Verschijnt maandelijks behalve in januari, maart, juli en augustus Afgiftekantoor Leuven Masspost Erkenningsnummer P209170
Cardiologie Tijdschrift voor
Jaargang 28, nummer 4, juni 2016
Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten
REDACTIONEEL 177 Ischemische cardiomyopathie: CABG of PCI??? Christiaan Vrints
ARTIKEL 183 Intraveneus ijzer bij hartfalen Marc Goethals
CASUÏSTIEK 191 Een bijzondere cyste Bruno Guetcho, César Vazquez, Julien Johnen, Felix Pizzirusso, Fayçal Ibrahimi 197 Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan? Perrine Vande Berg, Olivier Marcovitch, Auriane Ceulemans, Marc Alkhori, Ron Cytryn, Antoine de Meester
CONGRESVERSLAGEN 205 Optimalisatie van de zorg bij hartfalen Petra Nijst, Matthias Dupont 211 De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er Olivier Gurné
INTERNETNIEUWS 221 Internetnieuws
CONGRESAGENDA 231 Congresagenda
12058 TVC 2016-04 juni CVR 160614.indd 1
17/06/16 11:19
BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015 12058 TVC 2016-04 juni CVR 160614.indd 2
17/06/16 11:19
Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten
Cardiologie Tijdschrift voor
Hoofdredactie Prof. dr. Christiaan Vrints – voorzitter Antwerpen Prof. dr. Guy Van Camp Aalst Pr Olivier Gurné Bruxelles Redactieraad Vertegenwoordigers van de werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists
Bruxelles Antwerpen
Ischemische cardiomyopathie: CABG of PCI???
Bruxelles Brugge
Christiaan Vrints
Antwerpen Genk Antwerpen Leuven Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir
Auteurs van wie in 2016 artikelen gepubliceerd werden: M. Alkhori, Z. Anass, A. Auslender, A. Ayad, M. Blaimont, A. Bondue, J. Bosmans, A. Bouzerda, A. Ceulemans, D. Clement, P. Coussement, R. Cytryn, J. Czapla, J. De Backer, M. de Hosson, A. de Meester, P. Dendale, S. De Geest, C. De Maeyer, J. De Sutter, S. Droogmans, M. Dupont, C. Franssen, M. Goethals, B. Guetcho, O. Gurné, W. Heggermont, F. Ibrahimi, J. Jacobs, L. Janssens, J. Johnen, A. Khatouri, C. Laruelle, O. Marcovitch, P. Martens, L. Muiño Mosquera, W. Mullens, P. Nijst, A. Pasquet, F. Pizzirusso, M. Prioux, I. Rodrigues, B. Scott, S. Seldrum, J.-F. Tobback, C. Ungureanu, G. Van Camp, P. Vande Berg, J. Vandekerckhove, C. Vandenbriele, M. Vanderheyden, E. Van Puyvelde, C. Vazquez, C. Vrints, M. Wolf
www.tvcjdc.be
Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de mening van de redactie. De verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de auteur.
Door een effectievere aanpak van cardiovasculaire risicofactoren en van de acute coronaire syndromen is de overleving van patiënten met coronair vaatlijden sterk verbeterd. Hierdoor is ischemisch hartlijden meer een chronische aandoening geworden met een stijgende prevalentie van hartfalen en voorkamerfibrillatie als gevolg van een ischemische cardiomyopathie. Er is uitgebreide wetenschappelijke evidentie dat coronaire-arteriële bypasschirurgie (CABG) een effectieve behandeling is voor patiënten met ernstige klachten van angina pectoris. CABG verbetert in vergelijking met medicatie significant de levensverwachting van patiënten met een uitgebreid meertakscoronairvaatlijden en een duidelijke linker ventriculaire disfunctie. Deze evidentie komt van studies die meer dan 40 jaar geleden uitgevoerd werden op een ogenblik dat de huidige optimale behandeling met medicijnen voor ischemisch hartlijden en hartfalen nog niet beschikbaar was. Alhoewel deze studies in vele aspecten voorbijgestreefd zijn, blijven zij de basis voor de moderne richtlijnen voor myocardrevascularisatie. In deze oude klinische studies werden patiënten met ernstig uitgebreid coronair vatenlijden en/of een ernstige verminderde linkerventrikel functie en/of symptomatisch hartfalen meestal uitgesloten. Dankzij verbeterde cardio-anaesthesie en cardioprotectie wordt een groeiend aantal patiënten met hartfalen met een verminderde linkerventrikel functie verwezen voor CABG vaak met chirurgische correctie van een aan het hartfalen geassocieerde mitralisklepinsufficientie. Onlangs werden de langetermijnresultaten van de STICH-studie (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure) gepubliceerd.1 In een klinische opvolgingsperiode tot 10 jaar na de originele studie werd in de patiënten met hartfalen en een ernstige verminderde linkerventrikelfunctie (ejectiefractie minder dan 35 %) die behandeld werden met een CABG een significante daling (-21 %) waargenomen van de cardiovasculaire mortaliteit, evenals van het aantal hospitalisaties in vergelijking met de TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 177
177
17/06/16 11:12
178
Redactioneel
Verantwoordelijke uitgever Marc-Olivier Lifrange Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen Redactiesecretariaat en administratie Larcier Business Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen tel.: +32 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 e-mail: an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Advertentie-exploitatie Roger Casteleyn Tenacs O.H.P. bvba Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem tel.: +32 9 225 82 04, fax: +32 9 225 03 76 e-mail: info@tenacs.be Vertaling Miles Medical Translations Stationlei 68 B-1800 Vilvoorde © Larcier Group nv Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever. Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties. ISSN 0921-4674 Het Tijdschrift voor Cardiologie/Journal de Cardiologie verschijnt achtmaal per jaar in twee talen en wordt beschikbaar gesteld aan cardiologen, cardiologen in opleiding, hartchirurgen, hartchirurgen in opleiding, cardio-anesthesisten, radiologen (cardio-MR/-CT), echocardiografietechnici en internisten. Oplage: 2300 exemplaren (950 NL, 1200 FR, 150 Ab. + Div.) Als specialist in hart- en vaatziekten krijgt u een gratis abonnement op het tijdschrift. Ontvangt u het nog niet elke keer? Mail uw adres, verbonden instelling en RIZIV-nummer naar an.blommaert@wpg.be en wij brengen het in orde.
178
patiënten die alleen medicamenteus behandeld werden. In tegenstelling met vroegere revascularisatiestudies kregen de patiënten die in de STICH-studie een CABG ondergingen een LIMA-ent in plaats van een veneuze bypass op de LAD en werden zij verder behandeld met optimale medische therapie inclusief statines wat vermoedelijk heeft bijgedragen tot het goede klinische resultaat tot 10 jaar na de ingreep. Op basis van de STICH-studie moet bij patiënten met hartfalen en sterk verminderde linkerventrikelfunctie zeker het belangrijke prognostische voordeel van een chirurgische myocardrevascularisatie afgewogen worden tegenover het operatieve risico. Talrijke studies hebben het nut van een percutane coronaire interventie (PCI) vergeleken met dat van CABG bij patiënten met klachten van stabiele angina en een meertakslijden. Uitgezonderd bij diabetespatiënten werd geen verschil qua cardiovasculaire mortaliteit en incidentie van acuut myocardinfarct waargenomen tussen beide revascularisatiemethoden. Aanvankelijk waren deze studies verricht met bare-metal stents maar later met drug-eluting stents van de eerste generatie. Door de technologische verbetering van de drug-eluting stents zijn de meeste klinische studies die PCI vergeleken met CABG bij patiënten met meertakslijden inmiddels al gedateerd geworden. De huidige drug-eluting stents met hun veel dunnere struts, een biologisch compatibele polymeer coating en een verfijnde gedoseerde vrijstelling van everolimus of zotarolimus zijn oneindig veel beter dan die van de eerste generatie. Deze stents zijn flexibeler waardoor ze vlot opgevoerd en geplaatst kunnen worden in de meest complexe coronaire anatomie; zij zijn in langere lengten beschikbaar waardoor zij lange zieke coronaire segmenten kunnen bedekken zonder veel flow naar de zijtakken te bedreigen; zijn gaan gepaard met zeer lage frequentie van coronaire restenose en acute stenttrombose. Het verhoogd gebruik van de a. radialis als toegangsweg, indicatiestelling op basis van de functionele impact van de coronaire stenoses door intracoronaire FFR-meting, periprocedurele hemodynamische ondersteuning in zeerhoogrisicogroepen en het gebruik van zeer potente antitrombotica zowel periprocedureel als in de nabehandeling hebben er allemaal toe geleid dat PCI met een zeer grote veiligheid en efficaciteit toegepast kan worden, niet alleen in eenvoudige eentakziekten, maar ook in complexe meertaksziekten. Het gebruik van CABG neemt daardoor zienderogen af … In een recente retrospectieve observationele studie op patiënten met een meertakziekte en een sterk verminderde linkerventrikelfunctie (ejectiefractie ≤ 35 %) die geselecteerd werden vanuit de PCI- en CABGregisters van de staat New York werd de klinische outcome over een periode van 4 jaar na een revascularisatie door PCI met een everolimus vrijstellende stent vergeleken met die na een klassieke CABG.2 De langetermijnmortaliteit vertoonde geen significant verschil tussen beide groepen. Er waren minder beroertes na PCI (-43 %), maar wel meer myocardinfarcten (+116 %) en meer nieuwe revascularisaties (+154 %) dan na een CABG. Dit resultaat suggereert dat PCI met moderne drugeluting stents een valabel alternatief kan zijn voor CABG in patiënten met een ernstige ischemische cardiomyopathie en een meertaksziekte.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 178
17/06/16 11:12
Redactioneel
Gezien het lager risico op beroerte en mogelijk ook op overlijden geassocieerd aan de initiële interventie en de snellere reconvalescentie is PCI mogelijk de te verkiezen aanpak in een groot aantal patiënten met een meertaksziekte en een ernstige linkerventrikeldisfunctie, vooral wanneer een volledige revascularisatie bereikt kan worden. In deze laatste groep was er in de recente studie een duidelijke trend naar een lagere mortaliteit (-12 %) en een lagere incidentie van acuut myocardinfarct (-42 %). Alhoewel CABG bij aanvang een meer volledige revascularisatie garandeert is het te verwachten dat het risico op infarct op langere termijn (> 4 jaar) wellicht hoger zal zijn dan na PCI wegens de progressieve sluiting van veneuze bypassenten. Een volledige revascularisatie werd in de registry-studie slechts bereikt in een vijfde van de patiënten die met een PCI behandeld waren. Het is evenwel te verwachten dat in de toekomst met PCI in een almaar groter deel van de patiënten een volledige revascularisatie verkregen zal worden dankzij de vooruitgang in de technieken en de slaagkansen van de coronaire interventies voor chronische totale occlusies. Een groot deel van de patiënten met een ischemische cardiomyopathie vertoont een hemodynamisch belangrijke mitralisklepregurgitatie, functioneel door ringdilatatie, door postinfarctretractie van een mitralis klepblad of door een geassocieerde degeneratieve aandoening van het mitralisklepapparaat. Deze patiënten hebben voorlopig nog een voordeel met een chirurgische myocardrevascularisatie gecombineerd met een corrigerende mitralisklepchirurgie. Herstellende mitralisklep chirurgie gaat in deze indicatie echter gepaard met een hoge frequentie (59 %) van recidief mitralisklepregurgitatie met meer hartfalencomplicaties en hospitalisaties dan klepvervanging.3 De resultaten met mitralisklepclipping zijn daarentegen veel belovend en deze interventies zijn weinig of niet belastend voor de patiënt waardoor deze techniek een valabel alternatief vormt voor klepchirurgie bij patiënten met een ischemische cardiomyopathie waar het onmiddellijk operatief risico sterk verhoogd is.4 Binnen de volgende 5 à 10 jaar is wellicht ook een doorbraak te verwachten in de percutane vervanging van de mitralisklep -mogelijk als een hybride cardiochirurgisch-cardiologische interventie via een minithoracotomie - waardoor ook de chirugische mitralisklepvervanging voor een groot deel dreigt te verdwijnen.5, 6 Samenvattend lijkt een revascularisatie door PCI met moderne drugeluting stents van de tweede generatie een valabel alternatief te zijn voor chirurgische myocardrevascularisatie ook bij patiënten met een meertaksziekte en een ernstig verminderde linkerventrikelfunctie. Samen met nieuwe percutane technieken voor correctie en vervanging van de mitralisklep in geval van geassocieerde mitralisklepregurgitatie riskeert dit de toekomst van de cardiochirurgie nog verder te doen krimpen … Pr. Christiaan Vrints, Gewoon hoogleraar, UZ Antwerpen, Dienst Cardiologie
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 179
179
17/06/16 11:12
180
Redactioneel
Referenties
1 Velazquez, E.J., Lee, K.L., Jones, R.H., Al-Khalidi, H.R., Hill, J.A., Panza, J.A. et al. Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy. N Engl J Med, 2016, 374 (16), 15111520. 2 Bangalore, S., Guo, Y., Samadashvili, Z., Blecker, S., Hannan, E.L. Revascularization in Patients With Multivessel Coronary Artery Disease and Severe Left Ventricular Systolic Dysfunction: EverolimusEluting Stents Versus Coronary Artery Bypass Graft Surgery. Circulation, 2016, 133 (22), 2132-2140. 3 Goldstein, D., Moskowitz, A.J., Gelijns, A.C., Ailawadi, G., Parides, M.K., Perrault, L.P. et al. Two-Year Outcomes of Surgical Treatment of Severe Ischemic Mitral Regurgitation. N Engl J Med, 2016, 374 (4), 344-353. 4 Feldman, T., Kar, S., Elmariah, S., Smart, S.C., Trento, A., Siegel, R.J. et al. Randomized Comparison of Percutaneous Repair and Surgery for Mitral Regurgitation5-Year Results of EVEREST II. J Am Coll Cardiol, 2015, 66 (25), 2844-2854. 5 Figulla, H.R., Webb, J.G., Lauten, A., Feldman, T. The transcatheter valve technology pipeline for treatment of adult valvular heart disease. Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print]. 6 Nishimura, R.A., Vahanian, A., Eleid, M.F., Mack, M.J. Mitral valve disease—current management and future challenges. Lancet, 2016, 387 (10025), 1324-1334.
180
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 180
17/06/16 11:12
Uitreiking van Young Cardiologist in Training Award 2015
Van links naar rechts: Christiaan Vrints, Sarah Stroobants, Guy Van Camp, Petra Nijst en Olivier Gurné.
Op 3 mei werd in restaurant YuMe de Young Cardiologist in Training Award, de prijs van het Tijdschrift voor Cardiologie voor het beste artikel van een cardioloog in opleiding uitgereikt. Deze keer hebben we twee auteurs in de bloemetjes gezet aangezien ze een even groot aandeel in de studie en het artikel hadden. De hoofdredactie feliciteert Sarah Stroobants en Petra Nijst een laatste keer met hun artikel ‘Slaapapneu. Sleutelrol van de cardioloog in de multidisciplinaire aanpak’ (Tijdschr Cardiol, 2015, 27 (4), 197-203). Dr. Sarah Stroobants volgt momenteel een master-na-masteropleiding in de Inwendige geneeskunde aan de KU Leuven nadat ze met grote onderscheiding slaagde voor haar masteropleiding. Dr. Petra Nijst werkt sinds 2013 aan de doctoraatsstudie ‘Cardiology focusing on cardio-renal interactions, hemodynamic alterations and cardiac resynchronization therapy in Heart Failure’ onder begeleiding van professor Mullens.
YOUNG CARDIOLOGIST IN TRAINING AWARD 2016 Ook in 2016 reiken we de Young Cardiologist in Training Award uit voor het beste artikel geschreven door een GSO Cardiologie of jong cardioloog. De laureaat ontvangt een aankoopcheque ter waarde van 350 euro van Standaard Uitgeverij. U kunt deelnemen met een full paper of een case report van ongeveer 2 000 woorden met literatuuroverzicht en volgens de richtlijnen voor auteurs, maar ook met een samenvatting van een eindverhandeling. Het artikel moet geschreven zijn in het Nederlands of het Frans met duidelijke mededeling dat u in aanmerking komt voor deze prijs. Alle inzendingen worden beoordeeld door de hoofdredactie van TvC/JdC. De laureaat wordt bekendgemaakt in het februarinummer. Begin 2017 wordt de award uitgereikt in aanwezigheid van de hoofdredacteurs van het tijdschrift. Voor meer informatie kunt u contact opnemen met het redactiesecretariaat Tijdschrift voor Cardiologie / Journal de Cardiologie: E-mail: an.blommaert@larciergroup.com • Tel.: 03 285 73 23 • Fax: 03 285 73 79 TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 181
181
17/06/16 11:12
Injectafer® 50 mg/ml 5x 2 ml €110,- (ex factory) 5x 10 ml €550,- (ex factory)
Their world
awaits
Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Produktkenmerken (SKP) van Injectafer®. Naam van het geneesmiddel: Injectafer 50 mg ijzer/ml oplossing voor injectie/ infusie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Eén ml oplossing bevat 50 mg ijzer als ijzer(III) carboxymaltose (ferric carboxymaltose). Elke injectieflacon van 2 ml bevat 100 mg ijzer als ijzer(III) carboxymaltose. Elke injectieflacon van 10 ml bevat 500 mg ijzer als ijzer(III)carboxymaltose. Elke injectieflacon van 20 ml bevat 1000 mg ijzer als ijzer(III)carboxymaltose. Eén ml oplossing bevat maximaal 5,5 mg (0,24 mmol) natrium, zie rubriek 4.4 van de SKP. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1 van de SKP. Farmaceutische vorm: Oplossing voor injectie/infusie. Donkerbruine, ondoorzichtige waterige oplossing. Therapeutische indicaties: Injectafer is geïndiceerd voor de behandeling van ijzerdeficiëntie als orale ijzerpreparaten geen effect hebben of niet gebruikt mogen worden. De diagnose ijzertekort moet zijn gebaseerd op laboratoriumtests. Dosering en wijze van toediening: Patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd op klachten en symptomen van overgevoeligheidsreacties, tijdens en na elke toediening van Injectafer. Injectafer mag alleen worden toegediend wanneer personeel dat ervaren is in het beoordelen en behandelen van anafylactische reacties direct beschikbaar is en in een omgeving waar alle reanimatiefaciliteiten voorhanden zijn. De patiënt dient ten minste gedurende 30 minuten na elke injectie met Injectafer geobserveerd te worden op het optreden van bijwerkingen (zie rubriek 4.4). Voor de dosering van Injectafer wordt een stapsgewijze aanpak gevolgd: [1] bepaling van de individuele ijzerbehoefte, [2] berekening en toediening van de ijzerdosis of -doses en [3] bepalingen na ijzerrepletie. Deze stappen zijn hieronder beschreven: Stap 1: Bepaling van de ijzerbehoefte. De individuele ijzerbehoefte voor repletie met Injectafer wordt bepaald op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt en de hemoglobinespiegel (Hb). Raadpleeg Tabel 1 voor het bepalen van de ijzerbehoefte. Hb
Lichaamsgewicht van de patiënt
g/dL
mmol/L
<35 kg
35 kg - 70 kg
≥70 kg
<10
<6,2
500 mg
1.500 mg
2.000 mg
10 tot 14
6,2 tot 8,7
500 mg
1.000 mg
1.500 mg
>14
>8,7
500 mg
500 mg
500 mg
Het ijzertekort moet bevestigd zijn aan de hand van laboratoriumtests, zoals vermeld in 4.1. Stap 2: Berekening en toediening van de maximale individuele ijzerdosis of –doses. Op basis van de eerder bepaalde ijzerbehoefte moet de juiste dosis of moeten de juiste doses Injectafer worden toegediend. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het volgende: Een enkele toediening Injectafer mag niet hoger zijn dan: • 15 mg ijzer/kg lichaamsgewicht (voor toediening via intraveneuze injectie) of 20 mg ijzer/kg lichaamsgewicht (voor toediening via intraveneuze infusie), • 1.000 mg ijzer (20 ml Injectafer). De maximaal aanbevolen cumulatieve dosis Injectafer is 1.000 mg ijzer (20 ml Injectafer) per week. Stap 3: Bepalingen na ijzerrepletie. Herbeoordeling dient door de arts te worden uitgevoerd op basis van de conditie van de individuele patiënt. De Hb-spiegel moet niet eerder dan 4 weken na de laatste toediening van Injectafer opnieuw worden beoordeeld, zodat er voldoende tijd is voor erytropoëse en ijzergebruik. Indien meer ijzerrepletie nodig is voor de patiënt, dient de ijzerbehoefte opnieuw te worden berekend aan de hand van tabel 1 hierboven. (Zie rubriek 5.1.) Bijzondere populatie: patiënten met hemodialyse afhankelijke chronische nierziekte. Een enkele, dagelijkse injectiedosis van maximaal 200 mg ijzer mag niet worden overschreden bij patiënten met chronische nierziekte die afhankelijk zijn van hemodialyse (zie ook rubriek 4.4). Pediatrische patiënten. Het gebruik van Injectafer bij kinderen is niet bestudeerd en daarom wordt het afgeraden bij kinderen jonger dan 14 jaar. Toedieningswijze. Injectafer mag uitsluitend intraveneus worden toegediend: • via injectie of, • via infusie of, • tijdens een hemodialysesessie onverdund direct in de veneuze tak van het dialyseapparaat. Injectafer mag niet subcutaan of intramusculair worden toegediend. Intraveneuze injectie: Injectafer kan via intraveneuze injectie onverdund worden toegediend. De maximale enkele dosis is 15 mg ijzer/kg lichaamsgewicht tot een maximum van 1.000 mg ijzer. De toedieningssnelheden zijn weergegeven in Tabel 2.: Tabel 2: Toedieningssnelheden voor intraveneuze injectie van Injectafer
BE/INF/15/0030 jan 2016
Benodigd volume Injectafer
Equivalente ijzerdosis
2 tot 4 mL >4 tot 10 mL >10 tot 20 mL
100 tot 200 mg >200 tot 500 mg >500 tot 1.000 mg
62741_VIF_Advertentie_A4_BE-VL-3.indd 1
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 182
Intraveneuze infusie: Injectafer kan worden toegediend via intraveneuze infusie. In dat geval moet het worden verdund. De maximale enkele dosis is 20 mg ijzer/kg lichaamsgewicht tot een maximum van 1.000 mg ijzer. In het geval van infusie mag Injectafer alleen worden verdund in steriele 0,9% m/V natriumchlorideoplossing, zoals aangegeven in Tabel 3. N.B.: om redenen van stabiliteit mag Injectafer niet worden verdund tot concentraties van minder dan 2 mg ijzer/ml (het volume van de ijzer(III)carboxymaltose-oplossing is daarbij niet inbegrepen). Tabel 3: Verdunningsschema van Injectafer voor intraveneuze infusie Benodigd volume Injectafer 2 tot 4 ml >4 tot 10 ml >10 tot 20 ml
Equivalente ijzerdosis
Maximale hoeveelheid steriele 0,9% m/V natriumchloride-oplossing
Minimale toedieningstijd
100 tot 200 mg
50 ml
-
>200 tot 500 mg
100 ml
6 minuten
>500 tot 1.000 mg
250 ml
15 minuten
Contra-indicaties: Het gebruik van Injectafer is gecontra-indiceerd in gevallen van: • overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen, • bekende ernstige overgevoeligheid voor andere parenteraal toegediende ijzerproducten, • niet aan ijzerdeficiëntie toegeschreven anemie, bijv. andere microcytaire anemie, • aanwijzingen van ijzerstapeling of stoornissen in het ijzerverbruik. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerking is misselijkheid (doet zich bij 3,1% van de patiënten voor), gevolgd door hoofdpijn, duizeligheid en hypertensie. Reacties op de injectieplaats die onder de categorie “vaak” geklasseerd worden, zijn een samenstelling van diverse reacties die individueel werden gemeld en “soms” of “zelden” voorkomen. Hypofosfatemie (vaak) kan voorkomen. Bij klinische proeven werden de minimale waarden behaald na ca. 2 weken en 4 tot 12 weken na de Injectaferbehandeling waren de waarden teruggekeerd naar de grondwaarden. De meest ernstige reactie bestaat uit anafylactoïde reacties die zelden voorkomen. Meest voorkomende nadelige reacties waargenomen tijdens klinische studies en na postmarketing ervaring (Zelden (>1/10.000, <1/1.000) Soms (>1/1.000, <1/100) Vaak (>1/100, <1/10) Zeer vaak (>1/10)). Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeligheid (soms), anafylactoïde reacties (zelden); Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid (vaak), paresthesie, dysgeusie (soms), bewustzijnsverlies (zelden); Psychische stoornissen: angstigheid (zelden); Hartaandoeningen: tachycardie (soms); Bloedvataandoeningen: hypertensie (vaak), hypotensie, roodheid van het gezicht (soms), flebitis, syncope, presyncope (zelden); Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinum-aandoeningen: dyspneu (soms), bronchospasme (zelden); Maagdarmstelselaandoeningen: misselijkheid (vaak), braken, dyspepsie, buikpijn, constipatie, diarree (soms), winderigheid (zelden); Huid- en onderhuidaandoeningen: jeuk, urticaria, erythema, uitslag (soms), waaronder erythemateuze-, veralgemeende-, maculeuse-, maculopapillaire-, jeukende uitslag (zelden), angio-oedeem, bleekheid en gezichtsoedeem (zelden); Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: myalgie, rugpijn, gewrichtspijn, spierkrampen (soms); Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: reacties op de aanprikplaats (vaak) waaronder branderigheid, pijn, blauwe plekken, verkleuring, bloeduitstorting, irritatie (soms) en paresthesie (zelden), pyrexie, vermoeidheid, pijn in de borstkas, perifeer oedeem, rillingen (soms), rigor, malaise, influenza-achtige verschijnselen (zelden); Onderzoeken: stijging in alanine-aminotransferase (vaak), stijging in aspartaataminotransferase, gamma-glutamyltransferase, lactaatdehydrogenase en alkalinefosfatase in het bloed (soms); Voedingsen stofwisselingsstoornissen: hypofosfatemie (vaak). Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Vifor France SA, 7-13, Boulevard Paul-Emile Victor 92200 Neuilly-sur-Seine. Frankrijk, Tel. +33 (0)1 41 06 58 90, Fax +33 (0)1 41 06 58 99 Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: België: Injectafer 2 ml: BE 37139, Injectafer 10 ml: BE 371402, Injectafer 20 ml: BE452711. Luxemburg: 1308/10110018. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van herziening van de tekst: Datum van de goedkeuring van de SKP: 09/2015
Toedieningssnelheid/minimale toedieningstijd Geen minimale voorgeschreven tijd 100 mg ijzer/min. 15 minuten
Uitbreidingstraat 84 , B-2600 ANTWERPEN Tel.: +32 (0) 218 20 70 - Fax: +32 (0) 218 22 08
15-12-15 16:58
17/06/16 11:12
y) ory)
Intraveneus ijzer bij hartfalen Marc Goethals
Inleiding
De behandeling van hartfalen met gedaalde linkerkamerejectiefractie (LVEF) heeft een enorme vlucht genomen en dit zowel dankzij een weliswaar complexe poly farmacie (o.a. ACE-inhibitoren of angiotensinereceptorblokkers, bètablok kers, spironolacton, procoralan …) die de infauste prognose sterk verbeteren, middels finetuning van diuretica en door de toepassing van defibrillatoren en cardiale resynchronisatietherapie. Voor de patiënten met hartfalen met normale LVEF bestaat nog geen evidencebased behandeling. In de richtlijnen van de ESC1 wordt het belang onderstreept van comorbiditeiten, zoals nierinsufficiëntie, chronisch obstructief longlijden, anemie en de complexe interactie van deze comorbiditeiten met hartfalen. Het beschik baar worden van analogen van erythropoiëtine heeft dan weer de aan dacht getrokken naar het specifieke probleem van anemie. Dit artikel geeft een bondig overzicht over de mogelijkheden van intraveneuze ijzertherapie als behandelingsmodaliteit bij patiënten met hartfalen.
Anemie en ijzertekort bij hartfalen
Volgens de WGO is er sprake van anemie als de hemoglobine lager is dan 12 g% bij de volwassen vrouw en lager dan 13 g% bij de volwassen man. In een conservatieve schatting komt anemie voor bij 22 tot 37 % van de patiënten met chronisch hartfalen.2 In een meta-
analyse van ruim 150 000 patiënten bleek bovendien dat de mortaliteit op 6 maanden verdubbelde bij patiënten met hartfalen en anemie en dit zowel bij patiënten met gedaalde als bij patiënten met bewaarde LVEF.3 Naast anemie is ook ijzertekort met of zonder anemie een frequent voor komende comorbiditeit bij patiënten met hartfalen. Sinds de FAIR-Hf-trial4 is de definitie van ijzertekort die door de ESC wordt aanvaard een ferritinegehalte van minder dan 100 µg/l of tussen 100 en 299 µg/l als de transferrinesaturatie lager is dan 20 %. Met deze definitie bleek in een internationale cohortestudie niet minder dan 50 % van de chronische hartfalenpatiënten (grotendeels met een gedaalde LVEF) een ijzertekort te hebben.5 In een grote groep patiënten die opgenomen werden met acuut gedecompenseerd hartfalen was de prevalentie nog hoger, nl. 69 % bij mannen en 75 % bij vrouwen.6 De groep bestond hoofdzakelijk uit patiënten met hartfalen met gedaalde LVEF maar er bleek in de prevalentie van ijzertekort geen verschil afhankelijk van de LVEF. IJzertekort komt bovendien meer voor bij ernstigere vormen (hogere NYHAklasses) en gaat in een multivariate analyse gepaard met een 40 % hogere mortaliteit.4
M. Goethals OLV Ziekenhuis Aalst Dienst Cardiologie Correspondentie Prof. dr. M. Goethals OLV Ziekenhuis Aalst Dienst Cardiologie Moorselbaan 164 9300 Aalst
Hoe is deze hogere mortaliteit te verklaren wanneer er bij hartfalen ook anemie en/of ijzertekort aanwezig is? De
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
183
15 16:58
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 183
17/06/16 11:12
Intraveneus ijzer bij hartfalen
redenen waarom anemie een nadelige rol kan spelen bij patiënten met hartfalen liggen voor de hand. De zuurstoftoevoer naar de weefsels beantwoordt immers aan een metabole behoefte en is gelijk aan het product van het hartdebiet en de hoeveelheid zuurstof beschikbaar in het arteriële bloed. De hoeveelheid zuurstof in het arteriële bloed is rechtstreeks evenredig met het hemoglobinegehalte. Bij gezonde personen zonder hartfalen wordt een anemie vrij goed verdragen omdat er een grote marge is op zowel het hartdebiet als de perifere zuurstofextractie, die beide sterk kunnen toenemen. De zuurstofextractie bedraagt in rust ongeveer 25 % van de aangeboden zuurstof, m.a.w. de gemengd veneuze saturatie is ongeveer 75 %. Wanneer de zuurstofaanvoer afneemt, kan de zuurstofextractie probleemloos toenemen tot 60 %. Bij patiënten met hartfalen zonder anemie kan het zuurstofaanbod al verlaagd zijn door een te laag hartdebiet, waardoor de zuurstofextractie met een normaal hemoglobinegehalte al hoger is (de gemengd veneuze saturatie daalt). Wanneer er maximaal zuurstof
geëxtraheerd wordt, kan alleen nog een toename van het hartdebiet de zuurstofbehoefte in evenwicht houden, wat extra belastend is voor het falende hart.7 Dat ijzerdeficiëntie ook zonder anemie de fysiopathologie en de prognose van patiënten met hartfalen nadelig kan beïnvloeden, ligt op het eerste gezicht dan weer minder voor de hand. Immers brengen we ijzer meestal bijna uitsluitend in verband met erytropoëse. IJzer is evenwel ook een essentiële cofactor voor een reeks proteïnen die een rol spelen in de stockage van zuurstof in de weefsels (als een bouwsteen van myoglobine) en productie van cellulaire energie (als onderdeel van oxidatieve enzymen en eiwitten van de ademhalingsketen in de mitochondriën) en dit zowel in skeletspierweefsel als in het myocard.8
IJzerhomeostase
Het ijzermetabolisme (figuur 1) is complex en een mooi overzicht voor de clinicus wordt gegeven door Cama schella C.9 De ijzerabsorptie vanuit de
Figuur 1. Het ijzermetabolisme
IJzer teveel Inflammatie
+
+ Hepcidine
IJzertekort Hypoxie Toename erytropoëse
IJzeropname darm Enterocyt
-
-
Ferroportine
+ IJzerafgifte Macrofaag
Ferroportin is een transmembranair transporteiwit dat de opname van ijzer vanuit de darm en de afgifte vanuit de macrofagen mogelijk maakt. Het wordt geïnactiveerd door hepcidine, een peptidehormoon uit de lever waarvan de productie wordt gestimuleerd door een teveel aan ijzer of door inflammatie en dat wordt geïnhibeerd door ijzertekort, weefselhypoxie en een verhoogde erythropoïese. Bron: figuur van de hand van de auteur zelf.
184
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 184
17/06/16 11:12
Intraveneus ijzer bij hartfalen
darm is beperkt tot 1-2 mg per dag en het grootste deel van de ijzerbehoefte (ongeveer 25 mg per dag) van het lichaam wordt gedekt door recyclage van ijzer uit afbraak van erythrocyten door de macrofagen. De macrofagen spelen dus naast de enterocyten die de absorptie uit de darm voor hun rekening nemen, een sleutelrol in het ijzermetabolisme. Dat het ijzer grotendeels gerecycleerd wordt en het lichaam zich beschermt tegen een overload aan ijzer door de absorptie te beperken verklaart ook waarom men het onderscheid maakt tussen totaal en functioneel ijzertekort. In het eerste geval is de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam te laag omdat de aanvoer te laag is of het verlies te hoog. In het tweede geval is de hoeveelheid ijzer in het lichaam normaal, maar het ijzer is niet of onvoldoende beschikbaar voor de erytropoëse en/of de andere metabole functies van het ijzer. De ijzerhomeostase in het lichaam wordt geregeld door het in de hepatocyt geproduceerde peptidehormoon, hepcidine. Hepcidine bindt zich aan ferroportin en inactiveert het. Ferroportin speelt een sleutelrol in de opname van ijzer vanuit de darm en in de afgifte van ijzer vanuit de macrofagen. Een teveel aan ijzer, maar ook inflammatie doen de hepcidineconcentratie stijgen waardoor ferroportine wordt geïnacti veerd en zowel de absorptie uit de darm als de afgifte van ijzer vanuit de macrofagen naar het plasma wordt afgeremd. Afname van de hoeveelheid ijzer dan weer, alsook weefselhypoxie en een verhoogde nood aan erytropoëse remmen de hepcidineproductie af zodat de activiteit van ferroportin toeneemt en er méér ijzer vrijkomt uit de darm en de macrofagen. Bij functioneel ijzertekort, zoals bij inflammatoire aandoeningen maar ook bij hartfalen is de totale hoeveelheid ijzer in het lichaam normaal maar de hoge hepcidinespiegels beletten dat het ijzer beschikbaar is voor de erytropoëse en de andere functies van het ijzer.
Er zijn tal van redenen waarom patiënten met hartfalen een absoluut en/of functioneel ijzergebrek zouden ontwikkelen zoals het gebruik van protonpompinhibitoren en darmwand oedeem die de ijzerabsorptie verminderen, het gebruik van plaatjesremmers en/of anticoagulantia die occult bloedverlies veroorzaken in de darm, vrijzetten van pro-inflammatoire cytokines zoals interleukine-6 die de hepcidineconcentratie verhogen. Voor een goed overzicht zie McDonagh, T. en Macdougall, I.8
Perorale of intraveneuze ijzerbehandeling?
Dat het lichaam zich zo goed beschermt tegen een teveel aan ijzer heeft ook tot gevolg dat het niet zo evident is om met perorale ijzerpreparaten de tekorten in het lichaam te herstellen. Perorale ijzertherapie kampt bovendien met tolerantieproblemen en dus met therapietrouw. Bovendien is het onmogelijk om met peroraal ijzer de reserves snél bij te vullen of zelfs op peil te houden, zeker wanneer het verlies aan ijzer groter is dan de beperkte opname capaciteit van het gastro-intestinaal stelsel toelaat. De beschikbaarheid van intraveneus toegediend ijzer laat toe op een snelle en efficiënte manier de ijzervoorraad te herstellen en omzeilt tevens het feit dat bij functioneel ijzer tekort hoge hepcidinespiegels beletten dat het in het lichaam aanwezige ijzer beschikbaar is. Intraveneuze ijzerpreparaten werden evenwel tot voor kort ontraden vanwege het risico op anafylaxie, een zeldzame maar ernstige bijwerking. Bij de meest recente vorm van intraveneus ijzer, het ijzercarboxymaltose werden geen anafylactische reacties waargenomen. Rechtstreekse vergelijkingen tussen perorale en intraveneuze toediening van ijzer bij patiënten met hartfalen zijn niet beschikbaar. De enige studie bij hartfalenpatiënten met anemie aan wie peroraal ijzer systematisch werd toegediend betrof patiënten die niet aan de recente ESC-criteria voor ijzertekort
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 185
185
17/06/16 11:12
Intraveneus ijzer bij hartfalen
voldeden.10 De perorale ijzertherapie had geen invloed op ferritine, transferrinesaturatie of hemoglobine na 27 weken. Bij chronische nier insuffi ciëntie bleek intraveneuze ijzerc arboxymaltose veel efficiënter dan peroraal ijzersulfaat in de correctie van ijzerdepletie en anemie.11 Men stelt dus vast dat voor het aanvullen van de ijzerreserves intraveneus ijzer veel effectiever is dan peroraal ijzer.
Voordelen van intraveneus ijzer bij patiënten met hartfalen en ijzertekort
De richtlijnen van de ESC voor diagnose en behandeling van chronisch hartfalen stellen dat ‘ijzertekort een belangrijke comorbiditeit is bij hartfalen en dat ijzer deficiëntie spierdisfunctie kan ver oor zaken evenals anemie’.1 En verder: ‘Intra veneuze (IV) ijzertherapie verbeterde de Figuur 2. Hospitalisatiefrequentie voor toenemend hartfalen volgens de kaplanmeiermethode. Censoring bij overlijden, terugtrekken uit studie en einde studie
Hospitalization rate (per 100 subjects)
30
Placebo FCM 20
Log-rank test p = 0,009
10
0 0
90
180 270 360 Time in days Placebo 151 138 127 117 78 FCM 150 140 131 126 77 Bron: Ponikowski, P., van Veldhuisen, D.J., Comin-Colet, J., Ertl, G., Komajda, M., Mareev, V. et al. on behalf of for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36 (11), 657-668.
186
zelf gerapporteerde levenskwaliteit, de zesminutenwandeltest en de NYHAklasse en kan dus worden overwogen als een behandelingsmodaliteit voor patiënten met hartfalen en ijzertekort ongeacht de aanwezigheid van anemie.’ Deze aanbevelingen zijn gebaseerd in hoofdzaak op twee dubbelblinde placebo gecontroleerde trials, nl. de FAIR-HF trial die liep over 6 maanden en de CONFIRM-HF trial over 12 maanden (figuur 2). In de FAIR-HF trial4 werden 459 patiënten met een LVEF lager dan 40 % (NYHA-klasse 2) of lager dan 45 % (NYHA-klasse 3) met ijzertekort volgens de hoger vermelde definitie gerandomiseerd tussen placebo en IV ijzercarboxymaltose. De met IV-ijzer behandelde groep deed het significant beter op het vlak van NYHA-klasse, levenskwaliteit, 6 minutenwandeltest, en dit ongeacht de aanwezigheid van anemie. In de subgroep met ijzertekort en anemie was er bovendien een signifi cante toename van glomerulaire filtratie snelheid. De CONFIRM-trial bevestigde deze resultaten maar met hogere IV-dosis (1 000 mg) en voor een duur van 12 maanden12 en toonde bovendien aan dat de IV-ijzertherapie het risico op hospitalisatie voor HF met 60 % deed dalen (HR 0,39, CI 0,19-0,82). Hoewel het aan studies ontbreekt met harde eindpunten, zoals mortaliteit, staat het dus wel vast dat IV-ijzertherapie bij patiënten met hartfalen, gedaalde LVEF en ijzergebrek onmiskenbaar een aantal voordelen biedt, en dit ongeacht de aanwezigheid van anemie. Harde gegevens voor de behandeling van patiënten met hartfalen en normale LVEF zijn nog niet voorhanden maar er zijn daaromtrent enkele studies lopende. Daarnaast blijkt IV-ijzertherapie in de praktijk bij geselecteerde patiënten met complexe hartfalenproblemen duidelijk een meerwaarde te bieden. Soms is die
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 186
17/06/16 11:12
Intraveneus ijzer bij hartfalen
meerwaarde evident en voor de hand liggend, zoals bij de patiënt in de eerste kader, met moeilijk controleerbaar microscopisch gastro-intestinaal bloed verlies, ernstige anemie met hoge transfusienood en recidiverend ernstig
corfalen, overigens met normale LVEF (pericarditis constrictiva). Soms is dit veel minder evident zoals bij de patiënt in de tweede kader, zonder anemie maar met een ernstig cardiorenaal dilemma en hartfalen klasse IV.
Clinical case 1
Clinical case 2
De eerste patiënt is een nu 86-jarige man met in de voorgeschiedenis een CABG (1997) verwikkeld door pleuropericarditis (dresslersyndroom), chronisch persisterende voorkamerfibrillatie, een TIA (2004), hyperthyreose op amiodaron, recidiverende cordecompensatie op basis van pericarditis constrictiva sinds 2010, recidiverende progressieve anemie op basis van occult gastro-intestinaal bloedverlies waarvoor investigatie met gastro- en coloscopie, videocapsule die negatief was, sinds 2010 recidiverende opnames voor hartdecompensatie en anemie (meestal Hgb < 7 g%, zeer laag MCV < 70 fL, in 2014 in totaal transfusie van 8 E packed cells en ongeveer om de vier maanden hospitalisatie met massieve hartdecompensatie op basis van anemie en pericarditis constrictiva waarvoor IV lisdiuretica, transfusie en IVijzer. Sinds opvolgen door huisarts met terugverwijzen op basis van ijzerstatus (zodra het ferritinegehalte daalt tot onder de 100 µg/l en/of de transferrinesaturatie beneden de 20 %) perfect euvolemisch (onder spironolacton 100 mg, bumetamide 5 mg per dag), NYHA 2 en daghospitalisatie enkel voor IV-ijzertherapie zonder transfusie, laatste daghospitalisatie met hemoglobine 12,6 g%, MCV 80 fL, ijzer 39 µg/dL, TF-saturatie 10%, ferritine 68 µg/l zonder hartdecompensatie, zonder nood aan lisdiuretica IV of transfusie, enkel 1 000 mg IV ijzercarboxymaltose toegediend (10 minuten!).
64-jarige man met ischemische cardio myopathie en ernstig cardiorenaal dilem ma, persisterend voorkamerfibrilleren onder antico (vitamine K-antagonisten) en persisterende tekens van congestie met anasarcaoedeem. Wordt gezien op 22/4/2016 met functionele klasse NYHA 3, gewicht 62 kg, onderhouds behandeling met spironolacton 100 mg en bumetamide 5 mg. Labo toont Hgb 15,7 g%, MCV 89 fL, eGFR 21 ml/min, PROBNP 28324 pg/ml, ferritine 95 µg/lit, transferrinesaturatie 12,7 %. Volgens criteria ESC dus duidelijk ijzer tekort. De therapie wordt niet gewijzigd, alleen via dagkliniek 1 000 mg ijzercarboxy maltose toegediend. Op 17/5/2016 is het gewicht gedaald tot 58 kg, de oedeemvorming is verdwenen, Hgb 16,7 g% (hemoconcentratie?), eGFR 25 ml/min, PROBNP 22658 pg/ml. We zien dus dat het normaliseren van de ijzerstatus de oedeemvorming heeft doen verdwijnen de nierfunctie significant heeft verbeterd en het PROBNP heeft doen dalen. De patiënt lijkt dus niet meer overvuld en de lisdiuretica worden afgebouwd. Bij controle op 7/6/2016 is het gewicht nog verder afgenomen, het PROBNP verder gedaald tot 12365 pg/ml en kan de dosis lisdiuretica nog verder worden verminderd.
Referenties
1 McMurray, J.J., Adamopoulos, S., Anker, S.D., Auricchio, A., Böhm, M., Dickstein, K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J Fail, 2012, 14, 803-869. 2 Van Veldhuisen, D.J., Anker, S.D., Ponikowski, P., Macdougall, I.C. Anemia and iron deficiency in heart failure: mechanisms and therapeutic approaches. Nat Rev Cardiol, 2011, 8 (9), 485-493. 3 Groenveld, H., Januzzi, J.L., Damman, K., van Wijngaarden, J., Hillege, H.L., van Veldhuisen, D.J. et al. Anemia and mortality in heart failure patients: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol, 2008, 52, 818-827.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 187
187
17/06/16 11:12
Intraveneus ijzer bij hartfalen
4 Anker, D.S., Comin Colet, J., Filippatos, G., Willenheimer, R., Dickstein, K., Drexler, H. et al. FAIR-HF Trial Investigators. Ferric Carboxymaltose in Patients with Heart Failure and Iron Deficiency. N Engl J Med, 2009, 361, 2436-2448. 5 Klip, I.T., Comin-Colet, J., Voors, A.A., Ponikowski, P., Enjuanes, C., Banasiak, W. et al. Iron deficiency in chronic heart failure: an international pooled analysis. Am Heart J, 2013, 165, 575-582. 6 Cohen-Solal, A., Damy, T., Terbah, M., Kerebel, S., Baguet, J.P., Hanon, O. et al. High prevalence of iron deficiency in patients with acute decompensated heart failure. Eur J Heart Fail, 2014, 16 (9), 984-991. 7 Rosen, I.M., Maneker, S. Oxygen delivery and consumption. UpToDate [website], 2015. 8 McDonagh, T., Macdougall, I.C. Iron therapy for the treatment off iron deficiency in chronic heart failure: intravenous or oral? Eur Hear J Fail, 2015, 17 (3), 248-262. 9 Camaschella, C. Iron-deficiency anemia. N Engl J Med, 2015, 372, 1832-1843. 10 Ghali, J.K., Anand, I.S., Abraham, W.T., Fonarow, G.C., Greenberg, B., Krum, H. et al. Study of Anemia in Heart Failure Trial (STAMINA-HeFT) Group. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in patients with symptomatic heart failure and anemia. Circulation, 2008, 117 (4), 526-535. 11 Qunibi, W.Y., Martinez, C., Smith, M., Benjamin, J., Mangione, A., Roger, S.D. A randomized controlled trial comparing intravenous ferric carboxymaltose with oral ironfor treatment of iron deficiency anemia of non-dialysis-dependent chronic kidney disease patients. Nephrol Dial Transplant, 2011, 26, 1599-1607. 12 Ponikowski, P., van Veldhuisen, D.J., Comin-Colet, J., Ertl, G., Komajda, M., Mareev, V. et al. on behalf of for the CONFIRM-HF Investigators. Beneficial effects of long-term intravenous iron therapy with ferric carboxymaltose in patients with symptomatic heart failure and iron deficiency. Eur Heart J, 2015, 36 (11), 657-668.
MEDEGEDEELD
De Galenusprijs, de prestigieuze Belgische prijs van de farma-industrie die al 40 jaar uitgereikt wordt aan het meest innovatieve geneesmiddel is dit jaar voor het eerst uitgereikt aan een medisch hulpmiddel: de Subcutane defibrillator of S-ICD van Boston Scientific; deze subcutane defibrillator vermijdt bijkomende risico’s omdat de electrode onderhuids op het borstbeen geplaatst wordt en dus op geen enkel moment in contact komt met de bloedbaan of het hart zelf. De batterij wordt eveneens onderhuids onder de oksel, tegen de ribben geïmplanteerd waardoor ook het litteken op een veel minder zichtbare plaats komt.
188
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 188
17/06/16 11:12
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 189
17/06/16 11:12
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 190
17/06/16 11:12
Een bijzondere cyste Bruno Guetcho, César Vazquez, Julien Johnen, Felix Pizzirusso, Fayçal Ibrahimi Het platypneu-orthodeoxiesyndroom is een zeldzame klinische entiteit waar we aan moeten denken bij de differentiële diagnose van een houdingsafhankelijke dyspneu en een refractaire hypoxemie. We bespreken de klinische casus van een patiënte die geopereerd werd aan een pericardcyste en die na de ingreep ernstige en refractaire hypoxie vertoonde. Klinische casus
We brengen verslag uit van een klinische casus van een vrouw van 71 jaar die werd opgenomen op de afdeling Pneumologie van ons ziekenhuis wegens een dyspneu die geleidelijk was opgetreden en die verergerde bij de minste inspanning, zonder thoracale pijn. De radiografie van de thorax met Sniff-test die tijdens de evaluatie werd uitgevoerd, toont een verminderde mobiliteit van de rechterdiafragmakoepel bij diepe in- en uitademing (figuur 1). De spirometrische waarden van de longfunctietest (PFT) Figuur 1. Thoraxradiografie in vooraanzicht waarop de verhoging van de rechterdiafragmakoepel te zien is (Sniff-test)
zijn normaal (tabel 1) en een CT-scan van de thorax toont een laagthoracaal letsel met maximale afmetingen 12,5 cm x 5 cm x 5,7 cm, in combinatie met een verhoging van de diafragmakoepel (figuur 2). Dat met vocht gevulde letsel vertoont geen glycolytische activiteit op de PET-scan. Bij een nachtelijke oxymetrie vertoont de patiënte gedurende 1 uur en 52 minuten een hypoxemie van minder dan 90 %. Het onderzoek wordt aangevuld met een bronchoscopie, die normaal blijkt, en een klassiek hartonderzoek. Het elektrocardiogram (ecg) toont tekenen van matige linkerventrikelhypertrofie en de transthoracale echocardiografie toont een normale linkerventrikelfunctie met een homogene kinetiek, zonder enig teken van pulmonale arteriële hypertensie en een niet-gedilateerde vena cava inferior met een inspiratoire collaps. De pneumologen stellen de diagnose van een parese van het rechterdiafragma als gevolg van een enorme pericardcyste van 12 cm bij de rechter longbasis (figuur 2) die aan de oorzaak ligt van de dyspneu.
B. Guetcho CHR Val de Sambre Service de Cardiologie C. Vazquez CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique J. Johnen CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique F. Pizzirusso CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique F. Ibrahimi CHR Val de Sambre Service de Soins Intensifs Correspondance Dr César Vazquez CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique Rue Chère Voie 75 5060 Sambreville E-mail: cesar.vazquez@chrsm.be Dr Bruno Guetcho CHR Val de Sambre Service de Chirurgie Vasculaire et Thoracique Rue Chère Voie 75 5060 Sambreville E-mail: bruno.guetcho@chrsm.be
De patiënte wordt behandeld door het team van cardiovasculaire en vaatchirurgen. Er wordt een volledige resectie van de cyste uitgevoerd via een laterale thoracotomie aan de rechterkant (7e tussenribruimte). Na identificatie van de
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 191
191
17/06/16 11:12
Een bijzondere cyste
Tabel 1. Resultaten van de preoperatieve longfunctietests Voor dilatatie Debietvolumecurve Geforceerde vitale capaciteit (liter) ESW (l/sec) Tiffeneau-index (%) PEFR 25-75 % (l/sec) PEFR 75 % (l/sec) PEFR 50 % (l/sec) PEFR 25 % (l/sec) FIV1 (l/sec) PEFR/PIFR (%) Longvolumes (He) Vitale capaciteit (liter) Totale longcapaciteit (liter) Restvolume (liter) RV/TPC (%)
192
Na dilatatie
Theoretische waarde
Waargenomen waarde
% theoretische
Waargenomen waarde
% theoretische
2,62 2,18 76 2,58 5,17 3,45 1,08 > ESW >1
2,94 2,19 75 1,73 3,36 2,85 0,49 1,44
112 100 0 67 65 83 45
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
Theoretische waarde
Waargenomen waarde
% theoretische
Waargenomen waarde
% theoretische
% verschil
2,61 5,17 2,14 43
2,77 5,24 2,46 47
106 101 115 0
0
0
% verschil 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pericardiale kraag van de cyste, wordt daarop een ligatuur geplaatst. Onmiddellijk na de ingreep vertoont de patiënte een ernstige refractaire hypoxie met verergering van de dyspneu, waarvoor ze langdurig op de afdeling Intensieve zorg moet blijven.
Het team van Intensieve zorg merkt dat de patiente verlichting krijgt bij zijligging op de linkerkant, wat niet het geval is in zittende houding. De hypothesen van longembolie, peroperatieve longcontusie, atelectasie en bronchiale superinfectie kunnen snel worden uitgesloten als
Figure 2. CT-scan van de thorax (axiale coupe) waarop rechts een laagthoracaal letsel van 12 cm te zien is dat in verbinding staat met het pericard
Figure 3. Transoesofageale echografie die de aanwezigheid van een open foramen ovale toont met een rechtslinksshunt
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 192
17/06/16 11:12
Een bijzondere cyste
Figuur 4. Schema waarop de anatomische wijziging van de veneuze retour (VCI) en de samenhang met het open foramen ovale te zien is
Tabel 2. Aandoeningen die kunnen leiden tot de ontwikkeling van een platypneuorthodeoxiesyndroom Cardiaal Open foramen ovale Atriumseptumdefect Aneurysma van het atriumseptum Klep van Eustachius Aneurysma aortae Pericarduitstorting Constrictieve pericarditis Eosinofiele endomyocarditis
mogelijke oorzaken van de refractaire hypoxemie. Op basis van episoden van 100 % saturatie in linkerzijligging en desaturatie van 80 % in zittende houding, wordt gedacht aan het platypneuorthodeoxiesyndroom. Er wordt een transoesofageale echografie (figuur 3) en een rechterhartkatheterisatie uitgevoerd, die een atriumseptumdefect tonen zonder tekenen van PAH. Waarschijnlijk heeft de verwijdering van de pericardkyste geleid tot een verandering van de vorm van het mediastinum, waardoor de vena cava inferior tegenover het foramen ovale is komen te liggen (figuur 4), waardoor er een werkelijke houdingsgebonden rechts-linksshunt is ontstaan. Een andere mogelijke verklaring is dat het foramen ovale zich opnieuw geopend heeft als gevolg van de intrathoracale anatomische veranderingen. De patiënte werd vervolgens overgebracht naar een universitair ziekenhuis, waar het foramen ovale werd gesloten door middel van plaatsing van een occluder van 25 mm. Na die ingreep verbeterden de zuurstofsaturatie en de ademhaling onmiddellijk.
Pulmonaal Chronisch obstructief longlijden Longembolie Longemfyseem Tumor van de bovenste luchtwegen Pneumectomie Lobectomie Acuut respiratoir-distresssyndroom Hepatopulmonaal syndroom Amiodaronintoxicatie Abdominaal Levercirrose Ileus Allerlei Autonome neuropathie Kyfoscoliose
Bespreking
Het platypneu-orthodeoxiesyndroom wordt gekenmerkt door een dyspneu en een arteriële desaturatie die verergeren in zittende of staande houding en die soms spectaculair verbeteren in rugligging. Het wordt veroorzaakt door een intracardiale rechts-linksshunt (zonder verhoging van de pulmonale druk), die een houdingsgebonden hypoxemie veroorzaakt. Orthodeoxie wordt gedefinieerd als een daling van de zuurstofsaturatie van meer dan 4 % bij rechtop zitten of staan.1 Dit zeldzame en vaak miskende syndroom werd in 1949 beschreven door
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 193
193
17/06/16 11:12
Een bijzondere cyste
Burchell, hoewel de term platypneuorthodeoxie pas 20 jaar later werd ingevoerd.1 De shunt is meestal het gevolg van een verbinding tussen de hartboezems in de vorm van een atriumseptumdefect, en kan optreden zonder verhoging van de pulmonale druk.2 Ook meerdere andere afwijkingen kunnen leiden tot de ontwikkeling van een platypneu-orthodeoxiesyndroom (tabel 2).2
vormt en de bloedstroom uit de vena cava van richting doet veranderen.10 In ons geval is de anatomische vorm van het rechteratrium waarschijnlijk veranderd door de verwijdering van de pericardcyste, waardoor de bloedstroom vanuit de vena cava inferior naar het foramen ovale werd geleid, of het foramen ovale door datzelfde mechanisme weer opengegaan is.
Een atriumseptumdefect is een frequente afwijking waarbij de twee hartboezems met elkaar in verbinding staan. Daarbij ontstaat meestal een links-rechtsshunt omdat de druk in het linkeratrium hoger is dan in het rechteratrium. Het komt voor bij 20-30 % van de bevolking en is meestal asymptomatisch, zodat het geen enkele behandeling behoeft. In bepaalde omstandigheden wordt het problematisch, omdat het paradoxale embolie kan veroorzaken, aan de basis kan liggen van migraine met aura en soms ook een platypneu-orthodeoxiesyndroom kan veroorzaken.4, 5
Klinisch zien we een specifieke refractaire hypoxemie die verbetert in dorsale decubitus (houdingsgebonden dyspneu). Bij de evaluatie moet een pulsoximetrie worden uitgevoerd, die de bewerkte werkzaamheid van hyperoxigenatie aantoont (hyperoxietest), een echocardiografie met contrastmiddel (microbubbles), in zittende en in liggende houding (Tilt-test) en een hartkatheterisatie. Een transoesofageale echocardiografie wordt als superieur beschouwd aan de transthoracale techniek en levert meer gegevens op.2, 7, 8
De pathofysiologie is complex omdat de houding van de patiënt de anatomische vorm van het atriumseptum beïnvloedt, waardoor het bloed van de vena cava naar het open foramen ovale gaat stromen. Dat fenomeen treedt op zonder meetbare dynamische drukgradiënt.6 We weten nog altijd weinig over de pathofysiologische mechanismen die een rechts-linksshunt veroorzaken in afwezigheid van PAH, en de meningen zijn verdeeld. Mogelijk leiden veranderingen van de anatomische vorm van het mediastinum en/of de atria ertoe dat de veneuze retour van richting verandert.1, 2, 5 Twee factoren moeten echter samen aanwezig zijn om een platypneu-orthodeoxiesyndroom te veroorzaken: een anatomische aanleg met een verbinding tussen de twee hartboezems en een functionele component die het atriumseptum ver-
194
Wat de behandeling betreft, zijn er twee mogelijkheden: chirurgie of een percutane benadering met plaatsing van een prothese die het foramen ovale sluit (occluder). Die laatste is minder invasief dan chirurgie en veroorzaakt erg weinig complicaties, en staat garant voor een volledige en langdurige sluiting van de rechts-linksshunt (sluiting in 97 % van de gevallen). Complicaties zijn zeldzaam en de resultaten zijn duurzaam.9
Conclusies
Het platypneu-orthodeoxiesyndroom is een zeldzame klinische entiteit waar we aan moeten denken bij de differentiële diagnose van een houdingsafhankelijke dyspneu en een refractaire hypoxemie. Om de definitieve diagnose te kunnen stellen, moet minstens een (transthoracale of beter nog transoesofageale) echocardiografie met contrastmiddel worden uitgevoerd. Die bevestigt de rechtslinksshunt en maakt lokalisatie van het
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 194
17/06/16 11:12
Een bijzondere cyste
letsel mogelijk. De behandeling bestaat uit chirurgische of percutane sluiting van het atriumseptumdefect. Na de sluiting verbetert de klinische toestand vaak spectaculair. De enige contra-indicatie voor de ingreep is een chronische PAH (PAP > 50-70 % van de intra-atriale druk).
4 Calvert, P.A., Rana, B.S., Kydd, A.C. et al. Patent foramen ovale: anatomy, outcomes, and closure. Nat Rev Cardiol, 2011, 8 (3), 148-160. 5 Pierce, C.W. Platypnea-orthodeoxia syndrome in an elderly woman with a patent foramen ovale. Can J Cardiol, 2010, 26 (4), 213-214. 6 Zanchetta, M., Rigatelli, G., Ho, S. A mystery featuring right-to-left shunting despite normal intracardiac pressure. J An Coll Chest Phys, 2005, 128, 998-1002. 7 Roxas-Timonera, M., Larracas, Cr., Gersony, D. et al. Patent Foramen Ovale presenting as platypnea-orthodeoxia: diagnosis by transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocard, 2001, 14 (10), 1039-1041. 8 Khouzaie, T., Busser, J.R. A rare cause of dyspnea and arterial hypoxemia. Chest, 1997, 112 (6), 1681-1682. 9 Scherzmann, M., Winderdecker, S.,Wahl, A. et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale: impact of device design on safety and efficacy. Heart, 2004, 90, 186-190. 10 Chang, T.O. Mechanisms of Platypnea-Orthodeoxia: What causes Water to flow Uphill? Circulation, 2002, 105, e47.
Referenties
1 Zerhouni, K., Pochmalicki, G. Syndrome de platypnéeorthodéoxie.réalités cardiologiques. Cahier, 2013, 1, 35-39. 2 Desouza K.A., Saraswat, S., Desouza, S.A. et al. Platypnea-Orthodeoxia Syndrome: A Diagnostic Challenge. South Med J, 2009, 10 (102), 1046-1048. 3 Bellato, V., Brusa, S., Batazova, J. et al. PlatypneaOrthodeoxia syndrome in interatrial right to letf shunt postpneumonectomy. Minerve Anestesiol, 2008, 74 (6), 271-275.
^ĐŝĞŶƟĮĐ ŽŵŵŝƩĞĞ
/ŶƚĞƌŶĂƟŽŶĂů &ĂĐƵůƚLJ
• • • • • •
• • • •
Adel Aminian, CHU Charleroi Joëlle Kefer, UCL Brussels Edouard Benit, Heart Center Hasselt Paul Vermeersch, ZNA Middelheim Werner Budts, UZ Leuven dŽŵ Ğ WŽƩĞƌ͕ K>s ,ŽƐƉŝƚĂů ĂůƐƚ
/Ŷ ĐŽůůĂďŽƌĂƟŽŶ ǁŝƚŚ
yĂǀŝĞƌ &ƌĞŝdžĂ͕ ^ƉĂŝŶ 'ƌĞŐŽƌLJ z, >ŝƉ͕ hŶŝƚĞĚ <ŝŶŐĚŽŵ Emmanuel Teiger, France ƉŽƐƚŽůŽƐ dnjŝŬĂƐ͕ 'ƌĞĞĐĞ
KƌŐĂŶŝƐŝŶŐ ^ĞĐƌĞƚĂƌŝĂƚ ŽǁŶƚŽǁŶ ƵƌŽƉĞ WƌŽĨĞƐƐŝŽŶĂů ŽŶŐƌĞƐƐ KƌŐĂŶŝƐĞƌƐ ďůĂĂŽΛĚŽǁŶƚŽǁŶĞƵƌŽƉĞ͘ďĞ Tel: +32 2 732 35 20
> K DĞĞƟŶŐ ϮϰƚŚ EŽǀĞŵďĞƌ ϮϬϭϲ
tŝƚŚ ƚŚĞ ƐƵƉƉŽƌƚ ŽĨ
,ŽƚĞů ŽůĐĞ >Ă ,ƵůƉĞ ƌƵƐƐĞůƐ
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 195
195
17/06/16 11:12
Remgeld
Remgeld 0mnio
16,14€
4,04€
2,43€
Verpakking Publiekprijs
NIEUW! Peramteva®
5 mg/5 mg 5 mg/10 mg 10 mg/5 mg 10 mg/10 mg
30 tabs 120 tabs
39,58€
10,40€
6,18€
120 tabs
55,08€
14,09€
8,37€
30 tabs
19,43€
5,17€
3,10€
120 tabs
71,97€
14,70€
9,70€
30 tabs
20,94€
5,69€
3,42€
120 tabs
80,78€
14,70€
9,70€
De kracht van PERINDOPRIL & AMLODIPINE
120 tabs voordelig voor uw patiënt
NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Peramteva® 5 mg/5 mg Tabletten - Peramteva® 5 mg/10 mg Tabletten- Peramteva® 10 mg/5 mg Tabletten - Peramteva® 10 mg/10 mg Tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 5 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 3,4 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 6,935 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 5 mg amlodipine. Elke tablet bevat 5 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 3,4 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 13,87 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 10 mg amlodipine. Elke tablet bevat 10 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 6,8 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 6,935 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 5 mg amlodipine. Elke tablet bevat 10 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 6,8 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 13,87 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 10 mg amlodipine. Hulpstof met bekend effect: Elke tablet bevat 41,672 mg lactosemonohydraat. Elke tablet bevat 41,672 mg lactosemonohydraat. Elke tablet bevat 83,344 mg lactosemonohydraat. Elke tablet bevat 83,344 mg lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Peramteva is geïndiceerd als substitutietherapie voor de behandeling van essentiële hypertensie en/of stabiele coronaire hartziekte bij patiënten die al onder controle zijn met perindopril en amlodipine tegelijk toegediend in dezelfde dosering. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De vaste dosiscombinatie is niet geschikt voor de initiële behandeling. Als een verandering van de dosering vereist is, kan de dosis van de combinatie perindopril en amlodipine gewijzigd worden of individuele titratie van een vrije combinatie kan overwogen worden. Speciale populaties: Patiënten met nierfunctiestoornis en ouderen (zie rubrieken 4.4 en 5.2): De eliminatie van perindoprilaat is verminderd bij ouderen en bij patiënten met nierfalen. Bijgevolg moet de gebruikelijke medische follow-up een frequente monitoring van creatinine en kalium omvatten. De combinatie van perindopril en amlodipine mag toegediend worden aan patiënten met een Clcr ≥ 60 ml/min, en is niet geschikt voor patiënten met een Clcr < 60 ml/min. Bij deze patiënten wordt een individuele dosistitratie met de monocomponenten aanbevolen. Amlodipine in gelijke dosissen gebruikt bij oudere of jongere patiënten wordt even goed verdragen. De normale doseringsschema’s worden aanbevolen bij ouderen, maar het verhogen van de dosis moet met voorzichtigheid gebeuren. Veranderingen in de plasmaconcentraties van amlodipine zijn niet gecorreleerd met de graad van nierfunctiestoornis. Amlodipine is niet dialyseerbaar. Het gelijktijdig gebruik van perindopril en aliskiren is gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (zie rubriek 4.3, 4.4, 4.5 en 5.1). Patiënten met leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.4 en 5.2): Er zijn geen doseringsaanbevelingen vastgesteld voor patiënten met een lichte tot matige leverfunctiestoornis; daarom moet de dosis zorgvuldig geselecteerd worden en moet gestart worden aan de ondergrens van het doseringsbereik (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Om de optimale startdosis en onderhoudsdosis te vinden bij patiënten met leverfunctiestoornis, moeten de patiënten individueel getitreerd worden met behulp van de vrije combinatie van amlodipine en perindopril. De farmacokinetiek van amlodipine is niet onderzocht bij ernstige leverinsufficiëntie. Bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie moet amlodipine gestart worden in de laagste dosis en langzaam getitreerd worden. Pediatrische patiënten: De combinatie van perindopril en amlodipine mag niet worden gebruikt bij kinderen en adolescenten omdat de werkzaamheid en de tolerantie van perindopril en amlodipine, in combinatie, niet zijn vastgesteld bij kinderen en adolescenten (zie rubriek 5.1). Wijze van toediening: Orale toediening. Eén tablet per dag als eenmalige dosis, bij voorkeur in te nemen ‘s morgens en voor een maaltijd. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen of voor andere ACE-remmers of dihydropyridine derivaten. - Voorgeschiedenis van angio-oedeem in associatie met een vroegere behandeling met ACE-remmers. - Erfelijk of idiopathisch angio-oedeem. - Tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.4 en 4.6). - Ernstige hypotensie. - Shock, inclusief cardiogene shock. - Obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel (bijv. hooggradige aortastenose). - Hemodynamisch instabiel hartfalen na acuut myocardinfarct. - Het gelijktijdig gebruik van perindopril en geneesmiddelen die aliskiren bevatten is gecontra-indiceerd bij patiënten met diabetes mellitus of nierinsufficiëntie (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (zie rubrieken 4.2, 4.4, 4.5 en 5.1). Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen zijn waargenomen tijdens behandeling met perindopril of amlodipine apart toegediend en worden volgens de MedDRA classificatie gerangschikt per lichaamssysteem en volgens de volgende frequentie: Zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Leukopenie/neutropenie (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Agranulocytose of pancytopenie (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Trombocytopenie (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Hemolytische anemie bij patiënten met een aangeboren G-6PDH-deficiëntie (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Daling van hemoglobine en hematocriet: Perindopril: Zeer zelden. Immuunsysteemaandoeningen: Allergische reacties: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Soms. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Hyperglykemie: Amlodipine: Zeer zelden. Hypoglykemie (zie rubrieken 4.4 en 4.5): Perindopril: Niet bekend. Psychische stoornissen: Slapeloosheid: Amlodipine: Soms. Stemmingsveranderingen (inclusief angst): Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Depressie: Amlodipine: Soms. Slaapstoornissen: Perindopril: Soms. Verwardheid: Amlodipine: Zelden – Perindopril: Zeer zelden. Zenuwstelselaandoeningen: Slaperigheid (vooral in het begin van de behandeling): Amlodipine: Vaak. Duizeligheid (vooral in het begin van de behandeling): Amlodipine: Vaak – Perindopril: Vaak. Hoofdpijn (vooral in het begin van de behandeling): Amlodipine: Vaak – Perindopril: Vaak. Dysgeusie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Tremor: Amlodipine: Soms. Hypo-esthesie: Amlodipine: Soms. Paresthesie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Syncope: Amlodipine: Soms. Hypertonie: Amlodipine: Zeer zelden. Perifere neuropathie: Amlodipine: Zeer zelden. Vertigo: Perindopril: Vaak. Oogaandoeningen: Visusstoornissen (inclusief diplopie): Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Tinnitus: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Hartaandoeningen: Palpitaties: Amlodipine: Vaak. Angina pectoris: Perindopril: Zeer zelden. Myocardinfarct mogelijk secundair aan excessieve hypotensie bij hoog-risico patiënten (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Aritmie (met inbegrip van bradycardie, ventriculaire tachycardie en atriale fibrillatie): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Bloedvataandoeningen: Flushing: Amlodipine: Vaak. Hypotensie (en effecten gerelateerd aan hypotensie): Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Beroerte mogelijk secundair aan excessieve hypotensie bij hoog-risico patiënten (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Vasculitis: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Niet bekend. Ademhalingsstelsel-, borstkas- of mediastinumaandoeningen: Dyspneu: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Rhinitis: Amlodipine: Soms – Perindopril: Zeer zelden. Hoest: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Vaak. Bronchospasmen: Perindopril: Soms. Eosinofiele pneumonie: Perindopril: Zeer zelden. Maagdarmstelselaandoeningen: Tandvleeshyperplasie: Amlodipine: Zeer zelden. Buikpijn, misselijkheid: Amlodipine: Vaak – Perindopril: Vaak. Braken: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Dyspepsie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Veranderde stoelganggewoonten: Amlodipine: Soms. Droge mond: Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Diarree, constipatie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Pancreatitis: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Gastritis: Amlodipine: Zeer zelden. Lever- en galaandoeningen: Hepatitis, geelzucht: Amlodipine: Zeer zelden. Cytolytische of cholestatische hepatitis (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Verhoogde leverenzymen (meestal consistent met cholestase): Amlodipine: Zeer zelden. Huid- en onderhuidaandoeningen: Oedeem van Quincke: Amlodipine: Zeer zelden. Angio-oedeem van gezicht, extremiteiten, lippen, slijmvliezen, tong, glottis en/of larynx (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Soms. Erythema multiforme: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Alopecia: Amlodipine: Soms. Purpura: Amlodipine: Soms. Verkleuring van de huid: Amlodipine: Soms. Hyperhidrosis: Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Pruritus: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Huiduitslag, exantheem: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Urticaria: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Soms. Stevens-Johnson Syndroom: Amlodipine: Zeer zelden. Exfoliatieve dermatitis: Amlodipine: Zeer zelden. Fotosensibiliteit: Amlodipine: Zeer zelden. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zwelling van de enkels: Amlodipine: Vaak. Artralgie, myalgie: Amlodipine: Soms. Spierkrampen: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Rugpijn: Amlodipine: Soms. Nier- en urinewegaandoeningen: Mictiestoornis, nycturie, toegenomen mictiefrequentie: Amlodipine: Soms. Nierfunctiestoornis: Perindopril: Soms. Acuut nierfalen: Perindopril: Zeer zelden. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Impotentie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Gynaecomastie: Amlodipine: Soms. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Oedeem: Amlodipine: Vaak. Vermoeidheid: Amlodipine: Vaak. Pijn op de borst: Amlodipine: Soms. Asthenie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Pijn: Amlodipine: Soms. Malaise: Amlodipine: Soms. Onderzoeken: Gewichtstoename, gewichtsafname: Amlodipine: Soms. Verhoging van serumbilirubine en leverenzymen: Perindopril: Zelden. Verhogingen van bloedureum en serumcreatinine, hyperkaliëmie (zie rubriek 4.4): Perindopril: Niet bekend. Aanvullende informatie in verband met amlodipine: Uitzonderlijke gevallen van extrapiramidaal syndroom zijn gemeld met calciumkanaalblokkers. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/40 - B-1060 Brussel - Website: www.fagg.be - e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Teva Pharma Belgium N.V. - Laarstraat 16 - B-2610 Wilrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 5 mg/5 mg: BE451537 - 5 mg/10 mg: BE451546 - 10 mg/5 mg: BE451555 - 10 mg/10 mg: BE451564. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: Datum van laatste herziening van de SKP: 12/2014. Datum van laatste goedkeuring van de SKP: 01/2015. BE/CARGX/15/0004(2) – Teva Pharma Belgium – 03/2016
2016-059_TEVPER_PeramtevaAd_NL_update_BAT.indd 1 12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 196
03/03/16 14:39 17/06/16 11:12
perindopril mlodipine. nohydraat.
Dosering: n. Speciale en kalium anbevolen. ncentraties .5 en 5.1).
ndopril. De
Obstructie et diabetes
Bloed- en Perindopril:
handeling): mlodipine: toornissen
er zelden.
pine: Zeer
e: Soms – pine: Zeer
Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan? Perrine Vande Berg, Olivier Marcovitch, Auriane Ceulemans, Marc Alkhori, Ron Cytryn, Antoine de Meester Inleiding
Cardiale massa’s zijn zeldzaam. Het myxoom is de bekendste (goedaardige) primaire tumor, primaire of secundaire maligne letsels zijn uitzonderlijk. Vaak worden ze bij toeval ontdekt tijdens een echocardiografie. De differentiële diagnose met stolsels of vegetaties is soms moeilijk te stellen. De MRI-scan en de cardiale CT-scan zijn samen met de transoesofageale echografie onmisbaar geworden voor het morfologische en functionele onderzoek van dergelijke massa’s. Om de juiste diagnose te kunnen stellen, moet de cardioloog bovendien vaak veel ervaring hebben. Vaak is de enige mogelijke behandeling heelkundige verwijdering. We leggen een zeldzaam geval voor van een secundaire cardiale tumor van neoplastische oorsprong, met enkele kenmerkende beelden van die massa’s.
Klinische casus
Bij het klinische onderzoek vertoont hij lichte hypertensie en geen koorts. De hart- en longauscultatie is zonder bijzonderheden en de man vertoont geen oedeem van de onderste ledematen of andere tekenen van hartdecompensatie. Het bloedonderzoek toont een normale bloedformule, afwezigheid van een inflammatoir syndroom en een lichte acute nierinsufficiëntie met een creatinine van 1,4 mg/dl (N: 0,8-1,2 mg/dl). Op de thoraxfoto zijn geen ontstekingshaarden te zien en de ventilatie-perfusiescintigrafie toont geen longembolie. De evaluatie van de dyspneu wordt aangevuld met een transthoracale echocardiografie, die een grote massa toont in de rechterFiguur 1. Transoesofageale echocardiografie (TEE) die een tumor in de rechterboezem toont
P. Vande Berg Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie O. Marcovitch Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. Ceulemans Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie M. Alkhori Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie R. Cytryn Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. de Meester Groupe Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie Correspondentie Dr A. de Meester Groupe Jolimont Service de Cardiologie Rue Ferrer 159 7100 Haine-Saint-Paul
Een patiënt van 83 jaar meldt zich op de dienst Spoedgevallen met een dyspneu van recente oorsprong, zonder andere cardiorespiratoire klachten. Hij heeft geen koorts en de rest van de systematische anamnese is zonder bijzonderheden. Hij vertoont geen cardiovasculaire risicofactoren. Hij heeft een prostaatadenocarcinoom gehad dat behandeld werd met brachytherapie. Zijn medicatie bestaat uit bisoprolol en aspirine.
formatie in
sproducten
ATUM VAN
3/16 14:39
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 197
197
17/06/16 11:12
Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan?
boezem, die via de tricuspidalisklep prolabeert in het rechterventrikel. Ook de transoesofageale echocardiografie toont een goed afgelijnde en gesteelde echodense massa van 61 x 21 mm (figuur 1). De massa lijkt verbonden te zijn met het onderste deel van het atriale septum. Een MRI-scan van het hart toont inderdaad een mobiele, gesteelde tumor op de basis van het atriale septum met een gelobde en duidelijk afgetekende rand (figuur 2). De massa is homogeen, isodens, met een lichte, fijn-heterogene oplichting op T1 en licht hyperdens en fijn heterogeen op T2. Er lijkt een discrete invasie van de vena cava te bestaan. Een scan van het abdomen met contrast die wordt uitgevoerd wegens een episode van rectorragie, toont een intracardiale massa die heterogeen aankleurt in de arteriële fase, een ruimte-innemend intraparenchymateus proces in de lever met invasie van de vena cava inferior en de vena hepatica media. Er wordt een biopsie uitgevoerd van de massa: het pathologisch-anatomische onderzoek bevestigt dat het om een hepatocarcinoom gaat. Op de PET-scan zijn de kenmerken van de massa in het rechteraterium vergelijkbaar met die in de lever: er zijn geen andere hypermetabole haarden. Na overleg tussen de cardiologen en de chirurgen, wordt beslist om de cardiFiguur 2. MRI van het hart met een typisch letsel van een maligne, homogene tumor met een duidelijke, gelobde rand
198
ale massa heelkundig te verwijderen. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek komt de cardiale massa overeen met een hepatocarcinoom.
Algemeenheden
Cardiale massa’s kunnen symptomen geven, bij toeval ontdekt worden of ontdekt worden tijdens een autopsie. Het is belangrijk om de differentiële diagnose te stellen met intracardiale trombi en vegetaties (figuren 3-5). Vaak geeft de context dan aanwijzingen, zoals een voorkamerfibrillatie, een antecedent van myocardinfarct, een ventrikeldisfunctie of een voorafgaande klepaandoening, enz. Figuur 3. Voorbeeld van een apicale trombus na een uitgebreid voorwandinfarct
Figuur 4. Transoesofageale echocardiografie (TEE) die een massa op de mitralisklep toont, vermoedelijk endocarditis
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 198
17/06/16 11:12
Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan?
Figuur 5. Een ander beeld van een trombus in de linkerboezem op TEE, die na verloop van tijd afneemt onder anticoagulantia
Cardiale massa’s zijn meestal secundaire tumoren. De juiste incidentie is niet bekend omdat er niet systematisch naar wordt gezocht; de gegevens zijn gebaseerd op autopsies. Vaak is de primaire tumor bekend. De incidentie van cardiale metastasen lijkt wat toe te nemen door de betere prestaties van de echografietoestellen en de toename van de levensverwachting bij kankerpatiënten. Recentere gegevens uit 2008 tonen een incidentie van cardiale metastasen in 2,3 % van de autopsies bij de algemene bevolking, en in 7,1 % van de autopsies op een selectie van kankerpatiënten. In tegenstelling tot cardiale metastasen zijn primaire tumoren uiterst zeldzaam. Goedaardige primaire tumoren komen het vaakst voor, en 80 % daarvan zijn myxomen. De op een na frequentste primaire tumor is het fibro-elastoom. Er valt op te merken dat we dergelijke tumoren nu almaar vaker zien omdat de techniek van de echocardiografie verbeterd is. Andere, nog zeldzamere primaire tumoren zijn fibromen, lipomen en rabdomyomen. Maligne primaire cardiale tumoren komen minder vaak voor dan benigne. In meer dan 90 % van de gevallen gaat het om sarcomen, en minder vaak om lymfomen.
Klinisch beeld
Meestal zijn de patiënten asymptomatisch. De symptomen (dyspneu, precordiale pijn, syncope, enz.) hangen meer af van de ligging dan van de histologie: een goedaardige tumor kan immers een grotere klinische weerslag hebben dan een kwaadaardige. Er kunnen tekenen zijn van rechter-, linker- of algemene hartinsufficiëntie die het gevolg zijn van klepdisfunctie, een obstructie van de bloedstroom in het hart en een wijziging van de contractiliteit. Vooral systemische embolieën en embolieën in het centrale zenuwstelsel zijn te vrezen. Als er invasie van de hartspier is, kunnen ritmestoornissen optreden met syncope, palpitaties en zelfs plotse dood.
Aanvullende onderzoeken
Het technische referentieonderzoek is de transthoracale echocardiografie. Dat is een eenvoudig, niet-invasief en goedkoop onderzoek met een gemakkelijke ingangspoort. Dat onderzoek bevestigt de aanwezigheid van een massa, de morfologie, de ligging, de mobiliteit, de hemodynamische gevolgen, of er eventueel een embolie kan optreden, wat de inhoud van de massa is en hoe die gevasculariseerd is. Een CT-scan en een MRIscan worden (vooral) uitgevoerd als er een chirurgische ingreep gepland wordt. Met de CT-scan kan de spatiale resolutie nauwkeuriger onderzocht worden en kan er worden nagegaan of er invasie van het myocard is en hoe de vascularisatie is. Er valt op te merken dat een MRIscan minder straling veroorzaakt en een betere analyse van het weefsel van de massa mogelijk maakt. Wij raden dat onderzoek aan als het beschikbaar is. Met de T1- en T2-gewogen sequenties kan de diagnose verfijnd worden. Biopsies via rechterhartkatheterisatie worden niet meer uitgevoerd vanwege het niet te verwaarlozen risico op embolie.
Primaire tumor
Een cardiaal myxoom is de meest voor-
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 199
199
17/06/16 11:12
Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan?
Figuur 6. Klein myxoom in de linkerboezem op TEE; dat moest definitief worden verwijderd gezien het emboligene karakter.
komende goedaardige primaire tumor (figuren 6-8). Het is vaak een solitaire massa die erg groot kan worden (1-15 cm). Meestal ontstaat ze in de linkerboezem en ontspringt ze in het atriale septum, dicht bij het foramen ovale. Naast de cardiorespiratoire symptomatologie die afhankelijk is van de ligging, de omvang en de mobiliteit, kan een myxoom ook gepaard gaan met systemische symptomen zoals gewichtsverlies, koorts, enz. Op de echografie zien we een gesteelde, gladde en gelobde massa. Klassiek worden Figuur 7. Grote tumor in de linkerboezem die syncopes veroorzaakt bij een erg jong meisje. Het pathologisch-anatomisch onderzoek bevestigde dat het om een myxoom ging
Figuur 8. Transthoracale echocardiografie die een gesteeld, glad myxoom in de linkerboezem toont dat prolabeert in het LV
drie vormen beschreven: een polypoïde, een villeuze en een papillaire vorm. Bij die twee laatste is het risico op embolie groter. Myxomen kunnen cysten en in zeldzame gevallen verkalkingen bevatten. Op een CT-scan geeft een myxoom een heterogeen beeld, en op een T2-gewogen MRI-scan is het hyperdens. Ook de contrastopname is heterogeen. De behandeling is chirurgisch wegens het risico op embolie, cardiovasculaire complicaties en plotse dood. De heelkundige behandeling geeft erg goede resultaten en recidieven komen zelden voor, behalve bij myxomen in het kader van een carneycomplex. Bij die autosomaal dominante aandoening zien we multipele myxomen, huidsymptomen en neuro-endocriene tumoren en kan het risico op recidief tot 13 % bedragen. In een reeks van 11 myxomen en zes andere tumoren (rabdomyoom, lipoom, fibrosarcoom, rabdomyosarcoom, pericardiaal sarcoom) die werden verwijderd, trad er na 55 maanden geen enkel recidief of late sterfte op. De op een na meest voorkomende goedaardige primaire tumor is het papillair fibro-elastoom. Die massa is vaak klein, minder dan een centimeter. Het is ook een solitair letsel en treedt meestal op ter hoogte van de hartkleppen, en vooral van de aortaklep. Deze tumor groeit traag maar houdt een hoog risico op
200
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 200
17/06/16 11:12
Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan?
embolie in. Op echografie is de tumor klein, gesteeld, met soms het aspect van een anemoom. De transoesofageale echocardiografie is van cruciaal belang. Een MRI-scan of een CT-scan worden alleen preoperatief uitgevoerd. De behandeling is heelkundig als de tumor groot en mobiel is. Eventueel ook als het rechterhart betrokken is met een rechtslinksshunt, significante hemodynamische stoornissen of tekenen van embolisatie. Als het fibro-elastoom zich in het linkerhart bevindt, kan van een behandeling worden afgezien als de tumor klein en niet-mobiel is. Anticoagulantia worden dan evenwel aanbevolen. Lipomen zijn zeldzamer. Die massa’s ontstaan meestal in het epicard. Soms zijn ze subendocardiaal, klein en sessiel, en soms valvulair of pericardiaal. De massa is homogeen en ingekapseld. Het vetweefsel is goed herkenbaar op de CTscan of de MRI-scan. De behandeling kan heelkundig zijn, want deze massa’s zijn vaak symptomatisch en kunnen snel in volume toenemen. Primaire maligne cardiale tumoren zijn zeldzamer; de frequentste daarvan is het sarcoom. Dat kan op meerdere plaatsen optreden, maar meestal aan de linFiguur 9. Primaire tumor van de linkerboezem (sarcoom) die bij toeval ontdekt werd met een TEE
kerkant (figuur 9). Dergelijke tumoren evolueren snel. Het angiosarcoom is het vaakst voorkomende histologische type. Het histologische type heeft geen invloed op het echografische aspect en de behandeling is vergelijkbaar. De massa vertoont een aankleuring in de arteriële fase bij een CT-scan of MRI-scan met injectie van contrastmiddel. Longmetastasen zijn vaak aanwezig en gaan gepaard met een slechte prognose. De behandeling is heelkundig als een volledige resectie mogelijk is, en hangt af van de toestand en de prognose van de patiënt.
Secundaire tumoren
Elke vorm van kanker kan metastaseren naar het hart, maar er is geen type van kanker waarbij dat preferentieel gebeurt (figuur 10). De metastase treedt meestal in het pericard op. Het klinische beeld is variabel, afhankelijk van de plaats van de invasie, maar de meeste van de beschreven gevallen betroffen metastasen die ontdekt werden na het overlijden van de patiënt. Ook de morfologie varieert, evenals het mechanisme van invasie. De aantasting van het pericard kan focaal, massaal of diffuus zijn, met of zonder fibrine of hemorragische effusies. Figuur 10. Thoraxscan die een metastase van een adenocarcinoom van de cervix toont die infiltreert in het rechterventrikel. De patiënte is helaas erg snel na de diagnose overleden
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 201
201
17/06/16 11:12
Toevallige ontdekking van een cardiale massa … Waar denkt u aan?
Conclusie
Aan de hand van deze klinische casus hebben we een kort overzicht gegeven van de cardiale tumoren en het nut van de beeldvorming. De echocardiografie is cruciaal voor de diagnose en de karakterisering van de cardiale massa. Een MRI-scan of een CT-scan zijn alleen aanbevolen als een chirurgische ingreep gepland wordt. We herinneren eraan dat de differentiële diagnose moet worden gesteld met een trombus en een vege-
202
tatie. Primaire tumoren zijn zeldzaam en meestal goedaardig. De behandeling is meestal heelkundig. Primaire maligne tumoren zijn nog zeldzamer en zijn meestal sarcomen. Die bevinden zich vaak al in een gevorderd stadium en hebben een erg slechte prognose. De meeste cardiale tumoren zijn cardiale metastasen. We moeten eraan denken als er cardiovasculaire symptomen optreden bij een kankerpatiënt. Er bestaat geen consensus over de behandeling daarvan, in tegenstelling tot wat het geval is voor primaire tumoren, die zeldzamer zijn dan metastasen. Referenties
1 Salcedo, E.E., Cohen, G.I., White, R.D., Davison, M.B. Cardiac tumors: diagnosis and management. Curr Probl Cardiol, 1992, 17, 73-137. 2 Al-Mamgani, A., Baartman, L., Baaijens, M., Pree, I., Incrocci, L., Levendag, P.C. Cardiac metastases, Int J Clin Oncol, 2008, 13, 369-372. 3 Neragi-Miandoab, S., Kim, J., Vlahakes, G.J. Malignant tumours of the heart: a review of tumour type, diagnosis and therapy. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2007, 19, 748-756. 4 Hoffmeier, A., Sindermann, J.R., Scheld, H.H., Martens, S. Cardiac tumors - diagnosis and surgical treatment. Dtsch Arztebl Int, 2014, 111, 205-211. 5 Bussani, R., De-Giorgio, F., Abbate, A., Silvestri, F. Cardiac metastases. J Clin Pathol, 2007, 60, 27-34. 6 Pazos-Lopez, P., Pozo, E., Siqueira, M.E. et al. Value of CMR for the differential diagnosis of cardiac masses. JACC Cardiovasc Imaging, 2014, 7, 896-905. 7 Agostini, D., Babatasi, G., Galateau, F. et al. Detection of cardiac myxoma by F-18 FDG PET. Clin Nucl Med, 1999, 24, 159. 8 Gaasch, W.H., Vander Salm, T.J. Cardiac Tumors, 2016, Up-to-date, [www.uptodate.com/contents/cardiactumors, last update 16 May 2016].
FOR/FOR HCT-026-032 / 19-02-2014
Er is geen voorkeurslocatie voor myocardaantasting. Lymfomen kunnen soms een typisch aspect vertonen omdat het tumorweefsel het myocardweefsel gaat vervangen en er een homogeen grijs weefsel verschijnt dat minder contractiel is. Een aantasting van het myocard treedt het vaakst in het rechterhart op, aantastingen van de kleppen zijn veeleer zeldzaam. We moeten eraan denken bij kankerpatiënten die cardiovasculaire symptomen gaan vertonen, zoals cardiomegalie, een geruis of aritmie. Cardiale metastasen zijn zelden de eerste manifestatie van de ziekte. Bij solitaire metastasen is een heelkundige resectie aanbevolen, omdat die de overleving verbetert, maar de patiënten moeten zorgvuldig geselecteerd worden. Soms wordt een radiotherapie toegediend als symptomatische behandeling. De prognose blijft slecht, zelfs in geval van volledige heelkundige resectie.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 202
17/06/16 11:12
FORZATEN
®
FOR/FOR HCT-026-032 / 19-02-2014
FORZATEN/HCT
®
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 203
17/06/16 11:12
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 204
17/06/16 11:12
Optimalisatie van de zorg bij hartfalen Heart Failure 2016, Florence, Italy May 21-24 2016 Petra Nijst, Matthias Dupont
Inleiding
Op zondag 22 mei vond tijdens het Hartfalen-congres van de European Society of Cardiology (ESC) in Firenze het satellietsymposium plaats: ‘Optimizing Heart Failure Care: If not now, when?’. Tijdens deze sessie, georganiseerd door Servier, bespraken Piotr Ponikowski (Polen), Martin Cowie (Groot-Brittannië) en Christoph Maack (Duitsland) verschillende manieren om de prevalentie, morbiditeit en mortaliteit bij hartfalen wereldwijd te reduceren. De voordrachten benadrukten nieuwe aandachtspunten in de net gepubliceerde Europese guidelines en verlegden telkens de focus op een ander niveau van de zorg, gaande van (inter)nationale bewustmaking, het verbeteren van de zorg in de posthospitalisatiefase tot het optimaliseren van de medicatie voor de individuele patiënt.
Heart Failure Awareness: prioriteit op (inter)nationaal niveau
Hartfalen is een aandoening die wereldwijd meer dan 26 miljoen patiënten treft. Met mortaliteits- en rehospitalisatiecijfers rond 30 % na 3 maanden is de prognose zelfs somberder dan voor
de meeste patiënten met kanker. De enorme last voor de gezondheidszorg zal de komende decennia drastisch toenemen door vergrijzing, ongezonde levensstijl en de verbeterde overleving van andere aandoeningen (bv. hartinfarct) die kunnen evolueren tot hartfalen. Dr. Ponikowski, benadrukte dat, ondanks de enorme impact, het bewustzijn rond hartfalen bij de algemene bevolking, gezondheidsprofessionals en in politieke kringen zorgwekkend laag is, en dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld het bewustzijn rond oncologie. In 2014 publiceerde de World Heart Failure Alliance, een initiatief van het ESC, een consensusdocument (‘Heart Failure: Preventing Disease and Death Worldwide’1), met richtlijnen om wereldwijd de zorg voor hartfalen te verbeteren. Dit programma op basis van 5 pijlers – preventie, bewustzijn, research, uniforme en adequate zorg, ondersteuning van patiënten en gezondheidsprofessionals – probeert door preventie en vroegtijdige behandeling van hartfalen levens en kosten te sparen. Ook in België worden sinds 2010 sensibiliseringscampagnes georganiseerd door de Belgische werkgroep Hartfalen (BWGHF, www.hartfalen.be), waarbij Belgische ziekenhuizen de bevol-
P. Nijst Ziekenhuis Oost Limburg, Genk Hartcentrum M. Dupont Ziekenhuis Oost Limburg, Genk Hartcentrum Correspondentie Dr. P. Nijst Ziekenhuis Oost Limburg Hartcentrum Schiepse Bos 6 3600 Genk Tel.: +32 (0)8 932 15 25 E-mail: petra.nijst@zol.be
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 205
205
17/06/16 11:12
Optimalisatie van de zorg bij hartfalen
king informeren. Ondanks het feit dat de nieuwe Europese guidelines ter preventie van cardiovasculaire aandoeningen net gepubliceerd zijn, benadrukken de nieuwe Europese guidelines van acuut en chronisch hartfalen (mei 2016) dat evidencebased strategieën ter preventie en screening specifiek voor hartfalen niet voldoen en een domein moet vormen voor toekomstige initiatieven.2
De kwetsbare posthospitalisatiefase: een hiaat in de huidige zorg
De zorg van patiënten met acuut en chronisch hartfalen is de laatste decennia aanzienlijk vooruitgegaan door de ontdekking van meerdere evidencebased behandelingen met geneesmiddelen en devicetherapieën. Echter, verschillende studies hebben aangetoond dat de periode onmiddellijk na ontslag – in het bijzonder de eerste 30 dagen – een zeer kwetsbare periode is, gekenmerkt door hoge rehospitalisatie- en mortaliteitscijfers.3, 4 (Re)hospitalisaties is een van de belangrijkste voorspellende factoren van mortaliteit. Het voorkomen van heropnames in deze moeilijke posthospitalisatiefase is dan ook cruciaal om de outcome te verbeteren.5, 6 De nieuwe Europese guidelines stimuleren het opstellen van een strategisch plan post-ontslag met aandacht voor het definiëren van preontslag kwaliteitskenmerken, transitie van zorg van hospitalisatie naar ambulante setting en vroegtijdige follow-up en monitoring van patiënten. Dit zijn eerder vage termen dan concrete richtlijnen door het gebrek aan evidencebased strategieën in deze periode. Echter, op basis van pathofysiologische inzichten en observationele studies kunnen enkele hiaten aangeduid en aanbevelingen voor de huidige praktijk gemaakt worden. Een persisterende verhoogde linkerventrikelvullingsdruk op het moment van ontslag en (sub)acute verergering van de hemodynamiek na ontslag liggen aan de basis van de meeste rehospitalisaties
206
en overlijdens.3 Hoewel veel patiënten tijdens opname in belangrijke mate verbetering vertonen van hun klachten is ontslag pas aangewezen na het bereiken van een euvolemische toestand. Markers van subklinische congestie zoals echografische evidentie voor verhoogde vullingsdrukken en persisterend verhoogde concentraties van B-type-natriuretische peptiden moeten aanzetten tot volgehouden decongestieve therapie.3 Vroegtijdige evaluatie en nauwgezette monitoring van tekens en symptomen van congestie zijn cruciaal in de posthospitalisatiefase.8 Vervolgens benadrukken de guidelines het belang van starten en optimaliseren van neurohormonale blokkers tijdens hospitalisatie maar ook van het opstellen van een concreet plan bij ontslag om deze medicatie op te drijven tot de hoogst tolereerbare dosis. Verder wordt aangeraden bij patiënten met symptomatisch HFREF ondanks optimale therapie om de onderhoudstherapie aan te passen: vervanging van ACE-inhibitor door een angiotensinereceptorneprylisineinhibitor (ARNI) (klasse I-aanbeveling), opstarten van ivabradine bij hartfrequentie ≥ 70 (klasse IIa-aanbeveling) of in specifieke gevallen overgaan tot implantatie van een device voor cardiale resynchronisatietherapie (klasse I en IIa-aanbeveling) (figuur 1).2 De posthospitalisatiefase zou geen ‘blinde periode’ mogen zijn maar een tijdspanne waarin actief gestreefd wordt om de onderhoudstherapie te optimaliseren. De groep patiënten met het hoogste risico op een slechte outcome kan al tijdens hospitalisatie geïdentificeerd worden op basis van simpele patiëntkarakteristieken zoals een hogere leeftijd, lagere linkerventrikelejectiefractie, NYHA-klasse IIIIV, hoge concentraties van B-type-natriuretische peptiden bij ontslag, hogere serum-creatininewaarde, lagere bloeddruk en hogere hartfrequentie.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 206
17/06/16 11:12
Optimalisatie van de zorg bij hartfalen
Figuur 1. Rehospitalisatierisico bij hartfalenpatiënten en aandachtspunten voor optimalisatie van de huidige zorg
Post-ontslag Cardiologische follow-up < 40 dagen Opdrijven neurhormonale blokkers Therapieoptimalisatie Monitorcongestie Comorbiditeiten + sociaal
Rehospitalisatierisico
Kwetsbare fase
Pre-ontslag Euvolemie Therapieoptimalisatie Educatie Voor diagnose Preventie Bewustzijn
// // Diagnose
Eerste hospitalisatie voor hartfalen
Bijkomende aandacht moet ook gaan naar comorbiditeiten, educatie rond uitlokkende factoren en sociale omstandigheden die hartfalenprogressie in de hand werken. Een follow-upraadpleging op korte termijn (< 40 dagen) bij een cardioloog met tussentijdse opvolging door middel van telemonitoring, samenwerking met thuisverpleging, eerstelijnsgeneeskunde en sociale diensten zijn realiseerbare strategieën die de outcome in deze kwetsbare fase verder kunnen verbeteren.
Verbetering van outcome door rechtstreeks de systolische functie van het hart te targeten: de rol van hartritmecontrole
Dr. Christophe Maack ging dieper in op de behandeling met geneesmiddelen van hartfalen en onderliggende mechanismen om hospitalisaties verder te reduceren, meer specifiek de rol van ivabradine. Onlangs werd aangetoond dat hartfrequentie één week na hospitalisatie geassocieerd is met outcome bij HFREFpatiënten is.9 Bij hogere hartfrequenties is
†
Tijd
er een toename van systolische en diastolische disfunctie ten koste van een lagere cardiac output en hogere einddiastolische drukken.10, 11 De SHIFT-trial toonde aan dat patiënten met hogere hartfrequenties een verdubbeld risico op cardiovasculaire dood of hartfalenhospitalisaties hebben.12 Hoewel bètablokkers een eerstelijnstherapie is (klasse I-aanbeveling), wordt dit middel vaak slecht verdragen zodat optitratie in vele gevallen onmogelijk is of zelfs leidt tot discontinuatie. Bètablokkers zullen door een negatief inotroop effect initieel een daling van slagvolume en cardiac output in de hand werken.13 Pas na enkele weken tot maanden treedt positieve remodelling van het hart op met als gevolg een toename van de ejectiefractie. De richtlijnen raden aan dat bij alle HFREF-patiënten met klachten en die op maximale (tolereerbare) dosis bètablokkers nog steeds een hartfrequentie hebben van > 70/min een behandeling met ivabradine opgestart wordt (klasse IIa-aanbeveling). Door bradycardiserende effecten zonder negatief inotroop te werken heeft ivabradine onmiddellijke positieve effecten op de hemody-
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 207
207
17/06/16 11:12
Optimalisatie van de zorg bij hartfalen
namiek met afname van hartfrequentie (-25 %) en toename van slagvolume (tot + 50 %) zonder invloed te hebben op de bloeddruk. Op lange termijn is ivabradine bovendien geassocieerd met positieve remodelling en toename van de ejectiefractie.14 Ivabradine bovenop aanbevolen dosissen van neurohormonale blokkers heeft aangetoond mortaliteit en rehospitalisaties geassocieerd met hart falen te reduceren met respectievelijk 39 % en 30 %, alsook herhaaldelijke hospitalisaties met 30 %.15 Bovendien treden deze effecten al vroegtijdig op (vanaf de 1ste maand). Referenties
1 Ponikowski, P.A.S., AlHabib, K.F. et al. The Global Heart Failure Awareness Programme: Preventing Disease and Death Worldwide. 2014. 2 Ponikowski, P., Voors, A.A., Anker, S.D. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print]. 3 Greene, S.J., Fonarow, G.C., Vaduganathan, M., Khan, S.S., Butler, J., Gheorghiade, M. The vulnerable phase after hospitalization for heart failure. Nat Rev Cardiol, 2015, 12, 220-229. 4 Vaduganathan, M., Bonow, R.O., Gheorghiade, M. Thirty-day readmissions: the clock is ticking. JAMA, 2013, 309, 345-346. 5 Gheorghiade, M., De Luca, L., Fonarow, G.C., Filippatos, G., Metra, M., Francis, G.S. Pathophysiologic targets in the early phase of acute heart failure syndromes. Am J Cardiol, 2005, 96, 11G-17G. 6 Setoguchi, S., Stevenson, L.W., Schneeweiss, S. Repeated hospitalizations predict mortality in the community population with heart failure. Am Heart J, 2007, 154, 260-266.
208
7 Abrahamsson, P., Swedberg, K., Borer, J.S. et al. Risk following hospitalization in stable chronic systolic heart failure. Eur J Heart Fail, 2013, 15, 885-891. 8 Gheorghiade, M., Vaduganathan, M., Fonarow, G.C., Bonow, R.O. Rehospitalization for heart failure: problems and perspectives. J Am Coll Cardiol, 2013, 61, 391-403. 9 Greene, S.J., Vaduganathan, M., Wilcox, J.E. et al. The prognostic significance of heart rate in patients hospitalized for heart failure with reduced ejection fraction in sinus rhythm: insights from the EVEREST (Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure: Outcome Study With Tolvaptan) trial. JACC Heart Fail, 2013, 1, 488-496. 10 Mulieri, L.A., Hasenfuss, G., Leavitt, B., Allen, P.D., Alpert, N.R. Altered myocardial force-frequency relation in human heart failure. Circulation, 1992, 85, 17431750. 11 Hasenfuss, G., Schillinger, W., Lehnart, S.E. et al. Relationship between Na+-Ca2+-exchanger protein levels and diastolic function of failing human myocardium. Circulation, 1999, 99, 641-648. 12 Swedberg, K., Komajda, M., Bohm, M. et al. Ivabradine and outcomes in chronic heart failure (SHIFT): a randomised placebo-controlled study. Lancet, 2010, 376, 875-885. 13 Hall, S.A., Cigarroa, C.G., Marcoux, L., Risser, R.C., Grayburn, P.A., Eichhorn, E.J. Time course of improvement in left ventricular function, mass and geometry in patients with congestive heart failure treated with beta-adrenergic blockade. JACC, 1995, 25, 11541161. 14 Tardif, J.C., O’Meara, E., Komajda, M. et al. Effects of selective heart rate reduction with ivabradine on left ventricular remodelling and function: results from the SHIFT echocardiography substudy. Eur Heart J, 2011, 32, 2507-2515. 15 Bohm, M., Borer, J., Ford, I. et al. Heart rate at baseline influences the effect of ivabradine on cardiovascular outcomes in chronic heart failure: analysis from the SHIFT study. Clin Res Cardiol, 2013, 102, 11-22. 16 Bagriy, A.E., Schukina, E.V., Samoilova, O.V. et al. Addition of ivabradine to beta-blocker improves exercise capacity in systolic heart failure patients in a prospective, open-label study. Adv Ther, 2015, 32, 108119.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 208
17/06/16 11:12
Nov-2015A4 ad ELI
Datum van opmaak: februari 2016 Materiaal code: 160214/432BE16PR01973
Nov-2015-double A4 ad NL.indd A4 ad ELIQUIS with SmPC02-2016-NL 11 12058 TVC 2016-04 juniELIQUIS 160616.indd 209
30/10/15 24/02/16 09:40 10:12 17/06/16 11:12
1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Eliquis 5 mg filmomhulde tabletten, Eliquis 2,5 mg filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 5 mg of 2.5 mg apixaban. Hulpstoffen met bekend effect: elke 5 mg filmomhulde tablet bevat 102,86 mg lactose, elke 2,5 mg filmomhulde tablet bevat 51,43 mg lactose. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet (tablet) ▪ 5 mg: roze, ovale tablet met inscriptie 894 aan de ene zijde en 5 aan de andere zijde ▪ 2,5 mg: gele, ronde tablet met inscriptie 893 aan de ene zijde en 2½ aan de andere zijde. 4. KLINISCHE GEGEVENS: 4.1 Therapeutische indicaties: Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-‐valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met een of meer risicofactoren zoals een eerdere beroerte of transiënte ischemische aanval (TIA); leeftijd ≥ 75 jaar; hypertensie; diabetes mellitus; symptomatisch hartfalen (NYHA klasse ≥ II). Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE) en preventie van herhaalde DVT en PE bij volwassenen 4.2 Dosering en wijze van toediening: Dosering: ▪ Preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met niet-‐ valvulair atriumfibrilleren (nvAF): De aanbevolen dosis van apixaban is tweemaal daags 5 mg oraal. Dosisverlaging: De aanbevolen dosis van apixaban is tweemaal daags 2,5 mg oraal bij patiënten met nvAF en minstens twee van de volgende eigenschappen: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l). De behandeling dient over een langere termijn te worden voortgezet. ▪ Behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt): De aanbevolen dosis van apixaban voor de behandeling van acute DVT en behandeling van PE is tweemaal daags 10 mg oraal genomen gedurende de eerste 7 dagen, gevolgd door tweemaal daags 5 mg oraal genomen. Zoals volgens de beschikbare medische richtlijnen dient een korte behandelduur (minstens 3 maanden) gebaseerd te zijn op transciënte risicofactoren (bijvoorbeeld operatie, trauma, immobilisatie). De aanbevolen dosis van apixaban voor de preventie van herhaalde DVT en PE is tweemaal daags 2,5 mg oraal genomen. Als preventie van herhaalde DVT is geïndiceerd, dient met tweemaal daags 2,5 mg te worden gestart na het afronden van de 6 maanden behandeling met apixaban 5 mg tweemaal daags of met een andere anticoagulans, zoals hierna weergegeven: ▪ Behandeling van DVT of PE: Doseringsschema 10 mg tweemaal daags gedurende de eerste 7 dagen (Maximale dagelijkse dosering 20 mg) gevolgd door 5 mg tweemaal daags (Maximale dagelijkse dosering 10 mg) ▪ Preventie van herhaalde DVT en/of PE na afronden van 6 maanden behandeling van DVT of PE: Doseringsschema 2,5 mg tweemaal daags (Maximale dagelijkse dosering 5 mg). De duur van de totale behandeling dient per individu te worden bepaald na zorgvuldig afwegen van het behandelvoordeel tegen het risico op bloedingen. Gemiste dosis: Als een dosis wordt gemist, dient de patiënt Eliquis onmiddellijk in te nemen en daarna door te gaan met inname tweemaal daags zoals daarvoor. Overstappen: Overstappen van parenterale antistollingsmiddelen naar Eliquis (en vice versa) is mogelijk bij de volgende geplande dosis. Deze geneesmiddelen dienen niet gelijktijdig te worden toegediend. Overstappen van behandeling met een vitamine K-‐ antagonist (VKA) naar Eliquis: Bij het omzetten van patiënten die behandeld worden met een vitamine K-‐antagonist (VKA) naar Eliquis dient men te stoppen met warfarine of andere VKA-‐behandeling en te starten met Eliquis wanneer de internationale genormaliseerde ratio (INR) < 2. Overstappen van behandeling met Eliquis naar een VKA: Bij het omzetten van patiënten die behandeld worden met Eliquis naar behandeling met een VKA, dient men door te gaan met het toedienen van Eliquis gedurende minstens 2 dagen na het starten van de behandeling met een VKA. De INR dient bepaald te worden twee dagen na de gelijktijdige toediening van Eliquis en VKA en vóór de eerstvolgende geplande dosis Eliquis. De gelijktijdige toediening van Eliquis en VKA dient voortgezet te worden tot de INR ≥ 2. Nierfunctiestoornis: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met lichte of matige nierinsufficiëntie. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-‐29 ml/min) zijn de volgende aanbevelingen van toepassing: ▪ voor de behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt), dient apixaban met voorzichtigheid te worden gebruikt ▪ voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met NVAF -‐ dienen patiënten de lagere dosis apixaban 2,5 mg tweemaal daags te krijgen -‐ patiënten met serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l), in associatie met een leeftijd van ≥ 80 jaar of lichaamsgewicht ≤ 60 kg, dienen ook de lagere dosis apixaban 2,5 mg tweemaal daags te krijgen. Omdat er geen klinische ervaring is bij patiënten met een creatinineklaring < 15 ml/min of bij patiënten die dialyse ondergaan, wordt apixaban niet aangeraden bij deze patiënten. Leverfunctiestoornis: Eliquis is gecontra-‐indiceerd bij patiënten met leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico (zie rubriek 4.3). Het middel wordt niet aangeraden bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Het middel kan met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met milde of matige leverinsufficiëntie (Child Pugh A of B). Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met milde of matige leverinsufficiëntie. Patiënten met verhoogde leverenzymen (alanineaminotransferase (ALAT)/ aspartaataminotransferase (ASAT) >2 x ULN) of totaal bilirubine ≥1,5 x ULN werden uit de klinische onderzoeken uitgesloten. Daarom moet Eliquis met voorzichtigheid worden gebruikt bij deze patiënten. Voordat de behandeling met Eliquis wordt gestart, dient een leverfunctietest te worden uitgevoerd. Lichaamsgewicht: ▪ VTEt -‐ Er is geen dosisaanpassing nodig ▪ NvAF -‐ Er is geen dosisaanpassing nodig, behalve als aan de criteria voor dosisverlaging wordt voldaan (zie Dosisverlaging aan het begin van rubriek 4.2). Geslacht: Er is geen dosisaanpassing nodig. Ouderen: ▪ VTEt -‐ Er is geen dosisaanpassing nodig. ▪ NvAF -‐ Er is geen dosisaanpassing nodig, behalve als aan de criteria voor dosisverlaging wordt voldaan (zie Dosisverlaging aan het begin van rubriek 4.2). Cardioversie (nvAF): Patiënten kunnen apixaban blijven gebruiken tijdens cardioversie. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Eliquis bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Oraal gebruik. Eliquis moet worden doorgeslikt met water, met of zonder voedsel. Voor patiënten die niet in staat zijn om hele tabletten te slikken, mogen Eliquis-‐tabletten worden fijngemaakt en opgelost worden in water, 5% dextrose in water (D5W), appelsap of worden gemengd met appelmoes en onmiddellijk oraal worden toegediend.Als alternatieve methode mogen Eliquis-‐tabletten worden fijngemaakt en opgelost worden in 60 ml water of D5W en ommiddellijk worden toegediend via nasogastrische sonde. Fijngemaakte Eliquis-‐tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water, D5W, appelsap en appelmoes. 4.3 Contra-‐indicaties: ▪ Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen ▪ Actieve klinisch significante bloedingen ▪ Leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico ▪ Laesie of aandoening indien beschouwd als een verhoogde risicofactor voor ernstige bloedingen. Hieronder kunnen huidige of recente gastro-‐intestinale ulceratie, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen, recent letsel aan hersenen of ruggenmerg, recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen, recente intracraniale bloeding, aanwezigheid van of verdenking van oesofageale varices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma's of ernstige vasculaire afwijkingen in de hersenen of in het ruggenmerg vallen ▪ Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen, zoals ongefractioneerde heparines, laag moleculair gewicht heparines (enoxaparine, dalteparine etc.), heparine derivaten (fondaparinux etc.), orale antistollingsmiddelen (warfarine, rivaroxaban, dabigatran etc.), behalve in het specifieke geval van veranderen van anticoagulans (zie rubriek 4.2) of indien ongefractioneerde heparine wordt gegeven in doses die nodig zijn om een centraal veneuze of arteriële katheter open te houden. 4.8 Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheid van apixaban is onderzocht in 4 klinische fase III studies bij meer dan 15.000 patiënten; meer dan 11.000 patiënten in nvAF-‐studies en meer dan 4000 patiënten in de VTE-‐behandel (VTEt)-‐studies, gedurende een gemiddelde totale blootstelling van respectievelijk 1,7 jaar en 221 dagen. Vaak voorkomende bijwerkingen waren bloedingen, contusie, epistaxis en hematoom (zie hieronder voor het bijwerkingenprofiel en frequenties per indicatie). In de nvAF studies was de totale incidentie van bijwerkingen die waren gerelateerd aan bloedingen met apixaban 24,3% in de apixaban-‐ vs. warfarinestudie en 9,6% in de apixaban-‐ vs. acetylsalicylzuurstudie. In de studie naar apixaban vs. warfarine was de incidentie van ernstige gastro-‐ intestinale bloedingen geclassificeerd volgens ISTH (inclusief bovenste gastro-‐intestinale, onderste gastro-‐intestinale en rectale bloedingen) met apixaban 0,76% per jaar. De incidentie van ernstige intraoculaire bloedingen met apixaban geclassificeerd volgens ISTH was 0,18% per jaar. In de VTEt-‐studies was de totale incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan bloedingen 15,6% in de apixaban-‐ vs. enoxaparine/warfarinestudie en 13,3% in de apixaban-‐ vs. placebostudie. Lijst van bijwerkingen op basis van de systeem/orgaanklassen en frequenties gebruikmakend van de volgende indeling: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) voor respectievelijk nvAF en VTEt: Immuunsysteemaandoeningen: ▪ Overgevoeligheid, allergisch oedeem en anafylaxie – nvAF, Soms ▪ Pruritus – nvAF, Soms – VTEt, Soms* (*Er waren geen gevallen van gegeneraliseerde pruritus in CV185057 (lange termijn preventie van VTE)) Zenuwstelselaandoeningen: ▪ Bloeding van de hersenen – nvAF, Soms – VTEt, Zelden Oogaandoeningen: ▪ Ooghemorragie (waaronder conjunctivale hemorragie) – nvAF, Vaak – VTEt, Soms Bloedvataandoeningen: ▪ Bloeding, hematoom – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Intra-‐abdominale bloeding – nvAF, Soms Ademhalingsstelsel-‐, borstkas-‐ en mediastinumaandoeningen: ▪ Epistaxis – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Hemoptysis – nvAF, Soms – VTEt, Soms ▪ Bloeding in het ademhalingsstelsel – nvAF Zelden – VTEt, Zelden Maagdarmstelselaandoeningen: ▪ Gastro-‐intestinale bloeding – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Hemorroïdale bloeding, mondbloeding – Soms ▪ Bloederige feces -‐ nvAF, Soms – VTEt, Soms ▪ Rectale bloeding, bloedend tandvlees – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Retroperitoneale bloeding – nvAF, Zelden Huid en onderhuidaandoeningen: ▪ Huiduitslag – nvAF, Soms Nier-‐ en urinewegaandoeningen: ▪ Hematurie – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak Voortplantingsstelsel-‐ en borstaandoeningen: ▪ Abnormale vaginale bloedingen, urogenitale bloeding – nvAF, Soms – VTEt, Soms Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: ▪ Bloeding op de toedieningsplaats – nvAF, Soms Onderzoeken: ▪ Occult bloed positief – nvAF, Soms – VTEt, Soms Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: ▪ Kneuzing – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Traumatische hemorragie, postprocedurele bloeding, bloeding op de incisieplaats – nvAF, Soms – VTEt, Soms. Het gebruik van Eliquis gepaard gaan met een verhoogd risico op occulte of met het blote oog zichtbare bloedingen vanuit een weefsel of orgaan, wat kan resulteren in posthemorragische anemie. De tekenen, symptomen en ernst zullen variëren afhankelijk van de locatie en graad of omvang van de bloeding. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/ 40, B-‐1060 Brussel, website: www.fagg.be, e-‐mail: adversedrugreactions@fagg-‐afmps.be 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Bristol-‐Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-‐Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex; UB8 1DH; Verenigd Koninkrijk. LOKALE VERTEGENWOORDIGDING Bristol-‐Myers-‐Squibb Belgium S.A./N.V. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/691/006-‐012, EU/1/11/691/014. 9. DATUM EERSTE VERLENGING VAN DE VERGUNNING/ VERLENGING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 18 mei 2011. Datum van laatste verlening: 14 januari 2016. 10. DATUM VAN DE HERZIENING VAN DE TEKST: 14 januari 2016. AFLEVERING: Op medisch voorschrift. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau ( http://www.ema.europa.eu).
Nov-2015-double A4 ad ELIQUIS NL.indd 2 A4 ad ELIQUIS with SmPC02-2016-NL 2 12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 210
30/10/15 09:40 24/02/16 11:12 10:12 17/06/16
e t , e ; n -‐ g e
l e l 5 7 n e s n -‐ f t n e j ▪ n 5 r . t e n t . e g n n m s k ▪ t n e e e , n e n r -‐ e n e , ▪ 7 r s l ▪ n ▪ s ▪ p n l n T d : e .
10/15 09:40 2/16 10:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er Olivier Gurné
De Europese Vereniging voor Cardiologie heeft haar jaarlijkse congres dit jaar gehouden in Firenze van 21 tot 24 mei. Op het congres werden de oude richtlijnen, die dateren van 2012, vervangen door nieuwe. De nieuwe richtlijnen werden gepresenteerd en besproken op meerdere sessies. Ze betekenen geen revolutie, maar zijn al bij al wel een uiteindelijk vrij logische evolutie van de vorige richtlijnen. Zoals gebruikelijk, werden ze meteen ook gepubliceerd in de European Heart Journal (nagenoeg 85 pagina’s met 659 referenties voor fijnproevers die er echt het fijne van willen weten.) Maar geen nood, niet alles is veranderd. Hartfalen blijft een klinisch syndroom dat gekenmerkt wordt door symptomen en klinische tekenen als gevolg van een structurele en/of functionele hartafwijking, die zich uit in een verminderd hartdebiet en/of hoge vullingsdrukken in rust of tijdens stress. Toch een kleine verrassing met het verschijnen van een ‘nieuwe entiteit’, HFmrEF (mid-range), die valt tussen HFrEF (hartfalen met een verminderde LVEF, lager dan 40%) en HFpEF (hartfalen met een gevrijwaarde LVEF, nu gedefinieerd als 50% of hoger). HFmrEF (mid-range) wordt net als HFpEF gedefinieerd door symp-
tomen, tekenen, een verhoogde BNP- of NTproBNP-spiegel en/of echocardiografische afwijkingen zoals linkerventrikelhypertrofie, dilatatie van het linker atrium of tekenen van diastolische disfunctie zoals een E/e’ ≥ 13 of e’ < 9 cm/sec. Het verschil betreft dus louter arbitrair de ejectiefractie (40-50%). Het doel van dat onderscheid op basis van de linkerventrikelejectiefractie is vooral om het onderzoek (pathofysiologie, behandeling) in die subgroep van patiënten te stimuleren. HFpEF blijft immers ook na die richtlijnen een diagnostische en therapeutische uitdaging. Het diagnostische algoritme van hartfalen (figuur 1) gaat nog altijd uit van een klinisch vermoeden van hartfalen en pas daarna van een bepaling van de natriuretische peptiden (omdat een lage spiegel een hoge negatieve voorspellende waarde heeft). Op de derde plaats komt een echocardiografie. Je moet een klinisch vermoeden immers altijd objectiveren. Met een echocardiografie kan je onder meer niet alleen het hartfalen bevestigen, maar kan je het ook klasseren volgens de ejectiefractie. Als de natriuretische peptiden niet kunnen worden bepaald of als die bepaling niet wordt terugbetaald zoals in België (?), kan je bij een klinisch vermoeden meteen een echocardiografie aanvragen,
O. Gurné Cliniques universitaires St.-Luc, Bruxelles Service de Cardiologie Correspondentie Prof. O. Gurné Cliniques universitaires St.-Luc Service de Cardiologie Avenue Hippocrate 10 1200 Bruxelles E-mail: olivier.gurne@uclouvain.be
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 211
211
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
Figuur 1. Diagnostisch algoritme van hartfalen Patiënt met vermoeden van hartfalen (geen acuut begin)
Evaluatie van de waarschijnlijkheid van HF 1. Anamnese; 2. Lichamelijk onderzoek; 3. Ecg Bepaling van natriuretische peptiden niet routinegewijs uitgevoerd in de klinische praktijk
≥ 1 aanwezig Natriuretische peptiden NT-pro-BNP ≥ 125 pg/ml BNP ≥ 35 pg/ml
alle afwezig nee
HF onwaarschijnlijk; overweeg andere diagnose
ja normaal
Echocardiografie
Als HF bevestigd (gebaseerd op alle beschikbare gegevens): oorzaak opsporen en geschikte behandeling starten
maar dat is niet de oplossing die wordt voorgestaan in de richtlijnen. De algemene presentatie van het algoritme voor de farmacologische behandeling van hartfalen met een verminderde linkerventrikelejectiefractie (figuur 2) is een beetje veranderd, maar angiotensineconverterendenzymremmers, bètablokkers en aldosteronantagonisten behouden logischerwijze hun klasse IA-indicaties. Als de patiënt symptomatisch blijft met een ejectiefractie ≤ 35 %, beschrijven de richtlijnen 3 mogelijkheden. Je kan LCZ 696 (Entresto®, nog niet gecommercialiseerd in België, maar dat is een ander verhaal …) voorschrijven ter vervanging van angiotensineconverterendenzymremmers (of angiotensine II-receptorantagonisten) bij ambulante symptomatische patiënten die ze verdroegen (klasse IB-indicatie, want gebaseerd op ‘één enkele’ studie, de PARADIGM-studie, die evenwel werd uitgevoerd bij meer dan 8.000 patiënten.
212
In die studie verlaagde LCZ 696 het samengestelde eindpunt van sterfte en ziekenhuisopnames zeer significant met ongeveer 20 %. LCZ 696 heeft dus zeker een toegevoegde waarde). Een tweede optie is een resynchronisatietherapie bij patiënten met een linkerbundeltakblok en een QRS ≥ 130 msec. (de richtlijnen hebben logischerwijze de afbreekwaarde van de duur van het QRS-complex wat strenger gemaakt). De derde optie bevestigt de plaats van ivabradine als de hartfrequentie ≥ 70/min. blijft (sinusritme). Een implanteerbare defibrillator wordt aangeraden bij alle patiënten met een levensverwachting > 1 jaar die functioneel nog goed zijn, in de secundaire preventie (IA-indicatie) en in de primaire preventie bij patiënten met een linkerventrikelejectiefractie ≤ 35 % die nog altijd symptomen hebben ondanks een optimale medische behandeling van minstens 3 maanden (IA-indicatie voor
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 212
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
Figuur 2. Therapeutisch algoritme bij HFrEF Klasse I
Patiënt met symptomatischea HFrEFb
Klasse IIa
Behandeling met ACE-remmerc en bètablokker (dosering verhogen tot de maximale getolereerde evidentiegebaseerde dosering)
Indien LVEF ≤ 35% ondanks OMT of geschiedenis van symptomatische VT/VF, een ICD inplanten
Diuretica om symptomen en tekenen van stuwing te verlichten
Nog altijd symptomatisch en LVEF ≤ 35 %
Nee
Ja Voeg MR-antagonist toed,e (dosering verhogen tot de maximale getolereerde evidentiegebaseerde dosering) Ja Nog altijd symptomatisch en LVEF ≤ 35 %
Nee
Ja Kan ACE-remmer (of ARB) verdragenf,g
ARNI ter vervanging van ACE-remmer
Sinusritme, duur QRS ≥ 130 msec.
Behoefte aan CRT?i,j
Sinusritme,h hartfrequentie ≥ 70/min.
Ivabradine
De bovenvermelde behandelingen mogen gecombineerd worden indien geïndiceerd
Resistente symptomen Ja
Nee
Overweeg digoxine of H-ISDN of LVAD of harttransplantatie
ischemisch hartlijden en minstens 40 dagen na een infarct, IB-indicatie voor gedilateerde cardiomyopathie). In de nieuwe richtlijnen van 2016 wordt ook de nadruk gelegd op het probleem van comorbiditeit. Met name benadrukken ze het belang van een goede behandeling van o.a. angina pectoris (met medicatie of revascularisatie), hypertensie (amlodipine en hydralazine krijgen
Geen verdere actie vereist Overweeg om de dosering van diuretica te verlagen
een klasse IA-indicatie in geval van een persisterende hypertensie in combinatie met de klassieke behandeling van het hartfalen, terwijl moxonidine en alfareceptorantagonisten ontraden worden (klasse III), net zoals diltiazem en verapamil), depressie (patiënten met hartfalen zijn vaak depressief) en chronisch longlijden. Bij de behandeling van diabetes is metformine de eerstelijnstherapie (IIa-indicatie, graad C), tenzij
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 213
213
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
het gecontra-indiceerd is wegen ernstige lever- of nierinsufficiëntie. Glitazonen (vooral) en sulfonylureumderivaten verhogen het risico op verergering van het hartfalen. Gliptines (DPP-4-remmers) en incretinomimetica (GLP-1-analogen) verbeteren de glykemiecontrole, maar verlagen het risico op cardiovasculaire accidenten niet; ze zouden dat risico zelfs kunnen verhogen of het hartfalen kunnen verergeren. Het is soms moeilijk om goed te doen als je weet dat ook insuline vochtretentie in de hand werkt. Empagliflozine, een remmer van de renale natrium-glucose-cotransporter (SGLT2remmer), ziet er interessant uit, maar de gegevens zijn nog beperkt (EMPAGREG-studie: daling van de sterfte en het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen bij diabetespatiënten met een hoog cardiovasculair risico, van wie een aantal bij inclusie in de studie hartfalen vertoonde.) Het slaap-apneusyndroom wordt duidelijk geïdentificeerd, waarbij een onderscheid wordt gemaakt tussen obstructieve en centrale slaapapneu. CPAP wordt ontraden bij een overwegend centrale slaapapneu omdat dat de sterfte zou verhogen (klasse IIIB). IJzertekort (ferritine < 100 µg/l of transferrinesaturatie < 20% indien ferritine tussen 100 en 300) zou moeten worden gecorrigeerd met ijzer intraveneus (ijzercarboxymaltose) en niet per os (IIaindicatie, graad A). De diagnose van hartfalen met een gevrijwaarde linkerventrikelejectiefractie (HFpEF en HFmrEF) is gebaseerd op een bepaling van de natriuretische peptiden en/of een echocardiografie. Wat de medicamenteuze behandeling betreft, is er niet veel nieuws te melden. De richtlijnen hechten veel belang aan de opsporing en behandeling van cardiovasculaire (klasse IC-indicatie) en andere comorbiditeit en stellen dat ziekenhuisopnames en overlijden in die populatie vaker te wijten zijn aan niet-cardiovasculaire problemen dan bij HFrEF.
214
Diuretica worden nog altijd aanbevolen om tekenen van stuwing te verlichten (klasse IB-indicatie). Wat een specifiekere behandeling betreft, staan we nog even ver als in 2012: van geen enkele behandeling is overtuigend aangetoond dat ze de morbiditeit en de mortaliteit verlaagt bij patiënten met een HFpEF (of een HFmrEF …). Andermaal pleiten de richtlijnen voor een multidisciplinaire aanpak (klasse IAindicatie) om het aantal ziekenhuisopnames wegens hartfalen en de sterfte te verlagen. De richtlijnen halen verschillende concrete elementen aan, zoals het belang van een competente en goed opgeleide staf, educatie van de patiënten, vlotte toegang tot het systeem (consultaties, telefoon, monitoring), georganiseerde follow-up bij ontslag uit het ziekenhuis). De richtlijnen pleiten sterk (IA) voor regelmatige lichaamsbeweging bij stabiele patiënten (dus het concept van cardiale revalidatie niet alleen na een acute episode, maar ook in een chronische fase) om de functionele capaciteit en de symptomen te verbeteren en het risico op ziekenhuisopname wegens hartfalen te verkleinen. Die multidisciplinaire aanpak vormt echter een probleem voor ons gezondheidszorgstelsel, aangezien ze nog niet door de overheden wordt erkend. De rubriek over de behandeling van acuut hartfalen is sterk bijgewerkt met nieuwe algoritmes voor de initiële behandeling en de behandeling in en na het ziekenhuis. De richtlijnen stellen een echt zorgtraject voor. Een dringende evaluatie bij het eerste medische contact (figuur 3) moet andere oorzaken dan hartfalen (longinfectie enz.) uitsluiten en moet uitwijzen welke patiënten een hoog risico lopen, bijvoorbeeld patiënten in cardiogene shock en patiënten in ademnood die een ventilatoire ondersteuning nodig hebben. Die patiënten moeten onmiddellijk op een intensive care worden verzorgd.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 214
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
Figuur 3. Initiële behandeling van een patiënt met een acuut hartfalen
Patiënt met vermoeden van acuut hartfalen
Dringende fase na eerste medisch contact
1. Cardiogene shock?
Ja
Nee 2. Ademhalingsinsufficiëntie?
Ja
Nee
Circulatoire ondersteuning * farmacologisch * mechanisch Ventilatoire ondersteuning * zuurstof * niet-invasieve positievedrukbeademing (CPAP, BiPAP) * kunstmatige beademing
Onmiddellijk stabiliseren en transfereren naar ICU/CCU
Intermediaire fase (eerste 60-120 minuten) Identificatie van acute oorzaak: C acuut coronair syndroom H hypertensieve urgentie A aritmie M acute mechanische oorzaaka P pulmonale embolie Nee
Ja Onmiddellijk specifieke behandeling starten Volg de gedetailleerde richtlijnen in de specifieke richtlijnen van de ESC
Diagnostische evaluatie om acuut hartfalen te bevestigen Klinische evaluatie om optimale behandeling te kiezen
Bij de onmiddellijke evaluatie (de eerste 2 uur) moet je tevens de etiologische factoren opsporen om zo nodig een specifieke behandeling te kunnen starten voor een acuut coronair syndroom, een hypertensieve crisis, een ritmestoornis,
een acuut mechanisch probleem of een longembolie. Bij vermoeden van acuut hartfalen moet je meteen de natriuretische factoren bepalen (klasse IA-indicatie, maar wordt
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 215
215
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
Figuur 4. Evaluatie van het klinische profiel van de patiënt in acuut hartfalen STUWING (-)
STUWING (+) Longstuwing Orthopneu/paroxismale nachtelijke dyspneu Perifeer (bilateraal) oedeem Gestuwde halsaders Gestuwde hepatomegalie Gestuwde maag, ascites Hepatojugulaire reflux
HYPOPERFUSIE (-)
HYPOPERFUSIE (+) Koude, bezwete extremiteiten Oligurie Verwardheid Duizeligheid Zwakke polsdruk
WARM-DROOG
WARM-NAT
KOUD-DROOG
KOUD-NAT
nog niet terugbetaald in België) bij alle patiënten met een acute dyspneu, om niet-cardiale oorzaken van dyspneu uit te sluiten. Een ecg, een radiografie van de thorax, een basislaboratoriumonderzoek en een echocardiografie (onmiddellijk bij een instabiele patiënt of anders binnen 48 uur) krijgen ook een klasse I-indicatie (maar niveau C bij gebrek aan gerandomiseerde studies bij die patiënten, zoals met BNP of NTproBNP). Het klinische oordeel blijft evenwel primordiaal bij het bepalen van het beleid tijdens die initiële fase. Op grond van twee elementen onderscheiden we 4 typeprofielen (figuur 4): evaluatie van de stuwing
216
(droge of natte patiënt) en de doorbloeding (warme of koude patiënt). Dat profiel bepaalt de behandeling: diuretica, vasodilatatoren of inotrope farmaca naargelang van het geval (figuur 5). De richtlijnen raden diuretica intraveneus (bolus of continu infuus) aan met een klinische en laboratoriummonitoring (nierfunctie, elektrolyten) in geval van stuwing. Een combinatie met spironolacton of een thiazidediureticum kan worden aanbevolen in geval van onvoldoende respons (graad IIb, niveau C). Bij een ‘warme en natte’ patiënt, die dus goed wordt doorbloed, kan de
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 216
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
Figuur 5. Behandeling van patiënten met hartfalen volgens het klinische profiel
Patiënt met acuut hartfalen
Evaluatie aan bed om hemodynamisch profiel te bepalen
Stuwing*? Nee (5 % van alle patiënten met AHF)
Ja (95 % van alle patiënten met AHF)
‘Natte’ patiënt
‘Droge‘ patiënt
Goede perifere doorbloeding? Ja
Nee
Ja
Nee
‘Droog en warm’ Goede perfusie = gecompenseerd ‘Natte en warme’ patiënt (typisch verhoogde of normale systolische bloeddruk)
‘Droog en koud’ Hypoperfusie, hypovolemisch
Overweeg vochttoediening Overweeg een positief inotroop middel indien nog altijd hypoperfusie
Orale behandeling aanpassen
‘Natte en koude’ patiënt Vasculair type vochtredistributie Vooral hypertensie
Cardiaal type vochtophoping Vooral stuwing
Vasodilatator Diureticum
Diureticum Vasodilatator Ultrafiltratie (te overwegen indien resistentie tegen diuretica)
stuwing te wijten zijn aan een mechanisme van vasculaire redistributie, vaak in een context van hypertensie, of aan een reële vochtophoping. In het eerste
Systolische bloeddruk < 90 mmHg Ja Nee Inotroop middel Overweeg vasopressor in refractaire gevallen Diureticum (indien correcte perfusie) Overweeg mechanische ondersteuning van de bloedsomloop indien geen respons op geneesmiddelen
Vasodilatatoren Diuretica Overweeg inotroop middel in refractaire gevallen
geval schrijf je een vasodilatator voor met een beetje diuretica. In het tweede geval zijn diuretica in hogere dosering nodig, of ultrafiltratie als de patiënt niet
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 217
217
17/06/16 11:12
De nieuwe richtlijnen 2016 voor de diagnose en de behandeling van acuut en chronisch hartfalen zijn er
reageert op diuretica. Bij een patiënt met hypoperfusie en stuwing zijn inotrope farmaca en vasopressoren geïndiceerd samen met diuretica (na correctie van de perfusie). Als de patiënt alleen hypoperfusie vertoont zonder stuwing, kan je eerst bij wijze van proef extra vocht toedienen (vochtchallenge) voor je inotrope farmaca voorschrijft. In het beste geval van een goed doorbloede, niet-gestuwde patiënt kan je de patiënt per os behandelen en de behandeling aanpassen. Als de initiële kaap genomen is en de patiënt gestabiliseerd is, is de behandeling in het ziekenhuis echter nog niet afgelopen. De oorzaak en comorbiditeit opsporen en de medicamenteuze behandeling optimaliseren zijn noodzakelijk, maar volstaan niet. Je moet het vertrek van de patiënt voorbereiden en een follow-upschema opstellen. Een multidisciplinair beleid is zeker een sleutelelement om de terugkeer naar huis te vergemakkelijken. De richtlijnen pleiten hier duidelijk voor educatie van de patiënt. Twee belangrijke elementen zijn ook te weten wie de patiënt zal terugzien en therapeutische doelstellingen vast te leggen. De coördinatie tussen het ziekenhuis en de thuisomgeving is wat dat betreft cruciaal. De richtlijnen raden bijvoorbeeld aan dat de huisarts de patiënt terugziet binnen een week en dat een lid van het ziekenhuisteam de patiënt terugziet na twee weken.
218
De fles is ontkurkt en je hebt zin om de wijn te drinken. De nieuwe richtlijnen vatten onze huidige kennis samen en ze zijn gepubliceerd. Wij moeten ze nu zo goed mogelijk toepassen in onze dagelijkse praktijk. Dat is onze verantwoordelijkheid als arts. We moeten dus ook een discussie aangaan met de gezondheidsautoriteiten in ons land, onze regio, opdat zij ons de mogelijkheid daartoe geven. In het huidige economische klimaat is het een illusie te denken dat je alles integraal zal kunnen toepassen, en moet er dus een kosten-efficiëntieanalyse worden uitgevoerd, ook al is die complex. Soms moet je in de ene sector investeren om te besparen in een andere. Enkele voorbeelden om over na te denken zijn terugbetaling van de bepaling van natriuretische peptiden, een geneesmiddel zoals LCZ 696 (Entresto®), patiënteneducatie, revalidatie, een multidisciplinaire aanpak, resynchronisatiepacemakers en defibrillatoren en ventricular assist devices. De inzet is hoog: meer dan 200.000 Belgen vertonen hartfalen. Hartfalen is goed voor 2% van het budget voor de gezondheidszorg en de situatie zal de komende jaren zeer waarschijnlijk nog verergeren. De patiënt, zijn omgeving en de hele bevolking moeten worden geïnformeerd over de problematiek en over de keuzes die worden gemaakt.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 218
17/06/16 11:12
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 219
17/06/16 11:12
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 220
17/06/16 11:12
Internetnieuws
Studie heropent het debat over verdiensten gezondheidsbeleid met zoutbeperking voor iedereen Patrice Wendling 27 mei 2016 HAMILTON, ON — Er zijn almaar meer studies die bewijzen dat een natriumarm dieet schadelijk kan zijn, en dat wordt nu bevestigd door een samengevoegde analyse van meer dan 130 000 mensen uit 49 landen. Toch blijft er nog heel wat onenigheid op dat vlak.1 In vergelijking met een normale inname van natrium (3 tot 6 g/dag), ging een lage natriuminname (< 3 g/dag) gepaard met een hoger risico op cardiovasculaire events en overlijden, ongeacht of de patiënt hypertensie had of niet. Volgens de onderzoekers, onder leiding van dr. Andrew Mente (McMaster University, Hamilton, ON), ging een hoge natriuminname (> 6 g/dag) alleen bij patiënten met hypertensie gepaard met een hoger risico. ‘De boodschap luidt dat een zoutarm dieet voor de hele bevolking waarschijnlijk geen goed idee is, en dat we gewoon de mensen met hypertensie moeten opsporen die veel zout eten en hen het advies geven hun zoutinname tot beperkte waarden te reduceren’, vertelde Mente aan heartwire van Medscape. Hij wees er nog op dat slechts ongeveer 10 % van de populatie hypertensie heeft en veel zout gebruikt.
Terugschroeven vooruitgang
Nadat de studie op 20 mei 2016 was gepubliceerd in the Lancet, lokte ze snel reactie uit. In een verklaring drukte de voorzitter van de American Heart Association (AHA), dr. Mark Creager (Dartmouth-Hitchcock Medical Center, Lebanon, NH), er zijn bezorgdheid over uit dat het volgen van de aanbeveling van de auteurs ‘de vooruitgang zou kunnen terugschroeven die gemaakt is op het vlak van het verlagen van de zoutinname en van het risico op hoge bloeddruk en het effect daarvan op hartziekte en beroerte.’ De vorige voorzitter van de AHA, dr. Elliott Antman (Brigham & Women’s Hospital, Boston, MA), zei dat er geen rekening mocht worden gehouden met de studie en had kritiek op het feit dat de natriuminname geëvalueerd werd aan de hand van een enkele urinetest. ‘Deze studie vertoont tekortkomingen en mag niet worden gebruikt om beslissingen te nemen over je eetpatroon. De AHA heeft een review gemaakt van alle bewijzen en blijft erbij dat een inname van maximaal 1 500 mg natrium per dag het beste is voor de gezondheid van het hart.’
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 221
221
17/06/16 11:12
Internetnieuws
De auteurs liepen op die kritiek vooruit door te stellen dat het gebruik van één staal van ochtendurine in eerdere studies gevalideerd werd ten opzichte van de gouden standaard van een 24 uurs-urinecollectie van gezonde vrijwilligers en patiënten met hypertensie, evenals in hun eigen internationale validatiestudie. In de analyse werd ook een correctie doorgevoerd voor de variatie van dag tot dag. Hoewel de onderzoekers groepswaarden gebruikten om de natriuminname te schatten, lost dat niet alle problemen van het gebruik van een minder precieze methode op, vertelde dr. Guy De Backer (Universiteit Gent, België) aan heartwire. Hij zei ook verrast te zijn dat de maximale waarde van de laagste categorie van natriuminname < 3 g bedroeg, waardoor het ‘onmogelijk’ is om het verband te onderzoeken tussen een zeer lage (< 3 g/dag), een lage (3-5 g/dag) en een hogere inname enerzijds en de CVD en totale mortaliteit anderzijds. ‘Mijns inziens is deze studie interessant voor onderzoekers, maar heeft ze weinig impact op de volksgezondheid in Europa’, aldus dr. De Backer. ‘De conclusie dat alleen mensen met hypertensie en een hoge zoutinname minder zout moeten gebruiken, is volgens mij niet aanvaardbaar voor de Europese populatie, die 8 tot 10 g zout/ dag gebruikt.’ De analyse omvatte 133 118 deelnemers (mediane leeftijd 55 jaar) afkomstig van de vier prospectieve studies ONTARGET, TRANSCEND, EPIDREAM, en het nog lopende PURE. Die laatste studie leverde de meeste deelnemers en toonde aan dat hogere en lagere waarden van natriumexcretie gepaard gaan met een hoger risico op overlijden en cardiovasculaire events. De resultaten stroken ook met de recente PREVEND-studie,2 en ook een meta-analyse3 toonde een U-vormig verband tussen natriuminname en cardiovasculaire events.
Diepgewortelde overtuigingen
‘Bij paradigmawissels is het normaal dat er weerstand ontstaat en dat niet iedereen meteen mee aan boord is’, zei Mente. ‘Zo hebben heel wat onderzoekers in de jaren 80 aangetoond dat transvetten schadelijk waren, maar werden die resultaten genegeerd.’ De organisaties die achter de natriumbeperking staan, geloven volgens Mente de studies die aantonen dat een beperking van de natriuminname de bloeddruk verlaagt, en daarom dat bloeddrukverlaging CVD verlaagt. ‘Maar zo eenvoudig is het niet, het lichaam is veel complexer dan dat.’ Er zijn almaar meer gegevens die aantonen dat een verlaging van de natriuminname het renine-angiotensinesysteem, catecholamines en aldosteron stimuleert, die verband houden met een toename van het aantal CVD-events en van de mortaliteit. ‘Niet alleen natrium, maar ook de meeste andere essentiële voedingsstoffen die het lichaam nodig heeft, vertonen een U-vormige verhouding met gezondheidsmaatregelen. Er is dus geen reden waarom dat met natrium niet het geval zou zijn.’ Bovendien veranderde het verband tussen de natriuminname en het samengestelde eindpunt niet na correctie voor de initiële bloeddrukwaarden, wat erop wijst dat de onderliggende mechanismen los staan van de bloeddruk. In een redactioneel artikel bij de studie,4 schrijft dr. Eoin O’Brien (University College Dublin, Ierland) dat ‘aangezien tal van fysiologische systemen afhankelijk zijn van het natrium-kation, het niet verbazend zou zijn als een beleid dat gericht is op een lage
222
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 222
17/06/16 11:12
Internetnieuws
natriuminname voor iedereen, voor sommige mensen voordelen maar voor andere nadelen zou hebben. We mogen niet toestaan dat tegenstrijdige bewijzen afdoen aan de inspanningen die we doen om het zoutgehalte van voedingstoffen te verminderen, maar moeten nu een beleid opstellen dat voordelen heeft voor de meerderheid van de bevolking, zonder de minderheid een nadeel te berokkenen.’
Gerandomiseerde gegevens
Oud-voorzitter van de AHA en van de American Society of Hypertension, dr. Suzanne Oparil (University of Alabama in Birmingham), zei aan heartwire dat de samengevoegde analyse ‘een bewijs te meer levert dat een lage natriuminname schadelijk is.’ Critici die stellen dat de zoutinname niet correct kan worden gemeten in populatiestudies hebben volgens haar een punt, maar ze voegt daaraan toe dat zelfs toen de onderzoekers van de PURE-studie hun methoden valideerden, er kritiek kwam op die validering. Ook de huidige reacties zijn op die manier te verklaren. ‘Het is een defensieve reactie. Ze willen het niet geloven omdat het volstrekt ingaat tegen wat ze iedereen verteld hebben.’ PREVEND-auteur dr. Michel Joosten (Universitair Medisch Centrum Groningen, Nederland) vertelde aan heartwire dat de resultaten van de samengevoegde analyse stroken met die van PURE en met die van observationele analyses die gerapporteerd werden door coauteur dr. Martin O’Donnell (National University of Ireland, Galway),5 ‘waardoor ze des te overtuigender zijn’. Anderzijds bedroeg de follow-up in de drie studies slechts ongeveer vier jaar, ‘wat mogelijk te kort is om hypertensie te ontwikkelen en vervolgens een cardiovasculaire aandoening te krijgen of te overlijden.’ Toch heeft een te lage natriuminname zeer waarschijnlijk nadelige effecten voor de gezondheid. De vraag blijft echter wat de definitie van ‘te laag’ is. ‘Persoonlijk denk ik dat die drempel lager ligt dan de 3 g natrium (7,5 g zout) per dag die door het onderzoekscentrum van Mente en O’Donnell gesuggereerd wordt. Anderzijds moeten we op zijn minst alle beschikbare bewijzen bekijken en het onderwerp onbevooroordeeld blijven benaderen. Het is mogelijk dat de natriumbeperking in de algemene bevolking niet te strikt mag zijn.’ Joosten, Oparil, en O’Brien stellen dat het probleem van de natriumbeperking alleen kan worden opgelost door een gerandomiseerde, gecontroleerde studie uit te voeren. Als aanzet tot zo’n grote, beslissende studie, hebben de onderzoekers de pilotstudie STICK (Sodium Intake in Chronic Kidney Disease) opgezet, een gerandomiseerde studie waarin de gebruikelijke zorg werd vergeleken met raadgevingen om de natriuminname te beperken tot < 2,3 g/dag. Die studie zal naar schatting in maart 2018 voltooid worden. De auteurs en O’Brien hebben geen relevante financiële banden vermeld; Mente heeft een ‘research early career award’ ontvangen van de Hamilton Health Sciences Foundation. Andere informatie over de coauteurs is terug te vinden in het artikel. Referenties
1 Mente, A., O’Donnell, M., Rangarajan, S. et al. Associations of urinary sodium excretion with cardiovascular events in individuals with and without hypertension: a pooled analysis of data from four studies. Lancet, 2016, DOI:10.1016/ S0140-6736(16)30467-6. 2 Joosten, M.M., Gansevoort, R.T., Mukamal, K.J. et al. Sodium excretion and risk of developing coronary heart disease. Circulation, 2014, 129, 1121-1138. 3 Graudal, N., Jürgens, G., Baslund, B., Alderman, M.H. Compared with usual sodium intake, low- and excessive sodium diets are associated with increased mortality: A meta-analysis. Am J Hypertens, 2014, 27, 1129-1137. 4 O’Brien, E. Salt—too much or too little? Lancet, 2016, DOI:10.1016/S0140-6736(16)30510-4. 5 O’Donnell, M.J., Yusuf, S., Mente, A., Gao, P. et al. Urinary sodium and potassium excretion and risk of cardiovascular events. JAMA, 2011, 306, 2229-2238.
Bron
Heartwire van Medscape © 2016 Medscape, LLC. Study Reopens Rift Over Merits of Low-Sodium-for-All Public-Health Policies. Medscape. May 27, 2016. TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 223
223
17/06/16 11:12
Internetnieuws
Reactie van professor Jan A. Staessen Vermindering van de zoutinname: van een bevolkingsoverkoepelende naar een gepersonaliseerde benadering Tot op heden domineren enkele uitgesproken vocale experts het debat over de mogelijke preventie van mortaliteit en cardiovasculaire complicaties door middel van een vermindering van de zoutinname opgedrongen aan de hele bevolking. Hun argumenten, gebaseerd op een ongebalanceerde en speculatieve interpretatie van de literatuur komen door recent gepubliceerde studies alsmaar meer onder vuur te liggen. Jan A. Staessen MD, PhD Emeritus Professor of Medicine, Head Studies Coordinating Centre Research Unit Hypertension and Cardiovascular Epidemiology KU Leuven Department of Cardiovascular Sciences Campus Sint Rafaël Kapucijnenvoer 35, Box 7001 B-3000 Leuven, België
Onze groep, in samenwerking met een Europees netwerk, publiceerde in 2011 (JAMA 2011; 305:177785) een studie waarin bijna 3 700 Europeanen voor gemiddeld 8 jaar werden opgevolgd. De zoutinname werd geschat bij middel van 24 uurs-urinecollecties, de gouden standaard. Cardiovasculaire mortaliteit verminderde progressief gaande van een lage (6 gram zout) over een gemiddelde (10 gram) tot een hoge (15 gram) gemiddelde dagelijkse zoutinname: de cardiovasculaire mortaliteit in deze groepen bedroeg respectievelijk 4 %, 2 % en 1 %. De figuur illustreert deze gegevens relatief ten opzichte van de huidige richtlijnen. In verschillende landen stellen de gezondheidsexperts voor de gemiddelde zoutinname te verminderen tot 6 gram/dag of minder (België, Japan, Verenigd KoFiguur 1. Presentatie 20160614 ninkrijk, China, enz.). In de Verenigde Staten stelt men voor om voor het overgrote deel van de bevolking de gemiddelde zoutinname terug te brengen tot 4 gram/dag. Een van de gebruikte argumenten was dat in primitieve bevolkingen of in primaten (Nat Med 1995; 1:1009–16) de gemiddelde dagelijkse zoutinname slechts 0,5 gram zou zijn (figuur 1). De hogervermelde Europese studie (JAMA 2011; 305: 1777-85) werd door verschillende andere onderzoekers bevestigd, steeds op basis van 24 uurs-urinecollecties, bijvoorbeeld in patiënten met diabetes type 1 (Diabet Care 2011; 34: 86166) of type 2 (Diabet Care 2011; 34:703-709). Een andere studie bij hoogrisicopatiënten toonde een U-vormig verband aan tussen cardiovasculaire complicaties en zoutexcretie geschat aan de hand van ochtendurinestaal. De toename van het gezondheidsrisico bij lage zoutinname werd nu ook bevestigd in meta-analyses van patiënten en bevolkingscohortes (Lancet 2016; DOI:10.1016/S0140-6736(16)304676 -- Circulation 2014; 129:1121-1138). Een recent rapport van het gezaghebbende Institute of Medicine (IOM) in de Verenigde Staten vond geen sluitende bewijsvoering ten grondslage van de huidige richtlijnen om op het niveau van de bevolking de zoutinname drastisch te verminderen (Institute of Medicine. Dietary Reference Intakes: Essential Guide to Nutrient Requirements. National Academic Press: Washington, DC, 2006). Bovendien waarschuwde IOM voor mogelijke nevenwerkingen bij een zoutinname van minder dan 1,5 gram/dag. Een belangrijk principe in de preventie en behandeling van ziekten is ‘primum non nocere’. Beperking van de zoutinname kan nuttig zijn voor geselecteerde zoutgevoelige personen, die vermoedelijk slechts een kleine fractie van de algemene bevolking uitmaken en ongeveer 8 % van de hypertensiepatiënten.
224
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 224
17/06/16 11:12
Internetnieuws
Venster van 1 uur voor het uitsluiten van een MI met hoogsensitieve troponinetest bevestigd in studies Patrice Wendling 6 juni 2016 HAMBURG, DUITSLAND en BRISTOL, VK — Twee Europese studies hebben aangetoond dat hoogsensitieve tests voor cardiaal I-troponine (hs-cTnI) met een lage drempelwaarde die binnen een uur na binnenkomst van de patiënt worden uitgevoerd, een MI veilig en doeltreffend uitsluiten bij patiënten die zich op de dienst spoedgevallen melden met precardiale pijn. In een Duitse studie in een enkel centrum,1 bedroeg de negatieve voorspellende waarde (NVW) voor een type 1-MI zonder ST-elevatie (NSTEMI) 99,8 % als een uitsluitingsalgoritme van een uur werd gebruikt met een drempelwaarde van 6 ng/l, wat veel lager is dan de momenteel aanbevolen bovenste grenswaarde van het 99ste percentiel van de test, namelijk 27 ng/l, zo melden dr. Johannes Tobias Neumann (Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf, Hamburg, Duitsland) en zijn collega’s. In een samengevoegde analyse2 bedroeg de NVW 99,5 % bij gebruik van een hs-cTnItest met een afkapwaarde van 1,2 ng/l, de onderste detectiegrens, in combinatie met een niet-ischemisch ecg bij aanmelding. Daardoor kon 18,8 % van de patiënten snel ontslagen worden, aldus dr. Edward Carlton (North Bristol National Health Service Trust, Bristol, VK) en zijn collega’s. Hoogsensitieve troponinetests worden ondertussen in tal van landen gebruikt, met een tijdsvenster om een infarct uit te sluiten van meer dan 1 uur, maar zijn in de VS nog niet goedgekeurd. Beide studies werden op 1 juni 2016 online gepubliceerd in JAMA Cardiology. Dr. David A Morrow (Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA) schrijft in een begeleidend commentaarstuk 3 dat de resultaten ‘een sterke bevestiging vormen van de stelling dat versnelde diagnostische protocols die gebruikmaken van hsTn een vroegere triage kunnen bevorderen met behoud van een aanvaardbare NVW.’ Hij voegt daar echter aan toe dat ‘ondanks de sterkte van de aanwezige bewijzen, er enkele redenen zijn waarom die gegevens de diagnostische prestaties van snelle strategieën om een acuut coronair syndroom uit te sluiten, kunnen overschatten.’ Volgens Morrow moeten er aanvullende studies worden uitgevoerd in diverse settings voor gezondheidszorg, aangezien het aandeel van patiënten met een erg lage hsTn varieert volgens de demografische kenmerken van de patiënten op de lokale spoedgevallendienst en dat de NVW afhankelijk is van de prevalentie van MI in de lokale bevolking. De NVW’s die in de studies gerapporteerd worden, zijn ook misleidend als het versnelde diagnostische protocol wordt toegepast op hoogrisicopatiënten.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 225
225
17/06/16 11:12
Internetnieuws
‘Aangezien hsTn-tests momenteel niet beschikbaar zijn in de Verenigde Staten, blijven opeenvolgende tests bij aanmelding en 3 tot 6 uur later met een moderne gevoelige test momenteel de standaardbenadering in de VS’, concludeert hij. De richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) raden aan om bij opname en 3 uur later een hs-troponinetest uit te voeren met een afkapwaarde groter dan het 99ste percentiel van de specifieke test.4 Studies die erop wijzen dat de diagnose van een acuut MI veel sneller gesteld kan worden door afkapwaarden te gebruiken die onder het 99ste percentiel liggen, hebben het voorbije jaar geleid tot een verandering in Europa, waardoor de aanpak met een snelle uitsluiting na 1 uur werd toegevoegd aan de ESC 2015-richtlijnen over NSTEMI, als alternatief voor de standaardbenadering van 3 uur. ‘De ESC-richtlijnen beginnen door te dringen in de praktijken in Europa’, vertelde Carlton aan heartwire van Medscape. ‘Er is wat discussie geweest over de toepasbaarheid ervan, maar de studie van Neumann ondersteunt mijns inziens de stelling van de ESC dat de strategie met troponinemetingen na 0 en na 1 uur veilig in de klinische praktijk kan worden toegepast.’ Carlton wijst erop dat de tijd ook aan de andere kant van de oceaan rijp is voor verandering. ‘Nu die studies gepubliceerd worden in Amerikaanse tijdschriften, zal dat ongetwijfeld invloed hebben op de beslissing van de FDA. Ik verwacht dat die tests tussen nu en een jaar goedgekeurd zullen worden voor klinisch gebruik in de VS.’
Uitsluiting van MI na 1 uur
Zoals heartwire al meldde op het ESC-congres van vorig jaar, werden in de BACCstudie (Biomarkers in Acute Cardiac Care) 1 040 patiënten opgenomen (mediane leeftijd 65 jaar; 64,7 % mannen) die zich tussen 19 juli 2013 en 31 december 2014 op de spoedgevallendienst hadden gemeld met acute precordiale pijn. Er werd bloed afgenomen bij opname, na 1 uur en na 3 uur, en de diagnose van een acuut MI werd volgens de ESC-richtlijnen gesteld aan de hand van een hoogsensitieve troponine T-test (Elecys, Roche Diagnostics). De troponine I-waarden die voor het algoritme met uitsluiting na 1 uur werden gebruikt, werden bepaald met een hs-cTnI-test (Architect i2000SR, Abbott Diagnostics). De accuraatheid van het algoritme met uitsluiting na 1 uur was vergelijkbaar met de standaardaanpak na 3 uur voor type 1-NSTEMI (NVW 99,8 % vs. 100 %) en voor alle NSTEMI (NVW 99,0 % vs. 99,5 %). ‘De resultaten van het algoritme waren even goed in de verschillende klinisch belangrijke subgroepen, terwijl alleen atriumfibrillatie een invloed had op de [positieve voorspellende waarde] PVW’, aldus Neumann. Als echter het 99ste percentiel als afkapwaarde werd gebruikt (27 ng/l), waren de NVW’s na 1 uur (94,8 %) en na 3 uur (97 %) ‘merkelijk lager’ dan met de afkapwaarde van 6 ng/l. Bovendien resulteerde het gebruik van de lage afkapwaarde van 6 ng/l in een lagere mortaliteit na een follow-up van 1 jaar dan de afkapwaarde van het 99ste percentiel die routinematig gebruikt wordt (1 % vs. 3,7 %). Het algoritme met uitsluiting na 1 uur is ook gevalideerd in twee onafhankelijke cohorten (de studies ADAPT en APACE) waarin 4 009 patiënten werden opgenomen. ‘Bij het algoritme van 1 uur wordt nog geen gebruikgemaakt van klinische metingen zoals een elektrocardiogram, wat de veiligheid van deze uitsluitingsstrategie nog verder zal verhogen’, merkte Neumann op, en hij voegt daaraan toe dat ‘het onnodige dure onderzoeken voorkomt, zoals potentieel schadelijke coronariografieën’.
Alleen bij opname testen
De samengevoegde analyse omvatte vijf prospectieve cohortstudies uit Australië, Nieuw-Zeeland en Engeland bij 3 155 patiënten (gemiddelde leeftijd 57,4 jaar: 56,1 %
226
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 226
17/06/16 11:12
Internetnieuws
mannelijk) die zich tussen 1 november 2007 en 10 augustus 2013 hadden aangemeld op de spoedgevallendienst met symptomen die suggestief waren voor myocardischemie. Van die personen hebben er 291 een acuut MI ontwikkeld. Met een afkapwaarde van 1,2 ng/l bedroeg de gevoeligheid 99 % en de NVW 99,5 %, zoals hoger vermeld. De gevoeligheid voor acuut myocardinfarct was vergelijkbaar bij mannen en bij vrouwen en bij stratificering volgens leeftijd, cardiale risicofactoren en voorgeschiedenis van coronairlijden. De gevoeligheid nam af bij verhoging van de afkapwaarden, waarbij de gevoeligheid lager was dan 98 % voor alle afgeronde afkapwaarden boven 1,2 ng/l (tot en met 5 ng/l), hoewel de NVW > 99 % bleef, aldus de auteurs. Tegen heartwire benadrukte Carlton echter dat geen enkele patiënt effectief uit het ziekenhuis ontslagen werd op basis van lage resultaten op een troponinetest. Ze werden allemaal in het ziekenhuis opgenomen voor verdere observatie en ondergingen verdere tests, ambulant of in het ziekenhuis. ‘Deze ontslagstrategie moet volgens mij dan ook nog uitgetest worden in een klinische omgeving, waarbij patiënten werkelijk uit het ziekenhuis ontslagen worden.’ Hij voegde daar nog aan toe dat er zonder twijfel onvoldoende literatuurgegevens bestaan over de incorporatie van die erg lage afkapwaarden in bestaande risicoscores zoals TIMI, GRACE en de HEART-score. ‘We moeten nagaan of we die risicoscores kunnen incorporeren met die detectiestrategieën voor lage waarden, hoeveel patiënten we toch naar huis kunnen sturen op basis van een enkele bloedtest en hoe we patiënten kunnen stratificeren volgens hun risico op basis van welke aanvullende tests er nodig zijn, zoals een inspanningsproef of stresstest.’ De BACC-studie werd ondersteund door het Deutsches Zentrum für Herz-KreisleufForschung, het European Union Seventh Framework Programme en een onbeperkte sponsoring van Abbott Diagnostics, dat ook de testreagentia leverde voor de hoogsensitieve meting van troponine I. Dr. Neumann verklaarde dat er geen relevante financiële banden waren. Informatie over de sponsoring van ADAPT en APACE en informatie over eventuele financiële banden van de co-auteurs is beschikbaar in het artikel. De cohortstudies in de samengevoegde analyse werden vooral gesponsord door het Christchurch Heart Institute, de Queensland Emergency Medicine Research Foundation, Abbott, Alere, het Royal College of Emergency Medicine van het Verenigd Koninkrijk, het National Institute for Health Research (NIHR) van het VK en het NIHR Clinical Research Network. Dr. Cullen meldt dat hij onderzoek heeft uitgevoerd in samenwerking met Abbott en Randox Laboratories. Informatie over de co-auteurs is beschikbaar in het artikel. Dr. Morrow vermeldt sponsoring te hebben ontvangen van Abbott Laboratories, Amgen, AstraZeneca, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, diaDexus, Eisai, Gilead, Glaxo SmithKline, Merck, Novartis, en Roche Diagnostics en persoonlijke vergoedingen van Abbott, AstraZeneca, Daiichi Sankyo/Eli Lilly, diaDexus, Eisai, Gilead, Glaxo SmithKline, Instrumentation Laboratory, Merck, Novartis, Provencio en Roche Diagnostics. Referenties
1 Carlton, E., Greenslade, J., Cullen, L. et al. Evaluation of high-sensitivity cardiac troponin I levels in patients with suspected acute coronary syndrome. JAMA Cardiol, 2016, DOI:10.1001/jamacardio.2016.1309. 2 Neumann, J.T., Sörensen, N.A., Schwemer, T. et al. Diagnosis of myocardial infarction using a high-sensitivity-troponin I 1-hour algorithm. JAMA Cardiol, 2016, DOI:10.1001/jamacardio.2016.0695. 3 Morrow, D.A. Evidence-based algorithms using high-sensitivity cardiac troponin in the emergency department. JAMA Cardiol, 2016, DOI:10.1001/jamacardio.2016.1205. 4 Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.P. et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2016, 37, 267-315.
Bron
Heartwire van Medscape © 2016 Medscape, LLC. One-Hour Window for High-Sensitivity Troponin MI Rule-Out Backed in Studies. Medscape. Jun 06, 2016.
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 227
227
17/06/16 11:12
10TH BELGIAN HEART RHYTHM MEETING Arrhythmias for every Cardiologist
S
0
S
0
Thursday 6TH and Friday 7TH october 2016 Sheraton Brussels Airport Hotel and Congress Centre
0
1 THURSDAY, 6TH OCTOBER 2016 07:45
Registration and welcome coffee
08:25
Opening address Dr Yves Vandekerckhove, Bruges, BE
SESSION 1
ABSTRACTS SESSION
08:30
Best abstracts presentation
SESSION 2
WHEN TO IMPLANT A DEVICE?
09:30
When to implant a device in patients with LBBB? Prof Panos Vardas, Heraklion, GR (tbc)
10:00 10:30
When to implant a device in patients with vasovagal syncope? Prof Jean-Claude Deharo, Marseille, FR Coffee break
BEHRA-EHRA JOINT SESSIONS Special Focus on Device detected arrhythmias
THURSDAY, 6TH OCTOBER 2016 SESSION 5
S
CHALLENGING ANTICOAGULATION FOR EVERYDAY AF PATIENTS
1
The frail patient after a bleeding episode
14.00
5 slides from the Gastroenterologist
14.05
5 slides from the Geriatrician/Internist
14.10
Discussion with the audience, summary and take home messages Prof John Camm, London, UK
S
1
The score 1 CHA2DS2-VASc patient with coronary artery disease
1
14.30
5 slides from the Neurologist
14.35
1
5 slides from the Interventional Cardiologist
14.40
Discussion with the audience, summary and take home messages Prof John Camm, London, UK
S
1
SESSION 6
30 YEARS IN 30 MINUTES
1
15:00
30 years of Brugada syndrome Prof Pedro Brugada, Brussels, BE
1
15:30
Coffee break
SESSION 3
IT’S ALL ABOUT EXPECTATIONS – PART 1
11:00
SESSION 7
FROM LEAD EXTRACTION TO LEADLESS DEVICES
What to expect when implanting an ILR? Prof Michele Brignole, Lavagna, IT
16:00
11:30
“Unexpected” AF in a patient implanted with a PM/ICD Prof Christophe Leclercq, Rennes, FR
Lead extraction Prof Pascal Defaye, Grenoble, FR
16:20
Leadless pacemaker – Live from the lab (tbc)
16:40
Leadless pacemaker – The best candidates (tbc)
SESSION 4
IT’S ALL ABOUT EXPECTATIONS – PART 2
17:00
12:00
Leadless pacemaker – Back to the lab for the final position (tbc)
“Unexpected” VT in a pacemaker patient Prof Rik Willems, Leuven, BE
17:10
12:30
“Expected VT” in an ICD patient Prof Dominique Blommaert, Yvoir, BE
No intracardiac lead even for ICDs – specific indications for subcutaneous ICD Prof Timothy Betts, Oxford, UK
13:00
Lunch
SESSION 8
CHALLENGING ECGs IN IMPLANTED PATIENTS
17:30
What does this spike mean? Prof René Tavernier, Bruges, BE Dr Caroline Lepièce, Jolimont, BE
18:30
End of Day 1
19:00
Meet in the lobby for transfer by coach to the dinner venue
19:30
Cocktail and dinner
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 228 BHRM_annonce_16.indd 1-2
1
17/06/16 11:12
FRIDAY, 7TH OCTOBER 2016
FRIDAY, 7TH OCTOBER 2016
SESSION 9
ECG INTERPRETATION
SESSION 14
PERSISTENT AF ABLATION
08:30
ECG reading for fun - Your vote counts Prof Hein Heidbüchel, Hasselt, BE and Dr Pieter Koopman, Hasselt, BE
15:00
How to select the best responder and best timing for ablation? Prof Thomas Rostock, Hamburg, DE
SESSION 10
WHEN THE EP CARDIOLOGIST MAY HELP THE HF CARDIOLOGIST
15:30
Current treatment modalities in persistent AF: State of the art Prof Mark O’Neill, London, UK
09:20
Choosing between CRTP and CRTD and optimizing efficacy of resynchronisation Prof Angelo Auricchio, Lugano, CH
16:00
Coffee break
SESSION 15
TECHNICAL ELECTROPHYSIOLOGICAL ISSUES
09:40
Telemonitoring of implanted HF patients Prof Francisco Leyva, Birmingham, UK
16:30
10:00
Radiotherapy and MRI in device patients Dr Tomas Zaremba, Aalborg, DK
Coffee break
17:00
SESSION 11
RISK FACTORS AND BLEEDING RISK IN AF
Reduction in fluoroscopy exposure Dr Johan Vijgen, Hasselt, BE
10:30
Risk factors for incident AF: Who needs special care? Prof Christine Albert, Boston, USA
SESSION 16
PRACTICAL EVERYDAY RADIOPROTECTION IN THE EP LAB: INTERACTIVE DISCUSSION
11:00
Pro-contra debate: LAA occluder for every patient bleeding on oral anticoagulants Prof Timothy Betts, Oxford, UK Prof John Camm, London, UK
Moderator: Prof Hein Heidbüchel, Hasselt, BE
17:30
Panel discussion Dr Tomas Zaremba, Aalborg, DK Dr Tom de Potter, Aalst, BE Prof Christophe Scavée, Brussels, BE Dr Johan Vijgen, Hasselt, BE
SESSION 12
THE WORLD OF NOACs
12:00
Real world data of NOAC efficacy and safety Prof Amitava Banerjee, London, UK
18:20
Concluding remarks Dr Ivan Blankoff, Charleroi, BE
12:30
NOAC antagonists now in the real world Prof Todd Villines, Bethesda, USA
18:30
Adjourn
13:00
Lunch
SESSION 13
UNDERSTANDING VENTRICULAR ABLATION
14:00
With imaging techniques Dr Etienne Hoffer, Liège, BE
14:20
With 12 lead ECG Dr Amir Jadidi, Bad Krozingen, DE
14:40
With intracardiac signals Prof Josef Kautzner, Prague, CZ (tbc)
ACCREDITATION
Information: Downtown Europe - Professional Congress Organiser - Tel: +32 (0)2 732 35 20 - Email: bhrm@downtowneurope.be
ns
REGISTRATION: www.bhrm.be Early-bird fee until 05/09/2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 229
ABSTRACTS SUBMISSION: www.bhrm.be Deadline: Tuesday 28th June 2016
17/06/16 11:12 2/06/16 13:54
Cardiologie Tijdschrift voor
CALL FOR PAPERS
Wilt u een artikel inzenden voor het Tijdschrift voor Cardiologie / Journal de Cardiologie? Uw bijdrage is welkom. Hieronder kunt u de richtlijnen vinden voor de auteurs waaraan uw artikel moet voldoen om in aanmerking te komen voor publicatie. Algemeen De redactie volgt de regels van Vancouver: ‘Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals’. Door het inzenden van zijn tekst verklaart een auteur: • dat hij het recht van publicatie aan het Tijdschrift voor Cardiologie/Journal de Cardiologie overdraagt; • dat het manuscript niet eerder of tezelfdertijd aan een ander tijdschrift aangeboden is; • dat hij ermee akkoord gaat dat de kopij ter beoordeling aan de redactieleden voorgelegd wordt; • dat de personen die aan het tot stand komen van het artikel hebben bijgedragen akkoord gaan met de vermelding van hun naam; • dat hij toestemming verkregen heeft voor het publiceren van al eerder gepubliceerd materiaal.
Manuscripten • Taal: de tekst kan uitsluitend in het Nederlands of Frans aangeleverd worden. • Referenties: in de tekst verwijst u naar de literatuurlijst met een nummer dat als noot in de tekst geplaatst wordt, na het leesteken waarmee de bewering afgesloten wordt. De nummering verloopt in de volgorde van verwijzing in de tekst inclusief figuren en tabellen. Wordt meermalen naar dezelfde bron verwezen, dan telt de eerste verwijzing. U rangschikt de literatuurlijst volgens het nummer van de verwijsnoot. Elk nummer krijgt een nieuwe regel: nummer, namen en voorletters van alle auteurs (indien meer dan zes, alleen de eerste zes noemen, gevolgd door, et al.), volledige titel van de publicatie, de naam van het tijdschrift (cursief) in de standaardafkorting volgens de Index Medicus (bij twijfel voluit), jaartal, jaargang (cursief), eerste en laatste bladzijde. • Auteur(s): van iedere auteur de juiste titulatuur, de volledige naam, de huidige functie en het huidige werkadres noemen. Correspondentieadres opgeven met telefoon, faxnummer en e-mailadres. • Sleutelzinnen: voor ieder artikel 3 tot 6 korte sleutelzinnen opgeven die in de kantlijn van het artikel gehighlight kunnen worden. • Beelden: van elk beeld (moet vrij zijn van auteursrechten) de bron vermelden.
OORSPRONKELIJK ONDERZOEK Hierbij wordt uitgegaan van ongeveer 4 gedrukte tijdschriftpagina’s (12 000 tekens, incl. spaties), exclusief beelden en literatuurgegevens. Het artikel moet een samenvatting bevatten van maximaal 200 woorden. Maximaal 4 illustraties. Maximaal 30 literatuurverwijzingen.
OVERZICHTSARTIKEL Hierbij wordt uitgegaan van ongeveer 6 gedrukte tijdschriftpagina’s (18 000 tekens (incl. spaties), exclusief literatuurgegevens. Het artikel moet een samenvatting bevatten van maximaal 250 woorden. Maximaal 6 illustraties. Maximaal 50 literatuurverwijzingen.
CASUïSTIEK EN ANDERE ARTIKELS Hierbij wordt uitgegaan van ongeveer 3 gedrukte tijdschriftpagina’s (9 000 tekens, incl. spaties), exclusief literatuurgegevens. Het artikel moet een samenvatting bevatten van maximaal 150 woorden. Maximaal 5 auteurs noemen. Maximaal 3 illustraties. Maximaal 15 literatuurverwijzingen.
CONGRESVERSLAG Hierbij wordt uitgegaan van 2 à 3 gedrukte tijdschriftpagina’s (ongeveer 6 000 à 9 000 tekens, incl. spaties). Maximaal 4 illustraties. Maximaal 5 literatuurverwijzingen.
Inzending Tekst en illustraties (met bronvermelding) aanleveren via e-mail. of op cd. Illustraties zoals originele foto’s of tekeningen digitaal aanleveren (format: tiff, jpeg, minimaal 300 dpi). NB: De uitgeverij gaat ervan uit dat aangeleverde illustraties auteursrechtvrij zijn!
Redactie Tijdschrift voor Cardiologie, WPG Uitgevers België nv, Mechelsesteenweg 203, 2018 Antwerpen E-mail: an.blommaert@wpg.be
9205_TVC_callforpapers.indd 1 12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 230
31/01/12 11:12 12:08 17/06/16
Congresagenda
6-8 July 2016 Edinburgh, United Kingdom
27 August-31 August 2016 Rome, Italy
HEART UK 30th Annual Conference
European Society of Cardiology 2016
6-9 July 2016 Vienna, Austria
European College of Sport Science 21st Annual Congress ecss-congress.eu/2016/16/ 8-10 July 2016 Florence, Italy
Frontiers in CardioVascular Biology www.escardio.org 8-13 July 2016 Berlin, Germany
ISTH Congress www.isth.org
18-21 July 2016 Phoenix, Arizona, United States
Basic Cardiovascular Sciences 2016 Scientific Sessions my.americanheart.org
24 July - 2 August 2016 Tahoe City, California, United States
Ten-Day Seminar on the Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Disease my.americanheart.org
30 July - 1 August 2016 Boston, USA
International Academy of Cardiology, Annual Scientific Sessions 2016, 21st World Congress on Heart Disease www.cardiologyonline.com
il. al
3-7 August 2016 Adelaide, Australia
es
www.csanz.edu.au
1/12 12:08
64rd Annual Scientific Meeting of the Cardiac Society of Australia & New Zealand
esc2016.org
2-3 September 2016 Amsterdam, The Netherlands
European Congress of Internal Medicine 2016 www.efim.org
2-4 September 2016 Glasgow, United Kingdom
40th EWGCCE Meeting www.escardio.org
MyCardioApp het hele congresjaar in de vingers!
8-11 September 2016 Cape Town, South Africa
26th World Congress of the World Society of CardioThoracic Surgeons WSCTS 2016 and 17th Annual Congress of the South African Heart Association
App Store
Google Play Store
of ga naar http://mycardioapp.tvcjdc.be (enkel via Google Chrome).
www.wscts2016.co.za
11-16 September 2016 Nice, France
Computing in Cardiology www.cinc.org
14-17 September 2016 Orlando, Florida
Council on Hypertension 2016 Scientific Sessions my.americanheart.org
14-17 September 2016 Warsaw, Poland
XLIII Annual Congress of the European Society for Artificial Organs esao.org
2016-03-LBES-A7TJHA
heartuk.org.uk
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE â&#x20AC;˘ JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 231
231
17/06/16 11:13
Congresagenda
19-21 September 2016 Phoenix, United States
13-15 October 2016 Warnemünde, Germany
4th International Conference on Personalized, Preventive Medicine & Molecular Diagnostics
13th Annual Meeting of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases
personalizedmedicine.conferenceseries. com 22-24 September 2016 Las Vegas, Nevada, United States
International Conference and Exhibition on Pediatric Cardiology
pediatriccardiology.conferenceseries.com 22-25 September 2016 Boca Raton, Florida, United States
21st Annual Scientific Session of the American Society of Nuclear Cardiology www.asnc.org
24-29 September 2016 Seoul, Korea
26th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (ISH)
www.escardio.org
15-17 October 2016 Lisbon, Portugal
Acute Cardiovascular Care 2016 www.escardio.org
20-22 October 2016 Chicago, Illinois, United States
Heart Valve Summit 2016 aats.org/valve/
21-23 October 2016 Ranchi, India
IACCCON2016 – RANCHI 7th National Annual Clinical Cardiology Update www.iaccconranchi.org
22-26 October 2016 Los Angeles, California, United States
www.ish-world.com
CHEST 2016
29 September - 1 October 2016 London, United Kingdom
www.chestnet.org
EuroThrombosis Summit
26-29 October 2016
www.escardio.org
Hyderabad, India
6-7 October 2016 TBA, Belgium
wsc.kenes.com
10th Belgian Heart Rhythm Meeting www.bhrm.be
12-15 October 2016 Seoul, Republic of Korea
The Asia Pacific Heart Rhythm Scientific Session www.aphrs.org
10th World Stroke Congress 29 November – 2 November 2016 Washington DC, Washington, United States
TCT 2016
www.crf.com/tct 1-4 November 2016 Paphos, Cyprus
3rd Cardiovascular Disease Prevention Conference
www.fusion-conferences.com/ conference44.php?utm_source=o&utm_ medium=e&utm_campaign=m213
232
TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 4, JUNI 2016
12058 TVC 2016-04 juni 160616.indd 232
17/06/16 11:13
BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015 12058 TVC 2016-04 juni CVR 160614.indd 3
17/06/16 11:19
12058 TVC 2016-04 juni CVR 160614.indd 4
17/06/16 11:19