Journal de cardiologie juin 2016 by Groupe Larcier

Mensuel. Ne paraît pas en janvier, mars, juillet et août. Bureau de dépot Louvain Masspost N° de reconnaissance P209170

Cardiologie Journal de

Année 28, numéro 4, juin 2016

Journal scientifique indépendant destiné aux spécialistes des affections cardiovasculaires

ÉDITORIAL 177 Cardiomyopathie ischémique: CABG ou PCI??? Christiaan Vrints

ARTICLE 183 Administration intraveineuse de fer dans l’insuffisance cardiaque Marc Goethals

CAS CLINIQUES 191 À propos d’un kyste particulier Bruno Guetcho, César Vazquez, Julien Johnen, Felix Pizzirusso, Fayçal Ibrahimi 197 Masse cardiaque de découverte fortuite … à quoi penser? Perrine Vande Berg, Olivier Marcovitch, Auriane Ceulemans, Marc Alkhori, Ron Cytryn, Antoine de Meester

RAPPORTS DES CONGRÈS 205 Optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Petra Nijst, Matthias Dupont 211 Les nouveaux guidelines 2016 concernant le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque aigue et chronique sont arrivés! Olivier Gurné

NOUVELLES INTERNET 221 Nouvelles Internet

AGENDA DES CONGRÈS 231 Agenda des congrès

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Journal scientifique indépendant destiné aux spécialistes des affections cardiovasculaires

Cardiologie Journal de

Rédacteurs en chef Prof. dr. Christiaan Vrints – président Antwerpen Prof. dr. Guy Van Camp Aalst Pr Olivier Gurné Bruxelles Comité de rédaction Représentants des groupes de travail de la Société Belge de Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen

Cardiomyopathie ischémique: CABG ou PCI???

Bruxelles Brugge Antwerpen Genk Antwerpen Leuven Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs dont des articles ont été publiés en l’an 2016: M. Alkhori, Z. Anass, A. Auslender, A. Ayad, M. Blaimont, A. Bondue, J. Bosmans, A. Bouzerda, A. Ceulemans, D. Clement, P. Coussement, R. Cytryn, J. Czapla, J. De Backer, M. de Hosson, A. de Meester, P. Dendale, S. De Geest, C. De Maeyer, J. De Sutter, S. Droogmans, M. Dupont, C. Franssen, M. Goethals, B. Guetcho, O. Gurné, W. Heggermont, F. Ibrahimi, J. Jacobs, L. Janssens, J. Johnen, A. Khatouri, C. Laruelle, O. Marcovitch, P. Martens, L. Muiño Mosquera, W. Mullens, P. Nijst, A. Pasquet, F. Pizzirusso, M. Prioux, I. Rodrigues, B. Scott, S. Seldrum, J.-F. Tobback, C. Ungureanu, G. Van Camp, P. Vande Berg, J. Vandekerckhove, C. Vandenbriele, M. Vanderheyden, E. Van Puyvelde, C. Vazquez, C. Vrints, M. Wolf

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Un comité de rédaction indépendant déterminera quels articles seront retenus pour la publication. Les articles publiés ne reflètent pas nécessairement l’opinion du comité de rédaction. L’auteur est entièrement responsable du contenu de son article.

Christiaan Vrints La prise en charge plus efficace des facteurs de risque cardiovasculaire et des syndromes coronariens aigus a permis d’améliorer nettement la survie des patients souffrant de maladies coronariennes. De ce fait, les cardiopathies ischémiques sont plus souvent une affection chronique, avec une prévalence croissante d’insuffisance cardiaque et de fibrillation auriculaire consécutives à une cardiomyopathie ischémique. Des preuves scientifiques solides indiquent que la chirurgie de pontage coronarien (CABG) constitue un traitement efficace pour les patients présentant des plaintes d’angor sévères. Comparativement aux médicaments, le CABG améliore significativement l’espérance de vie des patients présentant des maladies coronariennes pluritronculaires étendues et une nette dysfonction ventriculaire gauche. Ces preuves sont issues d’études conduites il y a plus de 40 ans, au moment où on ne disposait pas encore du traitement médicamenteux optimal pour les cardiopathies ischémiques et l’insuffisance cardiaque, actuellement utilisé. Bien que ces études soient dépassées sous bien des aspects, elles forment toujours la base des recommandations modernes pour une revascularisation myocardique. Dans ces anciennes études cliniques, les patients souffrant de maladies coronariennes étendues sévères et/ou d’une diminution sévère de la fonction ventriculaire gauche et/ou d’insuffisance cardiaque symptomatique étaient le plus souvent exclus. Grâce à l’amélioration de la cardio-anesthésie et de la cardioprotection, de plus en plus de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec diminution de la fonction ventriculaire gauche sont adressés en vue d’un CABG, souvent combiné avec la correction chirurgicale d’une insuffisance valvulaire mitrale associée à l’insuffisance cardiaque. Les résultats à long terme de l’étude STICH (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) ont été publiés récemment.1 Lors d’une période de suivi clinique allant jusqu’à 10 ans après l’étude originale, on a observé une diminution significative (-21 %) de la mortalité cardiovasculaire et du nombre d’hospitalisations chez les patients souffrant d’insuffisance JOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 4, JUIN 2016

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Éditorial Éditeur responsable Laurence Quix Mechelsesteenweg 203 BE - 2018 Anvers Secrétariat de rédaction et administration Éditions Standaard Mechelsesteenweg 203 BE - 2018 Anvers tél.: +32responsable 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 Éditeur e-mail: an.blommaert@larciergroup.com Marc-Olivier Lifrange website:Business www.tvcjdc.be Larcier Mechelsesteenweg 203 Secrétariat de coordination publicitaire et BE - 2018 Anvers administration Roger Casteleyn Secrétariat de rédaction et administration Tenacs sprl Larcier O.H.P. Business Kortrijksesteenweg 203 220 Mechelsesteenweg B-9830 Sint-Martens-Latem BE - 2018 Anvers tél.: +32 +32 39 285 225 82 fax: +32 +32 39 285 225 73 03 79 76 tél.: 73 04, 23, fax: e-mail: e-mail: info@tenacs.be an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Traduction Miles Medical Secrétariat de Translations coordination publicitaire et Stationlei 68 administration B-1800Casteleyn Vilvoorde Roger Tenacs O.H.P. sprl © Larcier Group 2015 Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem Tous +32 droits réservés. partie de 03 cette tél.: 9 225 82 04,Aucune fax: +32 9 225 76 publication ne peut être reproduite par impression, e-mail: info@tenacs.be microfilm ou par quelque autre moyen que ce soit, sans le consentement écrit de l’éditeur. Traduction Miles Medical Translations La rédaction Stationlei 68 et l’éditeur ne sont pas responsables des articles inserés sous nom d’auteur ni du B-1800 Vilvoorde contenue des annonces. © Larcier Group sa ISSN 0923-1501 Tous droits réservés. Aucune partie de cette Le Journal deneCardiologie/Tijdschrift voorimpression, Cardiologie publication peut être reproduite par paraît huitou fois an dans deuxmoyen langues estsoit, mis microfilm parpar quelque autre queetce à disposition des cardiologues – en excercise ou en sans le consentement écrit de l’éditeur. formation –, des chirurgiens cardiaques – en excerciserédaction ou en formation –, des cardio-anesthésistes, La et l’éditeur ne sont pas responsables des articles radiologues (cardio-IRM, des inserés sous nom cardio-scanner), d’auteur ni du des manipulateurs en échocardiographie et des contenue des annonces. internistes. ISSN 0923-1501 Tirage: 2300 exemplaires (1200 FR, 950 NL, 150 Ab. + Div.) Le Journal de Cardiologie/Tijdschrift voor Cardiologie Abonnements paraît huit foispayants: par an dans deux langues et est mis Particuliers: 80 cardiologues (excl. TVA) – en excercise ou en à disposition€des Entreprises/institutions: € 110cardiaques (excl. TVA)– en excerformation –, des chirurgiens Prix sous de modifications. cise ou enréserve formation –, des cardio-anesthésistes, des radiologues (cardio-IRM, cardio-scanner), Les être souscrits àettout des abonnements manipulateurspeuvent en échocardiographie des moment. La première période d’abonnement se internistes. termine à la fin de l’année calendrier; ensuite l’abonnement est renouvellé tacitement pour Tirage: 2300 exemplaires (1200 FR, 950 NL, 150 Ab.une + Div.) période d’un an. Les annulations doivent être adressées à l’éditeur au moinsdes deux mois avant le En votre qualité de spécialiste maladies debut de la nouvelle période d’abonnement. cardiovasculaires, vous avez droit à un abonnement gratuit à la revue. Vous ne la En votrepas qualité de spécialiste des maladies recevez systématiquement ? Envoyez un cardiovasculaires, vousvotre avezadresse, droit à un courriel mentionnant le nom de abonnement gratuit et à lavotre revue. Vous ne la à votre établissement numéro INAMI recevez pas systématiquement ? Envoyez un professional@standaarduitgeverij.be et nous courriel mentionnant votre adresse, nous chargerons de réparer cet oubli.le nom de votre établissement et votre numéro INAMI à professional@standaarduitgeverij.be et nous nous chargerons de réparer cet oubli.

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cardiaque et d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection inférieure à 35 %), traités par CABG, comparativement aux patients bénéficiant d’un traitement médicamenteux seul. Contrairement aux études de revascularisation antérieures, les patients inclus dans l’étude STICH, qui ont subi un CABG, ont reçu un greffon LIMA au lieu d’un bypass veineux sur l’IVA. Ils recevaient par ailleurs un traitement médical optimal incluant des statines, ce qui a vraisemblablement contribué au bon résultat clinique jusqu’à 10 ans après l’intervention. Sur la base de l’étude STICH, il faut assurément mettre en balance l’important avantage pronostique d’une revascularisation myocardique chirurgicale par rapport au risque opératoire chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère. De nombreuses études ont comparé l’utilité d’une intervention coronaire percutanée (PCI) avec celle d’un CABG, chez des patients ayant des plaintes d’angor stable, présentant une maladie pluritronculaire. À l’exception des diabétiques, on n’a pas observé de différences sur le plan de la mortalité cardiovasculaire et de l’incidence d’infarctus myocardique aigu entre les deux méthodes de revascularisation. Initialement, ces études avaient été conduites avec des stents nus, mais plus tard avec des stents médicamenteux de la première génération. Entre-temps, suite à l’amélioration technologique des stents médicamenteux, la plupart des études cliniques ayant comparé une PCI et un CABG chez des patients souffrant de maladies pluritronculaires sont déjà dépassées. Les stents médicamenteux actuels, munis d’entretoises beaucoup plus minces, recouverts d’un polymère biocompatible et libérant de l’évérolimus ou du zotarolimus de manière beaucoup plus contrôlée, sont infiniment meilleurs que ceux de la première génération. Ces stents sont plus flexibles, de sorte qu’ils peuvent être placés facilement, même dans l’anatomie coronaire la plus complexe; il en existe de plus longs, ce qui permet de couvrir de longs segments coronariens atteints, sans compromettre le flux vers les branches latérales; ils sont associés à une très faible incidence de resténose coronaire et de thrombose aiguë du stent. L’utilisation croissante d’un abord radial, l’indication posée sur la base de l’impact fonctionnel des sténoses coronaires via une mesure de la réserve coronaire fractionnelle, un soutien hémodynamique périprocédural dans les groupes à très haut risque et l’utilisation d’antithrombotiques très puissants, tant périprocédurale qu’après le traitement, favorisent tant la sécurité que l’efficacité d’une PCI, non seulement en cas de maladies monotronculaires simples, mais aussi de maladies pluritronculaires complexes. De ce fait, le recours au CABG diminue à vue d’œil… Dans une récente étude observationnelle rétrospective portant sur des patients souffrant d’une maladie pluritronculaire et d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère (fraction d’éjection ≤ 35 %), sélectionnés au départ des registres de PCI et de CABG de l’État de New York, on a comparé les résultats cliniques durant une période de 4 ans après une revascularisation par PCI avec un stent libérant de l’évérolimus par rapport à un CABG classique.2 La mortalité à long terme ne différait pas significativement entre les deux groupes. On notait moins d’AVC après une PCI (-43 %), mais plus d’infarctus myocardiques (+116 %) et de

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nouvelles revascularisations (+154 %) qu’après un CABG. Ce résultat suggère qu’une PCI avec des stents médicamenteux modernes peut être une alternative valable à un CABG chez les patients souffrant d’une cardiomyopathie ischémique sévère et d’une maladie pluritronculaire. Étant donné le risque d’AVC et peut-être aussi de décès plus faible, associé à l’intervention initiale, et la convalescence plus rapide, la PCI constitue peut-être la stratégie de choix pour un grand nombre de patients souffrant d’une maladie pluritronculaire et d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère, surtout lorsqu’une revascularisation complète est possible. Dans l’étude récente, on a noté, dans ce dernier groupe, une nette tendance à une diminution de la mortalité (-12 %) et de l’incidence d’infarctus myocardiques aigus (-42 %). Bien qu’un CABG garantisse initialement une revascularisation plus complète, il faut s’attendre à ce que le risque d’infarctus à plus long terme (> 4 ans) soit peut-être plus élevé qu’après une PCI, en raison de l’occlusion progressive des greffons veineux. Dans l’étude REGISTRY, on n’a obtenu de revascularisation complète que chez un cinquième des patients traités par PCI. On peut toutefois escompter qu’à l’avenir, une PCI permette d’obtenir une revascularisation complète chez un nombre croissant de patients, grâce aux progrès techniques et aux meilleures chances de succès des interventions coronaires en cas d’occlusions totales chroniques. Une grande partie des patients souffrant d’une cardiomyopathie ischémique présentent une régurgitation mitrale hémodynamiquement significative, qu’elle soit fonctionnelle par dilatation de l’anneau, due à une rétraction postinfarctus d’un feuillet valvulaire mitral ou à une atteinte dégénérative associée de l’appareil valvulaire mitral. Pour le moment, ces patients tirent encore avantage d’une revascularisation myocardique chirurgicale combinée avec une chirurgie valvulaire mitrale correctrice.3 Les résultats obtenus avec la pose de clips sur la valve mitrale sont toutefois très prometteurs, et ces interventions sont peu ou pas invasives pour les patients. Cette technique supplantera donc également de plus en plus la chirurgie, surtout chez les patients souffrant d’une cardiomyopathie ischémique, chez qui le risque opératoire immédiat est très élevé.4 D’ici les 5 à 10 prochaines années, il faut également s’attendre à une percée dans le remplacement percutané de la valve mitrale – peut-être sous la forme d’une intervention cardiochirurgicale-cardiologique hybride via une minithoracotomie. La chirurgie valvulaire mitrale classique risque dès lors aussi de disparaître en grande partie.5, 6 En résumé, une revascularisation par PCI avec les stents médicamenteux modernes de la deuxième génération semble être une alternative valable à la revascularisation myocardique chirurgicale, y compris chez des patients souffrant d’une maladie pluritronculaire et d’une dysfonction ventriculaire gauche sévère. Parallèlement aux nouvelles techniques percutanées pour la correction et le remplacement de la valve mitrale en cas de régurgitation mitrale associée, l’avenir de la cardiochirurgie semble encore plus menacé …  Prof. Dr Christiaan Vrints, Professeur ordinaire , UZ Antwerpen, Service de Cardiologie JOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 4, JUIN 2016

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Références

1 Velazquez, E.J., Lee, K.L., Jones, R.H., Al-Khalidi, H.R., Hill, J.A., Panza, J.A. et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med, 2016, 374 (16), 15111520. 2 Bangalore, S., Guo, Y., Samadashvili, Z., Blecker, S., Hannan, E.L. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: EverolimusEluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation, 2016, 133 (22), 2132-2140. 3 Goldstein, D., Moskowitz, A.J., Gelijns, A.C., Ailawadi, G., Parides, M.K., Perrault, L.P. et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med, 2016, 374 (4), 344-353. 4 Feldman, T., Kar, S., Elmariah, S., Smart, S.C., Trento, A., Siegel, R.J. et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol, 2015, 66 (25), 2844-2854. 5 Figulla, H.R., Webb, J.G., Lauten, A., Feldman, T. The transcatheter valve technology pipeline for treatment of adult valvular heart disease. Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print]. 6 Nishimura, R.A., Vahanian, A., Eleid, M.F., Mack, M.J. Mitral valve disease—current management and future challenges. Lancet, 2016, 387 (10025), 1324-1334.

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Remise du Young Cardiologist in Training Award 2015

De gauche à droit: Christiaan Vrints, Sarah Stroobants, Guy Van Camp, Petra Nijst et Olivier Gurné.

Le 3 mai dernier, le Young Cardiologist in Training Award a été remis au restaurant YuMe. Il s’agit du prix du Journal de Cardiologie, récompensant le meilleur article d’un cardiologue en formation. Cette fois, nous avons mis deux auteurs à l'honneur, étant donné qu'ils ont pris une part égale à l'étude et à l'article. Les chefs en rédaction félicitent Sarah Stroobants et Petra Nijst une dernière fois avec leur article : ‘Les apnées du sommeil. Le rôle central du cardiologue dans la prise en charge pluridisciplinaire’ (Jour Cardiol, 2015, 27 (4), 197-203). La Dre Sarah Stroobants suit actuellement une formation de master après master en médecine interne à la KU Leuven après avoir réussi sa formation de master avec grande distinction. La Dre Petra Nijst travaille depuis 2013 à l'étude de doctorat ‘Cardiology focusing on cardio-renal interactions, hemodynamic alterations and cardiac resynchronization therapy in Heart Failure’ sous la direction du professeur Mullens.

YOUNG CARDIOLOGIST IN TRAINING AWARD 2016 Aussi en 2016, nous aurons le plaisir de décerner le Young Cardiologist in Training Award récompensant le meilleur article écrit par un cardiologue en formation ou par un jeune cardiologue. Le lauréat recevra un bon d’achat d’une valeur de 350 € de la Standaard Uitgeverij. Vous pouvez participer avec un article complet ou une étude de cas d'environ 2 000 mots comprenant une bibliographie qui conforme aux directives destinées aux auteurs, ou encore avec la synthèse d’un mémoire de fin d’études. L’article doit être rédigé en néerlandais ou en français. Veuillez mentionner que vous entrez en ligne de compte pour le prix. La rédaction en chef du JdC/TvC évaluera tous les envois. Le lauréat sera révélé dans le numéro de février du journal. Au début de 2017, le prix sera décerné en présence des rédacteurs en chef du journal. Pour plus d’informations, vous pouvez contacter: Secrétariat de rédaction Journal de Cardiologie / Tijdschrift voor Cardiologie: E-mail: an.blommaert@larciergroup.be • Tél.: 03 285 73 23 • Fax: 03 285 73 79 JOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 4, JUIN 2016

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Injectafer® 50 mg/ml 5x 2 ml €110,- (ex factory) 5x 10 ml €550,- (ex factory)

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attend

Consultez le Résumé Des Caractéristiques (RCP) pour les informations complètes. Dénomination du médicament: Injectafer 50 mg de fer/ml solution injectable ou solution pour perfusion. Composition qualitative et quantitative: Un ml de solution contient 50 mg de fer sous forme de carboxymaltose ferrique (ferric carboxymaltose). Chaque flacon de 2 ml contient 100 mg de fer sous forme de carboxymaltose ferrique. Chaque flacon de 10 ml contient 500 mg de fer sous forme de carboxymaltose ferrique. Chaque flacon de 20 ml contient 1000 mg de fer sous forme de carboxymaltose ferrique. Un ml de solution contient jusqu’à 5,5 mg (0,24 mmol) de sodium, voir rubrique 4.4 du RCP. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. Forme pharmaceutique: Solution injectable ou solution pour perfusion. Solution aqueuse, non transparente, de couleur brun foncé. Indications thérapeutiques: Injectafer est indiqué dans le traitement de la carence martiale, lorsque les préparations orales de fer ne sont pas efficaces ou ne peuvent être utilisées. Le diagnostic de carence martiale doit reposer sur des examens biologiques appropriés. Posologie et mode d’administration: Surveiller attentivement les patients afin de détecter tout signe et symptôme de réactions d’hypersensibilité pendant et après chaque administration d’Injectafer. Injectafer doit être administré uniquement lorsque du personnel formé pour évaluer et prendre en charge les réactions anaphylactiques est immédiatement disponible, dans un environnement disposant des moyens nécessaires pour assurer une réanimation. Le patient doit être surveillé afin de détecter l’apparition de tout effet indésirable pendant au moins 30 minutes après chaque administration d’Injectafer (voir rubrique 4.4). La posologie d’Injectafer est déterminée en plusieurs étapes: [1] détermination des besoins individuels en fer, [2] calcul de la ou des doses de fer à administrer [3] examens de contrôle après la supplémentation en fer. Ces étapes sont décrites ci-dessous : Etape 1: Détermination des besoins en fer. Les besoins individuels en fer à supplémenter avec Injectafer sont déterminés à partir du poids corporel et du taux d’hémoglobine (Hb) du patient. Se reporter au Tableau 1 pour déterminer les besoins en fer: Tableau 1: Détermination des besoins en fer

BE/INF/15/0030a jan 2016

Poids corporel du patient

g/dL

mmol/L

inférieur à 35 kg

de 35 kg à <70 kg

70 kg et plus

<10

<6,2

500 mg

1 500 mg

2 000 mg

de 10 à 14

de 6,2 à 8,7

500 mg

1 000 mg

1 500 mg

>14

>8,7

500 mg

La carence martiale doit être confirmée par des examens biologiques, comme indiqué à la rubrique 4.1. Etape 2: Calcul de la ou des doses individuelles maximales de fer à administrer. La ou les doses appropriées d’Injectafer, basées sur les besoins en fer déterminés ci-dessus, doivent être administrées en tenant compte des points suivants: Une administration unique d’Injectafer ne doit pas dépasser: • 15 mg de fer/kg de poids corporel (pour l’administration par injection intraveineuse) ou 20 mg de fer/kg de poids corporel (pour l’administration par perfusion intraveineuse), • 1 000 mg de fer (20 mL d’Injectafer). La dose cumulée maximale recommandée d’Injectafer est de 1 000 mg de fer (20 mL d’Injectafer) par semaine. Etape 3: Examens de contrôle après la supplémentation en fer. Le clinicien doit procéder à la réévaluation en fonction de l’état du patient individuel. Le taux d’Hb doit être réévalué au moins 4 semaines après la dernière administration d’ Injectafer afin de laisser le temps nécessaire à l’érythropoïèse et à l’utilisation du fer. Si le patient nécessite une nouvelle supplémentation en fer, les besoins en fer doivent être recalculés sur la base du tableau 1 cidessus. (Voir rubrique 5.1). Population particulière: patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés. La dose quotidienne unique maximale de 200 mg de fer injectable ne doit pas être dépassée chez les patients insuffisants rénaux chroniques hémodialysés (voir aussi rubrique 4.4). Population pédiatrique L’utilisation d’Injectafer n’a pas été étudiée chez l’enfant et n’est donc pas recommandée chez l’enfant de moins de 14 ans. Mode d’administration. Injectafer doit être exclusivement administré par voie intraveineuse: • par injection, ou • par perfusion, ou • directement non dilué dans la ligne veineuse du dialyseur pendant une séance d’hémodialyse. Injectafer ne doit pas être administré par voie sous-cutanée ou intramusculaire. Injection intraveineuse: Injectafer peut être administré en injection intraveineuse, sans dilution préalable. La dose unique maximale est de 15 mg de fer/kg de poids corporel et ne doit pas dépasser 1 000 mg de fer. Les vitesses d’administration sont présentées dans le Tableau 2 : Tableau 2: Vitesses d’administration d’Injectafer par injection intraveineuse Volume d’Injectafer requis

Dose de fer équivalente

4 mL

100

200 mg

Pas de durée minimale prescrite

10 mL

>200

500 mg

100 mg de fer/min

>10

20 mL

>500

1 000 mg

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Volume d’Injectafer requis

Dose de fer équivalente

Quantité maximale de solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % m/V

Durée minimum d’administration

4 ml

100

200 mg

50 ml

10 ml

>200

500 mg

100 ml

6 minutes

>10

20 ml

>500

1000 mg

250 ml

15 minutes

Contre-indications: L’utilisation d’Injectafer est contre-indiquée dans les cas de: • Hypersensibilité à la substance active, à Injectafer ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. • Hypersensibilité grave connue à tout autre fer administré par voie parentérale, • Anémie non liée à une carence martiale, comme une autre anémie microcytaire, • Signe de surcharge martiale ou trouble de l’utilisation du fer. Effets indésirables: L’effet indésirable le plus fréquemment signalé est la nausée (qui survient chez 3,1 % des patients), suivi des maux de tête, vertiges et de l’hypertension. Les réactions sur le site d’injection classées comme fréquentes comportent divers effets indésirables signalés individuellement avec une fréquence peu fréquente ou rare. Une hypophosphatémie (fréquente) peut survenir. Au cours des essais cliniques, les valeurs minimales ont été obtenues après environ 2 semaines et elles étaient revenues à la normale environ 4 à 12 semaines après le traitement à base d’Injectafer. L’effet indésirable le plus grave est le choc anaphylactoïde avec une occurrence rare. Effets indésirables observés pendant les essais cliniques et au cours de l’expérience après mise sur le marché (Rares (>1/10 000, <1/1 000), Peu fréquentes (>1/1 000, <1/100), Fréquentes (>1/100, <1/10), Très fréquentes (>1/10)). Affections du système immunitaire: hypersensibilité (peu fréquentes), réactions anaphylactoïdes (rares); Affections du système nerveux: céphalées, étourdissement (fréquentes), paresthésie, dysgueusie (peu fréquentes), perte de connaissance (rares); Affections psychiatriques: anxiété (rares); Affections cardiaques: tachycardie (peu fréquentes); Affections vasculaires: hypertension (fréquentes), hypotension, bouffées vasomotrices (peu fréquentes), phlébite, syncope, présyncope (rares); Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales: dyspnée (peu fréquentes), bronchospasme (rares); Affections gastro-intestinales: nausées (fréquentes), vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, constipation, diarrhée (peu fréquentes), flatulence (peu fréquentes); Affections de la peau et du tissu sous-cutané: prurit, urticaire, érythème, éruption cutanée (peu fréquentes), y compris éruptions érythémateuse, généralisée, maculaire, maculopapuleuse, pruritique (rares), œdème de Quincke, pâleur et œdème facial; Affections musculo-squelettiques et systémiques: myalgie, douleurs dorsales, arthralgie, spasmes musculaires (peu fréquentes); Troubles généraux et anomalies au site d’administration: réactions au point d’injection (fréquentes), y compris brûlure du point de perfusion, douleur, meurtrissure, décoloration, extravasation, irritation (peu fréquents) et paresthésie (rares), pyrexie, fatigue, douleur thoracique, œdème périphérique, frissons (peu fréquentes), frissonnements, malaise, syndrome grippal (rares); Investigations: élévation de l’alanine aminotransférase (fréquentes), élévation de l’aspartate aminotransférase, élévation de la gammaglutamyltransférase, élévation de la lactate déshydrogénase sanguine, élévation du taux de phosphatase alcaline dans le sang (peu fréquentes); Troubles du métabolisme et de la nutrition: hypophosphatémie (fréquentes). Il n’y a pas d’effets indésirables de fréquence inconnue. Titulaire de l’autorisation de mise sur le marché: Vifor France SA 7-13, Boulevard Paul Emile Victor 92200 Neuilly-sur-Seine France. Tel. +33 (0)1 41 06 58 90 Fax +33 (0)1 41 06 58 99 Numéro d’autorisation de mise sur le marché: Belgique: • Injectafer 2 ml: BE 371393, • Injectafer 10 ml: BE 371402, • Injectafer 20 ml: BE452711. Luxembourg: 1308/10110018 Mode de délivrance: Médicament soumis à prescription médicale. Date de mise à jour du texte: Date d’approbation de la notice: 09/2015

Vitesse d’administration/ Durée minimale d’administration

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Perfusion intraveineuse: Injectafer peut être administré par perfusion intraveineuse. Il doit dans ce cas être dilué. La dose unique maximale est de 20 mg de fer/kg de poids corporel et ne doit pas dépasser 1 000 mg de fer. Lors de la perfusion intraveineuse, Injectafer doit exclusivement être dilué dans une solution stérile de chlorure de sodium à 0,9 % m/V, comme indiqué au Tableau 3. Remarque: pour des raisons de stabilité, Injectafer ne doit pas être dilué à des concentrations inférieures à 2 mg de fer/mL (sans compter le volume de solution de carboxymaltose ferrique). Tableau 3: Schéma de dilution d’Injectafer pour perfusion intraveineuse

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y) ory)

Administration intraveineuse de fer dans l’insuffisance cardiaque Marc Goethals

Introduction

Le traitement de l’insuffisance cardiaque associée à une fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) abaissée a connu un énorme essor, et ce, tant grâce à une polypharmacie certes complexe (notamment inhibiteurs de l’ECA ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine, bêta-bloquants, spironolactone, procoralan …), qui améliore fortement le pronostic défavorable, que via un ajustement des diurétiques et l’utilisation de défibrillateurs et la mise en œuvre d’un traitement de resynchronisation cardiaque. Pour les patients atteints d’insuffisance cardiaque avec une FEVG normale, il n’existe pas encore de traitement fondé sur des données factuelles. Les lignes directrices de l’ESC1 soulignent l’importance des comorbidités telles qu’une insuffisance rénale, une bronchopneumopathie chronique obstructive, une anémie, et l’interaction complexe de ces comorbidités avec l’insuffisance cardiaque. La mise à disposition d’analogues de l’érythropoïétine a de son côté attiré l’attention sur le problème spécifique de l’anémie. Dans cet article, nous donnons un bref aperçu des possibilités du traitement martial intraveineux en tant que modalité thérapeutique chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

Anémie et déficit en fer dans l’insuffisance cardiaque

Selon l’OMS, on parle d’anémie lorsque le taux d’hémoglobine est inférieur à 12 g% chez la femme adulte et inférieur à 13 g% chez l’homme adulte. Selon une évaluation conservative, l’anémie se présente chez 22 à 37 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique.2 Une méta-analyse portant sur plus de 150 000 patients a en outre montré que la mortalité à 6 mois a doublé chez les malades souffrant d’insuffisance cardiaque et d’anémie, et ce, aussi bien chez les patients présentant une FEVG abaissée que conservée.3

M. Goethals OLV Ziekenhuis Aalst Dienst Cardiologie Correspondance Prof. dr. M. Goethals OLV Ziekenhuis Aalst Dienst Cardiologie Moorselbaan 164 9300 Aalst

Outre l’anémie, la carence martiale avec ou sans anémie constitue également une comorbidité fréquente chez les insuffisants cardiaques. Depuis l’étude FAIR-Hf,4 la définition du déficit en fer acceptée par l’ESC est un taux de ferritine inférieur à 100 µg/l ou situé entre 100 et 299 µg/l si la saturation de la transferrine est inférieure à 20 %. Avec cette définition, il s’est avéré dans une étude de cohorte internationale que pas moins de 50 % des patients souffrant d’insuffisance cardiaque chronique (en grande partie avec une FEVG abaissée) présentent un déficit en fer.5 Dans un

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grand groupe de patients hospitalisés avec une insuffisance cardiaque aiguë décompensée, la prévalence était encore plus élevée, à savoir 69 % chez les hommes et 75 % chez les femmes.6 Le groupe se composait essentiellement de patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG abaissée, mais aucune différence de la prévalence de la carence martiale en fonction de la FEVG n’a été constatée. Le déficit en fer se rencontre en outre davantage dans les formes plus graves (classes NYHA plus élevées) et est associé à une mortalité de 40 % plus élevée dans une analyse multivariée.4 Comment expliquer cette mortalité plus élevée lorsqu’une insuffisance cardiaque s’accompagne également d’anémie et/ou de déficit en fer? Les raisons pour lesquelles l’anémie peut jouer un rôle négatif chez les insuffisants cardiaques sont évidentes. L’apport d’oxygène aux tissus répond en effet à un besoin métabolique et est égal au produit du débit cardiaque et de la quantité d’oxygène disponible dans le sang artériel. La quantité d’oxygène dans le sang artériel est directement proportionnelle au taux d’hémoglobine. Chez les personnes en bonne santé ne souffrant pas d’insuffisance cardiaque, une anémie est assez bien supportée parce qu’il existe une grande marge tant en ce qui concerne le débit cardiaque que l’extraction périphérique de l’oxygène, qui peuvent tous deux augmenter fortement. Au repos, l’extraction de l’oxygène s’élève à environ 25 % de l’oxygène apporté, en d’autres termes, la saturation veineuse mixte atteint environ 75 %. Si l’apport d’oxygène diminue, l’extraction de l’oxygène peut augmenter sans problème jusqu’à 60 %. Chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sans anémie, l’apport d’oxygène peut déjà être diminué par un débit cardiaque trop faible, ce qui a pour effet que l’extraction de l’oxygène avec un taux d’hémoglobine normal est déjà plus élevée (la saturation veineuse

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mixte baisse). Lorsque l’oxygène est extrait au maximum, seule une augmentation du débit cardiaque peut encore maintenir les besoins d’oxygène en équilibre, ce qui constitue une surcharge supplémentaire pour le cœur défaillant.7 Le fait que la carence martiale puisse, même sans anémie, influer négativement la physiopathologie et le pronostic des insuffisants cardiaques, n’est en revanche pas évident à première vue. En effet, nous mettons le plus souvent le fer quasi exclusivement en relation avec l’érythropoïèse. Le fer est pourtant également un cofacteur essentiel pour une série de protéines qui jouent un rôle dans le stockage de l’oxygène dans les tissus (en tant que composant de la myoglobine) et la production de l’énergie cellulaire (en tant qu’élément des enzymes et des protéines oxydatives de la chaîne respiratoire mitochondriale), et ce, aussi bien dans le tissu musculaire squelettique que dans le myocarde.8

Homéostasie du fer

Le métabolisme du fer (figure 1) est complexe et une belle vue d’ensemble pour le clinicien en est donnée par Camaschella C.9 L’absorption du fer par l’intestin est limitée à 1-2 mg par jour et la majeure partie des besoins en fer (environ 25 mg par jour) de l’organisme est couverte par le recyclage du fer provenant de la dégradation des érythrocytes par les macrophages. Ces derniers jouent donc un rôle clé dans le métabolisme du fer à côté des entérocytes qui se chargent de l’absorption intestinale. Le fait que le fer soit recyclé en grande partie et que l’organisme se protège contre une surcharge en fer en limitant l’absorption de celui-ci explique également pourquoi on fait la distinction entre le déficit en fer total et fonctionnel. Dans le premier cas, la quantité totale de fer dans l’organisme est trop basse parce que l’apport est trop faible ou la déperdition trop élevée. Dans le second cas, la quantité de fer dans

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Figure 1. Le métabolisme du fer

Excès de fer Inflammation

+ HEPCIDINE (hépatocyte)

Déficit en fer Hypoxie Augmentation de l’érythropoïèse

Absorption de fer par l‘intestin Entérocyte

Ferroportine

Libération de fer Macrophage

La ferroportine est une protéine transporteuse transmembranaire, qui permet l’absorption du fer par l’intestin et sa libération par les macrophages. Elle est inactivée par l’hepcidine, une hormone peptidique sécrétée par le foie, dont la production est stimulée par un excès de fer ou par une inflammation et qui est inhibée par une carence martiale, une hypoxie tissulaire et une augmentation de l’érythropoïèse. Source: Figure de la main de l’auteur lui-même.

l’organisme est normale, mais il n’est pas ou pas suffisamment disponible pour l’érythropoïèse et/ou ses autres fonctions métaboliques. L’homéostasie du fer dans l’organisme est réglée par l’hormone peptidique, hepcidine, produite dans l’hépatocyte. L’hepcidine se fixe à la ferroportine et inactive celle-ci. La ferroportine joue un rôle clé dans l’absorption du fer au niveau de l’intestin et sa libération par les macrophages. Un excès de fer, mais aussi une inflammation, font augmenter la concentration d’hepcidine, ce qui a pour effet d’inactiver la ferroportine et tant l’absorption de fer au niveau de l’intestin que sa libération dans le plasma par les macrophages sont inhibées. La diminution de la quantité de fer, ainsi que l’hypoxie tissulaire et un besoin accru d’érythropoïèse, inhibent la production d’hepcidine, de sorte que l’activité de la ferroportine augmente et qu’une plus grande quantité de fer est libérée par l’intestin et les macrophages. En cas de carence martiale fonctionnelle, comme dans les affections inflammatoires, mais aussi en cas d’insuffisance

cardiaque, la quantité totale de fer dans l’organisme est normale, mais les taux élevés d’hepcidine empêchent que le fer soit disponible pour l’érythropoïèse et ses autres fonctions. Il existe un grand nombre de raisons pour lesquelles les patients souffrant d’insuffisance cardiaque développent une carence martiale absolue et/ ou fonctionnelle, telles que l’utilisation d’inhibiteurs de la pompe à proton et un œdème de la paroi intestinale qui diminuent l’absorption du fer, l’utilisation d’antiagrégants plaquettaires et/ou d’anticoagulants qui provoquent une hémorragie occulte dans l’intestin, la libération de cytokines proinflammatoires telles que l’interleukine-6 qui augmentent la concentration d’hepcidine. Pour une bonne revue du sujet, voir McDonagh, T. et Macdougall, I.8

Traitement martial peroral ou intraveineux?

Le fait que l’organisme se protège si bien contre un excès de fer a également pour

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conséquence qu’il n’est pas si facile de corriger les carences de l’organisme avec des préparations perorales de fer. Le traitement martial per os est en outre associé à des problèmes de tolérance et donc d’observance thérapeutique. En outre, il est impossible de reconstituer rapidement les réserves ou même de les maintenir à niveau avec du fer peroral, a fortiori lorsque la déperdition de fer est plus importante que la capacité d’absorption limitée du système gastrointestinal ne le permet. La disponibilité du fer administré par voie intraveineuse permet de reconstituer la réserve de fer rapidement et efficacement et contourne également le fait qu’en cas de carence martiale fonctionnelle, les taux élevés d’hepcidine empêchent que le fer présent dans l’organisme soit disponible. Les préparations intraveineuses de fer étaient

Fréquence d’hospitalisation (par 100 sujets)

Figure 2. Fréquence d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque accrue selon la méthode de Kaplan-Meier. Censure en cas de décès, retrait de l’étude et fin de l’étude

30 Placebo FCM 20

test de Mantel-Haenszel p = 0,009

0 0

180 270 360 Temps en jours Placebo 151 138 127 117 78 FCM 150 140 131 126 77 Source: Ponikowski, P., van Veldhuisen, D.J., Comin-Colet, J., Ertl, G., Komajda, M., Mareev, V. et al. on behalf of for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36 (11), 657-668.

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toutefois déconseillées jusqu’il y a peu en raison du risque d’anaphylaxie, un effet secondaire rare, mais grave. Avec la forme de fer intraveineux la plus récente la carboxymaltose ferrique, aucune réaction anaphylactique n’a été observée. On ne dispose pas de comparaisons directes entre l’administration perorale et intraveineuse de fer chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque. La seule étude chez des insuffisants cardiaques souffrant d’anémie auxquels du fer peroral avait été systématiquement administré concernait des malades qui ne répondaient pas aux critères du déficit en fer récemment publiés par l’ESC.10 Le traitement martial peroral n’avait pas eu d’influence sur la ferritine, la saturation de la transferrine ou l’hémoglobine après 27 semaines. En cas d’insuffisance rénale chronique, la carboxymaltose ferrique intraveineuse s’est avérée beaucoup plus efficace que le sulfate de fer peroral dans la correction de la carence martiale et de l’anémie.11 On constate donc que le fer intraveineux est beaucoup plus efficace que le fer peroral pour la reconstitution des réserves de fer.

Avantages de l’administration intraveineuse de fer chez des patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de carence martiale

Les lignes directrices de l’ESC relatives au diagnostic et au traitement de l’insuffisance cardiaque chronique indiquent que la carence en fer est une importante comorbidité de l’insuffisance cardiaque et que le déficit en fer peut provoquer une dysfonction musculaire ainsi que de l’anémie.1 Et plus loin : que le traitement martial intraveineux (IV) a amélioré la qualité de vie auto-rapportée, les résultats du test de marche de six minutes et la classe NYHA et peut donc être considéré comme une modalité thérapeutique pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et de déficit en fer, indépendamment de l’existence d’une anémie.

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Ces recommandations sont essentiellement fondées sur deux études réalisées en double aveugle et contre placebo, à savoir l’étude FAIR-HF, qui s’est déroulée sur 6 mois et l’étude CONFIRM-HF sur 12 mois (figure 2). Dans l’étude FAIRHF,4 459 patients présentant une FEVG inférieure à 40 % (classe NYHA 2) ou inférieure à 45 % (classe NYHA 3), affectés d’une carence martiale selon la définition mentionnée ci-dessus ont été assignés aléatoirement à un groupe sous placebo et à un groupe sous carboxymaltose ferrique IV. Le groupe sous traitement martial IV a enregistré des scores nettement meilleurs en termes de classe NYHA, de qualité de vie et de test de marche de 6 minutes, et ce, indépendamment de l’existence d’une anémie. Dans le sous-groupe atteint de carence martiale et d’anémie, on a observé en outre une augmentation significative de la vitesse de filtration glomérulaire. L’étude CONFIRM a confirmé ces résultats, mais avec une dose IV plus élevée (1 000 mg) et pour une durée de 12 mois (16), et a montré en outre que le traitement martial IV faisait baisser de 60 % le risque d’hospitalisation pour IC (RR 0,39, IC 0,19-0,82).

Bien que l’on ne dispose pas d’études avec des critères d’évaluation solides, tels que la mortalité, il est donc bien établi que le traitement martial IV chez les patients présentant une insuffisance cardiaque, une FEVG abaissée et un déficit en fer, offre indéniablement un certain nombre d’avantages, et ce, indépendamment de l’existence d’une anémie. On ne dispose pas encore de données solides pour le traitement des patients souffrant d’insuffisance cardiaque avec une FEVG normale, mais quelques études à cet égard sont en cours. Il s’avère en outre que le traitement martial IV peut clairement offrir une plusvalue dans la pratique chez des patients sélectionnés présentant des problèmes d’insuffisance cardiaque complexes. Parfois, cette plus-value est évidente comme pour le patient dans le premier encadré, présentant une hémorragie gastro-intestinale microscopique difficilement maîtrisable, une anémie grave avec un besoin de transfusion élevé et une insuffisance cardiaque grave récidivante, avec pour le reste une FEVG normale (péricardite constrictive). Parfois, cette plus-value est beaucoup moins évidente, comme pour le patient dans le second encadré, sans anémie, mais avec un dilemme cardiorénal grave et une insuffisance cardiaque de classe IV. 

Clinical case 1 Le premier patient est un homme âgé à présent de 86 ans avec des antécédents de pontage coronarien (1997), compliqué de pleuropéricardite (syndrome de Dressler), fibrillation auriculaire chronique persistante et un AIT (2004), hyperthyréose due à l’amiodarone, décompensation cardiaque récidivante sur la base d’une péricardite constrictive depuis 2010, anémie progressive récidivante à partir d’une hémorragie gastro-intestinale occulte, qui a fait l’objet d’investigations par gastro- et coloscopie, vidéo-capsule qui était négative, depuis 2010, admissions à répétition pour décompensation cardiaque et anémie (le plus souvent, Hgb < 7 g%, MCV très bas < 70 fl, en 2014, au total, transfusion de 8 unités de packed cells et environ tous les quatre mois, hospitalisation pour décompensation cardiaque massive sur la base d’une anémie et d’une péricardite constrictive, ayant nécessité des diurétiques de l’anse IV, une transfusion et l’administration IV de fer. Depuis, suivi par le médecin de famille avec réorientation sur la base du statut martial (dès que le taux de ferritine passe sous les 100 µg/l et/ou la saturation de transferrine en deçà de 20 %), parfaitement euvolumique (sous spironolactone 100 mg, bumétamide 5 mg par jour), NYHA 2 et hospitalisation de jour uniquement pour le traitement martial intraveineux sans transfusion, dernière hospitalisation de jour avec hémoglobine 12,6 g%, MCV 80 fl, fer 39 µg/dl, saturation de TF 10 %, ferritine 68 µg/l sans décompensation cardiaque, sans besoin de diurétiques de l’anse IV ou de transfusion, uniquement administration de 1 000 mg IV de carboxymaltose ferrique (10 minutes!). JOURNAL DE CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • ANNÉE 28, NO 4, JUIN 2016

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Clinical case 2

Homme de 64 ans avec cardiomyopathie ischémique et dilemme cardiorénal grave, fibrillation auriculaire persistante sous anticoagulants (anti-vitamine K) et signes persistants de congestion avec anasarque. Est vu le 22 avril 2016 avec classe fonctionnelle NYHA 3, poids de 62 kg, traitement d’entretien avec spironolactone 100 mg et bumétamide 5 mg. Résultats des analyses de laboratoire : Hgb 15,7 g%, MCV 89 fl, eGFR 21 ml/min, PROBNP 28324 pg/ml, ferritine 95 µg/lit, saturation de transferrine 12,7 %. Donc clairement carencé en fer selon les critères de l’ESC. Le traitement n’est pas modifié, uniquement administration en hôpital de jour de 1 000 mg de carboxymaltose ferrique. Le 17 mai 2016, le poids du patient est descendu à 58 kg, l’œdème a disparu, Hgb 16,7 g% (hémoconcentration?), eGFR 25 ml/min, PROBNP 22658 pg/ml. Nous voyons donc que la normalisation du statut martial a fait disparaître l’œdème, a considérablement amélioré la fonction rénale et a fait baisser le PROBNP. Le patient ne semble donc plus en hypervolémie et les diurétiques de l’anse sont progressivement diminués. Lors du contrôle du 7 juin 2016, son poids a encore diminué, le PROBNP a baissé jusqu’à 12365 pg/ml et la dose des diurétiques de l’anse peut encore être réduite.

Références:

1 McMurray, J.J., Adamopoulos, S., Anker, S.D., Auricchio, A., Böhm, M., Dickstein, K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J Fail, 2012, 14, 803-869. 2 Van Veldhuisen, D.J., Anker, S.D., Ponikowski, P., Macdougall, I.C. Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches. Nat Rev Cardiol, 2011, 8 (9), 485-493. 3 Groenveld, H., Januzzi, J.L., Damman, K., van Wijngaarden, J., Hillege, H.L., van Veldhuisen, D.J. et al. Anemia and mortality in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2008, 52, 818-827. 4 Anker, D.S., Comin Colet, J., Filippatos, G., Willenheimer, R., Dickstein, K., Drexler, H. et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. N Engl J Med, 2009, 361, 2436-2448. 5 Klip, I.T., Comin-Colet, J., Voors, A.A., Ponikowski, P., Enjuanes, C., Banasiak, W. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J, 2013, 165, 575-582. 6 Cohen-Solal, A., Damy, T., Terbah, M., Kerebel, S., Baguet, J.P., Hanon, O. et al. High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail, 2014, 16 (9), 984-991.

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7 Rosen, I.M., Maneker, S. Oxygen delivery and consumption. UpToDate [website], 2015. 8 McDonagh, T., Macdougall, I.C. Iron therapy for the treatment off iron deficiency in chronic heart failure: intravenous or oral? Eur Hear J Fail, 2015, 17 (3), 248262. 9 Camaschella, C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med, 2015, 372, 1832-1843. 10 Ghali, J.K., Anand, I.S., Abraham, W.T., Fonarow, G.C., Greenberg, B., Krum, H. et al. Study of Anemia in Heart Failure Trial (STAMINA-HeFT) Group. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation, 2008, 117 (4), 526-535. 11 Qunibi, W.Y., Martinez, C., Smith, M., Benjamin, J., Mangione, A., Roger, S.D. A randomized controlled trial comparing intravenous ferric carboxymaltose with oral ironfor treatment of iron deficiency anemia of non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26, 15991607. 12 Ponikowski, P., van Veldhuisen, D.J., Comin-Colet, J., Ertl, G., Komajda, M., Mareev, V. et al. on behalf of for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36 (11), 657-668.

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DENOMINATION DU MEDICAMENT : Peramteva® 5 mg/5 mg comprimés - Peramteva® 5 mg/10 mg comprimés - Peramteva® 10 mg/5 mg comprimés - Peramteva® 10 mg/10 mg comprimés. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé contient 5 mg de périndopril tosilate (équivalant à 3,4 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 6,935 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 5 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 5 mg de périndopril tosilate (équivalant à 3,4 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 13,87 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 10 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 10 mg de périndopril tosilate (équivalant à 6,8 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 6,935 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 5 mg d’amlodipine). Chaque comprimé contient 10 mg de périndopril tosilate (équivalant à 6,8 mg de périndopril converti in situ en périndopril sodium) et 13,87 mg d’amlodipine bésilate (équivalant à 10 mg d’amlodipine). Excipient à effet notoire : Chaque comprimé contient 41,672 mg de lactose monohydraté. Chaque comprimé contient 41,672 mg de lactose monohydraté. Chaque comprimé contient 83,344 mg de lactose monohydraté. Chaque comprimé contient 83,344 mg de lactose monohydraté. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Peramteva est indiqué comme thérapie de substitution pour le traitement de l’hypertension essentielle et/ou de la coronaropathie stable, chez les patients dont la pathologie est déjà maîtrisée par l’administration concomitante de périndopril et d’amlodipine à la même posologie. Posologie et mode d’administration : Posologie : L’association à dose fixe ne convient pas pour le traitement initial. S’il est nécessaire de modifier la posologie, la dose de l’association périndopril/amlodipine peut être modifiée ou un ajustement individuel de l’association libre peut être envisagé. Populations particulières : Patients atteints d’insuffisance rénale et patients âgés (voir rubriques 4.4 et 5.2) : L’élimination du périndoprilate diminue chez les patients âgés et les patients atteints d’insuffisance rénale. Le suivi médical habituel doit donc inclure une surveillance fréquente des taux de créatinine et de potassium. L’association de périndopril et d’amlodipine peut être administrée chez les patients ayant une Clcr ≥ 60 ml/min, et ne convient pas chez les patients ayant une Clcr < 60 ml/min. Chez ces patients, il est recommandé d’ajuster individuellement la dose des composants séparés. L’amlodipine utilisée à des doses similaires chez les patients âgés ou les patients plus jeunes est tolérée de la même manière. Il est recommandé d’utiliser les schémas thérapeutiques habituels chez les patients âgés, mais l’augmentation de la posologie doit s’effectuer avec prudence. Les modifications des concentrations plasmatiques d’amlodipine ne présentent aucune corrélation avec le degré d’insuffisance rénale. L’amlodipine ne s’élimine pas par dialyse. L’utilisation concomitante de périndopril et d’aliskiren est contre-indiquée chez les patients atteints d’insuffisance rénale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.3, 4.4, 4.5 et 5.1). Patients atteints d’insuffisance hépatique (voir rubriques 4.4 et 5.2) : Aucune recommandation de posologie n’a été établie chez les patients ayant une insuffisance hépatique légère à modérée ; la dose doit donc être déterminée avec prudence et le traitement doit débuter avec une dose se situant à la limite inférieure de l’intervalle thérapeutique (voir rubriques 4.4 et 5.2). Afin de trouver la dose initiale et la dose d’entretien optimales chez les patients atteints d’insuffisance hépatique, ajuster individuellement la dose en utilisant l’association libre d’amlodipine et de périndopril. La pharmacocinétique de l’amlodipine n’a pas été étudiée en cas d’insuffisance hépatique sévère. Instaurer le traitement par amlodipine avec la dose la plus faible possible et ajuster lentement la dose chez les patients ayant une insuffisance hépatique sévère. Population pédiatrique : L’association de périndopril et d’amlodipine ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents, car l’efficacité et la tolérance du périndopril et de l’amlodipine en association n’ont pas été établies chez les enfants et les adolescents (voir rubrique 5.1). Mode d’administration : Voie orale. Un comprimé par jour en une seule prise, de préférence le matin et avant un repas. Contre-indications : - Hypersensibilité au périndopril à l’amlodipine (ou à un autre IECA), ou aux dérivés dihydropyridine ou à l’un des excipients mentionnés à la rubrique 6.1. - Antécédents d’angioœdème associé à un traitement antérieur par IECA. - Angio-œdème héréditaire ou idiopathique. - Second et troisième trimestres de la grossesse (voir rubriques 4.4 et 4.6). - Hypotension sévère. - Choc, y compris choc cardiogénique. - Obstruction à l’éjection du ventricule gauche (p. ex. sténose aortique de degré élevé). - Insuffisance cardiaque instable d’un point de vue hémodynamique, après un infarctus aigu du myocarde. - L’utilisation concomitante de périndopril et des médicaments contenant d’aliskiren est contreindiquée chez les patients ayant un diabète sucré ou une insuffisance rénale (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (voir rubriques 4.2, 4.4, 4.5 et 5.1). Effets indésirables : Les effets indésirables suivants ont été observés pendant le traitement par périndopril ou amlodipine, administrés séparément, et ils sont classés selon la classification MedDRA par classe de systèmes d’organes et selon les fréquences suivantes : Très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000) ; très rare (< 1/10 000) ; fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Affections hématologiques et du système lymphatique : Leucopénie/neutropénie (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Agranulocytose ou pancytopénie (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Thrombocytopénie (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Anémie hémolytique chez les patients ayant un déficit congénital en G-6PDH (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Diminution des taux d’hémoglobine et de l’hématocrite : Périndopril : Très rare. Affections du système immunitaire : Réactions allergiques : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Troubles du métabolisme et de la nutrition : Hyperglycémie : Amlodipine : Très rare. Hypoglycémie (voir rubriques 4.4 et 4.5) : Périndopril : Fréquence indéterminée. Affections psychiatriques : Insomnie : Amlodipine : Peu fréquent. Modifications de l’humeur (y compris anxiété) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Dépression : Amlodipine : Peu fréquent. Troubles du sommeil : Périndopril : Peu fréquent. Confusion : Amlodipine : Rare – Périndopril : Très rare. Affections du système nerveux : Somnolence (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent. Étourdissements (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Céphalées (en particulier au début du traitement) : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Dysgueusie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent Tremblements : Amlodipine : Peu fréquent. Hypoesthésie : Amlodipine : Peu fréquent. Paresthésies : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Syncope : Amlodipine : Peu fréquent. Hypertonie : Amlodipine : Très rare. Neuropathie périphérique : Amlodipine : Très rare. Vertiges : Périndopril : Fréquent. Affections oculaires : Troubles de la vision (y compris diplopie) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Affections de l’oreille et du labyrinthe : Acouphènes : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Affections cardiaques : Palpitations : Amlodipine : Fréquent. Angor : Périndopril : Très rare. Infarctus du myocarde, éventuellement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à haut risque (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Arythmies (y compris bradycardie, tachycardie ventriculaire et fibrillation auriculaire) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Affections vasculaires : Bouffées vasomotrices : Amlodipine : Fréquent. Hypotension (et effets liés à l’hypotension) : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Accident vasculaire cérébral, éventuellement secondaire à une hypotension excessive chez les patients à haut risque (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très fréquent. Vascularite : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Fréquence indéterminée. Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : Dyspnée : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Rhinite : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Très rare. Toux : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Fréquent. Bronchospasme : Périndopril : Peu fréquent. Pneumonie à éosinophiles : Périndopril : Très rare. Affections gastro-intestinales : Hyperplasie gingivale : Amlodipine : Très rare. Douleur abdominale, nausées : Amlodipine : Fréquent – Périndopril : Fréquent. Vomissements : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Dyspepsie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Transit intestinal altéré : Amlodipine : Peu fréquent. Sécheresse buccale : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Diarrhée, constipation : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Pancréatite : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Gastrite : Amlodipine : Très rare. Affections hépatobiliaires : Hépatite, ictère : Amlodipine : Très rare. Hépatite cytolytique ou cholestatique (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Très rare. Augmentation des taux d’enzymes hépatiques (généralement associée à une cholestase) : Amlodipine : Très rare. Affections de la peau et du tissu sous-cutané : Œdème de Quincke : Amlodipine : Très rare. Angio-œdème du visage, des extrémités, des lèvres, des membranes muqueuses, de la langue, de la glotte et/ou du larynx (voir rubrique 4.4) : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Érythème polymorphe : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Très rare. Alopécie : Amlodipine : Peu fréquent. Purpura : Amlodipine : Peu fréquent. Coloration anormale de la peau : Amlodipine : Peu fréquent. Hyperhidrose : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Prurit : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Éruption cutanée, exanthème : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Urticaire : Amlodipine : Très rare – Périndopril : Peu fréquent. Syndrome de Stevens-Johnson : Amlodipine : Très rare. Dermatite exfoliative : Amlodipine : Très rare. Photosensibilité : Amlodipine : Très rare. Affections musculo-squelettiques et systémiques : Œdème malléolaire : Amlodipine : Fréquent. Arthralgies, myalgies : Amlodipine : Peu fréquent. Crampes musculaires : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Dorsalgies : Amlodipine : Peu fréquent. Affections du rein et des voies urinaires : Troubles de la miction, nycturie, pollakiurie : Amlodipine : Peu fréquent. Insuffisance rénale : Périndopril : Peu fréquent. Insuffisance rénale aiguë : Périndopril : Très rare. Affections des organes de reproduction et du sein : Impuissance : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Peu fréquent. Gynécomastie : Amlodipine : Peu fréquent. Troubles généraux et anomalies au site d’administration : Œdème : Amlodipine : Fréquent. Fatigue : Fatigue : Fréquent. Douleur thoracique : Amlodipine : Peu fréquent. Asthénie : Amlodipine : Peu fréquent – Périndopril : Fréquent. Douleur : Amlodipine : Peu fréquent. Malaise : Amlodipine : Peu fréquent. Investigations : Prise de poids, perte de poids : Amlodipine : Peu fréquent. Augmentation des taux sériques de bilirubine et des taux d’enzymes hépatiques : Périndopril : Rare. Augmentation des taux d’urée sanguine et des taux sériques de créatinine, hyperkaliémie (voir rubrique 4.4) : Périndopril : Fréquence indéterminée. Informations supplémentaires concernant le composé amlodipine : Des cas exceptionnels de syndrome extrapyramidal ont été rapportés avec les antagonistes du calcium. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé - Division Vigilance - EUROSTATION II - Place Victor Horta, 40/40 - B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Teva Pharma Belgium S.A. - Laarstraat 16 - B-2610 Wilrijk. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : 5 mg/5 mg: BE451537 - 5 mg/10 mg: BE451546 - 10 mg/5 mg: BE451555 - 10 mg/10 mg: BE451564. Mode de délivrance : Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE : Date de dernière mise à jour du RCP: 12/2014. Date de dernière approbation du RCP: 01/2015. BE/CARGX/15/0004(2) – Teva Pharma Belgium – 03/2016

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À propos d’un kyste particulier Bruno Guetcho, César Vazquez, Julien Johnen, Felix Pizzirusso, Fayçad Ibrahimi Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une entité clinique rare qui doit faire partie du diagnostic différentiel d’une dyspnée position-dépendante et d’une hypoxémie réfractaire. Nous présentons le cas clinique d’une patiente opérée d’un kyste péricardique compliqué d’une hypoxie sévère et réfractaire en post-opératoire. Cas clinique Nous rendons compte du cas clinique d’une femme âgée de 71 ans prise en charge par le service de Pneumologie de notre institution pour une dyspnée d’apparition progressive, s’aggravant au moindre effort et sans douleur thoracique associée. Au cours du bilan, la radiographie thoracique avec Sniff test réalisée évoque une réduction de la mobilité de la coupole diaphragmatique droite lors des mouvements Figure 1. Radiographie de thorax de face montrant la surélévation de la coupole diaphragmatique droite (Sniff test)

d’inspiration et d’expiration profonde (figure 1). Les valeurs spirométriques de l’épreuve fonctionnelle respiratoire (EFR) sont normales (tableau 1) et un CT scanner thoracique révèle une lésion basi-thoracique qui a des dimensions maximale de 12,5 cm x 5 cm x 5,7 cm, associée à une surélévation de la coupole diaphragmatique (figure 2). Cette lésion de contenu liquidien n’a pas d’activité glycolytique au Pet-scan. À l’oxymétrie nocturne la patiente présente une hypoxémie inférieure à 90 % durant 1 heure et 52 minutes. Le bilan sera complété par une bronchoscopie qui s’avère normale et d’une évaluation cardiologique classique. L’électrocardiogramme (ECG) montre des signes d’hypertrophie ventriculaire gauche modérée et l’échographie cardiaque transthoracique montre une fonction systolique du ventricule gauche normale avec une cinétique homogène, aucun signe d’hypertension artérielle pulmonaire et une veine cave inférieure non dilatée avec un collapsus inspiratoire. Les pneumologues concluent à la présence d’une parésie diaphragmatique droite associée à un énorme kyste péricardique de 12 cm situé au niveau de la base pulmonaire droite (figure 2) expliquant la dyspnée.

B. Guetcho CHR Val de Sambre Service de Cardiologie C. Vazquez CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique J. Johnen CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique F. Pizzirusso CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique F. Ibrahimi CHR Val de Sambre Service de Soins Intensifs Correspondance Dr César Vazquez CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique Rue Chère Voie 75 5060 Sambreville E-mail: cesar.vazquez@chrsm.be Dr Bruno Guetcho CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique Rue Chère Voie 75 5060 Sambreville E-mail: bruno.guetcho@chrsm.be

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À propos d’un kyste particulier

Tableau 1. Résultats des épreuves fonctionnelles respiratoires préopératoires (EFR) Avant dilatation Courbe débit-volume

Théor.

Observé

Capacité vitale force (litres)

2,62

VEMS (L/sec.)

2,18

Tiffeneau (%)

% théor.

Théor.

Observé

% diff.

2,94

112

2,19

100

DEMM 25-75 % (L/sec.)

2,58

1,73

DEM 75 % (L/sec.)

5,17

3,36

DEM 50 % (L/sec.)

3,45

2,85

DEM 25 % (L/sec.)

1,08

0,49

VIMS (L/sec.)

> VEMS

1,44

DEM/DIM (%)

Volumes pulmonaires (He)

0 0

Théor.

Observé

% théor.

Capacité vitale (litres)

2,61

2,77

106

Capacité pulmonaire tot. (litres)

5,17

5,24

101

Volume résiduel (litres)

2,14

2,46

115

VR/CPT (%)

192

Après dilatation

Théor.

Observé

% diff.

La patiente est prise en charge par l’équipe de chirurgie cardio-vasculaire et thoracique. Une résection complète du kyste est réalisée par thoracotomie latérale droite (7ème espace intercostal). Le collet péricardique du kyste une fois identifié sera ligaturé. Les suites postopératoires immédiates ont été marquées par l’apparition

d’une hypoxie réfractaire sévère avec majoration de la dyspnée nécessitant un séjour prolongé en soins intensifs.

Figure 2. Ct scanner thoracique (coupe axiale) montrant la présence d’une lésion basi-thoracique droite de 12 cm en rapport avec le péricarde

Figure 3. Echographie trans-oesophagienne montrant la présence d’un Foramen Ovale Perméable (FOP) avec shunt droite gauche

Les hypothèses d’embolie pulmonaire, de contusion pulmonaire per opératoire, d’atélectasie et de surinfection bronchique à l’origine de l’hypoxémie réfractaire

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À propos d’un kyste particulier

Figure 4. Schéma montrant la modification anatomique du retour veineux (VCI) et son rapport avec le FOP

Tableau 2. Situations pathologiques associées au développement d’un syndrome de platypnée orthodéoxie Affections cardiaques Foramen ovale perméable Communication interauriculaire Anévrisme du septum interauriculaire Valve d’Eustache persistante Anévrisme aortique Épanchement péricardique Péricardite constrictive Maladie endomyocardique à éosinophiles

sont toutes rapidement exclues. L’équipe des soins intensifs se rend compte que la position de décubitus latéral gauche est salvatrice contrairement à la position assise. Des épisodes de saturation à 100% en décubitus dorsal gauche avec désaturation à 80 % en position assise nous permettent alors d’évoquer le syndrome de platypnée-orthodéoxie. Une échographie transoesophagienne (figure 3) et un cathétérisme cardiaque droit sont réalisées permettant de découvrir un foramen ovale perméable sans signe d’HTAP. La kystectomie péricardique a probablement été responsable d’un changement de conformation médiastinale qui a entraîné la mise en regard de la veine cave inférieure et du foramen ovale (figure 4), avec pour conséquence la création d’un véritable shunt droite-gauche positionnel. Une autre explication peut être la réouverture du foramen ovale après modification anatomique intra-thoracique. La patiente a été transférée ensuite dans un centre hospitalier universitaire où le foramen ovale a été occlus grâce à la mise en place d’une ombrelle de 25 mm. La saturation en oxygène et la respiration se sont immédiatement améliorées après cette intervention.

Affections pulmonaires Bronchopneumopathie chronique obstructive Embolie pulmonaire Emphysème pulmonaire Tumeur des voies aériennes supérieures Pneumonectomie Lobectomie Syndrome de détresse respiratoire aiguë Syndrome hépato-pulmonaire Toxicité de l’amiodarone Affections abdominales Cirrhose hépatique Iléus Divers Neuropathie autonome Cyphoscoliose

Discussion

Le syndrome de platypnée-orthodéoxie est l’association d’une dyspnée et d’une désaturation artérielle s’aggravant en position assise ou en orthostatisme et s’améliorant parfois de façon spectaculaire en décubitus dorsal. Il correspond à la présence d’un shunt droit-gauche intracardiaque (sans élévation des pressions pulmonaires) qui occasionne une hypoxémie posturale. L’orthodéoxie se traduit par une chute de la saturation en oxygène en orthostatisme de plus de 4%.1

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Cette entité rare et méconnue a été décrite par Burchell en 1949, bien que la notion de platypnée-orthodéoxie n’a été utilisé que 20 ans plus tard.1 Ce shunt est le plus souvent en relation avec une communication inter-auriculaire de type foramen ovale persistant, et peut apparaître en dehors d’une élévation des pressions pulmonaires.2 Plusieurs autres situations pathologiques peuvent être associées au développement d’un syndrome de platypnée-orthodéoxie (tableau 2).2 Le foramen ovale persistant est une anomalie fréquente de la cloison interauriculaire, entraînant une communication entre les deux oreillettes, avec un shunt le plus souvent gauche-droit, du fait que la pression est plus élevée dans l’oreillette gauche que la droite. Il est présent dans 20-30 % de la population et le plus souvent asymptomatique, ne nécessitant aucun traitement. Dans certaines circonstances, il devient problématique car il peut être à l’origine d’embolies paradoxales, peut participer à la genèse des migraines avec aura et parfois peut aussi occasionner un syndrome de platypnéeorthodéoxie.4, 5 La physiopathologie est complexe étant donné l’influence de la position du patient sur la configuration anatomique du septum interauriculaire avec réorientation du flux de la veine cave vers le foramen ovale perméable. Ce flux survient en l’absence de gradient de pression dynamique mesurable.6 De nos jours, les mécanismes physiopathologiques responsables d’un shunt droit-gauche sans HTAP sont encore mal élucidés et sont sujet à controverse. Des modifications de la conformation anatomique médiastinale et/ou auriculaire peuvent être à l’origine du changement de direction du retour veineux.1, 2, 5 Cependant deux composantes doivent coexister pour provoquer le syndrome de platypnée-orthodéoxie: une prédisposi-

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tion anatomique avec une forme de communication inter auriculaire et une composante fonctionnelle qui occasionne la déformation de la cloison interatriale et réoriente le flux de la veine cave.10 Dans notre cas, l’exérèse du kyste péricardique aura probablement occasionné un remaniement anatomique de l’auricule droit, entrainant la mise en regard du flux sanguin de la veine cave inférieure vers le foramen ovale, ou bien forcer la réouverture du foramen ovale par le même mécanisme. La clinique est marquée par l’apparition d’une hypoxémie réfractaire particulière avec une dyspnée qui s’améliore en décubitus dorsal (dyspnée positionnelle). La mise à point diagnostique doit comprendre une oxymétrie de pouls montrant la faible efficacité d’une hyper oxygénation (test d’hyperoxie), une échographie cardiaque de contraste (avec microbulles), effectuée en position assise et couchée (Tilt Test) et un cathétérisme cardiaque. L’échographie cardiaque transoesophagienne est considérée comme plus performante et contributive que la technique trans-thoracique.2, 7, 8 D’un point de vue thérapeutique, deux types de traitement sont possibles: l’abord chirurgical et l’approche percutanée avec mise en place d’un dispositif de fermeture du foramen ovale (ombrelle). Celuici est moins invasif que la chirurgie et ne présente que très peu de complications tout en garantissant une fermeture complète et durable du shunt droite-gauche (fermeture dans 97 % des cas). Les complications sont rares et les résultats durables.9

Conclusions

En conclusion, le syndrome de platypnée-orthodéoxie est une entité clinique rare qui doit faire partie du diagnostic différentiel d’une dyspnée positionnelle et d’une hypoxémie réfractaire. Le diag-

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À propos d’un kyste particulier

nostic définitif comprend au moins une échocardiographie de contraste (trans thoracique ou mieux transoesophagienne) qui confirme le shunt droite-gauche et permet de localiser le siège. Le traitement consiste en la fermeture, soit chirurgicale, soit par voie percutanée de la communication interauriculaire. L’amélioration de la clinique après fermeture est souvent spectaculaire. La seule contre-indication opératoire reste la présence d’une HTAP chronique (PAP > 50-70 % de la pression intra-auriculaire). 

3 Bellato, V., Brusa, S., Batazova, J. et al. PlatypneaOrthodeoxia syndrome in interatrial right to letf shunt postpneumonectomy. Minerve Anestesiol, 2008, 74 (6), 271-275. 4 Calvert, P.A., Rana, B.S., Kydd, A.C. et al. Patent foramen ovale: anatomy, outcomes, and closure. Nat Rev Cardiol, 2011, 8 (3), 148-160. 5 Pierce, C.W. Platypnea-orthodeoxia syndrome in an elderly woman with a patent foramen ovale. Can J Cardiol, 2010, 26 (4), 213-214. 6 Zanchetta, M., Rigatelli, G., Ho, S. A mystery featuring right-to-left shunting despite normal intracardiac pressure. J An Coll Chest Phys, 2005, 128, 998-1002. 7 Roxas-Timonera, M., Larracas, Cr., Gersony, D. et al. Patent Foramen Ovale presenting as platypnea-orthodeoxia: diagnosis by transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocard, 2001, 14 (10), 1039-1041. 8 Khouzaie, T., Busser, J.R. A rare cause of dyspnea and arterial hypoxemia. Chest, 1997, 112 (6), 1681-1682. 9 Scherzmann, M., Winderdecker, S.,Wahl, A. et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale: impact of device design on safety and efficacy. Heart, 2004, 90, 186-190. 10 Chang, T.O. Mechanisms of Platypnea-Orthodeoxia: What causes Water to flow Uphill? Circulation, 2002, 105, e47.

Références

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Masse cardiaque de découverte fortuite … à quoi penser? Perrine Vande Berg, Olivier Marcovitch, Auriane Ceulemans, Marc Alkhori, Ron Cytryn, Antoine de Meester

Introduction

Les masses cardiaques sont rares. Le myxome est la tumeur primitive (bénigne) la plus connue; les lésions cancéreuses primitives ou secondaires sont exceptionnelles. Beaucoup sont découvertes de manière fortuite à l’échocardiographie. Le diagnostic différentiel avec des caillots ou des végétations est parfois difficile. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) et le scanner cardiaque sont devenus des examens essentiels – avec l’échographie transœsophagienne – pour l’analyse morphologique et fonctionnelle de ces masses. De plus, un cardiologue expérimenté est souvent de bon conseil dans le diagnostic. L’exérèse chirurgicale est souvent le seul traitement possible. Nous présentons un cas rare de tumeur cardiaque secondaire d’origine néoplasique et proposons quelques images caractéristiques de ces masses.

À l’examen clinique, il est légèrement hypertendu et afébrile. Son auscultation cardiopulmonaire est sans particularité et on note l’absence d’œdème des membres inférieurs ou d’un autre signe de décompensation cardiaque. Sa prise de sang montre une formule sanguine complète sans particularité, l’absence d’un syndrome inflammatoire et une légère insuffisance rénale aigue avec une créatinine à 1,4 mg/dl (N: 0,8-1,2 mg/dl). Il n’y a pas de foyer infectieux à la radiographie de thorax et la scintigraphie pulmonaire ventilation/perfusion ne montre pas d’embolie pulmonaire. Le bilan de dyspnée est complété par une échographie cardiaque Figure 1. Échographie transœsophagienne (ETO) mettant en évidence la tumeur dans l’oreillette droite

P. Vande Berg Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie O. Marcovitch Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. Ceulemans Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie M. Alkhori Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie R. Cytryn Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. de Meester Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie Correspondance Dr A. de Meester Groupe Jolimont Service de Cardiologie Rue Ferrer 159 7100 Haine-Saint-Paul

Cas clinique

Un patient de 83 ans se présente aux Urgences pour dyspnée, d’apparition récente, sans aucune autre plainte cardiorespiratoire. Il n’est pas fébrile et le reste de son anamnèse systématique est sans particularité. Il n’a pas de facteur de risque cardiovasculaire. Il a souffert d’un adénocarcinome prostatique traité par curiethérapie. Son traitement comporte du bisoprolol et de l’aspirine.

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Masse cardiaque de découverte fortuite … à quoi penser?

transthoracique montrant une volumineuse masse dans l’oreillette droite, se prolabant dans le ventricule droit au travers de la valve tricuspide. L’échographie cardiaque transœsophagienne confirme cette masse échodense de 61 x 21 mm, bien délimitée et pédiculée (figure 1). Elle semble être attachée sur la partie inférieure du septum auriculaire. L’IRM cardiaque confirme cette tumeur mobile, pédiculée à la base du septum interauriculaire avec un contour lobulé et net (figure 2). La masse est homogène, isointense, léger rehaussement finement hétérogène en T1 et légèrement hyperintense, finement hétérogène en T2. Il existe une discrète insinuation dans la veine cave.

Après concertation médico-chirurgicale, le patient sera opéré de cette masse cardiaque. L’anatomo-pathologie de la masse cardiaque sera compatible avec une masse d’un hépatocarcinome.

Un scanner abdominal injecté, réalisé pour un épisode de rectorragie, montre la masse intracardiaque qui rehausse de manière hétérogène en phase artérielle et, un processus expansif intra-parenchymateux du foie avec un envahissement de la veine cave inférieure et de la veine sushépatique moyenne. La masse sera biopsiée: l’anatomo-pathologie confirme un hépatocarcinome. Le PET-scan montre des caractéristiques comparables de la masse de l’oreillette droite et celle au niveau hépatique: il n’y a pas d’autres foyers hypermétaboliques.

Figure 3. Exemple de thrombus apical postinfarctus du myocarde antérieur étendu

Figure 2. IRM cardiaque avec lésion typique d’une tumeur maligne, homogène, avec contour lobulé et net

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Généralités

Les masses cardiaques peuvent être symptomatiques, de découverte fortuite ou découvertes à l’autopsie. Il est important de faire le diagnostic différentiel avec les thrombus intracardiaques et les végétations (figures 3-5). Dans ces cas, un contexte évocateur est souvent présent comme une fibrillation auriculaire, un antécédent d’infarctus du myocarde, une dysfonction ventriculaire ou une pathologie valvulaire préalable …

Figure 4. Echographie transœsophagienne (ETO) montrant une masse sur la valve mitrale, suspecte d’endocardite

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Masse cardiaque de découverte fortuite … à quoi penser?

Figure 5. Autre image d’un thrombus dans l’oreillette gauche en ETO, régressant au cours du temps sous anticoagulants

Les masses cardiaques les plus fréquentes sont les tumeurs secondaires. L’incidence exacte est inconnue, car non recherchée systématiquement; les données sont basées sur des autopsies. Souvent, la néoplasie primaire est connue. L’incidence des métastases cardiaques a tendance à augmenter suite à une meilleure performance des appareils d’échographie et l’espérance de vie plus longue des patients cancéreux. Des données plus récentes de 2008 montrent une incidence de métastases cardiaques dans 2,3 % des autopsies dans la population générale, et dans 7,1 % des autopsies sur une sélection de patients cancéreux. Contrairement aux métastases cardiaques, les tumeurs primitives sont extrêmement rares. Les tumeurs primitives bénignes sont les plus fréquentes, dont plus de 80 % sont des myxomes. La deuxième tumeur primitive la plus fréquente est le fibro-élastome. Notons qu’actuellement, on en trouve de plus en plus souvent grâce à la technologie d’échocardiographie plus performante. Comme autres tumeurs primitives, mais plus rares, nous notons les fibromes, les lipomes et les rhabdomyomes. Les tumeurs cardiaques primitives malignes sont plus rares que les bénignes. Elles comportent essentiellement les sarcomes dans plus de 90 % et, plus rarement, des lymphomes.

Présentation clinique

Les patients sont le plus souvent asymptomatiques. Les symptômes (dyspnée, précordialgie, syncope …) dépendent surtout de la localisation plus que de l’histologie: en effet, une tumeur bénigne peut avoir plus de répercussions cliniques qu’une tumeur maligne. Il peut y avoir des signes de décompensation cardiaque droite, gauche ou globale, liés à une dysfonction valvulaire, une obstruction du flux cardiaque et une altération de la contractilité. On craint essentiellement des embolisations vers le système nerveux central ou systémique. Lorsqu’il y a une invasion du muscle cardiaque, des troubles du rythme peuvent apparaître avec syncope, palpitations ou même mort subite.

Examens complémentaires

L’examen technique de référence est l’échographie cardiaque transthoracique. Elle est simple, non invasive, facile d’accès et peu couteuse. Elle confirme la présence d’une masse, sa morphologie, sa localisation, sa mobilité, les conséquences hémodynamiques, l’aspect potentiellement embolique, son contenu et sa vascularisation. Le scanner et l’IRM seront (surtout) réalisés si un traitement chirurgical est envisagé. Au scanner, on analyse plus finement la résolution spatiale avec l’invasion du myocarde ou non, la vascularisation. Notons que l’IRM est moins irradiante et est plus performante quant à l’analyse du tissu de la masse. Nous la conseillons si celle-ci est disponible. Les différentes séquences en T1 et T2 permettent d’affiner le diagnostic. Les biopsies par cathétérisme droit ne sont plus réalisées, car il y a un risque non négligeable d’embolisation.

Tumeur primitive

Le myxome cardiaque est la tumeur primitive bénigne du cœur la plus fréquente (figures 6-8). C’est une masse souvent solitaire qui peut atteindre des dimensions importantes (1-15 cm). Elle se situe

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Figure 6. Petit myxome de l’oreillette gauche en ETO; une exérèse définitive a été nécessaire vu son caractère emboligène

le plus fréquemment dans l’oreillette gauche et émane du septum interauriculaire, proche du foramen ovale. Mise à part la symptomatologie cardiorespiratoire liée à sa localisation, sa taille et sa mobilité, le myxome peut s’accompagner de symptômes constitutionnels comme une perte de poids, de la fièvre … À l’échographie, la masse est pédonculée, lisse et lobulée. On décrit classiquement trois formes: une forme polypoïde, villeuse et papillaire. Notons que les deux dernières ont un risque embolique plus important. Les myxomes peuvent conFigure 7. Importante tumeur de l’oreillette gauche responsable de syncopes chez une très jeune fille. L’anatomopathologie a confirmé l’histologie d’un myxome

Figure 8. Echographie transthoracique montrant un myxome de l’oreillette gauche pédonculée, lisse et homogène prolabant dans le VG

tenir des kystes et de rares calcifications. Le myxome est hétérogène au scanner et il est hyperintense en T2 à l’IRM. Il y a également une prise de contraste hétérogène. Le traitement est chirurgical, car il y a un risque d’embolisation, de complications cardiovasculaires et de mort subite. La chirurgie donne de très bons résultats et les récidives sont rares mis à part les myxomes rentrant dans le cadre d’une maladie autosomique dominante: le complexe de Carney (myxomes multiples, atteinte cutanée, tumeur neuroendocrines) qui présentent jusque 13 % de risque de récidive. Une série de 11 myxomes et de six autres tumeurs (rhabdomyome, lipome, fibrosarcome, rhabdomyosarcome, sarcome péricardique) réséqués montre l’absence de récidive après 55 mois, sans mortalité tardive. La deuxième tumeur primitive bénigne la plus fréquente est le fibro-élastome papillaire. Cette masse est souvent plus petite, inférieure à un centimètre. Elle est également solitaire et est le plus souvent localisée au niveau des valves, surtout sur la valve aortique. Elle a une croissance lente mais un risque embolique élevé. En échographie la tumeur est petite, pédonculée et peut parfois avoir un aspect d’anémone. L’échographie cardiaque transœsophagienne est primor-

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diale. Notons que l’IRM ou le scanner ne sera que réalisé en pré-opératoire. Le traitement est chirurgical si la tumeur est large et mobile. Eventuellement s’il y a atteinte du cœur droit avec un shunt droit-gauche, une atteinte hémodynamique significative ou une évidence d’embolisation. Si un fibro-élastome est présent au niveau du cœur gauche, une abstention thérapeutique peut être préconisée si la tumeur est petite et non mobile. Un traitement antiplaquettaire est toutefois conseillé. Plus rare sont les lipomes. Ces masses émanent le plus souvent de la surface épicardique. Parfois elles sont sous-endocardiques petites et sessiles, parfois elles sont valvulaires ou péricardiques. La masse est homogène et encapsulée. La nature graisseuse est bien visualisée au scanner ou à l’IRM. Le traitement est potentiellement chirurgical, car ces masses sont souvent symptomatiques et peuvent grandir rapidement. Les tumeurs cardiaques primitives malignes sont plus rares ; la néoplasie la plus fréquente est le sarcome, de localisation variable mais le plus souvent du côté gauche (figure 9). Leur évolution est rapide. L’angiosarcome est le type histologique le Figure 9. Tumeur primitive de l’oreillette gauche (sarcome) découverte fortuite à l’ETO

plus fréquent. L’aspect échographique ne change pas selon le type histologique et le traitement reste semblable. La masse présente un rehaussement en phase artérielle lors de l’injection de produit de contraste au scanner et à l’IRM. Les métastases pulmonaires sont fréquentes et associées à un mauvais pronostic. Le traitement est chirurgical si une résection complète est possible, … et fonction de l’état et du pronostic du patient.

Tumeurs secondaires

Tout cancer peut métastaser au niveau cardiaque, mais il n’y a pas de cancer qui métastase préférentiellement au niveau cardiaque (figure 10). La métastase atteint, le plus fréquent, le péricarde. La clinique est variable selon le site envahi, mais la plupart des cas décrits concerne des métastases diagnostiquées après le décès du patient. La morphologie est variée, ainsi que son mécanisme d’invasion. L’atteinte du péricarde peut être focale, massive ou diffuse avec ou sans fibrine ou effusions hémorragiques. Il n’y a pas de localisation préférentielle dans l’atteinte du myocarde. Figure 10. Scanner thoracique montrant une métastase - secondaire d’un adénocarcinome du col utérin - infiltrant le ventricule droit. Le décès a été malheureusement très précoce après le diagnostic

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Notons l’aspect parfois typique des lymphomes, car le tissu néoplasique tend à remplacer le tissu myocardique avec l’apparition du tissu gris homogène, moins contractile. L’atteinte de l’endocarde est souvent au niveau du cœur droit; l’atteinte valvulaire est plutôt rare. Il faut y penser chez un patient cancéreux avec apparition de symptômes cardiovasculaires, d’une cardiomégalie, d’un souffle, ou en présence d’arythmies. La métastase cardiaque est rarement la première manifestation de la maladie. Une résection chirurgicale est conseillée si la métastase est unique. La résection améliore la survie. Il faut bien sélectionner les patients. La radiothérapie est parfois conseillée à visée symptomatique. Le pronostic reste sombre, même en cas de résection chirurgicale complète.

Conclusion

Ce cas clinique permet de faire un bref rappel des néoplasies cardiaques et de l’apport de l’imagerie. L’échographie cardiaque est primordiale dans le diagnostic et la caractérisation de la masse cardiaque. L’IRM et le scanner ne sont que conseillés que si un traitement chirurgical est envisagé. Rappelons qu’un diagnostic différentiel se pose avec un thrombus ou une végétation. Les tumeurs primitives sont rares et le plus souvent bénignes. Le traitement est le plus souvent chirurgical.

Les tumeurs primitives malignes sont plus rares et le plus souvent des sarcomes. Ceux-ci sont souvent déjà à un stade avancé et ont un pronostic effroyable. Les métastases cardiaques sont les néoplasies cardiaques les plus fréquentes: il faut y penser lors d’apparition de symptômes cardiovasculaires chez un patient avec une affection néoplasique connue. Il n’y a pas de consensus quant à leur traitement, contrairement aux tumeurs primitives qui sont plus rares que les métastases.  Références

1 Salcedo, E.E., Cohen, G.I., White, R.D., Davison, M.B. Cardiac tumors: diagnosis and management. Curr Probl Cardiol, 1992, 17, 73-137. 2 Al-Mamgani, A., Baartman, L., Baaijens, M., Pree, I., Incrocci, L., Levendag, P.C. Cardiac metastases, Int J Clin Oncol, 2008, 13, 369-372. 3 Neragi-Miandoab, S., Kim, J., Vlahakes, G.J. Malignant tumours of the heart: a review of tumour type, diagnosis and therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2007, 19, 748-756. 4 Hoffmeier, A., Sindermann, J.R., Scheld, H.H., Martens, S. Cardiac tumors - diagnosis and surgical treatment. Dtsch Arztebl Int, 2014, 111, 205-211. 5 Bussani, R., De-Giorgio, F., Abbate, A., Silvestri, F. Cardiac metastases. J Clin Pathol, 2007, 60, 27-34. 6 Pazos-Lopez, P., Pozo, E., Siqueira, M.E. et al. Value of CMR for the differential diagnosis of cardiac masses. JACC Cardiovasc Imaging, 2014, 7, 896-905. 7 Agostini, D., Babatasi, G., Galateau, F. et al. Detection of cardiac myxoma by F-18 FDG PET. Clin Nucl Med, 1999, 24, 159. 8 Gaasch, W.H., Vander Salm, T.J. Cardiac Tumors, 2016, Up-to-date, [www.uptodate.com/contents/cardiactumors, last update 16 May 2016].

COMMUNIQUÉ

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Le prix Galenus, le prestigieux prix belge de l’industrie pharmaceutique, qui est décerné depuis 40 ans déjà au médicament le plus innovant, est attribué cette année pour la première fois à un dispositif médical: le défibrillateur sous-cutané ou S-ICD de Boston Scientific; ce défibrillateur sous-cutané prévient les risques supplémentaires, car l’électrode est placée sous la peau sur le sternum, et n’entre ainsi à aucun moment en contact avec la circulation sanguine ou le cœur lui-même. La batterie est également implantée en sous-cutané, sous l’aisselle contre les côtes, ce qui a également pour effet que la cicatrice se situe à un endroit beaucoup moins visible.

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Optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque Heart Failure 2016, Florence, Italie, 21-24 mai 2016 Petra Nijst, Matthias Dupont

Introduction

Le dimanche 22 mai, à Florence, lors du congrès de la Société européenne de Cardiologie (ESC) consacré à l’insuffisance cardiaque, un symposium satellite a été organisé avec pour titre: ‘Optimizing Heart Failure Care: If not now, when?’. Lors de cette session, organisée par Servier, Piotr Ponikowski (Pologne), Martin -Bretagne) et Christoph Cowie (Grande Maack (Allemagne) ont analysé différentes manières de réduire la prévalence et la morbi-mortalité de l’insuffisance cardiaque à l’échelle mondiale. Les exposés ont mis en lumière de nouveaux points importants dans les recommandations européennes, fraîchement publiées, et ont chaque fois mis l’accent sur un autre niveau de soins, allant de la conscientisation (inter)nationale à l’optimisation des médicaments pour les patients individuels, en passant par l’amélioration des soins lors de la phase post-hospitalière.

Heart Failure Awareness: priorité au niveau (inter)national

L’insuffisance cardiaque est une affection qui touche plus de 26 millions de patients à travers le monde. Avec des chiffres de mortalité et de réhospitalisation qui avoisinent 30 % après 3 mois, le pronostic est même plus sombre que celui de la plupart des patients cancéreux. Lors des prochaines décennies, l’énorme charge pour les soins de santé augmentera encore drastiquement, suite au vieillissement de la population, à de mauvaises habitudes de vie et à l’amélioration de la survie en cas d’affections – comme un infarctus myocardique – qui peuvent donner lieu à de l’insuffisance cardiaque. Le Dr Ponikowski a souligné que, malgré l’impact colossal de cette affection, la conscientisation au sujet de l’insuffisance cardiaque est désespérément faible, tant dans la population générale qu’auprès des professionnels de

P. Nijst Ziekenhuis Oost Limburg, Genk Hartcentrum M. Dupont Ziekenhuis Oost Limburg, Genk Hartcentrum Correspondentie Dr. P. Nijst Ziekenhuis Oost Limburg Hartcentrum Schiepse Bos 6 3600 Genk Tel.: +32 (0)8 932 15 25 E-mail: petra.nijst@zol.be

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la santé et dans le monde politique, et ce, contrairement à l’intérêt que suscite l’oncologie, par exemple. En 2014, la World Heart Failure Alliance, une initiative de l’ESC, a publié un document de consensus (‘Heart Failure: Preventing Disease and Death Worldwide’1), avec des recommandations visant à améliorer la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à l’échelle mondiale. Ce programme, basé sur 5 piliers – prévention, conscientisation, recherche, prise en charge uniforme et adéquate, soutien des patients et des professionnels de la santé – essaie de sauver des vies, tout en réalisant des économies, via la prévention et un traitement précoce de l’insuffisance cardiaque. En Belgique également, depuis 2010, des campagnes de sensibilisation sont organisées par le Groupe de travail belge sur l’insuffisance cardiaque (BWGHF, www.hartfalen.be), lors desquelles les hôpitaux belges informent la population. En dépit du fait que les nouvelles recommandations européennes pour la prévention des maladies cardiovasculaires viennent d’être publiées, les nouvelles recommandations européennes relatives à l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique (mai 2016) soulignent que les stratégies evidence-based portant spécifiquement sur la prévention et le dépistage de l’insuffisance cardiaque sont insuffisantes, et que ceci doit faire l’objet d’initiatives futures.2

La phase post-hospitalière vulnérable: un hiatus dans la prise en charge actuelle

Ces dernières décennies, la prise en charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque aiguë et chronique a considérablement progressé, grâce à la découverte de plusieurs traitements evidence-based impliquant des médicaments et des dispositifs médicaux. Toutefois, plusieurs études ont démontré que la période qui suit immédiatement la sortie de l’hôpital – en particulier les 30 premiers jours – est une période très vulnérable, caractérisée par des chiffres de réhospitalisation et de mortalité élevés.3, 4 Les (ré)hospitalisations sont l’un des principaux facteurs prédictifs de la

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mortalité. Il est dès lors crucial de prévenir toute réhospitalisation au cours de cette délicate phase post-hospitalière, afin d’améliorer les résultats.5, 6 Les nouvelles recommandations européennes stimulent la création d’un plan stratégique post-sortie, ciblé sur la définition des critères de qualité présortie, la transition des soins hospitaliers vers le contexte ambulatoire et un suivi précoce et un monitoring des patients. Il s’agit plutôt de termes vagues que de recommandations concrètes, étant donné le manque de stratégies evidence-based au cours de cette période. Toutefois, sur la base de notions physiopathologiques et d’études observationnelles, on peut pointer quelques hiatus et formuler des recommandations pour la pratique actuelle. Une augmentation persistante de la pression de remplissage ventriculaire gauche au moment de la sortie de l’hôpital et la détérioration (sub)aiguë de l’hémodynamique après la sortie sont à la base de la plupart des réhospitalisations et des décès.3 Bien que bon nombre de patients voient leurs plaintes s’améliorer en grande partie lors de leur séjour à l’hôpital, la sortie n’est indiquée qu’après qu’on a atteint un état euvolémique. Les marqueurs de congestion infraclinique tels que des signes échographiques de pressions de remplissage élevées et une élévation persistante des taux de peptides natriurétiques de type B doivent inciter à maintenir le traitement décongestionnant.3 Une évaluation précoce et un suivi attentif des signes et des symptômes de congestion s’avèrent cruciaux lors de la phase post-hospitalière.8 Ensuite, les recommandations soulignent l’importance de l’instauration et de l’optimisation de bloqueurs neurohormonaux durant l’hospitalisation, mais aussi de l’élaboration d’un plan concret au moment de la sortie, afin d’augmenter progressivement ces médicaments jusqu’à la dose maximale tolérée. Par ailleurs, chez les patients souffrant d’HFREF symptomatique en dépit d’un traitement optimal, on recommande d’adapter le traitement d’entretien: remplacement de

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Optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

Figure 1. Risque de réhospitalisation chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque et points importants pour l’optimisation de la prise en charge actuelle Après la sortie: Suivi cardiologique < 40 jours Augmentation de la dose de bloqueurs neurohormonaux Optimisation du traitement Suivi de la congestion Comorbidités + aspects sociaux

Avant le diagnostic: Prévention Conscientisation

Phase vulnérable

Avant la sortie: Euvolémie Optimisation du traitement Éducation

Diagnostic

Risque de réhospitalisation

// // Première hospitalisation pour insuffisance cardiaque

l’inhibiteur de l’ECA par un inhibiteur des récepteurs de l’angiotensine et de la néprilysine (ARNI) (recommandation de classe I), instauration d’ivabradine si la fréquence cardiaque est ≥ 70/min (recommandation de classe IIa) ou, dans des cas spécifiques, implantation d’un dispositif pour un traitement de resynchronisation cardiaque (recommandation de classe I et IIa) (figure 1).2 La phase post-hospitalière ne devrait pas être une zone d’ombre, mais une période où on tend activement à optimiser le traitement d’entretien. Le groupe de patients courant le plus de risques d’évolution défavorable peut déjà être identifié durant l’hospitalisation, sur la base de caractéristiques simples telles que l’âge avancé, une fraction d’éjection ventriculaire gauche basse, une classe NYHA III-IV, des taux élevés de peptides natriurétiques de type B lors de la sortie, une créatinine sérique élevée, une TA basse et une fréquence cardiaque plus élevée. Il faut également prêter attention aux comorbidités, à l’éducation au sujet des facteurs déclenchants et aux circonstances sociales qui favorisent la progression de l’insuffisance cardiaque.

†

Temps

Une consultation de suivi à court terme (< 40 jours) chez un cardiologue, avec un suivi intermédiaire par télémonitoring, la collaboration avec les équipes de soins infirmiers à domicile, la médecine de première ligne et les services sociaux sont des stratégies réalisables qui peuvent contribuer à améliorer l’évolution au cours de cette phase critique.

Amélioration des résultats en ciblant directement la fonction systolique du cœur: le rôle du contrôle du rythme

Le Dr Christophe Maack a évoqué plus en détail le traitement médicamenteux de l’insuffisance cardiaque et les mécanismes sous-jacents, permettant de réduire encore davantage les hospitalisations, en traitant plus spécifiquement du rôle de l’ivabradine. On a récemment démontré que la fréquence cardiaque une semaine après l’hospitalisation est corrélée avec l’évolution chez les patients souffrant d’HFREF.9 Lorsque les fréquences cardiaques sont plus élevées, on note une augmentation de la dysfonction systolique et diastolique, au prix d’un débit cardiaque moindre et de pressions télédiastoliques plus élevées.10, 11 L’étude SHIFT a démontré que les patients ayant des fréquences cardiaques plus élevées

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Optimisation de la prise en charge de l’insuffisance cardiaque

courent deux fois plus de risques de décès cardiovasculaire ou d’hospitalisations pour insuffisance cardiaque.12 Bien que les bêtabloquants soient un traitement de première ligne (recommandation de classe I), ces produits sont souvent mal tolérés, de sorte qu’une titration des doses est souvent impossible, quand elle n’entraîne pas tout bonnement un arrêt du traitement. Initialement, les bêtabloquants vont provoquer une diminution du débit systolique et du débit cardiaque, suite à un effet inotrope négatif,13 et ce n’est qu’après quelques semaines à quelques mois qu’on observera un remodelage positif du cœur, associé à une augmentation de la fraction d’éjection. Les recommandations préconisent d’instaurer un traitement par ivabradine (recommandation de classe IIa) chez tous les patients symptomatiques, souffrant d’HFREF, qui ont toujours une fréquence cardiaque > 70/min sous bêtabloquants pris à la dose maximale (tolérée). Grâce à ses effets bradycardisants, sans effet inotrope négatif, l’ivabradine a un impact positif immédiat sur l’hémodynamique, avec une diminution de la fréquence cardiaque (-25 %) et une augmentation du débit systolique (jusqu’à + 50 %) sans influence sur la TA. En outre, à long terme, l’ivabradine est associée à un remodelage positif et à une augmentation de la fraction d’éjection.14 L’ivabradine administrée en plus de doses recommandées de bloqueurs neurohormonaux a démontré qu’elle réduit la mortalité et les réhospitalisations associées à l’insuffisance cardiaque de 39 % et 30 %, respectivement, ainsi que les hospitalisations répétées de 30 %.15 Par ailleurs, ces effets sont précoces (dès le 1er mois).  Références

1 Ponikowski, P.A.S., AlHabib, K.F. et al. The Global Heart Failure Awareness Programme: Preventing Disease and Death Worldwide. 2014. 2 Ponikowski, P., Voors, A.A., Anker, S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diag-

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nosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print]. 3 Greene, S.J., Fonarow, G.C., Vaduganathan, M., Khan, S.S., Butler, J., Gheorghiade, M. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol, 2015, 12, 220-229. 4 Vaduganathan, M., Bonow, R.O., Gheorghiade, M. Thirty-day readmissions: the clock is ticking. JAMA, 2013, 309, 345-346. 5 Gheorghiade, M., De Luca, L., Fonarow, G.C., Filippatos, G., Metra, M., Francis, G.S. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol, 2005, 96, 11G-17G. 6 Setoguchi, S., Stevenson, L.W., Schneeweiss, S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am Heart J, 2007, 154, 260-266. 7 Abrahamsson, P., Swedberg, K., Borer, J.S. et al. Risk following hospitalization in stable chronic systolic heart failure. Eur J Heart Fail, 2013, 15, 885-891. 8 Gheorghiade, M., Vaduganathan, M., Fonarow, G.C., Bonow, R.O. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives. J Am Coll Cardiol, 2013, 61, 391-403. 9 Greene, S.J., Vaduganathan, M., Wilcox, J.E. et al. The prognostic significance of heart rate in patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction in sinus rhythm: insights from the EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study With Tolvaptan) trial. JACC Heart Fail, 2013, 1, 488-496. 10 Mulieri, L.A., Hasenfuss, G., Leavitt, B., Allen, P.D., Alpert, N.R. Altered myocardial force-frequency relation in human heart failure. Circulation, 1992, 85, 17431750. 11 Hasenfuss, G., Schillinger, W., Lehnart, S.E. et al. Relationship between Na+-Ca2+-exchanger protein levels and diastolic function of failing human myocardium. Circulation, 1999, 99, 641-648. 12 Swedberg, K., Komajda, M., Bohm, M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet, 2010, 376, 875-885. 13 Hall, S.A., Cigarroa, C.G., Marcoux, L., Risser, R.C., Grayburn, P.A., Eichhorn, E.J. Time course of improvement in left ventricular function, mass and geometry in patients with congestive heart failure treated with beta-adrenergic blockade. JACC, 1995, 25, 11541161. 14 Tardif, J.C., O’Meara, E., Komajda, M. et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J, 2011, 32, 2507-2515. 15 Bohm, M., Borer, J., Ford, I. et al. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol, 2013, 102, 11-22. 16 Bagriy, A.E., Schukina, E.V., Samoilova, O.V. et al. Addition of ivabradine to beta-blocker improves exercise capacity in systolic heart failure patients in a prospective, open-label study. Adv Ther, 2015, 32, 108119.

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1. DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT : Eliquis 5 mg comprimés pelliculés, Eliquis 2,5 mg comprimés pelliculés 2. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque comprimé pelliculé contient 5 mg ou 2,5 mg d’apixaban. Excipients à effet notoire : chaque comprimé pelliculé à 5 mg contient 102,86 mg de lactose ; chaque comprimé pelliculé à 2,5 mg contient 51,43 mg de lactose. 3. FORME PHARMACEUTIQUE : Comprimé pelliculé (comprimé) ▪ 5 mg : comprimés ovales, roses, gravés avec 894 sur une face et 5 sur l’autre face ▪ 2,5 mg : comprimés ronds, jaunes, gravés avec 893 sur une face et 2½ sur l’autre face 4. DONNÉES CLINIQUES : 4.1 Indications thérapeutiques : Prévention de l’accident vasculaire cérébral (AVC) et de l’embolie systémique chez les patients adultes atteints de fibrillation atriale non valvulaire (FANV) et présentant un ou plusieurs facteur(s) de risque tels que : antécédent d’AVC ou d’accident ischémique transitoire (AIT) ; âge ≥ 75 ans ; hypertension artérielle ; diabète ; insuffisance cardiaque symptomatique (classe NYHA ≥ II). Traitement de la thrombose veineuse profonde (TVP) et de l’embolie pulmonaire (EP), et prévention de la récidive de TVP et d’EP chez l’adulte 4.2 Posologie et mode d’administration : Posologie : ▪ Prévention de l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients en fibrillation auriculaire non valvulaire (FANV) : La posologie recommandée d’apixaban est de deux prises orales quotidiennes de 5 mg Diminution de dose : La dose recommandée d’apixaban est de 2,5 mg par voie orale deux fois par jour chez les patients atteints de FANV et présentant au moins deux des caractéristiques suivantes : âge ≥ 80 ans, poids corporel ≤ 60 kg, ou créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L). Le traitement doit être poursuivi à long terme. ▪ Traitement de la TVP, traitement de l'EP et prévention de la récidive de TVP et d'EP (tETEV) : La dose recommandée d’apixaban pour le traitement de la TVP aiguë et le traitement de l’EP est de 10 mg par voie orale deux fois par jour durant les 7 premiers jours suivis de 5 mg par voie orale deux fois par jour. Selon les recommandations actuelles, une durée de traitement courte (au moins 3 mois) sera fondée sur des facteurs de risque transitoires (par exemple une chirurgie récente, un traumatisme, une immobilisation). La dose recommandée d’apixaban pour la prévention de la récidive de TVP et d’EP est de 2,5 mg par voie orale deux fois par jour. Lorsqu’une prévention de récidive de TVP et d’EP est indiquée, la dose de 2,5 mg deux fois par jour sera instaurée à l'issue de 6 mois de traitement par apixaban 5 mg deux fois par jour ou par un autre anticoagulant, tel qu’indiqué dans ci-‐après: ▪ Traitement de la TVP ou de l’EP : Schéma d'administration 10 mg deux fois par jour durant les 7 premiers jours (Dose maximale quotidienne : 20 mg) suivis de 5 mg deux fois par jour (Dose maximale quotidienne : 10 mg) ▪ Prévention de la récidive de TVP et/ou d’EP à l'issue de 6 mois de traitement pour une TVP ou une EP : Schéma d'administration 2,5 mg deux fois par jour (Dose maximale quotidienne : 5 mg). La durée du traitement global sera personnalisée après évaluation rigoureuse du bénéfice du traitement par rapport au risque d'hémorragie Oubli d’une dose : en cas d’oubli d’une dose, le patient doit prendre Eliquis immédiatement et poursuivre son traitement comme avant avec deux prises quotidiennes Relais de traitement : Le passage d’un traitement anticoagulant par voie parentérale à Eliquis (et vice versa) peut se faire à l'heure prévue de la dose suivante. Ces traitements ne doivent pas être administrés simultanément Relais d’un anti-‐vitamine K (AVK) par Eliquis : Le traitement par warfarine ou par un autre AVK doit être interrompu et le traitement par Eliquis doit débuter dès que l’INR (international normalised ratio) est < 2. Relais d’Eliquis par un AVK : Le traitement par Eliquis doit être poursuivi pendant au moins 2 jours après le début du traitement par AVK. Après 2 jours de co-‐administration d’Eliquis et de l’AVK, l’INR doit être mesuré avant la dose suivante d’Eliquis. La co-‐administration d’Eliquis et de l’AVK doit être poursuivie jusqu’à ce que l’INR soit ≥ 2. Insuffisance rénale : aucun ajustement posologique n'est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance rénale légère ou modérée. Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine de 15 à 29 mL/min), les recommandations suivantes s’appliquent : ▪ pour le traitement de la TVP, le traitement de l’EP et la prévention d’une récidive de TVP et d’EP (tETEV), apixaban devra être utilisé avec précaution ▪ pour la prévention de l’accident vasculaire cérébral et de l’embolie systémique chez les patients atteints de FANV -‐ les patients doivent recevoir la dose faible d’apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour -‐ Les patients présentant une créatinine sérique ≥ 1,5 mg/dL (133 micromoles/L) associée à un âge de ≥ 80 ans ou un poids corporel ≤ 60 kg doivent également recevoir la dose faible d’apixaban, soit 2,5 mg deux fois par jour. En l’absence de donnée clinique chez les patients présentant une clairance de la créatinine < 15 mL/min et chez les patients dialysés, apixaban n’est pas recommandé chez ces patients Insuffisance hépatique : Eliquis est contre-‐indiqué chez les patients présentant une atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif (voir rubrique 4.3). Il n’est pas recommandé chez les patients présentant une insuffisance hépatique sévère. Il doit être utilisé avec précaution chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée (Child Pugh A ou B). Aucun ajustement posologique n’est nécessaire chez les patients présentant une insuffisance hépatique légère ou modérée. Les patients ayant un taux d'enzymes hépatiques élevé (alanine aminotransférase (ALAT)/ aspartate aminotransférase (ASAT) > 2 x LNS) ou un taux de bilirubine totale ≥ 1,5 x LNS ont été exclus des études cliniques. Par conséquent, Eliquis doit être utilisé avec précaution dans cette population (voir rubriques 4.4 et 5.2). Avant initiation du traitement par Eliquis, la fonction hépatique doit être évaluée Poids corporel : ▪ tETEV aucun ajustement posologique n’est nécessaire ▪ FANV aucun ajustement posologique n’est nécessaire, sauf si les critères de diminution de dose sont présents (voir Diminution de dose au début de la rubrique 4.2) Sexe : aucun ajustement posologique n’est nécessaire Sujets âgés : ▪ tETEV aucun ajustement posologique n’est nécessaire ▪ FANV aucun ajustement posologique n’est nécessaire, sauf si les critères de diminution de dose sont présents (voir Diminution de dose au début de la rubrique 4.2) Cardioversion (FANV) : Les patients peuvent rester sous apixaban lorsqu’ils sont soumis à une cardioversion Population pédiatrique : La sécurité et l’efficacité d’Eliquis chez les enfants et les adolescents de moins de 18 ans n’ont pas encore été établies. Aucune donnée n’est disponible Mode d’administration : Voie orale. Eliquis doit être avalé avec de l’eau, pendant ou en dehors des repas. Pour les patients incapables d'avaler des comprimés entiers, les comprimés d’Eliquis peuvent être écrasés et mis en suspension dans de l'eau, ou du dextrose à 5 %, ou du jus de pomme ou encore mélangés dans de la compote de pomme et immédiatement administrés par voie orale. De manière alternative, les comprimés d’Eliquis peuvent être écrasés et mis en suspension dans 60 ml d'eau ou dans du dextrose à 5 %, et immédiatement administrés par une sonde nasogastrique. Les comprimés écrasés d'Eliquis sont stables dans l'eau, le dextrose à 5 %, le jus de pomme, et la compote de pomme pour une durée de 4 heures. 4.3 Contre-‐indications : ▪ Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients ▪ Saignement évolutif cliniquement significatif ▪ Atteinte hépatique associée à une coagulopathie et à un risque de saignement cliniquement significatif ▪ Lésion ou affection, si considérée comme un facteur de risque significatif d’hémorragie majeure. Ceci peut inclure : ulcère gastro-‐intestinal actif ou récent, présence d’une affection maligne à risque hémorragique élevé, lésion cérébrale ou rachidienne récente, chirurgie cérébrale, rachidienne ou ophtalmologique récente, hémorragie intracrânienne récente, varices œsophagiennes connues ou suspectées, malformations artérioveineuses, anévrisme vasculaire ou anomalies vasculaires intrarachidiennes ou intracérébrales majeures ▪ Traitement concomitant avec d’autres anticoagulants, par exemple héparine non fractionnée (HNF), héparine de bas poids moléculaire (énoxaparine, daltéparine, etc.), dérivé de l’héparine (fondaparinux, etc.), anticoagulants oraux (warfarine, rivaroxaban, dabigatran, etc.), sauf dans les cas spécifiques d’un relais de traitement anticoagulant (voir rubrique 4.2) ou lorsque l’HNF est administrée à des doses nécessaires pour maintenir la perméabilité d’un cathéter veineux ou artériel central 4.8 Effets indésirables : Résumé du profil de tolérance : La sécurité d'apixaban a été étudiée dans 4 études cliniques de Phase III incluant plus de 15 000 patients : plus de 11 000 patients dans des études portant sur la FANV et plus de 4 000 patients dans des études portant sur le traitement d’ETEV (tETEV), pour une exposition moyenne totale de 1,7 ans et 221 jours respectivement. Les effets indésirables fréquents ont été les suivants : hémorragie, contusion, épistaxis et hématome (voir ci-‐dessous pour le profil des effets indésirables et les fréquences par indication). Dans les études chez les patients atteints de FANV, l’incidence globale des effets indésirables hémorragiques sous apixaban était de 24,3 % dans l’étude apixaban vs warfarine, et de 9,6% dans l’étude apixaban vs acide acétylsalicylique. Dans l’étude apixaban vs warfarine, l’incidence de saignements gastro-‐intestinaux majeurs définis selon les critères de l’ISTH (y compris un saignement du tractus GI supérieur, GI inférieur et du rectum) sous apixaban était de 0,76 % par an. L’incidence des saignements intraoculaires majeurs définis selon les critères de l’ISTH sous apixaban était de 0,18 % par an. Dans les études tETEV, l’incidence globale des effets indésirables hémorragiques sous apixaban était de 15,6 % dans l’étude apixaban vs enoxaparine/warfarine, et de 13,3 % dans l’étude apixaban vs placebo Liste des effets indésirables par classe de systèmes d’organes et fréquence en utilisant la convention suivante : très fréquent (≥ 1/10) ; fréquent (≥ 1/100 à < 1/10) ; peu fréquent (≥ 1/1 000 à < 1/100) ; rare (≥ 1/10 000 à < 1/1 000) ) ; très rare (< 1/10 000) ; indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles) pour la FANV et les tETEV respectivement : Affections du système immunitaire : ▪ Hypersensibilité, œdème allergique et anaphylaxie – NVAF, Peu fréquent ▪ Prurit – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent* (*Il n'y a pas eu de cas de prurit généralisé dans CV185057 (prévention à long terme des ETEV)) Affections du système nerveux : ▪ Hémorragie cérébrale – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Rare Affections oculaires : ▪ Hémorragie de l’œil (y compris hémorragie conjonctivale) – NVAF, Fréquent – tETEV, Peu fréquent Affections vasculaires : ▪ Hémorragie, hématome – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie intra-‐abdominale – NVAF, Peu fréquent Affections respiratoires, thoraciques et médiastinales : ▪Épistaxis – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémoptysie – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent ▪ Hémorragie du tractus respiratoire – NVAF, Rare – tETEV, Rare Affections gastro-‐intestinales : ▪ Hémorragie gastro-‐intestinale – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie hémorroïdaire, hémorragie buccale – NVAF, Peu fréquent ▪ Hématochézie – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent ▪ Hémorragie rectale, hémorragie gingivale – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie rétropéritonéale – NVAF, Rare Affections de la peau et du tissu sous-‐cutané : ▪ Eruption cutanée – NVAF, Peu fréquent Affections du rein et des voies urinaires : ▪ Hématurie – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent Affections des organes de reproduction et du sein : ▪ Hémorragie vaginale anormale, hémorragie urogénitale – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent Troubles généraux et anomalies au site d’administration : ▪ Hémorragie au site d’administration – NVAF , Peu fréquent Investigations : ▪ Sang occulte positif – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent Lésions, intoxications et complications liées aux procédures : ▪ Contusion – NVAF, Fréquent – tETEV, Fréquent ▪ Hémorragie traumatique, hémorragie post-‐procédurale, hémorragie au site d’incision – NVAF, Peu fréquent – tETEV, Peu fréquent. L’utilisation d’Eliquis peut être associée à une augmentation du risque de saignement occulte ou extériorisé de tout tissu ou organe, ceci pouvant entraîner une anémie post-‐hémorragique. Les signes, les symptômes, et la sévérité varieront en fonction de la localisation et du degré ou de l’étendue du saignement. Déclaration des effets indésirables suspectés : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté via Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-‐1060 Bruxelles, Site internet: www.afmps.be, e-‐mail: adversedrugreactions@fagg-‐afmps.be. 7. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : Bristol-‐ Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-‐Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex ; UB8 1DH ; Royaume-‐Uni. REPRESENTANT LOCAL : Bristol-‐ Myers-‐Squibb Belgium S.A./N.V. 8. NUMÉRO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : EU/1/11/691/006-‐12, EU/1/11/691/014. 9. DATE DE PREMIÈRE AUTORISATION / DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION : Date de première autorisation : 18 Mai 2011. Date du dernier renouvellement: 14 Janvier 2016. 10. DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE : 14 Janvier 2016. DELIVRANCE : Sur prescription médicale. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu

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Les nouveaux guidelines 2016 concernant le diagnostic et le traitement de l’insuffisance cardiaque aigue et chronique sont arrivés! Olivier Gurné Attendus comme il se doit lors du congrès de Florence (Société Européenne de Cardiologie, meeting annuel consacré à l’insuffisance cardiaque) qui vient de se tenir du 21 au 24 mai, les nouveaux guidelines viennent remplacer les anciens qui commençaient à vieillir, datant de 2012. Présentés et discutés lors de plusieurs sessions, ces nouveaux guidelines ne sont pas une révolution mais une évolution finalement relativement logique des précédents du moins dans leur ensemble. Ils ont comme de coutume été publiés simultanément dans l’European Heart Journal (quasi 85 pages avec 659 références pour les gourmets qui veulent approfondir les nuances dans le texte!). Rassurez-vous, tout n’a pas changé et l’insuffisance cardiaque reste un syndrome clinique caractérisé par des symptômes et des signes cliniques, secondaire à une anomalie cardiaque structurelle et/ou fonctionnelle, qui se traduit par un débit cardiaque diminué et/ou des pressions de remplissage élevées au repos ou durant un stress. Petite surprise néan-

moins avec l’apparition d’une ‘nouvelle entité’, l’HFmrEF (mid-range), qui vient s’intercaler entre l’HFrEF (insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection du VG réduite, inférieure à 40 %) et l’HFpEF (insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection du VG réduite, définie maintenant comme supérieure ou égale à 50 %). L’HFmrEF (mid-range) se définit également tout comme l’HFpEF par des symptômes, des signes, des taux majorés de BNP ou de NTproBNP et/ ou une anomalie à l’échographie cardiaque de type hypertrophie ventriculaire gauche / dilatation de l’oreillette gauche ou la présence de signes de dysfonction diastolique, de type E/e’ ≥ 13 ou e’ < 9 cm/s. La différence est donc uniquement basée arbitrairement sur la fraction d’éjection (40-50 %). Le but de cette distinction basée sur la fraction d’éjection est surtout à ce niveau de stimuler la recherche (physiopathologie, traitement) dans ce sous-groupe de patients, car l’HFpEF reste toujours, même après ces guidelines, un défi diagnostic et thérapeutique. L’algorithme diagnostic de

O. Gurné Cliniques universitaires St.-Luc, Bruxelles Service de Cardiologie Correspondance Prof. O. Gurné Cliniques universitaires St.-Luc Service de Cardiologie Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles E-mail: olivier.gurne@uclouvain.be

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Figure 1. Algorithme diagnostic de l’insuffisance cardiaque Patient suspecté d’insuffisance cardiaque (HF) (apparition non aiguë)

Évaluation de la probabilité de HF 1. Antécédents cliniques 2. Examen physique Évaluation des peptides natriurétiques non effectuée de manière routinière dans la pratique clinique

3. ECG

> 1 critère(s) présent(s) Peptides natriurétiques * NT-proBNP > 125 pg/ml * BNP > 35 pg/ml

tous absents Peu de probabilité de HF : envisager un autre diagnostic

non

oui normale

Échocardiographie

Si HF confirmée (sur la base de toutes les données disponibles) : déterminer l’étiologie et entamer un traitement approprié

l’insuffisance cardiaque (figure 1) part donc toujours d’une suspicion clinique d’insuffisance cardiaque et privilégie un dosage des peptides natriurétiques (de par leur valeur prédictive négative s’ils sont bas) en seconde ligne. L’échographie cardiaque vient en troisième ligne et objectiver la suspicion clinique reste toujours indispensable. L’échographie cardiaque permet, entre autres, non seulement de confirmer l’insuffisance cardiaque mais aussi de la classer en fonction de la fraction d’éjection. Si le dosage de peptides natriurétiques n’est pas ‘disponible (ou remboursée comme en Belgique(?)’, il est toujours possible de passer directement de la suspicion à l’échographie mais ce n’est pas la solution favorisée dans les guidelines. Sur le plan du traitement pharmacologique de l’insuffisance cardiaque avec une fraction d’éjection réduite, la présentation générale de l’algorithme (figure 2)

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a un peu changé mais les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, les bêtabloquants et les inhibiteurs de l’aldostérone gardent logiquement leurs indications de classe IA. Si le patient reste symptomatique avec une fraction d’éjection ≤ 35 %, 3 options se présentent. La première voit assez logiquement proposer le LCZ 696 (Entresto®, non encore commercialisé en Belgique mais c’est une autre histoire …) qui font leur entrée attendue dans les guidelines en remplacement des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (ou des inhibiteurs de l’angiotensine) chez les patients ambulatoires symptomatiques qui les supportaient (indication de classe IB car fondé sur ‘une seule’ étude, PARADIGM, qui comptait quand même plus de 8 000 patients et qui montrait une réduction très significative de la mortalité et des hospitalisations, de l’ordre de 20 %, ce qui est certainement une valeur ajoutée!). La seconde option concerne les patients avec un bloc de branche

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Figure 2. Algorithme thérapeutique HFrEF Classe I

Patient avec HFrEF symptomatique

Classe IIa

Toujours symptomatique et LVEF < 35 %

Non

Oui Si LVEF < 35% malgré OMT ou antécédent de VT/VF symptomatique, implant ICD

Diurétiques pour soulager les symptômes et signes de congestion

Traitement par ACE-I et bêtabloquant (titrer jusqu’aux doses maximales tolérées sur la base de preuves factuelles)

Ajouter antagoniste MR (titrer jusqu’aux doses maximales tolérées sur la base de preuves factuelles) Oui Toujours symptomatique et LVEF < 35 % Oui

Non

Capable de tolérer ACEI (ou ARB)

Rythme sinusal, intervalle QRS > 130 msec

Rythme sinusal, HR > 70 bpm

ARNI pour remplacer ACE-I

Évaluer le besoin de CRT

Ivabradine

Les traitements ci-dessus peuvent être combinés si nécessaire

Symptômes résistants Oui

Non

Considérer digoxine ou H-ISDN ou LVAD, ou transplantation cardiaque

gauche et une durée du QRS ≥ 130 msec (les guidelines ont logiquement un peu ‘durci’ le seuil à ce niveau) chez qui on propose une resynchronisation. La troisième option confirme la place de l’ivabradine si la fréquence cardiaque reste ≥ 70/min (rythme sinusal). Sur le plan des défibrillateurs implantables, on voit qu’ils sont suggérés à tous les patients avec une espérance de

Pas d’autre action requise Considérer réduction de la dose de diurétiques

survie > 1 an avec une bonne qualité fonctionnelle en prévention secondaire (indication IA) et en prévention primaire avec une fraction d’éjection ≤ 35 % qui restent symptomatiques malgré au moins 3 mois de traitement médical optimalisé (indication IA pour les cardiomyopathies ischémiques et minimum de 40 jours après un infarctus, indication IB pour les cardiomyopathies dilatées).

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Dans ces nouveaux guidelines version 2016, l’accent a été mis également sur le problème des comorbidités. La prise en charge adéquate de l’angor (médicamenteuse ou revascularisation), de l’hypertension artérielle (l’amlodipine ou l’hydralazine reçoivent une indication de classe IA en cas d’hypertension persistante en association avec le traitement conventionnel de l’insuffisance cardiaque alors que la moxonidine et les antagonistes des récepteurs alpha sont déconseillés ((classe III) tout comme le diltiazem et et le verapamil), de la dépression souvent associée, de la pathologie pulmonaire chronique entre autres ont été soulignés. Pour la prise en charge du diabète, la metformine devrait être considérée en première ligne (indication IIa, degré C) à moins d’être contre-indiquée pour une insuffisance rénale ou hépatique sévère). Les glitazones surtout et les dérivés sulfonyl-urée sont associés à un risque accrus d’aggravation de l’insuffisance cardiaque. Les gliptines (inhibiteurs de la DPP-4) et les incrétinomimétiques (analogues du GLP-1) améliorent le contrôle glycémique mais ne réduisent pas ou pourraient augmenter le risque d’évènements cardiovasculaires et aggraver l’insuffisance cardiaque. Parfois difficile de bien faire quand on sait que l’insuline aussi peut favoriser la rétention hydrique! L’empagliflozine, un inhibiteur du cotransporteur sodium-glucose au niveau urinaire (inhibiteur du SGLT2), semble une piste intéressante mais les données sont encore limitées (étude EMPAG-REG: diminution de la mortalité et des hospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients diabétiques et à haut risque cardiovasculaire, dont certains présentaient au départ de l’insuffisance cardiaque). Le syndrome des apnées du sommeil a été clairement identifié en faisant la distinction entre les apnées obstructives et centrales. Le traitement par une ventilation assistée type CPAP est déconseillé en cas d’apnée d’origine centrale prédominante, suite

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à un risque accru de mortalité (classe III B). La déficience en Fer (ferritine < 100 µg/L ou saturation transferrine < 20 % si ferritine comprise entre 100 et 300) devrait être corrigée par du fer injectable en intraveineux (carboxymaltose ferrique) et non per os (indication IIa, degré A). Concernant la prise en charge de l’insuffisance cardiaque à fonction ventriculaire gauche préservée (HFpEF et HFmrEF), outre son problème diagnostique qui fait appel au dosage des peptides natriurétique et/ou à l’échographie cardiaque, il n’y a pas grand-chose de neuf dans son traitement médicamenteux. On insiste tout particulièrement d’une part sur le dépistage et le traitement des comorbidités cardiovasculaires (indication de classe I C) et autres et d’autre part, on souligne que dans cette population, les hospitalisations et la mortalité sont plus souvent liées à des problèmes non cardiovasculaires que dans l’HFrEF. Les diurétiques restent recommandés en cas de congestion pour soulager les patients (indication de classe I B). En ce qui concerne un traitement plus spécifique, le constat reste le même qu’en 2012: aucun traitement n’a montré de façon convaincante avoir réduit la morbidité et la mortalité chez les patients avec une HFpEF (ou une HFmrEF …). L’approche pluridisciplinaire a une fois de plus été bien mise en valeur dans ces guidelines avec une indication de classe IA pour diminuer le risque d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque et la mortalité. Différents éléments concrets sont cités comme par exemple l’importance d’avoir un staff compétent et formé de façon professionnelle, l’intérêt de l’éducation des patients, un accès facilité à ce système (visites, téléphone voir monitoring), le concept d’un follow-up organisé à la sortie d’hospitalisation … L’exercice physique régulier chez le patient stable

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Figure 3. Prise en charge initiale du patient en insuffisance cardiaque aigue

Patient suspecté d’insuffisance cardiaque aiguë

Phase urgente après premier contact médical

1. Choc cardiogénique ?

Support circulatoire * pharmacologique * mécanique

Oui

Non 2. Insuffisance respiratoire

Support ventilatoire * oxygène * ventilation par pression positive non invasive (CPAP, BiPAP) * ventilation mécanique

Oui

Non

Stabilisation immédiate et transfert en ICU/CCU

Phase immédiate (initialement 60-120 minutes) Identification de l’étiologie aiguë : C syndrome coronarien aigu H urgence pour hypertension A arythmie M cause mécanique aiguë P embolie pulmonaire Non

Oui Instauration immédiate d’un traitement spécifique Suivre les recommandations détaillées des ESC Guidelines spécifiques

Poursuite du diagnostic pour confirmer l’insuffisance cardiaque aiguë Évaluation clinique pour sélectionner la prise en charge optimale

(et par là le concept de la revalidation cardiaque pas seulement après un épisode aigu mais aussi en phase chronique) est aussi fortement recommandé (I A) pour améliorer la capacité fonctionnelle, les symptômes et réduire le risque d’hospi-

talisation pour insuffisance cardiaque. Cette approche pluridisciplinaire représente toutefois une difficulté pour notre système de soins de santé vu son absence de reconnaissance par nos autorités à l’heure actuelle …

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Figure 4. Evaluation du profil clinique du patient en insuffisance cardiaque aigue CONGESTION (-)

CONGESTION (+) Congestion pulmonaire Orthopnée / dyspnée nocturne paroxysmique Œdème (bilatéral) périphérique Dilatation veineuse jugulaire Hépatomégalie congestive Congestion intestinale, ascites Reflux hépatojugulaire

HYPOPERFUSION (-)

HYPOPERFUSION (+) Sueurs froides au niveau des extrémités Oligurie Confusion mentale Vertiges Faible tension artérielle

CHAUD-SEC

FROID-SEC

FROID-HUMIDE

La section consacrée à la prise en charge de l’insuffisance cardiaque aigue a été revue de façon significative avec de nouveaux algorithmes qui codifient bien la prise en charge initiale, intrahospitalière et post-hospitalière. C’est un véritable trajet de soins qui est ainsi proposé. L’évaluation urgente, lors du premier contact médical (figure 3), permet d’une part d’exclure d’autres causes que l’insuffisance cardiaque (infection pulmonaire et autres) et d’autre part un triage des patients à risque majeur comme les patients en choc cardiogénique ou en détresse respiratoire nécessitant un support ventilatoire. Ces patients nécessitent

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une prise en charge immédiate aux soins intensifs. Durant la phase d’évaluation immédiate (les 2 premières heures), en parallèle, il est essentiel d’identifier les facteurs étiologiques de façon à initier si nécessaire un traitement spécifique pour un syndrome coronarien aigu, une crise hypertensive, une arythmie, un problème mécanique aigu ou encore une embolie pulmonaire. À l’arrivée d’un patient suspect d’insuffisance cardiaque aigue, le dosage des facteurs natriurétiques est de rigueur (indication de classe I A, avec le problème du toujours non remboursement

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Figure 5. Prise en charge du patient en insuffisance cardiaque selon son profil clinique

Patient avec insuffisance cardiaque aiguë

Évaluation clinique pour identifier les profils hémodynamiques

Présence de congestion ? Non (5% de tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë)

Oui (95% de tous les patients atteints d’insuffisance cardiaque aiguë) Patient ‘humide’

Patient ‘sec’

Perfusion périphérique adéquate ? Oui

Non

Oui

Non

‘Sec et chaud’ Perfusion adéquate = compensation Patient ‘humide et chaud’ (pression systolique typiquement élevée ou normale)

‘Sec et froid’ Hypoperfusion, hypovolémie

Considérer un apport hydrique (‘fluid challenge’) Considérer un agent inotrope si toujours en hypoperfusion

Ajuster le traitement oral

Patient ‘humide et froid’ Type vasculaire redistribution hydrique L’hypertension prédomine

Vasodilatateur Diurétique

Type cardiaque accumulation hydrique La congestion prédomine

Diurétique Vasodilatateur Ultrafiltration (considérer si résistance aux diurétiques)

de ce dosage en Belgique) chez tous les patients se présentant avec une dyspnée aigüe pour aider à exclure les causes non cardiaques de dyspnée). ECG, radio-

Pression systolique < 90 mmHg Oui Non Agent inotrope Considérer vasopresseur dans les cas réfractaires Diurétique (si perfusion corrigée) mécanique si pas de réponse aux médicaments

Vasodilatateurs Diurétiques Considérer agent inotrope dans les cas réfractaires

graphie de thorax, biologie de base et échographie cardiaque immédiate pour un patient instable (dans les 48 heures sinon) reçoivent une indication de

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classe I également (mais de niveau C car pas d’études randomisées réalisées sur ces sujets comme avec le BNP ou le NT-proBNP!). Le jugement clinique reste toutefois primordial pour orienter la prise en charge du patient lors de cette phase initiale. Deux éléments sont à la base de 4 profils types (figure 4): l’évaluation de la congestion (patient sec ou humide) et de la perfusion (patient chaud ou froid) vont ainsi permettre d’orienter la thérapeutique, favorisant suivant les cas les diurétiques, les vasodilatateurs ou les inotropes (figure 5). Les diurétiques intraveineux sont recommandés, soit en bolus, soit en perfusion continue avec un monitoring clinique et biologique (fonction rénale, électrolytes) en cas de congestion. La combinaison avec la spironolactone ou un dérivé thiazidique peut être recommandée en cas de réponse insuffisante (degré IIb, niveau C ). La distinction est faite dans l’algorithme également entre la congestion chez le patient bien perfusé, qui peut être liée soit à un mécanisme de redistribution vasculaire, souvent dans un contexte d’hypertension, soit à une accumulation de liquide bien réelle. Le traitement vasodilatateur avec un peu de diurétique est favorisé dans le premier cas. De plus grosses doses de diurétiques sont nécessaires dans le second cas, voir l’ultrafiltration si résistance aux diurétiques. Si le patient est hypoperfusé et en congestion, les inotropes voir les vasopresseurs sont indiqués avec les diurétiques (une fois perfusion corrigée). Si le patient n’est que hypoperfusé sans congestion, la question d’un challenge de remplissage peut être posée avant les inotropes. Dans le cas le plus favorable d’un patient bien perfusé et sans congestion, on peut se permettre le traitement oral en l’ajustant. Une fois le cap initial passé, le patient stabilisé, la prise en charge hospitalière n’en est pas terminée pour autant. Identifier les facteurs étiologiques et de comorbidité ainsi qu’optimaliser le traitement médicamenteux sont nécessaires mais ne suffisent pas. Il faut préparer le départ du patient en développant un plan de

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suivi. Inclure le patient hospitalisé dans une approche pluridisciplinaire est certainement un élément clé pour faciliter le retour à domicile. La place de l’éducation du patient est ici clairement positionnée dans les guidelines. Savoir qui va revoir le patient et fixer les objectifs thérapeutiques sont aussi deux éléments importants. La coordination entre l’hôpital et le domicile est à ce niveau crucial. Les guidelines conseillent par exemple sur ce point que le médecin traitant, le médecin de famille revoie le patient dans la première semaine et qu’un membre de l’équipe hospitalière revoie le patient dans les deux semaines. Le vin est tiré et on aurait envie de le boire. Ces nouveaux guidelines forment une synthèse de nos connaissances actuelles et ils sont publiés. Il ne nous reste donc qu’à les appliquer au mieux dans notre pratique quotidienne. Il y va de notre responsabilité en tant que médecin. Une discussion devrait donc se faire également avec nos autorités de santé dans notre pays, dans notre région afin d’en avoir les possibilités. Il est illusoire de penser que dans les conditions économiques actuelles tout sera intégralement applicable et donc, une analyse coût / efficacité doit être réalisée, même si elle est complexe. Il faut parfois savoir investir dans un secteur pour gagner dans un autre. Un dosage biologique comme les peptides natriurétiques, un médicament comme le LCZ 696 (Entresto®), l’éducation des patients, la revalidation, l’approche pluridisciplinaire, les pacemakers de resynchronisation et défibrillateurs, les assistances cardiaques ne sont que quelques exemples parmi d’autres à méditer. L’enjeu est de taille: l’insuffisance cardiaque touche plus de 200.000 belges et représente 2 % du budget de la santé et la situation risque très probablement de s’aggraver durant les années à venir. Le patient et son entourage ainsi que la population dans son ensemble doivent être sensibilisés à cette problématique et aux choix qui seront réalisés. 

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Une étude rouvre le débat sur les mérites d’un faible apport en sodium pour les politiques de santé grand public Patrice Wendling Le 27 mai 2016 HAMILTON, Ontario, Canada - Une analyse combinée incluant plus de 130 000 personnes provenant de 49 pays apporte une preuve supplémentaire à l’assertion selon laquelle une faible quantité de sodium pourrait être nocive, même si cette affirmation est loin de faire l’unanimité.1 Comparé à un apport moyen en sodium (3 à 6 g/jour), un faible apport (< 3 g/jour) était associé à un risque accru d’événements cardiovasculaires et de décès, que le patient souffre ou non d’hypertension. Au contraire, un apport élevé en sodium (> 6 g/jour) était associé à un risque accru uniquement chez les patients hypertendus, selon l’équipe de chercheurs menée par le Dr Andrew Mente (McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada). ‘Le message est qu’une réduction de sodium dans la population tout entière est probablement peu judicieuse, et qu’il suffit d’identifier les personnes à la fois hypertendues et grosses consommatrices de sodium et de réduire leur apport à un taux modéré. Ce serait là l’approche idéale’ explique le Dr Mente à heartwire de Medscape, tout en soulignant que seuls 10 % environ de la population souffrent d’hypertension et consomme beaucoup de sodium.

Inverser le progrès

L’étude a suscité une réaction rapide lorsqu’elle a été publiée en ligne le 20 mai 2016 dans le Lancet. Dans une déclaration, le président de l’American Heart Association (AHA), le Dr Mark Creager (Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, New Hamphire, États-Unis) a exprimé son inquiétude si l’on adoptait la recommandation des auteurs, car cela ‘pourrait inverser le progrès réalisé dans la modification de l’apport en sodium dans l’alimentation et dans la réduction du risque d’hypertension et son effet sur les maladies du cœur et l’AVC.’ L’ancien président de l’AHA, le Dr Elliott Antman (Brigham & Women’s Hospital, Boston, Massachussetts, États-Unis) affirme que cette étude doit être ‘ignorée’ tout en critiquant l’utilisation d’un test urinaire unique pour évaluer l’apport de sodium. ‘Cette étude est sans fondement et il ne faut pas s’en servir pour décider comment

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manger. L’AHA a réexaminé l’ensemble des preuves et nous continuons à maintenir qu’il est préférable de ne pas consommer plus de 1500 mg de sodium par jour pour une santé cardiaque optimale.’ Anticipant cette critique, les auteurs ont fait remarquer que l’utilisation d’un échantillon d’urine collectée après une nuit a été validée contre la norme de référence des collectes d’urine sur 24 heures dans les études précédentes menées chez des personnes saines et hypertendues, ainsi que dans leur propre étude de validation internationale. Les analyses ont également été ajustées pour tenir compte de la variabilité au jour le jour. Bien que les investigateurs aient utilisé des mesures au niveau d’un groupe lors de l’estimation de l’apport en sodium, cette façon de procéder ne peut résoudre tous les problèmes liés à l’utilisation d’une méthode moins précise le Dr Guy De Backer (Université de Gand, Belgique) au heartwire. Il a également exprimé sa surprise quant au fait que la plus faible catégorie d’apport en sodium possédait une limite supérieure de < 3 g qui rend ‘impossible’ l’examen de l’association entre les apports très faibles (< 3 g/ jour), faibles (3-5 g/jour) et plus élevés avec les MCV et la mortalité totale. ‘Je pense, globalement, que cette étude est intéressante pour les chercheurs, mais qu’elle a peu d’impact sur la santé publique en Europe’, affirme-t-il. ‘La conclusion selon laquelle une réduction de l’apport en sel ne doit être recommandée qu’aux personnes souffrant d’hypertension et dont le régime alimentaire possède une teneur élevée en sodium est, à mon avis, inacceptable pour l’Union européenne où la consommation actuelle de sel se situe en moyenne entre 8 et 10 g/jour.’ L’analyse a inclus 133 118 patients (âge médian: 55 ans) issus de quatre études prospectives: les études ONTARGET, TRANSCEND, EPIDREAM et l’étude PURE toujours en cours. Cette dernière a fourni la majeure partie des sujets et a rapporté que des taux plus élevés et plus faibles d’excrétion de sodium sont associés à un risque accru de décès et d’événements cardiovasculaires. Les résultats actuels corroborent également les résultats de la récente étude PREVEND2 et d’une méta-analyse3 qui montrent aussi une association en forme de U entre l’apport en sodium et les événements cardiovasculaires.

Esprit tenace

‘Lorsqu’il y a un changement de paradigme, il est normal qu’on observe une résistance et que tout le monde n’adhère pas de suite’, explique le Dr Mente. ‘Si vous regardez les acides gras trans dans les années 1980, beaucoup de données publiées par plusieurs investigateurs affirmaient que les acides gras trans étaient en réalité nocifs, mais les gens ont rejeté ces conclusions.’ Il affirme que les différents organismes qui militent pour un faible apport en sodium pensent que les études qui montrent qu’une baisse de l’apport en sodium réduit la pression artérielle et que, dès lors, réduire la pression artérielle réduit les MCV. Mais ce n’est pas si simple. ‘Le corps est plus compliqué que cela.’ De plus en plus de données montrent que réduire l’apport en sodium à de faibles taux active le système rénine angiotensine, les catécholamines et l’aldostérone associés à une augmentation des événements CV et de la mortalité. ‘Si l’on regarde la plupart des autres nutriments essentiels dont le corps a besoin, pas uniquement le sodium, ils ont tous une relation en forme de U avec les mesures de santé, le sodium ne peut donc pas être différent.’

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De même, les associations entre l’apport en sodium et le critère d’évaluation composite sont restées inchangées après d’autres ajustements par rapport aux taux de pression artérielle initiaux, ce qui indique que les mécanismes ne sont pas liés à la pression artérielle. Dans un éditorial associé à l’étude,4 le Dr Eoin O’Brien (University College Dublin, Irlande) écrit ‘Au vu de la dépendance de tant de systèmes physiologiques vis-à-vis du cation sodium, il ne devrait surprendre personne qu’une politique de faible consommation de sel pour tous bénéficierait à certains et désavantagerait d’autres. Donc, plutôt que de vouloir prouver le contraire et anéantir tous les efforts positifs réalisés pour réduire la teneur en sel des aliments, nous devons rediriger nos efforts pour définir une politique qui bénéficierait à la majorité de la société sans compromettre la minorité.’

Données randomisées

L’ancienne présidente de l’AHA et de l’American Society of Hypertension, le Dr Suzanne Oparil (University of Alabama à Birmingham) explique à heartwire que l’analyse combinée apporte ‘davantage de preuves selon lesquelles un faible apport en sodium est nocif.’ Les critiques affirmant que l’apport en sel ne peut pas être réellement mesuré avec précision dans les études de population marquent un point, dit-elle. Elle ajoute toutefois que même lorsque les investigateurs de l’étude PURE ont validé leurs méthodes, la validation a été critiquée. La réaction actuelle est semblable. ‘C’est une réponse défensive. Ils ne veulent pas le croire, car cela est totalement contraire à ce qu’ils ont toujours dit à tout le monde.’ L’auteur de l’étude PREVEND, le Dr Michel Joosten (University Medical Center, Groningen, Pays-Bas) explique à heartwire que l’analyse combinée est cohérente avec l’étude PURE et les analyses observationnelles rapportées par son coauteur, le Dr Martin O’Donnell (National University of Ireland Galway),5 ‘ce qui plaide fortement en sa faveur’, mais que les trois études avaient une période de suivi relativement courte de 4 ans environ, ‘une période peut-être trop courte pour voir apparaître une hypertension et les maladies cardiovasculaires ou le décès qui s’en suit.’ Pourtant, réduire l’apport en sodium à des taux trop bas aurait très probablement des effets néfastes sur la santé. La question reste ouverte toutefois: qu’entend-on par ‘trop bas’ ? ‘Personnellement, je reste persuadé qu’il s’agit de taux inférieurs aux 3 g de sodium (7,5 g de sel) par jour suggérés par l’étude des Drs Mente et O’Donnell. Cela dit, je pense également que nous devons rester ouverts à toutes les preuves disponibles et garder un esprit ouvert sur le sujet. Peut-être est-ce possible d’aller trop bas en ce qui concerne la réduction de sodium dans la population générale.’ Les Dr Joosten, Oparil et O’Brien avancent que le problème de la réduction de sodium ne pourrait être résolu que par l’organisation d’une étude contrôlée et randomisée. En prélude à une étude d’une telle envergure, les investigateurs ont démarré une étude randomisée pilote, l’étude STICK (Sodium Intake in Chronic Kidney Disease), qui compare les soins habituels à des conseils ciblant un apport en sodium < 2,3 g/jour. Cette étude pilote devrait être terminée en mars 2018. Les auteurs et le Dr O’Brien ne rapportent aucun lien financier pertinent; le Dr Mente a reçu un prix de début de carrière en recherche de la Hamilton Health Sciences Foundation. D’autres informations à propos des coauteurs sont reprises dans l’article. 

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Références 1 2 3 4 5

Mente, A., O’Donnell, M., Rangarajan, S. et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet, 2016, DOI:10.1016/ S0140-6736(16)30467-6. Joosten, M.M., Gansevoort, R.T., Mukamal, K.J. et al. Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease. Circulation, 2014, 129, 1121-1138. Graudal, N., Jürgens, G., Baslund, B., Alderman, M.H. Compared with usual sodium intake, low- and excessive sodium diets are associated with increased mortality: A meta-analysis. Am J Hypertens, 2014, 27, 1129-1137. O’Brien, E. Salt—too much or too little? Lancet, 2016, DOI:10.1016/S0140-6736(16)30510-4. O’Donnell, M.J., Yusuf, S., Mente, A., Gao, P. et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA, 2011, 306, 2229-2238.

Source

Jan A. Staessen MD, PhD Emeritus Professor of Medicine, Head Studies Coordinating Centre Research Unit Hypertension and Cardiovascular Epidemiology KU Leuven Department of Cardiovascular Sciences Campus Sint Rafaël Kapucijnenvoer 35, Box 7001 B-3000 Leuven, België

Réaction du professeur Jan A. Staessen Réduction de l’ingestion de sel: d’une approche globale au niveau de la population à une approche personnalisée

Jusqu’ici, quelques experts vocaux ayant une opinion tranchée dominaient le débat relatif à la prévention potentielle de la mortalité et des complications cardiovasculaires via une réduction de l’ingestion de sel imposée à l’ensemble de la population. Leurs arguments, fondés sur une interprétation déséquilibrée et spéculative de la littérature sont de plus en plus battus en brèche par des études récemment publiées. Notre groupe, en collaboration avec un réseau européen, a publié en 2011 (JAMA 2011; 305: 1777-85) une étude dans laquelle près de 3 700 Européens étaient suivis pendant 8 ans en moyenne. L’ingestion de sel était évaluée à l’aide de recueils d’urines de 24 heures, la méthode de référence. La mortalité cardiovasculaire a progressivement diminué en passant d’une ingestion journalière de sel basse (6 grammes) à une ingestion journalière Figure 1. Présentation 20160614 moyenne (10 grammes) puis à une ingestion journalière élevée (15 grammes): la mortalité cardiovasculaire dans ces groupes s’est respectivement portée à 4 %, 2 % et 1 %. La figure illustre ces données par rapport aux lignes directrices actuelles. Dans plusieurs pays, les experts en matière de santé proposent de réduire l’ingestion moyenne de sel à 6 grammes ou moins par jour (Belgique, Japon, Royaume-Uni, Chine, etc.). Aux États-Unis, on propose de ramener l’ingestion moyenne de sel à 4 grammes/jour pour la majorité de la population. Un des arguments utilisés est que dans les populations primitives ou chez les primates (Nat Med 1995; 1:1009–16), l’ingestion journalière de sel n’atteint que 0,5 gramme en moyenne (figure 1). L’étude européenne mentionnée ci-dessus (JAMA 2011; 305: 1777-85) a été confirmée par plusieurs autres chercheurs, toujours sur la base de recueils des urines de 24 heures, par exemple chez des diabétiques de type 1 (Diabet Care 2011; 34: 861-66) ou de type 2 (Diabet Care 2011; 34: 703-709). Une autre étude réalisée chez des patients à haut risque a mis en évidence une relation en U entre les complications cardiovasculaires et l’excrétion de sel, évaluée à l’aide d’un échantillon d’urine du matin. L’augmentation du risque pour la santé en cas de basse ingestion de sel vient d’être confirmée également dans des méta-analyses de patients et des cohortes de population (Lancet 2016; DOI: 10.1016/S0140-6736(16)30467-6 -- Circulation 2014; 129: 1121-1138). Les auteurs d’un récent rapport de l’Institute of Medicine (IOM) des États-Unis, qui fait autorité, n’ont pas trouvé de preuve concluante à l’appui des lignes directrices actuelles visant à réduire drastiquement l’ingestion de sel au niveau de la population (Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Essential Guide to Nutrient Requirements. National Academic Press: Washington, DC, 2006). En outre, l’IOM a mis en garde contre de possibles effets indésirables en cas d’ingestion de sel inférieure de 1,5 gramme/jour. Un important principe dans la prévention et le traitement des maladies est ‘primum non nocere’ (d’abord, ne pas nuire). La limitation de l’ingestion de sel peut être utile pour des personnes sensibles au sel, sélectionnées, qui ne représentent vraisemblablement qu’une petite fraction de la population générale et environ 8 % des patients hypertendus.

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Des études confirment qu’une fenêtre d’une heure permet d’exclure un IM grâce au dosage de la troponine ultrasensible Patrice Wendling Le 06 juin 2016 HAMBOURG, ALLEMAGNE et BRISTOL, ROYAUME-UNI - Dans deux études européennes, la troponine I cardiaque hypersensible (TnIc-hs) utilisée aux valeurs seuils, dosée dans la première heure suivant l’admission, a permis d’écarter de manière sûre et efficace tout risque d’IM chez des patients se présentant aux urgences avec des douleurs thoraciques. Dans une étude allemande monocentrique,1 la valeur prédictive négative (VPN) pour un IM de type 1 sans élévation du segment ST était de 99,8 % lorsque l’on utilisait un logarithme d’exclusion de 1 heure avec une valeur minimale de 6 ng/l, de loin inférieure à la limite de référence supérieure du 99ème percentile recommandée, actuellement de 27 ng/l pour le dosage, affirment le Dr Johannes Tobias Neumann (Hôpital universitaire Hambourg-Eppendorf, Hambourg, Allemagne) et ses collègues. Dans une analyse combinée,2 la VPN était de 99,5 % lorsque l’on avait recours au dosage de la TnIc-hs à une valeur minimale de 1,2 ng/l, la limite inférieure de détection, en association avec un ECG non ischémique à la présentation en structure d’urgence. Selon le Dr Edward Carlton (North Bristol National Health Service Trust, Bristol, Royaume-Uni) et ses collègues, cela a permis de laisser sortir plus tôt de l’hôpital 18,8 % des patients. Le dosage de la troponine ultrasensible est actuellement utilisé dans de nombreux pays, généralement en association avec une fenêtre de temps d’exclusion de plus d’une heure, même s’il n’est toujours pas approuvé aux États-Unis. Les deux études ont été rapportées dans JAMA Cardiology, en ligne, le 1er juin 2016. Le Dr David A Morrow (Brigham and Women’s Hospital, Boston, Massachussetts, États-Unis) ajoute dans l’éditorial joint à l’article3 que les résultats de ces études ‘viennent conforter l’idée qu’un protocole diagnostique accéléré incluant la Tnhs permet d’effectuer un triage précoce tout en maintenant une VPN acceptable.’ Il ajoute toutefois que ‘malgré les nombreux points positifs des preuves disponibles, il reste des raisons de penser que ces données exagèrent peut-être la performance diagnostique des stratégies rapides visant à exclure les syndromes coronariens aigus.’ Le Dr Morrow plaide en faveur d’études supplémentaires dans des structures de soins variées, soulignant le fait que la proportion de patients dont la Tnhs se situe dans les limites très inférieures varie en fonction des données démographiques où se trouve le service des urgences et que la VPN dépend de la prévalence de l’IM dans la population locale. La VPN rapportée dans les études sera également trompeuse si le protocole

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diagnostique accéléré s’applique chez des patients à haut risque. ‘À l’heure actuelle, puisque le dosage de la Tnhs n’est pas disponible aux États-Unis, les tests en série à la présentation ainsi qu’à 3 jusqu’à 6 heures avec un test sensible contemporain restent la norme américaine’, conclut-il. Les recommandations de la Société européenne de cardiologie (SEC) préconisent l’utilisation de tests de la troponine ultrasensible à l’admission et après 3 heures, avec une valeur seuil supérieure au 99e percentile du test spécifique.4 Les études suggérant que l’IM aigu peut être diagnostiqué bien plus tôt en utilisant des valeurs seuils inférieures au 99e percentile ont induit un changement progressif en Europe l’année dernière et l’ajout de l’exclusion rapide après 1 heure aux recommandations de 2015 de la SEC pour l’IMSEST comme alternative à l’approche standard des 3 heures. ‘Les recommandations de la SEC commencent doucement à s’appliquer en Europe’, explique le Dr Carlton à heartwire de Medscape. ‘Les débats ont fait rage quant à leur applicabilité, mais je pense que l’article du Dr Neumann donne du poids aux assertions de la SEC selon lesquelles le dosage de la troponine à 0 et 1 heure est sûr pour une application clinique.’ Le Dr Carlton estime également qu’il est temps que les choses changent de l’autre côté de l’Atlantique. ‘Maintenant que ces études vont être publiées dans des revues américaines, elles auront assurément de l’influence sur la décision de la FDA. Je pense que d’ici l’année prochaine, l’utilisation clinique de ces tests sera approuvée aux ÉtatsUnis.’

Exclusion d’une heure

Comme rapporté précédemment par heartwire au Congrès de la SEC de l’an dernier, l’étude BACC (Biomarkers in Acute Cardiac Care) a inclus 1 040 patients (âgé médian 65 ans; 64,7 % d’hommes) s’étant présentés aux urgences avec des douleurs thoraciques aiguës entre le 19 juillet 2013 et le 31 décembre 2014. Un prélèvement sanguin a été réalisé à l’admission, après 1 heure et après 3 heures et un IM aigu a été diagnostiqué sur la base des recommandations de la SEC à l’aide d’un dosage de la troponine T ultrasensible (Elecys, Roche Diagnostics). Les taux de troponine I utilisés pour l’algorithme de 1 heure ont été déterminés à l’aide de test de la TnIc-hs (Architect i2000SR, Abbott Diagnostics). La précision de l’algorithme d’exclusion de 1 heure était comparable à l’approche standard des 3 heures pour l’IMSEST de type 1 (VPN 99,8 % contre 100 %) pour tous les IMSEST (VPN 99,0 % contre 99,5 %). ‘L’algorithme a donné d’aussi bons résultats dans les sous-groupes cliniquement importants, alors que seule la fibrillation auriculaire avait un effet sur la VPP (valeur prédictive positive)’, a fait remarquer le Dr Neumann. Par ailleurs, l’utilisation du 99e percentile comme valeur seuil (27 ng/l) a donné des ‘VPN nettement plus faibles’ après 1 heure (94,8 %) et après 3 heures (97 %) par rapport à la valeur seuil de 6 ng/l. En outre, l’utilisation de la faible valeur seuil de 6 ng/l a été associée à une mortalité plus faible au cours d’un suivi de 1 an par comparaison à la valeur seuil du 99e percentile traditionnellement utilisée (1 % contre 3,7 %). L’algorithme de 1 heure a également été validé dans deux cohortes indépendantes (les études ADAPT et APACE) qui ont inclus 4 009 patients. ‘L’exclusion de 1 heure n’intègre pas encore de mesure clinique telle que l’électrocardiographie, qui renforcera la sécurité de cette stratégie d’exclusion’ a-t-il souligné tout en ajoutant qu’elle ‘empêche toute gestion coûteuse inappropriée, dont les angiographies coronaires potentiellement dangereuses.’

Test uniquement à l’admission

L’analyse combinée a inclus 5 études de cohorte prospectives d’Australie, de Nouvelle-Zélande et d’Angleterre comptant 3 155 patients (âge moyen 57,4 ans: 56,1 %

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d’hommes) s’étant présentés aux urgences avec des symptômes évocateurs d’une ischémie cardiaque entre le 1er novembre 2007 et le 10 août 2013. Parmi ces patients, 291 ont développé un IM aigu. Le seuil de 1,2 ng/l a permis d’obtenir une sensibilité de 99 % et une VPN de 99,5 %, comme indiqué ci-dessus. La sensibilité pour l’IM aigu était semblable chez les hommes et chez les femmes de même qu’en fonction de la stratification par âge, de la charge du facteur de risque cardiaque et des antécédents de coronaropathie. La sensibilité s’accentuait au fur et à mesure que les valeurs minimales augmentaient, pour toutes les valeurs arrondies au-dessus de 1,2 ng/l (jusqu’à 5 ng/l inclus) avec des sensibilités inférieures à 98 %, bien qu’avec des VPN > 99 %, ont déclaré les auteurs. Carlton a toutefois souligné auprès de heartwire qu’aucun des patients n’avait pu quitter l’hôpital sur la base d’un faible taux de troponine. Tous ont été hospitalisés et placés en observation prolongée et d’autres tests ont été réalisés soit rapidement après la sortie de l’hôpital, soit après l’admission. ‘Je continue à penser que cette stratégie de laisser les patients quitter l’hôpital doit véritablement être testée dans un cadre clinique où ces patients peuvent effectivement quitter l’hôpital.’ Il a ajouté qu’un vide existe assurément dans la littérature quant à l’ajout de ces faibles valeurs seuils aux scores de risque existants tels que les scores TIMI, GRACE et HEART. ‘Il nous reste à déterminer s’il est possible d’incorporer ces scores de risque à ces stratégies de faible détection, combien de patients nous pouvons continuer à renvoyer chez eux sur la base d’un test sanguin unique et stratifier les patients en fonction du risque pour savoir quels sont les autres tests nécessaires, comme les exercices ou les tests d’effort.’ L’étude BACC a bénéficié du soutien du Centre allemand de recherche sur les maladies cardiovasculaires, du Septième programme-cadre de l’Union européenne et d’une subvention sans restriction d’Abbott Diagnostics qui a également fourni les réactifs tests pour les mesures de troponine I ultrasensible. Le Dr Neumann a déclaré n’avoir aucun lien financier pertinent. Les informations concernant le financement des études ADAPT et APACE, de même que les informations financières concernant les coauteurs sont disponibles dans l’article. Les études de cohorte reprises dans l’analyse combinée ont été principalement financées par le Christchurch Heart Institute, la Queensland Emergency Medicine Research Foundation, Abbott, Alere, le Royal College of Emergency Medicine du Royaume-Uni, le NIHR (National Institute for Health Research) du Royaume-Uni et le Clinical Research Network du NIHR. Le Dr Cullen affirme entreprendre des recherches avec les laboratoires Abbott et Randox dans le cadre d’un accord de collaboration. Les informations concernant les coauteurs sont reprises dans l’article. Le Dr Morrow rapporte bénéficier de subventions des laboratoires Abbott, Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, diaDexus, Eisai, Gilead, GlaxoSmithKline, Merck, Novartis et Roche Diagnostics, de même que des honoraires d’Abbott, AstraZeneca, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, diaDexus, Eisai, Gilead, GlaxoSmithKline, Instrumentation Laboratory, Merck, Novartis, Provencio et Roche Diagnostics.  Références

1 Carlton, E., Greenslade, J., Cullen, L. et al. Evaluation of high-sensitivity cardiac troponin I levels in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA Cardiol, 2016, DOI:10.1001/jamacardio.2016.1309. 2 Neumann, J.T., Sörensen, N.A., Schwemer, T. et al. Diagnosis of myocardial infarction using a high-sensitivity-troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol, 2016, DOI:10.1001/jamacardio.2016.0695. 3 Morrow, D.A. Evidence-based algorithms using high-sensitivity cardiac troponin in the emergency department. JAMA Cardiol, 2016, DOI:10.1001/jamacardio.2016.1205. 4 Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2016, 37, 267-315.

Source

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10TH BELGIAN HEART RHYTHM MEETING Arrhythmias for every Cardiologist

Thursday 6TH and Friday 7TH october 2016 Sheraton Brussels Airport Hotel and Congress Centre

1 THURSDAY, 6TH OCTOBER 2016 07:45

Registration and welcome coffee

08:25

Opening address Dr Yves Vandekerckhove, Bruges, BE

SESSION 1

ABSTRACTS SESSION

08:30

Best abstracts presentation

SESSION 2

WHEN TO IMPLANT A DEVICE?

09:30

When to implant a device in patients with LBBB? Prof Panos Vardas, Heraklion, GR (tbc)

10:00 10:30

When to implant a device in patients with vasovagal syncope? Prof Jean-Claude Deharo, Marseille, FR Coffee break

BEHRA-EHRA JOINT SESSIONS Special Focus on Device detected arrhythmias

THURSDAY, 6TH OCTOBER 2016 SESSION 5

CHALLENGING ANTICOAGULATION FOR EVERYDAY AF PATIENTS

The frail patient after a bleeding episode

14.00

5 slides from the Gastroenterologist

14.05

5 slides from the Geriatrician/Internist

14.10

Discussion with the audience, summary and take home messages Prof John Camm, London, UK

The score 1 CHA2DS2-VASc patient with coronary artery disease

14.30

5 slides from the Neurologist

14.35

5 slides from the Interventional Cardiologist

14.40

Discussion with the audience, summary and take home messages Prof John Camm, London, UK

SESSION 6

30 YEARS IN 30 MINUTES

15:00

30 years of Brugada syndrome Prof Pedro Brugada, Brussels, BE

15:30

Coffee break

SESSION 3

IT’S ALL ABOUT EXPECTATIONS – PART 1

11:00

SESSION 7

FROM LEAD EXTRACTION TO LEADLESS DEVICES

What to expect when implanting an ILR? Prof Michele Brignole, Lavagna, IT

16:00

11:30

“Unexpected” AF in a patient implanted with a PM/ICD Prof Christophe Leclercq, Rennes, FR

Lead extraction Prof Pascal Defaye, Grenoble, FR

16:20

Leadless pacemaker – Live from the lab (tbc)

16:40

Leadless pacemaker – The best candidates (tbc)

SESSION 4

IT’S ALL ABOUT EXPECTATIONS – PART 2

17:00

12:00

Leadless pacemaker – Back to the lab for the final position (tbc)

“Unexpected” VT in a pacemaker patient Prof Rik Willems, Leuven, BE

17:10

12:30

“Expected VT” in an ICD patient Prof Dominique Blommaert, Yvoir, BE

No intracardiac lead even for ICDs – specific indications for subcutaneous ICD Prof Timothy Betts, Oxford, UK

13:00

Lunch

SESSION 8

CHALLENGING ECGs IN IMPLANTED PATIENTS

17:30

What does this spike mean? Prof René Tavernier, Bruges, BE Dr Caroline Lepièce, Jolimont, BE

18:30

End of Day 1

19:00

Meet in the lobby for transfer by coach to the dinner venue

19:30

Cocktail and dinner

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FRIDAY, 7TH OCTOBER 2016

SESSION 9

ECG INTERPRETATION

SESSION 14

PERSISTENT AF ABLATION

08:30

ECG reading for fun - Your vote counts Prof Hein Heidbüchel, Hasselt, BE and Dr Pieter Koopman, Hasselt, BE

15:00

How to select the best responder and best timing for ablation? Prof Thomas Rostock, Hamburg, DE

SESSION 10

WHEN THE EP CARDIOLOGIST MAY HELP THE HF CARDIOLOGIST

15:30

Current treatment modalities in persistent AF: State of the art Prof Mark O’Neill, London, UK

09:20

Choosing between CRTP and CRTD and optimizing efficacy of resynchronisation Prof Angelo Auricchio, Lugano, CH

16:00

Coffee break

SESSION 15

TECHNICAL ELECTROPHYSIOLOGICAL ISSUES

09:40

Telemonitoring of implanted HF patients Prof Francisco Leyva, Birmingham, UK

16:30