Los autores han querido plasmar en esta obra su experiencia adquirida en el campo de las urgencias veterinarias tras muchos años de trabajo diario en la clínica privada y en el Servicio de Emergencias y Cuidados Intensivos de la Fundación Hospital Clínic Veterinari UAB.
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MEDICINA
de URGENCIA
en pequeños animales Carlos Torrente y Lluis Bosch
TOMO II
Esta obra reúne los aspectos básicos y los protocolos de actuación más frecuentes en el ámbito de la medicina de urgencias de los pequeños animales, y pretende ser un manual ilustrado de apoyo para el veterinario de emergencias. Se ha dividido en dos tomos facilitando así su lectura y organización de los conceptos más fundamentales de esta disciplina (tratamientos básicos, fluidoterapia, monitorización, etc.) en el tomo I, y el abordaje estructurado de las urgencias por sistemas o aparatos en el tomo II.
MEDICINA de URGENCIA en pequeños animales
Ser clínico de urgencias veterinarias requiere por una parte una preparación exhaustiva previa del profesional, y por otra unas aptitudes de reacción y decisión inmediatas inherentes a la propia persona.
Carlos Torrente Lluis Bosch
TOMO II
Algunas consideraciones a tener en cuenta en estas urgencias: 1) Si el clínico solo considera necesaria cierta sedación para poder realizar pequeños procedimientos (colocación vía intravenosa, sonda nasal, etc.), puede considerar la administración de estos fármacos: •• Opioides: butorfanol (0,2-0,4 mg/kg IM), morfina (0,3-0,5 mg/kg en perro o 0,1-0,2 mg/kg en gato SC o IM). •• Benzodiazepinas: diazepam IV o midazolam IV o IM (0,1-0,2 mg/kg). •• Ketamina: a dosis de 1-2 mg/kg en animales a los cuales previamente se les ha administrado un analgésico opioide como morfina vía intramuscular y una benzodiacepina. A dosis mayores (7-10 mg/kg) puede resultar muy útil administrada por vía oral, tanto en gatos como en perros fácilmente estresables. Una vez obtenido el efecto inicial puede plantearse la administración segura de otros fármacos analgésicos por vía parenteral. 2) Si el clínico considera la utilización de anestésicos locales complementarios al uso de analgésicos o relajantes musculares sistémicos, se pueden realizar: •• Bloqueo intercostal: lidocaína al 2% (1-2 mg/kg diluida con SSF y bicarbonato sódico (9:1), en solución atemperada) o bupivacaína 0,5% (0,2 ml/kg). El bloqueo intercostal con anestésicos locales proporciona analgesia durante 3-6 horas (ver cap. 2. Tomo II). •• Analgesia epidural (fig. 2, tabla 4). 3) Antes de inducir la anestesia general del paciente, el clínico debe evacuar el aire o líquido que pudiera existir en la cavidad torácica, disminuyendo así el riesgo de fallos de oxigenación, atelectasia y compromiso ventilatorio. La inestabilidad cardiovascular debe corregirse lo antes posible antes de inducir al paciente. Las siguientes recomendaciones para la inducción anestésica pueden utilizarse, previa administración de un analgésico opioide: •• Preoxigenación del paciente durante cinco minutos. •• Propofol 4-6 mg/kg IV + diazepam 0,2 mg/kg IV. •• Tiopental 2-10 mg/kg IV + diazepam 0,2 mg/kg IV. •• Ketamina 2-5 mg/kg IV + diazepam o midazolam 0,2 mg/kg IV. TABLA 4. Anestésicos locales y opioides más utilizados para analgesia epidural. FÁRMACO
8
DOSIS
1
1. Colocación del paciente.
2
2. Localización del espacio lumbosacro: palpar las alas del íleon y la apófisis espinosa de L7, caudal a ella se encuentra el espacio lumbosacro, que se reconoce como una pequeña depresión.
3 3. Absorción de suero salino hacia el espacio epidural: en el espacio epidural existe una presión ligeramente subatmosférica. Por este motivo, cuando se entra en este espacio por primera vez, cualquier líquido colocado en el cono de la aguja espinal tiende a entrar (hanging drop effect). Se puede comprobar con una gota de suero salino antes de inyectar los fármacos, no obstante, no se observa en el 100% de los casos. Para observar este efecto el animal ha de estar en decúbito esternal. Si de forma iatrogénica el clínico toca las raíces nerviosas podrá observarse un movimiento espasmódico de los músculos de las extremidades posteriores y/o la cola.
4
DURACIÓN DEL EFECTO
TIEMPO HASTA INICIO DEL EFECTO 5 minutos
Lidocaína 2%
0,2 ml/kg
60-90 minutos
Mepivacaína 2%
0,2 ml/kg
90-120 minutos
5 minutos
Bupivacaína 0,5%
0,2 ml/kg
120-360 minutos
20 minutos
Morfina
0,1 ml/kg
18-24 horas
1 hora
Combinación anestésico local + morfina
Mismas dosis que administrados independientemente
Misma duración que administrados independientemente
Mismo tiempo que administrados independientemente
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Figura 2. Administración de analgesia vía epidural. Imágenes cedidas por Laura Santos Benito. (Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Autónoma de Barcelona).
4. Administración de fármacos en el espacio lumbosacro.
1. Manejo anestésico-analgésico del paciente de urgencias
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Algunas consideraciones a tener en cuenta en estas urgencias: 1) Si el clínico solo considera necesaria cierta sedación para poder realizar pequeños procedimientos (colocación vía intravenosa, sonda nasal, etc.), puede considerar la administración de estos fármacos: •• Opioides: butorfanol (0,2-0,4 mg/kg IM), morfina (0,3-0,5 mg/kg en perro o 0,1-0,2 mg/kg en gato SC o IM). •• Benzodiazepinas: diazepam IV o midazolam IV o IM (0,1-0,2 mg/kg). •• Ketamina: a dosis de 1-2 mg/kg en animales a los cuales previamente se les ha administrado un analgésico opioide como morfina vía intramuscular y una benzodiacepina. A dosis mayores (7-10 mg/kg) puede resultar muy útil administrada por vía oral, tanto en gatos como en perros fácilmente estresables. Una vez obtenido el efecto inicial puede plantearse la administración segura de otros fármacos analgésicos por vía parenteral. 2) Si el clínico considera la utilización de anestésicos locales complementarios al uso de analgésicos o relajantes musculares sistémicos, se pueden realizar: •• Bloqueo intercostal: lidocaína al 2% (1-2 mg/kg diluida con SSF y bicarbonato sódico (9:1), en solución atemperada) o bupivacaína 0,5% (0,2 ml/kg). El bloqueo intercostal con anestésicos locales proporciona analgesia durante 3-6 horas (ver cap. 2. Tomo II). •• Analgesia epidural (fig. 2, tabla 4). 3) Antes de inducir la anestesia general del paciente, el clínico debe evacuar el aire o líquido que pudiera existir en la cavidad torácica, disminuyendo así el riesgo de fallos de oxigenación, atelectasia y compromiso ventilatorio. La inestabilidad cardiovascular debe corregirse lo antes posible antes de inducir al paciente. Las siguientes recomendaciones para la inducción anestésica pueden utilizarse, previa administración de un analgésico opioide: •• Preoxigenación del paciente durante cinco minutos. •• Propofol 4-6 mg/kg IV + diazepam 0,2 mg/kg IV. •• Tiopental 2-10 mg/kg IV + diazepam 0,2 mg/kg IV. •• Ketamina 2-5 mg/kg IV + diazepam o midazolam 0,2 mg/kg IV. TABLA 4. Anestésicos locales y opioides más utilizados para analgesia epidural. FÁRMACO
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DOSIS
1
1. Colocación del paciente.
2
2. Localización del espacio lumbosacro: palpar las alas del íleon y la apófisis espinosa de L7, caudal a ella se encuentra el espacio lumbosacro, que se reconoce como una pequeña depresión.
3 3. Absorción de suero salino hacia el espacio epidural: en el espacio epidural existe una presión ligeramente subatmosférica. Por este motivo, cuando se entra en este espacio por primera vez, cualquier líquido colocado en el cono de la aguja espinal tiende a entrar (hanging drop effect). Se puede comprobar con una gota de suero salino antes de inyectar los fármacos, no obstante, no se observa en el 100% de los casos. Para observar este efecto el animal ha de estar en decúbito esternal. Si de forma iatrogénica el clínico toca las raíces nerviosas podrá observarse un movimiento espasmódico de los músculos de las extremidades posteriores y/o la cola.
4
DURACIÓN DEL EFECTO
TIEMPO HASTA INICIO DEL EFECTO 5 minutos
Lidocaína 2%
0,2 ml/kg
60-90 minutos
Mepivacaína 2%
0,2 ml/kg
90-120 minutos
5 minutos
Bupivacaína 0,5%
0,2 ml/kg
120-360 minutos
20 minutos
Morfina
0,1 ml/kg
18-24 horas
1 hora
Combinación anestésico local + morfina
Mismas dosis que administrados independientemente
Misma duración que administrados independientemente
Mismo tiempo que administrados independientemente
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Figura 2. Administración de analgesia vía epidural. Imágenes cedidas por Laura Santos Benito. (Departamento de Medicina y Cirugía Animal, Facultad de Veterinaria, Universidad Autónoma de Barcelona).
4. Administración de fármacos en el espacio lumbosacro.
1. Manejo anestésico-analgésico del paciente de urgencias
9
MANEJO CLÍNICO GENERAL Manejo inicial Localizar el problema
•• ¿Existe demasiado trabajo ventilatorio para el movimiento observado en la pared costal?
•• ¿Hay un aumento en la silueta torácica?
Examen físico Inspección Ortopnea/distrés respiratorio
Identificar rápidamente el origen del distrés respiratorio, con mínimo estrés y sujeción del paciente: •• Vías altas: cavidad oral, faringe, laringe, tráquea extratorácica. •• Vías bajas: tráquea intratorácica, árbol bronquial. •• Espacio pleural. •• Parénquima pulmonar. •• Alteración neurológica: lesión del centro respiratorio, lesión neuromuscular. •• Patrón respiratorio como reflejo de alteraciones metabólicas.
Evaluación del compromiso respiratorio y cuantificación del esfuerzo respiratorio
El término disnea describe un estado de respiración caracterizado por un esfuerzo anormal que se manifiesta con alteraciones de la frecuencia respiratoria y del ritmo y con un comportamiento anómalo del paciente. Su origen puede ser tanto por problemas respiratorios como no respiratorios. La manifestación de conductas anormales, los cambios de posición, la inmovilidad o la adopción de posturas anormales en el paciente pueden estar relacionados con dificultad respiratoria. En la especie canina, la adopción de la postura ortopneica es muy característica (fig. 1) y debe ser interpretada por el clínico como una muestra de distrés respiratorio severo y que requiere tratamiento urgentemente. En la especie felina, esta postura raramente suele observarse, siendo mucho más frecuente la respiración
Los signos clínicos de distrés respiratorio más frecuentes son: 1) Taquipnea. 2) Respiración con la boca abierta (en gatos es un signo de fallo respiratorio inminente). 3) Membranas mucosas de color cianótico, cianosis. 4) Ruidos respiratorios aumentados. 5) Ansiedad, movimiento continuo. 6) Expresión facial angustiosa. 7) Posición ortopneica: cabeza y cuello extendidos. 8) Respiración paradójica: el abdomen y el tórax se mueven en dirección opuesta en cada respiración. Durante el examen inicial del paciente, el clínico debe responder a las siguientes cuestiones para evaluar la capacidad respiratoria y el compromiso ventilatorio del paciente: •• ¿Hay mayor esfuerzo inspiratorio o espiratorio? •• ¿Es una respiración muy ruidosa?, ¿es rápida y superficial?
34
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Figura 1. Paciente en posición ortopneica. En este caso el paciente no es capaz de movilizar el tercio posterior debido a un problema ortopédico.
2. Manejo de urgencias respiratorias
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MANEJO CLÍNICO GENERAL Manejo inicial Localizar el problema
•• ¿Existe demasiado trabajo ventilatorio para el movimiento observado en la pared costal?
•• ¿Hay un aumento en la silueta torácica?
Examen físico Inspección Ortopnea/distrés respiratorio
Identificar rápidamente el origen del distrés respiratorio, con mínimo estrés y sujeción del paciente: •• Vías altas: cavidad oral, faringe, laringe, tráquea extratorácica. •• Vías bajas: tráquea intratorácica, árbol bronquial. •• Espacio pleural. •• Parénquima pulmonar. •• Alteración neurológica: lesión del centro respiratorio, lesión neuromuscular. •• Patrón respiratorio como reflejo de alteraciones metabólicas.
Evaluación del compromiso respiratorio y cuantificación del esfuerzo respiratorio
El término disnea describe un estado de respiración caracterizado por un esfuerzo anormal que se manifiesta con alteraciones de la frecuencia respiratoria y del ritmo y con un comportamiento anómalo del paciente. Su origen puede ser tanto por problemas respiratorios como no respiratorios. La manifestación de conductas anormales, los cambios de posición, la inmovilidad o la adopción de posturas anormales en el paciente pueden estar relacionados con dificultad respiratoria. En la especie canina, la adopción de la postura ortopneica es muy característica (fig. 1) y debe ser interpretada por el clínico como una muestra de distrés respiratorio severo y que requiere tratamiento urgentemente. En la especie felina, esta postura raramente suele observarse, siendo mucho más frecuente la respiración
Los signos clínicos de distrés respiratorio más frecuentes son: 1) Taquipnea. 2) Respiración con la boca abierta (en gatos es un signo de fallo respiratorio inminente). 3) Membranas mucosas de color cianótico, cianosis. 4) Ruidos respiratorios aumentados. 5) Ansiedad, movimiento continuo. 6) Expresión facial angustiosa. 7) Posición ortopneica: cabeza y cuello extendidos. 8) Respiración paradójica: el abdomen y el tórax se mueven en dirección opuesta en cada respiración. Durante el examen inicial del paciente, el clínico debe responder a las siguientes cuestiones para evaluar la capacidad respiratoria y el compromiso ventilatorio del paciente: •• ¿Hay mayor esfuerzo inspiratorio o espiratorio? •• ¿Es una respiración muy ruidosa?, ¿es rápida y superficial?
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Figura 1. Paciente en posición ortopneica. En este caso el paciente no es capaz de movilizar el tercio posterior debido a un problema ortopédico.
2. Manejo de urgencias respiratorias
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TABLA 1. Prioridad en el tratamiento del paciente politraumatizado. A. Manejo vía aérea Administrar oxígeno al 100%. Aplicar compresión a aquellas zonas con hemorragia activa. B. Manejo respiración Auscultar y palpar el tórax. Clasificar el patrón respiratorio. Realizar toracocentesis o traqueotomía de urgencia si está indicado. Si no es posible controlar el patrón respiratorio y el paciente empeora, considerar la inducción anestésica, intubación y ventilación mecánica. C. Circulación Colocar un catéter intravenoso y obtener muestra para: Hto./PT, glucosa, lactato, Na, K, gases sanguíneos, +/- perfil coagulativo. Aplicar fluidoterapia según el estado del paciente: 1. Shock hipovolémico con hemorragia activa: 20 ml/kg sangre completa. 2. Shock hipovolémico sin hemorragia activa: NaCl 7,5%, 3-5 ml/kg. NaCl 0,9%, 10-20 ml/kg.
Figura 1. Paciente herido de bala. Observar la hemorragia de la cavidad oral. En este caso el paciente se muestra hemodinámicamente estable a pesar de las lesiones y la hemorragia sufrida.
CUADRO 1. Evaluación primaria del paciente politraumatizado.
Hidroxietilalmidón, 2-10 ml/kg. Monitorizar FC, color mucosas, pulso y presión arterial cada cinco minutos hasta la normalización del paciente.
Examen físico general ABCD
Aprovechar para realizar el FAST general y FAST torácico. Monitorizar el Hto./PT cada 30 minutos inicialmente. Colocar un vendaje abdominal compresivo si el Hto. disminuye y existe sospecha clínica de hemorragia activa intraabdominal. Si no es posible controlar la hemorragia, se aconseja realizar transfusión sanguínea y remitir el paciente a cirugía de urgencia.
Consultar capítulo Reanimación cardiopulmonar
Paciente en parada cardiorrespiratoria
D. Disfunciones Examen neurológico:
A. Paciente en apnea u obstrucción de vías respiratorias
Intubar o traqueotomía de urgencia + oxígeno 100%
Consultar capítulo Urg. respiratorias
Examen musculoesquelético.
B. Paciente con distrés
Limpieza, desbridado y administración de antibióticos en heridas y fracturas abiertas.
respiratorio
Oxigenoterapia flujo libre, sedación Iniciar investigación
Consultar capítulo Urg. respiratorias
• Cerebro, columna vertebral, nervios periféricos. • Descartar lesiones con mal pronóstico. • Tratar el traumatismo craneoencefálico: manitol 0,5-1 g/kg, posición elevada de la cabeza, no compresión venas yugulares.
Vendaje y estabilización de fracturas de huesos distales. Pruebas de imagen cuando el animal se encuentre estable. E. Evaluación tracto urinario y heridas abdominales Palpar la vejiga de la orina, valorar la zona umbilical y perineal.
C. Paciente en shock
Ver cuadro 2
hipovolémico
Realizar abdominocentesis si existe sospecha clínica de la presencia de líquido libre. Realizar radiografías de contraste positivo para valorar tracto urinario. Monitorizar la producción de orina.
D. Paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE)
108
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Ver valoración neurológica + capítulo Urg. neurológicas (TCE)
4. Manejo del paciente politraumatizado
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TABLA 1. Prioridad en el tratamiento del paciente politraumatizado. A. Manejo vía aérea Administrar oxígeno al 100%. Aplicar compresión a aquellas zonas con hemorragia activa. B. Manejo respiración Auscultar y palpar el tórax. Clasificar el patrón respiratorio. Realizar toracocentesis o traqueotomía de urgencia si está indicado. Si no es posible controlar el patrón respiratorio y el paciente empeora, considerar la inducción anestésica, intubación y ventilación mecánica. C. Circulación Colocar un catéter intravenoso y obtener muestra para: Hto./PT, glucosa, lactato, Na, K, gases sanguíneos, +/- perfil coagulativo. Aplicar fluidoterapia según el estado del paciente: 1. Shock hipovolémico con hemorragia activa: 20 ml/kg sangre completa. 2. Shock hipovolémico sin hemorragia activa: NaCl 7,5%, 3-5 ml/kg. NaCl 0,9%, 10-20 ml/kg.
Figura 1. Paciente herido de bala. Observar la hemorragia de la cavidad oral. En este caso el paciente se muestra hemodinámicamente estable a pesar de las lesiones y la hemorragia sufrida.
CUADRO 1. Evaluación primaria del paciente politraumatizado.
Hidroxietilalmidón, 2-10 ml/kg. Monitorizar FC, color mucosas, pulso y presión arterial cada cinco minutos hasta la normalización del paciente.
Examen físico general ABCD
Aprovechar para realizar el FAST general y FAST torácico. Monitorizar el Hto./PT cada 30 minutos inicialmente. Colocar un vendaje abdominal compresivo si el Hto. disminuye y existe sospecha clínica de hemorragia activa intraabdominal. Si no es posible controlar la hemorragia, se aconseja realizar transfusión sanguínea y remitir el paciente a cirugía de urgencia.
Consultar capítulo Reanimación cardiopulmonar
Paciente en parada cardiorrespiratoria
D. Disfunciones Examen neurológico:
A. Paciente en apnea u obstrucción de vías respiratorias
Intubar o traqueotomía de urgencia + oxígeno 100%
Consultar capítulo Urg. respiratorias
Examen musculoesquelético.
B. Paciente con distrés
Limpieza, desbridado y administración de antibióticos en heridas y fracturas abiertas.
respiratorio
Oxigenoterapia flujo libre, sedación Iniciar investigación
Consultar capítulo Urg. respiratorias
• Cerebro, columna vertebral, nervios periféricos. • Descartar lesiones con mal pronóstico. • Tratar el traumatismo craneoencefálico: manitol 0,5-1 g/kg, posición elevada de la cabeza, no compresión venas yugulares.
Vendaje y estabilización de fracturas de huesos distales. Pruebas de imagen cuando el animal se encuentre estable. E. Evaluación tracto urinario y heridas abdominales Palpar la vejiga de la orina, valorar la zona umbilical y perineal.
C. Paciente en shock
Ver cuadro 2
hipovolémico
Realizar abdominocentesis si existe sospecha clínica de la presencia de líquido libre. Realizar radiografías de contraste positivo para valorar tracto urinario. Monitorizar la producción de orina.
D. Paciente con traumatismo craneoencefálico (TCE)
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Ver valoración neurológica + capítulo Urg. neurológicas (TCE)
4. Manejo del paciente politraumatizado
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CUADRO 2. Mecanismos principales causantes de la hipoglucemia.
CUADRO 3. Orientación diagnóstica en el paciente hipoglucémico.
Insuficiente ingesta en la dieta. Hipoglucemia
Utilización de glucosa excesiva. Disfunción en las vías de glucogenólisis y gluconeogénesis. Anomalías endocrinas.
Historia clínica/signos clínicos El cerebro es el órgano más sensible a la falta de glucosa, debido a que sus células son altamente dependientes de ella. Es por ello que los principales signos clínicos de hipoglucemia serán: •• Alteración del estado mental. •• Debilidad. •• Ataxia. •• Ceguera. •• Convulsiones. Otros signos clínicos que se pueden observar son: •• Ansiedad. •• Temblores. •• Vocalización. •• Vómitos, diarrea, taquipnea y micción involuntaria: menos frecuentes. •• Bradicardia y colapso circulatorio también pueden presentarse en un paciente hipoglucémico.
Neonatal
Tóxico
Examen físico
Hepatomegalia
Masa abdominal
Shock hiperdinámico
Aspecto enanismo hipofisario
Sin causa
CBC, BQC y UA *
Policitemia
Leucopenia/leucocitosis
Pruebas diagnósticas A menudo las pruebas diagnósticas deben ser aplazadas hasta la estabilización inicial del paciente. Por lo que la valoración inicial y obtención de una mínima muestra sanguínea serán los pasos iniciales (ver “Manejo de urgencia intrahospitalario” más adelante).
Ejercicio prolongado
Sin causa aparente
Hipocolesterolemia Hipoalbuminemia, BUN bajo
Hiponatremia/hipercalemia
Aumento ALT, ALP
Normal
Radiografía abdominal/ecografía
Alteración hepática (shunt, fallo agudo)
Neoplasia extrapancreática
Sin causa aparente
Medición glucemia sérica y/o en sangre entera Por definición, la hipoglucemia se define por una concentración de glucosa sanguínea igual o inferior a 60 mg/dl, a pesar de que los signos clínicos no suelen manifestarse hasta llegar a niveles de 50 mg/dl o inferiores. El cumplimiento de la tríada de Whipple confirmaría el diagnóstico de hipoglucemia.
Normal: masa extrapancreática
Anormal: tumor secretor de insulina
* CBC: complete blood cell (hemograma y leucograma); BQC: bioquímica; UA: urianálisis.
328
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
9. Manejo de urgencias metabólicas
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CUADRO 2. Mecanismos principales causantes de la hipoglucemia.
CUADRO 3. Orientación diagnóstica en el paciente hipoglucémico.
Insuficiente ingesta en la dieta. Hipoglucemia
Utilización de glucosa excesiva. Disfunción en las vías de glucogenólisis y gluconeogénesis. Anomalías endocrinas.
Historia clínica/signos clínicos El cerebro es el órgano más sensible a la falta de glucosa, debido a que sus células son altamente dependientes de ella. Es por ello que los principales signos clínicos de hipoglucemia serán: •• Alteración del estado mental. •• Debilidad. •• Ataxia. •• Ceguera. •• Convulsiones. Otros signos clínicos que se pueden observar son: •• Ansiedad. •• Temblores. •• Vocalización. •• Vómitos, diarrea, taquipnea y micción involuntaria: menos frecuentes. •• Bradicardia y colapso circulatorio también pueden presentarse en un paciente hipoglucémico.
Neonatal
Tóxico
Examen físico
Hepatomegalia
Masa abdominal
Shock hiperdinámico
Aspecto enanismo hipofisario
Sin causa
CBC, BQC y UA *
Policitemia
Leucopenia/leucocitosis
Pruebas diagnósticas A menudo las pruebas diagnósticas deben ser aplazadas hasta la estabilización inicial del paciente. Por lo que la valoración inicial y obtención de una mínima muestra sanguínea serán los pasos iniciales (ver “Manejo de urgencia intrahospitalario” más adelante).
Ejercicio prolongado
Sin causa aparente
Hipocolesterolemia Hipoalbuminemia, BUN bajo
Hiponatremia/hipercalemia
Aumento ALT, ALP
Normal
Radiografía abdominal/ecografía
Alteración hepática (shunt, fallo agudo)
Neoplasia extrapancreática
Sin causa aparente
Medición glucemia sérica y/o en sangre entera Por definición, la hipoglucemia se define por una concentración de glucosa sanguínea igual o inferior a 60 mg/dl, a pesar de que los signos clínicos no suelen manifestarse hasta llegar a niveles de 50 mg/dl o inferiores. El cumplimiento de la tríada de Whipple confirmaría el diagnóstico de hipoglucemia.
Normal: masa extrapancreática
Anormal: tumor secretor de insulina
* CBC: complete blood cell (hemograma y leucograma); BQC: bioquímica; UA: urianálisis.
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
9. Manejo de urgencias metabólicas
329
a
b
c
Figura 8. a. Úlcera colagenasa positiva estromal anterior (aspecto deshecho del tejido estromal). b. Úlcera colagenasa positiva estromal media, asociada a severa uveítis anterior (hipopión). c. Úlcera colagenasa positiva estromal profunda; las zonas más transparentes, indican la llegada de la úlcera a la membrana de Descemet. Ésta, al no estar compuesta por colágeno, no se afecta de forma directa por las colagenasas.
a
b
El tratamiento de mantenimiento hasta ese momento debe consistir en: •• Antibiótico tópico a escoger según los hallazgos citológicos: •• En caso de detectarse formas bacterianas (cocos), el tratamiento de elección es triple antibiótico (gramicidina, neomicina sulfato, polimixina B sulfato una gota cada dos horas). •• En el caso de detectar bacilos, el tratamiento de elección sería aminoglicósidos (tobramicina una gota cada dos horas) o fluoroquinolonas (ciprofloxacino una gota cada dos horas). •• Ciclopléjico tópico: ciclopentolato (una gota cada 12 horas) o atropina (una gota cada 12 horas). La atropina deberá utilizarse únicamente en casos en los que el test de Schirmer (STT) sea superior a 15 mm. •• Sustancia anticolagenasa: las sustancias de este grupo más utilizadas en la actualidad son plasma autólogo o heterólogo (una gota cada hora) y n-acetilcisteína al 10% (una gota cada hora). •• Lágrima artificial y ácido hialurónico (una gota cada seis horas). •• Antibiótico sistémico: cefazolina 22 mg/kg TID, PO o IV. •• AINE sistémico: meloxicam 0,1 mg/kg SID, PO o SC. •• Collar isabelino. •• Revisión por un especialista en menos de 24 horas. En función de los hallazgos de la exploración, el especialista optará por el tratamiento más adecuado, ya sea médico o quirúrgico. Entre los tratamientos quirúrgicos más utilizados en este tipo de úlceras destaca el colgajo conjuntival o el injerto de la membrana amniótica.
Tratamiento de descemetoceles Definición Úlcera corneal que ha alcanzado capas profundas de la córnea, dejando expuesta la membrana de Descemet. Es considerada una patología de elevada gravedad, debido a que se puede perforar la córnea en cualquier momento. c
d
Diagnóstico El diagnóstico se realiza en función de los hallazgos encontrados en la exploración, pudiendo, en muchos casos ir asociada a una uveítis anterior. Clínicamente se observa una úlcera corneal profunda, que muestra un lecho mucho más transparente y un resultado negativo a la fluoresceína (membrana de Descemet) (fig. 10).
Tratamiento Figura 9. a. Úlcera corneal epitelial en un Bulldog Inglés. Presencia de un ligero edema corneal en la zona afectada. b. La sospecha de ulceración corneal es confirmada con fluoresceína. c. Úlcera corneal epitelial en un gato Persa. d. El test de fluoresceína es evidenciado con la luz azul cobalto. Mejora la visualización de la úlcera, pudiendo observarse úlceras dendríticas (lineales) alrededor de la principal.
390
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Debido al riesgo elevado de perforación corneal, se recomienda colocar un collar isabelino y remitir el caso inmediatamente a un especialista para aplicar el tratamiento quirúrgico más indicado, siendo los más frecuentes el colgajo conjuntival o la queratoplastia lamelar homóloga (fig. 11).
11. Manejo de urgencias oftalmológicas
391
a
b
c
Figura 8. a. Úlcera colagenasa positiva estromal anterior (aspecto deshecho del tejido estromal). b. Úlcera colagenasa positiva estromal media, asociada a severa uveítis anterior (hipopión). c. Úlcera colagenasa positiva estromal profunda; las zonas más transparentes, indican la llegada de la úlcera a la membrana de Descemet. Ésta, al no estar compuesta por colágeno, no se afecta de forma directa por las colagenasas.
a
b
El tratamiento de mantenimiento hasta ese momento debe consistir en: •• Antibiótico tópico a escoger según los hallazgos citológicos: •• En caso de detectarse formas bacterianas (cocos), el tratamiento de elección es triple antibiótico (gramicidina, neomicina sulfato, polimixina B sulfato una gota cada dos horas). •• En el caso de detectar bacilos, el tratamiento de elección sería aminoglicósidos (tobramicina una gota cada dos horas) o fluoroquinolonas (ciprofloxacino una gota cada dos horas). •• Ciclopléjico tópico: ciclopentolato (una gota cada 12 horas) o atropina (una gota cada 12 horas). La atropina deberá utilizarse únicamente en casos en los que el test de Schirmer (STT) sea superior a 15 mm. •• Sustancia anticolagenasa: las sustancias de este grupo más utilizadas en la actualidad son plasma autólogo o heterólogo (una gota cada hora) y n-acetilcisteína al 10% (una gota cada hora). •• Lágrima artificial y ácido hialurónico (una gota cada seis horas). •• Antibiótico sistémico: cefazolina 22 mg/kg TID, PO o IV. •• AINE sistémico: meloxicam 0,1 mg/kg SID, PO o SC. •• Collar isabelino. •• Revisión por un especialista en menos de 24 horas. En función de los hallazgos de la exploración, el especialista optará por el tratamiento más adecuado, ya sea médico o quirúrgico. Entre los tratamientos quirúrgicos más utilizados en este tipo de úlceras destaca el colgajo conjuntival o el injerto de la membrana amniótica.
Tratamiento de descemetoceles Definición Úlcera corneal que ha alcanzado capas profundas de la córnea, dejando expuesta la membrana de Descemet. Es considerada una patología de elevada gravedad, debido a que se puede perforar la córnea en cualquier momento. c
d
Diagnóstico El diagnóstico se realiza en función de los hallazgos encontrados en la exploración, pudiendo, en muchos casos ir asociada a una uveítis anterior. Clínicamente se observa una úlcera corneal profunda, que muestra un lecho mucho más transparente y un resultado negativo a la fluoresceína (membrana de Descemet) (fig. 10).
Tratamiento Figura 9. a. Úlcera corneal epitelial en un Bulldog Inglés. Presencia de un ligero edema corneal en la zona afectada. b. La sospecha de ulceración corneal es confirmada con fluoresceína. c. Úlcera corneal epitelial en un gato Persa. d. El test de fluoresceína es evidenciado con la luz azul cobalto. Mejora la visualización de la úlcera, pudiendo observarse úlceras dendríticas (lineales) alrededor de la principal.
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Debido al riesgo elevado de perforación corneal, se recomienda colocar un collar isabelino y remitir el caso inmediatamente a un especialista para aplicar el tratamiento quirúrgico más indicado, siendo los más frecuentes el colgajo conjuntival o la queratoplastia lamelar homóloga (fig. 11).
11. Manejo de urgencias oftalmológicas
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MANEJO CLÍNICO GENERAL Cuando atendemos a pacientes con urgencias dermatológicas debemos, al igual que con cualquier paciente de urgencias, realizar un examen físico completo y asegurar la estabilidad del paciente (ver cap. 2. Tomo I) antes de iniciar un examen o pruebas más detalladas. Una vez asegurado esto, es el momento de realizar un examen dermatológico lo más completo y detallado posible, que nos ayude en el diagnóstico y tratamiento del paciente.
TABLA 1. Principales lesiones dermatológicas primarias.
MÁCULA
PÁPULA
Manejo inicial Examen dermatológico PÚSTULA
Una de las funciones más importantes de la piel es su acción protectora-aislante del organismo del medio externo. Es por ello que una lesión extensa de la piel puede predisponer al animal a padecer complicaciones sistémicas graves como por ejemplo una septicemia.
Utilizar guantes durante la exploración del paciente es fundamental para minimizar el riesgo de contaminación de las heridas y evitar al mismo tiempo la transmisión de enfermedades zoonóticas. Al atender urgencias dermatológicas, el clínico debe recoger cierta información general y particular del paciente. Por ello durante la valoración global del paciente se debe obtener una historia clínica completa, realizar un examen físico general y posteriormente proceder a realizar el examen dermatológico, identificando todas las lesiones cutáneas presentes (tabla 1).
VESÍCULA
RONCHA
NÓDULO
414
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
12. Manejo de urgencias dermatológicas
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MANEJO CLÍNICO GENERAL Cuando atendemos a pacientes con urgencias dermatológicas debemos, al igual que con cualquier paciente de urgencias, realizar un examen físico completo y asegurar la estabilidad del paciente (ver cap. 2. Tomo I) antes de iniciar un examen o pruebas más detalladas. Una vez asegurado esto, es el momento de realizar un examen dermatológico lo más completo y detallado posible, que nos ayude en el diagnóstico y tratamiento del paciente.
TABLA 1. Principales lesiones dermatológicas primarias.
MÁCULA
PÁPULA
Manejo inicial Examen dermatológico PÚSTULA
Una de las funciones más importantes de la piel es su acción protectora-aislante del organismo del medio externo. Es por ello que una lesión extensa de la piel puede predisponer al animal a padecer complicaciones sistémicas graves como por ejemplo una septicemia.
Utilizar guantes durante la exploración del paciente es fundamental para minimizar el riesgo de contaminación de las heridas y evitar al mismo tiempo la transmisión de enfermedades zoonóticas. Al atender urgencias dermatológicas, el clínico debe recoger cierta información general y particular del paciente. Por ello durante la valoración global del paciente se debe obtener una historia clínica completa, realizar un examen físico general y posteriormente proceder a realizar el examen dermatológico, identificando todas las lesiones cutáneas presentes (tabla 1).
VESÍCULA
RONCHA
NÓDULO
414
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
12. Manejo de urgencias dermatológicas
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