Como en los otros libros de la colección, al final de cada capítulo se incluyen recomendaciones y consejos tanto para la actividad clínica del veterinario como para su relación con el cliente, así como numerosos elementos gráficos, llamadas y destacados para una mayor aplicación práctica.
Salvador Cervantes Sala
Este volumen de la colección de “Manuales clínicos por especialidades” recoge todos los aspectos de la geriatría en perros y gatos, desde las patologías propias de esta etapa de la vida, hasta la nutrición, los cuidados y los tratamientos especiales que requieren, incluyendo también las pautas para diseñar un programa de salud sénior y cómo tener éxito con él en la clínica.
Geriatría canina y felina
Un libro clave para conseguir el bienestar y la salud de los animales geriátricos y la satisfacción de sus propietarios.
Geriatría canina y felina Salvador Cervantes Sala
Manuales Manuales clínicos clínicos por por especialidades especialidades
GERIATRÍA CANINA Y FELINA
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Proteína p66shc: la función de esta proteína es la inducción de apoptosis en células envejecidas. Esta molécula está codificada por el protooncogén SHC. Es común a todos los mamíferos y se encarga de activar procesos de apoptosis cuando se acumulan en el interior de las células los temidos radicales libres. Estos radicales aumentan con el transcurso del tiempo o se generan ante estímulos nocivos o por estrés oxidativo (fig. 4). 3 Algunos sucesos celulares concretos: uno de los más destacados fue el descubrimiento de que a medida que una célula se divide y envejece se le acortan los telómeros. Estos telómeros son unas estructuras que protegen las terminaciones de los cromosomas en los organismos eucariotas. Esto hace que exista gran diferencia entre organismos procariotas y eucariotas, así, una bacteria puede reproducirse indefinidamente. La función principal de los telómeros es evitar que los cromosomas se fusionen entre sí o que el material
Manuales clínicos
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genético que contienen se pueda recombinar de una forma anómala. A medida que las células eucariotas se van dividiendo, los telómeros se van acortando de una forma progresiva hasta casi desaparecer. Es en este preciso instante cuando las células llegan a la fase de senescencia. En esta fase, la capacidad de división así como muchas otras funciones metabólicas se ven diezmadas o directamente se pierden (fig. 5). De forma contraria, la enzima telomerasa, una transcriptasa inversa, cataliza la adición de segmentos de ADN a los telómeros, asegurando su longitud y lo que se traduciría en una replicación indefinida de la célula. Mutaciones en la mitocondria: una tercera vía que altera progresivamente la integridad celular es la aparición de mutaciones en el genoma de las mitocondrias por un continuo ataque de los radicales libres, generados durante la reducción univalente del oxígeno. La pérdida de capacidad regeneradora lleva
Radicales libres Mitocondria p66shc
Síntesis de p66shc
APOPTOSIS
Activación de factores apoptósicos Núcleo celular
Figura 4. Síntesis y función de la proteína p66shc en la célula.
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Mitocondria
1
La geriatría en pequeños animales
Diferentes etapas de la división celular
Telómeros
Célula
Cromosoma
Telómeros
Acortamiento de los telómeros
Figura 5. Acortamiento de los telómeros con las diferentes divisiones celulares.
DESCUBRIMIENTO DE LOS TELÓMEROS Y LA TELOMERASA La existencia de un mecanismo de compensación en el acortamiento de los telómeros ya fue enunciada por el biólogo soviético Aleksei Olovnikov en 1973. 4 Este investigador sugirió la hipótesis del envejecimiento celular basado en el acortamiento de los telómeros y las relaciones de los telómeros con el cáncer. La telomerasa fue descubierta por Carol W. Greider y Elizabeth Blackburn en 1985 en un ciliado llamado Tetrahymena. 5 Junto con Jack W. Szostak, Greider y Blackburn recibieron el Premio Nobel de Medicina y Fisiología en 2009 por su descubrimiento.
a una disminución en el número de mitocondrias y a una reducción en la síntesis de ATP. Esto a su vez induce la pérdida de función fisiológica, que es el efecto más aparente del envejecimiento. 2
Consecuencias del envejecimiento en perros y gatos Las consecuencias del envejecimiento en pequeños animales son muy similares a las que suceden en personas de edad avanzada. Sin embargo, lo que suele variar es su prevalencia, o al menos eso creemos. De hecho, hasta mediados de la primera década del siglo XXI se creía que los gatos geriátricos sufrían poco de artrosis. Algunos de los efectos del envejecimiento son muy difíciles de evaluar por clínicos que no se dediquen a la investigación, por ejemplo, todos somos conscientes de que nuestras mascotas pierden oído con la edad pero ¿cómo evaluamos esta reducción de la capacidad auditiva?
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GERIATRÍA CANINA Y FELINA
el efecto de un fármaco –farmacodinámica– es dependiente de la concentración a la que llegue a su órgano/sistema diana, concentración que se ve alterada por el ritmo de absorción, capacidad de metabolización, etc. –farmacocinética–). Por último, definiremos como volumen de distribución (Vd) el volumen de agua corporal en el que el fármaco se encuentra realmente disuelto. Pero este parámetro de “Vd real” no se puede medir fácilmente por lo que recurrimos al “Vd aparente” que corresponde a: Vd = Dosis/Cplasma Este valor (Vd) presenta una utilidad limitada pero nos sirve sobre todo para saber si el fármaco tiene tendencia a acumularse en plasma o fuera de éste, en otras palabras, contesta a la pregunta de ¿llegará en concentración suficiente al órgano diana? En la figura 1 se muestran los cambios que se producen en la farmacocinética y en la farmacodinámica de los medicamentos en la etapa geriátrica. A continuación describiremos qué sistemas podemos utilizar para modificar una dosis o un intervalo de administración en un fármaco.
Ajustes de las dosis en pacientes geriátricos El objetivo de este apartado, y uno de los más importantes de este capítulo, es aprender a personalizar la terapéutica de cada paciente para minimizar reacciones adversas, efectos secundarios y, en la medida de lo posible, las interacciones entre más de un producto. Las pautas de dosificación y dosis de un fármaco pueden y deben modificarse para poder administrarlo con el menor riesgo para el paciente. La mejor forma de modificar la dosificación de una droga es midiendo sus niveles en sangre, como ya hacemos habitualmente con el fenobarbital, el
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Manuales clínicos
bromuro potásico, la ciclosporina o los aminoglucósidos. Sin embargo, muchas veces no podemos debido a su coste o a la falta de laboratorios que midan otros fármacos. Así pues, necesitamos un sistema con una relación calidad-precio más ajustada y aplicable a la mayoría de fármacos. Esto se logra gracias a las dosis corregidas según el aclaramiento de creatinina. Podemos utilizar el aclaramiento de la creatinina debido a que la secreción tubular de ésta y de muchos fármacos discurre de forma paralela. 1 A pesar de ello, la evaluación del aclaramiento de creatinina en veterinaria no es algo que se utilice mucho, debido en gran medida a la dificultad de obtener muestras urinarias durante 24 horas seguidas. Por ello, es muy habitual en la práctica diaria la medida de la creatininemia y sustituir con ésta el aclaramiento de la creatinina en las fórmulas. La creatininemia y el aclaramiento de creatinina pierden su correlación lineal cuando la creatininemia es superior a 4 mg/dl. 2
¡ATENCIÓN! Este sistema de corrección de dosis no tiene en cuenta el Vd, el grado de unión a proteínas y otros sistemas no renales de eliminación del fármaco.
Como resultado de todo lo citado, hay que tomar las correcciones de las dosis según la concentración de creatinina en suero como una orientación que debe controlarse para evaluar el efecto, los signos de toxicidad o las reacciones adversas. Con este sistema de ajuste de dosis según la creatininemia podemos optar por reducir la cantidad de fármaco utilizado o por incrementar el régimen de administración. Las fórmulas utilizadas son las siguientes: 2
3
Terapéutica en el paciente geriátrico
CAMBIOS EN LA ABSORCIÓN
↓ Motilidad gastrointestinal
↓ Absorción intrínseca
↓ Secreción gástrica
gastrointestinal
CAMBIOS EN LA DISTRIBUCIÓN
↑ Globulinas + ↓ albúmina
↓ Gasto cardiaco
↑ Flujo cerebral
↓ Flujo a órganos/sistemas
y cardiaco
↓ Flujo hepático y esplénico
Proteínas totales =
↓ Función hepática
↑ Forma activa del fármaco
↓ Agua corporal
↓ Flujo renal
↓ Filtración glomerular
Posible toxicidad cerebral y cardiaca
↓ Masa corporal magra + ↑ masa corporal grasa
y masa celular
↓ Secreción tubular activa
↓ Lavado renal de algunos medicamentos
Fármaco hidrosoluble
↑ Concentración plasmática + ↓ Vd
CAMBIOS EN LOS RECEPTORES
Cambios en la afinidad
Cambios en la concentración
Fármaco liposoluble
↓ Concentración plasmática + ↑ Vd
Cambios en la vida media del fármaco
Cambios en la homeostasia
Figura 1. Cambios en la farmacocinética y farmacodinámica debidos a la edad.
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GERIATRÍA CANINA Y FELINA
Manuales clínicos
Tabla 7. Antiinflamatorios no esteroideos para perros. Fármaco
Dosis inicial
Via de Dosis de adminismantenimiento tración
Duración máxima del tratamiento
Inyectable
Forma oral
Ácido tolfenámico
4 mg/kg
4 mg/kg cada 24 horas
SC, IM o PO
3-5 días
Sí
Comprimidos
Ketoprofeno
1-2 mg/kg
1 mg/kg cada 24 horas
SC, IV o PO
5 días
Sí
Comprimidos
Flunixino meglumina
0,25-0,5 mg/kg
0,25-0,5 mg/kg cada 24 horas
IV
3-5 días
Sí
Solución inyectable
Carprofeno
4 mg/kg
2 mg/kg cada 12 horas
SC, IV o PO
Como tratamiento crónico
Sí
Comprimidos
SC, IV o PO
Sin límite
Sí
Comprimidos/ gotas
Meloxicam
0,2 mg/kg 0,1 mg/kg cada 24 horas
Robenacoxib
1 mg/kg
1 mg/kg cada 24 horas
SC o PO
Como tratamiento crónico
Sí
Comprimidos
Mavacoxib
2 mg/kg
Repetir dosis a los 15 días y después cada 30 días
PO
6 meses y medio
No
Comprimidos
Firocoxib
5 mg/kg
5 mg/kg cada 24 horas
PO
90 días
No
Comprimidos
Tepoxalina
20 mg/kg
10 mg/kg cada 24 horas
PO
Como tratamiento crónico
No
Comprimidos dispersables
Cimicoxib
2 mg/kg
2 mg/kg cada 24 horas
PO
Como tratamiento crónico
No
Comprimidos
CONSEJO Cabe recordar que el efecto analgésico de una dosis única de dexmedetomidina o medetomidina suele durar una hora mientras que sus efectos sedantes duraran más (hasta 2 horas en el caso de la medetomidina).
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Antagonistas NMDA
El bloqueo de estos receptores NMDA (rNMDA, fig. 1) presenta una acción dual; la primera es bloquear la sensación dolorosa crónica de neurotransmisores como glutamato o glicina, y en segundo lugar evitar el fenómeno de wind up (aumento progresivo del dolor) y la sensibilización central. Los fármacos más utilizados como bloqueantes del rNMDA son la ketamina 35 y la amantadina. 36 Otros fármacos con efecto
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Anestesia en pacientes de edad avanzada
Tabla 8. Antiinflamatorios no esteroideos para gatos. Vía de administración
Duración máxima del tratamiento
Inyectable
Forma oral
4 mg/kg cada 24 horas
SC o PO
3 días
Sí
Comprimidos
1-2* mg/kg
1 mg/kg cada 24 horas
SC o PO
5 días
Sí
Comprimidos
Carprofeno
4 mg/kg
Dosis única
SC o IV
Dosis única
Sí
No registrada
Meloxicam
0,1 mg/kg
0,05 mg/kg cada 24 horas
SC, IV o PO
Sin límite
Sí
Gotas
Robenacoxib
1-2* mg/kg
1 mg/kg cada 24 horas
SC o PO
6 días
Sí
Comprimidos
Fármaco
Dosis inicial
Dosis de mantenimiento
Ácido tolfenámico
4 mg/kg
Ketoprofeno
* La dosis de 2 mg/kg es para la vía SC y en dosis única.
sobre el rNMDA son la metadona y el tramadol. Por último, pregabalina y gabapentina parece que son útiles para luchar contra este tipo de dolor, aunque seguramente su efecto no se debe al bloqueo directo de los rNMDA sino al bloqueo de los canales de calcio de alto voltaje presinápticos.
Analgésicos locales
A nivel local, además de los anestésicos locales, podemos utilizar opiáceos y α2-agonistas, aunque éstos sólo se suelen utilizar a nivel epidural. Del mismo modo, también existen referencias a la utilización epidural de ketamina o AINE aunque su uso todavía está muy restringido.
Tabla 9. Opiáceos para perros y gatos. Dosis
Ruta
Tiempo del pico de acción
Duración de la acción
Metadona
0,2-0,5 mg/kg
IM, IV o SC
20-30 min IM/2-5 min IV
2-6 horas
Morfina
0,2-0,4 mg/kg
IM
20-30 min
2-4 horas
Petidina/meperidina
2-4 mg/kg
IM
10-30 min
1-1,5 horas
Fentanilo
2-5 µg/kg
IV
1 min
10-20 min
Buprenorfina
5-20 µg/kg
Fármaco
Butorfanol
0,05-0,5 mg/kg
IM, IV o bucal* 30-45 min IM/2-5 min IV SC, IM o IV
5-15 min IM/ < 5 min IV
6 horas 1-1,5 horas
* La vía bucal o transmucosa a esta dosis sólo es válida para los gatos.
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COLOCACIÓN DE UN CATÉTER DE INFUSIÓN INTERMITENTE DE ANESTESIA LOCAL Estos catéteres se pueden comprar hechos o se pueden hacer sencillamente con un poco de práctica. En la figura 2 se muestran los materiales que van a utilizarse (tubo de goma roja, pinzas mosquito, tijera, tapón con punto de inyección y mechero). El primer paso consiste en tomar las medidas adecuadas y cortar el trozo de tubo de goma roja que nos sobre (fig. 3). Debemos tener en cuenta todo el recorrido que el tubo debe seguir, desde lo más profundo de la herida que vamos a tratar hasta su capa más superficial.
Manuales clínicos
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Una vez cortado se clampa con unas pinzas mosquito (fig. 4). Se calienta con una fuente de calor (desde un mechero corriente hasta uno Bunsen) (fig. 5).
4
La goma roja se funde cerrando el tubo por un extremo (en ocasiones es necesario repetir esta operación un par de veces) (fig. 6). Ahora, en toda la longitud del tubo que va a quedar enterrado dentro de la herida, se punciona con una aguja de pequeño calibre (naranja) separando los agujeros unos 5 mm y localizándolos alrededor de todo el tubo de forma homogénea (figs. 7 y 8). Se coloca un tapón con goma para inyección (fig. 9). Se inocula suero o simplemente aire para confirmar su estanqueidad (fig. 10). Si todo ha salido bien, deberán brotar pequeñas gotitas de anestésico local por los agujeritos practicados (fig. 11).
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Anestesia en pacientes de edad avanzada
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A TENER EN CUENTA Es importante recordar que este tubo no debe ligarse ni atravesarse con ninguna sutura, para poder ser retirado en cualquier momento. Puede prepararse antes de la cirugía y esterilizarse luego o realizar todo el proceso totalmente aséptico. La primera dosis de anestésico local puede administrarse antes de que el animal despierte tras la cirugía, al hacerlo así evitaremos la sensación de quemazón inicial.
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GERIATRÍA CANINA Y FELINA
exterior. Parece, a la luz de los estudios de que disponemos, que al menos los perros no prestarían mucha atención a estas pantallas. 51 En los gatos sí se ha demostrado que las miran, pero no queda muy claro si esto aportaría o no una mejora en el bienestar del paciente. Las imágenes que prefieren los gatos parece que son aquéllas que muestran posibles presas o aquéllas de congéneres que se muestran en situaciones amigables. 52,53 Debido a que no tenemos información suficiente para recomendar el uso de este tipo de enriquecimiento, de momento es mejor dejar en manos del veterinario y del dueño del paciente decidir si este estímulo es apropiado para la mascota. En aquellos pacientes en los que se incremente el nerviosismo o que aparezcan signos de frustración será mejor evitar el uso de estas estrategias.
¿Cuándo debemos establecer un plan de enriquecimiento ambiental? Tanto los perros como los gatos pueden experimentar estados emocionales negativos como la frustración, la ansiedad o el miedo, que pueden ser inducidos por una serie de prácticas comunes. Muchas veces los dueños son los que nos comentan que su mascota tiene un comportamiento anómalo mientras que en otras muchas seremos nosotros los que deberemos indagar sobre los cambios comportamentales del paciente. En la mayoría de los casos donde se demuestra que el paciente tiene una alteración comportamental o etológica, se hace necesario un repaso del ambiente en el que vive. Así, de la misma manera que recomendaremos una serie de cambios de conducta para con la mascota y quizá unos psicofármacos, el EA nos permite crear un ambiente más adecuado, lo que suele acarrear un entorno más propicio para los cambios y el aprendizaje. El
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Manuales clínicos
uso del EA mejorará la relación entre propietario y mascota haciendo que ambos sean más felices al poder disfrutar plenamente el uno del otro.
¡ATENCIÓN! En ocasiones el EA puede ser una parte más del tratamiento para una enfermedad orgánica, como puede ser el uso de rampas o perchas en casos de artrosis o el acceso a una fuente de agua en casos de enfermedad renal crónica.
¿Cómo sabemos si el enriquecimiento ambiental está funcionando correctamente? Una intervención ambiental se considera enriquecedora cuando se mejora el bienestar del animal. Pero no se debe interpretar cualquier cambio de comportamiento como una mejora de éste. Es decir, incrementar la actividad del paciente es bueno pero siempre que este incremento sirva para el desarrollo pleno de su bienestar. El uso de vídeos o fotografías para ver qué tipo de posturas o expresiones faciales tiene el paciente cuando realiza esta o aquella actividad puede ser útil para demostrar que aquello que hemos aplicado ha sido para bien y no ha empeorado la situación. Si los sistemas multimedia no son posibles, las visitas al domicilio del propietario para ver in situ qué sucede antes y después del EA son muy recomendables. Finalmente, si ninguna de estas dos opciones es posible, el disponer de fotografías o dibujos con las diferentes expresiones de los gatos/perros puede ayudar a interpretar el tipo de reacciones que experimenta el paciente (miedo, estrés, angustia, ansiedad, agresividad…) y qué puede estar provocándolas (figs. 7-10).
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Enriquecimiento ambiental para perros y gatos
Si el objetivo principal del EA era facilitar o promover un cambio de comportamiento y se ha conseguido, podemos pensar que al menos una de las dos partes implicadas en el problema estará mejor. Ésta será sin duda el propietario. Sin embargo, debemos asegurarnos de que el paciente no se ha inhibido en lugar de enriquecerse, esto es posible y no nos debemos conformar con la felicidad del propietario. De hecho,
aunque importante, la felicidad del propietario debería ser un objetivo secundario, pues de hecho la filosofía misma del EA promueve el bienestar de los animales en su ambiente y no sólo la de sus propietarios. A continuación se muestra un modelo de cuestionario que podría plantearse a los propietarios de un gato para saber si éste vive en un ambiente adecuado y cómo puede enriquecerse.
Amenaza
Amenaza incierta
Amenaza débil
Amenaza débil, el perro está inseguro
Miedo
Expresión de incertidumbre en presencia de un perro de rango superior
Figura 7. Expresiones faciales en los perros.
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GERIATRÍA CANINA Y FELINA
Manuales clínicos
llanamente lo que se conoce por “limpieza de boca”. Por lógica, aquel paciente que se somete a un procedimiento dental en el que existen enfermedades y que deben ser subsanadas, no puede recibir sólo un tratamiento de profilaxis y por tanto no debe ser llamado así.
CONSEJO Es habitual aceptar animales para tratamientos curativos bajo el concepto de “limpieza de boca“. Muchos clientes pueden no entender, entonces, el elevado precio del tratamiento real de su mascota. Definir correctamente los conceptos ayuda a evitar confusiones.
También es habitual que lo que entendemos como profilaxis dental sea diferente según en qué clínica estemos o con qué profesional hablemos. Un correcto procedimiento de profilaxis dental debe incluir los siguientes 8 pasos (se incluyen los pasos de la exploración bajo anestesia):
Paso 1. Eliminación de los cálculos supragingivales de sarro y evaluación de las encías Para eliminar los cálculos supragingivales de sarro (figs. 5, 6 y 7), normalmente se utilizan piezas manuales según la necesidad o la preferencia del veterinario. Estos instrumentos nunca se deben introducir debajo de la línea de la encía. Los instrumentos que, en nuestro caso, mejor funcionan son los fórceps para sarro (figs. 8 y 9). Es un sistema rápido y económico. Una vez los cálculos más grandes han sido eliminados debemos pasar a un limpiador ultrasónico (fig. 10).
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Figura 5. Cálculo supragingival en un perro de 11 años.
Figura 6. Cálculo supragingival en una perra de 10 años.
Figura 7. Cálculos supragingivales y gingivitis severa en un perro de 10 años.
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Problemas orodentales en la edad geriátrica
CONSEJO Es importante leer con atención las intrucciones de nuestro limpiador y estar atentos a cuándo debemos sustituir las puntas.
Figura 8. Fórceps para sarro.
Figura 9. Uso del fórceps para la eliminación de cálculos supragingivales.
Figura 10. Aplicación del limpiador por ultrasonidos.
Estos aparatos eliminarán rápidamente los pequeños restos de cálculos adheridos al diente. La vibración que generan es la que nos permite la limpieza del diente. Aplicar correctamente la punta del limpiador y no ejercer demasiada fuerza permitiendo su vibración es esencial para evitar lesiones en el esmalte y el adecuado mantenimiento del equipo. Una vez limpia la superficie externa del diente (supragingival) debemos proceder a la limpieza de la zona subgingival. Existen multitud de puntas y para cada caso se puede utilizar la que mejor se adapte a las necesidades de cada uno, pero difícilmente todo se podrá realizar con una sola. Este momento es fundamental para la salud futura de la boca de nuestro paciente. Si no limpiamos correctamente el espacio subgingival, con facilidad la placa bacteriana va a seguir destruyendo el periostio hasta la pérdida de la pieza.
Paso 2. Sondaje de las bolsas subgingivales El sondaje de las bolsas subgingivales es algo relativamente sencillo (figs. 11, 12 y 13), aún así existen algunos puntos que debemos tener en cuenta para evitar confusiones. Lo primero que debemos saber es si el margen de la encía está situado correctamente y si su forma es la fisiológica. Si esto es así, la localización será precisamente en la unión cemento-esmalte. Por el contrario, si la encía se encuentra retraída, las bolsas pueden ser menores pero su significado clínico es peor. Del mismo modo, en una hiperplasia gingival la profundidad de estas bolsas puede ser mucho mayor que la pérdida real de agarre del diente. Una parte
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