El resultado de su esfuerzo es una obra muy completa, con un importante contenido gráfico, de gran utilidad para el clínico que trabaja en condiciones de campo, así como para aquellos profesionales que quieran especializarse en esta disciplina.
Antonio Cruz Madorrán · Luis Campoy Castro Eva Rioja García · Luis Rubio Martínez
La obra se divide en cuatro bloques, dedicado cada uno de ellos a las técnicas clínicas aplicables en la especie equina: procedimientos diagnósticos, administración de analgesia y anestesia, local o general, y por último técnicas quirúrgicas. En cada caso, se detalla el material necesario; se describe con precisión el procedimiento que debe seguirse, ilustrado con imágenes de calidad (en algunos casos, se incluyen ilustraciones que pretenden facilitar la interpretación de las explicaciones); se especifican los cuidados que deben aplicarse y se advierte de las complicaciones que se pueden presentar. Por último, los autores recomiendan una serie de publicaciones, bajo el título Lecturas recomendadas, que permitirán al lector ampliar la información ofrecida.
EQUINO. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS
Especialistas en anestesia y cirugía equina, de reconocido prestigio y diplomados por los colegios americano y europeo de Cirugía Veterinaria (ACVS, ECVS) y de Anestesiología Veterinaria (ACVA, ECVA), se han unido para publicar este manual con el objetivo de conseguir una obra de referencia para los profesionales del sector que trabajan en condiciones de campo.
Manual de técnicas quirúrgicas y anestésicas en la clínica equina Antonio Cruz Madorrán Luis Campoy Castro Eva Rioja García Luis Rubio Martínez
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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS EN LA CLÍNICA EQUINA
que el paciente presenta adhesiones de la bolsa sinovial, la inyección puede ofrecer resistencia inicialmente pero de repente se reduce significativamente. Si la aguja se retira durante el procedimiento, se corre el riesgo de salirse de la bolsa y de inyectar el anestésico de manera peribursal. Inmediatamente después de la inyección, se retira la aguja y se realiza una radiografía lateromedial y otra vista skyline o tangencial (dorsoproximal-dorsodistal) para observar la zona cortical flexora del hueso navicular. En este bloqueo se debe evaluar la marcha del paciente a los 5, 15 y 30 minutos tras el procedimiento. La desaparición o mejora significativa de la cojera durante la marcha posterior determina que el origen del dolor son la bolsa del navicular y sus estructuras asociadas.
mente este procedimiento se realiza para confirmar un diagnóstico de ringbone (osteoartritis o artrosis). La cojera se evalúa a los 15 y 30 minutos, incluso se puede esperar hasta 60 minutos después del procedimiento.
Articulación metacarpo/metatarso falángica (menudillo)
Articulación interfalángica proximal (cuartilla) La punción de la cuartilla se realiza con una aguja de calibre 20 G y 4 cm de longitud. Es importante colocarse en el lateral del caballo, nunca enfrente, ya que cualquier movimiento brusco del animal debido a la inyección puede lesionar al clínico. El paciente debe estar correctamente inmovilizado, ya que con esta inyección la mayoría de los caballos reaccionan violentamente. Con la extremidad en apoyo, se inserta la aguja en el borde lateral a una distancia de dos dedos por encima del rodete coronario y perpendicular a la falange (fig. 8). El clínico puede manipular la extremidad para localizar exactamente la articulación; es importante tener una imagen mental de la zona a inyectar. Se inserta la aguja en un plano paralelo al suelo dorsalmente a la primera falange. Una vez que la aguja se introduce en la articulación, el clínico podrá percibir una sensación característica al entrar en la bolsa articular, apreciando una súbita desaparición de la resistencia en la penetración de la aguja. La inyección debe ser fácil y sin apenas presión. Si durante el procedimiento el clínico percibe una gran resistencia en la introducción de la aguja, es probable que no se haya penetrado en la articulación. La interpretación del bloqueo anestésico de la cuartilla es específica para esta articulación. General-
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Técnicas clínicas y diagnósticas
Figura 8. Dibujo donde se muestra la localización de la articulación interfalángica proximal (cuartilla) y su abordaje. Adaptación de Mike W.Ross y Sue J. Dyson. Diagnosis and management of lameness in the horse. Elsevier Saunders, 2011.
Figura 9. Dibujo donde se muestra la articulación metacarpofalángica (menudillo) en posición flexionada y su abordaje lateral. Adaptación de Mike W.Ross y Sue J. Dyson. Diagnosis and management of lameness in the horse. Elsevier Saunders, 2011.
La punción del menudillo se realiza con una aguja de calibre 20 G y 4 cm de longitud. El abordaje de esta articulación presenta tres posibilidades: • Localización dorsal: es importante colocarse en el lateral del caballo, nunca enfrente, ya que cualquier movimiento brusco del animal debido a la inyección puede lesionar al clínico. La aguja se inserta en el borde lateral o medial del tendón extensor digital a una distancia de unos dos centímetros en dirección proximal a la articulación. La punta de la misma se sitúa distalmente al tendón extensor y se introduce con un ángulo de 45º respecto al eje axial de la extremidad. Una vez que la aguja se introduce en la articulación, el clínico podrá percibir una sensación característica al entrar en la bolsa articular, apreciando una súbita desaparición de la resistencia en la penetración de la aguja. La inyección debe ser fácil y sin apenas presión. Si durante el procedimiento el clínico percibe una gran resistencia en la introducción de la aguja, es probable que no se haya penetrado en la articulación • Localización lateral palmar/plantar: con la extremidad en apoyo, se busca la zona de punción en el espacio triangular delimitado entre el hueso accesorio metacarpiano (metatarsiano), la zona palmar (plantar) a la caña y el área dorsal al ligamento suspensorio. La aguja se inserta con un ángulo de 45º respecto al eje axial de la extremidad. Una vez que la aguja se introduce en la articulación, el clínico podrá percibir una sensación característica al entrar en la bolsa articular, apreciando una súbita desaparición de la resistencia en la penetración de la aguja. La inyección debe de ser fácil y sin apenas presión. Si durante el procedimiento el clínico percibe una gran resistencia en la introducción de la aguja, es probable que no se haya penetrado en la articulación.
Recogida de fluidos corporales / Artrocentesis
• Localización lateral (a través de ligamento colateral) (fig. 9): este abordaje suele ser el preferido, porque no genera dudas sobre la colocación de la aguja; además, es muy poco probable producir hemartrosis cuando se toma una muestra sinovial. Con la extremidad elevada y el menudillo flexionado, se palpa el espacio que queda entre el hueso sesamoideo proximal y el tercer metacarpiano o metatarsiano (figs. 10a, 10b y 10c). Este espacio se localiza en dirección distal a la zona descrita en el abordaje anterior. La aguja se introduce de forma perpendicular a la extremidad y en toda su longitud. Si el clínico se encuentra con el hueso, debe redirigir la aguja. Aunque este abordaje requiera una mayor experiencia por parte del clínico respecto a los dos ejemplos anteriores, e inicialmente pueda parecer más complicado, una vez que se conoce resulta un procedimiento limpio, rápido y con mínimos efectos secundarios. Además, deja muy poco margen de error sobre la colocación de la aguja. Generalmente se inyectan unos 12 ml de mepivacaína. La cojera se evalúa a los 15 y 30 minutos, incluso se puede esperar hasta 60 minutos después del procedimiento. Con este bloqueo se pueden anestesiar las estructuras intrarticulares, parte de las ramas del ligamento suspensorio y parte de los ligamentos distales sesamoideos (oblícuos). Pero cuando el dolor tiene su origen en el hueso subcondral, no se suele obtener una anestesia completa, ni siquiera parcial.
Complejo articular carpiano (carpo) El carpo es una de las articulaciones más fáciles de abordar. Sin embargo, no suele ser una articulación a la que se acceda de forma frecuente, a excepción de los caballos de carreras. El complejo articular del carpo se compone de tres cavidades sinoviales diferentes: • Radiocarpal. • Intercarpal o carpal intermedio. • Carpometacarpal. Estos dos últimas cavidades sinoviales se comunican entre sí, pero no con la radiocarpal, por lo que se consideran independientes.
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que el paciente presenta adhesiones de la bolsa sinovial, la inyección puede ofrecer resistencia inicialmente pero de repente se reduce significativamente. Si la aguja se retira durante el procedimiento, se corre el riesgo de salirse de la bolsa y de inyectar el anestésico de manera peribursal. Inmediatamente después de la inyección, se retira la aguja y se realiza una radiografía lateromedial y otra vista skyline o tangencial (dorsoproximal-dorsodistal) para observar la zona cortical flexora del hueso navicular. En este bloqueo se debe evaluar la marcha del paciente a los 5, 15 y 30 minutos tras el procedimiento. La desaparición o mejora significativa de la cojera durante la marcha posterior determina que el origen del dolor son la bolsa del navicular y sus estructuras asociadas.
mente este procedimiento se realiza para confirmar un diagnóstico de ringbone (osteoartritis o artrosis). La cojera se evalúa a los 15 y 30 minutos, incluso se puede esperar hasta 60 minutos después del procedimiento.
Articulación metacarpo/metatarso falángica (menudillo)
Articulación interfalángica proximal (cuartilla) La punción de la cuartilla se realiza con una aguja de calibre 20 G y 4 cm de longitud. Es importante colocarse en el lateral del caballo, nunca enfrente, ya que cualquier movimiento brusco del animal debido a la inyección puede lesionar al clínico. El paciente debe estar correctamente inmovilizado, ya que con esta inyección la mayoría de los caballos reaccionan violentamente. Con la extremidad en apoyo, se inserta la aguja en el borde lateral a una distancia de dos dedos por encima del rodete coronario y perpendicular a la falange (fig. 8). El clínico puede manipular la extremidad para localizar exactamente la articulación; es importante tener una imagen mental de la zona a inyectar. Se inserta la aguja en un plano paralelo al suelo dorsalmente a la primera falange. Una vez que la aguja se introduce en la articulación, el clínico podrá percibir una sensación característica al entrar en la bolsa articular, apreciando una súbita desaparición de la resistencia en la penetración de la aguja. La inyección debe ser fácil y sin apenas presión. Si durante el procedimiento el clínico percibe una gran resistencia en la introducción de la aguja, es probable que no se haya penetrado en la articulación. La interpretación del bloqueo anestésico de la cuartilla es específica para esta articulación. General-
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Técnicas clínicas y diagnósticas
Figura 8. Dibujo donde se muestra la localización de la articulación interfalángica proximal (cuartilla) y su abordaje. Adaptación de Mike W.Ross y Sue J. Dyson. Diagnosis and management of lameness in the horse. Elsevier Saunders, 2011.
Figura 9. Dibujo donde se muestra la articulación metacarpofalángica (menudillo) en posición flexionada y su abordaje lateral. Adaptación de Mike W.Ross y Sue J. Dyson. Diagnosis and management of lameness in the horse. Elsevier Saunders, 2011.
La punción del menudillo se realiza con una aguja de calibre 20 G y 4 cm de longitud. El abordaje de esta articulación presenta tres posibilidades: • Localización dorsal: es importante colocarse en el lateral del caballo, nunca enfrente, ya que cualquier movimiento brusco del animal debido a la inyección puede lesionar al clínico. La aguja se inserta en el borde lateral o medial del tendón extensor digital a una distancia de unos dos centímetros en dirección proximal a la articulación. La punta de la misma se sitúa distalmente al tendón extensor y se introduce con un ángulo de 45º respecto al eje axial de la extremidad. Una vez que la aguja se introduce en la articulación, el clínico podrá percibir una sensación característica al entrar en la bolsa articular, apreciando una súbita desaparición de la resistencia en la penetración de la aguja. La inyección debe ser fácil y sin apenas presión. Si durante el procedimiento el clínico percibe una gran resistencia en la introducción de la aguja, es probable que no se haya penetrado en la articulación • Localización lateral palmar/plantar: con la extremidad en apoyo, se busca la zona de punción en el espacio triangular delimitado entre el hueso accesorio metacarpiano (metatarsiano), la zona palmar (plantar) a la caña y el área dorsal al ligamento suspensorio. La aguja se inserta con un ángulo de 45º respecto al eje axial de la extremidad. Una vez que la aguja se introduce en la articulación, el clínico podrá percibir una sensación característica al entrar en la bolsa articular, apreciando una súbita desaparición de la resistencia en la penetración de la aguja. La inyección debe de ser fácil y sin apenas presión. Si durante el procedimiento el clínico percibe una gran resistencia en la introducción de la aguja, es probable que no se haya penetrado en la articulación.
Recogida de fluidos corporales / Artrocentesis
• Localización lateral (a través de ligamento colateral) (fig. 9): este abordaje suele ser el preferido, porque no genera dudas sobre la colocación de la aguja; además, es muy poco probable producir hemartrosis cuando se toma una muestra sinovial. Con la extremidad elevada y el menudillo flexionado, se palpa el espacio que queda entre el hueso sesamoideo proximal y el tercer metacarpiano o metatarsiano (figs. 10a, 10b y 10c). Este espacio se localiza en dirección distal a la zona descrita en el abordaje anterior. La aguja se introduce de forma perpendicular a la extremidad y en toda su longitud. Si el clínico se encuentra con el hueso, debe redirigir la aguja. Aunque este abordaje requiera una mayor experiencia por parte del clínico respecto a los dos ejemplos anteriores, e inicialmente pueda parecer más complicado, una vez que se conoce resulta un procedimiento limpio, rápido y con mínimos efectos secundarios. Además, deja muy poco margen de error sobre la colocación de la aguja. Generalmente se inyectan unos 12 ml de mepivacaína. La cojera se evalúa a los 15 y 30 minutos, incluso se puede esperar hasta 60 minutos después del procedimiento. Con este bloqueo se pueden anestesiar las estructuras intrarticulares, parte de las ramas del ligamento suspensorio y parte de los ligamentos distales sesamoideos (oblícuos). Pero cuando el dolor tiene su origen en el hueso subcondral, no se suele obtener una anestesia completa, ni siquiera parcial.
Complejo articular carpiano (carpo) El carpo es una de las articulaciones más fáciles de abordar. Sin embargo, no suele ser una articulación a la que se acceda de forma frecuente, a excepción de los caballos de carreras. El complejo articular del carpo se compone de tres cavidades sinoviales diferentes: • Radiocarpal. • Intercarpal o carpal intermedio. • Carpometacarpal. Estos dos últimas cavidades sinoviales se comunican entre sí, pero no con la radiocarpal, por lo que se consideran independientes.
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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS EN LA CLÍNICA EQUINA
estas dos ondas. En la representación gráfica de la onda de pulso, a este cierre de la válvula semilunar aórtica se le denomina “muesca dicrótica”. Cuando se palpa una arteria periférica lo que se palpa es la presión de pulso, que es la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica. El pulso debe ser fuerte, rítmico y sincrónico con el latido cardiaco durante la auscultación.
Pulso yugular La presencia de pulso yugular en el tercio caudal de la vena yugular puede ocurrir de manera normal en caballos muy excitados o con aumento del tono simpático, pero debe desaparecer cuando el caballo se tranquiliza.
Auscultación cardiaca La auscultación del tórax permite valorar los sonidos cardiacos y pulmonares, la determinación de la frecuencia y ritmo cardiacos así como la identificación de murmullos cardiacos. El vértice cardiaco se palpa a la altura del olécranon en el lado izquierdo del tórax y es el punto de máxima intensidad para escuchar la válvula mitral. Dorsocranealmente a este punto se escucha la válvula semilunar aórtica. Ventrocranealmente a la válvula aórtica, con el fonendoscopio situado debajo del tríceps braquial, se escucha la válvula pulmonar. La válvula tricúspide se escucha en el hemitórax derecho, cranealmente al punto donde se palpa el latido cardiaco en el lado izquierdo (fig. 4). Durante la anestesia, la auscultación cardiaca es difícil, sobre todo cuando el
Figura 2. Inspección de las membranas mucosas.
Figura 2a. Conjuntiva del ojo.
Técnicas clínicas y diagnósticas
caballo se encuentra en decúbito dorsal, debido a que la posición del corazón está alterada y a la presencia de ruidos externos (p.ej.: ventilador).
Evaluación del sistema cardiovascular
bifásica debido a la despolarización no sincronizada de las dos aurículas.
Medición de la presión arterial
Métodos avanzados Electrocardiograma En el caballo se obtiene la derivación eléctrica denominada “base ápex”, en la que tan sólo los electrodos del brazo derecho (rojo) e izquierdo (amarillo) son utilizados. En el electrocardiógrafo debe seleccionarse la derivación bipolar I para obtener el trazado normal. La colocación de los electrodos está indicada en la figura 5. En esta derivación la onda R es negativa en caballos normales (fig. 6). La onda P suele ser habitualmente
La presión arterial se puede medir de manera no invasiva en el caballo consciente con un tensiómetro, colocando un manguito de presión en la base de la cola (fig. 7). En potros se puede medir la presión arterial sistólica mediante el monitor Doppler con la sonda colocada sobre la arteria metacarpiana y el manguito colocado proximalmente a la misma (fig. 8). Durante la anestesia general se recomienda obtener la presión arterial de manera invasiva mediante la cateterización arterial y un transductor conectado a un monitor. Cuando el caballo está en decúbito dor-
Figura 4. Auscultación cardiaca.
Figura 2b. Encía.
Figura 4a. Punto de auscultación de la válvula mitral.
Figura 4b. Punto de auscultación de la válvula aórtica.
Figura 4c. Punto de auscultación de la válvula pulmonar.
Figura 4d. Punto de auscultación de la válvula tricúspide.
Figura 3. Palpación del pulso.
Figura 3a. En la arteria facial.
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Figura 3b. En la arteria facial transversa.
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estas dos ondas. En la representación gráfica de la onda de pulso, a este cierre de la válvula semilunar aórtica se le denomina “muesca dicrótica”. Cuando se palpa una arteria periférica lo que se palpa es la presión de pulso, que es la diferencia entre la presión arterial sistólica y la diastólica. El pulso debe ser fuerte, rítmico y sincrónico con el latido cardiaco durante la auscultación.
Pulso yugular La presencia de pulso yugular en el tercio caudal de la vena yugular puede ocurrir de manera normal en caballos muy excitados o con aumento del tono simpático, pero debe desaparecer cuando el caballo se tranquiliza.
Auscultación cardiaca La auscultación del tórax permite valorar los sonidos cardiacos y pulmonares, la determinación de la frecuencia y ritmo cardiacos así como la identificación de murmullos cardiacos. El vértice cardiaco se palpa a la altura del olécranon en el lado izquierdo del tórax y es el punto de máxima intensidad para escuchar la válvula mitral. Dorsocranealmente a este punto se escucha la válvula semilunar aórtica. Ventrocranealmente a la válvula aórtica, con el fonendoscopio situado debajo del tríceps braquial, se escucha la válvula pulmonar. La válvula tricúspide se escucha en el hemitórax derecho, cranealmente al punto donde se palpa el latido cardiaco en el lado izquierdo (fig. 4). Durante la anestesia, la auscultación cardiaca es difícil, sobre todo cuando el
Figura 2. Inspección de las membranas mucosas.
Figura 2a. Conjuntiva del ojo.
Técnicas clínicas y diagnósticas
caballo se encuentra en decúbito dorsal, debido a que la posición del corazón está alterada y a la presencia de ruidos externos (p.ej.: ventilador).
Evaluación del sistema cardiovascular
bifásica debido a la despolarización no sincronizada de las dos aurículas.
Medición de la presión arterial
Métodos avanzados Electrocardiograma En el caballo se obtiene la derivación eléctrica denominada “base ápex”, en la que tan sólo los electrodos del brazo derecho (rojo) e izquierdo (amarillo) son utilizados. En el electrocardiógrafo debe seleccionarse la derivación bipolar I para obtener el trazado normal. La colocación de los electrodos está indicada en la figura 5. En esta derivación la onda R es negativa en caballos normales (fig. 6). La onda P suele ser habitualmente
La presión arterial se puede medir de manera no invasiva en el caballo consciente con un tensiómetro, colocando un manguito de presión en la base de la cola (fig. 7). En potros se puede medir la presión arterial sistólica mediante el monitor Doppler con la sonda colocada sobre la arteria metacarpiana y el manguito colocado proximalmente a la misma (fig. 8). Durante la anestesia general se recomienda obtener la presión arterial de manera invasiva mediante la cateterización arterial y un transductor conectado a un monitor. Cuando el caballo está en decúbito dor-
Figura 4. Auscultación cardiaca.
Figura 2b. Encía.
Figura 4a. Punto de auscultación de la válvula mitral.
Figura 4b. Punto de auscultación de la válvula aórtica.
Figura 4c. Punto de auscultación de la válvula pulmonar.
Figura 4d. Punto de auscultación de la válvula tricúspide.
Figura 3. Palpación del pulso.
Figura 3a. En la arteria facial.
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Figura 3b. En la arteria facial transversa.
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sal y se tiene acceso a la cabeza se suele cateterizar la arteria facial (fig. 9a) y cuando no se tiene acceso a la cabeza se puede cateterizar la arteria coccígea (fig. 9b). Cuando el caballo se encuentra en decúbito lateral y se tiene acceso a la cabeza se cateteriza la arteria facial transversa (fig. 9c) y cuando no se tiene acceso a la cabeza se puede cateterizar la arteria metatarsiana (fig. 9d).
Pulsioximetría El pulsioxímetro mide la saturación de la hemoglobina en sangre arterial periférica de forma no inva-
siva. La sonda de pulsioximetría se suele colocar en la lengua (fig. 10), por lo cual su aplicación se limita a animales anestesiados. Esta técnica no es muy precisa al verse alterada por numerosos artefactos (p. ej.: disminución del pulso periférico por frío o vasoconstricción, pigmentación de las membranas mucosas, movimiento). En potros, la pulsioximetría suele ser más fiable que en adultos porque el diseño de las sondas se adapta mejor a ellos. La gasometría arterial es una técnica considerablemente más precisa para evaluar la oxigenación de la sangre y la saturación de la hemoglobina.
Técnicas clínicas y diagnósticas
Evaluación del sistema cardiovascular
Capnometría La capnometría es la medida de la presión parcial o el porcentaje de dióxido de carbono (CO2) espirado por el animal durante su ciclo respiratorio e indica si la respiración es adecuada. Su lectura se obtiene a través de un aparato, el capnómetro, el cual representa de manera numérica la cantidad de CO2 inhalado y exhalado por el individuo. La capnografía es la representación gráfica del CO2 espirado en función del tiempo (fig. 11). En animales despiertos se puede medir el CO2 espirado mediante un espirómetro y se obtiene lo que se denomina un capnograma volumétrico. En animales anestesiados se mide a la salida del tubo endotraqueal. Existen 2 tipos de capnógrafos: de flujo central y de flujo lateral. El único que se puede utilizar en caballos adultos es el de flujo lateral (fig. 12).
Figura 8. Medición de la presión arterial en un potro mediante un monitor Doppler.
Figura 9. Cateterización de arterias para medir la presión arterial.
Figura 5. Colocación de los electrodos para obtener la derivación base ápex. Los electrodos rojo y amarillo corresponden al brazo derecho e izquierdo, respectivamente; el electrodo verde corresponde a la pierna izquierda y el negro a tierra. Para la derivación base ápex tan sólo se requieren los electrodos rojo y amarillo.
Figura 6. Electrocardiograma normal.
Figura 7. Determinación de la presión arterial.
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Figura 7a. Colocación del manguito de presión en la base
Figura 7b. Tensiómetro, utilizado para medir la presión
de la cola.
arterial de forma no invasiva.
Figura 9a. Facial.
Figura 9b. Coccígea.
Figura 9c. Facial transversa.
Figura 9d. Metatarsiana.
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sal y se tiene acceso a la cabeza se suele cateterizar la arteria facial (fig. 9a) y cuando no se tiene acceso a la cabeza se puede cateterizar la arteria coccígea (fig. 9b). Cuando el caballo se encuentra en decúbito lateral y se tiene acceso a la cabeza se cateteriza la arteria facial transversa (fig. 9c) y cuando no se tiene acceso a la cabeza se puede cateterizar la arteria metatarsiana (fig. 9d).
Pulsioximetría El pulsioxímetro mide la saturación de la hemoglobina en sangre arterial periférica de forma no inva-
siva. La sonda de pulsioximetría se suele colocar en la lengua (fig. 10), por lo cual su aplicación se limita a animales anestesiados. Esta técnica no es muy precisa al verse alterada por numerosos artefactos (p. ej.: disminución del pulso periférico por frío o vasoconstricción, pigmentación de las membranas mucosas, movimiento). En potros, la pulsioximetría suele ser más fiable que en adultos porque el diseño de las sondas se adapta mejor a ellos. La gasometría arterial es una técnica considerablemente más precisa para evaluar la oxigenación de la sangre y la saturación de la hemoglobina.
Técnicas clínicas y diagnósticas
Evaluación del sistema cardiovascular
Capnometría La capnometría es la medida de la presión parcial o el porcentaje de dióxido de carbono (CO2) espirado por el animal durante su ciclo respiratorio e indica si la respiración es adecuada. Su lectura se obtiene a través de un aparato, el capnómetro, el cual representa de manera numérica la cantidad de CO2 inhalado y exhalado por el individuo. La capnografía es la representación gráfica del CO2 espirado en función del tiempo (fig. 11). En animales despiertos se puede medir el CO2 espirado mediante un espirómetro y se obtiene lo que se denomina un capnograma volumétrico. En animales anestesiados se mide a la salida del tubo endotraqueal. Existen 2 tipos de capnógrafos: de flujo central y de flujo lateral. El único que se puede utilizar en caballos adultos es el de flujo lateral (fig. 12).
Figura 8. Medición de la presión arterial en un potro mediante un monitor Doppler.
Figura 9. Cateterización de arterias para medir la presión arterial.
Figura 5. Colocación de los electrodos para obtener la derivación base ápex. Los electrodos rojo y amarillo corresponden al brazo derecho e izquierdo, respectivamente; el electrodo verde corresponde a la pierna izquierda y el negro a tierra. Para la derivación base ápex tan sólo se requieren los electrodos rojo y amarillo.
Figura 6. Electrocardiograma normal.
Figura 7. Determinación de la presión arterial.
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Figura 7a. Colocación del manguito de presión en la base
Figura 7b. Tensiómetro, utilizado para medir la presión
de la cola.
arterial de forma no invasiva.
Figura 9a. Facial.
Figura 9b. Coccígea.
Figura 9c. Facial transversa.
Figura 9d. Metatarsiana.
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cutánea 2-3 ml de lidocaína 2% con una aguja de 25 G para aumentar la tolerancia del paciente a este procedimiento. El foramen mandibular se encuentra localizado en la cara medial de la mandíbula. Su proyección se encuentra aproximadamente en la intersección de dos líneas: una línea horizontal que parte desde la comisura de los labios y transcurre paralela a la cresta facial, y una vertical que va desde 2-3 cm caudal a la escotadura vascular en el ángulo de la mandíbula hasta el canto lateral del ojo. Asimismo, el hueso basihioides debe ser palpado en el área intermandibular. Se ha de recordar que la rama vertical de la mandíbula tiene cierta angulación lateral. Una dirección de la aguja estrictamente vertical se iría alejando más y más del foramen mandibular. Introducir la aguja en una dirección dorsolateral. Desde la parte lateral del hueso basihioideo se introduce la aguja hasta hacer contacto con la cara medial de la mandíbula (fig. 11). La aguja se debe redireccionar siguiendo la parte medial del ramo vertical de la mandíbula. En un caballo adulto, el foramen mandibular se encuentra aproximadamente a 110-120 mm. Si se utiliza electrolocalización, en primer lugar se verá la respuesta de los músculos que ocupan el espacio intermandibular (milohioideo y digástrico) correspondiente a la estimulación del nervio milohioideo. Conforme se avanza 2-3 cm dorsalmente, se puede encontrar respuesta masticatoria o de lateralización de la mandíbula correspondiente a la estimulación del nervio alveolar inferior (obsérvese que este nervio es puramente sensitivo). En opinión del autor, esta respuesta motora es el resultado de un arco reflejo consecuencia de la estimulación eléctrica nerviosa que retorna por medio de los nervios masticatorios.
Técnicas de anestesia
Bloqueo retrobulbar Indicaciones 1
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El bloqueo retrobulbar anestesia todos los nervios que se encuentran dentro de la periórbita y que emergen por la fisura orbitaria y el agujero redondo. El bloqueo retrobulbar, por lo tanto, está indicado en procedimientos quirúrgicos que afectan a la conjuntiva y la córnea (tumores, queratotomías, enucleaciones). En intervenciones del párpado superior, para conseguir su inmovilización es necesaria la anestesia adicional de los nervios frontal y palpebral.
Material necesario • Peladora. • Material de preparación quirúrgica (povidona yodada). • Aguja epidural (Tuohy) 2 G. • Tubo prolongador de la aguja. • Anestésico local (lidocaína 2%, bupivacaína 0,5%). • Adyuvante (opcional): dexmedetomidina (0,5 µg/ml de solución de anestésico local). • Jeringas de 2 ml, 10 ml y 20 ml.
Figura 10. Anatomía del nervio mandibular. (1) Nervio mandibular; (2) nervio lingual; (3) nervio milohioideo; (4) nervio alveolar inferior.
Procedimiento
Figura 11. Tomografía computarizada a nivel del foramen mandibular. Obsérvese la dirección de la aguja.
Complicaciones Después de la inyección, el paciente debe monitorizarse, observando con atención la posible presencia de síntomas de toxicidad como son taquicardia, hipotensión, arritmias, colapso cardiovascular, temblores musculares y convulsiones, coma o muerte.
Anestesia locorregional / Anestesia locorregional de la cabeza
La complicación más directa del bloqueo nervioso en este punto es el bloqueo no deseado de la rama lingual con posible trauma de la lengua.
La periórbita es un saco fibroelástico con estructura cónica que se extiende desde el hiato óptico hasta el margen de la órbita ocular (fig. 12). La inervación sensitiva del ojo se origina en el par craneal V (trigémino). De la rama oftálmica de éste se desprenden tres nervios (lagrimal, nasociliar y frontal), los cuales proporcionan sensibilidad al globo ocular y a todos sus anexos. El nervio cigomaticofacial se origina de la rama maxilar e inerva el párpado inferior y la piel adyacente. La inervación motora del ojo proviene de los pares craneales III (oculomotor), el cual proporciona función motora a la mayoría de los músculos, IV (troclear) y VI (abducente). La inervación motora de los párpados llega a través de las ramas del par VII (facial), en concreto de la rama auriculopalpebral (fig 13). Una vez que el caballo está sedado, se deberá proceder como sigue: • Se debe preparar quirúrgicamente el punto de inyección. Hay que tener un cuidado extremo al preparar esta zona, ya que se puede causar irritación del ojo e incluso úlceras corneales graves. • La infiltración subcutánea de lidocaína 2% (2-3 ml) en la piel de la fosa orbitaria caudal al proceso cigomático del hueso frontal con una aguja de 25 G ayuda a aumentar la tolerancia del paciente a este procedimiento.
• Para minimizar el movimiento y desensibilizar el párpado superior, los nervios frontal (fig. 14) y palpebral (rama del nervio facial) se deben anestesiar. Hay que recordar que en el primero conseguiremos este efecto con el bloqueo retrobulbar, ya que se origina en la rama oftálmica del trigémino. • La anestesia del nervio palpebral se realiza mediante la infiltración de 2-3 ml de lidocaína 2%, a lo largo del borde dorsal del proceso cigomático del hueso temporal.
Figura 12. Disección de la periórbita con la imagen de la órbita a la derecha de la imagen.
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cutánea 2-3 ml de lidocaína 2% con una aguja de 25 G para aumentar la tolerancia del paciente a este procedimiento. El foramen mandibular se encuentra localizado en la cara medial de la mandíbula. Su proyección se encuentra aproximadamente en la intersección de dos líneas: una línea horizontal que parte desde la comisura de los labios y transcurre paralela a la cresta facial, y una vertical que va desde 2-3 cm caudal a la escotadura vascular en el ángulo de la mandíbula hasta el canto lateral del ojo. Asimismo, el hueso basihioides debe ser palpado en el área intermandibular. Se ha de recordar que la rama vertical de la mandíbula tiene cierta angulación lateral. Una dirección de la aguja estrictamente vertical se iría alejando más y más del foramen mandibular. Introducir la aguja en una dirección dorsolateral. Desde la parte lateral del hueso basihioideo se introduce la aguja hasta hacer contacto con la cara medial de la mandíbula (fig. 11). La aguja se debe redireccionar siguiendo la parte medial del ramo vertical de la mandíbula. En un caballo adulto, el foramen mandibular se encuentra aproximadamente a 110-120 mm. Si se utiliza electrolocalización, en primer lugar se verá la respuesta de los músculos que ocupan el espacio intermandibular (milohioideo y digástrico) correspondiente a la estimulación del nervio milohioideo. Conforme se avanza 2-3 cm dorsalmente, se puede encontrar respuesta masticatoria o de lateralización de la mandíbula correspondiente a la estimulación del nervio alveolar inferior (obsérvese que este nervio es puramente sensitivo). En opinión del autor, esta respuesta motora es el resultado de un arco reflejo consecuencia de la estimulación eléctrica nerviosa que retorna por medio de los nervios masticatorios.
Técnicas de anestesia
Bloqueo retrobulbar Indicaciones 1
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El bloqueo retrobulbar anestesia todos los nervios que se encuentran dentro de la periórbita y que emergen por la fisura orbitaria y el agujero redondo. El bloqueo retrobulbar, por lo tanto, está indicado en procedimientos quirúrgicos que afectan a la conjuntiva y la córnea (tumores, queratotomías, enucleaciones). En intervenciones del párpado superior, para conseguir su inmovilización es necesaria la anestesia adicional de los nervios frontal y palpebral.
Material necesario • Peladora. • Material de preparación quirúrgica (povidona yodada). • Aguja epidural (Tuohy) 2 G. • Tubo prolongador de la aguja. • Anestésico local (lidocaína 2%, bupivacaína 0,5%). • Adyuvante (opcional): dexmedetomidina (0,5 µg/ml de solución de anestésico local). • Jeringas de 2 ml, 10 ml y 20 ml.
Figura 10. Anatomía del nervio mandibular. (1) Nervio mandibular; (2) nervio lingual; (3) nervio milohioideo; (4) nervio alveolar inferior.
Procedimiento
Figura 11. Tomografía computarizada a nivel del foramen mandibular. Obsérvese la dirección de la aguja.
Complicaciones Después de la inyección, el paciente debe monitorizarse, observando con atención la posible presencia de síntomas de toxicidad como son taquicardia, hipotensión, arritmias, colapso cardiovascular, temblores musculares y convulsiones, coma o muerte.
Anestesia locorregional / Anestesia locorregional de la cabeza
La complicación más directa del bloqueo nervioso en este punto es el bloqueo no deseado de la rama lingual con posible trauma de la lengua.
La periórbita es un saco fibroelástico con estructura cónica que se extiende desde el hiato óptico hasta el margen de la órbita ocular (fig. 12). La inervación sensitiva del ojo se origina en el par craneal V (trigémino). De la rama oftálmica de éste se desprenden tres nervios (lagrimal, nasociliar y frontal), los cuales proporcionan sensibilidad al globo ocular y a todos sus anexos. El nervio cigomaticofacial se origina de la rama maxilar e inerva el párpado inferior y la piel adyacente. La inervación motora del ojo proviene de los pares craneales III (oculomotor), el cual proporciona función motora a la mayoría de los músculos, IV (troclear) y VI (abducente). La inervación motora de los párpados llega a través de las ramas del par VII (facial), en concreto de la rama auriculopalpebral (fig 13). Una vez que el caballo está sedado, se deberá proceder como sigue: • Se debe preparar quirúrgicamente el punto de inyección. Hay que tener un cuidado extremo al preparar esta zona, ya que se puede causar irritación del ojo e incluso úlceras corneales graves. • La infiltración subcutánea de lidocaína 2% (2-3 ml) en la piel de la fosa orbitaria caudal al proceso cigomático del hueso frontal con una aguja de 25 G ayuda a aumentar la tolerancia del paciente a este procedimiento.
• Para minimizar el movimiento y desensibilizar el párpado superior, los nervios frontal (fig. 14) y palpebral (rama del nervio facial) se deben anestesiar. Hay que recordar que en el primero conseguiremos este efecto con el bloqueo retrobulbar, ya que se origina en la rama oftálmica del trigémino. • La anestesia del nervio palpebral se realiza mediante la infiltración de 2-3 ml de lidocaína 2%, a lo largo del borde dorsal del proceso cigomático del hueso temporal.
Figura 12. Disección de la periórbita con la imagen de la órbita a la derecha de la imagen.
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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS EN LA CLÍNICA EQUINA
Técnicas de anestesia
Anestesia locorregional / Anestesia locorregional de la cabeza
Complicaciones 8
Después de la inyección, se debe estar atento durante la monitorización a síntomas de toxicidad como taquicardia, hipotensión, arritmias, colapso cardiovascular, temblores musculares y convulsiones, coma o muerte. Las complicaciones más directas de este bloqueo incluyen la perforación del globo ocular, la inyección dentro del globo ocular y las úlceras corneales derivadas de la preparación quirúrgica (sobre todo si se emplea clorhexidina o como consecuencia de la incapacidad para parpadear). Para evitar esta posibilidad
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se recomienda lubricar el ojo frecuentemente y usar un anestésico de corta duración (lidocaína) para bloquear el nervio palpebral.
Lectura recomendada • Staszyk, C.; Bienert, A.; Baumer, W.; Feige, K. & Gasse, H. Simulation of local anaesthetic nerve block of the infraorbital nerve within the pterygopalatine fossa: anatomical landmarks defined by computed tomography. Research in veterinary science, 2008: 85 (3); pp: 399-406.
h a b
V1 V2
c
o3 g
i
d k
f e
1. Músculo oblicuo dorsal 2. Músculo de la glándula lagrimal 3. Músculo elevador superior del párpado 4. Músculo recto dorsal 5. Músculo recto lateral 6. Músculo recto ventral 7. Músculo oblícuo ventral 8. Nervio supraorbital 9. Nervio frontal
10. Nervio cigomático temporal 11. Nervio troclear 12. Nervio lagrimal a. Arteria malar b. Arteria y nervio infraorbital c. Arteria esfenopalatina y nervio nasal caudal d. Arteria y nervio palativos mayores e. Arteria y nervio palativos menores f. Arteria bucal
g. Arteria oftálmica externa h. Arteria temporal rostral profunda i. Arteria temporal caudal profunda j. Arteria temporal k. Arteria maxilar V. Divisiones del nervio trigémino: oftálmico (V1), maxilar (V2) mandibular (V3)
Figura 13. Esquema de la inervación ocular. El bloqueo retrobulbar producirá analgesia y parálisis del ojo, así como ceguera.
• Se debe introducir con cuidado la aguja en la fosa orbital, justo adyacente al borde caudal del proceso cigomático del hueso frontal. • La aguja se avanza caudal al globo ocular hasta que se nota el “pop” de la periórbita. • Antes de inyectar el contenido se debe aspirar para comprobar la ausencia de sangre. • El volumen de solución anestésica administrada es de 10 ml. A medida que se inyecta se puede apreciar un exoftalmos discreto lo que es indicativo de un posicionamiento correcto de la aguja.
Figura 14. Aguja situada a nivel del foramen supraorbital para conseguir la anestesia del nervio frontal.
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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS EN LA CLÍNICA EQUINA
Técnicas de anestesia
Anestesia locorregional / Anestesia locorregional de la cabeza
Complicaciones 8
Después de la inyección, se debe estar atento durante la monitorización a síntomas de toxicidad como taquicardia, hipotensión, arritmias, colapso cardiovascular, temblores musculares y convulsiones, coma o muerte. Las complicaciones más directas de este bloqueo incluyen la perforación del globo ocular, la inyección dentro del globo ocular y las úlceras corneales derivadas de la preparación quirúrgica (sobre todo si se emplea clorhexidina o como consecuencia de la incapacidad para parpadear). Para evitar esta posibilidad
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se recomienda lubricar el ojo frecuentemente y usar un anestésico de corta duración (lidocaína) para bloquear el nervio palpebral.
Lectura recomendada • Staszyk, C.; Bienert, A.; Baumer, W.; Feige, K. & Gasse, H. Simulation of local anaesthetic nerve block of the infraorbital nerve within the pterygopalatine fossa: anatomical landmarks defined by computed tomography. Research in veterinary science, 2008: 85 (3); pp: 399-406.
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V1 V2
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1. Músculo oblicuo dorsal 2. Músculo de la glándula lagrimal 3. Músculo elevador superior del párpado 4. Músculo recto dorsal 5. Músculo recto lateral 6. Músculo recto ventral 7. Músculo oblícuo ventral 8. Nervio supraorbital 9. Nervio frontal
10. Nervio cigomático temporal 11. Nervio troclear 12. Nervio lagrimal a. Arteria malar b. Arteria y nervio infraorbital c. Arteria esfenopalatina y nervio nasal caudal d. Arteria y nervio palativos mayores e. Arteria y nervio palativos menores f. Arteria bucal
g. Arteria oftálmica externa h. Arteria temporal rostral profunda i. Arteria temporal caudal profunda j. Arteria temporal k. Arteria maxilar V. Divisiones del nervio trigémino: oftálmico (V1), maxilar (V2) mandibular (V3)
Figura 13. Esquema de la inervación ocular. El bloqueo retrobulbar producirá analgesia y parálisis del ojo, así como ceguera.
• Se debe introducir con cuidado la aguja en la fosa orbital, justo adyacente al borde caudal del proceso cigomático del hueso frontal. • La aguja se avanza caudal al globo ocular hasta que se nota el “pop” de la periórbita. • Antes de inyectar el contenido se debe aspirar para comprobar la ausencia de sangre. • El volumen de solución anestésica administrada es de 10 ml. A medida que se inyecta se puede apreciar un exoftalmos discreto lo que es indicativo de un posicionamiento correcto de la aguja.
Figura 14. Aguja situada a nivel del foramen supraorbital para conseguir la anestesia del nervio frontal.
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MANUAL DE TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y ANESTÉSICAS EN LA CLÍNICA EQUINA
Técnicas quirúrgicas
Extremidades / Desmotomía del ligamento frenador distal
Procedimiento Esta cirugía puede realizarse bajo condiciones de campo y anestesia general de corta duración con el caballo en decúbito lateral y la extremidad afectada en posición más superior. También se ha descrito con el paciente en estación y bajo sedación, llevándola a cabo mediante guía ecográfica. A continuación se describe la técnica en condiciones de campo y bajo anestesia general: • Premedicar el caballo o potro con una dosis de antibióticos (penicilina) y de antiinflamatorios (fenilbutazona). • Abrir una vía en el paciente, con un catéter intravenoso que permita el acceso rápido y seguro a la circulación venosa, para administrar la anestesia. • Preparar la parte lateral del área metacarpiana desde la parte distal del carpo hasta el tercio distal del metacarpo, con márgenes amplios que permitan una cirugía cómoda. La extremidad a operar puede apoyarse en una paca de heno previamente cubierta con un paño de campo. Tras el pelado y la preparación estéril del área quirúrgica, ésta se delimita con paños de campo formando un cuadrado o como alternativa se pueden sustituir por un paño de campo con ventana (fig. 3). • Realizar una incisión de 5 a 7 cm en la parte lateral de la extremidad, dorsal al flexor digital profundo a nivel del límite de los tercios medio y proximal de la zona metacarpiana (figs. 4a y 4b). La incisión se profundiza a través de la piel y el tejido subcutáneo. Con la ayuda de unas pinzas Kelly se disecan los tejidos de proximal a distal preferentemente. • Una vez que se visualiza el paratendón o fascia periligamentosa, similar a un tejido de aspecto mas firme y blanquecino, se incide justo encima de la zona tendoligamentosa (fig. 5). Es importante identificar y evitar el paquete vasculonervioso que puede pasar por esta zona. Mediante disección roma se identifica y aísla el pequeño surco que existe entre el tendón y el ligamento frenador (fig. 6), se diseca de nuevo con ayuda de unas pinzas Kelly para separar físicamente estas dos estructuras. La disección continúa de lateral a medial hasta que el cuerpo del ligamento está aislado en su totalidad (figs. 7a y 7b).
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• A continuación se identifican los flexores profundo y superficial fuera de la zona ligamentosa. Es importante realizar este último paso para tener la certeza de que sólo se diseca el ligamento frenador distal. De no hacerlo, uno de los dos flexores o ambos podrían ser cortados accidentalmente. • Cuando el cirujano se ha cerciorado de que la única estructura disecada es el ligamento frenador distal, se eleva y se corta tan limpiamente como sea posible con una hoja de bisturí nueva del calibre 10 (fig. 8). A este nivel anatómico, el ligamento en cuestión es de tamaño semejante al tendón del flexor digital profundo, especialmente en animales jóvenes (fig. 9). • Tras la sección del ligamento, la zona quirúrgica se inspecciona para cortar otras fibras ligamentosas que hayan quedado, algo que puede suceder con mayor frecuencia en la cara medial del ligamento. • Completada la sección del ligamento, suturar la fascia periligamentosa con monofilamento absorbible del calibre 2/0 en patrón simple continuo (fig. 10a). Seguidamente, el tejido subcutáneo (fig. 10b) con un tipo de sutura y patrón similares. Se puede suturar la piel o en su lugar realizar una sutura intradérmica con monofilamento absorbible del 3/0 o bien, en patrón simple continuo o interrumpido con una sutura monofilamentosa no absorbible de calibre 0/0. • La sutura intradérmica ofrece mejores resultados estéticos y no es necesario retirarla posteriormente.
Figura 3. Delimitación del campo quirúrgico: dorsal.
Figura 4a. Incisión de 5 a 7 cm en la piel de la parte lateral
Figura 4b. Zona de la incisión: dorsal al tendón flexor digital
de la extremidad.
profundo a la altura del límite de los tercios medio y proximal de la zona metacarpiana.
Figura 5. Incisión de la fascia subcutánea y del paratendón.
Figura 6. Surco marcado por las pinzas hemostáticas entre el tendón flexor digital profundo y el ligamento frenador distal.
Figura 7a. Disección de las dos estructuras, tendón y
Figura 7b. Disección del frenador distal.
ligamento.
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Técnicas quirúrgicas
Extremidades / Desmotomía del ligamento frenador distal
Procedimiento Esta cirugía puede realizarse bajo condiciones de campo y anestesia general de corta duración con el caballo en decúbito lateral y la extremidad afectada en posición más superior. También se ha descrito con el paciente en estación y bajo sedación, llevándola a cabo mediante guía ecográfica. A continuación se describe la técnica en condiciones de campo y bajo anestesia general: • Premedicar el caballo o potro con una dosis de antibióticos (penicilina) y de antiinflamatorios (fenilbutazona). • Abrir una vía en el paciente, con un catéter intravenoso que permita el acceso rápido y seguro a la circulación venosa, para administrar la anestesia. • Preparar la parte lateral del área metacarpiana desde la parte distal del carpo hasta el tercio distal del metacarpo, con márgenes amplios que permitan una cirugía cómoda. La extremidad a operar puede apoyarse en una paca de heno previamente cubierta con un paño de campo. Tras el pelado y la preparación estéril del área quirúrgica, ésta se delimita con paños de campo formando un cuadrado o como alternativa se pueden sustituir por un paño de campo con ventana (fig. 3). • Realizar una incisión de 5 a 7 cm en la parte lateral de la extremidad, dorsal al flexor digital profundo a nivel del límite de los tercios medio y proximal de la zona metacarpiana (figs. 4a y 4b). La incisión se profundiza a través de la piel y el tejido subcutáneo. Con la ayuda de unas pinzas Kelly se disecan los tejidos de proximal a distal preferentemente. • Una vez que se visualiza el paratendón o fascia periligamentosa, similar a un tejido de aspecto mas firme y blanquecino, se incide justo encima de la zona tendoligamentosa (fig. 5). Es importante identificar y evitar el paquete vasculonervioso que puede pasar por esta zona. Mediante disección roma se identifica y aísla el pequeño surco que existe entre el tendón y el ligamento frenador (fig. 6), se diseca de nuevo con ayuda de unas pinzas Kelly para separar físicamente estas dos estructuras. La disección continúa de lateral a medial hasta que el cuerpo del ligamento está aislado en su totalidad (figs. 7a y 7b).
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• A continuación se identifican los flexores profundo y superficial fuera de la zona ligamentosa. Es importante realizar este último paso para tener la certeza de que sólo se diseca el ligamento frenador distal. De no hacerlo, uno de los dos flexores o ambos podrían ser cortados accidentalmente. • Cuando el cirujano se ha cerciorado de que la única estructura disecada es el ligamento frenador distal, se eleva y se corta tan limpiamente como sea posible con una hoja de bisturí nueva del calibre 10 (fig. 8). A este nivel anatómico, el ligamento en cuestión es de tamaño semejante al tendón del flexor digital profundo, especialmente en animales jóvenes (fig. 9). • Tras la sección del ligamento, la zona quirúrgica se inspecciona para cortar otras fibras ligamentosas que hayan quedado, algo que puede suceder con mayor frecuencia en la cara medial del ligamento. • Completada la sección del ligamento, suturar la fascia periligamentosa con monofilamento absorbible del calibre 2/0 en patrón simple continuo (fig. 10a). Seguidamente, el tejido subcutáneo (fig. 10b) con un tipo de sutura y patrón similares. Se puede suturar la piel o en su lugar realizar una sutura intradérmica con monofilamento absorbible del 3/0 o bien, en patrón simple continuo o interrumpido con una sutura monofilamentosa no absorbible de calibre 0/0. • La sutura intradérmica ofrece mejores resultados estéticos y no es necesario retirarla posteriormente.
Figura 3. Delimitación del campo quirúrgico: dorsal.
Figura 4a. Incisión de 5 a 7 cm en la piel de la parte lateral
Figura 4b. Zona de la incisión: dorsal al tendón flexor digital
de la extremidad.
profundo a la altura del límite de los tercios medio y proximal de la zona metacarpiana.
Figura 5. Incisión de la fascia subcutánea y del paratendón.
Figura 6. Surco marcado por las pinzas hemostáticas entre el tendón flexor digital profundo y el ligamento frenador distal.
Figura 7a. Disección de las dos estructuras, tendón y
Figura 7b. Disección del frenador distal.
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