hi.techdermo 1/2018

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2018

In questo numero Processi riparativi e ulcere cutanee: il ruolo dei sostituti dermici Malattia di Madelung: un caso clinico

CONGRESS REPORT PSICODERMATOLOGIA DERMATOLOGIA LEGALE LETTERATURA INTERNAZIONALE ANGOLO DELLA CLINICA GESTIONE DELLO STUDIO Hi Tech Dermatology Italian High Tech Network in Dermatological Sciences

SOMMARIO

Processi riparativi e ulcere cutanee: il ruolo dei sostituti dermici

pag. 13

Giorgio Guarnera, Pierluigi E. Mollo, Federica Pomella, Raoul Borioni

Malattia di Madelung: un caso clinico

pag. 19

Ausilia M. Manganoni, Laura Pizzatti, Arianna Zanca, Laura Pavoni, Piergiacomo Calzavara Pinton, Maria S. Cotelli, Marinella Turla, Camillo Farisoglio, Chiara Rovati

il brand in lancio

pag. 5

nota dell’editore

pag. 9

congress report

pag. 24

psicodermatologia

pag. 28

dermatologia legale

pag. 32

letteratura internazionale

pag. 34

angolo della clinica

pag. 37

l’intervista

pag. 40

corsi e congressi

pag. 44

marketing & sviluppo

pag. 48

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NORME REDAZIONALI

Requisiti per la pubblicazione di un manoscritto Gli articoli devono pervenire al Comitato di Redazione (info@laserforum.it) in copia cartacea e in forma elettronica nella loro stesura definitiva, completi di nome, cognome, qualifica professionale, indirizzo, telefono, email e firma dell’autore/i.

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L’articolo deve comporsi delle seguenti parti: Titolo, conciso e senza abbreviazioni, in italiano e in inglese Sottotitolo, in italiano e in inglese Nome e cognome di autore/i e relative qualifiche professionali Sommario di apertura, in italiano (minimo 30, massimo 50 parole) Riassunti in italiano e in inglese (minimo 50, massimo 100 parole).

Parole chiave in italiano e in inglese (da 2 a 5), usando i termini indicati nell’Index Medicus.

Qualora l’articolo sia una ricerca, il lavoro deve essere sintetico e non superare le 2.000 parole (bibliografia esclusa). Qualora l’articolo sia una rassegna, deve avere una lunghezza massima di 3.500 parole (bibliografia esclusa). Entrambi con un numero massimo di 12 foto. L’articolo può assumere la forma di una comunicazione breve, non superando in questo caso le 1.000 parole con un numero massimo di 4 foto.

Struttura dell’articolo Qualora l’articolo sia una rassegna (casi clinici, test su strumenti eccetera) è sufficiente prevedere una divisione in paragrafi e sottoparagrafi, tale da rendere meglio identificabili le parti di cui è composto il lavoro e agevolare la fruizione del testo.

Qualora sia una ricerca, l’articolo avrà la classica struttura dell’articolo scientifico. In questo caso si avranno: Introduzione, riassume lo stato attuale delle conoscenze; Materiali e metodi, descritti in modo tanto dettagliato da permettere ad altri la riproduzione dei risultati; Risultati, riportati in modo conciso e con riferimenti a tabelle e/o grafici.

Discussione e conclusioni, enfatizzando gli aspetti importanti e innovativi dello studio.

Bibliografia. Le voci bibliografiche dovranno essere elencate in ordine di citazione nel testo con una numerazione araba progressiva. Le voci bibliografiche dovranno essere redatte secondo lo stile dell’Index Medicus, pubblicato dalla National Library of Medicine di Bethesda, MD, Stati Uniti. Dovranno quindi recare cognome e iniziale del nome degli autori, il titolo originale dell’articolo, il titolo della rivista, l’anno di pubblicazione, eventualmente il mese, il numero del volume, il numero di pagina iniziale e finale. I rimandi bibliografici all’interno del testo, invece, dovranno essere posti tra parentesi recando il numero della voce/i cui fanno riferimento, in ordine di apparizione.

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I lavori non possono essere stati offerti contemporaneamente ad altri editori, né pubblicati su altre riviste. L’Editore provvederà gratuitamente alla pubblicazione degli articoli, per la stesura dei quali è esclusa ogni sorta di compenso a favore dell’Autore/i.

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Estratti Gli autori possono richiedere estratti a pagamento.

Per ogni informazione riguardante gli estratti è possibile contattare la Redazione scrivendo a redazione@griffineditore.it

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hi.tech dermo

Alta tecnologia in dermatologia ricostruttiva Direttore responsabile Giuseppe Roccucci - g.roccucci@griffineditore.it Redazione Andrea Peren - a.peren@griffineditore.it Lara Romanelli - l.romanelli@griffineditore.it Rachele Villa - r.villa@griffineditore.it Segreteria di redazione e traffico Maria Camillo - customerservice@griffineditore.it Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 Vendite Stefania Bianchi s.bianchi@griffineditore.it Paola Cappelletti p.cappelletti@griffineditore.it Giovanni Cerrina Feroni g.cerrinaferoni@griffineditore.it Lucia Oggianu l.oggianu@griffineditore.it Consulenza grafica Marco Redaelli - info@creativastudio.eu Stampa: Starprint srl - Bergamo EDITORE Griffin srl unipersonale P.zza Castello 5/E- 22060 Carimate (Co) Tel. 031.789085 - Fax 031.6853110 www.griffineditore.it hi.tech dermo. Periodico trimestrale Anno XIII - n. 1 - febbraio 2018 Registrazione del Tribunale di Como n. 22/06 del 29.11.2006 ISSN 1971-0682 Iscrizione nel Registro degli operatori di comunicazione (Roc) n. 14370 del 31.07.2006 L’Editore dichiara di accettare, senza riserve, il Codice di Autodisciplina Pubblicitaria. Dichiara altresì di accettare la competenza e le decisioni del Comitato di Controllo e del Giurì dell’Autodisciplina Pubblicitaria, anche in ordine alla loro eventuale pubblicazione. Tutti gli articoli pubblicati su hi.tech dermo sono redatti sotto la responsabilità degli Autori.

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IL BRAND IN LANCIO

Idratanti contenenti ceramidi in emulsione multivescicolare Valutazione del contributo nel caso di dermatite eczematosa Funzione dello strato corneo La struttura dello strato corneo tradizionalmente viene rappresentata secondo un modello a “mattoni e cemento”, nel quale i corneociti costituiscono i mattoni e i lipidi intercellulari il cemento. I precursori dei lipidi intracellulari vengono sequestrati nei corpi lamellari all’interno dei cheratinociti dello strato granulare dell’epidermide e trasformati in lipidi successivamente incorporati nel doppio strato lipidico (1). Questa membrana lipidica lamellare organizzata è composta da un rapporto fisiologico di ceramidi (40–50%), colesterolo (25%) e acidi grassi liberi (10–15%) (2). Le ceramidi sono lipidi cutanei naturali che comprendono un acido grasso e una base di sfingosina. Esistono più di 10 diverse frazioni di ceramidi; tra queste è stato dimostrato che la ceramide 1 (CER1) svolge un ruolo essenziale per il corretto assemblaggio e posizionamento dell’organizzazione lamellare dei lipidi dello strato corneo (3).

Una barriera epidermica non efficiente è uno dei fattori chiave che contribuisce all’insorgenza di molte patologie cutanee, tra le quali i disturbi eczematosi, la psoriasi, l’acne e la rosacea (4). Nella dermatite atopica (DA), i pazienti presentano una

sintesi lipidica dello strato corneo compromessa, con ridotta quantità di lipidi fisiologici e predominanza della carenza di ceramidi. Questa condizione è presente non soltanto nella pelle con lesioni ma anche nella pelle clinicamente non interessata, il che implica una disfunzione congenita della barriera epidermica nella pelle atopica. Un “cemento” anomalo all’interno dello strato corneo de-

termina un “deterioramento dell’epidermide” con accresciuta perdita di acqua transepidermica (TEWL) e compromissione della funzionalità della barriera epidermica. Questa disfunzione dello strato corneo genera come meccanismo di autoriparazione che può anche portare all’esposizione a irritanti ambientali, allergeni e microbi che comporta un’ulteriore infiammazione cutanea (5).

CeraVe, la marca usata da più di 40 milioni di consumatori negli Usa*, sarà in farmacia da aprile. A base di ceramidi 1, 3 e 6-II e con tecnologia MVE *(Mercato trattamenti corpo YTD Febbraio 2017 Mercato US. IMS Health)

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Creazione e funzione degli idratanti La scelta corretta di un prodotto idratante o detergente della pelle può contribuire a migliorare e a preservare la funzionalità della barriera cutanea e ad attenuare la vulnerabilità a irritanti, allergeni e microbi (6).

Gli idratanti di nuova generazione, oltre ai tradizionali componenti idratanti, contengono ingredienti che riparano la barriera. Tra questi, i più comuni sono le ceramidi che contribuiscono a supplire alle carenze di lipidi che portano alla compromissione della barriera dello strato corneo. Non è chiaro se le ceramidi applicate per via esogena vengano effettivamente incorporate nella matrice lipidica extracellulare o se svolgano una qualche azione umettante e occlusiva. I progressi nella chimica cosmetica hanno portato allo sviluppo di ceramidi di sintesi bioidentiche che sono comunemente incorporati nei prodotti per la cura della pelle (in particolare CER1, CER3 e CER6) e dei quali è stata dimostrata la funzione simile a quella delle ceramidi naturali (7).

Nei prodotti per il trattamento della pelle occorre valutare non solo che gli ingredienti siano appropriati ma anche che le formulazioni siano ottimizzate. La tecnologia MVE (Multivescicular Emulsion) è stata concepita per potenziare l’efficacia sulla pelle dei singoli ingredienti usati, con rilascio lento o sequenziale dopo l’applicazione iniziale. La MVE è utilizzata nelle emulsioni idratanti di ultima generazione (8). La MVE comprende strati concentrici di emulsioni olioin-acqua. Come nelle matrioske, all’interno della MVE9 una vescicola è contenuta in un’altra. Una

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volta che il prodotto viene applicato sulla pelle avviene l’apertura in sequenza di ciascuna vescicola, con rilascio graduale di ceramidi e degli altri ingredienti contenuti, anziché il rilascio immediato.

Prodotti per la cura della pelle a base di ceramidi in emulsione multivescicolare nel caso di dermatite eczematosa La DA è caratterizzata da un difetto nella barriera cutanea che interessa sia la pelle clinicamente colpita dal disturbo sia quella non colpita (2,5,10,11). Ne consegue che i pazienti con DA soffrono di una compromissione congenita della loro barriera cutanea che è peggiore nelle zone in cui è presente la dermatite eczematosa (5,10,11). È stato dimostrato come la scelta accurata di detergenti e idratanti per la cura della pelle contribuisca

a migliorare lo stato l’eczema e ad attenuare i sintomi correlati.

In uno studio, sono stati utilizzati un detergente liquido e una crema idratante contenenti ceramidi con tecnologia MVE in associazione a una crema con fluocinonide (FLU) allo 0,05% per il trattamento della dermatite eczematosa da lieve a moderata (7). Sono stati reclutati anche due gruppi di confronto senza idratante – uno usava un detergente in saponetta con la crema FLU e l’altro usava un detergente liquido contenente ceramidi e MVE con la crema FLU. Hanno partecipato sessanta soggetti, di età compresa tra i 5 e gli 80 anni, che sono stati seguiti per quattro settimane. Il tasso di ripresa nei pazienti che usavano l’idratante e il detergente liquido con ceramidi MVE rispetto a quelli che usavano il detergente in saponetta è stato statisticamente migliore (il 76% contro

Fig. 1: nel Gruppo 3 i segni dell’eczema hanno mostrato un grado di miglioramento superiore rispetto ai gruppi 1 e 2 Group 1: crema fluocinonide 0.05%, detergente in saponetta Group 2: crema fluocinonide 0.05%, CeraVe® Detergente Idratante Group 3: crema fluocinonide 0.05%, CeraVe® Detergente Idratante, CeraVe® Crema Idratante

IL BRAND IN LANCIO

il 15%, p=0,0001) e numericamente più elevato (il 37% contro il 15%, p=0,155).

Inoltre, i pazienti che usavano l’associazione di detergente liquido con ceramidi MVE e crema idratante con la crema FLU sono migliorati più rapidamente rispetto ai soggetti di entrambi i gruppi. Infine, i singoli segni tra i quali arrossamento, desquamazione, lichenificazione e prurito hanno mostrato un maggiore grado di miglioramento nei diversi intervalli dello studio nei pazienti che usavano il detergente liquido con ceramidi MVE e la crema idratante (7) (fig. 1).

Sebbene i corticosteroidi topici (CT) siano elementi essenziali nel trattamento della DA, si utilizzano anche agenti che consentono il risparmio degli steroidi, quali gli inibitori della calcineurina topici, le creme barriera con prescrizione medica e gli idratanti, al fine di ridurre l’esposizione ai CT. Detergenti e idratanti contenenti ceramidi contribuiscono a diminuire la durata dell’uso di CT durante le riacutizzazioni, e, nel complesso, le riacutizzazioni della DA (12, 13).

Conclusioni La disfunzione della barriera cutanea svolge un ruolo importante nella patofisiologia di molte patologie cutanee. Una scelta corretta dei prodotti per la cura della pelle aiuta a migliorarne l’esito, mentre una scelta non idonea può aumentare l’irritazione cutanea dovuta agli agenti applicati per via topica.

Nella scelta dei prodotti di uso topico per la cura della pelle occorre tenere in considerazione sia

gli ingredienti sia la formulazione: due prodotti possono avere un elenco di ingredienti pressoché identico ma la tecnologia formulativa può influire sull’accettabilità cosmetica, sull’efficacia e sulla tollerabilità degli stessi.

Sono disponibili dei dati sull’utilizzo di prodotti per la cura della pelle contenenti ceramidi con MVE che possono essere presi in considerazione quando si creano regimi terapeutici associati alla compromissione della barriera di permeabilità dello strato corneo.

Bibliografia 1. Sajic D, Asiniwasis R, Skotnicki-Grant S. A look at epidermal barrier function in atopic dermatitis: physiologic lipid replacement and the role of ceramides.

Skin Therapy Lett. 2012;17(7):6–9.

2. Harding CR. The stratum corneum: structure and function in health and disease. Dermatol Ther. 2004;17:6–15.

3. Thiboutot D, Del Rosso JQ. Acne vulgaris and the epidermal barrier: is acne vulgaris associated with inherent epidermal abnormalities that cause impairment of barrier functions? Do any topical acne therapies alter the structural and/or functional integrity of the epidermal barrier? J Clin Aesthet Dermatol. 2013. Feb;6(2):18-24.

4. Sator PG, Schmidt JB, Hönigsmann H. Comparison of epidermal hydration and skin surface lipids in healthy individuals and in patients with atopic dermatitis. J Am Acad Dermatol.

2003;48(3):352–358.

5. Sajic D, Asiniwasis R, Skotnicki-Grant S. A look at epidermal barrier function in atopic dermatitis: physiologic lipid replacement and the role of ceramides.

Skin Therapy Lett. 2012;17:6–9.

6. Wolf R, Parish L. Barrier-repair prescription moisturizers: do we really need them? Facts and controversies.

Clin Dermatol. 2013;31(6):787–791.

7. Draelos ZD. The effect of ceramide-containing skin care products on eczema resolution duration. Cutis.

2008;81(1):87–91.

8. Espinoza R, Inventor; HealthPoint, LTD, assignee. Multivesicular emulsion drug delivery systems. US Patent 6,709,663. March 23, 2004.

9. Bikowski J, Shroot B. Multivesicular emulsion: a novel, controlled-release delivery system for topical dermatological agents. J Drugs Dermatol.

2006;5(10):942–946.

10. Del Rosso JQ, Levin J. The clinical relevance of maintaining the functional integrity of the statum corneum in both healthy and disease-affected skin. J Clin Aesthet Dermatol. 2011;4(9):22–42.

11. Del Rosso JQ, Zeichner J, Alexis A, et al. Understanding the epidermal barrier in healthy and compromised skin: clinically relevant information for the dermatology practitioner: Proceedings of an expert panel roundtable meeting. J Clin Aesthet Dermatol.

2016;9(4): S1–S8.

12. Lynde CW, Andriessen A, Barankin B, et al. Moisturizers and ceramide-containing moisturizers may offer concomitant therapy with benefits. J Clin Aesthet Dermatol. 2014;7(3):18–26.

13. Zeichner JA, Patel RV, Haddican M, Wong V. Efficacy and safety of a ceramide containing moisturizer followed by fixed-dose clindamycin phosphate 1.2%/benzoyl peroxide 2.5% gel in the morning in combination with a ceramide containing moisturizer followed by tretinoin 0.05% gel in the evening for the treatment of facial acne vulgaris. J Drugs Dermatol. 2012;11(6):748–752.

14. Zeichner JA, Del Rosso JQ. Multivesicular emulsion ceramide-containing moisturizers: an Evaluation of their role in the management of common skin disorders. J Clin Aesthet Dermatol. 2016; 9(12):26-32.

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CON IL PATROCINIO DI

Adoi Associazione Dermatologi Ospedalieri Italiani Aida Associazione Italiana Dermatologi Ambulatoriali Ela European Laser Association Isplad International Italian Society of Plastic Aesthetic and Oncologic Dermatology Sidco Società Italiana di Dermatologia Chirurgica Oncologica SIDeMaST Società Italiana di Dermatologia Medica, Chirurgica, Estetica e delle Malattie Sessualmente Trasmesse

Aidnid Associazione Italiana di Diagnostica non Invasiva in Dermatologia CoNESCoD Comitato Nazionale Etico-Scientifico Sorveglianza dei Cosmetici e dei Dispositivi Medici Ddi Donne Dermatologhe Italiane Dermoscopy Forum Forum italiano di dermoscopia e imaging cutaneo Esld European Society for Laser Dermatology Girtef Gruppo Italiano Radiofrequenze e Terapia Fotodinamica Gisv Gruppo Italiano per lo Studio e la Terapia della Vitiligine Istd International Society of Teledermatology Sidec Società Italiana di Dermatologia Estetica e Correttiva SIDeLP Società Italiana dei Dermatologi Liberi Professionisti Sild Società Italiana Laser in Dermatologia Sildec Società Italiana Laser Chirurgia Dermatologica e Cosmetica Sircped Società Italiana di Radiofrequenza in Chirurgia Plastica e Dermatologia

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Hi Tech Dermatology - italian high tech network in dermatological sciences Il Network, con sede a Milano, Via della Moscova 42, ha come fine quello di creare una vera e propria rete di connessione tra medici specialisti che, operando nell’ambito della dermatologia e della chirurgia plastica, utilizzano dispositivi biomedici di alta tecnologia. Si propone pertanto di mantenere e sviluppare la formazione e l’aggiornamento professionale del dermatologo e del chirurgo plastico ed estetico al più alto livello della pratica clinica in merito agli impieghi delle tecnologie e dei dispositivi medico chirurgici.

L’Associazione ha come sua caratteristica costitutiva l’interdisciplinarietà e, nell’espletare le sue attività, trova sedi idonee e confacenti i momenti congressuali delle varie società mediche e chirurgiche, con le quali il Network avrà ampia collaborazione. Di tale interdisciplinarietà il Network desidera fare propria peculiarità principale, in quanto l’Associazione non nasce come una nuova società scientifica, ma si costituisce con l’intento di rappresentare una realtà trasversale in cui tutti i professionisti di specialità affini, interessati all’impiego nell’ambito della loro professione di dispositivi ad alta tecnologia, possano affluire per scambiare le proprie esperienze e crescere in virtù di questi scambi.

Inoltre l’Associazione si propone di valutare sia la qualità dei dispositivi medico chirurgici che i loro protocolli applicativi.

Hi Tech Dermatology è presente on line con il suo sito ufficiale www.hitechdermatology.org e si avvale della pubblicazione della Rivista hi.tech dermo, che rappresenta la sua espressione scientifica.

Sono soci dell’Associazione tutti coloro che, enti, persone fisiche e giuridiche, cooperano al progresso e allo sviluppo della scienza medica nel campo delle applicazioni della dermatologia e chirurgia plastica, estetica ricostruttiva, della dermatologia chirurgica e oncologica e della dermatologica estetica e correttiva, e che a tale progresso e sviluppo siano interessati.

Sono presidenti onorari del Network i professori Luigi Rusciani Scorza e Nicolò Scuderi.

Sono soci onorari i presidenti in carica delle società scientifiche di riferimento e personalità proposte e accettate dal consiglio direttivo.

Il consiglio direttivo del Network è formato dal coordinatore: Pier Luca Bencini; vice coordinatore: Patrizio Sedona; segretario scientifico: Michela Gianna Galimberti; tesoriere: Gian Marco Tomassini; consiglieri: Marco Ardigò, Davide Brunelli, Marco Dal Canton, Giovanni Pellacani.

Sono responsabili e coordinatori territoriali per l’Italia settentrionale Matteo Tretti Clementoni (email: mtretti@tin.it), per l’Italia centrale Claudio Comacchi (email: comacchidermatologia@interfree.it) e infine per l’Italia meridionale e insulare Federico Ricciuti (email: ricciutifederico@tiscali.it).

NOTA DELL’EDITORE

Il marchio ActaMedica entra nel gruppo Griffin Editore

DIVISIONE LIBRI

Nuovo marchio per la divisione libri di Griffin, l’editore di hi.tech dermo e Tabloid di Medicina Estetica. Dopo lo sviluppo della divisione libri con l’acquisto del marchio Timeo, attivo soprattutto in area ortopedica, riabilitativa e radiologica, entra nel gruppo anche il marchio ActaMedica Edizioni, casa editrice nata nel 2009 con a catalogo moltissimi testi specialistici e libri di successo in particolare di anatomia, chirurgia plastica e medicina estetica.

Griffin con ActaMedica sarà anche distributore unico del marchio SEE Firenze.

La distribuzione libraria sarà sempre più multicanale: oltre alla capillare presenza agli eventi sul territorio, per toccare il libro con mano, è già attiva la distribuzione dei cataloghi Timeo e ActaMedica su Amazon Prime.

«In Griffin stiamo costruendo un percorso virtuoso per l’aggiornamento dello specialista che collega i periodici e i libri ai tanti eventi sul territorio, a partire dai congressi delle società scientifiche, ai quali saremo sempre più presenti. Per questo stiamo investendo nell’ampliamento e nel rafforzamento della nostra divisione libri con l’acquisizione di marchi storici dell’editoria medico scientifica italiana» spiega Giuseppe Roccucci, presidente di Griffin. A sviluppare il catalogo di ActaMedica sarà ancora Patrizia Bonacini, proseguendo l’attività di questi anni in giro per i congressi di tutta Italia e a stretto contatto con medici e autori.

Patrizia Bonacini a un congresso con il marchio ActaMedica

«Il libro cartaceo è ancora oggi la più autorevole testimonianza del progresso in medicina e rappresenta la migliore sintesi tra l’evidenza scientifica della letteratura e l’esperienza clinica sul campo, che cerchiamo di raccontare in tutti i nostri periodici» ha detto Andrea Peren, giornalista e coordinatore editoriale della Casa editrice Griffin.

«ActaMedica è per noi un ulteriore stimolo alla crescita. La nostra reputazione nelle aree della medicina in cui siamo presenti si è rafforzata moltissimo in questi anni – riflette l’Editore Giuseppe Roccucci –. Abbiamo dimostrato di essere un interlocutore qualificato e responsabile per tutti i nostri lettori e anche per le aziende, che con soddisfazione ci scelgono per le loro campagne di comunicazione e per la realizzazione di prodotti editoriali ad alto valore aggiunto».

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BOARD SCIENTIFICO

Direttore scientifico Pier Luca Bencini

Comitato di redazione Marco Dal Canton

Michela Gianna Galimberti

Michele Fimiani

Giovanni Pellacani

Giacomo Calzavara Pinton

Luigi Rusciani Scorza

Comitato scientifico Vincenzo Ansidei

Salvatore Curatolo

Alberto Massirone

Giovanni Fabio Zagni

Marco Ardigò

Antonino Di Pietro

Luciano Mavilia

Malvina Zanchi

Giuseppe Argenziano

Michela Gianna Galimberti

Santo Raffaele Mercuri

Cristina Zane

Enrico Bernè

Saturnino Gasparini

Massimo Papi

Nicola Zerbinati

Franco Buttafarro

Gianluigi Giovene

Federico Ricciuti

Giovanni Cannarozzo

Gabriella Fabbrocini

Corinna Rigoni

Giampiero Castelli

Massimo Laurenza

Mario Santinami

Claudio Comacchi

Caterina Longo

Gian Marco Tomassini

Anna Chiara Corazzol

Leonardo Marini

Gian Marco Vezzoni

Responsabili sezioni speciali Istopatologia

Imaging cutaneo

Oncologia cutanea

Vincenzo De Giorgi

Ausilia Manganoni

Diagnostica non invasiva

Direttore proceeding devices

Epidemiologia

Marco Fumagalli

Luigi Naldi

Medicina legale

Dermochirurgia oncologica

Riparazione tissutale

Giuseppe Guerriero

Marco Romanelli

Medicina legale

Imaging cutaneo

Giorgio Annessi Ignazio Stanganelli Valerio Cirfera Chirurgia plastica ricostruttiva

Bruno Bovani

Fisica e bioingegneria

Orazio Svelto

Farmacologia clinica

Stefano Veraldi

Pietro Rubegni

Giovanni Lombardi

Editors internazionali Peter Bjerring (DANIMARCA)

Martin Mihm (STATI UNITI)

Peter Soyer (AUSTRIA)

Glen Calderhead (GIAPPONE)

Harry Moseley (SCOZIA)

Mario Trelles (SPAGNA)

David Green (STATI UNITI)

Girish Munavalli (STATI UNITI)

Mariano Velez-Gonzalez (SPAGNA)

Sean Lanigan (REGNO UNITO)

Ercin Ozunturk (TURCHIA)

Maria Alejandra Vitale (SPAGNA)

Jean Luc Levy (FRANCIA)

Marc Roscher (SUD AFRICA)

Marwan al Zarouni (EMIRATI ARABI UNITI)

Claudia I.M. van der Lugt (OLANDA)

Xavier Sierra (SPAGNA)

Editors onorari Presidente Isplad

Andrea Romani

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Presidente Sidco

Giuseppe Zumiani

Presidente Sidemast

Giampiero Girolomoni

Presidente Aida

Cecilia Pravettoni

Corso FAD 2018 Allergie e intolleranze alimentari

ULCERE CUTANEE CRONICHE / soluzioni terapeutiche

Processi riparativi e ulcere cutanee: il ruolo dei sostituti dermici Tissue repair and chronic wounds: the role of dermal substitutes

RIASSUNTO La guarigione di una ferita avviene attraverso un processo finemente articolato che richiede l’interazione di numerosi tipi cellulari e la presenza di un substrato rappresentato dalla matrice extracellulare. Tale processo si compie attraverso fasi che si embricano tra loro e portano alla formazione di tessuto di granulazione e alla riepitelizzazione. Uno stato di persistente infiammazione comporta un’elevata attività di metalloproteasi che inibisce la formazione della matrice extracellulare e blocca la guarigione. I sostituti dermici rappresentano un’opzione terapeutica di grande importanza, in quanto riproducono le funzioni strutturali, biomeccaniche e biochimiche della matrice stessa.

Gli autori hanno utilizzato un sostituto dermico ricavato da tendine porcino, formato da uno strato di collagene e da uno strato superficiale di silicone, trasformato a rete. Si è constatata una pronta regressione della sintomatologia dolorosa e una rapida formazione di neoderma.

PAROLE CHIAVE Ulcere cutanee, ferite croniche, infiammazione, riparazione tessutale, sostituti dermici, collagene, bioingegneria tessutale

Giorgio Guarnera* Pierluigi E. Mollo** Federica Pomella*** Raoul Borioni**** *Studio Appia 197 Roma Aurelia Hospital Roma **INI-Città Bianca Veroli (Fr) ***Servizi Ambulatoriali Territoriali di Angiologia Asl Frosinone ****Aurelia Hospital Roma

ABSTRACT Wound healing is a dynamic and well orchestrated process that requires the interaction of numerous cell types and the extracellular matrix as a scaffold for host cellular migration. Tissue repair proceeds through overlapping phases that form granulation tissue. A state of persistent inflammation inibhites extracellullar matrix (ECM) deposition and impairs healing.

Dermal substitutes represent a relevant therapeutic option because their ability to mimic the structural, biomechanical and biochemical functions of the ECM. The authors used a dermal substitute composed by a porcine tendon derived atelocollagen sponge layer and an outer reinforced silicone film layer. Pain relief and rapid neodermis formation were observed.

KEY WORDS Skin ulcers, chronic wounds, inflammation, tissue repair, dermal substitutes, collagen, biotechnologies

Riferimento per contatti: Giorgio Guarnera - gguarnera@tiscali.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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Le fasi della riparazione tessutale La guarigione di ogni tipo di ferita è un processo dinamico, finemente articolato, di meccanismi cellulari, umorali e molecolari.

Nel caso di una ferita acuta, prodotta da un trauma o da un atto chirurgico, la riparazione avviene attraverso un ben noto processo che si articola in quattro fasi: coagulazione, infiammazione, proliferazione cellulare e riparazione della matrice con formazione e rimodellamento della cicatrice.

Queste fasi non si verificano in una rigida successione temporale ma si embricano in una sequenza che può durare mesi.

Ognuna di questa fasi ha come “protagoniste” cellule con funzioni specifiche. Durante la coagulazione, le piastrine formano il primo coagulo e iniziano il processo di guarigione rilasciando fattori di crescita.

Durante l’infiammazione si verifica la migrazione di neutrofili e macrofagi che distruggono batteri e rilasciano proteasi con lo scopo di rimuovere i tessuti devitalizzati. I fenomeni infiammatori sono regolati da una classe di molecole, le citochine, che posseggono un’azione diretta di stimolazione e di inibizione su macrofagi, fibroblasti e cellule epiteliali.

Man mano che procede il lavoro di rimozione delle proteine danneggiate, fibroblasti, cellule endoteliali e cheratinociti liberano fattori di crescita e inizia la formazione di una nuova matrice extracellulare con la sinte-

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si da parte dei fibroblasti di collagene, elastina e proteoglicani; contestualmente avviene la formazione di nuovi capillari e la migrazione delle cellule epiteliali. Questa fase di proliferazione dura diverse settimane per far luogo poi al rimodellamento con sintesi da parte dei fibroblasti di nuovo collagene e formazione della cicatrice definitiva.

Durante lo stadio finale, il tessuto di granulazione di nuova formazione è rimodellato dall’attività delle metalloproteasi e degli inibitori delle metalloproteasi: il bilanciamento tra queste due attività consente il compimento di un corretto processo riparativo (1).

Il punto chiave è il passaggio dalla fase infiammatoria alla fase proliferativa. Infatti un prolungamento della fase infiammatoria, con persistenza di neutrofili e macrofagi, genera

una grande quantità di citochine proinfiammatorie e un microambiente ricco di metalloproteasi.

Una lesione cutanea diventa cronica quando il processo di guarigione è bloccato alla fase infiammatoria, che si prolunga nel tempo e non mostra tendenza alla guarigione nell’arco di 4-6 settimane (2).

Prospettive terapeutiche per le ulcere cutanee I sostituti dermici L’obiettivo terapeutico consiste nel trasformare l’ulcera in una ferita acuta e ricreare quindi le condizioni ideali per la guarigione.

L’attività coordinata e bilanciata delle cellule infiammatorie, vascolari, connettivali ed epiteliali necessitano di una matrice

TAB. 1: PROPRIETÀ DEL SOSTITUTO DERMICO IDEALE Emostasi e buona aderenza al letto dell’ulcera Aderenza immediata ai bordi della lesione Copertura dell’intera superficie e protezione contro l’infezione e la perdita di liquidi Riduzione o eliminazione del dolore Assenza di reazioni immunologiche Matrice naturale per la formazione di tessuto di granulazione, proliferazione di fibroblasti, angiogenesi, riepitelizzazione Protezione contro la formazione di cicatrici esuberanti Piena trasparenza con eccellente osservazione clinica del processo di guarigione

ULCERE CUTANEE CRONICHE / soluzioni terapeutiche

extracellulare per realizzare il processo di guarigione.

I sostituti dermici sono prodotti di ingegneria tessutale, di origine umana o animale, decellularizzati che posseggono la capacità di riprodurre le funzioni strutturali, biomeccaniche e biochimiche della matrice extracellulare e quindi costituire un substrato idoneo per una rapida colonizzazione da parte delle cellule dell’ospite. I polimeri bioattivi più comunemente utilizzati per realizzarli sono rappresentati dagli stessi costituenti della matrice extracellulare: collagene, acido ialuronico, glicosaminoglicani (3).

I sostituti dermici vengono identificati attraverso una serie di caratteristiche: cross-linking (fenomeni di stabilizzazione del collagene), porosità, elasticità, spessore, materiale, durata della copertura.

Soprattutto la scelta deve essere orientata verso il possesso di proprietà ideali (tabella 1).

I principi della chirurgia riparativa La chirurgia riparativa si pone come prospettiva terapeutica per quelle ulcere cutanee croniche che non guariscono con la terapia convenzionale sia perché sono insorte da tempo, sia perché interessano strutture profonde, sia perché hanno raggiunto notevoli dimensioni.

Per ottenere risultati ottimali sussistono tre requisiti indispensabili: la preparazione del fondo lesionale, la scelta del tipo di innesto adeguato e l’assiduo follow-up post-operatorio.

TAB. 2: BIOMATERIALI E ULCERE CUTANEE Sostituti cutanei Apligraf (collagene bovino + cheratinociti e fibroblasti umani neonatali) Matrici acellulari naturali Epifix (membrana amniotica da donatore umano) Integra (collagene bovino e condroitinsolfato con membrana di silicone) Matriderm (collagene ed elastina di origine bovina) Oasis (ECM di sottomucosa di intestino porcino) Pelnac (collagene porcino con membrana di silicone) Matrici sintetiche Hyalomatrix (acido ialuronico con membrana di silicone) Gli innesti cutanei autologhi, che rappresentano indubbiamente la soluzione più immediata ed economica, presentano spesso gli svantaggi di una limitata estensione delle aree donatrici disponibili, un tempo di attecchimento più lento e difficoltoso e la possibile scarsa compliance del paziente all’esecuzione di un prelievo in altra sede. In questo contesto si inseriscono i prodotti di ingegneria tessutale sotto forma di equivalenti cutanei, cute e derma omologhi, sostituti dermici (4).

Negli ultimi anni la ricerca ha reso disponibili molti prodotti realizzati principalmente attraverso la creazione di un substra-

to di collagene e di componenti della matrice extracellulare.

Nella tabella 2 sono riportati alcuni di questi prodotti con la loro composizione.

Esperienza personale Abbiamo sviluppato di recente una buona esperienza con l’applicazione di una matrice dermica sviluppata da tendine porcino (Pelnac, prodotta da Gunze Ltd e distribuita in Italia dalla società Siad).

La matrice è formata da uno strato superficiale di silicone e da uno strato di atelocollagene derivato dal tendine porcino, di circa 3 mm di spessore con pori di 60-110 micron di diametro.

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Fig. 1a: preparazione del letto dell’ulcera

Fig. 1b: innesto di matrice dermica porcina fenestrata, rinforzata con silicone

Fig. 1c: a un mese dall’innesto, riepitelizzazione pressoché completa

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È disponibile e particolarmente utile un tipo rinforzato e trasformato a rete con la presenza di una garza di silicone non adesiva inserita nel film di silicone per ottenere un rinforzo della forza tensile del materiale e una protezione dall’infezione.

Sono riportati ottimi risultati a lungo termine, in combinazione con innesti epidermici molto sottili in caso di difetti cutanei a tutto spessore, in ustioni di terzo grado, fasciti necrotizzanti, lesioni cutanee con grande perdita di sostanza (5,6).

In uno studio su 55 pazienti si è constatata una rapida formazione di neoderma con una media di 14 giorni, inferiore rispetto ad altri prodotti (7).

Da un punto di vista pratico, dopo un adeguato debridement dell’ulcera, la membrana viene immersa per qualche minuto in soluzione salina sterile e applicata sul fondo della lesione.

Può essere fissata ai bordi con punti o semplicemente adagiata sul fondo, a seconda dello stato della cute circostante. Abbiamo utilizzato la preparazione già foggiata a rete e rinforzata con silicone per una gestione agevole dell’essudato e l’ottenimento di una migliore aderenza al fondo della lesione.

Sono state trattate ulcere ribelli a terapia o ulcere di vaste dimensioni e lesioni in assoluto estese in profondità al piano fasciale, in cui era necessario ricreare un tessuto di base per la riepitelizzazione.

Si è constatata una rapida regressione della sintomatologia dolorosa e un precoce attecchi-

ULCERE CUTANEE CRONICHE / soluzioni terapeutiche

In modelli sperimentali, è stato constatato che l’aggiunta di cellule staminali umane in sostituti dermici porcini migliora e accelera la guarigione di ulcere (9).

Fig. 2: ulcera di vaste dimensioni trattata con innesto di matrice dermica porcina. Dopo 10 giorni si constata regolare attecchimento.

Attraverso la membrana di silicone, ancora presente, si può osservare uno sviluppo di tessuto di granulazione

mento dell’innesto che dopo alcuni giorni mostra la creazione di un buon tessuto di granulazione (fig 1-2).

In alcuni casi, dopo l’applicazione della matrice è stata praticata terapia a pressione negativa per favorire l’attecchimento dell’innesto, che è avvenuto rapidamente e completamente, in accordo con altre esperienze riportate in letteratura (8).

Conclusioni Le ulcere cutanee croniche rappresentano una patologia cronica, invalidante, di difficile risoluzione.

Le caratteristiche e le dimensioni delle lesioni possono non consentire una guarigione solo con l’utilizzo di medicazioni avanzate. Dopo un’adeguata preparazione del letto dell’ulcera, la chirurgia riparativa rappresenta una soluzione terapeutica rapida e spesso risolutiva. Tra i prodotti di ingegneria tessutale, i sostituti dermici costituiscono una soluzione con un rapporto costo-beneficio ottimale. Infatti, anche se i costi a breve termine sono alti, una guarigione delle ulcere più rapida e di migliore qualità e una riduzione delle recidive costituiscono importanti parametri che ne stimolano l’uso, ovviamente in modo appropriato.

4. Guarnera G. Ulcere vascolari degli arti inferiori. Edizione Minerva Medica, Torino 2015.

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CASO CLINICO / malattia di Madelung

Malattia di Madelung: un caso clinico Madelung disease: description of a clinical case

RIASSUNTO La malattia di Madelung è una patologia sistemica caratterizzata dalla presenza di masse adipose benigne e non capsulate, localizzate al capo, al collo, al tronco e agli arti superiori.

Questa malattia, specialmente in pazienti con una storia di consumo di alcol, può essere associata a un elevato rischio di sviluppare una sindrome metabolica.

Il presente caso clinico riporta un caso di malattia di Madelung complicato con sindrome metabolica in un uomo caucasico di 75 anni. La collaborazione tra specialisti risulta pertanto fondamentale nel precoce riconoscimento della malattia di Madelung e rappresenta un punto essenziale per l’approccio multidisciplinare a questa rara patologia multisistemica.

PAROLE CHIAVE Malattia di Madelung, patologia sistemica, sindrome metabolica

Ausilia M. Manganoni* Laura Pizzatti* Arianna Zanca* Laura Pavoni* Marta Fusano* Piergiacomo Calzavara-Pinton* Maria S. Cotelli** Marinella Turla** Camillo Farisoglio*** Chiara Rovati**** *Clinica Dermatologica, Asst Spedali Civili, (Brescia) **UO Neurologia, Asst Valcamonica Esine (Brescia) ***UO Dermatologia, Asst Valcamonica Esine (Brescia) **** Dermatologia Brescia

ABSTRACT Madelung Disease is characterized by benign, non-encapsulated fatty masses around the head and the neck, the trunk and the upper extremities. Madelung disease, especially in patients with a history of alcohol consumption, can be associated with high risk of developing a Metabolic Syndrome. We describe and characterize a case of Madelung disease complicated by metabolic disease in a 75 years-old caucasian man.

Clinicians collaboration is therefore fundamental in the early recognition of this syndrome and represents an essential point in the multidisciplinary approach to this rare multisystemic disease.

KEY WORDS Madelung disease, multisystemic disease, Metabolic Syndrome

Riferimento per contatti: Ausilia M. Manganoni - ausilia.manganoni@asst-spedalicivili.it Conflitti d’interesse dichiarati: nessuno

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La malattia di Madelung (Madelung Disease, MD) − conosciuta anche come Lipomatosi multipla simmetrica, sindrome di Launois-Bensaude o Malattia di Buschke − è caratterizzata dalla presenza di masse adipose benigne, non capsulate, localizzate al capo, al collo, al tronco e agli arti superiori (1). Si tratta di una patologia rara, descritta per la prima volta nel 1846, che spesso rappresenta una sfida diagnostica (2). A causa della presentazione clinica, infatti, la diagnosi può risultare spesso difficoltosa in quanto la malattia di Madelung è uno dei più grandi “simulatori” per via delle sue manifestazioni cliniche, caratterizzate da lesioni cutanee benigne coerenti con lipomi semplici (3,4).

Al contrario dell’obesità patologica, che è caratterizzata da un incremento del grasso corporeo totale, nella MD le masse adipose sono localizzate al volto, al collo, alla fossa occipitale e al cingolo scapolare (5,6).

La malattia di Madelung, specialmente in pazienti con una storia di consumo di etanolo, può essere associata a un alto rischio di sviluppare una sindrome metabolica, soprattutto nei maschi adulti (7,8).

Nella presente valutazione è stato riportato un nuovo caso di MD ed è stata effettuata una revisione della letteratura.

Presentazione di un caso clinico Un uomo caucasico di 75 anni si è presentato alla nostra attenzione riferendo da circa 30

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anni la presenza di lipomi multipli simmetrici, uno dei quali ha recidivato prontamente dopo escissione chirurgica. Il paziente riferiva che le lesioni erano cresciute in numero e in dimensioni negli anni.

L’esame obiettivo dermatologico ha rilevato la presenza di lipomi multipli localizzati al capo, al collo e alle spalle (fig. 1). Non vi erano ulteriori lesioni in altri distretti corporei, fatta eccezione per un unico nodulo ulcerato al dorso del naso. Il nodulo è stato sottoposto a exeresi chirurgica e, dopo valutazione dermatologica, l’esame istologico ha rilevato la presenza di un carcinoma basocellulare completamente escisso.

Il paziente, di professione agricoltore sin dall’adolescenza, era un forte fumatore sin dalla giovane età e riferiva un consumo giornaliero di circa cinquanta sigarette. Era inoltre in sovrappeso (Body Mass Index, BMI, 32,8 Kg/m2).

In anamnesi, il paziente riportava una storia di ipertensione arteriosa, dislipidemia mista e diabete di tipo II scarsamente controllato e trattato unicamente con regime dietetico. Presentava anche una steatosi epatica diffusa associata a un prolungato apporto di etanolo.

Il paziente, pertanto, è stato sottoposto a ulteriori indagini per escludere un coinvolgimento sistemico. Sono state riscontrate una lieve retinopatia diabetica non proliferativa, polineuropatia distale simmetrica, arteriopatia cronica degli arti inferiori e una broncopneumopatia cro-

nica ostruttiva. Sono state inoltre eseguite una angio-TC encefalica e una risonanza magnetica cerebrale che hanno mostrato la presenza di stenosi arteriose cerebrali.

La diagnosi Sulla base dei dati clinici e anamnestici è stata posta diagnosi di lipomatosi multipla simmetrica (MD). Al controllo di follow-up, tre mesi dopo, la malattia era clinicamente stabile. È stato pertanto suggerito uno stretto follow-up principalmente incentrato sul controllo delle complicanze della sindrome metabolica associata.

In aggiunta, è stata anche indagata l’anamnesi familiare del paziente. Essa ha mostrato che il figlio di 47 anni presentava una storia clinica sostanzialmente muta, fatta eccezione per un singolo lipoma cervicale. Il figlio inoltre riferiva di consumare vino in modesta quantità solo ai pasti.

Conclusioni La malattia di Madelung è una patologia multisistemica a eziologia sconosciuta caratterizzata da lipomatosi multipla simmetrica. Questa malattia è più frequente negli uomini con una maggiore incidenza nell’area mediterranea (5).

Sino ad ora, in letteratura, sono stati descritti circa 200-300 casi di malattia di Madelung (6,10,11). Si tratta di una sindrome rara che clinicamente può mimare “semplici” lipomi.

Tuttavia gli ammassi adiposi

CASO CLINICO / malattia di Madelung

Fig. 1: l’esame obiettivo dermatologico ha rilevato la presenza di lipomi multipli localizzati al capo, al collo e alle spalle del paziente

appaiono distribuiti simmetricamente, mentre le estremità distali degli arti solitamente sono risparmiate (12). Inoltre, col passare degli anni, le lesioni tendono ad aumentare di numero.

In questi casi il trattamento consiste nella rimozione chirurgica dei lipomi, ma tale alternativa terapeutica spesso è seguita da recidive (13-15). In ogni caso, il trattamento chirurgico dei lipomi non riduce il rischio di insorgenza di sindrome metabolica (8,9).

La maggior parte dei pazienti affetti da MD sviluppa aterosclerosi cerebrale, patologie cardiova-

scolari e ipertensione arteriosa.

Inoltre, questa patologia è associata a molteplici comorbidità quali dislipidemia, iperuricemia, gotta, diabete mellito, ipotiroidismo, disfunzioni epatiche e nervose (16-19). Nonostante sia stata dimostrata una correlazione tra la malattia di Madelung e la sindrome metabolica, rimane difficile evidenziare se tale associazione rappresenti una semplice coincidenza (8).

In aggiunta, alcuni studi hanno dimostrato l’associazione tra un elevato consumo di alcol e un aumento dello spessore della tonaca intima e media dell’arteria

carotide comune e interna (7).

Riguardo al nostro caso, la presenza di fattori di rischio cardiovascolari potrebbe aver determinato la coesistenza di malattia di Madelung e sindrome metabolica nello stesso paziente.

Inoltre, sia il consumo di etanolo sia l’abitudine al fumo potrebbero essere state responsabili di una cascata di meccanismi che hanno determinato due diversi pattern di espressione: da un lato la sindrome metabolica con un’aterosclerosi localizzata principalmente a livello cerebrale e dall’altro una lipomatosi multipla simmetrica (20).

L’introito cronico di etanolo può inoltre innescare mutazioni trigger del DNA mitocondriale nelle cellule del tessuto adiposo bruno e condurre conseguentemente a una proliferazione simil-neoplastica degli adipociti (21).

Il presente caso clinico suggerisce che i pazienti con malattia di Madelung dovrebbero essere educati riguardo all’attuazione di corretti stili di vita quali l’astensione dal fumo e dall’alcol, che potrebbero aumentare il rischio di sviluppare sindrome metabolica (7-9).

Quando vi è un sospetto di malattia di Madelung, pertanto, è fondamentale raccogliere un’anamnesi dettagliata non solo per indagare la storia clinica del paziente, ma soprattutto per stabilire la presenza di eventuali fattori di rischio (22).

In conclusione, la diagnosi di malattia di Madelung, che è principalmente clinica, dovrebbe considerare una stima del rischio cardiovascolare e neu-

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CASO CLINICO / malattia di Madelung

rologico del paziente. In questo senso, una collaborazione tra specialisti è fondamentale per riconoscere e diagnosticare prontamente la MD e rappresenta un punto essenziale per l’approccio multidisciplinare a questa rara patologia multisistemica.

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CONGRESS REPORT / AIDA 2017

Gestione della vitiligine e corretto inquadramento diagnostico

3 Giovanni Menchini

La vitiligine colpisce dall’1 al 2% della popolazione mondiale con un’insorgenza prevalente in età giovanile.

Quando compare in età infantile, la diagnosi è certamente più difficile poiché fraintendibile con altre malattie. In questi casi è però importante mettere a punto una diagnosi precoce al fine di limitare le conseguenze e ottenere un migliore risultato della terapia adottata.

Peraltro, in soggetti molto giovani, la presenza di macchie sulla pelle può indurre un disagio psicologico e un cattivo rapporto con gli altri, motivo per cui è opportuno agire con consapevolezza.

Abbiamo approfondito il tema con Giovanni Menchini, direttore sanitario della Clinica Dermacademy di Pisa e fondatore del Gruppo italiano di studio e terapia della vitiligine (Gisv).

Dottor Menchini, quali sono gli accorgimenti più importanti per un corretto inquadramento diagnostico della vitiligine in un paziente pediatrico e un’adeguata gestione della malattia?

Intanto vorrei porre l’accento sul fatto che la viti-

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ligine è considerabile come una malattia pediatrica, i tre quarti dei casi infatti insorge prima dei 15 anni e come tale è fondamentale porre una diagnosi corretta immediata in modo che la malattia non riesca a espandersi e renderci la terapia più lunga e difficile.

Proprio per questo motivo è fondamentale che ogni collega possieda una lampada di Wood adeguata alle esigenze. Troppo spesso vedo colleghi con “apparecchietti” manuali di piccole dimensioni del tutto inefficaci a permettere una distinzione tra chiazza ipo o amelanotica, punto fondamentale nella diagnostica differenziale della malattia.

Ancora oggi si presentano nel mio studio mamme disperate per pitiriasi alba scambiate per vitiligine, o viceversa. Se la diagnosi è ovviamente fondamentale è da comprendere che si tratta solo del primo passo verso la soluzione di questo problema.

La gestione della vitiligine prevede oltre a un adeguato protocollo terapeutico (per chi fosse interessato al prossimo congresso Aida, terrò un corso proprio su questo argomento), la possibilità di fotografare il bambino con illuminazione di Wood e di confrontare l’andamento con le visite precedenti.

Fotografare sotto luce di Wood è molto difficile; personalmente ho modificato un flash proprio per ottenere queste fotografie e ho fornito a un’azienda l’idea, in modo che potesse eseguire altrettanto e vendere i modelli di flash ai colleghi.

Il bambino affetto da vitiligine deve essere controllato in un tempo variabile da due a tre mesi, per osservare l’andamento clinico e individuare la nuova terapia.

Quali sono gli esami consigliati per la diagnosi di vitiligine nel bambino?

Non esistono delle indagini ematologiche o di

Fu proprio l’argomento della mia tesi di specializzazione: monitorizzai oltre 1.000 pazienti vitiligoidei, scoprendo che la prevalenza di tiroidite di Hashimoto era oltre il 23% ma il dato più interessante fu che le donne oltre i 40 anni affette da vitiligine erano anche affette da Hashimoto in oltre il 50,5% dei casi.

Ovviamente ci sono anche molte altre malattie che si possono associare alla vitiligine: la più comune dopo la tiroidite è la celiachia, oltre al diabete giovanile che si ritrova in una percentuale doppia rispetto a quella della popolazione generale.

Ovviamente durante la prima visita di un paziente affetto da vitiligine è necessario prescrivere gli esami del sangue per valutare la presenza delle malattie appena citate.

altro tipo che possano porre diagnosi di vitiligine o che fungano da valore predittivo dell’andamento.

Le analisi che si devono fare sono quasi tutte legate alle comorbidità, fanno eccezione i valori di vitamina D, paratormone e calcemia perché la vitamina D3 è ormai riconosciuta come la molecola più importante nella regolazione della funzione immunitaria e dunque di estrema importanza nelle patologie autoimmuni. Vorrei segnalare anche il valore dalla omocisteinemia che trovo molto spesso alterato nella vitiligine, anche se non possiede un vero razionale scientifico che ne induca il controllo, .

Esistono comorbilità tra vitiligine e altre malattie? In che misura?

Ottima domanda. È molto conosciuto il rapporto di coincidenza tra vitiligine e tiroidite di Hashimoto; quello che si conosce meno è quanto davvero sia presente e importante questa tireopatia per i pazienti e per l’andamento della vitiligine.

Quali sono le terapie più indicate quando si ha a che fare con un bambino affetto da vitiligine?

Mi occupo di vitiligine da 22 anni e questa esperienza mi ha portato a comprendere che, oltre alla stimolazione della produzione di melanociti e melanina attraverso le fototerapie, è fondamentale avversare la risposta autoimmune; nei bambini come negli adulti questo è sempre possibile e non difficile.

Più complesso è individuare il momento nel quale il paziente si trova sotto un punto di vista di attivazione della risposta autoimmune, dal momento che, differentemente dalle altre malattie di questo tipo, la vitiligine, non ha infiammazione e dunque il paziente non ha sintomi durante il peggioramento (tranne alcuni rari casi in cui è presente il prurito).

L’individuazione della fase del peggioramento è dunque possibile solo attraverso i segni morfologici delle chiazze vitiligoidee – che descrissi per primo insieme ai miei colleghi professori Cappugi, Comacchi e Torchia, nel 2013 sull’American Journal of Clinical Dermatology – e questo permette l’individuazione di un semplice approccio terapeutico che porta a ottimi risultati in oltre l’80% dei casi.

Lucia Oggianu

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CONGRESS REPORT / Convegno “Dermopatie nelle diverse età”

Nuove importanti opportunità per il trattamento della psoriasi Complesso Maggiore di istocompatibilità presente sul cromosoma 6. La psoriasi è una malattia poligenetica: 13 loci di suscettibilità genetica sono stati osservati in aggiunta ad alcuni polimorfismi di singoli nucleotidi. «In base alla frequenza dell’HLA specifico sono stati proposti due sottotipi di malattia: a esordio precoce e a esordio tardivo» illustra la dermatologa. L’allele HLA-Cw6 del gene di suscettibilità 1 per la psoriasi sul cromosoma 6 sembra predisporre per l’esordio precoce di forme psoriasiche non pustolose.

3 Magda D’Agostino

La psoriasi colpisce circa il 2-4% della popolazione, con un’incidenza che varia tra stati e regioni da 80 casi/100.000 persone/anno a 230 casi/100.000 persone/anno. Associata a un alto grado di comorbilità, tra cui la sindrome metabolica e i disturbi psicosociali sia negli adulti e sia nei bambini, si presenta in un quinto dei casi in età pediatrica.

La sua eziologia è multifattoriale, influenzata sia da fattori genetici sia ambientali. Lo ha spiegato approfonditamente la dermatologa Magda D’Agostino – Istituto di Dermatologia Policlinico Agostino Gemelli di Roma – in occasione del convegno “Dermopatie nelle diverse età”, di recente svoltosi a Roma.

Psoriasi e aspetti genetici «La familiarità per psoriasi è più comunemente associata all’insorgenza della malattia in età pediatrica piuttosto che in età adulta» spiega la dottoressa Magda D’Agostino. Il rischio di sviluppare psoriasi nel corso della vita varia dal 4% al 28% o 65% rispettivamente se nessuno, uno o entrambi i genitori ne sono affetti. Pattern specifici dell’antigene leucocitario umano (HLA) sono associati alla psoriasi. La suscettibilità genetica è stata correlata al

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Psoriasi pediatrica La psoriasi nel bambino di solito si presenta in maniera atipica che pone difficoltà nella diagnosi. In genere, la diagnosi differenziale include eczema e infezioni funginee. Il cuoio capelluto rappresenta una sede spesso coinvolta, come anche il viso e le pieghe. Sono poi di frequente osservate variazioni ungueali e interessamento della zona anogenitale.

«La psoriasi pediatrica è spesso associata a comorbilità quali artiti, celiachia, morbo di Crohn, asma, disturbi psichiatrici, ipertensione arteriosa, dislipidemia e obesità» afferma Magda D’Agostino. Nel 57,9% dei pazienti con psoriasi, infatti, il 34,5% dei controlli presenta una diagnosi di comorbilità. I pazienti con psoriasi, dunque, presentano un rischio aumentato di comorbilità significative, incluse altre malattie infiammatorie.

Psoriasi e obesità L’aumento del peso e l’obesità sono associate a una maggiore probabilità di sviluppare psoriasi nei bambini e adolescenti in età compresa tra i 2 e i 19 anni. La severità della psoriasi è associata a un maggiore peso corporeo.

La scelta di una terapia sistemica o della fototerapia, infatti, è di almeno tre volte superiore nei bambini con obesità moderata e più di quattro volte superiore nei bambini altamente obesi comparati con bambini normopeso.

Tipologie di psoriasi pediatrica Psoriasi a placche, la variante più comune nei bambini (34-84% dei casi) Psoriasi guttata, molto frequente nei bambini e solitamente precede la forma a placche Rash psoriasici da pannolino, soprattutto in età infantile inferiore a 2 anni Psoriasi pustolosa o eritrodermica, piuttosto rara nei bambini Artrite psoriasica, si presenta nel 19% dei casi nei pazienti con età inferiore ai 20 anni con un'incidenza decisamente inferiore rispetto agli adulti Sindrome metabolica e psoriasi pediatrica I bambini affetti da psoriasi hanno un’aumentata prevalenza di sindrome metabolica rispetto ai controlli sani, in un rapporto di 27% vs 37%. In essi si osserva un aumento della circonferenza vita e un aumento della pressione arteriosa. Indipendentemente dal peso corporeo, i bambini psoriasici hanno un profilo lipidico alterato e più aterogenico che si associa a un aumento del rischio cardiovascolare.

Impatto sociale Nell’adulto la psoriasi è spesso associata a problemi psicologici quali perdita di autostima, disfunzione sessuale, ansia, depressione, ideazione suicidaria.

Nel bambino gli effetti possono definirsi deleteri sulla qualità di vita, sui rapporti con la famiglia, sulle relazioni sociali. Questa patologia infatti può avere su di essi diverse interferenze con lo sviluppo in termini di vitalità, sonno, appetito, scuola, gioco, sport e può aumentare il rischio di sviluppare

disturbi psichiatrici come ansia e depressione. È dunque necessario dare loro un supporto per superare l’impatto psicologico e sociale della patologia, comprese le reazioni degli altri bambini.

Psoriasi pediatrica e terapie sistemiche convenzionali Methotrexate Ciclosporina Acitretina Psoriasi pediatrica e terapie biologiche Adalimumab Etanercept Ustekimumab Approccio terapeutico Nei bambini con psoriasi generalmente viene utilizzato un approccio terapeutico a step progressivi: > farmaci topici, più adatti alle forme lievi; > fototerapia, indicata particolarmente nei casi di psoriasi a placche ma adeguata a soggetti di età tale da cui avere piena collaborazione, solitamente da 12 anni in poi; > farmaci sistemici, più indicati nei casi di malattia severa resistente ad altri trattamenti; > farmaci biologici, adeguati ai casi di psoriasi cronica grave.

Lucia Oggianu

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PSICODERMATOLOGIA

Il tatuato pentito nell’ambulatorio del dermatologo Le motivazioni che portano il paziente a “statuarsi” e le problematiche legate alla rimozione del tatuaggio 3 Marina Romagnoli

Il tatuaggio spesso non è per sempre e fortunatamente nella maggior parte dei casi, soprattutto grazie all’utilizzo di laser a brevissima emissione di impulsi, è possibile asportarlo senza sgraditi esiti cicatriziali.

Marina Romagnoli, dermatologa a Genova e segretario Isplad (International Italian Society of Plastic Regenerative and Oncologic Dermatology), ci ha spiegato le motivazioni che portano i pazienti a “statuarsi” e le difficoltà che può incontrare il dermatologo nella fase della rimozione.

Dottoressa Romagnoli, quali sono le motivazioni che spingono il paziente ad asportare il tatuaggio?

Le motivazioni più frequenti e “normali” possono essere di tipo lavorativo o possono essere legate alla partecipazione a concorsi che richiedono l’assenza di tatuaggi (ad esempio per entrare nell’esercito o in polizia). Altri motivi di richiesta frequente di asportazione riguardano il tatuaggio vecchio sbiadito, oppure non più in linea con il proprio attuale stile di vita, o può trattarsi del nome tatuato di un ex fidanzato/a o dell’ex beniamino della squadra del cuore. Altre richieste sono invece legate a situazioni di disagio psichico del paziente: ci troviamo di fronte ai pentiti immediati, a mio avviso i più difficili da gestire. Non si tratta di casi molto frequenti, ma talvolta arrivano nel mio studio pazienti subito dopo aver effettuao il tatuaggio. Evidentemente ci sono alla base delle problematiche psicologiche, il

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paziente si rende conto che il tatuaggio rappresenta qualcosa di estraneo al proprio corpo e decide quindi di rimuoverlo.

Altra causa abbastanza frequente è il tatuaggio non consono alle proprie aspettative: il tatuatore ha travisato o sbagliato il disegno e il risultato non soddisfa. Purtroppo però non è prudente procedere subito con la rimozione.

Sempre più spesso capita di dover rimuovere solo in parte o semplicemente di sbiadire un tatuaggio quando il paziente intende realizzare un “cover”, che consiste nella copertura di un tatuaggio indesiderato con uno nuovo, senza eliminare completamente l’originale. La regola del cover è la regola dell’1 a 3, quindi il tatuatore per poter tatuare e nascondere il tatuaggio vecchio con quello nuovo deve realizzarne uno tre volte più grande: sbiadire o rimpicciolire il tatuaggio facilita il suo lavoro.

I tatuaggi, ricordi di eventi spiacevoli, come quelli da asfalto e da radioterapia, possono essere asportati anche più velocemente di quelli ornamentali.

Esiste inoltre una bassa percentuale di persone che ha reazioni avverse al tatuaggio, quindi la richiesta di asportarlo è legata a un problema medico.

Quali sono ad oggi le tecniche più efficaci per asportare un tatuaggio senza esiti cicatriziali?

Sarebbe importante spiegare alle persone che intendono fare un tatuaggio che la procedura per realizzarlo è abbastanza veloce ma occorrono diverse sedute per la sua rimozione e che maggio-

re è il tempo che intercorre tra le sedute, minore sarà il numero di trattamenti. Gli unici laser che si utilizzano per la rimozione del tatuaggio sono il Q-Switched e il più recente Pico laser che hanno la caratteristica di emettere impulsi per una lunghezza di tempo molto breve, nell’arco di nanosecondi e picosecondi, conditio sine qua non per evitare esiti cicatriziali. Una legge fisica, alla base dei trattamenti laser, sostiene che il tempo di emissione dell’impulso del laser deve essere inferiore al tempo del rilassamento termico del target. Nel caso del tatuaggio il target è rappresentato ovviamente dal colore, dal cristallo e dal pigmento e sappiamo che tempi analoghi a quelli utilizzati dai laser per epilazione, vascolari e IPL producono danni irreparabili sulla cute; il laser a picosecondi e il Q-Switched sono quindi gli unici che non danneggiano la cute poiché i loro brevi impulsi non arrivano a scaldare e a danneggiare i tessuti cutanei. Un’altra problematica sempre relativa alla scelta dello strumento per la rimozione è legata al colore del tatuaggio poiché ogni colore richiede una lunghezza d’onda diversa: 1064 per nero, blu e bianco, 694-755 per i colori verdi, azzurri, violetti, pastello e 532 per il rosso, marrone e arancio.

Quali sono i tatuaggi più problematici da rimuovere per il medico?

Oggi si è molto raffinata la tecnica di esecuzione

del tatuaggio, i tatuatori possono infatti utilizzare più colori mescolandoli, come nel caso dei colori pastello o dei flash color. I tatuaggi policromatici sono più difficili e lunghi da asportare e in questo caso il medico deve avere un laser che possieda tutte le lunghezze d’onda complementari ai colori. I centri specializzati che si dedicano all’asportazione dei tatuaggi offrono un servizio importante al paziente in grado di eliminare anche colori più complessi.

I colori più difficili da rimuovere sono il verde, il bianco, il giallo e i colori carne utilizzati nei tatuaggi cosmetici, in quanto sotto l’influenza del laser diventano inizialmente più scuri; il giallo spesso resiste all’asportazione. I tatuaggi sovrapposti, dovuti al tentativo di nascondere tatuaggi sgraditi con altri di maggiori dimensioni, rappresentano un’altra situazione di difficoltà con tempi maggiori per l’asportazione. Più un tatuaggio è grande, più è lungo e difficile da togliere poiché per il nostro organismo risulta problematico eliminare il pigmento.

Quante sedute occorrono, in media, per la rimozione completa di un tatuaggio?

Non possiamo parlare di un numero di sedute esatto perché i tempi di asportazione di un tatuaggio dipendono da diverse varianti: sede, dimensione, colori, condizioni di salute del paziente, tipo e quantità di pigmento utilizzato dal tatuatore.

Ci sono alcuni pigmenti resistenti all’asportazio-

Fig. 1 a-b-c: a) il tatuaggio all’inizio della seduta di rimozione; b) il ghost non viene eliminato dopo alcune sedute con laser Q-Switched; c) ultizzo del laser a picosecondi che migliora il tipo di risultato consentendo l’eliminazione del ghost

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PSICODERMATOLOGIA

ne col laser, come i flash color, che sono stati vietati in alcuni Paesi come la Svizzera ma non ancora in Italia. Questo apre un altro problema in materia di legislazione inerente i materiali utilizzati per i tatuaggi perché non esiste ancora una normativa precisa che permetta l’utilizzo di alcuni pigmenti e ne vieti altri; unica eccezione i pigmenti contenenti metalli pesanti. La letteratura ha evidenziato come il pigmento del tatuaggio, negli anni e nel tempo, migri in minima parte dalla zona dove il tatuaggio è stato fatto, verso i linfonodi, andando dunque in circolo con conseguenze ancora sconosciute per la salute dell’individuo nel lungo periodo. Questo è un problema molto sentito da noi medici che cerchiamo da un po’ di anni di sottoporre alle autorità la possibilità di vietare almeno quei pigmenti difficili da eliminare durante l’asportazione con il laser.

Per quanto riguarda le tempistiche, la prima cosa che il paziente deve sapere è che non è utile effettuare sedute troppo vicine ma di solito si aspettano tra un minimo di due mesi, fino a tre mesi e oltre, tra una seduta e l’altra. Questo dipende dalla dimensione del tatuaggio: più è grande, più si consiglia di aspettare. I Pico laser sono più veloci e sicuramente hanno il vantaggio di riuscire a frammentare i cristalli in parti molto piccole, riescono a intervenire su tatuaggi molto sbiaditi, i cosiddetti ghost, residui di colore che mimano a fine seduta il tatuaggio originale. Alcune volte il laser Q-Switched non riesce a eliminarli, lasciando il fantasma. Questo è motivo di interruzione della terapia da parte del medico: noi fotografiamo sempre i tatuaggi tra una seduta e l’altra per capire l’evoluzione della rimozione; quando vediamo che per due sedute l’asportazione è rimasta ferma interrompiamo il trattamento, poiché ci rendiamo conto che il laser non può fare altro. In questi casi, il Pico laser risulta il più performante potendo eliminare il ghost in poche sedute, talvolta una soltanto.

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Quali sono le regole che il dermatologo deve seguire per asportare il tatuaggio in sicurezza?

La procedura di asportazione richiede prima e dopo un’accurata protezione dal sole, da lampade UV, per almeno un mese; le medicazioni sulla parte trattata vanno effettuate per almeno 7/10 giorni. La procedura di rimozione non è asintomatica e, soprattutto nei tatuaggi grandi e con molto pigmento, può risultare fastidiosa per alcuni giorni, esattamente come l’esecuzione del tatuaggio. L’uso di un sistema di raffreddamento ad aria ha reso invece indolore la seduta laser.

Qual è l’identikit del pentito del tatuaggio?

Nella mia esperienza posso parlare di una popolazione mista. Una recente indagine dell’Istituto Superiore di Sanità stima in circa il 13% la popolazione italiana che si è sottoposta nella vita ad almeno un tatuaggio.

Le donne prevalgono tra coloro che si sottopongono a questa procedura e la fascia di popolazione con più tatuaggi è tra i 35 e 44 anni, il 7,7% la percentuale dei tatuati minorenni. Talvolta il tatuaggio non viene eseguito con finalità ornamentali, bensì terapeutiche, si tratta comunque di una minoranza, lo 0,5 % della popolazione che vuole asportare l’asfalto residuo dopo un incidente, o il centraggio della radioterapia.

Nel 92% dei casi, prosegue l’indagine dell’Istituto Superiore di Sanità, il tatuaggio soddisfa, ma il 17% del campione di popolazione (8.000 persone di età superiore a 12 anni) desidererebbe rimuoverlo. La procedura del tatuaggio ornamentale è in aumento e chi vi si sottopone dovrebbe avere garantite informazioni dettagliate e scientifiche su ciò che comporta l’esecuzione con spiegazione degli eventuali rischi e delle possibilità di rimozione attraverso un consenso informato.

Lara Romanelli

DERMATOLOGIA LEGALE

Aggiornamenti legislativi in tema di responsabilità professionale La legge Gelli ha definitivamente migliorato la tutela del medico nelle strutture sanitarie in caso di controversie 3 Valerio Cirfera

Con la nota Legge Balduzzi del 2012 e con la più recente Legge Gelli-Bianco recante “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” il complesso e articolato tema della responsabilità professionale del medico e delle altre figure sanitarie ha subito una profonda riforma, riguardante in modo preponderante gli operatori delle strutture pubbliche e convenzionate non comportando sostanziali cambiamenti per gli esercenti la libera professione, eccezione fatta per l’adeguamento alle linee guida.

I profili della responsabilità che risentono maggiormente degli aggiornamenti riguardano l’ambito penale e il rispetto e l’adeguamento alle regole dello stato dell’arte; è stato riformato anche il rapporto medico/struttura/paziente, ovvero il rapporto di responsabilità ricorrente tra paziente che si rivolge a una struttura sanitaria e quest’ultima e quello sussistente tra essa e l’operatore.

Responsabilità penale e linee guida Come è noto la responsabilità penale è personale e non delegabile a un contratto assicurativo; orbene la recente normativa tutela il sanitario molto di più rispetto al passato, qualora commetta un errore per imperizia (errore di competenza tecnica), ovvero non è perseguibile da punto di vista penale (è scusato) a patto che l’errore sia stato commesso per colpa lieve, non sia avvenuto per negligenza e/o imprudenza (profili di colpa generica che non dovrebbero mai

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ricorrere nell’attività medica) e, ovviamente, non sia stato doloso (intenzionale). A ciò, si aggiunge la necessità, da parte del sanitario, di dimostrare che la prestazione professionale contestata è esente da colpa specifica, ossia sia stata adeguata a quanto previsto dalle regole dello stato dell’arte per quella particolare procedura o intervento o terapia, sia stata conforme alle linee guida acclarate o, in loro assenza, alle riconosciute e collaudate buone pratiche clinico-assistenziali, sulla base delle evidenze scientifiche.

Come è facile intuire, la colpa grave è inescusabile e non riguarda gli aggiornamenti di legge, in quanto non è compatibile con il ruolo e la funzione di qualsiasi sanitario. L’ambito civile, che interessa la tutela del patrimonio del cittadino, non è oggetto della riforma ma il giudice, nel redigere una sentenza, ne può tenere conto a favore del sanitario se egli ha agito con prudenza, diligenza e ha rispettato le linee guida che possono essere quindi definitivamente considerate come strumenti di tutela sia pur indirettamente (di riflesso) anche in ambito civile.

Quali linee guida?

A riguardo, l’art. 5 della Legge 24/2017 ha stabilito che le linee guida di cui tenere conto siano elaborate da enti e istituzioni pubbliche e private nonché dalle società scientifiche e dalle associazioni tecnico-scientifiche delle professioni sanitarie iscritte in un apposito elenco istituito e regolamentato con decreto del Ministro della Salute (decreto 2 agosto 2017) che dovrà stabilire in particolare, i requisiti minimi di rap-

presentatività sul territorio nazionale, la costituzione mediante atto pubblico e le garanzie da prevedere nello statuto societario in riferimento al libero accesso dei professionisti aventi titolo (soci o associati) e alla loro partecipazione democratica alle dinamiche associative, all’assenza di scopo di lucro, alla pubblicazione nel sito istituzionale dei bilanci preventivi, dei consuntivi e degli incarichi retribuiti, alla dichiarazione e alla regolazione dei conflitti di interesse e all’individuazione di sistemi di verifica e controllo della qualità della produzione tecnico-scientifica.

In dermatologia, come in altre discipline, si sente la necessità di avere a disposizione quelle linee guida accreditate che possano facilitare l’attività procedurale quotidiana, soprattutto in oncologia, ma anche in ambito estetico, campo in cui è indifferibile una condivisione certificata di protocolli e procedure.

tro) e l’eventuale danno subito dalla terapia eseguita oppure l’insuccesso del risultato preventivamente garantitogli dal sanitario, e al medico l’onere di dimostrare che quanto contestatogli non è a lui ascrivibile.

Da tutto ciò non è difficile dedurre che uno degli scopi maggiori della legge è stato quello di ridurre il contenzioso sanitario pubblico, con l’intento preciso di ridimensionare il fenomeno della medicina difensivistica, spesso fonte di spesa sanitaria inappropriata; in affinità a tale direzione, l’articolo 9 della legge Gelli reca un’ulteriore disposizione che disciplina l’azione di rivalsa della struttura sanitaria nei confronti dell’esercente la professione sanitaria, in caso di dolo o colpa grave di quest’ultimo, successivamente all’avvenuto risarcimento (sulla base di titolo giudiziale o stragiudiziale) ed entro un anno dall’avvenuto pagamento.

Normativa e responsabilità nel rapporto medico paziente La legge Gelli ha definitivamente migliorato la tutela del medico nelle strutture sanitarie, dal momento che, in caso di controversie lo stesso risponde nei confronti del suo interlocutore con il profilo della responsabilità extracontrattuale e non più come prima, con quello della contrattuale derivante dal semplice “contatto sociale” ricorrente nell’ambito dell’ospedale o della clinica o dell’ambulatorio strutturato convenzionato; rimane invece invariato il rapporto di responsabilità contrattuale tra paziente e struttura.

In forza di tali cambiamenti il singolo sanitario è favorito nella dimostrazione della sua innocenza, non gravando più su di lui, come accade nella responsabilità contrattuale, l’onere della prova di aver ben adempiuto alla prestazione richiestagli, ma sul paziente, il quale è obbligato se agisce in giudizio, a provare gli elementi della colpa medica e come e quando si sia potuta verificare.

Infine, nella responsabilità extracontrattuale la prescrivibilità dell’illecito non è di dieci anni, come nella contrattuale, ma di soli cinque anni.

Tutto questo purtroppo non riguarda il libero professionista privato, la cui responsabilità nei confronti del suo paziente era e rimane di natura contrattuale, motivo per cui in caso di controversia legale al paziente spetta solo l’obbligo di allegare il contratto (per esempio la visita medica effettuata o quant’al-

Tutela assicurativa Infine, la riforma introduce precisi obblighi assicurativi in capo ai sanitari dipendenti o convenzionati, mentre prima erano previsti solo in capo ai liberi professionisti e anche a carico delle strutture sanitarie e sociosanitarie, pubbliche e private per la responsabilità contrattuale (ex artt. 1218 e 1228 c.c.) verso terzi e prestatori d’opera. In secondo luogo, è stabilito l’obbligo per le strutture in esame di stipulare un’ulteriore polizza assicurativa per la copertura della responsabilità extracontrattuale per colpa lieve (ex art. 2043 c.c.) dei sanitari verso terzi, per l’ipotesi in cui il danneggiato intraprenda azione giudiziaria direttamente nei confronti del professionista. Rimane a carico del singolo professionista la tutela assicurativa per colpa o dolo grave.

Valerio Cirfera*, Giovanna Muci** *Dermatologo, Direttore Master di II livello in Dermatologia Legale, Università G. Marconi di Roma **Avvocato del foro di Lecce, CeSIDeL “Vanni Labrini” Centro Studi Italiano Dermatologia Legale Bibliografia 1. Vinci P, Cirfera V, Steffano A. Responsabilità professionale in Dermatologia e Medicina Estetica. Assimedici, Milano 2009, p. 96.

2. D.L. Balduzzi, 189/2012.

3. Legge Gelli-Bianco, 8 Marzo 2017, n. 24.

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LETTERATURA INTERNAZIONALE

Rassegna di articoli selezionati dalle principali riviste scientifiche Radiodermite da trattamento radioterapico: i benefici della laserterapia La laserterapia migliora la qualità della vita correlata alla salute, nelle donne affette da radiodermite da trattamento radioterapico per tumore al seno, come emerge dallo studio prospettico condotto a New York allo Sloan Kettering Cancer Center su 22 pazienti.

I trattamenti sono stati eseguiti con dye laser 595 a intervalli di 4-6 settimane sulle aree affette da teleangectasie (seno, décolleté, ascelle).

Durante il periodo di studio, 16 pazienti hanno raggiunto un miglioramento del 50% e 11 di queste hanno completato il questionario riguardante la QOL (qualità della vita) correlata allo stato di salute.

I miglioramenti statisticamente significativi ottenuti con la laserterapia hanno riguardato sia l’ambito emotivo sia quello funzionale e inoltre sono risultati utili nel diminuire alcuni effetti avversi di tipo fisico ed estetico della radioterapia sulla pelle trattata.

3 Rossi AM, Blank NR, Nehal K, Dusza S, Lee EH. Effect of laser therapy on quality of life in patients with radiation-induced breast telangiectasias. Lasers Surg Med. 2017 Dec 20.

cosecondi utilizzato per svariati disordini della pigmentazione. Questo studio coreano, prospettico, randomizzato, controllato ha messo a confronto due trattamenti diversi eseguiti con metodica split-face.

Il primo eseguito combinando un laser a doppia lunghezza d’onda 1064 e 595 (una seduta la settimana per cinque settimane) a un topico all’idrochinone 2% (per sette settimane) e il secondo facendo applicare solo il topico (per sette settimane).

La terapia combinata ha ottenuto un migliore risultato, valutato sia attraverso la luminosità dopo il trattamento delle sedi trattate sia mediante il punteggio MASI e la soddisfazione del paziente; inoltre si sono presentati in misura minore gli effetti collaterali, probabilmente per il ridotto effetto fototermico di questo tipo di laser.

3 Choi YJ, Nam JH, Kim JY, Min JH, Park KY, Ko EJ, Kim BJ, Kim WS. Efficacy and safety of a novel picosecond laser using combination of 1064 and 595 nm on patients with melasma: a prospective, randomized, multicenter, split-face, 2% hydroquinone cream-controlled clinical trial.

Lasers Surg Med. 2017. Dec;49(10):899-907.

Reazioni ritardate da filler: la formazioni di granulomi Efficacia e sicurezza del laser a picosecondi nel trattamento di pazienti affetti da melasma Il trattamento del melasma continua a rimanere una sfida e pertanto non mancano le proposte terapeutiche che hanno l’obiettivo di raggiungere un esito soddisfacente.

In Asia viene spesso utilizzato il laser Q-switched 1064 Nd:Yag a bassa fluenza per trattare il melasma da moderato a severo.

Più recentemente è stato introdotto il laser a pi-

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Gli autori propongono una revisione della letteratura più recente e rilevante sulle reazioni ritardate da filler, notevolmente aumentate a causa del grande incremento dei trattamenti estetici poco invasivi.

Recentemente tali reazioni e la comparsa di granulomi sono state messe in relazione alle infezioni da biofilm, dei quali negli articoli presi in considerazione vengono indagate la biologia, la patogenesi, la diagnosi e, in particolare, le misure

terapeutiche e preventive più opportune per contrastare le possibili conseguenze, a volte severe.

3 Ibrahim O, Arndt KA, Dover JS. Filler nodules: inflammatory or infectious? A review of biofilms and their implications on clinical practice. Dermatol Surg. 44(1):5360, January 2018.

Efficacia della carbossiterapia nel trattamento delle smagliature Questo studio clinico aveva l’obiettivo di valutare l’efficacia della carbossiterapia nel trattamento delle smagliature. Lo studio è stato eseguito su 15 pazienti di età da 22 a 40 anni.

Ciascuna paziente è stata sottoposta a tre sedute di carbossiterapia, distanziate di una settimana, allo scopo di valutare il risultato del trattamento sulle smagliature presenti sull’addome, sui glutei e sulle cosce.

La citometria ha dimostrato un aumento significativo dell’elasticità cutanea a livello delle smagliature; il miglioramento risulta evidente anche nelle fotografie nelle quali l’attenuazione raggiunge la percentuale del 58% ed è accompagnata dalla diminuzione della larghezza e della lunghezza e dalla modificazione del colore, più simile a quello della pelle.

Gli effetti avversi sono scarsi e consistono principalmente nella comparsa di ematomi e nel moderato fastidio che questa procedura comporta, pertanto la carbossiterapia viene considerata una metodica efficace e sicura per ridurre la visibilità delle smagliature.

versi, applicandone ciascuno su metà volto dei pazienti, allo scopo di verificare l’efficacia e la sicurezza di una applicazione di acido glicolico al 50% tamponato (pH 3) seguito da acido salicilico allo 0,5% rispetto ad un trattamento più convenzionale con la soluzione di Jessner.

Il trattamento è stato eseguito su 20 pazienti in due sedute, distanziate da due settimane. La valutazione a fine trattamento ha incluso vari criteri come la gravità dell’acne, il numero di lesioni, l’efficacia soggettiva e gli effetti avversi.

I risultati delle due metodiche sono apparsi comparabili, con una minore comparsa di effetti secondari a favore della combinazione di acido glicolico e soluzione salicilica rispetto alla soluzione di Jessner.

3 In Jae J, Dong Ju H, Dong Hyun K, Yoon MS, Lee HJ. Comparative study of buffered 50% glycolic acid (pH 3.0) + 0.5% salicylic acid solution vs Jessner’s solution in patients with acne vulgaris. J Cosmet Dermatol. 2017.

Nov 21.

Annachiara Corazzol

3 Podgórna K, Kołodziejczak A, Rotsztejn H. Cutometric assessment of elasticity of skin with striae distensae following carboxytherapy .J Cosmet Dermatol. 2017 Dec 6.

Due metodiche a confronto per il trattamento dell’acne In questo studio clinico viene presentata una proposta terapeutica per la gestione dell’acne.

Gli autori mettono a confronto due peeling di-

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ANGOLO DELLA CLINICA

Una rara proliferazione maligna di plasmacellule monoclonali a livello cutaneo Quadro clinico Una donna di 81 anni di origine caucasica giungeva alla nostra attenzione nel marzo 2017. In anamnesi osteoporosi ormai presente da anni, BPCO (Bronco pneumopatia cronica ostruttiva), ipertensione in trattamento, neuropatia periferica idiopatica ed episodi recidivanti di calcolosi biliare.

La paziente riferiva lesioni in placca eritemato-violacee, comparse da qualche settimana, di 3 cm di diametro massimo al ginocchio sinistro (fig. 1). Le lesioni venivano descritte come non pruriginose e non dolenti. La paziente riferiva inoltre una singola lesione analoga nella stessa sede trattata sette mesi

Fig. 1: lesioni in placca eritemato-violacee, di 3 cm di diametro massimo al ginocchio sinistro

prima presso altro presidio, con terapia corticosteroidea topica, con beneficio temporaneo.

Vista la poca specificità del quadro, veniva consigliata esecuzione di biopsia cutanea per esame istologico. Di seguito l’esito della biopsia: epidermide normotrofica con lieve ipercheratosi ortocheratosica che sottende infiltrato mononucleato a crescita diffusa, coinvolgente il derma a tutto spessore, privo di epidermotropismo e inglobante in profondità alcuni adipociti. L’infiltrato è dominato da plasmacellule (CD 38+, CD138+), citologicamente mature, che mostrano restrizione monotipica della catena leggera k delle immunoglobuline.

Fig. 2: istologia delle lesioni cutanee

QUAL È LA DIAGNOSI?

a

b

Fig. 3a-3b: infiltrato dominato da plasmacellule (CD 38+, CD138+), citologicamente mature, che mostrano restrizione monotipica della catena leggera k (3b) delle immunoglobuline

Confronta la tua ipotesi diagnostica con quella degli autori. Alla pagina seguente trovi la diagnosi e il piano di trattamento consigliato

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ANGOLO DELLA CLINICA

Diagnosi Plasmocitoma extraosseo cutaneo primitivo Il plasmocitoma extraosseo cutaneo primitivo è una rara proliferazione maligna di plasmacellule monoclonali a livello cutaneo (1).

Questa neoplasia è classificata dalla World Health Organization (Who) tra i linfomi cutanei a cellule B della zona marginale con differenziazione plasmocellulare. La sua prevalenza è maggiore nel sesso maschile, mentre la sua incidenza aumenta con l’età (2). Diverse mutazioni sono state associate a questa neoplasia: dalla perdita di interi cromosomi (Cr13) (3) o di parte di essi (Cr 1p, Cr 14q), alla presenza di materiale genomico in eccesso (Cr 19p, Cr 9q, Cr 1q).

Fattori eziologici ambientali, quali traumi o infezioni virali (HSV1 e da EBV) (4), sono stati invece solamente ipotizzati.

La presentazione clinica è molto varia: lesioni in papula, placca o nodulo, solitamente singole, di forma e dimensione variabili, caratterizzati da crescita lenta, asintomatiche o pruriginose. La presenza di sintomi sistemici è invece rara (2). La diagnosi è di esclusione: nel caso di una neoplasia plasmacellulare, il primo sforzo diagnostico deve essere mirato a escludere la presenza di patologie sistemiche, in particolar modo il mieloma multiplo (MM). A tal fine il paziente deve essere sottoposto a numerosi esami, tra i quali: emocromo completo con formula, striscio di sangue periferico, funzionalità renale, elettroliti, elettroforesi delle proteine sieriche e urinarie, immunofissazione delle Ig sieriche, biopsia osteomidollare, Rx total body e agoaspirato del grasso periombelicale (5).

Al di là dell’osteoporosi già nota e

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della presenza di iper-γ-globulinemia monoclonale, con elevati valori di IgG, IgA e catene leggere lambda (curiosamente in contrasto con le catene leggere k riscontrate a livello bioptico), gli esami della nostra paziente sono risultati nella norma.

Questo ci ha permesso di escludere una forma sistemica e di giungere quindi alla diagnosi.

La stadiazione si effettua utilizzando il sistema TNM approvato dalla International Society for Cutaneous Lymphomas (Iscl) e dalla European Organization of Research and Treatment of Cancer (Eortc) (6).

La possibile evoluzione verso il mieloma multiplo rappresenta la complicanza più temibile (7).

La progressione verso il MM avviene in circa 1/3 dei casi ma è meno comune per le forme extraossee. Tra i fattori prognostici negativi in tal senso vi sono: dimensione, numero elevato delle lesioni e produzione di immunoglobine (IgA) (8).

Una singola lesione può essere trattata chirurgicamente, oppure attraverso terapia steroidea topica o intralesionale. In caso di lesioni multiple bisogna considerare invece la chemioterapia (1) o la fototerapia.

Nel nostro caso la paziente è stata nuovamente trattata con steroidi topici, con beneficio.

Nonostante la presenza di diversi fattori predittivi negativi, come l’iper-γ-globulinemia monoclonale, alti valori di IgA e la presenza di multiple lesioni, all’ultimo controllo non si osservavano segni di progressione della malattia verso una forma sistemica.

Simone Caravello, Cristina Zane Piergiacomo Calzavara Pinton ASST-Spedali Civili di Brescia Università degli Studi di Brescia

Bibliografia 1. Him M, Meier M, Mehta V. Rare presentation of primary extramedullary plasmacytoma as Lip Lesion. Case Rep Oncol Med. 2017;2017:4296802.

2. González-Calle V, Jorge-Finnigan C, Santos-Durán JC et al. Multiple primary cutaneous plasmacytoma a decade after a nasal solitary extramedullary plasmacytoma a decade after a nasal solitary extramedullary plasmacytoma: a puzzling case. Clin Case Rep. 2016 Oct 11;4(12):1096-1100.

3. Aalto Y, Nordling S, Kivioja AH et al. Among numerous DNA copy number changes, losses of chromosome 13 are highly recurrent in plasmacytoma. Genes Chromosomes Cancer.

1999;25(2):104–107.

4. Yan J, Wang J, Zhang W et al. Solitary plasmacytoma associated with Epstein-Barr virus: a clinicopathologic, cytogenetic study and literature review.

Ann Diagn Pathol. 2017. Apr;27:1-6.

5. Kumar R, Kumar N, Mohindro S, Radotra BD. Solitary plasmacytoma of temporal bone: a rare case report. Asian J Neurosurg. 2017 JanMar;12(1):95-97.

6. Kim YH, Willemze R, Pimpinelli N. TNM classification system for primary cutaneous lymphomas other than mycosis fungoides and Sezary syndrome: a proposal of the International Society for Cutaneous Lymphomas (ISCL) and the Cutaneous Lymphoma Task Force of the European Organization of Research and Treatment of Cancer (EORTC). Blood 2007 110:479-84.

7. Wuu A. Bangert SD, Weber DM et al.

Primary cutaneous plasmacytoma. Cutis. 2014;93(6):E19–E21.

8. Tsang DS, Le LW, Kukreti V, Sun A. Treatment and outcomes for primary cutaneous extramedullary plasmacytoma: a case series. Current Oncology.

2016;23(6):e630–e646

L’INTERVISTA

MBN 2017 Oncoplastic Breast Surgery: il punto sulla chirurgia oncoplastica Un’occasione di aggiornamento e informazione per i chirurghi che si dedicano all’oncoplastica 3 Maurizio Nava

Si è tenuta lo scorso dicembre a Milano l’ultima edizione del Congresso MBN “Oncoplastic Breast Surgery” sulla chirurgia oncoplastica della mammella. Maurizio Nava, specialista in Oncologia, Chirurgia generale e Chirurgia plastica ricostruttiva ed Estetica ha fatto il punto sulla chirurgia oncoplastica in termini di tecnologie efficaci, di risultati raggiunti e di qualità di vita della paziente dopo le terapie.

Professor Nava, qual è l’obiettivo del Congresso MBN giunto alla sua 18esima edizione?

Per essere precisi è l’undicesima edizione dedicata alla chirurgia oncoplastica perché le altre sette sono state invece dedicate esclusivamente alla chirurgia estetica. In altre parole dal 2003, ad anni alterni, cerchiamo di fare informazione ed educazione nel campo della chirurgia della mammella. Obiettivo principale è quello di aggiornare i chirurghi dedicati alla chirurgia della mammella sia nel campo oncologico, sia in quello ricostruttivo e sia in quello estetico, in una sola parola: oncoplastica. Questo perché oggi le tecniche e i materiali sono in continua evoluzione e solo uno specialista aggiornato e dedicato può fornire il miglior trattamento per il tumore della mammella e nello stesso tempo offrire una qualità di vita che sia la migliore possibile.

Obiettivo che da più di dieci anni cerco di perseguire è il chirurgo verticale – cioè un chirurgo d’organo e in questo caso la mammella – che sappia affrontare il percorso del trattamento chirurgico dall’inizio alla fine, escludendo interven-

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ti iper specialistici come lembi muscolo-cutanei.

Inoltre è il secondo anno che organizziamo una consensus conference su un tema specifico: questa ha lo scopo di radunare i cosiddetti Key opinion leader (Kol), in pratica gli oratori presenti, e di trovare le indicazioni più corrette per un determinato trattamento o effetto collaterale. L’anno scorso è stata fatta su Alcl (Anaplastic Large Cell Lymphoma) e protesi mammarie ed è stato pubblicato il lavoro finale su PRS, una rivista internazionale di chirurgia plastica.

Quest’anno la consensus conference si è occupata di radioterapia e di ricostruzione che è ad oggi una sfida, non facile da affrontare, per il chirurgo.

Come si sono evolute in questi ultimi anni le tecniche operatorie della chirurgia oncoplastica?

Come anticipato sopra, le tecniche chirurgiche sono in continua evoluzione. Oggi grazie al progresso dei materiali protesici e non solo, all’utilizzo del tessuto adiposo, come rigenerativo tessutale e al perfezionamento delle tecniche demolitive e ricostruttive sono possibili interventi sempre meno aggressivi e dolorosi, con riduzione delle complicanze e del decorso post-operatorio. Tutto questo avviene se ci si affida a chirurgi esperti, aggiornati e tecnicamente preparati.

Per fare un esempio, l’ultima tecnica di mastectomia e ricostruzione immediata con protesi, protesi permanenti o espansori, è stata da me pubblicata sempre sulla rivista PRS nel 2006 e l’ho chiamata Skin Reducing Mastectomy, cioè

mastectomia con riduzione della pelle: indicata per le mammelle voluminose, e a volte cadenti, che richiedevano più interventi o lembi muscolo-cutanei.

Questo intervento, con le stesse cicatrici della mastoplastica riduttiva che viene fatta contemporaneamente sulla mammella controlaterale (cioè a T invertita), consente nella maggioranza delle pazienti di ottenere la simmetria dopo una mastectomia in unico intervento.

O ancora più recentemente – in un lavoro che ho realizzato in collaborazione con un chirurgo argentino e uno americano pubblicato sulla rivista PRS –, si è capito come sia fondamentale l’anatomia della mammella e, una semplice mammografia digitale ben fatta, ci consente di pianificare il tipo di mastectomia e di ricostruzione, minimizzando così le complicanze e migliorando i risultati sia oncologici sia ricostruttivi.

Oggi parliamo sempre più di ricostruzione ibrida che prevede l’utilizzo della protesi mammaria, di matrici dermiche e di trapianto di tessuto adiposo.

Quali sono i dati in Italia in termini di guarigione e di sopravvivenza al cancro alla mammella rispetto agli altri Paesi? Quanto incido-

no le campagne di prevenzione nella diagnosi precoce del tumore?

L’Italia è sicuramente in una posizione leader in termine di guarigione e sopravvivenza a livello mondiale e questo grazie sicuramente alle campagne di prevenzione ma non solo.

L’introduzione da parte del professor Umberto Veronesi della chirurgia conservativa della mammella ha spinto più pazienti a farsi visitare in fase precoce, non essendoci più l’incubo della mastectomia, e quindi questo si traduce in una maggiore possibilità di guarigione. Oggi guarisce più dell’80% delle donne con tumore della mammella che fanno il percorso terapeutico previsto.

Quali pazienti sono le candidate per fare interventi di oncoplastica?

Tutte le pazienti con tumore alla mammella sono candidate alla chirurgia oncolpastica. Oncoplastica non vuole dire solo rimodellare la mammella dopo l’asportazione del tumore ma è una visione nuova di procedere al trattamento chirurgico della mammella.

Chirurgo e paziente sono una squadra e devono raggiungere insieme una decisione condivisa.

Più la “squadra” è forte, migliori saranno i risultati. Questo si ottiene grazie a una paziente ben informata, consapevole delle procedure che ha scelto con il suo chirurgo e da un chirurgo tecnicamente ben preparato che lavora con un team multidisciplinare.

La ricostruzione è parte integrante del trattamento chirurgico del tumore della mammella: questo è l’esito di una consensus fatta in Italia alla fine degli anni ‘90.

Da anni organizziamo in ottobre il Bra Day (giornata internazionale per la consapevolezza sulla ricostruzione mammaria); ho addirittura realizzato un sito dedicato, bradayitaly.it, per educare e informare le donne e abbiamo realizzato un breve video realmente toccante.

Che ruolo ha il medico nella fase informativa prima dell’intervento?

Il medico ha un ruolo molto importante e l’informazione da parte sua deve essere completa ed esaustiva. Non deve essere il medico a spinge-

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L’INTERVISTA

dosi e tempi. La radioterapia è necessaria in caso di mastectomia in presenza di una malattia localmente avanzata. In caso di mastectomia e radioterapia purtroppo la ricostruzione comporta qualche rischio di complicanze, percentualmente più elevate.

La consensus organizzata quest’anno ha offerto indicazioni più dettagliate. Ma oggi grazie alle nuove tecniche che erogano radioterapia, ai materiali sempre più innovativi e al tessuto adiposo, anche in caso di radioterapia abbiamo più possibilità di portare a termine la ricostruzione diminuendo i rischi.

re la paziente, magari dove lui sa meglio fare, ma deve essere sempre una scelta condivisa. Per essere chiari, io non so eseguire interventi che necessitino di lembi liberi eseguiti con tecniche di microchirurgia e di conseguenza invio la paziente allo specialista del caso.

Quali sono i maggiori rischi e le complicanze dopo l’intervento?

Esistono complicanze e rischi comuni a tutti gli interventi chirurgici e quindi evitabili con tutte le accortezze usate in chirurgia. Poi esistono i rischi specifici, ad esempio legati all’utilizzo degli impianti protesici o delle matrici ed è per questo che è assolutamente necessario conoscere bene quello che si utilizza. Così come le differenti tecniche chirurgiche devono essere condotte in modo corretto e occorre scegliere la tecnica giusta perché ogni mammella è differente da un’altra. Forma e volume sono i punti cardine di ogni intervento, così come volume del tumore in rapporto al volume della mammella.

Quando si raccomanda la radioterapia post-operatoria?

Sicuramente sempre quando si esegue un intervento che risparmia la mammella, ad esempio la cosiddetta “quadrantectomia”. Oggi si parla molto di terapia radiante differenziata in termini di

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Quali sono i maggiori dubbi e le preoccupazioni delle pazienti che si sottopongono all’intervento?

Questi sono sempre legati al tumore della mammella e al rischio di ricadere nell’incubo della malattia. Una paziente bene informata e consapevole del percorso che dovrà affrontare avrà meno paure e ansie. Ho realizzato un video sull’esperienza di una paziente che potrebbe essere molto utile per tutte le donne che devono affrontare questo percorso.

Ci sono novità sulla prevenzione e sul trattamento delle cicatrici?

Novità recenti direi di no. Le creme sono migliorate così come altri presidi. La terapia negativa è uno degli ultimi presidi messi in atto; consiste in una medicazione da applicare sulle ferite al termine dell’intervento. Sicuramente un’accurata e attenta tecnica chirurgica che minimizzi la contaminazione e l’offesa dei tessuti è il primo trattamento. È consigliabile nascondere una cicatrice con un tatuaggio dopo l’intervento chirurgico?

Molte donne ricorrono ai tatuaggi per nascondere cicatrici corporee. Quindi se la paziente lo desidera può farlo senza rischio alcuno, se non quello legato ai tatuaggi.

Lara Romanelli

CORSI E CONGRESSI

A Montercarlo il 16° Aesthetic & Anti-aging Medicine World Congress

Congresso Ipam 2018: due giornate di aggiornamento sulla medicina estetica

A Montecarlo dal 4 al 7 aprile, sotto l’Alto Patronato del principe Alberto II di Monaco, si terrà il 16° Aesthetic & Anti-aging Medicine World Congress (Amwc). Al congresso parteciperanno oltre 11.700 delegati provenienti da 137 Paesi. Amwc è un evento di riferimento a livello internazionale per medici e aziende, sia in termini di qualità del programma sia in termini di numero di partecipanti e di espositori (quasi 300 aziende).

Il convegno — sotto la supervisione scientifica della World Society of Interdisciplinary Anti-aging Medicine (Wosiam) — sarà caratterizzato da un ampio programma multidisciplinare e rappresenterà il contesto ideale per la condivisione di nuove idee ed esperienze nell’ambito della medicina estetica. Molti medici e scienziati illustri prenderanno parte al congresso che quest’anno conferirà un riconoscimento speciale, per il suo contributo al progresso della medicina anti-aging a livello mondiale, a Taiwan, una delle zone più dinamiche nel settore della medicina estetica situata in una posizione strategica tra l’Asia orientale e sud-orientale. In occasione del congresso verranno accolti i principali opinion leader dell’estetica di Taiwan che presenteranno le loro tecniche e competenze nel settore.

Venerdì 8 e sabato 9 giugno, in occasione della 5a edizione del Congresso Ipam (International Practical Aestehtic Medicine), si incontreranno i massimi esperti europei e internazionali di medicina estetica nella moderna cornice del Nhow Hotel di Milano.

L’evento, che privilegia volutamente gli aspetti pratici della medicina estetica, è presieduto da Alessio Redaelli, presidente del congresso, nonché fondatore e direttore scientifico di Medical Aesthetic, società italiana specializzata nell’insegnamento pratico ai medici e agli odontoiatri delle tecniche di medicina estetica, chirurgia vascolare e medicina rigenerativa. «Quest’anno – dichiara il direttore scientifico – abbiamo previsto una maratona di clinica pratica dal vivo, in diretta live per carpire i segreti dei grandi esperti».

Verranno trattati quasi tutti i campi dell’estetica medica, un programma nutrito che offrirà una panoramica esauriente in materia: dai fili di sospensione ai filler, dalla tossina botulinica alle più importanti tecniche che tutti i medici utilizzano ogni giorno, alle novità del settore come il trattamento delle orecchie a sventola e delle adiposità localizzate.

Ad arricchire l’evento sono previsti diversi workshop pratici organizzati dalle principali ditte farmaceutiche.

Per informazioni: Segreteria organizzativa: EuroMediCom Tel. +33 (0)156837800 www.euromedicom.com

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Per informazioni: Segreteria organizzativa: UPFORM Srls - Divisione Medical Aesthetic Tel. 02.49665015 www.ipamcongress.com - info@ipamcongress.com

CORSI E CONGRESSI

Congresso internazionale Mbn 2018 Aesthetic breast meeting

Verona ospiterà la 93esima edizione del Congresso Sidemast

La prossima edizione del Congresso MBN dal titolo “Aesthetic breast meeting” – presieduta da Maurizio Nava, specialista in Oncologia, Chirurgia Generale e Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica – si terrà come di consueto a Milano dal 13 al 15 dicembre.

Venerdì 12 dicembre saranno previsti due corsi precongressuali. Il primo verterà sull’aumento del seno e sarà tenuto dal prof. Nava: dalla prima consulenza medica ai risultati finali, dalla selezione dei pazienti e degli impianti alle misure e procedure chirurgiche fino alla presentazione della fase post-operatoria e del follow-up. Il secondo corso, che sarà tenuto dal chirurgo plastico Alberto Rancati, avrà come oggetto l’intervento per la riduzione del seno in tutte le sue fasi.

Diversi i temi che verranno affrontati durante il congresso MBN. Tra questi: aumento e riduzione del seno, trattamento del seno tuberoso, innovazione degli impianti, prove sperimentali e cliniche sui dispositivi, complicanze.

Saranno inoltre organizzati workshop, video sessioni formative e tavole rotonde con la partecipazione di relatori internazionali. Durante il congresso verrà organizzata una consensus conference sul trapianto di cellule adipose per aumentare il volume del seno, in termini di risultati sicuri e a lungo termine.

Il Congresso nazionale Sidemast, giunto alla 93esima edizione, si terrà a Verona dal 23 al 26 maggio. Padrini dell’evento saranno i presidenti Antonio Costanzo e Giampiero Girolomoni.

L’evento rappresenta un’opportunità di confronto scientifico tra tutti i partecipanti, di stimolo culturale per le nuove generazioni di dermatologi e di congiunzione tra ricerca di base e quella clinica.

Il programma del congresso sarà vario e articolato in diverse sessioni, con corsi pratici e sessioni parallele gestite in gran parte dai gruppi di studio Sidemast.

Le sessioni consisteranno prevalentemente in corsi di aggiornamento Ecm tematici allo scopo di fornire aggiornamenti su tutti i vari aspetti della dermatologia, in particolare sulla dermatologia pediatrica, immunopatologia cutanea, dermatologia clinica, dermatologia chirurgica e vascolare, dermatologia oncologica, infettivologia, malattie sessualmente trasmesse (Mts), dermatologia allergologica e fotodermatologia, ricerca in dermatologia, malattie degli annessi, malattie delle mucose, terapia dermato-venereologica e di dermatologia estetica. L’ultima giornata sarà dedicata esclusivamente alle sessioni “cosa c’è di nuovo”.

Per informazioni: Segreteria organizzativa: MBN 2018 MZ Congressi Tel. 02.66802323 - Fax 02.6686699 info@mzcongressi.com - www.mzcongressi.com

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Per informazioni: Segreteria organizzativa: Triumph Italy Tel. 06.355301 - Fax 06.35530250 dermatologia2018@thetriumph.com www.triumphgroupinternational.com

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2. μSMIN® Plus, New pharmacokinetics evidence. Nutrafoods (2016) 15:N2-N4.

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In questo numero Processi riparativi e ulcere cutanee: il ruolo dei sostituti dermici Malattia di Madelung: un caso clinico

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