MENSAJE DE PROFESOR TÍTULAR THE SUMMIT ZAMORA 2019
Es un gusto para mí, invitarlos a mi ciudad natal, Zamora, Michoacán, a que asistan a la 6ta Reunión de Cancer del Instituto Nacional de Cancerología en Zamora, en esta ocasión con la versión “Myeloma, Leukemia & Lynphoma, The Summit Zamora” los días 25 y 26 de octubre 2019. Este congreso va digitado a todos los médicos especialistas. Todos los médicos que hacen el diagnóstico de primera vez y quieren referir a los pacientes a algún centro oncológico, como son; el nefrólogo, el internista, el ortopedista, el pediatra, el gastroenterólogo, el coloproctólogo, el neumólogo, el neurólogo, el endocrinólogo, el reumatólogo y el dermatólogo; que son quizá los que más detectan cáncer de primera mano y obviamente buscan un centro de mejor referencia con la finalidad de que sus pacientes no sean rechazados. Este congreso está dirigido para todos ellos y obviamente nosotros queremos darles los mejores tópicos para que ellos puedan ser más
acuciosos en cuanto al diagnóstico temprano y al manejo oportuno; ¿qué tenemos que hacer cuando tenemos un paciente de primera vez con cáncer?, o ¿qué tenemos que hacer cuando ya tenemos un paciente con cáncer que ya ha recibido tratamiento?, todos nosotros tenemos alguna vez esa experiencia, y hay que saber cómo manejarlo y que hacer. También hay una actividad dirigida a los pacientes, el día viernes 25 por la mañana en el Salón Sirón del Hotel Jericó, donde la Asociación de la Luz de la Esperanza, la Asociación Mexicana de Lucha contra el Cáncer y la Asociación de Niñas de Trasplante de Medula Ósea, nos han estado apoyando para que los pacientes pasen un rato agradable, informativo y cultural. Dr. Ramiro Espinoza Zamora Clínica de Mieloma Múltiple y Adolescentes con Neoplasias Hematológicas Instituto Nacional de Cancerología, INCan.
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Mieloma Múltiple Señales de Alerta y Detección Oportuna Entrevista con el Dr. Ramiro Espinoza Zamora, Responsable de la Clínica de Mieloma Múltiple en el Instituto Nacional de Cancerología, INCan. Por: Redacción Fotografía: Melissa Santos
Oncologia.mx .- El Mieloma Múltiple, es un tipo de cáncer muy común, (dentro de las 20 principales causas de muerte por cáncer) pero debido a que la sintomatología se puede confundir con otras patologías, el paciente afectado puede llegar al especialista muy tarde, lo que implica un diagnóstico y tratamiento tardío. En entrevista para Oncologia.mx, el Dr. Ramiro Espinoza Zamora, Responsable de la Clínica del Mieloma Múltiple en el Instituto Nacional de Cancerología, INCan, nos habla sobre esta patología. “El Mieloma Múltiple, es una enfermedad maligna de unas células de la sangre, es una enfermedad que depende de unas células llamadas plasmáticas, cuya particularidad es que estas células viven dentro de la fábrica de la sangre, lo que nosotros conocemos como médula ósea”. Las células plasmáticas son útiles para nosotros “nos ayudan en la producción de inmunoglobulinas proteínas útiles para las defensas de nuestro organismo, contra virus, hongos y algunas bacterias”. Este tipo de cáncer adquiere la capacidad de romper el ciclo vital de las células plasmáticas (desde su nacimiento, crecimiento, maduración replicación y muerte) “normalmente las células nacen, crecen, se desarrollan, se diferencian y mueren”, sin embargo, “la célula de Mieloma Múltiple rompe el proceso natural y sencillamente por muchos mecanismos, no se reproducen; en su lugar se clonan, y adquieren la capacidad de no morirse, (bloqueando la muerte celular programada o apoptosis). Estas células proliferan de manera anárquica dentro de la médula ósea, generando una capacidad de crecimiento y desarrollo de estas mismas células anormales dentro de la médula ósea, sustituyendo y compitiendo por espacio, y por nutrientes, con las células normales, de tal manera que el paciente con Mieloma Múltiple puede empezar a tener una deficiencia progresiva de las funciones de cada una de las células que normalmente se forman en la médula ósea”, explicó el Dr. Espinoza Zamora. Por lo antes expuesto, el paciente puede presentar un cuadro de anemia, trombocitopenia o neutropenia. “La anemia es quizá
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el dato más común por este tipo de proliferación; otro fenómeno se describe por que compite con las células que se encargan de la remoción de los huesos (osteoclastos y osteoblastos), procurando huesos normales y fuertes cuando estas células tienen función normal. Ahora cuando las células plasmáticas sustituyen a los osteoclastos y a los osteoblastos, la degeneración del hueso es eminente porque no exhibe una buena remoción ósea, de la tal manera que el paciente con Mieloma Múltiple, a causa de este cambio, puede tener dolor óseo, puede tener fracturas patológicas, aplastamiento de los huesos de la columna vertebral y este es el sitio (debido a la edad) en el que el Mieloma Múltiple afecta más, debido a que son las estructuras óseas con una mayor expresión de médula ósea, y esta es sustituida por células de Mieloma casi en su totalidad. El aplastamiento o fracturas vertebrales con la consciente limitación funcional y la disminución progresiva de la fuerza de las extremidades y la sensibilidad. De ahí que el paciente con Mieloma Múltiple puede llegar entonces en silla de ruedas o en camilla por la limitación que fue progresiva, hasta dejar de caminar”, sostuvo el especialista. Pese a que la literatura nos dice que esta enfermedad afecta a las personas con más de 65 años, en el Instituto Nacional de Cancerología se han presentado casos de personas por debajo de esa edad que van de los 17 a los 50 años. “Tenemos pacientes cada vez más jóvenes, el paciente más joven que tenemos aquí en el Instituto tiene 17 años, así como personas que están afectados después de los 80 años”, señaló.
SINTOMATOLOGÍA Y DIAGNOSTICO La sintomatología del Mieloma Múltiple va desde los dolores óseos, infecciones recurrentes y fiebres, hasta fracturas patológicas, así como la falla renal. Por lo que estos síntomas pueden confundirse con otras enfermedades, lo cual puede llevar al paciente a un diagnóstico tardío y por ende acercarlo a la muerte.
De ahí, la importancia del trabajo en equipo con los médicos de primer contacto, que en este caso son médicos internistas, ortopedistas o nefrólogos. “En México, los estados que más refieren a los pacientes con una sospecha de Mieloma Múltiple son; Área Metropolitana, Querétaro, Hidalgo, Morelos, Veracruz, Chiapas, Oaxaca, Michoacán, Sonora, Campeche; pese a que el trabajo se está haciendo, los pacientes llegan a la Clínica de Mieloma Múltiple con un cuadro muy adelantado, resultado del tiempo en que se tardaron los médicos de primer contacto en sospechar de la patología”. “El promedio; entre que recibimos al paciente e inicia el tratamiento es de 11.5 meses, por lo que requerimos que esto se reduzca. Ya que aproximadamente llegan a ser de 8 a 12 médicos, quienes ven al paciente con Mieloma Múltiple (desde el inicio del primer síntoma hasta que se confirma el diagnóstico) antes de que nosotros empecemos a iniciarle un tratamiento, para quizá confirmar el diagnóstico. Estos datos refieren que estamos retrasados en hacer el diagnóstico oportuno, que estamos entreteniendo al paciente con múltiples pensamientos sobre otro tipo de enfermedades, hasta que el paciente obviamente progresa a la limitación más importante, dejar de caminar”, puntualizó el hematólogo. “Es posible que un porcentaje que todavía no conocemos sea de pacientes de Mieloma Múltiple y que fallezcan antes de llegar a un Centro Especializado para Mieloma Múltiple o algún Centro que tenga a los médicos capacitados para ver al Mieloma Múltiple”. De acuerdo al especialista del INCan, diagnosticar a un paciente con Mieloma Múltiple, no debería de ser limitado, ni complicado para poder referir al paciente en etapas tempranas; si los médicos de primer contacto, pudieran observar ciertos síntomas, que de forma aislada pudieran confundirse con algunos padecimientos o enfermedades no graves, pero que en conjunto representan una señal de alerta. Como los que a continuación enumera el experto Paciente mayor, que tiene dolores óseos con intensidad progresiva y que no mejora con analgesia habitual.
Paciente mayor de 60 años, que puede tener dolores óseos y síndromes anémicos. Paciente que pueda llegar a tener dolores óseos, anemia, hipercalcemia, falla renal, puede ser un Mieloma Múltiple. “Es importante señalar que los estudios de escrutinio necesarios para sospechar el diagnóstico de Mieloma en el primer contacto; son accesibles para casi todos los centros de salud de la República Mexicana, (biometría hemática, química sanguínea, pruebas de funcionamiento hepático o proteínas totales, calcio y la radiografía convencional que pueda evidenciar lesiones líticas”. “Si tiene cualquiera de estos cuadros que acabo de describir hay que hacer una radiografía, posiblemente ya tendrá lesiones líticas, posiblemente el paciente tenga globulinas elevadas, hay que hacer la determinación de la prueba del funcionamiento hepático y fijarnos bien en las proteínas totales sobre todo en las globulinas”.
TRATAMIENTOS Y TRASPLANTE DE MÉDULA OSEA “El paciente con Mieloma Múltiple, una vez que ha tenido el diagnóstico y tiene la sintomatología habitual, está expuesto a tener una mortalidad muy alta; sobre todo los primeros tres meses, ya sea por procesos infecciosos, por falla renal, por hipercalcemia o por la misma enfermedad”. Existen tratamientos para el Mieloma Múltiple, sin embargo, son muy costosos. Y en este contexto, hay que considerar que un porcentaje alto de pacientes en México no cuentan con derechohabiencia al IMSS o ISSSTE, y estos deben ser tratados en Hospitales de la Secretaria de Salud, donde se representa a la población más vulnerable, y donde ellos mismos deben costearse sus tratamientos, en su mayoría tratamientos de bajo costo, con buenas respuestas, pero poco duraderas. “Nosotros Tratamos a los pacientes con talidomida, melfalán, prednisona, dexametasona, ciclofosfamida; que son esquemas que ofrecen buenas respuestas, pero estas no son duraderas y poco profundas, pero muy baratas y accesibles, y la mayor parte de los
pacientes es lo que puede pagar. Sin embargo, hoy en día existen novedosos y diferentes tratamientos uno de los primeros es el bortezomib, después el carfilzomib, y posteriormente viene una serie de nuevos agentes de esta modalidad, como el ixazomib; ambos considerados dentro de la familia de los inhibidores de proteosomas, que ofrecen buenas respuestas, que son rápidas, profundas y duraderas, estos se combinan con otro tipo de medicamentos. Y por si solos son caros, cuyos costos estamos hablando más o menos de los 80 mil pesos mensuales y de esto se requiere entre 9 y 12 ciclos”. “Generalmente los inhibidores de proteosomas suelen combinarse con los inmunomoduladores, de los cuales, el primero de ellos es la talidomida; este grupo de medicamentos vienen a innovar sobre el tratamiento y las repuestas, generando mayores respuestas, más profundas y más duraderas. después de la talidomida viene la lenalidomida y recientemente tenemos la pomalidomida; los inmunomoduladores con los inhibidores de proteosomas, ofrecen esquemas de combinaciones que generan unas repuestas muy profundas, rápidas, mejores y duraderas; y obviamente generaron lo mejor y más importante que se ha escrito sobre el tratamiento del Mieloma, al mejorar la supervivencia libre de progresión y al mejorar esta supervivencia, estamos ofreciendo al paciente una mejor calidad de vida, una mejor oportunidad sobre lo que el paciente pueda llegar a hacer después de su diagnóstico”. Para “llevar al paciente al trasplante de médula ósea, que, dicho sea de paso, es lo mejor que podemos tener para los pacientes, obviamente el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos cubre este fragmento de tratamiento. Sin embargo, para llegar al trasplante necesitamos una buena respuesta, profunda y duradera con el tratamiento establecido, y que el paciente sea candidato ideal reuniendo una buena cantidad de células madre para trasplantar durante la cosecha y que su comorbilidad sea la ideal para ser trasplantado. Hay pacientes que no pueden ser trasplantados porque no reúne las condiciones o no son candidatos ideales, y requieren obviamente esquemas de tratamiento de mantenimiento”.
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“Después de los inmunomoduladores o los inhibidores de proteosomas que fue en combinación, las primeras combinaciones buenas y óptimas para el Mieloma Múltiple, viene una serie de innovadores en el tratamiento o blancos moleculares, que van dirigidos contra cada uno de los aspectos específicos de la enfermedad del Mieloma, como el daratumumab que es un anticuerpo anti-CD 38 que va específicamente contra la célula efectora de Mieloma Múltiple, limitando obviamente la proliferación de esta y generando mucho mejores respuestas”. “Tenemos otros inhibidores más importantes aún, no por la eficacia, sino obviamente por lo innovador que ha tenido sobre las respuestas del tratamiento, sobre todo para aquellos pacientes que son refractarios a las primeras líneas o que ahora están en estudios innovadores sobre las segundas y las primeras líneas, de ahí que nosotros con el daratumumab tenemos buenas respuestas, son profundas y estas se pueden combinar con cualquiera de los medicamentos que nosotros hemos estado mencionando”. “Vienen los CAR T Cell, que también se ha dicho demasiado sobre ellos, vienen varios estudios muy renovadores. El venetoclax que también tiene ciertas repuestas y evidencias clínicas importantes; de estos se han presentado trabajos muy innovadores durante el último ASH (American Society of Hematology) del 2018. Pese a que existen tratamientos para el Mieloma Múltiple, la mayoría de ellos son efectivos, pero costosos, y en el contexto del mexicano que llegase a padecer esta patología, la mayoría de los pacientes no podrán financiar dichos tratamientos, por lo que es importante considerar la inclusión de esta patología en el Fondo de Protección contra Gastos Catastróficos por el Consejo de Salubridad General. Aunado a ello, el doctor Ramiro Espinoza Zamora apuesta por la capacitación constante de los médicos de primer contacto, así como su acercamiento con el paciente, para hacer un diagnóstico oportuno y remitirlo a los especialistas que podrían cambiar el rumbo del paciente diagnosticado con Mieloma Múltiple.
En el marco del Día Mundial del Mieloma Múltiple (5 septiembre) Hace un llamado a dar acceso gratuito al tratamiento de Mieloma Múltiple En México se diagnostican al año un promedio de 2,000 a 2,200 pacientes con este padecimiento El 28 de marzo de 2018, el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) presentó ante el Consejo de Salubridad General (CSG) los requisitos solicitados para listar al Mieloma Múltiple como Enfermedad de Gasto Catastrófico (EGC)
Oncologia.mx .- En el marco del Día Mundial de Mieloma Múltiple, el Instituto Nacional de Cancerología (INCan) , Unidos, Asociación Pro Trasplante de Médula Ósea, Francisco Casares Cortina, AC y la Asociación Mexicana de Lucha Contra el Cáncer AC, hicieron un llamado a las autoridades del Sistema Nacional de Salud para dar respuesta positiva frente a la solicitud realizada por el INCan para listar al Mieloma Múltiple como Enfermedad que Ocasiona Gastos Catastróficos (EGC). La American Cancer Society (ACS) define al Mieloma Múltiple (MM) como un cáncer de células plasmáticas. Las células plasmáticas normales se encuentran en la médula ósea y son un componente importante del sistema inmunitario, el cual se compone de varios tipos de células que funcionan juntas para combatir las infecciones y otras enfermedades. Es el segundo tipo de cáncer sanguíneo más frecuente, después del Linfoma no Hodgkin. En México se diagnostica un promedio de 2000 a 2200 pacientes al año. Los pacientes con Mieloma Múltiple sin seguridad social, sin contar con ningún tipo de protección que les ayude a hacer frente a la complicada situación de solventar los gastos de este padecimiento.
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Al ser un cáncer que en nuestro país se diagnostica en etapas productivas, pone en riesgo la supervivencia de los pacientes y en el eventual empobrecimiento a sus familias. Repetidamente se escucha entre pacientes y familiares la frase: “Para el Mieloma Múltiple, no hay bolsillo que alcance” Desde el 2012 cada 5 de septiembre se celebra el Día Mundial del Mieloma Múltiple, conmemoración internacional instituida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) a petición de la Asociación Española de Afectados por Linfoma, Mieloma y Leucemia (AEAL), con el objetivo de informar y generar conciencia en la sociedad sobre este tipo de cáncer. Durante la reunión con medios de comunicación celebrada en el Instituto Nacional de Cancerología, María Eugenia Prieto, Directora de Comunicación de Estados Unidos, Asociación Pro Trasplante de Médula Ósea, destacó: “Una situación muy preocupante, es la edad promedio de aparición de esta enfermedad a escala mundial es a los 70 años, pero en México se está presentando mucho más temprano en pacientes de 40 a 60 años, dos décadas antes, y peor aún, ya encontramos casos de pacientes de 17 años, como por ejemplo Joctan Israel Miranda, uno de los pacientes más jóvenes del INCan”.
En su intervención, el Dr. César Rodríguez, hematólogo en la Universidad Wake Forest, determinado que “La supervivencia para pacientes con Mieloma Múltiple ha cambiado drásticamente en el trascurso de los años, la calidad de vida ha mejorado también, los tratamientos que se usan hoy en día son tratamientos que son más fáciles de tolerar y que les permiten integrar su vida social”. El Dr. Ramiro Espinoza, Coordinador de la Clínica de Mieloma Múltiple del INCan, enfatizó que es necesario tratar a los pacientes con lo mejor que tiene en el país, para que puedan ser tratados desde la primera etapa con la mejor combinación de fármacos y así lograr una respuesta profunda y duradera. El paciente con Mieloma Múltiple requiere mejorar su calidad de vida recibiendo el mejor tratamiento. “Desde la Secretaría de Salud, pasando por el Consejo de Salubridad General y las comisiones de salud en las cámaras de diputados y senadores; a todos ellos hemos hecho llegar de diferentes formas los motivos por los que esta enfermedad debería ser enlistada (parámetros en evidencias científicas y de experiencias de vida) y con ello, las personas que viven con Mieloma Múltiple, el tratamiento más adecuado” expuso Brenda Ponce, Directora de Comunicación de la Asociación Mexicana de Lucha contra el Cáncer. Verónica Medina, paciente con Mieloma Múltiple, hizo un llamado al Sistema Nacional de Salud para que los pacientes con Mieloma Múltiple sean tomados en cuenta: «Cualquier persona puede ser diagnosticada con Mieloma Múltiple pero nadie tiene acceso al tratamiento». Finalmente, el Dr. Eduardo Cervera, Director de Docencia del INCán, especificó: “Tenemos una vez programas especiales, tenemos ovario, mamá, no tenemos Mieloma múltiple y tendremos que trabajar, sino nos dejan medir el Mieloma múltiple al Fondo de Protección contra Gastos vamos a generar un programa especial con la Cámara de Diputados para generar un recurso para este padecimiento ” Actualmente el Mieloma Múltiple tiene cobertura en el Sistema Nacional de Salud por medio de IMSS, ISSSTE, PEMEX e ISSFAM. Sin embargo, en el Seguro Popular no cuenta con dicha cobertura, dejando
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afectados a los pacientes más vulnerables del país y con un futuro incierto dentro de lo que será el Instituto Nacional de Bienestar (INSABI). Los representantes de la sociedad civil apelaron a la urgencia de obtener una resolución favorable por parte del CSG, ya que de ello depende la vida de cientos de pacientes; y reiterando su compromiso por apoyar a los pacientes más vulnerables, a sus familias ya continuar en la lucha para buscar el gobierno les asegure el tratamiento que puede resultar en la diferencia entre la vida y la muerte, y que además es un derecho humano y constitucional . “La indiferencia, es el alimento del cáncer” Victor Tolosa, paciente con MM Cabe mencionar, que a la par de la reunión conmemorativa con medios, se realizó también en el Instituto Nacional de Cancerología un Foro para pacientes con Mieloma Múltiple, el posible fue coordinado también por el Dr. Ramiro Espinoza, para tratar temas comunes entre pacientes, resolver dudas, así como revivir experiencias de pacientes que han sido tratados en el Instituto.
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