Uso de antirretrovirales en mujeres embarazadas

Por: Redacción

LaSalud.mx.- La Dra. Cristina Herrera, Gerente Científico de VIH para GSK entrevistó a la Dra. Teresita de Jesús Cabrera López sobre el estudio DOLOMITE-NEAT en un episodio del podcast ReVIHviendo Congresos con los Expertos. El trabajo al que hicieron referencia es una iniciativa sobre el uso de antirretrovirales en mujeres embarazadas.

La Dra. Teresita Cabrera es Médico especialista en ginecología y obstetricia, colposcopia y patología del tracto genital inferior. Realizó un Máster en VIH por la Universidad Juan Carlos de España. Y es adscrita a la Clínica especializada Condesa Iztapalapa.

Dra. Cristina Herrera. – A finales julio del 2022 se llevó a cabo en la ciudad de Montreal el congreso AIDS. Este es uno de los eventos más importantes de la rama del VIH, y dentro de los estudios que se presentaron en este foro resaltó DOLOMITE-NEAT. ¿Podrías describirnos cuáles son los puntos más importantes de este proyecto?

Dra. Teresita de Jesús Cabrera López - Sí, claro. En el congreso de este año que se realizó en Montreal y de forma virtual se presentaron los resultados de este estudio donde hubo 138 pacientes embarazadas expuestas a dolutegravir, de las cuales hubo 131 neonatos vivos. Fueron ocho embarazos múltiples, dos fetos muertos y 16 abortos. El 85% de las pacientes tuvieron carga viral de menos de 50 copias por mililitro al momento del parto. Los defectos al nacimiento se vieron en cinco de los 131 recién nacidos vivos. Sin embargo, es importante recalcar que no hubo defectos del tubo neural. Algo también muy importante es que no hubo casos de transmisión vertical. Recordemos que este estudio se realizó en ocho países europeos y, en nuestro continente, participó Estados Unidos. De igual importancia, es que, evaluó resultados en el mundo real: todas las pacientes habían estado expuestas a dolutegravir, incluso describen que al menos un día durante el embarazo.

Al inicio del estudio había 109 pacientes mujeres que estaban en tratamiento antirretroviral; de estas pacientes, 91 estaban con carga viral de menos de 50 copias por mililitro. En su mayoría tenían dentro de las características sociodemográficas una edad de 32 años. El rango de edad era de 27 a 37 años. Eran pacientes que ya vivían con diagnóstico de VIH en un rango de cinco hasta nueve años. Algo que, al menos a mí me llama la atención, es que tenían muy buena cifra de linfocitos CD4, la mediana era de 564 a 537 y el valor de rango menor reportado era de 294 células. Entonces, me llamó mucho la atención porque realmente tienen muy buena cuenta de linfocitos CD4 en comparación, por ejemplo, con nuestra población.

La exposición a dolutegravir durante el embarazo, la reportaron con una media de 91 a 98 días. De 92 de las mujeres que estuvieron expuestas en el primer trimestre del embarazo a dolutegravir, 77 fueron las que lograron el embarazo mientras estaban en tratamiento con este régimen. Lo que es muy interesante, es que no se vio una diferencia significativa en la frecuencia de defectos al nacimiento para los expuestos, los productos expuestos en el primer trimestre versus aquellos expuestos en segundo y tercer trimestre.

El 85% de las mujeres reportaron carga viral de menos de 50 copias al momento del nacimiento, lo cual es muy bueno porque es lo que evita la transmisión vertical. Solo un 9% tuvieron una carga viral de más de 200 copias al término del embarazo. Entonces, con esto vemos que la mayoría de las pacientes logró supresión virológica al momento de la resolución del embarazo. Este estudio es bastante interesante por el gran número de pacientes que tuvieron un embarazo con exposición en primer trimestre a dolutegravir sin defectos del tubo neural.

Dra. Cristina Herrera. – Esto que nos comentas es un gran avance para las mujeres que viven con VIH y para sus bebés, tomando en cuenta que en gran medida todo lo que hacemos va de la mano con que estos niños sean sanos en algún momento. Con respecto a este punto, creo que algo importante es la oportunidad de conocer los resultados finales de la Cohorte Tsepamo. Acorde a tu percepción, ¿cómo impactan los resultados de Tsepa- mo en el manejo de dolutegravir, periconcepcional y la prevención de la transmisión vertical?

Dra. Teresita de Jesús Cabrera López - Sabemos que los resultados del estudio Tsepamo son muy buenos para muchas de las poblaciones. Recordemos que el estudio Tsepamo se realizó en Botswana, fue conocido a nivel mundial en mayo del año 2018, cuando se emitió un informe en donde se observaban más casos de defectos del tubo neural en aquellas mujeres expuestas a dolutegravir.

El número inicial fue de 0.94% de defectos de tubo neural y comparado con otros regímenes era de 0.12%, pero después incrementó el número de pacientes, el número de nacimientos y ya para marzo de 2019 el porcentaje disminuyó a 0.30% de defectos de tubo neural a aquellas pacientes expuestas a dolutegravir. Así, siguió disminuyendo en abril y en 2020 reportaba una cifra de 0.19%. Entonces hemos estado todos muy atentos los últimos años a sus resultados. Está disminución en la cifra que se reportó de defectos del tubo neural es lo que ha hecho que incluso se modifiquen las guías. En el último reporte ya presentado este año en Montreal, se vio que se reportaban diez defectos de tubo neural en 9460 embarazos que estuvieron expuestos a dolutegravir y se reportó una prevalencia de defectos de tubo neural de 0.1% comparado con 0.1% de defectos de tubo neural con otros regímenes de tratamiento antirretroviral.

Como vemos, ya no hay una diferencia significativa de la prevalencia de defectos del tubo neural en pacientes que estuvieron con dolutegravir frente a otra familia de antirretrovirales sin dolutegravir. Esto es un parteaguas porque tiene muchas ventajas, e incluso favoreció que se modificaran las guías de DHHS.

Dra. Cristina Herrera. – Como bien comentas, en el caso de las guías de práctica clínica internacionales como DHHS, se realizaron modificaciones en el apartado de embarazo. Es lo que más ha cambiado en los últimos diez meses. Aunado a los resultados que ya comentamos, ¿cuáles son los cambios más importantes y qué estudios son los que sustentan estas modificaciones en recomendación?

Dra. Teresita de Jesús Cabrera López.Tsepamo favoreció a que en las guías de DHHS se incluyera dolutegravir como el régimen preferido en mujeres que están en búsqueda de un embarazo. Esto fue porque no podemos asociar los defectos del tubo neural a un fármaco, en este caso a dolutegravir.

Recordemos que, las mismas guías DHHS recomienda, recomiendan a dolutegravir como el régimen preferido durante el embarazo. Pero es muy importante tener en cuenta que, si tenemos una paciente que ya está con dolutegravir y está en búsqueda de embarazo, no requerimos hacer un switch. Algo que me llamó la atención es en cuanto a lopinavir/ritonavir, pues sabemos que al menos en la Clínica Condesa ya no lo tenemos disponible, pero ahora en las guías dice que lo clasifican ya como no recomendado, entonces queda como un régimen, para circunstancias especiales. Hace varios años en VIH era el régimen de los fármacos de elección en las pacientes embarazadas que viven con VIH, pero con la llegada de los inhibidores de integrasa se ha revolucionado en, al menos, el área de embarazo y VIH.

Con respecto a TAF, a tenofovir alafenamida, se indica ya como un fármaco alternativo. Entonces el uso de dolutegravir o de cualquier antirretroviral debe ir acompañado de consejería a todas las pacientes. También recordemos que hay otros estudios, por ejemplo, sabemos que hay cambios fisiológicos durante el embarazo y, por ejemplo, en el estudio IMPACT 1026 se vio que a pesar de que había disminución en las concentraciones de dolutegravir tanto en el embarazo como en el postparto, logró una supresión virológica sin reajuste de dosis. Se ha visto que las mismas dosis son efectivas en este estudio, en el IMPACT 1026, hubo siete malformaciones, pero solamente dos eran las que posiblemente se podrían asociar al uso dolutegra- vir, pero no fueron tampoco defectos del tubo neural, fueron anomalías renales.

Otros estudios como el Dolphin I y II se realizan en Uganda y en Sudáfrica, donde debido a las características de estas poblaciones se vio una supresión virológica más rápido en aquellas mujeres que estaban recibiendo dolutegravir contra efavirenz.

Entonces la mediana de tiempo hasta que se lograba una carga viral de menos de 50 copias por mililitro con el régimen de dolutegravir fue de 4.1 semanas comparando con efavirenz 12.1 semanas. Es una brecha de muchos días y para nuestra población es de suma importancia, porque sabemos gracias a los estudios que hemos hecho en condesa, que muchas veces el diagnóstico de VIH en nuestro país es tardío hasta el tercer trimestre.

Esto nos permite bajar rápidamente la carga viral y disminuir el riesgo de transmisión vertical para los bebés. También hay otros estudios, como el IMPACT 2010 que del mismo modo se realizó en Botswana, India; Sudáfrica, Estados Unidos; Tailandia, entre otros países. Los resultados mostraron que más mujeres tuvieron falla o fracaso virológico con el régimen de efavirenz con un 11.4%, en comparación con los regímenes de dolutegravir ya sea con TAF/emtricitabina, donde hubo 5.1% de falla y en el otro régimen de dolutegravir con tenofovir/emtricitabina 5.6%. Por lo tanto, es de igual importancia evitar que las pacientes tengan un fracaso o una falla virológica para igualar el objetivo fue disminuir la transmisión vertical. En este mismo estudio, en el IMPACT 2010, se vio algo que llamó mucho la atención: la mortalidad infantil que fue mayor en el brazo de efavirenz con 6.9% comparado con los brazos de dolutegravir, donde fue solamente de 1% y 2%. Entonces creo que tenemos mucha evidencia que nos dice que los inhibidores de integrasa son una muy buena opción para las pacientes embarazadas que viven con VIH.

Dra. Cristina Herrera. – Cada vez tenemos evidencia más contundente de que esto ayuda a mujeres que viven con el virus y sus bebés para lograr equidad de género e inclusión. No podemos terminar esta sesión sin conocer la experiencia que se ha desarrollado en el manejo de estas mujeres embarazadas en nuestro país, en el lugar en el que tú trabajas y la evidencia científica que se ha generado. ¿Podrías platicarnos un poco acerca de esto?

Dra. Teresita de Jesús Cabrera López - En Clínica Especializada Condesa y en Clínica Especializada Condesa Iztapalapa, algo que es clave es el trabajo en equipo y lo practicamos diariamente. Nosotros proporcionamos un modelo integral de atención a las y los pacientes que viven con VIH. Las mujeres embarazadas que viven con VIH son consideradas una urgencia para nosotros.

Si un centro de salud nos envía una paciente con un probable diagnóstico de VIH, ese mismo día se va a confirmar o se va a descartar ese diagnóstico y ese mismo día inicia el tratamiento antirretroviral. El modelo de atención incluye valoraciones por los servicios de medicina interna, medicina general, infectología, nuestra área de ginecoobstetricia, salud mental que está conformado por psicología y psiquiatría. También tenemos área de odontología para las pacientes que lo requieran, oftalmología; el equipo de enfermería, trabajo social y programas de apoyo con organizaciones no gubernamentales.

En el trabajo que venimos desarrollando de la cohorte de mujeres que viven con VIH y han tenido embarazo, dividimos a las pacientes en dos grupos: el grupo uno: pacientes con VIH crónico, es decir, que ya conocían su diagnóstico de VIH antes del embarazo; y el grupo dos con aquellas mujeres que se diagnosticaron de VIH por escrutinio de embarazo.

En el grupo de las pacientes crónicas eran 73 pacientes y en el grupo dos eran 92.

Las edades para ambos grupos fueron bastante parecidas: 24 y 25 años. Sobre los años viviendo con VIH, las pacientes con VIH crónico de ocho años tenían una desviación estándar de 5.5 y las pacientes del grupo dos de diagnóstico reciente con cuatro años con una desviación de 2.9.

Actualmente para el grupo uno, 90.4% de las pacientes están en la supresión virológica y del grupo dos, el 92.3%. Siempre es muy interesante ver las características sociodemográficas de nuestras pacientes. Entonces en ambos grupos el grado mayor de escolaridad, lo más frecuente es que cuenten con secundaria: para el grupo uno es 43.8% y para el grupo dos 45.6%. Asimismo, muchas de estas pacientes tienen un empleo no remunerado, es decir, son amas de casa: 65.7% para el grupo uno y 73.9% para el grupo dos. Son pacientes que, en su mayoría, tienen una pareja estable: 72.6% para el grupo uno y 79.3% para las pacientes que se diagnosticaron por escrutinio de embarazo y, por ejemplo, son parejas cero discordantes el 67.1% de las pacientes con VIH crónico. Aquí sí hay una diferencia porque en las pacientes del grupo dos, 50% son parejas concordantes.

Es importante que mencione que cuando detectamos a una mujer embarazada que vive con VIH, si vienen acompañadas, se les hacen las pruebas de detección también a su entorno familiar. Entonces es una ventana de oportunidad y tal vez por eso es que en el grupo dos de pacientes diagnosticadas por embarazo, el 50% fueron parejas concordantes. En cuanto al número de embarazos para los dos grupos lo más frecuente es que fuera el primer o segundo embarazo.

Entonces muchas pacientes del grupo uno, tenían como tratamiento antirretroviral pre-

Bibliografía: vio algún inhibidor de proteasa más inhibidor nucleósido de transcriptasa reversa. Pero actualmente un gran porcentaje de estas pacientes está en tratamiento con integrasas, mientras que para el grupo dos, las pacientes estuvieron ya de entrada con un régimen que incluyeron integrasa en un 73% y actualmente 76% está con un régimen que incluye a las integrasas. Es muy importante mencionar que en esta muestra no tuvimos casos de transmisión vertical. La resolución del embarazo lo más frecuente para ambos grupos fue cesárea. Las cesáreas programadas fueron 78% para el grupo uno y 90.2% para el grupo dos. El peso de los recién nacidos fue de 2750 gramos, con una desviación estándar 256 para el grupo uno, mientras que para el grupo dos de 2800 gramos con 387 de desviación estándar. Además, la Consejería de Planificación Familiar y muchas de las pacientes solicitan un método de planificación familiar definitivo, es decir, OTB (obstrucción tubaria bilateral).

Para el Grupo uno, 58.9% se realizó OTB y para el grupo dos el 58.6%. En nuestras pacientes crónicas, por ejemplo, algo que sí es importante mencionar es que únicamente el 61.6% estaban en supresión virología en la primera consulta del embarazo. Entonces el 38.3% tenían fracaso virológico y la cuenta de CD4 era de 421, pero con una desviación estándar de 221. Ya para el final del embarazo, 94.5% de este grupo estaba en supresión virológica y solamente 5.4% estaban en fracaso. Los CD4 no se modificaron mucho: estaban en 441, pero en estas pacientes a los 12 meses su CD4 ya había incrementado y estaban en 511; en contraparte el grupo dos, las mujeres que se diagnosticaron por escrutinio en el embarazo sus CD4 basales estaban en 309. Al final del embarazo, el 80.4% estaba en supresión virológica tomando en cuenta menos de 40 copias por mililitro y únicamente 5.4% estaban con una carga viral de más de 1000 copias y los CD4 al final del embarazo en estas pacientes eran de 420 y a los 12 meses. Después de la resolución del embarazo tenían 639 linfocitos CD4, un poco más en comparación con las pacientes crónicas. Desafortunadamente, aquellas pacientes que se hacían el diagnóstico por escrutinio de embarazo, estaban con 25 semanas de gestación con una desviación estándar de 8.8, es decir, había pacientes que ya estaban en tercer trimestre. Por eso es muy bueno que dolutegravir baje rápidamente la carga viral que, por ejemplo, regímenes de efavirenz porque el diagnóstico de VIH durante el embarazo puede ser y es, según estos datos, de forma tardía.

Y en aquellas pacientes que ya vivían con VIH, las semanas de gestación al momento de la primera consulta eran de diez semanas. Entonces hay una gran diferencia, y por ello nos toca seguir creando conciencia, sobre todo, en aquellos profesionales que no trabajan en el área de VIH. Concluimos que el diagnóstico de VIH durante el embarazo sigue siendo tardío en nuestro país.

Dra. Cristina Herrera. – Fue un placer el poder tener esta conversación, el escuchar estos esfuerzos que son muy importantes a nivel local con respecto a esta población que ha vivido con inequidad de género. Estos resultados que nos has compartido nos permiten trabajar y sensibilizar para ir mejorando la calidad de vida de todas estas mujeres.

La Dra. Cristina Herrera también invitó a la audiencia a escuchar el resto de los episodios del podcast que abordan lo más relevante en AIDS 2022.

1. Kowalska JD;AIDS;2022; Poster EPB194 - A multicentre observational study to determine the safety and effectiveness of dolutegravir (DTG) use during pregnancy: Data from DOLOMITE-NEAT ID Network study

2. Zash R;AIDS;2022;1-1; Poster - PELBB02; Update on Neural Tube Defects with Antiretroviral Exposure in the Tsepamo Study, Botswana.