ATLAS DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA EN PEQUEÑOS ANIMALES frecuentes Incluye los errores diagnósticos más M. ISABEL GARCÍA REAL
Con
códigos QonRline
para el acceso alladas a imágenes det ía de la anatom
radiográfica normal
ATLAS DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA en pequeños animales
la misma radiopacidad que el contenido líquido o mucoso que pueden presentar en su luz, lo que impide que se puedan distinguir en una radiografía simple. Se identificará más fácilmente el contenido gástrico alimenticio o gaseoso, así como el gas o las heces en el intestino, precisamente porque la densidad
radiográfica del gas, del alimento no digerido o parcialmente digerido y de las heces es diferente a la densidad radiográfica de las paredes y del contenido líquido o mucoso del tracto gastrointestinal, así como de la mayoría de las estructuras anatómicas que se sitúan a su alrededor.
TABLA 1.1. Resumen de las principales diferencias en la imagen radiográfica del abdomen entre el perro y el gato. Perro
Gato
Antro pilórico a la derecha de la línea media.
Antro pilórico en la línea media. En ocasiones se distingue una capa de grasa en la pared.
Ciego
Generalmente visible en abdomen medio derecho.
No se identifica.
Bazo
Visible en las proyecciones lateral y ventrodorsal.
Sólo visible en la proyección ventrodorsal.
Páncreas
No se identifica.
En ocasiones se identifica el lóbulo izquierdo en radiografías ventrodorsales.
Glándulas adrenales
No se identifican.
En ocasiones se identifican glándulas adrenales de tamaño normal mineralizadas como hallazgo incidental.
Se identifica.
No se identifica porque su tamaño es minúsculo.
Reparto más o menos homogéneo.
Tendencia a una mayor acumulación en la zona del ligamento falciforme (ventral al hígado), rodeando el paquete intestinal (que queda centrado en abdomen medio) y en el espacio retroperitoneal (facilita la visualización de los riñones).
Estómago
Hueso peniano Grasa abdominal
a
b Hígado Estómago Riñón derecho
Riñón izquierdo
Próstata
Intestino grueso
Intestino grueso Riñón derecho
Vejiga Estómago Hígado
Bazo Riñón izquierdo
Intestino delgado Intestino delgado Bazo
Hueso peniano Vejiga Prepucio Hueso peniano Próstata
FIGURA 1.1. Proyección lateral (a) y proyección ventrodorsal (b) del abdomen de un perro con las principales estructuras anatómicas identificadas y señaladas en forma de siluetas de color.
2
1
Abdomen
La grasa que se acumula en el peritoneo se interpone entre los órganos abdominales facilitando así la diferenciación de sus contornos en la radiografía. Los animales adultos muy delgados y los animales muy jóvenes, que presentan muy poca grasa abdominal, presentarán imágenes radiográficas del abdomen con escasa diferenciación de las estructuras, lo que se podría confundir con la imagen de líquido libre o de reacción peritoneal. No obstante, una cantidad excesiva de grasa abdominal incrementa de forma significativa la radiación dispersa, lo que puede conducir a la aparición de borrosidad en la imagen, a pesar incluso del uso de la parrilla. Las técnicas avanzadas de diagnóstico por imagen, como la tomografía computarizada o la resonancia magnética, se usan poco en la evaluación del abdomen, ya que la combinación de la radiografía simple o de contraste con la ecografía cubre en gran medida las necesidades diagnósticas en esta región anatómica. Especial interés pueden tener, sin embargo, en la evaluación de las alteraciones del retroperitoneo y de los vasos sanguíneos (p. ej.: diagnóstico preciso de las comunicaciones portosistémicas). Ambas técnicas son excelentes para examinar la región pélvica, ya que ofrecen imágenes con gran detalle anatómico de la musculatura y estructuras óseas de esta zona, el recto, los sacos anales, la uretra, la vagina y el vestíbulo vaginal en hembras, así como de la próstata, el pene y el escroto en machos.
a
b
FIGURA 1.2. Imágenes del abdomen normal de un perro (a) y de un gato (b) en proyección lateral.
Pared abdominal La pared abdominal está formada cranealmente por el diafragma y la pared costal, ventral y lateralmente por la musculatura abdominal, dorsalmente por la musculatura sublumbar y caudalmente por el peritoneo. La radiografía permite detectar alteraciones en la densidad radiográfica de la pared. La presencia de bandas de opacidad gas es indicativa de enfisema subcutáneo, generalmente asociado a heridas penetrantes. Los lipomas presentan densidad grasa, mientras que algunos tumores musculares o cutáneos pueden aparecer mineralizados (fig. 1.3). También se pueden detectar áreas de mineralización en la pared no asociadas a masas, por ejemplo en pacientes con síndrome de Cushing que presentan calcinosis cutánea.
FIGURA 1.3. Proyección lateral del abdomen de un perro con una masa mineralizada
localizada en la pared abdominal. No se puede confundir con una masa intrabdominal, ya que el borde dorsal de la masa sobresale por encima de la columna lumbar (flechas).
3
ATLAS DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA en pequeños animales
casos se llega a apreciar una imagen de vaciado parcial del contenido de la cavidad abdominal (fig. 1.7). Si aparece un derrame pleural asociado, éste puede llegar a enmascarar la imagen de los órganos abdominales desplazados hacia el tórax. Cuando el defecto en el diafragma es de pequeño tamaño el diagnóstico se complica, ya que los signos radiológicos pueden ser poco evidentes, por ejemplo, si sólo protruye una parte del hígado a través del defecto. La ecografía resulta útil en algunos casos para aportar información complementaria, aunque las hernias diafragmáticas pequeñas también son difíciles de diagnosticar con esta técnica. Las hernias perineales (fig. 1.8) se producen con mayor frecuencia en machos, y pueden llegar a contener la próstata y la vejiga. Aunque se puede realizar una cistografía positiva para confirmar la presencia de la vejiga en el saco herniario, la ecografía permite identificar todas las estructuras contenidas en él con facilidad.
Cavidad peritoneal y espacio retroperitoneal El peritoneo es una membrana serosa compuesta fundamentalmente por tejido conjuntivo que delimita el
a
espacio peritoneal. El retroperitoneo es el espacio anatómico situado entre el peritoneo parietal dorsal y las vértebras y músculos paraespinales, y en él se localizan los riñones, las glándulas adrenales, los uréteres, vasos sanguíneos y ganglios linfáticos. En los perros, la grasa abdominal se acumula fundamentalmente en el mesenterio y el omento mayor, que son espacios formados por pliegues de peritoneo. Los gatos, en cambio, acumulan más grasa dentro del ligamento falciforme (ventral al hígado) y en el espacio retroperitoneal que en el mesenterio. En gatos obesos, el intestino delgado puede aparecer concentrado en la zona central del abdomen debido a una acumulación más periférica de la grasa intraperitoneal (fig. 1.9).
Neumoperitoneo Se define como la presencia de gas libre en la cavidad peritoneal. La causa más frecuente es iatrogénica, por acumulación de aire tras una laparotomía, que puede permanecer hasta un mes en este espacio anatómico, absorbiéndose progresivamente. Las causas patológicas de neumoperitoneo son las heridas penetrantes y la perforación o rotura de órganos abdominales que contienen gas (estómago e intestino).
c
b
E E
E
FIGURA 1.6. Proyecciones lateral derecha (a) y dorsoventral (b) del tórax y proyección ventrodorsal (c) del abdomen de un perro con hernia diafragmática de origen traumático. Varias estructuras abdominales, entre ellas el estómago (E), se localizan en la cavidad torácica.
6
1
Abdomen
Los signos radiológicos de un neumoperitoneo dependen de la cantidad de gas acumulado en la cavidad. Cuando se trata de acumulaciones importantes, se observa una disminución general de la radiopacidad abdominal y una mayor definición del contorno de los órganos, debido a la interposición de gas entre
ellos (fig. 1.10). En cambio, puede resultar difícil identificar pequeñas cantidades de gas libre, ya que se suelen confundir con gas contenido dentro del tracto digestivo. Si el gas se acumula entre el hígado y el diafragma, podremos apreciar este último como una fina línea de opacidad tejido blando limitada cranealmente
a
b
FIGURA 1.7. Proyecciones lateral derecha (a) y ventrodorsal (b) del abdomen y el tórax de un perro joven con hernia diafragmática de origen congénito. En el tórax se distinguen asas de intestino con contenido gaseoso, mientras que en el abdomen se observa un vaciado parcial del mismo.
*
*
* FIGURA 1.8. Proyección lateral de abdomen caudal más región perineal de un perro macho con hernia perineal. En la zona caudal del abdomen no se visualiza la silueta de la vejiga, que junto con la próstata y parte del recto se sitúan en el saco herniario.
FIGURA 1.9. Proyección lateral del abdomen de un gato obeso. Los gatos
acumulan más grasa dentro del ligamento falciforme (ventral al hígado, marcada con asterisco blanco) y en el espacio retroperitoneal (marcada con asteriscos negros) que en el mesenterio. En gatos obesos el intestino aparece más concentrado en la zona central del abdomen por la mayor acumulación de grasa en las zonas periféricas.
7
ATLAS DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA en pequeños animales
la zona lateral a él. Si el contraste de grises es muy marcado, la zona lateral se puede llegar a confundir con presencia de gas libre en el espacio pleural (fig. 2.36). Para diferenciarlo de un neumotórax verdadero debemos examinar minuciosamente la zona más radiotransparente y ver si se identifican en ella vasos pulmonares, cuya presencia confirma que la imagen se debe a un artefacto. Los pequeños vasos se aprecian mejor si empleamos un foco de luz brillante en el caso de las radiografías analógicas o subiendo mucho el brillo de la imagen en las digitales. También se puede apreciar una imagen similar a un neumotórax cuando el pulmón presente una disminución de su radiopacidad debido a un inflado excesivo (por ejemplo secundario a asma o enfermedad bronquial crónica) o en casos de enfisema pulmonar, hipovascularización del pulmón o hipovolemia. Ecográficamente es difícil distinguir el gas libre localizado en el espacio pleural del aire contenido en el pulmón normal, por lo que la ecografía no se emplea
a
rutinariamente para la evaluación del neumotórax. Un criterio de diferenciación es que el aire contenido en el espacio pleural permanece estático, mientras que el gas contenido en los pulmones se desplaza con la inspiración y la espiración. La ecografía puede resultar útil para identificar cuerpos extraños o trayectos fistulosos localizados en la pared torácica cuando se sospeche que ésta pueda ser la causa del neumotórax. La tomografía computarizada aportará una información diagnóstica más completa en los casos de neumotórax recurrente o persistente sin causa conocida (fig. 2.37).
Masas pleurales Radiológicamente, los tumores, abscesos o hematomas pleurales dan lugar a una imagen de engrosamiento pleural localizado. Las neoplasias pleurales pueden ser primarias (mesoteliomas) o deberse a una infiltración secundaria de la pleura (carcinomatosis pleural).
b
P
FIGURA 2.35. Proyecciones lateral (a) y dorsoventral (b) del tórax de un perro con neumotórax bilateral de moderado a grave. En la imagen (a) la silueta cardiaca aparece separada del esternón por una banda de densidad gas y el pulmón (P) aparece colapsado, por lo que su radiopacidad está aumentada. En la imagen (b) se distinguen ambos pulmones colapsados y separados de la pared costal por bandas de densidad gas, aunque el grado de retracción pulmonar es mayor en el hemitórax izquierdo. La silueta cardiaca aparece disminuida de tamaño, lo que constituye un hallazgo habitual en casos de neumotórax grave.
92
2
Cuello y tórax
Las masas pleurales se caracterizan por presentar zonas relativamente amplias de contacto con la pared costal, lo que ayuda a distinguirlas de las masas de origen pulmonar o mediastínico en las radiografías dorsoventrales y ventrodorsales. No obstante, no podemos confirmar con seguridad el origen pleural de una masa torácica basándonos sólo en los hallazgos radiológicos. Es muy común, además, que queden enmascaradas en la radiografía por un derrame pleural asociado, por lo que se identificarán mejor tras el drenaje de la cavidad torácica. El desplazamiento de estructuras adyacentes también puede orientar el diagnóstico en caso de derrame asociado a la masa (fig. 2.38). La ecografía permite identificar las masas pleurales habiendo o no derrame concomitante, aunque tampoco diferencia claramente el origen pleural de un posible origen pulmonar o mediastínico. Además, facilita la toma de muestras para citología o biopsia.
La tomografía computarizada definirá mejor los márgenes de la masa, aunque en los casos de mesotelioma el derrame pleural puede ser el único hallazgo reconocible. Es común encontrar en el estudio masas pericárdicas o derrame pericárdico asociados.
Engrosamientos pleurales En animales de edad avanzada se pueden visualizar finas líneas de densidad tejido blando o mineral en la localización de las fisuras interlobulares que se deben generalmente a engrosamientos de la pleura sin significación clínica. Las mineralizaciones pleurales también pueden aparecer en las imágenes torácicas como pequeñas áreas repartidas por los campos pulmonares (fig. 2.39). Los engrosamientos pleurales patológicos aparecen en la imagen como bandas de opacidad tejido blando de morfología irregular (fig. 2.40). Pueden aparecer como secuela de cualquier tipo de derrame pleural, aunque son más comunes y se forman más
G G
FIGURA 2.36. Proyección dorsoventral del tórax de un perro sano. Los pliegues de piel crean bandas de densidad tejido blando que aparecen a ambos lados del tórax (flechas). En el hemitórax derecho el contraste de grises entre la zona lateral y la zona medial al pliegue es tan marcado que podría confundirse con un neumotórax. A este artefacto se le denomina falso neumotórax o pseudoneumotórax. Examinando el área más radiotransparente con un foco de luz brillante (o subiendo el brillo si la radiografía es digital) la detección de pequeños vasos sanguíneos pulmonares confirma que la imagen se debe a un artefacto y no a un neumotórax real.
FIGURA 2.37. Imagen de tomografía computarizada del tórax de un perro con
hidroneumotórax (acumulación de gas y líquido en el espacio pleural, aunque en esta imagen sólo se aprecia el gas –G–) asociado a un área focal de infección pulmonar (flecha), posiblemente debida a la penetración de un cuerpo extraño.
93
ATLAS DE INTERPRETACIÓN RADIOLÓGICA en pequeños animales
a
b
FIGURA 2.42. Representación del mediastino craneal (coloreado en rojo) en radiografías del tórax en proyección lateral (a) y dorsoventral (b) de un perro sano.
De las estructuras anatómicas que contiene, sólo se distingue en la imagen la tráquea por su contenido gaseoso, mientras que el resto (parte del esófago, ganglios, vena cava craneal, tronco braquiocefálico, arteria subclavia izquierda, conducto torácico y timo) forman una silueta global de densidad tejido blando, a la que nos referimos como silueta del mediastino craneal.
FIGURA 2.43. Imagen ampliada del tórax en proyección ventrodorsal de un perro sano. El receso mediastínico caudoventral se identifica en algunos casos en la proyección dorsoventral y ventrodorsal (con mayor frecuencia en esta última), como una fina banda de densidad tejido blando que conecta la silueta cardiaca con el diafragma (flecha).
96
FIGURA 2.44. Proyección lateral del tórax de un perro obeso. Se observa una marcada
acumulación de grasa mediastínica en situación ventral a la silueta cardiaca, lo que provoca su elevación. No se debe confundir este hallazgo con derrame pleural. Un derrame enmascararía la imagen del vértice cardiaco, mientras que en este caso mejora la definición de todo el margen ventral del corazón por el contraste entre la densidad radiográfica del tejido blando y la grasa.
2
Cuello y tórax
a
b
FIGURA 2.45. Proyección lateral (a) y dorsoventral (b) del tórax de un perro joven en el que se visualiza la silueta del timo normal. Éste alcanza su máximo tamaño a los 4 meses de edad y deja de ser visible en la radiografía habitualmente a partir de los 6 meses.
a
b
FIGURA 2.46. Proyección lateral (a) y dorsoventral (b) del tórax de un perro con derrame mediastínico. En la proyección lateral los hallazgos son similares a los de un derrame pleural, pero en la dorsoventral no se observa la retracción lateral de los pulmones (con excepción de una mínima separación entre el lóbulo caudal izquierdo y la pared costal, debida a un derrame pleural leve), sino un ensanchamiento de la silueta mediastínica (flechas). Se debe tener en cuenta que los perros de razas braquicéfalas tienen, en condiciones normales, siluetas mediastínicas más anchas, al igual que los perros y gatos obesos. Este paciente presenta, además, un infiltrado pulmonar en la zona caudal del lóbulo craneal izquierdo.
97