Tijdschrift voor cardiologie mei 2016

Verschijnt maandelijks behalve in januari, maart, juli en augustus Afgiftekantoor Leuven Masspost Erkenningsnummer P209170

Cardiologie Tijdschrift voor

Jaargang 28, nummer 3, mei 2016

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

REDACTIONEEL 125 Hartfalen: een grote medisch-sociale uitdaging voor onze beleidsmakers

Olivier GurnĂŠ ARTIKELS 129 Percutane aortaklepimplantatie in BelgiĂŤ

Johan Bosmans 137 Acuut coronair syndroom in 2015: een update

Abdelmajid Bouzerda, Ali Khatouri 143 Het belang van OCT bij het beleid van een complexe angioplastiek: illustratie aan de hand van twee klinische casussen

Claudiu Ungureanu, Jaques Auslender, Damien Prioux, Marc Blaimont, Antoine de Meester 149 Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie.

Nieuwe inzichten dankzij de moleculaire cardiologie

Ward A. Heggermont, Marc Vanderheyden CONGRESVERSLAG 155 Hypertrophic Cardiomyopathy 2016: New Management Strategies and Interventions

Jens Czapla INTERNETNIEUWS 161 Internetnieuws CONGRESAGENDA 174 Congresagenda

12057 TVC 2016-03 mei CVR 160427.indd 1

4/05/16 15:32

BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015 12057 TVC 2016-03 mei CVR 160427.indd 2

4/05/16 15:32

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

Cardiologie Tijdschrift voor

Hoofdredactie Prof. dr. Christiaan Vrints – voorzitter Antwerpen Prof. dr. Guy Van Camp Aalst Pr Olivier Gurné Bruxelles Redactieraad Vertegenwoordigers van de werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen Bruxelles Brugge

Hartfalen: een grote medisch-sociale uitdaging voor onze beleidsmakers

Antwerpen Genk

Olivier Gurné

Antwerpen Leuven Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs van wie in 2016 artikelen gepubliceerd werden: Z. Anass, A. Auslender, A. Ayad, M. Blaimont, A. Bondue, J. Bosmans, A. Bouzerda, D. Clement, P. Coussement, J. Czapla, J. De Backer, M. de Hosson, A. de Meester, P. Dendale, S. De Geest, C. De Maeyer, J. De Sutter, S. Droogmans, C. Franssen, O. Gurné, W. Heggermont, J. Jacobs, L. Janssens, A. Khatouri, C. Laruelle, P. Martens, L. Muiño Mosquera, W. Mullens, A. Pasquet, M. Prioux, I. Rodrigues, B. Scott, S. Seldrum, J.-F. Tobback, C. Ungureanu, G. Van Camp, J. Vandekerckhove, C. Vandenbriele, M. Vanderheyden, E. Van Puyvelde, C. Vrints, M. Wolf

www.tvcjdc.be

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de mening van de redactie.

De verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de auteur.

Hoewel er ontegensprekelijk vooruitgang wordt geboekt in de behandeling van hartfalen, blijft het een aandoening met een hoge morbiditeit en met een mortaliteit die vergelijkbaar is met die van kanker (de helft van de patiënten overlijdt binnen 5 jaar). De ziekte is niet zeldzaam en treft in België momenteel tussen 200 000 en 250 000 patiënten (prevalentie van 2 tot 3 %). Elk jaar worden in ons land ongeveer 16 500 nieuwe gevallen gediagnosticeerd (incidentie van 1,5 per 1 000 patiënten per jaar), wat neerkomt op 46 nieuwe patiënten per dag. De Amerikaanse projecties voor de komende jaren zijn alarmerend: ze voorzien tussen 2010 en 2030 een stijging van de prevalentie met 25 %, waardoor de ziekte 3,5 % van de populatie zou kunnen treffen. Daar zijn twee oorzaken voor: enerzijds de vergrijzing van onze bevolking en anderzijds, een beetje paradoxaal, de vooruitgang van de geneeskunde. De belangrijkste oorzaak van hartfalen is namelijk coronairlijden, waar we nu betere behandelingen voor hebben. Maar als meer patiënten een myocardinfarct overleven, heeft dat als nadeel (wat hier uiteraard een relatief begrip is) dat er een populatie ontstaat die drager is van een ischemische cardiomyopathie met een min of meer ernstig gestoorde linkerventrikelfunctie. Dat geldt ook voor bepaalde aandoeningen zoals diabetes, waarvan de prevalentie ook toeneemt en die een belangrijke risicofactor is voor hart- en vaataandoeningen.

We leven beter en gezonder, maar daar staat een kostprijs tegenover, en dat komt ook tot uiting bij hartfalen. Die aandoening slorpt in westerse landen 2 tot 3 % van het budget voor volksgezondheid op, wat verre van verwaarloosbaar is. Naar schatting is ongeveer 60 % van die kostprijs toe te schrijven aan ziekenhuisopnames voor hartfalen, terwijl maar al te vaak de geneesmiddelen en de erelonen van de artsen de schuld krijgen. Volgens de gegevens van het RIZIV bedroegen die kosten in 2013 naar schatting 149 miljoen euro. Een patiënt kan eenmalig in het ziekenhuis worden opgenomen, maar de statistische gegevens TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 125

125

4/05/16 15:12

126

Redactioneel

Verantwoordelijke uitgever Marc-Olivier Lifrange Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen Redactiesecretariaat en administratie Larcier Business Mechelsesteenweg 203 BE-2018 Antwerpen tel.: +32 3 285 73 23, fax: +32 3 285 73 79 e-mail: an.blommaert@larciergroup.com website: www.tvcjdc.be Advertentie-exploitatie Roger Casteleyn Tenacs O.H.P. bvba Kortrijksesteenweg 220 B-9830 Sint-Martens-Latem tel.: +32 9 225 82 04, fax: +32 9 225 03 76 e-mail: info@tenacs.be Vertaling Miles Medical Translations Stationlei 68 B-1800 Vilvoorde © Larcier Group nv Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag openbaar worden gemaakt door middel van druk, microfilm of op welke wijze dan ook, zonder schriftelijke toestemming van de uitgever.

Redactie en uitgever zijn niet aansprakelijk voor de inhoud van de onder auteursnaam opgenomen artikelen of van de advertenties.

ISSN 0921-4674 Het Tijdschrift voor Cardiologie/Journal de Cardiologie verschijnt achtmaal per jaar in twee talen en wordt beschikbaar gesteld aan cardiologen, cardiologen in opleiding, hartchirurgen, hartchirurgen in opleiding, cardio-anesthesisten, radiologen (cardio-MR/-CT), echocardiografietechnici en internisten.

Oplage: 2300 exemplaren (950 NL, 1200 FR, 150 Ab. + Div.) Als specialist in hart- en vaatziekten krijgt u een gratis abonnement op het tijdschrift. Ontvangt u het nog niet elke keer? Mail uw adres, verbonden instelling en RIZIV-nummer naar an.blommaert@wpg.be en wij brengen het in orde.

126

tonen aan dat een patiënt die in het ziekenhuis wordt opgenomen voor hartfalen ongeveer 1 kans op 4 heeft om binnen 3 maanden opnieuw te worden opgenomen. Dat verklaart waarom, opnieuw gebaseerd op de Amerikaanse statistieken, de kostprijs van hartfalen de komende jaren wel eens zou kunnen exploderen. In de VS zouden de directe kosten als gevolg van hartfalen stijgen van 24,6 miljard dollar in 2010 tot 95,6 miljard dollar, een toename met 215 %. De indirecte kosten (zoals verlies van productiviteit) zouden slechts met 80 % toenemen, van 9,7 tot 17,4 miljard dollar. Dat is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat hartfalen vooral een oude populatie treft.

Er dreigt dus een epidemie op ons af te komen en het is belangrijk om ons gezondheidssysteem daarop af te stemmen. De strijd moet op alle fronten geleverd worden, maar een goed georganiseerd en goed uitgerust leger zal altijd meer vermogen tegen een vijand als hartfalen, de ‘kanker van het hart’. Daarom werd in België begin mei een bewustmakingscampagne gestart op initiatief van de Europese Vereniging voor Cardiologie, zoals al enkele jaren een traditie is. Meer dan 20 Belgische centra hebben deelgenomen en diverse activiteiten georganiseerd die als doel hadden het grote publiek te informeren en bewust te maken van het probleem. Naar schatting weet slechts 1 op de 4 Belgen zo ongeveer wat hartfalen is en kan slechts 1 op de 10 Belgen een risicofactor opnoemen.

Parallel daarmee proberen de cardiologen de overheid te overtuigen van het belang van het probleem. In 2013 werd een charter opgesteld, dat ondertekend werd door 10 Belgische gezondheids-actoren die diverse organisaties op dat domein vertegenwoordigen (Belgian Society of Cardiology en werkgroep gewijd aan hartfalen, Belgische Cardiologische Liga, vereniging van de Belgische hartfalenverpleegkundigen, huisartsenverenigingen, vereniging van patiënten met hartfalen) maar ook ondersteund werd door meer dan 12 000 handtekeningen. Het charter blijft meer dan ooit actueel en is opnieuw voorgelegd aan onze beleidsmakers tijdens een rondetafelgesprek op 9 mei. Het charter roept op om samen na te denken over de organisatie en de financiering van de nodige middelen voor een totaalaanpak van hartfalen. Hartfalen moet een prioriteit worden voor de volksgezondheid.

De oproep omvat in essentie de volgende sleutelpunten: • de organisatie van bewustmakingscampagnes en vroegtijdige screening op hartfalen op nationaal niveau • educatie van patiënten met hartfalen en meer specifiek voortgezette opleidingen en erkenning van de betrokken gezondheids-actoren (verpleegkundigen gespecialiseerd in hartfalen en zelfstandige verpleegkundigen voor de huisartsen) • terugbetaling van bloedonderzoeken die erkend zijn in de internationale wetenschappelijke aanbevelingen (zoals het BNP/ NT-proBNP) • een langdurige multidisciplinaire revalidatie van patiënten met hartfalen • de voortzetting van een innoverend beleid op het vlak van hartfalen, ondanks de besparingen in de gezondheidszorg

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 126

4/05/16 15:12

Redactioneel

Verder zijn in mei de richtlijnen voor hartfalen aangepast op het jaarlijkse congres over hartfalen van de Europese Vereniging voor Cardiologie in Firenze. Die samenvatting, waar tal van erkende experts op het domein aan hebben meegewerkt, is zonder twijfel een leidraad bij de behandeling van onze patiënten. Of de actoren op het terrein die kunnen toepassen, valt onder de verantwoordelijkheid van onze overheid. Een voorbeeld is veelzeggend: het nieuwe geneesmiddel LCZ 696 (Entresto®, een vaste combinatie van Sacubitril en Valsartan) verlaagt de cardiovasculaire mortaliteit en het aantal opnames voor hartfalen met 20 %. Die studie werd in 2014 gepubliceerd in het New England Journal of Medecine en omvatte meer dan 8 000 patiënten. Naar aanleiding van die resultaten zijn de Amerikaanse FDA en de Europese EMA een versnelde erkenningsprocedure opgestart. Momenteel is dat geneesmiddel op de markt in heel wat landen in Europa en de rest van de wereld, maar ... niet in België. Zo geraakt ons land geïsoleerd, terwijl het in het centrum van Europa ligt.

Het wordt tijd dat onze overheid in actie komt. De Europese richtlijnen zijn aangepast en wij, artsen, moeten die in de praktijk kunnen brengen.

België is het aan zichzelf verplicht om die beweging te volgen, zelfs in tijden van besparingen. Preventie, patiënteneducatie, het gebruik van de medische middelen die ter beschikking zijn (BNP / NT-proBNP, LCZ 696 / Entresto® …) maken deel uit van de mogelijkheden om het aantal ziekenhuisopnames voor hartfalen en dus de kosten te verlagen, maar we moeten eerst investeren voor we daar de vruchten van kunnen plukken. We moeten ons voorbereiden op een epidemie. De vraag is dus wie er zal durven te investeren zodat iemand anders daarvan de vruchten kan plukken. En dan houden we nog geen rekening met de Belgische situatie, met tal van potentiële ‘beslissers’ op federaal, regionaal of gemeenschapsniveau. De vraag is dus wie er zich boven de polemiek zal kunnen verheffen en echt knopen zal durven doorhakken.  Prof O. Gurné, Cardiologie, Cliniques Universitaires St.-Luc, Bruxelles

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 127

127

4/05/16 15:12

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 128

4/05/16 15:12

Percutane aortaklep­ implantatie in België Johan Bosmans in naam van de deelnemers aan het Belgische TAVI-register

Naar een voordracht op de ‘TAVI-implantersmeeting’, Living Tomorrow, maart 2016 Inleiding Percutane aortaklepimplantatie (TAVI) is een ondertussen ‘mature’ behandelingstechniek voor mensen met een ernstige symptomatische aortaklepstenose, waarbij op niet-chirurgische, percutane manier tot aortaklepvervanging wordt overgegaan. In overeenstemming met de guidelines wordt TAVI in eerste instantie voorbehouden voor hoogrisicopatiënten die geen geschikte kandidaten meer zijn voor chirurgische aortaklepvervanging.

Het ligt evenwel in de lijn van de verwachtingen, mede gesteund door de sterk groeiende ervaring wereldwijd, dat TAVI ook voor patiënten met intermediair en

laag chirurgisch operatief risico, finaal de eerste keuze van behandeling zal worden.1-6 Sinds de eerste percutane aorta­ klepimplantatie (2007, prof. dr. Johan Bosmans, UZA) tot op heden werden in België ongeveer 2 500 patiënten met deze techniek behandeld, overwegend gebruikmakend van het Edwards Sapienof het Medtronic CoreValve-frame (figuur 1 en 2).

Correspondentie Prof. dr. J. Bosmans UZ Antwerpen Dienst Cardiologie Wilrijkstraat 10 2650 Edegem

Figuur 2. TAVI-implantaties in België 500 400

Figuur 1. Het Edwards Sapien-frame (links) en het Medtronic CoreValve-frame (rechts)

J. Bosmans UZ Antwerpen Dienst Cardiologie

CoreValve Edwards Sapien Totaal

300 200 100

0

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 129

129

4/05/16 15:12

Percutane aortaklepimplantatie in België

Vroege en 3 jaars-midterm outcome van met TAVI behandelde patiënten in België (periode 2008-2012)

Aan de hand van het nationaal Belgisch TAVI-register, waarmee de meeste TAVI-centra gegevens van hun patiënten deelden, kunnen we de korte en midterm outcome van met TAVI behandelde patiënten opvolgen. Van de eerste 861 patiënten, allen behandeld in de periode 2008-2012, worden nu de gegevens gepresenteerd.7

Basiskarakteristieken

Gemiddeld betrof het een oudere patiëntenpopulatie, met een ernstige symptomatische aortaklepstenose en multiple comorbiditeiten (zoals blijkt uit de hoge EuroScores en de hoge STS-score), waardoor het lokale hartteam chirurgische aortaklepvervanging (AVR) te risicovol vond. Wat betreft het Medtronic CoreValve-frame werden vrijwel alle implantaties transvasculair uitgevoerd (overwegend transfemoraal). Wat betreft het Edwards Sapien-frame werd aanvankelijk ongeveer 1/3 van de implantaties via transapicaal acces uitgevoerd en de overige 2/3 transfemoraal (tabel 1).

Vroege en 3 jaars-mid-term outcome

Het procedureel succes, zowel wat betreft het Edwards Sapien- als het Medtronic CoreValve-frame, is zeer hoog (97-98 %), zeker als men rekening houdt met het hoge risicoprofiel van de behandelde patiëntenpopulatie. Alleen de nood aan nieuwe, definitieve pacemakerimplantatie, meestal in de week na TAVI, is significant hoger in de met CoreValve behandelde patiënten wat strookt met wat al bekend is uit andere registraties.

Ook de 3 jaars-mid-term outcome is zeer goed, opnieuw rekening houdend met het aanvankelijk hoge risicoprofiel van een overwegend oudere patiëntenpopulatie, én het gegeven dat de natuurlijke prognose van patiënten met een onbehandelde ernstige symptomatische aortaklepstenose nog altijd zeer slecht is (tot 40 % mortaliteit binnen het jaar).

Binnen vergelijkbare patiëntencohortes (gebaseerd op vergelijkbare EuroScore bij de basisevaluatie) kon geen verschil in outcome worden aangetoond tussen de met Edwards Sapien en de met Medtronic CoreValve behandelde patiënten. Er zijn geen objectieve aanwijzingen dat het overlijden van patiënten teruggebracht kan worden op specifieke aan TAVIframe gerelateerde problemen (figuur 3 en 4).

Tabel 1a Edwards Sapien (n = 460)

Medtronic CoreValve (n = 401)

Totaal (n = 861)

p

Gemiddelde ± SD

Gemiddelde ± SD

Gemiddelde ± SD

Mediaan (Q1-Q3)

Mediaan (Q1-Q3)

Mediaan (Q1-Q3)

84 (80-87)

83 (79-87)

83 (79-87)

n.s.

Logistische EuroSCORE (%)

26 (18-37)

18 (12-297)

23 (14-34)

< 0,001

Aortaklepoppervlakte (cm )

Beginkenmerken Leeftijd (jaar)

0,60 (0,50-0,70)

0,64 (0,55-0,73)

0,60 (0,50-0,70)

0,001

Piekgradiënt (mmHg)

75 ± 25

71 ± 25

73 ± 25

0,030

Gemiddelde gradiënt (mm Hg)

46 ± 15

47 ± 16

46 ± 16

n.s.

55 (40-60)

59 (50-65)

55 (44-627)

< 0,001

N (%)

N (%)

N (%)

Geslacht (mannelijk)

213 (47)

190 (74)

403 (47)

n.s.

NYHA III, IV

372 (82)

305 (79)

677 (81)

n.s.

2

LVEF (%)

LVEF = linkerventrikelejectiefractie, NYHA = classificatie van de New York Heart Association.

130

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 130

4/05/16 15:12

Percutane aortaklepimplantatie in België

Tabel 1b Edwards Sapien (n = 460)

Medtronic CoreValve (n = 401)

Totaal (n = 861)

N (%)

N (%)

N (%)

Transfemoraal

280 (61)

356 (89)

636 (74)

Transapicaal

Procedure

p

Toegangsweg 164 (36)

0 (0)

164 (19)

Subclaviculair

0 (0)

33 (8)

33 (4)

Truncus brachiocephalicus

0 (0)

2 (1)

0 (0)

Rechtstreeks in aorta

12 (3)

9 (2)

21 (2)

23 mm

186 (42)

(0)

186 (22)

26 mm

256 (58)

183 (46)

439 (52)

29 mm

0 (0)

205 (51)

205 (24)

31 mm

0 (0)

12 (3)

12 (1)

Klep-in-klep

4 (1)

10 (3)

19 (2)

0,036

Mortaliteit van de procedure (n/%)

9 (2)

11 (3)

15 (2)

n.s.

451 (98)

389 (97)

840 (98)

n.s.

Grootte van de klep

Suces van de procedure (n/%)

Outcome evolutie van met TAVI behandelde patiënten in België (periode 2014-2015) In de periode augustus 2014 - augustus 2015 werden bijkomend 310 patiënten behandeld met TAVI, opnieuw voornamelijk gebruikmakend van het Edwards Sapien- of het Medtronic CoreValveframe. Nog altijd worden in België

voornamelijk oudere mensen behandeld met een ernstige symptomatische aorta­ klepstenose en multiple geassocieerde comorbiditeiten, waardoor ze een hoog operatief risico hebben voor klassieke AVR. De EuroScores en STS-scores van de behandelde patiënten zijn inderdaad niet echt dalend over de jaren heen.

We merken wel dat een transvasculaire

Figuur 3. TAVI in België: resultaten na 1 maand (opm.: eerste gevallen!)

MACCE Overleving na 30 dagen (n/%)

Edwards Sapien (n = 460)

Medtronic CoreValve (n = 401)

Totaal (n = 861)

N (%)

N (%)

N (%)

410 (90)

356 (91)

766 (90)

p

n.s.

Myocardinfarct

10 (3)

3 (1)

13 (2)

n.s.

Nieuwe permanente pacemaker* (n/%)

25 (7)

88 (28)

113 (17)

< 0,001

Nieuwe klinisch relevante beroerte of TIA

19 (5)

25 (7)

44 (6)

n.s.

Structurele klepdisfunctie

6 (2)

11 (3)

17 (2)

n.s.

Migratie van de klep

6 (2)

4 (1)

10 (1)

n.s.

*Implantatie van een nieuwe pacemaker: uitsluiting van patiënten die al een pacemaker hadden: n = 352 - n = 308 – n = 660 MACCE = ernstige ongewenste cerebrale of cardiovasculaire voorvallen (Major adverse cerebrocardiovascular events) binnen 30 dagen na de procedure.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 131

131

4/05/16 15:12

Percutane aortaklepimplantatie in België

Figuur 4a. TAVI in België: tussentijdse resultaten na 3 jaar bij patiëntencohorte 2008-2012

1,0

Vroege mortaliteit 80 % 60 % 40 %

4

11 0,8

41

30

Cumulatieve overleving

100 %

20 % 0%

Edwards Sapien Medtronic CoreValve Tussentijdse mortaliteit

100 % 80 %

31

16

45

32

0,6 Log rank: p = 0,441 0,4

0,2

60 % 40 % 20 % 0%

Type klep Edwards Sapien Medtronic CoreValve

0 0

Edwards Sapien Medtronic CoreValve niet cardiovasculair cardiovasculair (+onbekend)

Maanden na TAVI Edwards Sapien Aantal at risk Overleving (%) Medtronic CoreValve Aantal at risk Overleving (%) P log rank

6 12 18 24 30 Overleving in maanden (36 maanden) 6 12 18 24 30

36

0

1

36

451 98

411 90

334 85

233 80

145 77

65 76

49 75

36 74

389 97 n.s.

356 91 n.s.

268 86 n.s.

158 83 n.s.

89 81 n.s.

58 80 n.s.

34 79 n.s.

25 78 n.s.

Transfemoraal behandelde patiënten gerelateerd aan EuroScore I

1,0

Cumulatieve overleving

0,8

0,6 Log rank: p = 0,149 0,4

0,2

Edwards Sapien Medtronic CoreValve

0 Aantal at risk Edwards Sapien Medtronic CoreValve

132

280 311

0

6

255 279

228 254

12 18 24 Maanden na TAVI

30

36

169 232

71 110

49 77

132 188

103 162

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 132

4/05/16 15:12

Percutane aortaklepimplantatie in België

Figuur 4b. TAVI in België: tussentijdse resultaten na 3 jaar bij patiëntencohorte 2008-2012 Transfemoraal behandelde patiënten gerelateerd aan EuroScore I Transfemoraal behandelde patiënten Edwards Sapien

1,0

Cumulatieve overleving

0,8

0,6 Log rank: p = 0,262 0,4

0,2

EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

0 Aantal at risk EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

18 59 203

0

6

16 53 186

16 50 162

12 18 24 Maanden na TAVI

30

36

13 38 118

8 15 48

4 11 34

11 34 87

9 29 65

Transfemoraal behandelde patiënten Medtronic CoreValve

1,0

Cumulatieve overleving

0,8

0,6 Log rank: p = 0,047 0,4

0,2

EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

0 Aantal at risk EuroScore < 10 % EuroScore 10-20 % EuroScore > 20 %

56 121 134

0

6

53 110 116

49 103 102

12 18 24 Maanden na TAVI

30

36

44 99 89

25 47 38

19 32 26

38 83 67

35 70 57

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 133

133

4/05/16 15:12

Aa

Percutane aortaklepimplantatie in België

Terugbetaling van TAVI in België: status

Sinds augustus 2014 is in België, rekening houdend met de dure aankoopprijs van een TAVI-frame (€ 17 000 – € 20 000), een gelimiteerde vorm van terugbetaling beschikbaar. Voor de meerderheid van de met TAVI behandelde patiënten wordt door het RIZIV een terugbetaling van slechts € 3 000 voorzien. Voor een kleine minderheid van de met TAVI behandelde patiënten (mensen die om een anatomische reden zoals 2 x voorafgaande thoracotomie, porseleinen aorta, thoraxmisvorming of extensieve radiodermatitis geen klassieke AVR kunnen ondergaan) bedraagt de RIZIV-terugbetaling € 15 000 (met een maximum van 100 patiënten voor heel België). Parallel met het invoeren van deze gelimiteerde terugbetalingsmodaliteiten werd de mogelijkheid om een tegemoetkoming te vragen aan het Bijzonder Solidariteitsfonds afgeschaft. De terugbetaling in België voor TAVI is daarom

134

op dit moment de meest restrictieve van alle Europese landen. Er is evenwel hoop dat tegen de zomerperiode van 2016 de terugbetalingsmodaliteiten zullen verbeteren, meer in lijn met de richtlijnen zoals voorgesteld o.a. door de Europese Vereniging voor Cardiologie.

Besluit

Percutane aortaklepimplantatie is op dit moment uitgegroeid tot een mature behandelingswijze voor patiënten met een ernstige symptomatische aorta­k lep­ stenose waarbij het multidisciplinaire hartteam chirurgische aortaklepvervanging als te risicovol beschouwt. Ook in België zijn de korte- en middellangetermijn-outcomedata zeer goed, en in lijn met die van andere nationale registraties en gerandomiseerde studies. Desondanks blijft de terugbetaling voor deze techniek op dit moment nog te restrictief.  Referenties

1 Leon, M.B., Smith, C.R., Mack, M. et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. NEJM, 2010, 363, 1597-1607.

2 Smith, C.R., Leon, M.B., Mack, M.J. et al. Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. NEJM, 2011, 364, 2187-2198.

3 Kodali, S.K., Williams, M.R., Smith, C.R. et al. Two-year outcomes after transcatheter or surgical aortic-valve replacement. NEJM, 2012, 366, 1686-1695.

4 Makkar, R.R., Fontana, G.P., Jilaihawi, H. et al. Transcatheter aortic-valve replacement for inoperable severe aortic stenosis. NEJM, 2012, 366, 1696-1704.

5 Linke, A., Wenaweser, P., Gerckens, U. et al. Treatment of aortic stenosis with a self-expanding transcatheter valve: the International Multi-centre ADVANCE Study. Eur Heart J, 2014, 35, 2672-2684.

6 Vahanian, A., Alfieri, O., Andreotti, F. et al. Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012, 33, 2451-2496.

7 Collas, V.M., Dubois, C., Legrand, V., Kefer, J, De Bruyne, B., Dens, J., Rodrigus, I.E., Herijgers, P., Bosmans, J.M. Belgian TAVI Registry Participants. Midterm clinical outcome following Edwards SAPIEN or Medtronic Corevalve transcatheter aortic valve implantation (TAVI): Results of the Belgian TAVI registry. Cath Cardiovasc Interv, 2015, 86, 528-535.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 134

4/05/16 15:12

BN 15 PA C2 SB PR SP 03 – Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 18/04/2016

toegangsweg (transfemoraal, a. subclavia, truncus brachiocephalicus of direct aortisch), ook voor het Edwards Sapienframe, sterk aan populariteit wint: nog slechts 15 % van deze patiënten wordt transapicaal behandeld, komende van 36 % in de oudste cohorte. De nood aan nieuwe, definitieve pacemakerimplantatie bij de met CoreValve behandelde patiënten is gedaald van aanvankelijk 28 % naar nu 22 %. Wat betreft de vroege outcome is voor Edwards Sapien de 1 maandoverleving nu 92,9 % (komende van 90 %) en de 6 maandoverleving 89,4 %. Wat betreft CoreValve is de 1 maandoverleving nu maar liefst 97 % (komende van 91 % in de oudste cohorte) en de 6 maandoverleving 87,3 %.

E

Di word meld Pro SAM als h table lacto FAR met in ge één chro stabi ≥ 70 voor onde klass comb is ge vers beha te st hartf niet patië 60 s 2,5 m Als e beha een in ru (spm of hy (een De b voor allee heef daag wan (twe symp tuss beha in ve twee 60 sl daag brad 75 ja over Er is Er zi voor bij p met lever verw hartf besc daag IND dan 7 - Ern (hart met antib en ne doen antic Bijz chro meti voor aritm func klini spra

1 Same 4 Ekma

Prijs geldig vanaf 01/03/2016: 5 mg, 56 tab.: € 54,03 7,5 mg, 56 tab.: € 54,03

len 2 nbevo

ESC

Aa

Procoralan

®

bij chronische hartinsufficiëntie:

1

INNAME ’S MORGENS

1

INNAME ’S AVONDS

BN 15 PA C2 SB PR SP 03 – Goedkeuringsdatum van de medische informatie: 18/04/2016

Vermindert de hospitalisaties1,2,3,5 - Verbetert het overleven1,3 - Verbetert de symptomen1,2,3,4,6 Dit geneesmiddel is onderworpen aan aanvullende monitoring. Daardoor kan snel nieuwe veiligheidsinformatie worden vastgesteld. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden. Zie rubriek Bijwerkingen voor het rapporteren van bijwerkingen. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Procoralan 5 mg – Procoralan 7,5 mg filmomhulde tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Procoralan 5 mg: Een filmomhulde tablet bevat 5 mg ivabradine (gelijk aan 5,390 mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof met bekend effect: 63,91 mg lactosemonohydraat. Procoralan 7,5 mg: Een filmomhulde tablet bevat 7,5 mg ivabradine (gelijk aan 8,085 mg ivabradine als hydrochloride). Hulpstof met bekend effect: 61,215 mg lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie de Samenvatting van de productkenmerken.

FARMACEUTISCHE VORM: Procoralan 5 mg: Filmomhulde tablet. Zalmkleurige, langwerpige, filmomhulde tablet, met aan beide zijden een breukstreep, met “5” op één kant en op de andere kant. De tablet kan worden verdeeld in gelijke doses. Procoralan 7,5 mg: Filmomhulde tablet. Zalmkleurige, driehoekige, filmomhulde tablet met “7,5” op één kant en op de andere kant. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris: Ivabradine is geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris bij volwassenen met coronaire hartziekte die een normaal sinusritme hebben en een hartfrequentie ≥ 70 spm. Ivabradine is geïndiceerd voor gebruik: - bij volwassenen die intolerant zijn of een contra-indicatie hebben voor bètablokkers - of in combinatie met bètablokkers bij patiënten die met een optimale bètablokkerdosis onvoldoende onder controle zijn. Behandeling van chronisch hartfalen: Ivabradine is geïndiceerd bij chronisch hartfalen NYHAklasse II tot IV met systolische disfunctie, bij patiënten in sinusritme en bij wie de hartfrequentie ≥ 75 spm is, in combinatie met standaardbehandeling, inclusief behandeling met bètablokkers, of wanneer behandeling met bètablokkers is gecontra-indiceerd of niet wordt getolereerd. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: Dosering: Voor de verschillende doseringen zijn filmomhulde tabletten met 5 mg en 7,5 mg ivabradine verkrijgbaar. Symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris: Het wordt aanbevolen om de beslissing om de behandeling te starten, dan wel de dosis te titreren, te nemen in aanwezigheid van voorzieningen voor het serieel meten van de hartfrequentie, voor het opnemen van het ECG of voor ambulante 24-uurs monitoring. De startdosis ivabradine mag niet hoger zijn dan 5 mg tweemaal daags in patiënten jonger dan 75 jaar. Na drie tot vier weken behandeling, als de patiënt nog steeds symptomen vertoont, als de startdosis goed wordt verdragen en als de hartfrequentie in rust boven 60 spm blijft, kan de dosering worden verhoogd naar de volgend hogere dosering bij patiënten die tweemaal daags 2,5 mg of tweemaal daags 5 mg gebruiken. De onderhoudsdosering mag niet hoger zijn dan 7,5 mg tweemaal daags.

Als er geen verbetering optreedt in de symptomen van angina binnen 3 maanden na de start van de therapie, moet de behandeling met ivabradine worden gestaakt. Voorts moet staken van de behandeling worden overwogen als er slechts een beperkte symptomatische respons optreedt en wanneer er geen klinisch relevante afname van de hartfrequentie in rust optreedt binnen 3 maanden. Als tijdens de behandeling de hartfrequentie daalt tot onder 50 slagen per minuut (spm) in rust of de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie, dient de dosering naar beneden worden getitreerd inclusief de laagste dosis van 2,5 mg tweemaal daags (een halve 5 mg tablet tweemaal daags). Na de vermindering van de dosis dient de hartfrequentie te worden gemonitord.

De behandeling dient te worden gestopt als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren ondanks de vermindering van de dosis. Behandeling van chronisch hartfalen: De behandeling dient alleen te worden geïnitieerd bij een patiënt met stabiel hartfalen. Het is raadzaam dat de behandelend arts ervaring heeft met de behandeling van chronisch hartfalen. De gewoonlijk aanbevolen aanvangsdosis ivabradine is tweemaal daags 5 mg. Na een behandelingsduur van twee weken kan de dosis worden verhoogd tot tweemaal daags 7,5 mg wanneer de hartfrequentie in rust voortdurend boven de 60 spm is of worden verlaagd tot tweemaal daags 2,5 mg (tweemaal daags een halve tablet van 5 mg) wanneer de hartfrequentie in rust voortdurend onder de 50 spm is of bij symptomen in verband met bradycardie zoals duizeligheid, vermoeidheid of hypotensie. Wanneer de hartfrequentie tussen de 50 en 60 spm is, dient de dosis van tweemaal daags 5 mg te worden gehandhaafd. Wanneer tijdens de behandeling de hartfrequentie voortdurend daalt tot onder de 50 slagen per minuut (spm) in rust, of de patiënt symptomen in verband met bradycardie ondervindt, moet de dosis tot de volgende lagere dosis worden getitreerd bij patiënten die tweemaal daags 7,5 mg of tweemaal daags 5 mg krijgen. Wanneer de hartfrequentie voortdurend stijgt tot boven de 60 slagen per minuut in rust, kan de dosis tot de volgende hogere dosis worden getitreerd bij patiënten die tweemaal daags 2,5 mg of tweemaal daags 5 mg krijgen. Wanneer de hartfrequentie lager blijft dan 50 spm of symptomen van bradycardie aanhouden, moet de behandeling worden gestaakt. Speciale populatie: Ouderen: Bij patiënten van 75 jaar of ouder dient, indien noodzakelijk, voordat men titreert naar hogere doseringen een lagere startdosis te worden overwogen (2,5 mg tweemaal daags, d.w.z. een halve 5 mg tablet tweemaal daags). Patiënten met nierfunctiestoornis: Er is geen aanpassing van de dosering nodig bij patiënten met nierinsufficiëntie en creatinineklaring boven 15 ml/min.

Er zijn geen gegevens beschikbaar van patiënten met creatinineklaring onder 15 ml/min. Ivabradine dient daarom voorzichtig gebruikt te worden bij deze populatie. Patiënten met leverfunctiestoornis: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met een lichte leverfunctiestoornis. Voorzichtigheid is geboden bij het gebruik van ivabradine bij patiënten met een matige leverfunctiestoornis. Ivabradine is gecontra-indiceerd voor gebruik bij patiënten met een ernstige leverinsufficiëntie, omdat dit niet is onderzocht in deze populatie en een grote toename van totale blootstelling wordt verwacht. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van ivabradine voor de behandeling van chronisch hartfalen bij kinderen jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Beschikbare gegevens worden in rubrieken 5.1 en 5.2 beschreven, maar er kan geen doseringsadvies worden gegeven. Wijze van toediening: Tabletten dienen tweemaal daags oraal te worden ingenomen, d.w.z. één keer ‘s morgens en één keer ‘s avonds tijdens de maaltijd. CONTRAINDICATIES: - Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor één van de hulpstoffen - Hartfrequentie in rust lager dan 70 slagen per minuut vóór behandeling - Cardiogene shock - Acuut myocard infarct - Ernstige hypotensie (< 90/50 mmHg) - Ernstige leverinsufficiëntie - Sick sinus syndroom - Sino-atriaal blok - Instabiel of acuut hartfalen - Pacemakerafhankelijkheid (hartfrequentie uitsluitend bepaald door de pacemaker) - Instabiele angina pectoris - 3e graads AV-blok - Combinatie met sterke cytochroom P450 3A4-remmers zoals azol-antischimmelmiddelen (ketoconazol, itraconazol), macrolide antibiotica (claritromycine, erytromycine oraal, josamycine, telitromycine), HIV-proteaseremmers (nelfinavir, ritonavir) en nefazodon – Combinatie met verapamil of diltiazem welke matige CYP3A4-remmers zijn die de hartfrequentie kunnen doen afnemen - Zwangerschap, borstvoeding en vrouwen die zwanger kunnen worden en niet de juiste anticonceptiemaatregelen gebruiken. BIJZONDER WAARSCHUWINGEN EN VOORZORGEN BIJ GEBRUIK#: Bijzondere waarschuwingen: Ivabradine is uitsluitend geïndiceerd voor de symptomatische behandeling van chronische stabiele angina pectoris omdat ivabradine geen gunstig effect heeft op cardiovasculaire resultaten. Seriële meting van de hartfrequentie, opname van het ECG of ambulante 24-uurs monitoring moeten overwogen worden: voorafgaand aan het starten van de behandeling – of als een verandering van posologie beschouwd wordt. Cardiale aritmieën: Ivabradine wordt niet aanbevolen bij patiënten met atriumfibrilleren of andere cardiale aritmieën die de functie van de sinusknoop verstoren. Geadviseerd wordt om patiënten die met ivabradine worden behandeld regelmatig klinisch te controleren op het voorkomen van atriumfibrilleren. In patiënten die worden behandeld met ivabradine is sprake van een toegenomen risico op atriumfibrilleren. Wanneer atriumfibrilleren zich voordoet, moet de verhouding

tussen de voordelen en de risico’s van het voortzetten van de ivabradine behandeling zorgvuldig worden heroverwogen.

Patiënten met chronisch hartfalen met intraventriculaire geleidingsstoornissen en ventriculaire dissynchronie dienen nauwlettend te worden gemonitord. 2e graads AV-blok: ivabradine wordt niet aanbevolen. Bradycardie: Ivabradine dient niet geïnitieerd te worden bij patiënten met een rusthartfrequentie die voor behandeling lager is dan 70 slagen per minuut. Als tijdens de behandeling de rusthartfrequentie voortdurend daalt tot onder 50 spm of de patiënt symptomen ervaart die verband houden met bradycardie dient de dosering naar beneden te worden getitreerd of de behandeling te worden gestopt als de hartfrequentie onder 50 spm blijft of de symptomen van bradycardie voortduren. Combinatie met calciumkanaalblokkers die de hartfrequentie verlagen (bijv. verapamil of diltiazem): het gebruik is gecontra-indiceerd. Bij patiënten met hartfalen met NYHA functionele classificatie IV: het gebruik van ivabradine dient voorzichtig te zijn. Beroerte: Het gebruik van ivabradine wordt niet aanbevolen onmiddellijk na een beroerte.

Gezichtsfunctie: Men dient voorzichtig te zijn bij patiënten met retinitis pigmentosa. Voorzorgen bij gebruik: Patiënten met hypotensie: ivabradine dient bij deze patiënten met voorzichtigheid te worden gebruikt. Atriumfibrilleren - Cardiale aritmieën: een niet urgente DC-cardioversie dient te worden overwogen 24 uur na de laatste dosis ivabradine. Gebruik bij patiënten met aangeboren QT-syndroom of die behandeld worden met QT-verlengende geneesmiddelen: Het gebruik van ivabradine dient vermeden te worden. Patiënten met hypertensie die aanpassingen van bloeddrukbehandeling nodig hebben: de bloeddruk dient te worden gecontroleerd. Hulpstoffen: de tabletten bevatten lactose. INTERACTIES MET ANDERE GENEESMIDDELEN EN ANDERE VORMEN VAN INTERACTIE#: Contra-indicatie voor gelijktijdig gebruik: krachtige CYP3A4-remmers, matige CYP3A4-remmers (verapamil en diltiazem). Gelijktijdig gebruik niet aanbevolen: Pompelmoessap, QT-verlengende geneesmiddelen,. Gelijktijdig gebruik met voorzorgsmaatregelen: Kaliumsparende diuretica (thiazidediuretica en lisdiuretica), andere matige CYP3A4-remmers, CYP3A4-inductoren. VRUCHTBAARHEID, ZWANGERSCHAP EN BORSTVOEDING#: gecontraindiceerd. BEÏNVLOEDING VAN DE RIJVAARDIGHEID EN HET VERMOGEN OM MACHINES TE BEDIENEN#: men dient rekening te houden met mogelijke voorbijgaande lichtverschijnselen. BIJWERKINGEN: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: Ivabradine is onderzocht in klinische onderzoeken waarin bijna 45 000 deelnemers betrokken waren. De bijwerkingen die het vaakst voorkomen bij ivabradine, lichtverschijnselen (fosfenen) en bradycardie, zijn dosisafhankelijk en houden verband met het farmacologisch effect van het geneesmiddel. Lijst van bijwerkingen: De volgende bijwerkingen zijn gemeld tijdens klinische onderzoeken en zijn volgens de volgende frequentie gerangschikt: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1.000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Soms: Eosinofilie. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Soms: Hyperurikemie. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: - Hoofdpijn, in het algemeen tijdens de eerste maand van de behandeling - Duizeligheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Soms*: Syncope, mogelijk verband houdend met bradycardie. Oogaandoeningen: Zeer vaak: Lichtverschijnselen (fosfenen). Vaak: Wazig zien. Soms*: - Diplopia - Verstoord gezichtsvermogen. Evenwichtsorgaanen ooraandoeningen: Soms: Vertigo. Hartaandoeningen: Vaak: - Bradycardie - 1e graads AV-blok (ECG verlengd PQ-interval) - Ventriculaire extrasystolen - Atriumfibrilleren. Soms: Palpitaties, supraventriculaire extrasystolen. Zeer zelden: - 2e graads AV-blok, 3e graads AV-blok – Sicksinussyndroom. Bloedvataandoeningen: Vaak: Ongecontroleerde bloeddruk. Soms*: Hypotensie, mogelijk verband houdend met bradycardie. Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Soms: Dyspnoe. Maagdarmstelselaandoeningen: Soms: - Misselijkheid – Obstipatie – Diarree - Abdominale pijn*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms*: - Angio-oedeem – Rash. Zelden*: - Erytheem – Pruritus – Urticaria. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Soms: Spierkrampen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms*: - Asthenie, mogelijk verband houdend met bradycardie - Vermoeidheid, mogelijk verband houdend met bradycardie. Zelden*: Malaise, mogelijk verband houdend met bradycardie.

Onderzoeken: Soms: - Verhoogde creatinine in het bloed - ECG verlengd QT-interval. *Frequentie berekend uit klinisch onderzoek naar geconstateerde bijwerkingen van spontane rapportage. Beschrijving van geselecteerde bijwerkingen: Waarnemen van lichtverschijnselen (fosfenen) werden gemeld door 14,5% van de patiënten, beschreven als een voorbijgaande verhoogde helderheid in een beperkt gedeelte van het gezichtsveld. Ze worden gewoonlijk veroorzaakt door plotselinge variaties in lichtintensiteit. Fosfenen kunnen ook worden beschreven als een halo, beelddecompositie (stroboscopische of caleidoscopische effecten), gekleurde felle lichten of meerdere beelden (retinale nawerking).

Fosfenen beginnen in het algemeen in de eerste twee maanden van behandeling waarna zij herhaalde malen kunnen voorkomen. Fosfenen werden in het algemeen gemeld als zijnde van een lichte tot matige intensiteit. Alle fosfenen verdwenen tijdens of na de behandeling, de meerderheid (77,5%) ervan verdween tijdens de behandeling. Minder dan 1% van de patiënten paste zijn dagelijks leefpatroon aan of stopte met de behandeling in verband met fosfenen.

Bradycardie werd gemeld door 3,3% van de patiënten vooral in de eerste 2 tot 3 maanden van het begin van de behandeling. 0,5% van de patiënten had last van een ernstige bradycardie onder of gelijk aan 40 spm. In de SIGNIFYstudie werd atriumfibrilleren waargenomen in 5,3% van de patiënten die werden behandeld met ivabradine vergeleken met 3,8% in de placebogroep. In een gecombineerde analyse van alle fase II/III dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische onderzoeken met een duur van ten minste 3 maanden en waarin meer dan 40.000 patiënten waren geïncludeerd, was de incidentie van atriumfibrilleren 4,86% in de met ivabradine behandelde patiënten vergeleken met 4,08% in de controlegroep, hetgeen overeenkomt met een hazard ratio van 1,26, 95% CI [1,15 – 1,39]. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd.

Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via: België: Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/40 - B-1060 Brussel - Website: www.fagg.be - E-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be – Luxemburg: Direction de la Santé - Division de la Pharmacie et des Médicaments - Villa Louvigny-Allee Marconi-L-2120 Luxembourg - Website: http:www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html OVERDOSERING #.

FARMACODYNAMISCHE EIGENSCHAPPEN#: Ivabradine is een puur hartfrequentie verlagend middel, dat werkt via selectieve en specifieke remming van de cardiale pacemaker If-stroom, welke de spontane diastolische depolarisatie in de sinusknoop en de hartfrequentie bepaalt. De belangrijkste farmacodynamische eigenschap van ivabradine bij mensen is een specifiek dosisafhankelijke verlaging van de hartfrequentie. VERPAKKING #: Aluminium/PVC blisterverpakkingen verpakt in kartonnen doosjes. Verpakkingsgrootte: Kalenderverpakkingen bevatten 56 filmomhulde tabletten. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Les Laboratoires Servier - 50, rue Carnot - 92284 Suresnes cedex – Frankrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Procoralan 5 mg: EU/1/05/316/001-007 - Procoralan 7,5 mg: EU/1/05/316/008-014. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: 03/2015. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu). VOORWAARDEN OF BEPERKINGEN VERBONDEN AAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN EN HET GEBRUIK: Aan medisch voorschrift onderworpen geneesmiddel. # Voor een volledige informatie, gelieve de SPK te raadplegen.

1 Samenvatting van de productkenmerken van Procoralan 2 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012; 14 (8): 803-869 3 Swedberg et al. Lancet 2010; 376: 875-885 4 Ekman et al. Eur Heart J 2011; 32: 2395-2404 5 Borer et al. Eur Heart J 2012; 33: 2813-2820 6 Volterrani et al. Int J Cardiol 2011; 151: 218-224

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 135

4/05/16 15:12

Remgeld

Remgeld 0mnio

16,14€

4,04€

2,43€

Verpakking Publiekprijs

NIEUW! Peramteva®

5 mg/5 mg 5 mg/10 mg 10 mg/5 mg 10 mg/10 mg

30 tabs 120 tabs

39,58€

10,40€

6,18€

120 tabs

55,08€

14,09€

8,37€

30 tabs

19,43€

5,17€

3,10€

120 tabs

71,97€

14,70€

9,70€

30 tabs

20,94€

5,69€

3,42€

120 tabs

80,78€

14,70€

9,70€

De kracht van PERINDOPRIL & AMLODIPINE

120 tabs voordelig voor uw patiënt

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Peramteva® 5 mg/5 mg Tabletten - Peramteva® 5 mg/10 mg Tabletten- Peramteva® 10 mg/5 mg Tabletten - Peramteva® 10 mg/10 mg Tabletten. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke tablet bevat 5 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 3,4 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 6,935 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 5 mg amlodipine. Elke tablet bevat 5 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 3,4 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 13,87 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 10 mg amlodipine. Elke tablet bevat 10 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 6,8 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 6,935 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 5 mg amlodipine.

Elke tablet bevat 10 mg perindopril tosilaat overeenkomend met 6,8 mg perindopril in situ omgezet tot perindopril natrium en 13,87 mg amlodipine besilaat overeenkomend met 10 mg amlodipine. Hulpstof met bekend effect: Elke tablet bevat 41,672 mg lactosemonohydraat.

Elke tablet bevat 41,672 mg lactosemonohydraat. Elke tablet bevat 83,344 mg lactosemonohydraat. Elke tablet bevat 83,344 mg lactosemonohydraat. Voor de volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1. KLINISCHE GEGEVENS: Therapeutische indicaties: Peramteva is geïndiceerd als substitutietherapie voor de behandeling van essentiële hypertensie en/of stabiele coronaire hartziekte bij patiënten die al onder controle zijn met perindopril en amlodipine tegelijk toegediend in dezelfde dosering. Dosering en wijze van toediening: Dosering: De vaste dosiscombinatie is niet geschikt voor de initiële behandeling. Als een verandering van de dosering vereist is, kan de dosis van de combinatie perindopril en amlodipine gewijzigd worden of individuele titratie van een vrije combinatie kan overwogen worden. Speciale populaties: Patiënten met nierfunctiestoornis en ouderen (zie rubrieken 4.4 en 5.2): De eliminatie van perindoprilaat is verminderd bij ouderen en bij patiënten met nierfalen. Bijgevolg moet de gebruikelijke medische follow-up een frequente monitoring van creatinine en kalium omvatten. De combinatie van perindopril en amlodipine mag toegediend worden aan patiënten met een Clcr ≥ 60 ml/min, en is niet geschikt voor patiënten met een Clcr < 60 ml/min. Bij deze patiënten wordt een individuele dosistitratie met de monocomponenten aanbevolen.

Amlodipine in gelijke dosissen gebruikt bij oudere of jongere patiënten wordt even goed verdragen. De normale doseringsschema’s worden aanbevolen bij ouderen, maar het verhogen van de dosis moet met voorzichtigheid gebeuren. Veranderingen in de plasmaconcentraties van amlodipine zijn niet gecorreleerd met de graad van nierfunctiestoornis. Amlodipine is niet dialyseerbaar. Het gelijktijdig gebruik van perindopril en aliskiren is gecontra-indiceerd bij patiënten met nierinsufficiëntie (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (zie rubriek 4.3, 4.4, 4.5 en 5.1).

Patiënten met leverfunctiestoornis (zie rubrieken 4.4 en 5.2): Er zijn geen doseringsaanbevelingen vastgesteld voor patiënten met een lichte tot matige leverfunctiestoornis; daarom moet de dosis zorgvuldig geselecteerd worden en moet gestart worden aan de ondergrens van het doseringsbereik (zie rubrieken 4.4 en 5.2). Om de optimale startdosis en onderhoudsdosis te vinden bij patiënten met leverfunctiestoornis, moeten de patiënten individueel getitreerd worden met behulp van de vrije combinatie van amlodipine en perindopril. De farmacokinetiek van amlodipine is niet onderzocht bij ernstige leverinsufficiëntie. Bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie moet amlodipine gestart worden in de laagste dosis en langzaam getitreerd worden. Pediatrische patiënten: De combinatie van perindopril en amlodipine mag niet worden gebruikt bij kinderen en adolescenten omdat de werkzaamheid en de tolerantie van perindopril en amlodipine, in combinatie, niet zijn vastgesteld bij kinderen en adolescenten (zie rubriek 5.1). Wijze van toediening: Orale toediening. Eén tablet per dag als eenmalige dosis, bij voorkeur in te nemen ‘s morgens en voor een maaltijd. Contra-indicaties: - Overgevoeligheid voor de werkzame stoffen of voor één van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen of voor andere ACE-remmers of dihydropyridine derivaten. - Voorgeschiedenis van angio-oedeem in associatie met een vroegere behandeling met ACE-remmers. - Erfelijk of idiopathisch angio-oedeem. - Tweede en derde trimester van de zwangerschap (zie rubrieken 4.4 en 4.6). - Ernstige hypotensie. - Shock, inclusief cardiogene shock. - Obstructie van het uitstroomkanaal van het linkerventrikel (bijv. hooggradige aortastenose). - Hemodynamisch instabiel hartfalen na acuut myocardinfarct. - Het gelijktijdig gebruik van perindopril en geneesmiddelen die aliskiren bevatten is gecontra-indiceerd bij patiënten met diabetes mellitus of nierinsufficiëntie (GFR < 60 ml/min/1,73 m2) (zie rubrieken 4.2, 4.4, 4.5 en 5.1). Bijwerkingen: De volgende bijwerkingen zijn waargenomen tijdens behandeling met perindopril of amlodipine apart toegediend en worden volgens de MedDRA classificatie gerangschikt per lichaamssysteem en volgens de volgende frequentie: Zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1000); zeer zelden (<1/10.000); niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Bloed- en lymfestelselaandoeningen: Leukopenie/neutropenie (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Agranulocytose of pancytopenie (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Trombocytopenie (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Hemolytische anemie bij patiënten met een aangeboren G-6PDH-deficiëntie (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Daling van hemoglobine en hematocriet: Perindopril: Zeer zelden. Immuunsysteemaandoeningen: Allergische reacties: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Soms. Voedings- en stofwisselingsstoornissen: Hyperglykemie: Amlodipine: Zeer zelden. Hypoglykemie (zie rubrieken 4.4 en 4.5): Perindopril: Niet bekend. Psychische stoornissen: Slapeloosheid: Amlodipine: Soms. Stemmingsveranderingen (inclusief angst): Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Depressie: Amlodipine: Soms. Slaapstoornissen: Perindopril: Soms. Verwardheid: Amlodipine: Zelden – Perindopril: Zeer zelden. Zenuwstelselaandoeningen: Slaperigheid (vooral in het begin van de behandeling): Amlodipine: Vaak. Duizeligheid (vooral in het begin van de behandeling): Amlodipine: Vaak – Perindopril: Vaak. Hoofdpijn (vooral in het begin van de behandeling): Amlodipine: Vaak – Perindopril: Vaak. Dysgeusie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Tremor: Amlodipine: Soms. Hypo-esthesie: Amlodipine: Soms. Paresthesie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Syncope: Amlodipine: Soms. Hypertonie: Amlodipine: Zeer zelden. Perifere neuropathie: Amlodipine: Zeer zelden. Vertigo: Perindopril: Vaak. Oogaandoeningen: Visusstoornissen (inclusief diplopie): Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Tinnitus: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Hartaandoeningen: Palpitaties: Amlodipine: Vaak. Angina pectoris: Perindopril: Zeer zelden. Myocardinfarct mogelijk secundair aan excessieve hypotensie bij hoog-risico patiënten (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Aritmie (met inbegrip van bradycardie, ventriculaire tachycardie en atriale fibrillatie): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden.

Bloedvataandoeningen: Flushing: Amlodipine: Vaak. Hypotensie (en effecten gerelateerd aan hypotensie): Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Beroerte mogelijk secundair aan excessieve hypotensie bij hoog-risico patiënten (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden.

Vasculitis: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Niet bekend. Ademhalingsstelsel-, borstkas- of mediastinumaandoeningen: Dyspneu: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Rhinitis: Amlodipine: Soms – Perindopril: Zeer zelden. Hoest: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Vaak. Bronchospasmen: Perindopril: Soms. Eosinofiele pneumonie: Perindopril: Zeer zelden. Maagdarmstelselaandoeningen: Tandvleeshyperplasie: Amlodipine: Zeer zelden. Buikpijn, misselijkheid: Amlodipine: Vaak – Perindopril: Vaak. Braken: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Dyspepsie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Veranderde stoelganggewoonten: Amlodipine: Soms. Droge mond: Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Diarree, constipatie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Pancreatitis: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Gastritis: Amlodipine: Zeer zelden. Lever- en galaandoeningen: Hepatitis, geelzucht: Amlodipine: Zeer zelden. Cytolytische of cholestatische hepatitis (zie rubriek 4.4): Perindopril: Zeer zelden. Verhoogde leverenzymen (meestal consistent met cholestase): Amlodipine: Zeer zelden. Huid- en onderhuidaandoeningen: Oedeem van Quincke: Amlodipine: Zeer zelden. Angio-oedeem van gezicht, extremiteiten, lippen, slijmvliezen, tong, glottis en/of larynx (zie rubriek 4.4): Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Soms. Erythema multiforme: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Zeer zelden. Alopecia: Amlodipine: Soms. Purpura: Amlodipine: Soms. Verkleuring van de huid: Amlodipine: Soms. Hyperhidrosis: Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Pruritus: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Huiduitslag, exantheem: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Urticaria: Amlodipine: Zeer zelden – Perindopril: Soms. Stevens-Johnson Syndroom: Amlodipine: Zeer zelden. Exfoliatieve dermatitis: Amlodipine: Zeer zelden. Fotosensibiliteit: Amlodipine: Zeer zelden. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Zwelling van de enkels: Amlodipine: Vaak. Artralgie, myalgie: Amlodipine: Soms. Spierkrampen: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Rugpijn: Amlodipine: Soms. Nier- en urinewegaandoeningen: Mictiestoornis, nycturie, toegenomen mictiefrequentie: Amlodipine: Soms. Nierfunctiestoornis: Perindopril: Soms. Acuut nierfalen: Perindopril: Zeer zelden. Voortplantingsstelsel- en borstaandoeningen: Impotentie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Soms. Gynaecomastie: Amlodipine: Soms.

Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Oedeem: Amlodipine: Vaak. Vermoeidheid: Amlodipine: Vaak. Pijn op de borst: Amlodipine: Soms. Asthenie: Amlodipine: Soms – Perindopril: Vaak. Pijn: Amlodipine: Soms. Malaise: Amlodipine: Soms.

Onderzoeken: Gewichtstoename, gewichtsafname: Amlodipine: Soms. Verhoging van serumbilirubine en leverenzymen: Perindopril: Zelden. Verhogingen van bloedureum en serumcreatinine, hyperkaliëmie (zie rubriek 4.4): Perindopril: Niet bekend. Aanvullende informatie in verband met amlodipine: Uitzonderlijke gevallen van extrapiramidaal syndroom zijn gemeld met calciumkanaalblokkers. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via het Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten - Afdeling Vigilantie - EUROSTATION II - Victor Hortaplein, 40/40 - B-1060 Brussel - Website: www.fagg.be - e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Teva Pharma Belgium N.V. - Laarstraat 16 - B-2610 Wilrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: 5 mg/5 mg: BE451537 - 5 mg/10 mg: BE451546 - 10 mg/5 mg: BE451555 - 10 mg/10 mg: BE451564. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST: Datum van laatste herziening van de SKP: 12/2014. Datum van laatste goedkeuring van de SKP: 01/2015.

BE/CARGX/15/0004(2) – Teva Pharma Belgium – 03/2016

2016-059_TEVPER_PeramtevaAd_NL_update_BAT.indd 1 12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 136

03/03/16 14:39 4/05/16 15:12

perindopril perindopril mlodipine. nohydraat. ramteva is Dosering: n. Speciale en kalium anbevolen. ncentraties .5 en 5.1). rgrens van ndopril. De amlodipine per dag als schiedenis Obstructie et diabetes rangschikt Bloed- en Perindopril: pine: Zeer anderingen handeling): mlodipine: toornissen ct mogelijk er zelden. eer zelden. r zelden – mlodipine: pine: Zeer consistent Perindopril: e: Soms – pine: Zeer iestoornis, ine: Soms. ne: Soms. formatie in e wijze kan sproducten Laarstraat ATUM VAN

3/16 14:39

Acuut coronair syndroom in 2015: een update Abdelmajid Bouzerda, Ali Khatouri In het jaar 2015 hebben we zoals verwacht weer heel wat bijgeleerd. Hoewel we op het gebied van acuut coronair syndroom (ACS) en interventionele cardiologie in het algemeen al ver gevorderd zijn, werd in 2015 toch weer belangrijke vooruitgang geboekt, vooral wat betreft de indicaties. Ook werden bepaalde praktijken op de helling gezet.

Andere nieuwigheden in 2015 waren het verdere onderzoek naar de optimale revascularisatiestrategie bij patiënten met meertakscoronairlijden en de behandeling tijdens en na een infarct.

BACC: naar nieuwe regels voor bepaling van ultragevoelig troponine bij de diagnose van infarct De BACC-studie (Biomarkers in Acute Cardiovascular Care) heeft een algoritme geëvalueerd voor een snelle aanpak van ACS door bepaling van het ultragevoelige troponine I (hsTnI) (STAT hsTnI; Abbott Diagnostics). Troponinebepaling is fundamenteel in het algoritme op de spoedeisende hulp voor patiënten bij wie een ACS vermoed wordt. De richtlijnen van de ESC zijn gebaseerd op de evolutie van de concentratie van cardiaal troponine na 3 uur. De BACC-studie1 heeft twee belangrijke parameters geëvalueerd, namelijk de afbreekwaarde van de eerste meting en de initiële evolutie van het troponinegehalte in dat algoritme: • De eerste nieuwigheid betreft de drempel die gehandhaafd wordt voor detectie van myocardlijden bij de eerste hsTnI-bepaling. Die is met 6 ng/l zeer laag in vergelijking met de

drempel van 27 ng/l die gewoonlijk gehanteerd wordt (percentiel 99 van een gezonde populatie).

• De tweede nieuwigheid betreft het interval tussen de twee bepalingen.

Dat wordt nu verkort tot slechts 1 uur. Concomitante bepaling van het copeptinegehalte zou de voorspellende waarde van troponine verhogen.

A. Bouzerda 1 CMC, Agadir (Maroc) Laboratoire d’Hémodynamique et de cardiologie interventionnelle A. Khatouri Hôpital Militaire Avicenne, Marrakech (Maroc) Faculté de Médecine et Pharmacie de Marrakech Service de Cardiologie Correspondentie Dr A. Bouzerda 1 CMC, Agadir (Maroc) Laboratoire d’Hémodynamique et de cardiologie interventionnelle E-mail: abdelmaji7@hotmail.fr

Katheterisatie via de arteria radialis

De MATRIX-studie, die in 2015 in The Lancet gepubliceerd werd, bewijst andermaal dat katheterisatie via de arteria radialis beter is dan katheterisatie via de arteria femoralis.2 In die studie werden 8 404 patiënten met een ACS gerandomiseerd naar katheterisatie via de radialis of via de femoralis. De frequentie van klinische accidenten was 17 % lager bij toegang via de radialis (significant verschil). Dat was vooral te danken aan een daling van de incidentie van ernstige BARC-bloedingen met 1/3 en aan een daling van de totale sterfte met 28 %.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 137

137

4/05/16 15:12

Acuut coronair syndroom in 2015: een update

Angioplastiek: alleen van de oorzakelijke kransslagader of van alle hemodynamisch significante letsels bij een STEMI?

Ongeveer 40 % van de patiënten die een primaire angioplastiek ondergaan, vertoont meertakscoronairlijden. De Amerikaanse en Europese richtlijnen pleiten voor een angioplastiek die beperkt blijft tot het letsel dat aan de basis ligt van de acute fase. Volgens de recente studies PRAMI en CULPRIT zou een volledige revascularisatie echter beter zijn. De auteurs halen daar de volgende redenen voor aan: • beperking van de grootte van het infarct en van de zone rond het infarct door een betere bloedstroom door de collateralen.

• minder ischemie van segmenten die niet bevloeid worden door de oorzakelijke slagader. Dat zou een belangrijke factor zijn bij de pathogenese van ernstige cardiovasculaire accidenten na een MI. Figuur 1. Resultaten van het primaire eindpunt in de DANAMI PRIMULTI-studie, die een primaire angioplastiek van louter de oorzakelijke slagader heeft vergeleken met een primaire angioplastiek van alle letsels die bij FFR-bepaling significant waren bij patiënten met meertakslijden Angioplastiek oorzakelijke kransslagader Volledige angioplastiek

35

Primair eindpunt (%)

30 25

15 10

0 0 6 12 18 24 30 36 42 Follow-up (maanden)

138

De DANAMI 3-PRIMULTI-studie heeft een iets andere strategie onderzocht bij patiënten met meertakscoronairlijden van wie de oorzakelijke kransslagader met succes behandeld werd tijdens de acute fase van het infarct. De patiënten werden gerandomiseerd naar al dan niet een geprogrammeerde angioplastiek op geleide van de FFR van de andere kransslagaders (angioplastiek van alleen de oorzakelijke kransslagader versus volledige revascularisatie op geleide van bepaling van de FFR op dag 2).3 627 patiënten van gemiddeld 64 jaar, overwegend personen met een onderwandinfarct, werden gerandomiseerd. De procedure duurde 34 minuten langer. Gemiddeld werden 2 kransslagaders behandeld en werden 2-maal meer stents gebruikt bij een volledige revascularisatie. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden, infarct en revascularisatie van niet-oorzakelijke kransslagaders. De frequentie van het primaire eindpunt na 36 maanden was significant lager in geval van een volledige revascularisatie (HR: 0,56 [0,38-0,83]; p = 0,004), vooral doordat er minder nieuwe revascularisatieprocedures uitgevoerd moesten worden (HR: 0,31 [0,18-0,53]; p < 0,001), waaronder dringende procedures (6 % vs. 2 %; p = 0,03) (figuur 1).

Tromboaspiratie wordt niet meer stelselmatig aanbevolen tijdens de acute fase van een infarct

20

5

• een korter ziekenhuisverblijf en minder onderzoeken om ischemie na een ACS op te sporen.

Met de presentatie van de TOTAL-studie is een definitief einde gekomen aan de discussie over al dan niet een systematische tromboaspiratie bij een primaire angioplastiek. TOTAL is een grote, 700 gerandomiseerde studie,4 die 10 patiënten bij wie binnen 12 uur na het begin van de symptomen een primaire angioplastiek uitgevoerd was, gerandomiseerd heeft naar al dan niet trombo­

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 138

4/05/16 15:12

Acuut coronair syndroom in 2015: een update

Tromboaspiratie verlengde de duur van de procedure met 4 minuten en gaf aanleiding tot meer directe stenting (38,3 % vs. 21,3 %; p < 0,001). Het percentage TIMI 3-flow was identiek in de 2 groepen (93,1 %), zij het met minder distale embolisatie (1,6 % vs. 3,0 %; p < 0,001) en een lager percentage van niet normaal worden van het ST-segment (27,0 % vs.

30,2 %; p < 0,001) in de tromboaspiratiegroep. Er werd na 6 maanden geen verschil waargenomen in het primaire eindpunt, een samengesteld eindpunt van cardiovasculaire sterfte, infarct, CVA of cardiogene shock: 6,9 % vs.

7,0 % (p = 0,86). De incidentie van CVA was tweemaal hoger in de tromboaspiratiegroep (figuur 2).

Figuur 2. Resultaten betreffende de incidentie van CVA, het veiligheidseindpunt, in de TOTAL-studie bij vergelijking van tromboaspiratie en een klassieke angioplastiek tijdens de acute fase van een infarct 2,0

Hr: 2,08; 95 % BI: 1,29-3,35; p = 0,0021

1,5

CVA

aspiratie. De patiënten waren gemiddeld 61 jaar oud. 40 % van de patiënten had een voorwandinfarct.

1,0

Trombectomie

0,5

Alleen angioplastiek

0

0 6 12 18 24 30 36 Follow-up (maanden)

Ontgoochelend resultaat met aldosteronantagonist in de vroege fase van een ACS

Ciclosporine verkleint het infarct bij een STEMI niet

De aldosteronantagonist bleek de prognose van de patiënten niet te verbeteren (11,8 % vs. 12,2 %; HR = 0,97 [0,73- 1,28]; p = 0,81). Er waren significant meer gevallen van hyperkaliëmie (> 5,5 mmol/l) in de groep die de mineralocorticoïdreceptorantagonist (MRA) gekregen had (3 % vs. 0,2 %; p < 0,0001) (figuur 3).

De Franse CIRCUS-studie6 is op een teleurstelling uitgelopen. Doel van de studie: de myocardletsels als gevolg van reperfusie bij een myocardinfarct (STEMI) verminderen. De studie heeft het effect van een intraveneuze bolus ciclosporine versus een placebo voor angioplastiek geëvalueerd bij patiënten met een STEMI van de voorwand die binnen 12 uur in het ziekenhuis opgenomen waren. Er werd geen verbetering van het primaire eindpunt waargenomen. In die studie werden 395 patiënten behandeld met ciclosporine en 396 met een placebo. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van totale sterfte, nieuwe ziekenhuisopname wegens hartfalen, verergering van het hartfalen tijdens de eerste ziekenhuisopname en pathologische remodeling van het myocard (stijging van het einddia ­stolische linkerventrikelvolume met 15 % of meer). De incidentie van

De ALBATROSS-studie5 heeft het effect geëvalueerd van een vroege behandeling met een aldosteronantagonist tijdens een acuut coronair syndroom (STEMI/ NSTEMI) zonder hartfalen. Meer dan 1 600 patiënten werden binnen 72 uur na het begin van het ACS gerandomiseerd naar een open behandeling met aldosteron (i.v. en daarna per os) of een klassieke behandeling. Het primaire eindpunt na 6 maanden was een samengesteld eindpunt van totale sterfte, gereanimeerde hartstilstand, ventriculaire ritmestoornissen en optreden van hartfalen.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 139

139

4/05/16 15:12

Acuut coronair syndroom in 2015: een update

Figuur 3. Vroege toediening van een aldosteronantagonist bij een infarct dat niet gecompliceerd wordt met hartfalen of linkerventrikeldisfunctie, biedt geen voordelen.

Controle n = 801

Ventriculaire ritmestoornissen

MRA n = 802

6

5,6

5,6

5,6

5,9

0,85

Recidief van MI

1

0,6

0,39

Overlijden of gereanimeerde plotselinge dood

2,4

1,6

0,28

Hyperkaliëmie > 5,5 mmol/l-1

0,2

3

< 0,0001

Hartfalen

0,2

p Primair eindpunt

Accidenten (%)

0,15

Hr: 0,97; 95 % BI: 0,73-1,28; p = 0,81

0,1 Standaardbehandeling Aldosteronantagonist

0,05 0

0 50 100 150 200 Follow-up (dagen)

accidenten was vergelijkbaar in de twee groepen (59 % vs. 58,1 %; HR = 1,04 [0,78-1,39]; p = 0,77).

Nog altijd discussie over de duur van behandeling met twee plaatjesaggregatieremmers

Sinds de publicatie van de studies DAPT en PEGASUS blijft er discussie bestaan over de duur van een behandeling met twee plaatjesaggregatieremmers (DAPT).

Daarom werd reikhalzend uitgekeken Figuur 4. Resultaten van de OPTIDUAL-studie (DAP 12 vs. 48 maanden) betreffende het primaire eindpunt (samengesteld eindpunt van overlijden, infarct, CVA of ernstige bloeding)

Waarschijnlijkheid van accidenten (primair eindpunt)

0,20

Uitgebreide groep met 2 plaatjesremmers Aspirinegroep

0,15 7,5 %

0,10

5,8 %

0,05

0,00

140

0 365

565

765 965 1165 Dagen na randomisatie

1365

naar de presentatie van de OPTIDUALstudie.7 In die studie werden de patiënten na een angioplastiek gedurende 12 maanden (klassieke duur) of gedurende 48 maanden (dus 36 maanden langer) behandeld met een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers, in casu aspirine en clopidogrel. Deze multicentrische, Franse studie werd uitgevoerd bij 1 385 patiënten bij wie een angioplastiek was uitgevoerd met plaatsing van minstens één actieve stent (35 % stents van de eerste generatie), meestal in het kader van stabiel coronairlijden (een derde ACS).

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de oorzaak, myocardinfarct, CVA en ernstige bloeding. Er was geen significant verschil in het primaire eindpunt tussen de twee groepen (7,5 % met monotherapie vs. 5,8 % met DAPT; p = 0,17). De sterfte bedroeg respectievelijk 3,5 % en 2,3 % (p = 0,18). De incidentie van stenttrombose (0,4 % vs. 0,3 %; p = ns) en die van ernstige bloedingen (2 % vs. 2 %; p = 0,95) waren laag en vergelijkbaar in de twee groepen. Bij een post-hocanalyse van een eindpunt van ischemie (overlijden, infarct, CVA) was het verschil net niet significant (6,4 % vs. 4,2 %; HR = 0,64 [0,40-1,02); p = 0,06) (figuur 4).

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 140

4/05/16 15:12

Acuut coronair syndroom in 2015: een update

Tabel 1. Resultaten niet duidelijk beter na voortzetting van bivalirudine na PTCA, ook al is er een gunstige tendens wat trombose van de stent en het bloedingsrisico betreft.

Biva postPTCA+

Geen biva post-PTCA-

p

Primair samengesteld eindpunt (%)

11,0

11,9

0,67

Totale sterfte (%)

1,6

1,8

0,53

Zeker trombose van de stent (%)

1,3

0,7

0,09

Bloeding (%)

11,3

10,7

0,62

Ernstige bloeding (BARC 3-5) [%]

1,0

1,8

0,03

De nieuwe ESC-richtlijnen bij een STEMI pleiten nog altijd voor een DAPT van 12 maanden. Bij patiënten met een hoog bloedingsrisico mag die duur ingekort worden tot 3-6 maanden (graad IIB, bewijskracht niveau A) of verlengd na herevaluatie van het bloedingsrisico en het risico op ischemie dat de patiënt loopt (graad IIB, bewijskracht niveau A).

MATRIX: korte of langere behandeling met bivalirudine na een angioplastiek wegens ACS

Er is nog altijd discussie over het nut van bivalirudine bij een ACS om het bloedingsrisico te verlagen, gezien de hogere incidentie van acute stenttrombose. Die acute trombose zou verklaard kunnen worden doordat het bivalirudine-infuus na de angioplastiek te vroeg stopgezet wordt. De Europese MATRIX-studie2 heeft 7 213 patiënten ingedeeld in meerdere behandelingsgroepen: heparine ± GPIIbIIIa-receptorantagonist (n = 3 603), bivalirudine enkel tijdens de angioplastiek (n = 1 811) en een infuus van bivalirudine gedurende 4 uur na de angioplastiek (n = 1 799). De incidentie van het samengestelde eindpunt van overlijden, MI, CVA, trombose van de stent, dringende revascularisatie en bloedingen) na 30 dagen was vergelijkbaar in de twee bivalirudinegroepen, ongeacht of het infuus al dan niet werd verlengd (11,0 % vs. 11,9 %; HR = 0,91; p = 0,34).

Er was geen verschil in het primaire eindpunt na 30 dagen tussen de bivalirudine- en de heparinegroep (respectievelijk 11,2 % en 12,4 %; RR = 0,89 [0,781,03]; p = 0,12). Bivalirudine verlaagde het aantal bloedingen (1,4 % vs. 2,5 %; RR = 0,55 [0,39-0,78]; p < 0,001) en de totale sterfte (1,7 % vs. 2,3 %; RR = 0,71 [0,51-0,99]; p = 0,04) (tabel 1).  Referenties

1 Roffi, M., Patrono, C., Collet, J.P. et al. 2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. Eur Heart J, 2016, 37 (3), 267315.

2 Valgimigli, M., Gagnor, A., Calabró, P. et al. Radial versus femoral access in patients with acute coronary syndromes undergoing invasive management: a randomized multicentre trial. Lancet, 2015, 385, 2465-2476.

3 Engstrom, T., Kelbaek, H., Helqvist, S. et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2015; 386, 665-671.

4 Jolly, S.S., Cairns, J.A., Yusuf, S. et al. Randomized trial of primary PCI with or without routine manual thrombectomy. N Engl J Med, 2015, 372, 1389-1398.

5 Beygui, F., Cayla, G., Roule, V. et al. Aldosterone lethal effects blockade in acute myocardial infarction treated with or without reperfusion to improve outcome and survival at six months followup. Hotline ESC 2015.

6 Cung, T.T., Morel, O., Cayla, G. et al. Cyclosporine before PCI in patients with acute myocardial infarction.

NEJM, 2015, 373, 1021-1031.

7 Helft, G., Le Feuvre, C., Georges, J.L. et al. Efficacy and safety of 12 versus 48 months of dual antiplatelet therapy after implantation of a drug-eluting stent: The OPTIDUAL trial. Eur Heart J, 2015 [Epub ahead of print].

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 141

141

4/05/16 15:12

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 142

4/05/16 15:12

Het belang van OCT bij het beleid van een complexe angioplastiek: illustratie aan de hand van twee klinische casussen Claudiu Ungureanu, Jaques Auslender, Damien Prioux, Marc Blaimont, Antoine de Meester

Inleiding Optische coherentietomografie (OCT) is een beeldvormingstechniek waarmee de wanden van de coronaire arteriën in beeld worden gebracht met behulp van een optische vezel en licht. Door de hoge resolutie van ongeveer 10 µm is het met die techniek mogelijk om de atheroomplaat te onderzoeken (samenstelling, fibreus kapsel, oppervlak van de stenose), maar vooral ook om de mogelijke complicaties in te schatten van een onmiddellijke of latere angioplastiek, zoals dissectie van een coronair, verkeerde plaatsing van de stent, restenose in de stent en nieuwe endotheelvorming in de mazen. Het zou ook mogelijk zijn om de duur van de antistollingsbehandeling te bepalen aan de hand van de resultaten van de OCT. De resolutie van de OCT is beter dan die van de intravasculaire echografie (IVUS). Het beeld wordt ook sneller verkregen (50 cm in 3 seconden), maar de weefselpenetratie is minder goed (tussen 1 en 2 mm) en er moet minstens 14 ml contrastproduct worden gebruikt.

OCT blijft momenteel voorbehouden voor bepaalde complexen waarover de coronariografie onvolledige informatie geeft. Het nut van die techniek als diagnostisch hulpmiddel (of na een angioplastiek) moet nog worden aangetoond in gerandomiseerde, gecontroleerde prospectieve studies.

Klinische gevallen Casus nr. 1

Een patiënte van 78 jaar, met als cardiovasculaire risicofactoren actief roken en hypertensie, komt op de consultatie cardiologie voor een kortstondige pijn op de borst die optrad in rust. Het initiële onderzoek met een elektrocardiogram in rust en een transthoracale echocardiografie levert geen bijzonderheden op.

Er wordt een ambulante, niet-invasieve myocardscintigrafie gepland. Een week later komt de patiënte op de dienst spoedgevallen voor een recidief van pijn op de borst in rust, die ditmaal lang aanhield (> 20 min.). Het bloedonderzoek vertoont geen verhoogde waarde van hstroponine, maar het elektrocardiogram vertoont afwijkingen, met negatieve

C. Ungureanu Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie J. Auslender Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie D. Prioux Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie M. Blaimont Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie A. de Meester Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie Correspondentie A. de Meester Hôpital de Jolimont, Haine-Saint-Paul Service de Cardiologie Rue Ferrer 159 7100 La Louvière

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 143

143

4/05/16 15:12

Het belang van OCT bij het beleid van een complexe angioplastiek: illustratie aan de hand van twee klinische casussen

Figuur 1. Coronariografie (projectie RAO 10°, CRA 40°). Visualisatie van een korte en licht verkalkte atheroomplaat van 40 % in de proximale ramus anterior descendens niet-significant letsel geschat op 40 %

T-toppen in de anteroseptale afleidingen.

Aangezien dit klinische beeld sterk suggestief is voor een coronairziekte, wordt snel een coronariografie uitgevoerd.

Die toont een focale, niet-verkalkte atheroomplaat van 40 % in de ramus anterior descendens (LAD) (figuur 1).

Er wordt geen metherginetest uitgevoerd om een coronair spasme uit te sluiten.

De patiënte krijgt een bètablokker en een statine bovenop haar gebruikelijke behandeling met een sartan, cardioaspirine en molsidomine.

Vierentwintig uur na de coronarografie vertoont de patiënte opnieuw een erg hevige, toesnoerende pijn op de borst.

Dit keer toont het elektrocardiogram een optrekking van het ST-segment in de anterieure afleidingen en het optreden van salvo’s van ventriculaire tachycardie (figuur 2).

De pijn wordt snel verlicht met intraveneuze toediening van een nitraat, en er wordt een tweede, dringende coronariografie uitgevoerd.

Figuur 2. 12-afleidingen-ecg met significante afwijkingen: optrekking van het ST-segment met 2 mm in de precordiale afleidingen V1 tot V5

Het beschreven letsel in de LAD lijkt ernstiger te zijn, in de ordegrootte van 70 %, maar is niet kritiek, en opnieuw wordt geen enkel ander coronairletsel of trombotisch beeld waargenomen (figuur 3).

Er wordt een OCT uitgevoerd om een kwetsbare atheroomplaat of een ruptuur van een atheroomplaat in de proximale LAD uit te sluiten, zeer belangrijke informatie die niet met een gewone angiografie kan worden verkregen. De OCT toont een concentrische atheroomplaat met een fibreus kapsel van 100 µm, zonder uitgesproken vetafzetting en zonder tekenen van dissectie, trombus of ruptuur (figuur 4). De ernst van het letsel wordt geëvalueerd op 60 %, volgens de verhouding tot het oppervlak.

144

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 144

4/05/16 15:12

Het belang van OCT bij het beleid van een complexe angioplastiek: illustratie aan de hand van twee klinische casussen

Figuur 3. Coronarografie (projectie RAO 10, CRA 40). Duidelijke toename van de ernst van de atheroomplaat in de ramus anterior descendens. De patiënte is asymptomatisch op het moment van het onderzoek Spasme en letsel angiografisch geschat op 70-80 %

Figuur 4. OCT (FD-OCT-systeem en C7 DragonflyTM-katheter van St. Jude Medical): middelmatig focaal letsel (het minimale endoluminale oppervlak van de arterie bedraagt 2,93 mm2 en ten opzichte van het referentiesegment is de ernst 68,2 %) in de proximale ramus descendens anterior

Er wordt een diagnose gesteld van spastische angor op een middelmatige stenose van de proximale LAD met ventrikel­ aritmie. Gezien de ligging van die stenose, die de bevloeiing van een uitgebreide myocardzone in het gedrang kan brengen, wordt een drug-eluting stent geplaatst. Na drie maanden is de klinische evolutie gunstig, zonder recidief van angor.

Casus nr. 2

intermediair letsel na i.c. nitraat

Een patiënte van 57 jaar met als cardiovasculaire risicofactoren hypertensie, actief roken en dyslipidemie, wordt in het ziekenhuis opgenomen wegens een acuut coronair syndroom van het type voorwandinfarct met ST-evelatie (STEMI).

Dat wordt gecompliceerd met een hartstilstand op ventrikelfibrillatie, en wordt

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 145

145

4/05/16 15:12

Het belang van OCT bij het beleid van een complexe angioplastiek: illustratie aan de hand van twee klinische casussen

initieel behandeld met een trombolyse.

Daarop verdwijnen de afwijkingen op het ecg. Als de patiënte stabiel en asymptomatisch is, wordt ze overgebracht naar Figuur 5. Coronarografie (projectie RAO 5, CRA 30): lang atheromateus segment in het midden van de ramus descendens anterior met een middelmatig letsel van 70 % atheromatose en intermediair letsel van 70 %

ons coronariografiecentrum, waar een coronariografie met radiale toegangsweg wordt uitgevoerd. Die toont een atheromateuze proximale LAD over 20 mm, gevolgd door een niet-verkalkte middelmatige stenose van 60 % (figuur 5). De coronaire reserve (FFR) wordt niet gemeten omdat die parameter niet gevalideerd is bij een myocardinfarct van minder dan 5 dagen oud.

Er wordt een OCT uitgevoerd, die een ruptuur van een atheroomplaat in de proximale LAD zonder trombus toont, met een bevredigende residuele diameter die overeenkomt met de atheromateuze zone die zichtbaar is op de angiografie en met het oorzakelijke letsel (figuur 6).

Distaal daarvan zien we een verkalkte, fibreuze atheroomplaat met een dun fibreus kapsel van 60 µm, met een stenose van 85 % over een lengte van 15 mm.

Figuur 6. OCT (FD-OCT-systeem en C7 DragonflyTM-katheter van St. Jude Medical): ruptuur van een atheroomplaat over een lengte van 5 mm met een nietsignificante reststenose van 40 %. Geen visualisatie van een trombus ruptuur van de atheroomplaat

Op basis van de gegevens die de OCT oplevert, kan de operator zijn strategie aanpassen aan de ernst en de kwetsbaarheid van de atheroomplaat. Er wordt bij deze patiënte een angioplastiek van de proximale LAD uitgevoerd met plaatsing van een lange drug-eluting stent. Na 4 maanden is de klinische evolutie gunstig, zonder recidief van pijn op de borst of trombose.

Bespreking

Het klinische nut van een OCT is aangetoond in ILUMIEN I, een niet-gerandomiseerde studie die heeft aangetoond dat de uitvoering van een OCT in vergelijking met een klassieke strategie gebaseerd op een coronariografie alleen, de therapeutische strategie in 57 % van de gevallen wijzigt voor de angioplastiek en in 27 % van de gevallen na de angioplastiek.1 Tot dusver is er geen gecontroleerde, gerandomiseerde studie uitgevoerd die heeft aangetoond dat het gebruik van een OCT de mortaliteit gunstig beïn-

146

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 146

4/05/16 15:12

Het belang van OCT bij het beleid van een complexe angioplastiek: illustratie aan de hand van twee klinische casussen

vloedt. We willen er echter de aandacht op vestigen dat de studie CLI-OPCI een correlatie heeft aangetoond tussen de prognose van de patiënt met betrekking tot MACE (major adverse cardiac events) en een onvoldoende ontplooiing van de stent.2

Figuur 7. OCT (FD-OCT-systeem en C7 DragonflyTM-katheter van St. Jude Medical): significante atheroomplaat met oppervlak beperkt tot 1,47 mm2 distaal van de plaat, die het acute coronaire syndroom heeft veroorzaakt

Theoretisch gezien kan de OCT een onmisbaar hulpmiddel worden om de angioplastiek te leiden en te optimaliseren want, zoals bekend, zijn de resultaten van die techniek nog voor verbetering vatbaar. Observatieregisters tonen immers een vrij hoog percentage verkeerde plaatsing (29 %), onvoldoende ontplooiing (11 %), distale of proximale dissectie (14 %) en trombose (22 %).3, 4 Volgens de huidige Europese aanbevelingen valt de indicatie voor een OCT na een angioplastiek om de plaatsing van de stent te optimaliseren onder de klasse IIb.5 In onze eerste klinische casus konden we met behulp van de OCT een ruptuur van de atheroomplaat zorgvuldig uitsluiten en de kenmerken en de ernst van het letsel in de proximale LAD evalueren.

In de tweede klinische casus hebben de beelden van de OCT onze therapeutische strategie volledig gewijzigd en de oorzaak van het acute coronaire syndroom aangetoond.

Conclusie

Deze twee klinische gevallen tonen duidelijk aan dat de OCT een nuttig nieuw hulpmiddel kan worden om de therapeutische strategie te helpen bepalen bij moeilijk te interpreteren angiografieën, en zo tot betere resultaten kan leiden.

Het klinische nut van die techniek voor de patiënt staat nog niet vast en daarvoor zijn gerandomiseerde studies nodig.

Onder andere om die reden wordt deze complexe techniek in België nog niet terugbetaald. 

Referenties

1 Wijns, W., Shite, J., Jones, M.R. et al. Optical coherence tomography imaging during percutaneous coronary intervention impacts physician decision-making: ILUMIEN I study. Eur Heart J, 2015, 36, 3346-3355.

2 Prati, F., et al. Clinical impact of OCT findings during PCI. The CLI-OPCI II Study. J Am Coll Cardiol Img, 2015, 8, 1297–305.

3 Prati, F. et al. Angiography alone versus angiography plus optical coherence tomography to guide decisionmaking during percutaneous coronary intervention: the Centro per la Lottacontro l’Infarto-Optimisation of Percutaneous Coronary Intervention (CLI-OPCI) study. EuroIntervent, 2012, 8, 823-829.

4 Soeda, T. et al. Incidence and Clinical Significance of Poststent Optical Coherence Tomography Findings.

One-Year Follow-Up Study from a Multicenter Registry. Circulation, 2015, 132, 1020-1029.

5 Windecker, S. et al. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J, 2014, doi:10.1093/eurheartj/ehu278.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 147

147

4/05/16 15:12

Injectafer® 50 mg/ml 5x 2 ml €110,- (ex factory) 5x 10 ml €550,- (ex factory)

Their world

awaits

Raadpleeg voor de volledige informatie de geregistreerde Samenvatting van de Produktkenmerken (SKP) van Injectafer®. Naam van het geneesmiddel: Injectafer 50 mg ijzer/ml oplossing voor injectie/ infusie. Kwalitatieve en kwantitatieve samenstelling: Eén ml oplossing bevat 50 mg ijzer als ijzer(III) carboxymaltose (ferric carboxymaltose). Elke injectieflacon van 2 ml bevat 100 mg ijzer als ijzer(III) carboxymaltose. Elke injectieflacon van 10 ml bevat 500 mg ijzer als ijzer(III)carboxymaltose. Elke injectieflacon van 20 ml bevat 1000 mg ijzer als ijzer(III)carboxymaltose. Eén ml oplossing bevat maximaal 5,5 mg (0,24 mmol) natrium, zie rubriek 4.4 van de SKP. Voor een volledige lijst van hulpstoffen, zie rubriek 6.1 van de SKP. Farmaceutische vorm: Oplossing voor injectie/infusie. Donkerbruine, ondoorzichtige waterige oplossing. Therapeutische indicaties: Injectafer is geïndiceerd voor de behandeling van ijzerdeficiëntie als orale ijzerpreparaten geen effect hebben of niet gebruikt mogen worden. De diagnose ijzertekort moet zijn gebaseerd op laboratoriumtests. Dosering en wijze van toediening: Patiënten moeten nauwlettend worden gecontroleerd op klachten en symptomen van overgevoeligheidsreacties, tijdens en na elke toediening van Injectafer. Injectafer mag alleen worden toegediend wanneer personeel dat ervaren is in het beoordelen en behandelen van anafylactische reacties direct beschikbaar is en in een omgeving waar alle reanimatiefaciliteiten voorhanden zijn. De patiënt dient ten minste gedurende 30 minuten na elke injectie met Injectafer geobserveerd te worden op het optreden van bijwerkingen (zie rubriek 4.4). Voor de dosering van Injectafer wordt een stapsgewijze aanpak gevolgd: [1] bepaling van de individuele ijzerbehoefte, [2] berekening en toediening van de ijzerdosis of -doses en [3] bepalingen na ijzerrepletie. Deze stappen zijn hieronder beschreven: Stap 1: Bepaling van de ijzerbehoefte. De individuele ijzerbehoefte voor repletie met Injectafer wordt bepaald op basis van het lichaamsgewicht van de patiënt en de hemoglobinespiegel (Hb).

Raadpleeg Tabel 1 voor het bepalen van de ijzerbehoefte.

Hb

Lichaamsgewicht van de patiënt

g/dL

mmol/L

<35 kg

35 kg - 70 kg

≥70 kg

<10

<6,2

500 mg

1.500 mg

2.000 mg

10 tot 14

6,2 tot 8,7

500 mg

1.000 mg

1.500 mg

>14

>8,7

500 mg

500 mg

500 mg

Het ijzertekort moet bevestigd zijn aan de hand van laboratoriumtests, zoals vermeld in 4.1. Stap 2: Berekening en toediening van de maximale individuele ijzerdosis of –doses. Op basis van de eerder bepaalde ijzerbehoefte moet de juiste dosis of moeten de juiste doses Injectafer worden toegediend. Daarbij dient rekening te worden gehouden met het volgende: Een enkele toediening Injectafer mag niet hoger zijn dan: • 15 mg ijzer/kg lichaamsgewicht (voor toediening via intraveneuze injectie) of 20 mg ijzer/kg lichaamsgewicht (voor toediening via intraveneuze infusie), • 1.000 mg ijzer (20 ml Injectafer). De maximaal aanbevolen cumulatieve dosis Injectafer is 1.000 mg ijzer (20 ml Injectafer) per week. Stap 3: Bepalingen na ijzerrepletie.

Herbeoordeling dient door de arts te worden uitgevoerd op basis van de conditie van de individuele patiënt.

De Hb-spiegel moet niet eerder dan 4 weken na de laatste toediening van Injectafer opnieuw worden beoordeeld, zodat er voldoende tijd is voor erytropoëse en ijzergebruik. Indien meer ijzerrepletie nodig is voor de patiënt, dient de ijzerbehoefte opnieuw te worden berekend aan de hand van tabel 1 hierboven.

(Zie rubriek 5.1.) Bijzondere populatie: patiënten met hemodialyse afhankelijke chronische nierziekte. Een enkele, dagelijkse injectiedosis van maximaal 200 mg ijzer mag niet worden overschreden bij patiënten met chronische nierziekte die afhankelijk zijn van hemodialyse (zie ook rubriek 4.4). Pediatrische patiënten. Het gebruik van Injectafer bij kinderen is niet bestudeerd en daarom wordt het afgeraden bij kinderen jonger dan 14 jaar. Toedieningswijze. Injectafer mag uitsluitend intraveneus worden toegediend: • via injectie of, • via infusie of, • tijdens een hemodialysesessie onverdund direct in de veneuze tak van het dialyseapparaat.

Injectafer mag niet subcutaan of intramusculair worden toegediend. Intraveneuze injectie: Injectafer kan via intraveneuze injectie onverdund worden toegediend. De maximale enkele dosis is 15 mg ijzer/kg lichaamsgewicht tot een maximum van 1.000 mg ijzer. De toedieningssnelheden zijn weergegeven in Tabel 2.: Tabel 2: Toedieningssnelheden voor intraveneuze injectie van Injectafer

BE/INF/15/0030 jan 2016

Benodigd volume Injectafer 2 tot 4 mL >4 tot 10 mL >10 tot 20 mL

Equivalente ijzerdosis 100 tot 200 mg >200 tot 500 mg >500 tot 1.000 mg

62741_VIF_Advertentie_A4_BE-VL-3.indd 12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 148 1

Intraveneuze infusie: Injectafer kan worden toegediend via intraveneuze infusie. In dat geval moet het worden verdund. De maximale enkele dosis is 20 mg ijzer/kg lichaamsgewicht tot een maximum van 1.000 mg ijzer. In het geval van infusie mag Injectafer alleen worden verdund in steriele 0,9% m/V natriumchlorideoplossing, zoals aangegeven in Tabel 3. N.B.: om redenen van stabiliteit mag Injectafer niet worden verdund tot concentraties van minder dan 2 mg ijzer/ml (het volume van de ijzer(III)carboxymaltose-oplossing is daarbij niet inbegrepen). Tabel 3: Verdunningsschema van Injectafer voor intraveneuze infusie Benodigd volume Injectafer 2 tot 4 ml >4 tot 10 ml >10 tot 20 ml

Equivalente ijzerdosis

Maximale hoeveelheid steriele 0,9% m/V natriumchloride-oplossing

Minimale toedieningstijd

100 tot 200 mg

50 ml

-

>200 tot 500 mg

100 ml

6 minuten

>500 tot 1.000 mg

250 ml

15 minuten

Contra-indicaties: Het gebruik van Injectafer is gecontra-indiceerd in gevallen van: • overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) of voor (één van) de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen, • bekende ernstige overgevoeligheid voor andere parenteraal toegediende ijzerproducten, • niet aan ijzerdeficiëntie toegeschreven anemie, bijv. andere microcytaire anemie, • aanwijzingen van ijzerstapeling of stoornissen in het ijzerverbruik. Bijwerkingen: De meest gemelde bijwerking is misselijkheid (doet zich bij 3,1% van de patiënten voor), gevolgd door hoofdpijn, duizeligheid en hypertensie. Reacties op de injectieplaats die onder de categorie “vaak” geklasseerd worden, zijn een samenstelling van diverse reacties die individueel werden gemeld en “soms” of “zelden” voorkomen. Hypofosfatemie (vaak) kan voorkomen. Bij klinische proeven werden de minimale waarden behaald na ca. 2 weken en 4 tot 12 weken na de Injectaferbehandeling waren de waarden teruggekeerd naar de grondwaarden. De meest ernstige reactie bestaat uit anafylactoïde reacties die zelden voorkomen. Meest voorkomende nadelige reacties waargenomen tijdens klinische studies en na postmarketing ervaring (Zelden (>1/10.000, <1/1.000) Soms (>1/1.000, <1/100) Vaak (>1/100, <1/10) Zeer vaak (>1/10)). Immuunsysteemaandoeningen: overgevoeligheid (soms), anafylactoïde reacties (zelden); Zenuwstelselaandoeningen: hoofdpijn, duizeligheid (vaak), paresthesie, dysgeusie (soms), bewustzijnsverlies (zelden); Psychische stoornissen: angstigheid (zelden); Hartaandoeningen: tachycardie (soms); Bloedvataandoeningen: hypertensie (vaak), hypotensie, roodheid van het gezicht (soms), flebitis, syncope, presyncope (zelden); Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinum-aandoeningen: dyspneu (soms), bronchospasme (zelden); Maagdarmstelselaandoeningen: misselijkheid (vaak), braken, dyspepsie, buikpijn, constipatie, diarree (soms), winderigheid (zelden); Huid- en onderhuidaandoeningen: jeuk, urticaria, erythema, uitslag (soms), waaronder erythemateuze-, veralgemeende-, maculeuse-, maculopapillaire-, jeukende uitslag (zelden), angio-oedeem, bleekheid en gezichtsoedeem (zelden); Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: myalgie, rugpijn, gewrichtspijn, spierkrampen (soms); Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: reacties op de aanprikplaats (vaak) waaronder branderigheid, pijn, blauwe plekken, verkleuring, bloeduitstorting, irritatie (soms) en paresthesie (zelden), pyrexie, vermoeidheid, pijn in de borstkas, perifeer oedeem, rillingen (soms), rigor, malaise, influenza-achtige verschijnselen (zelden); Onderzoeken: stijging in alanine-aminotransferase (vaak), stijging in aspartaataminotransferase, gamma-glutamyltransferase, lactaatdehydrogenase en alkalinefosfatase in het bloed (soms); Voedingsen stofwisselingsstoornissen: hypofosfatemie (vaak). Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Vifor France SA, 7-13, Boulevard Paul-Emile Victor 92200 Neuilly-sur-Seine. Frankrijk, Tel. +33 (0)1 41 06 58 90, Fax +33 (0)1 41 06 58 99 Nummers van de vergunning voor het in de handel brengen: België: Injectafer 2 ml: BE 37139, Injectafer 10 ml: BE 371402, Injectafer 20 ml: BE452711. Luxemburg: 1308/10110018. Afleveringswijze: Geneesmiddel op medisch voorschrift. Datum van herziening van de tekst: Datum van de goedkeuring van de SKP: 09/2015

Toedieningssnelheid/minimale toedieningstijd Geen minimale voorgeschreven tijd 100 mg ijzer/min.

15 minuten

Uitbreidingstraat 84 , B-2600 ANTWERPEN Tel.: +32 (0) 218 20 70 - Fax: +32 (0) 218 22 08

15-12-15 16:58 4/05/16 15:12

ory) tory)

het 000 deund g is

eid ige ntie sen van die eel che feruit ens aak ïde ms), die tis, neu sie, ria, re-, en gen we eid, len se, gsdel +33 en: urg: de

2-15 16:58

Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie. Nieuwe inzichten dankzij de moleculaire cardiologie Ward A. Heggermont, Marc Vanderheyden

Inleiding

Binnen het spectrum van de cardiovasculaire pathologie zijn myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie (DCM) niet de meest frequente aandoeningen.

Ze verdienen echter meer dan onze aandacht omdat vaak heel jonge patiënten geconfronteerd worden met deze ziektebeelden.1 De gevolgen op lange termijn, zowel wat betreft morbiditeit als mortaliteit, zijn niet min. Myocarditis is een inflammatoire aandoening die het hartspierweefsel aantast.2, 3 Myocarditis kan acuut hartfalen en plotse dood veroorzaken in jonge, voorheen kerngezonde patiënten. Hoewel er een spectrum van etiologieën aan de basis kan liggen, zijn het vooral virale infecties die myocarditis (VM) veroorzaken. Ongeveer 12 % van de plotsedoodpresentaties bij patiënten jonger dan 40 wordt veroorzaakt door myocarditis, en in ongeveer 10 % van de biopten van patiënten met onverklaard hartfalen wordt de diagnose van myocarditis gesteld.1 De presentatie van VM is enerzijds zeer heterogeen waardoor het erg moeilijk is om de diagnose onweerlegbaar aan te tonen. Anderzijds is er ook een aantal patiënten dat zich aanmeldt met klachten en symptomen van hartfalen, en bij wie een gedilateerd linkerventrikel met verminderde

functie wordt vastgesteld. Hoewel ischemisch hartlijden vrij snel en adequaat uitgesloten kan worden, is de etiologie bij de niet-ischemische gedilateerde cardiomyopathie eveneens zeer heterogeen en complex.4

W.A. Heggermont OLVZ Aalst Dienst Cardiologie Cardiovascular Research Center KU Leuven Centrum voor Moleculaire en Vasculaire Biologie

Myocarditis en DCM: een gemeenschappelijke etiologie?

M. Vanderheyden OLVZ Aalst Dienst Cardiologie Cardiovascular Research Center

Cardiotrope virussen zijn vaak erg banale pathogenen zoals enterovirussen (coxsackievirus B3), ‘common cold’-virussen zoals para-influenza en het rhinovirus, en een aantal specifieke pathogenen zoals humaan herpesvirus 6, parvovirus B19, epstein-barrvirus (EBV) of cytomegalovirus (CMV). Minder vaak wordt myocarditis veroorzaakt door influenza of hiv. De virussen waarvan sprake, lokken een stevige inflammatoire reactie uit met het oog op het vernietigen van de virale pathogenen in het hart. Om een onvoldoende verklaarde reden ontspoort deze inflammatoire reactie echter in sommige gevallen, waardoor er ernstige myocardschade kan optreden. Die wordt vooral veroorzaakt door de excessieve en ongecontroleerde infiltratie van inflammatoire cellen in het myocard, vooral neutrofielen, T-cellen en macrofagen.3 Deze cellen veroorzaken niet alleen myocardnecrose, maar leiden ook tot

Correspondentie Dr. W.A. Heggermont OLVZ Aalst Dienst Cardiologie Cardiovascular Research Center Moorselbaan 164 9300 Aalst

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 149

149

4/05/16 15:12

Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie.

Nieuwe inzichten dankzij de moleculaire cardiologie

fibrotische omvorming (een substraat voor ventriculaire aritmieën), en hartfalen. Tot op heden is het onvoldoende duidelijk waarom sommige patiënten een sterke ontstekingsreactie vertonen met ernstige hartschade – en anderen enkel milde transiënte symptomen hebben (zoals vage thoracale last) en zelfs geen doktersbezoek overwegen.

Ongeveer 50 % van de patiënten met myocarditis herstelt spontaan binnen de twee tot vier weken na het optreden van de eerste klachten, met volledig behoud van de cardiale functie. Een minderheid van de patiënten (variërend tussen 12 en 25 %) is hemodynamisch onstabiel en moet gehospitaliseerd worden op een cardio-intensieve eenheid voor hemodynamische ondersteuning. In extreme gevallen is een urgente harttransplantatie aangewezen. Tussen deze twee presentaties situeert zich een andere groep (25 tot 38 %) die een chronische vorm van myocarditis ontwikkelt. Deze patiënten hebben soms latente virale aanwezigheid en/of residerende immuuncellen, en het proces gaat soms gepaard met de vorming van autoantistoffen die eveneens de inflammatie onderhouden. In elk geval hebben deze patiënten allen chronische myocardinflammatie die kan leiden tot fibrose, cardiale disfunctie, hartfalen en gedilateerde cardiomyopathie.5 Gedilateerde cardiomyopathie (DCM) is een klinische entiteit die een combinatie omvat van een verminderde systolische functie met tekenen van dilatatie van het linkerventrikel. De etiologie van DCM is divers, en ontstaat tegen een achtergrond van genetische voorbeschiktheid.6, 7 Echter, myocarditis is een belangrijke mogelijke etiologie van DCM. Het blijft overigens onvoldoende verklaard waarom sommige patiënten spontaan herstellen van myocarditis, terwijl andere DCM ontwikkelen. Vanwege het etiologische verband tussen VM en DCM moet altijd gedacht worden aan een doorgemaakte episode van VM wanneer een patiënt zich voor het eerst presenteert met een fenotype van DCM.

150

Moleculaire cardiologie als diagnostische tool

Rekening houdend met de ‘klassieke’ maar verouderde anatomopathologische Dallas-criteria voor myocarditis, moet er een inflammatoir celinfiltraat in het myocard aanwezig zijn, al dan niet in combinatie met myocardnecrose die niet typisch is voor een ischemisch event. Dit betekent dat een endomyocardbiopsie noodzakelijk is om tot de diagnose van myocarditis te komen.2, 8 Onder meer om deze reden is het evident dat myocarditis niet altijd gediagnosticeerd wordt, en dat de prevalentie van myocarditis vermoedelijk hoger is dan wat in de literatuurgegevens beschikbaar is. Voor het opsporen van de oorzaak van gedilateerde cardiomyopathie is het arsenaal aan mogelijkheden ook eerder beperkt: er wordt gescreend op een aantal genetische mutaties, en endomyocardbiopsie maakt het mogelijk om infiltratieve aandoeningen zoals amyloïdose of sarcoïdose uit te sluiten. Vooral op het domein van de beeldvorming worden er aanzienlijke sprongen voorwaarts geboekt, met het belang van MRI-hart, en nieuwe parameters bij transthoracale echocardiografie zoals ‘global longitudinal strain’ (GLS).

Hoewel we absoluut pleiten voor een lage drempel voor het nemen van endomyocardbiopsies, bij voorkeur zelfs in het linkerventrikel vanwege de superieure diagnostische accuraatheid, is verder onderzoek noodzakelijk naar nietinvasieve methodes om de diagnose van VM te kunnen stellen. In het consensusdocument van de Working Group on Myocardial and Pericardial Disease van het ESC wordt het belang van MRI van het hart voor de diagnose van myocarditis benadrukt. Onder meer, maar niet uitsluitend, door het nemen van LGE(late gadolinium enhancement) opnames (figuur 1) kunnen fibrose en inflammatie beter aangetoond worden.1, 5 Deze bevindingen kunnen overigens gebruikt worden om het afnemen van biopsies gerichter te doen, nl. in de geïnflammeerde zones.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 150

4/05/16 15:12

Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie.

Nieuwe inzichten dankzij de moleculaire cardiologie

Vrij recent werd aangetoond dat microRNA-221/-222 sterk upgereguleerd is bij muizen met myocarditis (uitgelokt door ze te infecteren met coxsackievirus B3) (figuur 2). Ook in myocardstalen van patiënten met myocarditis werd de expressie van deze microRNA-221/-222-cluster duidelijk aangetoond.9 Verder onderzoek is noodzakelijk om te zien of de upregulatie van deze microRNAs in biopten, en eventueel in bloed of serum van patiënten, gebruikt kan worden als diagnostische biomarker of eventueel zelfs prognostische waarde heeft voor het ontwikkelen van DCM.

Figuur 1. Representatief MRI-beeld met klassieke late gadolinium enhancement (LGE) in het interolaterale gebied van het linkerventrikel

Een andere uitdaging is het bevestigen van persistente virale aanwezigheid en activiteit in het myocard van patiënten met DCM. In deze patiënten zou een anti-inflammatoire of antivirale behandeling nuttig kunnen zijn om negatieve remodelling te stoppen. Hiervoor wordt momenteel onderzoek gedaan naar eerder universele genetische biomarkers, genen die tot expressie komen wanneer Figuur 2. Schematische voorstelling van de pathofysiologie van myocarditis, met de nadruk op de rol van microRNA-221/-222 en de inflammatoire respons myocarditis cardiomyocyt

enterale infectie

virus

miR-221/-222 infectiviteit

bevestigde functionele targets macrofagen

gevoeligheid T-cellen

NK-cellen

DCM

efficiënte virale eliminatie

controle van virale infectie

neutrofielen

beheersing van inflammatie

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 151

151

4/05/16 15:12

Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie.

Nieuwe inzichten dankzij de moleculaire cardiologie

cellen met virussen geïnfecteerd zijn. Op deze manier kan de screening naar virale pathogenen meer gericht gebeuren.

Therapeutische opties voor VM en DCM

De huidige ESC-richtlijnen voor VM en DCM ondersteunen alleen het behandelen van ventriculaire disfunctie, de richtlijnen voor hartfalen indachtig. Hoewel de activatie van het immuunsysteem een belangrijke rol speelt in het toebrengen van myocardschade, leidt een brede en aspecifieke inhibitie van het immuunsysteem niet altijd tot klinische verbetering! Meer zelfs, het doelgericht inwerken op zeer specifieke pathways lijkt daarentegen wel nuttig om excessieve hartschade te verminderen en virale eliminatie te bespoedigen.1, 3 Het lijkt evident dat in een setting van ernstige myocarditis een antivirale behandeling een toegevoegde waarde kan hebben boven op een aspecifieke hartfalenbehandeling. Hiervoor is echter een tijdige diagnose onontbeerlijk en ook moet het virale agens correct geïdentificeerd worden, wat in de praktijk vaak een probleem is. Om die reden zijn er tot op heden geen klinische studies die het nut van antivirale therapie bij myocarditis onderzocht hebben.

Patiënten met DCM hebben vaak klassieke symptomen van hartfalen en worden dan ook zo behandeld. Echter, wanneer de dilatatie van het linkerventrikel persisteert – ondanks hemodynamische unloading – zijn er niet veel additionele opties om positieve remodeling van het linkerventrikel te stimuleren. Klassieke bètablokkade, angiotensineconverterende enzyminhibitoren (ACE-I) en aldosteronantagonisten worden opgestart. En in die subgroep van patiënten die in aanmerking komen voor cardiac resynchronisation therapy volgens de vigerende richtlijnen, moet die optie natuurlijk gelicht worden.

152

Sommige patiënten met myocarditis of DCM presenteren zich met belangrijke, soms levensbedreigende aritmieën. Bij elektrofysiologisch onderzoek is een deel van deze patiënten vlot induceerbaar.

Echter, het lijkt niet steeds aangewezen om op basis van induceerbaarheid onmiddellijk een ICD of CRT-D te implanteren bij deze patiënten in een setting van actieve myocardiale inflammatie. Als de mogelijkheid bestaat om de actieve inflammatie te counteren, bijvoorbeeld met een combinatie van prednisolon en azathioprine, kan een afwachtende houding aangenomen worden t.a.v. de implantatie van defibrillatoren in de eerste weken. Als daarentegen de patiënt symptomatische ventrikeltachycardie ontwikkelt, moet met zorg geoordeeld worden of de implantatie van een device toch aangewezen is. Zoals eerder gesteld, is de brede en aspecifieke onderdrukking van het immuunsysteem op middellange termijn geen goede therapeutische optie bij deze patiënten. Het is echter wel duidelijk aangetoond dat het doelgericht uitschakelen van de (sterk aanwezige) pro-inflammatoire macrofagen in het myocardweefsel gunstig is voor het beperken van de myocardschade en de outcome, althans in proefdiermodellen.10 De uitdaging bestaat erin de inflammatie van patiënten gericht te behandelen om op die manier de outcome op lange termijn te verbeteren.

Het debat over de noodzaak of wenselijkheid van antivirale therapie bij myocarditis is nog niet gaan liggen. In sommige gevallen lijkt een antivirale behandeling evident, rekening houdend met de complicaties als de therapie niet gegeven wordt (bv. CMV-myocarditis, hiv-myocarditis). In de overgrote meerderheid van de VM-patiënten is het echter zeer moeilijk om het oorzakelijke virale agens te bepalen. Daarenboven bestaat er voor virussen zoals coxsackievirus B3 geen effectieve antivirale medicatie. Tot slot presenteren patiënten met VM zich vaak

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 152

4/05/16 15:12

Myocarditis en gedilateerde cardiomyopathie.

Nieuwe inzichten dankzij de moleculaire cardiologie

bij de cardioloog als de klachten al enige tijd bezig zijn. Op dat ogenblik is de virale replicatie op zich niet de boosdoener, maar wel de ongecontroleerde excessieve inflammatie die myocardnecrose veroorzaakt, en de eventuele aanwezigheid van autoantistoffen die het inflammatoire proces onderhouden.

Besluit

Myocarditis en gedilateerde cardiomyo­ pathie zijn intrigerende aandoeningen binnen het spectrum van hartfalen.

Recente ontwikkelingen in de moleculaire cardiologie kunnen de diagnostiek van deze pathologie versnellen en verfijnen. Daarenboven kan het ophelderen van de pathofysiologie van myocarditis aanleiding geven tot het vinden van nieuwe therapeutische doelwitten om zowel myocarditis als gedilateerde cardiomyopathie gericht te behandelen. 

Referenties

1 Cooper, L.T., Jr. Myocarditis. N Engl J Med, 2009, 360 (15), 1526-1538.

2 Aretz, H.T. Myocarditis: the Dallas criteria. Hum Pathol, 1987, 18 (6), 619-624.

3 Corsten, M.F., Schroen, B., Heymans, S. Inflammation in viral myocarditis: friend or foe? Trends Mol Med, 2012, 18 (7), 426-437.

4 Luk, A., Ahn, E., Soor, G.S., Butany, J. Dilated cardiomyopathy: a review. J Clin Pathol, 2009, 62 (3), 219-225.

5 Pankuweit, S., Maisch, B.. [Etiology, diagnosis, management, and treatment of myocarditis. Position paper from the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases]. Herz, 2013, 38 (8), 855-861.

6 Kaski, J.P., Elliott, P., Group ESCW. The classification concept of the ESC Working Group on myocardial and pericardial diseases for dilated cardiomyopathy. Herz, 2007, 32 (6), 446-451.

7 Pinto, Y.M., Elliott, P.M., Arbustini, E., Adler, Y., Anastasakis, A., Bohm, M. et al. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases.

Eur Heart J, 2016, [Epub ahead of print].

8 Baughman, K.L. Diagnosis of myocarditis: death of Dallas criteria. Circulation, 2006, 113 (4), 593-595.

9 Corsten, M., Heggermont, W., Papageorgiou, A.P., Deckx, S., Tijsma, A., Verhesen, W. et al. The microRNA-221/-222 cluster balances the antiviral and inflammatory response in viral myocarditis. Eur Heart J, 2015, 36 (42), 2909-2919.

10 Li, K., Xu, W., Guo, Q., Jiang, Z., Wang, P., Yue, Y., Xiong, S. Differential macrophage polarization in male and female BALB/c mice infected with coxsackievirus B3 defines susceptibility to viral myocarditis. Circ Res, 2009, 105 (4), 353-364.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 153

153

4/05/16 15:12

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 154

4/05/16 15:12

Hypertrophic Cardiomyopathy 2016: New Management Strategies and Interventions Antwerpen 19-03-2016 Jens Czapla Dit symposium vond plaats in het Jan Fabre-auditorium, campus Universiteit Antwerpen, ter gelegenheid van het emeritaat van prof. F. Wellens.

Het onderwerp, hypertrofische cardiomyopathie (HCM), werd geselecteerd gezien zijn complexe pathologie. Alle aspecten, vanaf de etiologie tot en met de cellulaire benadering van HCM, kwamen aan bod.

HCM: etiologie en huidige diagnostische en behandelingsstrategieën

en ook van zijn autonome beslissing na uitvoerige informatie.

(Dr. B.J. Maron, HCM Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis USA)

Patiënten met belangrijke symptomen van outflowobstructie ondergaan best een correcte chirurgische septale myomectomie. Septale alchololablatie is volgens dr. Maron enkel aangewezen bij patiënten met absolute chirurgische contra-indicaties.

HCM is een wereldverspreide ziekte met tal van heterogene en onvoorspelbare aspecten. De ziekte kan zich op een goedaardige wijze manifesteren met een normale levensverwachting. Daarentegen zijn er negatieve evoluties met name: plotse dood, progressief hartfalen, eindigend in een terminaal stadium, en voorkamerfibrillatie en stroke.

Omdat HCM een onvoorspelbaar verloop kent, is preventie van plotse dood een sleutel in de behandeling van HCM. De beslissing tot ICD-implantatie hangt af van het risicoprofiel van de patiënt

J. Czapla UZ Brussel Dept. Hartheelkunde Centrum voor Hart- en Vaatziekten Correspondentie Dr. J. Czapla UZ Brussel Dept. Hartheelkunde Centrum voor Hart- en Vaatziekten Laarbeeklaan 101 1090 Brussel

Samen met de mogelijkheden van harttransplantatie voor terminaal hartfalen en moderne approach van voorkamerfibrillatie zijn ICD-implantatie en chirurgische myomectomie de vier behandelingsstrategieën die van HCM een behandelbare ziekte maken met een jaarlijkse mortaliteit die gedaald is naar 0,5 %/jaar (algemene bevolking sterftecijfer 0,8 %/jaar).1

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 155

155

4/05/16 15:12

Hypertrophic Cardiomyopathy 2016: New Management Strategies and Interventions

HCM: klinische aspecten en prognose

Beeldvorming bij hypertrofe cardiomyopathie

(Prof. A. Hagège, Hôpital Européen G. Pompidou, Paris, France) Symptomen en klinisch onderzoek zijn weinig specifiek bij patiënten met HCM. Belangrijk is het opsporen van systemische geassocieerde pathologieën zoals het syndroom van Noonan, het syndroom van Fabry of amyloïdose bij mannelijke patiënten boven 65 jaar.

(Dr. Anavekar, Dept. of Cardiovascular Diseases and Radiology Mayo Clinic, Rochester, Minnesota USA) Dr. N. Anavekar geeft een bijzonder systematisch overzicht van beeldvormingsmogelijkheden bij HCM, vooral wat betreft de anatomie en de functie bij patiënten met HCM. Beeldvorming is ook een zeer belangrijk hulpmiddel voor de diagnose van geassocieerde ischemie en voor de monitoring van de ingestelde behandeling.

Bij het vermoeden van HCM zijn de volgende onderzoeken absoluut noodzakelijk: rust-ecg, 48 uursholteronderzoek, transthoracale echocardiografie en MRI. Specifieke labo-onderzoeken kunnen vooral geassocieerde pathologieën detecteren zoals ziekte van Fabry, amyloïdose en andere mitochondriale pathologieën.

Cardiopulmonaire inspanningstesten en botscan zijn nuttig bij bepaalde vormen van HCM. Genetische tests en familiale screening zijn nu basisonderzoeken geworden.

De langetermijnprognose is vandaag de dag sterk verbeterd t.o.v. historische waarden door de actieve therapeutische interventies (ICD, transplantatie en VKF-behandeling). Diagnose van HCM vóór de leeftijd van 50 jaar heeft een negatief effect op de langetermijnoverleving.

VKF komt 4 à 6 maal meer voor bij HCM t.o.v. de normale populatie met verdubbeling van de incidentie van cardiovasculair overlijden en stroke. Mortaliteit en embolische incidenten verhogen met respectievelijk een factor 4 en 8 t.o.v.

HCM-patiënten met sinusritme.

Echocardiografie en NMR zijn de belangrijkste diagnostische tools, nucleaire en CT beeldvorming hebben een meer beperkt nut.

Echocardiografische HCM-criteria werden in detail uitgelegd. Bij HCM vertoont ook meer dan 50 % van de patiënten abnormale mitralisleaflets en meer dan 25 % abnormale chordae en papillairspieren. SAM is een belangrijke determinerende factor van LVOT-obstructie, met variaties van 10 tot meer dan 30 % SAM-contact van de systole. Ook NMR levert identieke data in verband met het mitralisapparaat en is het beste onderzoek voor de identificatie van myocardfibrose die progressief is en voorkomt in meer dan 2/3 van de patiënten met HCM. Myocardischemie is zeer frequent in HCM, zelfs bij afwezigheid van epicardiale coronaire pathologie.

Dit geeft aanleiding tot de symptomatologie en progressieve fibrose van HCM (microvasculaire disfunctie). NMR heeft hierin zijn rol via metabole beeldvorming.

Echocardiografie is natuurlijk onmisbaar voor therapiemonitoring van alle medische chirurgische en ASA-behandelingen.

156

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 156

4/05/16 15:12

Hypertrophic Cardiomyopathy 2016: New Management Strategies and Interventions

De evolutie van HCM naar een actuele behandelbare genetische ziekte over een periode van 50 jaar.

Resultaten van 50 jaar klinisch onderzoek en behandeling

late mortaliteit (2,4 %/jaar) in vergelijking met de mortaliteit van de algemene bevolking (0,8 %/jaar) en dus weinig geschikt als behandeling voor HCM.

(Dr. B.J. Maron, HCM Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis USA) In zijn tweede uiteenzetting legde dr.

Maron opnieuw de nadruk op het belang van de risicostratificatie. ICD-implantatie is absoluut noodzakelijk voor een subgroep van HCM-patiënten als secundaire en primaire preventie. Er is een directe correlatie tussen SCD en linkerventrikelwanddikte. Er zijn ook subgroepen met hoger SCD-risico: bv. patiënten met LV-apexaneurysma, uitgesproken HOCM, geassocieerde coronaire ziekte en LGE > 15 % van de LV-massa.

ICD-implantatie in HCM kan nog altijd niet steunen op adequate risicostratificatie. Is bijvoorbeeld een shock op snelle VKF in HCM een ‘inappropriate shock’?

Er blijven dus nog zeer veel onbeantwoorde vragen!

Door de moderne klinische behandelingen is de jaarlijkse mortaliteit van HCMpatiënten gedaald naar 0,5 %/jaar, dus lager dan die van de algemene bevolking.

Genetische/moleculaire testing heeft op dit ogenblik geen enkel klinisch therapeutisch voordeel aangetoond.

HCM: Aritmieën en plotse dood

(Prof. P. Brugada, Heart Rhythm Center, UZ Brussel, Belgium) De focus van de uiteenzetting van prof.

Brugada ging vooral naar de mechanismen van plotse dood bij HCM: is er voldoende bloedtoevoer? Is er obstructie of tekort aan bloedflow? Welk type van ritmestoornis ligt aan de basis van SCD? Er wordt gewezen op het gebruik van amylnitraat als diagnostische test in de diagnose van HCM. Het belang van (dynamische) myocardischemie werd nooit ernstig bestudeerd als mogelijk verantwoorde factor voor SCD in HCM (sawfish phenomenon).

Septale alcoholablatie is volgens prof.

Brugada een behandeling met te hoge

Chirurgische behandeling van HOCM: transaortische en transapicale approach

(Dr. H. Schaff, Dept. Cardiac Surgery, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota, USA) Dr. Schaff demonstreerde de techniek van uitgebreide septale myectomie. Zijn toegangsweg is via sternotomie met preoperatief meten van de intracardiale drukken. De interventie gebeurt onder normoterme extracorporele circulatie.

Via een lage, oblique aortotomie wordt het hypertroof septum benaderd en kan de uitgebreide transaortische myectomie uitgevoerd worden. Externe compressie op het rechterventrikel verbetert de benadering van het septum. Postresectie drukmeting wordt dan uitgevoerd en mag zeker de 10 mmHg niet overstijgen.

De ervaring van de Mayo Clinic berust nu op 2 843 patiënten waarvan slechts 1,6 % geassocieerde mitralisklepchirurgie onderging. De meeste patiënten in deze subgroep vertoonden geassocieerd structureel mitraliskleplijden. De operatieve mortaliteit bedraagt 0,3 % en de gemiddelde drukgradiënt daalde van 67 naar 3 mm. De meerderheid van de patiënten (94 %) is postoperatief in functionele NYHA-klasse I of II. De langetermijnresultaten zijn veel gunstiger t.o.v. patiëntgroepen met nietobstructieve cardiomyopathie en nietgeopereerde patiënten met obstructieve HCM.2

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 157

157

4/05/16 15:12

Hypertrophic Cardiomyopathy 2016: New Management Strategies and Interventions

Ook de incidentie van ‘appropriate’ ICD-ontladingen na chirurgische myectomie is extreem laag over een 10-jarige follow-up.3 Apicale en midventriculaire HCM kunnen nu ook chirurgisch benaderd worden met zeer bevredigende resultaten in een groep van 80 patiënten.

De techniek vergroot het linkerventrikel en verbetert de diastolische functie met toename van LVEDV, SV en vermindering van LVEDP. De techniek wordt niet toegepast wanneer er een subaortische obstructie en/of SAM geassocieerd is. Een apicaal aneurysma is aanwezig in 25 % met geassocieerde trombus en ventriculaire aritmieën.

Chirurgische behandeling van HOCM: transmitrale approach

(Dr. J. Nijs, Dept. Of Cardiac Surgery, UZ Brussel, Belgium) Een meer uitgebreide expositie van het hypertroof septum is mogelijk via een gecombineerde transaortische en transmitrale approach via sternotomie.

Recent is port-access-chirurgie beschikbaar om via een minimale transthoracale incisie de mitralisklep te benaderen. Via een incisie in de anterior leaflet verkrijgt men een perfect zicht op het volledige septum. Uitgebreide myectomie, zowel septaal als apicaal, kan via deze benadering uitgevoerd worden.

De mitralisleaflet wordt best met een patch gereconstrueerd. Langetermijnresultaten zijn uitstekend.4

Klinische resultaten en recente research met septale alcoholablatie

(Prof. J. Veselka, Dept. Of Cardiology CV Center, University Hospital Motol, Prague, Czech Republic) Het concept van deze techniek bestaat erin om een kleine hoeveelheid alco-

158

hol te injecteren in de eerste, optimale coronaire septale tak. Het hypertrofe septum wordt dan via littekenvorming verminderd in volume. Obstructietekens verdwijnen dan na enige maanden.

Het succes berust op de keuze van de ideale septale perforator en het juiste alcoholvolume. De operator moet een minimum van 50 procedures uitvoeren om optimaal klinisch succes te bereiken.

Het inschakelen van een proctor is dan ook primordiaal.

Transiënte volledige derdegraadsblok is aanwezig bij 37 %, uiteindelijk zal 12 % van de patiënten een permanente PMimplantatie nodig hebben.

In de groep van 820 patiënten (Europese multicenterstudie) bedroeg de vroege mortaliteit 0,3 %.5 Langetermijnmortaliteit correleert rechtstreeks met residuele LVOTO gradiënt > 30 mm en hogere leeftijd en septumdikte vóór de ASA-procedure.

Prof. Veselka besloot dat ASA nu een veilige en efficiënte behandeling is voor sterk symptomatische HOCMpatiënten. Residuele obstructie beïnvloedt de functionele status en overleving op lange termijn. Herhaling van ASA is een waardevolle behandeling.

Een zeer ervaren ASA-centrumgroep is een garantie voor optimale resultaten die vergelijkbaar zijn met chirurgische myectomie.

Sarcomeer cardiomyopathie: zijn er daadwerkelijke behandelingsmodaliteiten?

(Prof. J. van der Velden, Dept. Of Physiolology VU University Medical Center, Amsterdam, The Netherlands) Het directe sarcomeerdefect lijdt tot energiedeficiëntie, terwijl het indirecte defect hoge ADP-waarden veroorzaakt.

Beide veranderen een HCM-carrier met

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 158

4/05/16 15:12

Hypertrophic Cardiomyopathy 2016: New Management Strategies and Interventions

diasto­lische disfunctie in de vroege fase naar een patiënt met manifeste HCM. In 70 % van de gevallen zijn mutaties van 2 genen verantwoordelijk: de cardiale myosinebindende proteïne C en de zware keten van myosine.

Maar is deze sarcomeermutatie de oorzaak van inefficiënte sarcomeercontractiliteit? Uit het experimentele werk kunnen de onderzoekers besluiten dat diastolische disfunctie veroorzaakt wordt door een gen- en dosagespecifieke toename in sarcomeertrekkracht en dat gestegen ADP-concentratie in associatie met geïoniseerd calcium ventriculaire compliance inhibeert.

Bijkomende ziektemarkers zijn echter noodzakelijk om de patiënten te selecteren voor metabole therapie in HCM.6

Conclusie symposium

(Dr. B.J. Maron, HCM Center, Minneapolis Heart Institute Foundation, Minneapolis USA) Dr. B.J. Maron uitte zijn grote tevredenheid over het feit dat er via het symposium een duidelijke boodschap was gebracht in verband met de klinische, diagnostische en therapeutische aspecten van HCM. Hoewel er een duidelijk therapeutisch algoritme beschikbaar is, blijven er nog vele niet ingevulde aspecten over.

Meer specifieke risicostratificatie voor ICD-implantatie (daling van implantatiefrequentie), verbetering van tailored medische behandeling en hartfalenbehandeling en een meer gedetailleerde classificatie van pathogene sarcomeermutaties kunnen de huidige therapeutische aanpak nog positief beïnvloeden.  Referenties

1 Maron, B.J., Rowin, E.J., Casey, S.A., Maron, M.S. How Hypertrophic Cardiomyopathy Became a Contemporary Treatable Genetic Disease With Low Mortality: Shaped by 50 Years of Clinical Research and Practice. JAMA Cardiology, 2016, DOI: 10.1001/jamacardio.2015.0354 2 Ommen, S.R., Maron, B.J., Olivotto, I., Maron, M.S., Cecchi, F., Betocchi, S. et al. Long-Term Effects of Surgical Septal Myectomy on Survival in Patients With Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol, 2005, 46 (3), 470-476.

3 McLeod, C.J., Ommen, S.R., Ackerman, M.J., Weivoda, P.L., Shen, W.K., Dearani, J.A., et al. Surgical septal myectomy decreases the risk for appropriate implantable cardioverter defibrillator discharge in obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Eur Heart J, 2007, 28 (21), 2583-2588.

4 Vriesendorp, P.A., Schinkel, A.F.L., Soliman, O.I.I., Kofflard, M.J.M., de Jong, P.L., van Herwerden, L.A. et al.

Long-Term Benefit of Myectomy and Anterior Mitral Leaflet Extension in Obstructive Hypertrophic Cardiomyopathy. Am J Cardiol, 2015, 115 (5), 670-675.

5 Veselka, J., Jensen, M.K., Liebregts, M., Januska, J., Krejci, J., Bartel, T. et al. Long-term clinical outcome after alcohol septal ablation for obstructive hypertrophic cardiomyopathy: results from the Euro-ASA registry.

Eur Heart J, 2016, pii:ehv 693 6 Tardiff, J.C., Carrier, L., Bers, D.M., Poggesi, C., Ferrantini, C., Coppini, R. et al. Targets for therapy in sarcomeric cardiomyopathies. Cardiovasc Res, 2015, 105, 457-470.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 159

159

4/05/16 15:12

NOBITEN

®

5 mg

28

56

100 tabletten comprimés

NOBIRETIC

®

5 mg/12,5 mg 5 mg/25 mg

28

56

90

NOB-015-028/ 23-01-2015

tabletten comprimés

183309-MENARINI-NOBITEN NOBIRETIC-A4.indd 1 12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 160

23/01/15 10:53 4/05/16 15:12

1/15 10:53

Internetnieuws

Risico op coronair hartlijden in verband met nachtelijke ploegenarbeid verandert na verloop van tijd Patrice Wendling 27 april 2016 BOSTON, MA – Recente studies hebben nachtelijke ploegenarbeid in verband gebracht met een verhoogd risico op coronair hartlijden (CHD), maar een prospectieve cohortstudie suggereert nu dat het niet zo eenvoudig ligt.1 ‘Dit is echt het eerste verslag waarin we zien dat de risico’s die in verband worden gebracht met ploegenarbeid blijken af te nemen wanneer je stopt met ploegenarbeid.

En dat na correctie voor significante en belangrijke covariabelen zoals wijzigingen in de BMI, lichaamsbeweging, voeding en roken’, vertelt de hoofdonderzoeker dr. Céline Vetter (Channing Division of Network Medicine, Harvard University, Boston, MA) aan Heartwire van Medscape.

De analyse van 189 158 vrouwen over 24 jaar in de Nurses’ Health Study (NHS) en NHS2 toonde aan dat personen die 10 jaar of langer nachtarbeid hadden verricht in een roterend ploegenstelsel respectievelijk 18 en 27 % meer risico hadden op CHD dan personen die dat niet gedaan hadden.

Het verband was significant sterker in de eerste helft van de follow-up in de NHS dan in de tweede, waarin de kans kleiner was dat vrouwen in roterende nachtploegen werkten (27 % vs. 13 %; P = 0,02).

In NHS2, een jongere cohort waarin ploegenarbeid vaker beoordeeld werd, lag het risico op CHD 38 % hoger bij wie op dat moment ’s nachts in ploegen werkte, en respectievelijk 25, 13 en 0,97 % hoger bij wie < 12 jaar, 12 tot 24 jaar en >25 jaar geleden gestopt was met nachtarbeid in ploegen, meldden de onderzoekers in de editie van de Journal of the American Medical Association die op 26 april 2016 uitkwam.

Meer dan 15 miljoen Amerikanen werken ’s nachts en volgens schatting werkt tot 25 % van alle arbeiders wereldwijd in zo’n systeem. Volgens de auteurs ondersteunt de analyse de hypothese dat de ontwrichting van de biologische en sociale ritmes die het gevolg zijn van ploegenarbeid het risico op CHD verhoogt.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 161

161

4/05/16 15:12

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 162

4/05/16 15:12

Internetnieuws

‘Als je circadiaans ritme ontregeld is, krijg je vaker ontstekingen en is je metabolisme ontregeld. De meeste mechanismen die verband houden met hart- en vaatziekten hebben een fundamentele band met het circadiaans systeem’, vertelt Vetter.

Ze noemt de bijdrage van ploegenarbeid aan CHD ‘bescheiden’, maar toch belangrijk, omdat die in wezen te veranderen is. Uit recent onderzoek blijkt bijvoorbeeld dat als je in fabrieken ‘vroege vogels’ geen nachtwerk en ‘nachtuilen’ geen ochtendwerk meer laat doen, de slaapduur significant kan toenemen en de ontregeling van het slaapwaakritme kan afnemen.2 ‘We hebben een aantal ideeën over hoe het moet, maar we hebben op dit moment nog niet genoeg bewijzen om tegen de mensen te zeggen wat ze moeten veranderen of werkgevers te vertellen hoe ze de ploegarbeid moeten opstellen’, vertelt Vetter.

De onderzoekers definiëren roterende ploegarbeid ’s nachts als drie of meer nachtdiensten per maand, naast dag- en avonddiensten, in het begin van de studie.

Deelnemers aan de NHS-studie (gemiddelde leeftijd 54,5 jaar) werden eenmaal over ploegarbeid ondervraagd en in NHS2-studie (gemiddeld 34,8 jaar) was dat om de twee tot vier jaar.

Multivariate analyses toonden een significante dosis-responsrelatie aan tussen blootstelling aan werk in roterende nachtploegen en het CHD-resultaat van CABGchirurgie, door een angiogram bevestigde angina pectoris, angioplastiek, stents, myocardinfarct en overlijden ten gevolge van CHD, wat ruimer is dan in de meeste voorafgaande studies.

Voorgeschiedenis van roterende nachtdiensten bij aanvang van de studie Groep

Geen

5 jr.

5–9 jr.

>10 jr.

425,5

435,1

525,7

596,9

1

1,02

1,12

1,18

122,6

130,6

151,6

178,0

1

1,05

1,12

1,15

P voor trend

NHS-cohort Incidentie van CHDa HRb

<0,001

NHS2-cohort Incidentie van CHDa HRb

0,01

a. Cijfers gecorrigeerd naar leeftijd per 100.000 persoonjaren b. Multivariate gecorrigeerde hazard ratio

De auteurs stippen aan dat het algemene risico op CHD strookt met een recente metaanalyse waaruit bleek dat ploegarbeiders 24 % meer risico hadden op een coronaire aandoening, hoewel de heterogeniteit van de proefpersonen in 28 studies significant was.

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 163

163

4/05/16 15:12

Internetnieuws

Vetter zegt dat de bevinding dat het risico op CHD afneemt wanneer men stopt met ploegenarbeid in andere studies bevestigd moet worden, maar dat clinici al goed weten hoe je hart- en vaatziekten kunt voorkomen met factoren als gezonde voeding, lichaamsbeweging en rookstop.

‘Ik heb heel wat werk verricht in fabrieken, en ik vind het moeilijk om te moeten vaststellen dat in kantines en op alle andere plaatsen de kwaliteit van het eten zo erbarmelijk is. We weten dat voeding erg belangrijk is.’  De auteurs melden dat er geen relevante financiële relaties zijn.

Referenties

1 Vetter, C., Devore, E.E., Wegrzyn, L.R. et al. Association between rotating night shift work and risk of coronary heart disease among women. JAMA, 2016, 315, 1726-1734.

2 Vetter, C., Fischer, D., Matera, J.L., Roenneberg, T. Aligning work and circadian time in shift workers improves sleep and reduces circadian disruption. Curr Biol, 2015, 25, 907-911.

Bron

Heartwire © from Medscape. CHD Risk From Night-Shift Work Seen to Change Over Time. Medscape. April 27, 2016.

Zijn de bloedings­ percentages na PCI een prestatiemaatstaf, of misschien toch niet?

Patrice Wendling 22 april 2016 CHICAGO, IL – Bij een analyse van 2,4 miljoen PCI’s1 vormde het gebruik van de radiale benadering en andere strategieën om bloedingen te vermijden (bleedingavoidance strategies of BAS) geen verklaring voor de variaties in bloedingspercentages die bestaan tussen de ziekenhuizen.

Na correcties werd maar een vermindering van 1,26 % in variaties in bloedingspercentages met de radiale benadering, 5,85 % met bivalirudine en 0,88 % bij gebruik van vascular closure devices vastgesteld.

164

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 164

4/05/16 15:12

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 165

4/05/16 15:12

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 166

4/05/16 15:12

Internetnieuws

Patiëntgebonden risicofactoren waren goed voor een extra 20 % van de variatie, zodat meer dan 70 % van de variabiliteit bij bloedingen in het ziekenhuis in de analyse onverklaard bleef. De analyse werd op 18 april 2016 gepubliceerd in JACC: Cardiovascular Interventions.

‘Gezien het feit dat zo’n groot deel van deze variatie geen verklaring heeft, is het op z’n minst op dit ogenblik nog onduidelijk welke specifieke maatregelen zorgverleners en instellingen kunnen nemen om deze algemene variatie te verminderen’, vertelt hoofdauteur dr. Amit N Vora (Duke Clinical Research Institute, Durham, NC) aan Heartwire van Medscape.

De 70 % kan misschien worden verklaard door ongemeten technieken en zorgprocessen, maar ‘de grote verrassing in dit rapport was dat het gebruik van de radiale benadering geen invloed had op de bloedingsvariatie’, schrijft dr. Eric R Bates (University of Michigan Medical Center, Ann Arbor) in een begeleidend redactioneel commentaar.2 Hij suggereert dat het mogelijk is dat belangrijke verbeteringen om de bloedingen in ziekenhuizen te verminderen verloren zijn gegaan ten gevolge van de beperkingen van de database en complexiteit van de analyse. De resultaten hadden er mogelijk ook anders uitgezien als het percentage radiale benadering, dat ongeveer 12 % was in deze cohort, hoger geweest was.

Bates verwijt de onderzoekers er niet op te wijzen dat de radiale benadering geen invloed heeft op het bloedingspercentage en in plaats daarvan de nadruk te leggen op de beperkingen van het gebruik van bloedingspercentages als prestatiemaatstaf.

Vora stelt dat de bevindingen met betrekking tot de radiale toegang verrassend waren en te wijten kunnen zijn aan het feit dat BAS in kleinere ziekenhuizen vaker werden gebruikt bij patiënten met een lager risico. ‘Mogelijk gebruiken centra die de radiale benadering minder vaak toepassen die vooral bij patiënten bij wie die vrij eenvoudig uit te voeren is’, zei hij.

Gevraagd naar een reactie, antwoordde dr. Mandeep Singh (Mayo Clinic, Rochester, MN) dat de meeste studies waarin de radiale benadering werd vergeleken met de femorale benadering aangetoond hebben dat er een duidelijk verband bestaat tussen het volume van de ingrepen en de resultaten en dat PCI met radiale benadering duidelijk betere resultaten geeft bij artsen en instellingen met een hoog volume aan ingrepen.

‘Het debat ‘radiaal vs. femoraal’ zal aanhouden zolang interventionele cardiologen in de Verenigde Staten achterlopen op hun Europese en Aziatische collega’s’, zei hij nog aan Heartwire.

Sterke variaties in bloedingspercentages en BAS

De steekproef omvatte 2 459 686 patiënten die een PCI ondergingen in 1 358 ziekenhuizen uit het CathPCI Registry, van wie er 5,1 % een bloeding had vertoond.

Het mediane bloedingspercentage per ziekenhuis was 5,0 %, maar dat percentage varieerde sterk, van 2,65 % tot 9,36 % in ziekenhuizen in de 5e en 95e percentiel na

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 167

167

4/05/16 15:12

Internetnieuws

correctie voor het individuele bloedingsrisico volgens het risicomodel van het CathPCI Registry en voor clustering binnen ziekenhuizen.

Het mediane percentage van BAS per ziekenhuis was 86,6 %, en een hoger gebruik van BAS ging gepaard met een lager bloedingspercentage op ziekenhuisniveau.

Singh wees erop dat het model dat gebruikt werd om de resultaten te corrigeren voor het risico slechts een beperkt onderscheidend vermogen heeft (C-index = 0,77), wat erop wijst ‘dat er andere, onbekende variabelen zijn die in het model opgenomen moeten worden om het onderscheidend vermogen te verbeteren, terwijl toch een inclusieve definitie van bloeding wordt gebruikt.’

‘Ze gingen voorbij aan een erg cruciale en de belangrijkste analyse die ze hadden kunnen maken’, zei dr. John A Spertus (Saint Luke’s Health System, Kansas City, MO), die niet betrokken was bij de studie, tegen Heartwire.’

‘De analyse had zich moeten toespitsen op de BAS en de variatie in bloedingspercentages in de subgroep met het hoogste risico, de patiënten met een bloedingsrisico van meer dan 6,5 %. In plaats daarvan had 40 % van de patiënten in de studie een erg laag bloedingsrisico, en in die groep hebben strategieën om bloedingen te voorkomen minder impact’, zei hij nog.

Vora zei dat er in de toekomst meer granulaire gegevens moeten worden verzameld om accuratere risicomodellen te ontwikkelen en beste praktijkvoering gebaseerd op ziekenhuizen met lage bloedingspercentages.

Om de variatie in bloedingspercentages na PCI tussen ziekenhuizen te verlagen, moet volgens Singh de triade van Donabedian worden toegepast.3 Ook inclusie van unieke variabelen, zoals de grootte van de schacht, de dosis en de intensiteit van de anticoagulantia en antitrombotica, en de nazorg bij PCI zou kunnen helpen om het onderscheidende vermogen van het huidige model voor bloedingsrisico te verbeteren.

Zowel Singh als Bates pleiten ervoor om vascular closure devices uit de definitie van BAS te halen, aangezien die in een gerandomiseerde studie bij patiënten die een PCI moesten ondergaan geen positieve invloed hadden op de bloedingscomplicaties.

De studie kreeg steun van het National Cardiovascular Data Registry van de American College of Cardiology (ACC) Foundation. De statistische analyses voor de studie werden uitgevoerd door het Duke Clinic Research Institute, met financiële steun van het ACC. De auteurs, dr. Bates en dr. Singh, hebben gemeld dat er geen relevante financiële relaties zijn. Dr. Spertus heeft gemeld dat hij oprichter is van Health Outcomes Sciences, dat preprocedurale risico-evaluaties maakt.  Referenties

1 Vora, A.N., Peterson, E.D., McCoy, L.A. et al. The impact of bleeding avoidance strategies on hospital-level variation in bleeding rates following percutaneous coronary intervention: insights from the national cardiovascular data registry CathPCI Registry. JACC Cardiovasc Intervent, 2016, 9, 771-779.

2 Bates, E.R. Bleeding avoidance strategies, performance measures, and the emperor’s new clothes. JACC Cardiovasc Intervent, 2016, 9, 780-783.

3 Donabedian, A. Evaluating the quality of medical care. Milbank Q, 2005, 83, 691-729.

Bron

Heartwire © from Medscape. PCI-Related Bleeding Rates a Performance Measure? Not So Faste. Medscape. April 22, 2016.

168

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 168

4/05/16 15:12

Nov-2015A4 ad ELI

Datum van opmaak: februari 2016 Materiaal code: 160214/432BE16PR01973

Nov-2015-double A4 ad NL.indd A4 ad ELIQUIS with SmPC02-2016-NL 11 12057 TVC 2016-03 meiELIQUIS 160421.indd 169

30/10/15 24/02/16 10:12 4/05/16 09:40 15:12

1. NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Eliquis 5 mg filmomhulde tabletten, Eliquis 2,5 mg filmomhulde tabletten 2. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke filmomhulde tablet bevat 5 mg of 2.5 mg apixaban. Hulpstoffen met bekend effect: elke 5 mg filmomhulde tablet bevat 102,86 mg lactose, elke 2,5 mg filmomhulde tablet bevat 51,43 mg lactose. 3. FARMACEUTISCHE VORM: Filmomhulde tablet (tablet) ▪ 5 mg: roze, ovale tablet met inscriptie 894 aan de ene zijde en 5 aan de andere zijde ▪ 2,5 mg: gele, ronde tablet met inscriptie 893 aan de ene zijde en 2½ aan de andere zijde. 4. KLINISCHE GEGEVENS: 4.1 Therapeutische indicaties: Preventie van beroerte en systemische embolie bij volwassen patiënten met niet-­‐valvulair atriumfibrilleren (nvAF) met een of meer risicofactoren zoals een eerdere beroerte of transiënte ischemische aanval (TIA); leeftijd ≥ 75 jaar; hypertensie; diabetes mellitus; symptomatisch hartfalen (NYHA klasse ≥ II). Behandeling van diepveneuze trombose (DVT) en pulmonaire embolie (PE) en preventie van herhaalde DVT en PE bij volwassenen 4.2 Dosering en wijze van toediening: Dosering: ▪ Preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met niet-­‐ valvulair atriumfibrilleren (nvAF): De aanbevolen dosis van apixaban is tweemaal daags 5 mg oraal. Dosisverlaging: De aanbevolen dosis van apixaban is tweemaal daags 2,5 mg oraal bij patiënten met nvAF en minstens twee van de volgende eigenschappen: leeftijd ≥ 80 jaar, lichaamsgewicht ≤ 60 kg, of serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l). De behandeling dient over een langere termijn te worden voortgezet. ▪ Behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt): De aanbevolen dosis van apixaban voor de behandeling van acute DVT en behandeling van PE is tweemaal daags 10 mg oraal genomen gedurende de eerste 7 dagen, gevolgd door tweemaal daags 5 mg oraal genomen. Zoals volgens de beschikbare medische richtlijnen dient een korte behandelduur (minstens 3 maanden) gebaseerd te zijn op transciënte risicofactoren (bijvoorbeeld operatie, trauma, immobilisatie). De aanbevolen dosis van apixaban voor de preventie van herhaalde DVT en PE is tweemaal daags 2,5 mg oraal genomen. Als preventie van herhaalde DVT is geïndiceerd, dient met tweemaal daags 2,5 mg te worden gestart na het afronden van de 6 maanden behandeling met apixaban 5 mg tweemaal daags of met een andere anticoagulans, zoals hierna weergegeven: ▪ Behandeling van DVT of PE: Doseringsschema 10 mg tweemaal daags gedurende de eerste 7 dagen (Maximale dagelijkse dosering 20 mg) gevolgd door 5 mg tweemaal daags (Maximale dagelijkse dosering 10 mg) ▪ Preventie van herhaalde DVT en/of PE na afronden van 6 maanden behandeling van DVT of PE: Doseringsschema 2,5 mg tweemaal daags (Maximale dagelijkse dosering 5 mg). De duur van de totale behandeling dient per individu te worden bepaald na zorgvuldig afwegen van het behandelvoordeel tegen het risico op bloedingen. Gemiste dosis: Als een dosis wordt gemist, dient de patiënt Eliquis onmiddellijk in te nemen en daarna door te gaan met inname tweemaal daags zoals daarvoor. Overstappen: Overstappen van parenterale antistollingsmiddelen naar Eliquis (en vice versa) is mogelijk bij de volgende geplande dosis. Deze geneesmiddelen dienen niet gelijktijdig te worden toegediend. Overstappen van behandeling met een vitamine K-­‐ antagonist (VKA) naar Eliquis: Bij het omzetten van patiënten die behandeld worden met een vitamine K-­‐antagonist (VKA) naar Eliquis dient men te stoppen met warfarine of andere VKA-­‐behandeling en te starten met Eliquis wanneer de internationale genormaliseerde ratio (INR) < 2. Overstappen van behandeling met Eliquis naar een VKA: Bij het omzetten van patiënten die behandeld worden met Eliquis naar behandeling met een VKA, dient men door te gaan met het toedienen van Eliquis gedurende minstens 2 dagen na het starten van de behandeling met een VKA. De INR dient bepaald te worden twee dagen na de gelijktijdige toediening van Eliquis en VKA en vóór de eerstvolgende geplande dosis Eliquis. De gelijktijdige toediening van Eliquis en VKA dient voortgezet te worden tot de INR ≥ 2. Nierfunctiestoornis: Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met lichte of matige nierinsufficiëntie. Bij patiënten met ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring 15-­‐29 ml/min) zijn de volgende aanbevelingen van toepassing: ▪ voor de behandeling van DVT, behandeling van PE en preventie van herhaalde DVT en PE (VTEt), dient apixaban met voorzichtigheid te worden gebruikt ▪ voor de preventie van beroerte en systemische embolie bij patiënten met NVAF -­‐ dienen patiënten de lagere dosis apixaban 2,5 mg tweemaal daags te krijgen -­‐ patiënten met serumcreatinine ≥ 1,5 mg/dl (133 micromol/l), in associatie met een leeftijd van ≥ 80 jaar of lichaamsgewicht ≤ 60 kg, dienen ook de lagere dosis apixaban 2,5 mg tweemaal daags te krijgen. Omdat er geen klinische ervaring is bij patiënten met een creatinineklaring < 15 ml/min of bij patiënten die dialyse ondergaan, wordt apixaban niet aangeraden bij deze patiënten.

Leverfunctiestoornis: Eliquis is gecontra-­‐indiceerd bij patiënten met leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico (zie rubriek 4.3). Het middel wordt niet aangeraden bij patiënten met ernstige leverinsufficiëntie. Het middel kan met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met milde of matige leverinsufficiëntie (Child Pugh A of B). Er is geen dosisaanpassing nodig bij patiënten met milde of matige leverinsufficiëntie. Patiënten met verhoogde leverenzymen (alanineaminotransferase (ALAT)/ aspartaataminotransferase (ASAT) >2 x ULN) of totaal bilirubine ≥1,5 x ULN werden uit de klinische onderzoeken uitgesloten. Daarom moet Eliquis met voorzichtigheid worden gebruikt bij deze patiënten. Voordat de behandeling met Eliquis wordt gestart, dient een leverfunctietest te worden uitgevoerd.

Lichaamsgewicht: ▪ VTEt -­‐ Er is geen dosisaanpassing nodig ▪ NvAF -­‐ Er is geen dosisaanpassing nodig, behalve als aan de criteria voor dosisverlaging wordt voldaan (zie Dosisverlaging aan het begin van rubriek 4.2). Geslacht: Er is geen dosisaanpassing nodig. Ouderen: ▪ VTEt -­‐ Er is geen dosisaanpassing nodig. ▪ NvAF -­‐ Er is geen dosisaanpassing nodig, behalve als aan de criteria voor dosisverlaging wordt voldaan (zie Dosisverlaging aan het begin van rubriek 4.2). Cardioversie (nvAF): Patiënten kunnen apixaban blijven gebruiken tijdens cardioversie. Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Eliquis bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar zijn niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening: Oraal gebruik. Eliquis moet worden doorgeslikt met water, met of zonder voedsel. Voor patiënten die niet in staat zijn om hele tabletten te slikken, mogen Eliquis-­‐tabletten worden fijngemaakt en opgelost worden in water, 5% dextrose in water (D5W), appelsap of worden gemengd met appelmoes en onmiddellijk oraal worden toegediend.Als alternatieve methode mogen Eliquis-­‐tabletten worden fijngemaakt en opgelost worden in 60 ml water of D5W en ommiddellijk worden toegediend via nasogastrische sonde. Fijngemaakte Eliquis-­‐tabletten zijn tot 4 uur stabiel in water, D5W, appelsap en appelmoes. 4.3 Contra-­‐indicaties: ▪ Overgevoeligheid voor de werkzame stof of voor een van de in rubriek 6.1 vermelde hulpstoffen ▪ Actieve klinisch significante bloedingen ▪ Leverziekte die gepaard gaat met coagulopathie en een klinisch relevant bloedingsrisico ▪ Laesie of aandoening indien beschouwd als een verhoogde risicofactor voor ernstige bloedingen. Hieronder kunnen huidige of recente gastro-­‐intestinale ulceratie, aanwezigheid van maligne neoplasmata met een hoog risico op bloedingen, recent letsel aan hersenen of ruggenmerg, recente operatie aan hersenen, ruggenmerg of ogen, recente intracraniale bloeding, aanwezigheid van of verdenking van oesofageale varices, arterioveneuze malformaties, vasculaire aneurysma's of ernstige vasculaire afwijkingen in de hersenen of in het ruggenmerg vallen ▪ Gelijktijdige behandeling met andere antistollingsmiddelen, zoals ongefractioneerde heparines, laag moleculair gewicht heparines (enoxaparine, dalteparine etc.), heparine derivaten (fondaparinux etc.), orale antistollingsmiddelen (warfarine, rivaroxaban, dabigatran etc.), behalve in het specifieke geval van veranderen van anticoagulans (zie rubriek 4.2) of indien ongefractioneerde heparine wordt gegeven in doses die nodig zijn om een centraal veneuze of arteriële katheter open te houden. 4.8 Bijwerkingen: Samenvatting van het veiligheidsprofiel: De veiligheid van apixaban is onderzocht in 4 klinische fase III studies bij meer dan 15.000 patiënten; meer dan 11.000 patiënten in nvAF-­‐studies en meer dan 4000 patiënten in de VTE-­‐behandel (VTEt)-­‐studies, gedurende een gemiddelde totale blootstelling van respectievelijk 1,7 jaar en 221 dagen. Vaak voorkomende bijwerkingen waren bloedingen, contusie, epistaxis en hematoom (zie hieronder voor het bijwerkingenprofiel en frequenties per indicatie). In de nvAF studies was de totale incidentie van bijwerkingen die waren gerelateerd aan bloedingen met apixaban 24,3% in de apixaban-­‐ vs. warfarinestudie en 9,6% in de apixaban-­‐ vs. acetylsalicylzuurstudie. In de studie naar apixaban vs. warfarine was de incidentie van ernstige gastro-­‐ intestinale bloedingen geclassificeerd volgens ISTH (inclusief bovenste gastro-­‐intestinale, onderste gastro-­‐intestinale en rectale bloedingen) met apixaban 0,76% per jaar. De incidentie van ernstige intraoculaire bloedingen met apixaban geclassificeerd volgens ISTH was 0,18% per jaar. In de VTEt-­‐studies was de totale incidentie van bijwerkingen gerelateerd aan bloedingen 15,6% in de apixaban-­‐ vs. enoxaparine/warfarinestudie en 13,3% in de apixaban-­‐ vs. placebostudie. Lijst van bijwerkingen op basis van de systeem/orgaanklassen en frequenties gebruikmakend van de volgende indeling: zeer vaak (≥1/10), vaak (≥1/100, <1/10), soms (≥1/1.000, <1/100), zelden (≥1/10.000, <1/1.000), zeer zelden (< 1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald) voor respectievelijk nvAF en VTEt: Immuunsysteemaandoeningen: ▪ Overgevoeligheid, allergisch oedeem en anafylaxie – nvAF, Soms ▪ Pruritus – nvAF, Soms – VTEt, Soms* (*Er waren geen gevallen van gegeneraliseerde pruritus in CV185057 (lange termijn preventie van VTE)) Zenuwstelselaandoeningen: ▪ Bloeding van de hersenen – nvAF, Soms – VTEt, Zelden Oogaandoeningen: ▪ Ooghemorragie (waaronder conjunctivale hemorragie) – nvAF, Vaak – VTEt, Soms Bloedvataandoeningen: ▪ Bloeding, hematoom – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Intra-­‐abdominale bloeding – nvAF, Soms Ademhalingsstelsel-­‐, borstkas-­‐ en mediastinumaandoeningen: ▪ Epistaxis – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Hemoptysis – nvAF, Soms – VTEt, Soms ▪ Bloeding in het ademhalingsstelsel – nvAF Zelden – VTEt, Zelden Maagdarmstelselaandoeningen: ▪ Gastro-­‐intestinale bloeding – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Hemorroïdale bloeding, mondbloeding – Soms ▪ Bloederige feces -­‐ nvAF, Soms – VTEt, Soms ▪ Rectale bloeding, bloedend tandvlees – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Retroperitoneale bloeding – nvAF, Zelden Huid en onderhuidaandoeningen: ▪ Huiduitslag – nvAF, Soms Nier-­‐ en urinewegaandoeningen: ▪ Hematurie – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak Voortplantingsstelsel-­‐ en borstaandoeningen: ▪ Abnormale vaginale bloedingen, urogenitale bloeding – nvAF, Soms – VTEt, Soms Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: ▪ Bloeding op de toedieningsplaats – nvAF, Soms Onderzoeken: ▪ Occult bloed positief – nvAF, Soms – VTEt, Soms Letsels, intoxicaties en verrichtingscomplicaties: ▪ Kneuzing – nvAF, Vaak – VTEt, Vaak ▪ Traumatische hemorragie, postprocedurele bloeding, bloeding op de incisieplaats – nvAF, Soms – VTEt, Soms. Het gebruik van Eliquis gepaard gaan met een verhoogd risico op occulte of met het blote oog zichtbare bloedingen vanuit een weefsel of orgaan, wat kan resulteren in posthemorragische anemie. De tekenen, symptomen en ernst zullen variëren afhankelijk van de locatie en graad of omvang van de bloeding. Melding van vermoedelijke bijwerkingen: Het is belangrijk om na toelating van het geneesmiddel vermoedelijke bijwerkingen te melden. Op deze wijze kan de verhouding tussen voordelen en risico’s van het geneesmiddel voortdurend worden gevolgd. Beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg wordt verzocht alle vermoedelijke bijwerkingen te melden via Federaal agentschap voor geneesmiddelen en gezondheidsproducten, Afdeling Vigilantie, EUROSTATION II, Victor Hortaplein, 40/ 40, B-­‐1060 Brussel, website: www.fagg.be, e-­‐mail: adversedrugreactions@fagg-­‐afmps.be 7. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Bristol-­‐Myers Squibb/Pfizer EEIG, Bristol-­‐Myers Squibb House, Uxbridge Business Park, Sanderson Road, Uxbridge, Middlesex; UB8 1DH; Verenigd Koninkrijk. LOKALE VERTEGENWOORDIGDING Bristol-­‐Myers-­‐Squibb Belgium S.A./N.V. 8. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/11/691/006-­‐012, EU/1/11/691/014. 9. DATUM EERSTE VERLENGING VAN DE VERGUNNING/ VERLENGING VAN DE VERGUNNING: Datum van eerste verlening van de vergunning: 18 mei 2011. Datum van laatste verlening: 14 januari 2016. 10. DATUM VAN DE HERZIENING VAN DE TEKST: 14 januari 2016. AFLEVERING: Op medisch voorschrift.

Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau ( http://www.ema.europa.eu).

Nov-2015-double A4 ad ELIQUIS NL.indd 2 A4 ad ELIQUIS with SmPC02-2016-NL 2 12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 170

30/10/15 09:40 24/02/16 10:12 4/05/16 15:12

e t , e ; n -­‐ g e n l e l 5 7 n e s n -­‐ f t n e j ▪ n 5 r . t e n t . e g n n m s k ▪ t n e e e , n e n r

-­‐ e n e , ▪ 7 r s l ▪ n ▪ s ▪ p n l n

T d : e .

10/15 09:40 2/16 10:12

Parallel session 4: Exercise, nutrition and cardiac rehabilitation: a never-ending story

PROGRAM 08:00-8:50 08:50-9:00

Registration Welcome and explain ARS

I. ISCHAEMIC HEART DISEASE (09:00 - 10:30) - Moderators: Veronique Roger and Christiaan Vrints 09:00-9:20 09:20-9:50 09:50:10:10 10:10-10:30 10:30-10:50

“Coronary disease”: no longer what it used to be - Veronique Roger A requiem to stress ECG - Christiaan Vrints Imaging for evaluation of CAD in the emergency department - Bharati Shivalkar Role of viability testing in end-stage ischemic heart disease - Grace Lin Coffee break

II. VALVULAR HEART DISEASE (10:50 - 13:00) - Moderators: Maurice Sarano and Johan Bosmans 10:50-11:20 State-of-the-art: Valvular Heart Disease: where do we stand today - Maurice Sarano 11:20-11:40 2D and 3D-imaging for valvular heart disease - Sorin Pislaru 11:40-12:00 TAVR: challenges and solutions - Johan Bosmans 12:00-12:20 Mitral Regurgitation and atrial fibrillation: chicken or egg causality - Marc Claeys 12:20-12:40 The forgotten valve - Vuyisile Nkomo 12:40-13:00 Can all valves be repaired? - Dina De Bock 13:00-14:00 Lunch

III. HEART FAILURE (14:00 - 15:00) - Moderators: Grace Lin and Anne Vorlat 14:00-14:20 14:20-14:40 14:40-15:00 15:00-15:20 15:20-15:40

Implantable devices for HF - Peter Brady LVAD indications in HF - Inez Rodrigus Imaging to assess devices in HF - Grace Lin End of life and use of palliative care - Veronique Roger Coffee break

IIII. ACUTE CARDIAC CARE (15:40 - 17:00) - Moderators: Peter Brady and Hielko Miljoen 15:40-15:50 15:50-16:20 16:20-16:30 16:30-16:40 16:40-16:50 16:50-17:00 17:00

The ECG never lies - Peter Brady SUDS: is it sudden and unexplained? - Johan Saenen and Bart Loeys Case: Progressive suffocation - Steven Haine The tale of two patients - Sorin Pislaru Case: A young woman with syncope - An Van Berendoncks Case: The small heart lesson - Vuyisile Nkomo Take home message and adjourn

Department of Cardiology, Antwerp University Hospital - cardiologie@uza.be - T +32 3 821 46 93

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 171

4/05/16 15:12

5 BELGIAN CONGRESS ON ACUTE CARDIAC CARE TH

F R I J U N E 3 RD

2016 BRUSSELS

The Hotel Brussels Waterloo Boulevard 38 B - 1000 Brussels Belgium

PROGRAMME 08.15 Registration and welcome coffee 09.00 Welcome and introduction Prof C. Beauloye, chairman of BIWAC & Prof A. Pasquet, President of BSC

CONTROVERSIES IN ACUTE CARDIAC CARE Chairs: Dr P. Coussement, Bruges, BE & Dr O. Van Caenegem, Brussels, BE 09.15 Preloading for every ACS ?

Interactive clinical cases presentation Dr P. Coussement, Bruges, BE PRO debate Prof M. Claeys, Edegem, BE CONTRA debate TBD Rebuttal Summary & Conclusion by the chairmen 10.00 Cardiogenic shock: limited to tertiary care centers?

Interactive clinical case presentation Dr O. Van Caenegem, Brussels, BE Defining cardiogenic shock center Dr O. Van Caenegem, Brussels, BE Cardiogenic shock center has to be a tertiary care center Prof P. Sinnaeve, Leuven, BE Cardiogenic shock center should not be limited to tertiary care center Prof D. De Backer, Braine- Lâ&#x20AC;&#x2122;Alleud, BE

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 172

4/05/16 15:12

Rebuttal

Summary & Conclusion by the chairmen

10.45 Coffee break

STATES OF THE ART - KEYNOTE LECTURES Chairs: Prof C. Beauloye, Brussels, BE & Dr S. Gevaert, Ghent, BE

11.15 BIWAC Prize presented by the chairman of BIWAC 11.25 Pulmonary embolism: acute and sub-acute strategies

Prof S. Konstantinides, Mainz, DE 12.00 ACS guidelines in 2016: From troponin over risk stratification to antithrombotic

Prof C. Bode, Freiburg-Bad Krozingen, DE 12.45 Lunch

ACUTE CARDIAC CARE IN REAL LIFE. CARDIAC ARREST. Chairs: Prof P. Evrard, Mont-Godinne, BE & Dr K. Ameloot, Genk, BE

13.45 CPR guidelines

Prof K. Monsieurs, Antwerp, BE 14.10 Commented and interactive clinical case on cardiac arrest

Dr K. Ameloot, Genk, BE

Discussants of key issues:

Pre-hospital care, cooling and temperature setting after cardiac arrest Prof C. Hassager, Copenhagen, DK

Early invasive strategy and antithrombotic management after cardiac arrest Prof J. Dens, Genk, BE

When - where to stop, the brain issue?

Prof F. Tacone, Brussels, BE

16.00 How to prevent cardiac arrest during sport?

Prof J.-B. Le Polain de Waroux, Brussels, BE 16.30 Conclusion

Prof. C. Beauloye, Brussels, BE 16.40 Cocktail reception

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 173

SCIENTIFIC COMMITTEE Prof C. Beauloye, UCL Brussels, BE Dr P. Coussement, AZ Sint Jan Bruges, BE Prof M. Claeys, UZ Antwerp, BE Dr J-F Argacha, UZ Brussels, BE Dr H. De Raedt, OLV Aalst, BE Prof P. Evrard, UCL Mont-Godinne, BE Dr S. Gevaert, UZ Ghent, BE Prof P. Sinnaeve, KU Leuven, BE Dr O. Van Caenegem, UCL Brussels, BE

ORGANISING SECRETARIAT Downtown Europe Professional Congress Organisers Avenue A. J. Slegerslaan, 397/2 B - 1200 Brussels, Belgium Tel +32 (0)2 732 35 20 - Fax +32 (0)2 736 89 30 E-mail: biwac@ downtowneurope.be

4/05/16 15:12

Congresagenda

27-28 May 2016 Ghent, Belgium

2-4 June 2016 Rome, Italy

Congress of the Benelux Society for Phlebology

ANMCO

www.phlebolgybenelux.org 29-30 May 2016 Tel Aviv, Israel

www.anmco.it 4-7 June 2016 Mexico City, Mexico

EuroCVP

World Congress of Cardiology and Cardiovascular Health (WCC 2016)

29 May - 1 June 2016 Vienna, Austria

6-7 June 2016 London, United Kingdom

84th EAS Congress on Atherosclerosis and Vascular Disease

Anatomy for Electrophysiologists course

www.eurocvpcongress.org

www.eas2016.kenes.com/&nbsp; 29 May - 1 June 2016 Naples, Italy

European Conference on General Thoracic Surgery 2016.estsmeetings.org

31 May - 3 June 2016 Alexandria, Egypt

CardioAlex

www.cardio-alex.com 1-4 June 2016 Rome, Italy

AEPC 2016 – 50th Annual Meeting of the Association for European Paediatric and Congenital Cardiology www.aepc2016.org 2-3 June 2016 Nice, France

www.world-heart-federation.org

www.rbht.nhs.uk

6-8 June 2016 Manchester, United Kingdom

BCS Annual Conference 2016 www.bcs.com

8-11 June 2016 Nice, France

CARDIOSTIM 2016 www.cardiostim.com

8-11 June 2016 National Harbor, Maryland, United States

2016 Vascular Annual Meeting www.vascularweb.org 10-13 June 2016 Paris, France

ESH – European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection www.esh2016.org

MEET 2016

www.meetcongress.com

16-18 June 2016 Munich, Germany

3 June 2016 Brussels, Belgium

8th Annual European Course on Cardiovascular Magnetic Resonance

5th Belgian Congress on Acute Cardiac Care

www.cmr-course.de

www.biwac.be

174

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 174

4/05/16 15:12

Congresagenda

17 June 2016 Charleroi, Belgium

24 July - 2 August 2016 Tahoe City, California, United States

BWGIC Spring Meeting 2016

Ten-Day Seminar on the Epidemiology and Prevention of Cardiovascular Disease

www.bwgic.org

22-25 June 2016 Frankfurt, Germany

my.americanheart.org

CSI, Imaging & Innovation 2016

30 July - 1 August 2016 Boston, USA

23-25 June 2016 Rotorua, New Zealand

International Academy of Cardiology, Annual Scientific Sessions 2016, 21st World Congress on Heart Disease

www.csi-congress.org

CSANZ 2016

www.csanz2016.co.nz 23-26 June 2016 Orlando, Florida, United States

SCCT 2016

www.scct.org 6-8 July 2016 Edinburgh, United Kingdom

www.cardiologyonline.com 3-7 August 2016 Adelaide, Australia

64rd Annual Scientific Meeting of the Cardiac Society of Australia & New Zealand www.csanz.edu.au

HEART UK 30th Annual Conference heartuk.org.uk

27 August-31 August 2016 Rome, Italy

6-9 July 2016 Vienna, Austria

European Society of Cardiology 2016

European College of Sport Science 21st Annual Congress

esc2016.org

ecss-congress.eu/2016/16/

2-3 September 2016 Amsterdam, The Netherlands

8-10 July 2016 Florence, Italy

European Congress of Internal Medicine 2016

Frontiers in CardioVascular Biology www.escardio.org 8-13 July 2016 Berlin, Germany

ISTH Congress www.isth.org

18-21 July 2016 Phoenix, Arizona, United States

Basic Cardiovascular Sciences 2016 Scientific Sessions my.americanheart.org

www.efim.org

2-4 September 2016 Glasgow, United Kingdom

40th EWGCCE Meeting www.escardio.org

8-11 September 2016 Cape Town, South Africa

26th World Congress of the World Society of CardioThoracic Surgeons WSCTS 2016 and 17th Annual Congress of the South African Heart Association www.wscts2016.co.za

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE â&#x20AC;˘ JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 175

175

4/05/16 15:12

Congresagenda

11-16 September 2016 Nice, France

29 September - 1 October 2016 London, United Kingdom

Computing in Cardiology

EuroThrombosis Summit

14-17 September 2016 Orlando, Florida

6-7 October 2016 TBA, Belgium

Council on Hypertension 2016 Scientific Sessions

9th Belgian Heart Rhythm Meeting

www.cinc.org

my.americanheart.org

14-17 September 2016 Warsaw, Poland

XLIII Annual Congress of the European Society for Artificial Organs esao.org

19-21 September 2016 Phoenix, United States

4th International Conference on Personalized, Preventive Medicine & Molecular Diagnostics

www.bhrm.be

12-15 October 2016 Seoul, Republic of Korea

The Asia Pacific Heart Rhythm Scientific Session www.aphrs.org

13-15 October 2016 Warnemünde, Germany

13th Annual Meeting of the ESC Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases www.escardio.org

personalizedmedicine.conferenceseries. com

15-17 October 2016 Lisbon, Portugal

22-24 September 2016 Las Vegas, Nevada, United States

www.escardio.org

International Conference and Exhibition on Pediatric Cardiology

pediatriccardiology.conferenceseries.com 22-25 September 2016 Boca Raton, Florida, United States

21st Annual Scientific Session of the American Society of Nuclear Cardiology www.asnc.org

24-29 September 2016 Seoul, Korea

26th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension (ISH) www.ish-world.com

176

www.escardio.org

Acute Cardiovascular Care 2016 20-22 October 2016 Chicago, Illinois, United States

Heart Valve Summit 2016 aats.org/valve/

21-23 October 2016 Ranchi, India

IACCCON2016 – RANCHI 7th National Annual Clinical Cardiology Update www.iaccconranchi.org

22-26 October 2016 Los Angeles, California, United States

CHEST 2016

www.chestnet.org

TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 28, Nr. 3, MEI 2016

12057 TVC 2016-03 mei 160421.indd 176

4/05/16 15:12

BE-2015-019- - Datum laatste herziening : mei 2015 12057 TVC 2016-03 mei CVR 160427.indd 3

4/05/16 15:32

Onafhankelijk wetenschappelijk tijdschrift voor specialisten op het gebied van hart- en vaatziekten

Cardiologie Tijdschrift voor

Hoofdredactie Prof. dr. Guy Van Camp – voorzitter Prof. dr. Christiaan Vrints Pr Olivier Gurné

Aalst Antwerpen Bruxelles

Redactieraad Vertegenwoordigers van de werkgroepen van de Belgische Vereniging voor Cardiologie Pr Agnès Pasquet President of the Belgian Society of Cardiology Prof. dr. Marc Claeys Vice-president of the Belgian Society of Cardiology Pr Dr Christophe Beauloye Interventional Cardiology Yves Vandekerckhove Belgian Heart Rhythm Association Prof. dr. Bernard Paelinck Non Invasive Cardiac Imaging Prof. dr. Wilfried Mullens Heart Failure and Cardiac Function Dr. Catherine De Maeyer Cardiovascular Prevention and Rehabilitation Prof. dr. Peter Sinnaeve Acute Cardiology Prof. dr. Julie De Backer Adult Congenital Heart Disease Pr Philippe Van de Borne Hypertension and Vascular Biology Laurence Hody, infirmière chef Cardiovascular Nursing Dr. Alexander Van De Bruaene Dr Stéphanie Seldrum Young Cardiologists

Bruxelles Antwerpen Bruxelles Brugge Antwerpen Genk Antwerpen Leuven

Nodig: regionale reanimatienetwerken en ‘post cardiac arrest’centra

Gent Bruxelles Bruxelles Leuven Yvoir

Auteurs van wie in 2015 artikelen gepubliceerd werden: H. Abdallah, T. Adriaenssens, J.-F. Argacha, C. Beauloye, Ph. Bernard, L. Bertrand, N. Bischoff, A. Bouzerda, S. Brouwers, W. Budts, P. Bulpa, I. Buysschaert, M. Claeys, D. Clement, J. De Backer, B. De Bruyne, F. Casselman, S. De Geest, Y. Degrieck, Ph. Delmotte, A. De Meester, P. Dendaele, J. Dens, O.S. Descamps, J. De Sutter, A. De Wolf, R. Dierckx, S. Droogmans, P. Evrard, V. Floré, B. Foading, O. Gach, C. Garweg, A. Gevaert, O. Gurné, Ph. Hainaut, E. Haine, G. Horlait, S. Horman, L. Jordaens, S. Kautbally, G. Laekeman, S. Lepropre, H. Miljoen, L. Muiño Mosquera, R. Naeije, P. Nijst, A. Pasquet, A. Persu, I. Rodrigus, D. Schelfaut, B. Shivalkar, P.R. Sinnaeve, J. Siplet, M. Sprynger, S. Stroobants, J.-F. Tobback, C. Toussaint, C. Ungureanu, G. Van Camp, E. Van Craenenbroeck, C. Van daele, Ph. Van de Borne, C. Van De Heyning, E. Van Puyvelde, Q. Van Thillo, F. Verbeke, A. Verhaegen, S. Verstraete, C. Vrints, M. Vrolix, L. Vroonen, N. Wansa, J. Wens, M. Wolf

www.tvcjdc.be

Een onafhankelijke redactie bepaalt welke artikelen in aanmerking komen voor publicatie. Gepubliceerde artikelen vertegenwoordigen niet noodzakelijkerwijs de mening van de redactie.

De verantwoordelijkheid voor de inhoud blijft bij de auteur.

Christiaan Vrints De in-ziekenhuismortaliteit van het acute myocardinfarct is dankzij de reperfusietherapie sterk gedaald. Er blijft echter een belangrijke mortaliteit tijdens de preziekenhuisfase: tot één derde van de patiënten bereikt het ziekenhuis niet en overlijdt plots als gevolg van hartstilstand door een primaire ventrikelfibrillatie. Op jonge leeftijd is plotse cardiale dood meestal te verklaren door ventriculaire ritmestoornissen die optreden in het kader van erfelijk bepaalde ionenkanaaldefecten (lang-QT-syndroom, brugadasyndroom en andere) en cardiomyopathieën.

De overleving na een hartstilstand die buiten het ziekenhuis optrad, is zeer slecht (< 15 %). De weinig overlevenden hebben een groot risico op blijvende hersenschade met een levenslange ernstige invaliditeit. Alhoewel een groot aantal patiënten sterft tijdens de initiële reanimatie, overlijdt een belangrijk gedeelte van de patiënten die succesvol gereanimeerd werden toch nog in het ziekenhuis. De hoge mortaliteit tijdens de postreanimatiefase is te verklaren door de gevolgen van het posthartstilstandsyndroom dat optreedt als gevolg van veralgemeende lichaamsischemie, reperfusieschade en van het onderliggende ziekteproces dat aan de basis lag van de plotse hartstilstand.

De focus heeft in het verleden haast volledig gelegen op een optimalisatie van de reanimatietechnieken om de mortaliteit tijdens de initiële reanimatiefase te reduceren. Gaandeweg wordt het echter steeds meer duidelijk dat een gespecialiseerde postreanimatiezorg met een gerichte lichaamstemperatuurcontrole, een vroege coronarografie en een allesomvattende intensieve zorg de overleving en klinische toestand na reanimatie voor plotse cardiale dood sterk kunnen verbeteren.

Dierproevenstudies gaven aan dat het induceren van een milde hypothermie een neuroprotectief effect heeft na globale hersenischemie en reperfusie. Deze milde hypothermiebehandeling ging in klinische TIJDSCHRIFT VOOR CARDIOLOGIE WWW.TVCJDC.BE • JAARGANG 27, Nr. 8, DECEMBER 2015

12057 TVC 2016-03 mei CVR 160427.indd 4

431

4/05/16 15:32