hi.tech dermo 3/2018 by Griffin Editore

2018

In questo numero Acropatie ulcero-mutilanti: patogenesi, diagnosi e terapia Analisi microbiologica di smalti semipermanenti usati nei centri estetici Filtri solari e bassi livelli di vitamina D: esiste un legame?

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

Acropatie ulcero-mutilanti: patogenesi, diagnosi e terapia

pag. 19

Salvino Bilancini, Massimo Lucchi, Gabriella Lucchi, Pierluigi E. Mollo, Federica Pomella, Giorgio Guarnera

Analisi microbiologica di smalti semipermanenti usati nei centri estetici

pag. 25

Gabriella Martino, Luigi Raviele, Mario Raviele

Filtri solari e bassi livelli di vitamina D: esiste un legame?

pag. 30

Domenico Centofanti

congress report

pag. 32

psicodermatologia

pag. 34

letteratura internazionale

pag. 38

angolo della clinica

pag. 41

lâ&#x20AC;&#x2122;intervista

pag. 44

attualitĂ

pag. 46

corsi e congressi

pag. 48

marketing & sviluppo

pag. 50

NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i. Le illustrazioni devono essere numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. Devono essere ad alta risoluzione (almeno 300 DPI, in formato TIFF, EPS oppure JPEG). Grafici e tabelle dovranno essere forniti su supporto cartaceo e magnetico (possibilmente in formato Microsoft Excel), numerate progressivamente e corredate di relative didascalie, con precisi riferimenti nel testo. È necessario includere l’autorizzazione per riprodurre materiale già pubblicato in precedenza o per utilizzare immagini ritraenti persone, qualora identificabili. L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole). Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus. Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto. Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo. Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici. Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio. Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione. L’approvazione alla pubblicazione è concessa dal Board scientifico. Le bozze inviate agli autori devono essere restituite corrette degli eventuali refusi di stampa entro il termine che verrà indicato. I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i. La proprietà letteraria dell’articolo pubblicato spetta all’Editore. Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento. Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Direttore responsabile Giuseppe Roccucci - g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - l.romanelli@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Starprint srl - Bergamo EDITORE Griffin srl unipersonale P.zza Castello 5/E- 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it hi.tech dermo. Periodico trimestrale Anno XIII - n. 3 - ottobre 2018 Registrazione del Tribunale di Como n. 22/06 del 29.11.2006 ISSN 1971-0682 Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006 L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione. Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori. La proprietà letteraria degli articoli appartiene a Griffin. La pubblicazione o ristampa degli articoli della rivista deve essere autorizzata per iscritto dall’Editore. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03, i dati di tutti i lettori saranno trattati sia manualmente sia con strumenti informatici e utilizzati per l’invio di questa e altre pubblicazioni o materiale informativo e promozionale. Le modalità di trattamento saranno conformi a quanto previsto dall’art.11 D.Lgs.196/03. I dati potranno essere comunicati a soggetti con i quali Griffin srl intrattiene rapporti contrattuali necessari per l’invio della rivista. Il titolare del trattamento dei dati è Griffin srl, P.zza Castello 5/E, Carimate (Co), al quale il lettore si potrà rivolgere per chiedere l’aggiornamento, l’integrazione, la cancellazione e ogni altra operazione di cui all’art. 7 D.Lgs. 196/03.

IL BRAND IN LANCIO

CeraVe: idratante di nuova generazione per i bisogni di tutta la famiglia Indicata per le diverse esigenze quotidiane, dalla disidratazione alla xerosi senile, per la sua efficacia, piacevolezza e ottima tollerabilità La cute è il nostro organo più esteso e più esterno e svolge un ruolo fondamentale di protezione verso le aggressioni esterne di diversa natura, da quelle ambientali-climatiche a quelle infettive. L’integrità della struttura epidermica è indispensabile al fine di at-

tuare l’azione barriera protettiva e prevenire sia la disidratazione cutanea sia l’insorgenza di alcune patologie dermatologiche. Quando infatti si altera il film idrolipidico di superficie, una sorta di vello invisibile che ricopre lo strato finale epidermico, la cute risulta

meno protetta e si assiste a un aumento della TEWL (Trans Epidermal Water Loss). Aumentando la perdita di acqua trans epidermica la pelle si disidrata maggiormente, diventando più secca e sensibile. La componente lipidica di superficie è composta da un rap-

Con 3 ceramidi essenziali per ripristinare la barriera protettiva della pelle e con tecnologia MVE a rilascio continuo per un’idratazione di 24 ore. Disponibile in farmacia e parafarmacia

IL BRAND IN LANCIO

porto fisiologico di ceramidi (4050%), colesterolo (25%) e acidi grassi liberi (10-15%) (2). Le ceramidi sono lipidi cutanei naturali costituiti da un acido grasso e da una base di sfingosina. Esistono diverse frazioni di ceramidi, ma la frazione CER 1 di ceramidi risulta avere un ruolo fondamentale nell’organizzazione dei lipidi dello strato corneo. La tecnologia MVE (Multivescicular Emulsion) L’utilizzo quotidiano di un idratante aiuta a mantenere integra la barriera cutanea e a contrastare quindi secchezza e ridotta capacità protettiva dell’organo pelle, ma perché questo avvenga in modo efficace è indispensabile che gli attivi contenuti vengano rilasciati in modo graduale. Per potenziare l’efficacia sulla pelle dei singoli ingredienti di un prodotto idratante è stata creata un’innovativa tecnologia MVE (Multivescicular Emulsion) utilizzata nelle emulsioni idratanti di ultima generazione, con rilascio lento e sequenziale dopo l’applicazione iniziale. La MVE comprende strati concentrici di emulsioni olio-in-acqua, al suo

interno una vescicola è contenuta in un’altra e una volta applicato sulla cute il prodotto si attiva l’apertura in sequenza di ciascuna vescicola, con rilascio graduale di ceramidi e degli altri attivi contenuti, anziché un rilascio veloce, unico e immediato. Questa tecnologia consente quindi di ottenere un efficace assorbimento della crema, che una volta applicata si assorbe velocemente idratando la pelle senza lasciare traccia di untuosità. CeraVE: indicazioni di utilizzo Le indicazioni dell’utilizzo sono ampie grazie all’ottima tollerabilità e alla sua efficacia e piacevolezza; la texture cosmetologica di facile applicazione la rende indicata per diverse esigenze quotidiane, dalla pelle del bambino, come idratante dopo il bagno, allo sportivo che effettua più docce al giorno, a chi pratica nuoto nelle piscine con acqua clorata, alla donna per mantenere idratata la pelle di tutto il corpo, sino all’anziano con problemi di xerosi senile specie agli arti superiori e inferiori. Mantenendo idratata costantemente la pelle del corpo si contrastano i processi di invec-

chiamento cutaneo che riducono la produzione fisiologica di sebo, specie agli arti, rendendo la pelle non solo più secca e sottile ma anche meno elastica e con facile insorgenza di sintomi quali pizzicore o prurito. La tecnologia MVE risulta inoltre indicata anche in casi di psoriasi ed eczema, in pazienti che devono ricorrere ad uso di farmaci locali (per es. steroidi nell’eczema allergico o da contatto, o retinoidi nell’acne severa) migliorando la compliance del paziente e rendendo la pelle più protetta e idratata. Infine l’utilizzo delle ceramidi in tecnologia MVE risulta utile anche nell’applicazione ad aree estese dopo l’esposizione solare estiva, permettendo con un unico prodotto un utilizzo trasversale per tutta la famiglia. Grazie alla speciale formulazione è possibile infatti rispondere in modo efficace alle esigenze di idratazione della pelle nelle diverse indicazioni ed età.

Magda Belmontesi Dermatologo Docente Scuola Superiore Medicina Estetica Agorà, Milano

CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici. L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi. Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi. Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica. Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati. Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi. Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo. Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani. Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

Innovativo dispositivo medico D.A.S. Medical Utilizzato in dermatologia estetica per il trattamento delle cicatrici e il ringiovanimento cutaneo del viso

Obiettivo dello studio Dimostrare l’efficacia del dispositivo medico D.A.S. medical nel trattamento delle cicatrici (post acne, post blefaroplastica chirurgica), dell’acne attiva e delle rughe perioculari e periorali. Materiali e Metodi Il dispositivo usato è il D.A.S. medical. L’acronimo D.A.S. sta per Dermo Ablation Surgery: si tratta di una radiofrequenza a onde lunghe con effetto plasma. L’energia erogata dal dispositivo permette di creare una differenza di potenziale tra il puntale dello strumento e la cute trattata inducendo una ionizzazione controllata dei gas contenuti nell’aria. Il risultato del riscaldamento di questi gas è la produzione di un microplasma stabile e controllato che permette la sublimazione degli strati superficiali cutanei trattati (1). L’energia prodotta dal plasma è responsabile di un danno termico controllato sulle fibre del collagene e sulle fibre elastiche (shrinkage) inducendo una neocollagenesi secondaria (2) importante e una sintesi di nuove

fibre elastiche, migliorando l’elasticità cutanea (trattamento delle rughe perioculari e periorali). Il dispositivo utilizzato per il trattamentio permette una modifica delle impostazioni sia di potenza sia di frequenza. Il livel-

lo di potenza erogata dal dispositivo è proporzionale alla quantità di tessuto cutaneo rimosso (3), principio che permette il trattamento delle cicatrici ipertrofiche e le cicatrici cutanee. Il livello di frequenza, invece, è

Acne attiva: miglioramento del processo infiammatorio dopo una sola seduta e a 3 mesi di distanza (fonte immagine: dottoressa Noura Lebbar)

TECNOLOGIA IN AMBULATORIO

proporzionale al danno termico causato sui tessuti provocando un’infiammazione necessaria per la stimolazione del collagene; maggiore sarà l’infiammazione e maggiore sarà il rischio di pigmentazione post-infiammatoria (PIH). Il controllo della frequenza consentito dal dispositivo è, di conseguenza, di grande importanza per evitare esiti di PIH. Oltre alla neocollagenesi e alla sublimazione superficiale dei tessuti indotti dall’energia plasma, è stato dimostrato dalla letteratura scientifica che il plasma ha anche un effetto antisettico importante (4) che permette di utilizzarlo con grande successo nel trattamento dell’acne attiva. Sono stati trattati venti pazienti in totale: 2 pazienti con cicatrici palpebrali superiori post blefaroplastica chirurgica, 3 pazienti con cicatrici post acneiche, 5 pazienti con acne attiva, 5 pazienti con rughe periorali stadio 2 (codice a barre) e 5 pazienti con rughe perioculari (zampe di gallina) stadio 3. Nella scelta dei pazienti non è stato attuato un discrimine di fototipo, i soggetti avevano fototipo da I a IV della scala di Fitzpatrick. Nessuna preparazione cutanea è stata prescritta e a tutti i pazienti è stata applicata una crema anestetica al 30% di lidocaina, 30 minuti prima dell’intervento. Dopo il trattamento è stata prescritta una semplice disinfezione dell’area trattata due volte al dì con clorexidina e un’applicazione di filtro solare SPF 50 a seguito della caduta della crosta. La tecnica usata per le cicatrici

ipertrofiche post blefaroplastica chirurgica è stata l’erogazione di spot lineari lungo la cicatrice lasciando un millimetro circa di pelle sana tra uno spot e l’altro fino a coprire tutta la superficie della cicatrice. Questa tecnica permette di ridurre i tempi di recupero post-operatorio con una più veloce cicatrizzazione cutanea. Invece la tecnica usata per le cicatrici post acneiche prevede l’erogazione di spot a triangolo intorno alla cicatrice, non vengono mai erogati spot nella depressione della cicatrice onde evitare il peggioramento dell’avvallamento, fino a ottenere un livellamento immediato della pelle (lifting cutaneo). Per quanto riguarda il trattamento delle rughe sia perioculari sia periorali la tecnica utilizzata è quella di spot triangolari erogati solo sulla parte rilevata della ruga fino a spianarla. La tecnica del trattamento dell’acne attiva è diversa da quelle precedentemente descritte: si eroga uno spot su ogni singola pustola, si svuota la microcisti comprimendola e si eroga un ulteriore spot per disinfettare il dotto pilo-sebaceo e accelerare il processo di cicatrizzazione. L’unico accorgimento da tenere in caso di acne attiva è di non prescrivere nel post-trattamento creme grasse per evitare nuovi sfoghi di acne. Il numero di sedute necessarie per tutti i pazienti è variato da una a un massimo di quattro, distanziate sempre di almeno un mese l’una dall’altra, per permettere una riepitelizzazione

ottimale della zona trattata. I parametri usati per tutte le indicazioni sono stati: potenza 3 e frequenza 3, tranne per il trattamento delle rughe periorali di stadio 3, per il quale sono stati utilizzati i parametri potenza 4 e frequenza 4. È stato prescritto un antivirale per via orale a base di aciclovir 400 mg al dí per i pazienti trattati per rughe periorali con un precedente di herpes simplex labiale. È stato inoltre fortemente raccomandato ai pazienti di non rimuovere la crosta formata dopo il trattamento. Questa permette infatti di proteggere la pelle fino a riepitelizzazione completa. Tutti i pazienti sono stati controllati dopo 10 giorni e dopo 1 mese dal trattamento per valutare la necessità di ulteriori sedute. Risultati Il 75% dei pazienti era molto soddisfatto del risultato dopo un’unica seduta. I casi che hanno necessitato di più sedute hanno riguardato i pazienti con cicatrici d’acne molto profonde e con rughe periorali molto profonde, da 2 a 4 sedute. Invece i pazienti con cicatrici ipertrofiche post blefaroplastica chirurgica e i pazienti con acne attiva necessitavano al massimo di due sedute per arrivare a completa risoluzione della patologia. Le croste formate sono cadute spontaneamente dopo mediamente quattro giorni lasciando una pelle leggermente rosea. Nel caso di cicatrici post blefaroplastica superiore chirurgica, la retrazione della cicatrice è stata

immediata e dopo 10 giorni la pelle palpebrale è risultata più elastica e uniforme. Per quanto riguarda le rughe periorali e perioculari il miglioramento della texture cutanea era visibile già dopo 10 giorni dal trattamento ma ha raggiunto il livello massimo di miglioramento dopo un mese. Per quanto riguarda l’acne attiva il miglioramento del processo infiammatorio era ancora più evidente a 3 mesi di distanza per tutti i casi trattati. Una terapia topica esfoliante adeguata è stata prescritta a ogni soggetto a 1 mese di distanza del trattamento. Gli effetti collaterali riscontrati annoverano: un leggero edema palpebrale che è durato due giorni per i pazienti trattati per cicatrice post-blefaroplastica chirurgica; eritema cutaneo durato mediamente 10 giorni a seguito della caduta delle croste per i pazienti trattati per cicatrici post acneiche e per acne attiva. Un caso di rughe perioculari non ha avuto alcun miglioramento dopo il trattamento. Un caso di acne attiva ha avuto una riacutizzazione dopo due mesi del trattamento.

Nessun caso di iperpigmentazione post-infiammatoria è stato rilevato anche sui pazienti con fototipo IV. Conclusioni D.A.S medical è un dispositivo medico innovativo che ha diverse applicazioni in dermatologia estetica: le indicazioni sono molto ampie, dalla dermatologia con il trattamento delle cicatrici ipertrofiche, post acneiche e acne attive ai trattamenti puramente estetici come il ringiovanimento del volto con trattamento delle rughe periorali e perioculari. La termolisi selettiva ottenuta grazie al microplasma stabile e controllato induce una neocollagenesi importante permettendo un trattamento efficace degli inestetismi cutanei come le rughe e cicatrici. La possibilità di selezionare e variare il livello di frequenza permette di controllare il danno termico erogato e trattare di conseguenza tutti i fototipi in totale sicurezza senza alcun rischio di iperpigmentazione cutanea post infiammatoria. Il trattamento delle rughe periorali necessita di una potenza più elevata, rispetto agli altri tratta-

menti, per stimolare maggiormente la neocollagenesi. Bibliografia 1. Baroni A. Long-wave plasma radiofrequency ablation for treatment of xanthelasma palpebrarum. J Cosmet Dermatol. 2018;00:1-3. 2. Shao PL, Liao JD, Wong TW, et al. Enhancement of wounds healing by non thermal N2/Ar Microplasma exposure in mice with fractional CO2 laser induced wounds, PlosaOne 2016, 11(6):0156699. 3. Wang S, Mi J et al. Fractional microplasma radiofrequency technology for non-hypertrophic post burn scars in Asians. Lasers Surg Med 2017; Epubahead of print. 4. Ulbin-Figlewicz N, Jarmoluk A., Marycz, K. Antimicrobial activity of low-pressure plasma treatment against selected foodborne bacteria and meat microbiota. Ann Microbiol. 2014. https://www.ncbi.nlm. nih.gov/pmc/articles/PMC4529465/ Dott.ssa Noura Lebbar Medico Chirurgo, specialista in Medicina Estetica e Anti-aging certificata dall'American Anti-Aging Academy (A4M) Per informazioni:

Technloux srl www.technolux.it

BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

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Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

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Marco ArdigĂ˛

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Imaging cutaneo

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Medicina legale

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Medicina legale

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Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

Corso FAD 2018 Allergie e intolleranze alimentari

EDITORIALE

Congresso congiunto Sidco-Isds 2018: il punto sulla dermochirurgia Si è da poco concluso il joint congress Sidco Isds Rome 2018, svoltosi nella suggestiva cornice del Centro Congressi Angelicum della Pontificia Università San Tommaso d’Aquino. Si è trattato di un evento scientifico internazionale costruito con formula inedita, risultando dalla combinazione del programma scientifico del 33° congresso annuale della Società Italiana di Dermatologia Chirurgica ed Oncologica (Sidco) e di quello del 39° meeting annuale dell’International Society for Dermatologic and Aesthetic Surgery (Isds). Il congresso ha registrato la partecipazione di circa 500 dePier Luca Bencini legati, per lo più dermochirurghi e chirurghi plastici ed estetici, molti dei Direttore scientifico quali provenienti dai cinque continenti. di hi.tech dermo Le due società scientifiche hanno pianificato di miscelare il loro articolato programma scientifico mettendo a punto un evento che ne ha messo in risalto le prerogative e gli interessi specifici, complementandosi su alcuni argomenti, mentre un’importante parte del programma verteva su sessioni plenarie su argomenti di interesse comune. Il programma prevedeva 73 sessioni scientifiche frontali, di cui 18 plenarie e 4 sessioni di comunicazioni libere Sidco-Isds; 4 corsi pratici: dermoscopia (G. Argenziano), principi fondamentali della chirurgia di Mohs (M. Gattoni), chirurgia di base e avanzata hands on su modelli artificiali (G.M. Vezzoni), dermatologia correttiva ed estetica (F. Steffè, M. Galimberti, S. Sattler); un seminario sponsorizzato; un corso di live surgery full time di una giornata presso le sale operatorie dell’Ospedale Cristo Re di Roma (A. Paradisi, S, Sattler). Gli argomenti trattati sono stati omnicomprensivi nel campo della dermatologia chirurgica, oncologica, riscostruttiva ed estetica e nell’impiego delle alte tecnologie, con una particolare attenzione agli aspetti più controversi e alle complicazioni. Una parte principale del programma è stata riservata ai risultati delle più recenti ricerche nell’anatomia del capo e del corpo, con il contributo delle letture magistrali di Sebastian Cotofana in live streaming da New York. Si è discusso degli aspetti più recenti della terapia farmacologica in oncologia di interesse per il dermatologo, spaziando dal melanoma avanzato, agli NMSC avanzati, ai linfomi, analizzando le prerogative di tutti i farmaci disponibili, in particolare nell’ambito dell’immunoterapia dei tumori cutanei avanzati e dei nuovi farmaci al momento in sperimentazione, facendo il punto sullo stato dell’arte e le prospettive nella gestione di questo tipo di paziente nei vari paesi del mondo, grazie a un autorevole panel di esperti di diversa nazionalità. Sono stati analizzati gli aggiornamenti e le criticità delle nuove classificazioni e dei protocolli stadiativi delle neoplasie cutanee, Ajcc 2018 in primis. L’internazionalità del congresso ha permesso di cogliere l’occasione di un prezioso confronto sulla chirurgia micrografica di Mohs nei sistemi sanitari dei diversi paesi di Europa, in Asia e negli Usa, evidenziando ancora una volta come la sua applicazione nella routine quotidiana sia per molti aspetti molto variegata, sia nelle modalità di esecuzione sia nella organizzazione della procedura, e come avvenga di fatto a macchia di leopardo nei vari paesi di Europa, essendo invece ubiquitariamente (e comunemente) effettuata negli Usa. I paesi più organizzati nell’integrazione della chirurgia di Mohs nelle strutture di assistenza sanitaria sono l’Olanda, la Svizzera, la Germania, gli Usa e alcuni paesi asiatici, in particolare le Fi-

EDITORIALE

lippine. Si è discusso di tecniche ricostruttive in dermochirurgia in sedi difficili, quest’anno il naso e l’orecchio; di alte tecnologie applicate in diagnostica e alla terapia nel paziente dermatologico: dall’elettrochemioterapia, alla microscopia confocale, dagli energy based device più recenti, con particolare attenzione agli HIFU (ultrasuoni focalizzati), ai focus sui recenti laser a picosecondi. Particolare risalto è stato dato alla dermatologia chirurgica oncologica e ricostruttiva, presentando i contributi scientifici dei diplomati del Master di II livello di Dermochirugica dell’Università di Siena. L’interesse per aggiornare specificamente le proprie competenze e la propria manualità è stato dimostrato anche dall’ampia frequenza ai corsi pratici di dermochirurgia di base e avanzata su modelli artificiali interessanti per l’originalità della formula adottata dei supporti didattici artificiali, anche nel panel dei tutori internazionali che si sono offerti di supportare le attività di insegnamento. Ampio spazio in questo congresso ha avuto la chirurgia estetica, nelle dimensioni proporzionate all’interesse del dermochirurgo, anche se non sono mancati importanti contributi dei colleghi chirurghi plastici sulle procedure più invasive. Si è fatto il punto sull’impiego di filler e dei neuromodulatori, con aggiornamenti di anatomia, letture frontali e workshop pratici, affrontando il tema della sicurezza e delle complicazioni note ed emergenti delle nuove tecniche di impiego dei filler. Si è parlato di peeling chimici, di casi clinici e controversie nell’impiego delle alte tecnologie, in particolare di quelle laser; si è fatto il punto sulla PDT e sulla PDT rejuvenation. Si è affrontato anche l’argomento dell’intimate rejuvenation, sempre più richiesto e attuale, quanto tema controverso, finalizzato a correggere le disfunzioni genitali femminili legate alla vita post-menopausale. Infine, un occhio di riguardo è stato riservato alle differenze etniche nella gestione dei trattamenti di dermatologia correttiva e di chirurgia estetica, grazie al contributo prezioso dell’esperienza dei colleghi asiatici e mediorientali. Molto coinvolgente ed apprezzata è stata la lettura magistrale di chiusura di Pier Luca Bencini su significato e definizione di bellezza nel contesto odierno della cosiddetta medicina estetica. Il congresso si è avvalso inoltre anche della combinazione con il 2° meeting annuale della Keloid Research Foundation (KRF), organizzato dal suo presidente, il professor Michael Tirgan (Usa), costituita da un nucleo di clinici esperti e ricercatori nel campo della gestione e della ricerca di base applicata ai cheloidi. Il congresso è stato integrato inoltre con un evento di chirurgia dermatologica in diretta dalle sale operatorie dell’Ospedale Cristo Re, grazie alla disponibilità e agli sforzi organizzativi da parte di Andrea Paradisi (Roma) e di Sonia Sattler (Darmstadt - D), che hanno pianificato una ricca sequenza di interventi di dermatologia chirurgica oncologica e ricostruttiva, di dermochirurgia estetica, di trattamenti laser e con sorgenti luminose, valorizzata dall’alternanza di operatori esperti italiani e internazionali e premiata da un’attenta e attiva partecipazione in sala. Durante l’evento sono stati proiettati a ciclo continuo, su monitor dedicati e nelle sale, video di interventi di dermochirurgia proposti dai partecipanti soci Sidco e al migliore è stato conferito dalla commissione giudicante il premio memorial Roberto Baiocchi, quest’anno conferito alla dottoressa Francesca Satolli di Parma. Il premio Memorial Patrizio Sedona per il migliore e più innovativo contributo scientifico è stato destinato alla relazione di Gerardo Ferrara e Renato Rossi “In depth clinical and pathological correlation: new challenges with high optical magnification dermoscopy”, metodica dermoscopica inedita e innovativa per le importanti potenzialità di correlazione clinico istopatologica, che introduce peraltro una nuova semeiotica dermoscopica con cui verosimilmente dovremo confrontarci nel prossimo futuro.  Pier Luca Bencini, Marco Dal Canton

ULCERE CUTANEE / acropatie ulcero-mutilanti

Acropatie ulcero-mutilanti: patogenesi, diagnosi e terapia Ulcerans and Mutilans Acropathies: pathogenesis, diagnosis and therapy

RIASSUNTO Le acropatie ulcero-mutilanti (AUM) sono una patologia rara ma di grande interesse per le sue caratteristiche fisiopatologiche e cliniche che interessano sia il dermatologo sia l’angiologo. Esse si dividono in forme familiari, di cui la malattia di Thevénard è la più frequente e forme sporadiche rappresentate dalla malattia di Bureau-Barrière. Le acropatie ulcero-mutilanti sono caratterizzate da ulcere indolori nei punti di appoggio del piede, associate a gravi alterazioni della sensibilità e lesioni ossee con deformazione del piede fino all’artropatia di Charcot e all’automutilazione. La malattia di Thévenard è ereditata in via autosomica dominante, mentre la malattia di Bureau-Barriere è sporadica e colpisce solo gli etilisti cronici. In questa patologia è stata evidenziata una specifica microangiopatia denominata dagli autori Microangiopatia etilica. La terapia è difficile, la recidiva è frequente per cui la prognosi di tali patologie è severa.

Salvino Bilancini* Massimo Lucchi* Gabriella Lucchi* Pierluigi E. Mollo** Federica Pomella*** Giorgio Guarnera**** *Centro Studi Malattie Vascolari JF Merlen Frosinone **Casa di Cura INI Città Bianca Veroli) ***Servizi Territoriali di Angiologia ASL Frosinone ****Aurelia Hospital Roma

ABSTRACT Ulcerans and Mutilans Acropathies (AUM) are a sporadic pathology that affect both the dermatologist and the angiologist for its clinical characteristics. They are divided into familial forms: Thevénard disease is the most frequent while rare forms are represented by the Bureau-Barrière disease that affects cases with a history of alcoholism. Ulcerans and Mutilans Acropathies are characterized by painless foot ulcers associated with serious deformation of the foot and mutilation in the most serious cases. In this pathology a specific therapy is difficult, recurrence is frequent, so the prognosis of these diseases is severe. KEY WORDS Acropathie ulcero-mutilans, Thevénard disease, Bureau-Barrière disease, therapy

PAROLE CHIAVE Acropatia ulcero mutilante (AUM), malattia di Thevénard, malattia di Bureau-Barrière, terapia

Riferimento per contatti: Salvino Bilancini - silviasilvietta@libero.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

ULCERE CUTANEE / acropatie ulcero-mutilanti

Le acropatie ulcero-mutilanti (AUM) sono una patologia neuro vascolare complessa in cui ad alterazioni neurologiche centrali o periferiche si associano gravi alterazioni microcircolatorie funzionali od organiche che portano a lesioni trofiche che possono evolvere fino all’auto amputazione. La definizione che ne diede Thévenard nel 1942 rimane, nella sua semplicità e chiarezza, la migliore a definire i termini della patologia: “ulcere indolori, prevalenti agli arti inferiori, turbe della sensibilità, alterazioni ossee fino alla mutilazione spontanea delle dita” (1). Classicamente le AUM si suddividono in primitive (AUM malattia) e secondarie (AUM sintomo) (2). Le prime sono: la malattia di Thévenard, ereditaria a eredità dominante, legata a un’alterazione dei gangli spinali, cosiddetta HSAN 1, le forme a eredità recessiva dette HSAN2 (malattia di Morvan), HSAN3 (malattia di Riley-Day) e HSAN4 (malattia di Swanson) HSAN5 o malattia delle piccole fibre e le forme sporadiche costituite dalla malattia di Bureu-Barrière. Le forme secondarie sono epifenomeni di altre patologie e sono quelle legate a neuropatie periferiche: diabete, lebbra, intossicazione da metalli pesanti, amiloidosi o malattia di Corino Andrade, sindromi paraneoplastiche o malattia di Boudin o mielo radicolopatie (sindrome della cauda equina, tabe, siringomielia, paraplegia spastica primitiva). La patogenesi è legata all’alterazione grave della sensibilità che provoca una analgesia e un’alterazione della sensibilità termica e

profonda che provoca delle lesioni trofiche (soprattutto da ipercarico e da polimicrotraumatismo) dei piedi; a questo si associa un’alterazione microcircolatoria con apertura massiva delle anastomosi arteriolo-venulari che deviano il flusso sanguigno, impoverendo il flusso nutritizio e favorendo la formazione di ulcere. Inoltre l’anidrosi e l’iperidrosi, secondarie all’alterazione dell’innervazione simpatica, favoriscono sia la formazione di ulcere sia l’infezione delle stesse. Inoltre a livello osseo le alterazioni del flusso ematico favoriscono la decalcificazione e il riassorbimento osseo. Tutto ciò porta a fratture spontanee e deformità (piede cubico) che a loro volta determinano la formazione di nuove ulcere che danno luogo a un circolo vizioso che porta all’amputazione spontanea delle dita, nei casi più gravi (1). La malattia di Thévenard, trasmessa per ereditarietà autosomica dominante, la malattia di Morvan che è la sua variante recessiva, la malattia di Riley-Day o analge-

Fig. 1: acropatia ulcero-mutilante (AUM)

sia congenita con disautonomia o HSAN 3, la sindrome di Swanson o HSAN 4 o analgesia congenita con anidrosi e la HSAN 5 che colpisce le piccole fibre mieliniche sono tutte eredo-familiari (2). La forma sporadica, o malattia di Bureau e Barrière è invece legata a una polineuropatia e colpisce gli etilisti cronici, specie se malnutriti. Questa forma presenta anche una microangiopatia organica peculiare descritta da Bilancini, Lucchi e Curri (3,4) di cui parleremo più avanti. La patologia nervosa produce una disregolazione vasomotoria secondaria che contribuisce a provocare le lesioni trofiche. Si tratta quindi di neuroangiopatie microcircolatorie e per questo sono state inserite tra le acrosindromi vascolari. Nella malattia di Thévenard vi è un’alterazione neuro-radicolare e dei gangli simpatici; in quella di Bureau e Barrière, come abbiamo detto, sono interessati i nervi periferici. Ciò provoca una profonda alterazione funzionale del microcircolo, con vasodilatazione massiva, apertura delle anastomosi arterovenose (AVA) e deviazione del flusso ematico in questi cortocircuiti con impoverimento del flusso nutritizio. In alcuni studi arteriografici sono state descritte delle immagini a fiamma con precoce ritorno venoso. Secondo gli autori questo sarebbe un segno indiretto di apertura massiva delle AVA (5). L’iperafflusso ematico provoca decalcificazione ossea, come accade anche nell’algodistrofia, con grave osteoporosi e riassorbimento

osseo specie a livello delle falangi distali. Nella malattia di Bureau e Barrière, forma di AUM primitiva sporadica tipica degli etilisti cronici malnutriti, Bilancini, Lucchi e Curri hanno dimostrato la coesistenza di una grave microangiopatia organica corresponsabile delle lesioni trofiche. Tale microangiopatia è caratterizzata da una gravissima fibrosi che altera profondamente le AVAi, i dispositivi di blocco, i corpuscoli di Pacini e le arteriole portando a un totale sovvertimento del flusso capillare. Gli autori hanno denominato questo quadro istopatologico “Microangiopatia etilica”. Dal punto di vista clinico sono tipiche le alterazioni della sensibilità dolorifica e termica che interessano le estremità inferiori. Nella malattia di Thevenard è classicamente presente un’anestesia globale distale con una dissociazione simil siringomielica prossimale (perdita della sensibilità termo dolorifica e conservazione di quella tattile), mentre la sensibilità profonda è in genere mantenuta. Frequenti in questa patologia sono anche i dolori urenti o folgoranti, simil tabetici. Spesso è presente sordità progressiva (6). Nella malattia di Bureau-Barriere vi sono costantemente una dissociazione simil siringomielica, una compromissione della sensibilità profonda, parestesie (spesso a tipo di “scossa alettrica”), iperidrosi o anidrosi; talora sono presenti deficit della forza muscolare. L’EMG rivela una polineuropatia assonale (7,8,9). La radiografia mostra grave decalcificazione ossea, talora con

riassorbimento delle falangi distali con aspetto “a zucchero d’orzo semisucchiato”, deformità e lussazioni fino al quadro classico del “piede di Charcot” (definito da Bureau “Piede Cubico”) (5). Tale deformità è provocata inizialmente da un’ipotonia dei muscoli estensori delle dita con atteggiamento delle stesse in flessione plantare (dita ad artiglio), poi la decalcificazione ossea rende facili le fratture delle ossa tarsali e metatarsali provocate dal politraumatismo secondario all’ipercarico. Le fratture provocano una deformazione del piede che facilita altre fratture. A questo punto il piede assume l’aspetto caratteristico, tozzo e squadrato, noto come “piede cubico”. Tale manifestazione clinica, definita anche “piede di Charcot”, è presente come stadio terminale anche nel piede diabetico; qui però, entrano in gioco altri fattori come l’aumento dell’attività osteoclastica, la facilità alle infezioni (che provocando osteomieliti provocano ulteriori fratture e ulteriore fragilità ossea) e l’arteriopatia che, quando presente, peggiora notevolmente la prognosi mettendo in pericolo la vitalità dell’arto. Quindi il “piede di Charcot” non è sinonimo di “piede diabetico” ma è una patologia complessa, grave e terminale comune a varie affezioni neurologiche (Charcot era infatti un neurologo) di cui la polineuropatia diabetica è una delle possibili eziologie e non quella esclusiva. Le ulcere hanno aspetti che vanno dal classico mal perforante plantare alle ulcere da conflitto della calzatura con margini callosi e profondità ed estensione variabi-

li a seconda dell’entità del trauma da strofinamento. Peculiare è l’anestesia del fondo dell’ulcera. Le ulcere sono classicamente non dolenti, la presenza di dolore e segni di flogosi deve sempre fare sospettare una sottostante osteomielite. L’ulcera del “mal perforante plantare” ha una patogenesi peculiare. L’ipercarico, di cui il paziente non si rende conto per la grave ipoestesia, provoca un’ipercheratosi; questa, per la persistenza del carico, si approfondisce fino a formare un fittone che a lungo andare ischemizza il territorio dermo ipodermico circostante. La persistente ischemia porta alla necrosi. A questo punto l’ipercheratosi cade per autoeliminazione o per “curettage” e si forma l’ulcera, che proprio per la sua patogenesi, è caratterizzata da bordi callosi. Diagnosi differenziale La Diagnosi Differenziale si pone con (1): > Ulcera neuropatica diabetica. Ha scarsa tendenza all’automutilazione, la cute è secca ed edematosa, di solito si tratta di adulti o anziani, la presenza del diabete, non necessariamente mal compensato, rende agevole la differenziazione. > Lebbra. È la diagnosi differenziale più difficile perché le lesioni ulcerative acrali sono pressoché identiche, così come la tendenza all’automutilazione. La presenza di ingrossamento palpabile dei nervi periferici è peculiare. Comunque, come affermava Bureau, “la lesione cutanea lebbrosa non manca mai” (9). > Tabe. Attualmente è eccezionale

ULCERE CUTANEE / acropatie ulcero-mutilanti

data la relativa facilità di cura della sifilide. Vi sono però i caratteristici dolori lancinanti, transitori e ripetuti agli arti inferiori, tronco, arti superiori e faccia. L’andatura è alterata per la grave atassia ed è presente il segno di Argyll-Robertson (perdita del riflesso pupillare alla luce con conservazione del riflesso di accomodazione bilateralmente). La prognosi è severa per la frequenza di recidive ulcerose che portano spesso all’amputazione chirurgica, talora estesa all’avampiede o più prossimale. La terapia è essenzialmente locale, fondata anzitutto sullo scarico della lesione, che dovrà essere assoluto o, comunque, il massimo possibile. A questo proposito esistono delle calzature e dei presidi dedicati (8). La toilette dell’ulcera è fondamentale, così come l’uso di medicazioni adattate alla fase evolutiva della lesione, ricorrendo a medicazioni specifiche per lesioni cavitarie nel mal perforante plantare. In caso di infezione la terapia dovrà assere guidata dall’antibiogramma. Il gold standard è la coltura su biopsia del fondo ma spesso ciò non è possibile e allora bisognerà prima detergere il fondo dai tessuti necrotici e lavare poi con soluzione fisiologica, quindi eseguire il tampone descrivendo una Z sul fondo dell’ulcera in modo da eeffettuare un prelievo più diffuso. In caso di sospetto di osteomielite sarà indispensabile una coltura su prelievo osseo. La terapia antibiotica mirata dovrà durare almeno due settimane per le infezioni dei tessuti molli e almeno tre mesi per le osteomieliti.

Sul problema se eseguire o meno una terapia antibiotica empirica in attesa dell’antibiogramma i pareri non sono concordi. Si va dal non eseguirla se non vi sono segni di infezione sistemica (febbre, brivido ecc.), all’associare due antibiotici ad ampio spettro, in modo da coprire più specie batteriche possibile, allo scegliere un antibiotico in base alle caratteristiche dell’essudato (giallo Gram positivi, giallo verdastro Gram negativi, verde Piocianeo). In ogni caso gli antibiotici che raggiungono meglio la cute sono: Amoxicillina-Ac Clavulanico, Levofloxacina, Cotrimoxazolo, Tetracicline. Bisogna però tenere presente che la Levofloxacina, specie nell’anziano, può allungare l’intervallo QT e il cotrimoxazolo può dare severe iperpotassemie in chi prende ACE inibitori, sartanici, diuretici risparmiatori di potassio o altri farmaci che incrementano la potassemia. È utile, una volta preparato il fondo dell’ulcera, valutare l’opportunità e la praticabilità di un innesto cutaneo o di sostituto dermico. Nella malattia di Bureau e Barrière l’astensione dagli alcolici le norme dietetiche e la somministrazione di vitamine del gruppo B a dosi generose possono essere di aiuto. Conclusioni In conclusione le acropatie ulcero-mutilanti sono una patologia rara ma meritano di essere conosciute per la loro complessità diagnostica e terapeutica e per la loro prognosi severa. Dal punto di vista nosografico è indispensabile tenere presente

il concetto che acropatia ulcero-mutilante è un termine che esclude qualsiasi secondarietà ad altra patologia. Essa deve essere assolutamente primitiva; le altre forme, sintomo di una malattia sottostante, non devono essere annoverate in questo capitolo. Bibliografia 1. Le Acropatie ulcero mutilanti in S. Bilancini, M. Izzo, M. Lucchi. Le Acrosindromi Vascolari. Ed. Minerva Medica,Torino 2004. 2. Beneduce E, Miele G, Romeo V.et al. Acropatia Ulcero Mutilante. Il Policlinico Sezione Pratica, 86,4,121,28/2/1979. 3. Bilancini S, Lucchi M,Curri SB. Alteration Microcirculatoires dans la Maladie de Bureau Barriere e de la plineuropathie etilique. Phlèbologie 41,251-261,1988. 4. Bilancini S, Lucchi M, Curri SB. Microangiopathy of ethylic Polyneuropathy. Angiology,41,11,Nov 1992,933-938. 5. Bazex I, Montrastuc P, Bazex J et al. Mècanisme des lesions de l’Acropathie Ulcero Mutilante. 6. Muscianese M, Villani C, Scola MS. Acropatia Ulcero-Mutilante Chronica Dermatologica 11,4,595,Luglio-Agosto 1980. 7. Barriere H, Litoux P, Bureau I et al. Acropathies ulcero-mutilantes acquies de l’adulte. Sem.Hop.Paris,51,9,595,1975. 8. Bureau I. Reflexion sur le traitement des Acropathies Ulcero Mutilantes.Interetd’un appareillage amovible. Ann. Derm. Venereol. 104,361,1977. 9. Bureau Y. Acropathie Ulcero Mutilante pseudo Syringomyelique non familiale des membres inferieurs. Bollettino dell’Istituto Dermatologico San Gallicano8,61-76,1972.

Analisi microbiologica / smalti semipermanenti

Analisi microbiologica di smalti semipermanenti usati nei centri estetici Microbiological analysis on gel polish used in beauty center

RIASSUNTO L’attenzione crescente verso il concetto di igiene e sicurezza nel campo estetico ha guidato l’obiettivo della ricerca, ovvero, la contaminazione degli smalti semipermanenti per unghie che vengono applicati esclusivamente con l’utilizzo del pennello sulle unghie delle clienti, strumento che potrebbe veicolare microrganismi. Lo studio, condotto su tre famosi marchi di smalti semipermanenti utilizzati in centri estetici italiani, ha messo in evidenza che in tutti i campioni sono presenti microrganismi e sostanze estranee come frammenti di pelle umana. È possibile affermare che gli smalti semipermanenti per unghie con sistema a pennello sono contaminati con microrganismi per l’utilizzo promiscuo del pennello appunto. PAROLE CHIAVE Contaminazione, nail polish, igiene, microrganismi, centri estetici

Gabriella Martino* Luigi Raviele** Mario Raviele** *Laurea magistrale infermieristica **Biologo, studio di microbiologia Biodaunia Sas

ABSTRACT The concept of hygiene and safety in the field of beauty was the aim of the research, namely, the contamination of gel polish for nails, that uses exclusively the brush for the application on nails of the customers and that can vehicular microorganisms. The research is been conduct on three famous trademarks of gel polish used on beauty centers italians and has put in evidence that in all samples examined are present microorganisms and fragments of skin. It is possible state that the gel polish for nails with system to brush are contaminated from microorganisms why are used the brush precisely on nails (hands and feet) of all the customers. KEY WORDS Contamination, gel polish, hygiene, microorganisms, beauty center

Riferimento per contatti: Gabriella Martino – gabriellamartino@gmail.com Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

La sicurezza e l’igiene nell’ambito estetico ha acquistato via via sempre maggiore rilevanza ed è determinante sia per chi lavora sia per chi abitualmente si reca nel centro estetico come cliente. Con un semplice trattamento estetico infatti è possibile venire in contatto con microrganismi quali virus, batteri, funghi e/o residui organici proprio per l’elevato rischio di contaminazione. L’igiene e la sicurezza da offrire sono attualmente garantite dalla normativa vigente (D.Lgs. 81/2008) che impone, appunto, severe norme di prevenzione e obbliga di rispettare il “principio di fattibilità tecnologica”, ovvero i centri estetici devono dotarsi di attrezzatura specifica (autoclave) per sterilizzare gli strumenti di lavoro (forbici, tronchesine ecc.) o se possibile utilizzare materiale monouso. Queste norme per offrire un servizio sicuro si devono unire all’igiene ambientale (detersione dei piani di lavoro) e della persona: ciascun operatore deve infatti dotarsi di sistemi individuali di protezione per limitare appunto la contaminazione tra una cliente e l’altra. Ma alcuni trattamenti estetici (manicure e pedicure), oltre all’utilizzo di strumenti monouso e/o sterilizzabili, presuppongono l’applicazione sulle unghie di prodotti quali lo smalto semipermanente che utilizza il pennello tra una cliente e l’altra e in maniera indiscriminata tra unghie di mani e piedi con possibilità di contaminazione del pennello e del prodotto ed eventuale veicolazione tramite lo stesso di microrganismi, anche patogeni.

Nella letteratura internazionale un solo studio (1), pubblicato nel 2008 dalla Professional Beauty Association, ha dedicato attenzione all’argomento e ha dimostrato che l’utilizzo ripetuto di un pennello da smalto su persone diverse non ospita o promuove la crescita, anzi uccide rapidamente organismi patogeni. Nel sopracitato studio il numero dei campioni è notevolmente esiguo per affermare che non ci sia una contaminazione microbica, ma soprattutto la colonizzazione e proliferazione dei microrganismi è stata osservata in due modi differenti. Pertanto, allargando il numero dei campioni in esame e analizzando solo quelli utilizzati nei centri estetici, lo scopo del nostro studio è la ricerca di contaminazione microbica nelle bottigliette degli smalti semipermanenti per unghie.

Materiali e metodi Il campione utilizzato per il progetto di ricerca è costituito da smalti semipermanenti per unghie (10 campione base e 20 campione colore) di tre famosi marchi (due marchi dei quali già analizzati in un precedente studio) utilizzati in differenti centri estetici italiani. Il campionamento non probabilistico di tipo telefonico è stato eseguito secondo disponibilità e volontà di adesione di ciascun titolare di centro estetico contattato; individuati i centri estetici che utilizzassero i marchi oggetti di ricerca, questi sono stati contattati telefonicamente e chiesta loro disponibilità a consegnare per uno studio boccette di smalto in esaurimento. Non è mai stato specificato l’oggetto dello studio proprio per non inficiare i risultati finali. Di ciascun campione non è sta-

Analisi microbiologica / smalti semipermanenti

to fornito un limite temporale di utilizzo, in linea di massima a seconda del campione colore una boccetta di smalto può essere utilizzata da 3 a 6 mesi. I criteri di inclusione per ciascun campione allo studio sono stati i seguenti: > disponibilità immediata di boccette di smalto in esaurimento con qualche ml di prodotto; > utilizzo del campione su unghie di mani e piedi. Il campione di controllo è costituito da tre smalti semipermanenti (uno per ciascun marchio preso in esame) nuovi e sigillati, analizzati anche questi con la stessa procedura del campione oggetto della ricerca. L’analisi del campione controllo e del campione ricerca è stata eseguita presso il Centro Chimico-Microbiologico Biodaunia del dott. Raviele Mario & C. s.a.s. Accreditato Accredia n. 1152, riconoscimento ministero della Salute e Regione Puglia. Per la determinazione dei microrganismi e sostanze estranee sono stati utilizzati i seguenti metodi: > conta di microrganismi a 30 °C AFNOR 3M 01/01/-09/89; > conta di escherichia coli a 42 °C AFNOR 3M 01/08-06/01; > stafilococco aureo ISO 6888; > ricerca salmonella AFNOR UNI 03/06-12/07; > ricerca listeria AFNOR UNI 03/04-04/05; > filtrazione e analisi microscopica. Le maggiori difficoltà sono state incontrate in fase di reclutamento dei campioni; i centri estetici in alcuni casi hanno negato la volontà di partecipare a uno studio, in altri casi restii all’ascolto di qualsiasi richiesta. Da sottolineare

come aspetto positivo che i centri estetici che hanno aderito con la loro collaborazione hanno fornito materiale sufficiente a raggiungere il numero oggetto dello studio. Risultati Ciascun campione oggetto di ricerca è stato identificato con un codice alfa numerico, i tre marchi rinominati come A-B-C divisi in “campione base” da 1 a 10 e in “campione colore” da 1 a 20. I risultati ottenuti dall’analisi di ciascun campione sono stati per praticità elaborati con media aritmetica dei 10 campioni base e dei 20 campioni colore dei 3 gruppi presi in esami e presentati in grafici.

La conta di ciascun microrganismo è espressa in Unità formanti colonie (U.F.C.)/ml, solo per i frammenti di pelle umana numero rilevato al microscopio per ml. Nei campioni nuovi e sigillati i microrganismi e le sostanze estranee risultano assenti. Mentre come si evince da questo primo grafico sia il campione base che il campione colore dei tre marchi presi in esame sono tutti contaminati da microrganismi, che nei prossimi grafici saranno poi illustrati nel dettaglio. Un aspetto rilevante che chiaramente si evince da questo primo grafico è che nel campione base il numero di microrganismi rilevati

Staph. Aureus

muffe

lieviti

sono il doppio di quelli rilevati nel campione colore; la base infatti di uno smalto semipermanente è il prodotto che per primo viene applicato sull’unghia. Analizzando ora nel dettaglio i due campioni sarà possibile osservare i tipi di microrganismi trovati. Nel campione base, nel grafico successivo, si confrontano i microrganismi osservati a confronto nei tre marchi, ed è evidente che il microrganismo maggiormente rappresentativo è lo Staphylococcus aureus, rilevati in maniera ridotta muffe e lieviti. In laboratorio sono stati anche ricercati Escherichia Coli, Salmonella e Listeria M. ma in tutti i campioni analizzati risultano assenti. Nel campione colore mettendo sempre a confronto i tre marchi, come si vede nel grafico il microrganismo più rappresentativo è sempre lo Staphylococcus aureus, con valori pressoché sovrapponibili a quelli osservati nel campione base. Oltre ai microrganismi nei campioni sia base che colore sono stati ricercate sostanze estranee che inevitabilmente potrebbero essere veicolate nelle boccette appunto tramite il pennello. Sono stati ricercati frammenti di: insetti, peli, vetro, pelle umana e plastica. In tutti i campioni sono assenti frammenti di insetti, peli, vetro e plastica ma in maniera differente sono presenti in tutti frammenti di pelle umana. Discussione Contrariamente a quanto affermato nello studio del 2008, in cui si sosteneva che lo smalto per un-

Analisi microbiologica / smalti semipermanenti

Staph. Aureus

campione base

muffe

lieviti

campione colore

ghie non ospita e non promuove nessun tipo di crescita microbica anzi essendo lo smalto a base di solvente questo uccide rapidamente gli organismi patogeni, si può sostenere che i microrganismi possono sopravvivere anche in un prodotto come lo smalto semipermanente per unghie. Questo studio, condotto comunque su un numero limitato di campioni, offre una serie di spun-

ti di rilievo in merito alla questione igiene e contaminazione degli smalti semipermanenti con sistema a pennello utilizzati nei centri estetici. Il microrganismo maggiormente rappresentativo è lo Staphylococcus aureus, noto per essere un batterio che si trova su pelle e unghie di ogni persona sana, che occasionalmente però può provocare infezioni ed è per questo una

delle cause più comuni di malattie cutanee e infezioni ungueali. Le infezioni da stafilococco aureo possono essere trasmesse mediante contatto fisico, in genere attraverso il contatto con persone (mediante le mani) o con superfici contaminate (strumentario), con un rischio maggiore di venirne a contattato in presenza di tagli o ferite. L’unghia, insieme a pelle e mucose, rappresenta una barriera anatomica che ostacola la penetrazione di microbi nell’organismo; ma il trattamento della manicure può causare microtraumi o microferite alla pelle intorno alle unghie o alle stesse cuticole, facendogli quindi perdere la sua funzione divenendo così una via d’accesso per veicolare microrganismi. Fatte queste premesse, alla luce di quanto detto nell’introduzione sulle rigorose norme igieniche e di sicurezza da offrire alle clienti che arrivano nei centri estetici, è possibile affermare che il pennello dello smalto semipermanente (non essendo sterilizzabile come altri strumenti), contaminandosi con i microrganismi inevitabilmente presenti sulle unghie di mani e piedi delle clienti, inocula gli stessi nella boccette (con conseguente contaminazione del prodotto) e li potrebbe veicolare tra una cliente e l’altra mediante applicazione dello smalto semipermanente. Bibliografia 1. Professional Beauty Association. Investigation of the Potential for Microbial Contamination in Nail Polish. 2008. 2. www.confestetica.it

DERMATOLOGIA / vitamina D e fotoprotezione

Filtri solari e bassi livelli di vitamina D: esiste un legame? Bassi livelli di vitamina D potrebbero essere correlati all’uso di filtri solari ad alto Spf

3 Domenico Centofanti

La vitamina D è fondamentale per la salute dell’organismo e la sua carenza può contribuire a determinare numerosi disturbi. Secondo quanto riportato da alcuni studi, bassi livelli di vitamina D potrebbero essere correlati anche all’uso, unanimamente ritenuto indispensabile, di filtri solari ad alto Spf. Con il dottor Domenico Centofanti, Medico Estetico e Specialista in Scienza dell’Alimentazione, vicepresidente della Società Italiana di

Medicina Estetica (Sime), abbiamo cercato di fare chiarezza sul controverso ruolo dei filtri solari nell’influenzare i livelli di vitamina D. «La vitamina D è un importante elemento di medicina preventiva», spiega il dottor Centofanti. «È da sempre nota per il ruolo fondamentale che svolge nel metabolismo osseo, infatti stimola l’assorbimento di calcio a livello intestinale e ne favorisce il deposito a livello scheletrico. Gioca un ruolo fondamentale nel funzionamento del sistema immunitario, nella riduzione delle infiammazioni e nel controllo della pressione sanguigna, elemento utile per la prevenzione di patologie cardiovascolari. Aiuta a migliorare alcuni processi patologici cutanei, come la psoriasi e la vitiligine. Inoltre, recenti studi hanno evidenziato il suo coinvolgimento in una migliore funzionalità dell’insulina». Si parla di livelli di vitamina D insufficienti quando si è in presenza di valori al di sotto dei 30 ng/ml.

Domenico Centofanti Medico Estetico Specialista in Scienza dell’Alimentazione Vicepresidente Sime

Bassi livelli di vitamina D influiscono con l’aumento della sintesi dell’ormone paratiroideo e quindi con la diminuzione di livello di calcio nelle ossa, esponendo l’individuo a maggiore rischio di osteopenia e osteoporosi. Il 90% della produzione di vitamina D avviene a livello cutaneo, quando il deidrocolesterolo, presente nella nostra pelle, viene a contatto con i raggi UVB. Un’esposizione solare di 5-30 minuti a mezzogiorno, due volte a settimana, sembra essere sufficiente per una produzione adeguata di vitamina D in soggetti di popolazione bianca. Il restante 10% deriva invece dall’alimentazione. Cibi particolarmente ricchi di vitamina D sono alcuni tipi di pesce, uova, derivati del latte, funghi. «Sono stati condotti degli studi per ricercare una relazione tra l’utilizzo di filtri solari e deficit di vitamina D», spiega il dottor Centofanti «ma, ad oggi, non siamo in presenza di evidenze scientifiche

definitive che provino questa correlazione». Infatti, in tutti gli studi presi in esame, non si notano livelli di vitamina D palesemente influenzati dall’utilizzo della protezione solare. In alcuni casi la sua produzione è perfino aumentata. Anche se lo schermo solare blocca i raggi UVB (gli stessi che attivano la sintesi della vitamina D), vari fattori fanno sì che si verifichi ugualmente la sua produzione a livello cutaneo. Questo avviene perché, nella gran parte dei casi, il filtro solare non viene applicato nelle quantità e nelle modalità regolarmente prescritte e, perché, solitamente, dopo il contatto con acqua, sabbia e sudore non si ha l’abitudine di riapplicare la protezione. Questo fa sì che non tutti i raggi UVB vengano bloccati, consentendo quindi la regolare attivazione di produzione della vitamina D. È inoltre raro che lo schermo solare sia applicato sull’intera superficie corporea, ci sono aree che vengono abitualmente tralasciate. E, paradossalmente, chi applica la protezione è anche chi si espone maggiormente.

«Ad oggi – illustra Centofanti –, esistono evidenze scientifiche a supporto del ruolo protettivo che i filtri solari hanno nella prevenzione dei tumori della pelle. Evidenze scientifiche non esistono, invece, per quanto riguarda l’alterazione dei livelli di vitamina D in relazione all’utilizzo di protezione solare». Vanno sicuramente incoraggiati ulteriori approfondimenti in materia, poiché non abbiamo studi molto recenti sull’argomento. Al momento, quindi, si consiglia ancora un costante utilizzo della protezione solare, applicata almeno 15 minuti prima dell’esposizione e ripetuta almeno ogni due ore. Resta ancora di fondamentale importanza la scelta del fattore protettivo ottimale per il fototipo individuale e l’acquisto di prodotti conformi alle normative europee per il rispetto della salute e dell’ambiente. Rachele Villa Bibliografia 1. Chesney RW et al. Absence of seasonal variation in serum concen-

trations of 1,25-dihydroxyvitamin D despite a rise in 25-hydroxyvitamin D in summer. J Clin Endocrinol Metab. 1981;53:139-42. 2. Matsuoka LY et al. Chronic sunscreen use decreases circulating concentrations of 25-hydroxyvitamin D. A preliminary study. Arch Dermatol. 1988;124:1802-4. 3. Matsuoka LY et al. Use of topical sunscreen for the evaluation of regional synthesis of vitamin D3. J Am Acad Dermatol. 1990;22:772-5. 4. Holick MF et al. Regular use of sunscreen on vitamin D levels. Arch Dermatol. 1995;131:1337-9. 5. Marks R et al. The effect of regular sunscreen use on vitamin D levels in an Australian population. Arch Dermatol. 1995;131:415-21. 6. Farrerons J et al. Sun- screen and risk of osteoporosis in the elderly: a two-year follow-up. Dermatology. 2001;202:27-30. 7. Thieden E et al. Sunscreen use related to UV exposure, age, sex, and occupation based on personal dosimeter readings and sunexposure behavior diaries. Arch Dermatol. 2005;141:967-73. 8. Maia M et al. Correlation between photoprotection and concentrations of 25-hydroxyvitamin D and parathyroid hormone. An Bras Dermatol. 2007;82:233-7. 9. Kimlin M et al. Does a high UV environment ensure adequate vitamin D status? J Photochem Photobiol B. 2007 Dec 14;89:139-47. 10. Harris SS et al. Reduced sun exposure does not explain the inverse association of 25-hydroxyvitamin D with percent body fat in older adults. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:3155-7. 11. Libon F et al. Sunscreens block cutaneous vitamin D production with only a minimal effect on circulating 25-hydroxyvitamin D. Arch Osteoporos. 2017 Dec;12(1):66.

CONGRESS REPORT / XXXIII Congresso Sidco

Trattamento della cellulite con metodo Cellfina Quante sedute occorrono per ottenere il risultato atteso e quanto tempo è necessario affinché questo sia visibile? In genere nei pazienti con una cellulite di grado 1 o 2 basta un unico trattamento, per le pazienti con celluliti di grado 3 o 4 può essere necessario un secondo trattamento a un anno di distanza. Il risultato comincia ad essere apprezzabile già a 15 giorni dall’intervento, ma nei casi più gravi possono volerci anche diversi mesi perché il risultato sia stabile. 3 Michela Galimberti

Il sistema microchirurgico Cellfina rappresenta attualmente una soluzione a lungo termine per il trattamento della cellulite. Tutti gli studi condotti nella fase successiva al trattamento dimostrano assenza di recidiva per circa 4 anni, con risultati approvati FDA (Food and Drug Administration). Nel parliamo con la dottoressa Michela Galimberti, chirurgo estetico e vascolare, che ha approfondito il tema durante una relazione presentata al Congresso Sidco di Roma. Dottoressa Galimberti, in cosa consiste il meccanismo d’azione alla base della tecnologia Cellfina? La cellulite è dovuta ad avvallamenti causati dalla presenza di setti fibrosi che si sono accorciati, cioè una specie di tiranti più corti che tendono ancorata in profondità la pelle. Questi setti sono presenti in zone ben specifiche: i glutei e la zona posterolaterale della coscia. Il meccanismo di azione di Cellfina è quello di recidere chirurgicamente questi setti in maniera mirata e parallela alla cute. È necessaria una selezione del paziente? Esistono controindicazioni al trattamento? Certamente come tutti gli interventi chirurgici esiste una selezione del paziente sulla base delle sue condizioni generali e poi soprattutto sulle condizioni locali della cute. Pelli troppo lasse, con tante smagliature non sono le candidate per questo tipo di trattamento.

Esistono effetti collaterali, rischi e complicanze? Cellfina è un intervento chirurgico e come tale sono presenti effetti collaterali e rischi. Gli effetti collaterali comuni sono il livido, la possibile pigmentazione dei fori di entrata del bisturi, la formazione di noduli più duri, che regrediscono spontaneamente o con una minima terapia. I rischi più importanti sono legati alla quantità di anestetico e alla possibile infezione del grasso. Qual è la durata media del risultato ottenuto nella zona trattata? Ad oggi la durata descritta in letteratura su pazienti che tendono a mantenere lo stesso BMI è ormai quasi di cinque anni. Il trattamento vanta il requisito della minima invasività. Ci può descrivere la procedura attraverso cui avviene? L’apparecchiatura è dotata di una piastra attraverso la quale si ottiene la stabilizzazione del tessuto. Una volta stabilizzato il tessuto si effettua l’anestesia locale che avviene tutta nello stesso piano di sezione e successivamente con l’ausilio di un microbisturi reciprocante si ottiene la sezione dei setti fibrosi che in precedenza erano stati accuratamente marcati. Una volta sezionati tutti i tralci, si effettua una medicazione contenitiva e si indossa una guaina. Lucia Oggianu

Terapia laser nel trattamento del melasma Vi sono casi in cui questa procedura non è consigliabile? In tutti quei casi in cui all’esame spettroscopico sia assente una componente vascolare superficiale. Quali sono i laser più adeguati e in grado di rimuovere il pigmento? Per la rimozione del pigmento i più usati sono i laser Q-switched a 1064, 755 e 694 nm, sia frazionati sia full-beam. 3 Paolo Sbano

Tra i protocolli terapeutici più utilizzati per il trattamento delle ipercromie cutanee, il laser rappresenta un’opzione terapeutica tra le più efficaci. Ce ne parla il dottor Paolo Sbano, Uoc Dermatologia Policlinico Universitario Santa Maria alle Scotte e Uosd Ospedale Bel Colle di Viterbo, intervenuto durante l’ultimo Congresso Sidco di Roma. Dottor Sbano, quali sono i casi in cui la terapia laser rappresenta la strada più indicata per il trattamento del melasma? Il laser a diverse lunghezze d’onda può essere utilizzato in tutti i casi di melasma, con diverse finalità e con risultati più o meno soddisfacenti per ciascun paziente. È importante a tale scopo eseguire un corretto inquadramento diagnostico del melasma (epidermico o dermico) e valutare se questo sia associato o meno a una componente vascolare superficiale. In quest’ultimo caso in particolare è possibile ottenere i risultati migliori con il trattamento laser rispetto alle terapie mediche o fisiche tradizionali.

Come affrontare la problematica degli esiti cicatriziali potenzialmente legati all’utilizzo del laser? I laser usati per il trattamento del melasma, a meno di utilizzo di parametri completamente fuori scala, non sono in grado di produrre cicatrici. Può comparire invece, come effetto collaterale, una iperpigmentazione post-infiammatoria transitoria. Quante sedute occorrono mediamente per ottenere risultati soddisfacenti e dopo quanto tempo questi si rendono visibili? I risultati sono evidenti già dopo tre sedute, in alcuni casi addirittura prima. Le sedute di trattamento sono distanziate da 30 giorni circa. Lucia Oggianu

In cosa consiste la laserterapia del melasma? Il trattamento consiste in una combinazione di un passaggio con laser frazionale vascolare; personalmente uso un laser 585 nm ma in letteratura sono riportati casi trattati con 595 o 532 nm, seguito da più passaggi con laser frazionale Q-switched 1064 nm.

PSICODERMATOLOGIA

Disturbi dermatologici e interazioni con sonno e sogni L’analisi della qualità del sonno dovrebbe rientrare nello studio della maggior parte delle patologie dermatologiche 3 Mariella Fassino

La letteratura dermatologia degli ultimi anni mostra un interesse crescente per le relazioni esistenti tra benessere della cute e il sonno, con segnalazioni che riguardano numerose malattie dermatologiche. Il rapporto tra psoriasi e disturbi del sonno Le pubblicazioni scientifiche su psoriasi e i disturbi del sonno evidenziano che il 10% dei pazienti psoriasici soffre di insonnia cronica, mentre il 30-35% lamenta insonnia transitoria. Anche l’apnea ostruttiva (OSA) aumenta nei pazienti psoriasici, con una prevalenza del 36-81% contro il 2-4% della popolazione generale. I sintomi dell’insonnia sono direttamente correlati con il prurito e il dolore cronico. Il trattamento del prurito e del dolore cronico riducono l’insonnia, ma non migliorano l’OSA quando alla psoriasi si associano obesità e sindrome metabolica. In una popolazione femminile di infermiere che svolgevano turni di lavoro diurni e notturni, i ricercatori hanno evidenziato un aumento di incidenza della psoriasi rispetto a un campione di controllo, probabilmente causata da: esposizione notturna alla luce artificiale con alterazione dei ritmi circadiani e decremento della sintesi di melatonina, riduzione della vitamina D, aumento del BMI (indice di massa corporea), legato verosimilmente a una alterata distribuzione temporale del cibo, e incremento della dipendenza da fumo di sigaretta. Uno studio caso-controllo su 300 pazienti affetti da

psoriasi, suggerisce una nuova comorbilità psoriasica, la sindrome delle gambe senza riposo (RSL). Tale studio mostra che il 16,5-9,2 di pazienti affetti da psoriasi soffrono di RSL contro il 13,2-7,1 del campione di controllo. La prevalenza dei pazienti psoriasici che assumono ipnoinducenti prima della terapia con farmaci biologici è del 20%, che si riduce del 40% a 2 anni dall’inizio della terapia. La terapia con biologici tuttavia non migliorerebbe i sintomi dell’apnea ostruttiva. Il rapporto tra dermatite atopica e disturbi del sonno La letteratura dermatologica su dermatite atopica e i disturbi del sonno evidenzia un legame tra gravità della dermatite atopica e disturbi del sonno e una relazione statisticamente significativa con cinque componenti dei questionari somministrati per valutare la qualità del sonno: > bedtime resistence, resistenza dei bambini ad andare a letto; > delayed sleep onset (DSPD) o disturbo della fase di sonno posticipata, che si manifesta con un ritardo nell’addormentamento e nel risveglio e conseguente alterazione del ritmo circadiano, riduzione delle prestazioni cognitive e dei livelli di attenzione se il paziente deve rispettare gli orari della socialità; > incremento delle parasonnie con risvegli confusionali, sonnambulismo, terrori notturni;

> comparsa di sleep anxiety ovvero la sensazione di dispiacere, nervosismo, disagio e aumento dei livelli di ansia prima dell’addormentamento; > disturbi respiratori che vanno dall’OSA alla roncopatia.

Altre patologie In letteratura troviamo lavori che studiano le relazioni tra disturbi del sonno e patologie dermatologiche come acne, lichen, aggressività del melanoma, lebbra e invecchiamento cutaneo, suggerendoci che qualità e quantità di sonno dovrebbero rientrare nell’anamnesi e nello studio della maggior parte delle malattie della cute. Gli stadi del sonno ed effetti delle loro modifiche Il comune mezzo oggettivo per lo studio del sonno è la polisonnografia, che registra simultaneamente più parametri fisiologici: canali elettroencefalografici (EEG), canali elettromiografici (EMG), movimenti degli occhi (EOG), movimenti del torace e dell’addome, flusso oro-nasale e saturazione di ossigeno nel sangue periferico. Durante la notte passiamo attraverso diversi stadi del sonno che definiscono “l’architettura del sonno”. Cicli di circa 90 minuti si ripetono 4-5 volte durante la notte e comprendono: > la fase non-REM di sonno lento sincronizzato, sonno ortodosso; > la fase REM di sonno rapido, desincronizzato, sonno paradosso. Nelle prime ore del mattino il sonno si fa meno profondo e aumenta verso il risveglio il tempo trascorso in fase REM. Perché si realizzi il pensiero onirico è necessario che i cervello recuperi funzioni mnemoniche, semantiche, simboliche ed emozionali, con la partecipazione delle aree cerebrali associative della corteccia (parietali, occipitali, frontali e limbiche). Il sonno è un’attività che interessa non solo il cervello ma coinvolge ogni parte del corpo: sistema nervoso vegetativo, sistema muscolare, sistema endocrino, termoregolazione, sistema cardio-circolatorio, sistema respiratorio, sistema immunitario fino alla cute. Per quanto riguarda il sonno e sistema immunitario, l’elenco delle citochine e delle chemochine stu-

diate nel modello animale o negli umani che hanno dimostrato di influenzare il sonno si allunga di giorno in giorno: IL-1 beta, IL-2, IL-4, IL-6, IL-8, IL-10, IL-13, IL-15, IL-18, TNF alfa, TNF beta, INF alfa, INF beta e INF gamma. Le infezioni sistemiche e il conseguente stato febbrile negli animali da laboratorio sono il modello che è stato più studiato per evidenziare le modificazioni che le citochine apportano al sonno. Nei periodi di deprivazione del sonno (da 6 a 48 ore) in soggetti umani e nel modello animale si incrementano IL-1 beta, TNF alfa, IL-6, l’attività dei linfociti Natural Killer, il numero di globuli bianchi ematici, granulociti e monociti, la dispersione di calore e l’eccitabilità cerebrale, mentre diminuisce la phytohaemagglutinin-DNA sintetasi linfocitaria, l’effetto delle vaccinazioni, peggiora la prognosi di un’infezione sistemica, confermando la comune convinzione che il sonno può facilitare la guarigione di una malattia febbrile acuta, mentre la carenza di sonno avrebbe un effetto immunosoppressivo. Questi dati suggeriscono che la deprivazione di sonno possa causare nell’uomo uno stato infiammatorio analogo a quello che si produce negli stati depressivi, pertanto infiammazione cronica, stati depressivi e disturbi del sonno sarebbero reciprocamente legati. Molte citochine hanno recettori specifici nei circuiti neuroanatomici coinvolti dal sonno, dove interagiscono con la serotonina che regola: gli stati di vigilanza, l’umore, la fame e la sazietà, il comportamento, la termoregolazione, la locomozione e molte altre funzioni. Per quanto riguarda sonno e sistema endocrino, ogni ormone ha ritmi propri, tuttavia la melatonina è l’ormone che più di ogni altro raggiunge un evidente picco notturno, condizionato dall’esposizione al buio. Studi sperimentali dimostrano che sulla placca psoriasica del topo deprivato di sonno si realizza un potenziamento dell’attività delle Kallikreine 5 e 7, un incremento delle citochine pro-infiammatorie IL-1 beta, IL-6, IL-12, con un decremento dell’IL-10, un aumento della concentrazione ematica di corticosterone, suggerendo una relazione tra asse ipotalamo-ipofisi-sistema adrenergico (HPA), equilibrio citochine pro-infiammatorie/anti-infiammatorie e privazione di sonno.

PSICODERMATOLOGIA

Il pensiero onirico e il contatto mente-corpo Il sonno e in particolare il sogno, possono costituire un punto di contatto tra il corpo e la mente? Possiamo essere d’accordo con Freud sulla seguente affermazione: «I sogni ci offrono uno sguardo occasionale nelle profondità della nostra natura, sia psichica che somatica, che ci è generalmente inaccessibile da svegli»? A questo proposito Freud racconta di un suo sogno che ha come fonte uno stimolo cutaneo molto intenso e che funziona da matrice somatica per l’organizzazione del pensiero onirico. Freud racconta: «[...] stavo cavalcando timidamente e goffamente su un cavallo grigio, come se mi stessi appoggiando […]. In seguito cominciavo a sentirmi seduto sempre più stabilmente e comodamente e notai che mi sentivo proprio a mio agio lassù, la mia sella era una specie di cuscino che riempiva completamente lo spazio tra il collo del cavallo e la sua groppa, così cavalcai diritto fra 2 carri». Nel commento a questo sogno Freud ci porta nell’intimità del suo corpo e della sua mente: «Per qualche giorno avevo avuto dei foruncoli che mi torturavano a ogni movimento; infine un foruncolo della grandezza di una mela si era formato alla base dello scroto, provocando un dolore insopportabile ad ogni passo». Poi prosegue: «[…] C’era comunque una particolare attività che data la natura e la situazione della mia sofferenza, non sarei certo riuscito ad esercitare, ed era il cavalcare […]. Ed è proprio in questa attività che mi colloca il sogno: la negazione della malattia, attuata nel modo più energico che si potesse immaginare […]. La mia sella era il cataplasma che mi aveva permesso di addormentarmi». La trasformazione dell’esperienza somatica dolorosa obbedisce a una delle tante leggi del pensiero onirico, la sostituzione di una esperienza sgradevole nel suo opposto. Seguendo questo ragionamento possiamo ipotizzare che i pazienti affetti da prurito notturno, affrontino tutte le notti la minaccia di un sonno frammentato, di penosi risvegli, di frequenti interruzioni, ma se lo stimolo cutaneo non è troppo intenso può essere inglobato in un sogno che si occupa di trasmettere al dormiente un messaggio talora con-

solatorio, che ne dilazioni gli effetti che a loro volta potrebbero svegliarlo. Durante il sonno la nostra mente nega, deforma, sposta, condensa, sostituisce, proietta, reprime, censura, ribalta, tenta di soddisfare un desiderio, utilizza fonti somatiche, psichiche e la coscienza come fosse un organo sensorio. Melania Klein asserisce che il linguaggio del sogno è simile al linguaggio del gioco, in un processo di rappresentazione e ricerca di significato che ha a che fare con la memoria implicita emozionale, che a differenza della memoria esplicita non può essere verbalizzata ma solo rappresentata da immagini e comportamenti. Armando Ferrari colloca il sogno nell’ambito della rete di contatto mente-corpo, rilevando così nell’attività onirica una funzione di legame nella relazione mente-corpo. Il corpo diventa pertanto l’oggetto primario della mente. La messa in scena di rappresentazioni cariche di affetti, così come il sogno ci propone ogni notte, non può prescindere dalla rappresentazione del nostro corpo che è senza dubbio il nostro primo oggetto d’amore. Bibliografia 1. Gupta MA, Simpson FC, Gupta AK. Psoriasis and sleep disorders: A systematic review. Sleep Med Rev. 2016 Oct;29:63-75. 2. Hirotsu C, Rydlewski M, Araújo MS, Tufik S, Andersen ML. Sleep loss and cytokines levels in an experimental model of psoriasis. PLoS One. 2012;7(11):e51183. 3. Kong TS, Han TY, Lee JH, Son SJ. Correlation between Severity of Atopic Dermatitis and Sleep Quality in Children and Adults. Ann Dermatol. 2016 Jun;28(3):321-6. 4. Freud S. L’interpretazione dei sogni. Newton Compton 1970. 5. Klein M. Analisi di un bambino. Bollati Boringhieri 1997. 6. Ferrari A, Stella A. L’alba del pensiero. Dal teatro edipico ai registri del linguaggio. Ed. Borla Roma 1998.

Mariella Fassino Dermatologa Scuola di specializzazione in Psicologia clinica Università degli studi di Torino

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche Tossina botulinica per il trattamento dei casi più refrattari di rosacea La componente vascolare della rosacea è notoriamente complessa da migliorare, pertanto la proposta contenuta in questo articolo potrebbe rappresentare una possibile opzione terapeutica nei casi più refrattari. Gli autori descrivono il trattamento eseguito iniettando nel derma dell’area centrale del viso, maggiormente vascolarizzata, piccole quantità (0,05 ml) di tossina botulinica (10 U/ml), distanziate di 0,5 cm. Il miglioramento si è presentato entro 1-2 settimane ed è durato dai 3 ai 4 mesi. Gli autori hanno ipotizzato che il risultato possa essere dovuto al blocco del rilascio dell’acetilcolina nei muscoli erettori dei peli e al blocco dei recettori muscarinici nelle ghiandole sebacee. Ulteriori studi sono necessari per confermare l’interesse terapeutico di questa metodica e per definirne in modo più preciso i dosaggi. 3 Bharti J, Sonthalia S, Jakhar D. Mesotherapy with Botulinum toxin for the treatment of refractory va-scular and papulopustular rosacea. J Am Acad Dermatol. 2018 May 19.

Valutazione dell’efficacia di vari trattamenti sulle cicatrici d’acne In questa rassegna sistematica, che include 89 studi selezionati nei datatase Medline ed Embase, l’obiettivo era la valutazione dell’efficacia di vari trattamenti sulle cicatrici d’acne. L’efficacia dei laser e della radiofrequenza esce confermata da molti studi comparativi e osservazionali, in particolare i laser frazionati offrono la possibilità di eseguire trattamenti efficaci nella maggior parte delle cicatrici acneiche con rischi minimi, mentre altre procedure meno invasive,

come la radiofrequenza frazionata e il needling risultano adatte ai pazienti con pelle più scura o più sensibile. Altri trattamenti, scelti in base a caratteristiche quali tipo, gravità e numero delle cicatrici, possono completare l’offerta terapeutica in svariate combinazioni, tenendo presente che il risultato migliora associando vari trattamenti rispetto al monotrattamento. 3 Bhargava S, Cunha PR, Lee J, Kroumpouzos G. Acne Scarring Management: Systematic Review and Evaluation of the Evidence. Am J Clin Dermatol. 2018 May 9.

Studio sull’utilizzo di topico a base di rapami-

cina per valutarne l’efficacia e sicurezza nella cura degli angiofibromi del volto Gli angiofibromi al volto sono presenti in circa il 75% degli individui affetti da sclerosi tuberosa e sono motivo di disagio per questi pazienti. Le terapie disponibili sono parzialmente efficaci, possono provocare esiti cicatriziali e necessitano di ripetute sedute di trattamento; è sembrato quindi interessante effettuare uno studio sull’utilizzo di topico a base di rapamicina per valutarne efficacia e sicurezza. Lo studio prospettico, multicentrico, randomizzato e in doppio cieco, è stato eseguito su 179 pazienti, divisi in tre gruppi: il primo trattato con topico contenente rapamicina all’1%, il secondo allo 0,1% e il terzo solo il veicolo, tutti utilizzando una sola applicazione serale. All’ultima visita di controllo a 6 mesi il gruppo che ha avuto i miglioramenti più significativi è risultato essere il primo (80% dei pazienti ); nonostante non si siano verificati effetti collaterali importanti né sia stato riscontrato assorbimento sistemico della rapamicina, gli autori auspicano che in futuro ulteriori studi indaghino sull’utilizzo

del farmaco a lungo termine, sulle concentrazioni ottimali e sull’eventuale modalità preventiva. 3 Koenig MK, Bell CS, Hebert AA et al. Efficacy and Safety of Topical Rapamycin in Patients With Facial Angiofibromas Secondary to Tuberous Sclerosis Complex: The Treatment Randomized Clinical Trial. JAMA Dermatol. 2018 Jul 1;154(7):773-780.

Laser alessandrite e picosecondi per il trattamento della dermatite da stasi La dermatite da stasi degli arti inferiori rappresenta una condizione caratterizzata sia da aspetti funzionali sia estetici. La cute infatti può presentare ampie aree eritemato-desquamative, a volte caratterizzate anche da chiazze scure ed erosioni. L’iperpigmentazione è dovuta soprattutto all’accumulo di emosiderina ed è difficilmente trattabile. Gli autori presentano il caso di un paziente di 74 anni, che, nonostante l’uso costante di compres-

sione elastica, stava andando incontro a un progressivo peggioramento dell’iperpigmentazione, refrattaria a ogni trattamento. Il paziente è stato sottoposto a un test effettuato con tre laser diversi: 694 QSW ruby, 755 QSW alessandrite e 755 pico alessandrite. Le aree trattate, che hanno presentato eritema, edema e abrasioni superficiali, sono guarite in 1-2 settimane. Alla valutazione eseguita dopo tre settimane l’area trattata con il laser alessandrite a picosecondi ha dato il migliore esito. Tenendo conto di questo risultato sono state eseguite tre sedute complete con questo apparecchio, distanziate di 1-2 mesi, con un miglioramento dell’iperpigmentazione del 90% apprezzabile a un mese dall’ultima seduta. 3 Wu DC, Goldman MP. Successful Treatment of Chronic Venous Stasis Hyperpigmentation of the Lower Limbs With the Picosecond Alexandrite Laser. Dermatol Surg. 2018 Jun;44(6):881-883.

Annachiara Corazzol

ANGOLO DELLA CLINICA

Evoluzione di lesioni maculari del tronco con coinvolgimento delle vie aeree Quadro clinico Paziente uomo, di 65 anni, giungeva alla nostra osservazione per la comparsa di sfumate lesioni eritematose maculari localizzate all’addome (fig. 1) e dorso (fig. 2), in assenza di sintomatologia associata. In anamnesi riferiva un attacco ischemico transitorio senza significative sequele, un precedente trauma frontale con successiva sinusite cronica e dislipidemia in trattamento farmacologico con statina. Il paziente veniva sottoposto a biopsia cutanea per esame istologico, che evidenziava un quadro aspecifico di dermatite perivascolare superficiale e profonda (fig. 3). Dopo 2 mesi, il paziente tornava in visita per rapido peggioramento ed estensione delle lesioni del tronco (figg. 4-5); inoltre riportava episodi ingravescenti di sinusite scarsamente responsivi alla terapia. Veniva pertanto ripetuta una biopsia cutanea che

evidenziava un processo linfoproliferativo dermo-ipodermico costituito da cellule di media taglia con nucleo irregolare, cromatina dispersa e ampio citoplasma eosinofilo, numerose mitosi e sparsi corpi apoptotici (fig. 6); l’immunoistochimica evidenziava positività per EBER (EBV-encoded small RNAs) (fig. 7), CD3, CD56 e Granzima B. A completamento diagnostico il paziente eseguiva una TC del distretto massiccio facciale che mostrava lesione espansiva con epicentro in rinofaringe, obliterazione del lume aereo ed estensione all’orofaringe, anteriormente nelle fosse nasali e nell’etmoide con focali decalcificazioni. Inoltre veniva sottoposto a PET che confermava la lesione orofaringea ed evidenziava adenopatie laterocervicali, coinvolgimento surrenalico bilaterale, captazione testicolare e coinvolgimento osseo che veniva successivamente confermato alla BOM.

QUAL È LA DIAGNOSI? Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato Fig. 1

Fig. 2

Fig. 3

Fig. 4

Fig. 5

Fig. 6

Fig. 7

Diagnosi Linfoma extranodale a cellule NK/T nasal type Il linfoma extranodale a cellule NK/T nasal type (ENKL) è un raro sottotipo di linfoma non-Hodgkin (LNH) che si associa, nella quasi totalità dei casi, all’infezione da Epstein-Barr virus (EBV). Questa entità rappresenta l’1% dei LNH in Europa, mentre risulta più frequente in Asia e in Sud America. La cavità nasale e le prime vie aeree sono il sito più frequentemente coinvolto, rappresentando l’8090% della prima manifestazione di questa entità patologica; in tal caso, i sintomi di presentazione sono costituiti principalmente da ostruzione nasale, epistassi, rinorrea, rinolalia e sovrainfezioni. Nei restanti casi può coinvolgere altri organi quali cute, tratto gastrointestinale, ghiandole salivari, testicoli e più raramente altre sedi. Oltre alle prime vie aeree, la cute rappresenta il secondo organo più frequentemente interessato; in letteratura vengono descritte manifestazioni varie e polimorfe quali noduli sottocutanei, macule o placche eritematose, lesioni ulcerative ed eruzioni simil-esantematiche. La diagnosi si ottiene mediante indagini anatomopatologiche e strumentali. A livello istologico il quadro più caratteristico è rappresentato da un infiltrato dermico e ipodermico denso di linfociti atipici di media e grossa taglia; frequentemente si osservano angiocentricità e angiodistruzione con estesa necrosi. L’immunoistochimica evidenzia la presenza dell’EBV (positività per EBER) e risulta positiva per i marcatori

delle cellule NK/T (CD3, CD56, Granzima B). Le indagini strumentali e di imaging (quali TC/ RM del massiccio facciale e PET total body) vengono eseguite con scopo diagnostico-stadiativo. La gestione e il trattamento del paziente sono di pertinenza onco-ematologica. A seconda dell’estensione della patologia (localizzata o avanzata) si possono scegliere diverse strategie terapeutiche. In caso di ENKL localizzato si può scegliere radioterapia regionale oppure associazione di radio-chemioterapia concomitanti o sequenziali. Per malattie avanzate, come nel nostro caso, si avviano schemi di chemioterapia quali il regime SMILE (che associa steroide (desametasone), methotrexate, ifosfamide, L-asparaginasi ed etoposide) oppure altri regimi contenenti L-asparaginasi. La prognosi risulta cattiva sia per i casi localizzati che per quelli avanzati, con una sopravvivenza media riportata tra 6,6 e 24 mesi. Nel nostro caso, il paziente è stato sottoposto a 3 cicli di chemioterapia SMILE; per successiva progressione della malattia, è stato sottoposto ad autotrapianto di midollo e a radioterapia testicolare a scopo palliativo. Tuttavia, dopo circa 6 mesi, la patologia è ulteriormente progredita fino all’exitus del paziente per insufficienza epatica, insufficienza renale acuta e acidosi metabolica. Riportiamo questo caso in quanto, seppur costituito da un’entità rara, deve essere tenuto in considerazione dal dermatologo e dal clinico. A posteriori ci siamo chiesti se la prima biopsia eseguita dal paziente potesse portare ulteriori

informazioni; effettivamente, abbiamo richiesto una revisione immunoistochimica postuma, che ha rivelato, già nel primo campione bioptico, positività per EBER, seppur con distribuzione focale.

Marta Fusano, Mariachiara Arisi, Cristina Zane Clinica Dermatologica, Università degli Studi di Brescia, Brescia Bibliografia 1. Aozasa K, Zaki MA. Epidemiology and pathogenesis of nasal NK/T-cell lymphoma: a mini-review. Scientific World J 2011; 11: 422–428. 2. Willemze R, Jaffe ES, Burg G et al. WHO-EORTC classification for cutaneous lymphomas. Blood 2005; 105: 3768. 3. Shinichi M, Kensei T. Clinical Features and Current Optimal Management of Natural

L’INTERVISTA

Formazione, confronto e condivisione: i punti di forza di Aida 2018 Tante le novità del congresso nazionale dei dermatologi ambulatoriali che si è distinto con un nuovo format 3 Saturnino Gasparini

Se già il 2017 aveva segnato una svolta per Aida, l’associazione italiana che riunisce i dermatologi ambulatoriali, sia per quanto riguarda la proposta formativa sia per il format del congresso, il 2018 è destinato a passare alla storia come l’anno della compiuta consacrazione di tale spinta innovativa, impressa con decisione dal presidente Saturnino Gasparini e dal Consiglio Direttivo. Un’innovazione radicale, a partire dall’immagine stessa di Aida, del suo logo societario, dei suoi colori e richiami simbolici. Ce ne ha parlato il dottor Gasparini a margine del XXVII congresso nazionale, che si è svolto dal 16 al 19 maggio a Riccione. Dottor Gasparini, quali sono state le novità dell’ultima edizione del congresso Aida di Riccione? Il congresso Aida si è sempre distinto per l’approccio pratico alle diverse tematiche di aggiornamento e questo spirito ha caratterizzato, ancora in maniera più decisa, il nazionale 2018. In aggiunta, siamo intervenuti anche quest’anno sul format dell’evento al fine di modernizzare la comunicazione, continuando nella strategia di innovazione che ha caratterizzato il nostro precedente appuntamento. In questa ottica abbiamo voluto, anzitutto, dare grande spazio ai corsi monotematici di aggiornamento. Ben nove corsi, i cui argomenti sono stati selezionati sulla base delle preferenze espresse dai partecipanti al precedente congresso Aida. I corsi, animati dai maggiori esperti del settore, si sono svolti nel pomeriggio senza altri eventi in contemporanea, al fine di permettere ai discenti di

frequentare il corso prescelto senza il disappunto di non poter seguire le sessioni della plenaria. Questa decisione è stata molto apprezzata e ha visto le aule gremite di partecipanti. Le mattine sono state invece dedicate alla condivisione in plenaria di numerose sessioni di aggiornamento, alcune delle quali sono state proposte attraverso modalità di comunicazione innovative, come i “Faccia a Faccia”, dei salotti di discussione dove diversi opinion leader, stimolati da un moderatore, si sono confrontati su argomenti importanti, a volte scottanti, della pratica dermatologica quotidiana: dalle linee guida, alle controversie sul nevo displastico fino alla alle opportunità e alle insidie del rapporto tra dermatologo e web. Tante le sessioni in plenaria, per citarne solo qualcuna, ricordo “Just do it”, ideata per stimolare i colleghi a fare ciò che spesso viene demandato ad

altre figure professionali o semplicemente ad altri colleghi. E poi sessioni nuove, come quella del “Problem solving in ambulatorio”, nella quale è stato illustrato come affrontare al meglio la gestione di quelle situazioni difficili e delicate che spesso si presentano nell’attività clinica quotidiana. E ancora, a grande richiesta, una sessione dedicata alla fondamentale semeiotica dermatologica, che oggi appare un po’ trascurata. Inoltre, non dimentichiamo AIDAF, il cui acronimo sta per Appointment In Dermatology About Future: un momento particolare, affidato a un relatore speciale che ha condiviso con la platea le sue idee, non sull’attualità ma sul futuro prossimo del suo campo di interesse. Quest’anno è stata la volta dell’apprezzatissimo professor Giorgio Nardone, vero guru della psicoterapia e della comunicazione. Poi, tra le novità sperimentate con successo lo scorso anno, abbiamo riproposto: “L’angolo della discussione”, uno spazio dedicato per approfondire direttamente con il relatore, oltre ai tempi stretti concessi in sala alla discussione, gli argomenti del suo intervento. Quali le principali novità terapeutiche in dermatologia presentate al congresso? Diverse le sessioni sulle novità terapeutiche, selezionate dal nostro responsabile scientifico Gian Luigi Giovene: dai nuovi presidi topici per le infezioni da HPV, a quelli per la dermatite seborroica, alle nuove efficaci formulazioni per la psoriasi e numerose le conferme come quelle per i recenti topici per la cheratosi attinica o per alcuni biologici nella psoriasi. Importante il contributo, attraverso la valutazione dell’impatto di alcuni nuovi farmaci nella real life, portato dagli studi osservazionali condotti anche quest’anno dai gruppi di lavoro dell’Aida. Tra questi studi, merita certamente di essere citato anche quello su Alimentazione e Cute, del quale sono stati riportati i risultati preliminari che sono risultati particolarmente interessanti. Ci sono nuove opportunità terapeutiche nell’ambito della dermatologia oncologica ed estetica? L’evoluzione tecnologica nell’ambito della derma-

tologia estetica ha portato a nuovi approcci terapeutici, efficaci, poco invasivi e in grado di soddisfare le richieste dei pazienti, sempre più esigenti e informati. Le maggiori novità sono state presentate nel corso laser e in quello di dermatologia estetica diretto da Domenico Piccolo. Nell’ambito della laserterapia si sta affermando l’utilizzo dei picosecondi al posto dei nanosecondi per il trattamento di tatuaggi e macchie cutanee e l’opportunità di avere sorgenti (alessandrite, diodo) capaci di trattamenti epilatori veloci e indolori, nonché la possibilità di combinare sorgenti diverse che consentono epilazioni anche su cute abbronzata, senza interrompere i trattamenti durante l’estate. Le terapie basate su analisi genetiche stanno prendendo piede anche in dermatologia estetica, in particolare nella prevenzione dell’invecchiamento cutaneo. Mediante l’estrapolazione del Dna dalla saliva è possibile misurare il numero di radicali liberi e la carenza di sostanze quali collagene ed elastina, allo scopo di preparare principi attivi veicolabili mediante radiofrequenze allo scopo di rallentare l’invecchiamento cutaneo. Inoltre, è stata confermata l’utilità della terapia fotodinamica nel trattamento di patologie quali acne, psoriasi e dermatite seborroica, oltre che per patologie oncologiche quali cheratosi attiniche e carcinomi basocellulari superficiali. Ci sono novità anche per quanto riguarda la vitiligine? Le principali novità in questo ambito sono state illustrate da Giovanni Menchini durante l’affollato corso monotematico nel quale sono stati affrontati tutti gli aspetti di questa patologia. Attualmente possiamo finalmente dire che la vitiligine è una malattia curabile nella stragrande maggioranza dei casi e, durante il corso, è stato illustrato il protocollo terapeutico ad oggi più efficiente per la ripigmentazione della cute e la gestione della risposta autoimmune responsabile della patologia. Un grande risultato, ottenibile grazie alla conoscenza della malattia, degli strumenti diagnostici adeguati e alla passione del dermatologo. Lara Romanelli

ATTUALITÀ

Aggiornamento albo dei periti: un protocollo d’intesa

Aziende alleate per il benessere della pelle

3 Filippo Anelli

(presidente Fnomceo) e Andrea Mascherin (presidente Csm) firmano a Roma il protocollo d’intesa sugli albi dei periti e dei consulenti tecnici

Armonizzare i criteri e le procedure di formazione degli albi dei periti e dei consulenti tecnici tenuti dai tribunali civili e penali: è questo l’obiettivo del Protocollo d’intesa siglato a fine maggio a Roma presso la sede del Consiglio superiore della magistratura tra lo stesso Csm, il Consiglio nazionale forense (Cnf) e la Federazione nazionale dei medici chirurghi e degli odontoiatri (Fnomceo). Lo richiede la Legge 24/2017, la cosiddetta “Gelli-Bianco” sulla sicurezza delle cure che, all’articolo 15, prevede nuovi criteri per la formazione e l’aggiornamento degli albi; lo rende necessario la complessità della scienza e della medicina moderna, che porta con sé l’esigenza di consulenti sempre più specializzati. Da qui l’esigenza di assicurare, attraverso la creazione di linee guida coerenti con la Legge 24, l’adozione di parametri qualitativamente elevati per la revisione e la tenuta degli albi, affinché, in tutti i procedimenti civili e penali che richiedono il supporto conoscitivo delle discipline mediche e sanitarie, le figure del perito e del consulente tecnico siano in grado di garantire all’autorità giudiziaria un contributo professionalmente qualificato e altamente specializzato. Due saranno le sezioni dell’albo dedicate agli iscritti alla Fnomceo: una alla professione medica e una a quella odontoiatrica. Per la prima volta, tra le specializzazioni è contemplato il profilo del medico di medicina generale «affinché il giudice possa avvalersi, quando lo richieda la peculiare natura delle questioni tecniche poste dal procedimento, di esperti qualificati in questo ambito dell’assistenza sanitaria».

Le due aziende italiane Gruppo Montefarmaco e Dermophisiologique collaboreranno per offrire nuove soluzioni di benessere anche a pelli di pazienti in terapia farmacologica e oncologica. Questi prodotti dermocosmetici possono essere acquistati anche in farmacia. Gruppo Montefarmaco, storica azienda farmaceutica con sede a Bollate punto di riferimento per il mercato dell’automedicazione in farmacia, ha infatti siglato un accordo di partecipazione con Dermophisiologique SB, azienda italiana che da oltre 30 anni opera nell’ambito della ricerca dermatologica e scientifica per la creazione di prodotti dermocosmetici e metodologie di trattamento, legate alla fisiologia cutanea per il settore dell’estetica professionale. Grazie alla sapiente visione strategica di Stefano Colombo, titolare di Montefarmaco, il progetto dell’azienda abbraccia totalmente il concetto di benessere: accanto a integratori alimentari, medicinali OTC e dispositivi medici, si inseriscono competenze estetiche, un metodo di lavoro brevettato Dermophisiologique e prodotti dermocosmetici funzionali dedicati a tutti i tipi di pelle, anche a quella dei pazienti sottoposti a terapia farmacologica e oncologica. Ontherapy in particolare è la linea specificatamente studiata come coadiuvante cosmetico per il trattamento delle tossicità cutanee prima, dopo e durante la terapia.

Per informazioni: Montefarmaco OTC spa Tel. 02.333091 www.montefarmaco.it www.dermophisiologique.it www.ontherapy.it

Rischio psoriasi è superiore nei pazienti con parodontite Quella con la psoriasi è l’ennesima associazione ipotizzata tra parodontite e malattie sistemiche: i dati sono ancora molto limitati, ma è interessante notare che entrambe le condizioni sono caratterizzate da un’infiammazione cronica originata da tessuti epiteliali e da uno stato infiammatorio che coinvolge i piccoli vasi dell’organismo. Patompong Ungprasert della Mayo Clinic College of Medicine di Rochester, nello Stato di New York, ha coordinato una ricerca sistematica nella letteratura per individuare indizi e prove della correlazione tra parodontite e rischio di psoriasi per poi riassumerne i risultati sul Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology. Gli autori (un reumatologo, un internista e un dermatologo) sono stati i primi ad affrontare una revisione di questo tipo e hanno individuato due studi di coorte e tre studi caso-controllo piuttosto omogenei tra loro; i risultati sono stati inclusi in una metanalisi che ha fornito un rischio relativo di psoriasi nei pazienti con malattia parodontale di 1,55 rispetto ai gruppi di controllo: insomma, in questi soggetti la probabilità dei contrarre psoriasi è di oltre il 50% superiore a quanto si riscontra nella popolazione generale. Il maggior rischio è stato osservato in entrambe le tipologie di studio condotte finora, anche se appare superiore negli studi caso-controllo che, com’è noto, sono particolarmente utilizzati per identificare i fattori che possono contribuire a una data condizione medica. Tra le correlazioni della parodontite con il rischio di malattie infiammatorie immuno-mediate, la più studiata è certamente quella con l’artrite reumatoide: le attenzioni degli studiosi si sono rivolte al Porphyromonas gingivalis, un batterio parodontale anaerobio gram-negativo molto diffuso, che ha la particolarità di produrre enzimi (peptidil-arginin deiminasi) che potrebbero determinare il collegamento tra la due malattie. I ricercatori ritengono però improbabile che il meccanismo di correlazione sia lo stesso per la

psoriasi e hanno proposto diverse altre spiegazioni possibili. Un’ipotesi fa riferimento al fatto che psoriasi e parodontite condividono risposte immunitarie esagerate al microbiota residente sulla superficie epiteliale, il che potrebbe suggerire una predisposizione genetica condivisa. L’altra possibile spiegazione riguarda l’attivazione delle cellule Th17, una famiglia di interleuchine coinvolte nella difesa dai patogeni extracellulari, nell’infiammazione e nell’autoimmunità: i batteri presenti nelle infezioni parodontali indurrebbero un’espressione eccessiva dell’interleuchina 17. A questo punto, sarebbe interessante verificare se i pazienti con psoriasi associata alla parodontite abbiano un rischio di sviluppare artrite psoriasica diverso rispetto alla popolazione generale, ma nessuno degli studi inclusi nella revisione dei ricercatori americani ha indagato questo aspetto e la questione resta aperta. Renato Torlaschi Ungprasert P, Wijarnpreecha K, Wetter DA. Periodontitis and risk of psoriasis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2017 May;31(5):857-862.

CORSI E CONGRESSI

Oltre 1.000 i partecipanti al 93° Congresso Sidemast

In autunno, l’11° Convegno nazionale Aideco

Dermatite atopica, fotoprotezione, tumori della pelle sono i main topic dell’ultima edizione del Congresso nazionale della Sidemast. Si è fatto il punto sui tumori della pelle, in particolare il melanoma, in continuo aumento. In questo ambito appare sempre più evidente l’importanza della diagnosi precoce per identificarne la fase iniziale di crescita e quindi limitare la possibilità di dare origine a metastasi. Durante il Congresso Sidemast si sono affrontate tutte le novità riguardanti l’utilizzo di strumenti diagnostici all’avanguardia quali la dermatoscopia e la microscopia confocale. «Nel 2017 in Italia sono stati circa 14.000 i nuovi casi di melanoma della cute, 7.300 tra gli uomini e 6.700 tra le donne» – spiega il presidente di Sidemast Piergiacomo Calzavara Pinton. «Se si considerano le fasce di età, il melanoma rappresenta il 9% dei tumori giovanili negli uomini, il 3% e il 2% nelle fasce di età tra i 50-69 e i 70 anni. Nelle donne rappresenta il 7% dei tumori giovanili, secondo dati Airtum (Associazione italiana registro tumori). Un altro argomento sotto i riflettori è stata la psoriasi, una delle più comuni malattie cutanee che riveste anche carattere sociale, poiché colpisce in media il 3% circa della popolazione mondiale e ha un profondo impatto sulla qualità della vita dei pazienti. Durante i lavori sono state presentate le ultime evidenze provenienti dagli studi clinici e dalle esperienze di real life su tutti i farmaci attualmente in commercio e su quelli che saranno introdotti nei prossimi anni.

Si terrà il 4 e 5 ottobre a Roma, presso il The Church Palace, il consueto appuntamento annuale Aideco che affronterà attuali e importanti temi di dermatologia e dermocosmetologia. Tra gli argomenti che verranno trattati sarà fornito l’aggiornamento legislativo annuale del settore cosmetico; una sessione di revisione sarà dedicata alle più significative novità in ambito tecnologico e formulativo che vedrà protagonisti tematiche sui nuovi principi “funzionali” ma soprattutto un aggiornamento sui test alternativi per la valutazione di sicurezza delle sostanze ad uso cosmetico; verranno affrontate le tematiche relative ai nuovi farmaci emergenti per il trattamento del melanoma, della psoriasi e della dermatite atopica. L’osservatorio allergologico metterà in risalto gli allergeni nascosti o emergenti che interessano la cosmetologia. L’innovazione nei vari settori è il fulcro dell’interesse del congresso Aideco e la moderna laserterapia è ricca di novità: in questa sessione verranno messe in evidenza le nuove terapie biofotoniche e le possibili nuove applicazioni di queste in settori “delicati” quali le smagliature e il ringiovanimento dei genitali femminili. Il convegno sarà completato da tre corsi di approfondimento, dedicati alla dermatologia pediatrica, al trattamento dell’invecchiamento cutaneo e alla laserterapia che forniranno ai partecipanti conoscenze non solo teoriche ma anche pratiche per il trattamento delle problematiche affrontate.

Per informazioni: Segreteria organizzativa Meeter Congressi meeter@meeter.it – www.meeter.it

MARKETING & SVILUPPO

HELIOCARE 360° CUSHION Cantabria Labs Difa Cooper, realtà italiana ai vertici in dermatologia da oltre 50 anni, presenta Heliocare 360° Cushion, il primo fotoprotettore in formato cushion dalla texture fondente e disponibile in due diverse tonalità. Dotato di filtri solari 50+ e dal pratico formato prêt-à-porter, questo make-up consente non solo una protezione ad ampio spettro dai raggi UVA, UVB, visibili, infrarossi, ma anche un’applicazione facile e una copertura modulabile grazie alla spugnetta in dotazione, idratando e proteggendo viso e collo in ogni momento della giornata. Grazie alle sue esclusive tecnologie brevettate, Heliocare 360° Cushion permette una protezione so-

lare quotidiana facile e uniforme, garantendo un make-up perfetto e un incarnato omogeneo. Esercita un effetto fotoprotettore a 360° che assicura la massima copertura dello spettro, grazie alla combinazione più avanzata di filtri fisici e chimici e a Bioshield System, lo scudo fotoprotettore specifico nei confronti delle radiazioni visibili e infrarosse. Consente inoltre un’intensa azione antiossidante, grazie alla presenza di Fernblock FC (un estratto brevettato, a base di Polypodium leucotomos, che aumenta la capacità della pelle di resistere alle scottature prevenendole e riducendo gli effetti dell’invecchiamento sulla pelle), e contribuisce alla riparazione del

danno solare mediante i Roxisomi (estratti della pianta Arabidopsis Thaliana). Heliocare 360° Cushion è resistente all’acqua e non comedogenico.

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LINEA JALUPRO La linea Jalupro lanciata da Professional Derma SA a livello internazionale è basata sull’efficacia provata di lunga durata della combinazione di particolari aminoacidi e acido ialuronico. I prodotti iniettabili sono infatti Jalupro e Jalupro HMW entrambi contenenti al loro interno quattro aminoacidi, essenziali per la sintesi del collagene e dell’elastina, e l’acido ialuronico a diverso peso molecolare utile per migliorare l’idratazione cutanea. Infatti la glicina è l’aminoacido che conferisce flessibilità ed elasticità alla fibre di collagene I e III, mentre la prolina e la lisina formano i ponti che uniscono le diverse fibrille/fibre di collagene e sono utili per il rilascio del

temporaneo ma tenda a un miglioramento nei mesi successivi all’ultima iniezione. Infatti i fibroblasti necessitano tempo per riattivarsi e aumentare la loro produzione. A seconda del grado di aging e delle zone da trattare, i medici possono utilizzare un prodotto oppure l’altro. collagene dal fibroblasto. Diversi studi scientifici molto interessanti sono stati effettuati sui prodotti mostrando un incremento del numero di fibre di collagene e un aumento dell’elasticità cutanea e in particolare, un effetto di ringiovanimento del derma visibile dopo quattro sessioni a distanza di poche settimane. È da notare come l’effetto non sia

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2018

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA

Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences