Material_Didáctico_EMI_Cap11-12-13 by Gladys Moyano

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10. INMUNOLOGÍA PERINATAL

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11 El parto normal

DEANICIONES Parto: es la expulsión de un feto con un peso igual o mayor de 500 g [igual o mayor a las 22 semanas completas• (para otros 20 sem.anas) contadas desde el primer dia de la última menstruación]. Parto de término: es el que acontece en condiciones normales cuando el embarazo tiene entre 37 y 41 semanas completas contadas desde el primer dfa de la última menstruación. Parto de pretérmino o parto prematuro: es el que acontece cuando el embarazo tiene entre 22 y 36 semanas completas contadas desde el primer día de la última menstruación. Parto inmaduro: esta ·denominación es una subdivisión del parto prematuro. Se refiere al que acontece entre las 22 y 27 semanas completas contadas desde er primer dfa de la última menstruación. Aborto: es la terminación del embarazo por expulsión o extracción del embrión/feto muerto antes de las 22 semanas completas contadas desde el primer dla de la última menstruación y/o con su peso menor a 500 g. Nacido muerto o mortinato: si el feto se expulsa muerto y tiene 22 semanas completas o más y/o 500 g o mas no es considerado aborto sino nacido muerto. o mortinato. •Existen interpretaciones controversiales en cuanto al !Imite de 20 o de 22 semanas de gestación para definir el limite entre aborto y mortinato. En las definiciones que acompañan las sucesivas revisiones de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE), el concepto de aborto no aparece. Hasta la CIE9 se dividia a las pérdidas fetales en precoces hasta las 20 semanas de embarazo. A partir de la CIElO (OPS/OMS, 1995) se define el periodo perinatal a partir de las 22 semanas, lo que implicaria que el aborto es hasta las 21 semanas completas. La WHO, en un documento no oficial (WHO, 1994), toma como guia para la definición de aborto a la interrupción del embarazo que se produce antes de las 22 semanas. Si bien no hay acuerdo total, la ACOG (ACOG, 1995/96), para hacer comparables internacionalmente las tasas y razones, tambien recomienda para su construcción el limite de 22 semanas.

Nacido vivo: es el recién nacido que independientemente de la duración del embarazo o del peso, respira o da cualquier otra señal de vida, aunque fallezca segundos despues. Parto de postérmino o pasmaduro: es el que acontece cuando el embarazo se prolonga y alcanza las 42 semanas o más. Parto de comienzo espontáneo: es el que se inicia sin que hayan intervenido agentes externos. Parto inducido o provocado: es el que se inicia por la intervención deliberada de agentes externos. Parto normal o eutócico: es el que evoluciona con todos sus parámetros dentro de los limites fisiológicos (con un sentido estricto de la definición la mayorla de los partos son paraeutócicos porque no reúnen todas las condiciones de normalidad). Parto distócico: es el que presenta alguna alteración de su evolución (distocia contráctil del útero, del mecanismo del parto, parto prolongado evaluado porque en el partograma sobrepasa el percentifo 90 de la curva de dilatación cervical en función del tiempo, etc.). Parto de terminación espontánea o natural: es el que finaliza por fa acción de sus fuer:¡;as naturales. Parto de terminación artificial: es el que finaliza con alguna intervención manual o instrumental. Parto médico, dirigido o corregido: es el que se inició espontáneamente pero durante su evolución se le practicó una amniotomfa precoz y/o se le administraron a la madre oxitócicos, analgésicos, anestésicos o tranquilizantes.

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FACfORES RElACIONADOS CON lA INICIACIÓN DEL PARTO Las estimaci01Íes de la fecha probable del parto tienen un amplio margen de error. El momento de su inicio siempre es una incógnita que crea ansiedad y tiene an estado de alerta a la madre y al equipo de salud. El mayor conocimiento de las causas que desencadenan el parto, para idealmente por medio de alguna prueba diagnóstica poder anticipar el momento de su inicio,

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432

11. El PARTO NORMAL

siempre fue una prioridad. Esto permitiría programar con mayor exactitud la asistencia institucional para un parto seguro tanto en los embarazos normales (mas del 80% de los casos) así como también anticipar la fecha en los embarazos con factores de riesgo y, en especial, en los amenazados de interrupción prematura que conllevan una alta mortalidad neonatal (véase Parto prematuro). Hasta el momento se han descrito muchas teorías · acerca de las causas que desencadenan el parto y en las más reci~ntes se puede apreciar que habría algo de verdad en cada una de ellas, pero las evidencias científicas aún son muy débiles para demostrarlo. A continuación se describen los eventos conocidos en animales y la evidencia indirecta que existe en la especie humana. a) Teoría fisícomecáníca y neuroendocrina

El crecimiento uterino por aporte proteínico de actina y míosina principalmente, se detiene aproximadamente a las 36 semanas de la gestación, mientras que el crecimiento fetal continúa hasta el término. Esto provoca una progresiva distensión de las miofibrillas del cuerpo y del segmento inferior del útero (fase fisicomecánica). Esta distensión pondrla en acción a los baror.receptorcs locales que por vía neuronal estimularfan los núcleos supraóptico y paraventriculares del hipqtálamo, los cuales liberarfan en forma pulsátil oxitoci!l.a al torrente sanguíneo (fase neuroendocriml). A este, proceso se lo llamó reflejo de Ferguson Nº 1. la oxitocina circulante produciría el aumento paulatino de las contracciones de Braxton-Hicks, aue a su vez provocarían mayor distensión del segm~nto inferior con inicio del borramiento y dilatación cervical. Esto llevaría nuevos estímulos reflejos hacia la neurohipófisis, manteniéndose así la secreción de oxitocina (reflejo de Ferguson Nº 2) (Ferguson, 1841). Este reflejo Nº 2 fue estudiado en la mujer embarazada al inicio del parto. Por medio de una dilatación cervical provocada se obtuvo una respuesta contráctil del mioepitelio que rodea los ácinos del.alvéolo mamario (reflejo eyectoláctco). La respuesta no fue bloqueada por la atropina descartándose la estimuladón vaga! y si lo fue por la anestesia peridural afianzando fa teoría del reflejo neurooxitócico. En esos ensayos, una vez sus-. pendido el estimulo cervical, se pudo reproducir con una dosis i.v. de una miliunidad de oxitocina una res¡¡uesla eyectoláctea de intensidad similar a la obtenida con la dilatación cervical provocada (Fisch, 1964; Sala, 1965; Schwarcz, 1967). Este resultado permitió estimar que al comienzo del parto la secreción de oxitocina de la neurohipófisis podría ser equivalente a una miliunidad de oxitocina circulante por minuto. Esta explicación se afirma con el hecho de que cuando se inicia una inducción del parto a término con una

TRABAJO DE PARTO

dosis baja de oxitocina i.v. continua de 1-2 mU/minuto se obtiene una respuesta gradual de la contractilidad uterina que imita las contracciones fisiológicas del inicio del parto espontáneo (Caldeyro Barcia, 1959).

elevados hasta el parto y disminuyendo recién en el posparto inmediato (Shaaban, 1973). · d) El papel de las prostaglandínas

b)•Teoria de la oxítocina

No se sabe si estarfa o no vinculada con el reflejo neuroendocrino de Ferguson arriba descrito. En estudios hechos en útero gravidico de rata (Zoloff, 1980) se demostró el aumento del número de receptores oxitócicos en relación directa al aumento de la relación estrógeno/progesterona. la elevación de los receptores de oxitocina comienza antes del parto y previamente se observan aumento de los receptores de estrógeno en el citoplasma y núcleo de las células del miometrio. La secuencia estaría dada por una disminución de la progesterona con un aumento de los estrógenos, lo que estimularla el aumento de los receptores estrogénicos. la acción del estrógeno sobre sus receptores inducirla el aumento de los receptores de oxitocina. Con la administración de prostaglandinas (Zoloff, 1980) se produjo un aumento de los receptores de estrógenos y oxitocina. Esto se relacionaría con el efecto lutcolitico de la prostaglandina y la consecuente disminución de progesterona (recordando que estos animales mantienen la concentración de progesterona por el cuerpo lúteo). En la especie humana fa rnayorfa de los autores han encontrado un aumento progresivo de los niveles de oxitocina durante el embarazo pero sin modificaciones claras al comienzo del parto (Needleman, 19BG). El aumento de la sensibilidad del miometrio a la oxitocina estaría dado por un aumento de sus receptores (Michell, 1995). e) Teoría de la deprivación de progesterona

En algunos animales el parto va precedido de una disminución de los niveles de progesterona materna. En el útero de cobaya la progesterona aumenta la estnbilidad eléctrica de la membrana celular, elevando el potencial de membrana así como también produce la disminución de la sincronización de las células musculures lisas, inhibiendo la formación de puentes intercelulares (g;¡p junctions) (Garfield, 1988). En la rata la progesterona actúa sobre la membrana celular haciéndola resistente a la oxitocina. Por lo tanto, en nfgunas especies, en las que el nivel de progesterona es ma;ltenida por el cuerpo lúteo durante todo el embarazo, esta hormona contribuiría a mantener baja la actividad contráctil del útero. No se sabe bien cómo esta teoría se aplicaría en la mujer embarazada ya que si bien para algunos los niveles de progesterona se reducirían días antes del parto, parn otros permanecerfan

Parecería que tienen una participación pero no son consideradas como las principales responsables del inicio del trabajo de parto. Estarían más relacionadas con el mantenimiento de las contracciones del parto que con el desencadenamiento de las mismas. Durante el trabajo de parto se observó un aumento de las prostaglandinas en el liquido amniótico, en el plasma materno y en orina materna (Keirse, 1979). la administración a la madre de prostaglandinas por diferentes vías muestra una rápida respuesta en la inducción al parto, independientemente de la ednd gestacional (Novy, 1980). Las prostaglandinas producidas en el miometrio y en la decidua tendrfan un mecanismo de acción local debido a su rápido metabolismo. En la oveja se observó qué la disminución de la progesterona y el aumento de los estrógenos desencadenarfan la producción de ácido araquidónico y que a través de la ciclooxigenasa daría origen a las prostaglandinas, fundamentalmente a la PGE2 (Liggins, 1989). Lo no explicado aún, en humanos, es cómo se comportan las concentraciones de progesterona y estrógenos al inicio del p~rto. e) Teoría del control endocrinofctal-11ormona liberadora de cortícotrofína (CRH)

las investigaciones realizadas en ovejas sugieren que la secreción de hormona liberadora de corticotrofina (CRHJ por el hipotálamo fetal activaría el eje hipotalámico-hipofisario adrenal con aumento del cortisol, el cual atravesaría la placenta y estimularla fa 17a-hidroxilasa, la cl7-2o-liasa y la esterolsulfatasa que resultada en la conversión de progesterona en cstradiol. El aumento de la relación estrógenos/progesterona favorecería la síntesis de prostaglandina E2. Este aumento de los estrógenos también induciría la formación de más receptores de oxitocina y de proteínas musculares (Liggins, 1967, 1968, 1973). Si bien esto se observó en ovejas, en humanos la teoría no se cumplía por: • Ausencia de la ca ida de progesterona y aumento de estrógenos. • Ausencia de la 17a-hidroxilasa en placenta humana. • No hay aumento del cortisol sanguíneo en el feto humano cerca d~l término y la administración del cortisol al feto no inicia el parto. • Si bien en la oveja se impide el parto realizando una hipofisectomia o suprarrenalectomia (Uggins,

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1967, 1968), en el ser humano se puede desencadenar aun en caso de anencefalia fetal. la hormona liberadora de corticotrofina (CRH) placentaria e hipotalámica fetal estimularían la secreción de cortisol y de sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA] por la adrenal fetal, siendo esta última hormona fa que se convertiría a estrógeno (E2) en la placenta. Esta activarla la fosfolipasa A2, aumentando las protefnas contráctiles y los receptores oxitócicos. Distintos estudios relacionaron la concentración de hormona liberadora de corticotrofina (CRH) en sangre materna y el inicio del trabajo de parto (Maclean, 1995). Recientemente se ha propuesto que la activación del eje hipotafámico hipofisario adrenal seria resultado del estrés psicosocial materno o estrés fetal (por ejemplo la disminución del flujo sangulneo uteropfacentario) (Lockwood, 1999, 2002), y esto aumentaría la concentración sangufnea de la hormona liberadora de corticotrofina (CRHJ materna (se observó un aumento de la concentración durante la segunda mitad del embarazo y picos durante el trabajo de parto). La activación adrenal produce un incremento del cortisol que si bien inhibe la liberación hipotaliimica fetal de CRH, estimula la producción de CRH de la placenta que activa a su vez fa glándula hipofisaria fetal (retroalimentación positiva). La CRH localmente estimularla además la secreción de prostaglandina y podría actuar directamente sobre la adrenal fetal. El incremento de SDHEA acompaña el aumento de cortisol adrenal fetal. Este y otros andrógenos son ,convertidos por la placenta a estrógenos que actuarfan a nivel del miomctrio aumentando la expresión de proteínas contráctiles, receptores de oxitocina y activaría la fosfolipasa A2 aumentando la síntesis de prostaglandinas (Garfiefd, 1988). A este mecanismo señalado podrían añadirse distintos factores que actuarían como desencadenantes, por ejemplo infecciones del tracto genital con aumento de las citoquinas y prostaglandinas. la evidencia que existe, proveniente de experimentos en animales, parece señalar que el feto desempeña un papel protagónico en la iniciación del parto, donde la propuesta del estrés matcrnofetal podría ocupar un lugar en el intento de explicar dicha hipótesis. El desencadennmiento del trabajo de parto sin duda involucrada muchas vías, sólo alguna de ellas han sido dilucidadas. TRABAJO DE PARTO

Se denomina trabajo de parto a un conjunto de fenómenos fisiológicos que tienen por objeto fa salida de un f~to viable de los genitales maternos.

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11. EL PARTO NORMAL

4J4

El trabajo de parto se divide en tres periodos: el primero corresponde al borramiento y dilatación del cuello uterino; el s.egundo a la¡ expulsión del feto, y el tercer periodo consiste en la salida de los anexos fetales (placenta y membranas) y se lo denomina periodo placentario o de alumbra.miento y, por razones didácticas, se trata independientemente de los perlodos anteriores (véase más adelante la sección correspondiente). Las contracciones del músculo uterino suministran la fuerza y presión que borra y dilata el cuello Yexpulsa al feto y la placenta. Las contracciones de los músculos toracoabdominales (esfuerzos de pujo) cooperan en la expulsión del feto. Se denomina "fenómenos activos" del trabajo de parto a las contracciones uterinas y a los pujos, y "fenómenos pasivos" a los efectos que aquéllos tienen sobre el canal del parto y el fetoó A. FENÓMENOS ACTIVÓS DEL TRABAJO DE PARTO

Las fuerzas del parto. Caraeterfstlcas de las contracciones uterinas y de los pujos Métodos de registro

En la gran mayoria de los partos las contracciones uterinas se controlan clínicamente por palpación abdominal y la frecuencia cardiaca fetal por ausc~:tación de trasmisión directa con estetoscopio obstétrico. En Jos partos inducidos y en algunos partos asociados con factores que aumentan el riesgo maternoperinatal, si se dispone de un monitor electrónico maternofetal1 para un seguimiento más objetivo y exacto se puede obPared abdominal

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tener el registro gráfico y simultáneo de las contracciones uterinas y de la frecuencia cardiaca fetal (véase más adelante en este capitulo el apartado Atención del parto). Para ello existen dos tipos de métodos: 1) El registro continuo de la presión intrauterina (métodos internos, que son los más exactos). 2) El registro continuo de los cambios de dureza del miometrio (métodos externos, que son Jos más sencillos y no invasivos). 1) Registro de la presión intrauterina. Este método es el único que permite medir exactamente la intensidad de las contracciones uterinas, el tono uterino y la amplitud de los pujos. • Registro de la presión amniótica. Puede hacerse por dos vias diferentes (Schatz, 1872; Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954) (fig. 11-1). Amniocentesis trasabdomlnal. Por punción a través de la pared abdominal anterior y de la pared uterina, se introduce un fino catéter en la cavidad amniótica. El otro extremo del catéter se conecta con un trasductor electrónico que registra gráficamente la presión amniótica. Mediante visualización por ecografia se evita lesionar la placenta, el cordón umbilical o el cuerpo fetal; además se dirige la punción hacia donde existe liquido amniótico (pool de liquido). . • Esta vla se emplea durante el embarazo y al inicio del 'parto cuando el cuello uterino está cerrado y las membranas se encuentran integras. Vía cervical. A través del orificio del cuello ya dilatado se introduce el catctcr dentro de la cavidad amniótica. Si las membranas están Integras se requiere su rotura artificial. • Registro de la presión intrauterina extraamniótica. Si las membranas están Integras y no se desea romperlas, se recurre a este método que, al igual que el precedente, utiliza la vía cervical, pero introduciendo el catéter entre las membranas y el miometrio (fig. 11-2). Mediante visualización ecográfica de la placenta se evita desprenderla. la falta de liquido en el extremo libre del catéter puede causar artefactos en el registro; este inconveniente se subsana mediante lavados frecuentes del catéter o colocando un balón en su extremo.

2) Tocografla externa (Kristeller, 1861; Schaeffer, 1896; Reynolds, 1948; Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954) (fig. 11-2). Consiste en registrar los cambios en

Atolstm

Rg. 11-1. Métodos para registrnr la contractilidad uterina. La presión amniótica puede registrarse por ljledio de un catéter introducido en la cavidad·amniótica: a) por punción trasabdominal o b) por vla trnscervical con membranas rotas. En ambos casos el cati!ter se conecta a un trasductor electrónico de presiones. (Según Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954.)

435

la dureza del miometrio por medio de un dinamómetro aplicado sobre la pared abdominal en contacto con el útero. El dinamómetro es mantenido en el lugar deseado mediante una cinta elástica periapdominal. El dinamómetro electrónico tiene un vástago central que sobresale de la superficie de la cápsula y produce una depresión en las paredes abdominal y uterina. Cuando el útero se contrae, aumenta su dureza haciendo mayor fuerza sobre el vástago central. Esta fuerza se trasforma en una señal eléctrica de amplitud proporcional a ella. La tocografia externa tiene las siguientes ventajas: es totalmente inocua, no invasiva, puede ser utilizada con cuello uterino cerrado y membranas íntegras y es

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Membranas Integras Rg. 11-2. Métodos para registrar la contractilidad uterina. Cuando las membranas están Integras, el registro de la presión intrauterina por vla trascervlcal se realiza colocando el catéter entre aquéllas y la pared uterina. El método no invasivo registra las contracciones por medio de un tocógrafo externo aplicado sobre la pared abdominal. (Según Caldeyro Barcia, 1960.)

de manejo sencillo y rápido. Permite medir la frecuencia y el número de las contracciones uterinas. Además registra los movimientos fetales cuando el feto toca el área donde está colbcado el aparato. El principal inconveniente de este método es que no permite medir ni el tono ni la intensidad de las contracciones uterinas.y tampoco la amplitud de los esfuerzos de pujo. Además el registro obtenido puede variar según la zona en que se aplica el tocodinamómetro y según la fuerza con que se Jo mantiene apoyado.

Características de las contracciones uterinas El tona es la presión más baja registrada entre las contracciones (fig. 11-3). La intensidad (amplitud) es el REGISTRO de

aumento en la presión intrauterina causado por cada contracción. La frecuencia se expresa por el número de contracciones producidas en 10 minutos. El intervalo es el tiempo que trascurre entre los vértices de dos contracciones consecutivas. El intervalo entre las contracciones varia en razón· inversa a la frecuencia de las mismas.

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fig. 11-3. Análisis cuantitativo de los lrnzados de presión nmniólica. El esquema muestra varias contracciones y las variables que se miden en ellas. (Según Caldeyro Barcia et aL 1955.)

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Rg. 11-4. Contracciones uterinas en el embarazo. Trazado de presión amniótica obtenido en la 30' semana de embarazo. El sistema de registro es muy sensible y amplifica mucho la amplitud de las contracciones. Se ven numerosas contracciones de tipo a (intensidad media: 3 mm Hg), cuya frecuencia es de una por minuto. En el registro aparece sólo una contrncción de tipo bode Braxton-Hicks. El tono muestra pequeñas oscilaciones. (Según Caldeyro Barcia yÁlvarez, 1955.) 'J

TRABNO DE PARTO

11. EL PARTO NORMAL

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Fig. 11-5. Contracciones uterinas de preparto. Trazado de presión amniótica obtenido 6 días antes del parto. La sensibilidad del sistema de registro es 2,5 veces menor que en la figura 11-4. La frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks ha aumentado y es de una cnda 10 minutos. Entre ellas se ven las pequeñas contracciones de tipo a. (Según Caldeyro Barcia y Álvarez, 1955.}

La actividad uterina ha sido definida como el producto de la intensidad por la frecuencia de las contracciones uterinas y se expresa en mm Hg por 10 minutos o unidades Montevideo (Caldeyro Barcia, 1950} (fig. 11-3}. Embarazo. Durante las 30 primeras semanas de gestación el tono uterino oscila entre 3 y 8 mm Hg y la actividad uterina [área rayada de la figura 11-7} es menor de 20 unidades Montevideo. Las figuras 11-4, 11-5, 11-7 y 11-13 ilustran los dos tipos de contracciones registradas durante el embarazo. Tipo a. Son contracciones de poca intensidad (2-4 mm''Hg}, confinadas a pequeñas áreas del útero [fig. 11-13}. Su frecuencia es aproximadamente de una contracción por minuto. Estas pequeñas contracciones no son percibidas por la mujer grávida ni por la palpación abdominal (Áivarez y Caldeyro Barcia, 1954). Tipo b. Son las contracciones de Braxton-Hicks, que tienen una intensidad mayor (10-15 mm Hg) y se propagan a un área más grande del útero (fig. 11-13). Son percibidas por la palpación abdominal y la mujer grávida puede sentirlas como un endurecimiento indoloro de su útero. las contracciones de Braxton-Hicks tienen una frecuencia muy baja, la que va aumentando a medida que el embarazo progresa; por ejemplo, a las 30 semanas de gravidez los valores de la frecuencia de las contracciones se sitúan en 8 contracciones por hora (percentilo 90). Preparto. Es el perlado de actividad uterina creciente que corresponde a las últimas semanas de la

gravidez. Despues de la 30a. semana de gestación se produce un aumento gradual de la intensidad y la frecuencia de las contracciones de Braxton-Hicks, las que invaden áreas progresivamente mayores del útero a la vez que adquieren un ritmo más regular. Entre ellas se registran las pequeñas contracciones del tipo a, cuyo número disminuye a medida que el preparto progresa (figs. 11-5 y 11-7, By O y desaparecen por completo en los trazados obtenidos en los partos normales (figs. 11-6 y 11-7, Da ALas contracciones del útero constituyen uno de los factores que causan la maduración progresiva del cuello uterino que ocurre durante el preparto. A lo largo de este proceso el cuello uterino sufre distintos cambios, que se han clasificado como grados de madurez cervical (fig. 11-18 y cuadros 11-1 y_ 13-1). • Grado 1: cuello inmaduro, en situación muy posterior respecto al eje de la vagina, de consistencia firme, con una longitud (borramiento) de 3-4 cm, sin dilatación del orificio interno (ni del externo en la nullpara) • Grado 11: cuello parcialmente maduro, que presenta distintas variedades intermedias entre los grados 1y 111.

Comienzo del parto. No existe un límite neto entre preparto y parto, sino una transición gradual y progresiva, tanto en las características de las contracciones uterinas (fig. 11-7) como en los cambios que ocurren en el segmento inferior y cuello uterino (fig. 11-18). Convencionalmente se acepta que el parto comienza cuando la dilatación cervical del orificio interno progresa más allá de 2 cm. En este momento, en las multíparas, las contracciones uterinas tienen una intensidad promedio de 28 mm Hg y una frecuencia media de 3 contracciones cada 10 minutos. El promedio de la actividad uterina es de 85 unidades Montevideo y el del tono, B mm Hg (figs. 11-8 a 11-10). Período de dilatación. Durante este período las contracciones uterinas dilatan el cuello (figs. 11-18, 11-21 y 11-23). A medida que la dilatación cervical progresa, la intensidad y la frecuencia de las contraedones uterinas aumentan gradualmente (figs. 11-8 a 11-10); al final del período de dilatación los valores promedio son de 41"mm Hg para la intensidad y de 4,2 contracciones cada 10 minutos para la frecuencia; la actividad uterina media es de 187 unidades Montevideo y el tono uterino medio de 10 mm Hg.

437

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fig. 11-a Contracciones uterinas de parto. Registro de presión amniótica obtenido en una multipara durante el periodo de dilatación en un parto normal. El sistema de registro es 5 veces menos sen~ ble que en la figura 11-4. Todas las contracciones tienen gran intensidad. Las pequeñas conlracdones de tipo a hon desnparecido. (Según Caldeyro Barcia, 1955.)

Otros estudios encontraron que la intensidad, la frecuencia de las contracciones y la actividad uterina presentaron una gran variabilidad entre las mujeres estudiadas. Los valores de la intensidad y la frecuencia no mostraron diferencias estadlsticamente significativas al comparar entre sí grupos de nulfparas y multlparas por un lado y grupos de partos con membranas

ALUMBRAMIENTO

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• Grado 111: cuello maduro, bien centralizado en el eje de la vagina, de consistencia muy blanda, longitud acortada a 1 cm o menos, borrado o en vi as de borramiento, dehiscente hasta 2-3 cm. Tambien se utiliza el puntaje de Bishop para calificar los grados de madurez cervical (cuadros 11-1 y 13-1).

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CUadro 11-1. Método para cuantificar el grado de madurez cervical y predecir el éxilu de una inducción del parto Indicador Puntuación de Bishop•

Oilalación del cuello (cm)

Cerrado

Borramiento del cuello (%)

Consistencia del cual/a

Posición del cuello

Altura de la presenlación Plano-Hadge Plana-De Lee

Firme· 0·30 Poslerlor 1 40-50 Intermedia Centralizado 11 60-70 Blanda 111 Anlenor > 80 111-JV • ~daptado de Bishop, i 964 (originariamente concebido para predecir la inminencia de un parto de prelrirmino). 1

1·2

3-4

·3 -2 -1,

+1,+2

12¿

130¡

SEMANAS DE EMBARAZO

Fig. 11-7. CoQtmctilidad uterina durante el embarazo, el parto y el puerperio. El area rayada bajo la curva muestra los valores de la actividad uterina (medida en unidades Montevideo en la escala izquierda] en diferentes etapas del ciclo gravidopuerperal Para cada una de esas etapas se muestran trazados esquematices típicos de la presión intrauterina. Las flechas indican la correspondencia entre dichos trazodos y los puntos de In curva de la actividad uterina. (Segun Caldeyro Barcia y Posciro, 19GO.)

438

TRABAJO DE PARTO

11. El PARTO NORMAL '

En posición vertical las contracciones uterinas tienen mayor eficiencia para dilatar el cuello, y la duración del periodo de dilatación en dicha posición se abrevia en un 250/o [Schwarcz, 1976). Perlado expulsivo. Cuando el cuello se ha dilatado totalmente, las contracciones uterinas completan el descenso y causan el parto del feto con la ayuda de los esfuerzos de pujo. Durante el periodo expulsivo, la frecuencia de las contracciones aumenta hasta un promedio de 5 cada 10 minutos y la intensidad sube hasta 47 mm Hg. la actividad uterina promedio es de 235 unidades Montevideo, la más alta que se registra durante el embarazo y el parto normales. El tono promedio es de 12 mm Hg [Caldeyro Barcia, 1960).

íntegras y rotas por otro. Esto permitió reunir todos !os valores del cuadro 11-2 en el cu¡¡l ~e muestra la mediana (P50) y los percentilos 10 y 9q (Aivarez Bayon, 1973); Debido a la gran variabilidad entre mujeres debera respetarse el patrón fisiológico ¡le cada una si el parto progresa y el estado maternofetal es satisfactorio [véase Atención del parto). Posición de la madre. La posición materna tiene un efecto muy manifiesto sobre las contracciones uterinas. Cuando la madre se halla: en decúbito dorsal, la frecuencia de las contracciones es mayor y su intensidad menor que cuando está en decúbito lateral (fig. 11-11). No se han encontrado diferencias entre el decúbito lateral derecho y el izquierdo. Cuando la madre se halla en posición vertical (sentada, d~ pie o de~m bulando), la intensidad de las contracciOnes utennas es mayor que cuando está en decúbito dorsal. No existe diferencia en la frecuencia de las contracciones uterinas entre ambas posicione~. Los cambios en la contractilidad uterina aparecen inmediatamente 'después del cambio de posición y persisten durante todo el tiempo en que ésta se mantiene.

Esfuerzos de pujo o pujos Los pujos son fuertes contracciones de los músculos espiratorios de las paredes torácica y abdominal (rectos anteriores, oblicuos y trasverso) (fig. 11-23). En FRECUENCIA DE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

INTENSIOI\0 OE LAS CONTRACCIONES UTERINAS

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OJLATACIÓN CERVlC.AL{c~lim:~;tnu)

PAE?AATO

Rg. 1Hl. La intensidad de las contracciones uterinas aumenta con el progreso del parto. Valores promedio para multíparn~ .El área rayada abarca un desvlo estándar por enc1ma Ypor debajO del promedio. (Modificado de Zambruna y co~.• 1960.)

PERIODO DE OILATAc: N

Rg. 11-9. La frecuencia de las con~acciones uterinas aumenta con el progreso del parto. Valores promedio para multlparas. El ár?' rayada comprende un desvío esrnndar por encima Ypor debajo del promedio. (Modificado de Zambrana y cols., 1960.)

DECÚBITO lAT.IZCUIEADO

DECÚBITO OOASAL

INTENSIDAD

FRECUENCIA ACT. UTERINA

Fig. 11-10. La actividad uterina aumenta con el progreso del parto. Valores promedio para multlpara~ El aren rayada indica un desvio estandar por encima y por debajo del promedio. (Modificado de Zambra na y cols., 1960.)

TONO 53 3,2

170

·~

120

mmHo mmHg CONT. EN 10 MIN U. MONTEVIDEO

Rg. 11-11. ln(!uencia de la posición materna sobre las contracciones uterinas. Trazado de la presión amniótica obtenido durante el periodo de dilatación. En decúbito lateral las contracciones tienen mayor intensidad y menor frecuencia que en decúbito dorsal. (Según Caldeyro Barcia y cols., 1960.)

439

Cuadro 11-2. Variabilidad de la Intensidad y la frecuencia de las contracciones Dilatación ce!Yica/ (cm)

7·8

5·6

Frecuencia (conlr. en .lOmin) (43 partos) lnlensidad mmHg (43 partos)

9·10

P10

P50

P90

P10

P50

P90

2,15

4,48

6,88

2,84

4,17

6,03

P50

P90

3,28 . 4,58

7,09

P10

(Tomado de Alvarez Bayon y col., 1973.)

el período expulsivo los pujos refuerzan la propulsión fetal causada por las contracciones uterinas. 1) Pujos espontáneos. El pujo fisiológico está precedido por una ~arta inspiración, después de la cual la glotis se cierra parcialmente durante la contracción de los músculos espiratorios. Cada pujo causa una rápida y breve elevación de la presión abdominal, la que se trasmite a través de la pared .uterina y se suma a la presión ejercida por el miometrio para elevar la presión intrauterina. En los registros de presión intrauterina, Jos bruscos aumentos causados por cada pujo se superponen a la elevación de presión mucho más lenta y prolongada causada por la contracción uterina (figs. 11-12 y 11-23). Durante cada contracción uterina se producen entre 2 y 6 pujos (promedio: 4 pujos). En cada parto este número no aumenta con el progreso del período expulsivo. La amplitud de los pujos (elevación que causan en la presión intrauterina) tiene un valor promedio de 60 mm Hg. Sumados a la intensidad de la contracción uterina (48 mm Hg) y al tono uterino (12 mm Hg), los pujos elevan la presión intrauterina a un valor total de 120 mm Hg (promedio)' (figs. 11-12 y 11-23). La duración de cada pujo espontáneo medido en su base tiene un valor promedio de 5 segundos. la amplitud y la duración de los pujos espontáneos aumentan a medida que progresa el período expulsivo. Este aumento puede estar vinculado a la creciente distensión que se produce en el canal del parto [véase · más adelante) (Caldeyro Barcia, 1974). Entre los pujos consecutivos que se producen espontáneamente durante una contracción uterina existe un intervalo cuyo valor promedio es de 2 seg (fig. 11-12).la madre respira durante dicho intervalo, lo que contribuye a mejorar su oxigenación y la del ~~

El deseo imperioso de pujar aparece normalmente cuando la dilatación cervical·es completa. Este deseo es provocado por la distensión de la vagina, vulva y peri-

né causada por la presentación que progresa en el canal de parto propulsado por una contracción uterina. El primer pujo durante cada contracción uterina recién se inicia cuando la contracción ha elevado la presión amniótica a un valor promedio de 35 mm Hg (fig. 11-12), que representa el "umbral de distensión" del canal del parto necesario para desencadenar el deseo de pujar. Por este motivo, en condiciones normales, los esfuerzos de pujo espontáneos se producen únicamente durante la cima de una contracción uterina (y no cuando el útero está relajado). Esta coincidencia permite la adición eficaz de las presiones expulsivas desarrolladas respectivamente por el miometrio y por los músculos de la pared toracoabdominal materna. No es conveniente que la madre puje mieñtras la dilatación cervical no se ha completado. Tampoco conviene pujar cuando el útero está relajado, porque no se obtiene la adición de presiones mencionada antes. En ambas condiciones los pujos son poco eficaces para la propulsión fetal y pueden ser perjudiciales. 2) Pujos dirigidos. Son conducidos por quien atiende el parto. Usualmente se instruye a la parturienta para que cierre totalmente la glotis y puje fuerte, sostenida y prolongadamente durante el mayor tiempo posible. Durante este periodo la madre está en apnea, lo que perturba el aporte de oxigeno a sus tejidos y a los fetales, asi como la eliminación del C0 2 de ambos. Además el aumento prolongado de la presión toracoabdominal eleva la presión venosa y capilar materna, catisando a veces la "máscara equirnótica" del parto. <:uando la glotis está totalmente cerrada, cada pu; jo causa una elevación de la presión toracoabdominal o intrauterina de 50 a 100 mm Hg, mayor que cuando la glotis se mantiene abierta. Es lógico suponer que el pujo a glotis cerrada tiene un efecto expulsivo mayor sobre el feto. También son mayores las ca idas producidas en la frecuencia cardíaca fetal y los disturbios causados en la hemodinámica materna.

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440

TRABAJO DE PARTO

11. El PARTO NORMAL

Origen de la onda contráctil. Se designa "marcapaso" a la zona en que nace la contracción. En el útero humano grávido parece haber marcapasos normales, uno a la derecha y otro a la izquierda, ainbos situados en la zona de los cuernos (figs. 11-14 y 11-16). Otras zonas del útero pueden funcionar como "marcapaso': Es habitual que uno de los marcapasos predomine y origine todas o casi todas las ondas contráctiles en un parto determinado (figs. 11-15 y 1116). El marcapaso del lado derecho es el dominante en la mayoría de las mujeres en parto. En algunas mujeres unas contracciones se originan del lado izquierdo y otras del derecho. Las contracciones normales provienen de un solo marcapaso, no existiendo interferencias entre ambos marca pasos. Cuando existen estas interferencias dan lugar a la incoordinación uterina, que es anormal. Propagación. La difusión de la onda contráctil ha sido estudiada mediante registros de la presión intramiometrial obtenidos simultáneamente en varias partes del útero (Reynolds, 1948-1954; Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954). Cuando la presión comienza a subir en una parte determinada, indica que la onda contráctil está invadiendo esa area (figs. 11-13, 11-15 y 11-16). La presión intramiometrial de un área determinada es escasamente afectada por el estiramiento pasivo causado por la contracción en otras áreas del útero (figs. 11-13 y 11-15). La contracción normal se difunde desde el marcapaso hacia el resto del útero a una velocidad de 2 cm/seg, e invade todo el órgano en 15 seg. Los estudios electrohisterográficos muestran una velocidad de propagación similar. · Debido a la ubicación del m'arcapaso en el útero, la mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo (propagación descendente). Solamente la pe-

Difusión de la anda contráctil a través del útero grávido

Método experimental de estudio. Ln presión amniótica es, en cada instante, la resultante de la actividad de las diferentes partes del útero. El registro de la presión amniótica es un buen índice cuantitativo de la actividad del órgano considerado como un todo. Sin embargo, este método no proporciona ninguna Información sobre el trabajo de cada una de sus partes (fondo, parte media, segmento inferior, etc.}. Para este propósito experimentalmente fue necesario obtener registros simultáneos de la actividad local de diferentes áreas del útero (Reynolds, 1948-1954; Caldeyro Barcia, 1950}. Para ello se registró la presión lntramiometrial (intramuscular) simultáneamente en varias partes del útero por medio de microbnlones insertados en el espesor del miometrio. La contracción del músculo que rodea a un determinado microbalón causa un aumento local de la presión intramiometrial que se registra por medio del electromanómetro conectado a ese microbnlón. Este método permitió estudiar la propagación de la onda contráctil a troves del útero y comparar su fuerza y duración en lns diferentes áreas del órgano (figs. 1113 a 11-16). Con estos datos fue posible evaluar entender la coordinación de las contracciones. En el embarazo la mayoría de las contracciones permanecen loc~lizadas en un área muy pequeña del útero y causan por ello una elevación de muy escasa ampJitud en la presión amniótica, mientras que las contracciones de Braxton-Hicks se difunden a un área mqc.ho mayor del órgano (fig. 11-13). A medida que el prer.arto avanza, estas contracciones de Braxton-Hicks se hacen más frecuentes y se propagan a áreas más gra~dcs del miometrio. En los partos normales las ondas contráctiles usualmente invaden todo el órgano (figs. 11-14 a 11-16). A continuación se describe en detalle la onda contráctil del parto normal.

queña parte de la onda que va hacia el fondo uterino tiene una propagación ligeramente ascendente (fig. 11-14). . Coordinación entre las diferentes partes del útero. Después que una determinada zona del útero es alcanzada por la onda contráctil, la fase sistólica de la contracción se desarrolla progresivamente, tomando 30 a 60 segundos para llegar al máximo (figs. 11-15 y 11-16). En las contracciones normales, la actividad de las distintas paredes del útero está tan bien coordinada que el vértice de la contracción se alcanza casi simultáneamente en todas las partes del órgano, a pesar de que la onda contráctil las haya invadido en forma sucesiva. Por lo tanto, cuanto más lejos del marcapaso esté situada determinada área, tanto menor será la duración de la fase sistólica de la contracción (indicada con lineas gruesas en la figura 11-16). Corno todas .las partes del útero alcanzan el vértice de su contracción casi simultáneamente, la suma de sus efectos caus~ un gran aumento en la presión amniótica. La buena coordinación se manifiesta por la forma regular del incremento de la presión amniótica que tiene un solo vértice (fig. 11-16). La relajación sincrónica de todas las partes del útero permite a la presión amniótica caer a un valor mlnimo entr¡: las contracciones, esto es, llegar al nivel del tono normal (10 mm Hg) (fig. 11-1 6).

COiitRACC!ÓN

COUI'MCC!ÓN

cotflf\Ac:t.lOHe:l

CONTAACCIÓII

lOCAUZAOI.

OENtnAUV.!V.

lOCA\.Iu.OAS

OEII~UZAOA

441

Triple gradiente descendente (TGD). La onda contráctil normal del parto se caracteriza por tener un triple gradiente descendente, el que consta de tres componentes: 1) la propagación descendente (figs. 1114 y 11-16); 2) la duración de la fase sistólica de la contracción es mayor en las partes altas del útero que en las bajas (fig. 11-16), y 3] la intensidad de la contracción es también más fuerte en las partes altas del

fig. 11-14. Esquema de la difusión de la onda contráctil en el parlo normal. La contracción comienza en el mnrcapa~o izquierdo, cerca del cabo uterino de la trompa de Falopio (1), invade el cuerpo uterino {2) y el segmento inferior (3), se intensifica ni máximo (4) y luego desaparece gradualmente (5-8). La densidad del punteado indica la intensidad de la contracción:.las zonas relajadas están en blanco. (Según Cnldeyro Barcia yÁlvarez, 1955.)

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PRESIÓN INTnA-

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1 1' \~] 'CJ

UTER!NA

3h.10m.

mmHg

TONO IOrr.mH;J

fig. 11-12. Registro gráfioo de 5 esfuerzos expulsivos (pujos)"espontáneos" produoidos durante unn contracción ute~ina. Esta oomienza a los 10 segundos de iniciado el registro, eleva len lamente la presión intrauterina y termina a los 70 seg. Cada pu¡o c:usa un brusco ascenso en la presión intrauterina do;, 5 seg de duración promedio. En el intervalo entre los pujos la madre resptra. La graflca del medro tiene la mitad de la amplificación que In gráfica inferior; ello le permite registrar la cúspide de los pujos que sobrepasan el rango de la gráfica inferior. Cada pujo produce una calda transitoria de poca duración en la frecuencia cardiaca fetal {Fe:). Hay ndemá~ una calda más lenta y prolongada de la FCF ocasionada por la contracción uterina. La elevada veloctdad del papel de regiStro (15 cm/mm) pernute medir la duración de los pujos y de los intervalos entre ellos y estudiar sus efectos sobre la FCF. (Según Caldeyro.Barcia Ycois., 1974.)

-~----·~--~-----------

fig. 11-13. Trazado obtenido a las 36 semanas de embarazo. Se ven dos contracciones de Braxton-Hicks (generalizadas) que invaden tanto el fondo como la parte inferior del cuerpo uterino y producen elevaciones de In presión amniótica de 20 a 30 mm Hg de amplitud. Entre las contracciones de Braxlon-Hicks hay numerosas contracciones de tipo a que permanecen localizadas en un ár~a determinada del útero y causan pequeñas elevaciones de la presión amniótica: por ejemplo, la primera de las contracciones señaladas esl:i confinada a la parle inferior del cuerpo uterino. (Según Álvarcz y Caldeyro Barcia, 1954.)

mlrruttis

!NTENSIOAD3JmmHu • FAECUENGIA5,5oontr.on IOrr:in.

Fig. 11-15. Grañca obtenida en el periodo de dilatación de un parto normal. Se registraron simultáneamente la presión intramiometrial en las partes derecha e izquierda del fondo uterino y la presión amniótica. Todas lns contracciones comienzan en el lado derecho del !itero y desde alll se difunden al lado izquierdo (la primera contracción comienza en el lado derecho en el momento indicado por la primera Unen vertical y demora aproximadamente 15 segundos en alcanzar el microbalón insertado en el lado izquierdo). Hay buena coordinación entre ambos lados del útero. (Según Caldeyro Barcia y Álvarez, 1955.)

442

TRABAJO DE PARTO

11. El PARTO NORMAl

útero que en las bajas (figs. 11-14y 11-16),1o que está de acuerdo con la cantidad de músculo liso y con la concentración de protelna contráctil (actomiosina) que se ha encontrado en las distintas áreas del órgano. El músculo liso llega solamente hasta el orificio interno del cuello; este orificio puede contraerse, pero con menos fuerza que las partes altas del útero. No se ha encontrado músculo liso a nivel del orificio externo ni en las zonas vecinas del cuello uterino; por lo tanto, estas estructuras no pueden contraerse. En resumen, la contracción de las partes altas del útero cercanas al marca paso comienza primero, es mas fuerte y dura más que la contracción de las partes bajas (figs. 11-14 y 11-16). En1 consecuencia, las partes bajas ceden y son distendidas por las contracciones (fig. 11-20) (Caldeyro Barcia, 19SS).

Correlación entre los datos Clínicos y los registrps de presión intrauterina Dado que la primera y la última parte de la contracción uterina no son percibidas por la palpación abdominal, la duración clínica estimada por este método (30-70 seg en la figura 11-1 7) es menor que la duración real medida por el registro de la presión· intrauterina (200 seg en la misma figura).

La duración clinica de la contracción es el tiempo que la presión amniótica permanece por encima del "umbral de percepción por palpación'~ Por este motivo, cuanto mayor es la intensidad de la contracción, tanto mayor es su duración clínica (aun cuando la "duración real" no varle mayormente). Al comienzo del periodo de dilatación la duración clinica de las contracciones es de 15 a 20 seg; aumenta con la intensidad de las contracciones a med~a que el parto progresa, para alcanzar 30 a 70 seg al final del periodo de dilatación y durante el período expulsivo. Cuanto mayor es la intensidad de la contracción, tanto más se endurece la pared uterina. Cuando la presión amniótica es inferior a SO mm Hg, la pared uterina puede aun ser deprimida por el dedo. Cuando la presión amniótica sobrepasa SO mm Hg, la pared uterina se pone tan dura que resiste toda depresión. La elevación del tono uterino por encima del rango normal (hipertonia) dificulta la percepción de las contracciones uterinas por palpación abdominal; esta percepción se hace imposible cuando el tono sobrepasa los 30 mm Hg. Dolor producido por las contracciones uterinas. Las contracciones del periodo de dilatación y de expulsión se acompañan habitualmente de dolor. Esta asociación es tan caracterlstica que en muchos paises se sustituye la denominación de "contracciones'' por la de "dolores'~

PRESIÓN MtN!óTICA

Rg. 11-16. Representación esquemática de una onda contráctil normal del parto. El útero grande, situado a la izquierda de la figura, muestra las cuatro zonas en las cuales se insertaron los microbalones para obtener simultáneamente los cuatro trazados de la presión intramiometrial. En dichos trazados la parte engrosada indica la fase "sistólica" de la contnicción. los uteros pequeños de la parte superior muestran cómo la !onda contráctil se inicia, propa9a, intensifica y luego desaparece. l.as lineas verticales punteadas señalan la correspondencia cronológica entre los uteros pequeños y los trazados de presión intramiometrlal y amniótica. (Según Caldeyro Barcia, 1950, 1959.)

El dolor comienza después de iniciada la contracción y se extingue antes de que el útero se haya relajado completamente. No existe dolor en los intervalos entre las contracciones uterinas. En cada mujer el dolor aparece cuando la presión amniótica subé por encima de un cierto nivel (umbral del dolor) y desaparece cuando la presión cae por debajo del mismo. El valor promedio del umbral del dolor corresponde a una presión amniótica de 25 mm Hg, o sea, 15 mm Hg por encima del valor promedio del tono normal (lO mm Hg). Dado que el "umbral del dolor" es usualmente más alto que el "umbral de percepción por palpación", la duración de la sensación dolorosa (máximo 60 seg) (fig. 11-17) es más corta que la duración clínica de la contracción percibida por palpación abdominal (máximo 70 seg) (fig. 11-17). Factores que aumentan.o disminuyen el dolor producido por las contracciones. El umbral del dolor presenta variaciones individuales muy notables que se atribuyen a diferencia en su percepción en los centros nerviosos superiores. El estado pslquico de la parturienta tiene una gran influencia: el temor a lo desconocido, la angustia y la falta de apoyo afectivo magnifican. la sensación de dolor. La adecuada educación y preparación psicoprofiláctica para el parto de la pareja durante la gestación, combinada con el apoyo afectivo brindado durante el parto por alguien de confianza de la ma-

443

dre y por quienes atienden el mismo, reducen la sensa··-----.---"'--ción dolorosa. Estas prácticas contribuyen a disminuir la proporción de parturientas que requieren medicación DOLOR analgésica, anestésica o ansiolitica. POR PN.PACIÓN La libertad de movimientos y de elegir la posición ABDOMINAl. más cómoda (sentada, de pie, deambulando, etc.), cambiándola a voluntad, también contribuye a mitigar el dolor y otras molestias durante el parto. Mecanismo del dolor. Los autores clásicos consideraban al dolor como una propiedad inherente a la contracción uterina durante el trabajo de parto. Se ha demostrado, sin embargo, que el proceso contráctil normal del miometrio es indoloro, al igual que los demás músculos del organismo (Javert, 19SO). El dolor que acompaña a las contracciones uterinas del parto flg. 11-17. Correlación entre los datos cllnieos y el trazado de prese debe fundamentalmente a la distensión que ellas sión amniótica. Representación esquemática de una contracción producen en el canal del parto. Durante el periodo de uterina intensa, correspondiente al final del periodo de dilatación. Por debajo de ciertos valores de presión amniótica la contracción dilatación las contracciones distienden el segmento uterina es indolora e imperceptible a la palpación abdominal. Por inferior y el cuello; durante el periodo expulsivo dis- ese motivo la "duración dinica" de la contracción es menor que la tienden la vagina, la vulva y el periné. La distensión de duración real medida en el trazado. (Segun Caldeyro Barcia, 1955.) estas estructuras es la causa mas importante del dolor que acompaña a las contracciones uterinas durante el minuye cuando la presión amniótica desciende (fase parto. Esta afirmación está basada en varios hechos: de decremento). En cada mujer la intensidad del dolor 1) Las contracciones de Braxton-Hicks son totalmen- guarda cierta relación con la intensidad de la contracte indoloras hasta ·que el cuello comienza a dilatarse. ción uterina causante del mismo 2) Las contracciones del alumbramiento y en muLocalización del dolor. Usualmente al comienzo del chos casos tambien las del puerperio son indoloras, a parto el dolor tiene localización abdominal; más adepesar de la gran elevación que ellas causan en la pre- lante se irradia hacia la pelvis. En el periodo expulsivo sión intrauterina. Dichas contracciones no producen el dolor es principalmente perineal. Algunas mujeres distensión del tracto genital (véase más adelante el · acusan dolores lumbares o sacros. apartado El periodo placentario normal). 3) Para producir dolor, las contracciones uterinas deben tener una intensidad mayor de 15 mm Hg; este va- Funciones de las contracciones uterinas lor coincide con el necesario para que las mismas sean y de los pujos durante el parto capaces de distender el canal del parto (fig. 11-21). 4) El bloqueo anestésico de los nervios pudendos Las funciones más importantes son la preparación internos reduce mucho el dolor que acompaña a las del canal del parto y la propulsión del feto. contracciones del periodo expulsivo. Dichos nervios proporcionan la inervación sensitiva de la vagina, vulva y periné, pero no envían fibras al'útero. l. Preparación del canal del parto Durante cada contracción; la intensidad del dolor aumenta a medida que la presión amniótica sube por La preparación del canal del parto comprende: a) el encima del "umbral" (fase de incremento),llega al má- borramiento y dilatación del cuello y la distensión del ximo durante el vértice de la contracción (acmé) y dis- segmento inferior(fig.11-1B); b) la dilatación de la in-

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COMIENZO 1 DILATACIÓN COMPLETA DEL PARTO

Rg. 11-18. Cambios que se producen en el cuello uterino de las primlparas durante el preparto y el periodo de dilntación. Las contracciones uterinas son el agente más importante de los cambios cervicales. (Según Caldeyro Barcia, 1959.)

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444

TOAONO DE PARTO

11. EL PARTO NORMAL

serción cervical de la vagina; e) la expulsión de los limos, y d) la formación de la bolsa de las aguas. Estos efectos de las contracciones uterinas serán descritos detalladamente desde el punto de vista anatomoclínico en el apartado siguiente (Fenómenos pasivos del trabajo de parto). A continuación explicaremos los mecanismos mediante los cuales las contracciones producen los efectos mencionad os. Mecanismo de acción. Las contracciones uterinas preparan el canal del parto por medio de la acción combinada de dos mecanismos: a) la presión ejercida sobre el segmento inferior y el cuello por la bolsa de las aguas o la presentación, y b) la tracción longitudi-

Rg. 11-19. Mecanismos por los cuales las contracciones uterinas dilatan el cuello y el segmento inferior. las fiedms colocadas fuera muestran cómo el cuello y el segmento inferior se deslizan hacia arriba sobre la presentación, trnccionados por la contracción del cuerpo uterir\0. Las flechas interiores indican cómo el aumento de la presión amniótica causado por la contracdón dilata el cuello, que es el área del útero que opone menos resistencia a la distensión.ISegún Greenhill, 1969.}

na/ ejercida por el cuerpo uterino sobre el segmento inferior y el cuello (figs. 11-19 y 11-20). a) Presión ejercida por la bolsa. de /¡¡s aguas o la presentación. Cada contracción uterina provoca un aumento de la presión amniótica y ésta causa el correspondiente incremento pasivo en la tensión de las paredes uterinas, lo que tiende a estirar el miometrio. El cuerpo uterino no es distendido porque está contraido, y ejerce una fuerza activa de retracción mayor que la fuerza pasiva de distensión resultante del aumento de la presión amniótica. En el orificio cervical la fuerza de retracción es menor que la de distensión; por lo tanto, el cuello es dilatado y su diámetro aumenta (figs. 11-19 a 11-21). La bolsa de las aguas hace protrusión (fig. 11-19) a través del cuello, que es más o menos pronunciada de acuerdo con los siguientes factores: 1) resistencia de las membranas al estiramiento; 2) adherencia de las membranas al cuello uterino, y 3) incremento de la presión hidráulica causada por la contracción en la bolsa de las aguas. La cabeza fetal ejerce una gran presión sobre el segmento inferior, sobre todo después de rotas las membranas (fig. 11-20) (Áivarez, 1954). La presión, registrada por un receptor colocado entre el segmento inferior y la mayor circunferencia de la cabeza fetal, puede ser superior a 200 mm Hg en el vértice de una contracción uterina, en la cual la presión hidráulica en la cavidad amniótica sube sólo a 60 mm Hg (Schwarcz, 1969). La alta presión ejercida por la cabeza fetal sobre el segmento inferior y el cuello uterino está en concordancia con la g_ran eficiencia de la cabeza fetal para dilatar estas estructuras (fig. 11-22). b) Tracción longitudinal ejercida por el cuerpo utetino. En el preparto y parto normales, durante cada contracción, el cuerpo uterino se acorta y ejerce una tracción longitudinal hacia arriba sobre el cuello, causando progresivamente su borra miento y dilatación. La tracción es trasmitida por el segmento inferior, que también se contrae, aunque con menos fuerza que el cuerpo uterino (figs. 11-19 y 11-20). Durante el parto, después de cada contracción, el cuerpo uterino queda

Ag. 11-20. Mecanismos por los cuales las contracciones uterinas dilatan el cuello y el segmento inferior. Cuatro secciones frontales del litera correspondientes a etapas sucesivas desde el comienzo hasta el acmé de la contracción !de izquierda a derecha}. El arca punteada indica la parte contralda y la densidad de los puntos representa la intensidad de la contracción. las flechas que est;in en la cabeza del feto muestran la presión ejercida por la misma sobre el segmento inferior y el cuello uterino. Las nechas externas señalan la tracción longitudinal ejercida por las partes contra Idas. (Segun Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954.)

más corto y su pared más gruesa (retracción o braquistasis), mientras que el cuello queda más borrado, dilatado y afinado (figs. 11-19 y 11-23). Cada contracción uterina normal, bien coordinada, causa un incremento transitorio de 1-3 cm en el diámetro cervical (fig. 11-21) que disminuye lentamente durante la relajación uterina debido a la retracción elástica del cuello. Cuando la disminución es menor que el incremento, el balance de este vaivén es un progreso permanente de la dilatación cervical (van Deesel, 1994). El segmento inferior es traccionado hacia arriba (figs. 11-19 y 11-20), deslizándose sobre la presentación hacia las zonas de mayor diámetro de la misma; al igual que el cuello, el segmento inferior experimenta una dilatación circular con el consiguiente afinamiento de su espesor. Durante el período de dilatación el segmento inferior se acorta en sentido longitudinal (al igual que el cuerpo uterino), debido a que se contrae activamente; la distensión longitudinal del segmento inferior se produce solamente durante el perlado expulsivo. '5egún los autores clásicos, en cambio, el segmento inferior es distendido longitudinalmente tanto en el período de dilatación como en el expulsivo (véase Fenómenos pasivos del trabajo de parto). Caracterfstlcas óptimas de las contracciones uterinas durante el parto. La máxima eficíenqia para hacer progresar el parto sin causar daño ni a la madre ni al feto se obtiene cuando las contracciones reúnen las siguientes caracterlsticas; 1) Invadir todo el útero (fig. 11-14) y alcanzar la acmé de la contracción simultáneamente en todo el órgano (buena coordinación) (fig. 11-16). Esta característica permite al cuerpo uterino traccionar con mayor fuerza el cuello y también elev¡¡r más la presión amniótica que cuando zonas parciales del útero se contraen en forma asincrónica (fig. 11-13). 2) Poseer el triple gradiente descendente. a) la propagación descendente de la onda hace que las partes altas del útero comiencen a contraerse primero y traedonen a las ubicadas por debajo de ellas (fig. 11-20). Este proceso se va integrando de arriba hacia abajo hasta alcanzar el cuello, que es la parte del útero sobre la r1ue se ejerce la mayor tracción. b) El gradiente descendente de la onda contráctil hace que la contracción del cuerpo uterino, la más fuerte, dilate al segmento inferior (que se contrae más débilmente) y al cuello (que no se contrae) (fig. 11-20). e) El gradiente descendente en la duración de la fase "sistólica" de la contracción permite que todas las partes del útero alcancen la acmé de su contracción casi simultáneamente (buena coordinación) (figs. 1114 y 11-16). a pesar de haber sido invadidas en forma sucesiva. 3) La intensidad de la contracción debe alcanzar valores comprendidas entre 25y 45mm Hg (fig. 1r-a). Contracciones más débiles tienen poco efecto en el progreso del parto. Contracciones más fuertes pueden

445

acarrear efectos perjudiciales sobre el canal del parto y el feto

4) El intervalo entre los vértices de las contracciones debe oscilar entre 2 y 4 minutos. Es decir, que la frecuencia de las contracciones debe estar comprendida entre 2,5 y 5 contracciones cada 10 minutos (fig. 11-9). Si el intervalo es mayor de 4 minutos, la disminución del diámetro cervical entre las contracciones (fig. 11-21) lo hace retornar a un valor igual al que tenía antes de cada contracción y el parto no progresa.

Ag. 11-21. Registro continuo y simultaneo de las contracciones uterinas medidas por la presión Intrauterina (trazado superior) y de la dilatación cervical, medida con un cervfmetro o dilatómetro ultrasónico (trazado inferior), correspondiente a un trnbajo.de parto en su fase activa entre 3 cm y 9 cm de dilatación (Vlln Dcssel, 1994). Cada contracción del útero provoca una dilatación del cue· llo uterino. Una vez cesada la cootrncdón el estiramiento-provocado sobre el cuello cede y la dilatación retrocede pero qüeda por encima de su valor previo. De esta manera, obsérvese que a medi-' da que las contracciones son más frecuentes e intensas la dilatación cervical progresa exponencialmente en relación al tiempo.

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TRABAJO UTERINO (en miles de rnm Hg)

'Rg. 11-22. Trabajo uterino requerido para dilatar el cuello. Valores promedio para partos espontáneos en multlparas con fetos en OllA. (Según Strada-Sáenz y cols., 1959.)

ll."EL PARTO NORMAL

446

TRABAJO DE PARTO

Cada contracción uterina reduce o suprime la circulación de la sangre materna a ¡través del miometrio y el espacio intervelloso con la consiguiente hipoxia fetal; durante la relajación el flujolsanguineo se restablece y el feto se recupera. Si los intervalos son menores de 2 minutos, no hay tiempo suficiente para que el feto se recupere de los efectos de la contracción precedente antes de que se inicie la sig4iente. 5) Entre las contracciones la relajación del útero debe ser completa. La presión amniótica debe descender al valor del tono normal (entre 8 y 12 mm Hg) (fig. 11-3 y 11-6). La relajación uterina incompleta o la hiperton!a interfieren en la recuperación normal del feto 'entre las contracciones. ! Trabajo uterino requerido para dilatar el cuello. El "trabajo" hecho·por el útero en un intervalo de tiempo determinado se mide en mm Hg sumando la intensidad de todas las contracciones registradas durante ese periodo. La figura 11-22 muestra lbs valores promedio en un ·grupo de multíparas con fetos en OllA, en las cuales el parto se inició espontáneamente y progresó sin complicaciones. La dilatación cervical correspondiente a los diferentes momentos del parto fue tabulada en función del trabajo uterino acumulaqo hasta ese momento. Las curvas indican que la dilatación cervical progresa en función exponencial del trabajo uterino. Cuanto mayor sea la dilatación cervical, menor es la cantidad de trabajo requerido para aumentar la dilatación en 1 cm adicional. La· inclinación de la curva es más acentuada cuando las membranas están rotas, esto es, se requiere menos trat¡ajo uterino para dilatar el cuello que cuando están sarjas. Por ejemplo, para dilatar el cuello de 3 a 10 cm se requieren 1500 mm Hg (37 contracciones de 40 mni Hg de intensidad promedio) cuando las membranas están rotas. Si ellas permanecen intactas hasta los 6 cm de dilatación, el trabajo uterino requerido para llevar la dilatación del cuello de 3 a 10 cm es de 4000 mm Hg (por ejemplo, PREPARTO

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PERIODO DE

DILAT/ICIÓN

EXPULSIÓN

100 contracciones de 40 mm Hg de intensidad promedio) (fig. 11-22).

El trabajo uterino requerido para dilatar el cuello depende también de muchos otros factores. Este trabajo es mayor: a) en primignividas que en multfparas; b) en presentaciones podá!icas que en las de vértice; e) en el parto inducido con oxitocina que en el espontáneo, y d) cuando la madre se halla acostada en posición horizontal que cuando está en posición vertical (sentada, de pie o deambulando). /1. Propulsión del feto

Las contracciones uterinas y los pujos propulsan al feto haciéndolo avanzar por el canal del parto hasta su expulsión. La propulsión fetal comienza gradualmente con las contracciones del preparto, se continúa durante el periodo de dilatación y cumple su parte más importante durante el período expulsivo (fig. 11-23), en el cual los esfuerzos de pujo colaboran en forma muy significativa con las contracciones uterinas (figs. 11·12 y 11-23). Trabajo uterino requerido para expulsar el feto (después de completada la dilatación cervical). El valor promedio es de 1315 mm Hg en primlparas y 350 mm Hg en mult!paras (ambos grupos con membranas rotas y fetos en cefálica con variedad de posición anterior). Rol del útero en la propulsión. El cuello uterino está amarrado a la pelvis por los ligamentos de Mackenrodt, los uterosacros y los pubocervicales (fig. 11-24). Durante el periodo de dilatación las contracciones uterinas producen un ascenso del cuello en relación con la pelvis (fig. 11-18) y los citados ligamentos se ponen tensos. Cuando el cuello no puede ascender más, el acortamiento del útero durante cada contracción empuja al feto haciéndolo progresar por el canal del parto [fig. 11-23).

Los ligamentos redondos tracdonan el fondo uterino hacia la pelvis, contribuyendo a la propulsión fetal (fígs. 11-23 y 11-24). También tracdonan el cuerpo uterino hacia adelante, mientras que la contracción de los ligamentos uterosacros desplaza el cuello uterino hacia atrás (fig. 11-24). Este movimiento de báscula hace coincidir el eje longitudinal del útero (y del feto) con el de la excavación pélvica, lo que facílita la propulsión fetal. La forma del útero es ovoide cuando está relajado y adopta contornos cíllndricos durante la contracción (fig. 11-25). Aumenta el diámetro longitudinal y disminuyen el trasversal y el anteroposterior. A medida que el feto progresa por el canal del parto, el cuerpo del útero queda más corto y sus paredes más gruesas despues de cada contracción (retracción o braquistasis) (figs. 11-20 y 11-23). Las fibras miometriales tienen gran capacidad de acortamiento (retracción), lo que les permite adaptarse a la disminución del volumen de su contenido y continuar desarrollando fuerza en la siguiente contracción. En el periodo expulsivo el segmento inferior es distendido longitudinalmente por las contracciones del cuerpo. Esta elongación será tanto mayor cuanto más grande sea la resistencia que se opone al avance del feto por el canal del parto; cuando esta resistencia· es anormalmente grande, la excesiva distensión del segmento inferior puede causar su rotura. Trasmisión de la propulsión. Se han propuesto dos mecanismos que pueden actuar en forma complementaria:

447

1) Durante cada contracción el fondo uterino empuja el polo caudal del feto y esta fuerza propulsora es trasmitida a la cabeza fetal por la columna yertepral que actúa como un tallo semirrlgido. Este mecanismo implica apoyo directo del fondo uterino sobre la nalga fetal (figs. 11-20 y 11-23). 2) El feto es maleable y el contenido uterino se comporta como una masa semifluida que trasmite la presión hidráulica uniformemente en todas direcciones (fígs. 11-19 y 11-20). Esta presión se trasmite a la presentación, la que actúa como un pistón moldeado ajustadamente dentro del canal del parto. Estimación de In fuerza propulsora (FP}. Para el segundo mecanismo propuesto más arriba, la Fuerza propulsara (FP) se calcula mediante la siguiente fórmula:

FP e Presión amniótica x Área de sección El área sobre la cual se ejerce la FP corresponde al área de sección de la presentación a nivel de su ecuador (que es igual a la del canal blando del parto al mismo nivel). El valor promedio de esta área es de 95 cml aproximadamente. Por cada centlmetro lineal de altura de la columna mercurial la presión ejerce una fuerza de 13,6 g/cmz (13,6 es la densidad del mercurio). En el vértice de una contracción uterina, la presión amniótica equivale a la ejercida por una columna de Hg de 6 cm (60 mm) de altura: dicha presión ejerce una fuerza igual a 6 x 13,6 = 81,6 g/crn2. Dado que el área de sección sobre la cual se ejerce la presión propulsora es de 95 cm2, en el vértice de una contracción uterina la fuerza propulsora vale: FP = 81,6 g/cmz x 95 cmz = 7762 g Durante cada esfuerzo de pujo, al aumentar mucho la presión intrauterina (como promedio se duplica) (figs. 11-12 y 11-23), la Fuerza propulsora aumenta en proporción, alcanzando 15,5 kg.

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parto en las presiones intrauterinas, en la anatomía funcional del útero y en la posición y altura del feto y presentación. (Segun Caldeyro Barcia, 1959.)

Ag. 11-24. Los ligamentos uterinos s~ contraen simultáneamente con el miometrio: los redondos traccionan el fondo hacia abajo y adelante, mientras que los uterosacros traccionan el cuerpo hacia abajo y el cuello hacia atras. (Según Greenhill, 1969.)

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Rg. 11-25. Cambio de la forma del útero durante una contracción. La linea negra indica el estado en reposo, la linea cortada señala al útero contraldo. [Según SchrOder, 1913.)

448

11. El PARTO NORMAL

, TRABAJÓ DE PARTO

Efectos de la fuerza propulsora. Durante cada contracción uterina la fuerza propulsora hace avanzar la presentación siguiendo el eje del canal del parto (fig. 11-23). Al avanzar, distiende las paredes del canal blando hasta que la reacción elástica de las mismas equilibre a la fuerza propulsora. Cuando el útero se relaja, la presentación retrocede debido a la reacción elástica de las paredes del canal del parto que tiende a cerrarlo. Cada uno de estos ciclos de avance y retroceso deja un balance positivo: la presentación queda algo más descendida y el canal del parto algo más dilatado que antes de la contracción (fig. 11-21). Los pujos causan oscilaciones más rápidas que se superponen a las más lentas producidas por las contracciones uterinas (fig. 11-12). La forma oscilante en que progresa la presentación le permite adoptar las posiciones más favorables para su avance y facilita la realización de la rotación interna. Estos efectos serían mucho más difícilmente logrados sí la fuerza propulsora fuese· continua. El avance de la presentación está favorecido por la lubricación del canal del parto hecha por el liquido amniótico, la vérnix caseosa, el mucus y la sangre. Los movimientos oscilantes de la presentación favorecen dicha lubricación en la zona de contacto.

Váriaciones de la frecuencia cardfaca fetal diirante el parta ~···

.:.El registro gráfico de la frecuencia cardiaca fetal (FCF), obtenido con métodos electrónicos, permite medir y estudiar con mucha exactitud las variaciones q~e en ella se producen y de tal modo complementar y precisar los conocimientos adquiridos mediante la simple auscultación cllnica del corazón fetal. · "DIP' • tipo 1

'DIP' tipo 11

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Rg. 11-26. Esquema que ilustra las variables que se analizan en los trazados de FCF y de presión amniótica asf como sus interrelaciones cronológicas. (Tomado de Caldeyro Barcia y cofs, 1960.)

En los registros de FCF se pueden distinguir los siguientes elementos (fig. 11-26): 1) las oscilaciones; 2) la FCF basal; 3) los ascensos transit.orios¡ 4) las espigas, y 5) los dips o desaceleraciones. 1) Oscilaciones. Las oscilaciones estan siempre presentes en los trazados de FCF obtenidos en fetos normales (figs. 11-27 a 11-30). Habitualmente su amplitud es de 4 a 8 lat/min y su frecuencia de 3 a 6 ciclos por minuto (fig. 11-27). Estas oscilaciones normales no se perciben en la auscultación clínica. Ellas confieren la "variabilidad" del trazado de FCF. Excepcionalmente la amplitud de las oscilaciones puede aumentar mucho, alcanzando hasta 20 lat/min; en este caso se perciben cllnicamente como irregularidades en el ritmo cardíaco. Las oscilaciones de la FCF indican variaciones correspondientes del tono vaga! del feto. Ello explica que las oscilaciones desaparezcan después de la inyección de atropina, que bloquea los efectos cardiacos del nervio vago (fig. 11-27). Las oscilaciones están ausentes en alg·unos fetos anencefálicos, en los cuales parecerían faltar los centros nerviosos responsables de las variaciones del tono del centro vaga l. 2) FCF basal. La FCF basal o linea de base (fig. 1126) es el valor -más o menos estable- de la FCF registrado entre las "espigas", los "dips' y los "ascensos transitorios': Cuando dichos accidentes estan ausentes, la FCF basal es la única registrada (fig. 11-27). El valor de la FCF basal (fig. 11-26) se expresa como el promedio entre los picos y los valles de las oscilaciones que, como se ha dicho, están siempre presentes. El valor de la FCF basal depende del equilibrio entre los efectos opuestos del vago y del simpático. En el control de la FCF basal normal participa el vago, que ejerce un efecto moderador permanente. Por este motivo, la inyección de atropina, que ·bloquea los efectos cardiacos del vago, causa un aumento de 20 a 30 lat/min en la FCF basal normal (fig. 11-27). Durante el último trimestre del embarazo normal el valor promedio de la FCF basal es de 137 lat/min (con un desvlo estándar de 7 lat/mín). El aumento persistente de la FCF basal por encima de 155 lat/min es considerado un slntoma de sufrimiento fetal crónico. En casos normales el valor promedio de la FCF basal sube un poco durante el preparto, para llegar a 140 lat/min; a medida que progresa el parto la FCF basal continúa aumentando gradualmente hasta alcanzar al final del mismo un valor promedio de 148 lat/min (figs. 11-30 y 11-32). Este aumento sostenido de la FCF basal sugiere una discreta elevación del tono del simpatice fetal, que se producirla como respuesta al estrés fisiológico del parto. Ewcircunstancias patológicas, en las que el estrés del parto sobrepasa los limites normales, ·la FCF basal aumenta excesivamente, por encima de 160 lat/min (fig. 11-31). Este síntoma se asocia con hipoxia y acidosis fetal (comprobadas directamente en la sangre

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Flg. 11-27. Oscilaciones de fa FCF. Efecto de fa atropina. Registro obtenido durante un parto espontáneo con dilatación de 4 cm y membranas intactas. Cabeza en primer plano, OlA. Las contracciones uterinas normales no producen dips en fa FCF, en la cual sólo se registran oscilaciones. La punción de fa nalga fetal causa un ascenso transitorio de fa FCF."Se Inyectó atropina directamente al feto. Los efectos farmacológicos de la atropina comienzan a hacerse visibles 7 minutos después de la inyección y consisten en un lento aumento de la FCF basal y supresión de las oscilaciones. (Tomado de Caldeyro Barcia y cofs., 1960.)

del feto) y también con depresión anormal del recién feto. Son fácilmente percibidas en la auscultación clínacido (puntaje del Apgar inferior a 7) (véase Sufri- nica como una rápida calda transitoria de la FCF. Su miento fetal agudo [cap. 12]). . presencia en el parto no está asociada con depresión 3) Ascensos transitorios. Se observan en casi todos del recién nacido, por lo que no parecen ser un síntolos partos normales. La amplitud media de los ascen- ma de mal pronóstico. sos es de 21 lat/min y su duración media de 26 segun5) Díps (Caldeyro Barcia, 195!J) o desaceleraciones dos. Pueden ser percibidos clínicamente por la (Hon, 1959) de la FCF. Se denomina "dip" o'·desace/eauscultación cuando su amplitud es mayor de 15 racián a una caída transitoria de la FCF caltsada por lat/min. En algunas oportunidades acompañan a las una contracción uterina (figs. 11-26 y 11-3o·a 11-33). contracciones uterinas (fig. 11-28), pero usualmente Se clasifican en tres tipos segC!n sus relaciones cronoson causados por los movimientos fetales (véase fíg. 5- lógicas con las contracciones uterinas. 51). Su presencia es lndice de buena salud fetal. Los a) los dips de "tipo 1" o desaceleraciones precoces, ascensos son producidos por una reducción tempora- se producen durante la contracción uterina (fig. 11ria del tono vaga! ya que desaparecen después de in- 30), mientras que los dips de "tipo 11" o desaceleracioyectar atropina. nes tardías lo hacen inmediatamente después de la 4) Espigas. Las espigas (fig. 11-29) son caídas tranmisma (fig. 11-31). Esta relación cronológica se mide sitorias de la FCF muy bruscas, rápidas y de muy corta exactamente por el décalage (fig. 11-26), o sea, el duración, lo que las diferencia de los dips; otra dife- tiempo que trascurre entre el vértice de la contracción rencia es que las espigas no son producidas por las uterina y el fondo del dip correspondiente. Los valores .contracciones uterinas. Carecen de ritmo regular, lo promedio del décalagc son de 3 segundos para los dips que las diferencia de las oscilaciones rltmicas. Las es- de tipo 1 (fig. 11-30) y de 45 segundos para los de tipigas se deben a un brusco aumento del tono vaga!, ya po 11 (fig. 11-31). Los registros graficos permiten tamque desaparecen después de administrar atropina al bién medir con exactitud la amplitud y la duración de

Rg. 11-26. Ascensos -transitorios de la FCF causados por las contracciones uterinas. Registro obteM nido durante el trabajo de parto en una presentación de nalgas. Dilatación cervical de 8 cm. [Tomado de Moggia y cofs., 1961)

450

TRABAJO DE PARTO

11. El PARTO NORMAL

los dips(fig. 11-2G).la amplitud de los dipses muy variable, según diversos factores. ¡Para una amplitud similar, la duración de los dips 11 es mayor que la de los dips tipo 1 (fig. 11-26).

Rg. 11-29. Espiga en In FCF registrada;en In etnpa inicinl del parto. Papel rcgistmdor a velocidad rápida. la única contmcción incluida en la grafica no produe<; dips. la FCF bnsal es anormalmente alta. (Tomado de Figueroa y cols., 1961.] O!PTIPOI

/11821

Rg. 11-30. Dip tipo 1registmdo durant9 el periodo expulsivo en un porto normal. la FCF basnl es normal p~ra esta etapa del parto. Se observan algunas oscilaciones injertndas sobre In basal y sobre las ramas descentente y ascendente del dip. Papel registmclor a velocidad rapida. Membmnas ovulares rotes. (Segun Caldeyro Barcia y cols.. 1960.] · · OlPTIPO JI

1 lSDO

Fig. 11-31. Dip tipo 11 registrado duranfe el periodo de dilatación en un caso de intenso sufrimiento fetali El décalage entre el vértice de la contracción y el fondo del dip !es de 45 seg aproximadamente. Se observan oscilaciones rítmicas injertadas sobre In FCF basnl y en ambas ramas del dip. la FCF basal es anormalmente alta. Pnpel registrador a velocidad r.ipida. (Según Pose y col~. 1969.)

los dips tipo 1o desaceleraciones precoces son muy escasos o no existen durante el periodo de dilatación de los partos con membranas integras. Cuando la cabeza se encaja tienen una incidencia menor del 100fo de las contracciones. Cuando fas membranas están rotas desde los 4-5 cm de dilatación en adelante, más del150fo de las contracciones se acompañan de dips de tipo 1; dicha incidencia llega al 450Jo al encajarse la presentación. En esas condiciones cada contracción uterina suele causar una fuerte compresión de la cabeza fetal que es mucho mayor que la elevación simultánea producida en la presión amniótica. Esta compresión cefálica causa un aumento rápido y transitorio del tono vaga! que se manifiesta en un dip tipo l. la compresión manual de la cabeza fetal produce una ca ida de la FCF similar a la de un dip tipo l. la inyección de atropina, que bloquea al vago, suprime .los dips tipo 1y los efectos de la compresión manual de la cabeza fetal (fig. 11-32). la compresión y deformación cefálica que se asocia con el dips tipo l, puede disminuir por unos instantes, mientras dura dicha compresión, el flujo sanguíneo y la disponibilidad de oxigeno para el encéfalo fetal, así como también acompañarse de enlentecimientos en el electroencefalograma fetal. A este efecto transitorio no se le ha encontrado repercusión cllnica negativa. las membranas íntegras hasta el fin del parto protegerlan al feto de estas posibles agresiones en el caso en que la compresión cefálica se instale desde el inicio del parto y persista b~sta el nacimiento (véase Conducta durante el período de dilatación). Es posible percibir los dips por la simple auscultación clinica, siempre que la amplitud de los mismos sea suficientemente grande. la percepción de los dips tipo 1 está dificultada por el hecho de que ellos se producen en la acmé de una contracción uterina. El endurecimiento del útero hace difícil escuchar los ruidos cardíacos fetales. Si éstos son audibles, los dips tipo 1se perciben como una rápida caída de la FCF de corta duración y seguiaa de una rápida recuperación. Para percibir los dips tipo 1 no es necesario hacer el recuento de la frecuencia cardíaca fetal, dado que el cambio de la misma es fácilmente apreciable debido a la gran velocidad con que se produce la variación. Por otra parte, la corta duración del dip tipo 1 hace muy difícil estimar los valores exactos hasta los que baja la FCF en el fondo del mismo. b) los dips tipo' 11 o desaceleraciones tardías son siempre un síntoma anormal, ya que su aparición durante el parto se asocia habitualmente con hipoxia, acidosis fetal y depresión del recién nacido. Cuanto mayor es el número y la amplitud de los dips tipo 11 registrados durante el parto, tanto más deprimido suele encontrarse el recién nacido. · los dips tipo 11 entrañan una caída lenta de la FCF, que comienza inmediatamente después del vértice de la contracción y alcanza sus valores mas bajos entre 30

451

·---

160 160

HO 120 100

so ·-.,____/

160 100 100 70

hora 10.::15

Flg. 11-32. Efecto de la atropina sobre los dips tipo J. Registro obtenido con dilatación cervical de 7 cm y membranas rotas en un porto normal. Todas las contracciones producen dips tipo J. la FCF basal tiene un valor promedio de 145lat/min, que es normal para esta etopa del parto. la inyección de atropina, hecha directamente en In nalga fetal, produce supresión de los dips tipo 1y elevnción de la FCF basal a 1fi0 lat/min. Papel registrador a velocidad lenta. (Tomado de Caldeyro Barcin y cols. 1960.]

Flg. 11-33. Dipsumbillcales con modelo variable. Registro obtenido durante un parto con dilatación cervical estacionada en 6 cm. Presentación de vértex entre plnnos 11 y 111 de Hodge. Se comprueba una circular de cordón apretada al cuello al nacimiento. Cuando las membranas estan sanas las contracciones uterinas no afectan la FCF. luego de rotas, lns contmcciones uterinas en usan grnndes dips en In FCF. Ln duración, amplitud y forma de los dips consecutivos varlan. (Tomado de Caldeyro Barcia y cols. 1974.)

y 60 segundos más tarde, 'es decir, cuando el utero está completamente relajado. la recuperación de la FCF a sus valores iniciales es también lenta y toma aproximadamente el mismo tiempo que la calda de la FCF. En los dips tipo 11 los cambios de la FCF son lentos y, por lo tanto, pueden no ser percibidos si no se hace el recuento de la FCF por períodos de 15 segundos. Toda caída transitoria de la FCF cuya amplitud sea mayor de 15 lat/min, y que tenga las características cronológicas antes descritas, debe ser considerada como un dip tipo 11. Por ejemplo, si la FCF basal antes de la contracción es de 150 lat/min y después de la ·acmé de la contracción cae en forma lenta a 130 lat/min y luego se recupera también lentamente, se'estafrente a un dip tipo 11 de una amplitud de 20 latidos por minuto. e) Dips variables o umbilicales o desaceleraciones variables. Se atribuyen a la compresión del cordón

umbilical durante la contracción uterina (circular de cordón, compresión del cordón entre una parte fetal y la pared uterina, etc.). s·u aparición se ve facilitada por la rotura de las membranas, ya que la salida del liquido amniótico favorece la compresión por aproximación del cordón a las partes fetales. Su patrón no es regular y entre una contracción y la siguiente pueden mostrar cambios notables en su duración, amplitud y forma (fig. 11-33). Cuando su duración es breve (menos de 40 seg) y el parto esta próximo a realizarse, no ocasionan llipoxia fetal. B. FENÓMENOS PASIVOS DEL TRABAJO DE PARTO las modificaciones consecutivas a la actividad contráctil del Utero constituyen los fenómenos que se agrupan bajo esta denominación. Estos son: la ampliación del

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11. EL PARTO NORMAL

segmento inferior, el borra miento y dilatación del cuello, la expulsión de los limos, la formación de la bolsa de las aguas, la ampliación del cana) del parto, el mecanismo del parto y los fenómenos plásticos del feto.

Desarrollo del segmento inferior Hemos visto al analizar las modificaciones del útero durante el embarazo cómo se constituye el segmento inferior en el curso de los últimos meses de la gestación

flg. 1{::34, Corte esquematice del canal genital antes del parto. AC: anilfo de contracción o de Bandl; ai, orificio interno; oe, orificio externo. El espacio entre ACy oí corresponde al segmento inferior.

flg. 11-35, Corte esquemático del canal genital al tenninar el periodo dila1ante (dilatación completa). Se observa el segmento inferior alargado, el anillo de contracción mas alto y el canal cervicosegmentario y vaginal (canal de parto) Fonnado.

TRABAJO DE PARTO

(cap. 4). Durante el trabajo de parto el segmento inferior completa su formación intensificando los mismos mecanismos que se exp!icaro¡1 para el embarazo. En el momento de iniciarse el parto el útero se divide en tres zonas: la superior, representada por el cuerpo; una intermedia, el segmenta inferior, y, por debajo de esta, el cuello (fig. 11-34). Las dos últimas regiones, unidas y dilatadas al final del parto, forman el canal cervicasegmentaria o canal de Braun (fig. 11-35). El cuerpo, verdadero motor del útero, trata de expulsar al feto al contraerse, mientras que la región cervicosegmentaria se deja distender, constituyendo una vla de tránsito. Durante el curso del parto las dimensiones del segmento inferior se modifican. Al encajarse la presentación, el anillo de Bandl.(limite superior del segmento) se encuentra a la altura del plano del estrecho superior (fig. 11-34). El segmento inferior mide en ese momento unos 7 a 10 cm, a contar desde su lfmite inferior (orificio interno del cuello). Cuando la dilatación se completa, y debido a que el cuerpo ha continuado su progresiva retracción, el segmento inferior adquiere una longitud de unos 12 cm, con lo que el anillo de Bandl asciende a un nivel equidistante entre el ombligo y el borde superior de la slnfisis (fig. 11-35). Desde el punto de vista histológico, el ascenso del anillo de Bandl corresponde a una similar elevación que experimenta la unión fibramuscular (retracción de la capa de fibras en espiral).

flg. 11-36. Cuello al comienzo del trabajo de porto en la nullpara.

flg. 11-38. Borrnmiento completo y comienzo de la dilatación en la nullpara.

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flg. 11-37. Cuello semi!Jorrado durante la evolución del tmbajo de parto en la nulipara.

flg. 11-39, Primera etapa del proceso simultánea de borrnmiento y dilatación en la multlpara,

Borramiento y dilatación del cuello Son dos fenómenos característicos del trabajo de parto. Se los interpreta como la continuación natural de la formación del segmento inferior, que se va ampliando por la inclusión del cérvix. El borramiento precede, sobre todo en la nulfpara, a la dilatación del cuello. Este hecho se cumple por la disminución gradual de su espesor, desde arriba hacia abajo, ha~ta reducirse al orificio externo, de borde delgado y cortante (figs. 11-36 a 11-38). En cambio, en la multípara el borramiento del cuello suele producirse simultáneamente con el proceso de dilatación y finaliza recién cuando este último se ha completado (figs. 11-39 a 11-41). El progreso de la dilatación no es regular en la unidad de tiempo. Al principio, hasta la mitad de su abertura, el cuello se deja dilatar con más lentitud. Después de vencida su elasticidad, la dilatación progresa con mayo¡ rapidez. Si se consigna en un gráfico la dilatación cervical en función del tiempo (curva de dilatación cervical), es posible observar que ambos guardan una relación exponencial, calculándose que para realizar la primera mitad de la dilatación se requieren aproximadamente dos tercios del tiempo necesario para llegar a la dilatación completa (figs. 11-21 y 11-42).

fig. 11-40. Segunda etapa del proceso simultáneo de borramiento y dilatación en la multfpara.

Son varios los factores que influyen en la velocidad con que se dilata el cuello uterino, como por ejemplo la paridad, la posición que la madre adopta durante el periodo de dilatación, la integridad de las membranas ovulares, la variedad de posición y grado de flexión de la cabeza fetal, anestesias de conducción y general, utcroestimulantes, uteroinhibidores, etcétera. El grado de dilatación se aprecia por el tacto vaginal y se valora por el número de dedos introducidos en el área cervical. Un dedo corresponde a 1,5 cm; dos dedos a 2,5-3 cm. Cuando los bordes del orificio alcanzan las paredes de la pelvis, la dilatación es completa habiéndose constituido el canal segmentovaginal (fig. 1135). El labio anterior del cuello es el que más

fig. 11-·H. Tercera etapa: borramiento completo y dilatación en vias de 'terminación.

tardíamente se retrae, quedando a veces "pellizcado" y edematizado entre la presentación y el pubis.

Dilatación de la inserción ceNical de la vagina (cúpula vagina O Durante el curso del borramiento el anillo vaginal que rodea al cuello en forma circular sufre una dila-

MECANISMO OEL PARTO EN GENERAL

11. El PARTO NORMAL

Formación de la bolsa de las aguas

Rg. 11-42. Dilatación cervical en función del tiempo del trabajo de parto.

tación progresiva tal que, cuardo el perlado de borramiento termina, el anillo vaginal alcanza 3 a 4 cm de diámetro (fig. 11-43). Con el progreso de la dilatación propiament~ dicha, el anillo vaginal se va ensanchando, de manera que cuando el cuello se halla aún lejos de la dilatación completa, el anillo vaginal superior adquiere ya un diámetro próximo a los 10 cm (fig. 11-43 q, permitiendo la penetración profunda de la presentación, cuyo descenso queda limitado por el diafragma cervical, insuficientemente dilatado y aplicado a la presentación en forma de un casquete.

Las contracciones uterinas del trabajo actúan sobre el polo inferior del huevo, despegándolo y haciéndolo deslizar hacia abajo. Este polo, con estas caracterlsticas, que se insinúa en el cuello, se denomina bolsa de las aguas. Cuando se realiza un tacto por vía vaginal durante el periodo de borramiento del cuello y especialmente en el curso de la dilatación, antes de la rotura de las membranas, se comprueba que con cada contracción el polo inferior del huevo desprendido bombea más o menos enérgicamente durante todo el tiempo que dura la misma, relajándose a veces hasta hacerse imperceptible en los intervalos. La bolsa de las aguas está constituida por el amnios por dentro y el carian por fuera. Aveces el amnios deja trasudar liquido amniótico, que se acumula entre las dos membranas ovulares, originando la bolsa amniocorial; ésta puede romperse al ceder el carian Ysimular la rotura completa de la bolsa. Cuando la presentación es eutócica (vértice bien flexionado y adaptado a las paredes de la pelvis), la bolsa es menos saliente, plana o ligeramente convexa. A veces la mala oclusión de la pelvis permitirá el mayor pasaje de liquido amniótico a la bolsa, que adoptará formas cilfndricas o piriformes (en reloj de arena) y podrá llegar en oportunidades hasta el piso perineal estando aún la presentación elevada (fig. 11-44). La bolsa de las aguas actúa como dilatadora del cuello, protege a la cavidad ovular y al feto contra eJ ascenso de gérmenes patógenos y contra el modelado excesivo de la cabeza fetal ocasionado por el parto. Cuando el desarrollo del parto es normal, al final del periodo de dilatación la bolsa de las aguas se rom-

Expulsión de fas limas La pérdida por la vulva de 'una sustancia mucosa espesa, de aspecto -herrumbroso, a veces con estrías sanguinolentas, significa la expulsión del tapón mucoso, o de los limos, que durante el embarazo ocupaba el cérvix y con la iniciación de la dilatación se desprende. Cuando ocurre este hecho, se lo considera en las nuliparas como un signo de iniciación del trabajo de parto.

pe espontáneamente en el 75% de los casos (Schwarcz, 1974, 1995) (véase más adelante fig. 11-70). De acuerdo con los diversos momentos en que ocurre la rotura, se denomina: Rotura prematura. Tiene lugar antes del comienzo del trabajo de parto. Si éste no se inicia pronto, puede sobrevenir una infección ascendente de la cavidad ovular. Cuando se produce durante el embarazo se denomina rotura de las membranas, por no estar aún constituida la bolsa de las aguas. Rotura precoz. La rotura acontece durante el período de dilatación antes de que ésta se haya completado. Rotura tempestiva u oportuna. Cuando el cuello se encuentra totalmente dilatado. Rotura tardía. Después de la dilatación completa, a veces en pleno período expulsivo. Rotura alta. Cuando la rotura se efectúa por encima del área cervical. Llama la atención la pérdida insidiosa de líquido y la persistencia táctil de la bolsa. Es discutido el mecanismo de rotura. Rotura falsa o doble saco ovular. Consiste en la rotura del carian con integridad del amnios. El derrame del liquido es escaso. Cuando la rotura se produce por si sola, se trata de una rotura espontánea. En el caso en que se la desgarra con una pinza se denomina rotura artificial o instrumental. El derrame del liquido después de la rotura puede ser lento o brusco. En este último caso existe el peligro de procidencias de algún miembro fetal o del cordón umbilical. Inmediatamente después de la rotura deben auscultarse los latidos cardiacos del feto. El líquido amniótico puede presentar en ciertas condiciones aspectos anormales. Una coloración verdosa, de tonos variados, indica meconio disuelto en el liquido: significa que el feto ha sufrido temporariamente en algún momento. Los grumos negroverdosos de meconio o el meconio espeso, en ausencia de una presentación de nalgas, son una advertencia de hipoxia fetaJ: El liquido de color rojo, "borra de vino", es signo de feto muerto hace muchas horas o días. El color rojo puro debe hacer pensar en el desgarro de algún vaso umbilical. El olor más o menos fétido significa infección ovular. El diagnóstico de la integridad de la bolsa es fácil en las bolsas prominentes; no asi en las planas. En estas últimas se esperará ·una contracción durante la cual se acentuará su convexidad, reconocible por el tacto.

Ampliación natural del canal blando del parto

e Rg. 11-43. Dilatación d~ la inserción cervical de la vagina.

Fig. 11-44. Distintas variedades de bolsa de las aguas. A, bolsa plana. B, bolsa cilíndrica. C, bo~a piriforme o en reloj de arena.

La vagina, ei anillo himenal, la vulva y el periné se distienden progresivamente como consecuencia del descenso de la presentación y de la bolsa. Al final del parto cede el diafragma muscular de los elevadores del

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ano y músculos isquiococclgeos y se retropulsa el cóccix. Se observa un abovedamiento de la región retroanal del periné y la distensión del·ano. MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL Desde el punto de vista fisiológico, las contracciones uterinas tienen por efecto hacer que el feto franquee el canal pelvigenital hasta su salida al exterior. El conjunto de movimientos que realiza pasivamente el feto durante su progresión se estudia bajo el epígrafe de mecanismo del parto. En cada etapa de su avance el feto cambia de actitud y ejecuta movimientos de rotación para acomodarse a los distintos ejes y diámetros de la pelvis. Esta acomodación es la resultante de las fuerzas propulsivas de la contracción y de los obstáculos opuestos por el canal del parto. Se distinguen cuatro tiempos intrapelvianos en el mecanismo del parto. 1) Acomodación al estrecho superior. Este tiempo difiere notablemente según las distintas presentaciones que tienden a encajarse. Para cumplir el primer tiempo la presentación tiene que disminuir su volumen, lo que en las presentaciones maleables (nalgas) se logra gracias a la compresión o apelotonamiento del polo fetal. Cuando el polo es menos maleable (cabeza), se consigue, en parte, por efecto del modelado. La cabeza reducirá sus diámetros por movimientos de flexión o deflexión, para sustituir por diámetros menores al diámetro que· se presenta al estrecho superior. Una vez obtenida esta reducción, será necesario que la presentación ejecute un movimiento de rotación, que tendrá por resultado acomodar su forma ovoide a la forma del estrecho superior, haciendo coincidir los diámetros mayores de la presentación con los más grandes diámetros útiles del estrecho superior, cuyo contorno es ligeramente ovoide, con predominio de los diámetros oblicuos (especialmente el oblicuo izquierdo) sobre los diámetros trasverso y anteroposterior. · 2) Encajamiento y descenso. Corresponde al momento en que la circunferencia máxima de la presentación franquea el estrecho superior para su penetración progresiva en el canal pelviano. Para las escuelas latinas el diámetro de encaja miento seria uno de los oblicuos, preferentemente el izquierdo, y para los sajones, el trasverso. 3) Rotación intrapélvica de la presentación. La presentación desciende en el interior del canal de la pelvis, conservando la orientación que habfa adoptado en el estrecho superior, hasta llegar a la proximidad del estrecho inferior (descenso por simple progresión). Pero esta orientación primitiva (oblicua) no coincidirá con el diámetro de la hendidura pubococcígea del es-

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11. EL PARTO NORMAL

trecho inferior, cuyo gran eje es directamente anteroposterior. Será necesario, por lo tanto, que la presentación se acomode a la dirección de esta hendidura, requisito que cumplirá con un movimiento de rotación más o menos grande, de acuerdo con la variedad de posición inicial. Esta rotación, llamada intrapélvica, hará coincidir el diámetro mayor de la presentación con el gran diámetro pubocoecígeo del estrecho inferior. Este movimiento se denomina también acomodación al estrecho inferior. En las variedades mentoposteriores de la presentación de cara, el descenso se realiza con la rotación simultánea del mentón hacía adelante (rotación de descenso), como se verá en el apartado correspondiente a este mecanismo (véase más adelante). 4) Desprendimiento. Comprende el tiempo en que el plano máximo de la presentación franquea el estrecho inferior. Durante el desprendimiento se verifican nuevos cambios de actitud de la presentación, que consisten en una flexión máxima seguida de una de-· flexión anteroposterior al desprenderse la cabeza. Desprendida la presentación, se observa que ésta ejecuta un movimiento de rotación que la restituye a la orientación que presentaba durante el encajamiento (rotación extrapelviana).

El feto en su conjunto se considera compuesto por tres segmentos: cabeza, hombros y nalgas, cada uno de IÓs cuales realiza su mecanismo propio durante el parto,. P-.cites de que el parto del primer segmento se haya terminado, se inicia el mecanismo del segundo. Como los diámetros de los segmentos (primero y segundo: cabeza y hombros) no son paralelos, sino perpendiculares entre sí, se comprende que cuando la cabeza se acomoda al estrecho inferior (diámetro anteroposterior), los hombros utilizan simultáneamente en el estrecho superior el otro oblicuo para su encaja miento. Y más adelante, cuando los hombros a su vez necesitan acomodarse al estrecho inferior, para que esto sé logre es necesario que el primer segmento vuelva a su orientación inicial, movimiento que se traduce por la rotación extrapelviana. Durante el trabajo de parto los cambios de actitud y de orientación no son fenómenos activos, sino pasivos de la cabeza. Sin tener en cuenta que la flexión de la extremidad cefálica (mentón sobre el esternón) es la actitud natural que imprimen al feto las ondas contráctiles del útero, algunos autores consideran que este hecho obedece a un mecanismo que denominan ley de fas palancas, que en este caso serían de brazos desiguales. El brazo más largo es el que va desde la primera vértebra hasta el mentón, y el más corto, el q·ue se extiende desde el mismo punto hasta el occipital. la presión trasmitida por la columna vertebral sobre esta palanca haría descender la región cefalica correspondiente al brazo más corto, debido a que las resistencias se harían sentir en el brazo de mayor longitud, moti-

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MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

van do de esta manera la flexión de la cabeza poco flexionada y, en raras ocasiones, la híperextensión de la insuficientemente deflexjonad.a. la acomodación al estrecho inferior, tiempo en que la cabeza cambia nuevamente de orientación para coincidir con el eje mayor pubococcígeo de este estrecho, se ha tratado de interpretar por distintas teorías. Teoría de Sellheím. Se basa en la diferente capacidad de incurvación en las distintas regiones del cilindro fetal (facianteroposterior a nivel del cuello, inflexiones laterales a nivel de los hombros y de las nalgas. Esta teoría se define así: "Si a un cilindro movible y de flexibilidad distinta se le Impone doblar un codo dentro de un tubo (pelvis), deberá girar todo lo necesario hasta que la dirección de su facíllímum de flexión coincida con aquella en que se ha de verificar la inflexión: Es as! como el cilindro fetal se verá obligado a girar su segmento cefálico y más tarde el de los hombros y el de las nalgas, hasta que su facil/ímum se coloque en el sentido de la curvatura del canal del parto, es decir, hasta que su diámetro mayor anteroposterior coincida con el anteroposterior del estrecho inferior (Sellhclm, 1913). Otras escuelas (latinas) tratan de explicar la rotación intrnpélvica de la cabeza por la solidaridad que ésta guarda 1/imum): deflexión

más eutócica, no es de extrañar que su proporción disminuya cuando existen causas maternas, ovulares o fetales que vicien o impidan la acomodación fetopelviana. Así, por ejemplo, en el hidramnios, en que por el exceso de liquido esta impedida esta acomodación, sólo se encuentra un 65% de presentaciones cefálicas, modalidad de vértice. El orden de frecuencia de las variedades de posición es el siguiente: las más frecuentes son las izquierdas anteriores, luego las derechas posteriores; le siguen las izquierdas posteriores, siendo las derechas anteriores (primitivas, entiéndase bien) las más raras (figs. 11-45

457

a 11-48). ¿A qué se debe este predominio del encajamiento en el diámetro oblicuo izquierdo? Se ha dicho que ocurre porque tiene algunos milímetros más que el derecho, y también por la forma aplastada del útero unida a la inclinación de su fondo hacia la derecha y a su dextrotorsión. Es evidente que es el útero el que influye, ya que en el octavo mes, y cuando la cabeza aún no toma contacto con la pelvis, el 60% de los fetos tiene su dorso a la izquierda. En la frecuencia relativa entre variedades anteriores y posteriores predominan estas últimas con un 55% de los casos.

con el tronco.

Según esta teorla, cuando los hombros se acomodan al diámetro trasverso u oblicuo del estrecho superior, la cabeza, cuyo diámetro es perpendicular al de los hombros, se colocarla en el anteroposterior de la pelvis. Por la misma solidaridad entre cabeza y tronco se explicaría que cuando el tronco trata de hacer coincidir su cara cóncava (ventral) con la convexidad lumbosacra y su cara convexa (dorsal) con la concavidad v~ntral de la madre, la cabeza lleve·el occipucio hacia adelante. Rg. 11-45. Cabeza en flexión moderada, en posición izquierda y en variedad de posición anteriQr (OllA). Mecanismo del parto en la presentación cefáUca los movimientos pasivos que el feto ejecuta para salir a través del conducto pelvigenital son variables según la presentación, posición y variedad de posición y se estudian esquemáticamente en distintos tiempos. Es necesario aclarar que no se cumplen por planos, como su enumeración induce a suponer, sino en el espacio. El que se estudien de esta manera obedece a un propósito didáctico. Todos ellos son progresivos: asi, por ejemplo, la flexión comienza, en la presentación de vértice, en el estrecho superior y continúa durante el encaja miento. El descenso comienza ya en el estrecho superior, puesto que al aminorar sus diámetros por flexión la cabeza desdende, colocándose el occipital más bajo de lo que estaba. las presentaciones cefálicas, según la actitud fetal, ofrecen variadas modalidades de distinto mecanismo y pronóstico. Si la cabeza está flexionada, se trata de una modalidad de vértice. Su frecuencia representa el 95% del conjunto de presentaciones y el 99% de las cefálicas. Puesto que es por excelencia la modalidad

fig. 11-47. La cabeza se ofrece al canal del parto en actitud de flexión (verilee), en posición izquierda y en variedad de posición anterior (OIIP).

fig. 11-46. la cabeza flexionada (vértice) se ofrece al canal del parto en posición derecha y en variedad de posición posterior (OIDP).

fig. 11-48. la cubeza se ofrece Flexionada (vértice), en posición derecha y en variedad de posición unterior (OIDA).

458'

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

ll. El PARTO NORMAL

Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior. Para realizar esta acomodación la cabeza debe orientarse en el diámetro pelviano más conveniente y aminorar sus diámetros, modificando su actitud. De esta manera, y con tal objeto, la: cabeza ejecuta dos movimientos asociados: se orienta en un diámetro oblicuo y además se flexiona. Al orientarse en el oblicuo lo hace con más frecuencia en el izquierdo (fig. 11-49) que en el derecho. Al principio, la cabeza, en actitud intermedia, ofrece el diametro occipitofrontal de 12 cm al oblicuo pelviano, que posee la misma longitud; los diámetros trasversos cefálicos que se presentan miden 9,5 cm el biparietal y 8 cm el bitemporal; la circunferencia tiene una .Forma ovoide y mide 34 cm (en un feto de termino). Es entonces cuando la contracción uterina actúa sobre el tallo \Ígido que forma la columna vertebral del feto; la p~esión ejercida se trasmite hacia la articulación occipitoatloidea y actúa sobre la cabeza, cuya constitución ofrece dos brazos de palanca, uno más largo (brazo frontal) y otro más corto (brazo occipital). Al chocar la frente contra la pelvis, ésta hace contra presión de abajo hacia arriba y produce la flexión de la cabeza. El contorno de la cabeza se reduce, se hace menos oval y mide 33 cm, y sus diámetros también disminuyen. El occipitofrontal es reemplazado por el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm; el biparietal se mantiene (9,5 cm), pero el bitemporal se eleva y deja de tenerse en cuenta. Esta actitud de flexión media es la más favorable para el encajamiento en las¡pelvis normales; la flexión progresará más a,delante. En otros casos la flexión es mayor, el perímetro de la cabeza es circular y mide 32 cm, y el diámetro que se presenta es el suboccipitobregmático, que mide, comc¡ el biparietal, 9,5 cm. Esta flexión más pronunciada tiene una evolución pelviana menos favorable por la solidarización que impriJ!ie a la cabeza con el tronco. pero es necesaria en caso de dolicocefalia, de feto grande o de pelvis estrechas.

Diagnóstico. Se sabrá que se ha cumplido este primer tiempo del mecanismo del parto cuando, por medio del tacto, se encuentra la cabeza en el primer plano de Hodge, con la sutura sagital en un diámetro oblicuo y la fontanela menor cerca de la linea innominada, mientras se llega con dificultad a tocar la fontanela mayor (fig. 3-6). Cuando la lambdoidea está en el centro de la excavación, se puede hablar de hiperflexión de la cabeza. Apreciando la altura de la presentación, se dirá que está insinuada. Cuando llega al segundo plano de Hodge, la cabeza está fijada y comienza a cumplir el 29 tiempo. Segundo tiempo: Descenso o encajamiento. los diámetros de la pelvis ósea por debajo del estrecho superior son sensiblemente iguales. Luego, para descender, la cabeza no necesita cambiar de orientación ni de actitud. Este descenso puede hacerse sinclltica o asincllticamentc. Se llama sinclitismo a la coincidencia de los ejes fetales y maternos, lo cual se aprecia por la inclinación de la cabeza en relación con la pelvis. la cabeza en las pelvis normaks desciende rectamente en la excavación, cayendo la sutura sagital "a plomo" y descendiendo, por lo tanto, ambos parietales al mismo tiempo, siempre con la sagital en el diámetro oblicuo. de modo que su línea está equidistante del pubis y del promontorio. Seria como la penetración de un cilindro o pistón en un cuerpo de bomba también dllndrico (Sellheim, 1913) (fig. 11-50). Antiguamente se afirmaba que el encajamiento normal se hacia en asinclitismo anterior (fig. 11-51) (presentación de parietal anterior), es decir, que la sutura sagital se colocaba más cerca del promontorio que del pubis, tactándose más parietal anterior que posterior (Naegele. 1819). Esta inclinación de la cabeza no se observa en las pelvis normales, con excepción de los casos en que, al existir gran flaccidez de la pared abdominal con útero en anteversión pronunciada, el eje del feto se coloca muy hacia adelante del de la pelvis. Ahora se acepta que el asinclitismo anterior pertenece a la patología obstétrica. Si, como hemos dicho. se llama sinclitismo a la coincidencia del eje fetal con el pelviano, y sabemos

Rg. 11-49. La Fontanela posterior ha girado hacia adelante (orientación hacia el diámetro oblicuo izquierdo, desde el trasverso en que se encontra~a).

Rg. 11-50. Progresión axial o slnclitica de la cabeza.

Mecanismo del parto (presentación cefálica, modalidad de vértice)

459

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Ag. 11-51. Asinclitismo anterior {inclinación sobre el parietal anterior). Oblicuidad de Nacgele.

Fig. 11-52. Asinclitismo posterior {presentación de parietal posterior}.

que el eje del estrecho superior y la excavación están representados por la linea umbilicococdgea, podemos ver que en los casos de anteversión uterina el eje fetal está por delan~e del eje materno; en cambio, en los casos con buena tonicidad de la pared abdominal se encuentra por detrás. Por ello la escuela francesa admitió como normal que el descenso se hacia en asinclitismo posterior (fig. 11-52), vale decir, que el parietal posterior descendía primero, estando al principio la sutura sagital más cercana al pubis (Farabeuf, 1923). Esta inclinación se iría corrigiendo con el encajamiento, para desaparecer progresivamente, lo que se traduce en la cllnica por el alejamiento de la sutura sagital del pubis hasta quedar sinditica cuando está equidistante entre este hueso y el sacro. El sinditismo es la forma normal de descenso o encajamiento. Cuando la cabeza desciende en asinclitismo posterior, se debe a un ligero aplanamiento del diámetro anteroposterior de la pelvis. En este caso la cabeza se orienta hacia el diámetro trasverso en ligera deflexión (la fontanela anterior se toca mejor que la posterior o las dos se tocan por igual). En esas condiciones el diámetro biparieial no es admitido por el anteroposterior y, para lograr el encajamiento, desciende primero el parietal posterior a la excavación pelviana y, a medida que baja, también lo hace gradualmente el parietal anterior, más retrasado por un movimiento de la cabeza en "badajo de campana': Cuando ambos parietales con esta inclinación han sorteado el aplanamiento del estrecho superior y descienden, la sutura sagital está equidistante entre el pubis y el sacro (sinclitismo). Diagnóstico. ¿Cómo sabemos que se ha cumplido el segundo tiempo, vale decir, que la cabeza está encajada? Anatómicamente una cabeza está encajada cuando su circunferencia máxima, o sea el ecuador cefálico, ha sorteado el anillo del estrecho superior. Al hablar de este tema durante e!" embarazo nos hemos referido a la forma de averiguar externamente el encajamiento. Mucho más fieles y exactos son los signos que recoge el tacto durante el parto. Para investigar por este pro-

cedimiento el nivel en que se encuentra la presentación pueden utilizarse dos métodos. Método de Farabeuf. Consiste en colocar de canto los dedos que tactan; si entre el plano coccisacro y la cabeza caben tres dedos, la presentación está fija. Si entre el plano coccisacro y la cabeza (parietal posterior) caben dos dedos, la cabeza se halla encajada. Si cabe un solo dedo o no se admite ninguno, la cabeza está profundamente encajada. Método de lo~ planos de Hodge (cuadro 11-3). Cuando el punto declive del polo sobrepasa el primer plano de Hodge (plano del estrecho superior). la cabeza está insinuada (fig. 11-53), su movilidad disminuye, no pelotea, pero puede palparse muy bien externamente. Se hallaría en .el plano -3 de la escuela americana. Cuando el punto declive de la presentación llega al segundo plano de Hodge o lo sobrepasa, su ecuador no ha traspuesto el aro del estrecho superior, razón por la que la palpación externa la percibe cómodamente y, aunque con dificultad, los dedos vaginales la pueden rechazar hacia arriba, sobre todo en la multlpara: se dice que la cabeza está fijada (fig. 11-54). Correspondería a la altura de los planos -1 o -2 de la escuela americana. Al llegar la presentación al tercer plano de Hodge, hecho que se averigua tactando las espinas ciáticas, su perímetro máximo ha sorteado el estrecho superior. La cabeza ya no puede palparse o se palpa parcialmente, ya que a causa del aumento de la flexión cefálica la frente ha ascendidq y puede aún percibirse desde el hipogastrio con la cuarta maniobra de leopold. Se dice entonces que la cabeza se encuentra encajada (fig. 11-55). Es el plano O de la escuela americana. • Ulteriormente (fig. 11-56) la presentación estará profundamente encajada cuando llegue al cuarto plano de Hodge (+4 de la escuela americana). La palpación externa ya no la alcanza; por fin, al sobrepasar el cuarto plano de Hodge y distender la musculatura del suelo de la pelvis, la cabeza comienza a hacerse visible a través de la hendidura vulvar.

11. EL PARTO

460

MECANISMO DEL PI\RTO EN GENERAL

NORMAL

461

Cuadro 11-3. Prc:sentación cefálica: modalidad de vertice Grado de descenso

Palpación abdominal

Distancia hombro-pubis

Escueta

norteamericana

Metodode Farabeu/

Plano de Hodge

Tiempo de/parta 1

Alla a móvil Insinuada

Pelolea con 3' maniobra de Leopold

Más de 7 cm

Se palpa bien y

7cm

-3

1plano

Acomodación

se moviliza

laleralmenle Fija

Se palpa bien pero no se puede

Enlre 7 y 5 cm

Entre -1

Menos de S cm

plano

Comienzo del

Dos dados

111

plano

Encajamlento

Un dedo o

IV plano

Acomodación al El

movilizar

Encajada Profundamente

Se toca un

solo lado

No se alcanza

encajada

Rg. 11-53. Diagnóstico del encaja miento por los planos de Hodge. Presentación móvil en relación con el primer plano.

Para la apreciación por el tacto del grado de descenso hay que tratar de descartar el error a que podrla inducir un voluminoso tumor o bolsa serosanguínea. las dimensiones de esta formación crecen a medida que trascurre el tiempo después de la rotura de la bolsa de las aguas. En las pelvis estrechas, el tamaño de la bolsa serosanguínea puede hacer que sean visibles por la vulva los cabellos del feto, aunque la circunferencia máxima no haya penetrado en la pelvis. En estos casos puede ocurrir que no quepa un dedo entre la cabeza y el plano coccisacro, y que el punto declive de la presentación llegue a la línea biciática; pero es fácil evitar el error tocando y estableciendo que no es el plano óseo el descendido, sino que se trata de un tumor se-

ninguno

descenso

Fig. 11-54. Diagnóstico del encaja miento por los planos de Hodge. Presentación Fua al llegar al segundo plano.

·~·

Rg. 11-55. Diagnóstico del encaja miento por _los planos de Hodge. Presentación encajada al llegar al tercer plano.

al ES

Tres dedos

y-2

Rg. 11-56. Diagnóstico del encaja miento por los planos de Hodgc. Presentación profundamente encajada al llegar al cuarto plano.

rosangulneo voluminoso. Estos tumores pueden en es-

tas circunstancias alcanzar hasta tres dedos de altura. Hemos insistido en el diagnóstico de encajamiento porque el tocólogo poco práctico que no conoce estas reglas para verificar la progresión y nivel de la presentación tiene tendencia a apreciar un descenso pronunciado e ilusorio de la misma. Terminado el segundo tiempo, la cabeza llega al estrecho inferior y entonces se inicia el tercer tiempo. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación interna (intrapélvica). la cab~za rota y la sutura sagital se coloca en dirección anteroposterior, para colocarse, en directa, ya púbíca o sacra; en general, en occipitopúbica.

Durante el encaja miento, la cabeza suele permanecer en el mismo cuadrante en que descendió, ya que los diámetros de la excavación son casi iguales (12 cm) (descenso por simple progresión). Puede descender así, pero no podría franquear la hendidura perineal anteroposterior sin rotar, porque esta hendidura es alargada de delante a atrás y estrecha trasversalmente. La sutura sagital se adapta al diámetro anteroposteríor de la hendidura pubococcigea, mientras el biparietal, más corto, se ofrece al diámetro trasverso. la cabeza, hasta entonces en su mecanismo a través del desfiladero pélvico, ha realizado tres movimientos: 1) Ha descendido (encajamiento); es decir que, por su progreso, penetró profundamente cambiando de altura. 2) Se ha reducido cambiando de actitud [flexionándose). 3) Ha cambiado de variedad de posición, efectuando un movimiento de rotación. la rotación intrapélvica lleva generalmente el punto gula hacia adelante (recorre 45' si el encajamiento se hizo en el oblicuo y 90' si se realizó en el trasverso) y la nuca también se mueve hacia adelante (hacía la sínfisis púbica), mientras la sutura sagital pasa del diámetro oblicuo correspondiente al anteroposterior. los tres movimientos que ejecuta la cabeza sor¡ posibles dada la forma circular y la amplitud de la excavación. Encaja miento, flexión y rotación no son planicinéticos, sino estcreocinéticos; no son movimientos aislados, independientes, sino simultáneos. la cabeza puede rotar en la parte alta de la excavación; otras veces la rotación describe un movimiento helícoídal o de tornillo, y, por último, puede tener lugar en la parte baja de la excavación y aun en plenas partes blandas (rotación intraperineal). por lo que es visible desde afuera. la rotación es más a menudo helicoidal o progresi-

va; son menos frecuentes la alta o media, patrimonio de las primíparas, y la baja o perineal, de las multíparas. las variedades posteriores rotan también, en general, hacia adelante, y deben recorrer con más trabajo 3/8 de circunferencia (135') (fig. 11-57). En forma poco habitual rotan hacia atrás, lo que hace que después de un recorrido de 1/8 de circunferencia (45') el occipital se coloque en la concavidad sacra (occip,ltosacra). ¿Por qué la cabeza rota y aun en las variedades posteriores se va a colocar en ocdpitopúbica? la causa ·es discutida: existen muchas teorías que tratan de explicarla. La rotación ocurre por la ley de Pajat de la acomodación; pero esto, más que una explicación, es un simple enunciado, como lo demostró Varnier. Otros la justifican asociando la ley de Pajot a la ley del minimo esfuerzo que rige en tantas manifestaciones de la vida. Según esta ley, la cabeza se acomoda siempre, en casos normales, a la forma en que mejor y con menos tra-

Rg. 11-57. Esquema que muestra el arco de rotación descrito por la fontanela posterior para llegar debajo del pubis. Es de 45' en una OIDA yde 135' en una OIDP.

462

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

11. EL PARTO NORMAL

463 ',__/

bajo se adapte. Una hendidura anteroposterlor se franquea con facilidad haciendo coincidir .la mayor dimensión con la de dicha hendidura. : Baudelocque ideó la teoría de los planos inclinados; éstos, que formarían un canal de deslizámiento, estarían constituidos por la pelvis misma, el elevador del ano o el músculo obturador interno y piramidal. Entraria en juego la elasticidad, tonicidad y resistencia de estos músculos. Dubois pudo demostrarlo prácticamente en una mujer que acababa de sucumbir en pleno trabajo de parto, con el cuello dilatado. Haciendo presión sobre el feto, que estaba muerto, logró que rotara en la excavación y Juego se desprendiera. Tras introducirlo de nuevo en el útero por via abdominal, repitió la experiencia, pero la cabeza ya no :rotó: la elasticidad de los músculos había sido vencida. Para conseguirlo de nuevo fue necesario emplear un feto más grande. Es asl como la mayoría acepta que el plano oblicuo constituido por el embudo del elevador del ano, que termina ,en su parte inferior en una hendidura anteroposterior, obliga.a la cabeza a girar hacia el diámetro anteroposterior. La rotación viciosa a occipitosacra (JO/o de los casos) se debe a la flexión insuficiente de la cabeza en las variedades posteriores debido al periné dilatado y fláccido de las multiparas. Por eso, esta rotación anormal es en ellas tres veces más frecuente que en las primíparas. · Se ha dicho que las variedades anteriores rotarían hacia adelante a causa de las espinas ciáticas; pero, de acuerdo con este obstáculo, las variedades pos.teriores deberían desprenderse ~n occipitosacra. Otra corriente de opiniones atribuye la rotación a la solidarización de la cabeza con el tronco. Para Olshausen y la escuela lionesa, la cabeza y el tronco se moverían como una sola pieza después de un cierto grado de flexión. El dorso seria llevado gradualmente hacia adelante por el aplastamiento del útero consecutivo a la pérdida de las aguas; producida la solidarización, el giro del dorso traería como consecuencia la rotación de la cabeza. la rotaci,ón en las posteriores sería tar.día por la flexión insuficiente; recien cuando la cabeza se flexiona más, se hace solidaria con el tronco. Además, la incurvación general del tronco fetal obliga a este último a amoldarse sobre la incurvación de la columna vertebral materna; la parte cóncava del feto [plano ventral) se pone en relación con la saliencia convexa de la región lumbosacra; esta acomodación progresiva lleva por solidarización tambicn poco a poco el occipital hacia adelante. En la presentación de cara el mentón rota hacia adelante por la misma razón (la incurvación corresponde: entonces al dorso del feto, que está en opistótonos). En consecuencia, concluyen que las anomallas de rotación derivan 'de las anomalias de la incurvación fetal. Tarnier explicaba la rotación del mismo modo que la flexión, por la teoría que ya hemos d~scrito de los braz¡¡s de palanca. El brazo frontal más largo¡ presionado por la pared pelviana, seria rechazado hacia atrás. La rotación cefálica poco habitual a OS seria explicada por su actitud intrapélvica o por la forma particular de la cabeza. Cuando ésta se halla flexionada, el vértice no está en la parte declive, sino el occipital, el cual recibiría el efect9 del ojal o carena de los elevadores. El mismo hecho ocurriría con las cabezas pequeñas y redondas. ' Una de las teorías modernas más aceptadas es la de Sellheim: cuando llega a este sitio la cabeza es forzada por la rodilla del conducto del parto (formada por el cambio de ejes

pelvianos) y debe desviarse en la nueva dirección en torno a la slnfisis para poder salir. Cada segmento tiene una dirección de movimiento más fácil (facillimum de flexión) y otra más dificil. la cabeza, por la distinta tensión de los músculos, se mueve más libremente lmcia la nuca que hacia el pecho (lo que podemos notar tanto en la cabeza de un recién nacido como en la propia). ·Si la nuca gira hacia adelante en el sentido de su dirección de desviación más fácil, la cabeza puede, aprovechando la nueva dirección que le impone la rodilla del conducto del parto, colocars!! por debajo de la sínfisis para ser expulsada. En suma: la cabeza, que tiene facilidad para deflexionarse al llegar al codo o rodilla del parto, tiene tendencia a dirigir la nuca hacia adelante. A la inversa, en la presentación de cara veremos que la cabeza tiende a la flexión que lleva la nuca hacia atrás. El tercer tiempo de rotación interna (intrapelviana) se cumple asociado al primer tiempo del parto de los hombros, es decir, con la acomodación de los hombros al estrecho superior. Esta se hace en el otro diámetro oblicuo, de modo que si la cabeza se acomodó en el oblicuo izquierdo, los hombros lo harán en el diámetro derecho. ¿Por qué este tiempo, como el siguiente, se asocian con el parto de los hombros? La explicación se encuentra en el hecho de que la distancia que separa a los hombros del diámetro bíparietal, en una cabeza medianamente flexionada, es de 7 cm, mientras la altura de la excavación es de 12 cm. En cambio, la distancia que separa a los hombros de las nalgas es mayor; por eso el parto de los hombros y el de las nalgas es independiente. Diagnóstico. Cumplida la rotación interna (fig. 1158), la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia atrás; la fontanela posterior, menor o lambdoidea está debajo del pubis, con su V caracterfstica, que dibuja un rombo con el arcuatum. La cabeza se halla profundamente encajada. No es posible tocar las espinas ciáticas y tampoco introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación. Cuarto tiempo: Desprendimiento. Se realiza en OP en el 98,5% de los casos y en OS en el 1,5%. En este momento es necesario saber bien si lo que se encuentra hacia adelante es la fontanela anterior o la posterior, ya que el desprendimiento es distinto en una OP que en una OS, y el no diferenciar una de otra puede acarrear muy malas consecuencias para el periné. La V que hace la lambdoidea puede confundirse con la V de la fontanela anterior, sobre todo en las cabezas blandas con suturas y fontanelas amplias. Debe palparse bien la fontanela: sí es la lambdoidea, hay una especie de tetón que forma la protuberancia occipital; en caso de ser el bregma, se percibe la sutura ínterfrontal. El desprendimiento presenta dos fases principales. En la primera. (fig. 11-59) la cabeza llega a su flexión máxima (hiperflexión), con un perfmetro circular de 32 cm y un diámetro suboccipitobregmático de 9,5 cm (igual en dimensión al diámetro trasversal biparíetal). Desde este momento se establece una lucha entre la

cabeza y el periné. El períné posterior (anococdgeo) bombea: esa región retroanal se distiende a causa de la retropulsión progresiva del cóccix: de ahl que el ano se entreabre traccionado hacia atrás por el rafe anococcigeo y hacia adelante por la porción interna puboanal del elevador y permite ver la mucosa del recto. El orificio vulvar y las regiones vecinas a él aún no sufren ninguna modificación. La cabeza progresa lentamente por un mecanismo de vaivén, avanzando con la contracción y el pujo y retrocediendo en el intervalo. La musculatura cede poco a poco, el periné anterior y la vulva comienzan ya a sentir también el efecto: asoman el sincipucio y parte de los parietales y comienza la distensión del periné anterior (es decir, de la región latero y retrovulvar). La dilatación del anillo vulvar permite que en cada pujo se vaya descubriendo una superficie cada vez mayor del polo fetal. Pero aún en la fase de reposo la presentación entra y desaparece. Esta alternativa cesa cuando la cabeza se fija en el estrecho inferior. Es decir, en el momento en que el occipucio se ha colocado debajo de la sínfisis, la región de la frente, por detrás, resbala doblando la punta del cóccix permitiendo que éste se apoye entre ella y la nariz (en la glabela). Desde ese instante, la cabeza ya no desaparece más entre pujo y pujo: ello significa que ha vencido el último jalón óseo, verdadera válvula o pedal (el cóccix). La segunda fase del desprendimiento va a ini¡:iarse (fig. 11-60): la expulsión progresiva por deflexión o movimiento de cornada. Cada nuevo pujo hace avanzar ligeramente la presentación desde la comisura posterior de la vulva, que mird hada arriba. La progresión resulta de un movimiento de de flexión de la cabeza en torno al subpubís, con el occipucio como bisagra o hipomoclion. En ese instante quien atiende el parto sostiene el sincipucio con los dedos de su mano izquierda a fin de mode~ar la salida, de modo que atrás la frente

vaya doblando lentamente y sin brusquedad la comisura posterior de la vulva. Los dedos de la mano derecha, empuñando una compresa, sostienen el periné y lo rechaza hacia atrás "y arriba para lograr un desprendimiento lento: la parturienta debe pujar suavemente en el intervalo de la contracción y abrir la boca durante la misma. La mano izquierda desprende a los lados suavemente las bolsas parietales, una después de otra. Desprendida la frente, el pcríné adelgazado se retrae hacia atrás rozando la cara, sí es necesario ayudado por la mano derecha, y se exteriorizan asi la nariz y el mentón. El parto de la cabeza ha cumplido su mecanismo. En ocasiones el polo cefálico puede rotar hacia atrás y desprenderse en OS (fig. 11-61). En ese caso la cabeza, al exigir una dilatación perineal mucho mayor y violenta, que puede terminar en desgarro, ejecuta dos movimientos:

Ag. 11-59. Desprendimiento de la cabeza en occipitopúbica. Al exagerar su flexión la cabeza permite la salida del occipital, llegando así la nuca a apoyar debajo del pubis. Cuando la frente ha pasado la punta del cóccix, la cabeza ya no desaparece en el intervalo entre las contracciones; se va a inidar entonces el

movimiento de deflexión o de cornada.

Ag. 11-58. La rotación ha terminado. La fontanela posterior se enctientra ya debajo del pubis. La sutura sagital está en dirección del diámetro anteroposterior del estrecho inferior. El dorso no ha seguido aún el movimiento de rotación de la cabeza y permanece algo dirigido hacia la izquierda.

Ag. 11-60. Desprendimiento de la cabeza lcontinunción de la figura anterior). la flecha indica el sentido de movimiento de' deflexión de la cabeza, que ya esta avanzando. En este instante la frente se exterioriza fuera del perinC.

-..__;

464

MECANISMO DEL PARTO EN GENERAL

11. EL PARTO NORMAL

Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros. La cabeza, colocada en trasversa, desciende por la acción de su peso. AQarece bajo el pubis el hombro anterior y se desprende hasta· el deltoides; luego, por flexión hacia arriba, se desprende el hombro posterior. La cabeza cae de nuevo y se completa el desprendimiento del hombro anterior. El resto del feto sale rápidamente, casi sin un mecanismo determinado; por eso se dice que se escamotea, y por esta razón el parto de vértice, éomo todos los partos en cefalica, se estudia sólo en seis tiempos.

Rg. 1Hi1. Desprendimiento de la cabeza en occipitosacra. La cabeza flexionada apoya la glabela debajo del pubis y, tan pronto como las eminencias frontales sortean la ojiva pubiana, el occipucio sale atrás del periné. La cabeza se dcflcxiana entonces, apoyando la nuca en la horquilla vulvar y permitiendo a la cara desprenderse por debajo del pubis.

1) Flexión sobre un hipomoclion fijado bajo la sínfisis, que puede ser la región bregmática (frecuente en las primlparas) o la glabela (actitud indiferente, frecuente en las multfparas). Estas dos circunstancias dependen de la mayor potencia del periné en las primeras y de la complacencia perineal en las segundas. El movimiento de flexión permite que se exterioricen atrás la gran fontanela, el vértice y el occipital. ,_c_;l) Deflexión: el ·occipucio se fija en la comisura po_sterior de la vulva y la cabeza realiza su deflexión; aparecen entonces debajo de la slnfisis la nariz, el maxilar superior, la boca y el mentón. El cuarto tiempo -desprendimiento de la cabeza-, que acabamos de estudiar, se asocia con el segundo tiempo del parto de los hombros, es decir, el encajamiento o descenso en el diametro oblicuo opuesto al que encajó la cabeza. Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior. los hombros, que se hallaban en la excavación en el diámetro oblicuo, se colocan por rotación en el anteroposterior. En este tiempo, la cabeza -ya fuera de la vulva-, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posición (es decir, si la posición era izquierda, hacia el muslo izquierdo); por eso a esta rotación externa se la ha llamado movimiento de restitución. En cierta época se creyó que el cuello estaba torcido al expulsarse la cabeza y que ésta rotaba del lado de la posición por distorsión. Posteriormente se demostró que eso no era verdad, sino que se debía a la producción del tercer tiempo del parto de los hombros: rotación para acomodarse al estrecho infe·rior. Prueba de ello es que la cabeza no realiza ese movimiento inmediatamente después de haberse desprendido, sino luego de la aparición de una nueva contracción uterina.

Anomalfas del mecanismo de parto en presentación cefálica (véase además Presentaciones y situaciones anómalas, cap. 72) En el primer tiempo la flexión puede ser insuficiente, lo que ocurre con frecuencia en las variedades posteriores; el diámetro occipitofrontal, de 12 cm y con un perímetro de 34 cm, se ofrece entonces, retardando el encajamiento. Por lo contrario, a veces la presentación esta en hiperflexión (diámetro suboccipitobregmático, con un perlmetro de 32 cm); esta sustitución de diámetro es necesaria en las pelvis viciadas o cuando el feto es muy grande, pues en estos casos se requiere una reducción mayor de los diámetros de la cabeza: algunas veces ésta permanece en el diametro trasverso y en él se acomoda (fig. 11-62). El segundo tiempo puede hacerse en asinclitismo ya sea anterior o posterior, según circunstancias que hemos explicado durante el encajamiento: esta anomalía s·e corrige paulatinamente. Durante el tercer tiempo puede haber exceso, insuficiencia o perversión de la rotación. Cuando hay exceso, el occipital no sólo llega a la sínfisis, sino que

Rg. 11-62, Cabeza ficxionada. La frente ha ascendido y el occipital desciende. la cabeza permanece en el diámetro trasverso y en el se acomoda.

pasa al lado opuesto (hiperrotación): pero esta anomalía se corrige espontáneamente. Más seria es la insuficiencia o perversión que suele verse en las trasversas profundas y en las variedades posteriores, a causa no sólo del mayor recorrido que deben realizar, sino principalmente por la flexión insuficiente que torna el roce mayor. La cabeza permanece en el mismo cuadrante de la pelvis y entonces la progresión queda detenida, o bien rota viciosamente hacia atras, trasformándose en occipitosacra (30fo). En el cuarto tiempo la anomalía consiste precisamente en el desprendimiento en occipitosacra, que es necesario no confundir con una presentación de bregma: es consecuencia, como hemos visto, de la perversión del tiempo anterior. las anomallas de los demás tiempos son comunes al resto de las presentaciones cefálicas. En el quinto tiempo la rotación de los hombros puede ser nula, insuficiente o excesiva. la primera dificulta el desprendimiento de los mismos y puede crear serias dificultades al tratar de desprenderse los hombros mal orientados, sobre todo en los fetos grandes. En los demás tiempos las anomallas existen y son muy frecuentes, pero no ofrecen inconvenientes por la dilatación del canal y la pequeñez de los diámetros.

Pronóstico de la evolución del parto en la presentación cefálica, modalidad de vértice Es muy favorable. La evolución espontánea ocurre en el 900fo de los casos, cifra que se supera en las multlparas. las variedades anteriores son de mejor pronóstico y con menor frecuencia de aplicaciones de fórceps y de ventosa obstétrica. las variedades posteriores se acompañan, muchas veces, de rotura precoz de la bolsa, edema cervical con retraso de la dilatación (véase mas adelante Partograma), anomalías de la contracción (dolor lumbar permanente), prolongación del periodo expulsivo y, en algunos casos, rotación viciosa a OS. la detención del parto por falta de rotación o la perversión de la rotación (OS) da lugar a una terminación con aplicaciones de fórceps o de ventosa obstetrica, ambas traumáticas en muchos casos. Existen otros factores que se asocian a un pronóstico menos favorable, tal como ocurre con la nulipara que comienza el trabajo de parto con cabeza móvil, con los fetos de volumen excesivo o con la prirniparidad tardía. Modelado cefálico de la cabeza fetal producido por el trabajo de parto. Se entiende por modelado cefálico cuando la cabeza fetal presenta una bolsa serosanguinca, un cefalohematoma, un desalineamiento entre los huesos del cráneo o un cabalgamiento óseo (figs. 11-63 a 11-66). Estos fenómenos plásticos generalmente se presentan aislados. Es excepcional que se

465

produzcan juntos en un mismo feto (esto se observaba en partos prolongados, obstruidos, abandonados a su suerte). El desalineamiento óseo moderado se observa con frecuencia en partos normales sin desproporción cefalopélvica sobre todo después de la rotura de la bolsa de las aguas (Borell, 1960, 1970). Debe diferenciarse del desalineamiento acentuado (por ejemplo, mayor de 1 cm entre ambos parietales) y del cabalgamiento óseo (superposición de huesos), que reflejan ·mecanismos de reducción de los diámetros de la cabeza fetal producidos en partos distócicos con algún grado de desproporción cefalopélvica. El cabalgamiento óseo representa el mecanismo máximo de red!Jcción de la cabeza; es muy grave y se produce luego de muchas horas de trabajo de parto con manifiesta desproporción cefalopélvica (lucha de la contracción contra un obstáculo). Por fortuna es infrecuente, dado que estos casos se resuelven en forma temprana por cesarea. En la génesis de la deformación de la cabeza fetal durante el parto intervienen los siguientes factores: a) Variedad de posición primitiva, grado de flexión y de sinclitismo de la cabeza. b) Características de la pelvis. e) Resistencia de la musculatura perineal. d) Presión intrauterina ejercida por las contracciones. e) Tono muscular del segmento inferior del útero. t) Esfuerzos de pujo durante el periodo expulsivo. g) Magnitud y duración de la presión que recib~ la cabeza. h) Lugar y tamaño del área de la cabeza donde se aplica la presión. ¡J Resistencia de huesos y suturas del cráneo. ¡) Estado de las membranas ovulares (integras o rotas).

la rotura de las membranas ovulares o de la bolsa de las aguas es uno de los factores más importantes en la génesis del modelado cefálico. Durante el trabajo de parto normal, el desalineamiento entre los huesos del cráneo y la formación y el tamaño de la bolsa serohemática cefalica, observados después del nacimiento, seran tanto más manifiestos cuanto más temprano se hayan roto artificial o espontáneamente las membranas ovulares. ' Cuando las membranas o la bolsa de las aguas están íntegras y la cabeza fetal aún no se ha encajado en la pelvis, el líquido amniótico rodea a todo el feto. En estas condiciones, durante la contracción uterina, la presión intrauterina se distribuye uniformemente alrededor de todo el feto •. de acuerdo con la ley de Pascal. las membranas protegen la cabeza y previenen el modelado cefalico. Con el progreso del parto, la cabeza se encaja y la presión comienza a ser desigual; aumenta junto con la fricción por el mayor contacto del

,·...

466

ATENCIÓN DEL PARTO

11. EL PARTO NORMAL

ecuador cefálico con el canal qel parto. En esta situación la cabeza puede empezar a deformarse. Si la bolsa de las aguas aún permanece¡ integra, actúa sobre las partes bajas de la cabeza ejerci~ndo una contrapresión

Fig. 11-63. Desalineamicnto óseo entre los huesos parietales, frontal y occipital. la deformación de' la cabeza está representada por la linea de puntos. [Adaptado de Borell y Fernstriím, 1970.)

%100

PORCIENTO DE NEONATOS CON BOLSAS SEROSANGUINEAS

80 f.1 ..313

N><267

60 40 20

12% N::.41

PRECOZ

TARD[A

: Nc-406

N-:!54

ROTURA DE MEMBRANAS

X•= 52,5

p<0,0001

Rg. 11-64. Frecuencia de la bolsa semsanguinea cefálica en recién nacidos de partos con rotura precoz!y tardla de las membranas ovulares. (Según Schwarcz y cols., 1973.)

que minimiza la deformación del cnineo. Si las membranas se rompen, se eleva la presión sobre la cabeza fetal, en particular a nivel del ecuador cefálico, donde alcanza valores 2 a 3 veces superiores que en el resto del cuerpo [Lindgren, 1955, 1960, 1981; Schwarcz, 1969); la deformación cefálica es entonces máxima y se producen o se incrementan la bolsa serosanguinea y el desalinea miento entre los huesos del cráneo. la incidencia de bolsa serosanguinea cefálica es 3 veces mayor en los recién nacidos de partos con rotura temprana de las membranas que en los nacidos de partos en los que las membranas estuvieron integras hasta la dilatación completa (fig. 11-64). Formación de la bolsa serosangulnea. El efecto protector de las membranas Integras contra su formación se explica por el mecanismo hidrodinámico. Durante cada contracción la presión del contenido uterino aumenta entre 30 y 50 mm Hg. Este aumento se trasmite a la sangre circulante, incluida la de los vasos del cuero cabelludo fetal. Cuando las membranas están intactas, el incremento de la presión de las aguas anteriores (liquido amniótico contenido entre la bolsa de las aguas y la parte de la cabeza fetal que se .Presenta) comprime el cuero cabelludo y con ello aumenta la .presión áel tejido intersticial, que compensa el aumento de la presión intravasal. De esta manera se previene o minimiza la extravasación serosangulnca. Después de la rotura de las membranas se pierden las aguas anteriores (liquido amniótico delante de la presentación) y desaparece la presión compensatoria sobre la cabeza. Durante cada contracción uterina, sumada o no a un esfuerzo de pujo, se produce.con facilidad la extravasación de sangre que da origen al tumor serosangulneo (colección serosanguinolenta atrapa da entre el periostio y el cuero cabelludo) (fig. 11-65) junto con la infiltración del tejido intersticial de la piel que recubre el cráneo. Mecanismo de formación del desalineamiento entre los huesos del cráneo. En partos normales durante el pasaje de la cabeza fetal por el canal del parto, ésta puede reducir algo sus diámetros por medio de un Ex!J4V&aac!Dn du Ull[lrll on la 4ponouma!a epletnnoal

Fig. 11-65. Corte cefnlico que muestra un tumor serosanguineo sobre el parietal derecho.

Rg. 11-66. Corte cefalico con un cefalohematoma sobr~ ~1 purieta 1derecho.

467

Cuadro 11-4. Diagnóstico diferencial .entre tumor serosangulneo, cefalohematoma y meningoencefalocele

Tumor serasanguíneo

Celalohematoma

Meningoen· cefalocele

51/iode radicación

El niño nace con eil

En el tejido celular subculáneo; es una inlil· tración serosanguinea

Es difuso

Entre el perioslio y el hueso; es una bolsa hemátlca

Se dellene en el reborde del hueso

Flucluanle; con un reborde óseo hacia los primeros d!as

Uno o dos meses

Mediano

Entre suturas y lontanelas

Piando, pulsálil, reductible

Permanente, salvo terapéuilca oportuna

Aparece en las primeras horas

El niño nace con él

Limites

Consistencia

Duración

Iniciación

Piando y pastoso

Pocos dias

Evolución

Benigna

Tratamiento

Expectanle (se cura solo); la punción es excepcional

·.....__.

.../

moderado desalineamiento entre los huesos y protrusión de los parietales, sin que se considere un hecho patológico (fig. 11-63). Esto se observa principalmente cuando la cabeza está en asinclitismo y el parietal que se presenta hace protrusión en relación con el otro parietal, con el consiguiente desalineamiento en la sutura sagital. Este hecho puede ser atenuado por la presencia de las membranas ovulares Integras. El efecto protector de las membranas contra el desalineamiento entre los huesos del cráneo se explicaría por un mecanismo similar al anterior. la presión que recibe la cabeza fetal encajada es mayor en la zona del ecuador que en otras partes. Esta compresión desigual causa la protrusión de los parietales en relación con los huesos frontal y occipital. las consecuencias desfavorables del excesivo modelado cefálico (bolsa serosanguínea y desalineamiento entre los huesos del cráneo) en el recien nacido se verán en el apartado Atención del parto. Si no se interfiere el mecanismo fisiológico del parto, el 750fo alcanza el comienzo del periodo de expulsión· con las membranas ovulares Integras. En estas condiciones, en virtud del mecanismo arriba descrito, la cabeza fetal sufre el menor modelado. Es por ello que, salvo indicaciones muy precisas, se desaconseja la práctica rutinaria de la rotura artificial de membranas ovulares (amniotomía) durante el trabajo de parto normal, en especial si se realiza temprano (Schwarcz,

Benigna

Expeclanle (se cura solo)

Pronósllco

Quinirgico

reservado

correspondiente, sin sobrepasar las adherencias marginales de este último (fig. 11-66). En su etiologla figuran causas determinantes, entre las que se cuentan los traumatismos operatorios, y causas predisponentes. como la hipotrombinemia neonatal. Puede inclusive sobrevenir posteriormente al parto "forzado" espontáneo. Se presenta como un tumor que aparece en las primeras horas del nacimiento, circunscrito, de limites precisos, que se detiene, en virtud de lo dicho, en el limite óseo de suturas. Se caracteriza por ser renitente, elástico y fluctuante, para presentar, al cabo de algunos días, un reborde duro como resultado de una reacción osteogénica en el limite del desprendimiento perióstico a nivel de las suturas. Asienta generalmente sobre uno de los parietales, ·pero con mucha menor frecuencia puede ser doble, abarcando ambos parietales o uno solo y el occipital, etcétera. Es de larga duración, entre uno y dos meses, pero su evolución es siempre benigna. La conducta ante el cefalohematoma deberá ser expectante. El diagnóstico diferencial entre tumor serosanguineo, cefalohematoma y meningoencefalocele se presenta en el cuadro 11-4. A'rENCIÓN DEl PARTO

1974; WHO, 1996).

Condiciones obstétricas y neonata/es esenciales para la atención del parto

Cefalohematoma. Está constituido por un derrame hemático producido entre alguno de los huesos de la bóveda del cráneo (parietales, occipital) y el periostio

Toda mujer debe tener el fácil acceso a una institución formal que le garantice la provisión de los cuida-

·.......,..:

468

ATENCIÓN DEL PARlO

11. EL PARTO NORMAL

dos necesarios en el caso en que una emergencia obstétrica-perina tal ocurriese. La aplicación correcta de este principio básico tiene una asociación directa con la reducción de la morbimortalidad materna y perina: tal (WHO, 1986, 1996; SOGC, 1998; Nagaya, 2000; Schwarcz, 2000]. lamentablemente, en algunos paises, municipios o localidades, este derecho no siempre está garantizado (lomuto, 2004]. Los lineamientos y las prácticas de las condiciones obstétricas y nconatalcs esenciales para apoyar una emergencia del parto, del puerperio o del recién nacido (cuadro 11-5] deben ser aplicados por personal de salud correctamente capacitado, con el equipamiento apropiado y en ambientes físicos adecuados. Deben estar disponibles las 24 horas del día. Su implementación evita en el parto y en el puerperio inmediato la mayoría de las muertes y secuelas graves que provienen de causas directas maternas y perinatales (hemorragia, preeclampsia, sepsis, parto obstruido, asfixia al nacer, entre otras complicaciones]. Cuadro 11-5. Condiciones obstétricas y neonatales esenciales para la emergencia perlnatal durante la atención del parto • Evaluación del riesgo materno y neonotal. Aplicación de !isla-

,. dos de factores que aumentan el rlesgo perlnatal.

• Ckugfa y procedimientos obstótrlcos. Recursos humanos y · ''· equipo para: cesárea de urgencia, reparación da desgarros

.. graves y roturas cervlcouterinas, hislerectomla, embarazo .,:···ectópico, fórceps, ventosa obstétrica, extracción manual de :>;:placenta retenida y legrado por aborto incompleto.

• Añestosla. Recursos humanos y equipamiento para: anestesia

·· local, peridural ygeneral de urgencia,

• Trasfusión de sangro segura. Existencia de banco de sangre

o reserva renovable de sangre segura en la maternidad o

muy próximo a ella. • Tratamientos médicos. Capacidad para tratar shock, sepsls. preeclampsia grave. eclampsia. • Asistencia naonatallnmedlata. Capacidad para reanimación y control térmico. •Trasporte oportuno al nivel da referencfa. Existencia y dlspo· nibilidad de teléfono/radio y vehlculo permanente para el trasporte de urgencia de madres y recién nacidos.

Lugar (ambiente físico} para la atención del parto. Para tener un parto seguro y responder con eficacia ante una emergencia maternoperinatal hay que acercar a la madre a los cuidados de un equipo de salud pr:rinatal capacitado y debidamente equipado en una maternidad formal. En Europa y en America antes de 1930, casi sin excepciones, los nacimientOs se producían en el hogar. La mortalidad materna y perinatal era muy alta. A partir de esos años, principalmente en los paises desarrollados de estos continentes, se produjo una gradual trasferencia de los partos realizados en la casa hacia ambientes institucionales formales (maternidades y hospitales de diversa complejidad). En los

países donde esta cobertura institucional fue amplia, coincidentemente se observó una marcada reducción de las tasas nacionales de mortalidad materna y de la mortalidad perinatal (WHO, 1991; Vallgarda, 1995). Aún existen paises en desarrollo donde sólo una minoría de las mujeres tiene acceso a una asistencia institucional segura para su parto. En la mayoría, la atención institucional, cuando se proporciona, se cumple parcialmente por fallas en cuanto a la garantía de disponer ante una emergencia de todas las condiciones obstétricas y neonata/es esenciales arriba mencionadas. Por otra parte en los países en desarrollo, cuando el parto es domiciliario, el mismo no es el resultado de una opción de la madre, sino que es virtualmente inevitable ante una oferta de servicios escasa, incompleta y alejada geográficamente de las poblaciones con bajos recursos económicos. En estos paises los progresos en la reducción de la mortalidad materna y perinatal son notoriamente más escasos. En los embarazos con bajo riesgo, como principio general se reconoce que el mejor lugar para la asistencia del parto es el que la madre elija y sienta seguro. Técnicamente esto es muy aceptable siempre que el lugar elegido sea una institución organizada y que por menor complejidad que tenga, en ella esté garantizado el resguardo de las condiciones obstétricas y neonatales esenciales para resolver una emergencia obstetrica-neonatal. Por ello no es aconsejable el parto domiciliario donde es imposible ofrecer esta seguridad a la madre.. En un amplio estudio retrospectivo realizado en el estado de Washington de los EE.UU. (Jenny, 2002), los partos domiciliarios planeados tuvieron peores resultados que los partos institucionales planeados. Se encontró que en los partos domiciliarios se incrementó la mortalidad neonatal (riesgo relativo ajustado [RR] 1,99, intervalo de confianza [IC 95%] 1,06-3,73), la asfixia al nacer (puntaje de Apgar igual o menor de 3 al 59 minuto de vida: RR 2,31, IC 95~/o 1,29-4, 16]. Entre las nulíparas también estuvo aumentado en los partos domiciliarios, el riesgo de parto prolongado (RR 1, 73, IC 95% 1,28-2,34] y el riesgo de hemorragia posparto (RR 2,76, IC 950fo 1,74-4,36). Para mejorar la satisfacción y reducir las tensiones de la madre, en algunos hospitales o en maternidades se han ambientado diversas modalidades de salas de parto de tal forma que se parezcan a una habitación del hogar y sean más atractivas. Parecerla que esto siempre es bueno para la madre y su familia, pero los estudios realizados hasta el momento no demuestran una reducción de las intervenciones innecesarias en las habitaciones hospitalarias ambientadas para el parto (Kiein, 1984; Chapman, 1986; WHO, 1996]. Esta iniciativa tiene poco impacto, si la misma no va acompaliada de un cambio del m'odelo de atención y de la actitud del equipo de salud para reducir el intervencionismo en cascada.

Maternidades centradas en la f.?milia. las innegables ventajas de la institucionalización del parto arriba mencionadas trajeron aparejadas, en algunos casos, problemas no deseados para las madres y sus hijos. Aún en muchas instituciones es exagerado el número de intervenciones que se aplican. Unas innecesarias porque no están justificadas y otras porque su eficacia no está demostrada o porque hasta pueden ser perjudiciales para la madre y el niño. Otro problema no menos importante que se observa en algunas instituciones es la insatisfacción de las madres y la separación de sus familias durante su internación. Sin descuidar el papel fundamental del equipo de salud para preservar la salud materna perinatal, el enfoque de maternidades centradas en la familia tiene como eje principal la atención de las necesidades de la mujer y su familia. El personal de los equipos de salud debe reconocer que los miembros de la familia son fundamentales para el cuidado de la mujer y del recién nacido. Ellos deben informarlos, facilitar su participación, involucrarlos en las actividades, destinarles áreas específicas y respetar sus decisiones y prioridades. Esto incluye el respeto a la privacidad, dignidad y confidencialidad de las mujeres y la familia (AAP-ACOG, 2002). Existen algunos ejemplos de instituciones con este enfoque y en muchas existen actividades que confluyen para trasformarse en maternidades centradas en la familia (Conroy, 1998; l.arguía, 1998; Larguía y Lomuto, 2003] . Principales actividades a implementarse en las maternidades can un enfoque centrada err la familia Participación de la familia en toda el procesa de atención institucional. - Facilitar la presencia de un acompañante durante la consulta externa obstetrica, pediátrica/neonatal, de diagnóstico por imágenes, etc. - Ofrecer a todas las mujeres la presencia sin restricciones del acompañante que ella elija, incluyendo padre/madre, cónyuge, familiar o amigo, durante el trabajo de parto y parto (véase Acompañamiento para el apoyo emocional y físico). - Posibilitar la permanencia de un acompañante durante la internación de las mujeres, especialmente para aquellas con cesárea. - Facilitar las visitas de la familia durante la internación de la madre y el rccicn nacido. -No separar nunca a la madre de su pije si éste es normal. - Ingreso irrestricto de la madre y del padre al servicio de Neonatologia si el recién nacido debiera permanecer internado y visitas dirigidas para el resto de los familiares (abuelos, hermanos, etc.). Áreas de la planta física para !115 familias. Todas estas áreas deberán tener una ambientación '"hogareña'" con cortinas, cuadros, plantas, cte. -Salas de estar para familiares con asientos suficientes y confortables para la espera. - Residencia para madres de recién nacidos internados o embarazadas con domicilio alejado.

469

-Hospital de día para atención ambulatoria programada. -Áreas de juegos para niños y guardería para otros hijos. - Biblioteca para usuarios, bar, etc. Actividades de educación para la salud. Estas actividades deben realizarse preferentemente en horarios posibles de ser cumplidos por la familia, en turnos matutinos y vespertinos: -Cursos de preparación integral para la maternidad. -Promoción, protección y apoyo para la lactancia materna. - Apoyo a padres adolescentes. -Apoyo a padres de tiijos prematuros. - Prevención de violencia familiar e institucional. -Asesoramiento en procreación responsable. Información a usuarias y familiares. Se estima importante la incorporación de recepcionistas, oficina de informes, etc. Tener implementado el consentimiento informado clínico terapéutico y permitir el acceso de la mujer a la información registrada en su historia clínica. Brindar información sobre: - Horarios de atendón. - Documentación y trámites necesarios para la atención. - Derechos del usuario. -Situación de mujeres y recién nacidos internados. - Practicas realizadas y resultados. Servicios de voluntariado hospitalaria y gmpas de apoyo comunitarias. El voluntariado debe ayudar a las madres para que puedan cuidar mejor a sus hijos o a ellas mismas. Sus áreas de acción principales pueden ser la Residencia para Madres, las Salas de Internación Conjunta, etc. Estas acciones de apoyo pueden extenderse a la comunidad una vez que las madres han sido dadas de alta y esta misma comunidad debe velar para que se mantenga el respeto de la mujer y su familia en la atención del parto. Conducta al iniciarse e/ parto. Procedimientos de rutina, preparación para el parto al ingreso a la maternidad Evaluación del riesgo para el parto. Toda mujer embarazada tiene algún riesgo potencial de padecer alguna complicación. la etapa más peligrosa es durante el parto y el puerperio inmediato. De la misma forma que para el embarazo, la predicción del riesgo para el parto tiene un margen de error. Este será menor en la medida en que se revisen con atención los listados· de factores de riesgo maternoperinatales, en particular aquellos vinculados al parto [véase Alto riesgo perinatal]. A pesar de ello una embarazada calificada como de bajo riesgo cuando comienza el parto, puede eventualmente complicarse. Por otra parte, un embarazo con riesgo perínatal puede no tener contraindicaciones para el parto vaginal. La aplicación de listados generales para categorizar a las embarazadas, utilizados al comienzo del parto, no siernpré guardan una estrecha asociación con la evolución del mismo. Esto es debido a que muchos factores que califican al embarazo como de alto riesgo, por representar un riesgo conocido para la madre, el feto o el recién nacido, no siempre también lo son para la

470

11. EL PARTO NORMAL

etapa del parto (por ejemplo: enfermedad hemolitica fetoneonatal, rotura prematura de las membranas ovulares, infección urinaria, diabetes compensada, etc.). Por ello, además de reconsiderar los factores de riesgo maternoperinatales aliinicio del parto, para establecer un pronóstico del mismo, hay que completar la evaluación inicial de la parturienta revisando su estado general y el listado de contraindicaciones para el parto por vía vaginal (véase Alto riesgo perinatal y Operación cesárea, Indicaciones). Además, como la situación puede variar aurante el parto, es necesario su seguimiento para revaluar el¡ progreso del mismo. Por lo mencionado, predecir el riesgo maternoperinatal en el parto aún tiene un amplio margen de error que depende del método que se utilice y de la población que se estudie. Por ejemplo, en algunos países en desarrollo se ha encontrado que el 65% de las mujeres que recibieron cqntrol prenatal presentaron luego partos distócicos (parto obstruido), complicación que no fue prevista en el control prenatal o previo al inicio del parto. En ¡Canadá y en EE.UU. con mejores programas de tamízaje cerca de un soro de las mujeres con control prenatal y categorizadas como de bajo riesgo tuvo complicaciones serias en el parto. En general entre un 70% y un BOOfo de todas las embarazadas se califican como de bajo riesgo al comenzar el parto (WHO, 1996; SOGC, l!l9B). Una forma de estimar esta cifra en un sistema, regionalizado de salud, es analizar el porcentaje de parturientas referidas desde el primer nivel de atención al de mayor complejidad. En paises en desarrollo el porcentaje de referencia durante el parto puede 1ser del 20%, siendo éste mucho más bajo en multipa~?S que en nulíparas. De las referidas al nivel de mayor complejidad no todas terminan en partos quirúrgicos (MacVicar, 1993; Hundley, 1994). Durante el embarazo la mujer debe estar debidamente informada sobre los primeros sfntomas y signos del comienzo del parto para tenep el mayor tiempo posible para los preparativos y traslado al lugar de atención. Bienestar de la madre durante el parto. Es fundamental que el equipo de salud tenga un trato amigable con la embarazada, que se establezca una buena relación y que se genere confianza de la madre en la institución que la va a asistir. :Esto es más importante aún en aquellas mujeres que no han podido conocer previamente el lugar donde se asistirá el parto. La calidad del trato y del cuidado que reciba la madre y su familia durante el parto sera determinante para acrecentar esa confianza y tranquilidad necesaria para contribuir a un mejor resultado final del proceso del parto. Se evaluará el estado emocional de la mujer y se respetará su privacidad y elección con relación a la presencia de acompañantes, así como también al deseo de no compartir ese momento con personas del equipo de salud o estudiantes que no son necesarios para su asistencia.

ATENCIÓN DEL PARTO

Acompañamiento para el apoyo emocional, flsico y cuidados básicos. Es aconsejable tener una preparación psicaflsica previa durante su embaraza. Si la mujer no la recibió, al ingreso en trabajo de parto se intentará instruirla y adiestrarla mediante breves explicaciones y ejercicios de relajación, respiración y simulación de pujo. Con esta preparación "intraparto" impartida a las madres que no cuentan con ninguna instrucción previa, se obtienen resultados muy favorables y comparables a·los observados en las madres que recibieron durante la gestación esta preparación psicofisica (Schwarcz, 1956, 1958). Siempre que sea posible es mejor que la madre esté acompañada por una persona elegida por ella (acompañante "dou/a'" o una obstétrica-matrona-partera universitaria o una enfermera a su pareja, un familiar a una amiga). Este acompañamiento, que se suma a la preparación psicofísica para el parto, es para brindar a la parturienta contención, apoyo emocional continuo y cuidados básicos. Requiere de quien lo ofrezca que esté exclusivamente para ello, independiente del resto del equipo de salud que asiste al parto y al recién nacido. Durante todo el proceso del parto la persona está presente, escucha, da consuelo, brinda confianza, tranquiliza y toma medidas para mejorar el confort de la parturienta. También la asiste masajeando su zona sacrolumbar, sosteniéndole las manos, explicándole los progresos del parto, las etapas siguientes y maniobras que se realizan. Este tipo de apoyo produce una serie de beneficios (Kennell, 1991; Klaus, 1986; Hodnett, 2002). Se demostró, por ensayos clinicos controlados que el mísmo está asociado con una reducción de: la utilización de oxitocina, de anestesia pcridural o de cualquier otra anestesia o analgesia, de los partos operatorios (cesáreas, fórceps-ventosa), del monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardiaca fetal y de recién nacidos con puntajes de Apgar menor a 7 al 52 minuto de vida (cuadro 11-G). Este apoyo a la parturienta, que también reducirla levemente la duración del parto, produciría en la madre otra serie de beneficios subjetivos. En seis estudios controlados se evaluaron los efectos del acompañamiento desde el punto de vista de la madre, acerca de sus experiencias sobre el parto. Para ello se utilizaron criterios de evaluación como: satisfacción general, fracaso para arreglárselas bien durante el parto, encontrar el parto peor de lo esperado y grado de autocontrol durante el parto. En todos los estudios los resultados fueron significativamente más favorables en el grupo que recibió acompañamiento continuo (Hodnett, 2002). • "Doula': Este termino griego incorporado a partir de los estudios de Klaus y Kennell (1990) se refiere a la mujer que recibió capacitación para brindar apoyo y cuidados básicos a la madre durante el parto.

471

Cuadro 11-6. Acompañamiento para la contención, apoyo emocional y cuidados básicos de la mujer en el parto vs. cuidados habituales. Metaanálisis sobre 14 ensayos clfnicos controlados Resultados

N• de estudios

N' de casos

Método estadlstico

·----'

Magnitud del electo

<•. /

Estimulaclón con oxitocina

1890

OA[IC95%]

0,77 [0,61, 0,98]

Aneslesia epidural

3278

OR[IC95%]

o, 75 [0,64, 0,87]

Cualquier analgesia 1 anestesia

Monitoreo electrónico (FCF)

4315

ORJIC95%]

O, 71 (0,62, 0,81 J

145

OR (IC95%]

0,59 [0,31, 1,14]

Parto vaginal operatorio

4986

OR [JC95%]

O, 77 (0,65, 0,901

Parto por cesárea

5020

OR IIC95%]

0,77 [0,64, 0,91!

2891

ORJIC95%]

0,50 (0,28, 0,87]

Puntaja de Apgar < 7 (5' mln.) (Tomado da Hodnell, 2004.)

Diagnóstico inicial. Además de una rápida evaluación del estado general de salud, nutricional y de hidratación de la madre, se medirá la temperatura corporal, el pulso y la presión arterial. El examen obstétrico inicial requiere una revisión de los antecedentes del embarazo por medio de la lectura del carné perinatal. Se recalculará la edad gestacional a la fecha del ingreso. Se interrogará sobre: a) el momento de comienzo de las contracciones; b) sus características y el curso de las mismas desde su iniciación'; e) el momento de rotura de las membranas ovulares, si ésta se produjo; d) las anomalías que pudieron presentarse (hemorra. gias). Por la palpación se podrán conocer las características y la altura de la presentación. Durante un periodo de 20 a 30 minutos se controlará, por palpación abdominal, la frecuencia de las contracciones uterinas referidas a 10 minutos y se estimará la intensidad de las mismas y el tono uterino entre contracciones. La auscultación con el estetoscopio obstétrico (véase fig. 5-13) informará sobre la normalidad y el foco máximo de los latidos fetales, su frecuencia basal entre contracciones y durante e inmediatamente después de las mismas. Si se dispone de un equipo de ultrasonido (Doppler), éste es de mucha utilidad. Su sensibilidad para detectar actividad cardíaca y contar su frecuencia en un espacio de tiempo es significativamente mayor que la del estetoscopio de Pinard o de cualquier otro instrumento de auscultación por trasmisión directa. Permite detectar los latidos fetales a edades más tempranas de la gestación (12-14 semanas) y es de gran utilidad en casos de auscultación dificultosa en los que es necesario confirmar la presencia de latidos cardíacos fetales y su frecuencia (obesidad, variedades posteriores, hidramnios, etc.). El tacto vaginal -que para ser útil y no repetirlo más de lo necesario deberá ser completo- informará sobre: a) la amplitud y elasticidad del periné, de la vul-

va y de la vagina; b) la situación, el grado de reblan- . decimiento y de borramiento y la dilatación del cuello (en su trayecto y en ambos orificios); e) el grado dé amplitud de la cúpula vaginal (fig. 11-43) y del segmento inferior; d) la existencia o no de bolsa y, en caso afirmativo, sus características; e) los caracteres de la presentación en lo referente a actitud, posición, variedad y altma (en relación con los planos de Hodge), sin olvidar la desfiguración que imprime la posible existencia del tumor serosanguineo; ~ procidencias; g) los caracteres de la pelvis y del arco del pubis y en las primíparas la medida del diárnetro promontosubpubiano (cap. 5); h) los signos de proporción o desproporción pelvicofetal, e 1) la presencia de meconio o sangre en los dedos al retirarlos finalizado el tacto. Los tactos vaginales deberán ser, además de completos, asépticas y en lo posible, poco frecuentes (fig. 11-67).

Ag. 11-67. Modo de realizar el tacto vaginal.

'-'

472

11. EL PARTO NORMAL

Hecho el diagnóstico de trabajo de parto, se trascriben los datos a su historia cliniea perinatal, si realizó su control prenatal en la misma institución, caso contrario se abre una historia clínica nueva donde se vuelcan los antecedentes contenidos en el carné perinatal así como los datos recogidos durante la admisión. En ausencia de datos recientes se tomará una muestra de orina para descartar la existencia de glucosa y protelnas y se extraerá una muestra de sangre para pruebas serológicas de rutina. Por precaución se guardará parte de la muestra de sangre obtenida para compararla en el banco de sangre con la de los donadores, en caso de ser necesaria una trasfusión.

Otros procedimientos de rutina Higiene. Donde sea que el parto se realice la limpieza es el primer requerimiento. Esto se refiere a la habitación o sala de partos, a los materiales e instrumentos y a la higiene de la maqre y del personal del equipo de salud. En cuanto al equipo de ropa e instrumentos la OMS ha definido los requerimientos mínimos imprescindibles y el uso correcto y efectivo basado en "las tres limpiezas", manos, área perineal y área umbilical . .Todas las normas recomiendan el uso de ropa limpia y guantes esterilizados aunque hay controversia sobre la eficacia del uso de ropa especial y de máscarasspara prevenir infecciones en la parturienta. MieQJms tanto se recomienda, siempre que sea posible, utilizar todo el material esterilizado. La vestimenta especial para el equipo de salud es necesaria para proteger del contacto con sangre y otros fluidos á las personas que asisten el parto y reducir asl el riesgo profesional de infecciones por VIH y por virus de la hepatitis By C (ICN, 1996; WHO, 1995, 1996). Los integrantes del equipo de salud deben seguir permanentemente las precauciones universales de bioseguridad cuando intervengan con maniobras que los pongan en contacto directo con sangre, líquido amniótico u otros fluidos corporales de las gestantes, o los niños recién nacidos, independientemente de si están o no infectadas por VI H. Toda sangre o fluido corporal debe considerarse infeccioso y manejarse con las precauciones universales. El personal de salud debe usar rutinariamente barreras protectoras para evitar que la piel o mucosas tomen contacto con fluidos corporales de cualquier gestante, independientemente de su condición de infectada o no. Se debe utilizar guantes de latex, barbijo, protectores de ojos, camisolín y delantal impermeable. Deben tomarse precauciones para prevenir lesiones causadas por material cortopunzante durante la realización de procedimientos clínicos o quirúrgicos. Las precauciones deben mantenerse también durante la manipulación de la placenta y en el caso del recién nacido, hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el liquido amniótico. El recién

ATENCIÓN DEL PARTO

nacido debe ser lavado antes de realizar cualquier procedimiento invasivo. Se deben usar descartadores de aguj<(S y e? esencial el lavado de las manos al sacarse los guantes. Todo material que ha estado en contacto con fluidos corporales debe sumergirse en una solución al 10% de hipoclo.rito o de glutaraldehído al 2% para materiales que se corroen con el hipodorito, y dejarlo por unas horas antes de ser autoclavado y lavado. Las superficies de las camillas y las mesadas deben limpiarse al finalizar el trabajo con esta misma solución. Enema de rutina. Esta medida, resistida por la mayoría de las mujeres, por ser incómoda, todavía es utilizada de rutina en muchas instituciones. Supuestamente algunos piensan que el vaciado previo de la ampolla rectal podría reducir la salida de materia fecal durante el parto, disipar las dudas sobre falsas contracciones del parto, estimular las contracciones uterinas del trabajo de parto real, facilitar el descenso de la cabeza fetal y evitar infecciones en el reeh!n nacido y en las heridas perineales. En estudios clínicos controlados"se observó, en el grupo de enema de rutina, una reducción significativa en la emisión de materia fecal durante el periodo expulsivo (segundo periodo del parto), pero no se demostró ninguno de los otros efectos arriba señalados, aumentando innecesariamente el tiempo del personal y el costo (Romney, 1981; Drayton, 1984; Cuervo, 2003). Por ello esta medida solamente debe aplicarse a pedido de la madre o con su aprobación en caso de no haberse evacuado el intestino espontáneamente el día previo al parto. Rasurado del vello perivulvar y perineal. Esta es otra medida innecesaria e incómoda para la mujer que aún se practica de rutina en algunas instituciones. La creencia es que facilita y hace mas segura la sutura de posibles desgarros y episiotomías y que reduce la frecuencia de infección de sus heridas. Sin embargo, desde principios del siglo pasado estas ventajas no pudieron ser demostradas. Por el contrario, hoy se teme que el rasurado de rutina pueda aumentar el riesgo de trasmisión de infección de hepatitis y del VIH en la madre o en el personal que lo practica (Johnston, 1922; Kantor, 1965; WHO, 1996). Alimentación e hidratación. Ante la remota eventualidad de tener que indicar una anestesia general, la conducta en muchas instituciones es la de evitar la ingesta oral para reducir el riesgo de regurgitación e inhalación del contenido gástrico que puede llegar a tener consecuencias serias cuando éste tiene un pH muy bajo (síndrome de Mendelson). En el parto este accidente es muy raro: 7 en 10.000.000 (Sieytel, 1999). Durante el parto se consume una gran cantidad de energía y la restricción oral de liquidas y alimentos pueden conducir a la deshidratación y a la cetosis. Por ello, en algunas instituciones existe la rutina de administrar soluciones glucosadas intravenosas continuas en todos los partos con el objetivo de compensar elll-

quid o y calarlas de la ingesta oral, además de mantener la via para administrar fármacos (oxitócicos, antibióticos, etc.). Los efectos de esta práctica han sido evaluados por varios ensayos controlados. Se ha encontrado que el aumento medio de los niveles de glucosa en sangre se acompaña de un aumento de los niveles de insulina en la madre y de una reducción del ácido 3-hidroxibutrrico. Esto también produce en el recién nacido un aumento de los niveles de glucosa plasmática y puede provocar una disminución del pH en la sangre de la arteria umbilical. Si durante el parto la madre recibe más de 25 gramos de glucosa por via intravenosa también el hiperinsulinismo puede ocurrir en el feto y producirse hipoglicemia neonatal con incremento del lactato en sangre (Lucas, 19BO; Tarnow-Mordi, 1981; Lawrence, 1982). Por otra parte, el uso de soluciones intravenosas libres de sal puede conducir a hiponatremia tanto en la madre como en el niño. Esto, en la madre, puede facilitar en el puerperio inmediato la aparición del síndrome hipotcnsivo de depleción salina (Tatum, 1961). El balance entre los elementos de juicio a favor y en contra de las complicaciones mencionadas por la hidratación y alimentación por via oral o por via intravenosa dejarla la siguiente conclusión: en el parto de bajo riesgo de inicio normal y espontáneo y con un pronóstico favorable, la deshidratación y la cetosis que pueden presentarse en un trabajo de parto se previene, ofreciendo a la madre moderada cantidad de líquidos azucarados por vía oral y algún alimento ligero. Con ello se evita además un procedimiento invasivo como es la venoclisis, una gran incomodidad para la mujer, la dificultad para movilizarse durante el periodo de dilatación o primer periodo del parto y los costos de guias y de soluciones intravenosas. En este tema como en muchos otros que hacen al manejo conservador no intervencionista del parto, se sugiere que en un parto normal debe haber siempre una razón válida para interferir con el proceso natural.

Conducta durante el perfodo de dilatación (primer periodo del parto) Controles durante el perlado de dilatación

Controles maternos Temperatura corporal.. Se debe registrar al comienzo y luego cada 4 horas. Una elevación sobre los limites normales puede ser el primer signo de una infección, especialmente si el parto se prolonga con las membranas rotas. Pulso radial. La frecuencia cardiaca materna puede variar durante las contracciones uterinas por los cambios circulatorios y por el aumento del tono simpatice debido al dolor producido por las mismas. Por ello se

473

debe medir durante un minuto siempre entre dos contracciones, con la embarazada en decúbito lateral (preferentemente izquierdo) o en posición sentada. Presión arterial sistémica. Se recomienda registrarla cada 4 horas junto con la frecuencia cardiaca y la temperatura materna. Puede modificarse con las contracciones uterinas; se presentan dos posibilidades: • Un incremento leve y transitorio de la presión arterial sistémica (diastólica y sistólica). Esto ocurre por el aumento de la resistencia periférica debido a la exclusión del útero por el cierre de los vasos miometrialcs durante la contracción uterina y por el aumento del caudal de retorno al corazón derecho al sumársele la sangre movilizada del útero durante la fase de contracción (útero como corazón periférico). • Una hipotensión sistémica cuando se adopta el decúbito dorsal. El 11% de las gestantes presentan al término este síndrome en su forma leve (Bieniarz, 1969). Se debe a una disminución del retorno venoso al corazón derecho por la compresión del útero grávido sobre la vena cava inferior (cap. 9). Para obtener los valores basales de la presión arterial, ésta se medirá siempre fuera de las contracciones y con la gestante sentada o en decúbito lateral (preferentemente izquierdo). La inclinación hacia el lado izquierdo parece más lógica, dada la posición anatómica de la vena cava, que tiene su trayecto a la derecha de la columna vertebral. Posición de la madre y duración del parto. Además de modificar los parámetros cardiovascular.es, como se ha visto arriba, la posición materna también influye sobre la duración del parto. Se ha demostrado que la deambulación, comparada con la posición horizontal en cama, acorta significativamente la duración del período de dilatación o primer periodo del parto (Schwarcz, 1976; Hemminki, 1983; WHO, 1996). El estudio prospectivo multicéntrico más numeroso comprendió 324 mujeres con. bajo riesgo (embarazos únicos, sin patología conocido, de término, con presentación cefálica, sin desproporción cefalopélvica, en trabajo de parto normal de inicio y terminación espontánea y sin medicación) donde se controló la paridad y el estado de las membranas ovulares, dos variables importantes que también influyen en la duración del pa1to. Sin mediar otras maniobras se observó que la posición vertical durante el periodo de dilatación acortó su duración en un 250fo. En este grupo de posición vertical (sentada, parada o deambulando, indistintamente) el tramo de 4 cm a 10 cm fue significativamente menor (135 minutos) que el del grupo control en posición horizontal en cama (180 minutos). La diferencia entre el valor de ambas medianas (P50) fue de 45 minutos p=0,001 (Schwarcz, 1976) (cuadro 11-7). Esta diferencia fue aún mayor en las nuliparas. la conducta es permitir, según los deseos y la comodidad de la madre, alternativamente caminar, estar parada o sentada durante el período de dilatación o primer periodo del parto, siempre que la bolsa de las

474

11. EL PARTO NORMAL

ATENCIÓN DEL PARTO

Cuadro 11-7, Duración (en minutos) del perlado de dilatación cervical desde los 4-5 em hasta los 10 an, en una población de bajo riesgo

Cuadro 11-B. Parámetros de la contractilidad uterina Tona

Membranas integras

Membranas rafas precozmente

Posición horizontal

P,.,

Par,s

P,,,

Pso

Par.s

P,,,

Nullparas

165

550

225

600

147

468

Todas las paridades

130

520

180

540

135

435

?91,5

< z

z¡;:

(Según Schwarcz, Dlaz y Fascina¡ 1976.)

Contractilidad uterina. El trabajo de parto franco se caracteriza por la aparición de contracciones involuntarias, rítmicas y dolorosas. la contractilidad debe ser observada durante lapsos de 10 minutos, cada 30 minutos. Se investigarán el tono uterino (normal: cuando se palpan partes fetales entre las contracciones), la frecuencia contráctil. en 10 minutos (normal: 2-5 contracciones/lO min; .alerta: 6-7 contracciones/lO min), la duración clínica desde el comienzo del endurecimiento hasta su relajación {normal: 20 a 50 seg) y la intensidad de las mismas (baja: el útero se deprime en la acme de la contracción; alta: cuando no se puede deprimir dura11te toda la contracción). Todo esto permitirá corregir'oportunamente las desviaciones que se puedan presentar, impidiendo la aparición de distocias de contracción y la repercusión de las mismas sobre la marcha del trabajo de parto y la vitalidad fetal. El cuadro 11-8 muestra la ·variabilidad de. los parámetros de la contractilidad :uterina medidos por la presión intrauterina y por la palpación clínica. Dolor. los autores clásicos aceptan el dolor como una propiedad inherente a la contracción del útero durante el trabajo de parto. Existen una serie de condiciones anatomofuncionales (dilatación del cuello, distensión del peritoneo uterino y ligamentos, vasoconstricción, modificaciones del quimismo tisular, etc.) que intervienen en mayor o menor grado en la sensación dolorosa durante el trabajo de parto. El dolor no

Duración (segundas)

Intensidad

8·12mmHg

2a5 (alerta 6·7)

30-60

30-70 mm Hg

>12mmHg

<2 >7

<30 > 60

>70mmHg (hlparslslolia)

Se palpan partes felales. Se deprime lltero entre conlracclones

2a5 (alerta: 6·7)

20·50

El tllero no se deprime en la acmé de la

Hipertonla. Imposible palpar partes fetales. Dolor

>7 (taqulslsloila)

M!~

-¡¡;

Cñ~

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depende solamente de estos factores, sino también del equilibrio pslquico de la parturienta que influye indiscutiblemente en su percepción. El dolor comienza despues de iniciada la contracción y se extingue antes de que el útero se relaje, para desaparecer completamente en los intervalos. Aumenta con la progresión del trabajo y con la intensidad y duración de la contracción. Su localización al principio es abdominal; después se irradia hacia la pelvis. Algunas mujeres acusan dolores lumbares o sacros (dolor de "riñones"). La persistencia de dolores lumba·res rebeldes a los analgesicos indica generalmente un trastorno del mecanismo del parto (distocia). Como se explicó más arriba, el acompañamiento y apoyo durante el parto brindado por una persona elegida por la mujer o por una obstetrica-matrona-partera universitaria o e!Jfermera capacitada, que este exclusivamente para ello independie(lte del resto del equipo de salud, entre otros tantos beneficios ayuda a tolerar el dolor y la ansiedad y reduce el tiempo del parto, la administración de analgésicos y de anestesia epidural (cuadro 11-6). Frecuencia cardfaca fetal (FCF). Se expresa en latidos por minuto. Se debe auscultar durante el mayor tiempo posible hasta un máximo ideal de un minuto, en el mismo periodo en que se están haciendo los controles de la actividad uterina, es decir, cada media hora. la auscultación se realiza entre las contracciones y durante las mismas, especialmente en su acmé y en su fase de relajación. De este modo se auscultará o registrani la frecuencia cardíaca fetal basal (contada durante los intervalos entre contracciones) y las 3 variaciones clásicas asociadas a las contracciones: los dips tipo 1o desaceleraciones precoces (la desaceleración máxima coincide en espejo con la acme de la contracción); Jos dips tipo 11 o desaceleraciones tardías (el valle de la calda ocurre durante el periodo de relajación, con un décalage respecto de la acme de la contracción de 20-40 seg) y Jos dips funiculares o desaceleraciones variables por compresión del cordón (de dificil diferenciación clínica con los dips tipo 11, aunque, en general, la perdida de latidos es mayor que la de los dips 1o 11 y su magnitud y relación temporal con las contracciones son variables),

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Controles obstétricos

Frecuencia (contracaJr o m/n)

Posición vertical

Pz,s

aguas esté íntegra. En los, casos con bolsa rota se aconseja la permanencia e~ cama, permitiéndose la posición de pie y la deambulación después que la presentación se ha fijado. Si la (nadre no desea estar sentada, de pie o caminar, la mejor posición en cama es el decúbito lateral izquierdo. Debido a la influencia de la posición materna sobre la duración del parto, se deberá consignar en el partograma todos los cambios d~ posición que adopta la embarazada para interpretar mejor la evolución del parto.

475

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contracción

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Hlperslslolla. Otero no se deprime en ningún momento da la contracción

Nota. a los electos de la esquemallzaclón no fueron lnclwdas en esle cuadro la hlpotonla ni la hlposlslolla.

El ideal es auscultar durante un minuto seguido la FCF basal (entre contracciones). Si el periodo de auscultación es menor de un minuto, se extrapola el valor obtenido al espacio temporal de un minuto. Ejemplo: si en un periodo de auscultación de 20 segundos se contaron 48 latidos, se estima que la FCF basal es de 144 latidos x minuto (resultado de multiplicar 48 x 3 = 144). Para poder detectar por auscultación las variaciones de la FCF durante las contracciones uterinas se debe contar el número de latidos en perfodos de -15 segundos antes, durante y después de la contracción (ascenso, acme y relajación). Cada periodo de 15 se~ gundos se multiplica por 4 y se comparan entre si. Al proceder de esta manera (fig. 11-68) en {a) y {d)se registrarán 140 lat/min, mientras que en (b) y {e) se auscultarán aproximadamente 112 lat/min, en descenso primero y en ascenso después. Si se suman todos los latidos auscultados durante el minuto, la FCF seria de 126 lat/min;lo que no permitida detectar el tipo de calda de la frecuencia que se presentó durante la contracción uterina. Con esta metodología se pretende que quien ausculta los latidos fetales tenga una idea lo más aproximada posible para hacer el diagnóstico del tipo de caída de la FCF, aunque no pueda llegar a contar con exactitud el número de latidos de cada uno de ios periodos de 15 segundos señalados. El control intermitente de· la FCF se facilita si se cuenta con un instrumento manual portátil que aplica el efecto Doppler.

A medida que el trabajo de parto progresa, la vigilancia de la FCF deberá ser más frecuente. Debe ser analizada teniendo en cuenta el estado de las membran.as ovulares y el grado ile encaje de la cabeza fetal (la compresión cefálica y de los barorreceptores de la cara producidos durante la contracción, en especial si las membranas ovulares están rotas, puede producir bradicardia transitoria por estimulo vagal) (vease más adelante).

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COMIENZO Y FINAL DE AUSCULTACIÓN

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o Fig. 11-68. fl!i:todo para detectar caídas de la FCFdurante las contracciones por medio de la auscultación cllnica. Se deben contar periodos de 15 seg y multiplicar por 4. En a se contarían 35 latidos: 35 x 4a 140; en b, 28 latidos, de frecuencia descendente: 28 x 4~ 112; en e, aproximadamente 28 latidos, de frecuencia aseen-• dente: 28 x 4= 112, y en d, 35 latidos: 35 x 4= 140. Si se sumaran todos los latidos del minuto (a+b+c+d), la frecuencia seria de aproximadamente 126 latlmin.

.....

47G

11. El PARTO NORMAL

ATENCIÓN DEL PARTO

En los partos calificados de bajo riesgo no se justifica el uso de rutina del registro o monitoreo electrónico continuo de la frecuencia cardfaca fetal (MECFEF} y de las contracciones uterinas. Aunque la información es más objetiva con este metodo que con la auscultación clínica intermitente, la interpretación de los trazados no siempre es clara y uniforme. Puede ser distinta entre diferentes observadores y aun con el mismo observador en distintos momentos. Por lo tanto, existe un alto porcentaje de falsos positivos con un número elevado de intervenciones innecesarias, sobre todo si se usa en partos de bajo riesgo perinatal [Curzen, 1984; Cohen, 1982; Van Geigjin, 1987; Nielsen, 1987). Parecería que la sensibilidad de este método para detectar alteraciones de la salud fetal es alta, pero su especificidad es baja (Grant, 1989). la pr~ctica del MECFCF cuenta con una aceptación bastante generalizada por parte de los equipos de salud y de las mujeres embarazadas. Muchos obstetras creen que el mismo, asociado con otros métodos y signos de alerta, es litil para valorar la salud fetal y que puede ser ventajoso en caso de problemas mcdicolcgales. También del lado del usuario se observa, en muchas sociedades, que las embarazadas creen que el uso de tecnologla más sofisticada siempre asegura mejores resultados pcrinatalcs. Sii1 embargo, en este tema son muchos los ensayos clínicos controlados que demuestran que el MECFCF, aplis_ado de rutina en los partos con bajo riesgo perinatal, _no proporciona ventajas diagnósticas sobre el control clínico intermitente por auscultación (Renou, 1976; Haverkamp, 1979; Kelso, 1978; ~umley, 1983; MacDonald, 1983; Wood, 1981; Neldam, 1986). Una amplia revisión posterior (Thacker, 2001, 2004) muestra que entre ambos grupos (MECFCF vs. monitoreo clínico intermitente por auscultación) no hubo diferencias estadísticamente significativas en: el puntaje de Apgar menor de 4 al1 er. minuto; el riesgo de parálisis cerebral; la frecuen-

da de internación neonatal en cuidados intensivos y ni -tampoco lo hubo en la mortalidad perinatal (cuadro 119). En esta revisión cuando al MECFCF se le sumó la opción a realizar simultáneamente el examen del pH de la sangre fetal (método de Saling), se encontró en este grupo un riesgo disminuido en la aparición dé convulsiones neonat.'lles transitorias. Por último, casi todos los ensayos clínicos coinciden en que el MECFCF se asocia con un aumento significativo en la tasa de operación cesárea y de partos vaginales operatorios. En conclusión el MECFCF aplicado a los partos con bajo riesgo no mejora los resultados perinatales, limita fa movilidad de la madre, eleva los costos de atención y aumenta significativamente las intervenciones iatrogénicas negativas. A pesar de ello en estos partos con bajo riesgo perinatal, la mujer debidamente informada y su obstetra son en definitiva los que acuerden qué método se utilizará para la vigilancia de la salud fetal. En los embarazos de alto riesgo maternoperinatal y en la inducción del parto es recomendable, si se cuenta con el equipo, registrJr en forma cóntinua y simultánea hasta el nacimiento la frecuencia cardiaca fetal y la contractilidad uterina [WHO, 1996) (véase fig. 5-49). Oximetria de pulso felal. De la misma manera que el dispositivo utilizado en el adulto, se ha desarrollado, para el feto durante el trabajo de parto, un dispositivo similar para evaluar el porcentaje de saturación de oxihcmoglobima Fetal. Esta técnica invasiva, que aun no ha completado su etapa de evaluación, consiste en colocar a lravcs del cuello uterino contra la cara fetal la almohadilla censora. Requiere que las membranas ovulares esten rotas y que haya un cierto grado de dilatación cervical. Con este dispositivo se encontró que la saturación de oxigeno fetal normal durante el parto varia entre el JO% y el 700/o. Parecería que el limite inferior de la saturación de oxígeno fetal está alrededor del JOOfo. Los estudios con asignación al azar realizados hasta el momento son pocos y no se asociaron con beneficios para el neo11ato (Bloom, t999; Yam, 2000; Garite, 2000).

Cuadro 11-9. Monitoreo electrónico de la frecuencia cardiaca fetal 'r.i. auscult1ción clfnica intermitente. Motaanálisissobre 18.927 partos de 10 ensayos clfnicos controlados Resultados Parto por cesárea

N' de estudios

NrJde casos

Método esladlstico

18.792

Riesgo relallvo [IC 95%1

1,41 11,23. 1,611

18.546

Riesgo relalivo [IC 95%]

1.20 11,11,1.30)

Parto vaginal operalorlo

Magnitud del electo

Apgar <7 al1 er. mln.

18.681

Riesgo relativo IIC 95%)

1,04 [0,93. 1,17]

Apgar <4 al 1er. mtn.

10.444

Riesgo relalivo [IC 95%)

0.90 10.72,1.11] 0,51 10,32, 0,821

Convulsiones neonatales

Admisión neonalal en UCI

Muertes perinatales Parálisis cerebral neonatal

(Tornado de Thacker. 2004.)

18.927

Riesgo relalivo IIC 95%]

18.681

Riesgo relalivo IIC 95%)

1.00 10,92, 1.09]

18.927

Riesgo relativo

QC 95%]

0,89 10,60, 1,331

13.325

Riesgo relalivo [IC 95%)

1.6610.92. 3.00)

Progreso del parto. Se sabe que hay tres factores que determinan la velocidad del progreso del parto. Estos son la paridad de la mujer, el estado de integridad de las membranas ovulares y ía posición que adopta la madre durante el periodo de dilatación (primer período). En el cuadro 11-7 se muestra la duración del período de dilatación medida desde los 4 cm hasta los 10 cm (dilatación completa). Este dato fue obtenido en un estudio longitudinal prospectivo de una cohorte de 1413 partos de bajo riesgo y sin uso de drogas analgésicas, anestésicas o estimulantes de la contractilidad uterina (Schwarcz, 1976). El período más largo es el de borramiento. Una vez comenzada la dilatación cervical, la duración necesaria para alcanzar los 5 cm es aproximadamente el doble de la necesaria para llegar de 5 cm a 10 cm. Es decir, la primera mitad del perlado de dilatación toma dos tercios del tiempo total y la segunda mitad sólo un tercio (fig. 11-42). Se evalúa por el grado de dilatación del cuello uterino y por el descenso y rotación de la presentación. En una embarazada sin patología, con proporción cefalopélvica y contractilidad uterina dentro de los patrones normales, generalmente son suficientes dos a tres tactos por vla vaginal durante todo el período de dilatación [uno c/4 hs). En cada tacto se estimará el borra miento y la dilatación del orificio interno (en cm), el estado de las membranas ovulares, si estas están rotas, las características del liquido amniótico (aspecto, cantidad y olor). Además se diagnosticará el plano de Hodge y la variedad de posición de la presentación. En el formulario de la historia dlnica perinatal base deberán registrarse los datos obtenidos en cada examen. Esto permite, junto con el partograma (fig. 11-69), valorar la evolución de la fase activa del parto. la duración del periodo de dilatación varía mucho de un autor a otro. Ello se debe a la dificultad para determinar el momento del comienzo del parto, las caracterlsticas de la población estudiada y los factores interfercntcs. Membranas ovulares. Su rotura se produce en forma espontánea en algún momento del parto. Se denomina amniotomía a la rotura artificial de las membranas ovulares, esté o no formada la bolsa de las aguas (fig. 11-77). Se ha demostrado que cuando las embarazadas de término inician su parto con las membranas ovulares integras y el mismo trascurre sin interferencias del equipo de ?alud, el 750fo llegan al periodo expulsivo con la bolsa íntegra (Schwarcz, 1974, 1995) (fiy. 11-70). Por ello, para no interferir con el momento fisiológico de la ruptura espontánea de las membranas, los exámenes y maniobras por vía vaginal debenín ser cuidadosos para no romper accidentalmente el saco ovular (tactos, colocación de catéteres por vía extramembranosa para registrar la contractilidad uterina, amnioscopia, etc.). La amniotomía precoz acorta la duración media esperada del periodo de dilatación en un 280fo cuando se la com-

471

para con las membranas íntegras hasta los 10 cm [Schwarcz, 1976) (cuadro 11-7). Basado en este efecto, conocido empíricamente desde hace mucho tiempo, se introdujo la amniotomia en la práctica obstétrica con el argumento de que era un método efectivo para prevenir el parto prolongado (Kreis, 1928). Con ese mismo propósito se recomendó la amniotomia de rutina, realizada lo más precozmente posible, una vez iniciado el parto (O"Driscoll, 1984). Sin embargo, se ha demostrado que con esta maniobra artificial se suprimen los efectos protectores de las membranas sobre el feto y aumenta la compresión de la cabeza fetal durante las contracciones produciéndose una iatrogenia negativa (Schwarcz, 1969; Borell, 1970) (figs. 11-71 y 11-72) (véase Fenómenos plásticos de la cabeza fetal, modelado cefálico). Además la rotura de membranas facilita y aumenta significativamente la aparición de dips de tipo 1 o desaceleraciones precoces y la de dipsvariables o umbilicales (Han, 1958; Althabe, 1969; Schwarcz, 1969, 1973; Caldeyro Barda, 1974). Cuando las membranas están Integras, estas alteraciones de la FCF provocadas por las contracciones uterinas del parto, o no están presentes o son mfnimas. Luego de la amniotomia se dificulta la auscultación y se altera el trazado del registro de la FCF. Esto puede complicar el diagnóstico para déscartar un posible sufrimiento fetal agudo, ya que, como se dijo más arriba, no siempre es sencillo diferenciar clínicamente a los dips 11 (desaceleraciones tardías) de los dipsvariables (umbilicales) de poca duración. Al comienzo estos últimos no indican sufrimiento fetal, pero pueden llevar a tomar conductas inadecuadas que complican el proceso del parto (Schwarcz, 1976, 1995). Algunos ensayos cllnicos controlados posteriores no se asociaron con efectos adversos en la condición del neonato atribuidos a la amniotomia precoz, pero sí se encontró en más de la mitad de estos una tendencia importante, aunque estadísticamente no fue significativa, al aumento en el número de cesáreas en el grupo con amniotomia (OR común = 1,26 [IC950fo 0,96-1 ,66)) (Barrett, 1992; Fraser 1991, 2003). En las mujeres infectadas por VIH el riesgo de trasmisión perinatal (vertical) aumenta por hora de duración de la ruptura de membranas, si otros factores de riesgo están controlados. El parto producido más allá de 4 horas de la ruptura de membranas ovulares puede llevar al doble el riesgo de trasmisión del VIH, probablemente debido al mayor tiempo de exposición del ni1io a los fluidos extraovulares infectados de la madre (Mandelbrot, 1996; Fowler, 1997; Kuhn, 1997) (véase, en cap. 9, VIH/sida: Trasmisión perinatal). Por 'otra parte, un grupo técnico asesor de la OMS convocado para este tema no encontró ventajas a la práctica de la arnniotomia precoz de rutina, y recomendó que para realizar una amniotomía debe haber una razón válida para interferir con el proceso fisiológico del momento de la ruptul7.1 espontánea (WHO, 1996).

ATENCIÓN DEL PARTO

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11. EL PARTO NORMAL

478

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On.ATACIÓN CERVICAL

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PARTO TOTAl 11•!!

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ETAPA Da f'ARTO EN OUE SE ROMPIERON LAS MEMBRANAS

Hg. 11-71. Porcentaje de recién nacidos que presentaron bo~a serosangulnea ceflllica de acuerdo con el momento del trabajo de parto en que se rompió el saco ovular. (Según Schworcz y cols, 1995.)

Rg. 11-70. Etapo del parto en que ocurre la rotura espontáneo de las membranas ovulares cuando se adopta una actitud conservadora. {Según Schwarcz y co~ .• 1974, 1995.)

Hg. 11-72. Posible iotrogenia negativa de la rotura precoz de las membranas ovulares en el parto normal. (Según Schwarcz. 1979.)

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Produce riesgo potencial de inlección pospartá y naonata! (si lrascurren más de seis horas hasta el alumbramiento)

Por Jo anteriormente expuesto, la indicación de amniatomía precoz estaria restringida a las siguientes situaciones:

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Reduce en el feto la oxigenación cerebral y el PH sangulneo

POSIBLES LESIONES A LA MADRE, EL ~ Aumenta la oclusión precoz del ritmo cardiaco fetal (dip tipo 1) FETO YEL RECIÉN NACIDO POR AMNIOTOMiA Facilila la oclusión de vasos umbi·l PRECOZ !ica!es durante las conlraccrones DURANTE EL uterinas (dlp variable) PARTO NORMAL

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Hace más frecuenle el uso de fórceps en partos de bajo riesgo

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Aumenla el capul succedaneum y la desalineación entre huesos parielales en el recién nacido ~

Aumenta la compresión de la cabeza fetal

Aliara el momento fisiológico de rotura de membranas ovulares

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• Trabajo de parto detenido diagnostícado preferentemente por el partograma y después de descartar una hipodinarnia primaria o un parto obstruido (desproporción cefalopélvica, presentación anormal, etc.). o Necesidad de acortar el tiempo del periodo de dilatación por alguna patología materna o fetal que se beneficie de ella. o Ante la sospecha de sufrimiento fetal agudo intraparto, para obtener un registro interno de la frecuencia cardiaca fetal (señal electrocardiognifica

por el electrodo colocado en cuero cabelludo fetal). o para obtener una muestra de sangre fetal. • Feto muerto o con malformaciones severas. • Hemorragia por placenta previa marginal en presentación cefálica. • Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. • Polihidramnios.

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Partograma con curvas de alerta Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para prevenir el parto prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación cervical en función del tiem-

Rg. 11-69. Modelo de parto grama para graficar durante el trabajo de parto la mayorla de las variables útiles para evaJuar la evolución del parto y las condiciones maternas y fetales. El extremo superior izquierdo del partograma presenta una tabla de valores correspondientes al percentilo 10 del tiempo en que. en cada una de las cinco situaciones maternas y obstétricas, se incrementa la dilatación cervical desde 4,5 a Gcm, de 6 cm a 7 cm, de 7 cm a Bcm, y así sucesivamente hasta el final del parto. (Según Schwarcz et al. 1987.) ......._/

11. EL PARTO NORMAL

480

ATENCIÓN DEL PARTO

po. Hay consenso en que el uso de algún partograma que tenga "límites de alerta" facilita el seguimiento y mejora los resultados del parto (WHO, 1996). Para ello se pueden utilizar dos modelos. Uno cuenta con u'na "recta de alerta" (percentilo 10) única para todos los casos, sencillo pero poco sensible (Philpott, 1971; Studd, 1975; WHO, 1994) y el otro, más versátil que el primero, resulta más apropiado para las diferentes situaciones que presentan las parturientas al momento de ingresar a la maternidad (Schwarcz, 1987, 1995) (véanse figs. 11-73 a 11-76). Este último ofrece diversas "curvas de alerta" [percentilo 10) para ser aplicadas según sea la madre nulipara o multipara, o que sus membranas estén íntegras o rotas, o que permanezca en cama o preferentemente en posición erecta (deambulando-sentada) durante el período de dilatación {primer periodo del parto) Una vez iniciado el trabajo de parto, clásicamente se aceptaba que éste se encontraba detenido cuando luego de 1 hora en las multíparas y de 3 horas en las nuliparas, con contractilidad normal y sin desproporción cefalopélvica,la cabeza fetal no había descendido ni rotado y la dilatación cervical permanecía estacionaria. El concepto actual tiene en cuenta el proceso dinámico del parto, que lo considera enlentecido cuando la velocidad promedio de la dilatación es menor~ de 1,2 cm por hora en la nulípara y de 1,5 cm en

Posición

. Parto

Paridad

@ Horizontal

@Vertical @ Horizontal @ Horlzonlal @ Horizonlal

Membranas

Multlparas Todas • Mullfparas Nulfparas Nulfparas

Rolas Íntegras lnlegras Rolas lnlegras

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En el ejemplo de la figura 11-74, a las 14.30 hora · real, se comenzó el registro de los datos de una null~ para con membranas ovulares integras y eri posición

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Pro reso d la dila ción CBf\ cal

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Ingreso temprano

Parto

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Los datos para construir las curvas patrón de alerta fueron obtenidos desde los 4-5 cm de dilatación cervical (primer punto confiable de partida para la medida por el tacto). Por ello, la curva que se elija para cada trabajo de parto se trazará a partir de que el mismo

haya alcanzado o superado los 4,5 cm de dilatación cervical (linea de base). En el extremo superior izquierdo del partograma se presenta una tabla con valores correspondientes al percentilo 10 del tiempo en el que cada uno de los 5 subgrupos anteriormente mencionados incrementan la dilatación de 4-5 cm a 6 cm, de 6 cm a 7 cm, de 7 cm a 8 cm, de 8 cm a 9 cm, de 9 cm a 10 cm y de 10 cm al parto (fig. 11-69). la curva de alerta se comienza a trazar cuando la curva de dilatación del caso que está siendo vigilado cruza la línea de base. Este punto de intersección entre ambas curvas será el punto de partida de la curva ele alerta. El observador, a partir de ese momento, puede elegir de la tabla impresa en el partograma los valores correspondientes a las situaciones obstétrfcas arriba señaladas. Una vez seleccionada la alternativa que mejor se asemeja al caso individual, desde la línea de base, en el punto en que ésta es cruzada por la curva de dilatación del caso, se marcarán los valores del patrón elegido.

Instrucciones y ejemplos para construir en el partograma las curvas de alerta

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El partograma con curvas de alerta constituye un recurso práctico para evaluar el progreso del parto de un caso Individual. Marca un límite extremo (percentílo 10) de la evolución de la dilatación cervical en función del tiempo. Permite el alerta precoz en casos que, al traspasar ese límite, estén insinuando un enlentecimiento y requieran mayor vigilancia para descartar alguna posible distocia. Brindan, por lo tanto, tiempo suficiente para permitir la corrección de la anomalía en el propio lugar o para la referencia del caso. Desde el inicio se dibujará la curva de alerta que mejor se corresponda con el caso. Luego de cada tacto se 1Úarcará en el partograma la curva de dilatación cervical, la altura de la presentación y la variedad de posición, entre otras variables que este partograma considera (fig. 11-69).

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ovulares

materna

la multípara. Estas cifras promedio no representan exactamente la velocidad de la dilatación cervical a lo largo del parto debido a que su comportamiento en ·función del tiempo es exponencial (fig. 11-42). Esto significa que la velocidad con que el cuello se dilata es cada vez mayor a medida que el parto avanza (Hendricks, 1970). Estas motivos fundamentan la necesidad de evaluar desde el comienzo el progreso de la dilatación cervical por medio del partograma que cuenta con "curvas de alerta" (plO) (figs. 11-69, 11-74, 11-75 y 11-76). Estas curvas fueron obtenidas de los datos recopilados prospectivamente de una población de 1188 partos únicos de bajo riesgo, en presentación cefálica, de inicio y terminación espontánea, sin medicación y con la evolución normal de sus recién nacidos (Schwarcz, 1976-1995). Corno se mencionó, las curvas de alerta del partograma consideran en su percentilo 10 la evolución de la dilatación cervical para diferentes condiciones maternas y obstétricas. Entre ellas está la paridad, con dos grupos, nuliparas {ningún parto previo) y multíparas {uno o más partos previos), la posición materna vertical (sentada, parada o caminando) y la horizontal (en cama), y el estado de integridad de las membranas ovulares. De la combinación de estas variables el partograma cuenta con cinco diferentes curvas de alerta que parten de los 4-5 cm de dilatación (fig. ·11-73).

REM

Punt de pa !Ida" ' de la urva e alerl

3 Horas

HORAS DE

Fig. 11-73. Patrones de la dilatación cervical en función del tiempo (percentilo 10) correspondientes a 1100 partos de bajo riesgo seguidos prospectivamente, con inicio y terminación espontánea, sin medicación y con una evolución normal de;;us recién nacidos. Estos patrones constituyen las curvas de alerta para el partograma. En esta muestra se encontraron 5 curvas de alerta correspondientes a dl<tintas situaciones maternas (paridad y posición) y obstétricas (estado de las membranas ovulares) que influyen significativamente en la dumción del parto. A partir de los 5 cm las curvas comienzan a ser diferente; entre si. (Según Schwarcz et al., 1987.)

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REGISTRO

HORA REAL

1 3

481

/14.30 /15.30 /16.30 ,17.30 /18.30 /19.30/20.30 /2~.30/22.30 /23.30/

Rg. 11-74. Explicación en el te.,to.

ATENCIÓN DEL PARTO 482

483

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11. El PARTO NORMAl

horizontal. El tacto realizado ·,en ese momento comprobó una dilatación cervical de 3 cm. El punto de esta primera observación se marcó al inicio del registro. A las 16.00, hora real, se comprobó una rotura espontánea de las membranas ovulares y el tacto encontró 4 cm de dilatación. Se marcó un nuevo punto en la intersección de la abscisa a la hora real16.00 (1.30 hora del comienzo del registro) con la ordenada a Jos 4 cm de dilatación. La linea que une los puntos a Jos 3 cm y 4 cm permite visualizar el progreso de la dilatación cervical. En el siguiente examen obstétrico realizado a la hora real18.00, a 3.30 horas del inicio del registro en el partograma, la dilatación cervical alcanzó Jos 6 cm. Como se ve, la intersección .entre la curva de dilatación y la linea de base se produjo a las 2.00 horas del inicio del registro en el partograma. Este es el punto de partida para comenzar a construir la curva de alerta desde los 4,5 cm de dilatación cervical. De los valores del cuadrante superior izquierdo del partograma (fig. 11-69) se extraerán Jos valores correspondientes a este caso: posición horizontal, nulípara, membranas rotas. Para comenzar a trazar la curva de alerta de este caso, a las 2.30 horas del punto de su partida se marcará el punto correspondiente a los 6 cm de dilatación. A partir de este nuevo punto, 1.25 hora después, se marcará el punto para los 7 cm. Desde éste, se marcará 1.05 hora después el de los 8 cm y así sucesivamente hasta el final del parto. En este caso, el trabajo de parto y el parto tuvieron una evolución normal y la curva de dilatación cervical se mantuvo a la izquierda de la curva de alerta (fig. 11-74). En esta misma figura 11-74 se presenta otro caso en el que, a partir de los 8 cm, la velocidad de la dilatación se enlentece y su gráfica cruza la curva de alerta (flecha punteada). En este caso, con iguales condiciones de ingreso que el anterior, a las 11.30 hora real y 9 horas después del inicio del registro en el partograma, se observó un trabajo de parto prolongado. Alertado por este sistema de vigilancia, el equipo de salud revisó el caso y pudo aplicar oportunamente las medidas apropiadas.

Condiciones cambiantes Si varían las condiciones de ingreso durante el trascurso del trabajo de parto, se deberá actualizar la curva de alerta trazada inicialmente. La figura 11-75 muestra el caso de una multípara, en posición horizontal y con las membranas ovulares íntegras. Ingresó al registro del partograma a las 9.00 horas con 4 cm de dilatación cervical y 2 horas más tarde a Jcanzó 6 cm.

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La gráfica de la dilatación cortó la linea de base a los 30 minutos del comienzo del partograma. Desde este punto, se construyó la curva de alerta apropiada para el caso. Debido a que a los 7 cm las membranas se rompieron espontáneamente, fue necesario construir una nueva curva de alerta sustituyendo los valores previos por Jos de una multlpara, en posición horizontal, pero con las membranas rotas. El dibujo de la nueva curva de alerta se inició desde la curva previa a nivel de Jos 7 cm en que se constató la rotura de las membranas. Esta última curva de alerta fue la que mejor se correspondió con la nueva situación.

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La figura 11-76 muestra una nulípara con membranas Integras en posición horizontal, que ingresó al registro con 5 cm de dilatación cervical. La curva de alerta se inició desde este primer tacto. Apartir del mismo ésta se trazó con los valores correspondientes a las condiciones de ingreso del caso. A diferencia del ejemplo anterior, en los ingresos con 5 cm o más de dilatación, el punto de partida de la curva de alerta siempre será el del primer valor anotado de la dilatación cervical en el partograma.

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Flg. 11-75. Explicación en el texto.

Conducta durante el periodo expulsivo (segundo periodo del parto} Se inicia cuando la madre siente espontáneamente la necesidad de pujar y se constata por el tacto la dilatación completa del cuello uterino. Para la mism~ población de parturientas de bajo riesgo, como la arriba mencionada, este período en posición semisentada tiene una duración mediana (P 50) de 15 minutos (Schwarcz, 1987). Para otros la media de la duración del segundo periodo del parto seria mayor. No se encontró asociación entre la duración del periodo expulsivo y el puntaje de Apgar del recién nacido al SQ minuto, la aparición de convulsiones o la necesidad de cuidados intensivos (Menticoglou, 1995). Si las contracciones uterinas, con la ayuda de los esfuerzos de pujo, hacen progresar el descenso y la rotación de la cabeza fetal sin obstáculos, se mantendrá Integra la bolsa de las aguas hasta la coronación de la cabeza. En este momento se practicará la amniotomia. Si el periodo expulsivo se detiene (falta de progresión y rotación de la cabeza con las contracciones sumadas a Jos pujos), está indicada la amniotomia. En ese caso ·se procede de la siguiente manera (fig. 11-77), con el maximo rigor en la asepsia: se introduce una rama de una pinza de Kocher entre el dedo lndice y el mayor de la mano que tacta, hasta llegar a la bolsa y rasgarla

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Rg. 11-7G. Explicación en el texto.

464

ATENCIÓN DEL PARTO

11. EL PARTO NORMAL

litotomía (decúbito dorsal con las piernas elevadas). la ginecológica (decúbito dorsal· con los talones al mismo nivel que los glúteos), la semisentada (semejante a la ginecológica, pero con el respaldo inclinado unos 130'), la sentada (para la cual se han diseñado sillones obstétricos), la de cuclillas. la más recomendable es la posición semisentada con las piernas y tobillos libres sin atar y los pies apoyados en dos plataformas.

Ag. 11-77. Manera de proceder poro la rotura artificial de la bo~a de las aguas.

con la punta dentada de dicha rama, eligiendo como momento de preferencia el intervalo entre las contracciones si la presentación no está encajada. Para evitar posibles procidencias se amortigua la salida del líqui!fo obturando la vagina con los dedos. Si la presentación se encuentra fija, la amniotomia se realizará durante la contracción, pues ésta facilita el procedimiento. la vigilancia de las contracciones y de los latidos fetales debe ser continua durante este período. Es frecuente que se produzcan bradicardias fetales importantes Rg. 11-78. Preparación de la parturienta para la atención del durante el descenso de la presentación, con recupera-- periodo expulsivo. ción una vez que la madre deja de pujar. las bradicardias no tienen repercusión patológica sobre el feto si el periodo expulsivo no sobrepasa los 45 minutos. Se recordará a la parturienta la disciplina de su preparación psicofisica para este momento. En virtud de ello: 1) flexionará sus muslos sobre el abdomen y las piernas sobre ellos durante la contracción, y se tomará de sus rodillas para aumentar el esfuerzo; 2) se le enseñará que en cada contracción debe colaborar pujando.

la posición lateral se emplea poco salvo cuando anomalfas de los miembros no permiten la separación de las piernas. d) Participación de la madre. Se recordará a la parturienta la técnica psicofisica aprendida para este tiempo. Es el momento álgido, y se suelen olvidar los mecanismos de contracción, relajación y respiración que corresponden. e) Protección del periné. Es la principal función del obstetra en este periodo para evitar los desgarros y sus mayores inconvenientes (propagación hasta el ano, el esfínter y el recto). A pesar de que lo más común es que el desprendimiento de la presentación se produce sin que se lesione el periné, este riesgo existe y está asociado a una deficiente elasticidad de los tejidos del periné, a la primiparidad, al tamaño de la presentación, a la actitud de ésta durante el desprendimiento y a la velocidad con que este tiempo se efectúe. Para proteger al periné se procederá de la siguiente manera:

• se permitirá el avance de la presentación manteniendo su flexión hasta que la circunferencia suboccipitobregmática haya traspasado el anillo vulvar distendido; • se solicitará a la parturienta suspender los pujos y mantener su respiración jadeando; • se cnlentecerá el desprendimiento apoyando la mano izquierda sobre la presentación para que la deflexión se realice lentamente, a los fines de distender progresivamente los tejidos y asl evitar desgarros; • se colocará la mano derecha, provista de un apósito, sobre el periné (fig. 11-80), abarcándolo entre el pulgar de un lado y los dedos restantes de la mano del otro, sosteniendo la presentación para que no efectúe su avance y deflexión bruscamente, yacercando a su vez hacia el rafe perineal los tejidos laterales del periné, como si se quisiera fruncir los mismos, con lo que disminuye su tensión; • se terminará el desprendimiento, siempre con la máxima lentitud posible, con la salida de la frente, la cara y el mentón sucesivamente.

Conducta durante el desprendimiento Al iniciarse este tiempo final del periodo expulsivo, la atención será más activa aún que hasta ahora. a) Asepsia. Se preparará el campo aséptico vulvoperineal y vecino, así como los elementos de uso inmediato (mesa con instrumentos, compresas, gasas, etc.) (figs. 11-78 y 11-79). b) Vejiga urinaria. Sólo ante una vejiga muy distendida (globo v.esical) se realizará cateterismo de la misma, extremando las medidas de antisepsia. e) Posición de la parturienta. En un período expulsivo normal pueden utilizarse varias posiciones: la de

Fig. 11-79. Preparación del campo y de Jos instrumentos para Jo atención del periodo expulsivo.

El curso del desprendimiento puede efectuarse espontáneamente en. forma acelerada o retardada; en ambos casos, con sus consiguientes riesgos. Si se acelera puede haber riesgo de rotura del periné, que ha de controlarse con las maniobras arril:Ja descritas. Si se retarda, el peligro es el sufrimiento fetal; en estas circunstancias se puede aplicar un fórceps de tipo Simpson, traccionando simultáneamente con el pujo, para facilitar el desprendimiento de la cabeza cuando ésta se halla detenida. 1) Episiotomía. Consiste en la sección perineovagínal realizada en el sentido mediolatcral o en la linea

485

Rg. !1-80. Conducta para la protección del periné.

media (fig. 11-81). Se realiza para evitar desgarros importantes cuando la cabeza fetal coronando distiende excesivamente el periné sin ceder a la dilatación necesaria para su salida y cuando en periodos expulsivos prolongados con buenas contracciones y pujos eficientes, el periné resistente es el impedimento para el nacimiento del niño. A pesar de la maniobra manual protectora del periné arriba indicada, en algunos partos se puede observar que el periné se distiende, se adelgaza y muestra un color blanco naéarado señalando inminencia de rotura. En este caso, antes de que se desgarre espontáneamente en cualquier dirección y profundidad, interesando tejidos y órganos importantes en el trayecto ano-recto, es preferible practicar la episiotomía. la episiolomia no debe practicarse como una rutina. En los partos de término su frecuencia no tendría que superar en las nuliparas el 40% y en las multíparas el15% (Sieep, 1983; Harrison, 1984; House, 1986; WHO, 1996). Un metaanálisis de ensayos controlados que compara a un "grupo conservador" de episiotomlas restringidas al 28% de los partos con u'n "grupo intervencionista" de episiotomías más rutinarias practicadas en el 70% de los partos, parece dejar un cierto número de beneficios a favor del "grupo conservador" (Carroli, 2002). En este "grupo conservador" (28% de episiotomías) hubo un riesgo reducido de traumatismo perineal posterior (RR 0,88, IC 95% [0,84-0,92]) y menor necesidad de suturas y de complicaciones en la cicatrización. Sin embargo, en este "grupo conservador" se encontró un mayor trauma perineal anterior (RR 1,79, IC 95% [1 ,55-2,07]). No hulla diferencias entre los grupos en el riesgo de desgarros graves, dispareunia, incontinencia urinaria o en medidas relacionadas con calmar el dolor severo. Técnica de la episiatamía. Se infiltra con lidocaína ·al 1 o 2% el trayecto de los tejidos a incidir, tanto en el plano superficial como profundo. Se incide luego con la tijera en el sitio elegido (fig. 11-81). Existen tres trazos

486

11. El PARTO NORMAL

de incisión (fig. 11-82): el mediano que se extiende des- nica de su ejecución, el momento de elección para de la comisura posterior de :la vulva hasta el ano si- realizarla es despu~ de terminado el parto, inclusive el guiendo la línea del rafe perineal; el medianolateral, periodo de alumbramiento. que parte de la comisura vulvar posterior y sigue un traTécnica de la episiorrafia. Generalmente no es neyecto diagonal en el periné, y el lateral, que nace en el cesaria la reinfiltración de los tejidos. Se afrontan telabio mayor en la unión de sus dos tercios anteriores jidos iguales de ambos lados de la incisión (fig. 11-83), con el tercio posterior y se dirige en forma diagonal ha- es decir, mucosa con mucosa vaginal y piel con piel del cia la tuberosidad isquiática,, abarcando en la sección periné. Se procede a la sutura: primero, afrontando los todos los tejidos del labio mayor. Se incide en profundi- planos musculares y celulares, evitando dejar espacios dad, en la medida de la ampliación vulvar necesaria. ·"muertos", con puntos separados; luego con una sutuSe prefiere la episiotomia medianolateral, eligién- ra continua la mucosa vaginal comenzando por el ándose ella do que correspond~ a la frente fetal. gulo de la misma y por último la piel. La reparación de La episiotomia se repara por la episiorrafia. Aunque la mucosa y de la piel con sutura continua y con mapor razones didácticas incluyamos en este sitio la téc- terial absorbible sintético produce menos dolor que cuando se utilizan puntos separados y material no sintético (OR 0,68 IC 95% 0,53-0,86} (Kettle, 2002). Una rigurosa antisepsia de la región durante los dlas siguientes garantizará el éxito de la sutura. g) Nacimiento. Con la protección perineal termina el desprendimiento de la cabeza. Aunque el resto del cuerpo con frecuencia se desprende espontáneamente, es habitual ayudar a su salida final. Para ello, una vez desprendida la cabeza y rotada espontáneamente hada su posición primitiva (rotación externa de la cabeza), se observa si hay algunq circular de cordón ajustada al cuello que, de existir, debe deslizarse sobre la cabeza (fig. 11-84) o sobre el hombro. Si la tensión de la circular lo impide, se secciona de inmediato el cordón entre dos pinzas de Kocher. Se toma la cabeza con ambas manos de los parietales anterior y posterior y se Rg. 11-81. Episiotomia. Manera de efectuar la sección. la tracciona suavemente, primero hacia abajo, descendiendo con ello el hombro anterior hasta sobrepasar el pubis, para invertir de inmediato el sentido de la tracción, ahora hacia arriba, con lo que se obtiene el desprendimiento del hombro posterior. El resto del cuerpo, al ser menos voluminoso que los segmentos ya desprendidos, se expulsa fácilmente, debiéndose contener al feto para que no lo haga con brusquedad. El descenso profundo del hombro anterior es de rigor antes de continuar las tracciones; 'de lo contrario, al retenerse éste detrás del pubis, puede ser motivo de fractura de la clavícula o de elongación del plexo bracorrespondiente (fig. 11-85}. quial Rg. 11-8Z. Episiotomla. Distintos trazos de la sección: 1, mediano; h) Ligadura oportuna {tardía) del cardón umbilical. Se 2, medianolateral; 3, lateral. debe realizar en todos los recién nacidos con el objeto de prevenir hemorragias en las primeras horas de vida. Para contribuir a prevenir la anemia ferropénica del· niño, el momento oportuno para proceder a la ligadura es el del cese de las pulsaciones o latidos del cordón, tiempo que varía entre 1 y 3 minutos del nacimiento, con el niño colocado a unos 20 cm por debajo del plano materno. Esta es la manera más "fisiológica" para ligar el cordón (WHO, 1996). Con ésta la ligadura oportuna o tardía pasan de la placenta al recién nacido entre 80 mi y 100 mi de sangre. Esto representa para el niño un aporte sanguíneo adicional de 1/3 de su Rg. 11-83. Episiorrafia por planos. volemia antes de nacer (Yao, 1974). Los eritrocitos de

ATENCIÓN DEl PARTO'

467

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Rg. 11-84. Deslizamiento del cordón umbilical.

esta sangre pronto se destruyen por hemólisis y proveen a las reservas del niño unos 50 mg de hierro que es el adicional necesario para contribuir a evitar anemias ferropénicas en el primer año de vida (Michaelsen, 1995; Pisacane, 1996; Grajeda, 1997). Han existido algunos temores respecto a demorar el momento de la ligadura del cordón pero la evidencia acumulada brinda los siguientes resultados: o

Riesgo de hemorragia materna: la ligadura oportuna (tardía), en comparación con la inmediata al nacimiento o la precoz (antes del minuto de vida}, puede demorar algo la duración del periodo placentario (tercer periodo q alumbramiento) pero ho aumenta el sangrado posparto (Odds ratio común 0,82 IC 95% 0,20-3,28) (Pau-Chen, 1960; Botha, 1968; Nelson, 1980). Ictericia neonatal: la ligadura oportuna .(tardía) no aumenta su frecuencia en el recién nacido de término (Odds ratio común 1,30 IC 95% 0,51~3,35} (PauChen, 1960; Nelson, 1980). Tampoco parecería que esto acontece en los prematuros (lbrahim, 2000). Quejido neonatal (neonatal grunting): con la ligadur9 precoz su aparición se reduce (Odds ratio común 0,23 IC 95% 0,07-0,70). Cuando se realiza la ligadura tardía (oportuna) el quejido que pudiera presentarse en algunos niños es transitorio y no implica riesgo (Ya o, 1971; WHO, 1996). No se encontraron diferencias en el índice de oxigenación entre el clampeo tardío (oportuno} y el precoz (lbrahim, 2000). Hiperviscosidad sangulnca en e¡ recién nacido: aumenta levemente con la ligadura tardía pero no tiene implicancias clínicas (Linderkamp, 1992; WHO, 1996). Dificultad respiratoria del recién nacido: no se asoda con el momento de la ligadura del cordón (Odds ratio 0,80 IC 95% 0,46-1,37) (Spears, 1966; Frank, 1967; WHO, 1996}.

fig, 11-BS. Ayuda manual para el desprendimiento de los hombro~

Lactancia materna: hasta el momento el único estudio controlado determi~ó que la proporción de madres que iniciaron la lactancia materna después del alta de la maternidad fue superior en las que sus niños tuvieron la ligadura tardía (oportuna) del cordón (Odds ratio 1,51 IC 95% 1,06-2,15} (Oxford Midwives Hesearch Group, 1991).

Por las evidencias encontradas hasta el momento se puede afirmar que la ligadura precoz (antes del minuto) y la inmediata al nacimiento no es recomendada como rutina y su práctica debe estar justificada. Las indicaciones para realizar la ligadura inmediata al nacimiento son:

asfixia al nacer, para facilitar las maniobras de reanimación. Si se sospechó un sufrimiento fetal ante o intraparto, o se hicieron maniobras por esta causa (fórceps, cesárea, etc.). En estos casos es recomendable medir en arteria y vena el pH y el déficit de base de un trozo de 30 cm del cordón cuya sangre se atrapó entre dos pinzas antes del primer esfuerzo respiratorio. Si bien no siempre estos valores se corresponden con asfixia perinatal, son útiles para entender asfixias recientes y su relación con la etapa neonatal; • circular de cordón apretada, para liberar al feto; • gemelar, en caso de asistirse por vía vaginal, una vez nacido el primer feto, se debe proceder a la ligadura del cordón para evitar la trasfusión del feto que todavía está en el útero hacia el ya nacido; esto puede ocurrir especialmente cuando son univitelinos (véase Embarazo múltiple, pág. 205); o madre Rh negativo sensibilizada, para minimizar el pasaje de glóbulos fetales a la circulación materna y con ello reducir la entrada de anticuerpos anti Rh del tipo lgG. En este caso la ligadura inmediata se realiza sólo del lado del niño, dejando escurrir por el extremo placentario del cordón la sangre contenida

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486

PERÍODO PI.ACENTARIO NORMAL

11. EL PARTO NORMAL

en la placenta. Con esta técnica se ha demostrado que se reduce significativamente la trasfusión en el sentido fetomaterno en un 53°(o (Od.ds ratio común 0,47 IC 95Dfo, 0,29-0,79) (Moncrieff, 1986; Johansen, 1971; lapido, 1972; Elbourne, 1995).

Técnica para la ligadura del cordón umbilical (fig. 11-86y 11-67): • Mantener al niño unos 20 cm por debajo del nivel de la madre (del útero/placenta). Con ello se facilita la trasfusión placentaria deseada. • No realizar ninguna maniobra para mantener el flujo de sangre que circula desde la placenta hacia el recién nacido (no exprimir ni ordeñar el cordón). • Una vez que cesan los latidos (entre 1 minuto y medio y 3 minutos), colocar una pinza tipo Kocher esterilizada a una distancia de 2 a 3 cm del ombligo y una segunda pinza a 3 cm de la primera, en el extremo placentario del cordón.

• Seccionar entre ambas pinzas con una tijera esterilizada. Luego de realizar la ligadura definitiva, se retira la pinza colocada junto al ombligo. Para ligar se utilizan distintos materiales, como hilo de seda, algodón o lino grueso o un clamp de plástico. El clamp de plástico es más seguro, ya que evita hemorragias que pueden poner en riesgo la vida del neonato. • Verificar el ajuste perfecto de la ligadura, así como mantener la asepsia. No tapar el cordón con el pañal y dejarlo expuesto al aire (evita la colonización con gérmenes intrahospitalarios). Sobre este último punto las distintas recomendaciones han variado históricamente y son inconsistentes. Si bien hay consenso general en que la limpieza del cordón disminuye el riesgo de infección aún no hay suficientes evidencias que la avalen plenamente (WHO, 1999).

Vasos arteriales uleroplacenlarios

Tabique decldual

do la p¡acenla

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TERCER PER[ODO DEL PARTO

l. Tiempos del alumbramiento (tercer perfodo del parto)

Ag. 11-87. Tecnica para la ligadura del cordón umbilical.

Placen la (!ejido de las vellosidades)

PER[ODO PlACENTARIO NORMAL ALUMBRAMIENTO O Es el periodo comprendido entre el nacimiento y la expulsión de la placenta. En este lapso la placenta se separa de su inserción y se expulsa junto con las membranas ovulares. La vigilancia y los cuidados obstétricos y del estado • general materno son fundamentales. En este período se producen la mayoría de las hemorragias graves, que representan una de las principales causas obstétricas directas de muerte materna. Estas muertes evitables se producen principalmente donde no están garantizadas las "condiciones obstétricas y neonatales esenciales" para la asistencia del parto (véase cuadro 11-5).

Ag. 11-aa Con el reden nacido colocado a un nivel inferior al de la madre, se aplican las pinzas de Kocher en el cordón cerca del abdomen del neonato y se secciona entre ellas.

489

Tabique deddual de la placenln

Este período comprende cuatro etapas: 1) el desprendimiento de la placenta; 2) el desprendimiento de las membranas; 3) el descenso; 4) la expulsión. 1) Desprendimiento de la placenta. Tan pronto como el feto se desprende el útero se retrae para adaptarse a su menor contenido. No obstante, todavia la placenta permanece un tiempo (algunos minutos] adherida a él. Pero a continuación del nacimiento, sobre la retracción señalada se agregan fuertes contracciones rítmicas, que no son sino continuación de las del parto, sin interrupción y similares a ellas en intensidad y frecuencia: esta actividad contráctil será el motivo fundamental del desprendimiento de la placenta. El útero continua contrayéndose con las mismas caracteristicas que durante el parto. las con-

Oecidua serolina

Fig. 11-88. Plano de desprendimiento de la placenta. La separación se realiza en las capas más profundas de la caduca sera tina.

tracciones de una intensidad de alrededor de 50 mm Hg y frecuencia que varia entre 3 y 5 cada 10 minutos ejercen presión sobre la placenta; no se observa ningun período en el que el órgano interrumpa su actividad contráctil. Esta actividad es la que determina el desprendimiento y descenso de la placenta. No se precisan mas de dos o tres contracciones para obtener este efecto; el tiempo que se demora oscila entre 4 y 8 minutos, con un término medio de 6 minutos. Este tiempo es denominado tiempo corpoml. A pesar de su potencia, las contracciones descritas son indoloras, por estar ausentes en ella la distensión y la isquemia prolongado, motivo por el cual no son apreciadas clínicamente. Las contracciones acortan el sector de pared uterina sobre el que esta implantada la placenta; pero al no tener ésta el mismo lndice de retractilidad que la pared sobre la que asienta (tejidos de distinta estructura), no puede acompañarla paralelamente en el acortamiento, y la pared sólo logra continuar este proceso de retracción y acortamiento desgarrando las trabéculas y los vasos que la unen a la placenta. Por lo tanfo las contracciones constituyen el agente fundamental del desprendimiento. Posteriormente interviene otro mecanismo para colaborar en el proceso de separación. La rotura de los vasos durante el desprendimiento produce un hematoma interuteroplacentario cuyo crecimiento intensifica excéntricamente el proceso de disección: la placenta recoge entonces esa sangre y se invierte conteniendo en su concavidad este hematoma, el que por su peso termina arrastrando el resto de la misma aún no desprendido, así

como las membranas circundantes. Este desgarro de las trabéculas y de los vasos es el mecanismo íntimo fundamental del desprendimiento. Parecen intervenir también ciertos procesos necrobióticos que se desarrollan a nivel de esta estructura trabecular (necrosis de coagulación, degeneración hi11lina y adiposa, calcificación, etcétera). El plano de desprendimiento de la placenta asienta en la capa más superficial de la e;ponjosa (fig. 11-88); de tal modo la parte profunda de ésta permanece fija en la decidua, mientras que su parte superficial sale adherida a la superficie de cotiledones y aparece sobre éstos como una membrana de color grisáceo brillante, de aspecto barnizado, que recubre toda la cara materna de la placenta. El mecanismo por el que puede desprenderse la placenta se verifica de dos maneras distintas: a) El de Baudeloeque-Schultze (fig. 11-89) responde al proceso recientemente descrito. En él la placenta inicia su desprendimiento en el centro de su zona de inserción, con la consiguiente hemorragia: ésta, al intensificarse, se convierte en el hematoma retroplacentario, que termina de desprender la placenta invirtiéndola y alojándose en su concavidad; la placenta asi desprendida y empujada por el he ma toma descrito es expulsada al exterior por su cara fetal, y tras ella la acumulación de sangre del citado hematoma retroplacentario. Toda la pérdida sanguínea del alumbramiento se producir;i al final, salvo que antes haya podido labrarse un camino disecando el plano existente entre la decidua y las membranas.

490

11. EL PARTO NORMAL

b] El de Baudelocque-Duncan (fig. 11-90] se cumple al iniciarse el desprendimiento en el borde de la placenta y extenderse hacia el centro de la misma: al expulsarse aparecerá primero, el borde de la placenta. La perdida sanguínea será notoria desde que se inicia e/ desprendimiento, antes de la expulsión. 2] Desprendimiento de las membranas. las membranas se desprenden por idéntico proceso. las contracciones del útero que sobrevienen, al accionar sobre un tejido distinto, lo h?cen de tal manera que pliegan primero las membranas y las desprenden des-

PERIODO PlACENTARIO NORMAL

pués; finalmente, el mismo peso de la placenta, en su descenso, terminará de desprenderlas por simple tironeamiento. El proceso finaliza luego de expulsada la placenta que aun cuelga de las membranas no completamente desprendidas. 3) Descenso de la placenta. Desprendida la placenta, ésta desciende del cuerpo al segmento y de aquí a la vagina, lo que ocurre en parte porque continua cierta actividad contráctil del Litera y mayormente por el peso mismo de la placenta, la que arrastra a las membranas invirtiéndolas desde las superficies de inserción cercanas al borde placentario. la aton la vaginal por el parto reciente hace que en este tramo la placenta suela quedar detenida algún tiempo. 4) Expulsión de la placenta. Posteriormente pueden presentarse dos situaciones: a) la absolutamente normal es que se repitan algunos pujos y estos, con el agregado del peso de la placenta y el hematoma retroplacentario (en el mecanismo de Baudelocque-Schultze), terminen la expulsión placentaria hasta el exterior (alumbramiento espontáneo), o bien b) la placenta desprendida y descendida a la vagina continua allí alojada, por lo que es menester extraerla de la misma con ayuda manual (alumbramiento natural].

11. Evolución clfnica del alumbramiento (tercer perlado del parto) Ag. 11-89, Desprendimiento de la placenta por el mecanismo de Baudelocque-Schultze.

Ag. 11-90. Desprendimiento de la plaFenta por el mecanismo de Baudelocque-Duncan, 1, pared anterior del útero retralda; 2 y 6, orificio interno; 3, cuello; 4 y S, orificio externo; 7. derrame sanguineo retroplacentario; 8, parte superior de la placenta todavia adherida.

Los fenómenos fisiológicos señalados tienen correlación con determinadas expresiones clínicas que denunci¡¡n la producción sucesiva de los distintos tiempos estudiados. 1) Fenómenos subjetivos. Inmediatamente despues de la expulsión del feto la observación exterior muestra a la mujer tranquila durante un lapso variable de algunos minutos, llamado periodo de reposo fisiológico, o período de reposo clínico, puesto que, como se ha señalado, el Litera continí1a con su actividad contráctil,- aunque en forma insensible. Luego la mujer sien te de nuevo el dolor de las contracciones del desprendimiento, aunque nunca con la intensidad de las del periodo fetal y, por último, en medio de fenómenos más incómodos que dolorosos la placenta se elimina al exterior. 2) Fenómenos objetivos. los fenómenos subjetivos ya vistos van acompañados de otros fenómenos físicos: a) La palpación muestra a nivel del útero modificaciones de volumen, de situación, de forma y de consistencia. De inmediato al parto, por retracción del miometrio, el fondo del útero se sitúa al nivel del ombligo (fig. 11-91): el órgano asciende unos 5 o'6 cm cuando la placenta desprendida cae al segmento inferior, en virtud del ascenso del cu~rpo empujado por la placenta y el hematoma retroplacentario; frecuen-

temen te el cuerpo se desplaza tambi~n hacia la derecha al tiempo que sus dos paredes se adosan y su forma, esferica, se torna angulosa. Por ultimo, .el Litera desciende nuevamente hasta dos dedos p'or debajo del ombligo cuando la placenta cae a la vagina o se expulsa; esta situación, ya definitiva, sólo variará ante hechos patológicos o por el proceso evolutivo del puerperio. la medición del útero muestra una disminución de volumen durante las contracciones, el que se recupera pasadas las mismas, y una reducción permanente después de la expulsión. la consistencia es blanda en el reposo, dura en la contracción y leñosa después de la expulsión. b) Una serie de signos, espontáneos unos y artificiales otros, denuncian el desprendimiento de la placenta, hecho que debe ser, con seguridad, reconocido para una correcta asistencia del alumbramiento. Los signos que brindan esta certidumbre son: 1) la reaparición de los dolores, índice de las contracciones de desprendimiento; 2) la s<Jiid¡¡ de sangre por los genitales, como manifestación de la separación uteroplacentaria, especialmente en el mecanismo de Baudelocque-Duncan; 3) la disminución del diámetro trasverso y el descenso del útero despues de haberse elevado sobre el ombligo; 4) el descenso de una señal (pinza) colocada previamente al final de la expulsión fetal en el cordón, en el sitio que emerge de la vulva; 5) la ausencia de ascenso del cordón por la vagina al elevar el (Itero sobre el pubis a través de la pared abdominal, y 6) la sensación negativa al palpar por el abdomen el fondo del Litera y traccionar del cordón (signo del pescador). • e) Durante el curso del alumbramiento se produce siempre una perdida de sangre que es en promedio de unos 300 mi (Gahres, 1962; Prendville, 1998). Es algo más cuantiosa en las multíparas que en las primlparas. Cuando esta pérdida sobrepasa los 500 mi se considera hemorragia del posparto. Esta cifra, que siempre es estimativa, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno de shock hipovolémico. El riesgo de shock está aumentado en la mujer con una anemia ferropénica no corregida durante la gestación. En poblaciones indigentes la anemia ferropénica (hemoglobina menor de 11 g/dl) está presente en el 200/o al 50% de las embarazadas (véase, en cap. 9, Anemias en la etapa perinatal). la hemorragia se califica como severa cuando sobrepasa los 1000 mi de sangre (WHO, 1990]. En el alumbramiento normal, el moi'Qento de mayor producción de la pérdida de sangre es en el desprendimiento pero, como se dijo, su manifestación exterior varia según el mecanismo del desprendimiento. En el de Baudelocque-Schultze la pérdida sanguínea se vuelve ostensible después de la expulsión de la placenta (hematoma retroplacentario) y en el de Baudelocque-Duncan se la observa desde el momento en que se

491

Fig. 11-91. Cambios de la situación y altura del útero en los distintos tiempos del alumbramiento. Linea gruesa, útero inmediatamente después de la expulsión del feto (a la altura del ombligo). Línea fina, útero cuando la placenta desprendida cae al segmento inferior. Linea cortada, útero cuando la placenta cae a la vagina o ha sido expulsada al exterior (globo cte seguridad de Pinard).

inicia el desprendimiento por los bordes placentarios, es decir, desde antes de la expulsión. La pérdida de sangre se detiene en cuanto se expulsa la placenta y el útero se retrae. Los vasos arteriovenosos que quedan abiertos en la pared son fuertemente comprimidos y obliterados por la red muscular del cuerpo uterino en contracción perma. nente, que es la retracción ("ligaduras vivientes"). El Litera adopta desde ese instante una forma globulosa y una dureza leñosa que no abandonara mas y que se conoce con el nombre de globo de seguridad de Pinard (fig. 11-91). Otros mecanismos se agregan para la hemostasia, pero ninguno de la importancia del descrito. Estos son: la formación de trombos obliterantes, facilitada por la contmcción de la tunica muscular de los vasos, asl como por la forniáción de excrecencias en el endotelio de los mismos. Esta trombosis tiene un valor secundario, el que se acrecienta si falla la hemostasia activa de la retracción del Litera.

111. Atención del perfodo de alumbramiento (tercer perfodo del parto) Existen distintos enfoques para el manejo clínico de este período. A pesar de la existencia de una gran cantidad de estudios clínicos, muchos de ellos controlados, en el mundo aun no hay consenso para dilucidar cuál es el mejor manejo .para prevenir la hemorragia, que es la complicación más temida de este período. Manejo expectante, conservador o fisiológico: el concepto básico y fundamental de este manejo es el

,__i

492

11. EL PARTO NORMAL

PERiODO PLACENTARIO NORMAL

de expectación hasta la expulsión natural de la plaLa oxitocina parece tener ventajas sobre los derivacenta. Esta conducta es frecuente en América Latina, dos de los alcaloides del cornezuelo de centeno (ergotiEE.UU. y Canadá (WHO, 1996). na). Los ensayos controlados que compararon la Conocidos los fenómenos clínicos de este tiempo oxitocina 10 Ul vs. la oxitocina 5 Ul + crgometrina 0,5 del parto, si trascurren normalmente, el criterio del mg muestran que esta última reduce algo más la freequipo de salud será permitir que se desarrollen es- cuencia de hemorragia (mayor a 500 mi) pero no tiene pontáneamente sin ninguna intervención. Lo contrario diferencias con fa hemorragia severa (mayor a 1000 mi). -o sea, las maniobras intempestivas, producto de la El inconveniente de la ergometrina es que se asocia con impaciencia- significa la mayor contribución para el un aumento de la presión arterial sistólica, mas sensadesprendimiento parcial de los anexos, su expulsión ción de náuseas y vómitos (WHO, 1996; Prendvilfc, incompleta con insuficiente retracción uterina. Todo 2002). Otro problema es que fa ergometrina es más ello, a su vez, es origen de dos grandes complicaciones: inestable que la oxitocina, si es almacenada a la temen el alumbramiento mismo, la hemorragia, y en el peratura ambiente de los climas tropicales y pierde parpuerperio, la hemorragia y la infección. te de su efecto uteroestimulante (Hogertzeil, 1994). Manejo expectante más oxitócico preventivo: esta El uso profiláctico de prostaglandinas o de misoalternativa agrega, al manejo expectante o conserva- prostof para reducir la pérdida del posalumbramiento dor, un oxitócico de rutina como única intervención. no es efectivo (Gümenzoglu, 2003). Su uso reduce: a) en el alumbramiento normal el monManejo activo: se contrapone con el manejo expecto de la pérdida sanguínea hasta unos 120 mi; b) el tante o conservador y es práctica generalizada en Inglariesgo de hemorragia, y e) la necesidad de administrar terra, Australia y algunos otros paises. Consiste en oxitócicos, como terapéutica, en el puerperio inmedia- praéticar tres intervenciones simultáneas: a) fa administo. Un posible inconveniente encontrado en este gru- tración de un oxitócico en el momento de la salida de p(J con oxitocina profiláctica de rutina es el aumento los hombros o inmediatamente al nacimiento; b) la no deseado (tendencia estadfsticamente no significa- tracción manual controlada del cordón umbilical sectiva) en el número de casos con retención placentaria cionado y ligado precozmente (inmediato al nacimieny que requirieron su resolución por alumbramiento to), y e) la presión simultánea ejercida desde el manual (Eidbourne, 2003) (cuadro 11-10). abdomen sobre el fondo del útero (Bonham, 1963; ljaciendo un balance entre las ventajas y este posi- Kemp, 1971; Prcndvilfe, 1988; Begley, 1990). Es una mabie,-:inconveniente de la oxitocina administrada profi- niobra iatrogénica negativa porque interfiere con los lác\icamente, debido al ahorro de sangre que produce, beneficios de la ligadura oportuna (tardía) del cordón está indicada individualmente en las mujeres con ries- umbilical y presenta el riesgo adicional de la rotura del gg aumentado de hemorragia posparto. Como rutina, cordón en un 30/o de los casos. Además siempre queda puede ser considerada por aquellas instituciones que la preocupación del extremo cuidado que hay que tener presentan en su población una alta prevalencia de des- al traccionar del cordón para no provocar una inversión nutrición y anemia materna. En estos casos se adminis- del útero, que es una complicación rara pero implica un tran a la madre 10 Ul de óxitocina intramuscular en el elevado riesgo de shock para fa madre (WHO, 1996). momento de la salida de los hombros o inmediatamenCuando los hechos se desarrollan con toda normate después del nacimiento. Si hay una via intravenosa lidad durante el período de reposo clínico (véase arriinstalada se puede administrar 5 a 10 Ul diluidas lenta- ba), se debe vigilar: 1) la facies, el· pulso y la presión mente en unos minutos. arterial, tratando de reconocer precozmente la palidez Cuadro 11-10. Oxitocina I.M. profilactica (a la salida de los hombros o inmediata al nacimiento) + manejo expectante 'IS. manejo expectante solamente Resultadas

N' de estudias

N 11 de casos

Método esladistico

Magnitud del electo

Hemorragia posparto ~ 500 mi

1221

Riesgo relativo [IC 95'J'ol

0,61 [0,51' 0,73]

Hemorragia severa

1221

Riesgo relativo (IC 95%]

0,73 (0,49, 1,071

1221

Diferencia media ponderada (IC 95%[

·84 (·118, ·491

1000 mi

Pérdida de sangre media (mi} en el alumbramiento normal

Necesidad de uterotónicos en e!

1221

Riesgo relativo (IC 95%1

0,66 [0,48, 0,901

1221

Riesgo Relativo [IC 95%j

1,67 (0,82, 3,41]

puerperio inmedialo Afumbramienlo manual

rromado de Eldbourne, 2004.)

y la taquicardia, índices de posible hemorragia; 2) fa pérdida sanguínea, sin olvidar que en la evolución de este tiempo normalmente es de 300 mi en promedio (Rogers, 1998; Begley, 1990); 3) el tamaño del útero, recordando que al final de la expulsión fetal se halla a nivel del ombligo y que durante el desprendimiento se eleva y disminuye su diámetro trasverso, para descender a dos traveses de dedo por debajo cuando la placenta se encuentra en la vagina. Sólo corresponde actuar cuando el titero haya descendido; como en este momento la placenta se halla en vías de expulsión, se la recibe a su salida para impedir que caiga por su propio peso, con lo que se evita el tironeamiento de las membranas por la placenta misma y con ello su desgarramiento y su desprendimiento incompleto. Para prevenir esto último se puede, al recibir la placenta, retorcerla sobre su eje, o sostenerla en la mano, al tiempo que se trata de elevar suavemente, desde el abdomen, el útero sobre el pubis. Terminada la expulsión, se vigilará, en primer lugar, fa constitución del globo de seguridad de Pinard (retracción del útero), signo de garantfa para la hemostasia perfecta; en su defecto, si el útero esta blando se estimulará su contracción por el masaje suave del fondo uterino a través del abdomen y si esto no fuese suficiente, se deberá recurrir a los oxitócicos aunque la madre haya recibido una dosis I.M. preventiva de 10 Ul en el momento de la salida de los hombros o inmediata al nacimiento. También puede no observarse salida de sangre por los genitales y sin embargo acumularse ésta dentro del útero. En este caso, la cavidad uterina distendida puede guardar 1000 mi o más de sangre. Por ello hay que vigilar cuidadosamente la retracción del útero en especial durante las primeras 2 horas del puerperio inmediato. En las mujeres obesas un profesional inexperto puede confundir el fondo uterino con un rollo de grasa abdominal. En segundo lugar, se procederá al examen minucioso de la placenta y de las membranas para asegurarse su integridad. Este es un paso importante que muchas veces la rutina obstétrica olvida, sin valorar el riesgo que implica no reconocer la integridad de la placenta. Se debe observar la placenta primero por su cara fetal y luego, invirtit!ndola, se examina su cara materna, siempre apoyándola en una superficie plana. Para ello, el hábito enseña el aspecto de la superficie pfacentari¡¡ normal y el de las superficies desgarradas, que indican retenciones parciales de cotiledones; al revestir tanta importancia este reconocimiento, para adquirir la sensación visual de tales defectos de integridad, es útil realizar un ejercicio de simulación produciendo artificialmente desgarros en placentas íntegras. El examen de las mempranas ovulares comprende la observación de su orificio de rotura, cuyo reborde más cercano deberá tener no menos de 10 cm de longitud hasta el borde placentario (puesto que la placenta asienta normalmente por encima del tercio

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inferior del útero). Tratando de reconstruir fa bolsa amniótica, se tendrá la sensación de fa integridad de las membranas en extensión. Para reconocer su integridad en espesar debe recordarse que ambas membranas, carian y amnios, pueden desprenderse artificialmente entre si: la primera, la eorial, hasta el reborde placentario, y fa segunda, la amniótica, hasta la inserción del cordón en la placenta. Asimismo, durante fa observación de las membranas podrá reconocerse la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada). La duda o la seguridad de retención de restos de placenta obligará a recurrir al tacto intrauterino y a la extracción inmediata de las porciones no eliminadas. Luego, si aún quedara alguna duda, se recurrirá al raspado con fa cureta roma de Pinard. En cambio, si parte de las membranas ovulares quedaron retenidas, es preferible dejarlas y esperar su expulsión espontánea dumnte el puerperio, no sin antes haber intentado tomar los restos de membranas que afiaren en la vulva y en la vagina con una pinza de Kocher larga y ensayar su extracción retorciéndolas léntamente durante la tracción. No siempre el curso del alumbramiento es absolutamente espontáneo y la expulsión de la placenta se retarda sin que ello signifique entrar en el terreno de la patología. El tiempo de expectación es variable. Algunos esperan una hora o más, mientras no exista pérdida de sangre importante, pero en general se admite un máximo de 30 minutos. Las directivas son distintas si la placenta se ha desprendido o no: 1) si no está desprendida, debe excitarse la contractilidad, recurriendo al masaje uterina o a los oxitócicos si estos no fueron administrados inmediatamente después del nacimiento (5-10 unidades de oxitocina intramusculares); si no producen el efecto deseado, se considerará al alumbramiento como patológico (véase Periodo placentario patológico, Alumbramiento patológico); 2) si está desprendida del útero y no se expulsa, puede quedar alojada en la vagina aún atónica por fa expulsión fetal reciente. En este caso puede recurrirse a la presión níndica, a las tracciones controladas del cordón o a ambas a la vez. La presión fúndica (que no debe confundirse con fa expresión de Credé) significa abarcar el útero desde su fondo con la mano a través de la pared abdominal para presionarlo hacia la pelvis y empujar con él la placenta por el canal hacia el exterior (como el émbolo [litera] en la jeringa [pelvis] proyecta hacia afuera el liquido [placenta]). Las tracciones por el cordón se realizan tironeando el mismo primero hacia abajo, luego hacia adelante y por fin hacia arriba; si estas se realizan deben ser muy suaves porque corre peligro de desgarrarse. La combinación de ambos procedimientos (expresión y tracción desde el cordón) ofrece menor riesgo de desgarro del cordón. Solamente se aconseja· realizar estas maniobras si se tiene la seguridad del desprendimiento, de acuerdo con los signos antes mencionados.

494

RESUMEN

11. EL PARTO NORMAL

Cuidados al final del parto y del alumbramiento {segundo y tercer periodo de( parto) Al termino del periodo placentario (véase más adelante] y antes de dar por finalizada la atención del parto, corresponde aún cumP,Iir ciertas directivas: 1) Se vigilarán el pulso, la tensión arterial, la perdida sanguínea y las-condiciones de seguridad del utero (globo de seguridad de Pinard). 2) Se inyectará un oxitócieo si se comprueba relajación del útero (10 unidades de·oxitocina o derivados ergotínicos, estos ultimas sólo er madres normotensas). 3) Se procederá al lavado de las genitales externos, cerrando las labios de la vulva para impedir la entrada de agua hacia los genitales P\Ofundos. 4) Se observará la existencia de desgarros perineales, los que se procederán a suturar (así como si se hubiera ejecutado una episiotomia]. 5] La madre permanecerá junto can su niño en la sala de observación en previsión de cualquier irregularidad. No se deberá abandon~r a la parturienta hasta trascurrido un plazo de dos horas. Esta estricta directiva tiene como finalidad la vigilancia del útero, el que se palpa con suavidad a través de la pared abdominal repetidamente para controlar. el mantenimiento de la retracción (globo de seguridad). Si ella na ocurriera y el útero se relajara, con reaparición de una pérdida sanguínea mayor que la que la experiencia enseña como normal, se recurrirá al masaje exterior tantas veces como fuere necesario, procedimiento tan simple como efectivo, o a repetir los oxitócicos por vía intramuscular o endovenosa, según la urgencia del caso. 6) Posteriormente la madre y el niño serán alojados conjuntamente hasta su alta. Prácticas y procedimientos para la asistencia del parto y del puerperio normales (con baja riesgo) Este listado se basa en las mejores evidencias científicas disponibles agrupadas ,en categorías según su eficacia y utilidad o su posibl~ ineficacia o daño (modificado de WHO, 1996 y RHL¡ 2004): a] Prácticas beneficiosas en etparto normal

- Evaluación del riesgo perinatal y reevaluación en cada etapa del proceso. - Plan individual sobre el lugar y el personal que atenderá el parto informando Y; respetando la elección de la mujer en lo que se refiere a la privacidad, presencia de otras personas, etc. - Métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor como nilajació1; y masajes. - Apoyo emocional y físico dado por un acompañante. - Vigilancia intermitente de las contracciones uterinas por palpación abdominal y de la frecuencia car-

diaca fetal por auscultación con estetoscopio obstétrico o detección con un simple equipo electrónico manual (tipo Doppler). - Vigilancia de la evolución del parto por medio del partograma con curva de alerta. - Libertad de movimiento durante el trabajo de parto, evitando la posición supina durante el periodo expulsivo. lngesta moderada de líquidos. - Uso de materiales esteriles para el parto incluyendo guantes. - Ligadura tardía (oportuna] del cordón umbilical. - Corte limpio y estéril del cordón umbilical. Examen de la placenta y de las membranas ovulares. Prevención de la hipotermia al nacer. - Evaluación del recién nacido. Prevención de la oftalmía gonocócica con nitrato de plata o tetraciclina. - Prevención de la hemorragia neonatal con vitamina K. - Contacto precoz madre-hijo. - Apoyo para el inicio precoz de la lactancia dentro de la primera hora del nacimiento. - Administración profiláctica de oxitocina en el alumbramiento en mujeres con riesgo de hemorragia posparto en ~speciallas anémicas. b) Prácticas perjudiciales o ineficaces en el

parto normal - Enema de rutina. - Rasurado de rutina del vello vulvoperineal. - Canalización preventiva de una vena e infusión por esa vía. - Exámenes por via vaginal frecuentes y por más de una persona. - Examen rectal. - Uso de rayos X, en este caso para pelvimetría obstétrica. - Amniotomía precoz de rutina. - Monitorización electrónica continua maternofetal de rutina. - Analgésicos y anestesia peridural u otra como práctica común de rutina. - Administración de oxitocina en cualquier momento anterior al nacimiento cuando no se dispone de facilidades quirúrgicas. - Posición horizontal permanente en decubito dorsal durante el periodo de dilatación (primera etapa). - Posición supina de tipo ginecológica o de litotomía en el período expulsivo (segundo período]. - Incitar a la madre a realizar esfuerzos de pujo antes de completada la dilatación cervical. - Masaje y distensión del periné durante el periodo expulsivo. - Presión sobre el fondo uterino durante el período expulsiva (maniobra de Kristeller o similar). - Práctica liberal de la episiotomia. - Ligadura precoz del cordón umbilical como rutina.

- Revisión de la cavidad uterina como rutina. - Decisión liberal de una cesárea intraparto y sin segunda opinión. . - Mantenimiento artificial del aire frío en"· la sala de partos. e] Prácticas beneficiosas en el puerperio normal

- Contacto precoz madre-hijo y puesta a pecho en la primera hora de nacido. - Asesorar e informar a los padres de manera conjunta sobre ventajas de la lactancia natural a demanda y elección de contraceptivos durante este periodo (MELA, DIU, progestágenos luego de 6 semanas en mujeres lactando). - Suprimir la lactancia en madres portadoras de VI H. - Evitar al recién nacido el contacto con personas con herpes. - Alojamiento conjunto madre-hijo (rooming in]. - Inmunizaciones. BCG y hepatitis B al nacer. - Posición del niño en la cuna en decúbito dorsal o lateral. - Apoyo psicosocial a la pareja. - Evaluación diaria de la salud de la madre y el niiio durante la primera semana (diuresis materna, perine, mamas, nutrición general, evolución de la lactancia y condiciones neonatales). - Alta no antes de las 48 hs. Control conjunto madrehijo, 12 a la semana. - Instruir a la madre sobre signos de alarma y autocuidados. - Control de h_emoglobina a la madre··en la primera y sexta semana. d] Prácticas perjudiciales o ineficaces en el

puerperio normal - Administración de ergometrina de rutina. - Alojamiento madre-hijo separado (rooming out). - Interferir la lactancia exclusiva con suplementación de agua, suero o fórmulas artificiales. - Limitar el tiempo de succión o restringir la frecuencia de la mamada en periodos arbitrarios. - Prescripción de anticonceptivos hormonales a mujeres lactando en las primeras 6 semanas y prescripción de anticonceptivos hormonales combinados entre las 6 semanas y los 6 meses posparto. - Brindar asesoramiento separado sobre lactancia natural y sobre contracepción. RESUMEN Trabajo de parto Conjunto de fenómenos mecanices y fisiológicos que tienen por objeto la salida de un feto viable de los genitales

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maternos. Perladas: 1} borramiento y dilatación del cuello; 21 expulsión del feto; 3} periodo placentario o alumbramiento (salida de anexos fetales}.

Fenómenos activos del trabajo de parta

·,_j Contracción uterina más contracción activa de la pared abdominal. Estudio fisiológico de la contracción uterina. Se realiza por métodos toeográficos In ternos y externos.

Caracleristiras 1] Intensidad: elevación de presión en las contracciones. 2} Frecuencia: número de contracciones en 10 minutos. 3} Actividad uterina: producto de la intensidad por la fre-

cuencia. 4] Tano: menor valor de la presión entre las contracciones. 5} Trabajo uterino: suma de las intensidades de las contracciones de todcr el parto medidas en mm Hg. Actividad. Primeras semanas: a] pequeñas contracciones frecuentes; b) contracciones de Braxton Hicks (más de 10 mm Hg), una por hora. Después de las 30 semanas: mayor frecuencia e intensidad de las contracciones de Braxton Hicks. A las 36 semanas: 15 a 20 UM (comienzo del preparto). A las 39 semanas: 30 a 40 UM. Trabajo de parto: se inicia con una actividad de 80 a 100 UM y hacia el final del parto llega a 250 UM. No existe limite definido entre embamzo, preparto y parto; se inicia cuando la actividad es de 80 a 100 UM y el cuello presenta 2 cm de dilatación. La onda contráctil comienza en las zonas denominadas "marcapasos", ubicadas cerca de la implantación de las trompas, y se caracteriza por un triple gradiente descendente (TGD]: 1) sentido descendente de la propagación de la onda; 2) la d~ración de la contracción disminuye a medida que se aleja de los marcapasos; 3) la intensidad de la contracción disminuye a medida que se aleja de los marca pasos. Este TGD es de importancia para lograr la dilatación del cuello, y esta coordinación entre las distintas partes del útero es camcteristica de la dinámica normal. Estudio elfnico de la contracción uterina durante el trabajo de parto. Iniciación franca, a veces insidiosa. Presenta contracciones involuntarias, ritmicas y dolorosas caracterizadas por: frecuencia: comienzan cada 20 a 25 minutos; al final cada 2 a 3 minutos; duración: de 15 a 20 segundos a 40 a 50 segundos; lana: constante o con ligero aumento en el parto normal; dolar debido a dilatación del cuello, distensión del peritoneo uterino y ligamentos, vasoeonslricción, modificaciones del quimismo tisular, etc., y alteración del equilibrio psíquico. Cada contracción presenta tres periodos: incremento, acme y decremenio. Acción de la prensa abdominal. No es indispensable, pero es importante (la necesidad de pujar aparece cuando la bolsa o la presentación apoya en el piso de la pelvis}.

Fenómenos pasivos del trabajo de parta Desarrolla del segmento inferior. Borramienta y dilatación del cuello. En la nulipara el borramiento precede a la dilata-

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ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

11. EL PARTO NORMAl

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Segundo tiempo:

ción; en la multípara son simultáneos. la primera mitad de la dilatación abarca dos tercios del tiempo de la dilatación total.

Descenso o encajamiento (en el mismo diámetro oblicuo de la excavación). Sinditicamente.

Dilatación de la inserción cervical de la vagina. Expulsión de los limos. Formación 'de la 'bolsa de las aguas (polo inferior del huevo desprendido e insinuado en el cuello). Rotura prematura: antes del comienzo del trabajo de parto. Rotura precoz: durante la dilatación. Rotura tempestiva u oportuna: con dilatación completa. Rotura tardía: despues de la dilatación completa, en periodo expulsivo. Rotura alta: encima del área cervical. Rotura falsa o doble saco ovular: rotura del carian. Rotura espontánea: por si sola. Rotura artificial: desgarro instrumental.

Ampliación del canal blanda del parta. Fenómenos plásticas. Modelado cefálico: desalincamiento óseo parietofrontooccipital, bolsa (tumor) serosanguinea. Mecanismo del parta. Conjunto de movimientos fetales dumnte su progresión: 1) Acomodación al estrecho superior: reducción de diámetros de la presentación por fiexión o defiexión (cabeza), y orientación. 2) Encajamiento y descenso: la circunferencia máxima de presentación franquea el estrecho superior. 3) Rotación intrapélvica: el eje mayor de la presentación coincide con el eje pubococcigeo del estrecho inferior. 4) Desprendimiento: el plano máximo de presentación franquea el estrecho inferior. 5] Rotación extrapélvica: vuelve a orientación de encajamíento. Flexión de la cabeza; ley de la palanca. En el parto hay que considerar: el motor (útero), las resistencias (canal pclvigcnital que tiene que recorrer el feto) y el proyeétil o móvil (feto). El éanal est;í formado; 1] Por la pelvis ósea (pelvis menor): estrecho superior, excavación y estrecho inferior. 2) Por la pelvis b·landa: vagina, vulva y músculos perineales. El féto tiene tres segmentos de distocia (cabeza, hombros y nalgas). C~da segmento de distocia tiene que realizar cuatro tiempos fundamentales: 1) acomodación al estrecho superior; 2) encaja~ñiento o descenso (en la excavación); 3) acomodación al estrecho inferior (rotación), y 4) desprendimiento. El parto constarla de doce tiempos, pero de éstos hay dos que son simultáneos o asociados, por lo que no se cuentan. Quedan diez tiempos o fases fundamentales en que se estudia el parto de nalgas. En el parto en cefálica, sea cual fuere su modalidad, salidos los hombros en el sexto tiempo, el resto se expulsa rápidamente, casi sin un mecanismo determinado (se escamotea). Por eso, en dichos casos el mecanismo del parto se estudia en seis tiempos. Mecanismo de parto en la presentación cefálica: modalidad de vértice

Hombros Tercer tiempo: Acomodación al estrecho superior en el otro oblicuo. Acomodación al estrecho inferior. Por rotación interna al diámetro anteroposterior.

Cuarto tiempo: Descenso en la excavación. Desprendimiento o descenso en la pelvis blanda: a) Progresión por hiperflexión. b) Desprendimiento por deflexión (cornada).

Quinto tiempo: Acomodación al estrecho inferior (rotación al anteraposterior).

Sexto tii:mpo: Nalga (se escamotea): Séptimo tiempo: acomodación al estrecho superior. Octava tiempo:· descenso en la excavación. Noveno tiempo: acomodación al estrecho interior. Décima tiempo: desprendimiento. Atención del parto. Pdodo de dilatación, perlado expulsivo y alumbramiento [primero, segundo y tercer perlado del parto]

Conceptos básicos 1] Conocimiento estricto de la asepsia y antisepsia. 2) Responsabilidad y capacidad para asistir partos. J) Manejo conservador no intervencionista para obtener el mayor numero de partos espontáneos con el mejor resultado perinatal. 4) Garantizar en el lugar del parto la existencia de las '"Condiciones obstétricas y neonatales esenciales" para resolver emergencias perinatales.

Asistencia del parto

Examen completo de la parturienta, físico general, temperatura, hidratación, pulso y tensión arterial. Examen obstétrico.

Mecanismo del parto Cabeza Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior. Orientación al oblicuo. Reducción por flexión (diámetro suboccipitofrontal: 10,5 cm).

111. Conducta durante el período expulsivo (segundo periodo del parto) 1] Conducta durante la primera parte: a] vigilancia co~ tinuada de las contracciones y los latidos fetales; b) apoyo psicofisico. 2) Conduct<7 durante el desprendimiento: a) preparación aseptica del campo y del material; b) posición sernisentada;' e) apoyo psicofisico; d) protección del perine; e) expulsada la cabeza, se deslizan las circulares si las hubiere; desprendimiento de los hombros traccionando la cabeza tornada por los parietales, primero hacia abajo, luego hacia arriba y de nuevo hacia abajo, g) ligadura tardla del cordón umbilical luego del cese de sus latidos.

IV. Conducta final

Desprendimiento.

l. Conducta al iniciarse el parto

Punto guia de la posición: fontancla posterior. Punto diagnóstico: occipital.

2) Conducta especial durante el periodo de dilatación: a) control de las contracciones; b) control de los latidos fetales; el apoyo psicofisico; d) no permitir los pujos hasta que se complete la dilatación; e] en lo posible, no practicar amniotomia y evitar el uso de tranquilizantes, analgésicos, anestesicos y oxitócicos.

1/. Conducta durante el periodo de di!.?tación (primer periodo de parta) 1)

Conducta general desde la iniciación del periodo de di-

latación: a) si corresponde, enema evacuante; b) evacuación espontánea de la vejiga; e] baño de duciJa; d) lavado vulvoperincnl; e] permanencia en cama con bolsa rota y dr.ambulación si estñ integra; 1) alimentación liviana e hidratación nral.

,1) Lavado vulvar. b) Apreciación de desgarros. e) Vigilancia del globo de seguridad. d) En caso de relajación inyecCión de oxitócicos. (oxitocina 10 U; derivados ergotlnicos sólo en nonnotensas). e) Vigilancia continua de madre y niño durante las primeras 2 horas.

Perlado placentario normal. Alumbramiento o tercer periodo del parto

l. Tiempos del alumbramiento 1) Desprendimiento de la placenta. Se produce ¡ior las contracciones del alumbramiento que siguen de inmediato a las del periodo expulsivo. El plano de desprendimiento asienta en la capa más superficial de la esponjosa. la placenta puede iniciar su desprendimiento por su centro (Baudelocque-Schultze] o por su borde (Baudelocque-Duncan]. 2) Desprendimiento de las membranas ovulares. J) Descenso de la placenta. Del cuerpo al segmento y de éste a la vagina, por las contracciones y el peso de la placeñta. 4) Expulsión de la placenta. Recorre la vagina hacia el exterior, por las contracciones, el peso de la placenta y el hematoma retroplacentario. Con frecuencia queda en la vagina atónica y debe ayudarse la expulsión.

11. Evolución dlnica 1) Fenómenos subjetivos Período de reposo clínico. La mujer presenta silencio clínico, pero la contractilidad se sigue desarrollando. Luego sobrevienen nuevas contracciones dolorosas y la placenta se expulsa al exterior. 2) Fenómenos objetivos al Palpación. El fondo del útero asciende por encima del nivel del ombligo cuando la placenta desprendida cae al segmento, para descender por debajo de ese nivel cuando aquella cae a la vagina y sale al exterior.

497

b) La consistencia es blanda en el reposo, dura en la contracción y leñosa dcspues de In expulsión (retracción]. e) El desprendimiento se confirma por: 1) reaparición del dolor; 2) salida de sangre por los genitales; J) disminución del diámetro trasverso y descenso del útero por debajo del ombligo después de haberse elevado; 4) descenso de una señal colocada en el cordón en el punto en que emerge de la vulva; 5) ausencia de ascenso del cordón al elevar el útero desde el abdomen, y 6] ausencia de sensación en la mano que palpa el útero (signo del peséador) al traccionar desde el cordón. d) Hemorragia discreta. Se produce al desprenderse la placenta y cesa cuando el útero se retrae. e) Retracción. Fenómeno final, consistente en una retracción permanente que confiere al útero consistencia leñosa (globo de seguridad de Pinard) y asegura la hemostasia.

/11. Asistencia

El principio básico es la expectación máxima que asegura la expulsión espontánea y la ausencia de accidentes. 1] Desarrollo espontáneo: a] Observación de los fenómenos clínicos, facies, pulso, presión arterial, pérdida sanguínea y signos del desprendimiento. b) Recepción de la placenta a su salida, sosteniéndola y evitando su calda brusca (desgarro de membranas]. e) Vigilancia del globo dé seguridad. d) Examen de la placenta y de las membranas (integridad o ausencia de cotiledones y membranas). 2) Desarrollo no espontáneo: a] Expectación de 30 minutos para el alumbramiento, siempre que no haya hemorragia. b) Si no está desprendida, debe excitarse la contractilidad (~asajc uterino, oxitócicos). Si no se logra es un alumbramiento patológico (véase cap. correspondiente]. e) Si está desprendida, se realiza la presión fúndica (la que nunca se practicará sin la seguridad del desprendimiento]. En todos los casos vigilancia de la retracción del útero, pérdida sanguínea y tensión arterial (globo de seguridad de Pinard), primeras dos horas aliado de la puérpera (periodo de

mayor peligra de hemorragüJ).

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO La atención inmediata del recién nacido (RN) en In Sala de Partos tiene como objetivo brindar a todos los neonatos las condiciones óptimas para su adaptación a la vida extrauterina, favoreciendo siempre y evitando interferir en la interacción precoz madre/padre-hijo [vinculo temprano). Para ello es necesario implementar las siguientes medidas: • Anticipar situaciones: detectar las distintas ~ondi ciones perinatales que se asocian a nacimientos de alto riesgo, valorando los antecedentes disponibles. • Contar con recurso humano capacitado en la sala de partos (medicas: obstetras, neo na tólogos, pediatras,

\ ...../

498

ATENCIÓN INMEDIATA DEl RECIÉN NACIDO

11. EL PARTO NORMAL

generalistas, anestesistas; obstétricas; enfermeras), niño. Este riesgo es muchlsimo mayor en recien nacidos prematuros, por lo que en estos casos deben extreque deben estar siempre disponibles. • Contar con el equipamiento necesario, completo, en marse las medidas de control y agregar la colocación condiciones de funcionamiento y listo para ser usado. de un gorro y cubrir con lámina plástica al niño para • Mantener una temperatura ambiental adecuada pa- evitar la pérdida de calor. Cuando el nacimiento es inminente se espera al nira evitar la injuria por frío en el RN. • Promover la interacción madre/padre-hijo en los pri- ño con una compresa o toalla esteril [idealmente premeros momentos luego del nacimiento, para lo que calentada) abierta. Se lo recibe y sujeta, a través de la debe facilitarse el ingreso del padre a la sala de par- compresa, por la nuca y por las extremidades inferiores, sosteniendo al RN en un plano ligeramente infetos. · • Incluir el apoyo necesario para el inicio de la lactan- rior al periné materno, envolviéndolo con la compresa e iniciando el secado, apoyándolo sobre una mesa aucia precoz en la primera hora de vida. • Realizar un examen físico breve y sistematizado que xiliar o manteniéndolo en brazos. posibilite la detección precoz de factores de riesgo · Mientras se está pinzando y cortando el cordón (véase Ligadura oportuna [tardía] del cordón umbilineo natal. • Realizar profilaxis de enfermedades frecuentes en el cal en Atención del parto) se procede a realizar la recién nacido (enfermedad hemomigica, oftalmía evaluación inicial del niño por observación contestando las siguientes preguntas (véase más adelante la gonocócica, infecciones, etc.). • Identificar correctamente al binomio madre-hijo de figura 11-93 [Evaluación inicial]): ¿hay líquido amniótico meconial?, ¿el RN respira o llora?, ¿tiene buen toacuerdo a las leyes vigentes.; • Realizar una reanimación cardiopulmonar adecuada no muscular?, ¿la coloración es rosada?, ¿la gestación es a término? en aquellos casos que sea necesario. De acuerdo a las respuestas se pueden dar dos si• Determinar el nivel de complejidad de atención que requerirá el recién nacido, para implementar rápida- tuaciones: a) El recién nacido es vigoroso. No hay liquido ammente su derivación si es necesario, o su internación niótico meconial, es un recién nacido de término que en la misma institución. • Informar a la familia del niñd cuándo se produjo el llora en forma enérgica o respira espontáneamente, nacimiento y sus características (salud, enfermedad, está rosado, con buen tono muscular y la frecuencia cardiaca (FC) es más de 100 latidos por minuto (tomasexo, peso, etc.). • Completar la Historia Clínica Perinatal y todos los re- da por palpación o visualización del cordón umbilical). gistros institucionales, lo que permitirá el registro Al 1º y Sº minuto se toma la puntuación de Apgar adecuado, el procesamiento de la información y la (véase luego en Procedimientos de rutina). No es necesario aspirar secreciones en un RN vigoposterior toma de decisiones de acuerdo a los resulroso, que por definición respira espontáneamente y/o tados (Schwarcz, 1983, 1987; MINSA, 2003). llora, ya que no hay evidencias que sustenten esta práctica (AAP-ACOG, 1997; AAP-AHA, 2002). Esta maniobra es innecesaria, ya que las secreciones son deRecepción del recién nacido glutidas o expulsadas por los neonatos normales. Como se mencionó en la introducción, es preciso Además es un procedimiento riesgoso pues la sonda que los integrantes del equipo de salud que recibirán utilizada puede provocar reflejos vagales con bradial recién nacido deban anticipar¡ situaciones de riesgo, cardias acentuadas al estimular la faringe, lesionar la por lo que necesitan conocer previamente la historia mucosa bucofaringea y producir contaminación. Sólo clínica materna, sus antecedentes personales y el dese aspirará, de ser necesario, si hay gran cantidad de sarrollo del embarazo, trabajo de parto y parto. Este secreciones o en el caso de RN deprimidos (véase más personal debe estar capacitado para resolver situacio- adelante). Tampoco está indicado bañar al RN en forma rutines de riesgo y estar siempre disponible y contar con naria (véase más adelante). to.do el equipamiento necesario. Luego del corte del cordón se completa el secado Debe tenerse especial cuidado en controlar la temperatura ambiente de la sala de partos/quirófano, que con la compresa/toalla y se cambia ésta húmeda por será de aproximadamente 26'C, evitando corrientes de otra preferentemente precalentada y limpia. Se entrega el niño a la madre, permaneciendo en aire. El RN tiene un elevado riesgo de enfriamiento si el gradiente térmico entre su cuerpo mojado y el am- sus brazos unos minutos estimulando la interacción biente es muy alto. La hipotermia en el RN produce entre ambos y del padre, que idealmente debe estar severas complicaciones cmno acidosis metabólica, hi- presente. Si es posible, realizar la ptimera puesta al pepoglucemia y depresión neurológica difíciles de rever- cho, orientando a la madre para que estimule la suctir, por lo que es sumamente importante el control de dón. La experiencia demuestra que los recién nacidos la temperatura ambiental y el cuidadoso secado del succionan vigorosamente desde los primeros minutos

de vida (véase Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y el Niño). Mientras esto sucede se continúa la observación del niño. Reden desp~és se. traslada a la mesa de recepción/reanimación donde se realizarán los procedimientos de rutina. b) El recién nacido está deprimido' o requiere procedimientos especiales (véase más adelante Reanimación del RN).

499

Se realiza al 1° y 59 minuto de vida. En Jos niños que permanecen deprimidos· a pesar de la reanimación, se debe continuar su registro hasta que éste sea mayor de 7 puntos (a los 10, 15, 20 minutos, etc.), Es muy importante aclarar que: La puntuación de APGAR no es útil para determinar cuándo iniciar la reanimación ni para decidir fas acciones a realizar. Sólo permite evaluar la efectividad de fa misma.

Procedimientos de rutina

Baño del recién nacido Son procedimientos que se deben realizar en todos los recién nacidos que nacieron vigorosos después de haber tenido las primeras interacciones con su madre. En los que requirieron reanimación se deberá esperar para realizarlos hasta su estabilización, preferentemente en la misma Sala de Recepción, o luego en el Sector de Internación Neonatal.

Puntuación de Apgar Este examen expresa la adaptación cardiorrespiratoria y función neurológica del recién nacido [cuadro 11-11]. Consiste en la suma de los puntos asignados (0, 1 o 2), a cinco signos objetivos (frecuencia cardiaca, esfuerzo respiratorio, tono, irritabilidad refleja y color). *los términos "depresión neonatal" o "RN deprimido", que se usan frecuentemente en la práctica;son criticables pues sólo expresan'que el RN está en apnea o realiza esfuerzos respiratorios débiles e lnefectivos y/o la FC es menor a 100 latidos por minuto, o está cianótico, o hipotónico. No Implican interpretación fisiopatológica, ni sugieren las distintas causas que pueden producir este cuadro: asfixia, prematurez o inmadurez, efectos de drogas depresoras, hipovolemia, patología pulmonar y/o cardiaca severa, etc. A pesar de ello, y teniendo en cuenta que los procedimientos de reanimación son similares para las distintas causas, es que en este texto se usarán los mencionados términos.

No es imprescindible efectuarlo como rutina y no debe realizarse en casos de prematuros pequeños o cuando las condiciones cllnicas del RN no sean las adecuadas (Darmstadt, 2000). Su utilidad teórica es que en enfermedades como sida y hepatitis Bo C la posibilidad de trasmisión horizontal al recién nacido disminuirla si se realiza un baño cuidadoso pára eliminar todos los restos de sangre o líquido amniótico. En estos casos, o cuando se desconoce la serología materna, seria aconsejable efectuarlo. Se debe utilizar, preferentemente, jabón o solución con hexaclorofeno, que impide la colonización con gérmenes grampositivos (en una única aplicación) o soluciones jabonosas con clorhexidina o yodopovidona.

Cuidados del cordón ligadura (véase en Atención del parto, ítem h, Ligadura oportuna [tardía] del cordón umbilical). Higiene. Estricto lavado de manos antes y después de tocar al RN. No tapar el cordón con el pañal. Dejar expuesto al aire (evita la colonización con gérmenes intrahospitalarios). Favorecer la internación conjunta. Si bien hay consenso general en que la limpieza del cordón disminuye el riesgo de infección no hay suficiente evidencias (WHO, 1999). Las distintas recomen-

Cuadro 11·11. Puntuación deApgar, 1953,1958 Signo Frecuencia cardfaca (latidos, pulsos) Esfuerzo respiratorio Tono muscular lrrttabilidad relleja (estimulo nasal) Color {piel y mucosas)

Opunras

1 punta

2pun/as

Ausente

Menos de 100

100 o mas

Ausente

Débil, Irregular

Llanto vigoroso

Flaccidez total

Cierta llexión de extremidades

Movimientos activos

Reacción discreta (muecas)

Llanto, las o estornudos

No hay respuesta Cianosis total. Azul, pálido

Cuerpo

ros~do,

extremidades azules

Todo rosado

500

11. EL PARTO NORMAL

daciones han variado históricamente y son inconsistentes. El uso de distintos antisépticos reduce el porcentaje de colonización (clorhexidina, tintura de yodo, yodo povidona y triple colorante). Sin embargo, la colonización no se correlaciona con las tasas de infección. Por otro lado, se desaconseja el uso de agentes yodados por su posible absorción [riesgo de hipotiroidismo). El alcohol no favorece que se seque, es menos efectivo contra bacterias y demora la ca ida. No se recomienda para el cuidado de rutina.

Determinación de la edad gcstacional Según la OMS la duración del embarazo se mide en semanas completas a partir del primer día de la fecha de última menstruación (FUM). Se divide así a tres grupos: • RN de término (RNT): entre las 37 y las 41 semanas. • RN prematuros (RNPT) a los RN de 36 semanas o menos. • RN postérmino (RNPosT) a los de 42 semanas o más.

Métodos prenatales • FUM: es el método más fidedigno, siempre y cuan-

do la misma sea confiable. Muchas veces este dato es poco confiable o incluso es desconocido. Situaciones como lactancia, uso de anovulatorios hasta tres meses previos al embarazo y hemorragias en el primer trimestre pueden dificultar su interpretación. • Altura uterina: guarda una aceptable correlación con el tamaño fetal y es un recurso válido si no se cuenta con la ecografía. Requiere una fecha de última menstruación confiable y no es fidedigno en polihidramnios, embarazo gemelar y en mujeres obesas. • Ecografía fetal: se ha constituido en un valioso instrumento en la valoraélón 'tanto del tamaño fetal como de la edad gestacional. Tiene bastante precisión cuando se realiza en etapas tempranas de la gestación.

Métodos posnatales Si por la fecha de la última menstruación el recién nacido es de término y su examen físico es acorde con ese dato, no se requieren otros exámenes para la cuantificación de esta variable, pero si muestra elementos de inmadurez o malnutrición, debe hacerse una evaluación de la edad gestacional por examen físico. • Para evaluar neonatos de pretérmino el puntaje de Bailare/ es el recomendable. El método de Capurro, con 5 signos físicos, es inexacto en presencia de des-

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

nutrición fetal y en prematurez. Solamente puede ser util para neonatos de término. Estado nutricional. Para cada edad gestacional, existe una distribución de valores antroprométrieos: peso, talla y perímetro craneano. La comparación de las medidas de cada caso con las medidas estándares nos permite establecer una clasificación del estado nutricional y decidir conductas destinadas a prevenir patologla potencial. Como medidas estándares se recomienda utilizar las adoptadas por cada país. El estado nutrieional según el peso se expresa como grande, adecuado o pequeño para la edad gestacional: • Grande o de alto peso: cuando el peso se encuentra por encima del percentilo 90 para su edad gestacional. • Adecuado: cuando el peso se encuentra entre el percentilo 10 y 90 para su edad gestacional. • Pequeño o ele bajo peso: cuando el peso se encuentra debajo del percentilo 10 para su edad gestacional. Suele haber confusión en los términos utilizados para definir situaciones de riesgo; • Bajo peso al nacer {BPN) se refiere a un peso de nacimiento menor de 2500 g, cualquiera sea la edad gestacional (EG). • Bajo peso para la edad gestacíonal (BPEG) define que dicho RN tiene un peso menor que el percentilo 10 de referencia para la edad gestacional.

Medidas antropométricas Peso. Para medirlo se utilizará preferiblemente balanza de palanca con una capacidad máxima de 10 kg con una precisión de ±10 g. Las balanzas deben ser controladas y calibradas periódicamente. Los niños deben pesarse desnudos y secos, previa colocación de una toalla descartable de papel sobre la balanza. Talla. Se debe utilizar un pediómetro portátil (de madera o acrílico) o incorporado a la mesa de reanimación. Perímetro cefálico. Para medirlo se utilizará una cinta métrica de material flexible e inextensible, con divisiones cada 1 milímetro. Se pasa la cinta métrica alr-ededor de la cabeza sobre el máximo perímetro frontoocdpítal. La cinta es entonces ajustada discretamente, efectuándose la lectura hasta el último milímetro completo. Examen flsico Las maniobras semiológiéas deben realizarse suavemente, sin molestar excesivamente al recien nacido y sin postergar los deseos de la madre de tenerlo consi-

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go, pero sin perjuicio de que deban ser completas para descartar malformaciones congénitas o anormalidades. Deben reiterarse luego en los controles en internación conjunta y previos al alta (Fuloria 1 y 2, 2002). Examen inmediato. A realizar en Sala de Recepción/Reanimación o poco después. Deben evaluarse los siguientes aspectos: A) General: • Global: proporciones, simetría, facies, edad gestaclona l. • Piel: color, tejido subcutaneo, defectos, bandas, marcas de nacimiento. • Neuromuscular: movimientos, respuestas, tono (flexor). B) Cabeza y cuello: 1) Cabeza: forma, perímetro, modelaje, tumoraciones, depresiones, fontanelas y suturas, tamaño, tensión. • Ojos: tamaño, separación, cataratas, colobomas. • Orejas: localización, conformación, apéndices o senos preauriculares. • • Boca: simetría, tamaño, hendiduras, integridad del paladar. • Nariz: simetrla, narinas permeables. 2) Cuello: tu mora dones, fistulas. C) Pulmones y respiración: retracciones, quejido, entrada de aire. D) Corazón y circulación: frecuencia cardíaca, ritmo, soplos, ruidos cardiacos. E) Abdomen: musculatura, ruidos intestinales, vasos umbilicales, distensión, forma escafoidea, masas pal. pables. F) Ano y genitales: localización, testículos, labios . vulva res, clítoris, pene. Permeabilidad anal. G) Extremidades: bandas, dedos (número y superposición). H) Columna: simetría, escoliosis, presencia de senos cutáneos. Los hallazgos pueden clasificarse como normales, como productores de alerta o como signos de alarma (Hoekelman, 2000). - · ·· ... Pasaje de sondas. No hay evidencias científicas que sustenten la necesidad de pasar una sonda a estómago para descartar atresia de esófago en forma rutinaria a todos los RN. Esta acción puede provocar apneas obradicardia si se realiza en forma interñpestiva o muy poco después de nacer. Si existe el antecedente de polihidrarnnios o si el niño presenta salivación abundante es valido pasar una sonda a estómago suavemente. Tampoco hay evidencias que <Jpoyen la necesidad de pasar una sonda rectal en forma rutinaria a todos los RN. Únicamente sería válido hacerlo si el niño no eliminó meconio en líquido amniótico o en Sala de Partos y han pasado más ,de 24 horas sin deposiciones. Igualmente no es válido el pasaje rutinario de una sonda por narinas para descartar atresia de coanas. Sólo realizarlo si hay sospecha clínica.

501

Profilaxis de las distintas patologias Hepatitis B. Todo RN debe recibir la primera dosis de la vacuna antihepatitis 8 nilios dentro de las 12 horas de ·nacido por vía intramuscular, por lo que sería una buena práctica aplicarla en Sala de Recepción. Cumplir esta indicación es de fundamental importancia para los casos de mujeres positivas o en aquellas que se desconoce la serología para hepatitis B al ingresar a la Sala de Partos. Si se conoce que la madre es positiva para el antigeno de superficie (HbsAg), el niño debe recibir simultáneamente 0,5 mi de gammaglobulina especifica, en otro sitio de aplicación. Como es frecuente la no disponibilidad inmediata o para la aplicación simultánea de la gammaglobulina debe recordarse que la misma puede administrarse hasta la semana de vida. La vacuna protege a los niños mientras se consigue la garnmaglobulina (Garcia, 2003). Los recién nacidos de madres positivas que hayan recibido la profilaxis podrán ser alimentados al pecho. Alrededor del 90% de los RN infectados y un 25% de niños menores de 7 años que se infectan ser<in portadores comparados con un 5-10% de los que se infectan a edades mayores. Se calcula que si se vacunaran. alrededor.del 70% de todos los RN se erradicaría esta enfermedad (Brewer, 2000). · Los recién nacidos expuestos a hepatitis :S materna durante el embarazo pueden nacer por via~ vaginal y deben ser bañados minuciosamente para limpiar los restos de sangre, secreciones vaginales y contaminación por materia fecal materna (Garcia, 2003). Enfermedad hemorrágica del RN. La enfermedad hemomigica del RN produce sangrado debido a la actividaa inadecuada de los factores de coagulación vitamina Kdependientes. Para prevenirla, la vitamina K debe ser administrada de rutina dentro de las primeras 6 horas despues del nacimiento, luego de la estabilización del RN y la interacción con su madre, por lo que puede aplicarse en la Sala de Recepción (Can. Ped. So c., 1997, 2002). Se aplica una dosis intramuscular única de 0,5 mg para RN con peso de nacimiento menor a 1500 g y de 1 mg para pesos de nacimiento mayores a 1500 g La vitamina K oral no es recomendable para su uso (Autret Leca, 2001 ). Oftalmia gonocócica. La profilaxis para prever¡ir la oftalmia gonocócica debe ser realizada en todos los RN, aunque hayan nacido por cesárea (fig. 11-92). Sin esta prevención, la oftalmia puede ocurrir en el 30 al 42% de los RN expuestos al contacto con Neisseria gonorrhocae durante el parto. Puede progresar rápidamente hacia la ulceración de córnea y la alteración visual permanente. Se recomiendan los siguientes agentes profilácticos (Can. Ped. Soc., 2002): • Solución de nitrato de plata al10fo (método de Credé). Su bajo costo y amplia disponibilidad justifican

.;~

502

11. EL PARTO NORMAL

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

Evaluación del nivel de cuidados

Rg. 11-92. Instilación profiláctica de Credé.

su elección como primera opción. No es el agente perfecto ya que tiene una tasa de fracaso del 0,06%. Ocasiona además una conjuntivitis qulmica transitoria en el 50 al 900fo!de los RN a los que se les administra. • Ungüentos que contengan, 0,5% de eritromicina base o 1% de hidrocloruro de tetracidina producen una protección equivalente.

·fdc:ntificación del recién naddo

Una vez completados todos los procedimientos analizados, se evalúa el nivel de cuidado requerido por el RN. Recién nacido normal. Si es un RN de término, de peso mayor al percentilo 10, vigoroso, con examen físico normal y sin antecedentes de riesgo (como son la mayorla de los niños recién nacidos), se vestirá con la ropa provista por la madre, y si ésta se halla en condiciones, aunque aún permanezca en una camilla, secoloca al neonato en sus brazos donde recibirá el calor necesario para mantener una temperatura adecuada e iniciará la lactancia con apoyo del equipo de salud. Sólo si la madre no esta en condiciones inmediatas de recibir al niño, éste puede quedar, por muy poco tiempo, en el mismo Sector de Reanimación en una cuna, siempre que sea controlado. Posteriormente, ambos se internarán en el Sector de Internación Conjunta Madre-Hijo. Se debe tratar de que los RN no permanezc~n innecesariamente en el Sector de Recepción/Reanimación y que estén con su madre antes de 1~ primera hora de vida. Recién nacido patológico. Se evaluará el nivel de cuidado que necesita y si éste puede brindarse dentro· o fuera de. la institución y si es necesario su traslado.

Iniciación del amamantamiento dentro de la primera hora de vida

Esta acción tiene como fundamentos: la utilidad de la ingestión temprana de calostro, el periodo sensible La identificación apropiada de cada niño evita erro- en que se encuentran la madre y el RN, el aumento de res de sustitución, especialmente en aquellas materni- la producción de oxitocina (que disminuirá la metrodades con un elevado número de nacimientos. Se debe rragia puerperal) y prolactina (modulará las conductas realizar según la legislación vigente en cada país. Es re- vinculares) y el ser un factor condicionante de una laccomendable identificar al recién nacido en presencia tancia más prolongada y satisfa¡:toria (Sinusas, 2001). de la madre antes de salir de la Sala de Partos medianLa primera pue~a al pe~t·e~· ·1_os RN normales te la colocación de tres brazaletes (pulseras) con códi- puede ser inmediata, ant~.s m-alumbramiento, pero gos numerados de identificación, de ser posible del siempre dentro de .la primera )iora·:de vida. En ese pemismo color, en la muñeca de la madre, y muñeca y to- rlado la madre está muy se.ecy ate-rltá'tespecto·-a billo del recién nacido. Es ideal incorporar, además, el su hijo y el RN está en su estado de máximo alerta. Resulta de gran importancia la supervisión, por uso de un clamp de cordón con el mismo código numérico. parte del equipo de salud, de esa mamada inicial. Se La huella o impresión plantar por si sola no asegu- deben adecuar las instrucciones a las características y ra la identificación pues la dificultad de obtenerlas en experiencias previas de la madre, atendiendo con parforma correcta condiciona que sólo sean útiles en me- ticular énfasis a las primíparas y a las multíparas que nos del 30% de los casos y además no permite una refieran dificultades en la lactancia de hijos anteriores. permanente identificación del binomio madre-hijo La información y supervisión debe continuar en la internación conjunta (MINSA, 1998). (MP-ACOG, 1997). Muestras de sangre de cordón. Se deben obtener para determinar grupo sanguín'eo, Rh y Coombs a to-dos los hijos de madres Rh negativas. En el caso de los Información a los padres/familia recien nacidos deprimidos, es posible obtener pH y gaInformar sexo, peso y parámetros de normalidad ses en sangre para definir conductas en la reanimación del niño. Explicar claramente las situaciones que pueo posteriormente a ella.

den determinar la internación y/o eventual derivación del RN. No omitir mostrar a los padres/familia, y si es posible tocar y acariciar, a los niños que deben internarse o derivarse.

503

Aspectos generales. El recién nacido normal debe permanecer el mayor tiempo posible aliado de su madre. De este modo, se interfiere lo menos posible en el vínculo madre/padre-hijo y en la dinámica familiar, se evitan desplazamientos de los progenitores y se favorecen tanto la lactancia materna como el educar e involucrar a los padres en el cuidado del niño, además de minimizar un posible cambio o robo del niño. Además de los recién nacidos sanos, pueden quedar con la madre los recién nacidos de mediano riesgo o con problemas menores, en buen estado general y que no requieren tratamientos intravenosos ni oxigenoterapia. La atención del binomio madre-hijo debe ser realizado por un equipo multidisciplinario que asegure, no sólo la detección de riesgos biológicos, sino tambit~n sociales y culturales, tales como violencia intrafamiliar, depresión puerperal, acceso a planificación familiar, etc. (MINSA, 2003).

Por inspección: adecuación de la respiración, temperatura, coloración (vigilar ictericia precoz, etc.), características del abdomen (descartar distensión por obstrucción intestinal), perfusión periférica y auscultación cardíaca, vitalidad, llanto, reflejos, cordón umbilical (sangrado, higiene). Instrucción a la madre: puesta al pecho a demanda con mamadas cortas y frecuentes, empleando ambos pechos, alternando el lado con que se empezó. No complementar con mamaderas/biberones. Enseñar higiene del cordón en cada cambio de pañales. Aconsejar sobre: medidas para disminuir riesgos de muerte súbita de/lactante: acostar el niño boca arriba para dormir, no sobreabrigarlo ni mantener la temperatura del ambiente demasiado elevada, colocar al niño tocando con los pies el borde de la cuna, sujetar sábanas y frazadas debajo de sus brazos, no fumar en el ambiente donde se encuentra el bebé (casa, auto, etc.), no usar colchones blandos ni utilizar almohadas. Desalentar expresamente la existencia de biberones en el Sector de Internación Conjunta. Control del segundo dfa. Por interrogatorio a la madre: estado general, evolución de la lactancia, tolerancia a la alimentación (vómitos). Por inspección: igual al primer día. Especial atención a la coloración (ictericia, cianosis), vitalidad (llanto, succión), cordón umbilical (signos de infección), conjuntivas (infección), piel, auscultación cardiaca y palpación de pulsos femorales, adecuación de los padres al cuidado del bebé. Instrucciones a la madre: valor antiinfeccioso del calostro, bajada de la leche habitualmente entre los 3-5 días, prevención de grietas del pezón y tensión mamaría. No complementar con biberones. Contacto Intimo madre-hijo (Ministerio de Salud, Argentina, 2003).

Control del recién nacido

Signos de alarma en e:/ RN

Completar Historia Clfnica Perinatal El correcto llenado del módulo neonatal de la Historia Clínica Perinatal permitirá el procesado de la información y la consiguiente toma de decisiones de acuerdo a los resultados (Schwarcz y col., 1983, 1987).

Internación conjunta madre-hija

El médico, con apoyo de enfermería, debe contro'Al realizar el interrogatorio a la madre y el examen lar a los niños todos los días del año, asegurando co- físico del RN, considerar los signos de alarma detallabertura fines de semana y feriados. Estos controles dos en el cuadro 11-12 y los descritos en el examén fídeben estar programados y ser realizados en la cuna sico en Sala de Hecepción. del RN y con la madre presente. Se realizará el mismo examen físico que se describió para la recepción y se evaluarán los posibles cambios que se hubieran produ- Programas de pesquisa · cido. No es necesario pesar a los RN sanos en sus primeEstos programas comprenden la suma de las operaros dlas de vida, salvo situaciones especiales, ya que el ciones necesarias para asegurar que todos los RN sean descenso fisiológico del peso alarma innecesariamen- estudiados, que se realizará un seguimiento adecuado te a las madres. y que todos los casos problemáticos serán localizados Se debe asegurar la participación de otros inte- y correctamente tratados. g~antes del equipo de salud como psicólogos, asistenSólo se justifica su puesta en marcha en patologías tes sociales, nutricionistas, etc. en las que se ha demostrado que: el diagnóstico precoz Control dei primer dla. Por interrogatorio a la ma- es beneficioso, la relación costo-beneficio e·s favorable, dre: estado general, 'adecuación de la succión/deglu- existe una prueba confiable, existe una organización ción, eliminación de meconio y orina. sanitaria operativa.

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504

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIEN NACIDO

11. EL PARTO NORMAL

Cuadro 11-12. Signos de

--,

Generales

alarma en el RN

Falla de movimientos unl o bilaterales. ausencia de llanto o llanto debil, falta de respuesta a esllmu· los, rigidez, hipotonra, cambios llamativos de peso, hipertermia o hipotermia, edemas.

Color

Ictericia, cianosis, palidez, gñs terroso.

Respiratorios

Quejido, aleteo nasal, liraje, taqulpnea (más de 60 por minuto), respiración Irregular, apneas.

Cardlovasculares

Soplos, taquicardia. arritmias, !alta de pulsos femorales, mala perlusión periférica.

Gastrointestinales

Rechazo del alimento o falla de reclamo, dilicullades en la succión/deglución, regurgitación por nariz, vómilos abundantes y/o amarillentos verdosos, falla de eliminación de mecónlo luego de las 48 hs., abdomen excavado o dlslendido, diarrea, sangre en las deposiciones.

Urinarios

Falla de micción pasadas las 48 hs., chorro lino, debll o entrecortado, hemaluria (los cristales de uratos dan coloración rosada normal).

Neurológicos

Lengua que protruye, Moro asimétrico, incompleto o ausente, temblores exagerados, llanto agudo, convulsiones, sueño excesivo.

Musculoesquelélicos y de piel

Flaccidez o hlpotonia, tumefacciones calientes, posiciones anormales de los miembros o inmovili· dad, dolor a la movilización. Pústulas, pelequlas, hematomas, denudación de la piel, onlalllis.

VInculo madre-padre-hijo

Problemas llsicos, psfquicos o factores socioeconómicos del padre/madre que puedan afectar el eslablecimienlo del vinculo. Madre que elude el contacto Usfco con el RN y/o rechaza la alimentación a pecha. Padre que no participa o no concurre a la visita.

Pesquisa endocrinometabólica. los programas de detección precoz se efectuarán preferentemente a partir del tercer día de inicio de la alimentación, o en. su defecto. previo al alta de la internación conjunta. La detección del hipotiroidismo congénito y de la fenilcetonuria es obligatoria en la mayoría de los países. Pesquisa de la hipoacusia. Se recomienda su realización en todos los recién nacidos antes del alta hospitalaria ya que si el programa sólo evalúa los grupos de riesgo se detectaran sólo el SOOfo de los RN con pérdidas auditivas congénitas significativas (MINSA, 2001). El programa debe detectar a todos los niños con hipoac'usia bilateral con un umbral superior a 35 dB en el mejor oído. Se utilizan técnicas de otoemisiones acústicas (OEA) y potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC), solas o en combinación. Las OEA pueden dar falsos positivos en presencia de detritos o liquido en el oído externo y medio, y falsos negativos en las lesiones retrococleares (EIIman, 2002). los grupos de riesgo son: recién nacidos con historia familiar de hipoacusia neurosensorial congénita o instaurada en la primera infancia, infecciones intrauterinas, malformaciones craneofaciales, peso al nacimiento inferior a 1500. g, hiperbilirrubinernia grave, uso de fármacos ototóxicos, encefalopatia perin~tal, internación en cuidados intensivos por más de 48 hs., estigmas asociados a síndromes que cursen con hipoacusia (Sokol, 2002). Displasia evolutiva de la cadera (DEC). Entre 1 y 17 de cada 1000 recién nacidos vivos presentan una cadera luxable o luxada. las pruebas de detección clínica son las maniobras de Ortolani y Barlow que detectarán sólo un 500fo de los casos de displasia acetabular congénita (cadera luxable) durante el periodo neonatal. Sin embargo, su

aplicación sistemática ha hecho disminuir ostensiblemente la incidencia de la principal complicación: la luxación congénita persistente de la cadera. A pesar de ello, siguen apareciendo casos de displasia detectados cllnieamente en el segundo semestre (alrededor del 350fo del total de casos) (EIIman, 2002). La ecografía de cadera deberla realizarse ante cualquier sospecha clínica y de forma sistemática en los pacientes de alto riesgo (asociación de al menos 2 factores: sexo femenino, parto de nalgas y antecedente familiar de DEC) y no se recomienda como tamizaje sistemático (Goldberg, 2001). Se efectúa alrededor del mes de vida (entre las cuatro y las ocho semanas) y no más tarde porque el tamaño de los trasductores no permite su uso en posteriores edades. Para su realización e interpretación correctas se precisa una gran experiencia por parte del explorador. La radiografía diagnóstica se debe indicar sólo en los casos de sospecha aparecida después de los 3 meses. Antes de esa edad la radiografía no visualiza el componente acetabular cartilaginoso y puede inducir a errores.

tologlas: infecciones perinatales, cardiopatías, metabolopatias, además de ictericias no fisiológicas de inicio precoz. También ayuda a evaluar la instauración de la lactancia materna y a brindar apoyo e información útil al grupo familiar. El alta, y especialmente aquella precoz entre 24 y 48 horas de vida, sólo es posible cuando se cumplen las siguientes condiciones según los siguientes criterios (Me Collough, 2002; AAP, 1995; Soc. Esp. Neonat., 2001): .

505

vivienda inadecuada, madre adolescente (en particular si es primípara y soltera o no tiene apoyos familiares o sociales) .• De >Star presentes solicitar intervención del Servicio Social y/o de Salud Mental para evaluar si son controlables o requieren intervenciones más complejas. • Confirmar identificación del niño y su madre y domicilio. • Realizar alta administrativa.

Criterios de laboratorio y vacunas Criterios clínicos • Evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre y del hijo sin complicaciones. • Parto vaginal. • Recién nacidos únicos, de término (EG entre 37 a 41 semanas), de peso apropiado para la edad gestacional. • Normalidad en el examen clínico antes del alta. El examen debe ser registrado por escrito en la historia clínica. • Capacidad de mantener la homeostasis térmica vestido de forma apropiada. • Normalidad de los signos vitales: frecuencia cardiaca (entre 100 y 160 por minuto), frecuencia respiratoria (menos de 60 por minuto) y temperatura axilar (36, 1 a 36,9 'C) en cuna vestido. • Capacidad de alimentarse por via oral y coordinar adecuadamente la succión, la deglución y la respiración mientras se alimenta. • Al menos una micción y una deposición comprobadas antes del alta. • Ausencia de ictericia significativa en las primeras 48 horas de vida (sin antecedentes familiares de ictericia). • Madre capacitada en el cuidado de su hijo: lactancia, cuidados de la piel y cordón umbilical, signos de alarma, posición para dormir, abrigo, etc. • Posibilidad de los padres para consultar en casos de dudas respecto a los cuidados y/o estado de salud del recién nacido. • Historia Clinica Perinatal Base completa.

• Tamizaje endocrinometabólico realizado. • Serología materna para sffilis, HIV, Chagas y hepatitis B, realizada examinada y documentada. • Si la madre tiene serología positiva para lúes,_ VDRl del niño realizada. Si la madre es Chagas positiva, 1' parasitemia realizada. • Grupo y factor Rh materno realizado y gammaglobulina antiRh aplicada si corresponde. Grupo y factor Rh del niño si corresponde. • Vacunas para hepatitis By BCG aplicadas.

Otros factores importantes. El alta muy precoz (menos de 24 horas de vida) será excepcional"y prácticamente sólo por decisión voluntaria de la madre o su familia. los criterios anteriores rigen igual para este grupo, pero es obligatorio entonces un examen pediátrico dentro de las primeras 48 horas tras- el alta (Ciemons, 2000). Actividades de educación para la salud Se deben dar instrucciones personalizadas sobre alimentación del niño, vestimenta, higiene, prevención de muerte súbita, etc. Es aconsejable la entrega de folletos instructivos. La enseñanza de la práctica del amamantamiento es tan importante como su promoción. la mayoría de los problemas que pueden presentarse en los estadios iniciales de la lactancia, y que conducen a un destete prematuro, pueden prevenirse con adecuada intervención del equipo de salud (MINSA, 1998, 2003).

Criterios sociales/administrativos Alta del recién nacido El egreso de todo RN no debería ser considerado como un trámite burocrático sino como un acto médico de trascendencia que responde a criterios determinados (Frgueras Aloy, 2001). Es deseable qtie el alta del recién nacido y su madre se efectúe después de las 48 horas. La estadía del recién nacido en la maternidad/hospital durante este período permite descartar la existencia de algunas pa-

• Posibilidad de control de la madre y del niño entre las 48 y 72 horas después del alta por equipo de salud competente (obstetrica/médico tocogiriecólogo/ médico generalista y médico pediatra/gcneralista). • Descartar la presencia de factores de riesgo familiar, social o medioambiental tales como: abuso materno de drogas, antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de violencia familiar (particularmente durante el embarazo actual), enfermedad mental en uno de los padres, depresión puerperal,

Recomendaciones básicas al alta de un RN sano • Concurrir al control posa Ita. • Alimentar al niño con lactancia materna exclusiva y consultar frente a dificultades. • Colocar al niño boca arriba para dormir, no sobreabrigarlo y no fumar en el ambiente. • Cumplir con el calendario de vacunación y tener siempre disponible, en buenas condiciones, el Carnet de Vacunas y la libreta Sanitaria (o material similar).

506

11. EL PARTO NORMAL

Reanimación del recién nacido deprimido La reanimación del RN en Sala de Partos, cuando las malas condiciones del niño ~sí lo justifica, es el primer y principal paso en la asistencia neonatal. La institucionalización del parto con la plena aplicación de las "condiciones obstétricas y neonatales esenciales" prevé, ante la emergencia neonatal, esta intervención. Sin embargo, esta técnica no puede trasmitirse sólo teóricamente. Necesariamente exige la adquisición de habílída¡jes en forma práctica y a través de cursos de reanimación cardiopulmonar (RCP). Desde hace varios años 1la American Academy of Pediatrics (AAP) y la Americán Heart Association (AHA) han desarrollado una metodología de reanimación cardíopulmonar del RN, que se actualiza periódicamente, basada en fuertes evidencias cientlficas Y. fácil de instrumentar por personal capacitado. Esto ha permitido que se extendiera en casi todo el mundo, a través de cursos de reanimación neonatal basados en el "Texto de Reanimación Neonatal" traducido a distintos idiomas (AAP-AHA, 2p02). Sobre este texto, resumido, se basan estas pautas sobre la reanimación neonatal que tan sólo pretenden motivar al lector a capacitarse en dichos cursos dictados por instructores , acreditados. Todos los miembros del equipo de salud que participan de la recepción del RN en sala de partos deberían entrenarse en esta actividad, de crucial importancia. En cada nacimiento deberá estar presente personal adecuadamente capacitado y entrenado que sepa lo que debe hacerse y que sea capaz de hacerlo trabajan-

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NACIDO

do en conjunto, como un equipo coordinado. La actitud basíca que debe prevalecer es la de organización contra la improvisación. La enorme mayoria de los RN atraviesa el periodo de transición del nacimiento en forma saludable, pero la depresión neonatal es relativamente frecuente ya que alrededor del10% de los RN requerirán algún grado de reanimación activa al nacer (AAP-AHA, 2002). Distintas series de casos publicadas en diferentes paises coinciden en afirmar que más del 50% de los RN que requerirán alguna maniobra de reanimación al nacer son antícípables, por la historia materna o por las características del parto (Urman, 2002), por lo que deben valorarse los factores de riesgo descritos en el cuadro 11-13. La reanimación, de ser necesaria, debe iniciarse rápidamente. Las demoras de cualquier origen aumentan la probabilidad de lesiones graves en distintos órganos y dificultan el logro de una reanimación exitosa. Cada acción debe basarse en la respuesta del recién nacido a la maniobra realizada. Recién nacido deprimido o que requiere procedimientos especiales. Pasos iniciales.. Hay líquido amniótico meconíal, o el RN está en apnea (no respira), o realiza esfuerzos respiratorios débiles e in efectivos y/o ia FC es menor de 100 por minuto, o está cianótico o hipotónico o es un recién nacido prematuro. En este caso, luego del corte inmediato del cordón umbilical, se lo traslada rápidamente al área de reanimación donde se colocará al niño sobre una mesada acondicionada para tal fin o una servocuna (evaluar riesgo de caídas del niño)

Cuadro 11-13. Fac~res de riesgo que se asocian a un aumento de la necesidad de reanimación neonatal

Factores anteparta Diabeies ma!erna Hipertensión Inducida por el embarazo Hipertensión crónica Anemia o isoinmunización Muerle felal o neonalal previa Hemorragia del 2' trimestre Infección malerna Enfermedad cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurológica malerna Polihidramnios Ollgohidramnios

Rolura premalura de membranas Gestación pral!lrrnlno o posiérmino Geslaclón múlliple Discrepancia !amaño lalal y FUM Terapia con medicamentos: carbonato de lilio, magnesio. bloqueadores adrenérglcos Consumo malerno de drogas Mallormación le!al Aclividad lela! disminuida Falla de conlrol prenalal Edad< 16 o, 35 años.

Allí se realizan los siguientes pasos iniciales (véase la aspiración (que proveen estímuladón) el niño confíg. 11-93) que no deben demorarse más de 3D segun- tinua en apnea, se palmean las plantas de los píes, o se dos: percuten los talones o se masajea suavemente la es~ Suministrar calor. Colocar al RN debajo de la fuente palda. Estas maniobras sólo se realizan, como máximo, de calor radiante preencendída y remover la compresa dos veces. húmeda, colocando una seca y al niño con la cabeza Una estimulación demasiado vigorosa no ayuda y hada al operador principal y en decubíto dorsal. puede causar lesiones. No se debe sacudir al niño. Posicionar y despejar la vía aérea. Posicionar la ca- Continuar la estimulación táctil si el RN no está respibeza can cuello ligeramente extendido, para evitar que rando es perder tiempo valioso. se acode la vía aérea. Se puede colocar un apósito o una Para estimular al niño no se debe golpear la espa Icompresa enrollada debajo de los omóplatos del niño da, comprimir la caja torácica, forzar las piernas sobre para mantenerlo en esta posición. el abdomen, dilatar el esflnter anal o colocar compreAspirar suavemente, primero la boca y luego la na- sas frías o calientes. Estas acciones pueden producir riz para liberar de secreciones. Se puede utilizar pera fracturas, neumotórax, ruptura de hígado o bazo, hede goma (o sonda). morragias, quemaduras, hipo o hipertermia, etc. Secado, estimulación táctil y reposicionar. Se seca Sí con estas maniobras el niño llora enérgicamente, el cuerpo y la cabeza del niño y sí a pesar del secado y inicia una respiración regular, mantiene la FC por encíTiempo aproximado

NACIMIENTO

30 segiJndos

• ¿Ausencia de meconio? • ¿Respira o llora? • ¿Buen lo no muscular? ·• ¿Coloración rosada? :.·• ¿Gestación a lérmino?

EVALUACIÓN INICIAL

NO • Suminlslrar calor • Posicionar; despejar la vía aerea (si es necesario) • Secar, estimular, repaslclonar • Dar oxigeno (si as necesario)

A. Pasos Iniciales

EVALUACIÓN

30 segundos B. Respiración

EVALUACIÓN

• Swpinistrar venlilación

Factores intraparto Cesárea de emergencia Fórceps o vacum Presentación de cara, pelviana u olra presentación anormal Parto precipitado Corioamnionitis Ruptura prolongada de membranas(> de 18 hs. del nacimiento) Parto prolongado Segundo periodo del parto prolong,ado > 2 hs.

Bradicardia felal FCF no reacliva Uso de anestesia general Hlperactividad ulerlna (hiperlonla, taquisislolia) Narcólicos adminislrados a la madre 4 hs. an!es del nacimienlo Liquido amniólico meconial Prolapso de cordón . ,.-: . Desprendimiento prematuro de placenla Placenta previa

Fuente: American Academy of Pedlalrics· Amerir.an Heart Assoclalion. Texto de Reanimación Neonalal (versión en español), 4a. ed., 2002.

507

30 segundos

a presión positiva· • Administrar masaje cardiaco

C. Circulación

EVALUACIÓN

D. Drogas • La intubación endotraqueal se puede considerar en diversos pasos.

Ag. 11-93. Algoritmo de procedimientos en la reanimación. (Fuente: AAP-AHA, 2002.)

508

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECtEN NACIDO

11. El PARTO NORMAl

ma de 100 por minuto y se recolorea, se lleva con su madre y luego se procede igual que con los recién nacidos vigorosos. Si no se produce mejoría se iniciará la reanimación cardiopulmonar. Reanimación cardíopulmonar

509

Se debe considerar sólo la cianosis central (involucra todo el cuerpo incluyendo las mucosas), dado que la cianosis periférica (manos y pies) es una situación • normal en las primeras horas de vida. Si la administración de oxigeno se prolonga, éste deberá calentarse y humidificarse. Si el niño no respira o la frecuencia cardíaca es menor de 100 por minuto se debe proceder a ventilar con presión positiva de oxígeno con bolsa y máscara.

Recordar los pasos básicos: a) Vía aérea permeable. b) Iniciar respiración. e) Mantener circulación. d) Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se cumplieron efectivamente los pasos anteriores. la reanimación se basa en la evaluación permanente, integrada y simultánea de tres parámetros: respiración, frecuencia cardíaca, color. Esta evaluación permitirá decidir acciones, cuyos efectos serán a su vez rcevaluados de acuerdo con las respuestas del RN.

Primera evaluación y decisión de acciones Si el niño ·respira espontaneamente y la FC es mayor de 100 por minuto se valora el color: si está cianótico se debe administrar oxígeno libre (sin presión) usando una máscara fenestrada mantenida firmemente sobre la cara, o acercando un tubo conectado a la fuente de oxigeno haciendo campana con la mano o una bolsa de anestesia (inflada por Aujo). Tener en cuenta que no es útil en esta situación una bolsa autoinflable. El flujo de oxigeno debe ser de 5 litros por minuto. Una vez que el niño se ha puesto rosado, se debe retirar gradualmente la fuente de oxígeno. Si al hacerlo reaparece la cianosis, debe continuar administrándose oxígeno; si no mejora puede' ser necesario ventilar con bolsa y máscara a presión positiva como se explicará más adelante. Válvula de seguridad

Ventilación a presión positiva con bolsa y máscara la ventilación con bolsa y máscara, realizada con material apropiado y buen entrenamiento, resuelve la mayoría de las situaciones de depresi.Jn neonatal. Bolsas de reanimación. Hay dos tipos que se utilizan en reanimación neonatal: 1. Inflada por flujo (anestesia).

Rg.

11-95. Técnica de aplicación de la "'"scara facial.

2. Autoinflable.

Todas las bolsas deben tener por lo menos un elemento de seguridad para prevenir presión excesiva: manómetro de presión y válvula de control de flujo (fig. 11-94). Las bolsas autoinflables deben contar con reseNorio de oxigeno para lograr una concentración de oxígeno de 90 a 100%, que es el que debe utilizarse en una reanimación. la bolsa debe estar conectada a la fuente de oxigeno que se regula con un flujo de 5 l!tros por minuto. Máscaras. la mascara debe ser de un tamaño que permita cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos del niño. Una vez conectada la máscara a la bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara de manera de lograr el cierre hermético, ajuste o "sellado" de la máscara a la cara, acción que es básica para obtener una ventilación efectiva (fig. 11-95). Con la mano hábil se comienza a bolsear a una frecuencia de 40-60 por minuto (esto se logra haciendo un bolseo y contando dos, tres, bolseo; dos, tres, etc.). Manómetro de presión en cm H20

Bolsa autoinllable de 500 mi

Fig. 11-94. Máscara y bolsa autoinflable para lo reanima· ción nconatal,

todo, que consiste en utilizar los dedos índice y medio la ventilación con bolsa y máscara debe realizarse durante 30 segundos y entonces se debe evaluar la de la mano hábil colocados en forma perpendicular al frecuencia cardíaca. Si la FC es mayor a 100 por minu- esternón y la otra mano detrás de la columna del niño. No deben colocarse los dedos en forma inclinada to suspender gradualmente. Se interrumpe el bolseo, se observa la respiración y sí • pues la presión se ejercerá no sólo sobre ·el corazón sies espont:inea y sostenida, se valora color: si es cianóti- no además sobre los pulmones. No deben retirarse los co se procede como se explicó anteriormente, y si es ro- dedos de su posición al descomprimir. :: El masaje se realiza sobre el esternón, donde éste sado se observa y valora y si el niño está en condiciones se lo lleva a la madre para realizar interacción con ella. corta la linea que une a las dos mamilas, deprimiéndolo un tercio del diámetro anteroposterior dei. tórax. Luego se continuara con los procedimientos de rutina. Se deben alternar un bolseo y 3 (tres) compresiones Si la FC está por debajo de 100 por minuto seguir ventilando. Si es menor a 60 por minuto seguir venti- cardíacas en dos segundos. De esta manera se logran 30 respiraciones y 90 compresiones por minuto. lando y agregar masaje cardíaco. Para evaluar la efectividad del masaje se deben controlar cada 30 segundos los pulsos femorales o caMasaje cardíaco rotidcos. Una vez que la frecuencia cardíaca es mayor de 60 Está indicado si después de 30 segundos de venti· por minuto, debe interrumpirse el masaje. !ación con presión positiva con oxígeno 100%, la freLa ventilación con bolsa y máscara y el masaje carcuencia cardiaca es menor de 60 por minuto. Tiene como Finalidad asegurar un flujo circulatorio diaco pueden ser realizados por personal bien entreeficaz, lo que no se logra con frecuencias cardiacas nado, y resolverán la mayoría de las necesidades de muy bajas. reanimación de los recién nacidos. Las próximas accioConsiste en realizar compresiones rítmicas del es- nes requieren personal muy bien entrenado, preferenternón que llevan el corazón contra la columna verte- temente médico. bral, aumentan la presión íntratorácica e impulsan la Si el niño continúa deteriorándose con FC menor a sangre a órganos vitales. El masaje cardíaco debe siempre acompañarse de 60 por minuto aun con masaje cardíaco y ventilación adecuada, entonces será necesario realizar intubación ventilación con bolsa y máscara con oxígeno 100%, endotraqueal y/o administrar medicación. por lo tanto es necesario un segundo operador. Existen dos técnicas para realizarlo: la preferible es utilizar los dos pulgares uno sobre otro o uno aliado del otro sobre ti esternón, rodeando el tórax del neo- Medicación nato con ambas manos teniendo la precaución de no Es infrecuente la necesidad de su utilización si se ha comprimirlo con las mismas (fig. 11-96). Si las manos del operador son pequeñas se puede usar el otro mé- procedido a una correcta ventilación y masaje cardíaco.

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11. EL PARTO NORMAL •

ATENCIÓN INMEDIATA DEL RECIÉN NAODO

511

+-<=-=>:-----Cuerdas vocales 7-:~~!-----Tráquea

Lengua------;¿;__:;::qc.w'!-1?2'\.'~ Paladar-----"7"'<7---:.....L..L..! Ainoraringe-----1'----~....;:.

Faringe,-----#--~-----"<

'Fig. 11-96. Tecnica del masaje cardiaco externo en el recién nacido.

Las indicacionés son: • Frecuencia cardíaca menor de 60 por minuto a pesar de una ventilación adecuada con oxigeno 1000/o y masaje cardíaco, al menos durante 30 · segundos. • Paro cardíaco.

Expansores de volumen. Su efecto consiste en aumentar el volumen vascular y disminuir la acidosis metabólica por mejor perfusión tisular. Estan indicados si hay evidencias de sangrado agudo o signos de hipovolemia. Los expansores de volumen que pueden utilizarse son: solución fisiológica, solución de Ringer, sangre entera O Rh negativo, por vía endovenosa en 5 a 10 minutos. El acceso intraóseo puede ser una vía alternativa para medicamentos y expansión de volumen si el acceso umbilical o por otra vena no es posible. Naloxona. Antagonista de los narcóticos. Está específicamente indicada si hay depresión respiratoria y la madre recibió esa medicación en las 4 hs. anteriores al parto. Primero debe haberse administrado una ventilación efectiva y la droga se administra por vía IV, endotraqueal o IM si la perfusión es adecuada.

Drogas a administrar. Adrenalina. Se utiliza en primera instancia ya que produce aumento de la fuerza y de la frecuencia de las contracciones cardiacas. Se puede administrar por vla endovenosa (mas efectiva) o . intratraqueal. El efecto esperado es el aumento de la FC ~mas de 100 por minuto dentro de los 30 segundos de la infusión. Si la FC permanece por debajo de 100 por minuto se puede repetir la do?is de adrenalina cada 5 minutos. Si no se logra el objetivo de aumentar la FC se pasará a las medicaciones siguientes. Intubación endotraqueal Bicarbonato de sodio. Produce corrección de la acidosis metabólica y provee algo de expansión de 1? yoPocos recien nacidos requieren este procedimiento, lemia. Su administración n.o esta exenta de riesgos pues si el paciente no está en acidosis, lo lleva a la al- y sólo debe realizarlo personal entrenado en dicha teccalosis metabólica con la consecuente depresión respi- níca. De no contarse con dicho personal es preferible ratoria. Ademas, se ha asociado con mayor incidencia no intentarlo y continuar con bolseo y masaje cardiade hemorragias endocraneanas, especialmente en los co, hasta la llegada del mismo. La intubación endotraqueal puede realizarse en direcien nacidos prematuros. No se recomienda su uso en una reanimación cor- versos momentos del esquema de reanimación neonatal. indicada sólo si: Esta ta, pero puede ser beneficioso durante un paro cardiorrespiratorío prolongado que no responde a otra • Fracasa la ventilación correcta con bolsa y máscaterapia. Se administra por vía endovenosa en forma ra y el masaje cardiaco y se han corregido todos lenta. No se administra por tubo endotraqueal. los errores posibles que puedan llevar a una venEl efecto esperado es que la FC aumente a más de tilación inefectiva (ajuste incorrecto, mala posi100 por, minuto, 30 segundos luego de la infusión. Si ción de la cabeza, etc.). la FC permanece debajo de 100 por minuto considerar: • Se sospecha hernia diafragmática y el niño rerepetir la adrenalina y administrar expansores de voluquiere reanimación. men.

Fig. 11-97. Corte sagital de la via acrea superior en In introducción del laringoscopio y dibujo del área glótica.

• Se requiere aspiración endotraqueal como en presencia de liquido amniótico meconial en un RN deprimido (vease luego). o Se requiere ventilación con presión positiva por tiempo prolongado. Los pasos a seguir son:

Introducir la hoja dentro de la boca y avanzarla hasta colocarla justo por debajo de la base de la lengua, así estará en la vallecula (fig. 11-97). 4. Visualizar la glotis

Levantar la hoja del laringoscopio "en bloque" evitando elevar sólo la punta y observar los puntos anatómicos de referencia. Se verá la glotis y la epiglotis (fig. 11-98).

l. Conseguir y preparar el material Tubo endotraqueal (TET}. Elegir el tamaño del TET apropiado basandose en el peso del nilio o su edad 5. Colocar el tubo endotraquea/ gestacional (cuadro 11-14). Cuando se visualice la glotis, introducir el tubo enPara preparar el tubo endotraqueal: dotraqueal por el lado derecho de la boca, dentro de • Cortar el tubo en la marca de 13 cm y rcconec- la abertura glótica. tar la boquilla (opcional). Introducir la punta del tubo endotraqueal hasta • Insertar el mandril a la distancia apropiada y que la guía de las cuerdas vocales quede a nivel de las asegurar la posición (opcional). mismas. Laringoscopio. Para preparar el laringoscopio: o Seleccionar la hoja correcta y colocarla (RN de 6. Verificar la posición del tubo endotraquea/ termino NQ 1, prematuros N9 o). Cuando el tubo este colocado sostenerlo en esa poo Revisar la luz y reemplazar las pilas si hace falta. sición mientras se retira cuidadosamente el laringosElementos adicionales. Para completar los prepara- copio y el mandril. tivos: Luego colocar una bolsa de reanimación al conec• Cortar la tela adhesiva para la fijación. tor del tubo endotraqueal y ventilar al niño. Se nece• Preparar el equipo de aspiración (presión máxi- sita una segunda persona para auscultar a ambos ma de aspiración 100 mm Hg). lados del tórax y sobre el estómago. o Preparar una tubuladura de 100% de oxígeno. Observar el tórax y el abdomen. Si el tubo esta • Preparar una bolsa de reanimación con máscara. correctamente colocado, se verá que con la ven-

2. Colocar al niño en posición

Colocar al niño con el cuello ligeramente extendido. 3. Colocar e/ laringoscopio

Ubicarse en la cabecera del niño. Asegurarse de 'que el laringoscopio está en posición operativa y sostenerlo con la mano izquierda. Estabilizar la cabeza del niño con la mano derecha.

Cuadro'! 1-14. Tamaño del TEr a seleccionar según el peso y edad gestncionnl del RN Peso (g} < 1000 1000 a 2000 2000 a 3000

Edad gestaciona/ (semanas} < 28

28 a 34 34 a 38

TET 2,5 3,0 3,5

·.--..._/

.-../.

512

11. EL PARTO

RESUMEN

NORMAL

Fig. 11-98. Elementos anatómicos de la glotis y epiglotis. (Fuente: Cario W. (Ed.) Curso de Reanimación Nconatal. MP-AHA, 1997.) tilación el tórax se eleva ligeramente y no se produce distensión gástrica.

• Entrada de aire bilateral de igual intensidad, sin

tomarse una radiografía para la confirmación final de la posición del tubo. Una vez confirmada la t¡bica<;ión correcta del tubo, se lo debe fijar al rostro del niño. Se debe cortar el tubo, si es necesario, de manera que no sobresalga más de 4 cm de la boca del neonato, para no aumentar en exceso el espacio muerto de la via aérea. La intubación y la ventilación con bolsa y masaje cardíaco se mantienen hasta lograr una franca recuperación de la FC, luego se administra oxigeno con mascarilla hasta que el color sea rosado y todos los parámetros normales. Las complicaciones de la intubación son: • Hipoxia. • Bradicardia. • Neumotórax. Contusiones y/o laceraciones de boca, laringe, etc. • Perforación de esófago y/o tráquea. • Infección posterior.

que el aire entre en el estómago, indica que la punta del tubo endotraqucal está correctamente colocada. Rjar el tubo a la cara del niño y observar la marca en cm a nivel del labio superior. • Entrada de aire unilateral o no simétrica: indica que la punta del tubo está colocada en uno de los bronquios principales. Retirar el tubo 1 cm y ·Recién nacido con liquido amniótico meconial verificar la entrada de aire nuevamente. Del 10 al 150fo de todos los recién nacidos tendran • Si no se escucha entrada de aire en los pulmones pero sí entra en el estómago, el tubo proba- como antecedente la presencia de liquido amniótico blemente esté en el esófago. Retirar el tubo y meconial. Un 20 a 300/o de este grupo serán también colocarlo nuevamente, luego de oxigenar ade- deprimidos al nacer. En todos los niños con líquido amniótico meconial cuadamente el niño con bolsa y mascara. debe aspirarse la boca, nariz y faringe posterior, después de la salida de la cabeza en periné, pero antes de la sali7. Confirmación definitiva Luego de la confirmación inicial de la posición co- da de los hombros, independientemente de la consistenrrecta del tubo, debe fijarse éste a la cara del niño y cia de/meconio (espeso/puré de atvcjas o fluido).

¿Meconio presente?

) SI

1 Aspirar boca,

nariz y faringe posterior. Después de la salida de la cabeza en periné, pero antes de la salida de los hombros

(

t ¿Bebé vigoroso?'"

Aspirar boca y tráquea

Continuar con el reslo de !os pnsos Iniciales: • Aspirar secreciones de boca y nariz • Secar1 estimular y mposicionar • Dar oxigeno (si es necesario)

Luego del nacimiento, el factor más importante a cumpla los requisitos de planta física, equipamiento y recurevaluar para decidir los pasos ulteriores es la vitalidad sos humanos acreditados. la recepción segün técnica de RN vigorosos prioriza la indel RN (vigoroso-deprimido) y no la consistencia del teracción precoz madre-hijo y el inicio de la Jactancia matermeconio (fig. 11-99). na. • RN vigorosos aspirar gentilmente hipofaringe. No requieren intubación endotraqueal posterior. • RN deprimidos (respiración inefectiva, hipotonfa, Procedimientos de rutina frecuencia cardiaca menor de 100 por minuto). Se debe tratar que el niño no comience a respirar hasta que se 1) Puntuación de Apgar: al primero y quinto minuto de complete la aspiración. Por Jo tanto no se lo debe secar vida. Se extiende en aquellos que requieren reanimación. 2) Baño del RN: no es imprescindible realizarlo. Esta conni estimular, y se llevará rápidamente a la mesa de reanimación donde directamente se colocará el laringosco- traindicado en prematuros pequeños y se justifica en hijos de pio y bajo laringoscopia directa se aspirará el meconio madre YIH, hepatitis 8 o C positivos. 3) Cuidado del cordón umbilical: los antisépticos reducen que pueda haber quedado, luego se realizará ia intubala colonización aunque no se correlacionarla con las tasas de ción endotraqueal. Si antes de ser intubado, el niño res- · infección. Garantizar la correcta aplicación del clamp o Jigapira en forma espontánea y efectiva, se debe desistir del dura para evitar hemorragias. procedimiento pues puede ser muy traumático. 4) Determinación de la edad gestaclonal (EG) por FUM, altura uterina, ecografía fetal y métodos posnatales de examen físico y neurológico. Permite clasificar a los RN según su Cuándo no iniciar la reanimación o suspenderla EG y según el estado nutricional en: Los recién nacidos extremadamente inmaduros o con anomalias congénitas severas plantean serias dudas acerca de la conveniencia o no de iniciar una reanimación cardiopulmonar. Cada servicio debiera definir $LIS Hmites para la reanimación neonatal basados en sus resultados. Las recomendaciones de los países desarrollados indican que en RN con EG segura menor a 23 semanas, peso if\feríor a 400 g, anencefalia, o trisomia 13 o 18 confirmada, puede ser adecuado no iniciar la reanimación. En casos de pronóstico y/o EG incierta puede ampliarse la decisión con otros integrantes del equipo de salud e incluso con la familia del niño. Si el niño está en paro cardíaco por más de 20 minutos, a pesar de una reanimación correcta, incluyendo masaje cardiaco, medicación e intubación y{o si además existe midriasis paralitica, presión no registrable y ausencia de reflejos es muy poco probable que el niño sobreviva o que lo haga libre de graves secuelas. En ese caso es válido suspender la reanimación, pero es recomendable definir normativas locales para estos casos que pueden estipular una decisión compartida con otros integrantes del equipo de salud y/o los familiares del ni1io.

• Vigoroso se define como buen esfuerzo respiratorio, buen lona muscular y FC > 100 la t. x min.

Fig. 11-99. Algoritmo de procedimientos en presencia de liquido amniótico meconial. [Fuente: AAP-AHA, 2002.)

513

RESUMEN Atención Inmediata del recién nacido Una atención adecuada e integral del recién nacido (RN) representa el primer paso de una serie de acciones preventivas y anticipatorias esenciales para preservar el derecho a la vida de las personas. En Sala de Pnrtos (Centro Obstétrico) es necesario disponer de un Sector de Recepción-Reanimación (RR) del RN que

RNT

Término 37-41 semanas

RNPT Pretérmino " 36 semanas RNPosT Posti:rmino

42 ¿emanas

Grande o de alto peso para la EG Adecuado para la EG Pequeño o de bajo peso para la EG

En el sector RR se debe además: • Completar la Historia Clínica Perinatal y todos lo~ registros institucionales para registro ade<:uado, procesamiento de la información y posterior toma de decisiones de acuerdo a los resultados. • Determinar el nivel de complejidad de atención que requerirá el recién nacido, para Implementar rápidamente su derivación si es necesario, o su internación en la misma institución. • Identificar al binomio madre-hijo de acuerdo a las leyes vigentes. • Informar a la familia del niño cuándo se produjo el nacimiento y sus características (salud, enfermedad, sexo, peso, etc.) En el sector RR pueden efectuarse acciones de profilaxis: • Vacuna contra hepatitis 8. • Administración de vitamina K. • Profilaxis oftalmia gonocócica. En hijos de madres RH negativas efectuar grupo Rh y prueba de Coorobs.

Internación conjunta madre-hijo {normales) Permite la interacción continua madre-hijo esencial para el fortalecimiento del vinculo que condiciona pautas de comportamiento reciproco favorables y las acciones de la Iniciativa Hospital Amigo de la Madre y del Niño. Se efectúan controles programados que para el dia 1 y 2 son:

514

lACTANCIA MATERNA

• 11. El PARTO NORMAl

• Posibilidad de los padres para consultar en casos de duControl del primer día. Par interrogatorio a la madre: esdas respecto a los cuidados y/o estado de salud del recién tado general, adecuación de¡ la succión/deglución, eliminación de meconio y orina. nacido. Par inspección: adecuación de la respiración, temperatu- • Historia Clínica Perinatal Base completa. ra, coloración (vigilar ictericia precoz, etc.), características del abdomen (descartar distensión por obstrucción intesti- Sacia/es/administrativas nal), perfusión periferica y auscultación cardiaca, vitalidad, llanto, reflejos, cordón umbilical (sangrado, higiene). • Posibilidad de control de la madre y del niño entre las 4B y 72 horas después del alta por equipo de salud competenInstrucción a la madre: puesta al pecho a demanda con te (obstétrica/médico tocoginecólogo/médico generalista mamadas cortas y frecuentes; empleando ambos pechos, aly médico pediatra/genera lista). ternando el lado con que se empezó. No complementar con • Descartar la presencia de factores de riesgo familiar, social mamaderas/biberones. Enseñar higiene del cordón en cada o medioambiental tales como: abuso materno de drogas, cambio de pañales. antecedentes de maltrato infantil o abandono; historia de Aconsejar medidas para disminuir riesgos de muerte súbiviolencia familiar (particularmente durante el embarazo ta de/lactante: acostar el niño boca arriba para dormir, no soactual), enfermedad mental en uno de los padres, deprebreabrigarlo ni mantener la temperatura del ambiente sión puerperal, vivienda inadecuada, madre adolescente demasiado elevada, colocar al niño tocando con los pies el (en particular si es primlpara y soltera o no tiene apoyos borde de la cuna, sujetar sábanas y frazadas debajo de sus familiares o sociales). De estar presentes solicitar Intervenbrazos, no fumar en el ambiente donde se encuentra el bebé ción del Servicio Social y/o de Salud Mental para evaluar (casa, auto, etc.), no usar colchones blandos ni utilizar almosi son controlables o requieren intervenciones más comhadas. plejas. Desalentar expresamente la existencia de biberones en el Confirmar identificación del niño y su madre y domicilio. Sector de Internación Conjunta. Control del segundo dla. Par interrogatorio a la madre: • Realizar alta administrativa. estado general, evolución de la lactancia, tolerancia a la aliLaboratorio y vacunas mentación (vómitos]. Par inspección: igual al primer dia, Especial atención a la • Tamizaje endocrinometabólico realizado. coloración (ictericia, cianosis), vitalidad (llanto, succión), cordón umbilical (signos de infccctón), conjuntivas (infección), • Serología materna para sífilis, HIV, Chagas y hepatitis B, realizada examinada y documentada. piel, auscultación cardiaca y palpación de pulsos femorales, • Si la madre tiene serología positiva para lúes, VDRL del niadecuación de los padres al cuidado del bebe. Iio realizada. Sil a madre es Chagas positiva, 1' parasitemia lnstwccianes a la madre: valor antiinfeccioso del calosrealizada. tro, bajada de la leche habitualmente entre los 3-5 días, prevención de grietas del pezón y tensión mamaria. No • Grupo y factor Rh materno realizado y gammaglobulina antiRh aplicada si corresponde. Grupo y factor Rh del nicomplementar con biberones. Contacto intimo madre-hijo. ño si corresponde. • Vacunas para hepatitis By BCG aplicadas Criterios para el alta precaz·(entre 24 y 48 horas) Alta muy precoz (menas de 24 horas) del RN nannal

Clínicas • Evolución del embarazo, parto y puerperio de la madre y del hijo sin complicaciones. • Parto vaginal • Recicn nacidos únicos, de termino (EG entre 37 a 41 semanas), de peso apropiado nara la edad gestacional. • Normalidad en el examen clínico antes del alta (registrado en la historia clínica). • Capacidad de mantener la liomeostasis térmica vestido. • Normalidad de los signos vitales: frecuencia cardiaca (entre 100 y 160 lat/min), frecuencia respiratoria (menos de 60) y temperatura axilar (36,1 a 36,9 •C) en cuna vestido. • Capacidad de alimentarse por vía oral y coordinar la succión, la deglución y la respiración mientras se alimenta. • Al menos una micción y uml deposición comprobadas antes del alta. • Ausencia de ictericia signifiéativa en las primeras 48 horas de vida (sin antecedentes familiares de ictericia). • Madre capacitada en el cuidado de su hijo: lactancia, cuidados de la piel y cordón umbilical, signos de alarma, posición para dormir, abrigo, etc.

Será excepcional y prácticamente sólo por decisión voluntaria de la madre o su familia. Los criterios anteriores rigen igual para este grupa, pero es ab/igataria entonces un examen pediátrico dentro de las primeras 48 horas tras el alta.

Reanimación del recién nacido deprimido Esta intervención necesariamente exige realizar el curso de reanimación cardiopulmonar para RN. Los pasos básicos son: a) Via acrea permeable. b) Iniciar respiración. e) Mantener circulación. d) Drogas. Sólo utilizar medicamentos cuando se cumplieron efectivamente los pasos anteriores.

Venli/ación a presión positiva con balsa y mascara La ventilación con bolsa y máscara, realizada con material apropiado y buen entrenamiento, resuelve la mayoría de las situaciones que exigen reanimación.

Balsas de reanimación. Hay dos tipos que se utilizan en reanimación neonatal: 1. Inflada por flujo (anestesia). 2. Autoinflable.

Deben tener un elemento de seguridad para prevenir presión excesiva: manómetro de presión y válvula de control de flujo. Las autainf/ables deben contar con reservarlo de oxigena para lograr una concentración de 90 a 100%, que es e/ que debe utilizarse en una reanimación. · La bolsa debe estar conectada a la fuente de oxigeno que se regula con un flujo de 5 litros por minuto. M;iscara. Debe ser de un tamaño que permita cubrir la boca y la nariz, pero no los ojos del niño. Una vez conectada a la bolsa se la debe aplicar firmemente contra la cara de manera de lograr el cierre hermético, ajuste o 'sellado" de la máscara a la cara para obtener una ventilación efectiva. Con la mano hábil se comienza a bolsear a una frecuencia de 40-60 por minuto (esto se logra haciendo un bolseo y contando dos, tres, bolseo; dos, tres, etc.). La ventilación cun bolsa y máscara debe realizarse durante 30 segundos y entonces se debe evaluar la frecuencia cardiaca. Si la FC es mayor a 100 lat/min suspender gradualmente. Se interrumpe el bolseo, se observa la respiración y si es espontánea y sostenida, se valora color: si es cianótico se procede como se explicó anteriormente, y si es rosado se· observa y valora y si el niño está en condiciones se lo lleva a la madre para realizar interacción con ella. luego se continuará con los procedimientos de rutina. Si la FC está por debajo de 100 lat/min seguir ventilando. Si es menor a 60 seguir ventilando y agregar masaje cardiaco.

Intubación endatraquea/ Pocos RN lo requieren. Sólo debe realizarlo personal entrenado. Si este no está presente es preferible no intentarlo y continuar con bolseo y masaje cardiaco. La intubación endotraqueal puede realizarse en diversos momentos del esquema de reanimación neona tal. Está indicada sólo si: • Fracasa la ventilación con bolsa y máscara y el masaje cardiaco y se han cor¡cgido todos los errores posibles que puedan llevar a una ventilación inefectiva (ajuste incorrecto, mala posición de la cabeza, etc.). • Se sospecha hernia diafragmática y el niño requiere reanimación. • Se requiere aspiración endotraqueal como en presencia de liquido amniótico meconial en un RN deprimido. • Se requiere ventilación con presión positiva por tiempo prolongado. Los pasos a seguir son: Conseguir y preparar el material: Tuba endotraqueal {TET). Elegir el tamaño apropiado según peso/edad gcstacional. Laringoscopia. Seleccionar la hoja correcta, N• 1 para RN de término y N• o para RN prematuro. Recordar elementos adicionales. Colocar al niño en po~ición. Colocar el laringoscopio y visualizar la glotis. Colocar el tubo endotraqucal y verificar su posición. Tomar recaudos sobre la entrada correcta de aire al ventilar al niño.

515

La presencia de liquido amniótico meconial conduce a acciones especiales.

Cuándo na iniciar la reanimación o suspenderl'd RN extremadamente inmaduro o con anomalías congénitas severas plantea dudas acerca de la conveniencia o no de iniciar una reanimación cardiopulmonar (vcase texto ampliado). Cada servicio debiera definir sus limites para la reanimación neonatal basados en sus resultados.

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IACfANCIA MATERNA La manera natural de alimentar a un recién nacido es con la leche de su madre y el acto a través del que se lleva a cabo es el "amamantamiento': A pesar de h~ ber sido este durante millones de años la única fuente nutrida del ser humano al inicio de su vida, en los últimos den años se fue perdiendo la cultura del amamantamiento, con la consecuente disminución de los niños alimentados al pecho (OMS-UNICEF, 2002). En ello contribuyeron factores socioeconómicos-culturales, la aparición de fórmulas lácteas en el mercado, decisiones erróneas de los equipos de salud y débiles en politicas de salud a favor de la lactancia materna. La mayoría de mujeres y niños están en con¡liciones de amamantar y ser amamantados. Son excepcionales las causas que impiden amamantar. A finales del siglo pasado múltiples organismos internacionales avanzaron, con distintas estrategias, en la promoción de la lactancia materna (LM). Se estableció la función esencial de hls servicios de maternidad con la propuesta: Diez Pasos hacia una feliz lactancia natural y se lanzó la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, tomando como base los Diez Pasos (OMS-UNICEF, 1989) (véase más adelante). A esta iniciativa adhirieron paises de todo el mundo y en especial de Latinoamerica. En la Cumbre Mundial de la Infancia de 1990 en Nueva York se declaró a la LM como una de las estrategias para la supervivencia infantil, por los innumerables beneficios que proporciona al crecimiento y desarrollo de los niños y a la salud de las madres y familias, constituyéndose en un protector biopsicosocial de la salud integral infantil. Las evidencias cientlficas de los efectos beneficiosos de la LM sobre la reducción de la morbimortalidad infllntil y materna son:

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Morbimortalidad infantil • Prevención de afecciones como diarrea, infecciones de las vías respiratorias, otitis media y otras infecciones, así como la prevención de defunciones causadas por estas enfermedades durante los seis primeros meses de vida.

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JI. El PARTO NORMAL

• las tasas de mortalidad son menores entre lactantes amamantados en forma exclusiva que entre los amamantados en forma parcial. • Los niños amamantados sobresalen en pruebas de desarrolla intelectual y motor en comparación con los que no han sida amamantadas. • Existiría una asociación entre la alimentación natural y la disminución del numero de enfermedades crónicas o no trasmisibles como alergias, diabetes, hipertensión, cáncer y la enfermedad de Crohn.

Morbimortalidad materna • La LM iniciada inmediatamente después del parto produce liberación de oxitocina, que al estimular la contracción uterina, participaría en la reducción del sangrado posparto. • La LM retrasa el regreso de la fertilidad, reduciendo la exposición a los riesgos asociados a cortos intervalos intergenésicos. La LM ayuda a recuperar la silueta perdida por acúmulo de grasa en la cintura pelviana y mejora la autoestima materna. • A largo. plazo las madres que amamantan tienen un riesgo menor de sufrir cáncer de mama o cancer de ovario (OPS {OMS, 2002).

Definiciones • Lactancia materna exclusiva: al bebé no se le da ningun otro alimento o bebida que no sea leche materna, incluyendo agua (excepto medicinas y vitaminas o gotas de minerales). Se le puede dar leche materna extraída. • Lactancia materna predominante: el bebé es amamantado pera también recibe pequeñas cantidades de agua o bebidas a base de agua como té a jugos. • Lactancia materna completa: el bebé es alimentada exclusiva o predominantemente al pecha. • Lactancia materna parcial: al bebé se lo amamanta algunas veces y otras se le da alimentos artificiales, ya sea leche o cereales u otro tipo de alimentos. • Alimentación complementaria oportuna: al bebé se le dan otros alimentos, además de la leche materna, cuando es apropiado o sea ¡fespués de las seis meses de edad. • Destete: proceso que se inicia cuando el bebé comienza a ingerir otro alimento y{o leche, distinta de la leche materna, y se completa cuando ya no toma más leche materna (OMS/OPS-UNICEF, 1998).

LACTANCIA MAíERNA

• Lactancia parcial desde los 6 meses hasta los das años de edad del niño can alimentación complementaria oportuna. • Destete progresivo desde los 6 meses a los dos años de edad.

• Pezón: estructura saliente de la mama, altamente inervada, compuesta por fibras musculares que hacen que se vuelva protráctil (saliente) al ser estimulado y donde desembocan los senas lactlferos. Fisiologfa de la lactancia

Anatomfa de la mama la glándula mamaria está compuesta par: • Alvéolos: formados par conjuntos de células secretoras, que estimuladas por la prolactina vuelcan la leche a la luz del alvéolo. Grupos de 10 a 100 alvéolos, en torno a un conducto, constituyen lobulillas. Estos están rodeados de células musculares, que se contraen por estimulo de la oxitocina y facilitan la eyección láctea. la agrupación de 20 a 25 labulillos constituyen las lóbulos mamarios (fig. 11-100). • Conductos galactóforos: parten de cada lobulillo llevando la leche producida y se van uniendo para formar de 15 a 25 senos lactifcras, que desembocan en el pezón. Las senos son conductas dilatados que sirven como depósitos de leche. El niña debe comprimir los senas lactfferas para extraer leche (fig. 11-101). Aréola: es una zona circular de piel mas oscura alrededor del pezón que recubre los senos lactíferos. Se encuentran en ella las glándulas sebáceas de Mantgamery que segregan una sustancia lubricante que protege la piel de la aréola y del pezón. El bebé debe tomar con su baca la mayor superficie posible de aréola, y é_sta se estirará dentro de su boca formando el pezón (fig. 11-1 02). Células musculares

la oxilocina las hace

1contraer

La LM se activa a través de mecanismos fisiológicos y psicológicos que se inician antes del acta de amamantar. Estas san precursores y predisponen tes de otras que se disparan durante y después del amamantamiento. Estos complejos mecanismos se producen tanto en la madre coma en el niña, por lo que el amamantamiento madre-niña .constituye una unidad funcional, y lo que le sucede a una influye y actua en el otra y viceversa. Conocer la fisiología de la lactancia y las signos clínicos a través de la observación y evaluación de la mamada permite facilitar y cooperar en esta práctica saludable. A las pocas semanas del embaraza las glándulas mamarias sé agrandan y hacen mas firmes. las glándulas de la aréola aumentan de tamaño y la piel se oscurece y las pezones crecen. El tejido glandular de las mamas produce calostro, que es la primera secreción, amarillenta, can alto contenida proteico y con inmunoglobulinas. La prolactina aumenta en forma importante en el tercer trimestre del embaraza, pera su acción lactogénica estii inhibida por los estrógenas y especialmente por la pragesterona, que impiden que se produzcan cantidades mayores de leche. Con la expulsión de la placenta disminuyen abruptamente los niveles de progesterana y estrógenos, permitiendo la acción de. la prolactina, l9 que sumado al estimulo de la succión del niña hará que los pechas comiencen a aumentar la producción de leche, par la general, de 30 a 40 horas después del parto.

• Alimentar al bebé a demanda, o sea cuando el bebé lo requiere. • El bebé se alimenta sin horario (na se limita la mamada). • Par la noche .es cuando mayar respuesta tiene la pralactina a la succión. • Si la succión no es eficaz, o sea que el bebé no esta bien colocada al pecho (figs. 11-101 y 11-102), habrá dificultades con la lactancia. La pralactina habitualmente genera en la madre una sensación de somnolencia y relajación y cuando se mantiene en valores elevados suprime la ovulación. Los impulsas sensoriales que llegan a la pituitaria desde el pezón hacen que se segregue esta hormona al torrente sanguíneo, ·que acttía a nivel de las células musculares que rodean las alveolos, haciéndolos contraerse y expulsando la leche a los conductos y de allí a las senos lactíferos, de donde las extraerá el niña a través de la succión. Este proceso se llama refleja de eyección de la leche a "bajada de leche': la axitocina acrua especialmente antes o durante la mamada y hace que la leche fluya. A comienzo del puerperio es posible que la madre, cuando expulsa la leche, sienta contracciones en el útero o sed y también es pasible que salga leche del otro pecho. La secreción de oxitacina puede versf inhibida temporalmente par: • Dolor intenso (coma en casos de pezón agrietado). • Par tensión, .angustia, preocupación o: cansancio materno (es una hormona muy sensible a las sentimientos). • la nicotina y el alcohol.

6alactopoyesis

Senos lacllleros --Pezón

Es el mantenimiento de la producción de leche par interacción de la prolactina y la axitocina (figs. 11-103 y 104).

La succión del bebé envía un estímulo sensorial a la hipófisis anterior, que como respuesta libera prolactina al torrente sanguineo, que acWa a nivel de los alvéolos haciéndolos producir la leche. Es necesario que las niveles de prolactina se mantengan altas para que los alvéolos produzcan leche, por lo que lamadre debe amamantar al niño no menos de 8 veces en 24 horas durante los primeros meses. Para mantener los niveles necesarios de prolactina es necesaria:

Tiempo óptimo de amamantamiento • lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad.

517

Fig. 11-100. Estructuras de la mama que intervienen en el amanwntamiento. (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 1993.)

• Colocar el niño bien al pecha y na ofrecer biberones a chupetes que la con funden, dado que la succión es distinta.

A) bien prendido

B) mal prendido

Fig. 11-101. Apariencia interna de la mama y de la boca de un bebe. (Fuente: OMS/OPS-UNICEF, 199S.)

A) bien prendido

B) mal prendido

Fig. 11-102. Apariencia externa de un bebé arnamanlando.lfucntc:OMS/OPS-UNICEF. 199S.)

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11. EL PARTO NORMAL

Reflejos del recién nacido presentes desde e/ nacimiento Reflejo de búsqueda. Cuando algo toca los labios, el bebé abre la boca, pone su lengua hada abajo y adelante y gira la cabeza hacia ese lado. Esto facilita la introducción del pezón. Reflejo de succión, deglución. Si algo toca su paladar, el bebé succiona y cuando la boca se llena de leche, el bebé deglute. Aspectos semiológicos de la~lactancia Observando una mamada es posible determinar: • Que el bebé está bien colocado para mamar (fig. 11-102, A). • Que el bebé succiona y la leche fluye. • Que el bebé está mal prendido (fig. 11-102, B). • Si la. madre sostiene bien:al niño. Señales de una buena colocacfón' La boca del bebé está bien abierta El mentón del bebé toca la mama El bebé tiene dentro de la boca toda o parte de la aréola labio Inferior del bebé evertido ("boca de pescado") Se observa mayor porción de aréola sobre el labio superior Mamadas lentas y profundas, a veces con pausa Es posible ofr yfo ver cómo el bebé degluta Mejillas redondeadas La madre sostiene segura y conliadamente al niño Madre y niño están en contacto 'panza con panza'. Cabeza y cuerpo del niño alineados

Señales de mala colocación La boca del bebé no está bien abierla

El mentón de! bebé no toca el pecho El bebó está prendido sólo del pezón El labio lnlerlor del bebé esta invertido Se observa más aréola por debajo de la boca del bebé Sólo mamadas rápidas Se oye al bebé chasquear Mejillas tensas o chupadas hacia dentro la madre sostiene con torpeza al niño El cuerpo del bebé está separado de la madre y con el cuello torcido

Promoción de la lactancia materna Iniciativa Hospital Amigo del Niño (OMS-UNICEF, 1989}. los Diez Pasos para una lactancia exitosa. Son

un conjunto de recomendaciones basadas en una mezcla de experiencia y evidencia científica. Se desarrollaron de modo de ser tan generales como fuera posible, permitiendo que los servicios los adapten a sus condiciones locales manteniendo su objetivo. Paso 1. Tener una política de amamantamiento escrita que se comunica rutinariamente a todo el equipo de salud. Las políticas escritas p:oveen un

LACTANCIA MATERNA

encuadre de legalidad y apoyo administrativos. Son fundamentales en proyectos de largo plazo. Son esenciales para las discusiones presupuestarias y de redistribución de personal. Paso 2. Entrenar a todo el personal en las habilidades necesarias para implementar estas prácticas. Es necesario proveer y actualizar los conocimientos y las habilidades para promover, proteger y apoyar la lactancia, ya que en la formación del personal del equipo de salud no están contemplados en forma satisfactoria. Paso 3. Informar a todas las embarazadas sobre las beneficios y la práctica del amamantamiento. la decisión sobre la alimentación de su hijo debe ser idealmente realizada por la madre y basada en información veraz y actualizada. Como muchos otros aspectos estas decisiones en general se realizan antes del nacimiento, por lo tanto la información deberla darse prenatalmente. Paso 4. Ayudar a las madres a iniciar el amamantamiento dentro de la hora de haberse producido e/ parto. Se han documentado varias ventajas para el binomio madre-hijo de comenzar el amamantamiento tan pronto sea posible: a) La estimulación del pezón pór la succión incrementa los niveles de oxitodna materna, lo que refuerza las contracciones uterinas contribuyendo a disminuir la pérdida de sangre posparto. Por otro lado la oxitocina favorece las interacciones madre-hijo precoces (apego). b) Hay una correlación entre el amamantamiento precoz y la persistencia del mismo a los tres y seis meses. e) Para los recién nacidos el amamantamiento inmediato y la ingesta de calostro les brindaría una inmunización pasiva importante a la hora de abandonar el medio intrauterino estéril. Es importante tener en cuenta que el recién nacido no debe ser puesto al pecho en forma forzada. Observaciones cuidadosas mostraron que si se coloca a los recién nacidos sobre .el abdomen de la madre, se desplazan hacia arriba y espontáneamente se prenden al pecho. Paso 5. Instruir a las madres sobre cómo amamantar y cómo mantener la lactancia aun si ellas se separaran de sus hijos. La madre debe recibir instrucción sobre CÓfT!O lograr la expresión preferentemente manual o mecánica de la mama y cómo conservar en forma segura la leche obtenida. Paso 6. No suministrar a los recién nacidos alimentos o líquidos distintas a la leche humana a menos que exista una indicación médica. Las indicaciones médicas para prescribir otras leches son: a) Recién nacidos que requieran cuidados médicos especiales: pretérminos con peso menor de 1500 g, patología cardiorrespiratoria severa, necesidad de cirugia, desnutridos fetales, etc.

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Impulsos sensoriales desde el pezón Prolaclina en la sangre

• Más prolacllna secretada en la noche

Succión del bebé

•Suprime la ovulación

Rg. 11-103. Reflejo de prolactina. (Fuente:OMS/OPS-UNICEF, 1998.)

b) Patología materna severa: psicosis, eclampsia, VIH/sida. e) Madres que requieren medicaciones potencialmente peligrosas como drogas citotóxicas, radiactivas, algunos antitiroideos, etc. d) Sospecha de errores congénitos del metabolismo: galactosemia, fenilcetonuria, enfermedad · del jarabe de arce. e) Recién nacidos con pérdida de agua aguda que no pueda ser compensada aumentando la frecuencia de la lactancia. Paso l. Favorecer el alojamiento conjunto de la madre con su recién nacido las 24 horas del día. Esta situación posibilita a las madres, mediante el contacto íntimo continuo, un mejor conocimiento de sus hijos y una pronta respuesta a su necesidad de amamantar. Esto condiciona el reflejo de eyección de leche y se estimula la lactogenesis de modo de lograr una adecuada producción y aporte. Paso B. Favorecer el amamantamiento a mutua demanda. Aunque la mayoria de los recién nacidos normales se amamantan cada 2 horas y media a 3, muchos no siguen este patrón. Especialmente·en las primeras horas algunos duermen por períodos prolongados y luego empiezan a alimentarse con mayor frecuencia. No deben ser forzados a alimentarse con horarios rígidos. Si la madre desea amamantar por sentir sus pechos muy cargados de leche, debe colocar al niño al pecho antes de extraerse manualmente la le' che. Paso 9. No suministrar chupetes o tetinas a recién nacidos que se amamantan. Si bien su uso es casi universal~ existen evidencias que demuestran que inter-

fieren con la lactancia y son una fuente eventual de contaminación. Paso 10. Favorecer el establecimiento de grupos de apoyo .a la lactancia y poner en contacto a la madre posalta de la institución. El compartir experiencias y plantear problemas dentro de estos grupos formados por mujeres que han tenido experiencia exitosa en la lactancia, se ha demostrado eficaz er¡ ayudar a los nuevos. padres a vencer las dificultades por las que atraviesan.

Oxlloclna en fa sangre

Succión del bebé

Rg. 11-104. Reflejo de oxitocina. (fucnte:OMSIOPS-UNICEF, 1996.)

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MÉTODOS ANTICONCEPfiVOS

11. EL PARTO NORMAL

los avances en salud sexual y reproductiva, la perspectiva de género en el debate social, la promoción de los derechos humanos, incluidos los reproductivos, y el enfoque interdisciplinario del tema, estimulan a los profesionales de la salud a ampliar la visión de la anticoncepción hacia la salud sexual y la procreación responsable. Esto contribuye al mejor desarrollo de hombres y mujeres, a que encaren su sexualidad con cuidados saludables y a que puedan evitar conductas riesgosas. También en este tema, para los profesionales ,de la salud, es fundamental la consideración de aspectos individuales, éticos y de la protección de los derechos de cada individuo.

Conceptos que hacen de cada consulta una oportunidad para mejorar la salud y la práctica sexual • El derecho de las personas a la autodeterminación en sus capacidades sexuales y reproductivas. • El derecho a la información precisa y adecuada en los temas relacionados con su salud sexual y procreación. • la reciprocidad e igualdad en la relación profesional-usuario. • Entender que la solicitud de algún método anticonceptivo no se corresponde con "enfermedad", por lo que se debe interpretar como una decisión libre e informada de cada individuo. • Manifestar respeto y acompañamiento en la toma de decisión.

Definiciones Anticonceptivo es todo agente o acción tendiente a evitar el inicio de un embarazo, generalmente impidiendo la fecundación y excepcionalmente impidiendo la implantación (ACOG, 1992). Fecundación, proceso que comienza con la penetración del ovocito secundario por el espermatozoide y se completa con la fusión de los pronúcleos femeninos y masculino. Es sinónimo de concepción y fertilización. Implantación, comienzo del embarazo. Es la nidación del óvulo fecundado.

• Seleccionar el método de planificación familiar que más le satisfaga. • Usar el método elegido en forma segura y ·eficaz. • Asegurar controles periódicos. • Evaluar posibilidades de autocuidado y prevención. • Participar con la pareja la toma de decisión. la información recibida y el diálogo con el profesional permite a fa mujer tomar decisiones libres y realizar una elección acorde a sus necesidades. los temas a abordar en la consejería en anticoncepción versarán sobre los distintos métodos disponibles asegurando especialmente: Eficacia, ventajas y desventajas. Efectos colaterales y complicaciones. Uso correcto. Prevención contra infecciones de trasmisión sexual (ITS). • Prestaciones y controles necesarios. • • • •

Criterios médicos de elegibilidad para el uso de los métodos

Clasificación Métodos tradicionales. Son recursos utilizados por las parejas consistentes en prácticas folclóricas como lavados vaginales, coito interrupto y una gama importante de acciones trasmitidas por las generaciones. Métodos biológicos. Basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer como el del ritmo o calendario, temperatura basal, moco cervical. . Tecnologlas y procedimientos. Son aquellos que utilizan algún agente externo para evitar la fecundación y/o inicio de embarazo. Pueden subdividirse en anticonceptivos reversibles e irreversibles: Reversibles

la práctica de la Consejería en Salud Sexual y Reproductiva le brinda a la mujer el poder iniciar y continuar la procreación responsable y lograr una e.lección informada acerca de las opciones reproductivas como:

Eficacia: un buen método, bien utilizado, debe proporcionar el máximo de seguridad para la prevención del embarazo. Reversibilidad: posibilidad de que al suspender el método se rr.cuperen las condiciones normales de fertilidad. Accesibilidad: disponibilidad de manera lo más simple posible. Costo: debe ser nulo o mínimo para el usuario. Tolerabilidad: referida al mayor o menor grado de producir efectos secundarios indeseables. Aceptabílídad: conformidad del usuario. Comodidad: su uso debe evitar situaciones incómodas o engorrosas para la pareja.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

ANTICONCEPCIÓN

Irreversibles

De barrera

Hormonales

lnlraulerlnos

Quirúrgicos

Mecánica: condón, diafragma, profiláctico femenino

Combinados orales

1a. generación: !nenes

Ligadura tubaria

Oufmlca: lablelas, espumas, jaleas, óvulos, cremas

Sólo de progosterona o mlnlp!ldora

2n. generación: medicados con cobre y plata

Vasectomla

Mixta: esponja

lnyeclable mensual

3a. generación:

medicados con hormonas

De emergen~ cla o pOdoras poscoltales

Gestágeno de depósllo

.¡

la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1994) estableció cuatro categorías aplicables al uso de los métodos anticonceptivos que resumen los criterios con los que los médicos pueden prescribirlos. Estos criterios se sustentan en datos clínicos y epidemiológicos. las mujeres deben ser apropiadamente informadas de los beneficios y eventuales riesgos en cada· caso en particular. Categoría l. No presenta ninguna restricción para . su uso. Categoría 11. Puede usar el método porque las ventajas que ofrece exceden los riesgos comprobados o teóricos. Categoría 111. No debe usar el método porque los riesgos exceden las ventajas de su uso pero está permitido, cuando se compruebe que es la única opción y se articulen los mecanismos de control regular por un profesional. Categoría IV. No debe usar el método porque las condiciones representan un riesgo inaceptable para la salud. las mujeres deben ser apropiadamente informadas de los beneficios y eventuales riesgos en cada caso en particular. El cuadro de referencia para los criterios médicos de elegibilidad anticonceptiva está ampliamente difundido en la bibliografía sobre el tema, por lo que se recomienda al alumno consultarlo para las situaciones especiales. A modo de ejemplo, veamos la posibilidad de elección que tiene una mujer con diabetes: Situ¡¡ción

ACO

Diabetes

a. Historia de diabetes gestacronal b. Sin enfermedad vascular no tratada con insulina e insufinodependiente

Características los métodos anticonceptivos difieren mucho 'de acuerdo a características propias ofreciendo una variedad de opciones para cada caso.

c. Con nelropalla, relinopalla o neuropatia.

111 y IV

d. Con olra vasculopalla o más de 20 años do duración

111 y IV

POP

DIU

521

Dispositivos intrauterinos Insertados dentro de la cavidad uterina actúan como anticonceptivos. los DIU actualmente utilizados se denominan medicados o bioactivos. los dispositivos medicados a su vez pueden ser: 1) Medicados con cobre o cobre y plata o cobre y oro. 2) Sistemas liberadores de hormonas.

Dispositivos intrauterinos con cobre o cobre y plata o cobre y oro Existen diferentes modelos de DIU medicados con metales: TCu-380 A, TCu-380 Slimline (más delgado). TCu-200. TCu-2006. TCu-220C. Nova-T. Multiload-250. Multiload-375. En algunos paises hay otros modelos sin marca registrada similares. a los listados. El DIU más ampliamente disponible es el llamado Tcu-380 A. Su eficacia dura por lo menos 10 años. Mecanismo de acción. la variedad en el diseño se relaciona con la duración de la acción anticonceptiva que es proporcional a la superfirie de cobre. También el diseño se asocia con la frecuencia de efectos adversos como la expulsión, el aumento del sangrado menstrual y la dismenorrea. Son múltiples las evidencias científicas que demuestran que el mecanismo de acción del DIU es similar en todos los modelos medicados con metales. Se basa en prevenir la fecundación al crear un medio intrauterino hostil que resulta espermicida. La presencia de cobre en el fluido intrauterino junto con la reacción de cuerpo extraño endometrial que induce el dispositivo crea un medio que paraliza a los espermatozoides impidiendo su ascenso por el tracto genital superior, previo al encuentro con el óvulo. Algunos autores consideran que además de esta paralización de los espermatozoides se acorta el tiempo de supervivencia de los mismos así como del óvulo, en ambos casos previamente al encuentro de las gametas (Chi, 1989; Kaunitz, 1997; Kesserü, 1995; Johns Hopkins University, 1995). los dispositivos intrauterinos "medicados con hormonas" liberan lentamente las mismas a la luz de la cavidad uterina, teniendo una acción local con mínimo pasaje de la sustancia a la circulación sistémica. Se describen principalmente dos modelos: uno conteniendo progesterona, cuya duración es de un año y otro que libera levonorgestrel (14 mg/día) y cuya duración es de cinco arios (Johns Hopkins University, 1995; Nilsson, 1999). El mecanismo de acción anticonceptivo de ambos dispositivos "medica-

522

11. EL PARTO NORMAL

dos" (con progesterona y con levonorgestrel} se basa en dos acciones fundamentales: el espcsamiento del moco cervical que impide el ascenso de l9s espermatozoides a la cavidad uterina, y la atrofia del endometrio que crea un medio hostil a los espermatozoides y a su migración. Es decir que impiden la fecundación al impedir el encuentro de las gametas (Chi, 1989; Johns Hopkins University, 1995; Kaunitz, 1997¡ Kesserü, 1995}. Eficacia. 0,6 a 0,8 embarazos por cada 100 mujeres durante el primer año de uso (1 en cada 125 a 170}. Ventajas. No interfiere con las relaciones sexuales. Reversible en forma inmediata. No tienen ningún efecto en la cantidad o calidad de la leche materna. Pueden insertarse inmediatamente después del parto (a excepción de los DIU que liberan hormonas} o después de un aborto (cuando no hay indicio de infección}. Ninguna interacción con otras medicinas. Desventajas. Los efectos secundarios comunes no son señal de enfermedad como: cambios menstruales. Son comunes en los primeros tres meses. Suelen disminuir posteriormente. Sangrado vaginal abundante y más prolongado. Sangrado o goteo vaginal entre períodos. Más cólicos o dolor durante los periodos. No son recomendables en las mujeres que no han tenido hijos. No protege contra infecciones de trasmisión sexual (115}. No es aconsejable en mujeres que han tenido recientemente una ITS. Momento de inserción. Como toda práctica medica, requiere la confección y firma de un consentimiento informado. El mismo garantiza:que la mujer ha sido informada del procedimienlo al que se va a someter (la inserción} y acepta libremente que el profesional efectúe la maniobra. El periodo conveniente para la inserción del DIU es durante la menstruación o' inmediatamente después de ella ya que- el canal del cuello uterino se dilata ligeramente, lo que facilita la inserción del dispositivo. La presencia de la menstruación reduce el riesgo de inserción a comienzos de un embarazo. También se puede colocar, aunque con mayor posibilidad de expulsión espontánea, inmediatamente a un aborto espontáneo o a un parto si no existe sospecha de infección (Zhou, 1991; O'Hanley, 1992; ACOG, 1992}.

METODOS ANTICONCEPTIVOS

b} limpiar el cuello uterino con un antiséptico antes de insertar el DI U; e} tener cuidado de no tocar la pared vaginal ni las paletas del especulo con la sonda uterina ni con el insertar del DIU; d] hacer pasar únicamente una vez a través del canal cervical tanto la sonda uterina como el insertar que lleva el DI U. Solicitar a la mujer que informe si siente dolor en cualquier momento del procedimiento. Se puede administrar un medicamento antiprostaglandina (indometacina, ibuprofeno], 30 minutos antes de la inserción para reducir los cólicos/dolor.

• Metrorragia intermenstrual: si se presenta en for-

ma reiterada intentar tratamiento antiinflamatorio, antibiótico u hormonal. Si no responde deberá evaluarse la posibilidad de retirar el DIU. Si la metrorragia persiste se practicará legrado biópsico. .• Enfermedad pélvica inflamatoria {EPI): extracción del dispositivo previa cobertura con antibióticos durante 24 a 48 horas y se completará luego el tratamiento de acuerdo al cuadro clínico. • Citalogia ancalógica positiva: si el estudio citológico de rutina demuestra positividad deberá extraerse el dispositivo y proceder de acuerdo a las normas del servicio. Embaraza ectópica: si bien el DIU disminuye la incidencia de embarazo ectópieo en relación a las mujeres no protegidas, del total de usuarias de DIU que se embarazan (0,6 a 0,80fo durante el primer año de uso}, el 3 al 90fo corresponden a embarazos ectópicos (Diaz, 1997; Hatcher, 1994; Johns Hopkins University, 1995; Kaunitz, 1997}.

Técnica de colocación de un [JIU pasparto

• Masaje uterino hasta disminuir el sangrado. • Insertar el DIU dentro de los 10 minutos posteriores al alumbramiento placentario. • No administrar analgesia o anestesia. Tomar el dispositivo con pinza de aro. • Tomar el cérvix con una segunda pinza de aro. Colocar el DIU en la cavidad uterina. • Mantener .abdomen/útero con la mano libre. • ASegurarse de que el dispositivo esté lo más cerca posible del fondo .uterino. • Soltar el DIU y rotar la pinza de aro 45•. • Desplazar la pinza lateralmente antes de retirarla suavemente.

Razones para su remoción

• Por solicitud de la mujer. • Cualquier efecto secundario que hace a la mujer solicitar su remoción, incluyendo el dolor. • Razones médicas: - Embarazo. - Enfermedad pélvica inflamatoria aguda. - Perforación del útero. - DIU con expulsión parcial. ..· - Sangrado intermenstrual o muy abundante durante las menstruaciones. - Cuando la vida útil del DIU ha terminado. • Un año después de su último período premenopáusico.

Seguimiento. Control a las cuatro semanas para comprobar la colocación correcta, visualizando los hilos del dispositivo. En caso que estos no se observen, realizar control ecográfico. Si se comprueba la pérdida del DI U, plantear una nueva inserción. Anualmente realizar un examen cllnico-ginecológico y Papanicolaou.

Anticonceptivas hormonales

Problemas biológicos que pueden aparecer durante el uso del D/U

Son distintos preparados que contienen hormonas femeninas, que pueden administrarse por via oral o parenteral.

• Expulsión: antes de colocar un nuevo dispositivo se Técnica para la inserción de un DIU

deberá reevaluar la indicación. • Perforación: cuando ocurra durante la inserción

Realizar un examen pélvico cuidadoso y verificar en qué posición se encuentra el 'útero. Limpiar cuidadosamente el cuello uterino y la vagina varias veces con una solución antiséptica como el yodo. Insertar el DIU de acuerdo a las instrucciones del fabric:mte, alto en la cavidad uterina, con especial cuidado de evitar la perforación. Es preferible usar la técnica de inserción "sin tocar", que incluye: a} colocar el DIU en el insertar mientras ambas partes aún se encuentran con la envoltura estéril;

523

a} Combinadas monofásicas

Este tipo de anticonceptivos l<ormonales ha tenido tan importante desarrollo que cuando se habla genéricamente de anticonceptivos orales se suele referir a este tipo de asociación. Se componen de un estrógeno: el etinilestradiol más un gestágeno. Todas las grageas tienen igual dosis de estrógenos y progestágenos (de alli la denominación de monofásicos}. Todos los anticonceptivos orales monofásicos actúan de igual manera. Su principal mecanismo de acción es la inhibición de la ovulación a través de la inhibición de la secreción de FSH y LH por parte de la hipófisis. Es por este mecanismo de acción ovulostático que los ACO son el método anticonceptivo reversible más eficaz (Düsterberg, 1995; Fitzgerald, 1994; Guillebaud, 1995; Hatcher, 1994; Runenbaum, 1993; Schwarcz, 2002}. En el mercado existen preparados: • Macrodosificados: son aquellos que tienen 50 o más microgramos de etinilestradiol. No suelen recomendarse, aunque se los puede utilizar como anticonceptivos de emergencia (véase más adelante]. • Microdosificados: son aquellos que tienen 35 microgramos o menos de 'etinilestradiol (EE} por comprimido. Dentro de este grupo existen preparados con 35, 30, 20 y 15 microgramos de EE (recientemente incorporados]. Asociados al EE existen diferentes gestágenos. Pueden ser derivados de la progesterona (medroxiprogesterona y ciproterona} o derivados de la nortestosterona. Estos últimps son los más utiliza'dos en la actualidad y se los denomina como de la., 2a. o Ja. generación. los más antiguos son llamados de primera generación y son la noretisterona y ellinestrenol. Los de segunda generación son el norgestrel y ellevonorgestrel. Los de tercera generación son el desorgestrel, el norgestimato y el gestodeno. El mecanismo de acción de todos los gestágenos es similar, siendo los más nuevos los que mejor controlan el ciclo evitando el manchado irregular (spotting] y las metrorragias por disrupción (sangrados fuera de fecha} (London, 1992}.

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b} Combinadas trifásicos

debera suspenderse el procedimiento. Translocación: deberá localizarse el dispositivo en el abdomen mediante radiografías simples, ecografía, etc. Si se dispone de laparoscopio podrá intentarse su extracción por vía endoscópica. • Hipermenarrea y dolar: cuando su magnitud lo justifique se tratarán con inhibidores de prostaglandinas, noresteroides, o acetató de norestisterona (2 comprimidos por día durante diez a veinte días}. Es bajo el porcentaje de casos en que se hace necesaria la extracción del dispositivo por la intensidad del síntoma.

Anticonceptivos orales Se clasifican en: a} Combinados monofásicos: • macrodosificados; • microdosificados. b} Combinados trifásicos. e} Mensuales. d) Minipíldora o anticonceptivos sólo de progesterona. e} Poscoital u de emergencia. _j

La dosis de estrógeno y progestágeno no es la misma en todas las grageas, sino que tienen tres combinaciones diferentes, que se identifican por los distintos colores de Jos comprimidos. la dosis de etinilestradiol es similar en todos los comprimidos o aumenta levemente en la mitad del ciclo, mientras que la del gestágeno aumenta en forma progresiva siendo sensiblemente más elevada en los últimos 7 comprimidos. Por ello es muy importante que la toma sea ordenada, es decir, que se respete la numeración de los comprimidos impresa en el

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524

11. EL PARTO NORMAL

blister del producto. Estos preparados surgieron con la haciéndolo denso y hostil a los espermatozoides, no ambición de asemejarse al ciclo normal de la mujer, re- permitiendo su ascenso hada la cavidad uterina. Estos anticonceptivos .suele.n utilizarse: durante la produciendo la variación de las cantidades de hormonas secretadas por el ovario en las distintas fases del ciclo. lactancia materna, con una eficacia del 99,5% los priPero para mantener la eficacia anticonceptiva fue ne- meros seis meses del puerperio; en mujeres que tienen cesario introducir al gestágeno desde el primer compri- contraindicado el uso de estrógenos pero no el de promido. Es por ello que no presentan ventajas con gesterona, como en los casos leves a moderados de hirespecto a los anticonceptivos monofásicos y han sido pertensión arterial, con una eficacia del 96,8%. En la ampliamente superados por éstos [Fitzgerald, 1994; perimenopausia si no se desea utilizar estrógenos, por Guillebaud, 1995; Runenbaum, 1993). ejemplo en mujeres fumadoras mayores de 35 años o Eficacia. De 6 a 8 embarazos por cada 100 mujeres en hipertensas, con una eficacia del 96,8% [Díaz, 1997; el primer año de uso. Cuando se utilizan en forma·correc- Populationlnformation Program, 1992; WHO, 1999). Ventajas. Su buena tolerancia. Es posible su utilizata y consistente la tasa de embarazos se reduce a O, 1 emción durante la lactancia. Puede utilizarse en fumadobarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso. Ventajas. Bajo riesgo de complicaciones. Muy efec- ras mayores de 35 años en las que otros anticonceptivos tivos cuando se usan correctamente. Regularizan los se hallan contraindicados. Desventajas. En un grupo reducido de mujeres, pueperíodos menstruales y disminuyen su volumen y duración, as! como los cólicos menstruales. No necesitan de producir disminución de la lactancia o alteraciones períodos de descanso. Pueden usarse desde la adoles- del ciclo menstrual. Como único método anticoncepticencia a la menopausia. Puede interrumpirse su uso en vo es de menor eficacia que los anovulatorios. cualquier momento, recuperándose inmediatamente la fertilidad. Previenen o disminuyen la anemia por déficit de hierro. Tienen efecto protector en embarazo e) Anticoncepción de emergencia pascoita/ (AE} ectópico, cáncer de endometrio, cáncer de ovario, No debe usarse en lugar de otro método de planiquiste de ovario, enfermedad inflamatoria pélvica, enfermedad benigna de la mama. ficación familiar. Solamente se utiliza en situaciones Desventajas. Algunas usuarias refieren que la nece- especiales como: sidad de toma diaria les incomoda. Pueden presentarse efectos secundarios leves como sangrado intermens- • la mujer ha tenido un coito contra su voluntad o trual, cefaleas sin trastornos de la visión, náuseas, vóha sido violada. mitos, aumento de peso (sólo el 20% aumenta más de • El condón se ha roto. dos kilos en un año). Estos suelen desaparecer con la • El DIU se ha salido de lugar. continuidad del tratamiento y no son una indicación • La mujer "se ha quedado sin anticonceptivos orales, para discontinuar el uso. la aparición de efectos secunha olvidado tomar 2 o más anticonceptivos orales darios o adversos más severos se describe en el apartasólo de progestágeno, o se ha retrasado más de algunas semanas en recibir su inyección anticoncepdo Indicaciones para interrumpir el tratamiento. tiva mensual y además ha tenido un coito sin usar ningún otro método de prevención de embarazo. e) Mensuales Son preparados que contienen altas dosis de estróSe administra un comprimido por mes. Tiene alta genos y que debe administrarse lo más cercano posidosis de un estrógeno de depósito (quinestrol) asocia- ble al coito de riesgo, siempre dentro de las 7Z horas do a un progestágeno [diacetato de etinodiol). Produ- de la relación potencialmente fecundan te. ce frecuentes trastornos del sangrado debido a la Según en qué momento del ciclo menstrual se toexcesiva dosis de estrógenos de vida media prolonga- men, la AE puede prevenir o retrasar la ovulación o da. Su ventaja es la comodidad pero son poco utiliza- prevenir la fertilización, no interrumpe un embarazo, esto es, cuando ya ha tenido lugar la implantación del das por la alta frecuencia de efectos adversos. óvulo fecundado (WHO, 1999). Dosis. Existen varios esquemas: levonorgcstrel750 mid) Minipíldaras a anticonceptivas sólo ele crogramos, 1 comprimldo cada 12 hs. y una dosis total de pragesterona 2 comprimidos o levonorgestrel 250 microgramos más etinilestradiol 50 microgramos repetidos a las 12 horas. Se conocen también como POP (progesterone anly No obstante, según el metodo que se estaba utilizanpitn. Existen tres pildoras sólo de progesterona que con- do o el disponible se puede seguir el siguiente esquema: tienen linestrenol 0,5 mg, levonorgestrel O,D30 mg y norgestrel 0,075 mg. No inhiben la ovulación. Su meca• 2 comprimidos juntos de método anticonceptivo nismo de acción consiste en modificar el moco cervical de dosis estándar.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

4 comprimidos juntos de método anticonceptivo combinado de dosis baja. • 20-25 comprimidos juntos de método anticonceptivo sólo de progestágeno. Siempre es necesario repetir la dosis a las 12 hs. Una vez completada, si no se presenta el sangrado dentro de las dos semanas posteriores, hay que realizar pruebas de embarazo. Eficacia. Previene tres cuartas partes de los embarazos que de otra manera hubieran ocurrido. El riesgo de embarazo después de un coito sin protección en la segunda o tercera semana del ciclo menstrual es de 8%, cuando se usa contracepción oral de emergencia el porcentaje es de 2%. Ventajas. Simple de utilizar por la mujer Juego de coito no protegido para prevenir un embarazo no deseado. Desventajas. Pueden presentarse efectos colaterales como náuseas y vómitos. Si se producen dentro de las 2 horas de la medicación, se debe repetir la dosis por vfa vaginal, o por vía oral con antieméticos o alimentos. No protege contra ITS, VIH/sida.

525

descartado el embarazo. la misma es totalmente reversible si se suspende la aplicación del medicamento y puede tratarse agregando estrógenos en parches o comprimidos una semana antes de la fecha en que se espera la menstruación [un comprimido de estrógenos conjugados equinos de 0,625 por día por 7 días o un parche de 50 microgramos de estradiol aplicado una semana antes de la fecha menstrual; si el parche tiene una duración de tres dias el mismo deberá cambiarse una vez). Eficacia. 0,3 embarazo por cada 100 mujeres en el primer año de uso. Ventajas. Una sola aplicación mensual. Desventajas. Son frecuentes las alteraciones del ciclo menstrual. e) Trimestrales

Consiste en una dosis de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona de liberación lenta. La dosis de este estágeno inhibe eficazmente la ovulación dando una eficocia anticonceptiva de 99,7%. El efecto adverso más frecuente es la amenorrea que se verifica en el 60% de las usuarias. Si bien se trata de un anticonceptivo de progesterona sola, esta contraindicado en la Anticonceptivos inyectables hipertensión arterial ya que el efecto miner,alocorticoide de la medroxiprogesterona en una dosis alta Se los clasifica como: ,. puede elevar la presión arterial. Ventajas. Alta eficacia anticonceptiva y su. adminisa) Mensuales de primera generación. tración a intervalos prolongados. b) Mensuales de segunda generación. Desventajas. Frecuentes alteraciones del ciclo e) Trimestrales. menstrual, menor reversibilidad de sus efectos anticonceptivos. Iniciación de los anticonceptivos hormonales. los a) Mensuales de primera ge~eración anovulatorias orales comienzan a tomarse entre el1º Estan formados por la combinación de un estróge- y el 52 día del ciclo, según las hormonas que contenno de acción prolongada (enentato de estradiol) con gan. Se deberá seguir las instrucciones de cada prepaun gestágeno de acción corta [acetofénido de dihidro- rado en particular. Se administran diariamente xiprogestero?la). Se aplican entre el séptimo y el déci- durante 3 semanas, con una semana de intervalo enmo dia del ciclo, preferentemente el octavo o noveno, tre cada ciclo. La minipildora comienza a tomarse el primer dia del la alta dosis de estrógenos de liberación prolongada produce frecuentes alteraciones del ciclo como la ciclo y se administra en forma ininterrumpida mienhipermenorrea y fa menometrorragia. Es por ello que tras se desee postergar el embarazo. los inyectables mensuales de última generación se habitualmente no se los recomienda. administran el primer dla del ciclo y luego una vez por mes en la misma fecha calendario. Seguimientp de los anticonceptivos hormonales. b) Mensuales de segunda generación Control de tensión arterial y examen clfnico completo Están compuestos por un estrógeno de acción breve previo. luego cada 6 meses. Anualmente se practicará Papanicolaou y examen (valerato o cipionato de estradiol) y un gestageno de ac. ción prolongada (enantoto de noretisterona, acetato de ginecológico. En mujeres que presenten características incluidas medroxiprogesterona). No producen aumento del sangrado menstrual sino que por el contrario disminuyen el en las categorías 11 y 111 de la OMS se d~berán realizar mismo siendo la amenorrea un efecto adverso frecuente. controles más frecuentes. En pacientes con "riesgo de enfermedad cardiovasCabe destacar que dicha amenorrea se debe al bajo aporte de estrógenos, por lo que no constituye un signo de • cular" se evaluaran transaminasas, colesterol HDL Y alarma que indique suspender el tratamiento una vez triglicéridos.

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52G

11. El PARTO NORMAl

Indicaciones para interrumpir la administración de anticonceptivos hormonales • Gestación. • Trastornos tromboembólicos: - Tromboflebitis. - Embolia pulmonar. - Isquemia miocárdica. - Trastornos cerebrovasculares. - Trombosis mesenterica. - Trombosis retiniana. • Cefalea severa de origen desconocido. o Migraña severa o con síntomas neurológicos. • Epilepsia que se agrava. o Esclerosis en placas que se agrava. o Aparición de ictericia, hipertensión, depresión. Intervención quirúrgica programada (cambiar de metodo por barrera o DIU seis semanas antes; los de abstinencia periódica no serian confiables en estas circunstancias). '

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

Preservativo femenino Se trata de una vaina flexible de poliuretano autolubricado que se ajusta a las paredes de la vagina. Posee dos anillos flexibles: uno interno, usado para su inserción y retención semejando un diafragma y que mantiene el preservativo femenino en posición adecuada y otro anillo externo que se ubica sobre los labios y permanece fuera de la vagina protegiendo los genitales externos durante el coito. Eficacia. 95 al 71 OJo, aumentando con la continuidad del uso. No se han comprobado fallas del tipo rotura. La falla más frecuente es la penetración del semen por fuera del anillo que cubre la vulva o su desplazamiento hacia el interior de la vagina. Ventajas. Permite que la mujer pueda ejercer su propio cuidado. Desventajas. Requiere adiestramiento para su colocación.

Diafragma Anticonceptivos de barrera ' Consiste en un aro de goma cubierto por una membrana del mismo material que se adapta a la cúpula vaginal entre el fondo de saco vaginal posterior y la slnfisis pubiana, cubriendo el cérvix y obstruyendo el orificio externo. Es por ello que existen diferentes medidas estandarizadas cada medio centímetro desde el 6 (diámetro de Preservativos 6 cm) hasta 8,5 (diámetro de 8,5 cm). Para medir el diaPreservativo masculino o condón. Es una funda fragma que necesita la usuaria existen aros de distintos de látex muy delgada que se coloca sobre el pene diámetros reesterilizables que el profesional coloca en la erecto antes de la penetración y se utiliza durante vagina de la mujer, luego le pide que se levante y camitoda la relación sexual. Además de evitar el emba- ne para luego efectuar un tacto vaginal que verifique razo es el único metódo anticonceptivo junto con que el anillo no se ha movido de su lugar, es decir que el preservativo femenino que ayuda a prevenir el permanece sostenido entre el fondo de saco posterior y sida y otras enfermedades de trasmisión sexual, por la sínfisis púbica. Un diafragma pequeño se deslizará haeso debe usarse durante la penetración vaginal o cia abajo y puede moverse libremente hacia los costados. anal y el sexo oral. Constituye el metodo contra- Un diafragma grande no logrará desplegarse totalmente ceptivo de uso más frecuente ya que a su accesibi- o no se sujetará por encima de la sínfisis púbica, sino que lidad y bajo costo se agrega actualmente su ese extremo tenderá a salir por la vulva. Su uso debe elección como metodo en la prevención de las en- combinarse con cremas o geles espermicidas. Eficacia. Su eficacia es de 20 embarazos por cada 100 fermedades de trasmisión sexual, entre ellas el sida mujeres en el primer año de uso Si su uso es correcto y y la hepatitis B. Eficacia. 14 embarazos por cada 100 mujeres en consistente y combinado con espermicidas, desciende a el primer año de uso (1 en¡ cada 8]. Los fracasos se 6 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de deben más a problemas en su colocación o de escu- uso. Venta)as. No provoca efectos secundarios sistemirrimiento del semen que a l.a posibilidad de ruptura. Si su uso es correcto y consistente desciende a 3 em- cos. Es de uso temporario. La mujer puede controlar el barazos por cada 100 mujeres en el primer año de método, colocándolo antes del inicio del juego sexual, por lo que no interrumpe el mismo. uso (1 en cada 33]. Desventajas. Requiere medición para su selección Ventajas. De fácil acceso, no requiere preparación adecuada y adiestramiento para una correcta colocaprevia Desventajas. Se rcqJ,Jiere ,motivación para su uso ción. Es necesaria una alta motivación para su uso constante y correcto, por lo que es importante en con- eficaz. Puede producir cistitis en mujeres predispuessejería interactuar con técnicas lúdicas para erotizar tas. Los espermicidas pueden provocar reacciones alérgicas. su uso. Son aquellos que actúan. como un obstáculo físico al paso del espermatozoid~ a la cavidad uterina.

Contraceptivos qiJfmicos

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Como metodo anticonceptivo el MELA sólo es válido si:

Espermicidas Son sustancias surfactantes que actúan por contacto sobre la superficie del espermatozoide. Se presentan en varias formas farmacéuticas: cremas, jaleas, espumas, tabletas, óvulos. Los espermicidas más utilizados en nuestr(l pals son el monoxinol-9 y el cloruro de benzalconio y con menor frecuencia el octoxinol o el mefengol. Deben introducirse en la vagina, cerea del cervix, antes del coito en un tiempo no mayor de una hora, ya que pierden su actividad espermicida y no menor de 10 a 15· minutos antes para dar tiempo a su disolución cuando son óvulos o tabletas. Debe recomendarse no realizar ninguna higiene vaginal por un mlnimo de 7 horas luego del coito. Debido a'su alta tasa de fallas, se recomienda su uso asociado a un metodo de barrera como el preservativo o el diafragma. Puede tener efectos colaterales relacionados a reacciones alérgicas a alguno de sus componentes.

Esponjas vaginales Son esponjas de poliuretano impregnadas en monoxinol o cloruro de benzalconio que liberan el espermicida en el medio vaginal. Se colocan como un tampón pudiendo ser retirados con facilidad. Son desechables después del coito. Ofrecen una protección continua por 24 horas y deben ser removidas 6 a 8 horas despues de la última relación. Eficacia. Los fracasos en el uso no combinado oscilan entre el 6 al 26%. Mejoran la eficacia de los métodos de barrera. Ventajas. Son de uso temporario. No presentan efectos secundarios sistemicos. Desventajas. Su baja eficacia. Puede inducir reacciones alérgicas en cuaiquiera de los miembros de la pareja. Dificultades en la extracción.

• La lactancia es exclusiva y la madre amamanta· frecuentemente tanto de di a como de noche. • No se han reanudado sus periodos menstruales. o El bebe es menor de 6 meses de edad.

Si estas condiciones no se cumplen o sólo alguna de ellas, la mujer debería hacer planes para comenzar a usar otró método de planificación familiar. Mecanismo de acción. Detiene la ovulación ya que la lactancia materna produce cambios en la velocidad a la que se liberan las hormonas naturales (véase Lactancia materna). Eficacia. En los primeros 6 meses despues del parto su eficacia es del 980Jo (2 en cada 100). Esta aumenta cuando se usa en forma correcta y consistente, 0,5 embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 6 meses después del parto (1 en cada 200]. Ventajas. Previene el embarazo en forma efectiva por al menos 6 meses. Promueve los mejores hábitos de lactancia materna. Puede usarse inmediatamente despues del parto. No hay necesidad de hacer nada en el momento del coito. No hay costos directos relacionados a la planificación familiar o a la alimentación del bebe. No se requiere ningún suministro ni procedimiento para prevenir el embarazo. Ningún efecto secundario. Desventajas. No hay certeza de efectividad después de los 6 meses. La lactancia frecuente puede crear inconvenientes o dificultades. para algunas madres, ·en particular las que trabajan. No brinda protección contra las infecciones de trasmisión sexual (lTS) incluyendo el sida. Si la madre es VIH positiva la lactancia está contraindicada porque el VIH pasa al bebé a traves de la leche materna (Diaz, 1997; Population lnformation Program, 1982; Hatcher, 1999; WHO, 1994; Schwarcz, 2002). Métodos basados en el conocimiento de la fertilidad de la mujer

Método de la lactancia (MELA) La relación entre la duración de la lactancia y la duración de la amenorrea posparto ha sido suficientemente demostrada: a mayor duración de la lactancia mayor duración del período de amenorrea. La duración promedio del periodo de amenorrea en las madres que no amamantan es de 55 a 60 días, con un rango entre 20 y 120 dias. La lactancia exclusiva se asocia con periodos más largos de amenorrea e infertilidad que la lactancia parcial. El metodo de la lactancia materna o MElA consiste en utilizar la lactancia como método temporal de planificación familiar.

Eficacia. 20 embarazos por cada 100 mujeres en el primer año de uso que desciende a 1-9 embarazos si se los usa correctamente y en forma combinada. Son menos eficaces que otros métodos anticonceptivos, pero a veces resultan la única opción para personas que no pueden o no desean utilizíJr otros metodos. Consisten en evitar voluntariamente el· coito durante la fase fértil del ciclo menstrual. Están basados en la determinación del momento de la ovulación. Incluyen diferentes metodos que dependen de la identificación de los días del ciclo menstrual durante los cuales una mujer puede quedar embarazada, por lo que comprenden el conocimiento de las características

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MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

11. EL PARTO NORMAL

fisiológicas del ciclo reproductivo como medio para regular la fecundidad. La vida fértil del óvulo se ha establecido alrededor de 24 horas. Al final de la menstruación los bajos niveles hormonales de estrógenos y progesterona estimulan la producción de cantidades aumentadas de FSH y LH y de crecimiento de un folículo ovárico. El folículo que está creciendo produce la secreción de cantidades incluso mayores de estrógeno dentro del torrente circulatorio, alcanzando niveles máximos justo antes de la ovulación. Después de la ovulación, el cuerpo lúteo produce cantidades aumentadas de progesterona, pero en ausencia de concepción, el cuerpo lúteo comienza a inactivarse 8 a 10 días despues de la ovulación, los niveles de estrógeno y progesterona caen y se produce la menstruación. Por medio del uso de estos indicadores clínicos y permitiendo el número apropiado de días para la supervivencia del gameto, es posible definir con exactitud razonable las fases fértil e infértil del ciclo. Se puede enseñar a las mujeres a observar algunas de las manifestaciones de estas concentraciones cambiantes de las hormonas ováricas. Este conocimiento del ciclo de fertilidad se conoce como vigilancia de la fertilidad y constituye la base para las prácticas de los métodos naturales de procreación responsable. Métodos de lndice simple Son aquellos que utilizan un solo indicador, Metodo del cálculo calendario. Método de la temperatura basal. Cambios cíclicos del cérvix. Valoración de los cambios en el moco cervical. 1) Humedad (Billings). 2) Filancia (Spinnbarkeit). 3) Cristalización (Rydberg). e] Indicadores sintomáticos menores. a) b) e) d)

3) Restando 11 al ciclo mayor para obtener el último dla fértil. Actualmente no se recomienda que este método sea utilizado como único índice de fertilidad. Sin embargo, puede facilitarnos una útil información cuando se usa como uno de los indicadores en los ln.dices múltiples.

b] Cambios en la temperatura basal del cuerpo

La temperatura basal es la temperatura del cuerpo en descanso completo o después de un periodo de sueño y antes de que comience la actividad normal, incluyendo comida y bebida. De ser posible, se cree conveniente usar un termómetro de mercurio de escala expandida (termómetro de fertilidad), para detectar el pequeño ascenso de la temperatura que está normalmente entre 0,2• C y 0,6' C. La temperatura puede tomarse oralmente (cinco minutos), rectalmente (tres minutos) o vaginalmente (tres minutos) y se inscriben diariamente en un grMÍco especial que está pensado para relacionar ese pequeño cambio desde el nivel menor al mayor y facilitar su interpretación con posterioridad. La temperatura basal debe tomarse en el mismo momento cada día, ya que incluso en condiciones ideales y constantes existe una variación diurna que oscila desde un mínimo entre las 3.00 a 6.00 horas a un máximo entre las 15.00 y 19.00 horas. Si se produjera la concepción durante el ciclo de toma de la temperatura, ésta permanecerá en su nivel mayor, de lo contrario empieza a caer justo antes de la menstruación. Al retringir tanto el coito, el método no es muy aceptado como indicador objetivo del final del periodo fértil. Por lo tanto, en la práctica, la TB se combina normalmente con otro indicador como el cálculo del calendario o los sin tomas del moco, en una combinación de índice múltiple. e) Cambios ciclicos del cérvix

a) El cálculo calendario

Independientemente de los cambios que ocurren Estimando 72 horas para la supervivencia del esper- en el moco cervical, está bien establecido que el cérma y de 12 a 24 horas para la supervivencia del óvulo, vix sufre también cambios a lo largo del ciclo que son se puede determinar un método para detectar el co- hormonodependientes. mienzo y el final de la fase fértil. Estos cambios pueden ser observados por medio de Como la duración del ciclo no es siempre la misma, ,la autopalpación del cérvix, introduciendo dos dedos se puede calcular con razonable exactitud un tiempo en el interior de la vagina hasta llegar al cérvix. fértil de 7 dias. Bajo la influencia de los e~trógenos a partir del foLa fase se calcula: lietilo en crecimiento, el cérvix se mueve hacia arriba 1] Definiendo el ciclo menstrual menor y el mayor en la pelvis hacia el lado contrario de la apertura vaa lo largo de 12 ciclos previos. ginal y es a menudo muy dificil de alcanzar. 2) Restando 1B al ciclo menor para obtener el priSe siente más blando a la palpación. Existe una pemer día fértil. queña apertura en la hendidura cervical externa. Es-

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Del mismo modo, el uso de medicación vaginal, lubricantes, o la presencia de flujo vaginal anormal no permite la aplicación del método. La fase fértil se caracteriza por un moco fiJante, es decir que al separar los dedos éste no se rompe, sino que queda como un hilo, tendido entre el pulgar y el lndice. Se deberá guardar abstinencia entre la aparición del moco fiJante hasta el cuarto dla en el que el moco retorne a su estado anterior (es decir, escaso y no elástico). 3] Método de la cristalización (Rydberg). El moco cervical al secarse cristaliza de modo diferente según el tenor de estrógenos circulantes. Esto puede utilizarse para valorar la fertilidad sabiendo que el moco fértil cristaliza en forma de helecho y el moco no fértil lo hace en forma amorfa (pequeños grumos dispersos). La cristalización en forn1a de helecho del moco cerd) Métodos basados en los cambios en vical o de muestras de saliva al secarse, se relacionan el moco cervic,1l con el aumento del cloruro de sodio y son debidos a los cambios orgánicos producidos por los estrógenos. 1] Humedad (Billings]. Colocada una muestra de moco cervical o saliva en 2) Filancia (Spinnbarkeit). un portaobjeto se visualizará, con un débil aumento, 3] Cristalización (Rydberg). la cristalización en forma de helecho que indica que se Después de la menstruación, los niveles de estróge- está en un día fértil. Si la visión es amorfa se trata de no y progesterona en el torrente sangulneo de la mu- · un día infértil y no hay posibilidad de embarazo. Se procederá a la determinación diariamente manjer están muy bajos y se produce poco moco, si es que se produce algo. Si se puede encontrar moco suficien- teniéndose abstinencia desde el primer dia de la criste en la vulva de la mujer, se observará que es fino, de talización en forma de helecho hasta el cuarto dia de la cristalización amorfa. naturaleza pegajosa y de color opaco. Se deberá tener relaciones como máximo en días 1] Método de la humedad (Billlilgs). Luego de la menstruación la escasa presencia de moco da a la mu- alternos (un día si, un dia no) hasta el inicio de la absjer una sensación de sequedad en la entrada de la va- tinencia, ya que la presencia de semen en la vagina gina. Se considera éste un periodo infertil. Se deberá imposibilita la apreciación del moco. Del mismo modo, el uso de medicación vaginal, lutener relaciones como máximo en dias alternos (un dia si, un día no), ya que la presencia de semen en la va- bricantes, o la presenci~ de flujo vaginal anormal no permite la aplicación del método. gina imposibilita la apreciación de moco. En la tercera fase in fértil (luego de que el moco paEn el inicio de la fase fértil comienza la mujer a sentir la sensación de humedad, con lo que se debe sa a cristalizar nuevamente en forma amorfa] se pueevitar el acto sexual o realizarlo con otra protección. den tener relaciones cotidianamente. La aparición de esta sensación de humedad hace necesaria la abstinencia sexual, que deberá prolongarse hasta cuatro días posteriores al pico de humedad vul- e) Indicadores sintomatológicos menores de fertilidad var. Existen otros indicadores sintomatológicos que son En la tercera fase (días secos luego de la ovulación) se pueden mantener relaciones en dias consecutivos específicos solamente para algunas mujeres en particular. Entre los mismos se encuentran: el dolor de la ovuhasta el inicio de la próxima menstruación. 2) Método de la filancia (Spinnbarkeit). Consiste en lación, hemorragia en la mitad del ciclo, sintomas en investigar la elasticidad o filancia del moco cervical las mnmas, aumento del apetito, ganancia transitoria de peso, distensión abdominal, retención de liquidas, diariamente para determinar la fase férlil. Se observará el moco diariamente desde que con- el acné, el hormigueo en la piel, la migraña y las náuseas, los cambios de humor, el aumento de la excitabicluya la menstruación. En la primera fase de infertilidad relativa, el moco lidad y sueño y el rechazo de ciertos olores. Cuando están presentes algunos de estos indicadoserá escaso y no fiJante. En esta fase del ciclo desde la menstruación hasta la aparición del moco fértil, se de- res son de mucha ayuda para la confirmación, ayudanberá tener relaciones como máximo en días alternos do en la interpretación de las señales mayores; además (un dla si, un dia no], ya que la presencia de semen en son muy apreciados para el sentimiento personal de femineidad que sugieren a la mujer. la vagina imposibilita la apreciación del moco. tos cambios se hacen más pronunciados cuanto mas cerca están los síntomas del maximo. Con la progesterona en aumento y después de la ovulación se produce un cambio brusco en la posición, consistencia y abertura del cérvix acercándose a lo encontrado al principio del ciclo. Se recomienda la autopalpación diaria del cérvix o la palpacion realizada por la pareja sexual de la mujer. Antes de la ovulación, cualquier cambio del cérvix (apertura, reblandecimiento o cambio en la posición) indica el comienzo de la fase fértil. Dejando de margen 3 dias después que los hallazgos cervicales hayan retornado a su estado prefértil, se puede detectar el final de la fase fértil.

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11. EL PARTO NORMAL

PUERPERIO NORMAL

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Métodos de fndice múltiple Existen diversas variedades de métodos de indice múltiple, dependiendo de la combinacion de los indicadores usados. El método combinado más usado es el sintotérmico que agrega a la detección del ascenso de la temperatura basal la percepción de aspectos sintomatológicos como humedad vulvar, tensión mamaria, sangrado periovulatorio, dolor abdominal, etc. Comparación de la eficacia antlconcoptlva segün uso correcto y común de distintos métodos Uso correcto

Método Plldora DIU {cobre) Preservalivo (condón) Calendario

99,9% 99,4% '97,0% 91,0%

Uso común 92-94% 99,2% 66% SO%

Adaptado del lndlce de Pearl, que equivale a la presencia de embarazo por cada 100 mujeres, durante 12 meses de uso del ' método (WHO, 1997).

funcional. Regresan paulatinamente todas las modificaciones gravidicas por un proceso de involución hasta casi restituirlas a su estado previo al embarazo trascurrido. Sólo la glándula mamaria hace excepción a lo expresado, puesto que alcanza gran desarrollo para responder a la lactancia. El perlado del posparto o puerperio se divide en:

Puerperio inmediata, que abarca las primeras 24 horas, las que trascurren generalmente durante la internación. • Puerperio mediato, que abarca desde las 24 horas hasta los primeros 10 días después del parto. • Puerperio alejado, que se extiende desde el día 11 º hasta los 42 dlas, fecha considerada clásicamente corno la finalización del puerperio. • Puerperio tardío~ que corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado o sea después de los 42 dias del parto y se extiende hasta los 364 días cumplidos. La atención del puerperio requiere:

RESUMEN Anticoncepción 'rener presente los conceptos integrales sobre salud sexual implica que la consulta de anticoncepción se complemente con espacios de información pertinente y adecuada. En cada una de ellas, el profesional deberá: 1. Brindar la información general sobre la gama de métodos anticonceptivos disponibles. 2. Propiciar el encuentro individual que acompañe la elección informada del método adecuado ta las caracteristicas, necesidades y pato logias que pudiera pres¡!ntar la mujer (consejerin). 3. Asegl~rar el total entendimiento de la eficacia, ventajas, desventajas, efectos colaterales, complicaciones, uso correcto, prestaciones y controles necesarios para cada método así como las prácticas saludables para la prevención de ITS/HIV/sida. Actualmente el avance cicntifico desarrollado en anticoncepción tanto hormonal como en la mejora de la calidad de dispositivos intrauterinos disponibles asegura su reversibilidad y la condición de "no abortivos", por lo que desafecta toda discusión o planteamiento·sin validez cientifica. Por otro lado, la amplia disponibilidad en variedad de distintos métodos permite a los profesionales asegurar la prescripción correcta según necesidad individual social y biológica de quien lo requiere. La posible falla en la eficacia de cada metodo se corresponde con la forma de uso, lo que varia con la posibilidad de aprendizaje brindado y su correCta implementación.

PUERPERIO NORMAL El período del posparto o' puerperio comienza después de la salida de la placenta e incluye clásicamente las siguientes seis semanas. Durante esa fase se producen trasformaciones progresivas de orden anatómico y

• Determinar el periodo en que transcurre la puerpera a examinar. • Evaluar las trasformaciones progresivas de orden anatómico y funcional que hacen regresar las modificaciones gravidicas. • Evaluar el desarrollo de la glándula mamaria, el inicio y el mantenimiento de la lactancia. • Evaluar la normalidad puerperal o la existencia de patologlas que complican el puerperio, siendo los síndromes infecciosos y hemorragicos los mas frecuentes. Modificaciones locales. Después de la expulsión de su contenido, el útero pesa entre 1200 y 1500 g y tiene 25 a 30 cm en sentido vertical, midiendo el cuerpo y el segmento inferior desplegado (fig. 11-105). La involución uterina se extiende prácticamente hasta la aparición de la primera menstruación, pero en este lapso es tan rápida que a la semana el peso ha disminuido a la mitad. 'Esta prolongación del periodo puerperal se debe a la comprensión actual de que muchas patologías vinculadas al proceso de gestación, trascienden los limites clasicos del puerperio alejado y pueden estar relacionadas con resultados ominosos tardíos. La Organización Mundial de la Salud, para registrar el mayor número de patologias y muertes de la mujer en edad fér,til, qu~ pueden estar vinculadas al proceso reproMétiVtditcluyó en la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIElO OPS/OMS, 1995) la definición de defunción materna tardía, como "la muerte de una mujer por causas obstétricas directas a indirectas después de los 42 días, pero antes de un arlo de la terminación del embarazo': Estas defunciones por el momento no se Incluyen en fas estadlsticas internacionales.

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fig, 11-105. Canal genital despucs del parto con el conducto cervical reconstituido pero abierto. 1 y 2, orificio Interno y anillo de cgntracción; 3, orificio externo. Ambos orificios uterinos permanecen abiertos.

fig. 11-106. Corte del útero al quinto dla del puerperio. 1, orificio ul~rino intt!rno estrechado; 2, orificio externo y conducto cervical min permeables.

Histológicamente se observa: a) Disminución y luego desaparición del edema producido por la imbibición gravldica. b) Estrechamiento y luego desaparición de los senos sanguíneos que contribuían a la irrigación placentaria, junto con la trasformación hialina de las paredes vasculares. e) Regresión del músculo uterino. El miometrio involuciona por un doble proceso, inverso al que se produjo en el embarazo. Las fibras musculares hipertrofiadas vuelven a su tamaño normal y desaparecen tambien en ellas los fenómenos de maduración gravidica; las fibras neoformadas sufren degeneración grasa y hialina. A menudo esta involución muscular es exagerada, de modo que los puerperios de repetidas gestaciones empobrecen la túnica muscular del útero. Esto explica el adelgazamiento, la menor contractilidad y la mayor fragilidad dd órgano en las grandes multíparas. En los primeros dias el segmento inferior, muy adelgazado, está plegado a manera de acordeón, lo cual permite al cuerpo, aún grueso (5 cm de espesor) y pesado, tener una gran movilidad, ya que puede recostarse hacia delante, sobre la vejiga, o hacia atrás, sobre el recto (fig. 11-106). Esta gran movilidad del cuerpo uterino se ve facilitad;t, además, por el alargamiento, tambien transitorio que han experimentado durante el embarazo los ligamentos suspensorcs del útero. Durante el alumbramiento, la caduca se desgarra a nivel de la capa. esponjosa, mientras que la compacta se elimina adherida a las vellosidades coriales de la placétihCParte de la esponjosa queda unida a la superficie del útero (véase fig. 11-BB). • La regeneración del endometrio se realiza a expensas del epitelio de los fondos de saco glandulares de la parte profunda de la caduca. El epitelio de estos fondos de saco entra en un proceso de proliferación; sus

células cúbicas se trasforman en cilindricas y desbordan el conducto glandular para cubrir toda la superficie interna del(ttcro. La cavidad uterina está tapizada en los primeros días del puerperio por una delgada capa de fibrina, que recubre a una capa más o menos espesa de células deciduales en vfas de histólisis. Más profundamente se encuentran los referidos fondos de saco glandulares aplastados. La capa de fibrina y las células deciduales son eliminadas con los loquios; las células de los fondos de saco glandulares comienzan a multiplicarse des·dé el 6º dia para regenerar el endomctrio. La brecha dejada por el sitio de inserción de la placenta, verdadera herida placentaria, además de estar recubierta superficialmente por una espesa capa de fibrina y células deciduales, presenta una zona de infiltración leucocitaria que circunda a los orificios vasculares trombosados. Estas trombosis, que van a sufrir degeneración fibrinosa, se encuentran rodeadas de fondos de saco glandulares, puntos de partida, también aquf, de la regeneración del endometrio. El cuello uterino, dilatado, fláccido y congestivo el primer dia, recupera su consistencia por desaparición del edema y alcanza una longitud casi normal al tercer dia. El orificio interno se cierra hacia el12º dia; el externo se estrecha más lentamente (fig. 11-1 07). Los genitales externos retoman su aspecto normal con rapidez; las várices vulvares se borran y casi desaparecen; la vagina recupera su tonicidad, su capacidad disminuye y los mlisculds elevadores recobran su resistencia. Modificat:iónes·generales. Las pigmentaciones de la piel de la cara, senos y abdomen se aclaran lentamente. Las grietas recientes pierden al cabo de semanas su color rojizo y adquieren el tinte nacarado definitivo. La hip~r tricosis gravidica desaparece; no sólo cae el vello de las regiones en que apareció anormalmente, sino que aun se

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PUERPERIO NORMAL

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después de una noche de molestias e insomnio, es tranquila y se halla normalmente coloreada. La respiración es normal y caln¡a. El,pulso, lleno, regular y amplio. Su frecuencia asi como también la tensión arterial, mantienen Jos patrones que la mujer tenia previamente. En ocasiones pueden sobrevenir algunas molestias como sensación de quemadura a nivel de la vulva, aun en ausencia de toda lesión. En otros casos puede acusarse dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga muscular, cuando el periodo expulsivo ha sido largo. Pero el fenómeno molesto más llamativo que puede producirse es el escalofrío. En este caso la puérpera se pone pálida y es atacada bruscamente por un temblor generalizado con castañeteo de dientes. Tal contingencia es de carácter benigno. Rg. 11-107. Corte del útero a los 12 dlas del puerperio. la involución uterina csló avanzada. Obsérvese la acentuada antencxión. 1, sitio en que estaba implantada la placenta, ya cicatrizado; 2, orificio interno cerrado; 3, orificio externo poco permeable.

experimenta el mismo proceso, pero en forma parcial, en las regiones pilosas (cabeza, monte de Venus, etc.). Con esta involución pucrpcral progresiva se van recuperando las condiciones anteriores a la gestación, modificándose las alteraciones que ésta produjo; pero, no obstante, nunca se logra borrarlas por completo, pues siempre quedan estigmas somáticos indelebles. Después del parto la caída de los estrógenos es rápida. Desde el 49 día la concentración de los mismos es muy baja. La cantidad de progestágenos disminuye progresivamente, para llegar hacia el 102 dla a un nivel idéntico al encontrado en la fase proliferativa posmenstrual de un ciclo normal. En cuanto a las hormonas hipofisarias, la cantidad de gonadotrofinas foliculoestimulantes es levemente mayor en la mujer que lacta en relación con la que no Jo hace. Los niveles elevados de pro lactina durante la gestación disminuyen paulatinamente después del parto aun en la mujer que está amamantando. En el puerperio además de prevenir y tratar las posibles complicaciones se responderá, con un enfoque integral, a las necesidades de la madre para sus cuidados y para los cuidados de su niño. Es fundamental la consejerla en temas corno la Jactancia materna natural, las inmunizaciones del niño, la nutrición materna y los metodos anticonceptivos (vease Lactancia materna; Atención del recién nacido; Nutrición; Anticoncepción).

Atención del puerperio normal A Evaluación del puerperio inmediato

(primeras 24 horas) Luego de la evacuación del útero, la mujer experimenta una sensación de alivio '1 bienestar. La facies, aun

Vigilancia durante las primeras 2 horas dr:/ puerperio inmediato Durante estas horas la madre está expuesta almayor riesgo de hemorragia y shock. Además de vigilarse el estado general de la madre, principalmente se debe prestar atención a la posible hemorragia causada por atonía uterina, por retención de restos placentarios o por desgarros cervicouterinos y vaginales altos. En el recién nacido normal se estimulará a la madre para la puesta precoz al pecho y se controlará la hemostasia del muñón del cordón umbilical. Por estos motivos se recomienda que durante ese periodo, la madre y su hijo permanecerán en el sector de Observaciones o de Recuperación, contiguo a la Sala de Partos. Se controlarán con frecuencia el pulso materno, la tensión arterial, la temperatura corporal, la retracción del útero (globo de seguridad de Pinard) y el sangrado vaginaL Si el útero está retraldo y persiste el sangrado se debe revisar la vagina y el cuello uterino para descartar desgarros y suturarlos. Recordar que dichos datos deberán anotarse en el Módulo del Puerperio de la Historia Cllnica Perinatal Base (Schwarcz, 1983, 1987), dejando las dos siguientes para la evaluación de la puérpera a las 24 horas y en el momento del alta.

Vigilancia durante las primeras 24 horas del puerperio inmediato En el puerperio inmediato normal, la facies es tranquila y normalmente se halla coloreada, al igual que los labios y las conjuntivas. El estado general debe ser perfecto.\a temperatura deberá estar dentro de los limites normales, el pulso deberá ser lleno, regular y amplio y su frecuencia así como tambien J¡¡ tensión arterial, mantienen Jos patrones que la mujer tenia pr~ viamente. la temperatura rectal es normal; permanece alrededor de Jos 37" C, pero puede elevarse transitoria-

mente por cualquier causa minima. Los puerperios más fisiológicos se acompañan de una ligera hipotermia (36,4" a 36,8" C). Es mejor tomar la temperatura 2 veces por dia, en la región bucal. La temperatura axilar puede elevarse con el comienzo de la secreción láctea. La pérdida de peso inicial es de 4 a 6 kg. La puérpe.ra suele tener una traspiración profusa. Cm1 ella y con la abundante excreción de orina se elimina el agua acumulada en el espado intersticial durante el embarazo. El balance protidico muestra ligero aumento de la azoemia, asi como hiperpolipeptidemia. Todo ello en relación con la involución del útero y la reparación de la herida uterina (área del endometrio donde estaba insertada la placenta). los eritrocitos y )a hemoglobina disminuyen ligeramente la primera semana. La leucocitosis es elevada y se asocia con linfocitopenia y eosinopenia. La eritrosedimentación continúa acelerada durante Jos primeros días. la elevación de los factores de la coagulación persiste durante perlados variables, lo que da lugar a una hipercoagulabilidad sanguínea. Abdomen. Las paredes abdominales están particularmente fláccidas; por debajo de la piel se notan los músculos adelgazados. Si se pide a la puérpera que realice un esfuerzo (levantar la cabeza o sentarse), se podrá observar la separación de, los rectos anteriores del abdomen (diastasis de los rectos), entre los cuales se verá una eventración más o menos pronunciada. Cuando la diastasis de Jos rectos llega hasta el borde superior del pubis, la eventración suele ser definitiwt La falta de tonicidad de la pared abdominal y el vado dejado por la evacuación uterina hace muy fácil la palpación del útero. Durante Jos doce primeros días el útero tiene una ubicación abdominal. El primer día se percibe su fondo a nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana); al 62 día está a mitad de distancia entre el ombligo y el borde superior del pubis. Después del122 dia el útero desaparece a la palpación y se hace intrapelviano. Cuando hay infección la involución se detiene. El órgano suele ocupar durante el puerperio la linea media (raramente está desviado) y conserva una forma globulosa, aplastada de delante atrás, hasta el 82 día. A partir de entonces se vuelve piriforme al reconstituirse el cuello y la región ístmica. La consistencia es firme y elástica, y al ser excitado responde con una contracción. La palpación debe ser indoloro. Cuando el útero es sensible, es siempre anormal. Un útero blanduzco, doloroso, al que cuesta delimitar, que no se contrae al excitarlo y que es más voluminoso de Jo que corresponde debe ser considerado como patológico (retención, mctritis). Los entuertos son dolores producidos por las contracciones uterinas del puerperio. Se presentan generalmente en las multíparas y su intensidad es variable, desde una sensación de pellizcamiento hasta un cólico violento que se propaga hacia la región lumbar. Se producen, sobre todo, en el momento en que el niño

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se prende al seno, pero sólo al comienzo de la succión. Son intermitentes, coinciden con el endurecimiento del útero y son seguidos por una pequeña pérdida vaginal. Si perduran mas allá del tercer día, deben hacer pensar en la retención de algún resto placentario. El estimulo del pezón desencadena, por un reflejo neuroendocrino, la liberación de oxitocina por la retrohipófisis, y esta hormona, al provocar la contracción, origina el entuerto. El tratamiento consiste en la administración de analgésicos. Región anoperineavulvar. El ano puede presentar un rodete hemorroidal, sobre todo después de un período expulsivo largo y dificil. la estrangulación y las flebitis son complicaciones frecuentes de las hemorroides en el posparto. Los genitales externos, a causa de la imbibición gravidica, se hallan edematosos. La vulva presenta a menudo excoriaciones en la cara interna de los grandes y pequeños labios. La rotura definitiva del anillo himenal es visible en la primlpara. los músculos del periné, que fueron distendidos, están fláccidos, y permiten que la vulva quede entreabierta en forma de anillo o de un triángulo de base inferior a través de cuya abertura se observa, en ocasiones, la parte inferior de la vagina y hasta el cuello uterino. La regresión de las vías genitales bajas es más rápida que la del útero y en los casos normales, Jos músculos recuperan su tonicidad; la vulva se cierra y las lesiones mucosas cicatrizan en pocos días. Loquios. Durante el puerperio hay una elfminación liquida por la vulva, formada por la sangre que mana de la herida placentaria y de las excoriaciones· del cuello y vagina, a la que se agregan el liquido de exudación de dichas lesiones, fragmentos de caduca en degeneración grasa y las células de descamación de todo el trayecto genital. Este flujo liquido recibe el nombre de loquios. En Jos loquios corresponde estudiar la duración del dermme, su cantidad, aspecto, composición, olor y significación cllnica. La duración del derrame Joquial y su abundancia son variables. Por regla general, el flujo Joquial dura alrededor de 15 dlas, aunque es común que muchas mujeres tengan perdidas serosas hasta el retorno de la menstruación. La cantidad se calcula en 800 a 1000 gen los primeros 5 días, para llegar en to·tal a 1500 g en el resto del puerperio. El aspecto y color de los loquios después del parto es el de la sangre pura {loquios sanguíneos). En los días sig~ientes (3º y 4º) la sangre se mezcla con los exudados, los glóbulos rojos están alterados y existe un aumento de leucocitos; el derrame es entonces rosado {loquios serosanguinolentos). Desde el 7º día disminuyen en cantidad como también en elementos sanguíneos (hemalles y leucocitos), predominando la secreción de las glándulas del tracto genitai. por lo que el exudado se aclara (loquios serosos). Al finalizar la tercera semana se observa un ligero derrame sanguíneo, sin significación patológica, que recibe el nombre de "pequeño retorno':

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Normalmente en los loquios, fuera del bacilo de Doderlein, se encuentran estafilococos dorados y blancos, estreptococos hemoliticos, Proteus y colibacilos. Estos gérmenes tienen en los casos normales un poder patógeno nulo, ya que al parecer los loquios ejercen una acción frenad ora sobre los cultivos microbianos. El olor de los loquios recuerda al del hipoclorito de sodio; a veces, en cambio, puede ser desagradable y fétido, característico de algunos procesos infecciosos. Los loquios patológicos son· turbios, achocolatados o purulentos. En ocasiones no. se acompañan de ningún otro síntoma y pueden ser consecutivos a infecciones perincovulvares o a su descomposición secundaria por estancamiento en la vagina o en el apósito. La ausencia de loquios significa su retención [loquiómetra). En caso de infección, los fétidos son de mejor pronóstico [infección· por colibacilo o anaerobios) que los no fétidos (infección por estreptococos y estafilococos, mi1s graves). La presencia de sangre en los loquios más allá de las épocas señaladas debe ser considerada como un hecho' patológico. Glándula mamaria. La secreción láctea, en su fase inicial, se acompaña clínicamente de fenómenos locales y generales. los senos se vuelven turgentes, duros, a veces muy dolorosos y con aumento visible de la red venosa subeutanea. Se palpan los contornos de los lóbulos mamarios. La presión del seno hace derramar algunas gotas de liquido lechoso (véase Lactancia maternal. los fenómenos generales caracterizan por ligero malestar, sed, discreta taquicardia y pequeña elevación térmica. Este estado dura de 24 a 48 horas, a cuyo término cesan los fenómenos congestivos para instalarse la secreción láctea. La ingurgitación láctea, la linfangitis, etc,. ocasionan brotes termicos, que pueden atribuirse erróneamente a procesos infecciosos genitales o generales (gripe, etc.). Útero. Durante la internación se deberá evaluar la altura uterina por simple palpación. En las primeras horas después del parto el .fondo uterino se percibe normalmente a nivel del ombligo (12 a 15 cm de la sínfisis pubiana). Luego el fondo uterino involuciona a razón de 2 cm por dia [fig. 11-108). A excepción del período del alumbramiento, no se recomienda como rutina el uso preventivo de oxitócicos. Si se llega a palpar el útero aumentado de tamaño y de consistencia blanda se deberá realizar la "expresión uterina" para eliminar sangre y coágulos de su i~ terior, colocando además una bolsa con hielo en el hipogastrio. Se deberá estimular la contractilidad uterina lnediante el masaje por palpación. En este .caso . está indicada la administración de oxitócicos. Después de su completa evacuación la matriz reduce su actividad. Primero disminuye la frecuencia de las contracciones y mas tarde la :intensidad de las mismas, de manera que a las 12 horas despues del parto la frecuencia llega a valores cercanos a una contracción cada 10 minutos. La intensidad de las contmeciones

desciende progresivamente en los dlas siguientes y se hace cada vez menos apreciable. El segmento inferior aplastado y replegado sobre si mismo tiene muy poca altura y desaparece en poco tiempo. Se vigilará la diuresis espontanea. En los dos o tres primeros días del puerperio puede haber una verdadera poliuria, sobre todo en mujeres que tenían edemas. las anomalías en el funcionamiento vesical son frecuentes. la retención de orina durante los tres primeros días es un fenómeno banal. Si existé retención de orina, se hará todo lo posible para inducir a la puérpera a orim1r utilizando medios sugestivos para facilitar la micción. Si la retención de orina es pertinaz, habrá que recurrir al sondeo con resguardo de la más rigurosa asepsia. Se retira la sonda luego de 11.1 evacuación vesical. No se recomienda el uso de sonda permanente. Evaluar molc:stias y dolores. Durante los primeros días la puérpera puede acusar dolor en la cara anterior e interna de los muslos, debido a la fatiga muscular cuando el periodo expulsivo ha sido largo; puede quejarse de un ligero malestar, cefaleas, sed, taquicardia y elevación térmica que desaparece con la subida de la leche en 24 a 48 horas Higiene de los genitales. Los genitales externos de. benin ser higienizados por medio de un simple lavado de la región del perineo anovulvar, con agua hervida y jabón por lo menos una vez al dla. Si los loquios son abundantes, estos lavados deberán repetirse en el dla. Mientras el chorro de agua cae, con una gasa montada en una pinza se enjuagará la región de arriba abajo, siguiendo el camino del agua en dirección al ano, pues en sentido contrario se arrastrarían gérmenes de la región anal hacia la vulva. Terminada la limpieza, es necesario colocar un apósito esterilizado, compuesto por una planchuela de algodón hidrófilo envuelto en una gasa. No se debe poner algodón directamente, porque al retirarlo las hilachas que quedan adheridas favorecen la contaminación. Dicho apósito deberá ser renovado varias veces en las 24 horas. Si se realizó episiotomia debe mantenerse seca y aséptica. Los lavados intravaginales no deben utilizarse. Para calmar los entuertos, que a veces suelen ser molestos, se prescriben antiespasmódicos y analgésicos. La constipación durante las primeras 48 horas es casi fisiológica y debe respetarse. Después de ese tiempo, deberán administrársele o la paciente laxantes suaves. los pezones requieren su limpieza (lavado antes y después de cada mamada) y la atención de sus fisuras con sustancias emolientes. Lactancia materna. La manera natural de alimentar a un recién nacido es con la leche de su madre y el acto a través del <1ue se lleva a cabo es el "amamantamiento': Iniciación del amamantamiento dentro de la primera hora de vida. Esta acción es de utilidad por la ingestión de calostro, el período sensible en que se encuentran la madre y el RN, el aumento de la produc-

dón de oxitocina (que disminuirá la metrorragia puerperal) y prolactina (modulará las conductas vinculares) y el ser un factor condicionante de una lactancia más prolongada y satisfactoria [Sin usas, 2001). La primera puesta al pecho en los RN normales puede ser inmediata, antes del alumbramiento, pero siempre dentro de la primera hora de vida. En ese periodo la madre está muy sensible y atenta respecto a su hijo y el RN está en su estado de máximo alerta. Resulta de gran importancia la supervisión, por parte del personal de salud, de esa mamada inicial. Se deben adecuar las instrucciones a las características y experiencias previas de la madre, atendiendo con particular énfasis a las primíparas y a las multíparas que refieran dificultades en la lactancia de hijos anteriores. La información y supervisión debe continuar en la internación conjunta madre-hijo (véase antes Lactancia materna). En ciertas oportunidades es necesario inhibir la lac- Rg. 11-108. Reducción del volumen del utero y descenso paulatino de su fondo en los dfas que siguen al parto: 1, primer dla; 2, tancia materna, por ejemplo: el feto o el recién nacido senundo dia; etcetera. ha muerto, la madre es HIV positivo, o el niño padece galaetosemia o la madre está recibiendo un tratamiento miento oportuno de la ruptura del vinculo madre-hijo, por un cáncer de mama (ACOG, 2000). Para ello se acon- especialmente con los recién nacidos malformados y los seja el vendaje de las mamas o sostenerlas con un corpi- prematuros internados en los servicios de neonatologla. ño fuerte bien adaptado y para disminuir el dolor Externación (alta), contrarreferencia y citación sicausado por la turgencia de los primeros días, bolsa con multánea madre-hijo. Es deseable que el alta de la hielo y analgésicos. La bromocriptina es eficaz para inhi- madre y del recién nacido se efectúe después de las 48 bir la lactancia, pero estarla contraindicada por estar horas (ACOG, 2002). La estadía en la institución de asociada con accidentes cerebrovasculares, infartos de maternidad durante este periodo permite descartar los miocardio, convulsiones y trastornos psiquiátricos en principales problemas y patologías en especial del repuérperas (Morgans, 1995). Aunque las evidencias no cién nacido [infecciones perinatales, cardiopatías, meson del todo concluyentes, con los primeros datos, los tabolopatías, ictericias no fisiológicas de inicio fabricantes retiraron la supresión de la lactancia, de las precoz). También ayuda a evaluar la instauración de la indicaciones para el uso de la bromocriptina (FDA, 1994). lactancia ma'terna y a brindar apoyo e información Ocambu/ación. Es conveniente que sea lo más pre- útil al grupo familiar. coz posible, a las pocas horas del parto, respetando El alta, y especialmente aquella precoz entre 24 y siempre los deseos de la madre. Se la mantendrá más 48 horas de vida, sólo es posible cuando se cumplen tiempo. en reposo si el parto ha sido distócico, si ha ha- condiciones según criterios muy estrictos, en especial bido hemorragia o si se siente dolorida o asténica. Por para el recién nacido (Me Collough, 2002; AAP, 1995; el contrario, se estimulará en aquellas mujeres que Soc. Esp. Neonat., 2001) (véase Criterios clínicos en muestran voluntad de abandonar el lecho. Atención inmediata del recién nacido). La movilidad activa la circulación de retorno, evita la Pasadas las 48 horas del puerperio inmediato se poestasis sanguínea y previene el peligro de las complica- drá proceder a la externación (afta} de la puérpera y su ciones venosas, favoreciendo además la función vesical recién nacido normal. A esos efectos se realízará el e intestinal y la tonicidad de los músculos abdominales. examen correspondiente, con el objeto de evaluar si se Actúa también favorablemente sobre la involución ute- encuentran/as condiciones adecuadas para permitir el rina y la eliminación de los loquios (Toglia, 1996). regreso a su domicilia. Las actividades dt: promoción de la salud y prevenAntes del alta se debe infonnar a la madre sobre los ción de enfermedades durante la atención del puerpe- cuidados del recién nacido (vease Atención inmediata rio deberán estimular un vinculo madre-hijo adecuado del recién nacido) y sobre los métodos de planificación y su inserción adecuada en·el grupo familiar. Se propi- familiar, para que ella tenga el tiempo necesario de ciará durante la interacción las "charlas para puérpe- pensar y tomar una decisión libre de toda coerción, soras" antes del alta, con contenidos de educación para bre su utilización y cuál de ellos elegirá. El profesiola salud adecuados, alentando las preguntas e inten- nal de salud no debe influir en su decisión y debe tando satisfacerlas. respetar su elección (véase Anticoncepción). Ocasionalmente las puérperas podrán ser dadas de Es necesario además buscar la identificación precoz de las pui:rperas con riesgo social y su atención en for- alta antes de las 24-48 horas. Esta "alta precoz" no es ma prioritaria, así como el diagnóstico precoz y trata- aconsejable. Es una forma de resolver el problema de

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PUERPERIO NORMAL

11. EL PARTO NORMAL

exceso de internadas cuando la demanda supera la capm::idad instalada de la maternidad/hospital. Esta modalidad de atención permite el alta de la puerpera normal al día siguiente del parto e incluso, en forma excepcional, a las 6 o 12 horas después del mismo, siempre que se garantice un seguimiento diario del equipo de salud en la casa en los tres primeros días. Para dar el "alta precoz" se requiere que la pucrpcra sana tenga facilidades de comunicación y acceso al hospital desde su domicilio en todo momento, que el establecimiento cuente con la posibilidad de realizar diariamente "control domiciliario", y fundamentalmente rchospitalización y traslado asegurado. Estos requisitos los debe establecer cada institución de acuerdo con las caracteristicas de la población atendida, problemática local y patologías regionales. Los criterios neonatales se mencionaron en el capitulo correspondiente.

Contrarreferencia. En el momento de la externación, el servicio de obstetricia del establecimiento de referencia que atendió el parto deberá completar el Carné Perinatal o la Ubreta Sanitaria que lo reemplace, trasfiriendo los datos de la Historia Clínica Perinatal (Schwarcz, 1983, 1987), para facilitar de este modo la contrarreferencia adecuada al establecimiento y profesional de origen para el seguimiento del puerperio en los consultorios ambula torios. Control domiciliario. Otra modalidad de control puerperal en áreas programáticas del centro de salud u Hospital base, es el desarrolló de actividades extramuros efectuado por sus propios recursos humanos. Según ,o el sistema y personal disponible serán obstétricas, enfermeras/os, promotores de salud o agentes comunitarios quienes podrán extender sus activiUades al control puerperal domiciliario. Este es efectuado a la semana y al mes del parto y en caso de detectar alguna anormalidad, realizarán la referencia adecuada en tiempo y forma al centro de salud u hospital más cercano. Citación simultánea madre-hijo. En el momento del alta se deberá citar a la puérpera para su concurrencia al centro de salud o al consultorio ambulatorio de obstetricia del hospital alos diez dias del parto, fecha que coincide generalmente con la semana posterior al alta. Esta citación deberá coincidir con la del recién nacido para la consulta pediátrica. La colaboración del personal de pediatría durante la consulta neonatal recomendando la concurrencia de la puérpera a la consulta obstétrica es sumamente importante Para ello deberán adaptarse los horarios de atención ambulatoria de obstetricia y pediatría. Los establecimientos deberán apoyar y organizar esta visita programada por • citación simultánea madre-hijo. B. Evaluación del puerperio mediato (22 a 102 dla) Coincide generalmente con la semana posterior a la externación y constituye el periodo de máxima invo-

lución de los órganos genitales, de mayor derrame loquial y de instalación de la secreción láctea. Se controlarán:

• los signos vitales: temperatura, pulso y tensión arterial; • evaluación de los loquios: cantidad, aspecto, composición y olor. La cantidad se calcula en 800 a 1000 g en los primeros 5 días, para llegar en total a 1500 g en el resto del puerperio. Es muy dificil estimarla y lo importante es ver si la madre está anémica o no. El aspecto y color de los loquios deberá ser en ese momento el de un derrame rosado (serosanguinolento) conformado por exudados, glóbulos rojos alterados y un aumento de los leucocitos a la que se agregan líquidos de exudación, fragmentos de caduca en degeneración grasa y células de descamación de todo el trayecto genital. Cualquier alteración en las caracterlsticas de los loquios en cuanto a una cantidad exagerada, color u olor debe considerarse patológica. Recordar que los loquios patológicos son turbios, achocolatados o purulentos. Cuando el olor de los loquios se vuelve desagradable o fétido generalmente se está ante un proceso infeccioso. Control de la involución uterina. Se deberá evaluar la altura del útero por simple palpación (fig. 11-108). La involución uterina se extiende prácticamente hasta la aparición de la primera menstruación. Durante el puerperio mediato esta involución es tan rápida que el peso del útero y por consiguiente su tamaño disminuye a la mitad, desapareciendo el útero a la palpación abdominal al finalizar el puerperio mediato, volviéndose intrapelviano. Evaluación de los genitales externos. Recuperan paulatinamente su aspecto normal. Se observará la gradual desaparición de las várices vulvares, la recuperación de la tonicidad y capacidad vaginal y la resistencia de los músculos elevadores. Examen de la región anoperineovulvar. Puede presentarse en el ami un rodete hemorroidal que aparece habitualmente luego de periodos expulsivos largos y prolongados. La estrangulación y la flebitis son complicaciones frecuentes de las hemorroides en este período. Recuperación de las vias genitales bajas. Es más rápida que la regresión del útero y en los casos normales los músculos recuperan su tonicidad, la vulva se cierra y las mucosas cicatrizan en pocos dlas. Examen del abdomen. Muestra las características paredes abdominales fláccidas y debajo de la piel los músculos adelgazados. Se pedirá a la puérpera que realice un esfuerzo (levante la cabeza o intente sentarse) para poder evaluar la existencia de separación de los rectos anteriores del abdomen (diastasis de los redos). Cuando la diastasis llega alllorde superior del pubis, la eventración suele ser definitiva.

Vigilar la diuresis. Puede haber retención urinaria con sobredistencion de la vejiga. Esta situación ocurre generalmente por atonla o en algunas ocasiones pueden ser secundarios a lesiones minim<Js del trígono, del cuello vesical o de la uretra. T<lmbien puede haber incontinencia de orina por hipotonia o lesión del esfínter vesical. Evaluación de la catarsis. La dificultad en la evacu<Jción puede deberse a la falta de tonicidad de la pared, la permanencia en cama o" la inflam<Jción de las hemorroides. Segunda citación simultánea. Un<J vez finalizado el primer control de la puérpera se la citará para su segundo control del puerperio a efectuarse a los 30 días del parto. Esta segunda citación par;¡ la concurrencia al centro de salud o al consultorio ambulatorio de obstetricia de la maternidad/hospital, deberá ser también simultánea con la del recién nacido para la consulta pediátrica. C. Evaluación del puerperio alejado (11 2 a 422 dfa)

Este período está comprendido entre los dlas 11 2 y 422 del puerperio. Al finalizar el mismo concluye prácticamente la involución genital y se alcanza, en térmi: nos generales, el estado pregravidico. Si no se ha puesto en práctica la lact<Jncia, sobreviene la primera menstruación. El útero pesa 60 g al fin del periodo. A los 25 días termina la cicatrización del endomctrio (sin que medie ninguna influencia hormonal). Pero a partir de entonces la acción hormonal comienza a manifestarse; asl, pronto puede encontrarse un endometrio proliferativo estrogénico y, con menos frecuencia, uno de tipo luteal o progesterónico. Esta nueva proliferación de la mucosa uterina se debe al despertar, aún parcial, de la función ovárica. Estas trasformaciones ocurren tanto en la mujer que lacta como en la que no lo hace. En contr<Jste con lo que ocurre en el endometrio, la vagin<J sufre en su mucosa un proceso de atrofia transitoria, que dura más en la que lacta. Este periodo se adecua a las tradiciones culturales de muchos paises, donde a menudo los primeros 40 dlas después del nacimiento son considerados como tiempo de convalecenci<J o "cuarentena" para la madre y su recién nacido. Es frecuente <¡ue la mujer regrese <JI establecimiento donde atendió su parto para el control del recién nacido y no solicite atención par<J el control del puerperio. Por ello se considera conveniente que la segunda citación para control de la puérpera sea programada al fin¡¡lizar el primer control, para los 30 días del pmto con la finalidad de evaluar, además, la evolución del puerperio y asesorar sobre el autocuidado, preguntar sobre su decisión tomada sobre la planificación familiar y prever la posible consulta para suministm el método anticonceptivo más conveniente para su caso.

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En esta oportunidad es frecuente la consulta sobre el inicio de las relaciones sexuales y si bien no existe un tiempo definido para el reinicio del coito, la mejor regla es basarse en el sentido común, este debe reanudarse basado en el deseo y confort de la mujer. Hay datos de paises desarrollados donde el 90% de las mujeres iniciarlan las relaciones sexuales dentro de las Gsemanas del puerperio (Barrett, 2000). Es sumamente importante que el profesional que asista al segundo control del puerperio efectuado a los 30 días del parta tenga en cuenta que esta evaluación probablemente pueda ser el liltimo contacto de la puérpera con el equipo obstétrico-neonatal hasta su próximo embarazo. Lo que en este examen no se haya detectado y tratado oportunamente repercutirá en la madre y se pondrá en evidencia cuando la misma concurra con su nuevo embarazo. Lo mismo se aplica para el niño. Es por ello en que en esta entrevista, además de la consejería en nutrición, lactancia y anticoncepción, se realizará un examen clínico general, examen ginecológico y también de laboratorio, con miras a la prevención de las secuelas alejadas del parto que puedan invalidarla familiar y laboralmente. Este último control, para evitar oportunidades perdidas, debe considerarse como el cuidado preconcepcional del próximo embarazo, por lo tanto muchos de los contenidos educativos deben brindarse>'en esta oportunidad. En aquellas mujeres que no completaron su esquema de vacunación, especialmente en lo referente a inmunización contra el tétanos, hepatitis B y rubéola se debe aprovechar este momento para realizarlas. D. Evaluación del puerperio tardlo (desde los 43 dlas hasta completarse el año) Corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado, o sea después de los 42 días del parto y se extiende hasta que desaparezcan todos los cambios fisiológicos producidos por la gestación, los cuales tienen una amplia variabilidad individual y dependen fuertemente de la duración .de la lactancia materna. La insistencia sobre los cuidados durante este periodo tardío del posparto se debe a la comprobación de que muchas patologías vinculadas al proceso de gestación trascienden los limites clásicos de los 42 dias de finalizado el puerperio (Giazener, 1995). La ignorancia de ocurrencia de discapacidades y hasta de alguna muerte materna durante el periodo puerperal tardío lleva a que algunos servicios no le presten la atendón suficiente. Una· baja calidad de los cuidados ofrecidos durante el puerperio tardío reduce oportunidades a la promoción de la salud y a la detección temprana y adecuado manejo de los problemas y enfermedades existentes.

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818LIOGRAFIA

11. EL PARTO NORMAL RES~ MEN

Puerper,io normal Abaren el periodo trnscur(ido hnstu los 42 dios del parto. Durante el mismo ocurre In iiwolución de las trasformaciones anatómicas, metabólicas: y hormonales que produjo el embarazo, con la sola excepción de In glándula mamaria que adquiere predominancia durante el amamantamiento. Puerperio inmediato. Primeras 24 horas desde el parto. El pulso es regular, con una frecuencia de 60 a 70 latidos por minuto. La tensión arterial se, encuentra normal o algo baja. A veces hay escalofrlos. Se debe vigilar la formación y persistencia del globo de seguridad de Pinard. Existe una perdida sanguínea pequeña de alrededor de 300 mi. Durante estas horas la madre está expuesta al mayor riesgo de hemorragia y shock. Ad,emás de vigilarse el estado general debe prestarse atención a In posible hemorragia causada por atonia uterina, por retención de restos placentarios o por desgarros cervicouterlnos y vaginales altos. En el recién nacido normal se estimulará a la madre para In puesta precoz al pecho y se controlará la hemostasla del muñón del cordón umbilical. Puerperio mediata. Desde ;el 2° dln hasta el 109 dla después del parto. Modificaciones locales. La ;involución uterina es máxima. El fondo del útero desciende 2 cm por dln. Regresan la hipertrofia e hipcrplasin de las fibras musculares del útero. Comienza In regeneración del endomctrio a partir de los fondos de saco glandulares. El cuello se cierra. Modificaciones generales. ·se aclaran las pigmentaciones de cara, senos y abdomen y las grietas van adquiriendo un .tono nacarado. Desaparece In ·hipertricosis grnvidicn. Hay ca ida de los estrógenos y de la progesterona y elevación de la prolactina. Lactancia. La manera natural de alimentar a un recién nacido es con la leche de su madre y el acto a través del que se lleva a cabo es el."amamnntnmiento': Se registra aumento de la secreción de calostro durante los primeros días del puerperio y aparición de In secreción láctea hacia el 3" o 4• di a. La prolactina es la promotora especifica de la lactación, aunque otras hormonas como el cortisol también son necesarias. La lnctopoyesis y la eyección láctea están influidas por In succión del recién nacido, la cual, a través de un reflejo neuroendocrino, determina In secreción de prolnctina y, a través de otro reflejo paralelo, la liberación de oxitocina, que al nc-

tunr sobre el miocpitelio mamario produce la excreción de la leche. La primera puesta al pecho en los RN normales puede ser inmediata, antes del alumbramiento, pero siempre dentro de In primera hora de vida. Examen clínico. El estado general debe ser perfecto, el pulso y la presión normales. La pérdida de peso es de 4 a 6 kg. Pared abdominal fláccida, diastasis de los rectos. El útero se palpa el primer dia a nivel del ombligo; el G• dio a mitad de distancia entre el ombligo y el pubis; el 12• día se llüce pelviano y no se palpa. La consistencia debe ser firme y elástica y la palpación indolora. Las contracciones son dolorosas en las multlparns (entuertos). La regresión de las vlas genitales bajas es más rápida que la del útero. El ano puede presentar un rodete hemorroidal. Puede haber retención de orina y constipncion. El flujo loquial dura 15 días. Su cantidad total es de un litro y medio. los primeros 2 días los loquios son rojos (sanguíneos); el 3" y 4" dia rosados (serosanguinolentos); después blancos (serosos). En medio de In secreción glandular se ven elementos sangulneos -predominan los hematíes los dos primeros dios, luego los leucocitos-, además de elementos de origen fetal (lanugo y vérnix caseosa) y células de descamación de las vías genitales. Los preparados contienen numerosos gérmenes. El olor es semejante al del "hipoclorito de sodio': Cuidados generales. Reposo físico y mental; control diario de temperatura, pulso, involución uterina, loquios y. senos. Calmar los entuertos. Alimentación adecuada, gimnasia, levantamiento temprano. Cuidados locales. Vigilancia y ayuda de la evacuación intestinal y vesical. Higiene con agua hervida adicionada de antisépticos y desodorantes. El alta es a partir de las 48 horas. El "alta precoz• no es aconsejable y solamente se avalará si no hay cama disponible en la maternidad y se garantice un seguimiento diario del equipo de salud en la casa en los tres primeros dias. La consejería en anticoncepción, lactancia y cuidados del niño son fundamentales. Puerperio alejado. Desde el dln n• hasta los 42 días, fecha considerada clásicamente como la finalización del puerperio. Durante este intervalo la reconstitución de la mujer a su estado pregravidico llega casi a su término. Puerperio tardío. Corresponde al periodo que comienza al finalizar el puerperio alejado o sen después de los 42 dias del parto y se extiende hasta Jos 364 dias cumplidos. En In mujer que amamanta, la vuelta de las menstruaciones tiene un término impreciso.

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12 El parto patológico

El parto no es siempre un fenómeno normal; los múltiples factores que participan en su evolución pueden perturbarse y destruir la armonía necesaria para la realización de un parto normal o cutócico. Los disturbios del parto pueden agruparse en dos grandes capítulos: el de las distocias que entorpecen su evolución y el de los accidentes. Ambas complicaciones, en menor o mayor grado, comprometen a la madre, al feto y al recién nacido.

DISTOCIAS Distocia es uro término derivado del griego (dystokia, de dystokos; de dys, mal, y tókos, parto) que significa parto laborioso, difícil y doloroso. Estas distocias son alteraciones o disturbios que se presentan en: - la contractilidad uterina; -el canal pelvigenital (óseo y de las partes blandas); - el feto y sus anexos.

Cuadro 12-1. Distocias funcionales del útero (Alteraciones de 1.1 cantmclilidad u!erina) Por disminución de

Por aumento de

la conlraclilidad

la conlractllidad

Formas clínicas

Hipodlnamias: primitiva secundaria

Asiapatolagia

TGD conservado Bradlslslolia Hipolonra Hlposlslolla

Por perlurbación de la conlraclilidad

Asiopalolagla

Fom1as c/inicas

Hiperdinamias; primitiva secundaria

Formas clfnicas

Asiopatologia

TGD conservado

"Espasmos"

TGD perlurbado

Taquisistolia

Orificio externa

Inversiones lncoordinaclones

Hipertonla levo Hipersislolia

Orificio interno

Distocia de Bandl·

de 1' y 2' grado

Distocia de

Dcmelin

Puede llevar a:

Formas clinicas

t Hiperdinamla hiperlónica (lélanos) Sfndrome de Bandi·Frommel· Pinard Contractura

Fisiopatología

t ¿TGO? Hiperlonia franca Taquisistolia Hipersistolía o hiposislolia

Ausencia de actividad

546

12. EL PARTO PATOLÓGICO

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA Son los disturbios de la contractilidad uterina o de la fuerza impulsora del útero para producir el pasaje del feto por el canal pelvigenital del parto. Para su mejor comprensión se recomienda revisar en el capitulo anterior el apartado sobr.e el estudio fisiológico de ' la contracción uterina. Se han propuesto varias clasificaciones para agrupar a las distintas alteraciones de la contractilidad uterina. Ninguna de ellas responde exactamente a la realidad, porque las diversas variedades de las alteraciones de la contractilidad son susceptibles de asociarse o de sucederse en una misma parturienta y presentan a veces formas poco definidas. DISTOCIAS POR DISMINUCIÓN DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO Hipodinamia (hipoinercia, inercia verdadera o hipotónica, hipoactividad) Se debe a una hipo función del ütero, que se traduce por disminución de la intensidad y de la duración de las contracciones (hiposistolia), las que además se hacen espaciadas (bradisistolia). Si la hipodinamia se manifiesta desde el comienzo del trabajo de parto, se denomina primitiva; si es consecutiva a un período de contracción normal o exagerada, se considera secundaria.

Hipodinamia primitiva Etíologla. En la mayoria de los casos es desconocida. Cuando se identifica una causa, ésta puede ser funcional o mecánica. a) Funcionales: por inhibición psicógena (temor, angustia) a través de un aumento de la secreción de adrenalina, que alteraria la contractilidad uterina; por inhibición refleja proveniente de los órganos vecinos (repleción de la vejiga o del recto). b) Mecánicas: por falta de' formación de la bolsa de las aguas; por falta de apoyÓ de la presentación fetal sobre el cuello uterino (ambos mecanismos poseen normalmente una función excitomotriz); por desarrollo insuficiente del músculo uterino (hipoplasia); por procesos regresivos o degenerativos del miometrio (adenomiosis, miomatosis, obesidad); por sobredistensión uterina (polihiclramnios; gemelares, feto gigante (Pose, 1955). Sintomatologla y diagnóstico. la intensidad de las contracciones se halla por debajo de los 20 mm Hg, con una frecuencia normal, á la intensidad puede ser normal y encontrarse disminuida la frecuencia con

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTEIUNA

menos de dos contracciones en 10 minutos. En algunas ocasiones disminuyen ambos parámetros y por consiguiente la actividad uterina también se reduce. la duración del parto se prolonga y su marcha se detiene cuando la intensidad contráctil desciende a menos de 15 mm Hg. aunque la frecuencia se mantenga en los limites normales. El tono uterino puede ser normal (8 a 12 mm Hg) o algo menor (fig. 12-1, 8). la palpación permite comprobar que el útero es fláccido y que al contraerse apenas se endurece. La duración clínica de la contracción es de alrededor de 15 a 20 segundos, y los intervalos son prolongados: de 5 a 10 minutos. la prueba de la irritabilidad manual externa es negativa. Esta consiste en provocar una respuesta contráctil franca (una contracción fuerte de más de 20 segundos de duración) mediante el masaje del útero a través de la pared abdominal. Permite estimar en forma clinica y aproximada el valor de la actividad uterina, pues todas las pruebas con una actividad inferior a 100 UM son negativas, lo que ocurre en las hipodinamias. También se puede comprobar la débil actividad uterina cuando se realiza un tacto por vía vaginal. Durante la contracción los dedos que tactan no perciben un franco aumento de la tensión del cérvix o de las membranas (la presentación apoya con poca energia sobre el cuello y la bolsa de las aguas "abomba" débilmente). Con bolsa rota, y a pesar de un trabajo prolongado, el modelado o tumor serosanguineo a nivel de la presentación (cabeza fetal) es poco frecuente. la dilatación cervical en función del tiempo, si no se ha detenido, progresa lentamente a una velocidad promedio menor a 1,2 cm por hora en la nulipara y menor a 1,5 cm por hora en la multípara. Esto se puede observar en el partograma, que es un instrumento válido que ayuda al diagnóstico y permite justificar las intervenciones apropiadas para corregir el parto prolongado. En él se observa que a partir del segundo tacto registrado, la gráfica de la dilatación cervical se horizontaliza y, si la hipodinamia se mantiene,'en algún momento cruza el percentilo 10 de la curva de alerta (Schwarcz, 1987-1995; WHO, 1996). Lo misma ocurre con el descenso de la presentación (véase Partograma en Atención del parto, cap. 11, fig. 11-74). Evolución y pronóstico. El demrollo del parto es muy largo; de ahi el nombre de parto prolongado, que a pesar de su progreso lento puede terminar espontáneamente (Friedman, 1961 ). Si la intensidad de las contracciones es muy baja (menos de 15 mm Hg), el parto deja de evolucionar (parto detenido). El pronóstico de la hipodinamia primitiva con bolsa de las aguas íntegra, con exclusión de distocias agregadas y permeabilidad normal del canal pelvigenital, es siempre favorable. Las contracciones' de poca intensidad y escasamente dolorosas no afectan a la madre ni producen anoxia fetal. Si la duración del parto es excesiva, pueden sobrevenir fatiga y an-

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Fig. 12-1. Representación esquemática de los diferentes tipos de actividad uterina. El sombreado de las figuras indica la intensidad de la contracción en las distintas zonas del útero. Debajo de cada figura uterina se ilustra el trazado de la presión amniótica correspondiente (salvo en /y J, en los que no se registraron). (Según Álvarez, Caldcyro Barcia y Jcffcoate, 1954.)

si edad maternas. Con membranas o bolsa rota una vez a) Produce contracciones uterinas de intensidad, trascurridas las 6 horas aumenta el riesgo de infección frecuencia y Cflordinación similares a las del parto amniótica. El pronóstico es más reservpdo después de normal. las 12 horas, sobre todo si hubo tactos repetidos por b) No eleva el tono por encima de lo normal. vía vaginal. e) No tiene acción hipertensora ni antidiurética. En el alumbramiento pueden presentarse hemorrala infusión intravenosa continua de oxitocina es el gias porque la retracción normal posparto del útero método más fisiológico, porque permite contrabalansuele estar comprometida por la insuficiencia con- cear la permanente inactivación de esta hormona por tráctil. la oxitocinasa plasmática y mantener as[ su necesaria Tratamiento. Debe ser, en primer término, etiológi- concentración continuada en la sangre. la actividad co. Se evacuará la vejiga y si es necesario el recto. Si uterina será tanto mayor cuanto más veloz sea la inlas membranas o la bolsa estuvieran adheridas al ori- fusión, lo que permite sostener aquélla siempre en su ficio interno del cuello, se desprenderá con el dedo el nivel óptimo. En caso de sobredosificación, bastará polo inferior del huevo del segmento inferior. En caso con suspender la infusión para que en 15 minutos la que la hipodinamia fuese originada por la hiperdisten- actividad uterina disminuya al 500fo de su valor (acción sión del útero (polihidramníos), eon la madre acostada de la oxitocinasa) (Caldéyro Barcia, 1959). y su pelvis ligeramente elevada estará indicada la roSe pueden disolver 2,5 Ul de oxitocina en 500 mi tura artificial de la bolsa de las aguas con evacuación de solución dextrosa da al 50fo. De esta solución, 4 godel exceso de liquido amniótico en forma lenta y con- tas equivalen a una miliunidad. Se comienza el goteo trolada para evitar una procidencia del cordón umbi- con 8 gotas (2 miliunidadcs) por minuto, vigilando el lical o de un miembro fetal y bajo el control de la aumento de la frecuencia e intensidad de las contracfrecuencia cardiaca fetal. ciones. Si se cuenta con una bomba de infusión conlos estimulantes de la contractilidad (oxitócicos) tinua la inducción será más segura y la dosificación mas exacta. tienen su mejor indicación en esta distocia. La axitocina sintética es considerada la droga de Graduando la velocidad de,la bomba de infusión o elección, pues administrada en dosis fisiológicas, por del goteo, se controla la respuesta contráctil. No debe infusión intravenosa continua, presenta las siguientes permitirse, sin embargo, que la frecuencia aumente a propiedades: más de cinco contracciones en 10 minutos, porque un

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OISTOCIAS DE LA CONIRAcTILIOAD UTERINA 546

12. El PARTO PATOLÓGICO

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FRECUENCIA de las CONTRACCIONES en 10 min.

del parto obstruido muestra una dilatación cervical detenida en el tiempo y generalmente su gráfica cruzó el percentilo 10 de la curva de alerta (Schwarcz, 19871995; WHO, 1996).Lo mismo ocurre con el descenso de la presentación (véase Partograma en Atención del parto, cap. 11). Sólo el tacto puede ofrecer elementos de juicio para establecer el diagnóstico diferencial entre la hipodinamia primitiva y la secundaria (parto obstruido). Cuando la hipodinamia secundaria se instala después de la lucha del útero contra un obstáculo, se reconocerán por el tacto las huellas de este esfuerzo, en forma de fenómenos plásticos bien acentuados a nivel de la presentación. El mismo significado tienen los edemas del cuello uterino, de la vagina y de la vulva. Evolución y pronóstico. Aveces el útero con hipodinamia secundaria puede recuperar su actividad anterior después de un largo periodo de reposo. Cuando la distocia es la de un parto obstruido por una causa mecánica, puede corregirse con la supresión del obstaculo. Si el agotamiento de la contractilidad ~oincide con la pérdida de las fumas maternas, la expulsión del feto corre riesgo de no realizarse espontáneamente. las infecciones, la necrosis de los tejidos maternos por la compresión prolongada y la asfixia fetal son frecuentes en esta distocia. Parn simplificar su administración se ha ensayado con alTratamiento. Debe ser preferentemente etiológico, gún cxito un "spray" nasal con oxitocina [Borglin, 19G2), pero su uso fue abandonado porque la respuesta uterina varia .Pues la conducta será muy distinta en una parturienmucho entre una embarazada y otra debido a su irregular ta con hipodinamia después de una actividad normal absorción creando inconvenientes para lograr la respuesta o ligeramente exaltada durante un largo trabajo que uterina deseada. en aquella que presenta una hipodinamia consecutiva a la lucha contra un obstáculo (parto obstruido). Los derivados de los alcaloides del cornezuelo de En el primer caso se debe colocar a la parturienta centeno (ergonovina, ergotamj¡¡a, dihidroergotamina, · en reposo, se le administra una medicación sedante y etc.) que tienen una demostrada acción oxitódca, es- recién después se tratará de estimular con suma prután totalmente contraindicados durante la gravidez dencia la dinámica, mediante una dosis baja de oxitoporque aumentan el tono y la frecuencia de las con- cina por vía intravenosa, que se aumentará de acuerdo tracciones por encima de los valores fisiológicos, con con la respuesta uterina. En la segunda circunstancia (parto obstruido) se debe reconocer la causa del.obslos consiguientes riesgos para el feto y el útero. Si la estimulación del parto con oxitocina fracasara, taculo que determinó la distocia y, luego de su valoray si después de un trabajo excesivamente prolongado ción, proceder al refuerzo de las contracciones o a la aparecieran signos de fatiga obstétrica, se impondrá la terminación operatoria del parto. terminación del parto por cesárea. ritmo mas acelerado puede conducir a una hipertonla uterina con anoxia fetal. la infusión intravenosa de oxitocina (por bomba o goteo) requiere la atencitin permanente de un obstetra, obstétrica o enfermera obstétrica experimentada, quien debe controlar las variables de la contractilidad. Su uso incorrecto entraña peligros. Estos aparecen cuando la dosis administrada es alta, y sus efectos son la polisistolia y la hipertonfa, que restringen la circulación de la sangre materna por la placenta, con disminución del gasto placentario. Por este mecanismo se puede producir sufrimiento fetal (véase más adelante) y en casos extremos rotura uterina. No se administrará oxitocina por otra vía diferente de la intravenosa. La via intramuscular no es aconsejable porque no permite graduar con suficiente precisión la absorción de la droga y no reproduce las características fisiológicas de las contracciones del parto. Otro inconveniente de la vía intramuscular es que la eliminación de la droga es mas lenta que por la vía intravenosa y puede generar una hipcrtonía uterina sostenida por sobredosis, con consecuencias desastrosas para el feto y el útero.

Hipodinamia secundaria Etlologla. El cansancio muscular de esta distocia puede ser consecuencia de un largo trabajo de parto, no siempre de causa obstruc.tiva. En este caso aparece hacia el final del periodo de dilatación o en el curso del periodo expulsivo. lo mas grave. es el parto obstruido en el que el agotamiento de la actividad uterina es consecuencia de su lucha contra un obstaculo (presentación anGrmal, tumor previo, estrechez pelviana, resistencia cervical, etc.). Sintomatologla y diagnóstico. Haciendo exclusión de la distinta etiología, sus síntomas son sensiblemente iguales a los de la hipodinamia primitiva. El partograma

DISTOCIAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE CONSERVADO liiperdinamia (hiperactividad) Rsiopatologfa. la exageración de la contractilidad se manifiesta principalmente por la intensidad de las contracciones, que es superior a 50 mm Hg (hipersistolia). la frecuencia es normal o algo mayor: más de 5 contracciones en 10 minutos (taqui o polisistolia). Como consecuencia de esta polisistolia, puede elevarse el tono (hipertonia). Si la intensidad de las contracciones es mayor de 50 mm lig, con tono y frecuencia normales o algo supe-

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Rg. 12-2. El aumento en la frecuencia de las contracciones disminuye su intensidad, acorta su duración y eleva el tono. Al principio del esquema la frecuencia es de J contracciones en 10 minutos. Cada 2 cont~acciones la frcc.ucncia va subiendo progre.s.ivamente ha~la. llegar a 7. Primero se acorta la fase de relajación lenta; cuando la frecuencm sube por enc1ma de 6, se acortan tamb1en las fases raprdas. la intensidad disminuye porque el miomelrio tiene menos tiempo para reponerse de la contracción precedente. El tono aumenta porque la presión amniótica tiene menos tiempo para descender entre las contracciones: la duración útil se. a~orla como consecuencia de la. disminución de la intensidad cuando la frecuencia llega a 7, también por acortamiento de las fases wp1das. Se supone que el tono pnmario y la fuerza contráctil de las fibms son siempre iguales. la coordinación es siempre buena. Lo único que ha variado es la frecuencia del mnrcapaso. (Según Álvarel y Caldeyro Barda, 1954.) • riores a lo normal, el trabajo de parto evoluciona con rapidez (parto precipitado) (fig. 12-1, C). En la lucha del útero contra un obstáculo, el ritmo de las contracciones se hace más frecuente (polisistolia o taquisistolia) y se acompaña de una disminución de la amplitud de la contracción y un aumento progresivo del tono (hipertonia) (fig. 12-2). Este fenómeno se explica de la siguiente manern: al aumentar la frecuencia, el tono se eleva pues la relajación se hace cada vez menos completa. Con una frecuencia de hasta 6 contracciones en 10 minutos, el tono sube poco, porque sólo afecta a la fase de relajación lenta (fig. 12-2). Pero cuando la frecuencia aumenta por encima de esta cifra, el tono comienza a elevarse por acortamiento de la fase de relajación nipida, que tiene una pendiente mas inclinada. Al incrementarse la Frecuencia, disminuye la intensidad de las contracciones, porque el músculo tiene cada vez menos tiempo pnra recupemse a causa del acortamiento de los intervalos. Estos hechos abrevian mucho In duración útil de la contracción. La exageración de estos fenómenos lleva ni útero al estado llamado clinicmnenle de "con tracción tónica" o "hiperdinamia hipertónica" [erróneamente designado "tctanos uterino"). las hipcrdinamias también se dividen en primitivas y secundarias.

Hiperdinamia primitiva Etiologfa. Se caracteriza por aparecer con la iniciación del parto. Su origen desconocido ha sido atribuí-

do a una mayor excitabilidad de los centros .nerviosos del útero, al aumento de las neurosecreciones (oxitocina) y a una contextura vigorosa de la musculatura uterina (Friedman, 1962). Síntomatologfa y diagnóstico. El síntoma principal es el aumento de la intensidad contráctil. La parturienta se halla muy agitada y se queja de fuertes dolores casi continuos. Por la palpación se aprecia la dureza exagerada, "leñosa", del útero durante la contracción, estado que puede durar más de 70 segundos. Con la progresión de la distocia, aumenta la frecuencia y se eleva el tono. Las contracciones pueden sucederse casi sin reposo (subintrantes), pero el útero aún se relaja parcialmente en los intervalos. Esta hiperdinamia debe diferenciarse de la hipertónica (tétanos), en la que el ritmo contráctil se encuentra muy acelerado y aparentemente no se percibe relajación alguna. Tampoco se la confundira con la contractura, en la cual desaparece el dolor, no hay relajación y existe ausencia total de contracciones rítmicas. Evolución y pronóstico. En la hiperdinamia primitiva la duración del parto se abrevia notablemente: a veces termina en forma tumultuosa, después de 1 a 2 horas de trabajo, sin dar tiempo a los tejidos blandos del canal genital para la dilatación progresiva por la presentación (parto precipitado). Se debe diferenciar el parlo precipitado de otras variedades semejantes. El parto rápido se distingue del precipitndo por poseer una din;imica normal y porque la marcha ncelernda se debe

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

a la naccidez de los tejidos blandos, que oponen debil resistencia a la progresión del feto. ~1 alumbramiento y la retracción fisiológica posparto se efectúan norm•lmente. En el parto por sorpresa casi todo el periodo de dilatación y el expulsivo son levemente percibidos o indoloros. En estos casos las mujeres consultan por ciertas molestias y, al realizar el tacto vaginal, se comprueba una avanzada dilatación. La brevedad del trabajo de parto es común en la mayoría de las mujeres tuberculosas con 'actividad uterina y peso fetal normales. Los peligros de la marcha acelerada del parto son fácilmente explicables. La hipercontractilidad uterina puede ocasionar desprendimiento prematuro de la placenta eutópica. Acausa de la dilatación forzada del canal blando, los desgarros del cuello, vagina y perine son frecuentes. La brusca eva,cuación del útero predispone al shock. En muchos casos, despues del vaciamiento de su contenido, el útero se retrae mal y presenta un estado de atonía con abundante hemorragia durante el alumbramiento. Por otra parte, la hiperdinamia motiva la anoxia fetal por disminución del flujo uteroplacentario y de los intercambios gaseosos entre la madre y el feto (véase Sufrimiento fetal agudo). Tratamiento. Véase más adelante. Híperdínamía secundaría

Etiologla. Puede ser de origen iatrogenico (administración exagerada de oxitócicos) o provocada por un obstáculo que se opone a la progresión del feto, con incremento de la contractilidad. La evolución y el pronóstico son distintos de los de la hiperdinamia primitiva. Cuando se establece una lucha de la contracción contra un impedimento (rigidez o "espasmo" cervical, así como también una lesión cicatriza!, aglutinación o falta ile reblandecimiento del cuello, estrechez pelviana, tumor previo, etc.), si el esfuerzo es abandonado a si mismo, dará lugar a diversas contingencias. · a] Puede ceder la potencia (contracción), porque el útero ha caido en una hipodi)lamia secundaria. Si la lucha es muy prolongada e intensa, el (itero puede en-· trar en contractura, luegq, de: pasar preyifr,.n1ente por un estado de hipertonía con pequeñas contracciones sobrecargadas. La marcha del parto se detiene en ambos casos. En el primero (hipodinamia secundaria con hipotonia) no existe mayor peligro materno ni fetal; pero en el segundo (contractura) la anoxia o muerte fetal es casi constante, y las intervenciones para la ~x tracción por la vía baja pueden ocasionar la rotura traumática del útero. b) Puede ceder la resistencia (obstáculo), por el encajamiento de la presentación en la pelvis relativa-

DISTOCIAS DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

mente estrecha, por haberse vencido una distocia cervical, etc. Si la energía contráctil no está agotada, el mLisculo recupera su dinámica normal y el parto se efectúa espont<ineamente. e) Puede suceder que no cedan la potencia ni la resistencia, por mantener el útero una elevada actividad y coordinación conservada y porque el obstáculo que se opone al descenso de la presentación es invencible. Si no se resuelve rápidamente el caso por una cesárea, la lucha de la contracción contra el obstáculo llega a su apogeo y se constituye el slndrome de Bandi-Frommei-Pinard, distocia que termina en la contractura o en la rotura del útero. Cuando el cuerpo del útero, siendo poderoso y conservando su contractilidad regular, encuentra un obstáculo que impide al móvil a travesar el canal genital, hará su parto en el segmento inferior, y si en este no cabe, en la cavidad abdominal (rotura uterina) (fig. 12-1, EJ. Tratamiento. Vease mas adelante. Hiperdínamía hipertóníca (tétanos c/fníco)

Fisiopatologfa. Se ha dicho que cuando la frecuencia de las contracciones aumenta a más de 6 en 10 minutos (polisistolia) el tono comienza a elevarse, mientras la intensidad contráctil disminuye porque el músculo tiene cada vez menos tiempo para recuperarse debido a la brevedad de los intervalos (hipertonía por polisistolia, fig. 12-2). Clinicamente se diferenciaban dos estados de "tetanos" de acuerdo con la posibilidad palpatoria de las contracciones a traves de la pared abdominal; se denominaba "tetanos Incompleto o imperfecto" al estado en que las contracciones eran palpables, y "tétanos completo o perfecto" cuando estas no eran percibidas (Murphy, 1947]. Sin embargo, el registro de la presión amniótica demuestra que en el tetanos, aun en el "completo", se inscriben ondas contráctiles rítmicas de 20 a 30 mm Hg de intensidad que, debido a la hipertenia que las encubre, no se perciben por la palpaciÓn abdominal (teta nos elinico) (Áivarez, 1954]. Por ello la denominación de tétanos es reemplazada aqui por la de hiperdinamia hipertónica. Sintomatologfa. Se trata de un síndrome cllnico perfectamente individualizado. Se caracteriza por el dolor exagerado y continuo percibido en la región hipogástrica y sacra, así como por la gran sensibilidad del útero y por su dureza permanente (hipertono), que da a la mano que palpa la sensación de una contracción sostenida (fig. 12-1, L). En general, los latidos fetales se hallan alterados (sufrimiento fetal), pues se encuentran presentes en esta distocia los dos factores preponderantes de la anoxia Fetal: la polisistolia y la hipertonia, que producen una disminución permanente del intercambio maternofetal.

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Evolución. El parto puede producirse, a veces, en proceso fisiológico del músculo uterino, vinculado a su forma bastante acelerada, porque el músculo hipertó- elasticidad, que le permite reducir permanente y definico desarrolla una poderosa acción dinámica. Esto se • nitiyamente su extensión, a medida que va evacuando observa tambien en la eclampsia y en el desprendi- su contenido durante el parto, y que después del miento normoplacentario, en que existe una acentua- alumbramiento llega a su etapa final, representada da hipertonía. por el "globo de seguridad de Pinard': La contractura Si las causas originarias persistieran y la distocia es también un estado terminal y definitivo del múscufuera abandonada a su propia evolución, podrla produ- lo pero de orden altamente patológico. Es un estado cirse la rotura del útero o llegar el músculo al estado de estático, con ausencia de todo dinamismo y detención contractura. En oportunidades menos frecuentes puede la marcha del parto, debido a que la estructura de evolucionar hacia una hipodinamia secundaria de- muscular se halla seriamente comprometida. No resbido a la fatiga muscular. ponde a ninguna terapeutica. Tratamiento. Véase más adelante. Sintomatologla y diagnóstico. Una de las características de la contractura ya constituida es la desaparición del dolor espontáneo o provocado, dolor que era tan Lucha de la contracción contra un obstáculo evidente en las distocias anteriores por hipercontracti(sfndrome de Bandi-Frommei-Pínard) lidad. A la palpación, el útero presenta una dureza leñosa y se encuentra estrechamente aplicado a todos los Esta distocia de grado maximo, asl como la con- relieves y depresiones del cuerpo fetal; el anillo de tractura, aparecen con muy baja frecuencia gracias a Bandl se halla muy alto y fuertemente pronunciado la intervención oportuna que se practica cuando la (anillo de contracción); el segmento inferior,' muy disembarazada presenta una hiperdinamia. tendido y adelgazado, está infiltrado por un edema agudo. No se perciben contracciones del útero. La ausSu origen se halla siempre en una exaltación de la dinámi- cultación fetal es negativa (feto muerto). No debe conca por un obstáculo invencible o dificil de franquear. la sinto- fundirse la contractura con la hiperdinamia hipertónica matologia de esta distocia es la que se describe tambien en la rotura inminente del útero. El signo de Bandlse manifiesta por (tétanos). Si bien en esta ultima, cllnicamente, ellitero la distensión y el estiramiento cada vez 1mis pronunciados del suele presentar la misma dureza sostenida, existe dolor segmento inferior por acción de la hipercontractilidad del exagerado, que siempre falta en la contractura. la marcuerpo uterino, y esto hace que el anillo limitan te entre am- cha del parto, que en la hiperdinamia hipertónica a vebos se palpe en la proximidad del ombligo (Bandl, 1875). El ces es acelerada, se detiene en la contractura. La ascenso del anillo de contracción se acompaña de un estira- anestesia profunda logra mejorar el estado de hiperdimiento exagerado de los ligamentos redondos, que se palpan namia, pero resulta ineficaz en la contractura. como dos cuerdas laterales tensas y engrosadis (signo de La evolución del parto se detiene por falta de dinaFrommel]. Hay edema y estasis sanguínea del cuello, que se mismo uterino. La contractura constituida no cede extiende más tarde a la región vulvovaginal, y pequeña per- más e imposibilita las maniobras de extracción fetal, dida de sangre oscura (signo de Pinard). El feto se halla sumamente expuesto a la anoxia y muerte. Para la parturienta que, al intentarse, pueden llevar a la rotura traumátiexiste el peligro de la inminencia de rotura espontánea del ca del útero; en cambio, no hay peligro de rotura esútero si no se interviene con urgencia o si este estado de la pontánea. Tratamiento. Debe ser profiláctico de los estados distocia no pasa a la fase de contractura. espasmódicos irreductibles con falta de progresión del Tratamiento. Vease Rotura inminente del útero. parto, en los que se encarará la terminación por los medios más convenientes. Establecida la contractura, esta no responde a los Contractura uteroinhibidores ni a los anestésicos y se opone a la extracción del feto por la via baja. En estas circunstanConstituye la etapa final de un largo proceso de lu- cias extremas es imperativa la operación cesárea abcha de la contracción contra un obstáculo, al que se dominal, aun con feto muerto. llega después de pasar por los estados hiperdinámicos o los "cuadros espasmódicos" que se mencionan más adelante. Como consecuencia del prolongado y exceDISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA sivo trabajo, las fibras musculares del útero stifren CONTRACTILIDAD CON TRIPLE GRADIENTE procesos degenerativos irreversibles. AfortunadamenDESCENDENTE ALTERADO te en la actualidad se observa sólo por excepción este cuadro patológico. Espasmos Fisiopatologfa. La contractura, equivocadamente denominada retracción uterina, es un fenómeno disSe trata de una perturbación cualitativa del trabatinto de esta. Hemos visto que la retractilidad es un jo muscular. En dichos estados se registran ondas

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

DISTOCIAS OE lA CONTRACTILIDAD UTERINA

anormales [inversión de gradientes, incoordinación de primero y segundo grado), que afectan profundamente la regularidad, la intensidad, la duración, la frecuencia de las contracciones y el tono uterino, con exageración y cambio de sitio de la percepción del dolor [dolor heterotópico, dolor sacro) (Caldeyro Barcia, 1955; Jeffcoate, 1961). Este tipo de contracciones, en clínica obstetrica, se denominan espasmódicas. El estudio experimental del registro continuo y simultaneo de la contractilidad uterina medida por la presión amniótica y la presión intramiometrial en diferentes zonas del útero grávido permitió esclarecer, en parte, la fisiopatologla de las distocias por perturbación de la contractilidad (Caldeyro Barcia, 1952).

Rg. 12-J. La inversión del gradiente de intensidad hace que la onda no sea eficaz par.~ dilatar el cuello. Por estar situado en la mitad inferior del ovoide fetal, el segmento inferior, al contr.~erse, tiende a distender el cuerpo uterino y a cerrar el cuello. En condiciones normales esto no ocurre porque la contracción del cuerpo uterino es más fuerte y tira del segmento hada arriba, y por su intermedio, tracciona del cuello. Pero cuando las contracciones del segmento inferior son tanto o mas intensas que las del cuerpo, queda disminuida o anulada la tracción sobre el cuello. La región ecualorial del ovoide es traccionada en sentidos opuestos por las contracciones del cuerpo y del segmento inferior. (Segun Álvmez y Caldeyro Barda, 1954.)

Etlologla. Se trataría de estimulas ánormales del útero o "espinas irritativas': Unas veces actuarían sobre el cuello (adherencia íntima del polo inferior de las membranas ovulares, aglutinación del orificio cervical, tumores, cicatrices, maniobras intempestivas de dilatación, etc.). En otras oportunidades podrían excitar al cuerpo uterino (adherencias a órganos vecinos, repleción de la vejiga o del recto, distensión excesiva del útero por polihidmmnios o por gemelares, maniobras excitadoras como masajes o compresiones, administración inadecuada de oxitócicos). Hay mujeres cori cierta predisposición a los espasmos, como ocurre en las psfquicamente inestables, temerosas o angustiadas. Igualmente, se cita entre los factores predisponen tes a la hipoplasia genital y a la preedampsia. Esta ultima se acompaña de hiperexcitabilidad uterina.

Ondas contráctiles con gradiente invertido

ro alcanzan la ncmé de In contracción casi simultflne¡¡mente, el trazado de la presión amniótica es casi igual al de una contracción

Ya se ha dicho que los tres componentes del triple gradiente descendente [TGD) son la duración, la intensidad y el sentido de propagación [cap. 11 ). Si la inversión del gradiente comprende a los tres componentes, es de carácter total, y la onda contráctil resulta ineficaz para dilatar el cuello. Cuando la inversión afecta sólo a uno de los componentes, es de carácter parcial. En estas condiciones las ondas pueden conservar cierto efecto dilatador sobre el cuello, aunque en menor grado que con la onda normal. Los tipos más. frecuentes de inversión son: a) Inversión del gradiente de intensidad (segmento inferior hipertónico) (fig. 12-3). En este caso las contracciones del segmento inferior son más intensas que las del cuerpo, contrariamente a lo que ocurre durante la contracción normal. Esta perturbación disminuye o suprime la eficacia de la fuerza contr:ictil para dilatar el cuello (fig. 12-1, K).

normal con triple gradiente descendente: el diagnóstico sólo puede hacerse por el registro múltiple úe la presión intramuscular. (Según Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954.)

duración [fig. 12-4). Esta alteración consiste en que las ondas se inician en la zona inferior del útero y se pro-

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Rg. 12-4. Ondas ascendentes. Inversión de los gradientes de propagación y duración (esquema). La onda contráctil comienza en la parte baja del útero y se propaga hacia arriba. Su duración va disminuyendo de abajo hacia arriba. Como todas las partes del úte-

b) tnve1'sión de los gradientes de propagación y de

pagan hacia arriba (ondas ascendentes), con una duración de la onda contráctil mayor en el segmento inferior que en el cuerpo; en cambio, el gradiente de intensidad se conserva normal -con sentido descendente (contracciones más intensas del cuerpo que. del segmento)-. Clínicamente, las contracciones son parecidas a las normales. Se debe sospechar esta anomalía cuando el parto, a pesar de las contracciones aparentemente normales, no progresa. e) Inversión total de gradientes. Esta se produce cuando las ondas comienzan y son más intensas en la parte inferior del útero, a la vez que se propagan hacia las zonas superiores y duran más en el segmento inferior que en el cuerpo. Desde el punto de vista clínico, se presenta con las mismas caracterfsticas que cuando tiene lugar solamente una inversión de los gradientes de propagación y duración. Los cuadros de inversiones de gradiente se registran normalmente en el preparto, como también en el falso trabnjo de parto; son los responsables de la falta de borramiento y dilatación del cuello, a pesar de que las contracciones asumen a veces intensidad y frecuencia semejantes a las de un parto normal.

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PRESIÓN INTRAMUSCULAR

Rg. 12-5. lncoorrlinadón de primer grado (esquema). Las ondas que nacen en el marcapaso derecho quedan localizadas en la zona del cuerno derecho, causan sólo pequeñas elevaciones de la presión amniótica y son ineficaces para dilatar el cuello. La onda que nace en el marcapaso izquierdo se difunde a casi todo el útero, causa una mayor elevación de la presión amniótica y tiene cierta acción cervicodilatadora. No invade la zona del cuerno derecho porque esta se encuentra en el periodo refractario ocasionado por la contracción precedente. (Segun Álvarez y Caldeyro Barcia, 1954.)

Ondas contráctiles localizadas e incoordinación uterina Las contracciones que hemos descrito hasta ahora tenían la característica de propagarse a todo el útero (ondas generalizadas). Describiremos seguidamente las ondas que permanecen localizadas en una zona del órgano y que determinan la incoordinación uterina. De acuerdo con su importancia, se dividen en dos gmdos: a) lncoordlnación de primer grado (fig. 12-5). Se origina por la interferencia de los dos marca pasos que dividen funcionalmente al útero. Ambos poseen ritmos diferentes, por cuyo motivo trabajan en forma asincrónica. Al contraerse el útero en forma desigual, la onda que nace en un marca paso no puede difundirse a todo el órgano, porque su propagación se ve bloqueada en su trayecto por zonas del músculo en período refractario, correspondientes a la onda contráctil anterior del otro marcapaso. Por ejemplo, una contracción que nace en el marcapaso derecho no se propaga al hemiútero izquierdo, por encontrarse éste en el periodo refractario, estado consecutivo a la contracción precedente. Esta actividad irregular confiere al trazado de la presión amniótica un aspecto típico, en el que pequeñas contracciones alternan con las grandes. Estas últimas suelen presentar formas anómalas, con varios picos, de intensidad menor y duración mayor que las normales (compárese la figura 12-5 con la 11-16). Ade'más se puede observar en estos registros que el tono nunca desciende del todo a sus valores normales, a

----------minutos Rg. 12-6. lncoordinación de segundo grado. Fibrilación uterina (esquema). Las cuatro partes del utero en las que se registra la presión intramuscular se contraen a ritmos diferentes (asincrónicamente). La contracción aislada de cada una de ellas causa una pequeña eiCV"Jción de la presión amniótica, cuyo trazado adquierr. un aspecto caracteristico. Como las contracciones se suceden sin ningún orden, d trazado es muy irregular, la coincidencia de la contracción de las dos zonas causa una elevación mayor. la frccucm:in elevada es producida por un gran número de partes que se contraen_ sucesivamente. El tono es alto porque en ningún momento hay relajación. de todas las pa~tes al mismo tiempo, y la presión amniótica no puede descender nunca hasta el nivel del tono normal (lO mm Hg). El trazado de la presión amniótica es la resultante de la actividad de las diversas partes del úiero. (Según Álvarez y Caldeyro Oarcia, 1954.)

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12. El PARTO PATOLÓGICO

Estas manifestaciones patológicas de la contractilicausa de que la contracción de un lado comienza antes que se haya extinguido la que se habla originado dad pueden presentarse en cualquier zona del múscuuterino; se las describe, en especial, a nivel del lo en el lado opuesto. En la incoordinación de primer grado el parto orificio interno del cuello y del anillo de Bandl {unión avanza con mayor lentitud qlie en condiciones norma- del cuerpo con el segmento inferior) (Bandl, 1875). Los anillos de contracción o "espasmos cervicales" les, debido a que las contracciones localizadas en un área pequeña son totalmente ineficaces y las del área no deben confundirse con la distocia cervical producida por obstáculos mecánicos del cuello, ya descrimayor son de acción cervicodilatadora relativa. Jeffcoate describe el cuadro clínico correspondien- ta. En esta última, el impedimento es de orden . te a esta anomalia con el nombre de actividad uterina ·anatómico {cicatriza!, aglutinación, etc.), mientras asimétrica (fig. 12-1, G). Otr9s cuadros denominados que en las que estudiamos ahora su naturaleza es "contracciones espasmódicas" se explicarlan también funcional. por esta alteración contráctil. La incoordinacíón de Se aceptaba a los anillos de contracción bajos o "espasprimer grado puede ser única. o combinarse con otras alteraciones, dando lugar a una gran variedad de cua- mos" como única anomalla contráctil, o se suponla que teun efecto secundario sobre el cuerpo, inhibiendo o nían dros clínicos. b) lncoordlnacíón de segundo grado, denominada excitando su musculatura. Se decla que cuando este efecto secundario reducía la contractilidad corporal, se constituía la también "fibrilación uterina" por su parecido con la fi- llamada falsa inercia. brilación ventricular del corazón. Representa la forma Esta vinculación de la función cervicocorporal fue sostemás sería de íncoordinación. Funcionalmente el útero nida desde principios del siglo pasado por la tradicional esse halla dividido en muchas zonas, que se contraen en cuela de Estrasburgo de Schickele. Mencionaba la existencia forma independiente y asínc(óníca {fig. 12-6). Fuera durante el trabajo de parto normal de un cierto antagonisde los marcapasos normales, han aparecido nuevos mo entre el cuerpo y el cuello uterinos. Para que existiese armarcapasos en otras zonas uterinas. El hecho de que menia en el trabajo de parto, era necesario que a la estas distintas zonas no alcancen simultáneamente el contracción del cuerpo correspondiera una actitud pasiva del período de relajación mantiene el tono elevado. El tra- cuello, de manera que este último se dejara dilatar (sinergia zado de la presión amniótica permite diagnosticar con funcional). Esta sinergia estaría condicionada por una inerantagónica de ambos sectores del útero: nervios mofacilidad esta distocia: sobre un tono alto se injertan vación tores del cuerpo e inhibídores del orificio cervical. En casos pequeñas contracciones irregulares y muy frecuentes, patológicos (asínergia funcional), los filetes nerviosos poque son totalmente ineficaces para el progreso del drlan trasmitir una corriente Inversa, que al estimular el cueparto. llo inhibiera al cuerpo, dando lugar al trismo o "falsa inercia" La incoordinación de segundo grado presenta el (slndrome de Schickelé), o también podría suceder que el cuadro cllnico que corresponde al útero colicoide {fig. cuello estimulado excitara al cuerpo y desencadenara un "espasmo" corporal. Estos conceptos teóricos son difíciles de 12-1, H), a las contracciones espasmódicas con hiperton la o a las formas acentuadas de inercia hipertóni- comprobar por la clínica y no han podido ser demostrados ca. Puede asociarse a una hipertonia esencial y experimentalmente. presentar cuadros semejantes al de la hiperdinamia hiLa actual interpretación fisiopatológica de los "espertónica. El tipo de actividad del útero suele cambiar espon- pasmos" cervicales y de las zonas bajas del útero seria táneamente, con cierta frecuencia, en los partos clíni- la de reales hipertonías del segmento Inferior o invercamente "normales·~ Así, se observa que ondas siones del gradiente de intensidad de las contracciones normales alternan con otras de íncoordinación de pri- uterinas {más intensas en las zonas bajas que en las al-. mer grado o con ondas ascendentes, y pueden com- tas). La zona de contracción atípica puede tener lugar probarse también incoordinaciones de segundo grado. por debajo o por encima d·e la presentación y adoptar La marcha del parto depende del grado y duración de una forma anular o semianular. Debajo de la presenta. ción impide su descenso, y cuando se halla por encima estas anomalías transitorias. de ésta oprime el cuello fetal, por lo que obstruye la. marcha del parto y dificulta las intervenciones obstétricas. Distocias por anillos de contracción En ciertos casos se observa una zona de contracFormas clínicas. Se trataría de ondas localizadas de ción nuis acentuada a nivel del anillo de Bandl. En topografía anular (fig. 12-1, ~· Cuando asientan en otros el estado hipertónico puede partir del anillo de uno o varios segmentos del útero, se denominan par- Bandl y abarcar al cuerpo del litera {distocia de Demeciales; si se extienden a todo el órgano, llegan a cons- lin). También se ha descrito un cuadro clínico llamado tituir el cuadro erróneamente llamado "espasmo total", que en realidad es la hiperdinamia hipertónica comtmmente de "cuello activo", en el cual el examinador siente con sus dedos que durante la contracción ya descrita.

DISTOCIAS DE lA CONTilACTiliOAD UTERINA '

uterina el cérvix tiende a cerrarse. Esta sería una falsa impresión recogida por el tacto. El área del cuello adopta durante el intervalo de las contracciones una forma oval, por efecto de los dedos introducidos en él durante el tacto. Al sobrevenir una contracción, el orificio cervical es atraldo excéntricamente, en todo su contorno, por las ondas contráctiles, y toma una forma circular. Seria este cambio de forma el que da a los dedos la sensación de una actividad real del orificio externo. El cuello no actúa como un esfínter en el parto normal ni en el distócico. Los estudios de la estructura anatómica del cuello en el embarazo parecen confirmar la tendencia que niega todo papel activo a éste {Danforth, 1947, 1954, 1974).

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TRATAMIENTO OE LAS HIPERDINAMIAS Y DE LAS DISTOCIAS POR PERTURBACIÓN DE LA CONTRACTILIDAD UTERINA

El enfoque terapéutico debe contemplar los siguientes pasos: 1) Intentar identificar la causa que provoca el trastorno para su correcto tratamiento. Solución rápida de un obstáculo que impide el progreso del parto en una hiperdinamia secundaria; evacuación lenta y controlada del líquido amniótico de un polihidramnios que provoca hipertonía por sobredistensión; supresión de una administración exagera'c.ia de oxitocina que ocasiona una híperdinamia de origen iatrogénico; etcétera. 2) Cambiar de posición a la embarazada. Si está en decúbito dorsal, se la coloca en decúbito lateral {dereMECANISMOS OE HIPERTONÍA UTERINA cho o izquierdo). Con esta simple maniobra, en la mayoría de los casos las contracciones aumentan Aqul se resumen las diversas causas que contribu- ligeramente en intensidad, pero se reduce significatiyen a producir la hipertonla uterina. Es de fundamen- vamente la frecuencia de las mismas y el tono, lo que tal importancia su reconocimiento, pues en definitiva permite morigerar la actividad uterina (Caldeyro Bares la hipertonía la única causante de la reducción del cia, 1960). Este cambio de posición por sí mismo no es gasto placentario, origen de la anoxia y muerte fetal. · suficiente para controlar una hiperdinamia, pero pueSólo en la hipertonía por sobredistensión del polihi- de favorecer la acción de los fármacos uteroinhibidodramnios no se observa sufrimiento fetal. res. En el cap. 11 se mencionó que el tono normal du3) Administrar fármacos uteroinhibidores. Sobre la rante el trabajo de parto oscila alrededor de 8 a 12 base falsa de estudios empíricos y de observaciones mm Hg. Cuando pasa de 12 mm Hg, constituye la hi- anecdóticas, se han 'utilizado todo tipo de drogas, tanpertonía. to de acción antiespasmódica general como analgésica, · Se distinguen, de acuerdo con su etiología, los si- anestésica y de otros diversos efectos farmacológicos. guientes mecanismos de form¡¡ción de la hipertonla: · Las que mayor difusión han tenido son la morfina, la a) Hipertonía por polisistolia. Es la más frecuente. . papaverina y otros antiespasmódicos sintéticos, la Su mecanismo de producción se explicó en el aparta- atropina, la meperidina, la anestesia raquídea, peridudo sobre hiperdinamia {véase más arriba) {fig. 12-2). ral y general.{esta última con éter, cloroformo, triclob) Hipertonía por incoordinación. En la incoordina- roetileno, halotano, tiopental, etc.). ción de primer grado se observa un tono normal o liDurante la segunda mitad del siglo pasado, por geramente elevado {fig. 12-5); en cambio, la medio de investigaciones en animales y de estudios incoordinación de segundo grado se caracteriza por clínicos controlados en mujeres grávidas, se fue deuna elevación franca del tono (13 a 18 mm Hg) {fig. mostrando que la mayorla de estas drogas no se com12-6). portaban como inhibidores o "cspasmolíticos del útero': Algunas poseen un efecto tan débil que no e) Hipertonía por sobredistensión. Se observa, habitualmente, en el 95% de los polihidramnios (cap. 8). Se justifica su uso y, por lo contrario, otras llegan a ser trata de una hipertonía pasiva producida por la dis- uteroestimulantes {Álvarez, 1954; Caldeyro Barcia, tensión de la fibra muscular del útero; en este aspec- 1955). Por otra parte, se ha demostrado que la mayoto se diferencia de las demás hipertonlas, que son ría de los fármacos mencionados producen efectos activas {fig. 12-1, A. adversos sobre el recién nacido, fundamentalmente d) Hipertonía esencial. Este tipo se deberia al au- deprimii:ndolo. Algunos anestésicos profundos puemento de tono primario (fig. 12-1, L), que se observa den relajar el útero y estarían indicados ante hípertocomúnmente en el desprendimientoJlormoplacentario nías irreductibles, en las que se extraerá al feto para (cap. 8). Se diferencia de las dermis hipertonlas por ser salvarle la vida. La meperidina y la anestesia peridural muy pronunciada (2 a 4 veces mayor que el tono nor- pueden mejorar algunas hipertonías leves por in coormal), por no ser producida por taquisistolia y por te- dinación del útero. Su efecto beneficioso sería atriner buena coordinación; tampoco es provocada por la buido a la acción analgésica que poseen. Al calmar el sobredistensión ocasionada por el hematoma retropla- dolor mejoraría indirectamente la coordinación de la centario. En ciertos casos puede combinarse con las contractilidad por algún mecanismo desconocido. El inconveniente de la meperidína es la depresión respíhipertonías anteriores.

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

12. EL PARTO PATOLÓGICO

ratoria que puede producir en el recién nacido si el parto se realiza dentro de las primeras 4 a 6 horas de su administración a la madre. • Fármacos betamiméticos (fenoterol, ritodrina, orciprenalina, etc.). Estos son los únicos que producen relajación uterina en forma rápida y sostenida. Aunque no siempre son eficaces (la respuesta individual es muy variable), mientras se corrige la causa que provoca la hiperdinamia o, en su desconocimiento, mientras se resuelve el caso clfníco, se debe intentar reducir la hiperactividad por medio de uno de estos fármacos uteroinhibidores de fuerte acción estimulante de los adrenoceptores betauterinos. El esquema para la administración de betamiméticos, las normas para su control y las contraindicaciones para su uso se detallan en el apartado sobre Parto prematuro (cap. 8). RESUMEN Distocias de la contractilidad uterina Son distocias maternas por distmbios de la fuerza impulsora. Pueden ser: 1} cuantitativas (por disminución o aumento de la contractilidad), o 2) cualitativas (por aparición de contracciones anómalas, "espasmódicas').

l. Alteraciones cuantitativas con triple gradiente descend~nte conservado

la hiperdinamla primitiva aparece con el comienzo del trabajo. las contracciones tienen una duración muy prolongada y el útero se palpa muy duro; a veces se suceden casi sin reposo (subintrantes). La madre se queja de dolor intenso. Evolución. Parto precipitado, desgarros de las partes blandas, desprendimiento de la placenta, hemorragias del alumbramiento, shock, anoxia fetal. la hiperdinamia secundaria aparece durante el trabajo, por administración exagerada de oxitócicos o por la lucha de la contracción contra un obstáculo (rigidez del cuello, estrechez pelviana, tumor previo}. Evolución. a) Puede ceder la potencia y pasar a la hipodinamia secundaria o a la contractura; b) puede ceder la resistencia (obstáculo) y continuar entonces la evolución del parto; e) pueden no ceder ni la potencia ni la resistencia, con sobredistensión del segmento inferior (síndrome de BandiFrommei-Pinará¡ y, finalmente, rotura del útero. la hiperdinamia hipertónica es un grado más avanzado. Hay brevedad de los intervalos entre las contracciones, elevación del tono y disminución de la intensidad. El litera se palpa leñoso durante y entre las contracciones, con dolor Insoportable y continuo. Aparece, por ejemplo, en el desprendimiento normoplacentario. la contractura es otro estado muy avanzado de la hiperdinamia luego de un prolongado y excesivo trabajo; la musculatura sufre un proceso degenerativo. El dolor desaparece, el útero está duro y se hace irregular al moldearse sobre los relieves fetales ("tetanos"). Hay detención del trabajo. No desaparece con los uteroinhibidores ni aun con anestesia general profunda. Nunca termina con rotura espontánea del útero. En todas las distocias contráctiles el partograma es una ayuda para el diagnóstico.

a} Disminución de la contractilidad uterina (hlpodinamia). Bajan la intensidad (menos de 20 mm Hg de presión amniótica} y la .duración de las contracciones (hiposistolía). Son además espaciadas (bradisistolia con menos de 2 contracciones cada 10 minutos). El tono suele estar disminuido JI. Alteraciones cualitativas (menos de Bmm Hg). El triple gradiente está alterado (inversión, incoordinala hipodinamia primitiva se presenta desde el comienzo del trabajo y es de causa funcional (repleción de la vejiga, in- cíón de primero y segundo grado]. Aeste tipo de contracciohibición psicógena por temor) o mecánica (aglutinación del nes se las denominaba en clínica "espasmódicas~ Se cuello, falta de apoyo de la presentación, hipoplasia o dege- producen como consecuencia de irritaciones anormales del neración del miometrio, sobredlstensión uterina, adherencia útero (maniobras de dilatación artificial, adherencias, cicatrices, oxitócicos, etc.). del polo inferior de las membranas ovulares). Ondas contráctiles generalizadas. a} Inversión del graEl parto evoluciona con contracciones cortas y espaciadas; estas endurecen apenas el utero, y los fenómenos pasi- diente de intensidad (contracciones del segmento inferior vos son poco manifiestos. 1mis intensas que las del cuerpo). bl Inversión del gradiente Tratamiento. Oxitocina intravenosa continua en dosis fi- de propagación y duración (ondas ascendentes). Clinicarnensiológicas. tc parecen normales, pero no dilatan el cuello. e) Inversión total de propagación, duración e intensidad. la hipodinamia secundaria aparece al final del periodo Ondas contráctiles localizadas. a) lncoordinación uterina dilatan te o en el periodo expulsivo por agotamiento muscular generalmente en la lucha contra un obstáculo (parto obs- de primer grado, por falta de sincronismo entre dos marcatruido]. pasos. b) De segundo grado (fibrilación uterina}; fuera de los Tratamiento. Descartado algún problema mecánico (des- inarcapasos·normales, aparecen otros, y el litera se contrae proporción fetopélvica¡ etc.), oxitocina; si el problema persis- en zonas independientes y con falta de sincronismo. En ambas la actividad uterina es ineficaz. te, terminación del parto (fórceps o cesárea). Distocias por anillos de contracción. El "espasmo" del orib) Aumento de la contractilidad (hiperdinamia}. la intensidad de las contracciones es elevada (superior a 50 mm de ficio interno es discutido. El "espasmo" del anillo de Bandl, Hg, hipersistolia), la frecuencia mayor de 5 contracciones en que pl(ede aparecer aisladamente, con frecuencia se extiende a todo el cuerpo del litera (hipertono) con flaccidez del 10 minutos (polisistolia) y el tono aumenta porque la relajasegmento inferior (distocia de Demelin}. ción se hace cada vez menos completa.

Hipertonía uterina Cuando el tono sobrepasa los 12 mm Hg, puede ser: a) esencial (desprendimiento normoplaccntario); b} por polisistolia; e) por incoordinación de segundo grado; á¡ por sobredistensión (polihidramnios). En este último caso, como el aumento del tono se produce en forma pasiva, no pone en riesgo el intercambio fetomaterno como sucede en los otros.

Tratamiento 1) Solucionar la causa si es conocida. 2) Modificar la posición de la n1adre a decúbito lateral (se puede reducir la frecuencia de las contracciones). 3) Administrar tocoliticos.

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO (Anoxia, Asfixia fetal intraparto) Definición y concepto general. Pueden considerarse dos formas de sufrimiento fetal, la aguda y la crónica. La forma crónica se caracteriza por una disminución del crecimiento del feto debido al aporte insuficiente, en forma prolongad~. de los elementos necesarios para su desarrollo (véase Restricción del crecimiento fetal [cap. 8]). La forma aguda se presenta más frecuentemente durante el trabajo de parto y es de instalación relativamente rápida. En la mayoría de los casos es la consecuencia de una distocia de la contractilidad uterina. Se cree que se produce por una disminución en el aporte de oxigeno al feto (hipoxia) asociada a la retención de anhldrido carbónico en el mismo. La hipoxia y la retención de anhldrido carbónico no son sino una parte de la compleja fisiopatologia del sufrimiento fetal. Por eso las denominaciones de hipoxia, anoxia o asfixia fetales no son totalmente adecuadas. Sobre la base de los conocimientos actuales el sufrimiento fetal agudo puede definirse como una

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primero y la eliminación de los productos del metabolismo fetal (fig. 12-7). la retención de co2 produce acidosis gaseosa. La disminución del aporte de oxigeno causa una disminución en la presión parcial del gas en la sangre fetal (hipoxemia fetal). Se produce hipoxia fetal (fig. 12-8) cuando las células no reciben el oxigeno suficiente para mantener su metabolismo normal. En la hipoxia, los requerimientos energéticos de las células son satisfechos mediante el aumento de la proporción de hidratos de carbono y otras sustancias que se degradan por el mecanismo del metabolismo anaeróbico. La consecuencia de esta alteración metabólica es la disminución del consumo de oxfgeno por las células y el aumento de hidrogeniones (acidosis metabólica). También se altera la relación lactatopiruvato, con predominio del lactato. La acidosis fetal producida por el metabolismo anaeróbico de los hidratos de carbono probablemente se agrava por la retención de los hidrogeniones que

fig. 12-7. Etiologia de la acidosis fetal. la reducción de los intercambios fe loma ternos produce retención de anhldrido carbónico, insuficiente aporte de oxigeno y retención de catabolitos acidos producto de la glucólisis anaerobia consiguiente a la hipoxla. {Tomada de Pose y cols., 1969.)

perturbación metabólica compleja debida a una disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución relativamente rápida, que 1/cva a una alteración de la homeostasis fetal y que puede provocar alteraciones tisulares irreparables o la muerte del feto. los mecanismos fisiopatológicos mejor conocidos de este complejo son la hipoxia y la retención de hidrogeniones (acidosis). las lesiones más importantes que provoca, por ei tipo de secuelas que producen, son las del sistema nervioso central. Rsiopatologfa Cuando los intercambios entre el feto y la madre están disminuidos, se reduce el aporte de oxigeno al

MUERTE.

Rg. 12-8. Mecanismo por el cual la hipoxia y la acidosis producen alter.~ción tisular y muerte fetal. (Tomada de Pose y cols.. 1969.]

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDQ

12. El PARTO PATOLÓGICO

ella genera al estar disminuidos los intercambios entre oxigeno (Dawes, 1968) (fig. 12-9). En el sufrimiento el feto y la madre (fíg. 12"7). La caída del pH interfie- fetal los mecanismos señalados tienden a mantener las re en el funcionamiento de las enzimas. mejores condiciones circulatorias en los parénquimas la glucólísís anaeróbíca produce 12 veces menos vitales y en la placenta. En cambio, se pueden produenergía que la aeróbica, lb que se compensa por un cir alteraciones no vitales para el feto, pero muy imaumento del consumo de glucógeno. La suma de este portantes para la sobrevída del recién nacido. En hecho a la falta de regeneración del glucógeno a par- efecto, la isquemia del pulmón puede llegar a dañar el tir del piruvato determina; un agotamiento de las re- órgano y determinar la disminución de la producción servas de glucógeno. de factor tensioactivo (surfactante). Este factor dismiLa inhibición de las enzimas, el agotamiento de las· nuye la tensión superficial y favorece la expansión reservas de glucógeno y la hípoxía producen alteracio- pulmonar durante los primeros movimientos respiranes celulares que pueden hacerse irreversibles. torios. Este es uno de los mecanismos que podrían exEl agotamiento del glucógeno es precoz y grave a plicar la mayor incidencia del síndrome de dificultad nivel del corazón. la asociación de este hecho con las respiratoria del recién nacido en los casos de sufrimodificaciones del metabolismo del potasio causadas miento fetal. la disminución de la FCF (frecuencia por la alteración del funcionamiento enzímático y la cardiaca fetal) producida por el estimulo del vago achipoxia produce falla miocárdica. El shock consecutivo tuaria como un mecanismo de ahorro de energla paa dicha falla agrava las alteraciones celulares. Ambos ra el corazón. factores pueden causar la muerte del feto (fig. 12-8). En experimentos de asfixia realizados en fetos de distintas especies se ha deniostrado que toleran la pri- Etiologfa y patogenia vación absoluta de oxígeno· durante mucho más tiempo y presentan menos lesiones del sistema nervioso En la figura 12-9 se esquematizan los sectores a central si se evita la acidosis mediante la administra- cuyo nivel pueden ocurrir las modificaciones que deción de sustancias amortiguadoras (buffers) y glucosa. terminan sufrimiento fetal. El centro de todo el meReacciones compensatorias de adaptación. la aci- canismo fisíopatológico reside en las condiciones de dosis y la hípoxemia fetales producen un aumento intercambio entre la sangre fetal en las vellosidades prolongado del tono simpático, que se traduce por un coriales y la sangre materna del espacio intervelloso aumento de la frecuencia cardíaca. Cuando la presión (EIV). Este intercambio puede alterarse por lesiones de parcial del 02 disminuye por debajo del nivel crítico, la placenta o por cambios en la circulación o en la caaumenta el tono vaga! y se reduce la frecuencia car- lidad de la sangre de la madre o del feto. díaca fetal (fíg. 12-11). En condiciones normales los intercambios entre feSe ha demostrado (véase más adelante) que las mo- to y madre dependen de: 1) que el aporte de sangre al dificaciones de la frecuencia cardíaca fetal explicables útero sea normal en cantidad y calidad (fíg. 12-9, 1); por la estimulación del simpático (taquicardia) o por la 2) un correcto aporte y avenamiento de la sangre del estimulación transitoria del vago (dips tipo 11) están espacio intervelloso (circulación de sangre a través del asociadas con alteraciones en la composición de la san- miometrio normal) (fig. 12-9, 2); 3) un intercambio gre fetal caracterlsticas de la hipoxía y de la acidosis. normal a nivel de la membrana placentaria (fig. 12-9, las modificaciones cardíovasculares producidas por 3); 4) la capacidad del feto para trasportar sangre (fig. la estimulación del sistema nervioso autónomo dismi- 12-9, 4) en cantidad y calidad suficiente: a) a las venuyen los efectos perjudiciales de la perturbación de llosidades eoriales para que realicen los intercambios la homeostasis fetal. Se demostró que el feto de oveja fetomaternos, y b) a los demás tejidos fetales para sade término reacciona a la hipoxía con aumento de la tisfacer sus requerimientos metabólicos. resistencia vascular periférica, posiblemente debida a El análisis de estos hechos y de las perturbaciones estirnulación del simpático. Corno el feto de término que se pueden presentar en cada uno de ellos permite reacciona a la administración de adrenalina y de nora- estudiar las causas de sufrimiento fetal. drenalina en forma similar al adulto, se pueden inferir Frecuentemente las condiciones etíopatogénicas las siguientes conclusiones fisiopatológicas: a) aumen- que llevan a dicho sufrimiento se intrincan. Tal es el to de la circulación en el encéfalo y miocardio, porque caso de la preeclampsía, en la cual se suman, por lo los vasos de estos órganos no responden a la acción de menos, vasoconstrícción y modificaciones de la condichas hormonas; b) aumento de la circulación en los tractilidad uterina con tendencia a la hípersistolia (que . vasos de las vellosidades coriales por el mismo motivo; disminuye el aporte de sangre al EIV) y lesiones plae) disminución del gasto sangulneo en otros parénquicentarias. mas no vitales. Por los caracteres dé la circulación en 1) Causas que determinan un aporte dé sangre al el feto, la sangre arterial tiene distinto contenido de útero insuficiente en cantidad o anormal en calidad. oxigeno al llegar a los diferentes sectores; así el encé- A} Causas que determinan disminución del gasto sanfalo y el corazón reciben aquella que contiene más guíneo en el útero (fíg. 12-9, 7). El gasto de sangre del

útero humano grávido de término es de 10 mi por cada 100 g de peso del órgano por minuto, lo que representa una proporción muy importante del gasto cardíaco. Sólo el cerebro y los riñones tienen un gasto sanguíneo total (900 y 1100 mi, respectivamente) superior al del útero. En tres circunstancias puede observarse una disminución de dicho gasto: a) Cuando hay una calda de la presión arterial materna. El ejemplo más claro puede encontrarse en los casos de shock de cualquier naturaleza. En otras circunstancias puede existir hipotensión arte"rial materna de menor gravedad. El síndrome de hipotensión supina constituye un tipo especial de hipotensión arterial muy frecuente durante la gravidez (cap. 9). Los procedimientos utilizados en obstetricia para calmar el dolor del parto producen frecuentemente hipotensión arterial. Este hecho es bien evidente en las anestesias epidural o raquídea. También se lo puede ver como efecto colateral de los depresores del sistema nervioso central. Salvo en los casos de shock, la hipotensión arterial materna explica rara vez por si sola la aparición de sufrimiento fetal. En los otros casos citados puede actuar como causa predisponente o concomitante para que éste se produzca. b) En algunos casos de trabajo de parto se ha observado que la presión de la sangre, registrada en las arterias femorales, cae hasta desaparecer durante las contracciones uterinas (efecto Poseiro). Este fenómeno se debe a la compresión de la aorta y de las ilíacas primitivas durante la contracción uterina. Dicha compresión puede producir uña disminución del aporte de sangre al útero a través de las arterias uterinas. Su existencia se asocia siempre con la aparición de signos de sufrimiento fetal, pero puede sumarse al papel que, como veremos, desempeñan las contracciones uterinas. El fenómeno desaparece cuando la paciente es colocada en decúbito lateral (Poseiro, 1970). e) En la preeclampsia hay una disminución del gasto sanguíneo en el miometrio, que se exagera durante el ejercicio muscular. Aquí la disminución del aporte de sangre al útero es producida no por una caída de la presión arterial sino por vasoconstricción. El temor, común en la grávida, sobre todo durante el trabajo de parto, tambíen es capaz de producir dicho efecto como consecuencia de la descarga de noradrenalina. d} En los casos de pacientes con hipertensión arterial crónica o en las diabéticas con compromiso vascular, la esclerosis vascular'crónica determina disminución del aporte de sangre al útero. Esto es frecuentemente factor determinante de sufrimiento fetal crónico y predispone al sufrimiento fetal agudo (Pose, 1969). B) Alteraciones en/a calidad de la sangre materna.

El aporte de oxígeno al útero puede estar disminuido

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Fig. 12·9. Esquema de la circulación fetal, la placenta, el miomctrio y la circulación uterina. los números 1. 2. 3 y 4, en circulas, señalan los sectores materno, uterino, placentario y fetal en los cuales pueden producirse trastornos que ocasionan sufrimiento fetnl (vease el texto). Los números recuadrados indican los porcentajes de saturación de la oxihemoglobina (según Dawes, 1968) en la sangre de los distintos vasos del feto.

sin que su gasto de sangre se altere. Esta circunstancia se presenta cuando el contenido de oxígeno de la sangre materna es menor que lo normal, sea por anemia o porque la sangre materna, a pesar de tener una cantidad de hemoglobina normal o aun superior a lo normal, no se satura de oxigeno a nivel del pulmón (como sucede cuando existe una alteración de la ventilación pulmonar, o del flujo sangulneo por el pulmón, o de la difusión de los gases a nivel de la membrana pulmonar, etc.). Muchas de las causas citadas hasta ahora actúan en forma crónica. En estas circunstancias, si la hipoxemia materna o la disminución del aporte de sangre al útero no es grave, sus efectos son contrarrestados por los mecanismos de compensación. Se las debe considerar más como causas predisponentes que como desencadenantes del sufrimiento fetal, que es lo que sucede con más frecuencia. Por el contrario, en los casos agudos, y sobre todo cuando los fenómenos son de cierta gravedad, pueden ser suficientes para desencadenar el sufrimiento del feto (por ejemplo, edema agudo de pulmón, crisis grave de asma, neumotórax, shock, etc.). 2) Alteración del aporte y avenamiento de sangre al espacio intervelloso por entorpecimiento de la circulación en los vasos del miometrlo (fig. 12-9, 2). El gasto de sangre por el espacio intervelloso es aún menos conocido que el gasto sangulneo uterino. Los datos

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12. El PARTO PATOLÓGICO

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SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

más difundidos lo estiman en 600 mi por minuto. Si estos valores son correctos, la mayor parte de la sangre que llega al ú!ero :ircula por el espacio intervelloHb02 %

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Rg. 12-10. Curvas de disociación d~ la oxlhemoglobina de las sangres materna y fetal a diferentes pH.las curvas maternas corres· penden a sangre arterial (pH 7,40) y del espacio intervelloso (pH 7,33); las fetales, a sangre de la arteria umbilical (pH 7,24) y de la vena umbilical (pH 7,33). {Bartels, 1962, 1964.)

Fig. 12-11. Fisiopatologla de los dips tipo 11. (Segun Ca/deyro Barcia y cols., 1961.)

so. Como los vasos que irrigan dicho espacio atraviesan el miometrio, deben tenerse en cuenta, a este nivel, por lo menos dos factores que pueden interferir en la circulación de la sangre por los mismos. Uno es la vasoconstricdón y la esclerosis vascular ya consideradas; el otro es la presión extrínseca producida por el músculo uterino. La presión intramiometrial es igual a la presión amniótica durante el periodo de relajación entre contracciones y dos o tres veces mayor que ella durante las contracciones uterinas del parto. Este aumento de presión puede llegar a valores suficientes para interrumpir la circulación arterial y, naturalmente, la venosa. Las contracciones uterinas normales del parto producen una disminución trnnsitoria de la oxigenación fetal. En condiciones normales, el feto la tolera perfectamente bien, ya que puede recuperarse durante el periodo de circulación normal entre contracciones (fig. 12-13). Esto no sucede cuando existen factores predisponen tes al sufrimiento fetal. Cuando las contracciones uterinas son an·ormales, sobre todo si existe taquisistolia o hipertonía, la circulación por el espacio intervelloso permanece interrumpida o entorpecida durante períodos más prolongados y sobreviene sufrimiento fetal (fig. 12-16). En el parto prolongado, por efecto de la suma de las agresiones repetidas durante un largo periodo de tiempo, no es raro que aparezca sufrimiento fetal desencadenado fundamentalmente por este factor (fig. 12-14). 3) Modificaciones de los intercambios fetomaternos por alteraciones de la placenta (fig. 12-9, 3). Sólo se consideraran aquí las alteraciones en los intercambios de los gases respiratorios. Estos gases respiratorios atraviesan la membrana placentaria por difusión simple, la que depende de las condicioñes de dicha membrana y de la diferencia de la presión parcial de los gases a uno y otro lado de la misma. La extensión y el espesor son las dos características morfológicas de la membrana placentaria a tener en cuenta para el estudio de los intercambios que se realizan por difusión simple. En el capítulo 2 se encontrarán los datos referentes a las condiciones normales y patológicas de estos dos factores. La preeclampsia, la incompatibilidad por factor Rh u otros, la diabetes materna, etc., son circunstancias patológicas en las que con frecuencia se observan alteraciones de la membrana placentaria por aumento de su espesor o por modificaciones de su estructura. La extensión de la superficie de intercambio está disminuida en los casos de desprendimiento de la placenta previa o normalmente inserta y cuando existen infartos placentarios. Según su extensión y gravedad, estas causas pueden actu¡¡r como predisponentcs o desencadenantes del sufrimiento fetal. El análisis de la sangre capilar fetal mediante la técnica de Saling (vense más adelante Acidosis fetal) permite estudiar sus variaciones durante el trascurso

del parto. la sangre capilar arteria/izada del cuero cabelludo permite estimar la composición de la sangre carotidea fetal, ya que la composición de ambas sangres varía en forma paralela. la hemoglobina de la sangre fetal tiene más afinidad por el oxígeno que la de la sangre materna. Como consecuencia de este hecho Ja curva de disociación de la oxihemoglobina fetal está desplazada a la izquierda de la materna (fig. 12-10). Esto explica que en las mismas condiciones de pH y presión parcial de oxigeno, la sangre fetal fije más volúmenes de gas que la materna. Por ejemplo, para una presión parcial de 30 mm Hg y un pH de 7,4, la sangre fetal fija algo más de 14 volúmenes de oxigeno por 100 mi de sangre y la materna sólo 12. Esta propiedad de la hemoglobina fetal tiende a disminuir la presión parcial de oxigeno del lado fetal y a mantener el gradiente de presiones entre ambos lados de la membrana placentaria, aun cuando el contenido de oxígeno de ambas sangres sea el mismo. Como la sangre fetal llega a la placenta cargada de metabolitos ácidos, su pH es de 7,24; la curva de disociación de la hemoglobina se encuentra desplazada a la derecha, de forma que prácticamente coincide con la correspondient~ a la de la sangre materna a un pH de 7,4. Amedida que la sangre fetal se va liberando de los metabolitos ácidos, su pH va aumentando mientras que la sangre materna que recibe dichos metabolitos se acidifica. Como consecuencia de estos hechos, ambas curvas de disociación de la Hb0 2 se desplazan en

SGI

HORA 9.10

Fig. 12-12. Mona macaca mulata preñada de término. Registros continuos de la presión parcial de oxigeno en el peritoneo del feto (método polarográfico), de la frecuencia cardiaca fetal, de la presión amniótica y de la presión arterial de la madre. Cada con· tracción uterina produce una calda trnnsitoria de la p02 perito· neal fetal seguida de un dip 11. (Según Pose y cols., 1969,)

el sentido contrario, la materna hacia la derecha y la · fetal hacia la izquierda.

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Fig. 12-13. Registro de la presión parcial de oxigeno en los músculos de la nalga del feto (método polarográfico},,de la frecuencia car· d/aca fetal, de la presión amniótica y de la presión arteria/materna. Cada contracción uterina produce una caída de lapO, muscular fetal que comienza durante la contracción y llega al máximo 20 a 40 scg después del pico de la misma. La m~~oria de estas caldas no se acompañan de modificaciones de la FCF; sólo las más profundas van seguidas de dips tipo /1. En/a 5' contrnmon se produce un drpl que coincide con el pico de la contracción y un di¡J 11 después de la misma. (Segun Pose Ycols., 1969.)

562

12 EL PARTO PATOLÓGICO

4) Modificaciones de los intercambios fetomaternos por alteraciones de la circulación en el feto o en la composición de su sangr~ (fig. 12-9, 4). Para que este trasporte se haga normalmente, el feto debe mantener: a) una circulación de sangre suficiente por las vellosidades coriales para que se realicen los intercambios fetomaternos, y b) unt aporte de sangre correcto al resto de los tejidos, sobre todo al sistema nervioso central, para satisfacer sus necesidades metabólicas. El flujo sanguíneo por las vellosidades coriales se estima en 300 a 360 mi por minuto pam el feto normal de término, de 3000 a; 3500 g. Depende naturalmente de la diferencia de presiones entre la arteria y la vena umbilicales y de la resistencia periférica. De los factores que pueden producir modificaciones en el gasto circulatorio placentario fetal, los más conocidos son los que pueqen interferir en la circulación por el cordón umbilicili. Las circulares apretadas del cordón, las compresiones del mismo entre el útero y alguna parte fetal resistente (dorso, hombro), los nudos verdaderos y las procidencias del cordón son, por si mismas, causas frecuentes de sufrimiento fetal. la capacidad de trasporte de oxigeno por la sangre del feto disminuye cuando existe anemia fetal, como en los casos de incompatibilidad por factor Rh u otros y en los de hemorragia placentaria. Sintomatofogfa

los signos de sufrimiento fetal más importantes son los que se obtienen por la auscultación del corazón del feto y por la observación de la presencia de meconio en ellfquido amniótico. La importancia de los diferentes signos ha sido y es motivo de controversia. Los trabajos sobre el tema tratan de establecer su valor comparando la presencia de uno o más de estos signos con el estado del recién nacido juzgado por el lndice de Apgar o por el estudio bioquímico de la sangre del cordón. A} Modificaciones de fa frecuencia cardiaca fetal (FCF)

Tres tipos de signos son los que comúnmente se consideraban vinculados a la existencia de sufrimiento fetal: la bradicardia, la ta~uicardia y la irregularidad de los latidos fetales. los idos primeros constituyen modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal basal, que es la que se ausculta 'o registra independientemente de las variaciones producidas por las contracciones uterinas (Caldeyro Barcia, 1961 ). 1) Bradicardia. Se habla de bradicardia cuando la FCF basal es menor de 120 latidos por minuto. Los autores clasicos y modernos están de acuerdo en admitir que la bradicardia de menos de 120 lat/min para unos, o de

SUFRIMIENT!J FETAL AGUDO

100 para otros, es signo de sufrimiento fetal. Se acepta que la bradicardia es consecuencia de la depresión del automatismo cardiaco producida por la hipoxia. 2) Taquicardia. Se entiende por tal el aumento de la FCF basal por arriba de 160 latidos por minuto. Este signo es considerado clásicamente uno de los primeros índices de sufrimiento fetal, pues denota la estimulación del simpático producida por la hipoxia. 3)lrregularidad de los latidos fetales. No existe una definición correcta de este termino. Se lo emplea indistintamente para referirse a las variaciones r<ipiclas de la frecuencia cardiaca fetal que se observan en forma independiente de las contracciones uterinas o para nombrar las modificaciones más lentas de dicha frecuencia provocadas por las contracciones del útero. Irregularidades de la FCF independientes de fas conúacciones uterinas. Muchas veces se define como

irregularidad de los latidos cardiacos a variaciones de la FCF rápidas y de corta duración, fáciles de apreciar al oldo pero muchas veces imposibles de contar. A este tipo de modificaciones corresponden los fenómenos denominados espicas [esp(gas] (caídas rápidas con inmediata recuperación de la FCF), ascensos transitorios (aumentos de corta duración de la FCF) y oscilaciones rítmicas. Todas se observan frecuentemente en los partos normales y no se ha podido encontrar ninguna relación entre ellns y el sufrimiento fetal. Por el contrario, se las asocia con un buen estado fetal. Variaciones de fa FCF producidas por fas contracciones uterinas. Se han identificado tres tipos de caldas transitorias de la FCF producidas por las contracciones uterinas. Estas variaciones han sido denominadas dips tipo 1o desaceleraciones tempranas; dips tipo 11 o desaceleraciones tardías, y dips umbilicales o desaceleraciones variables. En la figura 11-26 se esquematizaron las. características fundamentales para distinguir los dips tipo 1 de los dips tipo 11. De ellas la más importante es el décafage. Se entiende por tnl el tiempo que media entre el vértice de la contracción uterina y el fondo del dip. El momento de menor FCF coincide con la contracción en los dips 1y su décalage es corto, de pocos segundos. los dipstipo 11 comienzan en el vértice de la contracción o . durante el periodo de relajación y su décalage es largo, alcanzan el punto de menor frecuencia cardiaca 20 a 60 segundos después de la ac• mé de la contracción. Se define como amplitud a la diferencia entre la FCF basal y la mínima alcanzada en el fondo del dip. Cuando un dip tiene una amplitud de 15 latidos (por ejemplo, de 150 a 135 lat/min), es fácilmente auscultable. Se llama duración al tiempo que trascurre entre el comienzo del dip y la recuperación de la FCF basal. El dip tipo 11 generalmente es ·un fenómeno más lento que el tipo l. Los dips tipo 1se observan en los partos normales después de rotas las membranas y después de los 5 cm

de dilatación cervical. Su presencia se atribuye a una estimulación refleja del vago, producida en la mayoría de los casos por compresión de la cabeza del feto. Desaparecen completamente después de la administración de atropina, pero no se modifican cuando la madre respira oxigeno puro. En general, con lns salvedades señaladas en el capitulo 11, no se los considera vinculados con la existencia de sufrimiento fetal, por lo que no serán tratados aquí. Para detectar clínicamente la existencia de dips tipo 11 hay que auscultar al feto durante e inmediatamente después de la contracción uterina. Cuando se produce un dip tipo JI se observa que, coincidiendo con la acmé de la contracción o durante el periodo de relajación, la FCF comienza a disminuir progresivamente. Estn disminución continúa durante todo el periodo de relajación; luego la FCF se va acelernndo y antes de la contrncción siguiente retoma los valores basales. Si se quiere establecer la amplitud del dip y su décalage, se puede contar la FCF durante el lapso señalado en intervalos de 15 segundos y multiplicar cada resultado por 4 para tener la FCF promedio por minuto, en cada uno de los periodos (fig. 11-68). Fisiopatología de los dips tipo /1. Este tipo de caldas transitorias de la FCF es consecuencia de la hipoxia producida por las contrncciones uterinas (fig. 12-11). la compresión de los vasos miometriales por las contracciones uterinas, a las que se agrega, en algunos casos, la compresión de la aorta por el útero durante la contracción, produce una caída transitoria de la P0 2 en los tejidos del feto (figs. 12-12 y 12-13).

563

El mecanismo fundamental que explica la producción de los dips 11 es la estimulación vagal por la hipoxia (fig. 12-11). la participación vaga! se demuestra por la inyección de atropina, la que reduce la amplitud de los dips tipo 11, aun cuando no los hace desaparecer como sucede con los dips tipo l. la no desaparición de los dips tipo 11 por el efecto de la atropina sobre el feto ha llevado a plantear la posibilidad de que sean producidos también por depresión directa del miocardio. El mecanismo hipóxico quedó demostrado al comprobarse que la administración de oxígeno a la madre hace desaparecer los dips tipo 11 o disminuir su amplitud. Además se ha observado que cuando se producen caídas de la oxigenación fetal y dips tipo 11, ambos fenómenos son paralelos (figs. 12-12 y 12-13), apareciendo las caídas de la FCF poco después de las del oxigeno en los tejidos fetales. las contracciones uterinas de cierta intensidad, como son las del parto normal, producen caídas de la oxigenación fetal. No todas, sin embargo, van acompmiadas de dips tipo 11 (fig. 12-13). Parn que estos aparezcan es necesario que la hipoxemia producida por las contracciones sea lo suficientemente intensa como para sobrepnsar cierto nivel critico. (En el feto de oveja la presión parcial de oxigeno d~be caer por debajo de los 20 mm Hg para que aparezca bradicardia; valores similares se han encontrado en la especie humann.) En condiciones normales la concentración de oxigeno en los tejidos fetales es tal que es necesario que se produzca una contractilidad uterina muy superior a la normal (generalmente hipertonín con ta-

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Fig. 12-14. Registros de la p0 2 muscular fetal, de la frecuencia cardiaca fetal, de la presión amniótica y de la presión arterial materna en tres momentos de un parto prolongado. A la hora 9.30 la p0 2 muscular fetal es alta y no se observan modificaciones de la.FCF producidas por lus contracciones. A medida que progresa el parto, la oxigenación fetal va cayendo y aparecen clips 11. (Según Pose Yca~.• 1969.)

564

12. El PARTO PATOLÓGICO

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

quisistolia e hipersistolia) para que aparezcan dips tipo 11 (fig. 12-16). Pero si existe cierto grado de hipoxemia fetal, de cualquier etiología, la caída de la oxigenación prÓducida IJOr las contracciones normales puede sobrepasar el nivel crítico necesario para que se produzca la calda de la FCF. Se puede postular entonces que las contracciones uterinas del parto realizan

por el gran polimorfismo que presentan y por su diferente relación temporal con la contracción uterina (fig. 11-33).

una especie de prueba funcional del estado de la reserva de oxigeno del feto; así, se infiere que ésta es baja cuando aparecen dips tipo 11 con contracciones

Su valor como posible signo de sufrimiento fetal no ha sido aún establecido definitivamente y es motivo de controversias. Hay autores que la consideran de gran importancia y la relacionan con depresión del recién nacido y con alteraciones de la sangre fetal car<Jcteristicas de la acidosis. Otros no han confirmado estos hechos y niegan toda relación entre la presencia de meconio y el estado del recién nacido. La mayor parte de los autores la consideran un signo de alarma que adquiere valor cuando se asocia con modificaciones de la frecuencia cardíaca fetal. No se conoce la patogeni<1 de la expulsión de meconio; ha sido atribuida a reflejos, a la hipoxía, a la retendón de C0 2 y a la acidosis metabólica, sin que los datos experimentales sean concluyentes. Una vez expulsado, ef meconio puede permanecer mucho tiempo en el liquido amniótico. De esto depende que su aspecto sea distinto cuando se exterioriza al romperse las membranas. Cuando e¡ reciente, es verde y aparece en forma de grumos; si adermis es muy abundante, el liquido amniótico se hace espeso y torna el aspecto clásicamente descrito como "puré de arvejas': Cuando el meconio ha permanecido largo tiempo en el liquido amniótico, desaparecen fos grumos y el liquido aparece uniformemente te1iído de verde más o menos oscuro (como "agua de yerba mate"). La presencia de meconio en ef liquido amniótico podría indicar un episodio de sufrimiento fetal trans1torio ya superado por ef feto.

uterinas normales. Todas fas causas señaladas como predisponen tes en ef parágrafo de etí.ología y patogenia pueden determinar cierta hipoxemia fetal de grado tal que la caída de la oxigenación producida por las contracciones uterinas normales sobrepasa el nivel critico necesario para que se produzcan dips tipo 11. En el parto prolongado no es raro que se vaya instalando progresivamente una hipoxia fetal. En la figura 12-14se puede ver un ejemplo de cómo en el trascurso de las horas fa oxigenación del feto va disminuyendo hasta que comienzan a aparecer dips tipo 11 con cada contracción uterina. En los casos de contracciones uterinas muy intensas, o cuando.la hipoxia fetal es muy acentuada por otra causa, los dips tipo 11 se hacen mas profundos y prolongados. La FCF basal no llega a recuperar sus valores normales entre las contracciones y se produce una bradicardia fetal permanente (fig. 12-15). Los dips umbilicales o desaceleraciones variables se atribuyen a la oclusión transitoria de los vasos umbilicales por ef útero contraído. Cuando la oclusión es breve, menor de 30 a 40 seg, sólo se produce" una estiGlUiación refleja del vago. Si es más prolongada, mayor de 40 seg, se desarrolla también hipoxía fetal. En este caso los dips variables serían signo de sufrimiento fetal. Se denominan variables

B) Pérdida de meconio

INFUSIÓN LV. DE OXJTOCINA IG mUfmlnuto

100

mrnHg

7.05

7.10

7.15

Rg. 12-15. Registros de la FCF y de la presión amniótica en el parto de un feto anencéfalo. Se observan contracciones de intensidad superior a lo normal (hipcrsistolia), frecuencia elevada (polisistoli~) y períodos de hipertonla, provocadas por la infusión intravenosa de !6 mU/min de oxitocina. Se registraron profundos dips 11 que se hacen confluentes; la FCF basal no se recupera entre los dips. Después de la contracción N' 232 la FCF cae a 60 lat/rnín en el fondo de los dipsy asciende sólo a valores de 90 a 100 lat/min entre ellos. Estas modífienciones preceden n la muerte del feto. (Según Poseí ro y cols., 1970.)

C) Otros signos atribuidos a la exister1cia de sufrimiento fetal agudo

Apagamiento de los tonos cardiacos. Es un signo dificil de apreciar, ya que muchas veces las modificaciones de los latidos fetales pueden deberse al alejamiento del feto de la pared abdominal de la madre. Los autores clásicos fo describen como una alteración del timbre por el cual fos latidos se auscultan amortiguados (como si se oyeran a través de una almohada). Los trabajos modernos sobre sufrimiento fetal no citan este signo. Auscultación de un soplo ritmado con los latidos cardiacos del feto. Para algunos autores la existencia de un soplo persistente y progresivo constituye un signo de alarma; otros, en cambio, lo consideran sólo un índice de compresión del cordón. Arritmia cardiaca fetal. No hay que confundir este signo con las modificaciones de la FCF basal descritas más arriba. No se trata de aceleraciones o disminuciones transitorias, sino del cambio de ritmo en un latido, descrito por los clásicos como un tropezón de los latidos cardíacos. Cuando se asocia con taquicardia ha sido atribuida a una panilisis del vago. Este signo, que algunos señalan como de extrema gravedad, es discutido por otros autores y en general no es tratado en los trabajos modernos de investigación sobre el tema.

565

pira torio de la acidosis fetal para pronosticar el estado del recién nacido, pese a que ambos se pueden medir con toda exactitud con los equipos adaptados al uso de micromuestras. Como todavía no se puede ofrecer un tratamiento especialmente destinado a corregir uno u otro tipo de componente del equilibrio ácido-base fetal, es suficiente para la clínica la determinación del pH. Este es el análisis complementaría fundamental para completar el diagnóstico de sufrimiento fetal. En general se está de acuerdo en que valores de pH inferiores a 7,20 son francamente patológicos, excepto al final del período expulsivo, en que el pH puede descender hasta 7,17. La oximetria de pulso fetal se basa en el mismo principio aplicado en el adulto. Se ha desarrollado un dispositivo para medir en el feto, durante el trabajo de parto, la saturación de su oxihemogfobina. Esta técnica invasiva, que aún no ha completado su etapa de evaluación, consiste en colocar una almohadilla censora a través del cuello uterino contra la mejilla de la cara fetal. Para ello se requiere que las membranas ovulares estén rotas y que haya un cierto grado de dilatación cervical. Con este dispositivo se confirmó que la saturación de oxigeno fetal normal durante el parto tiene una amplia variación variando entre el 30% y ef 700/o. Parecerla que el límite inferior de la. saturación de oxigeno fetal estarla alrededor del 3Q_Ofo (Bloom, 1999; Ya m, 2000). Los estudios con asignación al azar realizados hasta el momento son pocos y n9 se asociaron con beneficios para el neonato (Garite•. 2000).

O) Acidosis fetal

En el sígfo pasado se desarrolló una técnica que permite diagnosticar y evaluar el estado de acidosis fetal (Saling, 1967, 1969). Consiste en exponer, después de rotas las membranas en las presentaciones cefálicas, el cuero cabelludo del feto. Esto se logra con valvas vaginales cuando la dilatación es mayor de 4 cm, o mediante un tubo cónico (amnioscopio), similar a un rectoscopio, que puede introducirse a través del cuello uterino cuando la dilatación es más pequeña, hasta ponerlo en contacto con la presentación. Después de provocar un;¡ vasodilatación capilar aplicando un chorro de cloruro de etilo, se realiza una pequeña incisión en el cuero cabelludo fetal de 2 mm de extensión por 2 mm de profundidad y se aspira con un tupo capilar la san¡¡re que fluye por la misma evitando el contacto con el aire. Con la muestra asi obtenida se analizan fas variables relacionadas con el equilibrio ácido-base y el estado de oxigenación de la sangre capilar fetal. Dada la gran variación de fos valores de P02 y saturación de fa hemoglobina, sus medidas no dan una información suficiente para juzgar el grado de alteración de la homeostasis fetal. El valor del pH, en cambio, guarda una correlación con el estado del recién nacido. Se discute la importancia de Jos componentes metabólico y res-

Diagnóstico

El diagnóstico de sufrimiento fetal agudo ofrece en ciertos casos algunas dificultades. Generalmente se admite su existencia cuando se observa una bradicardia fetal persistente (durante más de tres contracciones para algunas escuelas), cuando se auscultan dips tipo 11 que se repiten ·en todas o la mayorfa de las contracciones, sobre todo si la FCF basal no llega a recuperarse entre los dips, cuando existen dips umbilicales persistentes de más de 40 seg de duración o cuando ef pH de la sangre del cuero cabelludo asume en varias tomas valores francamente inferiores a los señalados como normales. Cuando los signos son tan claros y persistentes es frecuente que el. niño nazca muy deprimido, con asfixia severa. Consecuentemente, aumentan las posibilidades de que muera por un daño multiorgánico y en algunos casos que sobreviva con daño encefálico irreparable. Por lo dicho, lo importante es hacer el diagnóstico precoz del sufrimiento fetal. Las distintas modificaciones 'de la frecuencia cardíaca fetal pueden presentarse en forma sim~fe o, mas frecuentemente, asociadas configura.ndo distmtos síndromes. La taquicardia puede considerarse, de

SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

12. EL PARTO PATOLÓGICO

S66

acuerdo con los autores clásicos, el primer signo de sufrimiento fetal (indicarla d estimulo del simpático como respuesta fetal a la agresión). La combinación más frecuente es la taquicardia más dips tipo 11 (fig. 12-16), que aparecen cuando la hipoxemia fetal producida por cada contracción es suficiente para estimular el vago. Conviene recordar que los dips pueden pasar inadvertidos si no se ausculta al feto al final e inmediatamente después de .la contracción. Cuando los dips son producidos. por úna agresión aguda y de corta duración (taquisistolia e hipertonla transitorias), desaparecen al ,cesar la causa; la taquicardia entonces se torna más evidente y persiste durante más tiempo (fig. 12~ 16). Este fenómeno se denomina taquicardia de rebote y se explica por la persistencia del estimulo simpático después de que disminuye la intensidad de la, agresión. Ya se han comentado las discrepancias sobre la posible importancia de la pérdida de meconio como signo de sufrimiento fetal. Es tconveniente asociar los siguientes hechos: 1) La pérdida de meconio aparece frecuentemente asociada con el sufrimiento fetal. 2) El hecho de que huya fetos que mueran sin perder meconio puede indicar simplemente que el signo tiene valor sólcr cuando es positivo., Su ausencia no es equivalente a ausencia de sufrimiento fetal. 3) El meconio puede haberse expulsado durante un periodo de sufrimiento fetal transitorio que puede haber cesado en el momento de romperse las membranas. Se lo debe considerar, por lo tanto, como un signo de alarma. La mayoría de los autores opinan que cuando se asocia con modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal se puede asegurar la existencia de sufrimiento fetal. Los valores de pH de 7,20 o menores deben considerarse patológicos. Valores ligeramente superiores no excluyen la existencia de sufrimiento fetal, y una sola

estimación de 7,20 o ligeramente inferior no alcanza para diagnosticarlo. En estas circunstancias debe repetirse la muestra de sangre del feto, y si el valor del pH tiene tendencia a bajar o se mantiene en valores bajos, el diagnóstico de sufrimiento se refuerza. Cuando la acidosis es evidente, generalmente existen modificaciones de la frecuencia cardiaca fetal. Muchos fetos pueden pasar por una etapa de sufrimiento agudo. Si ésta dura poco tiempo, porque cesa la causa que lo producla o porque el parto tiene lugar inmediatamente, el nilio puede nacer en buenas condiciones, ya que no ha habido tiempo para que se establezca un daño tisular importante. La alteración de los latidos fetales puede pasar inadvertida si el feto no es auscultado cuidadosamente durante este periodo. El meconio, si fue expulsado, puede quedar en el liquido amniótico y observarse sólo después del periodo de sufrimiento. Aunque no es frecuente, algunos fetos pueden sucumbir después de una etapa de sufrimiento agudo de corta duración. Más corriente es que un feto que haya padecido un episodio importante de sufrimiento durante el parto quede con sus reservas disminuidas y en peores condiciones para soportar una nueva agresión. Sin embargo, la forma mas frecuente de instalación del sufrimiento fetal es progresiva y muchas veces insidiosa. Un ejemplo de lo dicho se ilustra en la figura 12-14: los signos de sufrimiento (taquicardia y dips tipo 11 de poca amplitud) se fueron instalando en forma progresiva a lo largo del parto prolongado. Se obtuvo un recién nacido profundamente deprimido. No siempre los valores del equilibrio ácido-base del cordón umbilical se corresponden con asfixia perina tal, aunque es uno de los mejores indicadores con que se cuenta hoy en día (mejor que la FCF anteparto e intraparto y otros). Si se dispone del registro de 11708

p01 MUSCULAR FETAL

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la FCF, se suma al dato del cordón un elemento más de juicio. Los valores del equilibri¡¡ aci¡lo-base de la arteria (sangre venosa fetal) son los mas representativos de lo que le puede haber ocurrido al feto antes del nacimiento. Un pH bajo con déficit de base elevado representaría una asfixia intrauterina no tan reciente. Un pH bajo con déficit de base normal hablaria de una hipoxia fetal más reciente, de la última etapa del parto. Los datos del equilibrio ácido-base del cordón umbilical son más útiles para entender asfixias recientes, en especial las ocurridas durante el parto y su relación con problemas en la etapa neonatal. De la misma forma que pasa con el registro de la FCF anteparto, parecerla que los valores del equilibrio ácido-base y de los gases en sangre no serian un elemento predictivo seguro de las secuelas neurológicas alejadas del niño. Si el recién nacido sobrevive a un accidente hipóxico perinatal, la acidemia fetal no se asocia con el desarrollo neurológico anormal alejado. Parecería que la asfixia perinatal no es la principal causa de daño neurológico irreversible o de parálisis cerebral en el niño. No es fácil establecer la asociación de daños neurológicos y de parálisis cerebral del niño con el antecedente de un sufrimiento fetal agudo. Si bien experimentalmente se ha demostrado en animales que la deprivación de oxígeno fetal puede dañar el cerebro en forma irreversible, en el feto humano no se sabe durante cuánto tiempo la hipoxia debe permanecer para producir dicho da1io (Dawes, 1968). Para que esto ocurra la hipoxia debería ser muy severa y prolongada. Se ha demostrado que en estas condiciones se produce más frecuentemente la muerte por daño multiorganico que la sobrevida con lesión cerebral (Mac Lenan, 1999). En todas las circunstancias el obstetra debe atender no sólo a los signos de sufrimiento fetal sino a todos los elementos en juego en cada caso. Cuando existen causas desencadenantes del mismo, como parto prolongado, contractilidad uterina anormal, o causas predisponen tes, como precclampsia, esclerosis vascular materna, etc., el diagnóstico de sufrimiento fetal se puede establecer ante la presencia de los primeros signos.

Tratamiento

fig. 12-16. Periodo de sufrimiento fetal agudo producido por la infusión intravenosa de 16 mUde oxitucina dumnte 10 minutos, que provoca hipersistolia, taquisistolia e 1\ipertonla transitorias. Durante este periodo se observa la caída de la p0 2 muscular fetal, elevación de la FCF basal de 135 a 165 latlmin y dips 11. El aumento ele la FCF basal contin(Ja después de desaparecidos los dips ("taquicardia de rebote"). Cuando la contractilidad uterina vuelve a los valores normales aumenta paulatinamente la oxigenación del feto y se recupera la FCF basal normal. (Según Caldeyro Barcia y eols., 1961.)

El tratamiento del sufrimiento fetal estará destinado a corregir las alteraciones del intercambio fe tomaterno. Cuando pueae conseguirse este objetivo, se mejora el aporte de oxígeno al feto a la vez que se favorece la eliminación de los catabolitos ácidos. La contractilidad uterina es un factor siempre asociado al sufrimiento fetal agudo, muchas veces como factor causal cuando está excesivamente aumentada y siempre como .factor desencadenan te. Por

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lo tanto, conviene insistir en los cuidados que deben observarse cuando se emplea oxitocina en el embarazo y durante el trabajo de parto. Esta nunca se administrará por vía intramuscular por la imposibilidad de ajustar la dosis. Por infusión intravenosa, se debe vigilar estrechamente la respuesta uterina y disminuir o suspender la infusión cuando la actividad uterina es excesiva. Todos los factores que determinan disminución del aporte de oxigeno al feto deben ser particularmente atendidos. La anemia materna durante el embarazo se debe corregir con criterio preventivo o con reposición inmediata de sangre en los casos agudos. En los casos de síndrome de hipotensión supina y cuando las contracciones uterinas comprimen las arterias illacas o la aorta, se consigue mejorar notablemente la circulación uterina colocando a la madre en decúbito lateral. Además, este decúbito disminuye casi siempre la frecuencia de las contracciones sin que se reduzca la actividad uterina. La medicaciófl sedante, analgésica y anestésica puede provocar una calda de la presión arterial materna. Cuando el sufrimiento fetal persiste o sus causas no pueden corregirse, se debe extraer al feto por el procedimiento obstétrico que corresponda según las circunstancias. El sufrimiento fetal agudo represen.ta un estado de shock. Extraer de urgencia un feto que sufre podria sumar una agresión mas a la anoxia. El obstetra, en la medida de lo posible, deberla reanimar al feto in utera antes de extraerlo, as! como el cirujano corrige el shock de un herido antes de operarlo. Obviamente la reanimación intrauterina sólo podrá plantearse en los casos en que no existan motivos perentorios que obliguen a la extracción inmediata del feto (procidencia de cordón, hemorragia grave, circular apretada del cordón umbilical, etc.). Un primer intento fue la terapia fetal directa con analépticos. Estos fármacos estimulantes · fueron administrados en la nalga fetal por vla transabdominal (Schwarcz, 1928). Este procedimiento se abandonó por ser invasivo y por no existir en esa época fármacos tocoliticos que, administrados simultáneamente a la madre, permitieran un mejor intercambio fetoplacentario ante una hiperdinamia. Con este propósito, hacia fines del siglo pasado, se propuso la reanimación intrauterina basada en la administración conjunta a la madre de betamiméticos y oxigeno durante por lo menos úna hora (Caldeyro Barcia, 1969; Altirriba, 1971; Hofmeyr, 1995). ~a inhibición de las contracciones uterinas con betamiméticos aumenta el flujo de sangre a través de la placenta. Por consiguiente, es mayor el intercambio metabólico entre el feto y la madre. Por este mecanismo se corrigen progresivamente los disturbios de la homeostasis fetal (fig. 1217). L~ administración de oxígeno puro a la madre produce un aumento de la presión pardal del gas en los tejidos del feto. Generalmente la P0 2 en los tejidos fetales comienza a elevarse ya en el primer minuto de

560

12. El PARTO PATOLÓGICO

RESUMEN

ORCIPRENI\l!NJ\ l. V. INFUSIÓN 2Dmk::rollfamo•tminulo SlíNGRE

CAPILAR FETN.. pH7,03

pCOz• SSnvnHg Olifk:il dn: basu • 7.5 mEqll pH•7,20

FRECUENCIA CARDIACA FETAL

VllllmfuJ

PRESIÓN A\lNIÓTICA {nmHg}

FRECUENCIA C\ROfACA MATERNA {fa.Vmin}

Ag. 12-17. Sufrimiento fetal agudo intraparto. la inhibición de la contractilidad uterina con un farmaco betamimetico produce la desaparición de los dips de tipo 11 y paulatina recuperación de la acidosis fetal. (Segun Caldeyro Barcia y cols., 1969.)

PRESIÓN AA TER/M..

MATERNA (lll11Hg)

administración del gas a la madre y continúa aumentando rápidamente en los cinco minutos siguientes. Al mismo tiempo se observa que, si existían dips tipo 11, disminuyen mucho de amplitud o desaparecen. la oxigenoterapia estaría indicada como medida asociada ante cualquier sufrimiento fetal y como tratamiento preventivo en los casos en que existan causas predisponen tes para que aquél aparezca durante el parto. Está particularmente indicada en las pacientes anémicas, en las hipotcnsas, en las que han recibido una sedación profunda y como complemento de toda anestesia general. RESUMEN Sufrimiento fetal agudo Perturbación metabólica por disminución de los intercambios fetomaternos, de evolución rápida, que altera la homeostasis fetal y puede provocar modificaciones tisulares irreparables o la muerte del feto. Rsiopatologfa

Cuando los intercambios entre el feto y la madre están disminuidos, se reduce el aporte de oxigeno al feto y la eliminación de los productos del metabolismo fetal. La retención de C0 2 produce acidosis gaseosa. la disminución del aporte de oxigeno causa hipoxemia fetal. Se produce hipoxia fetal cuando las cclulas no reciben el oxigeno suficiente para mantener su metabolismo normal. En la hipoxia los requerimientos energéticos de las células se mantienen mediante

el mecanismo del metabolismo anaeróbico. Como consecuencia de esta alteráción metabólíca disminuye el consumo de oxigeno por las células y aumenta la concentración de hidrogeniones (acidosis metabólica). Tambien se altera la relación laetato-piruvato, con predominio del lactato. La inhibición de las enzimas, el agotamiento de las reservas de glucógeno y la hipoxia producen alteraciones celulares que pueden tornarse irreversibles. El agotamiento del glucógeno es precoz y grave a nivel del corazón. Su asociación con las modificaciones del metabolismo del pota~io produce falla mioc;irdica. El shock consecutivo a dicha falla agrava las alteraciones celulares. Ambos factores pueden causar la muerte del feto. Etiologfa y patogenia

En condiciones normales los intercambios entre el feto y la madre dependen de: 1) que el aporte de sangre al útero sea normal en cantidad y calidad; Z) un correcto aporte y ·avenamiento de la sangre del espacio intervelloso (circulación de sangre a traves del miometrio normal); 3) un normal intercambio a nivel de la membrana placentaria; 4) la capacidad del feto para trasportar sangre en cantidad y calidad suficiente: a) a las vellosidades coriales, para que se realicen los intercambios fetomaternos, y b) a los dermis tejidos fetales, para satisfacer sus requerimientos metabólicos. Las perturbaciones que se pueden presentar en cada llflo de estos pasos son causa de sufrimiento fetal. El estudio de la sangre capilar arterializada del cuero ca· belludo permite estimar la composición de la sangre caroti· dea fetal, ya que la composición de ambas varia en forma paralela. los trastornos de los intercambios fetornaternos a nivel de la placenta no sólo son causantes de la disminución en el

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aporte de oxigeno y en la eliminación del anhldrido carbónico, sino de un cambio mus global de los mecanismos de nutrición y depuración riel organismo fetal. En conjunto determinan una perturbación de la homeostasis fetal cuya consecuencia final es la alteración histica irreparable o la muerte. Las causas que actúan en forma aguda, como el desprendimiento prematuro de la placenta, las compresiones graves del cordón, las hipertonias o hipersistolias uterinas intensas y de instalación r:ipida, llevan a la rl]uerte fetal por hipoxia y rápida progresión de la acidosis. Las alteraciones placentarias y las afecciones maternas o fetales de evolución crónica, cuando no son muy intensas, determinan una disr.ninución de los mecanismos de reserva del feto y deben considerarse como causas predisponen tes al sufrimiento fetal agudo. Durante el trabajo de parto normal, cada contracción uterina reduce el intercambio fetomaterno. Cuando todas las otras condiciones son normales, el feto se recupera entre las contracciones. En el parto distócico, la polisistolia o la hipertonia, si son moderadas pero de larga duración, pueden provocar hipoxia y acidosis fetales. La frecuencia con que se produce sufrimiento fetal en el parto prolongado puede explicarse por la suma de las agresiones producidas por las sucesivas contracciones uterinas. Tanto en el parto normal como en el patológico, el sufrimiento fetal ocurre más facilmente si se presenta cualquiera de las causas predisponentes señaladas.

ga, en algunos casos, la compresión de la aorta por el útero durante la contracción, produce una calda transitoria de la P0 2 en los tejidos del feto. las contracciones uterinas de cierta intensidad, tales como son las del parto normal, producen caídas de la oxigenación fetal. No todas, sin embargo, se acompañan de dips tipo 11. Para que estos aparezcan es necesario que la hipoxemia producida por las contracciones sea lo suficientemente intensa como para sobrepasar cierto nivel critico. Si existe cierto grado de hipoxemia fetal, de cualquier etiologla, la ca ida de la oxigenación producida por las contracciones normales puede sobrepasar el nivel critico necesario para que se produzca el dip 11. los dips umbilicales o variables se deben a una oclusión transitoria de lns vasos umbilicales por el útero contraído. Cuando la oclusión es breve, menor de 30 a 40 seg, sólo se produce una estimulación refleja del vago. SI es más prolongada, mayor de 40 seg, se desarrolla tambien hipoxia fetal. En este caso el dip variable seria signo de sufrimiento fetal. B) Pérdida de meconio. La presencia de meconio en. el liquido amniótico puede indicar un episodio de sufrimiento fetal actual o ya superado por el feto. C} Acidosis fetal. la determinación del pH de la sangre capilar del cuero cabelludo fetal es el análisis complementario para completar el diagnóstico de sufrimiento fetal. En general se está de acuerdo en que valores de pH inferiores a 7,20 son francamente patológicos, excepto al final del periodo expulsivo, en que el pH puede descender hasta 7, 17.

Sintomatologfa

Diagnóstico

Los signos de sufrimiento fetal más importantes se obtienen mediante la auscultación del corazón del feto y la observación de la presencia de meconio en el liquido amniótico. A} Modificaciones de la frecuencia cardfaca fetal basal. Tres tipos de signos se consideraban comúnmente vinculados a la existencia de sufrimiento fetal: la bradicardia, la taquicardia y la irregularidad de los latidos fetales.

Generalmente se admite su existencia cuando .so observa una bradicardia fetal persistente durante más de tres contracciones, cuando se auscultan dips tipo 11 que se repiten en todas o la mayoría de las contracciones, sobre todo si la FCF basal no llega a recuperarse entre los dips, o existen dipsumbilicales persistentes de mós de 40 seg de duración, o cuando el pH de la sangre del cuero cabelludo se mantiene en mós de una muestra en valores Inferiores a los señalados como normales. Cuando la presencia de meconio se asocia con modificaciones de la frecúencia cardiaca fetal, se puede asegurar la existencia de stifrimiento.

Variaciones de la FCF producidas por las contracciones uterinas. Se han encontrado tres tipos de caídas transitorias de la FCF producidas por las contracciones uterinas. Estas variaciones han sido denominadas como dips tipo 1o desaceleraciones tempranas; dips tipo 11 o desaceleraciones tardías, y dips umbilicales o desaceleraciones variables. Para detectar dinicamen te la existencia de dips tipo 11 hay que auscultar al feto durante e inmediatamente despucs de la contracción uterina. Cuando se produce un dip tipo 11 se observa que, coincidiendo con la acmé de la contracción o durante el inicio del periodo de relajación, la FCF comienza a disminuir progresivamente. Esta disminución continúa durante todo el periodo de relajación; luego, la FCF se va acelerando y retoma los valores de la basal antes de la contracción siguiente. Si se quierr. establecer la amplitud del dip y su deca/age, se puede contar la FCF durante el lapso se,ialado en intervalos de 15 segundos y cada resultado se multiplica por 4 para obtener la FCF promedio por minuto en cada uno de los periodos. Rsiopatologia de los dips tipo /1. Este tipo de ca idas transitorias de la FCF son consecuencia de la hipoxia producida por las contracciones uterinas. La compresión de los vasos miometriales por las contracciones uterinas, a la que se agre-

Tratamiento

Estará destinado a corregir las alteraciones del intercambio fetomaterno. La contractilidad uterina es un factor causal o desencadenan te siempre asociado al sufrimiento fetal agudo. Cuando se administra oxitocina por infusión intravenosa, se debe vigilar estrechamente la respuesta uterina y disminuir o suspender la infusión en caso de que la actividad uterina sea excesiva. La anemia materna se debe corregir con reposición inmediata de sangre en los casos agudos. En los casos de síndrome de hipotensión sapina se colocará a la paciente en decúbito lateral. Cuando el sufrimiento fetül persiste o sus causas no puedan corregirse se debe extraer al feto, si es posible ¡;revia

570

12. El PARTO PATOLÓGICO

reanimación intrauterina mediante la administración conjunta de beta miméticos y oxigeno durante por lo menos una hora.

DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL

Son aquellas que sobrevienen cuando la perturbación del mecanismo del parto se debe a una modificación del tamaño, forma o íriclinadón de la pelvis ósea. También pueden ser ocasionadas por las partes blandas del canal (distocias de partes blandas). Se tendrá presente que la relación pélvico-fetal discordante, o mejor, la desproporción pélvico-cefálíca causada por una actitud viciosa del móvil fetal o su tamaño inadecuado. puede convertir a una pelvis normal en una de estrechez relativa con respecto a un feto voluminoso (distocias de causa fetal,' que serán tratadas en el apartado siguiente). DISTOCIA ÓSEA

Modificaciones del tamaño; de la pelvis La pelvis puede estar agrandada o estrechada. Si bien una pelvis agrandada globalmente puede ser origen de distocias por rotación anormal de la presentación o actitudes anómalas, es la estrechez del canal del parto la que se ha trasformado casi en un sinónimo de distocia ósea.

Modificaciones de la forma de la pelvis La forma de la pelvis (fig. '12-1 8) se debe a la armonía de los diámetros que se estudian en cada una de las partes o sectores en que se divide el canal del parto, o sea, estrecho superior, excavación y estrecho inferior. La alteración de la longitud de dichos diámetros acarreará distintos tipos de deformación ósea pelviana. A) Desde el punto de vista funcional se consideran que son tres las circunstancias por las que puede pasar el móvil fetal al encontrarse ante una deformación ósea que dificulte su progresión por el canal del parto: 1) la dificultad se halla al:principio del canal y superada ésta el mecanismo de parto se cumplirá sin problemas. 2) La dificultad se encuentra en todo el trayecto del canal del parto. 3) Dicha dificultad pélvica ies progresivamente mayor a medida que el móvil avanza por el canal. En el primer caso, la alteración ósea estaría a nivel del estrecho superior, el que como un anillo impide o dificulta el paso de la presentación, por lo que se la denomina pelvis anillada.

DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL En el segundo caso, toda la pelvis (estrecho superior, excavación y estrecho inferior) se ha trasformado en un estrecho canal, y recibe el nombre de pelvis canaliculada. En el tercer caso, la deformación disminuye progresivamente el canal óseo, trasformándolo en un embudo, por lo que se la llama pelvis ínfundibuliforme. B) Desde el punto de vista anatómico las deformaciones pueden ser simétricas o asimétricas.

571

Cuadro 12-2. Defonnaciones del estrecho superior de la pelvis

·-...___/

___,._ Clasificación funcional

Clasificación anatómica

Clasificación biotlpológ/ca

Etiologla

Orientación

Aminoración

Frecuencia '-../

Plana pura

Anillada

Platipelolde

Generalmente

Canlculada

Androide

estrechada

Dellexlón

60%

Diámetro oblicuo

Hlpertlexión

10%

Diámetro anteroposterior

Flexión moderada

25%

Diámetro

Hlpertlexión

Diámetro

Congénlla Raqul!lca

trasverso

Enanas o muja· res varoniles

~·

Deformaciones simétricas Son aquellas en las que la modificación de la forma de una hemipelvis va acompañada simultáneamente por la otra. Se estudiarán las deformaciones del estrecho superior, de la excavación y las del estrecho inferior separadamente. Deformaciones del estrecho superior (cuadro 12-2). a) Pelvis plana pura. La disminución del diámetro anteroposteríor o promontopubiano acerca el pubis al promontorio, mientras que el diámetro trasverso permanece igual o está aumentado. El arco anterior se encuentra aplanado, correspondiendo a una circunferencia cuyo diámetro mide más de 7 cm. Es como si una fuerza aplicada sobre la sínfisis hubiera aplastado la pelvis en sentido anteroposterior. Si no se acompaña de otra deformación, se trata funcionalmente de una pelvis anillada. Es generalmente de etiología raquítica y tiene una frecuencia del 60% entre las estrecheces pelvianas (corresponde bíotipológicamente a las pelvis platipeloides de Caldwell y Moloy [fig. 1219]).

Rg. 12-18. Pelvis ginecoide.

Trasversalmen· le estrechada

lnfundibulilorme

Antropoide

Congénitas Luxación congénila bilateral

Plana y

Caniculada

Plalfpelolde Androide

Aaqulllca Acondropláslca

generalmente

estrechada

b) Pelvis generalmente estrechada. Se caracteriza por una disminución armónica de todos los diámetros. Se trata de una verdadera pelvis en miniatura (justo minDJ], perteneciente por lo regular a mujeres de baja estatura y escaso desarrollo esquelético, aunque también puede encontrarse en mujeres bien desarrolladas de tipo varonil, portadoras de pelvis pequeñas pero altas, a semejanza de la pelyis masculina. Corresponde a las· pelvis androides de Caldwell y Moloy (fig. 12-20) y tiene una frecuencia del 10% entre las estrecheces pélvicas. Desde el punto de vista funcional se comporta como una pelvis canaliculada. e) Pelvis trasversalmente estrechada. El plano del estrecho superior es oval en sentido anteroposteríor

Rg. 12-19. Pelvis platipeloide.

.. _ / ·

trasverso

por disminución del diámetro trasverso útil y predominio del conjugado obstétrico. La presentación no suele encontrar dificultades hasta llegar ar plano mesopélvico, en el que el acercamiento de las paredes laterales de la excavación disminuye el diámetro trasverso del estrecho medio, o sea, el biciático. Si puede sortear este obstáculo, el móvil fetal encuentra disminuido el triángulo anterior del estrecho inferior, por acercamiento de los isquiones y disminución del diámetro trasverso del estrecho, base de dicho triángulo, o sea, el diámetro biisquiátíco, con aproximación de las ramas isquiopubianas y estrechez de la ojiva subpubiana, por lo que la presentación, al no poder acercarse alsubpubis, es rechazada hacia el sacro, reduciéndose entonces la distancia subsacrosubpubiana o diámetro anteroposteríor del estrecho inferior. Esto coloca funcionalmente a las pelvis trasversalmente estrechadas dentro del.grupo de las pelvis infundibuliformes. Su frecuencia es clásicamente del 2%, pero estudios radiológicos modernos revelan que se la encuentra en el 25% de las estrecheces pelvianas (corresponde biotipológicamente a las pelvis antropoides de Caldwell y Moloy, por su semejanza con las de los monos antropoides (fig. 12-21]). d) Pelvis plana y generalmente estrechada. En las pelvis planas, cuando la medida del diámetro promontopubiano mínimo está por debajo de 8,5 cm, se acompaña de la reducción de todos los otros diámetros. Por eso es generalmente estrechada y además plana por la deformación del arco anterior, y se comporta también como una pelvis canaliculada. Es la pelvis de las enanas acondroplásicas. Su frecuencia es del 5%. Deformaciones de la excavación. a) Por disminución de Jos diámetros trasversas y acerc¡1miento de las

,_.

572

12. El PARTO PATOLÓGICO DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENifAL

Ag. 12-20. Pelvis androide.

paredes laterales de la excavación. Ya se ha visto la influencia de dicha deformación en las pelvis trasversalmente estrechadas. b) Por alteración de la pared anterior ante modificaciones del grosor o de la inclinación del pubis -cuando también está alterada la inclinación de la pelvis-, que pueden disminuir el diámetro promontopubiano mínimo. e) Por aiteración de la pared posterior de la excavación, o sea, el sacro: 1) Por haber perdido su incurvación normal, se distinguen un sacro poco profundo y un sacro plano o recto. 2) Por aumento de su altura debido a sacralización de la 5a. lumbar. 3) Por protrusión de las ¡¡rticuladones de las vértebras sacras entre si, irregularidad denominada pelvis en estantes o con falsos promontorios. Deformaciones del estrecho inferior. a) Por alteración del triángulo anterior. Ya se· ha visto su alteración funcional por la. disminución del diámetro biisquiático Y de la ojiva subpubiana en las pelvis trasversalmente estrechadas. Un diámetro biisquiático menor de 7,5 cm vuelve no viable la pelvis. b) Por alteración del triángulo posterior del estrecho inferior: 1) Por anquilosis o fractura en ángulo recto de la articulación sacrococcigea (cóccix en anzuelo). 2) Por proyección hacia arriba y adelante de la punta del sacro ante su movimiento de contranutación en las pelvis cifóticas infundibuliformes, lo ~ue disminuye el diámetro subsacrosubpubiano. • Etiologla. las deformaciones pelvianas simétricas se deben generalmente a raquitismo, aunque también

Ag. 12-21. Pelvis antropoide.

pueden ser congénitas (Deventer), por luxación bilateral de cadera, tubercu,losis, etcétera. Grado de estrechez de la pelvis. Se considera dásicmilente estrechez de primer grado cuando la medida del diámetro promontopubiano mínimo no es menor de 9,5 cm, de segundo grado entre 9,5 y 8 cm, de tercer grado entre 8 y 6 cm y de cuarto grado cuando es menor de 6 cm. En realidad el criterio dinámico con respecto a la gravedad de la estrechez consiste en dividir a las pelvis en "viables", con promontopubiano mínimo de hasta 8 cm, y "no viables", con medidas inferióres a ésta sin tener en cuenta otras deformaciones del canal. ' Mecanismo del parto. No siempre la distocia ósea, es decir, la alteración del mecanismo del parto originada por la estrechez pelviana, impide la progresión del móvil fetal, sino que éste, gracias a su tamaño adecuado y a la buena dinámica uterina, puede en ocasiones sortear el desfiladero óseo deformado merced a movimientos de rotación, flexión o sinclitismo del polo cefálico que están en un todo de acuerdo con los diámetros en juego. Es por ello que el primer tiempo del mecanismo de parto, o sea, la acomodación al estrecho superior, asume caracteres particulares para cada tipo de estrechez, con modificación de la orientación y la aminoración. La orientación al diámetro pélvico más conveniente es, en el caso de las pelvis planas, hacia el diámetro trasverso (fig. 12-22); en las generalmente estrechadas, hacia el oblicuo, ya que son pelvis pequeñas pero armónicas; en el caso de las trasversalmente estrechadas, hacia el anteroposterior y en las planas y general-

mente estrechadas también hacia el trasverso, puesto que el conjugado obstétrica es más pequeño. La aminoración se cumple, por una parte, por el intenso modelado y cabalgamiento de los huesos favorecido por la existencia de suturas y fontanelas y que es común a todas las desproporciones pelvicocefálicas, y por otra, por la modificación de la actitud en un intento de sustituir las diámetros cefálicos y adaptarlos a la nueva situación. a) En las pelvis planas, el polo cefálico, al orientarse trasversalmente, ofrece al diámetro anteroposterior pelviano su diámetro biparietal. Pero si el conjugado obstétrico es menor de 9,5 cm, no puede ser franqueado a menas que la cabeza se lateralice para permitir que la bolsa parietal descienda en el seno sacroilíaco (cncajamiento extramedial}. Allí, impulsada por la dinámica uterina, choca contra la cara lateral de la pelvis y se deflexiona, ya que al estar inmovilizado el occipital, la frente desciende primero: puede agregarse un movimiento de asinditismo para favorecer la progresión. Como se trata de una pelvis anillada, una vez franqueado el estrecha superior suele no tener problemas en los otros tiempos del parto. . b) En las pelvis generalmente estrechadas, en las que la presentación se había encajado en el oblicuo, lo exiguo del espacia la obliga a tomar una actitud de hiperflexión para sustituir el suboccipitofrontal, que mide 10,5 cm, par el suboccipitobregmático, de 9,5 cm (es la misma· actitud que frente a una pelvis normal toma un feto de gran tamaño). Debe tenerse en cuenta que al tratarse de una pelvis canaliculada el móvil fetal sólo progresará si lo acompaña una muy buena dinámica uterina. e) En las pelvis trasversalmente estrechadas el diámetro trasverso no exige mayores mecanismos de elaboración, ya que al tratarse de pelvis infundibulifo!'mes el problema se agudizará a medida que la presentación progrese y llegue al plano mesopélvico o al estrecho inferior, con la disminución de los diámetros trasversos bichitico y biisquiático, respectivamente, debido al acercamiento de las paredes laterales de la excavación. d) Por último, en las pelvis planas generalmente estrechadas, el polo cefálico se orienta, como en las pelvis planas, en el diámetro trasverso, y se hiperflexiona como en las generalmente estrechadas; al igual que en estas últimas, encuentra dificultades tanto en la excavación como en el estrecho inferior, pues se trata de una pelvis canaliculada.

573

Ag. 12-22. Pelvis plana raquitica anillada vista desde abajo. La cabeza ligeramente deflexionada en asinclitismo anterior está orientada en el diámetro trasverso.

Esta asimetrl~ deforma la pelvis en mayor o menor grado. El arco anterior del estrecho superior tiene aplanada la rama horizontal del pubis, de donde parte el oblicuo corto, y la slnfisis pubiana se halla lateralizada fuera de la linea media, hacia el lado contrario. La cara anterior del sacro mira hada el lado deformado del arco anterior, de modo que el seno sacroiliaco comprendido entre el lado hacia el cual ha rotado el sacro y la rama pubiana enderezada es más profundo pero menos amplio que el de la hemipclvis contraria, ya que la distancia sacrocotí'loidea, que normalmente · mide 9 cm, está disminuida. De tal manera, el oblicuo corto termina en ·un seno sacroilíaco casi normal, mientras que el oblicuo largo, que parte de la rama horizontal que conserva su curvatura, ve aumentado su diámetro por el desplazamiento de la sínfisis pubiana hacia su lado y por la profundización del seno sacroiliaco en el cual termina. Debe tenerse en cuenta que, si bien se describe una pelvis deformada durante el decúbito obligatorio o durante la deambulación (pelvis de la niña acostada o de la niña de pie), las mayores deformaciones se generan en esta última circunstancia cuando se contrapone el peso del tronco con la contra presión femoral (fig. 12-23). Asi, en las pelvis oblicuas debidas a escoliosis, los cuerpos vertebrales rotados arrastran en su movimiento al sacro, el que distribuye desigualmente el peso

Deformaciones asimétricas Denominadas también pelvis oblicuas, tienen una frecuencia del 60fo. Presentan un diámetro oblicuo corto y otro largo; se considera que una pelvis es oblicua cuando hay una diferencia de más de 1 cm entre ambos diámetros.

Ag. 12-23. Corte trasversal de una pelvis coxálgica, tipo posición acostada y posición de pie. A. antes y 8, despues de cmninar.

574

• DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL

12. El PARTO PATOLÓGICO

corporal en uno de los huesos ilíacos, deformando la hemipelvis hacia la que mira la cara anterior del sacro. Lo mismo ocurre con las ¡:¡elvis oblicuas por defecto de una pierna (acortamiento, polio, etc.), en las que todo el peso del torso se descarga en la pierna sana, la cual, por contra presión femoral, deforma el hueso ilíaco de su lado. En consecuencia 'la hemipelvis se vuelve más alta de ese lado, pero aplanada por enderezamiento de la rama horizontal del pubis. Grado de estrechez de la pelvis. Se determina de acuerdo con la disminución de la distancia sacrocotiloidea, que normalmente mide 9 cm. Cada centlmetro de disminución de dicha distancia marca un grado de estrechez; asl, fas pelvis asimi:tricas se clasifican como ligeras, medianas, fuertes y violentas. Mecanismo del parto. a) En las asimetrías ligeras, o sea, con distancia sacrocotiloidea entre a y 9 cm, la presentación, en actitud de flexión moderada, efectua su acomodación al estrecho superior orientándose en el oblicuo largo, aunque las variedades posteriores pueden hacerlo indistintamente en el trasverso o en el oblicuo corto. b) En las asimetrías m~dianas, con 7 y a cm de distancia sacrocotiloidea, el, polo cefálico, también en flexión moderada, no pueqe aprovechar el oblicuo largo, pues la estrechez del seno sacroillaco lo torna impracticable, por lo que debe orientarse en el oblicuo corto y a veces en el trasverso. ·c) En las asimetrfas fuertes, el acentuado enderezamiento del hemiarco anterior acorta el trasverso útil; sólo puede la presentación, en algunos casos, orientarse en el oblicuo corto y en~ajarse aminorando sus diámetros por hiperflexión. d) Las asimetrías violentas, por debajo de 6 cm de distancia sacrocotiloidea, no son viables, ya que ninguno de sus diámetros es favorable a la presentación. Etiologla. Las pelvis oblicuas pueden ser congénitas, como la pelvis oblicuooval de Naegele por atrofia de un alerón sacro, o adquiridas, como las pelvis escolióticas, coxálgicas (fig. 12-23), de la luxación congénita unilateral de cadera, de la parálisis infantil, de fracturas, etcetera. Modificaciones de la inclinación de la pelvis

La presión que el tronco trasmite a la pelvis a través de la columna lumbosacra y la contrapresión femoral que actúa sobre los huesos ilíacos a través de las cavidades cotiloideas se equilibran normalmente, a la vez que se originan curvaturas normales para asegurar la estática esqueh!tica. La deformación o acentuación de estas curvaturas, o la alteración del punto de contrapresión femoral, pueden, por un lado, hacer bascular la pelvis a nivel de las articulaciones sacroiliacas y, por otro, exagera~ los movimientos de nutación o de contranutación del sacr?, con sus lógicas

consecuencias sobre los estrechos superior e inferior (fig. 12-24). Las causas más comunes de desviaciones raquldeas son el raquitismo y la coxalgia doble, mientras que la inadecuada contrapresión femoral suele deberse a la luxación congénita bilateral de la cadera. Las incurvaciones patológicas de la columna modifican la inclinación pelviana cuando se ajustan a la siguiente premisa: deben actuar cuando la pelvis aún no ha alcanzado su forma definitiva (ley de la edad) y comprometer la columna lumbar o dorsolumbar (ley de altura). 1l Pelvis en retroversión o pelvis cifótica (fig. 1225). La cifosis dorsolumbar con su convexidad dirigida hacia atrás (giba) rara vez es pura, ya que generalmente se acompaña de incurvaciones laterales (cifoscoliosis). Para mantener el equilibrio postura!, se acompaña de lordosis secundaria por arriba y por debajo de la lesión y hace efectuar al sacro un movimiento de contranutación que acerca la articulación sacrococcfgea al pubis. La disminución de la ensilladura lumbar levanta el pubis, lo que permite ver el nacimiento de la hendidura vulvar cuando la paciente se halla en decúbito con los muslos juntos. Funcionalmente se trata de una pelvis infundibuliforme, con un estrecho superior oval con el promontopubiano aumentado de tamaño y una excavación con el estrecho medio disminuido por la prominencia de las espinas ciáticas. Pero es el estrecho inferior el más afectado, ya que no sólo el subsacrosubpubiano se encuentra acortado, sino que el acercamiento de los isquiones reduce la base del triángulo anterior, cerrando la "ojiva" subpubiana. Ya dijimos que cuando el diámetro trasverso biisquiático es menor de 7,5 cm la pelvis cifótica no es viable. 2) Pelvis en anteversión o pelvis lordótica. La incurvación anormal de la columna lleva hacia atrás el centro de gravedad. Para contrarrestar esta situación, la p,elvis bascula y se coloca en anteversión, por lo que el promontorio se acerca al pubis, disminuyendo el conjugado obstétrico y haciendo ejecutar al sacro u·n movimiento de nutación, con agrandamiento del estrecho inferior. La vulva se encuentra escondida entre las piernas y el aumento de la ensilladura lumbar lordótica vuelve más prominentes las masas glúteas. Funcionalmente se comporta como una pelvis • anillada. 3) Pelvis iliofemoral doble por luxación congénita bilateral de la cadera. No consiste solamente en que la cabeza del fémur este fue·ra de la articulación sacrocotiloidea, sino que denota asimismo una anomalía del hueso illaco. Es también una pelvis lordótica en anteversión. • El punto de apoyo de los fémures es más alto y posterior que el normal, por lo que el tronco es impulsado hacia adelante. Para compensar esta anomalla estática, se aumenta la lordosis lumbosacra, produ-

ciéndose la nutación del sacro; de este modo disminuye la altura de la excavación y se ensancha la ojiva subpubiana. Es también una pelvis anillada. Diagnóstica de la estrechez pelviana

Una cuidadosa semiología clinicoobstétrica permitirá evaluar la distocia ósea y elaborar, en consecuencia, una conducta y un pronóstico. Anamnesis. Deberá efectuarse siempre como rutina, dirigida especialmente a recoger datos que ilustren sobre la posibilidad de la existencia de una deformación del canal del parto. Tanto el lugar de procedencia como la alimentación rrr.ibida durante la niñez permitirán sospechar la existencia de raquitismo infantil y su secuela de deformaciones óseas. Asimismo, se indagará acerca de la época en que la paciente comenzó a caminar y la aparición de claudicaciones o cojeras (luxación congi:nita de cadera) y, sobre todo, de enfermedades como parálisis infantil, mal de Pott o coxalgia acaecidas antes de los 14 años. Los antecedentes ginecológicos de menarca tardla o de oligohipomenorrea revelarán la hipofunción gonadal, y fundamentalmente los antecedentes obstétricos de partos anteriores distócicos y las maniobras o intervenciones para solucionarlos, así como el peso y estado del recién nacido, sugerinin el diagnóstico. Inspección. Ya con la sospecha de la existencia de una anomalla pélvica, se procederá a examinar a la paciente de pie y durante la marcha, para luego examinar la pelvis en especial. a) De pie, con la paciente desnuda y descalza, se apreciarán las incurvaciones anormales de la columna (cifosis, lordosis, escoliosis), la simetría de los pliegues glúteos, el nivel de las crestas ilíacas (que pueden orientar sobre el acortamiento de un miembro inferior y la consiguiente inclinación de la pelvis) y también la simetría del rombo de Michaclis (cuyos ángulos están constituidos por las dos fositas de Venus, la Sa. lumbar y el comienzo del pliegue intergluteo). b) Examen de la marcha, para tratar de pesquisar claudicaciones y cojeras, así como movimientos basculan tes anormales de la pelvis. Examen de la pelvis y del canal del parto. Ante la evidencia de una distocia ósea, debido a los antecedentes recogidos en la anamnesis, al examen prenatal y/o al diagnóstico presuntivo efectuado durante el trapajo de parto, se impone un cuidadoso examen de la via de parto, premisa indispensable para establecer la conducta. El canal óseo del parto se puede estudiar por medio de la pelvimetria, la pelvigrafía y la radiología pélvica. A) Pelvimetrfa. Consiste en la medición de los distintos diámetros de la pelvis con el ánimo de determinar su forma y tamaño. La pelvimetria externa, que

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mide la distancia entre distintos reparos óseos de la pelvis mayor, ha sido dejada de lado por no corresponder sus deformaciones con las de la pelvis menor. Una excepción la constituye la medida con un pelvlmetro del diámetro anteroposterior de Baudelocque, que puede mostrarnos indirectamente una disminución del conjugado obstétrico. En cuanto a la pelvimetria interna, solamente están al alcance de este método los diámetros promontosubpubiano, biisquiático y subsacrosubpubiano, además del coccisubpubiano, ya que los diámetros trasversos internos, como el trasverso util del estrecho superior y el trasverso del estrecho medio o biciático, son difíciles de mensurar manualmente. Lo mismo

Rg. 12-24.11ustradón esquemática de cómo se restablece el equilibrio mediante una escoliosis compensatoria en la luxación unilateral de cadera.

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Rg. 12-25. Pelvis dfótica. La reducción del .,;trecho medio y del estrecho inferior impide la progresión de la cabeza fetal.

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DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL

12. EL PARTO PATOLÓGICO

ocurre con la distancia sacrocotiloidea, imprescindible para evaluar las pelvis oblicuas. 8} Pelvigrafla. Consiste en el examen ordenado y cuidadosa de la conformación interna del estrecho superior, la excavación y el estrecho inferior, efectuado por medio del tacto vaginal. a) Se comenzará por apreciar la sínfisis pubiana, su inclinación y el grosor de los cabos pubianos y el culmen retropubiano; luego se continuará por las lineas innominadas, procurando valorar la amplitud de la curvatura del arco anterior del estrecho superior. Asimismo, se tratará de explorar el arco posterior, los senos sacroillacos y el promontorio, hecho dificil de lograr con un promontopubiano de dimensiones normales. La existencia de un "falso promontorio" se diagnosticani por la presencia, a ambos lados, de los agujeros sacros, inexistentes en el verdadero. b) Luego se explorará la pared posterior de la excavación, apreciando la buena curvatura sacra y, especialmente, las paredes laterales, el fondo de las cavidades ca tilo ideas y las distancias entre las espinas ciáticas. e) El movimiento de contranutación del sacro en las pelvis infundibuliformcs en retroversión se puede apreciar por la amplitud de las escotaduras ciáticas entre las espinas y el borde del sacro, ya que normalmente caben holgadamente tres dedos. d) El estudio pelvigráfico del estrecho inferior consistir:i en tactar la normalidad de implantación del cóccix, su grado de movilidad, apreciar la distancia entre ambas tuberosidades isquiáticas, base del triángulo anterior, y la amplitud de la ojiva subpubiana. Esto se puede lograr mediante el moldeado de Sellheim, que se practica con la paciente en posición obstétrica colocando ambos dedos pulgares a la altura del subpubis y su cara palmar siguiendo ambas ramas isquiopubianas, con lo que se pone en evidencia el ángulo subpubiano, que normalmente debe ser cercano al ángulo recto. C) Radio/ogfa pelviana o radíopelvímetrfa. Este procedimiento, asl como la telepelvimetria, la radiologla estereoscópica, etc., ya no se usan. Su eficacia diagnóstica es muy discutida porque no se ha encontrado una correlación aceptable entre el dato radiológico y el resultado final del parto vaginal (Cheng, 1993). Para el mismo propósito de diagnóstico y pronóstico el uso de la resonancia magnética no aportó ninguna ventaja clínica (van Loan, 1997) (véase más adelante en Presentación pelviana). Diagnóstico durante el trabajo de parto. Se sospechará la existencia de una desproporción pelvicocefálica toda vez que l¡¡ presentación se encuentra móvil por encima del estrecho superior Juego de unas horas de trabajo de parto con buena contractilidad uterina. El borramiento y la dilatación del cuello se tornan tórpidos por falta de apoyo de la presentación. El cuello se cdematiza y la bolsa de las aguas, que puede ser plana al principio, suele volverse volumino-

sa y aun adopta la forma de reloj de arena; el segmento inferior está frecuentemente adelgazado. Todo esto lleva al peligro de rotura de la bolsa de las aguas con procidencia de cordón, asf como a la hiperdinamia, el síndrome de amenaza de rotura uterina por la lucha de la contracción contra un obstáculo, la inercia secundaria y el sufrimiento fetal agudo. Examen obstétrico. Se deberá efectuar solamente cuando la presentación es cefálica. a} Inspección. Se tendrán en cuenta los vientres prominentes, que adoptan la forma de obús en las primigestas. b) Palpación. Tratará de apreciar si la presentación está móvil, como si cabalgara sobre una cuña posterior. La falta de acomodación del polo cefálico al estrecho superior se debe a la desproporción pelvicocefálica. Se puede determinar esta desproporción mediante la palpación mensuradora de Pinard: con una mano se procura impulsar la presentación hacia el estrecho superior, mientras con la palma de la otra, rasando el pubis, se aprecia el grado en que el parietal fetal sobresale del plano horizontal (figs. 12-26 y 12-27). e) Tacto par vía V'dginal. Se ver.jfica la altura de la presentación y su facilidad para ser rechazada. d) Tacto impresor de Mii/ler. Con la mano abdominal se trata de impulsar la presentación en el sentido del eje del canal, comprobando por medio del tacto en qué medida hemos logrado hacer que el parietal fetal trasponga el plano del estrecho superior (figs. 12-28 y 12-29).

la deformación se hace compatible con un móvil fetal proporcionado y se cuenta con una dimimica uterina adecuada, se dejará proseguir el parto; ante cualquier dificultad en el progreso del parto se practicará una ces:irea. 3) En las pelvis lfmites la conducta a seguir se establecerá luego de una minuciosa semiología obstétrica. Se puede intentar la prueba del encajamiento o prueba del parto, teniendo en cuenta: 1) que debe tratarse de una presentación cefálica, y 2) que dentro de un periodo máximo de 2 a 4 horas con buena di mímica uterina, se compruebe un definido progreso que permita suponer un parto vaginal seguro para la madre y el niño. Rg. 12-26. Palpación mensurndorn de Pinard.

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Conducta

De acuerdo con el examen pélvico descrito anteriormente, la conducta se basará en: a) Estado absoluto de la pelvis ósea según su tamaño y forma. b) Estado relativo de acuerdo con la proporción pelvicocefálica. Teniendo en cuenta el estado absoluto de las pelvis estrechas conforme a sus diámetros, se consideran como no viables o quirúrgicas: en el caso de las pelvis simétricas, cuando el diámetro promontopubiano mfnimo es inferior a 8 cm; en las pelvis oblicuas, cuando la distancia sacrocotiloidea es menor de 6 cm, y en las pelvis cifóticas infundibuliformes, cuando el diámetro trasverso biisquiático es menor de 7,5 cm. Tambil!n son quirúrgicas las denominadas pelvis obstruidas u obtectas (como la espondilolistésica y la espondilicemática, por tumores óseos, etc.). 1) En las pelvis no viables la indicación será la operación cesárea profiláctica realizada en las cercanías del termino y asegurándose la madurez fetal (cesárea electiva). 2) En las pelvis viables, si la estrechez es relativa (como e~ las pelvis descritas por Caldwell y fvloloy) y

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Rg. 12-21. Relación del parietal anterior con la slnfisis pubiana (grndo de rebasamiento). A, no existe desproporción. 8, la desproporción es en este caso leve. C: la palpación descubre una desproporción pronunciada.

Rg.12-2B. Tacto impresor de Müller: Desproporción acentuada.

Rg. 12-29. Tacto impresor de Müller. Desproporción relativa.

57B

DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL

12. El PARTO PATOLÓGICO

RESUMEN Distocia ósea la pelvis, durante su crecimiento, puede sufrir deformaciones o llegar a la adultez con un desarrollo incompleto. las anomalías de la pelvis ósea :pueden dificultar o impedir la progresión fetal: es la llamada distocia ósea. la pelvis puede estar vidada en sus dimensiones, forma e inclinación, la estrechez puede Interesar toda la altura de la pequeña pelvis (pelvis canaliculada) o sólo el estrecho superior (pelvis anillada), o aisladamente el estrecho inferior, adquiriendo la forma de un embudo (pelvis infundibuliforme). SI al anillo estrechado superior suceden otros inferiores, se configura la pelvis con falsos promontorios o en estantes. Cuando el diámetro anteroposterior es el acortado, se trata de una pelvis plana; si está reducido el diámetro trasverso, es una trasversalmente;estrechada. Si todos los diámetros se hallan disminuidos, se tendrá una pelvis generalmente estrechada, y cuando tal hecho ocurre, pero la disminución del diámetro anteroposterion es preponderante, la pelvis se clasifica como plana y generalmente estrechada. En la hipoplasia genital y en ciertas enanas, la pelvis es de tipo regular y generalmente estrechada, y cuando su diámetro útil es de 8,5 cm, se la denomina justo minor.lo cual significa que hasta esa medida es posible el parto espontáneo con feto a término. Si las hemipelvis izquierda y derecha son prácticamente iguales, la pelvis es simétrica, y si son maniñestamente desiguales, asimétrica. la inclinación normal de la pelvis (en la posición de pie, el plano del estrecho superior forma con el plano horizontal un ángulo de 60") puede estar modificada. Si el ángulo está disminuido, la pelvis se halla en retroversión; en tal caso, el promontorio se va hacia atrás. Cuando el ángulo aumenta, la pelvis est~ en anteversión, y, a la inversa, el promontorio se mueve, hacia adelante, la ensilladura lumbar es muy honda y las nalgas son muy salientes.

Diagnóstico Antecedentes: nacionalidad, género de alimentación durante la niñez, locomoción tardla, comienzo de la menstruación (si es tardía suele producl( hipoplasia genital y pelviana). AnteL-edentes patológicos: afecciones que pueden alterar la pelvis (panilisis infantil, m~l de Pott, coxalgia, fracturas) cuando sobrevienen antes de los 4 años. Inspección. Buscar estigmas de raquitismo y deformaciones esqueléticas en todo el c~erpo, con la mujer acostada, sentada y parada. Apreciar la deambulación, la talla y la relación entre el tronco y los miembros inferiores: a) tronco chico (cifosis o escoliosis); b) tronco grande y extremidades inferiores cortas (acondroplasia, luxación congi:nita bilateral de la cadera). Examinar la columna y luego ambas regiones glúteas. En éstas, observar si son simétricas, con igual desarrollo de los músculos; si el pli~gue interglúteo es vertical; si los pliegues infraglúteos son iguales y están a la misma altura (pelvis simétricas); de lo contrario, pelvis asimétricas. En la lordosis, las regiones gl(iteas son muy salientes. Examen obstétrico. Anomalías en la evolución de un parto anterior. Vientre péndulo o en punta, útero con movilidad

anormal, fallas en la acomodación fetal, desproporción entre la presentación y la pelvis (palpación mensuradora de Pinard, ejecutada al final del embarazo). la pelvimetria externa es sólo un medio de orlen tación. la disminución del diámetro anteroposterior por debajo de 17 cm hace presumir un aplastamiento de la pelvis si los diámetros trasversos están conservados o agrandados. Losange o rombo de Michaelis. En la pelvis plana, la proyección hacia adelante del promontorio desciende su limite superior (acortamiento de los lados superiores del losange). El losange es muy agudo en las pelvis trasversalmente estrechadas. Su falta de simetrla lleva al diagnóstico de pelvis osimétrica. Pelvimetria interna. Permite medir con relativa exactitud los diámetros anteroposteriorcs de la pelvis. la medida del promontosubpubiono es la base para calcular en forma indirecta el diámetro útil. Elmisocrosubpubiano y el subsacrosubpubiano permiten apreciar la amplitud de la excavación. Pelvigrafia. Con ella se logra estudinr la forma de la estrechez y su simetria o asimetría. En el estrecho superior se tiene la noción de la curvatura del arco anterior y posterior y la saliencia del promontorio. En la excavación es posible comprobar si el sacro e5 recto o cóncavo y estudiar las espinas dáticas. En el estrecho in Feriar se tactan la separación de los isquiones y la saliencia de la punta del sacro. la anormalidad de la ojiva pubiana se valora por el moldeado de Sellheim.

Influencias sobre el mecanismo de parto . 1) En la pelvis plana. Orientación en el diámetro trasverso, que es normal o está agrandado. Actitud de ligera defiexión: a) porque la cabeza encuentra un diámetro amplio; b} porque si se flexiona llevarla al biparietal a enfrentar el anteroposterior reducido. Encajamiento por desplazamiento lateral para sustituir el biparletal por el bltemporal {encajamiento extramediano de Breisky); a veces, movimiento de badajo de campana (osinclitismo), sólo realizable en las anilladas utilizando el espacio de la concavidad del sacro. 2) En la pelvis generalmente estrechada. Orientación en el oblicuo. Actitud de flexión forzada (hiperflexión), que ofrece, en vez del subocdpitofrontal, el suboccipitobregmático (mentón apoyado contra el tórax). A esto se agrega el modelado que redondea 1:! cabeza (cilindrado). 3) En la pelvis plana y generalmente estrechada, como la forma es una combinación de las dos variedades anteriores, el mecanismo toma algo de cada una. Hay que considerar dos casos: a) con arco anterior conservado: orientación en el trasverso; luego, movimiento leve hacia el oblicuo y actitud de flexión para el doblamiento del promontorio; b) con arco anterior éstrcchado: encajamiento diFicil. 4) En las pelvis asimétricas. En las asimetrias ligeras, en actitud de flexión moderada, se orienta más favorablemente en el oblicuo largo. En las asimetrias medias la cabezo flexionada se acomoda en el trasverso o en el oblicuo corto. En las asimetrías fuertes sólo puede ser utilizado el oblicuo corto, pero el encajamiento es laborioso y exige una hiperflexión • cefálica. En las asimetrias violentas (pelvis oblicuooval de Naegele), el seno sacroiliaco del lado afectado es una ranura inútil; el resto del estrecho superior es circular y no ofrece ningún diámetro favorable.

Pronóstico

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sexogenética y biotipológica de Caldwell y Moloy (pelvis antropoides, androides, gineeoides y platipeloides).

Ourante el embarazo. Se basará: a] En los antecedentes de los partos anteriores, silos hubo. b) En la forma y dimensiones de la pelvis. Aigual medida del diámetro útil, es mejor una pelvis plana anillada que una canaliculada. Es más favorable una pelvis plana que una generalmente estrechada. En la pelvis plana y generalmente estrechada, el pronóstico depende de la calidad del arco anterior. En lo relativo al tamaño, existen tres grados de estrecheces: las leves o ligeras, de más de 9,5 cm; las medianas, de B,S a 9,5 cm, y las absolutas, por debajo de 8,5 cm. ~as pelvis por encima de 8,5 cm se llaman viables, Ypor debaJO, no viables. Entre 9,5 y 10,5 cm se observa un 850fo de partos espontáneos. Entre 8,5 y 9,5 cm sólo un 250fo; por eso las pelvis comprendidas en esta medida se denominan pelvis limites o justas, y en ellas el pronóstico es dificil. e) En el tamaño del feto a término, que se determina por la altura uterina y por la palpación mensuradora de Pinard (mientras una mano abdominal trata de encajar la cabeza, la otra, también externa, aprecia por encima del p~bis en qué medida el parietal anterior rebasa la slnflsis). Mucho más importante que la estimación aislada del grado de estrechez es el concepto funcional de la desproporción pelvicofetal relativa o absoluta. d} En la presentación favorable de vértice, que permite el modelado y la apreciación del grado de desproporción. e] En las caracterlsticas del cuello y las partes blandas: mal pronóstico en las hipotrofios y en la Falta de reblandecimiento {añosas). Durante el parto. Todos estos factores pasivos están subordinados a la eficacia de las contracciones uterinas, Factor activo que influirá preponderantemente en el pronóstico. El exceso de actividad contráctil puede hacer sufrir al feto, llevar a la sobredistenslón del segmento Inferior y a la rotura uterina. Una vez que avanzó la dilatación, se obtendnin datos más precisos sobre la proporción pelvicocefálica con el tacto impresor de Míiiler (una mano abdominal tr~ta de en~ajar la cabeza, mientras el tacto profundo aprecm la cantidad de parietal anterior y posterior que ha franqueado el estrecho superior o que aún resta por pasar). Con ·la exacta aplicación de los medios diagnósticos Y pronósticos, llegaremos a los datos Fundamentales para observar una buena conducta: 1) la desproporción es relativa o absoluta; 2) la distocia es simple o compleja.

Tratamiento En la distocia simple, cuando la estrechez, o mejor, la desproporción, es relativa, se realizará la prueba del parto o del encajamiento. Se practicará la operación cesárea al término: a) en la desproporción pelvicocefálica absoluta; b) cuando la distocia es compleja (presentación irregular, etc.).

Origen y agrupación de las deformaciones pélvicas Ninguna clasificación de las pelvis estr~:has satisfa~e por completo. la más moderna es la concepc1on antropolog1ca,

DISTOCIAS DE LAS PARTES BlANDAS

Distocia ceNical Estas distocias se dividen en dos grupos: a) distocias funcionales y b) distocias por alteraciones anatómicas.

Distocias funcionales Las distocias funcionales, motivadas por anomallas contráctiles del útero, han sido estudiadas juntamente con las distocias dinámicas del cuerpo y segmento del útero al comienzo de este capítulo.

Distocias por alteraciones anatómicas Aglutinación del cuello. El orificio externo es inextensible debido a la presencia de adherencias en sus bordes, formadas por bridas de fibrina más o menos laxas, pero suficieptes para impedir la dilatación. Al mismo tiempo, parece que el cuello estuviera adherido al polo inferior del huevo (obliteración). la aglutinación se produce por procesos infecciosos a nivel de la mucosa cervical. Desde el punto de vista clinico, durante el parto se observa una hiperdinamia, ocasionada por la lucha de la contracción contra el obstáculo cervical. El tacto revela signos caracterfsticos. la presentación, ya encaja·da, se halla estrechamente cubierta por el segmento inferior, muy distendido y delgado. El cuello está totalmente borrado y a veces es dificil percibir su orificio externo, que es puntiforme y que en general se encuentra en situación posterior. En estas condiciones, debido a la extrema delgadez del segmento inferior y a la dificil identificación del orificio externo, se puede pensar en una dilatación completa del cuello. Este segmento inferior extremadamente delgado puede dar al tacto la impresión de tratarse de membranas ovulares. En consecuencia, el obstetra puede cometer otros errores fácilmente imaginables. El cuadro se presta también a la confusión con la dilatación sacciforme del segmento inferior. En caso de duda, un cuidadoso examen realizado con el espéculo descubrirá siempre el orificio exte:~o del cuello, percibido como una pequeña depres10n . . . puntiforme. El tratamiento es simple. Bastara con mtroduc1r el dedo en el esbozo del orificio para que éste ceda Yalcance rápidamente una dilatación apreciable. Edema del cuello. El cuello del útero puede edematizarse durante el embarazo; el edema en estas condi-

DISTOCIAS OE CAUSA OVULAR 580

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12. El PARTO PATOLÓGICO

dones puede abarcar toda su extensión (alargamiento edematoso del cuello del útero) o circunscribirse al labio anterior (edema polipiforme unilateral de Rouvier). Pero con mayor frecuencia se infiltra durante el parto, debido a ciertas distocias (esfuerzos intempestivos de pujo, compresión prolongada por la cabeza fetal, etc.). En general, la infiltración se ubica en el labio anterior pellizcado entre la presentación y la sínfisis. El diagnóstico no presenta dificultades. El cuello es espeso, blanduzco, cianótico y llega a veces hasta la vulva. Cuando el edema asienta solamente en uno de los labios, se debe establecer el diagnóstico diferencial con el pólipo fibroso -cuya consistencia es más duray con la elongación hipertrófica del cuello. La dilatación progresa con mucha dificultad, porque el cuello edematizado es poco extensible. Cuando el proceso es discreto, se puede rechazar el cuello mediante maniobras suaves por encima de la presentación. El edema muy pronunciado, que a pesar de una buena dinámica no permite la .dilatación cervical, puede requerir la operación cesárea abdominal. Rigidez del cuello. La estenosis se debe a una rigidez cicatriza! o tumoral. En las estenosis cicatrizales existe un predominio del tejido fibroso del cérvix, originado casi siempre por cauterizaciones terapéuticas, en especial por el cáustico de Filhos (lápiz de potasa cáustica). La electrocoagulación técnicamente bien realizada raras veces deja secuelas de importancia. Las intervenciones ginecológicas, sobre todo las que comprometen el orificio interno (amputación supravaginal del cuello), pueden ocasionar rigidez. La estenosis tumoral es motivada comúnmente por un mioma cervical o por una neoplasia del cuello. La rigidez del cuello representa un obstáculo para la dilatación y acarrea, a veces, complicaciones de importancia. La consiguiente hiperdinamia contráctil puede llegar a producir la rotura del útero si no se previene este accidente. Otra complicación rara es la rotura anular del cuello con desprendimiento circular del mismo a nivel de la unión cervicosegmentaria. El tratamiento consiste en la expectación durante un tiempo prudencial y si la dilatación no avanza, se impondrá la cesárea.

Distocia por obstáculo vagínoperineal Las anomalías de desarrollo, representadas por la atresia congénita y los tabiques longitudinales o trasversales, se estudiaron con las malformaciones utcrovaginales. Se observan con muy poca frecuencia. Vaginismo. El vaginismo, de orden puramente funcional (psíquico), no molesta mayormente durante el parto. Se trata con sedantes de acción central y con anestésicos de superficie durante el periodo de dilatación. Durante el periodo expulsivo, el bloqueo anesté-

sico de ambos pudendos relaja bien la musculatura perineovaginal. Estrechez cicatriza! de la vagina. Es consecuencia de desgarros, operaciones plásticas, quemaduras, etc.; por lo común no obstaculiza el parto debido al reblandecimiento del tejido colágeno durante la gravidez. Sólo las lesiones muy pronunciadas pueden ocasionar distocias. Antes del parto se evaluara la conveniencia de una cesárea. Distocias tumorales de la vagina. El quiste de la vagina, si no es muy voluminoso, permite el pasaje del feto. Si se presenta algún obstáculo, la simple punción del tumor resolverá la complicación. Distocia por el periné. Puede ocurrir debido a una resistencia anormal (primlpara tardla), a edemas o a cicatrices profundas. Si el período expulsivo llegara a prolongarse por esta causa, la simple o doble incisión perineovulvar resolverá el problema.

Distocia por tumor previo Haremos referencia a los tumores más comunes que pueden obstruir la pelvis. Estos pueden ser de origen genital (uterinos y anexiales) o extra genital (pelvianos o abdominales). Todos ellos fueron estudiados en el capitulo de las enfermedades que complican el embarazo (cap. 9). Aquí señalaremos solamente su significado como agentes de distocia. Tumores previos de origen uterino. Los más frecuentes son los fibromiomas. Los que asientan en el cuerpo del útero sólo se trasforman en previos cuando se trata de núcleos subserosos que, a expensas de un la<go pedicuro, hayan conseguido deslizarse hacia la pequeña pelvis. Pero cuando estos tumores se encuentran ubicados en el istmo o en el cuello, toman el carácter de previos por estar delante de la presentación y por constituir, a veces, serios obstáculos durante el parto, en especial si su tamaño sobrepasa el de un huevo de gallina (fig. 12-30). El parto, sin embar~o, puede realizarse con tumores previos; se han descrito tres mecanismos distintos que lo facilitan: a} El tumor puede ascender hacia la cavidad abdominal durante el embarazo o durante el parto, a medida que el segmento inferior se va distendiendo. b} Debido al reblandecimiento que sufre en la gravidez, puede aplanarse durante el parto; permitiendo el pasaje del feto. e) Los miomas submucosos son a veces expulsados por la vagina previamente a la salida del feto. En vista de las contingencias mencionadas, la conducta a seguir frente al mioma previo es la expectación durante unas horas, en que se observar;i si por alguno de los mecanismos descritos el parto puede efectuarse espontáneamente. También es posible intentar, con mucha prudencia, la reposición del tumor cuando éste es pedicul¡¡do. Ante el fracaso de la expectación o de la

Fig. 12-30. Corte longitudinal. Gran mioma (M) que actúa como tumor previo. En el fondo uterino se oilserva la cavidad amniótica (lA) y la caileza fetal (Q con el eco medio. PAb, pared abdominal maternn, U, litera. El cCrvix se vería a la derecha de la foto.

reposición, se deb~ practicar la operación cesárea abdominal, durante la cual se considerará la enucleación del tumor o tumores si son de tamaño reducido. En caso contrario, teniendo en cuenta que los miomas disminuyen notablemente de volumen en el puerperio, se hará una evaluación del caso a los 6 meses antes de plantearse la miomectomia o posible histerectomía. Tumores previos de origen anexial. Los más comunes son los quistes luteínicos del ovario, los cistadenomas y los quistes dennoides. Cuando estos tumores poseen un pedlculo muy largo, pueden aloja;-;e ~n el fondo de saco de Douglas y oponerse al encaJam1ento de la presentación. El parto puede efectuarse por las siguientes eventualidades: a} por ascensión; b) por aplanamiento, y e} por rotura del quiste. Esta última contingencia es poco deseable, dada su posible gravedad. Durante el parto se puede intentar la reposición manual del tumor. Si estas intervenciones fueran impracticables y la distocia permaneciera invariable, se procederá a la operación cesárea abdominal seguida de la extirpación del quiste. Los tumores previos de otro origen pueden estar constituidos por tumores óseos (osteosarcomas de la pelvis), quistes hidatídicos, cáncer del recto, riñón cetópico pelviano congénito, retención estercoral (bolo fecal) y otros mucho menos frecuentes.

1. PRESENTACIONES YSITUACIONES ANÓMALAS

Presentaciones cefálicas deflexionadas Durante el embarazo, cuando la cabeza se halla por encima del estrecho superior, está en una actitud neutra, indiferente, o sea, intermedia entre la flexión y la extensión. Al comenzar el parto, el mentón se acerca al tórax (actitud de flexión) en el 95% de los casos. En una pequeña proporción de los partos, este movimiento de flexión no se produce y la cabeza permanece indiferente durante el parto o también, más frecuentemente, adopta una actitud de deflexión, en la cual el mentón se aleja mas o menos del tórax. Según estas variadas actitudes, reconoceremos: la presentación de cara, en la que la anomalla de actitud es la deflexión máxima; la presentación de frente, con una de flexión acentuada, y la presentación de bregma, con una deflexión minima (fig. 12-31).

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR El huevo está constituido por dos elementos: el feto y los anexos. El Feto puede perturbar el parto por: 1) Presentaciones y situaciones anómalas. 2) Excrso del volumen fetal. 3) Anomalias de los anexos (cambios en la cantidad ele liquido amniótico, brevedad o procidencias del cordón, inserción anormal de la placenta, resistencia de las membranas, etc.).

Fig. f2-31. Distintos grados de defiexión de la caileza, desde la actitud indiferente (presentación de ilregma), pasando por la de flexión acentuada (presentación de frente) ltasta terminar en la deflexión máxima (presentación de cara).

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DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

12. El PARTO PATOLÓGICO

l. Modalidad de cara

Se llama más simplemente presentación de cara aquella que se ofrece al e~recho superior en actitud de deflexión máxima. Esta¡ deflexión de la cabeza es acompañada siempre por una lordosis pronunciada de la columna cervicodorsal; l4ego la deflexión no es parcial, sino generalizada, por lo que puede decirse gráficamente .Que el feto está en opistótonos. La frecuencia de esta presentación se calcula en el 0,050fo de los partos de término (1 en 2000 partos). El punto diagnóstico es el mentón (MI) y el punto guía de la posición es la pirámide nasal (con sus orificios nasa les).

La linea que va desde la sutura interfrontal (metopica) hacia el mentón, pasando por encima del dorso de la nariz y boca, llamada línea facial, desempeña la función de indicarnos cómo se orienta la cabeza, del mismo modo que la sutura sagital nos permite saber cómo se orienta un vértice. Con respecto a la frecuencia de las posiciones y de las variedades de posición, pueden encontrarse deflexionando la cabeza en las distintas variedades de vértice. De este modo si en los vértices la más frecuente es la OllA, deflexionando la cabeza encontramos la más frecuente en las presentaciones de cara, que es la MIDP (76% de las presentaciones de cara), y asl sucesivamente, según se puede ver en la nómina siguiente (figs. 12-32 a 12-35).

Orden de frecuencia en la modalidad de vértice

OllA OIDP OIIP OIDA

Etiología

¡ 1

1 1

Rg. 12-34, Presentación de cara en mentuillaca derecha anterior (MIDA).

Rg. 12-33. Presentación de cara en mentoiliaca izquierda anterior (MIIA).

Rg. 12-35. Presentación de cara en mentoillaca izquierda posterior(MIIP).

MIDP Mil A MIDA MIIP

Las MIDA y las MIIP son muy raras.

Rg. 12-32. Presentación de cara en mentoil!aca derecha posterior (MIDP). Obsérvese la acentuada defiexión no sólo de la cabeza sino lambién del trunco.

Orden de frecuencia en la modalidad de cara

La presentación de cara puede ser primitiva o secundaria, según se la observe durante el embarazo o sólo en el parto. Las presentaciones de cara primitivas, es decir, las que se encuentran en el embarazo, antes que la presentación tome contacto con el estrecho superior, son muy raras. Causas maternas. Las causas maternas actuarlan tardíamente, sólo durante el trabajo, por lo que engendran únicamente presentaciones secundarias. Entre ellas citaremos: La estrechez pelviana; se trata de pelvis ligeramente aplanadas (platipeloides),.de estrechez poco pronunciada, de mas de 9,5 cm de.diámetro útil. Su mecanismo de parto exige una ligera deflexión, que si se exagera engendra una cara. Esta causa es tan frecuente que se encuentra en un tercio de los casos y explica las presentaciones de cara a repetición, ya que en forma permanente la leve estrechez dificulta la adaptación de la cabeza al estrecho superior. La multiparidad: se encuentra doble cantidad de presentaciones de cara en las multíparas en relación con las primlparas, hecho que se explica por la movilidad habitual de la cabeza y las desyiaciones frecuentes del útero en las primeras. Oblicuidad del útero: cuando el fondo uterino se desvía lateralmente, si ello ocurre del lado en que se encuentra el occipucio, la colum11a se coloca en hipercxtensión y el mentón se aleja del esternón. En la antcversión ocurre lo mismo. Además, el eje uterino y el pelviano pierden su concordancia, e impulsado por las contracciones, el occipital choca contra la pelvis y produce la deflexión de la cabeza. La presencia de tumores actúa desviando el eje uterino o estrechando la pelvis. Causas fetales. Los fetos grandes son motivo de deflexión de la cabeza. Las malformaciones cefálicas que producen una modificación en el área de superficie de contacto con la pelvis (acráneos, anencefalia, meningocele) alteran los brazos de palanca, que ordinariamente provocan la flexión. El bocio congénito impide la flexión normal de la cabeza. Los vicios de conformación de la columna pueden engendrar lordosis. En la procirlencia de miembros, los brazos procidentes originan una mala adaptación de la cabeza. En la dolicocefalia, el aumento del diámetro antera-

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posterior modifica las dimensiones de los brazos de palanca (dolicocefalia primitiva y definitiva, que no hay que confundir con la dolicocefalia secundaria y pasajera, que es más un efecto que una causa, ya que responde a la deformación plástica característica de esta presentación). Causas ovulares. Las circulares del cordón, al oponerse a la flexión, pueden engendrar presentaciones de cara primitivas. En el hidramnios, las primeras contracciones pueden tomar por sorpresa a la cabeza aún móvil y en actitud indiferente y deflexionarla. La placenta previa reduce la capacidad de la pelvis normal y provoca una mala adaptación de la cabeza. Diagnóstico

En general el diagnóstico no se hace durante el embarazo, por no estar aún constituida la presentación (salvo las primitivas, que son una rareza). Aunque se trate de nulíparas, esta presentación encaja sólo durante el trabajo de parto. Palpación. Al explorar el estrecho superior se encuentra una presentación cefalica. Al intentar buscar en ella la frente, encontramos un tumor redondeado, superficial, salienfe, que no puede ser la frente, ya que está del mismo lado que el dorso. Si la presentación se encuentra alta, al palpar el dorso hacia abajo de pronto los dedos caen en el vacío, perdiendo el contacto fetal, y llegan por fin, más abajo, al tumor grande ya descrito. Esa escotadura, ese vaclo que separa el dorso del occipital, es el llamado "golpe de hacha" de Budín. Del lado contrario está el mentón, que da la posición y variedad (fig. 12-36).

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Rg. 12-36. Signos característicos que la exploración externa recoge en la presentación de cara: 1, occipital muy prominente; 2, escotadura entre la cabeza y el dorso ("golpe de hacha"), y 3, tonos cardíacos intensos.

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DISTOCIAS DE CAUSI\ OVULAR

12. EL PARTO PATOLÓGICO

Auscultación. El foco está más alto que en la modalidad de vértice. En las variedades anteriores los latidos se escuchan con mucha intensidad, porque el estetoscopio reposa casi directamente sobre la región precordial del feto: en circunstancias favorables se han llegado a palpar estos latidos. Tacto. Al comienzo del trabajo, con bolsa íntegra, el tacto encuentra un segmento inferior mal ampliado y una bolsa de las aguas voluminosa "en reloj de arena" (como la forma de la presentación no concuerda con la de la pelvis, deja pasar mucho líquido). la cabeza se halla aún muy alta, inaccesible al dedo. Cuando la bolsa está rota y la presentación más descendida, el tacto proporciona datos más precisos (fig. 12-37). Debe palparse con cuidado, porque el modelado produce flictenas que pueden romperse al explorar y constituir el punto de partida de infecciones. Lo característico de la presentación de cara es que se palpan a la vez el mentón y la glabela. Al tactar tocaremos dos saliencias blanduzcas como nalgas, que son las mejillas; tal sensaCión determinó el clásico error de Pajot, que confundió una presentación de nalgas con una de cara, pues al introducir el dedo en el ano creyó que era la boca. Tal error puede evitarse si en el surco que separa las presuntas nalgas encontramos la nariz, punto importante que no se edematiza ni se puede confundir con nada, y es además bien accesible. Se caracteriza por presentarse como una pirámide triangular con dos orificios (del lado en que están los orificios se halla el mentón). Percibiremos también las arcadas superciliares bien salientes, los globos oculares redondos, los labios gruesos y blandos, el orificio bucal atónico con doble reborde alveolar, en el que a veces se sienten movimientos de succión, y la herradura del mentón. El encontrar el mentón y la nariz tiene un valor comparable a la sagital y la lambdoidea en la presentación de vértice (linea facial).

Diagnóstico de posición. Al realizar la palpación, la posición es del lado contrario al que se tocan el dorso, el "golpe de hacha" y el occipital, y del mismo lado en que se auscultan mejor los latidos. Por el tacto, la posición esta del lado donde miran los orificios nasales y en el que se percibe el mentón. Variedad de posición. Por el examen externo, para averiguar si es una anterior o una posterior, se palparán el dorso y los miembros, se localizará el "golpe de hacha" y se buscará el foco de auscultación. En las variedades anteriores (a la inversa de la modalidad de vértice) el dorso se percibe mal (está lateralizado y atrás); en cambio, los miembros se palpan en todo el vientre. El "golpe de hacha" y la saliencia del occipital son muy posteriores y poco manifiestos. El foco de auscultación es muy nítido cerca de la línea media. Por el tacto los orificios nasales miran hacia adelante. En las variedades posteriores (a la inversa de la modalidad de vértice) el dorso se percibe bien, al menos en el fondo uterino. Las pequeñas partes se tocan del lado opuesto. El "golpe de hacha" se ofrece con una evidencia máxima. En la parte baja se pierde contacto con el dorso por la gran lordosis y se llega· al occipital, que se percibe como un gran tumor. El foco de auscultación está en la linea umbilicoespinoillaca anterosuperior. Por el tacto los orificios nasales miran hacia atrás. Diagnóstico del grado de encajamiento. Las reglas que expusimos para diagnosticar la altura de la cabeza en la modalidad de vértice no son válidas para la modalidad de cara .. En ella la presentación está encajada cuando la parte declive de la cara se encuentra a dos traveses de dedo por debajo de las espinas ciáticas (tercer plano de Hodge o plano o de la escuela americana). El diagnóstico diferencial con la presentación de frente se hace estableciendo el grado de deflexión. En la presentación de cara los dedos que tactan nunca alcanzan el bregma, pero si palpan, del lado ppuesto, el mentón. En la deflex'ión incompleta (presentación de frente) se exploran con facilidad la gran fontanela, la frente y la nariz, sin alcanzar el mentón.

Mecanismo del parto

Rg. 12-37. Elementos que encuentra el tacto vaginal en una presentación de cara. Se trata de una mcntoiliaca derecha anterior (M IDA).

Debe estudiarse en una pelvis normal y separadamente en una fvliDP y en una MIIA. En una MIDP: Primer tiempo: Acomodación del polo cefálico al estrecho superior. la acomodación se hace por oriénc. tación hacia uno de los oblicuos (casi siempre el izquierdo). Al comienzo el diametro que se presenta es el sincipitomentoniano, que mide 13,5 cm y que es incongruente con los oblicuos de la pelvis, que son de 12

cm. El aminoramiento o reducción se logra en este caso por dcflexión, ofreciéndose entonces el diámetro submentobregmático, que mide 9,5 cm, y en el otro oblicuo el bitemporal, que mide 8 cm. Al principio la deflexión suele no ser muy pronunciada y existe a veces una variedad frontal transitoria. Más raramente la dcflexión puede alcanzar un grado máximo y el mentón ocupar el centro de la excavación (variedad mentoniana), o presentarse inclinada (variedad malar). Estas anomalías se corrigen prontamente. Segundo tiempo: Encajamiento o descenso. Se hace con lentitud y dificultad. Si observamos la presentación, vemos que está formada por dos ovoides unidos y paralelos (el cefálico y el producido por el tronco), ya que el occipital se halla, por decirlo así, incrustado en la región dorsal. En realidad, una vez que la presentación desciende un poco, este descenso se detiene; por una parte, la deflexión de la cabeza produce mucho frote, sobre todo porque no es el diámetro submentobregmático el que actúa, sino el preesternosincipital (que mide 13,5 cm), a causa de que la parte superior del tronco y los hombros tienden a penetrar al mismo tiempo que la cabeza en la excavación (fig. 12-38). El encajamiento se torna imposible si la parte anterior del cuello y el mentón no rotan hacia adelante y el mentón no viene a colocarse en el arco anterior del pu.bis (fig. 12-35). ¿Por qué en la parte anterior puede avanzar? Porque alli la excavación va siendo progresivamente menos alta y la cara puede ir descendiendo todo lo que le permite In longitud del cuello sin que el tronco descienda al mismo tiempo. Además, al rotar el mentón hacia adelante, el o~cipital, tan voluminoso por la dcflexión, va a ocupar atrás la concavidad espaciosa del sacro. En suma, diremos que para encajar la cara debe cumplir una rotación de descenso (fig. 12-39). A medida que rota hacia adelante, va avanzando. Cuando la cara no rota o rota a MS, el encajamiento es imposible y el parto se detiene. Si el útero se contrae en exceso para vencer el obstáculo, cabeza y hombros, a la vez, se introducen bajo presión hasta un cierto nivel, se modelan y no avanzan más; están fuertemente amoldados sin poder progresar (enclavamiento). Este es el gran peligro de las presentaciones deflexionadas (fig. 12-40). Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Es la llamada rotación de dcsprcndimimto (fig. 12-41 ). El mentón en su rotación de descenso ha podido encajar y llega a la eminencia iliopectinca en su giro desde la articulación sacroillaca. Desde allí sigue rotando hasta el sub pubis, para acomodarse al estrecho inferior, hendidura osteomuscular que se dirige de adelante a atrás. La teoría de Sellheim nos explica lambien aqui t:ómu la nuca gira hacia atrás (en dirección contraria a lo que ocurría

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Fig. 12-38. El esquema muestra el fácil progreso de la presentación de cara mientras pueda evolucionar sólo el diámetro submenlobregmálico, de 9,5 cm ( 1), y la imposibilidad, después· de sobrepaS>da la longitud del cuello, de penelración del diametro prcesternosincipital, de 13,5 cm (2). que se produce por solidarización del tronco con la cabeza y es incompatible con los diámetros pelvianos.

Fig. 12-39. Presentación de cara en mentoillaea derecha posterior

IMIDP). Para encajar y luego desprenderse, el mentón ha de ejecutar una rotación hacia adelante de 135".

Fig. 12-40. Presentación de cara. Rotación anormal del mentón hada atrás. Enclavnmiento con detención del parto.

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DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

12. EL PARTO PATOLÓGICO

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1 en la presentación de vértice)i creándose la única forma posible de salida para sortear la desviación de la rodilla del parto; la dirección más fácil !resulta valedera, ya que la tendencia a la deflexión lleva el occipital hacia atrás. la teoría· de Olshausen o de la escu~la lionesa puede asimismo explicar el hecho: el tronco fetal en opistótonos, al amoldarse a la lordosis lumbar materna, hace rotar el mentón hacia adelante por solidarización entre el tronco y la cabeza. Acomodada la cara al e~trecho inferior, la línea facial tiene una dirección anteroposterior. Este tercer tiempo del [mecanismo de la cara se asocia o, dicho de otro modo, coincide con la acomodación de los hombros al e~trecho superior en el otro oblicuo. ·

Cuarto tiempo: Desprendimiento. Se hace por un desplazamiento de charnela alrededor de la región submentoniana (hioidea), donde asienta el hipomo- • el ion, por un movimiento de flexión; aparecen gradualmente: mentón, boca, nariz, ojos y, hacia atrás, desde el periné, la frente, elsincipucio y el occipital (fig. 12-42). Este tiempo coincide con el descenso y encaja miento de los hombros, que bajan simultáneamente en la excavación. Quinto tiempo: Coincidentemente se realiza el tercer tiempo de Jos hombros: Acomodación de los hombros al estrecho Inferior. Los hombros realizan su rotación interna para acomodarse a la hendidura del estrecho inferior. Entre tanto la cara, ya fuera de los genitales, efectúa una rotación extra pelviana, que lleva al mentón, en un movimiento de restitución, a la primitiva posición. Cuarto tiempo de los hombros: Desprendimiento de los hombros. Colocados los hombros en el diámetro anteroposterior, cumplen su desprendimiento en forma idéntica a como lo hacen en la modalidad de vértice. A partir de aqui el resto del feto sale rápidamente (se escamotea).

Evolución y pronóstico

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......

Ag. 12-41. Con la rotación de descenso, la cara, antes en variedad

posterior, se ha transformado en anterior. El mentón, ya descendido, sólo debe ejecutar una rotación de 45' (rotación de desprendimiento) para coloca,;e d~bajo del pubis.

La presentación de cara evoluciona en general espontáneamente. No obstante ello, la morbimortalidad perinatal es mayor que en las presentaciones de vértice. El trabajo de parto es más largo y los desgarros perincalcs mas frecuentes por la mayor circunferencia de encajamiento, que exige mayor distensión del canal; el gran modelado y la compresión del polo cefálico originan en el feto hemorragias meníngeas.

Fenómenos plásticos

Rg. 12-42. Desprendimiento en la p~esentación de 'cara. La región hioidea se coloca debajo de la sin'fisis del pubis para iniciar el movimiento de flexión. Obsérvese el alargamiento del cráneo y la gran tensión de la piel del cuello.

Son tan característicos que permiten hacer el diagnóstico retrospectivo de la prtsentación. Deformaciones óseas. La cabeza está alargada, con el occipital muy convexo hacia atrás (dolicocefalia transitoria); parece aplastada verticalmente, Los diámetros occipitofrontal y occipitomentoniano están aumentados. Una depresión en la región bregmá ti ca corresponde a la reducción del submentobregmático. La actitud de deflexión de la cabeza y el dorso (sobre todo en las caras primitivas) persiste varios días. En ·la parte superior del dorso pueden encontrarse, ~ veces, signos de la compresión ejercida por el occipital. Tumor serosanguineo. Asienta sobre todo en la mejilla que va delante (que es la del lado correspondiente a la variedad de posición), pero infiltra toda la cara, produciendo una hinchazón violácea de los labios, mejillas y parpados; deforma tanto el rostro que causa una desagraú.able impresión a los familiares, por lo que

·¡

se aconseja no mostrarles el niño los primeros días. Hay hemorragias subconjuntivales. La hiperextensión prolongada del cuello y la compresión de la región laríngea producen ronquera del llanto y a veces dificultad respiratoria. Todos estos fenómenos desaparecen en dos o tres días.

Segundo tiempo:

Descenso o encajamiento: Rotación de descenso. Al iniciar el descenso tiende a penetrar el tronco juntamente con la cabeza. No rige ya el diámetro submentobregmatico, sino el preesternosincipital, de 13,5 cm. Por eso, para descender tiene que rotar hacia adelante, donde la excavación va disminuyendo de altura progresivamente. Si no rota, se enclava. Si rota, se produce el eneajamiento.

Conducta No hay que permitir el trabajo de parto y siempre el caso se resolverá por una cesárea. En las variedades posteriores la indicación de cesárea es absoluta ante el riesgo de enclavamiento. Esta indicación se ha ampliado a las restantes variedades de esta presentación debido a los riesgos mencionados. RESUMEN Presentación de cara Actitud: de dcflexión máxima. Punto guia: pirámide nasal (con sus orificios]. Punto diagnóstico: mentón. Nomenclatura: mcntoiliaca (MI). Diámetro de encajamiento:submentobregmático, de 9,5 cm. Perimetro de la circunferencia de la presentación: 34 cm. Frecuencia. Se presenta en el 0,05% de los partos de término (una cada 2000 partos). Etiologfa. Raramente se presenta la cara durante el embarazo (caras primitivas). Estos casos excepcionales se explican por anomalías o malformaciones fetales que infiuyen sobre la actitud de la cabeza (bodas, higromas, raquisquisis]. Generalmente la presentación se constituye al comenzar el parto {caras secundarias]. Su origen se debe a la mala adaptación de la cabeza. En un tercio de los casos obedece a estrechez pélvica ligera {pelvis aplanadas en cuyo mecanismo la cabeza se presenta en ligera deflexión, que si se exagera da lugar a una cara). Otras causas de mala adaptación son In inclinación anormal del útero, los tumores abdominales, el exceso de volumen, la procidencin de miembros, la placenta previa y el hidramnios. El diagnóstico se hace por palpación y tacto. El mecanismo debe estudiarse separadamente en una variedad posterior (en que orrece características propias] y en una variedad anterior (que se asemeja al mecanismo de la presentación de vértice]. Mecanismo del parto en una MIDP

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Rotación de desprendimiento. La rotación continúa despues del encajamiento (desde la eminencia iliopectinea hasta el subpubis). Cumplido este tiempo, el mentón esta en el subpubis y la linea facial va de adelante a atrás.

Hombros Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior de los hombros en el otro oblicuo.

--·

Cuarto tiempo: Desprendimiento. Teniendo por apoyo la región suprahioiden, la cabeza se desprende por flexión.

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento de los hombros en el oblicuo.

Quinto tiempo: la cara, fuera de los genitales, realiza la rotación de restitución.

Tercer tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho inferior por rotación del biacromial al diámetro antcroposterior. Acompañado externamente por la rotación extrapelviana del mentón (movimiento de restitución]. Cuarto tiempo: Desprendimiento de los hombros.

los siguientes tiempos se escamotean. Mecanismo del parta en una MI/A

Cabeza

Primer liempo:

Primer tiempo:

Acomodación al estrecho superior: a) Orientación haci<l el oblicuo izquierdo. b) Aminoramiento o reducción. Por de flexión. Submentobregmático de 9,5 cm. ..

Acomodación al estrecho superior. Orientación de In linea facial hacia el oblicuo. Aminoramiento. Reducción por deflexión pronunciada. Diámetro submentobregmático: 9,5 cm.

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12. El PARTO PATOLÓGICO

Segundo tiempo:

Hombros Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior del biacromial en el oblicuo opuesto.

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento. Adquiere en las causas maternas, fetales y ovulares son las mismas que para la presentación de cara. Sólo anotaremos que, entre las maternas, la multiparidad se encuentra en un 75°!o de los casos y las viciaeiones pelvianas ligeras en un 36%. La presentación de frente seria diez veces más frecuente en las pelvis estrechas que en las normales.

Diagnóstico

Es excepcional que exista durante el embarazo. La presentación permanece elevada al comienzo del trabajo. La palpación encuentra "un golpe de hacha" poco nítido: al palpar el polo cefalico se percibe un tumor redonde;rdo más elevado y saliente que la frente en la presentación de vértice. Los latidos se auscultan con la misma localización que en la presentación de cara. El tacto encuentra una bolsa de las aguas voluminosa "en reloj de arena" y la presentación muy Owirto tiempo: Tercer tiempo: elevada. La frente es el punto más declive, pero esta Rotación de restitución. Acomodación de los del eje central de la pelvis, ocupado por la gran fuera hombros al estrecho fontanela, que por ello se explora facilmenté. El dedo inferior, de modo que que tacta siguiendo J¡¡ sagital no puede alcanzar la peel biatromial se cóloca queña fontanela, y del otro lado, guiado por l¡¡ sutum en el anteroposterior. mctópica, alcanza la pinimide nasal (linea facial) y a Cuarto tiempo: los lados las órbitas y globos oculares, sin llegar nunDesprendimiento de los ca al mentón (fig. 12-43). L<r cómoda apreciación de la hombros. gran fontanr.la así como la imposibilidad de alcanzar El septimo, octavo, noveno y decimo tiempo se escamo- la pequelia fontanela excluyen la presentación de verticc, del mismo modo que la imposibilidad de alcanzar tean. No hay que permitir el trabajo de parto y sicmprt: el caso el mentón excluye la presentación de cara. se resolvera por una cesarca. El diagnóslico de posición y variedad de posición se hace con el punto guia, que corno en la presentación de cara es la nariz; según el lado o extremo de diamet~~ matcr~o a que apunten sus orificios, será la posi11. Modalidad de frente cron y varrcdad. Reconoceremos asi una FilA, FIIT (fig. 12-44) y FIIP, un¡¡ FIDA, FIDT (fig. 12-45) y FIDP. Es de pronóstico grave mucho peor que el de la presentación de cara. Cumple todo su mecanismo en una actitud de moderada o mediana deflexión con la Mecanismo ele/ p:lfla gran fontanela situada en la vecindad del centro del Prim~r tkmpo: Acomodación al estr~eho superior. a) estrecho superior. Eliminando aquellos casos en que Orienraeión hacia el oblicuo y en las pelvis aplanadas hacia esta a~:itud es sólo transitoria (fase frontal de la preel diúmctro trasverso. En el primer caso, In linea faci;rl (sutus.entae!On de cara o deflexión transitori~ en el primer ra me tópico, ercsto nasal) se orienta lwci" uno de los dirlmctrempo de un vértice en el mecanismo de las pelvis tros oblicuos, de prcrcrencia el izquierdo. plurws), los casos auténticos en que esta actitud es b) Aminnramienla. Esta variedad de presentación 110 dispermanente la evolución del parto es rara. minuye sus di:imetros por flexión ni por úcflcxión m;iximn. Su ;¡ctitud de dcflexión moderada ofrece al di;imctro de encaj;¡miento oblicuo de 12 cm, o en su defecto al trasverso de 13 Frecuencia cm, r.l di;imetro sincipitomentonimro, dimensión m;"1xima de la cabeza, que mide 13,5 cm, y cuyo pcrimetro alcanza JG cm. No es extraño que el aminoramiento represente la fase Es una presentación mra que se observa en el critica del parto, y sólo es posible a costa de una gran reducO,D1°fo de los partos de termino (1 en 10.000 partos). ción, por modelado [compresión). Cuarto tiempo: Desprendimiento. Colocada la región anterior del cuello debajo del arcuatum: desprendimiento por flexión de la cab~za.

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Etiología

Descenso o encajamiento. la cara desciende y encaja en · el mismo oblicuo que se orientó. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Rota el mentón desde la eminencia iliopectinea hasta el subpubis. la linea facial se coloca asi en el di;imetro anteroposterior.

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento en el mismo oblicuo.

el mecanismo una importancia capital. Siempre resultó din-

cil explicar cómo un di¡imetro de 13,5 cm puede penetrar en una excavación que posee diámetros menores (12 cm). Varias teorías fueron sustentadas para demostrarlo; unas se fundamentan en movimientos de oblicuidad, otra exclusivamente en el modelado. Teorfas que explican el encajamienta por la oblicuidad de penetración del diámetro fetaL Teoría de Mangiaga/11: El cncajamiento se hario por una de Flexión mayor pero incompleta de la cabeza fetal. Este movimiento dé báscula pone oblicuo el diámetro fetal, de modo que el ángulo mentoniano, ¡n¡js bajo que el sincipucio, penetra primero en el ;irea de cncajamiento de la excavación (rtg. IZ-46). Tearia de Polosson. Para este autor seria el sincipucio el que descendería primero y mucho más bajo que el ángulo mentoniano. Gracias a esta oblicuidad el diúmctro suboccipitomentoniano sustituirla al sincipitomentoniano (fig. 1246).

Teorla de MarclrioncrciJi y 8/anc. Opinan que descendería el mentón a la manera de Mangiagalli, se modcloria y, al asc-ender, permitirla el descenso secundario del sincipucio en la forma propuesta por Polosson. Estos movimientos complejos sólo son testimonio de uno interpretación teórica y artificiosa. Teorla que explica la reducción y encajamiento no sólo por el modelado. Teoría de Laclwpcl/e. Esta autora defendió el concepto de que sincipucio y mentón colocados a la misma altura descienden simull;incarnente a plomo. Esta actitud puede ser representada por un triángulo (fig. 1Z-46) que Fija la colocación del sineipucio, mentón y frente, puntos importantes de la presentación. El lado sin/M del triHngulo es el que se encaja perpendicularmente ni eje del estrecho superior y a la excavación, el cual por unn gran compresicin se modela. Este segundo tiempo termina en los casos favorables en el cncajamiento. Se lo hn comparado, por el esfuerzo que exige, al que se observa en las pelvis viciadas.

Fig. 12-44. Presentación de frente en frontoilinca izquierda trans· versa IFIID.

Rg. 1Z-43. Datos recogidos por el tacto vaginal. Orientación de lo naril en una presentación de frente frontoiliaca izquierda anterior (FilA).

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Pora realizarlo, la frente tiene que rotar 1/8 de circulo en las frontoanteriores (de la eminencia iliopectlnea ¡¡ la región pubiana); en los frontoposteriores debe recorrer 3/8 de circulo (desde la sínfisis sacroiliaca hasta lo sinfisis pubiana). Esta rotación intrnpélvica puede no producirse, sobre todo en las variedades posteriores. La deficxión moderada implica una solidarización menos intensa de la cabeza con el tronco y por ello los planos lumboili;rcos actúan paco sobre el móvil. El defecto o la insuficiencia de rotación llevan a una consecuencia frecuente '/terrible de la presentación de frente, el enclavamiento. En.'.este caso, el modelado forzado inmoviliza y moldea la cabeza tan apretadamente qtie la misma no progn:sa, no rota, no es posible flexionarla ni deficxionarla, ni se In puede rechazar. El encajamiento es simultáneo o está asociado con el primer tiempo de los hombros, que por simple compresión -se acomodan al estrecho superior orientados en el otro oblicuo. Cuarto tiempo: Desprendimiento. La salir.ncia del occipital se coloca en la concavidad sacra y la linea facial está en

Fig. 12-45. Presentación de fn:nle en frontoilim:a derechn trasversa (FIDD.

590

OISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

12. El PARTO PATOlÓGICO

A<l¡nC

A~C

Dada la gravedad de esta presentación, la (mica conducta a seguir es la cesárea abdominal.

Quinto tiempo: Rotación externa de restitución.

Sin

' F B

Conducta

M~ Sin

F O

RESUMEN Presentación de frente

Ag. 12-46. Esquemas que muestran el encajamiento de la frente segun las diversas teorlas. las líneas AB y CD dibujan el c:Jnal del parto, y el trinngulo SinFM representa los tres puntos cardinales de la presentación: sincipucio, frente y mentón. A /,, izquierda, teorla de Mangiagalli; en el centro, teorla de Polosson, y a la derecha, teoría dr. Mme. lachapelfe.

el diámetro anteroposlerior (fig. 12-47). El desprendimiento se produce de un modo par~cido a la presentación de brcgma o a las occipitosacras (véase fig. 11-61), mediante dos movimientos opuestos: uno de nexión, que permite la salida de los parietales y el occipital, y otro de deflexión, para que pueda desprenderse la caro d.e atrás del arco pubiano. El primer movimiento, o sea el de flexión, se hace sobre un punto de apoyo o hipomoclion per(eneciente a la cara y que se fija bajo el subpubis. Este punto de apoyo no es siempre el mismo. El desprendimiento cambia algo según se fijen en el subpubis la ralz de la nariz {!ilabela), la región subnasal o el reborde alveolar del maxilar superior. Si el hipomoclion se localiza en In glabela, al flexionarse la cabeza aparecen por detrás la frente, la gran fontanela, el vértice y el occipital. El occipu~io se fija en la horquilla vulvar y el segundo movimlen to; de deflexión, permite salir sucesivamente detrás del pubis a la nariz, la región subnasal, la boca y el mentón. Si el punto de apoyo asienta en la región subnasal, el movimiento secundario de deflexión se reduce y aparecen detrás de la sínfisis la boca y el mentón. Cuando el apoyo se efectúa en el reborde alveolar (maxilar superior), produce la abertura de la boca, y el feto sale "mordiendo la sínfisis~ El movimiento de flexión se facilita por la disminución de los diámetros; tambi<!n el de deflexión, ya que sólo el mentün resto por pasar detrás de la sínfisis.

El cuarto tiempo de la cabeza está asociado con el segundo tiempo de los hombros (descenso y encajamlento). Desprendida aquella, la rotación externa de la misma se asocia con el tercer tiempo de los hombros (acomodación al estrecho inferior por rotación al anteroposterior de los mismos). El cuarto tiempo de Jos hombros y el resto del parto es análogo en todas lns variedades cefálicas. Anomalías del mecanismo 1) Anomalías de acomodación al estrecho superior. Como las pelvis aplanadas son una causa frecuente de presentación de frente, no es raro que la orientación de ésta se realice hacia el diámetro trasverso. , 2) Anomal/as de descenso. La flexión con trasformación en vértice es discutible, al igual que el aumento de la deflexión y la trnsformación en cara. Cuando esto último ocurre, se trata, más bien, de la fase frontal transitoria de la presentación de cara. 3) Las anomalias del tercer tiempo consisten, esencialmente, en defectos o insuficiencias en la rotación que conducen al enclavamiento. 4) Las anomalías del desprendimiento son raras; en fetos muy pequeños éste ha podido realizarse en el diámetro trasverso. La cara se desprende detrás de una rama isquiopubiana, la frente detrás de la otra; existe una de flexión lateral en torno a una región vecina a la oreja.

Deformaciones plásticas

Si se examina al recien nacido se nota que las deformaciones son muy acusadas. El tumor serosanguineo, muy voluminoso, asienta sobre la región frontal, a la que desborda a manera de una visera. Las deformaciones óseas, que persisten hasta 48 horas, confieren a la cabeza una forma cilindrocónica (en pan de azúcar); mientras los' diámetros occipitofrontal y frontomentoniano están muy aumentados, el sincipitomentoniano, por lo contrario, se halla muy reducido. El mentón se encuentra retrop~lsndo.

Pronóstico

Ag. 12-47. Presentación de frente llegando al suelo perineal.

Es la más desfavorable y peligrosa de todas las pr~ sentadones cefálicas. El gran peligro es el enclavamiento, callejón sin salida que anula la progresión.

Actitud: de deflexión moderada. Punto guia: ni igual que en la presentación de cara, es la nariz. Punto diagnóstico: frente. Nomenclatura: frontoiliaca (FI). Oi;imetro de encajamiento:sincipitomentoniano, de 13,5 cm. Perímetro de la circunferencia de la presentación: 36 cm. Frecuencia: 0,010/o (una de cnda 10.000 partos). Etlologfa. Las mismas causas que para la presentación de cara. Diagnóstico. Se toca muy bien la gran fontancla, sin alcnnzar ni la pequeña ni el mentón. • Mecanismo del parto

Cabeza 1

Primer tiempo:

'¡

Acomodación al estrecho superior: a) Orientación hacia el oblicuo o hadn el trasverso en las pelvis aplanadas. b) Aminoramiento, por acentuado modelado.

1 1

Segundo tiempo: Encajamiento y descenso. Penoso y lento; sólo a costa de grnn modelado (como un tapón en el cuello de una botella).

Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Por rotación de la nariz hacia adelante (de lo contrario, peligro de enclavamiento). Cuarta tiempo: Desprendimiento. Apoyo bajo la sínfisis de una región variable de la cara (glabela, región subnasal) y flexión, con la que se desprenden, abajo, la gran fontanela, vertice y occipital. Luego, deflexión, que permite el desprendimiento de la boca y el mentón, que estaban detrás del pubis.

Hombros Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior en el oblicuo opuesto, por compresión.

Segundo tiempo: Descenso y encajamiento en el mismo oblicuo.

59t

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Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. Rotación interna de los hombros: asi el biacromial se coloca en el diametro anteroposterior.

El cuarto tiempo de los hombros y el resto del parto son análogos en todas las variedades cefálicas. los cuatro tiempos de las nalgas se escamotean. Deformaciones plásticas. El tumor serosangulneo desborda la región frontal como una visera. la cabeza tiene una forma cilindrocónica (en pan de azúcar). Pronóstico. Es la mi1s desfavorable y peligrosa de todas las presentaciones cefálicas. Conducta. Operación cesárea.

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1/1. Modalidad de bregma

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Nomenclatura. La presentación de bregma, si bien pertenece al grupo de las modalidades de cefálicas en deflexión, es aquella en la que esta actitud adquiere menor grado, ofrecit!ndose al estrecho superior en forma intermedia (ni flexionada ni deflcxionada) (fig. 12-31 ). En esta actitud indiferente, la circunferencia que trata de pasar es la occipitofrontal, cuyo perímetro es de 34 cm. El punto diagnóstico es la fontanela mayor o bregma, mientras que el ángulo anterior de esta misma fontanela es el punto guia. Se reconoce así una bregmoiliaca que, teóricamente, puéde ser de posición izquierda o derecha (BII o BID) y estar en una variedad de posición anterior, trasversa, posterior, púbica y sacra; en cada hemipelvis materna se distinguen, en consecuencia, una BIA, BIT y BIP. En general el dorso del feto (como en las occipitosacras, con las que se las confunde) está situado hacia atrás; trátase habitualmente de BIIA o de BID, algunas veces de BIIT y BIDT; las variedades posteriores en que el dorso está hacia adelante son rarísimas. El nombre de presentación de sincipucio, con que también se la designa, debe desterrarse de la nomenclatura, ya que sincipucio y vértice son sinónirr¡os, por lo que esta designación trae confusión. La etimología de la palnbra sincipucio tiene el significado de parte media rle la cabeza. Así figura en el diccio~ario latino: dimidia capitis pars; por otra parte; los gtosanos gncgos la citan como: IJemi kefalon o hemi kranon. Corres1Jonde al tope del cráneo llamado vulgarmente coronilla.

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Frecuencia. Es rara; representaría el10fo del total de nacimientos.

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592

J2. El PARTO PATOlÓGICO

Etiología Causas maternas. Pelvis planas, inclinación anormal dellitero, tumores. Causas fetales. Son el 850fo de los casos. Entre ellas se señalan la pequeñez fetal (prematurez, embarazo gemelar), la braquicefalia y las alteraciones de la columna cervical. Causas ovulares. Inserción baja de la placenta.

Diagnóstico Por la palpación, parece una variedad posterior de la presentación de vértice. El diagnóstico lo hace el tacto durante el trabajo. la gran fontanela se halla en la cercanía de un extremo del diámetro trasverso o más frecuentemente en el extremo anterior de uno de los oblicuos (por lo general el izquierdo); se tacta como el punto más declive de la presentación hasta • entonces rotulada erróneamente como occipitoposterior. Diagnóstico diferencial. En la presentación de bregma, al tocar la gran fontanela se sigue la sutura metópica hasta la vecindad de la glabela, y del otro lado se puede llegar, aunque con diftcultad, a la fontanela posterior o lambdoidea. En la presentación de frente se toca la nariz y jamás se puede llegar a la fontanela

lambdoidea. La presentación de bregma pued~ confundirse con una variedad posterior de una presentación de vértice. En ambas el dorso fetal está dirigido hacia atrás y se tacta la fontanela menor por detrás y la mayor por delante. La diferenciación sólo se hace por la exacta

apreciación del punto declive de la presentación: si el mas bajo es la fontanela posterior, se trata de un vértice; si es la gran fontanela, de un bregma.

Fig. 12-'lll. Desprendimiento en In presentnción de bregmn.

DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAn

Mecanismo del parto Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior. Orientación. El diametro occipitofrontal, de 12 cm, puede orientarse en el diámetro trasverso, pero en general lo hace en el oblicuo izquierdo, con la frente y el brcgma hacia delante. Aminoramiento. a) Par esbozo de deflcxión (la gran fontancla se coloca más abajo que la pequeña). b) Por modelado la compresión concéntrica produce 1<~ cabcz<~ en torre. Segundo tiempo: Descenso o encajamiento. El descenso o encajamiento es por simple progresión laboriosa y a frote, ya que no hay contacto con una circunfcrenci<~ sino con un verdadero cilindro. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior. La de flexión ligera origina una falta de solidarización con el tronco; por ello, aunque la rotación es de sólo 45", resulta dificil. Por fin el bregma llega a la región sinfisial, lo que da lugar a una bregmopubiana. Encontramos entonces, por el tacto, la sutura sagital colocada en el diámetro anteroposterior, que conduce por delante al bregma y la frente y por detras al occipital, en la concavidad del sacro. La actitud se mantiene indiferente, razón por la cual el brcgma siempre representa la región mas declive de la presentación. Esto la distingue bien de la oc. cipitosacra, en la que, por estar siempre flexionada la cabeza, es la pequeña fontanela y no la grande la que se ubica en el punto declive. Este tiempo está asociado con el primer tiempo de los hombros (acomodación al estrecho superior en el otro oblicuo). Cuarto· tiempo: Desprendimiento. Llega un momento en que la glabela se fija bajo la sínfisis pubiana {fig. 12-48); ése es el punto de apoyo o hipomoclion. El desprendimiento se realiza en igual forma que en las occipitosacras y que en algunas frentes: primero, por un movimiento de flexión con el que se desprenden el bregma, los parietales y el occipital, distendiendo mucho el periné, y segundo, una vez fijado el occipucio desprendido en la comisura posterior de la vulva, el desprendimiento se completa con un movimiento de deflexión, que hace salir tras la sínfisis toda la cara. E5te tiempo esta asociado con el segundo tiempo de los hombros (descenso y cncaj~miento en su oblicuo). Quinto tiempo: Rotación interna de los hombros. la rotación interna de los hombros lleva el biacromial al di~metru anteropostcrior para sortear la hendidura pubococcigea. Este tiempo, como siempre, se acampalía de la rotación externa de la cabeza (movimiento de restitución). . Sexto tiempo: Desprendimiento de los hombros. El desprendimiento de los hombros se realiza en forma semejante al resto de las presentaciones cefálicas.

593

Cuadro 12-3. Presentaciones cefálicas deflexionadas Presentación Nomenclalura

Frente

Cara Menlofllaca

Fronloillaca

Bregma

Bregmoillaca

Acomodación al estrecho superior

Dellexión

Aminoramiento por modelado

Dellexión y modelado

Descenso y encajamiento

Rola a menlop_ubiana

Mangiagalll Polosson Lachapelle

Progresión a lrole

Acomodación al estrecllo Inferior

Termína de rolar

(occlpilal airas)

Rola a frontopublana (sincipucio alrás)

Rola a bregmopublana (occlpllal atrás)

Oesprendimlenlo

Flexión

Flexión y dellexión

Hipomoclion

Submentón

Subnasal

Glabela

El resto de los tiempos, correspondientes al parto de las nalgas, se cumplen rápidamente (se escamotean).

Fenómenos plásticas Deformaciones óseas. Al reducirse el diámetro OF, la cabeza adquiere una forma cilíndrica que se ha comparado a una torre. El tumor serosangulneo asienta en la gran fontanela y regiones vecinas (parte anterior de los parietales y superior de los frontales).

Punto diagnóstico: brcgma. Nomenclatura: brcgmoilíaca (BI]. Diámetro rlc encajamicuto:occipitofrontal, de 12 cm. Perimelro de la circunferencia de la presentación: 34 cm. Frecuencia de la presentación sobre el total de partos: l~'o. Etlologla. Causas maternas, fetales y ovulares: la mils común es la pequeñez del feto. Diagnóstico. Se hace durante el parto. El tacto percibe muy bien In gran fontaneln y dificilmente la pequeña fontancla. Se diferencia de la occipitosam en que el pltnto de declive es el brcgmn. :~ · Mecanismo del parta Cabeza

Pronóstico El parto espont<ineo es posible, aunque su duración aumenta y las intervenciones son frecuentes. El largo trabajo, el desprendimiento laborioso sobre todo en las primíparas, la distensión considerable del periné, que predispone a los desgarros comunes o al desgarro central y a las lesiones vestiBulares, así como también las frecuentes intervenciones, agravan la morbilidad materna y producen una mortalidad fetal elevada.

Conducta Es preferible la operación ces<irca. Si el parto progresa lo hará lentamente con aumento del riesgo de agotamiento materno y sufrimiento fetal. RESUMEN . Presentación de bregma

AclilUcl: indiferente. Punto guia: ángulo anterior de la fontaneln brcgm;iticn.

1'] Acomodación al estrecho superior: a] orientación del occipitofrontal en el oblicuo (bregma lmcia adelante]; b) reducción por modelado (compresión). 2') Descenso y encajamiento por simple progresión. 3") Acomodación al estrecho inferior por rotación de 45' a bregmopúbica. Este tiempo es simultnneo con el primero de los hombros (acomodación al estrecho superior en el otro oblicuo). 4') Desprendimiento: fijación de la raíz de la nariz bajo el subpubis; luego, primero la cabeza se flexiona para desprender la fontanela posterior y el occipital, para después deflcxionarse apoyando el occipucio en la horquilla, con lo que da salida a la cara por dctnis del pubis. Este tiempo es simultáneo o se asocia con el segundo de los hombros (descenso y cncajamicnto). 5') Corresponde al tercero de los hombros: acomodación al estrecho inferior por rotación interna. G') Corresponde al cuarto de los hombros (desprendí· miento]. , El resto, como en todas las cefálicas, se escamotea. Fenómenos plásticos. Deformación "en torre" de la cabeza: tumor serosanguineo sobre la gran fontanela. Pronóstico. No tan bueno como en la prcsentución de vertice; parto largo. desgarros perinealcs; 150/o de intervenciones. Conducta. Cesiire~.

594

12. El PARTO PATOLÓGICO

DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

595

Presentac'ión pelviana Cuando el polo caudalidel feto está en relación directa con el estrecho superior, se denomina presentación pelviana. El polo pelviano, según su actitud, puede presentarse con dos modalidades diferentes: pelvianas completas (fig. 12-49) y pelvianas incompletas, modalidad de nalgas (fig. 12-50). Son pelvianas completas aquellas en las que el feto copserva su apelotonamiento, con los muslos flexionados sobre la pelvis y las piernas muy flexionadas sobre los muslos. Son pelvianas incompletas, modalidad de nalgas, las que se presentan con los miembros inferiores extendidos "como tablillas o férulas" por delante del tronco. Los muslos están hiperflexionados sobre la pelvis y las piernas en extensión completa, encontrándose los pies en la vecindad de la cabeza; sólo la nalga!propiamente dicha se ofrece al estrecho superior. · Los autore~ clásicos distingulan otras variedades más raras de pelvianas incompletas: .modalidad de pie, caracteriza-

da por la extensión completa de los miembros inferiores hacía abajo, como sí el feto estuviera parado, y modalidad de rodillas, que se distingue por la extensión de los. muslos en relación con la pelvis y la flexión completa de las piernas sobre los muslos. Estas dos modalidades sólo son variantes de las pelvianas completas durante el trabajo y carecen de importancia clínica. Se describirá simultáneamente las pelvianas completas y las incompletas, modalidad de nalgas, lo que permite apreciar aquello del mecanismo que les es común. El punto diagnóstico y el punto guía de la posición es el mismo; está constituido por la cresta coccisacra. El sacro se halla situado en la extremidad dorsal del gran eje sagital sacropretibial en la pelviana completa, o en el sacropubiano en la pelviana incompleta. Se dice que se trata de una sacroiliaca (SI). Como se orienta en el diámetro oblicuo, hay cuatro variedades de posición: SIIA, SIDP, SliP y SIDA, con una frecuencia similar a la de la presentación de vértice, ya que el diámetro oblicuo izquierdo es el más utilizado. El perímetro de la circunferencia de la presentación es de

unos 32 cm en las pelvianas completas y de unos 27 cm en las pelvianas incompletas, modalidad de nalgas. Frecuencia de la presentación pelviana. Es la presentación más frecuente después de la de vértice. En las primeras etapas del embarazo el feto adopta una situación muy variable dentro del útero, a causa de la movilidad que éste tiene, la forma interior del litera casi redonda al principio, y la interposición de una cierta cantidad de liquido proporcionalmente mucho mayor a menor edad gestacional. En los embarazos con feto único a medida que el embarazo progresa se va reduciendo el porcentaje de la presentación de nalgas (cuadro12-4). En el último trimestre de la gestación es menor al 70fo y al termino, con trabajo de parto iniciado, es de alrededor del 30fo (1 cada 33 partos). En cuanto a las modalidades, predominan las pelvianas incompletas, modalidad de nalgas, al menos durante el parto. En este momento cierto numero de pelvianas completas se hacen incompletas por el frote con el reborde pelviano. La proporción es entonces de un tercio de pelvianas completas por dos tercios de incompletas. Más de la mitad de las presentaciones pelvianas se observan en las primíparas.

Etiología La presentación pelviana resulta de las variaciones que ocurren en la acomodación fetal durante el último trimestre del embarazo. La observación demuestra que en casi la mitad de las gestantes el feto se presenta en pelviana hasta la vecindad de la 30a. semana. La parte más ancha del útero grávido es la región fúndica y alli se aloja el polo fetal más grande, que es la cabeza, durante los dos primeros tercios de la gestación. Hacia la 26a. o 30a. semana, las nalgas con los miembros apelotonados han crecido mucho y se convierten en el polo más grande. Es entonces que, bajo la influencia de las pequeñas contracciones uterinas del embarazo, el feto ejecuta la versión interna espontánea de reacomodación. Este movimiento (pasivo en el feto) se ve facilitado, ya que el útero aún conserva en cierto grado su forma globulosa y su volumen mayor que el del feto. En las ultimas 8 semanas del embarazo, como el desarrollo vertical del útero predomina so-

bre el trasversal, el feto mantiene generalmente la colocación que ha adoptado. Al estudiar las causas de presentación pelviana, es necesario distinguir: a) presentaciones francas, y b) presentaciones accidentales. Son presentaciones francas aquellas en que se cumple la ley de la acomodación. Así ocurre, por ejemplo, del lado fetal, con una cabeza grande o un hidrocéfalo, y del lado materno, con las anomalias de forma del útero, en las que a veces tiene más capacidad el segmento inferior que el fondo. La mayoria son presentaciones accidentales, denominándose asi aquellas en las que existen obstáculos que se oponen a la acomodación. Causas maternas. Paridad. En las multlparas con flaccidez uteroabdominal no siempre se cumplirla la ley de Pajot (que en su enunciado dice: "cuyo continente esté sometido a alternativas de contracción y relajación") a causa de la atonía uterina. Si a pesar de ello es ligeramente más frecuente la presentación pelviana en las nulíparas, una vez iniciado el parto a termino, esto se debe a que la atonla de las multíparas facilita su corrección por versión externa. Pelvis estrechas. Trastornan la ley de acomodación y disminuyen la movilidad fetal. Debe pe1isarse siempre en esta causa, sobre todo en las primíparas. Tumores uterinos y yuxtauterínos, en esp,cial los úteros fibromatosos, por la deformación de la cavidad y la falta de elasticidad. Particularmente el útero de las primíparas con edad avanzada, que es a menudo cilíndrico, estrecho, rígido e hipertónico, lo que favorece la presentación pelviana incompleta. Asimetrías de desarrollo del útero: úteros unicorne, bicorne, subseptus o tabicado; útero con un cuerno más desarrollado, asimétrico, de cavidad estrecha; útero cilíndrico de origen hipoplásico. En todos estos úteros la pelviana persiste en la parte inferior del órgano (presentación pelviana primitiva), ya que la acomodación asf lo exige. Estas anomalías se oponen a la versión espontánea (mutación) y a la versión externa correctora y favorecen la presentación pelviana incompleta. Las malformaciones uterinas constituyen la causa habitual de las presentaciones pelvianas a repetición. Causas fetales. La presentación pelviana tiene una frecuencia mayor cuanto más prematuro es el parto.

··~

Cuadro 12-4. Presentación fctli determinada por eeografia según la edad gestacional en embarazos con fetos únicos

Fig. 12-49. Presentación pelviana c,ompleta en sacroiliacn izquierdo anterior (SIIA), con la mndrc de· pie !arriba) y en posición ob;tctrica (ab!ljo).

Fig. 12-50. Presentnción pelviana incompleta, modalidad de nalgas, en sacroiliaca derecha posterior (SIDP}, con la madre de pie (,wiba) y acostada en posición obst<!trica (abajo).

Edad geslacionaf

Numero de

(semanas)

casos

21·24 25-28 29-32 33·36 37·40

264 367 443 638 463

Pelviana (%)

Otras

(%)

54,6 61,9 78,1 88,7 91,5

33,3 27,8 14,0 8,8 6,7

12,1 10,4 7,9 2,5 1,7

Celli/ica

(%)

(Tomada de De Scheer el al., 1976.)

..__,-

596

12. El PI\RTO PATOLÓGICO

Hacia el final de la primera mitad del embarazo aproximadamente la mitad de las presentaciones de fetos únicos a(uise encuentran en peJviana. la versión espontánea fisiológica a cefálica se produce progresivamente con el avance de la gestación [cuadro 12-4), hasta llegar a ser de un 3% para los embarazos de término con feto único y con trabajo de parto iniciado. La presentación pelviana también se ve favorecida por la muerte y maceración del feto. En los embarazos gemelares es habitual que un feto nazca en cefálica y otro en podálica [cerca del35% de los casos). De éstos en uno de cada diez los dos fetos nacen en pelviana. Causas ovulares. Polihidramniºs y oligoamnios. El primero favorece la pelviana completa [exceso de movilidad, poca solicitación para la acomodación); el segundo se opone a la versión espontánea y, por el exceso de compresión, engendra pelvianas incompletas. Inserción baja de la placenta. Se opone a la acomodación y da lugar a situaciones oblicuas o trasversas, que, éon las primeras contracciones del trabajo, se hacen longitudinales, creando muchas veces una presentación podálica. Brevedad real o accidental del cordón. Produce un serio obstáculo para la evolución del feto in utero.

Diagnóstico En el capitulo 5 se ha descrito en detalle en el examen semiológico durante el embarazo. Palpación. A nivel de la región inferior del útero se palpa un polo irregular y de consistencia algo blanda. El polo es muy voluminoso si la pelviana es completa y permanece alto y hasta móvil 'en el comienzo del parto. En la pelviana incompleta puede ser duro, pero como es pequeño e irregular puede encajar ya en el embarazo. Aveces las columnas que forman los miembros inferiores continúan hacia arriba hasta el nivel de la cabeza. En el fondo uterino el polo duro, regular, que pelotea, lleva al diagnóstico de cabeza, lo cual se certifica comprobando el surco del cuello. Aveces la cabeza está escondida debajo de la parrilla costal y es necesario desplazarla modificando el decúbito de la grávida. A los lados la palpación descubre el flanco en que se encuentra el dorso, lo que permite hacer el diagnóstico de posición y variedad, ya que esta orientado del mismo lado que el punto guia, la cresta coccisacra. Auscultación. El foco está situado a nivel del hombro anterior, que se halla del lado del dorso y por debajo del surco del cuello, en la vecindad o aun por encima del ombligo, ya que el encajamiento se produce recién en el curso del parto y la altura depende del grado de descenso y no de la presentación misma. Tacto. Al comienzo del parto, la presentación se encuentra sin encajamicnto, poco accesible, el segmento

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DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

inferior está mal ampliado y la bolsa de las aguas es voluminosa. Esta, generalmente de forma cilíndrica, debe ser respetada, y para ello el tacto ha de hacerse con sumo cuidado y en el intervalo de las contracciones; por desgracia se rompe frecuentemente en forma intempestiva. Reconocida la presentación, no haremos el diagnóstico sobre la base de la palpación de miembros inferiores sin antes asegurarnos de que no se trata de una procidencia delante de otro género de presentación [véanse figs. 12-49 y 12-50). Después de rota la bolsa y ya con dilatación, los dedos perciben una masa blanda, o por lo menos una falta de dureza regular, sin suturas ni fontanelas, separada en dos partes por un surco, el pliegue in terglúteo, el cual representa el eje sagital de la presentación. En uno de los extremos de este surco se identifica la cresta sacrococcigea, reparo esencial de la presentación, la que permite también conocer la posición y variedad. En el surco se identifican asimismo el orificio anal y los genitales infiltrados. Es imprudente predecir el sexo del feto, a menos que se perciban netamente los testículos dentro de las bolsas. la búsqueda de los pies es indispensable para diferenciar la pelviana completa de la incompleta. La exploración de la excavación del lado opuesto al sacro fctal permite alcanzar los miembros inferiores en las pelvianas completas. En las incompletas la presentación baja tempranamente; su forma es cónica, de volumen menor y de mayor consistencia. Completada la dilatación y encajada la presentación, no se encuentran los pies, pero si, con el tacto profundo, la base de las dos columnas verticales formadas por los muslos pegados al tronco. El tacto permite apreciar además la altura de la nalga, que puede estar elevada, descendida o baja. El método de Farabeuf y los planos de Hodge sirven, al igual que en la presentación de vértice, para precisar el grado de cncajamiento. Se establece la posición y variedad de acuerdo con el lado y con el extremo del diámetro pelviano al que se aproxima la cresta coccisacra. La noción de flexión del polo cefálico aquí no existe, pero si la de sinditismo; se aprecia por la igual distancia dd pubis y del sacro al surco interglúteo. Técnicas por imagenes. Se utilizan para wtificar el diagnóstico clínico y asegurar el pronóstico para el parto vaginal. Ecografía: si se cuenta con un ecógrafo el ideal es que siempre se utili~e. La ecografía ademits de corroborar la presentación, la posición y variedad, permite verificar la ubicación de la inserción placentaria y la cantidad de liquido amniótico. Tambii:n es muy útil para identificar una posible malformación fetal o un leiomioma del segmento inferior del útero como causas de la presentación anormal. Rayos X, tomografía computarizada v resonancia magnética: algunos erróneamente aún utilizan la técnica de pelvimetria por rayos X, o para reducir la exposición a las radiaciones, la tomografia con la finalidad de

Cesárea programada

Con/ro/

Of93 0/34 0/514 0/641

0/114 1/69 3/511 4/694

0.67 (0,03, 15.95) 0,14 (0,01. 2,74) 0,26 (0,03, 2.00)

perinalal alla Hannah, 2000 Subtotal (I.C. 95%)

31525 31525

10/528 10/&28

0.30 {0.08. 1,09) 0,30 (0,08, 1,09)

Total (I.C. 95%)

311166

14/1222

Regiones con lasas de mortalidad perinatal baja x Callea, 1980 Girnovsky, 1983 Hannall, 2000 Sublolal (I.C. 95%)

597

Riesgo refalivo (f.C. 95%) Riesgo refalivo (f.C. 95%)

No estimable

Regiones can tasas de mortalidad

0.29 (0,1 o. 0.86) 0,01

•..

100

Rg. 12-51. Mortalidad perinalallneonatnl (excluidos malfornmdos) en la opernción cesárea programada en In presentación pelviana al término de la gestación. Comparación con el parto vaginal o la cesárea de emergencia intrnparto (control). (fomado de Hofmeyr, 2003.)

evaluar los diámetros pélvicos además de confirmar la presentación pelviana y el grado de flexión de la cabeza. Su uso no es aconsejable por el daño potencial que significa las radiaciones para las gónadas de la madre y para el niño (riesgo aumentado de mielomas). Además no se ha encontrado una correlación aceptable entre el dato radiológico y el resultado del parto vaginal [Cheng, 1993). Para el mismo propósito de diagnóstico y pronóstico el uso de la resonancia magnetica no aportó ninguna ventaja clínica [Van loan, 1997).

Pronóstico Al término de la gestación el parto vaginal en presentación podalica en general es menos favorable que en la presentación cefálica de vértice. En el embarazo de término hay consenso en que ante la falta de un obstetra experimentado la cesárea electiva tiene mejores resultados matcrno-perinatales que el parto vaginal. Las estadísticas concuerdan en que mientras el parto espontánen en cefálica se hace cori un riesgo bajo para la madre y elni1io, en la pelviana la morbimortalidad materna-perinatnl crece proporcionalmente con el número de maniobras obstetricas practicadas. Por lo común el apresuramiento y otras veces los inconvenientes sur-

gidos en el curso del parto llevan a la ejecución de la pequeña extracción, y ésta, por su brusquedad, a lesiones fetales graves o mortales. El riesgo fetoneonatal aumenta aún más cuando la pelviana se complica con un feto grande o con alguna malformación congénita que aumenta la probabilidad de distocia [Hannah, 1996). También la influencia de la edad y de la paridad es significativa. La mortalidad fetal es mayor en la primípara que en la multípara [es algo mayor en las primíparas jóvenes, y aumenta en las primíparas tardlas). Influyen en el pronóstico factores fetales como la deflexión primitiva de la cabeza. Parecería que la modalidad de la presentación [nalgas completa o incompleta) no influye en el resultado. En las pelvianas que no coexisten con estos problemas, la elección de la vía del parto (vaginal o cesarea) fue controversia! hasta que al comienzo de este siglo se conoció el resultado del primer estudio randomizado multicéntrico realizado en una población de mujeres con fetos únicos de término y en presentación pelviana [Hannah, 2000). En esta investigación se encontró una reducción significativa del riesgo de morbimortalidad perinatal en el grupo de cesárea programada (electiva) en relación al grupo de parto vaginal programado (fig. 12-51 ). En el cuadro 12-5 se muestra el mctaamilisis de cuatro. estudios controlados (Callea, 1978, 1980; Gimovsky, 1983; Hannah, 2000).

Cuadro 12-5. Pres<:ntación podálica de t6mino con feto único. Cesárea programada vi parto vaginal Nl1 de estudios

N" de casos

Método esladfstico

Apgar al 5' rnin < 7

2375

Riesgo rciativo IIC 95%)

0.32 [0, 17, 0,61]

Mortalidad pminatallneonatal

2388

Riesgo relativo IIC 95%)

0.29 ]0,1 o, 0,861

23D6

Riesgo relalivo [IC 95%]

1.29ji.03,1.61J

Resullados

{excluidas las maHormaciones

Magnitud del electo

lelales) Morbilidad materna

(Tomado de Hofmeyr. 2003.)

598

12. EL PARTO PATOLÓGICO

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

599

-.-· Los riesgos para la mridre derivan de las intervenciones realizadas en favor del niño: desgarros del cuello uterino y hasta del segmento inferior durante la extracción de la cabeza, lesiones vaginales y perineales. Los desgarros del perine de tercer grado son frecuentes durante la expulsión o extracción de la cabeza. La mayor duraciÓn del parto, las maniobras y los desgarros aumentan los peligros de infección. Del lado materno, son factores de mal pronóstico la estrechez pelviana, aun leve, la primiparidad tardía y las distocias de contracción irreductibles.

Prevención del parto en pelviana Cuando la presentación pelviana llega al término de la gestación se puede 'intentar trasformarla en cefalica por medio de la maniobra de versión cefálica extema. Para ello no deben existir contraindicaciones y el lugar donde se practica la maniobra debe estar equipado para la realización de una cesárea de emergencia por si ocurriese alguna complicación. Con esta maniobra se intenta reducir el riesgo aumentado de morbimortalidad perlnatal y de morbilidad materna que implica el parto vaginal en podálica y bajar la tasa de operaciones cesáreas que se realizan por esta causa. Si se decide el intento, esta maniobra debe ser practicada con mucho cuidado. En estas condiciones, los ensayos-clinicos controlados demuestran que en la presentación pelviana de termino la versión cefálica externa logra reducir en un 580fo los nacimientos no cefálicos (RR 0,42 IC950fo 0,35-0,50) y en un 480fo las cesáreas (RR 0,52 IC950fo 0,39-0,71) (cuadro 12-6) (ACOG, 2000; Hofmeyr, 2003). Esta maniobra puede ser facilitada relajando el útero, mediante la administración de fármacos inhibidores de la contraCtilidad uterina desde 15-20 minutos antes de iniciar los manipuleos y durante los mismos (Hofmeyr, 2002).

Contraindicaciones para realizar la versión externa • Edad gestacional menor de 38 semanas. • Desproporción pelvicofetal. • Operaciones previas sobre el útero (cesárea, miomectomias, plásticas).

Tono uterino elevado. útero malformado o miomas. Embarazo múltiple. Feto muerto. Malformaciones fetales mayores (hidro o anencefalia, etc.) • Placenta previa. Oligoamnios. • Obesidad materna. • • • • •

Técnica de la versión externa en la presentación pelviana. Descartadas las contraindicaciones, las condiciones previas para realizar la maniobra son que la embarazada debe ser previamente instruida, para obtener su consentimiento y lograr colaboración, acerca de la maniobra que se va a intentar, de sus beneficios y eventuales complicaciones. Conviene asegurarse de que el intestino y la vejiga se hayan evacuado y el ti lero esté relajado espont<inea o farmacológicamente. Se coloca la mujer en decúbito dorsal, el operador se sitúa al costado de la embarazada del lado que le resulte habitual, mirando hacia los pies de la paciente. El procedimiento consta de tres tiempos: 1) Movilización de la presentación. Se colocan ambas manos abrazando el polo pelviano y con suavidad se lo eleva hacia la cavidad abdominal (fig. 12-52). 2) Reducción del diámetro longitudinal fetal. Durante este paso se debe controlar lo mas frecuente" mente posible la frecuencia cardiaca fetal. Sus modificaciones dan la pauta de la tolerancia fetal al procedimiento (provocación o ajuste de circulares o. tracción exagerada sobre el cor¡lón umbilical). Se mantiene elevado el polo podálico con una sola mano mientras se dirige la otra hacia el polo cefálico y, actuando sobre este, se procede a exagerar su flexión empujándolo hacia la pelvis en el sentido del plano ventral del feto. En ninglin momento debe suspenderse la presión que se ejerce sobre la cabeza fetal, pues esto facilita la deflexión de la misma. 3) Versión propiamente dicha. En general la elevación de la nalga y su versión parcial hasta ubicar al feto en situación oblicua se consiguen con facilidad (fig. 12-53). Cuando el feto alcanza una situación casi trasversa se experimenta la mayor dificultad para proseguir. No es infrecuente que tambien en este momenlo se presente alguna contracción uterina por las manipulacio-

Cuadro 12-6. Versión cefálica externa a término Resultados

Partos no cefálicos Cesáreas

(Tomado de Holmeyr, 2003.)

N' da estudios

Nf!de casos

Método estadístico

612

Riesgo relallvo [IC 95%1

0,42 10,35, 0,501

612

Riesgo relativo [IC 95%1

0,52 [0,39, 0,71]

Magnitud del efecto

··...........:"'

Rg. 12-52. Versión cefHiica por maniobras externas en la presentación pelviana. Ambas manos elevan la presentación para desalojarla de su apoyo sobre la .pelvi~

Fig. 12-53. Versión cefálica externa en la presentación pelviana. En un segundo tiempo se procede a la evolución actuando sobre ambos polos en sentido contrario, en la dirección indicada por las flechas.

nes hechas sobre el útero. Si esto ocurre, se espera hasta que ceda la contracción y, si la frecuencia cardiaca fetal es normal, se prosigue tratando de lograr que el eje fetal sobrepase el trasversal del útero. Si esto se logra, la maniobra se completa fácilmente y el feto queda en si- • tuación longitudinal, presentación cefálica (fig. 12-54). Se controla nuevamente la frecuencia cardiaca fetal, y se coloca a la paciente en decúbito lateral30 minutos en reposo. Es frecuente encontrar bradicardia fetal de carácter transitorio. Luego se examina por última vez a la paciente y se verifica la situación fetal, el pulso y presión arterial de la madre y los latidos fetales, si es posible por medio de un cardiotocógrafo.•se debe recordar que: • Las maniobras deben ser muy suaves. Nunca se ha de provocar dolor. • No se realizarán maniobras durante una contracción. Se debe esperar que ésta pase. • Es menester controlar la frecuencia cardiaca fetal. Frente a cualquier alteración se suspenderá la maniobra. • Si una vez lograda la versión el feto vuelve a colocarse en posición podálica, no intentarla nuevamente en ese momento. Algunos repiten la maniobra días después. La versión externa realiza da con esta técnica y guardando las precauciones precitadas es una maniobra de bajo riesgo, tanto materno como Fetal. Terminación del embarazo por cesárea programada en la presentación podálica al término de la gestación. Si la vecsión cefálica externa no fue realizada o si la misma fracasó o hubo contraindicaciones para realizarla, como se mencionó arriba, se debe programar la operación cesárea al termino de la gestación

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Fig. 12-54. Versión cefalica externa en la presentación pelviana. En un tercer tiempo se procura fijar la cabeza en la entrada de la pelvis.

debido al riesgo aumentado de morbimortalidad perinatal del parto podálico por via vagina[ como se mencionó arriba. Asistencia de emergencia para el parto vaginal en pelviana. Siempre es necesario conocer perfectamente cómo es el mecanismo de parto y el tipo ele asistencia y maniobras a realizar debido a que no siempre existe la posibilidad de programar una cesárea. El obstetra y su equipo de salud en ocasiones deberán hacer frente a la emergencia de tener que asistir un parto en pelviana que ingresa tardíamente con trabajo muy avanzado y/o sin la posibilidad de poder realizarse una cesárea. En raras ocasiones la madre debidamente informada igualmente toma !a decisión de tener el parto por via vaginal.

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DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

12. El PARTO PATOLÓGICO

Mecanismo del parto en la presentación pelviana Nociones generales. Al estudiar el mecanismo del parto en la presentación de vértice, se mencionó que el feto ofrecía tres segmentos de distocia (cabeza, hombros y nalgas), pero que una vez desprendidos los hombros, los tiempos correspondientes al último segmento se escamoteaban; por esa circunstancia, en la presentación cefálica (modalidades de vértice, cara, frente y bregma) se estudia el parto en seis tiempos. Por lo contrario, en la presentación pelviana, como ésta evoluciona primero (descartando los tiempos asociados), debe estudiarse el parto en diez tiempos. En la presentación pelviana hay tres partos sucesivos, porque los hombros son más anchos que las caderas y la cabeza mas gruesa que aquéllos. En las presentaciones cefálicas la cabeza primero 'dilata el canal, de modo que los hombros, y con mayor razón las nalgas, pasa1Í fácilmente. En este caso, una vez desprendida la cabeza, termina prácticamente el problema del parto. En cambio, en las pelvi¡¡nas, la expulsión de las nalgas recién inicia el período critico. Como la distancia que existe entre las nalgas y los hombros es mayor que la altura de la excavación, las nalgas realizan todo su mecanismo sin que los hombros ni la cabeza ent11:n en juego. El plano bitroeantéreo es simétrico respecto del biacromial; por ello ambos encajan en el mismo diámetro oblicuo; en cambio, la sutura sagital, que lleva la dirección dél diámetro de encajamiento de la cabeza, es perpendicular a los anteriores, de ahí que la cabeza descienda y encaje en el diámetro oblicuo opuesto. En las presentaciones cefálicas el punto diagnóstico se coloca, para encajarse, en uno de los extremos del diametro de acomodación en el estrecho superior, y al desprenderse, debajo de la sínfisis pubiana (por excepción en la concavidad sacra]. En las presentaciones pelvianas el punto diagnóstico (cresta coccisacra) se halla también, al encajarse, en uno de los extremos de los diámetros oblicuos, pero el diámetro que en realidad es máximo y rige el parto es el bitrocantérco, que en.caja en el oblicuo opuesto. Dicho en otros términos, el surco interglúteo, en uno de cuyos extremos está la cresta coccisacra, es perpendicular al diámetro que preside el mecanismo del parto (bitrocantéreo]. Al desprenderse, el punto diagnóstico de las nalgas no se coloca debajo del pubis, sino en un extremo del díametro trasverso; por eso, una vez expulsadas las nalgas, el movimiento de restitución debe llevar la cresta coccisacra y, por lo tanto, el dorso hacia delante. El parto ofrece clínicamente dos etap¡¡s principales: 1] desde el comienzo hasta J¡¡ aparición del ombligo (p¡¡rto de las nalgas] y 2) desde la aparición del ombligo hasta el fin de la expulsión (parto de los hombros y la cabeza]. Los tiempos del mecanismo correspondientes a los hombros y a la cabeza representan la parte más importante y delic~da del parto. La condición

esencial para el desprendimiento espontáneo de estos dos segmentos fetales reside en la existencia de una solidarizacíón estrecha entre el tórax, la cintura escapular y la cabeza flexionada. Este todo homogéneo es tanto más pronunciado cuando el mentón se halla más cerca del esternón y los brazos están más cruzados y replegados. La primera etapa del parto de nalgas cambia según se trate de una pelviana completa o incompleta; la segunda etapa es siempre la misma sea.cual fuere la modalidad inicial. El' mecanismo del parto es igual sea cual fuere la modalidad de presentación pelviana. Primer tiempo: Acomodación al estrecho superior. a] Por orientación hacia un diámetro oblicuo pelviano. El diámetro fetal que rige el parto es el bitrocantéreo, el cual posee una dimensión relativamente fija de 9,5 cm. El sacropubiano, de 5,5 cm (en la pelviana incompleta], y el sacropretibial, de 12 cm (en la pelviana completa). son muy reductibles a la compresión y por el apelotonamiento -este último llega a 9 cm o menos-; pOr tal motivo es el bitrocantéreo el que debe considerarse. b) Por aminoramiento o reducción. Esta disminución de diámetros no se obtiene aquí por cambios de actitud (flexión odeflexión en las cefálicas] sino por apelotonariliento y compresión. En las pelvianas completas se juntan fuertemente los talones a las nalgns y se flexionan al máximo los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los muslos, como resultado de lo cual la presentación adopta una forma ovoidea. En las pelvianas incompletas el aminoramiento está facilitado . por el menor volumen y la disposición en forma de cuña de la presentación. Diagnóstico. Individualizado el pliegue interglúteo, se lo encuentra en un diámetro oblicuo; perpendicularmente, en el otro oblicuo, está el bitrocantereo que preside el parto. Segundo tiempo: Descenso y encajamicnto. Se llevan a cabo por simple progresión, siempre en el oblicuo y en ligero asinclitismo posterior (la nalga posterior desciende más abajo que la anterior y el surco interghHeo está más cerca del pubis que del sacro]. El descenso es lento y laborioso en las pelvianas completas y sólo se cumple después de la dilatación completa y la rotura de la bolsa. Por el contrario, en las pelvianas incompletas se efectua fácil y precozmente. &iagnóstico. El cnc¡¡jamicnto se diagnostica por los planos de Hodge o por el método de Farabeu f, en igual forma que en las presentaciones de vértice. Tercer tiempo: Acomodación al estrecho inferior por rotación del bitrocantéreo al diámetro anteroposterior. La rotación al llegar a la hendidura perineal es siempre pequeña. Sea cual fuere el diámetro en que se produjo el enc<Jjamicnto, siempre hay una cadera más próxima al pubis, y bastará que cumpla una rotación de 45' para colocarse por debajo de la sínfisis. Aquí también se cumple la ley de Sellheim, ya que el feto

gira de modo que la dirección más fácil de flexión, que en este caso está en la parte lateral del tronco, coincida con la dirección del conducto del parto. Diagnóstico. Cuando este tiempo se realiza, tendremos el bitrocantéreo en el diámetro anteroposterior y el surco interglútco en el diámetro trasverso, en uno de cuyos extremos (a derecha o izquierda) estará la cresta coccisacra, punto guia de la presentación. Cuarto tiempo: Desprendimiento. Lo estudiaremos separadamente en la pelviana completa y en la incompleta. En la pelviana co¡¡1pleta la presentación se desprende en sacrotrasversa. La cadera anterior se apoya como hipomoclion; sale entonces primero la nalga anterior y luego la posterior, mientras el tronco se in curva lateralmente en torno a la sínfisis, siguiendo el eje horizontal de desprendimiento. Cuando la cadera ·anterior aparece bajo la sínfisis y se desprende fuera de la vulva, la cadera posterior rechaza el cóccix y hace bombear el periné. El periné posterior actua sobre la nalga, provocando su inflexión, y el tronco se incurva progresivamente alrededor del borde inferior de la sínfisis pubiana. La nalga anterior mira directamente hacia arriba, luego hacia arriba y adelante, y se ve el surco interglúteo. Los miembros inferiores, que acompañan a la nalga en la modalidad completa, no tardan en aparecer y en desprenderse ellos también¡ por fin la cadera posterior acaba por salir al exterior (fig. 12-55). En la pelviana incompleta, modalidad de nalgas, el movimiento de inflexión del·tronco alrededor del borde inferior de la sínfisis pubiana se efectúa muy penosamente, porque est;i muy dificultado por la presencia de los miembros inferiores que, aplicados como férulas· en la cara anterior del abdomen y del tórax, confieren al feto una rigidez anormal. los miembros inferiores elevados no sólo no pueden desprenderse inmediatamente, sino que impiden que la columna pueda seguir con su flexibilidad d eje curvo de la parte inferior del canal del parto. Aquí sólo la flexión lateral es posible. Ordinariamente 'la columna se flexiona más facilmente hacia atrás que hacia los lados, pero con los muslos extendidos hacia arriba la dirección más facil de flexión no puede entrar en juego. A costa de esfuerzos expulsivos mayores, el tronco más rígido logra incurvarse y la nalga desborda debajo del pubis. La reacción elástica del periné posterior, la rigidez del tronco fetal y la dirección del eje del conducto se oponen a la caída de la nalga completamente desprendida. El dorso rota llevando el sacro hacia adelante con un movimiento de tornillo hasta apuntar la nalga hacia arriba, que perdura elevada e incurvada fuera de los genitales, lo cual facilita el desprendimiento de los miembros inferiores a pesar de estar extendidos; cuando esto ocurre, los miembros liberados caen sobre el plano de la cama y el tronco desciende entonces con el dorso orientado hacia adelante en una colocación casi horizontal.

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Fig. 12-55. Desprendimiento de nalga. Obsérvese la lncurvadón latcrnl del feto.

Tanto en una modalidad como en la otra, en el momento en que las nalgas se desprenden hay pérdida de .,. meconio por el ano, lo cual no ocurre com(J. una manifestación de sufrimiento (asfixia intraute.rina) sino por efecto de la expresión a la cual es sometido el abdomen fetal (acción mecanica). Desde esté~momento el mecanismo de ambas modalidades es común y la parte inferior del tronco progresa en su evolución con mucha facilidad. Estos primeros cuatro tiempos del parto en pelviana se efectúan, como hemos dicho, sin que los hombros ni mucho menos la cabeza sean solicitados, porque la distancia entre las nalgas y los hombros es mayor que la altura de la excavación. Cuando aparece en la vulva el ombligo del feto, recién comienza a ser solicitado el biacromial en el estrecho superior. Quinto tiempo: Acomodación de los hombros al estrecho superior. La acomodación del biacromial se hace también por orientación y aminoramiento por compresión (este diámetro de 12 cm se reduce a 9]; la orientación tiene lugar en el mismo diámetro oblicuo en que lo hizo el bitrocantéreo y por ello es que el dorso, como hemos dicho, rota hacia adelante, en una especie de movimiento externo de restitución. · En este momento comienza la segunda etapa clínica del parto en pelviana, etapa esencial de la que depende el pronóstico fetal. La circulación fetoplaccntaria se ve afectada, lo cual se traduce por la aparición de movimientos respiratorios que se observan en la parte del tronco ya exteriorizada. Desde este instante, tanto compromete al feto una conducta muy activa como una expectación muy prolongada. Sexto tiempo: Descenso y encajamiento de los hombros. Bien orientados, los hombros descienden en el diámetro oblicuo de la excavación, mientras el ab-

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

domen y la parte inferior del tórax se desprenden por gula del omóplato, instante en que el biacromial con los acción de los esfuerzos e/(pulsívos. brazos flexionados ha llegado al estrecho inferior siemSéptimo tiempo: Acomodación de los hombros al pre en el oblicuo, el dorso fetal retorna a. dorsotrasverso, estrecho inferior. La mísnia se logra por rotación ínter- para orientar el diámetro biacromial en el anteropostena. Simultáneamente la cabeza se acomoda al estre- rior de la pelvis, de modo que el hombro anterior se cocho superior, en el diámetro oblicuo opuesto a aquel loque debajo del pubis y el posterior hacia el sacro. en que antes lo hicieron los hombros; para ello modic Bracht, en contra de esta opinión clásica, demostró fica su actitud y adquiere una flexión moderada, de que con más frecuencia el dorso persiste hacia delanmodo de ofrecer el diámetro suboccipítofrontal, de te y el biacromial sortea el estrecho inferior y se des10,5 cm. Cabeza y hombros forman un todo estrecha- prende en el diámetro trasverso, lo cual asegurarla mente solidario. La contracción uterina actúa sobre la más su solidarización con la cabeza. cabeza y la empuja sobre; el tronco, como sí la quisieOctavo tiempo: Desprendimiento de los hombros y ra hacer penetrar entre los hombros. Mientras no se simultáneamente descenso y encajamiento de la cabeejecuten maniobras intempestivas, esta solidarizadón za. Clásicamente se describe en la forma siguiente: las nalgas cuelgan de la vulva casi verticalmente hacia normal y útil persistirá durante todo el parto. Clásicamente los hombros se acomodan al estrecho abajo, como tambien las dos terceras partes del troninferior rotando 45·, de ~suerte que el biacromial se co, con el dorso hacia un lado. El hombro anterior, orienta en el diámetro anteroposteríor del estrecho infe- arrastrado por el peso del cuerpo, aparece el primero rior siguiendo el mismo cal!lino que el bitrocantéreo. Por bajo la slnfisis; luego, elevando hacia arriba el cuerpo eso, cuando aparece en el orificio vulvar la punta o án- fetal, sale el hombro posterior; en forma asociada la cabeza desciende y se encaja (fíg. 12-56). Modernamente, como ya hemos adelantado, se acepta que el diámetro biacromial, orientado en el diámetro trasverso, distiende la hendidura perineovulvar y se desprende en asinclitismo. Los brazos salen así sucesivamente y caen; al mismo tiempo, la cabeza, moderadamente flexionada desciende y encaja en el oblicuo en que se acomodó. Noveno tiempo: Acomodación de la cabe2a al estrecho Inferior (rotación de la cabeza). La extremidad cefálica se acomoda por rotación, colocándose en directa con el occipucio debajo de la sínfisis. En el suelo de la pelvis el occipucio gira hacia adelante; ya hemos aprendido con Sellheim que el punto de más fácil desplazamiento está dirigido hacia atrás, en la columna cervical, de modo que aqul también el movimiento fetal se realiza siguiendo ese sentido más fácil: la direcRg. 12-56. Dispuestas ya las hombros en dirección anteropasteción del conducto del parto. rior (una detrás del otro), comienza su desprendimiento. Al misma Décimo tiempo: Desprendimiento de la cabe2a. Cotiempo la cabeza se encaja en el otro oblicua. mo en la presentación de vertice, el punto de apoyo o hipomoclion es el occipucio. El limite de implantación del pelo aparece bajo la sínfisis (ya sabemos que el perímetro de la circunferencia de salida, suboccipitofrontal, mide 32 cm). La expulsión comienza al mismo tiempo que el tronco se eleva ligeramente, como si el feto incurvara su región dorsal. El mentón, la nariz, la frente y la fontanela anterior van apareciendo en la comisura posterior, con lo que acaba el desprendimiento (fig. 12-57). Anomalías del mecanismo

Rg. 12-57. Forma de expulsión de la cabeza ultima par flexión.

En el primer tiempo puede existir insuficiente reducción por falta de apelotonamiento, asinclitismo anormal y también mala orientación. Estos defectos se corrigen solos. Raramente las pelvianas incompletas se

orientan en el diámetro anteroposterior, en sacropúbica persistente, que sólo se modifica por versión o cesárea. En el segundo tiempo el encajamiento puede hacerse en el diám.etro trasverso, con la cresta coccisacra localizada adelante o atrás, lo que crea dificultades para el descenso. En el tercer tiempo las pelvianas pueden no rotar o hacerlo en forma exagerada o pervertida, circunstancia en la que la nalga anterior rota hacia el diámetro trasverso. Las anomalías del cuarto tiempo son consecuencia de la mala rotación. Si el bitrocantéreo ha sido llevado al diámetro trasverso, el desprendimiento es difícil. En el quinto tiempo los hombros pueden orientarse en el oblicuo opuesto a aquel en que se acomodaron las nalgas; esta anomalía en las variedades anteriores tiene como consecuencia llevar la cabeza a occipitosacra. Durante el sexto tiempo pueden deflexionarse los brazos. Es'ta elevación de los miembros superiores puede originarse por el frote del canal en un feto grande, pero lo común es que no ocurra en el parto espontáneo, en el que la presión desde arriba mantiene el apelotonamiento, sino que sea el resultado de tracciones intempestivas. En el séptimo tiempo los hombros pueden acomodarse mal al estrecho inferior por ausencia, insuficiencia o exceso de rotación. Este concepto clásico debe ser revisado según las concepciones modernas. En el octavo tiempo, los hombros, mal orientados como consecuencia de la perturbación del tiempo anterior, pueden ofrecer inconvenientes, no tanto por ellos mismos sino originados por la ca,beza, de la cual son solidarios. En el noveno tiempo la cabeza puede experimentar defectos de· rotación, ya por ausencia del movimiento o bien porque se efectúa en más o en menos. La eventualidad más enojosa es que la cabeza rote a OS, en cuyo caso el dorso fetal mira hacia atrás. En el décimo tiempo la anomalía es resultado de las del tiempo anterior. Si la cabeza debe desprenderse en occipitosacra, puede haber conservado su flexión o también, lo que es más grave, estar deflexionada. Fenómenos plásticos

En las pelvianas se observan fenómenos de modelado, los cuales son más pronunciados cuando la presentación es una modalidad incompleta y hay oligoamnios. El feto conserva después de nacido la actitud que presentaba en el útero. • La bolsa serosanguínea se manifiesta por una infiltración edematosa y equimótíca que afecta los miembros inferiores, las nalgas y los genitales; es ¡latente sobre todo en la nalga anterior, de modo que en lasa-

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croilíaca izquierda se hallará en la nalga izquierda y en la sacroilíaca derecha en la nalga derecha. La cabeza, con motivo de su rápido pasaje por el canal pelvigenítal, sufre poco modelado, especialmente en los partos rápidos de las multíparas. El polo cefálico es entonces redondo como el de los fetos extraídos por operación cesárea. En otros casos la cabeza tiene una forma dolicocéfala por un aplanamiento en sentido vertical; esta conformación, así como las asimetrías o huellas de la presión ejercida por los pies o los hombros, no es consecuencia del modelado del parto, sino de la acción del útero durante el embarazo, sobre todo cuando hay escasez de líquido. Asistencia del parto por vfa vaginal (ante la emergencia de tener que asistir el parto por esta vla, debido a un ingreso tardío en trabajo de parto avanzado y/o sin posibilidad de realizar una cesárea de urgencia o si una vez evaluados los riesgos, la madre debidamente informada decide tener el parto vaginal). Durante el periodo de dilatación se respetará la bolsa de las aguas, que constituye un factor de seguridad indiscutible. Con ello, además de evitar una procidencia del cordón, hecho no raro en la presentación pelviana, influye ventajosamente en la dilatación al reemplazar a nivel del cuello al poló pelviano, blanduzco e irregular, el que, por otra parte, es mantenido a menudo elevado por la insuficiencia inicial de formación del segmento inferior. Si ocurre la rotura espontánea de la bolsa, se practicará una exploración vaginal que comprobará la modalidad de presentación pelviana, su posición y variedad, descartará la posibilidad de una procidencia del cordón y tratará de verificar si la dilatación es completa. No se permitirá que la mujer puje mientras perdure un reborde de cuello. Durante el periodo expulsivo es necesario distinguir dos fases claramente diferenciadas, en las que el práctico debe actuar con una conducta totalment!! opuesta: una primera fase más larga, en que debe adoptar una actitud de vigilante espera, y una segunda fase de escasos minutos, en la que debe, si es necesario, intervenir rápidamente. La primera fase se inicia al llegar el polo pelviano a distender el perine. La parturienta se colocará al borde de la cama de parto, para tener mas adelante libertad de maniobra. la episiotomia deberá hacerse sistemáticamente, previa anestesia en el trayecto de la incisión. Se ha de recordar que cualquier otra anestesia puede inhibir o suprimir la útil colaboración voluntaria de la parturienta, especialmente necesaria en este tipo de parto. Es preferible dejar que la nalga se expulse bajo la sola influencia de las contracciones uterinas y reservar todas las energlas de la madre para ser empleadas en la segunda fase del parto. De lo contrario es frecuen-· te que el agotamiento materno, unido a cierto grado de inercia final, haga detener la progresión en el periodo terminal, cuando todo el éxito dep~nde de la ce-

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DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

12. EL PARTO PATOLÓGICO

leridad con que se cumplan los últimos tiempos del mecanismo del parto. Expulsada la nalga, se recibe y sostiene al feto envolviéndolo en compresas tibias, para suprimir la excitación provocada por la diferencia de temperatura. El partero avezado no trata nunca de acelerar el parto traccionando del feto, aunque primero los miembros inferiores, luego las nalgas y por fin el tronco inviten traicioneramente a servirse de ellos como elementos tractores. El inexperto que por ansiedad o con el deseo equivocado de salvaguardar la vida fetal adopta una

conducta activa, al descender un pie disminuye el perímetro de la presentación y dificulta más el paso de la cabeza última. Los brazos y la cabeza se de flexionan y tornan su desprendimiento dificil o imposible. La falta de paciencia culmina no con la aceleración del parto, sino con su retardo y la consiguiente muerte fetal. Luego, el dogma es: serena tranquilidad y espera inteligente. Sólo una perfecta indicación (sufrimiento fetal, procidencia del cordón, etc.) podrá alterar la conducta. Al exteriorizarse el ombligo fetal, el obstetra cesa en su acción contemplativa para traccionar del extremo placentario del cordón y hacer un asa. Esto, además de permitir comprobar que el funlculo tiene una longitud suficiente, evita el tironeamiento de su inserción umbilical. Se deja aún la expulsión librada a las fuerzas naturales, hasta que se hace visible el ángulo · del omóplato; con ello comienza la fase critica de la presentación. En ese instante la cabeza penetra en la pelvis menor y comprime el cordón, reduciendo los intercambios fetomaternos; desde este momento el feto está en peligro. Aún podemos disponer de dos a tres minutos de tiempo. A veces una nueva contracción y los pujos producen la expulsión de los brazos y la cabeza: es el parto espontán·eo. De lo contrario debe intervenirse rápidamente. Esta intervención suave y mlnima, que no llega a constituir una operación, sino que estriba en simples manipulaciones, se denomina ayuda manual. Cuando en esta segunda fase se debe abreviar la salida de los hombros y la cabeza, en alguFig. 12-58. Maniobra de Bracht. Con ambas manos se rodean las nos casos, y de la cabeza sola, en otros, podemos recunalgas en forma de cinturón yse incurva al feto de modo de hacer rrir a las siguientes manipulaciones: girar su tronco, lentamente y sin tirar; alrededor de la slnfisis del a) Maniobra que facilita a la vez la expulsión de los pubis. brazos y de la cabeza (maniobra de Bracht, 1936). b) Maniobras que provocan únicamente la salida de los hombros (desprendimiento clásico manual o maniobra de Pajot; maniobra de Deventer-Müller; maniobra de Rojas) (Farabeuf, 1923). e) Maniobras destinadas a extraer la cabeza última (maniobra de Mauriceau [1721], que se ejecuta sola o complementando las manipulaciones anteriores que ya desprendieron los hombros). Sólo describiremos aquí las maniobras de Bracht y de Mauriceau; para el estudio del desprendimiento manual de los hombros, la maniobra de Deventer-Müller y la rle Rojas, remitimos al lector al capitulo 13. Maniobra.de Bracht Cuando en la evolución normal de las nalgas la expulsión espontanea ha llegado hasta la aparición del ángulo del omóplato y el parto no prosigue después de breve espera, debe emplearse este método que permite la liberación tanto de los hombros como ele la cabeza, sin necesidad de introduFig. 12-59. Maniobra de Bracht. Los brazos se han desprendido cir la mano en los genitales, y que no impide el uso de espontáneamente en el diámetro trasve1so. Para tratar de que las otras maniobras en caso de fracaso (figs. 12-58 y también se desprenda la cabeza fetal, se lleva la nalga sobre el 12-59). Técnica. Mientras un ayudante, desde el abdomen, hipogastrio de la madre, mientras el ayudante. por vio abdominal, empuja la cabeza con el pwio para que progrese. ejerce con ambas manos una presión firme y sosteni-

da sobre la cabeza fetal en dirección al eje de la pelvis, el tocólogo, empuñando juntos el tronco y los muslos de modo que los pulgares compriman los muslos hacia el abdomen y los demas dedos apoyen sobre la región lumbosacra del feto, levanta a éste lentamente y sin tirar. La acción propulsora viene desde arriba con la presión adecuada y sostenida, pero sin violencia, por parte del ayudante. El tocólogo sólo orienta al feto exagerando su lordosis, de manera que al moverse describa un arco en torno a la slnfisis pubiana, en dirección al abdomen de la madre. Esta acción de doblar y encorvar lenta y regularmente el dorso hacia adelante, siempre sin ejercer tracción, culmina apretando las nalgas sobre el hipogastrio de la madre. Por la presión ejercida desde arriba salen así ambos brazos sin esfuerzo en el diámetro trasverso. Tiene entonces una importancia decisiva que el ayudante continúe presionando la cabeza en dirección umbilicococdgea, para que se deslice en el suelo pélvico y se desprenda también. La maniobra de Bracht es el método de ayuda manual que mejores resultados da en los casos no complicados, siempre que no se tire del feto: de lo contrario, se producen lesiones en la columna vertebral. Maniobra de Mauriceau. Es el procedimiento de ayuda manual chisico destinado a la extracción de la cabeza última encajada (figs. 12-60 y 12-61). Expulsados espontáneamente o liberados los hombros con las maniobras ya enunciadas para ese fin, la cabeza se halla encajada en la parte inferior de la excavación. Si el dorso fetal está colocado hacia adelante, orientación que siempre tratará de conseguir el tocólogo experto, la cabeza se encontrará con su diámetro suboccipitofrontal en tmo de los diámetros oblicuos, con la boca en el extremo posterior de dicho diámetro. Técnica. El brazo derecho del operador (o el izquierdo si fuera wrdo) se desliz~ por entre los miembros inferiores del feto, por su cara abdominal, de modo que el niño cabalgue sobre el antebrazo correspondiente, mientras la mano penetra atrás en la vagina, en dirección de la cara fetal; se busca la boca en uno u otro seno sacroilíaco y se introducen dos dedos en la misma. La otra mano, externa, siguiendo el dorso del feto, avanza hasta colocar los dedos índice y medio abiertos "en tenedor" sobre los hombros. Estos dedós no deben arquearse en forma de gancho ni deben servir para traccionar, so pena de producir lesiones. La mano interna trata de aumentar la flexión de la cabeza llevando el mentón hada el pecho, y la hace girar desde el extremo posterior del diámetro oblicuo al mismo extremo del diámetro anteroposterior (rot¡¡ción interna). La cabeza es entonces guiada hacia abajo, hasta que se hace visible bajo la sínfisis el limite del pelo en la nuca. Siempre con tracciones suaves y exagerando la flexión, s~ levanta el fe~o. El mentón aparece en el periné y lue-

GOS

gola boca; a partir de este momento el feto puede respirar, y por ello el desprendimiento debe cumplirse muy lentamente en beneficio del periné. Con suavi1lad y precaución salen el maxilar superior, la nariz, la frente y el sindpudo. En la presentación pelviana el ritmo de salida fetal debe ser lento hasta la salida del ángulo del omóplato: luego rápido, hasta que la boca sobrepasa la vulva, y de nuevo lento hasta· completarse la expulsión de la cabeza. Si la maniobra de Mauriceau resulta difícil, en vez de emplear fuerza es mejor utilizar el fórceps, que

Fig. 12-50. Maniobr.l de Maurlceau. Se coloca al feto cabalgando sobre el antebrazo derecho, mientras dos dedos de la mano del mismo se introducen en la vagina, dentro de la boca del feto. La mnno izquierda rodea el cuello con dos dedos colocados "en tenedor" sobre los hombros. Primer tie111po: los dedos bucales logran la flexión y rotación directa de la cabeza, haciendo luego descender el subocdpital debajo de la slnfisis pubiana.

Fig. 12-61. Maniobra de Mauriceau. Segundo tiempo: elevación progresiva del tronco fetal sobre el vientre de la madre, ncompmiado del desprendimiento lento por flexión de la cabeza. Un ayudante colabora desde arriba presionando la cabeza a través del hipogastrio.

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12. El PARTO pATOLÓGICO

DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

siempre debe estar preparado para tal evento (véase Diagnóstico. Se hace por la palpación o la ecografía durante el embarazo y por el tacto durante el trabajo de parto. cap. 13). . Retención de cabeza última. Si a pesar de las maniobras arriba mencionadas la cabeza fetal sigue retenida y resulta imposible extraerla por via vaginal, queda in- Mecanismo del parta tentar el "rescate abdominal': Antes, con el feto muerSe estudia en diez tiempos. to, se practicaba una craneotomia seguida o no de una craneodasia o basiotripsia. Esta maniobra es peligrosa Nalgas por el riesgo de provocar con los instrumentos un trau1) Acomodación al estrecho superior: matismo accidental de las partes blandas maternas a) Por orientación del bitrocantéreo. (desgarros, rotura uterina), por lo que con un feto b) Por aminoramiento por compresión. 2] Descenso y encajamiento por simple progresión. muerto la solución es la separación del cuerpo ya ex3) Acomodación al estrecho inferior. Por rotación: la nalpulsado por decapitación seguida inmediatamente de una cesárea para la extracción de la cabeza fetal. Si la ga anterior rota 45'. 4) Desprendimiento. la cadera anterior se apoya en el retención de la cabeza última es causada por una hiy el tronco se lncurva lateralmente (con más difidrocefalia, si el feto está muerto podrla estar indicado subpubis cultad en las incompletas). el procedimiento de Van Huevei-Tarnier, que consiste en realizar una incisión trasversal en un espacio ínter- Hombros vertebral del dorso fetal. Abierto el canal raquldeo, se 5] Acomodación al estrecho superior (en el mismo oblicuo introduce una sonda de Nélaton hasta la cavidad cra- que el bitrocantéreo). neana para que drene el liquido cefalorraquídeo y se 6] Descenso y encajamiento. reduzca el volumen cefálico, permitiendo asl su extracCabeza ción. 7] Acomodación al es- Acomodación al estrecho En cualquier caso y en particular si el feto aún estrecho inferior (por rotación superior (el diámetro tá vivo, ante el fracasar de las maniobras obstétricas del biacromial al anteropossuboccipitofrontal se clásicas, se debe intentar de inmediato el "rescate ab- terior). orienta en el otro oblidominal". Consiste en recolocar al feto hacia arriba en cuo que eligieron nalgas y hombros). la vagina seguido de una cesárea de emergencia (lffy, 1986; Sandberg, 1999). B) Desprendimiento de Descenso y encajamiento de los hombros. Aparece prila cabeza. mero el hombro anterior: RESUMEN luego, elevando al feto, el posterior. Presentación pelviana Se denomina presentación pelvinnn cuando el polo caudal se ofrece al estrecho superior en dos modalidades: pelviana completa y pelviana incompleta, variedad de nalgas. El punto diagnóstico Y• el punto guin son los mismos, constituidos por la, cresta coccisacra. Se dice que es una sacrollfaca (SI), y las posiciones y variedndes de posición tienen la misma frecuencia que en: la presentación de vértice (SIIA, SIDP, SliP, SIDA). ., El diámetro de encajamicnto es el bitrocantéreo (para las dos modalidndes) y mide 9,5 cm; en el otro oblicuo se ofrece el sacropretibial (12 cm, que comprimido mide 9 cm) en la nalga completa, con un pe(imetro de circunferencia de 32 cm, o el sacropubiano de 5,5 cm en [a nalgn incompleta, con un perímetro de 27 cm. En el segundo segmento de distocia el biacromial mide 12 cm, pero se reduce a 9; en el tercer segmento de distocia el suboccipitofrontal mide 10,5 cm. · Frecuencia. Una pelviana cadn 33 partos (3'ro del total de presentaciones). Un tercio de pelvianas completas por dos tercios de incompletas. Etiolog!a. Causas mate'rnas (multiparidad, tumores uterinos, asirnetria de desarrollo de! útero). Causas fetales (gemelares, pequeñez fetal, prematurez). Causas ovulares (hidrarnnios, oligoamnios, placenta previa¡ brevedad del cordón).

9) Acomodación de la cabeza al estrecho inferior por rotación interna. 10) Desprendimiento de la cabeza por flexión: punto de npoyo, el occipucio. Pronóstico. El parto vaginal en la pelvinna a término con feto único tiene un riesgo muy aumentado de morbimortalidad fetoneonatal en relación con el parto programado por cesárea. Además esta morbimortalidad crece proporcionalmente con el número de maniobras obstétricas. Conducta. Al término del embarazo se intentará la versión cefálica externa si no existen contraindicaciones y el lugar está equipado para la realización de una cesárea de emergencia. Si la versión cefálica externa no fue realizada o si In misma fracasó o hubo contraindicaciones para realizarla se debe programar la operación cesárea al término de la gestación debido al riesgo aumentado de morbimortalidad perinatal del parto podálico por via vaginal. Durante el parta. En ocasiones. hay que hacer frente a la emergencia de tener que asistir un parto en pelviana que ingresa tardlamente con trabajo muy avanzado y/o sin la posibilidad de poder realizarse una cesárea de urgencia. En este caso se respetará la bolsa hasta la dilatación completa. En el periodo expulsivo se distinguen dos fases. En la primera se coloca a la parturienta al borde y se sostiene el feto con compresas tibias. Espera inteligente, asa de cordón. La se-

gunda fase comienza con la salida del ángulo del omóplato. Si progresa, se esperan 2 minutos, en los que deben expulsarse por si solos los hombros y, a veces, los hombros y la cabeza (parto espontáneo]. Si no, se recurre a la ayuda manual. que consiste en maniobras que facilitan la expulsión de brazos y cabeza (maniobra de Bracht], o que liberan únicamente los hombros (desprendimiento manual de Pajot; maniobra de Deventer-Müller; maniobra de Rojas), y por fin maniobras destinadas a extraer la cabeza última {maniobra de Mauriceau]. Si fracasaran intentar el "rescate abdominal':

Situación trasversa la situación trasversa del feto, mal llamada presentación de hombro (o de tronco o de espalda), es una situación distócica por excelencia. En este caso el feto ubica su diámetro mayor perpendicularmente (o sea en forma trasversal) frente al diámetro mayor (longitudinal) del útero. Exactamente, con suma frecuencia la situación es más bien oblicua que trasversa, con uno de los polos (habitualmente el cefálico) más descendido que el otro (pelviano). De este modo se establece una acentuada desproporción entre el feto colocado de tal manera y la pelvis, pues aquél adquiere un volumen excesivo frente a ésta, constituyéndose asi el franco carácter distócico señalado. Nomenclatura. La nomenclatura en estos casos se desvia un tanto de las denominaciones clásicas: la cabeza puede ocupar el flanco izquierdo (lo que ocurre en los dos tercios de los casos) o el derecho (en un tercio). El acromion, que está del mismo lado que la cabeza, es el punto diagnóstico. El punto guía de la posición es el ángulo de la axila, cuyo cierre señala la posición. Se establecen de esta forma dos posiciones: la acromioilíaca izquierda (AII) y la acromioiliaca derecha (AID). Además, el dorso, que es el punto gula de la variedad de posición, se orienta más frecuentemente hacia adelante (dos tercios de los casos) que hacia atrás (un tercio de los casos), lo que da lugar a dos variedades de posición: dorsoanterior (DA) y dorsoposterior (DP) (fig. 12-62 Aa D). Frecuencia. Se presenta en alrededor del 0,30fo de los embarazos únicos y de término (1 cada 335 partos). La situación trasversa durante el embarazo puede cambiar espontáneamente a longitudinal antes del parto.

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(GOOfo) que en las primiparas (400/o): la hipotonla del músculo uterino en las primeras y la mayor movilidad fetal consecutiva actúan como causas predisponentes. La ya mencionada multiparidad, los vicios pelyianos, el útero bicorne, los tumores del fondo uterino, del segmento o previos, la oblicuidad del útero, el desarrollo insuficiente del segmento inferior y, en menor grado, algunas histeropexias que impiden al fondo del útero elevarse hacia lo alto y ciertas profesiones (costureras, lavanderas) que exigen una posición encorvada que determina por compresión una deformación del útero. las causas fetales comprenden, por una parte, los fetos pequeños o prematuros, los gemelares, los muertos y macerados, y por la otra, el exceso de volumen total del feto (gigantismo) o parcial (hidrocefalia, tumores sacrococclgeos). Entre las causas ovulares se señalan la placenta previa y la brevedad del cordón (que impiden la acomodación) y el hidramnios (en el que el feto posee exceso de movilidad).

Diagnóstica La semiologia es florida y el diagnóstico no ofrece por lo mismo dificultades. la anamnesís liene un valor relativo; únicamente brinda una orientación la producción del proceso a repetición en partos anteriores. La inspección del abdomen permite observar un ovoide con su diámetro mayor extendido en el sentido trasversa l. La palpación demuestra la existencia de los dos polos fetales, ubicados uno en cada flanco. La palpación

·--·"

Etiología En general, toda causa que directa o indirectamente modifique la forma de ovoide longitudinal de la cavidad uterina a ovoide trasversal, o que impida el descenso y fijación del o de los polos en la pelvis, conduce a esta anormalidad. En tal sentido pueden señalarse causas de orden materno, fetal u ovular. Entre las causas maternas se sabe que esta anomalía se presenta con más frecuencia en las mult!paras

......___.

Fig. 12-62, Situación trasversa del feto. las dos posiciones y sus dos variedades: A Acromioiliaca derecha dorsoanterlor {AIDDA). B. Acromioiliaca izquierda dorsoanterior {AIIDA). C Acromioillaca derecha dorsoposterior (AIDDP). D. Acromioillaca izquierda dorsoposterior (AIIDA).

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DISlOCIAS DE CAUSA OVULAR

del feto a través del útero muestra una superficie lisa máxima desproporción pelvicofetal, no existen posibien las dorsoanteriores e irregular (por la presencia de lidades de parto espontáneo, pues las escasas y exceplos miembros) en las dorsaposteriores. cionales circunstancias en que esto último ocurre son La auscultación no ofrece ningún signo especifico. tan raras que no puede contarse con ellas en la prácEl tacto vaginal es casi inútil durante el embarazo tica. dada la altura inalcanzable del feto, pero en cambio es Ante la insistente presión de las contracciones, el feextremadamente pródigo en el parto, sobre todo des- to se aproxima con su hombro al estrecho superior y se pués de iniciada la dilatación y rota la bolsa. En estos dobla sobre si mismo (acercando la cabeza a las nalgas); casos se tacta directamente el hombro, facil de con- se constituye as! la presentación de hombro propiafundir con la nalga del feto, o dos cilindros situados mente dicha, la que más tarde se encaja (presentación trasversalmente en el area cervical: uno grande perte- de hombro encajado), el feto al final se enclava (imponeciente al tronco, en el que se delimitan fácilmente sibilidad ulterior de progresión). con aparición a veces el acromion (que es el punto diagnóstico constituido de un antebrazo y una mano en el exterior. Si prosiguen hacia un lado por la superficie plana del omóplato y las contracciones, éstas conducen: a) por parte del titehacia el otro por la clavfcula), las costillas (como tuto- ro, a la retracción del cuerpo, la distensión del segmenres trasversales u oblicuos paralelos) y las apófisis es- to inferior (en que se aloja el feto con parte de su pinosas de la columna, y otro menor formado por uno tronco y la cabeza) (fig. 12-63), la inminencia de rotude los brazos; entre ambos cilindros se tacta un surco ra del útero, y, por fin, la consumación de la rotura, con abierto hacia un extremo (el de las nalgas) y cerrado el consiguiente riesgo de muerte materna inmediata hacia el otro por la axila (en dirección de la cabeza). por hemorragia o alejada por infección, y b) por parte Ese surco o ángulo es el punto guia de la posición. La del feto, ante la retracción y su compresión consecutivariedad de posición la marca el dorso (anterior o pos- va, a la asfixia y la muerte por anoxia y la infección si terior) y se descubre por la percepción de las apófisis el parto se prolonga. espinosas o de los miembros del feto. Posibilidades mecánicas de parto espontáneo. Una Los tres elementos fundamentales del diagnóstico de ·ellas la constituye la versión espontánea. Se producompleto los coiJstituyen: 1} la posición de la cabeza ce -y con cierta frecuencia- al final del embarazo, (derecha o izquierda), 2} el hombro que se presenta pero más especialmente al principio del parto; las con(derecho o izquierdo} y 3} la variedad de posición del tracciones modifican la forma alargada trasversal de la dorso (anterior o posterior}. Posición y variedad de po- cavidad uterina en un ovoide longitudinal, en el que el sición son fácilmente determinadas por la ecografia. feto se acomoda tambii:n longitudinalmente; en general, por estar casi siempre más bajo el polo cefálico, éste es llevado hacia la pelvis, sin que nada impida que Mecanismo y evolución c/fnica del parto lo sea la nalga cuando es esta la que ocupa un plano inferior. El primer concepto que se debe fijar es que en la siEl parto con el feto doblado (conduplicato corpore) tuación trasversa, al crear la misma una condición de es una posibilidad que puede ocurrir sólo en fetos muertos, o sea, sin tonismo y de pequeño tamaño. Para ello el feto dobla su columna en angula agudo (como un libro que se cierra) y sale por la pelvis plegado.

Pronóstico Vista la imposibilidad poco menos que absoluta de parto espontáneo y la evolución clfnica de este cuando se lo abandona a su propio esfuerzo, el pronóstico • no puede ser sino gravísimo para la madre y el feto.

Tratamiento

fig. 12-63. Retracción uterina e inminencia de rotura en la

situación trasversa descyidada.

Siendo excepcional fa evolución espontánea del parto, se comprende que la terapéutica sea operatoria. En el embarazo único de término si no hay contraindicaciones y hay posibilidad de acceso inmediato a un quirófano para realizar una cesárea de emergencia, se puede intentar colocar al feto en situación Ion-

gitudinal, realizando la versión externa. Si esta maniobra fracasa hay que programar la cesárea. En el parto Iniciado la indicación es la operación cesárea. La versión interna y gran extracción pelviana se reservan exclusivamente para el segundo gemelar en situación trasversa. RESUMEN Situación trasversa Nomenclatura. Acromioillaca (Al). Frecuencia. Al comienzo del parto al término es del 0,3% (1/335).

Etiologla. Más frecuente en multíparas que en primiparns. 1) Causas maternas: multiparidad, vicios pelvianos, útero bicorne, tumores, oblicuidad del útero, desarrollo insuficiente del segmento, hlsteropexias, modificaciones profesionales de la forma de la cavidad del útero. 2) Causas fetales: niños pequelios, prematuros, muertos y macerados, gemelares, fetos grandes. 3) Causas ovulares: placenta previa, brevedad del cordón, hidramnlos. Diagnóstico 1) Anamnesis: presentación de hombros en partos anteriores. 2) Inspección: abdomen aumentado en sentido trasversal. 3) Palpación: dos polos laterales, menor altura uterina, triángulo vado suprapúbico. 4) Tacto (en el parto]. Mecanismo del parto (espontáneo

no existe)

1) Evolución natural en el caso descuidado. Contracciones intensas....¡ rotura precoz de la bolsa....¡ dilatación lenta. a) Por parte del tí tero: retracción ....¡ distensión del seg· mento....¡ rotura....¡ muerte. b) Por parte del feto: encajamiento del hombro ....¡ sufrimiento ....¡ muerte. 2) Posibilidades de parto espontáneo: a) Evolución espontánea a longitudinal [probable). b) Canduplicnta carpore (excepcional). Pronóstico. Grave pnra la madre y el feto. Tratamiento. 1) En el embarazo único, versión externa al término de la gestación en ambiente quirúrgico y si no hay contraindicaciones. Si fracasa programar la cesárea. 2) En el parto, cesárea. 3) Segundo gemelar en situación trasversa: versión interna y gran extracción pelviana.

2. DISTOCIAS POR EXCESO DE VOLUMEN FETAL El feto puede tener dimensiones anormales no sólo por haber adquirido gran tamaño (exceso de volumen real total o parciál), sino también cuando, teniendo un crecimiento normal, se acomoda mal en el momento del parto y ofrece a la pelvis diámetros mayores que los habituales (exceso de volumen accidental).

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Particularizando los inconvenientes, pueden ocurrir por distintos motivos: a) El feto presenta gran cr¡;cimi~nto. Es el feto grande o, aun más, el feto gigante, o aquel con edema o infiltración generalizados (exceso de volumen total). b) El feto tiene un tamaño normal pero presenta una parte de su cuerpo aumentada (exceso de volumen parcial), como ocurre en la hidrocefalia, tumores del cuello, ascitis congénita, riñones poliqufsticos, tumores sacros, etcétera. e) El feto es normal, pero tiene inconvenientes para sortear el canal pelvigenital porque se acomoda mal. Tal situación ocurre en las presentaciones viciosas de frente, hombro (desproporción accidental) o en las procidencias de miembros. Exceso de volumen total Un feto se considera de peso excesivo para su edad gestacional cuando sobrepasa el percentilo 90 de los valores que se muestran en la figura 2-27. Al término de la gestación se considera que el feto tiene un alto peso al nacer (macrosómico) cuando su. pera los 4000 gramos. El feto de volumen excesivo en fa pelvis nlirmal puede ocasionar una distocia similar a la del feflr normal en una pelvis estrecha. En los fetos con alt~ peso no siempre es la cabeza la que· ocasiona dificultades, sino que el mayor escollo está en el parto de los hom· bros. Etlolog!a. Su origen en la mayoria de los casos es desconocido. La diábetes se asocia, a menudo, con productos de tamaño excesivo para la edad gestacional, al igual que la obesidad de la gestante. Normalmente hacia el término de la gestación el feto comienza a restringir su crecimiento, pero aun en los embarazos cronológicamente prolongados hay un mayor número de neonatos de alto peso que las gestaciones de término. Sintomatofog!a y diagnóstico. Durante el embarazo, el exceso de volumen aumenta la a!tura uterina (mayor que la esperada para la amenorrea) y origina trastornos por obstáculo mecánico; existe a veces edema suprapubico, como en el embarazo gemela¡; y el encajamiento está retardado. La palpación permite descartar otras causas de aumento del volumen uterino (hidramnios, hidrocefalia, gr.rnel~ridad, etc.). Suelen, por suerte, acomodarse en presentación cefálica de vértice. La medición del diámetro biparíetal y de los perimetros craneano y abdominal mediante la ecografia permitirá evaluar el crecimiento y la relación entre los diferentes segmentos. Evolución y pronóstico. Los inconvenientes surgen en el parto. La presentación termina por encajar si la pelvis es normal, pero el trabajo es largo y penoso por motivo de la sobredistensión. La distocia radica en el

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parto de los hombros. La cabeza ocupa la 'excavación, pero el biacromial, anormalmente grande, queda bloqueado en el estrecho superior, lo que impide la rotación interna del polo cefálico; a pesar de ello, éste termina por realizarla y desprenderse, sea espontáneamente o por intermedio del fórceps. Para que la cabeza llegue a la vulva ha sido necesario que el cuello se estire y alargue, ya que los hombros, más voluminosos y menos compresibles que lo ,habitual, no han podido sortear el estrecho superior. Desprendido el polo cefálico con dificultad, queda como pegado a la vulva y, sin cumplir la rotación extern'a, comienza, allí detenido, a congestionarse. En. la presentación pelviana el parto es aún más desfavorable; las dificultades van en aumento con la evolución del trabajo, y al exceso de volumen se agrega la elevación frecuente de los brazos. El feto puede morir por asfixia progresiva ante la prolongación del trabajo. La hemorragia meníngea es la causa frecuente del óbito. S,on muy comunes las lesiones traumáticas ocasionadas por las maniobras de extracción, fracturas del húmero y clavlcula, parálisis del plexo braquial, etcétera. El pronóstico materno se ve afectado por la rotura uterina, los desgarros, las hemorragias del alumbramiento y la infección. La mortalidad materna y perinatal aumenta por la sola causa de tratarse de fetos con alto peso nacidos por vía vaginal. Conducta. En el embarazo,, cuando existen en las multíparas antecedentes de fetos grandes, debe investig<Jrse cuidadosamente una diabetes. La restricción de la dieta materna en estos casos tiene poco o. ningún efecto sobre el peso del neonato. La insulina ha demostrado su importancia. El tratamiento más acertado es la operación cesáreo al término de la gestación. Si la presentación está encajada y la cabeza no rota, se hará una aplicación de fórceps, para la cual secomienza con una extensa episiotomia o aun con una episiotomía bilateral, lo que no sólo facilita la extracción sino que-evita también los grandes desgarros perineales. Desprendida la cabeza, es necesaria la colaboración de un ayudante hábil, pero no brus~o. que mediante la expresión abdominal trate de conseguir el encajamiento de los hombros. El operador ayuda a la rotación externa de la cabeza sin tirar. Si estas maniobras fracasan, se trata de descender el hombro anterior enganchando digitalmente el húmero detrás del pubis; se corre el riesgo de fracturarlo, pero esto es menos grave que tirar de la cabeza bajándola hacia el ano, lo que produce una lesión del plexo braquial. Si se fracasa con el hombro anterior, hay que intentar descender al posterior con la maniobra de Jacquemier, que consiste en introducir la mano con su cara palmar mirando al dorso del feto y llevarla lo más alto posible (la perineotomia lo permite), de modo de sobrepasar el húmero y llegar al codo, para hacer salir. el brazo siguiendo el sentido de la flexión (es decir, en dirección al vientre).

Extraído el brazo posterior, el anterior se desprende fácilmente. Ante una distocia de hombros con feto muerto y expulsada sólo la cabeza, las maniobras se verán facilitadas decapitando al feto, con lo que se logra reducir el diámetro biacromial, o mediante una cleidotomía. En caso de presentación podálica y feto vivo, la operación cesárea es de elección. Si el parto de nalgas ya está avanzado, es necesario dejar la expulsión a las fuerzas naturales y acudir más a la expresión abdominal que a las tracciones. Feto grande par edema generalizada

En estos casos, la infiltración serosa no sólo toma al feto, sino también a la placenta, cordón y liquido amniótico (hidropesla universal o edema general del huevo) (fig. 12-64, A y 8). En su etiologla, la causa más frecuente es la incompatibilidad fetomaterna por factores sangulneos, pero no la única (sífilis, malfonnaciones fetales, etc.). Por el edema o anasarca aumenta extraordinariamente el peso y el volumen fetal. El parto suele ser prematuro. En muchos casos, pese al aumento de los diámetros fetales, la blandura del producto permite el parto espontáneo. Cuando es necesario intervenir, al gran tamaño se agrega la friabilidad de los tejidos, que se laceran a la menor tracción. En fetos vivos hay que valorar cuidadosamente el momento y la vla para su extracción. En fetos muertos, las distocias del parto que antes se solucionaban con maniobras reductoras de su volumen, ahora se resuelven con una cesárea segura programada. Exceso de volumen parcial Por anamalfas de la cabeza flidrocefalia

La hidrocefalia se produce por la acumulación de liquido cefalorraquldeo en los ventrículos del cerebro. La causa más frecuente es la estenosis congénita del acueducto de Silvia, que provoca un obstáculo circulatorio desde los plexos coroideos hacia la superficie del hemisferio. Otras causas son los tumores de la fosa posterior, como ocurre en el síndrome de DandyWalker. La hidrocefalia aparece en 1 de cada 2000 fetos y constituye aproximadamente el120fo de las malformaciones congénitas. Un tercio de estos casos se presentan simultáneamente con espina bífida (malformación de Arnold-Chiari tipo 11]. El liquido cefalorraquídeo atrapado en el cerebro puede oscilar entre 500 y 1200 mi, y en casos raros puede alcanzar cifras de hasta 10 litros. La hiperten-

sión endocraneana producida por el exceso de liquido está presente desde etapas precoces del desarrollo fetal intrauterino y ocasiona fundamentalmente un aplanamiento y adelgazamiento de las células de la corteza cerebral. Los recién nacidos hidrocéfalos presentan una cabeza. desproporcíonadamente grande con respecto al cuerpo, de tamaño normal (fig. 12-65). Los huesos del cráneo son delgados, blandos, y están am¡Jiiamente separados y con las fontanelas 'muy tensas. La desproporción cefalopélvica es la regla, y se producen distocias importantes si se permite que el trabajo de parto progrese. Diagnóstico. Durante el embarazo pasa inadvertida ante un examen superficial, sobre todo cuando ocupa el fondo uterino o está disimulada por el hidramnios, a veces presente. Es la palpación la que encuentra el exceso localizado de volumen. El volumen cefálico se destaca sobre el vol~men fetal. El polo cefálico, muy grande, es de consistencia poco firme. Al fitial del embarazo llama la atención la desproporción pelvicocefáÍica, con una pelvis de tamaño normal. Durante el parto, los hechos son semejantes mientras la bolsa está íntegra. Una vez rota, el encajamiento no se produce y la cabeza rebasa el pubis. El tacto muestra una bolsa que se distingue de la de las aguas porque está recubierta por cabellos y presenta grandes suturas bien abiertas y fontanclas enormes: es tensa y renitente, y su tensión se exagera durante la contracción, lo que la distingue de la de un feto muerto y macerado. Los huesos son delgados, flexibles y con crujido apergaminado. El tacto manual profundo es mas ilustrativo aún. Sí se trata de una presentación pelviana (hecho frecuente), las contracciones uterinas y la dilatación adoptan las caracteristicas de cualquier parto de nalgas. La expulsión del tronco es fácil; recién cuando la cabeza no encaja nos apercibimos de su tamatio por la gran saliencia que hace por encima del pubis, y el tacto descubre nítidamente las fontanelas laterales de la base del cráneo, que normalmente pasan inadvertidas. El diagnóstico resulta fácil en los casos acentuados, no asi en las pequeñas hidrocefalias, difíciles de reconocer, ya que ciertos fetos tienen huesos blandos sin ser hidrocéfalos. La comprobación de las fontanelas laterales es decisiva; pero si se duda y se piensa que puede tratarse de una cabeza mal osificada, no hay que intervenir, ya que en caso de hidrocefalia poco acentuada el parto es posible. La ecografla es un recurso de importancia para la confirmación diagnóstica y muchas veces para el estudio etiológico del cuadro. En embarazos pequetios, en donde no se han modificado aún los diámetros y perlmetros del cráneo se puede llegar al diagnóstico determinando 1~ razón ventriculo/hemisferio, que presenta valores superiores al percentilo 95 para la edad gestadona!. La radiografía como recurso diagnóstico queda

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Fig. 12-64. Ecografías d• un feto con asdtis. A Corte trasversal a nivel del abdomen fetal: l, ascitis; 2, vlsceras; 3, vertebra; 4, liquido amniótico. B. Corte longitudinal: 1, ascitis; 2, intestino; 3, hlgado; 4, vena cava inferior; 5, corazón; 6, li<luido amniótico; 7, placenta.

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Fig. 12-65. Fetos hidrocéfalos.

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DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

12. EL PARTO PATOLÓGICO

relegada a los casos en los que no se cuenta con la posibilidad del estudio ecognifico (fig. 12-66). Evolución del parto en presentación cefálica. Con excepción de los casos discretos, el volumen de la cabeza es un obstáculo invencible. La bolsa de las aguas se rompe prematuramente y la dilatación es lenta. La sobredistensión puede oc<lsionar inercia; de lo contrario, el segmento inferior distendido y estirado estalla. La compresión prolongada es causa de fístulas vesicovaginales secundarias. Cuando la presentación es podálica, como se expulsa el tronco sin mayor dificultad, la disminución del contenido uterino hace que el segmento inferior no esté sobredistenclido y el útero no corra ya riesgo de romperse espontáneamente. Pronóstico materno. La modre está expuesta a la rotura uterina, la infección amniótica, el trauma operatorio y las hemorragias secundarias. Las consecuencias, como se ha dicho, son más graves si la presentación es cefálica. Pronóstico fetal. Es ominoso y depende de la asociación con otras malformaciones congénitas. Cuando esto no ocurre y el recien nacido es sometido a la te.,rapéutica quirúrgica (derivación ventriculoperitoneal) el pronóstico es mas alentador (véase, en cap. 5, Asesoramiento genético). · Tratamiento. Cuando el feto es viable se lo debe extraer por medio de la operación cesárea con el objeto de someterlo a tratamiento quirúrgico (derivación ven triculoperito nea 1) Con feto no viable se ha intentado la derivación ventriculoamniótica, aunque los resultados de este procedimiento intrauterino son a(m contradictorios. Con feto muerto, ¡:l tratamiento consiste en extraer la cabeza en la forma menos traumática para la madre; para ello hay que evacuar el liquido del enorme cráneo, ya que con este simple medio la gran ca lota se repliega y disminuye de volumen. En la presentación

cefálica es necesario perforar el cráneo (craneotomia) mediante el perforador de Blot o, en caso de no poseer instrumentos especiales, con un simple bisturí. Un metodo sencillo y recomendable es el de punzar la cabeza con un trocar grueso desde los comienzos de la dilatación. La salida del exceso ele liquido cefalorraquídeo y la consecuente reducción del perímetro craneano se realizan gradualmente, con lo cual el polo cefálico se adapta al canal del parto. Para ejecutar la craneotomía es necesario que un ayudante empuje ·la cabeza y la fije desde el abdomen. En la presentación de nalgas, la cabeza última, aumentada de tamaño, opone, como se comprenderá, una resistencia invencible. En este caso, tres lineas de conducta pueden ponerse en practica: a) La craneotomia, perforando a nivel de la nuca, detras de la oreja anterior o por el suelo de la boca. Debe tenerse presente que la introducción de un instrumento punzante hasta el estrecho superior, obstaculiz<llla por los hombros y el cuello, es ciega y nada fácil. b) La decapitación por sección del cuello una vez expulsados los hombros, operaéión que permite al liquido escurrirse por el canal medular. e) El procedimiento de van Huevei-Tarnier, simple y sin peligros; Su técnica consiste en realizar una incisión trasversal con las tijeras de Dubois, o simplemente con un bisturl, en la parte alta del dorso fetal exteriorizado, eligiendo un espabo intervertebral para abrir el canal raquídeo, de modo de poder introducir por él, hasta la cavidad craneana, una sonda de Nela ton armada con un histerómetro utilizado como mandril, para que drene por allí el liquido. Este procedimiento es altamente recomendable por su facilidad e inocuidad, ya que se realiza fuera de las vías genitales. Después de la evacuación del liquido, tanto en la presentación cef<ílica como en la podálíca, al desaparecer el exceso de volumen de la cabeza, el parto termina espontáneamente; en pocos casos hay que

lB Rg. 12-66. Se muestran dos cabezas fetales de igual edad gestacional [31 semanas). Derecha. El diámetro biparictal [78 mm) es nonual, el eco medio [ 1) cquidisla de los parietales y se observa claramente el septum lucidum [2). Izquierda. Corresponde a un hidrocéfalo, con un diámetro biparietal de 113 mm. Además del diámetro y perímetro cefálico superiores a los limites norl!lalcs,las estructuras intracraneanas esttm. desorganizad(IS y no se apr:cia masa cerebral, sino áreas oscuras que corresponden a los ventrículos dilatados.

completar, instrumental o manualmente, la extracción de la cabeza, que entonces no presenta dificultad. Extraído el feto deben adoptarse medidas contra las consecuencias de la sobredistensión: hemorragias del alumbramiento y shock posparto. Anencefalia

A primera vista puede parecer extraña la inclusión de esta malformación en este capitulo; pero si bien no trae aparejada por si misma un exceso de volumen -dado que, por lo contrario, el feto presenta una cabeza pequeña-, puede originar distocias a causa de que el tronco tiene tendencia a penetrar j4nto con la cabeza, por la casi ausencia del cuello. La incidencia de esta malformación congénita oscila entre 0,2 y 3,0 por 1000 nacidos vivos según la región del mundo que se considere. Puede adoptar distintas formas: a) excencéfalos, con cerebro incompleto y ectópico; b) acranios, con ausencia de bóveda craneana y, en lugar de cerebro, una masa angiomatosa con restos de tejido nervioso; e) anencéfalos propiamente dichos, en que ningún tejido reemplaza la masa cerebral ausente. Su diagnóstico durante el embarazo es importante para la preparación psicológica de la grávida y la inducción del parto. Su conocimiento en el trabajo reviste interes, para evitar a la madre una operación de envergadura sí da lugar a una distocia. Esta malformación se acompa1ia de polihidrarnnios en el 300fo de los casos, y puede ser causa de embarazo prolongado. Durante el embarazo, la palpación sólo individualiza el polo pelviano; el otro no pelotea, debido al anormal cuello corto, y no tiene una morfología que permita caracterizarlo; la presión de las manos sobre el puede despertar intensos movimientos fetales. El polo es anormalmente pequeño y da la impresión de encajamiento, pero "el tacto muestra la excavación va da. La ecografía confirma la sospecha al mostrar la ausencia del contorno redondeado del cráneo. Ante la imposibilidad de contar con una ecografía, se podrá efectuar un estudio radiológico. Durante el parto, si la presentación es cefálica, al tacto se toca una masa blanda, irregular, circundada por un reborde óseo, sobre todo del lado frontal, y se alcanza la protrusión de los ojos exoftálmicos; pueden percibirse los latidos de las a1terias de la base del cráneo; a la presión sobre la misma, el feto responde con violentos movimientos espasmódicos. Sí el tacto individualiza una presentación de cara, a la palpación falta el característico "golpe de hacha" de · Budín. La solidaridad de la cara con el tronco, a causa de la ausencia de una región cervical bland<J, da al feto una rigidez especial, que se adapta mal al can¡¡l del

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parto. La cabeza mal formada logra pasar por una dilatación incompleta, y los hombros, relativamente voluminosos, pueden ser retenidos por el.cuell9 uterino. En este caso, una aplicación de fórceps zafaría; es necesario, una vez cumplida la expulsión laboriosa de la cabeza, bajar un brazo, aunque sea al precio de una fractura, que no reviste importancia dado el pronóstico inevitablemente fatal del niño. Meningoencefalocele

Es una hernia de las meninges y el encéfalo a través de una solución de continuidad en su continente. Puede ser causa de presentaciones anómalas. El diagnóstico durante el embarazo se puede realizar por medio de la ecografla, que muestra una microcefalia con una imagen qulstica solidaría con la cabeza fetal (fig. 12-67).

Por anomalías del cuello o del tronco fetal a) El cuello fetal está aumentado de volumen. Los tumores del cuello fetal (bocio congénito o higroma quistico) son causa de deflexión de la cabeza y engendran por ese motivo una presentación distócica. ':~ b) El abdomen fetal tiene gran volumen. El obd'é:ulo que produce el aumento de tamaf10 del abdomen puede ser liquido o sólido. Entre los primeros están la ascitis congénita y la retención de orina. El tumor sólido abdominal más frecuente es el rhión poliqulstico. e) El exceso de volumen parcial asienta en la nalga. Su causa más notable deriva de la existencia de un tumor sacrococclgeo o de un meningocele. El tratamiento consiste en la cesárea abdominal. d) Por falta de acomodación. Tal eventualidad ocurre en las proddencias de miembros, en la situación trasversa y en las presentaciones deflexionadas, en las que, a pesar del peso normal del feto, los di<ímetros pueden ser tan enormes que sean incompatibles con la pelvis. La situación trasversa y las presentaciones cefálicas atípicas han sido estudiadas anteriormente. Aquí estudiaremos Linicamente las procidcncias de miembros. Normalmente los miembros están apelotonados y ocupan con el cordón el hueco toracoventral del feto. Aveces uno o varios miembros se deslizan entre la pared uterina y la presentación y vienen a colocarse al lado o por debajo de ésta. Para tlue pueda catalogarse como procidencia, el miembro prolapsado no debe formar parte de la presentación. El descenso de un pie en la presentación de nalgas no constituye una procidencia, sino una deflexión. Cuando un miembro se encaja al mismo tiempo que la presentación a la cual no pertenece, aumenta el volumen de esta y puede ser causa de dificultad o distocia.

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DISTOCIAS DE CAUSA OVULAR

12. EL PARTO PATOLÓGICO

Anomalías del cordón mismo

Fig. 12-67. Embmozo de 19 semanas. Se observa una imagen econegativa, con ecos en su interior (meningoencefalocele [ME(J) solidaria con la cabeza fetal (CA. üquido amniótico (lA), placenta (fl. (Cortesla de A Uranga, M. Ermini y M.L Liberali, Servicio de Obstetricia, Hospital Italiano, la Plata, Argentina.)

Esta anomalia es rara: se qbserva en una proporción burg, a la espera de una reducción espontánea. Con de 1 cada 2500 partos. Las procidencias de miembros bolsa rota, se intentara la reposición rechazando hacia son mas frecuentes en la presentación de vértice; le si- arriba lo que se deslizó último; se lleva el brazo por guen la de cara y por fin las,de hombro y nalgas. Pue- encima de la cabeza y se espera una con tracción que den ser simples o múltiples: un miembro superior solo, haga descender la presentación y cierre el camino pados miembros superiores, una mano y un pie, etc. Las ra una nueva caída. En caso de fracaso se practicará la más variadas se encuentran :en la situación trasversa. operación cesárea. En el 25% de los casos se acompa1ian de procidencia del cordón, y responden a las mismas causas esencia3. DISTOCIAS. POR LOS ANEXOS FETALES les que la calda de este último; en general, se encuentra una mala adaptación del segmento inferior sobre la presentación (útero atónico de las multíparas -en No nos referiremos aqui a algunas distocias de este las que son ocho veces más frecuentes que en las pri- origen, como las producidas por anomalías en la canmigestas-, embarazo gemelar, hidramnios, macera- tidad de liquido amniótico (hidramnios u oligoamnios) ción fetal, presentaciones atípicas y desviadas, pelvis o de origen placentario (inserción anomml, desprendiestrecha y como complicación de una operación obs- miento prematuro), por haber sido estudiadas en otra parte de esta obra (cap. 8). Trataremos sólo las perturtétrica). Se reconoce la procidencia o el procúbito practi- baciones que pueden ocnsionar el cordón umbilical y cando un tacto profundo, tratando de no romper la las membranas ovulnres. Al estudiar las distocias funiculares, se engloban en bolsa de las aguas. Evolución. Es común observar que mientras la pre- este apartado las anomalías del cordón umbilical en su sentación encaja el miembro asciende. Si esto no ocu- conjunto; aunque muchas de estas alteraciones no enrre y la pelvis es grande y el feto de volumen normal, gendren verdaderas distocias, lo hacemos con el prolas contracciones uterinas pueden hacer progresar a pósito didáctico de lograr por su reunión una visión ambos, siempre que el miembro procidente encuentre general de la patología del cordón. ubicación en la concavidad sacra. Si la pelvis es estrecha o el feto voluminoso, la presencia del brazo proAnomallas y enfermedades Japsado favorece la deflexión de .la cabeza y torna dificil el encajamiento, del cordón umbilical Pronóstico. El pronóstico materno está influido por la prolongación del parto y las intervenciones agregadas,. Parn estudiar las anormalidades del funlculo puede que aumentan los riesgos de traumatismo e infección. clasificárselas en: a) anomalías del cordón mismo; b) Tratamiento. Con bolsa íntegra, se colocara a la anomalías de longitud; e) anomalias de inserción, y el) madre en decúbito lateral y en posición de Trendelen- anomallas de ubicación con relación al feto.

El exceso de gelatina de WJ1arton o el edema son capaces de engrosar de tal manera al tallo funicular que su volumen resulte manifiestamente exagerado. El cordón puede presentar nudos, torsiones, anomalías de los vasos, tumores, hematomas y procesos inflamatorios Nudos. No deben ser confundidos con los abultamientos o espesamientos del cordón ni con las va ricosida des que a veces presentan los vasos funiculares (falsos nudos]. Los nudos verdaderos pueden ser simples o complicados, (micos o múltiples, antiguos o recientes. Se presentan con una frecuencia del 1% y se constituyen a menudo en la época en que el feto es muy móvil (fig. 12-68); los desplazamientos activos o pasivos del feto determinan su pasaje por un bucle del cordón, circunstancia que se halla favorecida por la longitud anormal del funículo, por la mayor cantidad de liquido y por la flaccidez del útero, lo que explica que sean más frecuentes en las multíparas. Los nudos viejos están bien cerrados; la compresión a ese nivel produce atrofia de los tejidos, por lo que la gelatina se halla aplastada y es poco abundante; la compresión vascular puede llegar a determinar alteraciones en el desarrollo del feto. Como los vasos están comprimidos o estirados, al deshacer ~1 nudo se reconoce su localización por este adelgazamiento (fig. 12-

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lo que acarrea la muerte fetal. Esta alteración del calibre puede producirse por estrangulación, torsión excesiva o lesiones infecciosas (sífilis). La vena umbilical puede presentar varices que, si son voluminosas al romperse prod~cen la muerte del feto por hemorra~ia. Esta hemorragia puede ser intraamniótica o derramarse dentro de la vaina del cordón y originar un hematoma. La arteria umbilical única aparece en el 0,8% de los casos. Aproximadamente el 30% de estos neonatos presentan otras malformaciones. Este motivo obliga a inspeccionar los vasos del cordón umbilical sistemáticamente en todos los nacimientos. Rotura del cordón. El cordón puede romperse cuando el niño aún no ha nacido en el curso de operaciones obstétricas (fórceps o versión), o después de

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Los nudos recientes se constituyen durante el parto, al pasar el feto por una asa amplia del cordón que se ciñe alrededor del tronco o del cuello. Estos nudos suelen permanecer flojos: desatados después del parto, el cordón no denota depresión alguna, ya que no ha habido tiempo para que en él se produzcan modificaciones anatómicas. Los nudos del cordón se asocian con una elevada mortalidad perinatal. Torsiones exageradas. El cordón está normalmente arrollado en espiral sobre su eje debido a la distinta longitud de sus vasos: se producen 5 a 10 espirales, que se forman por enroscamiento o rotación de izquierda a derecha de las arterias sobre la vena. Los movimientos del embrión o el desarrollo desigual de la vaina o de los vasos pueden aumentar el numero de espiras. Si esta exageración en la torsión esta localizada en un punto, el cordón se adelgaza y el calibre de los vasos se reduce, lo que puede, por detención de la circulación fetal, causar la muerte del feto. Su incidencia es muy baja. Anomalias de los vasos. Los vasos funiculares pueden presentar anormalidades tales como desárrollo desigual de las arterias o existencia de un vaso arterial único por fusión en un solo tronco de las dos arterias. Cada vaso del cordón, con su vaina propia, puede ser independiente, simulando un cordón triple. El calibre de los vasos puede estar disminuido y hasta obstruido,

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Fig. 12-68. Formación de nudos verdaderos.

Fig. 12-69. El trozo de cordón de la izquierda exhibe un falso nudo simulado por una varice de la vena umbilical; el del medio presenta un nudo viejo verdadero, y el de la derecha muestra la persistencia de los puntos a y b, donde se produjo el eslmngulamiento de los vasos ocasionado por el nudo real.

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12.

El PARTO PATOLÓGICO DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

expulsada la cabeza, al tratar de rechazar o deshacer en algunas malformaciones puede aun llegar a exisuna circular al cuello: la rotura se ve favorecida ya por tir ausencia del mismo -el feto está unido directauna predisposición creada por alteraciones de su es- mente a la placenta-. la brevedad es dividida tructura, ya por brevedad real o accidental. Durante el clásicamente en brevedad real cuando el funiculo alumbramiento, el desgarro del cordón se produce si se resulta natural o constitucionalmente corto, y accitracciona sobre él y la inserción es velamentosa. El dental (que es la más frecuente), cuando sólo es cordón puede cortarse por la brusca tracción ocasio- aparente o relativa, pues resulta del arrollamiento de nada por el peso del feto en un parto precipitado de un cordón de longitud normal, o aun exagerada, aluna multlpara. El sitio de rotura es variable y puede rededor de los miembros, del cuello o del tronco feafectar tanto sus extremos en el ombligo y la placen- tal. El acortamiento del cordón, sea cual fuere su ta como cualquier sitio de su longitud. Es un acciden- causa, puede originar perturbaciones circulatorias te raro y su repercusión sobre el neonato no es grave fetales en el parto, o constituir un impedimento medado el momento en que ocurre. canica para el mismo, ya que el feto suspendido de Bridas o adherencias. Son consecutivas a procesos la placenta no progresa. inflamatorios del amnios (amnionitis), y pueden deterDurante el embarazo, la falta de libertad del feto minar la estrangulación funicular. · puede trastornar su acomodación y engendrar presenInflamaciones. la infección amniótica puede causar taciones viciosas, que impiden la versión espontánea y una infiltración séptica de la gelatina de Wharton, pero las tentativas de versión externa. En algunos casos la es la sífilis la que más ataca al cordón: produce vasculi- placenta puede ser tironeada, lo que da lugar a un tis, sobre todo en forma de endarteritis y endoflebitis. parto prematuro o un desprendimiento normoplacenPor eso, la pared de la vena umbilical es el sitio que tario de causa mecánica. ofrece mayores probabilidades de encontrar al trepoPero es durante el parto que los disturbios resultan nema. más netos y ostensibles. Lns contracciones uterinas Tumores. Son muy raros: teratomas, papilomas o son irregulares, cortas, a veces exageradas; el dolor neoplasmas de origen muscular: quistes de contenido · puede ser agudo y asentar en un punto determinado, m~1coso, derivados de la alantoides y del canal onfaloque corresponde al sitio de inserción placentaria. El mesentérico, o scudoquistes por espesa miento del am- trabajo es lento, la dilatación se hace mal y la presen-. nios o licuefacción de la gelatina; por fin, neoforma- tación permanece alta a pesar de que la pelvis sea ciones angioma tosas. normal. Durante el encajarniento, aquélla se esboza, Hematomas. Asientan a menudo cerca del ombligo pero vuelve hacia atrás o retrograda durante el intery dan al cordón una forma de huso de coloración os- valo contráctil. Con la rotación puede ocurrir que no cura: la sangre se colecciona en el tejido mucoso base realice o que también retroceda. Estos movimienjo la túnica amniótica. Estos hematomas pueden tos característicos se deben a la tracción del cordón ocasionar la muerte fetal por dificultad circulatoria. que en los intervalos entre las contracciones actú~ ·Pueden producirse por causas mecánicas·(estiramien- como un resorte que hace desandar lo andado. la roto, en la brevedad por circulares, aplastamiento, tor- tura espontánea del cordón, causa de la muerte fetal sión) o más frecuentemente por la rotura de várices a por asfixia y hemorragia, es excepcional; más comlin causa del adelgazamiento o de un traumatismo (cor- es que la lentitud e irregularidad del trabajo, el estidocentesis). ramiento del cordón, que termina por causar dificultad en la circulación fetal, o más raramente un desprendimiento placentario prematuro, obligue a Anomalfas de longitud actuar. la indicación operatoria deriva de la prolongación del parto y del sufrimiento fetal. Si se trata de la longitud media del cordón umbilical es de 50 una presentación de vértice, la extracción con el fórcm, según diversos estudios, pero su largo varia mucho ceps resulta penosa; se presiente algo que resiste y de un caso a otro. En un gran número de nacimientos que con un crujido termina por ceder; desde entonces estudiados consecutivamente, se observó que los cor- la intervención se torna fácil al cesar el obstáculo. dones que medían entre 18 y 120 cm se acompañaron Cuando es posible que se expulse espontáneamente, de embarazos y partos normales, y que, cuando éstos la cabeza queda como pegada a la vulva y los homse complicaron, no se podía atribuir al largo del cor- bros salen con dificultad. la presentación de nalgas dón dichas complicaciones. puede estar a caballo sobre el cordón, hecho imposila longitud exagerada del cordón (más de 80-120 ble de corregir. Otras veces puede desprenderse hasta cm), si bien por sf misma no ofrece inconvenientes, el ombligq y luego no progresar; al intentar practicar predispone a la formación de nudos, circulares y pro- la clásica asa del cordón, se nota la brevedad del miscidencias. · mo por la tensión que lo impide. En estos casos, el Por lo contrario, el cordón puede estar acortado cordón deberá seccionarse entre dos pinzas y se ter-se considera así cuando mide menos de 18 cm- y minará rápidamente la extracción.

Anamalfas de inserción

El cordón normalmente se inserta en el centro de la placenta -inserción central (26%)- o algo fuera de ésta -inserción lateral (600/o):-. Si se inserta en el borde, se trata de una inserción marginal o en raqueta (13%). Estas variedades de inserción por si mismas no presentan complicaciones. Dentro de las anomalías, la inserción velamentosa es la más frecuente (0,5%) (fig. 12-70). En este caso, el cordón no aborda la placenta, sino que termina en las membranas; los vasos disociados llegan a la torta placentaria serpenteando entre el amnios y el corion, que son su único medio de sostén. El diagnóstica es imposible durante el embarazo; se realiza en la mayoría de los casos después del parto, por el examen de los anexos ovulares. Cuando los vasos serpentean entre las membranas del polo inferior del huevo que forman la bolsa de las aguas, el tacto percibirá estos cordones, que laten con el mismo ritmo fetal, y los diferenciará de un procúbito del cordón porque en este caso el funlculo está libre dentro de la bolsa y se lo puede movilizar, mientras que los vasos velamen tosas, además de ser más finos, se encuentran fijos y no se los puede desplazar. Complicaciones. En el parto sólo puede haber inconvenientes si los vasos que continúan al cordón entre las membranas recorren el polo inferior del huevo. En ese caso, pueden ocurrir tres clases de accidentes: el feto puede morir a consecuencia de la compresión de dichos vasos al encajar la presentación, o por hemorragia si la rotura de la bolsa los compromete, hecho sumamente raro, y, por fin, por procidencia del cordón Conducta. Para evitar los accidentes hemorrágicos se indica la operación cesárea.

circular según el segmento fetal que circunda (32 cm para el cuello, 15 cm para el muslo y 10 cm para el brazo). • • Durante el embarazo, aunque raramente, estas circulares pueden producir accidentes (perturbaciones circulatorias, amputaciones, muertes por estrangulación, desprendimiento placentario). El diagnóstico antes del parto sólo puede sospecharse, y reposa sobre signos muy vagos: dificultad para la versión externa soplo con ritmo fetal (soplo funicular), alteraciones dei ritmo de la frecuencia cardiaca fetal, falta de encajamiento al término. Con la ecografía codificada color se facilita la visualización del cordón y por lo tanto el diagnóstico de circulares. Durante el parto, algunos puntos del diagnóstico y las consecuencias son similares a los de la brevedad real. En muy pocos casos las circulares por sf mismas pueden ser causa de sufrimiento fetal agudo intraparto (dips variables mayores de 30 segundos). Cuando éste ocurre, su instalación es lenta y siempre da tiempo para extraer al feto en buenas condiciones (véase más arriba). Al expulsar la cabeza se procede a deshacer las circulares, deslizándolas hacia abajo o hada arriba o seccionándolas entre dos pinzas.

Procidcncía del cardón Normalmente, el cordón se encuentra apelotonado en el hueco que forma la cara ventral del feto, que es cóncava en la actitud de fle!(ión y está limitada por los miembros flexionados. ·

Anamalfas de ubicación en relación can el feto

Circulares del cordón umbilical al cuerpo del feto El cordón puede enrollarse sobre las partes fetales (cuello, tronco, miembros), formando vueltas de espira o circulares (esta disposición se presenta aproximadamente en. el 25 a 30% de los nacimientos, según diferentes estadísticas). las más frecuentes asientan en torno del cuello, donde el funículo forma una circular, a veces dos (más raramente se observan en mayor número). · las causas de este enrollamiento derivan de la movilidad excesiva del feto, la que se ve favorecida por el ex~eso de líquido amniótico y la longitud anormal del cordón (fig. 12-68). Como consecuencia de este arrollamiento se produce una disminución de longitud de la parte libre del cordón (brevedad accidental], que puede apreciarse teniendo en cuenta lo que mide una

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Fig. 12-70. Inserción velamentosa del cordón.

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

Cuando el cordón desci~nde por debajo de la pre- pelvianas incompletas, los miembros inferiores extensentación, estamos frente duna procidcncia, ya que en didos no sólo impiden la flexión del tronco, sino que la nomenclatura obstétrica se denomina así a toda también dejan entre ellos una especie de ranura por parte extraña a la prcsen'tación (procidcncia de un donde puede escurrirse el cordón. La falta de adaptamiembro, procidenda del sordón). Se denomina late- ción de la situación trasversa, su verticalización duranrocidencia cuando el cordón, en su calda, alcanza un te el trabajo y la proximidad del ombligo al orificio lado de la presentación, si~ llegar a su punto declive. cervical son hechos que se suman a la acomodación Si el descenso se produce antes de la rotura de la bol- imperfecta. sa, recibe el nombre de prbcúbito. Se distinguen tres Factores anexiales. En la placenta previa el cordón grados en la emigración extraovular de la procidencia: tiene su extremo placentario muy bajo y, por otra par1) intrauterino, cuando el cordón no franquea el orifi- te, su inserción es con frecuencia en raqueta o velacio externo del cuello; 11) intravaginal, cuando habien- mentosa. Además, la inserción baja destruye la ley de do llegado a la vagina no! asoma por la vulva, y 111) acomodación; esto hace que la presentación se enextravulvar, cuando sale de'los genitales hacia el exte- cuentre desviada o mal centrada y asimismo que sea frecuente la situación trasversa. rior. Favorecen la procidencia la longitud exagerada del La procidencia del cordón umbilical tiene una frecuencia aproximada del O,~ Ofo. Al ser el cordón más cordón y los nudos y tumores del mismo, que lo vuellargo que el diámetro verti,cal del útero, deberla caer ven más pesado. El polihidramnios, a causa del exceso de líquido, da con más frecuencia a causa de la movilidad del feto, pero esto no ocurre ordin~riamente mientras el feto origen a una presentación irregular o viciosa, y la falpermanece incurvado con puena aplicación y tonici- ta de encajamiento y la mala adaptación al segmento dad del segmento inferior y si la cantidad de líquido inferior son la regla. Además, la rotura de la bolsa, soamniótico es normal, y sobre todo cuando la presen- bre todo si se produce durante la contracción o con la tación es regular. Los factores que trastornan la aco- parturienta de pie, ocasiona la salida brusca, en oleamodación son causa de procidencia y provienen: a) de da, del abundante liquido al que la falta de tapón la madre; b) del feto; e) de los anexos, y d) del obste- (constituido en los casos normales por la presentación bien acomodada) no pone dique, y que arrastra en su tra. Factores maternos. En la. multiparidad, con motivo rápida corriente al cordón. del encajamiento tardío de la presentación, de la ma- · Factores dependientes del obstetra. A las ca usas la tonicidad del útero y de la flaccidez de la pared ab- naturales deben agregarse las provocadas por el obsdominal, el segmento inferior se amolda menos sobre tetra. La rotura de la bolsa de las aguas debe hacerse la presentación; por tal causa, la procidencia del cor- • siempre con buena técnica; se ha de proceder con madón es cuatro a seis veces más frecuente en la multl- yor cautela cuando la presentación está mal acomodada y por lo tanto la bolsa no es plana. Será una torpeza para que en la primípara. . La estrechez pelviana, aljmpedir o retrasar el enca- provocar en un caso de polihidramnios la salida del líja miento, favorece las presentaciones anormales y de- quido en catarata. ja espacios vacíos (sobre todi.J en las pelvis aplanadas y El funiculo puede bajar de su colocación normal en las asimétricas), por donde el cordón puede escu- con brusquedad, como sucede cuando desciende al rrirse, por lo que Lachapelle decía que estos vados romperse la bolsa; en otros casos puede prolapsarse "llamaban a las procidencias!: Las desviaciones del úte- lentamente. Pero es muy raro que la procidencia se haro y Jos tumores uterinos y¡ periuterinos dificultan la ga espontáneamente después de rota la bolsa. Al desacomodación e impiden el encajamiento, facilitando el cender tiene relaciones variables con la presentación y · descenso del funiculo. los contornos de la pelvis. Su calda se produce freFactores fetales. La pequeñez del feto (aborto, par- cuentemente en el extremo posterior de los diámetros tos prematuros) predispone a las procidencias; otro oblicuos (senos sacroilfacos); otras veces, en el diámetanto.ocurre, como se comprenderá, con el embarazo tro trasverso; por fin, detrás de la sínfisis pubiana; jamúltipfe. Es frecuente que. un miembro procidente más se desliza sobre el promontorio. allane el camino para la caída del cordón, lo que hizo Sintomatologla y diagnóstico. Es un accidente del clásico el concepto de que '\ma procidencia trae otra': trabajo de parto que la auscultación permite sospeToda presentación que nci sea la de vértice (ya que char~pero que sólo el tacto confirma. Cuando la fresólo ésta, por su volumen y regularidad, se moldea cuencia cardiaca fetal se altera en presencia de una bien a la pelvis y al segmento inferior) favorece la pro- contractilidad uterina normal y sin otra causa apreciacidencia del cordón. En las presentaciones deflexiona- ble, debe efectuarse una exploración vaginal de urdas, en vez de abombar el dorso, lo que abomba es el gencia. vientre; por la de flexión del tronco y la cabeza en esSi las membranas están integras y se practica un ta actitud, el móvil se adapta mal, tanto al segmento tacto con prudencia y suavidad en el intervalo de las inferior como a la pelvis, y deja espacios vacíos. En las contracciones, a fin de evitar su rotura, se siente a tra-

DISTOCIAS DE CAUSA OVUlAR

vés de aquéllas un cuerpo móvil que como una lombriz huye de los dedos; si conseguimos comprimirlo contra una parte fetal, contra la pared pelviana o simplemente entre los dedos, se lo siente pulsar si el feto está vivo. La confusión con el pulso vaginal se evita comprobando que este último tiene el ritmo materno. Los vasos que surcan entre las membranas del polo inferior del huevo en la inserción velamen tosa laten con ritmo fetal, pero son más delgados y tienen una fijeza característica. Las pequeñas partes fetales (dedos) con las que se lo puede confundir son menos móviles y no exhiben latidos. Si se verifican las caractcrlsticas del fu ni culo se trata de un caso de procúbito del cordón (fig. 12-71). El procúbito puede observarse también en estudios ecográficos. Cuando las membranas están rotas, se puede tocar con mayor facilidad el asa descendida, redonda y lisa, del grosor de un dedo pequeño, animada o no de latidos (fig. 12-72), y si llega en su descenso hasta fuera de la vulva, no sólo se la toca sino que también se la ve. Individualizado el cordón, es necesario precisar por dónde desciende y si está o no animado de latidos; hay que saber que éstos pueden desaparecer durante la contracción y reaparecer en el reposo contráctil. La laterociden'cia sólo puede diagnosticarse por exclusión o por medio de un tacto profundo que explore el ecuador de la presentación y que practicamos· al sospecharla a raíz de una alteración inexplicable de los latidos. El diagnóstico se completará apreciando la normalidad o estrechez de la pelvis, la naturaleza y altura de la presentación y el grado de dilatación, datos de gran importancia para la conducta. Pero hay un diagnóstico de capital significación: el feto, ¿está vivo o muerto? Toda la terapéut(ca deriva del mismo. Consecuencias fislopatológicas. Como se comprenderá, la madre no es afectada directamente por la procidencia del cordón -sufre únicamente como consecuencia de las intervenciones necesarias- y tampoco lo está la evolución del parto. Sólo la vida fetal se halla en grave peligro. De modo que si bien las consecuencias para el feto son nulas desde el punto de vista mecánico, tienen gran trascendencia desde el punto de vista fisiológico, ya que el cordón pierde su función de agente de unión entre la madre y el niño, por lo que éste comienza a sufrir hasta terminar en la muerte si la situación se prolonga. La anulación de la circulación funicular, ¿es consecutiva a la compresión? Se ha discutido esta interpretación, reactualizando la antigua teoría del enfriamiento del funiculo de Mauriceau; para él, la interrupción circulatoria sería secundaria al aplastamiento de los vasos por desecación del cordón, ya que éste no tiene irrigación propia y se nutre por imbibición. Dentro de la cavidad amniótica está a una temperatura conveniente y bañado por. un liquido del que extrae su hu-

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medad y principios nutridos. Mientras el cordón no se seca, sigue viviendo, y el feto también. Fuera de los genitales, al contacto con el' aire, no puede nutrirse, se marchita y muere; los vasos se aplastan y el feto sucumbe. En la situación trasversa, si el cordón sale fuera de la vulva, aunque la compresión no sea de temer, el feto muere rápidamente. Trabajos experimentales recientes tratan de demostrar que el cordón descendido, aun antes de· la compresión, tiene en sus vasos una tensión disminuida; para algunos, el descenso de la presión funicular seria la causa primitiva determinante de la caída. Pese a lo expuesto, la opinión general es que la compresión desempeña el principal papel.

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Fig. 12-71. Procúbito del cordón.

Fig. 12-72. Proddcncia intravaginal del cordón.

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12. El PARTO PATOLÓGICO

Rf:SUMEN

Pronóstico materno. la madre únicamente se ve Entre la decisión de la operación cesárea abdominal afectada por las intervenciones que se practican para y el comienzo de la misma, en el mejor de los casos, salvar al feto. siempre trascurre un tiempo lo suficientemente largo Pronóstico fetal. Varía según múltiples circunstan- como para que la situación fetal pueda haber cambiacias. Son factores desfavorables: si se produce antes del do. Por este motivo y justo antes del comienzo, con la comienzo del trabajo de parto o con poca dilatación; si paciente preparada para la operación, es menester existe rotura prematura o temprana de las membranas; comprobar nuevamente la vida fetal [control de latisi la madre es primípara; si la distocia es compleja [por dos cardiacos), ya que de lo contrario no debe someejemplo, si hay estrechez pelviana); si se trata de una terse a la madre al riesgo innecesario de la cesárea. presentación cefálica; cuando la caída se hace por deB. Con feto muerto. Cuando el feto está muerto y no trás del arco anterior. Según el tipo de descenso: en el hay otra causa de distocia, se deja evolucionar el parto procúbito, si la dinámica no es violenta, el líquido amor- espontáneamente, puesto que la madre no corre peligro. tigua la compresión; la deshidratación del funlculo en la proddencia de tercer grado agrava el pronóstico; la laterocidencia es muy peligrosa, ya que se desconoce; la RESUMEN cabeza expone más a la compresión que las nalgas y los hombros; en estas presentaciones los miembros defle- Exceso de valumen fetal xionados y en las cefálicas la procidencia de un brazo El feto puede ofrecer obstáculo si presenta un gran creprotegen al cordón y evitan que sea comprimido. Si el cordón cae por atrás, puede refugiarse en los senos sa- cimiento (exceso de volumen total) o cuando una parte de su tiene tamaño excesivo (exceso de volumen pardal). cuerpo croiliacos. la mortalidad fetal se halla en relación direcOtras veces, el producto de la concepción, aunque de tamata con la duración de la proddencia. acomoda mal y ofrece grandes diámetros (desnormal, ño Abandonado a su evolución natural, el feto enfren- proporción se accidental]. ta un alto riesgo de muerte. Tratamiento. Ante una procidencia o procúbito del cordón. umbilical, la conducta varia según que el feto Exceso de volumen total esté vivo o muerto. . A. Con feto vivo y maduro. Como norma general, en El exceso de volumen fetal y el gigantismo fetal tienen n~ngún caso el cordón umbilical debe ser manipulado una elevada mortalidad perinatal cuando el parto se realiza m tampoco se ha de intentar introducirlo en la cavi- por vía vaginal (hemorragias menfngeas, fracturas, parálisis dad uterina. Esta maniobra generalmente fracasa y del plexo braqulal) y entrm1an serios riesgos para la madre aumenta el riesgo fetal. En la laterocidencia con sin- (hemorragias y desgarros). la operación cesárea elimina las tomatologia de compresión del cordón, en la proci- maniobras de fuerza y es Imprescindible en la presentación pelviana. En fa presentación cefálica el parto suele evolucioden~ia y en el procúbito, se debe colocar a la nar bien hasta la expulsión del primer segmento de distocia. embarazada de inmediato en posición de Trendelen- La evolución de los hombros es la que presenta mayor difiburg acentuada para reducir la compresión sobre el cultad, a causa del anormal tamaño de los mismos (el biacrocordón. Además, mientras se decide la conducta, con mial puede sobrepasar los 20 cm), quedando bloqueados en dos dedos introducidos por vfa vaginal conviene elevar el estrecho superior. Para hacerlos progresar, no deberá tirarla parte fetal que se presenta, sin tocar en lo posible el se de la cabeza fetal, por las consecuencias que ello produce cordón umbilical. las contracciones uterinas intensas sobre el plexo braquial, sino hacerse ayudar durante la condeben inhibirse por medio de fármacos ~-estimulantes tracción con la expresión abdominal, y en caso de fracaso, administrados por via intravenosa hasta que se extrai- tratar de descender un brazo. g~ ~1 feto. Simultáneamente con esta medida y sin perdida de tiempo, se decidirá: Exceso de valumen parcial . . 1) Co~ dilatación incompleta del cuello, la opera-

Cion cesarea.

2) Con dilatación completa de cuello y presentación cefálica o de nalgas por encima del plano 111 de Hodge, la operación cesárea. 3) Con dilatación completa y situación trasversa si.~m1:re la operación cesárea. Sólo se practicará ver~ s1on mtema y gran extracción en el segundo feto de un parto gemelar. 4) Con dilatación completa y presentación cefálica encajada, aplicar fórceps. 5) Con dilatación completa y presentación de nalgas encajad?, realizar la extracción pelviana.

El exceso de volumen parcial puede producirse: por aumento de tamaño de la cabeza (hidrocefalia), del cuello (bocio o higroma quistico), del abdomen (ascitis, riñón poliqulstico) o de la nalga (tumor sacrococcigeo). El feto hidroccfálico presenta una distensión tal de la calota craneana que abomba y rebasa el pubis; por el tacto, se descubren durante el parto suturas muy abiertas y fontanelas enormes, que separan huesos delgados y flexibles. La ecografia o en su defecto la radiografía confirman el diagnóstico. Con Feto muerto en presentación cefálica, el tratamiento consiste en perforar la ca lota craneana cuando el cuello uterino lo permita (craneotomia). Salido el liquido, el parto termina por si solo. En la presentación de nalgas, u~a vez

expulsado el tronco, es preferible decapitar al feto o realizar el procedimiento de Van Huevei-Tarnier. Con cualquiera de estas conductas, el liquido que distiende la calota se derrama y permite la extracción fácil de la cabeza retenida. Con feto vivo: cesarea. la ancncefalia se diagnostica por la ecografia o por la radiografía, a las que se acude después de palpar un polo pequeño y dificil de caracterizar. La cabeza, poco voluminosa, puede progresar, con dilatación incompleta, y los hombros, relativamente voluminosos, quedar retenidos por el cuello. Para resolver el problema es necesario bajar un brazo, aunque sea a costa de una fractura. El exceso de volumen aparente o accidental ocurre en las procidencias de miembros, la situación trasversa y la presentación de frente. En la procidencia de brazo se intenta la reducción manual de la misma, y en caso de fracasar esta, cesárea. Anamalfas del cordón umbilical

El cordón puede presentar nudos, torsiones, anomallas de los vasos, tumores, hematomas y procesos infiamatorios. Existen falsos nudos por cspcsamiento del cordón, y nudos verdaderos, únicos o múltiples, viejos o recientes. Los recientes se producen durante el parto y al deshacerlos no dejan depresión ni adelgazamiento del cordón. Se forman por los desplazamientos del feto al pasar éste por un bucle del cordón; son favorecidos por la longitud mayor del funiculo. El cordón está normalmente arrollado en espiral por la longitud desigual de sus vasos, produciéndose 5 a 10 espiras. Si el número de éstas aumenta en una región localizada, puede ocasionar la detención de la circulación fetal. la arteria umbilical única suele acompañarse de otras malformaciones neonatales. El cordón puede estar estrangulado por bridas o por sufrir infiltraciones sépticas (en la infección amniótica), o los vasos verse afectados especialmente por la sífilis. Rara vez se observan quistes, angiomas o papilomas del cordón; más a menudo, hematomas por rotura de várices u otras causas mecánicas. El cordón puede presentar anomallas en su extensión: longitud exagerada (más de 80-120 cm) [que predispone a la fqrmadón de nudos, circulares y procidencias), o acortamiento natural (brevedad real: menos de 18 cm] o por circulares (brevedad accidental). Esta disminución de la longitud puede ocasionar durante el embarazo dificultades en la acomodación fetal (presentaciones viciosas) o desprendimientos de la placenta de causa mecánica, y en el parto, falta de progresión, que obliga por este hecho o por sufrimiento Fetal a . emplear fórceps. Entre las anomalias de inserción es importante la inserción en las membranas (inserción velamen tosa], especialmente si los vasos, en su recorrido hacia la placenta, forman parte del polo inferior del huevo. En este caso el feto puede morir por la compresión de dichos vasos al encajar la presentación; también por hemorragia, si la rotura de la bolsa los afecta, y, por último, por la facilidad de que ocurra una procidencia del cordón. Entre las anomalías de ubicación del cordón umbilical con respecto al feto están las circulares simples o múltiples (favorecidas por el exceso de liquido y la longitud exagerada del cordón), que originan una brevedad accidental, y el descenso del cordón al lado (laterocidencia] o por debajo de la

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presentación (procúbito con membranas integras, procidencia con membranas rotas]. Procidcncia del cordón

Existen tres grados de descenso: intrauterino, cuando el cordón no franquea el orificio externo del cuello: intravaginal, si llegado a la vagina no asoma por la vulva, y extravulvar, cuando sale al exterior. Frecuencia: 0,4"/o de los partos. Causas. a} Maternas: multiparidad, encajamiento tardío, fiaccidez uteroabdominal, estrechez pelviana, mala acomodación y espacios vados, tumores y desviaciones del útero. b} Fetales: pequeñez del feto (embarazo m(iltiple, abortos, partos prematuros), presentaciones atípicas, procidencias de miembros. c)Anexiales:placenta previa (extremo placentario del cordón muy bajo, frecuente inserción anormal, mala acomodación fetal], hidrarnnios (mala acomodación, malil adaptación del segmento, salida brusca del liquido), longitud exagerada, nudos y tumores del cordón. d) Dependientes del obstetro: modo de romper la bolsa, rechazo de la cabeza con el fórceps, tentativas de versión. Diagnóstico. Accidente del parto, que la auscultación permite sospechar (alteración de los latidos), pero que sólo el tacto confirma, al percibir a través de las membranas integras un cuerpo como lombriz móvil y animado de latidos (piocúbito del cordón). Con membranas rotas, la laterocidencia se sospecha por una alteración inexplicable de los latidos,:pero sólo la afirma un tacto profundo que llegue al ecuadorde la presentación y alcance el cordón. En la proddcnda se toca con facilidad el asa descendida, animada o no de latidos, o se la ve si ha salido al exterior. En estos casos sólo la vida fetal corre peligro. Conducta. Varia según el feto esté aún con vida o ya haya muerto. A. Can feto vivo maduro. En ningún caso se manipulará el cordón umbilical ni tampoco se intentará introducirlo en la cavidad uterina. Esta maniobra generalmente fracasa y aumenta el riesgo para el feto. Se debe colocar a la embarazada de inmediato en posición de Trcndclenburg acentuada para reducir la compresión sobre el cordón. Además, mientras se decide la conducta, con dos dedos introducidos por via vaginal conviene elevar la parte fetal que se presenta, sin tocar, en lo posible. el cordón umbilical. Las contracciones uterinas deben inhibirse por medio de fármacos P-eslimulantes. Simultáneamente se decidirá: J) Con dilatación incompleta del cuello, la operación cesárea .

2) Con dilatación completa del cuello y presentación cefálica o de nalgas por encima del plano 111 de Hodge, la operación cesárea.

3] Con dilatación completa y situación trasversa, siempre la operación cesárea. Sólo se practicará versión interna y gran extracción en el s.egundo feto de un parto gemelar. 4) Con dilatación completa y presentación cefálica encajada, aplicar fórceps. 5) Con dilatación completa y presentación de nalgas encajada, realizar la extracción pelviana. B. Can feto muerto. Cuando el feto está muerto y no hay otra causa de distocia, se deja evolucionar el parto espontáneamente, ya que la madre no corre peligro.

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12. El PARTO PATOLÓGICO

ACCIDENTES DEL PARTO

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ACCIDENTES DEL PARTO

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Desgarro del cuello del útero El desgarro cervical se produce como consecuencia del pasaje de la cabcra fetal por un cuello aún no dilatado totalmente o a causa de pujos prematuros en los partos espontáneos (desgarro espontáneo). En general son desgarros peque~os de no más de 1,5 cm, poco sangrantes, que no necesitan tratamiento en la mayoría de los casos. El cuello presenta en el puerperio mediato un desgarro bicomisural, que cicatriza norma !mente. En cambio, existen lesiones más serias del cuello, consecutivas a maniobras en las que se ha empleado la fuerza: desgarros artificiales (fig. 12-73). Son producidos por intervenciones realizadas con dilatación incompleta, dilataciones ma(JUales del cuello, partos precipitados, fetos volumino~os, etc. Se trata de desgarros que miden más de 2 cm de profundidad a partir del borde externo del cuello¡ generalmente bilaterales; llegan a veces hasta la inserción de la vagina y aun más allá; son muy sangrantes, con hemorragia roja y continua, a pesar de una buena retracción uterina, debida generalmente al desgarro de.la rama cervical de la uterina. Sfntomas. Si con el útero bien retraído se observa una hemorragia, es necesario ante todo pensar en un desgarro de cuello. Es obligación, entonces, hacer la revisión del cuello con valvas o espéculos. Complicaciones. Hemorragia grave e infección en el puerperio. Profilaxis. No debe extraerse el feto en las presentaciones pelvianas, ni hacer una aplicación de fórceps o permitir pujar a las parturientas antes de que el cuello se haya dilatado por completo. Tratamiento. Sutura inmediata del desgarro. Técnica. Tres maniobras son ~s~nciales para que la traquelorrafia no sea dificultosa: 1) comprimir el útero a través de la pared abdominal hacia el interior de la pelvis; 2) tomar el labio anterior del cuello con una- pinza y traaéionarlo hacia afuera de la vagina, y 3) tomar el labio posterior (previa colocación de valvas o sin ellas) y atraerlo con fuerza hacia afuera; de esta manera el desgarro se visualiza en casi toda su extensión (fig. 12-73). Se coloca una valva separando la pared vaginal del lado del desgarro y se procede a la sutura del mismo por puntos separados no más de 0,5 cm uno del otro, .o m·ediante surjet continuo a punto pasado. Es recomendable comenzar la sutura en la parte no desgarrada del cuello, inmediatamente por encima del angula superior de la herida, debido a que allí se halla el 'vaso retraído, origen de la 11emorragia. Lo más impo~tante en el tratamiento del desgarro no es su coaptación cuidadosa, sino la sutura circular de la rama desgarrada de la arteria uterina [fig. 12-74).

Fig. 12-73. Desgarro del cuello uterino hecho visible al descender el cuello fuera de la vulva.

Desgarro vaginal Es una lesión de la pared de la vagina de trayecto lateral y longitudinal, que puede abarcar sólo a la mucosa, a todos los planos de la vagina y aun a los órganos vecinos (vejiga, recto). Modo de producirse. En general es consecutivo a partos forzados, rotaciones intravaginales del fórceps, dilat¡¡ciones violentas de va·ginas fibrosas, mal irrigadas o con cicatrices de partos anteriores; tambien puede producirse en partos de fetos voluminosos o cuando la cabeza se desprende con diámetros mayores a los normales. En dichas circunstancias los desgarros pueden ocurrir aun en partos espontáneos. Diagnóstico. El tacto comprueba unas hendiduras abiertas en las paredes vaginales, que en ocasiones sangran copiosamente. Desde afuera el desgarro no se aprecia si el perine esta intacto. Se completa el examen con sondeo vesical y tacto rectal. Complicaciones. Inflamaciones agudas o crónicas del tejido conjuntivo pelviano y fistulas perineales, recta les o vesicales. Tratamiento. Se sutura todo el espesor de la herida; si ésta es profunda o complicada, debe hacerse la sutura en dos o más planos con las técnicas correspondientes a los órganos involucrados (vejiga, recto). Si la vejiga está, afectada, es de rigor la colocación de una sonda permanente.

Desgarros vulvoperinea/es Distinguimos cuatro tipos de desgarros del perine, de acuerdo con el grado de extensión: de primer gra-

Rg. 12-74. A y B. Sutura de un desgarro del cuello uterino.

do, cuando afectan únicamente a la piel; de segundo grado, cuando afectan a la musculatura perineal; de tercer grado, cuando incluyen al esffnter externo del ano, y de cuarto grado·o complicado, si está tomada la pared del recto. Los de primero y segundo grado son denominados incompletos, mientras que los del tercero y cuarto, completos. Además distinguimos los desgarros centrales del periné, que ocasionan su rotura con conservación anatómica de la vulva y del ano. Se los observa en perinés altos y resistentes y en pelvis retrovertidas. Etiopatogenia. E?(á en relación directa con la sobredistensión mecánica del periné, sometido a presiones ejercidas por la cabeza u hombros fetales, instrumentos o manos del obstetra, además de ciertos factores condicionantes, a saber, tejidos fibrosos en las primfparas con edad avanzada, cicatrices anteriores que no se dejan distender, edema, hipoplasia, periné alto de la pelvis en retroversión o pelvis estrechas con ángulo púbico muy agudo, variedades occipitosacras, que se desprenden en su orientación posterior con mayor distensión del pcriné. Pronóstico. Es bueno para los de primero y segundo grado; es reservado en los de tercero y cuarto, por las complicaciones sépticas que muchas veces hacen fracasar la sutura. Tratamiento. Se impone la sutura inmediata al alumbramiento, puesto que la herida no esta aún contaminada. Es conveniente revisar el cuello y la vagina antes de suturar el periné. Técnica. En los desgarros de primero y segundo grado se utiliza anestesia local. Se practican puntos separados que afronten y tomen todo el espesor de la herida; tambien pueden suturarse los últimos en dos planos: el primero, muscu~oaponeurótico (fig. 12-75);

Fig. 12-75. Desgarro perineal. El portaagujas va a colocar el punto inferior que inicia la sutura perineal. Arriba se ha suturado la la aguja no sólo toma a ésta sino también a los músculos del periné.

vagin~ y

el segundo, celular y de la piel (fig. 12-76]. Lo importante en toda sutura es no dejar espacios "muertos': En el desgarro de tercer grado se utiliza anestesia general. Se procede en forma similar al de segundo grado, es decir, plano por plano, teniendo especial cuidado de reparar previamente los cabos del esfinter externo que se hallan retraídos en la región marginal del ano. Deben observarse muy especialmente las reglas de asepsia.

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

La sutura de los desgarros de cuarto grado implica una cuidadosa reparación y hemostasia de la pared rectal y del esfínter del ano, conformando una espesa cuña a expensas de los músculos de la región, para luego suturar el tejido celular y la piel (fig. 12-77). En el desgarro central del periné se secciona el puente representado por la horquilla, trasformándolo en un desgarro común a los efectos de la reparación. En todas estas intervenciones se prescribirán antibióticos. En el posoperatorio se debe cuidar la evacuación intestinal; se procurará que la puérpera evacue con regularidad y sin dificultades a partir del segundo día, administrando laxantes tal como se los prescribe después de las operaciones proctológicas.

ACCIDENTES DEL PARTO

Si la cicatrización no fuera correcta, se esperará tres o cuatro meses para la restauración definitiva de la lesión.

Rotura del útero

Es un accidente que puede ocurrir en el embarazo y más frecuentemente durante el parto, con grave repercusión sobre la madre y el hijo. Puede producirse en forma espontánea, traumática o por una acción iatrogénica negativa. Frecuencia. Resulta difícil establecer la incidencia de las roturas uterinas. La creciente cobertura institucional y capacitación del equipo de salud para la atención del parto permite prevenir este accidente. En los partos institucionales, no domiciliarios, la rotura espontánea es rara (1 cada 20.000 embarazos) pero su frecuencia se eleva hasta 1 cada 1300 embarazos si se incluyen las pruebas de parto vaginal después de una cesárea anterior. Anatomía patológica. Durante el parto lo que habitualmente se desgarra es el segmento inferior; las roturas del cuerpo ocurren más frecuentemente durante el embarazo. 1) Roturas del segmento inferior (fig. 12-78). Estas pueden ser completas, si la solución de continuidad abarca a todas las capas del útero, o incompletas, si el peritoneo permanece Integro sobre el desgarro de las capas musculares. Las roturas completas del segmento Ag. 12-76. Sutura de la piel en los desgarros perinea les de primero inferior ocurren más frecuentemente en la región any segundo grado. terior; suelen ser longitudinales, terminando a nivel del anillo de Bandl o prolongándose hasta el cuerpo, o trasversales; sus bordes pueden ser lineales o irregulares, anfractuosos o lisos, y presentar o no un aspecto equimótico. Con cierta frecuencia se ve incluido en el desgarro algún vaso, con la consiguiente salida de sangre, a no ser que el mismo se halle obturado por coágulos. Según la amplitud de la brecha, el feto puede pasar parcial o totalmente al abdomen, pero la placenta suele quedar adherida en su sitio. En las roturas incompletas, como se ha dicho, permanece íntegra la capa peritoneal; excepcionalmente es la mucosa la que conserva su integridad. El desgarro puede extenderse más allá del segmento e interesar las zonas cercanas (desgarro complicado); así se lo ve extenderse al cuerpo del útero, a la cúpula vaginal o a los órganos vecinos: vejiga, recto o vasos más importantes de la región, siendo otra complicación de esta índole la salida hacia la vagina de masa intestinal o epiploica a través de la brecha ute.rina. Ag. 12C77, Sutura de un desgarro de cuarto grado (que toma el 11) Roturas del cuerpo del útero. Son por lo generar recto). Primer tiempo: reconstitución del recto. Los hilos se completas, siendo excepcionales las incompletas; aquí colocan de modo que los nudos queden en la lul rectal. El hilo que lleva la aguja toma, para unirlos, a los dos cabos del csfinter del tanto el feto como la placenta suelen pasar al abdoano. men.

Etiología. /) Causas predisponentes. la ruptura incompleta o completa de la cicatriz uterina por una cesárea anterior representa más del 900/o de las roturas uterinas en la población de partos institucionales. La apertura de una cicatriz en la prueba del parto en mujeres que tuvieron una cesarea trasversa previa es de 1 en 200 intentos de parto vaginal [Miller, 1996; ACOG, 1999). También contribuirían pero en menor proporción la multiparidad, la hipoplasia, las malformaciones del útero y los procesos inflamatorios agudos o subagudos a nivel del útero. 11) Causas determinantes. Cada vez son más raras. a) El parto obstruido se produce cuando se crea una desproporción entre el móvil fetal y el canal. Este cuadro tiene su principal expresión en la estrechez pelviana. la fisiopatología del proceso de roturo del segmento inferior se basa en estos casos en el siguiente mecanismo. Todo depende de una hiperdistensión del segmento en el curso del parto, el que, al vencer su limite de elasticidad natural, se desgarra. En estos casos el limite inferior del segmento se halla fijado entre la pared de la pelvis y el feto, y es fuertemente mantenido y andado en su sitio por la misma presión de la presentación. En el otro extremo, el que corresponde al anillo de Bandl, no ocurre lo mismo; con el fuerte aumento de intensidad de las contracciones y la retracción del cuerpo del útero que ellas van produciendo, el mencionado límite superior del segmento es traccionado por el cuerpo, elevándose y distendiendo las capas del segmento, las que al llegar a su límite de elasticidad terminan por ceder. La estrechez pelviana, como se ha señalado, es la causa más frecuente de este proceso, con la aclaración de que paradójicamente es más frecuente en las pelvis con leve disminución de su capacidad que en las muy estrechas, lo que se entiende porque las primeras pueden pasar más inadvertidas que las últimas. Del mismo modo que la estrechez pelviana obran los tumores previos, y de un modo muy similar la atresia o la estenosis cicatriza/ de la vagina. El mismo síndrome de obstrucción del parto puede ser producido por el feto con idéntico resultado; así obrarían el exceso de volumen del feto, el gigantismo fetal, más especialmente de su cabeza, como en la hidrocefalia, y los vicios de actitud o situaciones tales como la presentación de eara o de frente en variedad posterior o la situación trasversa. b) Los traumatismos sobre el útero son otra fuente de producción de roturas del órgano. En este grupo se consideran los traumatismos naturales, como la caída o ' la contusión directa sobre el abdomen o el contragolpe en la caída de la mujer sentada. Pero más importancia adquieren los traumatismos provocados por una acción iatrogénica negativa, entre los que se cuentan las intervenciones incorrectamente realizadas como la perforación por curetas, la versión interna, el fórceps

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Flg. 12-70. Rotura completa del segmento inferior propagada al cuerpo del útero.

alto especialmente en la desproporción fetopelviana, el alumbramiento artificial en la placenta accreta, las embriotomias, la expresión de Kristeller, etcétera. c)También se constituye en causa de este accidente el mal uso de la oxitocina para la estimulación del parto o para la inducción del mismo. Síntomas. la rotura del útero se realiza casi siempre con un período prodrómico que la anuncia, siendo clasico describir síntomas de amenaza de rotura o sin tomas de rotura consumada. Analizaremos en ambos casos los síntomas locales (de orden uterino), los proporcionados por el tacto y los de orden general. OAmenaza de rotura uterina o rotura inminente en el parto obstruido (sfndrome de Band/-Frommei-Pinard). A] Sintomaslocales. 1) Entre éstos predomina el dolor por el incremento de la intensidad de las contracciones que surgen a causa de la mayor actividad para vencer el obstáculo de la obstrucción. 2) Se eleva gradualmente el anillo de Bandl {signo de Bandl), al que, fácilmente palpable, se lo ve ascender por encima de su limite en el parto normal (mitad de distancia entre el pubis y el ombligo), de tal manera que cuai1do se acerca al ombligo hay amenaza de rotura, y si se encuentra a su nivel ésta es inminente. 3) La tensión de los liga-

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12. El PARTO PATOLÓGICO

ACCIDENTES DEL PARTO

mentas redondos, por ascenso de su inserción en el útero, permite palparlos como :dos cordones estirados que, partiendo del mismo útero, se dirigen hacia las fosas iliacas, constituyendo el signo de Frommel. 4) El feto se palpa con dificultad a través del segmento distendido; con frecuencia se lo halla sufriendo o muerto por la intensa actividad desplegada por el útero. 8) Síntomas vaginales. 1) El cuello sufre un proceso de cdematización y cianosis, con aumento de su friabilidad, por la compresión permanente determinada por la presentación, que¡ se extiende más tarde a la región vulvovaginal. 2) Puede haber o no hemorragia externa de sangre oscura, de escasa cantidad (signo de Pinard). • C) Síntomas generales. Lp parturienta se encuentra inquieta, agitada y angustiada, a veces con t¡¡quirardia y temperatura. Pero no !hay aún signos de anemia o shock. Conviene establecer que' este cuadro es el ti pico y habitual, pero que a veces se produce con menor violencia y gradualmente (cuadro 12-7). 11) Rotura consumada. Al.Sintomas locales. 1) El hecho más importante es la cesación repentina de las contracciones, en franco contraste con la situación anterior; en ocasiones, si la rotura es pequeña o incompleta, la dinámica puede ci:der gradualmente. 2) Un agudo dolor puede señalar el instante de la rotura. 3) El feto, si ha pasado al abdomen, se palpa muy fácil y superficialmente; posee acentuada movilidad, también en contraste con la situación anterior. 4) El útero se palpa como un tumor duro, a un costado, del tamaño de un puño. 5) Se reconoce un pronunciado tenesmo urinario, con orinas que pueden ser hematúricas, sea porque la vejiga se halla complicada en la rotura o por simples desgarros de la mucosa. 6) Puede percibirse a través de la pared abdominal, en los casos de rotura incompleta, el tumor subperitonea/ del hematoma de carácter creciente. A lo que se agrega a veces cierto enfisema de la piel (signo de Clark) y en otras ocasiones la sensación de líquido libre en la cavidad peritoneal. 8} Síntomas vaginales. Al :librarse de la compresión, el cuello se encuentra algo aligerado de su estado anterior y se halla como flotando en la excavación. 1) La presentación, si no ha pasado a la cavidad abdominal, se percibe alta y móvil. 2) Se puede tactar la rotura con el dedo que explora; rotura que, si es completa, permite a la mano llegar hasta la pared abdominal. C) Síntomas generales. Sobrevienen anemia aguda y shock. 1) La hemorragia, como se ha dicho, puede ser interna, externa o mixta, y tiene por lo general carácter agudo y progresivo. El útero sangra por la herida por el lecho placentario; a veces por la placenta, incompletamente desprendida.La brecha de la pared incluye a menudo vasos importantes, como la arteria uterina; la hemorragia invade la cavidad y los espacios subperitoneales. Pueden producirse trombos <¡ue detienen pasajeramente la hemorragia, los que al des-

prenderse la vuelven a reanudar. La ausencia de hemorragia externa no invalida el diagnóstico. 2) Se product:. un iomediato estado de shock hipovo/émico debido a la hemorragia y a la perforación de la víscera en la cavidad peritoneal, el que es denunciado por la presencia de taquicardia, hipotensión, sudación, palidez, polipnea, abatimiento y enfriamiento. Todos los signos precedentes se desvían un tanto en el cuadro de la rotura incompleta. En ésta siguen dominando los síntomas de hemorragia. El feto se encuentra en el útero. El tacto descubre la rotura, y los dedos que tactan están separados de la masa intestinal solamente por una tenue membrana peritoneal. Diagnóstico. El diagnóstico se realiza con cierta facilidad en· la mayoría de los casos, sobre todo si la evolución inicial hace presumir el accidente o si el cuadro es neto. Pero resulta más difícil si el cuadro no es completo o si la rotura se produjo insidiosamente. La hemorragia externa conduce a la confusión con la placenta previa o el desprendimiento de la placenta normalmente insertada. En la primera, la pérdida de sangre es indolora, roja; han existido otras hemorragias anteriores, y se pueden lactar los cotiledones; en la segunda, el útero es grande, leñoso; la sangre de color negruzco, y con frecuencia existe el precedente de preeclampsia. La hemorragia interna y el shock induc.en a pensar en la rotura de cualquier víscera en el abdomen; se citan casos de confusión con la rotura del bazo y de la arteria esplénica; la presencia del efl)barazo orientará casi siempre en estos casos hacia la posibilidad de la rotura del útero. El diagnóstico diferencial entre desgarro completo e incompleto sólo se hace por la menor intensidad de los síntomas en el último o si los dedos que tactan reconocen la brecha; se tendrá cuidado de que la violencia del examen no profundice el desgarro. El desgarro complicado se diagnostica por los sintomas acompañantes propios del órgano interesado. El tacto explorador debe realizarse en el posalumbramiento cuando la intensidad de un cuadro grave no guarde correspondencia con la pérdida sanguínea sufrida. Pronóstico. En la apertura o desgarro incompleto de cicatrices por cesárea previa trasversal, que representa la mayoría de los casos, el pronóstico materno fetal no es tan grave si el diagnóstico es precoz y se procede de inmediato quirúrgicamente. En las roturas traumáticas por maniobras obstétricas inapropiadas o por parto obstruido, el pronóstico es gravísimo para la madre y el feto. Tratamiento. 1) De la rotura inminente: terminar cuanto antes el parto por medio de la operación cesárea. 11) De la rotura consumada: laparotomía y extracción del feto y de la placenta; a continuación se decidirá entre la histerectomía o la sutura del desgarro, eligiendo la conducta según la extensión de la brecha,

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Cuadro 12-7. Diferenciación clínica entre la amenaza de rotura Yla rotura consumada del útero Slntomas locales

Amenaza de ro/ura

Contracciones y dolor In· tensos Elevación del anillo de Bandl Tensión de los ligamentos redondos Edema vulvar y suprapti-

Slntamas vaginales

Slntomas generales

Edema y eslasls sangufnea del cuello hemorragia os·

Inquietud, agltnc!ón, anguslla

Peque~a

cura

bico

Pérdida de escasa canlidad de sangre negruzca y espesa Falo dilfcilmenle palpable, en sulrlmlenlo o muerto Rotura consumada

Cesación repentina de las contracciones

Dolor agudo

Útero como un tumor duro

Falo muerto lácllmente palpable en el abdomen Tenesmo urinario

la anfractuosidad de sus bordes o la mortificación del músculo. 111) Con el feto ya nacido: sutura de la brecha por vía abdominal o histerectom!a si ello es imposible. Naturalmente que en cualquiera de los casos mencionados el éxito terapéutico depende del estado general materno para afrontar la emergencia. RESUMEN Rotura del útero

Frecuencia. En los partos institucionales, no domiciliarios, la rotura espontánea es rara (1 cada 20.000 embarazos). Se eleva hasta 1 cada 1300 embarazos si se incluyen las pruebas de parto vaginal después de una cesárea anterior Anatomía patológica. 1} Roturas del segmento inferior. Pueden ser completas o incompletas, simples o complicadas. 11} Roturas del cuerpo. Son generalmente completas. Etlologla. 1) Causas determinantes. a) Síndrome de parto obstruido (estrechez pelviana, tumores previos, atresia vaginal, exceso de volumen del feto, hidrocefalia, presentación de cara o frente, situación Lrasversa). b} Traumatismos naturales o provocados (versión interna con útero retraído, fórceps alto, etc.). //} Causas prcdispanentes. Cesárea previa, multiparidad, hipoplasfa, malformaciones, cicatrices por miomectomias y procesos inflamatorios uterinos. Síntomas. 1) Amenaza de rotura en el parta obstruido (sfndrome de Bandi-Frommei-Pinard). A} Sin tomas locales: 1]

Contracciones intensas, dolor acentuado, distensión del segmento. 2] Elevación del anillo de Bandl (signo de Bandl). 3) Tensión de los ligamentos redondos (signo de Frommel). 4] Feto difícilmente palpable.

Presentación, si eslá en el tllero, alfa y móvil Felo en el abdomen, Impo-

Anemia aguda y shock

sible de reconocer por

vfa vaginal Tacto directo de la brecha

8) Síntomas vaginales: 1) Edema del cuello que se extiende más tarde a la región vulvovaginal. 2] Pequeña perdida de sangre oscura (signo de Pinard). C} Sin tomas generales: Agitación, inquietud, sin shock ni anemia aguda. 11) Rotum consumada. A) Sintomas locales: 1) Cese de las contracciones. 2] Dolor agudo. 3) Feto en el abdomen fácilmente palpable. 4] Utero como un tumor lateral. 5] Tenesmo urinario. 8} Síntomas vaginales: 1] Presentación afta. 2] Tacto de In brecha. C) Sin tomas generales: 1) Hemorragia, anemia. 2] Shock. Diagnóstico. 1) Por la hemorragia externa, debe diferenciarse de la placenta previa y del desprendimiento de la placenta normalmente insertada. 2) la hemorragia interna yel shock hacen pensar en la rotura de cualquier víscera o vaso del abdomen. Pronóstico. Reservado en la rotura por cesárea previa. Muy grave en la rotura por parto obstruido o por maniobras obstétricas inapropiadas. 1) Para la madre depende de si In rotura es inminente o consumada, completa o incompleta, complicada o no. 2) Para el feto es siempre muy grave. Tratamiento. 1) Rotura inminente: cesárea. 1/} Rotura consumada: laparotomía y extracción del feto y de la placenta; luego, sutura de la brecha o histerectomia. 11/} Can ef feto ya nacido: laparotomía y sutura de la brecha o histerectomia.

Hematomas paragenitales Se designan .con el nombre de hematomas para genitales los derrames sanguíneos que se producen en el espesor del tejido conectivo pericervical, perivaginal o perivulvar, sin rotura, por lo menos al comienzo, de los planos superficiales.

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

Su frecuencia presenta un amplio rango de 1 en 300 a 1 en 1000 partos (Gilstrap y col., 2001). Esto es debido a la gran variedad de los mismos en cuanto a su localización y extensión. la mayoría son pequeños y se resuelven espontáneamente. la sangre derramada se infiltra en el tejido celular y queda allí localizada, o se extiende hasta el espesor del labio mayor y de alll al periné, al ano o al hueco isquiorrectal, o bien asciende hacia el ligamento ancho, a la región perirrenal y aun hasta el diafragma. Es muy importante para el diagnóstico, pronóstico y tratamiento dividir estas colecciones hemáticas en supraaponeuróticas, situadas por arriba del diafragma pelviano accesorio y del elevador (parametrio y Jigamento ancho), e infraaponeuróticas, situadas por debajo (paracolpio, vulva y periné). En las primeras, la hemorragia se debe generalmente a desgarros submucosos en el tejido paracervical o a desgarros incompletos subperitoneales del segmento inferior. En estos casos la progresión de la sangre puede formar una prominencia palpable por encima del ligamento de Poupart o invadir gradualmente la región renal. El ligamento ancho suele presentarse completamente desplegado y la sangre invadir el espacio cervicovaginal y hacia atrás el retroperitoneal. El útero está elevado y desplazado hacia el lado opuesto. Este cuadro de los hematomas pelviabdominales y su tratamiento deberán estudiarse junto con las roturas uterinas, pues su inclusión en el mismo grupo con los hematomas infraaponeuróticos falsea las estadisticas. Son cuadros graves en los que la hemorragia se debe a la lesión ¡fe vasos importantes, sobre todo venosos.

Fig, 12-79. Hematoma vukuvoginnl.

PERIODO PlACENTARIO PATOlÓGICO

En cambio, los hematomas paragenitales infraaponeuróticos obedecen a un mecanismo distinto. Si bien durante el embarazo pueden deberse a la rotura espontánea o traumática de una várice vulvovaginal, es durante el parto cuando la congestión de los órganos pélvicos, aumentada por la dinámica uterina, favorece la efracción vascular producida por el pasaje del feto a frote. la vagina, adaptada y adherida a la presentación, sigue el movimiento circular o turbina! de la cabeza. Es así como las paredes vaginales pueden ser arrastradas de arriba abajo, desprendiéndose de los planos profundos por deslizamiento. Al separarse las trabéculas del tejido celular, se forma una cavidad o bolsa que luego se llena con la sangre proveniente de la hemorragia "en napa" consecutiva al dislocamiento capilar. Las causas favorecedoras pueden ser múltiples; las principales son la primiparidad, la episiotomía y el parto con fórceps. También favorecen la gran vascularización de todo el aparato genital y el estancamiento venoso por la dificultad en la circulación de retorno. Por otro lado, durante la gravidez, el tejido celular que rodea a los genitales sufre una imbibición serosa que disocia los tejidos, disminuyendo su resistencia. los espacios textura les están muy laxos y vascularizados, lo que permite el clivaje y deslizamiento, de tal manera que la menor lesión vascular hará que la sangre se derrame sin obstáculo y llegue muy lejos, ocupando estos espacios libremente. También el trabajo de parto largo y laborioso y el volumen exagerado de la cabeza pueden contribuir a su formación. Los hematomas paragenitales infraaponeuróticos suelen tener un tamaño variable; pueden ser pequeños o bien alcanzar el volumen de una cabeza de feto. Slntomatologia. Sensación de cuerpo extraño y ardor en la región vulvoperineal; en ocasiones, dolor irradiado al muslo. Si el hematoma asienta en la vagina, puede pasar inadvertido hasta que los síntomas de compresión, traducidos por dificultad en la micción, defecación y hasta retención de loquios, obliguen a un examen. Generalmente asienta en un labio, donde se comprueba la existencia de un tumor ovoideo y tenso (fig. 12-79). Ala palpación, la fluctuación no tarda en desaparecer, por la formación de coágulos, dando la impresión de empastamiento. Si la hemorragia es copiosa, se acompaña de slntomas de anemia aguda. Evolución. los hematomas pequeños de la vulva pueden resolverse espontilneamente por reabsorción (P.rops, 1998). En los hematomas grandes la hemorragia y el crecimiento cesan cuando el hematoma encapsulado alcanza una tensión interna tal que equilibra la presión sanguinea y, al poco tiempo, la

sangre se coagula y aumenta su consistencia. La magnitud de la hemorragia suele ser superior a lo que se estima clínicamente, por ello es importante la vigilancia de la madre pensando siempre en una posible anemia aguda. los hematomas grandes abandonados a si mismos pueden abrirse paso al exterior por esfacelo de la pared, complicándose el pronóstico con la infección. Tratamiento. Depende del tamaño y su evolución inicial. Si el hematoma está cerrado, la conducta es expectante durante 24 a 48 horas, aguardando que la hemorragia se detenga, a fin de evitar una hemorragia secundaria al abrir el saco. En los hematomas de la vulva pequeños la conducta es expectante. Se colocara una bolsa con hielo in situ y se administrarán antibióticos. Si el dolor es intenso o el hematoma sigue aumentando de tamaño se requerirá realizar una incisión localizada seguida de hemostasia y sutura. En los hematomas de gran tamaño, pasado el período de 24 a 48 horas, generalmente la resolución es quirúrgica. En el vulvovaginal se practicará una incisión paralela a la hendidura vulvar, en el límite entre piel y mucosa, y ruego de evacuar digitalmente los coágulos se ligan los puntos sangrantes y se sutura la incisión, cuidando de dejar una brecha en su punto de declive para facilitar el avenamiento. En los hematomas extensos hay que prever la trasfusión de sangre para compensar la anemia aguda. Aproximadamente la mitad de las mujeres con hematomas vulvovaginales importantes en tamaño y extensión requieren una trasfusión de sangre (Zahn, 1990). PERIODO PLACENTARIO PATOLÓGICO (ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO) (Se sugiere leer también el capítulo 11, donde se describe el proceso del periodo placentario normal [alumbramiento normal o tercer período del parto] y los cuidados del mismo.) El periodo placentario del parto requiere vigilancia y cuidado especiales. Por su evolución silenciosa, pueden pasar inadvertidos hechos muy graves que suelen comprometer [a vida de la madre. En el periodo placentario patológico se destacan la retención de la placenta y de las membranas ovulares, las hemorragias del alumbramiento y la inversión aguda del útero. RETENCIÓN DE LA PLACENTA YDE LAS MEMBRANAS OVULARES Puede presentar distintas caracterlsticas clínicas y fisiopatológicas que se resumen a continuación:

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A) Total: a] Distocias dinámicas:

Inercia: Anillos de contracción. b) Distocia anatómica:

Adherencia anormal de la placenta. B) Parcial: a) De restos placentarios. b) De membranas.

Retención total de la placenta y membranas

Distocias dinámicas Estas pueden deberse a insuficiencia de la contractilidad {inercia) o a contracciones perturbadas (anillos de contracción).

Inercia Es un cuadro caracterizado por una actividad contráctil insuficiente para desprender o expulsar ra placenta. Sus causas pueden ser de orden general o local. Entre las primeras se destaca el uso abusivo de drogas sedantes; entre las segundas, [as malformaciones congénitas, la distensión exagerada de la fibra muscular uterina -como ocurre en el hidramnios o en el embarazo gemelar-, la degeneración de esa misma fibra muscular (multiparidad, obesidad, fibromatosis del útero), el agotamiento de la actividad contráctil del útero después de partos prolongados o difíciles, y la infección amniótica. El proceso revela el siguiente cuadro: ausencia del dolor característico que anuncia el desprendimiento o [a expulsión de [a placenta, disminución de la consistencia que le corresponde al útero en este periodo, aumento de su volumen por acumulación de sangre en su interior, y hemorragia externa cuando el desprendimiento es parcial. Si la adherencia de la placenta a la pared es completa, este último signo no se observa. El tratamiento se plantea ante las tres siguientes situaciones: 1) La placenta se encuentra totalmente adherida. En estos casos, como se ha señalado, la hemorragia está ausente, y por ello debe procederse en primer término a una expectación suficiente de media hora (cap. .11). Al término de este período debe recurrirse sucesivamente a masajes externos del útero y aluso de oxitócicos, ambos procedimientos para reactivar la contractilidad, y ante el fracaso de las medidas anteriores, al alumbramiento artificial manual. • El alumbramiento artificial manual (fig. 12-80) se realiza bajo anestesia general en plano quirúrgico, con

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630

PERÍODO PlACENTARIO PATOLÓGICO

12. EL PARTO PATOLÓGICO

la cual se logra una buena relajación uterina: teniendo fijo el fondo del útero a través de la pared abdominal con la mano izquierda, la n1ano derecha se introduce en la vagina y el útero hasta alcanzar la placenta, guiada por el cordón. La mano se desliza entonces hasta el borde de la placenta y "como un cortapapel" entre la placenta y la pared desgarra las adherencias en su totalidad. Una vez desprendida la placenta, ésta "cae" en la mano del operador, que seguidamente la retira. Esta es una maniobra de fácil ejecución y por lo general exitosa; constituye un inconveniente para la misma la existencia de anillos o adherencias firmes, y son sus riesgos el desgarro del úter9 y la infección. La maniobra de Credé, método en la actualidad no recomendado, consiste en la expresión continua y sostenida del fondo del útero, de modo de hacer salir la placenta como el carozo de. un fruto. Los graves inconvenientes planteados por esta maniobra (desprendimientos incompletos con retención de cotiledones, inversión y hasta rotura del útero y shock) han determinado que en el momento actual esté proscrita. 2) La placenta está parcialmente desprendida. En este caso la hemorragia es casi habitual y debe procederse de acuerdo con la gravedad de la misma. Si es leve se puede recurrir al masaje o a los oxitócicos, pero si apremia se efectuará el alumbramiento manual. 3) La placenta está desprendida y retenida en el útero, y sólo resta su expulsión al exterior. Esta situación autoriza a la expresión del útero y a suaves tracciones del cordón: se combatirá la inercia ulterior, si

Fig. 12-80. Alumbramiento manual.

persistiera, por el procedimiento correspondiente (masajes, oxitócicos, etc.).

Anillos de contracción Etiopatogenia. Los anillos de contracción se deben a la contractura de una zona circular del útero. Pueden aparecer sin una causa evidente que los justifique (esenciales), pero en la gran mayoría de los casos obedecen a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo del útero o incorrecta administración de drogas oxitócicas, en especial las derivadas del cornezuelo de centeno). Se pueden producir en distintos sectores del órgano: en un cuerno, en todo el segmento inferior o bien en toda la zona que constituye el limite entre éste y el cuerpo (fig. 12-81). La causa de la hemorragia podría residir en el hecho de que la placenta, retenida por encima del anillo y parcialmente desprendida, impide que el útero se retraiga y comprima los vasos abiertos. Diagnóstico. El útero se encuentra mal retraído y blanduzco y se delimita imperfectamente. La sangre sale a chorros intermitentes. El diagnóstico se hace por .el tacto intrauterino, al comprobarse un poderoso anillo muscular, grueso, que no se relaja y no permite el pasaje de la mano. La placenta se encuentra por encima de él. Sin embargo, en ocasiones se la halla estrangulada por el anillo, con una parte por encima y otra por debaj9.

Fig. 12-81. Encastillamiento y retención parcial de la placenta.

Tratamiento. Se debe extraer la placenta lo más pronto posible por medio del alumbramiento manual bajo anestesia general.

631

~otiledones sin separar. Es un método sumamente peligroso, porque quedan vasos abiertos que pueden y existe, además, el riesgo de perforac1on utenna durante el intento de desprendimiento. continu~~ sangr~ndo

Distocia anatómica Adherencia anormal de la placenta (placenta accreta) Etiopatogenia. Poco se sabe sobre las causas de la placenta accreta y sus variedades, si bien se ha podido comprobar que entre sus antecedentes generalmente figura un cndometrio alterado por inflamación o por traumatismo previo (legrado). El hecho es que la placenta se implanta sobre una decidua basal defectuosa o ausente, por lo que la vellosidad caria! crece poniéndose en contacto directo con la pared muscular uterina. Así, se establecen entre la placenta y el miometrio fuertes puentes conjuntivos, y no existe el plano de clivaje formado por la decidua, que es necesario para que la separación se produzca normalmente. Este proceso puede ser total, y abarcar toda la superficie de la placenta, o parcial, cuando toma sólo algunos sectores. Esto último es lo más frecuente. El grado de penetración de la vellosidad condiciona tres variedades de adherencias:

• Accreta, cuando la vellosidad está firmemente adherida al miometrio sin penetrar en él.

• lncreta, cuando la vellosidad se introd.uce en el miometrio pero no lo atraviesa. • Percreta, cuando la vellosidad atraviesa el miome. trio y llega hasta la serosa. La hemorragia, en estos casos, se produce porque, al ser el resto de los factores normales, desprenden la parte de la placenta no afectada por el proceso, mientras el sector penetrante queda sin separarse, de manera que hay vasos abiertos sobre los que no se pueden poner en juego los mecanismos hemostáticos. Diagnóstico. Se realiza por el tacto intrauterino, comprobándose que hay partes de la placenta que están desprendidas en tanto otras se mantienen adheridas. Entre éstas y el miometrio no existe plano de clivaje, y cuando se intenta el alumbramiento manual se observa que es imposible, pues la placenta- se desgarra pero no se separa. La contractilidad del útero se aprecia clínicamente normal. Tratamiento. La tendencia actual ante este tipo de complicación es realizar directamente, y sin ningún intento previo de alumbramiento manual, la histerectomía, sin resección de anexos. Algunos preconizan el intento de alumbramiento artificial manual para los casos en que la placenta tenga pocas zonas de adherencias anormales, desgarrando la pla~enta en esas zonas y dejando parte de los

Retención parcial de restos placentarios y membranas Retención de restos placentarios. Con cierta frecuencia no es toda la placenta, sino uno o varios cotiledones, lo que queda retenido. En la mayoría de los casos ello obedece a la realización de maniobras intempestivas durante el alumbramiento, tales como expresiones apresuradas o tironeamientos desde el cordón. También ocurre como resultado de alumbramientos manuales incompletamente realizados y ante la existencia de cotiledones aberrantes (placenta succenturiada) o adherencias anormales. El diagnóstico se realiza por el examen minucioso de la placenta, que debe ser efectuado de rutina inmediatamente después del alumbramiento. Se observa así 1~ ausencia de uno o mas cotiledones. La hemorragia externa es inconstante y puede no guardar relación de intensidad directa con el tamaño del cotiledón retenido. El tacto intrauterino, que se llevará a cabo sólo en caso de necesidad, confirma el diagnóstico. La evolución clínica de la retención de cotiledones puede seguir varios sentidos: se desprenden y son expulsados de manera espontánea; con frecuencia origina hemorragias, a veces muy graves, posteriormente, durante el puerperio; en ocasiones sufren un proceso de desintegración, a lo que se agregan infecciones por gérmenes ascendidos desde el canal, y otras veces se organizan en el útero y se trasforman en pólipos que pueden o no expulsarse más tarde (pólipos placentarios). El tratamiento consiste en la extracción del cotiledón retenido por legrado instrumental, de preferencia con la cureta de bordes romos de Pinard (fig. 12-82). El uso de retractares del útero (ergotina) colabora eficazmente en la terapéutica ulterior. Retención de membranas. Es frecuente aun en el parto espontáneo. Puede retenerse la totalidad de las membranas o sólo parte de ellas, tanto en extensión como en espesor (amnios o carian separadamente). Ello ocurre por la realización de maniobras apresura-

Fig. 12-82. Cureta roma de Pinard.

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PERÍODO PLACENTARIO PATOLÓGICO 632

633,

12. EL PARTO PATOLÓGICO

das para el alumbramiento y por la friabilidad o un grado de adherencia acentuado de las membranas. El hecho se observa con frecuencia en la placenta marginada. Lo más habitual es que aquéllas se eliminen en los días siguientes del puerperio, junto con los loquios, generalmente desintegradas, a la par que se observan entuertos acentuados o fetidez loquial, puesto que la retención facilita el ascenso de gérmenes y predispone a la infección del endometrio. Como tratamiento se recurre a la administración de oxitócicos (ergotina), antibióticos y colocación de bolsa de hielo. En los casos de retención total, puede procederse al raspado con cureta roma de Pinard. HEMORRAGIAS DEL AlUMBRAMIENTO O DEL TERCER PERÍODO DEL PARTO Normalmente durante el curso del alumbramiento se produce una pérdida de sangre que es en promedio de unos 300 mi (Gahres, 1962; Prendville, 2002). Generalmente es más cuantiosa en las multíparas que en las primlparas. Se considera hemorragia del posparto cuando esta pérdida sobrepasá los 500 mi. Esta cifra que siempre es estimativa, es considerada como punto de alerta a partir del cual aumenta el riesgo materno de shock hipovolémico. Cuando la pérdida sobrepasa los 1000 mi de sangre se la clasifica como hemorragia severa (WHO, 1990) y es la complicación puerperal mas temida por su extrema gravedad. En América Latina y el Caribe la mayorfa de las hemorragias obstétricas graves que se producen durante las primeras dos horas del parto son una de las principales causas directas de muerte materna Estas muertes que son evitables se producen principalmente donde no están garantizadas las "condiciones obstétricas y neonatales esenciales" para la asistencia del parto (Schwarcz, 2000) (véase, en cap. 11, Atención del parto). La cantidad de sangre que puede perder una parturienta sin alterar su equilibrio hernodinámico es variable; depende de la cantidad y velocidad de sangre extravasada y del nivel de hemoglobina y del estado de hidratación previo. El riesgo de shock hipovolémico está aumentado en mujeres con anemia ferropénica no corregida durante la gestación. En poblaciones indigentes de América y el Caribe la anemia ferropcnica en las embarazadas es muy alta (entre el 20% a 50%) (Calvo, 2001). Por Jo tanto, establecer cuándo una hemorragia requiere intervención activa estará detenninado por la evaluación no sólo de la misma, sino de la paciente en su conjunto. La hemorragia puede ser externa -es lo más frecuente-, o sea que la sangre fluye al exterior, lo cual facilita el diagnóstico. Pero a veces es interna, es decir, se colecciona en el interior del útero -que se deja distender hasta adquirir un volumen mayor que lo nor-

mal-, y puede salir sorpresivamente al exterior en forma liquida o de grandes coágulos. Por último, asume el tipo mixto al combinarse ambas posibilidades, exteriorizándose en parte mientras el resto se acumula en el útero. El flujo de sangre puede ser lento, como generalmente ocurre, y expolia a la enferma de manera continua, a veces durante horas. En otras oportunidades, menos frecuentes, es masivo y origina un cuadro gravísimo que obliga a actuar en contados minutos. En este caso se puede instalar en la paciente el cuadro del shock hemorrágico: palidez, sudoración y polipnea, a lo que se suman los dos signos capitales: hipotensión y taquicardia, los que pueden alcanzar grados extremos. Etiopatogenia general. Después del parto el útero se adapta a 1~ reducción del volumen, retrayéndose sobre la placenta. Como ésta carece de esa propiedad, se establece una desproporción con aquél, la que pone en tensión las vellosidades coriales para separarlas luego. Simultáneamente, las contracciones del útero favorecen esta separación hasta que la completan, con el consiguiente descenso de la placenta a la vagina. Después del desprendimiento el útero realiza la hemostasia de la herida, gracias a que se retrae aún más, a que las contracciones continúan su acción comprimiendo los vasos y a que éstos se ocluyen por la formación de trombos. La alteración en cualquiera de estas etapas, según se enumera a continuación, puede determinar una hemorragia en el alumbramiento.

Hemorragias del posparto • Antes de la expulsión de la placenta: - Distocias dinámicas: - Inercia. - Anillos de contracción. - Distocias anatómicas: -Adherencia anormal de la placenta.(placenta accreta). - Lesiones de partes blandas. • Después de la expulsión de la placenta: - Retención de restos placentarios. - Inercia del posalumbramiento. - Defectos de coagulación. Las distocias dinámicas (inercia y anillos de contracción), las anatómicas (adherencia anormal de la placenta) y la retención de restos placentarios ya han sido descritas más arriba.

Lesiones de partes blandas Se producen generalmente luego de un parto precipitado o por maniobras incorrectas en la atención del mismo, en especial en algunas operaciones obste-

tricas (fórceps, versión interna). Estas lesiones se pueden presentar en todo el canal (periné, vulva, vagina, cuello y cuerpo del útero) (véanse el apartado sobre Accidentes del parto y el capítulo 13). . • Diagnóstico. El cuadro se instala con un utero dlnicamente normal, bien retraído y contraído, con correcta coagulación sangufnea y ya expulsada la placenta completa. El examen directo de la lesión permite confirmar el diagnóstico; se recurre al tacto intrauterino cuando la lesión radica en el cuerpo. Tratamiento. Siempre que se pueda se hará la reparación de la brecha por vía vaginal previa hcmostasia, cuando sea necesario. Si el desgarro es corporal y extenso, se lo debe abordar por vía abdominal para tratar de suturarlo; cuando esto resultara imposible por su tamaño y gravedad, se procederá a la histerectomía.

Inercia o atonfa uterina del posalumbramiento Etiopatogenia. Se trata de un cuadro en que el útero, después de haber expulsado la placenta, no se retrae ni contrae, alterándose asila hemostasia. Los factores etiológicos son los mismos qüe actúan en la inercia con retención de placenta. Diagnóstico. Clínicamente se observa que el útero, después de haberse desocupado por completo, sigue teniendo un tamaño mayor que lo normal, ya que el fondo se encuentra por encima del ombligo. La consistencia es muy blanda y no se ha formado el globo de seguridad de Pinard. Al excitarlo manualmente se ve que se contrae, disminuye su tamaño y aumenta su consistencia, pero rápidamente vuelve-a su estado anterior. La ausencia de lesiones de partes blandas, de trastornos de la coagulación o de retención de restos placentarios confirma el diagnóstico. Tratamiento. El tratamiento de la inercia uterina comprende el masaje del útero a través de la pared del abdomen, que deberá prolongarse mientras el órgano no se mantenga permanentemente retraído, y la administración de oxitócicos (oxitocina y derivados del cornezuelo de centeno). El fracaso de las medidas anteriores es muy raro y obliga a realizar la histerectomla abdominal. El tratamiento de todos estos procesos tiene como medida de base el mantenimiento del relleno del espacio intravascular con soluciones intravenosas y frecuentemente la reposición de la sangre segura. Coagulación intravascular diseminada El organismo materno sufre modificaciones fisiológicas de la sangre y coagulación para adaptarse a las necesidades gestacionales y a la inevitable pérdida sanguinea del parto y puerperio. En roros ocasiones debido a procesos patológicos subyocentes se desen-

cadena la coagulación íntravascular diseminada [CID). En estos casos el equilibrio fisiológico de la hemostasia se altera hacia situaciones de hipercoagulabilidad, ·con mayor riesgo de accidentes tromboembólicos, como hacia la incoagulabilidad, con mayor riesgo de hemorragias graves, o ambas (que puede indicar tanto trombosis como hemorragia, o ambas). Clínicamente se manifiesta con hemorragia de dificil control y folla orgánico multiplc, constituyendo una causa importante de muerte materna. Definición. La CID es una manifestación intermedia de múltiples enfermedades y no una entidad clínica distinta. Se caracteriza por la activación patológica de la coagulación, que determina excesiva formación intravascular de fibrina con obstrucción de la microcirculación y (esión isquémica de diversos tejidos, además de la degradación nnormal de factores de coagulación (Louren~o, 2001; Hambleton, 2002). Hay una tendencia hemorrágica, como consecuencia del consumo de plaquetas y factores de coagulación, potenciada por el efecto anticoagulante de los productos resultantes de la fibrinólisis. Ademas hay una tendencia trombótica, con obstrucción circulatoria, hipo perfusión de órganos y lesión de tejidos agravada por hipovolemia, hipotensión y hemólisis microangiopática. ·e;· Etlologla. Son múltiples las condiciones patoiQgicas qur. pueden causar CID: sepsis, shock de varias ~tiolo gias, neoplasias, traumas, enfermedades hepáticas, vasculares, reacciones alérgicas y tóxicas, además de situaciones obstétricas. De estas, las mas importantes son:. • desprendimiento prematuro de la placenta; • hemorragias graves consecuentes a ruptura uterina; • acretismo placentario; • aborto infectado; • embolia por liquido amniótico; • síndrome del feto muerto y retenido; • slndrome HELLP. Fisiologfa. El proceso de hemostasia depende de un estimulo que desencodena la cascada de la coagulación. Asl, en la situación de lesión vascular, su taponamiento ocurre a través de una fase primaria, con activación plaquetaria, formando un trombo primario (o plaquetario). Esta es la hernostasía primaria. Sigue una fase secundaria, con activación de factores de la coagulación, formando un trombo secundario (hernostasia secundaría) o coagulo de fibrina. Después de eso sigue una fase terciaria, con activación del si:tema fibrinolitico que se encarga de reparar el coagulo, manteniendo la integridad de la luz vascular. Otro factor importante en el proceso -de CID es dese~tpeñ.ado por la respuesta inflamatorio agu~a, don.de c1toqlll~as e interleuquinas, liberadas por celulas mflamatonas,

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PERIODO PLACENTARIO PATOLÓGICO

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interferirán en la regulación de los procesos de coagulación y anticoagulación ,de la sangre. El embarazo es descrito como un estado de hipercoagulabilidad, con actividad fibrinolitica reducida que se normaliza rápidamente en el período puerperal (Strong, 2003). Fisiopatologla. El inicio de todo el proceso está en la liberación de factores de los tejidos que al unirse al factor VIl, activan la cascada de la coagulación. Por lo tanto en la CID es la vía extrínseca (factor tisular) que estimula todo el proceso.: La producción exagerada y generalizada de trombina en la circulación, debido a estimulas variados, causa trombosis microvascular, estimulando la producción de plasmina, también en exceso, activando la fibrinólisis sistémica. Esta secuencia de eventos lleva al cuadro clínico de CID donde la trombina es responsable por la trombosis y la plasmina por la hemorragia (Baglin, 1996). La activación progresiva del sistema de coagulación,· perjudicando la síntesis y aumentando la degradación de factores de coagulación, disminuye l9s niveles de las proteínas procoagulantes, inhibidores de proteasa y plaquetas. Una secuencia de procesos involucrando producción de citoquinas y otros mediadores inflamatorios promueven el consumo de trombina y la formación excesiva de fibrina que se depositará en la microcirculación (Hambleton, 2002). Por lo tanto, la inflamación lleva a un aumento de la coagulación, que a su vez lleva a más inflamación y asl sucesivamente (Franco et al., 2000). Cuadro cllnico. Puede variar desde asintomático hasta cuadros graves de hemorragia, trombosis o ambos. Como resultado del consumo de factores de coagulación y activación del sigtema fibrinolltico puede haber: • hemorragias; • producción sistémica de fibrina, con trombos provocando isquemia/necrosis en órganos finales; • activación del sistema de quininas, con resultante aumento de permeabilidad vascular e hipotensión; • activación del sistema de complemento, con manifestaciones sistémicas.

En los cuadros hcmorrágicos hay sangrado en lugares de sutura, punción y/o mucosas (epistaxis, gingivorragia), hemólisis (anemia, hematuria, ictericia), hipotensión {debido a la hemorragia y/o liberación de bradicinina) y oliguria (por agresión a los riñones o hipotensión/hipovolemia). Cuando múltiples tejidos empiezan a sangrar, la probabilidad de CID es grande. Aunque lo que más llama la atención del médico sea el cuadro hemomigico, la trombosis es una importante causa de muerte en la CID. El pronóstico depende de la gravedad de la CID y de la condición mórbida que la causó. El cuadro clínico se relaciona con la anormalidad que está provocando la CID y con las etapas fisiopatológicas involucradas en su establecimiento (cuadro 12-8). Diagnóstico. Ante la sospecha clínica de CID los exámenes de laboratorio harán esta confirmación y permitirán monitorear la reposición de hemocomponentes y evaluar la recuperación de la paciente (Baglin, 1996). Muchas veces, más importante que el resultado aislado de un examen es observar su variación en el tiempo, lo que permite una evaluación más dinámica de la condición de la paciente. Varios estudios tienen propuesta una división de la CID en fases sucesivas de gravedad, con su significado evaluado por las alteraciones de las pruebas de laboratorio típicas de cada una de ellas: • Fase 1, activación compensada. • Fase 11, activación descompensada. • Fase 111, plenamente manifiesta. Existen exámenes llamados de "rastreo" (más simples, más accesibles y suficientes en la práctica para el diagnóstico) y los exámenes "espedficos" (más costosos y poco necesarios) para el diagnóstico de CID {cuadro 12-9). Recuento de plaquetas {normal: 150.000 a ~00.000): la plaquetopenia es un hallazgo casi universal en cuadros de CID (Sprro, 1980). Tiempo de protromblna (TP): estará anormal (aumentado) alrededor de 70DJo de las pacientes (Spero et al., 1980). La razón TP paciente/TP control define la unidad RNI (normal hasta 1,2).

Cuadro 12-8. Trastornos de la coagulación vascular diseminada y su repercusión clfnica Generación de trombina (trombosis)

Epistaxis, petequias Sangrado espontáneo (gaslrolnleslinal. pulmones, cerebro) ' Sangrados en lugares de sutura y punción

Insuficiencia renal, hepática. respiraloria Tromboembolismo venoso Coma

Tiempo de tromboplastina parcial activado {TIPA): pacientes con coagulopatla grave varlan mucho en su aumentado en 500fo de las pacientes (Spcro, 1980); la capacidad hemostática y pueden volver a sangrar razón TIPA paciente y TIPA control define la unidad R cuando la cirugla fue concluida. En el puerperio se deberá hacer la prevención de atonía uterina con oxito(normal hasta 1,25). Tiempo de trombina (TT): es un buen parámetro, cina, ergometrina o misoprostol. Si la coagulopatía es pues está aumentado no solamente en la dependencia grave y habiendo necesidad de histcrectomia, esta dede hipofibrinogenemia, pero también por la presencia berá ser total, pues la porción restante del útero en histerectomfas subtotales puede continuar sangrando. de PDF (Louren~o. 2001 ). 3. Terapia con componentes: la reposición de heFibrinógeno: los valores normales oscilan entre 300 mocomponentes está indicada si la paciente sangra o a 600 mg/dl, cuando se encuentran por debajo de 150 mg/dl el riesgo de hemorragia es alto. Su caída tiene si algún procedimiento invasivo será realizado (Baglin, más importancia que el valor absoluto (Louren\!o, 1996). Las indicaciones de una trasfusión con componentes sanguíneos son básicamente: 2001). 1) restablecer el volumen circulante; Diagnóstico diferencial. Varias condiciones mórbi2) mejorar el trasporte de 0 2 ; das pueden presentar evolución semejante a la de la 3) corregir disturbios de la coagulación. CID, como la púrpura trombocitopenica trombótica, La oxigenación de los tejidos depende no solamendonde la reducción plaquetaria no se acompaña de rete del nivel de hemoglobina, pero también de la norducción de factores de coagulación. Conducta. El primer abordaje consiste en identificar movolemia. Por lo tanto, la conducta inicial es reponer el·factor causal, acompañado de soporte del volumen la volemia. Hemocomponentes: sangre total fresca; concentrasanguíneo y mantenimiento de la presión arterial. Un adecuado volumen sanguíneo y perfusión de los tejidos do de hematíes; plasma fresco congelado (PFC); plason esenciales en la CID (Baglin, 1996). La hipoxia se- quetas; crioprecipitado y concentrado de factores. La cundaria a la isquemia por la hipotensión e hipo perfu- terapéutica debe ser instituida de la siguiente manera: sión, así como la hipotermia, exacerban la ·lesión del endotelio vascular. La baja reposición volémica y 9e • Mantener el hematócrito entre 25-300fo (cada unidad de concentrado de hematíes aumenta la hemofactores de coagulación son, probablemente, las fallas globina en 1,5 g y el hematócrito en 30fo). más comunes en la conducción de estos casos. • Trasfusión de plaquetas: se debe realizar solamente La ·conducta frente a una paciente obstétrica con si el recuento es <20.000/mmJ o cuando es CID es: <50.000/mmJ pero la paciente presenta sangrado 1. Reposición volémica y expansión (véase Shock importante, o si será sometida a procedimiento hipovolémico). . quirúrgico. Dosis: 1 U/10 kg de peso 1 o 2 veces/dla 2. Controlar o remover el evento causal con proce(cada bolsa aumenta 5000-10.000 plaquetas). Si la dimientos obstétricos y quirúrgicos. Inicialmente se paciente es Rh negativo y recibe plaquetas Rh podebe evaluar la gravedad de la coagulopatia e intensitivo, debe recibir lg anti D para prevenir la sensitar compensar a la paciente de la mejor manera posibilización. ble, con reposición de volumen y hemocomponentes, lo que deberá continuar durante y después del procedimiento. Decidir por la real necesidad de la cirugía y Cuadro 12-9. Exámem~s de laboratorio para confirmar CID, cuándo se debe hacer es fundamental y exige expeevaluar la reposición de hemocomponentes y la re<:uperación riencia. Habiendo necesidad de parto, evaluar cuál es de la podcnte el mejor tipo, una vez que el vaginal es menos traumáExámenes especlllcos tico y menos agresivo para la paciente. Debe ser evitaExélmenes de rastrea do el uso de fórceps y siempre deberá ser hecha la revisión del canal de parto, pues pequeñas laceracio- Recuento de plaquetas Produclos de degradación do la fibrina (PDF) nes podrán provocar hemorragias graves. La sutura de eventual episiotomfa debe ser. cuidadosa y, en situa- llempo de prolrombina (TP) Oosale de factores especificas ciones más graves, se debe dejar un drenaje de tipo (RNI): via extrfnseca Penrose. Sin embargo, hay necesidad de verificar si la Antilromblna 111 (AT 111) llempo de lromboplaslina condición clínica de la paciente y del feto permite es- parcial aclivado (TIPA) (A): perar un parto vaginal. En el caso de opción por cesá- vra intrlnseca rea, la mejor incisión es la mediana infraumbilical, por Protefna C, plasminógeno llempo de tromblna (TI): la menor disección musculoaponeurótica. Una opción conversión de fibrinógeno en por la incisión trasversal abdominal implicará un au- flbrtna mento significativo del riesgo hemorrágico. Cualquie- Flbrlnógeno Pruebas de función plaquelarta: agregación, adhesividad, ele. ra que sea el tipo de incisión, la compresión local y el drenaje abdominal y/o vaginal son obligatorios, pues

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GJG

PERÍODO PLACENTARIO PATOLÓGICO

12. El PARTO PATOLÓGICO

• PFC: dosis de ataque: 10 ml/kg de peso; dosis de mantenimiento: 10-30 ml/kg/día, dividido en 4 dosis; Crioprecipitado: si el fibrinógeno es inferior a 50 mg Ofo o si el tiempo de trombina (m no se puede corregir con el uso de PFC. Dosis: 1 U/10 kg/dia (media-vida del fibrinógeno es mayor que 24 horas, exceptuándose situaciones de consumo excesivo). Para cada 4 o 5 bolsas de concentrado de hematíes trasfundidos, se recomienda una bolsa de PFC. 4. Terapia anticoagulante: la utilización de heparina es muy debatida y controvertida, estando prácticamente abandonada. Los dos anticoagulantes más prometedores son los concentrados de ATy proteína C activada. En dos estudios prospcctivos aleatorizados se evaluaron estas dos sustancias en pacientes con CID relacionada al shock séptico (Warren, 2001; Bernard, 2001). Los mejores resultados fueron conseguidos con protefna C, con una reducción de hasta 19'l'o de las muertes. Mejoró no solamente la CID, sino también la sepsis. Son tratamientos prometedores, pero aun se requiere más experiencia para confirmar su eficacia y seguridad. Complicaciones. El cuadro hemorrá.gico de la CID está asociado con hipovplemia; hipotensión y shock. La insuficiencia renal aguda es un hállazgo frecuente y típico, principalmente la necrosis tubular aguda, resultado de una combinación de trombosis microvascular en el riñón y reducción del flujo renal debido a la hipotensión (Baglin, 1996). En el cerebro, la CID puede causar edema generalizado, con reducción del nivel de conciencia y coma. Si hay reducción súbita del nivel de conciencia con señales de localización sugiere la presencia de hemorragia del SNC. Trombosis y hemorragia en los pulmones causa hipoxia y falla· pulmonar progresiva, semejante a la observada en casos de sfndrome de angustia respiratoria. La necrosis submucosa en el tracto gastrointestinal causa hemorragia digestiva secundaria. Complicaciones de las trasfusiones. Pueden ser consecuencia de trasfusiones masivas (cambio de una valemía en 24 h.), incluyendo coagulopatía, pfaquetopenia, toxicidad del citrato (cardiaca), hiperpotasemia, alcalosis inicial y después acidosis. También pueden presentarse reacciones trasfusionales (hemolíticas, febriles no hemoliticas y alérgicas). En este caso es mejor usar concentrado de hcmaties lavados o sin leucocitos.

Prevención En el control prenatal, la anamnesis debe ser dirigida para detectar posibles factores de riesgo y debe incluir: historia familiar de trombosis o hemorragia importante, sangrados espontáneos o desproporcionados a la agresión (ej.: en casos de extracción dentaria, metrorragia, etc.], presencia de petequias, equimosis,

lnfundibulo

hematomas, epistaxis, hemorragia gingival, hematuria, sangrado prolongado en lugares de punción venosa. Siempre hay que recordar que muchos medicamentos (ej.: ócido acetilsalidlico) pueden interferir con la coagulación, de forma directa o a través de interacciones medicamentosas, debiendo ser evitados en pacientes de riesgo y en situaciones cercanas a pérdidas sanguíneas inevitables, como es el caso del parto.

de inversión

GJ7

lnfundibulo de inversión

INVERSIÓN AGUDA DEL ÚTERO Es un cuadro infrecuente (menor de 1 en 20.000

partos) pero de suma gravedad, caracterizado por la invaginación del útero dentro de sf mismo (fig. 12-83). En la inversión local o parcial, una pequeña zona del cuerpo o una parte mayor del mismo se invierte sin atravesar el anillo de Bandl. Es incompleta cuando el cuerpo invertido no sobrepasa el limite externo del cuello y completa cuando sí lo hace. En la inversión total, el cuerpo sobresale de la vagina, la cual se encuentra también en parte invertida. Sobre la superficie exteriorizada puede hallarse adherida o no la placenta o algunos cotiledones de la misma. Et!opatogen!a. La causa predisponente es la implantación de la placenta en el fundus y la atonía del útero. La determinante es la incorrecta atención del periodo de alumbramiento, con maniobras precipitadas e intempestivas como las tracciones fuertes del cordón umbilical y las presiones sobre el fondo del útero. Rara vez la inversión se produce espontáneamente. Cuadro clfnico. Salvo en los casos de inversión local o parcial muy leves, los que hasta suelen no dar sintomatologia, el cuadro, en general, entraña manifestaciones de acentuada intensidad y se asocia casi siempre a un estado de shock. El accidente se inicia, con frecuencia, con un agudo dolor en el hipogastrio. A la palpación se observa la ausencia del útero. La inspección por vía vaginal muestra en los casos completos la masa del cuerpo del-útero sobresaliendo más o menos acentuadamente, según la intensidad de la inversión; sobre esta superficie puede o no observarse la placenta aún adherida o algunos cotiledones. En las formas incompletas su saliencia por vía vaginal no es tan evidente, y sólo la exploración por el tacto permite percibir al útero invertido. Cuando la placenta esta desprendida, entre los signos locales se destaca la hemorragia. Evolución. lo habitual es que el accidente sólo se corrija por la intervención terapéutica. Pronóstico. Si el proceso se diagnostica con rapidez y se restituye el útero a su posición normal de inmediato, el pronóstico es bueno. En caso contrario,' la muerte se produce por shock y hemorragia aguda. Tratamiento. Profiláctico. Consiste en la correcta asistencia del periodo de alumbramiento y en la supre-

Inversión Incipiente (depresión del punlo de Inserción de la placenta)

La placenta y la pared

Inversión complela

posterior atravesando

el cuello

Fig. 12-83. Distintos grados de inversión del otero.

sión de toda maniobra intempestiva, especialmente las tracciones precoces del cordón y las fuertes expresiones del cuerpo del útero para acelerar la expulsión de los anexos. Curativo. Lo primero es prevenir o tratar el shock. La reposición por vla vaginal del útero invertido puede lograrse a menudo sin mucha dificultad si se la realiza en forma temprana. Con anestesia general en plano quirúrgico (algunos le agregan tocolfticos) y luego de desprender la placenta si aún permanece adherida, se introduce la mano en la vagina y se presiona con la punta de los dedos en la un[ón del cuello y el cuerpo, rechazando en forma lenta primero las zonas profundas y luego, paulatinamente, las más superficiales, hasta obtener la reintroducción total. Si esta maniobra fracasa hay que proceder a la cirugfa correctiva abdominal (Haultain, 1901). Se efectúa una incisión en la pared posterior del útero, en la zona correspondiente al anillo de constricción. Se fijan los ligamentos redondos con pinzas y el útero se revierte con una tracción moderada mientras simultáneamente es empujado por vía vaginal. Luego se sutura la pared posterior. RESUMEN

Retención de la placenta y de las membranas ovulares

Tratamiento.;¡) Con la placenta totalmente adherida: expectación, masajes exteriores del utero, oxitócicos, alumbramiento artificial manual. b} Con la placenta parcialmente desprendida: si la hemorragia eslcvc, masajes y oxitócicos: si es grave, alumbramiento artificial manual. e} Con fa placenta desprendida y retenida: expresión del útero, sua,x~ tracciones del cordón y tratamiento de la Inercia ,;ylterior (masajes, oxitócicos). _ Anillos de contracción. Pueden producirse en un· cuerno, en todo el segmento inferior o en toda la zona que constituye el limite entre éste y el cuerpo. Diagnóstico. Ausencia de la expulsión de In placenta y, por tacto intrauterino, comprobación de 1~ existencia de un anillo a nivel del espasmo con la placenta retenida parcialmente a su nivel o totalmente por encima. Tratamiento. a) Profiláctico: correcta asistencia del perlodo de alumbmmiento normal. b] Curativo: uteroinhibidores o alumbramiento artificial manual bajo anestesia profunda.

Distocia anatómica

Adherencia anormal de la placenta (placenta accreta, increta, percreta). C1vsas. Endometritis. Procesos inAamatorios de la pla~enta o raspado uterino previo. Diagnóstico. Retención total o parcial: con el tacto intrauterino se comprueba diFicultad en el desprendimiento por Falta de plano de clivaje. Si existe desprendimiento parcial hay hemorragia. rmtamiento. la tendencia actuar es la histerectomia. Si la placenta tiene pocas zonas de adherencias anormales, puede intentarse el desgarro de la misma en dichas zonas.

A} Retención total de la placenta y de las membn;nas Distocias dinámicas

B} Retención parcial de los anexos ovulares

Inercia. Causas. Generales (uso abusivo de drogas sedantes) o locales (hidramnios, gemelares, multiparidad, etc.). Síntomas. Ausencia del dolor del desprendimiento, disminución de la consistencia del útero, aumento de su volumen Yhemorragia externa (esta ultima si el desprendimiento es parcial].

Retención de restos placentarios. Causas. Alumbrarnientos mal dirigidos, adherencias anormales, alumbramientos manuales incompletos, retención de cotiledones aberrnntes. Diagnóstico. Se hace por el examen de la placenta, la hemorragia y el tacto uterino.

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

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Expulsión espontánea: hemorragias graves en el puerperio; desintegración; infección; trasformación en pólipos placentarios. • • Tratamiento. Si la terapeutica expectante fracasa, se debe proceder a la extracción del cotiledón por el legrado instrumental con cureta roma de: Pinard. Retención de membranas. Causas. Maniobras incorrectas de alumbramiento, friabllidad de las membranas. Diagnóstico. Ausencia de las membranas al examinar los anexos expulsados. , Pronóstico. Se suelen eliminar espontáneamente; predisponen a la infección. Tratamiento. Administración de oxitócicos y antibióticos y colocación de bolsa con hielo. En las retenciones Importantes se puede recurrir al raspado con cureta roma de Pinard. Evolución.

Hemorragias del alumbramiento Definición. Perdida mayor de 500 mi [con acentuadas variaciones individuales). Etiologla. 1) Antes de la expulsión de la placenta: a} distocias dinámicas, inercia y anillos de contracción: b) adherencias anormales, distocias anatómicas de la placenta: e) lesiones de partes blandas. 11) Después de la expulsión de la placenta: a] retención de cotlleaones: b) Inercia; e) defectos de coagulación. Síntomas generales. 1) Hemorragia, generalmente externa: otras veces solamente interna [distensión del útero, salida masiva de coágulos) o mixta. 2) Cuadro de shock hemorrágico: palidez, sudoración, disnea, hipotensión, taquicardia. lesiones de partes blandas. Causas. Mala conducción del parto, maniobras violentas o mal conducidas, intervenciones obstétricas. Diagnóstico. Observación directa del desgarro en perine, vulva, vagina, cuello, cuerpo. Tratamiento. Reparación de la brecha por sutura o histerectomla.

Inversión aguda del útero Frecuencia.

Muy baja, menos. de un caso cada 20.000 na-

cimientos. Anatomfa. Según el grado, la¡inversión puede ser: 1) local o parcial: 2) incompleta; 3) completa, o 4) total. Etiopatogenia. 1) Causa predisponente: atonla del útero.

2) Causas determinantes: maniobras precipitadas en la atención del alumbramiento normal,, presiones ejercidas desde el abdomen, tracciones por el cordÓn de la placenta adherida. Diagnóstico. Dolor, ausencia del cuerpo del útero a la palpación, tumor del cuerpo del útero invertido en la vagina, hemorragia, shock Intenso. Inducen a confusión los miomas submucosos y los grandes pólipos. ' Evolución. 1) Corrección espontánea [excepcional). 2) Paso a la cronicidad [igualmente exi:epcional). 3) Reducción por corrección terapéutica [lo habitUal). 4) Muerte por shock y hemorragia aguda si no se corrige. Tratamiento. 1) Profiláctico. Correcta y paciente atención del periodo del alumbramiento evitando las tracciones fuertes del cordón umbilical. 2) Curativo. Se intentará la rcinte-

SHOCK HIPOVOLÉMICO

gración del útero por vla vaginal con maniobras manuales suaves comenzando desde la profundidad del segmento inferior invertido próximo a la Inserción cervical de la cúpula vaginal y continuando gradualmente con las partes más exteriorizadas o salientes que corresponden al fondo del útero Invertido. Si fracasa, sin demora se realizará la restitución quirúrgica por vi a abdominal [operación de Haultain). En los excepcionales casos de infección grave o gangrena la reducción está contraindicada y se habrá de proceder a la histerectomia vaginal.

SHOCK HIPOVOLÉMICO En el parto la mujer está expuesta inevitablemente por una situación de pérdida sanguínea de intensidad variable. Una serie de mecanismos fisiológicos desarrollados durante el embarazo permiten tolerar esta pérdida volemica sin mayores consecuencias. las hemorragias graves son una de las principales causas de muerte materna en todo el mundo. Alrededor de 1/4 de esas muertes ocurren en el período puerperal inmediato (primeras 24 horas), la mayoría debida a la hemorragia (WHO, 1999). Este riesgo es 100 veces mayor en paises en desarrollo, comparativamente a los paises desarrollados (Mousa, 2003). Gran parte podrían ser evitadas, por mejor diagnóstico prenatal, por mejor atención del parto y puerperio, como también por medidas eficaces de planificación familiar. Definición. El shock es definido como hipoperfusión de los tejidos, con disminución de la respiración celular (ACOG, 1997). En el shock hipovolémico, esta reducción del consumo de oxígeno celular es causada· por la disminución del flujo sanguíneo por la pérdida de gran cantidad de sangre o de liquido intravascular, en situaciones donde no hay hemorragia (Ciark, 2001). las perdidas de alrededor de 10 a 150fo del volumen sanguíneo total no provocan efecto significativo en el débito cardiaco y presión arterial (Hofmeyr, 2001). Por encima de 250fo del volumen sanguíneo en embarazadas son consideradas como hemorragias graves (Bonnar, 2000). Una hemorragia masiva es la pérdida de sangre que requiere la sustitución del volumen sanguineo total de la paciente o la trasfusión de más que 10 unidades de sangre en 24 horas (Hewitt, 1998; Bonnar, 2000). Factores de riesgo y causales. El riesgo de muerte materna por hemorragia aumenta con la edad, principalmente por encima de 35 años (Bonnar, 2000) y en madres anémicas no corregidas durante la gestación (Guillespie, 1998). En poblaciones indigentes de América y el Caribe la anemia ferropénica en las embarazadas es muy alta (entre ei20DkJ a 500fo) (Calvo, 2001). las principales causa~ de hemorragia grave en obstetricia son: • Desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada.

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Placenta previa. Embarazo extrauterino. Aborto. Hemorragias en el alumbramiento (tercer período del parto) y puerperales. • Ruptura uterina. • Hemorragias intraoperatorias. • Placenta accreta. El aeretismo placentario aumentó su incidencia por el abuso de procedimientos como las operaciones cesáreas y el curetaje. Otras causas, más raras, incluyen el hematoma hepático, la falla hepática recurrente del hlgado graso, la embolia por liquido amniótico, pancreatitis aguda, traumas, etc. Todas estas situaciones son tratadas en los respectivos capítulos. Mecanismos fisiológicos de adaptación. Las modificaciones del organismo materno durante el embarazo son importantes para compensar la pérdida sanguinea del parto. Una gestante normal tiene un volumen de 6-7 litros al final del embarazo, lo que corresponde a casi 100fo de su peso y a 1-2 litros más que un adulto normal. Este hecho y el aumento de producción de factores de la coagulación son mecanismos protectores contra la hemorragia. En general, las hemorragias de 500 a 1000 mi son toleradas. Están asociadas 'a pequeñas modificaciones de los niveles tensionales y del debito urinario (Hofmeyr, 2001). En las hemorragias antes del parto, aunque no se presenten señales de descompensación, el obstetra tendrá que preocuparse por el feto, pues la oxigenación fetal disminuye con la reducción del volumen minuto cardiaco de la madre. Las catccolaminas aumentan la resistencia en las arteriolas espiraladas de la placenta, disminuyendo aun más la oxigenación fetal. Rslopatologfa. la principal causa de shock en obstetricia es la hipovolemia secundaria a la hemorragia, que reduce la presión de perfusión sistémica y el retorno venoso, provocando reducción del débito cardíaco. Esta reducción volémica provoca alteraciones en las arteriolas y en las venulas, mediadas por el SNC y mecanismos neuroendocrinos, causando inicialmente una reducción del 02 arterial. Produciendo una reducción acentuada y generalizada de la oferta de oxigeno y otros nutrientes a Jos tejidos, provocando lesión celular. La hipoxia celular induce el cambio del metabolismo aerobio para anaerobio, con aumento de la producción de lactato y acidosis. En estadios iniciales las lesiones celulares son reversibles. Cuando se prolonga o agrava el shock, las células se tornan incapaces de utilizar energia, perdiendo su integridad, con ruptura de lisosomas y liberación de enzimas autodigestivas, llevando a la muerte celular. Durante la hipoxemia hay aumento de Jos capilares perfundidos y vasodilatación arteriolar, desencadenados por mediadores locales, aumentando la capacidad de resistencia a la hipoxemia. Cuando esta alcanza niveles criticas, hay un aumento sistémico de la activi-

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dad adrenérgica, privilegiando el flujo del cerebro, corazón y suprarrenales. la producción energetica está progresivamente comprometida. Con la evolución del cuadro, las mitocondrias se fragmentan y la producción energética cesa. La célula pierde la capacidad de mantenimiento del medio interno y la integridad de las diversas membranas, sufriendo un rápido proceso de necrosis (Akamine, 1998). En las fases iniciales. hay disminución de la presión arterial, del volumen minuto cardíaco, de la presión venosa central, del volumen y trabajo de eyección del corazón, de la saturación de oxigeno en la sangre venosa y del consumo de oxígeno. La paciente tolera las perdidas hasta cierto punto, a través de sus mecanismos compensatorios. A partir de entonces, si la hemorragia no es controlada, pequeñas pérdidas pueden provocar grandes alteraciones, creándose un ciclo vicioso de necrosis celular y vasoconstricción, que provocan isquemia de Jos órganos, pérdida de la integridad de las membranas de los capilares y pérdida aun mayor del líquido intravascular. El shock es un disturbio progresivo si no es bloqueado. Avanza por estadios fisiopatológicos, puesto que los mecanismos del cuerpo buscan combatir la pérdida aguda de la sangre (Ciark, 2001). Se estima que la descompensación hemodinámica y el shock ocurran con pérdidas no compensadas alrededor de 250fo a 300fo del volumen sanguineo total (ACOG, 1997). Cu~ndo el débito cardíaco éstá alrededor de 400/n del normal, la paciente puede sobrevivir por pocas horas. Cuando la presión arterial cae mucho,' el flujo sanguíneo coronariano disminuye debajo del necesario para la adecuada nutrición del miocardio, resultando en depresión cardíaca, disminución de su trabajo y aún mayor de la presión arterial (Hofmeyr, 2001). Mecanismos compensatorios y mediadores del shock. En el shock hemorrágico ocurre activación de mecanismos neuroendocrinos compensatorios, que puede·n agravar los efectos de la hipovolemia. Si no se corrigen, estos procesos llevan rápidamente a la hipotensión, hipoperfusión, hipoxia y muerte (Ciark, 2001 ). Asl, ocurren vasoconstricción periférica, aumento de la actividad cardiaca, de la producción de hormona antidiurética, cortisol, aldosterona y catecolaminas (ACOG, 1997). Si estas alteraciones son intensas, puede haber reducción de la perfusión de órganos "no vitales", estableciendo flujo preferencial para miocardio y cerebro. Cuando la presión sistólica cae por debajo de 70 mm Hg, el flujo de estos órganos también está comprometido. Manifestaciones clínicas. Dependen de la intensidad de la pérdida volémica, de otras complicaciones asociadas o dependientes del shock, de los mecanismos compensatorios y de la efectividad del tratamiento (cuadro 12-10). El diagnóstico de hipovolemia no es fácil: aumento de la FC (>30 Jat/min), hipotensión Y mucosas pálidas pueden no aparecer claramente. La

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SHOCK HIPOVOtÉMICO

12. EL PARTO PATOLÓGICO

Cuadro 12-10. Manifestaciones cllnim del shock hlpovol~mlco

Slntomas y signos

SNC

Ansiedad, confusión mental, delirio, Inquietud, reducción del nivel de conciencia

Sistema respiratorio

Respiración corta, "disnea", hlperventflaclón

Sistema cardlovascular

Palpitaciones

Piel

Fria, palidez

Aparato gastrointestinal

Sed, apelilo por sal

Aparato urinario

Reducción del débito urinario, ollguria, anuria

(Segün Holmeyr, 2001.)

taquicardia e hipotensión, sin embargo, son los princi- bita cardíaco bajo, saturación venosa de oxigeno elepales hallazgos (Sibbald, 2001 ). vada, lactato elevado y pH bajo (Akamine et al., 1998). La temperatura corporal cae por la reducción del Al inicio de una hemorragia masiva ocurre disminumetabolismo. Hay debilidad muscular por la baja oxi- ción de la presión arterial, de la presión venosa central genación y acumulo de lactato en los músculos. Dis- (PVC), de la presión de capilar pulmonar (PCP) y de la turbios mentales e inquietud ocurren con el agrava- saturación de 02 de la sangre venosa. miento del shock, llegando a una situación de inconsManejo urgente. Se debe establecer de inmediato ciencia. No hay control vasomotor y de la respiración una o dos vías intravenosas de grueso calibre para pery el débito urinario disminuye. Complicaciones como mitir una rápida administración de soluciones cristadesprendimiento placentario pueden agravar aún más loides y de sangre. Es importante restablecer la el cuadro. circulación, la perfusión de los tejidos y controlar la Existen muchas clasificaciones del shock hipovoh~ hemorragia. En la embarazada, el decúbito dorsal homico, considerando la pérdida sanguínea y también su rizontal puede provocar compresión de la cava inferior progresión. Sin embargo, la de más utilidad práctica ,y empeorar el retorno venoso, efecto grave para el fees la basada en la gravedad de las manifestaciones clf- to y para la madre. Se debe mantener el decúbito lanicas. Fase primaria precoz o tardía, y secundaria teral de por lo me.nos 30'. (cuadro 12-11). Pueden ser necesarias una serie de medidas farmaDiagnóstico. los signos vitales, como la presión ar- cológicas, quirúrgicas y como maniobras obstétricas. terial y la frecuencia cardiaca son los parámetros ini- Las dos medidas esenciales iniciales son la oxigenación ciales usados. El reconocimiento precoz del shock materna y la reposición volémica: a) la administración puede ser difícil, aun en presencia de hemorragia sig- de 8 a 10 litros de 0 2 por minuto es útil para retardar nificativa, debido a los mecanismos compensatorios la instalación de la hipoxia de los tejidos (Clark, 2001). que entran en acción en mujeres sanas. Pérdidas por Sí la oxigenación continúa precaria, debe realizarse la encima de 30% del volumen sanguíneo total presentan intubación orotraqueal y la ventilación mecánica; b} la señales de falla orgánica múltiple. El objetivo es inten- otra prioridad es la reposición' rápida de volumen, al tar reconocer estas fases, antes del desarrollo de falla mismo tiempo que se instituyen medidas para manuorgánica. Además, es importante mejorar la perfusión tención de las funciones vitales y control de la hemode los tejidos evitando las complicaciones de la reposi- rragia. Aunque el feto esté vivo, la prioridad es la ción volémica !Wilson, 2003). Algunos métodos para el madre, pues asl se puede mejorar la condición fetal. diagnóstico son la presión venosa central, presión capi- los procedimientos iniciales esenciales son: asegurar lar pulmonar y arterial media, además del oxigeno, di- una vía venosa adecuada y extraer sangre para los ferencia de bases y lactato plasmático. Cuando el shock exámenes necesarios y siempre que sea posiblé, manes por una pérdida externa, el diagnóstico es obvio, pe- tener los miembros inferiores elevados. ro hay un gran error al estimar visualmente el volumen El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecolode sangre perdido. Si el shock ocurre inesperadamente gla (ACOG, 1997) utiliza una regla nemotécnica·: durante el trabajo de parto o a posteriori, sin causa "ORDER": aparente, se debe sospechar de embolia por liquido amniótico. • Oxigenar. Son necesarios los resultados de llemaglabina, he• Restablecer el volumen circulatorio. matócríta, recuento de plaquetas, tests de coagula• Drogas- utilizar. ción, prueba cruzada de sangre, electrólitos, urea y • Evaluar. creatinina. Otros criterios para el diagnóstico son dé• .Resolver el problema básico.

El uso de drogas vasoactivas es poco frecuente y deben utilizarse como último recurso. La dopa mina, a dosis bajas (1-3 Jlg/kg/mín) activan rec~ptores dopaminérgieos, causando vasodilatación y aumento del flujo renal, mesentérico, coronario y cerebral. Dosis intermedias (3-10 ftg/kg/min) activan receptores betaadrenérgicos, con aumento de la contractilidad miocárdica y mejora de la función cardíaca. Dosis altas (por encima de 10 Jlg/kg/min] activan receptores alfaadrenérgicos, con vasoconstricción (incluso del útero y circulación uteroplacentaria). Reposición volémica. Es uno de los puntos más importantes del tratamiento ya que el organismo tolera mejor la anemia que la hipovolemla (Hofmeyr, 2001). En el shock, además de la pérdida de sangre, ocurre también alteración de la permeabilidad capilar, con salida de liquidas para el intersticio. Por eso son necesarios grandes volúmenes para estabilizar a la paciente, mayores que la pérdida sangulnea estimada. En situaciones extremas, si no se conoce el grupo sangulneo o no se dispone de sangre del grupo de la paciente, se opta por la trasfusión de sangre tipo O Rh negativo, pero hay mayor riesgo de reacciones trasfusionales. El "líquido ideal" serfa aquel que pudiera proporcionar expansión rápida y duradera del volumen plasmático, mejorando las variables hemodimimicas, trasporte y consumo de 0 2, normalizando los niveles de lactato y corrigiendo la acidosis intracelular, sin provocar complicaciones en otros sectores (Fernandes, 1998). Para restablecer el volumen 'intravascular, se usan soluciones cristaloides (isotónicas o hipertónicas) y soluciones coloides (prqteicas y no proteicas). 'la mejor evidencia disponible apunta para el uso de cristaloides (Anderson, 2000), recordando que esos liquidas, una vez administrados, permanecen en pequeña cantidad en el espacio intravascular, lo que puede provocar edema intersticial (Bonnar, 2000). Las soluciones cristaloides son: • Isotónicas. Los sueros comunes (fisiológico,'Ringer simples o lactato), primera linea de terapia en pacientes con

shock hlpovolbnico. Deben ser Infundidos rápidamente para recuperar la presión arterial (Ciark, 2001). Aunque mejoran el trasporte de 0 2, provocan edema intersticial, empeorando la oxigenación celular. En los casos de hemorragia con pérdida aguda de aproximadamente 25% de la volemia, se debe administrar solución isotónica. La reposición de cristaloides debe ser el triple de volumen perdido. Así, si la mujer presenta señales y sin tomas de hipovolemia, la pérdida de sangre debe ser superior a 1000 mi y, entonces, la reposición de solución salina isotónica deberá ser de 3000 mi. Si la pérdida aguda es superior a 25%, administrar cristaloides y coloides. • Hlpertónicas. El concepto de resucitación con rápida Infusión de pequeña dosis de solución de CINa hipertónica fue defendido como terapia inicial para shock hipovolémico hace dos décadas (Nakayama, 1984). Es basada en la movilización inmediata de fluido a través de un gradiente osmótico entre el compartimiento intravascular e Intersticial. Produce efectos rápidos, con menor volumen infundido, lo que es útil en la emergen.cia hemorrágica. Es necesaria mayor evidencia para poder recomendar esta práctica (Hofmeyr, 2001).

Las soluciones coloides son: • Proteicas. Albúmina y plasma fresco congelªdo. La albümina provoca una respuesta hemodimímlca me)Ór que los • cristaloides, pero puede causar hípocalcemia e hJP.'ofibrinogenemia como efectos colaterales y es costosa (!\lderson et al., 2000). El plasma fresco congelado debe ser usaao para reposición de factores de coagulación y no como eicpansor de volumen, por el riesgo de aloinmunizaclón contra antigenos del sistema HlA y de trasmisión de infecciones. • No proteicas. Gelatinas y dextranos. Las gelatinas tienen riesgo de desencadenar reacciones anafilácticas. Permanecen en el plasma por 4-5 horas. Los dextranos desarroll,an presión coloidosmótíca que es el doble de la albúmina, con costo menor, pero puede ocurrir edema por dcplcción proteica intravascular. Complicaciones. Generalmente son debidas a la reposición volémica excesiva y se debe a la sobrecarga circulatoria o al edema intersticial: insuficiencia cardiaca, sindrome de angustia respiratoria del adulto, íleo paralítico, etc.

Cuodro 12-11. Clnsificación del shock hipovolémico según manifestaciones clfnicas

Estado mental Aspecto general Presión arterial Sislema respiratorio Débito urinario

Shock secundario

Shock primario

Signa clínico Precoz

Tardla

Alerta y ansiosa Normal y ·caliente"

Confusión

, Hipotensión leve Taquipnea leve

30·60 mllh (0,5·1 .o

ml/h)

Pálida y rrra Hipolensión moderada Taquipnea

Coma Cianótica y frfa Hipotensión grave Taquipnea y cianosis

< 30 mllh (< 0,5 ml/kg/h)

Anuria

Aumento discreto• Aumento discreto

No respondo

Respuesta a la administración de volumen: • Presión arterial

• Débito urinario

(Tomado de AGOG, 1997.)

Aumento Aumenlo

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No responde

642

12. El PARTO PATOlÓGICO

• Reposición de hemocm)lponentes. Sí no se logra respuesta con la infusión de 300~ mi de suero fisiológico, pensar en una hemorragia con perdida de 20-25% del volumen de sangre total, correspondíen'te a lll00-1500 mi. No se admite una maternidad que no t~nga un servicio de hemoterapía local o muy próximo, abíérto 24 horas y que garantice una trasfusión sanguínea al máximo en 30 minutos despues de solicitado, con todas las pruebas de compatibilidad y serologías realizadas (RCOG, 1994). En la actualidad, la sangre total no es usada, pero si sus fracciones o componentes. La idea es reponer lo que falta. En emergencias, es fundamental conocer rápidamente el tipo de la sangre, mantener adecuadas la temperatura y velocidad de infusión del hemecomponente. , • Concentrado de glóbulos rojos. Después de la mejora con el uso de cristaloides, la reposición de sangre deberá ser basada en los datos clínicos, niveles de hemoglobina (<B g/dl} y hematócrito (<25%).. El objetivo es mantener el hematócríto entre 25-30% (cada unidad de concentrado de hematíes aumenta la hemoglobina en1,5 g y el hematócríto en 3%). • Plasma fresco congelado (PFC). Sirve para la reposición de factores de coagulación, cuando ya fueran trasfundidas varias unidades de glóbulos rojos o persisten alteraciones de coagulación. Se podrá hacer, como método práctico ysencillo de evaluación de la coagulación, por medio del test de Wíener: se colectan 10 mi de sangre en un tubo seco y secoloca en estufa a 37'C o calentamiento manual, dejar en reposo por 10 minutos. Sí el coágulo es firme y estable, el fibrinógeno es superior a 100 mg/dl y el riesgo de coagulopalia es pequeño. SI la formación es débil o si se disuelve, empezar el tratamiento. Este test no se justifica donde los exámenes laboratoriales son rápidos y eficientes. Esquema de utilización del plasma congelado: dosis de ataque es 10 ml/kg de peso; mantenimiento de 10-30 ml/kg/dia, dividido en 4 dosis. Para cada 4 o 5 bolsas de concentrado de GR, se recomienda trasfundir una de PFC. • Concentrado de plaquetas. la trasfusión de plaquetas debe ser realizada sólo sí el conteo es menor que 20.000/mmJ, o cuando es < 50.000/mmJ y la paciente está sangrando, o sí es sometida a un procedimiento quirúrgico. En este caso es conveniente administrar plasma' fresco congelado. Dosis: 1 U/1 O kg de peso 1 o 2 por día (cada bolsa aumenta el número en 5000-10.000 plaquetas por unidad trasfundida). • Críoprecipitado. En pacientes obstétricas, el uso de críoprecipitado es infrecuente y su principal indicación es en el control de la CID. El objetivo es aumentar la concentración de fibrinógeno. Sí este es < 50 mgO/o o si ei1T no se corrige con el uso de PFC, realizar infusión de crioprecípítado 1 U/710 kg/dia. Control de la hemorragia. El control del sangrado es medida obvia y obligatoria. No siempre es posible un control definitivo, principalmente en los momentos iniciales. Medidas temporarias pueden ser útiles, dependiendo de las condiciones ·del lugar, causa y situación de la paciente. Es fundaJl)ental evaluar la historia y realizar examen físico, incluyendo examen vaginal, ya que hay condiciones del cuello (laceraciones, cáncer) y vagina (varices, laceraciones, tumores) que pueden ser el origen de la hemorragia. Las formas de conducción

SliOCK HIPOVOlÉMICO

de las pacientes con placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura y atonía uterina ya fueran discutidas en los capítulos respectivos. Formas de control de la hemorragia obstétrica. Por la rapidez e intensidad con que evolucionan Jos cuadros hemorrágicos, el obstetra debe tener conocimiento de múltiples formas de controlar la hemorragia. Algunas medidas simples pueden ser salvadoras en situaciones de gravedad. Otras exigen mayores recursos y personal entrenado. Las medidas simples pueden resolver la hemorragia o reducir el sangrado, permitiendo que se adopten otras medidas: • Compresión de aorta abdominal: es un procedimiento simple, con resultados temporarios aceptables. Se realiza manualmente, comprimiendo la aorta contra la columna vertebral o promontorio sacra/ hasta por 10 minutos, lo que da la oportunidad de buscar otras formas de corrección de la hemorragia y mejora clínica de la paciente. Su eficacia debe ser evaluada controlando el pulso femoral. • Tracción y·compresión uterina: la tracción intraoperatoría del útero permite la angulación de los vasos uterinos, reduciendo su presión de sangrado. El riesgo es provocar un reflejo vaga!, con hipotensión acentuada. Debe ser hecha con cuidado y con manitoreo del anestesista. La compresión uterina puede ser hecha manualmente o por medio de suturas. Al aproximar la p.ared anterior de la posterior uterina, y comprimii:ndolas una contra la otra, el sangrado puede ser reducido temporariamente. • Utilización de medicamentos: las drogas más usadas son las destinadas al control de la hem.orragia posparto: oxitocina y derivados de la ergometrina, además de prostaglandínas. Recientemente, el mi~oprostol ha sido utilizado en la hemorragia grave posparto; los resultados preliminares son alentadores. El misoprostol, en la dosis de 800 mg por vla rectal, puede ser considerado droga de primera linea en el tratamiento de hemorragias puerperales (Mousa, 2003). El resultado del mi:todo parece interesante (O'Brien, 1998) por la simplicidad y bajo costo, sobre todo para países en desarrollo, aunque necesite de estudios controlados para evaluar su real efectividad. • Taponamiento uterino: consiste en llenar la cavidad uterina con compresas, mantenido por 24 a 36 horas. Su uso fue abandonado en el pasado por el riesgo de hemorragia oculta e infección. Sin embargo, resurgió en los años BO y 90, ya que sus riesgos no se confirmaron con la técnica correcta (Maier, 1993). • Cirugía de 8-Lynch: procedimiento quiri1rgico conservador relativamente reciente (B-Lynch et al., 1997), indicado en situaciones de hemorragias puerperales pqr atonía uterina. Consiste en una sutura de "compresión" uterina, que permite una mayor presión tanto en la pared anterior como en la posterior del útero, lo que puede controlar el sangrado (Mousa, 2001).

• Ligadura arterial: se hace en las arterias uterina y ováricas. La arteria uterina puede ser ligada utilizándose la ti:cnica de O'Leary (O'Leary y O'Leary, 1966), que consiste en la colocación de varios puntos de bloqueo en el trayecto de la arteria uterina. Lo mismo puede ser hecho con la arteria ovárica, después de su penetración en la pared uterina. Como la arteria ilíaca interna (hipogástrica) es el vaso del cual se origina la arteria uterina, su ligadura tambien puede colaborar en la reducción del sangrado. Esta tecnica, sin embargo, es de mayor riesgo por la mayor dificultad, con tasa de éxito del 50% (Clark, 1985]. • Histerectomia: Porro, en 1876, fue el pionero en describir la histerectomfa asociada a la cesárea para prevenir la muerte por hemorragia uterina. Durante su realización, todo esfuerzo debe ser hecho en el sentido de minimizar la perdida sangufnea y, para eso, algunos procedimientos pueden ser asociados, tales como compresión de aorta abdominal, tracción uterina efectiva, etc. El tiempo es un factor precioso en las hemorragias graves y la demora en la toma de decisiones puede ser fatal: • Embo/ización angiográfica: procedimiento con cateterización vascular del área con hen1orragia, a través de la visualización radiológica y acceso por la arteria femoral, seguida de aplicación de dispositivos o sustancias que bloquean el flujo sangulneo local. El tiempo medio de realización es de una hora y su eficacia es de 95%. En situaciones de alto riesgo de hemorragia, como el acretismo placentario, la morbilidad materna y la necesidad de trasfusión sanguínea disminuyen mucho si se planifica la cateterización de los vasos tributarios placentarios sin embolización hasta la extracción fetal. Posteriormente se realiza la embolización y se continúa con el procedimiento quinlrgico con más facilidad y menor riesgo para la paciente (ACOG, 1990]. • Cola de fibrina: es un tipo de adhesivo biológico (existe producto sintético), con iguales cantidades de crioprecipitado y trombina bovina. Simula los últimos estadios de la coagulación y ayuda en la hemostasia, en situaciones de sangrado venoso difuso intraoperatorio de baja presión y en la cicatrización. Monftoreo. Los parámetros cllnicos y de laboratorio deben ser permanentemente evaluados como la frecuencia de pulso, cardiaca, presión arterial, débito urinario, oximet•la de pulso, gasometrla, la presión venosa central. En situaciones más graves, la presión intraarterial y la presión capilar pulmonar pueden ser necesarias. Prevención Identificación de pacientes de alto riesgo. Se debe rastrear a todas las mujeres embarazadas para detectar anemia y corregirla antes del parto. Las causas de

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hemorragia obstétrica más comunes son bien conocidas, como en el caso de placenta previa y de cicatriz de cesárea. No siempre es posible identificar el riesgo, como en algunos casos de desprendimiento prematuro de placenta sin causa aparente. Hidratación durante el trabajo de parto. Durante el trabajo de parto, las pérdidas insensibles de liquidas son grandes. Si no se hace la reposición adecuada de liquidas, la mujer puede deshidratarse y ser menos capaz de tolerar la pérdida sangulnea (Hofmeyr, 2001). La conducta de ayuno en mujeres en trabajo de parto por el riesgo de aspiración del contenido gástrico no mostró ser efectivo. Por lo tanto, es importante administrar liquidas orales durante el trabajo de parto.

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Complica~iones

El shock hipovolémico se asocia a complicaciones que pueden ser graves y definitivas, como la hipoxia de Jos tejidos, lesiones isquémicas de los órganos y falla orgánica aislada o múltiple. La necrosis tubular aguda es común y generalmente autolimitada. Ocasionalmente ocurre lesión renal más grave y hay necesidad de diálisis. La complicación grave más frecuente es la del síndrome de angustia respiratoria. La aglutinación de plaquetas, que libera sustancias vasoactivas, capaces de provocar oclusión de Jos pequeños vasos, perjudicando la perfusión en la circulación capilar. Esos agregados plaquetarios pueden provocar embolias pulmonares, provocando insuficiencia respiratoria (Ciark, 2001). La hipoxia puede acarrear daño neurológico severo y permanente, sobre todo cuando se asocia a paro cardiaco en situaciones de hemorragias muy intensas. Otras complicaciones están relacionadas con la terapeutica del shock hipovolémico, incluyendo los riesgos trasfusionales. Cuanto mayor es el volumen de sangre trasfundida, mayor el riesgo de reacción trasfusional. la sangre almacenada tieñe un pH más bajo, con riesgo de acidosis. Sin embargo, lo que más se observa es un cuadro de alcalosis, debido al metabolismo del citrato a bicarbonato. Otra alteración frecuente en la sangre almacenada es la hiperpotasemia, decurrente de liberación de los eritrocitos. La hipotermia tambii:n es frecuente, decurrente de la trasfusión de grandes cantidades de sangre (almacenada a temperatura de 4•C) sin calentamiento previo, uso de líquidos no calentados, pérdida de calor en cirugías y salas quirúrgicas refrigeradas (ACOG, 1997). Otra consecuencia de la trasfusión masiva son las alteraciones plaquetarias y de la coagulación. La sangre de banco es deficiente en plaquetas y factores de coagulación. En una mujer sana, una deficiencia de factores de coagulación es poco probable hasta que alrededor de 80% del volumen sanguíneo haya sido

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12. EL PARro PATOLÓGICO

cambiado (Hewitt, 1998]. La evaluación del sangrado discreto y continuo de lugares de punción, suturas, mucosas y hematuria deben hacer la sospecha de coagulopatía. En la paciente sometida a estrés agudo existe riesgo de desarrollar ulceración g~strica, debiendo recibir profilaxis con bloqueadores H2• Como complicaciones quirúrgicas existe el riesgo de lesiones vesicales y ureteralcs en la tentativa de controlar la hemorragia o en la realización de hísterectomfa.

PUERPERIO PATOLÓGICO La mayor parte de las enfermedades que complican el embarazo dismin~yen su sintomatología o aun desaparecen totalmente después del nacimiento. Pueden aparecer complicaciones nuevas o algunas patologlas que se presentaron en el embarazo pueden persistir durante el puerperio y aun volverse crónicas o agravarse en el trascurso del mismo llegando a constituir más tarde secuelas crónicas alejadas, algunas de ellas invalidan tes familiar o laboralmente. Durante los controles puerperalcs periódicos se prestará atención en descartar la posible aparición de patologfas que complican el puerperio, siendo las infecciones y las hemorragias fas más frecuentes. Se deberá descartar también otros síndromes, entre elfos los renales, endocrinos y neuropsíquicos. También se deberá prestar atención a las cardiopatías, anemias, várices y dermopatfas, que arrastran muchas veces, en su génesis, patologlas del embarazo cuya persistencia durante el período puerpcraf deberán ser evaluadas y tratadas. Por otro lado, es importante recordar que la "violencia doméstica", cuando existe, puede aumentar durante el periodo del pospa rto (véase, en ca p. 11, Puerperio normal]. l. SiNDROMES INFECCIOSOS DEL PUERPERIO

Infección puerperal Se denomina infección puerperal a los estados mórbidos originados por fa invasión de microorganismos a los órganos genitales como consecuencia del aborto o d,el parto. Esta definición fija el concepto infeccioso primordial de la enfermedad puerperal, sin prejuzgar sobre una generalización posible, pero no imprescindible, y sin aceptar como componente indispensable para el diagnóstico al síndrome febril. Estas razones son las que han permitido eliminar de la sioonimia las expresiones "septicemia puerperal", "sepsis puerperal" y "fiebre puerperal", inapropiadas porque conducen a equívocos o por la vaguedad conceptual a que inducen.

PUERPERIO PATOLÓGICO'

La frecuencia de la infección puerperal es del 2% y corresponde en fa mayoría de los casos a las formas leves. Su etiologfa reconoce la invasión del tracto vaginal por un gran número de gérmenes patógenos y saprofitos que suelen actuar en forma aislada, aunque por lo general lo hacen asociándose, con lo cual agravan la enfermedad. Los gérmenes encontrados con mayor frecuencia son entre los aerobios los estreptococos hemolfticos alfa y beta y el anhemolitico o gamma, los estafilococos (aureus, citrus y a/bus], el gonococo, los colibacilos, enterococos, Prateus y Klebsiella. Entre los gérmenes anaerobios, los más importantes son el C/ostridium perfringens (C. welchil), el Clostridium navyi (C. oedematicns], el vibrión séptico (Ciastridium septicum), peptococos, peptoestreptococos, bacteroides y fusobacterias. Otros son el Mycaplasma hominis y fa Chlamydia trachamatis. Casi todos estos microorganismos se encuentran habitualmente en las proximidades de los órganos genitales que han constituido el conducto del parto, al acecho de la oportunidad que les permita actuar como factores determinantes de la infección. Pero para que ésta se produzca intervienen una serie de factores prcdisponentes que favorecen de alguna manera fa capacidad invasora de los gérmenes. La rotura prematura de las membranas ovulares, el trabajo de parto prolongado, las hemorragias profusas y la · deshidratación son causas que predisponen a la infección, al favorecer, por disminución de fas defensas, la exaltación relativa de fa virulencia de los gérmenes que habitan en el tracto genital. El parto patológico, sus accidentes y distocias y las intervenciones que se realizan para solucionarlos; el descuido de las reglas higiénicas establecidas para la atención del parto y el puerperio; el tacto vaginal reiterado en malas condiciones de asepsia [ej.: uso de guantes no esterilizados, solamente lavados y posteriormente sumergidos en soluciones antisépticas) y las heridas y excoriaciones abiertas son también factores prcdisponentes. Estos factores orientan, la mayoría de fas veces, sobre fa patogenia de la infección. Así, en la heteroinfección, los gérmenes son llevados al tracto genital desde un foco séptico ajeno a la puérpera. Estos casos constituyen las sepsis por contagio, que son las más frecuentes y graves. Cuando la infección es ocasionada por gérmenes que se encontraban ya en la vagina, se produce la autoinfección endógena, y si fueron introducidos desde las zonas vecinas (vulva, muslos, etc.], se constituye la autoinfección exógena. Hay casos en que los gérmenes se encuentran ya en el interior del organismo de la paciente, en un foco genital o extragenital, desde el cual, por vía hemática, se propagan al útero, determinando io que Aschoff denomina autoinfección hematógena. En otras circunstancias, esos mismos focos sépticos vecinos pueden labrarse una vía invasora a través de los lin-

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fáticos o de las mucosas, generando una autoinfección de vecindad (fig. 12-84].

Infección puerpera/loca/izada Vulvitis puerperal. Se puede observar en los primeros dias del puerperio, a nivel de los desgarros de la vulva y del ¡miné. Cuando interesa solamente a los planos superficiales se caracteriza por una discreta elevación de la temperatura y dolor al tacto localizado en fa zona de la herida, la cual se halla recubierta por una placa seudomembranosa grisácea, rodeada, a veces, de una placa de linfangitis. Puede en algunos casos evolucionar e invadir por vía linfatica el parametrio, con producción de una parametritis, o ascender para infectar el endometrio, o bien hacia la profundidad de la estroma, dando lugar a la úlcera puerpeml. Cura por lo general rápidamente con un simple tratamiento local. Vaginitis puerperal. Es excepcional y se asemeja a la vufvitis puerperal en sus caracteres clínicos y tratamiento. La sutura de las heridas vaginales es la razón de su rareza actual. Debe ser recordado como causa de vaginitis el olvido en que se incurre, a veces, del tapón ele gasa que se coloca en la vagina para facilitar la sutura de las heridas por episiotomías o desgarros. Cuando se hace el diagnóstico de vaginitis puerperaf es conveniente investigar la existencia de una parametritis o una endometritis producidas por vecindad o concomitantes con ella. Cervicitis puerperal. Se produce como consecuencia de los desgarros del cuello no constituye, por lo general, un proceso importante para la puérpera. Endometritís puerperal. Es la causa más común de reacciones térmicas y dolorosas del puerperio y fa más frecuente localización de la infección puerperal. Puede asentar en la zona de inserción de fa placenta o bien extenderse a toda la cavidad uterina. De cualquier manera, las lesiones son siempre más importantes y profundas a nivel del área placentaria. La sintomatología, de comienzo generalmente brusco, se inicia entre el 32 y 59 día después del parto, con escalofríos netos, acompañados de temperatura que oscila entre 39 y 40• C y taquicardia. El útero se palpa subinvolucionaclo, blando y doloroso. Los loquios suelen ser abundantes, grises o achocolatados, y más tarde purulentos y fctidos. Se distinguen las siguientes variedades: Séptica. Con poca reacción y fu,erte invasión bacteriana profunda; germen causante: estreptococo o estafilococo piógeno; pocos loquios, sin fetidez. Putrida. Con fuerte reacción superficial, abundante tejido necrótico, loquios copiosos, espesos, fétidos; agente causal: colibacilo o anaerobios. Cuando el C/astridium perfringens es el agente causal principal de la endometritis, puede acontecer el

Fig. 12-84. Esquema de la propagación de la infección puerperal. En rojo, infección por via sanguinea; en azul, propagación por continuidad mucosa; en amarillo, propagación por vla linfática.

:·. pasaje a la circulación general de este microorga~i~mo y de su toxina de acción fuertemente hemolitica.: produciéndose el síndrome icteroazoémico ele Mondar (cap. 8). Parenquimatosa. La infección alcanza las capas musculares. El útero es grande y blanduzco. Puede ser simple o supurada. Disecante o gangrenosa. Con formación de zonas esfaceladas en pleno músculo uterino, que son eliminadas por vía natural o que pueden dar lugar a la perforación espontánea de la pared y a la peritonitis consecutiva. En la forma disecan te se expulsan grandes colgajos musculares, que en los casos extremos pueden proseguir hasta la total eliminación del músculo uterino. Los loquios son abundantes, negruzcos y muy consistentes. Loquiómetra. Ocurre cuando el flujo de loquios o su arrastre hacia el exterior es dificultado por una anteversión exagerada del cÚerpo uterino que ocluye el orificio del cuello (o por adherencia) y por lo tanto las secreciones se acumulan en el interior de la cavidad uterina. La evolución hacia formas de propagación y generalización más graves, corrientes en otra época, no se observan desde que se implantó el uso terapéutico de quimioterápicos y antibióticos. Pero hay que tener siempre en cuenta que la endometritis séptica puede ser el punto de part;ida de la propagación de la infección por todas fas vías y del desencadenamiento del shock séptico. Se desprende de lo dicho que el pronóstico es benigno en la actualidad (cuadro 12-12].

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12. EL PARTO PATOlÓGICO

PUERPERIO PATOLÓGICO

Cuadro 12-12. Clasificación anatomoclinlca

Infección puerperallocallzadn

1 Vulvilis

Vaglnllis Cervicllis Endomalrilis

Por conlinuidad mucosa

lnlecclón puerperal propagada

Por vfa linfática

Por vla hemá!lca

Salpingoovarills Pelviperllonilis Peritonllis Metritis Parametrllls Perllonllls Trombollebilis 1 sépllca embólica

1 Septicemia

Infección puerperal propag~da

La perisalpingitis puede afectar una sola o ambas

trompas. Se inicia tardíamente, entre el10 y 12Q día del puerperio, con int.enso dolor parauterino y un cuadro de exacerbación de la fiebre y de la taquicardia Salplngitis y salpingoovaritis puerperal. La propaga- mantenido por la endometritis. Hay dolor provocado ción del gonococo se hace por continuidad mucosa di- en la fosa iliaca correspondiente, hiperestesia cutánea rectamente del útero al endosálpinx. Los demás y defensa muscular. gérmenes lo hacen por vfa linfática o por propagación En la pelviperitonitis el repunte térmico y del pulso desde el peritoneo. En el primer caso se produce una se acompaña de vómitos, palidez y facies peritoneal: salpingitis parenquirnatosa, generalmente bilateral, y La palpación despierta un dolor intenso en el hipogasen el segundo una salpingitis intersticial, casi siempre trio y defensa muscular, tocándose un tumor difuso. Al unilateral. La contaminación del ovario suele realizarse tacto se percibe el fondo de saco posterior ocupado por vía linfática, dando lugar a la ovaritis, que entra a por un tumor blando y sumamente doloroso. La pelviformar parte de la inflamación anexial (salpingoovari- peritonitis puede evolucionar hacia la regresión y crotis) y genera adherencias firmes de vecindad. nicidad, o bien hacia la supuración. En este caso la Los síntomas aparecen tardíamente, entre el Bº y el fiebre adquiere la curva de tipo héctico, los repuntes 109 día del puerperio. Se inicia con ascenso brusco de térmicos se acompañan de escalofrios y el reblandecila temperatura, taquicardia y dolor parauterino. Por la miento del tumor pelviano (en lugar de su endurecipalpación se comprueba un ;empastamiento doloroso miento) hace el diagnóstico. En tales circunstancias en la fosa illaca correspondiente al anexo afectado y a esta justificado el avenamiento quirúrgico (colpotola reacción peritoneal que provoca. Hay hiperestesia mia posterior) antes de que el proceso supurado labre cutánea. El tacto permite percibir el polo inferior de su propio camino en los órganos vecinos. Si la pelviperitonitis no ha sido adecuadamente un tumor blando, doloroso, en el borde uterino correspondiente al proceso, o posterior. bloqueada puede dar lugar a una peritonitis generaliEstas infecciones evolucionan generalmente hacia zada, con la consiguiente agravación del cuadro. la curación, y si el tratamiento antibiótico ha sido precoz y adecuado pueden evitarse las secuelas adherencia les crónicas, que suelen hacer perder a los anexos su Infección por vía linfática capacidad funcional normal. Cuando el proceso no se Metrltls puerperal. Se origina casi siempre por proresuelve favorablemente, puede extenderse hasta la pagación del estreptococo por vla linfática. La sintoserosa y producir una peritonitis. Pelviperitonitis puerpera 1(fig. 12-05]. Genera !men- matolagía corresponde a la de una endomctritís que te se origina por propagaGión mucosa de una salpingi- se prolonga durante varios dfas. La hipertermia se tis, y queda localizada en el peritoneo pelviano merced mantiene entre 39" y 40"C, y el pulso muy frecuente y a los procesos defensivos de bloqueo. Aveces esta in- pequeño. La movilización uterina es dolorosa. Aparefección se produce por la llegada de los gérmenes si- cen síntomas de intoxicación. Los loquios orientan guiendo la vía linfática. Se >trata, entonces, de una acerca de la. forma dlnica de la metritis, ya que si son peritonitis cuya generalización es impedida por los fe- purulentos se trata de una metritis parenquimatosa nómenos de bloqueo del organismo, dando lugar a supurada; si son negruzcos y fétidos, de la forma gangrenosa; si contienen trozos esfaceladas, de la forma una perisalpingitís o a una pelviperitonitis. 2

Infección por continuidad mucosa

disecan te, y en la metritis gangrenosa, que abarca una gran extensión que se desprende, los mismos son hcmorrágicos. La forma parenquimatosa simple por lo general cura fácilmente. En cambio, las otras formas clínicas suelen llevar a la muerte por peritonitis generalizada y grave intoxicación de la paciente. En estos casos el pronóstico es siempre malo. Afortunadamente se trata de una infección puerperal poco frecuente, y el uso adecuado de quimioterápicos y antibióticos reduce el número de casos que evolucionan a cuadros fatales. Parametritis puerperal (fig. 12-BG). Es una forma de infección puerpcral bastante frecuente, y la invasión de los gérmenes ocurre casi siempre por vfa linfática. Pocas veces se infecta el parametrio por la continuidad ocasionada por desgarros del tracto vaginal cervicouterino no suturados. Si se localiza en la base de los ligamentos anchos, constituye flemones de la vaina hipogástrica, y si lo hace en clligamcnto ancho propiamente dicho, origina flemones de esa misma denominación. Estos procesos pueden detenerse en la fase de cangestión. Pero sí interesan a todos los compartimientos del tejido celular pelviano, producen la celulitis pelviana puerperal, de evolución maligna, que lleva frecuentemente a la muerte. Cuando el absceso se ha formado, busca su salida al exterior, denudando a su paso los vasos y los uréteres, lesionando los órganos a los cuales penetra para labrarse una vía de drenaje (vejign, recto, etc.) o destruyendo las paredes de los vasos, con producción de hemorragias de suma gravedad. La sintomatalogía aparece entre el 102 y 150 dla después del parto. Fiebre, taquicardia y dolor de localización parauterina son los sfntomas generales de la parametritis no supurada. El examen local permite establecer el diagnóstico. As!, en el flemón de la base del ligamento ancho se

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descubre, al tacto, que el parametrio del lado afectado se encuentra ocupado par un tumor doloroso que rechaza al útero hacia el lado opuesto. Si se trata de un flemón del ligamento ancho propiamente dicho, es la palpación la que permite reconocer en la fosa ilíaca correspondiente un tumor de consistencia dura, doloraso, que se extiende hada el ombligo y la cresta ilfaca. Cuando el espacio vesicouterino o el pcrirrcctal se hallan afectados, se añaden las síntomas urinarios y rectales correspondientes (disuria, retención de orina, tenesmo y fenómenos de oclusión]. Si la parametritis llega a la forma supurada, la temperatura adquiere la curva héctica, el dolor es más intenso, hay deshidratación y el tumor se agranda y reblandece. Pero hoy día estas formas supuradas ya no se ven y las parametritis tienden, como las otras formas de la infección puerperal, a un pronóstico benigno. Peritonitis puerperal. Se origina generalmente en una invasión por vía linfática de los gérmenes ya señalados Juego de haber superado las etapas uterinas, o bien por via directa de una salpingoovaritis que se vierte en la cavidad peritoneal o desde una herida uterina o un desgarro del fondo de saco vaginal por simple continuidad. Otras veces es secundaria a una pelviperitonitis propagada. Par lo común la peritonitis puerperal no corresponde a la forma aguda de la septicemia puerperal, de aparición entre las 24 y 48 horas del parto. Esta separece más a una infección generalizada que a una peritonitis propiamente dicha, ya que por lo general ningún signo cllnico permite reconocer el compromiso del peritoneo. Secundario a una septicemia grave, es, la mayoría de las veces, de evolución muy rápida y sin respuesta satisfactoria a los modernos recursos terapéuticos. Generalmente la peritonitis puerperal presenta una modalidad evolutiva menos intensa, sobre un terreno puerperal que le imprime una sintomatologia especial

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Fig. 12-85. Localización de los exudados en la pelviperitonitis.

Fig. 12-86. localización de Jos exudados en la parametritis.

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PUERPERIO. PATOLÓGICO

12. El PARTO PATOLÓGICO

de plaquetas y trastornos hepáticos capaces de de ter. minar un desequilibrio trombina/protrombina o antiprotrombina, representan factores decisivos para la coagulación sanguínea in situ. El traumatismo durante el parto y la infección son también factores importantes en la producción de la tromboflebitis. La herida placentaria es una puerta de entrada abierta al ingreso de los gérmenes saprofitos de la vagina. Cuando la vena está primitivamente infectada, la sangre coagula al contacto con la adventicia inflamada y origina la tromboflebitis. En cambio, si, por el contrario, el coágulo se constituye primero y la alteración de la vena es secundaria, se produce la flebotrombosis. Esta última es capaz de permitir el desprendimiento de émbolos voluminosos sin mostrar lesiones en las venas de donde partieron. Las trombofiebitis, causantes de obliteraciones venosas extendidas con sintomatología ruidosa, son afortunadamente poco embollgenas. El sitio inicial de las trombo flebitis puerperales suele ser las venas pelvianas, dando lugar a fas tromboflebitis uteropelvianas, y las venas de los miembros inferiores, produciendo la flegmasía alba dolens. La sintomatologfa general de la trombosis incipiente se reduce en los primeros días a dos signos de v¡¡lor extraordinario por su constancia: la curva térmica y la taquicardia. La temperatura puede elevarse desde cf comienzo, alternando con perlados de disminución y aun casi de apirexia, seguidos de un repunte que coincidirá con la eclosión de los signos locales. La taquicardia es constante y se manifiesta aun fuera de toda elevación térmica. El pulso suele acelerarse en forma escalonada, mientras la temperatura esta normal o vecina a la normal, creando un evidente desacuerdo entre ambas curvas (signo de Mahler). Entre los síntomas funcionales, el dolor es uno de los primeros que acusa la paciente. Situado en el trayecto de la vena infectada o vecino a ella, se irradia a lo largo de los vasos espasmodizados. En la tromboflcbitis uteropelviana el dolor abarca el hipogastrio,' y se extir.nde hacia el ombligo o el pubis según el recorrido de las venas afectadas. Al tacto vaginal, se provoca .dolor exquisito al comprimir los cordones de los vasos trombosados contra la pared interna pelviana o las espinas ciaticas. Infección por vía hemática Si la fiebre persiste, la tomograffa computada o la Tromboflebitis septica puerperal. Cuando los esta- resonancia nuclear magnética aclaran el diagnóstico. filococos o, más frecuentemente, los estreptococos in- También puede recurrlrse al Deppler dúplex codificado vaden los trombos que normalmente se forman en la· calor. La tromboflebitis uteropelviana con tratamiento herida placentaria y los infectan, el endotelio venoso se altera, precipitando ef complicado mecanismo de la oportuno evoluciona generalmente hacia la curación. Lo trombosis, con producción de una tromboflebitis sép- hace lentamente, en el trascurso de 4 semanas. Pero tica. Esos factores predispon entes estan todos ellos re- también puede propagarse a los miembros inferiores, lacionados co.n el terreno grávido: la estasis venosa, constituyendo la flebitis descendente, o bien evoluciodeterminada por una circulación de retorno extraordi- nar hacia la supuració'n o tromboflebitis puerperalsupunariamente lenta en el posparto, la cual se halla unida rada (piemia), cuadro que estudiaremos más adelante. En cuanto a la flegmasía alba dolens, se caracterien esas mismas condiciones a alteraciones de los elementos sanguíneos, tales como aumento del número za en el periodo de estado por el edema liso, blanco y

que ha de tenerse en cuenta para no caer en el error diagnóstico, con la consiguiente perdida de tiempo. Es muy difícil precisar el momento de comienzo de esta peritonitis, ya que, como hemos dicho, no se asemeja a la marcada reacción peritoneal de la forma comün. Sus primeras manifestaciones las constituyen algunos síntomas más o menos netos de infección uterina, acompañados de pequeña elevación termica y taquicardia. Por ello suele pasar inadvertida durante un tiempo. El estado general empeora gradualmente. La temperatura oscila entre 39 y 4o·c y el pulso se hace más rápido y pequeño. La facies se altera. El ligero meteorismo y el dolor pelviano espontáneo orientan sobre un proceso localizado. Habitualmente en este momento no hay vómitos ni contractura abdominal ni ausencia de defecación. Pueden trascurrir varios días en estas condiciones, hasta que, alrededor del 7° o 102 dla despues del parto, la peritonitis adquiere su neta fisonomfa: vómitos, meteorismo abdominal pronunciado, disociación entre la temperatura, que desciende, y el pulso, que se hace más rápido y pequeño. la facies es francamente peritoncaf. Hay disnea y postración. El cuadro peritoneal es ya evidente, pero ef momento oportuno para el tratamiento puede haber pasado. Por eso, en estos casos hay que otorgar mayor va. lor a la temperatura y al pulso alterados durante varios días, a la diferencia mayor de 1·c entre fa temperatura axilar y rectal, así como af dolor a la descompresión brusca del abdomen, a la inmovilización de la mitad inferior del abdomen con la respiración profunda y a la aparición de diarreas profusas, coexistentes con meteorismo, todo lo cual hace sospechar tempranamente una peritonitis generalizada. El pronóstico es malo casi siempre y sólo el tratamiento precoz puede modificarlo. Si el tratamiento con antibióticos de amplio espectro no fuera suficiente para modificar la evolución de la peritonitis generalizada, estaría indicada la intervención quirúrgica al solo efecto de lavar la cavidad peritoneal y permitir la introducción local de los antibióticos.

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duro y por la infiltración total del miembro inferior afectado. El muslo se encuentra uniformemente engrosado, mientras que la pierna apenas modifica sus diámetros al principio de la enfermedad. Esta hinchazón inicial no se debe a un simple edema por trasudación en el tejido celular, sino a un notable ensanchamiento de las vlas linfáticas del muslo. Se trata de una cstasis linfática producida por los procesos inflamatorios de la pelvis. La estasis se extiende a todo el miembro inferior y reproduce la forma de iniciación de la trombosis de la pierna y de los maléolos. De tal manera ocurre que, mientras la flegmasía alba dolens se inicia en la ingle y en el muslo, la tromboflebitis comienza en las piernas con los edemas maleolares. El dolor es vivo y tiene su máxima intensidad a nivel del trayecto venoso. la impotencia funcional es absoluta, la taquicardia es permanente y se acompaña de un estado subfebril. Los puntos dolorosos, que se deben buscar por la palpación, son: dolor en la pantorrilla; dolor a la presión sobre el tendón de Aquiles; dolor profundo de la pantorrilla al hacer la flexión dorsal pasiva del pie, y dolor a la presión sobre la región situada entre el calcáneo y el maléolo interno. La flegmasía alba dolens puede evolucionar hacia fa curación, o bien propagarse al otro miembro o prolongarse por brotes en el mismo miembro. Cuando la enfermedad declina, lo primero que cede es el dolor. La temperatura y el pulso readquiercn su paralelismo normal, y el edema comienza su reabsorción muy lentamente, persistiendo mucho tiempo y tendiendo a reaparecer con la marcha o la posición de pie prolongada. • Esta evolución se cumple en 3 semanas, más o menos, contadas desde que se han normalizado la temperatura y el pulso. Las secuelas son actualmente raras. Pero no es rara la flebitis doble. Excepcionalmente puede propagarse a la ilíaca primitiva y a la vena cava inferior. Si ello ocurre, fa pared abdominal se edematiza y se comprueba la aparición de circulación colateral entre la raíz del muslo y fos espacios intercostales. Estas son formas graves de evolución de la trombo flebitis que, afortunadamente, y gracias al tratamiento, no son de observación frecuente. La complicación más temible y grave de la tromboflebitis séptica es la embolia, que puede ocurrir en cualquiera de sus estadios evolutivos. Tanto en el periodo preflebítico, en fa fase obliteran te, como en la de declinación, la migración de un cmigulo puede producir accidentes graves. Si el trombo embólico es pequeño, puede prov,ocar infartos más o menos extendidos de un campo pulmonar. Si el trombo es de mayor volumen, la gravedad es extrema, originándose las formas sincopales, asficticas, rápidamente mortales. El tratamiento profiláctico de la tromboflebitis es muy importante. El levantamiento precoz se emplea con éxito. En los casos de estasis sanguínea, obesidad y afección cardiaca, se procederá a la movilización pa-

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siva precoz, desde las Pflfi,ie,r~;~ hor;is;·del puerpef:ió, d,e los miembros inferior~~;{áí;ompañada deJ: masaje;\ :La gimnasia respiratoria 'v'ii pÓsicióri seníisentada, q~~si:,; i?, · · · ·· logra con la cama ar~kúfada. Para el tratamiento· curativo de lá trornbofle6itis debemos considerar el momento evoiu'tivó d.e la.eri.fer~ medad. En el período de con?titudón q~l:trombo (¡iériodo preobliterante), la conducta se encariJ.iri~rá' a la profilaxis de la embolia y la cura'~lé¡n_~~·I~·'IÍifección del trombo. Ante todo es imprescindible el conocimiento de ciertos lndices de la coagulación sanguínea: la tasa de protrombina y los tiempos de coagulación y de sangría, así como el recuento de plaquetas. Estos conocimientos permitirán utilizar con exito y con menor riesgo anticoagulantes como la hcparina. El tratamiento consistirá en las medidas siguientes: 1] Inyección de 100 mg de heparina de bajo peso molecular (antitromboplastina) endovenosa la primera vez, y 50 mg (para una mujer de 50 a 60 kg] cada 4 horas. 2) Doce.horas después de la última inyección de heparina, administrar vitamina K, con control reiterado del nivel de protrombina, que debe oscilar entre ef 20 y el 35%, y continuar su administración hasta que los .•. signos humorales se hayan normalizado. 3) Si bien la simple movilización pasiva de.;Ja paciente es necesaria y se puede indicar temprari'amentc, no se autorizará el levantamiento sino en i<i'.Tase de curación completa, alrededor· de la 4' semana. Hay que ser prudentes con el levantamiento precoz, ya que no son infrecuentes las embolias tardías. 4) Analgesicos. S) Tratamiento con antibióticos, según el resultado del antibiograma; caso contrario los de, amplio espectro. Sobre el particular nos referiremos con mayor detalle más adelante. En cuanto al tratamiento de la embolia, es de eficacia incierta. La heparina se administrará desde el comienzo, 100 a 300 mg, según el peso, continuando con dosis que variarán entre 40 y 100 mg cada 4 horas, con el mismo control humoral indicado para la trombosis. La ligadura quirúrgica de una o ambas venas ilíacas primitivas y también de la vena cava inferior, para evitar las embolias, ha sido utilizada con éxito cuando se llevó a cabo precozmente. Tromb'oflebitis embólica o supurada (piemia). Si el mecanismo defensivo del organismo no consigue detener la infección en la trombo flebitis séptica, el coógufo evoluciona hacia la supuración, cuyos productos se liberan en el torrente circulatorio, produciendo las embolias sépticas que trasplantan la infección a distancia. Aparecen entonces focos metastáticos en diversos órganos (pulmón, pleura, corazón, articulaciones, piel), q¡¡e se trasforman en nuevos focos supurativos. En estos casos la sintomatofogía se manifiesta con escalofríos muy intensos y repetidos, aceleración acentuada del pulso, que se mantiene alto, y fiebre con t~mpera-

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

tura que asciende hasta 41''C, para caer hasta la apire- precedido de localizaciones infecciosas secundarias (de xia y experimentar repunt~s que caracterizan a la cur- origen piémico) a nivel de diversos órganos, como el va de tipo héctico,,en eyiilente desparalelismo con el endocardio, el cerebro, la piel, etc. En el aparato genipulso. Completan el cuadro los síntomas de profunda tal no se encuentra más sintomatologia que la corresadinamia de la paciente. la piemia evoluciona hacia la pondiente a la infección puerperal primitiva. agravación y puede producir la muerte en un plazo que oscila entre cinco días y un mes. la embolia pulmonar puede determinar la mue1te súbita, o bien los focos Tratamiento general de la infección puerpera/ metastáticos conducen más lentamente al mismo fin, especialmente cuando se localizan en el corazón, ocaPrevención. Teniendo en cuenta la suma de factosionando endocarditis. En ¡los casos excepcionales de res que hemos estudiado como predisponentes a la inevolución hacia la mejorla,[ la enfermedad se prolonga fección puerperal, la eliminación o por lo menos la con un cuadro atenuado hasta alcanzar la curación con atenuación de los mismos será la primera medida prodesesperante lentitud y riesgo permanente. fihictica a tomar; a tal efecto se deberá: 1) Reducir al mínimo indispensable el tacto vaginal Estas formas de la trombo flebitis puerperal son hoy día excepcionales. durante el parto, y más todavla en el puerperio, para Septicemia puerperal. ~uando los gérmenes que evitar que el mismo sea el medio de trasporte de gérhan invadido el torrente circulatorio se multiplican en menes patógenos hasta las soluciones de continuidad el mismo, se produce la septicemia. la septicemia puer- que aun en los casos nuis fisiológicos se crean en el peral primitiva se debe, en !a mayoría de los casos, a la conducto del parto. 2) Cúmplir al máximo con las reglas de asepsia y rápida invasión del torrente sanguíneo por el estreptomco. Se anuncia a las 24 horas del parto por un inten- antisepsia. so escalofrlo, con temperatura que asciende a 40'C, de 3) En los casos de rotura prematura de las membratipo continuo. El pulso se acelera hasta una frecuencia nas, instituir tratamiento con antibióticos una vez inide 140-160 por minuto y se presenta pequeño y blan- ciado el trabajo de parto (cap. 8). do. El estado general desmejora rápidamente. la facies Tratamiento. 1) Debe conducir, en primer término, se altera con la misma rap,idez, mostrando un rostro a combatir el agente causante de la enfermedad. El pálido; la lengua está seca y11os labios trémulos. las ex- ideal del tratamiento antiinfeccioso es atacar específitremidades se ponen cianóticas. En contraste, el exa- camente a los gérmenes individualizados mediante men local no proporciona sin tomas ni signos de valor. cultivo de las secreciones focales. En estos casos el hemo,cultivo permitirá el diagIndividualizado el germen, se debe determinar la nóstico etiológico, al poner en evidencia al germen sensibilidad del mismo a los distintos agentes terapéuinvasor, y el antibiograma dará la pauta para el uso ticos antimicrobianos, para administrar, en las dosis adecuado de la terapéuticarantimicrobiana. adecuadas, el quimiotenipico o antibiótico que el anPero desgraciadamente son excepcionales los éxitos, tibíograma señale como de mayor efectividad. Cuando aun con tratamientos enérgicos y bien instituidos, ya no se pueda realizar este procedimiento, se escogerá la que la muerte suele acaecerlentre el 5º y Bº dia, prece- dindamicina, 900 mg más gentamicina 1,5 mg/kg. Por dida por delirios, diarreas tóxicas y disnea intensa. vfa intravenosa cada 8 horas, o en su defecto peniciliLa septicemia puerperal¡ secundaria sobreviene, a nas de amplio espectro, o cefalosporina, 1 g IV cada 6 menudo, en la evolución grave de la endometritis. horas, más un aminoglucósído (gentamicina, 3 mg/kg Tambien puede ser, como V¡a hemos visto, el epilogo dfa IV). En los casos en que se sospeche infección por evolutivo de la tromboflebitis supurada. la transición anaerobios se recomienda la administración de 1 g IV entre la infección localizada¡ y su generalización septi- de metronidazol. cémica es habitualmente de, difícil apreciación clínica. 2) El tratamiento quirúrgico, de indicación frecuenPuede sospecharse la septicemia cuando el estado ge- te en otro tiempo, ha sido suplantado en la mayoría de neral de la paciente se altera: progresivamente, la facies sus indicaciones· por el tratamiento médico. Pero todase hace gris<icea y la lengua se seca. La temperatura os- vía quedan casos en los cuales la intervención quirúrcila entre 39 y 40"C. El pulso es pequeño, blando, con gica puede resultar la conducta de elección. Ellos han una frecuencia que alcanza a 140-160 por minuto. El sido señalados al tratar la terapéutica especial de cada hemocultivo debe realizarse en forma seriada y se efec- una de las formas clínicas de la infección puerperal. tuará antibiograma. Una terapéutica a base de quimioTratamiento complementarlo. El tratamiento higietenipicos y antibióticos en un buen porcentaje de casos nicodietético sintomático debe conducir al mejoraproducirá una evolución fav,orable. Si la evolución es miento del estado general de la paciente, así como a la nefasta: la diarrea hace su aparición, el estado general •corrección oportuna del déficit de los principales órgadecae con rapidez y el óbitor llega, inevitablemente, al nos: corazón, hígado, riñón, etc. El ambiente ventilado, cabo de unos días, en medio: de síntomas de profunda la hidratación adecuada, la alimentación hipotóxica, intoxicación: adinamia, postración y delirio. A veces es con las calarlas indispensables, pero cuya asimilación

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resulte fácil, y la profilaxis de la constipación y, en general, el buen funcionamiento de los emuntorios completan los lineamientos generales del tratamiento higienicodietético. la sedación del dolor con analgésicos así como el uso de antipiréticos reducen el desgaste del organismo y facilitan su defensa. El insomnio y la agitación se tratarán con tranquilizantes. Se harán también trasfusiones de plasma o sangre. El medio interno debe ser investigado para instituir temprana-· mente un tratamiento que mantenga el equilibrio hidrosalino durante todo el proceso. En el caso de las endometritis está indicada la administración de oxitócicos y la posición semisentada para facilitar la eliminación loquial. lnfecelón mamaria puerperal Grietas y fisuras del pezón. las grietas constituyen heridas superficiales, mientras que las fisuras se profundizan hasta alcanzar la dermis; generalmente ocupan una parte de la base del pezón, en semicirculo o circundándolo por completo. A veces son lesiones múltiples ubicadas a djstíntas alturas del cono del pezón, en cuyo caso adquieren el aspecto de una veslcula del tamaño de una cabeza de alfiler, que al romperse deja salir un líquido claro. La cubierta cae y deja una superficie ulcerada, que se agranda y se profundiza, o bien evoluciona hacia la curación. la grieta se cubre de una costra que se forma cuando sangra, por la succión del niño, quien en la siguiente lactada puede desprenderla, dejando la herida nuevamente al descubierto. El síntoma más importante es el dolor, generalmente muy intenso, con irradiación al parénquima mamario. Si el niño presenta vómitos de sangre o deposiciones en forma de melena, habrá que tener en cuenta, antes de alarmar a los familiares, que ellos pueden deberse a la succión de la sangre que sale por la grieta. El diagnóstico se hace al localizar la grieta o la fisura. El pronóstico de la grieta en si es benigno, pero constituye una indiscutible puerta de entrada para la infección. Otra consecuencia es que en algunos casos puede llevar, por el dolor, a la hipogalactia o aun a la supresión total de la lactancia. El tratamiento curativo tratará de evitar la infección mediante la aplicación de apósitos empapados en soluciones antisépticas y la aplicación de pomadas cicatrizantes que contengan vitamina A. La lactancia se proseguirá mediante el uso de pezoneras, y en algunos casos puede ser necesario el reposo mediante la suspensión transitoria de tal función en la mama agrietada. Mastltis puerperal. Suele producirse entre la primera semana y los cuatro meses del puerperio. Los gérmenes son trasportados por las manos y las ropas de la

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puérpera hasta las grietas o fisuras del pezón, desde donde, a través de los linfáticos, llegan al tejido intersticial. Cuando la contaminación se localiza en el tejido celular de la aréola, se produce, al abscedarse, el flemón subareolar, forma poco frecuente {fig. 12-87). Cuando la invasión llega hasta el tejido conjuntivo ínterglandular, se produce la mastitis Intersticial, la más frecuente de las infecciones mamarias puerperales. Pero también el estafilococo puede invadir la mama por los conductos galactóforos y, al inflamar sus paredes, producir la galactoforitis. Cuando se absceda, drena directamente en la luz canalicular y se abre por esa vla al exterior. Si la infección progresa hasta los ácinos glandulares, provoca la mastitis parenquimatosa, de menor frecuencia que la intersticial. El síntoma de comienzo suele ser el escalofrío. la hipertermia alcanza en seguida los 38-39'C y se acompaña de taquicardia. la mama se observa rosada en una extensión variable y palidece a la presión, que, a su vez, despierta dolor. No hay edema ni infarto mamario: es la fase de linfangitis superficial (la profunda es rara). Puede evolucionar hacia la curación entre las 24 y 48 horas, o bien profundizarse en el tejido celular y producir la mastitis intersticial. En esta primera fase el tratamiento consiste en la aplicación local de una bolsa de hielo y la administración de antibióticos. No obstante que la leche esté libre de pus, es conveniente suspender la lactancia en el seno enfermo para procurar el mayor reposo del órgano. Si el proceso sigue una evolución progresiva, el tejido celular supura y la infección tiende a invadir los lóbulos mamarios vecinos. En estos casos los tabiques entre el intersticio glandular y el parénquima sufren una disgregación, permitiendo la combinación de las dos formas clínicas y aun la formación, en los casos mas avanzadas, de un absceso retromamario a paramastitís posterior. La mastitis intersticial se instala, la mayorla de las veces, entre la segunda y tercera semana del puerperio, con escalofrlos, fiebre y marcada red epidérmica enrojecida. A las pocas horas, a esta sintomatologia de la linfangitis superficial se agrega la de los linfáticos profundos y del parénquima mamario: dolor, tumefacción edematosa de los senos afectados, hipertermia entre 39 y 41'C; la palpación de ganglios axilares infartados y dolorosos señala la extensión del proceso. Cuando la curva febril se hace remitente, la pie( se vuelve rojo cianótica y el edema pastoso fluctúa, significa que la mastitis se ha abscedado. La mastitis parenquimatosa, en cambio, no se inicia con la linfangitis. la fiebre asciende paulatinamente en 48 a 72 horas hasta 39-40"C. la mama está tensa y dolorosa, especialmente al amamantar. L• leche contiene glóbulos de pus. Al extenderse el proceso, la sintomatología es la de la mastitis intersticial. En el absceso retromamario se encuentra, además de los sin~omas señalados para las formas anteriores,

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

treabierto. El útero, subinvolucionado, es blando y doloroso. Puede acompañarse o ca de.hipertermia, pero hay que tener en cuenta que en la mayoría de los casos existe infección, aun sin manifestaciones clínicas. La sintomatologla típica puede hacerse presente en cualquier momento. Se atenderá el estado general de la paciente y se tratará la infección, si la hubiere, con antibióticos. Se administraran oxitócicos antes de realizar el legrado evacuador. La bolsa con hielo es de indicación constante. En aquellos casos de hemorragias graves repetidas e incontrolables se podrá llegar a la histerectomia. 2} Cuando los desgarros del cuello y del segmento inferior no han curado bien, por mal afrontamiento de los bordes de la herida, pueden interesar a alguna arteria, generalmente rama de la cervicouterina, la cual, al constituirse en ella un aneurisma traumático, puede romperse ante algún esfuerzo y ocasionar la hemorragia. Más frecuente es su producción cuando no se ha suturado la efracción y se colocó en cambio un taponamiento. Son casos raros, por fortuna, y su tratamiento estriba en la sutura por via vaginal o la histerectomía. 3} Es necesario siempre descartar toda posibilidad de hemorragias ginecológicas en el puerperio, miomas submucosos, pólipos endometriales o cervicales, etc., que se someterán al tratamiento correspondiente. 3. SINDROMES RENALES DEL PUERPERIO Fig. 12-87.1ngurgilamicnlo doloroso e infecciones tic In ""'"'" tluranle el periodo gmvidopuerpeml. (Srg¡'¡¡¡ Ncttcr.)

edema en el surco sub mamario, fluctuación y dolor intenso al comprimir y desplazar la mama sobre el pectoral. Una vez constituido el absceso, éste puede abrirse camino espontáneamente y drenar su contenido al exterior, y si la fistula no se obtura, puede llevar a la curación. El mejor tratamiento profiláctico es el de las grietas y fisuras del pezón, como ya se ha señalado anteriormente. Pero cuando la mastitis se ha producido, el tratamiento curativo debe ser instituido tempranamente, ya que cuando el proceso infeccioso es incipiente es posible evitar su evolución hacia la abscedación. Se debe elevar la mama con vendajes, telas adhesivas o corpiños adecuados. La lactancia se interrumpirá temporariamente en la mama enferma, efectuándose el vaciado de la glándula con bomba. Se calmará el dolor y se administrarán antibióticos efectivos contra el Staphy/ococcus aureus; por ejemplo, dicloxacilina sódica, 500 mg cada Ghoras durante 710 dias. Cuando el absceso se ha constituido, el tratamiento quirúrgico para permitir su drenaje amplio es la regla.

2. SÍNDROMES HEMORRÁGICOS DEL PUERPERIO

Insuficiencia renal aguda

Este cuadro se caracteriza por una disminución brusca de la función renal previamente normal.

Hemorragias precoces

Necrosis tubular aguda

Las hemorragias que se presentan precozmente en el puerperio ya han sido analizadas (periodo placentario patológico}. Se incluyen entre ellas las metrorragias por atonía uterina, retención de restos placentarios, desgarros de cuello y discrasias sanguíneas. Hemorragias tardías

Algunas de las causas señaladas como productoras de las hemorragias uterinas precoces del alumbramiento lo son también de las metrorragias que ocurren entre el 2º y el 25° día del puerperio. 1} La retención de cotiledones o de fragmentos placentarios suele ser el origen más frecuente de hemorragia tardía en el puerperiÓ. la primera manifestación puede ser una metrorragia grave luego del 10º dia del parto. La sangre es roja; la pérdida es indolora y con pocos coagulas. Al tacto, el cuello tiene su orificio en-

Sinonimia. Se denomina también anuria renal, nefrosis del nefrón distal, riñón de shock o postrasfusional. Fisiopatologla. La función excretora se pierde por una alteración de la circulación renal con subsecuente degeneración tubular. Se mencionan muy sucintamente las alteraciones que pueden conducir a la anuria: a) hipotensión arterial; b) "engrosamiento" glomerular, e) precipitndos hemoglobínicos y cristales, y d) isquemia. Etiología. 1] lr;suficicncia circulatoria periférica (shock}. 2) Hcmólisis intravascular diseminada. 3} Sustancias nefrotóxicas. 4} Septicemias. 5} Preeclampsia grave. Síntomas y evolución. El síndrome posee dos fases bien definidas: oligoanúrica y poliúrica. La primera se

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manifiesta a poco de instalado el daño renal: la diuresis se reduce a 50-400 mi diarios -no supera los 30 mi/hora-, con una densidad fija de 1010. La orina es fuertemente acid a y posee cilindros leucocitarios y detritos celulares. En los accidentes postrasfusionales se observan pigmentos hematicos. En la sangre aparece una acidosis con disminución del cloro, bicarbonato y sodio plasmáticos y aumento del potasio. Además se instala una anemia microcítica en la primera semana. La sintomatologia clínica aparece a los pocos días, limitada a sopor y náuseas ligeras. La fase oligúrica puede durar desde 6 hasta 35 días aproximadamente. La acumulación del nitrógeno residual y la hiperpotasemia predisponen al coma urémico y a la fibrilación ventricular, respectivamente. La fase diurética se instala a continuación de la oligúrica cuando la eliminación urinaria alcanza los 800 mi diarios, pudiendo llegar a los 5000 mi o más. La orina posee abundante sodio y potasio y poca urea. El cuadro cllnico puede acentuarse merced a la uremia y acidosis muy pronuncia(las. Pueden presentarse síntomas digestivos (vómitos, hematemesis, diarreas sanguinolentas), signos nerviosos (letargia, estupor, convulsiones o coma}, así como hipertermia y distensión abdominal. Toda la sintomatologia retrograda cuando,la urea sanguínea desciende. Los síntomas antedichos:.pueden persistir semanas o meses. Entre otras complicaciones · úe la fase diurética merecen citarse la deshidratación por la acentuada poliuria y los signos de hipopotasemia e hiponatremia. Diagnóstico. Si una paciente no elimina en las primeras 24 a 36 horas mas de 400 mi de orina (30 mi/hora} a pesar de una buena restitución de líquidos, se puede casi con certeza afirmar el diagnóstico de necrosis tubular aguda. · Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la necrosis cortical aguda. Si la enferma presenta una anuria previa al shock o que coincide con su comienzo, el diagnóstico de necrosis cortical aparece como probable; por el contrario, cuando la reducción de la diuresis es consecutiva al shock o a la infección uterina se debe pensar con mayores probabilidades en una necrosis tubular aguda. Profilaxis. Es responsabilidad del obstetra mantener el volumen sanguíneo.de la paciente, reponer los electrólitos y el agua, evitar las trasfusiones de sangre mal homologada y las infecciones. Pronóstico. Constituye una complicación grave, por lo que resulta de fundamental importancia para mejorar la mor.bimortalidad su correcto y temprano diagnóstico y tratamiento. A medida que el lúbulo se va regenerando, la orina tiende a la normalidad (tanto en su volumen como en su composición), pero el restablecimiepto funcional completo requiere aproximadamente un año. Mediante pruebas renales muy sensibles para medir la capacidad funcional se ha demostrado que el riñón recupera la función normal.

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12. EL PARTO PATOLÓGICO

Tratamiento. Es responsabilidad del obstetra tratar estos casos en intima consulta con el nefrólogo y el clínico internista. Lo fundamental es regular el equilibrio hidroelectroiítico 'y proteico hasta que se recupere la función renal, lo que ocurre en general al cabo de 6 a 21 dias aproximadamente. El plan terapéutico es el siguiente: En la fase oligúrica. 1) Exámenes microscópicos del sedimento urinario. · 2) Balance hldrico, coritrolando eliminación e ingesta. 3) Dieta rica en hidratos de carbono y grasas, para aportar unas 2000 calorías diarias, con restricción de potasio. Se añaden pequeñas cantidades de proteínas para evitar el consumo endógeno proteico. Los alimentos deben ser pesados cuidadosamente, valorando la cantidad de liquidas que aportan. 4) Debe procederse, coino mínimo diariamente, a las siguientes determinaciones: potasio sérico, azoemia, hemoglobina y electrocardiograma. Otras determinaciones de interés son la natremia, la cloremia y la reserva alea lina. 5) Se administrarán antibióticos únicamente si la insuficiencia renal obedece a una infección. 6) Amenos que haya una anemia grave (después de iniciado el tratamiento), debe demorarse el empleo de la trasfusión. · · 7) Si el potasio llega a 7 mEq/1, o si aparecen modificaciones en el registro elt!ctrocardiográfico, hay que considerar la hemodiúlisis. O) El régimen severo sólo puede ser abandonado cuando la producción de orina en 24 horas sobrepasa el litro. En la fase poliúrica. Debe cuidarse la instalación de un shock por disminución de sodio y/o la deshidratación por pérdida de agua, vigilando atentamente a la paciente por los signos clínicos y el laboratorio. Hay que determinar los electrólitos plasmáticos diariamente y corregir en lo posible por vía bucal los déficit de agua, electrólitos y calorías; Necrosis cortical renal bilateral

Es una complicación grave de baja frecuencia, en la que la isquemia prolongada del riñón puede motivar la muerte masiva del órgano.. La necrosis cortical bilateral simula el cuadro de una necrosis tubular. Desde el comienzo ap~rece hematuria grosera y oliguria, seguida de acidosis urémica. Se preSenta en mujeres :con antecedentes renales, que desarrollan durante el e'mbarazo una hipertensión o una preeclampsia grave. En el examen anatomopatológico se halla una necrosis por coagulación isqué.~ica de todos los ciernen~ tos de la corteza, corno resultado de las trombosis arteriales. En todos los casÓs se encuentra un cierto

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grado de esclerosis en las arterias arciformes e interlobulares proximales a los segmentos en los que ocurrió la trombosis. Este tipo de arteriosclerosis renal se interpreta como la base morfológica sobre la que con mayor probabilidad se inicia una necrosis cortical del riñón. El pronóstico es grave y los casos que se recobran son sin duda aquellos que han tenido necrosis parciales, no muy extensas. Clínicamente no es posible distinguir los casos que evolucionarán favorablemente de los fatales. Con todo, una de las medidas fundamentales debe ser la restauración del volumen plasmático. Por lo demás, el tratamiento es similar al de la necrosis tubular aguda. 4. SÍNDROMES ENDOCRINOS DEL PUERPERIO Patologfa de la lactancia

La·lactancia está preferentemente supeditada a la acción de un complejísimo mecanismo hormonal cuyo disturbio depende, en parte, de un desequilibrio endocrino y de otros factores que se analizan con cada anomalla. Salvo los raros casos de aplasia mªmaria, la mujer que ha tenido su parto a término está siempre en condiciones de lactar normalmente. Los casos de agalactia son rarlsimos. En cambio son frecuentes la hipogalactia y la hipergalactia. Hípogalactia. La disminución de la secreción láctea es el fenómeno cuantitativo más frecuente, y puede ocurrir desde el comienzo (hipogalactia primaria) o bien a continuación de un periodo más o menos breve de lactancia normal (hipogalactia secundaria}. La hipogalactia primaria es padecida por mujeres que poseen una hipoplasia glandular. En otros casos se debe al estado psíquico especial que la madre presenta en el momento de la iniciación de la lactancia. La hipogalactia secundaria, en cambio, puede deberse a errores técnicos de amamantamiento, a un defecto de succión del lactante, especialmente por malformaciones bucales (labio leporino), o debilidad en la succión, o bien a causas maternas, como vicios de formación del pezón o afecciones adquiridas de la mama (grietas, mastitis). La sobrealimentación no aumenta la cantidad ni mejora la calidad de la leche secretada. El embarazo, si intercurre en plena lactancia, suele llevar a su rápida supresión; pero se debe tener presente que a veces la secreción láctea persiste con normalidad durante los primeros meses de la gestación. Las enfermedades graves que puede padecer la puérpera reducen también la secreción de leche y modifican la calidad de la misma. Esta influencia no es siempre constante, y por lo tanto hay que ser prudentes en la conducta, porque es posible que con el resta-

blecimiento materno se recupere la cantidad y calidad de la leche. Por otra parte, es un hecho conocido que la salida de la leche no se debe solamente a factores puramente mecánicos, sino que hay que tener en cuenta a la oxitocina almacenada en la hipófisis, factor neurohormonal cuyo mecanismo, en caso de alterarse, trae dificultad para la expulsión láctea y lleva a la hipogalactia. El tratamiento de la hipogalactia requiere antes que nada la solución de las causas mecánicas que la provocan (estimular la succión). Cuando las hipogalactias se deben a anomallas de naturaleza endocrina, especialmente a una hiposecreción tiroidea, la normalización de la lactancia se conseguirá con la administración de hormona tiroidea. Hipergalactia. La secreción excesiva de leche apenas puede ser considerada corno un defecto molesto para la puérpera mientras esté asegurada su adecuada excreción por el pezón. La lactancia, en su instalación y en su mantenimiento, está condicionada por un perfecto sincronismo neurohormonal. La hipergalactia en el período normal de amamantamiento se debería probablemente a un aumento inusitado de la prolactina. La persistencia de la secreción láctea suele ser bastante frecuente en mujeres que han amamantado durante mucho tiempo, manteniendose la misma d~ran te varios meses despues del destete y aunque el ciclo menstrual haya recuperado su ritmo normal. La secreción mamaria se hace evidente mediante la expresión del pezón, que provoca la fácil salida de gotas de calostro o de un Hquido seroso. Se explica por alteraciones hormonales (hiperprolactinemia} (véase Supresión de la lactancia, en cap. 11, apartado Puerperio normal}. Ingurgitación mamarla. Seg(lll la función ¡¡fectada en el perfecto sincronismo neurohormonal de la lactancia, tendremos dos tipos de ingurgitación: la ingurgitación lactogenética, que aparece en el se.gundo o tercer día del puerperio con la iniciación de la secreción láctea, y la ingurgitación galactopoyética, que se manifiesta con la iniciación de la excreción de leche entre el cuarto y quinto dla del puerperio. La primera es fisiológica, ocurre con la subida de la leche y por lo general se resuelve espontáneamente en pocas horas. La ingurgitación galactopoyética, en cambio, traduce un estado patológico de la expulsión de la leche y requiere una atenta vigilancia médica, así como la utilización de medios terapéuticos adecuados. Si bien en estos casos existe un exceso de secreción, intervienen además otros factores, como malformaciones del pezón y alteración del sincronismo neurohormonal, que afectan la normal regulación entre la aparición y mantenimiento de la lactancia y el adecuado vaciamiento de los ácinos glandulares. Existe una secreción normal o aumentada de leche al mismo tiempo que una disminución o desaparición de la excreción de la misma. La acumulación de leche en el alvéolo determina la compresión del tejido circundante,

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produciendo estasis linfovascular y edema, con lo cual se agrava la ya alterada función mamaria. La sintomatología estriba en la existencia de senos turgentes, tensos y dolorosos, y en la piel se dibuja una acentuada red venosa. la sensación de tensión se hace más fuerte y el dolor incrementado se irradia a la axila, con aparición de un cuadro febril. Este estancamiento de la leche en las mamas es digno del mayor cuidado, ya que desempeña un papel importante en la patogenia de la mastitis. La terapéutica va desde los simples medios mecánicos de vaciamiento de la mama hasta el tratamiento hormonal. La simple aspiración mecánica de la mama suele ser dolorosa, lastima el pezón y empeora el cuadro. Mejor resultado se obtiene efectuando, antes de poner al niño al pecho, fomentaciones calientes en ambos senos y masajes sobre los mismos con talco. Luego se coloca al lactante al pecho, y cuando éste ha satisfecho su apetito, se completa el vaciamiento con saca leche. Los senos deben ser suspendidos mediante corpilios adecuados, con breteles anchos. Se ha preconizado con buen resultado la administración de oxitocina por vla nasal, la cual actúa eliminando la deficiencia del reflejo neurohipofisario y permitiendo el rápido vaciamiento de los senos. Con ello se obtiene la descompresión de lqs tejidos próximos a los ácinos y consecuentemente la disminución de la estasís linfática.

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Slndrome de Chiari-Frommel

Es un cuadro caracterizado por atrofia uteroovárica posparto, amenorrea y galactorrea. Es una enfermedad rara que afecta especialmente a las primíparas. La duración de la lactancia no es un factor determinante. La anamnesis pone en evidencia el antecedente de Ur]a menarca tardía e irregularidad en el ciclo menstrual, lo cual trasunta el disturbio hipofísoovárico. Habituahncnte no hay perlados de esterilidad ya que estas pacientes suelen embarazarse dentro del lapso de tiempo considerado normal y aun más tempranamente. La galactorrea abarca generalmente a los dos senos. La secreción mamaria tiene la característica macrGscópica de la leche, aunque su composición química y sus caracteres microscópicos la colocan entre la leche y el calostro. Cuando la enfermedad dura mucho tiempo, . la secreción suele ser mixta. El examen de los órganos genitales muestra a la vulva con los caracteres de la atrofia senil. La vagina es de superficie lisa, decolorada y seca.'EI endometrio se presenta completamente atrófico. Los niveles de gonadotrofína foliculoestimulante y de estrógenos están disminuidos, mientras que la tasa total de 17-cc-

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PUERPERIO PATOLÓGICO

12. EL PARTO PATOLÓGICO

Para que las manifestaciones clínicas características se pongan de manifiesto es necesario que la destrucción interese no menos de las tres cuartas partes de la glándula, de tal manera que lo que resta no sea capaz de compensar su déficit. La extensión de la necrosis está en relación directa con la intensidad del shock. La sintomatologia traduce, en general, el sufrimiento de las glándulas de secreción interna: ovario, tiroides, corteza suprarrenal, cuyo funcionamiento normal depende del estímulo adecuado recibido de la anterohipófisis. En las formas más graves la sintomatología es más clara. La aparición de calostro y ausencia de la subida de la leche es el primer síntoma que debe llamar la atención. Le sigue luego la atrofia de la mama. Si la lesión es leve, puede haber una simple hipogalactia. El útero sufre una profunda involución: el miometrio se vuelve fibroso y el endometrio se reduce a una delgada lámina celular. El ovario presenta folículos primordiales en grado tal que harla pensar en la posibilidad Sfndrome de Sheehan de una respuesta adecuada al estimulo de gonadotroEste fallo hipofisario de muy baja frecuencia es pro- finas exógenas. La citología vaginal es atrófica. Todo vocado por una hemorragia grave del parto o el pos- esto se traduce en amenorrea y ausencia de eliminaparto inmediato. Se caracteriza por una insuficiencia. ción de hormonas sexuales por la orina. Se produce posparto de la anterohipófisis, de grado variable según además disminución, hasta la ausencia, de 17-cetostela extensión de la necrosis aséptica de la glándula, pro- roides. La paciente se queja de fria, que puede ser un vocada por la isquemia o una tromboembolia de la ar- slntoma muy molesto. Aparecen signos de hipotiroiteriola que la irriga y determinada por un grave dismo, como constipación, disturbios tráficos, sequecolapso circulatorio poshemorrágico donde tiene más dad de la piel y sudación axilar exagerada. La paciente valor patogénico el shock que.la hemorragia misma. se torna negligente o indiferente, pero es rara la delLa necrosis no interesa a toda la glándula, pues se gadez y la caquexia; antes bien, se observa más a meencuentra siempre una zona indemne más o menos nudo una ligera obesidad. extensa. Nunca alcanza a la hipófisis posterior ni a la En cuanto al pronóstico, estas pacientes pueden sopars in termedía. brevivir muchos años, hasta que algún proceso desenLa forma aguda es de rara observación. Cuando la cadene un coma terminal. paciente muere antes de las 24 horas del posparto se La muerte puede sobrevenir bruscamente por insuobserva un verdadero infarto isquémico de límites más ficiencia suprarrenal en el curso de un estrés, aun en o menos netos. Si el deceso se produjo antes de las 12 mujeres aparentemente sanas pero con un slndrome horas, no se reconocen lesiones visibles microscópica- de Slieehan larvado. mente. Por eso es que la anamnesis tiene, para el diagnósMás frecuentes son las formas en las cuales las pa- tico de estos casos, un valor incalculable. En toda mucientes que sobreviven a graves hemorragias del alum- jer que ha padecido una hemorragia o shock obstétrico bramiento arrastran un padecimiento sin una clara grave se debe pensar en la posibilidad de este síndrosintomatología clínica hasta que, con motivo de un me oculto. La ausencia o disminución acentuada de nuevo estrés, ponen en evidencia el slndrome oculto al gonadotroñna y la negatividad de las pruebas de estino soportar el organismo la deficiencia larvada del sis- mulación.de la corte<a suprarrenal, asl como de estitema endocrino. mulación de la tiroides, son elementos que pueden Los casos mejor estudiados corresponden a aquellas Órientar al médico en ese sentido. formas del síndrome en que el proceso se instala en El tratamiento será recomendado por un especialisforma lenta, requiriendo cerca de dos semanas para ta en endocrinología. completarse. Estas pacientes suelen sobrevivir muchos años, y desarrollan un cuadro de hipopituitarismo crónico. Histológicamente se caracteriza por un proceso S. SÍNDROMES DOLOROSOS DEL PUERPERIO de necrosis, al que sigue un segundo tiempo de organización de la zona infartada, con eliminación de las Los síndromes dolorosos que aparecen en el puercélulas destruidas y su sustitución por tejido conectivo. perio se originan frecuentemente durante el embaratosteroides está aumentada, en relación con una hiperfunción de la corteza suprarrenal. El metabolismo basal es normal. La amenorrea puede durar hasta la menopausia, ·que se instala precozmente. Hay a veces remisión espontánea del slndrome, pero si antes sobreviene un nuevo embarazo, éste es seguido de una lactancia normal y reaparición del ciclo menstrual. Acerca de la patogenia de esta enfermedad, sólo diremos que la galactorrea es índice de la secreción exagerada de prolactina hipofisaria y que el hipercorticalismo denota hipersecredón de ACTH. Lo primero se debería a una hiperactivídad de las células eosinófilas que producen prolactina. La prolactina inhibe la actividad gonadotrófica de la hipófisis. La deficiencia de hormona foliculoestimulante se traduciría en insuficiencia ovárica, con la consecuente atrofia uterovaginal y amenorrea.

zo en el que la modificación del centro de gravedad de la embarazada origina contracciones compensadoras de los múss:ulos, que acaban por hacerse dolorosas, trasformándose en verdaderas contracturas, presentando luego alteraciones anatómicas. Por otro lado, la acción hormonal sinérgica entre estrógcnos y progesterona provoca el reblandecimiento de cartílagos y ligamentos, especialmente de la cintura pelvica. Este reblandecimiento obedece a un mecanismo de imbibición del fibrocartílago. Sfndrome doloroso abdominopelviano

Relativamente frecuente al final del embarazo, persiste en el puerperio en forma de zonas dolorosas a nivel de la región hipogástrica, dolores lumbosacros irradiados a la región glútea y muslos e impotencia muscular más o menos pronunciada. La relajación del fibrocartílago intersinfisial y el pasaje de fetos de gran tamaño por el conducto del parto separa los cabos pubimms. Es raro el dolor espontáneo a nivel del pubis, pero es muy sensible a la presión directa sobre la sínfisis y a la abducción activa forzada de los muslos. Esta separación determina, a su vez, la movilización de las articulaciones sacroilíacas también relajadas. El dolor puede extenderse a distancia de la slnfisis, imposibilitando la incorporación y la deambulación. Es raro que persista aún durante el reposo. La movilidad de los cabos pubianos se aprecia mediante la íntrodución del dedo lndice en la vagina con la examinada en posición de pie y aplicando el pul pe. jo sobre el borde inferior de la sínfisis, al ordenarle a la paciente "marcar el paso': Cada vez que uno de los miembros abandona el suelo, se percibe el deslizamiento de las superficies articulares, hallándose más bajo el cabo pubiano que corresponde al miembro en contacto con el suelo. la movilidad anormal de la sínfisis persiste por un tiempo variable durante el puerperio. El pronóstico es generalmente benigno. El estudio radiográfico de la pelvis permitirá medir la separación de los cabos pubianos, lo que otorga asl seguridad al diagnóstico (excepcionalmente hasta 3 cm). A veces queda como única secuela una exostosis, descubierta tiempo después al efectuar una radiografía de la sínfisis en la búsqueda de una causa que justifique la aparición periódica de dolor en la zona. Síndrome doloroso articular raqufdeo

Las mismas influencias hormonales que actú~n sobre el fibrocartílago sinfisial hacen sentir su acción sobre el raquis, especialmente en la articulación lumbosacra, dando lugar a algias en cuya génesis intervienen

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la lordosis lumbar y las curvaturas compensadoras dorsocervicales. Es consecuencia normal de esta lordosis el "cambio de silueta" que se produce durante el embarazo, acentuado por la relajación y vencimiento del arco plantar, que origina la marcha caracterlstica de la grávida. Puede persistir durante el puerperio en diversas formas como: dolores ciáticos, el síndrome gravidíco de los escalenos, la cocdgodinia, los dolores de los grupos musculares posteriores de la pierna y planta del pie, denominados tarsalgia de las puérperas y originar algias pubianas o dorsolumbares como secuela Invalidan te laboral. Slndrome gravfdico de los escalenos. Es una braquialgia parestésica que comienza con hormigueo y adormecimiento de los dedos y sensación de hinchazón de dedos y manos, acompañada de dolor sordo y profundo, que se irradia al antebrazo; se exterioriza sobre todo en la segunda mitad de la noche. Las curvaturas dorsocervicales, acentuadas por la acción relajadora hormonal sobre los ligamentos de sostén, modifican la relación normal entre los cuerpos vertebrales; este fenómeno es más pronunciado en las articulaciones cervicales, donde el hecho anatómico de la existencia de una brecha entre las mices de los nervios y el disco explica qu,~se originen zonas de irritación permanente,' cuya consecü~ncia es la formación de verdaderos osteofitos. ·''"· Esta zona irritativa presiona sobre los elementos alojados en el agujero de conjunción, perturbando la irrigación y actuando sobre las fibras del simpático posterior y las Fibras neurovegetativas vasomotoras que se dirigen a la periferia. Coccigodinía. Ciertos dolores referidos al cóccix y a la articulación sacrococclgea pueden quedar como secuela del traumatismo obstétrico. A la relajación y estiramiento ligamentoso de la articulación puede sumarse la luxación y hasta la fractura del cóccix cuando se encuentra una angulación anterior acentuada o cuando la articulación anquilosada no cede a la retropulsión en el instante del desprendimiento de la cabeza fetal. El tacto rectal revelará sensibilidad exquisita en la superficie anterior del cóccix, acentuada por la movilización. Hay que descartar zonas dolorosas miofasciales del rafe anococcigeo asl como dolores referidos de origen anal, rectal o vaginal, trasmitidos por la red nerviosa pericoccígea. Ciática de la puérpera. Representa el equivalente raquídeo del síndrome. doloroso abdominopelviano. No existe desplazamiento de los discos intervertebrales. El dolor comienza habitualmente en la articulación lumbosacra, para irradiarse luego al muslo y la pierna, dificultando los movimientos. Tratamiento. Tanto en la ciática simple como en los dolores de la articulación sacrovertebral se puede utilizar fenilbutazona y vitamina B1•

12. El PARTO PATOLÓGICO

658

RESUMEN

6. SÍNDROMES NEUROPSÍQUICOS DEL PUERPERIO

sensación de agotamiento y muchas veces cefaleas. No debe confundirse con los estados depresivos, puede El elJlbar~zo y la consecuente maternidad son acon- durar unas pocas horas, luego desaparecer y reaparetecimientos que no pueden yivirse en forma indiferen- cer nuevamente. Este slndrome no está asociado con situaciones de te, dada la importancia del icambio personal, familiar, estrés, influencias socioculturales ni desórdenes psieconómico, laboral, etcétera¡ Diferentes trabajos reflejan un estado de labilidad quiátricos personales o familiares anteriores. No necesiemocional en las embarazadas y sobre todo en las ta tratamiento psicofarmacológico alguno, a excepción puérperas, que debe ser tenido en consideración, ya de la utilización de algún tranquilizante o hipnótico en que algunos terminan en verdaderos slndromes psi- contadas ocasiones. quiátricos Los desajustes pueden desencadenar la aparición de cuadros neuróticos o psicóticos de mayor o menor Sfndrome depresivo gravedad según la personalidad de base. los pequeños Su frecuencia es del 10% de los nacimientos y se trastornos pslquicos consisten en perversión del gusto, presenta 3 a 6 meses después del parto. Se caracteriza "antojos", irritabilidad, entre otros. Pero también es necesario tener en cuenta los fac- por aislamiento, irritabilidad y comportamiento antitores bioqufmicos. Se sabe que las hormonas inciden social. Su duración es de aproximadamente un año. Es sobre el humor, y los cambios hormonales que se pro- común que esta patología pase inadvertida para los ducen en el embarazo son grandes. Parece ser impor- familiares y los profesionales debido a las característitante el nivel absoluto de hprmonas pero también él cas propias de esta entidad (aislamiento) y por interritmo de cambio de los niveles hormonales. los ma- pret<irsela como cambios del estilo de vida de la yores niveles de estrógeno y progesterona antes del paciente por el nacimiento y el cuidado del bebé, sienparto y una gran calda de esos niveles después del pardo imprescindible su diagnóstico y derivación oportuna al especialista. to se pueden asociar con depresión puerperal. De acuerdo a ello es imp,ortante que el profesional Durante el puerperio a estos trastornos se los puede clasificar en tres grandes :síndromes: tristeza pucr- actuante informe a la gestante y su familia sobre la necesidad de la consulta psiquiátrica ante la aparición de peral, depresión y psicosis. ~ síntomas de depresión y aislamiento de la puérpera. Tristeza puerperal (melancolla puerperal) Psicosis puerperal Su frecuencia es del 30 al500fo de las puérperas, sobre todo en las primíparas. Está caracterizado por ser transitorio, comenzando 3 a, 5 días después del nacimiento, con una duración de días a semanas. Presenta episodios de llanto, inquietud, insomnio, confusión,

Es el trastorno mental más grave que puede ocurrir durante el puerperio. Su' incidencia es del1 al4 por mil nacimientos, aunque puede ser menor. El periodo de riesgo de aparición de los síntomas emayor entre los 10

Cuadro ,12-13. Cuadro comparativo entre tristeza puerperal y sfndrome depresivo Caracterlsticas

Tristeza puerperal

Slndrome depresivo

Incidencia

50% de

las puérperas

1O% de las puérperas

Aparición

3·5 dlas

después del parto

3·6 meses después del parlo

Duración

Ofas o semanas

Meses o años

Asociación con estrés

Sí

Influencias socioculturales

Fuerte asociación

Desórdenes psiqulálricos anleriores personales

Fuerte asociación

Desórdenes psiquiálricos lal)liliares

Asociación ocasional

Pensamientos suicidas

N()o

Algunas veces

Función maternal disminuida

Raramente

A menudo

(Tomado de Miller, 1995.)

y 14 dlas posparto pero continúa hasta varios meses después. Las mas susceptibles parecerlan ser las mujeres que tienen episodios de trastornos depresivas o esquizofrénicos previos y antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas. También las muy jóvenes y las primíparas se encuentran en estos grupos de riesgo. Se caracteriza por perdida de contacto con la realidad, agitación, confusión, alucinaciones vividas, delirios paranoides y comportamiento violento. Muy excepcionalmente se ha descrito suicidió e infanticidio. La preparación integral para la maternidad es siempre aconsejable como prevención del choque emocional, pues permite mantener un buen equilibrio psíquico y alejar emociones fóbicas nocivás como el miedo y la ansiedad (véase, en cap. 11, Atención del parto). RESUMEN Puerperio patológico En la patología del puerperio pueden estudiarse distintos síndromes: infecciosos, hemorrágicos, renales, endocrinos, dolorosos y neuropslquicos.

1. Sfndromes fnfecciosos del puerperio

Infección puerperal Es por lo general exógena, más raramente endógena (contaminación desde zonas vecinas o por focos sépticos más alejados, por via linfatica o hemática). Etiologia. Estreptococo asociado con frecuencia al estafilococo, gonococo, Proteus, Klebsiel/a, Chlamydia, colibacilos o anaerobios. Con frecuencia la causa es polimicrobiana. Existen factores predisponen tes, tales como rotura prematura de las membranas, prolongación del parto, hemorragias, deshidratación, intervenciones, heridas y tactos repetidos o sin asepsia. Las infecciones pueden ser localizadas o propagadas {por continuidad, via hemática o linfática). Infecciones localizadas. Pasando por las vulvitis, vaginitis y cervicitis, la más importante por su frecuencia es la endometritis. Se inicia al tercer día con escalofrlos, hipertermia y taquicardia; el útero es blando y doloroso y los loquios achocolatados. Esta localización puede presentar las siguientes formas clínicas: séptica, pútrida, parenquimatosa y disecante o gangrenosa. Puede ser el punto de partida de una infección propagada o generalizada. Infecciones propagadas. Par continuidad o por vfa linfáüca. Tal ocurre con los cuadros siguientes: Salplngitis y salpingoovaritis: originan una reacción peritoneal en la fosa lliaca; por el tacto se percibe el anexo engrosado y doloroso. Pelviperitonitis: dan lugar a un repunte térmico y del pulso, acompañado de dólar y defensa muscular en el hipogastrio; en ellas el tacto encucn tra el fondo de saco posterior ocupado y doloroso. Si supuran se procede al avenamiento por colpotomia posterior.

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Parametritis pucrperal: puede originar un fiemón del ligamento ancho, caracterizado por un tumor laterouterino que se extiende hacia la cresta ilfaca. Peritonitis puerperal: propagada por continuidad de una salpingoovaritis o de una herida del fondo de snco vaginal, aunque otras veces la infección se hace por vía linfática. En ella los vómitos, el meteorismo y la contractura abdominal son tardlos. El diagnóstico precoz se hace por la disociación entre la temperatura axilar y rectal, el dolor, las diarreas profusas y la inmovilidad del vientre can la respiración profunda. El pronóstico es malo. Si los antibióticos no mejoran el cuadro, se debe proceder al avenamiento de la cavidad peritoneal. lnfecdones por vfa hemática. Dan lugar a la trombo flebitis séptica, a la tromboflebitis embólica o supurada y a la septicemia puerperal. Para las trombof/ebitis hay factores gravidicos predisponentes, tales como la estasis venosa, la herida placentaria y los traumatismos (que facilitan la entrada de los gérmenes y dan lugar a las trombof/ebitis sépticas). En estas infecciones, en unos. casos la alteración de la vena es primitiva y la formación del coágulo secundaria (trombofiebitls); en otros el coágulo se constituye primero (flebotrombosis). Estas últimas son las embollgenas. Las tromboflebitis puerperales se producen en las venas pelvianas (tromboflebitis uteropelvianas) o en las venas de las piernas (flegmasla alba dolcns). Los síntomas son: a) generales, caracterizados por hipertermia y pulso acelerado en forma escalonada; b) locales, manifestados en especial por el edema por rémora circulatoria, y e) funcionales, en forma de impotencia funcional y dolor. La flegmasfa alba dolens radica en los miembros Inferiores; se presenta con una hinchazón ocasionada por un edema blanco y doloroso, por estasis linfática. Al examen, al efectuar la fiexión pasiva del dorso del pie, se produce dolor en la pantorrilla. La curación tiene lugar tres semanas después de normalizados el pulso y la temperatura. Los edemas persisten mucho tiempo después de desaparecida esta complicación. El accidente más temible y grave de la tromboflebitis séptica es la embolia, que ocasiona Infartos más o menos extendidos en el campo pulmonar. El tratamiento profiláctico consiste en masaje, movilización pasiva, gimnasia respiratoria, posición semlsentada y levantamiento precoz. El tratamiento curativo comprende anticoagulantes y antibióticos. En algunos casos emboligenos, ligadura de la vena llfaca primitiva. La tromboflebitis embálica o supurada se produce como consecuencia de la supuración de los coágulos; estos dan lugar a embolias sépticas, que se localizan a distancia en forma de focos metastáticos; esta complicación termina habitualmente con la muerte. La septicemia puerperal puede ser pfimitiva; otras veces es secundaria a una endometritis o tromboflebitis supurada. Se acompaña de signos generales muy graves: temperatura oscilante, taquicardia, hipotensión, adinamia, diarrea, facies grisácea y lengua seca. Deben realizarse hemocultivos seriados, que certifican el diagnóstico y orientan el tratamiento antibiótico. El pronóstico es muy grave. Tratamiento general de la Infección puerperal. Profiláctica. Asepsia y antisepsia, reducción de los tactos. Curativo. Higienicodietético y sintomático, pero sobre todo etiológico. Individualizada la causa, se la combate con los

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12. EL PARfO PATOLÓGICO

quimioterapicos y antibióticos más adecuados a los germenes en juego; si esto no puede realizarse, se emplean los de amplio espectro. lnfecdón mamarla puerperal

BI8UOGRAFIA Diagnóstico. Sí la paciente no elimina en las primeras 24 a 36 horas más de 400 mi de orina, a pesar de una buena restitución de liquidas, se puede casi con certeza nfirmar el diagnóstico de necrosis tubular aguda. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la necrosis cortical aguda. TratEmiento. Balance hidroelectrolitico y diálisis.

Las grietas y fisuras del pezón son causa de dolor y de inconvenientes en la lactancia y puerta de entrada para la infección de los senos; se curan con pomadas cicatrizantes. Necrosis cortic.?l renal bilateral Puede ser necesaria la supresión transitoria de la lactancia de la mama agrietada. Es una necrosis por coagulación isquémica de todos los la linfangitisse caracteriza por escalo frias y temperatura elementos de la corteza, como resultado de las- trombosis arde 39"C y por una placa rosada y dolorosa que toma un secteriales. tor de la mama. Se cura con hielo y antibióticos. la galactoforitis es la infección de los canales galactóforos; como la leche contiene pus, debe suspenderse la lactan4. Sfndromes endocrinos del puerperio cia del lado enfermo para evitar la infección del niño. La mastitis es un proceso infeccioso del seno que con freRelacionados con la lactancia. a) Hipogalactia primaria o cuencia toma el tejido conjuntivo interglandular (mastitis in- secundaria. b) Hipergalnctia. La Ingurgitación de los senos tersticial], con dolor, tumefacción y edema de la mama, puede acarrear, adem<is de dolor, un cuadro febril y predisacompañados de hipertermia y ganglios axilares infartados. poner a la mastitis. El tratamiento consiste en el vaciamienCuando la infección toma el tejido glandular, se denomina masto de In mama y la' administración de oxitocina. litis parenquimatosa, y a Jos signos generales y locales ya conSlndrome de Chiari-Frommel. Está caracterizado. por signados se agrega la presencia de glóbulos de pus en la leche. amenorrea, galactorrea y atrofia uteroovárica, que ocurre a A veces el absceso puede ser retrornamario en cuyo caso causa de un disturbio hipofisoovárico. aparece edema en el surco submamario y dolor intenso al Slndrome de Sheehan. Producido por insuficiencia de la comprimir o desplazar la mama sobre el pectoral. · anterohipófisis por necrosis aséptica de esta parte de la glánTratamiento. Antes de la abscedación se puede curar el dula, provocada por isquemia o tromboembolia de la arteriola proceso suprimiendo la lactancia, levantando el pecho con que la Irriga. Este accidente ocurre a consecuencia de un coun corpiño apropiado y administrando antibióticos. Cuando lapso circulatorio por hemorragia posparto o shock. En él exisel absceso se ha constituido, el tratamiento es quirúrgico te ausencia o disminución de las gonadotrofinas y negatividad (avenamiento). de las pruebas de estimulación de la tiroides y la suprarrenal. Clinicamente se comprueba agalactia o hipogalactia, involución extrema patológica del útero con atrofia del endo2. Síndromes hemomlgicos del puerperio metrio, hipo tiroidismo e insuficiencia suprarrenal. Las hemorragias precoces han sido tratadas ya en el posalumbramiento. las hemorragias tardias son producidas: a) Par la retención de cotiledones. En dicho caso al tacto se encuentra al útero blando, en subinvolución, y al cuello con el orificio interno entreabierto. El tratamiento consiste en hielo, oxitócicos y antibióticos y curetaje para extraer los restos. b) Por causas ginecológicas (miomas, pólipos endometriales, cervicitis, etc.), que exigirán el tratamiento correspondiente. Cuando estos estados hemorragiparos no ceden con los tratamientos habituales, podrán exigir la histerectomia como recurso extremo. El mejoramiento del estado general, en especial con el uso de trasfusiones, es de rigor en todos los casos.

5. Sfndromes dolorosos del puerperio

Los slndromes dolorosos que aparecen en el puerperio se originan frecuentemente durante el embarazo en el que la modific~ción del centro de gravedad de la embarazada origina contracciones compensadoras de Jos músculos, que acaban por hacerse dolorosas. Por otro lado, la acción estrógenosprogesterona provoca el reblandecimiento de cartllagos y ligamentos (separación de los cabos pubianos] y los partos vaginales con fetos grandes. Principalmente se describen los sindromes dolorosos abdominopelviano y articular raquideo; la coccigodinia y la ciática de la puérpera.

3. Slndromes renales del puerperio 8. Slndromr.s neuropsfqulcos del puerperio

Insuficiencia renal aguda

Este cuadro se caracteriza por una disminución brusca de la función renal previamente normal. Etialogfa. 1) Insuficiencia circulatoria periferica (shock]. 2) Hemólisis intravascular diseminada. 3] Sustancias nefrotóxicas. 4) Septicemias. S] Preeclampsia grave. Sfntomns y evolución. El síndrome posee dos fases bien definidas: oligoanúrica y poliúrica.

Los trastornos neuropsiquicos·del puerperio pueden ser clasificados en tres grandes sindromes: tristeza, depresión y psicosis. La tristeza puerpeml y la depresión puerperal son relativamente frecuéntes. la primera aparece entre los 3 y 5 dias posparto y la segunda entre los 3 y 6 meses. La psicosis puerperal, el trastorno mental mirs grave, es de eclosión posterior, en plena evolución del puerperio tardio.

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BIBUOGRAFIA Distocias de la contractilidad uterina

Sufrimiento fetal agudo intraparto

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13 Las operaciones obstétricas

Dando por conocidos los hechos correspondientes a la tecnica quinirgica en general, en este capitula se tratan un conjunto de maniobras manuales y procedimientos quirúrgicas destinados a resolver problemas obstétrico-perina la les.

Preoperatario La preparación previa de las parturientas, sobre todo en lo que a la obstetricia vaginal se refiere, presenta algunos puntos que es menester considerar: 1) El acondicionamiento intestinal significa, si la parturienta no evacuó espontáneamente, la realización de un enema evacuador antes de los 4-5 cm. Con el enema tardío se corre el riesgo de contaminar el campo perineal con el contenido intestinal en el periodo expulsivo o de desprendimiento, por expresión del recto al paso de la presentación. 2) la evacuación vesical debe ser completa; lo contrario significa dificultades en la extracción y peligro de contusiones. Se realiza lo más cercanamente al neto operatorio, mediante sondas, elevando la presentación desde la vagina para descomprimir la uretra con la mano restante a la que conduce la sonda. 3) La posición de mayor preferencia es la ginecológica. Las camas de partos de las dinicas están preparad~s para la colocación de pierneras ad hoL~ y adem<is se hallan provistas del plano rígido necesario que mantiene las nalgas a una altura de 80 a 90 cm. 4) La preparación del campo operatorio debe ser tan minuciosa en la obstetricia vaginal como en la abdominal. Respecto de la primera, debe procederse al lavado vulvoperineal con agua y jabón y a la esterilización de la piel hasta los mu·slos, lo mas alejadamentc posible con soluciones antisépticas. La vagina no necesita antisepsia. 5) La mesa de instrumental debe ser preparada con la misma minuciosidad de asepsia que en.Ja cirugía general. G) El instrumental obstétrico será de dos órdenes: el de caróeter general para cualquier intervención quirúrgica (de dieresis, de sin tesis, de hemustasia, cte.), y

el específico de cada operación obstétrica. El primero constituye un lote general común para todas las intervenciones. El segundo está referido en la descripción de cada interven~ión obstetrica.

ANALGESIA Y ANESTESIA PARA LAS OPERACIONES OBSTÉTRICAS

Generalidades Los medicamentos analgésicos y anestésicos. administrados a la madre pueden atravesar la plaé'enta y afectar al feto en forma directa, o hacerlo en··forma indirecta, modificando la actividad uterina o Iris condiciones hemodinámicas de la madre y, por lo tanto, la circulación uteroplacentaria. · la placenta no constituye una barrera efectiva para las drogas anestésicas. De los cinco mecanismos habitualmente involucrados en el pasaje de sustancias a través de la placenta, la difusión simple es la que rige el pasaje trasplaccntario de los medicamentos anestésicos. la difusión de los medicamentos entre la madre y el feto se rige por los principios de la ley de Fick (véase cap. 2). Cuanto mayor sea la concentración de la droga en sangre materna,.mayor será la cantidad que podrá pasar a la sangre fetal. Por lo tanto, cuanto mayor sea la velocidad de inyección, mas alta la dosis y más prolongado el tiempo de su administración, mayor será la probabilidad de que la droga llegue a la circulación fetal. la constante de difusión, a su vez, depende de los siguientes factores: a) Del peso molecular de la droga. Los f<irmacos con peso molecular menor de 600 (es el caso de todos los agentes empleados en anestesiologia) cruzan rápidamente la placenta, siendo ésta ¡micticamcnte impermeable a aquellos cuyo peso molecular es mayor de 1000. ú) Del grado de liposolubilidad del farmaco. A mayor liposolubilidad más ládlscrá la difusión por la placenta.

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lJ.lAS OPERACIONES OBSTETRICAS

e) Del grado de ionización o disociación de la droga. A mayor grado de ionización menor será la capacidad de penetración trasplacentaria. El grado de ionización de cualquier fármaco depende de su constante de disociación, del pH del medio y de sus propiedades quimicas. Así, por ejemplo, las bases débiles, como los anestésicos locales, se ionizan más fácilmente en un medio ácido. Por lo tanto, se vuelven menos capaces de atravesar la placenta a medida que disminuye el pH en la sangre materna. Lo contrario sucede con los barbitúricos, que por ser ácidos débiles se disocian poco en medio ácido, por lo cual difunden más fácilmente por la placenta. Un ejemplo extremo lo constituyen los relajantes musculares. Por ser fármacos¡ altamente ionizados o disociados al pH fisiológico de 7,4, prácticamente no penetran en la circulación feta,l, o sólo lo hacen cuando la concentración plasmática materna es muchas veces superior a la terapéutica: d) De la capacidad de la droga de fijarse a las macromoléculas circulantes en la sangre. Sólo la fracción libre de la droga, o sea aquella no fij¡¡da a las macromoléculas plasmáticas, es capaz de atravesar la placenta. Por lo tanto, cuanto mayor sea su afinidad por estas partlculas, cuyo componente mas importante lo constituyen las proteínas plasmáticas, menor será su capacidad de pasar a la circulación fetal. De las protefnas presentes en el plasma, la albúmina es la que¡ posee mayor capacidad de fijar los medicamentos. Sin :embargo, algunas fracciones de las globulinas también pueden verse comprometidas en su trasporte por el torrente circulatorio. De acuerdo con ello, la cantidad d~ protefnas presentes en la sangre de la madre es un factor que puede favorecer o dificultar el pasaje de las drogas por la placenta. Asl, por ejemplo, en una paciente preeelámptica, en la cual las albúminas séricas pueden estar reducidas, existirá una mayor proporción de droga libre capaz de llegar a la sangre fetal, siempre que se la administre en la misma dosis que a una paciente no. preeclámptica. En lineas generales, podemos aceptar que toda droga capaz de deprimir al sistema ,nervioso central, o sea, de atravesar la barrera hematoencefálica, es también capaz de atravesar la placenta. La rapidez de su acción depresora del SNC refleja, en última instancia, la facilidad con que atravesará una y1otra barrera. Una excepción a esta regla la constituyen las drogas que se metabolizan fácilmente en la sangre materna o son destruidas por la propia placenta. Es el caso de la propanidida, agente inductor no barbitúrico, y de algunos anestesicoslocales esterderivados, como la 2cloroprocaina y la procaina. Estos conocimientos tienen importancia en la selección de los agentes anestésicos para cada situación¡ obstétrica particular. 1) Analgésicos narcóticos. Su ~1so está muy restringido por sus efectos depresores¡ Todos pasan al feto y tienen efectos sobre el recién nacido (dificultad en la succión, hipotonia y depresión respiratoria).

ANALGESIA Y ANESTESIA

La morfina cruza con relativa facilidad la placenta. Sin embargo, si se dejan pasar más de 6 horas entre su administración y el parto no se producen efectos depresores sobre el feto. El intervalo critico entre su administración y los efectos maximos sobre el feto es de 3 horas, aproximadamente. La mepcridina atraviesa fácilmente la placenta. Alos 2 minutos de su administración intravenosa a la madre, la concentración plasmática obtenida en el feto es similar a la de aquélla. Su administración puede producir gran depresión central con acidosis respiratoria en el recién nacido, la que puede persistir por varias horas después del parto. La acción máxima sobre el feto se produce entre las 2 y 3 horas de su administración. Luego de las Ghoras su efecto depresor es mínimo. La trasmisión trasplacentaria de pentazocina y de metadona parece ser de menor m<Jgnitud que la de los narcóticos antes mencionados. Existen evidencias de que los antagonistas de los narcóticos atraviesan la placenta con facilidad, por lo cual se ha propuesto su uso para antagonizar en el feto los efectos depresores de los narcóticos en caso de haber sido administrados a la madre. 2) Tranquilizantes benzodlazepfnicos. El diazepam en dosis bajas (5 a 10 mg) prácticamente no produce efectos perjudici~les sobre el feto. Cruza fácilmente la placenta. A dosis mayores puede dormir al feto ·Y reducir la variabilidad de latido a latido cardiaco, efecto que puede persistir por más de 60 minutos y cuya intensidad está íntimamente relacionada con la dosis administrada a la madre. Esta droga también puede producir hipotonía muscular en el recién nacido, la que puede prolongarse por más de 24 horas luego del parto; se aso~ia con la disminución del reflejo de succión. Puede originar además alteraciones en la regulación térmica, con el consecuente peligro de favorecer la hipotermia en el recién nacido, situación que puede persistir durante varios días. En dosis muy elevadas el diazepam puede llegar a provocar depresión respiratoria. Posiblemente otros derivados de las benzodiazepinas se comporten en forma similar al diazepam. 3) Inductores intravenosas. El tiapental aparece rápidamente en la sangre fetal y su concentración en el recién nacido es muy similar a la de la sangre venosa materna. Algo semejante sucede con otros barbitúricos de acción ultramipida, como por ejemplo el metohexital. La prapanidida, al igual que la ketamina, cruza velozmente la placenta y puede producir depresión neonatal. Sin embargo, la propanidida, por ser hidrolizada rápidamente en el plasma y posiblemente también en la placenta, tiene efectos muy transitorios sobre el sensorio del recién nacido. No sucede lo mismo con la ketamina. 4) Las agentes inhala torios. Todos ellos cruzan aceleradamente la placenta. La magnitud de las concentraciones halladas en el feto está intima mente relacionada con el tiempo que dura su administración. Así, por

ejemplo, a los 15 minutos de su inhalación, la concentración de óxido nitroso en la sangre del cordón puede ser muy cercana a la existente en la sangre materna. El halotano tambien aparece rápidamente en la sangre fetal y su acción depresora depende tanto de la concentración inhalada por la madre como del tiempo de administración. Algo similar ocurre con el enflurano, el fluroxeno y el metoxiflurano. 5) Relajantes musculares. .Como hemos señalado, debido a su elevado grado de ionización al pH fisiológico, estos fármacos prácticamente no cruzan la placenta. Sin embargo, cuando se administran en dosis muy elevadas, pueden obtenerse concentraciones importantes en sangre fetal. G) Anestésicos locales. La capacidad hidrolitica del plasma materno hace muy dificil que, en condiciones normales, los anestésicos locales esterderivados, como la 2-cloroprocaina y la procaina, puedan llegar a la sangre fetal en concentraciones tóxicas. En cambio, todos los anestésicos amidaderivados atraviesan en mayor o en menor grado la placenta, de acuerdo con la dosis administrada, sus propiedades fisicoquimicas y su afinidad por las protefnas plasmáticas. Por lo tanto, su utilización para anestesia regional en obstetricia · puede producir concentraciones plasmáticas variables en sangre fetal. Por lo general, el pico de concentración en sangre venosa materna se observa a los 15 a 20 minutos de su inyección epidural. Niveles de /idocaina y mepivacaina superiores a los 3 mg/ml en sangre fetal se asocian con depresión neurológica del recién nacido. Los agentes anestésicos y/o las técnicas anestésicas modifican la actividad uterina. Aun cuando la mayoría de los agentes tranquilizantes no poseen una acción directa sobre la dinámica uterina, su efecto sedante y la supresión de la ansiedad pueden mejorar una hipodinamia o una actividad uterina incoordinada. 1) Casi todos los agentes inlwlatorios tienen una acción manifiesta sobre la dinámica uterina. Una excepción a esta regla es el óxido nitroso. El halotano y el enflurano, en cambio, inhiben poderosamente tanto la contracción espontánea como la inducida por oxitócicos. A concentraciones inhalatorias del 20Jo, el halolano disminuye en forma rápida y franca la actividad uterina. Esta propiedad relajante facilita la realización de maniobras uterinas, como seria el caso de una extracción manual de la placenta. El efecto cede con rapidez a1suprimirse su inhalación. Debido a esta propiedad uterorrelajante, tanto el halotano como el enflurano pueden producir aton la del músculo uterino en el posoperatorio inmediato. En concentraciones analgésicas, el tricloroetileno no deprime ni la contractilidad ni el ton() uterino. Sin embargo, su inhalación prolongada puede disminuir la dinámica uterina. El flwoxeno, a concentraciones inspiradas del 7% en oxigeno, reduce la actividad uterina.

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2) Ni los relajantes musculares ni los agentes inductores intravenosos, sean ellos barbitúricos (tiopental, metohexital) o no barbitúricos (propanidida, etomidato), tienen efecto manifiesto en la actividad uterina in vivo. 3) Mención especial merecen los anestésicos locales y la anestesia regional. El único efecto de la anestesia regional no complicada con hipotensión arterial sobre la contractilidad uterina, aun en presencia de un bloqueo sensitivo alto (por ejemplo, hasta el VI segmento dorsal), es el de coordinarla cuando la misma es incoordinada e ineficaz para el progreso del parto. La anestesia regional prolonga el periodo de expulsión y eleva el número de partos instrumentales. Este efecto parece estar relacionado con la relajación de los músculos abdominales y con la pérdida del reflejo de pujo. Durante la anestesia regional puede producirse hipotensión arterial y ésta originar hipoactividad uterina. Una cafda tensional equivalente al 400Jo de la presión arterial sistólica previa se acompaña siempre de una disminución significativa, aunque temporaria, de la dinámica uterina. Grados de hipotensión moderados (hasta 200Jo de la presión arterial previa) no parecen influir en la contractilidad uterina. Al corregirse la hipotensión se recupera la dinámica uterina. Actualmente existe acuerdo en señalar que siempre que se disminuye la compresión de la vena cava y/o de la bifurcación aórtica y se hidrata bien a la madre, se evita la hipotensión arterial y la reducción de la dinámica uterina durante el trabajo de parto.

Preoperatorio Evaluación preanestésica de la embarazada. Consideraciones fisiopatológicas. La utilización racional de teenicas y agentes anestésicos depende de una serie de circunstancias. a) El embarazo y el trabajo de parto alteran tanto la homeos\asis de ·1a madre como la del feto. La presencia de alguna patologfa del embarazo (hiperemesis), del parto (parto prolongado) o asociada (diabetes grave) puede acentuar aún más las modific<Jciones de la homeostasis. b) La placenta constituye una barrera poco efectiva para el pasaje de la mayoría de las drogas anestésicas; por lo tanto, su administración puede repercutir desfavorablemente sobre la vitalidad del recién nacido. e) La dinámica uterina puede verse afectada por los agentes anestésicos. d) La embarazada es propensa· al vómito o a la regurgitación silenciosa del contenido gástrico, el cual es generalmente más abundante que en una mujer no embarazada. La n;ducción del tono gástrico, el aumento de la presión intraabdominal, el estrés emocional y el trabajo de parto enlentecen la digestión, por lo cual el estómago puede contener alimentos parcialmente digeridos muchas horas después de su ingestión.

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13. lAS OPERACIONES OBSTETRICAS

e) Debido a las modificaciones propias del embarazo (cap. 4] y a la presencia del litera gestante, la mujer embarazada es m<is propensa a desarrollar hipotensión arterial, asi como alteraciones en la saturación de oxigeno arterial y del estado ácido-base. Criterios para la selección de la técnica anestésica. La selección de técnicas y agentes dependerá de: 1) Naturaleza de la situación obsti:trica actual, grado de emergencia de la misma y condiciones en que se encuentra el feto. 2) Profundidad necesaria de la anestesia para la intervención a realizar. 3) Presencia de patología clínica asociada. 4) Grado de preparación psicoprofiláctica de la embarazada. 5] Deseos expresados por la embarazada y su grado de ansiedad. Otros elementos indispensables previos a la anestesia y que, en parte, condicionan la técnica a elegir son: condiciones del aparato circulatorio (hipotensión) y respiratorio de la embarazada, hora de la liltíma ingcsta de alimentos o líquidos, medicación recibida hasta ese momento, grado de hidratación, etcétera.

RESUMEN

cuente consiste en la reducción del esfuerzo de pujo con alargamiento del período expulsivo y aumento de la incidencia de la aplicación de fórceps para la terminación del parto. Para prevenir la hipotensión arterial se debe evitar la posición de decúbito dorsal. En caso de estar indicada, por lo breve de este período o cuando el obstetra necesita realizar una toma con el fórceps, no se justifica la aplicación de una anestesia epidurallumbar o caudal. La anestesia regional de elección es la subaracnoidea baja (llamada en silla de montar por producir bloqueo sensitivo en la región perineal). Esta técnica es efectiva, de rápida instalación y produce mínimos e rectos colaterales. Se recurrirá a la anestesia general cuando: a) Existen contraindicaciones para la anestesia regional. b) El parto es inminente y no da tiempo para efectuar anestesia regional. e) Se sospecha que se requerirá realizar una maniobra intrauterina para terminar el parto. c/j La embarazada se niega a recibir anestesia regional.

Anestesia para la operación cesárea

Analgesia y anestesia para el perlado de expulsión (segundo periodo del parto) De la misma forma que para el período de dilatación, se desaconseja la utilización úc este recurso en· forma rutinaria. La principal contraindicación es la presencia de hipotensión arterial materna, y su complicación mas fre-

1) Si la parturienta no evacuó el intestino espontáneamente, rcaliznr un enema ev¡¡cuador antes de los 4-5 centímetros. 2) La evacuación vesical debe ser completa. Se realiza lo mtis cercanamente al acto operatorio, mediante sondas de goma o metálicas. 3) Para las intervenciones por vía vaginal, la posición de mayor preferencia es la ginecológica. 4) La preparación del campo operatorio debe ser tan cuidadosa en la cirugía vaginal como en la abdominal. 5) La mesa del instrumental debe ser preparada con la misma minuciosidad de asepsia que en cirugía general. 6) El instrumental obstétrico será de dos órdenes: el de carácter general para cualquier intervención quirúrgica, y el especifico de cada operoción obstctrica.

Analgesia y anestesia para las operacion,.s obstétricas

Generalidades

Analgesia durante el trabajo de parto No se recomienda de rutina en el parto de bajo riesgo. La preparación psicoprofilactica de la embarazada para el parto y la presencia de un acompañante para contenerla emocionalmente ha contribuido a reducir al mínimo la necesidad de acudir a este recurso (véase, en cap. 11, Atención del parto). Esta indicada cuando el dolor se hace insoportable y descontrola a la madre y en los casos en que se sospecha incoordinación uterina con falta de progreso del parto, evaluado por el partograma. Más arriba se explicó las ventajas e inconvenientes de la meperidina y de los derivados de la fenotiazida y de las benzodiazepinas. La analgesia epidural ofrece las f!18YOres ventajas: buen nivel de anestesia con la madre despierta; no reduce la contractilidad uterina espont<inea o inducida por la oxitodna y la toxicidad sobre el feto es baja. Sin embargo, el período de dilatación puede alargarse y es nuis frecuente el uso de oxitocina y el parto intervenido. La frecuencia de ces~reas es mayor cuando la epidural se aplica temprano desde el comienzo del trabajo de parto.

RESUMEN • Preoperatorio

Operación cesárea electiva. La anestesia regional epidural continua es el método anestésico más aconsejable (2-cloroprocaina o la bupivacaina). La punción lumbar se hará entre L2 y L3. El bloqueo sensitivo debe alcanzar por lo menos hasta el nivel T5. El riesgo de hipotensión arterial será combatido con el desplazamiento del útero a la izquierda y mediante la infusión IV de solución de Ringcr lactato. En caso de requerirse el uso de un vasopresor, la efedrina resulta efectiva Operación cesárea de emergencia. La elección del procedimiento anestésico estani dictada por el grado de urgencia y por las causas de la misma. Si la emergencia se halla determinada por una hemorragia (por placenta previa o por desprendimiento marginal de ésta) o por una procídencia del cordón, se impone la anestesia general. Se deberán extremar las precauciones ya descritas para evitar la aspiración de contenido gástrico (inducción r~pida, inhibición de las fasciculaciones con el empleo de succinilcolina, compresión del cartílago cricoides durante la intubación, etc.). La elección del agente anestésico también debe tener en cuenta las razones de la emergencia. Así, por ejemplo, en caso de una procidcncia del cordón o de un desprendimiento prematuro de la placenta, es prekrible emplear halotano o enflurano por Sll acción uteroinllibidora. En otras circunstancias una técnica inhalatoria combin~da con una intravenosa podría ser una buena elección. Si las condiciones de la paciente o las del feto lo permiten, se puede utilizar anestesia epidural.

Los medicamentos analgésicos y anestésicos administrados a In madre pueden atravesar la placenta y afectar al feto en forma directa, o hacerlo en forma indirecta, modificando In actividad uterina o las condiciones hcmodinámicas de In madre y, por lo tanto, la circulación utcroplacentaria. La placenta no constitu~·e una barrera efectiva para las drogas anestésicas. De los cinco mecanismos lmbitualmentc involucrados en el pasaje de sustancias a través de la placenta, In difusión simple es la que rige el pasaje trnsplacentario de los medicamentos anestésicos. Cuanto nwynr sea la concentración de la droga en sangre materna, mayor ser;i In cantidad que podri• pasar a la sangre fetal. la constnnte de difusión, a su vez, depende de los siguientes factores: a) del peso molecular de la droga; b) del grado de liposolubilidad del fármaco; e) del grado de ionización o disociación de la droga; d) de la capacidad de In drogn de fijarse a las macromoléculas circulantes en la sangre. Analgésicos narcóticos. Su uso fue frecuente en obstetricia, pero en la actualidad se hallan restringidos por sus efectos depresores sobre el feto. La morfina y la meperidina cruzan con relativa facilidad la placenta. Sin embargo. si se dejan pasar más de Ghoras entre su administración y el parto no se producen efectos depresores sobre el feto. El inte1valo critico entre In administración y los efectos má:dmos sobre el feto es de 3 homs, nproximadamente. Tranquilizantes benzodiazeplnicos. El diazcpam en dosis bajas (5 a 10 mg) pnicticamentc no produce efectos perjudiciales sobre el feto. Cruza fácilmente la placenta. En dosis mayores puede dormir al feto con una intensidad intimamente relacionada con la dosis administrada a la madre. Esta droga también puede producir hipotonia muscular en el recién nacido, la que puede prolongarse por mi•s de 24 horas luego del parto. • Inductores intravenosos. El tiopental aparece rápidamente en la sangre fetal y su concentración en el recién nacido es muy similar a la de la sangre venosa matcrnn.

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La propanidida, al igual que la ketamina, cruza velozmente la placenta y puede producir depresión fetal. Los agentes lnt1alatorios. Todos ellos cruzan aceleradamente la placenta. La magnitud de las concentraciones halladas en el feto cstñ intima mente relacionada con el tiempo que dura su administración. Anestésicos locales. Es muy difícil que, en condiciones normales, los anestésicos locales esterderivados, como la 2cloroprocaina y la procaina, puedan llegar a la sangre fetal en concentraciones tóxicas. En cambio, todos los anestésicos amidadcrivados atraviesan en mayor o en menor grado la placenta. Niveles de lidocaina y mepivacaina superiores a los 3 mg/ml en sangre fetal se asocian con depresión neurológica del recién nacido. Los agentes ,?nestésicos y/o las témicas anestésicas modifican/a uctividad uterina. 1) Casi todos los agentes inhalatorios tienen una acción manifiesta sobre la dinámica uterina. Una excepción a esta regla es el óxido nitroso. El halotano y el ennurano, en cambio, inhiben poderosamente tanto la contracción espontánea como la inducida por oxitócicos. Esta propiedad relajante facilita la realización de maniobras uterinas, como seria el caso de una extracción manual de In placenta. El efecto cede con rapidez al suprimirse su inhalación. En concentraciones analgésicas, el tricloroetileno no reduce ni la contractilidad ni el tono uterino. 2) Ni los relajante~ musculares ni los agentes inductores intravenosos, sean ellos barbitúricos o no barbíturicÓ-s, tienen efecto manifiesto sobre la actividad uterina in vÍ~o. 3) La anestesia regional prolonga el periodo de expulsión y eleva el número de partos instrumentales. Este efecto parece estar relacionado con la relajación de los músculos abdominales y con la perdida del reflejo de pujo.

Evaluación preanr¡.stésica de la embarazada Consideraciones fisiopatológicas. a) El embarazo y el trabajo de parto alteran tanto la hemostasia de la madre como la del feto. b) la placenta constituye una barrera poco efectiva pam el pasaje de la mayorla de las drogas anestésicas. e) La dinámica uterina puede verse afectada por los agentes anestésicos. d) la embarazada es propensa al vómito o a la regurgitación silenciosa del contenido gástrico. También es más propensa a desarrollar hipotensión arterial, asi como alteraciones en la saturación de oxigeno arterial y del estado ácido-base. Criterios para la selección de la tccnlca anestésica. La selección de técnicas y agentes dependerá de: l) La naturaleza de la situación obstétrica actual, el grado de emergencia de la misma y las condiciones en que se encuen trn el feto. 2) la profundidad necesaria de la anestesia paro la intervención a realizar. 3) la presencia de patología clínica asociada. 4) El grado de preparación psicoprofilactica de la embarozada. 5) Los deseos expresados por la embarazada y Sll grado de ansiedod. Condicionnn la técnica a elegir: estado del aparato circulatorio !hipotensión) y respiratorio de la embarazada, hora de

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lJ. lAS OPERACIONES OOSfETRICAS

la última ingesta de alimentos o liquidas, medicación recibida hasta ese momento, grado eje hidratación, etcétera.

Analgesia durante el trabajo de, parto No se recomienda de rutina. Por otra parte, la preparación psicoprofiláctica de la embarazáda y el apoyo emocional dado por una persona ajena a la atención del parto propiamente dicha han contribuido a reducir al mlnimo la necesidad de acudir a este recurso (véase, en cap. 11, Atención del parto]. Cuando está indicada (dolor que se hace insoportable y que descontrola a la madre, incoordinación uterina con parto detenido, etc.), la analgesia epidural es la que ofrece las mayores ventajas.

Analgesia y anestesia para el perlada expulsivo De la misma forma que para el periodo de dilatación, no se aconseja de rutina la utilización de este recurso. Se recurrirá a la anestesia general cuapdo: a) Existen contraindicaciones parn la anestesia regional. b] El parto es inminente y no da tiempo para efectuar anestesia regional. e) Se sospecha que se requerirá realizar una maniobra intrauterina para terminar el trabajo de parto. d) la embarazada se niega alrecibir anestesia regional.

Anestesia para la operación cesárea Operación cesárea electiva. La anestesia regional epidurnl (2-cloroprocalna o la bupivacaina] es el mi:todo anestesien , mas aconsejable. Operación cesárea de emergencia. La elección del procedimiento anestésico estará dictada por el grado de urgencia y por las causas de la misma. '

MÉTODOS QUIRÚRGICOS P~RA lA CONSERVACIÓN DEL EMBARAZO En el capitulo Ose hace ieferencia a la patogenia de la incompetencia cervical como factor de riesgo agravante de parto prematur,o recurrente y a las indicaciones y condiciones para! la corrección quirúrgica de estas operaciones. Todas las operaciones plásticas del cuello se efectúan fuera de la gestación, mientras que los cerclajes, cualquiera sea su técnica, se realizan durante el curso del embarazo.

Técnicas reparadoras de las dehiscencias traumáticas Estas intervenciones se realizan fuera del embarazo. Traqueloistmoplastias. Tienen por objeto la corrección de desgarros profundos del cuello con prolonga-

METODOS QUIRÚRGICOS PARA lA CONSERVACIÓN DEL EMBARAZO

ción hasta la región ístmica. la técnica de Pa/merconsistc en: 1) desbridamiento vaginal suficiente para exponer con amplitud la zona supravaginal; 2) avivamiento que llegue bastante por encima del desgarro del cuello; 3) sutura del istmo en dos planos a puntos separados; 4) sutura de la porción supravaginal del cuello (puntos separados); 5) sutura de la parte intravaginal del cuello y del desbridamiento vaginal. Traqueloistmorrafias. Existe una lesión cervicoistmica situada casi siempre sobre la cara anterior, que afecta la pared fibromuscular, sin alcanzar la mucosa, y que crea una zona de menor resistencia perceptible al dedo (Lash, 1950). Para esta lesión, causa de repetidas interrupciones de la gestación, se ha propuesto la istmorrafia. Técnica de Lash. Se desprende la mucosa vaginal lateralmente y la de la vejiga hacia arriba, para exponer bien los limites de la dehiscencia; se observan las lesiones en extensión y espesor. Según los caracteres de éstas se practicara una istmorrafia simple o una istmorrafia previo avivamiento o escisión de las zonas cicatrizales. El calibre del canal se reduce hasta permitir el paso justo de una bujía Nº 6.

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Rg. 13-1. Tccnica de cerclaje de MacDonnld. forma de hacer la jareta.

fig. 13-2. Técnicn de cerclnje de MncDonald. Terminada la jareta sólo faltn eslrecharln y anudmln.

Cerclaje cervicoístmico Aún no se conoce su grado de eficacia para evitar el parto inmaduro o prematuro en los casos de incompetencia cervical demostrada (véase cap. 8). La intervención pueDe realizarse en forma electiva como profilaxis del aborto tardío o del parto prematuro ante signos de probabilidad de incompetencia, o puede ser de mgencia ante signos de certeza, en especial en aquellas embarazadas con antecedentes de 3 o más embarazos perdidos en el segundo trimestre. El principio de la intervención consiste en estrechar el orificio cervical interno anormalmente dilatado, mediante una sutura que circunda el canal ístmico. Su realización es relativamente simple. Debido a que durante el primer trimestre es alta la probabilidad de abortos por otras causas, el cerclaje se hará siempre después de la semana 14 y preferentemente antes de la semana 27. Después de esta fecha aumcntarian las complicaciones derivadas del proce~ dimiento quirúrgico. Cuidados preoperatorios. Si se decide practicar -el cerclaje en una gestación de 26 semanas o más y aún no hay evidencia de madurez pulmonar fetal, preventivamente se suministrarán corticoides a la madre para acelerar la biosintesis de surfactante del pulmón fetal para reducir el riesgo de aparición del sindromc de dificultad respiratoria del recién nacido en el <:aso de que éste sea de pretérmino (cap. 8). Técnica. Se realiza con anestesia general. De las técnicas rnás utilizadas (Shirodkar, 1955; MacDonald, 1963), se recom~enda la de MacDonald por su sencillez

y fácil realización (figs. 13-1 y 13-2). No requiere nin- ciona en forma natural y la duración del perlado dilaguna sección o desprendimiento de la mucosa vaginal. tante puede ser más breve. Contraindicaciones. 1) Absoluta en el embarazo El cerclaje se practica en la parte alta o mrdia de la porción intravaginal del cuello, mediante un hilo de nailon menor a 15 semanas y relativa si es mayor a 26 sematrenzado a una cinta de dacrón. El hilo pasa por debajo nas; 2) evidencia de madurez pulmonar fetal; 3) conde la mucosa vaginal del cuello en cuatro puntos cardi- tracciones uterinas de caracterlsticas de amenaza o de nales, sin interesar el tejido cervical, y vuelve a salir ca- trabajo de parto prematuro; 4) rotura prematura de las da vez a la cara externa del cuello, donde al final se membranas ovulares (RPM); 5) sospecha de infección anuda para estrechar la jareta asi formada (figs. 13-1 y del tracto genital u ovular; 6) feto muerto o con sig13-2). El cerclaje realizado de esta manera se libera fá- nos de sufrimiento fetal crónico, y 7) sin antecedentes cilmente mediante la sección del hilo en su parte extra- de pérdidas fetales durante el segundo trimestre (esta última es otra contraindicación relativa). cervical. Cuidados posoperatorios. Luego de 48 horas de reposo en cama se permitirá la movilización en forma RESUMEN gradual, limitándose los trabajos que requieren esfuerzo físico, los viajes largos y las escaleras hasta el coMétodos quirúrgicos para la conservación mienzo de la 37a. semana. del embarazo Complicaciones. Estas son poco frecuentes, siempre que se respeten la técnica descrita y las contraindicaLas operaciones plásticas del cuello se efectúan fuera de la ciones. La rotura prematura de las membranas, la in- gestación, y los cerclajes, cualqulern que sea su técnica, se fección y el comienzo del trabajo de parto podrlan realizan durante el curso del embarazo. En este caso el cerclaasociarse con el cerclaje, en especial si se realiza más je se hará siempre después de la semana 14 (por la alta proallá de la semana 26 y cuando ocurren dentro de las babilidad de abortos durante el primer trimestre por otras causas] y preferentemente antes de la semana 27 (después de 48 horas de la intervención. Conducta durante el parto. Comprobado el creci- esta fecha aumentarían las complicaciones por el cerclaje). Técnicas reparadoras de las dehiseencias traumáticas. miento y madurez del feto, el hilo se puede seccionar Traqueloistmoplastias. Corrección de desgarros profundos al principio del tmbajo o en la proximidad del término del cuello. • de la gestación. Esta sección se ve facilitada por la Traqueloistmorrafias. Lesión cervicoistmica de cara antetracción de los cabos del nudo, que se encuentran li- rior que afecta la pared fibromuscular, sin alcanzar la mucosa. bres en la vagina. En general, despues de la sección, el Cerclaje cervicolstmieo. Consiste en estrechar el orificio cuello se abre rápidamente. El trabajo de parto evolu- cervical interno anormalmente dilatado mediante una sutu-

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13. LAS OPERACIONES OOSTETAICAS

ra que circunda el canal ístmico. El hilo se secciona al principio del trabajo de parto o en la proximidad del término de la gestación. Contraindicaciones para realizar el cerclaje. 1) Embarazo menor a 15 semanas y mayor a 26 semanas; 2) evidencia de madurez pulmonar fetal; 3) contracciones uterinas de amenaza o de trabajo de parto prematuro; 4) RPM; 5) sospecha de infección del tracto genital u ovular; 6) feto muerto o con signos de sufrimiento fetal crónico, y 7) sin antecedentes de perdidas fetales durante el segundo trimestre (esta ültima es una contraindicación relativa).

MÉfODOS PARA lA INTERRUPCIÓN ARTIFICIAL DEL EMBARAZO Se aplican en diferentes edades gestacionales por causas patológicas maternofetales o por razones legales: a) con feto vivo maduro o posmaduro; b) con feto muerto y retenido total o parcialmente (restos ovulares) a cualquier edad gestacional; e) con embrión o feto vivo no viable (inmaduro). Las diversas indicaciones y aclaraciones de por qué interrumpir y cuándo interrumpir el embarazo son tratadas en los capítulos correspondientes a cada problema obstétrico-perinatal. En este capitulo se trata el

cómo in tcrrumpirlo. Condiciones e indicaciones del aborto terapéutico (antes de la viabilidad fetal). Aquí sólo se hara referencia a las indicaciones para realizar un aborto terapéutico debido a que no se trata en otra parte del texto. El aborto terapéutico (artificial, inducido o provocado) que se realiza antes de que existan posibilidades de vida extrauterina y que termina con la vida del embrión/feto, deber<i estar legalmente justificado de acuerdo con el Código Penal vigente de cada país debido a que los aspectos legales del aborto provocado son diferentes en distintos países y culturas. Por ejemplo, en la República Argentina es me;testcr que se cumplan las siguientes condiciones: 1) Que la vida de la pncientc se encuentre en peligro por una enfermedad causada o ,1gravada por el embarazo. 2) Que no exista otra terapéutica parn la pnciente o que la misma, si existe, huya frncasndo. • 3} Oue se tenga una razonable scguridnd de que mediante el aborto se logrará una mejoria o la cur.1ción de la paciente. De lo que antecede se deduce, respectivamente, que el aborto no se justifica: 1) Si el embarazo no es la causa de In enfermedad o si, preexistiendo ésta, no la ngravó. 2) Si nntes no se han intentado otras terapéuticas de que se pudiera disponer; en otras palnbras, el nborto es la última medida a la que se debe recurrir. 3) Si la evolución de la enfermedad será In misma interrumpiendo el embarazo o manteniéndolo hast• que el feto este maduro y viable. las principales indicaciones tcra¡;éutic,1s son las nefrop•tias, las cardiopatías. gr¡¡ves y el dm:er de cuello uterino,

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MErODOS PARAtA INlERRUPCIÓN ARTIFICIAL DEL EMBARAZO

donde su tratnmiento generalmente es incompatible con la vida fetal, por ejemplo: terapia radiante durante el primer trimestre que inexomblemcnte provoca el aborto, microccsarca seguida de tcrnpia radiante (segundo trimestre) o anexohisterectomia total. Todavía el Código Penal argentino, dentro del aborto terapéutico, no acepta las indicaciones de orden fetal (ni en el caso de malformaciones graves incompatibles con la vida extrauterina como el feto anencéfalo o acr;ineo). Sin embargo ese Código nutoriza a realizar el abarlO en los casos "de violación o de atentado al pudor cometido sobre una mujer demente o idiotn~

Técnicas para la interrupción de la gestación Los métodos utilizados se pueden dividir en lentos y rápidos. Otra Forma consiste en separarlos en métodos más habitualmente aplicables durante el primero, segundo o tercer trimestre; esta división, sin embargo, no es absoluta, ya que algunos pueden ser empleados en cualquier momento de la gestación. Los métodos lentos o inc/irectos tienen por objeto provocar contracciones uterinas que, secundariamente, produzcan el desprendimiento y expulsión de la placenta y con ella del feto. Como ejemplo, figuran el método de Aburel, la administración de oxitocina, prostaglandinas u otros estimulantes de la contractilidad uterina, la colocación de sondas intrauterinas y la rotura artificial de las membranas. La fln¡¡lidad de los métodos rápic/os es realizar todas las maniobras en un solo tiempo; consisten en desprender el huevo en forma instrumental o manual para extraerlo inmediatamente después; sus ejemplos son el legrado instrument¡¡l o por aspiración, la microcesárea y la cesárea. · Primer trimestre (hasta las 12 semanas) Generalmente se aplican los métodos rápidos; Jos utilizados con mayor frecuencia son ellegrarlo instrumental o por aspiración; Jos otros métodos rápidos y los lentos sólo se usan excepcionalmente. legrado instrumental o curetaje. La intervención debe ser ejecutada bajo .anestesia general, observando todas las reglas de la asepsia usuales en cirugía. Secoloca un espéculo o valvas y se prende el labio anterior dd cuello con una pinza de garfios. A veces la dilatación cetvical es suficiente para permitir la introducción de la cureta. En caso contrario se procederá a la dilatación artfficial, preferentemente con bujías de Hegar (tig. 13-3). Previamente es aconsejable explorar el útero can un histerómctro, pr<ictica qu~ orientará respecto de la dirección y longitud del canal cervical y de la cavidad uterina. Después se introducirá su;wemente la bujin, cuyo tanmio corresponde al calibre del canal ce1vical, pasando siempre el orificio interno, donde se percibirá un ligero resalto. Sucesivamente se insertanin

calibres superiores, hasta conseguir una dilatación suficiente para el libre pasaje de la cureta apropiada. Cuando por el cuello ampliamente dilatado asoman elementos ovulares, se extraerán con una pinza. La Cllreta se introduce hasta el fondo del útero y se retira raspando hacia el cuello (fig. 13-4). De esta manera se recorre la cara anterior; después, la posterior, los bordes y los ángulos uterinos. El estallido de las membranas produce la salida del liquido amniótico claro y el desprendimiento de la placenta ocasiona el escape de sangre. Una vez eliminado el huevo, la cureta dará la sensación particular de contacto con la pared del útero. Más allá no se debe raspar. El cl<isico "quejido uterino" no se ha de buscar ni provocar, pues la cureta es un instrumento abrasivo que puede causar complicaciones. Después de un correcto curetaje cesa toda hemorragia. Los antibióticos por via parenteral o bucal se usarán en forma profilnctica. Las lesiones traumáticas son posibles en esta operación, sobre todo en úteros retrovertidas o de paredes muy blandas (fig. 13-5). Consisten en desgarros laterales del cuello por la dilatación forzada con las bujías o en perforaciones de la cara anterior del útero por la cureta o la bujía, debajo del ángulo de la retroversoflexión. Si el operador repara en la perforación en el mismo momento en que ésta se produce, deberá suspender de inmediato el curetaje; en este caso, por lo general, la perforación es puntiforme y, habitualmente, es suficiente para su tratamiento proceder a J¡¡ abstención operatoria, colocar una bolsa de hielo en el hemiabdomen inferior y administrar antibióticos y retractares uterinos. Si a pesar de ello el proceso se complica (hemorragia interna, peritonitis) o si la perforación fuera grande, cstar<i indicada la laparotomía inmediata para re¡¡lizar una histerectomía sin resección de anexos o 1¡¡ reparación de la lesión uterina, de acuerdo con la mayor o menor gravedad de ésta. Las secuelas que puede dejar la destrucción excesiva de la mucosa en superficie o en profundidad son las sinequias de la cavidad, así como amenorreas o esterilidad secundarias por la falta de recuperación de la mucosa debido a la destrucción de la capa basal por un legrado demasiado enérgico. También puede ser causa de complicaciones gravídicas ulteriores, como placenta previa y accidentes del alumbramiento por üdherencias placentarias anonmles. Legrado por aspiración. Con el fin de abreviar el tiempo de la intervención y de evitar, en parte, las complicaciones arriba mencionadas, el útero se puede evacuar por aspiración. El método consiste en lo siguiente: previa anestesia y demás cuidados descritos arriba, se dilata el cuello con bujías de Hegar, pero sin sobrepasar los Nos. 10-12. Se introduce entonces en el útero una cánula especial de plástico o metálica de 8 a 12 mm de diámetro, de punta roma y cerrada, ligeramente angulad¡¡ o recta, y con un amplio orificio lateral a través del cual se lleva a cabo la aspiración. Un¡¡ bomba aspirante

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Rg. 13-3. Dilatación por medio de bujlas de Hegar.

Rg. 13-4. legrado instrumental.

. Rg. 13-5. Perfornción de un útero retroverlido por la curetil mal dirigida. eléctrica conectada a la cánula provee un vacío regulable. Introducida la cánula hasta el fondo uterino, se ini- · cia la aspiración con una presión que debe oscilar entre 500 y 750 mm Hg. El contenido uterino es evacuado por movimientos de introducción y retroceso y de rotación sobre el eje de la c~nula, que ponen su extremo en con-

G74

MEIODOS PARA lA INTERRUPCIÓN ARTIFICIAL DEL Elv!OARAZO

lJ. lAS OPERACIONES OBSTÉTRICAS

tacto con toda la pared uterina, desprendiéndose el huevo y la dccidua en su totalidad. Este método también es de utilidad para la evacuación de una mola hidatifo\me. Las ventajas del método por aspiración consisten en que la evacuación es más,nipida y completa, lesiona menos el endometrio y el miometrio, por lo que disminuye el riesgo de destrucc(ón de la capa basal del cndornetrio y de amenorreas definitivas y sinequias, y produce menos perforaci011es.

taciones más cercanas a la semana 28, la respuesta uterina es mayor y se recomienda comenzar con 10 mg por vez para evitar complicaciones (pdigro de rotura uterina por hipertonia, náuseas, vómitos y diarreas). También es efectivo elmisoprostol también colocado en el fondo de saco vaginal posterior. La dosis inicial de 50 ~lg se repite según la respuesta uterina. Luego de evacuado el útero generalmente es necesario realizar un curetaje para eliminar los restos ovulares.

G75

Cuadro 13-1. Métodos cuantiñcables para predecir el éxito de una inducción del parto Indicador Puntuación de

Blshop'

Dilatación del cuello (cm)

Borramiento del cuello{%)

Consistencia de/cuello

Posición del cuello

Cerrado 1-2 3·4

0-30 40·50 60-70 > 00

Firme lnlennedia Blanda

Posterior Centralizado Anterior

o 1

Al/uro de la presentación Plana·De Lee Plano-Hadge

·3

1 11 111 111-!V

-2 -1, o

+1,+2

'Adnptado do Bfshop, 1964 (originariamente concebido para predecir In inminencia da un pnrto de prctérmlno).

Tercer trimestre: Parto provocado o inducido Segundo trimestre {13 a 28 semanas)

Cuando la interrupción se realiza en el tercer triSe usan tanto los métodos rápidos como los lentos. mestre, a partir de la 28a. semana de gestación, se deEntre los primeros se prefiere la microcesárea, cuya · nomina parto prematuro provocado, y cuando se técnica se describe p1ás adelante; entre los segundos, efectúa a partir de la 37a. semana se designa parto de el método de Aburcl y la administración de prosta- término provocado. En el embarazo a término o prolongado, la clave paglandina E2 o de misoprostpl. Método de Aburel. Consi~te en la inyección in- ra el éxito de la inducción está en reunir, previo a la intraamniótica por vía trasparictoabdominal de solución ducción del parto, las condiciones obstetricas más clorurada hipcrtónica al 200Jo. Previa preparación como favorables posibles. Las más importantes son la madurez para un amniocentesis (véase cap. 5), se efecttia anes- del cuello uterina (cap. 11, fig. 11-1 a y cuadros 11-1 y tesia local de la pared en la zona donde se realizara la 13-1) y el "grado de encaja miento" o altura de la presentación cefálica segim los planos de Hodge o de Dé Lee punción; ésta se practica b~jo control ecognifico. . Una vez alcanzada la cavidad, se procede a evacuar (véase cap. 3, fig. 3-15). La fisiología y el desarrollo de la madurez cervical liquido amniótico, tras lo ciwlse inyect~ una cantidad igual de solución hipertóni.ca; la inyección nunca su- fueron explicados en el capitulo 11, El parto normal. perará los 200 mi. Se ha de realizar muy lentamente, Una vez producidos los cambios resultantes del increen varios minutos; algunos llevan esta precaución al mento hormonal producido durante la gestación, las extremo de inyectar gota a gota. Mientras tanto se in- contracciones del útero del preparto constituyen uno terroga a la paciente acerca de si presenta cefalea, do- de los factores que completan la maduración progrelor abdominal intenso, hormigueo en cara y manos, siva del cuello uterino. A lo largo de este proceso el sed acentuada, sofocos o ansiedad, en cuyo caso se in- cuello experimenta distintos cambios, que permiten terrumpirá la inyección, porque existe el riesgo de es- ser clasificadas en grados de madurez cervical: tar inyectando fuera de la cavid~d amniótica o de que • Grado 1: cuello inmaduro. En situación posterior respecto al eje de la vagina, de consistencia firme, con la absorción de cloruro de sodio desde la cavidad hauna longitud (bomimiento) de 3-4 cm, sin dilatación cia la circulación sea m~siva; la inyección se podrá reorificio interno (ni del externo en la nulípara). del comenzar al día siguiente. Es conveniente administrar antibióticos y puede complementarse el procedimien- • Grado 11: cuello parcialmente madura. Presenta disvariedades intermedias entre los grados 1y 111. tintas to inyectando oxitocina. El tiempo entre la inyección y el aborto oscila entre 24 y 48 horas; las contracciones • Grado 1/: cuello maduro. Bien centralizado en el eje de la vagina, de consistencia muy blanda, longitud uterinas efectivas comienzan 5 a 6 horas antes de la acortada a 1 cm o menos, borrado o en vias de boexpulsión fetal. Si la expulsión placentaria es incomrra miento, deshiscente hasta 2-3 cm. pleta, se puede completar n\ediante legrado por cureOtra forma de pronosticar el éxito de una induc' la je o aspiración. del parto y su duración es utilizar un sistema nución Pueden existir complicaciones, consistentes en infección ovular, inyección extraamniótica, punción in- mérico que tiene en cuenta el estado del cuello y la de la presentación cefálica (Bishop, 1964; Calaltura testinal, inyección intravascular, colapso y muerte der. 1974-1980; Wingerup, 1979) (véase fig. 11-18, materna; esto tlltimo es excepcional. Inducción del parto con prostaglandina E2 o con ml- cap. 11 y cuadro 13-1). En general se puede decir que, cuando menor es la soprostol. Esta especialmente indicada en este periodo de la gestación para evacuar un feto muerto y retenido puntuación, mayor es la duración de la inducción del (cap. 8). Se administrnn de 10 a 20 mg de prostaglandi- parto y mayor es el nt1mero de fracasos. Según estas na E2, contenida en óvulos que se colocan en el fondo puntuaciones, par ejemplo, un caso con una puntuade saco vaginal posterior. Esta dosis se repetirá cada 3 a ción de Bishop de 9 o mayor tiene grandes probabili5 horas, según la respuesta contráctil del útero. En ges- dades d~ terminar su parto vaginal con éxito y con

Puntuación da Calder*

Dila/ación del cuello (cm)

Larga del cue/lo(cm)

Consls/encia

Posición del

de/cuello

cuello

<1 1-2

Firme Intermedia

Poslerior Semicenlral, anterior

2-4

2-4 >4

Altura de/a presentación (cm) en relación a las espinas ciáticas 0-3

0-2 0-1, o

Blanda

1-2

'-.../

+1, +2

•Adüplndo de Cnlder, 1974.

Puntuación de Wfngerup"

Di/a/ación del cuello (cm)

Borramiento del

cuello(%)

Consistencia del cuello

Posición del cuello

Aliura de la presentación

<0,5

Ninguno

Firme

Posterior

0,5-1,5

<50

Mediana

Semicentrada

> 1,5

>50

Blanda

Encima o a la enlrada do la pelvis menor. Encima de las espinas ciáticas. A nivel de las espinas ciáticas o debajo de ellas.

...._:

·Adaplndo do Wlngorup, 1979.

una duración aceptable desde el inicio de la inducción farmacológica. Métodos directos

Colocación de sondas maleables (método de Krause). Consiste en la introducción de ·una o dos sondas gruesas de tipo Nélaton (N 2 30) en la cavidad uterina, haciéndolas correr entre la pared y las membranas, con cuidado de no desgarrar a éstas. Las sondas se introducen casi en su totalidad y se mantienen por un suave taponamiento vaginal. Pueden permanecer hasta 24 horas en su lugar, y si fuera necesario se renovarán al cabo de ese tiempo. Se requiere la administración de antibióticos. Generalmente las contracciones aparecen después de tres a cuatro horas. A veces es úlil reforzar su acción con oxitocina. En otros casos la iniciación del parlo puede demorar uno o dos días, o fracasar. Sus peligros son la infección ovular y la rotura accidental de las membranas ovulares. Actualmente este método está abandonado, por lo que no lo recomendamos. Podria ser útil en casos de feto muerto y retenido. Pam madurar el cuello e inducir el parto otros colocan una sonda de Foley trasc~rvical (Bujold, 2004).

Rotura artificial y prematura de las membranas ovulares. Es un método muy simple para inducir el parto, aunque no está exento de riesgos y por ello no se recomienda. La amniotomia se puede practicar con dilatación cervical mínima, suficiente para permitir el pasaje de . la rama de una j1inza de tipo Kochcr. En la mayoria de los casos las contracciones uterinas comienzan a las pocas horas de realizada la amniotomia con las mismas características que las del parto. Pero esto no significa que el periodo de dilatación haya comenzado. Con este método, el tiempo que trascurre entre la rotura artificial prematura de las membranas y el nacimiento excede casi siempre las 12 horas, con riesgo de infección ovulár. Generalmente requiere el agregado de oxitocina en infusión i.v. continua y antibióticos. Método indirecto: Inducción farmacológica del parto

Se basa en el efecto oxitócico y/o local a nivel del cérvix de algunos medicamentos. La oxitocina sintética ha sido el fármaco que más se lla usado, puesto que en dosis fisiológicas es el que mejor reproduce la con-

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G7G

tractilidad uterina del parto normal sin provocar ningún efecto colateral indeseable. Las prostaglandinas del tipo E y sus análogos (misoprostol) son muy eficaces para madurar el cuello e inducir contracciones uterinas que desencadenan el trabajo de parto (véase inducción en el embarazo prolongado y en feto muerto y retenido). Inducción del parto mediante infusión intravenosa continua de oxitodna. La inducción del parto requiere como premisa fundamental la de tratar de reproducir lo más fielmente posible la contractilidad uterina de un parto normal para evitar los riesgos de un sufrimiento fetal agudo o de una rotum uterina provocados por una iliperactividad uterina. Esto se logra, en un grado más o menos parcial, con todos los métodos mencionados anteriormente, pero la infusión intravenosa continua de oxitocina es la que reproduce mejor las contracciones del parto. Respuesta de/útero grávido a la oxitocina. 1) Embarazo normal. La oxitocina estimula y coordina la contractilidad uterina. La respuesta del útero grávida a la misma se incrementa pragresivamen te a medida que aumenta la edad gestacional. Este aumento de la sensibilidad del miometrio a la oxitocina se debe a la acción de las estrógenos, a través de sus efectos sobre la actomiosina y sobre el potencial de membrana de la célula. Los efectos de los estrógenos se ejercen lentamente a lo largo del embarazo, de tal manera que la célula miometrial alcanza su óptimo estada funcional hacia las 32-36 semanas de gestación. De acuerdo con lo que antecede, si se administra oxitocina en infusión intravenosa continua a una embarazada, la dosis necesaria para obtener una determinada contractilidad uterina será mayar cuanto menor sea la edad del embarazo y viceversa. Así, por ejemplo, para inducir una contractilidad uterina similar a la del comienzo del parto a las 12 semanas de embarazo, se requerirán unas 100 mU/min de oxitocina; a las 20 semanas, unas 30 mU/rnin; a las 30 semanas, 4 mU/min, y desde las 36 hasta las 40 semanas, 1 o 2 mU/min. En embarazos de 36 a 40 semanas la curva dosisrespuesta a la oxitocina es asintótica. En otras palabras, con dosis que oscilan entre 1 y 10 mU/min se obtienen grandes aumentos de respuesta cada vez que se produce un pequeña incremento de dosis; en cambio, can dosis superiores a 10 mU/min los aumentos que se logran son muy pequeños o nulos porque la actividad del órgano ya ha alcanzado su máximo. Por otra parte, con estas últimas dosis se puede llegar a inducir un exceso de contractilidad uterina peligroso para el feto y la madre. Lo que antecede demuestra que las dosis adecuadas para lograr una contractilidad uterina similar a la del parto normal oscilarán entre 1 y 10 mU/min en embarazos normales de término. 2) Embarazos patológicos. La respuesta del útero a la oxitocirra puede estar alterada en ciertos procesos patológico~.

MÉTODOS PARA lA INTERRUPCIÓN AHIIf-ICIAL DEL EMBARAZO

13. lAS OPERACIONES OilSTETRICAS En la precclampsia es mayor que lo normal, por lo que las dosis a administrar deberán reducirse y las inducciones conducirse con especial cuidado. En casos de feto muerto y retenido existe un grupo de pacientes que responde normalmente a la oxitocina, mientras que en otro, constituido por aquellas con preeclampsia concomitan te, la respuesta es mayor que lo normal. La causa de esto probablemente radique más en la toxemia que en el feto muerto en si. Los polihidramnios y los desprendimientos prematuros de la placenta normalmente insertada también se dividen en dos grupos: uno que responde normalmente a la oxitocina y otro que pnícticamcnte no reacciona a la administración de la hormona, aun con dosis altas. Respecto de los polihidramnios, se debe agregar que en el grupo que no responde a la administración de oxitocina el parto puede ser inducido en forma relativamente f;ícil sólo con proceder a la rotura artificial de las membranas, método que, por lo tanto, es de elección en estos casos. Además, después de la rotura de las membranas la sensibilidad a la oxitocina se normaliza. Por su parte, los desprendimientos prematuros de la placenta normalmente insertada que no responden a la oxitocina son aquellos que presentan una hipertonia pronunciada (tipo 11), mientras que los de contractilidad uterina de tipo 1 (escasa o nula hipertonia) exhiben una respuesta normal (cap. 8). En cuanto a las grandes multíparas y los embarazos prolongados, si bien los estudios existentes son incompletos, pareciera que presentan una sensibilidad a la oxitocina menor que lo normal. Todos los conceptos que anteceden deberán ser tenidos muy en cuenta a los efectos de elegir la dosis adecuada de oxitocina cuando se desee inducir un parto. Procedimiento para realizar la infusión intravenosa continua de oxitocina. Se diluyen 2,5 Ul de oxitocina sinWica en 500 mi de solución glucosada isotónica al 5%. Según esta dilución, 1 mi (XX gotas) contiene 5 mUde oxitocina, por lo que IV gotas equivalen a 1 mU. Se utiliza un gatero común, que permite realizar la infusión a ritmo constante si se tienen mínimos cuidados. Es preferible utilizar una bomba de infusión continua, que regula en forma exacta y constante la cantidad inyectada por minuto. La dosis a administrar se deberá establecer de acuerdo con la edad del embarazo y con las características que presenta la respuesta del utero a la oxitocina en el proceso patológico que justifica la necesidad de la inducción. Por ejemplo, si se tratara de una preeclampsia en la 32a. semana de embarazo, se deberá recordar que el útem, en esta patología, reacciona exageradamente a la axitocina, por lo que ser5 necesario administrar un¡¡ dosis menor que la h<~bitual para un útero de sensibilidad normal a la misma edad de embarazo. En última instancia, la dosis a inyectar

dependerá de la respuesta del útero, evaluada individualmente en cada caso. De cualquier manera, se empezará siempre con una dosis baja, para aumentarla en caso de que el útero no responda. Esta conducta es la más prudente, ya que dosis iniciales altas pueden producir una hiperdinamia con consecuencias desfavorables para la madre y el feto. Se comienza infundiendo -para un embarazo entre las 36 y 40 semanas cuya respuesta a la oxitocina se supone que será normal- 2 mU/min de la hormona (VIII gotas). Se debe esperar una hora, aproximadamente, hasta poder apreciar con exactitud la respuesta del útcm. Si ésta es satisfactoria, se continuará con la misma dosis todo el tiempo que se considere necesario, pero si fuera insuficiente se la aumentará progresivamente hasta 5 o 10 mU/min (XX o XL gotas), controlando siemwe con sumo cuidado la actividad del útero. Con estas dosis se logrará una contractilidad uterina adecuada en la mayor parte de los casos [Caldcyro Barcia, 1959). Hay algunos embarazos, sin· embargo, que no responden a estas dosis. En tales circunstancias es perfectamente licito seguir aumentando la cantidad que se inyecta todo lo que sea necesario hasta lograr una contractilidad uterina adecuada. Rara vez la dosis máxima a administrar alcanza las 40 a 50 mU/min, para lo cual se deberá emplear una solución más concentrada a los efectos de no sobrehidratar a la paciente. Si con estas dosis de oxitocina no se logra inducir una contractilidad suficiente, es preferible suspender la inducción para resolver luego la conducta a seguir. La administración de la hormona no debe realizarse ininterrumpidamente hasta lograr el parto o dar por fracasada la inducción, por cuanto ello requiere, sobre todo si el cuello es inmaduro, muchas horas o aun dlas, lo cual agotaría a la paciente y acarrearía una serie de riesgos maternofetales. La inducción debe programarse para comenzar por la mañana temprano y durará entre 8 y 10 horas. Si en este momento el parto no ha comenzado, se deberá interrumpirla, dejar descansar a la paciente durante la noche y recomenzar a la mañana siguiente con el mismo plan. Así se debe seguir hasta que el parto se inicie o bien se d~ por fracasada la inducción definitivamente. Para considerar el fracaso del procedimiento se requerirán 2 o más sesiones consecutivas de infusión de oxitodna con buena contractilidad ut~rina y sin modificaciones cervicales. foda paciente presenta, aun cuando vaya a ser sometida a inducción, una mayor o menor contractilidad uterina espontánea, la cual será aumentada mediante la administración de oxitacina. Una vez comenzado el pa1to inducido, el aumento de la dilatación ce1vical puede provocar, por •1ia refleja, un incremento de esa contractilidad espont~nca. Por ello, muchas veces se observa que, a medida que la dilatación ce~vical progresa, la contractilidad uterina aumenta aun manteniéndose fija ·la dosis de oxitacin<l. Ello se debe al

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incremento de la contractilidad uterina espontánea y puede llevar a hiperdinamias frecuentemente patológicas. En tales casos, la única medida adecuada será reducir la dosis de la hormona a fin de estimular menos al útero y hacer que su contractilidad vuelva a lo normal (Danii-Spiegel, 2004). Este aumento de la contractilidad uterina puede ser tan pronunciado que obligue a una reducción máxima de la dosis de oxitocina y aun, en ocasiones, a su suspensión total. En estos casos, el parto continúa en forma espontánea, en razón de que, medionte la inducción y el aumento de la dilatación cervical consecutiva, se ha puesto en marcha el automatismo contráctil. En otros casos, el aumento de la contractilidad uterina espontánea no se produce, por lo que si se suspende la infusión las contracciones del útero desaparecen por completo. En estas pacientes la infusión deberá continuar durante todo el parto. Si fuere necesario administrar la oxitocina hasta la expulsión fetal inclusive, aquélla habrá de continuar durante el alumbramiento y el posalumbramiento. En caso contrario puede producirse una inercia del alumbramiento con posibilidad de retención placentaria y hemorragia. Control de la inducción. La técnica a seguir en l.a inducción del parto es delicada. Los efectos de w\: exceso en la dosis de oxitocina son tan peligrosos (por iespuesta exagerada del útero a la hormona o por aít~ración imprevista en el ritmo que se ha impuesto a la i'nfusión intravenosa), tanto para la madre como para ''él feto, que resulta absolutamente imprescindible que u'na persona bien entrenada en esta metodología se mantenga constantemente aliado de la paciente mientras la inhlsiqn contintle. Esta regla no admite excepción, y es la única fonm1 de prevenir o tratar adecuadamente y con la debida rapidez cualquier complicación. Si se cuenta con un monitor electrónico, es muy conveniente registrar en forma continua y simultánea las contracciones uterinas y la frecuencia cardiaca fetal durante toda la inducción. Para registrar las contracciones uterinas se puede utilizar el trasductor externo o tocodinamómetro apoyado sobre la pared abdominal que registra la frecuencia y además con cierta exactitud la duración de las contracciones pero na la intensidad de las mismas o el método interno, más exacto, que mide la presión intrauterina con un fino catéter trascervical colocado en el espacio extramembranoso [entre la pared uterina y las membranas ovulares) (cap. 11 ). Este último indica el valor real del tono y la intensidad de las contracciones. Si no se dispone de un monitor electrónico, el control será clínico (palpación abdominal y auscultación de la frecuencia cardiaca fetal -cap. 11-), pero con una frecuencia mayor que la recomendada para el parto normal de comienzo y evolución espuntáneos. Inducción del preparto (maduración cervical). En /os cnsos en que la inducción se realice con el cuello

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lJ. lAS OPEMCIONES OBSIÉrHICf\5

muy inmaduro (grado /, o :punttmción Ói1J;1 por los métodos cuantificables (cuadro 13-1]), es decir, c·uando el preparto aún no ha trascurrido y el cuello no ha sufrido las modificaciones características de este período [borramiento, centralización, máximo reblandecimiento, dilatación incipiente del orificio interno hasta 2 o 3 cm], será necesario, antes de inducir el parto, inducir el preparto. Se ha podido demostrar que las modificaciones cervicales del preparto inducido y espontaneo están en relación con las contracciones uterinas, las que son capaces ele borwr, centralizar, reblandecer y comenzar a dilatar el cuello. Además se h11 demostrado que actúan localmente modificando el tejido colágeno cervical. Maduración del cuello uterino con prostaglandinas o con misoprostol (con feto vivo). Con el objetivo de acortar la duración de la inducción del parto en casos de cuello inmaduro, se pueden administrar localmente prostag la ndinas del tipo E2 o misoprostol. Estas producirían la maduracióo cervical por un doble mecanismo: a) modificaciones a nivel del tejido colágeno del cérvix [el m:is importante), y b) producción de contracciones uterinas. Las formas de administración locales son: a) la intrauterina extraamniótica; IJ) la endoce1vical, y e] la vaginal. Para las dos primeras puede utilizarse una dosis tinica de 0,4 mg de prostaglandina E2 en 5 mi de gel. 'Se aplica mediante una sonda de Foley. En el tercer caso se coloca directamente un óvulo de 3 mg en el fondo de saco posterior. En caso del misoprostol, la dosis media es de 25 ~Lg por vez colocados en el fondo de saco vaginal. Con cualquiera de estas drogas y vías;de administración local, si luego de 3 a 6 horas no se' comprobaran modificaciones sustanciales en la madurez cervical y la con-. traetilidad uterina es baja, se puede repetir la dosis. Con este método se logra modificar el cuello más r:ipidamentc. Se pueden presentar efectos indeseables, como diarrea, nauseas y vómitos. Si se comienza con oxitocinn, se administrará una dosis apropiada de acuerdo con la respuesta del litera y la edad del embarazo, de manera tal de lograr una contractilidad uterina similar a la del parto espontáneo (2 a 4 contracciones en 10 minutos, de 40 a 50 segundos de duración e intensidad normal). Esta se debe mantener todo el tiempo que sea necesario, de acuerdo con la técnica descrita más arriba [Caldeyro Barcia, 1959). La contractilidad uterina necesaria para inducir el preparto dcber:i ser casi igual a la del parto, pero sin sobrepasar los límites promedio normales. lo que se pretende es realizar el preparto en pocas horas. Si la contractilidad uterina inducida fuera muy baja, por ejemplo, una contracción cada 10 minutos, de 20 segundos de duración y escasa intensidad, se podría también inducir. el preparto, pero en este caso se demorarían muchos dias o aun 'semanas, con lo que se perdería el objetivo fundamerital de la inducción, que · es el de finalizar el embarazo a corto plazo. r

RESUMEN

La evolución del preparto se controlará tomando como base el borramiento, centralización y reblandecimiento del cuello, por ser éstas las modificaciones que experimenta en ese periodo del embarazo. No se debe esperar, en cambio, un progresa pronunciado en la dilatación cervical. ya que el mismo se producirá recién cuando el preparto se haya completado y haya comenzado el trabajo de parto con una dilatación cervical mayor de 2 cm. Una vez que se ha logrado inducir el preparto, o bien cuando la inducción comienza ya con cuello maduro (grado 111 o con puntuación alta de 9 o mayor por los métodos cuantificables, cuadro 13-1), se iniciará verdaderamente la inducción del trabajo de parto. La contractilidad uterina se habrá de mantener dentro de los valores del parto espontáneo. En cuanto a la evolución del cuello, se seguirá, ahora sí, mediante la estimación de la dilatación cervical, de la misma manera que se hace durante el parto de comienzo espontaneo.. La evolución cervical durante el preparto y PI parto inducido es similar a la que se observa durante·el parto espontáneo [recordar diferencias entre multíparas y primíparas], con la excepción de que la dilatación puede ser un poco más lenta en el parto inducido. A partir de los 2 cm de dilatación es muy útil graficm· en el partogmma la evqlución def parto. Complicaciones. Los riesgos que lleva implícitos una inducción médica del parto mediante infusión intravenosa continua de oxitocina no son mayores que los que presenta un parto espontáneo, en tanto se comparen condiciones obstétricas similares y la técnica de inducción se cumpla correctamente. Este ultimo aspecto es fundamental, ya que de esa manera se logrará una contractilidad uterina similar a la del parto normal y se evitarán los excesos de la misma y otros problemas atinentes a ella, que son los que, en definitiva, determinan la mayoría de las complicaciones. Sin embargo, como la inducción del parto se lleva a cabo habitualmente en embarazadas patológicas con factores de riesgo materno-perinatal aumentados, el proceso que obliga a realizarla puede hacer que surjan ciertas complicaciones y que se presenten con más frecuencia que en un parto espontáneo en una embarazada normal. Las complicaciones más importantes son las que derivan de un exceso en la dosis de oxitodna administrada. Ello puede provocar hipcrdinamias, con sus riesgos de sufrimiento fetal, rotura del útero y parto precipitado [lesiones de partes blandas del canal cervicovaginal). Por lo contrario, si la dosis es baja se logrará una escasa contractilidad uterina, lo que producirá un parto prolongado o detenido, cuya gravedad aumenta si las membranas están rotas [riesgo de infección amniótica). Entre las complicaciones figura tambien el sufrimiento fetal agudo, aun con contractilidad uterina normal. En su etiología participa muchas veces el proces~ patológico que justifica la necesidad de la induc-

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eión y que puede hacer que el feto, can su rese1va de RESUMEN oxígeno baja por un reducido intercambio de gases en sangre con la placenta, sea menos capaz de soportar Métodos para la interrupción artificial del embarazo las contracciones del parto, aun cuando sean normales. Otra complicación que puede presentarse con freSe aplican en diferentes edades gestacionales y por caucuencia durante la inducción es la inercia del alum- sas patológicas materno fetales o por razones legales. Se han bramiento, con retención placentaria y(o hemorragia. de diferenciar tres situaciones: a] con feto muerto y reteniEllo es debido, por lo general, a que la infusión se sus- do; b] con feto no viable, y e] con feto viable. pende tempranamente, antes de la expulsión de la placenta o inmediatamente después de ella, lo que determina que el litera, cuya contractilidad espontánea Técnicas para la interrupción de la gestación es baja, no sea capaz de cumplir con los mecanismos los metodos se pueden dividir en lentos y rápidos o en normales del alumbramiento (contracciones uterinas insuficientes para expulsar la placenta y mala retrac- aplicables durante el primero, segundo o tercer trimestre. los ml:todos lentos o indirectos tienen por objeto provoción). car contracciones uterinas que, secundariamente, produzcan Tratamiento de las complicaciones. Los excesos de el desprendimiento y expulsión de la placenta y con ella del contractilidad uterina producidos por la infusión de feto (por ejemplo, metodo de Aburel, administración de oxioxitocina tienen, como tinico tratamiento, la suspen- locina, proslaglandinas u otros estimulan les de la contractisión de la in fusión. Con esta medida la contractilidad lidad uterina, colocación de sondas intrauterinas y rotura uterina disminuye rápidamente; sus valores se reducen artificial de las membram1s]. los métodos rúpidos tienen por a la mitad en 15 minutos y desaparecen por completo objeto realizar todas las maniobras en un solo tiempo, y consisten en desprender el huevo instrumental o manualmente en 45 a 60 minutos. El parto prolongado o detenido por escasa contrac- y extraerlo inmediatamente despucs [son ejemplos el legratilidad uterina se trata mediante el aumento de la do- do instrumental o por aspiración y la ces¡jrea). Primer trimestre (hasla las 12 semanas inclusive): sis administrada hasta lograr una respuesta uterina legrado instrumental o por aspiración. adecuada .. legrado digital o curaje. Ante signos de sufrimiento fetal se suspenderá la Segundo trimestre [de 13 a 28 semanas]. Mt!torlo rle Abuinfusión de oxitocina y se practicará una operación rel. Sólo se lleva a cabo con feto no viable o muerto. Consiste cesárea. en la inyección inlraamniótica por vía tras1mrieloabdominal En cuanto a las inercias del alumbramiento, con re- de solución clorurada hipertónica al 20%. Inducción del parto can proslilglanrliml E2 o con misotención de placenta o sin ella y/o hemorragia, se tratan de la misma manera que cuando se producen pros/o/. Especialmente indicada en casos de feto muerto y retenido, se administran 10 a 20 mg de prostaglandina E2, durante un parto espontáneo. Pronóstico. El pronóstico materno fetal de la induc- contenida en óvulos que se introducen en el fondo de saco vaginal posterior. También es efectivo el misoprostol (25 ¡tg ción médica del parto está influido por tantos factores a 50 ¡tg por vez, según respuesta]. [enfermedades maternas con repercusión fetal, edad Tercer trimestre (parto provocado). Apartir de las 28 segestacional, madurez fetal, etc.) que no es posible dar manas de la gestación se denomina parto prematuro provocifras sobre el riesgo de la inducción en sí misma en cado, y cuando se realiza a partir de las 37 semanas se comparación con el parto espontáneo de término en designa parto de termino provocado. · una embarazada normal. Métodos directos. Colocación de sondas maleables (meEl número de fracasos de inducción del parto es todo de Kruuse}. artificial y prematura de las membranas ovul<~res. RulUrn tanto mayor cuanto más prematura es la inducción y m¡ís inmaduro el cuello. Antes de la introducción de No está exenta de riesgos, por lo ~ue no es recomendable. indirecta: inducción farmacológica del parto eon Método las prostaglandinas y del misoprostol, en los casos con oxitoclna sintética. El útero presenta diferentes respuestas a cuello inmaduro, los fracasos de la inducción ·oscilaban la oxitoeina según la edad gestacional. entre el 5 y el 15%. La asociación de prostaglandinas Por ejemplo, para un embarazo entre las 36 y 40 semanas locales o de misoprostol con la oxitocina i.v. continua cuya respue5ta a la oxitocína se supone que sera normal, se en los cuellos inmaduros mejoró la tasa de fracasos. comienza infundiendo 2 mU/min de la hormona. Se debe esDesde el punto de vistn matrrno, el pronóstico esperar una hora hasta poder apreciar la respuestH del útero. Si t:i en relación con los fracasos de la inducción o con la ésta es satisfactoria, se continuara con la misma dosis todo mayor o menor perfección de la técnica y procedi- el tiempo que se considere necesario. Pero si fuera insufimientos empleados. Hay un nwyor índice de interven- ciente, se aumentani la dosis progreoivamente hasta S o 10 ciones que en el parto espontáneo, especialmente de mU/min, controlando siempre con sumo cuidado la actividad operaciones cesáreas para terminar rá1Jidamente un del útero. la inducción debe programarse para comenzar por la maembarazo cuyo parto no se ha podido inducir o para ñana temprano y ha de durar entre 8 y 10 horas. resolver un trabajo de parto que se ha prolongado y Con el cuello inmaduro se puede facilitar el preparto pone en riesgo al feto. [maduración cervical] administrando localmente prostnglan-

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13. lAS OPERACIONES OBSTETRICAS

dina E2: por via extra amniótica o endoccrvical, se da una dosis única de 0,4 mg; por via vaginal, se coloca un óvulo ele 3 mg en el fondo de saco posterior o misoprostol, 25 Jlg por vcr.. Se repite seglin respuesta a las 3 a Ghoras. las complicaciones mús importantes de In inducción con oxitocina son las provocadas por un exceso en la dosis administrada. Ello puede acarrear hiperdinamias con sus riesgos de sufrimiento fetal, rotura del útero y parto precipitado (con lesiones de partes blandas del canal cervicovaginal). los excesos de la contractilidad uterina producidos por la infusión de oxitocina tienen, como único tratamiento, la suspensión de la infusión. Pronóstico. Los fracasos de la inducción oscilan entre el 5 y 15%. Este porcentaje es mayor principalmente cuanto más prematura sea la inducción y m:is inmaduro se halle el cuello. Los fracasos con cuello inmaduro disminuyen si se comienza con prostaglandinas o misoprostollocal.

ACONDICIONAMIENTO ARTIFICIAL DEL FETO PARA SU TRÁNSITO POR LAS VfAS NATURALES

Versión artificial Llámase versión artificial a la modificación de la presentación fetal por medio de maniobras manuales. Esta operación puede realizarse en el curso del embarazo mediante maniobras externas (versión cefálica · externa) o durante el parto, por medio de maniobras combinadas externas e internas (versión interna). Cuando la maniobra se lleva a cabo durante el embarazo, tiene por objeto corregir una situación trasversa o una presentación podálica, la primera de expulsión imposible y la segunda potencialmente distócica, y trasformarla en otra más favorable para el parto, la presentación cefálica. Cuando se realiza en el curso del parto tiene por objeto concretar la inmediata finalización del mismo, ya sea porque se comprueba una situación como la referida (trasversa) o porque, aun existiendo una presentación cefálica, el caso clínico lo reclama. A diferencia de la· versión cefálica externa realizada al final de la gestación, la versión interna intraparto intenta la trasformación de una situación trasversa o de una presentación cefálica en una presentación pod:ilica para permitir tomar los miembros inferiores del feto y traccionar de ellos para la concreción de la gran extracción pelviana (ejemplo: segundo feto en embarazo gemelar).

Versión cefálica externa en la presentación pelviana (véase, en cap. 12, Presentación pelviana)

Versión externa en la situación trasversa La situación trasversa con feto (mico se obsc1va con mayor frecuencia en grandes multíparas o en prirnigestas. En las primeras, la disminución del tonismo de las

ACONDICIONAMIENTO ARnFICIAL DEL FETO

paredes abdominales y del útero suele ser el factor determinante de esta situación anómala. Su corrección se consigue en general con f¡¡cilidad, aunque ¡¡ vecr.> el feto retorne a la situación primitiva y continúe emiticamente variando de ubicación hasta que comienzan las contracciones del preparto. En este momento, si no se coloca en situación longitudinal en forma espontánea, su corrección ahora si suele ser definitiva. Por lo contrario, cuando la situación trasversa se halla en una primigesta en el último tercio del embarazo, y no existe polihidramnios, suele reflejar una anormalidad mucho más grave que plantea un problema diaynóstico mayor, ya que en estos casos es frecuente hallar una anomalfa en el útero o en la ubicación placentaria que determina la situación fetal y que torna estériles yaun riesgosos los intentos de modificarla. Técnica. Se procede a aplicar ambas manos en el hipogastrio con los dedos dirigidos hacia la excavación pelviana y en forma suave y sostenida se trata de elevar al feto para separarlo de su relación con la pelvis (fig. 13-6). Una vez logrado esto intentamos rotarla por el camino más corto en el sentido necesario para que la cabeza se ofrezca a la excavación pelviana (figs. 13-7 y 13-!l) cuidando siempre de actuar de tal manera que se acentúe la flexión de la cabeza y vigilando los latidos fetales para suspender la maniobra en caso de alteraciones. De no lograrse la colocación cefálica del feto, se tratará de ubicarlo en posición podálica, ya que sin ser la ideal esta presentación es más favorable.

Versión interna o versión podálica . Llamase versión interna a aquella que se efectúa en el parto con dilatación completa introduciendo una mano en el útero, mientras la otra colabora desde el exterior, para trasformar una situación trasversa o una presentación cefálica en una presentación de nalgas. Esta maniobra y la gran extracción pelviana consecutiva fueron posiblemr.nte la máxima expresión de la pericia en el arte obstétrico. Se trata de maniobras difíciles y espectaculares, acechadas por tantos inconvenientes que el operador debe pesar adecuadamente los factores en juego y la posibilidad de éxito. El feto corre gran riesgo y la madre no pocos; sólo se efectuará cuando se presuponga que será de ejecución sencilla (segundo gemelar en trasversa) o cuando no exista otra alternativa (peligro inminente para la vida de la madre o del feto en una situación trasversa o cefálica aún rechazable y en que no sea posible practicar una cesárea). ' Contraindicaciones. Las contraindicaciones para realizar la versión interna son: • Desproporción pelvicofetal. • Cuello uterino sin dilatación completa. • Tono uterino elevado. • Útero mal formado o miomatoso.

• Malformaciones fetales mayores. • Placenta previa. • Oligoanmios (primitivo o ~ecundario a rotura de las membranas). Operaciones previas sobre el útero (cesárea, miomectomia). Condiciones. Para llevar a cabo una versión interna es necesario que se cumplan ciertas condiciones. 11 Observar las máximas condiciones de asepsia posibles (es una maniobra intrauterina). 2) El cuello uterino ha dé estar completamente dilatado. Esto es necesario para que la mano pueda penetrar con facilidad dentro del útero a fin de realizar las maniobras y tampoco se constituya un obstáculo para la inevitable gran extracción pelviana (la versión interna va siempre seguida de la gran extracción pelviana, pero la gran extracción pelviana no siempre es precedida por la versión interna), ya que el feto adoptará una actitud deflexionada como consecuencia de la tracción ejercida y los diámetros que presente serán mayores. 3) La bolsa de las aguas debe estar Integra o recientemente rota, para contar con la máxima cantidad de liquido, lo que facilitará la evolución fetaL La mano que opera y su antebrazo harán las veces de tapón vaginal para evitar que el liquido escurra libremente, hecho observable al elevar la presentación, hasta tanto hayamos concretado la toma. 4) la contractilidad uterina previa y la del momento de comenzar la maniobra debe ser escasa. Este punto, unido al anterior, es fundamental para evitar que un útero retraído con un segmento inferior sobredistendido se rompa al realizar la maniobra, con las graves consecuencias que esto acarrea. 5) La presentación fetal debe estar alta y ser fácil-· mente movilizable. Esto implica que no haya necesidad de desencajarla de la excavación, maniobra peligrosa porque, al levantar la presentación, aumentamos el volumen del contenido uterino y, como esto sólo es posible por la distensión ·del segmento inferior, podemos provocar su rotura. 6) Se deben vaciar el recto y la vejiga. Técnica, la paciente debe ser colocada en la mesa de parto en posición obstétrica. Para esta intervención se emplea anestesia general, que produzca bueila relajación uterina (véase mas arriba). Se definen tres tiempos: 1) Introducción de la mano en la cavidad amniótica mientras la otra se sitúa sobre el fondo uterino. 2) Identificación de los miembros inferiores y toma de ambos pies. 3) Tracción de los mismos, lo que provocar;í la versión propiamente dicha. Con la paciente ya preparada, el operador introduce una mano en la vagina, previamente lubricada con vaselina esteril, con los dedos en forma de cono, y proce-

GBI

Rg. 13-6. Versión externa en la situación trasversa. Primer tiempo: se ubican las manos entre el feto y las ramas horizontales del pubis con el objeto de separar a aquel del estrecho superior. (Según lede.)

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' ' Rg. 13-7. Versión externa en la situación trasversa. Segundo tiempo: cada una de las manos se desliza hacia cada flanco de la paciente, apoy;indose sobre lns extremos fetales a fin de transformarlos, si es posible, en una esfera._ (Según Lerle.)

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Rg. 13-8. Versión ex lema en la situación trasversa. Tercer tiempo: la mano que apoya sobre el polo cefálico presiona hacia abajo, mientras que la que lo hace sobre el polo podálico trata de elcvnrlo para ubicarlo en el fondo uterino. (Sc9ún lede.)

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13. lAS OPERACIONES OBSTÉTRICAS

de a rechazar la presentación en forma suave y a romper la bolsa si no lo estaba. la mano a introducir es aquella cuya palma mira hacia la parte ventral del feto o la más hábil del operador (fig. 13-9). la parte que se presenta es rechazada hacia una de las fosas iliacas y la mano continúa penetrando' por delante del abdomen fetal, reconociendo los muslos fetales, las rodillas y, a partir de ahí, los pies fetales: mientras la.mano externa sujeta el fondo uterino para. evitar una tracción excesiva sobre los medios de fijación del útero (fig. 13-10). Localizados los pies fetales, se los toma en lo posible a ambos entre los dedos de la ¡mano y se tracdonan con suavidad hacia abajo (fig. Í3-11). Si no se consigue descender ambos pies, se baja primero el que se ha hallado y enseguida se introduce la mano en el útero para buscar al otro y descenderlo. El esfuerzo de la

Fig. 13-9, Versión interna. La mano vaginal y la abdominal desplazan la cabeza en dirección a la fosa illaea que está del lado del dorso.

GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA

tracción resulta repartido si se efectúa en ambos pies, por lo que existen menos posibilidades de producir lesiones en el feto que cuando se lo hace con uno solo. De ser únicamente posible la prensión de un pie, debe cuidarse que éste pertenezca al miembro inferior que resulte anterior una vez producida la versión (buen pie), lo que permitirá el fácil encaje del bitrocantéreo al iniciar la consecuente gran extracción pelviana. El operador prestará particular atención a las características del miembro aprehendido para cerciorarse de que se trata dcfinferior. Si por error es extraido un miembro superior, éste debe ser dejado en la vagina, sin intentar reponerlo, para proceder a ir en busca del miembro correcto. Cuando exteriorizamos un pie sabremos que es el correcto (buen pie) al verificar que el dedo gordo es el más posterior, o sea, el más próximo a la horquilla vulvar. Luego de tomar ambos pies fetales calzándolos entre los dedos índice y medio y medio y anular, se tracciona hacia abajo en el eje del estrecho superior en dirección a los pies del operador, mientras la mano externa, en forma simultánea, desplaza al polo cefálico hacia arriba. Si se presenta una contracción, cosa que nota la mano externa, se debe suspender la maniobra hasta que aquélla pase y continuar entonces: · Sabremos que la versión se ha completado cuando la rodilla fetal alcance la vulva. Una vez logrado esto, es decir, que el cuerpo fetal esté en situación longitudinal, se sigue con la gran extracción pelviana (véase el próximo tema). RESUMEN Acondicionamiento artificial del feto para su tránsito por las vfas naturales Por medio de maniobras manuales se puede lograr la versión fetal (modificación de la presentación) con fines preventivos o curativos.

Rg. 13-10. Versión interna. la mano vaginal, que es la que por su palma mira al vientre Fetal, va en busca del pie anterior, mientras la mano abdominal presiona sobre el fondo del útero y la nalga.

fig. 13-11. Versión interna. la mano externa aplicada sobre la cabeza la empuja hada arriba, mientras la interna tira del pie.

Versión cefálica externa en la presentación pelviana (vense cap. 12) Versión cefálica externa en la situación trasversa

Ante la imposibilidad del nacimi~nto por vía vaginal en la situación trasversa y antes de practicar la cesárea, si las condiciones son óptimas puede intentarse esta maniobra para trasformar la presentación en cefálica. Sus tiempos son: 1) Elevación de la presentación 2) Reducción del diámetro longitudinal fetal. 3) Versión propiamente dicha, presionando sobre el polo cefálico en dirección al plano ventral del Feto. Se sugiere realizarla en ambiente quirúrgico bajo uteroinhibición y con estricto control de la tolerancia del feto evaluada mediante su frecuencia cardíaca.

Son sus contraindicaciones: pretermino, hipertonla, placenta previa, embarazo múltiple, oligoamnios, operaciones en el útero. Versión in terna

Su objetivo es la finalización inmediata del parto mediante la extracción manual del feto frente a grave riesgo materno o fetal. Es una maniobra que conlleva una alta morbimortalidad fetal. Su casi única Indicación actual es la extracción del segundo gemelar en situación trasversa. Consiste en la trasformación de una presentación cefálica o situación trasversa en una presentación podálica mediante la tracción de los miembros inferiores fetales. Sus tiempos son: 1)1ntroducción de la mano e identiñcación de ambos pies. 2) Tracción de los mismos mientras la mano exterior acompaña y ayuda la evolución de la cabeza. 3) Gran extracción pelviana. Son sus condiciones: 1) Proporción pelvicofetal adecuada. 2) Membranas ovulares integras o recientemente rotas. 3) Cuello uterino con dilatación completa. 4) Uterorrelajación farmacológica. 5) Anestesia general materna. 6) Vejiga evacuada.

GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA

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Sus contraindicaciones son: Desproporción pelvicofetal. • Tono uterino elevado. • Útero malformado. • Malformaciones fetales mayores. • Placenta previa. • Membranas rotas, salvo si se rompieron recientemente. • Cuello sin alcanzar la dilatación completa. Condiciones. Como en toda intervención obstétrica, deben cumplirse ciertas condiciones para que su realización sea factible con las mejores posibilidades de éxito. 1) La primera de ellas es la amplitud suficiente del canal del parto: la pelvis debe ser amplia y viable y el cuello uterino ha de estar completamente dilatado. 2) La bolsa de las aguas debe estar integra o haberse roto recientemente. 3) Vejiga evacuada. Técnica. Toda falla en la tecnica implica la posibilidad de los grandes riesgos de morbimortalidad maternofetal que señalaremos más adelante. Por lo tanto, es menester recordar el mecanismo de parto espontaneo en la presentación pelviana, para hacerle realizar al feto durante la extracción los mismos movimientos y rotaciones que efectúa durante el parto espontáneo; también es imperioso el conocimiento de las maniobras para lograr ese fin, así como el de otras maniobras que será necesario practicar en caso de presentarse dificultades al ejecutar la extracción pelviana. Existe una extracción pelviana típica para los casos en los que no se presenten dificultades (los más ~abi tuales) y una extracción pelviana atípica para los casos en los que se produzcan inconvenientes en la extracción de las nalgas, de los hombros o de la cabeza.

Sé denomina gran extracción pelviana al conjunto de maniobras que se efectúan para exteriorizar un feto en presentación pelviana desde el estrecho superior. Cuando el parto pelviano ya ha cumplido alguno de sus tiempos (encajamiento, expulsión parcial del feto, etc.), restando sólo completar otros de ellos aún no realizados, la intervención se denomina más simpleExtracción pelviana tfpica (curso normal mente extracción pelviana. Indicaciones. Esta operación está desFinada a ex- de la extracción pelviana} traer el feto por la vía vaginal en dos oportunidades: Condiciones. A las anotadas en el párrafo referente 1) primitivamente, cuando ante una presentación de nalgas no es posible realizar una operación cesárea y a las condiciones generales deben agregarse: 1) miemno se puede esperar el parto espontáneo por urgen- bros accesibles para servirse fácilmente de ellos como cias de orden materno o fetal (por ejemplo, prociden- elementos de tracción, y 2) presentación alta para pocia del cordón con dilatación completa y membranas der llegar hasta los mismos. Técnica. la técnica exige: 1) servirse de una mano recientemente rotas), y 2) secundariamente, cuando a raíz de una versión interna en situación trasversa o ·del obstetra para hacer presa de los pies del feto; 2) presentación cefálica se trasforma la situación o pre- tomar uno o los dos pies del feto, que serán, como sentación primitiva en pelviana. En este último caso queda dicho, los elementos de tracción, y 3) la extracla gran extracción pelviana es ajena a la versión inter- ción del feto propiamente dicha. 1) Introducción de una mano del obstdra para la na y solamente un complemento práctico de ésta; será excepcional que despues de la versión no se adopte toma del pie. Existe una mano "buena" y otra mano esta conducta. El ejemplo típico es el segundo .9eme- "mala': Para hacer uso de la mano buena, el operador, lar en situación trasversa, en que las condiciones muy situado de frente a la paciente, debe elegir la que, coespeciales del útero y del canal del parto permiten locada entre la pronación y la supinación, mira el que un operador avezado pueda realizarlas con un vientre del feto. De este modo, la mano será siempre del mismo nombre que la posición del feto: mano deaceptable riesg? materno fetal.

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GRAN EXfRACCIÓN PELVIANA

13. LAS OPERACIONES OBSTÉfRICAS

recha en las posiciones derechas y mano izquierda en las posiciones izquierdas. Ello se realiza para que la mano, al dirigirse al pie correspondiente, actlie con los dedos en el sentido de su flexión hacia los miembros que se hallan colocados sobre el vientre del feto; de elegirse la mano contraria (aunque ésta pueda deslizarse hacia el plano ventral del feto), para poder asir los miembros debera efectuar una rotación de 180", lo que resulta un contrasentido para la ejecución de las maniobras. 2) Toma del pie del feto. Si los miembros est<in en la pelvis, se procedera con toda facilidad a la toma de uno o ambos para servirse de ellos para la tracción. Pero si la nalga esta elevada, sea ella completa o incompleta, y sólo es accesible uno de los pies, se deberá elegir el mejor de Jos dos pies para facilitar las ulteriores maniobras de extracción. Existe, por Jo tanto, entre estos últimos también un pie "malo" y un pie "bueno': Se debe elegir siempre el pie anterior, es decir, el correspondiente a la cadera anterior. Será también el del mismo nombre que la posición: derecho en las derechas, izquierdo en las izquierdas. Procediendo de este modo se conseguirá que durante la extracción final del tronco el dorso rote hacia adelante (y no hacia atrás, lo que es perjudicial en el parto pelviano), y se evitará también que el pie anterior {si erróneamente se ha hecho presa del posterior) cabalgue sobre la sínfisis durante el descenso, dificultando la extracción. 3) Extracción pelviana propiamente dicha. Describiremos a continuación la técnica· de la extracción pelviana en el caso más típico de todos: e/ que no presenta mayores dificultades en ninguno de los segmentas del feto (nalga, hombros o cabeza). Este caso lo constituye el de la presentación pelviana completa y la incompleta, mod<Jiidad de pies. En tal oportunidad es muy fácil asir ambos pies. la técnica del tiempo de extracción propiamente dicha exige: a) traccionar durante las contracciones (para evitar deflexiones de Jos brazos y de la cabezal, y con ese mismo fin, si es posible, con la colaboración de un ayudante que comprime el útero desde el abdomen durante las maniobras de extracción; b) traccionar de los distintos segmentos del feto siempre según el eje del canal, en los tramos que el mismo va recorriendo durante la extracción. Para realizar este tiempo, introducida la mano en la vagina y traccionando y exteriorizando un pie, el obstetra comenzará las tracciones del cuerpo fetal en la forma que se detalla a continuación: 1) Extracción del pie y de las nalgas. Al extraer un pie o ambos e inici;Jr la extracción del segmento de las nalgas, se deberán orientar éstas de manera que el diámetro bitrocantérco se coloque en uno de los diámetros oblicuos de la pelvis, con lo que el sacro mirará hada el diámetro oblicuo opuesto. A continuación, traccionando del feto, siempre asirlo de uno o ambos

pies, fuertemente hacia abajo, de acuerdo con el eje de la excavación, se· inicia el descenso de las nalgas; mientras tanto se procede a la rotación de las nalgas hasta colocar el di<imetro bitrocantéreo frente al diámetro anteroposterior, llevando la nalga anterior hacia el pubis y haciéndole recorrer el camino más corto. Acto seguido se procederá al desprendimiento de las nalgas; las tracciones se ejecutarán en este momento horizontalmente y Juego hacia arriba (eje del estrecho inferior), con lo que se desprenderán, primeramente, la nalga posterior, y Juego, en una última tracción hacia abajo, la nalga anterior, y con ello todo el segmento de las caderas. Luego el cuerpo, sobre todo el abdomen y parte del tronco, desciende por simple tracción; se tendrá presente que desde este momento debe acelerarse la maniobra, puesto que el cordón quedará comprimido hasta la extracción total del feto, con la consiguiente dificultad respiratoria del mismo. En este momento, y para evitar las posteriores tracciones del cordón y de éste sobre su inserción umbilical, se procederá a efectuar un asa en el funículo, lo que no exime, se entiende, de la aceleración de los tiempos ulteriores de la extracción. 2) Extmccíón de los lwm/Jros. Llegado este momento se iniciar;i la extracción de los hombros, con el encaja miento y descenso de los mismos. Para ello se traccionmá de las mligas hacia abajo y se orientarán los hombros en el mismo diámetro oblicuo que se utilizó para las nalgas. A continuación, siempre traccionando, se rotan los hombros hasta colocar el diámetro biacromial en el diámetro anteroposterior del estrecho inferior, conduciendo el hombro ;¡nterior hacia la sínfisis -utilizando para ello, se entiende, el camino más corto-, hasta que aparezca en la vulva el ángulo del omóplato. En este momento se tmcciona del feto hacia arriba, con lo que se desprende el hombro posterior desde la horquilla vulvar con su brazo correspondiente, y a continuación, traccionando hacia abajo, se termina el parto de los hombros con el desprendimiento del hombro y brazo anterior. 3) Extracción de la cabeza. Para la ejecución de este tiempo se la orienta pr!meramente con el diámetro mayor en el oblicuo opuesto al que ocuparon las nalgas y Jos hombros {recuérdese que el di<1metro mayor de la cabeza, o sea el anteroposterior, es perpendicular al diámetro mayor de las nalgas y de los hombros). Con ello, si el bitrocantéreo, por ejemplo, y el biacromial utilizaron el diámetro oblicuo izquierdo, el anteroposterior de la cabeza y el occipital se Dl'ientaran en el diámetro oblicuo derecho. Se efectúan las maniobras ele tracción de la cabeza mediante ~1 encajamicnto y descenso; Juego, la rotación (conducida desde afuera), llevando el occipital hacia el diámetro anteraposterior del estrecho inferior; se realiza ahora como último tiempo el desprendimiento de la cabeza, llevando el cuerpo del feto por deflexión con su dorso sobre el vientre de la madre, con lo que se termina la

extracción. No es habitual que estos dos últimos tiempos se realicen espontáneamente; con muchlsima frecuencia deben ser ayudados con la maniobra de Mauriceau (cap. 12).

Dificultades que suelen presentarse en el curso de la extracción pelviana {curso anormal de la extracción pelviana) Los inconvenientes en el curso de la extracción pelviana pueden provenir del encajamiento o no de las nalgas, de su carácter de completa o incompleta y de la de flexión de los brazos o de la cabeza; estos contratiempos pueden presentarse en diversas circunstancias, tanto a nivel del segmento de las nalgas como al de Jos hombros o de la cabeza.

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forma de gancho, se tracciona hasta obtener en parte el descenso de las nalgas. Acontinuación la mano restante se desliza entre el canal y la nalga posterior hasta alcanzar el pliegue inguinal correspondiente, el que se abarca tamiJien con el dedo In dice; traccionando de este modo la nalga posterior y elevando el sentido de las tracciones, se logra el desprendimiento de dicha nalga posterior, y traccionando a continuación de las dos ingles simultáneamente en forma vertical, se termina el desprendimiento de la nalga anterior. Desde este momento, con las nalgas en el exterior, la extrae-

Dificultades más lwbituales al extraer las na/g~s Ellas pueden ocurrir en los siguientes casos: en la nalga incompleta alta, en la que Jos miembros, para ser tomados, no se encuentren en la pelvis, y en la nalga • incompleta encajada. Nalga incompleta alta. Estando ambos miembros deflexionados como férulas sobre el cuerpo del feto, para asir uno de ellos y para servirse ulteriormente de él como elemento tractor se recurre a la maniobra de Pinard-Mantel. Para ello (fig. 13-12) se introduce la mano correspondiente, la que se desliza hada el tronco del feto -pudiendo hacerlo dada la altura de la presentación- y se dirige, por las razones ya expuestas, hacia la búsqueda del pie anterior. Para n'o confundirlo, es conveniente deslizar la mano por el flanco del feto colocado hacia adelante y seguirlo hacia la cadera, que será también anterior. La mano continúa por el muslo y se desliza hacia el hueco poplíteo. En este momento hinca los dedos en dicho hueco popliteo, con Jo que la rodilla se flexiona y la pierna y el pie caen en la mano del operador. Este podrá así tomar el pie bueno entre los dedos índice y mayor, y con una maniobra de tracción extraerlo al exterior, desde donde le servini de elemento de tracción ulterior. Algunos autores prefieren, para evitar deslizamientos, tomar, en lugar del pie, la pierna a mano lltna, lo que evidt:ntemente hace más sólida la presa. Nalga incompleta encajada. Estando la nalga incompleta encajada es imposibie realizar la maniobra de Pinard-Mantel. Se puede recurrir en este caso a las tracciones inguinales. Para actuar de este modo, el obstetra se sirve de ambos dedos índices (fig. 13-13). Para ello'la mano se desliza entre el canal y la nalga anterior hasta alcanzar el pliegue inguinal correspondiente (anterior); tomando éste con d dedo fndice en

Rg. 13-12. Maniobra de Pinard-Mantel.

Fig. 13-IJ. Tracciones in9uinnles para extraer la nnlgn inromplcta encajada.

SBG

13. lAS OPERACIO~Es OBSTÉffiiCAS

GRAN EXTRACCIÓN I'ElVIANA

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ción del resto del feto se teimina como se ha descrito con anterioridad.

Dificultades más habituales: al extraer los hombros

las dificultades que pued:en presentarse durante la extracción de Jos hombros ocurren principalmente con motivo de la deflexión de los brazos; numerosas maniobras se han ideado para s~lvar este inconveniente. Maniobra de Pajot Esta clásica maniobra consiste en descender manualmente ambos brazos por separado (fig. 13-14). Primeramente se extrae el brazo posterior; para ello, utilizando la mano similar del obstetra al bmzo del feto qu~ se procede a extraer, se la desliza, levantando previamente el cuerpo del feto para permitir la maniobra, entre el canal y el hombro posterior, alcanzado el cual se continúa por el brazo correspondiente hasta el cod:o; por éste se efectúa la extracción, haciéndole realizar al brazo un movimiento mediante el cual pasa pÓr la cara (frente, nariz, mentón) describiendo un semicirculo hasta salir al exterior ("se hace lavar la cara al feto"). Secundariamente se extrae el brazo anterí~r (fig. 13-15); pero si el deslizamiento de la mano hacia él se ve dificultado por el adosamiento del hombro a la slnfisis (aquí rÍo existe el espacio que brinda la excavación del sacro), se recurre a un útil subterfugio: tomando el feto por su tronco y el brazo exteriorizados, se rota y se le hace describir un medio circulo, de tal manera que el brazo anterior se convierta en posterior; asi convertido el hombro, el resto del procedimiento es exactamente igual que para el brazo posterior recientemente descrito, variando únicamente la mano del obstetra (la opuesta de la anterior). También es importante saber que si las tracciones se efectúan a nivel del húmero y

Fig. 13-14. Maniobra de Pajot. Deseenso del brazo posterior.

no del codo, exponen muy seriamente a la fractura del hueso. Maniobra de Deventer-Müller. Esta consiste en traccionar al feto fuertemente hacia abajo hasta descender el hombro anterior; luego fuertemente hacia arriba para encajar el posterior. Si no se lograra el desprendimiento en la primera tentativa, se repiten alternativamente estas tracciones pendulares. Maniobra de Rojas. Esta maniobra, muy generalizada en nuestro ambiente, se realiza tomando~¡ feto por sus dos muslos con los dedos pulgares sobre el sacro, haciendole ejecutar una rotación mediante la cual el dorso pasa de su colocación primitiva a la opuesta; en el caso de la figura 13-16, pasa de la posición izquierda a la derecha. Esta rotación moviliza el brazo posterior, con lo que el hombro correspondiente inicia su descenso en la excavación, apareciendo la punta de la escapula fuera de los genitales (la tracción y la rotación deben efectuarse simultáneamente). Traccionando en forma continua el feto y acentuando aún más la rotación del tronco (hasta que las nalgas apoyen sobre el plano de la mesa), la escápula se desprende, siguiéndole la aparición del muñón del hombro bajo la sínfisis y con ello la porción superior del brazo y luego su totalidad, la mayoría de las veces espontáneamente (en caso de no ocurrir, basta una leve presión sobre el codo para completar su desprendimiento). Como consecuencia de la rotación del tronco descrita para desprender el primer brazo, el dorso del feto ha quedado dirigido hacia el lado contrario al de su orientación primitiva; para el caso de la figura inserta, en posición derecha. Para efectuar ahora el desprendimiento del segundo brazo (que por la rotación se ha convertido en posterior), se le hará efectuar al feto un movimiento de rotación absolutamente opuesto al anterior (fig. 1317), llevando el dorso a su posición primitiva (izquierda en el caso de la figura), y traccionando luego fuertemen-

Rg. 13-15. Moniobra de Pojot Deseenso del brazo anterior.

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Rg. 13-16. Primer tiempo de la maniobra de Rojos.

te hacia abajo del mismo modo que se hizo para desprender el primer brazo (tracción y rotación simultáneas del tronco); tal movimiento ejerce, como en el primer tiempo, una tracción sobre el brazo posterior (que, como queda dicho, era primitivamente anterior) que lo atrae y lo desprende por debajo de la arcada del pubis.

Dificultades más habituales durante la extraccióa de la cabeza Al realizar la extracción última de este tercer segmento fetal pueden presentarse dificultades por resistencia de las partes blandas, deflexión de la cabeza o insuficiencia del canal óseo (éstas son, entre otras, las más habituales). Por otra parte, las dificultades pueden presentarse estando la cabeza ya encajada o conservándose aún alta por sobre el estrecho-superior. Con la cabeza encajada. En la excavación puede recurrirse a las maniobras de Mauriceau o de Praga o al fórceps aplicado sobre la cabeza última. Maniobra de Mauriceau. Ha sido ya estudiada co. mo ayuda casi habitual del parto de la cabeza en presentación pelviana, y es la primera a la que se debe recurrir en el caso ya indicado, dada la simplicidad de . su técnica (véanse figs. 12-60 y 12-G1). Maniobra de Praga. Esta consiste (fig. 13-18) en colocar, como en la maniobra de Mauriceau, los dedos indice y mayor de una mano, en forma de horquilla, sobre los hombros del feto, mientras la mano restante, tomando los pies, tracciona de ellos en forma brusca primero hacia abajo y luego hacia arriba, hasta colocar el dorso del feto sobre el vientre de la madre. Es útil la actuación de un ayudante que ejerza presión sobre la cabeza desde el abdomen. La maniobra puede

Fig. 13-17. Segundo tiempo de la maniobro de Rojos.

efectuarse también estando la cabeza del feto en occipitosacra, con la cara orientada hacia la sínfisis, siguiendo una técnica similar a la descrita. Fórceps en la cabeza última encajada. En estas condiciones la cabeza comúnmente se encuentra ya en occipitopúbica o se conserva aún en variedad Oblicua, por lo general anterior. Para extraerla con el fórceps (fig. 13-19) se debe levantar previamente el cuerpo del feto, sostenido de los pies por un ayudante. Por ellado ventral del niño se colocan las cucharas siguiendo la técnica habitual, tratando de realizar una toma simétrica (véase Fórceps); luego se inician las tracciones, primeramente hacia abajo, para descender la cabeza, y luego hacia arriba, para cumplir el tiempo del desprendimiento. la aplicación del fórceps en la cabeza última encajada se efectúa, si fracasa la maniobra de Mauriceau, como uno de los procedimientos más útiles para la solución de este tipo de distocia fetal. Cabeza retenida por encima del estrecho superior. En este caso puede recurrirse a los siguientes procedimientos: Maniobra de Champetier de Ribes. Esta maniobra tiene mucho parecido en sus lineamientos generales con la de Mauriceau, pero difiere de ella fundamentalmente por el principio y la técnica de ejecución. En efecto, mientras la maniobra de Mauriceau sorprende a la cabeza ya encajada, por lo general en el diámetro obli~uo, y en actitud flexionada, la de Champetier de Ribes se propone actuar sobre la cabeza retenida por encima del estrecho superior y en actitud aún deflexionada. Se trata por lo común de una pelvis aplanada; por ello la maniobra orienta la cabeza en el diametro trasverso y la lateraliza, llevando el occipucio contra la línea innominada, para sacar el diámetro biparietal del diámetro antcroposterior y sustituirlo

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13. lAS OPERACIONES OBSTETRICAS

por el bitemporal. Asi se realiza el encaja miento aprovechando durante la tracción los movimientos de asinditismo, ya que se cuenta con un sacro excavado. La maniobra se ajusta al siguiente procedimiento (figs. 13-20 y 13-21): mientras una mano (la que mira el vientre del feto) se desliza por entre los muslos y los brazos del mismo hasta alcanzar la boca, en la que se introducen los dedos In dice y mayor, la mano restante se sitúa como horquilla sobre los hombros. Realizada la toma de esta manera, se procede en primer termino a la flexión acentuada, lo que se logra traccionando del maxilar superior con los dedos que se introdujeron en la boca del feto y rechazando con la otra mano hacia arriba el occipital, todo ello mientras un ayudante actúa desde el abdomen presionando sobre la frente; a continuación se trata de sacar el biparictal del feto fuera de la linea media del lado en que está el occipucio, hasta que este último llegue a la linea innominada, y, por último, se favorece el asinclitismo, para lo cual las dos manos comienzan a traccionar primera-

GRAN EXTRACCIÓN PELVIANA

mente hacia abajo para encajar el parietal anterior, y luego hacia arriba para obtener el encajamicnto del parietal posterior; todo ello mientras el ayudante continúa colaborando con las presiones sobre la frente desde el abdomen. Realizados estos tiempos, al encajar la cabeza se siente un resalto particular, y desde este momento, al estar ya la cabeza en la excavación y flexionada, se cumplen las condiciones exigidas para continuar con la maniobra de Mauriceau ya conocida. Maniobra de Wigand-Martin-Winckel. En esta maniobra, sumamente parecida a la anterior, se lleva igualmente la mano hacia la boca del feto, donde sólo se introduce el dedo medio, mientras los dedos Indice y anular se apoyan sobre los pómulos, al tiempo que un ayudante actüa desde el abdomen presionan-

do la presentación para encajarla y desccnderla. Difiere también de la anterior en que no se tracciona con la mano restante desde los hombros, para evitar, según quienes la preconizan, que dicha tracción produzca traumatismos del raquis, los músculos y los nervios. No obstante, esta maniobra no se considera inocua, por lo que es escasamente empleada. En cualquier caso ante el fracaso de las maniobras obstétricas clásicas y si el feto aún está vivo, se debe intentar de inmediato el rescate abdominal. Consiste en recolocar al feto hacia arriba en la vagina seguido de una cesárea de emergencia [lffy, 1986; Sandberg, 1999). A esta situación se llega en casos excepcionales. Fetotomfa en cabeza última con feto muerto (véase más adelante Fetotomias). Estando la cabeza retenida sobre el estrecho superior, las maniobras anteriores suelen fracasar, conduciendo rápidamente a la muerte del feto. En tal caso la fetotomía cefálica es la mejor solución del problema.

Pronóstico de la gran extracción pelviana Es una intervención que, no obstante su simplicidad conceptual, presenta riesgos derivados del carácter artificial del mecanismo del parto y de las dificultades para su reproducción. Los riesgos de morbimortalidad son tanto de orden materno como fetal. 1) Para la madre. Entre la morbilidad figuran los desgarros de partes blandas propias del parto (desde el periné hasta el útero) o vecinas (recto y csflnter), lo cual puerle obviarse mediante terapéuticas profilacticas (episiotomías). 2) Para el feto la morbimortalidad es acentuada. Rg. 13-18. Maniobm de Praga.

flg. 13-19. Aplicación del fórceps en cabezo ultima.

Se reconocen como causas más habituales la asfixia (cuando se retienen los hombros o la cabeza y se prolonga la extracción); los traumatismos de vísceras abdominales o de los huesos largos (del fémur, durante las tracciones inguinales; del húmero o ele la clavlcula, al intentar reducir la deflexión de los brazos); lm fracturas del cnineo y sus secuelas (desgarro de meninges y sus consecutivas hemorragias intracrancanas); la disyunción o luxación de vértebras cervicales (con para lisis o paresias de los miembros superiores); etcétera. RESUMEN Gran

e.~tracdón

pelviana

vagint~l: O en presentación pelviana original; 2) como complemento úe

Operación destinada a extraer el feto por viil

1.1 versión interna t!n la presentación cef;ilicn o situación flg. 13-20. Maniobra de Champetier de Ribes. Pam obtener el encajamiento de la cabeza se toma al feto como en la maniobra de Mauriccau.

Rg. 13-21. Maniobra de Champetier de Ribes. Mientras un wudante empuja >Obre la frente desde el vientre, el operador llcv¡¡ el occipucio contrd la lineo innominada y, flexionando In cabeza, ejerce tracción.

trasversa. Indicaciones. Necesidad de terminar un parto en presentación pelviana ante cliversas circunst¡mcins de orden materno o fetal.

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Condiciones. 1) Pelvis amplia y viable; 2) cuello del utero dilatado; 3) bolsa de las aguas recientemente rota. Extracción pelviana tfpica

Técnica. 1) Introducción de la mano "buena" (la que entre la pronación y la supinación mira al vientre del feto). 2) Toma del pie "bueno" {el anterior). J) Extracción propiamente dicha. Para este tiempo deben adoptarse las siguientes precauciones generales: a) traccionar durante las contracciones; b) siguiendo los ejes del canal. 1) Extracción del pie y de las nalgas haciendo preceder estas ultimas a la rotación y al desprendimiento. Al salir el abdomen debe practicarse el asa del cordón y desde este momento acelerarse la extracción. 2) Extracción de los hombros orientando y rotando hasta

colocar el biacromial en el anteroposterior, traccionando Juego del feto paTCJ desprenderlo primeramente hacia arriba {desprendimiento del hombro.posterior) y luego hacia abajo (desprendimiento del hombro anterior). 3) Extracción de la cabeza que se ha orientado y descendido en el diámetro oblicuo opuesto al que ocuparon las nalgas y los hombros para, de alll, flexionarse, rotar y desprenderse (frecuentemente con la ayuda de la maniobra de Mauriceau). Durante la extracción de ]a cabeza se debe proceder con la máxima celeridad (peligro de asfixia .del feto).

Extracción pelviana atfpica

1) Dificultades a nivel de las nalgas. 11] En la na/gil incompleta alta se practicara la maniobra de Pinard-Manrel (la mano introducida llega a la cadera y por ella al muslo anterior, hincándose en el hueco popliteo, con lo que la pierna se flexiona y cae, poniéndose accesible al alcance de la mano). b) En la nalga incompleta encajada se puede recurrir a los tracciones inguinales.

2) Dificultades a nivel de los hombros. a) Se recurrirá primeramente a la maniobnr de P.1jot, desprendiendo primero el brazo posterior (por ser el más accesible), rotando luego el feto 180", con lo que el br;¡zo anterior se trasforma en posterior, extrayéndolo en la misma forma. b) Puede rccurrirsc a la maniobra de Dcvcntcr-Müllcr mediante la cunlsc tracciona allcrnalivnmente hada abajo y hacia arriba repelidas veces, hasta lograr el desprendimiento. e) La maniobra de Rojas se ajusta al siguiente procedimiento: el feto es tomado por los muslos con los dedos pulgares sobre el sacro, efectuando una rotación de 180", pasando el dorso de su posición primitiva a la opuesta, lo que moviliza el brazo posterior, que inicia su descenso y desprendimiento. Para extraer el segundo brazo (que por la rotación se ha convertido en posterior), se roto al feto en forma absolutamente opuesta, y tracdonando y rotando se termina el desprendimiento. 3) Dificultades a nivel de la cabeza. Con la cabeza encajada se recurre a la maniobra de M.111riceau o al fórceps, el que se ejecuta levantando el cuerpo del feto y colocando el instrumento por el lado vcntml del mismo, efectuando una toma simétrico con la que se desciende, le rota (si no está en OP) y se desprende la cabeza.

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FÓRCEPS YVENTOSA OBSTÉTRICA

13. lAS OPEIW:IONES OOSTÉTRICAS

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Con la cabeza retenida sobre el estrecho superior, se

pro-

cede: a} Con la maniobra de Clwmpetier de Ribes, que sorpren-

de a la cabeza alta, generalmente, en trasversa y deflexionada; actúa introduciendo una mano por el vientre del feto, que cabalga sobre el antebrazo hasta alcanzar la boca, en la que se introducen los dedos índice y mayor, procediendo: l) a la flexión acentuada de la cabeza; 2) a la traslación de la misma, empujando el occipital hacia la linea innominada correspondiente, y 3) a la inclinación, de los parietales y descenso de la cabeza, con lo que la misma logra su encajamiento, estando en condiciones de continuar con la maniobm de Mauriceau. b} La maniobra de Wigand-Marlín-Winckel, parecida a la anterior, también lleva la mano a la boca del feto para encajar y descender la presentación, mientras un ayudante presiona desde el abdomen, pero 1 difiere en que sólo se introduce el dedo medio en la boca y en que la mano restante no tracciona de los hombros.

demostrará la procedencia de cada modelo. Las ramas del fórceps presentan una curvatura cuya concavidad mira hacia arriba (curvatura pelvica), destinada a adaptarse a la curvatura del canal del parto. Clasificación. Si bien existen fórceps de ramas paralelas [Palfyn, Shute) o ramas convergentes [Demelin Nº 8), la mayor parte de los instrumentos en uso son de ramas cruzadas divergentes. La incurvación de las ramas, denominada, como dijimos, curvatura pelviana, puede ser más o menos acentuada según las. escuelas obstétricas de donde proceden, distinguiéndose los fórceps curvos de los denominados rectos; se los diferencia además por la existencia o no de sistema tractor. Dentro de la gran variedad de fórceps, tienen mayor aceptación los siguientes modelos (figs. 13-22 a 13-25):

a} Directa, en la que cada cuchara se coloca a ambos lados de la hemipelvis materna, comprendiendo entre las mismas el dj¡imetro anteropostcrior del canal pelviano. b} Oblicua, se efectúa englobando entre ambas el diámetro oblicuo de la madre, derecho o izquierdo, por lo que las aplicaciones pueden ser, a su vez, derechas o izquierdas. e} Trasversa, en la que se abarca entre las dos cucharas el diámetro trasverso.

Pronóstico

Esta intervención obstétrica entraña alta morbimortalidad materno fetal. La morbílídad materna comprende desgarros del canal blando (desde el perine hasta el útero) o de los órganos vecinos (recto, esflnter). ;La morbimortalidad fetal reconoce, entre otras, las siguientes causas: traumatismos de los huesos largos y del crúneo, hcmorragins meníngeas, disyunción de vértebras cervicales, asfixia, etcétera.

FÓRCEPS YVENTOSA OBSTtrRICA Fórceps Definición. El fórceps obstétrico es ·una pinza fuerte destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo, haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto de acuerdo con la altura de la presentación. Descripción. Para ello consta de dos cucharas o parte prensara del instrumento, cóncavas entre si para adaptarse a ambos lados de la cabeza fetal (curvatura cefálica], y dos mangos, unidos a las cucharas por los pedlculos, los que soportan la z.ona o sistema articular. Si bien la forma de los mangos difiere en cada modelo, casi todos tienen un gancho o aleta de orientación colocada en forma perpendicUlar al plano de las cucharas. Cada cuchara con su pedículo y mango respectivo componen una rama del fórceps. La rama izquierda, destinada a ser colocada en la hemipelvis izquierda de la madre, es llamada también, en algunos fórceps, rama macha, por ser portadora del eje o tornillo de prensión; la rama derecha, destinada a ser colocada en la hemipelvisiderecha, se denomina"rá entonces rama hembra, pol'o llevar la escotadura o mortaja donde asienta el sistema articular. Otro tipo de articulación a bayoneta, por contabulación, etc.,

La mayoría de estos fórceps tienen las cucharas fenestradas para descargar la presión que ejercen sobre el cráneo fetal; el modelo Simpson o similar es más corto que los otros, por lo que se lo utiliza, en general, para tomas bajns.

Formas de acción del fórceps Pueden resumirse en tres acciones principales: prensión, tracción y rotación. 1) Acción prensara. Siendo el fórceps una pinza, su efecto prensar sobre el polo cefálico es de primordial importancia. Debemos considerar que e/ fórceps se aplica en la madre para tomar la cabeza fetal. De esto se desprende que la aplicación es materna y la toma fetal. De acuerdo con ello, aplicación "es la relación entre el plano de las cucharas y el diámetro pelviano paralelo comprendido entre las mismas': Puede ser:

Rg. 13-23, Fórceps de Tarnier: 1, m"ngo; 2, cuchara; 3, tornillo de articulación; 4, tornillo de presión; 5, ventana de la cuchara: 6, pico: 7, pediculo: 8, tractor; 9, tallos; 10, botón del tallo de tracción; 11, dado; 12, pasador; 13, barra de tracción.

Debe tenerse en cuenta que en las aplicaciones directas la curvatura pelviana del fórceps coincide con la ·curva del canal cter parto, lo que facilita la extracción • del polo· cefálico. En las ap/icacioñes Dblicuas hay menor coincidencia, por lo que el fórceps debe rotar a directa para poder luego seguir la curvatura del canal. En cambio, en las aplicaciones en trasversa no sólo no hay coincidencia sino que la peculiar conformación del canal del parto lleva casi inexorablemente a que la aplicación se efectúe en el oblicuo (solamente en las tornas altas, proscritas actualmente, y sobre todo con los fórceps rectos tipo Kjelland, se puede lograr una real aplicación en trasversa). Osea que, en realidad, las aplicaciones se reducen a dos: directas y oblicuas. Toma. Es la relación entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal. Si consideramos la cabeza fetal como un ovoide en el que el eje mayor va del sincipucio al mentón, para que una toma de fórceps haga buena presa debe coincidir el eje de las cucharas con el eje mayor del ovoide fetal y esto sólo se consigue en la presentación cefálica de vértice, en la presentación cefálica deflexionada de cara y en la cabeza última retenida en la presentación podálica. Las tomas pueden ser simétricas o asimétricas. En las tomas simétricas las cucharas abarcan igual zona de cada lado de la cabeza fetal; en cambio, en lastomas asimétricas cada cuchara reposa en una región distinta; por ejemplo, frente y región mastoidea. a} Toma ideal biparietal. Es una toma simétrica que incluye entre las dos cucharas la sutura sagital que separa ambas bolsas parietales, llegando los picos a las mejillas (fig. 13-26). En la presentación de vértice la concavidad de la curvatura pelviana del fórceps debe mirar hacia el oc-

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Rg. 13-22. Fórceps de Simpson: curvatura cefalica (arriba) y curvatura pelviana (abajo).

Rg. 13-24. Fórceps de Kjelland.

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Rg. 13-25. Fórceps de Zweifcl y su trnctor.

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IJ.lAS OPERACIONES OBsiDRICAS

cipital del feto. (En la presentación de cara la toma ideal, por el contrario, es aquella en la que la concavidad del fórceps mira hacia la cara del feto.) b) Toma invertida biparietomalar. También simétrica, abarca la misma zona del ovoide fetal que la ideal, acercándose los picos a la región malar y a las comisuras labiales, pero se diferencia de la anterior en que la curvatura pelviana del fórceps mira hacia la cara del feto. Ocurre en las variedades posteriores y en la occipitosacra. (En la toma invertida en presentación de cara la concavidad mira hacia el occipital del feto.) e) Toma frontomastoidea. Es una toma asimétrica que se hace por necesidad en las variedades trasversas cuando la aplicación del fórceps se efectúa en oblicua. la ventana de la cuchara anterior suele apoyarse sobre el ojo, el que no es lesionado debido a la defensa del arco superciliar y la órbita. la cuchara posterior abarca la región mastoidca. Puede ocasionalmente producir lesión del nervio faciae, ya que en el feto su salida del agujera estilomastoidco no está protegida por la apófisis mastoides como en el adulto (fig. 13-27). En realidad, tanto la toma como la aplicación del fórc_eps se determinarán de acuerdo con la variedad de posición. 1] En la presentación de vértice, la variedad directa, o sea, la occipitopúbka (OP), facilitará una toma ideal, siendo la aplicación del fórceps directa. 2) En las variedades anteriores (OllA y OIDA) la toma también será ideal, pero la aplicación será oblicua izquierda o derecha, respectivamente. 3) En las variedades trasversas (O liT y OIDD la aplicación, ante la dificultad de hacerlo en trasversa, se

FÓRCEPS Y VENTOSA OBSTÉTRICA

hará en oblicua (izquierda y derecha, respectivamente), por Jo que la toma resultará frontomastoidea por • • necesidad. 4) En las variedades posteriores (OIIP y OIDP) la aplicación también será oblicua (derecha e izquierda, réspectivarnente), siendo la toma invertida simétrica, ya que la curvatura pelviana del fórceps mira hacia la cara del niño. 5) En las occipitosacras (OS) la toma también será invertida, pero la aplicación se hani en directa. En la presentación de cara la aplicación y toma serán similares a las de vértice, de acuerdo con la variedad de posición. 2) Acción tractora. Por medio de la misma se logra hacer progresar el móvil fetal por el canal del parto, sustituyendo o agregándose a la fuerza impulsora producida por las contracciones y el pujo materno. Para ello la fuerza tractora debe seguir el eje del canal del parto. Pero al tener el fórceps una curvatura pelviana más o menos pronunciada, el eje de las cucharas no coincide con el eje de los mangos, por lo que al tirar simplemente de Jos mismos no se logrará hacer descender el polo cefálico en la dirección requerida y las cucharas llevarán la presentación contra el pubis. Por Jo tanto, es necesario que dicha fuerza se aplique en dirección axil, o sea, en el eje de las cucharas (fig. 1328). Para ello, cuando el modelo de fórceps cuenta con un sistema tractor, articulado lo más cerea posible del comienzo de las cucharas, se puede traccionar en el eje del canal, o sea, al principio hacia abajo en dirección umbilicococdgea, hasta que el polo fetal comienza a efectuar la deflexión del 4º tiempo, es decir, el desprendimiento, por lo que subiendo el tractor se sigue el ascenso de los mangos del fórceps al cambiar el sen-

tido de progresión del móvil fetal y tomar éste el eje de desprendimiento. En cambio, si el modelo de fórceps no cuenta con sistema tractor, se recurre a la maniobra de SaxtorphPajot, por medio de la cual se contrapone a la dirección de la fuerza tractora ejercida a nivel de los mangos, la presión hacia abajo efectuada por la otra mano aplicada sobre los pedículos. la acción tractora del fórceps debe efectuarse solamente con la fuerza de los brazos, tratando de conducir el móvil fetal en el canal imitando el mecanismo del trabajo de parto y no pretendiendo extraerlo por arrancamiento. 3) Acción rotadora. La corrección instrumental de la perturbación del tercer tiempo del mecanismo de parto, o sea, la falta de rotación, es una de las acciones que vuelven insustituible al fórceps y lo colocan muy por encima de la ventosa extractora. Pero debe recordarse que si se procede simplemente a girar los mangos sobre su eje, haremos describir internamente a las cucharas un amplio circulo, tanto más amplio cuanto mayor sea la curvatura pelviana del fórceps, con el consiguiente peligro de lesiones de partes blandas maternas y fetales (fig. 13-29). Se debe, por el contrario, hacer describir a los mangos una circunferencia externa de gran radio para que las cucharas puedan girar sobre su eje y asi producir con suavidad la rotación del polo cefálico, hasta llevar, en la presentación cefálica de vértice, a contactar el occipital con el pubis (fig. 13-30). A ese fin las variedades posteriores deberán recorrer un semicírculo de 135', las trasversas 90', las oblicuas anteriores 45' y las occipitosacras 180'.

693

Indicaciones las indicaciones que llevan al obstetra a efectuar una aplicación de fórceps son maternas, fetales y ovulares. a) Maternas. Pueden ser generales o locales u obstétricas. Las generales son profilácticas: cuando ante un estado patológico grave crónico se estima que no es conveniente permitir el pujo de la paciente, como ocurre en la insuficiencia cardíaca, TBC pulmonar o laríngea, hernia que amenaza estrangularse, etcétera.

Rg. 13-29. Fórceps girando sobre el eje de los mangos. Se observa el embudo descrito por las cucharns en la pelvis. (Según Farabeuf yVarnier.)

Rg. 13-26. Toma iclcal. Cada cuch;u-¡¡ se aplica en forma simétrica sobre el parietal, la oreja y la región malar. El eje de las cucharns coincide con el eje occipitomentoniano. (Según FarnbeufyVarnier.l

Rg. 13-27. Toma asimétrica frontomastoidca, (Segun Farabcuf y Varnier.)

Rg. 13-28. frncción axil de la barrn trasmitida al eje de las cucharas en la dirección de la linea umbilicococeigea.

Rg. 13-30. Fórceps girando sobre el eje de las cucharns. Se ilustra el gmn embudo descrito en el exterior ¡¡orlos mangos. (Segun Farnbeuf y Varnier.)

G94

1J.

tAs OPERADONES OBSTÉTRICAS

Constituyen indicaciones generales absolutas cuan- generalmente en este caso las maniobras reductoras do dichos estados patológicos graves son agudos, como realizadas con el fórceps para facilitar la extracción de en la descompensación cardíaca, edema agudo de pul- un polo cefálico reblandecido desvirtúan su condición món, hemorragia cerebral, convulsiones epilépticas o de tal, trasformándolo en un fetótomo, que extrae el móvil fetal a simple fuerza y sin seguir el mecanismo eclámpticas, etcétera. En cuanto a las indicaciones maternas locales u obs- del trabajo de parto. tétricas, se efectuará la aplicación de fórceps cuando se presente una distocia de parti:s blandas por resistencia perineal o haya escasa retropulsión del cóccix, en la Aplicación del fórceps inercia uterina irreductible, e~ la reducción del esfuerA) Preparación de la paciente. Decidida la aplicazo de pujo con alargamiento del periodo expulsivo por anestesia peridural, en la fatiga obstétrica o en la falta ción del fórceps y evaluadas las condiciones para reade colaboración de la parturienta por excitación psico- lizarlo, se deberá preparar a la paciente como para una motriz. intervención ginecológica. Se evacuará la vejiga meb) Fetales. la causa más común es el sufrimiento diante una sonda vesical y se procederá a la embrocafetal agudo, aunque tambjén inciden las anomalías del ción de la zona con un antiséptico. Luego de preparar tercer tiempo del mecanismo ,de parto por falta de rola mesa de instrumentál se revisará cuidadosamente el tación de la presentación o una perturbación del cuar- fórceps pani comprobar la integridad de sus piezas y to tiempo, como es la falta de progresión y deflexión su correcto funcionamiento. Se practicará sistemátip;;ra el desprendimiento. Por último, la retención de la camente la episiotomla profiláctica, que, en ocasiones, debe hacerse bilateral. cabeza última en los partos en podálica. En cuanto a la anestesia, deberá tenerse como nore) Ovulares. Procidencia del cordón. ma que en los casos en que no hay perturbación de la dinámica ni falta de progresiqn del móvil fetal puede aplicarse el fórceps con sólo anestesia pudenda, pracCondiciones ticando las tracciones durante la contracción y con Para efectuar una aplicación de fórceps deberán ayuda del pujo de la paciente. En cambio, ante una falta de progresión por perrespetarse estrictamente algunas condiciones, cuyo incumplimiento puede acarrear serios peligros al bino- turbación del mecanismo de parto debida a exceso de volumen fetal o inercia uterina irreductible, la aplicamio fetomaterno. a) Dilatación completa. Requisito indispensable, ya ción deberá efectuarse bajo anestesia y traccionando que su falta de cumplimiento. acarrea inexorablemen- en forma continua o con tracciones intermitentes. B) Reglas para la aplicación del fórceps: te desgarros de cuello y segmento con la consiguiente Regla N9 1: Orientación del fórceps "en el espacio". hemorragia. Puede aplicarse d fórceps con cuello "dilatable", o sea, cuando resta un ligero reborde elásti- Efectuados los preparativos mencionados y frente a la co, pero es preferible terminar manualmente dicha parturienta en posición obstétrica, se toma el fórceps armado y se lo "orienta en el espacio" en la posición dilatación antes de intentar la aplicación. Debe recordarse que el cuello también puede ser en que quedaría luego de ser aplicado, de acuerdo con "dilatable" mediante incisiones, maniobra obstétrica el diagnóstico de variedad de posición hecho previalícita pero arriesgada, que exige gran experiencia en el mente {fig. 13-31). Regla N9 2: Elección de la primera rama. Se efecoperador. b] Bolsa de las aguas rota. Ya que en caso de efec- tuará de acuerdo con dos premisas: a} En las aplicaciones directas se deberá colocar prituar la toma con las membranas lnteg.ras y ser éstas resistentes pueden, al traccionar, desprender la pla- mero la rama izquierda. b) En las aplicaciones oblicuas se deberá colocar centa. e) Presentación en tercer plano de Hodge. Osea, con primero la rama posterior. {De acuerdo con esto, en las la cabeza profundamente encajada. Eso limittl las apli- aplicaciones obHcuas izquierdas primero la rama izcaciones a aquellos casos que ya han cumplido los dos quierda y en las aplicaciones oblicuas derechas primeprimeros tiempos del trabajo de parto, descartando las ro la rama derecha [fig. 13-32].) la explicación de estas premisas reside en la forma desproporciones pelvicocefálicas más importantes, con excepción de las pelvis infundibuliformes. Se entiende particular de colocación de las ramas. Cada rama se que cuando se presenta una urgencia de terminar el introduce por separado en la escotadura que existe parto, por ejemplo, ante un sufrimiento fetal agudo, la entre el cóccix y el isquion de cada lado.- único lugar altura de la presentación en primero o segundo plano que permite la colocación con facilidad de la mano guia, y que coincide con el seno sacroiliaco del estreorientara al especialista a recUrrir a la cesárea. d) Feto vivo. Es una condición relativa, ya que se cho superior, donde se alojará el pico de las cucharas puede efectuar una toma con feto p1Uerto, aunque al terminar su recorrido por el canal del parto.

FÓRCEPS Y VENTOSA OBSTÉTRICA

Cuando se introduce la primera rama, ésta debe adaptar su curvatura pélvica al canal del parto. Al avanzar la cuchara y trasponer el codo del canal, sube siguiendo el eje umbilicococclgeo, por lo que el mango se ve obligado a descender, deprimiendo la horquilla vulvar. Se comprende que la segunda rama, al ser introducida en el seno isquiococcigeo opuesto, cumplirá un camino similar e irá a reposar finalmente sobre la primera rama a nivel de su zona articular. Como en la mayor parte de los fórceps el sistema mecánico de su articulación obliga a que la rama izquierda quede debajo de la rama derecha, es lógico que siempre que se pueda se deba elegir ésta. De lo contrario hay que proceder al "descruzamiento de ramas" para lograr la articulación correcta, maniobra que implica sus riesgos, ya que al entreabrir los mangos las cucharas hacen palanca entre la pelvis y la presentación y esto entraña el peligro de la procidencia del cordón o de la deflexión de uno de los miembros superiores y su inclusión y posterior compresión entre las cucharas. Por otro lado, en las aplicaciones oblicuas, la necesidad de traslación de la segunda cuchara para enfrentar a la primera, colocada en forma posterior, obliga a que la rama anterior sea la ultima en colocarse para permitir dicho movimiento de traslación o circunducción. Regla N2 3: Colocación de la primera cuchara. Empuñando el mango de la rama elegida como una "lapicera• y colocando previamente la mano guia en el seno isquiococcigeo, se presenta la rama verticalmente, con la curvatura pélvica hacia adelante {fig. 13-33). La rama izquierda se introducirá en la hemipelvis izquierda empuñada por la mano izquierda. La rama derecha se introducirá en la hemipelvis derecha empuñada por la mano derecha. El plano de la cuchara deberá coincidir con la palma de la mano guia; a esos fines, la aleta de orientación o "gancho" de los mangos estará perpendicular a la misma. Teniendo en cuenta q,ue, como dijimos anteriormente, al introducirse la rama en el canal debe seguir su curvatura pélvica, esto obliga a los mangos a efectuar un movimiento de arriba abajo, descendiendo a medida que asciende la cuchara por el canal del parto. Pero coincidentemente en el tiempo, el pico de la cuchara debe rodear el ovoide fetal, siguiendo su curvatura cefálica, por lo que los mangos deben agregar al descenso un movimiento de afuera haciii adentro de la línea media. Estos dos movimientos de los mangos se efectuarán sincrónicamente, trasformándolos en un solo movimiento coordinado de arriba abajo· y de afuera hada adentro (fig. 13-34). Regla N2 4: Colocación de la segunda cuchara. Su colocación es similar a la de la p¡imera cuchara, o sea, respetando las curvaturas pélvica y cefálica del instrumento. A esos efectos se hace describir a los mangos el movimiento coordinado de arriba abajo y de afuera ~dentro ya descrito. Si es una aplicación directa, se

G9S

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Rg. 13-31. Aplicación del fórceps "en el espacio" en una OP.

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--._.·

Rg. 13-32. Esquema de una toma en OP: 1. sitio ele introducción de la primera cuchara, la izquierda; la pequeña flecha indica la dirección de su traslado hasta alcanzar en 1'su mloL~ción adecuada; 2, sitio de introducción de la segunda cuchara, la dereéha; la flecha pequetia indica la dirección de su camino hacia 2~

Rg. 13-33. Aplicación del fórceps en OP. Introducción de la primera cuchara.

606

13. lAS OPERACIONES OBSTÉTRICAS

procederá a articular el fórceps, pero si se trata de una aplicación en oblicua, la segunda cuchara, introducida como la primera en el seno isquiococcigeo, no quedará enfrentada a aquella, por lo que se le debe hacer efectuar un movimiento de traslación o circunducción a expensas de su borde anterior y siguiendo el plano de clivaje entre el canal y la presentación hasta enfrentarla con la cuchara posterior. A ese efecto el mango correspondiente deberá girar hasta poner paralelos los planos de ambas cucharas (fig. 13-35). Este movimiento de traslación de la cuchara y rotación del mango se puede incluir y coordinar con los tambien en un solo movimiento complejo anteriores Rg. 13-34. Aplicación del fórceps en OP. la primera cucharn (la de arriba abajo, de afuera adentro y de traslación, deizquierda) se lleva a su sitio descendiendo su mango. nominado movimiento en espiral de Madame Lachapelle. Regla N~ 5: Articulación del fórceps. De acuerdo con el sistema mecánico partícular de cada modelo, se procederá a articular las dos ramas del fórceps (fig. 13-36). En el caso de que la primera rama sea la derecha (como en las variedades de posición OIDA, OIDT y DIIP, o sea, en todos los casos en que la aplicación es oblicua derec!Ja), deberá efectuarse el descruzamienta de ramas ya descrito, a no ser que un artificio les permita articular en esa posición (tornillo de Tarsitani en el fórceps de Tarnier). Regla N~ 6: Verificación de la toma y "pequeña tracción de prueba". Se introducen en el canal genital los dedos índice y medio y se comprueba: a) Que la sutura sagital del cráneo fetal este equidistante de las cucharas. b) Que las cttcharas hayan sobrepasado el meridiano cefálico (en ese caso no se alcanzara el comienzo de las ventanas ele ias cucharas). e) Que no se hallen incluidas partes blandas maternas o fetales. Rg. 13-35, Aplicación del fórceps en OP. Se introduce la segunda efectúa a continuación una pequeña tracción de Se cuchara (la derecha) por encima de la primera. prueba para verificar si el fórceps no se desliza. (En el caso del Tarnier, su curvatura cefálica poco pronunciada obliga a colocar el tomillo de presión a fin de que no se abran las ramas y deslicen las cucharas, ya que en ese caso terminarían por apoyar sus picos en la región malar y dejarían su marca en las mejillas del recien nacido.) Regla N~ 7: Armada del sistema tractor. En el fórceps de Zweifel un simple gancho de movimiento universal se adapta a la articulación de las ramas. En el fórceps de Tarnier es necesario desenganchar los tallas de su tape de fijación y articularlos en el dada que tiene a ese etecto el tractor, fijando! os con el pasador corredizo (fig. 13-37). Regla N~ 8: Acción del fórceps. Aplicando las acciones prensara, tractora y rotadora descritas oportunamente, se hará cumplir al polo cefálico el mecanismo de parto de acuerdo con la variedad de posición y la altura en que esté el meridiano cefálico con respecto Rg. 13-36. Aplicación del fórceps en OP. Articuk1ción de las roma~ a los planos de Hodge.

FÓRCEPS YVENfOSA OBSTÉTRICA

Rg. 13-37. Aplicoción del fórceps en OP. Una vez articulodo el tractor, se tira hacia abajo para terminor el descenso de la cabeza.

Regla

9: Retama en las variedades posteriores.

En las variedades posteriores (OIIP, OIDP y OS), luego de la gran rotación que lleva al occipital a ponerse en contacto con el pubis, o sea, en posición directa, el fórceps queda invertido, con su curvatura pelviana mirando hacia abajo, es decir, hacia el sacro. Como es necesario completar la extracción traccionando en el eje del canal; se procede a desarticular el fórceps y a efec• tuar una nueva aplicación en directa y una toma Ideal, por lo qu¡; se tracciona hasta que, cercana al desprendimiento, la cabeza abombe el perine, "coronando" la vulva el ovoide fetal (fig. 13-38). En los fórceps rectos como el Kjelland esta maniobra puede ser obviada.

697

Rg. 13-38. Aplicación del fórceps en OP. la denexión de la cabeza inicia el desprendimiento.

Regla N~ 10: Desarticulación del fórceps. Una vez que la cabeza "corone", se desarticula el fórceps, extrayendo primero la rama derecha que está encima y luego la izquierda, y terminando el parto mediante el pujo de la paciente o con la ayuda de una suave maniobra de apoyo.

Pronóstico y complicaciones

Debe tenerse en cuenta que, si bien la ap.licación del fórceps de por si entraña una morbimortalidad fetomaterna que le es propia y en la cual la impericia y la .brusquedad desempeñan un papel importante, no

Cuadro 13-2. 8 fórceps en las distintas variedades de posición (figs. 13-39 a 13-46) Variedad de posición

Primera

Izquierda

OIDT

Derecha

OIDP

Izquierda

Directa Oblicua derecha Oblicua derecha Oblicua

Izquierda

Directa

OP OIDA

Articulaclan

Rotación

Retoma

Ideal Ideal

No Descruzamlenlo

45'

No No

Frontomastoidea

Descruzamíento

45u + 45o

Aplicacían

Toma

rama

Derecha

Invertida

135'

Invertida

180'

izquierda

OIIP

Derecha

Oblicua

Invertida

OliT

Izquierda

derec11a Oblicua izquierda

Franlomasloidea

OllA

Izquierda

Oblicuo

Ideal

izquierda

Descruzamiento

135'

45° + 45°

45'

698

FÓRCEPS YVENTOSA OBSTETRICA

13, lAS OPERACIONES ,OBSIEIRICAS

Ag. 13-39. Esquema de las dos posiciones (izquierda y derecha) y sus variedades.

todas las secuelas neurológicas posparto, aunque tengan como antecedente una toma mas o menos laboriosa, se deben al uso de este instrumento. Cuando el fórceps ha sido utilizado con propiedad, respetando las condiciones y las reglas de aplicación y tratando de ser suaves en las maniobras de rotación y precisos en la tracción, las cucharas no suelen dejar marca alguna en la cabeza del recién nacido. Bajo estas condiciones, la aparición de una secuela. neurológica se deberá atribuir a otras causas como por ejemplo la causa que originó la aplicación del fórceps, o sea, a la anoxia y la acidosis propias del sufrimiento fetal agudo (véase cap. 12).

699

Las lesiones producidas por el fórceps mal utilizado pueden ser múltiples, algunas de ellas graves, cuando se aplica sin respetar las condiciones o sin conocimiento y experiencia previos por parte del operador. Estas son: a} Maternas. Desgarros de partes blandas: útero (generalmente segmentarlos y del cuello), vagina, perine, ano, tabique rectovaginal, uretra y vejiga. b} Fetales. Lesiones traumáticas de piel y cuero cabelludo, cefalohematomas, paralisis facial, fracturas y hundimiento de cráneo, hemorragias intracraneanas por rotura de la tienda del cerebelo, hematoma esternocleidomastaideo. Fig. 13-46. Esquema de una toma en OllA: 1, sitio de introducción y colocación de la primera cuchara, que es la izquierda; 2, lugar de introducción de la segunda cuchara, la derecha, que, siguiendo la pequeña flecha, debe trasladarse a 2' para ocupar su sitio definitivo. la flecha grande exterior muestra la dirección y el arco de 45• que debe hacerse recorrer a la cabeza en su rotación a OP. RESUMEN Fórceps ·-~:

Ag. 13-40. Esquema de una toma en OIDA: 1, sitio de introducción y de colocación de la primera cuchara, que es la derecha; 2, lugar de introducción de la segunda cuchara, la Izquierda, que debe movilizarse siguiendo la dirección de la p~queña flecha hasta 2; que es su lugar apropiado. la gran necha externa indica la dirección y el arco de 45' que debe hacerSe recorrer a la cabeza para llegar a OP.

Fig. 13-42. Esquema de una toma en OIDP: 1, espacio en el que se introduce y coloca la primera cuchara, que es la izquierda; 2, Jugar por donde se hace penetrar la segunda cuchara, la derecha, la cual debe movilizarse siguiendo la fiecha pequeña hasta 2', para que ocupe su lugar útil. La gran flecha exterior señala el sentido y el arco de 135' que se debe hacer recorrer a la cabeza en su rotación a OP.

Ag. 13-44. Esquema de una toma en OIIP: 1, Jugar de introducción y de colocación de la primera cuchara, que es la derecha; 2, sitio por donde se introduce la segunda cuchara, la izquierda, que debe trasladarse a 2; siguiendo el camino de la pequeña flecha, para colocarse en su lugar útil. la gran flecha externa señala la dirección y el arco de 135' en que se debe hacer rotar la cabeza para convertirla en OP.

Ag. 13-41. Esquema de una toma asimétrica en OIDT: 1, espacio donde se introduce y coloca la primera cuchara, que es la derecha; 2, Jugar de penetración de la segunda cuchara, la izquierda, que habrá de seguir el sentido de la flecha pequeña pam ir a colocarse en forma conveniente en 2: La gran flecha externa marca el sentido y el arco de 90• en que se hará rotar la cabeza para llevarla a OP.

Ag. 13-43. Esquema de una toma en OD: 1, lugar de inlroducción de la primera cuchara, la izquierda; la pequeña flecha indica la dirección de su traslado hasta llegar a 1: que es su colocación adecuada; 2, sitio de introducción de la segunda cuchara, la derecha: la flecha pequeña señala la dirección de su camino hacia su lugar útil {2'), la gran flecha externa indica la dirección y el arco de 180' que tiene que recorrer la cabeza en su gran rotación a OP.

Fig. 13-45, Esquema de una toma asimétrica en OIJT: 1, lugar de introducción y sitio de colocación de la primera cuchara, que es la izquierda; 2, sitio por donde se introduce la segunda cuchara, la derecha, la que se traslada en dirección de la pequeña flecha para ocupar su lugar útil (2). La flecha exterior muestra la dirección y el arco de 90' que debe imprimirse a la rotación de la cabeza para su transformación en OP.

El fórceps es una pinza destinada a tomar el polo cefálico en el canal del parto y extraerlo haciéndole cumplir los tiempos del mecanismo de parto. Consta de dos ramas articuladas formadas cada una por una cuchara y un mango. Sus acciones principales son: prensión, tracción y rotación. · El fórceps se aplica en la madre para tomar la cabeza fetal. Aplicación, Es la relación entre el plano de las cucharas y el diámetro pelviano comprendido entre las mismas. Puede ser directa, oblicua o trasversa. Toma. Es la relación entre el eje de las t,Jcharas y el eje mayor de la cabeza fetal. Puede ser simétrica -ideal, invertida- o asimetrica -frontomastoidea-. Indicaciones. Maternas generales y locales u obstétricas; fetales y ovulares. Condiciones. Dilatación completa, bolsa de las aguas rota, presentación mínimo en tercer plano y feto vivo (relativa). Reglas de aplicación. En las aplicaciones directas se debeni colocar primero la rama izquierda. En las oblicuas se colocará primero la rama posterior. Colocación de la primera rama. En un solo movimiento de Jos mangos de arriba abajo y de afuera adentr.o, para seguir la curvatura cefálica y la pelviana. Colocación de la segunda rama. Se agrega un movimiento de traslación de la segunda cuchara para enfrentarla con la otra. Este se integra a los anteriofes conformando un solo movimiento complejo (movimiento en espiral de Madame lacha pelle).

Articulación. Colocación del sistema tractor. Accionar del fórceps: acción tractora y acción rotad ora. Desarticulación y desprendimiento espontaneo del polo cefa/ico.

--~

' .......--.

700

1J.lAS OPERACIONES OBSTETRICAS

FETOTOMIAS

Ventosa obstétrica Este es un método conocido desde el siglo XIX, cuyo principio se basa en la extracción del ovoide cefálico mediante una ventosa adherida a su cuero cabelludo que, por presión negativa, produce un tumor serosanguíneo en forma artificial. Simpson ideó en 1851 una ventosa de goma para ese fin, pero la imperfección de su instrumento hizo que fracasara su empleo. Posteriormente se han construido varios modelos que también por ser defectuosos o poco prácticos cayeron en el olvido, hasta que Malmstriin (1954) dio a conocer un modelo que en la actualidad se ha difundido universalmente, al que denominó ventosa

obstétrica (vacuum extractor). De la misma forma que con el fórceps, la ventosa obstétrica bien indicada y aplicada con buena técnica resulta un instrumento útil para resolver en muchos casos distocias del parto. El aparato consta de tres partes: a) ventosa o copa de sucr.ión; b) sistema de tracción, y e) sistema de vado. La copa o cazoleta puede ser metálica (rlgida con menor frecuencia de fracaso de desprendimiento de la superficie aplicada) o de material sintético plástico (semirrlgida más·suave para el cuero cabelludo fetal pero con mayor fracaso de desprendimiento) (Bofill, 1996). Su forma es semiesférica, de fondo plano y poca altura, y su di<imetro puede ser de 40, 50 o 60 mm. Se aplica de preferencia en el vértice cefálico, estableciéndose el vacío lentamente con el dispositivo ad lwc (0,1 kg/cm2

cada 2 minutos, hasta llegar a 0,5 o 0,6 kg/cm2). Para la formación del tumor serosanguineo la aspiración puede hacerse en 1 1/2 a 3 mi~utosr.pero no existen diferencias apreciables con respecto a la aspiración en un periodo más largo -10 minutos- en lo que a escape de la ventosa se refiere. Una tracción en la ventosa de 0,6 kg/cm2 resulta suficiente (16,8 kg), y no es aconsejable sobrepasar dicha cifra. Se tracciona siguiendo el eje de la copa y de la pelvis. deprimiendo aquélla hacia atrás. La tracción puede ser continua o intermitente. Es preferible sincronizarla con las contracciones uterinas y los esfuerzos de pujo. La misma se inicia en la dirección del eje del canal del parto y normalmente en el momento de implantación de la ventosa. las condiciones e indicaciones son similares a las del fórceps. la intervención puede realizarse sin anestesia; no es aconsejable la anestesia general, para no influir sobre las contracciones y los esfuerzos de pujo. Si bien la ventosa tiene como cualidad el posibilitar la terminación artificial del parto prescindiendo de la altura de la presentación, su lentitud la torna inadecuada para remplazar al fórceps en los casos en que se impone la terminación rápida del mismo. Además, el fórceps posee cualidades que la ventosa no puede reproducir (flexión, rotación). Su aplicación está contraindicada en los fetos de pretérmino. Complicaciones del procedimiento y su comparación con el fórceps (cuadro 13-3). Un metaanálisis sobre 12 ensayos clínicos controlados que estudiaron

resultados materno-perinatales de la ventosa obstétrica vs. ·el fórceps muestra que el porcentaje de fracasos para terminar el parto distódco por via vaginal es mayor can la ventosa que con el fórceps. la ventosa tiene ventajas sobre el fórceps como la de producir menor riesgo de lesiones cervicovaginales y perinea les, menor necesidad de anestesia y menar proporción de casos con dolor perineal fuerte a las 24 horas del parto. Pero la ventosa, además de producir el tumor serosanguineo que es un riesgo conocida e inherente a su aplicación producido por el vacío de lá cazoleta, aumenta el riesgo en el recién nacido de cefalohematoma y de hemorragia de la retina (Jahanson, 2004). También con la ventosa se encontró que debido al aspecto (modelajc) que presenta la cabeza del recién nacido, preocupa más a las madres el futuro del niño, en especial si ellas no han sido debidamente informadas de la reversibilidad del daño. Se sabe que la frecuencia de aparición de estas lesiones y su intensidad guardan relación directa con la excesiva duración de la aplicación de la ventosa y con su tracción indebida. Como consecuencia de una mala técnica pueden producirse con la ventosa obstétrica excoriaciones en el cuero cabelludo y, excepcionalmente, necrosis y hasta el desprendimiento del misma. La mala práctica también puede producir a!i¡Jiración de las partes blandas del canal (cuello uterino, vagina, etc.) (esto último se evita separando de la cazoleta las partes blandas maternas can un dedo mientras se inicia el vado aplicada sobre el cuero cabelludo del feto).

Cuadro 13-J. Ventosa obstétrica 't.>. f~rceps FETOTOMIAS Resul/ados

N' de asludios

Fracaso del parto con el instrumento

Nrldecasos

2649

seleccionado

Mélodo es/adlslico

Odds Ralio IIC 95%)

Magnitud del efecto

1,69 [1,31, 2,191

Uso de anestesia regional o general

5051

Odds Ralio IIC 95%]

0,59 [0,51' 0,681

LesiJjn malerna significativa

2582

Odds Ralio [IC 95%{

0,41 10,33, 0,501

561

Odds Ralio [IC 95%]

2,17 [1,19, 3,94]

Preocupación de la madre por el niño Dolor perineal severo a las 24 horas

495

Odds Ralio [IC 95%)

0,54 [0,31, 0,93}

Punlaje de Apgar <7 al1er. minuto

622

Odds Ralio IIC 95%}

1,13 [0,76,1,681

del parlo

Puntaje de Apgar <7 al 59 minuto

Cefalohemaloma

Lesiones del cuero cabelludo/cara

(sin celalohematoma)

1545

Odds Ratio IIC 95%]

1,6710,99, 2,811

1966

Odds Ratio [IC 95%]

2.38 11,68, 3,37)

2330

Odds Rallo IIG 05%]

0,8910,70, 1,131

Hemorragia reliniana

445

Odds Rallo IIC 95%}

1,99 fl,35, 2,96)

Capacidad audiliva anormal confir-

232

Odds Ralio [IC 95%{

1,6610,54, 5,06¡

232

Odds Ratio IIC 95%]

1,3810,47, 4,05)

mada/sospechada

Estrabismo/sospecha de visión

anormal

(Tomado de Johanson, 2004.)

Merced a las faciliáades para realizar una cesárea segura en la gran mayoría de las maternidades, las fetotomias, que son más riesgosas, casi no se realizan, salvo en especialisimas circunstancias. Definición. Se denominan de este modo las operaciones que tienen por objeto reducir el volumen de un feto muerto en el útero destruyendo su integridad y facilitando con ello su extracción. Estas intervenciones son numerosas y distintos los procedimientos destinados a ese fin. Fetutomla cefálica. Es aquella que se realizo sobre la cabeza del feto. Según las necesidades de mayor o menor reducción, existen: a) La craneotomia, si dicha necesidad es mínima, operdción que tiene por objeto la perforación del criÍneo a fin de evacuar la maso cerebral y disminuir la resistencia y el volumen de la mismo. El instrumento m¡is usado es el perforador de Blol. Terminado el procedimiento, el parto puede abandonarse a sus propias fuerzas. b) La craneoclasia, cuando es necesaria una reducción mayor. Es una operación consecutiva a la craneotomia, que reduce parcialmente el cr;ineo y permite, de esa manera, la

701

extracción de la cabeza. orientándola para salvar los diámetros menores de la pelvis. El instrumento que se utiliza es el craneoclasto de Braun. e) La basiotripsia, también previa ctaneotomia, cuando es menester obtener una notable reducción, pues con este procedimiento se destruye totalmente la arquitectura del cráneo, tanto en su bóveda como en ~u base. El basiotribo de Tarnier es el más conocido de los medios usados para esta.tccnica. Fetotamfa raquldea. Es aquella que se realiza a nivel del cuello o del tronco, seccionando lntegramentc la columna· vertebral y las partes blandas que la rodean. Se utiliza la tijera de Dubois-Tarnier, que tiene como caracterlstica una considerable longitud y potencia. Según las circunstancias. presenta las siguientes variaciones técnicas: a) cervical, si la sección se realiza a nivel del cuello; adopta también en este caso los nombres de decolación o decapitación; b) troncular, si se produce a nivel del tronco, sea en el tórax o en el abdomen, denominándose asimismo de troncación o toracotomla. Otras fetotomlas: a) la cleidatomia o sección de la clavícula; b) la braquiotomia o sección del brazo; e) la cspondilotornía o sección de la columna vertebral; d) la evisceración o vaciamiento del tórax o del abdomen. Condiciones. a) la pelvis debe medir más de 5 cm a nivel del conjugado verdadero. Conviene dejar bien establecido que las pelvis inferiores a,la medida indicada son infranqueables, y en tales condiciones la operación cesárea encuentra su más absoluta indicación. b) El cuello debe estar completamente dilatado al comenzar la intervención. e) la bolsa de las aguas debe haberse roto. d) la presentación ha de estar absolutamente fijada, hecho que con Frecuencia no está cumplido, por lo que deberá procurarse artificialmente como una imprescindible exigencia operatoria. ' Indicaciones. En el momento actual estas operaciones quedan restringidas a: · 1) lletencíón de hombros por distocia irreducible con feto muerta y ante el fracaso de las maniobras obstétricas habituales de extracción y de la deidotomla, con la cabeza fetal ya expulsada y el cuerpo retenido por Jos hombros la cesárea no resuelve el caso. la única solución es la decapitación con el objeto de reducir el diámetro biacromial, extrayéndose luego al feto traccionando de sus brazos. Esta maniobra, relativamente fácil de realizar, es la m<Ís apropiada y la menos traumática para la madre. 2) Retención de cabeza ultima en el parto pelviano. Ante el fracaso de las maniobras obstetricas habituales de extracción y con el feto muerto, antes se practicaba una craneotomia seguida o no de una craneoclasia o basiotripsia. Esta maniobra es peligrosa por el riesgo de provocar con los instrumentos un traumatismo accidental de las partes blandas maternas {desgarros, rotura uterina) por lo que con un feto muerto la solución r.s la separación del cuerpo ya expulsado por decapitación seguida inmediatamente de una cesárea para la extracción de la cabeza fetal. Si la retención de la cabeza última es causada por una hidrocefalia, si el feto está muerto podria estar indicado el procedimiento de Van Huevei-Tarnier, que consiste en realizar una incisión trasversal en un espacio intervertebral del dorso fetal. Abierto el canal raquídeo, se introduce una sonda de Nélaton hasta la cavidad craneana para que drene el liquido cefalorraquídeo y se reduzca el volumen cefálico, permitiendo así su extracción.

·---./

702

OPERACIÓN CESÁREA

13. lAS OPERACIONES OBSTÉTRICAS

OPERACIÓN !!:ESÁREA La operación cesárea tiene por objetivo la extracción del feto a través de la incisión de las paredes del abdomen y del útero. Frecuencia. Es muy variable. las cifras más altas se registran principalmente en ~entras especializados de alta complejidad y concentración de patologlas. En las instituciones que exhiben buenos resultados perinatales la tasa global de esta operación oscila entre un BOJa y un 220/o. En Occidente a partir de lá decada de 1970 la tasa de cesáreas fue en continuo aumento. Para el final del siglo pasado en los Estados Unidos de Norteamérica la tasa global rondaba el220fo (V~ntura, 2000). En el momento actual cuando se sobrepasa esta cifra la cesárea no siempre resulta benefi~iosa ni para la madre ni para el niño y tampoco lo es para los costos y las estadísticas hospitalarias. En ciertas instituciones de algún pais de America Latina¡ ha llegado a ser tan abusiva que sobrepasó el 800fo del total de los naci· mientos. El aumento de la frecuencia;observado en las últimas décadas se debe, en América Latina, a varios factores donde unos están sustentado~ ética y científicamente mientras que otros no tienen justificación: a} La disminución de sus (iesgos entre los que se pueden citar la eficacia preventiva de los antibióticos, los bancos de sangre segura, la mejor técnica anestésica, etc. b) la proscripción de los partos vaginales operatorios en planos pelvianos altos.. e} Las nuevas indicaciones para la cesárea sustentadas en mejores r~sultados perinatales como por ejemplo en la presentación pelviana al término de la gestación (Hannah 2000). d} la menor oportunidad del operador para adquirir habilidad en las maniobras por la vía vaginal. e) los servicios de obstetricia deficientes que no cuentan las 24 horas con las condiciones obstétricas y neonatal~s esenciales (anestesista, neonatólogo, sangre segura, etc.), por lo que se apresuran decisiones para terminar los partos inicia~os en horarios restringidos en que se cuenta con esta cobertura indispensable. Sin estos apremios algunos partos podrian evolucionar espontáneamente evitándose cesáreas innecesarias. f) la falta de una segunda opinión profesional para compartir la indicación de la cesárea. g) la influencia de las demandas legales sobre la toma de decisiones de los médicos. A pesar de la falta de asociación entre la cesárea y la reducción de los problemas neurológicos infantiles (parálisis cerebral, convulsiones) (Scheller, 1994; Lien, 1995), en los Estados Unidos de Norteamérica el reclamo predominante en los litigios por mala praxis obstétrica fue no haber realizado una cesárea para evitar un resultado neurológi-

co neonatal adverso o una parálisis cerebral (Physicians lnsurance Association of America, 1992). Por último se debe reprobar el abuso de la cesárea cuando privan en su elección factores extramedicos (económicos, comodidad del equipo de salud, etc.) que pueden llevar a un perjuicio de la madre y de su hijo.

Indicaciones Las indicaciones de la cesárea ya se han desarrollado en los distintos capitulas de este libro, en donde se discuten las circunstancias que requieren esta intervención. Las indicaciones pueden ser absolutas o relativas. Entre las absolutas se pueden mencionar la desproporción fetopélvica, la placenta previa oclusiva, la inminencia de rotura uterina, la rotura uterina, la presentación pelviana en el feto único al termino de la gestación (Hannah, 2000), etc. Son casos en los cuales la cesárea es la única técnica a tener en cuenta como forma de terminación del parto. las indicaciones relativas son aquellas en que se elige la cesárea como la mejor alternativa en circunstancias- en que ·se plantea también alguna otm opción. Son casos que por lo tanto tendrán que ser analizados detenidamente antes de adoptar una decisión. Por ejemplo, la cesárea previa es para algunos indicación de cesárea por el riesgo de rotura de la cicatriz uterina durante el parto. Actualmente se considera que, si no se repiten los motivos de la primera intervención o no existe otra indicación, si se reúnen los criterios, debería permitirse el parto normal bajo observación cuidadosa. los criterios de selección para intentar un parto vaginal en mujeres con cesareas previas son: una o dos cesáreas segmentarías previas, sin otras cicatrices o rupturas uterinas previas, pelvis normal y sin desproporción fetopélvica, feto único en presentación cefálica y prueba del parto bajo extrema vigilancia en una maternidad que garantice las condiciones obstétricas y neonatales esenciales (ACOG, 1999). Bajo estas condiciones la prueba del parto vaginal después de una cesárea previa se está empleando con un crecimiento gradual. Un grupo de trabajo del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG Task Force on Cesarean Delivery Rates, 2000) recomendó para el año 201 O en los Estados Unidos de Norteamérica una tasa global de parto vaginal de 37% luego de una cesárea segmentaría en mujeres con embarazos linicos de 37 semanas o más en presentación cefálica. A veces es necesario realizar una cesárea por una serie de causas asociadas, ninguna de las cuales justificaría la intervención si se considerara aisladamente. Cuando se dan varias "indicnciones parciales" puede haber mayor peligro en el parto por vía vaginal, de

modo que a veces estas, al sumarse, crean una verdadera indicación en conjunto. A veces la indicación puede preverse con anticipación, y con tal motivo la intervención realizarse sin premura, como cualquier operación (cesárea electiva); otras veces ·la indicación surge en forma súbita, por accidente en el embarazo o en el parto (cesárea de urgencia). Las indicaciones pueden ser maternas, fetales y ovulares:

Palologias locales

Distocia ósea Distocias dinámicas Distocia de partes blandas Tumores previos Rolura ulerlna Cesárea anterior Plásticas vaginales previas Herpes genital activo

Patologias sistémicas

Preeclampsla Hipertensión crónica grave NefropaUa crónica Tuberculosis pulmonar 1 grave

Maternas

Fracaso de la Inducción

Colocaciones viciosas

Fetales

Situación trasversa Pelviana con feto único al termino de la gestación Frente Cara

Macrosornfa letal

Vllalldad fetal compromellda ·

Sulrimlento felal agudo Rentricclón del crecimiento intrauterino Enlermedad hemollllca fetal grave Muerte habllual del lelo

703

Cesárea segmentaría La cesárea segmentaría es la opera~ión más practicada en el presente a causa de que ofrece mayores seguridades inmediatas y tardías. Se pueden puntualizar en ella las siguientes ventajas: a) Con una laparotomía más pequeña se aborda al útero en un punto declive de la cavidad peritoneal, donde la serosa es más resistente y no se tropieza con el epiplón ni el intestino, disminuyendo el manipuleo. b) En esa región el peritoneo puede ser despegado y permite luego una buena peritonización, con menor probabilidad de adherencias posteriores. e} La menor vascularización del segmento produce menos hemorragia, y como se trata de una zona delgada y pasiva, después de la expulsión del huevo es más fácil de suturar y en reposo cicatriza mejor. d] El asiento fijo y bajo de la herida proporciona, en caso de infección, mejor bloqueo y defensa. Técnica. En la época actual no es necesario describir las variadas técnicas utilizadas en otro tiempo. las cesáreas segmentarías extraperitoneales, puras o por artificio, ya no se justifican. En este momento se practica la cesárea baja, segmentaría, suprasinfisial, trasperitoneal, que se describe en detalle. la preparación del acto operatorio (cirujano, ayudante y campo) es similar a la de cualquier operación abdominal. la paciente estará en decúbito dorsal y la mesa en posición de Trendelenburg moderada. Incisión de la pared (fig. 13-47). Debe hacerse con cuidado, ya que en el embarazo su espesor· puede disminuir y es fácil herir los órganos subyacentes. las incisiones que se pueden practicar son dos: la mediana infraumbilical y la trasversal o de Pfannenstiel.

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Desproporción letopelvlca Ma1emo1e1a1es Parto detenido 1

Ovulares

Placenta previa '1 Desprendimienlo norrnoplacenlarlo Procidencla del cordón

·.-._./

Contraindicaciones En el momento actual la cesárea no tiene virtualmente contraindicación alguna, excepto el hecho de no estar correctamente indicada.

Técnicas operatorias la histerotomla se realiza generalmente a nivel del segmento inferior (cesárea segmentaría) y excepcíonalrnente a nivel del cuerpo uterino (cesárea corporal]. Anestesia. las técnicas se describen al comienzo de este capitulo.

Rg. 13-47. Incisión de la pared abdominal en la cesárea segmentaría. Unea llena, incisión mediana infraumbilical. Unea entrecortada, incisión trasversal o de Pfanncnstiel.

704

1 1

·1 1 1

OPERACIÓN CESÁREA

13. lAS OPERACIONES OBSTETRICAS

Incisión mediana infraumbilical. Se hace una incisión mediana, de unos 15 cm de longitud, entre el pubis y el ombligo. En las cesáreas iterativas se reseca la cicatriz anterior. Se incide verticalmente la aponeurosis. La abertura del peritoneo se hace en el punto superior de la incisión para no herir la vejiga, que a veces tiene una situación muy alta, efectuando un pliegue con pinzas. Se efectúa un ojal con bisturí e incisión vertical con tijera. Incisión trasversal o de Pfannenstiel. La incisión se practica en el surco suprasinfisial, siguiendo una trayectoria trasversal arqueada. La hemostasia debe realizarse cuidadosamente por cuanto se seccionan muchos vasos. La apertura de la aponeurosis se hará también trasversalmente, después de Jo cual se la separará de Jos musculos rectos y piramidales disecando en forma roma hacia arriba y abajo; en cambio, la línea alba, que se hallará en el centro del campo operatorio, se seccionará a tijeru, también en dirección al ombligo y al pubis. La separación de los músculos rectos y la apertura del peritoneo se realizan siguiendo la misma técnica que para la incisión longitudinal. Con cualquiera de ambas incisiones, una vez que se ha abierto la cavidad peritoneal, se cubren los bordes de la herida con compresas de gasa. La exposición del campo operutorio se realiza mediante una valva suprapubiana. Se introducen compresas aisladoras a los lados y hacia el fondo del útero para disminuir la propagación abdominal de liquido amniótico, sangre o meconio. Elección de la incisión. Ambas incisiones presentan ventajas e inconvenientes que impiden sistematizar su uso. La mediana tiene la ventaja de realizarse más rápidamente que la trasversal en manos igualmente hábiles. El tejido celular subcutáneo y el plano muscular sangran menos, por lo que la hemostasia no requiere un cuidado tan riguroso, permitiendo ahorrar tiempo, a la vez que los hematomas y las supuraciones posoperatorias ocurren con menos frecuencia. Finalmente, la incisión mediana ofrece un campo operatorio mayor y más fácilmente ampliable mediante su prolongación hacia arriba, hecho de trascendencia cuando la operación puede ser dificultosa (obesidad, feto grande, placenta previa anterior, etc.) o cuando sobreviene una complicación (hemorragia por inercia o por rotura de la arteria uterina, extensión de la incisión del útero, etc.), sobre todo si ésta obliga a realizar una histerectomia. Por Jo contrario, presenta el inconveniente de que las eventracioncs posoperatorias son más frecuentes que en la incisión trasversal y además la cicatriz es menos estética, circunstancia no despreciable, ya que generalmente se opera en mujeres jóvenes. La elección de la incisión deberá hacerse de acuerdo con el buen juicio critico del operador, basado en su propia habilidad quirúrgica, en la indicación de la operación, en las dificultades que se presume encontrar, en la posibilidad de realizar la mejor profilaxis de las eventraciones posoperatorias, y recordando que la estética es un aspecto a considerar en la decisión. Así,

por ejemplo, si se trata de una cesárea electiva en una paciente delgada, con un feto de tamaño normal, y durante la cu¡¡lno.se presumen complicaciones, es lícito decidirse por una incisión trasversal, pues se supone que el exceso de tiempo que exige y el menor campo operatorio no ofrecerán inconvenientes. Pero si existiera alguna emergencia, el feto fuera grande, la paciente obesa y hubiera posibilidad de complicaciones, sería más correcto decidirse por la mediana.

Incisión del peritoneo uterino y desprendimiento vesical. La incisión del peritoneo visceral se hace por encima de la vejiga. Reconocido el fondo de saco vesicouterino, se efectúa un ojal1 o 2 cm más arriba, zona donde el peritoneo está menos adherido. Se Jo secciona trasversalmente unos 12 cm. Después de tomar su burde inferior con una pinza, se Jo desprende (y con él la vejiga) a dedo, con una tijera curva de punta roma cerrada, o con una pinza montada con una gasa (figs. 13-48 y 13-49); de la misma manera se hace hacia arriba para separar el colgajo superior; en este desprendimiento hay que proceder con cuidado para no lesionar Jos plexos venosos que asientan por debajo. Si se efectúa una incisión trasversal del segmento inferior, procedimiento que se aconseja, el despegamiento peritoneal necesario es mínimo, Jo cual resulta ventajoso por los menores riesgos de hemorragia venosa y de celulitis. Si se va a realizar una hislerotomía longitudinal, se debe desprender la vejiga bien hacia abajo. Sección del segmento inferior. La histerotomia puede realizarse: 1) en dirección trasversal (técnica de Munro-Kerr); 2) en dirección longitudinal (técnica de i<ronig-Opitz). Incisión trasversal (técnica de Munro-Kerr). Con esta ti:cnica se practica una abertura arciforme de concavidad superior. Esta forma de abordar el Litera facilita la sutura posterior de la brecha, produce una mejor .cicatriz y permite que la operación sea realmente segmentaría cuando la porción baja del (Itero tiene poca amplitud o cuando existen adherencias de la vejiga. En la linea media y a unos 4 cm por encima de la vejiga, se efectúa un ojal con una pinza tipo Kocher, perforándose el segmento y las membranas (fig. 1350). Esta maniobra, que debe ser realizada con cuidado para no herir al feto, también puede efectuarse con bisturf. Por este ojal se introducen ambos índices y se separan las fibras musculares por divulsión hacia ambos lados, realizando una sección trasversal de 12 a 15 cm (fig. 13-51 ). La sección también puede llevarse a cabo con tijera de punta roma. El ayudante, mieniras tanto, aspira la sangre y el liquido amniótico con el aspirador eléctrico para evitar que pasen al abdomen. Incisión longitudinal (técnica de Kronig-O~itz). Mediante un separador acodado, tipo Breisky, el ayudante aparta y protege bien la vejiga. Con el bisturí, el operador hace un ojal longitudinal arriba, en la línea

media del segmento; por él, con una tijera recta de punta roma, sigue cortando hacia abajo, tomando todas las precauciones para no herir al feto. Extracción del feto y de los anexos ovulares. La extracción fetal puede verse dificultada por la valva suprapubica, en cuyo caso se la retirara momentáneamente. En presentación de vértice y móvil se introduce la mano por detrás de la cabeza, se hace girar el occipucio o el rostro hacia la pared uterina y se desliza por la

Rg. 13-48. Incisión trasversal del peritoneo visceral. Despegamiento del colgajo inferior y la vejiga.

herida, apoyando la m<Jniobra con la presión ejercida sobre el fondo uterino con la otra mano o por la mano de un ayudante (fig. 13-52). Si esto no se consigue se puede recurrir a la aplicación del fórceps. En caso de dificultad es necesario agrandar la incisión. En las presentaciones podálicas y en la situación trasversa se hace la extracción por las nalgas, valiéndose de Jos pies y extrayendo la cabezo última por una maniobra parecida a la de Mauriceau. En Jos casos de

Rg. 1J-49. Separación hacia abajo del colgajo peritqneal inferior con la vejiga.

.!'?· Rg. 13-50. Apertura del segmento inferior con una pinza de Kocher.

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Rg. 13-51. Apértura trasversal por divulsión digital.

• 706

13. lAS OPERACIONES OBSTErRICAS

Hg. 13-52. Extracción de la cabeza fetal¡¡ través de la histerotomia.

. placenta previa, para llegar al feto es necesario pasar a través de los cotiledones o rechazarlos. Una vez extraído el niño se ,procede a facilitar el · alumbramiento con la inyección endovenosa de 5 Ul de oxitocina. El ayudante, mientras tanto, sigue usando el aspirador. El operador toma ambos labios de la brecha uterina con pinzas de aro. Con las primeras contracciones se desprenden la placenta y las membranas. Algunos pbusan de la maniobra de extracción manual (casi de rutina) de la placenta. Una revisión que incluye tres ensayos clínicos controlados mostró que la extracción manual de la placenta en comparación con el desprendimiento espontáneo de la misma, puede causar más daños que beneficios, al aumentar · la pérdida de sangre materna y el riesgo de endometritis posparto (Wilkinson, 2003). El alumbramiento manual esta indicado si el desprendimiento espontáneo se demora o la hemorragia es importante. Si la cesárea fue realizada sin dilatación cervical, conviene dilatar suavemente el orificio interno desde . la cavidad uterina con una bujía de Hegar fina que se descartará inmediatamente del material estéril. Con esta maniobra se garantiza la fácil expulsión de sangre y coágulos, que ayudará a la retracción uterina. Cierre del útero. Se vuelve a ~alocar la valva para tener buen campo. Se pueden efectuar puntos en Xen ambos ángulos con la finalidad de asegurar la hemostasia y facilitar la sutura de la incisión (fig. 13-53). El segmento inferior se sutura en un:o o en dos planos. En la su tu m en dos planos, el primero, en sutura continua, toma todo el espesor de ambos labios musculares de la herida, con excepción de la mucosa. El segundo, también músculo-muscular, invaginante del primero, se efectúa con puntos en X o en sutura continua. La sutura en dos planos se esta abandonando en beneficio de la síntesis en un solo plano, ya .que se ha demostrado que con ésta se logra una cicatrización tan buena como con la primera y una menor deformación de la cavidad del útero (ORO, 19 IC 959/o 0,05-0,69) (Enkin, 2003). la sutura en un solo plano se realiza con pun-

OPERACIÓN CESÁREA

tos perforantes en Uo en X(son preferibles los primeros, por cuanto producen una buena hemostasia, menos necrosantes que los segundos), o bien con sutura continua con punto pasado (fig. 13-54). Con cualquiera de ambas técnicas, el último paso consiste en rehacer el peritoneo visceral con una sutura continua, uniendo el colgajo superior con el inferior peritoneo vesical (fig. 13-55). Se ha sugerido que la sutura peritoneal durante la operación cesárea podría ser evitada sin efectos adversos. Una revisión que incluyó cuatro ensayos controlados y reclutó 1194 embarazadas, mostró que se ahorra entre 4y 8 minutos de tiempo operatorio y menor costo de suturas. No se encontró diferencias significativas en la morbilidad posoperatoria. Dado que tres de los estudios presentaron problemas metodológicos con grados de sesgo importante los revisores concluyeron: "Los datos son insuficientes como para justificar un cambio de práctica. Lo que indica la evidencia disponible es que no es probable que dejar el peritoneo sin suturar sea peligroso a corto plazo, e incluso puede ser beneficioso, pero se desconocen los efectos a largo plazo" (Enkin, 2003). Cierre del abdomen. Para ello se procede en primer termino a la· extracción de las compresas aisladoras, a la limpieza de la cavidad abdominal, a la eliminación de valvas y separadores, al cambio de campos y a la verificación de la buena retracción uterina. La pared abdominal se sutura por planos, segun la técnica habitual, comenzando por el peritoneo parietal en forma continua. La sutura del plano muscular es imprescindible y requiere un cuidado muy especial, por cuanto las embarazadas presentan una marcada diastasis de los rectos anteriores que puede dar lugar a eventraciones si no

es reparada correctamente. Si se ha operado con la incisión trasversal, inexorablemente se habrán abierto ambas vainas de los rectos, por lo que la sutura muscular no plantea dificultades. Se realiza mediante · puntos de aproximación en U. Si se ha efectuado la incisión mediana, lo habitual es que al incidir la aponeurosis se haya abierto sólo una de las vainas y se encuentre al descubierto un solo músculo recto. Se la incide en el borde interno y en toda su extensión y luego se la diseca hasta poner al descubierto todo el músculo. A continuación se suturan ambos rectos anteriores con la técnica ya mencionada. Luego se sutura la aponeurosis con puntos separados. En el tejido celular subcutáneo se ponen puntos de acercamiento. Existe una tendencia a usar elementos de sutura de material sintético reabsorbible Por fin se sutura la piel con algodón, hilo, seda u otros materiales. Terminada la operación se exprime el útero a través de la pared abdominal para eliminar los cmigulos que pueda contener. La herida se cubre con gasas mantenidas con cinta adhesiva. Medidas generales y posoperatorio. Durante el acto operatorio se instala una perfusión intravenosa de solución fisiológica o glucosada, sólo se remplazará por sangre segura en caso necesario. La administración profiláctica de antibióticos a la madre, luego de la extracción fetal reduce el riesgo de presentar infecciones graves durante el posoperatorio (OR 0,24 IC 95% O, 18-0,33) (Smail, 2003). En el posoperatorio inmediato se utilizan analgésicos. Se alimenta precozmente a las pacientes, primero con liquidas y luego con sólidos, lo cual disminuye la necesidad de administración de liquidas parenteralcs

707

(Mangesi, 2003). El levantamiento se efectúa también dentro de las primeras 24 a 48 horas de la operación. Las suturas cutáneas en caso de r¡o usar material reabsorbible, son retiradas al séptimo día, según el tipo. Operaciones agregadas. La cesarea debe limitarse a su objetivo, sin aprovechar la ocasión para realizar operaciones sobrea1iadidas, con excepción de la esterilización si estuviera indicada. Accidentes y complicaciones. Pueden producirse durante la operación (complicaciones inmediatas) o después de un tiempo de practicada la misma (complicaciones mediatas y tardías). Entre los accidentes inmediatos está la herida de la vejiga, que se repara mediante sutura en dos planos con aguja atraumática, a lo que se añade la colocación de una sonda permanente durante 10 días. Pero la más frecuente e importante de las complicaciones es la hemorragia; puede originarse en la superficie de sección del segmento o en el sitio de inserción placentaria. la hemorragia de la herida uterina se cohibe apresurando la evacuación y la sutura; la originada en el sitio de inserción placentaria, como ocurre por la atonla uterina, se combate con los medios habituales (masajes y oxitócicos) (cap. 12). También puede producirse una hemorragia si la herida uterina trasversal se extiende hacia el costado del útero y aun hasta su cara posterior, interesando la arteria uterina. En ese caso, luego de pinzarla, se ligará la arteria en sus dos cabos, distal y proximal, y se suturará la herida en toda su extensión. La serosa visceral, y con ella la vejiga, pueden estar muy adheridas u ofrecer venas de· gran calibre en su vecindad. La incisión trasversal elude el primer obstáculo y la suavidad o la ligadura de los vasos el segundo.

....

Fig. 13-53. Sutura continua del segmento inferior.

Hg. 13-54. Sutura del segmento inferior con puntos en X.

Fig. 13-55. Sutum del peritoneo visceral. \,__.;

708

BJBLIOGRIIFIA

13. LAS OPERACIONES OBSTÉTRICAS

La delgadez del segmento expone a que se hiera al ni1io durante la apertura del mismo; si el obstetra está prevenido y usa la técnica descrita, evitará este accidente. Cuando existan dificultadés para extraer al feto deberá ampliarse la abertura; la incisión trasversal se completa con una longitudinal en la linea media, extendida hacia arriba. La longitud de la prolongación debe adecuarse a las necesidades; oscila por lo general entre 4 y 6 cm. La dificultad para la extracción de los anexos ovulares se resuelve por el alumbramiento manual mientras no se presente una placenta accreta. Un accidente que es necesario evitar y que, aunque aparentemente grosero, ocurre de cuando en cuando con la incisión trasversal, es la sutura por error del labio superior de la histerotomía con la pared posterior del utero. Entre las complicaciones mediatas, la más importante es la peritonitis. Puede ocurrir por contaminación primaria durante el acto operatorio (infección por el operador, instrumental, etc.) o por propagación secundaria desde la cavidad uterina contaminada. la oclusión intestinal (hoy rara), casi siempre secundaria a una reacción peritoneal [ileo paralitico), se combate con la terapéutica conocida. Como accidentes tardíos pueden observarse adherencias uteroparietales, del intestino o epiplón, fistulas uteroparietales, bridas o adherencias que pueden ocasionar una oclusión intestinal mecánica tardía. Son frecuentes la diastasis de los rectos y las cventraciones consecutivas a la mala cicatrización de la pared a causa de abscesos o hematomas.

Cesárea corporal

Llamada por su antigüedad cesárea clásica, ha sido casi abandonada y debe reservarse para casos excepcionales. Su ejecución exige una laparomia muy extensa, y frente a una infección ovular ello incrementa el riesgo de siembra séptica. La sección del músculo, a pesar de hacerse en la linea media, es muy hemorragipara; los labios gruesos de la incisión, con tendencia a evertirse, son dificiles de reunir con la sutura, y en el posoperatorio la constante actividad del músculo puede anojar los puntos y provocar la dehiscencia de la brecha. La adherencia sólida de la serosa almiometrio hace imposible la buena peritonización; por este motivo se producen secundariamente muchas adherencias que pueden originar oclusión intestinal. Sus indicaciones actuales son muy restringidas. Sólo debe recurrirse a ella en casos de dificultad para abordar el segmento inferi.or o precediendo a la histerectomia en el embarazo con cáncer cervical. Técnica. Incisión de la pared. Laparotomía mediana infraumbilical de 12 a 15 cm de longitud. Incisión del útero. Se hace en la linea media de la pared anterior, sitio poco vascularizado, comenzando 5 cm por encima de la zona de adherencia fija del perituneo. La incisión deberá tener unos 1S cm; se suele acompañar de una abundante hemorragia.

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Extracción del feto y de las anexas. La extracción del niño por los pies es fácil. El alumbramiento se hace manualmente. Sutura del útéro. El primer plano a puntos separados que toma el músculo de ambos lados sin incluir la mucosa. la primera linea de sutura se cubre con una sutura continua, que comprenderá la serosa y las capas más superficiales del músculo. Pronóstico

El pronóstico materno y fetoneonatal de la operación cesárea ha ido mejorando sustancialmente con el tiempo. los adelantos técnicos han determinado en las últimas décadas que la cesarea se haya hecho cada vez más inocua para la madre. la idea de que la cesárea inferioriza a la mujer desde el punto de vista obstétrico ha perdido vigencia. Además, la redefinición de algunas de sus indicaciones ha posibilitado una mayor supervivencia perinatal y un menor traumatismo obstétrico en muchos casos en los que antes se optaba por la via vaginal (ejemplo: presentación pelviana con feto único a término) (Hannah, 2000). Por el otro lado el lema "una vez cesárea, siempre cesárea" se encuentra cuestionado. La tasa global de ruptura uterina en embarazadas con cesáreas segmentarías trasversales previas oscila entre el 0,2 y el 1,5% [ACOG, 1999). Si se respetan los criterios de selección para las pruebas de parto en cesareadas previas esta complicación no deberla superar el 2 por mil.

Esterilización intracesárea la ligadura quirúrgica de las trompas es una intervención destinada a impedir futuras gestaciones. Se puede practicar aprovechando el acto quirúrgico de la cesárea cuando las condiciones previas asilo ameritan. Est<i indicada en aquellos casos en que un nuevo embarazo puede poner en peligro la vida de la madre (cardiopatlas graves, hipertensión maligna, nefropatla crónica) o, donde la legislación lo permite, a pedido de la madre previo consentimiento firmado. Está considerada como un método irreversible pero no es infalible porque en casos excepcionales la trompa puede recanalizarse. Sin embargo su porcentaje de fracasos es el más bajo cuando se lo compara con los métodos anticonceptivos reversibles. La reparación quirúrgica para recanalizar las trompas seccionadas es posible pero la tasa de fracasos para lograr un embarazo es alta. lécnica. Se practica a continuación de la histerorrafia. Todos los procedimientos quirúrgicos actúan sobre las trompas por ligadura simple o doble combinada con la sección y cauterización en caso d.e tener clectrobisturi, con peritonización de los muñones incluyéndolos en los ligamentos anchos o sin ella. En la figura 13-56 se ilustra una de las técnicas empleadas.

Fig. 13-56. Esterilización ~1e-. diante el procedimiento de Pomcroy. Izquierda. Ligadura de la trompa. Derecha. Corte del sector tubario comprendido dentro de la ligadum.

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" Indice alfabético

A abdomen, agudo quirúrgico, durante la gestación, 401 cambios en el embarazo, 67 en el puerperio, 533, 536 palpación, 87 ABO, sistema, 416 aborto, 206, 431 amenaza, 207 anatomía patológica, 207 completo, 208 complicaciones, 209 éonducta clínica y terapéutica, 209 diagnóstico diferencial, 209 diferido, 208 en curso, 208 espontáneo, 207 etiología, 207 evolución, 209 habitual, 209 incompleto, 208 infectado, 208 inminente, 208 por retroversión del útero, 196 provocado, 207 retenido, 208 terapéutico, condiciones e indicaciones, 672 abruptio placr:ntae, 229 Aburel, método, en la interrupción del embarazo, 674 accidente(s], de Baudelocque, 229 del parto, 622 ácido fálico, metabolismo, 150 acidosis fetal, en el sufrimiento fetal agudo, 565 acomodación fetal, 37 al estrecho, inferior, 460 superior, 455, 458 acompañamiento prenatal, 175 acondicionamiento artificial del feto para su tránsito por las vias naturales, 680

acroparestesias, 399 actitud, de la embarazada, 51 fetal, 37 diagnóstico, 88 actividad uterina, 436 efectos de la anestesia, 667 adherencia anormal de la placenta, 236, 631 agentes inhalatorios, en las operaciones obstétricas, 666, 667 aglutinación del cuello uterino, 579 agujero de Botal, 21 alcoholismo y embarazo, 187 alfa-fetoproteina, en el diagnóstico de la rotura de membranas, 244 aloinmunización materna, causas, 418 diagnóstico, 421 alto riesgo materno-perinatal, 143-171 altura uterina, 181 en el embarazo, 121 en el puerperio, 530 en la restricción del crecimiento fetal, 280 medición, 82 y duración del embarazo, 121 y edad gestacional, 181 alumbramiento, artificial manual, 629 atención, 491 contracciones uterinas, 488 desarrollo normal, 492 espontáneo, 490 evolución clínica, 490 hemorragias, 632 normal, 488 tiempos, 488 patológico, 629 amamantamiento, 515 del recién nacido, iniciación, 502 tiempo óptimo, 516 amenaza, de aborto, 207 de parto prematuro, diagnóstico precoz, 257

tratamiento antena tal, 259 de rotura uterina, 625 amenorrea, signo de embarazo, 81 y duración del embarazo, 121 amniocentesis, 109 en el diagnóstico de muerte fetal durante el embarazo, 289 en la enfermedad hemolitica perinatal, 423 trasabdominal, 434 y edad gestadonal, 124 amniografia, 124 amnioinfusión, técnica, 240 amnios, 19, 243 arnnioscopia, en el diagnóstico de muerte fetal durante el embarazo, 289 en la evaluación.del bienestar fetal, 128 amniotomia, indicación, 477 analgesia, ~urante el trabajo de parto, 668 en las operaciones obstétricas, 665 y anestesia para el periodo de expulsión, 668 analgésicos narcóticos, en las operaciones obstétricas, 666 análisis de laboratorio, en el embarazo, 54-56 ana tomla, de la mama, 516 de la pelvis ósea, 44 de los órganos femeninos de la reproducción, 1-7 andrógenos, en el embarazo, 66 anemia(s], control, 173 en la etapa perinatal, 392 ferropénica, 392 fisiológica del embarazo, 54 macrocitica, 396 megaloblástica, 396 por deficiencia de folatos y vitamina 812, 395 prevención, 396

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INDICE ALFABETICO

anencefalia, 613 anestesia, en el preoperatorio, 667 en el trabajo de parto, 668 en las operaciones obstétricas, 665 para el período de expulsión, 668 para la operación cesárea, 668 anestésicos locales, en las operaciones obstétricas, 667 anfimixis, 13 anillo(s), de Bandl, 69, 452, 554, G25 . de contracción, 69, 630 distocias, 554 de Schroeder, 69 vaginal, 453 anomalías, de desarrollo de los genitales internos, 193 de la duración del embarazo, 253 de la estática del útero, 195 de las membranas fetoovulares, 237 del cordón umbilical, 614 anoxia fetal intraparto, 557 antagonistas de la oxitocina, en la amenaza de parto prematuro, 262 anteversoflexión del útero, 196 antibióticos, en la rotura prematura de membranas, 257 anticoagulantes, en el embarazo, tratamiento, 320 anticoncepción, 520 anticonceptivos, características, 520 clasificación, 520 criterios médicos de elegibilidad, 521 de barrera, 526 de emergencia poscoital, 524 definiciones, 520 dispositivos intrauterinos, 521 hormonales, 523 seguimiento, 525 inyectables, 525 orales, 523 químicos, 527 anticonvulsivantes, 307 antígenos, carbohidratos, 416 pcptidicos, 416 antihipertensivos, 307 antiprostaglandinas, en la amenaza de parto prematuro, 261 antirretrovirales, 344 resistencia, 344 uso en el embarazo, 344 antropometría, en el recién nacido, sao fetal, 36, 122 aparato, cardiovascular, en el embarazo, enfermedades, 301 en la embarazada, 58 digestivo, en el feto, 28

INDICE ALFAOETICO

en la embarazada, 62 enfermedades, 386 genital femenino, anatomía, 1 inervación, 7 irrigación sanguínea, 7 modificaciones locales durante el embarazo, 67 tumores, 378 respiratorio, en la embarazada, 59 urinario, en el feto, 28 en la embarazada, 60 enfermedades, 370 apendicitis, 401 apetito, trastornos, 386 Apgar, puntuación en el recién nacido, 499 apoplejla uteroplacentaría de Couvelaire, 230 Arando, conducto venoso, 27 arbovirus, 353 arco, anterior de la pelvis, 45 posterior de la pelvis, 45 Arías-Stella, fenómeno, 218 arritmia(s), cardíacas. en el embarazo, 317 cardiaca fetal, 565 arteria(s); aorta fetal, vclocimetrfa Doppler prenatal, 135 arcuata, velocimetria Doppler prenatal, 134 cerebrales del feto, velocimetría Doppler prenatal, 135 umbilical, velocimetria Doppler prenatal, 135 articulaciones, en el embarazo, 54 Aschheim-Zondek, prueba, 85 asesoramiento genético, 100 asfixia, fetal intraparto, 557 reanimación en el recién nacido, 506 asinditismo, anterior, 458 posterior, 459 asistencia prenatal, 175 aspiración de vellosidades coriónicas, 109 aspirina, en fa restricción del crecimiento fetal, 283 atención, del parto, 467 del periodo de alumbramiento, 491 inmediata del recién nacido, 497 atonía uterina del posalumbramiento, 633 atrofia uteroovárica posparto, 655 audición, en el embarazo, 63 auscultación, en el síndrome de muerte fetal durante el embarazo, 288 fetal, 91 técnica, 92

B bacilo de Doderlein, 72 bacteriuria asintomática, 371 bajo peso al nacer, 251 detección del riesgo, 253 Baldi-Margulíes, signo, 289 Ballantyne-Runge, signo, 271 Ballard, puntaje, 500 Bandl, anillo, 69, 452, 554, 625 signo, 625 Bandi-Frommei-Pinard, síndrome, 551, 625 baño, en el recién nacido, 499 barrera placentaria, 17 basiotribo de Tarnier, 701 basiotripsia, 701 Baudelocque, accidente, 229 diámetro anteroposterior, 96 mecanismo de desprendimiento de la placenta, 489, 490 pelvímetro, 96 betamiméticos, en la amenaza de parto prematuro, 256, 259 bienestar fetal, evaluación, 127 bilitrubina, en el líquido amniótico, 125 biometría fetal por ecografía, 121 biopsia de blastocisto, 111 Bishop, puntaje, 436 blastocele, 14 blastodsto, 14 expansión, 15 · implantación, 16 adhesión, 16 aposición, 16 invasión, 16 blenorragia, 329 bloqueantes del calcio, en la amenaza de parto prematuro, 262 Blot, perforador, 701 8-Lynch, cirugía, 642 bocio, en el embarazo, 367 fetal, 367 influencia sobre el feto, 367 Boero, signo, 268 bolsa, de las aguas, formación, 454 rotura artificial, 484 tipos, 454 serosanguinea, mecanismo de formación, 4GG Bornholm, enfermedad, 352 Botal, agujero, 27 Bracht, maniobra, 604 bradicardia fetal, 562 braquialgia parestesica, 399 Braun, canal, 452 craneoclasto, 701

Braxton-Hicks, contracciones, 436 Brennecke-Schroeder, enfermedad, 209 bridas o adherencias del cordón, 616 Budín, golpe de hacha, 583 maniobra, 89 pelvímetro, 96

e cabalgamiento óseo, 465 cabeza, diámetros y perímetros, 36 fetal, 35 distada por anomalías, 610 modelado, en la presentación, de bregma, 592 de cara, 586 de frente, 569 de vértice, 463 pelviana, 603 última, fetotomia, 689 fórceps, 687 calambres, 400 calcio, en el embarazo, 184 calostro, 67, 517 canal, blando del parto, 47 ampliación, 455 cervicosegmentario, 452 de Braun, 452 del parto, 44 preparación, 443 y móvil fetal, 35-50 pelvigenital, diagnóstico de la capacidad, 93 segmentovaginal, 453 cáncer, de mama, 383 asociado al embarazo, 384 del cuello uterino, 381 candidiasis vaginal, 328 capacidad pelviana, en el embarazo, 74 Capurro, método, 500 carcinoma, de mama, control, 173 tiroideo, 368 Cardiff, técnica, 129 cardiopatías, congénitas, 315 de alto riesgo, 315 recomendacjones, 316 de bajo riesgo, 316 reum;lticas, 319 y embarazo, 314 atención del parto y vía de elección, 323 síntomas y hallazgos, 315 cardiotocografia, en la enfermedad hemolftica perinatal, 423 ·Carné Perinatal, 177 cefalohematoma, 467 diagnóstico diferencial, 467 células, de Hofbauer, 17

fetales en sangre materna, . detección, 112 celulitis pelviana puerperal, 647 • cerclaje, cervical, en la amenaza de parto prematuro, 256 cervicoistmico, 670 cervicitis puerperal, 645 cesarea, 702 accidentes y complicaciones, 707 contraindicaciones, 703 corporal, 708 frecuencia, 702 indicaciones, 702 operaciones agregadas, 707 posoperatorio, 707 pronóstico, 708 segmentaría, 703 tecnicas, 703 Chagas-Mazza, enfermedad, 318,355 prevención, 173 Champetier de Ribes, maniobra, 687 chancro blando de Ducrey, 334 Chiari-Frommel, síndrome, 655 ciática, de la embarazada, 399 de la puérpera, 657 cinc, en el embarazo, se. 185 cincha, cocdgea, 48 precoccigea, 47 circulación, alantoidea o caria!, 26 en el recién nacido, 27 fetal, 19 · materna, 20 placentaria, 19 vitelina, 26 circulares del cordón umbilical, 617 cirugía, correctiva abdominal de Haultain, 637 de B-Lynch, 642 cistitis, 374 citocinas, 412 citomegalovirus, infección, 335 citotrofoblasto, 16 Clark, signo, 626 cleidotomia, 701 Clements, prueba, 126 clivaje y activación del genoma de.! cigoto, 13 cloasma, 53 cloroprocaína, 667 Clostridium perfringens, 214 coagulación, en el embarazó, 56 intravascular diseminada, 633 complicaciones, 636 conducta, 635 definición, 633 diagnóstico, 634 diferencial, 635

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etiología, 633 prevención, 636 cobre, en el embarazo, 58 • coccigodinia, 399 en el puerperio, 657 cóccix, fractura, 399 luxación, 399 colestasia intrahepática del embarazo, 389 colocación fetal, 37 colpocitograma, en el embarazo, 73, 84 en la muerte fetal, 289 condiloma acuminado, 335 conducta, al iniciarse el parto, 469 durante el desprendimiento, 484 durante el periodo de dilatación, 473 durante el periodo expulsivo, 482 frente a las malformaciones uterinas, 195 conducto venoso de Arando, 27 conservación del embarazo, métodos quirúrgicos, 670 constipación, en el embarazo, 186 consulta prenatal, 175 contracciones, contra un obstáculo, lucha, 551 de Braxton-Hicks, 436 en el embarazo, 436 tónicas, 549 uterinas, caracteristicas, 435 dolor, 442 · en el alumbramiento, 488 en el periodo de dilatación, 437 en el periodo de expulsión, 438 en el preparto, 436 funciones, 443 mecanismo de acción, 444 métodos de registro, 435 óptimas, 445 percepción por palpación, 442 prueba de tolerancia fetal, 131 contractilidad uterina, distocias, 546 con traction stress test, 133 contractura uterina, 551 control, del recién nacido, 503 prenatal, 175 contenidos, 179 educativos, 187 cronología, 179 convulsiones, en el embarazo, 302 Coombs, test, 421 cordocentesis, en la enfermedad hemolitica perinatal, 424 cordón umbilical, 18 adherencias, 616 anomalías, 614 de inserción, 617

-...._.-·

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ÍNDICE ALFABETICO

de longitud, 616 de los vasos, 615 de ubicación en relación con el feto, 617 del cordón mismo, 615 brevedad, 616 circulares, 617 cuidados en el recién nacido, 499 hel!)atomas, 616 inflamación, 616 inserción velamen tosa, 617 laterocidencia, 618 ligadura, 486 técnica, 488 nudos, 615 procidencia, 617 rotura, 615 torsión exagerada, 615 tumores, 616 corioamnionitis, 248 coriocarcinoma, 223 anatomia patológica, 223 diagnóstico, 224 evolución, 224 incidencia, 223 sintomatologla, 224 tratamiento, 225 corion, 16 frondoso, 18 leve o calvo, 18 corticoides, en la maduración de la función pulmonar fetal, 263 corticotrofina placentaria, 65 cortisol, en el embarazo, 65 Couvelaire, apoplejía uteroplacentaria, 230 coxalgia y deformaciones de la pelvis, 573

cráneo fetal, 35 craneodasia, 701 craneodasto de Braun, 701 craneotomía, 701 crecimiento, embriofetal, 26 fetal, conducta obstétrica, 283 diagnóstico, 278 ecografla, 280 factores que lo afectan, 275 fisiopatogenia, 277 restricción, 274 riesgos, 279 y fisiología del feto, 24 Credé, maniobra, 630 método, 501 cretinismo endémico, prevención, 173 crisis, en el período de gestación, 400 cuello uterino, aglutinación, 579

ÍNDICE ALFABETICO

borramiento y dilatación, 452 cáncer, 381 caracteristiq¡s fur:cionales, 70 desgarro, 622 dilatación, 443 distocia, 579 edema, 579 estenosis, 580 maduración, 436 con misoprostol, 678 con prostaglandinas, 678 modificaciones en el embarazo, 70 rigidez, 580 tacto, 81 cuerpo, amarillo gravídico, 68 uterino, modificaciones en el embarazo, 68 rotura, 624 cuidado[s), al final del parto y del alumbramiento, 494 preconcepcionales, 172 prenatal, 172-192 control de enfermedades crónicas, 173 defectos congénitos, 173 educación, 174 hábitos y estilos de vida, 174 prevención de infecciones, 172 culmen retropubiano, 45 cureta roma de Pinard, 631 curetaje, en la interrupción del embarazo, 672 curvas de alerta, 479, 481 D Dap t test, 86 de Graaf, folículos, 6 decidua, basal, 18 capsular, 18 parietal, 18 decolación, 701 deformaciones óseas, en la presentación de cara, 586 Demelin, distocia, 554 dengue, 353 dermatitis, herpetiforme de Duhring, 397 papular del embarazo, 397 dermatoglifos, 102 dermografismo en el embarazo, 53 dermopatias, 397 desaceleraciones, precoces, en la frecuencia cardiaca fetal, 449, 562 tardías, en la frecuencia cardiaca fetal, 450, 562

variables, en la frecuencia cardiaca fetal, 451, 562 desalineamiento entre los huesos del cráneo, 465 mecanismo de formación, 466 desarrollo embriofetal, 26 descenso, de la placenta, 490 fetal, 455, 458 desgarros, centrales del periné, 623 del cuello del útero, 622 del segmento inferior, 624 vaginales, 622 vulvoperineales, 622 desprendimiento, 456 conducta, 484 de la placenta, 488 mecanismo, de BaudelocqueDuncan, 490 de Baudelocque-Schultze, 489 de las membranas, 4~0 prematuro de la placenta normalmente insertada, 229 anatomla patológica, 230 diagnóstico, 231 etiología, 229 evolución, 231 frecuencia, 229 pronóstico, 232 sintomatologla, 230 tratamiento, 232 Deventer-Müller, maniobra, 686 diabetes, gestacional, 359 conducta obstétrica, 363 criterios, de hospitalización, 363 diagnósticos, 359 fisiopatologla, 361 influencia sobre el embarazo, el parto y el niño, 361 nutrición y alimentación, 363 tratamiento, 364 mellitus, 358 clasificación, 358 de Priscilla White, 366 control, 173 pregestacional, 358, 365 conducta obstétrica, 366 diafragma vaginal, 526 diagnóstico, citogem!tico, intervenciones perinatales, 112 de la actitud fetal, 88 de la capacidad del canal pelvigenital, 93 de la duración del embarazo, 121 de la edad del embarazo, 92 de la fecha probable de parto, 92

de la madurez pulmonar fetal, 126 de la salud fetal, 121 de presentación, cefálica, 89 pelviana, 91 de situación trasversa, 91 de ubicación fetal, 88 del embarazo, métodos auxiliares, 84 ecográfico, 108 molecular, 110 aplicaciones, 110 precoz de embarazo por ecografía, 87 preimplantación en la fertilización invitra, 111 prenatal, de trastornos genéticos y defectos congénitos, 106 beneficios, 107 impacto, 107 técnicas, 107 métodos precoces, 109 técnica con FISH, 110 diámetro[s), anteroposterior de Baudclocque, 96 biacromial, 37 bicrestileo, 97 biespinoso, 97 biilíaco, 97 biisquiático, 97, 98 biparietal, 37 bitrocantéreo, 37, 97 cefálicos, 37 conjugado, anatómico, 45 diagonal, 94 obstétrico, 45, 93, 94 de la pelvis, 44 del estrecho, inferior. 94 superior, 93 externos del estrecho inferior, 97 misacrosubpúbico, 94 oblicuos externos, 97 occipitofrontal, 37 promontopubiano mínimo, 45, 94 prornontosubpubiano, 45, 93, 94 promontosuprapübico, 45 sincipitomentoniano, 37 sincipitosubnasal, 37 subcoccisubpubiano, 46 submentobregmático, 37 suboccipitobregmático, 37 suboccipitofrontal, 37 subsacrosubpubiano, 46, 98 trasverso[s), 97 externos, 97 util, 44 uiastasis de los rectos, 533 diazepam, 666

dietoterapia, en la embarazada diabética, 363 en la embarazada obesa, 358 digitálicos, 322 dips, tipo 1, 449 tipo 11,450 umbilicales, 451 disolución del feto, 287 dispareunia, 327 dispositivos intrauterinos, 521 distocia[s), 545 cervical, 579 de causa ovular, 581 de Demelin, 554 de la contractilidad uterina, 546 tratamiento, 55 de las partes blandas, 579 del canal pelvigenital, 570 funcionales del útero, 545 ósea, 570 por anillos de contracción, 554 por aumento de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado, ·548 por disminución de la contractilidad con triple gradiente descendente conservado, 546 por el periné, 580 por exceso de volumen fetal, 609 por los anexos fetales, 614 por obstáculo vaginoperineal, 580 por perturbación de la contractilidad con triple gradiente descendente alterado, 551 por tumor previo, 580 tumorales de la vagina, 580 diuréticos, 322 dolor, durante el periodo de dilatación, 474 Diirderlein, bacilo, 72 Dubois-Tarnier, tijera, 701 Ducrey, chancro blando, 334 Duhring, dermatitis herpetiforme, 397 duración del embarazo, anomalías, 253 diagnóstico, 121 eclampsia, 302 tratamiento, 309 ecocardiograma fetal, indicaciones, 109 ecografía, bidimensional, 113 en la evaluación del bienestar fetal, 127

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diagnóstico, en malformaciones cardiacas congénitas, 108 Doppler, en la enfermedad hemolitica perinatal, 423 en el coriocarcinoma, 224 en el desprendimiento normoplacentario, 231 en el diagnóstico precoz de embarazo, 87 en el embarazo, doble, 201 normal, 115 en el meningoencefalocele, 613 en el oligoamnios, 240 en el polihidramnios, 237 en el síndrome de muerte fetal durante el embarazo, 288 en la anencefalia, 613 en la biometría fetal, 121 en la enfermedad hemolítica perinatal, 422 en la hidrocefalia, 611 en la mola hidatiforme, 222 en la placenta previa, 227 en la restricción del crecimiento fetal, 280, 281 en los fibromiomas de útero, 378 en los tumores ováricos, 381 principales indicaciones en obstetricia, 116 trasvaginal, 115 y madurez placentaria, 123 edad, de embarazo, diagnóstico, 122 gestacional, determinación posnatal, 500 determinación prenatal, 500 en el control prenatal, 174 estimación, 122-123 edema, de la placenta, 236 del cuello uterino, 579 generalizado del feto, 610 efecto teratógeno de los medicamentos, 148 Eisenmengcr, síndrome, 315 electrocardiograma en la embarazada, 59 electroencefalograma en la embarazada, 63 embarazada, actitud y marcha, 51 aparato, cardiovascular, 58 digestivo, 62 respiratorio, 59 urinario, 60 aspecto general, 51 cambios sanguíneos, 54 cuidados higiénicos, 187

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INDICE ALFABETICO

dieta en paciente cardiaca, 322 evaluación, antropométrica, .180 prcanestésica, 667 examen, 78 inmunización antitetánica, 181 ligamentos uterinos, 68 mamas, 67 manejo general de la paciente cardiaca, 322 modificaciones, cutáneas, 53. psíquicas, 63 nutrición, 184 obesidad, 357 órganos de los sentidos, 63 ovarios, 68 palpación abdominal, 81, 87 pared abdominal, 67 · peso corporal, 51, 180 pigmentación de la piel, 53 preparación psicofisica para el parto, 188 requerimientos nutricionales, 184 Rh(D) negativo, manejo obstétrico, 424-427 riesgos en pacientes trasplantadas, 321 scmiologla, 78 sistema, endocrino, 64 nervioso, 63 temperatura basal, 52 trompas, 68 útero, 68 embarazo, abdominal, 215 alcohol, efectos, 185, 187 ampollar, 215 angular de Piskacek, 218 anomallas de la duración, 253 anticoagulantes, tratamiento, 320 antirretrovirales, observaciones. en relación con la terapia, 346 uso, 344 arritmias cardiacas, 317 ausencia de un riñón, 377 bivitelino, 198 cafefna, efectos, 186 cardiopatia(s), 314 atención del parto, 323 chagásica, 318 congenitas, 315 evaluación del feto, 323 cervical, 216 complicaciones frecuentes asociadas a la alimentación, 186 conservación, métodos quirurgicos, 670

iN DICE ALFABÉTICO

control prenatal, 175 convulsiones, 302 de alto riesgo, 143 diagnóstico, 80 de ubicación fetal, 88 en la primera mitad, 80 en la segunda mitad, 87 métodos auxiliares, 84 pruebas, biológicas, 85 inmunológicas, 85 por radioensayo, 86 doble o gemelar, 198 asistencia del parto, 203 bivitelino, 198 diagnóstico, 201 ecografía, 201 evolución clínica, 201 pronóstico, 205 univltelino, 199 e insuficiencia, aórtica, 320 mitra!, 320 ectópico, 215 complicaciones, 217 diagnóstico, 216 diferencial, 218 etiopatogenia, 216 evolución, 216 frecuencia, 216 localizaciones, 215 tratamiento, 219 en pacientes trasplantadas, 321 enfermedades, del miocardio, 317 hepáticas, 389 estados hipertensivos, 301 estrógenos y andrógenos, 66 hemorragias, 206 hipertensión, crónica, 312 tratamiento, 305 imaginario o fantasma, 401 infecciones, 327 interrupción, artificial, métodos, 672 indicaciones, 308 intraligamentario, 216 miocardiopatias, 317 miomas, evolución, 378 modificaciones de la anatomía y fisiología maternas, 51-77 múltiple, 198 normal, ecografía, 115 origen y desarrollo, B-34 ovárico, 215 patológico, 193-300 prolongado, 271' signos, de certeza, 87 de presunción o generales, 81 de probabilidad o locales, 81

uterinos, 81 vulvovaginales, 81 síndrome antifosfolipídico, 211 tabaco, efectos, 187 tuboovárico, 215 tumores, 378 univitelino, 199 y cáncer de mama, 384, 385 y estenosis, aórtica, 319 mitra!, 319 y prótesis valvulares, 320 yVIH. 341 embriogénesis, 8 embriomas de la placenta, 237 embrión, compactación, 14 crecimiento y fisiología, 24 traslado hacia el útero, 15 embriopatfn rubeólica, 350 emergencia hipertensiva, 310 emesis gravfdica, 387 encajamiento fetal, 455, 458 encarcelación del útero, 196 encefalitis, 353 endocarditis bacteriana, 321 endoci tosis, 21 endometritis puerperal, 645 endorfina, en el embarazo, 65 energla, en el embarazo, 184 enfermedad(es}, cianótica, 316 crónicas, control, 173 de Bornholm, 352 de Brennecke-Schroeder, 209 de Chagas-Mazza, 318, 355 prevención, 173 de Graves, 368 de la nu\rición y de las glándulas endocrinas, 357 de la piel, 397 de la placenta, 235 de membrana hialina, 126 del aparato, cardiovascular, 314 digestivo, 386 urinario, 370 del cordón umbilical, 614 del miocardio, 317 hemolítica, fetoneonatal, diagnóstico molecular, 110 perinatal, 418 afectación en el neonato, 421 condiciones para que se produzca, 419 por conflicto, Rh, 415 Rh(D), 418 por incompatibilidad, ABO, 427 en otros sistemas diferentes al Rh, 429 Rh diferente al D, 427

repercusión de la anemia en el feto, 420 hemorrágica en el recién nacido, 501 hepáticas, 389 maternas en el embarazo, 301-410 por inclusión citomegálica, 335 tiroideas, 367 enflurano, 667 engatillamiento de gemelos, 202 enterovirus, infección, 352 entuertos, 533 episiorrafia, 486 episiotomia, 485 eritema polimorfo, 397 eritrosedimentación, velocidad, en el embarazo, 56 esfuerzo, prueba, 133 espasmos uterinos, 551 espectrofotometría delliquidoamniótico, 125 espermatogénesis, 10 espermicidas, 527 espermiogénesis, 10 esponjas vaginales, 527 espuma, prueba, 126 esquistosomiasis, 356 estenosis, aórtica, 320 cicatriza! de la vagina, 580 del cuello uterino, 580 mitra!, 319 esterilización intracesárea, 708 estetoscopio de Pinard, 92 cstimulación sónica, prueba, 130 estrechez, cicatriza! de la vagina, 580 pelviana, diagnóstico, 575 estrecho, inferior, 45 acomodación, 460 superior, 44 acomodación, 455, 458 estrés, en el periodo de gestación, 400 estrías, en el embarazo, 53 estriol, en la evaluación del bienestar fetal, 128 estrógenos, 24 en el embarazo, 66 estudio genético, técnicas, 110 examen, de la mujer gravida, 78-142 dcrmatoglífico, 102 excavación de la pelvis, 45 exceso de volumen fetal, 609 exocitosis, 21 expulsión, de la placenta, 490 de los limos, 454 extracción pelviana, dificultades, al extraer la cabeza, 687 al extraer, las nalgas, GUS los hombros, 686 típica, 683

F factor(cs), de riesgo materno-perinatal, 143 causal, 146 predictivo, 146 selección, 146 Rh, 417 Farabeuf, método, 459 fármacos, betamiméticos, en la amenaza de parto prematuro, 256, 259 antiprostaglandinas, en la amenaza de parto prematuro, 261 fecha del parto, diagnóstico, 92 fecundación, 11 fenilcetonuria, control, 174 fenómeno de Arias-Stella, 218 fertilización, 11 feto, acidosis, 565 acondicionamiento artificial para su tránsito por las vlas naturales, 680 acranio, 613 actitud, 37 anoxia intraparto, 557 antropometría, 36, 122 aparato, circulatorio, 24 digestivo, 28 respiratorio, 24 urinario, 28 arritmia cardiaca, 565 asfixia jntraparto, 557 auscultación, 91 bienestar, 127 circulación, 26 placentaria, 19 colocación, 37 crecimiento, 24 diámetros cefálicos, 37 evaluación en paciente cardiaca, 322 exceso de volumen, 609 fisiología, 24 gigante, 609 glándUlas endocrinas, 28 grande por edema generalizado, 610 inmaduro, 25 maduración, evaluación, 121 muerto y retc¡¡ido, 287 evolución anatómica, 287 papiraceo, 201 percepción palpatoría, 88 posiciones, 39 prenia tu ro, 25 presentación, 38 modalidades, 38

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propulsión, 446 respiración, 24 sistema neuromuscular, 28 situación, 38 sufrimiento agudo, 557 fctografia, 124 fetotomia(s), 701 cefálica, 701 en cabeza última, 689 con feto muerto, 689 raquldea, 701 fibrilación, uterina, 554 fibromiomas de útero, 378 fiebre, amarilla, 353 hemorrágica, 353 puerperal, 644 FISH y diagnóstico prenatal, 110 flebotrombosis, 648 flegmasía alba dolens, 648 fluroxeno, 667 folatos, deficiencia, 396 en el embarazo, 185 follculos de de Graaf, 6 fondo de saco, rectouterino, 6 vesicouterino, 6 fontanelas, 35 fórceps, 690 acción, prensara, 690 retadora, 693 tractora, 692 aplicación, 690-697 clasificación, 690 complicaciones, 697 condiciones, 694 de Kjelland, 691 de Simpson, 690 de Tarnier, 691 de Zweifel, 691 en la cabeza última ~ncajada, 687 formas de acción, 690 indicaciones, 693 pronóstico, 697 fosfatidilglicerol, en la madurez pulmonar fetal, 126 fractura del cóccix, 399 Frankenhiiuser, plexo, 7 frecuencia cardiaca, en el sufrimiento fetal agudo, 562 fetal, ascensos transitorios, 449 basal, 448 desaceleraciones, precoces (df,ÍJs tipo 1), 449 tardfas (aíps tipo 11}, 450 variables (df,ÍJ.;umbilicales}, 451 en el periodo de dilatación, 474 espigas, 449

·--

..............

--./

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oscilaciones, 448 variaciones durante el parto, 448 Friedman, prueba, 85 Frommel, signo, 626 función renal en el embarazo, 61

ÍNDICE AlFABÉTICO

ÍNDICE AlFABETICO

G galactoforitis, 651 galactopoyesis, 517 galactorrea, 655 Galli Mainini, prueba, 85 gametogénesis, 8 gametos, transporte, 10 ganancia de peso materno, calculo, 180 y altura uterina, 127 gelatina de Wharton, 18 gemelos, 199 diagnóstico, 201 univitelinos y bivitelinos, diagnóstico diferencial, 201 genes homeobox, teratogenia, 151 genética médica, asesoramiento, 100 genitales, externos, 1 femeninos, anatomía 1-7 malformaciones, 193 internos, 1 revestimiento peritoneal, 6 genoma, activación, 14 gestosi~ v ase hipertensión, preedampsia gingivitis, 386 glándula(s], endocrinas, en el feto, ?8 enfermedades, 357 mamaria, en el puerperio, 534 globo de seguridad de Pinard, 491, 633 glomeruloendoteliosis, 303 gol pe de hacha de Budín, 583 gonadotrofina coriónica humana, 64 gonococia, 329 gradiente de intensidad invertido, 552 gran extracción pelviana, 683 pronóstico, 689 granuloma inguinal, 334 Graves, enfermedad, 368 grietas y fisuras del pezón, 651 gripe epidémica grave, 352 gusto, en el embarazo, 63 H halotano, 667 Haultain, cirugía correctiva abdominal, 637 Hegar, signos, 83 HELLP, síndrome, 304, 391 hemangiomas de la placenta, 237 hematocele pelviano, 216 hematoma(s), del cordón umbilical, 616

interuteroplacentario, 489 paragenitales, 627 retroplacentario, 489 vulvovaginal, 628 hematuria, 377 hemorragia(s), control en el shock hipovolemico, 642 del alumbramiento, 632 del puerperio, 652 durante el embarazo, 206 en la primera mitad, 206 diagnóstico diferencial, 209, 210 en la segunda mitad, 225 en el desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada, 229 por coagulopatia, en el síndrome · de muerte fetal durante el embarazo, 289 por coriocarcinoma, 224 por mola hidatiforme, 222 por placenta previa, 225 hemorroides, 326 hepatitis, A, 353 B, 336 prevención, 172 profilaxis en el recién nacido, 501 hernia hiatal, en el embarazo, 386 herpes, gestacional, 397 simple, 335 herpesvirus, 352 hidramnios, 237 hidrocefalia, 610 hidrops fetal, 421 hierro, deficiencia, 393 prevención, 395 en el embarazo, 57, 184 en la dieta, 394 hígado, en la embarazada, 62 enfermedades, 389 graso agudo obstétrico, 391 higiene, reglas para la embarazada, 187 hiperactividad uterina, 548 hiperdinamia, hipcrtónica, 550 uterina, 548 primitiva, 549 secundaria, 550 tratamiento, 555 .hiperemesis gravidica, 387 hipergalactia, 655 hiperhidrosis en el embarazo, 53 hipertensión, clasificación, 302 crónica, 303 control, 173 y embarazo, 312 diagnóstico, 303

en el embarazo, 301 fisiopatologia, 301 gestacional, 302 controles hematológicos, 304 factores de riesgo, 303 fondo de ojo, 304 repercusiones, cardiovasculares, 303 hepáticas, 304 renales, 303 moderada, manejo y tratamiento, 306 predicción, 310 prevención, 310 proteinúrica, 303 pulmonar, 315 severa, manejo y tratamiento, 306 tratamiento durante el embarazo, 305 hipertiroidismo, 368 hipertonia uterina, mecanismos, 555 hipoactividad uterina, 546 hipodinamia uterina, 546 primitiva, 546 secundaria, 548 hipogalactia, 654 hipoinercia uterina, 546 hipopituitarismo crónico, 656 hipotensión supina al final del embarazo, slndrome, 324 hipotiroidismo, 369 hipoxia fetal, 557 histeroscopia, en el coriocarcinoma, 224 Historia Clínica Perinatal, 176 hocico de tenca, 4 Hodge, planos, 46 Holbauer, células, 17 Hofmann, prueba, 85 hormona(s], esteroideas, 23, 65 gonadotrofina coriónica humana, 22,64 lactógeno-placentaria, 22, 64 liberadora de corticotrofina, 23 no placentarias, 65 placentarias, 65 proteicas, 64 placentarias, 23 somatomamotrofina, coriónica, 64 Horner, signo, 288 huesos, en el embarazo, 53 huevo muerto y retenido, 208

ictericia, asociada a hiperemesis gravídica, 391 impétigo herpetiforme, 397 implantación, embrionaria, 15

ventana, 15 impregnación, 199 incisión, de Pfannenstiel, 704 para la operación cesárea, 703 inclinación de la pelvis, medida, 95 incoagulabilidad, 633 incompetencia istmicocervical, 242, 270 incoordinación uterina y ondas contráctiles localizadas, 553 índice de lecitina/esfingomielina, 126 indometacina, en la amenaza de parto prematuro, 261 indicaciones, 262 inducción, control, 677 del parto, con misoprostol, 674 con prostaglandina E2, 674 farmacológica, 675 por infusión intravenosa de oxitocina, 676 complicaciones, 678 pronóstico, 679 del preparto, 677 inductores intravenosos en las operaciones obstétricas,. 666, 667 inercia, hipotónica de! utero, 546 uterina, 629 del posalumbramiento, 633 infartos de la placenta, 236 infección( es), amniótica, 248 bucodentales, prevención, 173 de trasmisión sexual, 327 prevención, 173 del tracto urinario, 370 diagnóstico molecular, 110 neonatal, conducta, 248 ovular, conducta, 245 por arbovirus, 353 por Chfamydia trachamatis, 330 por citomegalovirus, 335 por Cfostridium perfringens, 214 por el virus, de la inmunodeficiencia humana, 337 de la varicela-zoster, 352 del herpes simple, 335 por enterovirus, 352 por estreptococo betahemolitic~. 329 por Gardnerella vaginafis, 329 por Haemophi/us, 329 por herpesvirus, 352 por mixovirus, 352 por Mycopfasma, hominis, 330 T. 330 por virus, Coxsackie, 352 Echo, 352 prevención, 172

puerperal, 644 cervical, 645 clasificación, 646 endometrial, 645 localizada, 645 mamaria, 651 pelviperitoneal, 646 por continuidad mucosa, 646 por vía, hematica, 648 linfática, 646 propagada, 646 tratamiento, 650 vaginal, 645 vulvar, 645 TORCH, 348 infiltración, calcárea de la placenta, 236 infartos, 236 influenza, 352 ingurgitación mamaria en el puerperio, 655 iniciación del parto, factores, 431 inmunidad, celular, 412 humoral, 411 local, 413 sistémica, 413 inmunohematologia obstétrica, 415 sistemas antigénicos eritrocitarios dnelevancia, 416 inmunología, de la interacción maternofetal, 413 perinatal, 41l-430 inserción velamentosa del cordón umbilical, 617 instilación profilactica de Credé, 502 insuficiencia, aórtica, 320 mitra!, 320 renal, 376 aguda del puerperio, 653 interrupción, artificial del embarazo, métodos, 672 del embarazo, indicaciones, 308 inversión aguda del útero, 636 tratamiento, curativo, 637 profiláctico, 636 istmorrafia, 670 J-K Jacquemier, maniobra, 610 Kell, sistema, 417 kernicterus, 421 ketamina, 666 Kjelland, fórceps, ?91 Kleihauer, test, 419 Krause, método, en la interrupción del embarazo, 675 Kronig-Opitz, técnica, 704

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L laboratorio, en el embarazo, 54 Lachapelle, teoria, 589 lactancia, aspectos semiológicos, 518 fisiología, 517 materna, 515 definiciones, 516 promoción, 51 B ventajas, 189 patología, 654 lactógeno placentario, en la evaluación del bienestar fetal, 128 Landsteiner, regla, 416 lanugo, 53 Lash, técnica, 670 latidos fetales, auscultación, 92, 288 diagnóstico diferencial, 92 legrado, instrumental, en la interrupción del embarazo, 672 por aspiración, en la interrupción del embarazo, 673 Leopold, maniobras, 88 lesiones papuloulcerosas genitales, 334 leucorrea, 327 ley de Pajot de la acomodación, 461 licuefacción del feto, 287 lidocaina, 667 ligadura del cordón umbilical, 486 técnica, 488 ligamentos, anchos, 5 cardinales de Mackenrod t, 5 redondos, 5 saerouterinos, 5 uterinos en el embarazo, 68 limos, expulsión, 454 linfogranuloma venéreo, 334 lipidos, en el embarazo, 184 liquido amniótico, 29, 124 analisis, en la rotura prematura de las membranas ovulares, 243 aspectos anormales, 455 circulación, 30 citologla, 125 composición, 29, 125 espectrofotometria, 125 función en el embarazo y el parto, 29 infección, 248 origen, 30 reabsorción, 30 volumen como factor de riesgo, 108 y duración del embarazo, 124 listeriosis, 351 loquios, 533 losange de Michaelis, 98

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IN DICE ALFABÉTICO

INDICE ALFABÉTICO

lucha de la contracción contra un obstáculo, 551 lumbalgia, 399 luxación del cóccix, 399

mastitis puerperal, 651 periparto, 317 miomas, 378 maternidades centradas en la familia, 469 evolución, en el embarazo, 378 principales actividades a implementar, miomatosis uterina, complicaciones 469 del embarazo, 379 M Mauriceau, maniobra, 605, 687 miopatlas gravídicas, 397 MacDonald, técnica, 670 mecanismo(s), de Baudelocque-Duncan, misoprostol, en la inducción del parto, maceración del feto, 287 674 490 macizo celular interno, 14 de Baudelocque-Schulze, 489 maduración del cuello uterino, 678 maduración, de la función pulmonar de iniciación del parto, 431 mixovirus, infección, 352 fetal, aceleración, 263 del parto, en general, 455 MNS, sistema, 417 del cuello uterino, con misoprostol, meconio, pérdida, en el sufrimiento modelado cefálico, de la cabeza fetal 678 fetal agudo, 564 por trabajo de parto, 465 con prostaglandinas, 678 medicamentos, clasificación de la en la presentación, de bregma, 592 epididimaria, 10 de cara, 586 FDA. 152 fetal, evaluación, 121 formas de disminuir la exposición de frente, 589 madurez, placentaria, 123 al riesgo, 151 pelviana, 603 por ecografía, 123 guia, clasificación y efectos, 152mola hidatiforme, 220 pulmonar fetal, diagnóstico, 126 anatomía patológica, 220 169 Mahler, signo, 648 membrana(s), desprendimiento, 490 cuadro clínico, 221 malformaciones, de los órganos fetoovulares, anomalías, 237 diagnóstico diferencial, 222 genitales, 193 hialina, enfermedad, 126 etiopatogenia, 221 placentarias, 233 ovulares, 18 evolución clínica, 222 uterovaginales, 193 examen,493 pronóstico, 222 conducta, 195 retención, 629 tratamiento, 222 pronóstico, 195 rotura, artificial, 477 moldeado de Sellheim, 95 mal posiciones, por tratamientos molusco contagioso, 336 prematura, 240 quirúrgicos, 197 meningoencefalocele, 613 momificación del feto, 287 mama(s), anatomía, 516 mensurador de Ribemont-Dessaignes, Mondar, slndrome icteroazoémico, 214 cáncer, 383 93 moniliasis vaginal, 328 asociado al embarazo, 384 meperidina, 666 monitoreo, anteparto, 130 cuidado prenatal, 187 mepivacaina, 667 continuo de la frecuencia cardiaca infección puerperal, 651 metadona, 666 fetal, 476 ingurgitación en el puerperio, 655 método(s), anticonceptivos, 520 no estresante de la frecuencia modificaciones en el embarazo, 67 basados en el conocimiento de cardiaca fetal, 130 Manchester, operación, 197 la fertilidad de la mujer, mononeuritis gravfdicas, 400 Mangiagalli, teoría, 589 monte de Venus, 1 527 maniobra(s), de Bracht, 604 Montgomery, tubérculos, 67 de la lactancia, 527 de Budín, 89 de Aburel, en la interrupción del morbimortalidad, infantil, 515 de Champetier de Ribes, 687 embarazo, 674 materna, 516 de Capurro, 500 de Credé, 630 morfina, 666 de Deventer-Müller, 686 de Credé, 501 Morgagni, tubérculos, 67 de Jacquemier, 610 de Farabeuf, 459 mortalidad, de mujeres en edad fértil, de Leopold, 88 de Krause, en la interrupción del 145 de Mauriceau, 605, 687 embarazo, 675 fetal, 144 de Noble-Budín, 89 de los planos de Hodge, 459 infantil, 144 de Pajot, 686 de Puzos, 228 materna, 144 metohexital, 666 de Pinard-Mantel, 685 de causa obstétrica, directa, 145 de Praga, 687 metoxiflurano, 667 indirecta, 145 de Rojas, 686 metritis puerperal, 646 tardla, 145 de Wigand-Martin-Winckel, 688 metropatia hemorrágica, 209 vinculada con el embarazo, 145 marcadores bioquimicos y ecográficos, Michaelis, romboide o losange, 98 neonatal, 144 microcesárea, 674 perinatal, 144 107 miniplldoras, 524. marca paso uterino, 440 posneonatal, 144 marcha, en la embarazada, 51 miocardiopatla, chagásica, 318 mortinato, 431 Marchioneschi y Blanc, teoría, 589 en el embarazo, 317 mórula, 14 máscara equimótica del parto, 439 hipertrófica, 318 móvil fetal, 35

movimientos fetales, en la evaluación del bienestar fetal, 128 percepción, 87 por la madre, 121 muerte fetal, durante el embarazo, 287 durante el trabajo de parto, 290 Müller, tacto impresor, 576 multigesta, 79 multípara, 79 Munro-Kerr, técnica, 704 músculos, en el embarazo, 53

N nacido vivo, 431 Naegele, regla, 93 náuseas, en el embarazo, 186 necrosis, cortical renal bilateral, en el puerperio, 654 tubular aguda, en el puerperio, 653 nefropatlas crónicas, 376 Negri, signo, 288 Nelson y Mayer, test, 332 neuritis, 400 neuropatias, 400 Noble-Budin, maniobra, 89 signo, 83 non stress test, 130 nulipara, 79 nutrición, de la embarazada, 184 control educativo, 187 materna, conducta a seguir según estado, 186 enfermedades, 357 nutrientes, necesidades en el embarazo, 184

o obesidad, 357 influencia sobre el embarazo, 358 oftalmia, blenorr.igica del recién nacido, 330 gonocódca en el recién nacido, 501 olfato, en el embarazo, 63 oligoamnios, 239 oligohidramnios, 239 Olshausen, teoria, 462 ondas contráctiles, con gradiente invertido, 552 localiZildas e incoordinación uterina, 553 origen, 440 operación(es), cesárea, 702 analgesia y anestesia, 668 de emergencia, anestesia, 668 electiva, anestesia, 668 de Manchester, 197 de Strasmann, 195 obstétricas, 665-712

analgesia y anestesia, 665 preoperatorio, 665 órganos, de los sentidos, en el embarazo, 6:Í femeninos de la reproducción, anatomla, 1 genitales, malformaciones, 193 orina, en el embarazo, 62 Orthó test, as osteopatias gravldicas, 397 ovarios, anatomía, 6 en el embarazo, 68 tumores, 380 ovocito, activación, 12 maduración, 9 ovogénesis, 8 ovulación, 11 óvulo, 8 óxido nitroso, 667 oximetria de pulso fetal, 476 oxitocina, en el posparto inmediato, 492,494 en el puerperio inmediato, 492 infusión intravenosa, 676 prueba, 133 respuesta del útero gráyido, 676 oxytocin challenge test, 133

p P, sistema, 416 Pajot, ley, 461 maniobra, 686 Palmer, técnica, 670 palpación mensuradora de Pinard, 576 paludismo, 356 páncreas, en la embarazada, 63 Papanicolaou, examen, 173, 179 papilomas venéreos, 335 parametritis puerperal, 647 pared abdominal, en el embarazo, 67 parotiditis urliana, 352 p·artes blandas, distocias, 579 parto, accidentes, 622 acompañamiento para el apoyo emocional, ñsico y cuidados básicos, 470 analgesia, durante el trabajo, 668 y anestesia, 668 atención, 467 condiciones obstétricas y • neonatales, 467 lugar, 468 bienestar de la madre, 470 comienzo, 437 control(es), y atención del recién nacido con problemas genéticos, 113

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maternos, 473 obstetricos, 474 de comienzo espontáneo, 431 de postérmino, 431 de pretérmino, 253, 431 de terminación, artificial, 431 espontánea, 431 de término, 431 distócico, 431 en avalancha, 231 eutócico, 431 evaluación del riesgo, 469 factores relacionados con la iniciación, 431 fecha probable, 92 inducción farmacológica, 675 inducido, 431 iniciación, conducta, 469 inmaduro, 253, 431 médico, dirigido o corregido, 431 normal, 431-544 prácticas, beneficiosas, 494 perjudiciales o ineficaces, 494 paracutócico, 431 patológico, 545-664 periodo, de dilatación, conducta, 473 expulsivo, conducta, 482 prematuro, 253 cerclaje cervical, 256 conducta terapéutica, 265 contraindicaciones para detenerlo, 268 cuidados durante el periodo de dilatación y expulsivo, 268 diagnóstico precoz, 257 etiologia, 254 factores de riesgo, 254 frecuencia, 254 marcadores biológicos para la predicción, 255 prevención, 255 tratamiento, ambulatorio, 267 de sostén, 266 inicial, 265 preventivo, 255, 259 preparación psicofísica, 188 procedimientos de rutina, 472 progreso, 477 prolongado, 546 provocado, en la interrupción del embarazo, 67 4 trabajo, 433 y alumbramiento, cuidados, 494 partograma, con curvas de alerta, 479 patología uterina, control, 173 Pawlick, triángulo, 2

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fNDICE AlFABETICO

INDICE ALFABÉTICO

pediculosis pubiana, 327 peloteo abdominal, 88 pelvigrafia, 94, 576 de la excavación, 95 del estrecho, inferior, 95 superior, 94 pelvímetría, 575 externa, 96 técnica, 96 interna, 93 digital, 93 pelvfmetro, de Baudefocque, 96 de Budin, 96 pelviperitonitis puerperal, 646 pelvis, androide, 46, 571 anillada, 570 antropoide, 46, 571 arco, anterior, 45 posterior, 45 canalículada, 570 dfótica, 574 coxálgica, 573 deformaciones, asimétricas, 573 de la excavación, 571 del estrecho, inferior, 572 superior, 570 simétricas, 570 en anteversión, 574 en estantes, 572 en retroversión, 574 estrechez, diagnóstico, 575 excavación, 45 femenina, 46 generalmente estrechada, 571 ginecoíde, 46 ilíofemoral doble, 574 inclinación, 95 ínfundibuliformes, 95, 572 limites, 577 lordótica, 574 modificaciones, de la forma, 570 de la inclinación, 574 del tamaño, 570 en el embarazo, 74 no viables, 576 oblicuas, 573 ósea, 44 anatomla, 44 diámetros, 44 estrecho, inferior, 45 superior, 44 plana, pura, 570 raquítica anillada, 573 y generalmente estrechada, 571 platipeloide, 46, 570 trasversalmente estrechada, 571 viables, 576

pénfigo polimorfo, 397 pentazocina, 666 perfi) biofisico fetal, 137 perforador de Blot, 701 perímetro, abdominal fetal, 281 craneano fetal, 281 periné, 47 desgarros, 622 distocias, 580 en el embarazo, 73 en el puerperio, 533 protección, 485 periodo, de dilatación, conducta, 473 contracciones uterinas, 437 controles, maternos, 473 obstétricos, 474 dolor, 474 frecuencia cardíaca fetal, 474 de expulsión, analgesia y anestesia, 668 conducta, 482 contracciones uterinas, 438 placentario, normal, 488 patológico, 629 peritonitis puerperal, 647 peso, corporal, en la embarazada, 51 materno, cálculo de la ganancia, 180 pezón, en el embarazo, 67 grietas y fisuras, 651 Pfannenstief, incisión, 704 pica, en el embarazo, 186 piel, en el embarazo, 53 pielonefrítis, 374 Pinard, cureta roma, 631 estetoscopio, 92 globo de seguridad, 491, 633 palpación mensuradora, 576 regla, 93 signo, 626 Pínard-Mantcl, maniobra, 685 pirosis, 386 en el embarazo, 186 Piskacek, embarazo angular, 218 prominencia, 68 signo, 83 placenta, a término, 17 acm:(a, 236, 631 adherencia anormal, 236 adherente, 236 alteraciones, 233 anatomía, 17 anular, 234 aspectos inmunológicos, 21 bilobulada, 233 bílobata, 234 bipartita, 234 succenturiada, 234

cavernas, 235 circunvalada, 235 como órgano, de intercambio, 20 endocrino, 22 descenso, 490 desprendimiento, 488 difusa, 235 ecografía, 116 edema, 236 en herradura, 234 enfermedades, 235 evaluación macroscópica en el tercer trimestre, 17 examen, 493 expulsión, 490 fenestrada, 235 fisiología, 19 hemangiomas, 237 hormonas, 64 increta, 236, 631 infilttación calcárea, 236 inmadura, 123 intermedia, 123 madura, 123 malformaciones, 233 marginada, 235 membranosa, 235 multilobulada, 234 múltiple, 233 normalmente insertada, desprendimiento prematuro, 229 percreta, 236, 631 pólipos, 631 previa, 225 anatomía patológica, 226 central, parcial, 226 total, 226 diagnóstico, 226 diferencial, 227 etiología, 226 frecuencia, 225 lateral, 226 marginal, 226 od usiva, 226 pardal, 226 pronóstico, 228 tratamiento, 228 quistes, 237 reniforme, 234 retención, 629 sifilítica, 331 suecenturiada, 631 teratomas o embriomas, 237 transferencia de solutos especificas, 21 trufada, 236

tumores, 237 y membranas ovulares, retención, 629

zonaria, 234 placentación, 16 de tipo hemocorial, 16 periodo, prevellosítario, 16 vellositario, 17 planificación familiar, 520 planos, de Hodge, 46 método, 46, 459 del estrecho superior, 45 indinados, teoría, 462 plasma, modificaciones en el embarazo, 54 pleurodinia, 352 plexo de Frankenhiiuser, 7 polaquiuria, en el embarazo, 61 políhidramnios, 237 polimerasa, reacción en cadena, 110 polineuritis, 400 pólipos placentarios, 631 Polosson, teoría, 589 Pose, prueba, 131 posición fetal, 39 variedades, 39 Praga, maniobra, 687 preanestesia, evaluación en la embarazada, 667 preconcepción, cuidados, 172 preedampsia, 302 factores de riesgo, 303 ñsiopatologla del desprendimiento, 229 sobreimpuesta a hipertensión crónica, 302 y nefropatla crónica, diagnóstico diferencial, 376 preoperatorio, en las operaciones obstétricas, 665 preparación psicofisica de las embarazadas, 188 preparto, contracciones uterinas, 436 inducción farmacológica, 675 presentación, cefálica, 38, 39, 456 denexionada, 581 diagnóstico, 89 mecanismo del parto, 456 de bregma, 591 conducta, 593 diagnóstico, 592 etiología, 592 fenómenos plásticos, 593 mecanismo del parto, 592 pronóstico, 593 de cara, 582 conducta, 587 diagnóstico, 583

etiología, 583 evolución y pronóstico, 586 fenómenos plásticos, 586 mecanismo del parto, 584 de frente, 588 anomalías del mecanismo, 590 conducta, 591 deformaciones plásticas, 590 diagnóstico, 588 etiologla, 588 frecuencia, 588 mecanismo del parto, 588 pronóstico, 590 de vcrtice, 458 anomalías del mecanismo, 464 diagnóstico, 458 pronóstico, 465 pelviana, 39, 594 anomalías del mecanismo, 602 completa, 39 diagnóstico, 91, 596 etiologla, 595 fenómenos plásticos, 603 frecuencia, 595 incompleta, 39 mecanismo del parto, 600 prevención del parto, 598 pronóstico, 597 rotación íntrapélvíca, 455 preservativos, 526 presión, amniótica, registro, 434 arterial, en el embarazo y el parto, 58 íntramiometrial, 440 intrauterina extraamniótica, registro, 434 prevención del parto prematuro, 255 primigesta, 79 primípara, 79 añosa o atempota, 78 primiparidad, precoz, 78 tardia, 78 Prisdlla Whíte, clasificación, 366 procaina, 667 procedimiento de Van Huevei-Tarnier, 701 proddencia, de miembros fetales, 613 del cordón umbilical, 617 progesterona, 24 en el embarazo, 66 en la amenaza de parto prematuro, 255 prolactina, en el embarazo, 65 prolapso genital, 197 prominencia de Piskacek, 68 propanidida, 666 propulsión del feto, 446

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prostaglandina[s), en la maduración del cuello uterino, 678 E2, en la inducción del parto, 674 proteínas, en el embarazo, 184 proteinuria gestadonal, 303 prótesis valvulares, en el embarazo, 320 prueba(s), de Aschheím-Zondek, 85 de Clements, 126 de esfuerzo, 133 de Fríedman, 85 de Galli Mainini, 85 de Hofmann, 85 de la cristalización, en el diagnóstico de la rotura de membranas, 244 de la espuma, 126 de la estimuladón sónica, 130 de la oxitoeina, 133 de la tinción de células y glóbulos lipídicos, en el diagnóstico de la rotura de membranas, 244 de Pose, 131 de tolerancia, a la glucosa oral, 359 fetal a las contracciones uterinas, 131 del fosfatidilglicerol, en el di~gnóstico de la rotura de membranas, 244 del pH, en el diagnóstico de la rotura de membranas, 244 prurito, gestacional, 397 vaginal, 327 psicopatias, 100 psicosis puerperal, 658 psoriasis aguda pustulosa, 397 puerperio, alejado, evaluación, 537 inmediato, evaluación, 532 insuficiencia renal aguda, 653 mediato, evaluación, 536 modificaciones, generales, 531 locales, 530 necrosis, cortical renal bilateral, 654 tubular aguda, 653 normal, 530 a tendón, 532 prácticas, beneficiosas, 495 perjudiciales o ineficaces, 495 patológico, 644 síndromes, dolorosos, 656 endocrinas, 654 hemorrágícos, 652

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ÍNDICE ALFAfiETICO '

ÍNDICE ALFABÉTICO

infecciosos, 644 neuropsiquicos, 658 renales, 653 tardío, evaluación, 537 tristeza, 658 pujos, 438 dirigidos, 439 espontáneos, 439 funciones, 443 pulso fetal, oximetria, 476 puntaje, de Ballard, 500 de Bishop, 436 punto, diagnóstico, 39 guia, 39 puntuación de Apgar, en el recién nacido, 499 Puzos, método, 228 Q-R

quistes placentarios, 237 rabia, 352 radicales libres, toxicidad en el feto, 151 radiografía, de abdomen, y edad fetal, 124 pelviana, 576 reacción, acrosómica, 11 en cadena de polimerasa, 110 reanimación, cardiopulmonar, 508 del recién nacido deprimido, 506513 receptividad endometrial, 15 recién nacido, alta, 504 amamantamiento, iniciación, 502 atención inmediata, 497 baño, 499 con problemas genéticos, controliy atención, 113 control, 503 cuidados del cordón, 499 deprimido, reanimación, 506-513 enfermedad hemorrágica, profilaxis, 501 evaluación del nivel de cuidados, 502 examen fisico, 500 hepatitis B, profilaxis, 501 identificación, 502 medidas antropométricas, 500 oftalmia gonocócica, profilaxis, 501 procedimientos de rutina, 499 puntuación de Apgar, 499 recepción, 498 reflejos presentes desde el nacimiento, 518 signos de alarma, 503

diagnóstico, 242 reflujo, gastroesofágico, 386 diferencial, 243 vesicoureteral, 371 etiología, 242 regla, de Landsteiner, 416 incidencia, 240 de Naegele, 93 mecanismos, 241 de Pinard, 93 riesgo, fetoneonatal, 240 de Thoms, 46 materno, 240 de Wahl, 93 antibióticos, 257 relajantes musculares, en las uterina, 624 operaciones obstétricas, amenaza, 625 667 consumada, 626 resonancia nuclear magnética, en el inminente, 625 diagnóstico de la salud rubéola, 350 fetal, 124 prevención, 172 respiración fetal, 24 restricción del crecimiento fetal, 274 conducta obstétrica, 283 S Sadovsky, técnica, 129 diagnóstico, 278 salpingectomía, en el embarazo ecografía, 280 ectópico, 219 fisiopatogenia, 277 salpingitis puerperal, 646 riesgos, 279 salpingoovaritis puerperal, 646 retardo del crecimiento intrauterino, salud fetal, diagnóstico, 121 v ase restricción del sangre, en el embarazo, 54 crecimiento fetal fetal, 28 retención de la placenta y las membranas ovulares, 629 sarampión, 354 Schroeder, anillo, 69 retinaculum uteri, 5 retroversoflexión del útero grávido, 195 screening, 108 segmento inferior, desarrollo, 452 Rh, sistema, 417 modificaciones en el embarazo, 69 Ribemont-Dessaignes, mensurador, 93 Sellheim, moldeado, 95 riesgo, fetoneonatal, en la rotura teoría, 456 prematura de las. membranas ovulares, 240 semiología de la embarazada, 78 septicemia puerperal, 650 genético, 100 seudodesis, 401 materno, en la rotura prematura de fas membranas ovulares, Sheehan, síndrome, 656 shock hipovolémico, 638 240 clasificación según manifestaciones perinatal, factores, 146 clinicas, 641 aplicación práctica, 147 complicaciones, 643 rigidez del cuello uterino, 580 control de la hemorragia, 642 riñón, en el embarazo, 60 diagnóstico, 640 ritmo embriocárdico, 26 factores de riesgo, 638 Robert, signo, 288 fisiopatologia, 639 Rojas, maniobra, 686 manejo urgente, 640 romboide de Michaelis, 98 manifestaciones clínicas, 639 rotura, de las membranas ovulares, 455 monitoreo, 643 alta, 455 prevención, 643 artificial, 477 sialorrea, 386 falsa, 455 sífilis, 331 precoz, 455 congénita, 333 prematura, 455 diagnóstico, 332 tardía, 455 prevención, 173 tempestiva, 455 tratamiento, 333 del cordón umbilical, 615 signo(s); de Baldi-Margulies, 2B9 prematura de las membranas de Ballantyne-Runge, 271 ovulares, 240 de Bandl, 625 conducta obstétrica, 243 de Boero, 288 definición, 240

de Clark, 626 de Frommel, 626 de Hcgar, 83 de Horner, 288 de Mahler, 648 de Negrl, 288 de Noble-Budín, 83 de Pinard, 626 de Piskacek, 83 de presunción o generales de embarazo, 81 de probabilidad o locales de embarazo, 81 de Robert, 288 de Spalding, 288 de Spangler, 288 Simpson, fórceps, 690 sinciciotrofoblasto, 16 síndrome(s), antifosfolipidico en el embarazo, 211 de Bandi-Frommei-Pinard, 551, 625 de Chiari-Frommel, 655 de Eisenmenger, 315 de hipotensión supina, 559 al final del embarazo, 324 de inmunodeficiencia adquirida, 337 prevención, 343 de muerte fetal durante el embarazo, 287 auscultación, 288 complicaciones, 289 etiopatogenia, 287 evolución, 289 sintomatología y diagnóstico, 288 tratamiento, 289 de rotura prematura de las membranas ovulares, 240 de Sheehan, 656 depresivo, en el puerperio, 658 doloroso, abdominopelviano, 398 en el puerperio, 657 osteoarticular raquídeo, 399 en el puerperio, 657 endocrinos del puerperio, 654 gravidico de los escalenos, 399 en el puerperio, 657 HELLP, 304, 391 hemorrágicos del puerperio, 652 icteroazoémico de Mondar, 214 infecciosos del puerperio, 644 neuropsiquicos del puerperio, 658 renales del puerperio, 653 singamia, 13 sistema, ABO, 416 endocrino, en el embarazo, 64 en el feto, 28

inmune, 411 adquirido, 411 innato, 412 Kell, 417 MNS, 417 nervioso, en el embarazo, 63 neuromuscular, en el feto, 28 P, 416 renina-angiotensina, 24 Rh, 417 situación, fetal, 38 trasversa, 607 diagnóstico, 607 etiología, 607 mecanismo y evolución clínica del parto, 608 pronóstico, 608 tratamiento, 608 trasversa, 38 diagnóstico, 91 sodio, en el embarazo, 185 somatotrofina coriónica, 22 Spalding, signo, 288 Strasmann, operación, 195 suero, modificaciones en el embarazo, 54 sufrimiento fetal agudo, 557 acidosis, 565 diagnóstico, 565 etiología y patogenia, 558 fisiopatologia, 557 pérdida de meconio, 564 sintomatolagla, 562 tratamiento, 567 superfecundación, 199 superfetación, 199 superimpregnadón, 199 surfactante, 25, 125, 263 déficit, 558 suturas craneanas, 35 T tacto, impresor de Müller, 576 vaginal, 81, 471 tamizaje prenatal, 107 tapón mucoso, expulsión, 454 taquicardia fetal, 562 Tamier, basiotribo, 701 fórceps, 691 tarsalgia, 399 técnica, de Cardiff, 129 de Kronig-Opítz, 704 de Lash, 670 de MacDonald, 670 de Munro-Kerr, 704 de Palmer, 670 de Sadovsky, 129 tejido celular subcutáneo, en el

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embarazo, 53 temperatura basal, en la embarazada, 52 teoría, de Lachapellc, 589 de los pianos indinados, 462 de Mangiagalli, 589 de Marchioneschi y Blanc, 589 de Olshausen, 462 de Polosson, 589 de Sellhcim, 456 teratogcniddad, 149 teratógenos, mecanismos de acción, 150 momento del desarrollo fetal en que se produce la exposición, 149 prevención, 151 tipos, 149 teratología: medicamentos y otras sustancias, 148 teratomas, de la placenta, 237 test, de Cooinbs, 421 de Kleihauer, 419 de Nelson y Mayer, 332 tétanos, cllnico, 550 prevención, 173 va~unación, 181 Thoms, regla, 46 tijera de Dubois-Tarnier, 701 tiopental, 666 tiroides, carcinoma, 368 en el embarazo, 80 tiroidopatlas, 367 tirotoxicosis, 368 tirotrofina coriónica, 65 tocografia externa, 434 tono uterino, en el periodo de dilatación, 474 TORCH, infecciones, 348 torsión axial del útero grávido, 197 toxemia del embarazo, v ase hipertensión, preeclampsia toxoplasmosis, 348 congénita, 349 prevención, 173 tratamiento, 350 trabajo de parto, 433 analgesia y anestesia, 668 fenómenos, activos, 434 pasivos, 451 muerte del feto, 290 tracciones inguinales, 685 tracto urinario, infecciones, 370 tr¡mquilizantes diazepinicos, en las operaciones obstétricas, 666 traqueloistmoplastias, 670

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ÍNDICE ALFABEIICO

primarias, 17 cordiforme o arcuatus, 194 secundarias, 17 didelfo, 195 terciarias, 17 dimensiones, 3 velodmetria Doppler prenatal, 133 doble, 195 ventana de implantación, 15 en el puerperio, 534 ventosa obstétrica, 700 encarcelado, 196 versión, artificial, 680 fibromiomas, 378 externa, 680 grávido, respuesta a la oxitocina, 676 técnica, 680 259 retroversoflexión, 195 interna o podálica, 680 triángulo de Pawlick, 2 torsión axial, 197 condiciones, 681 tricomoniasis vaginal, 328 hiperactividad, 548 contraindicaciones, 680 tripanosomiasis americana, 355 hiperdinamia, 540 técnica, 681 triple gradiente descendente, 70, 441 hipoactividad, 546 vesícula biliar, en la embarazada, 63 hipodinamia, 546 tristeza puerperal, 658 vigilancia prenatal, 175 trofoblasto, 16 hipoinerda, 546 VIH/sida, diagnóstico, en el adulto, 339 trombonebitis puerperal, embolica o inercia hipotónica, 546 supurada, 649 y seguimiento de la infección inervación, 7 séptica, 648 pediátrica, 342 inversión aguda, 636 trombosis, en la coagulación embarazo y progresión de la involución, 530, 536 intravascular diseminada, infección, 341 irrigación, 7 patogenia, de la infección 633 medios de fijación; 5 perinatal, 341 trompa de Falopio, anatomía, 6 modificaciones en el embarazo, 68 en el embarazo, 68 respuesta inmune y fases de la palpación, 81 tubérculos, de Montgomery, 67 infección, 338 rotura, 624 prevención, 172, 343 consumada, 62G de Morgagni, 67 trasmisión perinatal, 337 tuberculosis, 354 del cuerpo, 624 virosis, de trasmisión sexual, 335 renal, 377 del segmento inferior, 624 virus, Coxsackie, 352 tabicado, 193 . tratamiento, 355 tubo neural, defectos del cierre, de inclusión citomegálica, traumatismos, 625 prevención, 173 prevención, 174 unicorne, 195 Echo, 352 tumor( es], de la placenta, 237 vasos linfáticos, 7 vista, en el embarazo, 63 del cordón umbilical, 616 ováricos, 380 vitamina(s), A, en el embarazo, 185 V B12 , deficiencia, 395 previos, de origen anexial, 581 vacuna, antirrubeólica, 351 de origen uterino, 500 C, en el ·embarazo, 185 antitetánica, 181 en el embarazo, 56 serosanguineo, en la presentación BCG,355 volumen sanguíneo, en el embarazo, vacuum extractor, 700 de cara, 586 y embarazo, 378 54 vagina, anatomía, 1 vómitos, 3O7 desgarros, 622 u en el embarazo, 186 doble, 195 ubicación fetal, diagnóstico, 88 graves, 387 estrechez cicatriza!, sao ultrasonidos, 108 simples, 387 inervación, 7 vulva, anatomia, 1 en obstetricia, 113 infecciones, 327 inocuidad del diagnóstico, 115 modificaciones en el embarazo, 73 irrigación, 7 principios fiskos, 113 modificaciones, en el embarazo, 72 vulvitis puerperal, 645 sistemas de exploración, 114 vulvovaginitis, 327 vaginismo, 580 técnica de exploración, 115 vaginitis puerp~ral, 1).45. uréteres, en el embarazo, 61 Van Huevel"T;Jrniér, procedimiento, 701 W-Y-Z uretritis, 329, 374 Wahl, regla, 93 varicela-zoster, 352 varic~s;'3í6' . ,, -: ' no gonocócicas, 330 ·;. · ·.;, '· Wharton, gelatina, 18 ¡. vasa~··¡¡Ófáticos\\i-'·~> urocttograma, 84 e'. \~ ·:: Wigand-Martin-Winckel, maniobra, ·u tero, anatomia, 3 ...; ~:. ~ ~~ '::. ': VDRL::¡3:3~f 688 anomalías de la estática, 195 ~· ·.yodo, en el embarazo, 58 vejiga~~riél embarazo, 61 · 691 Zwcifel,fórceps, ;· '· .. anteversonexión, 196 ve119si~~des, coriónkas, 17 . · 'aspiración, .,·as bicorne, 194 bilocular, 193 en el' diagnóstico prenat?I, _10? traqueloistmorrafias, 670 trastornos, del apetito, 386 · gástricos, 386 genéticos "y deféctos congénitos, diagnóstico prenatal, 106 hepáticos, 389 tratamiento antena tal de la amenaza o del parto prematuro,

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