se han matizado algunos aspectos de la obra para adaptarla a las nuevas nomenclaturas en Cardiología. No obstante, la obra sigue conservando el espíritu de manual de consulta rápida para la clínica diaria. En este manual se hace hincapié en la importancia del electrocardiograma como herramienta diagnóstica. Presenta una revisión exhaustiva de patologías cardiacas con sus correspondientes electrocardiogramas y dedica un capítulo a la descripción de la técnica diagnóstica.
Electrocardiografía clínica canina
En esta segunda edición del Manual de electrocardiografía clínica canina
Manual de electrocardiografía clínica canina Dr. Enrique Ynaraja Ramírez Dr. José Alberto Montoya Alonso
2ª edición
Manual
aproxiMación
de electrocardiografía clínica canina
a la
técnica diagnóstica
40
41
7 Derivación II y electrogénesis
Derivación II
... +4 +3 +2 +1
Intensidad (mV)
2
En este sistema de ejes, cuando tengamos que indicar con un punto cuál es la diferencia de potencial que hay entre el electrodo rojo (negativo) y el verde (positivo), marcaremos dicho punto en el mismo eje de la derivación II en caso de que la diferencia de potencial sea 0 (fig. 23).
1 -1 -2 -3 -4 ...
De acuerdo con este esquema tenemos, en la derivación II, un eje que va desde la mano derecha hasta la pata izquierda; es un eje oblicuo cuyo extremo negativo está en la mano derecha (electrodo rojo) y cuyo extremo positivo está en la pata izquierda (electrodo verde) (fig. 21).
3
60o
4 5 7
30o
6 .. ..
Para poder establecer un sistema de coordenadas donde poder trazar la gráfica correspondiente a los vectores que vayamos estudiando debemos trazar un eje perpendicular al de la derivación II (fig. 22).
Tiempo (segundos) Figura 21: Eje de la derivación II:
electrodo rojo negativo en la mano derecha, electrodo verde positivo en la pata izquierda y electrodo negro neutro en la pata derecha. El electrodo amarillo, situado en la mano izquierda, no se conecta en esta derivación.
Figura 22: Esquema del eje de la
derivación II en un electrocardiograma.
Figura 23: Si no se detecta ninguna
diferencia de potencial (si no “hay electricidad”), se marcará un punto en el eje de valor 0 de intensidad.
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técnica diagnóstica
40
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7 Derivación II y electrogénesis
Derivación II
... +4 +3 +2 +1
Intensidad (mV)
2
En este sistema de ejes, cuando tengamos que indicar con un punto cuál es la diferencia de potencial que hay entre el electrodo rojo (negativo) y el verde (positivo), marcaremos dicho punto en el mismo eje de la derivación II en caso de que la diferencia de potencial sea 0 (fig. 23).
1 -1 -2 -3 -4 ...
De acuerdo con este esquema tenemos, en la derivación II, un eje que va desde la mano derecha hasta la pata izquierda; es un eje oblicuo cuyo extremo negativo está en la mano derecha (electrodo rojo) y cuyo extremo positivo está en la pata izquierda (electrodo verde) (fig. 21).
3
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4 5 7
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6 .. ..
Para poder establecer un sistema de coordenadas donde poder trazar la gráfica correspondiente a los vectores que vayamos estudiando debemos trazar un eje perpendicular al de la derivación II (fig. 22).
Tiempo (segundos) Figura 21: Eje de la derivación II:
electrodo rojo negativo en la mano derecha, electrodo verde positivo en la pata izquierda y electrodo negro neutro en la pata derecha. El electrodo amarillo, situado en la mano izquierda, no se conecta en esta derivación.
Figura 22: Esquema del eje de la
derivación II en un electrocardiograma.
Figura 23: Si no se detecta ninguna
diferencia de potencial (si no “hay electricidad”), se marcará un punto en el eje de valor 0 de intensidad.
Manual
aproxiMación
de electrocardiografía clínica canina
a la
técnica diagnóstica
46
47
8 Fases de activación eléctrica y representación gráfica de las mismas: cómo se dibuja un electrocardiograma Fase 1:
mV
...
...
+4
+3 +2 +1
+4 +3 +2 +1
mV
1 -1 -2 -3 -4 ... 2 3 4 5 6 7
No hay ningún tipo de actividad eléctrica. Estamos en el periodo de reposo previo a un ciclo cardiaco y todavía no se ha generado ningún estímulo eléctrico (se están revisando las fases del ciclo cardiaco dividiéndolo en periodos de tiempo muy cortos que nos permitan conocer qué está ocurriendo en cada fracción de segundo) (fig. 31).
Cada fracción de tiempo en la cual no haya ningún tipo de actividad eléctrica marcará un punto similar, de manera que al unirlos todos quedará una línea continua recta sobre el eje de la derivación II, cuya longitud será proporcional al periodo de tiempo durante el cual el corazón ha estado en reposo (fig. 33).
.. ..
En nuestro esquema debemos representar entonces un punto que marque “diferencia de potencial entre electrodo rojo-negativo y electrodo verde-positivo = 0”, ese punto debe estar sobre la misma línea del eje de la derivación II (fig. 32).
Tiempo (segundos) Figura 31: Esquema de un corazón en reposo y el sistema de ejes de la derivación II sobre el
que indicaremos las actividades eléctricas detectadas en cada fracción de tiempo.
s
Figuras 32 y 33: En un primer instante no hay ningún tipo de actividad eléctrica, el corazón
y todo el sistema intrínseco están en reposo y no se detecta ninguna diferencia de potencial. No hay vectores y se marca un punto en la gráfica con “diferencia de potencial = 0”. Esta fase de reposo dura cierto tiempo de manera que se dibujan varios puntos seguidos con intensidad = 0. La longitud de la línea es proporcional al periodo de tiempo en el cual el corazón está en reposo antes de generar un impulso eléctrico. En la gráfica se mantiene el periodo de reposo y no aparece, todavía, ninguna actividad eléctrica.
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técnica diagnóstica
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8 Fases de activación eléctrica y representación gráfica de las mismas: cómo se dibuja un electrocardiograma Fase 1:
mV
...
...
+4
+3 +2 +1
+4 +3 +2 +1
mV
1 -1 -2 -3 -4 ... 2 3 4 5 6 7
No hay ningún tipo de actividad eléctrica. Estamos en el periodo de reposo previo a un ciclo cardiaco y todavía no se ha generado ningún estímulo eléctrico (se están revisando las fases del ciclo cardiaco dividiéndolo en periodos de tiempo muy cortos que nos permitan conocer qué está ocurriendo en cada fracción de segundo) (fig. 31).
Cada fracción de tiempo en la cual no haya ningún tipo de actividad eléctrica marcará un punto similar, de manera que al unirlos todos quedará una línea continua recta sobre el eje de la derivación II, cuya longitud será proporcional al periodo de tiempo durante el cual el corazón ha estado en reposo (fig. 33).
.. ..
En nuestro esquema debemos representar entonces un punto que marque “diferencia de potencial entre electrodo rojo-negativo y electrodo verde-positivo = 0”, ese punto debe estar sobre la misma línea del eje de la derivación II (fig. 32).
Tiempo (segundos) Figura 31: Esquema de un corazón en reposo y el sistema de ejes de la derivación II sobre el
que indicaremos las actividades eléctricas detectadas en cada fracción de tiempo.
s
Figuras 32 y 33: En un primer instante no hay ningún tipo de actividad eléctrica, el corazón
y todo el sistema intrínseco están en reposo y no se detecta ninguna diferencia de potencial. No hay vectores y se marca un punto en la gráfica con “diferencia de potencial = 0”. Esta fase de reposo dura cierto tiempo de manera que se dibujan varios puntos seguidos con intensidad = 0. La longitud de la línea es proporcional al periodo de tiempo en el cual el corazón está en reposo antes de generar un impulso eléctrico. En la gráfica se mantiene el periodo de reposo y no aparece, todavía, ninguna actividad eléctrica.
Manual
lectura
de electrocardiografía clínica canina
del
electrocardiograMa
72
73
Onda Q: es la primera onda negativa que precede a la onda R. Onda R: es la primera onda positiva del complejo, en derivación II.
El complejo QRS se mide: (anchura): desde el inicio de la onda Q (si no hubiera, desde la primera deflexión desde la línea base) hasta el final de la onda S (si no hubiera, hasta el final de la onda R). Se expresa en segundos.
n Duración
n Amplitud de las ondas Q, R y S (altu-
ra): desde la base de cada una de las ondas hasta su punto más alto, ya sea positivo o negativo. Habitualmente solo se miden las ondas R. Como se verá más adelante, las ondas S y Q deben considerarse para consultar los criterios de cardiomegalia derecha. Se expresan en milivoltios (figs. 5a y 5b).
R
R
P
Onda S: es la primera onda negativa que sigue a la onda R. No siempre están presentes todas las ondas, siendo frecuente que falten algunas o se dupliquen otras (fig. 4). Las ondas que se aprecian en el ECG se marcan con una letra mayúscula, salvo que su voltaje sea menor de 0,5 milivoltios, en cuyo caso se marcan con una letra minúscula. De este modo podemos tener complejos tipo QRS, qRS, QrS, QRs, RS, QS, QR, rS, qR, Rs, Qr, y otra lista completa de posibilidades cuando solo hay ondas negativas (fig. 4).
Figura 5a: El complejo QRS se mide en anchura (duración), desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. La altura (amplitud) se mide desde la línea isoeléctrica, verticalmente, hasta el punto más alto de la onda R.
1,7 mV
Complejo QRS: Es la representación de la actividad ventricular (despolarización ventricular). Está formado por las siguientes ondas:
Q
T
S S Q QRS 0,04
Valores máximos aceptados para el complejo QRS: Figura 4: Nomenclatura del complejo QRS.
Perro Gato
DURACIÓN QRS
AMPLITUD ONDA R
0,05 s (razas pequeñas)
2,5 mV (razas pequeñas)
0,06 s (razas grandes)
3 mV (razas grandes)
0,04 s
0,9 mV
Figura 5b: En el perro, la duración del complejo QRS no debe ser superior a 0,05 segundos (0,06 s en razas grandes). La onda R no debe superar 2,5 milivoltios de amplitud (3 mV en razas grandes).
Manual
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del
electrocardiograMa
72
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Onda Q: es la primera onda negativa que precede a la onda R. Onda R: es la primera onda positiva del complejo, en derivación II.
El complejo QRS se mide: (anchura): desde el inicio de la onda Q (si no hubiera, desde la primera deflexión desde la línea base) hasta el final de la onda S (si no hubiera, hasta el final de la onda R). Se expresa en segundos.
n Duración
n Amplitud de las ondas Q, R y S (altu-
ra): desde la base de cada una de las ondas hasta su punto más alto, ya sea positivo o negativo. Habitualmente solo se miden las ondas R. Como se verá más adelante, las ondas S y Q deben considerarse para consultar los criterios de cardiomegalia derecha. Se expresan en milivoltios (figs. 5a y 5b).
R
R
P
Onda S: es la primera onda negativa que sigue a la onda R. No siempre están presentes todas las ondas, siendo frecuente que falten algunas o se dupliquen otras (fig. 4). Las ondas que se aprecian en el ECG se marcan con una letra mayúscula, salvo que su voltaje sea menor de 0,5 milivoltios, en cuyo caso se marcan con una letra minúscula. De este modo podemos tener complejos tipo QRS, qRS, QrS, QRs, RS, QS, QR, rS, qR, Rs, Qr, y otra lista completa de posibilidades cuando solo hay ondas negativas (fig. 4).
Figura 5a: El complejo QRS se mide en anchura (duración), desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S. La altura (amplitud) se mide desde la línea isoeléctrica, verticalmente, hasta el punto más alto de la onda R.
1,7 mV
Complejo QRS: Es la representación de la actividad ventricular (despolarización ventricular). Está formado por las siguientes ondas:
Q
T
S S Q QRS 0,04
Valores máximos aceptados para el complejo QRS: Figura 4: Nomenclatura del complejo QRS.
Perro Gato
DURACIÓN QRS
AMPLITUD ONDA R
0,05 s (razas pequeñas)
2,5 mV (razas pequeñas)
0,06 s (razas grandes)
3 mV (razas grandes)
0,04 s
0,9 mV
Figura 5b: En el perro, la duración del complejo QRS no debe ser superior a 0,05 segundos (0,06 s en razas grandes). La onda R no debe superar 2,5 milivoltios de amplitud (3 mV en razas grandes).
Manual
Lectura
de electrocardiografía clínica canina
del
Electrocardiograma
88
89
Alteraciones del intervalo P-R
Alteraciones del intervalo Q-T
Las revisaremos cuando se traten los bloqueos auriculoventriculares (fig. 21a).
Como ya se ha comentado, la duración del intervalo Q-T es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca: se prolonga cuando la frecuencia cardiaca es reducida y se acorta cuando la frecuencia cardiaca aumenta (fig. 21b).
PR prolongado
Intervalo QT prolongado R
T
P
R
P
T
Q
Q R P
T
Figura 21a: Bloqueo auriculoventricular de primer grado en un perro Pequinés de 12 años.
El intervalo P-R tiene una duración superior a la máxima considerada normal en un perro de estas características: mide 0,15 segundos.
Independientemente de este hecho, las causas más frecuentes de variaciones del intervalo Q-T fuera de los rangos normales se describen a continuación.
Figura 22a: Intervalo Q-T claramente prolongado (0,3 s) en una perra con hipocalcemia posparto. Figura 21b: Intervalo Q-T prolongado:
0,3 segundos.
Intervalo Q-T prolongado (fig. 22a): hipoparatiroidismo, insuficiencia renal, eclampsia, alcalosis, pancreatitis.
n Hipocalcemia:
n Hipocaliemia: síndrome de Cushing,
tratamiento con diuréticos, alcalosis. n Intoxicación
por etilenglicol.
n Hipotermia. n Antiarrítmicos.
Intervalo Q-T acortado (fig. 22b): hiperparatiroidismo, linfoma, mieloma múltiple, administración de calcio.
n Hipercalcemia:
n Hipercaliemia. n Intoxicación
por digitálicos.
Figura 22b: Intervalo Q-T acortado en un perro con taquicardia sinusal (240 lpm). Este
intervalo es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca.
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del
Electrocardiograma
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Alteraciones del intervalo P-R
Alteraciones del intervalo Q-T
Las revisaremos cuando se traten los bloqueos auriculoventriculares (fig. 21a).
Como ya se ha comentado, la duración del intervalo Q-T es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca: se prolonga cuando la frecuencia cardiaca es reducida y se acorta cuando la frecuencia cardiaca aumenta (fig. 21b).
PR prolongado
Intervalo QT prolongado R
T
P
R
P
T
Q
Q R P
T
Figura 21a: Bloqueo auriculoventricular de primer grado en un perro Pequinés de 12 años.
El intervalo P-R tiene una duración superior a la máxima considerada normal en un perro de estas características: mide 0,15 segundos.
Independientemente de este hecho, las causas más frecuentes de variaciones del intervalo Q-T fuera de los rangos normales se describen a continuación.
Figura 22a: Intervalo Q-T claramente prolongado (0,3 s) en una perra con hipocalcemia posparto. Figura 21b: Intervalo Q-T prolongado:
0,3 segundos.
Intervalo Q-T prolongado (fig. 22a): hipoparatiroidismo, insuficiencia renal, eclampsia, alcalosis, pancreatitis.
n Hipocalcemia:
n Hipocaliemia: síndrome de Cushing,
tratamiento con diuréticos, alcalosis. n Intoxicación
por etilenglicol.
n Hipotermia. n Antiarrítmicos.
Intervalo Q-T acortado (fig. 22b): hiperparatiroidismo, linfoma, mieloma múltiple, administración de calcio.
n Hipercalcemia:
n Hipercaliemia. n Intoxicación
por digitálicos.
Figura 22b: Intervalo Q-T acortado en un perro con taquicardia sinusal (240 lpm). Este
intervalo es inversamente proporcional a la frecuencia cardiaca.
Manual
de electrocardiografía clínica canina
Arritmias Cardiacas
132
133
Extrasístole ventricular. Complejo prematuro ventricular (CPV)
El foco ectópico se localiza en el miocardio ventricular, en el haz de His o por debajo de él. La despolarización ventricular sigue una dirección anómala por el miocardio ventricular y el impulso se transmite por extensión a las células y no dentro del sistema específico de conducción. Esto produce latidos prematuros ventriculares con complejos QRS deformes (con forma anormal y ancha), seguidos de una pausa compensadora. La onda P puede tener una morfología normal o no , pero no está asociada a la extrasístole ventricular. En ocasiones, cuando la despolarización sinusal llega al nódulo auriculoventricular los ventrículos están en fase refractaria y la onda P queda oculta por el CPV. La onda T es grande, unida al complejo QRS y con una polaridad opuesta a este.
En la derivación II, si la deflexión de despolarización de la extrasístole ventricular es positiva, el foco ectópico se localiza en el ventrículo derecho; si es negativa, se localiza en el ventrículo izquierdo. Las extrasístoles ventriculares pueden ser unifocales o multifocales, éstas últimas con peor pronóstico.
Extrasístole ventricular (CPV) derecho. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Extrasístole ventricular (CPV) izquierdo. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Cuando un CPV se superpone a la onda T del complejo anterior, el miocardio ventricular se despolariza antes de completarse la repolarización del complejo previo. Esto se denomina “fenómeno R en T” y puede ser el indicador del comienzo de una grave alteración eléctrica ventricular (taquicardia o fibrilación ventriculares) o incluso cuadros de muerte súbita.
Latido de fusión y extrasístole ventricular izquierdo. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Pareja de extrasístoles ventriculares multifocales. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Manual
de electrocardiografía clínica canina
Arritmias Cardiacas
132
133
Extrasístole ventricular. Complejo prematuro ventricular (CPV)
El foco ectópico se localiza en el miocardio ventricular, en el haz de His o por debajo de él. La despolarización ventricular sigue una dirección anómala por el miocardio ventricular y el impulso se transmite por extensión a las células y no dentro del sistema específico de conducción. Esto produce latidos prematuros ventriculares con complejos QRS deformes (con forma anormal y ancha), seguidos de una pausa compensadora. La onda P puede tener una morfología normal o no , pero no está asociada a la extrasístole ventricular. En ocasiones, cuando la despolarización sinusal llega al nódulo auriculoventricular los ventrículos están en fase refractaria y la onda P queda oculta por el CPV. La onda T es grande, unida al complejo QRS y con una polaridad opuesta a este.
En la derivación II, si la deflexión de despolarización de la extrasístole ventricular es positiva, el foco ectópico se localiza en el ventrículo derecho; si es negativa, se localiza en el ventrículo izquierdo. Las extrasístoles ventriculares pueden ser unifocales o multifocales, éstas últimas con peor pronóstico.
Extrasístole ventricular (CPV) derecho. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Extrasístole ventricular (CPV) izquierdo. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Cuando un CPV se superpone a la onda T del complejo anterior, el miocardio ventricular se despolariza antes de completarse la repolarización del complejo previo. Esto se denomina “fenómeno R en T” y puede ser el indicador del comienzo de una grave alteración eléctrica ventricular (taquicardia o fibrilación ventriculares) o incluso cuadros de muerte súbita.
Latido de fusión y extrasístole ventricular izquierdo. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Pareja de extrasístoles ventriculares multifocales. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Manual
de electrocardiografía clínica canina
Arritmias Cardiacas
186
187
Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD) El ventrículo izquierdo se activa con normalidad y se retrasa la despolarización del ventrículo derecho, que es activado desde el anterior. Se puede encontrar en perros normales y sanos. En el Beagle puede ser congénito o condicionado por una alteración de la pared del ventrículo derecho.
Características electrocardiográficas BRD n Frecuencia cardiaca normal. n Ritmo regular, salvo que exista arritmia sinusal. n Relación P/QRS =1/1.
Bloqueo de rama derecha (BRD). (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Bloqueo de rama derecha y extrasístole ventricular. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
n Intervalo P-R constante. n Dextroeje. n Complejos QRS de tipo rS en I, II, III, aVF. (ondas S de amplitud > 0,5 mV y ondas R de bajo voltaje). n Ocasionalmente complejos QRS positivos en aVR y aVL. n Complejos QRS de duración normal o ensanchados. Bloqueo de rama derecha y asistolia ventricular. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Bloqueo de rama derecha y fibrilación auricular. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
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de electrocardiografía clínica canina
Arritmias Cardiacas
186
187
Bloqueo de rama derecha del haz de His (BRD) El ventrículo izquierdo se activa con normalidad y se retrasa la despolarización del ventrículo derecho, que es activado desde el anterior. Se puede encontrar en perros normales y sanos. En el Beagle puede ser congénito o condicionado por una alteración de la pared del ventrículo derecho.
Características electrocardiográficas BRD n Frecuencia cardiaca normal. n Ritmo regular, salvo que exista arritmia sinusal. n Relación P/QRS =1/1.
Bloqueo de rama derecha (BRD). (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Bloqueo de rama derecha y extrasístole ventricular. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
n Intervalo P-R constante. n Dextroeje. n Complejos QRS de tipo rS en I, II, III, aVF. (ondas S de amplitud > 0,5 mV y ondas R de bajo voltaje). n Ocasionalmente complejos QRS positivos en aVR y aVL. n Complejos QRS de duración normal o ensanchados. Bloqueo de rama derecha y asistolia ventricular. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).
Bloqueo de rama derecha y fibrilación auricular. (Derivación II. 25 mm/s; 10 mm/mV).