GRUPO GUÍAS Y SCOUTS SAN FRANCISCO DE ASÍS Distrito Maipú Nuevo Extremo Zona Santiago Oeste Asociación de Guías y Scouts de Chile
Fecha:
FICHA MÉDICA Nombres
Apellido Paterno
Rut
Fecha de Nacimiento
Apellido Materno
Sexo H
Edad 7/11
M
Dirección
11/ 15
15/17
Comuna
Correo Electrónico
Teléfono
Celular
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS Peso:
Estatura:
Color de Ojos:
Color de Pelo:
Tipo de Sangre:
SISTEMA DE SALUD Fonasa:
Isapre:
Particular:
FF.AA:
¿Cuál? / Fono:
ALERGIAS Medicamentos:
Alimentos:
Otros:
TRATAMIENTO Actualmente, ¿Sigue algún tratamiento médico?
Si:
¿Cuál?
No:
MEDICAMENTO Actualmente, ¿Consume algún medicamento?
Si:
¿Cuál?
No:
TUTOR(A) Nombres
Apellido Paterno
Apellido Materno
Correo Electrónico
Teléfono
Celular
Nombre y Firma
“Cuidando el ambiente, con paso a seguir... San Francisco de Asís mucho más que vivir” www.ggssfa.wix.com/ggssfa - ggs.sanfranciscodeasis@gmail.com www.facebook.com/ggssfa - @ggssfa
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