В. и др. Опыт применения Суперлимфа в лечении герпесвирусной инфекции // Клиническая дерматология и венерология. – 2007. – №1. – С. 16–19. 4. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. Гнойная гинекология. – М.: МЕДпресс, 2001. – 288с. 5. Крестинин В.О. Комплексная оценка эффективности топической иммунотерапии у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями придатков матки. Автореф... дис. к.м.н. – Курск, 2003. – 22 с. 6. Курбанова Д.Ф. Воспалительные заболевания придатков матки. – М.: Медицина, 2007. – 160 с. 7. Павлова С.А., Бугрова Т.И., Бушкова О.Н. Роль лапароскопии в диагностике и лечении женского бесплодия // Ж. акушерства и женских болезней. – Т. LV. – С-Пб. – 2006. – С.33. 8. Серов В.Н., Царегородцева М.В. Аутоиммунный оофорит воспалительного генеза и репродуктивная функция // Акушерство и гинекология. – 2009. –№ 1. – С.3–35. 9. Урогенитальные инфекции у женщин: Клиника, диагностика, лечение. Под ред. В.И.Кисиной, К.И.Забирова. – М.: МИА, 2005. – 280с.

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Возможности фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы Е.С. Купеева, А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О.В. Макаров) Научный руководитель – д.м.н., проф. А.З. Хашукоева

Capabilities of photodynamic therapy in treatment of vulva dystrophic diseases E.S. Kupeeva, A.Z. Khashukoeva, O.B. Оtdelnova Russian State Medical University Department obstetrics and gynecology of medical faculty The department’s chairperson – prof. O.V. Makarov The project’s advisor – prof. A.Z. Khashukoeva

истрофические заболевания вульвы, к которым относятся склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия, составляют особое место в структуре гинекологической патологии. Плоскоклеточная гиперплазия встречается в основном у женщин в пременопаузальном периоде и менопаузе. Она характеризуется наличием утолщения кожи в области вульвы белого или желтого цвета. Складки вульвы могут увеличиваться, но встречается и их сморщивание, при этом сужения входа во влагалище практически не наблюдается. При исследовании биоптата вульвы микроскопически выявляется утолщенный эпидермис за счет акантоза и гиперкератоза, сосочковый слой растянут, отек не выражен, в глубоких слоях кожи наблюдается картина хронического воспаления. Склерозирующий лихен может встречаться в любой возрастной группе, хотя чаще всего бывает у женщин после наступления менопаузы. В отличие от плоскоклеточной гиперплазии, кожа в области вульвы становится тонкой, пергаментообразной, гладкой, блестящей и хрупкой, легко трескается. Складки уплотняются, клитор закрывается плотными рубцами, вход во влагалище резко сужается. При исследовании биоптата – эпидермис нормальный, сосочковый слой сглажен, поверхностные слои кожи отечны, наблюдается гиалинизация, в глубоких слоях кожи как и при гиперпластической дистрофии, наблюдается хроническое воспаление. Отмечается отсутствие подкожной жировой клетчатки. Смешанная дистрофия встречается в 15% случаев и характеризуется наличием у пациенток, как признаков плоскоклеточной гиперплазии, так и участков со склерозирующим лихеном. [5, 9]. Проблема лечения дистрофических заболеваний вульвы до сих пор остается нерешенной в связи с недостаточной эффективностью существующих методов терапии, длительностью заболевания, тяжестью клинических проявлений, а также вероятностью злокачественной трансформации вульвы [1, 2, 11]. Несмотря на широкий арсенал применяемых методов консервативного лечения этой патологии, эффективность их остается относительно невысокой [4]. Так, методы консервативного симптоматического лечения, включающие

100

современные физиотерапевтические подходы, уменьшая основной клинический симптом – зуд наружных половых органов – не обеспечивают полного устранения местных морфологических изменений на слизистой вульвы, не дают длительных ремиссий и требуют продолжительных сроков лечения. Анализ данных литературы позволяет заключить, что в настоящее время не существует абсолютного консервативного метода лечения дистрофических заболеваний наружных половых органов, который мог бы предотвратить рецидив заболевания и развитие злокачественной опухоли. Хирургическое лечение, несмотря на более высокую эффективность в сравнении с другими методами, отличается травматичностью, высокой частотой послеоперационных осложнений, неудовлетворительными косметическими и функциональными результатами [3, 7, 12, 13]. Тем не менее, становится очевидным, что в последние годы отмечается увеличение числа дистрофических заболеваний вульвы – склеротического лишая и плоскоклеточной гиперплазии вульвы, на фоне которых по данным разных авторов в 9-49% случаев возникают злокачественные опухоли [8, 10, 6]. В связи с этим поиск новых методов лечения дистрофических заболеваний вульвы и внедрение их в клиническую практику имеет большое практическое значение. Большой интерес вызывает метод фотодинамической терапии (ФДТ), который показывает высокую эффективность при радикальном и паллиативном лечении онкологических новообразований различной локализации. Пациенты и методы ФДТ была изучена при лечении 25 пациенток с доброкачественными заболеваниями вульвы. По характеру выявленной патологии вульвы больные распределились таким образом: у 17 больных (68%) верифицирован склеротический лишай вульвы и у 8 (32%) – плоскоклеточная гиперплазия вульвы. Возраст пациенток составлял от 52 до 80 лет. Как правило, пациентки страдали данной патологией от 5 до 15 лет. Длительность периода постменопаузы колебалась от 5 до 25 лет. У 16 пациенток был выявлен ВПЧ 6,11 типа (64%), у 5 пациенток ВПЧ 31,33 типа (20%), у 4

СТАТЬИ: Гинекология пациенток ВПЧ не выявлено. Согласно требованиям доказательной медицины для получения представления о характере патологического процесса нами было произведено комплексное клиническое обследование, включающее в себя также вульвоскопию, цитологическое исследование соскоба с вульвы, гистологическое исследование биопсийного материала, определения вируса папилломы человека (ВПЧ) методом полимеразной-цепной реакции (ПЦР) с ДНК-типированием с поверхности вульвы. В качестве фотосенсибилизатора (ФС) для проведения ФДТ нами использовался ФС Фотодитазин («Вета-Гранд», Россия) в виде раствора для внутривенного введения в дозе 1 мг/кг массы тела. Облучение вульвы осуществлялось с помощью диодного лазерной установки «Аткус-2» («Полупроводниковые приборы», Россия). Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме. Длина волны излучения составляла 662 нм, плотность энергии 100-250 Дж\см² для вульвы. Для создания оптимальных временных параметров начала облучения, которые соответствуют максимуму накопления Фотодитазина в ткани вульвы, был использован метод локальной флюореснтной спектороскопии с помощью спектральной флюоресцентной диагностической установки «Спектр-Кластер» («Кластер», ИОФРАН, Россия) спектроскопии. Измерение проводилось до введения ФС для оценки эндогенной аутофлюоресценции и через 30, 60, 90, 120, 160 мин после внутривенного введения ФС для оценки экзогенного возбуждения флюоресцентных тканей. Максимальные значения флюоресценции, то есть накопления ФС в тканях вульвы, наблюдались через 1,5 – 2 часа после внутривенного введения ФС. Именно это время и было выбрано в качестве оптимального для начала проведения лазерного облучения. Сеанс облучения вульвы проводился на аппарате «Аткус-2» с длиной волны 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода составила 2 мВт. Световое воздействие проводили в непрерывном или фракционном режиме, длительность облучения составила от 30 до 40 мин при плотности энергии 100-250 Дж\см² Результаты и обсуждение Лечебный эффект оценивался визуально, на основании жалоб на наличие или отсутствие зуда в области вульвы, цитологического исследования тканей вульвы и вульвоскопии (рис. 1, 2, 3). При наблюдении в течение 3 мес. было подтверждено, что лечебный эффект сохранялся, а рецидивы не наблюдались. Так, исчезновение зуда в области вульвы отмечено у 14 из 17 больных склеротическим лишаем вульвы. У трех больных склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ из-за сохраняющихся клинических симптомов заболевания, после чего был достигнут положительный лечебный эффект. Больные наблюдались в течение 2 месяцев после процедуры. Противовирусный эффект ФДТ оценивался после повторной ПЦР с ДНК типированием ВПЧ с поверхности вульвы, в результате полученных нами данных ВПЧ не был обнаружен ни у одной пациентки. Побочные реакции были отмечены во всех случаях проведения ФДТ и заключались лишь в незначительном болевом синдроме после проведения процедуры ФДТ, который купировался приемом нестероидных противовоспалительных средств.

ARTICLES: Gynecology

Рис.1. Склеротический лишай вульвы до лечения

Рис.2. Склеротический лишай вульвы через 1 мес. после ФДТ

Рис. 3. Склеротический лишай вульвы через 2 мес. после ФДТ.

101

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Обсуждение: Анализ полученных результатов ФДТ с использованием ФС Фотодитазин при лечении дистрофических заболеваний вульвы показал высокую терапевтическую возможность использования данного метода. Кроме того, методика проведения данной процедуры не требует применения анестезиологического пособия, что делает возможным его использование в амбулаторных условиях. Это особенно важно для пациенток, отягощенных тяжелой экстрагенитальной патологией, зачастую являющейся противопоказанием для проведения анестезиологического пособия. Во всех случаях был зафиксирован хороший косметический эффект, что особенно актуально для женщин репродуктивного возраста. Выводы. Полная клиническая ремиссия в группе патологии вульвы отмечена у 22 из 25 больных. У трех пациенток со склеротическим лишаем вульвы потребовалось проведение повторного сеанса ФДТ, после чего было диагностировано клиническое излечение. Заключение Метод фотодинамической терапии вульвы представляет собой новый перспективный способ лечения и может служить существенной профилактикой развития рака вульвы. Полученные результаты клинической апробации метода фотодинамической терапии с использованием ФС Фотодитазин при лечении женщин с дистрофическими заболеваниями вульвы показали его высокую лечебную активность, противовирусную активность, минимальное количество побочных эффектов и осложнений, методическую простоту исполнения, что делает возможным использование фотодинамической терапии для лечения дисторофических заболеваний вульвы также и в амбулаторных условиях.

Литература

1. Ашрафян Л.А., Харченко Н.В., Киселев В.И. и др. «Рак вульвы: эпиопатогенетическая концепция», Москва, 2006. – 192 с. 2. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии, СПБ, «ООО Издательство Фолиант», 2002, с. 542. 3. Жаров А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. А.В. Жаров, А.В. Важенин. – Челябинск, 2005. – 131 с. 4. Жаров А.В., Котляров Е.В. Реконструктивно-пластические операции при лечении предопухолевых заболеваний вульвы // Акушерство и гинекология. – №6. – 2001. – С. 39–43. 5. Кауфман Р., Фаро С., Браун Д. Доброкачественные заболевания вульвы и влагалища, Москва, 2009, с. 320-343. 6. Кривец Н.А., Позднякова А.П. Предрак и рак вульвы 1999;с. 275. 7. Манухин И.Б. Заболевания наружных половых органов у женщин / И.Б. Манухин, Н.И. Кондриков, Т.П. Крапошина. – М.: МИА, 2002. – 303с. 8. Нагуло С.А. Сравнительная оценка клинического течения эффективности лечения крауроза и лейкоплакии вульвы Автореф... к.м.н.,1999, Уфа; 9. Практическая гинекология под редакции акад. РАМН В.И. Кулакова, проф. В.Н. Прилепской, 4-е изд., Москва, «МЕДпресс-информ», 2008, с.69–74. 10. Прозорова А.С., Торчинов А.М., Антохин В.М. и др., Фотодинамическая терапия с использованием лазерного излучения средней мощности на парах золота при лейкоплакии вульвы // Вестник российской ассоциации акушеровгинекологов. – 1998. – №4. 11. Штемберг М.И. Крауроз и лейкоплакия вульвы, Кишинев, 1980. 12. Rhodes C.A. The management of squamous cell vulvar cancer: Apopulation based retrospective study of 411 cases / C.A. Rhodes, M.L. Shaft // Brit. J. Obstet. and Gynaecol. - 1988. – V. 105. – № 2. – Р. 2–205. 13. Stucker M. The outcome after cryosurgery and intralesional steroid injection in vulvar lichen sclerosus corresponds to preoperative histopathological findings / M. Stucker, J. Grape, F.G. Bechara et al. // Dermatology. – 2005. – V. 210. – № 3.– P. 218–222.

Заболевания матки у больных пожилого и старческого возраста. Методы лечения К.А. Мартиросян, Ю.А. Голова, Б.И. Баисова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева); Городская клиническая больница №31 (главный врач – чл.-кор. РАМН, проф. Г.Н. Голухов) Научный руководитель – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева

Uterus diseaes of elderly and old-aged patients. Cure methods K.A. Martirosyan, Yu.A. Golova, B.I. Baisova Russian State Medical University City Hospital No. 31 Depertment of obstetrics and gynecology of pediatric faculty The department’s chairperson – prof. G.M. Savel’eva Head doctor - prof. Golukhov G.N. The project’s advisor – acad. RAMS G.M. Saveljeva

большинстве стран цивилизованного мира наблюдается старение населения, особенно женского – все большее количество женщин доживают до пожилого и старческого возраста. В этом возрастном периоде не является

102

редкостью патология матки и придатков матки, причем именно на период постменопаузы приходится пик заболеваемости раком эндометрия, шейки матки, опухолями яичников. Современный арсенал лечебных

СТАТЬИ: Гинекология средств при опухолях матки и гиперпластических процессах эндометрия в постменопаузе состоит из механического удаления патологического эндометрия из матки, аблации эндометрия, гормонотерапии, гистерэктомии абдоминальным, лапароскопическим и вагинальным доступом [1, 3, 6, 7-10]. Однако выбор метода и его применение часто ограничены из-за сопутствующей соматической патологии больных. Особые трудности возникают при лечении патологии матки у больных старше 60 лет ввиду высокого риска осложнений при оперативном вмешательстве, анестезии. При гормонотерапии больным нередко отказывают в требуемом лечении, либо необоснованно придерживаются консервативной тактики, которая не отвечает принципам онкопрофилактики [5]. Проблема выбора адекватного метода лечения патологии матки у пожилых больных, оптимизация лечения заболеваний матки, снижение риска осложнений, разработка индивидуальной тактики лечения остается актуальной [4]. Целью исследования явилось улучшение результатов лечения заболеваний матки у больных в постменопаузе старше 60 лет, снижение риска осложнений, профилактика рака эндометрия. В соответствии с поставленной целью проведена сравнительная характеристика пациенток с патологией матки в постменопаузе до 60 лет и после 60 лет, оценена эффективность и безопасность современных методов лечения патологии матки у больных данных возрастных категорий. Пациенты и методы Ретроспективно были изучены истории болезни и результаты лечения 180 пациенток периода постменопаузы с различной патологией матки, послужившей показанием к оперативному вмешательству в гинекологической клинике 31-й городской клинической больнице в 2009–2010 гг. В соответствии с возрастом больные были разделены на две группы. 1-ю составили 80 пациенток периода постменопаузы в возрасте до 60 лет (1-я группа сравнения), 2-ю – 100 пожилых больных старше 60 лет (2-я группа основная). Возраст больных группы сравнения колебался от 45 до 60 лет, составляя в среднем 52,2+0,39, длительность постменопаузы – от 1 года до 10 лет, в среднем 2,4+0,25 г. Возраст пациенток основной группы варьировал от 60 до 80 лет, составляя в среднем 69,5+0,62 года, длительность периода постменопаузы – от 3 до 39 лет, составляя в среднем 19,3±0,79 г. Поводом для госпитализации пациенток 1-й группы послужили кровяные выделения из половых путей – у 10 пациенток (12,5%), рост миомы матки в постменопаузе – у 3 (3,8%), у остальных – эхопризнаки патологии эндометрия 67 (83,7%). Больные основной группы были госпитализированы в связи с кровотечением в постменопаузе – 31 (31%), ростом миомы матки в постменопаузе – 2 (2%), при патологическом м-эхо по данным ультразвукового исследования – 67(67%). Всем больным основной и контрольной групп при клинических и ультразвуковых признаках патологии эндометрия на первом этапе проводили гистероскопию, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки. Пациентки с ростом миомы матки в постменопаузе

ARTICLES: Gynecology после дообследования были оперированы в объеме гистерэктомии без предварительного диагностического выскабливания и гистероскопии. Всем больным на амбулаторном этапе, либо в стационаре проводилось общек линическ ое обследование, к линик олабораторное, ультразвуковое исследование органов малого таза, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием соскобов. После установления диагноза и уточнения экстрагенитальной патологии и оценки соматического статуса на втором этапе лечения выбор тактики осуществлялся индивидуально – наблюдение, гормонотерапия, абляция эндометрия, гистерэктомия. Гормонотерапия гестагенами проводилась в течение 6–9 мес., назначали 17-ОПК по 250-500 мг в/м, 2 раза в нед., либо МПА (провера) 20-100 мг ежедневно. Всем соматически отягощенным пациенткам в стационаре проводилась соответствующая медикаментозная терапия с целью минимализации риска осложнений и декомпенсации соматической патологии в процессе лечения. Абляция эндометрия выполнялась по двум методикамбиполярной электро-хирургической и баллонной термоаблации. Биполярная электрохирургическая резекция эндометрия выполнялись при помощи системы «Versapoint» производства фирмы Johnson @ Johnson, США, с использованием петлевого электрода. Баллонную термоаблацию осуществляли на аппарате с использованием аппаратуры Gynecare Thermochoice, Johnson @ Johnson, США с использованием одноразовых латексных баллонов-наконечников. Абляцию эндометрия по негистероскопической методике – балонную термоаблацию осуществляли после получения гистологического заключения через 14–30 дней после гистероскопии и выскабливания слизистой матки. Электрохирургическую резекцию выполняли при первой гистеросокопии в отсутствие эндоскопических признаков рака эндометрия [9]. Отдаленные результаты лечения у больных с сохраненной маткой оценивали через 6, 12, 18 мес. по результатам клиникоэхографического обследования, у пациенток после гистерэктомии – при опросе по телефону. Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием t-критерия Стьюдента и статистического непараметрического критерия – точного метода Фишера, не зависящего от характера распределения показателя, на персональном компьютере стандартным пакетом прикладных статистических функций программы Microsoft Excel 2003 и STATISTICA 7.0. Результаты и обсуждение При изучении заболеваний матки у обследованных мы выявили, что как в основной, так и контрольной группах, ведущей патологией являлись гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) [3, 5]. Полипы эндометрия (железисто-фиброзные и железистые) диагностировались с одинаковой частотой как в основной, так и контрольной группе – 71%(71) и 66,3%(53) соответственно. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия также встречалась с одинаковой частотой – 4% (4) в основной группе и 6,2% (5) – в контрольной, табл. 1.

103

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Таблица 1. Характер ведущей патологии матки у больных в постменопаузе Основная Группа Вид патологии матки группа, сравнения, n=100 n=80 ЖФПЭ 52 (52%)*** 33 (41.3%) ЖПЭ 19 (19%)** 20 (25%) ЖКГ 4 (4%)* 5 (6.2%) Атрофичный эндометрий 3 (3%)** 13 (16.2%) Атипическая гиперплазия эндометрия 7 (7%) 4 (5%) Аденокарцинома 13 (13%)** 2 (2.5%) Миома матки, рост в постменопаузе 2 (2%) 3 (3.8%) (фиброма, лейомиома с отеком) *достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента, а для частот выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера (ТКФ); значимые различия при p<0.05, p<0.01 и p<0.001 обозначены *, ** и ***, соответственно.

У больных пожилого возраста (основная группа) достоверно чаще выявлялась атипическая гиперплазия эндометрия 7% (7) и аденокарцинома эндометрия 13% (13), в сравнении с контрольной группой – 4 (5%) и 2,5% (2) соответственно. Как в основной, так и в группе сравнения, по данным гистероскопии и гистологического исследования соскобов, у 3% (3) и 16.2% (13) больных соответственно была выявлена атрофия эндометрия при наличии внутриматочных синехий, либо серозометры, либо незначительного утолщения эндометрия, по данным гистеросокпии. Анализ данных предоперационного обследования показал, что причиной диагностических ошибок (ложноположительный результат эхографии) у пожилых больных основной группы 3% (3) явились эхоплотные включения в структуре м-эхо, соответствовавшие синехиям и расцененные как полипы эндометрия. У 16.2% (13) больных группы сравнения – утолщенное до 5 мм м-эхо при небольшой длительности постменопаузы (1-3 года) соответствовало нормальному морфрологическому строению эндометрия. Миома матки с ростом в постменопаузе (что не позволяло исключить саркому матки), как ведущая патология миометрия, имелась у 2% (2) больных основной группы и 3.8% (3) – сравнения, что не имело различий в частоте данной патологии. Гистологически у пациенток основной и контрольной групп была выявлена лейомиома матки и узлы фибром с отеком. При изучении анамнестических данных было выявлено, что 18% (18) пожилых больных и 28,8% (23) моложе 60 лет имели рецидивирующий характер ГПЭ, перенесли от 1 до 6 выскабливаний слизистой матки, 16% обследованных основной и 43,8% контрольной группы ранее получали гормонотерапю гестагенами и КОК. Анализ сопутствующей гинекологической патологии, которая влияла на выбор метода лечения, степень анестезиологического риска показал, что в основной группе патология эндометрия (доброкачественная и злокачественная) в качестве единственного нозологического заболевания встречалась хотя и часто, но достоверно реже – 67% (67), чем в группе сравнения – 75%(60) [4]. У пожилых больных сочетание ГПЭ и образования яичников наблюдалось в 21% (21), тогда как у пациенток младше 60 лет – только в 15% (12), сочетание ГПЭ и пролапса матки – в 10%(10) и 6,2%(5) соот-

104

ветственно. Анализ характера и частоты экстрагенитальной патологии, часто влияющей на выбор метода лечения, показал, что больные основной группы были более отягощены соматически, у них достоверно чаще встречалась сердечно-сосудистая патология, сахарный диабет, заболевания желудочно-кишечного тракта, варикозная болезнь вен нижних конечностей и ожирение (диаграмма 1). Для пожилых больных также характерно тяжелое течение соматической патологии: гипертонической болезни, ИБС, ожирения, варикозной болезни вен нижних конечностей, декомпенсация сахарного диабета, больные имели мерцательную аритмию и ОНМК в анамнезе. Выбор метода лечения проводился с учетом вида патологии матки, сопутствующей соматической патологии, возраста больной, состояния яичников, наличия пролапса матки. По данным анамнеза, 11 (11%) больным основной группы с тяжелой патологией жизненноважных органов и систем в различных стационарах неоднократно было отказано в хирургическом лечении ввиду высокого риска летального исхода. У больных основной группы после гистероскопии и удаления полипа эндометрия осуществляли наблюдение 38 (38%) пациенткам, гормонотерапию гестагенами – 16 (16%), абляцию эндометрия – 9 (9%), гистерэктомию лапаросокпическим – 25 (25%), абдоминальным доступом – 28 (28%), влагалищным – 10 (10%). У больных группы сравнения была назначена гормонотерапия 35(43,8%) больным, наблюдение после гистероскопии, полипэктомии – 47(58,8%), проведена абляция эндометрия 7(8,6%) пациенткам, гистерэктомия лапаросокпическим 18(22,5%), абдоминальным доступом 21(26,3%) больной и вагинальным доступом 5(6,2%) женщинам. Перед операцией всем больных производилась оценка анестезиологического риска, который был достоверно выше у больных основной группы (табл. 2). Таблица 2 . Степень анестезиологического риска при оперативных вмешательствах у пациенток в постменопаузе Анестезиологический риск/ Основная группа, Группа сравнения, Вид операции n=100 n=80 малые 1 степени 3 (12%)* 18 (56.3%) 2 степени

7 (28%)*

12 (37.5%)

3 степени

15 (60%)**

2 (6.2%)

большие

1 степени 11 (28.2%)* 7 (17.9%) 2 степени 8 (20.5%)** 25 (64.2%) 3 степени 20 (51.3%)* 7 (17.9%) *достоверность различий для средних значений признаков определялась с использованием параметрического критерия Стьюдента, а для частот выявления признаков - с использованием точного критерия Фишера (ТКФ); значимые различия при p<0.05, p<0.01 и p<0.001 обозначены *, ** и ***, соответственно.

Оценивая переносимость внутриматочных вмешательств надо отметить, что все больные основной и контрольной групп одинаково хорошо перенесли гистероскопию, выскабливание слизистой матки, полипэктомию механическим и электрохирургическим способом, абляцию эндометрия [1, 3, 6, 8-10]. Ни у одной больной сравниваемых групп не было интра- и послеоперационных осложнений, кровопотеря не превышала 50,0 мл, не

СТАТЬИ: Гинекология было декомпенсации соматической патологии. Эффективность внутриматочной хирургии у больных с ГПЭ, находившихся под наблюдением и получавших гормональную терапию, не имела достоверных отличий в сравниваемых группах – 92% (основная группа) и 89% (контрольная группа). Оценивая переносимость и безопасность гистерэктомии, выполненной различными доступами у больных сравниваемых групп, мы не выявили достоверных отличий частоты интра- и послеоперационных осложнений. Возникши послеоперационные осложнения носили легкий характер у больных основной и контрольной группы: гипертермия (выше 38,0 С), как реакция на коагуляцию при лапароскопии – 1 (1,6%) и 1 (2,3%) соответственно, гематомы послеоперационной раны 1 (1,6%) и 1 (2,3%), эмфизема подкожножировой клетчатки 2 (3,2%) и 3 (6,8%), у 2 (3,1%) больных основной группы с сахарным диабетом отмечалось частичное расхождение краев послеоперационной раны. У больных основной группы в послеоперационном периоде чаще наблюдалось ухудшение течения сопутствующих соматических заболеваний, чем в контрольной группе: гипертонический криз – у 8(8%) и 3(3.8%) соответственно, транзиторная гипергликемия – у больных с сахарным диабетом 5(5%) и 1(1,3%), ухудшение течения дисциркуляторной энцефалопатии – в основной группе 6(6%), что потребовало соответствующей терапии. Заключение Несмотря на инволюционные процессы органов гениталий у женщин, заболевания их возникают в любом возрасте и должны подвергаться адекватной терапии, учитывая сопутствующую соматическую патологию [4]. У больных в постменопаузе преобладающей патологией матки являются ГПЭ, которые у больных пожилого возраста чаще, чем до 60 лет, сочетаются с образованиями яичников, пролапсом матки и носят предраковые и раковые изменения [2]. Больные старше 60 лет достоверно отличаются по частоте и тяжести соматической патологии, что обусловливает высокий анестезиологический

ARTICLES: Gynecology риск, как при внутриматочных операциях, так и при гистерэктомии. Тем не менее, внутриматочные манипуляции хорошо переносятся больными в любом возрасте, не связанны с высоким риском интра-и послеоперационных осложнений, декомпенсации соматической патологии. Гистерэктомии как у больных основной и контрольной группы не сопряжена с высоким риском летальности, интра- и послеоперационных осложнений, более частая декомпенсация соматической патологии у отягощенных больных основной группы требует адекватной предоперационной подготовки и коррекции возникших нарушений после операции [1, 4, 7]. Литература

1. Ищенко А.М. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в геникологии. – ГЭОТАР. – Мед. – 2002. – 133 с. 2. Канаева Д.М. Особенности рака и гиперпластических процессов эндометрии в сочетании с миомой матки. Автореф... Дис. Д.м.н. – 2007 г. 3. Каппушева Л.М. Комарова С.В. Ибрагимова З.А и др. Выбор метода терапии гиперплазии эндометрия в переменопаузе // Акушерство и гинекология. – 2005. – №6. – С.37-42. 4. Кулешов А.Н. Выбор доступа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) у гинекологических больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дис. –2007. 5. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Постоменопауза. Физиология и патология // Гинекология. –№2. – 1998 г. 6. Шилина Г.А. и др. Применение новых технологий для лечения больных с гиперпластическими процессами в эндометрии в период постменопаузы // Рос. Вестн. акушера-гинеколога. – 2004. – №5. – 74-77. 7. Mazur M., Kurman R. J. Diagnusis of endometrial biopsies and curettings; a practical approach // 2 nd ed. – New York. – 2004. 8. Practice Gommitec of the American Society for Reproductive Medicine. Indications and Options for endometrial ablation //Fertil Steril. – 2006. – V. 86 (5 s.). – Р. 56-60. 9. Brun J.L., Raunal J., Burfet G. et al. Cavaterm thermal ballon endometrial ablation versus hyssteroscopic endometrial resection to treatmenorhagia the French, multicenter, randomized study // J. Minim. Invasive Gynecol. – 2006. – V. 13. – P. 424-430. 10. Mutter G.L., Zaino R.L., Baak J.P. et al. Benign endometrial intraepithellal neoplasia // Int. J. Gyntcol Pathol. – 2007. – V.26. – Р.103-114.

105

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Комплексное лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных периода пре- и постменопаузы К.А. Мартиросян, И.В. Караченцова, А.П. Политова, Ю.А. Голова Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М.Савельева) Городская клиническая больница №31, Москва (главный врач – чл.-кор. РАМН, проф. Г.Н.Голухов)

Complex treatment hiperplastic endometrium processes of the patients during pre- and postmenopause periods K.A. Martirosyan, I.V. Karachencova, A.P. Politova, Yu.A. Golova Russian State Medical University Chair of obstetrics and gynecology of pediatric faculty (The department’s chairperson – prof. G.M.Savel’eva) City Hospital No. 31, Head doctor – prof. G.N.Golukhov

аиболее распространенными видами внутриматочной патологии в пре- и постменопаузе являются полипы эндометрия (ПЭ), железистая гиперплазия эндометрия (ЖГЭ), аденомиоз, миома матки с подслизистым расположением узлов [1, 2]. Данная внутриматочная патология часто служит поводом к многократным выскабливаниям, гистерэктомии, а в постменопаузе нередко предшествует раку эндометрия [3, 5, 6]. На современном этапе все более востребованными являются щадящие малоинвазивные подходы в лечении внутриматочной патологии, вместе с тем они должны отвечать принципам онкопрофилактики [1, 3, 4]. Органсохраняющие подходы в лечении с использованием комбинации внутриматочной хирургии и гормонотерапии в пре- и постменопаузе – аблация эндометрия, гормонотерапия – являются щадящими, малотравматичными, что особенно важно у пожилых, соматически отягощенных пациенток. Выбор наиболее эффективного органсохраняющего метода лечения с учетом вида внутриматочной патологии, разработка дифференцированного подхода в лечении больных с внутриматочной патологией остается актуальной [1, 4, 6, 7]. Целью работы явилась оптимизация результатов лечения гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), в том числе в сочетании с другой внутриматочной патологией у больных в пре- и постменопаузе с использованием органсберегающих подходов и гормонотерапии.

Пациенты и методы Нами были проанализированы результаты лечения 459 больных с доброкачественной внуриматочной патологией, 309 из них находились в пременопаузальном периоде (1-я группа), 150 в постменопаузе (2-я группа). Возраст 459 обследованных колебался от 43 до 70 лет, составляя в среднем 56±2,4 г., длительность постменопаузы – от 1 г. до 22 лет. Ведущей внутриматочной патологией у 179 обследованных явились ПЭ, у 111 ЖГЭ, у 84 – сочетание ЖГЭ и ПЭ, у 85 – сочетание субмукозной миомы матки и ЖГЭ (табл. 1). В соответствии с ведущей внутриматочной патологией и методом лечения больные были разделены на подгруппы. В пременопаузе 31 пациентка с ГПЭ получала стандартную гормонотерапию гестагенами (1А подгруппа), 120 женщинам была выполнена аблация эндометрия (1Б подгруппа), 73 – аблация эндометрия с последующей гормонотерапией (1В подгруппа), 85 – электрохирургическая миомрезекция с последующей терапией гестагенами (1Г подгруппа). В постменопаузе больным с ГПЭ проводили традиционную гормонотерапию гестагенами – 20 (2А подгруппа), либо аблацию эндометрия – 130 (2Б подгруппа). Распределение больных в зависимости от метода аблации эндометрия/миомрезекции представлено в табл. 2. В пременопаузе внутриматочная патология – ГПЭ и подслизистая миома матки, аденомоз приводили к менорра-

Таблица 1. Распределение больных в зависимости от вида внутриматочной патологии и методов лечения Характер внутриматочной патологии / лечение ЖГЭ ЖГЭ+ПЭ ПЭ Субмукозная миома матки + ЖГЭ Всего:

106

1А подгруппа гормонотерапия 31 -

1-я группа (пременопауза) 1Б подгруппа 1В подгруппа Аблация+ аблация гормонотерапия 73 84 36 -

1Г подгруппа Миомрезекция+ гормонотерапия -

2-я группа (постменопауза) 2А подгруппа 2Б подгруппа гормонотерапия

аблация

7 13

130

120

130

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Таблица 2. Распределение больных с ГПЭ в зависимости от метода аблации эндометрия Метод лечения/ вид аблации Аблация Аблация+ гормонотерапия Миомрезекция+ гормонотерапия Всего:

Лазерная

Баллонная

Электрохирургическая

104

219

гии, у больных в постменопаузе к кровяным выделениям и/ или отклонению параметров м-эхо, что явилось поводом для обследования у всех пациенток. Сопутствующую соматическую патологию имели 65% пациенток периода пре- и постменопаузы. Наиболее часто пациентки страдали сердечно-сосудистыми заболеваниями: артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, недостаточностью кровообращения, атеросклерозом сосудов головного мозга и энцефалопатией сосудистого генеза, варикозной болезнью нижних конечностей, язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, хроническим калькулезным холециститом и постхолецистэктомическим синдромом, ожирением, сахарным диабетом, мочекаменной болезнью. 18 больных имели тяжелую экстрагенитальную патологию и онкозаболевания в анамнезе – аневризму левого желудочка после перенесенных двух инфарктов миокарда (1), инсульты и инфаркты в анамнезе (6), аневризму аорты (1), слабость синусового узла (2), были оперированы по поводу рака желудка – состояние после резекции желудка (1), толстого кишечника (1), молочной железы (2), щитовидной (1), вилочковой железы (1), слюнной железы (1) и злокачественной опухоли надпочечников (1). Экстрагенитальная патология и перенесенные онкозаболевания служили как противопоказанием для гормонотерапии, так и обуславливали высокий риск осложнений при оперативных вмешательствах. Этим больным аблация эндометрия выполнялась как наиболее щадящий и наиболее приемлемый метод лечения с минимальным риском осложнений. Рецидивирующий характер пролиферативного процесса эндометрия имели 70% обследованных женщин с ГПЭ в пре- и постменопаузе. Длительность заболевания патологией эндометрия колебалась от 6 мес. до 19 лет; количество перенесенных выскабливаний слизистой матки от одного до шести. Гистологически при предшествующих выскабливаниях диагностировали ЖГЭ у 56% больных с рецидивом, железисто-фиброзные и фиброзные полипы эндометрия – у 28%, атипическую гиперплазию эндометрия – у 0,8%. Ранее получали гормональную терапию различными препаратами 60% пациенток, у остальных – гормональные препараты никогда не назначались из-за сопутствующей патологии, им проводилась симптоматическая терапия. Количество курсов гормонотерапии колебалось от 1 до 6, большинству больных было назначено 2–3 курса. На момент обследования больных 1-й группы, по данным клинико-ультразвукового обследования, доброкачественная патология миометрия была выявлена у 197 больных пременопаузы: у 112 пациенток – сочетание небольших интерстициальных узлов миомы матки и аденомиоза, у 85 – подслизистой миомы с ЖГЭ.

Пациентки с подслизистой миомой матки страдали анемией той или иной степени выраженности, на момент обследования длительность маточных кровотечений у них варьировала от 0,5 до 5 лет. По данным предоперационного обследования с использованием эхографии и гидросонографии, у 22 пациенток имелась множественная миома матки небольших размеров с субмукозным расположением одного из узлов, у 55 больных определялся единственный субмукозный узел, у 8 больных в пременопаузе – от 2 до 3 подслизистых узла, размеры субмукозных узлов варьировали от 1,5 см до 5 см. По данным гидросонографии и эхографии, у всех пациенток имелись подслизистые узлы I-II типов, поэтому им в качестве метода миомэктомии была избрана электрохирургическая миомрезекция. Во 2-й группе сопутствующая интерстициальная миома матки выявлена у 23 больных периода постменопаузы, яичниковые образования – у 2 больных. Больные с яичниковыми образованиями были соматически отягощены, из-за чего оперативное вмешательство абдоминальным доступом не предпринималось и больные находились под динамическим наблюдением; по данным узи, на протяжении предшествующих 1,5-2 лет определялись односторонние яичниковые образования 3 и 5 см в диаметре жидкостной структуры, однокамерные, с тонкой аваскулярной стенкой. Биполярная электрохирургическая резекция эндометрия и миомрезекция выполнялись при помощи системы «Versapoint» производства фирмы Johnson @ Johnson, США, петлевым электродом. Баллонную термоаблацию проводили на аппаратуре Gynecare Thermochoice, Johnson @ Johnson, США с одноразовыми латексными баллонами-наконечниками. Лазерную аблацию осуществляли при помощи системы с диодным лазером GyneLase фирмы «KARL STORZ» (Германия). К аблации эндометрия по негистероскопическим методикам – баллонной и лазерной – прибегали после получения гистологического заключения через 14-30 дней после гистероскопии и выскабливания слизистой матки. Биполярную электрохирургическую резекцию эндометрия и миомрезекцию осуществляли сразу после визуализации полости матки при гистероскопии, когда данные осмотра позволяли предполагать доброкачественные изменения эндометрия. Гормонотера-пия гестагенами в пременопаузе (1А, 1В, 1Г подгруппа) проводилась норколутом с 5-го по 25-й день цикла, либо в непрерывном режиме, в постменопаузе (2А подгруппа) 17-ОПК в инъекциях (250 мг 2 раза в нед.), либо депо-провера в непрерывном режиме. Всем больным при гормонотерапии применяли профилактически дезагреганты (аспирин), при необходимости – но-шпу, аллохол, эссенциале. Сроки проспективного наблюдения составляли от 1 г. до 8 лет, в среднем 4,7±1,1 г. Контрольные исследования проводили 2 раза в год, с клиническими осмотрами, эхографией. Результаты лечения и их обсуждение У больных как 1-й, так и 2-й группы все внутриматочные вмешательства – гистероскопия, аблация, миомрезекция – переносились одинаково хорошо, интра- и послеоперационных осложнений не было ни у одной больной. В пременопаузе у всех больных с ГПЭ, получавших гормонотера-

107

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 пию (1А подгруппа), маточные кровотечения на протяжении года были купированы. Анализ эффективности лечения через 1-6 лет наблюдения показал, что эффект сохранялся у 74% больных периода пременопаузы. Остальным при рецидиве менометроррагии и ЖГЭ была произведена гистерэктомия (13%), аблация эндометрия (6,5%) или продолжена гормонотерапия с эффектом (6,5%). Все пациентки с рецидивом ГПЭ имели в качестве сопутствующей патологии матки аденомиоз и миому матки небольших размеров, каждая вторая – избыточный вес. Эффективность тотальной аблации в пременопаузе при ГПЭ (1Б подгруппа) составила 84%, различные методики аблации эндометрия – баллонная, лазерная, электрохирургическая – были сопоставимы по своей эффективности. Через 1,5–6 лет после аблации эндометрия у 16% больных возник рецидив патологии эндометрия и/или маточных кровотечений, у каждой 4-й из них, по данным эхографии, определялось патологическое м-эхо в трубных углах матки. Всем была выполнена гистероскопия, при этом у 4,2% больных проникнуть в полость матки оказалось невозможным из-за синехий, эндометрий не был оценен. При наличии гистологического заключения о рецидиве ЖГЭ предпринималась повторная аблация эндометрия (5%) или назначалась терапия гестагенами (4,2%), остальным ввиду невозможности исключить патологию эндометрия при гистероскопии из-за синехий (4,2%) или при возникновении яичниковых образований (1,6%) осуществили гистерэктомию. По результатам исследования удаленной матки у всех 5,8% пациенток была подтверждена ЖГЭ в сохраненном эндометрии; в яичниках гистологически у 1 женщины подтверждена простая серозная цистаденома, у 1-й – серозная цистаденокарцинома. У 1 (0,8%) пациентки через 6 лет после лазерной аблации, выполненной в связи с ЖГЭ, была диагностирована высокодифференцированная аденокарцинома эндометрия. Больная была прооперирована в объеме гистерэктомии с придатками. Сочетанное последовательное использование аблации эндометрия и гормонотерапии у больных 1В подгруппы позволило добиться эффекта в 100% к концу 1 года лечения. Через 2-4 года эффект от лечения сохранялся у 86% наблюдаемых, у остальных 14% возник рецидив ГПЭ и/или маточных кровотечений. У 11% больных 1В подгруппы с рецидивом маточных кровотечений и ЖГЭ на фоне аденомиоза повторно назначалась длительная (до3,5 лет) гормонотерапия гестагенами. 2,7% пациенткам 1В подгруппы в связи с рецидивом ГПЭ, на фоне миомы матки в сочетании с аденомиозом, произвели гистерэктомию лапароскопическим доступом. У больных с подслизистой миомой в пременопаузе 1Г подгруппы миомрезекция одного узла была выполнена у 73 пациенток (у 5 из них – с крупными миоматозными узлами в области трубных углов, операция происходила в 2 этапа с интервалом в 2-4 месяца). У 8 больных в пременопаузе удаляли от 2 до 3 узлов одномоментно. Размеры удаленных узлов варьировали от 1,5 до 5 см. Циклическая гормонотерапия норколутом, начатая с 1-го мес. после миомрезекции, продолжалась 6 мес., в течение которых у всех больных нормализовалась менструальная функция. Оценивая клиническую эффектив-

108

ность миомрезекции с последующей гормонотерапией через 1-5 лет, мы выявили, что кровотечения отсутствовали у всех больных, рецидив субмукозной миомы матки возник в 6,2% – призошло центрипетальное смещение и рост уже имевшихся ранее узлов. Этим пациенткам через 1-3 года выполнялась повторно миомрезекция, рецидива ЖГЭ при этом выявлено не было. В постменопаузе при ГПЭ гормонотерапия (2А подгруппа) была эффективна у 95% пациенток. При рецидиве железисто-фиброзного полипа эндометрия в постменопаузе в 5% наблюдений выполнили электрохирургическую резекцию эндометрия. В постменопаузе при ГПЭ эффективность тотальной аблации эндометрия (2Б подгруппа) составила 92%. У 8% пациенток периода постменопаузы при эхографии определялся рецидив ГПЭ в трубных углах при облитерации синехиями остальной части полости матки. Гистероскопия у этих больных была неинформативна из-за внутриматочных синехий. Гистерэктомия была выполнена только 1,5% больных с рецидивом ЖГЭ, у остальных имелись абсолютные противопоказания к гистерэктомии, пациентки наблюдаются совместно с онкологами. Выводы Таким образом, органсберегающие подходы в лечении доброкачественной внутриматочной патологии являются эффективными и хорошо переносимыми у больных с ГПЭ и подслизистой миомой матки. При гиперпластических процессах эндометрия эффективность гормонотерапии, аблации эндометрия и их сочетания сопоставима. Перечисленные методы лечения высокоэффективны, в том числе при сочетании ГПЭ с аденомиозом и миомой матки, гормонотерапия целесообразна после аблации эндометрия при сочетании ГПЭ и аденомиоза. Литература

1. Бреусенко В.Г. Мишиева О.И., Голухов Г.Н.Голова Ю.А. Клиническая эффективность использования новых технологий в лечении внутриматочной патологии // Ж. Российский вестник акушера-гинеколога. – 2008. – №1. – с.. 35–39. 2. Грищенко В.И., Качайло И.А., Мурызина И.Ю. Прогностические критерии пролиферативного потенциала эндометрия в перименопаузальном периоде // Ж. Акушерство и гинекология. – №6. – 2009. 3. Каппушева Л.М., Комарова С.В., Ибрагимова З.А., Коган О.М. Современные подходы к лечению больных с маточными кровотечениями в перименопаузе // Вопр. гин., акуш. и перинатол. – 2005. – 4(3). – 54-56. 4. Обоскалова Т.А, Нефф Е.И, Глухов Е.Ю., Плотко Е.Э., Абакумова Е.И. Оценка эффективности метода термической баллонной абляции для лечения гиперпластических процессов эндометрия // Журн. акушерство и гинекологии. – №4. –2009. 5. Табакман Ю.Ю. Рак эндометрия // Руководство для врачей. – М., Практическая медицина, 2009. – 171с. 6. Чернуха Г.Е. Гиперплазия эндометрия: перспективы развития и проблемы // Ж. Акушерство и гинекология. – №4. – 2009. 7. Mitselou A., Ioachim E., Kitsou E. et al. Immunohistochemical study of apoptosis – related Bcl-2 protein and its correlation with proliferation indices (Ki67, PCNA), tumor suppressor genes (p53, pRb), the oncogene c-erbB-2, sex steroid hormone receptors and other clinicopathological features, in normal, hyperplastic endometrium – In Vivo.– 2003. – 17(5). – Р.469-477.

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Хронический эндометрит и бесплодие С.А. Михалёв, М.Н. Болтовская, Н.А. Старосветская Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева); НИИ морфологии человека РАМН, лаборатория клеточной иммунопатологии и биотехнологии Научный руководитель – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева

Chronic endometritis and infertility S.A. Mikhalev, M.N. Boltovskaya, N.A. Starosvetskaya Russian State Medical University, Research Institute of Human Morphology, laboratory cells immunopaphology end biotechnology Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva, corresponding RAMS, prof. L.V. Kaktursky The project’s advisor – acad. G.M. Saveljeva

опросы бесплодия остаются чрезвычайно актуальными и приоритетными в современном акушерстве и гинекологии, и в настоящее время представляют собой серьезную как медицинскую, так и социальную проблему [1]. Для успешной имплантации и наступления беременности необходимо нормальное развитие эндометрия и его изменения в течение лютеиновой фазы менструального цикла. Среди возможных патологических изменений эндометрия, препятствующих успешной имплантации, является его хроническое воспаление [3, 7-8]. В настоящее время такое заболевание, как хронический эндометрит, не вызывает сомнений. Заболевание выделено как самостоятельная нозологическая единица в МКБ-10 и в гистологической классификации опухолей женских половых органов. Хронический эндометрит характеризуется длительным латентным течением и неспецифичностью клинических симптомов, а также является причиной нарушения генеративной функции и осложненного течения беременности, родов и послеродового периода [2, 6]. Анализ взаимосвязи хронического эндометрита и нарушений репродуктивной функции позволяет сделать вывод, что он является клинически значимой нозологической формой с позиции репродуктологии и требует обязательной диагностики и лечения [6]. По данным Шуршалиной А.В. (2007), у женщин с бесплодием и привычным невынашиванием беременности хронический эндометрит встречается более, чем в 70% наблюдений [6]. В настоящее время отмечена тенденция к увеличению частоты хронического эндометрита, что связано с широким применением ВМС, абортами, осуществлением различных внутриматочных манипуляций, бессимптомным течением некоторых инфекций передающихся половым путем. Целью настоящего исследования явилось изучение экспрессии гликоделина, одного из основных секреторных белков эндометрия, а также рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону у женщин с хроническим эндометритом. Пациенты и методы Материалом исследования явились аспираты и соскобы из полости матки от 62 женщин: от 51 пациентки репродуктивного возраста (от 21 до 47 лет), поступивших на обсле-

дование по поводу дисфункциональных маточных кровотечений, у 17 из них – в анамнезе невынашивание беременности и бесплодие (группа А); остальным 11 пациенткам было проведено pipell-диагностика перед предстоящим ЭКО (группа Б). Материал фиксировали в 10%-м формалине, заключали в парафин, срезы толщиной 4-5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином и комбинированной окраской по ван Гизону. Для иммуногистохимической диагностики был отобран материал: 26 пациенток из группы А (с верифицированным морфологически хроническим эндометритом) в среднюю стадию фазы пролиферации (8–11 дни менструального цикла) и 7 пациенток в ранней, средней и поздней стадиях фазы секреции. Материал от 11 пациенток из группы Б был полностью использован в последующей иммуногистохимической диагностике (морфологически не был выявлен хронический эндометрит); материал был распределен по стадиям менструального цикла: 5 пациенток – в средней стадии фазы пролиферации, по две пациентки – ранней и средней и поздней стадиям фазы секреции. Гликоделин выявляли методом непрямого иммуноокрашивания с использованием оригинальных антител и системы визуализации (Ultra Vision TL-015-HD Lab Vision). Для оценки окраски экспрессии рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону использовали моноклональные антитела: рецепторы к эстрогенам типа альфа и прогестерону типа А и В (Novocastra Lab Ltd). Результаты и обсуждение В результате проведенного морфологического исследования у всех пациенток из группы А был выявлен хронический эндометрит, характеризующийся наличием инфильтратов, состоящих преимущественно из лимфоцитов и плазмоцитов, располагающихся, как правило, вокруг желез и кровеносных сосудов (рис.1 а,б; рис.2 а,б). В просвете отдельных желез обнаруживалось скопление лимфоцитов, слущенный эпителий. Лимфоидные фолликулы расположены как вблизи

109

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 базального слоя эндометрия, так и в поверхностных слоях функционального слоя. Обращает на себя внимание строма эндометрия, которая почти во всех наблюдениях становилась плотной, с наличием фибробластоподобных клеток, формирующих некие «завихрения» вокруг эндометриальных желез. В отдельных участках стромы отмечалось разрастание соединительной ткани (рис.1 б; рис.2 б), которая хорошо верифицировалась в гистологических препаратах, окрашенных комбинированной окраской по ван Гизону. Морфологические изменения были выявлены и со стороны кровеносных сосудов в виде склеротических изменений их стенок. Отмечены нарушения функцио-

Рис.1 (а-з) Эндометрий в средней стадии фазы пролиферации с хроническим эндометритом (а, б, в, д, ж); в норме (г, е, з); ув. 360 а, б – хронический эндометрит с очагами лимфоплазмацитарной инфильтрации стромы преимущественно вокруг желез; б – и очагами склероза стромы в, г – умеренная экспрессия гликоделина в эпителиоцитах эндометриальных желез с хроническим эндометритом (в); отсутствие экспрессии гликоделина в норме (г); непрямое имунноокрашивание д, е – выраженная экспрессия рецепторов в эпителиоцитах желез и строме при хроническом эндометрите (д) и в норме (е) ж , з – выраженная экспрессия рецепторов прогестерона в эпителиоцитах желез и строме при хроническом эндометрите(ж) и в норме (з)

110

нального состояния железистого и поверхностного эпителия. Эпителий желез не всегда соответствует фазе менструального цикла, нередко выявляются железы с индифферентным эпителием или с признаками железистой гиперплазии. В материале из группы Б хронический эндометрит не выявлен. При проведении иммуногистохимической реакции гликоделин в эндометрии без хронического эндометрита (в группе Б) не выявлялся в средней стадии фазы пролиферации (рис.1 г). В средней стадии фазы секреции отмечена выраженная экспрессия данного белка в эпителиоцитах эндометриальных желез с достижением пика на 22–24 дни менструального цикла (рис.2 г). В эндометрии с хроническим эндометритом (группа А), в отличие от группы 2, выявлена экспрессия гликоделина в эпителиоцитах желез с интенсивностью от умеренной (рис.1 в) до выраженной в средней стадии фазы пролиферации (рис.3). Иммуногистохими-ческое исследование динамики рецепции с стероидными гормонами в группе А показало следующее, в средней стадии фазы пролиферации уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам в эпителиоцитах желез и элементов стромы соответствует группе Б (рис.1 д, е). Отличие отмечено в ранней стадии фазы секреции, когда в эпителиоцитах желез и элементах стромы эндометрия с хроническим эндометритом выявлено умеренное снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам (рис.4). Также отмечено снижение экспрессии рецепторов к прогестерону в эпителиоцитах желез и элементов стромы в эндометрии с хроническим эндометритом в средней стадии фазы пролиферации и ранней стадии фазы секреции (рис.1 ж, з; рис.2 ж, з, рис.5). Проведенное исследование демонстрирует наличие хронического эндометрита у женщин репродуктивного периода, часто клинически не диагностированного, при наличии дисфункциональных маточных кровотечений и проблем, связанных с невынашиванием беременности и бесплодием. На первом этапе (гистологическое исследование) не вызвало трудности в диагностике хронического эндометрита, поэтому был выставлен в группе А диагноз хронического эндометрита. В ходе второго этапа исследования (проведение иммуногистохимической диагностики) была продемонстрирована следующая динамика экспрессии гликоделина и рецепции с стероидными гормонами при хроническом эндометрите. В образцах эндометрия, соответствующего средней стадии фазы пролиферации, без морфологических признаков хронического эндометрита (группа Б), гликоделин в эндометриальных железых не выявлялся, что соответствует его нормальной циклической динамике – отсутствие синтеза и секреции в пролиферативной фазе. В образцах эндометрия, соответствующих средней и поздней стадиям фазы секреции, без морфологических признаков хронического эндометрита, гликоделин в эндометриальных железах выявлялся в средней стадии фазы секреции (имплантационное окно) с достижением пика секреции на 22–24 дни цикла. В эндометрии, соответствующем средней стадии фазы пролиферации, с признаками хронического эндометрита (группа А) экспрессия гли-

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Рис. 3. Экспрессия гликоделина в эпителиоцитах желез эндометрия при хроническом эндометрите и в норме

Рис.4 Экспрессия рецепторов эстрогенов в эпителиоцитах желез и строме эндометрия при хроническом эндометрите и в норме

Рис.2 (а-з) Эндометрий в средней стадии фазы секреции с хроническим эндометритом (а, б, в, д, ж) и в норме (г, е, з); ув. 360 а, б – хронический эндометрит с очагами лимфоплазмацитарной инфильтрации стромы преимущественно вокруг желез; б – и с очагами склероза стромы; окр. гематоксилином и эозином в, г – выраженная экспрессия гликоделина в эпителиоцитах эндометриальных желез при хроническом эндометрите (в) и в норме (г) д, е – умеренная экспрессия рецемторов эстрогенов в эпителиоцитах эндометриальных желез и строме при хроническом эндометрите (д) и в норме (е) ж, з – умеренная экспрессия рецепторов прогестерона в эпителиоцитах эндометриальных желез и строме при хроническом эндометрите (ж) и в норме (з)

коделина в эпителиоцитах желез была обнаружена с интенсивностью от умеренной до сильной в 83,3%. Отсутствие секреции гликоделина в периовуляторном периоде является принципиально важным для регуляции о репродуктивной функции, т.к. этот белок обладает контрацептивной активностью, блокируя связывание сперматозоидов с zona pellucidа яйцеклетки. Следовательно, обнаруженная нами продукция гликоделина в фазе пролиферации у пациенток с хроническим эндометритов (группа А) может быть одним из патогенетических механизмов развития бесплодия. Динамика рецепции со стероидными гормонами при хроническом эндометрите следующая: в среднюю ста-

Рис.5 Экспрессия рецепторов прогестерона в эпителиоцитах желез и строме эндометрия при хроническом эндометрите и в норме

дию фазы пролиферации уровень экспрессии рецепторов к эстрогенам эпителиоцитов желез и элементов стромы не отличался от контрольного уровня. В ранней стадии фазы секреции отмечено незначительное снижение экспрессии рецепторов к эстрогенам. Экспрессия рецепторов к прогестерону у эпителиоцитов желез и элементов стромы была существенно снижена как в средней стадии фазы пролиферации, так и ранней стадии фазы секреции. Т.е. наиболее выраженные отличия от нормальных показателей имели место со стороны рецепторов к прогестерону в ранних стадиях фазы пролиферации и секреции. Данное обстоятельство объясняет низкую восприим-

111

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 чивость эндометрия к прогестерону, что приводит к неподготовленности слизистой матки к имплантации бластоцисты и для ее взаимодействия с эндометрием. Заключение Наличие у пациенток дисфункциональных маточных кровотечений, невынашивания беременности и бесплодия должны настораживать акушеров-гинекологов в плане возможного хронического эндометрита. Проведенное клинико-морфологическое исследование эндометрия у женщин репродуктивного периода демонстрирует наличие, часто клинически не диагностированного его хроническое воспаление. Обнаруженная нами продукция гликоделина в пролиферативной фазе менструального цикла у пациенток с хроническим эндометритом, может быть одним из патогенетических механизмов развития бесплодия у этих пациенток, а выявление гликоделина в пролиферирующем эндометрии может рассматриваться как потенциальный маркер, который увеличивает точность морфологической верификации хронического эндометрита. Выявленная низкая восприимчивость эндометрия к прогестерону у пациенток с хроническим эндометритом, приводит к неподготовленности слизистой матки к имплантации бластоцисты, спо-

собствуя нарушения их взаимодействия. Таким образом, проведенное исследование объясняет патогенетические механизмы развития бесплодия, невынашивания и осложненной беременности и родов у женщин с хроническим эндометритом. Литература

1. Башмакова Н.В., Мелкозерова О.А., Винокурова Е.А. и др. Состояние здоровья новорожденных, рожденных от матерей с угрозой прерывания беременности //Пробл. репрод. –2004. – 2. – Р.59-62. 2. Кондриков Н.И. Патология матки. – М.: Практическая медицина, 2008, 334 с. 3. Котиков А.Р., Али-Риза А.Э., Смирнов А.Н. и др. Экспрессия рецепторов эндометрия к эстрогенам и прогестерону при бесплодии, обусловленном хроническим эндометритом // Пробл. репрод. – 2006.– №2. – Р.7-10. 4. Кузнецова А.В., Пауков В.С., Волощук И.Н. и др. Морфологически особенности хронического эндометрита // Архив патол. – 2001. – №5. – Р.8-13. 5. Побединский Н.М., Балтуцкая О.И., Омельяненко А.И. Стероидные рецепторы нормального эндометрия // Акуш. и гин. – 2000. – №3. – С.5-8. 6. Шуршалина А.В. Хронический эндометрит у женщин с патологией репродуктивной функции. Автореф. дисс…д.м.н., М, 2007. 7. Conneely O.M., Mulac-Jericevic B., De Mayo F. et al. Reproductive Function of Progesterone Receptors // Rec. Progr. Horm. Res. – 2002. – №57. – С.339-355. 8. Mertens H.J. et al. Androgen and progesterone receptor expression in the human uterus during menstrual cycle // Eur. J. Obst. Gynec. Reprod. Biol. – 2001. – 98. – С.58-65.

Оценка менструальной и репродуктивной функции у женщин с неспецифическим язвенным колитом, страдающих бактериальным вагинозом А.З. Муллагалина, У.Р. Хамадьянов, Ф.М. Гайнутдинов Башкирский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии №1, кафедра факультетской хирургии с курсом колопроктологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н.У.Р. Хамадьянов) Научный руководитель – проф., д.м.н. У.Р. Хамадьянов, проф., д.м.н. Ф.М. Гайнутдинов

The estimation of female reproductive health with ulcerative colitis and bacterial vaginosis A.Z. Mullagalina, U.R. Khamadianov, F.M. Gainutdinov Bashkir State Medical University Department of obstetrics and gynecology №1, Department of surgery with coloproctology course The department’s chairperson – prof. U.R.Khamadianov The project’s advisor – prof. U.R.Khamadianov, prof. F.M.Gainutdinov

ост заболеваемости неспецифическим язвенным колитом (НЯК) в 3 раза за последнее десятилетие обуславливает интерес со стороны ученых всего мира к данной проблеме [1, 2, 11, 13, 15, 16]. В последние годы ученые стали глубже понимать роль факторов микросреды, и, в особенности, микрофлоры кишечника, а также генетических и иммунных факторов в патогенезе язвенного колита [1, 11, 15, 16]. Так, при НЯК дисбактериоз кишечника (ДК) определяется в 70-100% случаев, и является одной из

112

причин частого рецидивирования заболевания [5, 11]. Многочисленные исследования в области изучения наличия связи и зависимости микрофлоры кишечника и полового тракта женщины показали, что данная зависимость существует, и, кроме того, нарушения экосистемы кишечника носят первичный характер [4, 6, 8, 9]. При наличии дисбиоза влагалища в сочетании с ДК частота послеродового эндометрита увеличивается в 2-6 раз, развития раневой инфекции – в 3-8 раз, сепсиса – в 4 раза

СТАТЬИ: Гинекология [4]. Заслуживает внимание тот факт, что наиболее уязвимыми в отношении развития НЯК являются пациенты 20-40 лет [1, 2, 12]. В этом возрасте наблюдается пик фертильной активности, что предопределяет необходимость глубокого изучения особенностей репродуктивного здоровья у женщин с НЯК. В связи с вышеизложенным, целью нашего исследования явилась оценка менструальной и репродуктивной функции у женщин с НЯК, страдающих бактериальным вагинозом (БВ). Пациенты и методы Проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 217 женщин с НЯК, обратившихся к гинекологу с жалобами на патологические выделения из половых путей, зуд, жжение в области вульвы и влагалища, у 141 (64,9%), из которых, согласно алгоритма клиникомикробиологической диагностики дисбиозов влагалища [7, 14], был верифицирован БВ. В результате целенаправленного отбора была выделена основная группа из 107 женщин репродуктивного возраста, которая послужила объектом углубленного обследования и лечения. Параллельно было проведено обследование 101 практически здоровой женщины (контрольная группа), обратившихся в женскую консультацию №21 г.Уфы с целью профилактического осмотра у гинеколога, у которых, по данным обследования, на данный момент не было выявлено гинекологической патологии. Для обследования пациенток нами была разработана специальная карта, в которую вносились общие сведения, данные акушерско-гинекологического анамнеза, анамнеза заболевания, объективного и гинекологического осмотра и результаты проведенных обследований. У всех женщин было проведено комплексное клиническое обследование, расширенная кольпоскопия шейки матки, исследование на дисбиоз влагалища и толстой кишки. Для диагностики БВ нами были использованы критерии Amsel R et al. [14]. Бактериоскопическая картина вагинального мазка классифицировалась согласно лабораторным критериям дифференциации бактериальных вагинозов [10]. Оценка степени тяжести ДК проводилась по классификации Бондаренко В.М. [3]. Результаты и обсуждение Возраст женщин основной группы колебался от 15 до 49 лет и составил в среднем 33,1±6,24 года, контрольной группы – от 17 до 47 лет, в среднем 29,3±6,27 лет (р<0,05). Максимальное количество больных с язвенным колитом было на пике фертильной активности (20 до 39 лет) – 71 (66,4%), в возрасте до 20 лет – 7 (6,5%), женщин позднего репродуктивного возраста (40-49 лет) было 29 (27,1%). Исследования показали, что наступление menarche у женщин основной группы отмечено в более раннем возрасте, чем у женщин контрольной группы, соответственно 12,9±0,1 и 13,4±0,1 лет. Длительность менструаций составляла от 2 до 7 сут. и составила в среднем в основной группе 5,5±0,1 сут., а в группе контроля – 4,6±0,1 сут. Продолжительность менструаций от 3 до 5 сут. была зарегистрирована у 81 (75,7%) женщины основной группы и у 82 (81,2%) контрольной. Продолжительность менструального цикла у пациенток основной группы составила от 24 до 60 дней также, в среднем 28,9±0,4 сут., а контрольной от 21 до 36, в среднем 28,7±0,3 сут. Доля женщин, у кото-

ARTICLES: Gynecology рых продолжительность менструального цикла равнялась 28 дням, составляла в основной группе 42,9% (46), в группе контроля 49,5% (50) . Нарушения менструального цикла у пациенток с НЯК зарегистрированы в 57,9% случаев (60) и имели различный характер: гипоменструальный синдром выявлен у 16 (15%) женщин, вторичная аменорея у 8 (7,5%), дисменорея у 43 (40,2%), межменструальные кровянистые выделения у 10 (9,3%), гиперполименорея у 5 (4,7%), гиперменорея у 6 (5,6%). В группе здоровых лишь у 1 (0,9%) женщины была выявлена гиперполименорея..Возраст начала половой жизни колебался от 14 до 28 лет и составил в среднем 19,2±0,2 лет в основной группе и 18,6±0,2 лет в группе контроля. Однако было установлено, что количество женщин начавших раннюю половую жизнь (в 17 лет и ранее) в основной группе было в 2,5 раза меньше, чем в контрольной и составило 13 (12,1%) и 30 (29,7%) соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что 70 (65,0%) пациенток с ХНЯК, не были удовлетворены качеством и частотой половых контактов, из них основной причиной неудовлетворенности половой жизнью 48 (68,6%) считали патологические выделения из половых путей, зуд и чувство жжения во влагалище, возникающие после коитуса, 22 (31,4%) болезненный половой акт. В группе контроля жалоб на неудовлетворенность половой жизнью не было. При изучении репродуктивной функции обращалось внимание на число беременностей и их исходы. Анализ анамнестических данных показал, что беременности в анамнезе имели 84 женщины основной группы и 93 контрольной. Пациентки с НЯК имели в прошлом от 0 до 8 беременностей, всего на 107 женщин этой группы пришлось 264 беременности, что составило на 1 женщину 2,47±0,1 беременностей. В контрольной группе на 1 женщину пришлось 3,41±0,1 беременности, количество беременностей у пациенток этой группы составляло от 0 до 9, всего 317. Среди женщин основной группы роды в анамнезе имели 64 (59,8%) пациентки, в группе контроля 77 (76,2%), всего родов в группах зарегистрировано 102 и 158 соответственно. Абсолютное количество срочных родов составило в основной группе 64, в контрольной – 153, в среднем срочных родов на одну пациентку пришлось 0,59±0,1 и 1,51±0,1 соответственно. Таким образом, срочные роды у обследованных пациенток с НЯК наблюдались в 2,6 раз реже, чем в группе здоровых женщин. На 107 женщин основной группы приходится 80 живых детей (в среднем на 1 пациентку 0,75±0,1), в группе контроля 156 живых детей на 101 (1,54±0,1 на одну женщину в среднем, таким образо, в 2 раза больше). Преждевременные роды наблюдались в анамнезе у 29 (27,1%) женщин основной группы, и у 5 (4,9%) контрольной. Следовательно, преждевременные роды у пациенток с НЯК наблюдались в 5,5 раз чаще, чем у здоровых. Антенатальная гибель доношенного плода имела место у 9 (8,4%) женщин основной группы, в контрольной группе случаев антенатальной гибели доношенного плода не было. Число произведенных медицинских абортов (с целью прерывания беременности) в расчете на одну пациентку варьировало от 0 до 10 и в опытной группе их количество в среднем составило 0,6±0,1, в контрольной группе – 1,8±0,1 на 1 женщину. Женщины, не имевшие медицинских абортов в анамнезе, составили 54 человека (50,5%) в опытной группе, и 25 человек (24,8%) в контрольной. Анализ случаев невынашивания беременности в двух группах пока-

113

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 зал, что в анамнезе у женщин основной группы имело место 99 случаев невынашивания (37,5% от общего количества беременностей в группе), в группе контроля – 21 случай (6,6% от числа всех беременностей). Таким образом, у пациенток с НЯК невынашивание беременности в анамнезе встречалось в 5,7 раз чаще, чем у здоровых. В табл. 1 представлены материалы о наличии в анамнезе у обследуемых пациенток различной генитальной патологии. Обращают на себя внимание высокая частота, выявленных в прошлом у женщин с НЯК, бактериального вагиноза, фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, заболеваний эндометрия, острых и хронических воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия. У каждой пятой пациентки с ХНЯК в анамнезе имели место кистозные изменения и кисты яичников, мастопатия. Необходимо отметить, что каждая женщина с НЯК перенесла в прошлом несколько гинекологических заболеваний (в среднем составило 4,37±0,1 на 1 пациентку). Кроме того, имеет место высокая частота сочетания БВ с воспалительными заболеваниями органов малого таза, фоновыми заболеваниями шейки матки, патологией эндометрия, нарушениями менструальной функции. В группе контроля 15 (14,9%) женщин отрицали гинекологические заболевания в анамнезе, а среднее количество заболеваний на 1 женщину составило 1,64±0,1. Таблица. Гинекологические заболевания у пациенток исследуемых групп

анамнезе

Гинекологические заболевания в анамнезе

Основная группа (n=107)

Контрольная группа (n=101)

Воспалительные заболевания органов малого таза, в том числе: - острый сальпингоофорит, - хронический сальпингоофорит, - хронический эндометрит,

83 (77,6%)

29 (28,7%)

11 (10,3%) 53 (49,5%) 19 (17,8%)

15 (14,9%) 11 (10,9%) 3 (2,9%)

Неспецифический кольпит

26 (24,3%)

17 (16,8%)

Кандидозный кольпит

20 (18,7%)

12 (11,9%)

ИППП (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, ВПГ, ЦМВ, ВПЧ)

17 (15,9%)

8 (7,9%)

Трихомонадный вагинит

6 (5,6%)

4 (4,0%)

Бактериальный вагиноз

69 (64,5%)

1 (0,9%)

Фоновые заболевания шейки матки

47 (43,9%)

11 (10,9%)

Заболевания эндометрия (гиперплазия, полипы эндометрия)

36 (33,6%)

10 (9,9%)

Миома матки

11 (10,3%)

4 (3,9%)

Кисты яичников

17 (15,9%)

7 (6,9%)

Диффузная фиброзно-кистозная мастопатия

15 (14,0%)

10 (9,9%)

Нарушения менструальной функции

60 (57,9%)

3 (2,9%)

Внематочная беременность

9 (8,4%)

3 (2,9%)

Бесплодие

42 (39,3%)

12 (11,9%)

Отрицали перенесенные гинекологические заболевания

15 (14,9%)

Среднее количество заболеваний на 1 женщину

4,37±0,1

1,64±0,1

Всем исследуемым женщинам проводилась расширенная кольпоскопия по общепринятой методике. При этом патологические изменения не были зарегистрированы у женщин контрольной группы, в то время как в основной группе у 55

114

(51,4%) обнаружены фоновые и предраковые заболевания шейки матки. Так, у 39 (36,4%) женщин найдены воспалительные изменения экзоцервикса. У 35 (32,7%) пациенток с НЯК кольпоскопически обнаружена эктопия цилиндрического эпителия на поверхности экзоцервикса. Атипическая зона трансформации зарегистрирована у 17 (15,9%) пациенток, у 9 (8,4%) лейкоплакия шейки матки. Бимануальное вагинальное исследование у женщин основной группы позволило установить увеличение тела матки за счет миоматозных узлов у 11 (10,3%) пациенток с НЯК и наличие кист яичников у 9 (8,4%). В группе контроля миома матки выявлена у 4 (3,9%) женщин, кист яичников на момент обследования не выявлено. Для оценки степени дисбиотических процессов во влагалище всем женщинам перед вагинальным обследованием проводилось взятие материала со сводов влагалища. У 61 (57,0%) обследуемой женщины с НЯК был выявлен декомпенсированный дисбиоз влагалища, у 36 (33,6%) – субкомпенсированный и у 10 (9,3%) – дисбиоз в стадии компенсации. В контрольной группе у 99 (98,0%) женщин диагностирован нормоценоз при микроскопии вагинальных мазков и лишь у 2 (2,0%) компенсированный дисбиоз. В ходе комплексного клинико-лабораторного обследования пациенток обеих групп проводилось исследование на дисбактериоз толстой кишки. По результатам посевов кала у 103 (96,3%) пациенток основной группы выявлены нарушения нормального состава толстокишечной микрофлоры. В контрольной группе ДК выявлен у 2 (1,9%) женщин. Заключение Исходя из вышеизложенного установлено, что исследуемые пациентки с НЯК имели в анамнезе высокую частоту воспалительных заболеваний органов малого таза, фоновых заболеваний шейки матки, патологии эндометрия, нарушения менструальной функции, а также значительно меньшее число срочных родов, высокую частоту бесплодия, невынашивания беременности и антенатальной гибели доношенного плода. Результаты исследования микрофлоры влагалища и толстой кишки позволяют допустить, что предрасполагающими факторами нарушения фертильности у данного контингента больных являются большая частота дисбактериоза желудочно-кишечного тракта и влагалища. Таким образом, женщины с воспалительными заболеваниями кишечника, планирующие беременность, нуждаются в проведении специфической прегравидарной подготовки с включением тщательного обследования желудочно-кишечного тракта на хронические заболевания, дисбиоз кишечника и влагалища с последующей их коррекцией. Литература

1. Адлер Г. Болезнь Крона и язвенный колит. М, ГЭОТАР: – 2001. – 5001 с. 2. Белоусова Е.А. Язвенный колит и болезнь Крона. Тверь, Триада, 2002. – 129 с. 3. Бондаренко В.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериоз кишечника как клиниколабораторный синдром: современное состояние проблемы. М., 2007. – 51с. 4. Буданов П.В., Стрижаков А.Н. Методы профилактики, лечения и подготовки женщин с нарушениями микроценоза влагалища к родоразрешению и гинекологическим операциям //Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. – 2004. – т.3. – №2. – С.10-12. 5. Казарина А.В. Роль пробиотика пробиофор в лечении и поддержании ремиссии язвенного колита. Автореф. дис….к.м.н., М., 2009. – 152 с. 6. Картвелишвили К.З. Эффективность применения сорбции в комплексном лечении

СТАТЬИ: Гинекология рецидивирующих форм бактериального вагиноза, вагинального кандидоза и неспецифического вагинита. Автореф. дис. … к.м.н., М., 2000. – 22 с. 7. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. С-П, 2001, 364 с. 8. Кисина В.И., Забиров К.И. Урогенитальные инфекции у женщин. М., 2005. – 276 с. 9. Кондулукова И.А. Бактериальный вагиноз: обоснование направлений профилактики и оптимизация лечения. Автореф. дис. … к.м.н., Самара, 2000. – 23 с. 10. Мавзютов А.Р., Габидуллин З.Г., Ахунов Э.Д. и др. Бактериальный вагиноз – принципиальные вопросы этиологии, диагностики и лечения: Методические рекомендации. Башкирский государственный медицинский университет. – 2001. –16 с. 11. Фарелл Р., Пепперкорн М. Язвенный колит // Международный мед. Журнал. – 2003. – т.6. – №1. – С. 73-80.

ARTICLES: Gynecology 12. Успенская Ю.Б. Воспалительные заболевания кишечника у женщин репродуктивного возраста. Автореф. дис. … к.м.н., М., 2007. – 12 с. 13. Халиф И.Л., Лоранская И.Д. Воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит и болезнь Крона). Клиника, диагностика и лечение. М., 2004. – 88 с. 14. Amsel R., Totten P.A., Spiegel C.A., Chen K.S. et al. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations // Am. J. Med. – 1983. – V.14-22. – 74 р. 15. Ho GT, Lees C, Satsangi J. // Ulcerative colitis. Medicine. – 2007. – 35(5). – Р. 277-282. 16. Stein P. Ulcerative colitis: diagnosis and surgical treatment, AOURN Jornal, №3, 2004. – Р.1-2.

Применение аутопластики передней и задней стенок влагалища при пролапсе тазовых органов А.С. Нечайкин Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Медицинский институт, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П. Пешев) Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.П. Пешев

Applying autoplastic surgery of anterior and posterior vaginal walls at pelvic organs prolapse A.S. Nechaikin Mordovian State University named after N.P. Ogarev Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.P. Peshev The project’s advisor – prof. L.P. Peshev

пущение и выпадение тазовых органов у женщин представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально-экономическую и психологическую проблему, существенно влияющую на качество жизни [6]. Данная патология ведет к анатомической и функциональной недостаточности органов малого таза и часто сочетается с недержанием мочи при напряжении [1]. Пролапс половых органов составляет до 28% в структуре гинекологической заболеваемости. 15% всех т.н. «больших» гинекологических операций производится по поводу этой патологии [3]. В последние годы наметилась тенденция к «омолаживанию» заболевания, развитию тяжелых рецидивных форм пролапса гениталий [5]. Другой важной проблемой пролапса тазовых органов является большое число рецидивов заболевания, достигающих 33–61,3% [4]. Одним из тяжелых осложнений, сопутствующих пролапсу матки, являются трофические язвы шейки матки и слизистой влагалища [7]. Единственным методом лечения данного заболевания, по мнению большинства гинекологов, является хирургический метод. Число модификаций операций, применяемых для коррекции данной патологии, к настоящему времени превышает 500 [2]. Пациенты и методы Проведен сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения пролапса

тазовых органов. В исследование были включены 159 больных госпитализированных в гинекологическое отделение МУЗ «Городская клиническая больница № 4» г. Саранска за период с 2000 по 2009 гг. Средний возраст пациенток составил 53±2,6 года, минимальный – 25 лет, максимальный – 81 год. В репродуктивном периоде находилась 41 (25,8%) женщина, в периоде перименопаузы – 44 (27,7%), в постменопаузе – 74 (46,5%) пациентки. Пациенткам проведены общеклиническое исследование, сбор анамнеза со специализированным опросником, исследование морфологической структуры тканей передней и задней стенок влагалища, исследование ультразвуковых и электрофизиологических показателей состояния мочевого пузыря. Характер патологии, с которой больные поступили на оперативное лечение: II стадия пролапса органов малого таза – 52 (32,7%), III стадия – 34 (21,7%); IV – 73 (45,9%) пациентки. Стадия пролапса определялась с использованием системы количественной оценки пролапса тазовых органов ICS (POPQ). По нашим данным в 137 (86,2%) наблюдениях имело место, сопутствующее цистоцеле, в – 93 (58,5%) – ректоцеле. Ущемление выпавшей матки зафиксировано у 3 (1,9%) женщин, у 40 (25,2%) пациенток – трофические язвы слизистой передней стенки влагалища и шейки матки. Все больные предъявляли жалобы на тянущие боли внизу живота – 91,3%, чувство инородного

115

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 тела в области наружных половых органов – 77,6%, недержание мочи при физической нагрузке – 75,6%, учащенное мочеиспускание – 10,3%, затрудненное мочеиспускание – 3,8%, нарушение дефекации – 6,5%. Продолжительность заболевания варьировала от 1 года до 25 лет. При анализе репродуктивной функции установлено, что 124 (78,0%) больные имели в анамнезе от 1 до 3 родов, 29 (18,2%) – от 4 до 6 родов, 6 (3,8%) – более 6 родов, что позволяет исключить многочисленные роды как одну из ведущих причин заболевания. Из экстрагенитальных заболеваний часто встречалис: варикозное расширение вен нижних конечностей – у 29 (18,2%) пациенток, остеохондроз – у 40 (25,1%), грыжи – у 18 (11,3%) больной, как проявления дисплазии соединительной ткани; хронический обструктивный бронхит – у 28 (17,6%), хронический холецистит – у 32 (20,1%) больных, ведущие к повышению внутрибрюшного давления, которое является провоцирующим фактором в развитии пролапса тазовых органов. Для каждой пациентки с учетом возраста, имеющейся основной и сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии составлялась индивидуальная программа предоперационной подготовки, хирургического лечения и послеоперационного ведения. В зависимости от применявшихся методов лечения все пациентки были условно разделены на 2 группы. В 1-ю группу вошли 89 больных в возрасте от 25 до 80 лет (в среднем 55,7±2,1 года), которым применяли в предоперационном периоде лазеротерапию гелий-неоновым лазером. Для облучения передней и задней стенок влагалища использовали генератор УЗОР 2 К, излучающий оптические квантовые лучи с длиной волны 632,8 нм (красная область спектра). Плотность мощности на выходе световода составляла 10 мВт/см2, диаметр луча – 3 мм. Расстояние от оптического квантового генератора до биологического объекта 20 – 30 см. Экспозиция облучения 4 минуты. Курс лечения включал 5 процедур до операции. В 1-й группе больных выполнены следующие операции: аутопластика передней и задней стенок влагалища, леваторопластика – 16 (18,0%); аутопластика передней и задней стенок влагалища, леваторопластика, экстирпация матки – 27 (30,3%); аутопластика передней и задней стенок влагалища, леваторопластика, клиновидная ампутация шейки матки – 30 (33,7%); аутопластика передней стенки влагалища – 11 (12,4%); аутопластика задней стенки влагалища, леваторопластика – 5 (5,6%). Операции производились под перидуральной анестезией или внутривенным наркозом с искусственной вентиляцией легких. Оперированы 89 (100%) пациенток. В послеоперационном периоде пациентки получали облучение передней и задней стенок влагалища гелий-неоновым лазером по вышеописанной методике. Аутопластика передней стенки влагалища заключается в создании двух лоскутов из тканей пузырно-влагалищной фасции, аутопластика задней стенки влагалища заключается в создании двух лоскутов из тканей прямокишечно-влагалищной фасции и формировании из них дупликатуры. Во 2-ю группу вошли 70 больных в возрасте от 27 до 76 лет (в среднем 56,3±2,0 года), которым применяли только традиционное лечение (группа сравнения), включавшее в себя хирургическое, местное и общее консервативное лечение.

116

Во 2-й группе больных выполнены следующие операции: передняя и задняя кольпорафия, леваторопластика – 11 (15,7%); передняя и задняя кольпорафия, леваторопластика, экстирпация матки – 19 (27,1%); передняя и задняя кольпорафия, леваторопластика, ампутация шейки матки – 23 (32,9%); задняя кольпорафия, леваторопластика – 5 (7,1%); передняя кольпорафия – 6 (8,6%); передняя и задняя кольпорафия, леваторопластика, вентрофиксация матки по Кохеру – 6 (8,6%). Оперировано 70 (100%) пациенток. Оценку результатов лечения осуществляли по клиническим показателям: длительности пребывания больной в стационаре, динамике заживления трофической язвы, выраженности отека и гиперемии вокруг трофической язвы, эпителизации трофической язвы, количеству и характеру язвенного отделяемого, клиническим исходам. Наличие рецидивов фиксировали в течение 5 лет с момента лечения по активному вызову и самостоятельному обращению пациенток в стационар после операции. Результаты и обсуждение При исследовании морфологической структуры тканей передней и задней стенок влагалища у 103 (64,8%) больных микроскопически выявлены при окрашивании гематоксилином и эозином выраженные изменения в строме: набухание коллагеновых волокон и их разволокнение. «Упаковка» фибрилл в волокнах становилась более рыхлой. В отдельных очагах развивался миксоматозный отек соединительной ткани. При окрашивании пикрофуксином отчетливо выявлялись участки метахромазии (окрашивание в желтый цвет), обусловленные формированием процессов дезорганизации соединительной ткани и развитием мукоидного набухания. Коллагеновые волокна пропитывались тканевой и плазменной жидкостью, что вызывало их набухание, разволокнение и развитие отека в строме, что подтверждает патологию соединительной ткани. На продольных сканограммах у 137 (86,2%) пациенток обнаружена грыжа мочевого пузыря (цистоцеле) размерами 24,30±1,69×29,20±1,77 мм, исчезающая при интерпозиции выпавших половых органов. Наличие грыжи мочевого пузыря объясняет существование учащенного или затрудненного мочеиспускания, задержку мочи. Электрофизиологические показатели функционального состояния мочевого пузыря оценивали методом вагинальной электроцистографии. Исследования проводили до операции и на 9-е сутки послеоперационного периода. Использовали аппарат ЭГС-4М и влагалищный датчик собственной конструкции. Функциональное состояние мочевого пузыря оценивали по биоэлектрической активности мочевого пузыря (БАМП). БАМП оценивали визуально и количественно по формуле:

I cp =

Acp * Fcp t

Icp – интенсивность БАМП в усл. ед., Аср – средняя величина амплитуды осцилляций биопотенциалов в mV, Fcp – средняя частота осцилляций биопотенциалов, t – время регистрации БАМП в сек.

СТАТЬИ: Гинекология Функциональные резервы мочевого пузыря выявляли по характеру изменения БАМП после проведения гидравлической пробы (ГДП). Методика ГДП: измеряли исходную БАМП, затем через катетер в мочевой пузырь вводили 250 мл физиологического раствора и повторно регистрировали БАМП. Разница биопотенциалов косвенно отражает функциональный резерв мочевого пузыря. По данным электроцистографии, до лечения отмечены низкие электрофизиологические показатели функционального состояния мочевого пузыря: интенсивность биоэлектрической активности мочевого пузыря (БАМП) была ниже на 33,8%, интенсивность БАМП после гидравлической пробы (ГДП) на – 57,6%, функциональный резерв мочевого пузыря – на 81,1% аналогичных показателей у здоровых женщин. Это объясняет недержание мочи при напряжении. В результате применения аутопластики передней и задней стенок влагалища послеоперационный период протекал со значительным уменьшением болевых проявлений, снижением воспалительной реакции в области хирургического вмешательства, о чем свидетельствовала более скудная влагалищная секреция, отсутствие или меньшая выраженность лихорадочной реакции, локального отека. Заживление раны у всех оперированных протекало путем первичного натяжения. Активизация больных в послеоперационном периоде происходила на 2,17±0,13 сутки (против 4,53±0,26 дней, p<0,001 в группе сравнения), что позволяло ставить вопрос об их более ранней выписке. Все больные 1-й группы, прооперированные с применением аутопластики передней и задней стенок влагалища удерживали мочу, симптомы гиперактивного мочевого пузыря отмечены у 8 (9,0%) женщин, среди больных оперированных по традиционной методике симптомы гиперактивного мочевого пузыря отмечены у 15 (21,4%) женщин. По данным электроцистографии, функциональный резерв мочевого пузыря более демонстративно увеличился в 1-й группе больных: интенсивность биоэлектрической активности мочевого пузыря выросла на 32,7% (с 8,21±1,20 до 12,20±0,18 усл.ед., p<0,01), биоэлектрическая активность мочевого пузыря при проведении гидравлической пробы – на 56,2%, функциональный резерв мочевого пузыря на – 78,0% (с 2,92±0,11 до 13,24±1,28 усл.ед., p<0,001). Длительность пребывания больных в стационаре из 2-й группы составила 18,7 суток, тогда как в 1-й группе пациен-

ARTICLES: Gynecology ток сроки лечения уменьшились в 1,5 раза, составили 12,5 суток. Анализируя исходы лечения больных пролапсом тазовых органов, мы выявили, что во 2-й группе полное выздоровление наступило у 59 (84,3%) женщин, в 1-й группе – у 89 (100%) больных. У 11 (15,7%) пациенток 2-й группы имелось умеренное опущение передней стенки влагалища, показаний для хирургической коррекции не было. Частота рецидивов пролапса тазовых органов у пациенток оперированных по усовершенствованной методике составила 4,5%, у пациенток оперированных по традиционной методике составила 20,0%. Заключение Таким образом, наше исследование свидетельствует, что аутопластика передней и задней стенок влагалища снижает риск интраоперационных осложнений, ведет к повышению эффективности оперативного лечения опущения и выпадения тазовых органов, а также к уменьшению возникновения рецидивов в различные сроки послеоперационного периода. Литература

1. Беженарь В.Ф., Цуладзе Л.К., Цыпурдеева А.А. и др. Применение системы PROLIFT при пролапсе тазовых органов // Российский вестник акушерагинеколога. – 2008. – спецвыпуск. – С. 7-8. 2. Буянова С.Н., Петрова В.Д., Шагинян Г.Г. и др. Эффективность различных методов лечения женщин с пролапсом гениталий, осложненным недержанием мочи // Журнал акуш. и женскихъ болъзней. – 2002. – T. XLIX. – № 4. – С. 28-30. 3. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н. и др. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин // Акуш. и гин. – 2000. – № 1. – С. 29-32. 4. Субботин Д.Н. Качество жизни женщин с опущением и выпадением внутренних половых органов после экстраперитонеального неофасциогенеза // Медицинский альманах. – 2009. – № 4. – С. 155–157. 5. Тарабанова О.В., Григорова А.Н., Кравцова Н.А. и др. Результаты применения синтетических материалов при коррекции пролапса гениталий // Журнал акушерства и женскихъ болъзней. – 2007. – Т.LVI. – С. 19-23. 6. Шалаев О.Н., Радзинский В.Е., Озова М.М. и др. Опыт реконструкции тазового дна у женщин репродуктивного возраста с использованием синтетического имплантата // Акуш. и гин. – 2008. – № 1. – С. 17–19. 7. Hendrix S.L., Clark A., Nygaard I. et al. Pelvic organ prolapse in the women's health initiative: Gravity and gravidity // Am. J. Obstet. and Gynecol. – 2002. – № 6. – P. 1160-1166.

117

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Мотивация пациенток перед выполнением гистерэктомии М.А. Овакимян Московский государственный медико-стоматологический университет, кафедра акушерства и гинекологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. И.Б. Манухин) Научный руководитель – проф., д.м.н. М.М. Высоцкий

Motivation of the Patients before Hysterectomy M.A. Ovakimyan Moscow state medical-stomatological university Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. I.B. Manuhin The project’s advisor – prov. M.M. Vysockij

момента внедрения лапароскопической гистерэктомии в 1989 году [1] в специальной литературе продолжается дискуссия о релевантности классических доступов для гистерэктомии [2, 3]. Зачастую доступ для гистерэктомии является предметом жарких споров [4, 8, 9]. В зависимости от навыка и привычек хирурга, традиций и опыта хирургической школы подчёркивается преимущественная роль гистерэктомии влагалищным, лапароскопическим или лапароскопически-ассистируемым доступом [8, 9]. Ряд крупных клинических центров отмечает значительное снижение доли не только абдоминального, но и широко популяризируемого влагалищного доступа для гистерэктомии в своей практике. Так Donnez O. с соавт. [5], проанализировав опыт 4505 гистерэктомий, из которых 3190 были различными вариантами тотальной лапароскопической гистерэктомии (ТЛГ), подчёркивают, что в крупном медицинском центре доля осложнений ниже, а результаты операций именно лапароскопическим доступом значительно лучше. Тем не менее, скорость внедрения ТЛГ остаётся крайне низкой и в нашей стране, и за рубежом. Kluivers с соавт. [6] отмечают, что лишь 4% гистерэктомий в Нидерландах выполняются лапароскопическим доступом. При этом авторы цитируют результаты 30 рандомизированных исследований, показавших, что ТЛГ ассоциирована с меньшей кровопотерей, снижением частоты необходимости послеоперационного обезболивания, невыраженной температурной реакцией, более редкими осложнениями со стороны желудочно-кишечного тракта и более быстрой реабилитацией. Эти же авторы акцентируют внимание на необходимости привлечения самой пациентки к принятию решения о доступе для гистерэктомии на основании получения полной и достоверной информации о рисках того или иного доступа и возможных осложнениях, полагая, что это будет способствовать освоению врачами лапароскопического доступа для производства гистерэктомии. Цель исследования – оценка информированности пациенток о доступе для гистерэктомии и факторах, влияющих на выбор пациенткой типа операции. Пациенты и методы Ретроспективно изучены истории болезни 300 пациенток, подвергшихся гистерэктомии. Показаниями к операции служили доброкачественные опухоли яичников в сочетании с миомой матки, внутренним эндометриозом матки,

118

патологией шейки матки. Размер удалённых макропрепаратов (матки) колебался от 8 до 20 недель. Размер матки не являлся определяющим при выборе доступа в пользу лапароскопии или лапаротомии, т.к. в исследование были включены пациентки, выбравшие доступ самостоятельно. Возраст больных колебался от 44 до 82 лет, в среднем 48±2,4 года. В постменопаузе находилось 134 пациентки. Изучены письменные информированные согласия пациенток. При контрольном послеоперационном обследовании слепым методом опрошены те же пациентки с использованием специальных анкет с вопросами, содержащимися в письменном информированном согласии. Вопросы были сформулированы также как и в бланке письменного информированного согласия на операцию, но даны простым перечислением. Также в анкету были включены вопросы, подразумевающие оценку знания пациентками характера и особенностей оперативного вмешательства («какую операцию вы перенесли, кто был оперирующим хирургом/ анестезиологом, о каких возможных осложнениях Вас информировали» и прочее). После этого пациентки были разделены на 3 группы на основе информации об образовании. В каждой группе были выделены подгруппы пациенток после операций лапароскопическим и лапаротомным доступом. В результате были сформированы 3 группы и 6 подгрупп пациенток. Со средним образованием было (1-я группа) 133 пациентки, с высшим образованием и работающие по специальности или в высокотехнологичных сферах деятельности (2-я группа) – 60 пациенток, с высшим образованием, но работающие или работающие не по специальности в низкотехнологичных областях (домохозяйки, уход за детьми и т.п.) – 3-я группа (107 пациенток). В 1-й группе лапароскопию перенесли 82 (61,6%) пациентки, во 2-й – 37 (61,7%) пациенток, в 3-й – 65 (60,7%). Соответственно операцию лапаротомическим доступом перенесли 51 (38,4%) 1-й группе, во 2-й – 23 (38,3%) пациенток, в 3-й - 42 (39,3%). Анализ результатов анкетирования проводили, сравнивая ответы разных образовательных групп. Результаты и обсуждение Характер патологического процесса был довольно точно описан пациентками всех образовательных групп. Информированность пациенток, перенесших операцию эндоскопическим доступом, о заболевании составило: 74 пациентки (90,2%) в 1-й группе, во 2-й – 36 (97,3%), в 3-й

СТАТЬИ: Гинекология – 62 (95,4%). Резкое снижение информированности отмечено уже при анализе информированности об объёме и доступе операции: 1-я группа – 45 (54,9%) пациентки представляли, что такое лапароскопия и лапаротомия, во второй – 28 (75,7%), в 3-й – 42 (64,6%). Самые низкие показатели информированности получены в разделе «возможные осложнения». Во всех группах характер возможных осложнений представляли единичные пациентки соответственно 9 (11%), 13 (35,1%) и 14 (21,5%). Информацией об оперирующем хирурге располагали или интересовались этим вопросом 35 (42,7%) пациенток в 1-й группе и 24 (64,9%) и 36 (55,4%) больные во 2-й и 3-й группах. Владели информацией об особенностях обезболивания 38 (46,3%), 25 (67,6%) и 36 (55,4%) пациенток соответственно. Подробную информацию о послеоперационном периоде и особенностях реабилитации имели 1-я группа 25 (30,5%) пациентов, -ая группа 17 (45,9%) пациентов, и 3-я группа 25 (38,5%) пациентов соответственно. Анализ информированности пациенток в зависимости от доступа операции позволил подтвердить указанные закономерности. Пациентки, перенесшие операцию лапаротомическим доступом, были в целом хуже ориентированы во всех вопросах относительно проведенного хирургического лечения, однако существенной разницы результатов получено не было, что говорит о безразличии пациенток к выбранным методам традиционной или малоинвазивной хирургии. О заболевании знали в 1-й группе 44 (86,3%) пациенток, во 2-й – 20 (87%), в 3-й – 38 (90,5%) пациенток, об объеме и доступе операции знали соответственно 26 (51%) пациенток в 1-й группе, 16 (69,6%) и 25 (59,5%) – во 2-й и 3-й группе. Информацией о риске возможных осложнений владели 5 (9,8%) пациенток из 1-й группа. 8 (34,8%) – 2-я группа, 8 (19%) – 3-я группа. Информацией об оперирующем хирурге в группе больных, перенесших операцию лапаротомическим доступом, располагали или интересовались 20 (39,2%) пациенток в 1-й группе и 13 (56,5%) и 20 (47,6%) больные во 2-й и 3-й группах. Анализ полученных данных довольно точно описывает заинтересованность пациенток в конкретных разделах оказания медицинской помощи. Больные в 1-й группе были неплохо информированы о характере патологического процесса, интересовались обезболиванием («буду ли я спать, будет ли больно, как проснусь»), но совершенно не были заинтересованы в личности оперирующего хирурга, возможных отклонениях от стандартного течения оперативного вмешательства, осложнениях. Во 2-й и 3-й группах все анализируемые показатели закономерно выше. Характерно, что особенностям патологического процесса пациентки уделяют значительно больше внимания, чем самому процессу лечения. В исследовании Kluivers с соавт. (2009) отмечено, что наиболее значим для выбора доступа гистерэктомии был риск осложнений или конверсии, причём как для обычных пациенток, так и для медицинских сестёр. Авторы указывают на значительную долю лапароскопического доступа в предпочтениях пациенток (80%). Большинство пациенток в этом исследовании принимали риск осложнений и/или конверсии в 1% , но не более. Интересно, что Boudrez с соавт. [7], оценивая возможность

ARTICLES: Gynecology гистерэктомии у пациенток с т.н. «дисфункциональным маточным кровотечением» (термин, принятый на Западе, с очень широкими диагностическим параметрами), получавшими лечение, либо гормонсодержащим ВМК, или абляцией эндометрия, указывали, что пациентки принимали пятидесятипроцентный риск осложнений или операции. В нашем исследовании показатели информированности пациенток об осложнениях колебались от 11 до 21 %, независимо от доступа операции. Следовательно, можно отметить крайне низкую мотивацию пациенток в гинекологическом стационаре особенно касательно доступа, осложнений, личности оперирующего хирурга и особенностях реабилитации. Заключение Несмотря на введение новых юридически обязывающих документов, в практику работы гинекологических стационаров информированность пациенток остаётся низкой. Мотивация на операцию зависит от социальноэкономического статуса пациенток и уровня образования. Низкие показатели информированности пациенток приводят к невысокой мотивации больных на операцию. Видимо, возрастающее число судебных исков против врачей хирургических специальностей зачастую связано именно с непониманием пациентами всех нюансов хирургического лечения, приводящей к завышенным ожиданиям и неизбежной фрустрации с одной стороны и пренебрежительным отношением к самому процессу лечения с другой. Необходимо более подробно и тщательно информировать пациенток о характере и методах проводимого лечения, что позволит улучшить правовую защиту врачей в новых условиях. Литература

1. Reich H., DeCaprio, McGlynn F. Laparoscopic hysterectomy .// J. Gynecol. Surg. – 1989. – №5. – P. 213-216. 2. Высоцкий М.М. Манухин И.Б., Дигаева М.А. Ещё раз к вопросу о выборе доступа для гистерэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2008. – №2. – 2009. – С.61-64. 3. Высоцкий М.М. Манухин И.Б., Овакимян М.А. Особенности техники лапароскопической гистерэктомии при больших размерах матки // Эндоскопическая хирургия. – 2009. – №4. – С.37-40 4. Lucot J.P. What the preferred route for hysterectomy? Most uteri can be taken out vaginally! // The 9-th world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. A 28-29. 5. Donnez O., Jadoul P., Squifflet J., Donnez O. The advantages of using laparoscopy for hysterectomy procedures // BJOG. – 2009. – №. 46. – Р. 492–500. 6. Kluivers K.B., Opmeer B.C., Geomini P. et al. Women’s preference for abdominal or laparoscopic hysterectomy // Gynecological surgery. – 2009. –V.l6. – №3. – P. 223-228. 7. Boudrez P., Bongers M.Y., Mol B.V. Treatment of dysfunctional uterine bleeding: patient preferences for endometrial ablation, a levonorgestrel-realizing device, or hysterectomy // Fertile. Steril. – 2004. – №. – 82. – P.160-166. 8. Donnez J. What is the preferred route for hysterectomy? – Most uteri can be removed by laparoscopy! // The 9-Th world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. A 35-39. 9. Stark M. Physicians should familiarize themselves with simpler methods for vaginal hysterectomy – the ten step vaginal hysterectomy // The 9-th world congress on controversies in obstetrics, gynecology and infertility. A 29-30.

119

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Гемодинамические изменения при внутриартериальной химиотерапии опухолей яичника в эксперименте Е.В. Ольшевская, Р.В. Ищенко, М.Г. Мутык, Д.С. Бухтеев, В.С. Ольшевский, Ю.И. Седакова Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького, кафедра акушерства и гинекологии №1, (зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Чурилов); Донецкий областной противоопухолевый центр (директор – проф., д.м.н. Г.В. Бондарь) Научные руководители – проф., д.м.н. А.В. Чурилов, проф., д.м.н. Г.В. Бондарь

Hemodynamic changes during intraarterial chemotherapy of ovarian cancer in experiment Ye.V. Olshevskaya, M.G. Mutyk, D.S. Buhteev, V.S. Olshevskiy, Yu.I. Sedakova Donetsk National Medical University named after M. Gorki Department of obstetrics and gynecology №1, Donetsk regional antitumoral centre The departments’ chairperson – prof. A.V. Churilov, prof. G.V. Bondar The project’s advisor – prof. A.V. Churilov, prof. G.V. Bondar

дним из основных методов лечения злокачественных новообразований, наряду с лучевой терапией и оперативным лечением, является химиотерапия, в том числе внутриартериальная [1, 4, 7]. Впервые внутриартериальное введение цитостатически действующих веществ применил Klopp в 1950 г. [5, 7]. Благодаря развитию внутриартериальной технике введения химиопрепаратов, стал возможным данный вид лечения различных органов [4, 7, 8]. Рациональность такой терапии определяется несколькими факторами. За счет эффекта «первого прохождения» при регионарном введении, около 50% цитостатика остается в регионе. Концентрация химиопрепарата в тканях повышается в несколько раз при одновременном снижении системной токсичности. Установка катетера непосредственно в сосуде, питающем опухоль, позволяет еще больше улучшить эти показатели [2, 3, 4, 6]. Однако, несмотря на значительные успехи в лечении опухолей методом внутриартериальной регионарной химиотерапии, всеже остается открытым и не до конца изученным вопрос изменения гемодинамических показателей при данном виде введения химиопрепаратов. Цель исследования: изучить изменения гемодинамических показателей при внутриартериальном способе введения химиопрепарата в эксперименте. Материалы и методы Эксперимент проведен на 10-ти беспородных собаках весом от 15 до 20 кг. Учтены требования Европейской конвенции по защите позвоночных животных (Страсбург, 1985). Оперативные вмешательства проводились под комбинированным эндотрахеальным наркозом по общепринятой методике. Для осуществления эксперимента выполняли нижнесрединную лапаротомию с ревизией органов брюшной полости. Для катетеризации с целью проведения внутриартериальной химиотерапии была выбрана a.ovariса, которую выделяли и мобилизовали на протяжении 5–7 см. Путем рассечения мобилизован-

120

ной артерии (средний диаметр ее составил 1,5 мм) раскрывали просвет сосуда. Вводили в указанную артерию катетер у 5 животных по току крови (антеградно), остальным 5 особям – против тока крови (ретроградно). Длина проведенного катетера составляла 3–5 см. Катетер фиксировали с помощью лигатуры, после чего сосуд с введенным в него катетером подводили к брюшной стенке в виде ангиостомы. С помощью металлического бужа формировали подкожный туннель, и катетер выводили через контрапертурный прокол на коже спины, где его фиксировали. Лапаротомную рану ушивали послойно наглухо. Внутриартериальная химиотерапия проводилась цитостатиком 5-фторурацилом дозой 500 мг в течение 2–3 часов на протяжении 5 дней. Для профилактики тромбоза вводили в катетер раствор гепарина. Результаты и обсуждение Перед катетеризацией, а также перед введением цитостатика 5-фторурацила, при введении и после него в каждой артерии проводили измерение скорости кровотока посредством амплипульса (табл. 1) и давление в ней (табл. 2). Также интраангинальное давление измерялось при введении химиопрепарата в систолу и в диастолу. Перед введением цитостатика 5-фторурацила максимальное интраангинальное систолическое давление достигало 70 мм рт.ст., диастолическое – 50 мм рт.ст. При введении химиопрепарата в систолу максимальное интраангинальное давление в систолу составляло 120 мм рт.ст. При введении 5-фторурацила в диастолу максимальное систолическое давление в a. ovariса достигало 110 мм рт.ст., диастолическое – 80 мм рт.ст. Непосредственно в день окончания химиотерапии проводилась релапаротомия и забор описываемой выше артерии с целью ее морфологического исследования. Детально проанализировав морфологические изменения в артериальной стенке после проведенной вну-

СТАТЬИ: Гинекология

ARTICLES: Gynecology

Таблица 1. Показатели скорости кровотока в a. оvariса в разные фазы эксперимента Фазы эксперимента Показатель До введения Во время введения Перед катетеризацией 5-фторурацила 5-фторурацила Внутренний диаметр сосуда 1,5±0,03 1,5±0,03 1,5±0,03 (мм) V max (см/с) 90,5±10 92±10 110±10 V min (см/с) 25±3 26±4 30±4 Объемная скорость кровотока 0,035 0,036 0,055 (л/мин) V max - максимальная линейная скорость кровотока в систолу (см / с) V min - минимальная линейная скорость кровотока в диастолу (см / с)

Таблица 2. Показатели давления в a. ovariса в разные фазы эксперимента Фазы эксперимента Показатель До введения Во время введения Перед катетеризацией 5-фторурацила 5-фторурацила Внутрисосудистое давление 70±10 80±10 120±10 (мм рт.ст.)

триартериальной химиотерапии 5-фторурацилом, обнаружены очаговые утолщения внутренней оболочки сосуда – очаговая мышечная гиперплазия интимы или циркулярная мышечно-эластическая гиперплазия интимы. В участках очагового мышечно-эластического утолщения обнаруживаются скопления гладкомышечных клеток, коллагеновые и эластические волокна с последующим фиброзированием. Выявленные изменения приводят к ригидности и изменению функции сосудистой стенки. В результате проведенного эксперимента установлено, что изменение давления в сосудах при внутриартериальной химиотерапии в сторону его повышения и изменение скорости кровотока наблюдалось в момент введения цитостатика и после его инфузии в течение 2–3 часов. Максимальное повышение давления и увеличение скорости кровотока зафиксированы при введении химиопрепарата в систолу. Формирование очаговых и циркулярных мышечно-эластических утолщений во внутренней оболочке сосуда следует рассматривать как адаптивные изменения артерий мышечного и эластического типа к повышению внутрисосудистого давления, что связано с меняющимися гемодинамическими условиями в данном отрезке сосуда. Вследствие таких изменений усиливается повреждающее действие химиопрепарата на эндотелий сосуда, что влечет за собой более раннюю облитерацию мелких ветвей, отходящих от основного сосудистого ствола, и нарушение регионарного кровотока. Выявленные изменения ведут к снижению эффективности последующих курсов внутриартериальной химиотерапии.

После введения 5-фторурацила 1,5±0,03 100±10 27±3 0,047

После введения 5-фторурацила 110±10

Заключение Выявленные в ходе эксперимента изменения гемодинамических показателей при внутриартериальном способе введения химиопрепарата зависят от скорости ввода препарата, его концентрации, диаметра сосуда, давления в нем и скорости кровотока. Следовательно, программу и режим внутриартериального введения химиопрепарата необходимо подбирать индивидуально для каждого больного. Литература

1. Балашов С.А., Мелькумянц А.М. Избирательное блокирование чувствительности артерий к скорости течения крови // Труды I Республиканской конференции “Молекулярные и клеточные механизмы адаптации в норме и патологии” – М.: Медицина, 1986. – С. 26-28. 2. Вестергоф Н., Босман Ф., Де Вриз К. Дж., Ноодерграаф А. Аналоговое исследование артериальной системы человека. Гидродинамика кровообращения // Сборник переводов под редакцией С.А. Регирера. – М.: Мир. – 2008. – С. 181 – 214. 3. Габриелян Э.С. Физиология и фармакология сосудистой стенки. – Ереван, 2007. – 216 с. (С.177-192). 4. Ганцев Ш.Х. Онкология. – М.: Медицина, 2004. – 106 с. (С.51–53). 5. Гаркави Л.Х, Квакина Е.Е., Мулатова А.К., Тарасьянц Ф.Ф. О применении в эксперименте противоопухолевых препаратов в малых дозах // Вопросы онкологии. – 2005. – Т.27. – №7. – С.61–66. 6. Джонсон П. Периферическое кровообращение. – М.: Медицина, 2006. – С.247–261. 7. Переводчикова Н.И. Руководство по химиотерапии опухолевых заболеваний. – М.: Медицина, 2005. – С.102-107. 8. Федоренко З.П., Міщенко А.Н., Гулак Л.О. та інш. Рак в Україні. – Киев: Інтермед, 2009.– С.30-31.

121

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Гормональный статус пациенток пременопаузального возраста с гиперплазией эндометрия Л.В. Сапрыкина, Н.А. Литвинова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ю.Э. Доброхотова) Научный руководитель – проф., д.м.н. Ю.Э. Доброхотова

Hormonal status in premenopausal patients with endometrial hyperplasia L.V. Saprykina, N.A. Litvinova Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology, Moscow faculty The departments’ chairperson – prof. Yu. E. Dobrokhotova The project’s advisor – prof. Yu. E. Dobrokhotova

иперплазия эндометрия (ГЭ) занимает особое место в структуре гинекологической заболеваемости. Высокая распространенность данной патологии, связь с различными нарушениями менструального цикла и эндокринопатиями, риск предраковых изменений и рака эндометрия – все это определяет актуальность проблемы лечения гиперпластических процессов слизистой оболочки матки [1, 2]. В большинстве случаев развитие ГЭ связано с наличием гормональных нарушений [3, 7]. С этим были связаны исследования, направленные на поиск длительной гиперэстрогенемии [5]. Действительно, в ряде случаев удалось установить, что длительная гиперсекреция эстрогенов ассоциирована с наличием доброкачественных и злокачественных процессов в матке, таких как фибромиома матки, гиперплазия и рак эндометрия [4, 5]. Однако, как показывают другие данные, эти же патологические процессы возникают и без гиперэстрогенемии [4, 6]. Цель исследования – изучение гормонального статуса пациенток пременопаузального возраста при ГЭ. Пациенты и методы Нами было проведено комплексное обследование 33 пациенток пременопаузального возраста (основная группа). Средний возраст обследованных больных составил 49,3–1,47 г. Критерии включения пациенток: ГЭ, подтвержденная гистологическими методами исследования. Из исследования исключались пациентки с атипической ГЭ, полипами эндометрия, раком тела матки, злокачественной патологией шейки матки, опухолями яичников. Контрольную группу составили 30 женщин пременопаузального возраста, которым было выполнено раздельное лечебнодиагностическое выскабливание (РДВ) по поводу кровотечения. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 48,6 ± 1,35 лет. У всех больных при поступлении и при динамическом наблюдении, кроме общеклинических, использовали дополнительные методы исследования: УЗИ, гистероскопию с РДВ слизистой оболочки матки и цервикального канала и последующим гистологическим исследованием соскобов, определение гормонального статуса. УЗИ органов малого таза выполнялось на аппаратах

122

“ULTRAMARC-8” фирмы “ATL” (США), снабженных секторальным механическим датчиком с диапазоном частот 5,0 МГц, 7,5 МГц, и “ACUSON 128/XP-10” фирмы “ACUSON” (США) с мультичастотным секторным датчиком 2,5-4 МГц, мультичастотным конвексным датчиком 2,5-3,5 МГц и линейным датчиком 5,0 МГц, 7,0 МГц. Исследование гормонального профиля, включающее определение уровней ЛГ, ФСГ, эстрадиола и прогестерона в сыворотке крови, проводилось посредством радиоиммунологических методов (иммуноферментный анализ) с помощью стандартных коммерческих наборов «DRG» (Германия) на радиоиммуноанализаторе «Bio-Chron» (Германия). Результаты и обсуждение Все обследованные поступили в стационар в удовлетворительном состоянии. Основной жалобой при поступлении пациенток основной группы были кровянистые выделения из половых путей (у 63,64% пациенток). У 36,36% больных ГЭ была выявлена при обследовании (скриннинговом УЗИ органов малого таза). Эхографические признаки миомы матки обнаружены у 25 (75,8%) больных основной группы, в контрольной группе – у 12 (40%) женщин; количество миоматозных узлов составило от 1 до 4. Множественный характер опухоли выявлен у 13 (39,4%) пациенток основной группы и 6 (20%) – контрольной группы. Ультразвуковые признаки диффузной формы внутреннего эндометриоза выявлены у 19 (57,6%) пациенток основной группы и только у 10 (33,3%) женщин контрольной группы (p<0,05). Средняя величина М-эхо у пациенток с ГЭ составила 11,71 ± 2,51 мм в т.ч. на фоне кровотечения, в контрольной группе – 6,77 ± 1,57 мм (p<0,05). При УЗИ малого таза данных за патологию яичников не было. Всем больным было выполнено РДВ под контролем гистероскопии с лечебно-диагностической целью. Особое внимание уделяли длине полости матки. Длина полости матки при РДВ варьировала от 6,5 до 11 см (в среднем 8,23 ± 0,94 см), деформации полости матки за счет миоматозных узлов не было. После осмотра полости матки всем больным выполнено РДВ слизистой оболочки стенок полости матки и цервикального канала. В ходе гистологического исследования были обнаружены следующие морфо-

СТАТЬИ: Гинекология структурные изменения слизистой: у 54,55% больных основной группы выявлены морфологические признаки простой формы типичной гиперплазии эндометрия (ПГЭ), в 45,45% случаев – сложной гиперплазии (СГЭ). При морфологическом исследовании слизистой оболочки матки женщин контрольной группы в 28 (93,3%) случаях выявлен эндометрий фазы пролиферации, в 2 (6,7%) случаях – фазы секреции. При исследовании гормонального статуса пациенток с ГЭ были выявлены следующие изменения. Средние показатели сывороточных гормонов крови не отличались от нормативных значений (табл. 1). Таблица 1. Содержание гормонов сыворотки крови пациенток исследуемых групп, М±m Единицы Обследуемая группа Контроль Гормон измерения (n=33) (n=30) ЛГ МЕ/л 9,76±0,61* ФСГ МЕ/л 15,86±0,75* ЛГ/ФСГ 0,67±0,06* Эстрадиол пмоль/л 263,04±13,15* Прогестерон нмоль/л 2,25±0,16* *- р<0,05 по отношению к контролю

7,13±0,38 33,78±1,56 0,22±0,02 83,72±3,84 3,94±0,2

Однако мы обнаружили достоверные (p<0,05) различия в средних уровнях всех определяемых показателей по сравнению с контрольной группой. Концентрация ЛГ в группе обследуемых пациенток превышала таковую в контрольной группе на 36,89% (p<0,05). Изменения в концентрации ФСГ имели диаметрально противоположный характер: было выявлено, что в обследуемой группе уровень ФСГ в 2,12 раза ниже аналогичного показателя группы контроля (p<0,05). Дисбаланс гонадотропных гормонов был особенно заметен при оценке коэффициента ЛГ/ФСГ: 0,67±0,06 и 0,22±0,02 в обследуемой и контрольной группе соответственно. Было выявлено, что при ГЭ уровень прогестерона ниже аналогичного показателя контрольной группы в 1,75 раза (p<0,05). Максимальное отклонение от

ARTICLES: Gynecology показателей в группе контроля было выявлено при оценке уровня эстрадиола. Уровень эстрадиола у пациенток с ГЭ превышал аналогичный показатель в контрольной группе в 3,14 раза (p<0,05). Изучение соотношений концентрации гонадотропных и половых гормонов свидетельствовало о состоянии гормонального дисбаланса. Эти результаты согласуются с данными ряда исследований о дисгормональной природе гиперпластических процессов эндо- и миометрия. Заключение Таким образом, результаты данного исследования согласуются с данными ряда авторов и свидетельствуют о возможности развития ГЭ как при измененном, так и при неизмененном гормональном статусе. Следовательно, определение уровня гормонов крови при ГЭ позволит проводить патогенетически обоснованную терапию данного состояния в зависимости от выявленных изменений в уровне половых и гонадотропных гормонов. Литература

1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. –Ст-Петербург, Фолиант, 2002. – 542 с. 2. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. Гинекологическая эндокринология. М.: Медицина, 1993. – 499 с. 3. Чепик О.Ф. Морфогенез гиперпластических процессов эндометрия // Практическая онкология. – 2004. – Т. 5. – № 1. – С. 9–15. 4. Amant F., Moerman P., Neven P. et al. Endometrial cancer // Lancet. – 2005. – V. – 366. – P. 491–505. 5. Archer D.F. Neoplasia of the female reproductive tract: effects of hormone therapy // Endocrine – 2004. – Vol. 24. – P. 259-263. 6. Horn L.C., Dietel M., Einenkel J. Hormone replacement therapy (HRT) and endometrial morphology under consideration of the different molecular pathways in endometrial carcinogenesis // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. – 2005. – V. 122. – P. 4–12 7. Rudnicka E., Wierzba W., Radowicki S. Evaluation of endometrial histologic morphology in patients with polycystic ovary syndrome // Ginekol. Pol. – 2009. – V. 80. – № 2. – P.103–106.

123

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Овариальный резерв и репродуктивная функция у пациенток после лапароскопической кистэктомии по поводу доброкачественных опухолей яичников Д.А. Сафронова, А.А. Соломатина, О.В. Братчикова, Е.В. Кавтеладзе Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М. Савельева) Научный руководитель – д.м.н., проф. А.А. Соломатина

Effect of impairment of ovarian reserve on reproductive health after laparoscopic enucleation of bening ovarian tumors D.A. Safronova, A.A. Solomatina, O.V. Bratchikova, E.V. Kavteladze Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M. Saveljeva The project's advisor – prof. A.A. Solomatina

ообщения последних лет свидетельствуют о широком распространении доброкачественных образований яичников, причем в течение последнего десятилетия отмечается стойкая тенденция увеличения заболеваемости с 6–11 до 19–25% от числа всех опухолей половых органов (Адамян Л.В., 1999; Белоглазова С.Е., 1999; Зыкин Б.И., 2000; Измайлов Р.М., 2000; Кузнецов Е.П., 2001; Юсуфбекова У.Ю., Волков Н.И.,2004; Солопова А.Г., 2004; Савельева Г.М., Соломатина А.А., 2005; Koninckx P.R., 1999; Lok I.H., Sahota D.S., 2000). Несмотря на значительное число работ, показавших преимущество орагносохраняющих лапароскопических операций у пациенток с доброкачественными опухолями яичников, исследования по изучению особенностей функционального состояния яичников до оперативного вмешательства, последствий хирургического лечения в зависимости от глубины и тяжести воздействия немногочисленны и противоречивы. Проблема фолликулогенеза и снижения фолликулярного запаса как до, так и после оперативного вмешательства остается неизученной, что является чрезвычайно актуальным при планировании семьи на современном этапе. Работы последних лет значительно расширили представления о репродуктивной функции женщины, и позволили сформировать представления об индивидуальном биологическом возрасте яичников-овариальном резерве (Назаренко Т.А., 2007, Боярский К.Ю., 2009). В настоящее время появилась возможность объективной оценки овариального резерва при помощи трехмерного ультразвукового исследования (3D-УЗИ) с применением энергетической допплерометрии. Помимо этого, выявлены значимые маркеры, такие как антимюллеровый гормонАМГ, характеризующие функциональное состояние репродуктивной системы. Наиболее актуальной и неизученной является проблема наступления, течения и исходов беременности в зависимости от параметров овариального резерва и фолликулогенеза. В связи с изложенным выше, целью нашего исследования явилось: определение наиболее оптимальной тактики ведения пациенток после оперативного вмешательства, заинтересованных в реали-

124

зации репродуктивной функции на основании изучения морфофункционального состояния яичников до и после оперативного вмешательства при использовании современных методов диагностики. Пациенты и методы В исследование включены 75 пациенток репродуктивного возраста (31 ± 3,7 лет), оперированных по поводу зрелой тератомы яичника. Всем больным выполнялась односторонняя энуклеация образования лапароскопическим доступом по общепринятой методике. Величина опухоли варьировала от 3 до 17 см, составляя в среднем 7,1 ± 2,5 см. Лапароскопия осуществлялась с использованием оборудования фирмы Karl Storz (Германия). В контрольную группу включены 30 здоровых женщин сопоставимых по возрасту, с регулярным менструальным циклом, имеющих спонтанную овуляцию и не получавших гормональную терапию в течение 1,5 лет до начала исследования. Оценку овариального резерва осуществляли при использовании 2D и 3D сканирования на аппарате VOLUSON-730 Expert (GE Kretz, Zipf, Австрия) по стандартной методике c трансвагинальным датчиком(3,3–10,0 МГц). До оперативного лечения на основании 3D-УЗИ при помощи создаваемых вручную контуров вращающегося трехмерного эхографического изображения, определяли объëм яичниковой ткани, прилежащей к образованию, количество антральных фолликулов, их расположение и величину, интраовариальный кровоток. В послеоперационном периоде изучали как показатели овариального резерва (объëм яичника, количество АФ, внутрияичниковый кровоток), так и фолликулогенез через 1, 3, 6, 12 и 24 мес. в оперированном и интактном яичниках. При исследовании фолликулогенеза оценивали формирование доминантного фолликула и жëлтого тела, учитывая параметры кровотока (VI,FI). Определение уровней АМГ в сыворотке крови на 2–3-й день менструального цикла проводилось методом иммуноферментного анализа. С учетом полученных нами данных на основании ультразвуковых и биохимических исследований, мы сочли целесообразным распределить пациенток

СТАТЬИ: Гинекология по подгруппам в зависимости от уровня снижения овариального резерва до оперативного вмешательства: -подгруппа А с неизмененными показателями овариального резерва (объëм яичника V=7,1±0,7см³; количество антральных фолликулов АФ=6,8±0,5; интенсивность и скорость кровотока: VI-2,1±0,2; FI-31,8±1,7; уровень АМГ ≥ 2,5 нг/мл); - подгруппа В с умеренным снижением овариального резерва (объем яичника: V=5,1±0,7см³; количество антральных фолликулов: АФ=4,8±1,2; плотность и интенсивность кровотока: VI-1,8±0,5%, FI-29,9±2,9; уровень АМГ – 1,0-2,5 нг/мл); - подгруппа С с низким овариальным резервом (объëм яичника V=2,7 ± 0,7см³; количество антральных фолликулов АФ=2,8 ± 0,5; интенсивность и скорость кровотока не регистрировались; уровень АМГ – 0,01-0,9 нг/мл). Для статистической обработки полученных данных использовали компьютерную программу Microsoft Excel. Изучаемые показатели считали достоверными при р<0,05. Результаты и обсуждение Оценивая ультразвуковые критерии у 75 пациенток со зрелой тератомой до оперативного вмешательства, выявлено, что неизмененный овариальный резерв (подгруппам А) имел место у каждой третьей больной – 24 (32%). Индивидуально выявлено, что величина образования у наблюдаемых не превышала 5 см и пациентки находились в возрастной группе до 35 лет. Умеренное снижение овариального резерва (подгруппа В) наблюдалось у каждой второй обследованной -40 (53,3%). При этом, диаметр зрелой тератомы колебался от 6 до 10 см, составляя в среднем 8,7 см и возраст пациенток варьировал от 36 до 40 лет. Значительное снижение эхографических критериев овариального резерва (подгруппа С) отмечено у 21 (28%) больной с величиной зрелой тератомы (15±1,5см) в сочетании с поздним репродуктивным периодом (≥40лет). При анализе ультразвуковой картины у наблюдаемых со зрелой тератомой яичника в послеоперационном периоде нами выявлено, что во всех подгруппах наблюдения объëм оперированного яичника претерпевал изменения, характеризовавшегося его увеличением через 1 месяц после операции до 11 см³, составляя в среднем V=9,2±0,6 см³, что сопровождалось увеличением интенсивности и скорости интраовариальной перфузии в 1,3 раза (VI-3,43±0,4%; FI-37,1±2,8). В то же время отмечено снижение антральных фолликулов в 1,2 раза. Более выраженное увеличение объëма яичника – от 9 см³ до 16 см³ (в среднем V=12,2 ± 0,7см³) наблюдалось у 14 из 75 пациенток, которым интраоперационно проводилась дополнительная коагуляция. Эхограмма характеризовалась наличием неоднородных структур в области оперативного вмешательства без фолликулярного аппарата. Анализ фолликулогенеза через 1 месяц после операции свидетельствовал о признаках полноценной овуляции у 20 из 24 пациенток подгруппы А: в оперированном яичнике- у 9, в интактном – у 11. У 4 из 24 в коллатеральном яичнике отмечено развитие викарной гипертрофии в ответ на повреждение фолликулярного аппарата оперированного яичника. Нам не представилось возможным визуализировать доминантный фолликул у 4 из 24. Среди 40 пациенток с умеренным снижением овариального резерва (подгруппа В) отмечалось нарушение фолликулогенеза,

ARTICLES: Gynecology проявляющееся замедленным формированием доминантного фолликула и запоздалой овуляцией на 21–22 день менструального цикла у каждой второй обследованной. При этом овуляция имела место у 13 из 40 наблюдаемых в оперированном яичнике, у 16 – в интактном. У 10 из 40 пациенток на фоне развития викарной гипертрофии коллатерального яичника признаков овуляции не зафиксировано. У 5 из 10 эхографические критерии соответствовали синдрому лютеинизации неовулировавшего фолликула (СЛНФ). Среди 11 больных с низким овариальным резервом (подгруппа С) доминантный фолликул визуализировался только у 2 наблюдаемых в коллатеральном яичнике, при этом признаки овуляции и формирования желтого тела не зафиксированы. Исследование через 3 месяца после кистэктомии у 75 пациенток выявило снижение в 1,3-1,4 раза объема оперированного яичника, показателей интраовариального кровотока и увеличение количества антральных фолликулов в 1,3 раза, что вероятно, связано с уменьшением посткоагуляционных дистрофических изменений и отсутствием отëка в оперированном яичнике. Следовательно, оценка объема яичника, количества антральных фолликулов и показателей интраовариального кровотока в раннем послеоперационном периоде (через 1 мес.) с целью определения состояния овариального резерва не является целесообразным. При анализе ультразвуковых параметров овариального резерва в зависимости от уровня снижения овариального резерва через 3 месяца после кистэктомии, нами установлено, что у 8 из 24 подгруппы А отмечено снижение объема оперированного яичника (V=5,1±0,7 см³), количества антральных фолликулов (АФ=4,8±1,2) и плотности и интенсивности кровотока (VI=1,8±0,5%, FI=29,9±2,9). У остальных (16 из 24) показатели соответствовали дооперационным значениям. Изучая данные 40 обследованных с умеренным снижением овариального резерва (подгруппа В), выявлено, что у 4 из 40 наблюдаемых имело место увеличение объема яичника (V=7,1±0,7см³), количества антральных фолликулов (АФ=6,8±0,5), интенсивности и скорости кровотока (VI-2,1±0,2; FI-31,8±1,7), что соответствовало контрольной группе. В то же время у 10 из 40 отмечено значительное снижение объема яичников (V=2,7±0,7см³), количества антральных фолликулов (АФ=2,8±0,5), кровоток не регистрировался. Следовательно, число больных с низким овариальным резервом (подгруппа С) в послеоперационном периоде увеличилось с 11 до 21 женщины. При оценке фолликулогенеза через 3 месяца после оперативного вмешательства, мы установили, что у 20 наблюдаемых из подгрупппы А полноценная овуляция имела место как в оперированном яичнике (8 из 20), так и в интакном (12 из 20). Анализируя фолликулогенез у 34 пациенток с умеренным снижением овариального резерва (подгруппа В), выявлено, что средний диаметр доминантного фолликула (13,5±1,7 см) на этапе ранней фазы фолликулярного роста выше, чем у наблюдаемых с неизмененными параметрами (11,4±1,2). Тем не менее, при исследовании накануне овуляции размер предовуляторного фолликула у большинства наблюдаемых (24 из 34) из подгруппы В был меньше в 1,3 раза, чем в контрольной группе и составлял 15,5±0,8 см. Согласно нашим данным, у пациенток со сниженным овариальным резервом страдает поздняя стадия созревания фолликула, в то время как

125

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 доминантный фолликул формируется раньше, чем в контрольной группе. Последнее возможно объяснить на примере данных Klein N.A., Battaglia D.E., 1996, Soules M.R., 2001, которые продемонстрировали снижение факторов роста фолликулов IGF-I и IGF-II в фолликулярной жидкости у женщин со сниженным овариальным резервом. Поздняя стадия фолликулогенеза более гонадотропинзависимая, в особенности ЛГ-зависимая (Wilshire G.B.,1995, McGee E.A., 2000), а так как факторы роста при взаимодействии с гонадотропинами стимулируют фоллликул, то их дефицит способствует медленному росту доминантного фолликула. Следует отметить, что у пациенток со сниженным овариальным резервом величина доминантного фолликула была меньше, по сравнению с группой пациенток с неизмененными параметрами. Это может явиться причиной недостаточной зрелости ядра ооцита и незавершенным первым мейотическим делением, что, по данным Ravindrath N. (1992), Warburton D. (2005), потенциально увеличивает риск хромосомных аномалий при наступлении беременности. Исследование во второй фазе менструального цикла свидетельствовало о снижении показателей перфузии желтого тела у 24 из 34 больных(VI-4,07±1,4%; FI-33,5±1,9) в сравнении с контрольной группой (VI-6,07±1,4%; FI-39,5±2,1) в 1,4 раза. При объëмной реконструкции сосудистого русла визуализировалось обеднение сосудистого рисунка. Таким образом, признаки запоздалой овуляции, сопровождающиеся недостаточным кровоснабжением желтого тела, имели место у 10 из 24 в оперированном яичнике и у 14 из 24 – в интактном. У 2 из 34 пациенток подгруппы В в коллатеральном яичнике отмечалось формирование ретенционных кист, овуляция отсутствовала. У 5 из 34 на фоне викарной гипетрофии в интактном яичнике эхографические критерии соответствовали СЛНФ. Лишь у 3 из 34 визуализировались признаки полноценной овуляции в коллатеральном яичнике. Изучая фолликулогенез у 21 пациентки подгруппы С через 3 мес. после операции, выявлено, что доминантный фолликул визуализировался только у 7 наблюдаемых в интактном яичнике. При этом, его формирование было запоздалым (на 20-22 день менструального цикла) величина в 1,3 раза меньше, чем в конрольной группе, что сопровождалось снижением интенсивности и плотности перифолликулярного кровотока. У 4 из 7 обследованных отмечалась недостаточность перфузии желтого тела, у 3 из 7 желтое тело не визуализировалось и эхографическая картина была оценена нами, как СЛНФ. Отсутствие изменений эхоструктуры как оперированного, так и интактного яичников на протяжении всего менструального цикла имело место у 6 из 21 больных. У 4 из 21 обнаружено формирование мультифолликулярной трансформации яичников. Образование ретенционных кист в интактном яичнике в подгруппе С было в 2 раза чаще(у 4 из 21), чем в подгруппе В. Оценка овариального резерва в последующих наблюдениях через 6 и 12 мес. не выявила существенных изменений в сравнении с предыдущим исследованием. В то же время при изучении фолликулогенеза мы зафиксировали наилучшие показатели через 1 год после операции. Нами установлено, что у 20 пациенток с неизмененными параметрами овариального резерва�� (подгруппа А) признаки �� пол-

126

ноценной овуляции сохранялись на протяжении всего периода наблюдения, как в оперированном (9 из 20), так и интактном яичниках (11 из 20). У 34 обследованных в подгруппе В нарушения фолликулогенеза через 1 год после операции проявлялись: запоздалой овуляцией-17, недостаточной перфузией желтого тела-17, СЛНФ-3, мультифолликулярной реакцией яичников-2. При этом признаки запоздалой овуляции чаще встречались в оперированном яичнике (6 из 34) , чем в интактном (11 из 34). Следует отметить, что количество больных с викарной гипертрофией коллатерального яичника снизилось в 1,5 раза, в сравнении с предыдущим наблюдением. Полноценная овуляция имела место в 3 раза чаще в интактном яичнике (3 из 34), чем в оперированном (9 из 34). Среди 21 обследованной со значительным снижением показателей овариального резерва (подгруппа С) через 12 мес. после операции формирование доминантного фолликула визуализировалось только у 6 из 21. При динамическом наблюдении у 2 из 6 наблюдаемых в коллатеральном яичнике имела место запоздалая овуляция. У 4 из 6 в оперированном яичнике зафиксирован СЛНФ. У остальных (15 из 21) яичники не претерпевали изменений на протяжении всего менструального цикла, доминантный фолликул не визуализировался. Анализ эхографической картины через 24 мес. после операции показал постепенное ухудшение морфофункционального состояния яичников, характеризующееся увеличением количества пациенток с нарушением фолликулогенеза в 1,3-1,4 раза при увеличении продолжительности наблюдения. При анализе ультразвуковой картины в наших исследованиях мы обратили внимание на то, что у наблюдаемых в подгруппах В и С, несмотря на сниженные показатели овариального резерва, в 2 раза чаще на эхограммах визуализировались фолликулы диметром от 10 мм и более в середине фолликулярной фазы менструального цикла. Подобное наблюдение может свидетельствовать о том, что у пациенток с измененными параметрами фолликулогенеза нарушен процесс ограничения роста фолликулов. Так, согласно данным N. Santoro (2009), наблюдавших подобные изменения фолликулогенеза у пациенток позднего репродуктивного возраста, при снижении количества антральных фолликулов снижается продукция паракринных факторов, которые влияют на рост фолликулов на протяжении менструального цикла, что приводит к развитию более чем одного фолликула диаметром ≥10 мм и нарушениям менструальной функции. При исследовании менструальной функции у пациенток как до, так и после операции, нами выявлена зависимость нарушений от уровня снижения овариального резерва. Так, до оперативного вмешательства, регулярный менструальный цикл был у подавляющего большинства женщин с нормальным овариальным резервом из подгруппы А 19 (79,2%). У наблюдаемых с умеренно сниженным овариальным резервом из подгруппы В регулярный цикл зафиксирован у каждой второй пациентки в обеих группах, а из подгруппы С с низким овариальным резервом лишь у каждой четвертой. Ациклические кровяные выделения преобладали у наблюдаемых из подгруппы С. В послеоперационном периоде у большинства пациенток (54,5%) с умеренным и низким овариальным резервом число пациенток отмечалось укорочение менструального цикла на 7-8 дней. Анализ функционального

СТАТЬИ: Гинекология состояния репродуктивной системы у пациенток, заинтересованных в реализации фертильности, также проведен нами в зависимости от степени снижения овариального резерва. Через 1 год после операции по поводу зрелой тератомы яичника количество беременностей составило 21(28%). При этом у пациенток из подгруппы А число беременностей было в 1,4 раза выше, чем в подгруппе В. У наблюдаемых с низким овариальным резервом (подгруппа С) наступление беременности не зафиксировано. При исследовании особенностей гестации, нами установлено, что у пациенток из подгруппы А осложнений не наблюдалось ни у одной из 12 наблюдаемых. Среди 9 женщин с умеренно сниженным овариальным резервом (подгруппа В) беременность сопровождалась фетоплацентарной недостаточностью (5-55,6%). При этом у 2 из 9 пациенток имели место преждевременные роды. Обращает на себя внимание высокий процент неразвивающейся беременности в данной подгруппе – 3(30%). Самопроизвольными родами завершились 4 гестации Выводы Наличие яичникового образования влияет на показатели овариального резерва как до, так и после оперативного вмешательства, что в последствие может сказаться на репродуктивной функции пациенток. Наиболее точно оценить состояние фолликулярного аппарата до операции возможно при использовании 3D-УЗИ. В послеоперационном периоде определение овариального резерва целесообразно производить через 3 мес. Длительность нарушений в оперированном и интактном яичнике в послеоперационном периоде в большой степени определяется состоянием

ARTICLES: Gynecology овариального резерва до операции и воздействием дополнительной коагуляции интраоперационно. У больных со сниженным овариальным резервом (подгруппа С) в послеоперационном периоде наступление беременности не зафиксировано, что, по нашему мнению, является основанием для рекомендаций по применению ВРТ у данных больных через 6–12 мес. после операции. Литература

1. Александрова Н.В., Марченко Л.А. Современные подходы к оценке овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников // Проблемы репродукции. – №2. – 2007. – С.22–28. 2. Линде В.А., Иванов А.В.. Фолликулогенез: от примордиальной зародышевой клетки до белого тела (обзор литературы) // Проблемы репродукции. – С-Пб. – 4 – 2007. – С.21–25. 3. Мишиева Н.Г., Назаренко Т.А. и соавт. Оценка овариального резерва у женщин репродуктивного возраста и его значение в прогнозировании успеха лечения бесплодия // Российский вестник акушера-гинеколога. – №4. –2008. – С.62–65. 5. Флейшер А., Мэннинг Ф. Эхография в акушерстве и гинекологии. 6-е изд., М.: 2004, С.563–577. 6. Jokubkiene L., Sladkevicius1 P. et al. // Human Reproduction. – 2006 – V.21. – №10. – Р. 2661–2668. 7. Ernest Hung Yu Ng1, Carina Chi Wai Chan // Human Reproduction. – 2004. – V.19. – №12. – Р. 2811–2815. 8. Gleicher N., Weghofer A. Defining ovarian reserve to better understand ovarian aging // Reproductive biology and endocrinology. – 2011. 9. Candiani M., Barbieri M. // J. of Minimally Invasive Gynecology. – V.12. – 2005. – Р.409-414.

Женское обрезание Туре Пенуго Эльвир Д.Ф., Айени Даниель Олусола Российский университет дружбы народов, кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Е. Радзинский) Научный руководитель – проф., д.м.н. И.М. Ордиянц

Female circumcision Toure Pegnougo Elvire D.F., Ayeni Daniel Olusola Peoples’ Friendship University of Russia Department of obstetrics and gynecology with perinatology The department’s chairperson – prof. V.E. Radsinskiy The project’s advisor – prof. I.M. Ordijanc

то время, когда международные органы борются против всех форм насилия в отношении женщин, в Африке по-прежнему страдают от вредной практики женского обрезания. Женское обрезание является традиционной социальной практикой, которое ВОЗ определяется как «любая операция, которая приводит к частичному или полному удалению наружных половых органов женщины или любых других увечий половых органов женщины по каким-либо причинам, кроме в терапевтических целях». Мы встречаем эту практику во всем мире: на Ближнем Востоке, в Азии (Сирия, Ирак), но

главным образом в Африке, где насчитывается 28 стран из 46, в которых оно практикуется [6]. Более 100 миллионов девочек и женщин в Африке обрезаны, и свыше 2 млн. девочек находятся в условиях риска ежегодно. Доля женского обрезания зависит от страны. Можно выделить три группы (данные по состоянию на начало 2000 г.). В первую группу входят страны, где доля обрезанных женщин более 85%: Джибути, Египет, Эфиопия, Эритрея, Гвинея, Мали, СьерраЛеоне, Сомали, Судан. Во второй группе – страны, где только от 25 до 85% женщин пострадали от обрезания. Доля варьи-

127

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 руется в зависимости от этнической принадлежности, классов и поколений: Буркина-Фасо, Центральноафриканская Республика, Кот-д'Ивуар, Гамбия, Гвинея Бисау, Кения, Либерия, Мавритания, Сенегал, Чад. В третью группу входят страны, где только несколько этнических меньшинств занимаются этим и где доля обрезанных женщин составляет менее 25%: Бенин, Камерун, Гана, Нигер, Нигерия, Уганда, Демократическая Республика Конго, Танзания, Того [1]. Между 1860 и 1870 гг. удаление клитора на медицинской основе впервые появилось в Англии и Соединенных Штатах. В девятнадцатом веке и в начале двадцатого века клиторидектомия имела медицинское назначение – оправданием для этих операций являлось «психическое расстройство» (гиперсексуальность, нервозности, истерии). Операция также проводилась, чтобы «исправить» лесбиянство и до 1935 г. – в психиатрических больницах для лечения эпилепсии, каталепсии, истерии, меланхолии или клептомании. Кроме того, в Соединенных Штатах инфибуляция малых половых губ была использована для предотвращения мастурбации, и клиторидектомия или прижигание клитора рекомендовалось в учебниках до 1936 г. Клиторидектомию преподавали в 1982 г. в Британской медицинской школе, вероятно, в ответ на просьбы женщин, ищущих решение в своей борьбе против мастурбации. В 1985 г. английский парламент принял закон № 19857 (уточнены и обновлены до №20038) о запрете женского обрезания. В 1995 г. федеральное правительство США запрещает нанесение увечий женским гениталиям и вводит его криминализацию. Следует отметить, что представители группировки Skoptzy (белые голуби), которая появилась в Москве в 1772 г., практиковали женское обрезание своих членов [6]. Точное происхождение практики женского обрезания неизвестно, но древние тексты свидетельствуют о его возникновении до появления христианства и ислама. Геродот отмечал практику женского обрезания в V в. до н.э., когда это уже практиковали египтяне, финикийцы, хетты и эфиопы. По мнению сенегальского историка и антрополога Шейха Анта Диоп (1923–1986 гг.), специалиста в области культуры черной Африки, иссечение женских половых органов приходит из Египта фараонов, а затем распространяется в черной Африке [6]. Египетские мумии были обрезаны по особой форме, которая привела к использованию термина «обрезание фараона» (инфибуляция). Некоторые египтологи считают, что иссечение – это ритуал плодородия в Древнем Египте, для остальных – как знак различия между социальными классами. Существуют различные типы женского обрезания. Тип I, который является легкой формой так называемого женского обрезания или «Сунна» – это иссечение крайней плоти без частичного или полного удаления клитора (24%). Тип II – иссечение (64%) или обрезание у женщин: это удаление клитора с частичным или полным удалением малые губ. Тип III (10%) – инфибуляция: удаление клитора, малых и больших губ, сужение или закрытие вульвы (влагалища). Тип IV – неклассифицированные формы: любые операции на половых органах женщин (инъекция, пирсинг, растяжения, или разрез клитора и / или губы и т.д.), атипичная инфибуляция (гименэктомия, прижигание клитора) [2]. Эта вредная практика сохраняется в XXI в. по нескольким причинам. Социо-культурные причины – обряд очищения, посвящения и образования девушек, но также обряд социальной интеграции. Это – честь семьи, доказательство

128

мужества для поддержания целомудрия и девственности девушек и обеспечения чистоты и верности будущих женщин. Экономические причины, поскольку это – источник доходов и выгод: операция обычно выполняется повитухой или акушеркой, услуга является очень популярной и хорошо оплачиваемой. Религиозные причины – считают, что это духовное очищение, охраняющий ритуал, чтобы избежать наказания от божественных сил. Эта путаница между религией и традициями является опасной, поскольку нет никаких оснований в религиозных доктринах в Коране или Библии [3]. («Женское обрезание является практикой, которая не имеет ничего общего с религией». Шейх Тантави). В Кот-д’Ивуаре национальный показатель распространенности женского обрезания является высоким и стабильным, несмотря на закон (Закон 23/12/1998) о запрете женского обрезания. Существуют очаги распространенности женского обрезания по всей стране: на севере 3 из 4 женщин, прошедших обрезание, по данным региональной больницы Корого, на западе – 9 из 10 женщин. В центре и на юге, в крупных городах и в столице появляются новые очаги [5]. Эта практика все более урбанизирована и очень распространена среди мусульманских женщин и анимистов. Расследование Международной амнистии (Сеть женщин в Кот-д'Ивуар) в 22 учреждениях в 17 ключевых городах касалось 1515 обрезанных женщин. 70,69% женщин не имели образования, 19,39 имели уровень начальной школы. 98% были изуродованы акушерками, и в 75% случаев обрезание было сделано в городских районах [4]. Реализация обрезания далеко не безопасна – отсутствие гигиены, анестезии, сомнительные приборы (ножи, бритвы) и средства гемостаза (кора, смеси, кислоты). В некоторых странах пытались перейти на медикализацию женского обрезания (Египет, Джибути) [3]. Возраст девочек на момент нанесения увечий варьирует: через несколько дней после рождения, в возрасте от 7 до 10 лет и подростков, на взрослых женщин. Эта практика имеет отрицательные последствия на женский организм и серьезное влияние на жизнь женщины. Последствия могут быть ближайшие: боль, шок от травмы, повреждения тканей и органов, заражение ВИЧ или гепатитом. Среднесрочные – тазовые инфекций, задержка и \ или плохое рубцевание, кровотечение, аборты, смерть. Долгосрочные серьезные осложнений: гинекологические кисты и абсцессы, свищи, инфекции мочевыводящих путей, септический шок, бесплодие, диспареунии, хронические тазовые инфекции, гематокольпос, сексуальная дисфункция (фригидность, аноргазмия, недержание мочи), семейные конфликты (неверность, развод). Возможны акушерские осложнения во время родов: дистоция мягких родовых тканей, длительное изгнание плода (гибель плода, риск свищей), разрыв промежности, разрыв матки. И все это на фоне сексуального и психологического расстройства: тревоги, депрессии (зарегистрированы случай самоубийств после ритуалов), хроническая раздражительность, нарушение сна и настроения, понимание об инвалидности. Существуют различные подходы к отказу от иссечения, создания благоприятных условий для изменения поведения и отношения к данной проблеме [5]. Во-первых, предусматривается уголовная ответственность: следует принять законы и информировать широкую общественность, разрабатывать различные стратегии по осуждению обрезания.

СТАТЬИ: Гинекология Строгое выполнение этого закона столкнется с трудностями (даже для полиции) и зачастую оно может способствовать расширению незаконной практики женского обрезания. Во-вторых, следует приниматьть меры по расширению прав и возможностей женщин: повышение грамотности, внесение запрета женского обрезания в социальные и экономические программы; обеспечение альтернативных источников дохода для практикующих обрезание, включение мужчин в дискуссию о положительных изменениях в семьях при отказе от этой практики. Публичные совместные заявления мужчин и женщин, выступление общинных и религиозных лидеров об отказе от женского обрезания могут существенно повлиять на отношение людей к этой практике [3]. Помимо этого, следует создать новый ритуал без физического и психологического ущерба. Возможно, следует сохранять праздничный аспект обряда, поощрять позитивные ценности традиционного обряда. Но также необходимо просвещать девочек по таким темам, как здоровье, сексуальное поведение, брак и обязательства перед сообществом, поскольку мы не должны игнорировать традиции.

ARTICLES: Gynecology Во многих частях мира разрешенное религией обрезание женских половых органов является не только медицинской, но и правовой проблемой. Нужно рассчитывать на строгое законодательство и активную работу организации по правам человека в борьбе с этой практикой. Литература

1. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). Женское обрезание риск для матери и детей // ВОЗ – 2006. 2. Детский фонд организации объединенных наций (ЮНИСЕФ). Повреждение или ритуал // ЮНИСЕФ. – 2008. 3. Имам Сиссе Джигиба Абдала. Иссечение женских половых органов // Фонд Джигиба – 2008. 4. Международная амнистия. – Женская сеть Кот-д'Ивуара. Обзор – женское обрезание // Международная амнистия. – Женская сеть Кот-д'Ивуара. – 2007. 5. Сумаоро Юсуф. Практика женского обрезания: распространенность, поведения и последствия // IPCI. – 2008. 6. Unicef Innocenti Research Centre. Changer une convention sociale nefaste: la pratique de l’excision/mutilation genitale feminine // UNICEF. – Mai. – 2008.

Антипрогестины в адъювантной терапии после хирургического лечения больных с субмукозной миомой матки И.Ф. Фаткуллин, А.Р. Баканова Казанский государственный медицинский университет, кафедра акушерства и гинекологии №2 (зав. кафедрой – проф., д.м.н. И.Ф. Фаткуллин) Научный руководитель – проф., д.м.н. И.Ф. Фаткуллин

Antiprogestins in adjuvant therapy after surgical treatment of patients with submucous uterine fibroids I.F. Fatkullin, A.R. Bakanova Kazan State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology №2 The department’s chairperson – prof. I.F.Fatkullin The project’s advisor – prof. I.F.Fatkullin

рансцервикальная резекция считается наиболее оптимальной операцией в лечении больных с субмукозной миомой матки. У части пациенток, помимо узлов подслизистой локализации, имеются интерстициальные миоматозные узлы, целесообразность удаления которых находится под сомнением. По данным многоцентровых исследований, небольшие интерстициальные миомы, не деформирующие полость матки и трубные углы, не влияют на возможность зачатия и вынашивания беременности [4, 6]. Эффективное удаление таких узлов требует брюшностеночного доступа, что нивелирует преимущества миниинвазивной хирургии. Так или иначе, оставшиеся после миниинвазивной операции небольшие интерстициальные узлы являются потенциальным источником клинически значимой опухоли [8]. Интраоперационная трав-

ма миометрия является повреждающим фактором, запускающим пролиферацию миоцитов и синтез факторов роста. Прекращение гормональной стимуляции блокирует этот эффект, снижая вероятность рецидива опухоли [2]. С учетом ведущей роли половых стероидов в патогенезе миомы матки, базовыми в адьювантной терапии являются препараты с антигормональной активностью, блокирующие выработку половых гормонов (агонисты гонадотропинрилизинг гормонов), или сигналы с их рецепторов (антипрогестины). При сходной эффективности антипрогестины оказывают минимальное влияние на гипоталамогипофизарную систему и имеют гораздо меньшее количество побочных эффектов. Действие этих препаратов основано на конкурентной блокаде рецепторов прогестерона [1, 3].

129

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Пациенты и методы В исследование включено 32 женщины репродуктивного возраста с субмукозной или субмукозно-интерстициальной миомой матки. Всем пациенткам произведена гистерорезекция миоматозных узлов в один или два этапа. Основную группу составили 16 пациенток, которым после трансцервикальной миомэктомии назначали препарат антипрогестинового ряда мифепристон (50 мг ежедневно в течение 4 месяцев). В контрольную группу по принципу «копи-пара», с учетом возраста, размера, локализации и количества миоматозных узлов подобрано 16 женщин, имеющих противопоказания к адьювантной терапии или отказавшихся принимать антигормональные препараты по тем или иным причинам. У всех пациенток основной, и контрольной группы дополнительно имелись интерстициальные миоматозные узлы, размер которых не превышал 2 см в диаметре. В течение двух лет после операции пациенткам регулярно проводилась трансвагинальная эхография и допплеровское исследование. Органы малого таза визуализировали на аппарате “Aloka SSD-650” с помощью трансвагинального датчика с частотой 5 МГц. Объем матки определяли по формуле: (V1*V2*V3)* 0.52, где V1,V2,V3 – длина, ширина и переднезадний размер матки, 0.52 – постоянный коэффициент. Как рецидив миомы расценивали появление хотя бы одного нового миоматозного узла диаметром более чем 1 см или рост оставшихся миом после операции [5]. Результаты и обсуждение Исследуемые группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, объему матки и количеству миоматозных узлов (табл. 1). Достоверных различий по приведенным показателям в группах не получено (p>0,05). Таблица 1. Объем матки и характеристика миоматозных узлов у женщин обследованных групп Контрольная Показатели Основная группа группа Мифепристон, Адьювантная терапия после операции 50 мг Средний возраст (лет) 30,3±3,8 32,7±3,4 Средний объем матки (см3)* 118,5±35,9 114±40 Количество миоматозных узлов (N) 2,6±0,78 2,56±0,7 Средний диаметр подслизистого узла 3,5±2,2см 4,1±1,9см Средний диаметр наибольшего 1,4±0,21 1,43±0,25 интерстициального узла

Через месяц после операции объем матки, по данным ультразвукового исследования, уменьшился в одинаковой степени в обеих группах, в среднем, на 16±4,5% (рис. 1.).

Рис. 1. Динамика объема матки у пациенток основной и контрольной группы по данным УЗИ

130

Через четыре месяца дальнейшее уменьшение объемов матки наблюдалось только в основной группе, в среднем на 32 ± 6,6%. Через год после операции объем матки оставался на том же уровне, что и после завершения курса терапии мифепристоном. В контрольной группе через четыре месяца после операции объем матки достоверно не изменился по сравнению с первым месяцем и увеличился в среднем на 28 ± 7,2% к концу первого года наблюдения. В течение двух лет после гистерорезекции появление новых миоматозных узлов по данным ультразвукового исследования обнаружено у 1 (6,2%) пациентки основной и 6 (37%) пациенток контрольной группы. При этом в основной группе миоматозный узел был выявлен у женщины на сроке 7 нед. наступившей беременности. В основной группе за 18–24 месяца наблюдения рост оставшихся после операции интерстициальных миоматозных узлов не был зарегистрирован. В контрольной группе межмышечные миоматозные узлы постепенно увеличивались в размерах у 10 (68,7%) и оставались без изменений у 3 (31,2%) пациенток. Средний диаметр доминантного миоматозного узла составил 1, 8± 0,4 через год и 2,2 ± 0,8 через два года после операции. У трех пациенток появившиеся миоматозные узлы деформировали полость матки, возобновился геморрагический синдром, в связи с чем потребовалась повторная операция. Все пациентки имели репродуктивные планы после операции. В течение двух лет наблюдения маточная беременность самостоятельно наступила у 6 (37,5%) пациенток основной и 3 (18%) пациенток контрольной группы. В течение первого триместра беременности размеры межмышечных миоматозных узлов постепенно увеличивались, в среднем на 22±4,6% в основной и 48±10,2% в контрольной группе (p<0,05). В основной группе интерстициальные узлы клинически не влияли на течение беременности, которая завершилась срочными родами у всех пациенток. В контрольной группе у одной пациентки на сроке 12 нед. произошел самопроизвольный выкидыш, у двух пациенток беременность осложнилась симптомами угрозы прерывания. Заключение Адьювантная послеоперационная терапия направлена на торможение опухолевого роста путем прекращения гормональной стимуляции. Действие мифепристона основано на конкурентной блокаде рецептора прогестерона [3]. Инактивация рецептора тормозит обусловленный прогестероном синтез факторов роста, снижает митотическую активность миометрия, активизирует апоптоз [9]. Дифференцированная блокада гормонального сигнала на клетку и отсутствие выраженного влияния на гипофизарнояичниковую систему объясняет клиническую безопасность и хорошую переносимость препарата [1]. У больных с субмукозной миомой матки, применение мифепристона в дозе 50 мг в течение 4 мес. после гистерорезекции достоверно снижает частоту рецидивов опухоли и увеличивает время ремиссии, предоставляя пациенткам возможность реализации репродуктивной функции. Стабилизация размера недоступных для трансцервикального удаления небольших интерстициальных миоматозных узлов, позволяет ограничиться миниивазивным доступом во время операции. Применение мифепристона после гистерорезекции субмукозных миом матки является целесообразным и

СТАТЬИ: Гинекология оправданным у больных репродуктивного возраста, планирующих беременность. Литература

1. Вихляева Е.М., Савельева И.С., Городничева Ж.А. Возможности клинического применения антипрогестинов в акушерстве и гинекологии // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. – 2007. – №2. – C.58– 63 2. Ланчинский В.И. Современные. представления об этиологии и патологии миомы матки // Вестн. гинекол. и перинатол. – 2003. – №5-6. – C. 64– 69. 3. Самойлова Т.Е., Аль-Сейкал Т.С. Перспективы применения мифепристона в лечении гормонально-зависимых заболеваний у женщин // Пробл. репродукции. – 2004. –№6. – С. 35– 42. 4. Donnez J., Jadoul P., What are the implications of myomas on fertility. A need for a debate // Hum. Reprod. – 2002. – №17. – 1424-30

ARTICLES: Gynecology 5. Eisinger S.H., Fiscella J. et al. Open-label study of ultra low-dose mifepristone for the treatment of uterine leiomyomata//Eur. J. Obstet Gynecol. Reprod. Biol. – 2009. – №7. – P. 215– 218. 6. Griffiths A.N. et.al. Surgical treatment of fibroids for subfertility (Review).// The Cochrane Library 2009. - Issue 1. – P. 1-22. 7. Heikinheimo O., Kekkonen R., Lahteenmaki P. The pharmacokinetics of mifepristone in humans reveal insights into differential mechanisms of antiprogestin action. //Contraception. – 2003. – №6. – P. 421– 426 8. Sachie N., Mayuko S., Kodo S., High Recurrence Rate of Uterine Fibroids on Transvaginal Ultrasound after Abdominal Myomectomy in Japanese Women // Gynecol. Obstet Invest. – 2006. - №6. – Р.155–159 9. Spitz I.M. Progesterone receptor antagonists and selective progesterone receptor modulators: proven and potential clinical applications// Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2007. – № 2(2). – Р. 227–242

Гендерное поведение как основной фактор риска гинекологической заболеваемости студенток Н.И. Фролова, Е.С.Ахметова Читинская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии лечебного и стоматологического факультетов (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Т.Е.Белокриницкая) Научный руководитель – проф., д.м.н. Т.Е.Белокриницкая

Gender behaviour as a main risk factor of gynecologic morbidity of female students N.I.Frolova, E.S.Ahmetova Chita State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology of medical and stomatological faculties The department’s chairperson – prof. T.E. Belokrinickaja The project’s advisor – prof. T.E. Belokrinickaja

овременные медико-демографические показатели, определившиеся в России к началу третьего тысячелетия, характеризуются снижением показателей рождаемости, значительным ухудшением состояния репродуктивного здоровья, как женщин, так и мужчин, здоровья детей и подростков [2, 4]. Основой репродуктивного потенциала любой популяции является молодёжь. К началу ХХI в. произошли существенные изменения сексуального и репродуктивного поведения подростков и молодёжи, которые, в конечном итоге, способствовали значительному росту их роли в формировании показателей абортов, рождаемости, материнской заболеваемости и смертности, а также прогрессирующему увеличению гинекологической заболеваемости. Негативным последствием перечисленных тенденций является снижение потенциала здоровья каждого последующего поколения по отношению к предыдущему, количественное и качественное снижение репродуктивного потенциала нации в целом [3, 6, 7, 8, 9]. Характерной особенностью современной молодежи является отсутствие психологических установок на сознательное отношение к своему здоровью. Усугубляет ситуацию «поведение риска» подростков и молодых людей, а именно приверженность к курению, наркотикам, психотропным

веществам, ранняя сексуальная активность на фоне низкого уровня знаний о контрацепции и профилактике сексуально-трансмиссионных заболеваний [1, 5, 10, 11, 12, 13]. На общем фоне большого числа исследований по этой проблеме в России и за рубежом остаются недостаточно изученными репродуктивное здоровье и гендерное поведение у девушек-студенток, проживающих в Забайкальском крае. Между тем, резюмируя данные многочисленных исследований, следует заключить, что этот аспект проблемы требует незамедлительного решения, поскольку студенческая молодежь является не только репродуктивным, но и интеллектуальным потенциалом и основой генофонда любой нации.Цель исследования – оценить факторы, определяющие структуру гинекологической заболеваемости студенток. Пациенты и методы Для достижения поставленной цели нами проанализировано 590 карт стационарных больных (учетная форма №003/у) студенток, обучавшихся в ВУЗах города Читы и госпитализированных в гинекологическое отделение МУЗ «Родильный дом №2 г. Читы» за 2009-2010 годы. Возраст девушек колебался от 17 до 27 лет. Поскольку в картах

131

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 стационарных больных не указывается курс обучения, мы распределили студенток по возрастам: 17–18, 19–20, 21–22, 23–24, 25 и более лет, что позволило выделить младшие и старшие возрастные группы (табл. 1). Таблица 1. Распределение студенток по возрасту 17-18 19-20 21-22 23-24 25-26 Возрастная группа Всего лет лет лет лет лет Абсолютное количество 153 247 148 37 5 590 Относительное число (%) 25,93 41,86 25,09 6,27 0,85 100

Для сравнения исследуемых групп по качественным бинарным признакам использовались критерий χ2. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез оценивали с помощью t-test, считая статистически достоверными значения «р» менее или равными 0,05.

При оценке структуры причин госпитализаций в гинекологический стационар в зависимости от возраста нами выявлены существенные отличия в младшей и старшей возрастных группах. Наибольшее количество госпитализированных девушек-студенток были в возрасте от 17 до 20 лет: в группе 17–18 лет – 25,90% (153/590); в 19–20 лет – 41,86% (247/590). После пика заболеваемости, который пришелся на 19–20 лет, далее отмечалось прогрессивное снижение числа госпитализированных студенток. Их удельный вес в возрастной группе 21–22 года составил 25,08% (148/590); в 23–24 года показатель снизился в 4,0 раза и составил 6,27% (37/590) (pχ 2 <0,001). У девушек 25–26 лет эта величина стала 0,85% (5/590), т.е. снизилась в 29,51 раза, по сравнению с возрастной группой 21–22 лет (pχ 2 <0,0001), и в 7,38 раза – в сравнении с 23–24-летними (pχ 2 <0,001) (рис.2).

Результаты и обсуждение Установлено, что наиболее распространенные причины госпитализаций студенток в гинекологический стационар связаны с беременностями и их осложнениями. Так, первое по частоте место в когорте обследованных пациенток заняли: прерывания беременности – самопроизвольные и неуточненные аборты в I-II триместрах гестации – 21,53% (127/590); второе – угрожающие прерывания беременности до 26 нед. гестации – 20,0% (118/590); третье – медицинские аборты – 18,14% (107/590); четвертое – осложнения после абортов – 12,03% (71/590); пятое – обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза – 7,97% (47/590). Далее, в порядке ранжирования, распределились: послеродовые эндометриты – 6,95% (41/590); острые воспалительные заболевания органов малого таза – 6,27% (37/590); нарушения менструального цикла (дисменорея, ДМК) – 4,07% (24/590); осложненные кисты яичников (разрывы, кровоизлияния) – 1,19% (7/590); прервавшиеся эктопические беременности – 0,68% (4/590); доброкачественные опухоли яичников (кистомы) – 0,34% (2/590); полип цервикального канала – 0,34% (2/590); прерывание беременности по медицинским показаниям на сроке 20 нед. – 0,17% (1/590); абсцесс бартолиневой железы – 0,17% (1/590); киста гартнерова хода – 0,17% (1/590) (рис.1).

Рис.1. Структура гинекологических заболеваний студенток по причине госпитализаций (%).

132

45,0%

41,86%

35,0% 30,0% 25,0% 20,0%

300

247

40,0%

250

153

148

27,49%

200 150

25,09%

15,0%

10,0%

6,27%

5,0% 0,0%

17-18

19-20

21-22

удельный вес студенток (%)

23-24

100

0,85%

50 0

25-26 лет

количество студенток

Рис. 2. Распространенность гинекологической патологии у студенток в зависимости от возраста.

Анализ нозологических форм гинекологических заболеваний, послуживших причиной госпитализаций студенток различных возрастных групп, также выявил существенную неоднородность. Однако следует особо отметить, что в возрасте 17–22 лет основными поводами для госпитализаций были прерывание незапланированной беременности и осложнения помле абортов. Большая часть девушек, старше 23 лет, была госпитализирована в гинекологический стационар в связи с угрозой прерывания желанной беременности. В возрастной группе 17–18 лет наиболее распространенные причины госпитализаций студенток связаны с нежеланными беременностями и их осложнениями. Первое по частоте место заняли госпитализации в связи с операцией медицинского аборта – 32,68% (50/153); второе – самопроизвольные и неуточненные аборты в I-II триместрах беременности – 24,84% (38/153); третье – угрозы прерывания беременности до 27 недель гестации – 11,76% (18/153). Далее в порядке значимости распределились острые воспалительные заболевания 9,15% (14/153), из которых 7,84% (12/153) составили острые сальпингоофориты и 1,31% (2/153) – острые бартолиниты. Далее в порядке ранжирования распределились обострения хронических воспалительных заболеваний органов малого таза 6,54% (10/153), осложнения медицинских абортов (острые эндометриты, гематометры, остатки плодного яйца) и нарушения менструального цикла – по 5,88% (9/153), послеродовые эндометриты 4,58% (7/153). Значительно реже и с одинаковой частотой

СТАТЬИ: Гинекология обнаруживались разрывы кист яичников и полипы цервикального канала по 1,31% (2/153). В возрастной группе 19–20 лет структура причин госпитализаций студенток в гинекологический стационар оказалась несколько иной, хотя, в целом, также была связана с нежеланными беременностями и их осложнениями. Первое по частоте место заняли госпитализации в связи с осложнениями медицинских абортов (острые эндометриты, гематометры, остатки плодного яйца) – 21,46% (53/247). Следует отметить, что в гинекологическом стационаре был выполнен каждый пятый из этих абортов – 20,75% (11/53), основная их часть была произведена в женских консультациях, частных центрах, «по договоренности». Длительность пребывания в лечебном учреждении после производства операции медицинского аборта у девушек с возникшими впоследствии осложнениями в среднем составила 1–2 часа, что обусловлено, согласно проведенными нами ранее исследованиями, стремлением скрыть от окружающих факт аборта. Из числа осложнений абортов 9,43% (5/53) возникли после медикаментозных абортов, произведенных самой девушкой приобретенными на «черном» рынке препаратами для прерывания беременности, ввезенными из КНР, что свидетельствует о финансовой недоступности медикаментозного аборта для студенток. Второе место по причинам госпитализаций в гинекологический стационар заняли самопроизвольные и неуточненные аборты в I-II триместрах – 23,89% (59/247); третье – угрожающие прерывания беременности до 26 нед. гестации – 19,03% (47/247). Послеродовые эндометриты в возрастной группе 19–20 лет встречались с частотой 8,50% (21/247), что в 1,86 раза больше, чем в возрасте 17–18 лет (4,58%, pχ2<0,05). У девушек 19–20 лет изменилась структура воспалительных заболеваний женских гениталий: чаще стали встречаться обострения хронических сальпингоофоритов 7,29% (18/247), чем впервые возникших острых аднекситов – 4,86% (12/247). Нарушения менструального цикла стали встречаться в 2,08 раза реже – 2,83% (7/247), против 5,88% (9/153) в возрасте 17-18 лет (pχ2<0,05). Среди причин госпитализаций появились прервавшиеся эктопические беременности 1,22% (3/247) и кистомы яичников 0,81% (2/247) (рχ2=0,000). Частота осложненных кист яичников не изменилась в сравнении с предыдущей возрастной группой 1,62% (4/247) против 1,31% в 17-18 лет (pχ2>0,05). В возрастной группе 21–22 лет среди причин госпитализаций стали лидировать угрозы прерывания беременности – 26,35% (39/148). Эта тенденция сохранилась у старших девушек: в 23–24 года – 29,73% (11/37) (pχ2212 22>0,05); в 25–26 лет – 60% (3/5) (pχ 21-22<0,05). Частота производимых медицинских абортов в этих трех сравниваемых группах, напротив, прогрессивно снижалась, составив в 21–22 года 21,62% (32/148); в 23–24 года – 16,22% (6/37); в 25–26 лет – 0% (0/5) (pχ221-22=0,000; pχ223-24=0,000). Другим поводом для госпитализаций в этой категории студенток были самопроизвольные и неуточненные выкидыши в I-II триместрах гестации: в 21–22 года 16,89% (25/148); в 23-24 года – 10,81% (4/37) (pχ2212 2 22>0,05); в 25-26 лет – 20% (1/5) (pχ 21-22>0,05; pχ 2223<0,05). Удельный вес острых сальпингоофоритов, как причин госпитализаций, в возрастных группах 21–22 лет и 23–24 лет повысился в 5,33 раза: с 2,03% (3/148) до

ARTICLES: Gynecology 10,81% (4/37) (соответственно, pχ221-22<0,001) и стал равен 0% у студенток 25–26 лет (pχ221-22=0,000; pχ22324=0,000). Частота обострений хронических аднекситов у этих девушек этих групп в динамике снижалась, составив в возрасте 21–22 лет – 10,14% (15/148), в 23–24 года – 8,11% (3/37) (pχ221-22>0,05); в 25–26 лет – 0% (pχ221-22= 0,000; pχ223-24=0,000). Аналогичные тенденции выявлены в отношении острого послеродового эндометрита: в 21–22 лет – 7,34% (11/148), в 23–24 года – 5,41% (2/37) (pχ221-22>0,05); в 25–26 лет – 0% (pχ221-22= 0,000; pχ223-24=0,000). Нарушения менструального цикла среди причин госпитализаций студенток от 21 к 26 годам возрастали, составив 3,38% (5/148) в 21–22 года, 2,70% (1/37) – в 23–24 года (pχ221-22>0,05) и увеличиваясь практически в 5 раз в 25–26 лет – 20% (1/5) (pχ221-22<0,001; pχ22324<0,001). Острая гинекологическая патология, потребовавшая экстренного хирургического вмешательства, зарегистрирована у студенток 21–22 лет: прервавшаяся трубная беременность в 0,68% (1/148); разрыв кисты яичника в 0,68% (1/148) и не встретилась в старших возрастных группах (23-24, 25-26 лет) (pχ221-22= 0,000). Заключение Структуру гинекологической заболеваемости студенток по причине госпитализаций в стационар определяет их гендерное поведение риска, низкий уровень репродуктивных знаний и безответственное отношение к своему здоровью. Увеличение доли сексуально активных девушек в процессе обучения в ВУЗе и незнание основ безопасности гендерных отношений определяют и различия структуры гинекологических заболеваний и нарушений между младшими и старшими возрастными группами. Наиболее распространенные причины госпитализаций в когорте студенток связаны с беременностями и их осложнениями, что создает реальную угрозу репродуктивному здоровью современной студенческой молодежи, которая является основой не только генофонда, но и интеллектуального потенциала нации. Литература

1. Белокриницкая Т.Е., Лобачева Л.Л., Миронова Е.Д. Сексуальные отношения глазами подростков // Международ. журнал «Планирование семьи». – 2000. – № 3–4. – С.24-25. 2. Даутова Л.А., Кулавский В.А. Репродуктивное поведение населения в аспекте современных медико-демографических показателей // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2007. – №3. – С.6-10. 3. Кротин П.Н. Репродуктивный потенциал современных девушек-подростков и пути его сохранения // Гедеон Рихтер в СНГ. Научно-информ. мед. ж. – 2001. – №3 (7). – С.16-18. 4. Кулаков В.И., Фролова О.Н. Репродуктивное здоровье в Российской Федерации // Народонаселение. – № 3. – 2004. – С.4-8. 5. Кулаков В.И., Уварова Е.В. Реалии и перспективы совершенствования охраны репродуктивного здоровья девочек-подростков // Доклад в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, г. Москва, 2005. – http:// www.rusmg.ru/ php/content.php?id=1042 (дата обращения 26.11.2009). 6. Радзинский В.Е. Репродуктивный потенциал России – грани проблемы, перспективы коррекции // Мат. Всерос. Конгресса «Амбулаторнополиклиническая практика – новые горизонты». – М., 2010. – С.280-282. 7. Савельева И.С. Репродуктивное поведение и репродуктивное здоровье глазами подростков: потребности и нужды // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 4. – С.23–33.

133

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 8. Уварова Е.В. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья современных девочек России // Репродуктивное здоровье детей и подростков. – 2006. – № 4. – С.10-15. 9. Хамошина М.Б., Кайгородова Л.А., Несвяченая Л.А. Оптимизация репродуктивного поведения подростков – резерв снижения материнской смертности юных женщин. – РМЖ. – 2007. – № 22. – С.16-51. 10. Anderson J.E., Mueller T.E. Trends in sexual risk behavior and unprotected sex among high school students, 1991-2005: the role of substance use // J Sch Health. – 2008. – Nov. –78(11). – Р.575-80.

11. Vivancos R., Abubakar I., Hunter P.R. Sexual behaviour, drugs and alcohol use of international students at a British university: a cross-sectional survey // Int J STD AIDS. – 2009, Sep. – 20(9). – Р.619-22. 12. Woodhead N., Chung S.E., Joffe A. Protective and risk factors for sexually transmitted infections in middle school students // Sex Transm Dis. – 2009, May. – 36(5). – Р.280-283. 13. Methamphetamine use is independently associated with recent risky sexual behaviors and adolescent pregnancy / L.B. Zapata, S.D. Hillis, P.A. Marchbanks et al. // J. Sch Health. – 2008, Dec. – 78 (12). – Р.641–648.

Роль полиморфизма гена SOD2 у женщин в генезе неразвивающейся беременности Д.А. Ходжаева, С.Н. Лунина, Н.Н. Луценко Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, (зав. кафедрой – проф., д.м.н. О.В. Макаров) Научный руководитель – проф., д.м.н. О.В. Макаров

The role of women SOD2 gene polymorphism in genesis of missed abortion D.A. Hodgeva, S.N. Lunina, N.N. Lucenko Russian State Medical University Department obstetrics and gynecology of medical faculty The department’s chairperson – prof. O.V. Makarov The project’s advisor – prof. O.V. Makarov

В структуре невынашивания одно из ведущих мест занимает неразвивающаяся беременность (НБ) [3]. Вклад НБ в состав ранних репродуктивных потерь составляет, по сведениям различных авторов, от 18-20 % [1, 2, 3] до 70-80% [1,4 ]. Согласно современным данным, НБ рассматривается с полиэтиологических позиций, и выделяется комплекс различных факторов, которые могут приводить к возникновению данной патологии. Важно отметить, неоспоримый факт генетической детерминированности НБ I триместра на различних этапах эмбриогенеза. Известно, что в 26-66% случаях этиология НБ остается невыясненной [1]. В настоящее время большинство авторов относят НБ к проявлению естественного отбора, при котором происходит элиминация генетического груза из популяции [1]. Прогресс современных методов исследования позволил существенно расширить представление о генетической природе остановки развития эмбриона и прерывания беременности. По различным данным, 18–80% НБ в I триместре связано с различной геномной патологией, включающей в себя нарушение числа хромосом, структурные перестройки хромосом, мозаицизм и генный полиморфизм плода и\или родителей [1, 2, 3, 4]. Известно, что чем меньше срок беременности на момент гибели плодного яйца, тем выше частота хромосомных аберраций выявляемых в абортивном материале. Так, в сроке 6–7 нед. она составляет 60–75%, 12–17 нед. – 20-25%, 17-28 нед – только 2-7%. [5]. Однако наличие того факта, что во многих случаях кариотип абортуса и родителей оказывается нормаль-

134

ным, указывает на то, что проблема репродуктивных потерь не исчерпывается хромосомным дисбалансом. Очевидно, что существуют более тонкие, неучтенные, механизмы генной регуляции онтогенеза, которые затрагивают все сферы развития человека – от момента зачатия, до его смерти [1]. К подобным генетическим механизмам в настоящее время относят, в том числе, генный полиморфизм. Полиморфные гены представлены в популяции несколькими разновидностями – аллелями, что обусловливает разнообразие признаков внутри вида. Данные аллели формируют индивидуальный биохимический профиль каждой особи за счет различий в строении белков, и, таким образом изменяя резистентность индивида к окружающей среде [8]. Известно, что такое воздействие на фенотип, как правило, ведет к изменению активности ферментов, чаще уменьшению , вплоть до ее полного отсутствия, а иногда – к более активной форме. В комплексе с неблагоприятными внешними факторами такие перестройки генотипа обуславливают развитие целого ряда состояний, в частности, эндокринопатии, тромбофилии, иммунопатологию, эндометриоз, привычное невынашивание, НБ, бесплодие, злокачественные новообразования и др. [8]. Следовательно, в генетический компонент НБ необходимо включать не только эффект спорадических генных и хромосомных мутаций, но также генный полиморфизм [1]. Предметом нашего исследования был выбран ген SOD2, полиморфизм которого способен оказать негативное влияние на ключевые моменты первого триместра беременности. Продуктом его

СТАТЬИ: Гинекология экспрессии является супероксиддисмутаза – основной фермент антиоксидантной защиты. Изменение активности данного фермента в случае полиморфности в структуре гена SOD2 способно оказать отрицательное воздействие на течение беременности, за счет снижения резистентности женского организма к сопутствующему беременности оксидативному стрессу. Полиморфизм T47C, приводящий к замене аминокислоты валин на аминокислоту аланин в 16 позиции, влияет на вторичную структуру пептида и перенос фермента из цитоплазмы в митохондриальный матрикс. В результате данный полиморфизм, по мнению ряда авторов [6, 7], приводит к абсолютному или относительному локальному дефициту фермента. Уровень активности супероксиддисмутазы может отличаться до 56 раз у носителей разных аллельных вариантов. В среднем, у носителей Т/С и T/T вариантов активность фермента выше на 33% по сравнению с носителями C/C варианта. В настоящем исследовании приведены результаты генотипирования пациенток с НБ и женщин с отсутствием нарушений репродуктивной функции в анамнезе на предмет полиморфизма в структуре гена SOD2 . Пациенты и методы В исследование были включены 211 пациенток, из которых 130 с НБ составили основную группу, и 81женщина с отсутствием неразвивающихся беременностей в анамнезе вошли в контрольную группу. Критериями для постановки диагноза НБ являлись: несоответствие размеров матки предполагаемому сроку беременности, несоответствие размеров плодного мешка ожидаемым эхопараметрам на соответствующем сроке беременности, несоответствие теменно–крестцового размера эмбриона ожидаемому на текущем сроке беременности, отсутствие сердцебиения и двигательной активности эмбриона, субнормальное для данного срока значение хорионического гонадотропина в крови. При постановке диагноза НБ пациенткам проводилось инструментальное удаление измененного плодного яйца с последующей антибактериальной, утеротонической терапией. Случаи неразвивающейся беременности, сопровождающиеся грубыми нарушением эмбриогенеза (анэмбриония), из исследования были исключены. Абортивный материал, с согласия пациенток, подвергся кариотипированию. Из нашего исследования были исключены все наблюдения, где были выявлены численные или структурные аномалии кариотипа плода. Также в исследование не вошли пары, оплодотворение у которых наступило с использованием донорских гамет. Материалом для генетических исследований служила периферическая венозная кровь, полученная путем пункции кубитальной вены. Для генотипирования ДНК выделяли из лимфоцитов периферической крови с помощью наборов Diatom DNA Prep 200, основанных на использовании гуанидинтиоционата и Nucleus–сорбента. Результаты и их обсуждение Согласно нашим данным, вариант генотип С/С в основной группе представлен с частотой 21,78% наблюдений (n=27), тогда как в контрольной группе, у женщин без нарушений репродуктивной функции, он был лишь на уровне 3,70% (n=3). Показатель достоверно различался между группами – χ²=16,15; (р=0,0001). Мы сочли целесообраз-

ARTICLES: Gynecology ным математически подтвердить взаимосвязь вышеописанного аллельного варианта с НБ, и рассчитать вероятность риска НБ у носителей аллеля 47С гена SOD2. Было установлено, что аллельный вариант 47С гена SOD2 ассоциирован с повышенным риском НБ. По двустороннему точному критерию Фишера риск НБ при наличии аллеля 47С у женщин в 1,99 раз выше, чем при наличии альтернативного аллеля 47Т (OR=1,99, р=0,0013, 95% доверительный интервал 1,31-3,02). Необходимо отметить, что в случае гомозиготного носительства аллеля данный риск увеличивается в 2 раза. При анализе частот альтернативной гомозиготы Т/Т нами были получены результаты, подтверждающие положительное значение аллеля Т в процессе гестации. Среди женщин основной группы с НБ его частота составила 30,64% (n=38) , в контрольной группе данный показатель соответствовал 44,45% (36 наблюдений), что явилось достоверно различимым χ²=4,04; р=0,0443. Очевидно, что в случае гомозиготного носительства Т/Т продукция фермента не страдает и позволяет поддерживать редокс баланс в организме женщины, несмотря на нарастающую оксидативную нагрузку, сопутствующую беременности. Особый интерес представляет изучение гетерозиготного аллельного варианта Т/С. В нашем исследовании достоверных различий по частотам данного генотипа между контрольной и основной группой установлено не было. И в той и в другой группе она колебалась на уровне 50%, что полностью соответствует популяционным данным. Однако, поскольку в случаях гетерозиготного носительства особь имеет как отрицательно направленный аллель, коим является С, так и фенотипически положительный Т, клинически имеет большое значение итог их совместного влияния на проявление признака. Для того, чтобы это выявить мы применили специальный тест (Армитаж тест или трендовый тест), выявляющий доминирование того или иного аллеля. Полученные нами результаты указывали на то, что в данной ситуации имеет место неполное доминирование аллеля Т. Клинически это проявляется нормальным содержанием фермента СОД в организме, что достигается, по-видимому, его более активной продукцией, обусловленной необходимостью компенсировать негативный эффект аллеля С. Представляется важным, что отсутствие достоверных различий в частоте данного генотипа между группами может также косвенно указывать на то, что проявление отрицательного влияния аллеля С зависит от компенсаторных способностей ферментативных систем. Заключение В заключении хотелось бы отметить крайне важное, на наш взгляд, значение генотипирования как способа прогнозирования высоких рисков различных заболеваний и НБ в частности. Нам представляется, что выявление аллель ассоциированных заболеваний позволит осуществлять лечение пациентов и профилактику рецидивов с истинных этиопатогенетических позиций, когда отправной точкой выбора лечения и профилактики станут индивидуальные особенности генома. При проведении нашей работы нам хотелось показать сколь тонкие механизмы способны нарушить естественный ход беременности. Полученные результаты свидетельствуют о том, что на первый взгляд не связанные напрямую с гестацией белки

135

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 и ферменты при измененной генетической кодировке оказываются несостоятельны, и способны косвенно привести к остановке развития эмбриона. Мы считаем, что продолжение исследований в данном направлении позволит проводить своевременную профилактику рецидивов НБ и пролонгировать беременность с помощью правильно подобранной индивидуальной терапии. Литература

1. Баранов В.С., Кузнецова Т.В. Цитогенетика эмбрионального развития человека : Научно-практические аспекты. – СПб.- Издательство Н-Л. –2007. – 640 с 2. Доброхотова Ю.Э., Озерова Р.И., Мандрыкина Ж.А., Рора Л.С. Роль хромосомных аберраций в развитии осложнений I триместра гестации // Матер. 9-го Всероссийского научного форума «Мать и Дитя». –М. – 2007. – С.67-68.

3. Золотухина Т.В., Подзолкова Н.М., Шилова Н.В., Мельникова Л.Л., Жислина И.Б. Алгоритм клинико-генетического обследования при неразвивающихся беременностях. Метод. Рекомендации. (№36). – М., 2002. – 13 с. 4. Ковалевская Т.С., Вассерман Н.Н, Тверская С.М., Поляков А.В. Генетические аспекты невынашивания беременности // Медицинская генетика. – 2003. – Т.2. – №11. – 480–484 с. 5. Лебедев И.Н., Островерхова Н.В, Никитина Т.В. и др. Молекулярноцитогенетическая характеристика хромосомного дисбаланса в клетках спонтанных абортусов человека с низкой пролиферативной активностью in vitro // Генетика. –2003. – Т. 39. –№8. – С.1111-1122. 6. Agarwal A., Saleh R. A., Bedaiwy M. A. Role of reactive oxygen species in the pathophysiology of human reproduction // Fertil Steril. –2003. –79. – Р.829-843. 7. Murphy M.P. How mitochondria produce reactive oxygen species // Biochem. J. – 2009. – № 417. – Р.1–13. 8. Wang Z., Moult J. SNPs, protein structure and disease // Hum. Mutat. –2001. –Wall. –7(4). – Р..263-270.

Радиотермометрия в комплексной диагностике, дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний придатков матки Е.А. Цомаева, З.М. Наими Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова, кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета, (зав. кафедрой – д.м.н., проф. О.В. Макаров) Научный руководитель – д.м.н. проф. А.З. Хашукоева

Radiothermometrics in the complex and differential diagnostics of inflammatory pelvic diseases E.A. Tsomaeva, Z.M. Naimi Russian State Medical University Department obstetrics and gynecology of medical faculty The department’s chairperson – prof. O.V. Makarov The project’s advisor – prof. A.Z. Khashukoeva

оспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее место в структуре гинекологических заболеваний и сохраняют тенденцию к увеличению. Ранняя диагностика воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) представляет значительные трудности в связи с широким диапазоном симптомов и признаков. В последние годы отмечается рост ВЗОМТ, протекающих атипично, что приводит к запоздалой диагностике, позднему началу проведения этиопатогенетической терапии и, как следствие, нарушениям специфических функций женского организма [6]. В связи с этим актуальным является поиск неинвазивных, информативных методов диагностики ВЗОМТ, которые могут быть скрининговыми, выявляя заболевание на ранней стадии, еще до манифестации симптомов [1]. В настоящее время большой интерес исследователей вызывает метод глубинной радиоволновой термометрии (РТМ) – новый метод диагностики, основанный на измерении электромагнитного излучения тканей пациентки в диапазоне сверхвысоких частот [1,3,5]. Физической основой

136

РТМ является тот факт, что любое вещество (в том числе и тело человека) является источником электромагнитного излучения теплового происхождения, интенсивность которого определяется состоянием сосудистых, метаболических и гуморальных факторов [2]. В основе данного метода лежит анализ изменений температурных значений (температурная аномалия) на глубине нескольких сантиметров, регистрируемых в проекции внутренних органов (у женщин – внутренних половых) для оценки патологических процессов [4]. Целью нашего исследования явилось улучшение диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний органов малого таза при использовании глубинной радиотермометрии с применением вагинального датчика. Пациенты и методы Нами проведено комплексное обследование и лечение 230 пациенток с ВЗОМТ и практически здоровых женщин в возрасте от 18 до 35 лет, средний возраст − 25,4±1,4 года. Обследуемые пациентки были разделены

СТАТЬИ: Гинекология на 2 группы: 180 пациенток составили 1-ю (основную) группу с ВЗОМТ, которые были разделены на 2 подгруппы: 1-я подгруппа представлена 95 пациенткми с острым или обострением хронического сальпингоофорита, 2-я подгруппа − 85 больных – с подострым сальпингоофоритом; 2-ю (контрольную) группу составили 50 практически здоровых женщин. Помимо общеклинического обследования, включавшее клинико-лабораторное, бактериологическое, бактериоскопическое, ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза, определялось содержание С-реактвного белка (СРБ), а также выполнялась динамическая радиотермометрия, проводившаяся при поступлении пациентки в стационар, в процессе лечения (на 5-6-й день) и при выписке. Радиотермометрию выполняли при помощи трансабдоминального и вагинального датчиков внутренних температур на аппарате «РЭС-01» (фирма РЭС при ВНИРТ). Регистрация теплового излучения внутренних половых органов определялась в радиодиапазоне с глубиной обнаружения температурных аномалий от 3 до 10 см и погрешностью определения температуры ±0,2 0 С. Показатели температуры определялись в 13 точках через переднюю брюшную стенку и в 9 − при использовании вагинального датчика в проекции придатков матки и тела матки, регистрируясь на экране монитора в виде температурных кривых и полей, демонстрируя зоны термоасимметрии при наличии патологического процесса, где каждое значение температуры передавалось на экране своим цветом. Участки с пониженной температурой передаются «холодными» цветами (синими), а участки с повышенной температурой - «теплыми» (красными, оранжевыми). Проводилась оценка разницы температур как минимум между двумя точками в проекции придатков матки и матки. Результаты и обсуждение Клинический диагноз устанавливался путем комплексного обследования. Проведение детального анализа анамнеза пациенток с воспалительными заболеваниями придатков матки позволило выявить у них высокую частоту инфекционных заболеваний в детском и пубертатном возрасте (41,2%), высокую частоту сопутствующих воспалительных заболеваний мочевыделительного (36,5%) и желудочно-кишечного (42,6%) трактов, что согласуется с положением о наличии в организме больных нескольких очагов инфекции и возможном их взаимодействии, длительность заболевания больше 1 года (34,5%), рецидивирующий характер течения хронического воспалительного процесса внутренних половых органов (33,3%), длительное применение антибактериальных препаратов (23,8%), нарушение менструальной (34,8%) и детородной (32,5%) функций, что, возможно, связано с нарушениями функции яичников на фоне хронического воспалительного процесса, наличие сочетанной гинекологической патологии (48,4%). Пациентки с ВЗОМТ предъявляли жалобы на боли различного характера и интенсивности в нижних отделах живота, повышение температуры тела (50,2%) от субфебрильной до фебрильной, бели различного характера (72,1%), общую слабость и недомогание (35,3%), нару-

ARTICLES: Gynecology шение менструального цикла (34,8%), бесплодие (32,5%). В 20,6% наблюдений пациентки предъявляли жалобы на дизурические расстройства (жжение, учащенное мочеиспускание, никтурию), что явилось основанием для проведения диагностической цистоскопии данным пациенткам. При влагалищном исследовании у 50,7% пациенток пальпировались утолщенные, болезненные придатки матки. В клиническом анализе крови в 73,5% наблюдений в 1-й подгруппе и в 32,7% − во 2-й подгруппе выявлялся лейкоцитоз (от 12,6х109/л до 18,0х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и увеличением СОЭ в 26,2% и 10,7% случаев соответственно. В остальных случаях по лабораторным показателям не было выявлено достоверных признаков воспалительного процесса. С целью уточнения диагноза проводилось определение уровня С-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови, как основного острофазного показателя воспалительного процесса. Установлено повышение его уровня (от 7,6 до 12,3 мг/л) только в 34,9% в 1-й подгруппе и 7,7% – во 2-й соответственно. В остальных наблюдениях значения СРБ находились в пределах нормы, что, видимо, обусловлено длительным течением заболевания. При исследовании бактериологических показателей содержимого влагалища в 73,1% случаев в основной группе женщин был выявлен дисбаланс микрофлоры с преобладанием стрептококков, пептострептококков, энтеробактерий и бактероидов. При исследовании микрофлоры, выделенной из цервикального канала обследованных больных, были выявлены различные инфекционные агенты. Наиболее часто в обеих подгруппах основной группы встречались Mycoplasma hominis (61,1% и 35,2% соответственно в 1-й и 2-й подгруппах), Ureaplasma urealiticum (56,3% и 32,4%), Chlamidia trahomatis (41,5% и 17,5%), Gardnerella vaginalis (19,8% и 13,5%). У подавляющего большинства больных в обеих подгруппах инфицированность носила смешанный характер, фактически представляя все возможные сочетания возбудителей. Ультразвуковыми маркерами воспалительного процесса в придатках матки были увеличенные яичники с нечеткими и неровными контурами, расширение ампулы маточной трубы, появление в просвете маточной трубы жидкостной структуры, наличие «свободной» жидкости в малом тазу. В ходе исследования было установлено, что верификация диагноза ВЗОМТ, по данным УЗИ, в 1-й подгруппе пациенток составила 52,3% и только 4,3% − во 2-й подгруппе, что свидетельствует об отсутствии специфических признаков подострых форм воспалительного процесса и трудностях диагностики данного заболевания. Для уточнения диагноза, дифференциального диагноза и оценки эффективности проводимой терапии нами выполнялась динамическая трансабдоминальная и вагинальная радиотермометрия. Нами установлено, что у здоровых женщин данные радиотермометрии показали отсутствие зон термоасимметрий, а температурные значения придатков матки не отличались более, чем на ±0,4 °С, не превышая в среднем 34,5 °С (р>0,05) при измерении трансабдоминальным датчиком, что было принято за физиологическую норму. В основной же группе в 79,4% случаев определялись следующие температурные изменения: в подгруппе пациенток с острым

137

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 или обострением хронического сальпингоофорита в момент поступления в стационар при использовании трансабдоминального датчика термоасимметрия в области воспаления по сравнению со здоровыми тканями была более 0,4 °С и составила в среднем 1,3±0,044 °С (р<0,05). В подгруппе же пациенток с подострыми формами воспалительного процесса при использовании данного датчика аппарат отмечал отсутствие зон термоасимметрий, температурные значения придатков матки не отличались от таковых у здоровых женщин из контрольной группы. Таким образом, установлено, что для диагностики острого воспалительного процесса придатков матки достаточно использования трансабдоминального датчика, в то время как при подострых формах воспаления применение данного датчика не информативно, что обусловлено, видимо, недостаточной выраженностью воспалительных изменений в придатках матки, а также глубиной обнаружения температурных аномалий трансабдоминального датчика. Ввиду малоинформативности использования данного датчика при подостром течении воспалительного процесса исследование проводилось комплексно с использованием вагинального датчика, определяя среднюю температуру в проекции соответствующих органов. В результате было выявлено, что в контрольной группе практически здоровых женщин температурные значения, измеренные вагинальным датчиком не отличались более чем на ±0,3 °С, не превышая в среднем 36,5 °С (р>0,05) при отсутствии зон термоассиметрий и расценено как физиологическая норма. В подгруппе пациенток с острым или обострением хронического сальпингоофорита при использовании данного датчика термоасимметрия была более 0,4 °С, составив в среднем 1,4±0,061 °С (р<0,05), в то время как при подострых формах воспаления также выявлялась термоасимметрия более 0,4 °С, но не превышавшая 0,8 °С, в среднем составив 0,6±0,053 (р<0,05) °С. Полученные результаты свидетельствуют о высокой прогностической ценности вагинального датчика, как высокочувствительного метода диагностики, особенно при подостром сальпингоофорите, когда клиническая картина не имеет выраженных проявлений. В отличие от УЗИ, не всегда устанавливающего изменения в области придатков матки, данные радиотермометрии четко указывают на повышение температуры в месте локализации воспалительного процесса.

Рис. 1. РТМ-картина острого сальпингоофорита при поступлении (трансабдоминальный датчик).

138

Рис. 2. РТМ-картина острого сальпингоофорита на 7 сутки лечения (трансабдоминальный датчик).

Рис. 3. РТМ-картина подострого сальпингоофорита при поступлении (трансабдоминальный датчик).

Рис. 4. РТМ-картина острого сальпингоофорита при поступлении (вагинальный датчик).

Рис. 5. РТМ-картина острого сальпингоофорита при выписке (вагинальный датчик).

СТАТЬИ: Гинекология

Рис. 6. РТМ-картина подострого сальпингоофорита при поступлении (вагинальный датчик).

ARTICLES: Gynecology тельное, инфузионное, санационное, физиотерапевтическое). На 5-6 сутки лечения данные радиотермометрии установили снижение термоасимметрии у пациенток с подострым сальпингоофоритом в среднем на 0,4°С при вагинальном измерении, а в группе больных с острым или обострением хронического сальпингоофорита составила в среднем 0,8°С, как при использовании трансабдоминального, так и вагинального датчиков при положительной клинической картине. К моменту выписки из стационара нормализация термометрической картины была выявлена у всех пациенток основной группы, термоасимметрия не превышала ±0,4°С и соответствовала таковой у практически здоровых женщин, что хорошо коррелировало с клинико-лабораторными данными (нормализацией уровня лейкоцитов, снижением уровня СРБ), нормализацией показателей инфицированности при контрольном бактериологическом и бактериоскопическом исследованиях, данных УЗИ у той категории пациенток, у которых ранее определялись эхо-признаки воспалительного процесса в придатках матки (уменьшение количества жидкости в позадиматочном пространстве, снижение отека тканей), общим состоянием пациенток. Заключение

Рис. 7. РТМ-картина подострого сальпингоофорита при выписке (вагинальный датчик).

В 20,6% (37 пациенток) случаев в основной группе температурных изменений выявлено не было. Учитывая наличие жалоб, но отсутствие клинико-лабораторных данных, за воспалительный процесс в придатках матки, изменений при РТМ, 37 женщинам с диагностической целью была проведена лапароскопия (из них в 12 случаях одномоментно проводилась цистоскопия), при которой в 13 случаях были выявлены эндометриоидные гетеротопии различной локализации, в том числе и на мочевом пузыре, в 10 – выраженный спаечный процесс в малом тазу, в 2 – варикозное расширение вен малого маза (ВРВМТ), в 2 – наличие субсерозного миоматозного узла с нарушением питания, в 5 – сочетание малых форм эндометриоза с интерстициальным циститом, в 3 – сочетание миомы матки с аденомиозом и в 2 наблюдениях, по данным цистоскопии, выявлен интерстициальный цистит при отсутствии другой видимой патологии внутренних органов. Таким образом, в случаях неясного клинического диагноза у пациенток, поступающих в гинекологическое отделение с диагнозом «острый или обострение сальпингоофорита» необходимо проведение радиотермометрического исследования вагинальным датчиком. При отсутствии данных за воспалительный процесс и объемные образования в придатках матки показано проведение диагностической лапароскопии. Всем остальным пациенткам с признаками воспаления в придатках матки проводилось комплексное консервативное лечение (антибактериальное, противовоспали-

Таким образом, метод глубинной радиотермометрической диагностики и контроля эффективности проводимой терапии у пациентов с ВЗОМТ является принципиально новым и перспективным в клинической практике. К преимуществам данного метода относятся абсолютная безопасность и безвредность, высокая диагностическая информативность, особенно при подострых формах развития заболевания, когда известные методики не дают однозначного ответа. Данный метод может применяться для комплексной диагностики, дифференциальной диагностики, снижая процент диагностических ошибок, а также при контроле эффективности проводимой терапии у пациенток с ВЗОМТ. Литература

1. Авдошин В.П., Андрюхин М.И., Ширшов В.Н. и др. Применение радиотермометрии в диагностике острого пиелонефрита // Вест. РУДН. – 2002. – №2. – С. 67-69. 2. Балюра Е.В., Волнухин В.А., Вайсблат А.В., Веснин С.Г. Радиотермометрическое исследование в процессе физиотерапевтического лечения хронического аднексита. – М., ЦНИКВИ.: 1996. – С.12. 3. Бурдина Л.М., Хайленко В.А., Кижаев Е.В. и др. Применение радиотермометра диагностического компьютеризированного интегральной глубинной температуры ткани для диагностики рака молочной железы. – М., 2002. – с.78. 4. Вайсблат А.В. Медицинский радиотермометр РТМ-01-РЭС // Биомед. технол. и радиоэлектрон. – 2001. – №8. – с.3-9. 5. Веснин С.Г. Теоретические основы использования РТМ метода в маммологии // Матер. V Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Организационные, медицинские и технические аспекты клинической маммологии». – 2008. – С.3. 6. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Щукина Н.А. и др. Гнойная гинекология. – М.: МЕДпресс, 2006. – С.235.

139

Перинатология

Perinatology

Этиология и патогенез нарушений развития половой системы в эмбриональном периоде онтогенеза М.С. Артифексова Нижегородская государственная медицинская академия, кафедра госпитальной педиатрии (зав. кафедрой – проф. О.В. Халецкая) Научный руководитель – проф. О.В. Халецкая

Etiology and pathogenesis of sexual system development disoders in the embryonal period of ontogenesis M.S. Artifeksova Nizhny Novgorod State Medical Academy Department of Pediatrics The department’s chairperson – prof. O.V. Khaletskaya The project’s advisor – prof. O.V. Khaletskaya

дной из серьезных медико-биологических проблем является рост числа случаев невынашивания беременности и аномалий внутриутробного развития плода. Так, относительно недавно появились данные о влиянии мужских гамет на ритм деления зиготы, формирование хориона и начальные процессы гисто- и органогенеза. Клинические наблюдения последних лет подтвердили увеличение вероятности развития аномалий развития у потомков мужчин с этой патологией [1]. Все вышеизложенные данные определили цели и задачи исследования. Цель исследования Изучить патогенетические аспекты формирования аномалий полового развития у мальчиков в разные периоды онтогенеза. В основе патогенеза гипогонадизма и других аномалий развития пола лежит нарушение формирования гонадного и гормонального пола в эмбриональном периоде онтогенеза, этиология которого включает патологические состояния репродуктивной системы отцов, оценка и коррекция которых на этапе преконцепционной подготовки должна стать необходимым компонентом первичной профилактики. Пациенты и методы Плоды мужского пола и плаценты (64 объекта) получены при самопроизвольных и индуцированных выкидышах и преждевременных родах. Из них 35 плодов имели изолированную или сочетанную патологию мочеполовой системы. Контрольную группу составили плоды мужского пола без аномалий развития (29 плодов). Мужчины-отцы плодов мужского пола с патологией половой системы – 35 человек и 29 мужчин из супружеских пар с наличием фактов прерывания беременности. Морфологическое исследование яичек плодов (секционный материал) и мальчиков с крипторхизмом (операционный материал) для оценки характера сперматогенеза и состояния клеток Лейдига проводилось с применением обзорных окрасок срезов ткани из парафиновых блоков, изготовленных по стандартным методикам. Исследование экспрессии андрогеновых рецепторов в клетках сперматогенного эпителия проводилась с

140

использованием стандартных наборов для иммуногистохимических исследований (Monoclonal Mouse AntiHuman Androgen Receptor – Dako Denmark A/S Produktion). Уровень экспрессии оценивался только по ядерной реакции полуколичественным методом при помощи системы гистосчета (Histoscore -H). Результаты и обсуждение Патоморфологическое изучение гонад эмбрионального периода онтогенеза у мальчиков с аномалиями полового развития позволило установить, что морфологическое строение их яичек характеризуется негармоничным развитием структур, обеспечивающих генеративную и эндокринную функцию этого органа, поскольку строение сперматогенного эпителия плодов 20 нед. и старше демонстрирует организацию, характерную для более ранних сроков беременности и соответствует плодам 14-16-недельного возраста. Точно так же строение и гистохимические характеристики клеток Лейдига не соответствуют этому периоду, проявляя низкие уровни дифференцировки и функционирования, тогда как в норме в эти сроки внутриутробного развития они должны быть основными клетками интерстиция, заполнять все пространство между канальцами и содержать большое количество жира и ШИК-положительных субстанций, что указывает на высокий уровень продукции андрогенов этими клетками в указанные сроки развития, гормонально обеспечивая тем самым морфогенез генитального тракта по мужскому типу [2]. Низкая гормональная активность яичек в данном исследовании подтверждается косвенно недоразвитием полового члена, аномалиями в строении мошонки и нарушением хода продвижения гонад по просвету пахового канала, т.е. эмбриональный семенник, получив генетическую информацию, не обеспечивает контроль формирования соответствующего гормонального пола эмбриона. Таким образом, исследование эмбрионального периода полового развития показало, что морфологические и иммуногистохимические изменения в яичках характеризовались однонаправленностью отклонений, связанных с задержкой формирования и дифференцировки

СТАТЬИ: Перинатология сперматогенного эпителия. В то же время, в строме яичка наблюдались разноплановые изменения, которые касались, в основном, кровеносных сосудов и клеток Лейдига, обладающих гормонпродуцирующей функцией и определяющих становление половой функции в пубертате. В яичках большинства плодов клетки Лейдига или полностью отсутствуют, или выглядят в виде единичных атрофичных клеток. В ряде случаев на первый план выступали признаки снижения уровней экспрессии рецепторов андрогенов в эпителиальных клетках половых желез. В то же время, в ряде случаев клетки Лейдига заполняли весь интерстиций, цитоплазма их содержала множество эозинпозитивных гранул, что косвенно свидетельствует о высокой активности этих клеток. Особый интерес представляла структура кровеносных сосудов семенников, которые, оказываясь замурованными в соединительную ткань из-за периваскулярного фиброза, не образовывали типичной сети, ухудшая кровоснабжение органа [3]. Таким образом, основным признаком нарушения развития половой системы плодов мужского пола в эмбриогенезе в наших исследованиях стала диссоциация созревания и отсутствие содружественной дифференцировки клеток сперматогенного эпителия и гормонпродуцирующего компонента в половых железах идиопатической природы, тогда как их присутствие на ранних этапах эмбриогенеза свидетельствует о преимущественно наследственной природе. Было проведено исследование особенностей репродуктивного потенциала отцов мальчиков с описанными выше аномалиями развития на эмбриональном и постэмбриональном этапах онтогенеза. Количественная оценка отягощенного семейного анамнеза, основанная на вычислении индекса генеалогической отягощенности (ИГО), показало, что если в контрольной группе ИГО составлял 0,21 ±0,08, то в группе мужчин отцов мальчиков с аномалиями он был достоверно выше (р≤ 0,001) и равнялся 0,50 ± 0,06 что свидетельствовало об умеренно-высокой генеалогической отягощенности. Кроме того, при соматоскопии у 29 мужчин (45,3%) было выявлено наличие стигм дисэмбриогенеза (малых аномалий развития) и, прежде всего, мочеполовой системы, таких как расширение, асимметричность, пролабирование паховых колец, крипторхизм, фимоз, недоразвитие полового члена. У 26 была идентифицированы признаки дисплазии соединительной ткани (в виде варикоцеле), которые, по современным представлениям, как указывалось выше, являются составной частью

ARTICLES: Perinatology многих наследственных и врожденных болезней. Кроме того, в наших исследованиях в контрольной группе было выявлено 8 мужчин (6,25%) с наличием более 5-7 стигм, тогда как в группе сравнения эта величина была достоверно (р≤0,001) выше и определялась у 1 (21,9%) обследованных отцов, тогда как превышение порога стигматизации (более 5-7 стигм) свидетельствует о наличии врожденной или наследственной патологии, которая, возможно, не проявилась до момента обследования, но может иметь отсроченную манифестацию[2]. Распределение мужчин этой группы в соответствии с показателями их спермограмм показывает, что на момент обследования только 7 мужчин имели показатели половых клеток, свидетельствующие о их высокой фертильности, у остальных были разнообразные нарушения, причем, наиболее общими из них являлись снижение подвижности и увеличение патологических форм гамет выше 50% (нормы) которые были выявлены у 31 мужчины (48,4 %). При этом количество сперматозоидов с аномальным строением головки сперматозоидов ниже 70% (норма) наблюдалась лишь у 19 мужчины (29,7 %). Таким образом, суммарное количество мужчин с нормоспермией в исследуемой группе – отцов мальчиков с аномалиями полового развития – составило 11%. Тогда как в группе сравнения оно равнялось 72% (92 человека), что свидетельствует о достоверной разнице изучаемых показателей в этих двух группах (р< 0,001). Заключение Такими образом установлено, что в основе патогенеза гипогонадизма и других аномалий развития пола лежит нарушение формирования гонадного и гормонального пола в эмбриональном периоде онтогенеза, этиология которого включает патологические состояния репродуктивной системы отцов, оценка и коррекция которых на этапе преконцепционной подготовки должна стать необходимым компонентом первичной профилактики. Литература

1. Новиков П.В. Достижения генетики в решении новых проблем педиатрии (К 40-летию отдела врожденных и наследственных заболеваний у детей Московского НИИ педиатрии и детской хирургии) // Российский вестн. перинатологии и педиатрии. – №1. – Т.55. – С.6-11. 2. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенный дефицит у мужчин. – М.: Практическая медицина, 2006. – 240 с. 3. Артифексов С.Б. Фармакотерапия в андрологии. – М.: Медицинская книга , 2008. – С. 34.

141

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Региональные нормативы КТР. Использование Z-score (статистический анализ и практические выводы) О.А. Гаврикова, И.В. Парасич, А.Ю. Блинов, Е.В. Брюхина ГКБ № 6, отделение ультразвуковой диагностики, г. Челябинск Южно-Уральский государственный университет, кафедра радиотехнических систем, кафедра экономико-математических методов и статистики, кафедра акушерства и гинекологии, (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.В.Брюхина) Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.В.Брюхина

Regional standards of crown–rump length (CRL). Using Z-score (statistical analysis and practical conclusion) О.А. Gavrikova, I.V. Parasich, А.Y. Blinov, Е.V. Bryukhina Municipal Health Care Institution city clinical hospital № 6, Chelyabinsk city, department of ultrasound diagnostics, South Ural State University Department of radiotechnical systems, department of economic-mathematical methods and statistics, department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. E.V. Bruhina The project’s advisor – prof. E.V. Bruhina

настоящее время скрининговое ультразвуковое исследование в конце I триместра беременности стало неотъемлемым составным компонентом комплексной пренатальной диагностики. В связи с этим, актуальной является разработка современных региональных нормативов, используемых для оценки особенностей роста и развития плода в ранние сроки беременности [1, 2, 7]. Сравнение индивидуальных параметров с нормативными позволяет объективно оценивать развитие плода и точнее диагностировать патологические изменения. Большое распространение в клинической практике получили процентильные кривые [2]. Однако наиболее оптимальным, с точки зрения информативности и удобства применения, является использование не процентилей, a Z-score (Z-значений). Оценка соответствия размеров плода гестационному возрасту, а в некоторых случаях и уточнение самого срока гестации, осуществляется на основании определения копчико-теменного размера (КТР) плода, то есть максимального расстояния от головного конца до копчика. КТР хорошо коррелирует со сроком беременности, поэтому его можно использовать для уточнения срока у пациенток с нерегулярным менструальным циклом [1, 4, 7]. Выраженное отставание численных значений КТР от нормативных показателей является прогностически неблагоприятным признаком и может предшествовать неразвивающейся беременности. Кроме того, КТР существенно изменяется при некоторых хромосомных аномалиях (ХА) [3, 5, 6]. Однако в нашем регионе отсутствуют разработанные нормативные значения этого показателя, что и стало целью настоящего исследования. Целью исследования является разработка региональных нормативных значений КТР плода в 11-14 нед. беременности и анализ возможности использования Z-score для оценки индивидуального развития плода.

142

Пациенты и методы Чтобы разработать нормативные процентильные значения КТР плода, были в безвыборочном режиме обследованы 1135 пациенток с неосложненным течением беременности в сроки от 11 до 14 недель. Для окончательного анализа отобраны данные, полученные у 1050 пациенток, беременность которых завершилась срочными родами и рождением нормальных здоровых детей. Все пациентки были с регулярным менструальным циклом (27-29 дней). Срок беременности определяли от первого дня последней менструации. Критериями исключения стали: наличие нерегулярного менструального цикла, отсутствие данных о первом дне последней менструации, многоплодная беременность, а также применение гормональных контрацептивов за 3 месяца и менее перед наступлением беременности. Комплексное обследование включало тщательный сбор соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, общее клиническое обследование и ультразвуковой скрининг. Итогом каждого УЗИ, проведенного в 11-14 недель беременности был протокол, включающий измерение КТР, ТВП, частоты сердечных сокращений, изучение экстраэмбриональных структур (желточного мешка, хориона), а также особенностей строения придатков и стенок матки. Протокол скринингового ультразвукового исследования содержал оценку анатомических структур и органов плода, изображение которых возможно получить в конце первого триместра беременности: целостность костей свода черепа, наличие симптома «бабочки», наличие косточек носа, изучение позвоночника, сердца, желудка, передней брюшной стенки, мочевого пузыря, конечностей [4]. За всеми пациентками осуществлялось динамическое наблюдение. Собраны данные об исходах беременности, особенностях течения неонатального периода. Зарегистрировано 565 (53,8%) первородящих женщин, повторнородящих – 485 (46,2%). Возраст пациенток колебался от 16 до 45 и в среднем составил 29 лет. В обследованной группе родились 582 (55,5%%) мальчиков и 468

СТАТЬИ: Перинатология

Гормоны

ФСГ, МЕ/л Л Г, МЕ/л Прогестерон, нмоль/л Тестостерон, нмоль/л Эстрадиол, нмоль/л ТТГ, мМЕ/л Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л Кортизол, нмоль/л

новорожденные девочки от физиологической беременности пуповинная материнская кровь кровь 1 2 1,92±0,21 0,65±0,07 4,96±0,42 1,37±0,13 405,92±32,37 386,57±31,70 16,46±1,48 28,21±1,93 44,17±4,54 62,38±6,28 2,51±0,30 5,98±0,54 2,56±0,20 1,41±0,13 207,12±13,65 138,91±9,36 1541,17±149,17 413,76±38,24

ARTICLES: Perinatology новорожденные девочки от матерей с гестозом материнская пуповинная кровь кровь 3 4 1,60±0,09 0,24±0,01 2,24±0,18 0,68±0,07 343,72±30,95 506,37±47,62 8,49±0,77 29,40±1,76 33,28±3,05 45,19±4,26 2,28±0,17 6,94±0,66 2,55±0,18 1,20±0,14 205,40±15,21 158,49±12,89 1375,83±121,78 359,08±38,49

(44,5%) девочек. Масса тела новорожденных варьировалась от 2510 до 5040 г и составила в среднем 3439 г. Измерение копчико-теменного размера плода осуществляли в соответствии с требованиями Fetal Medicine Foundation First Trimester Screening Group (FMF) – специально созданной международной организации, координирующей проведение скринингового ультразвукового исследования в I триместре беременности, придерживались следующих основных правил: 1) измерение выполняли при строго сагиттальном сканировании плода; 2) за КТР принимали максимальное расстояние от его головного конца до копчика; 3) плод при этом находился в нейтральном положении [5, 6]. Исследования были проведены на приборах высокого и экспертного классов (XARIO XG и APLIO XG) трансабдоминальными датчиками с частотой 5 МГц. Возможность определения КТР плода составила в нашем исследовании 100%. Анализ результатов обследования проводился по клиническим наблюдениям отделения ультразвуковой диагностики МУЗГКБ № 6 города Челябинск, за период с января 2008 года по декабрь 2010 года. Методы статистического анализа данных. Для каждого срока беременности определяли: среднее значение копчикотеменного размера (КТРср.), не смещённое среднеквадратическое отклонение (СКО), а также 5%, 50% и 95% (процентили), для которых были построены ломаные кривые. Изучалась корреляция КТР и гестационного возраста плода. Для обоснования возможности использования в пренатальной диагностике Z-score подхода проверялась гипотеза о том, что распределение КТР для каждого срока гестации является нормальным (при уровне значимости α=0,05). На основе линейной регрессии получили формулы, позволяющие оценить среднее значение КТР при известном гестационном возрасте. Для оценки соответствующего среднеквадратического отклонения взяли полином второго порядка. С помощью полученных формул все значения КТР были центрированы и нормированы, т.е. преобразованы в Z-score. Проверена гипотеза о том, что распределение Z-score (по всей совокупности сроков беременности) является стандартным нормальным. Гипотеза была подтверждена при уровне значимости α=0,05. Показано удобство использования на практике Z-score вместо процентильного подхода, при оценке развития плода. Учитывая результаты проверки гипотез, на основании выведенных формул для оценки среднего и СКО по заданному сроку гестации, были построены гладкие процентильные

значимость различий р1;2

р3;4

р2;4

0,0124 <0,0001 0,8839 <0,0001 0,0168 <0,0001 <0,0001 0,0001 <0,0001

0,0001 0,0069 0,0752 <0,0001 0,3169 <0,0001 <0,0001 0,1319 <0,0001

0,0122 0,1994 0,3790 0,9776 0,0760 0,1428 0,2125 0,0895 0,3495

кривые. Проведено сравнение построенных кривых с данными полученными в Великобритании. Обоснована необходимость разработки региональных нормативов КТР, а также дальнейшего накопления статистических данных. Результаты и обсуждение Зависимость КТР от срока гестации изучалась статистическими методами с использованием Microsoft Word Excell 7.0 (включая надстройку «Пакет анализа»). Для каждого срока беременности с помощью сводных таблиц и диаграмм Excell определялось: количество наблюдений (график приведён на рис. 1.), среднее значение КТР, несмещённое СКО (рис. 2), а также 5%, 50% и 95% процентили (рис.3).

Рис. 1 Количество наблюдений для различных сроков гестации

Рис. 2. СКО для каждого срока гестации (с линией тренда). СКО — среднее квадратическое отклонение; СКО = –0,00984x2 + 1,86719x – 82,02767 – формула для вычисления СКО (уравнение тренда); x — срок гестации в днях; R² — коэффициент детерминации; ▬▬ ▬▬ – СКО; ▬▬▬▬▬ – линия тренда.

143

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 С помощью полученных формул (1) и (2) все значения КТР были центрированы и нормированы, т.е. преобразованы в Z-score: Z= (КТР–КТРср.) / СКО

Рис. 3. Процентили для каждого срока гестации:

КТ-Р – копчико-теменной размер; 5% – 5-ая процентиль; 50% – 50-ая процентиль;95% – 95%-ая процентиль.

Ломаный характер кривых (рис. 2 и 3) объясняется недостаточным количеством наблюдений по каждому дню гестационного возраста. Коэффициент корреляции между КТР и сроком беременности получился равным 0,82, что свидетельствует о высокой коррелированности этих двух параметров. Была выдвинута гипотеза о том, что распределение КТР для каждого срока является нормальным. Проверка гипотезы осуществлена с помощью ХИ-квадрат критерия Пирсона, при уровне значимости α=0,05 для сроков гестации 87 и 94 дня, в которых имелось достаточное количество наблюдений. Гипотеза подтвердилась. Учитывая нормальное распределение КТР и высокий коэффициент корреляции, с помощью линейной регрессии было получено уравнение, позволяющее по заданному сроку беременности оценить среднее значение КТР (линия тренда на рис. 4):

(3)

Гипотеза о стандартном нормальном распределении Z-score проверена и подтверждена с помощью критерия Пирсона, при уровне значимости α=0,05. Принимая во внимание выведенные формулы (1)-(3), а также тот факт, что Z-score имеют стандартное нормальное распределение процентили можно оценить следующим образом: Pr 5%= КТРср. – 1,64*СКО

(4)

Pr 50% = КТРср.

(5)

Pr 95%= КТРср. + 1,64*СКО

(6),

где КТРср. и СКО для каждого срока гестации (X) определяются по формулам (1) и (2), соответственно.

Рис. 5, Сравнение процентильных кривых Челябинска и Великобритании: КТР — копчико-теменной размер; x — срок гестации в днях; 5%(Че) , 50%(Че), 95%(Че) – процентильные кривые Челябинска; 5%(Ве), 50%(Ве), 95%(Ве) – процентильные кривые Великобритании.

Рис. 4. Распределение КТР для каждого срока гестации. Линия регрессии, позволяющая оценить среднее КТР для каждого срока. КТР — копчико-теменной размер; КТРсредн. = –1,502x – 69,07 — формула для вычисления среднего КТР (уравнение линейной регрессии); x — срок гестации в днях; R² — коэффициент детерминации. КТРср. = 1,502*X – 69.07, (1) где Х- срок беременности.

Для оценки СКО по заданному сроку был взят полином второго порядка (линия тренда на рис. 2): СКО=–0,00984X*X + 1,86719*X – 82,02767, где Х- срок беременности.

144

(2)

Процентильные кривые, построенные по уравнениям (4) – (6), отображены на рис. 5. На этом же рисунке отображены процентильные кривые, полученные по результатам исследования, проведенного в Великобритании. Из графиков видно, что на ранних сроках беременности “российские” КТР больше, чем “английские”, а с увеличением гестационного возраста картина изменяется на противоположную. Обсуждение. В ходе статистического анализа были выведены формулы для оценки среднего и СКО копчикотеменного размера плода, в зависимости от срока гестации. Это позволяет анализировать данные, полученные на региональном уровне и сравнивать их с результатами исследований других регионов. Сопоставление наших данных с английскими показало, что процентильные значения в популяциях разнятся. Это свидетельствует о том, что не следует слепо копировать чужие нормативы, а необходимо разрабатывать региональные. Также была доказана воз-

СТАТЬИ: Перинатология можность использования Z-score вместо значений КТР для диагностики состояния плода, что является более простой и понятной процедурой. Переход от индивидуального КТР к Z-score осуществляется по формуле (3), с учётом уравнений (1) и (2). В частности, Z= –1,67 (это 5 процентиль); Z= 0 (50 процентиль); Z= 1,67 (95 процентиль). В дальнейшем, по мере накопления статистических данных, уравнения для оценки среднего КТР и СКО будут уточняться. Наряду с нормативами КТР большое значение имеет разработка региональных нормативов ТВП. Описание ограничений исследования. В ходе исследования были собраны необходимые данные для статистического анализа, но и этих данных оказалось не достаточно. Формулы для определения нормативов требуют уточнения и корректировки, что и будет осуществляться по мере накопления информации. Заключение В результате статистической обработки и анализа данных были выведены формулы для оценки средних и СКО для копчико-теменного размера плода, в зависимости от срока гестации, а также построены процентильные кривые. Полученные соотношения будут уточняться по мере накопления статистического материала. Была доказана возможность использования Z-score при изучении развития плода в конце первого триместра беременности. Даны практические рекомендации.

ARTICLES: Perinatology Проведено сравнение полученных процентильных кривых с результатами, опубликованными английскими исследователями. Показана необходимость дальнейшего сбора, накопления, систематизации и анализа данных скрининговых исследований и разработки региональных нормативов. Литература

1. Алтынник Н.А., Медведев М.В. Нормативные значения копчико-теменного размера и толщины воротникового пространства плода в ранние сроки беременности // Ультразвук. Диагн. Акуш. Гин. Педиат. – 2001. – Т. – № 1. – С. 38-40. 2. Алтынник Н.А., Медведев М.В. Нормативные показатели фетометрических параметров в 11-14 нед. Беременности. Ультразвуковая фетометрия. Под ред. Медведева М.В. – М.: Реальное Время, 2002. – С.8-12. 3. Медведев М.В., Алтынник Н.А. Поиск новых эхографических маркеров хромосомных аномалий в ранние сроки беременности продолжается. I. Копчико-теменной размер, кости конечностей, объем головы и туловища, ушные раковины, лобный шов, верхняя челюсть // Пренат. диагн. – 2006. – Т.5. – № 4.–С. 258-269. 4. Медведев М.В. Основы ультразвукового скрининга в 11-14 нед. беременности: практическое пособие для врачей. М.:Реал Тайм, 2008. – С.5-8. 5. Снайдерс Р. ДЖ. М., Николаидес К.Х. Ультразвуковые маркеры хромосомных дефектов плода. М.: Видар, 1997. – С. 129-133. 6. Nikolaides K.H., Sebire N.J., Snijders J.M. The 11-14-week scan. The diagnosis of fetal abnormalities. NY, L. Tte Parthenon Publ. Gr., 1999. – P.69-72. 7. Pexsters A., Daemen A., Bottomley C. et al. New crown-rump length curve based on over 3500 // Ultrasound Obstet. Gynecol. – 2010. –V.35. –P.650-655.

Влияние гестоза на функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных девочек С.И. Елгина Кемеровская государственная медицинская академия, кафедра акушерства и гинекологии №1, (зав. кафедрой – проф., д.м.н. Г.А. Ушакова) Научный руководитель – проф., д.м.н. Г.А. Ушакова

The effect of gestosis on the functioning of newborn girls' reproductive system E.I. Elgina Kemerovo State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology №1 The department’s chairperson – prof. G.A. Ushakova The project’s advisor – prof. G.A. Ushakova

епродуктивное здоровье девочек в значительной степени определяется периодом внутриутробного развития и теми факторами, которые оказывают на него неблагоприятное влияние (экологическими, социальными, экономическими) [1-5]. На состояние здоровья огромное влияние оказывают особенности течения и осложнения беременности у матери [6–8]. Гестоз является одним из наиболее распространенных осложнений беременности, частота которого составляет от 17 до 24%. Установлено, что при гестозе беременных частота недоношенности, внутриутробной гипоксии, гипотрофии существенно выше, чем при нормально протекающей беременности. Изучение

показателей функционального состояния системы репродукции к моменту рождения ребенка – одна из важнейших научных и практических проблем [9-11]. Целью исследования явилось определение функционального состояния репродуктивной системы у новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности. Программа исследования включала изучение содержания гормонов гипофиза и периферических эндокринных желез у новорожденных девочек в сравнении с материнскими; формирование взаимосвязей в системе гипофиз – гонады – щитовидная железа.

145

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Пациенты и методы Объектом исследования явились 88 доношенных новорожденных девочек. Все новорожденные были разделены на две группы. В основную группу (первая группа) вошли 50 «условно здоровых» доношенных новорожденных девочек от физиологической беременности. В группу сравнения (вторая группа) − 33 новорожденные девочки от беременности, осложненной гестозом. Гестоз у женщин был выявлен в 30 недель беременности, легкой и средней степени тяжести. Критериями исключения в обеих группах считалось наличие у матерей новорожденных девочек эндокринной патологии, оперативные роды, отказ женщины от исследования. Беременные и новорожденные обследованы по общепринятому клиническому стандарту. Определены основные гонадотропногонадные, тиреотропно-тиреоидные, гормоны: ФСГ, ЛГ, эстрадиол, тестостерон, прогестерон, ТТГ, Т3, Т4, и гормон надпочечников – кортизол, в сыворотке материнской и пуповинной крови методом иммуноферментного анализа с использованием тест-систем фирмы ЗАО «Алкорбио» (г. Санкт-Петербург) и «HUMAN» (Germany). Кровь у матери брали из локтевой вены в конце III-го периода родов. У новорожденного забиралась смешанная артериовенозная кровь из пуповины сразу после рождения. Для получения сыворотки пробы крови центрифугировали в стационарных условиях (при 1000 об/мин в течение 10 минут). Полученная сыворотка разливалась в аликвоты, герметично закрывалась, замораживалась и хранилась в морозильной камере при температуре – 18-20°С до времени проведения однократного гормонального исследования. Полученные данные обработаны с помощью пакета программ «Statistic for Windows 6.0» [12]. Рассчитывались среднеарифметические значения количественных показателей (M±m). Проверка гипотезы о равенстве генеральных средних в двух сравниваемых группах проводилась с помощью непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни для независимых выборок. Исследование взаимосвязи между количественными показателями гормонов новорожденного осуществлялось при помощи непараметрического коэффициента ранговой корреляции Спирмана. Результаты и обсуждение Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропнотиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке крови матерей и новорожденных девочек с учетом течения беременности представлено в табл. Функциональное состояние системы гипофиз – гонады у новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности (сравнение с материнскими гормонами). При физиологической беременности выявлены статистически значимые различия в содержании большинства гонадотропных и половых гормонов. ФСГ, ЛГ новорожденных девочек значимо ниже (соответственно 0,65±0,07 и 1,92±0,21 МЕ/л, p=0,0124; 1,37±0,13 и 4,96±0,42 МЕ/л, p<0,0001), а тестостерон и эстрадиол значимо выше материнских (соответственно 28,21±1,93 и 16,46±1,48 нмоль/л, р<0,0001; 62,38±6,28 и 44,17±4,54 нмоль/л, р=0,0168). Высокое содержание эстрадиола и тестостерона у новорожденных девочек в сравне-

146

нии с материнскими, по-видимому, связано с участием плаценты в выработке этих гормонов. Содержание прогестерона, предшественника биосинтеза кортикостероидов и андрогенов, в пуповинной крови новорожденных девочек и матерей статистически значимо не различается. У новорожденных девочек при осложненной гестозом беременности обнаружена такая же закономерность, как при физиологической беременности – содержание ФСГ и ЛГ у новорожденных девочек значимо ниже, а тестостерона – значимо выше материнских (соответственно 0,24±0,01 и 1,60±0,09 МЕ/л, p=0,0001; 0,68±0,07 и 2,24±0,18 МЕ/л, p=0,0069; 29,40±1,76 и 8,49±0,77 нмоль/л, p<0,0001). Различия содержания прогестерона и эстрадиола в пуповинной крови новорожденных девочек и матерей не являются статистически значимыми. Функциональное состояние системы гипофиз − щитовидная железа у новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности (сравнение с материнскими гормонами). Содержание тиреотропного и тиреоидных гормонов у новорожденных девочек при физиологической беременности статистически значимо отличается от материнских. ТТГ у новорожденных девочек значимо выше, а Т3, Т4 значимо ниже материнских (соответственно 5,98±0,54 и 2,51±0,30 мМЕ/л, p<0,0001; 1,41±0,13 и 2,56±0,20 нмоль/л, p<0,0001; 138,91±9,36 и 207,12±13,65 нмоль/л, p=0,0001). Содержание ТТГ и Т3 у новорожденных девочек при осложненной гестозом беременности значимо отличается от материнских. ТТГ у новорожденных девочек значимо выше, а Т3 значимо ниже материнских (соответственно 6,94±0,66 и 2,28±0,17 мМЕ/л, p<0,0001; 1,20±0,14 и 2,55±0,18 нмоль/л, p<0,0001). Содержание Т4 у новорожденных девочек ниже, чем у матерей, но различия статистически не значимы. Функциональное состояние надпочечников у новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности (сравнение с материнскими гормонами). Содержание кортизола у новорожденных девочек при физиологической беременности, как и при осложненной гестозом беременности статистически значимо ниже, чем у матерей (соответственно 413,76±38,24 и 1541,17±149,17 нмоль/л, р<0,0001; 359,08±38,49 и 1375,83±121,78 нмоль/л, p<0,0001). Сравнительная характеристика содержания гонадотропных, гонадных, тиреотропного, тиреоидных, гормонов, кортизола у новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности. При сравнении содержания гонадотропных, гонадных, тиреотропного, тиреоидных гормонов, кортизола у новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности, различия обнаружены только в ФСГ (соответственно 0,65±0,07 и 0,24±0,01 МЕ/л, p=0,0122). Последний, вместе с ЛГ, является ключевым гормоном в стимуляции продукции половых стероидов, оказывая непосредственное влияние на активацию стероидогенеза в яичниках. Изменение секреции ФСГ, по-видимому, отражает нарушение функции единой системы гипоталамус – гипофиз – гонады. Формирование взаимосвязи в системе гипофиз – гонады – щитовидная железа новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом

СТАТЬИ: Перинатология

ARTICLES: Perinatology

беременности. При исследовании корреляций у новорожденных девочек при физиологической беременности взаимосвязи между ФСГ и прогестероном (r=-0,1285, р=0,3727), ФСГ и тестостероном (r=0,1124, р=0,4376), ФСГ и эстрадиолом (r=0,2790, р=0,0497) не установлено. Не выявлено взаимосвязи между ЛГ и прогестероном (r=-0,1442, р=0,3183), ЛГ и тестостероном (r=-0,2063, р=0,1502), ЛГ и эстрадиолом (r=0,1276, р=0,3767). Не установлены корреляции между ТТГ и Т3 (r=-0,2123, р=0,1389), ТТГ и Т4 (r=0,2135, р=0,1365). При исследовании корреляций у новорожденных девочек от матерей с гестозом взаимосвязей между ФСГ и тестостероном (r=-0,0576, р=0,7515), ФСГ и эстрадиолом (r=-0,0411, р=0,8197) установлено не было. Однако имела место обратная статистически значимая средней силы связь между ФСГ и прогестероном (r=-0,6289, р=0,0002). Не выявлено взаимосвязи между ЛГ и тестостероном (r=-0,0777, р=0,6676). Однако имела место обратная статистически значимая средней силы связь между ЛГ и прогестероном (r=-0,5194, р=0,0016), прямая слабой силы взаимосвязь между ЛГ и эстрадиолом (r=0,3855, р=0,0267). Не установлены взаимосвязи между ТТГ и Т3 (r=-0,3055, р=0,0837), между ТТГ и Т4 имелась прямая статистически значимая слабой силы связь (r=0,4251, р=0,0137). Заключение. По аналогии с другими возрастнобиологическими периодами жизни о репродуктивной системе новорожденного можно судить по состоянию гонадотропно-гонадной, тиреотропно-тиреоидной, адренотропно-надпочечниковой системы. Маркерами функционального состояния этих систем соответственно являются: ФСГ, ЛГ, тестостерон, прогестерон, эстрогены; ТТГ, трийдтиронин, тироксин, АКТГ, кортизол. Базисными исследования функционального состояния репродуктивной системы новорожденных явились данные о состоя-

нии гонадотропно-гонадной системы, тиреотропнотиреоидной системы, надпочечников здоровых доношенных новорожденных девочек от здоровых матерей и неосложненной беременности. К моменту рождения гонадотропно-гонадная система девочки функционирует в относительно самостоятельном от матери режиме – большинство гонадотропных и половых гормонов девочек статистически значимо отличается от материнских. Взаимоотношения между гипофизом и половыми гормонами у новорожденных не сформированы. По-видимому, это происходит в постнатальном периоде. Тиреотропнотиреоидная система к моменту рождения функционирует в определенной степени автономно. Об этом свидетельствуют статистически значимые различия между содержанием материнских и плодовых ТТГ, Т3, Т4. Взаимосвязь в системе гипофиз − щитовидная железа не установлена. Надпочечники плода к моменту рождения функционируют от матери в самостоятельном режиме. Исследование функционального состояния репродуктивной системы у новорожденных от матерей с гестозом позволило выявить некоторые особенности. Прежде всего, установлено, что гонадотропно-гонадная система новорожденных к моменту рождения функционирует относительно самостоятельно от материнского организма, как и при неосложненной беременности. Установлено формирование связей между гипофизом и половыми железами, что можно рассматривать как ускорение созревания гонадотропно-гонадной системы девочек от матерей с гестозом. Тиреотропнотиреоидная система новорожденных от матерей с гестозом, так же как и гонадотропно-гонадная, функционирует в самостоятельном от матери режиме. Установление связи между ТТГ и Т4 можно рассматривать, как ускорение созревания тиреотропно-тиреоидной системы, так же, как и гонадотропно-гонадной. Содержание кортизола у новорожденных ниже материнских.

Таблица 1. Содержание гонадотропно-гонадных, тиреотропно-тиреоидных гормонов, кортизола в сыворотке материнской и пуповинной крови доношенных новорожденных девочек при физиологической и осложненной гестозом беременности (М±m)

Гормоны

новорожденные девочки от физиологической беременности материнская кровь

пуповинная кровь

новорожденные девочки от матерей с гестозом материнская кровь

пуповинная кровь

значимость различий р1;2

р3;4

р2;4

ФСГ, МЕ/л

1,92±0,21

0,65±0,07

1,60±0,09

0,24±0,01

0,0124

0,0001

0,0122

Л Г, МЕ/л

4,96±0,42

1,37±0,13

2,24±0,18

0,68±0,07

<0,0001

0,0069

0,1994

Прогестерон, нмоль/л

405,92±32,37

386,57±31,70

343,72±30,95

506,37±47,62

0,8839

0,0752

0,3790

Тестостерон, нмоль/л

16,46±1,48

28,21±1,93

8,49±0,77

29,40±1,76

<0,0001

0,9776

Эстрадиол, нмоль/л

44,17±4,54

62,38±6,28

33,28±3,05

45,19±4,26

0,0168

0,3169

0,0760

ТТГ, мМЕ/л

2,51±0,30

5,98±0,54

2,28±0,17

6,94±0,66

<0,0001

0,1428

Т3, нмоль/л Т4, нмоль/л

2,56±0,20

1,41±0,13

2,55±0,18

1,20±0,14

<0,0001

0,2125

207,12±13,65

138,91±9,36

205,40±15,21

158,49±12,89

0,0001

0,1319

0,0895

1541,17±149,17

413,76±38,24

1375,83±121,78

359,08±38,49

<0,0001

0,3495

Кортизол, нмоль/л

p − достигнутый уровень значимости.

147

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Заключение Таким образом, репродуктивная система новорожденных девочек функционирует относительно самостоятельно от матерей. Однако эта независимость менее выражена у новорожденных при осложненной гестозом беременности. Логично предположить, что выявленные функциональные особенности репродуктивной системы новорожденных девочек при осложненной гестозом беременности окажут неблагоприятное влияние на состояние здоровья в постнатальном периоде. Литература

1. Бейтуганова, А.З. Особенности течения периода полового созревания у девочек с наличием перинатальной патологии в анамнезе // Матер. VI Российского форума «Мать и Дитя». – М., 2004. – С. 551-552. 2. Петерсон В.Д., Рябиченко Т.И., Гаузер В.В. Взаимосвязь заболеваний женщин во время беременности с нарушениями здоровья детей на этапах онтогенеза // Бюл. СО РАМН. – 2003. – №3. – С. 68-72. 3. Уварова Е.В., Бейтуганова А.З., Байбарина Е.Н. Влияние патологии беременности на становление репродуктивного здоровья девочек // Матер. VII Российского форума «Мать и Дитя». – М., 2005. – С. 521.

4. Гуркин Ю.А., Юрьев В.К. Введение в детскую и подростковую гинекологию // Журн. акушерства и женских болезней. – 1997. – №1. – С. 74-76. 5. Захарова Т.Г., Гончарова Г.Н. Репродуктивное здоровье матерей и состояние их новорожденных // Перинатология. – 2002. – №3. – С. 11-14. 6. Кузнецова А.В. Перинатальные исходы у беременных с гестозом и плацентарной недостаточностью // Материалы первого регионального научного форума «Мать и Дитя». − Казань, 2007. − С. 82-83. 7. Бабичев В.Н. Нейроэндокринология пола. – М.: Наука, 1981. – С. 3-56. 8. Бахарев В.А. Пренатальная диагностика // Материалы 5-го Российского научного форума «Охрана здоровья матери и ребенка». – М., 2003. – С. 353–356. 9. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. – М., 2002. – 768 с. 10. Драгунас Т.Н., Пинелис В.Г., Акоев Ю.С. Гормональные показатели у новорожденных детей с перинатальной патологией центральной нервной системы // Вопр. современной педиатрии. – 2004. – Т. 3, прилож. 1. – С. 136. 11. Князев Ю.А., Беспалова В.А. Гормонально-метаболические диагностические параметры: справочник . – М., 2000. – 96 с. 12. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ «STATISTICA». − М.: Медиа Сфера, 2002. – 312 с.

Показатели обмена серотонина в сыворотке пуповинной крови доношенных новорожденных детей и адаптация после рождения Т.С. Шерешик, Л.Н. Шейбак Гродненский государственный медицинский университет, кафедра педиатрии №2 (зав. кафедрой – д.м.н., проф. Н.С. Парамонова) Научный руководитель – д.м.н., проф. Л.Н. Шейбак

The indices of serotonin exchange in umbilical cord blood serum of full-term neonates and adaptation period after birth T.S. Shareshyk, L.N. Sheibak Grodno State Medical University Department of pediatrics The department’s chairperson – prof. N.S. Paramonova The project’s advisor – prof. L.N. Sheibak

даптация в период новорождённости – совокупность реакций организмов матери и ребёнка, направленных на поддержание физиологических констант. Переход к постнатальной жизни сопровождает множество изменений биологических, физиологических, иммунологических и гормональных функций и создаёт предпосылки для дальнейшего развития организма ребёнка. Выявление начальных проявлений патологических процессов, своевременная их коррекция и профилактика позволит предотвратить неблагоприятные последствия или снизить их интенсивность. Оптимизация процессов адаптации является одним из важных резервов снижения детской заболеваемости и смертности [3]. Оценка состояния новорождённых детей в первые часы и дни жизни с помощью комплекса клинических симптомов является недостаточной для суждения об адаптационных резервах, реализация которых происходит через биохимические

148

превращения веществ на различных уровнях клеточных субстанций. Учитывая то, что серотонин способен оказывать значительную роль на течение адаптационного процесса и влиять на ключевые звенья гемодинамики, мы проанализировали содержание его предшественников и метаболитов в сыворотке пуповинной крови доношенных новорождённых детей [3, 8]. Целью исследования явилось изучение показателей обмена серотонина в сыворотке пуповинной крови доношенных новорожденных детей и сопоставление их с течением раннего неонатального периода. Пациенты и методы Всего было обследовано 300 доношенных новорождённых детей. Антропометрические показатели у них составили: масса тела – 3460,6±55,0г, длина тела – 52,4±0,3 см, окружность головы – 35,0±0,14 см. У 205 новорождённых

СТАТЬИ: Перинатология детей в ранний неонатальный период отмечались комбинированные проявления нарушений адаптации в виде мышечной дистонии, гипорефлексии, мелкоразмашистого тремора, пролонгированной гипербилирубинемии, локального геморрагического синдрома, затруднения носового дыхания, осиплости голоса, вялого сосания. В данной группе новорождённых детей нарушения адаптации нередко трактовались как синдром внутриутробного инфицирования. У 29 обследованных детей в период ранней неонатальной адаптации наблюдались проявления анемического синдрома, у 32 детей – токсическая эритема. Врождённая пневмония отмечалась у 10 младенцев. В исследуемой группе 175 (85,4%) новорождённых детей родились естественным путём, 30 (14,6%) – с помощью операции кесарева сечения. В 73 (35,6%) случаях естественное родоразрешение сопровождалось дополнительными методами коррекции родовой деятельности (использование окситоцина, простина и амниотомии). Группу контроля составили 24 доношенных новорождённых ребёнка, родившихся естественным путём без дополнительных акушерских мероприятий от матерей с физиологическим течением беременности. Физиологическая убыль массы тела лёгкой степени у них составила в среднем 144,7±8,7г (83,3%). Восстановление массы тела приходилось на 6,0±0,19 сутки. Отделение пуповинного остатка отмечалось на 4,5 ± 0,18 сутки. Выписка детей контрольной группы проводилась на 5,8 ± 0,2 сутки. Определение биогенных аминов проводили ион-парной высокоэффективной жидкостной хроматографией (ВЭЖХ) с детектированием по природной флюоресценции с помощью хроматографической системы Agilent 1100. Колонка 3х250 мм Separon SGX C18, 8 мкм («Элсико», Россия) термостатировалась при 27ºС. Подвижная фаза: 0,1 М КН2РО4,),017М СН3СООН, рН 3,65; 180 мг/л гептилсульфоната натрия, 180 мг/л октилсульфоната натрия, 50 мг/л ЭДТА, 10% (об.) метанола. Скорость потока 0,5 мл/мин. Детектирование: длина волны возбуждения 280 нм, излучения – 320 и 340 нм. Идентификация веществ в пробах проводилась по совпадению времён удерживания, а также спектров флюоресценции на вершине пика при длине волны возбуждения 280 нм, с временами удерживания и спектрами флюоресценции соответствующих стандартов. Калибровку системы проводили с использованием смесей стандартов, содержащих по 40, 200 нмоль/л и 1 мкмоль каждого из определяемых веществ. Данные смеси обрабатывались средой для депротеинизации так же, как пробы плазмы крови. Приём и обработка данных с помощью программы Agilent ChemStation A10.01. Статистический анализ проводили с использованием пакета прикладных программ STATISTICA 5.5. Медианой (Ме), верхней и нижней квартилями представлены величины, не имеющие приближенно нормальное распределение. Для принятия решения о виде распределения применялся критерий Шапиро-Уилка. Уровень значимости принят 5%. При сравнении независимых групп с ненормальным распределением значений одного или двух количественных признаков использовался непараметрический метод – критерий Манна-Уитни. Результаты и обсуждение Нами была выделена группа доношенных новорожденных детей (n=205) с такими особенностями ранней неона-

ARTICLES: Perinatology тальной адаптации, как пролонгированная гипербилирубинемия, потребовавшая проведения инфузионной и фототерапии, локальный кожный геморрагический синдром в виде обильных петехиальных высыпаний на лице и волосистой части головы, а также угнетение ЦНС в виде снижения мышечного тонуса и гипорефлексии. Данные особенности течения адаптации сочетались в данной группе с доминированием одного из основных клинических симптомов. При пролонгированной гипербилирубинемии повышение показателей общего билирубина в сыворотке венозной крови у 42 (20,5%) детей на 3-и сутки жизни составило в среднем 245,6±10,1 мкмоль/л. Названные геморрагические проявления у 76 детей (37,1%) не сопровождались изменениями основных показателей коагулограммы, а при наличии кефалогематом у 5 новорожденных детей (2,4%) они соответствовали нормальным значениям для данного возраста (ПТИ – 0,75-0,83с, АЧТВ – 34,0-49,5с, фибриноген – 1,9-3,5 г/л). Синдром угнетения центральной нервной системы в виде снижения мышечного тонуса, гипорефлексии наблюдался у 57 (27,8%) новорождённых детей, у 8 из них при нейросонографии головного мозга отмечались признаки вентрикулодилятации. В данной группе детей (n=205) физиологическая убыль массы тела легкой степени отмечалась у 69,8% детей и составила в среднем 143,5±4,01г, что не отличалось от значений в контрольной группе (144,7±8,7г). У 28,3% детей убыль массы тела превышала 6% (средней степени тяжести) и была равна 267,7±6,8 г. Однако восстановление массы тела приходилось на 11,9±1,6г сутки (p<0,001, при сравнении с контрольной группой). Отделение пуповинного остатка отмечалось на 4,4±0,07 сутки, что практически не различалось с данными контрольной группы. Названных состояний раннего адаптационного процесса у детей контрольной группы не отмечалось. Основные показатели общего анализа капиллярной крови в первые сутки жизни соответствовали возрастной норме. Учитывая то, что серотонин способен оказывать значительную роль на течение адаптационного процесса и влиять на ключевые звенья гемодинамики, мы проанализировали содержание его предшественников и метаболитов в сыворотке пуповинной крови доношенных новорождённых детей. Предшественником для синтеза серотонина служит незаменимая аминокислота L-триптофан. Фермент гидроксилаза триптофана катализирует первую ступень синтеза – превращение триптофана в 5-гидрокситриптофан (5-HTP), после декарбоксилирования которого образуется 5-гидрокситриптамин (5-HT, серотонин). Конечным продуктом метаболизма серотонина является оксииндолуксусная кислота (5-HIAA) [4, 7]. Мы получили статистически значимое снижение стартовых показателей аминокислоты триптофана и предшественника серотонина (5-HTP) в группе новорождённых детей с дисадаптационным синдромом. Так, у детей с названными особенностями адаптации содержание триптофана в сыворотке пуповинной крови было достоверно ниже показателей контрольной группы (67,2–55,5; 81,0) нмоль/мл против 75,9 (66,3, 92,5) нмоль/мл в группе контроля, p=0,01. Содержание предшественника серотонина (5-HTP) составило 18,4 (5,9; 27,9) нмоль/л против 25,7 (17,6; 43,6) в контрольной группе (р=0,009). Однако в данной группе новорожденных детей наблюдалась тенденция

149

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 к повышенному выбросу серотонина и, соответственно, увеличение концентрации продукта его деградации – 5-HIAA (табл.1). При учитывании ведущего клинического синдрома исследуемые показатели в сыворотке пуповинной крови также отличались по сравнению с контрольной группой. Установлено, что в норме существует определённый баланс между захватом и секрецией серотонина и нарушение этих процессов возникает при различных патологических состояниях [5]. Таблица 1. Показатели серотонинового обмена в сыворотке пуповинной крови доношенных новорождённых детей с нарушением адаптации после рождения Trp, нмоль/мл

5-HTP, нмоль/л

5-HT, нмоль/л

5-HIAA, нмоль/л

75,9 [66,3;92,5]

25,7 [17,6;43,6]

135,5 [84,4;212,5]

110,0 [65,9;191,0]

Желтушный синдром 62,5 (n=42) [49,2;75,3]

16,3 [5,3;24,6]

106,1 [52,5;177,0]

134,0 [66,3;173,9]

Локальный кожный геморрагический синдром (n=81)

69,9 [54,8;82,7]

16,3 [4,7;26,7]

122,3 [54,5;260,4

113,0 [38,0;199,5]

Дисадаптационный синдром (n=205)

67,2 [55,5;81,0]

18,4 [5,9;27,9]

122,3 [56,7;211,0]

121,0 [52,1;199,0]

р¹

0,002

0,003

0,12

0,79

p²

0,06

0,007

0,72

0,78

p³

0,01

0,009

0,4

0,9

Группа Контроль (n=24)

р¹ - критерий Манна-Уитни при сравнении показателей в группе детей с желтушным синдромом и контрольной; p² -при сравнении показателей в группе детей с геморрагическим синдромом и контрольной; p³ - при сравнении показателей в группе детей с дисадаптационным синдромом и контрольной.

По данным литературы известно, что серотонинергическая система мозга участвует в регуляции общего уровня активности ЦНС, ускоряет формирование функциональной активности нервных клеток. Малые количества серотонина подавляют центральную нервную систему, а более значительные – стимулируют её [2, 6, 9]. В период ранней неонатальной адаптации нарушение функции центральной нервной системы в виде синдрома угнетения наблюдалось у каждого четвёртого новорождённого ребёнка с дисадаптационным синдромом (27,8%). Серотонин, являясь мощным вазоактивным соединением, а также фактором, потенцирующим эффект других агрегантов, может способствовать развитию тромбозов, спазму сосудов, нарушению микроциркуляции [5]. В исследуемой группе новорождённых детей локальный кожный геморрагический синдром встречался у каждого третьего ребёнка (39,5%). У 10 новорожденных детей отмечались проявления внутриутробного инфицирования в виде синдрома дыхательных расстройств с оценкой по шкале Downes 4–5 баллов, рентгенологическими изменениями легочных полей с наличием инфильтративных теней, а также характерными изменениями показателей общего анализа крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево). В данной группе детей была диагностирована внутриутробная пневмония. Одновременно у них отмечено статистически значимое снижение содержания серотонина (5-HT) и тенденция к снижению всех показателей обме-

150

Таблица 2. Показатели серотонинового обмена в сыворотке пуповинной крови доношенных новорождённых детей с врождённой пневмонией Trp, 5-HTP, 5-HT, 5-HIAA, Группа нмоль/мл нмоль/л нмоль/л нмоль/л 75,9 25,7 135,5 110,0 Контроль (n=24) [66,3;92,5] [17,6;43,6] [84,4;212,5] [65,9;191,0] Пневмония 69,5 20,5 72,3 106,3 врожденная [45,9;74,7] [7,6;26,2] [51,4;142,0] [54,4;193,0] (n=10) p 0,18 0,17 0,04 0,96 р – критерий Манна – Уитни при сравнении двух групп.

на серотонина, что свидетельствует о недостаточной активности ферментных систем, участвующих в данных биохимических превращениях (таб. 2). Нами была выделена группа детей с клиническими проявлениями анемии при рождении (n=29). У них наблюдалось снижение показателей венозного гемоглобина до 144,2±2,25 г/л и эритроцитов до 4,47±0,07∙1012 на вторые сутки жизни при отсутствии проявлений внутриутробного инфицирования и изосерологической несовместимости. По динамике потери и восстановления массы тела в ранний неонатальный период данные новорожденные дети существенно не отличались от контрольной группы. Мы наблюдали у них убыль массы тела лёгкой степени 140,8±13,9г (в группе контроля – 144,7±8,7г, p>0,05), средней степени – 235,6±14,6г (27,6%). Восстановление её отмечалось на 6,6±0,3 сутки (p>0,05). Однако в данной группе новорождённых детей нами получено статистически значимое снижение содержания в сыворотке пуповинной крови стартовых показателей аминокислоты триптофана и предшественника серотонина – 5-гидрокситриптофана (5-HTP). Содержание триптофана в сыворотке пуповинной крови было достоверно ниже показателей контрольной группы (68,6 – 53,1; 74,4) нмоль/мл против 75,9 (66,3; 92,5) нмоль/мл в группе контроля, p=0,007. Содержание предшественника серотонина составило 15,7 (5,9; 22,6) против 25,7 (17,6; 43,6) нмоль/л в контрольной группе (р=0,009). Одновременно с этим, в данной группе новорожденных детей наблюдалась тенденция к сниженному выбросу серотонина и увеличению концентрации продукта его деградации – 5-HIAA (табл. 3). По данным литературы известно, что недостаток триптофана приводит к дефициту белка глобина и развитию анемии [2]. Таблица 3. Показатели серотонинового обмена в сыворотке пуповинной крови доношенных новорождённых детей с анемическим синдромом Trp, 5-HTP, 5-HT, 5-HIAA, Группа нмоль/мл нмоль/л нмоль/л нмоль/л 75,9 25,7 135,5 110,0 Контроль (n=24) [66,3;92,5] [17,6;43,6] [84,4;212,5] [65,9;191,0] Анемический 68,6 15,7 97,3 135,0 синдром (n=29) [53,1;74,4] [5,9;22,6] [63,0;242,0] [82,6;193,0] p 0,007 0,009 0,58 0,38 р - критерий Манна-Уитни при сравнении двух групп.

Снижение всех показателей серотонинового обмена отмечено у новорождённых детей с проявлениями токсической эритемы в ранний неонатальный период, что нередко сопровождалось проведением десенсибилизирующей терапии (табл. 4).

СТАТЬИ: Перинатология

ARTICLES: Perinatology

Таблица 4 Показатели обмена серотонина в сыворотке пуповинной крови доношенных новорождённых детей с токсической эритемой Trp, нмоль/ 5-HTP, 5-HT, 5-HIAA, Группа мл нмоль/л нмоль/л нмоль/л 75,9 25,7 135,5 110,0 Контроль (n=24) [66,3;92,5] [17,6;43,6] [84,4;212,5] [65,9;191,0] Токсическая 65,7 15,7 97,1 91,1 эритема (n=32) [60,2;80,3] [11,6;24,4] [55,3;218,0] [56,8;155,0]

пуповинной крови наблюдается при гипербилирубинемии, геморрагических расстройствах и неонатальных транзиторных изменениях нервной системы. Дисбаланс предшественников и метаболитов серотонинергической системы в сыворотке пуповинной крови может свидетельствовать о неблагоприятном течении периода ранней неонатальной адаптации доношенных новорождённых детей.

Литература

0,06

0,01

0,33

р – критерий Манна – Уитни при сравнении двух групп.

Мы получили статистически значимое снижение содержания предшественника серотонина (5-HTP) в сыворотке пуповинной крови (15,7 – 11,6; 24,4) против 25,7 (17,6; 43,6) нмоль/л в контрольной группе на фоне исходного низкого содержания триптофана – 65,7 (60,2; 80,3) против 75,9 (66,3; 92,5) нмоль/л в группе контроля. Известно, что серотонин участвует в процессах аллергии и воспаления. Он повышает проницаемость сосудов, усиливает хемотаксис и миграцию лейкоцитов в очаг воспаления, увеличивает содержание эозинофилов в крови, усиливает дегрануляцию тучных клеток и высвобождение других медиаторов аллергии и воспаления [1]. Заключение Таким образом, выявленные особенности обмена серотонина у доношенных новорождённых детей сопряжены с особенностями течения раннего неонатального периода. При анемии и токсической эритеме у новорожденных детей наблюдается дисбаланс содержания серотонина и его предшественников в сыворотке пуповинной крови. Нарушение обмена серотонина в виде снижения содержания триптофана и 5-гидрокситриптофана в сыворотке

1. Барашнев Ю.И. Наследственные болезни обмена веществ у детей. – Ленинград: «Медицина», 1978. – 320 с. 2. Вельтищев Ю.Е. Обмен веществ у детей. – Москва: «Медицина», 1983. – 464 с. 3. Володин Н.Н. Неонатология – национальное руководство – Москва: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. – 750 с. 4. Дофамин – серотонин – соматостатин: изучение взаимодействий в этой системе обещает новые перспективы в теории и практике // Экспериментальная и клиническая фармакология. – 2009. – №2. – С. 60-64. 5. Третьякова М.Б. Особенности агрегационной активности тромбоцитов в цельной крови и богатой тромбоцитами плазме у новорождённых с задержкой внутриутробного развития // Педиатрия. Журнал им. Г. Н. Сперанского. – 2005. – №3. – С. 8-11. 6. Михеева И.Г. и др. Содержание серотонина в сыворотке крови новорождённых детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС // Педиатрия. – 2008. – №1. – С. 40-44. 7. Fligny Cecile. ligny Cecile Maternal serotonin influences cardiac function in adult offspring // The FASEB Journal. – 2008. – V.22. – P.2340-2349. 8. Mueller A. The role of the serotonin transporter polymorphism for the endocrine stress response in newborns // Psychoneuroendocrinology. – 2010. – V.35. – №2. – P. 289-296. 9. Lagercrantz H. et al Development of neurotransmitter systems during critical periods // Exp. Neurol. – 2004. – V.190. – №2. – P.8-21.

151

Акушерство

Obstetrics

Актуальные вопросы пренатального скрининга в первом триместре одноплодной индуцированной беременности Н.В. Александрова, О.Р. Баев, А.И. Гус, О.А. Доронина, Н.В. Зарецкая Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Научный руководитель – проф. О.Р. Баев Actual issues of first trimester prenatal screening in singleton pregnancy conceived after assisted reproductive technology N.V. Alexandrova, O.R. Baev, A.I. Gus, O.A. Doronina, N.V. Zaretskaya V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology The project's advisor – prof. O.R. Bayev Цель исследования – изучить особенности ультразвуковых и сывороточных маркеров (РАРР-А и β-ХГЧ) при пренатальном скрининге в 1 триместре при одноплодной беременности, наступившей с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), а также выявить взаимосвязь между уровнем биохимических маркеров и течением беременности. Материал и методы исследования: основную группу были включены женщины с одноплодной беременностью: 1) подгруппа 1 состояла из 97 беременных после использования стимуляции суперовуляции в программе ЭКО и ИКСИ (56 циклов ЭКО и 21 цикл ИКСИ) и 2) подгруппа 2 – 32 беременных после криопереноса (15 циклов ЭКО и 17 циклов ИКСИ). Женщины с одноплодной беременностью после самопроизвольной редукции эмбриона/эмбрионов в исследование не вошли. Контрольную группу составили 95 женщин со спонтанной беременностью. Средний возраст беременных основной группы составил 37,1 + 0,5 лет. В 10 недель -13 недель 6 дней проводили комбинированный биохимический (PAPP-A и β-ХГЧ) и ультразвуковой скрининг (определение толщины воротникового пространства – ВП) . Уровни сывороточных маркеров выражали в кратности к медиане (Мом). Значения MoM < 5-го перцентиля оценивался как низкий уровень PAPP-A и/или β-ХГЧ, а при MoM > 90-го перцентиля – как высокий. Результаты: при беременности, наступившей с использованием ВРТ (подгруппа 1) значения PAPP-A MoM были статистически достоверно ниже, чем при спонтанной беременности (0,64 и 0,69 по сравнению с 0,98, P < 0,001). Следует также отметить, что PAPP-A MoM во 2 подгруппе и контрольной группе не различался. Уровень β-ХГЧ достоверно не различался во всех группах. Среднее значение ВП в основной группе было несколько ниже, чем в контрольной (0,92 MoM и 1,00 MoM соответственно, P < 0,0001). В 3,1% случаев при индуцированной беременности родились дети с врожденными пороками развития, и в 2,9% случаев- при спонтанной. В целом преобладали пороки развития сердечно-сосудистой системы (82% случаев). Частота ложно-положительных результатов в целом в группе беременных после ВРТ было значительно выше по сравнению с контрольной, что также подтверждалось в пересчете с поправкой на возраст матери (11,0% и 6,0% соответственно, P < 0,01). На втором этапе исследования оценивалась взаимосвязь между уровнем биохимических маркеров и течением бере-

152

менности. Наиболее низкий уровень РАРР-А при нормальных значениях β-ХГЧ наблюдалась при угрозе самопроизвольного выкидыша (у 76%), которая в большинстве случаев сопровождалась клиническими признаками нарушения процесса инвазии трофобласта (т.е. при ультразвуковом исследовании диагностировались гематомы, отслойки, гипоплазии, предлежания хориона). С помощью корреляции Спирмена установлено, что низкий уровень РАРР- А в высокой степени коррелирует с угрозой прерывания беременности (r = 0,77), ПОНРП (r= 0,84), преждевременными родами (r= 0,44), синдромом задержки роста плода – СЗРП ( r=0,54). Выводы: таким образом, сниженный уровень РАРР- А (при нормальных уровнях β-ХГЧ и толщине ВП) может свидетельствовать об особенностях инвазии трофобласта и формирования системы мать-плацента-плод при индуцированной беременности, и в меньшей степени служит маркером хромосомных заболеваний плода. Необходимо проводить дальнейшие многоцентровые рандомизированные исследования с целью разработки нормативных значение биохимических маркеров для пренатального скрининга при беременности, наступившей с использованием ВРТ. Вклад генетических аномалий при неразвивающейся беременности, наступившей после применения вспомогательных репродуктивных технологий Н.В. Александрова, О.Р. Баев, О.А. Доронина, Н.В. Зарецкая, Е.А. Дубова Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Научный руководитель – проф. О.Р. Баев Chromosomal abnormality in missed pregnancy, conceived after assisted reproductive technology N.V. Alexandrova, O.R. Baev, O.A. Doronina, N.V. Zaretskaya, E.A. Dubova V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology The project's advisor – prof. O.R. Bayev Цель исследования – определить роль генетических аномалий при неразвивающихся беременностях, наступивших после программы вспомогательных репродуктивных технологий, в 1 триместре. Материалы и методы: в исследование включены 87 пациенток с неразвивающейся индуцированной беременностью в сроке 6 недель – 11 недель 6 дней. Средний возраст женщин составил 35,23 лет (27 – 41 год). Средний возраст мужчин – 37,2 (31 – 43 года). В 54% случаях беременность наступила в результате ЭКО, в 46% случаев – ЭКО/ИКСИ ( из них в 38% случаях ИКСИ проводилось в связи с наличием мужского фактора бесплодия). Стимуляция суперовуляции по длинному проводилась в 58% случаев. Средняя длительность бесплодия составила 5,38 ± 3,96 лет в группе ЭКО и 4,89 ± 3,28 лет в группе ИКСИ. Группу контроля составили 67 пациенток со спонтанной замершей беременностью на сроке 6–11 недель, сопоставимые по возрасту и анамнезу с исследуемой группой. Кариотипирование эмбрионов оценивали по хромосомному набору хориона с помощью «прямого»

ТЕЗИСЫ: Акушерство цитогенетического метода. Результаты: в ходе проведенного исследования хромосомные нарушения выявлены в 53% случаев в основной группе и 47% – в контрольной. В группе с индуцированной беременностью хоромосомные аномалии в подгруппе ЭКО выявлены в 44.36%, а в подгруппе ИКСИ – 56 (из них в 66,84% случаев показанием к процедуре ИКСИ являлся мужской фактор бесплодия). В структуре хромосомной патологии частота нарушений по половым хромосомам в группе ИКСИ составила 11,7%, ЭКО – 7%, и спонтанной беременности 5%. В подавляющем числе случаев выявлялись трисомии по аутосомам ( в 75 % при проведении ИКСИ, в 71% – ЭКО, 85% – в группе со спонтанной беременностью). Заключение: полученные данные свидетельствуют, что частота аномалий кариотипов эмбрионов при индуцированных и спонтанных беременностях не различается, что может косвенно судить о том, что сама процедура ВРТ (ЭКО/ИКСИ) не увеличивает риск хромосомной патологии. Однако в группе ИКСИ, выполненной в связи с мужским фактором бесплодия, частота громосомных аномалий в 1,5 раз выше, чем у остальных пациенток с ИКСИ, что указывает на возможные хромосомные дефекты в родительских хромосомах. Роль генных полиморфизмов в возникновении акушерских осложнений при индуцированной беременности Н.В. Александрова, О.Р. Баев, Г.Т. Сухих, А.Е. Донников Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И.Кулакова Научный руководитель – проф. О.Р. Баев Genetic polymorphisms impact on early obstetrics complications in pregnancy, conceived after assisted reproductive technologies N.V. Alexandrova, O.R. Baev, G.T. Sukhih, A.E. Donnikov V.I. Kulakov Research Center of Obstetrics, Gynecology and Perinatology The project's advisor – prof. O.R. Bayev Физиологическая беременность представляет собой тромбофилическое состояние, при котором риск венозных тромбозов повышается в 5–6 раз. Предрасполагающими факторами к гиперкоагуляции является ингибирование фибринолиза, снижение содержания и активности естественных антикоагулянтов крови, повышение функциональной активности тромбоцитов, а также (что наиболее широко изучается в последние годы) наследственные дефекты гемостаза в виде мутаций/полиморфизмов генов. При индуцированной беременности, для достижения которой применяется стимуляции суперовуляции, происходит дополнительная активация процессов внутрисосудистого тромбогенеза, регулирующих процессы имплантации, инвазии трофобласта. Цель исследования: оценить связь между развитием акушерских осложнений при индуцированной беременности и наличием генных полиморфизмов. Материалы и методы: 68 пациенток с одноплодной беременностью, наступившей с применением ВРТ, были обследованы на носительство Лейденовской мутации гена F5 (FVL), полиморфизмов генов ферментов фолатного

ABSTRACTS: Obstetrics цикла: MTHFR: 677C>T и 1298A>C, MTR: 2756 A>G, MTRR: 66 A>G, гена протромбина 20210 G>A и полиморфизм -675 5G>4G гена SERPINE1, кодирующего белок ингибитор активатора плазминогена-1 (PAI-1). В программе стимуляции суперовуляции в 64% случаев использовался длинный протокол, а в 36% – короткий. Перенос размороженных эмбрионов (криоэмбрионов) осуществлялся в 12,6% случаев. Результаты: в ходе проведенного исследования выявлена ассоциация 4G аллеля гена SERPINE1 с акушерскими осложнениями, такими как бессимптомные субхориальные/ретрохориальные гематомы, выявленные при УЗ-скрининг, и угроза прерывания беременности сопровождающаяся кровянистыми выделениями. Отношение рисков соcтавило 3,35 с 95% доверительным интервалом 1,1–9,75, p=0.03. Заключение: на этапе подготовки пациенток к программе ВРТ молекулярно-генетический скрининг на носительство генных полиморфизмов помогает сформировать группу риска по возникновению осложнений течения беременности и провести профилактические мероприятия, направленные на снижение ранних репродуктивных потерь. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения у женщин с дисбиозом влагалища и кишечника А.И. Галимов Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии № 1 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. У.Р. Хамадьянов Научный руководитель – проф., д.м.н. У.Р. Хамадьянов Preventive Maintenance of Infectiousinflammatory Complications after Emergency Cesarean Section at Women with Disbiosis in Vagina and Intestines A.I. Galimov Bashkir State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology № 1 The department’s chairperson – prof. U.R. Khamadyanov The project's advisor – prof. U.R. Khamadyanov Частота экстренного кесарева сечения (ЭКС) по данным различных клиник составляет 31-55%. ЭКС как во время беременности, так и в родах рассматривается как фактор повышенного риска послеоперационных инфекционных осложнений, частота которых в 2-3 раза превышает показатель после плановых операций (Серов В.Н. и соавт., 1997; Радзинский В.Е., 2002). В структуре причин указанных осложнений видное место занимает дисбиоз влагалища и кишечника, удельный вес которых достигает 62,6% (Кира Е.Ф., 2001). Целью настоящего исследования явилась разработка лечебно-профилактических мероприятий для восстановления микробиоциноза влагалища и кишечника у женщин родоразрешенных путем ЭКС. Материал и методы: под наблюдением находилось 692 беременные высокого инфекционного риска в сроке гестации от 36 до 40 недель в возрасте 18 – 40 лет. Обследованные были разделены на основную (n=100) и контрольную (n=592) группы. Помимо клинико-лабораторного обследования, проводились исследования с использованием бактериологического, бактериоскопического методов, ПЦР, определение рН влагалищного секрета, бактериологическое иссле-

153

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 дование кала. Женщинам основной группы в период подготовки к операции проводилась санация влагалища 0,5% раствором хлоргексидина, раствором бетадина с последующим введением вагинальных таблеток «Вагинорм - С» 1 раз перед операцией и 4-5 дней после нее, а также пероральный прием Лактогина 5 дней после операции. По показаниям проводилась интраоперационная антибиотикопрофилактика (Цефабол), а так же после операции через 6, 12, 24 часа. Подготовка беременных контрольной группы проводились по общепринятой методике. Результаты: из 100 женщин основной группы у 44 женщин выявлен бактериальный вагиноз (БВ), другие инфекции – у 32 (кандидоз, хламидии и др.). В оставшихся 24 случаях наблюдалось повышение рН > 4,5, поэтому они были включены в исследуемую группу. Кислотность содержимого влагалища до лечения показало, что у 32 % женщин рН в пределах нормы (3,8-4,5). После санации это количество увеличилось до 87 %. У 52 беременных основной группы было проведено бактериологическое исследование кала. Нормоценоз выявлен у 7 (13,46%). Дисбактериоз I степени обнаружен у 16 (30,77%), дисбактериоз II степени – у 19 (36,54%), дисбактериоз III степени – у 7 (13,46%), дисбактериоз IV степени – у 3 (5,77%). Наиболее частыми осложнениями в послеоперационном периоде в основной группе явились субинволюция матки – у 1 (1%), лохиометра – у 14 (14%) женщин. В контрольной группе - эндометрит – у 7 (1,8%), субинволюция матки – у 14 (3,8%), лохиометра – у 194 (51,1%), гематометра – у 12 (3,2%). Заключение: БВ среди обследованных беременных составляет 44 %, дисбиоз кишечника 86,5 %. Результаты исследования показывают этиологическую роль БВ и дисбиоза кишечника в развитии инфекционных осложнений после ЭКС. Наиболее эффективным для профилактики инфекционновоспалительных осложнений при ЭКС является комплексный метод с включением вагинальных таблеток «Вагинорм С», перорального приема «Лактогина». Сравнительная оценка эффективности однократной интраоперационной и односуточной профилактики Цефалоспоринами II и III поколений гнойно-воспалительных осложнений после кесарева сечения О.Б. Горлова Пензенский государственный университет, медицинский институт Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – доцент, к.м.н. В.Д.Усанов Научный руководитель – доцент, к.м.н. В.Д.Усанов Comparative Evaluation of the Efficiency of a Single Intraoperating and Extended to 24 hours Introduction of Cephalosporines in Purulent Inflammatory Complications Prevention after C-section O.B. Gorlova Penza State University, Medical institute Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – assoc. prof. V.D. Usanov The project's advisor – assoc. prof. V.D. Usanov Цель исследования: оценить эффективность однократного интраоперационного и продленного до одних суток

154

введения цефалоспоринов в профилактике гнойновоспалительных осложнений после кесарева сечения. Материалы: ретроспективно проведен анализ 114 историй родов, закончившихся операцией кесарева сечения. Полученные результаты: I группа - 68 родильниц, которым вводили среднетерапевтическую дозу антибиотика однократно интраоперационно после пережатия пуповины. II группа - 46 родильниц, которым введение среднетерапевтической дозы продолжали в течение первых суток. Контроль терапии: показатели гемодинамики, температурные реакции, общий анализ крови, УЗИ матки, специальное гинекологическое исследование на 6-е сутки после операции. Средний возраст, лет: 28,6±6,6 и 27,4±6,1 (p=0,34). Средний объем кровопотери, мл: 385,6±69 и 384,8±69 (p=0,86). Средняя продолжительность операции, мин: 29,7±2,8 и 32,5±4,1 (p=0,0003). Сроки пребывания в акушерском стационаре после операции, сут.: 6,7±1,1 и 7,2±1,1 (p=0,0018). Частота пульса в течение первых суток после операции уд/мин: 81±1 и 86,8±9 (p=0,00002). Температура тела в течение первых суток, C: 36,9±0,13 и 37,06±0,3 (p=0,000004). Уровень гемоглобина в течение первых суток, г/л: 99,8±7,2 и 89,6±12(p=0,000001). Количество лейкоцитов в течение первых суток, 10х9: 9,3±1,6 и 9,5±1,5 (p=0,078). Нейтрофильный сдвиг в течение первых суток, %: 7,7±3,6 и 8,5±3,0 (p=0,000001). По данным УЗИ и бимануального исследования инволюция матки в группах сравнения была идентичной. Осложнений гнойно-воспалительного характера выявлено не было. Выводы: по нашим данным принципиальной разницы между однократным интраоперационным и пролонгированным до одних суток введением цефалоспоринов II и III поколениями в профилактике гнойно-воспалительных осложнений не отмечено. Патоморфологические изменения в последе при трихомонадной инфекции А.Н. Гришкевич Белорусская медицинская академия последипломного образования Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивного здоровья Зав. кафедрой – проф., д.м.н. С.И. Михалевич Научный руководитель –проф., д.м.н. О.К. Кулага Pathomorphological Changes in Afterbirth during Trichomonalis Vaginalis Infection A.N. Hryshkevich Belarusian Medical Academy of Post-graduate Education Department of obstetrics, gynecology and reproductive health The department’s chairperson – prof. S. I. Mihalevich The project’s advisor - prof. O.K. Kulaga Целью данного исследования явилось определение патоморфологических изменений в последе при трихомонадной инфекции. Нами было проведено исследование патоморфологических особенностей 40-ка последов. Основную группу исследований (I а) составили 30 последов от родильниц с трихомонадной инфекцией, группу контроля (I b) – 10 последов от родильниц, не страдающих трихомонозом. Весь полученный клинический материал был подвергнут статистической обработке, проводившейся на основе принципов и методик, используемых при

ТЕЗИСЫ: Акушерство составлении статистических программ: STATISTICA 6.0 (StatSoft, USA) и, частично, SPSS 13.0. В результате проведенного макроскопического исследования установлено, что в последах от инфицированных T. vaginalis родильниц достоверно чаще (p<0,05) встречалось аномальное прикрепление пуповины, низкие значения массы и площади базальной поверхности, свидетельствующие о патологических изменениях в плаценте и являющиеся причиной гипоплазии плаценты в 36,6% случаях. Так, патологическое прикрепление пуповины отмечено в 83,3 % случаев от родильниц группы I а и в 10,0% от родильниц группы I b; медианные значения массы плаценты в группе I а соответствовали 352 (276/480) гр, в группе I b – 550 (480/550) гр (p < 0,05); площади базальной поверхности плаценты – 187 (164/254)см3 в группе I а и 400 (410/450)см3 в группе I b (p < 0,05). Морфологические изменения при трихомонадном инфицировании состояли из четырех основных процессов: воспалительных (100,0%), компенсаторно– приспособительных (80,0%), дисциркуляторных (70,0%), нарушения созревания ворсин хориона (56,6%). При исследовании последов группы контроля I b были обнаружены только признаки воспалительных изменений (10,0%), (p<0,05). Выявлено, что среди воспалительных изменений последов при трихомонадном поражении наиболее часто встречался хориоамнионит (66,6%), сопровождавшийся в 100% случаев при восходящем пути инфицирования преждевременными родами (p<0,05). Частота плацентарного амнионита составила 10,0 % в последах при воздействии T. vaginalis и 10,0% в последах группы контроля I b (p>0,05). Наиболее частым путем инфицирования последа при трихомонадном инфицировании является восходящий путь (46,6%), что подтверждается в 36,6% хориоамнионитом и в 10,0% плацентарным амнионитом (p<0,05). Таким образом, проведенное морфологическое исследование последов позволяет установить, что патологические изменения, обнаруженные при макро– и микроскопическом исследовании встречаются достоверно чаще (р<0,05) в последах от родильниц с трихомонадной инфекцией по сравнению с последами от родильниц без трихомонадной инфекции. При этом наиболее часто в последах от родильниц с T. vaginalis встречались аномальное прикрепление пуповины, низкие значения массы плаценты и площади ее базальной поверхности, а также воспалительные изменения, в частности хориоамнионит (36,6%). Разрыв лонного сочленения в родах С.А. Дюсембаева Омская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии №2. Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.Б. Рудакова Научный руководитель – доц., к.м.н. Ю.И. Чуловский. Break the symphysis pubis during labor S.A. Dyusembaeva Omsk State Medical Academy Department of Obstetrics and Gynecology №2 The department’s chairperson – prof. E. B. Rudakova The project's advisor – assoc. prof. Y.I. Chulovsky В последнее время увеличилось число осложнений в виде симфизиопатии у беременных и разрыва лонного сочленения у родильниц. Необходимо выявление факто-

ABSTRACTS: Obstetrics ров риска этого осложнения и его профилактика. Нами проанализировано 7 историй родильниц, у которых произошел разрыв лонного сочленения в родах. Возраст женщин от 21 до 37 лет, у 5 - роды первые, у 2 - вторые. Рост от 167 до 173 м^(-2). Вес от 65 до 72 кг. Размеры таза не имели отклонений от нормальных размеров. Все роды произошли в 39 - 41 недели беременности. У 2 пациенток беременность осложнилась гестозом легкой степени. Жалобы на боли в области лонного сочленения не предъявлялись. У 2 в течение беременности были явления угрозы прерывания. У 1 пациентки был рубец на матке, после предыдущей операции кесарева сечения. У всех женщин отмечена дисплазия соединительной ткани. Во время родов у 2 пациенток произошло преждевременное излитие околоплодных вод, у 1 первичная слабость родовой деятельности, затем гипотоническое кровотечение, разрыв шейки матки и промежности. Продолжительность первого периода родов от 6 часов 30 минут до 12 часов 45 минут. Второй период 20-30 минут. Масса новорожденных от 3171 до 3776 граммов. Все дети при рождении получили оценку по Апгар 7-8 баллов. Диастаз лонного сочленения от 20 до 32 м^(-3) В послеоперационном периоде лечение проводилось консервативное. Назначены индивидуально подобранные корсеты. Общим для всех родильниц с разрывом лонного сочленения была дисплазия соединительной ткани. Для профилактики разрыва лонного сочленения в родах следует обращать внимание на таких пациенток в женской консультации с назначением комплекса витаминов и ультрафиолетового облучения. Всем беременным следует проводить ультразвуковое исследование лонного сочленения в конце беременности. О распределении генотипов локуса K198N ET-1 у беременных с преэклампсией А.В. Елыкова ГОУ ВПО Белгородский государственный университет Кафедра медико-биологических дисциплин Заведующий кафедрой - профессор М.И. Чурносов Научный руководитель - профессор М.И. Чурносов THE DISTRIBUTION OF GENOTYPES OF THE LOCUS K198N ET-1 IN PREGNANT WOMEN WITH PREECLAMPSIA A.V. Elykova Belgorod State University Chair of medical and biologic disciplines The department's chairperson – prof. M.I. Churnosov The project's advisor – prof. M.I. Churnosov Преэклампсия (поздний токсикоз) – это осложнение беременности, которое возникает во второй ее половине и характеризуется нарушением функций жизненно важных органов и систем. Целью исследования является изучения влияния генетического полиморфизма эндотелина 1 (ЕТ-1) на формирование и течение данного осложнения беременности. Выборка беременных была сформирована на базе перинатального центра областной клинической больницы г. Белгорода (общий объем выборки 250 женщин с преэклампсией и 209 с нормально протекающей беременностью). ДНК для анализа была выделена из цельной венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции. Изучен полиморфизм гена эндотелина-1, связанный с аминокислот-

155

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 ной заменой лизина на аспарагин в 198 позиции (K198N ET-1). Исследование изучаемого генетического полиморфизма проводили методом ПЦР с использованием олигонуклеотидных праймеров методом детекции TaqMan зондов с помощью real-time ПЦР. Расчет фенотипических и генных частот проводили стандартными методами. Для сравнения частот аллелей и генотипов между различными группами использовали критерий ?2 с поправкой Йетса на непрерывность. Вычисления производили в таблицах сопряженности 2х2. С целью оценки соответствия наблюдаемого распределения ожидаемому, исходя из равновесия Харди-Вайнберга, использовали критерий ?2. Частоты генотипов по изучаемому локусу среди беременных с преэклампсией распределились следующим образом: 198KK – 71,20%, 198KN – 27,20%; 198NN – 1,60%. Среди женщин с нормально протекающей беременностью: 198KK – 64,12%, 198KN – 31,10%, 198NN – 4,78%. Достоверных различий в концентрациях генотипов по данному локусу среди беременных с преэклампсией и беременных без преэклампсии не выявлено (р>0,05). Работа выполнена при финансовой поддержке Федерального агентства по науке и инновациям в рамках Федеральной целевой программы «Научные и научно – педагогические кадры инновационной России» на 2009-2013 гг. (госконтракт №02.740.11.0496). Консервативное лечение шеечной беременности Д.В. Иванова Российский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав. кафедрой - д.м.н., профессор О.В. Макаров Научный руководитель – д.м.н., профессор А.З. Хашукоева Conservative treatment of cervical ectopic pregnancy D.V. Ivanova The Russian State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – prof. O.V. Makarov The project’s advisors – prof. A.Z. Khashukoeva В развитых странах шеечная локализация беременности встречается в 0,3—0,4% случаев от всех вариантов эктопической беременности, а летальность при данном заболевании колеблется от 14,3 до 50,0%. Целью исследования явилось изучение результатов консервативного лечения шеечной беременности препаратом «Метотраксат». С 2007 по 2010 гг. в гинекологические отделения ГКБ № 55 г. Москвы поступило 7 пациенток в возрасте от 27 до 36 лет (средний возраст 31±4,6 лет) с диагнозом «шеечная беременность», со сроком беременности от 3 до 9 недель. Клинический диагноз у данных пациенток был поставлен на основании данных анамнеза, гинекологического осмотра и дополнительных методов исследования (анализ крови на β-ХГЧ, УЗИ с допплерографией). Практически у всех выявлялся отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: искусственное прерывание беременности в 28,6% наблюдений, самопроизвольные выкидыши в 42,8%. В 14,3% случаев шеечная беременность наступила после ЭКО. Прогрессирующая шеечная беременность была диагностирована у 28,6%, нарушенная – 42,8%. Учитывая отсутствие кровотечения у пациенток с

156

прогрессирующей шеечной беременностью и наличие скудных кровяных выделений у пациенток с начавшимся самопроизвольным выкидышем, нами проводилась консервативная терапия «Метотрексатом», который вводился внутримышечно 1 раз в 2 дня. Средняя курсовая доза составила 290±67,2 мг. Побочных эффектов от препарата нами не выявлено. На фоне лечения проводилось определение уровня β-ХГЧ, лейкоцитов, тромбоцитов крови в динамике. Лечение проходило на фоне антибактериальной, общеукрепляющей, гепато- и гастропротективной терапии. Трем пациенткам с гемостатической целью была выполнена трансфузия свежезамороженной плазмы. При динамическом наблюдении по данным УЗИ-контроля наблюдалось постепенное самостоятельное отторжение плодного яйца от стенки цервикального канала. Кровотечение было незначительным и не требовало назначения дополнительного лечения. Продолжительность госпитализации колебалась от 16 до 36 дней (в среднем 25,8±9,7 дней). Через две недели после выписки у каждой пациентки определялся уровень β-ХГЧ крови, который составил от 1,3 до 3 мME/л (1,8±0,4 мМЕ/л). В среднем менструальный цикл восстановился через 30-40 дней. Таким образом, проведенный нами анализ консервативного лечения шеечной беременности с использованием «Метотрексата» показывает, что данный метод является доступным и эффективным при данной патологии и, главное, позволяет сохранить репродуктивную функцию женщин. Гиперурикемия как предиктор неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений гестации у беременных с гипертонической болезнью Е.В. Карпова, А.А. Оразмурадов, Ю.А. Андреева, Е.Н. Крюкова Российский университет дружбы народов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Е. Радзинский Научный руководитель – проф., д.м.н. А.А. Оразмурадов Predictive Value of Hyperuricemy in Adverse Perinatal Outcomes and Gestational Complications in Pregnant with Chronic Hypertension E.V. Karpova, A.A. Orazmuradov, J.A. Andreeva, E.N. Kryukova Peoples’ Friendship University of Russia Department of obstetrics and gynecology with perinatology The department’s chairperson – prof. V.E. Radsinskiy The project's advisor – prof. A.A. Orazmuradov В современном акушерстве вопросы беременности и родов женщин с экстрагенитальными заболеваниями остаются нерешенными. По данным ВОЗ, материнская смертность при гипертонической болезни (ГБ) составляет 40%. Принимая во внимание данные показатели, актуальным становится поиск ранних маркеров неблагоприятных перинатальных исходов и осложнений гестации у беременных с ГБ. Целью исследования явилось выявление прогностической ценности уровня мочевой кислоты (МК) как предиктора осложнений гестации и неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с ГБ. На базе родильного отделения ГКБ № 29 нами было комплексно обследовано 50 пациенток с ГБ, в сроке гестации 34–40 недель. Методы исследования: клинико-

ТЕЗИСЫ: Акушерство статистический анализ, лабораторное определение уровня МК в сыворотке крови ферментативным методом (реакция Тринидера), эхографическая оценка состояния фетоплацентарной системы. Беременные были разделены на две группы: I - 17 беременных с гиперурикемией, II – 33 женщины с нормальным уровнем МК. Клинико-статистический анализ показал, что средняя длительность основного заболевания в обеих группах составила 4,3±1,7 лет. I триместр гестации осложнился угрозой прерывания беременности у 7 (41,2%) женщин с гиперурикемией по сравнению с 3 (9,1%) из II группы, ранним токсикозом — у 5 (29,4%) и 2 (6,1%) соответственно, нестабильностью АД — в 7 (41,2%) и 1 (3,0%) случае. II и III триместры беременности осложнились угрозой преждевременных родов — в 5 (29,4%) случаях в I группе и 1 (3,0%) во II; маловодием — у 9 беременных из I группы и 2 из II; фетоплацентарной недостаточностью — в 15 (88,2%) случаях в I группе и 5 (15,2%) во II, ЗПР I степени было диагностировано у 5 (29,4%) беременных из I группы и у 2 (6,1%) из II, ЗРП II и III степени отмечалось лишь в группе беременных с гиперурикемией; гестоз I – в 9 (52,9%) и 2 (6,1%) наблюдениях соответственно, гестоз II – у 4 (23,5%) беременных с гиперурикемией и у 1 (3,0%) без нее, гестоз III развился лишь в I группе у 4 (23,5%) беременных. Своевременные роды произошли в 40 (80,0%) случаях (10 (58,8%) в I группе и 30 (90,9%) во II), преждевременные — в 10 (20,0%) (у 7 (41,2%) и 3 (9,09%) беременных соответственно). В группе беременных гиперурикемией 9 (52,4%) родоразрешены путем операции кесарева сечения. В группе II роды через естественные родовые пути произошли в 28 (84,8%) случаях, а 5 (15,2%) беременных были родоразрешены абдоминально. 10 (20,0%) детей родилось недоношенными (7 (41,2%) от матерей с гиперурикемией и 3 (9,1%) – от женщин с нормальным уровнем МК). В состоянии асфиксии легкой степени тяжести родилось 6 (35,3%) и 3 (9,1%) новорожденных из I и II групп соответственно, в асфиксии средней степени тяжести — 4 (23,5%) детей из I группы. Таким образом, гиперурикемия является прогностически ценным предиктором развития сочетанного гестоза, фетоплацентарной недостаточности с задержкой роста плода и, как следствие, неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с гипертонической болезнью. Патология шейки матки и беременность: частота, материнские и перинатальные исходы Т.Д. Коломеец, Е.В. Коломеец Орловский государственный университет, Медицинский институт Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Е.А. Пальчик Научный руководитель – проф., д.м.н. Р.Н. Степанова Pathology of cervix uteri and pregnancy: prevalence, maternal and perinatal outcomes T.D. Kolomeets, E.V. Kolomeets The Orel state university, Medical institute. Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. E.A. Palchik The project's advisor – prof. R.N. Stepanova Цель и задачи. Определить частоту заболеваний шейки матки (ШМ) у беременных женщин, а так же материнские и перинатальные исходы после оздоровления. Материалы и

ABSTRACTS: Obstetrics методы. 879 беременных и 1200 небеременных женщин тестированы общеклиническими, цитологическим, бактериоскопическим и бактериологическим методами; ПЦР-тестом, простой и расширенной кольпоскопией, прицельной биопсией, гистологическим исследованием. Изучены материнские и перинатальные исходы у 392 беременных после санации ШМ и у 210 женщин, не лечившихся по разным причинам во время гестации. Результаты. Установлено, что всего лишь у 31,8% беременных и 24,8% небеременных женщин ШМ была здоровой; у беременных доминировал цервицит (53%), затем эктопия (40,7%), папиллома (19,7%), лейкоплакия (11,4%), старый разрыв ШМ (6,3%), эндометриоз (5,4%); легкая дисплазия у 0,7% пациенток; папиллома ШМ существенно чаще поражает беременных – 19,7% против 5,9% у небеременных (p<0,05). Беременные женщины помимо патологии ШМ, в 7 раз чаще страдали заболеваниями, передающимися половым путем, и в 2 раза чаще - неспецифическими воспалительными заболеваниями. Гестация способствовала существенному учащению заболеваемости бактериальным вагинозом, трихомонозом, хламидиозом, микоплазмозом, уреаплазмозом, генитальным герпесом, бактериальным вагинитом (p<0,01-0,05). Излечение заболеваний ШМ у беременных оптимизировало материнские и пери-неонатальные исходы. У этих пациенток беременность реже осложнялась аномалиями родовой деятельности, хориоамнионитом, гипотоническим кровотечением, разрывом мягких тканей родового канала; улучшились перинеонатальные исходы: конъюнктивит, омфалит, пузырчатку у новорожденного чаще диагностировали у детей, матери которых во время беременности не оздоравливались. Случаев смерти в перинатальном периоде в группе детей, рожденных матерями с санированной ШМ, не зарегистрировано. Заключение. Исследованием установлено, что беременные женщины страдают заболеваниями ШМ, в особенности воспалительной этиологии не реже небеременных. Лечение патологии ШМ у беременных оптимизирует материнские и пери- и неонатальные исходы. Особенности диабетической фетопатии при гестационном сахарном диабете И.А. Литвиненко, А.А. Оразмурадов, П.Л. Шешко, А.С. Гондаренко Российский университет дружбы народов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Е.Радзинский Научный руководитель – проф., д.м.н. А.А. Оразмурадов Diabetic fetopathy in women with gestational diabetes mellitus I.A. Litvinenko, A.A. Orazmuradov, P.L. Sheshko, A.S. Gondarenko Peoples’ Friendship University of Russia Department of obstetrics and gynecology with perinatology The department’s chairperson – prof. V.E. Radsinskiy The project's advisor – prof. A.A. Orazmuradov Диабетическая фетопатия (ДФ) – симптомокомплекс болезней плода, развивающийся в ответ на гипергликемию матери, наиболее частыми проявлениями которого являются макросомия и диспропорция телосложения, ряд пороков развития, обусловленных персистированием

157

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 эмбриональных структур, дисплазии отдельных органов, метаболические нарушения. Актуальность проблемы ДФ наиболее велика именно для гестационного сахарного диабета (ГСД), так как ДФ при ГСД формируется в 40-60% случаев. Целью исследования явилось выявление предикторов развития ДФ у пациенток с ГСД. На базе родильного отделения ГКБ №29 г. Москвы нами был осуществлен ретроспективный анализ 50 историй родов пациенток с ГСД и карт развития их новорожденных. Были проанализированы следующие показатели: наличие факторов риска ГСД, срок диагностики ГСД, осложнения гестации, вид терапии ГСД, способы родоразрешения, и перинатальные исходы родов. Все пациентки были разделены на 2 группы: I группу составили 23 женщины, дети которых имели признаки ДФ, во II вошли 27 женщин, дети которых родились без признаков ДФ. Клиникостатистический анализ показал, что средний возраст матерей в обеих группах составил 34,80±0,6 лет. В I группе преобладали женщины более старшего возраста – 37,1±1,1 лет и повторнородящие- 15(65,2%). Средний срок беременности, при котором были выявлены нарушения углеводного обмена в I группе, составил 29,6±0,9 недель, тогда как во II – 21,8±0,7. Невозможность достижения целевых значений гликемии на фоне диеты являлась показанием к назначению инсулина. 12 (52,2%) пациенток из I группы нарушали диету, отсутствие должного самоконтроля наблюдалось у 7(30,4%), во II группе подобные ошибки встречались у 3(11,1%).В I группе инсулин получали 11(47,8%)женщин, а во II – 12(44,4%). Осложнения гестации чаще встречались у беременных из группы ДФ. I триместр осложнился угрозой прерывания беременности у 6 (26,1%) женщин из I группы и у 3 (11,1%) из II группы, ранним токсикозом — у 10 (43,5%) и 7 (25,6%), неспецифическим кольпитом — у 8 (34,8%) и 3 (11,1%) беременных соответственно. II триместр гестации осложнился угрозой преждевременных родов – у 7(30,4%) беременных в I группе и 4 (14,8%) во II, многоводием – у 19 (82,6%) и 8 (29,6%), фетоплацентарной недостаточностью – у 20 (82,7%) и 15(55,6%), гестозом легкой и средней степени тяжести – у 9 (39,1%) и 4 (14,8%) беременных соответственно. В I группе 20 (87,0%) беременных родоразрешены путем операции кесарево сечения. Во II группе роды через естественные родовые пути произошли у 24(88,9%) женщин. Всего родилось 50 детей, из них трое недоношенных. Все доношенные дети из I группы родились с массой более 4000г., во II группе – 12 (44,4%). Проведенный анализ позволяет сделать выводы о том, что пациенткам, имеющим факторы риска развития ГСД, глюкозотолерантный тест следует проводить не позднее 24 недель гестации, что способствует раннему выявлению ГСД, своевременной компенсации гликемии и профилактике ДФ, а предикторами развития ДФ являются возраст старше 30 лет и низкий уровень комплаентности пациенток. Проблемы многоплодной беременности и их решение Н.В. Луканова, А.Х. Галипова Ульяновский государственный университет. институт медицины, экологии и физической культуры. Кафедра акушерства и гинекологии

158

Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.И. Трубникова Научный руководитель – доц., к.м.н. Т.Ю. Корнилова Problems of multiple pregnancies and their solution N.V. Lukanova, A.H. Galipova Ulyanovsk State University. Institute of medicine, ecology and physical education. Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.I Trubnikova The project's advisor – assoc. prof. T.Y. Kornilova За последние 20 лет во всём мире отмечен резкий скачок количества многоплодных беременностей (МБ). В настоящее время близнецы составляют 1,5 % от всех новорожденных. Течение беременности и родов при многоплодии сопровождаются значительным числом осложнений. Цель исследования заключалась в изучении этиологических факторов, особенностей течения МБ и многоплодных родов. Под наблюдением находилось 154 женщины с МБ: двойни-150, тройни-4. Средний возраст беременных составил 29 лет. Увеличение возраста матери (30 лет и старше) имело место в 63 случаях. Повторнобеременных было 81, повторнородящих–79. У 11 женщин МБ наступила после проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и в 10 случаях–после гормональной стимуляции овуляции. По результатам исследования средняя продолжительность беременности для двоен составила 36-37 недель, а для троен - 32-33 недели. В 52% случаев у женщин наблюдались преждевременные роды. Частота развития позднего гестоза у пациенток с МБ достигла 80%. Преобладали водянка беременных и гестоз легкой степени тяжести, соответственно: 53% и 27%. Хроническая плацентарная недостаточность осложнила течение многоплодной беременности в 86% случаев в виде внутриутробной гипоксии плодов. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) хориальности у 150 женщин с двойней были получены следующие результаты: монохориальный и моноамниотический тип – 9 случаев, монохориальный и диамниотический – 62, дихориальный и диамниотический -79. Среди 4 пациенток с тройней УЗИ выявило только два варианта хориальности: трихориальный и триамниотический – 2 случая, дихориальный и триамниотический – 2. Из 154 женщин с МБ 80 с двойней и 1 с тройней родили через естественные родовые пути. Продолжительность родов у 48 беременных была нормальной, у 30 имела тенденцию к укорочению: зарегистрированы быстрые и стремительные роды. Первородящими в этих случаях были 23 роженицы. Для кесарева сечения в 73 случаях возникли особые показания, среди которых в 43 случаях были тазовое предлежание и поперечное положение плода. Всего родилось 312 живых новорожденных, из них - 82 в асфиксии различной степени тяжести. Массу тела при рождении более 2500г имели 128 новорожденных. На II этап госпитализации в педиатрическое отделение были переведены 156 новорожденных. В 110 случаях показанием для перевода являлась недоношенность плодов. Проведенное исследование позволило сделать следующие выводы: на частоту возникновения МБ имели влияние возраст, паритет и современные репродуктивные технологии лечения бесплодия; высокая частота развития водянки беременных при МБ, возможно, связана с избыточным увеличением внутрисо-

ТЕЗИСЫ: Акушерство судистого объема, наличие отеков в этих случаях не является патологией и женщин ошибочно относят к группе беременных с гестозом; при современном уровне медицины можно избежать многих проблем, доносить многоплодную беременность до установленного срока и родить прекрасных, здоровых малышей. Частота осложнений при оперативном родоразрешении у женщин с рубцом на матке О.И. Механтьева, И.В. Бычков, З.М. Сергеева Воронежская государственная медицинская академия им/ Н.Н. Бурденко Кафедра акушерства и гинекологии №2. Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.И. Бычков Научный руководитель – доц., к.м.н. С.В. Шамарин The Frequency of Complications at Operative Delivery of Women with Uterine Scar О.I. Mehanteva, I.V. Bychkov, Z.M. Sergeeva Voronezh State Medical Academy named after N.N. Burdenko Department of obstetrics and gynecology №2. The department’s chairperson – prof. V.I. Bychkov The project's advisor – assoc. prof. S.V. Shamarin Введение. Частота кесарева сечений в современном акушерстве продолжает оставаться на достаточно высоком уровне и в крупных специализированных клиниках варьирует от 21 до 30%. Поэтому проблема ранних и поздних осложнений, связанных с проведением повторных кесарева сечений является весьма актуальной. Целью настоящей работы явилось изучение частоты возникновения интра- и послеоперационных осложнений в зависимости от количества проведенных кесарева сечений. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ историй родов у 121 женщины, которые были родоразрешены путем кесарева сечения в сроке 37-40 недель. Вышеуказанные пациентки были распределены на две группы. Первую группу составили 56 женщины, у которых кесарево сечение было первым, во вторую группу вошли 65 женщин, имевших два и более кесаревых сечений. Результаты исследования. Возраст пациенток в перовой группе колебался от 19 до 35 лет, составив в среднем 31,5±1,3 лет, во второй группе – 33,1±1,2 лет с индивидуальными вариациями от 21 до 36 лет. В контрольной группе данная беременность была первой у 14 (25,0%) женщин, второй – у 27 (48,2%), три и более беременностей имели 15 (26,8%) пациенток. Первые роды предстояли 26 (46,4%), повторные – 30 (53,6%) женщинам. В основной группе две и более беременностей имели 22 (33,8%) и 18 (66,1%) пациенток соответственно. Вторые роды предстояли 48 (73,8%), третьи – 17(26,2%) женщинам. Отягощенный соматический анамнез выявлен у 23 (41,1%) беременных в первой группе и у 28 (43,1%) во второй. Отягощенный гинекологический анамнез в первой и второй группах имели соответственно 21 (37,5%) и 27 (41,5%) пациенток. В первой группе операция кесарево сечение осложнилась патологической кровопотерей в 3,6% случаев, плотное прикрепление плодных оболочек наблюдалось у 3х женщин (5,4%), во второй группе – в 4 (6,2%) случаях, плотное прикрепление и приращение плаценты –у 7 (10,8%) пациенток соответственно. Затрудненное вхождение в брюшную полость в связи с спаечной болезнью, а также травмы

ABSTRACTS: Obstetrics матки и других органов брюшной полости отмечались лишь во второй группе в 1,7% и 3,1% случаев. В послеоперационном периоде гипотонические кровотечения в контрольной и основной группах наблюдались в 1,7% и 4,6% случаев, эндометриты – в 3,6% и 7,7% случаев соответственно. Остатки плодных оболочек и плацентарной ткани по данным ультразвукового исследования отмечались только во второй группе у 3,1% пациенток. Выводы. Таким образом, каждое последующее кесарево сечение, выполненное у беременной женщины, увеличивает частоту осложненных родов, в частности патологическую кровопотерю – в 1,7 раза, аномалий расположения и прикрепления последа – в 2 раза, повышает риск возникновения спаечного процесса, а также травм органов брюшной полости во время проведения оперативного родоразрешения. Течение послеоперационного периода у женщин с повторным кесарево сечением сопряжено с возрастанием частоты гнойносептической патологии. Микробиологическая характеристика содержимого полости матки у родильниц Н.И. Морозова Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПДО Зав. кафедрой – чл.-корр. АМНУ проф., д.м.н. В.К.Чайка Научный руководитель – чл.-корр. АМНУ проф., д.м.н. В.К.Чайка Microbiology description of contents cavity uterus in postpartum women N.I. Morozova Donetsk National Medical University named after M. Gorky Department of obstetrics, gynecology and perinatology of faculty postgraduate education The department’s chairperson – prof. V.K. Chayka The project's advisor – prof. V.K. Chayka Актуальность послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний и других патологических состояний (субинволюция матки, лохиометра, гематометра) представляет важную медицинскую и социальную проблему. Цель исследования – изучить микробную обсемененность полости матки в послеродовом периоде. Материал и методы исследования. Нами был проведены бактериологические исследования содержимого полости матки в послеродовом периоде у 86 родильниц. Контрольную группу составили 28 пациенток с физиологическим течением послеродового периода, I основную группу- 36 женщин с субинволюцией матки и II основную группу - 22 женщины с послеродовым эндометритом. Для получения материала бактериоло¬гического исследования применялся метод аспирации содержимого полости матки. Идентификация возбудителей, определение чувствительности к антибиотикам проводилась полуавтоматической системой «АТВ expression» (Франция). Степень микробной обсемененности материала определялась путем подсчета колониеобразующих единиц (КОЕ) в 1 мл материала при посеве как в аэробных , так и в анаэробных условиях. Результаты исследования. Анализ проведенных исследований показал, что независимо от особенностей течения послеродового периода при бактериологическом исследовании

159

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 содержимого полости матки высеваемая микрофлора была представлена: Corinebacterium, Enterococcus, Gardnerella vaginalis, Lactobacterium, Streptococcus. Имело место преобладание лактобактерий и стафилококков. Только при послеродовом эндометрите высевались: Proteus mirabilis, Escherichia coli, Enterobacter cloacae, streptococcus anaerobius. Максимальная обсемененность полости матки в послеродовом периоде при субинволюции матки составила 10(3,11±0,13) КОЕ/мл, при нор¬мальном течении послеродового периода 10(3,14±0,12) КОЕ/мл. При эндометрите, по сравнению с остальными группами родильниц, степень обсемененности явилась статистически значимой и составила 10(4,35±0,18) КОЕ/мл (P<0,005). Выводы. В послеродовом периоде у родильниц степень микробной обсемененности при субинволюции матки идентична неосложненному течению послеродового периода, что указывает на отсутствие воспалительных изменений в полости матки. Изменение количества больших гранулярных лимфоцитов в децидуальной оболочке при микоплазменном инфицировании Л.Р. Мустафина, Е.В. Хон Сибирский гсударственный медицинский университет Кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. С.В. Логвинов Научный руководитель – проф., д.м.н. С.В. Логвинов, д.м.н. С.Ю. Юрьев Variation Numerous of Large Granulated Lymphocytes in Decidua Basalis in the Presence of an Mycoplasmas Infection L.R. Mustafina, E.V. Khon Siberian State Medical University Department of histology, embryology and cytology The department’s chairperson – prof. S.V. Logvinov The project's advisor – prof. S.V. Logvinov, MD S.Yu. Yuriev Количество больших гранулярных лимфоцитов (БГЛ) в эндометрии женщин репродуктивного возраста существенно увеличивается в децидуальной оболочке в ранние сроки беременности. Наряду с другими клетками децидуальной оболочки, БГЛ участвуют в имплантации, стимулируя трофобластическую инвазию, и контролируют гестационную перестройку спиральных маточных артерий. Изменение содержания в популяции БГЛ может неблагоприятно отразиться на течении беременности. Цель исследования заключалась в подсчете количества БГЛ (CD56++CD16-CD3-) децидуальной оболочки и выявлении изменений в их численной популяции при разных видах микоплазменного инфицирования. Объектом исследования служили decidua basalis человека (n=91), полученные после артифициальных абортов по немедицинским показаниям в сроке гестации 6-8 недель. Все женщины давали информированное согласие на обработку полученного биологического материала и публикацию результатов в открытой печати. Полученный материал распределили по следующим группам: 1-ая (n=23) – Ureaplasma urealyticum; 2-ая (n=22) – Mycoplasma hominis; 3-я (n=12) – сочетание Ureaplasma urealyticum+Mycoplasma hominis (микробное число в 1-3 группах составило >104 КОЕ); 4-ая (n=34) –

160

контрольная, без микоплазменной контаминации. На гистологических препаратах, окрашенных иммуногистохимически, при помощи окулярной вставки с известной площадью подсчитывали численную плотность БГЛ в 1 мм2 децидуальной оболочки. Результаты выражали в виде медианы (Ме) с указанием 95% доверительного интервала (ДИ). Cтатистическую обработку данных проводили с использованием критерия Манна-Уитни. Статистически значимые различия принимали при р0,05. Полученные результаты показали, что БГЛ распределялись как в строме децидуальной оболочки, так и в эпителии сохранившихся эндометриальных желез. Количественное содержание клеток статистически не отличалось между сравниваемыми группами, однако наблюдалась явная тенденция к увеличению количества БГЛ в 3 и 4-й группах, по сравнению с таковым в 1 и 2-ой группах. Так, в 1-ой группе численные значения составили 788,54 (ДИ 635,21-1163,87), во 2-ой – 847,68 (ДИ 645,32-1121,74), в 3-ей – 1047,29 (ДИ 577,29-1348,89), в 4-й – 936,40 клеток/мм2 (ДИ 718,78-1212,57). Таким образом, микоплазменное инфицирование с высоким микробным числом (>104 КОЕ) вызывает изменения в популяционном составе БГЛ децидуальной оболочки в первом триместре беременности. Особенности состояния плода в зависимости от типа плацентации при многоплодной беременности А.О. Приходько Иркутский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Зав. кафедрой – проф., д.м.н. П.М. Самчук Научный руководитель – проф., д.м.н. П.М. Самчук Characteristic properties of the fetus condition depending on multiple pregnancy type A.O. Prikhodko Irkutsk State Medical University Department of obstetrics and gynecology of the medical faculty The department’s chairperson – prof. P.M. Samchuk The project's advisor – prof. P.M. Samchuk В последнее десятилетие отмечается увеличение частоты многоплодной беременности, что, прежде всего, обусловлено широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Цель работы: изучить особенности внутриутробного состояния плода и исходы многоплодной беременности в зависимости от типа плацентации. Материалы и методы исследования: Проанализировано 63 случая родов при многоплодной беременности в Областном перинатальном центре г.Иркутска за 2009 г. В зависимости от типа плацентации нами выделены 3 группы: I (n=30)- дихориальная диамниотическая беременность, II (n=29)- монохориальная диамниотическая и III (n=4)- монохориальная моноамниотическая беременность. Средний возраст женщин в группах составил 28±5,9 лет. Беременность с использованием ВРТ наступила у 3 (4,8%) женщин. Всего родилось 125 детей (у 1 беременной в сроке 14 недель произошла гибель одного из плодов). Средняя продолжительность беременности во всех группах составила 36±2 недель. Удовлетворительную оценку

ТЕЗИСЫ: Акушерство по шкале Апгар (≥7 баллов) имели 119 (95,2%) новорожденных. Статистическая обработка данных проводилась по критерию Стьюдента с использованием программы BIOSTAT. Результаты и обсуждение: По данным гистологического исследования, признаки плацентарных нарушений (артериосклероз, гиперплазия плаценты и др.) выявлены в 53,9% исследований плацент. В группе с моноамниотической беременностью во всех случаях обнаружены гистологические признаки плацентарной недостаточности. По данным ультразвуковой диагностики у 44% плодов отмечены патологические отклонения. По частоте выявленных ФПН и ЗВУР достоверных различий в исследуемых группах не отмечено. Наши данные соответствуют имеющимся публикациям, в которых чаще наблюдаются 2 типа развития близнецов: гипотрофия при недиссоциированном развитии и диссоциированное развитие (30,9% и 35,3% соответственно). Следует отметить, что в группе с монохориальной диамниотической беременностью преобладало диссоциированное развитие, а в 1 группе- физиологический тип развития. Достоверно определить тип развития в 3 группе не представилось возможным из-за небольшой выборки. Выводы: По результатам гистологического исследования, признаки плацентарных нарушений выявлены в большинстве плацент. Во всех группах преобладали 2 типа развития близнецов: гипотрофия и диссоциированное развитие; в группе с монохориальной диамниотической беременностью показатель диссоциированного развития составил 51,7%. Учитывая, что большинство новорожденных имели удовлетворительную оценку по шкале Апгар и благоприятные исходы, а диссоциированное развитие считается адаптационной реакцией, возникающей в результате особенностей фетоплацентарной системы, можно предположить, что монохориальная плацента имеет более высокие компенсаторные возможности. Современные подходы к диагностике внутриутробного инфицирования плода Л.А. Русакова Башкирский Государственный Медицинский Университет Кафедра акушерства и гинекологии №1 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. У.Р.Хамадьянов Научный руководитель – проф., д.м.н. У.Р. Хамадьянов Current approaches to the prediction of intrauterine infection of fetus L.A. Rusakova Bashkir State Medical University Department of obstetrics and gynecology № 1 The department’s chairperson – prof. U.R. Khamadyanov The project's advisor – prof. U.R. Khamadyanov На современном этапе диагностика и лечение внутриутробной инфекции (ВУИ) представляет актуальную проблему для акушеров-гинекологов. Целью настоящей работы являлось определение диагностической ценности клиниколабораторных методов у беременных с подозрением на внутриутробное инфицирование . Под нашим наблюдением находились 84 беременных группы высокого риска по ВУИ. Среди беременных под нашим наблюдением находились 30 женщин, планируемых к операции кесарево сечение. Из них 80% (24) с высоким инфекционным риском – I группа, и 20% (6) условно здоровых женщин – II группа (контрольная). I

ABSTRACTS: Obstetrics группа поделена на 2 подгруппы по 12 беременных c реализацией ВУИ у новорожденных и без признаков инфекции. Проявление внутриутробного инфицирования в 1 подгруппе после лечения было выявлено всего у 25%(3) детей, а у не пролеченных у 75%(9). Интраоперационно проводился забор амниотической жидкости, пуповинная кровь и до операции венозная кровь матери с последующей сравнительной оценкой уровня цитокинов ИЛ –1b, ИЛ - 10 и ФНО. Изучение уровней провоспалительных цитокинов (ПЦ) выявило повышение содержания ИЛ – 1b при реализации ВУИ в сыворотке пуповинной крови, которое составило от 0 до 18,6 пг/мл, в отличии от группы без реализации внутриутробной инфекции 0,4-7,6 пг/мл и контрольной группы 0,24,8 пг/мл. Уровень ИЛ – 1b в амниотической жидкости в 1-й и 2-й подгруппах составил соответственно 0-20,9 пг/мл и 0 – 9,2 пг/мл по сравнению с контрольной группой 0-13,5 пг/ мл. В сыворотке венозной крови уровень ИЛ-1b в 1-й подгруппе составил 0-14,6 пг/мл, во 2-й – 0-19,5 пг/мл в отличие от 0,3-0,5 пг/мл. В сыворотке пуповинной крови ИЛ-10 в группе с реализацией ВУИ составил 24-78 пг/мл по сравнению с 25-87 пг/мл во 2-й и 21-120 пг/мл в контрольной группах. В сыворотке венозной крови уровень цитокина составил в 1-й подгруппе 14-45 пг/мл, во 2-й – 0-125 пг/мл, в контрольной - 20-80 пг/мл. В околоплодных водах уровень ПЦ ИЛ-10 составил 0-80 пг/мл, в группе без реализации ВУИ 9,4-38,5пг/мл и группе сравнения 39-90 пг/мл, что значительно выше в группе условно здоровых женщин, и значительно ниже показателя в группе с проявлением ВУИ. Уровень ФНО в пуповинной крови новорожденных с ВУИ выявил повышение показателя до 0-15 пг/мл в отличие от сравниваемых групп 0-4,2пг/мл и 0-4 пг/мл. Определение цитокина в венозной крови и околоплодных водах не выявило достоверных различий по группам. Так, в сыворотке венозной крови уровень цитокина в 1-й подгруппе 0 – 7,4 пг/мл, во 2-й – 0,3-10,3 пг/мл по сравнению со здоровой группой 0-4,7 пг/мл. В амниотической жидкости уровень ФНО составил в 1-й подгруппе 0-7,4 пг/мл, во 2-й 0,3-10,3 и в контрольной 0-4,7 пг/ мл. Повышение уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1b,10 и снижение содержания противовоспалительных цитокина ФНО в сыворотке крови матери и пуповины, амниотической жидкости подчеркивает значимость роли цитокинов в диагностике реализации инфекции у плода. Некоторые показатели иммунного статуса беременных с хронической фетоплацентарной недостаточностью Н.В. Савельева, Н.А. Ляличкина, Г.В. Фоминова, Е.П. Тюрина Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Some Parameters of Immune Status of Pregnant Women with Chronic Feto-placental Insufficiency N.V. Saveleva, N.A. Lyalichkina, G.V. Fominova, E.P. Tyurina Mordovian State University named after N.P. Ogarev Department of obstetrics and gynecology

161

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 The department’s chairperson – prof. L.P. Peshev The project's advisor – prof. L.P. Peshev Плацента человека и плод рассматриваются иммунологами как необычный тип физиологического аллотрансплантата. Возможность нормальной функции плаценты у беременных женщин обеспечивается наличием иммунологических барьеров и нормальным функционированием иммунорегуляторных механизмов. Целью нашего исследования явилась оценка некоторых показателей иммунного статуса у беременных с хронической фето-плацентарной недостаточностью (ХФПН). Материал и методы исследования: под наблюдением находились 10 беременных с ХФПН (основная группа) и 10 здоровых беременных (контрольная группа) в сроке беременности 36-41 неделя. Оценивались адаптивные и базисные показатели иммунного статуса в периферической крови и плаценте. При анализе полученных результатов было отмечено угнетение клеточного звена иммунитета, что выражалось в снижении субпопуляции Т-лимфоцитов в периферической крови у пациенток с ХФПН на 21,4%. При этом выявлялось напряжение гуморального звена с увеличением популяции В-лимфоцитов на 30,2%. При изучении аналогичных показателей в плаценте обращало на себя внимание отсутствие достоверной разницы в содержании Т-лимфоцитов у беременных обеих групп и повышение на 16,5% В-лимфоцитов у пациенток с ХФПН. Эти особенности иммунной системы указывают, что плацентарная недостаточность развивается по типу активизации гуморального звена. К нормальному иммунному ответу относится образование иммунных комплексов в ответ на антигенную нагрузку. Но когда образуется много иммунных комплексов, возникает затруднение в их элиминации. В нашем исследовании отмечалось увеличение содержания крупных циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в периферической крови на 12,5% у беременных с ХФПН Крупные ИК образуются в условиях избытка антител на поздних этапах иммунного ответа. Повышение этого показателя в плаценте у пациенток основной группы в 2,3 раза указывает на повреждение ткани трофобласта при изучаемой патологии. Количество средних и мелких ЦИК в крови уменьшалось соответственно на 43,3% и 39,0% по сравнению со здоровыми беременными. В плаценте содержание средних ЦИК возрастало на 35,7% при ХФПН, а мелких ЦИК – не отличалось в обеих группах. Выводы: у беременных с ХФПН происходит активация гуморального иммунитета с повышением выработки крупных и средних ЦИК и отложением их в плаценте. Влияние дефицита массы тела на исход беременности Е.А. Савкина, О.Ю. Сычева Тульский государственный университет медицинский институт, Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Г. Волков Научный руководитель – проф., д.м.н. В.Г. Волков The Influence of Underweight on the Outcome of Pregnancy E.A. Savkina, O.U. Sycheva Tula State University Medical Institute Department of obstetrics and gynecology

162

The department’s chairperson – prof. V.G.Volkov The project's advisor – prof. V.G.Volkov У женщин с дефицитом массы тела отмечается высокий уровень экстрагенитальных заболеваний и осложнений беременности: угроза прерывания, анемия, ранний токсикоз. Цель исследования: провести сравнительный анализ особенности течения беременности и родов у женщин с дефицитом массы тела. Материалы и методы исследования: Проведен ретроспективный анализ 500 женщин, родоразрешенных в Тульском областном перинатальном центре с 1.01.09 по 1.06.09. В зависимости от индекса массы тела были сформированы 4 группы: I - группа: дефицит массы тела (ИМТ меньше 18.3) – 42 (8,4%), II - группа: нормальная масса тела (ИМТ 18.4-24.9) - 302 (60,4%), III - группа: избыточная масса тела (ИМТ 25-29.9) - 105 (21%), IVгруппа: ожирение (ИМТ больше 30) - 51 (10,2%). Полученные результаты: Средний возраст женщин 26.3 (от 17 до 41 года) лет. Высшее образование имели 178 (35,6%), средне специальное 163 (32,6%), среднее 150 (30%), без образования 9 (1,8%) женщин. Работающие 348 (69,6%), состоят в браке 371 (74,2%), первородящие 285 (57%), повторнородящие 215 (43%). Средняя масса тела при взятии на диспансерный учет в I группе 47,2 ( ±5,1)кг, во II - 58.7( ± 5,3) кг, в III - 72.9(± 5,3) кг, в IV – 91,7(± 5,3) кг. Установлено, что увеличение массы тела коррелировало с возрастом. Средний возраст беременных I группе 24.1 (± 5,1)лет, во II - 25.8(±5,3) лет, в III - 27.2(±5,3) года, в IV - 29.7 (±5,3) лет. В молодом возрасте чаще встречался дефицит веса, а в старшем ожирение. Масса тела обратно коррелировала с паритетом. Первородящих в I группе 32 (76,2%), во II группе 190 (63.1%), в III группе 47 (45,2%), в IV - 14 (28%). Повторнородящих в I группе 10 (23.8%), во II группе 111 (36,9%), в III группе 57 (54,8%), в IV - 36 (72%). Среди женщин с дефицитом массы тела больше первородящих. Распределение работающих по группам в I группе 26 (62 %), во II - 212 (70,2%), в III - 71 (67,7%), в IV - 39 (76,4 %). Нами не найдено достоверной разницы по отношению к работе. В браке состояло в I группе 29 (69 %), во II - 224 (74,1%), в III -81 (77,1%), в IV – 37 (72,5%). Большинство женщин I-IV групп состояли в браке, однако наименьший показатель зарегистрирован в I группе. З а с л у ж и в а ю т внимания данные об образовании, если в I и II группах было около половины женщин с высшим образованием, то далее с увеличением массы тела отмечено снижение этого показателя в IV группе. Высшее образование в I группе 17 (40,5%), во II - 123 (40.7%), в III - 30 (28,5 %), в IV - 8 (15.7%). Средне-специальное образование в I группе 11 (26.2%), во II - 89 (29.5%), в III - 37 (35.2%), в IV - 26 (50.1%). Среднее образование в I группе 14 (33,3%), во II - 82 (27.2%), в III - 38 (36,2%), в IV - 16 (31.3%). Беременность закончилась срочными родами в более 87 %. Срочные роды в I группе 41 (97,6%), во II - 263 (87.1%), в III - 94 (89,5%), в IV - 44 (86.3%). Преждевременные роды в I группе 1 (2,4 %), во II - 32 (10,6%), в III - 11 (10,5%), в IV - 7 (13.7%).Таким образом, частота преждевременных родов была примерно в 2 раза выше у женщин с ожирение, что сочетается с данными литературы. Частота кесарева сечения в I группе 7 (16.7%), во II - 82 (27.2%), в III -39 (37,1%), в IV - 20 (39,2%). Отмечен рост частоты кесарева сечения с увеличением массы тела, достигая 39.2% у женщин с

ТЕЗИСЫ: Акушерство ожирением. Заключение: Из проведенного исследования установлено, что при дефиците массы тела роды происходят в более молодом возрасте у первородящих, не состоящих в браке. Беременность и роды протекали с наименьшим количеством осложнений и оперативных вмешательств. Гипотиреоз и беременность: особенности течения и диагностики Л.А. Степанова, А.Х. Шемильханова, Л.Р. Салихова Ульяновский государственный университет, Институт медицины, экологии и физической культуры Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.И. Трубникова Научный руководитель – доц., к.м.н. В.Д. Таджиева Hypotireosis and Pregnancy: Clinical Picture and Diagnostics L.A. Stepanova, A.H. Shemilhanova, L.R. Salihova Ulyanovsk state university, institute of medicine, ecology and physical training Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.I.Trubnikova The project's advisor – assoc. prof. V.D.Tadzhieva Цель работы – выявление стертых и субклинических форм гипотиреоза у женщин с различными осложнениями беременности. Показаниями к обследованию на гипотиреоз явились: анемия, резистентная к проводимой терапии; инфекции мочевыводящих путей со стертой клинической картиной; отечный синдром неясного генеза; раннее начало гестоза со стертой клинической картиной; хроническая артериальная гипертензия; беременные с самопроизвольными прерываниями в анамнезе неясного генеза с патологией щитовидной железы в анамнезе; с проявлениями. Всего обследовано всего 618 беременных. Гипофункция железы различной степени тяжести выявлено у 32 беременных, что составило 5,2% от числа обследованных. Проводилось исследование уровня гормонов щитовидной железы в крови - свободного Т4, тиреотропного гормона (ТТГ), по показаниям – антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) и тиреоглобулину (ТГ), ультразвуковое исследование щитовидной железы. Среди больных 72% составили беременные в возрасте от 20 до 30 лет. Первородящих женщин – 53%. В 6,3% гипотиреоз имел тяжелое течение с выраженным снижением уровня Т4 и резким повышением уровня ТТГ. Выявлены следующие осложнения: угрожающее прерывание беременности у 15,6%; пиелонефрит у 37,5%; гестоз у 37,5%; причем в 33% случаях имело место гестоз тяжелой степени с атипичной стертой клиникой; хроническая плацентарная недостаточность у 53,2%. У 31,5% беременных выявлены проявления ВЗРП различной степени тяжести. В 87,5 % назначена заместительная гормональная терапия L- тироксином в различной дозировке. Родоразрешены ранее срока 15,6% женщин по поводу гестоза тяжелой степени. У 34.4% родоразрешение было операцией кесарева сечения, показаниями явились в 15.6 % прогрессирующий гестоз тяжелой степени, в 6,25 % по ПОВОДУ упорной слабости родовой деятельности, 12,5% по сочетанию показаний. 84.4% новорожденных родились в удовлетворительном состоянии с оценкой по шкале Апгар 8-9 баллов, в состоянии легкой асфиксии родилось

ABSTRACTS: Obstetrics 12,5% новорожденных и 3,1% - родились в состоянии асфиксии тяжелой ст. вследствие интранатального нарушения пуповинного кровообращениям.. У 1 родильницы с тяжелой формой гипотиреоза, осложненной гестозом тяжелой степени на 10 сутки послеродового периода возник судорожный синдром с развитием тяжелой комы, потребовавшей проведения интенсивной терапии. Таким образом, отмечается высокий уровень заболеваемости беременных стертыми формами гипотиреоза, не диагностированных во время беременности; к группе высокого риска женщин с гипотиреозом относятся беременные с ожирением, хронической анемией, инфекцией мочевыводящих путей, хронической артериальной гипертензией, синдромом привычного невынашивания беременности. При отсутствии проведения адекватной заместительной гормональной терапии отмечается развитие тяжелых осложнений беременности - гестоз с атипичным течением, хроническая плацентарная недостаточность с поражением плода; у новорожденных отмечается высокая заболеваемость желтушным синдромом, поражением ЦНС гипоксического генеза. Эпидемиологические тенденции подростковой беременности в условиях воспитательной колонии А.А. Супряга, И.А. Джерики Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Г. Чикин Научный руководитель – проф., д.м.н. И.М. Миров Pregnancy of Young Girl in Prison A.A. Supryaga, I.V. Dgeriki Ryazan medical university named after I.P. Pavlov Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. V.G. Chicin The project's advisor – prof. I.M. Mirov Уменьшение числа лиц фертильного возраста, смертность среди девочек-подростков, обусловленная злоупотреблением алкоголем, опиатами, психоактивными веществами негативно сказываются на воспроизводстве населения. Было установлено, что эпидемиология позднего гестоза носит тенденцию к нарастанию у юных родильниц. Не благоприятен прогноз на будущее в отношении частоты у юных беременных заболеваний, передающихся половым путём. Целью данного исследования явилось изучение течение подростковой беременности у девушек-подростков, находящихся в воспитательной колонии (ВК). Исследовано 56 (100%) воспитанниц 14-18 лет со сроками беременности от 10 недель. Все девушки-подростки отказались от прерывания беременности и твёрдо решили рожать детей, несмотря на сроки заключения. 36 (64,29%) были повторнобеременными. У двоих (3,57%) беременность явилась результатом изнасилования. Результаты исследования. У всех беременных в условиях ВК наблюдался ранний токсикоз средней и тяжёлой степени, требующий медикаментозного лечения и дополнительного назначения физиотерапии. У 39 (69,64%) наблюдался пиелонефрит беременных, 52 (92,86%) страдали гестозом лёгкой и средней степени тяжести. Гестация у 54 (96,43%) девушек-подростков, находящихся в ВК, осложнилась угрозой прерывания.

163

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Роды у воспитанниц происходили на 35-40 неделе гестации. У 18 (32,14%) беременных наблюдались преждевременные роды. Однако, среди беременных не было выявлено воспитанниц с диагностированным сифилисом. У 4 (7,14%) была диагностировании гонорея, у 5 (8,93%) – трихомонадный кольпит. Из вышесказанного можно сделать следующие выводы: заключение под стражу, являясь дополнительным стрессом, усложняет и без того нелёгкое протекание беременности у девушек-подростков 14-18 лет. Беременность у подростков протекает в сложных условиях, обусловленных возрастной незрелостью, неадекватным психоэмоциональным перенапряжением, низким уровнем брачности. Тревожным показателем при ретроспективном анализе подростковых родов является выраженная тенденция увеличения числа повторнобеременных первородящих. Таким образом, течение беременности у девушек-подростков, находящихся в ВК является осложнённым в абсолютном большинстве случаев и требует к себе более внимательного подхода. Гнойный пиелонефрит и беременность: проблема современности Ю.Ю. Сухова, Г.Р. Ахметова Ульяновский государственный университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.И. Трубникова Научный руководитель – доц., к.м.н. В.Д. Таджиева Purulent pyelonephritis and pregnancy: a modern problem Y.Y. Sukhova, G.R. Akhmetova Ulyanovsk state university Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.I. Trubnikova The project's advisor – assoc. prof. V.D. Tadjieva Частота острых гнойных пиелонефритов увеличивается. Только в 2009-2010 году в Ульяновскую областную клиническую больницу поступило 13 беременных с явлениями гнойного пиелонефрита и очаговыми изменениями в паренхиме почек. Настоящее исследование проведено с целью определения лечебной тактики при гнойных заболеваниях почек, ведения и исходов беременности и родов. Анализ показал, что женщины были в возрасте от 18 до 25 лет, жительницы города и иногородние, находящиеся на разном уровне по социальному статусу. Практически все больные в анамнезе имели воспалительные заболевания половых органов, у одной беременной выявлена хроническая HCV. Только у 3 беременных в анамнезе были заболевания мочевыделительной системы. Срок беременности у них относился ко второй половине - от 22 до 28 недель (критический) и от 33 до 37 недель. По данным ультразвукового исследования пиелонефрит подтверждён в 100% случаев, правая почка была поражена у всех беременных и только у одной была поражена и левая почка. В результате бактериологического обследования были выделены энтерококк фекальный, кишечная палочка и их сочетание. Все беременные подвергнуты оперативному лечению: нефрэктомия, люмботомия, декапсуляция, нефростомия, дренирование забрюшинного пространства. После урологической операции у всех женщин беременность прогрессировала до срока родоразрешения. В послеоперационном периоде присоединились такие осложнения как

164

сепсис, отёк лёгких на фоне респираторного дистресс синдрома, пневмония, анемия лёгкой и средней степени тяжести. Беременность в 9 случаях завершилась родами в срок, в 2 случаях – преждевременные роды, в 2 случаях беременность прогрессирует, больные выписаны домой. Родоразрешены через естественные родовые пути в 10 случаях, проведена операция кесарево сечение у одной женщины по показанию. Часть новорожденных родилась в удовлетворительном состоянии, у других были проявления внутриутробной гипотрофии и один случай дыхательной недостаточности на фоне незрелости, внутриутробной пневмонии с последующим применением искусственной вентиляции лёгких в раннем неонатальном периоде. Реабилитация женщин проведена в урологическом отделении, перед выпиской проводилась антеградная урография – мочеточники проходимы. Таким образом, следует заключить, что в последний год изменилась структура заболеваемости у женщин репродуктивного возраста, гнойные заболевания почек при беременности указывают на снижение иммунного статуса и , следовательно, запоздалую диагностику пиелонефрита до наступления беременности и в период гестации. Исходы беременности указывают на необходимость сохранения и пролонгирования беременности при отсутствии акушерских осложнений. Правильно выбранная тактика хирургического лечения гнойных поражений почек и комплексная медикаментозная терапия не вызывают тяжёлой плацентарной недостаточности и создают условия для вынашивания беременности. Цитологическое исследование лохий в ранней диагностике субинволюции матки Е.И. Труфанова, Н.И. Морозова, Ю.Г. Друпп, Н.А. Морозова, Е.В. Ольшевская Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии ФПДО Зав. кафедрой – чл.-корр. АМНУ проф., д.м.н. В.К.Чайка Научный руководитель – чл.-корр. АМНУ проф., д.м.н. В.К.Чайка Сytologycal investigation of loсhia in the early diagnostic subinvolution uterus S.I. Trufanova, N.I.. Morozova, U.G. Drupp, N.A. Morozova, E.V. Olshevska Donetsk National Medical University named after M. Gorky Department of obstetrics, gynecology and perinatology of faculty postgraduate education The department’s chairperson – prof. V.K. Chayka The project's advisor – prof. V.K. Chayka Нарушения инволютивных процессов матки сохраняют свое лидирующее положение в структуре гнойновоспалительных заболеваний (5-26%) и не имеют тенденции к снижению. Гнойно-воспалительные заболевания остаются в числе трех наиболее частых причин материнской смертности. Высокая инфицированность родовых путей в послеродовом периоде приводит к активизации воспалительного процесса. Поэтому имеет значение проведение исследований с целью ранней диагностики нарушений инволютивных процессов. Цель исследования – изучить значение цитологических исследований лохий в ранней диагностике нарушений инволютивных процессов. Материал и методы исследова-

ТЕЗИСЫ: Акушерство ния. Обследованы 56 родильниц в послеродовом периоде, родоразрешенных через естественные родовые пути с физиологическим течением и с субинволюцией матки. На 1-3-ьи сутки в послеродовом периоде проводился забор материала (лохий) из цервикального канала (Соломатина Л.М.,1987). Результаты исследования. Анализ проведенных исследований показал, что у родильниц с физиологическим течением послеродового периода имел место воспалительный тип цитограмм, в то время как у родильниц с субинволюцией матки был дегенеративно-воспалительный тип. Выводы. Цитологическое исследование лохий можно считать методом ранней диагностики субинволюции матки. Влияние дерината на ферментативную и белоксинтетическую функции печени у больных эктопиями шейки матки О.А. Фомина Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева, Медицинский институт, Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Influence on the enzymatic and derinat beloksinteticheskuyu liver function in patients with ectopia of the cervix. O.A. Fomina Mordovia State University named after N.P. Ogarev, Medical Institute Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.P Peshev The project's advisor – prof. L.P Peshev Цель работы: Исследовать эффекты дерината на некоторые функции печени у больных эктопиями шейки матки. Обследованы 52 женщины в возрасте 22-43 года с эктопиями шейки матки (ЭШМ), лечение которых проводили 0,25 % раствором дерината местно в тампонах. Курс 9-10 дней. Определяли: содержание белка в крови (в г/л), общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрации альбуминов (в %), глобулинов (в г/л), А/г коэффициент; РСА – резерв связывающей способности альбуминов, ИТ – индекс токсичности, по соотношению ЭКА и ОКА в крови пациенток, выражали в усл.ед.. Ферментативную активность печени исследовали путем определения в крови АЛТ – аланин-аминотрансферазы, в ед/л, АСТ – аспартат-аминотрасферазы, в ед/л, ГГТП – гамма-глутамилтранспептидазы, в ед/л, ЩФ – щелочной фосфатазы, в ед/л. Нормативные показатели получены при обследовании 20 соматически здоровых женщин (группа сравнения). Результаты показали, что в норме содержание белка в крови у женщин составляет 71,63 ± 1,97 г/л, альбуминов (ОКА) – 42,13 ± 2,68, ЭКА – 58,7 %; глобулинов 29,49 ± 1,50 г/л. А/г коэффициент равняется 1,43 ± 0,15; РСА – 0,58 усл.ед., а ИТ – 0,82 усл.ед.. Активность АЛТ у женщин группы сравнения составляла, в среднем 13,5 ед/л, АСТ – 21,8 ед/л, ГГТП – 21,0 ед/л, а ЩФ – 66,4 ед/л. В отличие от них, у женщин с ЭШМ содержание белка в крови было ниже нормы на 4,8 % (Р < 0,05). ОКА – на 9,3 % (Р < 0,05), а глобулинов, наоборот, было выше нормы на 4,1 % (Р < 0,05). При этом ЭКА у женщин основной группы составляла лишь 26,5 ± 1,8 % (ниже нормы на 4,9 %), РСА – ниже на 0,4 усл. ед., а ИТ наоборот, выше нормы на 13,8 % (Р < 0,05). Кроме

ABSTRACTS: Obstetrics того, у них констатирована высокая активность ферментов: АЛТ – в 2,1 раза (Р < 0,05), АСТ – на 120,6 % (Р < 0,05), ГГТП – на 31,3 % (Р < 0,05), но уровень ЩФ, напротив, превышал норму на 20,2 % (Р < 0,05). В динамике лечения деринатом отмечено увеличение белка в крови до 75,9 ± 1,3 г/л, (повышение на 10,8 %; Р < 0,05), достоверное повышение ОКА на 28,9 %. Отмечена также нормализация ферментативной функции печени: снижение активности АЛТ на 31,2 %, АСТ – на 44,3 %, ГГТП – на 33,6 %, ЩФ – на 29,5 % (Р < 0,05). Полная эпителизация ЭШМ под влиянием дерината наступила у 49 женщин (в 94,2 %), у 3-х пациенток эффект оказался недостаточным. Им произведена лазерная вапоризация эктопии. Таким образом, полученные результаты позволяют полагать, что одним из патогенетических факторов, способствующих персистенции эктопий шейки матки, является недостаточность белоксинтетической и ферментативной функций печени и, как следствие, дефицит пластического материала для регенерации тканей. Поэтому для повышения эффективности лечения ЭШМ целесообразно применение репарантов, в частности, дерината, который согласно полученным нами данным, помимо местного регенеративного эффекта, способствует нормализации функций печени. Прегравидарная подготовка женщин с антифосфолипидным синдромом А.Р. Хайбуллина, И.В. Сахаутдинова, Т.П. Кулешова, Э.М. Зулкарнеева, Г.Т. Каранаева Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №3 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. И.В. Сахаутдинова Научный руководитель – проф., д.м.н. И.В. Сахаутдинова The Pregravida Preparation for Women with Antiphospholipid Syndrome A.R. Khajbullina, I.V. Sakhautdinova, T.P. Kuleshova, E.M. Zulkarneeva, G.T. Karanaeva Bashkir State Medical University Department of obstetrics and gynecology № 3 The department’s chairperson – prof. I.V. Sakhautdinova The project's advisor – prof. I.V. Sakhautdinova Введение. Неблагоприятные исходы беременности у женщин с антифосфолипидным синдромом (АФС) в структуре репродуктивных потерь высоки, колеблются по данным разных авторов [2,4] от 25 до 87%, частота акушерской патологии в данной группе женщин достигает 80% и эти показатели не имеют тенденции к снижению. Возникающие при этом синдроме аутоиммунные реакции приводят к склеиванию тромбоцитов, изменению сосудистой стенки, тромбоцитопении, венозным и артериальным тромбозам. Следствием АФС являются развитие неврологических, сердечнососудистых, гематологических, кожных и множество других опасных нарушений. Циркуляция АФА (антифосфолипидных антител) приводит к потерям беременности на различных сроках гестации и неудачам при экстракорпоральном оплодотворении. Невынашивание беременности наблюдается в различные сроки беременности, но по литературным данным [5], чаще в I триместре. Основными пусковыми механизмами в развитии синдрома потери плода являются тромбоз сосудов плаценты с последующим развитием инфаркта плаценты и фетоплацетарной недостаточности, угнетение синтеза простациклина,

165

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 дефицит которого вызывает гипертонус миометрия и приводит к выкидышу. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение и разработка комплекса лечебных мероприятий в прегравидарной подготовке женщин с данным синдромом. Материалы и методы исследования. Нами были обследованы 150 женщин в возрасте от 18 до 39 лет. Все они состояли на учете в Перинатальном центре г. Уфы в 2008-2010 гг. по поводу невынашивания беременности (самопроизвольные выкидыши, несостоявшиеся аборты). Из их числа 49 пациенткам на основании анамнеза, определения антител к кардиолипину класса IgG, IgА, IgМ методом ИФА и исследования свертывающей системы крови (развернутая гемостазиограмма) был выставлен диагноз - АФС. В анамнезе в этой группе 49 женщин, у 6 пациенток было мертворождение, у 19 - рождение детей с задержкой внутриутробного развития плода I - III степени. Все пациентки обратились за помощью после неудачной беременности для обследования, выяснения причины имевшихся осложнений и последующего планирования беременности. Подготовка к беременности проводилась, как правило, за 3-6 месяца до ее планирования. Она включала выяснение возможных факторов неблагоприятных исходов предыдущих беременностей, оценку наличия и выраженности аутоиммунных нарушений. Помимо общепринятых методов исследования, таких как гинекологическое и генетическое, обследование на наличие инфекций методами ПЦР и ИФА, гормональные исследования, терапевтическое и эндокринологическое обследования, пациенткам проводились специальные методы исследования: методом ИФА определяли антитела к кардиолипину класса IgG, IgА, IgМ, исследовали свертывающую систему крови по данным развернутой гемостазиограммы (оценивали уровень фибриногена, D dimer, АЧТВ, РФМК). В ходе обследования у всех пациенток были выявлены антитела к кардиолипину: IgG – 25-29 МЕ/мл; IgА – 24-31 МЕ/мл; IgМ – 15-24 МЕ/мл. Показатели гемостазиограммы также были повышены у всех исследуемых женщин: фибриноген – 6.0–6.5 г/л, D – dimer >250 (400-500) мм/ мг, АЧТВ 36-38 с, РФМК 9-11 мг/л. Во время подготовки к планируемой беременности, данной группе пациенток проведена корригирующая терапия по индивидуально подобранным схемам с учетом результатов обследования. Для коррекции показателей гемостазиограммы назначали курантил по 75 мг 3 раза в сутки – 30 дней, клексан по 0,2-0,4 мл 1 раз в сутки п/к – 10 дней или фраксипарин по 0,3 мл 1 раз в сутки п/к - 10 дней. Прегравидарная подготовка также включала проведение курсов низкообъемного дискретного гравитационного плазмафереза. Курс лечения состоял из 2-4 сеансов плазмафереза, проводившихся через 1-2 дня. Плазмаферез обеспечивал коррекцию хронического ДВС-синдрома в стадии гиперкомпенсации за счет механического удаления факторов, ответственных за гиперкоагуляцию (антитела к кардиолипину и т. д.). Кроме того, производилась элиминация циркулирующих иммунных комплексов, играющих провоцирующую роль в возникновении внутрисосудистого фетоплацентарного микротромбоза. Назначалась витаминотерапия - фолиевая кислота по 1 т 3 раза в сутки в течении месяца, витамины В12 1,0 мл в/м и В6 1,0 мл в/м – 10 дней, витамин Е по 1 капсуле 3 раза в сутки в течении месяца. После проведенного лечения показатели гемостазиограммы достоверно улучшились: фибриноген – 3.5 – 4.0 г/л, D – dimer <250 мм/мг, АЧТВ 26-28 с, РФМК 0-4 мг/л. Антитела к кардиолипину отмечались в низких титрах: IgG – 4-6 МЕ/мл); IgА – 2-4 МЕ/мл; IgМ – 2-4

166

МЕ/мл. Далее, после лабораторного контроля эффективности лечения и полученных хороших результатов терапии планировалась беременность. Результаты. После проведения прегравидарной подготовки по предложенной нами схеме, у всех пациенток наступила беременность. В течение беременности женщинам в динамике повторно проводили исследование системы гемостаза (развернутая гемостазиограмма). Оценивали уровень фибриногена, D - dimer, АЧТВ, РФМК с последующей коррекцией по показаниям. Все пациентки проходили комплекс обследования на предмет состояния фетоплацентарной системы (УЗИ в I, II и III триместрах беременности), КТГ, допплерометрия. Осуществлялась терапия, направленная на профилактику плацентарной недостаточности. Из 49 женщин беременность наступила у 45. У 42 пациенток беременность завершилась благополучно. Срочные роды произошли у 33 пациенток, преждевременные – у 6. Путем кесарева сечения родоразрешены 12 женщин. Оценка по шкале Aпгар 9-10 баллов – 3 новорожденных, 7-8 баллов – 20, 5-6 баллов –14, 3-4 балла- 2. У 1 пациентки произошел самопроизвольный выкидыш на сроке 9-10 недель беременности, у 2 – несостоявшийся аборт при сроках 6 и 8 недель соответственно. Выводы. Полученные нами результаты свидетельствуют об обоснованности использования комплексных мер, включая в себя применение плазмафереза, под динамическим лабораторным контролем (определение антител к кардиолипину класса IgG, IgА, IgМ методом ИФА, развернутая гемостазиограмма) при проведении прегравидарной подготовки у женщин с антифосфолипидным синдромом. Разработанная схема прегравидарной подготовки и ведение беременности позволяет улучшить перинатальные исходы. Особенности течения гестационного периода и родов у женщин после ЭКО А.Р. Хайбуллина, Э.Р. Минкина, Т.П. Кулешова, Э.М. Зулкарнеева Башкирский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №3 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. И.В.Сахаутдинова Научный руководитель – проф., д.м.н. И.В.Сахаутдинова Peculiarities of gestatsonnogo period and delivery in women after IVF A.R. Khaibullina, E.R. Minkinа, T.P. Kuleshovа, E.M. Zulkarneeva Bashkir State Medical University Department of obstetrics and gynecology № 3 The department’s chairperson – prof. I.V. Sakhautdinova The project’s advisor – prof. I.V. Sakhautdinova Во всем мире отмечается возрастающий интерес к развитию вспомогательных репродуктивных технологий, что связано с большей актуальностью проблемы бесплодия. Однако причины, приводящие к бесплодию, имеющиеся заболевания у пациенток с индуцированной беременностью, нередко оказывают неблагоприятное влияние на течение и исход беременностей. В связи с этим, представляет интерес изучение факторов риска, особенностей течения беременности и родов у женщин с ВРТ, что позволит усовершенствовать прегравидарную подготовку, тактику ведения беременных, улучшить перинатальные исходы. Целью исследования явилась оценка характера течения беремен-

ТЕЗИСЫ: Акушерство ности и перинатальные осложнения у женщин после ЭКО. Нами изучены исходы беременностей 65 женщин после применения программы ЭКО (основная группа) и 65 беременностей, наступивших естественным путем (группа сравнения). Диспансерное наблюдение женщин осуществлялось в женских консультациях г. Уфы. Результаты исследования показали, что беременные были в возрасте от 27 до 42 лет. Средний возраст женщин основной группы 33,5 ±0,4 года, группы сравнения – 28,4± 0,5 лет. Длительность бесплодия составила от 2 до 12 лет. Первичное бесплодие наблюдалось у 46,1% (30) женщин, вторичное – у 53,8% (35), из них у 7 (10,7%) в анамнезе артифициальные аборты, у 14 (21,5 %) – самопроизвольные аборты, у 11 (16,9%) – несостоявшиеся аборты, у 13 (20 %) – операции по поводу внематочных беременностей, у 15,4% (10) – роды. Причиной бесплодия в большинстве случаев – 27 (41,5%) явился трубно перитонеальный фактор, в 12 (18,4%) – эндокринный фактор (синдром поликистозных яичников, гиперандрогения, гиперпролактинемия), в 4 (6,1%) – мужской фактор, у 32 (35,3%) установлена смешанная форма бесплодия. Изучение соматического анамнеза выявило высокую частоту патологии в основной группе – у 62 (93,3%) женщин. Наиболее часто встречались заболевания органов пищеварения – 36 (55,3%), сердечно–сосудистой системы – 24 (36,9%), эндокринной системы – 17 (26,1%), мочевыделительной системы – 15 (23,0%). В группе сравнения соматическая патология была выявлена в 56 (86,1%) случаях. Чаще встречались заболевания сердечно–сосудистой системы – 25 (38,4%), органов пищеварения – 23 (35,3%), органов дыхания – 12 (18,4%), мочевыделительной системы – 11 (16,9%). В основной группе 11 (16,9%) женщин перенесли хирургические вмешательства до беременности по сравнению с 5 (7,6%) в группе сравнения. Гинекологические заболевания выявлены у всех пациенток основной группы. В их числе превалировали воспалительные заболевания – у 27 (41,5%), ЗППП – 14 (21,5%), миома матки — у 12 (18,4%), эндометриоз – у 11 (16,9%) опухоли яичников – у 9 (13,8 %). В группе сравнения гинекологические заболевания перенесли 45 (69%). У основного числа женщин выявлена эктопия шейки матки – 28 (43%), воспалительные заболевания наблюдались у 14 (21,5%), ЗППП – у 7 (10,7%), миома матки – у 2 ( 3%). Перед процедурой ЭКО пациентки проходили прегравидарную подготовку, включающую обследование на скрытые инфекции, исследования гормонального баланса, иммунной системы, системы гемостаза, генетическое исследование, гистероскопия с биопсией эндометрия. Проводилась корригирующая терапия выявленных нарушений по индивидуально подобранным схемам. После установления беременности всем женщина назначалась гормональная поддержка (натуральный прогестерон, утрожестан, дюфастон). При аутоиммунизации к ХГ применялись кортикостероиды (преднизолон, метипред, медрол). С первого триместра беременности проводилась профилактика плацентарной недостаточности, включающая дезагрегантную, антикоагулянтную, метаболическую терапию. Лечение осуществлялось под контролем допплерометрии и гемостазиограммы. При активации персистирующей инфекии проводилось соответствующее антибактериальное лечение. С целью профилактики реактивации вирусной и бактериальной инфекции применились инфузии иммуноглобулина человека нормального, интерферон альфа 2 или интерферон

ABSTRACTS: Obstetrics человеческий рекомбинантный альфа 2 плюс комплексный иммуноглобулиновый препарат сухой. По показаниям назначался плазмаферез. В результате исследования выявлено, что в основной группе течение беременности было осложненным у всех женщин, в группе сравнения осложнения возникли у 52 (80%). Наблюдалась высокая частота угрозы прерывания беременности – у 54 (83%), в группе сравнения – у 24 (36,9%); позднего гестоза – у 40 (61,5%), в группе сравнения — у 26 (40%). В обеих группа у большинства женщин встречается анемия – у 45 (69,2%) основной группы и у 47 (72,3%) группы сравнения. Следствием данных осложнений беременности явилась высокая частота нарушений кровотока в системе мать–плацента–плод и развития плацентарной недостаточности – у 26 (40%), в группе сравнения – у 15 (23%). Беременность завершилась своевременными родами у 38 (77,5%) женщин основной группы. Преждевременные роды произошли – у 11 (22,4%) женщин, что превышает показатели в группе сравнения – у 8 (12,3%), в 16 (24,6%) случаях беременность прервалась самопроизвольно до 22 недель, по сравнению с частотой 5 (7,6%) в группе сравнения. 35 (92,1%) обследуемых родоразрешены путем операции кесарево сечения. Показания к операциям чаще были сочетанные. Родилось 48 (97,9%) живых новорожденных, в 1–м случае наступила антенатальная гибель плода вследствие внутриутробного инфицирования плода с СЗРП. Многоплодие отмечалось в 22,4% (11) случаях, в группе сравнения – 3% (2) Осложненное течение беременности сопровождалось повышением частоты перинатальных осложнений. В основной группе 10 (20,8%) новорожденных имели массу тела при рождении 2700,0 и менее, в группе сравнения – у 9 (12,8%). Оценку по шкале Апгар 7 баллов и выше на 1-й минуте в основной группе имели 25 (52%) новорожденных, в группе сравнения – 78,4% (51), что свидетельствует о преобладании в основной группе новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию. Таким образом, проведенное исследование показало, что беременность у пациенток после применения ВРТ характеризуется высокой частотой акушерских и перинатальных осложнений, что требует разработки оптимальных методов ведения беременности и родоразрешения. Ассоциация клинических и эхографических признаков урогенитальной инфекции в первом триместре беременности Е.В. Хон Сибирский государственный медицинский университет Кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии Зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В.Логвинов Научный руководитель – д.м.н. С.Ю.Юрьев Association of clinical and echographic signs of urogenital infections in the first trimester of pregnancy E.V. Khon Siberian state medical university Department of histology, cytology and embryology The department’s chairperson – prof. S.V.Logvinov The project’s advisor – prof. S.U. Yuriev Цель: выявить взаимосвязь между клиническими особенностями течения беременности и ультразвуковыми маркерами внутриутробной инфекции в первом триместре

167

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 беременности. Задачи: изучить течение беременности, осложненной урогенитальной инфекцией в первом триместре. Выявить наиболее адекватные эхографические признаки урогенитальной инфекции в первом триместре беременности. Пациенты: 175 беременных женщин, направленных для прерывания беременности по немедицинским показаниям в гестационном сроке 42–56 дней разделены на 2 группы. 1-я группа – 109 женщин с урогенитальной инфекцией, 2-я группа – 66 без урогенитальной инфекции (группа контроля). Методы исследования: клинико– анамнестические, инфекционное обследование методами ИФА и ПЦР, ультразвуковое и допплерографическое исследования. Результаты исследование: наиболее частым клиническим проявлением урогенитальной инфекции в первом триместре был кольпит в 38,5% случаев (18,1% в контрольной группе). Выявлено, что при наличии урогенитальной инфекции достоверно чаще встречаются признаки хорионита (24,7%) и децидуита(23,8%). В контрольной группе в 7,6% и 4,5% случаев соответственно. Выводы: в первом триместре беременности на фоне урогенитальной инфекции выделяются эхо-признаки воспалительного процесса в децидуальной оболочке и хорионе. Найдена корреляционная взаимосвязь между ультразвуковыми признаками, выявленными при исследовании хориона и клиническими данными. Частота совпадения клинических проявлений и эхографических показателей составила 69,7%. Клинико-морфологические особенности беременности в первом триместре на фоне урогенитальной инфекции Е.В. Хон, Л.Р. Мустафина Сибирский государственный медицинский университет Кафедра гистологии, эмбриологии и цитологии Зав. кафедрой – д.м.н., проф. С.В.Логвинов Научные руководители – д.м.н., проф. С.В.Логвинов; д.м.н. С.Ю.Юрьев Clinical and morphological features of pregnancy in the first trimester in the presence of urogenital infection E.V. Khon, L.R. Mustafina Siberian State Medical University Department of Histology, Embryology and Cytology The department’s chairperson – prof. S.V.Logvinov The project’s advisor – prof. S.V.Logvinov, DM S.Yu.Yuriev Проблема инфицирования матери и плода на современном этапе остается актуальной. Несмотря на большое количество исследований, посвященных проблемам инфекций у беременных, до настоящего времени в литературе отсутствуют данные о морфологических изменениях в маточно-плацентарной области, обусловленных воздействием урогенитальных микоплазм. Цель исследования заключалась в выявлении клинических особенностей течения беременности и морфологических изменений в маточно-плацентарной области при микоплазменном инфицировании в первом триместре беременности. В связи с этим анализировалось течение беременности на фоне урогенитальной инфекции в первом триместре, определялись структурные изменения в маточноплацентарной области при микоплазменном инфицировании. Объектом исследования являлись 133 беременные

168

женщины, направленные для искусственного прерывания беременности по немедицинским показаниям. По результатам обследования беременные были разделены на следующие группы: 1-я (n=16) – беременные с диагнозом «вагинит, ассоциированный с урогенитальными микоплазмами», до прерывания беременности получавшие специфическую антибактериальную терапию макролидным антибиотиком в течение 5 дней; 2-я (n=20) – беременные с диагнозом «бессимптомная контаминация урогенитальными микоплазмами», не получавшие терапию; 3-я (n=31) – беременные с диагнозом «неспецифический вагинит», получавшие курс неспецифического лечения местными антисептиками; 4-я (n=66) – здоровые беременные женщины. На гистологических препаратах, окрашенных гематоксилином и эозином, с помощью окулярной сетки Автандилова подсчитывали структурные компоненты decidua basаlis и decidua parietalis. Статистическую обработку данных проводили с использованием непараметрических методов. Течение беременности у женщин с наличием микоплазменной инфекции, независимо от наличия или отсутствия признаков вагинита и цервицита, чаще сопровождалось симптомами раннего токсикоза (в 70–75 %; р=0,01). Наличие микоплазм коррелировало с бoльшей частотой развития угрозы прерывания беременности по сравнению с таковым у пациенток контрольной группы. Морфологическая картина характеризовалась увеличением удельного объема сосудов в decidua basаlis и decidua parietalis у беременных с бессимптомным течением микоплазменной инфекции (7,96 %; р<0,01) и при микоплазменном вагините (4,07 %; р>0,05) по сравнению с таковым в контрольной группе (2,59 %). Таким образом, микоплазменная инфекция неблагоприятно влияет на течение гестационного процесса. Возможно, одним из определяющих факторов является уровень воспалительной реакции в слизистой оболочке урогенитального тракта. Прогрессирование беременности при выявленных изменениях, вероятно, является следствием выраженных компенсаторных мезанизмов в маточно-плацентарной области. ЭПИДЕМИЯ ГРИППА А СЕЗОНА 2009–2010 гг. СРЕДИ БЕРЕМЕННЫХ М.С. Шабаршина, Г.Р. Ахметова Ульяновский государственный университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф. Л.И.Трубникова Научный руководитель – к.м.н. В.Д.Таджиева Epidemic Influenza Season of 2009–2010 among Pregnant M.S. Shabarshina, G.R. Akhmetova Ulyanovsk State University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – prof. L.I.Trubnikova The project’s advisor – PhD V.D.Tadjieva Целью данной работы явилось изучение эпидемии гриппа А сезона 2009–2010 гг. среди беременных и вклад ее в показатель материнской смертности Ульяновской области. Было проанализировано 16 случаев ОРВИ в тяжелой форме у беременных на сроках: у 6 женщин – 18–22 недель, у 10 женщин – 31–37–38 недель гестации. Группу обследования составили 50% первобеременных, 31,5% – повторно-

ТЕЗИСЫ: Акушерство беременных, 21,1% женщин имели 3–5 беременностей в анамнезе. Возраст женщин 19–36 лет. Беременные поступали после самолечения дома или в районных лечебных учреждениях на 7–12–24 дни от начала заболевания в конце ноября, декабре и январе 2010 г, антивирусную терапию больные не получали. Из объективного статуса беременных при поступлении обращает на себя внимание одышка в покое 30–38 дыханий, выраженные признаки гипоксии. R-логически: двухстороннее диффузное затемнение нижних и средних отделов легких, в дальнейшем появлялся плевральный выпот и инфильтративно-очаговая индурация. Из 8 женщин, обследованных методом ПЦР, у 1 выделен вирус А сезонный, у 7 – вирус А Н1N1swine. Беременные не были вакцинированы против гриппа. До перевода на ИВЛ женщины получали антивирусную терапию внутрь (тамифлю, ингаверин, арбидол, инваз) при переводе на ИВЛ вводился реаферон по 5 млн ЕД в сутки, ронколейкин 0,5мг в/в, антибактериальная терапия (аугментин, сумамед, ванкорус). Исходы заболевания: 6 (31,6%) женщин умерли на 1–4 и 42 дни лечения, 10 женщин после интенсивной терапии от 9 до 22 дней выписаны с улучшением. Исходы беременности. В III триместре у 8 из 10 женщин возникли осложнения беременности: внутриутробная гипоксия плода – у 6 женщин, ПОНРП – у 1 женщины, тяжелый гестоз – у 1 женщины. Все женщины родоразрешены операцией кесарева сечения, извлечены живые дети: 3 недоношенных массой 1770,0–2580,0; 5 доношенных детей массой 2720,0– 3920,0. У 2 женщин после выздоровления роды произошли в срок через естественные родовые пути. При аутопсии 2 женщин, погибших на 19–22 неделях, установлено, что плоды погибли после прекращения кровообращения матери. Особого внимания заслуживает состояние легких 6 женщин, умерших от гриппозной двухсторонней геморрагической бронхопневмонии. Легкие были сниженной воздушности, плотные, темно-красного цвета, с поверхности разреза стекала геморрагическая жидкость. При гистологическом исследовании выявлена полная десквамация эпителия бронхиол и бронхов, геморрагический отек в интерстициальном пространстве. Таким образом, эпидемия гриппа А внесла существенный вклад в показатель материнской смертности. За 3 месяца погибли 6 женщин от пневмонии, осложнившей клиническое течение гриппа. Тяжелое течение гриппа у женщин обусловлено наличием вируса А Н1N1swine. Исходы заболевания зависели от срока начала антивирусной терапии, при начале в 1–3 дня заболевания возможны благоприятные исходы. Учитывая эпидемиологию и клиническое течение гриппа у беременных, профилактика заболеваемости и материнской смертности при последующих эпидемиях должна базироваться на вакцинации населения и беременных женщин. Течение беременности при синдроме Клиппеля–Фейля А.И. Швейнов Курский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. М.Г.Газазян Научный руководитель – ассист. Д.Н.Аджиева The course of pregnancy in the Klippel–Feil syndrome

ABSTRACTS: Obstetrics A.I. Shveynov Kursk State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. M.G. Gazazyan The project’s advisor – asst. D.N. Adzhieva Синдром Клиппеля–Фейля – наследственное заболевание, характеризующееся спаиванием последних шейных позвонков с первыми грудными, и множеством других аномалий развития костной и нервной системы. Стоит отметить достаточно низкую популяционную частоту данного синдрома – 1:50000. Большинство случаев – спорадические, ими чаще страдают женщины. Заболевание наследуется чаще по доминантному типу с неполной пенетрантностью и варьирующей экспрессивностью. Приводится анализ течения беременности и родов при синдроме Клиппеля–Фейля у пациентки 21 года. Материалом для исследования послужили данные амбулаторной карты, истории болезни пациентки. Синдром был выявлен у нее в 16 лет, поводом для медико-генетического обследования явилось наличие у матери этого же синдрома и появление клинических симптомов – жалоб на периодические головные боли, слабость и преходящее онемение верхних конечностей. После проведения компьютерной томографии было выявлено: расширение большого затылочного отверстия с инклинацией С2, зубовидный отросток расположен асимметрично. Объективно присутствовала очаговая неврологическая симптоматика. Была проведена хирургическая коррекция шейного отдела позвоночника: наложение гало-аппарата, окципитоспондилодез системой Vertex. В дальнейшем консервативное лечение проводилось препаратами, улучшающими кровоснабжение и метаболизм головного мозга, препаратами, купирующими болевой синдром, также пациентке были проведены курсы физиотерапии. В стационар пациентка поступила на сроке беременности – 36 недель. Первый триместр протекал без особенностей, во втором триместре беременность осложнилась легкими симптомами угрожающего выкидыша, в третьем триместре при ультразвуковом исследовании было обнаружено двукратное обвитие пуповины вокруг шеи плода, относительное маловодие, преждевременное созревание плаценты, хроническая фетоплацентарная недостаточность в стадии компенсации. Сочетание акушерской и соматической патологии явилось показанием для оперативного родоразрешения путем кесарева сечения с использованием спинальной анестезии. Операция кесарева сечения была произведена в нижнем сегменте матки. Извлечен живой доношенный плод мужского пола массой 2880 г, ростом 50 см., оценка по шкале Апгар–9. Внешних признаков синдрома Клиппеля–Фейля у новорожденного не было. Послеоперационный период протекал без осложнений. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии домой с ребенком. Стоит отметить, что значимых особенностей течения беременности, связанных с исследуемым генетическим заболеванием, не выявлено. Наличие синдрома Клиппеля–Фейля лишь определяет тактику ведения таких пациенток. Таким образом, окончательное заключение о наличии у ребенка синдрома Клиппеля– Фейля может быть дано при рентгеновском исследовании, которое может быть произведено через год.

169

Гинекология

Gynecology

Уровни некоторых интерлейкинов у пациенток с тазовым пролапсом А.О. Баркалова Донецкий национальный медицинский университет им. М.Горького Кафедра акушерства и гинекологии №1 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В.Чурилов Научный руководитель – проф., д.м.н. А.В.Чурилов Levels of Some Interleukins IN Female Patients with Pelvic Prolapse A.O. Barkalova Donetsk National Medical University named after M. Gorki Department of Obstetrics and Gynecology №1 The department’s chairperson – prof. A.V. Churilov The project’s advisor – prof. A.V. Churilov Цель: изучение интерлейкинового статуса у женщин с тазовым пролапсом. Задачи: провести исследования некоторых показателей цитокинового статуса у пациенток с тазовым пролапсом. Пациенты и методы: под наблюдением находились 154 женщины в возрасте 55–60 лет. В основную группу входили 62 женщины, в контрольную группу– 16 пациенток. В сыворотке крови при помощи иммуноферментного анализа определяли показатели ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8. Содержание интерлейкинов исследовалось не только в сыворотке, но и в супернатанте 48 часовой культуры клеток крови как без добавления активирующих лейкоциты препаратов, так и с нагрузкой продигиозаном. Результаты и обсуждения. Цитокиновый статус обследованных женщин характеризовался резким (в 8,1 раз, р<0,001) увеличением концентраций в сыворотке крови ИЛ-1. Причем, у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов и дизурией без нагрузки продигиозаном обнаружено увеличение спонтанно синтезируемого лейкоцитами ИЛ-1 в культуре клеток крови (р<0,001). Следует отметить, что при стимуляции продигиозаном разницы в концентрациях ИЛ-1 в основной и контрольной группах не было. При изучении уровней ИЛ-6 в культуре клеток различий между сравниваемыми группами не обнаружено, однако в сыворотке крови содержание этого цитокина у обследуемых женщин основной группы было в 2,4 раза выше (р<0,001), чем в контрольной группе. У наблюдаемых женщин основной группы уровни ИЛ-8 было существенно увеличены как в сыворотке крови, так и в супернатантах культур клеток. Содержание последнего цитокина у женщин с опущением и выпадением внутренних органов и дизурией в сыворотке крови было увеличено в 5,5 раза (р<0,001), а в супернатантах спонтанной и стимулированных культур клеток соответственно в 2,3 (р<0,001) и 1,8 раза (р<0,001). Выводы. Таким образом, у женщин перименопаузального периода, имеющих опущение и выпадение внутренних половых органов и дизурию, отмечается повышение уровня цитокинов ИЛ-8, ИЛ-1, ИЛ-6 в сыворотке крови, интенсивности их спонтанной секреции в культурах клеток крови. Следует отметить, что стимуляция культур клеток не сопровождается повышением уровня ИЛ-6 и ИЛ-1 по сравнению с контролем. Оптические технологии в повышении качества органосохраняющего лечения неоплазий шейки матки Д.Д. Бундина, О.В. Качалина, И.А. Кузнецова, Н.М. Шахова

170

Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии им. С.С.Добротина Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Т.С.Качалина Научный руководитель – к.м.н. О.В.Качалина Optical Technologies in Improvement of Quality Organ Treatments Cervix Uteri Neoplasias D.D. Bundina, O.V. Kachalina, I.A. Kuznetsova, N.M. Shahova Department of obstetrics and gynecology named after Dobrotin S.S. The department’s chairperson – prof. T.S.Kachalina The project’s advisor – PhD O.V.Kachalina Неопластические процессы шейки матки – актуальная медицинская и социальная проблема. Рак шейки матки (РШМ) занимает 2-е место по частоте и 3–е место по смертности среди злокачественных новообразований репродуктивной системы женщин. Одним из направлений профилактики РШМ является адекватное лечение цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН). Период времени от легкой неоплазии (ЦИН I) до РШМ составляет в среднем около 15 лет. Это достаточный срок для проведения мероприятий вторичной профилактики и назначения “сберегательных” методов лечения, что особенно актуально у женщин репродуктивного возраста. Целью нашего исследования является изучение возможностей оптимизации органосохраняющего лечения неоплазии шейки матки с использованием оптических технологий. Пациенты и методы. Исследование проведено в группе женщин репродуктивного возраста с гистологически подтвержденными диагнозами ранних неоплазий (дисплазии различной степени и рак in situ), либо с подозрением на эту патологию в связи с анормальной кольпоскопической картиной. Для выбора метода лечения (эксцизия или ФДТ) и планирования объема вмешательства проводилась оптическая когерентная томография (ОКТ). Использована «скоростная» модификация прибора ОКТ-1300У (ИПФ РАН, ООО «Биомедтех», Н.Новгород, Россия). В качестве методов лечения применялись СВЧ-эксцизия, электроконизация и фотодинамическая терапия (ФДТ). СВЧ-эксцизия и электроконизация выполнялись на стандартном оборудовании по стандартной методике. ФДТ проводилась с использованием лазерного аппарата Аткус-2 («Полупроводниковые приборы», С.-Петербург). В качестве фотосенсибилизатора применялся фотодитазин (Вета-Гранд, Москва). Результаты. Получены ОКТ изображения различных стадий ЦИН. Характерные изменения микроструктуры шейки матки были использованы для решения вопроса о проведения биопсии и обеспечения ее оптимальной прицельности. Интерпретация полученных ОКТ изображений позволила в случае ЦИН II–III обосновать возможность проведения максимально щадящего лечения – ФДТ. Внедрение методики позволяет в режиме реального времени определять истинные границы опухоли и планировать объем резекции. ОКТ изображения, полученные после лечения, использованы для мониторинга непосредственных результатов. Планируется продолжить наблюдения для оценки отдаленных результатов в плане раннего выявления рецидивов. Выводы. Использование ОКТ позволяет проводить неинвазивную дифференциальную диагностику неоплазии

ТЕЗИСЫ: Гинекология шейки матки и в реальном времени планировать объем резекции при эксцизионных методах. ФДТ является максимально щадящим методом лечения ранних форм неоплазии. Комбинированное использование оптических методов перспективно для оптимизации лечебно-диагностической тактики при ранних формах неоплазии шейки матки на этапах первичной диагностики, планирования и контроля лечения, наблюдения после лечения. Современные тенденции в вопросах динамики и структуры гинекологической заболеваемости взрослого женского населения Белгородской области И.Н. Верзилина Белгородский государственный университет Кафедра медико-биологических дисциплин Зав. кафедрой – проф. М.И.Чурносов Научный руководитель – проф. М.И.Чурносов Modern Lines in Questions of Dynamics and Structure of Gynecologic Disease of the Adult Female Population i n the Belgorod Region I.N. Verzilina Belgorod State University Department of medical and biologic disciplines The department’s chairperson – prof. M.I.Churnosov The project’s advisor – prof. M.I.Churnosov Исследование общей гинекологической заболеваемости взрослого женского населения в Белгородской области (от 18 лет и старше) за период 1997–2008 гг. показало, что в среднем она составляет 15436,27±45,51 женщин (на 100000 женского населения, соответствующего возраста). В структуре общей гинекологической заболеваемости наибольший удельный вес имеют осложнения, возникающие во время беременности, родов и послеродового периода (40,1%). Следующие ранговые места занимают прочие заболевания (16,9%), сальпингит и оофорит (8,9%), лейомиома матки (6,3%) и расстройства менструаций (6,1%). При изучении динамики гинекологической заболеваемости за период с 1997 по 2008 гг. выявлено увеличение её частоты с 13391,35±42,90 женщин в 1997 г до 17.714,83±48,10 – в 2008 г (на 100.000 женщин, соответствующего возраста, р<0,001), что составляет за анализируемый период 132,29%). Тенденция к возрастанию частоты заболеваний за исследуемый 12-летний период времени обнаружена для большинства изученных гинекологических заболеваний, за исключением эрозии и эктропиона шейки матки, сальпингита и оофорита, лейкоплакии и заболеваний, передающихся половым путем. Детерминированность повышения общей гинекологической заболеваемости взрослого населения Белгородской области за 1997–2008 гг. динамикой большинства рассмотренных гинекологических заболеваний подтверждается и данными корреляционного анализа. Установлено, что достоверные положительные коэффициенты корреляции Спирмена общая гинекологическая заболеваемость имеет с нарушениями в менопаузе и другими нарушениями в околоменопаузальном периоде (ρ=0,93, р=0,00001), прочими болезнями (ρ=0,91, р=0,00004), эндометриозом (ρ=0,90, р=0,00008), осложнениями, возникающими во время беременности, родов и послеродового периода (ρ=0,84, р=0,0006), рас-

ABSTRACTS: Gynecology стройствами менструаций (ρ=0,83, р=0,0001), доброкачественными образованиями яичников (ρ=0,77, р=0,002), женским бесплодием (ρ=0,70, р=0,011), лейомиомой матки (ρ=0,70, р=0,011), полипом цервикального канала (ρ=0,64, р=0,024). Таким образом, за период 1997–2008гг общая гинекологическая заболеваемость взрослого населения (от 18 и старше) Белгородской области имеет статистически достоверную тенденцию к росту. Динамика общей гинекологической заболеваемости определяется повышением распространенности нарушений в менопаузе и других нарушений в околоменопаузальном периоде, прочих болезней, эндометриоза, лейомиомы, расстройств менструаций, осложнений беременности, родов и послеродового периода, женского бесплодия, полипа цервикального канала, доброкачественных образований яичников и злокачественных новообразований. Тенденция эпохальной изменчивости остеометрических параметров костей таза женщин города Красноярска Н.А. Вотинова, К.А. Евстратова Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого Кафедра гистологии, эмбриологии, цитологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.Н.Медведева Научные руководители – проф., д.м.н. Н.Н.Медведева; ст. препод. Н.Н.Стрелкович Tendency of Epoch–making Variability of Osteometric Parameters of the Basin Bones of Women of the City Krasnoyarsk N.A. Votinova, K.A. Evstratova Krasnoyarsk state medical university named after V. F.Voino– Yasenetskiy Department of histology, embryology, cytology The department’s chairperson – prof. N.N. Medvedeva The project’s advisor – prof. N.N. Medvedeva, senior teacher N.N. Strelkovich За последнее столетие в результате процесса акселерации изменились антропометрические характеристики женского организма. Длиннотные размеры опережают прирост поперечных размеров, что напрямую отражается и на состоянии таза. В основе изменчивости антропометрических показателей лежит адаптивная перестройка костной системы в ответ на изменившийся уклад жизни, род занятий, питание населения и изменившуюся экологическую обстановку. Исследования, касающиеся комплексного изучения костного таза женщин как целостной структуры с учетом пола, возраста, типа телосложения и формы таза на территории нашего края не проводились. Целью нашего исследования является изучение изменчивости остеометрических показателей костей таза женщин г. Красноярска в XVII–XVIII и XVIII–XIX веках, с учетом вектора времени. Объектом для исследования явились кости таза женского населения (скелетные серии Покровского и Всехсвятского некрополей г. Красноярска XVII–XVIII и XVIII– XIX веков). Кости женских скелетов измерены по остеометрической методике В.П.Алексеева (1966). Данные, полученные при измерениях, позволяют рассчитать основные показатели, характеризующие их физическое развитие. Остеометрические параметры таза определены у

171

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 115 скелетов женского пола, при этом исследовались обе тазовые кости, крестец и копчик, которые изучались с применением остеоскопических и остеометрических методов. Остеометрический анализ материала состоял в определении размеров таза по схеме в количестве 66 показателей. Для анализа остеометрических показателей использовались 20 признаков, которые были представлены широтными, высотными и сагиттальными размерами. Статистическая обработка результатов исследования проведена на AMD Sempron с использованием пакета прикладных программ Microsoft Excel для Windows XP. При сравнении полученных данных, кости таза женщин с учетом вектора времени, характеризуются уменьшением широтных, сагиттальных и высотных размеров. Это свидетельствует об эпохальной тенденции к грацилизации костей таза женщин, что может привести к серьезным изменениям объема малого таза и проявлению увеличения патологии «узкий таз» у современных женщин нашего региона. Ранний рак тела матки (IA, IB и IC стадии – клинико-морфологическая характеристика) З.М. Галаева, Е.А. Мустафина, И.И. Бокин, Д.Б. Олькин, В.В. Баринов, С.Б. Петерсон, Л.И. Бокина Российский онкологический научный центр им. Н.Н.Блохина Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра онкологии лечебного факультета Директор РОНЦ им. Н.Н.Блохина – акад. РАН и РАМН, проф. М.И.Давыдов Зав. кафедрой – проф., д.м.н. С.Б.Петерсон Научные руководители – проф., д.м.н. С.Б.Петерсон; проф., д.м.н. В.В.Баринов Early cancer of uterus (IA, IB and IC stages – the clinic AND morphological characteristicS) Z.M. Galaeva, E.A. Mustafina, I..I. Bokin, D.B. Olkin, V.V. Barinov, S.B. Peterson, L.I. Bokina Blokhin Russian Oncology Center of the Russian Academy of Medical Science, Russian state medical university Department of oncology of medical faculty The Center’s director –acad. RAS and RAMS, prof. M.I.Davidov The department’s chairperson – prof. S.B.Peterson The project’s advisor – prof. S.B.Peterson, prof. V.V.Barinov Рак тела матки (РТМ) – злокачественное новообразование, занимающее среди злокачественных опухолей женских половых органов первое место. По данным литературы, более чем у 70% больных РТМ диагностируется в I клинической стадии, когда опухолевый процесс ограничен телом матки. Нами проведен ретроспективный анализ результатов лечения 817 больных с различными гистологическими формами РТМ IА, IB, IC стадий. У всех больных диагноз РТМ был подтвержден при гистологическом исследовании. Стадия РТМ определялась в соответствии с классификацией FIGO (1988 г.) (IA, IB и IB стадии) и по системе TNM (2003г.) (T1ANoMo, T1BNoMo, T1CNoMo стадии). В каждом наблюдении производилось измерение глубины инвазии опухоли в миометрий в мм, определялась степень дифференцировки опухоли, определялся размер опухоли и ее локализация. Также устанавливался гистологический тип

172

аденокарциномы. В результате проведенного анализа выявлены особенности клинико-морфологических признаков РТМ I стадии в целом, и каждой стадии в отдельности. РТМ с инвазией в миометрий более, чем на 1/2 его толщины (IС стадия) встречается практически в три раза реже (14,4%), чем с инвазией в миометрий менее, чем на 1/2 (IВ стадия) его толщины (55,5%) и практически два раза реже, чем при IА (30,1% )стадии (опухоль в пределах эндометрия) (р<0,05). Средний возраст больных РТМ I стадии составил 57,6±0,9 года. Отмечено преобладание больных РТМ IС стадии в возрасте старше 60 лет (59,3%) в сравнении с больными IА и IВ стадий (26,4% и 41,7% соответственно) (p<0,05). При I стадии РТМ у большинства больных (42,1%) первичная опухоль располагалась в дне матки, у 25,5% больных – в трубных углах, почти у каждой пятой больной (19,9%) первичная опухоль занимала всю полость матки и у 12,5% пациенток опухоль локализовалась на стенках матки. При IА и IВ стадиях опухоль чаще располагалась в дне матки (45,5% и 44,2% соответственно). Следует отметить, что при IС стадии аденокарцинома поражала всю полость матки у 50% больных. Аденокарцинома эндометрия высокой степени дифференцировки наблюдается преимущественно при IА стадии (70,3%), в сравнении с IВ (43,7%) и IС стадией (24,6%) (p<0,05). Умеренно дифференцированная аденокарцинома эндометрия чаще наблюдается при IВ и IС стадиях (34,2% и 45,8% соответственно). Также обращает на себя внимание то, что несмотря на самую раннюю стадию заболевания – IА, достаточно часто встречается аденокарцинома эндометрия низкой степени дифференцировки (5,7%), а также редкие, агрессивно протекающие формы РТМ (2,1%). При РТМ IВ и IС стадий превалировала смешанная форма анатомического роста опухоли (90,9% и 61% соответственно), тогда как эндофитная форма роста наблюдалась у 9,1% и 39% пациенток при IВ и IС стадиях соответственно. У 68% больных I стадией, глубина прорастания опухолью миометрия не превышала 0,5 см, при этом у 68,4% больных IB стадией имело место инвазия до 0,5см, тогда как у 87,3% пациенток при IC стадии соответствовала более 1 см. Медико-генетическая диагностика бесплодия в супружеской паре Н.Н. Гончарова Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Зав. кафедрой – акад. РАМН, д.м.н., проф. Л.В.Адамян Научные руководители – акад. РАМН, д.м.н., проф. Л.В.Адамян; д.б.н., проф. Л.Ф.Курило Medical and genetic diagnosis of infertility in the couple N.N. Goncharova Moscow state university of medicine and dentistry Departmtnt of reproductive medicine and surgery of the university The department’s chairperson – Academian of RAMS, professor L.V.Adamyan The project’s advisors – Academian of RAMS, professor L.V.Adamyan, professor L.F.Kurilo Бесплодие в браке – одна из наиболее важных и сложных медицинских, социально-демографических и экономических

ТЕЗИСЫ: Гинекология проблем. По данным ВОЗ от бесплодия в мире страдает 60 – 80 млн человек. В разных странах 13 – 19% супружеских пар, то есть каждая 6–8 семья, сталкиваются с данной проблемой. Доля бесплодных браков в России колеблется от 8 до 19%. Стандартизированная программа ВОЗ (1997) по обследованию и лечению бесплодных супружеских пар выделяет 21 фактор женского и 19 факторов мужского бесплодия. Показано, что генетические нарушения являются одной из частых причин бесплодия у мужчин. У женщин хромосомные аномалии нередко выявляются только в ооцитах. Даже у здоровых женщин с нормальным кариотипом до 20% ооцитов могут иметь хромосомные аномалии, большая часть которых представляют собой структурные перестройки. Использование наиболее доступных клинико-генетических методов исследования для проведения диагностики нарушений развития половой системы и/или ее функций, позволяет уже сейчас примерно в 18% случаев установить генетическую природу этих заболеваний (Курило Л.Ф. и др., 2000). Цель исследования: оптимизация протокола комплексного клинико-генетического обследования и лечения супружеских пар с бесплодием, путём уточнения структуры и роли генетических нарушений при заболеваниях репродуктивной системы. Задачи исследования. Изучить клинико-патогенетические факторы и структуру бесплодия при различных формах бесплодного брака. Провести генеалогический анализ женщин и мужчин в бесплодном браке и представить их медикогенетическую характеристику. Определить роль генетических нарушений в патогенезе бесплодия. Разработать протоколы комплексного (клинического и медико-генетического) обследования и лечения супружеских пар с мужским, женским и сочетанным бесплодием, в том числе при наличии генетических нарушений. Пациенты и методы. На данном этапе обследовано 134 супружеские пары с бесплодием (268 человек). При цитогенетическом обследовании (кариотипировании) у 5 (3,7%) человек выявлены хромосомные аномалии, такие как: 47,ХХУ (Синдром Кляйнфельтера); инверсия участка 7 хромосомы: 46,ХУ, inv 7 (p22, q21); инверсия участка 9 хромосомы: 46,ХХ, inv 9 (p12, p24); мозаицизм 46,ХХ [47] /45,Х [3]. По показаниям, 42 мужчинам из 134 обследованных супружеских пар проведено спермиологическое исследование. В 100% случаев выявлены нарушения показателей спермограммы: у 28 (66,7%) пациентов – астенотератозооспермия, у 11 (26,2%) пациентов – олигоастенотератозооспермия, у 3 (7,1%) пациентов – олигоспермия. Исследование продолжается. На современном этапе особое внимание следует обратить на структуру и патогенез заболеваний репродуктивной системы, в частности, на генетические причины нарушения репродуктивной функции у мужчин и женщин. При использовании в диагностике бесплодия молекулярногенетических, молекулярно-цитогенетических, электронномикроскопических методов, выявляемость нарушений репродуктивной функции генетической природы значительно возрастает. Местный иммунитет влагалища и цервикального канала больных с хроническими неспецифическими эндометритами О.С. Городецкая Нижегородская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии

ABSTRACTS: Gynecology Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Т.С.Качалина Научный руководитель – проф., д.м.н. Г.О.Гречканев Local Immunity of Vagina and Cervical Canal in Patients with Chronic Endometritis O.S. Gorodetskaya Nizhny Novgorod State Medical Academy Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – prof. Kachalina T.S. The project’s advisor – prof. Grechkanev G.O. Хронический эндометрит – это клиникоморфологический синдром, частота которого среди гинекологических больных, по данным различных авторов, составляет от 2,6% до 14%. Высокая медикосоциальная значимость данной патологии определяется тем, что хронический воспалительный процесс в эндометрии является одной из важных причин бесплодия, неудачных попыток ЭКО, невынашивания беременности. Целью настоящего исследования была оценка состояния местного иммунитета у больных с хроническими неспецифическими эндометритами. У 18 женщин (основная группа), страдающих хроническими неспецифическими эндометритами изучалось содержание секреторного IgA, уровня лизоцима, миелопероксидазы (МПО) нейтрофилов, ИЛ-6 в цервикальной слизи. В качестве контроля использовалась группа из 12 женщин, не имевших признаков данного воспалительного процесса. Содержание секреторного IgA в вагинальном секрете определяли методом радиальной иммунодиффузии в агаре по Манчини, единицы измерения – г/л. Лизоцимную активность вагинального секрета определяли нефелометрическим методом на аппарате СФЭК– 56, единицы измерения – %. Определение МПО в нейтрофильных гранулоцитах вагинального секрета проводили методом K.Suzuki, основанным на реакции взаимодействия МПО с субстратной смесью (O–dianisidine c 33% H2O2) и измеряли в нг/мл. Для определения концентрации ИЛ-6 твердофазным иммунофермерментным методом использовали набор реагентов ProCon IL –6, IL–1О ООО «Протеиновый контур» г. С.-Петербург. Единицы измерения пкг/мл. В результате проведенных исследований было установлено, что уровень секреторного IgA оказался в основной группе 0,017±0,001 г/л, в контрольной 0,027±0,001г/л, т. е. на 59% выше (р<0,05). Содержание лизоцима у больных основной группы было отмечено на уровне 26,9±1,9%, у здоровых женщин – 45,7±1,3%, т. е. на 71,5% выше. ИЛ-6, в основной группе составил 287,1±14,2 пкг/мл в основной и 151,5±11,8 пкг/ мл в контрольной, что на 47,3% меньше (р<0,05). МПО нейтрофилов цервикальной слизи соответственно была 29,4±1,4 нг/мл и 17,65±0,59 нг/мл, что меньше на 39,9% (р<0,05). Таким образом, в секрете влагалища у пациенток с хроническим неспецифическим эндометритом было выявлено повышенное содержание провоспалительных факторов и уменьшенный уровень параметров локальной иммунологической защиты, что, по–видимому, коррелирует с состоянием иммунитета полости матки. Данный дисбаланс, вероятно, служит для одной из причин упорного течения хронических эндометритов и требует адекватной коррекции.

173

Результаты генотипирования -403 G/A RANTES у больных гиперпластическими процессами эндометрия Н.А. Горяинова Белгородский государственный университет Кафедра медико-биологических дисциплин Зав. кафедрой – проф. М.И.Чурносов Научный руководитель – проф. М.И.Чурносов RESULTS OF GENOTYPING -403 G/A RANTES IN PATIENTS WITH HYPERPLASTIC PROCESSES OF ENDOMETRIUM N.A. Goryainova Belgorod State University Chair of medical and biologic disciplines The department’s chairperson – prof. M.I.Churnosov The project’s advisor – prof. M.I.Churnosov Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) являются одной из основных форм пролиферативных изменений слизистой оболочки матки. Значимую роль в патогенезе ГПЭ играют молекулярно-генетические факторы, а именно, ряд биологически активных соединений: факторы роста, цитокины, хемокины и др., обеспечивающие клеточное взаимодействие в эндометрии. Целью данной работы являлось изучение генетического полиморфизма хемокина –403 G/A RANTES у больных с ГПЭ. Материалом для изучения полиморфизма гена –403 G/A RANTES послужили образцы ДНК, выделенные из венозной крови методом фенольно-хлороформной экстракции. В исследование были включены 247 пациенток с ГПЭ, средний возраст которых составил 42,3 ±11,1 года. В качестве контроля в работе использовалась выборка 245 практически здоровых женщин, в возрасте от 20 до 60 лет (средний возраст 41,2±7,5). Исследование проводили с помощью методов полимеразной цепной реакции (ПЦР) с использованием стандартных олигонуклеотидных праймеров с последующим анализом полиморфизма –403 G/A RANTES методом детекции TaqMan зондов с помощью real–time ПЦР. Распределения частот изучаемых генотипов –403 G/A RANTES как у больных ГПЭ, так и в контрольной группе соответствовало ожидаемым частотам при равновесии Харди–Вайнберга (p>0,05). Среди пациенток с ГПЭ установлены следующие частоты генотипов и аллелей по изучаемому локусу: –403G – 80,36%; –403A – 19,64%; –403GG – 64,78%; –403GА – 31,17%; –403АА – 4,05%. В популяционном контроле: –403G – 83,47%; –403A – 16,53%; –403GG – 69,80%; –403GА – 27,35%; –403АА – 2,85%. Статистически достоверных отличий в концентрациях аллелей и генотипов по данному локусу в группе пациенток с ГПЭ и популяционном контроле не выявлено (р>0,05). Таким образом, установлены популяционные особенности распределения частот аллелей и генотипов гена –403 G/A RANTES среди женского населения Белгородской области. Данная работа выполнена в рамках реализации ФЦП «Научные и научно–педагогические кадры инновационной России на 2009– 2013 гг.» (гос. контракт № П 384). Проблема прогнозирования синдрома слабого ответа яичников в репродуктологии О.Г. Градиль

174

Харьковский национальный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №3 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.А.Питько Научный руководитель – проф., д.м.н. В.А.Питько The Problem of Predicting a Pооr Response Syndrome of Ovaries in Reproduction O.G. Gradil Kharkov national medical university Department of Obstetrics and Gynecology №3 The department’s chairperson – prof. V.A.Pitko The project’s advisor – prof. V.A.Pitko Впервые успешное оплодотворение in vitro было осуществлено на фоне естественного менструального цикла. Развитие фармацевтической отрасли (использование гонадотропинов для стимуляции фолликулярного роста и агонистов гонадотропин – релизинг гормонов для подавления функции гипофиза) способствовало приходу эры программ оплодотворения in vitro в циклах со стимуляцией мультифолликулярного роста. Значительно улучшилась результативность программ ВРТ, но одновременно возникло ряд других проблем, одной из которых является синдром слабого ответа яичников (ССОЯ), критерии которого количество доминантных фолликулов или полученных ооцитов – 4 и менее (после проведение контролируемой гиперстимуляции яичников). Этиология CCОЯ достоверно не известна. Основным физиологическим субстратом этого феномена является низкий овариальный резерв. Задачи исследования. Определить достоверные предикторы развития Синдрома слабого ответа яичников (ССОЯ). Сравнительная характеристика различных методик прогнозирования ССОЯ, оценка их достоверности. Пациенты и методы. В исследовании приняло участие 65 женщин (от 23 до 41 года) с бесплодием (2–11 лет) избирательно трубно-перитонеального генеза, впервые обратившихся, которым показано ЭКО. Всем женщинам проведен комплекс общеклинических и гормональных исследований (измерения уровня ФСГ, АМГ, ингибина В на 3-й день цикла), трансвагинальное УЗИ, патоморфологическое исследование ткани яичника, взятой при предшествующих лечебно-диагностических лапароскопиях. В зависимости от полученных результатов примордиального пула пациентов поделили на 3 группы. 1-я группа 0–5 фолликулов/мм3, 2-я группа 6–10, 3-я группа 11 и более. Результаты работы позволили определить предикторы развития ССОЯ в последующих циклах стимуляции суперовуляции. Наиболее точный прогноз развития ССОЯ отображают результаты гистологии: у пациентов 1-й группы количество фолликулов в 1мм3 колебалось от 0 до 5, что коррелировало с худшими клиническими исходами. Клинические проявления и данные дополнительных методов исследования в диагностике опухолей и опухолевидных образований яичников Т.А. Губка, А.С. Красняк Запорожский государственный медицинский университет Кафедра акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В.Жарких Научный руководитель – к.м.н. В.Г.Сюсюка

ТЕЗИСЫ: Гинекология Clinical Manifestation and Data of Additional Research Methods in Diagnostics of Ovarian Tumors T.A. Gubka, A.S. Krasnyak Zaporozhye State Medical University Department of obstetrics, gynecology and reproductive medicine The department’s chairperson – prof. A.V.Zharkih The project’s advisor – assit. V.G.Syusyuka Доброкачественные опухоли составляют важный раздел работы врачей женских консультаций и гинекологических стационаров, а их своевременное выявление и хирургическое лечение – реальное направление предупреждения рака яичников, который отличается крайне агрессивным клиническим течением (Демидов В.Н. и соавт., 2006). Цель исследования: охарактеризовать особенности гинекологического и соматического анамнеза, клинических проявлений и результатов дополнительных методов исследования у женщин с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Пациенты и методы. Мы пронаблюдали 50 женщин, находящихся на лечении в связи с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. Результаты и их обсуждение: средний возраст женщин с подтвержденным гистологически раком яичников – 59 лет. При анализе анамнестических данных у исследуемых женщин отмечен достаточно низкий процент сочетания соматической патологии с заболеваниями яичников. Заболевания яичников наиболее часто сочетались с хроническими воспалительными заболеваниями придатков, патологией шейки матки и лейомиомой тела матки. При определении маркера СА–125 установлено, что его повышение имело место при гистологически подтвержденных эндометриоидных кистах. Средний показатель его составил 42 Ед/мл. При гистологически подтвержденном раке яичников уровень СА–125 был повышен минимум в три раза по сравнению с нормой. При сочетании эпителиальных или герминогенных опухолей с кистой желтого тела уровень СА–125 был во всех случаях выше нормы. Нами не выявлено повышение уровная СА–125 у пациенток с сочетанием опухолей яичников с лейомиомой матки или наличием фолликулярных кист. Характеризуя гистологическую картину опухолей и опухолевидных образований яичников, следует отметить, что наиболее часто встречаются серозные цистаденомы. Сочетание серозних цистаденом с другими видами доброкачественных опухолей встречаются в 15% случаях. С такой же частотой были выявлены и кисты желтого тела. У каждой пятой женщины оперативное вмешательство по поводу данной формы кисты обосновано ургентными показаниями – разрыв с внутрибрюшным кровотечением. Выводы. Преобладающее большинство женщин с наличием эпителиальных опухолей имеют в анамнезе воспалительный процес придатков. В гистологической картине опухолей и опухолевидных образований преобладают эпителиальные опухоли, среди которых лидирующее место занимают серозные цистаденомы. Наиболее частым осложнением в течении опухолей и опухолевидных образований является внутрибрюшное кровотечение, обусловленное разрывом капсулы кисты желтого тела. Увеличение маркера СА–125 наблюдается как при злокачественном перерождении ткани яичника, так и при

ABSTRACTS: Gynecology доброкачественных заболеваниях, и должен оцениваться в комплексе с другими методами диагностики во избежание необоснованных оперативных вмешательств. Особенности клинико-анамнестических данных и результатов обследования женщин с неразвивающейся беременностью Д.И. Дигатдирова Ульяновский государственный университет Институт медицины экологии и физической культуры Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.И.Трубникова Научный руководитель – доц., к.м.н. Т.Ю.Корнилова Features kliniko–anamnesticheskih the data and results of inspection of women with not developing pregnancy D.I. Digatdirova Ulyanovsk State University Institute of medicine of ecology and physical training Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – prof. L.I.Trubnikova The project’s advisor – assoc. prof. T.J.Kornilova Среди различных форм невынашивания особое место занимает неразвивающаяся беременность (НБ) в течение I триместра. В 26–66% случаев причину НБ выяснить не удается. Многие вопросы патогенеза НБ являются предметом дискуссий. Цель исследования заключалась в выявлении характерных клинико-анамнестических особенностей и результатов обследования пациенток с неразвивающейся беременностью (НБ). Под наблюдением находились 49 беременных, поступивших в стационар с угрожающим самопроизвольным абортом. Они составили 2 клинические группы исследования: основную и контрольную. Основная группа (n=27) – пациентки с НБ (средний возраст 30,6 года). Контрольная группа (n=22) – пациентки с развивающейся беременностью, осложненной угрозой прерывания (средний возраст 26,7 года). Показатели менструальной функции, времени начала половой жизни, частоты гинекологической и экстрагенитальной патологии в изучаемых группах оказались идентичными. Особенности были выявлены при сравнении возраста пациенток: 16 (59%) женщин с НБ были старше 30 лет. Среди пациенток с развивающейся беременностью, но осложненной угрозой прерывания, преобладали женщины в возрасте от 20 до 25 лет – 11 (50%) пациенток. Неблагоприятные исходы предыдущих беременностей в основной группе имели 18 (67%) пациенток: у 12 из них предыдущая беременность завершилась медицинским абортом, у 6 – самопроизвольным абортом в I триместре. В контрольной группе среди 12 (55%) пациенток с отягощенным акушерским анамнезом в 8 случаях зарегистрирован самопроизвольный аборт. Анализ детородной функции показал, что женщины с НБ в 63% случаев были повторнородящими, а 68% пациенток контрольной группы – первородящими. У 4 женщин основной группы на матке имелся рубец после предыдущего кесарева сечения, в контрольной группе таких осложнений не наблюдалось. Гормональную поддержку беременности гестагенами получали 5 (19%) пациенток основной и 18 (82%) пациенток контрольной групп. Ни одна из 49 беременных, нахо-

175

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 дившихся под наблюдением, не прошла прегравидарную подготовку, у всех настоящая беременность была не запланированной. Бактериоскопическое и бактериологическое исследования влагалищного секрета выявили женщин с бактериальным вагинозом: в основной группе – 7 случаев, в контрольной – 10. Среди возбудителей в обеих группах преобладал факультативно-анаэробная микрофлора. Гистологическое исследование соскоба из матки у женщин с НБ в 16 (59%) случаях указало на признаки париетального и базального децидуита в виде диффузной инфильтрации лимфоцитов и полиморфноядерных лейкоцитов. Результаты проведенного исследования позволили сделать следующие выводы: 1) риск «замирания» беременности увеличивается с увеличением числа беременностей, возраста женщины, оперативными методами родоразрешения; 2) воспалительные изменения в эндометрии лидируют среди причин, приводящих к гибели эмбриона; 3) медицинский аборт как метод планирования семьи является лидером среди причин, приводящих к НБ. Синехии вульвы как осложнение воспалительных процессов наружных половых органов у девочек до 3 лет А.А. Добренко, А.С. Ефремова Тульский государственный университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Г.Волков Научный руководитель – проф., д.м.н. В.Г.Волков Synechia Vulvae as a Complication of Inflammatory Processes of the External Genitalia A.A. Dobrenko, A.S.Efremova Tula State University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – prof. V.G.Volkov The project’s advisor – prof. V.G.Volkov Актуальность. Воспалительные процессы наружных половых органов занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек от 1 года до 3 лет и составляют 65% от общего количества гинекологических заболеваний. Из них на острые процессы приходится 66%, на хронические – 34%. Клиническое значение воспалительных поражений половых органов девочек определяется не только их частотой, но и тем, что они могут быть причиной серьезных нарушений основных функций женского организма (менструальной, репродуктивной, половой) в зрелом возрасте. Одним из осложнений воспалительного процесса наружных половых органов являются синехии. Частота этого осложнения по данным разных авторов составляет от 3 до 30%. Это большой разброс, что говорит о недостаточной изученности данной проблемы. С каждым годом отмечается рост заболеваемости в среднем на 3–5%. Факторы, способствующие развитию синехий, до конца не ясны. Цель работы. Сравнительная оценка частоты встречаемости синехий за период 2009–2010 гг., выявление факторов, приводящих к их развитию у девочек от 0 до 3 лет. Пациенты и методы. Всего было обследовано 2078 девочек в возрасте от 0 до 3 лет. Работа проводилась на

176

базе МУЗ ГБ №1, детской поликлиники г. Тулы. Нами были проанализированы истории болезни находившихся на лечении и последующем клинико-лабораторном наблюдении 1292 девочек за 2009 г. и 786 за 2010 г. Полученные результаты. В ходе проведенной работы за 2009 г., из общего количества обратившихся девочек (1292 человека) воспалительные процессы наружных половых органов (вульвиты, вагиниты, вульвовагиниты) наблюдались у 153, из них у 13 заболевание осложнилось синехиями (8,5%). На первично возникшие случаи пришлось 69,2% (9 девочек), на повторно возникшие – 30,8% (4). Из общего количества обратившихся девочек за 2010 г. (786 человек) воспалительные процессы наружных половых органов наблюдались у 121 девочки, из них у 16 – заболевание осложнилось синехиями (13,2%). На первично возникшие случаи пришлось 75% (12), на повторно возникшие – 25% (4). В ходе проведенной работы были выявлены факторы, способствующие развитию данного осложнения: 1) несвоевременно выявленное воспаление наружных половых органов первично-неинфекционного генеза (частой причиной которого является постоянное ношение подгузников) – 46%; 2) несвоевременно выявленное воспаление наружных половых органов инфекционного генеза – 24%; 3) несоблюдение правил личной гигиены девочки – 21%; 4) подмывание с мылом – «замытые девочки» – 9%. Выводы. 1) при сравнительной оценке данных по воспалительным заболеваниям наружных половых органов у девочек от 0 до 3 лет за 2009 и 2010 гг. частота встречаемости такого осложнения, как синехии вульвы возросла на 4,7 %; 2) наиболее частой причиной их возникновения послужило несвоевременно выявленное воспаление наружных половых органов первичнонеинфекционного генеза; 3) при сравнительной оценке данных за 2009 и 2010 гг. по частоте возникновения вульвитов и вульвовагинитов у девочек до 3-х лет достоверных различий выявлено не было. Репродуктивная функция в анамнезе у пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия пременопаузального периода А.В. Земскова, Л.В. Сапрыкина, Н.А. Литвинова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ю.Э.Доброхотова Научный руководитель – проф., д.м.н. Ю.Э.Доброхотова Reproductive Function of Premenopausal Women with Hyperplastic Process of Endometrium A.V. Zemskova, L.V. Saprykina, N.A. Litvinova N.I.Pirogov Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology, Moscow faculty The department’s chairperson – prof. Yu. E. Dobrokhotova The project’s advisor – prof. Yu. E. Dobrokhotova Гиперпластические процессы эндометрия (ГПЭ) остаются одной из наиболее актуальных проблем современной гинекологии в связи с неуклонным ростом заболе-

ТЕЗИСЫ: Гинекология ваемости раком эндометрия. Непосредственной причиной ГПЭ является абсолютная или относительная гиперэстрогения, возникающая при расстройствах овуляции (ановуляция, монофазные циклы). Ановуляция, приводящая к развитию ГПЭ, обычно сопровождается бесплодием. Целью данного исследования явилось изучение репродуктивной функции у пациенток в анамнезе пременопаузального периода с ГПЭ. Было обследовано 43 женщины пременопаузального возраста, поступившие в гинекологическое отделение Московской городской клинической больницы №1 им. Н.И.Пирогова с 2005 по 2008 гг. Средний возраст обследованных больных составил 48,3±1,48 г. Критерии включения пациенток в исследование: морфологическое заключение – ГПЭ, подтвержденные гистологическим исследованием. Основной жалобой при поступлении были кровянистые выделения из половых путей (у 60,47% пациенток). У 39,53% больных ГПЭ были выявлены при обследовании (скриннинговом УЗИ органов малого таза). Всем пациенткам было выполнено раздельное лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии. Полученный материал был подвергнут гистологическому исследованию. В ходе исследования были обнаружены следующие морфоструктурные изменения слизистой: гиперплазия эндометрия (простая и сложная) у 22 пациенток (51,2%), полипы эндометрия (в т.ч. на фоне гиперплазии эндометрия) – у 21 (48,8%). При изучении репродуктивной функции не было выявлено статистически достоверных различий между показателями генеративной функции в зависимости от вида гиперпластического процесса. На бесплодие жаловались 4,65% пациенток (n=2). У обеих женщин было первичное бесплодие. 3 беременности и более были у 67,4% пациенток (n=29). Однако все они закончились родами только у 13,95% больных (n=6). Родоразрешающие операции –у 4,65% пациенток (кесарево сечение). У двух женщин течение послеродового периода осложнилось развитием эндометрита. У 65,1% пациенток (n=28) в анамнезе были артифициальные аборты. Причем у половины из них – 3 и более. Необходимо отметить, что в течение 3,5±1,21 г. 23,26% женщин не использовали никакой метод контрацепции, однако беременности не наступали. Таким образом, ановуляция как причина развития ГПЭ, у обследованных пациенток возникала уже после реализации репродуктивной функции, в позднем репродуктивном возрасте или, непосредственно, в пременопаузальный период. Учитывая большое количество выскабливаний, можно сделать предположение о возможной этиологической причине травматических факторов в развитии ГПЭ, что согласуется с данными ряда авторов. К вопросу выявляемости гинекологических заболеваний у пациенток с псориазом З.Ш. Исраилова Ташкентская медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии по подготовке врача общей практике Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Д.К.Нажмутдинова Научные руководители – проф., д.м.н. Н.М.Магзумова; д.м.н. Ш.З.Мавлянова

ABSTRACTS: Gynecology To question coming up of the gynecologic beside patients with psoriasis. Z.Sh. Israilova Тashkent Medical Academy Department of obstetrics and gynecology on preparing the general practical person The department’s chairperson – prof. D.K.Najmutdinova The project’s advisor – prof. N.М.Маgzumova, prof. Sh.Z.Маvlyanova Цель исследования: изучить выявляемость гинекологических заболеваний у пациенток фертильного возраста с псориазом. Задачи исследования: определить состояние репродуктивной системы у пациенток фертильного возраста, страдающих хроническим дерматозом – псориазом. Пациенты и методы. Проведен ретроспективный анализ 106 историй болезней пациенток репродуктивного возраста с псориазом, получавших стационарное лечение в клинике Республиканского центра дерматологии и венерологии за последние 5 лет (2006–2010гг.). У всех пациенток проводились клинические, гинекологические, микробиологические и функциональные (УЗИ) исследования. Результаты клиникомикробиологических исследований показали, что среди 106 женщин фертильного возраста страдающих с псориазом – у 87 (82,07%) были выявлены гинекологические заболевания. Возраст пациенток с псориазом составил от 18 до 25 лет (36,3 %), от 26 до 35 лет (33,4 %) и от 36 до 45 лет (30,3 %). Среди 106 больных предменструальный синдром диагностировали у 16 (15,09 %), хронический аднексит у 38 (35,84 %), нарушение менструальной функции – у 27 (25,5 %) женщин. Клиника кольпита выявлена у 64 (60,3 %) больных, эрозия шейки матки – у 12 (11,3 %), бесплодие – у 4 (3,17 %), миома матки и киста яичника выявлена – у 9 (8,49 %), и лишь 13 % пациенток с псориазом были гинекологически здоровы. Из них городские жители составили 35 (33,01 %) женщин, а сельских – 65 (61,32 %). По давности основного заболевания (псориаза) от 1 года до 5 лет страдали 39,6 % женщин, от 6 до 10 лет – 35,4%, свыше 10 лет – 25 %. Тщательный опрос больных показал, что 49% пациенток причину возникновения гинекологических заболеваний связывали с переохлаждением и обострением воспалительного процесса органов малого таза. Следует указать, что нарушение менструального цикла наблюдалось у 37 % пациенток до обращения по поводу стационарного лечения основного кожного заболевания. Лишь 14 % больных причину заболевания ни с чем не связывали. Вывод. Таким образом, результаты ретроспективного анализа пациенток фертильного возраста с псориазом показали наличие у большинства женщин (86%) гинекологических заболеваний. Среди них воспалительные заболевания органов малого таза составили 30,3%, нарушения менструального цикла 20,8 %, нарушение менструального цикла на фоне воспалительных процессов малого таза 34,9%. По возрастным показателям больше страдали женщины в возрасте от 18 до 25 лет (36,3 %). Полученные данные представляют научнопрактический интерес для выяснения состояния репродуктивной системы у больных женщин с псориазом, что требует дальнейшего изучения. Исследование продолжается.

177

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Использование комплексной электротерапии в лечении хронического сальпингоофорита И.В. Кабулова Северо-Осетинская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.В.Цаллагова Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.В.Цаллагова use of complex electrotherapy in treatment of chronic salpingo–oophoritis I.V. Kabulova North–Osetiya State Medical Academy Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – prof. L.V.Tsallagova The project’s advisor – prof. L.V.Tsallagova Одной из важнейших задач современной медицины является сохранение и восстановление репродуктивного здоровья. Хронические инфекционные заболевания гениталий занимают ведущее место в структуре гинекологической патологии с частотой до 60–65%, являются основной причиной женского бесплодия и нарушений менструальной функции, сопровождаются развитием стойкого болевого синдрома. Цель работы: оценка в сравнительном аспекте влияния радонотерапии и комплексного воздействия электро-лазерномагнитотерапии на психосоматический статус и выраженность болевого синдрома у больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом. Обследованы 83 женщин, больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом со стойким болевым синдромом. В качестве лечебных факторов применялась радонотерапия (1-я группа – 40 женщин) и электро-лазерно-магнитная терапия в комбинации с цветоритмотерапией с помощью аппарата КАП-ЭЛМ-01 «Андро-Гин» (2-я группа – 43 женщины). Определялись тревожные и депрессивные расстройства различной степени выраженности по шкале Бека, исследовались данные реоэнцефалографии. Выраженность болевого синдрома сопоставлялась с оценкой уровня интерлейкина – 1β. После курсовой терапии боли значительно уменьшились у 85,4% женщин в 1-й группе и 76,2% во 2-й. Купирование болевого синдрома наблюдалось у 14,6% больных 1-й группы и 23,8% – 2-й. При оценке психосоматического статуса у 95 % женщин в обеих группах были выявлены тревожные и депрессивные расстройства различной степени выраженности. После курсового лечения в обеих группах наблюдения средняя степень выраженности депрессии не определялась ни у одной пациентки, частота встречаемости легкой степени также уменьшилась и была после радонотерапии у 34%, а после электроимпульсной терапии – у 21,4%. У 66% 1-й и 78,6% больных 2-й группы депрессия не наблюдалась. Высокого уровня тревоги не было после лечения ни у одной женщины, средний уровень сохранялся у 22% в 1-й и 7,1% во 2-й группе, а у 78% больных 1-й и 92,9% – 2-й группы – не отмечалась. По данным реоэнцефалографии в исходном состоянии в обеих группах были умеренно выражены нарушения кровообращения головного мозга. После комплексных мероприятий улучшение некоторых показателей реоэнцефалографии было выражено более заметно, чем после приема только радоновых процедур.

178

При оценке уровня интерлейкина – 1β после получения радоновых процедур отмечалось снижение исходно повышенного содержания данного показателя до 61,3±5,2 пкм/мл, а после получения комплексной электроимпульсной терапии уровень интерлейкина – 1β понижался до 54,2±2,1 пкм/мл. Исходно показатель достигал 80,4±4,1 пкм/мл у пациенток 1-й группы и 81,3±3,9 пкм/мл во 2-й. Таким образом, комплексная электроимпульсная терапия способствует более значительному уменьшению степени выраженности болевого синдрома и более заметно нормализует психосоматический статус больных хроническим неспецифическим сальпингоофоритом. Эндоваскулярные методики для остановки кровотечений у онкологических больных в гинекологии М.С. Капранов, А.Н. Симакина Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии педиатрического факультета Зав. кафедрой – акад. РАМН, проф. Г.М.Савельева Научный руководитель – д.м.н., проф. В.Г.Бреусенко Interventional radiology as a method of endovascular haemostasis in oncological patients in gynecology M.S. Kapranov, A.N. Simakina N.I.Pirigov Russian State Medical University Department of obstetrics and gynecology The department’s chairperson – acad. G.M.Saveljeva The project’s advisor – prof. V.G.Breusenko На базе кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университет им. Н.И.Пирогова с 2003 года применяется методика эндоваскулярной остановки кровотечений у онкологических больных. Этот метод был использован для лечения 14 пациенток, в возрасте от 34 до 85 лет, из них возраст 30–40 лет был у 1 пациентки; 41–50 лет – у 5; 51–60 лет – у 1; 61–70 лет – у 3; 70–80 лет – у 2; старше 80 – у 2. Все больные поступили с профузными кровотечениями из половых путей. Из них рак шейки матки III–IV стадии диагностирован у 9 женщин; рак эндометрия III–IV степени – у 3; метастаз в свод влагалища – у 2 пациенток (обе пациентки ранее оперированы по поводу рака яичника II–III стадии). У всех больных диагностирована выраженная анемия, со снижением гемоглобина до 70 г/л (средней степени тяжести) – у 6; до 40 г/л (тяжелая степень) – у 8 пациенток. Всем пациенткам в условиях стационара были проведены анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, трансабдоминальное, трансвагинальное и ректальное УЗИ, ЭКГ. По жизненным показаниям в экстренном порядке через 1,5–2 часа от момента поступления была выполнена эндоваскулярная методика остановки кровотечения. Для премедикации использовались димедрол и седуксен. В качестве местного обезболивания использовался Sol.Novocaini 0,25%. Для эмболизации спиралями Gianturco и эмболами «PVA» (William Cook, Europe) использовались следующие инструменты: катетер Cobra 4–5 F, Jonhson&Johnson, USA; катетер Roberts Uterine Curve 4–5 F, William Cook, Europe; проводник Radiofocus, Terumo,

ТЕЗИСЫ: Гинекология Japan; интродьюсер 5 F. На изображении, при проведении ангиографии, визуализировалась сосудистая сеть, кровоснабжающая онкологическую структуру, с разными степенями ее изменения: без изменений у 11; с появлением лакун контрастного вещества у 2; и полностью отсутствовавшая визуализация у 1 (как следствие инфильтративного процесса) пациентки. Продолжительность эмболизации у этих пациенток колебалась от 15 до 40 минут. Гемостатический эффект у всех пациенток получен сразу после проведения эндоваскулярного вмешательства. В послеоперационном периоде болевой синдром был купирован п/к введением Sol.Promedoli 2,5% – 1,0; болевой синдром имел менее выраженный характер и меньшую продолжительность, чем после эмболизации маточных артерий у больных с миомой матки. Также в различных комбинациях наблюдались: лейкоцитоз со сдвигом влево, гипертермия, тахикардия, тошнота и рвота. Осложнений, связанных с эндоваскулярным гемостазом не было, ухудшения состояния не отмечено ни у одной из пациенток. Все пациентки были выписаны в специализированные учреждения после дообследования для проведения рентгенорадиологического лечения. В момент нахождения в стационаре и после выписки ни у одной из пациенток кровяных выделений из половых путей отмечено не было. Таким образом, эндоваскулярные методики гемостаза могут быть рекомендованы для остановки кровотечений из половых путей у пациенток с онкологическими заболеваниями, у которых не представляется возможным провести оперативное лечение, и, как этап подготовки к сочетанным методам лечения. Роль инфекционного фактора в генезе развития внематочной беременности М.В. Козина Ивановская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.А.Дубисская Научные руководители – проф., д.м.н. Л.А.Дубисская; к.м.н., доц. Е.А.Лялина Role of the Infectious Factor in Genesis Progress of Ectopic Pregnancy M.V. Kozina Ivanovo State Medical Academy Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – prof. L.A.Dubisskay The project’s advisor – prof. L.A. Dubisskay, assoc. prof. E.A.Lyalina Эктопическая беременность (ЭБ) является актуальной проблемой акушерства и гинекологии. Непосредственная причина аномальной плацентации в настоящее время недостаточно изучена. Основными направлениями поиска являются анатомические и функциональные особенности миосальпинкса, особенности функционирования эндосальпинкса, а также плодный – свойства плодного яйца. Воспалительные процессы в полости маточной трубы являются одними из важнейших факторов риска ЭБ. Цель: уточнить роль инфекционно-воспалительного фактора в детерминации возникновения внематочной беременности. Пациенты и методы. Обследование было комплексным и включало клинические, лабораторные методы исследования, метод полимеразной цепной реак-

ABSTRACTS: Gynecology ции (ПЦР). Метод ПЦР предназначен для определения ДНК возбудителей хламидиоза, микоплазмоза, уреоплазмоза, гарднереллеза, гонореи, трихомониаза, генитального герпеса, папилломавирусной инфекции, цитомегаловирусной инфекции. Метод позволяет выявить возбудителя в биологических средах, взятых из цервикального канала шейки матки, уретры. Исследование проводилось на базе МУЗ ГКБ № 8 г. Иваново с 2008–2010 гг. Всего 348 женщин, из них с внематочной беременностью 168 и с маточной – 180. Больше всего женщин было в возрастной категории 20–25 лет (63,2%), меньше – в возрасте до 20 лет (8,8%) и старше 36 лет (4,0%). Результаты клинического обследования показали, что у 89,7% женщин, имевших внематочную беременность имелись острые и хронические воспалительные гинекологические заболевания, в том числе у 95,6% диагностировался кольпит, у 76,5% – хронический эндометрит, против группы женщин, где внематочная беременность отсутствовала – соответственно 32,1% и 35,6%. Для установления преимущественных возбудителей инфекционно-воспалительного процесса проведен анализ результатов бактериологического исследования на флору содержимого цервикального канала шейки матки. Установлено, что гонококк определялся у 16 (3,6%) женщин с внематочной беременностью и 9 (5,0%) при её отсутствии; микоплазмы, соответственно – у 21 (12,5%) и у 15 (8,3%); гарднереллы, соответственно – у 18 (10,7%) и у 15(8,3%); вирус папилломы человека, соответственно – у 18(10,7%) и у 18(10,0%); грибы типа Candida, соответственно – у 13 2 (78,6%) и 96 (53,3 % ) (p<0,05); хламидии, соответственно – у 165( 98,2%) и у 63 (35,0%) (p<0,05); уреаплазмы, соответственно – у 150 (89,3%) и 51 (28,3%) (p<0,05); токсоплазмы, соответственно – у 33 (19,6%) и 30(16,7%); вирус простого герпеса 2-го типа, соответственно – у 114 (67,9%) и 57 (31,7%) (p<0,05); трихомонады, соответственно – у 117 (69,6%) и 84 (46,7%) (p<0,05); цитомегаловирусы, соответственно – у 27 (16,1%) и 30 (16,7%). Как видно из представленных данных, имеются достоверные различия в группах сравнения по таким инфекционным агентам как: грибы типа Candida, хламидии, уреаплазмы, вирус простого герпеса 2-го типа, трихомонады. При этом в группе женщин с внематочной беременностью установлена наибольшая частота таких возбудителей как хламидии – 98,2%, против 35,0% в контрольной группе (p<0,05); уреаплазм, соответственно 89,3% и 28,3% (p<0,05) и вируса простого герпеса 2–го типа, соответственно – 67,9% и 31,7% (p<0,05). Таким образом, исследование инфекционного фона у женщин с внематочной беременностью позволило установить достоверно более высокую, по сравнению с женщинами с маточной беременностью, частоту встречаемости возбудителей таких генитальных инфекций как хламидии – 98,2%, против 35,0% в контрольной группе (p<0,05), уреаплазм – соответственно 89,3% и 28,3% (p<0,05) и вируса простого герпеса 2–го типа – соответственно 67,9% и 31,7% (p<0,05). Результаты клинического и лабораторного обследования показали влияние комплекса причин на реализацию риска развития внематочной беременности. При этом установлено, что доминирующим фактором является инфекционно-воспалительный процесс в репродуктивных органах, в первую очередь в шейке матки.

179

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Патогенетическая роль лептина при доброкачественных гиперпластических заболеваниях матки А.В. Коновалова Первый Московский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Зав. кафедрой – чл.-кор. РАМН, проф., д.м.н. И.С. Сидорова Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.А. Кудрина The pathogenic role of leptin level in case of benign hyperplastic uterus diseases A.V. Konovalova The First Moscow State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology №1 of Treatment Faculty The department’s chairperson – Рrof. I.S. Sidorova The project’s advisor – Рrof. E.A. Kudrina Проанализирована роль лептина у женщин позднего репродуктивного и перименопаузального возраста с доброкачественными гиперпластическими заболеваниями матки (ДГЗМ) (миома матки (ММ), аденомиоз, гиперплазия эндометрия (ГЭ)). Цель исследования – выяснить роль лептина в патогенезе развития ДГЗМ. Обследованы 80 женщин позднего репродуктивного и пременопаузального возраста. Пациентки были разделены на группы: 1-я группа (n=15) – женщины без ДГЗМ и без эндокринно-обменных нарушений (ЭОН) и клинико-лабораторных признаков сидеропенического синдрома, с нормальной массой тела, сохранным менструальным циклом (ФСГ и Е2 в пределах возрастной нормы); 2-я группа (n=15) – женщины с ДГЗМ, имеющие нормальную массу тела и минимальные изменения в липидном спектре крови (уровень холестерина и глюкозы крови натощак – на верхней границе нормы), с сохранным менструальным циклом и нормальным уровнем гемоглобина и эритроцитов. Третья А группа (n=28) – женщины с ДГЗМ (преимущественно пролиферативным типом ММ, часто с быстрым отмеченным ростом – 19 человек, «активным» АМ, простой ГЭ без атипии), избыточной массой тела или ожирением I степени с глютеофеморальным типом распределения жировой ткани, а также с изменениями в липидном спектре крови (гиперхолестеринемией, снижением уровня ЛПВП, повышением уровня ЛПНП и ЛПОНП, уровнем глюкозы крови натощак – на верхней границе нормы или несколько выше нормы), имеющие сохранный менструальный цикл и железодефицитную анемию II–III степени. Третья Б группа (n=12) – женщины с ДГЗМ (преимущественно комплексной ГЭ, ММ, аденомиозом с малосимптомным течением), с абдоминальным ожирением II–III степени и выраженными ЭОН (гиперхолестеринемией, выраженным снижением ЛПВП, повышением ЛПНП и ЛПОНП, нарушением толерантности к глюкозе или с сахарным диабетом 2 типа), имеющие сохранный менструальный цикл и нормальный уровень гемоглобина и эритроцитов или железодефицитную анемию I степени. Третья В группа (n=10) – женщины с ДГЗМ (преимущественно пролиферативным типом ММ, часто с быстрым отмеченным ростом, «активным» АМ, простой ГЭ без атипии) и дефицитом массы тела, а также с гиперхоле-

180

стеринемией за счет ЛПВП, имеющие сохранный менструальный цикл и уровень гемоглобина, сниженный до значений, характерных для анемии II и III степени. Результаты. В 1-й группе концентрация лептина составила 6,3±2,2 нг/мл, что соответствует норме; во 2-й группе – 11,4±4,3 нг/мл, что соответствует верхней границе нормы; в 3-й А группе – 38,2±5,7 нг/мл; в 3Б группе – 21,0±3,7 нг/мл; в 3-й В группе – 2,4±0,9 нг/мл, на нижней границе нормы. Выводы. 1. Лептин участвует в патогенезе ДГЗМ. 2. Лептин играет существенную роль в инициации ДГЗМ. 3. Содержание и характер распределения жировой ткани в организме определяют концентрацию лептина в крови, влияя на возникновение и течение ДГЗМ. 4. Определение концентрации лептина крови может использоваться для раннего прогнозирования ДГЗМ. Стволовые клетки эндометрия при различных гинекологических заболеваниях Т.А. Косикова Российский университет дружбы народов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Е. Радзинский Научные руководители – проф., д.м.н. В.Е. Радзинский, доц. К.А. Рубина Endometrial stem cells in different gynecological diseases T.A. Kosikova Peoples’ Friendship University of Russia Department of Obstetrics and Gynecology with Perinatology The department’s chairperson – Prof. V.E. Radsinskiy The project's advisors – Prof. V.E. Radsinskiy, Assoc. Prof. K.A. Rubin Эндометрий является уникальной высокорегенеративной тканью, подвергающейся более чем 400 циклам пролиферации, дифференцировки, отторжения и репарации в течение репродуктивного периода женщины. Регенерация эндометрия осуществляется благодаря стволовым/прогениторным эпителиальным и стромальным стволовым клеткам. Эндометриальные мезенхимные стволовые клетки (МСК) локализуются как в функциональном, так и в базальном слое эндометрия, в то время как эпителиальные прогениторные клетки обнаружены в основании желез базального слоя эндометрия. Попытки выделить, охарактеризовать и локализовать взрослые стволовые клетки эндометрия были предприняты несколько лет назад. Результаты исследований в этой области сформировали новый взгляд на патофизиологию гинекологических заболеваний, ассоциированных с аномальной пролиферацией эндометрия. Целью нашего исследования явилось выявление особенностей стволовых/прогениторных клеток эндометрия в норме и при различных гинекологических заболеваниях, таких как гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки. Биоптаты эндометрия были получены при раздельном диагностическом выскабливании слизистой матки у 30 пациенток репродуктивного возраста. Разработана методика выделения и культивирования стволовых/прогениторных клеток эндометрия. Была отработана методика выделения и культивирования эпителиальных и стромальных клеток эндометрия. Получаемые популяции клеток были

ТЕЗИСЫ: Гинекология охарактеризованы с помощью методов цитофлуориметрического и иммунофлуоресцентного анализа. Эпителиальные прогениторные клетки обладали клоногенной активностью и экспрессировали такие эпителиальные клеточные маркеры, как EMA, Ep-CAM, cytokeratin. При цитофлуориметрическом анализе в популяции стромальных стволовых клеток эндометрия выявлена гомогенная экспрессия маркеров CD73, CD90, CD105, CD146, типичных для МСК жировой ткани и костного мозга. Влияние эндогенной интоксикации на биологический возраст женщин, страдающих бесплодием различного генеза Ф. Коффи, А.М. Герасимов, Л.В. Посисеева Ивановская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии, медицинской генетики Зав. кафедрой – проф., д.м.н. И.К. Богатова Научный руководитель – проф., д.м.н. А.М. Герасимов Effects of the endogenous intoxication on the biological age of women suffering with infertility of various origins F. Koffi, A.M. Gerasimov, L.V. Posiseeva Ivanovo State Medical Academy Department of Obstetrics, Gynecology and Medical Genetics The department’s chairperson – Prof., DMSci I.K. Bogatova The project’s advisor – Prof., DMSci A.M. Gerasimov Основная причина высокого уровня нарушений фертильной функции – недостаточное изучение новых звеньев патогенеза развития бесплодия. Одним из таких звеньев могут быть нарушения в соответствии между календарным и биологическим возрастом. В большинстве случаев бесплодие развивается при органическом поражении не только органов репродуктивной системы, но и других систем. Цель исследования – изучение связи соответствия биологического возраста с состоянием фертильной функции и влияние на эти показатели уровня эндогенной интоксикации. Были обследованы 60 женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Все женщины были разделены на три клинические группы. Первую (контрольную) группу составили здоровые фертильные женщины (n=20), вторую – 20 женщин с наружным эндометриозом (НЭ), третью – 20 женщин с хроническим сальпингитом (ХС). Для оценки биологического возраста использовалась «Киевская» методика. Эндогенная интоксикация оценивалась по уровню молекул средней массы (МСМ) в сыворотке венозной крови по методике Малаховой. Результаты исследования. В контрольной группе биологический возраст отстает от календарного, в среднем на 1,38±0,5 года. В группах исследования имела место другая тенденция. При НЭ биологический возраст соответствовал календарному, при ХС – опережал на 2,33±0,8 года, что достоверно отличает эту группу от группы контроля (p<0,05). В контрольной группе содержание МСМ на длине волны 254 нм составило 0,157±0,02 ед. ОП. При исследовании уровня эндогенной интоксикации у женщин с НЭ и ХС имело место повышение содержания МСМ: при НЭ содержание МСМ составило 0,270±0,02 ед. ОП (p<0,05 по сравнению с группой контроля), при ХС – 0,249±0,016 ед. ОП (p<0,05). Таким образом, у женщин с преждевременным старением отмечается повышенный

ABSTRACTS: Gynecology уровень эндогенной интоксикации, что подтверждается корреляционными связями между возрастными показателями и уровнем МСМ. Так, уровень МСМ коррелирует с показателями разницы между календарным и биологическим возрастом: в группе контроля r=0,79, в группе с НЭ – r=0,43, в группе с ХС – r=0,32. Выводы. У женщин с НЭ и ХС имеет место преждевременное старение организма. В основе преждевременного старения организма лежат процессы, вызывающие повышение уровня МСМ, что требует включения в схемы лечения бесплодия методов дезинтоксикации. Молекулярно-генетические особенности ВПЧ-инфекции и их роль в развитии предраковых процессов шейки матки у беременных и небеременных женщин С.С. Кравченко Гомельский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – д.м.н., проф. Е.И. Барановская Научный руководитель – к.м.н., доц. Г.И. Вергейчик Molecular and genetic features of HPV infection and their role in the development of precancerous processes of cervix in pregnant and nonpregnant women S.S. Kravchenko Gomel State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – DMSci, Prof. E.I. Baranovskaya The project’s advisor – PhD G.I. Vergeychik Учитывая широкое распространение папилломавирусной инфекции среди женщин репродуктивного возраста, в том числе среди беременных, актуальным на сегодняшний день является поиск новых маркеров ранней диагностики предраковых изменений в шейке матки. Цель исследования – определить значение молекулярно-генетических особенностей ВПЧ в развитии цервикальных интраэпителиальных неоплазий (СIN) у беременных и небеременных женщин. Были обследованы 157 женщин репродуктивного возраста с различными формами ВПЧ-инфекции, которые были разделены на 4 группы. Первая группа – женщины без патологии или с фоновыми заболеваниями шейки матки (n=39), вторая – женщины с CIN 1-3 (n=52), третья – беременные женщины без клинических проявлений ВПЧинфекции (n=23), четвертая – беременные с CIN 1-3 (n=43). Каждой пациентке были проведены кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое исследования, ПЦР в реальном времени для обнаружения ДНК 12 генотипов ВПЧ и количественная ПЦР для определения вирусной нагрузки с использованием тест-систем «Ампли Сенс®». Результаты и выводы. Среди клинических проявлений в группах у здоровых беременных и небеременных женщин превалировал диагноз «эктопия призматического эпителия» (в 60,9% и 48,7% случаев соответственно), у женщин с предраковой патологией СIN 3 – у 58,1% беременных и 50% небеременных пациенток. В группах 1 и 2 наиболее часто встречались генотипы 16 (47,3%), 33 (18,7%) и 56 (13,2%), у беременных женщин 3-й и 4-й групп преобладали генотипы 16, 33 (60,6% и 37,9% соответственно) и 58 (19,7%). У 28 (42,4%) беременных и у 43 (47,3%) небере-

181

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 менных женщин было выявлено несколько генотипов вируса. Распространенность микст-инфекции среди беременных женщин с дисплазиями и без предраковой патологии также статистически не различалась. Было установлено, что у беременных женщин с CIN 1-3 уровень вирусной нагрузки был 4,61±1,24 lg копий/105 клеток, а у небеременных женщин с той же патологией 5,46±2,1 lg копий на 105 клеток. Таким образом, у 67,4% беременных женщин с предраковой патологией он был ниже валидированного порога прогрессии (5 lg ВПЧ на 105 клеток). У беременных и небеременных женщин с фоновой патологией шейки матки уровень нагрузки вируса существенно не отличался (5,46±2,1 и 5,3±1,9 lg копий/105 клеток соответственно). Также не выявлены достоверные различия в среднем уровне концентрации вируса среди всех беременных и небеременных пациенток (4,91±1,65 и 5,27±1,8 lg копий на 105 клеток соответственно). В качестве одного из критериев, распознающих клинически значимую инфекцию, способную привести к злокачественной трансформации, а также мониторинга течения инфекции, можно рассматривать высокую вирусную нагрузку онкогенных генотипов ВПЧ. В протокол подготовки женщин к беременности целесообразно включать качественный и количественный ПЦРтест на определение ДНК ВПЧ, чтобы своевременно диагностировать и пролечить патологию, обусловленную ВПЧинфекцией, до начала беременности. Распространенность предменструального синдрома и предменструальных дисфорических расстройств в популяции женщин России. Эпидемиологическое исследование К.Б. Логинова, Ю.Э. Доброхотова, Г.М. Дюкова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ю.Э. Доброхотова Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Кафедра неврологии ФПДО Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Л. Голубев Научные руководители – проф., д.м.н. Ю.Э. Доброхотова, проф., д.м.н. Г.М. Дюкова Prevalence of premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder in a female population in Russia. Epidemiological study K.B. Loginova, Yu.E. Dobrokhotova, G.M. Dyukova N.I.Pirogov Russian State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology of Moscow Faculty The department’s chairperson – Prof. Yu.E. Dobrokhotova The 1st Moscow Medical University named after I.M. Sechenov Department of Neurology for Postgraduate The department’s chairperson – Prof. V.L. Golubev The project’s advisors – Prof. Yu.E. Dobrokhotova, Prof. G.M. Dyukova Предменструальный синдром (ПМС) рассматривается как сложное циклическое психонейроэндокринное расстройство, которое влияет на эмоциональное и физиче-

182

ское благополучие женщин, снижает работоспособность и нарушает качество жизни. С 1994 г. была выделена наиболее тяжелая форма ПМС, с доминирующими эмоциональными и аффективными расстройствами, которая была обозначена как «предменструальное дисфорическое расстройство» (ПМДР). Были сформулированы критерии диагностики для ПМС (ACOG, 2000) и для ПМДР (DSM 1V, 1994). В качестве отдельных клинических единиц обе формы предменструальных расстройств были включены в общепринятые классификационные руководства (ACOG, МКБ-10 и DSM-IV). Вопросы распространенности как ПМС, так и ПМДР до сих пор вызывают большие дискуссии. Соответственно ряду публикаций частота ПМС колеблется от 25 до 90%, а ПМДР страдают от 3 до 18% женщин репродуктивного периода. Полученные данные касаются зарубежных стран. В то же время в отношении женщин Российской Федерации отсутствуют данные о распространенности ПМС и ПМДР, которые бы основывались на исследованиях с применением общепринятых международных критериев. Цель настоящего исследования – оценка распространенности ПМС и ПМДР среди женщин Российской Федерации на основе общепринятых критериев диагностики ПМС (ACOG, 2000) и ПМДР (DSM 1V, 1994). Материалы и методы. Для проведения эпидемиологического исследования была разработана анкета, учитывающая социодемографические данные, гинекологический и репродуктивный анамнез. В анкету были включены критерии ПМС (7 соматических симптомов) и ПМДР (9 эмоциональномотивационных симптомов). Оценивалось их появление в предменструальном периоде. Анонимное анкетирование с помощью данного опросника было проведено у 1177 женщин Москвы и других регионов России (Ростовская область, Уральский регион, Новосибирск). Результаты исследования. Анализ результатов анкетирования показал, что у 74% женщин репродуктивного периода имел место ПМС (т.е. было выявлено не менее 1 соматического симптома различной степени тяжести из списка, предложенного ACOG). У 18,3% опрошенных женщин обнаружено наличие ПМДР (не менее 5 из 9 пунктов, предложенных DSM-IV). Заключение. Проведенное нами эпидемиологическое исследование частоты ПМС и ПМДР в репрезентативной популяции 1177 российских женщин подтвердило результаты, полученные U.Halbreich с соавт. (2003) на популяции 486 американских женщин. Таким образом, предложенные стандартизированные диагностические критерии подтверждают свою надежность при изучении предменструальных расстройств на разных континентах и в разных социокультурных группах женщин. Наше исследование подтвердило более высокую частоту ПМДР у женщин репродуктивного периода, чем предполагалось ранее. Железосвязывающие белки крови как фактор антиоксидантной защиты при генитальном эндометриозе О.Н. Логинова Московский государственный медико-стоматологический университет Кафедра репродуктивной медицины и хирургии ФПДО Зав. кафедрой – акад. РАМН, проф., д.м.н. Л.В. Адамян

ТЕЗИСЫ: Гинекология Научный руководитель – акад. РАМН, проф., д.м.н. Л.В. Адамян Fe-BINDING BLOOD PROTEINS AS FACTOR OF ANTIOXIDANT PROTECTION ON GENITAL ENDOMETRIOSIS O.N. Loginova Moscow State Medical-Stomatological University Department of Reproductive Medicine and Surgery of Faculty of Post-Graduate Education The department’s chairperson – Acad. of PAMS, Prof. L.V. Adamyan The project's advisor – Acad. of PAMS, Prof. L.V. Adamyan Целью исследования явилось изучение у больных наружным эндометриозом показателей антиоксидантной защиты на системном уровне – структурно-функциональная характеристика трансферрина и соотношение концентраций активных центров церулоплазмина (ЦП) и трансферрина (ТФ) в плазме крови. В соответствии с целью исследования обследованы 22 пациентки в возрасте от 22 до 55 лет (средний возраст – 38±2 года) с эндометриоидными кистами яичников и эндометриозом брюшины. Согласно классификации Американского общества фертильности (R-AFS) у 10 больных был эндометриоз I–II степени, у 12 – эндометриоз III–IV степени. Всем больным проведено хирургическое лечение лапароскопическим доступом. Во всех случаях диагноз верифицирован гистологически. В послеоперационном периоде у всех больных в плазме крови изучены соотношение концентраций активных центров церулоплазмина и трансферрина (ЦП/ТФ) и структура трансферрина. Исследования проводили методом ЭПРспектроскопии с помощью прибора фирмы «Брукер» трехсантиметрового диапазона ECS-106 в кварцевом дьюаре при температуре -196ºС (жидкий азот). Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программы Statistica 6. Сравнение выборок проводилось по U-критерию Манна–Уитни и Т-критерию Вилкоксона. Результаты. У всех пациенток основной группы выявлено повышение концентрации активных центров ЦП и снижение их в ТФ. Их соотношение в группе больных эндометриозом составило 2,58±0,17 усл. ед., что значительно превышает этот показатель в контрольной группе – 1,1±0,06 усл. ед (p<0,001). При сравнении соотношения ЦП/ТФ в зависимости от степени распространенности заболевания статистически значимых различий не выявлено (в группе больных с I–II ст. – 2,54±0,13, с III–IV ст. – 2,62± 0,15). При изучении структуры трансферрина плазмы крови у 76% пациенток обнаружен дефект структуры белковой молекулы. Регистрировались широкие сигналы по сравнению с физиологичными сигналами, фиксируемыми в контрольной группе. Изменение формы сигнала определялось независимо от степени распространенности заболевания (при I–II ст. – 74%, при III–IV ст. – 78%) (p>0,05). Выводы. У больных наружным генитальным эндометриозом выявлено повышение концентраций активных центров ЦП и снижение их в ТФ (повышение показателя ЦП/ТФ) в плазме крови. Соотношение концентраций активных центров ЦП/ ТФ крови и форма сигнала трансферрина являются показателями антиоксидантной системы организма. Их изменения у пациенток, страдающих наружным генитальным эндометриозом, свидетельствуют о нарушении баланса в

ABSTRACTS: Gynecology системе оксидант–антиоксидант и развитии окислительного стресса. Зависимость между уровнем изменения соотношения ЦП/ТФ и степенью распространения эндометриоза отсутствует. Результаты определения соотношения концентраций активных центров ЦП/ТФ, изменения в ЭПРспектрах трансферрина позволяют сделать предположение о важном значении нарушения связывания железа в формировании окислительного стресса при генитальном эндометриозе. Полученные результаты позволяют предположить целесообразность разработки патогенетически обоснованного направления лечения больных эндометриозом с применением антиоксидантных средств. Использование гирудотерапии при гиперактивном мочевом пузыре у девушек-подростков, страдающих НМЦ А.С. Ложников, А.А. Супряга Рязанский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Кафедра акушерства и гинекологии ФПДО Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Г. Чикин Научный руководитель – проф., д.м.н. И.М. Миров The Hirudotherapy for Young Women with Overactive Bladder A.S. Lozhnikov, A.A. Supryaga Ryazan Medical University named after I.P. Pavlov Department of Obstetrics and Gynecology of Faculty of PostGraduate Education The department’s chairperson – Prof. V.G. Chikin The project's advisor – Prof. I.M. Mirov Гирудотерапия дает хорошие результаты как сама по себе, так и в сочетании с медикаментозной и физиотерапией. Знаниями по гирудологии мировая наука обязана отечественным ученым. Широко применяются медицинские пиявки (МП) в гинекологии при таких заболеваниях, как параметриты, пиосальпинксы, сальпингоофориты. Целью данного исследования было изучение эффективности лечения неудержания мочи с помощью МП. В исследование были включены 380 воспитанниц с НМЦ, находящихся в воспитательной колонии (ВК). Основными причинами, хронологически связанными с началом НМЦ, были психоэмоциональный стресс и употребление опиатов до заключения (p<0,001). В результате исследования выявлено, что более 50% обследованных воспитанниц страдают ночным энурезом. Контрольная группа (n=100) лечения не получала. Самопроизвольного излечения ночного энуреза не произошло. Для лечения энуреза у воспитанниц группы А (n=50) применялся дриптан в терапевтических дозировках. Положительный эффект достигнут у 48 (96%) воспитанниц. В группе В (n=46) вместо дриптана применялась гирудотерапия. МП приставляли на копчик, над лоном, на область эпигастрия до полного кровоизвлечения (всего 10–18 пиявок). Положительный эффект достигнут у 43 (93,5%) воспитанниц. Несмотря на то, что в группах А и В достигнут положительный эффект, предпочтение рекомендуется отдавать МП, ввиду их большей безопасности и дешевизны применения. Из всего вышесказанного следует сделать вывод, что гирудотерапия является перспективным методом лечения ночного энуреза у воспитанниц колоний.

183

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Влияние инфекции, передающейся половым путем, на развитие патологических состояний, предраковых процессов шейки матки В.С. Ольшевский, Д.С. Бухтеев, Т.В. Миминошвили, В.А. Тараш, М.Г. Кондаков Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кафедра акушерства и гинекологии №1 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Чурилов Научный руководитель – проф., д.м.н. Е.В. Ольшевская Influence of Infections Sexually Transmitted on Development of Faulty States and Precancer Processes of Cervix Uteri V.S. Olshevskiy, D.S. Buhteev, T.V. Miminoshvili, V.A. Tarash, M.G. Kondakov Donetsk National Medical University named after M. Gorky Department of Obstetrics and Gynecology №1 The department’s chairperson – Prof. A.V. Churilov The project’s advisor – Prof. Ye.V. Olshevskaya Цель и задачи работы – определение зависимости развития патологических состояний эпителия шейки матки, предраковых процессов от влияния инфекционных агентов, передающихся половым путем. Обследованы 180 женщин с визуально выявленными патологическими состояниями эпителия шейки матки в возрастной категории 17–43 года. Всем пациенткам проведена простая и расширенная кольпоскопия. Выявление хламидий и микоплазм производилось иммуногистохимическим методом прямой иммунофлюоресценции (ПИФ), папилломавирусной инфекции – цитологическим методом, герпесвирусной – реакцией иммунофлюоресценции (РИФ). Результаты исследований. Кольпоскопическое исследование показало следующее. У 72 (40,0%) женщин выявлена эктопия цилиндрического эпителия, у 34 (18,9%) – доброкачественная незаконченная зона трансформации (зона доброкачественной метаплазии), у 25 (13,9%) – Ovule Nabothi, у 21 (11,6%) – истинная эрозия, у 9 (5,0%) – эндометриоз шейки матки; у 19 (10,6%) кольпоскопическая картина соответствовала cervical intraepithelial neoplasia (CIN) различной степени выраженности. При идентификации инфекционных агентов получены следующие данные. При эктопии цилиндрического эпителия у 6 (8,3%) женщин выявлен папилломавирус, у 7 (9,72%) – вирус герпеса, у 14 (19,4%) – хламидии, у 8 (11,1%) – микоплазмы, в остальных случаях была выявлена условно-патогенная флора. У 4 (11,8%) женщин с зоной доброкачественной метаплазии определена герпетическая инфекция, у 6 (17,6%) – микоплазмы, у 5 (14,7%) – хламидии. Наиболее высокая частота инфицирования выявлена у женщин с CIN. Обнаружено, что у 7 (36,8%) пациенток CIN была индуцирована вирусом герпеса, у 7 (36,8%) – папилломавирусом, у 3 (15,8%) – хламидиями, у 1 (5,3%) – микоплазмой, в 1 (5,3%) случае выявлена условно-патогенная флора. Выводы. Результаты исследований доказали роль инфекции, передающейся половым путем, в развитии патологических состояний эпителия шейки матки. Ведущее значение в развитии предраковых процессов шейки матки – CIN – принадлежит герпесвирусной инфекции и папилломавирусу. Своевременное выявление инфекционных агентов и проведение этиологиче-

184

ского лечения необходимо для профилактики рака шейки матки. Современные аспекты лечебной тактики у пациенток с распространенными формами наружного генитального эндометриоза И.С. Опарин Российский университет дружбы народов Кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Е. Радзинский Научный руководитель – проф., д.м.н. А.О. Духин Actual Aspects of Treatment in Patients with Extended Forms of Genital Endometriosis I.S. Oparin Peoples’ Friendship University of Russia Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. V.E. Radzinskiy The project’s advisor – Prof. A.O. Dukhin Эндометриоз является одним из самых распространенных заболеваний в гинекологической практике. По данным различных авторов, им страдают от 25 до 50% женщин репродуктивного возраста. Отсутствие единой точки зрения в отношении эффективности и приемлемости различных схем комбинированного лечения наружного генитального эндометриоза, в особенности его распространенных форм, и повышения фертильности таких пациенток дает основание для дальнейших исследований в данной области. Целью исследования явилась оптимизация алгоритма комбинированного лечения пациенток репродуктивного возраста, страдающих распространенным наружным генитальным эндометриозом. В исследование вошли 152 пациентки репродуктивного возраста (31,5±1,6 года), которым в период с 2004 г. по 2010 г. проводилось оперативное лечение по поводу распространенного наружного генитального эндометриоза III–IV ст. (по AFS, 1998). Оперативное лечение проводилось лапароскопическим доступом с использованием комплекса аппаратуры «Karl Storz» (Germany). Объем оперативного вмешательства заключался в энуклеации эндометриом, коагуляции очагов эндометриоза, адгезиолизисе; 22 пациенткам с ретроцервикальным эндометриозом проводилась резекция эндометриоидного инфильтрата с мобилизацией передней стенки прямой кишки. В завершение оперативного пособия у 42 пациенток в область вмешательства вводился противоспаечный гель Intercoat (Johnson and Johnson). Для профилактики антиоксидантного стресса в послеоперационном периоде пациентки, наряду с традиционной терапией, получали олифен (2 мл 7% раствора в 400,0 мл 5% раствора в течение 3 дней). В послеоперационном периоде 38 пациенток прошли курс физиотерапии с применением аппаратнопрограммного комплекса «Андро-Гин» (10 сеансов). 48 пациенток получали агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (аГнРГ) в течение трех месяцев после операции. Остальным пациенткам назначены комбинированные оральные контрацептивы в комбинации с фитотерапией. В дальнейшем пациентки находились под динамическим контролем с обязательным ультразвуковым мониторингом в течение 1,5–2 лет. Менструальная функция восстановилась у всех женщин через 45–70 дней после окончания

ТЕЗИСЫ: Гинекология терапии аГнРГ. Болевой синдром купирован во всех наблюдениях. Рецидив заболевания выявлен у 2 пациенток (эндометриоидные кисты) через полтора года после оперативного вмешательства. Заинтересованными в беременности оказались 112 пациенток; за время наблюдения у 46 (41,1%) из них беременность наступила самостоятельно. Остальным пациенткам рекомендованы вспомогательные репродуктивные технологии. Оптимизированный комплексный подход к лечению наружного генитального эндометриоза, заключающийся в адекватном объеме хирургического пособия с последующей гормональной и медикаментозной реабилитацией, позволил не только улучшить качество жизни, но и сохранить репродуктивное здоровье. Фоновые процессы в шейке матки как факторы риска развития плоскоклеточных интраэпителиальных поражений О.Н. Плитень Харьковский национальный медицинский университет Кафедра патоморфологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.Д. Марковский Научный руководитель – проф., д.м.н. В.Д. Марковский Background Processes in Uterine Cervix as a Risk Factor of Development of Squamous Intraepithelial Lesions O.N. Pliten Kharkov National Medical University Department of Pathomorphology The department’s chairperson – Prof. V.D. Markovskij The project’s advisor – Prof. V.D. Markovskij Рак шейки матки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей женских половых органов. Он развивается на неблагоприятном фоне, ему почти всегда предшествуют патологические изменения – от фоновых (доброкачественных) до предраковых. Своевременное выявление фоновых процессов и начальных стадий рака шейки матки является необходимым условием для их успешного лечения. Согласно одной из принятых в наших странах классификаций, предложенной в 1977 г. И.А. Яковлевой и Б.Г. Кукутэ, фоновые процессы в шейке матки в зависимости от причин возникновения подразделяются на: 1) гиперпластические процессы (эндоцервикоз, полипы, папилломы, простая лейкоплакия и эндометриоз); 2) изменения воспалительного характера (истинная эрозия, цервициты); 3) травмы (разрывы, эктропион, рубцовые изменения и др.). В понимании морфологов они не являются сами по себе предраковыми состояниями, однако на их фоне может развиваться или маскироваться ими эпителиальная дисплазия шейки матки (согласно Гистологической классификации опухолей женской половой системы (1994) – плоскоклеточные интраэпителиальные поражения), которая является истинным морфологическим предраком, особенно тяжелая ее форма. Целью данного исследования явилось изучение частоты встречаемости плоскоклеточных интраэпителиальных поражений шейки матки, развившихся на фоне некоторых доброкачественных патологических процессов в ней. Исследование проводилось на архивном биопсийном и операционном материале шейки матки в патологоанатомическом отделе-

ABSTRACTS: Gynecology нии Харьковской областной клинической больницы за период 2001–2005 гг., представленном 6825 соскобами из цервикального канала и полости матки, удаленными кусочками ткани и полипами шейки матки. Результаты исследования. В 108 случаях (1,6% от общего числа наблюдений) были обнаружены плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки, которые в 11 наблюдениях (10,2% случаев от числа наблюдений плоскоклеточных интраэпителиальных поражений) возникли на фоне эпидермизирующегося и эпидермизированного полипа шейки матки, в 38 наблюдениях (35,8%) – на фоне эпидермизирующегося эндоцервикоза, в 5 наблюдениях (4,6%) – в пролиферирующем полипе и в 5 наблюдениях (4,6%) – при лейкоплакии. Чуть менее чем в половине случаев плоскоклеточная атипия выявилась в отдельно лежащих пластах многослойного плоского эпителия без или со скудной подлежащей основой, вследствие чего невозможно точно установить, возникли ли эти изменения на неизмененной слизистой оболочке шейки матки или на фоне патологических процессов. Таким образом, из установленных предшествующих процессов наиболее часто плоскоклеточные интраэпителиальные поражения шейки матки возникали на фоне эпидермизирующихся эндоцервикозов и полипов шейки матки с явлениями эпидермизации, т. е. процессов, при которых могут возникнуть отклонения от обычного процесса дифференцировки многослойного плоского эпителия при заживлении (эпидермизации), что должно настораживать в отношении опухолевой трансформации. Полиморфизм гена CYP 17 и гормональный профиль жительниц Центрального Черноземья О.С. Розыева Белгородский государственный университет Кафедра медико-биологических дисциплин Зав. кафедрой – проф., д.м.н. М.И. Чурносов Научный руководитель – проф., д.м.н. М.И. Чурносов Polymorphism of gene CYP 17 and a hormonal profile of inhabitants of the Central Chernozem region O.S. Rozyeva Belgorod State University Department of Medical and Biologic Disciplines The department’s chairperson – Prof. M.I. Churnosov The project’s advisor – Prof. M.I. Churnosov Целью данного исследования явилось изучение влияния полиморфизма гена CYP 17 на уровень гормонов у жительниц Центрального Черноземья. Была собрана моноэтнотерриториальная выборка женщин в возрасте от 16 до 37 лет русской национальности, являющихся коренными жительницами Центрального Черноземья (n=25). Материалом для исследования послужила венозная кровь. Методом иммуноферментного анализа определены средние концентрации гормонов с учетом максимальных и минимальных значений. Определялся уровень фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), пролактина (ПРЛ), эстрадиола (Е2), тестостерона (Тс), Т4 свободного, тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови. ДНК испытуемых была выделена из венозной крови методом фенольно-

185

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 хлороформной экстракции. Генотипирование локуса гена CYP 17 (5’-UTR; T>C.Pos.-34) проведено методом TaqMan real-time PCR. Результаты. Средняя концентрация ФСГ составила 6,45±0,55 МЕ/л (min – 2,01; max – 12,98 МЕ/л), ЛГ – 7,05±0,52 МЕ/л (3,38; 11,71 МЕ/л), ПРЛ – 298,52±26,40 мМЕ/л (112,4; 736,1 мМЕ/л), Е2 – 271,84±17,25 пмоль/л (114,1; 463,2 пмоль/л), Тс – 0,76±0,05 нмоль/л (0,30; 1,52 нмоль/л), Т4 свободного – 17,97±0,62 пмоль/л (14,52; 23,79 пмоль/л), ТТГ – 1,13±0,15 мкМЕ/мл (0,28; 2,37 мкМЕ/мл). Отмечается тенденция к увеличению средней концентрации ПРЛ с увеличением дозы аллеля –34 C. У гомозигот TT средняя концентрация ПРЛ составила 269,84±38,19 мМЕ/л, у гетерозигот – 309,11±33,49 мМЕ/л, у гомозигот СС – 346,08±101,21 мМЕ/л. Гетерозиготы имели наибольшие средние концентрации ФСГ (6,94±1,11 МЕ/л), ЛГ (7,22±0,99 МЕ/л), Е2 (313,09±31,08 пмоль/л) и наименьший средний уровень Тс (0,69±0,07 нмоль/л), Т4 свободного (16,90±0,79 пмоль/л), ТТГ (0,88±0,19 мкМЕ/мл). У гомозигот по аллелю -34 С CYP17 выявлена наибольшая средняя концентрация ТТГ (1,45±0,36 мкМЕ/мл) и наименьшая – ФСГ (6,44±0,61 МЕ/л), Е2 (242,62±47,18 пмоль/л). Лица, гомозиготные по аллелю –34 Т CYP17, имели наибольший средний уровень Тс (0,86±0,11 нмоль/л), Т4 свободного (19,04±1,35 пмоль/л) и наименьший – ЛГ (6,83±0,95 МЕ/л). Но данные различия не достигают статистически достоверного уровня (р>0,05). Инфицированность цитомегаловирусом и уровень цитокинов при бактериальном вагинозе Е.В. Россихина Кировская государственная медицинская академия Кафедра микробиологии с вирусологией и иммунологией Зав. кафедрой – доц., к.м.н. Е.П. Колеватых Научный руководитель – доц., к.м.н. Е.П. Колеватых Cytomegalovirus infection and cytokine levels in bacterial vaginosis E.V. Rossikhina Kirov State Medical Academy Department of Microbiology with Virology and Immunology The department’s chairperson – Assoc. Prof. E.P. Kolevatykh The project’s advisor – Assoc. Prof. E.P. Kolevatykh В настоящее время актуальной является проблема сохранения репродуктивного здоровья женщин на фоне возросшего количества дисбиотических процессов и воспалительных заболеваний женских половых органов, широкого распространения цитомегаловируса (ЦМВ) в человеческой популяции, что ведет к развитию гнойносептических заболеваний, невынашиванию беременности, внутриутробному инфицированию плода и отражается на показателях рождаемости, детской и материнской смертности. Цель – оценка взаимосвязи микробной экологии влагалища с инфицированностью ЦМВ и уровнем цитокинов в сыворотке крови. Под наблюдением находились 86 женщин с бактериальным вагинозом в возрасте от 18 до 45 лет. Диагноз был подтвержден данными клинического и лабораторного исследования (характер секрета, измерение pH, наличие ключевых клеток, сниженное содержание лактобактерий при бактериологическом анализе влага-

186

лищного отделяемого). Содержание иммуноглобулинов классов М и G (IgM, IgG) к ЦМВ, цитокинов – гамма интерферона (ИФ-гамма), интерлейкина-6 (ИЛ-6) в сыворотке крови больных определяли методом твердофазного иммуноферментного анализа с использованием наборов реагентов ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск). При бактериологическом исследовании микробиоценоза влагалища выявили преобладание грамположительной микрофлоры – стафилококков (Stahpylococcus aureus, Staph. epidermidis), стрептококков (Streptococcus agalacticus, Str. pyogenes) и представителей грамотрицательных микроорганизмов семейств Fusobacterium, Veilonella, Bacteroides, количественные показатели которых превышали физиологическую норму. Наличие IgG к ЦМВ определили в 95% случаев, c титром в интервале 0,635–11,473 ЕД/мл. Обнаружение IgM к ЦМВ зафиксировано у 23% лиц, имевших выраженные изменения влагалищной микробиоты. Среди пациентов с высоким содержанием ИФ-гамма, отвечающего за противовирусную и противомикробную резистентность организма, констатированы значительные дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища и наибольшие титры IgG к ЦМВ. Концентрация ИЛ-6, индуцирующего синтез острофазных белков и играющего ключевую роль в развитии воспалительной реакции, была минимальна и составила 0–2 пкг/мл, что может свидетельствовать о снижении иммунного ответа. Таким образом, установлено изменение уровня цитокинов при бактериальном вагинозе. Инфицирование ЦМВ является предрасполагающим фактором для развития нарушений микробной экологии влагалища. Значимость маркеров распада коллагена у женщин с дисплазией соединительной ткани в послеоперационном периоде Е.И. Сысоева, И.Ю. Ильина, Ю.Э. Доброхотова Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ю.Э. Доброхотова Научный руководитель – проф., д.м.н. Ю.Э. Доброхотова The Significance of Collagen Dissociation Markers for Women with Connective Tissue Dysplasia in Postoperative Period E.I. Sysoeva, I.U. Il’ina, Yu.E. Dobrokhotova N.I.Pirogov Russian State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology of Moscow Faculty The department’s chairperson – Prof. Yu.E. Dobrokhotova The project’s advisor – Prof. Yu.E. Dobrokhotova Для выявления дисплазии соединительной ткани (ДСТ) важен комплексный подход с использованием данных анамнеза пациента, результатов обследования, унифицированных критериев диагностики, включающих в себя наиболее значимые маркеры распада коллагена. Цель исследования – выявление наиболее значимых маркеров распада коллагена для оптимизации результатов операций, направленных на коррекцию генитального пролапса. Обследовали 46 пациенток с пролапсом гениталий, которым проводилось оперативное лечение. Все больные были разделены на 2 группы. 1-я группа – 13 (28,26%)

ТЕЗИСЫ: Гинекология пациенток с ДСТ, 2-я группа – 33 (71,74%) женщины без ДСТ. Частота встречаемости рецидива в послеоперационном периоде в 2,8 раза выше у женщин с ДСТ. Определяли маркеры распада коллагена: С-концевые телопептиды (Стел), фибронектин, оксипролин в крови, оксипролин в моче, гликозаминогликаны, пирилинкс-Д (ДПИД) в моче. Нормативные значения: Стел (нг/мл) – <0,573, менопауза – <1,351; фибронектин (мг/мл) – 200,0–400,0; оксипролин (ммоль/л) – 13,0–161,0; гликозаминогликаны (мг/ммоль креатинина) – <7,1; оксипролин в моче (ммоль/моль креатинина) – 42,0–115,0; ДПИД (нмоль/ммоль креатинина) – 3,0–7,4. В 1-й группе уровень Стел составил 0,71±0,1 нг/ мл, во 2-й группе – 0,43±0,07, содержание фибронектина в 1-й группе было 396,3±26,44 мг/мл, во 2-й – 385,8±41,29, оксипролин в крови составил в 1-й группе 162,0±13,06 ммоль/л, во 2-й – 126,1±11,49, концентрация гликозаминогликанов в 1-й группе была 7,5±0,45 мг/моль креатинина, во 2-й – 4,98±12,9, оксипролина в моче в 1-й группе – 101,3±27,82 ммоль/моль креатинина, во 2-й – 91,0±12,9, ДПИД в 1-й группе – 7,97±0,85 нмоль/ммоль креатинина, во 2-й – 5,26±0,48. Практически все маркеры распада коллагена достоверно выше у женщин с ДСТ (кроме фибронектина и оксипролина в моче, содержание которых в 1-й группе выше, но не достоверно). Таким образом, для оценки вероятности развития генитального пролапса в послеоперационном периоде необходимо определять у женщин уровни Стел, оксипролина в крови, ДПИД в моче, гликозаминогликанов. Прогностические маркеры функциональной зрелости ооцитов в динамике созревания фолликулов при некоторых формах эндокринного бесплодия Е.А. Тепляшина Красноярский государственный медицинский университет им. профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого НИИ молекулярной медицины и патобиохимии Директор НИИ – проф., д.м.н. А.Б. Салмина Научные руководители – проф., д.м.н. М.В. Екимова, проф., д.м.н. А.Б. Салмина The Prognostic Markers of Functional Competence of Oocytes in Folliculogenesis at Endocrine Infertility Е.A. Teplyashina Krasnoyarsk State Medical University named after Prof. V.F. Voino-Yasenetsky Research Institute of Molecular Medicine and Pathobiochemistry The institute’s director – Prof. A.B. Salmina The project’s advisors – Prof. M.V. Ekimova, Prof. A.B. Salmina Функционирование репродуктивной системы при гиперандрогении (ГА) и гиперпролактинемии (ГП) характеризуется патологическим стероидо-, ангио- и фолликулогенезом. О развитии ооцитов можно судить по составу фолликулярной жидкости (ФЖ). В работе анализировали ФЖ 169 фолликулов на разных стадиях развития. Образцы ФЖ получали в циклах лечения методом ЭКО от пациенток с нарушениями менструальной и репродуктивной функции на фоне ГА (n=65) и функциональной ГП (n=59).

ABSTRACTS: Gynecology Контрольную группу составили образцы ФЖ от женщин с трубно-перитонеальным бесплодием (ТПФ) (n=45). Содержание факторов роста и медиаторов апоптоза в ФЖ определяли при помощи иммуноферментного анализа. Статистический анализ полученных результатов включал методы статистического описания и проверки статистических гипотез. Получаемые в динамике показатели сравнивали со стадией примордиального фолликула (0,03 мм). В группе ТПФ концентрация сосудисто-эндотелиального фактора роста (СЭФР) повышалась в зависимости от стадии фолликулогенза и достигала максимума на стадии селекции доминантного фолликула. Высокое значение данного фактора наблюдалось на стадии доминации фолликула – 1007±61,1 пкг/мл (р<0,05). В группе ГА подобная динамика роста концентрации СЭФР сохранялась, однако начиная со стадии преантрального фолликула (0,2–2 мм), уровень СЭФР был достоверно снижен (р<0,05) и составлял 887±97,0. Исследование динамики секреции sFas в процессе фолликулогенеза в группе ГА показало достоверное (р<0,05) увеличение концентрации sFasR на стадии примордиального фолликула по сравнению с группой контроля (19,1±2,2 пкг/мл и 10,2±2,2 пкг/мл соответственно). На стадиях раннего антрального фолликула (0,03–0,1 мм), антрального фолликула (0,2–2 мм) и селекции доминантного фолликула указанная динамика сохранялась. В группе ГП существенных отличий в концентрации данного маркера апоптоза по сравнению с исходной стадией развития фолликула не зафиксировано, однако выявлено снижение содержания СЭФР в динамике по сравнению с группой ТПФ. Полученные данные могут свидетельствовать о функциональной незрелости ооцитов, получаемых в ходе лечения методами вспомогательных репродуктивных технологий, что хорошо соотносится с высокой частотой невынашивания беременности у таких пациенток. Клиническая значимость и методы коррекции гемостазиологических нарушений у женщин с антифосфолипидным синдромом в прегравидарный период Е.В. Терешко Белорусский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.Ф. Можейко Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.Ф. Можейко Clinical Meaning and Correction of the Haemostasiological Disturbances in Women with Antiphospholipid Syndrome in the Pregestational Period E.V. Tsiareshka The Belarus State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. L.F. Mozhejko The project’s advisor – Prof. L.F. Mozhejko Проблема репродуктивных нарушений у женщин с антифосфолипидным синдромом (АФС) является актуальной в настоящее время. Цель исследования – обосновать необходимость проведения прегравидарной подготовки у пациенток с АФС. Задачи исследования. 1. Выявить нарушения первичного и вторичного гемостаза у женщин с АФС в прегравидарный период и разработать методы их коррекции. 2. Проанализировать осложнения беременности и исходы

187

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 родов у пациенток с АФС. Обследованы 75 женщин (средний возраст – 30,1±4,2 года) с отягощенным акушерским анамнезом. В 1-ю группу вошли 38 пациенток, планировавших беременность, во 2-ю группу – 37 женщин, впервые обратившихся и включенных в исследование во время беременности. Для диагностики патологии гемостаза выполнялись агрегатометрия тромбоцитов с индуктором агрегации аденозин-дифосфатом (АДФ) в концентрации 1,5 ммоль/л, развернутая коагулограмма. Для выявления волчаночного антикоагулянта (ВА) использовали каолиновое время и время свертывания с разведенным ядом гадюки Рассела. Определение АФА проводили методом иммуноферментного анализа. На этапе прегравидарной подготовки в 1-й группе гиперагрегация и гиперактивация тромбоцитов выявлены у 18 (47,4%) женщин, повышенный уровень растворимых фибин-мономерных комплексов (РФМК) – у 7 (18,4%) пациенток с высокими и средними уровнями АФА. Медикаментозная терапия гемостазиологичесих нарушений в прегравидарный период начиналась с фертильного цикла и включала назначение дезагрегантов: препаратов ацетилсалициловой кислоты или курантила под контролем агрегатограммы. У 7 (18,4%) пациенток с тромбофилическим статусом вне беременности проводилась терапия НМГ в профилактических дозах и 3 сеанса среднеобъемного плазмафереза. После проведения прегравидарной подготовки у женщин 1-й группы выявлено достоверное снижение уровней ВА и РФМК, антител к бета2-гликопотеину I, протромбину и аннексину, снижение степени и скорости АДФиндуцированной агрегации тромбоцитов. Во время беременности все женщины с АФС 1-й и 2-й групп получали НМГ и дезагреганты под контролем коагулограммы и агрегатограммы. При проведении анализа осложнений беременности и исходов родов у исследуемых пациенток выявлено, что после прегравидарной подготовки достоверно реже встречалась плацентарная недостаточность, имелась тенденция к уменьшению частоты гестоза и синдрома задержки роста плода. У 33 (86,8%) пациенток с прегравидарной подготовкой беременность закончилась срочными родами, у 2 (5,3%) – преждевременными родами. У женщин 2-й группы срочными родами закончились 25 (67,6%) беременностей, преждевременными – 9 (24,3%). Таким образом, проведение прегравидарной подготовки способствует снижению количества осложнений беременности и улучшению исходов родов у женщин с АФС. Миома матки и применение сигетина Н.С. Троян, Ю.Г. Друпп Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького Кафедра акушерства и гинекологии №1 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. А.В. Чурилов Научный руководитель – доц., к.м.н. С.Н. Тутов Leiomyoma and the Application of Sigetin N.S. Troian, Yu.G. Drupp Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy Department of Obstetrics and Gynecology №1 The department’s chairperson – Prof. A.V. Churilov The project’s advisor – Assoc. Prof. S.N. Tutov Одна из самых распространенных опухолей женской половой сферы – миома матки, составляющая до 30%

188

гинекологических заболеваний. Для лейомиомы характерен своеобразный метаболизм эстрогенов, при котором эстрадиол может превращаться в эстрон, создавая относительную гиперэстрогению в тканях самой опухоли, при этом в крови будут фиксироваться нормальные концентрации эстрогенов. Целью исследования явилось изучение возможности моделирования лейомиомы матки в эксперименте у морских свинок после овариоэктомии с использованием эстрадиола дипропионата, (эстратриен-1,3,5(10)3,17b дипропионат), а также определение особенностей развития опухоли в зависимости от используемого эстрогенного препарата. В эксперименте использовали морских свинок для воссоздания лейомиомы, которые стали моделью изучения хронического воздействия на организм животного эстрадиола дипропионата и сигетина (дикалиевая соль мезо-3,4-ди(пара-сульфофенил)-гексана). Предварительно 9 овариоэктомированных животных были разделены на 3 группы. Животным 1-й группы (n=3) на протяжении 120 дней вводился в/м эстрадиола дипропионат 0,1% раствор в масле по 0,5 мл (0,5 мг). Животным 2-й группы (n=3) в течение 180 дней вводился в/м эстрадиола дипропионат 0,1% раствор в масле по 0,5 мл (0,5 мг). Третья группа (n=3) получала в/м эстрадиола дипропионат 0,1% раствор в масле по 0,5 мл (0,5 мг) на протяжении 180 дней и сигетин в/м в дозе 10 мг/кг в день в течение 60 дней (начиная со 120-го дня применения эстрадиола дипропионата). Объем опухоли оценивали еженедельно с помощью ультразвукового аппарата. У животных 1-й группы после отмены эстрадиола дипропионата со 120-го дня эксперимента лейомиомы самостоятельно регрессировали в течение 21–29 дней, а во 2-й группе, где продолжался прием эстрадиола дипропионата, опухоль прогрессивно увеличивалась. В 3-й группе животных со 120-го дня на фоне продолжающегося использования эстрадиола начато применение сигетина. Выявлено, что с 25-го дня использования сигетина опухоли начинали регрессировать и к 60-му дню полностью исчезали, несмотря на продолжающееся введение эстрадиола дипропионата. Приведенные данные подтверждались УЗИ и верифицировались лапаротомией. Полученные результаты позволяют нам констатировать способность эстрадиола дипропионата вызывать в эксперименте лейомиому даже у овариоэктомированных животных и высказать мнение о том, что длительное использование эстрадиола не превращает опухоль в эстрадиолнезависимую. Кроме того, вызванный достаточно быстрый регресс лейомиомы при использовании сигетина в эксперименте позволяет обратить внимание на данный препарат как перспективный в плане лечения фибромиом матки, а также процессов, требующих применения эстрогенов у больных/беременных с миомами матки.

Дифференциальный подход в лечении больных с гиперпластическими процессами эндометрия с учетом результатов иммуногистохимических исследований C.Г. Шишканова Волгоградский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Н.А. Жаркин Научный руководитель – доц., к.м.н. Н.Д. Подобед

ТЕЗИСЫ: Гинекология Differential Treatment in Endometrial Hyperplasia on the Basis of Immunohistochemical Studies S.G. Shishkanova Volgograd State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. N.A. Zharkin The project’s advisor – Assoc. Prof. N.D. Podobed Гиперплазия эндометрия (ГЭ) составляет около 40% всей гинекологической заболеваемости женщин от 18 до 80 лет с пиком, приходящимся на 50–60 лет. «Золотым стандартом» диагностики ГЭ сегодня является морфологическое исследование соскоба или аспирата из полости матки, что позволяет определить структуру эндометрия, но не дает информации о патогенетическом варианте пролиферативного процесса. В связи с этим назначаемая гормональная терапия далеко не всегда бывает успешной. Пациентки вновь поступают в стационар с кровотечением, где вновь проводится диагностическое выскабливание, иногда делаются попытки гормонального гемостаза. Цель работы – оптимизация диагностики патогенетических вариантов ГЭ с помощью иммуногистохимического исследования (ИГХ) соскобов из полости матки для выбора наиболее эффективного метода лечения. Обследованы 157 женщин с направительным диагнозом ГЭ, находившихся на лечении в гинекологическом отделении МУЗ «Родильный дом №1» г. Волгограда в 2008–2010 гг. Всем произведено диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскопии, проводилось ИГХ на маркер пролиферации Кi-67 и апоптоза, антитела к рецепторам эстрогенов (Э2), прогестерона (П), ПЦР соскоба. Критериями включения в исследование была простая и сложная ГЭ без атипии при морфологическом соскобе, как впервые выявленная, так и рецидивирующая в связи с неэффективностью гормонотерапии. Результаты. Все пациентки разделены на две группы: 97 – с впервые верифицированным диагнозом ГЭ (1-я группа) и 60 – с рецидивом ГЭ (2-я группа). Средний возраст составил 48,7 года в 1-й группе и 49,2 года во 2-й группе. Маркер пролиферации Кi-67 в 1-й группе – 2,61±0,3%, во 2-й группе – 8,21±0,5%, маркеры апоптоза в 1-й группе – 2,28±0,1 балла, во 2-й группе – 1,17±0,2 балла. При оценке экспрессии рецепторов Э2 и П выявлен высокий уровень содержания рецепторов как к Э2, так и к П в эпителии желез и клетках стромы у 62 (63,9%) пациенток 1-й группы и только у 27 (45%) пациенток 2-й группы. У 35 (36%) женщин 1-й группы и 33 (55%) 2-й группы отмечалось значительное снижение или полное отсутствие экспрессии рецепторов как к Э2, так и к П, что может служить объяснением неэффективности гормонотерапии у пациенток 2-й группы и позволяет предположить ее неэффективность у части пациенток 1-й группы. При проведении ПЦР-исследования у 41 (42,26%) пациентки 1-й группы определились вирусы герпеса, ЦМВ и хламидии, во 2-й группе было 37 (61,6%) таких пациенток. Заключение. Патогенетический вариант ГЭ может быть определен комплексной ИГХ и ПЦР диагностикой соскоба эндометрия. Назначение гормонотерапии гестагенами и КОК нецелесообразно пациенткам с отсутствием экспрессии рецепторов Э2 и П. Пациентки со сниженным апоптозом и повышенной про-

ABSTRACTS: Gynecology лиферацией нуждаются в лечении либо агонистами релизинг-гормонов, либо препаратами, усиливающими апоптоз и обладающими антипролиферативной активностью (индинол, эпигалат). Дифференцированный подход к лечению ГЭ без атипии в зависимости от ее патогенетического варианта дает надежду на повышение эффективности консервативного лечения и снижение числа органоуносящих операций при данной патологии. Течение родов у женщин с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде Н.Н. Штель Амурская государственная медицинская академия Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Т.С. Быстрицкая Научный руководитель – проф., д.м.н. Т.С. Быстрицкая Progress of the childbirth in women with disorders of becoming menstrual function At puberty N.N. Shtel Amur State Medical Academy Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. T.S. Bystritskaya The project’s advisor – Prof. T.S. Bystritskaya Цель исследования – изучение течения родов у женщин с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде для профилактики возможных осложнений. Обследованы 100 беременных с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде (основная группа) и 30 – с нормальным ритмом менструального цикла (группа сравнения). Методы исследования – клинические, лабораторные и функциональные. Средний возраст беременных составил 27±1,5 года в 1-й группе и 23±1,5 года во 2-й группе (р<0,05) соответственно. Возраст наступления менархе у женщин основной группы составил 15,4±1,1 года, в группе сравнения – 12,6±0,9 года (р<0,05). Позднее менархе отмечали 64%, опсоменорею – 25%, дисфункциональные маточные кровотечения пубертатного периода – 11% женщин основной группы. Первобеременные составили 45%, повторнобеременные – 55%, из них первородящие – 29,1%. Медицинский аборт в анамнезе был у 38%, самопроизвольный выкидыш – у 12%, несостоявшийся выкидыш – у 8% обследуемых. Течение беременности у женщин основной группы осложнилось первичной (16%) и хронической (40%) плацентарной недостаточностью, угрозой прерывания в 29% случаев, чаще в первом триместре, гестозом (28%), истмико-цервикальной недостаточностью (9%). В основной группе роды в срок составили 93%, преждевременные – 7%. В группе сравнения все женщины родоразрешились в срок. Через естественные родовые пути родоразрешены 61% рожениц в основной и 90% – в группе сравнения. Показания для операции кесарева сечения в основной группе: рубец на матке после предшествующего кесарева сечения (12%), «незрелая» шейка матки при доношенной беременности (7%), отсутствие эффекта от родовозбуждения (6%), смешанное ягодичное предлежание (3%). Показанием для операции кесарева сечения в группе сравнения была хориоретинодистрофия (в трех

189

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 случаях). Продолжительность родов у рожениц основной группы составила 9 часов. Осложнения в родах диагностированы у 44% рожениц основной группы, в группе сравнения – в три раза реже (р<0,05). Структура осложнений: преждевременное излитие околоплодных вод (22% случаев), аномалии родовой деятельности (13% случаев), в том числе быстрые роды в 53,8% случаев, слабость родовой деятельности в 46,2% случаев, кровотечение в послеродовом периоде в связи с плотным прикреплением плаценты (3%). Послеродовой период осложнился субинволюцией матки в 11% случаев, в группе сравнения отмечалось нормальное течение. Таким образом, каждая пятая женщина с нарушением становления менструальной функции в пубертатном периоде имела в анамнезе самопроизвольный аборт и несостоявшийся выкидыш. Наиболее часто беременность осложнялась угрозой прерывания и плацентарной недостаточностью, «незрелая» шейка матки при доношенной беременности отмечена в каждом десятом случае. Роды чаще осложнялись преждевременным излитием околоплодных вод и аномалиями родовой деятельности, послеродовой период – субинволюцией матки. Это свидетельствует о необходимости прегравидарной подготовки с учетом гормональных нарушений и проведения коррекции. Липидмодифицирующий компонент в генезе различной патологии у женщин А.В. Шулаткина, О.А. Кузьмина, С.Л. Пешев, О.А. Фомина Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Научный руководитель – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Lipidmodifitsiruyuschy Component in the Pathogenesis of Various Diseases in Women A.V. Shulatkina, O.A. Kuzmina, S.L. Peshev, O.A. Fomina Mordovian State University named after N.P. Ogarev Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. L.P. Peshev The project’s advisor – Prof. L.P. Peshev Липиды мембран клеток играют ключевую роль в поддержании метаболического гомеостаза в норме и при различных заболеваниях, однако характер изменений реакций липопероксидации в условиях патологии иссле-

190

дован недостаточно. Цель работы – изучить степень влияния генитальной и экстрагенитальной патологии у женщин на мембранные реакции перекисного окисления липидов и антиоксидантную активность крови. Обследованы 107 беременных с хроническим тонзиллитом (ХТ) (1-я группа), 102 – с гипертонической болезнью (ГБ) (2-я группа), 104 больные с эктопиями шейки матки (ЭШМ) (3-я группа) и 48 женщин с острым тромбофлебитом вен нижних конечностей (4-я группа). Группу сравнения составили 20 соматически здоровых женщиндобровольцев репродуктивного возраста. Интенсивность реакций перекисного окисления липидов (ПОЛ) определяли по уровню малонового диальдегида (МДА) в плазме и эритроцитах, а состояние антиоксидантной системы организма (АОС) – по активности фермента каталазы. При статистическом анализе данных достоверными признавали различия при р<0,05. Показано, что в норме концентрация МДА в плазме крови составляет в среднем 6,7±0,6 ммоль/л, в эритроцитах – 23,02±3,07 ммоль/л, активность каталазы составляет 2918,2±316,8 ммоль/л/мин. При заболеваниях воспалительной этиологии – хроническом тонзиллите, остром тромбофлебите – характерные модуляции реакций ПОЛ заключались в резком (в 1,7 раза) повышении уровня МДА в плазме крови, в 1,3 раза – в эритроцитах. При этом в тяжелых случаях, например, при декомпенсированной форме ХТ, концентрация диеновых конъюгатов в плазме достигала 13,4±1,46 (+20,0%) ммоль/л (р<0,05), а при выраженном тромбофлебите вен голеней – даже 15,2±2,01 ммоль/л, что выше нормы на 226,8% (р<0,05). На этом фоне наблюдалось снижение активности каталазы в среднем на 54,0% (до 1578,4±211,1 ммоль/л/мин; р<0,05), т.е. наблюдалась явная недостаточность АОС организма. У женщин 2-й и 3-й групп отмечено менее выраженное повышение уровня МДА в плазме (до 9,8±0,71 ммоль/л, т.е. на 46,2%; р<0,05), но более значительное увеличение концентрации МДА в эритроцитах – на 143,9% (до 42,0±1,06 ммоль/л; р<0,05) при синхронном снижении активности каталазы крови в среднем до 1521,1±121,3 ммоль/л/мин, т.е. на 47,9% по сравнению с нормой (р<0,05). Полученные результаты показывают, что характер модификаций реакций липопероксидации зависит от нозологической формы патологии. Полученные результаты свидетельствуют о необходимости включения в комплексную терапию перечисленных заболеваний препаратов-мембраностабилизаторов и антиоксидантов.

Перинатология Факторы риска и клиническая картина перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза у новорожденных при хронической фетоплацентарной недостаточности А.И. Бикбаева, Л.В. Ледяйкина, Г.В. Фоминова, Н.А. Ляличкина Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарева, Медицинский институт Кафедра педиатрии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.А. Балыкова Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.П. Пешев Научные руководители – проф., д.м.н. Л.А. Балыкова, проф., д.м.н. Л.А. Пешев Factors of Risk and Clinical Рicture Perinatal Damages of Central Nervous System in Newborn Babies with Chronic Fetoplacentary Insufficiency A.I. Bicbaeva, L.V. Ledyaikina, G.V. Fominova, N.A. Lyalyichkina Mordov State University named after N.P. Ogarev, Medicine Institute Department of Pediatrics The department’s chairperson – Prof. L.A. Balykova Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. L.P. Peshev The project’s advisors – Prof. L.A. Balykova, Prof. L.P. Peshev В структуре ранней детской инвалидности перинатальные поражения ЦНС составляют 60–70%. В структуре неврологических заболеваний детей раннего возраста в России значительный удельный вес занимают перинатальные поражения мозга, составляя более 60% всей патологии нервной системы детского возраста. Для выявления особенностей течения антенатального периода проводился анализ обменных карт и историй родов женщин, дети которых находились в отделении патологии новорожденных Детской республиканской клинической больницы №1 г. Саранска с гипоксически-ишемической энцефалопатией (ГИЭ). Все новорожденные с ГИЭ были разделены на 3 группы. Анализ течения гестационного процесса у матерей обследованных новорожденных выявил наличие ХФПН у 100% беременных женщин. Cреди других ведущих осложнений беременности отмечено преобладание гестоза и анемии, но соотношение данных патологических процессов было различным в обследованных группах. У матерей новорожденных 1-й группы течение беременности в 28% случаев осложнялось гестозом легкой степени, а в 26% случаев – анемией I степени. Беременность женщин, чьи новорожденные составили 2-ю обследуемую группу, была осложнена гестозом легкой степени в 31% случаев, средней степени – в 38% случаев, тяжелой степени – в 6%; анемией I степени – в 59% наблюдений, средней степени – в 12%. К развитию ГИЭ III степени привело наличие у беременных женщин гестоза средней степени – в 40% наблюдений, тяжелой степени – в 33%, анемии I степени – в 20% наблюдений, II степени – в 47%. Число инфицированных беременных во всех обследованных группах было сопоставимо. Среди обследуемых новорожденных с гипоксическими поражениями ЦНС у 31% диагностирована церебральная ишемия I степени, у 46% – II степени и у

Perinatology

23% –III степени. У новорожденных с ГИЭ I степени отмечался синдром мышечной дистонии и синдром гипервозбудимости (по 50% наблюдений). У детей с церебральной ишемией II степени превалировал сидром угнетения (в 50% наблюдений), несколько реже (в 27% случаев) наблюдался синдром гипервозбудимости, в 20% – синдром мышечной дистонии и в 3% – судорожный синдром. При церебральной ишемии III степени более чем у половины новорожденных (в 54% случаев) диагностирован синдром угнетения, в 26% наблюдений – синдром мышечной дистонии, в 20% – судорожный синдром. Таким образом, ХФПН в сочетании с гестозом и анемией различной степени выраженности являются одной из причин формирования гипоксически-ишемических поражений ЦНС у новорожденных. У детей с церебральной ишемией I степени в большем проценте случаев констатируется синдром гипервозбудимости и синдром мышечной дистонии, а при тяжелых поражениях ЦНС ишемически-гипоксического генеза превалирует синдром угнетения и судорожный синдром. Сравнительный анализ причин кефалогематом за 1995 и 2010 годы (по данным городского родильного дома) А.А. Демура, А.С. Утепбергенова Самарский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии №1 Зав. кафедрой – проф., д.м.н. В.А. Мельников Научный руководитель – асс., к.м.н. Ю.В. Тезиков The Comparative Analysis of the Reasons of Cephalohematomas for 1995 and 2010 (according to a city maternity home) A.A. Demura, A.S. Utepbergenova Samara State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology №1 The department’s chairperson – Prof. V.A. Melnikov The project’s advisor – Asst. Yu.V. Tezikov Цель исследования – выявить причины образования кефалогематом и разработать пути снижения этой патологии. В исследование были включены 56 женщин, рожавших в 2010 г., и 42 женщины за 1995 г., у чьих новорожденных имело место наличие кефалогематом. Обе группы сопоставлялись по особенностям течения беременности (гестозы, плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия) и родов (безводный период, преждевременные, запоздалые, быстрые и стремительные роды, эпизиотомия, большие размеры плода и др.). Для более углубленного анализа были определены факторы развития кефалогематом у первородящих (40) и повторнородящих (16) женщин за 2010 г., для чего были выделены механические (анатомически узкий таз, индекс массы тела, возраст, преждевременное излитие околоплодных вод и др.) и плодовые (масса и длина тела, морфофункциональные перезрелость и незрелость плода) факторы, введен коэффициент корреляции, а также определение индекса резистентности средней мозговой артерии у новорожденных при помощи допплерометрического исследования на 3–5-е сутки жизни. Полученные результаты и выводы. При анализе с интервалом в 15 лет было выявлено, что, несмотря на снижение частоты предрасполагающих факторов, отмечается рост родовых травм

191

в виде кефалогематом в 1,4 раза (2,6% в 1995 г. и 3,54% в 2010 г.). Более углубленный анализ позволил получить следующие выводы: 1) риск формирования кефалогематом выше у новорожденных первородящих женщин; 2) к факторам риска формирования кефалогематом у новорожденных первородящих женщин относятся и плодовые, и механические факторы, а для детей повторнородящих женщин больше характерны механические причины; 3) у детей от первых родов гиперперфузия является системным гемодинамическим феноменом, а для детей от повторных родов характерна локальная вазодилатация, присутствующая в артерии на стороне сформированной кефалогематомы. КАТАМНЕЗ ДОНОШЕННЫХ ДЕТЕЙ, РОДИВШИХСЯ ПОСЛЕ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ РЕПРОДУКТИВНЫХ ТЕХНОЛОГИЙ Е.М. Карачунская2, М.А. Дронова1, Г.Н. Буслаева1 1 Российский государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова 2 Центр планирования семьи и репродукции Департамента здравоохранения г. Москвы

Catamnesis OF full-term infants borned after Assisted reproductive technologIES E.M. Karachunsky2, M.A. Dronova1, G.N. Buslaeva1 1N.I.Pirogov Russian State Medical University 2Center for Family Planning and Reproduction of Health Department, Moscow

На сегодняшний день во всем мире отмечается увеличение числа родов после применения вспомогательных репродуктивных технологий, в том числе метода экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). В связи с этим все больший интерес вызывает здоровье детей, рожденных в результате применения ЭКО. В то же время сложность оценки состояния здоровья таких детей связана как с влиянием множества факторов (возраст и здоровье родителей, причина и длительность бесплодия, высокая частота многоплодия и осложненное течение беременности), так и с отсутствием на сегодняшний день единого унифицированного протокола наблюдения детей, родившихся от вспомогательных репродуктивных технологий. Все это обуславливает противоречивость имеющихся в отечественной и зарубежной литературе данных о состоянии здоровья детей от ЭКО. Известно, что при родах после ЭКО частота многоплодной беременности и преждевременных родов намного превышает таковые в популяции, т.е. неблагоприятная ситуация для здоровья родившихся детей встречается чаще. Ряд авторов отмечают более высокую заболеваемость и перинатальную смертность у детей от ЭКО. В частности, Sari Koivurova (2002) и R. Klemetti (2006) приводят данные о превышении перинатальной смертности у родившихся после ЭКО в 2 раза по сравнению с таковой в популяции или в группе рождающихся после самопроизвольно наступившей беременности. Течение неонатального периода у детей от вспомогательных репродуктивных технологий наиболее часто осложнялось церебральными нарушениями (30,1–32,4%), СДР (11,1–16,2%), инфекционновоспалительными заболеваниями (27– 35,1%). С другой стороны, по данным И.И. Евсюковой, Н.А. Маслянюк, здоровые доношенные дети от многоплодной беремен-

192

ности после ЭКО по физическому и психологи-ческому развитию в возрасте от 1 до 3 лет не отличаются от детей, родившихся после естественной многоплодной беременности. Среди факторов, оказывающих неблагоприятное воздействие на здоровье детей от ЭКО, помимо невынашивания, многие авторы выделяют повышение частоты врожденной патологии и хромосомных заболеваний. Так, M. Hansen (2002) отмечал высокую частоту врожденных пороков развития после ВРТ: 8,6% после ИКСИ, 9% после ЭКО против 4,2% у детей с естественным зачатием. Кроме того, он обратил внимание на частоту малых аномалий развития (невусы, гемангиомы) у детей после ИКСИ и ЭКО, больше чем вдвое превышающую таковую в популяции. По данным Sari Koivurova (2002) пороки сердца среди детей после ЭКО в 4 раза были чаще, чем в группе контроля. R. Klemetti (2006) указывал на более высокую смертность от мальформаций среди детей после ЭКО (2,4‰ против 1,4‰ в контрольной группе). В то же время некоторые исследователи не обнаруживают достоверного превышения частоты врожденных пороков развития по сравнению с популяцией. На большом числе наблюдений (2492 ребенка после ВРТ) Bowdin (2007) пытался определить степень риска возникновения синдромов Беквита–Видемана и Ангельмана. По его данным риск первой патологии не высок (< 1%), а вторая патология не встретилась. В то же время М. Neelanjana (2008) подчеркивал повышенную ассоциацию синдромов Беквита–Видемана и Ангельмана с ВРТ. Если говорить о катамнестическом наблюдении за детьми от ЭКО, то большинство авторов не отмечают различий в уровне физического и интеллектуального развития этих детей в сравнении с детьми от самопроизвольно наступивших беременностей. Так, например, согласно данным И.В. Никитиной (2005) развитие детей от ЭКО в 85% случаев соответствовало возрастной норме. В частности, особого внимания заслуживает работа, представляющая собой обзор всех исследований баз данных PubMed и PsycINFO с 2006 года, посвященных исследованию когнитивных функций и психосоциальной адаптации детей, рожденных в результате ЭКО. На основании проведенного анализа литературы интеллектуальное и психомоторное развитие детей, рожденных после ЭКО, на первом году жизни и в дошкольном возрасте, а также когнитивное развитие их в течение 5 лет жизни не имеет каких либо отклонений. Не было обнаружено нарушение психосоциальной адаптации у детей и в 8-летнем возрасте по сравнению со сверстниками. В работах Porta-Ribera (2009) и Carson C. (2009) не было выявлено отличий в состоянии здоровья и нервно-психическом (по шкале Bayley) развитии 2–3летних детей после ЭКО и ИКСИ в сопоставлении с показателями в общей популяции. Целью настоящего исследования было изучение состояния здоровья детей, родившихся после вспомогательных репродуктивных технологий. Пациенты. За 2007–2009 гг. в ЦПиСР родилось 1330 детей после ЭКО и ИКСИ, из них 906 детей родилось доношенными (68,1%). Поэтому с целью исключения влияния фактора недоношенности на здоровье детей было решено провести катамнестическую оценку состояния здоровья только доношенных детей. Проведен анализ состояния здоровья 83 доношенных

детей, родившихся после применения ЭКО. Дети наблюдались в катамнезе в возрасте 1, 2 и 3 лет. Обследование включало изучение имеющейся медицинской документации, антропометрию, оценку физического развития, физикальное обследование по общепринятым методикам и неврологическое обследование с оценкой психомоторного развития и проводилось в отделении катемнеза ЦПСиР. Результаты исследования и их обсуждение. Из 83 обследованных детей было 45 мальчиков и 38 девочек, 26 детей были от многоплодных беременностей (13 двоен). 28 детей были в возрасте 1 года, 35 детей в возрасте 2 лет и 20 детей в возрасте 3 лет. При оценке физического развития оказалось, что большинство детей (94%) имеют соответствующее возрасту гармоничное физическое развитие. Незначительный дефицит массы тела (постнатальная гипотрофия I степени) был выявлен нами у 4 детей (4,8%), и 1 ребенок в возрасте 2 лет (1,2%) имел избыточную массу тела. При анализе состояния здоровья оказалось, что 71 ребенок из 83 (85,4%) обследованных детей имел I–II группу здоровья. I группа здоровья установлена у 13 детей (15,7%), которые на момент обследования оказались соматически и неврологически здоровыми и имели нормальное физическое и психомоторное развитие. II группа здоровья выявлена у 57 детей (68,7%). Эти дети на момент обследования были здоровы, но имели факторы риска и функциональные расстройства здоровья (часто сочетание нескольких факторов). Наиболее частой причиной для отнесения ко II группе здоровья являлось наличие малых аномалий развития сердца (открытого овального окна, дополнительных хорд и трабекул в полостях сердца) – у 38 детей (45,9 %). Среди других аномалий развития у 3 детей (3,6%) была выявлена пиелоэктазия, у 1 ребенка (1,2%) – киста семенного канатика, у 1 ребенка (1,2%) – короткая уздечка языка. Ко II группе здоровья также были отнесены дети с функциональными изменениями со стороны сердечно-сосудистой системы в виде систолического шума, который отмечался у 17 детей (20,5%), с атопическим дерматитом в стадии ремиссии – у 8 детей (9,6%) и с функциональными нарушениями со стороны ЖКТ (дискинезия желчевыводящих путей, функциональные запоры, диспанкреатизм) – у 12 детей (14,4%). К III группе здоровья отнесены 7 детей (8,4%), которые имели на момент обследования хроническую патологию ЛОР-органов – хронический гайморит (1 ребенок), хронический аденоидит (5 детей) и хронический тонзиллит (1 ребенок). У одного ребенка (1,2%) диагностирован врожденный порок сердца (открытый артериальный проток) без недостаточности кровообращения, у 3 детей (3,6%) – неполное удвоение чашечно-лоханочной системы. Аномалии развития чашечно-лоханочной системы ни в одном случае не сопровождались нарушениями функции почек. Наличие врожденных пороков развития послужило основанием для отнесения детей к III группе здоровья. V группа здоровья установлена у одного ребенка из двойни, который имел врожденный порок развития костей голени (латентная форма ложного сустава костей правой голени), что послужило причиной установления инвалидности. При оценке неврологического статуса оказалось, что более половины обследованных детей не имели каких-либо неврологических

расстройств (50,6%) и отклонений в психомоторном развитии (66,3%). Выявленные в результате обследования неврологические расстройства чаще носили функциональный характер и были представлены невротическими реакциями – 10 детей (12%), вегетативной дисфункцией – 13 детей (15,7%), легкой задержкой темпов речевого развития, которая определялась у 9 детей (10,8%). Выводы. Таким образом, большинство обследованных нами доношенных детей от ЭКО и ИКСИ имели нормальные показатели физического и нервно-психического развития, 89% детей имели I–II группу здоровья. Нами не было выявлено каких-либо специфических расстройств здоровья в катамнезе у детей, рожденных в результате применения ЭКО и ИКСИ. ТЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ВЯЛЫХ ПАРАЛИЧЕЙ У ДЕТЕЙ В ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ЗА ПЕРИОД 2006–2010 гг. Е.А. Мельничук, Т.И. Реверчук Омская государственная медицинская академия Кафедра детских инфекционных болезней Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Ю.Б. Белан Научный руководитель – асс., к.м.н. Т.Е. Швец For acute flaccid paralysis in the Omsk region in the period 2006–2010 E.A. Melnichuk, T.I. Reverchuk Omsk State Medical Academy Department of Pediatric Infectious Diseases The department’s chairperson – Prof. Yu.B. Belan The project’s advisor – Asst. T.E. Shvets Цель исследования. Учитывая клиникоэпидемиологические особенности острых вялых параличей (ОВП), улучшить диагностику на догоспитальном этапе. Задачи исследования. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ОВП, факторы, способствующие их развитию, результаты электронейромиографии (ЭНМГ) нижних конечностей и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Материалы и методы. Анализ историй болезни 89 детей, поступивших в отделение нейроинфекций Городской детской клинической больницы №3 г. Омска с острым вялым параличом. Результаты. Установлены следующие ОВП: 90,0% – мононейропатии, в том числе посттравматические; 5,6% – воспалительно-демиелинизирующая полинейропатия Гийена–Барре; 4,4% – инфекционный миелит. Возрастная структура: 71,1% – 1–3 года, до 1 года – 5,6%, 4–6 лет – 15,6%, 7–11 лет – 5,6%, 12–17 лет – 2,2%. Мальчиков было 64,4%, девочек – 35,6%. У 31,1% детей ОВП возник на фоне полного здоровья, у 28,9% – после травмы нижних конечностей, у 24,4% – после респираторной инфекции, у 12,2% – вакцинации, у 2,2% – внутримышечной инъекции, у 1,1% – переохлаждения. Энтеровирусная этиология (ЭВ) заболевания доказана в 4 случаях (4,4%), Эпштейна–Барр вирусная (ЭБВ) – в одном. В 10 случаях (11,1%) регистрировалось нарастание титра антител против вируса полиомиелита при быстром нивелировании неврологической симптоматики, свидетельствующее о течении вакцинального процесса. В клинической картине нейропатий у 88,9% детей наблюдались монопарезы преимущественно малоберцового нерва – у 27,8%, седалищного – у 7,8%, большеберцового – у 6,7%, бедренного – у 1,1%, сочетанное поражение малоберцового и большеберцового нервов – у 4,4%. У 41,1% детей

193

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 была изолированная нейропатия без четкого уровня поражения. Для нейропатий было характерно острое начало (100%), в среднетяжелой форме (78,9%), без признаков общеинфекционного и болевого синдромов. Изменения в рефлекторной сфере выявлены у 77,8% больных: гипорефлексия – 78,6% случаев, отсутствие сухожильных рефлексов – 21,4%. Нарушение чувствительности и функций тазовых органов не характерно для течения мононейропатий, но отмечено у 25,0% детей с острым миелитом. Результаты МРТ (проведена у 23,3% детей): 76,2% – без патологических изменений, 23,8% – патология костно-суставной системы. Методом ЭНМГ обследовано 66,7% детей. Зарегистрировано снижение проведения импульса по нервам с аксональным типом поражения в 46,7% случаев. На фоне проведения базисной терапии у 100% детей отмечалось уменьшение двигательных нарушений. Выводы. Из нозологических форм ОВП преобладали мононейропатии (88,9%), в том числе посттравматические (28,9%), преимущественно малоберцового нерва (27,8%), чаще возникающие у детей первых трех лет жизни (71,1%) на фоне полного здоровья (31,1%). Установленными этиологическими факторами явились ЭВ и ЭБВ. Не зарегистрировано ни одного случая полиомиелита. ОВП протекали благоприятно, не формируя двигательного дефицита и остаточных явлений. Факторы риска рождения детей с церебральной ишемией С.М. Стасевич Белорусский государственный медицинский университет Кафедра акушерства и гинекологии Зав. кафедрой – проф., д.м.н. Л.Ф. Можейко Научный руководитель – акад., проф., д.м.н. Г.И. Герасимович Risk factors of a birth of children with а cerebral ischemia S.M. Stasevich The Belarusian State Medical University Department of Obstetrics and Gynecology The department’s chairperson – Prof. L.F. Mozhejko The project’s advisor – Acad., Prof. G.I. Gerasimovich В структуре причин перинатального поражения центральной нервной системы ведущее место занимают перинатальные асфиксии с развитием церебральной ишемии различной степени тяжести, гипоксически-ишемической энцефалопатии, оказывающих негативное влияние на здоровье и качество жизни детей. Цель работы – определение значимых факторов риска для беременных, приводящих к развитию церебральной ишемии, и подходов к их профилактике. Задача работы – углубленное изучение фона, на

194

котором протекали беременность и роды группы женщин активного репродуктивного возраста, родивших детей с явлениями церебральной ишемии. Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ социальных, психических и других факторов, влияющих на течение беременности и родов у 24 женщин в возрасте 18–30 лет, родоразрешенных в акушерском стационаре УЗ «1 ГКБ» г. Минска в период 2008–2009 гг. Результаты исследований. Анализ социальных факторов показал, что среди трудоспособных женщин 19% не работали, на неузаконенные брачные отношения указали 62,5% женщин. Несмотря на то, что почти все беременные имели среднее (83,3%) и высшее (16,6%) образование, их социально-экономический уровень был достаточно низким. Среди обследованных женщин 21% имели отдельную квартиру, остальные проживали с родителями или снимали комнату, что, безусловно, отражалось на семейных взаимоотношениях. В большинстве случаев (58,3%) женщины, родившие детей с церебральной ишемией, беременность не планировали. Вредные привычки (курение) отмечали 79,2% женщин. При изучении анамнеза матерей детей, перенесших церебральную ишемию, было выявлено, что 66,3% женщин имели экстрагенитальную патологию, в том числе заболевания органов дыхания (2,5%), сердечно-сосудистую патологию (29,2%), патологию эндокринно-обменной системы (13,6%), заболевания мочевыводящих путей (25%). Сочетанная соматическая патология наблюдалась у 33% обследуемых женщин. Среди гинекологических заболеваний наиболее часто отмечались кольпит (62,5%), патология шейки матки (33,3%), сальпингоофорит (20,8%). Искусственное прерывание беременности ранних сроков проведено у 20,8% женщин. Течение беременности характеризовалось значительным процентом осложнений: угроза невынашивания беременности выявлена в 50% случаев, хроническая плацентарная недостаточность – в 33,3%, анемия беременных – в 25% случаев, поздний гестоз – в 20,8%, СЗРП – в 16,6%, гестационный сахарный диабет – в 16,6%, многоводие – в 8,3%, маловодие – в 3,4% случаев. Следует указать на частые заболевания верхних дыхательных путей среди обследованных женщин: ОРВИ – 41,7%, гайморит – 10%, ринит – 12%. 66,7% беременных родоразрешены через естественные родовые пути, 33,3% женщин – операцией кесарева сечения. Выводы. 1. В 58,3% случаев у женщин, родивших детей с явлениями церебральной ишемии, беременность была незапланированной. 2. Экстрагенитальные заболевания наблюдаются у 66,3%, генитальная патология – у 40% женщин. 3. Симптомы церебральной ишемии отмечены преимущественно у новорожденных, матери которых имели осложненное течение беременности и родов.

Гинекология (дополнения)

Gynecology (additions)

Уровень АМГ в крови при трубно-перитонеальном факторе бесплодия Н.К. Камзаева Национальный научный центр материнства и детства Министерства здравоохранения Республики Казахстан, г. Астана Руководитель отдела акушерства и гинекологии – д.м.н., проф. Т.М.Укыбасова

Antimullery hormone level at tuboperitoneal form of infertility factor N.K. Kamzaeva National Research Center for Maternal and Child Health of the Republic of Kazakhstan Head of the Department of Obstetrics and Gynecology – prof. T.M. Ukybasova Неудовлетворительное состояние репродуктивного здоровья населения нашей страны, увеличение числа бесплодных браков диктуют необходимость поиска новых путей для решения проблем и увеличения рождаемости. Исследования последних лет направлены на поиск более точных маркеров, способных оценить индивидуальные изменения репродуктивной системы женщины и определить биологический возраст яичников. Число работ, посвященных этой проблеме, малочисленно. До сих пор не установлено значение тех или иных параметров в определении функционального состояния яичников, особенно при трубно-перитонеальном бесплодии (ТПБ). Эта оценка особенно важна при проведении лечения бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста, число которых среди супружеских пар, обращающихся для лечения бесплодия, продолжает увеличиваться [1 ,2]. Трубно-перитонеальное бесплодие, как правило, развивается на фоне персистирующего хронического воспалительного процесса и может сопровождаться вторичным нарушением функциональной активности яичников. В стадии хронического оофорита выражены развитие фиброзной ткани в строме яичников, склеротические изменения в сосудах органа, утолщение белочной оболочки, образование рубцов. Этим процессам сопутствует нарушение развития фолликулов и их атрезия [3, 4, 5]. Для оценки овариального резерва наиболее информативным является определение уровня антимюллерового гормона (АМГ). АМГ относится к семейству трансформирующего ростового фактора β; экспрессируется только растущими фолликулами и не определяется в преовуляторных фолликулах. АМГ идентифицирован как регулятор размера фолликулярного пула, роста фолликулов на ранней стадии, а также селекции доминантного фолликула у женщин [6, 7].

Определение антимюллерового гормона проводилось в I фазу менструального цикла в крови методом иммуноферментного анализа с помощью коммерческого набора фирмы DSL, США, Medgenix, Serotec. Результаты исследования и их обсуждение Уровень АМГ в крови у пациенток с ТПБ был разделен на 3 группы значений: менее 1 нг/мл – низкий; 1,0–2,5 нг/мл – средний; >2,5 нг/мл – высокий. Уровень АМГ в периферической крови у пациентов основной группы колебался от 0,82 нг/мл до 2,53 нг/мл, в среднем составил 1,84±0,01нг/мл, в контрольной группе наблюдались колебания от 1,29 до 3,15 нг/мл, составляя в среднем 2,07±0,03 нг/мл. Уровень АМГ у пациентов контрольной группы в 90% случаев соответствовал среднему и высокому уровням, из них у 27 (84,4%) пациенток средние значения АМГ составляли 1,93±0,01 нг/мл. У 5 (15,6%) пациенток отмечен высокий уровень гормона со средним значением 2,81±0,01нг/мл (рис.).

Пациенты и методы Для решения поставленной цели на клинической базе АО «Национальный научный центр материнства и детства» проведено обследование женщин, страдающих бесплодием трубно-перитонеального происхождения. Определен уровень АМГ у 67 пациенток, возраст которых составил от 20 до 40 лет. Основную группу составили 35 пациенток с трубно-перитонеальной формой бесплодия. Группа контроля была представлена 32 пациентками без нарушения функции репродуктивной системы.

Рис. Распределение уровня АМГ по возрасту у женщин контрольной группы.

В основной группе у 6 (17,2%) пациенток отмечен низкий уровень, у 25 (71,4%) пациенток – средний уровень, у 4 пациенток (11,4%) – высокий уровень АМГ. Снижение уровня АМГ отмечалось с увеличением возраста.

195

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Низкому уровню АМГ в пределах 0,92±0,01 нг/мл соответствовал возраст пациентов 33,1±0,1 года, среднему уровню АМГ (1,94±0,01 нг/мл) – 32,5±0,1 года, высокому уровню АМГ (2,51±0,02нг/мл) соответствовал возраст пациентов 29,0±0,1 года (табл.). Таблица. Уровень АМГ, возраст пациенток с ТПБ Показатель Основная группа Число обследованных Возраст Концентрация АМГ, нг/мл Контрольная группа Число обследованных Возраст Концентрация АМГ, нг/мл

АМГ<1 нг/мл АМГ 1-2,5 нг/мл

АМГ >2,5 нг/мл

n=6 33,1±0,1 0,92±0,01

n=25 32,5±0,1 1,94±0,01

n=4 29,0±0,1 2,51±0,02

n=0 -

n=27 31,2±0,76

1,93±0,01

n=5 29,33±0,56 2,81±0,01 2,5±0,04

Уровень АМГ оценен по длительности бесплодия. С длительностью бесплодия до 5 лет было 18 пациенток, уровень АМГ в среднем составил 2,01±0,01нг/мл, при длительности бесплодия 6–10 лет (n=11) уровень АМГ 1,79±0,01 нг/мл, при длительности бесплодия 11–17 лет (n=6) уровень АМГ составил 1,40±0,01нг/мл; коэффициент корреляции r=-0,69 (Р<0,05). Здесь, видимо, играет большую роль возраст пациентов, чем сама длительность бесплодия, о чем свидетельствует значение коэффициента корреляции. Таким образом, определение АМГ представляется перспективным продолжением исследований в данном направлении, так как уровень АМГ в сыворотке крови является более точным показателем репродуктивного потенциала яичников, и, возможно, отражает характер происходящих внутрияичниковых процессов, учитывая то, что уровень AMГ четко коррелирует с длительностью бесплодия ( r = -0,69; Р<0,05), возрастом пациенток (r = 0,62; Р<0,05), длительность воспалительного процесса в придатках матки (r=-0,79; P< 0,05), степень спаечного процесса (r=-0,76 ; Р< 0,01), оперативные вмешательства на яичниках (r=-0,76; P<0.01).

196

Выводы 1. Определение уровня АМГ в сыворотке крови может стать ценным диагностическим методом для определения различных дисфункциональных состояний яичника и позволить прогнозировать эффективность проводимой стимуляции яичников и вероятность наступления беременности. 2. Прогностическая ценность уровня АМГ в оценке овариального резерва яичников составила 79%, диагностическая – 98% . Литература 1. Назаренко Т.А., Мишиева Н.Г., Фанченко Н.Г. и др. Значение оценки овариального резерва в лечении бесплодия у женщин старшего репродуктивного возраста // Проблемы репродукции. – 2005. – № 2. – С. 5659. 2. Никитин А.И. Некоторые вопросы фолликулa и оогенеза, оплодотворение при проведении процедуры вспомогательной репродукции. В кн.: Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии / Под ред. В.И. Кулакова, Б.В. Леонова, Л.Н. Кузьмичева. – М., 2005. – С. 33–43. . 3. Кулаков В.И. Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндоскопических методов / В.И. Кулаков, Ф.А. Маргиани, Т.А. Назаренко // Акушерство и гинекология. – 2001. – № 6. – С. 33–36. 4. Боярский К.Ю. Клиническое значение тестов определения овариального резерва в лечении бесплодия: Автореф. дис… ... канд. мед. наук. Ст–Петербург, 2000. – 34 с. 5. Сухих. Г. Т. механизмы иммунной защиты при острых и хронических заболеваниях органов репродуктивной системы / Г.Т. Сухих. Л. В. Ванько // Акушерство и гинекология. – 2006. – № 6. – С.17–24. 6. Медведев Б.И. Экспрессия маркеров пролиферации и регуляции апоптоза клетками яичников у женщин с бесплодием / Б.И. Медведев, Л.Ф. Зайнетдинова, Е.С. Голованова Материалы научно–практической конференции «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии в постдипломном образовании врача. – Челябинск, 2007. – С. 24–25. 7. Зайнетдинова Л.Ф. Оценка функции яичников у женщин с трубно– перитонеальным бесплодием / Л.Ф. Зайнетдинова // Вестник Южно– Уральского государственного университета. – 2009. – № 27. – С.97–100.

СТАТЬИ: Гинекология (дополнения):

ARTICLES: Ginecology (additions)

Роль эндометрия в генезе бесплодия Ж.К. Сейдахметова Национальный научный центр материнства и детства Министерства здравоохранения Республики Казахстан, г. Астана руководитель отдела акушерства и гинекологии – д.м.н., проф. Т.М.Укыбасова

A role of endometrium in genesis of infertility Zh.K. Seydahmetova National Research Center for Maternal and Child Health of the Republic of Kazakhstan Head of the Department of Obstetrics and Gynecology – prof. T.M. Ukybasova

Эндометрий является наиболее специализированной тканью с особой, биологически обусловленной чувствительностью к стероидным гормонам, поэтому для оценки эндокринного статуса женщины необходимо его исследование. Иммуно-гистохимический анализ ткани эндометрия, полученной при биопсии эндометрия во время гистероскопии, выявил определенные корреляционные взаимосвязи между изменениями эндометрия пролиферативной фазы и экспрессией рецепторов к эстрогену и прогестерону в ядрах эпителия желез и стромальных клеток; между изменениями, происходящими в эндометрии секреторной фазы и экспрессией эндометриальных рецепторов. Пациенты и методы Для достижения поставленной цели мы исходили из следующих последовательных этапов выполнения работы: I этап – изучение объекта исследований: тщательный сбор анамнеза, оценка объективного состояния, гормонального статуса пациенток с эндокринным фактором бесплодия. II этап – гистероскопия, биопсия эндометрия (фракционное выскабливание полости матки), гистологическое исследование и иммуногистохимический анализ ткани эндометрия, с определением эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, маркера пролиферации белка Ki 67. III этап – разработка алгоритма обследования пациенток с эндокринным фактором бесплодия, обеспечивающего высокий уровень оказания специализированной медицинской помощи данному контингенту больных. Исследование проводилось в Национальном научном центре материнства и детства. Изучались гормональный статус пациенток, гистероскопия, биопсия эндометрия, гистологический анализ; на базе патологоанатомического отделения Карагандинского онкологического диспансера проводился иммуногистохимический анализ ткани эндометрия. I этап. Объектом исследования были 77 пациенток с эндокринным фактором бесплодия, выделенные из общего числа пациенток с бесплодием за период наблюдения 2008–2009 г. Контрольную группу составили 30 пациенток с 29–30-дневным менструальным циклом, с нормальным уровнем гормонов крови, отсутствием патологии эндометрия.

Из основной группы обследования с первичным бесплодием выявлено 64% пациенток, 36 % пациенток – с вторичным бесплодием. У пациенток выявлен характер изменений по различным факторам: по форме бесплодия, по возрастному фактору, по длительности бесплодия, по нарушению менструального цикла, по нарушению гормонального статуса, по метаболическим нарушениям. Возраст больных колебался от 24 до 40 лет, в среднем составил 28,2±4,2 года. Исследование гормонального фона проведено всем пациенткам с эндокринным фактором бесплодия радиоиммунологическим методом с использованием наборов реактивов фирмы «Immunotech» (Чехия). Изменения эндометрия, выявленные при исследовании, связаны с длительностью бесплодия (в среднем 5,5±2,5 года), с длительностью нарушения менструального цикла (11,5±3,4 года), которые сопровождаются гиперпролактинемией у 22%, гиперандрогенией – у 27,2%, нарушением соотношения ЛГ/ФСГ – у 11,8% и нормальным уровнем гормонов крови – у 39 % пациенток. II этап. Методы исследования: гистероскопия с биопсией эндометрия, гистологическим и иммуногистохимическим анализом эндометрия в пролиферативной фазе и ранней стадии фазы секреции. Гистероскопия проведена всем пациенткам с использованием эндоскопической аппаратуры фирмы K. Storz. Гистероскопия с оценкой состояния эндометрия проводилась с целью выяснения состояния эндометрия: отсутствия секреторных изменений, недостаточности секреторной фазы, гипопластического эндометрия, гиперпластического эндометрия, атрофического эндометрия, смешанного эндометрия- наличие ткани эндометрия стадии пролиферации и секреции), со взятием биоптата или соскоба эндометрия на гистологическое исследование для подтверждения гистероскопического диагноза [1 ,2, 3, 4]. Гистологическое исследование: тканевые образцы в виде срезов толщиной 5 мкм окрашивали гематоксилином и эозином. Исследование гистологических препаратов производилось в световом микроскопе при увеличении от ×50 до ×400. Иммуно-гистохимические реакции проведены в серийных парафиновых срезах пероксидазноантипероксидазным методом с демаскировкой антигенов

197

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 в термостате с температурой до 97 градусов, в течение 30 минут. В качестве первичных антител применяли мышиные моноклональные антитела к PR (к прогестероновым рецепторам), к белку Кi 67 (фактору пролиферации эндометрия), к ER (эстрогеновым рецепторам), фирмы «Novocastra». Ядра докрашивали гематоксилином Майера. Ставили положительные и отрицательные контроли. Для оценки сбалансированности гормональных влияний на эндометрий рассчитывали соотношение процента клеток, экспрессирующих ER и PR в эпителии и строме [5, 6, 7, 8]. III этап. На основании проведенных исследований разработан алгоритм обследования пациенток с эндокринным фактором бесплодия. Согласно алгоритму обследования на I этапе при объективном осмотре пациентки обращаем внимание на анамнез заболевания, характер и длительность нарушения менструального цикла, избыточный вес, степень ожирения, имеющиеся кожные проявления – себорея, акне, гирсутизм. При исследовании гормонального фона необходимо обратить внимание на соотношение ЛГ/ФСГ (чаще оно выше 2), количественный состав ДГЭАС, кортизола, тестостерона, пролактина [9, 10]. На II этапе проводится гистероскопия с оценкой состояния эндометрия со взятием биоптата или соскоба эндометрия, в зависимости от выраженности изменений эндометрия. В зависимости от III этапа исследования – гистологического подтверждения данных диагнозов с выявлением патологии эндометрия, ммуногистохимического анализа ткани эндометрия с выявлением патологии экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, с нарушением экспрессии маркера пролиферации белка Ki 67 – переходим к четвертому этапу алгоритма: коррекции гормональных нарушений с гистероск опическим, имм уногистохимическим контролем за состоянием эндометрия с целью раннего восстановления репродуктивной функции.

Таблица. Пролиферативная активность (экспрессия белка Кi 67) в эндометрии у пациенток с бесплодием Вид патологии Эпителий желез Контрольная группа

% окрашенных ядер р Клетки стромы

0,7±0,2

3,7+3,74

Бесплодие первичное

34,7±5,11

<0,05

6,9±1,32

<0,05

Бесплодие вторичное

39,7±6,12

<0,05

7,7±2,02

<0,05

Как видно из таблицы, более выраженные изменения пролиферативной активности выражены в железах эндометрия, с увеличением экспрессии белка Ki 67 более, чем в 49 раз при первичном бесплодии и более, чем в 56 раз при вторичном бесплодии; в строме эндометрия – с увеличением экспрессии Ki 67 в 2 раза при первичном бесплодии и в 2,2 раза выше нормальных показателей при вторичном бесплодии. Повреждение стероидной рецепции стромы отражает важное звено в патогенезе бесплодия, так как считается, что строма играет решающую роль в успешной имплантации плодного яйца. Выявленный дисбаланс стероидной рецепции и пролиферативных процессов в эндометрии свидетельствует о повреждении рецепторного аппарата на тканевом эндометриальном уровне. Выявлено, что максимальные отклонения экспрессии стероидных гормонов отмечаются при гиперплазии эндометрия, с наибольшими отличиями в показателях желез эндометрия. Более часто имеет место недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла, отставание секреторных изменений в среднем от 4 до 7 дней. При данных гистероскопических и гистологических изменениях состояния эндометрия экспрессия эстроген рецепторов, и в эпителии желез, и в стромальных клетках превышает нормальные показатели.

Результаты исследования и их обсуждение По данным проведенной гистероскопии для бесплодия эндокринного генеза характерна мозаичная картина, подтвержденная гистологическим методом исследования: гиперплазия эндометрия выявлена – у 22%, смешанный эндометрий (эндометрий пролиферативной фазы и секреторной фазы) – у 10,4%, гипопластический эндометрий – у 1,3%, диспластический эндометрий – у 3,9%, атрофический эндометрий – у 1,3%, отсутствие секреторных изменений – у 22% пациенток. По данным иммуно-гистохимического анализа эндометрия были выявлены существенные различия при исследовании фактора пролиферации – белка Кi 67 – в железах и строме эндометрия (табл.). Наиболее высокие показатели фактора пролиферации и в железах, и в строме эндометрия закономерно выявлены при гиперплазии эндометрия. При недостаточности лютеиновой фазы эндометрия экспрессия в клетках эпителия желез была в 3,8 раз выше нормальных значений, а в клетках стромы – в 1,8 раз выше нормы.

198

Рис. Рецепторы эстрогенов в строме и железах эндометрия. Фаза пролиферации. Окраска диаминобензидин тетрахлоридом и гематоксилином. Ув. 400.

По данным исследования максимальная чувствительность эпителия желез эндометрия к эстрогенам в результате выраженной экспрессии рецепторов отмечена в среднюю и позднюю фазы пролиферации, процент клеток стромы с выраженной экспрессией рецепторов к прогестерону также постепенно увеличивается и достигает максимума к поздней стадии пролиферации и ранней стадии секреции.

СТАТЬИ: Гинекология (дополнения): Диагностированы изменения эндометрия у пациенток с эндокринным фактором бесплодия в пролиферативной фазе менструального цикла: увеличение экспрессии эстрогеновых рецепторов в строме эндометрия более чем в 2,6 раза, в железах эндометрия – более чем в 4,2 раза, увеличение уровня прогестероновых рецепторов в строме и в железах эндометрия, более чем в 1,3 раза, с преимущественным увеличением экспрессии рецепторов при вторичном бесплодии. Выявлены изменения эндометрия у пациенток с эндокринным фактором бесплодия в ранней секреторной фазе менструального цикла, характеризующиеся увеличением экспрессии эстрогеновых рецепторов в строме эндометрия более чем в 1, 5 раза от нормальных значений, в железах – более чем в 2, 7 раза, увеличением уровня прогестероновых рецепторов в строме и в железах эндометрия, более, чем в 1,9 раза, с преимущественным увеличением экспрессии рецепторов при вторичном бесплодии. Таким образом, фактор пролиферации – белок Кi 67 – был выявлен в виде окрашенного в коричневый цвет ядерного субстрата эпителиальных и стромальных клеток нормального эндометрия (преимущественно в поверхностных слоях) только в пролиферативную фазу и раннюю секреторную стадию менструального цикла, а также в данной работе определены существенные различия экспрессии фактора пролиферации белка Кi 67 в железах и строме эндометрия (табл.1), с преимущественным увеличением экспрессии пролиферативного белка в железах эндометрия – в 56,7 раз выше нормальных показателей при вторичном бесплодии и в 49,6 раз выше нормальных показателей при первичном бесплодии.

ARTICLES: Ginecology (additions) Выводы Учитывая, что показатели сывороточных гормонов крови у 39% обследованных находились в пределах нормы, проведенные исследования являются особенно значимыми, поскольку отражают дисбаланс гормональной регуляции стероидного рецепторного аппарата на уровне эндометрия. Литература 1.

Бессмертная В.С., Самойлов М.В., Серебренникова К.Г., Бабиченко И.Б. Морфологические и иммуно–гистохимические особенности эндометрия у женщин с первичным и вторичным бесплодием / /Кафедра пат. анатомии, кафедра семейной медицины. М., 2008. 2. Вихляева Е.М. «Руководство по эндокринной гинекологии». – М., 2002. – С.59–71. 3. Каппушева Л.М. Гистероскопия в диагностике и лечении внутриматочной патологии, автореферат дисс. д–ра мед. наук. – М., 2001. 4. Крищенко В.И, Щербина Н.А., Феськов А.М., Состояние эндометрия у женщин с эндокринным бесплодием. //Акушерство и гинекология. – 2008. – №3. – С. 57. 5. Мамедалиева Н.М., Шангараева А.А. К вопросу об этиопатогенезе гиперпластических процессов эндометрия (обзор) // Акушерство и гинекология. – 200. – №1. – С.29–33. 6. Перминов В.С. Иммуногистохимические особенности рецепторов стероидных гормонов при гиперпластических процессах в эндометрии, методические рекомендации. Карагандинский областной онкологический диспансер. – Караганда, 2010 г. 7. Розен В.В., Смирнов А.Н. Рецепторы и стероидные гормоны, – М., 1981. 8. Феськов А.М. Эндокринное бесплодие // Акушерство и гинекология. – 2006. – №2. – С. 28–29. 9. Anastasiadis P.G. ,Skaphida P.G. ,Koutlaki N.G. et al .// Eur .J. Gynecol. –2000. – Vol.2. – №2. – Р.131–134. 10. Utsunomiya H., Suzuki T., Kaneko C. et al. // J. Clin. Endocrinol .Metab .– 2001. – Vol.86. – №7. – P. 3436–3443.

199

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Особенности экспрессии рецепторов врожденного иммунитета у новорожденных и детей грудного возраста с инфекционно-воспалительными заболеваниями

М.А. Толстопятова1, М.В. Дегтярева1,3, Т.Н. Эверстова3, Н.В Давыдова2, Г.Н. Буслаева1, И.Г. Козлов1,2 1 Российский государственный медицинский университет; 2 ФНКЦ детской гематологии, онкологии и иммунологии, Москва;

3 Детская городская клиническая больница № 13 им. Н.Ф.Филатова Научные руководители: проф. Буслаева Г.Н., проф. Козлов И.Г.

Features of innate immunity receptor expression in newborns and infants with infectious-inflammatory diseases M.A. Tolstopyatova1, M.V. Degtyareva1,3, T.N. Everstova3, N.V. Davydova2, G.N. Buslaeva1, I.G. Kozlov1,2 1 Russian State Medical University; 2 Center of Pediatric Hematology, Oncology, and Immunology, Moscow, Russia 3 Filatov Children's City Clinical Hospital № 13 The project’s advisors – prof. G.N. Buslaeva, prof. I.G. Kozlov

Одной из важнейших проблем современной педиатрии является прогрессирующий рост инфекционной патологии у новорожденных детей, что в существенной степени обусловлено функциональной незрелостью иммунной системы [1]. В неонатальном периоде приобретенный компонент иммунной системы характеризуется значительной недостаточностью, в связи с чем у новорожденных детей, в частности, у недоношенных, отсутствует иммунологическая память и снижена способность к формированию специфических антител к патогенам [2]. Кроме того, известно, что неонатальные Т-лимфоциты активно секретируют Th2-противоспалительный цитокин ИЛ-10 на фоне сниженной экспрессии ИЛ-4, тогда как продукция Th1-про- и противовоспалительных цитокинов – ИЛ-2, ИЛ-8, ИФН-γ, ФНО-α и ТФР-β – снижена, т.е. адаптивный иммунный ответ характеризуется не только качественной, но и количественной незрелостью [3]. Вследствие этого защита от инфекции на ранних этапах онтогенеза зависит главным образом от врожденного иммунитета. Система врожденного иммунного ответа функционирует за счет так называемых образ-распознающих рецепторов врожденного иммунитета (PRR). Самый большой интерес в этой группе сегодня отводится Tollподобным рецепторам (TLR), которые вступают в непосредственный контакт с внедрившимся микробом, распознавая высококонсервативные структурные молекулы, характерные для больших таксономических групп микроорганизмов [4]. Эти молекулы получили название «патоген-ассоциированных молекулярных образов» (PAMPs). Наиболее известными PAMP являются бактериальный липополисахарид грам(-) бактерий, пептидогликан грам(+) и грам(-) бактерий, маннаны и глюканы грибов, а также вирусные РНК и ДНК [5]. Другим не менее важным рецептором врожденной иммунной системы является маннозный рецептор (СD206) – это трансмембранный белок, идентифицированный на тканевых макрофагах, дендритных, эпителиальных клетках и в ретикулоэндотелиальной системе. Маннозный рецептор (MR) принимает участие в распознавании грибов рода C. albicans [6, 7]. После взаимодействия несущих PRR клеток врожденного иммунитета c патогеном, происхо-

200

дит передача сигнала внутрь клетки и последовательная активация дополнительных молекул: ключевыми из которых являются адаптерные белки (например, MyD88), протеинкиназы (например, IRAK-IV) и транскрипционный фактор (например, NF-κB) результатом чего является изменение экспрессии большого количества генов и, в частности, генов провоспалительных цитокинов [8-12]. Инфекция, является одним из основных факторов, оказывающих влияние на изменение экспрессии TLRs во внутриутробном и постнатальном периодах развития. При этом уровень экспрессии TLR не всегда коррелирует с тяжестью процесса, что, в ряде случаев, не позволяет рассматривать данные рецепторы как ранние маркеры инфекции. Например, новые исследования о роли PRR у детей с тяжелым бронхиолитом, выявили, что уровень экспрессии TLR4 на нейтрофилах периферической крови и клетках бронхоальвеолярного лаважа дыхательных путей снижен по сравнению со здоровыми детьми [13]. Но, с другой стороны, есть множество исследований, указывающих на прямую зависимость тяжести инфекционного процесса и величины экспрессии PRR. Так, вирусная инфекция стимулирует экспрессию TLR1-TLR2-TLR3TLR7-TLR8-TLR9, бактериальная – TLR2-TLR4 [14, 17]. Септический процесс у новорожденных характеризуется существенным и быстрым увеличение экспрессии TLR2 на моноцитах уже при начальных признаках воспаления, и может служить маркером тяжелого инфекционного процесса [15, 16]. Исследований, касающихся роли рецепторов врожденного иммунитета у детей недостаточно, более того они имеют весьма противоречивые результаты, поэтому составить четкую картину об их функции представляется весьма затруднительным. Материалы и методы исследования С целью изучения особенностей экспрессии PRR (TLR2, TLR4 и СD206) у детей при инфекционновоспалительных заболеваниях нами проведено проспективное исследование, в которое было включено: 53 ребенка (новорожденных и детей грудного возраста), среди них 41 (15 доношенных и 26 недоношенных) имели тяжелые локальные гнойно-воспалительные заболевания (ТЛГВЗ).

СТАТЬИ: Гинекология (дополнения): Контрольную группу (без ТЛГВЗ) составили 12 детей (все были доношенными). Из 41 ребенка с ТЛГВЗ у 7 проведено исследование в динамике. На самом начальном этапе для отработки экспериментальных моделей мы использовали кровь 6 здоровых добровольцев (взрослые пациенты). Критерием отбора в исследуемые группы было наличие клинико-лабораторных и анамнестических признаков инфекционных заболеваний; исключались дети с экстремально низкой массой при рождении и с синдромом системного воспалительного ответа (подтвержденный сепсис). Уровни поверхностной экспрессии PRR на клетках в цельной периферической крови оценивали с помощью лазерной проточной цитометрии на FACScan (Beckton Dickinson,США) и наборов моноклональных антител к TLR2-FITC и TLR4-FITC (Hycult Biotechnology, США), CD206-PE, СD62L-FITC и СD45-FITC/CD14-PE (Beckman Coulter, США). Исследование включало изучение количественной поверхностной экспрессии рецепторов врожденного иммунитета (TLR2, TLR4 и CD206) и проведение с них сигнала (по уровню CD62L) на интактных, инкубированных (без активаторов) и инкубированных в присутствии активаторов (ЛПС и зимозан) моноцитах и гранулоцитах. Как было продемонстрировано в ряде исследований шеддинг CD62L с поверхности фагоцитов является наиболее ранним событием, свидетельствующем об адекватном проведении сигнала с TLR внутрь клетки после соединения их со своими лигандами [18, 19]. Дополнительно для оценки состояния приобретенного иммунного ответа мы провели иммунологическое обследование, которое включало показатели клеточного (CD3+, CD4+, CD8+, CD4/ CD8+, CD16+/CD56+, CD19+, CD3+HLA-DR+, CD3-HLADR+) и гуморального (IgA, IgM, IgG) иммунитета. Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ «Statistica 6.0». В описании использовались медианы и квартили (Me[LQ;UQ]), критерии Манна-Уитни-Вилкоксона. Различия считались статистически достоверными при уровне значимости p<0,05. Корреляционный анализ проводился с помощью критерия Спирмена [20-23].

ARTICLES: Ginecology (additions) Результаты исследования и их обсуждение Общая характеристика детей в исследуемых группах. Половина обследуемых детей с ТЛГВЗ имела рентгенологически подтвержденную пневмонию – 20 из 41 (48,7%). ВУИ (главным образом ЦМВ, ВПГ I-II типов) встречалась у 10 из 41 (24,4%) детей. Частота встречаемости ВУИ среди доношенных и недоношенных детей с ТЛГВЗ была одинаковой. Перитонит у 4 из 41 (9,7%), менингит у 3 из 41 (7,4%) и единичные случаи абсцессов, остеомиелита и сиалоаденита встречались менее чем в 5% случаев. Из сопутствующих инфекционных очагов у 11 детей из 41 (27%) наблюдался кандидоз кожи и слизистых; у 11 из 41 (27%) омфалит и флебит пупочной вены; у 9 из 41 (22%) конъюнктивит; у 8 из 41 (20%) инфекция мочевыводящих путей; у 5 из 41 (12%) язвеннонекротический энтероколит, а также катаральный отит у 1 ребенка из 41 (2%). У большинства детей наблюдалась сочетанная сопутствующая инфекционная патология. Из сопутствующих неинфекционных заболеваний у детей с ТЛГВЗ выявлены главным образом гипоксические поражения ЦНС у 29 из 41 (71%) и врожденные пороки сердца у 9 из 41 (22%). У доношенных детей контрольной группы диагностированы гипоксические поражения ЦНС – у 7 из 12 детей (58%); врожденные пороки развития ЖКТ (пилоростеноз и незавершенный поворот кишечника) – у 2 из 12 (17%); коньюгационная желтуха – у 2 из 12 (17%) и гипотрофия – у 1 из 12 (8%). В качестве сопутствующих неинфекционных заболеваний наиболее часто выявляли ферментопатию (лактазная недостаточность). В таблице ниже представлена сравнительная характеристика параметров физического развития (вес, рост), оценка по шкале Апгар, распределение детей по гестационному возрасту, а также некоторые параметры клинического анализа крови. Как видно из таблицы, у детей с ТЛГВЗ отмечается статистически значимая лимфопения и нейтрофилез за счет сегментоядерных клеток (p≤0,01), что является косвенным подтверждением тяжелого инфекционного процесса.

Таблица. Сравнительная характеристика основных параметров в исследуемых группах Показатели

Контрольная группа без ТЛГВЗ

Общая группа с ТЛГВЗ

Распределение по полу м/ж

10/2

29/12

Гестационный возраст

40,0 [39,5; 40,0]

35,50 [31,5; 39,0]

Постнатальный возраст

Вес, гр.

Длина тела, см.

Оценка по Апгар на 1 минуте

Оценка по Апгар на 5 минуте

Лейкоциты, 1 х 103 в 1 мкл 11,2±3,0 Палочкоядерные, % 2,5±1,6 Сегментоядерные, % 36,9±10,6 Моноциты, % 10,5±4,3 Лимфоциты, % 47,9±9,9

10 10 10 10 10

22 [15,0; 30,0] 3200 [3000; 3750] 50,0 [50,0; 52,0] 7,0 [7,0; 7,5] 8,0 [8,0; 8,0] 12,50 [11,0; 16,0] 2,0 [2,0; 3,0] 31,0 [12,0; 43,0] 8,0 [6,0; 11,0] 44,50 [40,0; 70,0]

41 41 38 36 35 40 39 38 40 39

10,0 [7,0; 25,0] 2350,0 [1610,0; 3350,0] 46,0 [41,0; 52,0] 7,0 [5,0; 7,0] 7,0 [6,0; 8,0] 14,0 [12,55; 19,60] 3,0 [1,0; 4,0] 57,00 [52,0; 69,0] 11,0 [7,50; 15,0] 26,0 [20,0; 36,0]

201

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2 Базальная экспрессия PRR в контрольной группе и у детей с ТЛГВЗ. Уровень базальной экспрессии всех исследованных PRR на обеих популяциях лейкоцитов детей с ТЛГВЗ был достоверно снижен по сравнению с клетками детей из контрольной группы. Наибольшее снижение наблюдалось на моноцитах для экспрессии TLR4– почти в 3 раза по сравнению с контролем (37,30 vs. 11,20% при р < 0,05); для остальных PRR доля позитивных клеток падала в среднем на 15% (р < 0,001). На гранулоцитах статистически значимых различий не отмечалось: экспрессия TLR2 составляла 52,09 vs. 42,82%, TLR4 – 11,42 vs. 7,83%, а CD206 на этих клетках не экспрессировался. Экспрессия PRR при инкубации в отсутствии экзогенных лигандов в контрольной группе и у детей с ТЛГВЗ. При инкубации нестимулированных лейкоцитов детей с ТЛГВЗ, как и в случае контрольной группы, наблюдалось достоверное увеличение экспрессии TLR4 на моноцитах (аутоактивация) и тенденция к возрастанию позитивных по этому рецептору клеток среди гранулоцитов более чем на 40% (11,20 vs. 24,93%, р<0,05). Кроме того, отмечалось снижение процента CD206 моноцитов почти в 2 раза (5,22 vs. 2,93). Уровень остальных маркеров оставался без существенных изменений. Экспрессия PRR на ЛПС- и зимозанстимулированных лейкоцитах у детей с ТЛГВЗ по сравнению с контролем. Моноциты детей с ТЛГВЗ также как и в контрольной группе не отвечали на стимуляцию лигандами PRR изменением экспрессии TLR2 (81,13 vs. 77,98%). Однако как в присутствии ЛПС, так и зимозана наблюдалось достоверное увеличение более чем на 60% числа TLR4позитивных моноцитов (24,93 vs. 37,51%, p<0,001), которое по значению достигало базального уровня экспрессии этого рецептора в контрольной группе (~37%). Кроме того, в группе детей с ТЛГВЗ под влиянием обоих лигандов PRR почти в 2 раза возрастало количество CD206-позитивных моноцитов (2,93 vs. 6,67%), также достигая базального уровня в контрольных культурах (~5-6%). Гранулоциты детей с ТЛГВЗ реагировали на стимуляцию лигандами PRR усилением экспрессии обоих TLR: TLR2 – на 25% для зимозана (48,92 vs. 64,24%) и на 8% для ЛПС (48,92 vs. 53,90%); TLR4 – в 2,5 раза для зимозана (8,53 vs. 21,82%) и почти на 20% для ЛПС (8,53 vs. 10,09%). При этом эффект ЛПС был менее выражен, по сравнению с зимозаном, который усиливал экспрессию PRR до значений выше, чем базальный уровень в группе контроля. Оценка проведения сигнала через PRR у детей с ТЛГВЗ по шеддингу CD62L. Исследование экспрессии CD62L на интактных и стимулированных лейкоцитах детей с ТЛГВЗ не выявило существенных различий по сравнению с контрольной группой. Средний уровень базальной экспрессии CD62L на моноцитах детей с ТЛГВЗ составил 70%, а на гранулоцитах – 80%. Инкубация клеток в отсутствии лигандов PRR приводила к достоверному снижению почти на 24% количества позитивных по L-селектину моноцитов, но практически не изменяла экспрессию данного маркера на гранулоцитах. Добавление к лейкоцитам детей с ТЛГВЗ лигандов PRR (ЛПС и зимозан) вызывало быстрое падение числа CD62L-несущих моноцитов и гранулоцитов. При этом, как и в контрольной группе, эффект ЛПС был более выражен по сравнению с зимозаном, а шеддинг CD62L на моноцитах происходил с большей интенсивностью, чем на гранулоцитах (остаток CD62L-позитивных клеток после стимуляции соответственно ЛПС и зимозаном: 7,37 vs. 37,64% для моноцитов и 21 vs. 57,95% для гранулоцитов). Динамика экспрессии PRR и CD62L на лейкоцитах детей с ТЛГВЗ в отсутствии стимуляции. На следующем этапе работы была сделана рандомизированная

202

выборка детей с ТЛГВЗ (n = 7) и проведено исследование параметров экспрессии PRR и CD62L на стадии стихания инфекционного процесса (14-20 суток лечения в стационаре) и спустя 3 месяца после перенесенного заболевания. Базальная экспрессия в остром периоде всех исследованных PRR и CD62L в сделанной для оценки короткой и длинной динамики подгруппе детей с ТЛГВЗ статистически не отличалась от основной группы, что подтверждает случайность выборки. Уровни экспрессии каждого из оцениваемых в работе параметров отличались в динамике. При всех сроках наблюдения экспрессия CD62L на моноцитах и гранулоцитах достоверно не изменялась и колебалась в диапазоне 65–75% и 83–88% соответственно. На моноцитах детей с ТЛГВЗ исходно сниженная экспрессия TLR2 возрастала через 14–20 суток лечения и окончательно достигала контрольных значений к 3-му месяцу наблюдения. Напротив, экспрессия TLR4 продолжала снижаться до 14–20 суток с начала инфекционного процесса, затем возрастала, но оставалась сниженной почти в 5 раз по сравнению с контролем даже спустя 3 месяца после окончания заболевания. Уровень экспрессии CD206 оставался сниженным по сравнению с контрольной группой на протяжении всего срока лечения детей с ТЛГВЗ, а через 3 месяца после окончания заболевания возрастал, превышая контрольные значения почти в 2 раза. На гранулоцитах детей с ТЛГВЗ динамика экспрессии TLR2 и 4 демонстрировала значительное увеличение доли позитивных по этим маркерам клеток к 3 месяцу наблюдения по сравнению с контрольной группой (в 1,6 раз для TLR2 и в 2 раза для TLR4). Однако для TLR2 было характерно последовательное нарастание экспрессии по мере выхода детей из инфекционного процесса, тогда как в экспрессии TLR4 сначала наблюдалось нарастающее угнетение экспрессии к 14–20 суткам, а затем быстрый подъем. Корреляционный анализ влияния гестационного и постнатального возраста на уровень экспрессии PRR. В ходе наших исследований выяснилось, что постнатальный возраст влияет исключительно на параметры базальной экспрессии (TLR2, TLR4) на интактных и инкубированных клетках в присутствии зимозана, а гестационный возраст на параметры экспрессии CD206 на инкубированных клетках в присутствии активаторов (p<0,05). Влияние параметров адаптивного иммунного ответа на величину экспрессии PRR. Мы провели корелляционный анализ между параметрами адаптивного иммунного ответа и PRR у 21 ребенка с ТЛГВЗ. На моноцитах: активация TLR2 сопровождается повышением ИРИ и CD3+HLA-DR, а TLR4 прямо пропорциональна сывороточному IgM. С другой стороны стимуляция обоих рецепторов обратно пропорциональна величине CD3, CD3/ CD8. На гранулоцитах: активация TLR2 и TLR4 сопровождается увеличением CD3+HLA-DR, сывороточного IgA и В-лимфоцитов (главным образом для TLR4), и также падением уровня Т-лимфоцитов (CD3). Заключение Таким образом, исследование параметров врожденного иммунного ответа требует более глубокого изучения, однако на основании наших исследований мы можем сделать предварительные выводы: 1.

У детей с тяжелыми инфекциями выявляется достоверное снижение экспрессии основных рецепторов врожденного иммунитета, как на моноцитах, так и на гранулоцитах; при инкубации лейкоцитов этих детей in vitro в отсутствии лигандов PRR основные закономерности изменения экспрессии этих рецепторов аналогичны контрольной группе.

СТАТЬИ: Гинекология 2.

5. 6.

В группе детей с ТЛГВЗ, несмотря на исходно сниженное количество TLR2-, TLR4- и CD206-несущих лейкоцитов (базальная экспрессия), эти клетки обладают выраженной способностью наращивать до контрольных значений экспрессию PRR при стимуляции специфическими лигандами – ЛПС и зимозаном (за исключением TLR2 на моноцитах). Следует также отметить, что каждый из лигандов усиливает экспрессию не только своего целевого рецептора, но и двух других исследуемых PRR. Данный феномен может быть связан с единой для многих PRR системой передачи сигнала (MyD88-IRAK4-TRAF6) и регуляцией уровня экспрессии рецепторов по механизму «из клетки → наружу» [24-28]. У лейкоцитов детей с ТЛГВЗ проведение сигнала с двух основных сигнальных PRR – TLR2 и TLR4 не нарушено по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе. Согласно нашим данным гестационный возраст не влияет на величину экспрессии TLR2, TLR4 (базальные уровни) на интактных и инкубированных клетках, однако влияет на параметры экспрессии CD206 в присутствии активаторов. Постнатальный возраст влияет на параметры базальной экспрессии TLR2, TLR4. Интенсивность ИВЗ прямо пропорциональна величине экспрессии PRR. Так, высокий базальный уровень TLR4 на интактных моноцитах, возможно, является косвенным признаком тяжелого острого инфекционного заболевания, так как прямо коррелирует с величиной сывороточного IgM, при p<0,05, а высокий уровень TLR2 на инкубированных гранулоцитах пропорционален величине сывороточного IgA, рост которого сопровождает любые воспалительные процессы с вовлечением слизистых оболочек верхних дыхательных путей, мочеполовой системы и кишечника [29].

Литература 1. Klein. J., Remington. J. Current concepts of infections of the fetus and newborn infants. Infectious diseases of the fetus and newborn infant // Saunders, 6th ed. Philadelphia, 2001. – P. 1–23. 2. Marodi L. Neonatal innate immunity to infectious agents // J. Infect. Immun. – 2006. – V. 74. – P. 1999. 3. Adkins B., Leclerc C., Marshall-Clarke S. Neonatal adaptive immunity comes of age // Nat. Rev. – 2004. – V. 4. – P. 553–564. 4. Medzitov R. Toll-like receptors and innate immunity // Nature Rev Immunol. – 2001. – V. 1. – P. 136–144. 5. Меdzhitov R., Janeway С. Innate Immunity // N. Engl. J. Med. – 2000. – V. 343. – P.338–344. 6. East L., Isacke C.M. The mannose receptor family // Biochim. Biophys. Acta. – 2002. – V. – 1572. – P.364–386. 7. Linehan S.A., Martinez-Pomares L., Stahl P.D., Gordon S. Mannose receptor and its putative ligands in normal murine lymphoid and nonlymphoid organs: in situ expression of MR by selected macrophages, endothelial cells, perivascular microglia and mesangial cells, but not dendritic cells // J.Exp.Med. – 2002. – V. – 189. – P.1961–1972.

ARTICLES: Gynecology 8. Akira S., Takeda K. Toll-like receptors and innate immunity // Immunology. – 2005.– V. 17.– P. 1–14. 9. Wesche H., Henzel W.J. Shillinglaw W., Li S. MyD88: an adapter that recruits IRAK to the IL–1 receptor complex // Immunity. – 1997. – V. 7. – P. 837–847. 10. Yamamoto M., et al. TRAM is specifically involved in the TLR4-mediated MyD88independent signaling pathway // Nat. Immunol. – 2003. – V. 4. – P. 1144. 11. Yamamoto M., Sato S., Mori K., Takeuchi O., Hoshino K., Nakeda., Akira S. A novel TIR domain-containing adaptor that preferentially activates the IFN-promoter // J. Immunol. – 2002. – V. 169. – P. 6668. 12. Yan S.R., Qing G., Byers D.M., Stadnyk A.W., AL-Hertani W., Bortolussi R. Role of MyD88 in diminished tumor necrosis factor alpha production by newborn mononuclear cells in response to LPS // J. Infect. Immun. – 2004. – V. 27. – P. 1223– 1229. 13. Halfhide C.P., Brearey S.P., Flanagan B.F., Hunt J.A., Howarth D., Cummerson J., Edwards S., Hart A.C., Smyth R.L. Neutrophhil TLR-4 expression is reduced in the airways of infants with severe bronchiolitis // Thorax. – 2009. – V. 64. – P. 798–805. 14. Gargo A., Tominac M., Krsulovic-Hresic V., Bace A., Matic M., Drazenovic V., Mlinaric-Galinovic G., Kosor E., Gotovac K., Bolanca I., Bratinica S., Rabatic S. Increased TLR4 expression in infants with RSV bronchiolitis // J. Clin. Exp. Immunol. – 2004. – V. 135. – P. 267–272. 15. Harter L., Mica L., Stocker R., Trentz O., Keel M. Increased expression of TLR2, -4 on leukocytes from patients with sepsis. // Shock. – 2004. – V. 22. – P. 403–9. 16. Viemann D., Dubbel G., Schleifenbaum S., Harms E., Sorg C., Roth J. Expression of TLR in neonatal sepsis // J. Pediatr. Res. – 2005. – V. 58. – P. 654–659. 17. Xu J., Yang Y., Sun J., Ding Y., Su L., Shao C., Jiang B. Expression of TLR and their association with cytokine responses in peripheral blood mononuclear cells of children with acute rotavirus diarrhea // J. Zhonghua Shi Yan He Lin Chuang Bing Du Xue Za Zhi. – 2006. – V. 144. – P. 376–381. 18. Jackson A,Warner N. Preparation, staining and analysis by flow cytometry of peripheral blood leukocytes. In: Manual of Clinical laboratory Immunology. 3rd ed. Washington DC: American Society for Microbiology; 1986: 226–235. 19. Jackson A. Basic phenotyping of lymphosytes: Selection and testing of reagents and interpretation of data. Clin. Immunol. Newslett, 1990;10: 43–55. 20. Боровиков. В.П. STATISTICA. Искусство анализа данных на компьютере: для профессионалов (2–е издание). – СПб.: Питер, 2003. – 688 с.: ил. 21. Гланц. С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. – М.: Практика, 1998. – 459 с. 22. Реброва. О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. – М.: МедиаСфера, 2002. – 312 с. 23. Электронный учебник на www.statsoft.ru. 24. Burns K. et al. TOLIP a new component of the IL-1R pathway links IRAK to the IL-1R. // Nature.– 2000.– V. 2.– P. 346–351. 25. Doyle S., et al. IRF–3 mediates a TLR3/TLR4-specific antiviral gene programs // Immunity. – 2002.– V. 17. – P. 251–63. 26. Medzhitov R. Moll. MyD88 is an adaptor protein in the hToll/IL-1R family signaling pathways // Cell. – 1998. – V. 2. – P. 253–258. 27. Muzio M., Bosisio D., Polentatti N D., Amico G., Stoppacciaro A., at al. Differential expression and regulation of TLR in human leukocytes: selective expression of TLR3 in dendritic cells // J. Immunol. – 2000. – V. 164. – P. 5998–6004. 28. Yamamoto M., at al. Essential role of TIRAP/MAL for activation of signaling cascade shared by TLR-2, -4 // Nature. – 2002. – V. 420. – P. 324. 29. Никулин Б.А. Оценка и коррекция иммунного статуса. – М.: ГЕОТАР-Медия 2007. – 376. – P. 198–223.

203

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Индекс (тезисы)

Зарецкая Н.В. 152 Земскова А.В. 176 Зулкарнеева Э.М. 165, 166

Петерсон С.Б. 172 Пешев С.Л. 190 Плитень О.Н. 185 Приходько А.О. 160

Александрова Н.В. 152, 153 Андреева Ю.А. 156 Ахметова Г.Р. 164, 168

Б Баев О.Р. 152, 153 Баринов В.В. 172 Баркалова А.О. 170 Бикбаева А.И. 191 Бокина Л.И. 172 Бокин И.И. 172 Бундина Д.Д. 170 Буслаева Г.Н. 190 Бухтеев Д.С. 184 Бычков И.В. 159

В Верзилина И.Н. 171 Вотинова Н.А. 171

Г Галаева З.М. 172 Галимов А.И. 153 Галипова А.Х. 158 Герасимов А.М. 181 Гондаренко А.С. 157 Гончарова Н.Н. 172 Горлова О.Б. 154 Городецкая О.С. 173 Горяинова Н.А. 174 Градиль О.Г. 174 Гришкевич А.Н. 154 Губка Т.А. 174 Гус А.И. 152

Д Демура А.А. 191 Джерики И.А. 163 Дигатдирова Д.И. 175 Добренко А.А. 176 Доброхотова Ю.Э. 182, 186 Донников А.Е. 153 Доронина О.А. 152 Дронова М.А. 190 Друпп Ю.Г. 164, 188 Дубова Е.А. 152 Дюкова Г.М. 182 Дюсембаева С.А. 155

Е Евстратова К.А. 171 Елыкова А.В. 155 Ефремова А.С. 176

204

И Иванова Д.В. 156 Ильина И.Ю. 186 Исраилова З.Ш. 177

К Кабулова И.В. 178 Капранов М.С. 178 Каранаева Г.Т. 165 Карачунская Е.М. 190 Карпова, Е.В. 156 Качалина О.В. 170 Козина М.В. 179 Коломеец Е.В. 157 Коломеец Т.Д. 157 Кондаков М.Г. 184 Коновалова А.В. 180 Косикова Т.А. 180 Коффи Ф. 181 Кравченко С.С. 181 Красняк А.С. 174 Крюкова Е.Н. 156 Кузнецова И.А. 170 Кузьмина О.А. 190 Кулешова Т.П. 165, 166

Л Ледяйкина Л.В. 191 Литвиненко И.А. 157 Литвинова Н.А. 176 Логинова К.Б. 182 Логинова О.Н. 182 Ложников А.С. 183 Луканова Н.В. 158 Ляличкина Н.А. 161, 191

М Мельничук Е.А. 192 Механтьева О.И. 159 Миминошвили Т.В. 184 Минкина Э.Р. 166 Морозова Н.А. 164 Морозова Н.И. 159, 164 Мустафина Е.А. 172 Мустафина Л.Р. 160, 168

О Олькин Д.Б. 172 Ольшевская Е.В. 164 Ольшевский В.С. 184 Опарин И.С. 184 Оразмурадов А.А. 156, 157

Р Реверчук Т.И. 192 Розыева О.С. 185 Россихина Е.В. 186 Русакова Л.А. 161

С Савельева Н.В. 161 Савкина Е.А. 162 Салихова Л.Р. 163 Сапрыкина Л.В. 176 Сахаутдинова И.В. 165 Сергеева З.М. 159 Симакина А.Н. 178 Стасевич С.М. 192 Степанова Л.А. 163 Супряга А.А. 163, 183 Сухих Г.Т. 153 Сухова Ю.Ю. 164 Сысоева Е.И. 186 Сычева О.Ю. 162

Т Тараш В.А. 184 Тепляшина Е.А. 187 Терешко Е.В. 187 Троян Н.С. 188 Труфанова Е.И. 164 Тюрина Е.П. 161

У Утепбергенова А.С. 191

Ф Фомина О.А. 165, 190 Фоминова Г.В. 161, 191

Х Хайбуллина А.Р. 165, 166 Хон Е.В. 160, 167, 168

Ш Шабаршина М.С. 168 Шахова Н.М. 170 Швейнов А.И. 169 Шемильханова А.Х. 163 Шешко П.Л. 157 Шишканова C.Г. 188 Штель Н.Н. 189 Шулаткина А.В. 190

Индекс

Index (abstracts) A Akhmetova G.R. 164, 168 Alexandrova N.V. 152, 153 Andreeva J.A. 156

B Baev O.R. 152, 153 Barinov V.V. 172 Barkalova A.O. 170 Bicbaeva A.I. 191 Bokina L.I. 172 Bokin I.I. 172 Buhteev D.S. 184 Bundina D.D. 170 Buslaeva G.N. 190 Bychkov I.V. 159

D Demura A.A. 191 Dgeriki I.V. 163 Digatdirova D.I. 175 Dobrenko A.A. 176 Dobrokhotova Yu.E. 186 Donnikov A.E. 153 Doronina O.A. 152 Dronova M.A. 190 Drupp U.G. 164 Drupp Yu.G. 188 Dubova E.A. 152 Dyukova G.M. 182 Dyusembaeva S. A. 155

E Efremova A.S. 176 Elykova A.V. 155 Evstratova K.A. 171

F Fomina O.A. 165, 190 Fominova G.V. 191 Fominova, G.V. 161

G Galaeva Z.M. 172 Galimov A.I. 153 Galipova A.H. 158 Gerasimov A.M. 181 Goncharova N.N. 172 Gondarenko A.S. 157 Gorlova O.B. 154 Gorodetskaya O.S. 173 Goryainova N.A. 174 Gradil O.G. 174 Gubka T.A. 175 Gus A.I. 152

H Hryshkevich A.N. 154

I Il’ina I.U. 186 Israilova Z.Sh. 177 Ivanova D.V. 156

K Kabulova I.V. 178 Kachalina O.V. 170 Kapranov M.S. 178 Karanaeva G.T. 165 Karachunsky E.M. 190 Khaibullina A.R. 166 Khajbullina A.R. 165 Khon E.V. 160, 167, 168 Koffi F. 181 Kolomeets E.V. 157 Kolomeets T.D. 157 Kondakov M.G. 184 Konovalova A.V. 180 Kosikova T.A. 180 Kozina M.V. 179 Krasnyak A.S. 175 Kravchenko S.S. 181 Kryukova E.N. 156 Kuleshova T.P. 165 Kuleshovа T.P. 166 Kuzmina O.A. 190 Kuznetsova I.A. 170

L Ledyaikina L.V. 191 Litvinenko I.A. 157 Litvinova N.A. 176 Loginova K.B. 182 Loginova O.N. 183 Lozhnikov A.S. 183 Lukanova N.V. 158 Lyalichkina N.A. 161 Lyalyichkina N.A. 191

M Mehanteva О.I. 159 Melnichuk E.A. 192 Miminoshvili T.V. 184 Minkinа E.R. 166 Morozova N.A. 164 Morozova N.I. 159 Morozova N.I.. 164 Mustafina E.A. 172 Mustafina L.R. 160, 168

Index Oparin I.S. 184 Orazmuradov A.A. 156, 157

P Peshev S.L. 190 Peterson S.B. 172 Pliten O.N. 185 Posiseeva L.V. 181 Prikhodko A.O. 160

R Reverchuk T.I. 192 Rossikhina E.V. 186 Rozyeva O.S. 185 Rusakova L.A. 161

S Sakhautdinova I.V. 165 Salihova L.R. 163 Saprykina L.V. 176 Saveleva N.V. 161 Savkina E.A. 162 Sergeeva Z.M. 159 Shabarshina M.S. 168 Shahova N.M. 170 Shemilhanova A.H. 163 Sheshko P.L. 157 Shishkanova S.G. 189 Shtel N.N. 189 Shulatkina A.V. 190 Shveynov A.I. 169 Simakina A.N. 178 Stasevich S.M. 192 Stepanova L.A. 163 Sukhih G.T. 153 Sukhova Y.Y. 164 Supryaga A.A. 163, 183 Sycheva O.U. 162 Sysoeva E.I. 186

T Tarash V.A. 184 Teplyashina Е.A. 187 Troian N.S. 188 Trufanova S.I. 164 Tsiareshka E.V. 187 Tyurina E.P. 161

U Utepbergenova A.S. 191

V Verzilina I.N. 171 Votinova N.A. 171

Olkin D.B. 172 Olshevska E.V. 164 Olshevskiy V.S. 184

Zaretskaya N.V. 152 Zemskova A.V. 176 Zulkarneeva E.M. 165, 166 205

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

СОДЕРЖАНИЕ СТАТЬИ Акушерство Генетически обусловленные дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам, их значимость в акушерстве и гинекологии Е.Б.Болдина, Л.А. Озолиня, Л.И.Патрушев, Н.Л.Патрушева

Тактика ведения своевременных родов, осложненных преждевременным излитием околоплодных вод при незрелой шейке матки Я.В. Карабанович, М.В. Третьякова

Дуплексное сканирование вен половых органов у беременных А.К. Кошмуратов

Роль нарушений обмена гомоцистеина в развитии осложнений беременности Ю.Ч. Куклис

Иммуногистохимические и ультразвуковые характеристики образований яичников у беременных Н.А. Магнитская, А.А. Соломатина, П.А. Клименко, М.С. Зарубина

Прегравидарная подготовка у пациенток с невынашиванием беременности в анамнезе М.В.Михалева, М.Б.Шаманова, А.П.Кирющенков, Е.Б.Херсонская

Адренозависимая СОЭ у небеременных женщин и в динамике развития неосложненной беременности И.С.Николаева, И.Н.Помаскин

Хроническая болезнь почек у беременных с гипертонической болезнью: методы выявления и клиническое значение А.В. Падыганова

Современные методы диагностики и лечения редких форм внематочной беременности А.А.Науменко, А.А.Соломатина, К.И.Степанов, А.В.Коновалова, И.Э. Тварадзе

Особенности роста плодов при монохориальной двойне А.А.Поварова, Л.Г.Сичинава, А.Е.Бугеренко, Ю.В.Выхристюк

Исходы беременности и родов при железодефицитной анемии Е.Г. Сюндюкова

Интегральные показатели периферической крови у беременных с железодефицитной анемией Е.Г.Сюндюкова, Т.В.Завьялова, Н.А.Трухина

Роль санаторного оздоровления беременных женщин с хроническим пиелонефритом в снижении акушерских осложнений В.Г.Сюсюка

Железодефицитные состояния у беременных И.М. Таюпова

Модификация липидного обмена у беременных с гестозом Е.П. Тюрина, О.В. Поршина, Е.В. Котлова, Ю.В. Гордеева

Хронические заболевания вен у беременных и плацентарная недостаточность А.Ю.Цуканов, К.П.Кропмаер

Патогенетическая коррекция эндогенной интоксикации при кольпите у беременных А.Н. Чудайкин

206

Содержание

Contents

Гинекология Репродуктивное здоровье пациенток с миомой матки, перенесших эмболизацию маточных артерий В.Б. Аксенова, Д.Г. Арютин, А.С. Краснова, Т.Ю. Шишкина

Особенности кровоснабжения органов малого таза и эмболизация маточных артерий у пациенток с миомой матки Д.Г.Арютин, В.Б.Аксенова, И.А.Есипова, А.С.Краснова

Галакторея при нормальном пролактине: норма или патология? Н.С. Жилина, С.Д. Яворская

Современные технологии в комплексном лечении бактериального вагиноза Е.А. Зинина

Гистерэктомия вагинальным доступом: преимущества и ограничения А.И. Каграманян, М.А. Курцер

Эхографические критерии маточного и трубно-перитонеального факторов бесплодия Н.В. Калмыкова, И.А. Есипова

Субмукозная миома матки: современные технологии в лечении И.В. Караченцова, Н.А. Шевченко, О.И. Мишиева

Варианты изменения архитектоники миометрия после эндоваскулярного лечения миомы матки Д.А. Каримова, Д.К. Камилжанова, У.А. Сагдуллаева, С.У.Рахманов, В.Р. Хасанов

Тактика лечения эктопии шейки матки у нерожавших женщин И.Л. Комаров, Е. А. Пальчик, О. С. Саурина, Д. С. Айвазова

Иммунотерапия в комплексном лечении бесплодия, обусловленного хроническим сальпингоофоритом М.В.Кузнецов, А.А.Евсеев

Возможности фотодинамической терапии в лечении дистрофических заболеваний вульвы Е.С. Купеева, А.З. Хашукоева, О.Б. Отдельнова

100

Заболевания матки у больных пожилого и старческого возраста. Методы лечения К.А. Мартиросян, Ю.А. Голова, Б.И. Баисова

102

Комплексное лечение гиперпластических процессов эндометрия у больных периода пре- и постменопаузы К.А. Мартиросян, И.В. Караченцова, А.П. Политова, Ю.А. Голова

106

Хронический эндометрит и бесплодие С.А.Михалёв, М.Н.Болтовская, Н.А.Старосветская

109

112

Применение аутопластики передней и задней стенок влагалища при пролапсе тазовых органов А.С. Нечайкин

115

Мотивация пациенток перед выполнением гистерэктомии М.А. Овакимян

118 207

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Гемодинамические изменения при внутриартериальной химиотерапии опухолей яичника в эксперименте Е.В. Ольшевская, Р.В. Ищенко, М.Г. Мутык, Д.С. Бухтеев, В.С. Ольшевсодеоский, Ю.И. Седакова

120

Гормональный статус пациенток пременопаузального возраста с гиперплазией эндометрия Л.В. Сапрыкина, Н.А. Литвинова

122

124

Женское обрезание Туре Пенуго Эльвир Д.Ф., Айени Даниель Олусола

127

Антипрогестины в адъювантной терапии после хирургического лечения больных с субмукозной миомой матки И.Ф. Фаткуллин, А.Р. Баканова

129

Гендерное поведение как основной фактор риска гинекологической заболеваемости студенток Н.И.Фролова, Е.С.Ахметова

131

Роль полиморфизма гена SOD2 у женщин в генезе неразвивающейся беременности Д.А. Ходжаева, С.Н. Лунина, Н.Н. Луценко

134

Радиотермометрия в комплексной диагностике, дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний придатков матки Е.А. Цомаева, З.М. Наими

136

Перинатология Этиология и патогенез нарушений развития половой системы в эмбриональном периоде онтогенеза М.С. Артифексова

140

Региональные нормативы КТР. Использование Z-score (статистический анализ и практические выводы) О.А. Гаврикова, И.В. Парасич, А.Ю. Блинов, Е.В. Брюхина

142

Влияние гестоза на функциональное состояние репродуктивной системы новорожденных девочек С.И. Елгина

145

Показатели обмена серотонина в сыворотке пуповинной крови доношенных новорожденных детей и адаптация после рождения Т.С. Шерешик, Л.Н. Шейбак

148

ТЕЗИСЫ Акушерство

152

Гинекология

170

Перинатология

191

СТАТЬИ Гинекология (дополнение) Уровень АМГ в крови при трубно-перитонеальном факторе бесплодия Н.К. Камзаева

195

Роль эндометрия в генезе бесплодия Ж.К. Сейдахметова

197

Особенности экспрессии рецепторов врожденного иммунитета у новорожденных и детей грудного возраста с инфекционно-воспалительными заболеваниями М.А. Толстопятова, М.В. Дегтярева, Т.Н. Эверстова, Н.В Давыдова, Г.Н. Буслаева, И.Г. Козлов

200

Индекс

204

208

Содержание

Contents

CONTENTS ARTICLES Obstetrics Genetically caused by defects in hemostasis predisposing to thrombosis, their importance in oobstetrics and gynecology E.B.Boldina, L.A.Ozolinya, L.I.Patrushev, N.L.Patrusheva

Tactics of delivery support in patients with premature rupture of membranes and unfavorable cervix Ya. V. Karabanovich, M.V Tretyakova

Duplex scanning the veins of genital organs in pregnant women A.K. Koshmuratov

Role of metabolism of homocysteine in the development of complications of pregnancy Y.C. Kuklis

Immunohistochemistry and ultrasound characteristics of ovary masses in pregnant patients N.A.Magnitskaya, A.A.Solomatina, P.A.Klimenko, M.S.Zarubina

Preconception care of women with miscarriages in anamnesis M.V.Mikhaleva, M.B.Shamanova, A.P.Kiryushchenkov, E.B.Khersonskaya

Adrenodependent speed of settling of erythrocytes (A-SSE) at not pregnant women and in the dynamics of not complicated current of pregnancy I.S. Nikolaeva, I.N. Pomaskin

Chronic kidney disease in pregnancy: methods of revealing and clinical value A.V.Padyganova

The rare forms of ectopic pregnancy. the up to date methods of diagnostic and treatment А.А.Naumenko, A.A.Solomatina, K.I.Stepanov, А.V.Коnovalova, I.E.Tvaradze

Fetal growth in monochorionic twin pregnancy A.A.Povarova, L.G.Sichinava, A.Y.Bugerenko, Y.V.Vykhristyuk

Outcomes of pregnancy and childbirth in iron-deficiency anemia E.G. Syundyukova

Integral indexes of peripheral blood in pregnant women with iron-deficiency anemia Е.G.Syundyukova, Т.V.Zavyalova, N.А.Truhina

The role of health improvement in delivery accordingly in women with chronic pyelonephritis V.G. Syusyuka

Iron deficiency and anemia in pregnancy I.M. Tayupova

The lipidic metabolism modification of pregnant women with gestosis E.P.Tyurina, O.V.Porshina, E.V.Kotlova, Y.V.Gordeeva

Chronic venous disorders in pregnant women and placental insufficiency A.Y.Tsoukanov, K.P.Kropmaer

Pathogenetic correction of endogenous intoxication in colpitis pregnant A.N. Chudaykin

Gynecology Reproductive health after uterine artery embolization for symptomatic fibroids V.B. Aksenova, D.G. Aryutin, A.S. Krasnova, T.Y. Shishkina

209

Вестник РГМУ, 2011, Специальный выпуск №2

Variants of blood supply of pelviс organs and uterine artery embolisation for patients with uterine fibroids D.G. Aryutin,V.B. Aksenova, I.A. Esipova, A.S. Krasnova

Estimation of functional reserves of genesial system of girls-teenagers against latent deficiency of iron T.A. Erbaktanova, E.F. Turovinina, O.B. Makarova, N.R. Tavletbaeva

Galactorrhea at normal prolactinum: norm or pathology? N.S.Zhilina, S.D.Yavorskaya

Modern technologies in treatment of bacterial vaginosis E.A. Zinina

Ovarian reserve and functional status of ovaries with endometriosis before and after the operation E.V. Kavteladze, A.A. Solomatina, D.A. Safronova, A.A. Smirnova, M.Y. Tiumentseva

Vaginal gysterectomy: the benefints and restrictions A.I. Kagramanyan, M.A. Kurtser

Ultrasound criteria for assessing uterine and tubal-peritoneal infertility factors N.V. Kalmykova, I.A. Esipova

Possibilities and place of laparoscopic omentectomy in complex treatment for borderline and malignant adnexal tumors I.V. Karachentsova, M.E. Timofeev, I.P. Marchenko, S.V. Shtyrov

Submucous uterine myoma: modern technologies in treatment I.V. Karachentsоva, N. A. Shevchenko, O.I. Mishiyeva

Variants of changing myometrium structure after endovascular treatment of uterine myoma D.A. Karimova, D.K. Kamiljanova, U.A. Sagdullaeva, S.U. Rahmanov, V.R. Hasanov

Management of nullipara women with cervical ectopia I.L. Komarov, E.A. Palchik, O.S. Saurina, D.S. Aivazova

Immunotherapy in complex treatment of infertility caused by chronic salpingo-oophoritis M.V.Kuznetsov, A.A.Evseev

Capabilities of photodynamic therapy in treatment of vulva dystrophic diseases E.S. Kupeeva, A.Z. Khashukoeva, O.B. Оtdelnova

100

Uterus diseaes of elderly and old-aged patients. Cure methods K.A.Martirosyan, Yu.A. Golova, B.I. Baisova

102

Complex treatment hiperplastic endometrium processes of the patients during pre- and postmenopause periods K.A.Martirosyan, I.V. Karachencova, A.P. Politova, Yu.A. Golova

106

Chronic endometritis and infertility S.A.Mikhalev, M.N.Boltovskaya, N.A.Starosvetskaya

109

The estimation of female reproductive health with ulcerative colitis and bacterial vaginosis A.Z. Mullagalina, U.R.Khamadianov, F.M.Gainutdinov

112

Applying autoplastic surgery of anterior and posterior vaginal walls at pelvic organs prolapsed A.S. Nechaikin

115

Motivation of the Patients before Hysterectomy M.A. Ovakimyan

118

Hemodynamic changes during intraarterial chemotherapy of ovarian cancer in experiment Ye.V. Olshevskaya, M.G. Mutyk, D.S. Buhteev, V.S. Olshevskiy, Yu.I. Sedakova

120

Hormonal status in premenopausal patients with endometrial hyperplasia L.V. Saprykina, N.A. Litvinova

122

210

Содержание

Contents

Effect of impairment of ovarian reserve on reproductive health after laparoscopic enucleation of bening ovarian tumors D. A. Safronova, A.A. Solomatina, O.V. Bratchikova, E.V. Kavteladze

124

Female circumcision Toure Pegnougo Elvire D.F., Ayeni Daniel Olusola

127

Antiprogestins in adjuvant therapy after surgical treatment of patients with submucous uterine fibroids I.F. Fatkullin, A.R. Bakanova

129

Gender behaviour as a main risk factor of gynecologic morbidity of female students N.I.Frolova, E.S.Ahmetova

131

The role of women OD2 gene polymorphism in genesis of missed abortion D.A. Hodzhaeva, S.N. Lunina, N.N. Lucenko

134

Radiothermometrics in the complex and differential diagnostics of inflammatory pelvic diseases E.A. Tsomaeva, Z.M. Naimi

136

Perinatology Etiology and pathogenesis of sexual system development disoders in the embryonal period of ontogenesis M.S. Artifeksova

140

Regional standards of crown–rump length (CRL). Using Z-score (statistical analysis and practical conclusion) О.А. Gavrikova, I.V. Parasich, А.Y. Blinov, Е.V. Bryukhina

142

The effect of gestosis on the functioning of newborn girls' reproductive system S.I. Elgina

145

The indices of serotonin exchange in umbilical cord blood serum of full-term neonates and adaptation period after birth T.S. Shareshyk, L.N. Sheibak

148

ABSTRACTS Obstetrics

152

Gynecology

170

Perinatology

191

ARTICLES Gynecology (additions) Antimullery hormone level at tuboperitoneal form of infertility factor N.K. Kamzaeva

195

A role of endometrium in genesis of infertility Zh.K. Seydahmetova

197

Features of innate immunity receptor expression in newborns and infants with infectious-inflammatory diseases M.A. Tolstopyatova, M.V. Degtyareva, T.N. Everstova, N.V. Davydova, G.N. Buslaeva, I.G. Kozlov

200

Index

204

211

ВЕСТНИК РГМУ

Периодический медицинский журнал Материалы V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии» Москва, 20 мая 2011 г. Ответственный за выпуск С.П.Балицкий

Подписано в печать 19.02.2010. Формат 60х90/8 Бумага офсетная. Печать офсетная. Объем 26,5 п.л. Тираж 200 РГМУ, 117997, Москва, ул. Островитянова, 1

БУСЕРЕЛИН Агонист гонадотропин-рилизинг гормона

Настоящая забота о вашем будущем ВЫСОКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ В ЛЕЧЕНИИ: эндометриоза миомы матки гиперпластических процессов эндометрия бесплодия (в программе эко)

Настоящая забота о вашем будущем УДОБСТВО ПРИМЕНЕНИЯ депо форма 1 инъекция в 28 дней БЕЗОПАСНОСТЬ

ВОЗМОЖНОСТЬ ДОЗИРОВАНИЯ назальный спрей в дозах от 900 до 1200 мкг в сутки

Настоящая забота о вашем будущем ЗАО «Фарм Синтез» 117312 г.Москва, ул.Вавилова, 15 тел./факс: (495) 796 94 33 / (495) 796 94 34 http://pharm sintez.ru