Pause Sante 20 by Groupe PHR

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LE M AGAZI N E Q U I P RE N D SO O IIN ND D DE E

NON, L’ASPARTAME N’EST PAS CANCÉRIGÈNE LES RECETTES DU

BIEN MANGER EN ATTENDANT BÉBÉ

JUDE LAW UN ACTEUR HEUREUX

NUMÉRO

TÉLÉMÉDECINE UN OUTIL AU SERVICE DU DÉVELOPPEMENT

DURABLE

COMMENT LUTTER CONTRE LA

MALTRAITANCE

PASSIVE À L’HÔPITAL ?

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ÉDITO R IA L

e-santé, une chance pour la France et pour la planète

ée officiellement de la loi Bachelot votée en juillet 2009, la télémédecine n’est pas à proprement parler une nouveauté. À la fin des années 80, le docteur Loïc Étienne (cf. interview page 2 du Supplément développement durable) proposait déjà du conseil médical en ligne sur le Minitel tout comme les Samu avaient dans leurs missions la régulation médicale. Le décret de loi paru en octobre 2010 prévoit la mise en place de 3 activités supplémentaires : la téléexpertise (la possibilité de solliciter l’avis d’experts très spécialisés), la télésurveillance (un médecin analyse les données à distance et prend les décisions), la téléassistance (permet à un professionnel d’être assisté par un autre au cours d’un acte). Incontestablement, la télémédecine est une solution au problème de la démographie médicale. Elle devrait aussi permettre de faire face aux défis posés par l’explosion des maladies chroniques et à celui de la dépendance (vieillissement, handicap). Mais son champ d’application est beaucoup plus large. Dans le domaine de la prévention par exemple, il sera possible d’organiser des opérations itinérantes de dépistage ou le suivi d’épidémies par satellite.

Directeur des publications Lucien Bennatan. Directrice des rédactions Fabienne Attali. Assistante de la rédaction Cindy Doorgah. Ont collaboré à ce numéro : Ghislaine Andréani, Monique Atlan, Roger-Pol Droit, Marie-Christine Clément, Marie-Christine Deprund, Noëlle Guillon, Catherine Holué, Romain Loury, Aline Périault, Pascal Turbil, Fabian W.Waintal / The interview people. Agora : Paul-Laurent Assoun, Roger-Pol Droit, Michèle Lajoux, Olivier Mariotte, Valérie Sebag. Supplément développement durable : Jacques Huguenin.

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Secrétariat de rédaction et révision Laurence Roch. Direction artistique Julien Imbert. Maquette et iconographie Virginie Bazot. Directrice de la publicité Nadia Riou. Tél. : 01 55 20 93 72. Port. : 06 64 09 42 46. e-mail : nadia.riou@pausesante.fr Suivi de fabrication Rivages.

Si les expériences se multiplient un peu partout en France, nous sommes toujours en retard par rapport à nos voisins européens. En Angleterre, on compte plus de 5 millions d’appels et autant de connexions sur le web pour le système de conseil médical mis en place par le NHS (National Health Service), 4 millions d’adeptes en Suisse pour une population de 8 millions d’habitants. 2012 devait être l’année du déploiement national de la télémédecine. Sur fond de crise économique et alors que les Français possèdent un savoir-faire technique et médical incontestable, on sent aujourd’hui des ombres se dessiner au tableau. La santé n’est pas seulement un coût, elle est aussi un investissement. Progrès et croissance économique (recherche, mise en place de nouvelles technologies, création d’emplois), progrès social (accès aux soins pour tous, baisse du nombre des hospitalisations, du recours aux services d’urgence), protection de l’environnement (réduction des transports), la télémédecine s’inscrit totalement dans la déﬁnition d’un développement « durable ». FA B I E N N E AT TA L I DIRECTRICE DE L A RÉDACTION

Impression Imprimerie Roularta Printing. Pause Santé est édité par la société Com’Access 78, boulevard de la République 92100 Boulogne-Billancourt. Tél. : 01 55 20 93 72. Site internet : www.pausesante.fr e-mail : redaction@pausesante.fr ISSN : 1968-93-30. Dépôts légaux à parution. En couverture : Jude Law est photographié par Marcel Hartmann pour Contour by Gettyimages.

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sommaire numéro 20 6. 8.

Jude Law, un acteur et un homme heureux. Livres : la sélection de Roger-Pol Droit et Monique Atlan.

10.

Joséphine, un salon de coiffure social.

vivre ensemble polémiques 14. 16.

Non, l’aspartame n’est cancérigène. Nos enfants font-ils assez de gym à l’école ?

20. 24.

Les blogs culinaires sont à la mode. Bien manger en attendant bébé.

nutrition & saveurs

prévention & santé 28.

Le dossier : comment lutter contre la maltraitance passive à l’hôpital ? Le stérilet, une contraception de choix. J’ai toujours envie de faire pipi, c’est grave docteur ? Des professionnels à l’écoute de la douleur. Maladie d’Alzheimer : des pistes de traitement.

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RUBRIQUE DIRIGÉE PAR ROGER-POL DROIT

Pause Santé

La double face du « normal »

Ancien élève de l’École Normale Supérieure (Saint-Cloud), agrégé de philosophie, Roger-Pol Droit est chercheur au CNRS (histoire des doctrines de l’Antiquité), directeur de séminaire à Sciences Po et membre du Comité National Consultatif d’Éthique pour les sciences de la vie. Il est également chroniqueur au Monde, au Point, aux Échos, à Clés. Il est l’auteur d’une trentaine d’ouvrages, dont plusieurs sont traduits dans le monde entier. www.rpdroit.com

ur le premier versant, « normal » désigne ce qui arrive le plus souvent. Il est habituel, donc normal, qu’il fasse plus chaud l’été que l’hiver, que les personnes âgées soient plus fragiles que les jeunes adultes, etc. La norme dont il est question est alors purement statistique. Elle constate ce qui est, elle ne dit pas ce qu’il faut. C’est ainsi que l’on peut dire qu’il est normal, d’une année sur l’autre, dans tel ou tel pays d’enregistrer tel nombre d’accidents de la route ou d’accidents du travail. Ce « normal » ne signiﬁe pas que c’est une bonne chose, seulement une donnée régulièrement constatée. On dira qu’il est normal que se développent une épidémie de grippe l’hiver et des gastro-entérites en janvier, sans juger pour autant que soit une

SOUS LE MÊME MOT COEXISTENT DONC DES SENS DISTINCTS. LE PIÈGE, C’EST QU’ILS PEUVENT SE RÉVÉLER CARRÉMENT INCOMPATIBLES ! bonne chose. Sur l’autre versant, « normal » désigne au contraire ce qui est souhaitable, ce que l’on juge conforme à une norme idéale, qui peut concerner la morale, l’équité, la décence ou le progrès de l’humanité. Il est normal, c’est-à-dire désirable, conforme aux valeurs, de ne pas tuer, voler ou léser nos semblables. Il est normal que chacun soit respecté, puisse s’exprimer et se déplacer librement, ne soit pas inquiété pour ses opinions ou ses croyances. Et ainsi de suite. La norme, cette fois, est éthique. Ce qui est normal n’est pas forcément

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DURABLE

Attention, notion piégée ! Au premier regard, pourtant, l’idée de normalité paraît toute simple. En fait, elle se révèle double dès que l’on y regarde de plus près. Car il s’agit bien, en fait, d’une notion à deux visages. Chacun d’eux, comme ceux du dieu Janus, regarde en sens opposé. À tel point que l’on risque bien des confusions, si l’on ne prend pas garde à cette dualité. Voilà qui exige quelques explications…

ce qui est, ni ce que l’on constate. C’est ce que l’on pose comme étant préférable. Sous le même mot coexistent donc des sens distincts. Le piège, c’est qu’ils peuvent se révéler carrément incompatibles ! En eﬀet, il est normal (statistiquement) qu’il y ait des morts sur les routes, mais aussi des meurtres, des viols et des tortures, alors que tout le monde convient que ce n’est pas normal (moralement). De même, il est normal (habituel, constaté) qu’en période de crise le chômage augmente et que le pouvoir d’achat diminue, alors que chacun reconnaît

La télémédecine, une révolution médicale issue de la conquête spatiale © Bruno Lévy

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Toutes les femmes peuvent être concernées

On estime que 7 femmes sur 10 seront exposées au Papillomavirus Humain au cours de leur vie(1) le plus souvent sans conséquences.

Des Papillomavirus à l’origine du cancer du col de l’utérus Ces virus sont contractés la plupart du temps dès l’adolescence(2). www.qualipige.com - Photos : DR. © Phase4Photography - Fotolia.com. SAP 4016034 – FR 00633 - Mars 2012.

Papillomavirus Humains ou HPV, c’est la même chose Les Papillomavirus Humains sont des virus très répandus, en particulier chez les femmes jeunes entre 15 et 24 ans(2). Ils se transmettent lors des relations sexuelles et des contacts intimes(3). La plupart du temps, ces virus sont éliminés spontanément par l’organisme(4). Mais certains peuvent persister dans les muqueuses génitales et provoquer des lésions du col de l’utérus.

psychologique important. En France, en 2004, 20 000 à 30 000 nouveaux cas de lésions précancéreuses du col de l’utérus ont été diagnostiqués(5). Plus tôt la lésion est détectée grâce au frottis de dépistage, meilleure sera la prise en charge. Les cancers du col de l’utérus ne surviennent souvent que plusieurs années après la transmission du virus. C’est autour de 40 ans que le cancer du col de l’utérus est le plus souvent diagnostiqué(2). C’est le 3ème cancer le plus fréquent chez la femme de 15-44 ans.(7)

Le Cancer du col de l’utérus : une maladie évolutive

Lorsqu’un cancer du col de l’utérus est diagnostiqué

Les lésions précancéreuses précèdent l’apparition du cancer du col de l’utérus. Bien souvent, aucun symptôme ne permet d’alerter la femme concernée. Toutes ces lésions n’évoluent pas systématiquement vers un cancer du col de l’utérus. Mais elles font souvent l’objet d’une intervention afin de les retirer. Appelée « conisation », cette technique chirurgicale est une ablation de la lésion précancéreuse. Elle garantit un taux de guérison élevé ; toutefois, elle peut avoir des conséquences lors des grossesses futures (accouchement prématuré) et un impact

Un bilan sera réalisé. Il guidera le traitement, qui repose principalement sur la chirurgie et la radiothérapie. Dans certains cas, ce traitement peut être complété par une chimiothérapie.

Des moyens de prévention existent à l’adolescence et à l’âge adulte.

Et si vous en parliez à votre médecin?

POUR PLUS D’INFO www.e-cancer.fr www.cngof.asso.fr www.1000femmes1000vies.org www.hcsp.fr Une information de Sanofi Pasteur MSD.

Munoz N. Human Papillomavirus and cancer: The epidemiological evidence. J Clin Virol 2000;19:1-5. InVs. Cas incidents de cancers et décès estimés par localisation et tranche d’âge, chez la femme en 2005. www.invs.sante.fr/surveillance/ cancers/estimations_cancers/default.htm (consulté le 28.02.2008). (3) Winer RL, Lee S-K, Hughes JP et al. Genital human papillomavirus infection: Incidence and risk factors in a cohort of female university students. Am J Epidemiol 2003;157:218-226. (4) Pagliusi SR and Aguado MT. Efficacy and other milestones for human papillomavirus vaccine introduction. Vaccine 2004;23:569-578. (5) Bergeron C, Cohet C, Bouée S, Lorans C, Rémy V. Coût de la prise en charge des frottis anormaux et des néoplasies intraépithéliales du col de l’utérus en France. BEH 2007;1:4-6. (6) Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Evaluation de l’intérêt de la recherche des papillomavirus humains (HPV) dans le dépistage des lésions précancéreuses et cancéreuses du col de l’utérus. Service évaluation économique. ANAES, 2004. (7) M. Arbyn et al. Worldwide burden of cervical cancer in 2008. Annals of Oncology J.Ann Oncol. 2011 Dec ; 22(12) : 26 75-86. (1)

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à l’afﬁche

Jude Law un homme et un acteur heureux PAR FAB IAN W.WAI NTAL / TH E I NTERVI EW PEO PLE

À presque 40 ans, l’homme n’a rien perdu de son charme. Image du parfum Dior Homme Sport, il vient de tourner aux côtés de Keira Knightley une adaptation du chef-d’œuvre de Léon Tolstoï, Anna Karénine. Le ﬁlm ne sortira en France qu’en mars 2013 mais un de nos journalistes a pu le rencontrer.

On dit que vous vous appelez Jude à cause de la chanson des Beatles Hey Jude ? C’est vrai, c’est l’une des raisons mais ce n’est pas la seule, c’est aussi à cause du livre Jude l’obscur (roman de l’écrivain Thomas Hardy publié en 1895 qui ﬁt scandale en Angleterre, ndlr).

Alliez-vous au cinéma quand vous étiez un petit garçon ? Oui, mon père voulait que je voie Les oies sauvages (film sorti en 1978 avec Richard Burton et Roger Moore à l’affiche) ou Rocky et ma mère plutôt Padre padrone (film italien des frères Taviani, palme d’or au festival de Cannes en 1977). Alors j’ai vu les deux. Mes parents m’ont donné le goût de tous les cinémas.

Est-il vrai que vos parents ont créé en France une école de théâtre ? En réalité, ils ont tous les deux été enseignants à Londres. Par la suite, au moment de leur retraite, ils ont dirigé plusieurs petites compagnies théâtrales en France, en Italie et au Royaume-Uni. Mais ils n’ont pas créé d’école, ils ont juste donné des cours pendant plusieurs années.

Est-ce qu’ils vous ont soutenu lorsque vous avez décidé de quitter l’école pour travailler à plein temps comme acteur ? Oui. Ils ont toujours été d’accord. Ils m’ont laissé faire et même encouragé. Ils ont compris qu’ils ne pourraient pas me persuader de continuer mes études, bien qu’ils aient été tous les deux enseignants.

À quel âge avez-vous pensé qu’être acteur était votre destin ? À 17 ans.

Et vous avez quitté l’école pour jouer dans un soap opéra télévisé ? C’est exact.

Est-ce que la décision a été difﬁcile à prendre ? Pas tellement (il rit).

N’auriez-vous pas pu concilier les études et les tournages ? Je savais ce que je voulais et ce que je voulais faire de ma vie. J’aurais aimé aller à l’université mais j’ai choisi de tourner dans ces émissions à la télévision. Ce n’était pas très excitant mais ensuite on m’a oﬀert un rôle au théâtre. J’ai adoré. J’ai joué pendant 4 ans et cela m’a conduit à Broadway.

J’ai eu des opportunités dans le passé et je garde la bonne direction. Mon avenir est devant moi.

a ville de Toronto est encore endormie. Pourtant au neuvième étage de l’hôtel Hyatt, l’acteur Jude Law, lui, est bien réveillé. Toujours connecté sur le fuseau horaire de Londres, il n’est que midi pour lui. « Je suis très en forme, je le serai peut-être moins cet après-midi. Vous êtes là au bon endroit, à la bonne heure », me dit-il en m’ouvrant la porte de sa suite.

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Jude Law dans Le talentueux Mr Ripley en 1999.

Auparavant, on pensait que le théâtre était pour un acteur la meilleure formation. Aujourd’hui la télévision ne l’a-t-elle pas remplacé ? Non je ne crois pas. Pour moi, la meilleure école reste le théâtre.

Quels ﬁlms ont marqué un tournant dans votre carrière ? Travailler avec Anthony Minghella dans Le talentueux Mr Ripley (1999) ou tourner dans Bienvenue à Gattaca (1997) ont été des étapes importantes.

Pensez-vous que vos deux nominations aux Oscars aient changé quelque chose ? Bien sûr, elles m’ont marqué. Et si cela devait arriver à nouveau ce serait merveilleux. Néanmoins, ce n’est pas l’espoir d’un Oscar qui guide mes choix pour accepter ou refuser un rôle.

Vous venez de tourner Anna Karénine, une adaptation du chef-d’œuvre de Léon Tolstoï. Est-ce qu’avoir Keira Knightley comme partenaire à l’écran vous a aidé ? Oui beaucoup. Keira est une actrice extraordinaire. Quand on la rencontre, on a l’impression que c’est une jeune ingénue. En réalité, elle a tourné 30 ﬁlms et c’est une vraie pro. Très concentrée, elle reste dans son monde (et c’est un compliment). Elle est très présente dans ce ﬁlm alors que moi je n’ai que quelques scènes clé. Nous sommes des amis, nous n’avions pas besoin de nous faire des politesses. C’est plus simple quand on doit travailler ensemble.

Mon fils vient d’avoir 10 ans et c’est ce qui m’intéresse. Pour lui, avoir un âge à deux chiff res c’est très important (il rit). Avoir 40 ans c’est surtout avoir la liberté de se défaire de certaines obligations. Entre 20 et 30 ans, le chemin est semé d’embûches. Tout le monde parle de vous. Vous êtes le nouveau it boy, le mec à la mode. À partir de 30 ans, les chevilles se dégonflent et on prend de la consistance. La quarantaine est une période très excitante, comme de 50 à 60 ans, j’imagine. On vous propose des rôles beaucoup plus riches. On s’intéresse davantage à votre jeu et à la personne que vous êtes. Je suis optimiste et je le reste. J’ai eu des opportunités dans le passé et je garde la bonne direction. Mon avenir est devant moi. ●

Dans ce ﬁlm, vous jouez le rôle d’un homme plus âgé alors que vous allez avoir 40 ans en décembre. Est-ce que vieillir vous fait peur ? Je ne m’en préoccupe pas tellement. WWW. PA U S ES A N T E. FR

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Combattre les maladies graves Chez Bristol-Myers Squibb, notre engagement à développer des médicaments innovants est aussi fort que la volonté des patients à combattre les maladies graves. Nos chercheurs travaillent chaque jour à la découverte des traitements de demain dans des domaines thérapeutiques tels que : • Le • Le cancer • Les maladies cardiovasculaires • Le diabète • Le VIH/SIDA • Les hépatites • Les maladies liées au système immunitaire • Les troubles psychiatriques et neurologiques

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vivre ensemble

Joséphine, un salon de coiffure social Un brushing, un soin du visage ou une manucure peuvent parfois aider des femmes dans de grandes difﬁcultés morales et ﬁnancières, simplement en leur permettant de se sentir belles. Nous avons rencontré les acteurs de ce Venus beauté de la Goutte-d’Or. PAR MARI E- C H RI S TI N E DE PRU N D

Un salon de beauté comme les autres ? Pas tout à fait. Ici, la coupe brushing coûte 3 euros, la manucure et le soin du visage 1 euro. Et les clientes sont des femmes en grande détresse, qui survivent, elles et leurs enfants souvent nombreux, avec le RSA. Khoura est aux commandes. Cette ex du Samu social, au sourire craquant et à la bonne humeur communicative, assure le poste de coordonnatrice. Elle vériﬁe que les femmes répondent bien aux conditions requises, correspond avec les assistantes sociales ou des associations comme le Secours catholique. Mais c’est parfois 10

le bouche à oreille qui amène certaines femmes, un jour, à oser pousser la porte. « Notre but est de procurer du lien social à celles qui ont du mal à travailler, à se loger, et même à élever leurs enfants. Inexistantes à leurs propres yeux, ces femmes s’isolent progressivement, aussi bien professionnellement que socialement. Elles ne sortent plus de chez elles et ne parlent plus à personne. Devenues invisibles, en but à des diffic ultés souvent gigantesques, elles n’ont plus aucune raison de se socialiser et survivent au prix d’une lutte quotidienne. » « Comme il y a toujours un truc à acheter, des baskets pour le grand, un sac d’école pour le petit, il ne reste jamais rien à la fin du mois. Et puis, on n’oserait pas prendre du temps pour des babioles. Alors le coiffeur on peut oublier ! » explique Leila, la quarantaine, seule avec ses cinq enfants.

Retrouver la confiance Redonner à ces femmes un peu d’estime d’elles-mêmes, voilà ce qu’a souhaité Lucia Iraci. La styliste, qui a coiffé les plus grandes stars et les top models, les a vues arriver parfois sombres et déprimées et quitter ses mains, coiffées, maquillées et lumineuses. Lucia sait que la beauté est une thérapie. Alors après avoir ouvert un très beau salon

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arbès, fin juin. Chaleur étouffante et bruit de fond du métro aérien. Des groupes d’hommes qui bavardent, des bazars orientaux, des épiciers et des bouchers et puis, quelques mètres plus loin, une petite rue calme. Nous arrivons chez Joséphine, un endroit unique en son genre : un salon de coiff ure social. Des murs laqués et des miroirs roses, des vernis à ongles sur un guéridon de boudoir, un canapé généreux et des poufs ventrus sur lesquels sont installées Leila* et Fatima, sa demi-sœur, Marie-Pierre, Neilia et son petit garçon qui s’empiff re de gâteaux.

Joséphine en quelques lignes › Le salon Joséphine est né le 8 mars 2011

grâce à l’association Joséphine pour la Beauté des Femmes.

› Aujourd’hui, 1 200 femmes en ont poussé la porte. › À venir : un salon à Tours et des projets plein la tête. › Tout le matériel est fourni par des mécènes : L’Oréal en tête,

mais aussi Caroll pour les vêtements, André pour les chaussures, Carrefour pour la lingerie, Manpower pour l’organisation.

dans le 6e arrondissement de Paris, en décembre 2006, elle fonde l’association Joséphine pour la Beauté des Femmes, reprenant le nom de sa sœur décédée. L’objectif : rendre belles toutes celles que la vie n’épargne pas. Parce qu’il faut savoir que 80 % des personnes pauvres sont des femmes, « les plus vulnérables étant les moins de 25 ans et les plus de 45 ans », constate Lucia. Quand Leila est venue pour la première fois, reléguée chez elle par les hommes du quartier, elle ne savait même plus ce que sourire voulait dire. « On les voit arriver engoncées dans leurs vêtements, voilées ou chapeautés de foulards ou de casquettes, comme si elles voulaient se cacher », remarque Khoura.

Pourtant Leila, après son nettoyage de peau, se sent déjà mieux. Elle s’amuse et papote comme une gamine. Elle s’adresse aux autres, félicite une femme qui lui fait découvrir ses nouvelles mèches couleur miel. Une cliente interpelle le coiﬀeur : « Maintenant qu’ils sont plus beaux, je les voudrais plus longs, surtout ne coupez pas trop, hein ? Qu’est-ce que vous pensez du noir ? Ce n’est pas trop noir ? » « Et pour les sourcils, qu’est-ce qu’on fait ? » s’inquiète cette femme qui a été mise au ban de sa famille après avoir refusé un mariage arrangé en Inde. Elle a ﬁnalement retrouvé une chambre chez sa mère mais elle vit cloîtrée. « J’ai fait une très grave dépression, et je suis devenue énorme. Aujourd’hui, j’ai perdu 6 kg

et j’ai envie d’être présentable. Je sais que je suis encore fragile mais, dès que ça ira mieux, je suivrai une formation », explique-t-elle. Elle pourra alors emprunter des vêtements. Car l’association Joséphine met aussi à la disposition des femmes un vestiaire et des conseils pour s’habiller lors des rendez-vous d’embauche. Quand elles viennent rendre les vêtements, dont elles prennent toujours grand soin, elles racontent l’entretien, les questions, les espoirs, les doutes et les déceptions. Et les autres femmes en prennent de la graine. « Quand il y en a une qui est sélectionnée pour un emploi, c’est l’explosion de joie », sourit l’esthéticienne. Marie-Pierre tient à se faire entendre. Malgré des années de séjour en hôpital psychiatrique et la mort de son compagnon malade également, elle refuse la tutelle que voudrait lui imposer sa famille. Elle soutient qu’elle est capable de faire ses comptes et de décider pour elle-même, bien qu’elle ait besoin de soutien médical. « Ce n’est pas parce qu’on est fragile qu’on est incapable », s’insurge-t-elle. Le coiﬀeur lui tend le miroir pour qu’elle voie sa coupe de dos, elle sourit. C’est la première fois depuis que nous parlons. « Une douceur revient, nous parlons aussi de choses agréables, et c’est gagné WWW. PA U S ES A N T E. FR

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vivre ensemble L’objectif de l’association créée par Lucia Iraci : redonner conﬁance aux femmes et leur permettre de se réinsérer socialement.

Lucia sait que la beauté est une thérapie. En 2006, elle fonde l’association Joséphine pour la Beauté des Femmes.

La beauté, c’est sérieux Parce que l’on sait qu’il suﬃt parfois de peu pour perdre l’envie d’être soi. « Je me souviens d’Hélène, une jolie blonde qui est arrivée complètement délabrée. Elle se lavait à peine et avait renoncé aux shampoings. Pourquoi ? Finalement, nous avons compris que victime d’une explosion au gaz dans un ancien appartement, elle avait gardé la terreur des chauﬀe -eau, raconte Khoura. Alors, c’est nous qui nous occupions de son shampoing. » Une femme approche. Peau noire et humeur au plus bas. Elle voudrait que 12

*Les prénoms ont été modiﬁés .

vous voulez les aider ? Le salon Joséphine a besoin de bénévoles. Que vous soyez en activité ou à la retraite, kinésithérapeutes, psychologues, médecins, gynécologues, esthéticiennes, professeur de yoga ou de sophrologie, vous êtes plus que bienvenus. 28, rue de la Charbonnière, 75018 Paris Tél. : 01 42 59 43 46 www.josephinebeaute.fr

pour quelques jours, une semaine ou parfois plus », explique Mehdi, coiﬀeur. Ami de Lucia, expert des têtes de stars, il a décidé de dédier son temps au salon Joséphine, après s’être consacré bénévolement aux femmes en prison ou en hôpital psychiatrique. « J’ai besoin d’aider, tout simplement parce que je suis un être humain », explique-t-il. C’est aujourd’hui un des cinq salariés avec l’esthéticienne, les deux femmes de ménage et Khoura, la coordinatrice. Les vingt autres personnes qui se relaient pour faire fonctionner le salon sont des bénévoles, des esthéticiennes, des sophrologues, des kinés qui oﬀ rent des massages.

l’on coiﬀe ses cheveux en bataille. Pas un mot, paupières baissées. « Mme Tamba est inscrite à une formation d’aidesoignante, elle commence bientôt », explique Khoura. On lui fait un tressé très élégant qui se termine par un joli chignon sur le haut de la tête. Mme Tamba se transforme, on découvre son port de tête, ses petites oreilles, ses sourcils joliment dessinés. Elle se risque : « Je vais faire partie d’un groupe et plus tard, avoir un contact avec le public, c’est nécessaire d’être bien mise. » Leila est prête, elle ne se voilera pas pour ne pas abîmer son brushing. Elle pose juste légèrement son foulard sur sa tête, plaisante parce qu’elle va se promener un peu dans la Goutte-d’Or avec sa demi-sœur. « Fais attention à toi ma belle, tu sais que dans la rue il y a les hommes ! » lui lance Fatima qui se dirige vers le bac. « C’est mon quartier d’enfance, répond Leila en riant, j’ai envie d’y faire un tour avant de rentrer. » ●

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polémique sur les édulcorants

non, l’aspartame n’est pas cancérigène PAR ALI N E PÉRIAU LT

eucémies, tumeurs du cerveau, cancers du rein… Si l’on en croit certaines études, l’aspartame serait un poison prompt à provoquer un cancer chez ceux qui ont eu la faiblesse de s’adonner au soda light ou aux chewing-gums sans sucre. Des études largement relayées par les associations, les blogueurs et les médias. Pourtant s’il y a une chose dont la communauté scientiﬁque est convaincue concernant l’aspartame, c’est qu’il n’est pas cancérigène. Et c’est un fervent opposant aux édulcorants qui nous l’aﬃrme, le professeur Jean-François Narbonne, toxicologue à l’université de Bordeaux et expert auprès de l’Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation (Anses). L’aspartame a été découvert par hasard en 1965. Avec un pouvoir sucrant 200 fois plus élevé que le sucre, il est utilisé comme édulcorant de table, et incorporé dans de nombreux aliments industriels sous le code E951. Objectif : conserver le goût sucré en limitant l’apport en calories. Cet additif alimentaire est autorisé en France depuis 1988. Depuis cette date, les soupçons de toxicité n’ont pas cessé d’être entretenus. Un débat largement relancé ces dernières

Le mot « cancer » est brandi comme un étendard par les militants anti-aspartame qui réclament l’interdiction de cet édulcorant en s’appuyant essentiellement sur de récentes études italiennes. Des études pourtant jugées non recevables par la plupart des experts qui s’accordent à dire que non, l’aspartame n’est pas cancérigène.

années suite à la publication entre 2005 et 2010 de plusieurs études italiennes conduites par des chercheurs de la fondation Ramazzini dirigés par le docteur Morando Soﬀriti. Ces études ont été menées sur des rats et des souris qui ont reçu toute leur vie une alimentation contenant de fortes doses d’aspartame. Les chercheurs ont conclu que sa consommation augmentait l’incidence des cancers : leucémie, cancer du rein, des nerfs crâniens, du sein, du foie et du poumon. DES ÉTUDES DONT ON NE DEVRAIT MÊME PLUS PARLER

Ces études qui donnent du grain à moudre aux militants anti-aspartame ont été très largement médiatisées et sont l’argument massue de tous ceux qui soutiennent qu’il est cancérigène. Face à cette inquiétude, l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) a commandé une expertise de ces travaux et a consulté les experts des différentes agences nationales dont l’Anses. Leur conclusion : ces études manquent cruellement de rigueur et leurs résultats ne doivent pas amener à reconsidérer l’utilisation de l’aspartame ni à revoir sa dose journalière admissible (DJA) (voir encadré). « Ces études ne tiennent absolument pas la route, assène le professeur Jean-François Narbonne. Les chercheurs n’ont pas du tout respecté le protocole qui s’applique d’habitude à ce type d’étude. » Principale critique : les chercheurs ont suivi les rats jusqu’à leur mort. Or en fin de vie, chez le rat, il existe des cancers spontanés, raison pour laquelle les essais sont arrêtés à 110 semaines, car il est ensuite difficile de faire la différence entre ce qui est dû au produit testé et ce qui relève de la dégénérescence pathologique. « On ne devrait même plus entendre parler de ces études italiennes alors qu’il y a plus de 850 publications référencées qui concluent à l’absence de cancérogénicité de l’aspartame », souligne le toxicologue. Dans ce cas, pourquoi

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polémique sur les édulcorants

une limite arbitraire

En tant qu’additif alimentaire, l’aspartame est soumis à une DJA ou Dose Journalière Admissible. Cette dose correspond à la quantité d’une substance qu’un individu peut consommer quotidiennement pendant toute la durée de sa vie sans risque pour sa santé. Pour l’aspartame, elle a été ﬁxée à 40 mg par jour et par kilo. « Cette DJA ne veut rien dire, c’est une valeur complètement arbitraire », souligne le professeur Jean-François Narbonne. Explication : le calcul de la dose journalière admissible

l’opinion publique et les médias continuent-ils d’agiter le spectre du cancer ? « Cette problématique de santé publique a été instrumentalisée par les politiciens pour faire du buzz médiatique en période pré-électorale. Ils créent ainsi un sentiment d’inquiétude et s’assurent une certaine popularité en convainquant le public qu’ils vont prendre des mesures, c’est de la manipulation. Et quand les experts consultés par les agences sanitaires officielles répondent qu’ils ont analysé les données et que, selon, eux l’aspartame n’est pas cancérigène, ils sont aussitôt accusés d’être vendus aux industriels, déplore Jean-François Narbonne. Le problème, c’est qu’une fois une substance mise à l’index, il devient très difficile de revenir en arrière pour rétablir la vérité scientifique dans l’esprit du public. » UNE NOUVELLE ÉVALUATION ATTENDUE

S’il est convaincu que l’aspartame n’est pas coupable dans le procès cancer, Jean-François Narbonne est pourtant un fervent opposant à l’utilisation des édulcorants en général et considère que ces substances n’ont rien à faire dans notre alimentation. « Ce n’est pas l’aspartame qui est mauvais, mais le schéma nutritionnel aberrant de type junk-food qui l’accompagne : les édulcorants maintiennent les mauvaises habitudes alimentaires. Malheureusement, il est plus facile de remettre en cause un produit que de repenser complètement nos comportements », conclut le chercheur. Côté autorités sanitaires, un programme prévoit la réévaluation par l’Autorité européenne de sécurité des aliments (EFSA) de tous les additifs alimentaires ayant été autorisés dans l’Union Européenne avant janvier 2009. Cette réévaluation est attendue d’ici 2020. Les conclusions concernant la sécurité de l’aspartame sont attendues pour ﬁn 2012. ●

pour l’homme est basé sur le seuil maximum de consommation au-delà duquel les premiers effets toxiques sont observables. « Pour l’aspartame, aucun effet n’a été observé même avec les plus fortes doses testées. » Pour le toxicologue, l’aspartame aurait dû être considéré comme une substance à DJA non spéciﬁée. À ceux qui réclament l’interdiction de l’aspartame par principe de précaution, il répond que « le fait d’avoir établi une DJA est déjà un principe de précaution ».

l’aspartame favorise-t-il les accouchements prématurés ? À LIRE Sang pour sang toxique du professeur Jean-François Narbonne, Thierry Souccar Éditions.

Peut-on consommer de l’aspartame pendant la grossesse ? Nombre de gynécologues le déconseillent vivement à leurs patientes. Un de leurs arguments : il serait responsable d’accouchements prématurés. Une étude danoise publiée en 2010 dans The American Journal of Clinical Nutrition et portant sur 60 000 femmes enceintes aurait montré des risques de prématurité chez celles qui consomment des boissons gazeuses contenant des édulcorants. Un bel exemple d’interprétation hâtive des études scientiﬁques selon le professeur Narbonne. Et pour cause, cette étude porte sur une cohorte de femmes enceintes dont la grossesse était au départ considérée comme à risque. « Il ne s’agit pas d’accouchements prématurés naturels, mais d’accouchements prématurés déclenchés pour éviter des complications maternelles ou fœtales », explique le spécialiste. « D’ailleurs les auteurs de l’étude reconnaissent que ces résultats ne sont pas signiﬁcatifs, mais de nombreux médecins ont surinterprété ces données sans même tenir compte des réserves émises par les auteurs eux-mêmes. » WWW. PA U S ES A N T E. FR

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un esprit sain dans un corps sain

nos enfants font-ils assez de gym à l’école ? Réaffirmée dans les axes stratégiques du Programme national nutrition santé 2011-2015, l’activité physique est essentielle à une bonne santé. Pourtant dans les collèges publics, lieux de tous les apprentissages, nos collégiens ne bénéficient que de 108 heures de cours d’éducation physique par an. Est-ce suffisant ?

PAR PA SCAL TURB I L

Une enquête réalisée en 2005-2006 auprès d’enfants de grande section de maternelle révèle que 9,1 % des enfants examinés étaient en surpoids et 3,1 % étaient obèses. Rapport 2011 sur l’état de santé de la population française. 16

C’

est le sport national à chaque rentrée : éplucher l’emploi du temps des enfants. Le faire coïncider avec leur quotidien. Au rayon « gym », pas de surprise cette année. Toujours 3 heures pour les écoliers, 4 heures pour les élèves de 6e, puis 3 heures de la 5e à la 3e. Au lycée, 2 heures par semaine. Enfin, le sport n’est plus obligatoire pendant les études supérieures. Même si l’objectif de l’Éducation nationale n’est pas de produire des champions, ces créneaux sont-ils vraiment suffisants pour éveiller, éduquer et donner le goût de l’activité physique, à un moment où toutes les études montrent que la pratique du sport est un facteur prépondérant dans la réussite scolaire et professionnelle ? « La Suisse a poussé plus loin la réflexion », confie Nicolas Mazurier, préparateur physique et mental chez Vitacoach (94), un ancien de l’Éducation nationale, passé dans le privé pour « avancer ». Il explique : « Un établissement suisse qui ne proposait qu’une heure de gym par semaine a voulu mesurer l’impact du sport sur les performances générales en formant deux groupes. L’un sur le modèle habituel, l’autre en modifiant totalement l’emploi du temps : réduction des matières d’enseignement général, augmentation des séquences sportives (5 heures hebdomadaires). À la fin de l’année, les résultats étaient sans équivoque.

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Besoins urgents d’uriner, envies trop fréquentes, fuites urinaires

IL EXISTE DES SOLUTIONS, PARLEZ-EN À VOTRE MÉDECIN Plus de 3 millions de personnes en France présentent des troubles de la vessie caractéristiques d’une hyperactivité vésicale. 1 Les hommes aussi bien que les femmes sont concernés, quel que soit

leur âge. 1 Ces troubles de la vessie qui peuvent occasionner une gêne dans votre quotidien ne doivent pas être considérés comme une fatalité car des solutions existent.

AST- 12013 - Juin 2012

NOUVEAU www.dessolutionspourmavessie.fr Destiné à toutes les personnes qui souhaitent comprendre les troubles de leur vessie pour mieux les soigner, www.dessolutionspourmavessie.fr est un nouveau site d’information médicale, conçu avec l’aide de patients et validé par un comité d’experts. www.dessolutionspourmavessie.fr permet de s’informer en toute discrétion, trouver des conseils, lire des témoignages, préparer sa consultation...

1. Milsom I, Abrams P, Cardozo L, Roberts RG, Thuroff J, Wein AJ. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A population-based prevalence study. BJU Int 2001;87(9):760-6

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le sport scolaire à l’Assemblée Le député de l’Hérault, Robert Lecou, a planché sur le sujet et publié au mois de février 2012 un rapport qui reﬂète l’incompréhension des enseignants. Ces derniers regrettent que le sport soit considéré comme peu important dans le processus d’orientation scolaire. Il relève également un manque d’installations sportives adaptées (un tabou dans l’Éducation nationale) autant qu’un volume horaire trop faible de la discipline. Ses propositions : repenser les rythmes scolaires du premier degré, revoir la formation professionnelle initiale comme la formation universitaire, inciter les écoles publiques à s’afﬁlier avec des associations sportives locales.

Les objectifs de l’EPS En France, en trois heures par semaine, l’éducation physique et sportive (EPS) vise « le développement des capacités motrices et la pratique d’activités physiques, sportives et artistiques. Elle contribue à l’éducation à la santé en permettant aux élèves de mieux connaître leur corps, et à l’éducation à la sécurité, par des prises de risques contrôlées. Elle éduque à la responsabilité et à l’autonomie, en leur enseignant le respect de règles, de soi et d’autrui. » Ces objectifs sont-ils réalistes ? Oui pour Nicolas Hugueny, professeur agrégé d’EPS qui enseigne dans le Val-de-Marne. « Depuis les années 70, l’objectif de l’Éducation nationale n’est plus la performance, mais la pédagogie. Nous devons faire prendre conscience aux élèves de leur corps (coordination, motricité, développement et mobilisation des ressources) et de l’importance de l’activité physique (éducation à la santé, gestion de la vie physique et sociale pendant et après les cours). Alors, si le professeur des écoles respecte les 3 heures par semaine (ce qui n’est pas toujours le cas), et pour peu que l’établissement soit proche des installations sportives, nous avons le temps de remplir notre mission. Dans la pratique, cela peut générer des activités comme le step ou la musculation, mais aussi le football ou l’escalade. » Non répond Nicolas Mazurier, DESS, master 2 en préparation psychologique des sportifs, qui a quitté l’Éducation nationale. « Même dans un établissement “facile”, je me suis très vite aperçu qu’enseigner l’athlétisme à des élèves de 1re, à 8 heures du matin en plein hiver, était quasiment impossible. Comment donner envie de pratiquer 18

des disciplines quand vous perdez une heure sur deux en trajet et en habillement ? Je n’évoque même pas les classes surchargées. Au lycée, alors que c’est le moment où les élèves ont le plus besoin d’armes pour lutter contre le stress des examens, le programme ne prévoit que deux heures de cours par semaine. » Attention, les profs d’EPS n’y sont pour rien. Ils sont non seulement compétents dans leur discipline mais aussi en pédagogie. Comme les autres professeurs, ils essaient de compenser le manque de moyens et d’infrastructures adaptées. Au regard du programme, les élèves devraient pratiquer des disciplines de plein air, techniques, artistiques. Qui peut faire faire du ski, de l’acrobranche, de la voile, du cirque ou des courses d’orientation à ses élèves ?

Les trois axes à développer Selon Nicolas Mazurier, les qualités à développer idéalement sont la dimension énergétique (force, vitesse, endurance), la précision (coordination, équilibre, contrôle du mouvement) et l’analyse stratégique (tactique du jeu, émotion, prise de décision). Et pourtant… « Il faudrait au moins deux entraînements par semaine pour remplir cet objectif. Il n’y a tout simplement pas assez d’heures. On manque également de temps pour intéresser les élèves à une discipline. Or, comme lorsqu’on apprend à jouer d’un instrument de musique, pour progresser, il faut travailler. On sait que plus on est performant dans une discipline, plus elle nous plaît. Enﬁn, si le troisième axe est abordé à l’école, il n’apparaît pas suﬃs ant. Pour développer une stratégie, il faut à la fois bien connaître les règles d’un sport et connaître parfaitement son corps. En deux heures, voire trois, c’est quasiment impossible ! » POUR EN SAVOIR PLUS www.education.gouv.fr / www.federation-unss.org

Les élèves du groupe “ sport ” obtenaient de meilleurs résultats dans toutes les matières, en sport bien sûr, mais aussi en maths ou en français.»

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Un laboratoire nouveau pour une nouvelle santé

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a santé est votre préoccupation première. Pour beaucoup, quand la santé va, tout va. Et on a raison : notre système de santé permet de vivre aujourd’hui beaucoup mieux, plus longtemps. En conservant une vitalité fantastique, inimaginable pour les générations qui nous ont précédés. Mais de nouvelles exigences sont apparues pour plus de clarté, plus de simplicité, plus d’humanité. Vous voulez que ceux qui vous soignent et ceux qui mettent au point vos médicaments agissent en toute transparence. Le Groupe Teva, un des laboratoires pionniers des médicaments génériques, fondé en 1901 est aujourd’hui leader mondial du secteur. En France, Teva Laboratoires se positionne comme un partenaire majeur de cette nouvelle santé. En réunissant les médicaments génériques de Teva Santé (avec 2 marques Teva et ratiopharm) et les médicaments innovants de Teva Pharma, Cephalon et Théramex. Parce que les exigences de la santé imposent un laboratoire nouveau. www.teva-laboratoires.com

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l’eau à la bouche

le phénomène des blogs culinaires PAR M ARI E- C H RI STI N E CLÉM ENT

pparus au début des années 2000, ces blogs ont connu un véritable essor en 2006 et se sont multipliés jusqu’en 2009. Aujourd’hui, on en recense environ 5 000. Généralement, la première motivation de ces blogueuses est le partage d’expérience. « Au début, je voulais faire connaître mes recettes quotidiennes car je cuisinais beaucoup mais je me sentais isolée », raconte Anne Demay (Panier de saison). La seconde est un besoin d’échange et de reconnaissance. « J’avais envie, continue-t-elle, d’un retour direct. Il permet de progresser. » Le commentaire laissé par un internaute est vécu comme une récompense, une gratiﬁcation à laquelle s’ajoute le plaisir de réaliser la photo, preuve indispensable d’une recette testée et réussie. « Je me suis découvert une passion pour l’écriture culinaire 20

et pour la photo, même s’il m’arrive de m’arracher les cheveux », avoue Pascale Weeks dans son blog judicieusement intitulé C’est moi qui l’ai fait ! L’appareil photo numérique enfariné trône désormais au milieu des casseroles et des mixers comme un nouvel accessoire de cuisine.

La guerre des chefs Quand on passe en moyenne plus de 4 heures par semaine sur son blog, et plus de 5 h 30 pour ceux qui veulent se professionnaliser, la frontière devient inﬁme entre amateurs et professionnels. « J’ai l’impression d’avoir un travail même si c’est un loisir, et je me lève un peu pour lui le matin », raconte Anne (Station gourmande). Les plus médiatiques se voient régulièrement sollicitées par des marques de la grande distribution ou par des industriels

de l’agroalimentaire pour animer des ateliers ou eﬀectuer des démonstrations, d’autres sont devenues stylistes ou auteurs culinaires à part entière, pourvoyant ainsi l’édition de nombreux nouveaux titres pratiques. Certains grands chefs se sont inquiétés de cette concurrence déloyale, allant jusqu’à les accuser de plagiat. Mais la notion de marque n’existe pas dans le domaine culinaire et la querelle risque de durer encore longtemps… Quoi qu’il en soit, le monde de la cuisine est suﬃsamment vaste pour laisser de la place à toutes les tendances et à tous les types d’expériences. Les recettes mises en ligne par ces bloggeuses sont plutôt domestiques et ménagères tandis que la cuisine des chefs, elle, reste une cuisine élaborée, sophistiquée, événementielle, festive.

Les temps changent. Fini les livres de recettes. Pour concocter un savoureux dîner, un seul mot d’ordre : à vos ordis !

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je cuisine poétique Parmi les productions des blogueuses reconverties en auteurs culinaires, la collection Cooking attitude aux éditions Pyramyd, où les auteurs, Émilie Guelpa (Griottes) et Amélie Pignarre (Mélopapilles), conjuguent joliment leurs talents. Émilie Guelpa, Je cuisine poétique et Je cuisine champêtre. Amélie Pignarre, Je cuisine naturel, Je cuisine marin.

Un nouveau bouche-à-oreille Du côté des blogueuses, le blog culinaire a un effet boomerang. Très souvent, ce cahier de recettes en mouvement est l’occasion de visualiser ses propres défauts et de les corriger. « Quand je relis rapidement mon blog, si je vois uniquement de la viande, j’essaie automatiquement de rééquilibrer les plats que je présente. En ce sens, le blog joue le même rôle qu’un journal. Il m’aide à prendre du recul sur mon alimentation », explique Aude (Épices et compagnie). Pour le public, le témoignage d’une expérience vécue sur le même niveau que lui est un atout considérable. Au partage d’une information directe, dans un cadre horizontal, de cuisinière à cuisinière, s’ajoute l’interaction possible, la réponse de la blogueuse à la lectrice en désarroi. « J’adore lire des demandes d’aide pour l’une des recettes et les retours sur une recette réalisée. J’ai l’impression dans une petite mesure de donner envie aux gens de cuisiner ou de cuisiner autrement, d’essayer de nouveaux ingrédients », raconte Anne (Station gourmande). Estérelle (Esterkitchen) confirme : « C’est l’interaction avec les lecteurs qui fait toute la différence. » Le blog culinaire devient ainsi un cahier de recettes virtuel sur lequel se penchent deux personnes qui peuvent dialoguer. Cette expérience vécue, partagée et commentée, remplace même le bouche-àoreille traditionnel. S’y ajoute aussi l’assurance d’une certaine déontologie. « Je ne parlerai que de ce que j’aime », prévient Anne Demay (Panier de saison) et Pascale Weeks (C’est moi qui l’ai fait) avoue qu’il lui arrive d’être rémunérée pour créer une recette pour un produit mais que, dans ce cas, la mention « billet sponsorisé » apparaît toujours. « Je n’accepte de créer qu’à base

les blogueuses font salon Devenir blogueuse culinaire, c’est entrer dans un club de passionnées qui ne se satisfont pas d’échanger en ligne trucs et astuces mais aiment à se rencontrer, « à se retrouver en famille ». À l’initiative du site 750 grammes, un salon du blog culinaire a été créé dont la 5e édition aura lieu les 17 et 18 novembre prochains, au lycée hôtelier de Soissons. Deux événements se chevauchent, l’un strictement réservé aux blogueuses, l’autre, ouvert au public, aura lieu à l’abbaye Saint-Léger, avec démonstrations, ateliers participatifs et marché gourmand.

de produits que j’aime et qui correspondent à mes valeurs », précise-t-elle. Enﬁn, il y a indéniablement cette incursion du subjectif qui s’insinue à travers les lignes parfois à l’insu de la blogueuse elle-même car parler cuisine, c’est aussi parler de soi et des autres. « J’essaie toujours d’ajouter une émotion, un sentiment, qui fera naître peut-être le sourire, le rire ou une petite larme », raconte Véronique (Saveurs sucrées salées). La singularité, l’émotion, ce « retour d’amour » comme le note Gloria (Cuiller en bois) contribuent à façonner une communication singulière, personnalisée auquel le lecteur est libre d’adhérer ou pas, comme une table à laquelle il pourrait s’inviter. Le blog culinaire est un nouveau mode de transmission du savoir qui a, sans conteste, ajouté une nouvelle facette au mot « convivialité ». ●

le top 10 des blogs culinaires › LES HISTORIQU ES La cuisine de Mercotte C’est moi qui l’ai fait ! / Estherkitchen › LES PLUS B ELLES PHOTOS Panier de saison / Griottes Mélopapilles › LES EXOTIQU ES Anita Panika / Le coin de Joëlle › LE PLUS BIO Cléa cuisine › LE PROVINCIAL TREN DY Papilles et Pupilles WWW. PA U S ES A N T E. FR

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recettes de blogueuses « Une entrée fraîche, parfumée, simple et délicieuse. Le tartare de tomates nécessite juste un peu de temps de repos au frais. » Pour un tartare : 4 belles tomates noires, 3 oignons blancs, 1/2 jus de citron non traité, persil, basilic, tabasco, huile d’olive, sucre, crème de vinaigre balsamique, sel et poivre.

Lavez et pelez les tomates, découpez-les en petits cubes, mettez-les dans une passoire avec du gros sel pour qu’elles rendent leur jus, et pressez-les. Laissez reposer une bonne demi-heure. Pendant ce temps, coupez les oignons et le persil en petits morceaux, ainsi que le basilic. Dans un saladier, versez les tomates et le reste des ingrédients. Mélangez bien. Disposez la préparation dans des ramequins, mettez au frigo une à deux heures. Versez ensuite le jus de citron. Dégustez immédiatement.

LA TATIN DE TOMATES de Mélopapilles « Une recette délicieuse et simple une fois qu’on a le coup de main. Je conseille de choisir une pâte brisée plutôt que feuilletée. La pâte brisée étant plus épaisse, le caramel ne débordera pas. Le must : préparez une pâte brisée maison, elle sera plus croustillante. » Pour la pâte brisée : 250 g de farine, 150 g de beurre, 1 œuf.

Malaxez la farine et le beurre, ajoutez un œuf et de l’eau pour obtenir une pâte homogène, ni friable ni collante. Laissez-la reposer au minimum une heure au frigo, puis étalez-la avec un rouleau à pâtisserie. Pour la tatin de tomates : 8 à 10 belles tomates fermes type cœur de bœuf, 22

3 cuillères à soupe de vinaigre balsamique, 1 ﬁlet d’huile d’olive, ﬂeur de sel, poivre. Pour le caramel : 20 morceaux de sucre, eau.

Beurrez ou huilez les bords du plat pour que la pâte ne colle pas. Préparez un caramel avec les sucres recouverts d’eau dans une petite casserole, déglacez avec le vinaigre balsamique, laissez le mélange s’épaissir. Répandez sur le fond du plat. Déposez les quartiers de tomates préalablement évidées aﬁn qu’elles rendent le moins d’eau possible. Arrosez d’un ﬁlet d’huile d’olive, salez, poivrez. Recouvrez avec la pâte et rentrez les bords sur les côtés. Enfournez 40 à 50 minutes à four bien chaud. Laissez tiédir avant de démouler.

LE RÂBLE DE LAPIN FARCI de Panier de saison « C’est une recette que j’ai présentée au salon du blog culinaire à Soissons. Et franchement, plus j’explore les recettes de lapin, plus je me dis que je vais y retourner rapidement. » Pour 4 personnes : 2 beaux râbles de lapin, 135 g de chair à saucisse, 50 g de pignons de pin, 50 g de tomates séchées + 3 pétales, 50 g d’olives vertes, 2 crépines de porc, ﬂeur de sel, piment d’Espelette, 2 cuillères à soupe d’huile d’olive, 4 branches de thym, 4 feuilles de laurier, 2 échalotes, 1 gousse d’ail, 50 ml de cognac, 1 cuillère à café de vinaigre balsamique.

Préchauﬀez le four à 220 °C. Hachez tour à tour grossièrement les pignons, les olives et les tomates. Mélangez le tout, salez et pimentez légèrement. Mélangez à nouveau. Désossez les râbles. Sur chaque crépine, posez un râble, farcissez-le, refermez le tout. Placez les râbles dans un plat huilé, assaisonnez de sel et de piment. Arrosez-les d’un peu d’huile. Entourez de deux branches de thym

et de deux feuilles de laurier. Enfournez 25 minutes. Pendant ce temps, préparez un jus court. Dans une casserole, faites roussir dans un peu d’huile, les os des râbles. Ajoutez les échalotes ﬁnement émincées et la gousse d’ail écrasée. Flambez au cognac. Ajoutez le reste des herbes. Couvrez d’eau et portez à ébullition, ajoutez les 3 pétales de tomate, le vinaigre, faites réduire rapidement. Quand le jus est prêt (4 cuillères à soupe maximum), ﬁltrez-le au travers d’un chinois, pressez bien pour récupérer les sucs. Réservez. Quand les râbles sont cuits, servez-les en tranches, arrosez de jus court.

LE CAKE AUX PRALINES de Mercotte « Les recettes de macarons sont les plus consultées sur mon site. Quant à moi, je reste ﬁdèle à la recette de ma région, le cake aux pralines. » Pour 1 cake : 4 œufs, 180 g farine, 60 g de poudre d’amandes, 1/2 sachet de levure chimique, 185 g de beurre, 185 g de sucre glace, 150 g de pralines roses, 2 cuillères à soupe de rhum.

Sortez le beurre et laissez-le à température ambiante jusqu’à ce qu’il ramollisse. Dans le bol du mixer, mélangez au fouet plat 185 g de beurre pommade et 185 g de sucre glace. Ajoutez 4 œufs un à un et battez le mélange 2 minutes entre chaque ajout. Ajoutez la levure, la farine, le rhum, la poudre d’amandes et 150 g de pralines concassées. Versez l’appareil dans un moule à cake de 24 cm beurré et fariné ou chemisé de papier cuisson. Réservez une heure au frais. Enfournez 1 heure à 160 °C. Vériﬁez à l’aide d’une pique le bon degré de cuisson.

LE TARTARE DE TOMATES de Mélopapilles

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vivre ensemble

PAR ALI N E PÉRIAU LT

La vitamine B9 la vitamine indispensable La vitamine B9, également appelée folate, intervient dans la fermeture du tube neural de l’embryon, future moelle épinière. Elle permet ainsi de prévenir certaines malformations du fœtus : spina biﬁda, bec-de-lièvre, malformations cardiaques. Certaines études suggèrent également qu’elle pourrait prévenir les avortements spontanés et diminuer le risque de certains cancers chez l’enfant. En France, environ 30 % des femmes en âge de procréer présentent un risque de carence en vitamine B9 et environ 800 grossesses anormales sont attribuées à ces carences chaque année. Un supplément de vitamine B9 est communément prescrit par les gynécologues, mais vous pouvez également booster vos apports alimentaires en choisissant des aliments riches en folate comme le foie, les légumineuses ou les légumes verts à feuille.

Comment bien manger quand on est enceinte ? Si plaisir doit rester le maître mot, vous pouvez privilégier certains aliments qui vous apportent les vitamines, minéraux et acides gras nécessaires au bon développement de bébé. Focus sur 5 nutriments essentiels.

bien manger en attendant bébé

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Le calcium pour éviter l’hypertension

Un bon apport en calcium est indispensable car ce minéral intervient dans la formation du squelette du bébé. Il permet également de prévenir l’hypertension chez la femme enceinte. Sous l’inﬂuence des hormones de la grossesse, la tension artérielle peut grimper anormalement. Cette hypertension peut conduire à des complications graves pour la maman et pour le bébé. Bonne nouvelle, le corps augmente l’absorption du calcium alimentaire dès le début de la grossesse. Privilégiez les aliments riches en calcium : produits laitiers mais aussi choux, brocolis, épinards, cresson, amandes, eaux minérales.

poisson or not poisson Si le poisson est une bonne source d’oméga-3 et de vitamine D indispensables aux femmes enceintes, certaines espèces sont à éviter car elles contiennent du mercure. L’Agence nationale chargée de la sécurité sanitaire de l’alimentation, de l’environnement et du travail (Anses) recommande aux femmes enceintes de limiter à une fois par semaine la consommation de poissons prédateurs comme le bar, la baudroie, le ﬂétan ou le thon, car ce sont souvent les plus contaminés.

La vitamine D pour des os solides

Le fer pour les globules rouges

La vitamine D, qui favorise l’absorption du calcium, intervient dans la construction des os du bébé. Elle pourrait également prévenir l’apparition du diabète chez l’enfant. Le corps la synthétise lors de l’exposition au soleil mais, entre le mois de novembre et le mois de février, le rayonnement solaire est insuﬃsant. Pour optimiser vos apports, privilégiez les aliments riches en vitamine D comme la fameuse huile de foie de morue et certains poissons gras comme le saumon, le hareng, les anchois ou les sardines ainsi que les laitages.

Le fer joue un rôle essentiel dans la ﬁ xation et le transport de l’oxygène par les globules rouges. Les besoins en fer sont multipliés par six pendant la grossesse et sont particulièrement importants au cours du troisième trimestre, période où le fœtus constitue le stock de fer dont il aura besoin au cours des premiers mois de sa vie. Pour vous assurer un bon apport alimentaire en fer, ne négligez pas la viande rouge mais pensez également au poisson et aux lentilles.

Les oméga-3 pour le cerveau de bébé Les oméga-3 sont indispensables au bon développement du cerveau. Ces acides gras essentiels permettent également de prévenir la dépression maternelle du post-partum ou baby blues. Les sources principales d’oméga-3 sont les poissons gras comme le saumon, le thon, le maquereau ou les sardines et certaines huiles végétales comme l’huile de colza ou l’huile de lin.

les aliments à éviter Pour prévenir tout risque d’infection (toxoplasmose, salmonellose, listériose), évitez le lait cru et les produits dérivés (fromages, laitages), les fruits de mer et poissons crus ou fumés, les charcuteries (sauf le jambon sous vide mais n’en abusez pas car il contient des nitrites) et les préparations à base d’œuf cru. L’alcool est également à supprimer durant toute la grossesse et fortement déconseillé durant l’allaitement.

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du nouveau dans les pharmacies PHR En partenariat avec la Clinique du poids, le Groupe de pharmacies PHR vient de mettre en place un nouveau service accessible sur Internet. Sur www.dietpharma.fr, vous avez désormais la possibilité de réaliser un bilan nutritionnel personnalisé et d’entamer un processus de rééquilibrage alimentaire. En pratique, il sufﬁt de

répondre à un questionnaire alimentaire précis dans le but de rechercher carences (sels minéraux, vitamines) et excès alimentaires. Ces réponses seront analysées et commentées gratuitement par le pharmacien. À l’issue de cette étape, vous pourrez accéder, si vous le désirez, au coaching nutritionnel proposé par les experts

de la Clinique du poids. Cet accompagnement vise à élaborer un programme alimentaire évolutif qui tiendra compte de votre mode de vie mais aussi de vos goûts, de vos habitudes et de vos contraintes.

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Quels aliments faut-il privilégier, quels sont les pièges à éviter ? Les conseils de Bénédicte Costard et Solenne Leblanc, diététiciennes, responsables des rendez-vous nutrition au sein des ofﬁcines du Groupe PHR.

Il vaut mieux éviter de cumuler plusieurs produits à base de soja sur une même journée car ils contiennent des phyto-œstrogènes. Les graines oléagineuses (noix, noisettes, amandes), les algues et la levure de bière en paillettes compléteront ces apports en protéines végétales. Le végétalisme est fortement déconseillé, un seul acide aminé manquant peut avoir des répercussions graves sur le fœtus. Misez sur les fruits et légumes frais crus ou à peine cuits qui devront être présents à chaque repas. Il est important de consommer un maximum de légumes feuilles riches en vitamine B9, notamment en début de grossesse (salade, chou vert, épinard, cresson). Les fruits et légumes très colorés (carottes, abricots, mangues, légumes vert foncé, patates douces, persil) apporteront en plus du bêta-carotène. N’oubliez pas de consommer des matières grasses quotidiennement : 15 à 20 g de beurre et 2 à 3 cuillères à soupe d’huile répartis sur les diﬀérents repas. Le beurre sera consommé cru uniquement et avec modération (en tartine le matin par exemple ou à fondre sur les légumes). Les huiles à privilégier sont, pour l’assaisonnement, olive, noix, colza, cameline (apport en oméga 3) et, pour la cuisson, l’huile d’olive. Il faut les choisir vierges, de 1re pression à froid pour leur qualité nutritionnelle. Variez les sources de calcium : lait, yaourt et équivalents, fromage (pas de lait cru) mais aussi amandes, ﬁgues,

L’alimentation de la femme enceinte doit être variée, composée essentiellement de produits non transformés et le plus possible de produits de saison. Les produits transformés contiennent pour la plupart des additifs, conservateurs et colorants qui ne sont pas tous filtrés par le placenta et dont l’accumulation peut avoir des conséquences sur la santé de la mère et du bébé. Il est donc préférable de choisir des produits bruts. Privilégiez les produits bio ou de production locale, notamment pour les fruits et les légumes, afin d’éviter les pesticides et autres résidus de traitements phytosanitaires. Consommez des produits céréaliers non raffinés. Par exemple, du pain d’épeautre ou multi-céréales, des pâtes demi-complètes, du quinoa, du riz brun, des müeslis non sucrés. La viande, le poisson, les œufs, doivent être présents chaque jour (100 à 150 grammes) pour couvrir les besoins accrus en protéines durant cette période. Vous pouvez choisir aussi des équivalents végétaux à condition de respecter certaines règles : varier les sources (pas uniquement du soja, alterner avec du seitan par exemple), associer céréales et légumineuses au cours du repas pour obtenir tous les acides aminés essentiels. WWW. PAUS ES ANT E.FR

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> GRAND JEU SUR WWW.PAUSESANTE.FR légumes verts (notamment les choux), laits végétaux enrichis (épeautre, avoine, riz), les eaux calciques et certaines algues. Des apports glucidiques sont indispensables à chaque repas. Attention, si la prise de poids est importante, les féculents doivent être réduits le soir. Les produits complets possèdent un index glycémique bas à modéré qui assurent une glycémie stable et régulent Le poisson doit être la sensation de faim donc consommé cuit ainsi que les les prises alimentaires. œufs, et les viandes doivent Limitez les céréales du être sufﬁsamment cuites sans matin dites complètes sous toutefois être trop grillées. forme de pétales qui restent Alternez les modes de cuisson : très sucrantes tout comme à l’étouffée, poché, vapeur, au le pain de mie sous vide, four, au grill en évitant la cuisson même complet, qui contient au beurre. Ne négligez pas de nombreux additifs. les préparations crues pour Surveillez votre consomles légumes en prenant soin mation de sucre (ajouté et de bien les laver pour couvrir caché !) en privilégiant les les besoins en vitamines et produits nature (laitages minéraux qui sont, pour la notamment). Aromatisez-les plupart, détruits à la cuisson. vous-mêmes avec du sucre complet, du sirop d’agave, des fruits frais, des purées de fruits. Limitez la consommation de biscuits et viennoiseries. Pour satisfaire vos envies de sucre, optez pour 1 ou 2 carrés de bon chocolat noir ou quelques fruits séchés, à consommer avec modération malgré tout. ●

les modes de cuisson

les petits maux de la grossesse En cas de constipation, buvez un verre d’eau minérale Hépar à jeun au petit-déjeuner. Ne négligez pas les fibres (légumes crus ou cuits, céréales complètes ou semicomplètes, pruneaux). Ajoutez 2 cuillères à soupe de son d’avoine à vos laitages, compote ou crudités. En cas de reflux, de difficultés à digérer ou de nausées, n’hésitez pas à fragmenter les repas et à prendre des collations. Buvez suffisamment et plutôt en dehors des repas. En cas de fringale, prévoyez des encas de type fruits secs, fruits frais, oléagineux (noix, noisettes, amandes), pain/compote, pain/chocolat, pain/fromage plutôt que des aliments dépourvus de nutriments intéressants (viennoiseries, pâtisseries, biscuits, sodas).

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maltraitance ordinaire quand hôpital rime avec sociétal

PAR RO MAI N LOU RY

de la maltraitance active. Pire, les faits sont l’objet d’un « déni » et d’un « silence » qui « découlent autant des soignants que des patients », souligne Laure Compagnon, conseillère en politique de santé et co-auteur du rapport de la HAS. Pour les premiers, parce que ces actes et paroles sont si courants qu’on n’y pense même plus, ou que l’on n’ose pas faire de remontrances à ses collègues, encore moins les dénoncer ; pour les seconds, « par peur des représailles, ou parce que l’on pense que cela ne servira à rien », explique Laure Compagnon.

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e « petites négligences quotidiennes », des « attitudes indifférentes, déplacées, agressives », des vexations en tout genre. Et au final, « un patient transparent, un patient objet ». Très médiatisée, l’étude publiée début 2010 par la Haute autorité de santé (HAS) a été la première à mettre des mots sur cette maltraitance « ordinaire ». Également qualifiée de « passive », elle n’était jusqu’alors qu’une préoccupation marginale du monde médical. Et pour cause, elle relève rarement de la justice ou de mesures disciplinaires, à la différence

Longtemps laissée de côté, la question de la maltraitance passive dans les hôpitaux est désormais prise à bras le corps par les autorités sanitaires. La riposte s’avère difﬁcile, tant les origines du problème, entre surcharge de travail et malaise social, sont complexes.

Des raisons personnelles et institutionnelles

Humiliations, menaces et « engueulades » Recueil de témoignages de patients et de soignants, son rapport expose des situations souvent banales, mais dépassant parfois la simple négligence. On y retrouve l’infirmière qui entre sans frapper ni dire bonjour, le médecin expliquant à une dame atteinte d’un cancer qu’il n’est pas très grave de lui retirer un sein à son âge, le patient alité duquel on éloigne sciemment la sonnette pour qu’il ne dérange pas le personnel surchargé. Mais aussi des humiliations, des menaces et des « engueulades » infligées à un malade jugé désobéissant, à des parents trop pressants que l’on culpabilise devant leur enfant hospitalisé. S’y ajoutent les moments de nervosité, où l’on fait fi de la douleur du patient, où les actes médicaux sont pratiqués avec brutalité. Ou encore des atteintes à la dignité, notamment le non-respect de la nudité ou de l’hygiène corporelle, comme ces couches usagées dans lesquelles on laisse « mariner » le patient.

Elle existe depuis toujours bien avant les réformes de l’hôpital.

La dépendance est un facteur favorisant « On a souvent l’impression que ces situations ne concernent que le domaine de la gérontologie », rappelle Laure Compagnon. À tort. La maltraitance s’observe partout, bien qu’elle soit plus à risque là où les patients sont dans un état de grande dépendance. Par exemple dans les services de réanimation, lieux de grande inquiétude pour le patient et ses proches, où l’observation continue des malades peut leur ôter toute intimité. Mais aussi aux urgences, bondées, où règne souvent un climat d’attente angoissée. Ou en psychiatrie, dont la violence ambiante en vient à excéder les soignants. Et même en pédiatrie, où la tension émotionnelle des parents peut être diﬃcile à gérer. Encore plus douloureuses, les situations de ﬁn de vie, comme dans les unités de soins palliatifs, où les proches peuvent se sentir mis à l’écart, se voyant parfois refuser une dernière présence auprès du mourant.

Les raisons de cette maltraitance ordinaire sont aussi multiples que profondes. Parmi elles, il y a bien sûr « les diﬃcultés personnelles des soignants, dont certains ne supportent plus la vieillesse et la maladie », explique Anne-Marie Doré, directrice des soins à la Fédération hospitalière de France (FHF). Mais aussi les tensions propres au milieu hospitalier, comme « les contraintes de temps, de moyens en termes de personnel, la hausse continue de la population venant consulter aux urgences », ajoute Laure Compagnon. Bien qu’elles soient invoquées par les médecins, les récentes réformes hospitalières, notamment la tariﬁcation à l’activité (T2A), n’y seraient pas pour grand-chose. « Les maltraitances existent depuis de nombreuses années, depuis bien plus longtemps que ces réformes », ajoute la conseillère en politique de santé. Autre facteur de maltraitance : le « mépris de l’initié pour le non-initié », voire le mépris social ou intellectuel. Un côté moins reluisant de la médecine, que l’on retrouve aussi dans ses progrès les plus récents. Les soins deviennent plus techniques, plus formalisés,

des sanctions graduées Au-delà des poursuites pénales dans les cas les plus graves, la maltraitance peut faire l’objet de sanctions au sein de l’hôpital. Elles se répartissent en quatre groupes de sévérité croissante. Le premier groupe comprend les sanctions morales (blâmes et avertissements), sans conséquence sur la situation juridique de l’agent. Le deuxième groupe comprend la radiation du tableau d’avancement, l’abaissement d’échelon, l’exclusion d’un maximum de 15 jours et le troisième groupe (rétrogradation, exclusion de trois mois à deux ans) est porteur de conséquences sur la carrière. Quatrième groupe enfin, celui des sorties définitives de la fonction publique, avec révocation ou mise à la retraite d’office. Si la maltraitance ordinaire, ou passive, relève plutôt du premier groupe, celle dite active peut aller jusqu’au quatrième. Quant à la suspension, il ne s’agit pas d’une mesure disciplinaire, mais seulement d’un éloignement temporaire décidé par le directeur, dans l’intérêt de l’agent et de son service. WWW. PA U S ES A N T E. FR

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droit des patients

ce qui « permet de gagner en qualité et en sécurité », mais peut aussi déboucher sur des normes médicales « abstraites », déplore Laure Compagnon. Le tout allant « à l’encontre d’une bonne prise en compte du patient », ramené du statut d’individu à celui de simple corps. « Il faut redonner du sens au métier. Peut-être sommes-nous trop dans le technique, et faut-il revenir à davantage d’humain », renchérit Loïc Ricour, qui dirige le Pôle Santé du Défenseur des droits. Selon lui, le problème va bien au-delà des hôpitaux, il englobe la société entière. « Nous vivons de plus en plus dans un climat de suspicion, qui engendre des rapports de force. Ce malaise général est aussi présent à l’hôpital, un lieu de soufCertains manifestent même du soulagement à voir la france qui cristallise les conflits, parole se libérer. « Lorsque la HAS a reçu le rapport sur la favorise les décharges d’agressivité. » maltraitance, la question s’est posée de savoir si elle devait Face à une telle « défiance le publier. Il a été présenté à de nombreux professionnels de réciproque », tout n’est donc santé, et ils nous ont souvent dit : “Enfin, on en parle !” », pas à mettre sur le dos des soignants, loin de là. Témoin, précise Véronique Ghadi, experte de la maltraitance la hausse des violences dont ils sont victimes sur leur à la HAS, également co-auteur du rapport de 2010. lieu de travail de la part des patients et de leurs familles « De nombreux établissements de santé se sont saisis de (voir encadré). Ce climat peut « entraîner des contraintes ces questions, en mettant en place des moyens de repérage, psychiques chez les professionnels de santé, et même un burn out. Peu à peu, des comportements déviants s’installent, avec un transfert d’agressivité sur le patient : on est dans la maltraitance ordinaire », retrace Loïc Ricour. Face à cette fatigue Les actes de violence à l’hôpital sont en forte augmentation depuis plusieurs nerveuse, « il faut être années. De 2 691 cas signalés en 2006, ils sont passés à 5 760 en 2011, selon vigilant sur la carrière le dernier bilan de l’Observatoire national des violences en milieu hospitalier des agents. Certains (ONVS). Dans 87 % des cas, il s’agit d’une atteinte aux personnes, dont insultes d’entre eux restent trop (26 %), menaces (18 %), coups (55 %), crimes (1 %). Le personnel hospitalier en longtemps dans des est victime dans 82 % des cas, tandis que 76 % des coupables sont des patients, services diffic iles, comme 20 % des accompagnants ou des visiteurs. Les services les plus à risque sont les la gérontologie et la services de psychiatrie (25 %), suivis des urgences (17 %). Phénomène inquiétant, pédiatrie », ajoute certains de ces actes témoignent d’une préméditation. Dernier cas médiatique Anne-Marie Doré. en date, celui de ces urgentistes grenoblois violemment agressés fin avril dans Loin de nier le leur service, dont un médecin quasiment lynché par une bande d’individus problème, les soignants venus venger une patiente qui s’estimait mal prise en charge. en semblent conscients. 30

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hôpital, une explosion de la violence

CERTIFICATION V2010

Selon Loïc Ricour qui dirige le Pôle Santé du Défenseur des droits, la moitié des réclamations liées aux droits des malades concerne la maltraitance.

une sensibilisation des médecins », ajoute Laure Compagnon, souvent sollicitée pour animer des séminaires dans les hôpitaux. La FHF s’y est aussi attelée, en publiant un guide pratique dans lequel elle indique la conduite à tenir face à la maltraitance (plutôt celle de type active), mais aussi comment réagir face aux médias en cas de crise…

Des hôpitaux évalués Du côté de l’État, la HAS accorde une place accrue à la maltraitance dans son dernier protocole d’évaluation des établissements de santé, la certification « V2010 » (voir encadré). Dernier bilan de cette évaluation, sur les 900 centres certifiés V2010 à ce jour, la HAS a dû prendre 172 « décisions » concernant la maltraitance, dont 148 de l’ordre de la « recommandation », 24 de l’ordre de la « réserve », aucune de niveau majeur. Si ces remarques devraient permettre aux établissements de s’améliorer, difficile de croire que tout va bien dans ceux où rien n’a été détecté. « L’outil V2010 est insuffis ant » pour mesurer la maltraitance ordinaire, reconnaît François Bérard, chef du service certification à la HAS. « La maltraitance renvoie à du ressenti, elle est plus difficile à rendre de manière objective dans une démarche de certification », renchérit Véronique Ghadi. D’où le projet de guide opérationnel que l’organisme prépare pour la rentrée. Ce document proposera aux hôpitaux plusieurs pistes d’action concrète, concernant notamment l’auto-évaluation, la prévention et le management. Dans les hôpitaux, les plaintes et réclamations des patients, dont celles liées

les droits du patient renforcés Visant à évaluer tous les quatre ans le fonctionnement global d’un établissement de santé, la procédure de certification débute par une auto-évaluation du centre sur la base d’un manuel de la HAS, suivie d’une visite d’experts mandatés par elle. La HAS rédige ensuite un rapport de certification, accessible à tous sur son site internet, où figurent ses recommandations et les points qui lui semblent à surveiller. Depuis le lancement de la certification en 1999, la HAS en est à sa troisième version, la V2010. Par rapport aux précédentes, celle-ci met l’accent sur les droits du patient. Parmi les critères d’évaluation, figurent la prévention de la maltraitance, le respect de l’intimité et de la dignité du patient, la confidentialité des informations relatives au patient, l’accueil et l’accompagnement de l’entourage, le système de gestion des plaintes et réclamations ou encore les droits des patients en fin de vie.

aux maltraitances, se traitent au sein de la Commission des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge (CRUQ-PC) (voir encadré). Chacune dispose de deux médiateurs, l’un médical, l’autre non médical. Leur tâche consiste à écouter le patient, à interroger les équipes mises en cause, éventuellement à organiser une rencontre entre les deux parties. Au-delà des blâmes et avertissements que peuvent infi ne recevoir les soignants incriminés, l’objectif ultime est de comprendre ce qui n’a pas fonctionné et d’y remédier. « D’un établissement à l’autre, le travail de ces commissions est très variable. Certaines font un très bon travail d’analyse des plaintes, dans d’autres c’est un peu factice », constate Laure Compagnon. Pour la HAS, la CRUQ-PC doit être bien plus qu’un simple bureau des réclamations : « Il faut évaluer comment elle répond à une lettre de plainte, jusqu’où elle pousse l’analyse du cas, comment elle s’en sert pour mener des actions », juge Véronique Ghadi. Autre recours possible, les Agences régionales de santé (ARS) et le Défenseur des droits (voir encadré). Ce dernier prend l’affaire en charge lorsque le patient estime n’avoir pas eu une réponse satisfaisante de l’hôpital, voire quand il n’a pas obtenu de réponse. « On demande aux personnes qu’elles aient fait un minimum de démarche avant de leur ouvrir un dossier, explique Loïc Ricour. Notre travail consiste à convaincre l’établissement et le patient qu’une médiation a du sens, (…) d’aller au maximum du dialogue avant qu’il ne dégénère en conflit judiciaire. » Les actions en justice, qui « se comptent sur les doigts d’une main », font WWW. PA U S ES A N T E. FR

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droit des patients

généralement suite aux cas les plus graves, accidents médicaux majeurs ou terribles humiliations. Le Défenseur des droits a alors tout pouvoir pour mener une enquête, auditionner les personnes concernées, puis présenter à la justice les informations obtenues.

Une méconnaissance importante à l’hôpital du handicap Les personnes âgées ou handicapées étant plus souvent victimes de maltraitance, c’est pour elles que l’implication associative s’avère la plus marquée. L’Association des paralysés de France (APF) vient d’ailleurs d’éditer Quand l’hôpital est insupportable à vivre… Parlons-en ! Contre toute attente, « il y a une méconnaissance importante du monde hospitalier sur le handicap et son vécu », constate Bruno Gaurier, de l’Espace de réﬂexion éthique de l’APF et coordinateur de ce travail. C’est pourtant dans les établissements sociaux et médico-sociaux (maisons de 32

retraite, maisons d’accueil spécialisées) que la maltraitance a d’abord été reconnue, bien avant les établissements de santé. Elle y atteint encore des sommets d’ingéniosité, comme le montre ce petit jeu inventé par des soignants d’une maison de retraite : il consistait à crier à l’oreille de personnes âgées, puis à se cacher avant qu’elles se soient retournées, pour leur faire croire que leur cerveau leur jouait des tours. C’est pour répondre à ce genre de maltraitance que l’association Habeo s’est vue confier par l’État la ligne d’écoute 3977. Ouverte depuis 2008 à toute personne souhaitant témoigner d’un cas de maltraitance envers une personne âgée ou handicapée, elle permet d’abord de « répondre à la souff rance », explique Caroline Lemoine, responsable des projets au sein d’Habeo. Dans les cas les plus critiques, Habeo peut contacter une association locale du réseau ALMA (Allô Maltraitance des personnes âgées et/ou des personnes handicapées), voire saisir l’ARS ou le conseil général. Selon Caroline Lemoine, seuls 20 % des appels impliqueraient des établissements, les 80 % restants ayant trait à une maltraitance à domicile, d’ordre familial. Peut-être l’effet d’une trop faible promotion du 3977, dont l’affichage n’est toujours pas obligatoire dans les établissements concernés. Si elle y est décrite de plus longue date, la maltraitance ordinaire reste aussi insidieuse dans le secteur médico-social qu’à l’hôpital. « Lorsqu’un handicapé moteur présente des problèmes d’élocution, personne n’aura la patience de l’entendre : cela, c’est déjà une maltraitance », juge Bruno Gaurier. Pour Caroline Lemoine, « cela conduit à prendre toutes les décisions à la place du patient, dont la perte d’autonomie s’accélère. Il faut laisser le maximum de choix tant que c’est possible ». Et ne plus présenter la « bientraitance active » comme une contrainte, mais comme un auxiliaire de soins. ●

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Fondées suite à la loi du 4 mars 2002 sur les droits des malades et la qualité du système de santé, obligatoires depuis 2005, les Commissions des relations avec les usagers et de la qualité de la prise en charge ont succédé aux Commissions de conciliation, au bilan plutôt mitigé. Chaque établissement de santé, public ou privé, doit en posséder une, mais pas les établissements et services médico-sociaux, sauf ceux dépendant d’un établissement de santé. Parmi les membres, le représentant légal du centre, généralement son directeur, deux représentants des usagers, proposés par les associations et désignés par l’Agence régionale de santé (ARS), un médiateur médical (médecin en exercice ou retraité depuis moins de cinq ans) pour les plaintes ou demandes en lien avec les soins, un médiateur non médical pour les autres demandes. C’est au représentant légal de l’établissement que doit être adressée toute plainte ou réclamation, lui seul pouvant décider de saisir l’un ou l’autre des médiateurs. Dans les huit jours suivant l’entretien avec le patient, le médiateur doit adresser son compte rendu aux autres membres de la CRUQ-PC. Celle-ci décide alors des suites à donner : informer le patient des voies de conciliation ou de recours dont il dispose ou classer le dossier, mais uniquement sur un avis motivé.

La ministre de la Santé, Marisol Touraine, a annoncé son soutien à la pétition contre les blouses d’hôpital qui découvrent les fesses des malades.

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les CRUQ-PC, bien plus qu’un service après-vente

le Défenseur des droits, professionnel de la médiation

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Cette institution, qui depuis 2011 remplace l’ancien Médiateur de la République et la Haute autorité de lutte contre les discriminations et pour l’égalité (Halde), est chargée de défendre les droits des citoyens face aux administrations, notamment dans le domaine sanitaire. Parmi les 1 317 dossiers ouverts en 2011 au Pôle Santé, le premier motif est la sécurité des soins (50 %). Les autres s’apparentent plus à de la maltraitance, en institution ou non : 22 % ont trait à la sécurité des personnes vulnérables (enfants, personnes âgées, handicapés, détenus), 14 % au non-respect du droit des patients, 9 % à la déontologie des professionnels.

POUR EN SAVOIR PLUS > La maltraitance « ordinaire » dans les établissements de santé, étude sur la base de témoignages par Laure Compagnon et Véronique Ghadi, accessible sur le site de la HAS (www.has-sante.fr). > Quand l’hôpital est insupportable à vivre… Parlons-en ! par Bruno Gaurier, disponible sur demande auprès de l’Association des paralysés de France, 2012. > Association Habeo (www.habeo.org), réseau ALMA (www.alma-france.org), consacrés à la maltraitance des personnes âgées et des handicapés. > Ligne d’écoute 3977, ouverte du lundi au vendredi de 9 heures à 19 heures, prix d’un appel local. > Pôle Santé, le Défenseur des Droits www.securitesoins.fr - Numéro azur : 0810 455 455 du lundi au vendredi de 9 heures à 20 heures, prix d’un appel local. WWW. PA U S ES A N T E. FR

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le stérilet plus efﬁcace que la pilule

De nombreuses études pointent une meilleure efﬁcacité des dispositifs intra-utérins par rapport à la pilule.

le stérilet, une contraception de choix

D le f p p t c p e le

PAR N O Ë LLE GU I LLO N

Depuis un décret publié le 26 juillet, la pilule du lendemain peut être délivrée gratuitement par la médecine préventive à l’université. « Nous attendons des garanties sur les moyens mais il s’agit d’une avancée favorable », estime Vanessa Favaro de La Mutuelle des étudiants. Autre mesure, adoptée le 19 juillet, la possibilité pour les pharmaciens de délivrer la pilule contraceptive avec une ordonnance périmée de moins d’un an, pour six mois non renouvelables. « Le but est d’éviter la rupture de contraception, souligne le docteur Gaudry. Cela ne résout pas le problème des dépassements d’honoraires chez le gynécologue mais les jeunes ﬁlles doivent aussi savoir qu’elles peuvent obtenir un contraceptif chez un généraliste ou dans un centre de planiﬁcation. »

ombre d’avortements, sur les plus de 200 000 qui ont lieu chaque année en France, se produisent chez des femmes qui étaient sous contraception. Cet échec de la contraception peut être dû à des oublis de pilule. « Si les efficacités théoriques de la pilule et du stérilet sont identiques, il est maintenant bien décrit que ce dernier “dans la vraie vie” est supérieur pour empêcher la survenue d’une grossesse non désirée », explique Dominique Gaudry, gynécologue du Planning familial. L’une des dernières études, publiée en mai dans le New England Journal of Medecine, estime l’échec de contraception à 4,5 % avec la pilule, le patch ou l’anneau vaginal, contre 0,2-0,4 % chez les femmes utilisant un stérilet hormonal, 0,5-1 % pour le stérilet en cuivre. Le risque de grossesse non désirée sous pilule, patch ou anneau est de surcroît presque doublé chez les jeunes filles de moins de 21 ans. Or le stérilet est également recommandé par la Haute autorité de santé chez les jeunes filles qui n’ont pas eu d’enfants. Les réticences de certains gynécologues sont donc sans aucun fondement scientifique. (Selon l’étude Fecond-INSERM publiée en septembre 2012, 69 % des gynécologues et 84 % des généralistes considèrent encore que le stérilet n’est pas indiqué chez une femme qui n’a pas eu d’enfants.) SORTIR DU TOUT PILULE

Il existe deux sortes de stérilets. L’un au cuivre, l’autre hormonal. Ils agissent majoritairement en empêchant la fécondation. Le cuivre est toxique pour les spermatozoïdes et modiﬁe l’environnement

pilule un accès facilité

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j’ai tout le temps envie de faire pipi, c’est grave L docteur ? Cause fréquente de l’incontinence urinaire, l’hyperactivité vésicale (HAV) touche en France près de 4 millions de personnes et pas uniquement les grands-mères. Pourtant, ce trouble souvent caché se soigne. Le point avec le professeur François Haab, urologue à l’hôpital Tenon à Paris.

e principal symptôme de l’HAV est avant tout une urgenterie, appelée il n’y a pas si longtemps impériosité mictionnelle. La vessie trop sensible aux stimuli se contracte souvent. Le sphincter s’oppose diﬃcilement à la pression. Le besoin d’uriner est alors soudain et impérieux et la personne ne peut le maîtriser. Autres symptômes souvent joints, l’envie fréquente d’uriner, plus de huit fois par jour par petites quantités (pollakiurie) ou le besoin d’uriner si fort qu’il réveille le patient la nuit (nycturie). À ne pas confondre avec l’incontinence urinaire qui est prévisible puisque d’origine mécanique. Les fuites surviennent lors d’une toux, d’un eﬀort physique, d’un éternuement ou d’un rire. Mais parfois, les deux troubles peuvent se manifester chez une même personne. CERVEAU ET VESSIE ÉTROITEMENT LIÉS

Normalement, lorsque la vessie est pleine, des récepteurs neurologiques sensibles à la pression envoient des messages au cerveau, le besoin d’uriner se fait alors PAR G H I S L AI N E AN D R É AN I sentir (environ trois ou quatre fois par 24 heures), mais l’ordre d’uriner est sous le contrôle de la volonté. Si l’on décide d’uriner, une sécrétion chimique provoque la contraction des muscles de la vessie Longtemps préconisé pour discipliner la vessie, le stop pipi qui et le relâchement du sphincter, l’urine consistait à arrêter le jet d’urine pendant quelques secondes s’évacue. Si l’on ne veut pas satisfaire ce est désormais déconseillé car il fragilise le périnée et entraîne besoin, le cerveau commande la contraction après la miction la persistance d’un résidu urinaire dans la vessie du sphincter, celui-ci se ferme, pouvant être à l’origine d’infection. les muscles de la vessie se relâchent. 36

une pratique déconseillée

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OSER EN PARLER SANS TABOU

Oubliez la honte et abordez d’emblée la consultation en indiquant que vous souhaitez discuter d’un problème de contrôle de la vessie. Le mieux serait d’avoir au préalable tenu un carnet de bord de vos symptômes, du nombre et de l’heure des mictions journalières et éventuellement nocturnes. Les moyens que vous utilisez pour faire face aux envies pressantes (protection). L’incidence de ce désagrément sur votre qualité de vie : troubles du sommeil, anxiété, sexualité perturbée, diﬃcultés rencontrées dans la vie privée ou professionnelle. Indiquez aussi votre absorption de boissons, votre mode d’alimentation, vos problèmes médicaux : constipation, prise de médicaments, chirurgie gynécologique récente. Le médecin, grâce à vos réponses à ses questions et à un examen clinique, appréciera votre HAV et pourra juger opportun l’avis d’un urologue. Des examens complémentaires seront nécessaires (analyse d’urine, vériﬁcation de l’état de vos reins, bilan permettant d’évaluer la capacité de la vessie, son élasticité, sa contractilité) pour la mise en route d’une thérapie.

18 % de la population féminine et 12 % des hommes seraient concernés par l’hyperactivité vésicale. Un second message interviendra un peu plus tard. Lorsque l’on souﬀ re d’HAV, il existe un dérèglement de ce processus. Les causes ? Certaines sont attribuées à une maladie de la sphère urinaire (cystite bactérienne, polype, calcul, tumeur), à une maladie neurologique (sclérose en plaques, Alzheimer, Parkinson) ou encore à un trouble obstructif (hypertrophie de la prostate, sténose urétrale). Les autres causes, les plus fréquentes, sont dites idiopathiques (dont on ne connaît pas la cause). Cependant, de récents travaux ont permis de mieux comprendre les liens vessie-cerveau. Ils ont mis en évidence le rôle du muscle de la vessie « le détrusor » qui se contracte de façon involontaire même si la vessie n’est pas encore pleine. Des neuromédiateurs sont alors sécrétés ce qui provoque l’envie fréquente et pressante d’uriner. Au niveau cérébral, des études d’IRM ont montré qu’il existe de nombreuses aires impliquées dans le fonctionnement de la vessie : des aires du signal de remplissage, des aires de commande de contraction. D’autres, excitatrices ou inhibitrices, régulent le signal sensitif et la commande motrice. Ce jeu d’inﬂuence explique que la peur peut engendrer l’envie de faire pipi. Elle stimule l’aire cérébrale dédiée aux émotions. Cette dernière exerce alors une action excitatrice sur l’aire de contraction de la vessie. Il en va de même avec le bruit de l’eau qui coule. A contrario, avoir des idées agréables ou faire du calcul mental (compter à rebours de 7 en 7) agit sur une aire inhibitrice et calme l’envie. Découverte qui a pris place dans la thérapie comportementale.

STRATÉGIE THÉRAPEUTIQUE SUR TROIS FRONTS

D’abord des règles hygiéno-diététiques sont instaurées. Ne pas boire plus d’1,5 litre d’eau par jour, boire moins dans la deuxième partie de la journée. Éviter les excitants, café, thé, et les boissons réputées diurétiques : champagne, vin blanc, bière. Tenir compte de la teneur en eau de certains aliments : fruits, salade, soupe, légumes. S’ajoute ensuite une rééducation physique et psychique. La rééducation peut se faire de façon autonome avec l’aide du médecin ou dans le cadre d’une thérapie comportementale. Quant au kinésithérapeute, il enseigne des exercices simples pour renforcer les muscles du périnée. Le but, reprendre progressivement le contrôle de sa vessie, apprendre à uriner quand on le décide et ne pas être dominé par l’urgenterie. Enﬁn, le traitement médicamenteux. Il commence par une phase d’attaque de plusieurs mois pour juger de son eﬃcacité. En cas de succès il est suivi à long terme. Il est interrompu au cas par cas. La vessie est un organe qui se respecte, s’éduque et s’entretient à vie. ●

OÙ S’INFORMER ? Un site internet, www.dessolutions pourmavessie.fr, permet de répondre anonymement et en toute discrétion aux questions que se posent les personnes concernées par l’HAV, grâce à cinq rubriques : Mieux comprendre, Qui consulter ? Quelles solutions ? Vivre au quotidien et Oser en parler. Réalisé à l’initiative du laboratoire Astellas Pharma et supervisé par des experts, urologues, gynécologues, généraliste, cet outil, qui s’adresse aussi bien aux patients qu’aux médecins, contribue non seulement à mieux comprendre la maladie, mais encore à la dédramatiser.

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philosophie du soin

douleur des professionnels à votre écoute

C’

est tous les jours, voire plus en hiver, qu’une personne souff rant d’une douleur aiguë se présente à la pharmacie Viadys de La Ferrière-auxÉtangs, bourg de 1 600 habitants en BasseNormandie. Grosse angine, mal de tête, douleur articulaire à la saison du jardinage, douleur dentaire. « Notre mission est de soulager le patient le plus rapidement possible, en attendant qu’il consulte un médecin si cela PAR C ATH E RI N E HOLU É est nécessaire », indique le docteur Patrick Roussel, co-gérant de l’officine. Mais avant de délivrer un antalgique (voir encadré), le pharmacien prend le Médicaments les plus utilisés pour soulager la douleur, les antalgiques temps de l’écoute et du ont été classés en trois paliers par l’Organisation mondiale de la santé (OMS). conseil. Et se livre à un petit interrogatoire. « D’emblée, > Palier 2 : opioïdes faibles > Palier 3 : opioïdes forts > Palier 1 : antalgiques nous demandons qui est la utilisés pour les douleurs non morphiniques (paracé- (codéine, tramadol), personne souff rante, quels intenses (postopératoires prescrits par un médecin tamol, anti-inflammatoires sont ses symptômes y compris ou cancéreuses notampour les douleurs non stéroïdiens notamles symptômes associés – pour ment). Produit de référence, d’intensité modérée ment), utilisés pour les un mal de tête, des douleurs la morphine n’est délivrée à sévère ou lorsque douleurs d’intensité faible à frontales ou des vertiges par que sur ordonnance et les antalgiques de niveau 1 modérée. Le paracétamol, exemple –, depuis quand ils pour 28 jours maximum. n’ont pas soulagé l’ibuprofène et l’aspirine durent et quelle est l’intensité la douleur. peuvent être achetés sans de la douleur. » ordonnance.

Aiguë, chronique, ponctuelle, fréquente, vive ou diffuse, mettre des mots sur sa douleur n’est pas toujours facile. Savoir à qui en parler non plus. Le point sur vos interlocuteurs privilégiés.

3 niveaux d’antalgiques

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retrait du Di-Antalvic® des patients bien accompagnés Suite à des cas graves de surdosage, l’Agence européenne du médicament avait décidé le retrait progressif, d’ici ﬁn 2011, des spécialités contenant du dextropropoxyphène (Di-Antalvic® et Propofan®). Ces antalgiques de palier 2 étaient les plus prescrits en France, souvent à des personnes âgées souffrant de douleurs rhumatismales chroniques, comme l’arthrose. « Il y a eu un vent de panique au départ chez ces patients, mais nous avons pris les devants en leur expliquant courant 2011 qu’il existait d’autres traitements et en les invitant à en parler avec leur médecin traitant », explique le docteur Patrick Roussel, pharmacien à La Ferrière-aux-Étangs (Orne). Finalement, la substitution de ces produits par d’autres antalgiques s’est faite « sans heurts ». Selon les cas, ils ont été remplacés par du paracétamol 1 g à 4 prises par jour ou 500 mg toutes les 4 heures, par du paracétamol-codéine, du paracétamol-tramadol ou encore des morphiniques à faible dose. « Ce changement a constitué une bonne opportunité pour les médecins de faire un bilan de la douleur chronique de leurs patients », note le pharmacien.

Autre question d’importance : la personne a-t-elle déjà pris des médicaments avant de venir ? « La réponse est souvent non car les antalgiques en vente libre ne sont pas toujours – à tort ! – considérés comme des médicaments. Or, un patient qui aurait pris plusieurs comprimés de paracétamol depuis 5 heures du matin pour soulager son abcès dentaire, serait déjà en situation de surdosage. » Un surdosage très toxique pour le foie. Par ailleurs, le dossier pharmaceutique (DP) informatisé, dont disposent désormais plus de 20 millions de Français, est un outil précieux pour le pharmacien. « Consultable à partir de la carte vitale, le DP nous permet de vériﬁer ce qui a été dispensé dernièrement au patient ainsi que ses éventuelles allergies », précise le docteur Roussel. LES MÉDECINS GÉNÉRALISTES DE PLUS

EN PLUS SENSIBILISÉS

Douleur aiguë liée à une maladie ou un traumatisme ou douleur chronique persistant plusieurs mois font aussi partie du quotidien des médecins de famille. Une étude menée par la Société française d’étude et de traitement de la douleur (SFETD) il y a dix ans concluait

que 43 % des consultations chez le généraliste étaient motivées (exclusivement ou parmi d’autres symptômes) par la douleur, tous âges confondus. Outre les douleurs ORL, rhumatologiques ou digestives, les médecins généralistes voient aujourd’hui « davantage de douleurs cancéreuses car ils sont désormais plus impliqués dans la prise en charge du cancer, ainsi que des douleurs postopératoires depuis le développement de la chirurgie ambulatoire », note le docteur Nicole Memran, médecin spécialiste de l’évaluation et du traitement de la douleur, installée en libéral dans les Alpes-Maritimes. Le rapport des médecins à la douleur de leur patient, laquelle était autrefois le seul moyen pour guider le diagnostic et ne constituait pas forcément une priorité, a également évolué. La loi sur les droits des patients du 4 mars 2002 et plusieurs textes législatifs imposent au corps médical d’évaluer et de traiter spéciﬁquement la douleur. Depuis une quinzaine d’années, les études médicales ont intégré des enseignements sur la douleur et sur l’éthique, de sorte que « les jeunes générations de médecins sont prêtes à aﬀ ronter la douleur du patient », estime le docteur Memran.

Reste que l’évaluation de la douleur d’un patient au cours d’une consultation n’est pas toujours chose facile. Le plus souvent, le généraliste demande simplement au patient de décrire l’intensité de sa douleur, voire de la noter de 0 à 10, et adapte la prescription en conséquence. Mais il est également important de distinguer les types de douleur. Chez un patient souffrant de douleur neuropathique (consécutive à une lésion nerveuse, ancienne ou récente), par exemple, les neuroleptiques ou les antidépresseurs seront plus efficaces que les antalgiques classiques. « Il existe un questionnaire simple pour identifier les neuropathies, précise le docteur Didier Bouhassira, neurologue au Centre d’évaluation et de traitement de la douleur de l’hôpital AmbroiseParé. Il consiste à demander au patient s’il ressent une brûlure, une décharge électrique, des fourmillements ou encore des picotements. » Outre des raisons biologiques, la douleur peut aussi avoir des causes psychologiques et sociales ou masquer une dépression. « Dans certains cas, le médecin traitant doit savoir travailler en coopération avec d’autres professionnels de santé », souligne le docteur Memran. WWW. PA U S ES A N T E. FR

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BRÈVES

RECOURS AUX SPÉCIALISTES : ENCORE DES PROGRÈS À FAIRE

Les consultations, unités ou centres de traitement de la douleur – il en existe environ 250 en France – prennent ainsi en charge les douleurs chroniques rebelles, dans un cadre hospitalier. « D’importants progrès ont été réalisés ces dernières années grâce à la médiatisation de la douleur », estime le docteur Bouhassira. Les patients sont mieux informés et davantage écoutés par les médecins de ville, lesquels les adressent plus souvent dans les centres spécialisés. Néanmoins, un certain nombre de patients n’accèdent pas encore aux soins adéquats ou avec retard. « Une enquête publiée en 2005 montre que 32 % de la population de plus de 18 ans souff re de douleur chronique depuis plus de trois mois, ce chiff re augmentant avec l’âge. Il s’agit donc d’un problème de santé publique massif. Or, près de la moitié de nos patients arrivant en consultation spécialisée souff rent depuis plus de deux ans. La prise en charge, trop tardive, est alors plus diffic ile », souligne le spécialiste. ●

Vaccination et HPV Les papillomavirus qui se transmettent par voie sexuelle sont responsables de 3 000 cas de cancers du col de l’utérus par an. Depuis 2006 un vaccin préventif recommandé aux jeunes filles à partir de 14 ans (et jusqu’à 23 ans si elles n’ont pas débuté de vie sexuelle ou dans l’année qui suit leur premier rapport) confirme son efficacité. De nouvelles données ont fait l’objet de communication lors du congrès Eurogin qui s’est tenu en juillet dernier. Des études menées en Australie (où il existe un programme de vaccination à l’école depuis 2007) concluent à une diminution du nombre de cas de verrues génitales diagnostiquées après l’introduction de la vaccination par Gardasil. Ces verrues liées aux papillomavirus sont des marqueurs de l’infection.

paracétamol gare au surdosage Antalgique de palier 1 (traitement symptomatique de la ﬁèvre et des douleurs d’intensité faible à modérée), le paracétamol est délivré en pharmacie sans ordonnance et sous différentes formes (comprimés, gélules, sirops, suppositoires). Il est aussi associé à d’autres substances actives dans plusieurs dizaines de médicaments, contre les états grippaux notamment. Utilisé à la posologie recommandée, il présente peu de contre-indications et d’effets indésirables. Mais attention, en cas de surdosage, le paracétamol est très toxique pour le foie. En absorber une grande quantité d’un coup peut provoquer une hépatite fulminante, la plupart du temps mortelle. Dépasser les doses autorisées de façon régulière est également dangereux. En France, c’est la première cause de greffe du foie pour hépatite aiguë grave. Chez l’adulte, la dose maximale de paracétamol autorisée est de 4 grammes par jour, en espaçant les prises de 4 heures minimum et sans dépasser le gramme à chaque prise. Chez l’enfant de moins de 38 kg, la dose maximale est de 80 mg par kg et par jour.

À suivre dans le prochain numéro de Pause Santé à paraître en décembre. ●

Les pharmaciens se mobilisent contre le psoriasis

> Le Centre national de ressources de lutte contre la douleur (CNRD) présente la liste des structures de prise en charge de la douleur chronique rebelle : consultations, unités ou centres de traitement. www .cnrd.fr 40

POUR EN SAVOIR PLUS > L’institut UPSA de la douleur propose, dans son espace patients, une mine d’informations pour comprendre les types de douleur et faire le point sur les traitements. w ww.institut-upsa-douleur.org

En partenariat avec les laboratoires Abbott, l’Association pour la lutte contre le psoriasis (APLCP) développe des points conseils dans les ofﬁcines. Leur mission est de sensibiliser les patients qui sont sortis du parcours de soins et de délivrer des informations sur la maladie mais aussi sur les traitements : de la bonne application de la crèmes aux précautions liées à la consommation de corticoïdes, en passant par les biothérapies. On estime que 2 millions de Français sont concernés par cette maladie chronique auto-immune qui évolue par poussées et dont l’impact social et psychologique peut être lourd au quotidien. Plus d’infos sur www.aplcp.org ou 0 1 42 39 02 55. ●

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PUBLI COMMUNIQUÉ

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on en parle

médicaments anti-Alzheimer l’espoir d’un mieux PAR RO MAI N LO U RY

Avec 1,3 million de Français atteints en 2020, la maladie n’offre toujours aucun espoir de guérison. La recherche avance pour élargir un éventail thérapeutique encore très limité.

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SMR*, ASMR bientôt la ﬁn ?

uatre médicaments anti-Alzheimer* en tout et pour tout, et qui n’agissent que sur les symptômes. Fin 2011, ce maigre arsenal a vu son efficacité revue à la baisse par la Haute autorité de santé (HAS). D’un Service Médical Rendu (SMR)* estimé « important », ils sont désormais considérés comme de « faible » intérêt. Si cet ajustement a permis une baisse d’environ 25 % des prix, et donc une économie pour l’Assurance maladie, il reste au final très théorique pour les patients. Considérée comme une affection de longue durée (ALD), la maladie est prise en charge à 100 %. Pour Pierre-Jean Ousset, responsable du Centre de recherche clinique (CRC) sur la maladie d’Alzheimer de Toulouse, cette dégradation du Service Médical Rendu n’est rien de plus « qu’une adaptation logique au vu des études » menées sur ces médicaments, dont « l’efficacité est démontrée, mais modeste ». Une opinion partagée par la communauté médicale, mais pas par la principale association de patients, France Alzheimer, qui y voit « une mauvaise nouvelle supplémentaire pour des familles déjà désemparées ». Sa « crainte » : que l’avis de la HAS soit le présage de leur déremboursement total. « Il suffirait pour cela que le SMR soit de nouveau dégradé pour passer de mineur à insuffis ant ». Pour les patients comme pour les médecins, l’espoir se tourne vers la recherche de nouveaux traitements. Une quête en pleine ébullition, avec des succès et des échecs. Parmi les pistes les plus avancées, celle de médicaments stimulant l’élimination de la protéine bêta-amyloïde qui s’accumule sous forme de plaques dans le cerveau des patients. Parmi eux, le bapineuzumab du laboratoire Pfiz er, qui fait l’objet d’une étude de phase III (dernière étape avant la demande d’Autorisation de mise sur le marché), et le ganterenumab du laboratoire Roche, en phase II. Si ces deux traitements ont permis une réduction des plaques amyloïdes, reste à mieux connaître leur effet sur le patient. « Les anomalies de la protéine bêta-amyloïde ou celles de la protéine Tau [autre protéine dérégulée dans la maladie d’Alzheimer, ndlr] ne sont-elles que des cicatrices de la maladie, ou sont-elles la cause des troubles neurologiques ? Pour l’instant, on l’ignore », reconnaît Pierre-Jean Ousset. Médicaments de type anticorps, le bapineuzumab, le ganterenumab (et toute autre molécule dont le nom se finit par « -mab ») sont appelés « immunothérapies passives ». Il en existe aussi des « actives », agissant

Après l‘obtention d’une Autorisation de mise sur le marché, et pour obtenir le remboursement d’un médicament par la Sécurité sociale, le laboratoire pharmaceutique doit soumettre son dossier à deux commissions. La commission de transparence de la Haute autorité de santé qui évalue d’une part le SMR (Service médical rendu, la « note » permettant de déﬁnir le taux de remboursement d’un médicament) et d’autre part L’ ASMR (Amélioration du service médical rendu) qui elle apprécie l’apport d’un nouveau traitement par rapport à ceux déjà commercialisés. L’ ASMR sert de support pour la détermination du prix qui lui est ﬁxé par le Comité économique des produits de santé (CEPS). Ces deux index SMR et ASMR devraient être prochainement remplacés par l’Index Thérapeutique Relatif.

comme des vaccins qui ne seraient réservés qu’aux malades. Elles ne ciblent pas directement la protéine bêta-amyloïde, mais visent à produire une réaction de l’organisme contre elle. L’une d’entre elles, le CAD106 du laboratoire Novartis a récemment obtenu des résultats préliminaires encourageants : elle a déclenché une production d’anticorps dirigés contre la protéine bêta-amyloïde, sans effets indésirables majeurs. Prochaine étape, évaluer l’élimination de la protéine, puis l’effet sur la maladie. Moins avancés mais tout aussi prometteurs, les résultats récemment obtenus chez la souris avec le bexarotène. Déjà utilisé contre certains cancers, ce médicament a permis une forte réduction des plaques amyloïdes, les animaux retrouvant même une partie de leurs capacités cognitives. Pour Pierre-Jean Ousset, la prudence reste de mise. « La souris est un bon modèle animal, mais elle reste un modèle animal. Nous avons déjà été échaudés par des résultats semblables, qui n’ont pas été reproduits chez l’homme. » Un seul médicament ne suffira pas. « Cette maladie est complexe, il faudra probablement plusieurs médicaments jouant sur plusieurs cibles, dont la protéine bêta-amyloïde et la protéine Tau. Mais je compte bien que, d’ici dix ans, nous aurons enfin un traitement effic ace. » ● * Ces quatre médicaments sont la mémantine, le donépézil, la rivastigmine et la galantamine. WWW. PA U S ES A N T E. FR

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Composé de médecins, de politiques, d’enseignants, de juristes et d’une psychanalyste, notre comité se passionne pour les débats liés à la santé. Il pose un regard indépendant et constructif sur le contenu de ce magazine.

POUR ALLER PLUS LOIN DANS LA RÉFLEXION SANTÉ

SOMMAIRE B IO M ÉDECINE Le don de sang placentaire .......................................................................................................I par Valérie Sebag PHILOSO PHIE La double face du « normal » .................................................................................................. II par Roger-Pol Droit PO LITIQ U E DE S ANTÉ Passeport pour le soin ............................................................................................................IV par Michèle Lajoux Où est passée la démocratie sanitaire ? ................................................................................VI par Olivier Mariotte PSYCHANALYS E La victime héroïque ............................................................................................................ VIII par Paul-Laurent Assoun

Buste d’un jeune homme attribué à Théodore Géricault vers 1812. Une œuvre annonçant les Monomanes. Collection privée.

Magistrat et spécialiste du droit international, CHRISTIAN BYK a rencontré la bioéthique « par hasard ». Depuis plus de 20 ans, il contribue à la géopolitique de la bioéthique à travers l’Association internationale droit, éthique et science (www.iales.org).

ALAIN-MICHEL CERETTI a créé l’association Le Lien, qui lutte contre les infections nosocomiales. Il est aujourd’hui conseiller santé auprès du médiateur de la République.

GENEVIÈVE DELAISI DE PARSEVAL est psychanalyste, enseignante et essayiste. Elle est membre associé des principaux centres d’éthique biomédicale dans le monde. Ancien directeur général de la Santé, WILLIAM DAB est médecin, docteur ès sciences et professeur titulaire de la chaire Hygiène et Sécurité du CNAM. Il est l’auteur de 4 livres, dont un « Que sais-je ? » intitulé Santé et environnement, et d’une centaine de publications scientiﬁques.

OLIVIER MARIOTTE est médecin. Après avoir exercé des fonctions marketing dans des entreprises du médicament, il a pris la direction des aﬀaires économiques et publiques du laboratoire ScheringPlough. Il a créé « nile », une agence conseil dédiée aux acteurs de santé. Pharmacien, PHILIPPE MINIGHETTI a suivi des cursus en nutrition, orthopédie, oncologie, et a travaillé sur la prise en charge des patients stomisés. Enseignant, il participe à de nombreux congrès.

Remerciements à Alain Kuropotwa

VALÉRIE SEBAG est juriste et maître de conférences en droit privé. Spécialiste de l’encadrement de la biomédecine, elle a rédigé de nombreux articles sur le statut de l’embryon et la gestation pour autrui.

pour son aide précieuse dans le choix des œuvres présentées.

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AGORA

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COMITÉ DE DÉONTOLOGIE

BIOMÉDECINE

RUBRIQUE DIRIGÉE PAR VALÉRIE SEBAG

Le don de sang de cordon un acte simple et solidaire Réalisée pour la première fois en France en 1988 par Éliane Gluckman, hématologue à l’hôpital Saint-Louis, la première greﬀe de sang de cordon a démontré son intérêt dans le traitement de certaines maladies graves comme les leucémies ou les lymphomes. Pourtant ce don de sang reste très mal connu.

P VALÉRIE SEBAG EST JURISTE

Maître de conférences en droit privé, elle est spécialisée dans l’encadrement de la biomédecine.

1. Chiﬀre fourni par l’Agence de la biomédecine. 2. Loi du 7 juillet 2011.

résent dans le placenta et le cordon ombilical, ce sang placentaire est très riche en cellules souches hématopoïétiques, cellules qui donnent naissance aux cellules du sang et qui sont semblables à celles contenues dans la moelle osseuse. Par leur capacité à reconstituer le système sanguin, elles représentent un matériau précieux. On estime à 2 0001 le nombre de personnes qui, chaque année, pourraient être soignées grâce à une greﬀe de moelle osseuse ou de sang de cordon, cette technique étant généralement choisie pour les patients qui n’ont pas de donneur adulte volontaire compatible. Au terme de la loi relative à la bioéthique2, le prélèvement des cellules de sang de cordon ne peut être eﬀectué que sous la forme d’un don anonyme et gratuit. Il répond ainsi aux règles générales du don, fondé sur l’altruisme et la solidarité. Sa conservation en vue d’une utilisation pour son propre enfant est interdite en France. Ce n’est que

par dérogation et cas de nécessité thérapeutique avérée que le don peut être destiné soit à l’enfant, soit à ses frères et sœurs. Il est d’ailleurs établi que le caractère allogénique de la greffe, c’est-à-dire d’une greffe pratiquée entre deux personnes génétiquement différentes, permet au système immunitaire sain du donneur de lutter contre la maladie alors que celui du patient ne serait pas en mesure de le faire. En outre, aucune étude ne démontre son utilité dans le cadre d’une médecine régénérative. L’autoconservation est donc tout à fait inutile. Totalement indolore, le don se pratique dans les minutes qui suivent l’accouchement et sous réserve que l’équipe médicale ne doive pas porter son attention sur des gestes médicaux prioritaires rendus nécessaires par les circonstances de certaines naissances. Le sang de cordon n’est pas la seule source de cellules hématopoïétiques, elles sont également prélevées dans la moelle osseuse ou dans les cellules périphériques, chacune de

ces sources conservant ses propres indications. Elles ne sont pas équivalentes, mais complémentaires et représentent des chances supplémentaires pour le malade. Pour en savoir plus : www.agence-biomedecine.fr. •

LE DON DE SANG DE CORDON EN 5 ÉTAPES › Le sang de cordon est prélevé à la maternité, dans les minutes qui suivent la naissance. › Le prélèvement est transporté vers une banque de sang placentaire. › Le sang de cordon est analysé aﬁn de répondre aux critères de qualité déﬁnis par le Réseau Français de Sang Placentaire. › Il sera conservé ainsi que des échantillons de votre sang prélevé au moment de l’accouchement dans des banques de sang placentaire agréées. › Le jour J, lorsqu’une compatibilité sera trouvée, ce don pourra offrir une chance supplémentaire de guérison à un malade.

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OÙ LA PHILO MÈNE…

RUBRIQUE DIRIGÉE PAR ROGER-POL DROIT

La double face du « normal »

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ROGER-POL DROIT

OÙ LA PHILO MÈNE…

autre éventualité, il le mange sans se presser et vous vous demandez si, en ﬁn de compte, ce n’est pas vous qui aviez le plus faim, et là, vous ne savez plus bien ce qui est normal.

Dans son dernier ouvrage, Roger-Pol Droit nous invite à réaliser des expériences insolites : débrancher le téléphone, faire silence à plusieurs, mixer des proverbes… L’étonnement n’est-il pas l’origine de la philosophie ? Petites expériences de philosophie entre amis aux éditions Plon.

que ce n’est pas normal (souhaitable, acceptable). La norme des faits n’est pas la norme morale, c’est une évidence, mais on ﬁnit par l’oublier… ce qui est normal (fréquent et inévitable) et quand même pas normal (inexcusable). Ce qui ﬁnit de compliquer le jeu, ce sont tous les cas où la moyenne statistique est transformée en règle à suivre, comme si les plus nombreux étaient forcément les meilleurs, les modèles de ce qu’il faut être.

ATTENDRE À LA BOULANGERIE Autour de cette confusion fréquente, j’ai imaginé pour vous quelques petites expériences sur ce qui est normal et ce qui ne l’est pas. Vous faites la queue à la boulangerie. Jusque-là tout est normal. Il y a devant vous quatre personnes et déjà au moins sept ou huit qui vous suivent. À partir de combien de clients en plus la situation vous paraîtra-t-elle anormale ? Évidemment, si plusieurs milliers de personnes se pressaient soudain à l’entrée de la boutique pour acheter un sandwich ou un croissant, même à l’heure du repas, ce serait troublant. Mais ce n’est pas le cas, et la vraie question est celle

du seuil entre ce qui est normal et ce qui ne l’est plus. S’il arrive dix clients de plus, la frontière est-elle franchie ? Et vingt, et trente ? Ce que vous constaterez, puisqu’il n’existe pas d’étude sur la quantité moyenne d’acheteurs de sandwichs à 12 h 20, un jour de semaine, dans une boulangerie de quartier, c’est que les normes dont nous nous servons au quotidien relèvent, pour la plupart, de la haute pifométrie.

FAIRE UN BON GESTE Vous sortez ﬁnalement de la boulangerie avec votre sandwich. Il serait normal de le manger. Mais vous voyez un sdf, juste de l’autre côté de la rue. Visiblement, il a plus faim que vous. Vous ne trouvez pas normal que l’un se nourrisse et l’autre pas. D’un coup, vous décidez, bravement, d’aller lui donner votre sandwich. Imaginer la suite… Il y en a plusieurs possibles. Par exemple, le sdf prend le repas, vous remercie, et vous trouvez que ce que vous avez fait, somme toute, est bien normal. Autre possibilité, le sdf vous dit qu’il n’aime pas le saumon fumé, que vous pouvez garder votre sandwich, et vous vous dites qu’il y a quelque chose de pas normal dans cette histoire. Ou bien, c’est encore une

COLLECTIONNER DES PHRASES AVEC « NORMAL » Quand vous voyez le mot « normal » quelque part, dans un journal, un livre, un site web, une inscription quelconque, si vous avez le temps, notez la phrase. Conservez votre récolte dans un petit carnet, un document informatique ou une boîte en carton, au choix. Une fois rassemblés quantité d’exemples, comparez-les. Regroupez-les par zone de signification et remplacez « normal » dans chaque phrase par un terme qui, dans le contexte, est synonyme. En gros, vos observations confirmeront la double face du terme. Pourtant, quelques problèmes peuvent subsister. Par exemple, quand l’actuel chef de l’État dit vouloir être un « président normal », qu’est-ce que cela signifie ? Qu’il veut être, statistiquement, comme la moyenne des présidents précédents, ou bien qu’il désire être conforme aux règles ? Ou encore qu’il souhaite lui-même « servir de règle », comme lorsque l’on parle d’« école normale » ? L’école normale n’est pas l’opposé d’une école pathologique, mais celle qui transmet les méthodes et forme les enseignants. À vous de trouver le cas qui s’applique au président… • AGORA | III

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ACCÈS AUX SOINS

PAR MICHÈLE LAJOUX

Passeport pour le soin Un matin de juillet, hôpital Saint-Louis, consultation Verlaine.

Romancière, elle a publié aux éditions du Cherche-Midi : • Puisque c’est ça la vie. • Le guetteur du Midi.

UN DROIT D’ASILE Ici, tout est calme et sérénité. Apparence trompeuse, les pathologies sont sérieuses, les patients très malades, l’hôpital est leur dernier recours, ils y arrivent souvent trop tard. C’est un ami, une association, qui les a envoyés à la Permanence d’accès aux soins de santé (Pass). Première étape, rencontre avec l’inﬁrmière qui collecte les informations essentielles : situation,

pour certains malades des autorisations provisoires de séjour. Après la visite au médecin, la pharmacie de l’hôpital délivre les médicaments.

DES EXILÉS EN SOUFFRANCE Qui sont-ils, mes voisins de la salle d’attente, ceux que je croyais atteints de petites misères ? Nadia souffre de céphalées intenses depuis plusieurs semaines. Deux jours plus tôt, alors qu’elle discutait dans la rue, son visage s’est figé, sa bouche s’est immobilisée, paralysie faciale. Elle ose enfin venir consulter sur les conseils d’un ami qui l’accompagne. Sofia vit depuis trois mois en France, elle a fui le Maroc et sa famille. Elle habite chez « une dame », un homme qui lui avait promis de régulariser sa situation lui a volé son passeport et le reste de ses papiers. Elle ne parle pas français, me sourit pendant que l’ami me raconte son histoire. Lui aussi a fui

220 000 PERSONNES ONT BÉNÉFICIÉ EN 2011 DE L’AIDE MÉDICALE D’ÉTAT. LE FORFAIT ANNUEL DE 30 EUROS MIS EN PLACE PAR LE PRÉCÉDENT GOUVERNEMENT A ÉTÉ SUPPRIMÉ CET ÉTÉ.

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MICHÈLE LAJOUX

troubles physiques. Elle oriente vers un spécialiste. Une assistante prend les rendez-vous, donne des conseils et fait la piqûre d’insuline au diabétique au bord du malaise. Il faut faire vite, une interne se bat au téléphone pour obtenir une place au scanner, un IRM. Les patients reçoivent un petit carton jaune, quelques chiﬀres au stylo, leur numéro d’identiﬁcation de l’hôpital, le NIP, le passeport qui les accompagnera dans leur parcours de soin. Ils peuvent se faire suivre sans crainte, personne ne les dénoncera. L’hôpital accorde le droit d’asile et l’accès à la médecine la plus élaborée pour tous. L’assistante sociale décide si le malade relève de l’Aide médicale d’état (AME, voir encadré). Elle reçoit les informations complémentaires, qui peuvent aider le médecin à établir son diagnostic et son traitement et dont ils n’ont pas osé lui parler. Elle obtient aussi

ous les exclus du système de santé traditionnel, des hommes, des femmes en grande précarité, beaucoup de sans-papiers y sont reçus sans rendez-vous. Décor agréable, couleurs tendres et gaies, on s’y sent bien. Je ne suis jamais à l’aise dans les hôpitaux. Simple visiteuse, l’angoisse m’étreint toujours. Pas aujourd’hui. Autour de moi, les gens sont paisibles, ils parlent bas, je reconnais les sonorités des langues d’Europe, d’Afrique, du Maghreb, de l’Orient. Le personnel de l’hôpital marche sans bruit, s’exprime doucement. L’inverse des images de la série Urgences où l’on sauve des vies et où l’on soigne dans une tornade de stress et de cris.

ACCÈS AUX SOINS

PASS & AME

son pays, ingénieur il était victime de harcèlement moral à cause de son homosexualité. Il n’a pas encore trouvé de travail, il soutient ses compatriotes dans leurs démarches administratives. Sofia, elle, une Polonaise digne et fanée, comme rétrécie par son malheur, souffre d’une cardiopathie très invalidante. La douleur donne une teinte verdâtre au visage de ce jeune Afghan, problème à un testicule. Depuis combien de temps, le traducteur ne parvient pas à le savoir. Dans la rue, je ne les aurais pas remarqués, ils ressemblent à tout le monde. Ils sont tous en situation difficile vis-à-vis de l’immigration et en grande précarité. Souvent, ils sont venus appelés par un parent qui parfois les exploite ou qui, lassé de leur présence, les jette à la rue. Ils restent discrets sur les conditions de leur hébergement. Exilés économiques ou politiques, ils sont malades. Pathologie provoquée par l’insécurité du quotidien et l’angoisse de la clandestinité, maladie ancienne qui s’est aggravée.

Un médecin reçoit une femme en consultation le 17 janvier 2012 à la Permanence d’accès aux soins de Santé Médico-Sociale (Pass) de l’hôpital de La Conception à Marseille.

UNE NOUVELLE ÉTHIQUE Comment s’occuper de personnes qui vivent dans de grandes diﬃcultés matérielles ? Les hospitaliser pour un temps, mais ensuite ? Comment guérir quand on mange mal, que l’on dort n’importe où et que l’on risque d’être expulsé d’une heure à l’autre ? Face à ces contraintes, les médecins ont mis en place une autre médecine. Une médecine qui traite le patient dans sa totalité en intégrant son environnement social et psychologique. La sophistication des nouvelles technologies avait privilégié une médecine d’organes très spécialisée qui oubliait le malade. Une nouvelle éthique est en train de naître, celle de la médecine personnalisée, qui analyse l’homme dans sa globalité et non par petits bouts. Alliance du soin et de la performance thérapeutique. Guérir certes, mais soulager également. La maladie fragilise l’homme, l’exclut du monde des bien-portants. Les patients déjà dans la précarité et l’exclusion connaissent ainsi la double peine. Le cumul des handicaps.

Les Permanences d’Accès aux Soins de Santé sont des cellules présentes dans les hôpitaux publics souvent rattachées aux services d’urgence. Elles permettent aux personnes en situation de grande précarité d’avoir accès à des soins gratuits : consultations, examens complémentaires, traitements. Elles ont aussi pour fonction de les accompagner dans les démarches pour faire reconnaître leurs droits : obtention de la CMU (Couverture Maladie Universelle) et de la complémentaire CMU. Les étrangers en situation irrégulière peuvent bénéﬁcier d’un accès aux soins au titre de l’Aide Médicale d’État (AME) s’ils résident en France de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois et sous condition de ressources. Le plafond et les ressources prises en compte sont les mêmes que pour l’attribution de la CMU complémentaire. Renseignements sur http://offredesoins.aphp.fr

Les Pass ne peuvent pas résoudre tous les problèmes liés à la vulnérabilité et à la maladie. Néanmoins, en aﬀrontant des diﬃcultés majeures, elles nous présentent une médecine humaine et un hôpital accueillant. Une éthique qui propose un sens nouveau à la société. Fidèle à sa mission d’assistance et de soin, l’hôpital a ouvert un espace de tolérance et de justice sociale. C’est l’honneur de l’institution publique. •

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POLITIQUE DE SANTÉ

RUBRIQUE DIRIGÉE PAR OLIVIER MARIOTTE

Mais où est passée la démocratie sanitaire ? Les politiques et les professionnels de la santé ne cessent de l’évoquer. Tous promettent de s’y engager sans tarder. Pourtant, les actions concrètes semblent toujours absentes.

Il dirige nile* www.nile-consulting.eu, une agence conseil en Affaires Publiques dédiée aux acteurs de santé.

singulier qui doit se créer entre ces deux acteurs à part entière.

LA SANTÉ, UNE MISSION PARTAGÉE Cette réflexion des associations aboutira à la loi du 4 mars 2002 (dite loi Kouchner ou Droits des malades ). Ce texte reconnaît enfin la place du malade dans le système de santé, non pas comme une personne qui doit subir les soins les plus appropriés mais comme une personne responsable de sa santé et des décisions qu’elle doit prendre pour se soigner et bénéficier au mieux des compétences du système de santé. Elle crée donc une rupture avec la notion communément (et encore trop souvent) admise que le médecin

et les soignants savent ce qui est bon pour le patient, ce dernier se contentant d’être le plus observant possible des dispositions et traitements qu’on lui aura prescrits. Cette loi a introduit des notions fortes : droit à l’information sur la santé et sur sa santé, droit sur ses données personnelles, droit de refuser des soins quelles que soient les conséquences. Elle a permis la mise en place de lois essentielles comme la loi de santé publique en 2004, la loi sur le handicap ou celle sur la ﬁn de vie en 2005. Elle a esquissé des éléments de solutions et d’amélioration du système : le rapprochement entre la gouvernance du système de santé et le malade, la régionalisation du système de santé, la création

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OLIVIER MARIOTTE EST MÉDECIN.

LA DÉMOCRATIE SANITAIRE VISE À ASSOCIER L’ENSEMBLE DES ACTEURS DU SYSTÈME DE SANTÉ À L’ÉLABORATION DE LA POLITIQUE DE SANTÉ.

e concept a vu le jour dans les années 1990-2000 au moment où les associations de malades ont milité en faveur des droits et des devoirs de chacun des acteurs. Il était important de promouvoir la participation, la concertation, le droit et l’information des usagers de la santé. Dans un pays qui a inventé un système universel et solidaire (la Sécurité sociale), la démocratie sanitaire vise à associer l’ensemble des acteurs du système de santé (dont font partie tous les usagers) à l’élaboration et la mise en œuvre de la politique de santé. Elle consacre aussi la place de l’usager et de ses droits et vient à juste titre rappeler que c’est le malade qui doit prendre les dernières décisions le concernant. Cela n’exclut évidemment pas a relation, souvent intime, avec le professionnel de santé mais lui donne sa place, celle de l’expertise et du conseil. C’est un dialogue

POLITIQUE DE SANTÉ

des Agences Régionales de Santé (les ARS), la prise de parole politique des malades et de leurs associations (ce sont les Conférences Régionales de Santé et de l’Autonomie, CRSA), la réflexion sur les parcours de soins et les parcours de santé (de la prévention à la prise en charge du handicap). Mais il y a eu des retards et des ratés. On pense au Dossier médical personnel, le DMP. Accessible sur Internet, il était censé recueillir toutes les données de santé et accompagner le patient tout au long de sa vie. Malheureusement, il semble aujourd’hui en panne. On pense aussi à l’Institut des Données de Santé, l’IDS, qui devait permettre aux différents acteurs de bénéficier aisément des gigantesques bases de données constituées au sein de l’Assurance maladie. On pense surtout au fonctionnement et à l’animation de cette fameuse démocratie sanitaire.

DES ASSOCIATIONS SANS FINANCEMENTS PÉRENNES Pour que la démocratie existe, il faut que les citoyens soient formés et éduqués. Ce sont les associations de malades qui, depuis les années 80, s’eﬀorcent de les informer.

Les moyens financiers nécessaires sont certes importants, mais ils sont loin d’être excessifs. On estime en effet à 25 millions d’euros l’effort financier qui devrait être réalisé pour que ces structures, agréées par les autorités, puissent remplir leur mission. Ces fonds serviraient également à former les cadres associatifs qui doivent connaître le fonctionnement complexe de notre système de santé. Les malades euxmêmes devraient pouvoir bénéficier d’une éducation à leur maladie et aux traitements qu’ils vont devoir subir : c’est l’éducation thérapeutique. Sans moyens financiers pour la mettre en place, elle est assurée à 75 % par des équipes hospitalières. Il reste aux associations la portion congrue des décisions et des financements. Quand l’argent public se fait rare, la tendance voudrait que l’appel à l’argent privé assure une compensation légitime. Ces possibilités existent et jusqu’ici un modus vivendi permettait aux industries et acteurs privés (entreprises du médicament, assureurs complémentaires, opérateurs de services) d’apporter une aide essentielle au tissu associatif.

Mais les conséquences délétères de l’affaire Mediator ont dramatiquement réduit ces financements car les entreprises ne veulent pas risquer d’être accusées de manipulations qui, dans les faits, n’existaient pas. C’est donc une baisse de 20 % des financements et une sanction pour les associations.

POUR UN PARLEMENT DES MALADES Il est donc urgent de s’emparer de cette démocratie sanitaire pour en faire une réalité concrète et vivante. Dans le cas contraire, les associations risquent de perdre une énergie positive et des initiatives intéressantes et innovantes dont le système de Santé a de plus en plus besoin. Il faut relancer le processus de codécisions des acteurs. Certes, celui-ci commence à se mettre en place dans les Conférences régionales de santé et de l’autonomie mais leur impact reste très limité. C’est au niveau national qu’il faut porter le débat. À quand la création d’un Parlement des malades dont l’objectif serait de discuter des grandes orientations de la santé des Français avec la représentation nationale et l’Assurance maladie ? • AGORA | VII

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PSYCHANALYSE

RUBRIQUE DIRIGÉE PAR PAUL-LAURENT ASSOUN

La victime héroïque psychanalyse du préjudice Les termes de « victime » et de « résilience » sont devenus populaires. La psychanalyse porte un regard critique sur ce couple de notions.

du sujet même. Preuve que le discours social s’est emparé de cette notion, comme si quiconque pouvait à un certain moment être à ladite place « victimaire ».

LE DISCOURS VICTIMOLOGIQUE Corrélativement, un mot est devenu quasi populaire, celui de « résilience ». On désigne sous ce terme l’aptitude supposée de sujets victimes de traumatismes vitaux potentiellement invalidants de « rebondir » et de transformer la situation traumatique qui leur a été imposée en « avantage ». Ce que l’on ne sait pas toujours, c’est que ce terme appartient à la physique des matériaux du XIXe siècle. Il s’agit

de tester leur résistance face aux séismes par exemple. D’où l’analogie avec la problématique humaine. Que l’on pense à l’expression selon laquelle un sujet, après une épreuve, doit « se reconstruire » (comme s’il avait été « démoli »). Victimologie et résilience forment un couple notionnel promis au succès. Il s’agit en eﬀet de savoir comment celui ou celle qui a subi une épreuve traumatique, de quelque nature que ce soit, est susceptible d’en tirer proﬁt. Comment transformer le coût en gain ? Comment du « mal » faire un « bien » ? Pourquoi certains, à partir d’une expérience traumatique, sombrent dans la pathologie, tandis que d’autres « s’en tirent »

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PAUL-LAURENT ASSOUN EST PSYCHANALYSTE ET PROFESSEUR À L’UNIVERSITÉ PARIS-VII.

LE PRÉJUDICE N’EST PAS SEULEMENT L’EFFET D’UNE RÉALITÉ, IL ORGANISE UNE POSITION DU SUJET.

n mot revient dans l’actualité médiatique, celui de « victime ». On désigne sous ce terme quelqu’un qui a subi un dommage, naturel ou humain. Il s’agit donc d’abord d’un statut pénal, dans la mesure où le sujet – au sens juridique – est en droit de demander réparation en cas de responsabilité humaine. De fait, on assiste à une « juridisation » croissante des rapports humains, sans doute symptomatique, le procès ou action en justice s’avérant de plus en plus le moyen de résolution des conﬂits. On en a même tiré une sorte de rubrique, voire de discipline que l’on appelle « victimologie ». La victime devient donc l’objet d’un discours, qui va des « sciences criminelles » à la « psycho-traumatologie », assistance aux victimes. Au point que l’on ne sait plus très bien à vrai dire où ﬁnit le pénal, où commence la clinique, c’est-à-dire le vécu

PSYCHANALYSE

ou « s’en sortent », comme on dit ? Il s’est mis en place un récit prolixe sur ce thème du « merveilleux malheur », ou à tout le moins rentabilisable ! Tout cela peut paraître sympathique, parle directement à une certaine sensibilité et renvoie à l’acuité du malheur social – que l’on pense à la fameuse « galère » –, mais qu’est-ce que cela vaut pour la réalité psychique du sujet ? Derrière ce discours somme toute « édiﬁant », la psychanalyse est convoquée pour introduire un regard critique, tout en prenant en compte le réel clinique, parfois poignant, auquel il est fait allusion. Ce qui l’intéresse est certes le sujet, mais cette fois en sa dimension inconsciente. Du moins cela peut-il aider à poser la question en sa juste dimension. De fait, on a aﬀaire à des sujets préjudiciés – terme plus précis que celui de « victimes » – qui ont des raisons de se plaindre, mais qui dès lors organisent leur vécu et leur vie réelle entière autour de ce sentiment

existentiel de préjudice, faisant de l’état de victime un statut psychique et symbolique.

LES « EXCEPTIONS » : UNE RÉSISTANCE CARACTÉRIELLE Il y a près d’un siècle, Freud écrivit un court texte, « Les exceptions » (1915), dont il nous est apparu qu’il contenait un repérage remarquable de ce qui est engagé dans le rapport à soi comme victime, en tant que position subjective. Il remarque que certains patients, à un certain moment de la cure analytique, adoptent une attitude remarquable : « Si l’on exige d’eux un renoncement provisoire à telle ou telle satisfaction de plaisir, un sacrifice, un consentement à prendre temporairement sur soi une souffrance en vue d’une fin meilleure, voire seulement la résolution de se soumettre à une nécessité valable pour tous, on rencontre certaines personnes qui, avec une motivation particulière, se rebellent contre une demande si abusive.

Elles disent qu’elles ont connu assez de souffrances et de privations, qu’elles peuvent prétendre à se voir épargner de nouvelles exigences, qu’elles ne se soumettront plus à aucune nécessité désagréable, car elles sont des exceptions et entendent bien le rester. » Qu’est-ce que le créateur de la psychanalyse pointe là ? Une forme de résistance – comme il y en a tant pendant un traitement psychique. Mais celle-ci a un contenu particulier et une forme qui mérite d’être isolée. Freud fait ici allusion au fait que, pour progresser dans son rapport à soi et au monde, le sujet doit, à certains moments, renoncer – provisoirement – à certaines formes de satisfaction. L’analyse ne prône certes pas un sacrifice (de style religieux !). Mais pour avancer et commencer à se dégager de son symptôme, le sujet doit savoir renoncer à certaines formes de satisfaction substitutives, qui certes l’ont aidé à vivre, dans sa condition névrotique, mais aussi maintiennent sa cuirasse défensive. Ou plutôt, certaines satisfactions qui sont le complément de sa névrose (les « bénéfices » de sa « maladie ») tombent plus ou moins spontanément, au fur et à mesure de la confrontation par la parole à soi, et sous l’effet du transfert sur l’analyste, ce qui permet un réaménagement ☞ AGORA | IX

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PSYCHANALYSE

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de ses investissements. Or, voilà que certains sujets, arguant d’épreuves réelles subies antérieurement – ceux notamment envers lesquels « la vie a été cruelle » comme on dit – se cabrent contre ce qu’ils considèrent comme discours de renonciation, même momentanée, qu’ils prennent pour une demande « abusive ». Pour le traduire de façon directe, c’est comme s’ils signiﬁaient alors à l’analyste : « J’ai déjà (assez) donné. » Ou encore : « La vie ne m’a pas fait de cadeaux, et voilà que vous me prônez à votre tour la réduction des satisfactions ! » Il y a alors blocage, voire arrêt de la thérapie, au nom de certaines « souﬀrances » et de « privations » antérieures. La frustration fonde le droit

à s’excepter du sort commun. Ce qui est intéressant ici, c’est que le sujet « rebelle » fait allusion à ce qu’ayant subi un préjudice à l’origine, il refuse de passer par la condition commune. Le mot important est « exception » : « ils disent qu’ils sont des exceptions et entendent le rester ». Nous sommes dans le discours du préjudice. Ces sujets s’arrogent le droit de déroger à la règle commune, contre cet Autre – quelque soit le nom qu’on lui donne – dont ils jugent qu’il s’est endetté et même surendetté (matériellement et symboliquement) à leur endroit. Prenons quelques exemples d’une telle frustration. Tel sujet invalidé par une maladie congénitale qui l’a handicapé depuis l’enfance. Tel autre acculé à

un malheur social (« à la Zola ») qui lui donne le sentiment d’être pris dans une sorte de « destin ». Tel autre encore qui s’est vu refusé l’accès au savoir, et se constitue comme un « autodidacte », qui doit s’enseigner lui-même sans jamais se sentir reconnu. Au-delà, l’analyse met au jour des formes singulières de « préjudiciation » dont nul inventaire exhaustif n’est possible. Mais tous ces sujets, quelque soit le devenir ultérieur de leur existence, gardent le sentiment d’avoir été privés à l’origine de quelque chose qui leur était intimement dû, conservant un sentiment taraudant de spoliation et de sentiment d’avoir été « mal lotis », avec une diﬃculté chronique à trouver leur place et faire reconnaître leur douleur d’exister. Même quand ils sont parvenus à la reconquête du monde social, ils gardent un sentiment d’illégitimité et donc d’une sorte de retard (subjectivement) impossible à rattraper.

LE SENTIMENT DE PRÉJUDICE Autrement dit ayant été victimes – Freud cite l’exemple d’une maladie d’enfance précoce invalidante –, ils conçoivent un sentiment d’injustice, de tort (Unrecht) qui leur a été fait précocement, voire à la naissance. Cela détermine une « modiﬁcation de caractère ». C’est ce que nous appelons la « subjectivité préjudiciée ». Freud ne fait en revanche nul éloge de la norme ni de la résignation. Il ne recommande nullement de se soumettre aveuglément. X | AGORA

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PSYCHANALYSE

Il se contente de noter que le sujet, enlisé dans cette logique préjudicielle, ne peut progresser et trouver une place décente dans le monde qu’en reconnaissant cette loi de ce qu’il appelle la Nécessité. Ceux qui ont manqué d’amour sont de fait élevés « à la dure », par la Nécessité, donc par le réel, mais de tels sujets prétendent à un statut dérogatoire par rapport à cette contrainte universelle. C’est cette prime imaginaire de préjudice qui fonde un blocage subjectif en même temps qu’un déni de réalité. La ﬁxation au préjudice (intériorisé) nuit à la mobilité psychique du sujet : là commence sa nocivité. Le sujet revient sans cesse, conformément à la temporalité traumatique, au thème du préjudice subi, ce qui ombrage en quelque sorte toute son histoire ultérieure. Ce que Freud considère comme un trait caractériel. Ce texte ﬁgure justement dans un recueil intitulé Quelques types de caractères à partir du travail psychanalytique. Freud conçoit bien que ces sujets soient enclins à la rébellion, mais voulant se venger de l’Autre frustrant, ils en viennent à se frapper eux-mêmes. On le voit, le sentiment de préjudice originaire peut mener à l’auto-destruction.

LE PRÉJUDICE ET SON INCONSCIENT On appelle préjudice en droit le dommage causé à quelqu’un, l’atteinte à ses intérêts légitimes, bref un tort (appréciable par le Droit). Mais à qui attribuer

LE SUJET REVIENT SANS CESSE AU THÈME DU PRÉJUDICE SUBI, CE QUI OMBRAGE SON HISTOIRE INTÉRIEURE. la cause d’un tort sans instance assignable, une maladie par exemple (s’il n’y a pas « d’erreur médicale ») ? Le préjudice n’est pas seulement l’eﬀet d’une réalité, il organise une position du sujet. Quel que soit d’ailleurs le dédommagement juridique, le sujet est confronté à un préjudice sans prix. Mais dans le domaine symbolique qui nous intéresse, le sujet « préjudicié » a l’impression d’avoir été « pré-jugé », « jugé avant ». On voit le raisonnement inconscient dans lequel il s’engage alors. L’Autre (quelque soit le nom qu’on lui attribue) – et pas seulement les autres – a commis une faute envers lui, en sorte qu’il ressent cet Autre comme « débiteur » et se considère comme « créditeur ». Le sujet organise sa vision de la vie par rapport à quelque chose qui lui aurait été dû et qui ne lui pas été accordé. Ce sentiment de préjudice, à bien y regarder, est inhérent au sujet en général, qui se sent plus ou moins mal traité, qui estime qu’il a de quoi se plaindre. Préjudicié par ses parents, le monde, le travail, le sujet est une plainte vivante, explicite ou tacite. « Pauvre enfant, que t’a-t-on fait ! », cette formule de Goethe évoquant, dans Les Années

d’apprentissage de Wilhelm Meister, Mignon, l’enfant enlevé et maltraité, vient sous la plume de Freud au moment de traiter du sentiment du sujet névrosé séduit, confronté aux premiers traumatismes. Dimension détaillée par l’analyste Sandor Ferenczi, dans son beau texte sur La confusion de langue entre les adultes et l’enfant (1932), mais où l’on sent chez l’auteur lui-même l’enfant préjudicié, seul face au monde violent des adultes, ne serait-ce que la violence du malentendu. Mais précisément, tout l’eﬀort de l’analyse est de se confronter, par la parole, à ces premiers préjudices pour faire chuter la jouissance inconsciente morbide qui aboutit à la répétition des mauvais scénarios. Sachant que le sujet peut, par un automatisme de répétition, être fasciné par le pire (pour lui-même).

LE PRÉJUDICE IDÉALISÉ Quand un sujet est confronté à une situation exceptionnellement traumatisante, il tend à faire sécession. L’enjeu est alors de constituer son dommage réel en préjudice imaginaire, voire de l’idéaliser. Tel est le couple du « préjudice » et « l’idéal ». On notera que l’idéologie de la résilience évoquée renchérit

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sur cette position imaginaire de la victime héroïque, en tressant une tunique à ces héros modernes. Cela consonne bien avec les sujets faisant état, lors des confessions médiatiques, de leur expérience éprouvante, favorisant une identification du spectateur à fin cathartique. Les héros de notre temps, seuls ou par groupes – que l’on pense aux « associations de victimes » – fondent leur héroïsme sur cette idéalisation du préjudice. Ce qui est en jeu ici n’est pas l’utilité sociale de la « cause » et de l’action en jeu, mais ce que cela implique pour le sujet ainsi identifié, dans sa vie propre, à ce préjudice avec lequel il fait couple. Le ressort de cette attitude, espèce d’adaptation imaginaire au trauma, est d’enkyster en quelque sorte une jouissance inconsciente et d’organiser sa vie, moins autour de son désir propre qu’en réaction à ce préjudice. « Surcompensation » de la victime alors érigée en héros.

On constate aussi au passage que le préjudice peut pousser à la performance (on connaît ces sujets devenus champions à partir d’un handicap, d’un accident ou d’une maladie grave), sauf à remarquer qu’en ce cas on discerne souvent la « vengeance » qui vient colorer l’exploit, le geste de victoire suggérant un geste ultime de ressentiment.

aux images du « loser » ou « perdant » – qui a fait l’objet d’une élaboration littéraire et cinématographique. « Perdant magniﬁque. » On en sent bien l’atmosphère masochiste, dans la mesure où le sujet se place dans une position d’échec chronique. Mais de cette position de « déchet » du système, il prétend tirer une sorte de style d’exception. Face à la médiocrité de la réussite commune, il prétend exceller dans l’échec. Il trouve dans la position sociale de « nullité » une forme d’excellence par la déviance. À examiner le destin de tels sujets, un par un, on s’aperçoit qu’ils se refusent comme héritiers (du père) : ils dénient leur « patrimoine » et cherchent une marque justement… dans le rien. Position bizarre mais explicable par la position inconsciente réactive. « L’exclusion » – qui correspond bien par ailleurs à une réalité sociale imposée – peut être ainsi maintenue comme un style, la volonté de se maintenir « au bord » : « l’ex-clusion » volontaire peut devenir un idéal, variante de la position « d’ex-ception ».

PRÉJUDICE ET « MALAISE DE LA CULTURE »

LES CRIMINELS PAR SENTIMENT DE PRÉJUDICE : « L’AUTO-EXALTATION » DU PRÉJUDICE

Le préjudice, inhérent au sujet singulier, est donc aussi à envisager comme style collectif, il monte au zénith de ce que Freud appelle « malaise de la culture » sous sa forme actuelle. Que l’on pense

Une conclusion possible et extrême de ce raisonnement inconscient est le droit au délit ou au crime que se donne le sujet. Sur le banc des Assises, on entend cette plainte, implicite ou explicite, silencieuse

L’IDÉOLOGIE DE LA RÉSILIENCE RENCHÉRIT SUR CETTE POSITION IMAGINAIRE DE LA VICTIME HÉROÏQUE.

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ou agressive. Dans son texte sur Les exceptions, Freud mentionne la figure du théâtre shakespearien Richard Glocester ou Richard III. Être cruel, assassin sans scrupule, Richard III inaugure le drame sanglant dont il est le héros noir par une profession de foi justificative. Il constate qu’il a été « contrefait » par la Nature, tant au plan physique que moral, qu’il ne récolte que rejet des femmes et haine des hommes. Il explique donc que, face à ce « tort » qui lui a été fait, ce « vice de forme », pourrait-on dire, il revendique le droit de se dédommager sans scrupule par ses crimes. Freud remarque que le spectateur est certes horrifié, mais que la revendication de ce meurtrier d’être indemnisé trouve sinon une sympathie secrète, du moins une résonance dans son propre sentiment de préjudice. Tout préjudicié ne devient évidemment pas criminel, mais on trouve régulièrement chez le criminel cette revendication qui pousse à l’acte, soit un « droit au crime », inacceptable pour la société et la loi, pénale et symbolique, mais qui montre les effets destructifs d’autoexaltation de son préjudice. Il se rembourse par l’acte délictueux d’un « trop perçu » sur sa capacité de jouir originaire. À l’autre extrémité, on trouve un dépôt, par sublimation, du préjudice sous l’égide de l’Autre divin. Freud remarquait que les sujets préjudiciés pouvaient se confier, par compensation, à une forme de Providence, celle des « anges gardiens » en quelque sorte. On voit ce qui se passe alors. La carence parentale se dédommage par la croyance à des entités protectrices. Mais plus fondamentalement, la religion apparaît comme une solution inconsciente, à la fois singulière

et collective, à ce sentiment de souffrance et de privation. D’un côté ces sujets sont pris dans un sentiment « destinal », entendons d’un destin ou d’une prise dans la volonté d’un Autre – ce qui peut s’exprimer ou bien par une rébellion transgressive, ou bien par un assentiment « Que ta Volonté soit faite ! ». Cela peut déboucher aussi sur une façon de se ﬁer au Hasard, la Tuchè des Anciens, avec l’idée de jouer au « quitte au double », comme au poker (cf. les « joueurs pathologiques »).

LA FORME VIOLENTE DE LA DEMANDE Derrière cette position « préjudiciée », on trouve chez le préjudicié une forme de demande envers l’Autre, qui l’a « refusé ». Là encore, il existe bien des formes de demande, mais elles procèdent à l’origine d’une demande d’amour. C’est cette demande frustrée – ce rapport à un sein vide et à une loi paternelle

frustrante – qui s’inscrit chez ces sujets par une forme de honte, la « honte de vivre » dont parle Lacan. La demande est sans fond, contrairement au désir, elle demande sans cesse au-delà de ce qu’on lui accorde ; de même le sentiment de préjudice peut s’articuler à une demande inconsciente sans ﬁn – dont la forme paradoxale est de « ne plus rien demander à personne ». Le sujet capté dans le préjudice est pris dans l’escalade de cette demande masquée et insatiable, dans la mesure où, à chaque satisfaction, à chaque succès même, le sujet a l’impression que le préjudice originaire demeure intact. Ce qui peut prendre alternativement des formes opposées : « quérulente », c’est-à-dire revendicative, voire paranoïaque, et mélancolique, où le sujet sombre dans l’auto-déploration et le sentiment d’un deuil du moi.

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À LIRE POUR ALLER PLUS LOIN

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LE TRAITEMENT PSYCHANALYTIQUE DU PRÉJUDICE La théorie de la résilience à la mode ignore totalement la complexité de cette dialectique inconsciente et tisse un discours de la réparation et de la métamorphose, là où la psychanalyse confronte les sujets, un par un, à cette échéance de se confronter à la réalité subjective de son préjudice propre. L’idée est de replacer les sujets dans une position d’échange, au-delà de l’enkystement de ce préjudice – qui peut servir d’alibi pour ne pas désirer à son propre compte. Il ne s’agit donc pas de broder un motif imaginaire supplémentaire, un récit sur le récit du préjudice même, mais de confronter le sujet à sa position face au réel. La question est surtout

de porter le préjudice de l’autre, dans la filiation. Freud fait allusion au « passé chargé de souffrances » des peuples. Mais tout sujet, on l’a vu, est pris dans ce sentiment de préjudice inhérent au rapport à soi. « L’enfer, c’est les autres », disait Sartre brutalement. Le fait est que les autres donnent sujet de se plaindre, depuis le rapport essentiel à l’autre parental et familial. Il convient pour le sujet, par une analyse, de traverser ses préjudices, mais aussi d’advenir à ce point où il peut cesser de se servir du préjudice subi comme alibi à ne pas advenir à son propre désir. Moment somme toute de responsabilité, qui n’est pas une mystérieuse alchimie, mais un travail sur soi comme sujet conflictuel. Bref, là où son préjudice était, le sujet, en son désir, a à advenir. •

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La présente contribution s’appuie sur Le préjudice et l’idéal. Pour une clinique sociale du trauma, Paul-Laurent Assoun, Éditions Economica/ Anthropos, où se trouvent détaillés les exemples cités ici ainsi que les références. Sigmund Freud, Les exceptions, in Quelques types de caractères à partir du travail psychanalytique, 1915, traduction française in Sigmund Freud, Œuvres complètes, Psychanalyse, tome XV, Presses Universitaires de France. Édition de poche : Sigmund Freud, L’inquiétante étrangeté et autres essais, éditions Gallimard.

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La télémédecine, une révolution médicale issue de la conquête spatiale DOSSIER : Téléconsultation, téléexpertise, télésurveillance… Les soins médicaux à distance sont les outils d’une santé équitable.

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PA R

PA U S E S A N T É

JAC Q U ES

H U GUENIN

Télémédecine

Une révolution médicale est en marche

Comment déﬁniriez-vous la t élémédecine ?

Quels domaines d’intervention la télémédecine recouvre-t-elle ?

C’est la possibilité de mettre en relation un patient avec un ou plusieurs médecins par téléphone ou par une liaison internet. Or, jusqu’à octobre 2010, cette médecine à distance n’était régie par aucun cadre réglementaire et juridique. Il a fallu attendre la loi HPST, adoptée en juillet 2009, pour oﬃcialiser la télémédecine. Le texte de loi évoque « une forme de pratique médicale à distance utilisant les technologies de l’information et de la communication ». Ce cadre introduit une notion fondamentale de délégation des tâches. En eﬀet, la télémédecine a besoin pour fonctionner de professionnels non médecins aux côtés du patient. Nous sommes donc à l’an 1 de cette technique. Les pouvoirs publics ont d’ailleurs l’intention de la généraliser cette année à travers un plan national de déploiement et de programmes régionaux de télémédecine préparés par toutes les Agences régionales de santé (ARS).

Il en existe cinq. La téléconsultation permet à un patient de dialoguer avec un médecin à distance, avec un professionnel de santé (infirmière, pharmacien, manipulateur) éventuellement présent à ses côtés. La téléexpertise sollicite l’avis d’un ou plusieurs spécialistes sur la base d’informations médicales liées à la prise en charge du patient (données cliniques, radiologiques, biologiques). La télésurveillance aide un praticien à interpréter des données transmises à distance pour assurer le suivi d’un patient et à prendre les décisions. La téléassistance permet à un médecin d’assister un autre professionnel de santé au cours d’un acte. La régulation médicale, enfin, est déjà pratiquée par les médecins des centres 15 et de SOS Médecins qui établissent par téléphone une première évaluation afin de déclencher la réponse la mieux adaptée à un appel d’urgence. Le ministère de la Santé a par ailleurs assigné cinq missions prioritaires …/…

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*Médecin urgentiste à Paris, Loïc Étienne a très tôt cerné les enjeux de la relation médecin-patient à distance. Visionnaire, il s’intéresse à l’e-santé en créant dès 1987 un site santé sur le minitel : Écran santé. Fondateur en 2001 de Docteurclic.com qu’il a animé jusqu’en 2009, il a mis au point un système expert d’aide à la décision médicale qui permet d’évaluer à distance la gravité des symptômes. Il est également l’animateur d’un blog Zeblogsante.com. Eclectique, il vient également de publier un roman Es-tu celle que j’aimais ? éditions Prisma.

Inventées pour assurer le suivi médical des spationautes en orbite autour de la Terre, les différentes techniques de médecine à distance devraient permettre de résoudre les problèmes des déserts médicaux, mais elles représentent aussi de formidables outils d’accès aux soins pour tous, de lien et d’échanges nationaux et Internationaux. Entretien avec le Docteur Loïc Étienne*.

DÉ VE L O P P E M E NT DURABLE Le CNES / Établissement

public à caractère industriel et commercial, le Centre national d’études spatiales (Cnes) est chargé de proposer au gouvernement la politique spatiale. Dans le domaine de la santé, les applications des techniques spatiales sont multiples. Elles ont permis de développer un accès aux soins médicaux pour le plus grand nombre en France, mais aussi partout sur la planète. Pour exemple, dans des zones reculées du Gers, grâce à un camion itinérant, une vaste opération de dépistage du diabète mais aussi de ses graves complications sur les yeux, les pieds, les reins, le cœur, a été menée. Dans le cadre du développement solidaire en avril 2010, un hôpital béninois a été équipé d’une plate-forme de communication haut débit via le satellite, facilitant ainsi le partage d’informations et la consultation de médecins spécialistes comme les gynécologues ou les ophtalmologistes. / Plus d’infos sur www.cnes.fr //

MERCI LA CONQUÊTE SPATIALE ! Sans la conquête spatiale, il n’y aurait pas de télémédecine. En 1996, les agences spatiales cherchent une méthode pour assurer depuis la Terre le suivi médical des spationautes en mission orbitale, voire celui des futurs explorateurs de Mars. En réponse à un appel d’offres des agences spatiales européenne et française, le professeur Philippe Arbeille et son Unité de médecine et physiologie spatiale de Tours mettent au point un système de télééchographie robotisée facilement opérationnel. Un radiologue indique en visioconférence à un manipulateur comment positionner sur le corps d’un patient un robot porte-sonde motorisé qu’il guide à distance et qui lui permet

de visualiser la zone explorée en direct sur son écran d’ordinateur. Ce type de robot, après avoir été testé entre le CHU de Tours et les hôpitaux d’Amboise, Loches, Vendôme et Bourges, a été peaufiné et installé à Cayenne (Guyane) et Montoire (Loir-et-Cher), en zone sous-médicalisée, pour diagnostiquer de nombreux problèmes de santé : éclatement de la rate, phlébite, calcul, fibrome, grossesse extra-utérine, tumeur. « Les diagnostics ainsi posés sont fiables à 85 % et le patient économise en transport, en temps et en stress », précise le professeur Arbeille qui se réjouit de voir enfin la télémédecine prendre son essor.

Gauche : Sortie du spationaute Philippe Perrin au cours de la mission STS 111 dédiée à la recherche scientiﬁque. Droite : Le professeur Philippe Arbeille présente le TERRIS, le robot qui réalise des échographies. Remerciements à toutes les équipes du Cnes pour leur aide à la réalisation de ce dossier.

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PA U S E S A N T É Tours : téléexpertise en neurochirurgie / Depuis 2009, la prise en charge des urgences neurochirurgicales est mieux assurée en région Centre grâce au dispositif de téléexpertise instauré entre le centre hospitalo-universitaire (CHU) de Tours et les hôpitaux de Blois, Bourges, Châteauroux et Chartres. Dans chacun de ces hôpitaux périphériques, le médecin de garde aux urgences peut en permanence transmettre au CHU des images réalisées sous scanner ou IRM, via un PC normal, par liaison haut débit sécurisée. « En fonction des informations reçues, l’un des six neurochirurgiens mobilisables du CHU peut ou non conseiller le transfert du patient à Tours, précise le docteur Bruno Aesch, chef du pôle tête et cou, en neurochirurgie adultes …/…

Non. La notion de téléconseil, le fait pour un médecin distant de dispenser un conseil médical à un patient, pose encore problème. Cette pratique n’est pas considérée comme un véritable acte médical. L’Ordre des Médecins a donc demandé aux pouvoirs publics de mettre en place les jalons réglementaires pour que le téléconseil, bien encadré et traçable,

Téléconseil, téléconsultation, quelle di fférence ? La téléconsultation, l’un des cinq domaines de la télémédecine, va beaucoup plus loin que le téléconseil, renseignement médical basique, sans consultation ni prescription, mais qui contribue à mieux gérer les ﬂux d’appels ou de consultations de patients en proposant des solutions d’automédication. La téléconsultation introduit une machine intelligente dans la relation médecin-patient, un système expert (logiciel, biocapteurs) qui fournit à l’assistant des questions à poser au patient en lieu et place

Déploiement du conteneur Emergesat, prêté par le Cnes au Samu. Ici, il s’agit d’un exercice de simulation de carambolage sur l’autoroute A68. Ce conteneur a été conçu pour favoriser la coordination des secours.

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Ces domaines d’intervention sont-ils e xhaustifs ?

donc assimilable à une forme de régulation médicale, puisse devenir un acte rémunéré pour le praticien et remboursé par l’Assurance maladie pour le patient.

…/… à la télémédecine : la permanence des soins en imagerie, la prise en charge de l’accident vasculaire cérébral, la santé des détenus, la gestion des maladies chroniques et les soins en établissements d’hébergement pour personnes âgées (EHPAD) ou en hospitalisation à domicile (HAD).

DÉ VE L O P P E M E NT DURABLE …/… et neuro-traumatologie au CHU. En 2011, 1 017 avis ont ainsi été formulés selon des protocoles précis, contre 820 en 2010. Les deux tiers de ces avis ne préconisaient pas de transfert, ce qui représente une belle économie en transport lorsque l’on sait qu’une heure d’hélicoptère coûte près de 2 000 €. Avant la mise en place de ce dispositif, nous avions tendance à hospitaliser par précaution un peu trop de patients au CHU. La téléexpertise a permis de libérer les lits pour des cas qui exigent vraiment une hospitalisation et a conforté le réseau que nous avons créé avec les hôpitaux périphériques. C’est un outil indispensable pour gérer le problème des distances dans une grande région où des spécialités pointues ne peuvent être présentes dans tous les hôpitaux. » //

du médecin distant, puis propose des hypothèses diagnostiques. Ce système aide à interroger le patient, mais ne peut ni faire d’examen clinique ni endosser la responsabilité d’un acte médical, il ne se substitue pas au médecin. C’est un peu le principe du pilote automatique dans un avion, qui assiste le pilote humain mais ne le remplace pas.

Les forums et sites santé sur Internet relèvent-ils de la télémédecine ? Non, pas vraiment. Il y a cependant du bon dans les forums santé, car ils permettent aux patients internautes de s’exprimer et d’échanger des informations, des conseils et des soutiens. La qualité des contributions reste parfois très sujette à caution. Il faudrait que ces forums soient modérés par des médecins, ce qui n’est pas toujours le cas, car leur intervention coûte

cher, voire les assister par des systèmes experts de modération. Quant aux sites santé, il s’agit simplement de magazines ou d’articles santé diﬀusés sur Internet.

Quels sont les arguments justifiant la généralisation de la télémédecine ? D’abord la possibilité d’accéder aux soins où que l’on habite en France et le moyen de lutter contre la désertification. Ensuite éviter des déplacements coûteux et inutiles. C’est aussi améliorer les connaissances de médecins locaux grâce à la connexion avec des médecins spécialistes, assurer la transmission de données et d’images assorties d’avis d’experts. De plus, la téléconsultation et la qualification-géolocalisation de certains problèmes médicaux grâce à des systèmes experts permettront d’améliorer l’épidémiologie.

Gauche : Une vidéoconférence à l’hôpital Rothschild. Droite : Le professeur Jacques Magnan, chef du service ORL et chirurgie cervico-faciale de l’hôpital Nord à Marseille, opère un blépharospasme, une maladie neurologique. L’opération est retransmise devant 4 000 chirurgiens. Un événement piloté par la fondation LION, un réseau mondial de chirurgie ORL en direct.

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PA U S E S A N T É Bretagne : surveillance à distance de malades sous dialyse / En Bretagne, un système de télésurveillance est déployé depuis 2006-2008 entre le centre hospitalier de Saint-Brieuc et les hôpitaux de Lannion, Paimpol et bientôt Guingamp, dotés d’un service d’urgences et d’une UDMTS (Unité de dialyse médicalisée télésurveillée). Deux à trois fois par semaine (à raison d’une à deux séries de huit patients par UDMTS), des malades installés en dialyse dans une salle dédiée sont suivis par une inﬁrmière qui se déplace de lit en lit avec …/…

Le système de santé peut-il espérer faire des économies grâce à la télémédecine ? Oui. 3 % seulement des consultations aux urgences sont de vraies urgences. Or une visite aux urgences coûte en moyenne 230 €. Si la télémédecine permet d’éviter des consultations et des déplacements inutiles, c’est autant de gagné. La télémédecine peut améliorer le fonctionnement du système de santé et en diminuer les coûts, car elle permet une automédication bien comprise chez le patient et améliore les ﬂux de patients en désencombrant les urgences, les hôpitaux et les cabinets médicaux.

Pensez-vous que la télémédecine peut entrer rapidement dans les mœurs ? Elle va avancer beaucoup plus vite qu’on ne le croit grâce à la compréhension et à la lucidité dont fait preuve l’Ordre des médecins vis-à-vis de la désertiﬁcation médicale, qui sera gravissime d’ici trois ans. Or il est inadmissible que l’accessibilité aux soins ne soit pas garantie partout en France. En outre, la crise favorise le recours à la télémédecine qui permet de réaliser des économies, notamment en déplacements, à l’heure de la hausse du prix du carburant et du respect des impératifs environnementaux. Elle peut aussi créer des richesses et de nouveaux métiers d’assistants sanitaires, sachant que la France possède, en matière de solutions et systèmes de télémédecine, un savoir-faire qui peut être exporté. Je suis donc certain que l’ensemble de la société va très vite considérer que la télémédecine est indispensable.

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Ci-dessus : Thierry Le Guen, médecin urgentiste au Samu de Cayenne, a débuté en 2000, à titre expérimental, la télémédecine sur les sites isolés dans 3 spécialités : dermatologie, parasitologie et cardiologie. Aujourd’hui 16 centres sont équipés grâce à une valise de télémédecine. Ci-dessous : Jean-Yves Chauve, médecin du Vendée Globe et spécialiste de la télémédecine, a porté assistance au skipper Yann Elies lorsqu’il s’est fracturé le fémur à 800 milles des côtes australiennes.

Par exemple, la suspicion d’un cas de grippe en France permettrait de lancer des cartes d’épidémiologie en temps réel. L’enjeu de la télémédecine est maintenant de développer des outils intelligents capables de recueillir des données scientiﬁques et de leur donner du sens partout sur le territoire, même en l’absence de médecins, ce que j’appelle la médecine 3.0.

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DÉ VE L O P P E M E NT DURABLE …/… une station de visioconférence mobile. « À l’heure dite, chaque patient dialogue en direct avec son néphrologue référent, à Saint-Brieuc, qui étudie les données transmises par réseau haut débit sécurisé, explique le docteur Christophe Charasse, chef du service de néphro-dialyse à l’hôpital de Saint-Brieuc. Ce dispositif sûr, qui respecte la conﬁdentialité et la convivialité, est réservé à des patients stables, dont l’état ne requiert pas d’intervention médicale régulière sur place. » //

TÉLÉGÉRIA, UN PROJET PRÉCURSEUR EN GÉRIATRIE

Le docteur Pierre Espinoza, de l’hôpital européen GeorgesPompidou (HEGP) à Paris, coordonne depuis 2004 le projet Télégéria qui donne des avis spécialisés en télémédecine pour des personnes âgées dépendantes. Cette plateforme, après avoir été testée en 2007-2008 en liaison ADSL entre des hôpitaux et des Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) d’Île-de-France et de Franche-Comté, puis de 2009 à 2011 entre l’HEGP et l’hôpital gériatrique Vaugirard à Paris, doit maintenant être déployée dans les 700 EHPAD d’Île-de-France connectés à des hôpitaux pivots, sous la houlette de l’Agence régionale de santé. La station de base de Télégéria comprend trois écrans permettant l’entretien en face à face du spécialiste avec le patient et l’assistante, ainsi que l’accès au dossier médical, à la radiologie, à la caméra-main, à l’électrocardiographe, au spiromètre et à l’otoscope numérique. En 2011, plus de 1 100 sessions de télémédecine ont ainsi été pratiquées (70 % de téléconsultations, 25 % de téléassistances, 5 % de téléexpertises), avec validation des usages dans plus de 20 spécialités médicales ou chirurgicales. « Grâce à Télégéria, nous avons compris les enjeux médicaux, technologiques, humains,

éthiques, juridiques, économiques de la télémédecine, commente le docteur Espinoza. Une station doit être simple à manier, sécurisée et ne pas être une usine à gaz, si l’on

veut que les praticiens y adhèrent et que l’objectif numéro un soit atteint : la réorganisation sanitaire du territoire en réponse à la désertiﬁcation médicale. »

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Vivre chez soi plus longtemps Plus d’un million de personnes sont touchées par l’insufﬁsance cardiaque en France qui est la première cause d’hospitalisation chez les plus de 65 ans avec une durée moyenne de 13 jours en soins intensifs. Le coût de la prise en charge de la maladie s’élevait en 2009 à 1,5 milliard d’euros. Fortement engagé dans la prévention santé l’organisme de protection sociale et de retraite Réunica expérimente avec son partenaire GMC solution santé le suivi à domicile de personnes en insufﬁsance cardiaque. Des données telles que le poids ou la tension artérielle sont transmises vers une plateforme de médecine 24 heures sur 24. Une assistance médicale capable d’alerter le cardiologue ou le médecin traitant étant disponible également sans interruption. Cette expérience dont on attend prochainement les résultats devrait permettre de prolonger la vie des patients à leur domicile tout en améliorant leur qualité de vie.

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PA U S E S A NT É

En Berry, le web rapproche généralistes et spécialistes / Dans le Centre, autre désert médical (84 généralistes pour 100 000 habitants), l’association Arpèges-Télémed, coordonnée par le docteur Didier Caudron, médecin en clinique nutritionnelle, gère un système de téléexpertise qui permet à une soixantaine de généralistes de quatre cantons du sud-est de l’Indre de demander des avis et de transmettre des images à une trentaine de spécialistes. « Le généraliste pose par courriel une question pointue à un spécialiste qui lui répond à tête reposée, explique le docteur Caudron, ce qui évite de perdre du temps à téléphoner ou à faire des recherches sur Internet. » Les patients, eux, n’ont plus à se déplacer ni à attendre des mois un rendez-vous. Arpèges devrait essaimer dans tout le département, avec l’aide du Conseil général, qui accorde 1 600 € à chaque médecin du réseau pour s’équiper en matériels et logiciels, et celle de l’Assurance maladie, qui rémunère les questions, réponses et transmissions de données. « Certains spécialistes craignent un risque juridique si un avis télétransmis s’avère erroné, commente le docteur Caudron. Mais dès lors que tout est bien expliqué à nos confrères et à nos patients, qui doivent donner leur consentement éclairé, les utilisateurs sont ravis. » //

LA PICARDIE FAIT SA COMEDI-E

à Chaumont. Enﬁn, sur un troisième écran, à gauche, sont visibles des éléments particuliers du dossier médical. « Tous les résultats d’examens transitent par un réseau haut débit sécurisé pour préserver leur

conﬁdentialité, insiste le docteur Christine Boutet-Rixe, directrice médicale du GCS e-santé Picardie. C’est un gain de temps et de confort tant pour le patient que pour le médecin. »

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Face à la pénurie de médecins en Picardie (85 généralistes pour 100 000 habitants contre 99 en moyenne nationale), l’Agence régionale de santé a confié au Groupement de coopération sanitaire e-santé de sa région la maîtrise d’ouvrage d’une plateforme globale de « coopération médicale innovante » baptisée Comedi-e. Deux hôpitaux de l’Oise, Beauvais et Chaumont-enVexin, expérimentent ce dispositif avec succès. En pratique, dans une salle de téléconsultation installée à Chaumont, trône un grand écran central qui permet au malade de voir le médecin qui s’occupe de lui depuis Beauvais comme s’ils étaient dans la même pièce. Sur un deuxième écran, plus petit, à droite, figure le dossier médical partagé du patient que peuvent consulter en temps réel le téléconsultant à Beauvais et l’assistant (infirmière, aide-soignante, médecin)

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