GRUPO GUÍAS Y SCOUTS SAN FRANCISCO DE ASÍS Distrito Maipú Nuevo Extremo Zona Santiago Oeste Asociación de Guías y Scouts de Chile
Fecha:
AUTORIZACIÓN DE PARTICIPACIÓN
Yo, ______________________________________________________________________, apoderado del menor_______________________________________________________, autorizo
para
que
participe
en
la
actividad
denominada
_________________________________________________________________________, la que se efectuará durante el o los días _____________del mes de ________________ del año ________, en el lugar _________________________________________________ Autorizo además a quien es el responsable de la actividad para que en caso de urgencia y bajo recomendación de un profesional médico, disponga el tratamiento o intervenciones quirúrgicas que fuesen necesarias realizar. Nombre completo del Apoderado
Rut
Correo Electrónico
Teléfono
Celular
EN CASO DE URGENCIA, COMUNICARSE CON: Nombre
Fono 01
Fono 02
Ciudad
Nombre y Firma
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