PATOLOGIA PULPAR La pulpa dental puede inflamarse como consecuencia de diferentes factores y en última instancia puede llegar a necrosarse. Entre los factores que pueden producir inflamación pulpar destacan los siguientes: Perdida de tejido dental: la caries es la causa más frecuente de lesión pulpar, pero la abrasión, la atrición, la erosión y los tratamientos restauradores pueden también provocar inflamación al dejar los túbulos dentinarios expuestos a las bacterias y sus productos Tratamientos restauradores : Al cortar la dentina se pueden producir daños al seccionar los procesos odontoblasticos, generar calor y provocar deshidratación , la magnitud de la lesión depende de la pieza de mano q se utilice , la velocidad de rotación, el tipo de fresa Materiales de restauración: la toxicidad de los materiales, su acidez la cantidad de calor que generan al fraguar y su capacidad para producir deshidratación pueden causar lesiones e inflamaciones pulpares . la respuesta inmediata de la pulpa a estos factores consiste en la aspiración/desplazamiento del odontoblasto o su núcleo hacia el menor del túbulo y en una inflamación localizada de la pulpa que se limita a la zona subyacente de los túbulos afectados. Posteriormente se puede producir un deposito de dentina secundaria y una esclerosis tubular. Esta respuesta aumenta de intensidad si se superponen varios factores consecutivos. La pulpa sana y joven puede recuperarse tras las agresiones menores en un plazo de 3-8 semanas. La principal causa de inflamación pulpar duradera no son los traumatismos producidos por los tratamientos restauradores sino la presencia de bacterias en las cavidades como consecuencia de una eliminación incompleta de la caries, de la contaminación salivar o de la incorporación de las mismas a la capa de barrillo dentinario durante la preparación de la cavidad .
Una limpieza adecuada de la cavidad permite reducir el daño bacteriano, se debe eliminar la capa de barrillo dentinario, utilizando para ello ácidos débiles o un agente quelante como es el acido etilendiaminoletraacetico (EDTA) , aunque estas medidas dejan los túbulos dentinarios abiertos y la pulpa expuesta a los ataques bacterianos DISEMINACION DE LA INFLAMACION (INFLAMACION GRAVE) : la diseminación podría guardar relación con la capacidad pulpar para cerrar los túbulos dentinarios y para aislar la lesión inflamatoria. La respuesta localizada progres a una inflamación más intensa sino se controlan los factores desencadenantes. El avance de la lesión puede dar lugar a una gran variedad de lesiones fisiológicas, como la coexistencia de zonas de inflamación con microabscesos y la necrosis parcial que no se correlacionan con los signos y síntomas clínicos . En el caso de una lesión causada por un impacto traumático, una interrupción brusca del aporte sanguíneo puede provocar una necrosis pulpar total sin otros cambios perirradiculares. Estos cambios solo se observarían si la pulpa necrótica se infectase . CLASIFICACION DEL DOLOR PULPAR Dolor somático, neuropatico o psicógeno Características clínicas del dolor neuropatico: sensación de quemadura, dolor espontaneo desencadenador no constante o renitente, dolor desproporcionado al estimulo, dolor acompañado de síntoma neurológico, dolor iniciado por actividad simpática eferente en el área Características clínicas que auxilian la sospecha de influencia de factores psicológicos asociados al dolor, alteración emocional y/ o físico progresiva, ansiedad, cambio en el tipo de sueño, preocupación o obsesión con la condición dolorosa , preocupación progresiva
Dolor agudo o crónico Dolor superficial o profundo Dolor primario o secundario Dolor visceral o musculo esquelético Dolor inflamatorio o no inflamatorio DIAGNOSTICO DEL DOLOR PULPAR En niños pequeños es difícil correlacionar la sintomatología clínica con el verdadero estado pulpar esto debido al hecho que los niños son exagerados y no relatan bien el tipo de dolor que sienten. Por esto se debe confiar principalmente en los signos que presenta el paciente más que en los síntomas relatados por el niño Al establecer un diagnostico pulpar se debe tener en cuenta los siguientes aspectos: HISTORIA DEL DOLOR: el tipo de dolor y qué estímulos provoca el dolor SIGNOS Y SINTOMAS: Edema y fistula: estos dos signos son indicativos de necrosis pulpar Dolor a la percusión y movilidad: son signos de pulpitis irreversible Tamaño de la exposición pulpar: dientes con exposición pulpar muy grande son malos candidatos para el recubrimiento pulpar Cantidad y calidad de hemorragia: una pulpa con abundante hemorragia y de color muy oscuro generalmente generalmente indica una pulpa en estado irreversible Reabsorción fisiológica vs reabsorción interna: es importante diferenciar estos dos tipos de reacciones. La reabsorción fisiológica se presenta como resultado de
la exfoliación natural de los dientes, mientras que la reabsorción interna es patológica y se produce como resultado de lesiones pulpares de tipo crónico y/o por medicamentos tales como el hidróxido de calcio en contacto directo con la pulpa decidua Compromiso periodontal: básicamente se entiende en estos casos como compromiso periodontal, aquellos dientes que presentan compromiso de la bi o trifurcación. Es poco frecuente encontrar lesiones apicales en los molares deciduos, generalmente se encuentra lesiones en la bi o trifurcación, esto tiene una explicación de tipo anatómico y es debido a que el piso de la cámara pulpar es criboso y por lo tanto los productos tóxicos de la infección pulpar pueden pasar rápidamente a través de este espacio y producen lesiones en esta zona. El peligro que presentan estas lesiones esta en el hecho que pueden ocasionar lesiones de tipo hipoplasico en el diente permanente o llegar a infectar el hueso si se llegara a dañar el capuchón pericoronario que recubre el germen dentario Mal sabor y mal olor IRRITANTES PULPARES A procedimientos restauradores: Cualquier procedimiento que corta túbulos dentinarios produce una respuesta concomitante en los odontoblastos que están indirectamente relacionados con el área de dentina que estén cortando El segundo agente físico más importante en la alteración pulpar es la cantidad de calor producido en la preparación del diente. Esto no implica calor externo o calor de contacto del instrumento con la estructura dentaria, sino que se refiere a la ola de calor recibida por la misma pulpa . El corolario de esto es que las técnicas operatorias refrigeradas son mandatorias para así disminuir el número de pulpas-inflamadas necróticas o coaguladas. Se ha comprobado que un aumento de la temperatura intrapulpar de más de 20 F produce una pulpitis irreversible
La tercera consideración es la profundidad a la cual se cortan los túbulos dentinarios a mayor profundidad mayor será la respuesta pulpar El número total de tubulillos dentinarios cortados tiene relación directa con la respuesta pulpar. En los tallados para prótesis se debe tener un cuidado especial, pues es cuadno mayor cantidad de tubulillos se cortan A materiales dentales Amalgama: a pesar de ser el material de mas uso en odontología tiene sus defectos como son - oxidación y corrosión
- acción galvánica
-filtración
-percolación ( lo que produce expansión y contracción) Cuando la amalgama se utiliza sin utilizar una base adecuada, se produce filtración a los tubulillos, lo cual produce inflamación. Se ha demostrado que en cavidades profundas la inflamación desaparece a los 3 meses, solo persiste irritación irregular en la dentina y la pérdida de algunos odontoblastos. Cemento de oxifosfato: este cemento contiene ácidos libres por 6-12 horas aproximadamente, después que ha endurecido. El efecto no es duradero, pues el acido se neutraliza pronto. Al colocar este elemento en dentina recién cortada ( con túbulos permeables) produce dolor y daño pulpar agudo. Es necesario utilizar una base protectora de Ca(OH) antes de utilizar el cemento de oxifosfato. El uso de cemento saturado con polvo ayuda a minimizar la respuesta pulpar Cemento de policarboxilato: la reacción pulpar a este cemento es moderada , aunque la reacción inicial es severa al tiempo se observa una inflamación moderada. A pesar de ser un material inocuo no se recomienda par recubrimiento pulpar directo, pues no tiene poder bactericida. Reacción a las resinas: la resina produce al inicio un desplazamiento odontoblastico, inflamación superficial, pero a las 8 semanas reversa la inflamación. La reacción de la pulpa no es de tipo químico ( por irritación) más bien
es de tipo térmico por la cantidad de calor que producen las resinas durante su polimerización. Adicionalmente es necesario tener en cuenta que el uso de las resinas implica la aplicación del acido fosfórico sobre el esmalte y en algunos casos sobre la dentina, por lo cual es necesario proteger adecuadamente la pulpa Reacción al oxido de zinc y eugenol : este material es uno de los más benignos para la pulpa dental , su principal ventaja es su efecto paliativo debido a sus buenas cualidades como sellantes y además a sus propiedades higroscópicas, lo cual hace absorber la inflamación . por otra parte el eugenol a mas de ser anodino, tiene propiedades bacteriostáticas Es uno de los materiales usados para recubrimiento pulpar directo, ya que promueve la reparación fisiológica de la pulpa y hace que la dentina afectada sea remineralizada por la acción de la pulpa. Respuesta al hidróxido de calcio: es otro de los materiales más utilizados para promover la remineralizacion de la dentina. Tiene un pH básico de 9-11.5 que neutraliza la acción de los ácidos, el hidróxido de calcio sin estar en contacto directo con la pulpa, promueve la formación de esclerosis y no la dentina reparativa debido a que no penetra en los túbulos dentinarios. No tiene poder bactericida y su acción se debe al ph básico que favorece el depósito de sales de calcio TEJIDOS PERIRRADICULARES Estos tejidos comprenden el cemento, ligamento periodontal y hueso alveolar CEMENTO El cemento recubre la dentina radicular , es fundamentalmente un tejido inorgánico y es mas insensible que la dentina El cemento celular contiene cementocitos que se comunican entre sí a través de unos canalículos y también se comunican con la dentina. Habitualmente se ubica
en la región apical y la bifurcación de los dientes. El cemento celular puede incluir en su seno fibras de sharpey, El cemento acelular forma la capa mas interna del cemento y carece de elementos celulares. Recubre casi toda la superficie radicular en una fina capa hialina que presenta líneas de incremento paralelas a las superficie radicular. Contiene fibras periodontales mielinizadas densamente comprimidas El cemento intermedio se localiza en la unión cementodentina, y comparte las características del cemento y la dentina. Cerca del esmalte puede presentar algunas características del esmalte aprismatico FUNCIONES: El cemento sirve de inserción para las fibras del ligamento periodontal que suspenden el diente del hueso alveolar. Se va depositando a lo largo de la vida para compensar la pérdida de sustancia oclusal dental y tiene un papel fisiológico fundamental en la reparación del cemento y la dentina reabsorbidos. El deterioro de este mecanismo normal puede provocar una reabsorción radicular externa que puede llegar a manifestaciones clínicamente si es lo bastante extensa. Se cree que la formación de cemento alrededor del agujero apical es una consecuencia importante de la cicatrización efectiva que se observa tras el tratamiento endodontico LIGAMENTO PERIODONTAL Es un tejido conjuntivo fibroso y denso que sustenta al diente. Las fibras se organizan en grupos específicos con funciones concretas: fibras gingivales, transeptales de la cresta alveolar, horizontales, oblicuas, apicales. Las células principales son los fibroblastos con algunas células defensivas IRRIGACION; el aporte sanguíneo deriva de la arteria dental inferior. INERVACION; los fascículos nerviosos penetran en el ligamento periodontal a través de numerosos agujeros del hueso alveolar , los nervios transmiten
sensaciones de dolor, tacto, presión y forman una parte importante del mecanismo de retroalimentación del aparato masticatorio FUNCIONES Tiene función propioceptora y actúa como colchón viscoelastico gracias a sus sistemas fibroso e hidráulico ( los vasos sanguíneos y sus reservorios vasculares de la medula ósea y el liquido intersticial del ligamento, el ligamento tiene una gran capacidad de adaptación, responde a las sobrecargas funcionales ensanchándose para aliviar la carga sobre el diente HUESO ALVEOLAR Forma la otra inserción para las fibras del ligamento periodontal. Consta de dos placas de hueso cortical por hueso esponjoso. Los espacios existentes entre las trabeculas de hueso esponjoso están llenos de medula ósea, formada por tejido hematopoyético en los primeros momentos de la vida y por tejido adiposo mas tarde. Las superficies de las partes inorgánicas del hueso están recubiertos por osteoblastos encargados de la formación ósea, aquellos que están incluidos en el seno del tejido mineral se denominan osteocitos y mantienen contacto entre sí por medio de unos canalículos; los osteoclastos se encargan de la reabsorción ósea y pueden verse en las lagunas de Howship. El hueso es un tejido dinámico que se está formando y reabsorbiendo continuamente en respuesta a las necesidades funcionales. Además de esta respuesta local a las necesidades funcionales, el metabolismo óseo está sometido al control hormonal . Es fácilmente reabsorbido a nivel periapical o de la inserción marginal , en condiciones normales la cresta alveolar se encuentra a unos 2 mm apical de la unión cemento-esmalte, pero en caso de enfermedad periodontal puede acercarse mucho mas al ápice radicular.