Deel 3 Toepassen

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING

Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid

Marlien De Coen

DEEL 3 TOEPASSEN

Dit is een uitgave van de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid Tenderstraat 14 – 9000 Gent tel. 09 221 44 34 – fax 09 221 77 25 – e-mail info@vvgg.be Wettelijk depot: D2015/2566/3 © Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd en / of openbaar gemaakt worden door middel van druk, fotokopie, microfilm of op welke andere wijze dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever. Het gebruik van cijfers en / of tekst als toelichting of ondersteuning bij artikelen, boeken en scripties is toegestaan mits de bron duidelijk wordt vermeld als volgt: De Coen, M. (2014). Wegwijzer in feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting. Deel 3: Toepassen. Gent: VVGG 2

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

INTRODUCTIE Waarom deze wegwijzer?

Binnen de Vlaamse Vereniging voor Geestelijke Gezondheid (VVGG) vinden we het recht op een menswaardig bestaan en kwaliteitsvolle behandeling van personen met een psychische problematiek belangrijk. Om dit te bereiken zetten we ons op verschillende manieren voor de geestelijke gezondheid in. Zo zijn we onder meer begaan met beeldvorming en het bevorderen van de geestelijke gezondheidszorg (ggz). Dit laatste doen we via het opzetten van projecten rond herstel, participatie en feedbackgericht behandelen. Hierbij stelden we vast dat de ggz nood heeft aan informatie en ondersteuning over methodieken die de kwaliteit van een behandeling verhogen evenals hulpverleners helpen nog beter te worden. Om hieraan tegemoet te komen, werkten we vier delen uit met de belangrijkste informatie over feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting. Uit onderzoek blijkt namelijk dat deze methodieken een belangrijke meerwaarde aan de kwaliteit van een behandeling bieden en tevens altijd, overal en ongeacht de cliëntenpopulatie toegepast kunnen worden. Aan de basis van deze twee methodieken ligt cliëntenparticipatie. Bijgevolg wordt ook deze methodiek kort besproken. Echter is het niet de bedoeling om in deze wegwijzer alle aspecten van cliëntenparticipatie te bespreken, maar enkel deze die een relatie met feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting hebben.

Na het doornemen van deze bundel zal je als hulpverlener kennis verworven hebben over: 1. methodieken feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting (deel 1).

2. best practices bij het implementeren van feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting (deel 2).

3. best practices bij het meten, interpreteren en bespreken van feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting (deel 3).

4. aandachtspunten bij specifieke populaties en settings (deel 3).

5. meetinstrumenten voor uitkomstenmeting (deel 4).

Hoe gebruik je deze wegwijzer?

Het doel van deze wegwijzer is om hulpverleners binnen de ggz te helpen in het opbouwen van basiskennis rond de methodieken feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting, evenals vaardigheden aan te reiken om deze zo optimaal mogelijk in de praktijk te introduceren en toe te passen. Daarom reiken we adviezen aan die de hulpverlener kan toespitsen op zijn persoonlijke werkwijze, doelgroep en / of organisatie. Het is niet de bedoeling om deze wegwijzer te gebruiken als een wijd toe te passen protocol. Wel is het van groot belang om als hulpverlener of organisatie steeds kritisch te blijven over de manier waarop deze methodieken binnen de eigen persoonlijke werkwijze geïmplementeerd kunnen worden. Iedere cliënt, doelgroep, hulpverlener en organisatie is namelijk verschillend.

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

3

Laat je begeleiden!

De VVGG ondersteunt graag bij het uitwerken van jullie plannen. Hulpverleners of organisaties die interesse hebben in of beslist hebben om deze methodieken te gebruiken, neem dan zeker contact op voor persoonlijk advies en praktische ondersteuning. Tot de mogelijkheden behoren onder andere in-service overlegmomenten en vormingen, een helpdesk, hulp bij de interpretatie van de verzamelde gegevens, ons LinkedIn-forum ‘Feedback in de ggz’, en nieuwsbrieven. Wij helpen graag bij al jullie vragen.

Als je bovendien – na het doornemen van deze bundel – nog vragen hebt over of feedback op deze wegwijzer wilt geven, aarzel dan zeker niet om contact op te nemen via het e-mailadres marlien@vvgg.be.

4

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

INHOUDSTAFEL INTRODUCTIE Waarom deze wegwijzer?

Hoe gebruik je deze wegwijzer?

Laat je begeleiden!

p. 3

INHOUDSOPGAVE

p. 5

DEEL 3: TOEPASSEN

p. 6

1. INLEIDING

p. 7

2. METEN

p. 7

3. INTERPRETEREN 3.1 Psychometrische scores 3.2 Evolutiepatronen

3.2.1 Schommelende scores

3.2.2 Gebrek aan vooruitgang

3.2.3 Hoge of vlakke scores

3.2.4 Problematische scores op het vlak van de therapeutische relatie 3.3 Dialogisch proces

p. 8 p. 8 p. 9 p. 10 p. 10 p. 11 p. 11 p. 11

4. BESPREKEN 4.1 Procedurele kenmerken 4.2 Inhoudelijke kenmerken

4.2.1 Algemeen

4.2.2 Terugkoppeling van de feedback 4.3 Aandachtspunten

4.3.1 Meta-communiceren

4.3.2 Sociaal wenselijke reactiepatronen

4.3.3 Parallelle Communicatiecircuits

p. 12 p. 12 p. 12 p. 12 p. 14 p. 14 p. 14 p. 15 p. 16

5. SPECIFIEKE POPULATIES EN SETTINGS 5.1 Populaties

5.1.1 Personen met een chronische psychische problematiek

5.1.2 Personen met een leerstoornis of cognitieve beperking

5.1.3 Personen met autisme

5.1.4 Kinderen en jongeren

5.1.5 Ouderen 5.2 Settings

5.2.1 Crisisopname

5.2.2 Gedwongen opname

5.2.3 Forensische psychiatrie

5.2.4 Verslavingszorg

5.2.5 Langdurige therapie

5.2.6 Groepsbehandelingen

p. 16 p. 16 p. 16 p. 17 p. 18 p. 18 p. 19 p. 19 p. 19 p. 19 p. 20 p. 20 p. 21 p. 21

LITERATUUR

p. 22 WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

5

DEEL 2

TOEPASSEN

6

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

1. INLEIDING In de vorige twee delen werd besproken wat de methodieken van cliëntenparticipatie, feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting inhouden, wat de voordelen ervan zijn en hoe men ze kan implementeren. In dit derde deel komt aan bod hoe men bij uitkomstenmeting juist kan meten en de verkregen scores interpreteren en bespreken.

Daarnaast behandelt het laatste hoofdstuk enkele aandachtspunten voor verschillende populaties en settings.

2. METEN Wanneer de implementatie is uitgeklaard, kan men met de methodieken starten. Bij uitkomstenmeting betekent dit dat men tot meten overgaat. Ook in deze fase zijn enkele factoren van belang. Eerst dient men te beslissen hoe vaak en dus welk aspect (zie deel 1) men wil meten. Hoe vaker er gemeten wordt, hoe accurater en gedetailleerder de hulpverlener het individuele behandelproces kan opvolgen en dus korter op de bal kan spelen. Hierbij is het belangrijk dat de frequentie van het meten aansluit bij de specifieke werkwijze van de betreffende hulpverlener, afdeling of organisatie en ervoor zorgt dat het ritme van een behandelsessie zo min mogelijk wordt verstoord. Bovendien is regelmatig meten enkel haalbaar bij korte meetinstrumenten. Bij lange of meerdere instrumenten kan meetvermoeidheid optreden, wat de betrouwbaarheid van de uitkomsten aantast (zie deel 2). Wel baat het wanneer de eerste meting telkens zo dicht mogelijk bij de daadwerkelijke start van de behandeling aansluit en de resultaten zo snel mogelijk in een dialoog met de cliënt worden besproken (zie hoofdstuk 3).

PRAKTIJKERVARING

“Ik laat de vragenlijsten op papier invullen. Dit omwille van praktische redenen zoals geen beschikbare tablet, maar ook omdat dit zorgt voor een lossere manier van werken met mijn cliënt. Op deze manier is het minder storend voor het therapeutisch proces. Een nadeel is echter dat je hierdoor als hulpverlener iets meer tijd dient te voorzien voor het invoeren van de scores.”

Griet Gobyn, psycholoog in PZ Onze-Lieve-Vrouw, Brugge en zelfstandig psycholoog in groepspraktijk De Puzzel, Zerkegem

PRAKTIJKERVARING

“Het zou volgens mij denkbaar en zinvol kunnen zijn om op onze afdeling een tweewekelijkse feedback-module in te voeren en daar de cliënten in groep de vragenlijsten op computer te laten invullen. Hun persoonlijk verkregen grafieken zullen achteraf aan hen worden meegegeven, zodat ze dit vervolgens samen met hun toegewezen verpleegkundige kunnen opnemen. Op deze manier wordt het proces systematischer ingevoerd.”

Griet Gobyn, psycholoog in PZ Onze-Lieve-Vrouw, Brugge en zelfstandig psycholoog in groepspraktijk De Puzzel, Zerkegem

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

7

Praktische tip “Een handig hulpmiddel voor mij is om mijn kaft met de afnamelijsten tijdens een behandelsessie in het zicht te leggen. Zo vergeet ik zeker niet om de vragenlijsten op het juiste tijdstip af te nemen.”

Eric Herman, psycholoog in CGG Eclips, Gent

Praktische tip Bij meetinstrumenten die gebruik maken van VAS-schalen zonder aangegeven cijfers, kan een cliënt soms vragen om cijfers op het lijnstuk te plaatsen. Hierbij moet men rekening houden dat, door het vermelden van cijfers, de validiteit en betrouwbaarheid van de metingen wordt beïnvloed. Het is dus van belang om dit zo weinig mogelijk toe te passen. Om dit te ondersteunen kan men de vragenlijst zo goed mogelijk aan de cliënt uitleggen en/of een voorbeeld tonen. Wanneer de cliënt naar cijfers blijft vragen, kan men ervoor kiezen om hem zelf cijfers aan de schaal te laten toevoegen en vervolgens de scores op zijn persoonlijke nummering te baseren.

Praktische tip Wanneer er met een vragenlijst op basis van visueel-analoge schalen (VAS) wordt gewerkt, kan men het optellen van de somscore(s) vereenvoudigen door een lange meetlat (vb. 50 cm) te gebruiken. Bij het meten van de eerste score start je bij het begin van de meetlat. De volgende score meet je dan vanaf het totaal van de eerste score. De derde score dan vanaf de som van de eerste en tweede score. Enzoverder.

3. INTERPRETEREN Na het verzamelen van de uitkomsten, moeten de resultaten geïnterpreteerd worden.

Hierbij spelen enkele beïnvloedende factoren een rol (Bertolino & Miller, 2012b): –– Verschillende intakescores leiden hoogstwaarschijnlijk tot een verschillende mate van verandering; –– Cliënten met een zeer laag welbevinden zullen hoogstwaarschijnlijk de grootste verandering vertonen, terwijl cliënten bij wie het welbevinden reeds van bij de start hoog is, het minste verandering laten zien.

Er zijn verscheidene manieren om de scores te interpreteren. Zo kan men gebruik maken van psychometrische scores (vb. normen en RCI-scores), patronen op een grafiek en/of een dialoog tussen de hulpverlener en cliënt. We bespreken deze in dit hoofdstuk.

3.1 Psychometrische scores Wat betreft de psychometrische scores kan een sessie of behandeling als succesvol worden beschouwd wanneer de score van de cliënt gelijk is aan of groter is dan de groepsnorm van het instrument.

8

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

PRAKTIJKERVARING

“Het gebruik van normen over populaties heen, vind ik niet bruikbaar.

Er zijn teveel andere factoren die een invloed op deze normen hebben, waardoor er geen betrouwbare conclusies op het niveau van de individuele cliënt kunnen getrokken worden.”

Griet Gobyn, psycholoog in PZ Onze-Lieve-Vrouw, Brugge en zelfstandig psycholoog in groepspraktijk De Puzzel, Zerkegem Een andere mogelijkheid zijn Reliable Change Index (RCI)-scores1. Aan de hand van deze statistische maat kan men nagaan hoe de cliënt scoort ten opzichte van de gemiddelde cliënt van een hulpverlener, afdeling of organisatie. Deze score helpt vervolgens mee bepalen wat de meest aangewezen frequentie en intensiteit van de behandel­sessie is. Bovendien kan deze maat een aantal aanwijzingen geven voor het vervolg van het gesprek. Zo is het mogelijk dat een hulpverlener, wanneer de cliënt een score op of boven de RCI heeft, nagaat waarom deze cliënt hulp zoekt. Als bijvoorbeeld blijkt dat het een gedwongen behandeling betreft, kan hij het meetinstrument nogmaals, maar dan vanuit het perspectief van de doorverwijzer, laten invullen. Op deze manier doet men de cliënt reflecteren over de doelen van de verwijzer en kan men mogelijk een opening voor de behandeling creëren. Echter kan een cliënt bij dit soort RCI-scores ook hulp zoeken voor een specifiek probleem dat wel belastend is maar geen invloed op zijn algemene levenskwaliteit heeft. In dit geval raadt men een uitgebreide analyse van de cliënt af en dient de focus op het specifieke probleem te liggen. Natuurlijk zijn ook andere verklaringen van zo’n score mogelijk. Bijgevolg hoort de hulpverlener eerst de oorzaak uit te klaren, alvorens men met de behandeling van start gaat.

Bij psychometrische scores moet men de cliënt steeds duidelijk maken dat een norm of RCI-score niet het verschil tussen ‘ziek-zijn’ en ‘gezond-zijn’ aantoont. Maar dat het wel geschikt is als ruwe indicatie om gesprekken over het verloop van de behandeling en de cliënt zijn welbevinden mogelijk te maken (Bertolino et al., 2012b).

1 De RCI kan nagaan of veranderingen klinisch betrouwbaar zijn. Of anders gezegd, de RCI geeft het aantal punten aan dat een score moet stijgen of dalen om betrouwbaar te worden bevonden. Deze maat wordt berekend op basis van standaardafwijkingen en cronbach alpha’s.

3.2 Evolutiepatronen Men kan de scores ook interpreteren door ze op een grafiek te plaatsen en te kijken naar de evolutiepatronen. Daarna kan men deze patronen met de cliënt bespreken, waardoor aanknopingspunten voor het verdere verloop van de gesprekken ontstaan en een open en transparant gesprek met de cliënt mogelijk wordt (zie verder). Bovendien ondersteunen deze evolutiepatronen ook bij het vroegtijdig opmerken van bedreigende signalen en hoe men er zo effectief mogelijk op kan reageren.

PRAKTIJKERVARING

“De uitkomsten in de vorm van grafieken aan de cliënt aanbieden, geeft een belangrijke meerwaarde. Ik merk dat het hen meer grip op het proces van de behandeling geeft en het zo empowerend werkt.”

Stijn Wolters, therapeut in groepspraktijk De Brug, Tienen

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

9

Om dit alles te ondersteunen, helpt het als de hulpverlener kennis over enkele specifieke evolutiepatronen bezit. De drie belangrijkste worden hier besproken.

3.2.1 Schommelende scores

Schommelende uitkomstenscores kunnen zaagpatronen, graduele dalingen en sterke dalingen vertonen. a. Zaagpatroon

Bij een zaagpatroon treden over de behandeling heen grote fluctuaties in scores op.

Er kunnen verschillende oorzaken een rol spelen. Zo is het mogelijk dat cliënten de instructies van het meetinstrument, bijvoorbeeld het geven van een score op basis van de afgelopen week, niet opvolgen. Of het niveau van functioneren is nog voldoende hoog en de fluctuaties zijn te wijten aan gebeurtenissen uit het dagelijkse leven. Een derde mogelijkheid is een levensloop met grote, dramatische en plotselinge veranderingen.

Maar het kan ook een signaal zijn dat de behandeling niet doeltreffend is. Elk van deze vier omstandigheden houden het risico in dat de cliënt zich minder versterkt voelt en de kans op drop-out stijgt. Het is dus belangrijk dat de hulpverlener eerst tracht te achterhalen of de cliënt de instructies van het meetinstrument correct begrijpt. Wanneer het om natuurlijke fluctuaties gaat, kan men de tijd tussen de sessies vergroten of de focus naar nazorg verplaatsen. Indien geen van beide aspecten een rol spelen, behaalt men met de huidige behandeling mogelijk niet het gewenste resultaat. In dit geval dient men de reden te achterhalen en het behandelproces hieraan aan te passen. Dit kan via een open en transparant gesprek met de cliënt, het identificeren en aanpakken van problemen in de therapeutische relatie, en/of het uitnodigen van een collega voor het bijwonen van een sessie. b. Graduele daling

Wanneer over de tijd heen een graduele daling van de score(s) optreedt, volgt dit vaak na een uitgesproken en vroeg in het behandeltraject opgetreden verbetering van diezelfde scores. Aangeraden wordt dat de hulpverlener nagaat wat de reden(en) voor deze daling zijn en de cliënt ondersteunt in de nodige structuren en vaardigheden om de verbeterde uitkomsten te behouden. c. Sterke daling

Dit evolutiepatroon verwijst naar een dramatische daling in de score en is dikwijls te wijten aan externe omstandigheden die buiten de controle van de cliënt en/of hulpverlener liggen. Meestal verdwijnen deze scores weer snel, gemiddeld binnen twee sessies, waarna ze terugkeren naar hun oorspronkelijke positie. Bijgevolg wordt aan de hulpverlener aanbevolen om de behandeling verder te zetten en niet op bepaalde, reeds behandelde, onderwerpen terug te keren. Echter, wanneer zo’n sterke daling gevolgd wordt door een graduele daling, moet men onmiddellijk actie ondernemen. Zo kunnen we drop-out of het risico op negatieve uitkomsten of het gebrek eraan vermijden. Tot de mogelijkheden behoren: de scores met de cliënt bespreken, problemen in de therapeutische relatie identificeren en aanpakken, een collega uitnodigen om de sessie bij te wonen, en/of andere diensten en ondersteuningsopties inschakelen.

3.2.2 Gebrek aan vooruitgang

Aangezien verandering doorgaans vroeg in de behandeling plaatsvindt, is het advies voor hulpverleners om alle cliënten met achteruitgang of onvoldoende vooruitgang te herbekijken. Hierbij zijn enkele kantelmomenten te onderscheiden, waarop aanbevolen wordt om specifieke onderwerpen met de cliënt te bespreken (Bertolino & Miller, 2012a).

10

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

Indien er na drie à vier sessies nog geen verandering is, wordt aangeraden om een ‘check-in’ gesprek te doen. Het doel is om de therapeutische relatie, al dan niet in supervisie en/of samen met de cliënt, te onderzoeken. Indien nodig kan men vervolgens actie ondernemen om de kwaliteit van deze relatie te verbeteren. Om die reden stijgt de kans op een positieve uitkomst en daalt de kans op drop-out. Wanneer dit gesprek niet de gewenste resultaten oplevert, kan men na zes à zeven sessies nadenken over aspecten die men aan de behandeling kan toevoegen. Dit kunnen onder andere zijn: het verhogen van de frequentie of intensiteit van de behandeling, een medische check-up, meer specifieke hulp inschakelen rond bijvoorbeeld het vinden van werk, een collega hulpverlener raadplegen, doorverwijzen naar een huisarts, enzoverder. Als ten slotte na acht à tien sessies nog steeds geen verandering is opgetreden, wordt aangeraden om na te gaan of een andere collega niet beter bij de cliënt aansluit, de soort behandeling wel het best bij de cliënt past, en/of er een andere behandelsetting vereist is (i.e. succesvol falen).

3.2.3 Hoge of vlakke scores

Wanneer de scores hoog of vlak zijn, is mogelijk één van de volgende situaties de oorzaak: de cliënt heeft het maximum van zijn vooruitgang bereikt en/of de vragenlijst vat het welbevinden of de vooruitgang van de cliënt niet langer. In het laatste geval kan men naar de mening van de cliënt peilen en, indien gewenst, het doel van de behandeling aanpassen. Wanneer echter het maximum van de progressie werd bereikt, kunnen de hulpverlener en cliënt samen een plan uitwerken om de behaalde winst te behouden evenals bespreken of men de frequentie en intensiteit van de behandeling kan afbouwen.

3.2.4 Problematische scores op het vlak van de therapeutische relatie

Aangezien problemen in de therapeutische relatie geassocieerd worden met een hogere kans op drop-out of falen van de behandeling, baat het om dit zo snel mogelijk aan te pakken. Zo kan men hulpverleners aanmoedigen om de kwaliteit van de therapeutische relatie grondig te onderzoeken en dit voornamelijk wanneer de score ervan onder de RCI-scores valt, er een snelle of geleidelijke daling plaatsvindt of het een constante en bijna perfecte score kent. Vervolgens kan een plan helpen om de therapeutische relatie opnieuw op het juiste spoor te brengen. Wanneer de scores echter systematisch hoog zijn maar de scores op een andere uitkomstenmaat, zoals bijvoorbeeld de klinische problemen, onveranderd blijven of achteruitgaan, is het belangrijk om te werken aan een cultuur van open en eerlijke feedback. In sommige gevallen baat het om hulpverleners ook te trainen in het omgaan met negatieve feedback. Wanneer er echter wel verbetering is, in bijvoorbeeld de scores rond klinische problemen, maar de scores van de therapeutische relatie laag blijven, adviseren we om de behandeling alsnog verder te zetten.

De overige factoren blijken dan voldoende werkzaam om een verbetering bij de cliënt te verkrijgen.

3.3 Dialogisch proces Van alle mogelijkheden tot interpretatie is de derde mogelijkheid, namelijk het bespreken van de resultaten binnen een dialogisch proces, de belangrijkste. Op zichzelf hebben de bovenstaande mogelijkheden immers enkel een statistische waarde, waardoor ze an sich niet gebruikt kunnen worden bij het bepalen of de behandeling van een cliënt al dan niet effectief is. Wanneer men deze scores echter hanteert als een manier om een dialoog met de cliënt te creëren, kan men de scores accuraat en objectief inschatten en

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

11

zo de unieke achtergrond, noden en wensen van de cliënt in beeld brengen. Zoals hierboven reeds vermeld, is het creëren van de mogelijkheid tot een dialogisch gesprek, het belangrijkste doel van uitkomstenmeting. Hoe men dit het best aanpakt, bespreken we in het volgende hoofdstuk.

PRAKTIJKERVARING

“Het zetten van de kruisjes op VAS-schalen gebeurt telkens op een voor de cliënt persoonlijke manier. Bijgevolg zijn de scores moeilijk te veralgemenen en zijn de aangeboden normen niet zonder meer bruikbaar. Daarentegen benadrukt dit wel het belang om de resultaten altijd individueel met de cliënt te bespreken, aangezien de invulling ervan naargelang de cliënt verschillend is.”

Eric Herman, psycholoog in CGG Eclips, Gent

4. BESPREKEN Eerder bespraken we dat het als hulpverlener erg belangrijk is om de uitkomsten samen met de cliënt in een dialogisch proces te bespreken. Hierbij zijn een aantal elementen, zowel procedureel al inhoudelijk, van belang.

4.1 Procedurele kenmerken Bij het bespreken van de verkregen feedback is aandacht nodig voor de timing en frequentie. Het grootste effect verkrijgt men namelijk wanneer de feedback zo snel mogelijk na het geregistreerde gedrag wordt besproken. Een continue opvolging garandeert dan weer dat men een nauwkeuriger beeld van de evolutie kan opstellen. Dit zorgt er op zich voor dat men sneller op eventueel haperende therapieprocessen kan reageren.

PRAKTIJKERVARING

“Ik bespreek de scores van de vragenlijst rond de therapeutische relatie en tevredenheid van de behandeling steeds 10 minuten voor het einde van de sessie, tenzij de sessie stroef verloopt. In dat geval besteed ik er langer aandacht aan.”

Stijn Wolters, therapeut in groepspraktijk De Brug, Tienen

4.2 Inhoudelijke kenmerken 4.2.1 Algemeen

Wanneer men de score meedeelt aan een cliënt, moet men nagaan of deze zich in de resultaten kan terugvinden. Zo benadrukt een hulpverlener zijn interesse in de beleving van de cliënt en geeft hij aan dat het verkregen cijfermateriaal niet zomaar wordt gebruikt om een oordeel te vellen. Bovendien wordt zo het dialogisch proces met en de actieve participatie van de cliënt bevorderd. Bij dit alles is het van belang dat de hulp12

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

verlener luistert naar en aansluit bij het specifieke taalgebruik van de cliënt. Ook is het beter de ernst van de klachten te over- dan te onderschatten. Dit laatste kan namelijk het therapeutische proces verstoren, terwijl een matige overschatting de cliënt de kans biedt om dit in een gesprek te corrigeren (Wolters, 2013). Dit bevordert het dialogisch proces en stimuleert het geven van feedback. Als derde kenmerk kan men, bij het bevragen van verschillende soorten uitkomsten, nagaan welke uitkomsten hoge of lage scores vertonen. Samen met de cliënt wordt dan besloten op welke men dieper ingaat. Deze dialoog is van groot belang aangezien veel factoren van invloed zijn op de gemeten uitkomsten. Bovendien is de verzamelde feedback enkel relevant voor die specifieke cliënt en context waarin ze wordt verkregen. Ten slotte is het raadzaam om niet enkel op de klachten te focussen maar ook de ondersteunende factoren in het gesprek te integreren.

Op die manier wordt de cliënt namelijk versterkt en komen zijn hulpbronnen concreter in beeld.

Uitgangspunten voor de therapeutische werkzaamheid: Er zijn volgens Kiesler 10 uitgangspunten die beslissend zijn voor de therapeutische werkzaamheid van feedback (Hafkenscheid, 2004): 1. De hulpverlener moet de feedback zo formuleren, dat deze voldoende confronterend is, maar tegelijkertijd zo min mogelijk afbreuk doet aan de zelfwaardering van de cliënt.

2. Feedback moet tentatief (‘Zou het zo kunnen zijn dat…?’) worden geformuleerd, zodat de cliënt voldoende ruimte heeft om de indruk van de hulpverlener te weerleggen.

3. De hulpverlener moet overtuigend brengen dat hij bereid is om zijn eigen aandeel in de contraproductieve interactiecyclus met de cliënt te onderzoeken en te erkennen.

4. In de formulering van feedback moeten (goede) intenties (‘U lijkt een enorme inspanning te leveren om mij duidelijk te maken wat u bedoelt’) en (negatief) effect (‘Door uw uitgebreide uitleg merk ik dat ik de draad juist kwijt raak.’) door de hulpverlener nadrukkelijk worden onderscheiden.

5. Hoe eerder in het therapeutisch contact de hulpverlener de ervaren bevelboodschappen van de cliënt voor zichzelf weet te onderkennen en te benoemen, des te beter zal hij in staat zijn zich van de (negatieve) emoties die met die bevelboodschappen gepaard gaan, ‘los te maken’. De hulpverlener loopt dan minder risico de eigen emoties zo te laten oplopen, dat de feedback destructief wordt.

6. Wanneer cliënten uitspraken doen over relaties met anderen dan de hulpverlener (‘Ik heb ervaren dat mensen nooit te vertrouwen zijn’), dient de hulpverlener altijd samen met de cliënt te onderzoeken in hoeverre deze uitspraken zich uitstrekken naar de therapeutische relatie.

7. Men moet feedback onderbouwen met concrete voorbeelden. De hulpverlener kan dus nooit volstaan met algemene opmerkingen over het gedrag van de cliënt.

8. Het hangt van verschillende factoren af (onder meer: de stijl van de cliënt) of feedback het meest effectief verwoord kan worden (a) in de vorm van zelfonthulling van gevoelens of cognities (‘Ik merk dat het me dwars zit dat u geen stellingen neemt’), (b) in het benoemen van eigen observeerbare gedragingen (‘Het valt me op hoe vaak ik in onze gesprekken in de lach schiet’), (c) in het duiden van gevoelens of cognities van de cliënt (‘Er lijkt u alles aan gelegen geen stelling te hoeven innemen’) of (d) in het benoemen van observeerbare gedragingen van de cliënt (‘Merkte u hoe u net naar me keek, in afwachting welk antwoord ik zou geven?’).

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

13

9. Feedback in de vorm van beeldspraken of fantasieën (‘Ik kreeg net een beeld voor ogen van een partijtje touwtrekken: u en ik trekken om het hardst’) is in eerste instantie vaak te verkiezen boven feedback waarin de hulpverlener de cliënt rechtstreeks confronteert met zijn gevoelens, gewoontes in zijn gedrag of hoe hij de bevelboodschappen ervaart. Voor de cliënt zijn fantasieën of beeldspraken in de regel minder bedreigend, omdat een verbale verklaring in overeenstemming met het zelfbeeld vervormd kan worden.

10. Ten slotte is het bespreken van de communicatieve patronen van de cliënt gebaat bij afwisseling en verandering van perspectief. Naar verloop van de therapie richt feedback zich bij voorkeur op observeerbare gedragingen en soms op gevoelens en gedachten, die hooguit indirect uit de lichaamstaal af te leiden zijn. Wat zich afspeelt in het contact tussen hulpverlener en cliënt moet ook getoetst worden aan de hand van de communicatiepatronen met sleutelfiguren uit de cliënt zijn dagelijks leven.

4.2.2 Terugkoppeling van de feedback

Ook de wijze waarop men feedback naar de cliënt terugkoppelt, speelt een grote rol. Zo is het belangrijk dat de hulpverlener de feedback op een niet-rigide en doordachte wijze aanbiedt en hij hierbij een niet-evaluatieve en open houding inneemt. Verder helpt het om deze feedback zo waarheidsgetrouw mogelijk terug te koppelen en er vervolgens samen met de cliënt open over te communiceren. Echter kan feedback zowel voor de cliënt als hulpverlener bedreigend overkomen, waardoor de kans op verwerping, ontkenning, en/of minimalisering van de boodschap groot is. Bovendien ervaren cliënten soms gevoelens van angst, onzekerheid en wantrouwen. Dit zijn ‘stoorzenders’ die de kwaliteit en betrouwbaarheid van de feedback negatief beïnvloeden. Men dient de frequentie ervan dus zo laag mogelijk te houden. Ten slotte is feedback het duidelijkst wanneer ze op een (visueel) overzichtelijke manier wordt getoond. Via een grafische voorstelling kunnen cliënten zich eenvoudiger een beeld van hun evolutie maken, wat helpt om zich actief voor de eigen behandeling in te zetten.

PRAKTIJKERVARING

“Na 5 à 10 sessies bekijk ik samen met de cliënt zijn grafiek over de behandelevolutie. Dit helpt de cliënt beter zicht op de vooruitgang van zijn behandeling te krijgen.”

Eric Herman, psycholoog in CGG Eclips, Gent

4.3 Aandachtspunten 4.3.1 Meta-communiceren

Uitkomstenmeting vereist de capaciteit tot meta-communiceren. Over het algemeen beschikken bij de start van een behandeling weinig cliënten over deze vaardigheid. Het vraagt namelijk om het eigen proces op een werkbare afstand te overschouwen en dit vervolgens in een verstaanbare taal aan de hulpverlener te verwoorden. In de loop van de behandeling neemt deze capaciteit toe. Echter zijn er ook enkele die hier blijvend moeilijkheden bij ondervinden.

14

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

PRAKTIJKERVARING

“Sommige mensen zijn te emotioneel om een meta-positie in te nemen. Ze moeten namelijk in de mogelijkheid zijn om erover te spreken en het te kunnen duiden.”

Eric Herman, psycholoog in CGG Eclips, Gent

4.3.2 Sociaal wenselijke reactiepatronen

Niet iedereen vindt het gemakkelijk om feedback te geven en zeker niet binnen ongelijke machtsposities zoals deze tussen een cliënt en een hulpverlener. Bijgevolg zeggen cliënten niet altijd wat ze echt denken en reageren ze soms sociaal wenselijk. Men kan dit tegengaan door bij de intake meteen duidelijk te maken dat problemen rond afstemming, verschillen in visie en verwachtingen, evenals strubbelingen bij het onderlinge contact een gebruikelijk onderdeel van het therapiegebeuren vormen.

Voorbeeld (ter inspiratie om je persoonlijke manier te vinden): “Ik wil benadrukken dat het niet mijn doel is om een perfecte score te behalen.

Het leven is niet perfect en ik ook niet. Het is wel mijn doel om feedback van jou te krijgen – zelfs over de kleinste zaken en als het onbelangrijk lijkt - zodat we ons werk kunnen aanpassen en op het juiste spoor kunnen blijven. Wat het ook mag zijn, ik beloof je dat ik het niet persoonlijk zal nemen. Ik leer altijd bij. En ik ben nieuwsgierig naar wat ik van jouw feedback kan leren en mij in de toekomst kan helpen om mijn vaardigheden te verbeteren. Begrijp je dit?”

(Bertolino et al., 2012a)

Verder kan men sociaal wenselijke antwoorden tegen gaan door vragen positief te formuleren. Zo kan men bijvoorbeeld vragen “Wat kon er gedaan worden zodat deze sessie voor jou nog meer hulp zou hebben geboden?” in plaats van “Wat was er fout aan onze manier van werken?”. Een andere mogelijkheid is om taak-specifieke vragen te stellen, zoals “Hebben we vandaag over de juiste onderwerpen gepraat?”, “Wat heeft je vandaag het minst geholpen?”, “Had je iets aan mijn vragen vandaag?”, “Heb ik vandaag iets niet gevraagd dat jij toch belangrijk vindt om te bespreken?”, “Was de sessie te kort/lang/ juist genoeg voor jou?”, “Hebben mijn reacties op jouw verhaal je het gevoel gegeven dat ik je verhaal begreep? Of kan ik anders reageren?”, “Is er vandaag iets gebeurd waardoor je de volgende keer niet meer zou terugkomen?” (Bertolino, et al., 2012a). Ten slotte is het behulpzaam om de cliënt voor zijn feedback en medewerking te bedanken. De hulpverlener kan hieraan toevoegen dat de cliënt op ieder tijdstip mag aangeven wanneer hij iets aan de behandeling wil veranderen.

Bij al het bovenstaande is de therapeutische relatie steeds een mediërende factor. De kans op kritische uitingen zal namelijk groter zijn, wanneer er een veilige werkrelatie tussen de cliënt en hulpverlener bestaat. Bijgevolg bespreekt en doorwerkt men alliantiebarsten best zo snel mogelijk, aangezien dit voor een keerpunt in de behandeling kan zorgen. Onderzoek toont namelijk aan dat cliënten meer feedback geven wanneer ze dit niet ervaren als het geven van kritiek op een andere persoon maar wel als kritiek op specifieke gedragingen (Coyle, 2009; Ericsson, Charness, Feltovich & Hoffman, 2006).

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

15

PRAKTIJKERVARING

“De scores van de uitkomsten rond tevredenheid over de behandeling en de therapeutische relatie zijn in het begin van de behandeling altijd iets hoger dan hoe de cliënt het echt ervaart.”

Stijn Wolters, therapeut in groepspraktijk De Brug, Tienen

4.3.3 Parallelle Communicatiecircuits

Door het toepassen van feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting kunnen parallelle communicatiecircuits ontstaan. Dit wil zeggen dat cliënten hun feedback ‘opsparen’ tot het ogenblik waarop er specifiek naar feedback wordt gevraagd of wanneer ze de vragenlijst(en) invullen. Dit kan men voorkomen door reeds bij de introductie van de methodieken te benadrukken dat feedback bij voorkeur tijdens het therapeutisch contact wordt gegeven en de meerwaarde van de vraagmomenten en vragenlijsten juist de systematische bevraging en reflectie zijn. Ook kan men er voor kiezen om dit pas te bespreken wanneer parallelle communicatiecircuits daadwerkelijk optreden.

5. SPECIFIEKE POPUL ATIES EN SETTINGS Alle voorgaande informatie is van toepassing op de meeste populaties en settings binnen de ggz. Echter dienen we in specifieke omstandigheden met enkele bijkomende factoren rekening te houden. Deze aandachtspunten worden kort besproken. Het is niet de bedoeling van deze wegwijzer om uitgebreide informatie over alle verschillende populaties en settings te voorzien. Hiervoor raadpleegt men het best gespecialiseerde literatuur.

5.1 Populaties 5.1.1 Personen met een chronische psychische problematiek

Door de aard van hun probleem zullen de uitkomsten van cliënten met een chronische problematiek minder snel veranderen. Bovendien zal het einddoel vaak niet herstel zijn, maar stabilisatie of het tegengaan van een crisissituatie. Wel blijkt uit onderzoek dat ook deze populatie in staat is om hun hulpverlener van bruikbare feedback over hun functioneren alsook ervaringen omtrent de behandeling en de therapeutische relatie te voorzien (Bertolino & Miller, 2012c). Echter komt hun feedback soms niet overeen met de assessment van de eigen hulpverlener, naasten en/of andere hulpverleners. Op deze manier kan de impuls ontstaan om tegen het perspectief van de cliënt in te gaan. Het perspectief van de cliënt blijft echter het primaire uitgangspunt van de behandeling, aangezien de betrokkenheid van de cliënt één van de beste voorspellers voor de uitkomst is.

Een uitzondering is wanneer direct gevaar voor zichzelf of anderen dreigt. Eenmaal de kennis en ervaring van de cliënt voldoende wordt begrepen, kan men andere perspectieven in het gesprek betrekken en deze verder exploreren. Zo kan men de dialoog tussen cliënt en hulpverlener verbreden (Bertolino et al., 2012c).

16

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

PRAKTIJKERVARING

“Wanneer men scores interpreteert die cliënten aan de therapeutische relatie en de tevredenheid over hun behandeling toekennen, is het nuttig dat de therapeut zich de vraag stelt in welke mate de (persoonlijkheids-) problematiek van de cliënt, de gegeven score beïnvloedt.”

Bob Magerman, psycholoog in CGG De drie stromen, Lokeren en zelfstandig psycholoog, Gent

PRAKTIJKERVARING

“Er hoort enige voorzichtigheid te zijn bij het gebruik van uitkomstenmeting tijdens (een kleine minderheid aan) therapieën die niet gericht zijn op verbetering maar wel op stabilisatie. Mijn ervaring is dat bij deze cliënten de afwezigheid van evolutie van hun problematiek (i.e. psychische problematiek, sociale relaties, werk, et cetera) beter niet in kaart wordt gebracht. Dit komt doordat deze cliënten dikwijls kampen met gevoelens van hopeloosheid, welke versterkt kunnen worden door meetinstrumenten die naar hun problematiek peilen. Meetinstrumenten die de therapeutische relatie en de tevredenheid van de behandeling in kaart brengen, geven echter geen problemen en kunnen een belangrijk voordeel bieden.”

Bob Magerman, psycholoog in CGG De drie stromen, Lokeren en zelfstandig psycholoog, Gent

PRAKTIJKERVARING

“Voor sommige psychotici kan het stellen van vragen, en dus bijgevolg ook uitkomstenmeting, zeer bedreigend overkomen.”

Ellen Leemans, woonbegeleider en beleidsmedewerker in BW Zagan, Gent

5.1.2 Personen met een leerstoornis of cognitieve beperking

Vragenlijsten vereisen een bepaalde mate van begrip- en leesvaardigheden. Bij een cliënt met een leerstoornis of cognitieve beperking, zal de hulpverlener dan ook zelf moeten beoordelen of deze in staat is om de vragenlijst(en) correct in te vullen. Wanneer dit niet mogelijk blijkt, heeft men verschillende opties. Zo maakt men soms gebruik van een versie van dezelfde vragenlijst bestemd voor een jongere leeftijdsgroep. Ook kan men nummers, beelden zoals gezichten, of kwalitatieve woorden aan het meetinstrument toevoegen. Indien lezen het probleem vormt, kan men de vragenlijsten mondeling onder de vorm van een interview afnemen. En ten slotte is het mogelijk om de feedback te verzamelen bij naasten die het dichtst bij de cliënt staan, zoals ouders, doorverwijzer en leerkracht. Bij dit alles mag men niet vergeten dat op deze manier de betrouwbaarheid en validiteit van het instrument vermindert (zie deel 2).

PRAKTIJKERVARING

“Personen met een verstandelijke beperking begrijpen soms moeilijk wat uitkomstenmeting inhoudt en hoe ze de vragen kunnen interpreteren.

Dikwijls treedt bij hen ook een hoge mate van sociaal wenselijk antwoorden op.”

Ellen Leemans, woonbegeleider en beleidsmedewerker in BW Zagan, Gent

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

17

5.1.3 Personen met autisme

Bij personen met autisme is feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting bruikbaar, maar in de praktijk niet altijd eenvoudig toe te passen. Zo begrijpt deze populatie het doel van uitkomstenmeting soms niet, zijn ze meer geneigd om sociaal wenselijk te antwoorden en hebben ze het wel eens moeilijk met het geven en krijgen van feedback.

Bijgevolg wordt aangeraden om aan deze aspecten extra aandacht te besteden.

PRAKTIJKERVARING

“De afname van de vragenlijst an sich verloopt moeilijk bij mensen met een autismespectrumstoornis (ASS) maar levert wel openingen voor de verdere behandeling op.”

Ellen Leemans, woonbegeleider en beleidsmedewerker in BW Zagan, Gent

PRAKTIJKERVARING

“De methodieken zijn moeilijk toepasbaar bij mensen met autisme. Dit komt doordat ze moeilijkheden ondervinden met reflecteren en het beoordelen van hun hulpverlener. Wat betreft dit laatste zie ik vaak dat ze sociaal wenselijk antwoorden.”

Bob Magerman, psycholoog in CGG De drie stromen, Lokeren en zelfstandig psycholoog, Gent

5.1.4 Kinderen en jongeren

Binnen de kinder- en jeugdpsychiatrie vormt de implementatie van uitkomstenmeting een extra uitdaging. Hierbij kan men aandacht geven aan de volgende twee aspecten: –– Er wordt gewerkt met cliënten in verschillende ontwikkelingsfasen. Bijgevolg zal men gebruik maken van leeftijdsgebonden versies van meetinstrumenten; –– Om een goed beeld te krijgen van de ernst en omvang van de problematiek kan men beroep doen op verschillende informanten, namelijk ouders, jongeren en leerkrachten.

PRAKTIJKERVARING

“Uitkomstenmeting is een handig hulpmiddel bij het werken met ouders en kinderen. Zo kan je naar ouders toe aangeven dat het verder behandelen bij een reeds voldoende hoge score (cut-off zone) gevaarlijk kan zijn, ook al zijn er nog enkele problemen aanwezig. Wanneer de jongere en zijn ouders echter beslissen om toch in behandeling te blijven, kan ervoor gekozen worden om nog af en toe af te spreken. Wanneer de score door de jongere zelf als voldoende hoog wordt bestempeld maar de ouders beslissen om de behandeling door te zetten, kan er gezocht worden naar concrete werkpunten of doelen waar beide partijen zich in kunnen vinden. Bij dit alles is een goede interval tussen de sessies belangrijk. Op deze manier kan men het gevaar op overbehandeling (met als gevolg negatieve evolutie) tegengaan.”

Stijn Wolters, therapeut in groepspraktijk De Brug, Tienen

18

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

5.1.5 Ouderen

Binnen de ouderenpsychiatrie is het nodig om de volgende drie indicatoren na te gaan: –– Veranderingen in de ernst van de problematiek; –– Veranderingen in het dagelijks functioneren; en –– Veranderingen in de door de cliënt ervaren kwaliteit van leven.

Om dit alles te meten zijn de meeste uitkomstinstrumenten voor volwassenen ook binnen deze populatie bruikbaar. Echter is zelfrapportage soms niet realiseerbaar en zijn sommige instrumenten niet geschikt voor de oudste groep ouderen. Bovendien is specifiek bij dementie uitkomstenmeting moeilijk door de progressieve achteruitgang van het ziektebeeld, dat meestal resulteert in een opname in een verpleegtehuis of in overlijden. Wanneer er binnen deze populatie toch aan uitkomstenmeting wordt gedaan, gebeurt dit meestal door hun mantelzorger(s).

5.2 Settings 5.2.1 Crisisopname

Wanneer een cliënt door een acute crisis gaat, mag de eerste prioriteit nooit het verzamelen van uitkomsten zijn. Eenmaal de cliënt opnieuw stabiel is, is het echter alsnog belangrijk om hen in het traject van feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting in te schakelen.

5.2.2 Gedwongen opname

Een veelvoorkomende bezorgdheid over personen in een gedwongen opname is dat ze niet oprecht zijn en bijgevolg geen betrouwbare feedback geven. Positieve scores worden dan geïnterpreteerd alsof cliënten a) hun problemen ontkennen, of b) sociaal wenselijke antwoorden geven om de consequenties van hun acties te vermijden. Wat de realiteit ook mag zijn, men dient altijd voor ogen te houden dat het succes van een behandeling valt of staat met de betrokkenheid van de cliënt. In de praktijk is het dan ook van belang om de eventuele discrepanties tussen de feedback van een cliënt en de feedback van zijn doorverwijzer te begrijpen. Enkele suggesties om dit te bereiken zijn: –– Bespreek met de cliënt zijn begrip over en gevoelens bij de reden voor de gedwongen opname. De focus moet liggen op het begrijpen en creëren van ruimte voor het standpunt van de cliënt.

–– Vraag de cliënt om het meetinstrument te scoren vanuit het perspectief van degene die bij de gedwongen opname betrokken was, zoals de ouders, partner, behandelende geneesheer of rechtbank.

–– Verken de cliënt zijn begrip over de discrepantie(s) tussen zijn eigen score en deze van degene die bij de gedwongen opname betrokken was. Focus op het begrip van de cliënt over wat er moet gebeuren om de gedwongen opname te beëindigen.

–– Vraag aan naasten om de vragenlijst(en) te scoren en deel hun standpunten doorheen het behandeltraject aan de cliënt mee. Ook hier is het uitgangspunt wat er moet gebeuren zodat men de gedwongen opname kan beëindigen.

–– Betrek doorheen het behandeltraject elke bezorgdheid van de cliënt en bespreek hoe deze in de scores tot uiting komen.

–– Wees aandachtig voor de scores omtrent de therapeutische relatie. Bij een goede therapeutische relatie blijft ook binnen een gedwongen opname de cliënt betrokken. Bovendien kan dit de afronding van een gedwongen opname ondersteunen.

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

19

Voornamelijk doordat men samen over de bezorgdheden van de doorverwijzer nadenkt, kunnen hulpverleners de betrokkenheid van een cliënt, die anders geen hulp zou hebben gezocht, verhogen (Bertolino et al., 2012c).

5.2.3 Forensische psychiatrie

Hoewel het zorgprogramma binnen de forensische psychiatrie zich richt op het verminderen van het risico op delictrecidive, is het plegen van een delict niet iets wat men op zichzelf kan behandelen. Als gevolg hiervan zal de behandeling, en dus ook het routinematig volgen van de uitkomsten, zich zowel focussen op de risicograad voor recidive als op het psychisch functioneren van de cliënt (Buwalda, Nugter, Tilburg & Beekman, 2013).

Bovendien is het soms moeilijk om veranderingen vast te stellen. Dit komt doordat de behandelduur gekoppeld wordt aan de duur van de uitgesproken straf en dus niet aan het verbeteren van de uitkomsten. Andere moeilijkheden binnen deze setting zijn: een hoge mate aan heterogeniteit, de meestal gedwongen opname (zie boven) en de zelden een op verbetering van de stoornis gerichte hulpvraag. Dit alles tezamen maakt dat de keuze van een uitkomstenmaat binnen de forensische psychiatrie een uitdaging is.

PRAKTIJKERVARING

“Bij forensische cliënten is een ander, namelijk maatschappelijk, gezichtspunt nodig. Zo is de hoofdfocus het beperken van het hervalrisico en komt de hulpvraag meestal niet vanuit de cliënt zelf maar is er een derde in het spel. Dit zorgt ervoor dat er over feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting anders gedacht moet worden, wat een andere uitwerking vereist.”

Eric Herman, psycholoog in CGG Eclips, Gent

5.2.4 Verslavingszorg

Ook binnen de verslavingszorg is het belangrijk dat de hulpverlener achterhaalt wat werkt voor de persoon die hulp zoekt. Door: –– de behandelplannen sterk te individualiseren; –– formele en blijvende feedback te voorzien zodat men het plan en het proces van de behandeling continue kan aanpassen; en –– het plan en de cliëntenfeedback te integreren in een continuüm van zorg dat maximaal op de individuele cliënt is afgestemd.

Hulpverleners geven aan dat ze bij personen met een verslavingsproblematiek met dezelfde bezorgdheden worden geconfronteerd als bij personen binnen een gedwongen opname (zie boven). Zo zouden deze cliënten niet altijd eerlijke feedback geven, ontkennen dat ze een verslavingsproblematiek hebben, de ernst of de impact van het probleem op zichzelf of op anderen minimaliseren, en weerstaan aan de inspanningen om onderliggende problemen bloot te leggen. Deze bezorgdheden blijken echter slechts in beperkte mate terecht te zijn. Daarentegen is de hoge drop-outratio binnen deze populatie een groter probleem. Om dit aan te pakken kan het vergaren van cliëntenfeedback en uitkomstenmeting helpen. Hierbij zijn de volgende aspecten belangrijk:

20

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

–– Het eerste doel van de hulpverlener is steeds het begrijpen van de cliënt; –– Bespreek het begrip en de gevoelens van de cliënt over het feit dat hij in behandeling is; –– Ga na en gebruik wat de cliënt motiveert om aan de behandeling deel te nemen en deze te volbrengen; –– Vraag aan de cliënt om de vragenlijst(en) vanuit het perspectief van de andere betrokkene(n) in te vullen. Ga na of de cliënt deze verschillen in standpunten begrijpt; –– Bij een gedwongen opname kan men aan de cliënt vragen om de vragenlijst(en) vanuit het perspectief van de doorverwijzer in te vullen. De focus hoort te liggen op wat de cliënt denkt dat nodig is om de gedwongen opname te beëindigen. Als de cliënt het niet weet of hier onzeker over is, kan men de doorverwijzer uitnodigen voor een gesprek.

Ten slotte blijkt uit onderzoek dat men tijdens de fase van acute ontwenning beter niet aan feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting doet. Dit is voor de meeste cliënten opnieuw mogelijk na 48 uur (Bertolino et al., 2012c).

5.2.5 Langdurige therapie

Cliënten verschillen in het tempo waarin ze verbetering ondervinden. Zo zal de ene sneller veranderen dan de andere. Dit vereist dus dat men een vroege verandering afweegt tegenover de individuele snelheid van een cliënt. Het doel van feedbackgericht behandelen en uitkomstenmeting is namelijk om de behandeling te ondersteunen en dus niet om ze te versnellen. Dit geldt zeker bij langdurige behandelingen. Binnen deze context zijn de volgende aandachtspunten van belang: –– Overheen de tijd kan de focus van de behandeling veranderen; –– Wanneer de scores een stabiel patroon (beginnen te) vertonen of een hoogtepunt bereiken, kan het verleidelijk zijn om minder aandacht te besteden aan het bespreken ervan. Echter mag men dit niet uit het oog verliezen.

PRAKTIJKERVARING

“Uitkomstenmeting dient bij langdurige zorg aangepast te worden.”

Eric Herman, psycholoog CGG Eclips, Gent

5.2.6 Groepsbehandelingen

Als men binnen een groepsbehandeling feedbackgericht behandelen en uitkomsten­ meting gebruikt, helpt het om informatie te verzamelen over: –– De therapeutische relatie tussen de individuele cliënt en de groepsleider; –– De kwaliteit van de relaties tussen de groepsleden; –– De samenhang binnen de groep; en –– Het klimaat van de groep.

Om de effectiviteit van een groep te bepalen is het bovendien mogelijk om de groepsscores op te tellen en zo een gemiddelde veranderingsscore uit te rekenen.

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3

21

LITERATUUR Bertolino, B. & Miller, S.D. (Ed., 2012a). The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment (FIT). Manual 2: Feedback-Informed Clinical Work: The basics. International Center for Clinical Excellence.

Bertolino, B. & Miller, S.D. (Ed., 2012b). The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment (FIT).

Manual 4: Documenting change: A primer on measurement, analysis, and eporting. International Center for Clinical Excellence.

Bertolino, B. & Miller, S.D. (Ed., 2012c). The ICCE Manuals on Feedback-Informed Treatment (FIT).

Manual 5: Feedback-informed clinical work: Specific populations and service settings. International Center for Clinical Excellence.

Buwalda, V.J.A., Nugter, M.A., Tilburg, W. & Beekman, A.T.F. (2013). Praktijkboek ROM in de ggz II. Implementatie en gebruik bij verschillende doelgroepen. Utrecht: De Tijdstroom.

Hafkenscheid, A. (2004). De interpersoonlijke communicatietheorie van Donald J. Kiesler. De praktijk. PsychoPraxis, 6, 2, 59-64.

Wolters, S. (2013). Cliënt-directed Outcome-informed & SFBT. Introductie van de ORS en SRS tijdens de eerste sessie [Eindwerk]. Korzybski-instituut Brugge.

22

WEGWIJZER IN FEEDBACKGERICHT BEHANDELEN EN UITKOMSTENMETING: DEEL 3