Journal de cardiologie septembre 2016 by Groupe Larcier

Mensuel. Ne paraît pas en janvier, mars, juillet et août. Bureau de dépot Louvain Masspost N° de reconnaissance P209170

Cardiologie Journal de

Année 28, numéro 5, septembre 2016

Journal scientifique indépendant destiné aux spécialistes des affections cardiovasculaires

ÉDITORIAL 233 Taylorisme médical. Laisser l’organisation de nos soins de santé à des médecins non praticiens? Non merci! Guy Van Camp

CAS CLINIQUES 239 Une fibrillation ventriculaire qui se manifeste par des troubles digestifs … Amina Khaldi, Thomas Nguyen, Ruben Casado, Philippe Van de Borne, Martine Antoine, Ana Roussoulières

RAPPORTS DES CONGRÈS 247 The third Antwerp-Rochester Cardiology Symposium, 28 mei 2016 Bharati Shivalkart 259 Choc cardiogénique: l’ESC recommande le transfert vers des centres tertiaires Olivier Van Caenegem, Patrick Coussement 267 ‘Tailoring hypertension treatment to the patient’, un rapport Philippe Van de Borne

NOUVELLES INTERNET 273 Nouvelles Internet

AGENDA DES CONGRÈS 283 Agenda des congrès

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prix valables à partir du 1er octobre 2016 Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté LIXIANA 15 MG - LIXIANA 30 MG - LIXIANA 60 MG, COMPRIMES PELLICULES - COMPOSITION : Lixiana 15 mg : chaque comprimé pelliculé contient 15 mg d’edoxaban (sous forme de tosilate).Lixiana 30 mg : chaque comprimé pelliculé contient 30 mg d’edoxaban (sous forme de tosilate).Lixiana 60 mg : chaque comprimé pelliculé contient 60 mg d’edoxaban (sous forme de tosilate) - FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé pelliculé - INDICATIONS : Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : insuffisance cardiaque congestive, hypertension artérielle, âge ≥ 75 ans, diabète, antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT). Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP) et prévention de la récidive de TVP et d’EP chez les patients adultes. POSOLOGIE : Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique : La dose recommandée d’edoxaban est de 60 mg en une seule prise par jour. Chez les patients présentant une FANV, le traitement par l’edoxaban doit être poursuivi à long terme. Traitement de la TVP et de l’EP et prévention de la récidive de TVP et d’EP (ETEV) : La dose recommandée d’edoxaban est de 60 mg en une seule prise par jour après administration initiale d’un anticoagulant par voie parentérale pendant au moins 5 jours. L’edoxaban et l’anticoagulant parentéral initial ne doivent pas être administrés simultanément. Pour le traitement de la TVP et de l’EP (évènements thromboemboliques veineux, ETEV) et la prévention de la récidive d’ETEV, la durée du traitement sera personnalisée après une évaluation rigoureuse du bénéfice du traitement par rapport au risque de saignement. Une durée de traitement courte (au moins 3 mois) sera basée sur la présence de facteurs de risque transitoires (par exemple chirurgie récente, traumatisme, immobilisation) et des durées plus longues doivent être envisagées en présence de facteurs de risque permanents ou d’une TVP ou d’une EP idiopathique. Dans la FANV et les ETEV, la dose recommandée d’edoxaban est de 30 mg en une prise par jour chez les patients présentant un ou plusieurs des facteurs cliniques suivants : insuffisance rénale modérée ou sévère (clairance de la créatinine [ClCr] de 15 à 50 ml/min) ; poids faible ≤ 60 kg ; traitement concomitant par les inhibiteurs de la glycoprotéine P (P gp) suivants : ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole. Synthèse de la posologie dans la FANV et les ETEV (TVP et EP) : Dose recommandée : 60 mg en 1 seule prise par jour. Dose recommandée chez les patients présentant un ou plusieurs des facteurs cliniques suivants : Insuffisance rénale : Modérée ou sévère (ClCr de 15 à 50 ml/min) 30 mg en 1 seule prise par jour ; Poids faible (≤ 60 kg ) : 30 mg en 1 seule prise par jour. Inhibiteurs de la P gp (Ciclosporine, dronédarone, érythromycine, kétoconazole) : 30 mg en 1 seule prise par jour. Oubli d’une dose : En cas d’oubli d’une dose de Lixiana, la dose doit être prise immédiatement et le traitement doit être poursuivi le lendemain à la dose prescrite en une prise par jour. Le patient ne doit pas prendre deux fois la dose prescrite le même jour pour compenser une dose oubliée. Relais du traitement par Lixiana : Un traitement anticoagulant continu est important chez les patients présentant une FANV ou un ETEV. Dans certaines situations, un changement de traitement anticoagulant peut être justifié. Relais par Lixiana : De Antivitamine K (AVK)à Lixiana : Arrêter l’AVK et commencer le traitement par Lixiana lorsque l’INR (International Normalised Ratio) est ≤ 2,5. De Anticoagulants oraux autres que les AVK (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) à Lixiana : Arrêter le dabigatran, le rivaroxaban ou l’apixaban et commencer le traitement par Lixiana au moment prévu de la prochaine dose de l’anticoagulant oral. De Anticoagulants parentéraux à Lixiana : Ces médicaments ne doivent pas être administrés simultanément. Anticoagulants par voie sous cutanée (HBPM, fondaparinux) : arrêter l’anticoagulant sous cutané et commencer le traitement par Lixiana au moment de la prochaine dose prévue de l’anticoagulant sous cutané. Héparine non fractionnée (HNF) par voie intraveineuse : arrêter la perfusion et commencer le traitement par Lixiana 4 heures plus tard. Relais du traitement de Lixiana : De Lixiana à Antivitamine K (AVK) : Il existe un risque d’anticoagulation insuffisante lors du relais de Lixiana par un AVK. Une anticoagulation continue adéquate doit être assurée lors du relais par un autre anticoagulant. Option par voie orale : chez les patients recevant une dose de 60 mg, administrer une dose de Lixiana de 30 mg une fois par jour avec une dose d’AVK appropriée. Chez les patients recevant actuellement une dose de 30 mg (en raison d’un ou plusieurs des facteurs cliniques suivants : insuffisance rénale modérée à sévère [ClCr de 15 à 50 ml/min], poids faible ou administration concomitante de certains inhibiteurs de la P gp), administrer une dose de Lixiana de 15 mg une fois par jour avec une dose d’AVK appropriée. Les patients ne doivent pas recevoir une dose de charge d’AVK afin d’obtenir rapidement un INR stable compris entre 2 et 3. Il est recommandé de tenir compte de la dose d’entretien de l’AVK et du fait que le patient recevait ou non antérieurement un AVK ou d’utiliser un algorithme valide de traitement par AVK guidé par l’INR conformément à la pratique locale. Une fois un INR ≥ 2,0 atteint, le traitement par Lixiana doit être arrêté. Chez la majorité des patients (85 %), un INR ≥ 2,0 doit pouvoir être atteint dans les 14 jours de traitement concomitant par Lixiana et AVK. Après 14 jours, il est recommandé d’arrêter Lixiana et de continuer à ajuster la dose d’AVK pour obtenir un INR compris entre 2 et 3. Pendant les 14 premiers jours de traitement concomitant, il est recommandé de mesurer l’INR au moins 3 fois, immédiatement avant la prise de la dose quotidienne de Lixiana afin de minimiser l’effet de Lixiana sur les mesures de l’INR. Le traitement concomitant par Lixiana et AVK peut augmenter jusqu’à 46 % la valeur de l’INR mesuré après la dose de Lixiana. Option par voie parentérale : arrêter le traitement par Lixiana et administrer un anticoagulant par voie parentérale et l’AVK au moment de la prochaine dose prévue de Lixiana. Une fois un INR stable ≥ 2,0 atteint, arrêter l’anticoagulant parentéral et poursuivre le traitement par AVK. De Lixiana à Anticoagulants oraux autres que les AVK : Arrêter le traitement par Lixiana et commencer le traitement par l’anticoagulant non AVK au moment de la prochaine dose prévue de Lixiana. De Lixiana à Anticoagulants parentéraux : Ces agents ne doivent pas être administrés simultanément. Arrêter le traitement par Lixiana et commencer le traitement par l’anticoagulant parentéral au moment de la prochaine dose prévue de Lixiana. Populations particulières : Évaluation de la fonction rénale : La fonction rénale doit être évaluée en calculant la clairance de la créatinine (ClCr) chez tous les patients avant l’instauration du traitement par Lixiana afin d’exclure les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (ClCr < 15 ml/min), d’utiliser la dose appropriée de Lixiana chez les patients ayant une ClCr de 15 à 50 ml/min (30 mg en une seule prise par jour) et chez les patients ayant une ClCr > 50 ml/min (60 mg en une seule prise par jour) et de décider de l’utilisation de Lixiana chez les patients présentant une augmentation de la clairance de la créatinine. La fonction rénale doit être également évaluée lorsqu’une altération de la fonction rénale est suspectée pendant le traitement (par exemple en cas d’hypovolémie, de déshydratation ou d’association avec certains médicaments). La méthode utilisée pour estimer la fonction rénale (ClCr en ml/min) pendant le développement clinique de Lixiana était celle de Cockcroft-Gault. La formule est la suivante: Pour la créatinine en μmol/l : (1,23 × (140 - âge [ans]) × poids [kg] (× 0,85 pour les femmes)) / (créatininémie [μmol/l]) Pour la créatinine en mg/dl : ((140 - âge [ans]) × poids [kg] (× 0,85 pour les femmes)) / (72 × créatininémie [mg/dl]) Cette méthode est recommandée pour l’évaluation de la ClCr des patients avant et pendant le traitement par Lixiana. Insuffisance rénale : Chez les patients présentant une insuffisance rénale légère (ClCr > 50 - 80 ml/ min), la dose recommandée de Lixiana est de 60 mg en une seule prise par jour. Chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée ou sévère (ClCr de 15 à 50 ml/min), la dose recommandée de Lixiana est de 30 mg en une seule prise par jour. L’utilisation de Lixiana n’est pas recommandée chez les patients atteints d’insuffisance rénale terminale (IRT) (ClCr < 15 ml/min) ou sous dialyse. Insuffisance hépatique : L’utilisation de Lixiana est contre indiquée chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif.

Lixiana n’est pas recommandé chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère à modérée, la dose recommandée de Lixiana est de 60 mg en une seule prise par jour. Lixiana doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints d’insuffisance hépatique légère à modérée. Les patients présentant des élévations des enzymes hépatiques (ALAT/ASAT > 2 x LSN) ou de la bilirubine totale ≥ 1,5 x LSN étaient exclus des études cliniques. Lixiana doit donc être utilisé avec prudence dans cette population. Un bilan hépatique doit être réalisé avant l’instauration du traitement par Lixiana. Poids : Chez les patients pesant ≤ 60 kg, la dose recommandée de Lixiana est de 30 mg en une seule prise par jour. Patients âgés : Aucune réduction de la dose n’est nécessaire. Sexe : Aucune réduction de la dose n’est nécessaire. Administration concomitante de Lixiana avec des inhibiteurs de la glycoprotéine P (P gp) : Chez les patients recevant de façon concomitante Lixiana et les inhibiteurs de la P gp suivants : ciclosporine, dronédarone, érythromycine ou kétoconazole, la dose recommandée de Lixiana est de 30 mg en une seule prise par jour. Aucune réduction de la dose n’est nécessaire en cas d’administration concomitante d’amiodarone, de quinidine ou de vérapamil. L’utilisation de Lixiana avec d’autres inhibiteurs de la P gp, dont les inhibiteurs de la protéase du VIH, n’a pas été étudiée. Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité de Lixiana chez les enfants et adolescents âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies. Aucune donnée n’est disponible. CONTRE INDICATIONS : Hypersensibilité au principe actif ou à l’un des excipients. Saignement évolutif cliniquement significatif. Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif. Lésion ou maladie, si considérée comme étant à risque significatif de saignement majeur. Cela peut comprendre : ulcération gastro intestinale en cours ou récente, présence de tumeurs malignes à haut risque de saignement, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrismes vasculaires ou anomalies vasculaires majeures intrarachidiennes ou intracérébrales. Hypertension artérielle sévère non contrôlée. Traitement concomitant avec tout autre anticoagulant, par exemple héparine non fractionnée (HNF), héparines de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivés de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux (warfarine, dabigatran etexilate, rivaroxaban, apixaban, etc.), sauf dans des circonstances spécifiques de relais de traitement anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou en cas d’administration d’HNF aux doses nécessaires pour le maintien de la perméabilité d’un cathéter central veineux ou artériel. Grossesse et allaitement. - EFFETS INDESIRABLES : La sécurité de l’edoxaban a été évaluée dans deux études de phase III menées chez 21 105 patients présentant une FANV (étude ENGAGE AF TIMI 48) et 8 292 patients présentant un ETEV (TVP et EP) (étude Hokusai VTE). L’exposition moyenne à l’edoxaban 60 mg (incluant la dose réduite de 30 mg) était de 2,5 ans chez les 7 012 patients de l’étude ENGAGE AF TIMI 48 et de 251 jours chez les 4 118 patients de l’étude Hokusai VTE. Des effets indésirables ont été observés chez 2 256 patients (32,2 %) traités par l’edoxaban 60 mg (et à la dose réduite de 30 mg) dans l’étude ENGAGE AF TIMI 48 et 1 249 patients (30,3 %) dans l’étude Hokusai VTE. Dans les deux études, les effets indésirables les plus fréquents liés aux saignements rapportés avec l’edoxaban 60 mg sur la base des termes évalués par un comité d’adjudication étaient l’hémorragie des tissus mous sous cutanés (jusqu’à 5,9 %) et l’épistaxis (jusqu’à 4,7 %), tandis que l’hémorragie vaginale était l’effet indésirable lié aux saignements le plus fréquent (9,0 %) dans l’étude Hokusai VTE seulement. Les saignements peuvent survenir dans tous les sites/organes et peuvent être sévères, voire fatals. Les autres effets indésirables fréquents de l’edoxaban étaient : anémie, rash et anomalies du bilan hépatique. La liste des effets indésirables rapportés dans les deux études pivots de phase III menées chez des patients présentant un ETEV (TVP et EP) (étude Hokusai VTE) et une FANV (étude ENGAGE AF TIMI 48) combinées pour les deux indications. Les effets indésirables sont présentés par classe de systèmes d’organes et fréquence selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Fréquent : Anémie, épistaxis, hémorragie gastro intestinale basse, hémorragie gastro intestinale haute, hémorragie buccale/pharyngée, nausées, élévation de la bilirubinémie, élévation des gamma-glutamyl-transférases, hémorragie des tissus mous sous cutanés, rash, prurit, hématurie macroscopique/hémorragie urétrale, hémorragie vaginale1, hémorragie au site de ponction, anomalies du bilan hépatique. Peu fréquent : Hypersensibilité, hémorragie intracrânienne (HIC), hémorragie conjonctivale/sclérale, hémorragie intraoculaire, autres hémorragies, hémoptysie, élévation de la phosphatase alcaline sanguine, élévation des transaminases, élévation de l’aspartate aminotransférase, urticaire, hémorragie du site opératoire. Rare : Réaction anaphylactique, Œdème allergique, hémorragie sous arachnoïdienne, hémorragie péricardique, hémorragie rétropéritonéale, hémorragie intramusculaire (sans syndrome de compression des loges), hémarthrose, hémorragie sous durale, hémorragie peropératoire. (1 Les taux de notification sont basés sur la population féminine des études cliniques. Des saignements vaginaux ont été rapportés fréquemment chez les femmes âgées de moins de 50 ans, tandis qu’ils ont été peu fréquents chez les femmes de plus de 50 ans). Description de certains effets indésirables : En raison du mode d’action pharmacologique du produit, l’utilisation de Lixiana peut être associée à un risque accru de saignement occulte ou apparent au niveau de tout organe ou tissu, ce qui peut entraîner une anémie post-hémorragique. Les signes, les symptômes et la sévérité (y compris les évolutions fatales) dépendront de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement et/ou de l’anémie (voir rubrique 4.9, Prise en charge des saignements). Au cours des études cliniques, des saignements des muqueuses (par exemple épistaxis, saignement gastro intestinal, génito urinaire) et des anémies ont été observés de manière plus fréquente durant le traitement au long cours par l’edoxaban comparé au traitement par AVK. Si nécessaire, des dosages de l’hémoglobine/de l’hématocrite pourraient permettre de détecter un saignement occulte, en complément d’une surveillance clinique appropriée. Le risque de saignement peut être augmenté chez certains groupes de patients, par exemple, en cas d’hypertension artérielle sévère non contrôlée et/ou de traitement concomitant modifiant l’hémostase (voir Risque hémorragique à la rubrique 4.4). Les saignements menstruels peuvent être amplifiés et/ou prolongés. Des complications hémorragiques peuvent se manifester sous forme de faiblesse, de pâleur, de sensations vertigineuses, de céphalées ou de gonflements inexpliqués, de dyspnée et d’état de choc inexpliqué. Des complications connues, secondaires à une hémorragie sévère, telles qu’un syndrome de compression des loges et une insuffisance rénale due à l’hypoperfusion, ont été rapportées sous Lixiana. Par conséquent, l’éventualité d’une hémorragie doit être envisagée lors de l’évaluation de toute affection chez un patient sous anticoagulant. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/ risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via : Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-1060 Bruxelles, www.afmps.be, adversedrugreactions@fagg-afmps.be - TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Daiichi Sankyo Europe GmbH, Zielstattstrasse 48, 81379 Munich, Allemagne – SUR PRESCRIPTION MEDICALE - DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE: 17 OCTObRE 2015.

FORZATEN/HCT

Références: 1. Giugliano RP et al. NEJM 2013;369(22):2093-2104. 2. The Hokusai-VTE Investigators. NEJM 2013;369(15):1406-1415. 3. LIXIANA®, résumé des caractéristiques du produit, octobre 2015. FANV: fibrillation auriculaire non valvulaire; EP: embolie pulmonaire; TVP: thrombose veineuse profonde; TEV: Thrombo-Embolie Veineuse.

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Cardiologie Journal de

Rédacteurs en chef Prof. dr. Christiaan Vrints – président Prof. dr. Guy Van Camp Pr Olivier Gurné

Antwerpen Aalst Bruxelles

Comité de rédaction Représentants des groupes de travail de la Société Belge de Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Walter Desmet Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Pr Bernard Cosyns Non Invasive Cardiac Imaging Dr Pierre Troisfontaines Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Pr Christophe Beauloye Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Steven Droogmans Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

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Auteurs dont des articles ont été publiés en l’an 2016: M. Alkhori, Z. Anass, M. Antoine, A. Auslender, A. Ayad, M. Blaimont, A. Bondue, J. Bosmans, A. Bouzerda, R. Casado, A. Ceulemans, D. Clement, P. Coussement, R. Cytryn, J. Czapla, J. De Backer, M. de Hosson, A. de Meester, P. Dendale, S. De Geest, C. De Maeyer, J. De Sutter, S. Droogmans, M. Dupont, C. Franssen, M. Goethals, B. Guetcho, O. Gurné, W. Heggermont, F. Ibrahimi, J. Jacobs, L. Janssens, J. Johnen, A. Khaldi, A. Khatouri, C. Laruelle, O. Marcovitch, P. Martens, L. Muiño Mosquera, W. Mullens, T. Nguyen, P. Nijst, A. Pasquet, F. Pizzirusso, M. Prioux, I. Rodrigues, A. Roussoulières, B. Scott, S. Seldrum, B. Shivalkar, J.-F. Tobback, C. Ungureanu, O. Van Caenegem, G. Van Camp, P. Vande Berg, Ph. Van de Borne, J. Vandekerckhove, C. Vandenbriele, M. Vanderheyden, E. Van Puyvelde, C. Vazquez, C. Vrints, M. Wolf

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Un comité de rédaction indépendant déterminera quels articles seront retenus pour la publication. Les articles publiés ne reflètent pas nécessairement l’opinion du comité de rédaction. L’auteur est entièrement responsable du contenu de son article.

Guy Van Camp La semaine prochaine, on remet ça. En ma qualité de cardiologue, je suis responsable de la supervision de salle de l’une des unités d’hospitalisation de notre groupe hospitalier. Une tâche écrasante, qui implique les soins et la responsabilité de 30 patients, ainsi que la formation d’un médecin (MSFP: médecin spécialiste en formation professionnelle), lequel m’assiste pour un déroulement optimal des soins aux patients. Je dois combiner cette tâche avec la consultation dans l’après-midi ou avec mon travail au sein du service d’échocardiographie. Heureusement, je peux compter sur une équipe infirmière compétente et sur un pool fantastique de kinés et de diététicien(ne)s. Telle est la répartition normale des tâches d’un cardiologue clinicien en 2016, en Belgique comme probablement dans l’ensemble du monde occidental. Je peux même m’estimer heureux par rapport à certains confrères d’autres hôpitaux: tant le groupe hospitalier que le service de cardiologie estiment que cette activité en salle de cardiologie revêt une importance essentielle, une importance suffisante pour y assigner un titulaire et un MSFP. Bien que bon nombre d’entre nous, moi y compris, souhaiterions nous concentrer exclusivement sur les soins aux patients hospitalisés, l’organisation de nos soins de santé ne nous le permet pas. Le temps que nous pouvons consacrer au contact personnel avec le patient, à une bonne anamnèse personnalisée, à un examen physique complet et à la mise au point d’une prise en charge diagnostique et thérapeutique est aujourd’hui fortement limité. Nous évoluons de plus en plus vers une prise en charge standardisée, où nous sommes rivés à nos PC pour remplir les documents requis par nos partenaires d’accréditation (JCI ou autres), où nous apposons cent et une signatures ‘pour respecter les consignes médicolégales’, où nous devons observer des délais stricts (par exemple, la première évaluation de chaque patient doit être introJOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 5, SEPTEMBRE 2016

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Éditorial Éditeur responsable Laurence Quix Mechelsesteenweg 203 BE - 2018 Anvers Secrétariat de rédaction et administration Éditions Standaard Mechelsesteenweg 203 BE - 2018 Anvers tél.: +32responsable 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 Éditeur e-mail: an.blommaert@larciergroup.com Marc-Olivier Lifrange website:Business www.tvcjdc.be Larcier Mechelsesteenweg 203 Secrétariat de coordination publicitaire et BE - 2018 Anvers administration Roger Casteleyn Secrétariat de rédaction et administration Tenacs sprl Larcier O.H.P. Business Kortrijksesteenweg 203 220 Mechelsesteenweg B-9830 Sint-Martens-Latem BE - 2018 Anvers tél.: +32 +32 39 285 225 82 fax: +32 +32 39 285 225 73 03 79 76 tél.: 73 04, 23, fax: e-mail: e-mail: info@tenacs.be an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Traduction Miles Medical Secrétariat de Translations coordination publicitaire et Stationlei 68 administration B-1800Casteleyn Vilvoorde Roger Tenacs O.H.P. sprl © Larcier Group 2015 Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem Tous +32 droits réservés. partie de 03 cette tél.: 9 225 82 04,Aucune fax: +32 9 225 76 publication ne peut être reproduite par impression, e-mail: info@tenacs.be microfilm ou par quelque autre moyen que ce soit, sans le consentement écrit de l’éditeur. Traduction Miles Medical Translations La rédaction Stationlei 68 et l’éditeur ne sont pas responsables des articles inserés sous nom d’auteur ni du B-1800 Vilvoorde contenue des annonces. © Larcier Group sa ISSN 0923-1501 Tous droits réservés. Aucune partie de cette Le Journal deneCardiologie/Tijdschrift voorimpression, Cardiologie publication peut être reproduite par paraît huitou fois an dans deuxmoyen langues estsoit, mis microfilm parpar quelque autre queetce à disposition des cardiologues – en excercise ou en sans le consentement écrit de l’éditeur. formation –, des chirurgiens cardiaques – en excerciserédaction ou en formation –, des cardio-anesthésistes, La et l’éditeur ne sont pas responsables des articles radiologues (cardio-IRM, des inserés sous nom cardio-scanner), d’auteur ni du des manipulateurs en échocardiographie et des contenue des annonces. internistes. ISSN 0923-1501 Tirage: 2300 exemplaires (1200 FR, 950 NL, 150 Ab. + Div.) Le Journal de Cardiologie/Tijdschrift voor Cardiologie Abonnements paraît huit foispayants: par an dans deux langues et est mis Particuliers: 80 cardiologues (excl. TVA) – en excercise ou en à disposition€des Entreprises/institutions: € 110cardiaques (excl. TVA)– en excerformation –, des chirurgiens Prix sous de modifications. cise ou enréserve formation –, des cardio-anesthésistes, des radiologues (cardio-IRM, cardio-scanner), Les être souscrits àettout des abonnements manipulateurspeuvent en échocardiographie des moment. La première période d’abonnement se internistes. termine à la fin de l’année calendrier; ensuite l’abonnement est renouvellé tacitement pour Tirage: 2300 exemplaires (1200 FR, 950 NL, 150 Ab.une + Div.) période d’un an. Les annulations doivent être adressées à l’éditeur au moinsdes deux mois avant le En votre qualité de spécialiste maladies debut de la nouvelle période d’abonnement. cardiovasculaires, vous avez droit à un abonnement gratuit à la revue. Vous ne la En votrepas qualité de spécialiste des maladies recevez systématiquement ? Envoyez un cardiovasculaires, vousvotre avezadresse, droit à un courriel mentionnant le nom de abonnement gratuit et à lavotre revue. Vous ne la à votre établissement numéro INAMI recevez pas systématiquement ? Envoyez un professional@standaarduitgeverij.be et nous courriel mentionnant votre adresse, nous chargerons de réparer cet oubli.le nom de votre établissement et votre numéro INAMI à professional@standaarduitgeverij.be et nous nous chargerons de réparer cet oubli.

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duite dans le dossier médical informatisé (DMI) dans les 24 heures) et où nous communiquons par courrier électronique avec les confrères d’autres spécialités, car nous devons garder une trace de toutes nos activités et que c’est par e-mail que nous les dérangeons le moins dans leur programme matinal bien chargé … Mais que reste-t-il comme temps pour le contact personnel avec le patient? Comment se fait-il que nous soyons si enlisés dans cette grisaille administrative? Comment notre médecine est-elle devenue si impersonnelle, si déshumanisée? Frederick Taylor est considéré comme le ‘père de l’organisation scientifique du travail’, un spécialiste de l’organisation et du rendement. Partant de la conviction qu’il n’existe qu’une seule bonne façon d’exécuter une tâche de la meilleure façon, le manager a la mission et la responsabilité d’étudier, de mesurer, de minuter et de standardiser chaque élément de cette tâche dans le but de garantir un rendement et un bénéfice maximums. L’un des exemples les plus florissants et célèbres de cette théorie a été appliqué et intégré par Toyota. Le constructeur automobile a ainsi pu améliorer la qualité, éviter le gaspillage et réduire les coûts. Dans un récent article paru dans The New England Journal of Medicine, Hartzband et Groopman affirment que cette méthode ne peut être appliquée à l’organisation des soins de santé et tirent à boulets rouges sur les bureaux de consultance et autres organismes de management.1 Dans certains domaines de la médecine, la mise au point de protocoles standardisés – qui suivent les principes de Taylor – a pourtant débouché sur une amélioration des soins de santé. En ce qui concerne les soins cardiovasculaires, nous connaissons tous nos itinéraires cliniques pour un syndrome coronarien aigu ou un AVC. Lorsque le temps qui passe est une question de vie ou de mort, l’organisation doit se faire plus flexible pour que nous puissions prodiguer les soins nécessaires en temps opportun et ainsi sauver des vies humaines. Le problème se pose cependant lorsque nous appliquons les principes de Taylor à toutes les composantes des soins de santé: il apparaît alors une homogénéisation des soins de santé. L’exercice d’une médecine de qualité demeure en grande partie un sport cérébral. Or, la réflexion demande du temps. Les ingénieurs peuvent analyser, optimiser, automatiser et, enfin, commercialiser un processus de production complexe pour un minimum de gaspillage et un maximum de bénéfice: c’est le rêve ultime des partisans du ‘lean management’. Mais, jour après jour, les médecins sont témoins de l’impossibilité d’appliquer une telle approche à la médecine. L’anamnèse du patient reste cruciale et prend du temps. Le médecin doit gagner la confiance du patient et poser les bonnes questions pour obtenir les bonnes réponses. Les questionnaires prémâchés, que le patient remplit avant même le premier contact avec son médecin pour gagner du temps (encore une tactique ’lean’), n’amélioreront jamais la relation entre un médecin et son patient et n’aboutiront jamais à l’établissement ciblé d’un diagnostic complexe. L’examen physique doit rester systématique si nous ne voulons pas passer à côté d’un symptôme. Et, après tout cela, nous devons surtout réfléchir, ce qui prend aussi du temps. L’idée simpliste que

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certains programmes informatiques poseront les diagnostics complexes est fausse, tout simplement. Les programmes ont beau nous apporter une aide précieuse, nous devons d’abord y entrer les éléments pertinents, que nous recueillons lors de l’anamnèse et de l’examen physique. Viennent ensuite d’autres tâches difficiles pour le clinicien: demander les bons examens (souvent de haute technologie) pour les bons patients, puis les interpréter correctement et les intégrer dans le diagnostic final en vue de proposer le bon traitement, individualisé pour chaque patient. La patientèle n’a pas non plus perdu en complexité: qui dit population plus âgée, dit polypathologie … et le parasitage entre les différents organes atteints ne fait que compliquer le diagnostic et le traitement. Une organisation de la médecine qui suivrait les principes de Taylor entraînerait en outre une distanciation entre le médecin et son patient. Koven décrit très bien le problème dans ‘The doctor’s new dilemma’:2 lorsqu’un patient se présente à la consultation, se plaignant de diarrhées à répétition, et que son langage corporel trahit aussi un état dépressif, nous avons deux possibilités: nous regardons notre montre, les 15 minutes prévues pour la consultation sont écoulées, nous prescrivons un traitement antidiarrhéique et nous encaissons nos honoraires. Ou nous creusons un peu, à la recherche d’une éventuelle cause organique sous-jacente, ou nous tentons de gagner la confiance du patient, nous découvrons ce qui explique son état émotionnel et nous cherchons ensemble la meilleure solution. Dans le premier cas, le management est heureux: nous avons respecté le planning. Mais la deuxième attitude satisfera sans doute davantage le patient. L’aspect humain de notre médecine n’est pas pris en compte dans une approche taylorienne stricte. Les partisans de l’approche taylorienne prétendent également que la prévention du ‘gaspillage’ libère du temps pour les médecins, qui peuvent alors s’adonner à leurs loisirs préférés, par exemple. Ce qui est supposé améliorer leur bien-être. Rien n’est moins vrai. Le nombre de cas de burn-out et de suicides dans le corps médical n’a jamais été aussi élevé qu’aujourd’hui, et les contraintes de temps imposées au corps médical y sont très certainement pour quelque chose. Hartzband et Groopman terminent leur article (et un courrier3 en réponse à deux lettres de lecteurs critiques) par deux conclusions marquantes. Ceux qui prônent l’application du système de Taylor dans les soins de santé se rendent coupables d’hypocrisie: ils plaident pour une standardisation et une efficacité optimale dans les soins de santé lorsqu’il est question de la population générale mais, quand il s’agit d’eux-mêmes ou de leurs proches, ils exigent une prise en charge personnalisée, sans limite de temps! Par ailleurs, les partisans du ‘lean management’ dans les soins de santé doivent aussi être rendus responsables des conséquences involontaires qui découlent de l’application des principes de Taylor! Hartzband et Groopman concluent comme suit: si le taylorisme dans les soins de santé affiche de bonnes intentions, en visant l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins aux patients, nous devons en refuser l’intégration aveugle. Une médecine de qualité demande souvent du temps et il y a rarement ‘une seule bonne façon’ de traiter une affection.

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Les deux articles qui m’ont inspiré pour cet édito ont été publiés dans une revue très respectée: The New England Journal of Medicine. Cela illustre bien l’ampleur du problème. Les soins de santé sont souvent organisés sans droit de parole du corps médical actif, par des managers, des hommes politiques, des bureaux de consultance et des groupes de lobbying. Quant aux médecins qui interviennent dans ces processus organisationnels, ils ne pratiquent plus depuis longtemps et ne considèrent plus leur mission du point de vue médecin-patient. Reste à espérer que les articles de revues scientifiques respectées tels que ceux-ci incitent nos hommes politiques à écouter les médecins du terrain et les principaux intéressés: les patients.  Professor G. Van Camp, OLV Aalst, dienst Cardiologie Références 1 2 3

Hartzband, P., Groopman, J. Medical Taylorism. N Engl J Med, 2016, 374 (2), 106-108. Koven, J. The doctor’s new dilemma. N Engl J Med, 2016, 374, 608-609. Hartzband, P., Groopman, J. Medical Taylorism, Lean, and Toyota. N Engl J Med, 2016, 374 (20), 1994.

Erratum Chers cardiologues, chers lecteurs, En couverture de l’édition de juin (2016, 28, n° 4) figurait la photo d’un patient portant des électrodes pour ECG. Nos illustrations sont extraites d’une banque d’images, elles ne sont malheureusement pas l’œuvre d’experts médicaux et ne sont pas vérifiées par les rédacteurs en chef. Le Pr L. De Roy nous a judicieusement signalé que ces électrodes étaient mal placées. Une erreur des plus regrettables, étant donné qu’un mauvais positionnement des électrodes empêche la réalisation d’un bon ECG et que les erreurs de positionnement, comme sur notre couverture, restent hélas fréquentes. Nous vous présentons toutes nos excuses et illustrons volontiers les positions corrigées. An Blommaert, coordinatrice de rédaction du Journal de Cardiologie.

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1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Eliquis 5 mg comprimés pelliculés, Eliquis 2,5 mg comprimés pelliculés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé pelliculé contient 5 mg ou 2,5 mg d’apixaban. Excipients à effet notoire : chaque comprimé pelliculé à 5 mg contient 102,86 mg de lactose ; chaque comprimé pelliculé à 2,5 mg contient 51,43 mg de lactose. 3. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé pelliculé (comprimé) ▪ 5 mg : comprimés ovales, roses, gravés avec 894 sur une face et 5 sur l’autre face ▪ 2,5 mg : comprimés ronds, jaunes, gravés avec 893 sur une face et 2½ sur l’autre face 4. DONNÉES CLINIQUES : 4.1 Indications thérapeutiques : Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ; âge ≥ 75 ans ; hypertension artérielle ; diabète ; insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA ≥ II). Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), et prévention de la récidive de TVP et d’EP chez l’adulte 4.2 Posologie et mode d’administration : Posologie : ▪ Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) : La posologie recommandée d’apixaban est de deux prises orales quotidiennes de 5 mg Diminution de dose : La dose recommandée d’apixaban est de 2,5 mg par voie orale deux fois par jour chez les patients atteints de FANV et présentant au moins deux des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids corporel ≤ 60 kg, ou créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L). Le traitement doit être poursuivi à long terme. ▪ Traitement de la TVP, traitement de l'EP et prévention de la récidive de TVP et d'EP (tETEV) : La dose recommandée d’apixaban pour le traitement de la TVP aiguë et le traitement de l’EP est de 10 mg par voie orale deux fois par jour durant les 7 premiers jours suivis de 5 mg par voie orale deux fois par jour. Selon les recommandations actuelles, une durée de traitement courte (au moins 3 mois) sera fondée sur des facteurs de risque transitoires (par exemple une chirurgie récente, un traumatisme, une immobilisation). La dose recommandée d’apixaban pour la prévention de la récidive de TVP et d’EP est de 2,5 mg par voie orale deux fois par jour. Lorsqu’une prévention de récidive de TVP et d’EP est indiquée, la dose de 2,5 mg deux fois par jour sera instaurée à l'issue de 6 mois de traitement par apixaban 5 mg deux fois par jour ou par un autre anticoagulant, tel qu’indiqué dans ci-‐après: ▪ Traitement de la TVP ou de l’EP : Schéma d'administration 10 mg deux fois par jour durant les 7 premiers jours (Dose maximale quotidienne : 20 mg) suivis de 5 mg deux fois par jour (Dose maximale quotidienne : 10 mg) ▪ Prévention de la récidive de TVP et/ou d’EP à l'issue de 6 mois de traitement pour une TVP ou une EP : Schéma d'administration 2,5 mg deux fois par jour (Dose maximale quotidienne : 5 mg). La durée du traitement global sera personnalisée après évaluation rigoureuse du bénéfice du traitement par rapport au risque d'hémorragie Oubli d’une dose : en cas d’oubli d’une dose, le patient doit prendre Eliquis immédiatement et poursuivre son traitement comme avant avec deux prises quotidiennes Relais de traitement : Le passage d’un traitement anticoagulant par voie parentérale à Eliquis (et vice versa) peut se faire à l'heure prévue de la dose suivante. Ces traitements ne doivent pas être administrés simultanément Relais d’un anti-‐vitamine K (AVK) par Eliquis : Le traitement par warfarine ou par un autre AVK doit être interrompu et le traitement par Eliquis doit débuter dès que l’INR (international normalised ratio) est < 2. Relais d’Eliquis par un AVK : Le traitement par Eliquis doit être poursuivi pendant au moins 2 jours après le début du traitement par AVK. Après 2 jours de co-‐administration d’Eliquis et de l’AVK, l’INR doit être mesuré avant la dose suivante d’Eliquis. La co-‐administration d’Eliquis et de l’AVK doit être poursuivie jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2. Insuffisance rénale : aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min), les recommandations suivantes s’appliquent : ▪ pour le traitement de la TVP, le traitement de l’EP et la prévention d’une récidive de TVP et d’EP (tETEV), apixaban devra être utilisé avec précaution ▪ pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients atteints de FANV -‐ les patients doivent recevoir la dose faible d’apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour -‐ Les patients présentant une créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L) associée à un âge de ≥ 80 ans ou un poids corporel ≤ 60 kg doivent également recevoir la dose faible d’apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour. En l’absence de donnée clinique chez les patients présentant une clairance de la créatinine < 15 mL/min et chez les patients dialysés, apixaban n’est pas recommandé chez ces patients Insuffisance hépatique : Eliquis est contre-‐indiqué chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (voir rubrique 4.3). Il n’est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée (Child Pugh A ou B). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée. Les patients ayant un taux d'enzymes hépatiques élevé (alanine aminotransférase (ALAT)/ aspartate aminotransférase (ASAT) > 2 x LNS) ou un taux de bilirubine totale ≥ 1,5 x LNS ont été exclus des études cliniques. Par conséquent, Eliquis doit être utilisé avec précaution dans cette population (voir rubriques 4.4 et 5.2). Avant initiation du traitement par Eliquis, la fonction hépatique doit être évaluée Poids corporel : ▪ tETEV aucun ajustement posologique n’est nécessaire ▪ FANV aucun ajustement posologique n’est nécessaire, sauf si les critères de diminution de dose sont présents (voir Diminution de dose au début de la rubrique 4.2) Sexe : aucun ajustement posologique n’est nécessaire Sujets âgés : ▪ tETEV aucun ajustement posologique n’est nécessaire ▪ FANV aucun ajustement posologique n’est nécessaire, sauf si les critères de diminution de dose sont présents (voir Diminution de dose au début de la rubrique 4.2) Cardioversion (FANV) : Les patients peuvent rester sous apixaban lorsqu’ils sont soumis à une cardioversion Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité d’Eliquis chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible Mode d’administration : Voie orale. Eliquis doit être avalé avec de l’eau, pendant ou en dehors des repas. Pour les patients incapables d'avaler des comprimés entiers, les comprimés d’Eliquis peuvent être écrasés et mis en suspension dans de l'eau, ou du dextrose à 5 %, ou du jus de pomme ou encore mélangés dans de la compote de pomme et immédiatement administrés par voie orale. De manière alternative, les comprimés d’Eliquis peuvent être écrasés et mis en suspension dans 60 ml d'eau ou dans du dextrose à 5 %, et immédiatement administrés par une sonde nasogastrique. Les comprimés écrasés d'Eliquis sont stables dans l'eau, le dextrose à 5 %, le jus de pomme, et la compote de pomme pour une durée de 4 heures. 4.3 Contre-‐indications : ▪ Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ▪ Saignement évolutif cliniquement significatif ▪ Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif ▪ Lésion ou affection, si considérée comme un facteur de risque significatif d’hémorragie majeure. Ceci peut inclure : ulcère gastro-‐intestinal actif ou récent, présence d’une affection maligne à risque hémorragique élevé, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrisme vasculaire ou anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales majeures ▪ Traitement concomitant avec d’autres anticoagulants, par exemple héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivé de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux (warfarine, rivaroxaban, dabigatran, etc.), sauf dans les cas spécifiques d’un relais de traitement anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou lorsque l’HNF est administrée à des doses nécessaires pour maintenir la perméabilité d’un cathéter veineux ou artériel central 4.8 Effets indésirables : Résumé du profil de tolérance : La sécurité d'apixaban a été étudiée dans 4 études cliniques de Phase III incluant plus de 15 000 patients : plus de 11 000 patients dans des études portant sur la FANV et plus de 4 000 patients dans des études portant sur le traitement d’ETEV (tETEV), pour une exposition moyenne totale de 1,7 ans et 221 jours respectivement. Les effets indésirables fréquents ont été les suivants : hémorragie, contusion, épistaxis et hématome (voir ci-‐dessous pour le profil des effets indésirables et les fréquences par indication). Dans les études chez les patients atteints de FANV, l’incidence globale des effets indésirables hémorragiques sous apixaban était de 24,3 % dans l’étude apixaban vs warfarine, et de 9,6% dans l’étude apixaban vs acide acétylsalicylique. Dans l’étude apixaban vs warfarine, l’incidence de saignements gastro-‐intestinaux majeurs définis selon les critères de l’ISTH (y compris un saignement du tractus GI supérieur, GI inférieur et du rectum) sous apixaban était de 0,76 % par an. L’incidence des saignements intraoculaires majeurs définis selon les critères de l’ISTH sous apixaban était de 0,18 % par an. Dans les études tETEV, l’incidence globale des effets indésirables hémorragiques sous apixaban était de 15,6 % dans l’étude apixaban vs enoxaparine/warfarine, et de 13,3 % dans l’étude apixaban vs placebo Liste des effets indésirables par classe de systèmes d’organes et fréquence en utilisant la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ) ; très rare (< 1/10 000) ; indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles) pour la FANV et les tETEV respectivement : Affections du système immunitaire : ▪ Hypersensibilité, œdème allergique et anaphylaxie – NVAF, Peu fréquent ▪ Prurit – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent* (*Il n'y a pas eu de cas de prurit généralisé dans CV185057 (prévention à long terme des ETEV)) Affections du système nerveux : ▪ Hémorragie cérébrale – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Rare Affections oculaires : ▪ Hémorragie de l’œil (y compris hémorragie conjonctivale) – NVAF, Fréquent – tETEV, Peu fréquent Affections vasculaires : ▪ Hémorragie, hématome – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie intra-‐abdominale – NVAF, Peu fréquent Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : ▪Épistaxis – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémoptysie – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent ▪ Hémorragie du tractus respiratoire – NVAF, Rare – tETEV, Rare Affections gastro-‐intestinales : ▪ Hémorragie gastro-‐intestinale – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie hémorroïdaire, hémorragie buccale – NVAF, Peu fréquent ▪ Hématochézie – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent ▪ Hémorragie rectale, hémorragie gingivale – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie rétropéritonéale – NVAF, Rare Affections de la peau et du tissu sous-‐cutané : ▪ Eruption cutanée – NVAF, Peu fréquent Affections du rein et des voies urinaires : ▪ Hématurie – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent Affections des organes de reproduction et du sein : ▪ Hémorragie vaginale anormale, hémorragie urogénitale – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent Troubles généraux et anomalies au site d’administration : ▪ Hémorragie au site d’administration – NVAF , Peu fréquent Investigations : ▪ Sang occulte positif – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent Lésions, intoxications et complications liées aux procédures : ▪ Contusion – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie traumatique, hémorragie post-‐procédurale, hémorragie au site d’incision – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent. L’utilisation d’Eliquis peut être associée à une augmentation du risque de saignement occulte ou extériorisé de tout tissu ou organe, ceci pouvant entraîner une anémie post-‐hémorragique. Les signes, les symptômes, et la sévérité varieront en fonction de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-‐1060 Bruxelles, Site internet: www.afmps.be, e-‐mail: adversedrugreactions@fagg-‐afmps.be. 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bristol-‐ Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-‐Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex ; UB8 1DH ; Royaume-‐Uni. REPRESENTANT LOCAL : Bristol-‐ Myers-‐Squibb Belgium S.A./N.V. 8. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/11/691/006-‐12, EU/1/11/691/014. 9. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION / DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 18 Mai 2011. Date du dernier renouvellement: 14 Janvier 2016. 10. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 14 Janvier 2016. DELIVRANCE : Sur prescription médicale. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu

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Une fibrillation ventriculaire qui se manifeste par des troubles digestifs … Amina Khaldi, Thomas Nguyen, Ruben Casado, Philippe Van de Borne, Martine Antoine, Ana Roussoulières

Il s’agit du cas clinique d’un patient de 67 ans qui a développé un infarctus myocardique évoluant vers un choc cardiogénique dans une autre institution. Il a été ensuite transféré aux soins intensifs dans notre centre spécialisé pour l’insuffisance cardiaque sévère et la greffe cardiaque. Face au tableau de choc cardiogénique réfractaire après plusieurs semaines au traitement médical, il a été implanté le 6 mars 2015 d’une pompe d’assistance ventriculaire gauche de type HeartWare (LVAD). On lui connaissait une fibrillation auriculaire (FA) et portait une prothèse aortique mécanique pour sténose aortique. Il n’y a pas d’autre comorbidité notable que nous pouvons rapporter. Le patient se présente aux urgences le 22 avril 2016, pour des douleurs abdominales accompagnées de vomissements. Il décrit aussi des vertiges et de la dyspnée à l’effort. Son examen physique est banal si ce n’est un teint pâle. Au contrôle systématique des paramètres du LVAD, un débit cardiaque diminué à 2,2 L/min est observé. Habituellement, il avoisine les 4,4 L/min aux contrôles précédents pour ce patient. Le ‘wattage’ est normal, ce qui ne nous laisse pas suspecter à priori une thrombose de pompe. L’interrogation de l’historique de la pompe (figure 1) nous montre que la chute du débit car-

diaque est présente depuis 36 h avant son admission dans notre institution. Le bilan biologique démontre une insuffisance rénale aigue de niveau AKIN 1 (Urée 62 mg/dl, créatinine 1,2 mg/dl, GFR 59 ml/min.m-2) avec une acidose métabolique et une hyperkaliémie (HCO3- 21 mmol/L, K 5.0 mmol/L). La troponine est élevée à 4702 ng/L ainsi que le NT-proBNP à 5 170 pg/ml. Par ailleurs, la prise de sang ne démontre pas de syndrome inflammatoire. Il n’existe pas de signes biologiques en faveur d’une hémolyse. Les LDH sont à 550 U/L, l’hémoglobine est à 12.3 g/dl, ce qui est son taux habituel, et la bilirubine est à 0.83 mg/dl. L’échographie abdominale décrit un foie de stase associant une fine lame d’ascite au niveau du flanc droit. Face à ce tableau hémodynamique perturbé et de souffrance myocardique, le bilan est complété par un électrocardio gramme 12 dérivations de surface bien qu’il ne présentait pas de douleur rétro sternale au départ. Celui-ci révèle que le patient a un rythme de fibrillation ventriculaire (figure 2). Dès le diagnostic, un choc électrique externe de 200 J après sédation lui ai administré, lui permettant un retour à une fibrillation auriculaire (figure 3) qui est son rythme habituel. Le patient est hospitalisé à l’unité coronaire, où il bénéficiera d’une échographie

A. Khaldi Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Unité coronaire T. Nguyen Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Unité coronaire R. Casado Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Unité coronaire Ph. Van de Borne Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Service de Cardiologie M. Antoine Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Unité de transplantation cardiaque A. Roussoulières Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Unité de transplantation cardiaque Correspondance Dr A. Khaldi Cliniques universitaires Erasme Unité coronaire Route de Lennik 808 1070 Bruxelles

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cardiaque transthoracique, qui démontre une dysfonction modérée à sévère du ventricule droit (TAPSE 12 mm, vélocité de l’onde S tricuspidienne à 8,3 cm/s).

Vu le débit cardiaque persistant à 2,2 L/min après la cardioversion et la dysfonction droite importante, nous avons instauré un traitement par dobutamine

Figure 1. Rapport d’analyse du LVAD avec la chute brutale du débit cardiaque (flèche rouge)

Informations concernant le patient

Paramètres actuels du DAV Vitesse (RPM) Flux (l/min.) Puissance (W) Consommation énergétique normale (voir notes complémentaires) Forme d’ondes du DAV

Pulsatilité

Puissance

Vitesse

Vitesse (RPM)

Flux (mLPM) Puissance (mwatts)

Flux du contrôleur

Paramètres du DAV et pulsatilité du flux au cours des 14 derniers jours Notes complémentaires Résumé de la batterie À partir du 21 avril 2016, à environ 9h40, une diminution soutenue a été observée dans le flux estimé. Veuillez envoyer les relevés mis à jour si d’autres changements se produisent.

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ID batterie

Nombre de cycles

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Figure 2. ECG à l’admission aux urgences: Fibrillation ventriculaire chez un patient asymptomatique porteur d’un LVAD

Figure 3. ECG après le choc électrique externe à 200 J: rythme en Fibrillation auriculaire à 85/minute

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à 4 µg/kg.min-1. Bien que la suspicion clinique et biologique de thrombose de pompe était faible à modérée, ceci a été aisément exclue sur base d’une échogra phie cardiaque transoesophagienne.

Discussion

Le support circulatoire mécanique est une thérapie efficace quand il s’agit d’insuffisance cardiaque sévère. Il a été démontré que le LVAD améliore la survie, la capacité fonctionnelle ainsi que la qualité de vie du patient souffrant d’une insuffisance cardiaque sévère réfractaire au traitement médical.1 L’implantation de LVAD est en augmentation importante.1 À notre connaissance, c’est le premier cas d’un patient avec LVAD qu’on décrit avec une fibrillation ventriculaire soutenue depuis plus de 36 heures.2-4 La pompe d’assistance cardiaque a permis de maintenir un état circulatoire lui permettant de venir par ses propres moyens aux urgences et lui évitant d’évoluer en collapsus. Rappelons que ses principales plaintes étaient d’ordre digestif. Il nous apparait clair que la chute du débit cardiaque est secondaire à l’arythmie. La première étiologie de la fibrillation ventriculaire à exclure en urgence est le mauvais fonctionnement de la pompe cardiaque. Le bilan biologique et échographique ne révèlera pas de problème lié à la pompe. Précisons qu’à sa dernière visite ambulatoire du 4 avril 2016, les paramètres de fonctionnement de la pompe cardiaque ainsi que l’échographique n’étaient pas perturbés par rapport à son suivi habituel. Ensuite, la fibrillation ventriculaire pourrait aussi être secondaire à l’hyperkaliémie. Mais le trouble ionique pourrait aussi être plutôt secondaire à l’insuffisance rénale aigue légère apparaissant à la suite du bas débit cardiaque. Le mécanisme impliqué serait vraisemblablement l’effondrement de la fonction systolique ventriculaire droite, ne permettant plus d’assurer une précharge suffisante pour le ventricule

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gauche, ce qui réduit le débit cardiaque et génère des manifestations digestives et de la dyspnée. Enfin une cause ischémique pourrait clairement être à l’origine de la FV chez un patient aux antécédents de cardiopathie ischémique mais n’a pas été exclue en urgence du fait de l’insuffisance rénale importante. Par ailleurs, le NTproBNP élevé témoigne de la sévérité de la décompensation cardiaque. Les patients porteurs de LVAD sont à haut risque de tachyarythmies ventriculaires.5, 6 Les caractéristiques des patients à plus haut risque ont été longtemps non identifiées. Les facteurs de risque qui ont été retenus sont une histoire de FA et de tachycardie ventriculaire (TV) avant la mise en place de LVAD selon l’étude rétrospective de Yoruk et al.5 La survenue de tachyarythmie après l’implantation de LVAD est associée par ailleurs à un plus haut risque de mortalité comparé aux patients qui n’ont jamais eu d’arythmie auparavant.5, 6 Notre patient présentait à la fois de la FA et de la TV avant l’implantation du LVAD. Par ailleurs, il a bien été démontré que la fibrillation auriculaire permanente chez ces patients est associée à un plus haut taux de mortalité et d’hospitalisation pour une décompensation cardiaque.7 Un suivi régulier de leur rythme parait ainsi important et est possible à partir des données de la pompe directement.8 Concernant la prévention, doit-on considérer un défibrillateur en prévention primaire chez tout patient qu’on envisage d’assister vu les risques associés malgré tout non négligeable? Les patients qui n’ont jamais eu d’épisodes de tachyarythmie avant l’implantation sont à faible risque et ne devraient pas nécessairement en bénéficier.9 Concernant les patients à haut risque, il paraît qu’ils devraient en bénéficier en prévention primaire,9 mais le manque d’évidence et d’essai clinique ne permettent pas encore de standardiser la pratique.10 D’autant plus que la détermination du rythme est plus difficile quand les deux technolo-

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gies sont combinées.10 Dans certains cas la témétrie du défibrillateur est même effacée.11 Néanmoins, il n’a pas été montré que la présence du LVAD augmente plus le risque de survenue de fibrillation ventriculaire.12 Des troubles ioniques sont identifiés par ailleurs dans notre cas. Étant un facteur prédictif indépendant de survenue d’arythmie, le contrôle de l’ionogramme doit être strict chez ces patients.12 Concernant le traitement médical, il n’y a pas de consensus, mais le traitement le plus souvent employé est l’amiodarone.12 Après le traitement par dobutamine pendant 3 jours, le patient évolue favorablement au niveau clinique, hémodynamique et biologique. Il a été chargé par cordarone. Il n’a pas récidivé de fibrillation ventriculaire. Il a été décidé par la suite de lui implanter un défibrillateur pour la prévention secondaire. Il a également été décidé de le réactiver pour une transplantation cardiaque, alors qu’il avait été initialement implanté du LVAD en ‘destination therapy’.  Références 1 2

Lee, S. et al. Left Ventricular Assist Devices: From the Bench to the Clinic. Cardiology, 2013, 125, 1-12. Patel, P. et al. Sustained ventricular fibrillation in an alert patient: preserved hemodynamics with a left ventricular assist device. Prehosp Emerg Care, 2011, 15 (4), 533-536.

Salzberg, S.P. et al. Left ventricular assist device (LVAD) enables survival during 7 h of sustained ventricular fibrillation. Eur J Cardiothorac Surg, 2004, 26 (2), 444-446. 4 Yoruk, A. et al. Predictors and clinical relevance of ventricular tachyarrhythmias in ambulatory patients with a continuous flow left ventricular assist device. Heart Rhythm, 2016, 13 (5), 1052-1056. 5 Makki, N. et al. Meta-Analysis of the Relation of Ventricular Arrhythmias to All-Cause Mortality After Implantation of a Left Ventricular Assist Device. Am J Cardiol, 2015, 116 (9), 1385-1390. 6 Enriquez AD. et al. Clinical impact of atrial fibrillation in patients with the HeartMate II left ventricular assist device. J Am Coll Cardiol, 2014, 64 (18), 18831890. 7 See comment in PubMed Moscato, F. et al. Continuous monitoring of cardiac rhythms in left ventricular assist device patients. Artif Organs, 2014, 38 (3), 191198. 8 Garan, A.R. et al. Ventricular arrhythmias and implantable cardioverter-defibrillator therapy in patients with continuous-flow left ventricular assist devices: need for primary prevention? J Am Coll Cardiol, 2013, 61 (25), 2542-2550. 9 Pettit, S.J. et al. Use of implantable cardioverter defibrillators in patients with left ventricular assist devices. Eur J Heart Fail, 2012, 14 (7), 696-702. 10 Foo, D. et al. Left ventricular mechanical assist devices and cardiac device interactions: an observational case series. Pacing Clin Electrophysiol, 2009, 32 (7), 879887. 11 Boudghène-Stambouli F et al. Clinical implications of left ventricular assist device implantation in patients with an implantable cardio-defibrillator. J Interv Card Electrophysiol, 2014, 39 (2), 177-184. 12 Ziv, O. et al. Effects of left ventricular assist device therapy on ventricular arrhythmias. Am Coll Cardiol, 2005, 45 (9), 1428-1434.

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Cardiologie Journal de

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RAPPORT DE CONGRÈS Il s’agit de textes équivalents à 2 pages imprimées de la revue soit 6 000 à 9 000 frappes, titre non inclus. Mentionner maximum 5 auteurs. Maximum 4 d’illustrations. Maximum 5 références bibliographiques.

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The Third AntwerpRochester Cardiology Symposium, 28 mai 2016 Bharati Shivalkar Le 28 mai 2016, pour la troisième année consécutive, l’hôpital universitaire d’Anvers (Edegem, Belgique) a accueilli l’événement collaboratif unique entre la Mayo Clinic (Rochester) et l’hôpital universitaire d’Anvers. Une fois de plus, une éminente université a présenté des mises à jour state-of-the-art sur des questions d’actualité dans le domaine des cardiopathies ischémiques et valvulaires ainsi que de l’insuffisance cardiaque. La session finale, ‘Exploring the unknown’, a consisté en une série d’intéressants exposés consacrés à des cas cliniques. Ci-dessous, nous vous présentons une sélection de sujets choisis parmi les 20 exposés présentés. Le symposium interactif s’adressait à des cardiologues du Benelux.

I. Cardiopathies ischémiques 1 Coronary artery disease (CAD): no longer what it used to be

Le symposium a été inauguré par le Prof. Veronique Roger (Mayo), qui a traité de l’évolution des CAD au cours des 2 dernières décennies, à partir de données issues d’études communautaires. Ces études ont utilisé une approche systématique pour mesurer les maladies coronariennes validées, afin de comprendre les tendances et les évolutions dans la population, où des critères constants sont utilisés à travers le temps, les lieux et les personnes (ARIC, Worcester Heart Attack Study, MONICA, Olmsted County Study). Les principales questions que cela soulève pour la pratique clinique réelle sont: 1) Comment le syndrome coronarien aigu (SCA) a-t-il évolué au fil du temps? 2) Qu’est-ce que cela signifie

B. Shivalkar UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Correspondance Prof. dr. B. Shivalkar UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Wilrijkstraat 10 2650 Edegem

pour la pratique clinique? 3) Qu’est-ce que cela signifie pour l’éducation et la recherche? Il semble que l’incidence de l’infarctus myocardique (IM) ne se soit pas modifiée dans la population générale, entre le milieu des années 80 et les années 90. Une diminution chez les hommes a été compensée par une augmentation chez les femmes, et une diminution des IM avec onde Q a été compensée par une augmentation des IM sans onde Q. On a également observé une augmentation de l’âge des patients présentant l’IM et des sujets qui y ont survécu. Les principaux facteurs responsables de l’amélioration de la survie étaient les stratégies préventives (arrêt du tabac et instauration des statines) et la très large disponibilité de la reperfusion aiguë.

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2 A requiem to stress-ECG

Figure 1. La mortalité pré-hospitaliere d’un infarctus du myocarde (IM) et l’insuffisance cardiaque congestive (CHD)

Taux standardisé selon l’âge et le sexe pour 100 000

La comorbidité non-cardiovasculaire complique le traitement des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. Par conséquent, nous devons examiner le rôle que joue la comorbidité non-cardiovasculaire dans le traitement et le pronostic de l’insuffisance cardiaque 200

Mortalité globale préhospitalière due aux CHD Mortalité préhospitalière due aux IM Mortalité préhospitalière due aux CHD autres que l’IM

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1997

1999

2001

2003

2005

2007

2009

2011

Année Source: Gerber et al. Am J Med. 2015

L’étendue de la CAD angiographique est un indicateur d’insuffisance cardiaque (IC) post-IM, quel que soit le type d’IC, et indépendamment d’une récidive de l’IM. La dernière décennie révèle d’autres manifestations de la mortalité, avec une augmentation de la mortalité préhospitalière due à des cardiopathies congestives (CHD) autres que l’IM (figure 1). L’oratrice a par ailleurs précisé que la multimorbidité est fréquente en cas d’IC, avec l’épidémie massive d’obésité et l’incidence croissante du diabète. On note des différences de cooccurrence des affections selon le type d’IC et le sexe, et cela souligne la nécessité d’une meilleure compréhension des conséquences cliniques des affections chroniques multiples chez les patients souffrant d’IC.

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Le Prof. Christiaan Vrints (UZA) nous a rappelé que, malgré notre arsenal de plus en plus développé pour évaluer les CAD, l’ECG à l’effort (ex-ECG) est toujours l’examen le plus largement utilisé pour le diagnostic de l’angor. Les recommandations de 2013 de l’ESC, au sujet de la prise en charge des CAD stables, privilégient l’utilisation de l’imagerie fonctionnelle par rapport à l’ECG à l’effort en cas de risque élevé à intermédiaire (66-90 %, selon l’estimation du CAD consortium),1 alors que les recommandations les plus récentes de l’AHA/ACC (2012) préconisent l’utilisation de l’ECG à l’effort comme examen de première ligne chez tous les patients ayant une probabilité prétest faible à intermédiaire (20-70 %), qui sont capables de fournir un effort physique et n’ont pas de modifications ST-T significatives au repos. La figure 2 résume la prise en charge diagnostique initiale des patients présentant une suspicion d’angor.

3 Imaging for evaluation of CAD in the emergency department

Le Prof. Bharati Shivalkar (UZA) a fait remarquer que la plupart des visites aux urgences (ED, emergency department) sont motivées par des douleurs thoraciques ou abdominales (entre 9-11 % chacune). Environ 35 % de ces patients sont hospitalisés ou transférés vers des unités spécialisées pour exclure un infarctus myocardique, alors que seuls 13 % d’entre eux souffrent véritablement d’un syndrome coronarien aigu. Après le triage initial, l’exclusion d’un infarctus myocardique chez ces patients génère des coûts très élevés. Dès lors, les patients à faible risque souffrant de douleurs thoraciques pourraient être vus par un médecin généraliste qui pourrait déterminer si un bilan complémentaire est nécessaire, en fonction de la situation du patient. Bien que la valeur diagnostique et pronostique de l’échocardiographie de stress soit prouvée, aucun des tests à

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l’effort ne peut détecter une CAD non obstructive susceptible de provoquer des événements impliquant un risque accru de mortalité. Plus récemment, 4 études randomisées ont montré que l’angiographie CT coronaire était supérieure à la prise en charge habituelle en termes de délai pour poser le diagnostic, de durée de l’hospitalisation, des coûts aux urgences et des coûts hospitaliers, et ce, même en ces temps où on dose la troponine ultrasensible. L’angiographie CT coronaire a entraîné moins d’examens ambulatoires et a permis de réduire les coûts directs totaux. L’angiographie CT coronaire figure en bonne place dans une récente recommandation au sujet de l’utilisation appropriée de l’imagerie cardiovasculaire chez des patients admis aux urgences pour douleurs thoraciques.2 En outre, les nouvelles recommandations NICE, dont la publication est prévue en septembre 2016, préconisent l’angiographie CT coronaire comme test diagnostique de première ligne chez les patients à risque intermédiaire à élevé, souffrant d’angor stable, mais sans CAD confirmée. En fin de compte, le principe ALARA devrait toujours être respecté lorsqu’il s’agit de décider du test à utiliser, bien que la disponibilité locale et l’expertise soient les principaux déterminants.

4 Role of viability testing in endstage ischemic heart disease

La viabilité myocardique influence le pronostic. Le Prof. Dr Grace Lin (Mayo) a traité de la justification du testing de la viabilité en cas d’insuffisance cardiaque ischémique, au moyen de l’échocardiographie de stress à la dobutamine, de la tomographie par émission monophotonique (SPECT), de la tomographie par émission de positrons et de la résonance magnétique cardiaque, en se basant sur plusieurs études de cas. À ce jour, plusieurs études observationnelles ont montré que le testing de la viabilité a évalué l’amélioration de la fonction et l’amélioration de la capacité fonctionnelle,

Figure 2. La stratégie initiale de diagnostic des patients avec suspicion d’angine de poitrine Le processus commence par une évaluation clinique de la probabilité pré-test de maladie coronarienne stable, basé sur le Coronary Artery Disease Consortium prediction rule, la Régle de Prédiction du Consortium des Maladies Coronariennes. * L’imagerie de perfusion myocardique avec SPECT est une alternative intéressante lorsque l’échocardiographie de stress est impossible. Conformément au principe de « aussi peu que raisonnablement possible « l’imagerie de perfusion myocardique avec SPECT moderne et ultra-rapide est effectué de preference uniquement pour amener la perfusion du myocarde en l’image. Déterminer la probabilité prétest de CAD < 15 % CAD peu probable Envisager d’autres causes

< 15-65 %

< 66-85 %

> 85 %

De préférence

ECG à l’effort

Écho de stress*

AC invasive

Suspect

Pas de CAD obstructive: rechercher des anomalies coronaires fonctionnelles

Débuter un traitement médical optimal

Envisager une revascularisation si ischémie sévère et/ou symptômes

Source: Gerber et al. Am J Med. 2015

qui sont associées à une amélioration de la survie après la revascularisation. Cependant, des études prospectives randomisées telles que la sous-étude STICH et l’étude PARR-2 ont montré que la viabilité n’influençait pas la survie. Cependant, ces études comportaient plusieurs limitations, la principale étant le manque de puissance, dû au très faible nombre de patients sans viabilité. Les recommandations de l’ACC/AHA au sujet de l’insuffisance cardiaque ischémique attribuent une recommandation de classe IIa au testing de la viabilité. Une sélection adéquate des patients permettra de tirer le meilleur profit du testing de la viabilité.

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II Cardiopathies valvulaires 1 Where do we stand today?

Le Prof. Maurice Sarano (Mayo) a littéralement captivé les auditeurs avec son exposé state-of-the-art. Avons-nous des raisons d’être pessimistes quant aux maladies valvulaires (VHD, valvular heart disease)? La prévalence de toutes les VHD augmente exponentiellement après la 5e décennie et, suite au vieillissement accroissant actuel de la population, 6,6 millions de personnes dans le monde souffriront de maladies valvulaires aortiques et mitrales (4,0 millions de cas de régurgitation mitrale et 2,6 millions de cas de sténose valvulaire aortique). La surveillance active des cardiopathies rhumatismales par échocardiographie dans les régions endémiques a montré que la prévalence est 10-15 fois plus élevée chez les enfants et les adolescents, comparativement au dépistage clinique.3 Au Cambodge et au Mozambique, p. ex., la prévalence atteint respectivement 22 et 30 cas pour 1 000 enfants, alors que la prévalence rapportée en Inde et en Nouvelle-Zélande est de 50 et 45 cas pour 1 000 enfants, respectivement. Les caractéristiques démographiques ont montré que 14 à 30 % des enfants étaient en classe fonctionnelle NYHA III-IV, les tableaux cliniques présentés étant fibrillation auriculaire, hypertension pulmonaire, insuffisance cardiaque congestive et AVC. Le Global Rheumatic Heart Disease Registry (étude REMEDY) a montré que la régurgitation mitrale est plus fréquente chez les sujets très jeunes (< 10 ans) et qu’on trouve une valvulopathie mixte (aortique et mitrale) chez jusqu’à 60 % des patients âgés de 10 à 70 ans. Actuellement, 500 millions de personnes dans le monde et 25 millions de résidents américains souffrent de VHD, et ces chiffres augmentent parallèlement au vieillissement de la population. La prévalence de VHD hémodynamiquement significatives est élevée, 2,5 % des sujets souffrant de prolapsus valvulaire

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mitral, 1,4 % de bicuspidie aortique et 1,3 % de régurgitation tricuspide modérée à significative. D’autres causes de VHD incluent la VHD postradique, l’endocardite, la VHD induite par un pacemaker ou la VHD iatrogène, due p. ex. aux alcaloïdes de l’ergot. Les données de l’étude Olmsted County indiquent que la survie est significativement moindre (RR 1,75) chez les patients souffrant de VHD, comparativement à la survie attendue. En ce qui concerne la sténose valvulaire aortique (SA), la présentation reste un défi, en particulier dans la population âgée, en raison de l’existence de comorbidités, et 55 % des patients souffrant de SA sévère ne se voient jamais proposer d’intervention chirurgicale. Des preuves provenant de plusieurs sources indiquent qu’une surface valvulaire aortique < 1,0 cm² semble être le meilleur élément prédictif de la survie. En ce qui concerne la régurgitation mitrale (RM) isolée, les données provenant d’études communautaires indiquent que seuls 15 % des sujets se voient proposer un traitement chirurgical (consistant en une réparation dans 75 % des cas et en un remplacement dans 25 % des cas), et que la survie sans traitement est significativement moindre (RR 2,23) que la survie attendue. Il semble que les perspectives au sujet des VHD soient sombres parce que le fardeau des VHD est énorme, que ces pathologies ont un impact majeur sur la survie et qu’elles sont sérieusement sous-traitées. Par ailleurs, il n’existe pas de modèles animaux standardisés pour la plupart des VHD et, à ce jour, la médecine régénérative offre peu de bénéfices en cas de VHD. De manière plus positive, le Dr Sarano a déclaré, lors de la suite de son exposé, que ‘nous devrions en fait être optimistes’ au sujet des VHD, en raison des nombreuses nouvelles possibilités que la médecine nous a offertes ces dernières années, en l’occurrence.

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DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Clopidogrel Mylan 75 mg, comprimé pelliculé COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Chaque comprimé pelliculé contient 75 mg de clopidogrel (sous forme de chlorhydrate). Excipient à effet notoire : Chaque comprimé pelliculé contient 13 mg d’huile de ricin hydrogénée. FORME PHARMACEUTIQUE Comprimé pelliculé. Comprimés pelliculés de couleur rose, ronds et biconvexes. DONNÉES CLINIQUES Indications thérapeutiques: Prévention des événements athérothrombotiques. Le clopidogrel est indiqué: •Chez les patients adultes souffrant d’un infarctus du myocarde (datant de quelques jours à moins de 35 jours), d’un accident vasculaire cérébral ischémique (datant de plus de 7 jours et de moins de 6 mois) ou d’une artériopathie oblitérante des membres inférieurs établie. •Chez les patients adultes souffrant d’un syndrome coronaire aigu: - Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q), y compris les patients bénéficiant d’une angioplastie coronaire avec pose de stent, en association à l’acide acétylsalicylique (AAS). - Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST, en association à l’AAS chez les patients traités médicalement et éligibles à un traitement thrombolytique. Prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques dans la fibrillation auriculaire. Chez les patients adultes souffrant de fibrillation auriculaire, qui présentent au moins un facteur de risque d’événements vasculaires, qui ne peuvent être traités par un antivitamine K (AVK) et qui présentent un faible risque de saignements, le clopidogrel est indiqué, en association avec l’AAS, dans la prévention des événements athérothrombotiques et thromboemboliques, incluant l’AVC. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie •Chez l’adulte et chez le sujet âgé. 1 comprimé de clopidogrel à 75 mg en une prise quotidienne. •Chez les patients souffrant d’un syndrome coronaire aigu: - Syndrome coronaire aigu sans sus-décalage du segment ST (angor instable ou infarctus du myocarde sans onde Q): le traitement par clopidogrel doit être initié par une dose de charge unique de 300 mg et doit ensuite être poursuivi par une prise quotidienne de 1 comprimé de clopidogrel à 75 mg (en association à l’acide acétylsalicylique (AAS) à la dose quotidienne de 75 mg à 325 mg). Les doses les plus élevées d’AAS ayant été associées à un risque plus élevé de saignement, il est recommandé de ne pas dépasser une dose d’AAS de 100 mg/j. La durée optimale du traitement n’a pas été formellement établie. Les données de l’essai clinique supportent son utilisation jusqu’à 12 mois et le bénéfice maximum a été constaté à 3 mois. - Infarctus du myocarde aigu avec sus-décalage du segment ST: le traitement par clopidogrel doit être initié par une dose de charge de 300 mg, associé ou non à un traitement thrombolytique, et poursuivi par une prise quotidienne d’un comprimé à 75 mg en association à l’AAS. Chez les patients de plus de 75 ans le traitement par clopidogrel doit être initié sans dose de charge. L’association médicamenteuse doit être débutée le plus tôt possible après le début des symptômes et poursuivie pendant au moins 4 semaines. Le bénéfice de l’association clopidogrel et AAS au-delà de 4 semaines n’a pas été étudié dans ce contexte. Chez les patients souffrant de fibrillation auriculaire, le clopidogrel doit être administré en une prise quotidienne de 75 mg. L’AAS (75 à 100 mg par jour) doit être administré en association avec le clopidogrel, dès l’initiation du traitement. En cas d’oubli d’une prise: - si le patient s’en aperçoit moins de 12 heures après l’horaire prévu de la prise: le patient doit prendre cette dose immédiatement puis prendre la dose suivante à l’horaire habituel. - si le patient s’en aperçoit plus de 12 heures après l’horaire prévu: le patient doit prendre la dose suivante à l’horaire habituel, sans doubler la dose. •Population pédiatrique - Le clopidogrel ne doit pas être utilisé chez les enfants en raison de problèmes d’efficacité. •Chez l’insuffisant rénal. L’expérience de ce traitement est limitée chez les patients présentant une insuffisance rénale. •Chez l’insuffisant hépatique. L’expérience de ce traitement est limitée chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée susceptible d’entraîner une diathèse hémorragique. Mode d’administration Voie orale. Ce médicament peut être administré au cours ou en dehors des repas. Contre-indications. •Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. •Insuffisance hépatique sévère. •Lésion hémorragique évolutive telle qu’un ulcère gastroduodénal ou une hémorragie intracrânienne. Effets indésirables - Résumé du profil de tolérance. La tolérance du clopidogrel a été étudiée chez plus de 44 000 patients ayant participé aux études cliniques dont plus de 12 000 ont été traités pendant un an ou plus. Dans le cadre de l’étude CAPRIE, la tolérance du clopidogrel 75 mg/jour s’est montré globalement comparable à celle de l’AAS 325 mg/jour, indépendamment de l’âge, du sexe et de la race. Les effets indésirables notables au plan clinique qui ont été enregistrés au cours des études CAPRIE, CURE, CLARITY, COMMIT et ACTIVE-A sont présentés ci après. En plus de l’expérience au cours des études cliniques, des effets indésirables ont été spontanément rapportés. Les saignements sont les effets indésirables les plus fréquemment rapportés tant dans les études cliniques que depuis la mise sur le marché. Ils sont principalement rapportés pendant le premier mois de traitement. Dans CAPRIE: chez les malades traités par clopidogrel ou par AAS, la fréquence globale de saignements a été de 9,3%. La fréquence des épisodes sévères était similaire pour le clopidogrel et pour l’AAS. Dans CURE: il n’a pas été constaté d’augmentation des saignements majeurs avec l’association clopidogrel + AAS dans les 7 jours suivant un pontage coronarien chez les malades qui avaient arrêté leur traitement plus de 5 jours avant la chirurgie. Chez les malades qui sont restés sous traitement au cours de ces 5 jours, cette fréquence a été de 9,6% pour le groupe clopidogrel + AAS et de 6,3% pour le groupe placebo +AAS. Dans CLARITY: une augmentation globale des saignements a été constatée dans le groupe clopidogrel + AAS vs le groupe placebo + AAS. La fréquence des saignements majeurs était similaire entre les 2 groupes. Ceci était homogène dans les sous-groupes de pa-

tients déTicket modérateur Clopidogrel Mylan Prix public finis selon est disponible en : Omnio Autre les carac75 mg x 30 cpr € 8,06 € 0,76 € 1,26 téristiques initiales 75 mg x 90 cpr € 15,37 € 2,27 € 3,78 des patients et le type de traitement fibrinolytique ou d’héparine. Dans COMMIT: le taux global des hémorragies majeures non cérébrales et des hémorragies cérébrales était faible et similaire dans les 2 groupes. Dans ACTIVE-A, le taux de saignements majeurs a été supérieur dans le groupe clopidogrel + AAS par rapport au groupe placebo + AAS (6,7% versus 4,3%). Les saignements majeurs étaient essentiellement d’origine extracrânienne dans les 2 groupes (5,3% dans le groupe clopidogrel + AAS versus 3,5% dans le groupe placebo + AAS), principalement d’origine gastro-intestinale (3,5% vs 1,8%). Il y a eu plus de saignements intracrâniens dans le groupe clopidogrel + AAS que dans le groupe placebo + AAS (respectivement 1,4% versus 0,8%). Il n’y a eu aucune différence statistiquement significative entre les 2 groupes, ni sur les hémorragies à issue fatale (1,1% dans le groupe clopidogrel + AAS versus 0,7% dans le groupe placebo + AAS), ni sur les AVC hémorragiques (respectivement 0,8% versus 0,6%). Les effets indésirables survenus soit pendant les études cliniques, soit spontanément rapportés, sont présentés dans le tableau ci-dessous. Leur fréquence est définie en utilisant la convention suivante: fréquent (≥1/100 à <1/10; peu fréquent (≥1/1 000 à <1/100); rare (≥1/10 000 à <1/1 000); très rare (<1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Pour chaque classe de système d’organes, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Système classe-organe Affections hématologiques et du système lymphatique: Peu fréquent: Thrombocytopénie, leucopénie, éosinophilie. Rare: Neutropénie, y compris neutropénie sévère. Très rare, fréquence indéterminée*: Purpura thrombopénique thrombotique (PTT), aplasie médullaire, pancytopénie, agranulocytose, thrombocytopénie sévère, hémophilie A acquise, granulocytopénie, anémie. Affections hématologiques et du système lymphatique: Très rare, fréquence indéterminée* : Maladie sérique, réactions anaphylactoïdes, réactions allergiques croisées entre thiénopyridines (telles que ticlopidine, prasugrel)*. Affections psychiatriques: Très rare, fréquence indéterminée* : Hallucinations, confusion. Affections du système nerveux: Peu fréquent: Hémorragie intracrânienne (quelques cas dont l’issue a été fatale ont été rapportés), céphalée, paresthésie, étourdissement. Très rare, fréquence indéterminée*: Troubles du goût. Affections oculaires: Peu fréquent: Saignement oculaire (conjonctival, intra-oculaire, rétinien). Affections de l’oreille et du labyrinthe: Rare: Vertige. Affections vasculaires: Fréquent: Hématome. Très rare, fréquence indéterminée*: Hémorragie grave, hémorragie d’une plaie opératoire, vascularite, hypotension. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: Fréquent: Epistaxis. Très rare, fréquence indéterminée*: Saignement des voies respiratoires (hémoptysie, hémorragie pulmonaire), bronchospasme, pneumopathie interstitielle, pneumopathie à éosinophiles. Affections gastrointestinales: Fréquent: Hémorragie gastrointestinale, diarrhée, douleur abdominale, dyspepsie. Peu fréquent: Ulcère gastrique et ulcère duodénal, gastrite, vomissement, nausée, constipation, flatulence. Rare: Hémorragie rétropéritonéale. Très rare, fréquence indéterminée*: Hémorragie gastrointestinale et rétropéritonéale à issue fatale, pancréatite, colite (dont colite ulcéreuse et colite lymphocytaire), stomatite. Affections hépatobiliaires: Très rare, fréquence indéterminée* : Insuffisance hépatique aiguë, hépatite, anomalie des tests de la fonction hépatique. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Fréquent: Contusion. Peu fréquent: Rash, prurit, saignement cutané (purpura). Très rare, fréquence indéterminée*: Eruption bulleuse (syndrome de Lyell, Syndrome de Stevens-Johnson, érythème polymorphe), pustulose exanthématique aiguë généralisée (PEAG), angioedème, syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse, syndrome de DRESS (rash cutané avec éosinophilie et symptômes systémiques), rash érythémateux, exfoliation cutanée, urticaire, eczéma, lichen plan. Affections des organes de reproduction et du sein: Rare: Gynécomastie. Affections musculo-squelettiques, systémiques et osseuses: Très rare, fréquence indéterminée*: Saignement musculoarticulaire (hémarthrose), arthrite, arthralgie, myalgie. Affections du rein et des voies urinaires: Peu fréquent: Hématurie. Très rare, fréquence indéterminée*: Glomérulonéphrite, élévation de la créatininémie. Troubles généraux et anomalies liées à l’administration: Fréquent: Saignement au point d’injection. Très rare, fréquence indéterminée*: Fièvre. Investigations (examens biologiques): Peu fréquent: Allongement du temps de saignement, diminution du nombre de neutrophiles, diminution du nombre des plaquettes. * Information relative au clopidogrel, avec fréquence “indéterminée”. Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta, 40/ 40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be - e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Mylan S.A.S, 117 allée des Parcs, 69 800 Saint Priest, France. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: EU/1/09/559/001-016. MODE DE DÉLIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 12/2015. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site internet de l’Agence européenne du médicament http://www.ema.europa.eu/.

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1 New and expanded objective VHD assessment * Quantification de la régurgitation au moyen de la méthode PISA pour déterminer l’orifice régurgitant effectif (ERO). Un ERO ≥ 0,4 mm² en cas de RM et de RT structurelles et ≥ 0,2 mm² en cas de RM fonctionnelle est associé à un mauvais pronostic. * Un index de volume auriculaire gauche ≥ 60 ml/m² prédit également un mauvais pronostic. * L’utilisation de la technologie en 3D a favorisé l’évaluation mécanistique précise pour faciliter la correction chirurgicale, de la compréhension théorique à la planification de la réparation, ainsi qu’en termes d’assistance peropératoire. * Utilisation de technologies complémentaires telles que la tomographie computérisée cardiaque, pour évaluer et quantifier les calcifications valvulaires aortiques. Des calcifications valvulaires aortiques sévères sont prédictives d’une piètre survie, indépendamment du gradient. * Il s’est avéré que des biomarqueurs tels que le peptide natriurétique de type B sont des marqueurs objectifs de VHD sévères. * Développements plus récents au niveau des sciences fondamentales, avec de nouvelles plates-formes pour la compréhension de la biologie fondamentale des cellules valvulaires et des mutations génétiques en tant que causes de VHD, comme le prolapsus valvulaire mitral. Ceci permettrait une meilleure compréhension et pourrait contribuer à corriger les déséquilibres provoquant les maladies valvulaires. 2 New approaches to treatment of VHD * Techniques percutanées telles que le TAVR (transcatheter aortic valve replacement), avec des résultats à 5 ans prometteurs; clipping percutané des feuillets mitraux et annulopastie

percutanée. * De nouvelles approches chirurgicales pour le traitement des VHD minimisent l’invasivité de la chirurgie, sans compromettre la qualité, comme les techniques Port-access avec la chirurgie robotique. Il a terminé son exposé en déclarant que, bien que le fardeau des VHD soit considérable, croissant et associé à de nombreux défis, on enregistre des progrès notables avec de nouvelles approches sur le plan de la recherche, de nouvelles techniques d’imagerie, de nouveaux biomarqueurs et de nouveaux dispositifs thérapeutiques.

2 Aperçu sur l’imagerie échocardiographique en 3D

Le Prof. Dr Sorin Pislaru (Mayo) a donné un excellent aperçu illustré, agrémenté de plusieurs exemples montrant comment l’imagerie échocardiographique en 3D peut compléter l’imagerie en 2D, surtout lorsque l’orientation est difficile en cas d’anatomie complexe, et il a souligné que la technologie pâtit toujours d’une fréquence d’images faible (frame rate) et que la courbe d’apprentissage est importante. Il a terminé son exposé avec plusieurs trucs et astuces sur la manière d’améliorer l’imagerie en 3D.

3 TAVR: challenges and solutions

L’exposé suivant de cette session, intitulé ‘TAVR: challenges and solutions’, a été présenté par le Prof. Johan Bosmans (UZA). Il a expliqué comment une meilleure sélection des patients grâce à une approche pluridisciplinaire incluant la fragilité et l’évaluation gériatrique multidimensionnelle améliore les résultats à 1 an. D’autres éléments prédictifs d’évolutions défavorables semblent être une augmentation de la largeur de distribution des globules rouges (variation importante de la taille, avec risque accru de destruction), un antécédent de fibrillation auriculaire, des complications car-

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diovasculaires majeures et un antécédent de CABG. De récents développements indiquent que le tronc brachiocéphalique constitue une voie d’accès non fémorale alternative, et démontrent également l’utilité de la simulation en 3D pour le calcul des dimensions et le positionnement du dispositif ainsi que la valeur de l’échocardiographie post-TAVR, respectivement pour prédire et évaluer le pronostic d’une régurgitation aortique postprocédurale significative. Il a terminé son exposé en suggérant que les indications pour la procédure de TAVR pourraient s’étendre à la dégénérescence de bioprothèses et aux patients à risque intermédiaire.

4 L’association entre la fibrillation auriculaire (FA) non permanente (paroxystique et/ou persistante) et permanente

Le Prof. Marc Claeys (UZA) a présenté un intéressant exposé sur l’association entre la fibrillation auriculaire (FA) non permanente (paroxystique et/ou persistante) et permanente et les effets à long terme sur la régurgitation mitrale (RM) et tricuspide (RT), ou le problème de l’œuf et de la poule. La progression vers un degré de régurgitation modéré à sévère est significativement plus élevée chez les patients souffrant de FA permanente. Les éléments prédictifs indépendants de la progression vers un degré de régurgitation modéré à sévère sont l’âge (par décennie, OR 1,89), l’hypertension (OR 2,08), la FA permanente (OR 5,21), l’index de volume auriculaire gauche (OR 1,15) et la dimension de l’anneau de l’oreillette gauche (OR 8,39). De plus amples études interventionnelles (ablation de FA) sont nécessaires pour établir le lien causal entre la FA et la RM/RT.

5 The Forgotten Valve

Le Prof. Vuyisile Nkomo (Mayo) a présenté un remarquable exposé sur ‘The Forgotten Valve’, en l’occurrence la valve tricuspide. À l’aide d’exemples cliniques,

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il a élucidé les causes et les mécanismes de la RT fonctionnelle et primaire (valvulopathie intrinsèque), a expliqué comment évaluer la sévérité de la RT, ainsi que le moment optimal pour une intervention. Il a résumé son exposé en soulignant que la RT est fréquente, qu’on la reconnaît de plus en plus comme un élément prédictif indépendant de la survie, que la RT primaire est associée à la FA, que la chirurgie pour RT est sous-utilisée, et qu’une évaluation échocardiographique détaillée s’avère impérative.

6 Can all valves be repaired?

L’exposé suivant, ‘Can all valves be repaired’, présenté par le Dr Dina De Bock (UZA), a donné un aperçu détaillé au sujet de la réparation de la valve mitrale, en se centrant principalement sur les affections dégénératives de la valve mitrale. C’est ainsi qu’elle a déclaré que toutes les valves peuvent être réparées, bien que la technique puisse différer légèrement en fonction de facteurs inhérents au patient (âge, comorbidités, anatomie valvulaire) et au chirurgien (technique préférée). Il est important d’évaluer la faisabilité de la réparation et de créer une « feuille de route » des lésions à corriger en se basant sur le statut fonctionnel du patient et les données objectives révélées par l’échocardiographie pré- et périopératoire. Elle a expliqué la différence entre la déficience fibroélastique et la maladie de Barlow, et a analysé les techniques de réparation établies qui visent à supprimer la RM. Une récidive de RM après la chirurgie est associée à une moins bonne survie. Les facteurs associés au remplacement valvulaire sont les patients âgés, les symptômes marqués (NYHA III-IV), les calcifications valvulaires mitrales et un prolapsus antérieur ou un prolapsus de 2 feuillets – des caractéristiques qui ne sont pas typiques de la plupart des patients souffrant de RM dégénérative.

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III. Insuffisance cardiaque 1 Implantable devices for heart failure Le Prof. Peter Brady (Mayo) a présenté un exposé remarquable au sujet des ‘Implantable devices for heart failure’, lors duquel il s’est concentré sur les causes les plus importantes de non-réponse au TRC, en se basant sur la checklist suivante qui a été abordée à l’aide d’exemples cliniques. 1) La sonde du sinus coronaire est-elle en position optimale? (la position latérale basale étant meilleure que la position apicale inférieure) 2) Y a-t-il > 98 % de pacing biventriculaire? 3) Y a-t-il un dysfonctionnement de sonde? 4) Y a-t-il une arythmie (FA ou extrasystoles) qui réduit le pourcentage de pacing biventriculaire?

2 LVAD indications in Heart failure

Le Prof. Inez Rodrigus (UZA) a traité des ‘LVAD indications in Heart failure’. Elle a donné un aperçu historique des LVAD passés et actuels, avec une évolution vers une miniaturisation et vers la durabilité. Elle a ensuite montré l’évolution de l’utilisation des LVAD dans le monde, depuis 2006, et a expliqué la situation belge à cet égard, où le LVAD ne constitue pas encore le traitement définitif. Par la suite, elle a traité plus en détail des recommandations au sujet des dispositifs et de la sélection des patients pour les LVAD, qui sont actuellement les mêmes que pour la transplantation cardiaque. Son exposé a également inclus l’expérience de l’UZA avec les LVAD et les BIVAD, et les problèmes et défis posés par ces dispositifs. Les LVAD améliorent la classe fonctionnelle et la survie chez des patients sélectionnés, souffrant d’insuffisance cardiaque avancée, mais l’insuffisance cardiaque droite postchirurgicale reste fréquente et difficile à prédire.

3 Imaging for LVAD

Le Prof. Grace Lin (Mayo) a également présenté un excellent exposé consa-

cré à l’‘Imaging for LVAD’. L’exposé, basé sur des cas cliniques, a inclus plusieurs éléments, notamment les critères de sélection des candidats présentant des complications potentielles. Le rôle de l’échocardiographie sur le plan de l’évaluation valvulaire pré-LVAD, le rôle et de l’échocardiographie de surveillance post-LVAD (l’optimisation de la fonction de pompe, l’évaluation des thromboses de pompe, les alarmes, le débit cardiaque et le diagnostic des anomalies et autres problèmes).

4 End of life and use of palliative care in heart failure

Le Prof. Veronique Roger (Mayo) a présenté un exposé intitulé ‘End of life and use of palliative care in heart failure’. Elle a traité de l’importance des soins palliatifs en cas d’insuffisance cardiaque terminale pour offrir la meilleure qualité de vie aux patients et à leur famille. Ceci ne hâte ni ne retarde le décès, promeut la vie et considère la mort comme un processus normal. Les bénéfices des soins palliatifs sont une meilleure prise en charge des symptômes et une amélioration de la satisfaction des patients et de leur famille. Les patients ont plus de chances de décéder chez eux, en devant subir moins de procédures et de séjours aux soins intensifs, ce qui réduit les coûts.

IV Exploring the unknown 1 The ECG never lies

Lors de cette passionnante session de casuistique, très didactique, Prof. Dr Peter Brady (Mayo) a expliqué que l’ECG ne ment jamais (‘The ECG never lies’). Il a montré l’ECG d’un garçon asymptomatique âgé de 15 ans (figure 3), dont la mère âgée de 41 ans avait bénéficié de l’implantation d’un défibrillateur (AICD) suite à des palpitations. Le public a dû choisir le diagnostic le plus probable parmi les options suivantes: 1) dystrophie myotonique, 2) cardiomyopathie hypertrophique, 3) syndrome de Brugada, 4) CAVD et 5) ischémie de

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la paroi antérieure. Pour chacune de ces options, il a montré les ECG les plus typiques et a expliqué les mécanismes en jeu.

2 SUDS: Is it really sudden and unexplained

Le sujet suivant, ‘SUDS: Is it really sudden and unexplained’, a été présenté par deux orateurs, le Prof. Dr Bart Loeys (UZA) et le Prof. Dr Johan Saenen (UZA). La mort subite cardiaque inexpliquée, si elle se produit après 45 ans, est probablement associée à une cardiopathie ischémique, sauf preuve du contraire. En dessous de 45 ans, elle est sans doute également associée à une cardiopathie ischémique, sauf preuve du contraire, mais avec jusqu’à 80 % de causes héréditaires. Les orateurs ont présenté un aperçu détaillé des implications du testing cardiogénétique. De plus, 3 cas de SUDS ont été décrits, pour illustrer en quoi une approche intégrée (notion d’antécédents familiaux, symptômes préalables, autopsie médicolégale) associée à une analyse génétique/moléculaire peut aider à éclaircir le mystère et avoir des implications préventives pour les autres membres de la famille.

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3 Les derniers aperçus

Les remarquables cas cliniques suivants ont été présentés par le Prof. Dr Steven Haine (UZA), qui a traité de la ‘progressive suffocation’ en cas d’hypertension pulmonaire et d’atteinte multiorganique due à une maladie veino-occlusive. Le Prof. Dr Sorin Pislaru (Mayo) a présenté ‘Tale of 2 patients’, où 2 cas virtuellement identiques de maladies valvulaires mitrales ont évolué de manière totalement différente après l’intervention. Il a montré de manière très élégante comment l’imagerie préopératoire de la déformation peut prédire les résultats. Le Dr An Van Berendoncks (UZA) a présenté un cas inhabituel, intitulé ‘A young woman with syncope’, à propos d’une léiomyomatose intraveineuse avec extension cardiaque, et a donné un excellent aperçu de cette maladie rare. Enfin, le Prof. Dr Vuyisile Nkomo (Mayo) a montré un cas peropératoire de remplacement valvulaire mitral, ‘The small heart lesson’, dans lequel l’orientation anatomique et l’orientation des languettes de la valve mécanique peuvent entraîner une instabilité hémodynamique. Il a également montré comment l’ETO 3D peut aider à détecter les problèmes.  Références 1

Genders, T.S.S., Steyerberg, E.W., Alkadhi, H. et al. A clinical prediction rule for the diagnosis of coronary artery disease: validation, updating, and extension. Eur Heart J, 2011, 32, 1316-1330. Rybicki, F.J., Udelson, J.E., Peacock, F.W. et al. 2015 ACR/ACC/AHA/AATS/ACEP /ASNC/NASCI/SAEM/ SCCT/SCMR/SCPC/SNMMI/STR/STS Appropriate Utilization of cardiovascular Imaging in Emergency Department Patients With Chest Pain. J Am Coll Cardiol, 2016, 67 (7), 853-879. Marijon, E., Phalla, O., Celermajer, D.S. et al. Prevalence of rheumatic heart disease detected by echocardiographic screening. N Engl J Med, 2007, 375, 470-476.

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Figure 3. ECG d’un garçon de 15 ans ne présentant aucun symptôme; mère (41 ans) a un défibrillateur.

Ce infor rubr MED QUA de c com à eff du p saum sur l pelli THE le tra card une cont est in chez au tr bloq l’ivab de l’ de d de la jour si la être de 7 pas sign être minu ou h comp doit symp chro reco poso traite pers fois p liés à entre card la do la fré la po si la part en p si né avec chez préc néce chez d’ins prév étab disp être le m ou à Choc - Ma pace vent antif éryth – As Gros GAR l’ang dém par H poso une surv fibril

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Prix applicables depuis le 01/03/2016: 5 mg, 56 cp.: € 54,03 7,5 mg, 56 cp.: € 54,03

Procoralan

dans l’insuffisance cardiaque chronique:

PRISE LE MATIN

PRISE LE SOIR

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Réduit les hospitalisations1,2,3,5 - Améliore la survie1,3 - Améliore les symptômes1,2,3,4,6 Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identification rapide de nouvelles cas de survenue d’une fibrillation auriculaire, le rapport bénéfice/risque relatif à la poursuite du traitement par informations relatives à la sécurité. Les professionnels de santé doivent déclarer tout effet indésirable suspecté. Voir ivabradine doit être attentivement reconsidéré. Les patients insuffisants cardiaques chroniques ayant un trouble de rubrique Effets indésirables pour les modalités de déclaration des effets indésirables. DENOMINATION DU la conduction intra-ventriculaire doivent être surveillés attentivement. Bloc auriculo-ventriculaire du 2ème degré: MEDICAMENT: Procoralan 5 mg – Procoralan 7,5 mg comprimés pelliculés. COMPOSITION QUALITATIVE ET L’ivabradine est déconseillée. Bradycardie: L’ivabradine ne doit pas être administrée chez les patients ayant une QUANTITATIVE: Procoralan 5 mg: Un comprimé pelliculé contient 5 mg d’ivabradine (correspondant à 5,390 mg fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 bpm avant le début du traitement. Si pendant le traitement, la fréquence de chlorhydrate d’ivabradine). Excipient à effet notoire: lactose monohydraté 63,91 mg. Procoralan 7,5 mg: Un cardiaque au repos descend en dessous de 50 bpm ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie, la comprimé pelliculé contient 7,5 mg d’ivabradine (correspondant à 8,085 mg de chlorhydrate d’ivabradine). Excipient posologie doit être réduite ou le traitement arrêté si la fréquence cardiaque se maintient en dessous de 50 bpm ou à effet notoire: lactose monohydraté 61,215 mg. Pour la liste complète des excipients, voir le Résumé des caractéristiques si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Association avec les inhibiteurs calciques réduisant la du produit. FORME PHARMACEUTIQUE: Procoralan 5 mg: Comprimé pelliculé. Comprimé pelliculé de couleur fréquence cardiaque (par ex. vérapamil et diltiazem): L’utilisation est contre-indiquée. Chez les insuffisants saumon, de forme oblongue, comportant une barre de sécabilité sur les deux faces, gravé “5” sur une face et cardiaques de classe NYHA IV: l’ivabradine doit être utilisée avec précaution. Accident vasculaire cérébral sur l’autre face. Le comprimé peut être divisé en doses égales. Procoralan 7,5 mg: Comprimé pelliculé. Comprimé (AVC): l’utilisation de l’ivabradine est déconseillée dans les suites immédiates d’un AVC. Fonction visuelle: pelliculé de couleur saumon, triangulaire, gravé “7,5” sur une face et sur l’autre face. INDICATIONS L’administration de l’ivabradine sera prudente chez les patients avec une rétinite pigmentaire. Précautions THERAPEUTIQUES: Traitement symptomatique de l’angor stable chronique: L’ivabradine est indiquée dans particulières d’emploi: Patients hypotendus: l’ivabradine doit être utilisée avec précaution chez ces patients. le traitement symptomatique de l’angor stable chronique chez l’adulte coronarien en rythme sinusal ayant une fréquence Fibrillations auriculaires – Arythmies cardiaques: une cardioversion DC non urgente ne doit être envisagée que cardiaque supérieure ou égale à 70 bpm. L’ivabradine est indiquée: - chez les adultes présentant une intolérance ou 24 heures après la dernière prise d’ivabradine. Patients présentant un QT long congénital ou traités par des une contre-indication aux bêta-bloquants, - ou en association aux bêta-bloquants chez des patients insuffisamment médicaments allongeant le QT: L’utilisation de l’ivabradine doit être évitée. Patients hypertendus nécessitant contrôlés par une dose optimale de bêta-bloquants. Traitement de l’insuffisance cardiaque chronique: L’ivabradine une modification de leur traitement antihypertenseur: la pression artérielle doit être surveillée. Excipients: est indiquée dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique de classe NYHA II à IV avec dysfonction systolique, Les comprimés contiennent du lactose. INTERACTIONS AVEC D’AUTRES MEDICAMENTS ET AUTRES FORMES chez les patients en rythme sinusal et dont la fréquence cardiaque est supérieure ou égale à 75 bpm, en association D’INTERACTIONS#: Associations contre-indiquées: inhibiteurs puissants du CYP3A4, inhibiteurs modérés du au traitement standard comprenant les bêta-bloquants, ou en cas de contre-indication ou d’intolérance aux bêta- CYP3A4 (vérapamil et diltiazem). Associations déconseillées: Jus de pamplemousse, Médicaments allongeant bloquants. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Posologie: Pour les différentes doses thérapeutiques, l’intervalle QT. Associations faisant l’objet de précautions d’emploi: Diurétiques hypokaliémiants (diurétiques l’ivabradine est disponible sous forme de comprimés pelliculés dosés à 5 mg et 7,5 mg. Traitement symptomatique thiazidiques et diurétiques de l’anse), autres inhibiteurs modérés du CYP3A4, inducteurs du CYP3A4. FERTILITE, de l’angor stable chronique: Avant d’initier un traitement par ivabradine ou d’augmenter la dose, il est recommandé GROSSESSE ET ALLAITEMENT#: contre-indiqué. EFFETS SUR L’APTITUDE A CONDUIRE DES VEHICULES ET de disposer de plusieurs mesures de la fréquence cardiaque, de réaliser un ECG ou un enregistrement sur 24 heures A UTILISER DES MACHINES#: L’apparition possible de phénomènes lumineux transitoires doit être prise en compte. de la fréquence cardiaque par Holter ECG. La posologie initiale ne doit pas dépasser 5 mg d’ivabradine deux fois par EFFETS INDESIRABLES: Résumé du profil de sécurité: L’ivabradine a été étudiée lors d’essais cliniques menés jour chez les patients de moins de 75 ans. Après trois à quatre semaines de traitement, si le patient reste symptomatique, chez environ 45.000 patients. Les effets indésirables les plus fréquents constatés avec l’ivabradine, phénomènes si la dose initiale est bien tolérée et si la fréquence cardiaque de repos reste supérieure à 60 bpm, la posologie peut lumineux (phosphènes) et bradycardie, sont dose-dépendants et liés à l’effet pharmacologique du médicament. Effets être augmentée à la dose supérieure pour les patients recevant 2.5 ou 5 mg deux fois par jour, sans dépasser la dose indésirables: Les effets indésirables suivants ont été rapportés au cours des essais cliniques et sont listés ci-dessous de 7,5 mg deux fois par jour. Le traitement par ivabradine doit être arrêté si les symptômes de l’angor ne s’améliorent selon la convention suivante: très fréquent (≥ 1/10); fréquent (≥ 1/100 à <1/10); peu fréquent (≥ 1/1.000 à <1/100); pas après trois mois de traitement. En cas d’amélioration limitée des symptômes et de baisse non cliniquement rare (≥ 1/10.000 à <1/1.000); très rare (<1/10.000); inconnu (ne peut être estimé d’après les données disponibles). significative de la fréquence cardiaque de repos après trois mois de traitement, l’arrêt du traitement doit également Affections hématologiques et du système lymphatique: Peu fréquent: Eosinophilie. Troubles du métabolisme être envisagé. Si, durant le traitement, la fréquence cardiaque de repos descend en dessous de 50 battements par et de la nutrition: Peu fréquent: Hyperuricémie. Affections du système nerveux: Fréquent: - Céphalées, généralement minute (bpm) ou si le patient présente des symptômes liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue pendant le premier mois de traitement - Sensations vertigineuses, pouvant être liées à la bradycardie. Peu fréquent*: ou hypotension, la dose doit être diminuée en sachant qu’une posologie de 2,5 mg deux fois par jour (soit un demi Syncope, pouvant être liée à une bradycardie. Affections oculaires: Très fréquent: Phénomènes lumineux (phosphènes). comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) peut être envisagée. Après diminution de la posologie, la fréquence cardiaque Fréquent: Vision trouble. Peu fréquent*: - Diplopie - Troubles de la vision. Affections de l’oreille et du labyrinthe: doit être surveillée. Le traitement doit être interrompu si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les Peu fréquent: Vertiges. Affections cardiaques: Fréquent: - Bradycardie - Bloc auriculo-ventriculaire du 1er degré symptômes liés à la bradycardie persistent malgré la diminution de la dose. Traitement de l’insuffisance cardiaque (BAV I – allongement de l’intervalle PQ à l’ECG) - Extrasystoles ventriculaires. Fibrillation auriculaire. Peu fréquent: chronique: Le traitement doit être initié uniquement chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque stable. Il est Palpitations, extrasystoles supra-ventriculaires. Très rare: Bloc auriculo-ventriculaire du 2nd degré et du 3ème degré recommandé que le médecin ait une expérience de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque chronique. La - Maladie du sinus. Affections vasculaires: Fréquent: Pression artérielle non contrôlée. Peu fréquent*: Hypotension, posologie initiale habituellement recommandée est de 5 mg d’ivabradine deux fois par jour. Après deux semaines de pouvant être liée à une bradycardie. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinale: Peu fréquent: Dyspnée. traitement, la dose peut être augmentée à 7,5 mg deux fois par jour si la fréquence cardiaque de repos reste de façon Affections gastro-intestinales: Peu fréquent: - Nausées – Constipation – Diarrhée – Douleur abdominale*. persistante au dessus de 60 bpm, ou diminuée à 2.5 mg deux fois par jour (soit un demi comprimé dosé à 5 mg deux Affections de la peau et du tissus sous-cutané: Peu fréquent*: - Angio œdème – Rash. Rare*: - Erythème –Prurit fois par jour) si la fréquence cardiaque de repos est de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes – Urticaire. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Peu fréquent: Crampes musculaires. Troubles liés à la bradycardie tels que sensations vertigineuses, fatigue ou hypotension. Si la fréquence cardiaque est comprise généraux et anomalies au site d’administration: Peu fréquent*: - Asthénie, pouvant être liée à une bradycardie entre 50 et 60 bpm, la posologie de 5 mg deux fois par jour peut être maintenue. Si, durant le traitement, la fréquence - Fatigue, pouvant être liée à une bradycardie. Rare*: - Malaise, pouvant être lié à une bradycardie. Investigations: cardiaque de repos descend de façon persistante en dessous de 50 bpm ou en cas de symptômes liés à la bradycardie, Peu fréquent: - Elévation de la créatininémie - Allongement de l’intervalle QT à l’ECG. * Evènement issu de notification la dose doit être diminuée à la posologie inférieure chez les patients recevant 7,5 mg ou 5 mg deux fois par jour. Si spontanée: fréquence calculée à partir des données des études cliniques. Description de certains effets indésirables: la fréquence cardiaque de repos est de façon persistante au dessus de 60 bpm, la posologie peut être augmentée à Des phénomènes lumineux (phosphènes) ont été rapportés par 14,5% des patients, décrits comme une luminosité la posologie supérieure chez les patients recevant 2,5 mg ou 5 mg deux fois par jour. Le traitement doit être interrompu transitoirement augmentée dans une zone limitée du champ visuel. Ils sont habituellement provoqués par de brusques si la fréquence cardiaque reste inférieure à 50 bpm ou si les symptômes liés à la bradycardie persistent. Population variations de l’intensité lumineuse. Les phosphènes peuvent être décrits comme un halo, une décomposition de l’image particulière: Sujets âgés: Chez les patients âgés de 75 ans et plus, une posologie initiale plus faible doit être mise (effets stroboscobiques ou kaléidoscopiques), des lumières vives colorées, ou une image multiple (persistance en place (2,5 mg deux fois par jour, c’est-à-dire un demi comprimé dosé à 5 mg deux fois par jour) avant de l’augmenter rétinienne). Les phosphènes apparaissent en général dans les deux premiers mois de traitement, après quoi, ils si nécessaire. Patients atteints d’insuffisance rénale: Aucune adaptation posologique n’est nécessaire chez les patients peuvent survenir de manière répétitive. Les phosphènes sont généralement décrits comme étant d’intensité légère à avec une insuffisance rénale et une clairance de la créatinine supérieure à 15 ml/min. Aucune donnée n’est disponible modérée. Ils disparaissent le plus souvent au cours du traitement ou après le traitement, une majorité (77,5%) disparaît chez les patients avec une clairance de la créatinine inférieure à 15 ml/min. L’ivabradine doit donc être utilisée avec pendant le traitement. Moins de 1% des patients ont changé leurs habitudes quotidiennes ou ont interrompu le précaution dans cette population. Patients atteints d’insuffisance hépatique: Aucune adaptation posologique n’est traitement à cause des phosphènes. Une bradycardie a été rapportée par 3,3% des patients, en particulier pendant nécessaire chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère. L’ivabradine doit être utilisée avec précaution les 2 ou 3 premiers mois du traitement. 0,5% des patients ont présenté une bradycardie sévère avec une fréquence chez les patients ayant une insuffisance hépatique modérée. L’ivabradine est contre-indiquée chez les patients souffrant cardiaque inférieure ou égale à 40 bpm. Au cours de l’étude SIGNIFY, une fibrillation auriculaire a été observée chez d’insuffisance hépatique sévère, en l’absence d’étude menée dans cette population et en raison d’une forte augmentation 5,3% des patients traités par ivabradine versus 3,8% des patients dans le groupe placebo. Dans une analyse regroupant prévisible de l’exposition systémique. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de l’ivabradine n’ont pas été les données issues de toutes les études de phases II et III menées en double aveugle, d’une durée d’au moins trois établies dans le traitement de l’insuffisance cardiaque chronique chez les enfants de moins de 18 ans. Les données mois et incluant plus de 40.000 patients, une incidence de 4,86% a été observée pour la survenue de la fibrillation disponibles sont décrites en rubriques 5.1 et 5.2 du RCP, cependant aucune recommandation posologique ne peut auriculaire chez les patients traités par ivabradine comparativement à une incidence de 4,08% chez les sujets des être faite. Mode d’administration: Les comprimés doivent être pris par voie orale en deux prises quotidiennes, une groupes contrôle (HR 1,26 95% CI [1.15-1.39]). Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration le matin et une le soir au cours des repas. CONTRE-INDICATIONS: - Hypersensibilité connue à la substance active des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance ou à l’un des excipients - Fréquence cardiaque de repos inférieure à 70 battements par minute avant le traitement - continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable Choc cardiogénique - Infarctus aigu du myocarde - Hypotension sévère (<90/50 mmHg) - Insuffisance hépatique sévère suspecté via le système national de déclaration: Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Maladie du sinus (« sick sinus syndrome ») - Bloc sino-auriculaire - Insuffisance cardiaque instable ou aigue - Patient - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta 40/40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be pacemaker-dépendant (fréquence cardiaque exclusivement imposée par le pacemaker) - Angor instable - Bloc auriculo- e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be Luxembourg: Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des ventriculaire du 3ème degré (BAV III) - Association à des inhibiteurs puissants du cytochrome P450 3A4, tels que les Médicaments - Villa Louvigny-Allée Marconi - L-2120 Luxembourg - Site internet: http:www.ms.public.lu/fr/activites/ antifongiques azolés (kétoconazole, itraconazole), les antibiotiques de la famille des macrolides (clarithromycine, pharmacie-medicament/index.html SURDOSAGE#. PROPRIETES PHARMACODYNAMIQUES#: L’ivabradine agit érythromycine per os, josamycine, télithromycine), les inhibiteurs de protéases (nelfinavir, ritonavir) ou la néfazodone en réduisant uniquement la fréquence cardiaque, par inhibition sélective et spécifique du courant pacemaker If qui – Association au vérapamil ou au diltiazem, inhibiteurs modérés du CYP 3A4 ayant des effets bradycardisants - contrôle la dépolarisation diastolique spontanée au niveau du nœud sinusal et régule la fréquence cardiaque. La Grossesse, allaitement et femmes en âge de procréer n’utilisant pas de moyen de contraception efficace. MISES EN propriété pharmacodynamique principale de l’ivabradine chez l’homme consiste en une réduction spécifique et doseGARDE SPECIALES ET PRECAUTIONS D’EMPLOI#: Mises en gardes spéciales: Dans son indication dans dépendante de la fréquence cardiaque. PRESENTATION#: Blisters aluminium/PVC dans des boites en carton. Taille l’angor stable chronique, l’ivabradine est uniquement un traitement symptomatique en raison de l’absence de bénéfice de conditionnement: Boite-calendrier contenant 56 comprimés pelliculés. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE démontré sur les événements cardiovasculaires. Des mesures répétées de la fréquence cardiaque, un ECG ou un suivi MISE SUR LE MARCHE: Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot - 92284 Suresnes cedex – France. NUMERO(S) par Holter ECG sur 24 heures doivent être considérées: - avant d’initier un traitement – lorsqu’un changement de D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/001-007. Procoralan 7,5 mg: posologie est envisagé. Arythmies cardiaques: L’ivabradine n’est pas recommandée chez les patients présentant EU/1/05/316/008-014. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 03/2015. Des informations détaillées sur ce médicament une fibrillation auriculaire ou d’autres arythmies cardiaques interférant avec le fontionnement du nœud sinusal. Une sont disponibles sur le site internet de l’Agence Européenne du Médicament http://www.ema.europa.eu. CONDITIONS surveillance clinique régulière des patients traités par l’ivabradine est recommandée en vue du dépistage d’une OU RESTRICTIONS DE DELIVRANCE ET D’UTILISATION: Médicament soumis à prescription médicale. fibrillation auriculaire. Le risque de fibrillation auriculaire est augmenté chez les patients traitrés par l’ivabradine. En # Pour une information complète, se référer au RCP. 1 Résumé des caractéristiques du produit Procoralan 2 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; 14 (8): 803-869 3 Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875-885 4 Ekman et al. Eur Heart J 2011; 32: 2395-2404 5 Borer et al. Eur Heart J 2012; 33: 2813-2820 6 Volterrani et al. Int J Cardiol 2011; 151: 218-224

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Choc cardiogénique: l’ESC recommande le transfert vers des centres tertiaires Olivier Van Caenegem, Patrick Coussement

Choc cardiogénique: définition, physiopathologie et épidémiologie Historiquement, l’état de choc a été défini par une hypotension artérielle systolique inférieure à 90 mmHg, ne répondant pas au remplissage intravasculaire, d’une durée d’au moins 60 minutes et nécessitant un support vasopresseur et/ou inotrope pour maintenir la tension artérielle au-dessus de 90 mmHg. En fonction de l’étiologie, on distingue le choc cardiogénique, hémorragique, obstructif (embolie pulmonaire) et circulatoire (septique ou toxique). Le choc cardiogénique (CC) est caractérisé en outre par une diminution du débit cardiaque (index cardiaque ≤ 2,2 L/min/m2) et une élévation des pressions de remplissage (pression capillaire artère pulmonaire ≥ 15 mmHg). Le CC est accompagné de signes de dysfonction d’organes secondaires liés à l’hypoperfusion: insuffisance rénale oligo-anurique, insuffisance hépatique (insuffisance hépatique hypoxique ou foie de choc), altération de l’état de conscience et hypoperfusion tissulaire périphérique (marbrures cutanées et acidose lactique). La dysfonction ventriculaire gauche secondaire à un infarctus aigu du myocarde (IDM) est la principale étiologie du CC (80 % des cas). Les autres

cas sont secondaires aux complications mécaniques de l’infarctus (13 % des cas) comme la rupture de pilier mitral, communication interventriculaire et rupture myocardique. Plus rarement, le CC est lié à des myocardites, cardiomyopathies toxiques (chimiothérapie …) ou des valvulopathies.1 L’incidence du CC a diminué au cours des deux dernières décennies. Le CC est actuellement rencontré dans 5-8 % des IDM. Il est plus fréquent dans les IDM STEMI (8-10 %) que les NSTEMI (3 %), les IDM de localisation antérieure, le sexe féminin, les patients diabétiques ou insuffisants cardiaques.2-5

O. Van Caenegem Cliniques Universitaires Saint-Luc, Bruxelles Pathologies Cardiovasculaires Intensives P. Coussement AZ Sint-Jan, Brugge Dienst Cardiologie Correspondance Dr. O. Van Caenegem Cliniques Universitaires Saint-Luc Pathologies Cardiovasculaires Intensives Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles Dr P. Coussement AZ Sint-Jan, Brugge Dienst Cardiologie Ruddershove 10 8000 Brugge

Parmi les patients qui souffrent d’un CC suite à un IDM, seuls 20-30 % présentent ce tableau à l’admission. Les autres le développent dans les heures qui suivent l’hospitalisation.4,5 Ceci s’explique par la physiopathologie du CC. L’instabilité hémodynamique est liée non seulement à la dysfonction contractile du ventricule gauche au stage aigu de l’IDM et au bas débit cardiaque, mais aussi à la réponse inflammatoire systémique observée après la reperfusion. Connu sous le nom de syndrome d’ischémie/reperfusion, ce phénomène contribue à une part importante de la nécrose myocardique et à une vasodilatation médiée par la NO syn-

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Tableau 1. Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge et la revascularisation des patients avec un infarctus NSTEMI compliqué de choc cardiogénique (d’après Roffi et al. Eur Heart J 2016; 37:267-315).

L’oxygène/un soutien respiratoire mécanique est/sont indiqué(s) en fonction des gaz du sang. Une échocardiographie doit être pratiquée en urgence pour détecter des complications mécaniques, évaluer la fonction systolique et déceler une surcharge éventuelle. Les patients à haut risque doivent être transférés précocement vers des centres tertiaires. Il faut envisager une revascularisation urgente par PCI ou CABG chez les patients adéquats. Il faut envisager une fibrinolyse si la revascularisation n’est pas disponible. On peut envisager des dispositifs d’assistance du VG en vue d’un soutien circulatoire chez les patients en choc réfractaire. On peut envisager une évaluation hémodynamique au moyen d’un cathéter à ballonnet flottant. Il faut envisager des agents inotropes/vasopresseurs (dobutamine/dopamine). Il faut envisager des agents inotropes/vasopresseurs (la norépinéphrine étant préférée à la dopamine lorsque la tension artérielle est basse). Plutôt que la fibrinolyse, la PCI primaire est le traitement de reperfusion recommandé, si elle est pratiquée par une équipe expérimentée, dans les 120 minutes suivant le premier contact médical. La PCI primaire est indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë sévère ou d’un choc cardiogénique, sauf si la PCI ne peut être pratiquée rapidement, et si le patient se présente peu de temps après l’apparition des symptômes. Un stenting est recommandé (par rapport à une angioplastie au ballonnet seule) lors d’une PCI primaire. La PCI primaire doit être limitée au vaisseau responsable, à l’exception du choc cardiogénique et d’une ischémie persistante après une PCI de la lésion supposée responsable.

thase endothéliale et inductible, et des médiateurs systémiques comme l’IL-6, le TNF-α.6, 7 Le CC est la forme de présentation la plus sévère d’insuffisance cardiaque aiguë. La mortalité hospitalière rapportée dans la littérature dans les années ’90 était de 60-70 %. La mortalité semble avoir diminuée entre 1995 et 2005, mais stagne aux alentours de 30-50 % depuis la dernière décennie.3-5, 8, 9

Prise en charge du CC en 2016

La base du traitement du CC repose sur les résultats de l’étude SHOCK qui en 1999 a démontré une amélioration de la survie des patients bénéficiant d’une revascularisation précoce en cas d’IDM par rapport à une prise en charge conservatrice.10 L’angioplastie primaire donne de meilleurs résultats que la fibrinolyse dans le CC. D’autres ont confirmé ultéri-

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Classe de recommandation

Niveau de preuve

I I IIa

C B C

IIb

IIb IIa

B C

IIb

IIa

eurement qu’il existe une relation linéaire entre la mortalité hospitalière et le délai de revascularisation.11 C’est l’adoption de cette stratégie invasive précoce qui a permis d’améliorer le pronostic début des années 2000. Dans SHOCK-I, 54,6 % des patients du groupe revascularisation avaient bénéficié d’une angioplastie coronaire (PCI) contre 37,5 % de revascularisation chirurgicale (CABG). La survie était similaire, indépendamment de la stratégie de revascularisation.12 Plus tard, les améliorations techniques dans le domaine de la PCI (e.a. les stents pharmacoactifs et l’accès par voie radiale) ont augmenté la proportion de revascularisation percutanée. Dans SHOCK-II, 95 % des patients ont été traités par PCI versus 2,5 % de CABG.13, 14 En cas de d’IDM compliqué de CC, la probabilité de maladie multi-tronculaire est impor-

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Les recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge des patients en choc cardiogénique sont résumées dans les tableaux 1 et 2. À côté du traitement causal, les patients atteints de CC nécessitent souvent un traitement supportif visant à soutenir la fonction des différents organes défaillants en attente de la récupération cardiaque. C’est le cas par exemple de la ventilation mécanique en cas d’œdème pulmonaire ou de l’épuration extrarénale en cas d’insuffisance rénale. Les supports médicamenteux inotropes et/ou vasopresseurs (dobutamine, milrinone, levosimendan, noradrénaline) n’ont dans aucune étude démontré de bénéfice de survie. Il existait dans l’étude SHOCK un trend en faveur de l’utilisation d’un support par ballon de contrepulsion intra-aortique (IABP). Ceci a malheureusement été infirmé dans l’étude IABP-SHOCK-II qui n’a montré aucun bénéfice à l’utilisation de l’IABP dans un mode de prise en charge invasive.14 Dès lors, l’IABP est progressivement abandonnée à la faveur de l’utilisation d’autres techniques d’assistances circulatoires mécaniques (MCS).17 Ces techniques permettent d’assurer une perfusion adéquate des organes pendant la période de bas débit cardiaque. De nombreuses MCS paracorporelles sont testées dans le choc cardiogénique mais aucune étude prospective randomisée n’est actuellement disponible.

Figure 1. L'étude SHOCK a démontré une diminution de la mortalité a 1 an chez les patients en choc cardiogénique ayant bénéficié d'une revascularisation précoce (ERV), par rapport aux patients traités de manière conservatrice (IMS). Log rank test p = 0,04 (d'après Hochman et al. JAMA 2001; 285: 190-102) 1,0

Proportion de sujets en vie

tante. La stratégie de revascularisation dans ce cas reste débattue. Il semble y avoir un bénéfice en faveur de PCI multiples dans certaines petites séries,15, 16 par rapport à la PCI de la lésion culprit, mais ceci devrait être confirmé dans des études prospectives randomisées. La chirurgie cardiaque garde une place dans la revascularisation, de même dans la correction des complications mécaniques des infarctus.

0,8 0,6

Revascularisation précoce

0,4 Stabilisation médicale initiale

0,2 0

Nombre de sujets à risque

Délai écoulé depuis la randomisation (mois) 152 76 72 70

Moyens nécessaires à la prise en charge du CC

La mortalité du CC étant directement liée au délai de revascularisation, les patients en CC devraient donc être prioritairement admis dans des centres d’angioplastie primaire. Le transfert secondaire vers un hôpital bénéficiant de possibilités de PCI est malheureusement associé à un délai de prise en charge prolongé.18 De même, l’échec de PCI est associé au volume du centre d’admission.19 Ceci plaide pour une concentration de ces cas difficiles dans des centres à haut volume d’activité. Plusieurs publications ont rapporté une relation inverse entre la mortalité et le volume du centre d’admission des patients en CC.20 La Société Européenne de Cardiologie recommande l’admission des patients en CC dans les centres tertiaires. Ces centres, appelés parfois Cardiogenic Shock Centers par analogie au Trauma Centers disposent de moyens de revascularisation

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Tableau 2. Recommandations de la Société Européenne de Cardiologie pour la prise en charge et la revascularisation des patients avec un infarctus NSTEMI compliqué de choc cardiogénique (d’après Roffi et al. Eur Heart J 2016; 37:267-315). Classe de recommandation

Niveau de preuve

IIa

IIb

III

Une angiographie coronaire immédiate est recommandée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë avec angor réfractaire, décalage du segment ST ou choc cardiogénique. Il est recommandé de pratiquer une échocardiographie en urgence pour évaluer la fonction du VG et la fonction valvulaire et exclure des complications mécaniques. Une PCI immédiate est recommandée chez les patients en choc cardiogénique, si l’anatomie coronaire s’y prête. Un CABG urgent est recommandé chez les patients en choc cardiogénique, si l’anatomie coronaire ne permet pas une PCI. Il est recommandé que les patients présentant des complications mécaniques d’un NSTE-ACS fassent l’objet d’une discussion immédiate par l’équipe cardiaque. Il faut envisager la mise en place d’un BCIA chez les patients présentant une instabilité hémodynamique/un choc cardiogénique suite à des complications mécaniques. On peut envisager un soutien circulatoire mécanique à court terme chez les patients en choc cardiogénique. L’utilisation d’un BCIA n’est pas recommandée en routine chez les patients en choc cardiogénique.

percutanée, mais aussi de chirurgie cardiaque et de soins intensifs spécialisés. La détection précoce des patients à risque, la revascularisation précoce et l’adhésion aux recommandations internationales sont des éléments-clés dans le pronostic du CC. En cas de CC réfractaire, l’accès à des techniques particulières comme les assistances circulatoires mécaniques implantables ou la transplantation cardiaque offrent des possibilités thérapeutiques supplémentaires.21

Références 1

Conclusion

Le CC est un tableau sévère d’insuffisance cardiaque aiguë, grevé d’une importante mortalité. Il est le plus souvent lié à un infarctus aigu du myocarde ou une complication mécanique d’un infarctus. La revascularisation précoce réduit la mortalité du CC. La complexité des cas et le recours à des techniques spécialisées justifient l’admission de ces patients dans des centres tertiaires spécialisés. 

6 7 8

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‘Tailoring hypertension treatment to the patient’ Philippe Van de Borne

Questions non résolues …

Durant un symposium satellite sponsorisé par la société Servier à l’occasion de la 6ème réunion Européenne sur l’hypertension artérielle et la protection cardiovasculaire, le Pr. Mancia a débuté son exposé en rappelant qu’il reste de nombreuses questions sans réponse dans le domaine de la prévention cardiovasculaire. Allons-nous vers une gestion des facteurs de risque cardiovasculaire durant l’entièreté de la vie du patient? Comment gérer l’hypertension artérielle durant un accident vasculaire cérébral aigu? Comment prémunir nos patients de la dysfonction cognitive et de la démence vasculaire? Quelles approches faut-il privilégier pour la prise en charge d’une hypertension artérielle résistante? Faut-il traiter l’hypertension artérielle de la blouse blanche et l’hypertension artérielle masquée? Les modifications d’atteinte d’organe cible ont-elles une valeur pronostique comparable? Comment réduire le risque cardiovasculaire résiduel considérable du patient hypertendu traité? Comment améliorer le contrôle de la pression artérielle dans la pratique courante? Quelle est la quantité de sel optimale pour nos patients? Et ce ne sont là que quelques questions sans réponse parmi tant d’autres.

Le risque résiduel …

Le Pr. Mancia s’est ensuite attardé sur la problématique du risque cardiovasculaire résiduel qui reste important en présence d’une hypertension artérielle même traitée. Après un suivi de 22 années, la probabilité de survie est < 70 % chez le patient hypertendu traité alors qu’elle est de < 80 % dans une population normotendue.1 Or, les patients hypertendus présentent des anomalies métaboliques fréquentes (obésité, intolérance glucidique, hyper insulinémie, réduction du HDL cholestérol et élévation du LDL cholestérol, augmentation des triglycérides …). Ces anomalies sont d’autant plus marquées que la pression artérielle est élevée,2 et aggravent par conséquent le pronostic du patient hypertendu.3 Il est donc important de maitriser d’avantage les facteurs de risque associés à l’hypertension artérielle. De plus, il faut probablement abaisser d’avantage la pression artérielle indépendamment de l’âge, et débuter le traitement préventif nettement plus tôt, lorsque le risque cardiovasculaire est encore peu élevé. L’étude SPRINT a testé cette hypothèse en abaissant plus la pression artérielle, ce qui a permis de réduire la mortalité toute cause confondue de 7 %,4 tant avant qu’après 75 ans. La réduction plus mar-

Ph. Van de Borne Cliniques universitaires Erasme, Bruxelles Service de Cardiologie Correspondance Pr Dr Ph. Van de Borne Cliniques universitaires Erasme Service de Cardiologie Route de Lennik 808 1070 Bruxelles

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quée de la pression artérielle avait aussi cependant ses désavantages, en majorant le risque d’hypotension, de syncope, d’anomalies électrolytiques et d’insuffisance rénale aigue. Le traitement plus hypotenseur ne permettait par contre pas de prévenir d’avantage d’accidents vasculaires cérébraux, à la différence de l’étude ACCORD, par exemple, où le traitement plus intensif avait réduit les accidents vasculaires cérébraux de 41 %.5 Il reste par conséquent de nombreuses questions non résolues après l’étude SPRINT, comme par exemple de savoir si les diurétiques administrés plus fréquemment pour intensifier le traitement hypotenseur ont masqué la survenue d’insuffisance cardiaque et réduit la mortalité non cardiovasculaire? La pression artérielle a été mesurée de manière automatique et en l’absence de personnel médical dans cette étude, ce qui a peut-être généré des valeurs inférieures aux mesures tradi tionnelles? L’étude SPRINT ne permet pas non plus de déterminer si réduire la pression artérielle entre 134 et 121 mmHg est utile … Il existe cependant des études qui démontrent que réduire la pression artérielle < 130 mmHg, permet de réduire d’avantage les accidents vasculaires cérébraux et la cardiomyopathie ischémique.6 Les études épidémiologiques montrent aussi que le risque de présenter un accident vasculaire cérébral et/ou un évènement coronaire est le plus faible pour une pression artérielle habituelle de 123/76 mmHg, voir même lorsque la pression artérielle systolique est < 110 mmHg.7, 8

Améliorer le contrôle de la pression artérielle au quotidien …

Un deuxième point important réside dans l’amélioration du contrôle de la pression artérielle dans la pratique clinique quotidienne. Dans l’étude PURE, l’hypertension artérielle était traitée par au moins deux médicaments hypotenseurs chez 31 % des patients. Toutefois ceci ne normalisait la pression artérielle

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que chez 13 % des hypertendus.9 Les raisons de cette observation sont triples: la faible adhérence consécutive à l’inertie thérapeutique, l’utilisation de traitement inappropriés et des problèmes au niveau de systèmes de santé qui n’assurent pas une couverture thérapeutique. Il est à ce sujet important de se souvenir des recommandations thérapeutiques dans le domaine de la prévention cardiovasculaire à savoir que, quel que soit l’agent antihypertenseur utilisé, il est peu probable qu’une monothérapie permette de contrôler efficacement la pression artérielle, car la majorité des patients ont besoin d’une bithérapie pour arriver à normaliser les chiffres tensionnels. Un traitement combiné peut par conséquent être utilisé comme traitement de départ en présence d’une HTA marquée ou d’un risque cardiovasculaire élevé.

Les traitements combinés …

Une combinaison thérapeutique faiblement dosée a une influence favorable sur l’adhérence thérapeutique. Le fait de débuter d’emblée le traitement avec une combinaison thérapeutique offre pas mal d’avantages, à savoir moins de consultations pour titrer le traitement hypotenseur, effets psychologiques favorables d’un contrôle ‘rapide’ de la pression artérielle ... Tout ceci permet d’envisager un meilleur contrôle tensionnel à long terme accompagné d’une meilleure adhérence thérapeutique et de moins d’inertie thérapeutique. Il reste cependant à démontrer que ceci confèrera une plus grande protection cardiovasculaire, car seul des données rétrospectives sont disponibles sur ce sujet à ce jour. Il a été montré que la probabilité de contrôler l’hypertension artérielle est plus grande si un traitement combiné est administré plutôt qu’une monothérapie et que le taux de succès est le plus élevé en présence d’un traitement combiné avec dose fixe.10 La nature des classes d’hypotenseurs employée est aussi importante. En effet, le risque d’aban-

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don du traitement est moindre lorsque le patient ne reçoit pas de diurétique11, 12 et ces traitements permettent de mieux prévenir les infarctus myocardiques, les hospitalisations pour insuffisance cardiaque et les décès toute cause confondue.13 Lorsque le traitement hypotenseur débute d’emblée avec une bithérapie qui est poursuivie par la suite, le patient évoluera plus favorablement que lorsqu’il débute le traitement avec une monothérapie, ou si les patients abandonnent la bithérapie pour une monothérapie.14 Enfin, le Pr. Mancia a rappelé l’importance d’une prise en charge globale des facteurs de risque cardiovasculaires. Le risque ajouté par chaque facteur n’est pas linéaire mais en réalité exponentiel. La présence simultanée d’hypertension artérielle, de taux élevés de cholestérol et d’une glycémie élevée ainsi qu’une obésité serait responsable de près de 11 millions de décès prématurés dans le monde en 2010.15

Toutes les classes d’antihypertenseurs ne sont pas égales …

Le Pr. Mancia a terminé son exposé en concluant qu’il y a beaucoup de moyens d’améliorer le contrôle de la pression artérielle, notamment en ayant recours à un traitement combiné, afin de réduire d’avantage le risque cardiovasculaire résiduel de nos patients. Le Pr. Hall a ensuite fait un exposé insistant sur l’importance de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion au sein d’une association fixe. Il a rappelé l’importance de la rigidification des artères et de la dysfonction endothéliale dans la physiopathologie de l’hypertension artérielle et des maladies cardiovasculaires. En raison de la dualité d’action des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (inhibition de la formation de l’angiotensine II et accumulation de bradykinines), cette classe n’est selon lui en rien comparable aux produits qui bloquent les récepteurs AT1 de l’an-

giotensine II, car les bradykinines ont un effet favorable sur la vasodilatation, l’inflammation, la fibrinolyse, l’adhésion et la migration des cellules inflammatoires vers les plaques d’athérome … Il a d’ailleurs été démontré que le perindopril élève les taux de bradykinine dans une sous-étude de l’étude EUROPA.16 L’exposé a aussi rappelé comment au départ d’extraits de poison de serpent, les avancées successives ont permis de synthétiser des inhibiteurs de l’enzyme de conversion hydrophiles et lipophiles, le chef de file de ce dernier groupe étant le perindopril. Le perindopril est également l’inhibiteur de l’enzyme de conversion qui a été le plus étudié au travers d’études (50 000 patients) et ces données montrent que son effet protecteur est plus marqué lorsque le traitement est débuté précocement.17 Le perindopril a démontré sa capacité à prévenir les évènements ischémiques coronaires,18 de contrôler l’hypertension artérielle,19 de réduire la pression artérielle centrale,20 de prévenir les accidents ischémiques cérébrovasculaires, l’insuffisance rénale, l’apparition de nouveaux cas de diabète … Les recommandations européennes soulignent qu’il faut donner la préférence aux médicaments dont l’efficacité a été validée dans des études et de tenir compte de leurs effets spécifiques dans des groupes particuliers de patients.21 Le perindopril a été étudié bien d’avantage que tous les autres inhibiteurs de l’enzyme de conversion, que ce soit en monothérapie ou au sein d’une combinaison fixe. En référence aux compétitions de football qui se déroulaient en même temps que le congrès, l’orateur estimait que l’équipe gagnante était celle qui associait au perindopril de l’amlodipine et de l’indapamide, car elle s’était montré bénéfique dans l’étude ADVANCE,22 alors que l’association de valsartan et d’amlodipine n’avait jamais fait l’objet d’aucune étude scientifique comparable.

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Simplifier pour plus d’efficacité …

Il n’y a aucun doute que la pression artérielle est étroitement lié au risque d’accident vasculaire cérébral.23 On a pu observer que le diagnostic, le traitement et le nombre de patients hypertendus contrôlés s’améliorent d’année en année au Royaume-Uni.24 Une des explications de ce succès réside probablement dans l’approche pragmatique de ce facteur de risque, tel que prôné par l’arbre décisionnel STITCH.25 La première classe d’antihypertenseur administrée se base souvent sur des considérations arbitraires, alors que l’arbre décisionnel recommande de débuter le traitement hypotenseur par une faible dose d’inhibiteur de l’enzyme de conversion/diurétique ou d’un antagoniste de l’angiotensine/diurétique. Si la pression artérielle n’est pas contrôlée, la dose de cette association est augmenté, et puis, si nécessaire, on y ajoute un antagoniste calcique, et en derniers recours, un alpha ou un bêtabloquant ou encore de la spironolactone. Les médecins qui appliquent cette approche pragmatique contrôlent plus efficacement la pression artérielle que si ils s’inspirent de recommandations moins pragmatiques.25 Ces recommandations pragmatiques peuvent d’ailleurs être enseignées à des infirmières spécialisées et ceci permet d’obtenir un meilleur contrôle tensionnel.26, 27 Les ‘NICE Guidelines’ conseillent d’associer un diurétique comme la chlortalidone ou l’indapamide au lieu de l’hydrochlorothiazide, en raison d’études montrant que l’indapamide et la chlortalidone réduisent plus efficacement la pression artérielle que l’hydrochlorothiazide.28 Les combinaisons qui sont les plus avantageuses sont, selon l’avis de l’orateur, en première position, un inhibiteur de l’enzyme de conversion associé à un anticalcique (pour réduire le risque coronaire, postposer l’utilisation d’un diurétique qui augmente l’acide urique et la glycémie), en deuxième position, un anticalcique et un diurétique (en présence d’hypertension artérielle systo-

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lique isolée, dans la prévention primaire des évènements cardiovasculaires, chez le patient dont la rénine est inhibée) et en troisième position, un inhibiteur de l’enzyme de conversion et un diurétique (en cas de consommation sodée importante, chez le patient diabétique, en cas d’intolérance aux anticalciques). Enfin, si l’objectif tensionnel n’est pas atteint, la triple combinaison avec les trois classes déjà mentionnées devrait être la règle. Une généralisation d’algorithmes simples et pragmatiques de ce type, assortie d’une proactivité médicale importante, devraient à l’avenir permettre d’améliorer le contrôle de la pression artérielle.  Références 1

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‘Tailoring hypertension treatment to the patient’

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Pas encore commercialisé

RÉPONSE MAXIMALE DÈS LE DÉPART 1 Dénomination du médicament: Repatha 140 mg solution injectable en stylo prérempli. Composition qualitative et quantitative: Chaque stylo prérempli contient 140 mg d’evolocumab dans 1 mL de solution. Repatha est un anticorps monoclonal IgG2 humain produit par la technologie de l’ADN recombinant dans des cellules ovariennes de hamster chinois (CHO). Excipients: Proline, acide acétique glacial, polysorbate 80, hydroxyde de sodium (pour l’ajustement du pH), eau pour préparations injectables. Indications thérapeutiques: Hypercholestérolémie et dyslipidémie mixte: Repatha est indiqué chez l’adulte présentant une hypercholestérolémie primaire (hétérozygote familiale et non familiale) ou une dyslipidémie mixte, en complément d’un régime alimentaire, en association avec une statine seule ou une statine avec d’autres thérapies hypolipémiantes chez les patients ne pouvant atteindre les objectifs de LDL-C, sous statine à dose maximale tolérée ou, seul ou en association avec d’autres thérapies hypolipémiantes chez les patients intolérants aux statines, ou chez qui les statines sont contre-indiquées. Hypercholestérolémie familiale homozygote: Repatha est indiqué chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote en association avec d’autres thérapies hypolipémiantes. L’effet de Repatha sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires n’a pas encore été déterminé. Posologie et mode d’administration: Avant de débuter le traitement par Repatha, certaines causes secondaires de l’hyperlipidémie ou de la dyslipidémie mixte (ex.: syndrome néphrotique, hypothyroïdie) doivent être exclues. Posologie: Hypercholestérolémie primaire et dyslipidémie mixte chez l’adulte: La dose recommandée de Repatha est soit de 140 mg toutes les deux semaines, soit de 420 mg une fois par mois, les deux doses étant cliniquement équivalentes. Hypercholestérolémie familiale homozygote chez l’adulte et l’adolescent à partir de 12 ans: La dose initiale recommandée est de 420 mg une fois par mois. Après 12 semaines de traitement, en l’absence de réponse cliniquement significative, la fréquence d’administration peut être portée à 420 mg toutes les deux semaines. Les patients sous aphérèse peuvent commencer le traitement à raison de 420 mg toutes les deux semaines afin de le faire correspondre à leur calendrier d’aphérèse. Patients insuffisants rénaux: Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée. Les patients souffrant d’insuffisance rénale sévère (définie par un DFGe < 30 mL/min/1,73 m2) n’ont pas été étudiés. Repatha doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d’insuffisance rénale sévère. Patients insuffisants hépatiques: Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère. Chez les patients présentant une insuffisance hépatique modérée, une réduction de l’exposition totale à l’evolocumab a été observée, ce qui pourrait entraîner une diminution de l’effet sur la réduction du LDL-C. Par conséquent, une surveillance étroite peut être justifiée chez ces patients. Les patients souffrant d’insuffisance hépatique sévère (classe C de Child-Pugh) n’ont pas été étudiés. Repatha doit être utilisé avec précaution chez les patients atteints d’insuffisance hépatique sévère. Patients âgés (≥ 65 ans): Aucun ajustement de la posologie n’est nécessaire chez les patients âgés. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de Repatha chez les enfants âgés de moins de 18 ans n’ont pas été établies dans l’indication d’hypercholestérolémie primaire et de dyslipidémie mixte. Aucune donnée n’est disponible. La sécurité et l’efficacité de Repatha chez les enfants âgés de moins de 12 ans n’ont pas été établies dans l’indication d’hypercholestérolémie familiale homozygote. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration: Voie souscutanée. Repatha doit être administré par injection sous-cutanée dans l’abdomen, la cuisse ou le haut du bras. Les sites d’injection doivent être alternés et le produit ne doit pas être injecté dans des régions où la peau est sensible ou présente une ecchymose, une rougeur ou une induration. Repatha ne doit pas être administré par voie intraveineuse ou intramusculaire. La dose de 420 mg une fois par mois ou toutes les deux semaines doit être administrée en utilisant trois stylos préremplis dans un délai de 30 minutes. Repatha peut être auto-administré par le patient après avoir reçu une formation adéquate. L’administration de Repatha peut également être effectuée par des personnes formées à l’administration du produit. Chaque stylo prérempli est à usage unique. Contre-indications: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. Effets indésirables: Résumé du profil de sécurité: Les effets indésirables médicamenteux les plus fréquemment rapportés au cours des essais pivots portant sur l’hypercholestérolémie primaire et sur la dyslipidémie mixte, aux doses recommandées, étaient une rhinopharyngite (4,8 %), une infection des voies respiratoires supérieures (3,2 %), des dorsalgies (3,1 %), des arthralgies (2,2 %), la grippe (2,3 %), et des nausées (2,1 %). Le profil de sécurité dans la population présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote était cohérent avec celui démontré au sein de la population atteinte d’hypercholestérolémie primaire et de dyslipidémie mixte. Résumé des effets indésirables: Les effets indésirables rapportés lors des essais pivots contrôlés menés chez des patients atteints d’hypercholestérolémie primaire, de dyslipidémie mixte et chez des patients atteints d’hypercholestérolémie familiale homozygote sont présentés par classe de systèmes d’organes et fréquence selon la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100 à < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1000 à < 1/100), rare (≥ 1/10 000 à < 1/1000) et très rare (< 1/10 000). Infections et infestations: Fréquent: Grippe, rhinopharyngite, infection des voies respiratoires supérieures. Affections du système immunitaire: Fréquent: Éruption cutanée; Peu fréquent: Urticaire. Affections gastro-intestinales: Fréquent: Nausées. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent: Dorsalgie, arthralgie. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Fréquent: Réactions au site d’injection. Description de certains effets indésirables: Réactions au site d’injection: Les réactions au site d’injection les plus fréquentes étaient un érythème, une douleur et une ecchymose au site d’injection. Population pédiatrique: Les données concernant l’administration de Repatha chez l’enfant sont limitées. Quatorze patients âgés de ≥ 12 à < 18 ans souffrant d’hypercholestérolémie familiale homozygote ont été inclus dans des études cliniques. Aucune différence en matière de tolérance n’a été constatée entre les patients adolescents et adultes dans le contexte de l’hypercholestérolémie familiale homozygote. La sécurité et l’efficacité de Repatha au sein de la population pédiatrique atteinte d’hypercholestérolémie primaire et de dyslipidémie mixte n’ont pas été établies. Sujets âgés: Bien qu’aucun problème de sécurité n’ait été observé chez des patients de plus de 75 ans, les données sont limitées dans cette tranche d’âge. Parmi les 6026 patients inclus dans des essais cliniques avec Repatha, 1779 (30 %) avaient ≥ 65 ans, et 223 (4 %) avaient ≥ 75 ans. Aucune différence globale en termes de sécurité ou d’efficacité n’a été constatée entre ces patients et des patients plus jeunes. Immunogénicité: Dans des études cliniques, 0,1 % des patients (7 patients sur 4846 atteints d’hyperlipidémie primaire et de dyslipidémie mixte, et aucun des 80 patients présentant une hypercholestérolémie familiale homozygote) traités par au moins une dose de Repatha ont développé des anticorps de liaison (4 d’entre eux présentaient une positivité transitoire). Chez les patients dont le sérum a été testé positif aux anticorps de liaison, la présence d’anticorps neutralisants a également été évaluée et aucun des patients ne présentait d’anticorps neutralisants. La présence d’anticorps de liaison anti-evolocumab n’a pas eu d’impact sur le profil pharmacocinétique, la réponse clinique ou la sécurité de Repatha. Déclaration des effets indésirables suspectés: La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via le système national de déclaration: Belgique: Agence fédérale des médicaments et des produits de santé – Division Vigilance; EUROSTATION II; Place Victor Horta, 40/ 40; B-1060 Bruxelles; www.afmps.be; adversedrugreactions@fagg-afmps.be. Luxembourg: Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments; Villa Louvigny – Allée Marconi; L-2120 Luxembourg; http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché: Amgen Europe B.V., Minervum 7061, NL-4817 ZK Breda, Pays-Bas. Numéro d’autorisation de mise sur le marché: EU/1/15/1016/005. Date de première autorisation: 17 juillet 2015. Date de mise à jour du texte: juillet 2015. Statut légal de délivrance: Sur prescription médicale. Information complète disponible chez: Amgen s.a., Avenue Ariane 5, B-1200 Bruxelles, tél : 02/775.27.11. * Repatha® 140 mg toutes les 2 semaines en combinaison avec atorvastatine 80 mg / jour vs placebo (moyenne semaines 10 et 12) chez les patients ayant une hypercholestérolémie primaire ou dyslipidémie mixte. 1. Repatha® Résumé des caractéristiques du produit, dernière version. 2. Robinson JG, et al. JAMA. 2014;311:1870-82.

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E.R. s.a. Amgen avenue Ariane 5, 1200 Bruxelles - BL-P-145-0815-112147(1) - Date de création 9 août 2016

Ce médicament fait l’objet d’une surveillance supplémentaire qui permettra l’identiﬁcation rapide de nouvelles informations relatives à la sécurité. Les professionnels de la santé déclarent tout effet indésirable suspecté.

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L’hospitalisation liée à l’alcool semble accroître le risque d’AVC chez les patients atteints de fibrillation auriculaire à faible risque

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Amgen Statut

Le 30 août 2016 ROME, ITALIE – Une nouvelle étude laisse sous-entendre qu’une hospitalisation pour une affection liée à l’alcool s’associe à une augmentation significative du risque d’accident vasculaire cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire (FA) non valvulaire, même chez ceux à faible risque de présenter un AVC.1 ‘D’autres recherches sont nécessaires pour explorer cette relation’, a déclaré le Dr Faris Al-Khalili (Karolinska Institutet Danderyd Hospital, Stockholm, Suède). Dans l’intervalle, les médecins doivent interroger leurs patients sur leur consommation d’alcool, a-t-il ajouté, même ceux qui souffrent de FA à faible risque, car les patients avec des problèmes d’alcool suffisamment graves pour être hospitalisés pourraient bien ne représenter que la pointe de l’iceberg en termes de population à risque de présenter un accident ischémique cérébral. E.R. s.a. Amgen avenue Ariane 5, 1200 Bruxelles - BL-P-145-0815-112147(1) - Date de création 9 août 2016

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Susan Jeffrey

Le Dr Khalili a présenté les résultats de cette étude lors du European Society of Cardiology (ESC) 2016 Congress.

Traitement non indiqué

L’auteur de l’étude souligne que le traitement par anticoagulants oraux réduit le risque d’accident vasculaire cérébral et qu’il est recommandé en fonction du nombre de facteurs de risque d’AVC. Le risque est estimé sur la base du score CHA 2DS2-VASc qui attribue des points pour les facteurs de risque cliniques. Les patients atteints de FA non valvulaire et âgés de moins de 65 ans, associés à un score de 0 pour les hommes ou de 1 pour les femmes, sont considérés à faible risque d’accident ischémique cérébral, et le traitement par anticoagulants oraux n’est pas indiqué selon les recommandations actuelles.

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Malgré cette classification du risque comme ‘faible’, des accidents ischémiques cérébraux se produisent pourtant chez ces patients, souligne Al-Khalili. ‘On pense que la consommation d’alcool joue un rôle’, ajoute-t-il. ‘Cette idée m’est venue parce que je suis clinicien, je connais la fibrillation auriculaire et je rencontre des patients qui ont une quarantaine ou une petite cinquantaine d’années, sans aucun risque, mais qui ont de la fibrillation auriculaire et font un AVC, et je me suis demandé pourquoi’ explique-t-il à heartwire de Medscape. ‘J’avais le sentiment que c’était lié à l’alcool, car la plupart de ces patients boivent énormément, même s’ils ne vous en parlent pas directement.’ ‘L’objectif de l’étude a été ensuite d’évaluer l’incidence et les facteurs prédictifs de l’accident ischémique cérébral dans ce groupe à faible risque atteint de FA non valvulaire’, ajoute Al-Khalili. Il s’agissait d’une étude rétrospective incluant 25 252 patients à faible risque atteints de FA non valvulaire, âges de 18 à 64 ans sur un total de 345 123 patients identifiés dans le registre national suédois des patients pour la période allant du 1er janvier 2006 au 31 janvier 2012. L’âge médian de ces patients à faible risque était de 55 ans et 72 % d’entre eux étaient des hommes, continue-t-il. Le registre des patients contient des données sur toutes les hospitalisations et consultations dans les hôpitaux / cliniques ouvertes affiliées en Suède. Les 16 cas de diagnostic liés à l’alcool utilisés pour cette étude sont les mêmes que ceux utilisés par les autorités suédoises pour explorer les enjeux nationaux quant à la mortalité liée à l’alcool, ajoute-t-il. Certains de ces diagnostics se rapportaient à des ‘beuveries express’, et donc certains de ces patients n’entraient pas nécessairement dans la catégorie des alcooliques chroniques. Les variables socio-économiques sont tirées d’une base de données pour des assurances santé et des études de marché du travail; les données sur les médicaments actuels ont été obtenues auprès du registre national suédois des médicaments. Au cours d’un suivi médian de 5 ans, un accident ischémique cérébral est survenu au taux annuel de 3,4 pour 1 000 patients-années. La mortalité globale était de 7,5 pour 1 000 patients-années chez les patients sans accident ischémique cérébral et de 29,6 pour 1 000 patients-années chez les patients ayant eu un accident ischémique cérébral pendant le suivi. Dans l’analyse multifactorielle, Al-Khalili affirme que ‘nous avons vu qu’il y avait deux facteurs prédictifs principaux [de l’AVC]: l’augmentation de l’âge et l’hospitalisation liée à l’alcool.’

Risque d’AVC dans la FA (analyse multifactorielle) Facteur

Rapport de risque

95 % CI

Augmentation de l’âge (par année supplémentaire)

1,06

1,05–1,08

< 0,001

Hospitalisation liée à l’alcool

2,01

1,45–2,79

< 0,001

L’utilisation d’anticoagulants oraux a été associée à un risque plus faible d’accident ischémique cérébral (RR 0,78, IC à 95 % 0,63-0,97; P = 0,027).

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De nombreux travaux publiés soulignent une relation importante entre l’alcool, la mortalité et le risque accru de thromboembolie ainsi qu’un lien entre la consommation d’alcool et l’incidence de FA, explique Al-Khalili à heartwire. ‘Mais c’est la première fois que nous prenons connaissance que l’alcool est un facteur de risque d’accident ischémique cérébral chez les patients atteints de fibrillation auriculaire; c’est quelque chose de nouveau.’ Utiliser l’ ‘hospitalisation liée à l’alcool’ au lieu d’alcoolisme a probablement sousestimé l’étendue du problème, affirme-t-il. ‘Nous ignorons leur consommation réelle, mais elle doit avoir été importante pour les conduire à l’hôpital.’ D’autres études devraient être entreprises pour explorer le bénéfice éventuel observé avec les anticoagulants oraux dans ce groupe où ce type de traitement n’est pas indiqué selon les recommandations actuelles, a-t-il ajouté dans une déclaration. Le Dr Gerhard Kindricks (Herzzentrum-Leipzig Universitätsklinik, Allemagne) était le modérateur d’une conférence de presse donnée pour la présentation de cet article: ‘Comme toujours en pareille situation, la question fondamentale est « pourquoi? »‘, souligne-t-il. ‘Cette vaste cohorte suédoise est impressionnante; je pense que c’est une donnée nouvelle et il est extrêmement intéressant d’apprendre qu’une association évidente existe entre la consommation d’alcool et le risque d’AVC chez les patients à faible risque ne recevant pas d’anticoagulants conformément au score CHA 2DS2VASc.’ Cette question du ‘pourquoi’ peut trouver une réponse dans plusieurs facteurs, poursuit le Dr Gerhard Kindricks. ‘Premièrement, il se pourrait que les patients aient été insuffisamment traités parce qu’ils n’ont pas été correctement encodés et donc certaines maladies ont tout simplement été négligées’, avance Kindricks. ‘Deuxièmement, la consommation d’alcool en grandes quantités peut être mise en lien avec un dysfonctionnement transitoire du ventricule gauche, ce qui modifie le risque d’AVC. Et troisièmement, les modifications métaboliques ou structurelles qu’induit la consommation d’alcool peuvent conduire à une augmentation du risque d’AVC qui n’est pas décelée par le score CHA2DS2-VASc’, conclut-il.  L’ étude n’a reçu aucun financement extérieur. Al-Khalili a déclaré n’avoir aucun lien financier pertinent. Référence 1

Al-Kahlili, F., Benson, L., Friberg, L. Alcohol abuse is associated with increased risk of ischemic stroke in low-risk patients with nonvalvular atrial fibrillation. European Society of Cardiology Congress 2016; August 28, 2016; Rome, Italy.

Source

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DENOMINATION DU MEDICAMENT : Peramteva® 5 mg/5 mg comprimés - Peramteva® 5 mg/10 mg comprimés - Peramteva® 10 mg/5 mg comprimés - Peramteva® 10 mg/10 mg comprimés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé contient 5 mg de périndopril tosilate (équivalant à 3,4 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 6,935 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 5 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 5 mg de périndopril tosilate (équivalant à 3,4 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 13,87 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 10 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 10 mg de périndopril tosilate (équivalant à 6,8 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 6,935 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 5 mg d’amlodipine). 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S’il est nécessaire de modifier la posologie, la dose de l’association périndopril/amlodipine peut être modifiée ou un ajustement individuel de l’association libre peut être envisagé. Populations particulières : Patients atteints d’insuffisance rénale et patients âgés (voir rubriques 4.4 et 5.2) : L’élimination du périndoprilate diminue chez les patients âgés et les patients atteints d’insuffisance rénale. Le suivi médical habituel doit donc inclure une surveillance fréquente des taux de créatinine et de potassium. L’association de périndopril et d’amlodipine peut être administrée chez les patients ayant une Clcr ≥ 60 ml/min, et ne convient pas chez les patients ayant une Clcr < 60 ml/min. Chez ces patients, il est recommandé d’ajuster individuellement la dose des composants séparés. L’amlodipine utilisée à des doses similaires chez les patients âgés ou les patients plus jeunes est tolérée de la même manière. Il est recommandé d’utiliser les schémas thérapeutiques habituels chez les patients âgés, mais l’augmentation de la posologie doit s’effectuer avec prudence. Les modifications des concentrations plasmatiques d’amlodipine ne présentent aucune corrélation avec le degré d’insuffisance rénale. L’amlodipine ne s’élimine pas par dialyse. L’utilisation concomitante de périndopril et d’aliskiren est contre-indiquée chez les patients atteints d’insuffisance rénale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.3, 4.4, 4.5 et 5.1). Patients atteints d’insuffisance hépatique (voir rubriques 4.4 et 5.2) : Aucune recommandation de posologie n’a été établie chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère à modérée ; la dose doit donc être déterminée avec prudence et le traitement doit débuter avec une dose se situant à la limite inférieure de l’intervalle thérapeutique (voir rubriques 4.4 et 5.2). Afin de trouver la dose initiale et la dose d’entretien optimales chez les patients atteints d’insuffisance hépatique, ajuster individuellement la dose en utilisant l’association libre d’amlodipine et de périndopril. La pharmacocinétique de l’amlodipine n’a pas été étudiée en cas d’insuffisance hépatique sévère. Instaurer le traitement par amlodipine avec la dose la plus faible possible et ajuster lentement la dose chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère. Population pédiatrique : L’association de périndopril et d’amlodipine ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents, car l’efficacité et la tolérance du périndopril et de l’amlodipine en association n’ont pas été établies chez les enfants et les adolescents (voir rubrique 5.1). Mode d’administration : Voie orale. Un comprimé par jour en une seule prise, de préférence le matin et avant un repas. Contre-indications : - Hypersensibilité au périndopril à l’amlodipine (ou à un autre IECA), ou aux dérivés dihydropyridine ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. - Antécédents d’angioœdème associé à un traitement antérieur par IECA. - Angio-œdème héréditaire ou idiopathique. - Second et troisième trimestres de la grossesse (voir rubriques 4.4 et 4.6). - Hypotension sévère. - Choc, y compris choc cardiogénique. - Obstruction à l’éjection du ventricule gauche (p. ex. sténose aortique de degré élevé). - Insuffisance cardiaque instable d’un point de vue hémodynamique, après un infarctus aigu du myocarde. - L’utilisation concomitante de périndopril et des médicaments contenant d’aliskiren est contreindiquée chez les patients ayant un diabète sucré ou une insuffisance rénale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.2, 4.4, 4.5 et 5.1). Effets indésirables : Les effets indésirables suivants ont été observés pendant le traitement par périndopril ou amlodipine, administrés séparément, et ils sont classés selon la classification MedDRA par classe de systèmes d’organes et selon les fréquences suivantes : Très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique : Leucopénie/neutropénie (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Agranulocytose ou pancytopénie (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Thrombocytopénie (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Anémie hémolytique chez les patients ayant un déficit congénital en G-6PDH (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Diminution des taux d’hémoglobine et de l’hématocrite : Périndopril : Très rare. Affections du système immunitaire : Réactions allergiques : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Hyperglycémie : Amlodipine : Très rare. Hypoglycémie (voir rubriques 4.4 et 4.5) : Périndopril : Fréquence indéterminée. Affections psychiatriques : Insomnie : Amlodipine : Peu fréquent. Modifications de l’humeur (y compris anxiété) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Dépression : Amlodipine : Peu fréquent. Troubles du sommeil : Périndopril : Peu fréquent. Confusion : Amlodipine : Rare – Périndopril : Très rare. Affections du système nerveux : Somnolence (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent. Étourdissements (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Céphalées (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Dysgueusie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent Tremblements : Amlodipine : Peu fréquent. Hypoesthésie : Amlodipine : Peu fréquent. Paresthésies : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Syncope : Amlodipine : Peu fréquent. Hypertonie : Amlodipine : Très rare. Neuropathie périphérique : Amlodipine : Très rare. Vertiges : Périndopril : Fréquent. Affections oculaires : Troubles de la vision (y compris diplopie) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Acouphènes : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Affections cardiaques : Palpitations : Amlodipine : Fréquent. Angor : Périndopril : Très rare. Infarctus du myocarde, éventuellement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à haut risque (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Arythmies (y compris bradycardie, tachycardie ventriculaire et fibrillation auriculaire) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Affections vasculaires : Bouffées vasomotrices : Amlodipine : Fréquent. Hypotension (et effets liés à l’hypotension) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Accident vasculaire cérébral, éventuellement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à haut risque (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très fréquent. Vascularite : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Fréquence indéterminée. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Dyspnée : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Rhinite : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Très rare. Toux : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Fréquent. Bronchospasme : Périndopril : Peu fréquent. Pneumonie à éosinophiles : Périndopril : Très rare. Affections gastro-intestinales : Hyperplasie gingivale : Amlodipine : Très rare. Douleur abdominale, nausées : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Vomissements : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Dyspepsie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Transit intestinal altéré : Amlodipine : Peu fréquent. Sécheresse buccale : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Diarrhée, constipation : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Pancréatite : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Gastrite : Amlodipine : Très rare. Affections hépatobiliaires : Hépatite, ictère : Amlodipine : Très rare. Hépatite cytolytique ou cholestatique (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Augmentation des taux d’enzymes hépatiques (généralement associée à une cholestase) : Amlodipine : Très rare. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Œdème de Quincke : Amlodipine : Très rare. Angio-œdème du visage, des extrémités, des lèvres, des membranes muqueuses, de la langue, de la glotte et/ou du larynx (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Érythème polymorphe : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Alopécie : Amlodipine : Peu fréquent. Purpura : Amlodipine : Peu fréquent. Coloration anormale de la peau : Amlodipine : Peu fréquent. Hyperhidrose : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Prurit : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Éruption cutanée, exanthème : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Urticaire : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Syndrome de Stevens-Johnson : Amlodipine : Très rare. Dermatite exfoliative : Amlodipine : Très rare. Photosensibilité : Amlodipine : Très rare. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Œdème malléolaire : Amlodipine : Fréquent. Arthralgies, myalgies : Amlodipine : Peu fréquent. Crampes musculaires : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Dorsalgies : Amlodipine : Peu fréquent. Affections du rein et des voies urinaires : Troubles de la miction, nycturie, pollakiurie : Amlodipine : Peu fréquent. Insuffisance rénale : Périndopril : Peu fréquent. Insuffisance rénale aiguë : Périndopril : Très rare. Affections des organes de reproduction et du sein : Impuissance : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Gynécomastie : Amlodipine : Peu fréquent. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Œdème : Amlodipine : Fréquent. Fatigue : Fatigue : Fréquent. Douleur thoracique : Amlodipine : Peu fréquent. Asthénie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Douleur : Amlodipine : Peu fréquent. Malaise : Amlodipine : Peu fréquent. Investigations : Prise de poids, perte de poids : Amlodipine : Peu fréquent. Augmentation des taux sériques de bilirubine et des taux d’enzymes hépatiques : Périndopril : Rare. Augmentation des taux d’urée sanguine et des taux sériques de créatinine, hyperkaliémie (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Fréquence indéterminée. Informations supplémentaires concernant le composé amlodipine : Des cas exceptionnels de syndrome extrapyramidal ont été rapportés avec les antagonistes du calcium. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta, 40/40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Teva Pharma Belgium S.A. - Laarstraat 16 - B-2610 Wilrijk. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : 5 mg/5 mg: BE451537 - 5 mg/10 mg: BE451546 - 10 mg/5 mg: BE451555 - 10 mg/10 mg: BE451564. Mode de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Date de dernière mise à jour du RCP: 12/2014. Date de dernière approbation du RCP: 01/2015. BE/CARGX/15/0004(2) – Teva Pharma Belgium – 03/2016

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Extrait, Pour une meilleure gestion de l’infection, n’abandonnons pas les sondes des DCI! Patrice Wendling ROME, Italie - Selon une nouvelle étude, il apparaît que les personnes dont le dispositif cardiaque implantable est infecté sont confrontées à des procédures d’extraction plus complexes, des résultats cliniques moins bons et des taux de complication plus élevés si les sondes précédemment abandonnées sont laissées en place.1 ‘Nous sommes bien conscients que cette étude ne va probablement pas solutionner le débat, mais elle repose la question de savoir si oui ou non il faut extraire les sondes bien avant qu’une infection ne s’installe’ explique le Dr Mohamed Bassiouny (Cleveland Clinic, Ohio, États-Unis) au European Society of Cardiology (ESC) Congress 2016 où il a présenté les résultats de cette étude au nom des investigateurs. L’étude portait sur 1 386 patients consécutifs subissant l’extraction transveineuse de sondes d’un DCI infecté à la clinique de Cleveland entre août 1996 et septembre 2012. Parmi ces patients, 323 avaient une sonde déjà abandonnée et 1 063 n’en avaient pas.

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Les résultats ont montré que le groupe ayant une sonde abandonnée était moins susceptible que le groupe sans sonde abandonnée de voir la procédure de retrait couronnée de succès; ce succès étant défini comme le retrait réussi du dispositif, de toutes les sondes et de tout le matériel lié aux sondes (13 % contre 3,7 %; P < 0,0001).

Profils et résultats de la procédure Résultats

Patients avec sonde abandonnée

Patients sans sonde abandonnée

Durée de la procédure (en min)

170

115

<0,0001

Durée de la fluoroscopie (en min)

13,2

6,6

<0,0001

Matériel spécialisé requis ( %)

94,4

81,8

<0,0001

Postes de travail fémoral de secours (en %)

14,9

2,9

<0,0001

Toute complication (en %)

11,5

5,6

0,0007

Les décès survenus en cours de procédure étaient rares dans les deux groupes (0,6 % avec sonde contre 0,2 % sans sonde; P = 0,02). Le matériel lié aux sondes, resté en place, était toutefois plus fréquent dans le groupe avec sonde abandonnée (11,5 % contre 2,9 %; P < 0,0001) et était associé à une mortalité à 1 mois plus élevée comparativement aux patients sans matériel resté en place (7,4 % contre 3,5 %; P non fourni).

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Il convient d’ajouter que 16,2 % des patients avec du matériel resté en place ont nécessité une chirurgie à cœur ouvert pour retirer les restes de la sonde et que 41,2 % ont eu besoin d’un traitement antibiotique à long terme du fait de l’inquiétude suscitée par l’éradication incomplète de l’infection, explique le Dr Bassiouny au nom des investigateurs emmenés par le Dr Amr Barakat (Cleveland Clinic). La co-présidente de la session, la Dre Christine Alonso (Clinique Ambroise Paré, Neuilly-sur-Seine, France) souligne que le retrait d’une sonde lors d’une reprise ou d’une mise à jour d’un DCI est un sujet très important et elle se demande si les recommandations à ce sujet ne devraient pas être modifiées sur la base de ces éléments. Le Dr Bassiouny explique qu’à ce stade, on évalue le besoin du retrait d’une sonde au cas par cas, mais qu’il y a retrait de la sonde restante si le patient est jeune, en bonne santé, si le risque de présenter une complication majeure liée à la procédure est faible, en particulier si le dispositif n’est pas encore infecté. Les patients affaiblis, dans des situations plus extrêmes, ou des patients septiques constituent un plus grand problème. Il ajoute que lorsque davantage de matériel est présent dans l’espace vasculaire, il tend à se fibroser et à coller ensemble, ce qui entraîne l’inclusion de végétations; de plus, ces végétations présentes sur les sondes étaient plus fréquentes chez les patients avec sonde abandonnée (27 % contre 16,9 %; P = 0,002) et plus importantes (5 mm contre 1 mm; P = 0,0003). Le Dr Avraham Shotan (Heart Institute, Hillel Yaffe Medical Center, Hadera, Israël), qui n’a pas participé à l’étude, a expliqué à heartwire de Medscape que deux tiers (67,8 %) des patients dans l’étude présentaient uniquement une infection de la poche du dispositif et que, contrairement aux rapports précédents, ces patients pouvaient être traités dans plus de 80 % des cas avec succès par un nettoyage de la zone et l’utilisation de vancomycine et de gentamicine à fortes doses pendant 9 jours.

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‘Si vous avez une infection dans la sonde, vous n’avez pas d’autre choix que de la retirer, mais parfois, cela s’avère difficile et la procédure nécessite une certaine expérience, mais environ 60 % des infections se situent uniquement au niveau de la poche. En fait, chez nous, sur 53 patients, 44 ont gardé la sonde, un [patient] est décédé et les 8 autres ont eu leur sonde retirée.’ Interrogé sur cette stratégie, le Dr Bassiouny a déclaré à heartwire qu’environ 40 % des patients qui présentent une infection de la poche montreront des signes d’infection intravasculaire, comme une septicémie ou une bactériémie lors de la mise en culture. ‘Nous pensons donc que, même si l’infection n’est présente que dans la poche, ce n’est qu’une question de temps avant qu’elle n’apparaisse dans le sang.’  Les auteurs et le Dr Shotan ont déclaré n’avoir aucun lien financier pertinent. Référence 1

Barakat, A.F., Hussein, A.A., Tarakji, K.G. et al. Cardiac implantable electronic device infection: variability in clinical presentation and outcomes in patients with or without previously abandoned leads. European Society of Cardiology Congress 2016; August. 27, 2016; Rome, Italy.

Source

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Ce médicament fait l’objet d’une supplémentaire qui pour permettra cation rapide de nouvelles Dénomination informations relatives Consultez le Résumé Des surveillance Caractéristiques (RCP) lesl’identifi informations complètes. duà médicament: Injectafer mg déclarent de fer/ml injectable pour Composition la sécurité. Les professionnels de 50 la santé toutsolution effet indésirable suspecté.ou Voirsolution rubrique 4.8 pour perfusion. les modalités de déclaration des qualitative et quantitative: Un ml de solution contient 50 mg de fer sous forme de carboxymaltose ferrique effets indésirables. (ferric carboxymaltose). Chaque flacon de 2 ml contient 100 mg de fer sous forme de carboxymaltose Consultez Résuméflacon Des Caractéristiques (RCP) pour complètes. du médicament: Injectafer ferrique. le Chaque de 10 ml contient 500les mginformations de fer sous forme deDénomination carboxymaltose ferrique. Chaque 50 mg dede fer/ml solution injectable oumg solution poursous perfusion. Composition qualitative et quantitative: de solution contient flacon 20 ml contient 1000 de fer forme de carboxymaltose ferrique. Un mlUn demlsolution contient jusqu’à 5,5sous mgforme (0,24 mmol) de sodium, voir rubrique 4.4 du RCP.flacon Pour complète des 50 mg de fer de carboxymaltose ferrique (ferric carboxymaltose). Chaque de la 2 mlliste contient 100 mg de fer excipients, sous forme de voir rubriqueferrique. 6.1. Chaque Formeflacon pharmaceutique: solution pour carboxymaltose de 10 ml contient 500Solution mg de fer injectable sous forme deou carboxymaltose ferrique.perfusion. Chaque flaconSolution de 20 ml aqueuse, non transparente, de couleur brun foncé. Indications thérapeutiques: Injectafer est indiqué contient mg de fer de souslaforme de carboxymaltose ferrique. Un de solution contient jusqu’à 5,5 mg de sodium, voir dans le1000 traitement carence martiale, lorsque lesmlpréparations orales de fer ne (0,24 sontmmol) pas efficaces ou rubrique 4.4 du être RCP. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. Forme Solution injectable ou solution ne peuvent utilisées. Le diagnostic de carence martiale doit pharmaceutique: reposer sur des examens biologiques appropriés. et non mode d’administration: attentivement les patients afin détecter pour perfusion. Posologie Solution aqueuse, transparente, de couleur brunSurveiller foncé. Indications thérapeutiques: Injectafer est de indiqué dans le tout signe de lorsque réactions d’hypersensibilité après chaque administration traitement deet la symptôme carence martiale, les préparations orales de ferpendant ne sont paseteffi caces ou ne peuvent être utilisées. Led’Injectafer. diagnostic de Injectafer doit être administré uniquement lorsque du personnel formé pour évaluer et prendre en charge les carence martiale doit reposer sur des biologiques appropriés. Posologie d’administration: Surveillerdes attentivement réactions anaphylactiques estexamens immédiatement disponible, dans et unmode environnement disposant moyens les patients afi n de détecter tout signe et symptôme de réactions d’hypersensibilité pendant et après chaque administration nécessaires pour assurer une réanimation. Le patient doit être surveillé afin de détecter l’apparitiond’Injectafer. de tout effet indésirable pendant au moins 30 minutes après administration d’Injectafer (voiranaphylactiques rubrique 4.4). Injectafer doit être administré uniquement lorsque du personnel forméchaque pour évaluer et prendre en charge les réactions est La posologiedisponible, d’Injectafer déterminée disposant en plusieurs étapes: [1] détermination besoinsLeindividuels en immédiatement dansest un environnement des moyens nécessaires pour assurer unedes réanimation. patient doit être fer, [2] calcul de la ou des doses de fer à administrer [3] examens de contrôle après la supplémentation en surveillé n de détecter de tout effet indésirable pendant au moins 30 des minutes après chaque d’Injectafer (voir fer. Cesafiétapes sontl’apparition décrites ci-dessous : Etape 1: Détermination besoins en fer.administration Les besoins individuels rubrique La posologie d’Injectafer est déterminée en plusieurs étapes: [1] détermination des besoins en fer, [2] calcul de en fer à4.4). supplémenter avec Injectafer sont déterminés à partir du poids corporel et individuels du taux d’hémoglobine (Hb) dudoses patient. reporter[3]auexamens Tableau 1 pouraprès déterminer les besoins fer: Tableau 1: ci-dessous Détermination la ou des de fer Se à administrer de contrôle la supplémentation en fer. en Ces étapes sont décrites : Etape 1: des besoins fer en fer. Les besoins individuels en fer à supplémenter avec Injectafer sont déterminés à partir du poids corporel Détermination desen besoins et du taux d’hémoglobine les besoinsdu en patient fer : Tableau 1 : Détermination des Hb (Hb) du patient. Se reporter au Tableau 1 pour déterminer Poids corporel besoins en fer g/dL mmol/L inférieur à 35 kg de 35 kg à <70 kg 70 kg et plus <10 de 10 àg/dL 14

Hb <6,2

500 mg

1 Poids 500 corporel mg du patient

2 000 mg

de 6,2 à 8,7 mmol/L

500 mg inférieur à 35 kg

demg 35 kg à <70 kg 1 000

70 kgmg et plus 1 500

500 mg

500 mg1 500 mg

000 mg 5002 mg

BE/INF/16/0049a jan sept2016 2016 BE/INF/15/0030a

>14<10

>8,7

<6,2

500 mg

de 10martiale à 14 de 6,2 à 8,7 par des examens 500 mgbiologiques, comme 1 000 mg indiqué à la rubrique 1 500 mg 4.1. La carence doit être confirmée Etape 2: Calcul individuelles maximales de fer à administrer. La ou les doses appropriées >14 de la ou des doses >8,7 500 mg 500 mg 500 mg d’Injectafer, basées sur les besoins en fer déterminés ci-dessus, doivent être administrées en tenant compte des points suivants: Une administration unique d’Injectafer ne doit pas dépasser: • 15 mg de fer/kg de La carence martiale doit être confirmée par des examens biologiques, comme indiqué à la rubrique 4.1. Etape 2: Calcul de la ou des doses poids corporel (pour l’administration par injection intraveineuse) ou 20 mg de fer/kg de poids corporel (pour individuelles maximales fer à administrer. La ou les doses appropriées sur les besoins en fer déterminés ci-dessus, l’administration parde perfusion intraveineuse), • 1 000 mg de d’Injectafer, fer (20 mLbasées d’Injectafer). La dose cumulée maximale doivent être administrées en tenantest compte points suivants unique par d’Injectafer ne doitEtape pas dépasser : • 15 mgde de recommandée d’Injectafer de 1des000 mg de fer: Une (20administration mL d’Injectafer) semaine. 3: Examens contrôle après la supplémentation enpar fer. Le clinicien doit procéder la réévaluation en fonction de l’état du fer/kg de poids corporel (pour l’administration injection intraveineuse) ou 20 mg deà fer/kg de poids corporel (pour l’administration par patient individuel. être réévaluéLaau semaines après la dernière perfusion intraveineuse),Le • 1taux 000 mgd’Hb de ferdoit (20 mL d’Injectafer). dosemoins cumulée4 maximale recommandée d’Injectaferadministration est de 1 000 mg de d’ fer Injectafer afin de laisser le temps nécessaire à l’érythropoïèse et à l’utilisation du fer. Si le patient nécessite (20 d’Injectafer) par semaine. Etape 3: contrôle après fer. Le clinicien à latableau réévaluation en unemLnouvelle supplémentation enExamens fer, lesdebesoins en la fersupplémentation doivent êtreenrecalculés surdoit la procéder base du 1 cifonction l’état du patient individuel. Le taux d’Hbparticulière: doit être réévalué au moins 4 semaines après la dernière administration d’Injectafer afi dessus.de(Voir rubrique 5.1). Population patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés. Lan dose quotidienne unique mg de ne doitune pas être dépassée chezenles de laisser le temps nécessaire à l’émaximale rythropoïèse de et à 200 l’utilisation du fer fer. Siinjectable le patient nécessite nouvelle supplémentation fer, patients les besoins insuffisants rénaux chroniques (voir aussi rubrique Population pédiatrique L’utilisation en fer doivent être recalculés sur la basehémodialysés du tableau 1 ci-dessus. (Voir rubrique 5.1).4.4). Population particulière: patients insuffi sants rénaux d’Injectafer n’a pas été étudiée chez l’enfant et n’est donc pas recommandée chez l’enfant de moins de chroniques hémodialysés. La dose quotidienne unique maximale 200 mg de fer injectable ne doitpar pas voie être dépassée chez les patients 14 ans. Mode d’administration. Injectafer doit êtredeexclusivement administré intraveineuse: • par insuffi sants rénaux chroniques hémodialysés (voir aussi rubrique Population L’utilisation pas été étudiée injection, ou • par perfusion, ou • directement non 4.4). dilué dans lapédiatrique ligne veineuse dud’Injectafer dialyseurn’apendant une séance d’hémodialyse. Injectafer ne pasdeêtre par d’administration. voie sous-cutanée chez l’enfant et n’est donc pas recommandée chezdoit l’enfant moinsadministré de 14 ans. Mode Injectaferoudoitintramusculaire. être exclusivement Injectionpar intraveineuse: peut administré en injection dilution préalable. administré voie intraveineuse:Injectafer • par injection, ou •être par perfusion, ou • directement non intraveineuse, dilué dans la ligne sans veineuse du dialyseur pendant La dose unique maximale est de 15 mg de fer/kg de poids corporel et ne doit pas dépasser 1 000 mg de une d’hémodialyse. • directement non dilué dans la lignedans veineuse du dialyseur une2:séance d’hémodialyse. Injectafer ne fer. séance Les vitesses d’administration sont présentées le Tableau 2 : pendant Tableau Vitesses d’administration doit pas être administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Injection intraveineuse: Injectafer peut être administré en injection d’Injectafer par injection intraveineuse

Perfusion intraveineuse: Injectafer peut êtrepeut administré par perfusionpar intraveineuse. doit dans ce casIlêtre dose unique Perfusion intraveineuse: Injectafer être administré perfusion Ilintraveineuse. doitdilué. dansLace cas être dilué. Laestdose maximale est de et 20nemg poids corporel etlane doit pas dépasserInjectafer 1 000 mg maximale de 20 unique mg de fer/kg de poids corporel doitde pasfer/kg dépasserde1 000 mg de fer. Lors de perfusion intraveineuse, doit de fer. Lors de la perfusion intraveineuse, Injectafer doit exclusivement être dilué dans une solution stérile exclusivement être dilué dans une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % m/V, comme indiqué au Tableau 3. Remarque : pour des de chlorure de sodium à 0,9 % m/V, comme indiqué au Tableau 3. Remarque: pour des raisons de stabilité, raisons de stabilité, Injectafer ne doit pas être diluéconcentrations à des concentrationsinférieures inférieures àà2 mg de fer/mL (sans compter volume delesolution de Injectafer ne doit pas être dilué à des 2 mg de fer/mL (sans le compter volume carboxymaltose Tableau 3: Schéma de dilution d’Injectafer pour perfusion intraveineuse de solution ferrique). de carboxymaltose ferrique). Tableau 3: Schéma de dilution d’Injectafer pour perfusion intraveineuse

Volume d’Injectafer requis Volume d’Injectafer requis 2 à 4 ml

Dose de fer équivalente Dose de fer équivalente 100 à 200 mg

>4 2 >10 >4

àà àà

ml 410ml 20 mlml 10

>200 100 >500 >200

àà àà

500 mgmg 200 1000 mg 500 mg

>10

20 ml

>500

1000 mg

Quantité maximale de solution stérile de Durée minimum chloruremaximale de sodium à 0,9 d’administration Quantité de% m/V Durée minimum solution stérile de chlorure d’administration 50 ml de sodium à 0,9 % m/V 50 ml100 ml - 6 minutes 250 ml 15 minutes 100 ml 6 minutes 250 ml

15 minutes

Contre-indications: L’utilisation d’Injectafer est contre-indiquée dans les cas de: • Hypersensibilité à la substance active, à Injectafer ou à Contre-indications: L’utilisation est contre-indiquée dans cas de:par • Hypersensibilité à la l’un des excipients mentionnés à la rubriqued’Injectafer 6.1., • Hypersensibilité grave connue à tout autre les fer administré voie parentérale, • Anémie substance à Injectafer ouune à l’un excipients mentionnés à la rubrique • Hypersensibilité non liée à une active, carence martiale, comme autredes anémie microcytaire, • Signe de surcharge martiale6.1. ou troubles de l’utilisation grave du fer. connue à tout autre fer administré par voie parentérale, • Anémie non liée à une carence martiale, comme une Eff ets indésirables: L’effet indésirable le plus signalé estou la nausée (qui chez 3,1du%fer. des Effets patients),indésirables: suivi des maux autre anémie microcytaire, • Signe defréquemment surcharge martiale trouble desurvient l’utilisation de tête, vertiges et de l’hypertension. Les réactionssignalé sur le siteest d’injection classées fréquentes comportent effets indésirables L’effet indésirable le plus fréquemment la nausée (quicomme survient chez 3,1 % desdivers patients), suivi des maux de tête, vertiges et de l’hypertension. Les réactions sur le site d’injection classées comme signalés individuellement avec une fréquence peu fréquente ou rare. Une hypophosphatémie (fréquente) peut survenir. fréquentes Au cours des comportent effets indésirables signalés individuellement une fréquence fréquente ou 4rare. essais cliniques, divers les valeurs minimales ont été obtenues après environ 2 semainesavec et elles étaient revenues peu à la normale environ à 12 Une hypophosphatémie (fréquente) peut survenir. Au cours des essais cliniques, les valeurs minimales semaines le traitement d’Injectafer. L’effet indésirable plus grave est le chocàanaphylactoïde avec une occurrence rare. Effets ont été après obtenues aprèsà base environ 2 semaines et elles leétaient revenues la normale environ 4 à 12 semaines indésirables observés pendant les essais cliniques etL’effet au cours de l’expérience après mise surest le marché (Rares (>1/10 000, <1/1avec 000),une Peu après le traitement à base d’Injectafer. indésirable le plus grave le choc anaphylactoïde occurrence observés pendant les essais cliniques etdu ausystème coursimmunitaire: de l’expérience après fréquentes (>1/1rare. 000, Effets <1/100),indésirables Fréquentes (>1/100, <1/10), Très fréquentes (>1/10)). Affections hypersensibilité mise sur le marché (Rares (>1/10 000, <1/1 000), Peu fréquentes (>1/1 000, <1/100), Fréquentes (>1/100, (peu fréquentes), réactions anaphylactoïdes (rares); Affections du système nerveux: céphalées, étourdissement (fréquentes), paresthésie, <1/10), Très fréquentes (>1/10)). Affections du système immunitaire: hypersensibilité (peu fréquentes), dysgueusie fréquentes), perte(rares); de connaissance (rares); ections psychiatriques: anxiété (rares); Affections cardiaques: tachycardie réactions(peu anaphylactoïdes Affections duAff système nerveux: céphalées, étourdissement (fréquentes), (peu fréquentes);dysgueusie Affections vasculaires: hypertension (fréquentes), bouffées vasomotrices (peu fréquentes), phlébite, anxiété syncope, paresthésie, (peu fréquentes), perte de hypotension, connaissance (rares); Affections psychiatriques: (rares); Affections cardiaques: tachycardie (peu fréquentes); Affections vasculaires: hypertension (fréquentes), présyncope (rares); Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: ddyspnée (peu fréquentes), bronchospasme (rares); Affections hypotension, bouffées vasomotrices (peu fréquentes), phlébite, syncope,constipation, présyncope (rares); gastro-intestinales: nausées (fréquentes), vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, diarrhée (peu Affections fréquentes), respiratoires, thoraciques et médiastinales: dyspnée (peu fréquentes), bronchospasme (rares); Affections flgastro-intestinales: atulence (peu fréquentes); Affections(fréquentes), de la peau et duvomissements, tissu sous-cutané: prurit, urticaire, douleurs érythème, éruption cutanée (peu fréquentes), nausées dyspepsie, abdominales, constipation, ydiarrhée compris éruptions érythémateuse, généralisée, maculaire, maculopapuleuse, pruritique œdème de Quincke, pâleur et œdème (peu fréquentes), flatulence (peu fréquentes); Affections de la (rares), peau et du tissu sous-cutané: prurit, urticaire, érythème, éruption cutanée (peu myalgie, fréquentes), comprisarthralgie, éruptions érythémateuse, généralisée, facial; Affections musculo-squelettiques et systémiques: douleursy dorsales, spasmes musculaires (peu fréquentes); maculaire, maculopapuleuse, pruritique (rares), œdème de Quincke, pâleur et œdème facial; Affections Troubles généraux et anomalies au site d’administration: : réactions au point d’injection (fréquentes), y compris brûlure du point de perfusion, musculo-squelettiques et systémiques: myalgie, douleurs dorsales, arthralgie, spasmes musculaires douleur, meurtrissure, décoloration, extravasation, (peu fréquents) et paresthésie (rares),réactions pyrexie, fatigue, douleurd’injection thoracique, (peu fréquentes); Troubles généraux et irritation anomalies au site d’administration: au point œdème périphérique, frissons (peu fréquentes), frissonnements, malaise,douleur, syndromemeurtrissure, grippal (rares); Investigations: élévation de l’alanine (fréquentes), y compris brûlure du point de perfusion, décoloration, extravasation, irritation (peu fréquents) et paresthésie (rares), pyrexie, fatigue, douleur thoracique, œdème périphérique, aminotransférase (fréquentes), élévation de l’aspartate amino-transférase, élévation de la gamma-glutamyl-transférase, élévation de la frissons (peu fréquentes), frissonnements, malaise, alcaline syndrome Investigations: élévation lactate déshydrogénase sanguine, élévation du taux de phosphatase dans legrippal sang (peu(rares); fréquentes); Troubles du métabolisme et dede la l’alanine aminotransférase (fréquentes), élévation de l’aspartate aminotransférase, élévation de la gammanutrition: hypophosphatémieélévation (fréquentes). pas d’effets indésirables de fréquence inconnue. Titulairedu de l’autorisation de mise sur glutamyltransférase, deIl n’y la alactate déshydrogénase sanguine, élévation taux de phosphatase lealcaline marché:dans 100-101leTerrasse Tour Franklin LaTroubles Défense 8, 92042 Paris La Défenseet Cedex, Tel. +33 (0)1 41 06 58 90, Fax +33 sangBoieldieu, (peu fréquentes); du métabolisme de France. la nutrition: hypophosphatémie (fréquentes). n’y a pas d’effets indésirables fréquence inconnue. Titulaire de l’autorisation sur (0)1 41 06 58 99.IlNuméro d’autorisation de mise sur ledemarché: Belgique: • Injectafer 2 ml: BE 371393, • Injectafer 10de ml: mise BE 371402, le marché: Vifor France SA 7-13, Boulevard Paul Emile Victor 92200 Neuilly-sur-Seine France. Tel. +33 • Injectafer 20 ml: BE452711. Luxembourg: 1308/10110018 Mode de délivrance: Médicament soumis à prescription médicale. Date(0)1 de 41 06 58 90 Fax +33 (0)1 41 06 58 99 Numéro d’autorisation de mise sur le marché: Belgique: • Injectafer mise du texte: Date d’approbation de laBE notice: 07/2016• Injectafer 20 ml: BE452711. Luxembourg: 1308/10110018 2 ml:à jour BE 371393, • Injectafer 10 ml: 371402,

Mode de délivrance: Médicament soumis à prescription médicale. Date de mise à jour du texte: Date d’approbation de la notice: 09/2015

intraveineuse, sans dilution préalable. La dose unique maximale est de 15 mg de fer/kg de poids corporel et ne doit pas dépasser 1 000 Vitesse d’administration/ Durée minimale requis Dose de ferdans équivalente mgVolume de fer. Lesd’Injectafer vitesses d’administration sont présentées le Tableau 2 : Tableau 2: Vitesses d’administration d’Injectafer par d’administration injection intraveineuse 2 à 4 mL Volume>4 d’Injectafer à 10requis mL mL mL >102 àà 4 20

100 à 200 mg Dose de fer équivalente >200 à 500 mg 100 àà 200 mg mg >500 1 000

Pas de durée minimale prescrite Vitesse d’administration/ minimale d’administration 100 mgDurée de fer/min Pas de durée minimale prescrite 15 minutes

>4 à 10 mL

>200

500 mg

100 mg de fer/min

>10 à 20 mL

>500

1 000 mg

15 minutes

62741_VIF_Advertentie_A4_BE-FR.indd 1 279 63405_VIF_Advertenties_BE_Aanpassen.indd 2 12206 JDC 2016-05 september 160831.indd

Uitbreidingstraat B-2600 ANVERS Uitbreidingstraat 84 84, , B-2600 ANTWERPEN 218 20 20 70 +32+32 (0) 218 08 22 08 Tel.: Tel.: +32+32 (0)(0)218 70- Fax: - Fax: (0)22218 www.viforpharma.be

03-12-15 14:49 13:15 01-08-16 09:52 12/09/16

10TH BELGIAN HEART RHYTHM MEETING Arrhythmias for every Cardiologist

Thursday 6 and Friday 7 october 2016 Sheraton Brussels Airport Hotel and Congress Centre TH

10 THURSDAY, 6TH OCTOBER 2016 07:45

Registration and welcome coffee

08:25

Opening address Dr Yves Vandekerckhove, Bruges, BE

SESSION 1

ABSTRACTS SESSION

08:30

Best abstracts presentation

SESSION 2

WHEN TO IMPLANT A DEVICE?

09:30

When to implant a device in patients with LBBB? Prof Jean-Jacques Blanc, Brest, FR

10:00

10:30

CHALLENGING ANTICOAGULATION FOR EVERYDAY AF PATIENTS The frail patient after a bleeding episode

14.00

5 slides from the Gastroenterologist Dr Filip Baert, Roeselare, BE

14.05

5 slides from the Geriatrician/Internist Prof Philippe Hainaut, Brussels, BE

14.10

Discussion with the audience, summary and take home messages Prof John Camm, London, UK

11 11 11

The score 1 CHA2DS2-VASc patient with coronary artery disease 5 slides from the Neurologist Prof Raf Brouns, Brussels, BE

14.30

Coffee break

14.35

5 slides from the Interventional Cardiologist Prof Victor Legrand, Liège, BE

14.40

Discussion with the audience, summary and take home messages Prof John Camm, London, UK

SESSION 6

30 YEARS IN 30 MINUTES

15:00

30 years of Brugada syndrome Prof Pedro Brugada, Brussels, BE

15:30

Coffee break

SESSION 7

FROM LEAD EXTRACTION TO LEADLESS DEVICES

16:00

Lead extraction Prof Pascal Defaye, Grenoble, FR

16:20

Step-by-step implantation of a leadless pacemaker A live-in-the-box session Prof Jean-Benoît Le Polain de Waroux, Brussels, BE Dr Christophe Garweg, Leuven, BE

16:40

Specific indications, difficult cases and long-term follow-up of leadless pacemakers Dr Christophe Garweg, Leuven, BE Prof Jean-Benoît Le Polain de Waroux, Brussels, BE

17:00

No intracardiac lead even for ICDs – speciﬁ c indications for subcutaneous ICD Prof Timothy Betts, Oxford, UK

SESSION 8

CHALLENGING ECGs IN IMPLANTED PATIENTS

17:30

What does this spike mean? Prof René Tavernier, Bruges, BE Dr Caroline Lepièce, Jolimont, BE

19:30

Cocktail and dinner

SESSION 3

IT’S ALL ABOUT EXPECTATIONS – PART 1

11:00

What to expect when implanting an ILR? Prof Michele Brignole, Lavagna, IT “Unexpected” AF in a patient implanted with a PM/ICD Prof Christophe Leclercq, Rennes, FR

SESSION 4

IT’S ALL ABOUT EXPECTATIONS – PART 2

12:00

“Unexpected” VT in a pacemaker patient Prof Rik Willems, Leuven, BE

12:30

“Expected VT” in an ICD patient Prof Dominique Blommaert, Yvoir, BE

13:00

SESSION 5

When to implant a device in patients with vasovagal syncope? Prof Jean-Claude Deharo, Marseille, FR

BEHRA-EHRA JOINT SESSIONS Special Focus on Device detected arrhythmias

11:30

THURSDAY, 6TH OCTOBER 2016

Lunch

12206 JDC 2016-05 september BHRM_annonce_16.indd 1-2 160831.indd 280

12/09/16 14:49

FRIDAY, 7TH OCTOBER 2016

SESSION 9

ECG INTERPRETATION

SESSION 14

ABLATION IN PERSISTENT AF: STATE OF THE ART

08:30

ECG reading for fun - Your vote counts Prof Hein Heidbüchel, Antwerp, BE Dr Pieter Koopman, Hasselt, BE

15:00

How to select the best responder and best timing for ablation? Prof Thomas Rostock, Hamburg, DE

SESSION 10

WHEN THE EP CARDIOLOGIST MAY HELP THE HF CARDIOLOGIST

15:30

Current treatment modalities in persistent AF: State of the art Prof Mark O’Neill, London, UK

09:20

Choosing between CRTP and CRTD and optimizing efﬁcacy of resynchronisation Prof Angelo Auricchio, Lugano, CH

16:00

Coffee break

SESSION 15

HOW TO DEAL WITH RADIATION IN RHYTHMOLOGY

09:45

Telemonitoring of implanted HF patients Prof Francisco Leyva, Birmingham, UK

16:30

10:10

Coffee break

Radiotherapy and MRI in device patients Dr Tomas Zaremba, Aalborg, DK

17:00

SESSION 11

RISK FACTORS AND BLEEDING RISK IN AF

Reduction in ﬂuoroscopy exposur e Dr Johan Vijgen, Hasselt, BE

10:45

Risk factors for incident AF: Who needs special care? Prof Christine Albert, Boston, USA

SESSION 16

PRACTICAL EVERYDAY RADIOPROTECTION IN THE EP LAB: INTERACTIVE DISCUSSION Expert Moderator: Prof Hein Heidbüchel, Antwerp, BE

11:15 11:30 11:45

Pro-contra debate: LAA occluder for every patient bleeding on oral anticoagulants Pro: Prof Timothy Betts, Oxford, UK Contra: Prof Todd Villines, Bethesda, USA Rebuttal

SESSION 12

THE WORLD OF NOACs

12:00

Real world data of NOAC efﬁcacy and safety Prof Amitava Banerjee, London, UK

12:30

NOAC antagonists now in the real world Prof Todd Villines, Bethesda, USA

13:00

Lunch

SESSION 13

UNDERSTANDING VENTRICULAR ABLATION

Cardiology (10 points) Economy / Ethics (3 points)