Oncología veterinaria
Esta obra es un manual práctico para la consulta de oncología de la clínica diaria. En él se recogen todos los aspectos relacionados con el paciente oncológico, desde el reconocimiento de los síntomas, el diagnóstico y tratamiento de los tumores más habituales en las especies canina y felina, hasta las indicaciones y recomendaciones para ayudar a los propietarios en los momentos más difíciles. Además de esto, en este manual se tiene en cuenta el papel del propietario en la presentación y evolución de los casos y también incluye indicaciones y consejos para el veterinario, con el objetivo de que su quehacer y resultados con los pacientes oncológicos sean los mejores posibles.
Juan Carlos Cartagena Albertus
Este libro forma parte de la colección de “Manuales clínicos por especialidades” de la Editorial Servet y por lo tanto comparte el espíritu de ser una obra técnica, práctica y muy visual, en la que se refleja la amplia experiencia clínica del autor en la especialidad de Oncología.
Oncología veterinaria Juan Carlos Cartagena Albertus
Manuales clínicos por especialidades
www.servet.es
oncología
2
Tratar a un paciente con cáncer
Manuales clínicos
cambios observados en el pacienTe oncológico
alteraciones anatómicas palpables y/o visibles comunes en las mascotas con cáncer
••Linfadenopatías. ••Inflamaciones•no•comunes. ••Masas•en•la•piel. ••Masas•en•la•boca. ••Masas•en•las•mamas. ••Masas•en•los•testículos. ••Masas•en•zonas•de•vacunación. ••Masas•abdominales. ••Úlceras•que•no•curan.
cambios en el área digestiva
••Anorexia. ••Regurgitación. ••Vómito. ••Disfagia. ••Hipersalivación. ••Dolor•bucal•y•al•masticar•(fig.•3). ••Diarrea. ••Tenesmo. ••Estreñimiento. ••Hematoquecia. ••Polidipsia. ••Halitosis. ••Interés•en•la•comida•pero•sin•iniciar•la• ingestión.
••Menor•tono•de•la•musculatura•esofágica. ••Degeneración•hepática. ••Menor•secreción•de•enzimas• pancreáticas. ••Atrofia•de•las•vellosidades.
20
alteraciones en la fisiología del paciente oncológico
••Pérdida•injustificada•de•peso,•caquexia. ••Anemia. ••Ictericia. ••Cojera. ••Mucosas•hiperémicas. ••Distesión•abdominal. ••Organomegalias. ••Ascitis. ••Hemoabdomen. ••Hemotórax. ••Hemopericardias. ••Petequias. ••Equimosis. ••Hemorragias•espontáneas.
cambios en el área cardiorrespiratoria
••Disnea. ••Tos. ••Estornudos•(fig.•4). ••Cambios•en•la•fonación. ••Debilidad•de•los•músculos•respiratorios. ••Descarga•ocular. ••Descarga•nasal,•habitualmente•• unilateral. ••Síncopes•y•colapsos. ••Derrames. ••Disnea. ••Taquipnea. ••Fibrosis•miocárdica. ••Menor•difusión•de•oxígeno.
cambios en el área urinaria
••Disuria. ••Estranguria. ••Hematuria. ••Poliuria. ••Engrosamiento•de•los•capilares• glomerulares.
••Atrofia•isquémica•y•fibrosis•del•tejido• peritubular. ••Menor•liberación•de•eritropoyetina. ••Menor•vida•media•de•los•eritrocitos.
Figura 1.•Los•tratamientos•oncológicos•requerirán•
normalmente•la•hospitalización•del•paciente•y,•en• muchas•ocasiones,•su•aislamiento.•
cambios en el área musculoesquelética
••Menor•energía. ••Debilidad. ••Menor•tolerancia•al•ejercicio. ••Cojera. ••Fracturas•patológicas. ••Artritis.
Figura 2.•Mandibulectomía•izquierda•realizada•a•un•
gato•con•osteosarcoma.
cambios en el área neurológica
••Ataxia. ••Paresia. ••Convulsiones. ••Alteraciones•del•comportamiento. ••Dolor. ••Ceguera,•sordera. ••Síndrome•de•disfunción•cognitiva.
Figura 3.•Fibrosarcoma•maxilar•en•un•perro•de•
14•años•que•le•generaba•gran•dolor•bucal•y•al•masticar• junto•con•una•marcada•halitosis.
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oncología
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Tratar a un paciente con cáncer
Manuales clínicos
cambios observados en el pacienTe oncológico
alteraciones anatómicas palpables y/o visibles comunes en las mascotas con cáncer
••Linfadenopatías. ••Inflamaciones•no•comunes. ••Masas•en•la•piel. ••Masas•en•la•boca. ••Masas•en•las•mamas. ••Masas•en•los•testículos. ••Masas•en•zonas•de•vacunación. ••Masas•abdominales. ••Úlceras•que•no•curan.
cambios en el área digestiva
••Anorexia. ••Regurgitación. ••Vómito. ••Disfagia. ••Hipersalivación. ••Dolor•bucal•y•al•masticar•(fig.•3). ••Diarrea. ••Tenesmo. ••Estreñimiento. ••Hematoquecia. ••Polidipsia. ••Halitosis. ••Interés•en•la•comida•pero•sin•iniciar•la• ingestión.
••Menor•tono•de•la•musculatura•esofágica. ••Degeneración•hepática. ••Menor•secreción•de•enzimas• pancreáticas. ••Atrofia•de•las•vellosidades.
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alteraciones en la fisiología del paciente oncológico
••Pérdida•injustificada•de•peso,•caquexia. ••Anemia. ••Ictericia. ••Cojera. ••Mucosas•hiperémicas. ••Distesión•abdominal. ••Organomegalias. ••Ascitis. ••Hemoabdomen. ••Hemotórax. ••Hemopericardias. ••Petequias. ••Equimosis. ••Hemorragias•espontáneas.
cambios en el área cardiorrespiratoria
••Disnea. ••Tos. ••Estornudos•(fig.•4). ••Cambios•en•la•fonación. ••Debilidad•de•los•músculos•respiratorios. ••Descarga•ocular. ••Descarga•nasal,•habitualmente•• unilateral. ••Síncopes•y•colapsos. ••Derrames. ••Disnea. ••Taquipnea. ••Fibrosis•miocárdica. ••Menor•difusión•de•oxígeno.
cambios en el área urinaria
••Disuria. ••Estranguria. ••Hematuria. ••Poliuria. ••Engrosamiento•de•los•capilares• glomerulares.
••Atrofia•isquémica•y•fibrosis•del•tejido• peritubular. ••Menor•liberación•de•eritropoyetina. ••Menor•vida•media•de•los•eritrocitos.
Figura 1.•Los•tratamientos•oncológicos•requerirán•
normalmente•la•hospitalización•del•paciente•y,•en• muchas•ocasiones,•su•aislamiento.•
cambios en el área musculoesquelética
••Menor•energía. ••Debilidad. ••Menor•tolerancia•al•ejercicio. ••Cojera. ••Fracturas•patológicas. ••Artritis.
Figura 2.•Mandibulectomía•izquierda•realizada•a•un•
gato•con•osteosarcoma.
cambios en el área neurológica
••Ataxia. ••Paresia. ••Convulsiones. ••Alteraciones•del•comportamiento. ••Dolor. ••Ceguera,•sordera. ••Síndrome•de•disfunción•cognitiva.
Figura 3.•Fibrosarcoma•maxilar•en•un•perro•de•
14•años•que•le•generaba•gran•dolor•bucal•y•al•masticar• junto•con•una•marcada•halitosis.
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El•linfoma cutáneo primario•incluye,•a•su•vez,• dos•formas;•ambas•derivan•de•las•células•T.• Aunque•el•linfoma•cutáneo•se•origina•en•la•piel,• puede•diseminarse•posteriormente•hacia•vísceras•abdominales,•nódulos•linfáticos•y•médula• ósea.•Las•dos•formas•son: •• Forma epiteliotrópica:•la•micosis•fungoide• presenta•linfocitos•T•limitados•a•la•epidermis.• Los•casos•que•se•presentan•son•de•alopecia• crónica,• despigmentación,• descamación,• prurito•y•eritema.•Esto•evoluciona•durante• meses•o•años•hasta•alcanzar•la•formación•de•
una•placa•caracterizada•por•costras•y•úlceras• y,•por•último,•la•formación•de•tumores•(nódulos•o•masas).•Las•lesiones•se•encuentran•en• regiones•mediastínicas•o•en•la•cavidad•oral• (figs.•4•y•5). •• Forma no epiteliotrópica o dérmica: es•una• enfermedad•más•agresiva•que•se•disemina• con•rapidez•desde•lesiones•cutáneas•múltiples•(figs.•6•y•7),•para•luego•comprometer• otras•partes•del•organismo•como•son•nódulos•linfáticos,•vísceras•abdominales•y•médula•ósea.
Figura 5.•Paciente•de•la•figura•anterior•después•de•8• Figura 4.•Linfoma•epiteliotrópico•en•perro.
meses•de•tratamiento.
5
linfoma
Manuales clínicos
oncología
El•linfoma cutáneo secundario•también•se• caracteriza•por•la•presencia•de•células•linfoides• en•la•dermis.•Estas•células•presentan•con•frecuencia•características•morfológicas•similares•a• las•de•los•histiocitos•pero•el•inmunofenotipo•puede•ser•B•o•T,•dependiendo•del•sitio•de•origen•del• linfoma•primario.
anterior,•afectación•coriorretiniana•o•desprendimiento•de•retina•(fig.•8).•El•linfoma•neural• puede•ser•solitario•o•difuso•e•involucrar•a•los• sistemas•nerviosos•central•o•periférico.•Los• signos•clínicos•varían•y•pueden•incluir•parálisis,•claudicación,•atrofia•muscular•o•síntomas• centrales.•
Forma extranodular El•término•extranodular•se•utiliza•en•aquellos•linfomas•cuya•localización•no•está•incluida•en•las• otras•formas•clínicas: •• La•forma•renal•suele•cursar•con•insuficiencia• renal,•ya•que•la•enfermedad•suele•ser•bilateral.•Los•gatos•presentan•emaciación•y•palidez• (anemia)•y•se•pueden•palpar•los•riñones•irregulares•de•tamaño.• •• Con•frecuencia•el•tumor•progresa•hacia•el•sistema•nervioso•central.• •• Los•animales•con•linfoma•nasofaríngeo•presentan•síntomas•respiratorios•superiores•y,• algunas•veces,•deformación•nasal.• •• El•linfoma•ocular•y•el•neural•pueden•ser•primarios•o•acompañar•a•una•forma•multicéntrica.•El•linfoma•ocular•es•más•común•en•los• gatos•que•en•los•perros•y•los•signos•clínicos• incluyen•fotofobia,•blefaroespasmo,•epífora,•hipema,•hipopión,•masa•ocular,•uveítis•
ESTaDIFIcacIÓn clínIca DEl lInFoMa •
• • • •
Estadio 1: afectación limitada a un nódulo linfático o a tejido linfoide en un solo órgano (excluyendo la médula ósea). Estadio 2: afectación de muchos nódulos linfáticos en una región. Estadio 3: afectación linfonodular generalizada. Estadio 4: están afectados hígado y/o bazo. Estadio 5: manifestación en sangre y afectación de la médula ósea y/u otros sistemas orgánicos.
Cada estadio se divide en dos subestadios: • a: sin signos clínicos de enfermedad. • b: con signos clínicos de enfermedad.
Diagnóstico analítica sanguínea •• Prueba FeLV-FIV:•todos•los•gatos•sospechoFigura 7.•Paciente•de•la•figura•anterior•después•de•4• Figura 6.•Linfoma•cutáneo•no•epiteliotrópico•en•gato.
86
meses•de•tratamiento.
Figura 8.•Linfoma•intraocular•en•un•gato.
sos•de•padecer•un•linfoma•deben•ser•sometidos•a•una•prueba•para•detectar•los•virus•de• la•inmunodeficiencia•felina•y•de•la•leucemia• felina.
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El•linfoma cutáneo primario•incluye,•a•su•vez,• dos•formas;•ambas•derivan•de•las•células•T.• Aunque•el•linfoma•cutáneo•se•origina•en•la•piel,• puede•diseminarse•posteriormente•hacia•vísceras•abdominales,•nódulos•linfáticos•y•médula• ósea.•Las•dos•formas•son: •• Forma epiteliotrópica:•la•micosis•fungoide• presenta•linfocitos•T•limitados•a•la•epidermis.• Los•casos•que•se•presentan•son•de•alopecia• crónica,• despigmentación,• descamación,• prurito•y•eritema.•Esto•evoluciona•durante• meses•o•años•hasta•alcanzar•la•formación•de•
una•placa•caracterizada•por•costras•y•úlceras• y,•por•último,•la•formación•de•tumores•(nódulos•o•masas).•Las•lesiones•se•encuentran•en• regiones•mediastínicas•o•en•la•cavidad•oral• (figs.•4•y•5). •• Forma no epiteliotrópica o dérmica: es•una• enfermedad•más•agresiva•que•se•disemina• con•rapidez•desde•lesiones•cutáneas•múltiples•(figs.•6•y•7),•para•luego•comprometer• otras•partes•del•organismo•como•son•nódulos•linfáticos,•vísceras•abdominales•y•médula•ósea.
Figura 5.•Paciente•de•la•figura•anterior•después•de•8• Figura 4.•Linfoma•epiteliotrópico•en•perro.
meses•de•tratamiento.
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linfoma
Manuales clínicos
oncología
El•linfoma cutáneo secundario•también•se• caracteriza•por•la•presencia•de•células•linfoides• en•la•dermis.•Estas•células•presentan•con•frecuencia•características•morfológicas•similares•a• las•de•los•histiocitos•pero•el•inmunofenotipo•puede•ser•B•o•T,•dependiendo•del•sitio•de•origen•del• linfoma•primario.
anterior,•afectación•coriorretiniana•o•desprendimiento•de•retina•(fig.•8).•El•linfoma•neural• puede•ser•solitario•o•difuso•e•involucrar•a•los• sistemas•nerviosos•central•o•periférico.•Los• signos•clínicos•varían•y•pueden•incluir•parálisis,•claudicación,•atrofia•muscular•o•síntomas• centrales.•
Forma extranodular El•término•extranodular•se•utiliza•en•aquellos•linfomas•cuya•localización•no•está•incluida•en•las• otras•formas•clínicas: •• La•forma•renal•suele•cursar•con•insuficiencia• renal,•ya•que•la•enfermedad•suele•ser•bilateral.•Los•gatos•presentan•emaciación•y•palidez• (anemia)•y•se•pueden•palpar•los•riñones•irregulares•de•tamaño.• •• Con•frecuencia•el•tumor•progresa•hacia•el•sistema•nervioso•central.• •• Los•animales•con•linfoma•nasofaríngeo•presentan•síntomas•respiratorios•superiores•y,• algunas•veces,•deformación•nasal.• •• El•linfoma•ocular•y•el•neural•pueden•ser•primarios•o•acompañar•a•una•forma•multicéntrica.•El•linfoma•ocular•es•más•común•en•los• gatos•que•en•los•perros•y•los•signos•clínicos• incluyen•fotofobia,•blefaroespasmo,•epífora,•hipema,•hipopión,•masa•ocular,•uveítis•
ESTaDIFIcacIÓn clínIca DEl lInFoMa •
• • • •
Estadio 1: afectación limitada a un nódulo linfático o a tejido linfoide en un solo órgano (excluyendo la médula ósea). Estadio 2: afectación de muchos nódulos linfáticos en una región. Estadio 3: afectación linfonodular generalizada. Estadio 4: están afectados hígado y/o bazo. Estadio 5: manifestación en sangre y afectación de la médula ósea y/u otros sistemas orgánicos.
Cada estadio se divide en dos subestadios: • a: sin signos clínicos de enfermedad. • b: con signos clínicos de enfermedad.
Diagnóstico analítica sanguínea •• Prueba FeLV-FIV:•todos•los•gatos•sospechoFigura 7.•Paciente•de•la•figura•anterior•después•de•4• Figura 6.•Linfoma•cutáneo•no•epiteliotrópico•en•gato.
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meses•de•tratamiento.
Figura 8.•Linfoma•intraocular•en•un•gato.
sos•de•padecer•un•linfoma•deben•ser•sometidos•a•una•prueba•para•detectar•los•virus•de• la•inmunodeficiencia•felina•y•de•la•leucemia• felina.
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oncología
claSIfIcacIón del grado clínIco del MaSTocIToMa canIno Según la oMS grado I: tumor confinado en la dermis sin ganglios linfáticos afectados. grado II: tumor confinado en la dermis con implicación de ganglios linfáticos regionales. grado III: múltiples tumores dérmicos o un tumor grande e infiltrado, con o sin afección de los ganglios linfáticos regionales. grado IV: cualquier tumor con metástasis a distancia. • Subgrado a: signos paraneoplásicos ausentes. • Subgrado b: signos paraneoplásicos presentes.
Tratamiento Quirúrgico Existe una recomendación estándar para la extracción quirúrgica completa del mastocitoma que es recortar 3 cm tanto laterales como de profundidad a la lesión, aunque hay estudios publicados que recomiendan que 2 cm de márgenes y un plano más de profundidad serían suficientes para mastocitomas de grado II. En otros estudios se observó un 5% de recurrencia a pesar de existir márgenes libres, un 11% de nuevos tumores primarios y un 5% de metástasis (Bergman, 2005). Otros resultados sugieren que los mastocitomas cutáneos múltiples en perros están
108
asociados a una baja tasa de metástasis y un buen pronóstico de supervivencia con una adecuada escisión (Mullins et al., 2006). Los gatos con mastocitoma suelen tener buena evolución con tratamiento quirúrgico exclusivamente, incluso cuando existe afectación hepática (Garret, 2011). Uno de los principales objetivos de la oncología veterinaria es hallar el protocolo de tratamiento más adecuado para el mastocitoma canino, ya que, exceptuando los casos de mastocitomas bien diferenciados, localizados o de pequeño tamaño, el abordaje terapéutico de esta neoplasia ofrece un mayor índice de fracasos que de éxitos, con elevado porcentaje de recidivas y exacerbación de síntomas paraneoplásicos. Incluso se puede llegar a favorecer la diseminación del proceso. La cirugía será el tratamiento de elección cuando el paciente presente masas solitarias bien delimitadas. Si se sospecha la presencia de metástasis debe incluir la exéresis del ganglio regional. Las recidivas son frecuentes; con cirugías conservadoras pueden recidivar más de la mitad de los mastocitomas y si se llevan a cabo cirugías más agresivas el índice de recidivas alcanza el 30% de los casos.
conSejo
6
Mastocitoma
Manuales clínicos
El tratamiento del mastocitoma puede resultar muy complicado y, en algunas ocasiones, sobre todo en las formas poco diferenciadas, está abocado al fracaso. La dificultad para controlar el mastocitoma puede llegar a suponer una verdadera frustración, tanto para el veterinario como para el propietario del paciente. Es frecuente que un perro presente múltiples mastocitomas simultáneos o secuenciales. Estos tumores deben ser considerados por separado salvo que tengamos la evidencia de que existe metástasis. Cada mastocitoma debe ser tratado individualmente mediante cirugía de amplios márgenes (figs. 3-7) e histopatología para la graduación y comprobación de los márgenes. El propietario deberá estar informado de la posibilidad de aparición de nuevos tumores.
figura 3
Cuando comprobamos que, histopatológicamente, los bordes extirpados no están libres de células tumorales podemos actuar realizando una nueva escisión de la lesión, tratando cada parte de la herida como si fuera un nuevo tumor. Varios estudios han evaluado los factores que afectan al pronóstico cuando se realiza una resección. En la gran mayoría de los casos una resección completa conlleva un largo periodo de supervivencia. La tasa de recidiva tumoral cuando se realiza una segunda intervención está en torno al 5%. En cuanto a la opción de irradiar la lesión para eliminar los restos tumorales, es difícil determinar si la radiación ofrece alguna ventaja sobre una segunda cirugía. Esta última es más económica y precisa menos tiempo.
figura 4
figura 5
Si en el análisis histológico los márgenes de la lesión muestran infiltración se recomienda reintervenir inmediatamente, ya que la cirugía es la única alternativa terapéutica para conseguir la curación de los mastocitomas.
Se pueden evaluar los márgenes quirúrgicos mediante raspado y observación citológica de los bordes del tejido eliminado durante la cirugía, así pueden ampliarse los márgenes si se considera necesario.
figura 6
figura 7
figuras 3-7. Secuencia de una cirugía de amplios márgenes en un perro con mastocitoma de grado I. Nótese que
tuvieron que ser marcados los bordes del tumor original ya que se produjo una intensa reacción inflamatoria y un hematoma tras la aspiración con aguja fina.
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oncología
claSIfIcacIón del grado clínIco del MaSTocIToMa canIno Según la oMS grado I: tumor confinado en la dermis sin ganglios linfáticos afectados. grado II: tumor confinado en la dermis con implicación de ganglios linfáticos regionales. grado III: múltiples tumores dérmicos o un tumor grande e infiltrado, con o sin afección de los ganglios linfáticos regionales. grado IV: cualquier tumor con metástasis a distancia. • Subgrado a: signos paraneoplásicos ausentes. • Subgrado b: signos paraneoplásicos presentes.
Tratamiento Quirúrgico Existe una recomendación estándar para la extracción quirúrgica completa del mastocitoma que es recortar 3 cm tanto laterales como de profundidad a la lesión, aunque hay estudios publicados que recomiendan que 2 cm de márgenes y un plano más de profundidad serían suficientes para mastocitomas de grado II. En otros estudios se observó un 5% de recurrencia a pesar de existir márgenes libres, un 11% de nuevos tumores primarios y un 5% de metástasis (Bergman, 2005). Otros resultados sugieren que los mastocitomas cutáneos múltiples en perros están
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asociados a una baja tasa de metástasis y un buen pronóstico de supervivencia con una adecuada escisión (Mullins et al., 2006). Los gatos con mastocitoma suelen tener buena evolución con tratamiento quirúrgico exclusivamente, incluso cuando existe afectación hepática (Garret, 2011). Uno de los principales objetivos de la oncología veterinaria es hallar el protocolo de tratamiento más adecuado para el mastocitoma canino, ya que, exceptuando los casos de mastocitomas bien diferenciados, localizados o de pequeño tamaño, el abordaje terapéutico de esta neoplasia ofrece un mayor índice de fracasos que de éxitos, con elevado porcentaje de recidivas y exacerbación de síntomas paraneoplásicos. Incluso se puede llegar a favorecer la diseminación del proceso. La cirugía será el tratamiento de elección cuando el paciente presente masas solitarias bien delimitadas. Si se sospecha la presencia de metástasis debe incluir la exéresis del ganglio regional. Las recidivas son frecuentes; con cirugías conservadoras pueden recidivar más de la mitad de los mastocitomas y si se llevan a cabo cirugías más agresivas el índice de recidivas alcanza el 30% de los casos.
conSejo
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Mastocitoma
Manuales clínicos
El tratamiento del mastocitoma puede resultar muy complicado y, en algunas ocasiones, sobre todo en las formas poco diferenciadas, está abocado al fracaso. La dificultad para controlar el mastocitoma puede llegar a suponer una verdadera frustración, tanto para el veterinario como para el propietario del paciente. Es frecuente que un perro presente múltiples mastocitomas simultáneos o secuenciales. Estos tumores deben ser considerados por separado salvo que tengamos la evidencia de que existe metástasis. Cada mastocitoma debe ser tratado individualmente mediante cirugía de amplios márgenes (figs. 3-7) e histopatología para la graduación y comprobación de los márgenes. El propietario deberá estar informado de la posibilidad de aparición de nuevos tumores.
figura 3
Cuando comprobamos que, histopatológicamente, los bordes extirpados no están libres de células tumorales podemos actuar realizando una nueva escisión de la lesión, tratando cada parte de la herida como si fuera un nuevo tumor. Varios estudios han evaluado los factores que afectan al pronóstico cuando se realiza una resección. En la gran mayoría de los casos una resección completa conlleva un largo periodo de supervivencia. La tasa de recidiva tumoral cuando se realiza una segunda intervención está en torno al 5%. En cuanto a la opción de irradiar la lesión para eliminar los restos tumorales, es difícil determinar si la radiación ofrece alguna ventaja sobre una segunda cirugía. Esta última es más económica y precisa menos tiempo.
figura 4
figura 5
Si en el análisis histológico los márgenes de la lesión muestran infiltración se recomienda reintervenir inmediatamente, ya que la cirugía es la única alternativa terapéutica para conseguir la curación de los mastocitomas.
Se pueden evaluar los márgenes quirúrgicos mediante raspado y observación citológica de los bordes del tejido eliminado durante la cirugía, así pueden ampliarse los márgenes si se considera necesario.
figura 6
figura 7
figuras 3-7. Secuencia de una cirugía de amplios márgenes en un perro con mastocitoma de grado I. Nótese que
tuvieron que ser marcados los bordes del tumor original ya que se produjo una intensa reacción inflamatoria y un hematoma tras la aspiración con aguja fina.
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Tumores óseos. osteosarcoma
Manuales clínicos
oncología
argumentos clínicos Los signos clínicos que se observan en los pacientes afectados por un osteosarcoma pueden ser: • Claudicación progresiva. • Cojera de comienzo rápido. • Tumefacción localizada. • Dolor en la palpación. • Fiebre. • Anorexia. • Dolor intenso con o sin signos neurológicos. • Disfagia. • Exoftalmos. • Dificultad respiratoria.
¡aTencIÓn!
Figura 6. Osteosarcoma desarrollado sobre una fractura operada años antes en un perro.
La administración “a ciegas” de antiinflamatorios puede enmascarar el dolor y retrasar el diagnóstico del tumor con el consiguiente riesgo de metástasis a distancia.
Los osteosarcomas se extienden a otras áreas del cuerpo, especialmente a los pulmones, muy rápidamente. Más del 90% de los casos diagnosticados presentan micrometástasis en pulmón que no se detectan por radiografía. Generalmente, en el momento en que los perros comienzan a demostrar cojera e inflamación el tumor ya se ha extendido.
consejo
TUMoRes QUe InVaDen el HUeso PoR eXTensIÓn DIRecTa
Adenocarcinoma de glándulas apocrinas. Carcinoma nasal. Melanoma oral. Figura 8
Figura 9
Figuras 7, 8 y 9. Imágenes radiográficas y aspecto macroscópico de un osteosarcoma que afecta a la tibia izquierda
en un perro.
144
Tumores testiculares en perros criptórquidos por invasión de ganglios regionales. Carcinoma mamario. Carcinomas glandulares.
Es fundamental iniciar la quimioterapia sistémica en el mismo momento en que se diagnostica el tumor, ya que si esperamos a que exista una evidencia radiográfica de metástasis en pulmón puede ser demasiado tarde.
Tumor de próstata.
Figura 7
TUMoRes QUe aFecTan al HUeso PoR MeTÁsTasIs
Melanoma digital. Carcinomas de células escamosas.
Hemangiosarcoma. Osteosarcoma.
La localización más frecuente de metástasis es el parénquima pulmonar, seguida por el hígado, ganglios linfáticos, hueso y SNC.
Diagnóstico Diagnóstico radiológico A pesar de que, en ocasiones, la radiología subestime la importancia de las lesiones, su simplicidad y rapidez hace que sea la técnica de elección para evaluar los tumores óseos en animales. Una radiografía nos puede dar una idea de la patología del paciente pero las áreas de osteólisis que evidenciamos pueden deberse a otras enfermedades. Debido a que las lesiones radiográficas pueden ser equívocas, se recomienda la repetición del examen transcurridos 10-15 días. Cuando se tiene duda de si existe o no alteración en la estructura del hueso de una extremidad también es aconsejable realizar una radiografía en la misma zona de la extremidad contralateral.
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8
Tumores óseos. osteosarcoma
Manuales clínicos
oncología
argumentos clínicos Los signos clínicos que se observan en los pacientes afectados por un osteosarcoma pueden ser: • Claudicación progresiva. • Cojera de comienzo rápido. • Tumefacción localizada. • Dolor en la palpación. • Fiebre. • Anorexia. • Dolor intenso con o sin signos neurológicos. • Disfagia. • Exoftalmos. • Dificultad respiratoria.
¡aTencIÓn!
Figura 6. Osteosarcoma desarrollado sobre una fractura operada años antes en un perro.
La administración “a ciegas” de antiinflamatorios puede enmascarar el dolor y retrasar el diagnóstico del tumor con el consiguiente riesgo de metástasis a distancia.
Los osteosarcomas se extienden a otras áreas del cuerpo, especialmente a los pulmones, muy rápidamente. Más del 90% de los casos diagnosticados presentan micrometástasis en pulmón que no se detectan por radiografía. Generalmente, en el momento en que los perros comienzan a demostrar cojera e inflamación el tumor ya se ha extendido.
consejo
TUMoRes QUe InVaDen el HUeso PoR eXTensIÓn DIRecTa
Adenocarcinoma de glándulas apocrinas. Carcinoma nasal. Melanoma oral. Figura 8
Figura 9
Figuras 7, 8 y 9. Imágenes radiográficas y aspecto macroscópico de un osteosarcoma que afecta a la tibia izquierda
en un perro.
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Tumores testiculares en perros criptórquidos por invasión de ganglios regionales. Carcinoma mamario. Carcinomas glandulares.
Es fundamental iniciar la quimioterapia sistémica en el mismo momento en que se diagnostica el tumor, ya que si esperamos a que exista una evidencia radiográfica de metástasis en pulmón puede ser demasiado tarde.
Tumor de próstata.
Figura 7
TUMoRes QUe aFecTan al HUeso PoR MeTÁsTasIs
Melanoma digital. Carcinomas de células escamosas.
Hemangiosarcoma. Osteosarcoma.
La localización más frecuente de metástasis es el parénquima pulmonar, seguida por el hígado, ganglios linfáticos, hueso y SNC.
Diagnóstico Diagnóstico radiológico A pesar de que, en ocasiones, la radiología subestime la importancia de las lesiones, su simplicidad y rapidez hace que sea la técnica de elección para evaluar los tumores óseos en animales. Una radiografía nos puede dar una idea de la patología del paciente pero las áreas de osteólisis que evidenciamos pueden deberse a otras enfermedades. Debido a que las lesiones radiográficas pueden ser equívocas, se recomienda la repetición del examen transcurridos 10-15 días. Cuando se tiene duda de si existe o no alteración en la estructura del hueso de una extremidad también es aconsejable realizar una radiografía en la misma zona de la extremidad contralateral.
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oncología
Punto de vista del propietario El hemangiosarcoma es un tumor con el que no podemos arriesgar mucho. Las estadísticas no suelen ser muy buenas por lo que al propietario hay que hablarle con sinceridad para que entienda lo complicado de la situación. Sí, le hemos quitado ese tremendo tumor pero puede haber
muchas complicaciones si no las hay ya. El sangrado puede hacer que nos equivoquemos en las primeras muestras. Deberíamos advertir al cliente. El hemangiosarcoma cutáneo suele ser tratado más fácilmente pero debemos asegurarnos de que no hay más tumores en el cuerpo del perro. Es frecuente observar ambas formas, cutánea y esplénica, por metástasis, por ello deberíamos realizar todas las pruebas que estimemos oportunas a nuestro alcance para asegurarnos de la extensión real del problema y esto puede conllevar implicaciones económicas para el propietario. Los análisis de sangre son importantísimos para evaluar los distintos órganos y la coagulación sanguínea. Insistamos en las analíticas preoperatorias.
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Hemangiosarcoma
Manuales clínicos
Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico El hemangiosarcoma esplénico es más frecuente en razas de tamaño grande, mientras que el cutáneo es más frecuente en razas de pelo blanco, corto y áreas de exposición al sol. El hemangiosarcoma es una neoplasia maligna de alto potencial metastásico a distancia y generalmente de pronóstico muy reservado. En el caso del hemangiosarcoma cutáneo el pronóstico puede ser más favorable. El 80% de los perros con hemangiosarcoma presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Seamos prudentes a la hora de dar un pronóstico. Los tumores en los distintos órganos se rompen con mucha facilidad y la sintomatología más característica en los perros es la de hemorragia interna, shock hipovolémico y, a veces, muerte. En muchas de las muestras para citología que tomemos sólo encontraremos sangre. Si hemos localizado un tumor y confirmamos que es un hemangiosarcoma tenemos que descartar la posible extensión a otros órganos ya que es muy frecuente. No nos olvidemos de la CID, es una complicación grave de este tipo de tumores.
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oncología
Punto de vista del propietario El hemangiosarcoma es un tumor con el que no podemos arriesgar mucho. Las estadísticas no suelen ser muy buenas por lo que al propietario hay que hablarle con sinceridad para que entienda lo complicado de la situación. Sí, le hemos quitado ese tremendo tumor pero puede haber
muchas complicaciones si no las hay ya. El sangrado puede hacer que nos equivoquemos en las primeras muestras. Deberíamos advertir al cliente. El hemangiosarcoma cutáneo suele ser tratado más fácilmente pero debemos asegurarnos de que no hay más tumores en el cuerpo del perro. Es frecuente observar ambas formas, cutánea y esplénica, por metástasis, por ello deberíamos realizar todas las pruebas que estimemos oportunas a nuestro alcance para asegurarnos de la extensión real del problema y esto puede conllevar implicaciones económicas para el propietario. Los análisis de sangre son importantísimos para evaluar los distintos órganos y la coagulación sanguínea. Insistamos en las analíticas preoperatorias.
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Hemangiosarcoma
Manuales clínicos
Aspectos importantes que debe tener en cuenta el veterinario clínico El hemangiosarcoma esplénico es más frecuente en razas de tamaño grande, mientras que el cutáneo es más frecuente en razas de pelo blanco, corto y áreas de exposición al sol. El hemangiosarcoma es una neoplasia maligna de alto potencial metastásico a distancia y generalmente de pronóstico muy reservado. En el caso del hemangiosarcoma cutáneo el pronóstico puede ser más favorable. El 80% de los perros con hemangiosarcoma presentan metástasis en el momento del diagnóstico. Seamos prudentes a la hora de dar un pronóstico. Los tumores en los distintos órganos se rompen con mucha facilidad y la sintomatología más característica en los perros es la de hemorragia interna, shock hipovolémico y, a veces, muerte. En muchas de las muestras para citología que tomemos sólo encontraremos sangre. Si hemos localizado un tumor y confirmamos que es un hemangiosarcoma tenemos que descartar la posible extensión a otros órganos ya que es muy frecuente. No nos olvidemos de la CID, es una complicación grave de este tipo de tumores.
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La dosis de los fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal debe ser ajustada si existen evidencias de fallo renal crónico: Dosis ajustada dosis estándar x 15 nivel plasmático de creatinina (mg/l)
El cisplatino en el perro y la doxorrubicina en el gato nunca deben ser administrados si existen indicios de fallo renal. La dosis de aquellos fármacos que tienen un metabolismo fundamentalmente hepático debe reducirse a la mitad si la bilirrubinemia es mayor de 15 mg/l, y nunca deben ser utilizados si supera los 30 mg/l. Además, es muy interesante conocer que algunos agentes alquilantes como la ciclofosfamida, o la lomustina requieren una activación enzimática en el hígado.
Planificación del tratamiento La mayor parte de los fármacos utilizados en quimioterapia sólo tienen la capacidad de actuar sobre las células tumorales que se encuentran
Síntesis de bases púricas y pirimidínicas
S
Duplicación del aDn
inmersas en un proceso de división celular (agentes dependientes de ciclo), de manera que las células neoplásicas que forman parte del tumor pero se encuentran en reposo serán resistentes a la acción de estos medicamentos. En este sentido, es importante recordar que el ciclo celular se compone de dos periodos distintos: un periodo de reposo o quiescente (G0) y un periodo activo. El periodo activo se compone de cuatro fases y muchos de los fármacos antineoplásicos sólo actuarán durante una fase concreta (agentes dependientes de fase) (fig. 1). Un adecuado tratamiento con agentes citostáticos no sólo dependerá de los fármacos, la dosis o del protocolo seleccionado, sino del momento de empezar a administrarlos. Frecuentemente, uno de los mayores retos al que nos enfrentamos en la clínica diaria es que cuando atendemos a un animal con un tumor éste se encuentra en un estado avanzado. A modo de ejemplo, estimamos que un tumor sólido de 1 cm de diámetro contiene aproximadamente 109 células, y de éstas sólo alrededor de un 5% son sensibles a la quimioterapia. Este porcentaje se corresponde con la fracción de
Síntesis de proteínas del huso
g2
M
Síntesis de proteínas celulares Figura 1. Fases del ciclo celular.
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g1
10
Quimioterapia práctica
Manuales clínicos
oncología
células que están en una fase activa del ciclo celular. Por este motivo, la quimioterapia es poco efectiva en el tratamiento de tumores muy voluminosos, excepto aquéllos especialmente quimiosensibles (linfoma, mastocitoma, tumor venéreo transmisible, etc.). Afortunadamente, este porcentaje de células sensibles a la quimioterapia no es constante en un tumor, y es mucho mayor cuanto más pequeño es su tamaño. Este fenómeno se explica gracias a la curva de Gompertzian (fig. 2), según la cual las células tumorales se multiplican exponencialmente en un tiempo determinado (fase preclínica, tumor microscópico) para después estabilizarse rápidamente una vez alcanzado cierto volumen (fase de detección clínica). Por lo tanto, cuando la fracción de crecimiento de un tumor (porcentaje de células que proliferan) es pequeña (fase de detección clínica), el número de células que se verán afectadas por la quimioterapia será bajo y, por el contrario, tumores de pequeño tamaño con fracciones de crecimiento mayores (tumores en fase preclínica) serán más quimiosensibles.
conSejo Por este motivo, si existe la certeza de la presencia de células malignas en un tejido (aunque sea a nivel microscópico) nunca se debe demorar el inicio de un tratamiento quimioterápico.
Por ejemplo, los hemangiosarcomas o los osteosarcomas siempre producen enfermedad metastásica y, por tanto, aunque en un estudio radiográfico no existan evidencias de afección pulmonar siempre se iniciará el tratamiento lo antes posible para maximizar el control de la enfermedad. En líneas generales se debe empezar el tratamiento lo antes posible, teniendo en cuenta la cicatrización de las heridas y el riesgo de sepsis. Aunque la capacidad de estos medicamentos para retardar la cicatrización de las heridas es limitada.
Volumen tumoral
Mitosis
g0
Fase preclínica
Fase de detección clínica
Tiempo
Figura 2. Curva de Gompertzian. Las células tumorales se multiplican exponencialmente en un tiempo determinado (fase preclínica) para después estabilizarse una vez alcanzado cierto volumen (fase de detección clínica).
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La dosis de los fármacos que se eliminan fundamentalmente por vía renal debe ser ajustada si existen evidencias de fallo renal crónico: Dosis ajustada dosis estándar x 15 nivel plasmático de creatinina (mg/l)
El cisplatino en el perro y la doxorrubicina en el gato nunca deben ser administrados si existen indicios de fallo renal. La dosis de aquellos fármacos que tienen un metabolismo fundamentalmente hepático debe reducirse a la mitad si la bilirrubinemia es mayor de 15 mg/l, y nunca deben ser utilizados si supera los 30 mg/l. Además, es muy interesante conocer que algunos agentes alquilantes como la ciclofosfamida, o la lomustina requieren una activación enzimática en el hígado.
Planificación del tratamiento La mayor parte de los fármacos utilizados en quimioterapia sólo tienen la capacidad de actuar sobre las células tumorales que se encuentran
Síntesis de bases púricas y pirimidínicas
S
Duplicación del aDn
inmersas en un proceso de división celular (agentes dependientes de ciclo), de manera que las células neoplásicas que forman parte del tumor pero se encuentran en reposo serán resistentes a la acción de estos medicamentos. En este sentido, es importante recordar que el ciclo celular se compone de dos periodos distintos: un periodo de reposo o quiescente (G0) y un periodo activo. El periodo activo se compone de cuatro fases y muchos de los fármacos antineoplásicos sólo actuarán durante una fase concreta (agentes dependientes de fase) (fig. 1). Un adecuado tratamiento con agentes citostáticos no sólo dependerá de los fármacos, la dosis o del protocolo seleccionado, sino del momento de empezar a administrarlos. Frecuentemente, uno de los mayores retos al que nos enfrentamos en la clínica diaria es que cuando atendemos a un animal con un tumor éste se encuentra en un estado avanzado. A modo de ejemplo, estimamos que un tumor sólido de 1 cm de diámetro contiene aproximadamente 109 células, y de éstas sólo alrededor de un 5% son sensibles a la quimioterapia. Este porcentaje se corresponde con la fracción de
Síntesis de proteínas del huso
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Síntesis de proteínas celulares Figura 1. Fases del ciclo celular.
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Quimioterapia práctica
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células que están en una fase activa del ciclo celular. Por este motivo, la quimioterapia es poco efectiva en el tratamiento de tumores muy voluminosos, excepto aquéllos especialmente quimiosensibles (linfoma, mastocitoma, tumor venéreo transmisible, etc.). Afortunadamente, este porcentaje de células sensibles a la quimioterapia no es constante en un tumor, y es mucho mayor cuanto más pequeño es su tamaño. Este fenómeno se explica gracias a la curva de Gompertzian (fig. 2), según la cual las células tumorales se multiplican exponencialmente en un tiempo determinado (fase preclínica, tumor microscópico) para después estabilizarse rápidamente una vez alcanzado cierto volumen (fase de detección clínica). Por lo tanto, cuando la fracción de crecimiento de un tumor (porcentaje de células que proliferan) es pequeña (fase de detección clínica), el número de células que se verán afectadas por la quimioterapia será bajo y, por el contrario, tumores de pequeño tamaño con fracciones de crecimiento mayores (tumores en fase preclínica) serán más quimiosensibles.
conSejo Por este motivo, si existe la certeza de la presencia de células malignas en un tejido (aunque sea a nivel microscópico) nunca se debe demorar el inicio de un tratamiento quimioterápico.
Por ejemplo, los hemangiosarcomas o los osteosarcomas siempre producen enfermedad metastásica y, por tanto, aunque en un estudio radiográfico no existan evidencias de afección pulmonar siempre se iniciará el tratamiento lo antes posible para maximizar el control de la enfermedad. En líneas generales se debe empezar el tratamiento lo antes posible, teniendo en cuenta la cicatrización de las heridas y el riesgo de sepsis. Aunque la capacidad de estos medicamentos para retardar la cicatrización de las heridas es limitada.
Volumen tumoral
Mitosis
g0
Fase preclínica
Fase de detección clínica
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Figura 2. Curva de Gompertzian. Las células tumorales se multiplican exponencialmente en un tiempo determinado (fase preclínica) para después estabilizarse una vez alcanzado cierto volumen (fase de detección clínica).
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