FICHA MEDICA IDENTIFICACION PERSONAL RUN _________________________________________
Fecha Nacimiento _________________________________________
Apellidos _________________________________________ Nombres _____________________________________________ Dirección _______________________________________________________________________________________________ Teléfono fijo ________________________________
Teléfono móvil ______________________________
Sistema de Medicina: FONASA ______ ISAPRE _______________________________________________________________ Nombre médico _______________________________________________
Teléfono médico __________________________
IDENTIFICACION DE SU GRUPO Grupo _________________________________________________________________________________________________ Responsable a Cargo _____________________________________________________________________________________ Distrito ___________________________________________
Zona ______________________________________________
ANTECEDENTES MEDICOS Grupo sanguíneo ____________________ Alergias Antibióticos Medicamentos Alimentos Animales y/o insectos
SI SI SI SI
___ ___ ___ ___
NO NO NO NO
___ ___ ___ ___
¿Cuál? ¿Cuál? ¿Cuál? ¿Cuál?
_____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________ _____________________________________________
Antecedentes de enfermedades e intervenciones quirúrgicas anteriores de importancia ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ¿Padece actualmente alguna enfermedad crónica?
SI ___
NO ___
¿Cuál? _________________________________
¿Requiere tratamiento durante el evento? ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ Medicamentos que se encuentre tomando actualmente, cuales y horarios ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________