Revista redes comunicativas no 12 by Programa Gestión de Proyectos, Universidad Nacional de Colombia.

Volumen 12 de 2015 / ISSN 16758-1967

REDES COMUNICATIVAS Revista de Fonoaudiología

REVISTA REDES COMUNICATIVAS Número 12 / Semestre 1 2015 / ISSN 16758-1967

corrección de estilo

Albalucía del Pilar Gutiérrez (pgp)

universidad nacional de colombia

Facultad de Medicina La revista redes comunicativas es un espacio académico e investigativo que promueve la producción científica como medio de construcción de disciplina, en el cual se publican artículos relevantes paras las distintas áreas relacionadas con la Comunicación humana en aras de divulgar conocimiento propio o de interés para la Fonoaudiología.

diseño y diagramación

Germán Darío Ávila Molina (pgp) Viviana Garnica Corredor (pgp) ilustración de portada

Germán Darío Ávila Molina (pgp) impreso en gracom

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contacto del grupo

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Diego Fernando Hernández

universidad nacional de colombia

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Janneth Suárez Brand derechos de autor y licencia de distribución comité científico

Liliana Isabel Neira Rita Florez Martha Lucia Rincón Janneth Suárez Brand coordinación

Keila González Vargas coordinación editorial

Keila González Vargas Andrea Cobos Ricardo

El material creado puede ser distribuido, copiado y exhibido por terceros si se muestra en los créditos. No se puede obtener ningún beneficio comercial y las obras derivadas tienen que estar bajo los mismos términos de licencia que el trabajo original. _ Actualmente la revista es asumida por un grupo de estudiantes de diversos semestres de la carrera de Fonoaudiología, que buscan el crecimiento constante de la revista como su trascendencia por fuera de la Universidad Nacional, convirtiéndola en una publicación líder a nivel nacional dentro del área de Fonoaudiología.

comité editorial

Diana Marcela Castro Maria Angélica Barreto Keila González Vargas Andrea Cobos Ricardo comité de comunicación

Maria Angélica Barreto Yona Paola Garrido

FACULTAD DE MEDICINA DIRECCIÓN DE BIENESTAR DIRECCIÓN DE BIENESTAR UNIVERSITARIO ÁREA DE ACOMPAÑAMIENTO INTEGRAL PROGRAMA GESTIÓN DE PROYECTOS

CONTENIDO

EDITORIAL 3 LENGUAJE •

Inclusión escolar, un reto fonoaudiológico

HABLA Y DEGLUCIÓN •

Rol del profesional en fonoaudiología en las alteraciones de la deglución en neonatos. Estudio de caso 15

•

Comparación de comportamientos vocales en profesores con y sin hábitos o conocimiento de higiene vocal 24 AUDICIÓN

•

Abordaje del Desorden del Procesamiento Auditivo Central (dpac): diagnóstico e intervención 34 ASUNTOS PROFESIONALES

•

Perfil general y remuneración laboral de profesionales graduados del programa de fonoaudiología de diferentes instituciones de educación superior en colombia, período 2001-2010 48

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EDITORIAL

El Programa Curricular de Fonoaudiología de la Facultad de Medicina de la Sede Bogotá de la Universidad Nacional de Colombia fue creado mediante el Acuerdo 4, acta 02 del 20 de enero de 1966 del Consejo Superior Universitario, año en el que se da inició a la formación de terapeutas de lenguaje/fonoaudiólogos en Colombia. Desde ese entonces, la fonoaudiología se ha convertido en una creciente ocupación inicialmente de formación técnica, luego tecnológica y finalmente profesional; cuenta hoy con 14 programas de formación, tres asociaciones gremiales y un colegio profesional, más de 10.000 egresados profesionales de diferentes escuelas ubicados dentro y fuera del país, con cerca de 800 especialistas en audiología, 16 especialistas en terapia miofuncional y disfagia, cerca de 40 especialistas en rehabilitación infantil y muchos otros con formación posgradual en diferentes áreas del conocimiento. Dentro de esta sumatoria, la Universidad Nacional es la institución educativa que más profesionales de esta área del conocimiento (más de mil) ha aportado a la comunidad. El interés particular de la fonoaudiología por la comunicación humana, su naturaleza, su desarrollo, sus variaciones y alteraciones ha permitido a cada una de las generaciones de profesionales ubicarse laboralmente en escenarios educativos, sociales, industriales, comunitarios y clínicos, además de ofertar los servicios a cualquier población etaria, étnica, de diferente género y procedencia. Muchos otros egresados han dedicado tiempo y esfuerzo a la docencia, la investigación y la gestión, actividades que permiten el crecimiento de la profesión. Los profesionales en fonoaudiología del país, especialmente los de la Universidad Nacional, reconocen la importancia de la investigación como parte de su esencia. Reconocen también la importancia de utilizar las nuevas producciones para analizar las mejores opciones de trabajo, esto fortalece sus decisiones y juicios profesionales, pues les permite aplicar técnicas, procedimientos, herramientas, estrategias y programas que tienen sustento académico. Así mismo, les permite identificar la necesidad de producir y comunicar conocimiento, por lo tanto, día tras día, la necesidad de generar canales de publicación del saber fonoaudiológico es más grande y apremiante. 3

La revista Redes Comunicativas, junto con otras revistas específicas de la fonoaudiología, aporta a esta misión gremial. Cada número pretende alimentar la calidad de la práctica profesional de estudiantes y profesionales, así como fomentar y mantener la responsabilidad social de divulgar los nuevos hallazgos, mantener la actitud crítica frente a las temáticas y ser mejores profesionales. Es la producción intelectual la que permite a las profesiones ser autónomas, independientes y crecer como disciplinas. Es la dinámica de aprendizaje y crecimiento de los más de 10.000 profesionales en fonoaudiología lo que direcciona el futuro de una profesión que avanza hacia el impacto social, la resolución de conflictos, la garantía de los derechos dentro del marco de la diversidad y el mejoramiento del estado de salud de las poblaciones, grupos e individuos.

Liliana Isabel Neira T.

Fonoaudióloga UN. Magister en Lingüística Española ICC. Especialista en Audiología CUI. Profesora catedrática asociada, Universidad Nacional de Colombia

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1 LENGUAJE

INCLUSIÓN ESCOLAR, UN RETO FONOAUDIOLÓGICO

Maritza Pabón Medina Licenciada en Educación Especial. Fonoaudióloga en formación IX Semestre, Universidad de Pamplona (Norte de Santander). Correo: mpabonm_2006@hotmail.com

INTRODUCCIÓN Durante el transcurso del primer semestre del 2009, en el desarrollo la práctica formativa de la asignatura Fonoaudiología Educativa realizada en el Colegio la Presentación del municipio de Pamplona (Norte de Santander); y en donde se ejecutaron distintas sesiones de experiencia con sus respectivas actividades para la evaluación, diagnóstico y tratamiento de los usuarios y de los aspectos correspondientes a esta área de la fonoaudiología; germinó un caso relevante que influyó en el surgimiento de la pregunta base para el desarrollo de la sistematización de la experiencia práctica, dicha pregunta es: ¿Qué ventajas trae la inclusión escolar en el proceso de lectoescritura en una niña de 12 años de edad con atrofia cortical? Esta pregunta fue planteada luego de observar directamente el proceso de inclusión que se lleva a cabo en la atención a las necesidades educativas especiales en la patología de atrofia cortical, que hace referencia a un daño neuronal a nivel de corteza cerebral, en el espacio interhemisférico, observando los surcos cerebrales levemente atenuados (1997). Por ello, el lenguaje es el campo en el cual se ubica la pregunta planteada en el presente manuscrito, pues este proceso es la capacidad que posee el individuo de adquirir un código lingüístico para representar ideas sobre el mundo, a través de un sistema conversacional de signos que le permite comunicarse; y en este caso se determina cómo un buen proceso de inclusión escolar proporciona un buen desarrollo de los procesos de aprendizaje en la atrofia cortical, permitiéndole a la usuaria un mejor desempeño académico y dimensional, proporcionándole seguridad en el desarrollo de sus actividades de la vida diaria y las básicas cotidianas.

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Por todo lo mencionado, la línea de fuerza que rige el presente manuscrito son las bases legales y pedagógicas estipuladas por el Ministerio de Educación Nacional en cabeza de la actual ministra Cecilia María Vélez White y su equipo de trabajo, quienes establecieron estas normas a partir de los referentes teóricos basados en autores como Ronald Soto Calderón1, Manuel Ortiz (2000) y la UNESCO (1994); los cuales estipularon reglas y estrategias para llevar a cabo el proceso de inclusión escolar mundial. MÉTODOS El método que se utilizó para dar a conocer el caso más relevante de la práctica formativa de Fonoaudiología Educativa fue la “sistematización de la experiencia”2 , que consiste en un esfuerzo intencional para comprender nuestra práctica y transformarla. Esto significa comprender qué se hizo, cómo se llevó a cabo, entender las distintas etapas del proceso, los elementos determinantes y por qué se produjeron, por qué se dio una experiencia o una práctica de esa manera y no de otra, cuáles cambios se produjeron y si eran estos los cambios que se esperaban en el proceso de transformación ha1 Magister en Educación Especial -ICSEUniversidad Pontificia de Comillas, Madrid, España; Magister en Evaluación Educativa de la Universidad de Costa Rica; Sub director y profesor de la Escuela de Orientación y Educación Especial de la Universidad de Costa Rica. 2 RANGEL, Heriberto. Guía para la presentación del manuscrito de la sistematización de la experiencia clínica, coordinación de práctica Departamento de Fonoaudiología Universidad de pamplona.

cia desarrollo. Dentro de la cual se encuentran los métodos que se manejaron para la evaluación del lenguaje oral y lectoescrito en la usuaria fueron, en los no estandarizados, la entrevista inicial3 y, en los estandarizados, el test CEPA4, el CELF5 y el ECOFOM6. RESULTADOS No estandarizados La entrevista inicial: En la usuaria, durante el proceso de gestación, la madre presentó preclamsia, en cuanto al momento de su nacimiento no lloró, presentó ictericia, hubo necesidad de ponerla en incubadora, ya que presentó anoxia. Respecto a su desarrollo motor sostuvo la cabeza y se sentó al año y medio; caminó a los dos años, presentó dificultades motoras y en la masticación. Respecto a su desarrollo social, la usuaria no es independiente, establece relaciones con facilidad, es cariñosa y presenta lapsos muy cortos de atención y concentración durante el juego. En su desarrollo cognitivo y aprendizaje mues3 Formato traducido y adaptado del instituto CEFAC por las fonoaudiólogas Eliana Elizabeth Rivera y María Angélica Acosta, Universidad de Pamplona Colombia. 4 Bravo Valdivieso L. El cuestionario de evaluación de problemas de aprendizaje CEPA. 5 Semel, E., Wiig, H., Elisabeth, Secord, A. & Wayne. Evaluación clínica de los fundamentos del lenguaje CELF 3, edición en español manual de estímulos. 6 Matute, E. Montiel, T. Hernández Ramírez C. Gutiérrez Bugarín, M. Test de conciencia fonológica (ECOFOM) en escolares. 7

INCLUSIÓN ESCOLAR, UN RETO FONOAUDIOLÓGICO

tra dificultades notorias en la adquisición de conocimiento e interpretación de situaciones académicas, al igual que en su desarrollo escolar. En salud respiratoria es respiradora oral y sufre de resfriados frecuentes. En otros problemas de salud, la usuaria presenta constantemente convulsiones y utiliza lentes por presentar déficit visual.

oraciones, en lenguaje receptivo, que esta no organiza frases; no realiza el señalamiento de cada una de las oraciones que se le mostraban, no se encuentra correspondencia entre la gráfica y la oración verbal estructurada por la usuaria. En este nivel de la prueba la usuaria muestra un 6,25 % de correspondencia verbal.

En general, se encontraron graves dificultades en el proceso de aprendizaje y actualmente se encuentra en tratamiento con un equipo interdisciplinario compuesto por un fonoaudiólogo, un terapeuta ocupacional, un psicólogo, un educador especial y un neurólogo; quienes contribuyen al mejoramiento del desarrollo social y escolar de la usuaria.

• En el lenguaje expresivo: Se evidenciaron alteraciones notorias y relevantes. En el nivel silábico, en el sub-ítem detección de la rima la prueba y en la de la detección del fonema inicial fue suspendida por presentar errores consecutivos, ya que la usuaria no respondió a ninguna propuesta. Por consiguiente se concluye que se evidenció, a nivel de conciencia fonológica, una serie de alteraciones notorias dificultosas que impiden un buen desarrollo de la usuaria a nivel comunicativo.

Estandarizados • El cuestionario de evaluación de problemas de aprendizaje (CEPA): Con relación a las habilidades de la usuaria en su proceso de aprendizaje respecto a la evaluación global por ejes, muestra serias dificultades para aprender los contenidos temáticos del área de español y de matemáticas. Finalmente a nivel de inteligencia, en la estudiante se encuentran serias y notorias dificultades en la comprensión e interpretación de las actividades básicas cotidianas que le pueden impartir conocimiento y posee problemas para aprender deportes con reglas.

• Tomografía Axial Computarizada, (TAC): Luego de realizar este examen neurológico a la usuaria, se observó, según el neurólogo Juan José Vargas7, el espacio interhemisferico y los surcos cerebrales levemente atenuados.

• El CELF: La evaluación clínica de los fundamentos del lenguaje:

Encefalograma: El neurólogo Juan José Vargas refiere, a nivel de este examen neurológico, que la usuaria presenta un trazado de sueño inducido anormal, por presentar actividad disfuncional caracterizada por descargas paroxísticas epileptiformes de ondas en punta de 1 segundo de duración, de predominio sobre las áreas centrotemporales.

• A nivel de lenguaje receptivo: Luego de realizar la prueba en la usuaria, se encontró a nivel de estructura de

7 Neurólogo del Centro de especialistas San José, Cúcuta, Colombia, 2006.

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ANÁLISIS Teniendo en cuenta los temas a analizar en el desarrollo del presente artículo, es de suma importancia comprender que el lenguaje oral y lectoescrito es una dinámica relacional y su aparición en el desarrollo normal del niño es consecuencia de la convivencia en coordinaciones de acciones consensuales en un espacio relacional de aceptación. En este caso, el objetivo de la sistematización de la práctica es dar a conocer las ventajas que trae la inclusión escolar en el desarrollo del proceso lectoescrito en una usuaria de 12 años de edad que presenta como patología base atrofia cortical. Por ello, para hablar de este proceso educativo se debe partir del concepto de la patología presentada por la usuaria y sus características a nivel cognitivo, comunicativo y de aprendizaje para establecer la relación entre estos aspectos y dar a conocer las características más relevantes en este proceso. La atrofia cortical es la consecuencia de la degeneración de las neuronas en el cerebro y de su involución, puede ser asintomática o se puede cursar con un deterioro cognitivo de diversas características y grados. Es un daño neuronal a nivel de corteza cerebral, en el espacio ínter hemisférico, donde se observan los surcos cerebrales levemente atenuados. Lo más característico del deterioro cognitivo en esta patología suele ser: • La pérdida de memoria progresiva. • Se pierde la memoria a corto plazo, con lo cual queda mermada la capacidad para el aprendizaje.

• Existen multitud de síntomas que van apareciendo con el tiempo y a medida que el cuadro evoluciona. Pueden aparecer alteraciones del lenguaje, de los movimientos, del comportamiento, etc. A nivel de aprendizaje: • Dispositivos básicos del aprendizaje tales como la atención, la concentración y la memoria. La usuaria posee problemas para atender en clase al maestro, no es capaz de concentrarse cuando está sola y presenta dificultades en la memoria. • Al leer confunde las letras, las sílabas, las palabras bisílabas y trisílabas; es muy lenta leyendo y no integra las palabras del texto; no comprende lo que lee. • Al escribir, confunde las sílabas o letras cuando copia, se equivoca al escribir frases y al dictado, no posee buena ortografía, posee una letra ilegible y serias dificultades para redactar un solo párrafo. En el área de las matemáticas, posee dificultad para: • Representar conjuntos, escribir y leer números, reconocer cuál conjunto es mayor y cuál es menor. A nivel comunicativo: • Respecto a la expresión del lenguaje oral, narra parcialmente experiencias personales y posee dificultades notorias para presentar de manera oral las tareas.

INCLUSIÓN ESCOLAR, UN RETO FONOAUDIOLÓGICO

• Sus relaciones sociales se integran por medio del lenguaje corporal, donde la comunicación se limita a gestos y movimientos conocidos por el entorno social en el que se desenvuelve. De esta manera se plantea una hipótesis, “la inclusión escolar trae ventajas en el desarrollo del proceso lectoescrito en la usuaria que presenta esta patología”, planeada como alternativa de solución a la pregunta propuesta anteriormente. La línea teórica que sustenta esta suposición trazada, hace referencia a las bases legales y pedagógicas estipuladas por el MEN en cabeza de la actual ministra Cecilia María Vélez White y su equipo de trabajo, quienes establecieron estas normas a partir de los referentes teóricos basados en autores como Ronald Soto Calderón, Manuel Ortiz y la UNESCO, los cuales estipularon reglas y estrategias para llevar a cabo el proceso de inclusión escolar a nivel mundial, pero que en este caso se encaminará al proceso que se lleva a cabo en Colombia. Proceso que surgió de el principio de Educación Inclusiva que se establece desde la Conferencia Mundial en la Educación Especial: Acceso y Calidad (Salamanca, España, 1994) y se retoma en el Foro Mundial en Educación (Dakar, Senegal, 2000) y en las Normas en la Igualdad de Oportunidades de las Personas con Discapacidad de las Naciones Unidas que proclama participación e igualdad para todos. Por ello, se debe partir del concepto de inclusión escolar, que se refiere al proyecto educativo nacional a través del cual los niños y jóvenes con necesidades educativas especiales tienen la oportunidad de incorporarse al sistema educativo regular en igualdad de condiciones y oportunidades que el resto de la población escolar (MEN). 10

Sus objetivos son: • Promover las oportunidades educativas de los niños y jóvenes con necesidades educativas especiales al sistema educativo regular. • Brindar atención educativa sostenida y dirigida por profesionales especializados en los centros regulares para los alumnos integrados con necesidades educativas especiales (clave para un proceso exitoso). EL PAPEL DE LA FONOAUDIOLOGÍA ESCOLAR EN LA INCLUSIÓN ESCOLAR El fonoaudiólogo escolar es un miembro importante del equipo educativo de la institución, cumple varios roles fundamentales: • La planeación del servicio fonoaudiológico. • Los servicios asistenciales. • El desarrollo de acciones de prevención y promoción. • Consultoría en lenguaje y la investigación. • Actividades de prevención de desórdenes comunicativos. • Promoción del bienestar comunicativo de todos los escolares. • Identificación de estudiantes con desórdenes comunicativos o en riesgo de presentarlos.

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• Evaluación – diagnóstico e intervención de los mismos, dentro o fuera del salón de clase, según considere conveniente. • Consejería a padres y cuidadores; asesoría a maestros y otros profesionales; investigación y documentación. Además, el fonoaudiólogo escolar cumple un papel importante a nivel del desarrollo del proceso lectoescrito contribuyendo en el progreso de las altas competencias en lectura, escritura y en expresión escrita. Valorando, diagnosticando e interviniendo para lograr reeducar los procesos afectados en los estudiantes con Necesidades Educativas Especiales (NEE), participando así activamente del proceso de inclusión escolar. Finalmente, luego se estudiar el proceso que se llevó a cabo con la usuaria, se evidencia que su diagnóstico, según el CIF (Clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la Salud), es B16700 recepción del lenguaje oral, funciones mentales relacionadas con la decodificación de mensajes orales para obtener su significado; B16701 recepción del lenguaje escrito, funciones relacionadas con la decodificación de mensajes escritos para obtener su significado; B16710 expresión del lenguaje oral, funciones mentales específicas necesarias para producir mensajes orales con sentido; B16711 expresión del lenguaje escrito, funciones mentales necesarias para producir mensajes escritos con sentido; y el diagnóstico comunicativo según el CIE 10 (Clasificación Internacional de la Enfermedad) es “F81.3 Trastorno específico de la lectura”. Por ello, las ventajas que trae el proceso de inclusión escolar en el desarrollo del proceso

lectoescrito en la usuaria de 12 años de edad con atrofia cortical, incluida en el aula regular de cuarto grado se refieren: A nivel de lectura: • Proporciona oportunidades para aprender de manera didáctica los procesos de prelectura y preescritura. • Le permite a la estudiante comprender el significado de un texto, su idea principal e identificar sus personajes. • Le permite a la usuaria realizar su proceso de fonación y articulación oral consciente o inconsciente durante el proceso de lectura; es en esta etapa donde se estimula la vocalización y subvocalización de la lectura, para luego realizar un proceso de comprensión y emisión de discursos orales óptimos. • Permite realizar un proceso de lectura laboriosa, sin errores tan frecuentes de omisión, sustitución e inversión. A nivel de escritura: • Le permite a la usuaria adquirir destrezas en el proceso prealfabético, para lograr avances en la escritura. • Reconocer el alfabeto, construir palabras, oraciones y, por qué no, párrafos con un buen proceso de sintaxis, que le permita emitir un mensaje. A nivel dimensional: • Además le permite a los estudiantes con discapacidades para la vida y profesión 11

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futuras en un contexto que es más representativo en la sociedad. • Promueve el desarrollo académico y social de los estudiantes con discapacidades; • Fomenta la comprensión y aprecio por las diferencias individuales. Conclusiones El proceso de inclusión escolar atiende y educa a niños y niñas en situación de vulnerabilidad tanto económica, como física y social; factores ambientales que influyen de manera directa en el desempeño normal de los infantes, lo que hace que estos no desarrollen de forma adecuada sus procesos comunicativos. Además, establecen fallas o dificultades en el proceso de aprendizaje y sus componentes, por eso se hace necesaria la actuación inmediata de la Fonoaudiología Educativa que apoye desde su perspectiva el proceso pedagógico, implementado por la institución educativa y permitiendo avances significativos en la recuperación de las dificultades cognoscitivas presentadas por la población infantil escolar incluida por presentar Necesidades Educativas Especiales (NEE). De esta manera, el papel del fonoaudiólogo en el contexto educativo se hace necesario, ya que desde su ámbito realiza atención a estudiantes, que presenten desórdenes, retraso o deficiencias comunicativas; fundamentando la acción terapéutica en la política educativa, para realizar así atención a personas con NEE que se encuentren en procesos de inclusión escolar; el fonoaudiólogo también atiende los procesos de lenguaje y comunicación en la escuela, lo 12

que permite la optimización de las habilidades comunicativas en el aula a partir de la realización de adaptaciones curriculares, donde se apoye el proceso de formación pedagógica. No obstante, la panorámica escolar en nuestro país demuestra un desconocimiento parcial de la profesión; una escasa evidencia sobre los cambios que favorecen los servicios fonoaudiológicos en los escolares y la asociación directa de la fonoaudiología con el modelo clínico que se asume irreconciliable con el pedagógico. Influyendo en la desviación de la perspectiva sobre el campo de acción competitivo en el que se puede desempeñar este profesional. Así se demuestra que en el presente estudio de caso la importancia del rol fonoaudiológico en el proceso de inclusión escolar es crucial, ya que esto permitió la identificación de la existencia de alteraciones en los niveles del lenguaje y comunicativos en la participante de la investigación y determinar el nivel de alfabetización en que se encuentra de acuerdo con la vinculación al sistema de educación pública. Esto permitió determinar los factores de riesgo comunicativo colaterales desde el campo pedagógico y fonoaudiológico que pudieran llegar a afectar la salud comunicativa y el proceso de aprendizaje en la usuaria. De esta manera se estableció un proceso de remisión al servicio requerido por estos que permitió un desarrollo comunicativo-pedagógico óptimo en su proceso de formación educativa integral. Lo anterior determinó la importancia del rol fonoaudiológico en el campo escolar y permitió una intervención constante en la rehabilitación de los desórdenes de tipo comunicativo, disminuyendo la presencia de alteraciones comunicativas en esta población.

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Los procesos de inclusión deben ser un fenómeno social transformacional que se basen en las experiencias desarrolladas a partir de las interacciones de todas las personas que conviven en un contexto y la integración de disciplinas tales como la Fonoaudiología Escolar. Estos procesos deben generarse de un análisis de las experiencias que se llevan a cabo desde la educación regular y la puesta en práctica de un currículo para todos; desde aquí debe comprenderse la inclusión, y no necesariamente desde la integración social, ya que se debe entender que la inclusión no implica solamente atender a los niños y niñas en el aula; se trata más bien de comprenderlos, escucharlos y educarlos integralmente, a través de procesos de transformación social en Colombia.

Referencias Gil-Saladié I, Ferrer I, Ugarte A, Delgado M. (1997). Atrofia cortical; evolució neuropsicológica i estudi neuropatológic. Barcelona: Neuropsychi Latina. Ortiz, M. (2000). Hacia una educación inclusiva. La educación especial ayer, hoy y mañana. En Siglo Cero, 31(1), p. 5-11. UNESCO. (1994). Declaración de Salamanca y Marco de Acción sobre Necesidades Educativas Especiales. Conferencia Mundial sobre necesidades educativas especiales: ACCESO y CALIDAD. Salamanca, España: UNESCO.

2 HABLA Y DEGLUCIÓN

ROL DEL PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGÍA EN LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN NEONATOS. ESTUDIO DE CASO

COMPARACIÓN DE COMPORTAMIENTOS VOCALES EN PROFESORES CON Y SIN HÁBITOS O CONOCIMIENTO DE HIGIENE VOCAL

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ROL DEL PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGÍA EN LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN NEONATOS. ESTUDIO DE CASO

Angélica María González Escobar Estudiante VIII Semestre de Fonoaudiología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Correo: amgonzalez@unal.edu.co

Katherine Johanna Sánchez Santamaría Estudiante VIII Semestre de Fonoaudiología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Correo: kjsanchezs@unal.edu.co

Resumen Con el presente artículo se busca identificar y definir el rol del profesional de fonoaudiología especialista en terapia miofuncional y disfagia en un caso de un neonato pretérmino con una alteración en la deglución. Para llevar a cabo la investigación, se analizó la información obtenida de la historia clínica con el fin de definir antecedentes prenatales, perinatales y posnatales que conllevaran al estado de salud del neonato, entre los cuales se encontraron problemas respiratorios, deglutorios, inmadurez por retraso en el crecimiento intrauterino (aproximadamente 2 semanas) y bajo peso, por lo cual fue necesaria una intervención fonoaudiológica en la unidad de cuidado intensivo neonatal. Se recopiló la información teórica existente acerca de la deglución atípica en neonatos, además se investigó sobre el rol profesional, es decir, la evaluación y la intervención que el profesional de fonoaudiología especialista en terapia miofuncional y disfagia está capacitado para realizar durante la estadía del recién nacido en la unidad de cuidados intensivos. Así pues, se determinó la importancia de una adecuada intervención por parte de dicho profesional a la hora de maximizar y mejorar la calidad de vida del neonato. 15

ROL DEL PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGÍA EN LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN NEONATOS. ESTUDIO DE CASO

Palabras Clave: Deglución, neonatos, pretérmino, inmadurez, desarrollo, intervención, rol profesional. Abstract The present article seeks to identify and define the professional role of myofunctional therapy specialist speech therapy and dysphagia in a case of a preterm neonate with impaired swallowing. To carry out the research analyzed the information obtained from clinical history to define prenatal, perinatal and postnatal health will lead to the newborn, including respiratory problems, deglutitive problems, immaturity of intrauterine growth retardation (approximately 2 weeks) and low weight, which was needed speech therapy intervention in the neonatal intensive care unit Was collected information about the existing theoretical atypical swallowing in neonates, also was investigated on the professional role, that is, assessment and professional intervention that the specialist speech therapy and dysphagia myofunctional therapy is able to perform during the stay of newborn in the intensive care unit. Thus, we investigated the importance of adequate intervention by the in order to maximize and improve the quality of life of the newborn. Keywords: Swallowing, neonates, preterm, immaturity, development, intervention, professional role.

Introducción La deglución es una función que se encuentra presente en los seres humanos desde el período fetal, cumple con un rol fundamental para la vida humana, ya que es la única vía de ingreso natural de los alimentos al organismo (Álvarez, 2007). Esta puede definirse como el acto de tragar, esto es, el transporte del bolo alimenticio o de líquidos desde la cavidad oral hasta el estómago. Consiste en una actividad neuromuscular muy compleja, que puede ser iniciada conscientemente o que se completa mediante la integración del sistema nervioso central (Marchesan & Junqueira, citados por Álvarez 2007). Es importante resaltar que algunos reflejos de succión y deglución aparecen entre la semana 10 y 11 de vida fetal, pero los verdaderos patrones de succión se presentan entre las semanas 18 y 24 de gestación (Sampallo, 2006). La Asociación Americana de Habla, Lenguaje y Audición-ASHA (2004) refiere los roles y responsabilidades del fonoaudiólogo en las unidades de cuidado intensivo neonatal. Entre dichos roles se encuentran la evaluación de la alimentación, la deglución, la anatomía y fisiología asociada; diagnosticar los desórdenes o condiciones referentes a los patrones de succión y deglución; realizar las remisiones correspondientes y pertinentes y, por último, determinar las estrategias terapéuticas para apoyar la estabilidad fisiológica, la autorregulación, la organización conductual y el desarrollo progresivo de los nuevos engramas motores (Segura, 2008).

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El profesional de fonoaudiología puede realizar evaluación y diagnóstico de los desórdenes de alimentación y de los procesos de la succión, deglución y la respiración a través de la Escala de Evaluación Fonoaudiológica Orofacial Miofuncional Deglutoria (Sampallo, 2006). La escala evalúa las condiciones ambientales, la revisión de la historia clínica y el examen físico dentro de la unidad de cuidado intensivo neonatal (Segura, 2008). Para establecer la función, movilidad e integridad de los órganos fonoarticulatorios y descartar alguna alteración en estos, se debe tener en cuenta: Habilidades Motoras Orales: Los niños prematuros presentan inmadurez generalizada, tanto en la condición fisiológica como en la función de cada órgano. Por esta razón, tienen mayor susceptibilidad a presentar alteraciones o condiciones médicas asociadas, puesto que sus órganos se encuentran en proceso de maduración y, por ende, la función de las estructuras se puede ver limitada (Reyes & Rivera, citados por Sampallo, 2006). Coordinación succión-deglución-respiración: Se debe hacer observación de los elementos estructurales. Se establece que el neonato alcanza la coordinación cuando toma el alimento y no hay presencia de aspiración, disminución en la saturación de oxígeno, apnea o bradicardia y demuestra un rango de 1 succión, 1 deglución y 1 respiración (1/1/1) (Sampallo, 2006). En el examen físico es necesario evaluar la estructura anatómica, en donde se incluye la mandíbula (conformación, simetría, apertura y cierre), la estructura de labios (tama-

ño, simetría, tono e integridad), los casquetes neonatales (estado de la mucosa), el paladar óseo (integridad), el velo del paladar (integridad, simetría y úvula), los carrillos (simetría y tono), la lengua (tamaño, simetría y tono) y el frenillo sublingual (Segura, 2008). Por otro lado, se evalúa la actividad refleja, específicamente el reflejo de búsqueda, el reflejo transversal lingual, el reflejo masetero, el reflejo de mordedura, el reflejo de protrusión lingual, el reflejo labial, el reflejo de succión, el reflejo de deglución y, finalmente, el reflejo de atragantamiento (Segura, 2008). Como primera medida para garantizar la iniciación de la alimentación oral, se debe realizar una evaluación orofacial miofuncional deglutoria para establecer el estado de los órganos del sistema estomatognático, constituido por dientes, tejidos periodontales, músculos, articulaciones y huesos; el cual tiene como fin desempeñar las funciones de succión, masticación, deglución, respiración y habla (Gómez, 2004). Los comportamientos de alimentación y de deglución, además de la actividad refleja oral, involucran el reflejo de búsqueda, el reflejo nauseoso, el reflejo de mordida y el reflejo de succión-deglución (Dinerstein, 2006) (Segura, 2008). Teniendo en cuenta que aproximadamente a la semana 33-34 de gestación el patrón de succión se asemeja al de los infantes a término y es en ese momento en el que el neonato es candidato para recibir el alimento por vía oral (Segura, 2008). Por último, se realiza la evaluación de la succión nutritiva y no nutritiva, en donde se tiene en cuenta la continuidad de la succión (se presenta entre 10 a 30 succiones seguidas), la frecuencia (durante todas las tomas 17

ROL DEL PROFESIONAL EN FONOAUDIOLOGÍA EN LAS ALTERACIONES DE LA DEGLUCIÓN EN NEONATOS. ESTUDIO DE CASO

tanto de día como de noche), la fortaleza (débil, normal o enérgica), el instrumento (seno materno, biberón, vaso o copa), la posición labial (invertido o evertido tanto de labio superior como inferior), el movimiento de la mandíbula (apertura y cierre), la posición lingual (normal o interpuesta, en esta última la lengua sobrepasa las encías labios o límites de la boca (Segura, 2008)) y la regurgitación (nasal, oral y emésis o vómito) (Segura, 2008). Asimismo, después de la evaluación se puede comenzar con la intervención terapéutica para favorecer el desarrollo de habilidades motoras-orales y fomentar la coordinación de las funciones de succión deglución y respiración que conlleva a una alimentación oral exitosa (Segura, 2008). Procedimiento Participantes El estudio se llevó a cabo con la revisión de la historia clínica de un neonato pretérmino de 32 semanas con retraso en el crecimiento intrauterino y enfermedad de membrana hialina, la cual es causada por deficiencia de surfactante pulmonar, que en el neonato es una causa importante de morbimortalidad (Sánchez–Mendiola, 2005). En el momento del nacimiento, presentó bajo peso para la edad gestacional, además de problemas respiratorios que hicieron necesaria intubación orotraqueal, alimentación por sonda orogástrica y la permanencia por 28 días en una unidad de cuidados intensivos neonatales.

Método Se recopiló la información teórica existente acerca de los desórdenes miofuncionales en neonatos (32 semanas), además se investigó sobre el rol profesional, es decir, la evaluación y la intervención que el profesional de fonoaudiología especialista en terapia miofuncional y disfagia sea el idóneo para realizar los procedimientos determinados por el alcance de la práctica clínica, durante la estadía del recién nacido en la unidad de cuidados intensivos. Posterior a esto, se escogió un caso de un neonato pretérmino y se indagó toda la información pertinente a través de lo registrado en la historia clínica, además se realizó una entrevista a la madre que diera cuenta del proceso para, finalmente, establecer la discusión y las conclusiones. Instrumentos Inicialmente se revisó la información descrita en la historia clínica de un neonato de 32 semanas de gestación (pretérmino), identificando los factores prenatales, perinatales y posnatales, entre los que se destacan problemas respiratorios, deglutorios, inmadurez por retraso en el crecimiento intrauterino (aproximadamente 2 semanas) y bajo peso, para llevar a cabo la recolección de dicha información se filtraron los datos relevantes en cuanto a deglución, y se organizaron de una manera cronológica. Acto seguido, a través de una entrevista no estructurada, la madre reportó los sucesos ocurridos durante la estadía del neonato en la unidad de cuidado intensivo neonatal durante 28 días, aportando información del estado y las condiciones de salud del neonato.

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Revisión teórica Un profesional en fonoaudiología con especialización en terapia miofuncional y disfagia debe evaluar: el desarrollo de procesos de alimentación y deglución. Además debe identificar y diagnosticar desórdenes de succión/deglución para determinar la anatomía y fisiología anormal asociada a estos. Asimismo está encargado de realizar una revisión de historia clínica (anamnesis), un examen físico (evaluación de la estructura anatómica, actividad refleja, evaluación de succión no nutritiva y evaluación de lactancia nutritiva) y finalmente, una evaluación de la lactancia materna (examen del instrumental de deglución y auscultación cervical) (Sampallo, 2006). De acuerdo con lo expuesto anteriormente, el profesional en fonoaudiología tiene competencias para realizar la evaluación de la actividad refleja oral que valora los siguientes aspectos: • Reflejo de búsqueda, el cual se activa al tocar la parte media de la mejilla o la comisura labial, el bebé realiza un movimiento de cabeza y apertura oral en busca de alimento. Aparece a las 28 semanas y desaparece entre el 3° y el 6° mes de edad. • El reflejo transversal lingual, el cual se activa al tocar los bordes laterales de la lengua y esta se dirige hacia el lado estimulado. Aparece a las 28 semanas y desaparece entre el 6° y el 9° mes de edad. • El reflejo de mordedura, que se produce al estimular las encías y desciende el maxilar

inferior. Aparece a las 28 semanas y desaparece entre los 9 y los 12 meses de edad. • El reflejo de atragantamiento, el cual se activa al tocar la parte posterior de la lengua y produce nausea y tos. Aparece las 26 o 27 semanas de gestación y persiste durante toda la vida. • El reflejo de succión, que se activa tocando la parte palatal de la lengua (ápice, hoja y cuerpo) aparece entre las 18 y 24 semanas y se trasforma al 6 y 9 mes, la succión se evalúa según: continuidad (entre 10 y 30 succiones seguidas), frecuencia y fortaleza (débil, normal y enérgica). • Reflejo de deglución, que consiste en poder deglutir de forma continua y sin atragantamiento. • Reflejo de protrusión lingual, que se activa tocando la parte anterior de la lengua. Aparece en la última semana de gestación y se integra entre el 4 y 6 mes de vida. • Reflejo labial, el cual se activa presionando fuertemente los labios. • Reflejo masetero, que se activa colocando el dedo índice sobre la mandíbula bajo el labio y golpearlo con un golpe corto y fuerte. Está presente en los primeros 10 días. Además de esto, se deben evaluar la condición y las características de la lactancia materna, lo cual comprende la anatomía de la mamá y las condiciones del pezón (reflejo de erección del pezón, reflejo de eyección de leche y reflejo de flujo). Debe incluirse además la anamnesis de la madre para 19

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identificar la disposición de esta a lactar (Sampallo, 2006). Dentro de los exámenes instrumentales de deglución se puede encontrar la videofluoroscopia, y la ultrasonografía, los cuales permiten realizar una evaluación con resultados objetivos y datos específicos que ayudan notoriamente a establecer el estado y las condiciones de la deglución en el usuario. El rol fonoaudiológico en el área de la terapia miofuncional y disfagia está centrado en el desarrollo y la facilitación de las habilidades deglutorias con el objetivo de promover una adecuada alimentación y nutrición. Esto se da de forma directa con el infante y de forma indirecta con la familia y miembros cercanos a este por medio de consejería. Es importante resaltar el trabajo interdisciplinario en este ámbito clínico (Sampallo, 2006).

• Decúbito lateral (mantiene miembros superiores en línea media, lo cual proporciona mayor entrada sensorial ya que lleva sus manos a la boca y las ve, se facilita la postura y le da mayor posibilidad de auto-organizarse). • Decúbito dorsal con apoyo (iniciación del control cefálico orientación visual y contacto social). Además, de se debe evitar el uso de cintas de amarre o manoplas, ya que limitan el movimiento y la auto organización (Arvedson & Brodsky, 2002).

Las posiciones más favorables en el momento de la succión, deglución y alimentación son:

Para la intervención terapéutica de las habilidades deglutorias existen dos enfoques: por un lado, el enfoque indirecto en el cual no se involucra alimento, y por el otro, un enfoque directo que se lleva a cabo con alimento. Estos enfoques comprenden técnicas que facilitan el movimiento de estructuras orales y faríngeas, asimismo ayudan a establecer la succión no nutritiva y los ritmos internos y externos que favorecen, tanto la succión, como la deglución y respiración. Aparte de esto proporcionan técnicas compensatorias que involucran el uso de placas obturadoras en caso de fisura labio palatina, organización y cambio ambiental en función de la alimentación, posición favorable, cambio de temperatura y volumen del alimento así como el uso de utensilios facilitadores para la alimentación (Sampallo, 2006).

• Decúbito ventral (favorece la utilización de músculos extensores de cuello y tron-

En la intervención se comprenden los siguientes aspectos:

La intervención general está dada por la identificación de factores de riesgo físicos y ambientales cercanos al neonato. Asimismo, la elaboración de un ambiente calmado, regular y sistemático que facilite un patrón repetitivo y la proposición a los demás profesionales que estén involucrados en la intervención; sugiriendo que promuevan en el niño el buen uso de la energía y así las respuestas fisiológicas sean gratificantes de forma general (Sampallo, 2006).

co y músculos flexores de extremidades. Promueve la respiración eficiente, impidiendo apneas y la disminución del reflujo).

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• Estabilización de lengua y mandíbula como estructuras faciales, y de cabeza, cuello, tronco y cintura pélvica como estructuras propias de la postura corporal.

ción, en donde se observó un embrión único vivo con bienestar fetal y ningún factor a resaltar, es decir la actividad cardíaca y corporal eran acordes al desarrollo fetal.

• Se requiere el desarrollo de un programa de ejercicios que prepare al niño para la función motriz oral, una estrategia para lograr esto es la estimulación de la actividad refleja propia de la cavidad oral con el fin de favorecer la función motriz oral y el correcto desarrollo de las funciones propias del sistema estomatognático, además de proveer ejercicios que promuevan la succión no nutritiva.

Sin embargo, en un estudio realizado en la semana 29 de gestación, se establece un retraso de crecimiento intrauterino de dos semanas aproximadamente, con una placenta de implantación corporal grado I-II/III de maduración.

• Se deben centrar las actividades estimulantes en la cavidad oral por encima del resto del cuerpo, en este tipo de tratamiento se debe ser cuidadoso en la selección del instrumento de alimentación, ya que este debe permitir el control de flujo, debe adecuarse a la cavidad oral del neonato y a las necesidades que este tenga (Arvedson & Brodsky, 2002). • Es aconsejable realizar entre 5 y 10 minutos de estimulación oral, este tiempo puede variar teniendo en cuenta las condiciones el neonato. Por medio de dicha estimulación se fomenta la constitución de una función motriz oral que involucre tanto a la madre como al neonato y a su vez ayude a establecer la estrategia de alimentación más adecuada con el instrumento apropiado. Análisis y resultados La revisión de la historia clínica se llevó a cabo desde la información de la gestación, para establecer factores prenatales. En las ecografías realizadas en las semanas 6, 12 y 18 de gesta-

El día 18 de Julio de 2007, el paciente ingresó con una gestación de 32 semanas y con registro de hipertensión, en el momento del examen se registra aumento de transaminasas, las cuales son enzimas que tienen como función la producción de los aminoácidos necesarios para la síntesis de proteínas en el hígado (Compañía Faes Farma, 2009), hemoconcentración sin trombocitopenia1 , preeclampsia severa y síndrome de hellp, lo que hace referencia a una complicación obstétrica severa considerada como una variedad de la preeclampsia. Debido a lo anterior, se le practica una cesárea de urgencia, sin ninguna complicación a resaltar. La recién nacida presenta un apgar de 8/8/8, se realiza una intubación orotraqueal con expansibilidad pulmonar, por lo cual es remitida a la unidad de cuidados intensivos neonatales, en donde se establece como complicación principal la membrana Hialina (EMH) tipo I o Síndrome de distrés respiratorio neonatal, además del bajo peso (1220 gramos) y las com1 Es la causa más común de sangrado en la población general, debido a una disminución en las plaquetas y falta de coagulación de la sangre (Petersen, 2006) 21

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plicaciones respiratorias; luego de suministrar surfactante se realiza extubación rápida con buena evolución y no requiere nutrición parenteral. La madre reporta que aproximadamente por 15 días fue necesaria alimentación enteral a través de sonda orogástrica, cada 2 horas se suministraba 1 cm de leche y una fórmula especialmente diseñada para prematuros, con el objetivo de superar el bajo peso. A los 27 días de vida es dada de alta, con adecuada tolerancia a la vía enteral con tomas de 30 cc cada 3 horas por succión fuerte, no requiere oxígeno suplementario, se comienza plan canguro extrahospitalario. Discusión Luego de hacer una revisión de la historia clínica y lo relatado por parte de la madre se estableció la necesidad de una intervención terapéutica por parte de un profesional de fonoaudiología especialista en terapia miofuncional y disfagia; se resalta la importancia que la intervención del profesional supone y el alcance de la práctica de este. En este caso, la intervención fonoaudiológica estuvo presente durante la estadía en la unidad de cuidado intensivo y según lo encontrado en la historia el neonato necesitó en primera instancia alimentación por sonda oroesofágica pero luego de unos días fue retirada y con ayuda de la intervención por parte del fonoaudiólogo no presentó ninguna alteración en la deglución y su succión acorde a la edad cronológica que presentaba, y pese al mantenimiento de su condición de bajo peso, se espera que con la alimentación adecuada, el neonato logrará subir de peso. La intervención por parte del profesional de fonoaudiología en una unidad de cuidado 22

intensivo es de gran relevancia, pues una adecuada intervención a una temprana edad puede contribuir notoriamente a mejorar la calidad de vida del usuario. El profesional debe contar con las habilidades adecuadas para realizar una evaluación integral y además establecer un plan de intervención teniendo claros sus objetivos, lo cual da cuenta de su idoneidad y ejercicio profesional. Durante la realización de este artículo se identificó la necesidad de registrar en la historia clínica de los neonatos, que se encuentra en las unidades de cuidados intensivos, los cambios y efectos producto de la intervención fonoaudiológica, direccionada específicamente a la conducta deglutoria y miofuncional, ya que actualmente en la historia clínica de cuidados intensivos solo se mencionan datos clínicos acerca de los procesos considerados vitales que son practicados a los neonatos, pero no se mencionan los datos reportados por parte del profesional de fonoaudiología. Esto puede suponer algunas dificultades en el ejercicio profesional, este se ve limitado y presenta vacíos en cuanto al estado del neonato en función de características particularidades del comportamiento deglutorio, los procedimientos llevados a cabo y el seguimiento posterior a este.

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Referencias Álvarez, W. (2007). Patrones de deglución en un grupo de niños chilenos de 2, 3 y 4 años. Santiago de Chile, Chile: Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile. Arvedson, J. C., & Brodsky, L. (2002). pediatric swallowing and feeding: assessment and management. Canada: Thompson Learning.

monar exógeno. Gaceta Médica de México, 141(4). Segura, M. C. (2008). Confiabilidad interevaluador de la escala de evaluación fonoaudiológica orofacial/miofuncional/deglutoria de Rosa Sampallo. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia.

Compañía Faes Farma. (2009). El paciente con transaminasas altas. Madrid, España: Compañía Faes Farma. Dinerstein, A. (2006). Early and aggressive nutritional strategy (parenteral and enteral) decreases postnatal growth failure in very low birth weight infants. Journal of Perinatology 26, p. 436-442. Gómez, D. S. (2004). Oclusión dentaria. Reflexiones más que conjeturas. Camagüey, Cuba: Facultad de Estomatología. Petersen, K. (2006). Trombocitopenia y embarazo. Revista chiena de Anestesia, 35, p. 165-171. Sampallo, R. (2006). Actuación y competencia de los profesionales en fonoaudiología con especialización en terapia miofuncional y disfagia en las unidades de cuidado intensivo neonatal. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia. Sánchez–Mendiola, M. (2005). Estudio controlado del tratamiento de la enfermedad de membrana hialina del recién nacido pretérmino con surfactante pul-

COMPARACIÓN DE COMPORTAMIENTOS VOCALES EN PROFESORES CON Y SIN HÁBITOS O CONOCIMIENTO DE HIGIENE VOCAL

Andrés Fernando Delprado Aguirre Estudiante VIII Semestre de Fonoaudiología, Universidad Nacional de Colombia. Correo: afdelpradoa@unal.edu.co

Angélica María González Escobar Estudiante VIII Semestre de Fonoaudiología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia. Correo: amgonzalez@unal.edu.co

Liliana Isabel Neira Torres Fonoaudióloga UN. Magister en Lingüística Española ICC. Especialista en Audiología CUI. Profesora catedrática asociada, Universidad Nacional de Colombia. Correo: lineira@unal .edu.co

Resumen La voz, aparte de ser un instrumento de comunicación, es también la herramienta de trabajo para una gran población. Los profesores hacen parte de dicho grupo que, además de la baja calidad de los ambientes acústicos en los que se desempeñan y los altos niveles de estrés, usan su voz de forma indiscriminada, lo que da como resultado una disfunción de la voz que tiene importantes repercusiones ocupacionales y emocionales. Este estudio comparó los comportamientos vocales que evidenciaron diez profesores que conocían y usaban técnicas de higiene vocal 24

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con diez profesores que no las conocían y por consiguiente no las usaban. Se aplicó una encuesta y se realizaron grabaciones de algunas producciones vocales de los maestros, analizando en ellas patrones acústicos mediante un software. Los hallazgos indicaron que los profesores sin un conocimiento de la higiene vocal tienen algunos hábitos dañinos para la salud vocal y también evidenciaron algunas dificultades en la fisiología laríngea a diferencia de los profesores que sí la conocían, quienes no evidenciaron dichos resultados. Palabras clave: Profesores, higiene vocal, síntomas vocales, voz, comportamiento vocal. Abstract The voice is an instrument of communication, it is also the working tool for a big population; the teachers belong to this group that, besides work in an unfavorable acoustic environment and the high stress levels; they use their voice in a indiscriminate way, it results in a voice dysfunction that affect the occupational and emotional field. The aim of this study was compare the vocal behaviors of ten teachers that knew and used techniques of vocal hygiene with ten teachers that did not know the techniques and did not use it. A survey was applied; also a voice sample was recorded and analyzed with software. The findings shown that the teachers that did not know the vocal hygiene have some harmful habits for the vocal’s health, also they shown some difficulties in the larynx’s physiology unlike the teachers that knew the techniques, which did not show these outcomes.

Key words: Teachers, vocal hygiene, vocal symptoms, voice, vocal behavior. Introducción A lo largo de la historia la voz ha sido utilizada como una importante herramienta de comunicación. En un afán por hacer intercambios, el hombre comienza a utilizar su tracto respiratorio para hablar y de este modo interactuar con aquellos que lo rodean (Landázuri, 2008). Con el paso de los años esa función meramente social de la voz se amplía al campo laboral, convirtiéndose en una importante herramienta ocupacional, para tal fin se hace necesario un conjunto de habilidades que permitan preservar el sistema fonatorio (Landázuri, 2008). Pero el desconocimiento de dicho cuidado, sumado a un uso prolongado de la voz, condiciones ambientales desfavorables y otros factores de riesgo generan indudablemente un desequilibrio del sistema (Landázuri, 2008, Ilomäki, Mäki, & Laukkanen, 2005). Esta situación se agrava si ocurre con un profesional de la voz. Un profesional de la voz se define como aquella persona que utiliza su voz como medio primario de comunicación dentro de su ocupación. Este término involucra dos aspectos: el requerimiento de comunicación por medio de la voz y la producción de una voz deseable (Landázuri, 2008). Los docentes, profesionales de la voz, por su condición laboral están expuestos a diversos factores de riesgo que pueden desencadenar principalmente problemas vocales relacionados con variables como el esfuerzo de la voz que requiere en sí 25

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la profesión (Ilomäki, Mäki, & Laukkanen, 2005, Pasa, Oates, & Dacakis, 2007). Entre esos factores de riesgo se encuentran: el uso de la voz en ambientes ruidosos bajo estrés o bajo circunstancias no favorables (Ilomäki, Mäki, & Laukkanen, 2005, Chen, Chiang, Chung, Hsiao, 2010, Landázuri, 2008), deficiente ventilación, limpieza y mala acústica de los salones; lo que dificulta la comunicación del docente y genera incremento en su intensidad vocal. Así como la continua exposición a sustancias irritantes como polvo o químicos que deshidratan la mucosa de las cuerdas vocales, a estos factores hay que agregar el poco tiempo dedicado al cuidado y la educación de la voz, a veces por el desconocimiento sobre el cuidado vocal (Cantor, & Muñoz, 2011, Cantor & Muñoz, 2009, Landazury, 2008). Algunas investigaciones han mostrado los efectos psicosociales que tienen los desórdenes de voz en los profesores, principalmente por la dificultad en el desarrollo de sus labores profesionales, además de que constituye una de sus herramientas de trabajo y que algunos de los factores de riesgo pueden ser evitados con la higiene vocal (Cantor Cutiva & Muñoz, 2009, Ilomäki, Mäki, & Laukkanen, 2005). La higiene vocal se refiere a la práctica de conductas vocales que no dañan o abusan de la estructura laríngea y que conlleva a reducir la fuerza o el contacto de los pliegues vocales, para disminuir la irritación de la mucosa (Behrman, Rutledge, Hembree, & Sheridan, 2008). De este modo, se tienden a eliminar conductas dañinas como el abuso vocal que es todo comportamiento vocal impropio y excesivo como carraspear y gritar; y el mal uso, que 26

se refiere al manejo inadecuado de las cualidades de la voz como en los momentos de imitaciones vocales, intensidades excesivas o susurradas (Ahumada, 2008). El propósito de este estudio fue comparar los comportamientos vocales de profesores que conocen y usan la higiene vocal con profesores que no la conocen y por consiguiente no la usan. La comparación se realizó a partir de las siguientes variables definidas por Jackson-Menaldi (1992) como: • Frecuencia fundamental (f0): Sonido más grave que se produce en las cuerdas vocales, el rango de normalidad para hombres es de 100Hz (hercios) a 150Hz y para mujeres es de 200Hz a 250Hz. • Tono habitual: Tono más usado en la conversación diaria. • Tono óptimo: Tono en el que la voz se produce de modo más eficaz con la menor tensión laríngea. El rango de normalidad que separa al tono habitual y al tono óptimo es de aproximadamente 20Hz. • Rango vocal: Es la variación de frecuencia mínima y máxima que puede realizar la laringe en una emisión. El rango de normalidad debe ser mayor a 16 semitonos • Intensidad vocal: Corresponde a la fuerza con la que los pulmones expulsan el aire al momento de hablar; la intensidad equivale al volumen. Existen distintos parámetros de la intensidad vocal: para la voz confidencial 55 a 65 dB (decibelios), para voz conversacional 66 a 80 dB y para voz proyectada 81 a 90 dB.

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• Tiempo máximo de fonación: Determina la capacidad de control efectivo de las fuerzas de espiración, brinda información sobre eficiencia del cierre glótico y el control respiratorio. La normalidad para hombres es de 25 a 35 segundos y para mujeres de 15 a 25 segundos. • Tiempo fisiológico de fonación: Evalúa tres momentos de la fonación: ataque: inicio de la emisión, cuerpo: capacidad para mantener una nota y filatura: parte final de la emisión. • Competencia glótica: Es la división entre el tiempo máximo de fonación para un fonema sordo y un fonema sonoro. El cociente debe ser entre 1 y 1,7 y se acepta como no patológico de 0,7 a 1,7. Metodología Participantes Los participantes fueron veinte profesores que hicieron parte de la investigación de manera voluntaria; para ser seleccionados se tuvieron en cuenta criterios de inclusión como el hecho de que conocieran o no técnicas de higiene vocal, todos debían gozar de un buen estado de salud, sin problemas neurológicos, enfermedades sistémicas o cualquier variable a la que se pudiera asociar la dificultad en la voz. Diez de ellos debían conocer y usar las técnicas de higiene vocal, los otros diez profesores no debían conocer dichas técnicas. Para el grupo que conocía la higiene vocal se contactaron diez profesores que realizaban alguna actividad que requería el uso correcto de su voz, los diez profesores que no conocían

una técnica vocal fueron seleccionados de un colegio distrital, para ello se solicitó el permiso al rector. Posteriormente, se habló con la totalidad del personal docente y de ahí se eligieron diez profesores que querían participar. Todos firmaron el consentimiento informado antes de realizar la muestra de voz. Instrumentos Encuesta: Se creó una encuesta que permitió obtener datos acerca de los hábitos vocales de los profesores, en este apartado se recogió información acerca del tiempo que los profesores llevan enseñando y el número de horas que ejercen su profesión por semana; además de información acerca de los hábitos vocales de dichos profesores. Las preguntas fueron calificadas como: Siempre cuando la actividad se realizaba todos los días, algunas veces cuando la actividad se realizaba de uno a cinco días en la semana y nunca cuando no se realizaba la acción. Audiograbadora y software: Para la toma de la muestra de voz de los docentes se utilizó una audiograbadora digital OLYMPUS VN-7600PC, posteriormente con el software Praat se analizaron las grabaciones. En el programa se obtuvieron algunos parámetros acústicos de la voz de los maestros que arrojaron datos objetivos. Escala GRBAS (Hirano, 1981): La calificación perceptual se logró con la escala GRBAS; esta escala permitió valorar la calidad de la voz a partir de variables perceptuales; esta escala contiene cinco ítems a evaluar: grade-grado (G): grado de ronquera; roughtaspereza (R): Fluctuaciones vibratorias de la frecuencia fundamental; breathy-soplocidad 27

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(B): impresión de escape de aire a través de la glotis; asthenic- astenia (A): falta de potencia de la voz y strained – tensión (S): estado de fonación hiperfuncional. Estos ítems son calificados según la gravedad de la desviación y se hace de cero a tres: siendo 0 “normal”, 1 “leve”, 2 “moderado” y 3 “severo”. Procedimiento Luego de elegir a los maestros se firmó el consentimiento informado, posterior a ello se les informó el procedimiento a seguir. Primero se diligenció la encuesta, posterior al diligenciamiento de la encuesta se realizaron diferentes muestras de voz. Se ubicó la audiograbadora a 5 centímetros de la boca del entrevistado (docente); luego, se le solicitaron diferentes producciones con el fin de obtener datos acerca de la voz. Una vez culminado este proceso se procedió a transferir la grabación a un computador, para realizar las mediciones objetivas se utilizó el software Praat. Aquí tuvo lugar el análisis acústico de la muestra y calificación con la escala GRBAS. Resultados Encuesta Los profesores que no conocían la higiene vocal mostraron algunos hábitos de abuso o mal uso vocal como lo son: el toser o carraspear, fumar, tomar cafeína y una muy baja ingesta de agua; hábitos que no fueron evidenciados en los profesores que conocían la higiene vocal (ver tabla 1). Otros hábitos no evidenciaron diferencias considerables entre los dos grupos de profesores, 28

estos son la ingesta de alcohol y el uso de la voz en ambientes ruidosos (ver tabla 1). Escala GRBAS Para los profesores que conocían la higiene vocal no se encontró ninguna dificultad para ninguno de los ítems que evalúa la escala. Dos de los maestros que no conocían la higiene vocal tenían una dificultad de grado 1 en el ítem G y uno de ellos presentó también una dificultad grado 1 en el ítem B. Cualidades acústicas de la voz Tono vocal Frecuencia fundamental Los dos grupos de profesores evidenciaron una frecuencia fundamental en parámetros normales que corresponde con el género de la emisión vocal. Tono habitual y tono óptimo Los profesores que conocían la higiene vocal mostraron un desfase menor a 20Hz entre el tono óptimo y el tono habitual. Dos de los profesores que no conocían la higiene vocal mostraron una diferencia mayor a 20Hz entre el tono óptimo y el tono habitual Extensión del rango vocal Los profesores que conocían la higiene vocal mostraron una extensión del rango vocal igual o superior a 16 semitonos.

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Siempre

Algunas Veces

Nunca

TOSER O CARRASPEAR Grupo 1

100%

Grupo 2

80%

20%

Grupo 1

100%

Grupo 2

20%

80%

Nota: Los cuatro primeros hábitos presentan una diferencia significativa, a diferencia de los últimos dos. Grupo 1. Profesores que conocían la higiene vocal. Grupo 2. Profesores que no conocían la higiene vocal.

FUMAR

INGERIR CAFEÍNA

Siete de los profesores que no conocían la higiene vocal mostraron una extensión del rango vocal menor a 16 semitonos. Intensidad vocal

Grupo 1

100%

Grupo 2

30%

50%

20%

INGERIR AGUA Grupo 1

100%

Grupo 2

20%

80%

INGERIR ALCOHOL Grupo 1

40%

60%

Grupo 2

40%

60%

HABLAR EN AMBIENTES RUIDOSOS Grupo 1

90%

10%

Grupo 2

10%

90%

Tabla 1. Hábitos vocales y porcentaje de respuesta

Uno de los profesores mostró una intensidad más elevada para la voz conversacional, el resto mostró parámetros normales para las intensidades evaluadas. Ocho de los profesores mostraron una intensidad elevada en la voz conversacional y uno de ellos una intensidad más elevada para la voz proyectada. Función Vocal Tiempo máximo de fonación Los profesores que tenían conocimiento de la higiene vocal evidenciaron un tiempo máximo de fonación en parámetros normales para hombres y mujeres. Tres de las mujeres pertenecientes al grupo de profesores que no tenían conocimiento de la higiene vocal evidenciaron un tiempo máximo de fonación menor a 15 segundos.

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Tiempo fisiológico de fonación No se evidenció ninguna dificultad para iniciar, mantener o finalizar una emisión vocal para ninguno de los grupos de profesores. Competencia glótica El grupo de profesores que conocían la higiene vocal presentó un índice de competencia glótica entre 1 y 1,7. Cinco de los profesores que no conocían la higiene vocal presentaron un índice de competencia glótica menor a 1 y dos de ellos obtuvieron un índice menor a 0,7. Discusión A partir de los datos obtenidos en la investigación se puede afirmar que los profesores que no conocen la higiene vocal tienen un conjunto de conductas dañinas mucho más marcadas que en los profesores que conocen la higiene vocal; como por ejemplo toser o carraspear, fumar, tomar cafeína o la falta de ingesta de agua. Por otro lado, existen algunos habitos en los que no se encuentra ninguna diferencia para uno u otro grupo, es el caso de la toma de alcohol y el uso de la voz en ambientes ruidosos. El primero se debe probablemente a que el alcohol es un producto que tiene un consumo social, definido como el consumo mínimo de alcohol que no se considera abusivo; el segundo puede corresponder a una situación inherente a la docencia. Con respecto a lo evidenciado en el análisis acústico de las muestras para los docen30

tes que no conocían la higiene vocal se puede afirmar que algunos parámetros muestran las dificultades que pueden ir apareciendo en el proceso fonatorio cuando no se cuenta con un conocimiento de la forma correcta de usarlo. Entre los aspectos más destacables se encuentra la calificación perceptual de una voz patológica, el gran desfase que existe entre el tono optimo y el tono habitual, la disminución de la extensión del rango vocal, la elevación de la intensidad para la voz conversacional, además de un cociente de fonación menor a 0,7; lo que se puede correlacionar con manifestaciones de una hiperfunción laríngea provocada por el ejercicio profesional. Debe mencionarse que una de las personas que evidenciaba una disminución en el índice de competencia glótica también fumaba, lo que podría justificar dicha disminución. También se encontró que la persona que presentó la desviación en la calificación perceptual realizaba actividades físicas mientras hablaba, además de que lo hacía al aire libre, hecho que justificaría la calificación. Es necesario prestar atención a dichas correlaciones para que sean desarrolladas en futuros estudios. Hay que mencionar el hecho de que las conductas de mal uso y abuso son producto de un desconocimiento por parte de los maestros de la forma correcta de usar y cuidar el aparato fonador. Del mismo modo puede afirmarse que hay una seria despreocupación desde la formación docente, ya que el grupo que conocía la higiene vocal no lo hacía por su actividad de enseñanza sino por desempeño de otras actividades en las que es necesario el cuidado de la voz como lo son la locución o el canto.

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Es importante concientizar a la población vulnerable de desarrollar eventuales dificultades con la voz de la importancia del cuidado del aparato fonador y así como lo han demostrado diversos estudios con algunos cambios en el comportamiento vocal poder preservar la funcionalidad del aparato laríngeo. Referencias Ahumada, A. (2003). La higiene vocal. Una forma de control del fonotrauma. Acta de otorrinolaringología y cirugia de cabeza y cuello. Disponible en: http://www.encolombia.com/medicina/revistas-medicas/ aoccc/vol-suple-312/otorrinosupl31203higienevocal Álvarez, W. (2007). Patrones de deglución en un grupo de niños chilenos de 2, 3 y 4 años. Santiago de Chile, Chile: Escuela de Fonoaudiología, Universidad de Chile. Arvedson, J. C. & Brodsky, L. (2002). pediatric swallowing and feeding: assessment and management. Canada: Thompson Learning. Behrman, A., Rutledge, J., Hembree, A. & Sheridan, S. (2008). Vocal hygiene education, voice production therapy, and the role of patien adherence: A treatment effectiveness study in women with phonotrauma. Journal of speech, language and hearing research ,p. 350-366. Cantor, L. & Muñoz, A. (2009). Salud vocal de docentes universitarios y condiciones acústicas en una universidad pública en Bogotá. Salud de los Trabajadores, p. 97-105.

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COMPARACIÓN DE COMPORTAMIENTOS VOCALES EN PROFESORES CON Y SIN HÁBITOS O CONOCIMIENTO DE HIGIENE VOCAL

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3 AUDICIÓN

ABORDAJE DEL DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC): DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

Liliana Akli Fonoaudióloga, especialista en Audiología. Docente cátedra Universidad Nacional de Colombia. Profesor asociado. Correo: afdelpradoa@unal.edu.co

Lia Josefa Fuentes Estudiante de Fonoaudiología Universidad de Valparaíso, Chile. Cátedra de Profundización de audiología. Programa de intercambio Universidad Nacional de Colombia. Correo: amgonzalez@unal.edu.co

Resumen Abordaje del Desorden del Procesamiento Auditivo Central (DPAC): diagnóstico e intervención, le permite al lector conocer de un modo universal el concepto de Desorden de Procesamiento Auditivo Central (DPAC) y también la forma como debe abordarse el desorden, desde la conceptualización misma de esta entidad clínica, permitiéndole hacer un recorrido a través de la historia y la evolución que enmarcan los lineamientos a seguir en la aplicación de protocolos para la evaluación, diagnóstico y enfoque terapéutico. Este artículo tiene como objetivo dar a conocer el DPAC para así lograr el diagnóstico diferencial con respecto a otras entidades clínicas que son similares entre sí, ya que comparten signos clínicos que, fácilmente, pueden generar confusión en el proceso diagnóstico. De otro modo, se pretende resaltar la importancia de la participación de un grupo interdisciplinario de profesionales conformado por fonoaudiólogos, audiólogos, docentes y la familia como principales actores en el manejo y rehabilitación del DPAC. 34

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Palabras clave: Audición, Desorden de Procesamiento Auditivo Central, interdisciplinariedad, evaluación, intervención. Abstract Addressing Central Auditory Processing Disorder (CAPD): diagnostic and intervention allows the reader to know in a universal way the concept of Central Auditory Processing Disorder (DAPC). The way the disorder must be addressed, from the conception itself of this clinical entity, allowing you to tour through the history and evolution that has framed the guidelines to follow in implementing protocols for the evaluations, diagnosis and therapeutic approach. This article aims to raise awareness of the CAPD in order to achieve the differential diagnosis with respect to other clinical entities that are similar to each other, sharing clinical signs that can easily lead to confusion in the diagnostic process. Otherwise it is intended to highlight the importance of participation of an interdisciplinary group of professionals consisting of: speech-language pathologists, audiologists, teachers and families as major actors in the management and rehabilitation of CAPD. Key Words:

funcionamiento periférico del sistema auditivo. Sin embargo, no se debe olvidar que existen disfunciones a nivel de sistema auditivo central que influyen en el desempeño escolar, social y familiar de los individuos. Philips (2002) establece que la disfunción del oído medio, como las otitis a repetición, se relacionan con hipoacusias leves temporales o se asocian a alguna forma de deprivación auditiva que generan dificultades en el desempeño escolar o déficit en la producción del habla. Este resulta ser solo una de las múltiples causas del Desorden de Procesamiento Auditivo Central (DPAC); entidad que es realmente poco abordada por el profesional en fonoaudiología desde el quehacer audiológico. El objetivo de esta revisión teórica es abordar el procesamiento auditivo central, su evolución a través de los años, su origen, su conceptualización actual, el protocolo para el diagnóstico diferencial y algunas sugerencias de autores acerca de cómo se debe intervenir. A partir de este, el profesional en fonoaudiología profundizará en el conocimiento del procesamiento auditivo central y tendrá unos lineamientos generales que podrían ser aplicados en su quehacer profesional y asimismo le generará algunos interrogantes que serán el punto de partida para futuras investigaciones. Conceptualización del DPAC

Audition, Auditory Processing Disorder, Interdisciplinarity, Evaluation, Intervention.

Para conocer esta entidad clínica es necesario partir del estudio del funcionamiento auditivo desde lo periférico hasta lo central.

Introducción

El fenómeno de la audición se inicia gracias a la propagación de las ondas sonoras que viajan a través del aire desde un medio que vibra. Para ser percibido tiene que llegar al

En la vida diaria, el fonoaudiólogo centra su quehacer audiológico en el estudio del

ABORDAJE DEL DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC): DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

oído, pasar por distintas estructuras, para luego ser procesado por el cerebro. La primera estructura que recibe el sonido es el oído externo (OE) compuesto por el pabellón auricular y el conducto auditivo externo (CAE). La forma cóncava del pabellón auricular y la forma tubular del CAE permiten la convergencia de las ondas sonoras hacia la membrana timpánica. El pabellón localiza el sonido en un plano vertical, protege al canal auditivo y funciona como resonador “beneficiando los sonidos alrededor de los 45kHz” (Gómez, 2004a). El CAE dirige el sonido hacia la membrana timpánica y funciona como resonador, favoreciendo los sonidos alrededor de los 27kHz; También sirve de protección para la membrana, debido a su estrechamiento y al cerumen que produce, evitando el paso de elementos extraños. Luego se encuentra el oído medio (OM) es una cavidad situada en el hueso temporal, entre el OE y el oído interno (OI). Se comunica con la faringe a través de la Trompa de Eustaquio, cuya función es ventilar y drenar el OM. La membrana timpánica ayuda a proteger al sistema auditivo del impacto directo de la onda sonora; esta membrana se une a la cadena osicular, que se extiende hasta la ventana oval. Esta cadena se compone de tres huesecillos: martillo, yunque y estribo; que están unidos entre sí por medio de articulaciones y músculos. Con el fin de amortiguar los sonidos excesivamente intensos y no dañar la cóclea, el músculo del martillo o tensor timpánico incrementa la tensión de la membrana timpánica; el músculo del estribo, se dirige hacia arriba fijando la cadena osicular, inhibiendo así los movimientos. Para que las ondas sonoras que vienen desde el OE sean acústicamente compatibles con los líquidos del oído interno, el OM 36

realiza tres mecanismos: 1-una amplificación mecánica realizada por la membrana timpánica, 2-un efecto de palanca, hecho por la cadena osicular (diferencia de longitud entre el martillo y el yunque) y 3- una acción hidráulica entre la presión de la membrana timpánica y la platina del estribo. Todo esto sumado permite que la onda sonora captada se amplifique entre 22 a 23 veces. Continuando con la transmisión del sonido, este va hacia el oído interno (OI) situado en el peñasco. La función del OI es la transducción mecano eléctrica de la onda sonora, para convertirla en mensaje neural para que llegue hasta la corteza cerebral. Está compuesto por un laberinto óseo y otro membranoso. El laberinto membranoso es una cavidad por la que circula endolinfa y que contiene los órganos receptores de la audición y del equilibrio. Entre el laberinto óseo y el membranoso corre un líquido llamado perilinfa. El laberinto óseo está formado por tres partes: el vestíbulo, en donde se encuentra la ventana oval, que hace contacto con la platina del estribo y la ventana redonda, cerrada por el falso tímpano (Gil-Carcedo, 2004); los canales semicirculares, son tres estructuras cilíndricas, que nacen desde el vestíbulo (unidos en forma de ampolla), situados en tres planos del espacio: superior, posterior y horizontal, de los cuales reciben sus nombres respectivamente; por último la cóclea, que en su porción membranosa, alberga al órgano de Corti y cuenta con distribución tonotópica. Este órgano resulta de un conjunto celular especializado en detectar los cambios mecánicos que se producen en el medio líquido por la onda viajera (Salesa, Perelló y Bonavida, 2005). La cóclea funciona como un analizador mecánico desde la base hasta el ápice, se-

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parando los estímulos sonoros en sus componentes espectrales. Las vibraciones mecánicas del estímulo sonoro alcanzan su máxima amplitud en diferentes posiciones cocleares: las de alta frecuencia en la zona más basal y las de baja frecuencia en la más apical. Por encima de la membrana basal se sitúan las células ciliadas, que se dividen en dos hileras separadas; en la parte interior, se encuentran las células ciliadas internas (CCI) quienes sienten la presencia del sonido, ya que en la parte final de cada célula se realiza la sinapsis con fibras del nervio coclear; y en la parte exterior se encuentran tres hileras de células llamadas células ciliadas externas (CCE). Por encima de las células ciliadas se encuentra la membrana tectoria cuya misión es forzar la inclinación de los esterocilios de las CCE con los movimientos de los líquidos cocleares (Salesa, Perelló y Bonavida, 2005). Los nervios sacular y utricular más los nervios de los canales semicirculares forman el nervio vestibular, que transmite la información sobre el equilibrio. Las raíces nerviosas de las CCI y CCE forman el nervio coclear que transmite la información del sonido. Al unirse ambos nervios forman el nervio vestíbulo colear (VIII par) (Gil-Carcedo, 2004). Hasta aquí se habla de función auditiva periférica para continuar con la función auditiva central. “Las vías centrales auditivas son un mecanismo por el cual la información acústica percibida es integrada, asociada y analizada para ser interpretada” (Gómez, 2004). Este mecanismo involucra habilidades superiores de atención, memoria, análisis y recuperación de la información. Las fibras del nervio coclear hacen sinapsis con los axones a nivel del ganglio espiral de Corti donde hacen la primera sinapsis (primera neurona).

Luego, se dirigen a los núcleos cocleares ventral y dorsal situados en el tronco encefálico, formando la segunda neurona. Las fibras del Núcleo Coclear Ventral (NCV), en su mayoría unilaterales, van al complejo olivar superior. Las fibras desde el Núcleo Coclear Dorsal (NCD) son todas cruzadas y se dirigen al núcleo dorsal del lemnisco lateral y al calículo inferior. En el mesencéfalo se encuentra el Complejo Olivar Superior (COS); esta estructura permite que la vía auditiva se recuse, un 60 % de fibras son contralaterales y un 40 % unilaterales (Gil-Carcedo, 2004). El COS desempeña un importante papel en la localización de la fuente sonora. De aquí parten las fibras que ascienden por el lemnisco lateral hacia los colículos inferiores. Las últimas neuronas (terceras) están localizadas en el núcleo geniculado medial del tálamo, poseen organización tonotópica y ayudan a la integración auditiva. Los axones de estas neuronas van a formar la radiación acústica de Pfeiffer que se dirige a la cisura de Silvio, área auditiva de la corteza cerebral, en donde se procesa, analiza y se da significado a lo escuchado. Existe también una vía auditiva eferente, esta vía va en sentido inverso a la vía aferente, desde el tronco cerebral hasta el órgano de Corti; es una vía poco conocida. La función que desempeña la vía eferente es el proceso de retroalimentación por las CCE, frenando la amplificación coclear y cerrando un círculo denominado “teoría cíclica de la audición”. Esta teoría postula que el proceso inhibitorio de la vía eferente procede desde la misma corteza cerebral auditiva (Vergara, 1992). Evidencias en animales experimentales y en humanos muestran que el sistema eferente, entre otras funciones, podría mejorar la detección de señales en presencia de ruido y modificar selectivamente la sensibili37

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dad auditiva a través de procesos de atención (Délano, Robles y Robles, 2005). La fisiología auditiva permite dar las bases neurobiológicas del procesamiento auditivo central y la historia demuestra cómo el estudio de los procesos centrales proviene desde los años 50. Myklebust (1954) enfatiza en la importancia de evaluar niños que presentaban desórdenes de la comunicación relacionados con el término de “impercepción auditiva” a pesar de presentar audición periférica dentro de parámetros normales. Bocca, Calearo y Cassarini (1954) realizan estudios con pacientes que presentaban lesiones del lóbulo temporal. Broadbent en 1954, fue el primero en emplear los dígitos para la evaluación binaural. Luego en 1960 Kimura adapta la técnica de Broadbent y crea los test de habla dicótica en diferentes modalidades; en situaciones de competencia con sílabas, palabras y frases. En la aplicación de estas pruebas, Kimura encontró un bajo porcentaje de discriminación en oído contralateral al lado de la lesión. En situaciones monoaurales cada vía ipsilateral y contralateral era capaz de iniciar la adecuada respuesta neural. En situación dicótica la vía ipsilateral débil era suprimida por la vía contralateral fuerte quien tomaba la prioridad. Otro grupo de investigadores Milner, Taylor, Kimura (60s) aplican pruebas que implicaban tareas de ordenamiento temporal de secuencias, en pacientes con lesiones de lóbulo temporal en los que se encontró déficit de percepción de tonos secuenciados. En la década de los 70s, Swister y Hirsh enfocaron sus estudios en sujetos con lesiones en el hemisferio izquierdo y afasia expresiva. Los 38

hallazgos estuvieron relacionados con el tiempo de ejecución, ya que requirieron mayor tiempo para ordenar tonos de diferente frecuencia e intervalos a tiempos diferentes. Pinheiro (1971) crea los test de patrones temporales; que consistían en secuencias de tres tonos burst con dos niveles de intensidad: suave y fuerte; estos test fueron aplicados en pacientes con lesiones en cualquier hemisferio o vías interhemisféricas, encontrando dificultad en el desempeño de las pruebas, asociándolo al hecho de que algunos procesos del estímulo requieren de los dos hemisferios. Si el estímulo es presentado en competencia dicótica, se reduce el porcentaje de discriminación contralateral solo si un hemisferio está comprometido. Cuando el habla y el lenguaje están afectados, un déficit ipsilateral es esperado en el hemisferio izquierdo o dominante. Jerger y Jerger (1975) y Willleford (1977) diseñan un test para el diagnóstico del Desorden de Procesamiento Auditivo Central (DPAC). Con este buscaban la relación entre déficit de audición perceptual y dificultades de aprendizaje en niños. Bloom & Lahey (1978) realizan una reflexión importante sobre la forma como se ha abordado y diagnosticado el DPAC concluyendo que falta una conceptualización clara del desorden para relacionarlo con dificultades de lenguaje. Desorden de lenguaje auditivo versus desorden perceptual auditivo generan controversia en esta relación. Hacia la década de los 90, Hall y Musiek (1992) evidencian la utilidad de medidas electrofisiológicas como los potenciales evocados de eventos relacionados y potenciales evocados auditivos para la identificación de disfunción cortical y

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subcortical en patrones auditivos centrales. Hallazgos más recientes emplean el estímulo del habla en forma monótica o dicótica para la identificación de asimetrías hemisféricas atípicas y representación neurofisiológica anormal de segmentos fonémicos que aumenta los déficits auditivos. (Banai, Zecker y Kraus, 2005). Todos los estudios realizados desde los años cincuenta han demostrado la importancia de la conceptualización del DPAC. La ASHA (2005) define el Procesamiento auditivo Central como: “El procesamiento perceptual de la información auditiva en el sistema nervioso central y la actividad neurobiológica que da lugar a los potenciales auditivos electrofisiológicos”. Musiek, et al. (2005) consideran que existen puntos críticos relacionados con la definición y la conceptualización del DPAC que deben ser tenidos en cuenta: • El DPAC es conceptualizado como desorden auditivo de origen neurobiológico, esto debe ser demostrado con test sensibles a la identificación de la disfunción de patrones auditivos centrales. • La naturaleza interactiva de la función cerebral hace que el DPAC coexista con otros desórdenes como deterioro de lenguaje y dificultades de aprendizaje. Se debe diferenciar entre un DPAC y desórdenes cognitivos globales que pueden acompañarse de esta sintomatología. • Habilidades como análisis y conciencia fonológica, síntesis auditiva, comprensión del lenguaje hablado, atención y memoria au-

ditiva se basan en la integridad del procesamiento de la señal acústica en el SNAC. Sin embargo, son funciones de lenguaje de orden superior que no se incluyen en la definición del DPAC (ASHA, 2005e). • Es difícil sostener el concepto que el DPAC es específicamente neurofisiológico. Por lo tanto, cuando predominan los signos auditivos y se documenta la existencia de los mismos, será reconocido como un DPAC. A partir de estos puntos de divergencia, aportados por el autor antes mencionado, se continúa hablando de la definición del DPAC con el fin de lograr un punto de convergencia que permita abordar esta entidad clínica. El Desorden de Procesamiento Auditivo Central (DPAC) se define como un déficit de la información del procesamiento auditivo, a pesar de que la audición se encuentre dentro de los umbrales normales (ASHA, 2005; Jerger y Musiek, 2000). También es definido como “una dificultad para procesar o utilizar, en forma eficaz, la información auditiva, sin que esto se explique por una alteración de la audición periférica ni de las funciones de orden superior como, lenguaje, cognición u otros” (Etcheberry y Rojas, 1995). Es importante definir el origen del DPAC. Sahli (2009) describe factores prenatales o perinatales que pueden ser indicativos de la presencia de DPAC, estos son: hiperbilirrubinemia, drogas ototóxicas, la anoxia, bajo peso al nacer, incompatibilidad de RH, prematuridad y secreción anormal que afecta a las células cerebrales en el desarrollo antes del nacimiento. También describe factores maternos que pueden afectar 39

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el desarrollo del sistema nervioso central, incluye: la diabetes, la rubéola, citomegalovirus, sífilis y toxemia. Según Phillips (2002), el DPAC se presenta en personas con deterioro neurológico no patológico, o sea producto de la edad avanzada. También a causa de la deprivación auditiva, observado en pacientes con pérdidas auditivas de 30 dB HL, produce efectos sobre el procesamiento auditivo central. Es razonable pensar que cualquier persona con una lesión cerebral que presente déficit en las pruebas de percepción auditiva, tiene una patología de sistema nervioso central auditivo. De acuerdo con este enfoque (ASHA, 2005; Jerger y Musiek, 2000; Shinn, Chermak y Musiek, 2009), el déficit en el procesamiento auditivo corresponde a una alteración orgánica del sistema nervioso auditivo central. La comorbilidad del DPAC se ha observado en diversas poblaciones clínicas, incluyendo aquellos donde hay lesión del sistema nervioso central (SNC) como esclerosis múltiple, epilepsia, trauma, lesiones cerebrales, tumores y enfermedad de Alzheimer o, también, en pacientes con patologías sin lesión cerebral como el trastorno del lenguaje, dislexia, problemas de aprendizaje y trastornos por déficit de atención. Estas condiciones no son excluyentes y pueden coexistir. Si estos trastornos son causal uno de otro aún no está claro (Sahli, 2009). Según Eggermont y Ponton (2002) y Phillips (1995), debido al complejo patrón de conectividad de la vía auditiva y el carácter relativo de la percepción (es decir, su dependencia con el contexto), es difícil atribuir un déficit determinado en una ubicación anatómica específica a lo largo de la vía auditiva. 40

Existen diversas manifestaciones clínicas comportamentales que junto con la etiología permiten guiar al profesional en el diagnóstico del DPAC. Algunas de estas, según Sahli (2009), pueden ser: Alteraciones articulatorias; vocabulario inespecífico y ambiguo, sintaxis simplificada (errores de concordancia); dificultad en el aprendizaje de lectura y escritura; dificultad en seguir instrucciones habladas en clases en ausencia de déficits de comprensión del lenguaje; tiempo de latencia aumentado para la emisión de respuestas y/o emisión de respuestas inconsistentes a los estímulos auditivos recibidos; dificultad en comprender conceptos verbales y relacionarlos a conceptos visuales y/o ideas abstractas; discriminación de los sonidos del habla degradada en presencia o no de estímulos simultáneos o competitivos; falla en la memorización de mensajes oídos; dificultades en la organización y secuenciación de estímulos verbales y no-verbales; alteraciones en la adquisición del lenguaje y dificultad en mantener la atención a estímulos puramente auditivos, pidiendo constantes repeticiones. Todo esto ha permitido establecer diferentes formas de clasificar el DPAC desde lo anatomofisiológico hasta lo comportamental. Según Bellis y Ferre (1996), el DPAC se puede clasificar desde un enfoque funcional en: • Déficit de decodificación auditiva: dificultad para analizar características acústicas de los sonidos del habla, específicamente en lo que respecta al reconocimiento y discriminación de estos. • Déficit de asociación auditiva: dificultad en aplicar las reglas de la lengua a la in-

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formación auditiva de entrada, lo que causa dificultades en la comprensión del lenguaje. • Déficit en la integración auditiva: déficit en la integración de estímulos auditivos con estímulos visuales y/o táctiles y en la integración de información auditiva verbal y no-verbal. • Déficit de organización de salida: dificultad en organizar, secuenciar, planear y/o emitir respuestas. • Déficit no-verbal: dificultad en identificar y/o utilizar las características supra segméntales de un enunciado, en rescatar y emitir palabras que expresen sus pensamientos y sentimientos. A pesar de todo el proceso de conceptualización del DPAC y sus clasificaciones, aún se dificulta establecer un límite entre esta entidad clínica y otros trastornos comunicativos que se acompañan de algún tipo de dificultad en el análisis auditivo. La naturaleza interactiva de la función cerebral hace que el DPAC coexista con otros desórdenes como trastornos de lenguaje y dificultades de aprendizaje, principalmente. Cuando la capacidad en procesar los estímulos auditivos es desordenada, se dificulta la capacidad de analizar correctamente las palabras o sonidos que se escuchan (Sahli, 2009). La ASHA (2005) establece criterios de exclusión para el diagnóstico de DPAC, estos son: trastornos del lenguaje escrito, trastornos de aprendizaje, discapacidades de lectura (dislexia), trastornos del espectro autista, pérdida de audición periférica y la discapacidad cognitiva con un CI menor de 70. Es necesaria la aplicación de prue-

bas específicas para los diferentes trastornos que pueden coexistir con el DPAC y así lograr un diagnóstico diferencial. Según un estudio realizado por Moore (2011), la razón más común de que los niños presenten problemas de escucha, sin presentar otros síntomas neurológicos, parece estar relacionada con problemas de memoria y atención. La tercera parte de todas las personas diagnosticadas con problemas de aprendizaje manifiestan reducción de la sincronía temporal a nivel del tronco cerebral superior (es decir, lemnisco lateral y colículo inferior) en respuesta a los sonidos del habla (Banai, Nicol, Zecker, y Kraus, 2005; Cunningham, Nicol, Zecker, Bradlow, y Kraus, 2001; King, Guerrero, Hayes, y Kraus, 2002; Wible, Nicol, y Kraus, 2004). Evaluación - diagnóstico y abordaje del DPAC Para realizar la evaluación del DPAC es necesaria la valoración del funcionamiento a nivel periférico y central de las vías auditivas. Se evalúa periféricamente el sistema auditivo para descartar patologías a este nivel. Luego es necesario evaluar la función auditiva central usando una batería de test que tienen como objetivo examinar las funciones de tronco encefálico y cerebro, utilizando estímulos verbales y no verbales. Por último, es necesario evaluar el sistema auditivo central a través de pruebas objetivas que corresponden a pruebas electrofisiológicas.

Las distintas pruebas utilizadas se explican en el siguiente cuadro: 41

ABORDAJE DEL DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC): DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

EVALUACIÓN AUDIO-

LÓGICA PERIFÉRICA

Otoscopia Audiometría tonal Discriminación del habla Logoaudiometría Tímpano-grama Reflejo (contra e ipsilateral)

EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN

AUDITIVA CENTRAL

•Pruebas de procesamiento temporal: evalúan la amplitud de respuesta de un individuo para procesar el orden de presentación de los estímulos. • Pruebas de escucha dicótica: presentación simultánea de astímulos presentados en ambos oidos o en un oido específico. Los estímulos pueden ser dígitos, palabras espondaicas, oraciones, entre otros. en Colombia se cuenta con la Batería para la Evaluación del Procesamiento Auditivo Dicótico (BEPADI). (Páez A, 2000). Pruebas monoaurales de baja redundancia del habla: evalúan la habilidad en el reconocimiento del habla en condiciones de degradación de la señal acústica.

PRUEBAS

ELECTROFISIOLÓGICAS

Potenciales de tallo celebrar (PEAT): - Latencias cortas - Latencias medias - Latencias tardías (p300) Mismatch Negativity (MMN)

• Pruebas de interacción binatural: el estímulo es presentado en ambos oídos y se evalúa el cierre efectivo de las señales dicóticas.

Tabla 1: Protocolo de evaluación periférica y central de la vía auditiva, para el diagnóstico de DPAC. Propuesto por Fuentes, L. (2011).

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Cabe señalar que los resultados positivos que se puedan obtener en estas pruebas, dependen en gran medida de la atención y la motivación del paciente. Sobre todo, para realizar las tareas dentro de la evaluación auditiva central, como elegir un sonido del ruido de fondo o de escuchar un sonido en un oído haciendo caso omiso de un sonido en el otro. En este tipo de pruebas a muchos niños les va mal o llevan a cabo respuestas inconsistentes y es difícil saber si su bajo rendimiento es causado por la dificultad en la transmisión del sonido hasta el cerebro o es una dificultad en la interpretación de la señal una vez que llega al cerebro o, simplemente, no le toma suficiente atención a los sonidos o, se debe a que, no está motivado para esforzarse lo suficiente y así hacer las distinciones necesarias. Por lo tanto, es necesario durante el proceso de evaluación comportamental el ejercer una motivación permanente en el paciente, con el fin de controlar aquellas variables que puedan afectar el nivel de confiabilidad de las respuestas obtenidas. Como se ha mencionado antes, para lograr el diagnóstico del DPAC es necesario aplicar toda la batería de evaluación diagnóstica propuesta. Una vez obtenido el diagnóstico, es necesario plantear un programa de intervención que permita disminuir el impacto escolar, familiar y social que conlleva el DPAC. Para la intervención de esta entidad clínica es necesario un enfoque interdisciplinario que involucre al audiólogo, al patólogo del habla y lenguaje (fonoaudiólogo) y a otros profesionales. Para ser parte del diagnóstico y de la intervención del DPAC es fundamental que el profesional esté familiarizado con la neurofisiología, neuropsicología, la neurología cognitiva, la psicología cognitiva y la neurocien-

cia auditiva. Según la ASHA (2002 y 2004), por ser un déficit netamente auditivo, el audiólogo es el profesional encargado del diagnóstico del DPAC. Este profesional es el único calificado para proporcionar una amplia gama de servicios relacionados con la evaluación y habilitación/rehabilitación audiológica de las personas con deficiencias auditivas y problemas de equilibrio (ASHA, 1996). El fonoaudiólogo o terapeuta del lenguaje, según la ASHA (2001), cumple la función de colaborar en la evaluación del trastorno del procesamiento auditivo y proporcionar una intervención cuando haya indicios de problemas de habla, lenguaje y/u otros trastornos cognitivos de la comunicación. Por lo tanto, el terapeuta del lenguaje tiene un papel único en la delimitación de los factores cognitivos, comunicativos y de lenguaje relacionado con el diagnóstico diferencial entre el DPAC y otros trastornos. Se espera que los profesionales en medicina aborden el DPAC desde lo anatomofisiológico y así incluir el enfoque localizacionista del déficit, tanto desde el momento del diagnóstico hasta la intervención misma. El seguimiento permanente, por parte de este profesional, permite establecer parte de la evidencia científica que dará cuenta de la evolución de los procesos neurológicos madurativos de la vía auditiva central. Es necesario involucrar al profesor en el manejo e intervención de los pacientes que sufren de DPAC, ya que es él quien nota las dificultades del menor en los procesos de aprendizaje escolar. En el salón de clases, se debe aumentar la capacidad del estudiante para acceder a la información entregada, modificando la manera en que se le presenta, situarlo en un lugar estratégico (frente al profesor y al piza43

ABORDAJE DEL DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC): DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

rrón). Se sugiere el uso de producción escrita como la toma de notas, preguntas previamente trabajadas, los organigramas, la redundancia, la instrucción multisensorial y equipos de mediación (Bellis, 2002, 2003, Chermak, 2002a, 2002b; Chermak y Musiek, 1997). Finalmente la familia cumple un rol fundamental en el proceso de intervención del paciente con DPAC, ya que son aquellos que brindan un apoyo permanente, vigilando el cumplimiento de las tareas asignadas por los distintos profesionales, ayudando a reforzar el trabajo realizado en cada sesión. La intervención de DPAC debe aplicarse tan pronto como sea posible, luego de ser diagnosticado, ya que hay que aprovechar la plasticidad del sistema nervioso central, para así poder maximizar el éxito de los resultados terapéuticos y minimizar el déficit. Por lo general, la intervención se lleva a cabo a través de tres componentes que se emplean al mismo tiempo: habilidades de remediación directa, estrategias compensatorias y modificaciones ambientales (ASHA, 2005). Los objetivos de la intervención se determinan sobre la base de los resultados de las pruebas de evaluación y diagnóstico de las características de la persona (edad, escolaridad, etc.) y de la historia clínica. Según Chermak y Musiek (1997 y 2002), el tratamiento del DPAC debe comprender estrategias bottom-up y top-down. Las bottomup son estrategias diseñadas para mejorar la acústica de la señal y para entrenar habilidades auditivas específicas (por ejemplo, mejora de la señal acústica y entrenamiento auditivo). Las top-down corresponden a estrategias compensatorias para minimizar el impacto del DPAC a través del fortalecimiento de los recursos centrales de orden superior a nivel cognitivo, metacognitivo y estrategias lingüísticas, 44

es decir, lenguaje, memoria, atención. Dentro de las estrategias metacognitivas está la auto instrucción, la resolución de problemas cognitivos y el entrenamiento de la asertividad (Bellis, 2002, 2003, Chermak, 1998; Chermak y Musiek, 1997). Mediante el fortalecimiento de los recursos centrales de orden superior (lenguaje, memoria, atención), los individuos con DPAC mejoran las habilidades de escucha, comunicación, relaciones sociales y resultados del aprendizaje. Las estrategias incluyen esquema de inducción y discurso de cohesión, el contexto derivado de la construcción de vocabulario, conciencia fonológica y la expansión de la red semántica (Bellis, 2002, 2003, Chermak, 1998, 2002b; Chermak y Musiek, 1997; Katz, 1983; Miller y Gildea, 1987; Musiek, 1999; Sloan, 1995). También es necesario realizar actividades enfocadas en el entrenamiento auditivo y actividades para desarrollar y potenciar la transferencia inter-hemisférica de la señal auditiva. Las actividades de entrenamiento auditivo pueden incluir: los procedimientos de selección de intensidad, frecuencia, duración y discriminación auditiva; la discriminación fonema-grafema; las habilidades de discriminación temporal; reconocimiento de patrones auditivos; reconocimiento de localización/lateralización y reconocimiento de la información auditiva presentada dentro de un ruido de fondo o de competencia (Bellis, 2002, 2003, Chermak y Musiek, 2002). Los ejercicios de transferencia inter-hemisférica contemplan compensación interaural y diferencias de intensidad unimodal (vinculado a las características prosódicas lingüísticas y acústicas) y multimodal (escribir al dictado y describir una imagen). Las adap-

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taciones ambientales para mejorar el entorno de escucha pueden incluir asientos preferenciales para las personas con DPAC, para mejorar el acceso acústico (y visual) de la señal, el uso de ayudas visuales y la reducción de las señales de competencia y tiempo de reverberación, uso de sistemas de ayuda auditiva (sistema FM). También es necesario asesorar a los oradores a que hablen más despacio, hagan más a menudo pausas y hacer hincapié en las palabras claves (ASHA, 2003; Smaldino y Crandell, 2000, 2001) Es importante que el tratamiento y las estrategias utilizadas se extiendan en todos los ámbitos en los cuales se desenvuelve el paciente; incluida la clínica, el salón de clases, el trabajo y el hogar; para así maximizar el dominio y garantizar la generalización de las habilidades aprendidas. Conclusiones • En este momento no existe ningún método universalmente aceptado para la detección del Desorden de Procesamiento Auditivo Central (DPAC). Por lo cual, sigue habiendo una necesidad de crear herramientas de evaluación para este propósito. • Según la ASHA (2005), existe suficiente evidencia para demostrar que el DPAC es una entidad diagnóstica con suficientes datos que aclaran su naturaleza con adecuados protocolos para el diagnóstico e intervención. • El DPAC debe ser manejado de forma conjunta por los diversos profesionales para abordarlo en forma integral y obtener mejores resultados

• Es Importante resaltar la necesidad de llegar siempre al diagnóstico diferencial entre DPAC, trastornos de lenguaje, problemas cognitivos y de aprendizaje; de este depende el enfoque de intervención. Referencias American Speech-Language-Hearing Association (2007-2009). Auditory Processing Disorders and the role of the SLP. Disponible en www.asha.org/policy. American Speech-Language-Hearing Association. (2005a). (Central) Auditory Processing Disorders. Disponible en www. asha.org/policy. DOI: 10.1044/policy. TR2005-00043 American Speech-Language-Hearing Association. (2005b). (Central) Auditory Processing Disorders— The Role of the Audiologist [Position Statement]. Disponible en www.asha.org/policy. DOI: 10.1044/policy.PS2005-00114 Banai K., Kraus N. (2006). Neurobiology of (central) auditory processing disorder and language-based learning disability. En Handbook of Central Auditory Processing Disorder: 1, Auditory Neuroscience and Diagnosis, G.D. Chermak, F.E. Musiek (eds), San Diego: Plural Publishing Inc., p. 89-116. Bellis T. J. (2007). Historical Foundations and the nature of (central) auditory processing disorder en Handbook of Central Auditory Processing Disorder: 1, Auditory Neuroscience and Diagnosis, G.D. Cher45

ABORDAJE DEL DESORDEN DEL PROCESAMIENTO AUDITIVO CENTRAL (DPAC): DIAGNÓSTICO E INTERVENCIÓN

mak, F.E. Musiek (eds), San Diego: Plural Publishing Inc. 5, p. 119-135. Bellis, T.J. & Ferre, J.M. (1999). Multidimensional approach to the differential diagnosis of central auditory processing disorders in children. Journal of the American Academy of Audiology, 10, p. 319-328. Broadbent, D.E. (1954). The role of auditory localization in attention and memory span. Journal of experimental Psychology, 47, p. 191-196. Délano P., Robles I., Robles L. (2005). Sistema Eferente Auditivo. Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello, 65, p. 55-62. Gil-Carcedo M. (2004). Otología. España: Medica Panamericana. Gómez, O., & Ángel, R. (2004). Bases de anatomía y fisiología: oído externo, oído medio, oído interno, vías centrales auditivas y sistema vestibular. En Gómez, O. (Ed.). Audiología básica. (p. 3149) Colombia: Universidad Nacional de Colombia. Katz J. (2002). Handbook of clinical Audiology. Lippincott Williams & Wilkins. Central Auditory Processing, p. 495-509. Kimura, D. (1961). Cerebral dominance and the perception of verbal stimuli. Canadian journal of Psychology, 15, p. 166-171. Moore, D. R. (2006). Auditory processing disorder (APD): Definition, diagnosis, neural basis, and intervention. Audiological Medicine, 4, p. 4–11. 46

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+ ASUNTOS PROFESIONALES

PERFIL GENERAL Y REMUNERACIÓN LABORAL DE PROFESIONALES GRADUADOS DEL PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA DE DIFERENTES INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN COLOMBIA, PERÍODO 2001-2010

Luis Carlos Betancourt Sánchez Fonoaudiólogo. Universidad Nacional de Colombia. Especialista en Salud Ocupacional, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrónico: lcbetancourts@unal.edu.co.

Resumen Objetivo: Describir de manera general el perfil de los graduados del Programa de Fonoaudiología de los años 2001 a 2010 en Colombia y su remuneración laboral a partir de la información contenida en el estudio del observatorio laboral para la educación del Ministerio de Educación Nacional. Materiales y métodos: Se analizaron las estadísticas contenidas en el Sistema de Información del Observatorio Laboral para la educación realizado por el Ministerio de Educación de Colombia (MEN)en cuanto al perfil de los egresados y la remuneración basada en el ingreso base de cotización al SGSS. Adicionalmente se compararon los salarios con dos referentes internacionales y otras profesiones del área de la salud en Colombia. Resultados: La remuneración salarial promedio de los fonoaudiólogos en Colombia para el año 2010 fue de 1.075.223 pesos, siendo este el promedio más bajo de las profesiones del área de la salud y uno de los más bajos dentro de todos los programas universitarios que se ofertan en Colombia. La remuneración salarial es mayor para los hom48

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bres que para las mujeres que ejercen la profesión. De igual manera, los años de experiencia juegan un papel fundamental en la consecución de una remuneración mayor. Con respecto a otras regiones del mundo, la remuneración salarial de los fonoaudiólogos en Colombia es menor frente a sus pares internacionales. Discusión: Las políticas sobre las cuales se sustentan las reformas en salud han impactado fuertemente el salario de los profesionales del área. Es necesario investigar no solo la remuneración sino también las condiciones laborales de los fonoaudiólogos y establecer medidas de acción que impacten positivamente para lograr un aumento real del salario una regularización y formalización de los contratos laborales. Introducción En Colombia, los recursos humanos en salud han sido estudiados desde diferentes perspectivas a lo largo del tiempo. A partir de la expedición de la ley 1164 de 2007 inició un proceso de regulación y control del ejercicio del talento humano en salud que ha desembocado en estudios sobre la oferta, demanda y los procesos de formación llevados a cabo en las diferentes instituciones oficiales y privadas que ofrecen programas de formación en salud (Ruiz, Amaya & Vásquez, 2009). El Ministerio de Salud (Protección Social) ha desarrollado estudios sobre los recursos humanos en salud, haciendo énfasis en la oferta, la demanda de servicios y profesiones, y las perspectivas a futuro de cada uno de las carreras y especialidades que se brindan en el área de la salud en Colombia. De igual manera, el Ministerio de Educación ha puesto empeño en el observatorio laboral para la educación como una herramienta que permite hacer seguimiento a los egresados de los diferentes programas (incluidos los de salud) teniendo en cuenta su remuneración salarial y si son o no cotizantes al SGSS. Si bien, los profesionales en salud contribuyen necesariamente en el acceso equitativo y la calidad de los servicios que prestan, las condiciones laborales y las nuevas formas de contratación, surgidas de las reformas a los sistemas de salud en consonancia con las políticas de favorecimiento del libre mercado, han desregularizado y tercerizado la contratación de los profesionales del área, haciendo que buena parte de los recursos en salud se queden en quienes ejercen de intermediarios, y no en los directos involucrados en el proceso de atención en salud: el usuario y el profesional que brinda sus servicios (Echeverri, 2008) (OPS, 2005). El análisis sobre los recursos humanos en salud está restringido de manera explícita a la profesión y los determinantes del mercado ligados directamente a la profesión de la Medicina, pues se considera como la profesión crítica sobre la que se alinean los demás recursos (Ruiz et al.; 2009). En el caso específico de la fonoaudiología en Colombia, el abordaje de las condiciones de trabajo y las remuneraciones salariales ha sido investigado mínimamente; en el estudio de los recursos humanos en salud se ha empleado la conjunción en un gran núcleo de las profesiones reconocidas en el ámbito clínico como terapias (fisioterapia, terapia ocupacional, terapia 49

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respiratoria y fonoaudiología) lo cual no permite un reconocimiento y estudio diferenciado que permita conocer la demanda, oferta y las proyecciones individuales de cada una de las profesiones. Por otro lado, el estudio descriptivo de salarios de cargos administrativos y asistenciales (Bohórquez 2011) aborda todas las profesiones y especialidades del área de la salud que desempeñan actividades en clínicas y hospitales. Finalmente, el estudio de la situación laboral de egresados del Programa de Fonoaudiología de la Universidad del Cauca indagó en aspectos tales como el tipo de vinculación laboral y el área de trabajo, sus percepciones sobre el mercado de trabajo y el grado de satisfacción con la asignación salarial obtenida (Guevara, Campo, & Muñoz, 2009). No obstante, la elaboración de estos estudios y las estadísticas de las diferentes instituciones gubernamentales, no hay un análisis sistemático e histórico de las condiciones de trabajo y las remuneraciones salariales de los profesionales de fonoaudiología. Materiales y métodos Se revisaron las estadísticas sobre graduados e inserción laboral que ofrece el observatorio laboral para la educación del MEN de Colombia. Este observatorio contiene información del número de graduados de los años 2001 a 2010 de los diferentes programas ofertados en el país y brinda datos sobre la remuneración salarial de los egresados a partir del año 2007 hasta el 2010 así como el porcentaje de cotizantes al sistema general de seguridad social. Se desarrolló un análisis descriptivo de los hallazgos que luego fueron comparados con algunos referentes internacionales en el tema de la remuneración salarial, así como una comparación con otros profesionales de la salud en Colombia. Resultados Perfil general de graduados de fonoaudiología 2001 – 2010 De 2001 a 2010 han egresado de los diferentes programas de fonoaudiología ofertados en el país 2988 profesionales observándose un ligero incremento en los últimos dos años, 2009 (332) y 2010 del cual se graduaron un total de 406 profesionales. Según la Figura 2, Bogotá concentra la mayor cantidad de graduados por región debido a la alta concentración de oferta educativa en la capital del país (5 instituciones ofrecen el programa profesional de fonoaudiología), seguida de lejos por el Valle del Cauca y el departamento del Atlántico.

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NÚMERO DE GRADUADOS DE FONOAUDIOLOGÍA

500

Número graduados

406 400

300

317

298

284

248

245

307 265

332 286

200

100

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

Figura 1. Número de graduados del Programa de Fonoaudiología. Período 2001 a 2010

GRADUADOS POR DEPARTAMENTO

1000

Valle del Cauca

Sucre

Santander

N Santander

Cauca

Caldas

Bogotá

Atlántico

500

Antioquia

Número graduados

1500

Figura 2. Número de graduados de programas de fonoaudiología por departamentos de Colombia, período 2001 a 2010. 51

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NÚMERO DE GRADUADOS DE FONOAUDIOLOGÍA POR GÉNERO 400

261

242

274

256

234

277

248

200

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2001

2004

2003

100

2002

Hombres Mujeres

300

310

309

284

Figura 3. Género de los graduados de fonoaudiología para el período 2001 a 2010.

EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA PERIFÉRICA EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN AUDITIVA CENTRAL HOMBRES

293

MUJERES

2695

TOTAL

2988

Tabla 1. Número total de graduados hombres y mujeres del Programa de Fonoaudiología en Colombia para el período 2001 a 2010. 52

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Género de los graduados Indiscutiblemente se observa un predominio del género femenino en el número de graduados que supera en casi 9 veces al número de graduados del género masculino, no obstante, a partir del año 2007, se observa un crecimiento continuo del número de hombres que culmina la carrera y se gradúa como profesional en fonoaudiología (Figura 3). Institución de educación superior que otorga el título Con respecto a las instituciones de las que provienen los egresados, la distribución por universidad se observa en la Figura 4. Por otro lado, el origen de la institución plantea que mayoriORIGEN INSTITUCIONAL OFICIAL

1095

PRIVADO

1893

Tabla 2. Distribución del origen institucional de los graduados del Programa de Fonoaudiología del periodo 2001-2010.

INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR

500

421 400 286

246

U Rosario

Iberoamericana

ECR

Unal

UMB

Univalle

U Pamplona

U Sucre

Unicauca

Metropolitana

111

191

USACA

193

200 100

206

M Cano

219

Católica Manizalez

237

UDES

300

336

338

Figura 4. Número de graduados del Programa de Fonoaudiología por institución de educación superior, para el período 2001-2010. 53

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tariamente provienen de universidades privadas (1893) mientras que 1095 se graduaron de instituciones de educación superior de carácter público (Tabla 2). Remuneración salarial egresados de fonoaudiología versus otras profesiones del área de la salud El factor de la remuneración salarial puede ser un indicativo del desequilibrio entre la oferta y la demanda de una profesión y el peso consuetudinario que se le ofrece a la misma en la sociedad. Según el observatorio laboral para la educación, para profesionales graduados de pregrado el salario promedio para el año 2010 se encuentra en 1.681.979 pesos colombianos, el salario promedio del egresado del Programa de Fonoaudiología, no obstante, se encuentra en 1.075.223 pesos, quiere decir esto que un fonoaudiólogo gana un 36,07 % menos que el promedio general de profesionales en Colombia. Entre tanto dentro del sector de la salud el salario promedio de quienes culminaron un pregrado es de 1.722.377, comparado este salario con el del fonoaudiólogo se encuentra que la remuneración de este se encuentra un 37,57 % por debajo del promedio del sector salud. Si se analiza al interior de las carreras reconocidas coloquialmente como “terapias” se encuentra un salario promedio de 1.179.206 pesos, comparado con el salario promedio del profesional en fonoaudiología se concluye que es mayor el del conjunto de terapias en un 8,81 %. El panorama general de la asignación salarial para las profesiones del área de la salud puede observarse en detalle en la figura 5. Es la profesión de fonoaudiología la peor remunerada del área de la salud y la que ostenta la tasa de cotizantes más baja al SGSS con un 66,9 % de aportantes. En el área de la salud las profesiones mejor remuneradas son la medicina y la enfermería, superando ampliamente a las demás profesiones. Comparado con ellas dos, un profesional en fonoaudiología recibe en promedio un 37,58 % menos de salario que un profesional de enfermería y un 54,87 % menos que un profesional de la medicina. Remuneración salarial egresados fonoaudiología, perspectiva interna La remuneración promedio para el año 2010 del egresado de fonoaudiología es de 1.075.223 pesos colombianos, no obstante, dentro de la perspectiva de la carrera misma existen diferencias salariales como las expuestas a continuación. Diferencia por género En promedio los hombres que ejercen la profesión de la fonoaudiología devengan un salario 17,17 % mayor al promedio general de graduados de la misma carrera, mientras que las mujeres devengan un salario inferior en 2,05 % al promedio general de la carrera. Esta diferencia salarial 54

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SALARIOS PROMEDIO PROFESIONALES CIENCIAS DE LA SALUD 82,2

2.500.000

66,9

68,5

76,9

Ter. Ocupacioinal

1.500.000

Fisioterapia

2.000.000 77,5

87,6 71,1

85,8 79,2

65,6

67,9

1.000.000

Instrumentación

Enfermería

Odontología

Medicina

Bacteriología

Nutrición

Optometría

Ter. Respiratoria

500.000

Fonoaudiología

Salario Tasa de cotizaciones

3.000.000

Figura 5. Salarios promedio profesiones de la salud, egresados en el periodo 2001-2010. Tasa de cotizantes al SGSS.

SALARIO

1.500.000 1.298.138

Salario

1.053.544 1.000.000

500.000

Mujeres

Hombres

Figura 6. Salario promedio profesionales de fonoaudiología período 2001-2010. Caracterización por género.

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cercana al 20 % se presenta no solo en la carrera de fonoaudiología, sino en las diferentes profesiones existentes. La brecha salarial entre hombres y mujeres es aún persistente en el ámbito profesional, al igual que la promoción a empleos ejecutivos o de carácter gerencial en el que los hombres siguen teniendo una participación mayoritaria que las mujeres. Universidad privada y universidad oficial Las diferencias salariales con respecto a sí el egresado proviene de una universidad de carácter público o de una universidad privada no reportan grandes diferencias, en promedio, un fonoaudiólogo graduado de una institución pública devenga 1.058.355 pesos mientras que un profesional egresado de una institución privada obtiene al mes 1.084.196 pesos. Remuneración según años transcurridos luego del grado La remuneración salarial tiene cambios dentro de las carreras, no solo por cuestiones de género sino también por el tiempo o años de experiencia que acumula el profesional. Se presentan diferencias entre los sueldos de inserción de un profesional recién graduado y aquel que ya ha trabajado antes y tiene experiencia no solo como profesional, sino como conocedor de las ofertas que se presentan. La tendencia es clara, a medida que disminuye el tiempo de experiencia directamente disminuye la asignación salarial, así, la diferencia salarial entre un fonoaudiólogo graduado en 2001 frente a un graduado en 2010 es de 247.376 pesos, es decir hay una diferencia de más del 20 % (20,89 %) entre el salario de uno y otro. Fonoaudiología: salarios internacionales de referencia Chile El Ministerio de Educación de Chile, al igual que el MEN de Colombia, ha desarrollado un estudio similar de la ubicación laboral y los salarios de las diferentes profesiones. Para el caso de la fonoaudiología en el país austral, la carrera es relativamente nueva y ha presentado un crecimiento inusitado de la demanda educativa y un impulso en el mercado laboral. Con respecto a los salarios, el estudio ubica el salario promedio teniendo en cuenta los años transcurridos luego del periodo de graduación del profesional. La estadística se encuentra desde el año 2005 hasta el año 2010.

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1.400.000

NÚMERO DE GRADUADOS DE FONOAUDIOLOGÍA

1.200.000

Salario

1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000

2010

2009

2008

2007

2006

2005

2004

2003

2002

2001

Figura 7. Salario promedio de profesionales de fonoaudiología que recibieron su grado en el período de 2001 a 2010.

AÑO DE GRADUACIÓN

SALARIO

TASA DE COTIZANTES

2001

1.184.079

2002

1.243.985

65,1

2003

1.141.635

64,9

2004

1.150.938

72,3

2005

1.035.775

75,2

2006

999.858

67,1

2007

1.224.027

74,4

2008

909.915

75,7

2009

877.720

76,9

2010

936.712

70,8

Tabla 3. Salario según el año de graduación y tasa de cotizantes para el mismo ítem. 57

PERFIL GENERAL Y REMUNERACIÓN LABORAL DE PROFESIONALES GRADUADOS DEL PROGRAMA DE FONOAUDIOLOGÍA DE DIFERENTES INSTITUCIONES DE EDUCACIÓN SUPERIOR EN COLOMBIA, PERÍODO 2001-2010

1.200.000

SALARIO (INGRESO BRUTO MENSUAL)

1.000.000 800.000 600.000 400.000 200.000

5º año

4º año

3º año

2º año

1º año

Figura 8. Salario mensual promedio de fonoaudiólogos en Chile, discriminación por tiempo transcurrido desde el período de graduación.

- Los ingresos al 5° año después de su titulación corresponden a los ingresos percibidos por la cohorte de titulados 2005. - Los ingresos al 4° año después de su titulación corresponden a los ingresos percibidos por la cohorte de titulados 2005 y 2006. - Los ingresos al 3° año después de su titulación corresponden al promedio de ingresos percibidos por las cohortes de titulados 2005, 2006 y 2007. - Los ingresos al 2° año después de su titulación corresponden al promedio de ingresos percibidos por las cohortes de titulados 2005, 2006, 2007 y 2008. - Los ingresos al 1° año después de su titulación corresponden al promedio de ingresos percibidos por las cohortes de titulados 2005, 2006, 2007, 2008 y 2009. Nota: Fuente: Adaptación. MEN Chile. Mifuturo.cl. Informe estadístico de salarios y empleabilidad. MEN Chile. Visitado en 2012 58

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El promedio de salario para profesionales graduados de fonoaudiología en Chile oscila entre los 728.113 pesos chilenos para los graduados en primer año de ejercicio y 949.684 pesos chilenos para los graduados en 5 años de ejercicio profesional. Por otro lado, el porcentaje de empleabilidad, es decir la proporción de profesionales que recibe un ingreso superior al salario mínimo al cabo del primer y segundo año de titulación, es de 97,2 %. Si bien la medida no es comparable con la taza de cotización que se emplea en Colombia, sí muestra diferencias sustanciales en la absorción de profesionales por un sistema de empleo regulado. EE.UU.

EMPLEO

PROMEDIO SALARIO (HORA)

PROMEDIO ANUAL

117.210

$34,61

$72.000

Tabla 3. Empleo estimado y la media de las estimaciones de los salarios de los patólogos de habla y lenguaje. Nota: Fuente United State: Departament of labor. Occupational Employment and Wages, May 2011. Recuperado del sitio de internet Bureau Labor statistics. http://www.bls.gov/oes/current/oes291127.htm#(1)

PERCENTIL

10%

25%

50% (MEDIANA)

75%

90%

Salario por hora

$21,28

$26,33

$33,22

$41,72

$51,22

Salario anual

$44.250

$54.760

$69.100

$86,770

$106.530

Tabla 4. Salario: percentil estimado para patólogos de habla y lenguaje. Nota: Fuente United State: Departament of labor. Occupational Employment and Wages, May 2011. Recuperado del sitio de internet Bureau Labor statistics. http://www.bls.gov/oes/current/oes291127.htm#(1)

La oficina de estadísticas laborales de los EE.UU. presenta estadísticas rigurosas de la remuneración salarial de los audiólogos y los patólogos de habla tanto para el total nacional como para los estados que componen el país. Patólogos de habla y lenguaje: Las instituciones en Estados Unidos que más contratan patólogos son las escuelas, con un salario promedio de 66.000 dólares, le siguen las instituciones hospitalarias de medicina general con un salario promedio de 74.390 dólares, las oficinas de profesionales de la salud con LA MEDIA HORA SALARIO

EMPLEO 12.490

LA MEDIA ANUAL DE LOS SALARIOS

$34,13

$71.000

Tabla 5. Empleo estimado y la media de las estimaciones de los salarios de los audiólogos.. Nota: Fuente United State: Departament of labor. Occupational Employment and Wages, May 2011. Recuperado del sitio de internet Bureau Labor statistics. http://www.bls.gov/oes/current/oes291181.htm

PERCENTIL

10%

25%

50% (MEDIANA)

75%

90%

Salario por hora

$20,67

$26,48

$32,88

$40,16

$48,66

Salario anual

$43.000

$55.080

$68.390

$83.540

$101.200

Tabla 6: Salario: percentil estimado para los audiólogos. Nota: Fuente United State: Departament of labor. Occupational Employment and Wages, May 2011. Recuperado del sitio de internet Bureau Labor statistics. http://www.bls.gov/oes/current/oes291181.htm

un salario medio de 79.070 dólares, y finalmente las instalaciones de cuidados con un promedio salarial de 82.550 dólares y la atención en servicios de cuidado de la salud con un salario promedio de 89.830 dólares. Audiólogos

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Las escuelas primarias y secundarias son las que en menor porcentaje contratan audiólogos con un promedio salarial de 66.380 dólares, le siguen las tiendas de salud y cuidados personales con un salario promedio de 66.920 dólares. A continuación se encuentran las oficinas de atención médica pequeñas con un salario promedio de 70.250 dólares, luego los hospitales y clínicas con un salario medio de 73.620 dólares y finalmente las oficinas de profesionales de salud con una media salarial de 74.660 dólares. En conclusión, para la totalidad de los estados que conforman Los EE.UU. el promedio salarial de los patólogos de habla y lenguaje es de 72.000 dólares anuales, mientras que para los audiólogos es de 71.000 dólares anuales. Colombia, Chile y los Estados Unidos

SALARIO PROMEDIO MENSUAL EN DOLARES

7000 6000 5000 4000 3000 2000

Colombia

Chile*

EE.UU PHL

1000 EE.UU Audiologo

Salario promedio mensual en dolares

Si bien, los sistemas de medición y las metodologías de estudio y recepción de la información son diferentes para los tres países, se pueden establecer comparaciones teniendo en cuenta el salario promedio mensual (Para el caso de los EE.UU, se divide la remuneración anual en un período de doce meses). Como referente monetario se utiliza el dólar estadounidense para equiparar los sueldos tanto en pesos colombianos como chilenos para el año 2010.

Figura 9. Salario promedio mensual en dólares para fonoaudiólogos de Colombia, Chile y EE.UU. 61

Toda vez que la información que se presenta para el caso de Colombia, Chile y Estados Unidos corresponde al año 2010, se establece realizar la comparación con el valor promedio de la tasa de cambio de ese año tomando el histórico día por día del precio de cierre del dólar (1898 pesos con 68 centavos para el caso de Colombia –COP-). Para el caso de Chile se toma la información contenida en la base estadística del Banco Central de Chile que establece el valor de la tasa de cambio anual del “dólar observado” (Promedio de los precios del dólar alcanzados en las transacciones del día anterior entre bancos y empresas y que es informado por el Banco Central de Chile.) en 510,38 pesos chilenos (CLP) para el año 2010. El salario promedio mensual de un audiólogo en los EE.UU es de 5.916USD. Para el patólogo de habla el salario mensual promedio es de 6.000USD, ahora, para sus pares chilenos el salario promedio mensual es de 1860.66USD y para el caso de Colombia este mismo promedio se encuentra en apenas 566.3USD. Es decir, un fonoaudiólogo colombiano gana 3.28 veces menos que su par del país austral y 10.59 veces menos que un patólogo de habla norteamericano. Discusión Las remuneraciones salariales en el área de la salud se han visto fuertemente afectadas por la reestructuración del sistema, que volcado hacia la oferta y el consiguiente favorecimiento del “libre mercado” han encontrado la forma de reducir costos, generando plusvalía en la reducción del salario y el aumento de usuarios que deben ser atendidos por el profesional en la unidad de tiempo. La estructuración y aprobación de la Ley 100 de 1993 reduce la responsabilidad del estado y da paso a la privatización de la salud, desapareciendo el estado de bienestar y centrándose en el sistema de financiación de costos, servicios, cobertura y aseguramiento; con implicaciones no solo para el usuario de los servicios de salud sino también para los profesionales del área. Estas reformas dieron paso a la intermediación laboral que rompió las redes de articulación profesional y permitieron la flexibilización laboral en sus connotaciones más negativas (Romero 2012). Con los cambios de la Ley 100, se buscó racionalizar “el uso” de los trabajadores de la salud y por ende el costo ante los requerimientos de los usuarios, de esta forma el ejercicio en salud paso a ser regulado por protocolos administrativos y económicos que implicaron un aumento en la productividad de los trabajadores de la salud sin el aseguramiento de la calidad del servicio como del empleo del profesional. Tanto la reforma educativa como la de salud aplicaron los mecanismos del mercado más rápido que los mecanismos de calidad, lo que implicó una reducción de precios de los servicios y los sueldos de los profesionales (Ruiz et al.; 2009). Según Romero (2012), el panorama de la tercerización y flexibilización en el área de enfermería genera una pérdida de la continuidad del cuidado con implicaciones para la vida del pa62

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ciente, inestabilidad laboral y del servicio, vulneración de los derechos laborales toda vez que la relación patronal desaparece y jornadas extendidas de trabajo con remuneraciones por debajo de lo considerado como legal. De igual manera, el incremento de la contratación por parte de cooperativas o empresas temporales ha aumentado drásticamente a partir de la reestructuración hospitalaria en el sector. Este tipo de contratación trae un primer efecto en la reducción real del salario en tanto que es el profesional el encargado de asumir la carga prestacional asociada al contrato, entiéndase por ello, asumir el pago de la cotización al sistema de salud y pensiones y desregularizado en el área de los riesgos profesionales. Los efectos en la calidad del empleo se vuelven negativos en tanto que no existe un contrato que defina periodos de vacaciones, pagos y remuneraciones asociadas a una carga cualitativa o cuantitativa mayor del trabajo, con la consecuente disminución de la motivación y, por ende, de la calidad de la prestación de los servicios en salud (Romero 2012). Brito (2000) halla las mismas características en el análisis de los observatorios de los recursos humanos en 9 países de Latinoamérica en los que no se encuentra Colombia, describe la flexibilización como el método para reducir los costos laborales y favorecer la competencia, ajustando dicha flexibilización a las fluctuaciones del mercado mediante la redefinición de los contratos y la disolución del vínculo laboral generando con ello inestabilidad laboral y pérdida de garantías laborales. En Brasil, el investigador halló cerca de 15 formas de contratación laboral como temporales, subcomisión etc. En Panamá encontró que debido a la flexibilización y la inestabilidad laboral, bajo diversas modalidades de contratación, los profesionales han optado por el subempleo, el empleo múltiple o simplemente a apartarse del escenario de trabajo. Según Brito (2000), las reformas sectoriales en salud pasaron de un modelo de contratación fordista, de carácter proteccionista con relaciones de trabajo estables y puestos de duración indefinida, a un modelo flexible regulador del trabajo, que si bien busca una gestión óptima de los trabajadores de la salud genera una tendencia a la inestabilidad laboral y a la supresión de las garantías laborales del trabajador de la salud, incluida la reducción del salario. Si bien, la remuneración es solo uno de los aspectos que subyacen al escenario de trabajo y sus participantes (los trabajadores), si representa un elemento de análisis importante para los trabajadores de la salud, como se observó, las remuneraciones salariales se ven afectadas por un efecto desregularizador y tercerizador del trabajo que impacta tal asignación, toda vez que se permitió la intermediación en la contratación que en Colombia alcanza a obtener una participación del 16 al 24 % de los recursos destinados para el sistema de salud, es decir, en esos porcentajes se halla el desvío de dineros a terceros que no están directamente involucrados en la prestación de los servicios de salud (Echeverri, 2008). La situación específica de la fonoaudiología es alarmante, la remuneración salarial obtenida por los profesionales es la más baja de todos los profesionales de la salud y una de las más bajas 63

del país. El estudio de Guevara et al (2009) indagó sobre aspectos referentes a la vinculación laboral, el área de trabajo, los campos y las funciones desempeñadas por 45 fonoaudiólogos de la Universidad del Cauca, asimismo preguntó a los profesionales sobre la percepción del mercado laboral encontrándose que el 62 % lo catalogaban como regular o malo y tan solo el 32 % lo catalogaba como bueno o muy bueno. No obstante, en cuanto a la satisfacción con la asignación salarial, un 46 % manifestó estar satisfecho plenamente un 37 parcialmente y solo un 11 % no estaba satisfecho con su remuneración. Si bien el estudio indaga sobre aspectos del escenario de trabajo y las relaciones laborales, es necesario profundizar en los hallazgos y aumentar las indagaciones con respecto a los factores de calidad, empleabilidad, formas de contratación laboral y condiciones de trabajo; aspecto este último que debe abordarse entendiendo que la prestación de servicios en salud es una condición laboral, más en la que se presenta exposición a factores de riesgo, no solo medioambientales sino también relacionados con la organización del trabajo que impactan la carga laboral física y mental del trabajador. Del mismo modo en el estudio descriptivo de los salarios de cargos administrativos asistenciales, Bohórquez (2011) toca solo uno de los escenarios de trabajo en los que se establece el fonoaudiólogo. No obstante, este estudio plantea las diferentes formas de contratación laboral y el origen institucional (público o privado) del que se emana el contrato. Sin embargo, al tener en cuenta solo el escenario de atención “clínico” obvia muchos de los otros lugares en los que el fonoaudiólogo desempeña funciones, aunque se entiende que el alcance del estudio es claro y solo pretende hacer el análisis en los centros de atención en salud. Si bien, este es apenas un estudio descriptivo basado en estadísticas de profesionales graduados entre el 2001 y el 2010 aportadas por entidades gubernamentales, cuyas limitaciones metodológicas son importantes, aporta datos para la comprensión del panorama de la calidad del trabajo en el sector de la salud en Colombia. Es necesario por tal razón, realizar investigaciones enfocadas, no solo al factor de la remuneración sino, a todas las condiciones de trabajo en las que se encuentran inmersos los fonoaudiólogos del país. Es importante que tanto asociaciones científicas, colegiaturas, universidades e instituciones vinculadas y vinculantes de fonoaudiólogos aporten decididamente al estudio de todos los factores referentes a la profesión en términos de la demanda, la oferta y la calidad de los empleos que se brindad a los profesionales, de la misma manera en la que se hace seguimiento a la calidad en un marco ético deontológico de la profesión. Referencias Bohórquez, F. (2011) Estudio descriptivo de los salarios de cargos administrativos y asistenciales 2011. Recuperado de http://www.achc.org.co/documentos/investigacion/estudios/achc/ periodicos/salarios/Estudiosalariossalud2011.pdf

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Brito, P. (2000) Impacto de las reformas del sector de la salud sobre los recursos humanos y la gestión laboral. Revista panamericana de salud pública. 8 (1), p. 43-54. Chamorro, A. Paz, C. Vernaza, P. (2009) Características laborales de los egresados del programa de fisioterapia de la Universidad del Cauca e impacto sobre el medio, 2006-2008. Revista de la facultad de ciencias de la salud. v. 11 Fasc 4, p. 9-16. Departament of labor EE.UU. (2011) Bureau Labor Statistics. United State. Departament of labor. Recuperado de http://www.bls.gov/oes/current/oes291127.htm#(1) Departament of labor EE.UU. (2011) Bureau Labor Statistics. United State. Departament of labor. Recuperado de http://www.bls.gov/oes/current/oes291181.htm Echeverri, O. (2008) Mercantilización de los servicios de salud para el desarrollo El caso de Colombia. Revista panamericana de salud pública. 24 (3), p. 210-216. Galvis, L. (2010) Diferencias salariales por género y región en Colombia. Publicación, Banco de la República. Guevara, A. Campo, A & Muñoz, I. (2009) Situación laboral de los egresados del Programa de Fonoaudiología de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad del Cauca. Revista de la Facultad de Ciencias de la Salud. v.11 fasc. p. 17-25. Organización Panamericana de la Salud. (2005) Llamado a la acción de Toronto, 2006-2015 Hacia una década de los recursos humanos en salud para las Américas. Recuperado de http:// www.redsalud.gov.cl/portal/url/item/59ebd5d5e1db9d63e04001011e012842.pdf Restrepo, M & Ortiz, L. (2010) Situación laboral de los profesionales en medicina y enfermeria en Colombia aproximaciones desde el ingreso base de cotización. (Boletín Nº 2). Dirección general de análisis y política de recursos Humano. Ministerio de la protección social. Romero, M. (Mayo 2012). Calidad de vida de los enfermeros bajo las políticas neoliberales y su impacto en el cuidado de la salud. Congreso de la asociación latinoamericana de estudios sociales, LASA. Ponencia expuesta en el congreso llevado a cabo en San Francisco. EE.UU. Ruiz, F. Matallana, M. Amaya, J, Vásquez, M. Parada, L & Piña, M. (2009). Recursos humanos de la salud en Colombia. Balance, Competencias y prospectiva. 3ª Edición. Bogotá, Colombia. Ed. Fundación Cultural Javeriana. Sierra, O. (2004) El observatorio de recursos humanos de salud en Colombia: Red nacional de producción e intercambio de información y conocimiento para el aprendizaje institucional y la movilización de recursos. Revista Facultad Nacional de Salud Pública, 22 (99), p. 111-128. 65

Esta publicaci贸n se termin贸 de imprimir en los talleres gr谩ficos de GRACOM Gr谩ficas Comerciales en el mes de julio de 2015.

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