HEMOFILIA 2021

PREMIO PREMIO NACIONAL DE P ERIODISMO 2013 2014

INTERAMERICANO

AIRE V ITAL 2013

Julio - Agosto 2021

Edición N° 120

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2013-2014 PREMIO NACIONAL DE PERIODISMO “CLUB PERIODISTAS DE MÉXICO”

2013 PREMIO INTERAMERICANO “AIRE VITAL”

Contenido Federación De Hemofilia De La República Mexicana, A.C., Minerva Cruz. Pág. 3 XXIV Congreso Nacional de Hemofilia y otras Coagulopatías, FHRM (29-31 julio 2021). Pág. 4 “México, en los últimos 10 a 15 años, ha sido un país en avanzada con respecto a los medicamentos de hemofilia” Cesar Garrido WHF Por: Carlos Henze. Pág. 5 Tabasqueña de Hemofilia A.C. cumplió 32 años de trabajar en pro de la comunidad con hemofilia, María Luisa Bastar de Abreu. Pág. 8 “Mitos y Realidades de la Profilaxis en los pacientes con Hemofilia” Dra. Adolfina Bergés. Pág. 9

Más del 70% de los países que han reportado pacientes con Hemofilia no cuentan con un tratamiento: Dra. Adolfina Bergés García Por: Carlos Henze. Pág. 43 Rayos X móvil TMS 320 R, EYMSA. Pág. 46 Próximamente Edición IMAGENOLOGIA 2021, Revista LaSalud.mx. Pág. 47 IMSS entrega a los pacientes con hemofilia moderada o grave tratamiento en su domicilio. Pág. 48 Estamos en las mejores manos y en tu pantalla MUNDO DE HOY / LaSalud.mx.

Pág. 49

Consenso de Hemofilia en México, Dra. Martha Alvarado. Pág. 12

Desórdenes de la coagulación. Seria afectación a la salud si no se tratan adecuadamente. NOVONORDISK. Pág. 50

Próximamente Edición 60 ANIVERSARIO CMN 20 DE NOVIEMBRE ISSSTE 2021, Revista LaSalud.mx. Pág. 16

Hacia una cultura de calidad en el sistema de salud, para un mejor abordaje de los trastornos de la coagulación Por: Psic. Ana Paola Abreu Bastar. Pág. 52

TAKEDA APP HemoDosis. Pág. 17

Enfermedad de Von Willebrand: Un reto diagnóstico Por: Dra. Laura Elizabeth Merino Pasaye. Pág. 60

Terapia individualizada en la Hemofilia A: el papel de la farmacocinética Por: Dra. Laura Elizabeth Merino Pasaye. Pág. 18

TAKEDA 240 años. Pág. 63

Campaña #TodosFamiliaTodosHemofilia logró impactar a más de 7 millones de personas a nivel nacional, FHRM. Pág. 20

Convocatoria 1er. “Grand von Willebrand Prix”, SOMETH, OCTAPHARMA (Inscripción 29julio-8agosto 2021). Pág. 64

Asociaciones Estatales Miembro de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, A.C., Pág. 21

En América Latina, el 80% de las personas con hemofilia carece de acceso a una atención integral. Pág. 65

Comics y Hemofilia, FHRM. Pág. 22

Nuwiq, la alternativa natural de humanos para humanos. OCTAPHARMA. Pág. 67

Mini Congreso de Hemofilia y otras Coagulopatías, FHRM (29-31 julio 2021). Pág. 23

Hemofilia Hereditaria. Tratamiento en Niños, Por: Mónica Lozano Garcidueñas. Pág. 68

Especialistas del IMSS implantan prótesis de titanio en rodillas de paciente con hemofilia. Pág. 24

Best Of ASCO 2021 Annual Meeting (29-30 julio 2021). Pág. 74

Próximamente Edición HEMATOLOGÍA 2021, Revista LaSalud.mx. Pág. 25 Enfermedad de Von Willebrand Por: Efraín Zurita Zarracino. Pág. 26 Dificultades del tratamiento de la gingivitis en el paciente con Hemofilia.

Por: Dr. Guillermo Ávila Santiago. Pág. 28 La característica hereditaria de la hemofilia ha puesto un estigma sobre las mujeres portadoras. Pág. 30 Tratamiento actual de la Hemofilia Por: Dr. Carlos Martínez-Murillo. Pág. 31 Guías de la FMH para el manejo de la Hemofilia 3ra Edición Por: Donna Coffin. Pág. 36 La estrategia de la FMH para América Latina se tratará en el Congreso CLAHT Por: Salome Mekhuzla. Pág. 37

Varian EYMSA. Por un mundo sin miedo al cáncer. Pág. 75 Próximamente Edición CÁNCER DE MAMA 2021, Revista LaSalud.mx. Pág. 76 Profilaxis, clave para la calidad de vida de las personas con hemofilia, Pág. 77 Edición Temas Selectos VIH 2021, Revista LaSalud.mx. Pág. 79 Viajando con Hemofilia, recomendaciones para el viajero. Pág. 80 Directorio Mundial de Centros de Tratamiento de Hemofilia Por: Federación Mundial de Hemofilia (FMH). Pág. 82 Solo 56 % de pacientes con hemofilia en América Latina están diagnosticados Por: FHRM / Agencia EFE. Pág. 83 Best of META, Metabolic Syndrome (11-13 noviembre 2021). Pág. 84 Próximamente Edición UROLOGÍA 2021, Revista LaSalud.mx. Pág. 85

Hemofilia y Desarrollo de Inhibidores Por: Dr. Laura Villarreal Martínez. Pág. 38

Estamos en las mejores manos y en tu pantalla MUNDO DE HOY / LaSalud.mx.

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Hemofilia, retrasos en el diagnóstico durante la pandemia. Pág. 41

Nuestro Servicios MUNDO DE HOY. Pág. 87

MUNDO DE HOY S.A. DE C.V LASALUD.MX - REVISTA IMPRESA Y DIGITAL DIRECCIÓN Carlos Henze (dirección@mundodehoy.com) / SUBDIRECCIÓN Carlos Hernández, David Hernández INFORMACIÓN Ángeles Hernández (angeles@mundodehoy.com) / COORDINACIÓN Lourdes Hurtado (lourdes@mundodehoy.com) DISEÑO Carolina Mandujano, Melissa Santos / REDACCIÓN Sinaí Guzmán Tels. (0155) 5523-2437 / (0155) 5908-6866 contacto@mundodehoy.com

Federación De Hemofilia De La República Mexicana, A.C. En entrevista exclusiva para LaSalud.mx, Minerva Cruz Ramírez, Presidenta de la Junta Directiva de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM), nos narra los avances y logros obtenidos en beneficio de los pacientes con Hemofilia en estos últimos 30 años

Por: Redacción LaSalud.mx .- La Federación de Hemofilia de la República Mexicana, A.C. (FHRM) es una organización sin fines de lucro hecha por pacientes y para pacientes que se protocolizó en 1991 y surge por la necesidad que tenían las personas con hemofilia de contar con un tratamiento adecuado, que en ese momento era inexistente.

La FHRM se compone por 21 Asociaciones Estatales y representanta a 6,299 personas con alguna coagulopatía en México, siendo la única organización reconocida por la Federación Mundial de Hemofilia que cuenta con más de 140 países afiliados a este organismo designado por la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Dentro de la FHRM las actividades con mayor relevancia son el Día Mundial de la Hemofilia, el Congreso Nacional que es bianual y que se lleva a cabo en diferentes puntos de la República Mexicana donde se congregan pacientes, familiares y área médica.

La FHRM cuenta con consultas de Hematología, Ortopedia, Rehabilitación, Psicología y talleres de Infusión, estos servicios son brindados por médicos voluntarios, ya sea que se presenten a la Casa de la Hemofilia o para los pacientes de escasos recursos o que no puedan acudir se hacen las consultas de forma remota, son principalmente para aquellas personas que no cuentan con seguridad social.

Ningún servicio mencionado tiene costo.

Dentro de las áreas de atención que tiene la FHRM se encuentre el área de Trabajo Social que da orientación a todas las disyun-

tivas que puedan presentarse en los pacientes, fomenta el acceso a una seguridad social por medio de la educación, el trabajo o hasta el emprendimiento.

De igual forma soluciona y busca que tengan una atención adecuada dirigiendo a las unidades médicas correspondientes, haciendo valer sus derechos y obligaciones.

Se busca empoderar a las personas con algún trastorno de la coagulación en todo lo relacionado a su padecimiento. Existen jóvenes voluntarios que aportan nuevas ideas, proyectos y estrategias que hace que la FHRM se mantenga actualizada para dar una atención adecuada a la comunidad haciendo uso de las redes sociales, las cuales nos permiten interactuar y llegar a más personas con alguna coagulopatía.

Así como hay capacitaciones para pacientes, familiares y público en general, también se proporcionan al área médica.

La FHRM, cuenta con un registro nacional único de pacientes con algún trastorno de la coagulación, mismo que se ha venido elaborando desde 2009 y que cuenta con un total de 6,299 personas a nivel nacional. De ahí, se deriva su nombre Registro Mexicano de Coagulopatías (RMC), que se encuentra dentro de una plataforma digital que nos permite evaluar la calidad de vida, teniendo datos estadísticos actualizados para continuar con la búsqueda de un mejor tratamiento, digno e integral, teniendo los mecanismos para incidir en las decisiones de salud pública y bienestar social del paciente. Esta plataforma es administrada por la Federación de Hemofilia de la República Mexicana.

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“México, en los últimos 10 a 15 años, ha sido un país en avanzada con respecto a los medicamentos de hemofilia”: Cesar Garrido Día Mundial de la Hemofilia 2021… “Adaptándonos al cambio”.

Por: Carlos Henze la reunión con los líderes de América Latina es que el lema es ¡Adaptarse al futuro, adaptarse al cambio!, a los cambios que se nos avecinan, que nos invitan, que nos exigen, que nos reclama el presente y mucho más el futuro.

Hematologia.mx.- En el marco de la conmemoración del Día Mundial de la Hemofilia 2021, Hematologia.mx tuvo una interesante conversación con el Presidente de la Federación Mundial de Hemofilia (WFH, por sus siglas en inglés) César Garrido, quién nos habló acerca de los últimos avances en el tratamiento para esta enfermedad y sobre las acciones que se realizaron con motivo de esta conmemoración, que este año se rigió bajo el lema “Adaptándonos al cambio”.

Hematología.mx.- ¿Cómo se conmemoró este 2021 el Día Mundial de la hemofilia?

César Garrido.- La celebración del Día Mundial de la Hemofilia es una actividad que se viene desempeñando desde el año 1996 como una costumbre; se estableció como fecha el 17 de abril por el nacimiento del fundador de la WHF, el Señor Frank Schnabelel.

El objetivo es levantar la voz a nivel mundial para que cada año se cambia el esquema, la idea es que haya una unión en el mundo adaptada en ese momento, a la situación que esté sucediendo; en este año lo que comenté en

Esta situación viene sobre todo porque hay una disponibilidad de terapias nuevas desde hace 4 años para acá, que se han venido presentando en el mercado y vienen moléculas innovadoras que van a reforzar el portafolio de terapias para personas con hemofilia y otros problemas de la coagulación.

Hago énfasis en otros porque consideramos también con mucha más fuerza la presencia de los sangramientos en mujeres o niñas, de tal forma que ya se ha roto el mito de que la mujer es solo portadora, que no hay mujeres con hemofilia; por supuesto que las hay, pero su diagnóstico y tratamiento son con una aproximación diferente; en resumen, es adaptarnos a los cambios de la nueva era.

La presencia de nuevos medicamentos significa esperanza, tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud porque llega la medicina personalizada, que es algo que las autoridades de salud y los gobiernos comienzan a identificar con mucho más perspicacia, pero aparte de eso los líderes de las organizaciones -que a veces no son tomados en cuenta en primera instancia- es muy necesario que se adapten a una nueva forma de hacer cabildeo, porque van a tener que convencer a las autoridades de salud de una serie de productos que quizá tengan el mismo objetivo -que el paciente no sangre o sangre menos- pero tienen diferentes esquemas, diferentes tiempos de reacción; entonces el líder va a tener que tomar una decisión basado en una data, en una experiencia

científica y con argumentos mucho más contundentes, además, de que el paciente merece mejor atención, tiene derecho a la salud, a la vida, eso no está a discusión, ahora se trata de convencer a los tomadores de decisión con este problema de la pandemia, con recursos limitados, se van a necesitar herramientas más sofisticadas y apropiadas para tomar mejores decisiones.

Hematologia.mx.- ¿Qué nos puede comentar de las nuevas terapias que existen para tratar la hemofilia?

César Garrido.- Hay que considerar que todos los medicamentos son de alta seguridad -hago esa aclaración porque en el pasado el argumento era que los productos estaban contaminados con el virus del VIH y hepatitis Choy se entiende que han mejorado en términos de seguridad. Ahora la decisión que tiene el paciente y el tratante es sobre qué factor de coagulación le hace falta y que pueda recibir de forma adecuada la profilaxis, que es el tratamiento indicado de acuerdo a la tercera guía de la Federación Mundial de Hemofilia.

Con los avances científicos, el paciente podrá decidir si la profilaxis va a ser de una, dos o tres veces a la semana o de una o dos veces al mes, incluso pudiera ser que con la terapia génica la profilaxis fuera cada año o máximo cada dos años. Este es el panorama que existe hoy en día, tanto para el paciente como para el médico, cuando en el pasado sólo se hablaba de sobrevivir, lo que al final se traduce como calidad de vida.

Una persona que se transfunde y se coloca medicamentos una o dos veces a la semana no tiene la misma calidad de vida que las personas que lo hacen una o dos veces al mes, todo depende

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del tipo de enfermedad, del hematólogo y de la farmacocinética del paciente. De manera que el individuo podrá contar con la terapia génica como primera opción, que aún no está disponible en la región, pero creo que a la velocidad que van los tratamientos en poco tiempo – 4 o 5 años- ya estaremos hablando de este tratamiento.

La profilaxis ya no es un tema de discusión como antes que se determinaba por primaria secundaria o terciaria, y por edades. Está establecido dentro de la tercera edición de las guías de tratamiento de la Federación Mundial de Hemofilia -disponible en la página web y muy pronto en español- que la profilaxis es un tratamiento incluido bajo todo aspecto para cualquier persona con hemofilia, en cualquier parte del mundo, sin distinción de género, raza y edad; basado en esto cuando el paciente vive en un país como México, junto con su médico tratante, podrá decidir si quiere aplicarse un medicamento que evite que se transfunda dos veces por semana, por ejemplo, o con una o dos veces al mes es suficiente; eso es una decisión de calidad de vida, es una oferta que existe por parte de las autoridades de salud, digna de reconocerse y de estimularla, pero es importante establecer que no todas las personas, ni todos los grados de seguridad social, ni todos los pacientes son candidatos para este tipo de terapia -que es de dos factores de concentrado, es una molécula que lo que hace es un bypass del proceso y permite que el individuo no sangre a menos que tenga un episodio que lo obligue-.

Cuando un individuo crea anticuerpos e inhibidores es muy complicado porque además de tener hemofilia el cuerpo crea inhibidores contra el medicamento, esas personas pueden llegar a ser el 10% de la población con hemofilia; hay países en los que hasta el 15 o 20%, pero entre el 11 y 15% de la población que ha sido

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tratada adquirió en algún momento una defensa contra el medicamento que le funcionaba, entonces apareció esta molécula que fue creada originalmente para este tipo de pacientes con hemofilia, con este medicamento no hay problema, pueden seguir teniendo inhibidores, pero no van a actuar con respecto al medicamento lo cual les ha salvado la vida.

Dicha molécula es específicamente para pacientes con hemofilia tipo A -carecen del factor VIII-, los pacientes con hemofilia B aún no cuentan con esa suerte, se están produciendo y esperemos que en cualquier momento salgan al mercado, cuando tengan la aprobación de la FDA y la EMA, ya están en fase 3 de su proceso de investigación.

Hematologia.mx.¿Cuál es el principal reto al que se enfrenta la Federación Mundial de Hemofilia en medio de esta pandemia?

Para la región de América Latina esto es uno de los avances más importantes hasta el momento, pero en Europa y Estados Unidos ya hay personas con hemofilia que han sido sometidos a terapia génica, con una inyección que se aplica una vez al año no sangran, no significa la cura de la hemofilia, pero que alguien lleve uno o dos años sin sangrar se puede considerar un gran avance.

Hematologia.mx.¿Cuánto tiempo cree que tardará en llegar este tipo de medicamentos innovadores a la región?

César Garrido.- México, en los últimos 10 a 15 años, ha sido un país en avanzada con respecto a los medicamentos de hemofilia, se ha contado con la participación de seis o siete laboratorios grandes lo que hace que el mercado sea competitivo, que las autoridades consigan precios mejores; no dudo que máximo en 2 o 3 años -con la velocidad a la que vamos en este tipo de tratamientos- implemente fármacos como la terapia génica, en el caso de los CFC (Concentrados de Factores de Coagulación) en México ya los hay, se pueden aplicar una vez al mes o hasta cada 2 meses, eso depende del criterio del hematólogo y del caso del paciente.

César Garrido.- El principal reto es adaptarse, ya que se han impuesto una serie de limitaciones; por ejemplo, en el orden educativo hemos tenido que hacer todos los entrenamientos durante más de un año de forma virtual, lo cual ha generado más alcance, pero no sabemos aún su efectividad; dentro del programa de Ayuda Humanitaria -que es prioritario en la Federación Mundial de Hemofilia- el cual entrega medicamentos a personas con hemofilia en países pobres, donde es muy difícil que haya ese tipo de fármacos, el transporte, el desplazamiento, la logística ha sido extremadamente complicada; hay países donde no podemos entrar aún por la regulación, porque no hemos conseguido el permiso, las líneas aéreas no están llegando, el transporte se ha vuelto más costoso y a eso hay que sumarle las dificultades que ya teníamos, que son bastante grandes.

Todavía hay un subregistro de pacientes muy elevado a nivel mundial, alrededor del 73% de las personas no están diagnosticadas, y de la cantidad de personas diagnosticadas el 20% está consumiendo el 80% de los medicamentos de los cuales estamos hablando; es un número paradójico y sigue siendo uno de los retos principales que se han mantenido antes, durante y después de la pandemia de COVID-19

Hematologia.mx.- ¿Cuántas personas se calcula que no están registradas?

César Garrido.- Según estimaciones, de acuerdo a la prevalencia que es de 1 por cada 10 mil nacidos vivos, debe haber 1 millón 143 mil personas con desórdenes de la coagulación y nosotros tenemos registradas hasta el año 2020, 342 mil personas, es decir apenas tenemos un tercio de la población que debería estar diagnosticada; eso tampoco significa que todos estén en tratamiento, pueden estar diagnosticados, registrados, pero no cuentan contra el tratamiento adecuado o constante.

En América Latina tenemos registrado el 56%, en Europa hablamos del 74%, pero vemos casos como África o el Pacífico Oeste donde solo se tiene registrado el 8 y 16% respectivamente.

Hematologia.mx.- ¿La mujer ya es reconocido como paciente con hemofilia?

César Garrido.- Así es. Queda confirmado, está registrado en la literatura, dentro de las guías de tratamiento de la Federación Mundial de Hemofilia.

Desde el año pasado se realizó el primer foro completamente de las mujeres y niñas con hemofilia, no es que todas tengan hemofilia.

Hay mujeres que si la padecen, pero su diagnóstico, el acercamiento médico y la terapia tienen sus particularidades, no es igual el tratamiento, aunque ellas también sangran por problemas en la coagulación, pero esto cambia el esquema de las mujeres ya que tenían el estigma dentro de la familia que por su

culpa nacía un hijo con hemofilia; ahora resulta que se les quita ese estigma, lo cual lleva un trabajo psicológico importante, porque ellas también se convierten en un paciente, también tienen que ir a un centro de tratamiento, deben tomar medicamentos.

dentro de la Federación Mundial de Hemofilia y en cualquier centro que se trate hemofilia deberían de recibir atención

Hay un camino que recorrer, de mi parte, como presidente de la Federación Mundial de Hemofilia por primera vez casi la mitad de la Junta Directiva son mujeres, yo incorporé a tres, normalmente era una o dos, hoy son seis.

César Garrido.- Hasta ahora no hay casos registrados, no tenemos estadísticas de pacientes con hemofilia infectados de COVID-19, porque son personas normales, con una afección que no los hace más vulnerables.

Hematologia.mx.- ¿Se conoce el porcentaje de mujeres con hemofilia?

Ha habido algunas discusiones en torno a la vacunación, por ejemplo, que el fármaco de AstraZeneca genera coágulos, pese a eso no hay ninguna especificación que indique que los pacientes con desorden de coagulación deben dejar de vacunarse; el mensaje que queremos enviar es precisamente que hasta el momento el riesgo es no vacunarse. El paciente con hemofilia se debe vacunar.

César Garrido.- Es mucho más bajo que en los hombres, no hay un número exacto, aunque la población mundial es un poco más elevada en mujeres, no significa que proporcionalmente haya más mujeres con hemofilia. El subregistro de hemofilia en mujeres no es del rango que el subregistro de hombres con hemofilia, porque la parte genética es fundamental; en el caso de la mujer la carga genética en algún momento fue importante, pero por esas mismas razones, tiene menos posibilidades de ser persona sangrante o con hemofilia, que los del hombre.

Hematologia.mx.- ¿Se sabe qué tipo de hemofilia es la que prevalecen las mujeres?

César Garrido.- Posiblemente no sea como tal hemofilia, sino simplemente un desorden de la coagulación varias tienen la enfermedad de Von Willebrand, desórdenes del factor III, V y VII. Lo importante es que todas ellas son consideradas

Hematologia.mx.- ¿Los pacientes con hemofilia son más propensos a contagiarse de COVID-19?

Hematologia.mx.- Algo que desea agregar César Garrido.- El Día Mundial de la Hemofilia es una oportunidad más, no significa que los demás días no sean de lucha, es importante poder hacer conciencia de dicho padecimiento. Actualmente no tenemos las condiciones -por la pandemiapara realizar eventos presenciales como lo habíamos hecho en el pasado, donde se encendían de color rojo edificios emblemáticos, fuentes, puentes; pero a través de las redes sociales se realizó una campaña y propuestas de cómo atender a las personas con hemofilia, eso es lo que están esperando los tomadores de decisiones, propuestas.

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Tabasqueña de Hemofilia A.C. cumplió 32 años de trabajar en pro de la comunidad con hemofilia Tabasqueña de Hemofilia desde su origen se dedicó y sigue dedicándose a trabajar directamente con los pacientes y sus familias.

Por: Redacción Hematologia.mx. - El 17 de abril de 1989 se instituyó el Día Mundial de la Hemofilia, por el Sr. Frank Schnabel, fundador y presidente de la Federación Mundial de la Hemofilia (WHF, por sus siglas en inglés). Diez días después la Sra. María Luisa Bastar de Abreu impulsada por haber logrado vencer los grandes retos que tuvo que enfrentar por la salud de su hijo, por el amor a sus semejantes y en particular a los pacientes que han sido diagnosticados con hemofilia, fundó y preside, hasta fecha, la Asociación Tabasqueña de Hemofilia A.C. La Federación Mundial de Hemofilia agrupa a todos los países que tienen establecidas sus asociaciones nacionales y mantienen una estrecha relación con los científicos que manejan esta enfermedad y con los laboratorios que producen los medicamentos, trabajando siempre para obtener una mejor calidad de vida y estar a la vanguardia en los avances tecnológicos y científicos.

Tabasqueña de Hemofilia desde su origen se dedicó y sigue dedicándose a trabajar directamente con los pacientes y sus familias, dado que para ellos era difícil poder hacer el enlace entre sus dolores y la solución de los mismos.

Con instituciones que buscan el bien de los demás, cada una dentro de sus alcances y objetivos trazados, sumando esfuerzos se ha logrado cambiar radicalmente la atención de los pacientes con hemofilia en muchos países.

En nuestro país en 1991 la Sra. Bastar fundó y presidió por diez años la Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM), que gestiona y apoya para que en muchos estados de nuestro país se integren asociaciones estatales.

La Federación de Hemofilia de la República Mexicana se convirtió en una agrupación sólida y fuerte, a través de ella se logró traer a México en los años 90s recursos científicos y medicamentos de vanguardia.

El vivir con hemofilia no es nada fácil, dado que se nace y se muere con ella y muchas veces desde los primeros meses de vida empiezan los problemas que deben ser atendendidos para evitar secuelas posteriores que puedan llevar al paciente a una invalidez parcial o total.

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Mucho se ha avanzado, pero hace falta mucho trabajo, por lo que hay que seguir en la lucha diaria. Actualmente se tiene la fortuna de que la Federación Mundial de Hemofilia está presidida por un latinoamericano, lo que significa que vendrán nuevos y grandes beneficios para la comunidad hemofílica de nuestro continente.

Recordemos que el Día Mundial de la Hemofilia es la suma de todos para buscar el bien del semejante, eso siempre da buenos resultados.

“Mitos y Realidades de la Profilaxis en los pacientes con Hemofilia”

Hematologia.mx.- En la sesión “Mitos y realidades de la profilaxis en los pacientes con Hemofilia”, dirigida por la Dra. Daniela González, Hematóloga Pediatra, donde se contó con la valiosa participación de la Dra. Adolfina Bergés García, Hematóloga Pediatra y Asesora Médica de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM), donde se abordaron las principales dudas de los pacientes que están bajo tratamiento profiláctico.

La sesión, dirigida a pacientes y familiares, inició con la pregunta de un paciente que dijo tener anteriormente prescritas 20 Unidades Internacionales de factor por kilogramo (UI X Kg) tres veces a la

semana, pero actualmente le incrementaron la dosis a 40 UI X Kg, tres veces por semana; sin embargo, comentó seguirse poniendo las 20 UI por miedo a desarrollar inhibidores, la pregunta concreta era ¿está bien que no me ponga lo que me recomendaron?

A lo que la doctora Bergés García, respondió “No es correcto que no se aplique las 40 UI que le recomendó su médico, la Federación Mundial de Hemofilia (WFH, por sus siglas en inglés) recomienda que la profilaxis para personas con hemofilia grave o moderada sea de dosis altas -40 UI X Kg, tres veces a la semana-. Esta es una oportunidad para los pacientes con seguridad social y es un

beneficio recibir las dosis adecuadas de factor VIII, por ello debe de aplicarse en forma adecuada”.

Recalcó lo significativo que es aprender a aplicarse dosis altas como en los países suecos -de primer mundo- y la relevancia de que los pacientes con hemofilia tengan actividad física en esta época de pandemia, “es importante hacer ejercicios de estiramiento, levantamiento de pesas caminata, bicicleta, natación y sobre todo recibir un tratamiento óptimo para prevenir hemorragias”, afirmó la hematóloga.

En la siguiente pregunta, un paciente derechohabiente del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), dijo que se le han recetado 40 UI, las cuales le son

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entregadas en su hogar, pero comentó no ponerse todos los frascos y guardar una parte -dos frascos por mes- por si en algún momento tiene una emergencia y/o no le dan más, donde su inquietud fue ¿es correcto no aplicarse el tratamiento completo?

Como dicha pregunta está un poco relacionada con la anterior, la doctora Bergés insistió en la importancia de que el paciente se aplique y aproveche que está recibiendo la dosis adecuada del factor y reiteró su preocupación por el término “número de frascos”, mencionando que el tratamiento no se debe basar en un número de frascos, sino en Unidades Internacionales (UI).

“Anteriormente todas las presentaciones del factor VIII eran dosis de 250 unidades y nos quedamos con la idea de que equivalían a un cierto ‘número de frascos’, hoy en día las presentaciones vienen de 250, 500 o 1000 unidades y por lo tanto debemos aprender a decir ‘me aplico 40 o 50 UI X Kg, tres veces a la semana’, por supuesto que no se debe disminuir la dosis que el médico está recomendando, ya que se corre el riesgo de presentar hemorragia”.

También se habló del temor de los pacientes cuando se incrementan las UI de factor, ya que se tiene la falsa creencia de que se puede generar resistencia y que por ende ya no les sea funcional.

“Esto es un mito muy antiguo, pero que aún persiste. Las personas que han iniciado tratamiento y que tienen más de 50 días de exposición es poco probable que desarrollen inhibidores, que sería lo que va a provocar una resistencia en la respuesta al tratamiento. Sabemos que los inhibidores no tienen relación a la cantidad de factor que se aplica; los que tiene mayor riesgo de presentar inhibidores son niños y esto es en los primeros 20 días de exposición y va disminuyendo a los 50

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días, después de los 150 días es poco probable que se presenten estos casos.

Anteriormente se tenía mucho miedo, los mismos médicos consideraban que mientras menos se transfundía un paciente menor era el riesgo de desarrollar inhibi-

dores, y esto es un mito que ha cambiado completamente; hoy sabemos que mientras el paciente inicie profilaxis temprana y a dosis altas va a disminuir el riesgo de inhibidores”.

Agregó que no se debe tener miedo a aplicarse dosis altas de factor, “por el contrario, si se ponen poco factor van a quedar con más secuelas y a tener una peor calidad de vida”.

Hay casos especiales donde los pacientes no pueden aplicarse solos el tratamiento, por ejemplo, una persona con discapacidad motriz comentó que quien le ayuda a aplicarse la profilaxis viaja constantemente entonces preguntó ¿cómo puede verse afectada la salud al omitir una de las dosis a la semana?

La Dra. Adolfina respondió, que es muy grave que no se aplique o se brinque una dosis a la semana, porque en lugar de llevar una profilaxis de tres veces a la semana va a estar recibiendo un tratamiento de dos dosis; “por eso es importante que todas las personas con hemofilia -desde los 6 años- aprendan a aplicarse el medicamento; en paralelo siempre se les enseña

a los padres o a los familiares más cercanos, inclusive a la novia o a la esposa, porque no pueden depender de una sola persona para aplicarse el medicamento, mientras más personas aprendan, mayor seguridad tendrá el paciente, todos podemos aprender a aplicar el factor”.

“A las mamás que dicen que les da miedo aplicar el factor a sus hijos, siempre les digo que si el niño tiene una hemorragia intracraneal será peor, pero eso se puede prevenir con la aplicación de una inyección. No hay que tenerle miedo al piquete, por el contrario, hay que aprender y asumir que esa inyección nos puede salvar la vida”, afirmó la experta.

Durante este conversatorio se tocaron distintos temas basados principalmente en los problemas que afectan a los pacientes con hemofilia de distintas edades y que se dedican a diversas actividades, entre ellos una mamá expuso el caso de su hijo que dijo recibía 40 UI X Kg, tres veces por semana, porque practicaba fútbol; sin embargo, a partir de la pandemia el joven ha dejado de jugar y por lo tanto, se aplica el tratamiento solo dos veces por semana y la inquietud es saber si esto tiene consecuencias importantes, a pesar de que ya no está realizando la misma actividad física.

En su momento, la Dra. Bergés, comentó que “por supuesto que va a tener repercusiones negativas, porque la vida media del factor VIII no permite que se pueda aplicar menos de tres veces por semana -como podría ser en el caso de la hemofilia tipo B, porque la vida del factor IX es más prolongada- incluso hay recomendaciones que dictan que puede ser hasta cuatro o cinco veces a la semana. El hecho de que no esté realizando ejercicio

de contacto no lo limita a que puede hacer otro tipo de ejercicio, para que no deje la actividad física regular”.

Afirmó que, aunque el niño no esté jugando fútbol no significa que no deba recibir su dosis completa, la profilaxis es mucho más fundamental en la niñez porque pueden tener hemorragias subclínicas que no se manifiestan, que no se ven, pero que pueden ocasionar un daño articular permanente.

La profilaxis es un tratamiento que se receta de acuerdo con cada paciente y a las instrucciones del médico, en este caso una persona comentó que recibía el año pasado su tratamiento a demanda, es decir solo cuando tenía alguna hemorragia, pero actualmente está en el programa de entrega a domicilio, lo que significa que ahora recibe su factor tres veces a la semana con 40 UI, sin embargo; tiene la duda de si este cambio puede hacer que desarrolle inhibidores.

La doctora Adolfina comentó, que es excelente la dosis y la frecuencia que le fue indicada a este paciente, ya que el tratamiento a demanda no es recomendable en casos de hemofilia moderada a grave, “el tratamiento debe ser profilaxis, como dije en un inicio es la recomendación de la Federación Mundial de Hemofilia que todos los pacientes con hemofilia grave o moderada e incluso leve, con un fenotipo grave de sangrado, deben de estar en profilaxis y lo mínimo es 3 veces por

semana. Es una lástima que en este siglo todavía se esté recibiendo tratamiento hospitalario a demanda; no es un tratamiento que se debe considerar donde hay factor suficiente, en México, en los hospitales y los centros de salud se cuenta con suficiente factor”.

Reiteró que en este caso el paciente va a notar un cambio porque ya no va a sangrar, y ya no tendrá que faltar al trabajo, ni detener sus actividades por los sangrados, y sobre todo evitar el sufrimiento por las hemorragias articulares que producen un gran dolor. “No hay que esperar a sangrar para ponernos el factor que se requiere, es mejor prevenir una hemorragia a tratarla después de que ya inició, por leve que sea; en una articulación significa un daño permanente y probablemente no recuperable, a menos que sea con cirugía”.

Para finalizar, la doctora Adolfina Bergés recomendó a todas las personas con hemofilia, así como a los familiares de estos pacientes, que siempre tengan una relación cercana con su médico para que sepa si se requiere más factor, sobre todo en el caso de los niños, y que los adultos no deben tomar decisiones basados en cosas que aprendieron en el pasado o creer que no necesitan tanto factor porque ya tienen daño articular o por temor a desarrollar inhibidores. “Sabemos que aún la profilaxis terciaria puede detener el deterioro de las articulaciones si se aplica de manera regular y a dosis altas”.

Recalcando que es importante hablar con el médico, con el personal de salud que está en la clínica de hemofilia para aclarar dudas, pero sobre todo recomendó ir a la consulta con una evidencia sólida, por ejemplo, con las guías de la Federación Mundial de Hemofilia del 2020, que son muy didácticas y la recomendación principal es muy clara, “el tratamiento por elección es profilaxis, ya sea primaria, secundaria o terciaria; la profilaxis vino a cambiar la vida de las personas con hemofilia, y por tanto es el tratamiento que todos deben tener en su casa, por favor asistan con su médico, revisen las guías, las encuentran en internet (https://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.1111/hae.14046) para que se las muestren a su médico, en caso de que su médico diga lo contrario”.

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ARTÍCULO ESPECIAL

Consenso de Hemofilia en México 2021 Autores José L. López-Arroyo1, Juan M. Pérez-Zúñiga2, Laura E. Merino-Pasaye2, Azucena Saavedra-González3, Luisa María Alcivar-Cedeño2, José Luis Álvarez-Vera2, Irene Anaya-Cuellar4, Luara L. Arana-Luna2, David Ávila-Castro2, Ramón A. Bates-Martín2, Gabriela Cesarman-Maus5, Lénica A. Chávez-Aguilar2, José A. de la Peña-Celaya2, María E. Espitia-Ríos2, Patricia Estrada-Domínguez2 Denisse Fermín-Caminero2, Willy Flores-Patricio6, Jaime García Chávez7, María T. García-Lee8, Ma. del Carmen González-Pérez9, Ma. del Carmen González-Rubio2, Ma. Guadalupe González-Villareal10, Fabiola Ramírez-Moreno11, Ana K. Hernández-Colin2, Eleazar Hernández-Ruiz2 Wilfrido Herrera-Olivares12, Faustino Leyto-Cruz13, Sergio Loera-Fragoso14, Annel Martínez-Ríos15, María R. Miranda-Madrazo2, Alba Morales-Hernández2, Lorena Nava-Villegas2, Juan J. Orellana-Garibay16, Orlando G. Palma-Moreno2, Eugenia P. Paredes-Lozano17, Paula Peña-Alcántara2, Uendy Pérez-Lozano18, Yayra M. Pichardo-Cepín5, Ana Carolina Reynoso-Pérez2 Mishel Rodríguez-Serna19, Flavio Rojas-Castillejos2, Hilda Romero-Rodelo20, Josué I. Ruíz-Contreras21, Adela Segura-García2, Karina Silva-Vera22, Paulina M. Soto-Cisneros2, Ana L. Tapia-Enríquez4, Martha G. Tavera-Rodríguez23, Óscar Teomitzi-Sánchez2, Fredy Tepepa-Flores2, María D. Valencia-Rivas15, Teresa Valle-Cárdenas2, Ana Varela-Constantino24, Adrián Javier-Morales25 Mario A. Martínez-Ramírez26, Sergio Tena-Cano27, Ricardo Terrazas-Marín28, Shendel P. Vilchis-González2, Atenas Villela-Peña2, Verónica Mena-Zepeda29 y Martha Alvarado Ibarra2* 1Servicio de Hematología, Hospital General “B” del ISSSTE, Ciudad Juárez, Chih.; 2Servicio de Hematología, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, Ciudad de México; 3Servicio de Hematología, Hospital Bicentenario de la Independencia, ISSSTE, Edo. Méx.; 4Servicio de Hematología, Hospital General ISSSTE Presidente Lázaro Cárdenas, Chihuahua, Chih.; 5Servicio de Hematología, Unidad de Hemostasia y Trombosis del Instituto Nacional de Cancerología, Ciudad de México; 6Servicio de Hematología Hospital General ISSSTE Cuernavaca, Mor.; 7Servicio de hematología, UMAE, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional La Raza, Ciudad de México, 8Servicio de Hematología, Hospital General Regional 1 Dr. Carlos Mac Gregor Sánchez Navarro, IMSS, Ciudad de México; 9Servicio de Hematología, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado de Sonora, ISSSTESON, Hermosillo, Son.; 10Servicio de Hematología, Unidad Médica de Alta Especialidad N.o 25 IMSS, Monterrey, N.L.; 11Servicio de Hematología. Hospital Regional Presidente Juárez, ISSSTE, Oaxaca, Oax.; 12Servicio de Hematología, Hospital Regional de Puebla, ISSSTE, Puebla, Pue.; 13Servicio de Hematología, Hospital Licenciado Adolfo López Mateos, ISSSTE, Ciudad de México, México; 14Servicio de Hematología Hospital Doctor Santiago Ramón y Cajal ISSSTE, Durango, Dgo.; 15Servicio de Hematología, Hospital Regional General Ignacio Zaragoza, ISSSTE, Ciudad de México; 16Servicio de Hematología, Hospital de Alta Especialidad Centenario de la Revolución Mexicana ISSSTE, Cuernavaca, Mor.; 17Servicio de Hematología, Hospital Regional 1.° de Octubre, ISSSTE, Ciudad de México, 18Servicio de Hematología, UMAE IMSS, Puebla, Pue.; 19Subdirección de infraestructura, ISSSTE, Ciudad de México; 20Servicio de Hematología, Hospital General Fray Junipero Serra ISSSTE, Tijuana, B.C.; 21Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional de Alta Especialidad, Oaxaca, Oax.; 22Servicio de Hematología, Hospital General ISSSTE, Tampico, Tamps.; 23Servicio de Hematología, Instituto Nacional de Pediatría, Ciudad de México; 24Servicio de Hematología, Hospital Médica Sur, Ciudad de México; 25Servicio de Hematología, Hospital Regional Mérida, ISSSTE, Mérida, Yuc.; 26Servicio de Hematología, Hospital Regional B ISSSTE, Veracruz, Ver.; 27Servicio de Hematología, Star Médica Centro, Ciudad de México; 28Servicio de Hematología, Hospital Ángeles Lomas, Ciudad de México; 29Servicio de Hematología, Medicina Hematológica Privada, Ciudad de México.

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ARTÍCULO ESPECIAL

Consenso de Hemofilia en México 2021

RESUMEN La hemofilia es un trastorno hemorrágico con patrón de herencia ligado al sexo, caracterizado por una incapacidad en la amplificación de la coagulación ocasionada por la deficiencia del factor VIII (hemofilia A o clásica) o del factor IX (hemofilia B). La secuenciación de los genes involucrados en la hemofilia ha permitido la descripción y registro de las principales mutaciones, así como la correlación con los diversos grados de severidad. Las manifestaciones hemorrágicas se relacionan con los niveles de factor deficiente circulante, afectando principalmente al sistema musculoesquelético y en particular a las grandes articulaciones (rodillas, tobillos y codos).

El presente documento hace una revisión y consenso de los principales aspectos genéticos de la hemofilia, desde el patrón de herencia y el concepto de mujeres portadoras, la fisiopatología y clasificación de la enfermedad, los estudios básicos y de confirmación ante la sospecha de hemofilia, y de los diversos esquemas de tratamiento basados en la infusión del factor de coagulación deficiente hasta las terapias innovadoras libres de factor, así como de las recomendaciones para el manejo de las complicaciones asociadas al tratamiento (desarrollo de inhibidores y/o infecciones transmitidas por transfusión) o secundarias a los eventos hemorrágicos a nivel articular (artropatía hemofílica).

La parte final del documento revisa los aspectos clínicos y de tratamiento relevantes de una patología hemorrágica caracterizada por la deficiencia adquirida del FVIII mediada por anticuerpos neutralizantes denominada hemofilia adquirida.

Agradecemos a la Doctora Martha Alvarado-lbarra, Jefa del Servicio de Hematología del CMN 20 Noviembre ISSSTE, Fundadora y Coordinadora del Consenso de Hemofilia en México, el permitirnos compartir con la comunidad médica y personal de salud, el presente Primer Consenso de Hemofilia en México 2021, resultado del trabajo de cerca de 70 especialistas, pertenecientes a más de 30 instituciones de salud en el país.

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Introducción La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario provocado por la deficiencia cuantitativa del factor VIII (FVIII) de la coagulación, denominada hemofilia A (HA), la cual representa el 80% de los casos; o del factor IX (FIX), conocida como hemofilia B (HB), que corresponde al 20% restante. La deficiencia de estos factores ocasiona una incapacidad en la generación de trombina y amplificación de la fase fluida de la coagulación, con la subsecuente diátesis hemorrágica en las personas con hemofilia (PcH). Las manifestaciones clínicas de la HA y la HB son iguales y dependen de la cantidad de factor deficiente circulante, con el principal sitio de sangrado a nivel articular (hemartrosis) en los casos severos, el cual sin una terapia adecuada e integral puede desarrollar una artropatía hemofílica crónica, lo que representa la principal causa de morbilidad en esta población. El patrón de herencia es recesivo ligado al sexo (cromosoma X), por lo que los varones manifiestan la enfermedad y las mujeres son portadoras asintomáticas o con mínimos síntomas hemorrágicos. La prevalencia y alteraciones genéticas de la hemofilia son semejantes mundialmente, sin influir la ascendencia u origen étnico.

El pilar del tratamiento de la PcH es la infusión intravenosa (IV) del factor deficiente, ya sea a demanda (durante episodios hemorrágicos) o de manera profiláctica (administración del factor de forma regular) con el objetivo principal de evitar las hemartrosis espontáneas, sin embargo, con un riesgo considerable del desarrollo de inhibidores en hemofilia severa.

El objetivo del presente documento es realizar una revisión y consenso por parte de los médicos tratantes de hemofilia en una de Las principales instituciones de salud en México, describiendo desde los aspectos básicos de genética, fisiopatología y diagnóstico de la hemofilia; los esquemas de tratamiento, las principales complicaciones y las situaciones especiales asociadas con el incremento de la supervivencia de la PcH. Por último, se analiza la hemofilia adquirida, donde la fisiopatología, características clínicas y manejo difieren significativamente de la hemofilia congénita.

Antecedentes históricos y epidemiología La descripción de un problema hemorrágico ligado al sexo es reconocido desde el siglo II a. C. plasmado en el Talmud, acerca de los cuidados en los varones recién nacidos al ser circuncidados si existía el antecedente de hemorragia en hermanos varones. En el siglo XVII se describe como «la enfermedad de la realeza», al ser transmitida por la reina Victoria a los descendientes de los tronos de Gran Bretaña, Alemania y España. El caso más reconocido afectó a Alexei, hijo de Alexandra (nieta de la reina Victoria) y el último zar de Rusia, Nicolás II En 1803 John Conrad Otto, médico de Filadelfia, publicó el primer artículo reconociendo un padecimiento hemorrágico familiar que afectaba principalmente a hombres.

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difican para los factores VIII y IX están localizados en el brazo largo del cromosoma cromosoma X que determina el sexo, en las posiciones Xq28 y Xq27, respectivamente. Se han descrito más de 4,000 variantes patogénicas en estos genes que causan una disminución cuantitativa-cualitativa en la expresión y actividad proteica de los factores de coagulación.

Para fines didácticos los defectos genéticos del FVIII se pueden describir en tres grupos: 1) rearreglos genéticos, como la inversión del intrón 22, que se presenta en el 45% de los pacientes con hemofilia severa y es causada por recombinación homóloga entre la secuencia 9.5 kb y dos regiones homologas extragénicas, así como la inversión del intrón 1, que se presenta en el 1-2% de los casos severos; 2) inserciones o deleciones de secuencias genéticas, y 3) sustitución de una sola base de ADN que involucra las mutaciones de sentido falso (missense), sin sentido (nonsense) o cambios del marco de lectura (frameshift).

En las figuras 1-3 que se encuentran en el pdf anexo se describen las alteraciones cromosómicas en HA dependiendo de su severidad, donde predomina la mutación puntual, seguida de las deleciones, duplicaciones e inserciones. En pacientes con HB las mutaciones puntuales se presentan en la mayoría de los casos, seguidas de las deleciones, inserciones y duplicaciones.

El término de hemofilia, del griego hemo «sangre» y filia «amor», se publicó en 1824 por Hopff. En 1947, el Dr. Alfredo Pavlosky, de Buenos Aires (Argentina), distinguió los dos tipos de hemofilia hereditaria.

Consenso de Hemofilia

en México 2021

La incidencia mundial de HA es de 1/5,000 varones nacidos y de 1 en 30,000 para HB. Actualmente se calcula que existen 400,000 PcH en el mundo. El primer reporte mundial con información demográfica, de tratamiento y complicaciones de las PcH fue publicado en 1999 por la Federación Mundial de Hemofilia (en adelante WFH, por sus siglas en inglés: World Federation Hemophilia) bajo la denominación de Annual Global Survey, que en la última publicación con datos del 2018, informó de un total de 210,454 PcH, con una distribución por severidad de acuerdo al ingreso eco-nómico, (que se describe en la tabla 1 que encontrará usted en el pdf anexo) En México se reportaron un total de 5,814 casos: 4,761 con hemofilia A y 724 con hemofilia B, con un predominio de población mayor de 19 años y sin definición del tipo de hemofilia en 329 casos.

Fisiopatología La hemofilia A y B son enfermedades hemorrágicas de carácter hereditario recesivo ligadas al sexo en el 70% de los casos (el resto de los casos son consecuencia de mutaciones espontáneas de novo), con afección prácticamente exclusiva del sexo masculino por su genotipo XY, debido a que los genes que co-

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PREMIO PREMIO NACIO NAL DE PERIODISMO 2013 2014

INTERAMERICANO

AIR E V ITAL 2013

Al cuidado de la salud de los trabajadores del estado

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Terapia individualizada en la Hemofilia A: el papel de la farmacocinética Por: Dra. Laura Elizabeth Merino Pasaye, Hematóloga Pediatra del C.M.N. 20 de Noviembre del ISSSTE

LaSalud.mx.- El estándar de atención para todos los pacientes con hemofilia A (HA) grave es la terapia de reemplazo regular (profilaxis) con concentrados de factor de coagulación (CFC) u otros productos de hemostasia para prevenir hemorragias, comenzando de manera temprana en la vida (antes de los 3 años) para prevenir complicaciones musculoesqueléticas por hemorragias articulares y musculares recurrentes.3

laxis simplemente no funciona para todas las personas con HA grave. Individualizar el régimen profiláctico teniendo en cuenta no solo el nivel mínimo de FVIII pero otros factores que contribuyen al sangrado junto con las preferencias personales y de estilo de vida pueden maximizar los resultados clínicos.3

Se recomienda la profilaxis como cuidado óptimo para niños y adultos con HA grave, se ha demostrado en al menos cinco estudios clínicos prospectivos de manera concluyente la capacidad que tiene la profilaxis para reducir las artropatías y otros eventos hemorrágicos.

Sorprendentemente, el fenotipo hemorrágico difiere entre pacientes con hemofilia con niveles basales idénticos de FVIII o FIX y es probablemente influenciado por la variación interindividual en las características del paciente, como la edad, el peso corporal, los factores modificadores dentro del sistema hemostático, factores de comportamiento y actividades diarias (deportivas) y otros factores no identificados.

Además, puede estar influenciado por la variación interindividual de la vida media de los CFC administrado profilácticamente o bajo demanda.2

La terapia de reemplazo CFC ha sido el pilar del tratamiento de la hemofilia. Su aplicación ha llevado a una disminución drástica de la morbilidad y la mortalidad en los pacientes, concomitantemente mejora de la calidad de vida. Sin embargo, la dosificación es un desafío y los costos son altos, lo que ha hecho que la dosificación guiada por farmacocinética (PK) de la terapia de reemplazo sea vista como una alternativa para los actuales regímenes de tratamiento.1 Sobre la base de la experiencia de Suecia, donde la profilaxis fue pionera a finales de la década de 1950, los niveles mínimos de FVIII objetivo para la profilaxis se establecieron en > 1% (1 UI dL). Sin embargo, se ha aprendido en los años siguientes que el 1% no es el umbral crítico por encima del cual todas las hemorragias se previenen y debajo del cual el sangrado ocurre inevitablemente.4 Algunos pacientes requieren niveles mínimos de FVIII superior al 3% para permanecer libre de hemorragias, mientras que hasta 1 de cada 10 raramente sangra a pesar de un nivel <1%. En otras palabras, una “talla única para todos” enfoque de la profi-

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Una vez que se toma la decisión de iniciar la profilaxis, metas individualizadas, realistas a corto y largo plazo deben establecerse. Dentro de los ejemplos de metas a corto plazo están el facilitar la resolución de la inflamación articular, permitir fisioterapia agresiva y rehabilitación para restaurar la función en un músculo o articulación, y minimizar la probabilidad de hemorragia durante los períodos de alto riesgo (por ejemplo, cirugía, participación deportiva). A largo plazo los objetivos se centran en prevenir la vida, sangrado y mantenimiento o mejora del estado de las articulaciones para lograr tener una buena calidad de vida.3,5

Entre los factores potenciales que contribuyen al riesgo de hemorragia y el daño articular son la gravedad de la hemofilia, evidenciado por la edad de la primera hemartrosis, el tipo de tratamiento proporcionado a edad temprana en la vida, la edad a la que se inició la profilaxis. La adherencia al régimen de tratamiento prescrito es fundamental para resultados óptimos; también la presencia de patología articular preexistente (articulación diana) presagia la presencia de sangrado.

Parámetros PK (por ejemplo, recuperación in vivo, T½) son probablemente importantes para determinar el riesgo de hemorragia y daño articular de un paciente individual. La contribución relativa de cada uno de estos factores a tal riesgo debe evaluarse periódicamente.3 Detrás de los cálculos de dosificación utilizados actualmente se encuentra la suposición que todos los pacientes demues-

tran una PK similar de los CFC administrados. sin embargo, desafortunadamente, este no es el caso. Bjorkman y col. fueron los primeros en informar las variaciones significativas interindividuales en la PK después de la administración de un bolo estándar de FVIII en una gran cantidad de población. Se observaron diferencias significativas con respecto a la recuperación in vivo (IVR), aclaramiento y con una semivida de FVIII que varía de 6 a 25 horas (hrs).2 La vida media circulante del FVIII es aproximadamente 8-12 hrs, pero puede variar más del doble entre pacientes con HA grave. Pacientes con una vida media del FVIII (FVIII T ½) más corto, por ejemplo, aquellos con el grupo sanguíneo O, que está asociado con niveles más bajos de antígeno del factor von Willebrand, pueden requerir más infusiones frecuentes para prevenir el sangrado intermenstrual. Por el contrario, debido a los cambios fisiológicos dependientes de la edad que extienden la vida media del FVIII, un régimen de FVIII con frecuencia reducida puede ser factible para niños mayores y adultos.3 La dosificación de FVIII se adapta al paciente, teniendo en consideración la PK, fenotipo, presencia o ausencia de articulaciones diana, edad e índice de masa corporal, así como limitaciones físicas, cognitivas y financieras que pueden impactar en la adherencia. Una vez que se inicia la profilaxis, el seguimiento por parte del médico, la enfermera, el fisioterapeuta y el trabajador social del centro de tratamiento de hemofilia es fundamental.

El análisis PK, proporcionando datos cuantitativos sobre FVIII T ½, IVR y niveles pico y valle, permite una adaptación

más precisa de la dosis profiláctica y el intervalo de dosificación para minimizar el riesgo de hemorragia. Dicha información puede ser especialmente relevante con la disponibilidad de concentrados de FVIII recombinante (rFVIII), que tienen una vida media de más prolongada.2,3 La farmacocinética poblacional proporciona una importante y contribución práctica para adaptar el tratamiento de la hemofilia.

Los beneficios de la profilaxis primaria, definida como tratamiento regular y continuo iniciado en ausencia de evidencia física y/o de imágenes documentada de enfermedad de la articulación y comenzó antes de la segunda hemorragia articular clínicamente evidente y la edad menor de 3 años, es indiscutible, por lo que dada la genética dispar, los patrones de sangrado y estilos de vida de los pacientes con HA grave, un enfoque de la profilaxis guiada por farmacocinética puede ayudar a los pacientes a lograr sus objetivos y optimizar los resultados en aspectos físicos y psicosociales.3 Las investigaciones futuras deben incluir estudios que validen prospectivamente modelos de PK poblacional, pero también combinando PK con datos farmacodinámicos (por ejemplo, eventos hemorrágicos, resultados de pruebas hemostáticas globales) y simulaciones para determinar los niveles mínimos de FVIII requeridos para una hemostasia adecuada en el paciente individual y en las poblaciones.3,5

Fuentes de consulta

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Campaña #TodosFamiliaTodosHemofilia logró impactar a más de 7 millones de personas a nivel nacional.

Cierra primera fase de campaña para detectar a pacientes; se identificarón un 10% más de pacientes, lo cual representa un gran logro para la FHRM Por: Redacción LaSalud.mx .- El pasado mes de marzo, culminó con gran éxito la primera fase de la campaña #TodosFamiliaTodosHemofilia, que la Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM) puso en marcha en agosto de 2020, con la finalidad de ubicar a personas con Hemofilia y que podrían no estar recibiendo un tratamiento adecuado por distintos factores.

Haciendo un llamado a las personas que viven con esta condición y a sus familiares para que acudieran por su tratamiento en las instituciones de salud pública. La Federación difundió durante 5 meses alrededor de 186 millones de mensajes a través de plataformas digitales como Facebook, YouTube y Twitter, y se hizo extensivo en medios radiofónicos y perifoneo en localidades de complicado alcance. #TodosFamiliaTodosHemofilia tuvo un alcance de aproximadamente 7 millones de personas a nivel nacional, impacto que equivaldría a llenar el Estadio Azteca más de 70 veces, cumpliendo el objetivo de acercarse a las familias para ofrecerles información sobre la profilaxis como tratamiento para este padecimiento, sus beneficios para prevenir complicaciones y que las personas que viven con hemofilia puedan hacer una vida normal.

Minerva Cruz Ramírez, presidenta de la Federación señaló que en el país existen alrededor de 5 mil 800 casos de Hemofilia, de los cuales el 75% podrían no contar con el tratamiento adecuado o no tener acceso regular al mismo, por lo que el haber alcanzado un incremento de alrededor del 10% en pacientes identificados, es un gran logro a nivel nacional, y sin duda la campaña contribuyó a este resultado.

“De no recibir ningún tipo de tratamiento, los pacientes con Hemofilia tienen riesgo de sufrir lesiones articulares, incluso perder la movilidad parcial o permanente, sin embargo, lo más peligroso es que la Hemofilia que no se trata adecuadamente pone en peligro la vida de las personas”, destacó.

Otro de los objetivos de esta campaña fue el de fortalecer el Registro Mexicano de Coagulopatías (RMC), plataforma operada por la Federación, que contiene información de personas viviendo con hemofilias A y B, así como con Enfermedad de Von Willebrand, deficiencias raras de la coagulación y otros trastornos plaquetarios hereditarios en México.

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“La campaña contribuyó a incrementar el número de personas registradas, que al terminar el año cerró en un 20% más, en comparación con el 2019, lo que nos permite una mayor interacción entre pacientes y médicos; a esta plataforma también se han registrado hematólogos que pueden consultar datos de sus pacientes, para obtener indicadores de la calidad del tratamiento que reciben”, señaló.

Este esfuerzo sin precedentes de la sociedad civil a nivel nacional contó también con el apoyo de las representaciones estatales de la Federación en el Estado de México, Jalisco, Nuevo León, Michoacán, Yucatán, Chiapas, San Luis Potosí, Querétaro, Durango, Nayarit, Baja California Sur, Sinaloa, Aguascalientes y Zacatecas.

Por último, Cruz Ramírez confirmó que se identificó una mejora en la atención de pacientes, quienes ahora podrán tener disponible su tratamiento para aplicarse de manera periódica, evitando sangrados y daños articulares.

“Queremos reiterar que la Hemofilia no tiene por qué ser una sentencia de muerte, por ello seguiremos haciendo extensiva la invitación a acercarse a la Federación para informarse sobre esta enfermedad y que podamos canalizar a los pacientes de manera adecuada a las instituciones de salud en sus localidades”, concluyó.

Para más información, la FHRM pone a disposición de pacientes y familiares la página Hemofilia.org.mx.

ASOCIACIONES ESTATALES MIEMBRO FHRM Federación de Hemofilia de la República Mexicana, A.C. Aguascalientes

Querétaro

Baja California

San Luis Potosí

Campeche

Sinaloa

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DE AGUASCALIENTES Presidente de la Asociación Sr. Víctor Suarez Alonso

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DEL ESTADO DE QUERÉTARO, A.C. Presidente de la Asociación Froilán Navarrete Ugalde

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DE LAS CALIFORNIAS, A.C. Presidente de la Asociación Dr. José de Jesús Castorena Mora

ASOCIACIÓN POTOSINA DE HEMOFILIA, A.C. Presidente de la Asociación Liliana N. Carnalla Barajas

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DEL ESTADO DE CAMPECHE, A.C. Presidente de la Asociación Sra. Maribel de los Santos Matu Moo

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DE SINALOA, A.C. Presidente de la Asociación Carlos G. Villanueva Nájera

Chihuahua

México

Coahuila

Nuevo León

ASOCIACIÓN DE APOYO DE ATENCIÓN A PERSONAS CON HEMOFILIA, I.A.S.P. Presidente de la Asociación Marcos Ojeda Chávez ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA CENTRO NORTE, A.C. Presidente de la Asociación Lic. Yolanda Montes González

Durango

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DE DURANGO, A.C. Presidente de la Asociación Luis Adrián Luján Espinoza

Guanajuato

ASOCIACIÓN MEXIQUENSE DE HEMOFILIA, A.C. Presidente de la Asociación Sra. Inés Virginia Arellano Fernando ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA SILOÉ, A.C. Presidente de la Asociación Sra. Maribel Curiel Martínez

Oaxaca

ALTRUISTAS OAXAQUEÑOS POR LA HEMOFILIA, A.C. Presidente de la Asociación Enf. Rocío Gregoria Guzmán

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DEL ESTADO DE GUANAJUATO, A.C. Presidente de la Asociación Sra. Ana María Mireles de Cariilo

Pachuca ASOCIACIÓN PACHUQUEÑA DE HEMOFILIA Presidente de la Asociación Sr. Jesús Jorge Espinosa Arteaga

Jalisco

Puebla

UNIDAD Y DESARROLLO HERMANOS CON HEMOFILIA, A.C. Presidente de la Asociación Sr. Francisco Gaitán Puerto

ASOCIACIÓN DE HEMOS DE PUEBLA, A.C. Presidente de la Asociación Ing. Víctor Manuel Losada López

Sonora

AHS Hemofilia Sonora, A.C. Presidente de la Asociación Sra. Gabriela Juvera Díaz

Tabasco

TABASQUEÑA DE HEMOFILIA, A.C. Presidente de la Asociación Sr. Jorge Enrique Abreu Bastar

Tamaulipas

ASOCIACIÓN DE HEMOFILIA DE TAMAULIPAS, A.C. Presidente de la Asociación Sr. Héctor Barron Ahumada

Veracruz

ASOCIACIÓN VERACRUZANA DE HEMOFILIA, A.C. Presidente de la Asociación Sra. Maricela Guzmán Hernández

Yucatán

ASOCIACIÓN JUNTOS POR LA HEMOFILIA DE YUCATÁN, A.C. Presidente de la Asociación Q. Pilar del Rosario Gil Adrián

Comics y Hemofilia

Dado que la hemofilia, en la mayoría de casos es hereditaria y se detecta a muy temprana edad, la FHRM se dio a la tarea de crear una serie de comic entorno al tema, los cuales podrás ver al hacer clic en las siguientes imágenes de portadas.

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Especialistas del IMSS implantan prótesis de titanio en rodillas de paciente con hemofilia La acertada intervención quirúrgica logró mejorar su calidad de vida “Ya tengo más actividad, salgo a caminar con mi nieto y a jugar con él”: Martín La hemofilia puede causar sangrados en las articulaciones y destruir el cartílago articular, ocasionando dolor intenso e incapacidad funcional. Cirujano Ortopedista Jonathan González Martínez

En México hay más de seis mil pacientes con hemofilia, de los cuales más del 50 por ciento son tratados en el Seguro Social.

Por: Redacción LaSalud.mx .- Limitado en su movilidad debido a la evolución de la hemofilia que padece, Martín “N” logró caminar sin complicaciones ni dolor con un procedimiento quirúrgico realizado por especialistas del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), denominado artroplastía total bilateral, con el cual se sustituyeron las articulaciones de las rodillas por unas prótesis de titanio.

El paciente llegó para su atención a la Unidad Médica de Alta Especialidad (UMAE) Hospital de Traumatología “Dr. Victorio de la Fuente Narváez” con una enfermedad articular muy avanzada, tenía mucho dolor y limitación, no podía caminar y requería silla de ruedas para trasladarse. Refirieron las autoridades hospitalarias Martín, de 57 años, es uno de los primeros pacientes en el IMSS que fue sometido a una cirugía selectiva de este tipo con inhibidores de alta respuesta, y ha sido punta de lanza para seguir tratando a estas personas de la misma manera y con el mismo éxito, destacó el cirujano ortopedista Jonathan González Martínez.

El derechohabiente del Seguro Social fue operado en mayo de 2017 y cada seis meses los especialistas del Instituto dan seguimiento a su evolución médica. “Después de la cirugía de prótesis de rodillas tengo una mejor calidad de vida, más actividad, ya salgo a caminar con mi nieto, a jugar con él”.

“Desde los 35 años a la fecha tuve muchos sangrados, andaba en silla de ruedas, y gracias a los doctores que me pusieron las prótesis ya estoy caminando bien”. Comentó el paciente Martín El cirujano ortopedista Jonathan González Martínez informó que la hemofilia es una enfermedad predominante en hombres que causa sangrados en las articulaciones y cada vez que esto ocurre destruye el cartílago articular, lo que ocasiona a los pacientes dolor intenso e incapacidad funcional.

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“El pronóstico de Martín es muy bueno, ya que mejora su calidad de vida, logra realizar actividades que antes no hacía, mejora su relación con su familia”, expresó.

González Martínez refirió que en el país hay más de seis mil pacientes con hemofilia, de los cuales más del 50 por ciento son tratados en el Instituto Mexicano del Seguro Social.

“En este Hospital de Traumatología Doctor Victorio de la Fuente Narváez existe una Clínica de Hemofilia y estamos operando entre 12 a 15 pacientes al año”, expuso.

Señaló que en México la cirugía a pacientes con hemofilia no se realiza de manera ordinaria, “actualmente somos la Unidad Médica de Alta Especialidad del Instituto que más atiende a estos pacientes”.

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Enfermedad de Von Willebrand Por: Efraín Zurita Zarracino, Hematólogo Vicepresidente de Tabasqueña de Hemofilia A. C.

Hematologia.mx.¿Qué es la Enfermedad de Von Willebrand?

Es una coagulopatía hereditaria descrita por primera vez por el Doctor Erik Von Willebrand en 1926, él describió el caso de una niña que falleció por sangrado en esa época y encontró más familiares varones y mujeres con los mismos síntomas. ¿Cuantos tipos de Von Willebrand existen?

Hay varios tipos; el tipo I es la más común, con mayor significancia clínica en un 70%, la herencia es autosómica dominante, queriendo decir con esto que si uno de los padres, ya sea la madre o el padre es portador sintomático o sin síntomas se lo puede transmitir a sus hijos e hijas, la prevalencia es del 1% de la población general.

El tipo II tiene una frecuencia del 20 al 30%, con herencia autosómica dominante y se subdivide en 4 subtipos: 2A, 2B -este con plaquetas bajas-, 2M y 2N -este último se caracteriza por tener factor VIII disminuido- donde los resultados de laboratorio son normales y solo se puede confirmar el defecto por ADN, también llamado Normandía -lugar donde realizaron por primera vez el estudio genético-.

El tipo III es el más raro, con una incidencia de 0.5 a 5.3% por millón de habitantes.

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¿Cuáles son los signos o síntomas de la Enfermedad de Von Willebrand?

El fenotipo hemorrágico de los pacientes que tienen la enfermedad es variable, la mayoría presenta sangrados en mucosas y piel caracterizado por epistaxis, gingivorragia, a la caída de los dientes temporales o cuando se les practica una extracción dentaria, o por traumatismo en cualquier parte de la cavidad bucal, en la piel por equimosis o moretones y en los que tienen plaquetas bajas por petequias. En las niñas se puede manifestar cuando inician su periodo de menstruación, ya que tienen sangrado abundante y prolongado por más días de lo normal, otras manifestaciones son sangrados en músculos y articulaciones tanto en las niñas como en los varones. ¿Qué estudios se requieren para confirmar el diagnóstico?

Son varios, desde una Citometría Hemática para evaluar la cantidad de plaquetas, los tiempos de coagulación -principalmente el Tiempo de Tromboplastina Parcial Activado el cual puede resultar dentro de rango normal o ligeramente prolongado-, siendo el más indicado y práctico el perfil de Von Willebrand; en el cual se solicita la determinación o dosificación porcentual del factor VIII coagulante, el factor de Von Willebrand, el cofactor de ristocetina, y los multímeros del factor de Von Willebrand. ¿Pueden variar los síntomas y los valores de laboratorio?

Si pueden variar hasta en un mismo paciente

¿Factores que modifican los niveles del factor Von Willebrand?

La edad, estrés, estrógenos, hormonas tiroideas y antígeno Lewis, grupo sanguíneo 0 más frecuente en un 75-80%, el grupo sanguíneo AB en un 23%. ¿Se puede embarazar la mujer con enfermedad de Von Willebrand?

Si se puede embarazar, lo que se ha observado en el curso del embarazo es la variabilidad de los resultados de laboratorio en el primer, segundo y tercer trimestre, aunado al hecho de que la mayoría deja de sangrar durante el embarazo ¿Hay algún tipo de tratamiento para estos pacientes que padecen enfermedad de Von Willebrand?

Si, existen terapias específicas para estos pacientes; aunque en la mayoría sus sangrados son leves a moderados, algunos requieren profilaxis y algunas no requieren ningún tratamiento sustitutivo ni farmacológico. ¿Qué tipo de medicamentos no deben recibir?

Principalmente no deben recibir por ninguna vía los llamados AINE -antiinflamatorios no esteroideos-; empezando por la aspirina, diclofenaco, ibuprofeno, ketorolaco, etc.,

¿Pueden recibir vacunas?

Si, todas las de la cartilla nacional de salud y vacunas anexas, incluyendo la del COVID-19 ¿Con cuáles otras enfermedades hemorrágicas se tienen que realizar diagnóstico diferencial?

Principalmente con Hemofilia A y B, aunque la referencia bibliográfica señala que estas son exclusivamente en varones, se sabe actualmente -con los adelantos científicos y los estudios realizados de centros de referencia internacionales- que también puede aparecer Hemofilia A en mujeres, también por mutación hay reporte de unas gemelas con hemofilia B. En trombocitopenias inmunes, trombastenia de Glanzmann entre otras, también se necesita realizar diagnóstico diferencial. ¿Qué recomendaciones se hacen para estos pacientes y sus familiares?

En primer lugar, que les realicen el diagnóstico correcto, se integren en una asociación relacionada con las coagulopatías hereditarias, local, nacional e internacional, así como la localización de hospitales que cuenten con los profesionales de la salud capacitados en las enfermedades de la sangre; con el fin de que puedan recibir una buena orientación en todos los ámbitos de la vida y de la enfermedad.

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Dificultades del tratamiento de la gingivitis en el paciente con Hemofilia.

Por: Dr. Guillermo Ávila Santiago, Cirujano Dentista y paciente con Hemofilia.

LaSalud.mx.- En diversas ocasiones me he encontrado con diferentes opiniones sobre el tratamiento dental del paciente con hemofilia. Son diversos los criterios que se basan en las experiencias obtenidas durante el tratamiento. Uno de los mayores temas de conflicto y desacuerdo entre profesionales del área de la salud dental y los mismos pacientes que la padecen es el de “la gingivitis” La gingivitis se denomina como aquel padecimiento en el cual las encías del paciente se inflaman y provocan sangrado. Esta es causada por diversos motivos, ya sea, desde un traumatismo tan sencillo provocado por un golpe durante la técnica deficiente de cepillado, como por cambios hormonales, o el más común, que es la falta de higiene. En el caso de los pacientes, muchas veces dejan de realizar un correcto cepillado y disminuyen su higiene dental al presentar este padecimiento. Para muchos, la presencia de sangre y de dolor, ya sea en boca o en cualquier parte del cuerpo, provoca un efecto de miedo a causa de la hemofilia. Algunos otros optan por la aplicación del medicamento de sustitución del factor faltante como opción para tratar de detener este sangrado gingival. En otros casos otros pacientes refieren que lo consideran

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como un padecimiento normal asociado a la hemofilia y por lo tanto denominado como un sangrado espontaneo. Esta misma opinión desgraciadamente es la misma que tienen diversos hematólogos y odontólogos que atienden pacientes con hemofilia, creyendo erróneamente que la gingivitis en una característica normal de este coagulopatia.

Dentro del ramo odontológico, sabemos que el tratamiento número uno de la gingivitis es mejorar la higiene bucodental, el uso de enjuagues y colutorios que también sirven de ayuda para controlarla. Y es aquí donde entra la situación del dilema, ya que al momento de realizar el cepillado, en muchas ocasiones el paciente con hemofilia remueve el psuedo-coagulo que se ha formado en la zona del surco gingival, provocando un nuevo sangrando, motivo por el cual dejan de realizar su limpieza habitual.

Algunos otros pacientes prefieren únicamente utilizar diversos enjuagues y colutorios, dejando a un lado el cepillado. Utilizan algunas de las marcas comerciales más comunes que pueden encontrar en la cercanía de sus domicilios y en cualquier farmacia, y otros utilizan remedios caseros, como la aplicación del té de manzanilla, o aplicaciones directas de sábila (Aloe vera), así como otros remedios diversos mencionados. Algunos otros pacientes utilizan como opción de tratamiento el uso del ácido

tranexámico, el cual es una sustancia utilizada en medicina para neutralizar el sistema de fibrinólisis. Fue descubierto en 1962 por Utako Okamot y ayuda a disminuir con gran eficacia el sangrado en boca. Este se puede obtener a través de tabletas, las cuales son trituradas por los pacientes y al combinarlas con agua las utilizan como colutorio, obteniendo resultados favorables para el control del sangrado bucal. Aún así ninguno de estos remedios utilizados por los pacientes, es suficiente para poder tratar correctamente la gingivitis.

En el momento en el que los pacientes con hemofilia suspenden la higiene debido a esta gingivorragia, el problema inflamatorio empeora, y el sangrado continua, y en la mayoría de los casos aumenta. Es bien conocido y ya se encuentra documentado en diversos artículos de investigación, como el proceso inflamatorio conduce a una destrucción del hueso circundante de los órganos dentales por los diversos procesos fisiológicos naturales del organismo. En los pacientes con hemofilia, suceden procesos muy similares, al presentarse sangrados en articulaciones, se lleva a cabo la destrucción del cartílago articular y daños óseos. La inflamación y el sangrado de la encía es un método de defensa para contraatacar a las bacterias presentes en el biofilm alojado sobre las superficies dentales y las encías, en donde se lleva a cabo una batalla constante por la colonización de la infección sobre los tejidos bucales.

Desgraciadamente durante esta lucha de los organismos por mantener la salud, uno de los tejidos que más daño reciben es el hueso alveolar.

El arma más eficiente para poder ayudar a detener este problema, se llama “cepillado dental”. Por otra parte, sabemos que si nosotros retiramos el coagulo, o la costra, de cualquier herida, esta volverá a sangrar sobre todo en el paciente con hemofilia.

Debido a que el efecto de los medicamentos de sustitución de los factores anti-hemofílicos dura en la mayoría de los casos apenas unas horas (24 horas en hemofilia tipo B), una vez que este va disminuyendo, es muy probable que, al momento de volver a cepillar, se presente de nuevo un sangrado, obligando

al paciente a optar por las 2 opciones ya antes mencionadas: Aplicarse más medicamento, o suspender el cepillado. Y en la mayoría de los casos, regresando al círculo vicioso que llevara a no poder detener este problema.

En todos los años que llevo atendiendo a los pacientes con hemofilia, y en todos las conferencias que he ofrecido para ellos, mi recomendación personal más sugerida siempre, es la de continuar con la higiene bucal a pesar de que se presente el sangrado sin importar la molestia que este cause, y la cantidad de sangre que se presente al realizarlo. Ya que si no se logran eliminar estas bacterias que son el agente causante del mismo, el problema nunca sedera.

–Yo entiendo la dificultad y el miedo que representa para ustedes el realizar el cepillado dental cuando hay presencia de sangrado, pero si este no se realiza en tiempo y forma correcta, el problema nunca se detendrá, sin importar cuanto medicamento se apliquen y acabaran por perder los dientesEs muy triste para mí, encontrar pacientes con hemofilia los cuales pierden sus órganos dentales sanos, a causa de la periodontitis, la cual es una evolución de una gingivitis no tratada adecuadamente. Esta enfermedad, puede ser encontrada en cualquier tipo de paciente, sin importar su nivel socioeconómico, ni su edad, ni su grado de gravedad de su coagulopatia.

Finalmente, este es el tema principal y motivo por el cual siempre recomiendo arduamente la correcta técnica de cepillado y la visita constante con sus odontólogos, para que puedan prevenir y diagnosticar este problema, y así atenderlo a tiempo antes de que sea demasiado tarde. A pesar de que hoy en día los tratamientos para el paciente con hemofilia han avanzado bastante en su eficacia y en su disponibilidad, sigue siendo un riesgo importante la perdida de los órganos dentales, y sobre todo llevar a cabo un procedimiento de extracción en pacientes con estas coagulopatias.

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La característica hereditaria de la hemofilia ha puesto un estigma sobre las mujeres portadoras Por: Redacción Hematologia.mx.- La hemofilia es una condición de la sangre que afecta el proceso de coagulación y que, en cerca del 70% de los casos, se hereda mediante el cromosoma X de las mujeres, lo que las convierte en portadoras del gen en su familia, en este contexto Roche América Latina presentó Madres eXtraordinarias, una iniciativa impulsada por y para madres latinoamericanas portadoras de hemofilia que ofrece información, herramientas y una red de apoyo para compartir, aprender y actuar en busca del mejor futuro para sus hijos con la condición.

Históricamente, la característica hereditaria de la hemofilia ha puesto un estigma sobre las mujeres portadoras que puede afectar el manejo de su condición y la de sus hijos, así como su bienestar físico y psicosocial. Hoy, los avances médicos y la atención integral con enfoque preventivo permiten que las personas con hemofilia lleven una vida plena; sin embargo, la mayoría en América Latina no tiene acceso a este estándar de cuidado. En algunos países, sólo entre el 50 y el 60% de las personas con hemofilia reciben tratamiento cubierto por el sector público; y, de este grupo, del 85 al 90% recibe terapia de tipo episódica, la cual se aplica cuando se presenta una hemorragia y expone a los pacientes a un mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves.

Madres eXtraordinarias busca celebrar el esfuerzo y la resiliencia de las madres portadoras que hacen todo lo posible por darles el mejor futuro a sus hijos, y empoderarlas para que juntas ayuden a mejorar la calidad de vida de todas las personas que viven con la condición. La iniciativa busca

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mostrarles las posibilidades que tienen para llevar una vida plena.

reunir a la comunidad de mujeres portadoras en la región para apoyarse unas a las otras en este recorrido y superar los desafíos del manejo de la hemofilia. Haydée Benoit, presidente de la Fundación Apoyo al hemofílico de República Dominicana, portadora sintomática, madre y abuela de personas con hemofilia, es una de las embajadoras de la iniciativa.

“El diagnóstico de mi hijo hace 36 años fue un momento muy difícil, porque no había historial familiar y tampoco conocía la condición; sin embargo, decidí aprender sobre ella para brindarle el mejor cuidado posible.

Hoy, gracias a esta experiencia y los avances en la atención integral, puedo apoyar a mi nieto, que también tiene la condición, y a otras madres que tienen temor o necesitan escuchar a alguien que ya haya recorrido el camino que ellas están empezando”, afirma Haydée, quien ha organizado numerosos campamentos para personas con hemofilia, con el fin de generar vínculos y

Haydée menciona que la desinformación acerca de la hemofilia, la falta de acceso a la atención integral y el papel de las madres portadoras como principales cuidadoras de sus hijos son algunos de los mayores retos que enfrenta la comunidad para el manejo adecuado de la condición en América Latina: “Aprender sobre la hemofilia es la mejor herramienta que tiene una madre portadora para que su hijo tenga la mejor calidad de vida posible. Respaldadas por información médica y la experiencia de otras madres, podemos crear una comunidad que trabaje junto a los profesionales de salud por el acceso a la atención integral para todas las personas que viven con la condición”.

Madres eXtraordinarias busca avanzar este objetivo en línea con la declaración de la Primera Cumbre de las Américas en Hemofilia y las guías de la Federación Mundial de la Hemofilia, las cuales reconocen la atención integral como el estándar de cuidado para fomentar la salud física y psicosocial que permitan llevar una vida activa y productiva. Esto es posible con el trabajo colaborativo de un equipo médico multidisciplinario que supervisa trastornos de la sangre, salud musculo-esquelética, cuidado dental, manejo del dolor, bienestar psicológico, entre otras áreas.

Madres eXtraordinarias hace parte de los esfuerzos de Roche por apoyar a la comunidad de hemofilia. Para conocer más de la iniciativa, puede acceder a www.madreseXtraordinarias.com.

Tratamiento actual de la Hemofilia Por: Dr. Carlos Martínez-Murillo Jefe del Servicio de Hematología del Hospital General de México “Dr. Eduardo Liceaga”.

Profesor Titular de la Especialidad Médica en Hematología, UNAM. Socio Numerario de la Academia Nacional de Medicina (ANM).

LaSalud.mx .- La hemofilia (A o B) es una enfermedad hemorrágica hereditaria potencialmente mortal que ocasiona discapacidad grave y se caracteriza por la deficiencia funcional o cuantitativa del factor VIIII (hemofilia A) o del factor IX (hemofilia B) de la coagulación, esto debido a un defecto en los genes que se encuentran localizados en el brazo largo del cromosoma X, por lo que constituye una enfermedad que se transmite ligada al cromosoma sexual X. Clínicamente se manifiesta por la presencia de hemorragias principalmente en músculos y articulaciones de intensidad variable, de acuerdo al nivel circulante del factor deficiente.

Además, se considera una enfermedad potencialmente mortal sin los tratamientos adecuados o con complicaciones graves.

Fisiopatología de la enfermedad.

La deficiencia cuantitativa o cualitativa del factor VIII:C o IX:C se traduce como un defecto en los mecanismos de activación de la coagulación. Normalmente el F.IX:C y el F.VIII:C participan de manera conjunta integrando un poderoso complejo de activación del F.X:C, denominado complejo Xasa, estos dos factores participan en una fase de sostén o mantenimiento de la coagulación, después que el complejo F.VII:C / factor tisular ha iniciado la activación del F.X:C y F.IX:C. La deficiencia de estos dos factores se traduce en un retardo en la formación del coágulo, considerando que la fase inicial de activación de la coagulación dependiente del complejo F.VII:C / factor tisular, se encuentra bloqueada por el inhibidor de la vía del factor tisular (IVFT), esto provoca que la formación del polímero de fibrina se efectúe de manera tardía y clínicamente predisponga al enfermo a hemorragias. (Figura 1)

En la hemofilia A o B, los hombres son los principales afectados y las mujeres son quienes portan y transmiten la enfermedad, sin embargo, en casos raros se pueden presentar mujeres hemofílicas.

La hemofilia es una enfermedad potencialmente mortal que genera grave discapacidad si los pacientes no reciben el tratamiento adecuado como Profilaxis o tratamiento en casa. (Cuadro 1)

Figura 1. Esquema del modelo celular de la coagulación.

Se observa la participación de los factores de la coagulación en la generación de cantidades suficientes de trombina para generar el coágulo de fibrina.

En el paciente con Hemofilia A o B existe una incapacidad para integrar el complejo Xasa sobre la superficie de plaquetas activadas y que ocasiona que no se generen cantidades suficientes de trombina para formar un coágulo de fibrina. Es decir, en el paciente con hemofilia existe la incapacidad para generar dosis suficientes de trombina.

Cuadro 1. Características Generales de la Enfermedad

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Tratamiento de los pacientes con hemofilia.

Para un adecuado tratamiento sustitutivo, es necesario el diagnóstico biológico correcto del paciente, el tipo de hemofilia, el nivel de actividad y la presencia de inhibidores. Por otro lado, detectar clínicamente el sitio de la hemorragia para indicar la dosis necesaria y la frecuencia del tratamiento. Como regla general, la infusión de 1 UI de FVIII/Kg de peso corporal incrementa la concentración de FVIII en plasma a 2 UI/dL con una vida de media de 8-12 hrs, mientras que la infusión de 1 UI de FIX /Kg de peso corporal incrementa la concentración de FIX a 1 UI/dL con una vida media de 18-24 hrs. El éxito del tratamiento dependerá del nivel de factor que es necesario para corregir la hemorragia en el paciente, por ejemplo, en un paciente con hemorragia intracraneal la concentración de FVIII y de FIX que se requiere es del 100 UI/dL, por lo que la dosis recomendada en pacientes con deficiencia de FVIII es de 50 UI/ Kg/dosis cada 8-12 hrs., mientras que en la deficiencia de FIX deberá ser de 100 UI/Kg/dosis cada 24 hrs. (Cuadro 2) Cuadro 2. Dosis terapéuticas en hemofilia.

dad de cirugía ortopédica, menor tasa de hospitalización y de estancia hospitalaria, mayor asistencia escolar y asistencia laboral, mejor rendimiento académico, mayor participación en actividades profesionales y de esparcimiento, que resultan en mejor calidad de vida relacionada con la salud (HR-QoL) Debido a estos beneficios, la Organización Mundial de la Salud, La Federación Mundial de Hemofilia y muchas otras organizaciones nacionales de hemofilia han respaldado la profilaxis temprana (particularmente profilaxis primaria) como el estándar de oro en la atención para niños con hemofilia, y recomendar que la profilaxis se continúe indefinidamente, es decir, que los adultos con hemofilia severa deban continuar la profilaxis.

Objetivos de la profilaxis

El Estándar en el tratamiento.

Los estudios de cohorte y aleatorizados realizados hasta la fecha han demostrado que la profilaxis se asocia con una reducción significativa (>90%) en la tasa de hemorragia articular y la tasa de artropatía. Además, la profilaxis proporciona protección contra otras formas de hemorragia (incluida la hemorragia intracraneal).

Otros beneficios propuestos de la profilaxis incluyen la reducción de dolor musculo esquelético, menor necesi-

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El objetivo de la profilaxis en pacientes con hemofilia severa puede variar de acuerdo con las limitaciones económicas de una sociedad. En general, la clave para un resultado exitoso a largo plazo en pacientes con hemofilia es una profilaxis eficiente que evita las hemorragias en niños y adultos con hemofilia, ya que el objetivo mínimo es proteger de los eventos de sangrado recurrente que finalmente conducen a la discapacidad. Idealmente, cada sangrado debe ser prevenido y el paciente debe poder participar en todas las actividades normales de la vida (en la escuela, el juego y el empleo de adultos). Sin embargo, para lograr eso se requieren infusiones frecuentes de factor y los pacientes a menudo tratan de evitar infusiones frecuentes dado que las infusiones implican cierto grado de incomodidad, dolor y tiempo. Del mismo modo, la profilaxis eficiente requiere tener en cuenta los recursos disponibles (concentrado de factor de coagulación, niveles mínimos, en la mayoría de los casos responsabilidad de gobiernos o compañías de seguros), el desencadenante del sangrado (niveles de actividad, sinovitis crónica, artropatía ya existente) y, lo más impor-

tante, el número de hemorragias aceptables, especialmente hemorragias articulares. Como tal la profilaxis a menudo se convierte en un equilibrio de diferentes objetivos.

Tipos de profilaxis.

Tal como se muestra y define en el cuadro 2, la profilaxis es clasificada y definida como: 1) profilaxis primaria, si se inicia a edad muy temprana (antes de los 3 años), en ausencia de artropatía documentada; 2) profilaxis secundaria, si se inicia después de dos o más hemorragias articulares, pero antes del inicio de la enfermedad articular o evidencia de artropatía; y 3) profilaxis terciaria, si se comenzó después del inicio de la enfermedad articular o artropatía documentada (6). Tratamiento continuo se define como la intención de dar tratamiento por 52 semanas al año, o recibir un mínimo de 45 infusiones al año (85%) con una frecuencia definida a priori.

1.

Profilaxis primaria

La profilaxis primaria (PP) tiene como objetivo prevenir hemorragias, disminuir daño articular, mejorar la funcionalidad, disminuir la discapacidad con la pérdida progresiva del movimiento y mejorar la calidad de vida. Existen diversas modalidades de PP, pero hasta ahora, no existe ningún estudio clínico controlado que demuestre cual es el mejor esquema, ni dosis ni frecuencia. Por tanto, se considerará el esquema que más se adecúe a las necesidades individuales del paciente y la disponibilidad de los factores FVIII y IX. La primera evidencia inequívoca que demostró que la profilaxis primaria previene hemorragias y daño articular, se publicó por Manco-Johnson en 2007; posteriormente otros estudios clínicos han avalado este hecho, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Federación Mundial de Hemofilia (FMH), consideran la profilaxis primaria, el estándar de oro en el tratamiento para niños con hemofilia grave, tanto A como B. Pero además existe evidencia de otros beneficios en relación con el riesgo bajo de HIC considerando la profilaxis con efecto protector, así como menor incidencia de aparición de inhibidores en pacientes que inician tratamiento profiláctico en lugar y antes del inicio de la terapia a demanda.

El beneficio de la profilaxis primaria más conocido es sobre la prevención de la artropatía, por lo que Andersson N. et al, realizaron un estudio multicéntrico de seguimiento por 4 años, a pacientes con hemofilia (PCH) grave A y B. Incluyeron un total de 1,515 pacientes de 33 centros a nivel mundial, dando como resultado 8,692 PCH/año, de estos 5,997 estaban en profilaxis completa, 603 en profilaxis parcial y 2,092 sin profilaxis. Se reportaron 60 casos con HIC, de estos sólo 2 estaban en profilaxis completa, 3 en profilaxis parcial y 55 no estaban en profilaxis primaria. Los pacientes sin profilaxis tuvieron una incidencia de 1.7 HIC/100 pacientes/ año con un riesgo relativo (RR) de 50.06 comparado con el

grupo de profilaxis completa (P< 0.001) en quienes la incidencia de HIC fue de 0.033 HIC/100 pacientes/año. También hubo diferencia significativa entre el grupo tratado con profilaxis parcial y el de sin profilaxis (0.50/100 pacientes/ año vs 3.35) respectivamente.

Chalmers et al, encontraron que el 94% de PCH que presentaron hemorragia intracraneal, no habían recibido profilaxis primaria. En su estudio consideran que la profilaxis tiene un efecto protector para disminuir este riesgo de HIC, por lo que en el Reino Unido se inicia profilaxis primaria antes del tercer año.

Se ha sugerido en estudios observacionales que en pacientes con hemofilia A que inician profilaxis antes de recibir tratamiento a demanda por hemorragia aguda, disminuye la frecuencia de aparición de inhibidores. Santagostino et al, en 2005, reportó OR de 0.3 (95% IC 0.1–0.9) para el desarrollo de inhibidores, sí el tratamiento iniciaba con profilaxis.

Gouw et al en 2007, reportan un riesgo relativo de 0.5 (95% CI 0.2–0.9) para el desarrollo de inhibidores en el grupo de tratamiento profiláctico lo que sugiere que la formación de inhibidores fue significativamente menor en el grupo de profilaxis comparado con el grupo de tratamiento a demanda.

Kurnik et al, proponen comenzar profilaxis una vez por semana a dosis de FVIII a 25 UI/k, iniciándose en promedio a la edad de 10 meses. El propósito de este régimen es administrar dosis bajas del FVIII en ausencia de hemorragias, tratamientos intensivos y de señales de peligro para inducir tolerancia a este factor dentro de los primeros 20 a 50 días de exposición (DE).

En el estudio RODIN evaluaron la relación entre profilaxis y desarrollo de inhibidores, de acuerdo tanto al tipo de mutación del genotipo F8 y de la profilaxis. Los pacientes en profilaxis regular, en los primeros 75 DE tuvieron 32% menos probabilidades de desarrollar inhibidores comparado con los pacientes en tratamiento a demanda (HR 0.68; 95% CI, 0.47-0.99). La gráfica de Kaplan-Meier, dependiente del tiempo, demostró que la incidencia de inhibidores en pacientes que recibían profilaxis y los que recibían a demanda no difirió en los primeros 20 DE. Sin embargo, después de 20 DE, la incidencia de inhibidor fue marcadamente menor en el grupo que recibía profilaxis.

No está claro en cuales pacientes la profilaxis tendrá un efecto protector para el desarrollo de inhibidores. Al respecto, se sugiere 3 tipos de pacientes con hemofilia A: 1. Pacientes que nunca desarrollarán inhibidores, 2. Pacientes que desarrollaran inhibidores dependiendo del régimen de tratamiento y 3. Pacientes que desarrollaran inhibidores en cualquier situación.

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Estos resultados sugieren que el efecto protector de la profilaxis puede ser más pronunciado en pacientes con genotipo F8 de bajo riesgo y que los pacientes del grupo 3 no son susceptibles al efecto protector de la profilaxis. Concluyen que el efecto del tratamiento profiláctico con FVIII disminuye el riesgo de desarrollar inhibidores en pacientes con genotipo F8 de bajo riesgo. Es indispensable que en todo niño con hemofilia A o B grave, se inicie profilaxis primaria en los primeros 3 años de vida.

La definición de profilaxis primaria deliberadamente no incluyó el tiempo exacto de inicio, la dosis y la frecuencia de administración debido a la falta de evidencia con respecto a las estrategias óptimas. Al comenzar la profilaxis en niños pequeños, los beneficios de prevenir las hemorragias deben equilibrarse con carga de inyecciones frecuentes y la necesidad de dispositivos de acceso venoso central (CVAD).

2.

Profilaxis secundaria

La profilaxis secundaria se inicia en todo paciente con dos o más hemorragias articulares, sin evidencia clínica de daño articular y/o mayores de 3 años de edad en quienes no se hubo iniciado la profilaxis primaria.

3.

Profilaxis terciaria

El objetivo de la profilaxis terciaria es, además de disminuir la tasa anual de hemorragias, disminuir la extensión del daño articular ya establecido y prevenir artropatías en articulaciones no afectadas. Aunque el paciente ya tenga artropatía, mejorar la movilidad, disminuir el dolor y por tanto mejorar la calidad de vida.

Claramente, las infusiones diarias de factor proporcionarían una protección ideal por sangrado, pero tales regímenes son probablemente demasiado exigentes para la mayoría de los pacientes y demasiado caros, si se usan dosis altas, para los sistemas de salud.

Formas de individualizar la profilaxis.

La adaptación se puede hacer en función de diferentes características que diferencian a los pacientes: su manejo farmacocinético del factor, su tasa de sangrado general o su nivel de actividad física o en una combinación de todos estos.

Tratamiento a demanda.

El tratamiento a demanda se refiere al procedimiento de administrar el concentrado de factor deficiente cuando el paciente presenta hemorragia o traumatismo. Existe la recomendación que este tratamiento de preferencia se administre de manera oportuna en las primeras dos horas. Este tratamiento oportuno se logra con mayor éxito cuando el paciente cuenta con concentrados de factor en el lugar que lo requiera, lo que se denomina programa de tratamiento en casa que consiste en que el paciente se auto infunda o por un familiar el concentrado de factor lo antes posible (<2 horas).

Es importante recomendar que el tratamiento del paciente debe ser efectuado con concentrados de factores de coagulación, de preferencia con productos recombinantes.

¿Por qué adaptar la profilaxis?

Cada vez más médicos y pacientes muestran interés en enfoques de profilaxis individualizados y adaptados al paciente. La justificación de la profilaxis personalizada para cada paciente es basada en la variabilidad significativa que existe entre pacientes (todos con la misma etiqueta de hemofilia severa) con respecto a su fenotipo hemorrágico, su farmacocinética y manejo del factor de coagulación infundido, sus niveles de actividad física, estado musculoesquelético y otras fuentes de variabilidad que no pueden ser fácilmente nombradas y aún menos fácilmente cuantificadas (p. ej., torpeza y predisposición a las lesiones). La adaptación de la profilaxis a las necesidades individuales de los pacientes tiene el potencial para asignar más eficientemente el factor a manera de no ser “desperdiciado” en pacientes que pueden no requerir tanto y aún no se puede negar a los pacientes que requieren más. Dado el alto costo del factor, el “desperdicio” o uso ineficiente del factor siempre debe ser evitado. La individualización de la profilaxis implica elegir un régimen que es efectivo en la reducción de eventos hemorrágicos, así como adecuado y aceptable para cada paciente teniendo en cuenta las limitaciones del sistema de salud en el que participan.

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Nuevas Terapias en Hemofilia.

Recientemente se han desarrollado nuevas moléculas blanco para el tratamiento de la hemofilia que no depende de la terapia convencional sustitutiva, lo que ha abierto una nueva era en el conocimiento de la hemofilia con una mejoría sustancial en la calidad de vida de los pacientes. El desarrollo y empleo de estas nuevas moléculas en hemofilia tienen un impacto positivo en la hemostasia del paciente que permite la generación de trombina y la formación de fibrina con lo que se disminuyen sustancialmente las hemorragias. El Emicizumab (Hemlibra), es un anticuerpo monoclonal biespecífico de inmunoglobulina G4 (IgG4) humanizada.

Es producido por tecnología de DNA recombinante en células de ovario de hámster chino. Este anticuerpo imita la actividad del cofactor de FVIII activado (FVIIIa) que tiende un puente entre el factor IXa y el factor X. Un brazo de emicizumab se une al dominio similar al factor de crecimiento epidérmico (EGF)1 de FIX/FIXa y el otro brazo reconoce el tipo EGF el dominio 2 de FX/FXa y actúa de este modo como un cofactor al vincular la enzima FIXa y el sustrato FX en configuraciones apropiadas que promuevan la conversión de FX a FXa. Su función es similar solo a la función del cofactor VIII, pero con una estructura molecular totalmente diferente, existente, por lo tanto los anticuerpos anti-FVIII (es decir, los inhibidores) no se unen a emicizumab.

El Emicizumab en un anticuerpo monoclonal biespecífico que ha demostrado ser eficaz para prevenir hemorragias en pacientes con Hemofilia A con y sin inhibidores. La FDA ha aprobado el uso de emicizumab tanto en pacientes adultos como en niños con o sin inhibidores con una vez a la semana, cada dos semanas y cada 4 semanas. La vía subcutánea de administración proporciona una opción más conveniente para la autoadministración lo que reduce significativamente la necesidad de dispositivos de acceso venoso central y potencialmente creciente cumplimiento y adherencia a la profilaxis.

Esto permitirá un activo estilo de vida y mejora de la calidad de vida relacionada con la salud. (Figura 2)

Figura 2. Evolución de la terapia profiláctica, la Dra Inga Marie Nilsson inicia en Suecia en 1958 y años más tarde la Dra. Marylin Manco-Johnson de USA publica el primer ensayo clínico controlado donde documenta el beneficio contundesde de la terapia profiláctica primaria versus a demanda en pacientes con Hemofilia A sin inhibidores. En 2012 Kitazawa e Igawa logran después de varios años de investigación el diseño de una nueva molécula para el tratamiento de hemofilia A, el ACE910 un anticuerpo monoclonal biespecífico que se une a los factores IXa y Xa y genera trombina.

Posterior a los estudios preclínicos, desde 2017 se publican los diversos estudios denominados Haven (1 al 4) para probar eficacia bioseguridad en pacientes con hemofilia A con y sin inhibidores. El Haven 2 llevado a cabo por Guy Young todavía se encuentra en seguimiento, sin embargo, ya se han publicado algunos resultados preliminares. En el caso del estudio clínico IIIb denominado Stasey todavía se encuentra en seguimiento, sin embargo, el Dr. Victor Jímenez Yuste ha informado los resultados preliminares

Fuentes de consulta www.lasalud.mx 35

Guías de la FMH para el manejo de la hemofilia

Tercera edición, ahora disponible en español

Por: Donna Coffin La tercera edición de las Guías para el manejo de la hemofilia de la Federación Mundial de Hemofilia (FMH) ya está disponible en español. Las pautas ofrecen orientación actualizada y recomendaciones prácticas sobre el diagnóstico y el tratamiento de la hemofilia, incluido el tratamiento de las complicaciones e inhibidores musculoesqueléticos, actualizaciones del diagnóstico de laboratorio y evaluaciones genéticas, así como nuevas recomendaciones sobre evaluaciones de resultados. Para acceder a las pautas en español, visite la plataforma de aprendizaje electrónico de la FMH aquí.

Para obtener más información sobre las Directrices de la FMH para el manejo de la hemofilia, tercera edición, haga clic aquí.

Para leer las pautas en inglés, haga clic aquí.

XXVII Congreso Internacional de Hemostasia y Trombosis

18 - 21 de agosto 2021

La estrategia de la FMH para América Latina se tratará en el Congreso CLAHT

Por: Salome Mekhuzla Hematologia.mx.- El próximo mes, el Grupo CLAHT (Grupo Cooperativo Latinoamericano de Hemostasia y Trombosis) realizará su XXVII Congreso Internacional de Hemostasia y Trombosis del 18 al 21 de agosto de 2021 en Colombia. El evento cubrirá los últimos avances en el campo de la atención de los trastornos hemorrágicos en América del Sur y Central. El 19 de agosto en el congreso, la FMH llevará a cabo un simposio de medio día que explorará cómo se implementarán las estrategias de la federación en América Latina.

El simposio, que comenzará a las 14:00 COT (3:00 pm EST), será organizado por líderes senior de la FMH, César Garrido, Presidente; Glenn Pierce, MD, PhD, Vicepresidente de Medicina; Miguel Escobar, Miembro Médico; y Assad E. Haffar, MD, Director de Ayuda Médica y Humanitaria. Los participantes de la cumbre pueden esperar aprender sobre: Registro mundial de trastornos hemorrágicos (WBDR) y Registro de terapia génica (GTR) Valor de la profilaxis y la atención multidisciplinar en el modelo de atención integral Importancia de la defensa por parte de las organizaciones de pacientes

Desarrollos recientes en la atención y el apoyo para mujeres y niñas con trastornos hemorrágicos (los temas incluirán vivir con trastornos hemorrágicos hereditarios como la enfermedad de von Willebrand (EvW) , el diagnóstico genético de portadores y asesoramiento, los aspectos psicosociales de los trastornos hemorrágicos hereditarios en mujeres y el papel del obstetra / ginecólogo en la atención integral) Programa de ayuda humanitaria de la FMH y los beneficios de la profilaxis en dosis bajas y la profilaxis con productos de vida media prolongada Perspectivas médicas sobre el manejo de la hemofilia con terapias que no son de reemplazo Estudios de caso de terapia génica de Brasil La sesión también incluirá una mesa redonda sobre cómo lograr el “Tratamiento para todos” en América Latina. Las conversaciones importantes irán seguidas de períodos de preguntas y respuestas. Se ofrecerá interpretación simultánea de todo el congreso en inglés y portugués.

Para obtener más información sobre el XXVII Congreso Internacional de Hemostasia y Trombosis.

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Hemofilia y Desarrollo de Inhibidores Por: Dr. Laura Villarreal Martínez, Hematóloga Pediatra.

Hematologia.mx.- La hemofilia A y B es un trastorno hemorrágico ligado a X caracterizado por una reducción en los niveles de FVIII y FIX respectivamente. El tratamiento de ambas está basado en el reemplazo del factor deficiente ya sea de manera a demanda o profiláctica. La disposición de factor de reemplazo ha sido un avance crucial en el tratamiento de la hemofilia, de tal forma que un paciente puede llevar prácticamente una vida normal libre de daño articular.

Sin embargo, esto ha traído como consecuencia el desarrollo de inhibidores (anticuerpos anti FVIII y FIX).

La presencia de inhibidores es la complicación más seria en el paciente con hemofilia, y resulta de la exposición a factor exógeno. La prevalencia de inhibidores en hemofilia A severa es de aproximadamente del 25-30% . Además, el desarrollo de inhibidores afecta de manera importante la morbi-mortalidad, la respuesta al tratamiento de episodios hemorrágicos, la calidad de vida, así como un incremento sustancial en los costos de tratamiento.

Fig 1. Esquema representando la generación de anticuerpos anti-FVIII en un paciente expuesto a FVIII exógeno.

La estructura del FVIII, así como sus principales dominios afectados por los inhibidores.

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una prevalencia de 11.96% en hemofilia grave, con una gran variación entre los centros, reportando unos centros hasta el 37% de prevalencia de inhibidores.

Dentro de las posibles explicaciones se encuentran: centros con menor número de pacientes lo que permite un mejor seguimiento y control sobre el tratamiento, así como detección de inhibidores, profilaxis a dosis mayores que el resto y el acceso a los diferentes tipos de factores incluyendo factor derivado plasmático y recombinante. Éstas discrepancias pueden deberse además a diferencias entre las poblaciones estudiadas, tendencias de tratamiento y estrategias de muestreo de inhibidores.

Varios factores han sido relacionados con el desarrollo de inhibidores tales como: tipo de mutación, edad de la primera exposición, intensidad de la exposición, tipo de producto utilizado, dosis, condiciones de exposición (profilaxis, cirugía etc.), cambio de producto, antecedente familiar de inhibidores, genes asociados a la respuesta inmune, entre otros.

Su prevalencia difiere entre las poblaciones, reportándose en algunas publicaciones una prevalencia de hasta el doble en pacientes estadounidenses afroamericanos e hispanos comparados con los caucásicos. La presencia de inhibidores en pacientes con hemofilia (PCH) A en el 19.6% blancos no hispanos, 37.1% en negros no hispanos y 46.9% en hispanos.

Se tiene la hipótesis de que esta diferencia es el resultado de las diferentes distribuciones de los tipos de mutación entre estos grupos, y que esta diferencia entre la frecuencia de inhibidor ocurre debido a polimorfismos del FVIII en una minoría de las poblaciones.

La mayoría de los pacientes con inhibidores en México tienen acceso -al menos parcial- a tratamiento con factores puente, en donde se pudo observar que el rFVIIa es ampliamente utilizado, en modalidad a demanda y profilaxis. Que existen 10 centros que realizan inducción a la tolerancia inmune; el cual es por ahora el tratamiento de elección para la erradicación del inhibidor y consiste en administración de repetidas dosis de factor.

La Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM) reporta alrededor de 6,200 pacientes con hemofilia y otros trastornos hereditarios de la coagulación, algunos de los cuales pertenecen a los diversos sistemas de salud: IMSS, ISSSTE, INSABI entre otros, los cuales son en parte financiados por el presupuesto de Salud Federal, estatal y otros. Actualmhente en nuestro país algunos de los pacientes con hemofilia tienen acceso a diferentes tratamientos (desde crioprecipitado, plasma fresco congelado, factor VIII derivado de plasma (dpFVIII) hasta rFVIII), sin embargo, continúan pacientes sin acceso a tratamiento.

A pesar de que la cobertura y el tratamiento de los pacientes con hemofilia en México han mejorado de manera importante

La mayoría de los datos disponibles sobre la prevalencia de inhibidores y factores predisponentes provienen de centros en países desarrollados en donde el acceso a la terapia de reemplazo es adecuado. Existe poca información sobre la prevalencia de inhibidores en países en vías de desarrollo en donde el acceso a tratamiento es menor, así como de otras razas y etnias.

Para poder llevar a cabo un adecuado abordaje diagnóstico y terapéutico, así como tener una clara perspectiva sobre la prevalencia de inhibidores en pacientes mexicanos y poder dimensionar los requerimientos de estos pacientes es indispensable conocer la localización geográfica, así como sus modalidades de tratamiento en los diferentes centros a través del país.

En un estudio realizado en colaboración con veinte instituciones que tratan hemofilia en México, donde se incluyeron 1,455 pacientes con hemofilia, se logró determinar

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en los últimos años, continúan deficiencias en la atención, incluyendo ampliación de rango edad para cobertura, incremento en tratamiento de pacientes con inhibidor que incluya la inducción a la inmunotolerancia (ITI), nuevas moléculas, entre otros.

En nuestro país algunos centros padecen de falta de acceso adecuado al diagnóstico y tratamiento de los pacientes con hemofilia, con y sin inhibidores. Es por eso que es importante saber la prevalencia y localización de los pacientes, así como sus necesidades.

La presencia de inhibidores debe sospecharse cuando los PCH en profilaxis presentan sangrado repentino o no se tiene una resolución esperada o bien presentan sangrados que tienen mayor dificultad en alcanzar la hemostasia, lo cual incrementa de manera alarmante la morbi-mortalidad, los costos de tratamiento, así como una disminución en la calidad de vida del paciente.

El tratamiento de los PCH que ha desarrollado inhibidores debe de ser llevado a cabo en centros especializados y consta principalmente de tres componentes: sangrado activo, profilaxis y erradicación del inhibidor por medio de inmunotolerancia (ITI).

Desde hace décadas los PCH e inhibidores han sido tratados con agentes puente o “bypass” siendo el rFVIIa y el CCPa los disponibles para tratar eventos hemorrágicos, profilaxis y actos quirúrgicos. Actualmente se encuentran en

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desarrollo nuevas opciones terapéuticas para los pacientes con inhibidores, conocidas como terapias de no reemplazo.

El emicizumab es un anticuerpo monoclonal bí-específico el cual se encuentra ya desde hace algunos años en el mercado y es ampliamente utilizado para profilaxis en los pacientes con Hemofilia A con y sin inhibidores. A pesar de que se tienen actualmente mejores opciones terapéuticas para estos pacientes, la erradicación del inhibidor por medio de la inmunotolerancia (ITI) sigue siendo una prioridad. La ITI consta de administrar dosis repetitivas de factor con la finalidad de “resetear” o “tolerar” el sistema inmunológico, reduciendo la producción de anticuerpos.

Si bien los esfuerzos realizados por los científicos, médicos, industria farmacéutica, pacientes y sociedad han permitido que los PCH e inhibidores tengan al día de hoy mejores y buenas opciones de tratamiento, el desarrollo de inhibidores en PCH continúa siendo un gran reto para los médicos tratantes y sus pacientes, principalmente por los altos costos de tratamiento, morbi-mortalidad y la disminución de la calidad de vida del paciente. Se requiere continuar con los esfuerzos de recolección de datos sobre los pacientes con hemofilia en México, todo esto con el objetivo de mejorar las opciones terapéuticas en pacientes con hemofilia e inhibidores, así como mejorar la disponibilidad y acceso a pruebas diagnósticas y tratamiento.

Fuentes de consulta

Hemofilia, retrasos en el diagnóstico durante la pandemia Las Naciones Unidas hicieron un llamado a recordar de nuevo el Día Mundial de la Hemofilia, que se celebra el 17 de abril. Enfermedad rara de origen genético relacionada con la coagulación de la sangre. También esta patología, a causa de la pandemia por Covid-19, ha sufrido retrasos en las visitas médicas con las consiguientes demoras en el diagnóstico y el tratamiento.

Profesor De Cristofaro: “vivir con la enfermedad es posible con un estilo de vida saludable”.

Eliana Astorri - Ciudad del Vaticano

Hematologia.mx.- Afecta a una persona cada 10.000 en el caso de la hemofilia tipo A, y a una cada 30.000 en el caso de la hemofilia tipo B. Provoca una hemorragia dentro de las articulaciones que, si no se trata a tiempo, provoca una artropatía crónica y discapacidad. Reunir a la comunidad mundial de trastornos hemorrágicos es el compromiso al que apelan las Naciones Unidas al mostrar su preocupación por el impacto de la pandemia en los enfermos. “El mundo ha cambiado mucho en el último año, pero”, se lee en su página web, “una cosa no ha cambiado: seguimos juntos en esto. En Italia, el Ministro de Sanidad, Roberto Speranza, con motivo

de la celebración del Día, envió un mensaje en el que recordaba que es “prioritario concentrar todas las energías en el fortalecimiento de la medicina territorial, la telemedicina y la teleasistencia para garantizar el pleno disfrute del derecho a la salud por parte de todos”.

El profesor Raimondo De Cristofaro, director de la Unidad Operativa Simple Área Enfermedades Hemorrágicas y Trombóticas de la Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli IRCCS, explica cómo se manifiesta la patología y cuáles son los tratamientos:

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R. - La hemofilia es una enfermedad congénita de tipo hemorrágico debida a la deficiencia por mutaciones genéticas o del factor 8°, hemofilia A, o del factor 9° de coagulación, hemofilia B, y mucho más raramente del factor 11°, hemofilia C. Obviamente, la más frecuente es la hemofilia A, la deficiencia del factor 8°. Generalmente se manifiesta, cuando no se sabe que se tiene la enfermedad, cuando el niño afectado por esta patología empieza a tener hemorragias de tipo particular, sobre todo de tipo articular y muscular cuando evidentemente empieza a caminar, empieza a gatear y entonces se expone a los primeros traumatismos relacionados con la marcha.

en el pasado, cuando no disponíamos de todas estas posibilidades terapéuticas, graves artropatías en los pacientes hemofílicos, provocando graves alteraciones, por ejemplo, en la movilidad articular y, por tanto, en la correcta deambulación del paciente, provocando cojeras, de las que todavía vemos, desgraciadamente, los frutos envenenados en pacientes, obviamente, mayores.

Además del tratamiento, profesor, ¿qué pueden hacer los pacientes para mejorar su calidad de vida?

R. - Sí, es una consideración justa. Obviamente, en los casos en los que el paciente no se quejaba de complicaciones, renovábamos los planes de tratamiento de sus fármacos por vía electrónica, pero desgraciadamente también nos encontramos con que los pacientes tenían menos acceso debido a su miedo a las infecciones en el hospital, por lo que había cierta ralentización en la atención directa de estos pacientes, especialmente cuando era necesario realizar análisis de sangre o exámenes instrumentales, como escáneres articulares.

Esto, en gran parte, también se debe a la aglomeración de personas en las urgencias y al relativo temor de los pacientes, precisamente, a contagiarse en estas situaciones.

R. - Ciertamente, cuando el paciente sigue el tratamiento, sobre todo la profilaxis, que es el tratamiento con mayor poder curativo para estos pacientes y, que es la administración constante a lo largo de la semana de los factores deficitarios.

La mejor forma de afrontar esta patología es realizar, por ejemplo, una actividad física normal sólo para mantener un tono muscular importante que proteja las articulaciones que son, obviamente, como he dicho antes, el principal objetivo de las hemorragias que, desgraciadamente, provocaban

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¿En qué medida ha afectado la pandemia a las primeras visitas o revisiones de estos pacientes en su centro? ¿Ha habido una desaceleración? La gente puede tener miedo de ir al hospital....

Más del 70% de los países que han reportado pacientes con Hemofilia no cuentan con un tratamiento Previo al XXIV Congreso Nacional de Hemofilia y otras Coagulopatías

Por: Carlos Henze Hematologia.mx.- Previo al XXIV Congreso Nacional de Hemofilia y otras Coagulopatías, organizado por la Federación de Hemofilia de la República República Mexicana (FHRM), y que se llevará a cabo del 29 al 31 de julio de manera virtual, Hematología. mx tuvo una interesante entrevista con la doctora Adolfina Bergés García, Hematóloga Pediatra, Asesora Médica de la FHRM, quien en exclusiva nos adelantó los pormenores de este evento de gran relevancia médica y social, ya que su objetivo principal es brindar a los médicos hematólogos y pacientes información sobre cuidados y los últimos avances en cuanto al tratamiento de la enfermedad.

Hematologia.mx.- ¿Dra. qué nos podría contar sobre el próximo congreso que realiza la Federación de Hemofilia de la República Mexicana?

que se transmite de las mujeres a los hijos varones, principalmente, aunque hoy en día también se sabe que hay mujeres que pueden tener Hemofilia.

Dra. Adolfina Bergés García.- La Hemofilia es una enfermedad poco frecuente y hasta cierto punto desconocido para la población en general. En un principio se asociaba con el VIH/Sida, ya que esta enfermedad se presentaba en los pacientes debido a las transfusiones de plasma y crioprecipitados, previo a esto era un padecimiento que se asociaba a la realeza por aquello de que la Reina Victoria fue abuela y madre de personas con Hemofilia, pero ni uno ni otro, es un padecimiento hereditario,

Este congreso, anteriormente, se realizaba de manera anual, pero actualmente se realiza cada dos años con la finalidad de no saturar a los pacientes; sin embargo, cada año la Federación de Hemofilia de la República Mexicana y la Federación Mundial de Hemofilia (WFH, por sus siglas en inglés) realizan diversas actividades para dar a conocer dicho padecimiento a través de programas de radio, entrevistas para la prensa, publicaciones, cursos impartidos por la industria farmacéutica que actualmente con la pandemia son de forma virtual.

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En el marco de la celebración del Día Mundial de la Hemofilia, 17 de abril, se realizan diversas actividades para sensibilizar sobre este padecimiento, también desde hace varios años los edificios y monumentos principales del Centro Histórico de la Ciudad de México se iluminan de rojo.

Es importante dar a conocer la Hemofilia porque hay personas que tienen episodios hemorrágicos y no se atreven a ir al médico o lo dejan para cuando ya tienen daños en las articulaciones y por lo tanto se debe dar difusión de los síntomas, qué se debe hacer y cuáles son los centros especializados para que las personas reciban atención adecuada.

Hematologia.mx.- ¿Cuáles son las novedades médicas que se presentarán en este congreso?

Dra. Adolfina Bergés García.- La función de las organizaciones dedicadas a la Hemofilia como son la WHF y la FHRM, por mencionar a algunas así como todas las asociaciones a nivel mundial, es fundamental para educar al paciente sobre cómo va enfrentar este padecimiento y de cómo se van a alcanzar mejores resultados conociendo los diversos tratamientos y si tienen acceso a ellos cómo solicitarlos.

Este tipo de congreso es básicamente para educar a los pacientes y a los médicos, ya que muchas veces no están al tanto de lo que sucede en la Hemofilia, por ejemplo se habla de las nuevas moléculas que existen, en México ya contamos con elemetizumab, que es un tratamiento realmente muy novedoso ya que no se utiliza por vía intravenosa, sino subcutáneo y es solamente para Hemofilia tipo A y para pacientes con inhibidores de alta respuesta, pero también hay otros avances como la terapia génica que lleva muchos años en investigación y todavía no se alcanza la culminación para que se pueda disponer como un tratamiento frecuente, pero se sigue avanzando y trabajando en ello.

Seguimos haciendo mucho hincapié en la profilaxis ya que todavía no se tiene una cura efectiva para la Hemofilia,

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porque como lo dije anteriormente, la terapia génica aunque ha avanzado no ha llegado, y por tanto los pacientes deben utilizar tratamientos de uso continuo como los concentrados de factores de la coagulación o las nuevas moléculas que hay disponibles.

Otros tratamientos que en México no se han utilizado tanto son los antifibrinolíticos, que son muy útiles y económicos, pero solamente sirven para prevenir o tratar hemorragias a nivel de la mucosa bucal y algunas isquémicas. Deben ser indicadas por el hematólogo.

Se dispone también de la desmopresina, que no se ha utilizado tanto, no se le ha sacado el provecho que debería, y está indicada básicamente para pacientes con Hemofilia tipo A leve.

Los pacientes con Hemofilia tipo B tienen acceso a los concentrados de factores de la coagulación y también a los antifibrinolíticos; entonces México ha tenido grandes avances en el tratamiento de la Hemofilia, quizá más en la tipo A, pero la terapia génica será para ambos tipos.

Sobre las mujeres que padecen Hemofilia ya se les puede dar un diagnóstico certero. Anteriormente se les consideraban portadoras, pero la Federación Mundial de Hemofilia determinó que todas las mujeres portadoras que tienen un nivel de actividad del factor de coagulación menor al 40% se les debe llamar hemofílicas, personas con hemofilia, mujer con hemofilia y eso es muy bueno porque así se les puede incluir dentro de los requerimientos de tratamiento y no solamente contemplar a los hombres. Hay casos de hijas de hombres con Hemofilia leve y ellas manifiestan la enfermedad en su forma grave, porque los mecanismos genéticos a veces no son bien comprendidos y en lugar de comportarse como leve, como es su origen de herencia, se comportan como Hemofilia grave y requerirán de profilaxis y de concentrado de factor de coagulación.

Hematologia.mx.- ¿Cuál es el papel de la farmacocinética?

Dra. Adolfina Bergés García.- Creo que se puede dar un tratamiento adecuado sin la farmacocinética, pero debemos tener una profilaxis adecuada, ajustada a las necesidades y al tipo de paciente, es decir si el paciente sangra mucho debe recibir más factor y también se deben conocer sus actividades físicas.

La farmacocinética es indispensable para pacientes con Hemofilia que hacen ejercicio de alto impacto, entoces necesito saber si logra alcanzar el nivel de factor que necesita para hacer sus actividades, pero si mi paciente no está respondiendo al factor y está en profilaxis con una dosis adecuada, una vez descartado que no tenga inhibidores, debo realizarle un estudio de farmacocinética para ver cuál es el nivel de factor que está alcanzando; eso es importante porque se ha visto que al igual que en muchos otros padecimientos hay que ajustar la dosis al individuo y con esto queda claro que no todas las personas se comportan igual ante un tratamiento, en este caso habrá algunos que requerirán más factor y otros menos. Debemos dar tratamiento de profilaxis de acuerdo al comportamiento clínico del paciente. El Papel básico de la farmacocinética es ver el comportamiento del factor en cada paciente.

Hematologia.mx.- ¿Qué se espera a futuro para el manejo y tratamiento de la Hemofilia?

Dra. Adolfina Bergés García.- Se espera tratamiento que pueda dar una cura, no sabemos si será con la terapia génica que se alcance a conseguir una respuesta ideal como la que se espera. Independientemente del tratamiento que se vaya descubriendo será encaminado hacia la cura.

Muchos pacientes con Hemofilia quieren curarse y no tener descendencia enferma, no transmitir el gen a sus hijos, que la cura sea definitiva. Esto difícilmente se va a conseguir porque siempre van a aparecer casos nuevos.

La Hemofilia se puede transmitir de mujer a mujer, quizá por generaciones han sido portadoras y es importante el

estudio genético para saber si las mutaciones son de novo o ya las traía la abuelita, la tía materna de generaciones atrás.

Hematologia.mx.- ¿Qué nos puede contar respecto al programa que tiene el IMSS de entrega de medicamentos a domicilio?

Dra. Adolfina Bergés García.- Se ha visto que favorece a que las personas no se tengan que desplazar, que no se lastimen en el trayecto a la clínica y que también disminuye el número de consultas al hospital, así como de la cantidad de personas en las farmacias, entonces creo que es algo que ha venido a apoyar para eliminar los miedos y facilitar la adherencia al medicamento, “como me lo llevan a la casa no tengo excusa para decir que no tenía dinero para ir a recogerlo”. La adherencia es algo indispensable cuando un paciente está en profilaxis, tiene que ser muy puntual en la aplicación para que se logren los objetivos deseados, que es que los pacientes no tengan daño articular. Considero que es un programa que no debe desaparecer.

Más del 70% de los países que han reportado pacientes con Hemofilia no cuentan con un tratamiento. Los países de tercer mundo ni siquiera tienen un tratamiento adecuado, muchos siguen tratándose con transfusiones de

plasma crioprecipitado, que causaron muchos contagios de VIH y Hepatitis C, por tanto debe de erradicarse este tratamiento. Hay casos en que los paciente no aceptan ningún tipo de tratamiento y pueden quedar en una cama postrados, eso es lo que la FHRM busca evitar, quiere demostrarle a los pacientes que pueden ser útiles a sí mismos y a la sociedad.

El tratamiento mínimo en este momento para los pacientes con Hemofilia grave es la profilaxis, priomordialmente la primaria, que es la que se inicia en niños pequeños antes de los 3 años de edad, que no han tenido más de una hemorragia en una de sus articulaciones.

El objetivo de la profilaxis es prevenir el daño en las articulaciones y para eso hay que evitar que las personas sangren. Las articulaciones que más se dañan cuando hay un sangrado y que van a provocar una escasa calidad de vida son los codos, las rodillas y los tobillos; cualquier sangrado, por mínimo que sea, puede desencadenar un daño irreversible.

Hoy en día la profilaxis se debe personalizar, va a depender de las necesidades de cada paciente, ya que cada uno es diferente, aunque todos tengan Hemofilia grave, moderada o leve pueden tener comportamientos diferentes ante los factores de la coagulación.

Hematologia.mx.- ¿Las terapias de reemplazo representan una oportunidad para los pacientes que tienen sangrados de manera recurrente?

Dra. Adolfina Bergés García.- El paciente que sangra de manera recurrente y continúa a pesar de estar recibiendo un tratamiento a una dosis adecuada, eso es lo más importante, puede ser porque no se está poniendo el factor de manera adecuado, con la frecuencia que se le indicó y en la dosis necesaria ajustada al peso, si el paciente tiene una buena adherencia y la dosis es adecuada y sigue sangrando pues hay que descartar que tenga inhibidores, que es una complicación asociada al tratamiento que no se puede prevenir, y si no tiene inhibidores entonces habría que hacerle la farmacocinética para ver cuál es el comportamiento del factor en este paciente Hematologia.mx.- Algo más que desees agregar Dra. Adolfina Bergés García.- Los pacientes con hemofilia pueden tener una vida con excelente calidad, no requieren de utilizar muletas ni andar en silla de ruedas. Hoy en día, sobre todo en las instituciones de seguridad social se tienen tratamientos adecuados, que es justamente la profilaxis que se debe dar en dosis adecuada para que las pacientes no tengan hemorragias.

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IMSS entrega a los pacientes con hemofilia moderada o grave tratamiento en su domicilio Por: Redacción factor IX de la coagulación, con el fin de disminuir el riesgo y la frecuencia de sangrados, y diversos tratamientos farmacológicos que sirven para ayudar a detener las hemorragias.

Hematologia.mx.- El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ha logrado reducir las complicaciones articulares que desarrollan los pacientes con hemofilia grave mediante la terapia de no-reemplazo, la cual se aplica vía subcutánea cada 15 o 30 días y reduce la tasa de sangrados a cero eventos en el 100 por ciento de los pacientes, afirmó el doctor Jaime García Chávez, médico hematólogo del Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional (CMN) La Raza.

En el marco del Día Mundial de la Hemofilia, el especialista del Seguro Social señaló que la terapia de no-reemplazo reduce los síntomas, mejora la calidad de vida y minimiza el riesgo de discapacidad, ya que esta enfermedad se caracteriza por el sangrado articular que llega a desgastar y destruir las articulaciones, lo que provoca lentamente la invalidez locomotora.

En el caso de la infusión periódica del factor deficiente, recordó que el Seguro Social entrega a los pacientes con hemofilia moderada o grave una dotación de este tratamiento que es prescrita por el médico tratante de manera personalizada, mensual y a domicilio el factor deficiente.

“Un paciente bien tratado con los recursos que tenemos puede ser una persona productiva y a largo plazo con un impacto económico mucho menor que un paciente enfermo que requiere hospitalizaciones frecuentes no podrá ser productivo”, dijo.

El doctor Jaime García indicó que la hemofilia es una patología de baja prevalencia, donde se considera que llegan a nacer en todo el mundo con este padecimiento un caso por cada cinco mil varones. Agregó que las mujeres en general son solamente portadoras y no tienen el fenotipo sangrante.

Expuso que esta patología es una condición hemorrágica hereditaria incurable que pone al paciente en un riesgo persistente de sangrado, debido a la carencia parcial o total de algunos factores de coagulación, principalmente los factores VIII y el IX.

Destacó que actualmente el IMSS brinda tratamiento a dos mil 509 pacientes derechohabientes clasificados de acuerdo a su gravedad, de un total de seis mil 22 personas con este padecimiento en México. Agregó que el Hospital de Especialidades CMN La Raza atiende a 640 pacientes con hemofilia, entre niños y adultos.

Jaime García agregó que además de la terapia de no-reemplazo, en el IMSS se tiene la infusión periódica del factor deficiente, principalmente el factor VIII y

El especialista en hematología afirmó que el Instituto está en condiciones de “brindarle al paciente un tratamiento para que viva prácticamente de manera nor-

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mal, como si no tuviera la enfermedad”.

David Sebastián Galván Torres, de 24 años de edad, padece un cuadro de hemofilia grave y desde hace un año ha sido tratado con terapia de no-reemplazo, debido a un desgarre en su muslo que desarrolló un hematoma (sangrado debajo de la piel debido a una lesión) que posteriormente se convirtió en un pseudotumor hemofílico.

En sus cinco años como derechohabiente, Galván Torres comentó que este innovador tratamiento le ha ayudado a tener una vida mejor porque amanece sin dolor, con la movilidad normal de su cuerpo y sin miedo a la enfermedad.

Agradeció al personal médico y de enfermería del Seguro Social por la calidad humana en su atención y por otorgarle el tratamiento que ha impactado de manera positiva en su salud.

Remarcó que las personas con hemofilia deben hacer conciencia e informarse para evitar situaciones de riesgo por hemorragias, además dijo que la terapia de no-reemplazo debería llegar a todos los enfermos del país porque “sí hace una diferencia, ha hecho una gran diferencia en mi vida ya que los demás tratamientos sólo me controlaban pero este ya me deja vivir mejor”

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Desórdenes de la coagulación Seria afectación a la salud si no se tratan adecuadamente • En México, aproximadamente 6,253 personas viven con algún trastorno de la coagulación y aún existe una brecha grande entre sus necesidades y acceso a tratamiento oportuno y eficaz.

Por: Redacción Fotografía: Lourdes Hurtado / Melissa Santos LaSalud.mx .- Los desórdenes o trastornos de la coagulación tienen una baja prevalencia en México, sin embargo, éstos causan un deterioro notable en la salud y calidad de vida de quienes los padecen, poniendo en riesgo su propia vida.

En México, aproximadamente 6,253 personas viven con algún trastorno de la coagulación y aún existe una brecha grande entre sus necesidades y acceso a tratamiento oportuno y eficaz. Por ejemplo, tan sólo el 25% de las personas que padecen hemofilia en el mundo reciben tratamiento adecuado .

Con el objetivo de dar a conocer lo que son los desórdenes de la coagulación y su afectación a la calidad de vida de las personas que los padecen, así como generar mayor conciencia sobre la necesidad de brindarles atención médica oportuna, Novo Nordisk organizó la mesa de diálogo con especialistas “Entendiendo los desórdenes de la coagulación”.

La Dra. Marilyn Mendoza, especialista en hematología y asesora científica de Biopharma para Novo Nordisk, informó que la

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coagulación de la sangre es un proceso dinámico y complejo, de importancia crucial para la supervivencia humana.

“Cuando el cuerpo sufre una lesión se forma un coágulo de sangre que detendrá la hemorragia, proceso al que se conoce como hemostasia. Para que la sangre coagule, el organismo necesita células llamadas plaquetas y proteínas conocidas como factores de la coagulación. Un trastorno o desorden de coagulación se da cuando no se tienen suficientes plaquetas o factores de coagulación o éstos no funcionan como debieran”, explicó la Dra. Mendoza.

Algunas personas nacen con trastornos de la coagulación que afectan su capacidad de lograr la hemostasia. La mayoría de estos trastornos son hereditarios (congénitos) o están presentes en grupos familiares. La especialista en hematología de Novo Nordisk informó que los trastornos de la coagulación de mayor prevalencia son la hemofilia congénita y la deficiencia en el factor VII de la coagulación, y entre los menos frecuentes se encuentran la trombastenia de Glanzmann y la hemofilia adquirida.

Hemofilia y deficiencia en el Factor VII, trastornos hemorrágicos hereditarios e incapacitantes

cionamiento en los genes de las glicoproteínas IIb/IIIa en las plaquetas dentro de la sangre.

En su intervención, la Dra. Berenice Sánchez, hematóloga pediatra y asesora de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, explicó que “la hemofilia es una enfermedad hemorrágica hereditaria, crónica y potencialmente mortal que ocasiona discapacidad grave y se caracteriza por la falta de los factores de la coagulación VIII (hemofilia tipo A) o IX (hemofilia tipo B), debido a un defecto en los genes que se encuentran localizados en el brazo largo del cromosoma sexual X. Las mujeres son las portadoras de la hemofilia y se manifiesta clínicamente en los varones. En México, aproximadamente 5,532 personas viven con hemofilia y esta cifra puede duplicarse debido al subregistro de la enfermedad.”

El Dr. Majluf indicó que “esta enfermedad está relacionada con la consanguinidad (relaciones de pareja en la misma familia) y afecta tanto a varones como a mujeres. Ambos padres pueden ser portadores de un gen anormal, aunque no padezcan la enfermedad, y transmitirlo a su hijo o hija. Las personas con Enfermedad de Glanzmann carecen de la capacidad de formar un tapón de plaquetas, lo que afecta al sistema de coagulación. Ante una lesión, las plaquetas no se adhieren entre sí y es difícil que se forme un coágulo, por lo que la persona sufre hemorragias de intensidad variable y ante traumas mínimos. Dada su gravedad, es diagnosticada antes de que el paciente cumpla los 5 años de edad”.

“El principal problema para las personas con hemofilia son las hemorragias internas, sobre todo en músculos y articulaciones. Los pacientes sangran más tiempo cuando tienen una herida y en los casos severos pueden tener hemorragias espontáneas o posteriores a traumatismos leves, especialmente en rodillas, tobillos y codos. Estas hemorragias pueden ser tan graves que incluso llegan a poner en peligro la vida,” advirtió la Dra. Sánchez, también adscrita al hospital Gaudencio González Garza del Centro Médico Nacional La Raza.

En el caso de la hemofilia adquirida, una persona con un sistema de coagulación previamente sano desarrolla anticuerpos o inhibidores contra uno o varios factores de la coagulación. El factor de la coagulación más frecuentemente dañado es el Factor VIII.

Con tratamiento y cuidados adecuados, las personas con hemofilia pueden llevar una vida normal. Sin tratamiento, la vida con hemofilia se torna sumamente difícil o casi imposible, ya que esta condición causa dolor atrofiante, daños severos a las articulaciones, discapacidad y muerte temprana.

Respecto a la deficiencia de factor VII, la Dra. Sánchez informó que es un trastorno hemorrágico hereditario y crónico, por el cual la reacción de coagulación se interrumpe prematuramente y el coágulo sanguíneo no se forma.

“En la deficiencia de factor VII ambos padres son portadores del gen defectuoso y lo transmiten a sus hijos. Este desorden de la coagulación afecta tanto a varones como a mujeres. La deficiencia de factor VII es el más frecuente entre todos los trastornos congénitos raros, después de la hemofilia, y afecta a uno por cada 500,000 habitantes”, indicó la especialista en hematología pediátrica.

Trombastenia de Glanzmann y Hemofilia Adquirida, los menos comunes La trombastenia de Glanzman y la hemofilia adquirida son enfermedades raras que afectan a una y dos personas por cada millón, respectivamente. “El hecho de que sean trastornos de la coagulación menos comunes, no implica que sus efectos dejen de ser severos”, señaló el Dr. Abraham Majluf, profesor investigador y Jefe de la Unidad de Investigación Médica en Trombosis, Hemostasia y Aterogénesis del Hospital General Regional Dr. Carlos Mac Gregor.

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno de las plaquetas hereditario, causado por una deficiencia o un mal fun-

El especialista señaló que la causa del desarrollo de inhibidores se desconoce, pero puede estar relacionada con el embarazo, enfermedades autoinmunes, uso de ciertos medicamentos o cáncer, y advirtió que “las personas con hemofilia adquirida, en su mayoría adultos mayores, suelen ir al hospital por primera vez debido a una hemorragia espontánea y habitualmente grave, difícil de controlar.”

“Lograr la profilaxis o la infusión periódica de concentrados de factor de coagulación a fin de evitar hemorragias, es fundamental para que los pacientes tengan la oportunidad de vivir con calidad, tener la posibilidad de realizar sus actividades cotidianas como cualquier otra persona e inclusive hacer deporte”, subrayó el Dr. Majluf.

Calidad de vida, un aspecto clave en el manejo integral de los desórdenes de la coagulación Enfermedades crónicas como los desórdenes de la coagulación, tienen una importante repercusión en la calidad de vida del paciente, debido al impacto en su capacidad funcional y el estado de salud. Esta calidad de vida se ve afectada por el estado psicológico, socioeconómico y físico del paciente, que sufre dolor agudo o crónico que lo puede incapacitar, así como hemorragias y hematomas que pueden prolongar las hospitalizaciones e incrementar los costos del tratamiento A este respecto, la Dra. Marilyn Mendoza señaló que “los pacientes y sus familiares enfrentan continuamente estrés físico, social y psicológico, por lo que la terapia psicosocial debe considerarse como un factor crucial para la mejoría de su calidad de vida, así como la actividad física, la buena nutrición y el control de peso.” Hizo un llamado a todos los sectores de la sociedad a unir esfuerzos y garantizar a los pacientes el acceso oportuno al tratamiento profiláctico.

“Queremos reunir a la comunidad alrededor de los trastornos de la coagulación en nombre de tratamiento para todos.”

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Hacia una cultura de calidad en el sistema de salud, para un mejor abordaje de los trastornos de la coagulación

Por: Psic. Ana Paola Abreu Bastar Un sistema de salud integra a todas las organizaciones, instituciones, recursos y personas cuyo objetivo es cuidar, mantener y mejorar la salud de las personas y protegerlas contra las pérdidas financieras del costo de la enfermedad. Determina el nivel de salud de una población por medio de dos vías: De manera directa como consecuencia de los efectos, intencionados o no, que su funcionamiento produce sobre la salud de la población, y de manera indirecta a través de su interrelación con otros determinantes de la salud, de manera especial con los estilos de vida. En este sentido, los sistemas de salud deben poner un mayor énfasis en la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud (Organización Mundial de la Salud, 2021).

Anteriormente, la atención sanitaria se planteaba en respuesta a las necesidades individuales que eran atendidas por el médico. El coste de esta atención era asumido por

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el paciente, lo cual reflejaba desigualdades en la sociedad y su acceso se veía más reducido a un sector minoritario de la población. En aquellos tiempos, el estado no intervenía en la oferta o demanda relacionada con la salud. Poco a poco esta situación fue cambiando y surgieron nuevos modelos de sistema de salud, los más reconocidos son el modelo tipo Bismarck, el modelo tipo Beveridge y el segmentado. Generalmente los países combinan algunos tipos en función de su sistema político y social, así como de su nivel de desarrollo.

El Sistema de Seguridad Social tiene sus orígenes en Alemania, cuando el primer ministro Otto von Bismarck aprobó en 1883 una ley para que los empleadores colaborasen con la cobertura sanitaria de los trabajadores con salarios más bajos, algo que posteriormente se fue extendiendo a otros trabajadores. Este modelo ha sido muy popular y rápido se fue extendiendo en Europa, Asia y América. El punto nodal de la ley es la relación que establece entre la obligación de afiliación al seguro de enfermedad de acuerdo con un trabajo remunerado. Actualmente este sistema de salud se aplica en el Centro de Europa (Martínez, G., 2018).

El Sistema Nacional de Salud surgió después de la Segunda Guerra Mundial ante la destrucción de los sistemas sanitarios en Europa y debido a la limitación del seguro obligatorio a las personas que trabajan de acuerdo con un contrato de servicios y por debajo de una cierta remuneración, además que muchas personas que trabajan por cuenta propia contaban con menos ingresos y tenían más necesidad del seguro de Estado, que los propios empleados. En aquel momento William Beveridge, político británico, fue quien promovió este nuevo sistema de salud con la finalidad de involucrar al Estado como regulador del sistema sanitario del país y financiarlo mediante los impuestos. A diferencia del primer modelo, este se centra no solo en el diagnóstico y tratamiento, sino también en la prevención de la enfermedad (Martínez, G., 2018).

El modelo segmentado engloba tres sectores en el sistema: público, de seguridad social y privado. El sector público es representado por el Estado, quien se ocupa de brindar atención médica a quienes pertenecen a los grupos sociales más vulnerables y sin cobertura social. Se financia con recursos fiscales que pueden provenir de las finanzas generales o bien de impuestos. A su vez el Estado es prestador de servicios a través de su red sanitaria. El sector de seguridad social es descentralizado, pero tiene una alta regulación por parte del Estado. La financiación se efectúa a través de aporte de los trabajadores y contribuciones de los empleadores, recursos que tienen el carácter de obligatorios.

Por definición, sólo cubre a los aportantes al sistema y su grupo familiar. Por último, el sector privado hace referencia a aquellos prestadores privados de servicios de salud.

La financiación la efectúa el usuario demandante, ya sea pagando directamente al profesional de la salud o a alguna aseguradora (PiPP, 2011).

En el caso de México, el Estado es el responsable de las prestaciones sanitarias que se van a ofrecer a la sociedad y mediante políticas públicas sanitarias se pretende maximizar la salud de toda la población y reducir las desigualdades en salud.

El sistema de salud podemos decir que es segmentado, incluye un modelo Bismarckiano de seguridad social, un modelo de protección social en salud o Sistema Nacional de Salud y el sector privado. El modelo de Seguridad Social lo podemos encontrar aplicado en el IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA, SEMAR, ISSFAM, entre otros. Se consideran organismos públicos descentralizados, con personalidad jurídica y patrimonio propio.

Su fundamentación legal está sustentada los artículos 4º y 123º de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en los cuales se incluye el derecho a la salud y a la atención médica proporcionada por las instituciones de seguridad social. Hay que recordar que la atención a la salud en estas instituciones está condicionada a la afiliación, por lo que tiene una naturaleza contributiva.

Respecto al Sistema Nacional de Salud, es aplicado actualmente en el primer y segundo nivel de atención por el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), el cual, es un organismo descentralizado de la Administración Pública Federal, con personalidad jurídica y patrimonio propio, sectorizado en la Secretaría de Salud. El tercer nivel de atención está a cargo de los Hospitales Federales e Institutos Nacionales de Salud, los cuales están sujetos a ob-

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tener cuotas de recuperación para la prestación de servicios de tercer nivel. El objetivo del INSABI es proveer y garantizar la prestación de servicios de salud, medicamentos y demás insumos asociados a las personas sin seguridad social, así como impulsar, en coordinación con la Secretaría de Salud -en su calidad de órgano rector-, acciones orientadas a lograr una adecuada integración y articulación de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. El principal instrumento jurídico regulatorio con relación a este modelo es la Ley General de Salud. En el sexenio del poder ejecutivo anterior este sistema era aplicado por el Seguro Popular, el cual brindaba protección financiera a la población que carecía de seguridad social. Con la entrada del INSABI comenzó la transformación gradual del Sistema de Salud en México y se espera que los beneficiarios reciban servicios médicos sin restricciones, incluyendo aquellos que generan gastos catastróficos, como lo es la hemofilia y el von Willebrand (VW).

El sector privado integra a las compañías aseguradoras y los prestadores de servicios que trabajan en consultorios, clínicas y hospitales privados. De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (2021), un sistema de salud ideal debería caracterizarse por ser universal, dar una atención integral, ser equitativo, ser eficiente, ser flexible y ser participativo. En nuestro país todavía nos encontramos lejos de garantizar que se cumpla con todas estas recomendaciones de la OMS, sin embargo, se ha trabajado para fortalecer el sistema de salud mexicano.

Ahora bien, si nos enfocamos a la respuesta del sistema de salud frente a los trastornos de la coagulación: hemofilia y EVW, encontramos que estas enfermedades casi siempre son abordadas en el sector público debido al alto costo del tratamiento y son muy pocos casos los que son atendidos en el sector privado. De hecho, son consideradas dentro del rubro “enfermedades catastróficas”, es decir, pertenecen al grupo de patologías de curso crónico que supone alto riesgo, cuyo tratamiento es de alto costo económico e impacto

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social y que por ser de carácter prolongado o permanente puede ser susceptible de programación. De acuerdo con la Organización Panamericana de la Salud (2010) este tipo de enfermedades se caracterizan por: tener un bajo impacto sobre la carga de enfermedad, tener un alto costo y la mayor parte del gasto destinado a medicamentos.

Desde una perspectiva epidemiológica no son prioritarias, puesto que su incidencia es baja y el tratamiento que se puede dispensar se concentra más en los cuidados paliativos que en la posibilidad de cura. De acuerdo con datos de la Federación Mundial de Hemofilia (2019) la prevalencia de la hemofilia es de 25 por cada 100,000 hombres (Hemofilia A), 5 por cada 100,000 hombres (Hemofilia B). El von Willebrand afecta de alguna u otra manera al 1% de la población mundial.

Desde el punto de vista financiero, representan patologías cuyo tratamiento implica un desembolso monetario considerable y que excede el umbral de lo normal.

México presenta un déficit en la adquisición del medicamento a base de concentrados de factores de la coagulación comparado con el estándar mundial, lo cual repercute en un subtratamiento de los pacientes. De acuerdo con la Federación Mundial de Hemofilia, 75% de las personas con problemas de coagulación en todo el mundo no cuentan con un tratamiento adecuado y la mayoría se encuentra en países en vías de desarrollo, por lo que se observan importantes diferencias en la disponibilidad de recursos para diagnóstico y tratamiento según el nivel de ingreso de cada país. La utilización del tratamiento en todo el mundo tiene media per cápita de factor VIII de 0.53 IU según la Federación Mundial de Hemofilia. En países de ingreso alto la media (mediana) per cápita es de 5.93 (5.76) UI, en los países de ingreso medio alto es de 1.76 (1.75) UI, en los de ingreso medio bajo es de 0.18 (0.15) UI y de 0.04 (0.02) UI en los de ingreso bajo. En México el consumo per cápita es de 1.425 unidades, lo que representa solo 15% del consumo per cápita de países como Estados Unidos o 16% en Reino Unido (Salinas, G., Castillo, D., e.t.al., 2020).

Desde el punto de vista del tratamiento, este se caracteriza por dos esquemas: a demanda, que se aplica cuando hay evidencia de una hemorragia y la profilaxis, que se aplica periódicamente para prevenir las hemorragias, evitando el daño de las articulaciones y preservando la función músculo esquelética. Un episodio de sangrado puede tener un costo mayor a 100,000 pesos mexicanos en niños, a medida que van creciendo, los costos son mayores debido a que las unidades de factor que requieren aumentan.

Tomando en cuenta la definición de salud que emitió la OMS, en donde considera que la salud engloba las esferas físicas, mental y social, más las características propias de la hemofilia y el VW, se llega a la conclusión que la atención requiere pasar de un modelo reactivo, centrado en la enfermedad, a un modelo proactivo, centrado en la persona y su contexto.

Cabe mencionar que, desde el modelo sistémico, cuando existe una enfermedad, principalmente aquellas de carácter crónico, como en el caso que nos ocupa, el principal foco es el sistema creado por la interacción de la enfermedad con el individuo, la familia y otros sistemas biopsicosociales: la comunidad, la escuela y el ecosistema total. Generalmente, ante un diagnóstico se dan ciertos cambios a nivel familiar, en las pautas de interacción, en los roles y se pasa por una serie de emociones. Al ser ambas enfermedades complejas y de por vida, el paciente requiere de una atención integral para fomentar la salud física, psicológica y social, mejorar la calidad de vida y disminuir la mortalidad. Para lograrlo y toda vez que el gobierno por sí solo no puede brindar un tratamiento de calidad para los pacientes, es necesaria la participación activa y comprometida tanto de los que integran las instituciones de salud como de las asociaciones civiles. En México es de conocimiento público que existen retos, desafíos y oportunidades en materia de salud, principalmente pueden resumirse en: la falta de calidad en la atención médica, la gestión en muchos casos ineficiente de la Secretaría de Salud, el acceso a los servicios de salud y la seguridad del paciente, por mencionar unos cuantos.

seguridad que se brinda a los pacientes”, sin embargo, la realidad es que solo 311 establecimientos de atención médica cuentan con certificado vigente en todas las entidades federativas (CSG, 2021). Otro ejemplo de certificación es la del Sistema ISO y en el caso de las acreditaciones, la emitida por la Joint Commission International y por la Dirección General de Calidad y Educación en Salud (DGCES), pero al igual que la SiNaCEAM, el número de establecimientos certificados y/o acreditados es muy bajo. Realmente para poder garantizar con certeza que se cumplan los procesos de atención mediante estándares de calidad, ayudaría en gran medida que las certificaciones fueran de carácter obligatorio tanto para instituciones públicas, como privadas. Ahora, sin irnos tan lejos podemos apreciar que en muchos hospitales todavía los profesionales de la salud desconocen el tema de los trastornos de la coagulación y por ende no pueden estar en condiciones de realizar un diagnóstico y tratamiento adecuado, lo que conlleva a repercusiones en los pacientes y a la larga es más costoso para el hospital.

El modelo de gestión que ha efectuado la Secretaría de Salud, es decir la forma en como se ha organizado y combinado los recursos con el propósito de cumplir políticas, objetivos y regulaciones, no ha sido el más eficiente. El hecho de que el sistema se encuentre fragmentado no es favorable para poder brindar una atención integral. Es necesario que las instituciones de salud analicen su modelo de gestión y se implementen modelos innovadores que estimulen el desarrollo de una cultura de calidad y seguridad para el paciente, que exista una coordinación del equipo multidisciplinario y que promuevan una atención integral. Dentro de esta área es importante mencionar que muchas veces el manejo de expedientes clínicos en las instituciones públicas no cumple con la Norma

La calidad de atención médica se puede analizar a través de indicadores, certificaciones y acreditaciones que existen. Si bien es cierto la certificación de hospitales y establecimientos clínicos en México es voluntaria, el hecho de contar con estas certificaciones garantiza que los procesos y atención brindada es de calidad. Por ejemplo, en nuestro país existe la Certificación de Establecimientos de Atención Médica (SiNaCEAM) que otorga el Consejo de Salubridad General, la cual tiene como objetivo “mejorar la calidad de los servicios de atención médica y de la

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Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012 y un área de oportunidad es el implementar el expediente clínico electrónico, lo cual ahorraría altos costos en papel, espacio, infraestructura y en personal (archivo tradicional de expedientes clínicos), su disponibilidad sería 24/7 desde cualquier lugar y facilitaría a los doctores la información del paciente en el momento que se requiera, lo cual conllevaría a un mejor diagnóstico y tratamiento. En México ya existe un reglamento en la NOM 024 respecto al Expediente Clínico Electrónico, sin embargo, no es aplicado en todas las instituciones públicas.

Referente al acceso a los servicios de salud, encontramos que la infraestructura en algunas instituciones es deficiente y el personal de salud no es suficiente para cubrir la demanda de la población, es decir, la oferta se encuentra debajo de lo que debería de estar. De acuerdo con organismos como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud (2020) es necesario contar como mínimo con 23 médicos por cada 10,000 habitantes, en nuestro país existen 21 médicos por cada 10,000, cifra inferior al mínimo esperado por la OMS. Cabe mencionar que estos profesionales se encuentran distribuidos de manera heterogénea, lo cual implica que existen poblaciones en donde el número de médicos es mucho menor y otros en donde el número es mayor a los 21 médicos. Si se analiza estas cifras de acuerdo con las especialidades médicas se tiene que, en el caso de los hematólogos, que es el médico de especialidad eje en el abordaje de los trastornos de la coagulación, las cifras son sorprendentes. En el 2018 se calculó que existen 750 hematólogos, es decir, un hematólogo por cada 173,000 habitantes (Prensa Médica, 2018).

A nivel público de acuerdo con la Ley General de Salud las actividades de atención médica deben ser preventivas, es decir, que incluyen las de promoción general y las de protección específica, curativas, que tienen como fin efectuar un diagnóstico temprano y proporcionar tratamiento oportuno, de rehabilitación, que incluyen acciones tendientes a corregir las invalideces físicas o mentales, y por último, paliativas, que incluyen el cuidado integral para preservar la calidad de vida del paciente, a través de la prevención, tratamiento y control del dolor, así como otros síntomas físicos y emocionales por parte de un equipo profesional multidisciplinario. No obstante, de que se encuentra tipificado dentro de la ley en mención, la realidad es que en México no existe una cultura de prevención y no se le da la debida atención.

En el caso de la hemofilia y el VW se ha reportado dentro de las Guías Clínicas que la profilaxis como acción preventiva favorece a una mejor calidad de vida y a la larga los gastos en salud por paciente son mucho menores, sin embargo, no se aplica siempre debido a la falta de medicamentos en el sector salud. Respecto a los pacientes

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que reciben tratamiento a demanda, en muchas ocasiones las instituciones de salud no cuentan con el medicamento suficiente que se requiere. En este aspecto, las asociaciones civiles juegan un rol clave para apoyar a los pacientes y a las instituciones de salud con el medicamento de alto costo que se requiere a través de donaciones. Por dar un ejemplo, trabajando de manera conjunta Tabasqueña de Hemofilia con las Instituciones de Salud del Gobierno de Tabasco se logró salvar la vida de 6 pacientes y un nacimiento de una madre con VW, que por diversos motivos necesitaban altas dosis de medicamento. Si no se hubiese hecho toda la gestión correspondiente estos pacientes hubiesen tenido desenlaces fatales. Esto sin contar las demás donaciones que se han realizado a pacientes y diversas instituciones públicas del sector salud.

Con relación a la seguridad del paciente dentro de las instituciones públicas ha existido un aumento de los daños a pacientes, derivados de riesgos, errores y daños que sufren durante la prestación de la asistencia sanitaria. Es fundamental enfrentar este reto para estar en condiciones de prestar servicios sanitarios de calidad, oportunos, equitativos, integrados y eficientes. Algunas de las situaciones más preocupantes en relación con la seguridad del paciente son: errores de medicación, infecciones relacionadas con la falta de seguridad hospitalaria, procedimientos quirúrgicos poco seguros, prácticas de inyección poco seguras, errores diagnósticos y prácticas de transfusión poco seguras (WHO, 2019). Como ya se mencionó el desconocimiento por parte del área médica puede tener como resultado errores en el diagnóstico y tratamiento, por ello la importancia de la capacitación continua para los profesionales de la salud.

En las últimas décadas se ha avanzado en la calidad y seguridad en la atención de los pacientes con trastornos de la coagulación gracias a las investigaciones científicas, avances en los tratamientos, involucramiento de los profesionales de la salud y las intervenciones y gestiones por parte de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, Tabasqueña de Hemofilia, así como diversas asociaciones estatales e Instituciones de Salud. Se ha trabajado arduamente en diversos programas educativos dirigidos a profesionales de salud, pacientes y familiares con el objetivo de proporcionar herramientas que permitan construir conocimientos y desarrollar habilidades y actitudes, para fortalecer la capacidad de toma de decisiones ante la presencia de situaciones que afecten la salud de la comunidad de los trastornos de la coagulación y cada vez son más los médicos los que se interesan en estar a la vanguardia respecto a estos temas. En México hace 30 años la hemofilia era sinónimo de muerte y discapacidad, muchas veces la expectativa de vida se limitaba a llegar a la edad de 10 años. Hoy en día, los

pacientes tienen mayores posibilidades de llegar a la vejez, si se cuenta con una atención multidisciplinaria y el medicamento disponible. Cabe mencionar que en nuestro país somos afortunados de contar con el Centro de Enseñanza de Hemofilia ubicado en Villahermosa, Tabasco, el cual es un logro sumamente importante en la comunidad de trastornos de la coagulación.

El Centro de Enseñanza de Hemofilia, el cual es sede de las oficinas de Tabasqueña de Hemofilia A.C. presidida por la Sra. María Luisa Bastar de Abreu, cuenta con un equipo multidisciplinario que atiende a más de 550 pacientes de Tabasco y otros estados de la República Mexicana, incluso han llegado pacientes de otros países como Colombia y Venezuela. Su presidenta es la fundadora de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, la cual presidió durante varios años, marcando un antes y un después en el tema de la hemofilia, logrando avances de suma importancia en el diagnóstico y tratamiento de la hemofilia en México. En los inicios de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana los tratamientos que se utilizaban para tratar la hemofilia eran críos precipitados, los cuales tenían consecuencias y repercusiones muchas veces lamentables en los pacientes. Gracias a todas las gestiones e intervenciones se lograron los permisos para introducir al país medicamentos de vanguardia que se utilizaban en países como Estados Unidos y Canadá, aunado a que se incluyeran dentro del cuadro básico del Seguro Social. Afortunadamente las instituciones de salud han mostrado una mayor participación y compromiso para atender a los pacientes con coagulopatías.

Como psicóloga en mis años de experiencia en el abordaje de los trastornos de la coagulación he llegado a la conclusión que las enfermedades crónicas necesitan de un abordaje desde un modelo biopsicosocial, que requiere de la participación activa y comprometida de diversos agentes, para explicarlo lo resumo en el siguiente diagrama que denomine “Triada de atención en pacientes con trastornos de la coagulación:

Elaboración propia

Paciente, familia y sociedad: En las enfermedades crónicas la participación del paciente es vital para el éxito terapéutico, pues son ellos quienes favorecerán la adherencia al tratamiento y una alianza terapéutica. La era del paciente como receptor pasivo ha quedado atrás y ahora se busca que los pacientes sean competentes y empoderados, que conozcan acerca de su padecimiento y sean capaces de enfrentar la enfermedad de una forma activa, involucrándose en el control de su propia salud. Esto nos dará mejor resultados clínicos, una buena adherencia al tratamiento, mejor relación médico – paciente, más autonomía, mejor calidad de vida y reducirá los costos del tratamiento.

Los seres humanos son resultado de la interacción de los factores biológicos, psicológicos, sociales y culturales. Por naturaleza tiene interrelaciones complejas con los demás seres humanos y con su entorno, dando como resultado que el hombre es un elemento de la comunidad social y de un ecosistema. Aquí me situaré en la familia y la comunidad social.

La familia es concebida por investigadores del tema como el ambiente donde todos los individuos aprenden a interactuar con su medio y deben recibir afecto, comprensión y apoyo, se convierte en eslabón básico del desarrollo del individuo. En todo lo relacionado con la conservación y protección de la salud, la familia tiene roles esenciales y de gran trascendencia, desempeña funciones inherentes a la satisfacción de necesidades

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básicas y el cuidado de sus integrantes. Se considera que el 75% de todos los cuidados para la salud se producen en el contexto familiar. Ante una enfermedad crónica como la hemofilia y el VW, que no tienen cura, es fundamental que la familia se adapte a las características propias de la enfermedad y tengan los cuidados permanentes y necesarios para evitar complicaciones en el desarrollo del paciente. En este sentido, compromete a toda la familia en su cuidado. Cuando son bebés y niños no tienen la madurez para comprender la enfermedad y son los cuidadores primarios los responsables de satisfacer las necesidades de los menores y atender las problemáticas y retos que presenten. Las estrategias de afrontamiento y comportamientos que tenga cada miembro de la familia repercute directa e indirectamente en la salud y el bienestar del niño, así como pueden actuar como protectores de la salud, en el sentido negativo sus conductas y/o falta de cuidados pueden ser desencadenantes de la enfermedad y traer consecuencias negativas que afecten a corto, mediano y largo plazo la salud del paciente.

Con respecto a la sociedad, el ser humano es un ser gregario por naturaleza, es decir, vive en grupos y en comunidad con otros. Generalmente la hemofilia y el VW tienen una serie de implicaciones en el funcionamiento social debido a las características propias de estos padecimientos. Los factores sociales influyen en el estado de salud y bienestar de los pacientes. Estos abarcan el contexto educativo, laboral y en general el medio en el que se desenvuelve la persona. Es esencial que todos estos medios conozcan acerca de la situación médica del paciente. En el caso de los niños y adolescentes es crucial que se platique del tema en las instituciones educativas para que entiendan sobre

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los cuidados que deben de tener, los medicamentos que pueden tomar y como actuar ante cualquier eventualidad.

De igual forma es conveniente que la maestra del niño y sus compañeros comprendan la situación médica y diseñen estrategias educativas en donde involucren al paciente y no se sienta excluido del grupo. Cuando los pacientes se encuentran laborando es importante que se desempeñen en puestos que no pongan en riesgo su salud y que sus compañeros de trabajo conozcan acerca del padecimiento médico.

Instituciones de Salud: Indiscutiblemente se requiere que exista un compromiso por parte de los profesionales de la salud y directivos que integran las Instituciones de Salud ya que son el pilar fundamental para atender y proteger la salud de los pacientes con trastornos de la coagulación dentro de los hospitales, en sus manos se encuentra el tener las condiciones necesarias y hacer todo lo médicamente posible para salvar la vida de una persona. Por las particularidades propias de la hemofilia y el VW, se requiere de la participación no solo del hematólogo sino de un equipo multidisciplinario integrado por el área de hematología, ginecología (para el caso de la EVW), ortopedia, psicología, enfermería, fisioterapia y rehabilitación y odontología. Igualmente, es conveniente tener acceso a laboratorio para los estudios diagnósticos y área de imagen para la realización de diversos estudios (P.ej. radiografías, tomografías y resonancias magnéticas). Por consiguiente, se recomienda que dentro de los hospitales de tercer nivel se cuente con clínicas de hemofilia y el VW integradas por un equipo multidisciplinario comprometido, en donde exista una administración coordinada de cuidados in-

tegrales para brindar un servicio de calidad a los pacientes.

Si bien los médicos son un recurso sumamente valioso para diagnosticar enfermedades, también se requiere contar con el medicamento para controlar las hemorragias (terapia sustitutiva con concentrados de factor de VW con factor VIII, factor VII, factor VIII, factor IX, desmopresina, emicizumab, entre otros), sin ellos, por muy bueno que sea el médico, el paciente continuará sufriendo. Recordemos que en el caso de la hemofilia y VW el no contar con medicamentos o no administrarlos de manera oportuna puede llevar a complicaciones más severas e incluso causar la muerte.

Es recomendable que los profesionales de la salud no traten la enfermedad sino al paciente, que muestren empatía, una actitud favorable y escucha activa, esto favorecerá una adecuada relación médico – paciente, la cual es fundamental para ofrecer una asistencia médica de alta calidad en el diagnóstico y el tratamiento de la enfermedad, además de tener un impacto positivo en la calidad de vida en el paciente y una mejor adherencia al tratamiento.

Asociaciones civiles: Son un apoyo para las instituciones de salud y muchas veces gracias a estos organismos se puede garantizar el derecho a la salud y atender las necesidades de los pacientes con los trastornos de la coagulación. La Federación de Hemofilia de la República Mexicana cuya presidenta es la Enf. Minerva Cruz Ramírez coordina a todas las asociaciones estatales y cada una de ellas colabora en sus estados para apoyar en la solución de los problemas

que se presenten. Para poner un ejemplo, en el caso de Tabasqueña de Hemofilia A.C. se han llevado a cabo más de 12,800 terapias de rehabilitación, más de 11,500 terapias en agua, más de 8,000 intervenciones psicológicas, más de 7,900 estudios de laboratorio gratuitos gracias al apoyo de Laboratorios Diagnóstica, más de 7,500 valoraciones médicas por parte del equipo multidisciplinario, se han capacitado a más de 4,000 profesionales de la salud en el Programa de Enseñanza Básica en Hemofilia (PEBHE), se han realizado más de 3,500 valoraciones y tratamientos odontológicos, se han celebrado 7 congresos internacionales con una asistencia promedio de 400 participantes en cada evento, se han hecho más de 80 talleres de autoinfusión, se han capacitado de manera intensiva a más de 100 especialistas de diversos estados de la República Mexicana y otros países, se han dado más de 150 conferencias dirigidas a pacientes y familiares y se han realizado 13 Campamentos de Verano “Ceiba” con un promedio de 85 niños y jóvenes con hemofilia y VW. Es importante mencionar que en el 2020 y 2021, época de pandemia por Covid-19, se han entregado a diversas instituciones de salud la cantidad de 1,213,766 U.I. de factor VIII, IX, VW y 244 mg de Factor VII. Todo lo anterior ha sido realizado de manera altruista bajo la filosofía de fomentar la salud física y emocional de los pacientes con trastornos de la coagulación, fortalecer los vínculos entre médico, paciente y familia, mejorar la calidad de vida y disminuir la muerte.

El trabajo en equipo siempre trae mejores resultados, en materia de salud no es la excepción y mientras exista un compromiso e interés por parte de las instituciones de salud, directivos y personal de gobierno, asociaciones civiles e incluso empresas privadas, se puede lograr que los pacientes con trastornos de la coagulación tengan una atención adecuada que les permita tener una mejor calidad de vida, misma que repercutirá no solo en ellos sino también en sus familias y todos los que le rodean. Finalmente, los invito a reflexionar en esta frase: “La salud no lo es todo, pero sin ella todo lo demás es nada” – Schopenhauer. La pandemia por Covid-19 nos ha enseñado la importancia de contar con un sistema sanitario sólido y de calidad para dar respuesta a las necesidades de salud de la población, así como también, el tener una participación activa y comprometida de la sociedad e instituciones de salud, nunca olvidemos esto y siempre que podamos colaborar y apoyar hagámoslo. ”

Fuentes de consulta www.lasalud.mx 59

Enfermedad de Von Willebrand: Un reto diagnóstico Por: Dra. Laura Elizabeth Merino Pasaye, Hematóloga Pediatra del C.M.N. 20 de Noviembre del ISSSTE

LaSalud.mx.- La Enfermedad de Von Willebrand (EVW) es el trastorno de la coagulación más común, que afecta cerca del 1% de la población mundial,1 caracterizado por un defecto cuantitativo o cualitativo del factor de Von Willebrand (FvW). El FvW tiene dos funciones: • Desempeña un papel integral en la mediación de la adherencia de las plaquetas en los sitios de daño endotelial, promoviendo formación del tapón plaquetario • Se une y transporta el FVIII, protegiéndolo de la degradación por las proteasas plasmáticas.

Por lo que la deficiencia del mismo resulta en hemorragia mucocutánea y sangrados prolongados después de un traumatismo o cirugía.2 La enfermedad fue identificada inicialmente por el Dr. Eric Von Willebrand en tres familias de las islas Åland, siendo el caso índice una niña de cinco años conocida por el Dr. Erik Von Willebrand en el Hospital Deaconess, en Helsinki, Finlandia. Desde este fantástico trabajo, se puso en evidencia que el patrón de herencia era distinto de las hemofilias A y B (en las que la herencia es ligada al X), por lo que el Dr. Von Willebrand la denominó inicialmente como “Pseudohemofilia”. 3 Afecta 0.1-1.3% de la población general; sin embargo, muchos sujetos son asintomáticos a pesar de tener bajas concentraciones del FvW. Los sujetos sintomáticos representan 1 por cada 10,000 nacidos vivos (0.01% de la población). El 5 a 20% de las mujeres son diagnosticadas por antecedente de menorragia.1 El FvW es una glucoproteína de alto peso molecular sintetizado y almacenado en megacariocitos y células endoteliales,

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se codifica en el cromosoma 12. Participa en los mecanismos de la hemostasia, al favorecer la obturación de las lesiones en el endotelio (sistema vascular), esto lo logra mediante su interacción con plaquetas, subendotelio y FVIII:C. es decir, el FvW participa en la hemostasia primaria y en la secundaria. El FvW circula en plasma y no se encuentra unido a las plaquetas, su exposición con la matriz subendotelial puede inducir cambios conformacionales en la molécula del FvW e iniciar su participación en los mecanismos de hemostasia.1,3 La EVW consiste en la disminución del FvW, ya sea en su función (FvW:RCo) o en su concentración (FvW:Ag), lo que define varios subtipos de la enfermedad. Los tipos 1 y 3 son defectos cuantitativos y los subtipos 2 son defectos cualitativos. El tipo más frecuente es el 1 con 70% de los casos, tipo 2 con 20 a 25% y sólo 5% son tipo 3.2 La publicación más reciente de las recomendaciones oficiales de la Sociedad Internacional sobre Trombosis y Hemostasia respecto a la clasificación de la EVW se realizó en el 2006: EVW tipo 1 Esta es la forma más común de la EVW y representa cerca del 80% de todos los casos. El trastorno es transmitido como rasgo autosómico dominante, se caracteriza por una reducción de leve a moderada (0.45-0.05 U/mL) en las concentraciones plasmáticas de FvW. El FvW es normal desde el punto de vista funcional. Los pacientes manifiestan un espectro de síntomas de hemorragias mucocutáneas cuya gravedad por lo general está correlacionada con el nivel de su deficiencia de FVW. EVW tipo 3 tiene una prevalencia de 1 a 3 personas por millón en la mayoría de las poblaciones, el trastorno se hereda como rasgo autosómico recesivo. En la enfermedad tipo 3, las concentraciones de FvW siempre son menores a 0.05 U/mL y con frecuencia indetectables. La concentración plasmática de FVIII:C se reduce a entre 0.01 y 0.10 U/ mL. Estos pacientes manifiestan graves hemorragias mucocutáneas recurrentes, así como frecuentes hemorragias musculoesqueléticas y en tejidos blandos. Con el transcurso del tiempo, si el tratamiento no es adecuado, se presenta daño musculoesquelético crónico y los pacientes de edad mediana con enfermedad tipo 3 podrían requerir cirugía de reemplazo articular. 3,4

La epistaxis es el principal síntoma en estos pacientes con frecuencia de 60%, las metrorragias constituyen el principal síntoma en las mujeres adolescentes, cuya frecuencia puede alcanzar cifras incluso de 75%. Los niños frecuentemente tienen equimosis de aparición espontánea que sugiere la posibilidad de EvW.1

La evaluación para una posible EVW debe considerarse en:

EVW tipo 2 La actual clasificación de la EVW reconoce cuatro distintas formas cualitativas del padecimiento: los tipos 2A, 2B, 2M y 2N. Las manifestaciones clínicas de las variantes del tipo 2 de la EVW son similares a las del tipo 1. Abarca aproximadamente el 25% de los pacientes diagnosticados. − A: Disminución de la proporción de multímeros grandes funcionales del FvW, afectando la capacidad de adhesión plaquetaria dependiente del FvW. − B: Afecta <5% de los pacientes con EVW. Las mutaciones en la EVW tipo 2B incrementan la adherencia del FvW al receptor plaquetario de la glicoproteína Ib y causan interacciones espontáneas entre FvW y plaquetas en el torrente sanguíneo, un fenómeno que no ocurre con el FvW normal. Como resultado de las interacciones plaquetarias anormales, estos pacientes a menudo presentan trombocitopenia (recuento plaquetario bajo) de leve a moderada. − M: Mutaciones que disminuyen la adhesión plaquetaria dependiente del FvW, donde los multímeros no se encuentran disminuidos. La distinción entre las 2A y 2M requiere de la realización de electroforesis de multímeros FvW en gel.

•

Pacientes con historia personal o familiar de sangrado frecuente mucocutáneo o postquirúrgico.

•

Pacientes con enfermedades autoinmunes, neoplasias, entre otros, que presenten trastorno hemorrágico de reciente aparición.

•

Mujeres con menorragia o sangrado anormal durante el puerperio sin causa explicable.

Una vez valorado el paciente con posible coagulopatía, deberán solicitarse estudios de laboratorio generales, los cuales deben incluir: biometría hemática completa, tiempo de tromboplastina parcial, tiempo de protrombina y, posiblemente, tiempo de trombina y niveles de fibrinógeno. Estas pruebas iniciales pueden excluir otras causas de sangrado.7 En las pruebas de escrutinio la cuenta de plaquetas (CP) es usualmente normal; la trombocitopenia leve puede ocurrir en pacientes con tipo 2B. El tiempo de hemorragia (TH) usualmente está prolongado, pero puede ser normal en pacientes con formas leves de la enfermedad, como ocurre en el tipo 1. El tiempo de protrombina (TP) es normal y el tiempo de tromboplastina

− N: Se presenta hasta en <5% de los pacientes con EVW, se hereda como rasgo autosómico recesivo provocado por mutaciones en el sitio de unión del FVIII. Se observan mutaciones que afectan la unión con el FVIII, disminuyendo sus niveles. Es frecuentemente confundida con una forma autosómica recesiva de hemofilia A.5,6 En términos clínicos, la enfermedad se caracteriza por hemorragias mucocutáneas de intensidad variable que tiende a ser fluctuante, es decir, alternan periodos hemorrágicos con periodos asintomáticos, lo que dificulta el diagnóstico de la enfermedad.

Los síntomas son más intensos en los niños y adolescentes, además, dentro de las familias afectadas existe gran variación en la frecuencia y severidad de la enfermedad.

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parcial activado (TTPa) puede estar prolongado de acuerdo con la concentración del FVIII. El FvW: Antigénico (FvW:Ag) y el cofactor de ristocetina (FvW:RiCo) son las pruebas básicas para establecer el diagnóstico de EVW. Estudios adicionales, como la agregación plaquetaria inducida por ristocetina (RIPA) y el estudio de los multímeros, permiten caracterizar a la EVW para un tratamiento apropiado. 1,6

contraindicada en subtipo 2B por exacerbación de la trombocitopenia). En el subtipo 3 por ausencia absoluta del FvW, carece de utilidad. La DDAVP se puede administrar de manera intravenosa o subcutánea a una dosis estandarizada de 0.3 mcg/kg cada 12 a 24 horas. También se encuentra disponible en spray nasal a una dosis de 150 mcg (un disparo) en pacientes <50 kg de peso, o 300 mcg (dos disparos) en >50 kg.

El manejo del paciente con EVW tiene como objetivo básico incrementar las concentraciones séricas del FvW. La decisión sobre qué medicamento utilizar dependerá del subtipo de la enfermedad, si se indica en hemorragia aguda o como profilaxis por procedimiento invasivo a realizarse. 5,6

• Concentrados de FvW. Derivados de plasma humano, inactivados de virus. Funcionan en todos los tipos de EvW. Cada una de las diferentes presentaciones contiene también FVIII en distintas proporciones, dependiendo de la empresa farmacéutica. Asimismo, difieren en el contenido de multímeros de alto peso molecular. 8

A diferencia de la hemofilia, la profilaxis regularmente no se prescribe a los pacientes con EVW porque usualmente las hemorragias son menos severas. Sin embargo, los pacientes tipo 3 tienen hemorragias más graves y hemartrosis recurrentes, lo que ocasiona, al igual que la hemofilia, artropatías, por tanto, en estos pacientes puede estar indicada la profilaxis.1 Hay dos tratamientos de elección en la EVW, la desmopresina y la terapia transfusional con productos sanguíneos.

Entre los tratamientos coadyuvantes están los inhibidores de la fibrinólisis, las preparaciones de estrógenos-progestágenos orales y las fibrinas adhesivas. 1 • Desmopresina (DDAVP). Es un derivado sintético de la hormona antidiurética que incrementa los niveles del FvW a partir de la liberación del FvW almacenado en células endoteliales. Está indicada en los subtipos 1, 2A, 2M y 2N (y

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En mujeres con menorragia, la administración de una terapia hormonal como una combinación de anticonceptivos (que funcionan, por lo menos parcialmente, elevando las concentraciones de FvW y FVIII) o sistemas intrauterinos con progesterona, con frecuencia aporta beneficios clínicos considerables.4 Es así que la identificación de varios subtipos de la EVW ha contribuido a su complejidad diagnóstica, además de las variaciones en la herencia, manifestaciones clínicas y resultados de las pruebas de hemostasia, así mismo, el tratamiento de la EVW en gran medida dependerá siempre del subtipo de la enfermedad. 1

Fuentes de consulta

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C-ANPROM/MX/OG/0001

En América Latina, el 80% de las personas con hemofilia carece de acceso a una atención integral

Por: Redacción

Hematologia.mx.- Uno de los grandes aprendizajes que sigue resaltando la pandemia de COVID-19 es la importancia de que los sistemas de salud ofrezcan una atención integral centrada en las necesidades de los pacientes. En el caso de las enfermedades raras, como la hemofilia, un enfoque integral puede marcar una diferencia significativa en las personas que viven con el padecimiento, así como para sus familias y sus cuidadores en el corto, y largo plazo.

Actualmente, en América Latina, el 80% de las personas con hemofilia carece de acceso a una atención integral desde el diagnóstico hasta el tratamiento. Este enfoque prioriza el diagnóstico oportuno; la prevención y/o tratamiento de hemorragias y sus complicaciones; el manejo del dolor; la atención de la salud psicosocial; y la educación y el apoyo a la persona con la condición, su cuidador y familia. Todo esto requiere de un equipo multidisciplinario de profesionales de salud que se ajuste a las necesi-

dades de cada caso y recalca la necesidad de transformar la forma en la que operan los sistemas sanitarios en la región para lograrlo.

En el marco del Día Mundial de la Hemofilia, la comunidad se une en pro de una atención adecuada y continua para hoy y en el futuro. La hemofilia es una condición de la sangre que afecta el proceso de coagulación, generando sangrados prolongados que pueden ser internos o externos; y que, si no son tratados a tiempo, pueden ser mortales. La enfermedad es causada por la deficiencia de ciertas proteínas que ayudan a coagular la sangre; y, en casi el 70% de los casos, se hereda mediante una mutación genética presente en el cromosoma X. Como parte de un esfuerzo para mejorar la atención de las personas con hemofilia en América Latina, actores del sector médico y organizaciones de pacientes se reunieron en 2019 en la Primera Cumbre de las Américas en Hemo-

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filia en donde se delinearon los objetivos clave para el 2023 y también identificaron las oportunidades y desafíos actuales de la región para lograrlos.

Los objetivos incluyen: 1. Asegurar que el 100% de las personas con hemofilia en América Latina tengan acceso a tratamientos integrales para manejar su condición.

2.

Incrementar el nivel de diagnósticos de hemofilia en la región a un 75%.

3. Proporcionar a los pacientes con inhibidores las opciones terapéuticas para reducir el sangrado y darles una mejor calidad de vida.

4.

Establecer métricas para cuantificar el mejoramiento en la calidad de vida de estos pacientes.

César Garrido, presidente de la Federación Mundial de Hemofilia, recalcó que el COVID-19 sigue imponiendo nuevos desafíos e incertidumbre. Sin embargo, han surgido varios aprendizajes que contribuyen al avance de los objetivos 2023.

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Por ejemplo, la telemedicina o los canales digitales como una nueva opción que emergió y tomó fuerza durante la pandemia. Sobre el involucramiento de la industria farmacéutica, destacó la importancia de la colaboración entre el sector público y privado para avanzar en el diseño de soluciones que garanticen una atención integral de la hemofilia para todas las personas con la condición.

“Al final del día, si bien el sector privado y el público pueden tener recursos y responsabilidades distintas, el objetivo final es común: conversar con la autoridad de salud sobre el tratamiento de la hemofilia para asegurar que el diagnóstico y el tratamiento sean apropiados, y tener un impacto positivo en la calidad de vida de las personas”, concluyó.

Como un ejemplo de contribución de parte del sector privado para promover una atención integral para la comunidad de hemofilia y empoderar a las mujeres portadoras del gen, este año, Roche América Latina lanzó la plataforma conversacional Madres eXtraordinarias. La iniciativa busca fomentar el diálogo e intercambio entre las madres portadoras para lograr avanzar los objetivos 2023 de la declaración de la Primera Cumbre de las Américas en Hemofilia, así como adherir a las recomendaciones de las guías de la Federación Mundial de la Hemofilia, las cuales reconocen la atención integral de las personas con la condición como el estándar de cuidado para fomentar la salud física y psicosocial que les permita llevar una vida activa y productiva.

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Referencias 1. FDA memorandum (STN 125555\0), 9 October 2014. 2. Sandberg H, et al. Thromb Res 2012; 130: 808–17. 3.

Casademunt E, et al. Eur J Haematol 2012; 89: 165–76. 4. Kannicht C, et al. Thromb Res 2013; 131: 78–88. 5.

Valentino LA, et al. Haemophilia 2014; 20 (Suppl. 1): 1–9. 6. Kessler C, et al. Haemophilia 2015; 21 (Suppl. 1): 1–12. 7.

Lissitchkov T, et al. Haemophilia 2016; 22: 225–31. 8. Tiede A, et al. Haemophilia 2016; 22: 374–80. 9. Klukowska A, et al. Haemophilia 2016; 22: 232–39. 10. Lissitchkov, et al. Haemophilia 2017; doi:10.1111/hae.13251. 11. Zozulya N, et al. Manuscript in preparation.

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Hemofilia Hereditaria.

Tratamiento en Niños

Por: Mónica Lozano Garcidueñas, Hematóloga Pediatra La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario (ligado al cromosoma X) condicionado por la deficiencia de factores de coagulación (factor VIII para la hemofilia A y factor IX para la hemofilia B) y se clasifica según el nivel del factor de coagulación en: grave (factor de coagulación basal de menos del 1%); moderado (con niveles de factor de coagulación del 1% al 5%); y leve (con nivel de factor de coagulación superior al 5%), aunque el fenotipo hemorrágico puede ser heterogéneo. La frecuencia y severidad del sangrado es mayor en personas con hemofilia A o B grave, en las cuales el sangrado recurrente y a menudo espontáneo en las articulaciones y los tejidos blandos (desde la primera infancia), es el sello distintivo de la severidad que puede condicionar el desarrollo de diferentes grados de artropatía hemofílica, que eventualmente puede evolucionar a complicaciones musculoesquelética graves que conllevan a la discapacidad.

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La hemofilia, ha sido catalogada históricamente como una enfermedad hemorrágica mortal en la forma grave, pero actualmente cuenta con excelente pronóstico general, gracias a los notables avances en el tratamiento alcanzados en los últimos 40 años, incluyendo concentrados de factores de coagulación (CFC) derivados de plasma o recombinantes, productos de vida media extendida, así como las terapias innovadoras (nuevas moléculas de terapia no sustitutiva), como el emicizumab, y en investigación fitusiram y concizumab, además de significativos avances en terapia génica. Algunos de estos avances han sido impulsados y reforzados por algunas experiencias catastróficas pasadas, como lo fue el desarrollo de factores recombinantes tras el desastre biológico en la década de 1980 por infecciones virales fatales trasmitidas por trasfusión (como hepatitis y VIH/SIDA), y que por otro lado, desde entonces, la aparición de nuevos agentes infecciosos son una preocupación constante para la comunidad de hemofilia, como lo es actualmente el caso al que nos enfrentamos con la pandemia de COVID-19, que ha creado una situación desafiante para los miembros de la co-

munidad mundial de trastornos hemorrágicos, surgiendo interrogantes que están siendo resueltas.

De esta manera, el espectro clínico de la hemofilia severa ha evolucionado a lo largo de la historia desde una condición catastrófica y altamente fatal a principios del siglo XX hasta un trastorno crónico y “manejable” en las últimas décadas.

A partir de la disponibilidad de CFC, el tratamiento y pronóstico de las personas con hemofilia ha cambiado radicalmente, con una mejora significativa de la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida. El tratamiento profiláctico o profilaxis, ha sido catalogado por la Federación Mundial de Hemofilia (FMH), como el “estándar de oro” en el tratamiento de los pacientes con hemofilia grave, y recientemente ha sido definida en la era de las nuevas terapias, como “la administración regular de un agente hemostático con seguridad y efectividad para prevenir hemorragias y mantener una vida activa en el paciente con hemofilia”. La profilaxis en hemofilia fue adoptada desde 1976 en Suecia por la Dra. Nilsson. Luego, en 1994, el Consejo Asesor Médico y Científico (MASAC), de la Fundación Nacional de Hemofilia de los Estados Unidos de América, revisó la experiencia sueca con profilaxis y emitió pautas que establecieron que la profilaxis debe considerarse la terapia óptima para niños con hemofilia A y B severa, subrayando mayor eficacia esperada con el inicio temprano de la misma, es decir, antes del establecimiento de cualquier grado de deterioro de las articulaciones (profilaxis primaria); además de contar ya con evidencia sobre la eficacia de la profilaxis secundaria o terciaria, iniciada después de los 3 años de edad y en la edad adulta, tanto para evitar

la progresión de artropatía hemofílica en las articulaciones ya dañadas, como para aliviar los síntomas incapacitantes como el dolor crónico, y mejorar la calidad de vida.

Por otro lado, el enfoque del manejo de un individuo con hemofilia ha cambiado, de solo tratar los episodios de hemorragia aguda, hacia la atención integral del individuo, esperando un resultado optimizado y el mejor uso de los recursos disponibles a partir de la individualización de los regímenes de terapia, que comprende el patrón de sangrado del individuo, la condición del sistema musculoesquelético, el nivel de actividad física y el perfil farmacocinético del factor de coagulación sustituido, y más recientemente incluye nuevos productos con vida media extendida y la terapia no sustitutiva, todo ello con el fin de mejorar la calidad de vida y optimizar el nivel de actividad.

Una breve reseña del avance histórico del tratamiento en hemofilia, parte de una publicación en Lancet en 1940, donde se registra el primer tratamiento médico exitoso en un niño con sangrado posterior a una cirugía de estrabismo que sobrevivió tras la administración de una transfusión de sangre completa. Otros avances logrados en la tecnología de transfusión durante la Segunda Guerra Mundial, facilitaron el acceso de pacientes hemofílicos a transfusiones de sangre o plasma, resultando en aumento de la esperanza de vida alcanzando en promedio 39.7 años; Judith Graham Pool, descubrió en 1964 que el crioprecipitado, fracción de plasma, contenía cantidades proporcionalmente mayores de FVIII, siendo la mejor forma que se había visto hasta entonces para dete-

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ner los sangrados. Sin embargo, gracias a la Dra. Inga Marie Nilsson, el mayor avance en el tratamiento de la hemofilia fue el desarrollo de concentrados de factores de coagulación, que podría ser transportado y administrado por el propio paciente, reduciendo las barreras para la pronta terapia, resultando la disminución significativa de la tasa de mortalidad, de la ausencia escolar y al trabajo, y los pacientes con hemofilia alcanzaron una expectativa de vida de hasta 60 años. Al mismo tiempo que la Dra. Nilsson y el Dr. Ahlberg, en Suecia fueron pioneros en la administración regular del esquema profiláctico de FVIII, elevando la esperanza de vida, esta vez hasta los 68 años.

La demanda de plasma creció bastante durante los años siguientes, informándose en 1982, el primer paciente hemofílico de Estados Unidos (EE. UU.) infectado con el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH); este reto llevo a mediados de la década de 1980, al logro de la secuencia genética del gen FVIII para producir factor VIII recombinante (rFVIII), sin requerir ningún tipo de plasma para su producción, y consiguiendo que desde 1985 no se hayan notificado casos de transmisión viral relacionados con el uso de rFVIII en el mundo desarrollado, además de un cambio drástico en el pronóstico de la hemofilia con incremento en la esperanza de vida de hasta 70 años en el Reino Unido. Y ya que a partir de 1990, el riesgo de infecciones transmitidas por la sangre se ha controlado con el uso extendido de la terapia de reemplazo recombinante y la mejoría en los procesos de inactivación viral, las principales preocupaciones en los pacientes con hemofilia han cambiado hacia el desarrollo de inhibidores (una inmunoglobulina neutralizante que actúa directamente contra el FVIII), al ser una complicación frecuente y grave que ha captado la atención de los investigadores, además de centrar la inquietud de contar con recursos suficientes para subsanar los costos futuros y los resultados óptimos del tratamiento a largo plazo, incluyendo las consideraciones de equidad, y las opciones alternativas para los países con recursos limitados.

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Antecedentes y surgimiento de los esquemas de profilaxis actual.

Antes del desarrollo del crioprecipitado, los niños con hemofilia A severa tenían una esperanza de vida disminuida, con riesgo elevado de sufrir diversos tipos de hemorragias, con evolución a complicaciones musculoesqueléticas crónicas debido a hemartrosis. En la década de 1960 se realizaron pequeños ensayos para determinar si la administración rutinaria de concentrado de factor VIII era efectiva como profilaxis contra la artropatía hemofílica. Sin embargo, sin ensayos clínicos controlados, la recomendación de la profilaxis fue empírica e incluso severamente cuestionada en la década de los 80’s, al evidenciarse la contaminación de los CFC derivados del plasma por VIH y hepatitis, hasta 1992 con la primera molécula de factor VIII recombinante para terapia de reemplazo en los Estados Unidos que permitió la profilaxis segura.

Petrini y colaboradores (1991) informaron la prevención de la artropatía hemofílica cuando se inició la profilaxis antes de los 2 años de edad, sumándose Aledort y colaboradores, en informar que la profilaxis desaceleró la progresión del daño articular establecido. El primer ensayo clínico aleatorizado multicéntrico fue dirigido en 2007 por la Dra. Marilyn J. Manco-Johnson, tuvo como objetivo determinar si las infusiones profilácticas de factor VIII, administrados cada dos días (profilaxis), son más efectivas para prevenir el daño articular que un régimen de reemplazo intensivo administrado en el momento de una hemartrosis (tratamiento a demanda) y demostró mejor resultado ortopédico (prevención del daño en las articulaciones y una menor frecuencia de hemorragias articulares y de otro tipo), en niños jóvenes con hemofilia severa A. Más tarde Gringeri y colaboradores, realizaron el estudio ESPRIT de Italia, demostrando que la profilaxis es más efectiva cuando se comienza tempranamente que con el inicio tardío, a pesar de que este último todavía genera beneficios sustanciales para estos pacientes y confirma la efectividad en la prevención de hemorragias y artropatía articular.

Los mayores costos a corto plazo de la profilaxis en comparación con la terapia episódica, están equilibrados por el mejor resultado ortopédico y, por lo tanto, mejor calidad de vida. Así mismo, se cuenta con estudios en adolescentes y adultos con hemofilia que han demostrado beneficios significativos de la profilaxis secundaria, como lo demostró el estudio POTTER (Profilaxis versus terapia bajo demanda a través del estudio del Informe Económico [POTTER]), donde la profilaxis demostró reducción de la frecuencia de hemorragia, un mejor estado articular y una mejor calidad de vida relacionada con la salud, en comparación con el tratamiento a demanda en pacientes con hemofilia de 12 a 55 años de edad; y por último el estudio SPINART, un ensayo aleatorizado de profilaxis en adolescentes y adultos, que evaluó el beneficio a largo plazo de la profilaxis secundaria o terciaria versus tratamiento a demanda, con seguimiento de 3 años, y que reportó disminución de tasa anual de hemorragia con el registro de eventos agudos, así como también la disminución del dolor. Sobre la base de los hallazgos de SPINART la profilaxis debe ser la terapia estándar para todas las personas con hemofilia grave y hemorragia clínica, independientemente de la edad y el daño articular previo. Además, estos datos fortalecen el argumento para alentar continuamente el inicio y el mantenimiento de la profilaxis antes del principio de la artropatía.

Beneficios de la profilaxis Los estudios de cohorte y aleatorizados realizados hasta la fecha, algunos de los cuales referimos previamente, han demostrado que la profilaxis se asocia con una reducción significativa (>90%) en la tasa de hemorragia articular y la tasa de artropatía. Además, la profilaxis proporciona protección contra otras formas de hemorragia (incluida la intracraneal hemorragias [HIC]).

Objetivos de la profilaxis El objetivo de la profilaxis en pacientes con hemofilia severa puede variar de acuerdo con las limitaciones económicas de una sociedad. En general, la clave para un resultado exitoso a largo plazo en pacientes con hemofilia es una profilaxis eficiente que evita las hemorragias en niños y adultos con hemofilia, ya que el objetivo mínimo es proteger de los eventos de sangrado recurrente que finalmente conducen a la discapacidad. Idealmente, cada sangrado debe ser prevenido y el paciente debe poder participar en todas las actividades normales de la vida (en la escuela, el juego y el empleo de adultos). Sin embargo, para lograr eso se requieren infusiones frecuentes de factor y los pacientes a menudo tratan de evitar infusiones frecuentes dado que implican cierto grado de incomodidad, dolor y tiempo. Del mismo modo, la profilaxis eficiente requiere tener en cuenta los recursos disponibles (concentrado de factor de coagulación, niveles mínimos, en la mayoría de los casos responsabilidad de gobiernos o compañías de seguros), el desencadenante del sangrado (niveles de actividad, sinovitis crónica, artropatía ya existente) y, lo más importante, el número de hemorragias aceptables, especialmente hemorragias articulares, convirtiéndose la profilaxis en un equilibrio de diferentes factores. Estos 3 determinantes forman un triángulo.

Si se cambia 1 determinante, los otros 2 se ajustarán. Con recursos ilimitados, cero sangrados y actividad física normal pueden ser el objetivo ideal; con pocos recursos, solo se pueden administrar 2 sustituciones de dosis bajas por semana, aceptando así un cierto número de hemorragias y actividad física limitada.

Otros beneficios propuestos de la profilaxis incluyen la reducción de dolor musculoesquelético, menor necesidad de cirugía ortopédica, menor tasa de hospitalización y de estancia hospitalaria, mayor asistencia escolar y asistencia laboral, mejor rendimiento académico, mayor participación en actividades profesionales y de esparcimiento, que resultan en mejor calidad de vida relacionada con la salud (HR-QoL).

Debido a estos beneficios, la Organización Mundial de la Salud, La Federación Mundial de Hemofilia y muchas otras organizaciones nacionales de hemofilia han respaldado la profilaxis temprana (particularmente profilaxis primaria) como el estándar de oro en la atención para niños con hemofilia, y recomiendan que la profilaxis se continúe indefinidamente, es decir, hasta la edad adulta.

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profilaxis terciaria, si se comenzó después del inicio de la enfermedad articular o artropatía documentada. Tratamiento continuo se define como la intención de dar tratamiento por 52 semanas al año, o recibir un mínimo de 45 infusiones al año (85%) con una frecuencia definida a priori. La profilaxis primaria es considerada por la OMS y la FMH, el “estándar de oro en el tratamiento para niños con hemofilia grave”, tanto A como B. Esquemas de la profilaxis (régimen, dosis e intensidad).

Modalidades de tratamiento para pacientes con hemofilia y sus definiciones.

Muchos regímenes de profilaxis han sido desarrollados y promulgados por diferentes grupos. Estos regímenes pueden, en general, ser divididos en regímenes fijos no personalizados (dosis altas, dosis intermediadas o dosis bajas) y regímenes personalizados; además de los regímenes que son adaptados o individualizados a las necesidades de un paciente, ya sea con base a farmacocinética (PK) o a fenotipo hemorrágico.

La FMH establece 3 esquemas basados en regímenes de dosis fijas.

Con las modalidades de tratamiento actual, la hemofilia pasó de ser una enfermedad devastadora a un padecimiento crónico. Las hemorragias, generalmente son más comunes cuando el paciente no se encuentra en profilaxis. En general niños mayores y adultos experimentan entre 20 a 30 hemorragias anuales si no cuentan con esta modalidad de tratamiento. En contraste pacientes con hemofilia moderada o leve, aun sin profilaxis, experimen- Esquema dosis más baja taran menos eventos hemorrágicos por año.

Regímenes de profilaxis en dosis más bajas (regímenes imAntiguamente la profilaxis se definía como: el tratamiento plementados más recientemente en países en desarrollo) regular y continuo de reemplazo de factor de coagulación de- requieren la administración de dosis de 10-15 UI de FVIII ficiente para prevención de los eventos hemorrágicos en el / kg administrado una o dos veces por semana Los datos paciente con hemofilia. Esta perspectiva ha cambiado en la emergentes muestran que tales regímenes puede reducir la era de las nuevas terapias y en el enfoque de manejo integral incidencia de sangrado en aproximadamente 80% –90% en definiendo hoy a la profilaxis como: “la administración regu- comparación con la terapia episódica o “a demanda” que lolar de un agente/agentes hemostáticos con el objetivo de gra AJBR de alrededor de 3. En la actualidad aún la dosis prevenir hemorragias en personas con hemofilia al tiempo más baja en los regímenes de profilaxis debe considerarse que les permita llevar una vida activa y lograr una calidad mejor que la terapia episódica de reemplazo de CFC en trade vida comparable a la de las personas sin hemofilia.” tamiento a demanda.

Tipos de profilaxis.

La profilaxis es clasificada y definida como: 1) profilaxis primaria, si se inicia a edad muy temprana (antes de los 3 años), en ausencia de artropatía documentada; 2) profilaxis secundaria, si se inicia después de dos o más hemorragias articulares, pero antes del inicio de la enfermedad articular o evidencia de artropatía; y 3)

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Elección del esquema óptimo y sus implicaciones en salud, económicas y sociales.

Como se ha descrito previamente, la experiencia con productos de reemplazo de CFC durante varias décadas ha demostrado que la profilaxis es la única forma de prevenir el daño musculoesquelético en la hemofilia e impactar la histo-

ria natural de la enfermedad, y se ha mostrado que el inicio temprano de la profilaxis primaria cuenta con mayor éxito en los objetivos de la misma. Sin embargo enfrentamos aún desafíos a vencer como hemorragia intercurrente, a pesar de los regímenes de profilaxis actuales (hemorragias subclínicas), el desarrollo de inhibidores del FVIII, con difícil control y tratamiento de los eventos hemorrágicos, impacto en la calidad de vida (ausentismo escolar y laboral, las relaciones, el dolor y las actividades de la vida diaria), mala adherencia al tratamiento, multifactorial, incluida la carga del régimen de tratamiento.

Reconocimiento de la heterogeneidad clínica de la hemofilia incluso entre pacientes con una etiqueta de hemofilia grave, en términos de hemorragia espontánea, ha llevado a esfuerzos dirigidos en la individualización del reemplazo de CFC, según las respuestas clínicas o los datos fármaco cinéticos del CFC. La justificación de la profilaxis personalizada para cada paciente está basada en la variabilidad significativa que existe entre pacientes con respecto a su fenotipo hemorrágico, farmacocinética y manejo del factor de coagulación infundido, sus niveles de actividad física, estado musculoesquelético y otras fuentes de variabilidad que no pueden ser fácilmente nombradas y cuantificadas (p. ej., predisposición a las lesiones). La individualización de la profilaxis implica elegir un régimen que es efectivo en la reducción de eventos hemorrágicos, así como adecuado y aceptable para cada paciente teniendo en cuenta las limitaciones del sistema de salud en el que participan.

Conclusiones: El sustento para catalogar a la profilaxis como del tratamiento estándar de oro para los pacientes con hemofilia es robusto. El desafío es lograr adoptar el esquema de profilaxis óptimo para cada paciente. En México, la conducta general en las

diversas instituciones del sector salud, es la de tener como objetivo la cobertura al 100% del tratamiento profiláctico para pacientes graves o moderados con fenotipo grave. Sin embargo, la diversidad y variabilidad de los recursos y diversos protocolos en las distintas instituciones de salud, hacen que sea poco probable cumplir dicho objetivo, ya que la cobertura de los concentrados de factores de coagulación se ve limitada por la disponibilidad de recursos. En intento de alcanzar la meta establecida y en intento de optimizar los recursos, en general se ha optado por elegir el esquema escalonado en la mayoría de los pacientes. Sin embargo, como se ha descrito, este protocolo impacta positivamente a corto plazo en los costos optimizando recursos, pero no evita la progresión a artropatía en algunos casos en donde se presentan hemartrosis subclínicas, o se escala la dosis de manera tardía después de hemartrosis repetidas, condición que a largo plazo impactará negativamente en los costos al generarse complicaciones musculoesquelética que ameritaran a profilaxis, así como puede resultar en impacto negativo en la calidad de vida; lo que nos impulsa a continuar proponiendo la estandarización de los protocolos en las distintas instituciones y establecer protocolo de manejo con dosis estándar intermedias en donde ambos aspectos se vean beneficiados positivamente, tanto el económico, como el estado de salud del paciente, preservando su salud articular y muscular con la profilaxis adecuada. Además, de asegurar el beneficio de la continuación de la profilaxis en la edad adulta, y demostrar que la eficacia de la profilaxis secundaria y terciaria puede retrasar la progresión de la artropatía hemofílica en las articulaciones ya dañadas o para aliviar los síntomas, o ambos, y mejorar la calidad de vida.

Tal como lo expresa la Dra. Manco-Johnson, a 15 años de la publicación del estudio que valido la profilaxis sobre el tratamiento a demanda, donde concluye que “el dilema no es decidir entre las dos modalidades de tratamiento, sino el administrar la profilaxis óptima con una relación costo-eficacia lo más ajustada posible”.

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Profilaxis, clave para la calidad de vida de las personas con hemofilia

Por: Redacción Hematologia.mx.- Vivir con alguna condición de salud siempre es un reto, pero cuando esta condición es crónica, el reto se vuelve aún mayor, ya que dicha afección siempre estará asociada a complicaciones y secuelas que generan un impacto importante en su calidad de vida. Tal es el caso de la Hemofilia y los trastornos de la coagulación, los cuales afectan a más de 6,000 personas en nuestro país.

articulaciones. Los pacientes sangran más tiempo cuando tienen una herida y en los casos severos pueden tener hemorragias espontáneas o posteriores a traumatismos leves, especialmente en rodillas, tobillos y codos. Estas hemorragias pueden ser tan graves que incluso llegan a poner en peligro su vida,” advirtió el Director Médico de Novo Nordisk.

Durante la conferencia de prensa virtual “Voces de la Hemofilia”, en la cual 3 personas compartieron su historia de vida con hemofilia, el Dr. Mike Vivas, Director Médico, Clínico y de Calidad de Novo Nordisk México, afirmó que la hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario que afecta principalmente a los hombres.

Pero más allá de la explicación médica, de viva voz, 3 personas que viven con hemofilia narraron sus respectivas historias, las cuales brindan un ejemplo de fuerza de voluntad sin límites para sobreponerse a las circunstancias y buscar alternativas para seguir adelante.

“La sangre contiene muchas proteínas llamadas factores de la coagulación que trabajan para detener hemorragias. En las personas que padecen trastornos hemorrágicos, estos factores de coagulación están ausentes o no funcionan como debieran. En el caso de la hemofilia A el factor faltante es el VIII y en la hemofilia B está ausente el factor IX,” explicó el Dr. Vivas.

“El principal problema para las personas con hemofilia son las hemorragias internas, principalmente en músculos y

Carlos Gaitán, diagnosticado con hemofilia grave desde los 7 meses de edad Carlos fue diagnosticado a los 7 meses de edad, pero sus problemas reales comenzaron a los 6 años, cuando tuvo su primer sangrado en la rodilla izquierda, durante un festival del kínder. El médico recomendó a sus padres comprarle una silla de ruedas. Era el año de 1981 y en Estados Unidos y Europa niños con hemofilia cumplían ya casi 10 años utilizando las inyecciones de proteína coagulante.

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“Yo tuve suerte, porque mis padres se involucraron en el Club de Hemofilia en Guadalajara y consiguieron para mí y 300 pacientes en Jalisco, Aguascalientes, Colima y Nayarit la donación de los Factores VIII y IX desde Estados Unidos, los cuales son medicamentos concentrados de proteína de la coagulación. Al mismo tiempo lograron, a través de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana, que el IMSS incluyera esos medicamentos en su cuadro básico en 1993”, comentó Carlos.

A los 18 años, Carlos tenía discapacidad física a causa de los sangrados mal atendidos por falta de tratamiento, que terminaron por destruir sus articulaciones. “Desde 1991 sólo utilizo factores concentrados de la coagulación y soy voluntario en varias organizaciones de hemofilia, donde afortunadamente he tenido la oportunidad de trabajar en beneficio de cientos de pacientes.”

A mediados de 2020 hubo un cambio positivo en el tratamiento de Carlos, ya que en su hospital comenzaron a revisar y ajustar las dosis de profilaxis, para enviar el factor a su domicilio.

Gracias a que sus dosis están bien calculadas, ha tenido sólo cinco sangrados en el último año.

Marco Tello, de niño discapacitado a nadador de alto rendimiento Marco es un joven que vive con hemofilia A severa y fue diagnosticado a los 11 meses de edad, fue entonces cuando empezó con el tratamiento a demanda y los traslados de 2 horas al hospital para que le administraran el medicamento implicaban para él un riesgo de más sangrados.

“Tenía muchas limitaciones en las actividades de mi vida diaria y antes de cumplir 7 años sufrí daño articular severo en el tobillo derecho. Me tuvieron que hacer una intervención quirúrgica para ganar funcionalidad y tuve que estar más de un año en rehabilitación,” comentó Marco.

El tratamiento con profilaxis dio a Marco la oportunidad sin precedente de llevar una vida normal y realizar sus actividades como cualquier otro niño de su edad. “Pude asistir a eventos y fiestas. Afortunadamente pude participar en pruebas de natación con otros pacientes con hemofilia. Hemos enfrentado retos como nadar 3 kilómetros en mar abierto y superarnos juntos, lo que ha sido una experiencia muy gratificante.”

Desde entonces Marco ha tenido algunos sangrados, pero la profilaxis le ha permitido tener la misma calidad de vida que sus amigos y compañeros. “Hasta se me ha llegado a olvidar que tengo hemofilia.”

Daniel Monroy. “Con profilaxis se puede tener una vida normal” Daniel tiene 12 años y desde los 7 meses fue diagnosticado con Hemofilia A Grave. “Cuando tenía 11 meses me llevaron

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al hospital y al ponerme factor me lastimaron mucho, esto hizo que descubrieran que yo tenía inhibidores de alta respuesta y no tenía venas suficientemente desarrolladas para recibir el tratamiento.”

Debido a esta afección, Daniel ha tenido que pasar por varias cirugías para la colocación y remoción de catéteres, tuvo un fuerte sangrado nasal que lo llevó al hospital, también sufrió una fractura y posteriormente le empezaron a administrar medicamento a través de la vena.

A sus 11 años, la calidad de vida de Daniel ha mejorado notablemente gracias al tratamiento. “Tener profilaxis me ha ayudado a ir a todas las fiestas de cumpleaños de mis compañeros. Siempre antes de salir de casa me ponen el medicamento y de esa forma puedo jugar con mis amigos.”

Para este joven la hemofilia no ha sido un impedimento en la planeación de su futuro. “Cuando sea grande me gustaría ser periodista y de hecho a principios de año escribí un artículo sobre mi vida y la Hemofilia.”

Profilaxis, clave para la calidad de vida Una vez que los 3 pacientes concluyeron la narración de sus vivencias con la hemofilia y la manera como han superado las limitantes de esta condición para llevar una vida normal, la Dra. Angélica Licona, Gerente Médico de Biopharma en Novo Nordisk México, enfatizó en que sin tratamiento la vida con hemofilia se torna sumamente difícil o casi imposible, ya que esta condición causa dolor atrofiante, daños severos a las articulaciones, discapacidad y muerte temprana. “Desafortunadamente, tan sólo el 25% de las personas que padecen hemofilia en el mundo reciben tratamiento adecuado” indicó.

La Dra. Licona enfatizó en que lograr la profilaxis o la infusión periódica de concentrados de factor de coagulación para evitar hemorragias, es fundamental para que los pacientes tengan la oportunidad de vivir con calidad y proyectar un futuro. “Comprometidos con los pacientes, actualmente en Novo Nordisk estamos trabajando con intensidad a fin de asegurar la continuidad del acceso y asequibilidad al tratamiento profiláctico en casa para casi 1,000 personas que viven con hemofilia A, lo que tiene especial importancia para asegurar la adherencia al tratamiento.”

La conmemoración del Día Mundial de la Hemofilia “es una coyuntura idónea para hacer un llamado a todos los sectores de la sociedad, ya sean autoridades e instituciones de salud, organizaciones de pacientes y sociedad civil en general, a unir esfuerzos y garantizar el acceso oportuno al tratamiento profiláctico para las personas que viven con trastornos de la coagulación,” concluyó la Gerente Médico de Biopharma en Novo Nordisk México.

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VI A JAN DO CON H EM O F IL IA

Recomendaciones para el viajero LLleve siempre consigo una identificación con información médica.

Lleve siempre consigo sus propios productos y equipo de tratamiento, y sus medicamentos, dado que los productos serán diferentes y posiblemente muy caros en otros países. La mayoría de los países sólo cuenta con provisiones limitadas y no puede esperarse que entreguen a viajeros productos reservados para el uso de sus propios ciudadanos.

Lleve consigo una carta de su doctor dirigida al personal de seguridad del punto de entrada o salida del (los) país(es) que visitará, explicando por qué lleva consigo productos de tratamiento, medicamentos recetados, agujas, jeringas, etc., así como las graves implicaciones de no tenerlos a la mano de manera inmediata.

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VIAJE

Cuando viaje en avión, siempre lleve consigo como equipaje de mano sus propios productos y equipo de tratamiento y medicamentos. Esto le permitirá presentarlos rápidamente al personal de seguridad y aduanas, en caso de que se lo soliciten. Si se almacenan en los compartimentos de carga del avión corre el riesgo de que se pierdan o se rompan, o de variaciones de temperatura que podrían afectar a los productos de tratamiento.

TTE PPOORR S A S S A PPA

Lleve consigo una carta de su doctor con información sobre su trastorno de la coagulación, cualquier virus sanguíneo que pudiera tener y el tratamiento que recibe usualmente. Esta carta deberá, en la medida de lo posible, redactarse en el idioma del país que se visita. Es probable que no siempre pueda aplicarse el tratamiento a sí mismo, por lo que esta información es importante.

Lleve consigo una carta para presentarla al personal de aduanas, en caso de que se lo soliciten, para explicar por qué lleva productos de tratamiento, medicamentos recetados, agujas, jeringas, etc.

Reiteramos que esta carta deberá, en la medida de lo posible, redactarse en el idioma del país que se visita.

VISA Verifique los requisitos de visa con suficiente antelación al viaje.

Verifique también el seguro médico con suficiente antelación a su salida.

Podría necesitar más tiempo para tratar lo relativo a condiciones preexistentes.

Si lo desea, puede escribir de antemano a los centros de hemofilia del(los) país(es) que visitará, a fin de solicitar información sobre la disponibilidad de productos de tratamiento y gastos médicos en los que podría incurrir para recibir tratamiento.

Si necesitara tratamiento mientras viaja, llame al centro de tratamiento utilizando los números indicados en el directorio de la FMH, antes de buscar tratamiento.

Las organizaciones nacionales de hemofilia también pueden ser una fuente de ayuda si llegara a necesitarla mientras viaja. Los datos de estas organizaciones también se encuentran en el directorio.

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DIRECTORIO MUNDIAL DE CENTROS DE TRATAMIENTO DE HEMOFILIA Cortesía: Federación Mundial de Hemofilia (FMH)

Bienvenidos al Directorio mundial de centros de tratamiento, un directorio de centros de tratamiento de hemofilia (CTH) y organizaciones de hemofilia en todo el mundo.

Es un recurso útil para personas que viajan a otros países y como directorio de proveedores de atención para la hemofilia en todo el mundo. Pueden utilizarse las diversas funciones de búsqueda para obtener una lista de todos los centros en el país que se visitará o para encontrar la dirección de una organización o de una persona.

El directorio mundial de centros de tratamiento se compiló con información de organizaciones nacionales de hemofilia, centros de tratamiento y diversos recursos más. La FMH agradece la colaboración de sus organizaciones nacionales miembros. El directorio se actualiza constantemente (conforme se reciben los cambios).

DIRECTORIO

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Solo 56 % de pacientes con hemofilia en América Latina están diagnosticados

Cesar Garrido

Minerva Cruz

FMH / Agencia EFE .- Solo el 56 % de pacientes con hemofilia en América Latina están diagnosticados, por lo que es necesario mejorar los registros de las personas que padecen esta enfermedad para que puedan tener mejor acceso a los tratamientos, coincidieron expertos.

“América Latina tiene apenas a 56 % de pacientes diagnosticados, pero estoy convencido de que hay condiciones para que se pueda incrementar el número de detecciones de la enfermedad”, señaló en conferencia de prensa virtual César Garrido, presidente de la Federación Mundial de Hemofilia.

Actualmente, en Latinoamérica al menos 57,000 personas viven con hemofilia, una enfermedad rara cuyo diagnóstico temprano es fundamental para garantizar una buena calidad de vida al paciente mediante tratamientos cada vez más efectivos.

Además, se estima que 1 de cada 10,000 personas nace con el padecimiento.

Minerva Cruz, presidenta de la Federación de Hemofilia de la República Mexicana (FHRM), aceptó que existe un subregistro de pacientes con este padecimiento, especialmente debido a que muchos viven en zonas alejadas y el acceso a los sistemas de salud es complicado.

El Reto del Tratamiento Berenice Sánchez, especialista en hematología y asesora de la FHRM, explicó que la hemofilia es una enfermedad que se hereda de madre a hijo varón, que afecta la coagulación de la sangre y se caracteriza por la persistencia de hemorragias difíciles de controlar desde la niñez, lo que produce daños en la articulaciones e incapacidad de leve a grave a largo plazo.

Berenice Sánchez

“De no tener tratamiento oportuno y continuo, las hemorragias pueden ser graves y derivar en la muerte”, abundó.

Actualmente, existen tratamientos que ayudan a los pacientes a evitar estas hemorragias y, por ende, les proporcionan una mejor calidad de vida.

Sin embargo, Garrido señaló que en América Latina una de las barreras es el acceso a unidades médicas para controlar la enfermedad.

Destacó que en la región la gran mayoría de pacientes diagnosticados no tiene un acceso al tratamiento y 20 % de los que ya cuentan con un diagnóstico acaparan los tratamientos.

Sánchez explicó que, en México, aunque los tratamientos están disponibles, de las más de 6,000 personas que viven con hemofilia en el país solo el 30 % de la población pediátrica y el 8 % de los adultos tienen acceso a un esquema de tratamiento profiláctico, que se aplica de forma periódica para evitar sangrados y daños articulares.

Además, en medio de la pandemia, se ha buscado que los tratamientos puedan llegar hasta las casas de los pacientes.

Cruz señaló que los retos para México son garantizar recursos, realizar la adquisición de insumos y ampliar la cobertura de atención y distribución de medicamentos en el Instituto de Salud para el Bienestar.

Los especialistas señalaron que es necesario trabajar de manera conjunta en todos los países para que en 5 años las instituciones de salud estén equipadas y las nuevas terapias estén disponibles para todos los pacientes.

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