ARSMEDICA by Chimera Innova Group

ISSN 0718-1051

VOLUMEN 45 I NÚMERO 1 AÑO 2020

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medicina.uc.cl

DESARROLLA NUEVAS HABILIDADES PARA SERVIR CON EXCELENCIA

CURSOS Y DIPLOMADOS 2020 PRESENCIAL / SEMIPRESENCIAL / E-LEARNING

medicina

al servicio del paÃs

VOLUMEN 45, NÚMERO 1, AÑO 2020

EDITOR JEFE

COEDITORA

Dr. Roberto Jalil Milad, Pontificia Universidad Católica de Chile

Dra. Paola Casanello, Pontificia Universidad Católica de Chile

EDITORES NACIONALES Dr. Leopoldo Ardiles A., Laboratorio de Nefrología, Instituto de Medicina, Universidad Austral de Chile, Valdivia, Chile Dr. Jorge Barros Beck, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dra. Carla Benaglio, Facultad de Medicina, Clínica Alemana, Universidad del Desarrollo, Chile Dr. Jorge Andrés Carvajal Cabrera, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Jaime Cerda Lorca, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. José Chianale Bertolini, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Fernando Chuecas, Universidad Católica de la Santísima Concepción, Concepción, Chile Dr. Jorge Dagnino Sepulveda, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dra. Liliana Ortiz Moreira, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción, Chile Dra. Blanca Peñaloza Hidalgo, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Camilo Ulloa, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Arnoldo Riquelme Pérez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Juan Guillermo Rodríguez, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Chile Dra. Claudia Sáez Steeger, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dra. Paulina Taboada Rodriguez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile Dr. Rodrigo Valenzuela, Departamento de Nutrición, Universidad de Chile, Santiago, Chile

Dra. Tatiana Cevo, Clínica ISV, Clínica Ciudad del Mar, Chile

Dr. Gonzalo Labarca, Universidad de Concepción, Concepción, Chile

Dr. Paul Harris Diez, Pontificia Universidad Católica de Chile, Chile

Dr. Javier Pilcante, Clínica Sanatorio Alemán, Concepción, Chile

EDITORES INTERNACIONALES Dr. Horacio Yulitta, Universidad de Buenos Aires, Sociedad Argentina de Investigación y Desarrollo en Educación Médica (SAIDEM), Argentina Dr. Alberto Alves de Lima, Instituto Cardiovascular de Buenos Aires, Argentina Dra. Maria Constanza Camargo, National Cancer Institute, Estados Unidos Dra. Mildred López, Tecnológico de Monterrey, Monterrey, México

ASISTENTE EDITORIAL, LENGUAJE Y REDACCIÓN Marcela González arsmedica@uc.cl

Dr. Henry Cohen, Academia Nacional de Medicina, Montevideo, Uruguay Dr. Eliseo Eugenin, Rutgers University, New Jersey, Estados Unidos Dr. Luiz F. Onuchic, University of São Paulo, Brasil Dra. Claudia Ugarte, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú

VOLUMEN 45, NÚMERO 1, AÑO 2020

ÍNDICE EDITORIAL

La pandemia que no vimos venir León .............................................................................................................................................................................................................................. 3 Coronavirus: un desafío global Valenzuela ................................................................................................................................................................................................................... 5 CARTAS AL EDITOR

Mensaje italiano desde el futuro Fuentes .......................................................................................................................................................................................................................... 7 Sobre las causas de la extrema violencia en Chile: una réplica Cabello ....................................................................................................................................................................................................................... 10 ARTÍCULOS DE INVESTIGACIÓN

Selección de residentes en la formación de psiquiatría: ¿qué atributos buscan los docentes de un centro formador y por qué medios? Pacheco et al. ............................................................................................................................................................................................................ 13 Evaluación de modelo docente utilizando fantomas de bajo costo para entrenamiento en reparación de episiotomía Poblete et al. ........................................................................................................................................................................................................... 21 Uso de la evaluación en 360 grados para medir competencias en residentes de programas de postítulo de especialidades médicas Correa & González .................................................................................................................................................................................................. 26 Efecto de un desayuno alto en ácidos grasos saturados vs insaturados, sobre las cifras postprandiales de glucosa y lípidos en pacientes diabéticos tipo 2 Castro & Sánchez .................................................................................................................................................................................................... 32 CASOS CLÍNICOS

Paquimeningitis relacionada con IgG4 y la visión. Reporte de caso Paredes et al. ............................................................................................................................................................................................................ 40 Maculopatía media paracentral aguda: a propósito de un caso y revisión de la literatura Sanhueza et al. ........................................................................................................................................................................................................ 46 REVISIÓN SISTEMÁTICA

Dieta cetogénica: mecanismos en el control de la epilepsia refractaria Sanzana & Labbé .................................................................................................................................................................................................... 51 REVISIÓN NARRATIVA

Medios de contraste intravascular en tomografía computada y resonancia magnética: lo que el clínico necesita saber Garrido et al. ............................................................................................................................................................................................................. 57 ARTÍCULOS MEDICINA Y SOCIEDAD

Calidad de vida en los pacientes con DM-2: Un estudio transversal en el sureste mexicano Guzmán et al. ........................................................................................................................................................................................................... 67 La compasión: clave en la renovación de la atención en salud Begredal et al. ........................................................................................................................................................................................................... 74

Editorial DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1668

La pandemia que no vimos venir The pandemic that we didn’t see coming Gabriel León1 Palabras clave: SARS-CoV2; políticas públicas; comunicación científica; gestión de riesgos; pandemia El año 2007, tres grupos de investigadores –incluyendo a académicos del Departamento de Geofísica de la Universidad de Chile– hicieron un interesante estudio sobre una zona de silencio sísmico que se extendía entre Constitución y Concepción (Ruegg et al., 2009). El estudio –finalmente publicado el junio de 2009– establecía que, en el peor escenario posible, la zona tenía el potencial para generar en el futuro cercano un terremoto de magnitud 8,5 Mw. Ese mismo año, especialistas en enfermedades emergentes publicaron un estudio sobre el potencial de los Coronavirus (CoV) tipo SARS para generar infecciones emergentes y re-emergentes: “La presencia de una gran reserva de virus tipo SARS-CoV en los murciélagos de herradura, junto con la costumbre de comer animales exóticos en el sur de China, es una bomba de tiempo” (Cheng et al., 2007). El 27 de febrero de 2010, un terremoto de magnitud 8,8 Mw con epicentro entre Constitución y Concepción ocurrió de madrugada. Minutos después, un tsunami azotó la costa de Chile. Quinientas veinticinco personas murieron y otras 23 fueron declaradas desaparecidas. ¿Se pudo haber evitado parte de esta tragedia a partir de la evidencia científica? Parece poco probable, ya que pasaron solo ocho meses entre la publicación del estudio que lo advertía y el terremoto. Actualmente, el país cuenta con una red de alerta de tsunamis en toda la zona costera y se modernizaron protocolos y procedimientos vinculados a los planes de emergencia. Sin embargo, pasaron 18 años entre la epidemia de SARS (2002-2003) y la actual pandemia de SARS-CoV2. En ese período, se generó una enorme cantidad de evidencia que alertaba sobre el potencial de la re-emergencia de epidemias tipo SARS, vinculada a la presencia de una gran cantidad de virus tipo CoV y la invasión de nichos ecológicos por parte de nuestra especie. Estos ejemplos generan preguntas muy relevantes en el contexto de otras amenazas que, tarde o temprano, nos golpearán con fuerza, como los efectos que el cambio climático tendrá en el planeta, nuestra especie y forma de vida ¿Cómo se traslada la evidencia científica a la toma de decisiones? ¿Qué rol puede jugar la comunidad científica en alertar

sobre riesgos futuros, que siempre parecen menos urgentes que los riesgos presentes? Estas preguntas son urgentes y discutir cómo trasladar la evidencia científica a la toma de decisiones y generar debate público al respecto es un desafío gigantesco. “Basado en evidencia” parece de perogrullo en el ámbito académico, pero en la vida cotidiana resulta a lo menos desconcertante verificar como se toman decisiones. En 1974, los sicólogos cognitivos Amos Tversky y Daniel Kahneman –este último ganador del Premio Nobel de Economía 2002– publicaron un estudio que se ha convertido en uno de los más influyentes en el área de la toma de decisiones en ambientes de incertidumbre (Tversky & Kahneman, 1974) y que fue fundamental para delinear algunas conclusiones sombrías sobre nuestro proceso de toma de decisiones: cuando enfrentamos situaciones de incertidumbre, no analizamos la información disponible de una manera racional; por el contrario, empleamos atajos mentales que nos lleva a tomar decisiones que pueden tener consecuencias nefastas. Sabiendo todo esto, resulta fundamental que saquemos conclusiones claras con respecto al manejo que la actual crisis sanitaria ha tenido en diferentes partes del mundo. Ya en 2002-2003, para la epidemia de SARS, se criticó a nivel global es secretismo con el que el gobierno chino manejó el asunto, que finalmente salió a la luz gracias a Carlo Urbani, médico italiano que trabajando en Hanoi alertó a las autoridades de la OMS sobre una enfermedad nueva (el Dr. Urbani murió por SARS en marzo del 2003 en Tailandia) (Fleck, 2003). En esta ocasión el manejo de China tampoco fue el óptimo y el médico que denunció esta nueva “neumonía atípica” –el Dr. Li Wenliang, que por cierto también murió víctima de la enfermedad que ayudó a describir– fue perseguido por las autoridades por alterar el orden público (Mahase, 2020). Reconocer las nuevas amenazas y reaccionar a tiempo parecen ser dos lecciones muy relevantes. Países como Corea del Sur hicieron grandes esfuerzos por diagnosticar a la mayor cantidad posible de personas y esa disminución de la incertidumbre diagnóstica parece haber contribuido a hacer que la epidemia progresara de manera

(1) Centro para la Comunicación de la Ciencia, Universidad Andrés Bello. Santiago, Chile.

ARS MEDICA Revista de Ciencias Médicas Volumen 45 número 1 año 2020 ISSN: 0719-1855 © Dirección de Extensión y Educación Continua, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. http://arsmedica.cl

León más lenta, al tomarse las medidas adecuadas (Iacobucci, 2020). La vigilancia epidemiológica también parece clave: países que fallaron en detectar prontamente su primer caso –como ocurrió en Italia o EEUU– han mostrado una progresión más rápida de casos una vez que comenzaron a diagnosticar. La comunicación clara de los riesgos a la población general, así como la transparencia a la hora de entregar los datos, parecen ser también fundamentales para generar el compromiso social que la respuesta a una pandemia requiere. Es importante analizar las diferentes respuestas que esta emergencia sanitaria ha tenido en distintos lugares, dependiendo de los contextos y recursos disponibles. Será un insumo muy valioso para el futuro y permitirá sacar importantes conclusiones. Muy probablemente una de las más relevantes se relacione con cómo los países deben tener sólidos, bien financiados y modernos sistemas de salud pública, que garanticen a los Estados –en la medida de lo posible– la robustez necesaria para responder a un escenario como el actual. Sin embargo, parece muy probable que, pasada la tormenta, archivemos las conclusiones en algún sótano oscuro, las que solo saldrán a la luz cuando nos toque hacerle frente a la siguiente pandemia y nos preguntemos colectivamente ¿cómo fue que no la vimos venir? Espero equivocarme.

Referencias Cheng V, Lau S, Woo P & Yuen K. (2007) Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus as an Agent of Emerging and Reemerging Infection. Clin. Microbio. Rev. 20, 660-94. Fleck F. (2003) Obituary: Carlo Urbani. Br. Med. J. 326, 825. Iacobucci G. (2020) Covid-19: What is the UK’s testing strategy? Br. Med. J. 368, m1222. Mahase E. (2020) Coronavirus: doctor who faced backlash from police after warning of outbreak dies. Br. Med. J. 368, m528. Ruegg, JC, Rudloff A, Vigny C, Madariaga R, de Chabalier JB, Campos J, Kausel E, Barrientos S & Dimitrov D. (2009) Interseismic strain accumulation measured by GPS in the seismic gap between Constitución and Concepción in Chile. Phys. Earth Planet In. 175, 78-85. Tversky A & Kahneman D. (1974) Judgment under Uncertainty: Heuristics and Biases. Science 185, 1124-31. Mahase E. (2020) Coronavirus: doctor who faced backlash from police after warning of outbreak dies. Br. Med. J. 368, m528

Editorial DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1671

Coronavirus: un desafío global Coronavirus: a global challenge María Teresa Valenzuela1 Palabras clave: SARS-CoV2; salud pública; pandemia; diagnóstico; vigilancia epidemiológica Nos encontramos viviendo la mayor crisis global en salud pública en décadas, con impactos políticos, sociales y económicos, debido a la dispersión por el mundo de un nuevo agente viral. Ningún país de este planeta está inmune a un virus que tiene potencial epidémico, dada la alta tasa de transmisibilidad de humano a humano. Toda la población es susceptible porque se trata de una nueva cepa, por la facilidad de contagiar por el mero hecho de la cercanía entre los individuos susceptibles, incluso sin contacto físico y por la gran movilidad de los individuos contagiados. La globalización explica en parte la aparición de nuevas enfermedades emergentes, causadas por agentes infecciosos recientemente identificados y anteriormente desconocidos, capaces de causar problemas de salud pública a nivel local, regional o mundial. Ejemplos de éstas son el Síndrome Respiratorio Agudo Severo (SARS), Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS) y H1N1. SARS y MERS son epidemias causadas por coronavirus. Otras importantes razones de la aparición de estas enfermedades son la deforestación y consumo de alimentos infectados, que debido al importante crecimiento de libre mercado y la falta de regulación sanitaria adecuada permite en algunos países la venta de carnes de animales semisalvajes infectados que generan infecciones, como Escherichia coli entero hemorrágico causante de enfermedades vasculares y renales severas o por Vibrio cholerae, entre otras. Existen sobre 1.400 patógenos para el hombre y en más de la mitad su origen está en especies animales, patógenos que se transmiten desde vertebrados (animales) al hombre, que es lo que denominamos zoonosis. El virus que hoy ha generado la pandemia actual ha sido denominado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 2019-nCoV, el Comité Internacional de Taxonomía de Virus lo denominó SARS-

CoV-2. Se trata de un coronavirus con múltiples mutaciones, que le confieren propiedades de transmisibilidad y virulencia únicas, por lo que se considera un nuevo virus para los humanos. El virus en cuestión pertenece a los betacorona virus. Las proteínas de superficie del virus demuestran que los dos agentes causales de SARS y MERS son semejantes a las de SARS-CoV-2, pero que en ciertas regiones se diferencian. Los animales que transmiten los coronavirus al hombre son principalmente los murciélagos, huéspedes naturales de esta familia de virus, con una similitud de las secuencias genómicas entre el virus en el hombre y en los murciélagos superior al 85%. Al día de hoy, 198 países del mundo se encuentran afectados de acuerdo a Johns Hopkins University (JHU), con sobre 510.000 casos confirmados, 22.993 muertes y 120.983 personas ya recuperadas. Recién el 30 de enero del 2020, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró la emergencia de salud pública global, habiéndose reportado 9.000 casos en 18 países. Dentro de este complejo escenario, afortunadamente hay países que muestran una disminución de casos, como República de Corea y China, sin embargo, países de la Unión Europea continúan con un importante incremento de casos y lo que es peor con una alta letalidad, como ocurre en España e Italia, con cifras de 7,1% y 9,9% respectivamente. Estados Unidos, por su parte, inició diagnóstico en etapa muy tardía y hoy se encuentra ante una epidemia con bajo nivel de control y de incierto futuro. Aunque desde el inicio del recorrido de este virus han transcurrido ya casi tres meses, existen varias dudas sin resolver, tales como ¿cuál es el nivel de infección oligo y/o asintomática y su potencial rol en la transmisión del virus?, ¿la infección en niños ha sido de baja frecuencia e intensidad, por qué?; ¿cuál es el mejor criterio de alta de casos graves de la enfermedad que han requerido ser

(1) Profesora Titular, Universidad de los Andes, Ex Directora del Instituto de Salud Pública, Santiago, Chile.

Valenzuela hospitalizados por largos días y sometidos a ventilación mecánica. ¿Actualmente se recomienda dos test de PCR negativos separados por 24 horas? ¿Cuál es el rol de los diferentes tipos de test “rápidos” y cuando dispondremos de ellos en Chile? En Chile el primer caso diagnosticado se notificó el 3 de marzo del 2020 y a la fecha -23 días después- ya tenemos sobre 1.300 casos confirmados y nos encontramos en la fase IV de la pandemia, es decir el virus circula en la comunidad, primordialmente en la Región Metropolitana. Las medidas de prevención ampliamente difundidas por la autoridad de salud son más que necesarias: lavado de manos, limpieza de superficies, distanciamiento entre las personas (OMS ha recomendado dejar de usar el término “social” por sus implicancias más allá de lo solamente físico), diagnóstico masivo y precoz de la enfermedad, aislamiento de los enfermos y cuarentena de todos los contactos de un caso. Para llegar al anhelado momento de detener esta epidemia, deberemos confiar y obedecer todas las instrucciones y fortalecer una herramienta fundamental, cual es la vigilancia epidemiológica -clínica y de laboratorio- de los casos sospechosos y de los contactos. Hoy habrá que apoyarse en herramientas tecnológicos para que todas las medidas se cumplan, a modo de ejemplo el uso de georreferenciación de los casos y contactos, tener sensores que identifiquen a quienes deben cumplir con la cuarentena, uso de dispositivos que permitan tomar temperatura, plataformas donde se pueda responder encuestas breves conectadas a un centro asistencial desde donde se pueda asistir a esas personas oportunamente. Sin embargo, lo más importante es empoderar a la ciudadanía, haciendo uso de aplicaciones de seguimiento, uso extensivo de métodos de detección temprana de los casos, entregando a la sociedad completa reportes transparentes de la situación epidemiológica y en la colaboración voluntaria de un público bien informado. La comunicación de riesgo a la comunidad es esencial, constituyendo un Sistema de Comando Unificado y Efectivo, lo que significa que

desde la autoridad en salud debe existir un sólo representante como vocero. El comando se encarga de planificar y coordinar todas las acciones y estrategias para el control de la epidemia, canalizando y unificando las estrategias del gobierno, el que incorpora el intersector: Interior, Educación, Trabajo, Transporte, Economía, Hacienda, Desarrollo Social, Defensa y la comunidad/sociedad. Por último, otro eje importante es la Educación en Salud a la comunidad mediante fuertes campañas de comunicación en terreno, en las calles, donde se vaya explicando las razones de las medidas adoptadas y apoyo psicológico para sostener los largos períodos de encierro. En el futuro más cercano esperamos con ansias contar con métodos de diagnóstico rápido para cumplir con el diagnóstico precoz (early detection), notificación de los casos sospechosos y confirmados (early notification), aislamiento de los casos confirmados y cuarentena de los contactos (early derivation) y tratamiento temprano (early treatment). Se requiere disponer de tratamientos efectivos en lo posible para etapas precoces y más avanzadas de la infección/ enfermedad, así como vacunas seguras y eficaces (ambas son actualmente anhelos, que requerirán de investigación confiable), usar herramientas como “Big Data”, que permitan compilar y diseminar información epidemiológica para la detección inmediata de los nuevos casos de COVID-19 a través de redes sociales. La “Big Data” apoyará el desarrollo de modelos de infección y predicción, la identificación de la movilidad de la población, conducción de investigación epidemiológica y una trazabilidad más exacta de los contactos. Podrá ser usada para contactar a los pacientes y a la familia, mediante un acompañamiento y así detectar a quienes están padeciendo de ansiedad, de tensiones difíciles de controlar y que a la fecha ha sido poco considerada. Sin duda nuestra sociedad y nuestro planeta serán distintos después de superar el SARS-CoV-2, con un impacto probablemente más profundo aún que el de la gripe española (influenza) de 1918. Esperemos que como especie saquemos los aprendizajes adecuados

Carta al editor DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1670

Mensaje italiano desde el futuro Italian message from the future Señor Editor, Muchos en Chile aun no pueden imaginar como la pandemia global COVID-19 causada por el coronavirus SARS-CoV-2 podría cambiar sus vidas. En el norte de Italia, no hay necesidad de utilizar la imaginación. Los ataúdes se acumulan en iglesias y cementerios, mientras continua la prohibición de realizar funerales. Los hospitales están colapsados; el 80% de las camas en hospitales estan siendo destinadas al tratamiento de pacientes confirmados de COVID-19. El personal médico se ve enfrentado a la elección devastante de quien debe recibir tratamiento. Aquellos quienes no logran recuperarse, perecen aislados, sin la compañía de sus familias o amigos.

Hecho en Italia Italia es una de las naciones más golpeadas por la pandemia COVID-19. Como científico chileno que vive y trabaja en Milán (región de Lombardía, norte de Italia), sigo con atención e incertidumbre las acciones que la autoridad en Chile está poniendo en práctica. Desde la detección de los primeros casos en febrero hasta ahora, he podido advertir varias razones por las que Italia enfrenta un escenario complejo y que pueden ser tenidas en consideración al evaluar la situación en Chile. 1. Italia posee una expectativa de vida, 84 años. Esto significa que gran parte de la población italiana son adultos mayores. En el 2018 el 22,6% de la población tenía 65 o más años, entre las proporciones más altas de Europa. Gran parte de los contagiados y decesos corresponden justamente a adultos mayores. La comunidad médica ha manifestado que el SARS-CoV-2 representa una seria amenaza para ellos (sobre todo aquellos con enfermedades crónicas) comparado con jóvenes y niños. Milán está localizada en la llanura Padana; es una ciudad cuya polución recuerda a la de Santiago. Esto, si bien aumenta el riesgo en toda la población, resulta particularmente peligroso para los adultos mayores.

2. La población italiana no está habituada al distanciamiento social. Besos, abrazos, cercanía física son comunes entre familiares, amigos y colegas de trabajo. La percepción psicológica-cultural del espacio privado es menor que en otros países. Es así como las reuniones sociales de todo tipo en espacios públicos y privados fueron prohibidas (desde el inicio de marzo de 2020). Al inicio, esta medida fue difícilmente acatada, si no hasta que el número de casos creció dramáticamente, y se decretó el cierre de cafeterías, bares, restaurantes, clubs, discotecas, parques y juegos infantiles. Actualmente, sólo permanecen abiertos al público negocios de alimentos, panaderías y farmacias. 3. Milán, es la capital financiera de Italia; un polo industrial y de negocios. Posee estrechas conexiones comerciales y educacionales con China. La región del norte de Italia alberga diversas corporaciones y compañías multinacionales, con trabajadores-viajeros de todo el mundo. De esta manera, imaginemos una población donde una persona resulta infectada por SARS-CoV-2; ésta lo transmite a otras dos personas. Y cada una de aquellas dos personas infectan a otras dos y así sucesivamente. Podemos prever que el número de personas infectadas aumentará rápidamente. Teniendo en cuenta la facilidad de desplazamiento y la conectividad actual, esto ocurrirá no solo a escala local, también a través del país y del continente. Al 27 de marzo de 2020 sólo China registraba más casos que Italia. Sin embargo, con mucha menos población, la proporción de infectados en Italia es mucho mayor que en China.

Evitar la inacción Un factor clave en el manejo de una emergencia sanitaria de este nivel es aprender las lecciones de otros en circunstancias similares. Consideremos la pandemia COVID-19 como caso puntual. Las autoridades de gobierno en Chile y de cualquier otro país tienen dos responsabilidades fundamentales: 1) solucionar el problema inmediato, de manera proactiva y decidida, y 2) evitar que se repita en el futuro.

Fuentes Tenemos que salvaguardar la vida de las personas, mientras se mejora la respuesta a los brotes epidémicos y catástrofes en general. Basta contrastar como el mundo se prepara para la guerra y como, para combatir una pandemia viral. La OTAN, tiene una fuerza de intervención rápida que se ejercita continuamente para verificar todos los aspectos de una eventual operación militar. No existe algo similar como politica de salud pública. Las estructuras de la organización mundial de salud (OMS), creadas para promover un sistema de alerta y respuesta inmediata carecen de fondos y de personal calificado. Salvo paises como Corea del Sur y Taiwan possen un procedimiento operativo estándar (de la sigla en inglés SOP, standard operating procedure), implementado luego de las epidemias SARS y MERS. Italia está luchando contra una crisis sin precedentes que desafortunadamente ha encontrado terreno fértil en elementos demográficos, su geografía y por sobre todo la idiosincrasia. Epidemiólogos Chinos que viajaron a Milán a contribuir con su experiencia, manifestaron que las medidas adoptadas por parte del gobierno italiano fueron tardías e insuficientes, como por ejemplo la cuarentena total (con excepción de los trabajos denominados esenciales, como personal sanitario y científico), que solo se aplicó casi un mes despues de los primeros 11 casos confirmados en febrero. Además, se le atribuye al gobierno regional un glamoroso paso en falso; mensajes contradictorios a la población como “Milán no se detiene”, legitimaron comportamientos del todo funcionales a la propagación del virus. En línea con lo anterior, con el fin de detener la pandemia, los gobiernos han establecido diversos enfoques. La aplicación y posterior éxito de éstos dependen fuertemente de los elementos socio-culturales de cada país, tales como las estructuras sociales locales, la coherencia de la comunidad, los métodos de comunicación preferidos y la relación con la autoridad; y podrían ser agrupados en tres tipologías: a) monitoreo y seguimiento estricto de la gente (Corea del Sur). b) aislamiento o distaciamiento social y solidaridad global (Italia). c) combinación de ambas (China) La primera en el contexto de una población como la surcoreana auto-motivada, informada y consciente de los hechos y evidencia científica, a través de canales oficiales, puede ser por lejos la mas útil. Para alcanzar tal nivel de obediencia y cooperación, la población tiene que confiar. La gente necesita confiar en la ciencia, en las autoridades públicas de salud y en la transparencia de la información transmitida por los medios de comunicación. Corea del Sur llevó a cabo una campaña informativa agresiva, muestreos de población a gran escala, cuarentena, búsqueda y seguimiento de personas expuestas a inviduos afectados, tratamiento a aquellos que lo

requerían, y desinfección de áreas contaminadas. En apariencia resultan medidas obvias, pero la ejecución correcta de éstas es la que finalmente define su efectividad. Italia ha adoptado la alternativa del aislamiento social y solidaridad global. La pandemia por si misma y la crisis económica subyacente son problemas globales. Datos del fondo monetario internacional señalan que el mundo ha entrado en recesión, cuya recuperación se proyecta hacia el año 2021. La extensión de ésta depende de dos factores: 1) contención de la pandemia y 2) cooperación global. Es necesario que los países hagan esfuerzos diplomáticos. Que esten dispuestos a compartir e intercambiar informacion abiertamente, a pedir consejos humildemente y confiar en los datos e ideas recibidos. Lo que un médico italiano descubre en Milán podría ayudar a salvar vidas en Santiago de Chile. Paralelamente, es importante la participación activa de la población. Existe evidencia científica que muestra que el SARS-CoV-2 puede ser transmitido por personas asintomáticas, presintomáticas o levemente enfermas (así el uso de mascarillas resultaba fundamental desde el inicio). En Italia, esto pudo suceder y podría estar sucediendo en la actualidad; y explicaría el aumento casi exponencial de los casos de COVID-19 desde el 21 de febrero de 2020 a la fecha. Sin embargo, en la población italiana la confianza en las autoridades políticas como en la ciencia ha sido erosionada durante años. Es cierto, la credibilidad no puede ser restaurada de la noche a la mañana. No obstante, estos no son tiempos normales. En momentos de crisis la mentalidad debe adaptarse rápidamente. Es así como Italia inició una campaña de divulgación cientifica en la que se explicaba desde lo más simple como, por qué lavarse las manos con jabón durante 20 segundos puede ayudar a prevenir los contagios de COVID-19. Replicar el modelo surcoreano en Italia era irrealista. Era imposible monitorear a la gente por i) motivos inherentes a la cultura, ii) no se realizaron el muestreo agresivo ni controles de temperatura exhaustivos de la población, iii) el servicio nacional de salud (público y uno de los mejores de Europa) y los recursos han sido sobrepasados por la cantidad de gente contagiada. Actualmente, hospitales privados han transformado su infrastructura y universidades e institutos de investigación biomédica han puesto a disposición sus laboratorios de biología molecular para aumentar la capacidad de tratamiento y diagnóstico respectivamente; con el fin de controlar la propagación y el número de personas que requieren tratamiento médico. La estrategia China de contención es una combinación entre el enfoque surcoreano y el italiano. Inicialmente se instauró el monitoreo de la temperatura, el uso de mascarillas y el lavado de manos. Como resultado de la evolución y comprensión del brote epidémico, se aplicaron medidas mas agresivas basadas en la

Fuentes evidencia científica disponible. Estas fueron suspensión de eventos y reuniones públicas, un mes de cuarentena en casa, restricción para viajar y desplazarse, uso de tecnologías como “big data” e inteligencia artificial, para facilitar la detección y el seguimiento de personas potencialmente infectadas evitando así nuevos contagios. La excepcional cobertura y adherencia a estas iniciativas fue posible gracias al profundo compromiso de la gente.,

Sirve un cambio de ruta En países como Chile, con una mentalidad similar a la italiana, resulta fundamental respetar el distanciamiento social, para evitar el colapso del sistema sanitario y las nefastas consecuencias que esto produciría. Esto no es interpretable ni menos relativo a veleidades personales. No debe ser entendido como un período de vacaciones o relajo. Esta pandemia representa una prueba seria de civilidad y responsabilidad social. En los días venideros cada uno de nosotros tiene que confiar en los datos científicos y la opinión de expertos en salud pública por sobre teorías conspirativas y el clásico oportunismo político. En Italia fue necesaria la onda expansiva de COVID-19 para que la sociedad italiana entendiera el valor del sistema nacional de salud como un bien común. Esta conciencia tardía es la virtud más inesperada del SARS-CoV-2 y un punto político de no retorno. Los países tienen el deber de hacer cambios sistémicos en sus políticas internas de distribución de

clave de transmisión, como la ruta de propagación y el período de incubación. Queda demostraddo que el gasto en salud e I&D es una inversión con efectos benéficos en el mediano-largo plazo. Los políticos no pueden continuar paralizados, pensando solo en la próxima elección, con aquella pequeña visión de solo invertir recursos en aquellas cosas que “son visibles”, que persiguen únicamente el rédito electoral. Es necesario fortalecer los servicios primarios de salud, tener la infraestructura adecuada para enfrentar los desafíos que suponen las epidemias y catástrofes naturales, porque vendrán más, esto está garantizado. Es fundamental tener una fuerza de respuesta rápida -compuesta por enfermeras, matronas, médicos, bioquímicos, biólogos, epidemiólogos, expertos en modelamiento matemático tecnólogos- preparada, actualizada. No se trata solo de proveer mascarillas y vacunas, también de monitorear los patrones de la enfermedad, de asegurar a los ciudadanos la información correcta, y presentarla de la forma adecuada (no dispersa en programas de televisión). Es necesario que cada país cuente con su centro de control y detección de enfermedades (de la sigla en inglés CDC, Center for Disease Control and Prevention). En el mundo globalizado actual, es ingenuo e inútil pensar que una epidemia que emerge en un mercado localizado en una región del sur de China, no llegará y golpeará el último rincón del mundo, Chile.

recursos. Italia invierte el 1.38 % de su producto interno bruto (PIB) en investigación y desarrollo científico (I&D). Chile por su parte invierte casi cuatro veces menos, con un insignificante 0.36 %. No obstante, ambos países poseen cosas en común. Ambos pertenecen a la OCDE (organización para la cooperación y desarrollo), han rebajado el presupuesto en salud pública e I&D, y están muy por debajo de lo invertido por China en estas materias. China dispone el 2.12 % de su PIB, y ha puesto en evidencia, cuan valiosa resulta la inversión. Fue el trabajo de sus científicos y expertos en salud pública que sirvió para aislar el virus causante de COVID-19, establecer herramientas de diagnóstico y determinar parámetros

Mi llamado es a no perder nuestros hábitos sociales, sólo adaptarlos y en tiempos de consignas, crear una nueva que representa, creo, al Chile actual: “distantes, pero unidos”. Cordialmente, Patricio Fuentes Bravo, Ph.D. Center for Genomic Science of IIT at SEMM Istituto Italiano di Tecnologia Milán, Italia patricio.fuentes@ieo.it

Carta al editor DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1666

Sobre las causas de la extrema violencia en Chile: una réplica On the causes of extreme violence in Chile: a rejoinder Señor Editor, Desearía comentar brevemente la carta “Reflexiones en torno a la extrema violencia que ha acompañado a la crisis social de Chile” del Dr. Otto Dörr (Dörr, 2019). Sin lugar a dudas una revista médica es el lugar adecuado para comentar y discutir el fenómeno de la violencia en el país, sus probables causas, su prevención y sus potenciales repercusiones futuras. Esta discusión además de condenar justificadamente el fenómeno de la violencia debiera analizar imparcialmente, exhaustivamente y científicamente, si es posible, sus potenciales causas. Soy de la opinión que en su carta el Dr. Dörr se aleja de la imparcialidad necesaria para este análisis al concentrar sus comentarios sobre la violencia, solamente en aquella violencia que proviene de la protesta juvenil e ignora la violencia de las fuerzas policiales y del ejercito que de acuerdo a las organizaciones nacionales e internacionales de derechos humanos como Naciones Unidas (Naciones Unidas, 2019), Comisión Interamericana de Derechos Humanos de la Organización de Estados Americanos (Nash - Rojas, 2019), Amnistía Internacional (Amnesty International, 2019) y Human Rights Watch (Human Rights Watch, 2020) han cometido violentas y numerosas vulneraciones de estos derechos de una manera inaceptable. Por ejemplo, de acuerdo al Instituto Nacional de Derechos Humanos en los últimos meses se ha determinado que 3838 personas han sido heridas (un número importante, 1933, por proyectiles de armas de fuego), siendo un número significativo de ellas mujeres (462) y niños (288) (Instituto Nacional de Derechos Humanos Chile, 19 de marzo, 2020). Cuatrocientas ochenta personas han resultado con lesiones oculares serias por el accionas de las fuerzas policiales y existen 620 denuncias por tortura y 257 por violencia sexual, principalmente contra mujeres (Instituto Nacional de Derechos Humanos Chile, 2020). El Instituto Nacional de Derechos Humanos ha presentado 1805 querellas por violaciones de los derechos humanos de adultos y niños, incluyendo 1083 por torturas y 265 por desnudamientos y tocaciones (Instituto Nacional

de Derechos Humanos Chile, 2020) y según el diario inglés The Guardian (Boddenberg & McGowan, 2020) más de 180 menores de edad han sido mantenidos en prisión por semanas y meses sin imputaciones claras de delitos. Al no considerar en su análisis los hechos de violencia gubernamental arriba consignados, el autor de dicha carta elimina arbitrariamente como causa posible e importante de la violencia juvenil, que esta sea una posible y natural reacción a la violencia estatal y con ello limita el análisis holístico del problema. El texto excluye caprichosamente también la existencia de reclamos juveniles que pudieran justificar en parte la violencia como son el alto costo y la mala calidad de la educación en Chile, el desempleo juvenil y los bajos salarios de la gente joven, situaciones modificables con la implementación de adecuadas políticas económica y sociales (Kremerman et al., 2016; Duran & Kremerman, 2017; Galvez & Kremernan, 2019). El Dr. Dörr pareciera dar la razón a los reclamos juveniles cuando reconoce que en Chile se necesita de una profunda reforma de la educación como es solicitada por la gran mayoría de los individuos que protestan y la cual es necesaria para mejorar el lenguaje y las interacciones sociales. El texto habla de una crisis moral, sin embargo, se abstrae de nombrar como parte determinante de esta crisis ética a la corrupción generalizada y documentada que afecta a las tres ramas del gobierno, a las iglesias, a las fuerzas armadas y a carabineros y a una serie de actividades productivas y económicas en el país. Sin lugar a dudas la corrupción generalizada de distintas autoridades puede ser unos de los factores que ayudan a menoscabar su idoneidad y el principio de autoridad como lo señala el texto. En su análisis de las causas de la violencia el texto descarta también, equivocadamente y parcialmente a mi juicio a los factores económicos y sociales como causa de esta violencia, ignorando las estadísticas de organismos nacionales e internacionales que indican que una proporción importante de la poblaci ó n c h i l e n a ,

(1) División de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Autor de correspondencia: jpoblete@med.puc.cl

Cabello la población chilena, especialmente jóvenes y ancianos, carecen universalmente de salarios y pensiones adecuadas, acceso a la educación y a la vivienda y a un cuidado de salud preventivo y curativo eficiente y humano (Kremerman et al., 2016; Duran & Kremerman, 2017; Cuadrado, 2018; Galvez & Kremernan, 2019). Para finalizar creo que las limitaciones señaladas de la carta del Dr. Dörr al Editor, coartan su capacidad para ayudar a entender el fenómeno de la violencia política en Chile y tienden de una manera improcedente a culpar de esta violencia a supuestos componentes biológicos y psicológicos de la personalidad de las víctimas de ella. Esta aproximación, que encuentra las causas de la violencia en elaboradas construcciones abstractas y en imaginarios factores biosociológicos de los individuos blancos de ella, fue totalmente desautorizada en base a principios científicos y éticos en los EE.UU., (Lewontin, 1982; Wright, 1995) cuando se la intentaba usar para explicar la putativa extrema violencia de la población Afro -Americana en los años 1960 -70 y en Sud África cuando se la usaba para tratar de explicar la rebelión a menudo violenta contra el régimen político y económico de Apartheid. En resumen, los juicios parciales y carentes de fundamentos sólidos del Dr. Dörr confunden más que ayudan a entender el fenómeno de la violencia social en Chile y sus causas. Pero también, en lo que creo es más serio, culpan a las víctimas de la violencia estatal de ser las causantes de ella, cerrando el diagnóstico de las causas de la violencia con una perversa tautología. Me despido cordialmente. Felipe Cabello Departamento de Microbiología e Inmunología. New York Medical College Valhalla, EE.UU. cabello@nymc.edu

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Artículo de Investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1595

Selección de residentes en la formación de psiquiatría: ¿qué atributos buscan los docentes de un centro formador y por qué medios? Resident selection in psychiatry: what attributes are sought and by what means? Bernardo Pacheco Pacheco1, Francisca Valdés Rojic1, Valentina Kobus Garín2, Paula Bedregal García3

Resumen Introducción: la formación en Psiquiatría tiene como primer desafío elegir los candidatos ideales para desempeñarse óptimamente como residentes, alcanzando las competencias necesarias para un posterior ejercicio de la especialidad. En general, no se cuenta con instrumentos específicos de selección de residentes, utilizándose diversas estrategias de elección de candidatos a la especialidad. El objetivo del presente estudio es identificar los atributos y los medios de selección que un grupo de académicos consideran necesarios al momento de seleccionar a los candidatos a sus programas de residencia en Psiquiatría. Metodología: se realizó una investigación cualitativa de tipo encuesta de percepción utilizando el Método Delphi. La encuesta se envió, por medio de una plataforma web, a todos los académicos del Departamento de Psiquiatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile (n=39). Resultados: los atributos mencionados fueron agrupados en 8 dominios. Las principales categorías identificadas por los encuestados fueron: profesionalismo (41%), motivación por la especialidad (33%), habilidades de comunicación (13%) y estabilidad psicológica (12%). El principal instrumento mencionado para evaluar los atributos de los postulantes fue la entrevista personal. Las publicaciones científicas, las notas de pregrado y las cartas de recomendación son mencionadas secundariamente. Conclusiones: el actuar profesional en la acción médica, medido como profesionalismo, en este estudio es atributo esencial en un postulante a un programa de residencia en Psiquiatría. Aunque las entrevistas personales han demostrado poco valor predictivo con el rendimiento del residente durante su formación, siguen siendo un instrumento muy requerido en los procesos de selección de residentes. Palabras clave: selección de residentes; entrevista personal; competencias clínicas.

Abstract Introduction: Training in Psychiatry has, as its first challenge, to choose the ideal candidates to perform optimally as residents, reaching the necessary skills for a subsequent exercise of the specialty. There are no specific instruments for selecting residents, but many different strategies are used to select proper candidates. The primary objective of this study is to recognize the attributes academics seek in a psychiatry residency applicant. The secondary objective was to identify the selection method academics thought as optimal. Methods: A qualitative investigation of perception was conducted using the Delphi Method. The perception survey was sent through a web platform to all academics of the Department of Psychiatry of the Pontificia Universidad Católica de Chile (n = 39). Results: Attributes were grouped into eight domains. The main identified categories were: professionalism (41%), specialty interest (33%), communication skills (13%), and psychological balance (12%). A personal interview was seen as the current optimal selection method. Publications, undergraduate scores, and letters of recommendation were also taken into account. Conclusions: Professionalism, is seen as an essential attribute in an applicant for a psychiatry residency program. Although personal interviews have shown little predictive value related to the resident’s performance during their training, they are still a very common and valued instrument used in the resident selection processes. Keywords: resident selection; personal interview; clinical skills. Fecha de envío: 29 de julio de 2019 - Fecha de aceptación: 13 de marzo de 2020 (1) Departamento de Psiquiatría, Pontificia Universidad Católica de Chile. (2) Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. (3) Departamento de Salud Pública, Pontificia Universidad Católica de Chile. Autor de correspondencia: bejupa@vtr.net

Pacheco et al. Introducción La formación de médicos especialistas es un proceso que implica una gran inversión de recursos para las instituciones formadoras, como también dedicación y tiempo por parte de los cuerpos docentes. El objetivo final de una formación médica exitosa es aportar a la sociedad profesionales idóneos dispuestos a la atención de las necesidades de salud de la población (Jaramillo & Martín, 2012). Por lo tanto, un proceso de selección de candidatos a especialistas debería ser eficaz en identificar los postulantes que mejor se desempeñarán en un programa de formación, así como en la práctica médica futura. Dicho desempeño puede establecerse en distintos términos, en mejor rendimiento académico y teórico, o bien, mejores aptitudes y características no académicas de la persona del postulante (por ejemplo, aspectos profesionales, éticos, comunicacionales, etc.). Estos objetivos de selección son los que las distintas estrategias utilizadas buscan identificar. Sin embargo, ya sea para el desempeño académico como el no académico, hay poco consenso en cuanto a cuáles son los atributos del postulante, los instrumentos o las estrategias de selección más útiles para seleccionar adecuadamente a los futuros especialistas (Harfmann & Zirwas, 2011). Múltiples estudios realizados sobre el tema no han sido concluyentes en definir cuál es el mejor método (Hamdy et al., 2006; Kenny et al. 2013). A nivel internacional, las estrategias de selección varían. Se han estudiado las opiniones de los directores de programas de residencia sobre la importancia relativa de las diversas estrategias de selección (Wagoner & Suriano, 1992; Green et al., 2009; Hartman, 2019). En varias especialidades, las tres estrategias de selección más consideradas fueron las calificaciones de pasantías prácticas (“clerkships”), las cartas de recomendación y los resultados de la prueba de conocimientos teóricos (como el Examen de Licencia Médica de los EE.UU, USMLE por sus siglas en inglés) (Prober et al., 2016; Wagner, 2017). El USMLE ha presentado mayor validez predictiva de rendimiento futuro del residente (Berner, 1993), aunque solo para el primer año de residencia en algunos casos (Smilen, 2001). La experiencia en investigación y las cartas de recomendación, al igual que las entrevistas, han tenido poca asociación con un mejor rendimiento durante la residencia, sin embargo, son frecuentemente consideradas por los comités de selección (Kenny et al., 2013). En Europa, se distinguen globalmente dos modelos de selección (Lorusso & González, 2013). El modelo mediterráneo, aplicado en Francia, España, Italia, Portugal, Rumania y Grecia, el cual utiliza una prueba escrita administrada a nivel nacional o regional que consiste en un test teórico con preguntas de selección múltiple y respuesta única. En algunos países se agrega una simulación escrita de caso clínico y se pondera de modo particular el expediente académico de presentación. En el modelo anglosajón, aplicado en

el Reino Unido, Suecia, Alemania, Austria, Bélgica, Irlanda, Países Bajos, Polonia y República Checa, se considera preferentemente la solicitud del candidato y la entrevista personal; los exámenes nacionales de conocimiento teórico no son prioritarios (Lobato et al., 2015). En nuestro país, la principal modalidad para acceder a un programa de especializaciones mediante los distintos concursos que realiza el Ministerio de Salud (MINSAL). Complementario a esto, cada Universidad realiza su propio proceso de habilitación que actúa como mecanismo seleccionador de los postulantes. Existe una minoría de postulantes, que acceden a los programas de formación de especialidades mediante concursos o procesos particulares gestionados por las mismas instituciones formadoras. Estos establecen sus propios requisitos y procesos de selección en concordancia con lo solicitado en los concursos ministeriales. En términos generales, existen el Concurso Nacional de Ingreso al Sistema Nacional de Servicios de Salud (CONISS) y la Etapa de Destinación y Formación (EDF). En el primero, el médico recientemente egresado postula según ranking a un programa de residencia financiado por algún Servicio de Salud. En el segundo, el médico recién egresado trabaja inicialmente como médico general por un periodo de 3 a 6 años, para luego postular, también por ranking, a un programa de residencia en algún centro formador. (Clouet-Huerta et al., 2017; MINSAL, 2019). En general, en el proceso de selección de residentes de especialidades médicas, algunos de los instrumentos de selección más usadas han sido: el rendimiento y la experiencia durante una rotación clínica optativa de la especialidad a la que se postula; el puntaje obtenido en pruebas nacionales de conocimientos teóricos; las notas obtenidas y publicaciones durante los años de pregrado; el desempeño en entrevistas personales; el ranking de pregrado; cartas de recomendación; participación en investigación y publicaciones científicas, y actividades extracurriculares, entre otras (Egol et al., 2011; Jaramillo & Martín, 2012; Kenny et al., 2013, Agarwal., et al 2018). Se ha observado que la entrevista personal es el instrumento de selección que ha sido más ampliamente utilizado en la postulación a programas de residencia (Stephenson et al., 2015). Algunos destacan como positivo que, tanto los encargados de la selección como los postulantes tienen una opinión positiva del uso de entrevistas; consideran éstas permiten la evaluación de habilidades comunicacionales, madurez personal, interés por la especialidad, honestidad entre otros aspectos (Wagoner et al., 1986). Contrariamente, otros estudios indican que no sería un método ideal de selección debido a que es difícil de estandarizar y que tiene

Pacheco et al. escasa asociación con el rendimiento del residente y la práctica futura de la especialidad (Kenny et al., 2013). Se ha cuestionado, además, su utilidad en el caso de que los entrevistadores conozcan personalmente a los postulantes previo a las entrevistas (Smilen & Bianco, 2001), y también cuando los antecedentes académicos del postulante son conocidos previamente antes de la realización de ésta (Illahi, 2017)). En ambos casos se correría el riesgo de sesgar la elección reduciendo la objetividad del procedimiento. El surgimiento de los programas basados en competencias, como el modelo canadiense CanMEDS (CanMEDS, 2019), ha estimulado que la selección de residentes sea llevada a cabo por comités de selección de residentes que definan previamente que atributos esperan encontrar en los postulantes a especialidades, de modo que, las cualidades seleccionadas se ajusten al currículum del programa y a lo que cada especialidad médica defina como médico especialista experto. El desafío para el cuerpo docente es poder definir y predecir anticipadamente el potencial de aprendizaje de

participantes. Las encuestas de percepción se enviaron a través de una plataforma web a todos los académicos del Departamento de Psiquiatría PUC. El grupo de académicos docentes estuvo compuesto por psiquiatras, psicólogos e investigadores (n=39). En la primera ronda de la encuesta se le solicitó a cada uno que mencionara los principales atributos que considera importantes al momento de seleccionar a un postulante para las residencias de Psiquiatría. Las respuestas recibidas se categorizaron por dominios. En una segunda ronda (búsqueda de consenso), se les preguntó a los académicos su grado de acuerdo o desacuerdo con los resultados que tanto ellos como los demás académicos habían respondido en la primera ronda. De este modo, se buscó en ellos estimular una nueva elección de atributos, o bien, una afirmación de los mencionados anteriormente. En esta segunda ronda también se les preguntó qué instrumentos o medios utilizarían para evaluar la presencia de los atributos esperados por ellos en el postulante. Los resultados de ambas fases fueron tratados utilizando una plataforma online de análisis y respuestas con metodología estadística básica.

cada residente para una determinada especialidad. La Escuela de Posgrado de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) desde el año 2015 ha asumido el modelo educacional basado en competencias CanMEDS en la formación de sus especialistas. Es así que las especialidades de Psiquiatría general de adultos e infanto juvenil de esta casa de estudios han ajustado sus programas de formación siguiendo los parámetros de la formación de especialistas basado en competencias. Los docentes académicos del Departamento de Psiquiatría participan seleccionando candidatos para la especialidad mediante comités de selección de residentes. El objetivo del presente trabajo fue responder a las siguientes preguntas de interés docente: ¿cuáles son los atributos que los docentes seleccionadores de residentes creen que deben estar presentes en los candidatos a la especialidad de Psiquiatría? y, ¿con qué herramientas o instrumentos de selección estos docentes evalúan la presencia de tales atributos en los postulantes a la residencia?

Metodología Para conocer la opinión de los docentes encargados de seleccionar a los candidatos a la especialidad de Psiquiatría se optó por una investigación cualitativa utilizando el Método Delphi, partiendo con la confección de una encuesta de percepción (Linstone & Turoff, 2002). Esta técnica de producción de datos corresponde a un proceso de comunicación grupal en que se selecciona un grupo de expertos a los que se le pregunta su opinión respecto a un tema en particular. Las estimaciones de los expertos se obtienen en rondas sucesivas, anónimas, con el fin de tratar de conseguir convergencia y consenso respecto de la cuestión consultada y con la máxima consideración de las opiniones de cada uno de los

Este estudio contó con la aprobación del Comité de Ética de la Facultad de Medicina de la PUC (Proyecto Nº 16-314). En el año 2017 fue presentado en modalidad poster en el Congreso Latinoamericano en Educación de Residentes (LACRE).

Resultados Las respuestas de la primera ronda (100% de los participantes) fueron agrupadas en 8 dominios: profesionalismo, motivación por la especialidad, estabilidad psicológica, habilidades comunicacionales e interpersonales, excelencia académica, capacidad de trabajo en equipo, inteligencia e interés científico. En la segunda fase se buscó llegar a un consenso entre los académicos encuestados, contrastando las opiniones emitidas en la primera fase con posibles nuevas respuestas. En esta misma fase, los académicos fueron informados de los dominios construidos y se les preguntó por el grado de acuerdo respecto a estos. Del total de los académicos, sólo 26 de ellos (67%) respondieron satisfactoriamente la segunda fase. La figura 1 muestra los 8 dominios con sus respectivos grados de acuerdo: muy de acuerdo (MDA), de acuerdo (DA) y en desacuerdo (ED). “Profesionalismo” fue el principal dominio en que se agruparon los atributos mayormente mencionados por los académicos. Los dominios “motivación por la especialidad”, “estabilidad psicológica” y “habilidades comunicacionales e interpersonales” estuvieron en segundo lugar. Los dominios “interés científico” e “inteligencia” fueron los menos votados por los encuestados en grado de importancia positiva (MDA) al momento de seleccionar un residente. La figura 2 muestra el grado de acuerdo global, (MDA+DA) para los distintos dominios. Se observó que los dominios de “interés científico” e “inteligencia” fueron mejor considerados en importancia positiva (MDA3 + DA18

Pacheco et al. = 21 menciones; MDA6 + DA15= 21 menciones, respectivamente). Los dominios “excelencia académica” y “capacidad de trabajo en equipo” obtuvieron cada uno el mismo grado de acuerdo global

(MDA 14 menciones + DA11 menciones), quedando distantes a los 2 dominios de mayor acuerdo (MDA): “profesionalismo” (MDA 24 menciones) y “motivación por la especialidad” (MDA 22 menciones).

Número de menciones

Profesionalismo

Motivación por la especialidad

Estabilidad psicológica

Capacidad de trabajo en equipo

Habilidades comunicacionales e interpersonales

Excelencia académica

Inteligencia

Interés científico

Dominios

Figura 1: Numero de menciones según grado de importancia del dominio de selección. Gris oscuro: muy de acuerdo (MDA), gris intermedio: de acuerdo (DA), gris claro: en desacuerdo (ED).

Total menciones MDA + DA

Profesionalismo

Motivación por la especialidad

Estabilidad psicológica

Habilidades comunicacionales e interpersonales

Capacidad de trabajo en equipo

Excelencia académica

Inteligencia

Interés científico

Dominios

Figura 2: Numero de menciones como grados de acuerdo global (muy de acuerdo + de acuerdo) según grado de importancia del dominio de selección. Gris oscuro: muy de acuerdo (MDA), gris intermedio: de acuerdo (DA).

En la segunda ronda se les preguntó a los encuestados sobre cómo o mediante qué instrumento evaluarían los atributos (dominios) de los postulantes Las principales respuestas tabuladas se centraron principalmente en la importancia de la entrevista personal, sin mencionar mayores características de la misma (95 menciones, 35% del total de las menciones). Le siguen el número de publicaciones científicas (30 menciones, 11% del total de las menciones), curriculum vitae (27 menciones, 10% del total de las menciones), notas de pregrado (25 menciones, 9% del total de las menciones), actividades relacionadas a la especialidad (25 menciones, 9% del total de las menciones). (Tabla 1). Al asociar los medios de evaluación de los atributos del postulante con los dominios construidos, se observa que al dominio “

profesionalismo” se le busca medir principalmente con la entrevista personal (12 menciones,) y con “carta de recomendación” (11 menciones). En el dominio “motivación por la especialidad”, el medio elegido también es la entrevista personal (12 menciones), acompañado del número de “actividades relacionadas con la especialidad” a la cual se postula (ayudantías, asistencia a congresos/ seminarios, pasantías) (10 menciones). Para los dominios “habilidades comunicacionales e interpersonales” y “estabilidad psicológica”, nuevamente es la entrevista personal el método más mencionado, con 20 menciones cada dominio. Cabe destacar comparativamente que para el dominio “estabilidad psicológica” el medio de evaluación test o evaluación psicológica es solo 6 veces mencionado en comparación con “entrevista personal” que tiene 20 menciones. Los 3 métodos

Pacheco et al. de selección menos considerados por los encuestados, según números de menciones, son “carta personal” (solo una mención),

la prueba nacional de conocimientos de medicina (2 menciones) y la “actividades extra programáticas” con solo 2 menciones.

Tabla 1: Principales métodos de evaluación asociado, dominios de selección y número de menciones nº total de menciones del instrumento

% del total de menciones

35%

Entrevista personal

Habilidad de comunicación (20) Estabilidad psicológica (20) Inteligencia (16) Profesionalismo (12) Motivación (12) Capacidad de trabajo en equipo (10) Interés científico (5)

11%

Publicaciones científicas

Interés científico (15) Excelencia académica (8) Motivación (6) Inteligencia (1)

10%

Curriculum Vitae

Excelencia académica (6) Profesionalismo (3) Motivación (4) Inteligencia (2) Interés científico (5) Capacidad de trabajo en equipo (5) Estabilidad psicológica (2)

Notas de pregrado

Excelencia académica (18) Inteligencia (4) Habilidad de comunicación (2) Interés científico (1)

Cartas de recomendación

Profesionalismo (11) Estabilidad psicológica (5) Capacidad de trabajo en equipo (4) Habilidad de comunicación (1)

Test o evaluaciones psicológicos

Estabilidad psicológica (6) Inteligencia (3) Habilidad de comunicación (2) Profesionalismo (1)

Entrevista grupal

Capacidad de trabajo en equipo (5) Estabilidad psicológica (1)

Profesionalismo (3) Habilidad de comunicación (1) Motivación (1)

Actividades extra programáticas

Método o instrumento de evaluación

Dominios asociados al instrumento y nº de menciones

Motivación (10) Actividades relacionadas a la espe- Interés científico (7) cialidad Excelencia académica (5) Profesionalismo (3)

Prueba EUNACOM

Excelencia académica (2)

Carta personal

Motivación (1)

< 1%

Discusión El presente estudio permitió conocer las preferencias de un grupo de docentes en relación a los atributos esperables en un postulante a una residencia de Psiquiatría. Los atributos seleccionados fueron

agrupados por los autores en 8 dominios o categorías, de los cuales los con mayor preferencia fueron: profesionalismo, motivación por la especialidad, estabilidad psicológica y habilidades comunicacionales e interpersonales. Las categorías “profesionalismo” y “habilidades

Pacheco et al. comunicacionales e interpersonales” se encuentran en sintonía con el modelo de desarrollo curricular basado en competencias CANMeds, modelo educacional promovido por la institución a la cual pertenecen los académicos encuestados. Los dominios “profesionalismo” y “motivación por la especialidad”, estuvieron por sobre los dominios de “estabilidad psicológica” y “habilidades comunicacionales e interpersonales”. Se podría pensar que los dos dominios más elegidos en este estudio debiesen ser competencias transversales a todo residente, independiente de la especialidad médica, sin embargo, tanto el dominio de “estabilidad psicológica” como el de “habilidades comunicacionales e interpersonales” se supondría que podrían ser atributos más requeridos y necesarios en la especialidad de Psiquiatría en comparación con otras especialidades. En este caso esto no ocurre. Al respecto, se podría plantear que quizás los docentes encuestados pudieran creer que el dominio “habilidades comunicacionales e interpersonales” se podría ir adquiriendo durante la formación por medio del entrenamiento, y por ende no ser prioritario para el inicio de un programa de residencia. En tanto, el profesionalismo del residente impresiona ser una característica esencial desde el inicio del entrenamiento. Con respecto a “estabilidad psicológica”, se podría pensar que es determinante para una formación de Psiquiatría y que debería estar en términos de prioridad sobre el dominio “motivación por la especialidad”, sin embargo, esto no ocurre en este estudio. Quizás se necesiten definiciones más precisas cuando se estudien estos dominios, o bien, los encuestados consideraron la estabilidad psíquica del postulante casi asegurado por ser un médico ya formado. En este estudio, cuando se quiso evaluar el dominio habilidades “comunicacionales e interpersonales” y “estabilidad psicológica”, dominios a nuestro parecer relevantes en la formación en Psiquiatría, los resultados mostraron que los encuestados prefirieron el instrumento entrevista personal antes que el uso de test psicológicos. Se podría pensar que la inexistencia de pruebas psicológicas específicas para aplicarles a los postulantes en relación a la medición de estas habilidades estimule optar por la entrevista directa, o bien, los docentes evaluadores en estos casos confían más en su “olfato clínico” que en los test. Las pruebas que se aplican hoy en día en algunos centros formadores miden más bien rasgos de personalidad o capacidad intelectual de modo general, ambos atributos fueron categorizados como de menor importancia en este estudio. Se conoce que las entrevistas personales son una herramienta útil para evaluar habilidades interpersonales y de comunicación en procesos de selección (Shiroma & Alarcón, 2010; Strand, 2011). Los resultados obtenidos en el presente estudio respecto al

instrumento “entrevista personal” se condicen con algunos resultados disponibles en la literatura respecto a que esta herramienta es muy recurrida por los profesionales al momento de seleccionar a otros profesionales postulantes a residencias (Dubovsky et al., 2008). Sin embargo, se debe tener presente que las entrevistas personales en su conjunto han demostrado poco valor predictivo al momento de relacionarla con el rendimiento del residente durante su formación posterior y parece ser solo de mayor utilidad cuando es usada como herramienta para evaluar el interés del postulante por la especialidad (Dubovsky et al., 2008; Dawkins et al., 2005), o bien cuando ciertas características personales que se esperan del postulante, por ejemplo, motivación, actitud positiva y relaciones personales satisfactorias, quedan pauteadas y estructuradas por el comité docente (Brothers & Wetherholt, 2007). De continuar usándolas, las entrevistas personales se deberían asociar a otros instrumentos objetivos de evaluación (Brothers & Wetherholt, 2007), o bien hacerlas sin conocer previamente los antecedentes académicos del postulante, evitando el sesgo (Illahi, 2017). Queda pendiente, sin embargo, y como línea de investigación futura, comprobar la asociación de los dominios sugeridos por los participantes con el desempeño y éxito del proceso formativo de los postulantes seleccionados, evaluando de cada uno su eficacia predictora. El presente estudio presenta algunas limitaciones. Como se expuso desde un comienzo, es un estudio realizado sobre un grupo de docentes de Psiquiatría de una única entidad formadora. Por lo tanto, los resultados obtenidos no son extrapolables a las demás especialidades médicas de la institución, como tampoco a otras instituciones formadoras. Se añade a lo anterior limitaciones propias de la utilización del método de estudio Delphi, ya que los resultados obtenidos en las distintas fases varían según cómo se formulen las preguntas y como la búsqueda de consenso limita la creación de nuevas respuestas, y en consecuencia la creación de nuevos conceptos o dominios.

Conclusiones La selección del mejor candidato para una residencia en Psiquiatría es un desafío tanto para el equipo docente como para la institución formadora. Es en los criterios o los dominios considerados esenciales para la formación médica, donde se plasma la misión misma de la institución formadora. Disponer de un conjunto de características definidas y conocidas que se buscan en el candidato a residente, permite definir el perfil y el sello particular del especialista que se desea formar. Por otro lado, disponer de instrumentos específicos y validados en la selección de residentes permite que aquel perfil permanezca en el tiempo y no se modifique con cambios transitorios.

Pacheco et al. Un buen método de selección debería en lo posible pronosticar un mejor rendimiento del residente durante el programa, menos remediaciones y mejor desempeño futuro. Agradecimientos: docentes y académicos del Departamento de Psiquiatría de la Pontificia Universidad Católica de Chile.

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Artículo de investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1637

Evaluación de modelo docente utilizando fantomas de bajo costo para entrenamiento en reparación de episiotomía Evaluation of Teaching Model using low - cost phantoms for training in episiotomy José Andrés Poblete1, Cynthia Catalán1, Paula Vargas1, Rodrigo Pineda1, María Isabel Barriga1, Marcelo Farias1, Milena Zamboni1

Resumen Introducción: el creciente aumento de los alumnos de pregrado, asociado a la disminución en el número de partos, han reducido la exposición de los alumnos a procedimientos como la episiotomía. En este proyecto se implementó un modelo docente utilizando fantomas de bajo costo, para el entrenamiento en la reparación de episiotomía, y se evaluó la satisfaccion de los alumnos con el diseño instruccional. Materiales y métodos: la instrucción fue realizada a 106 internos de sexto año en grupos de 5 a 10 alumnos y 12 residentes de primer año de la especialidad. Se revisaron los aspectos teóricos relacionados a esta técnica quirúrgica. Cada alumno tenía a su disposión dos fantomas de alta densidad. Los materiales de sutura y el instrumental eran similares a los usados en la práctica clínica. Se realizaron 2 evaluaciones a los alumnos: un minitest teórico y una evaluación de la actividad práctica. Resultados: el resultado promedio de la evaluación teórica fue de 6,3 para los internos de 6º año y de 6,7 para los residentes de primer año de Especialidad. En los aspectos formativos de la actividad práctica, siendo la evaluación máxima 4, los alumnos calificaron la actividad con un 3,66. En términos de satisfacción de los alumnos con la actividad, sobre una evaluación máxima de 5, los alumnos entregaron una calificación de 4,7. Finalmente, el promedio de los alumnos calificó la actividad muy cerca de lo excelente. Discusión: La implementación de fantomas de espuma de alta densidad, facilita el acceso a modelos de reparación quirúrgica más económicos y permite repetir el ejercicio hasta alcanzar los objetivos establecidos. Palabras clave: simulación; fantomas; episiotomía; entrenamiento; satisfacción.

Abstract Introduction: The growing number of undergraduate students, associated with the decline in the number of births, has reduced the exposure of students to procedures such as episiotomy. In this project, a teaching model was implemented using low-cost phantoms for training in episiotomy repair. Materials and methods: Instruction was given to 106 sixth grade interns in groups of 5-10 students and 12 first-year residents of the specialty. The theoretical aspects related to this surgical technique were reviewed. Each student had at his disposal two high-density phantoms. The suture materials and instruments were similar to those used in clinical practice. Two evaluations were made to the students: a theoretical mini test and an evaluation of the practical activity. Results: the average result of the theoretical evaluation was 6.3 for the 6th year interns and 6.7 for the 1st year Specialty residents. In the formative aspects of the practical activity, where the maximum evaluation is 4, the students qualified the activity with a 3.66. In terms of student satisfaction with the activity, on a maximum evaluation of 5, students gave a score of 4.7. Finally, the average of the students rated the activity very close to excellent. Discussion: the implementation of high-density foam phantoms facilitates access to more economical surgical repair models and allows the exercise to be repeated until the established objectives are achieved. Keywords: simulation; phantom; episiotomy. Fecha de envío: 5 de diciembre de 2019 - Fecha de aceptación: 23 de marzo de 2020

(1) División de Obstetricia y Ginecología, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Autor de correspondencia: jpoblete@med.puc.cl

Poblete et al. Introducción: La enseñanza de una técnica quirúrgica es un desafío permanente para la docencia, ya que debe compatilizar la disponibilidad de pacientes, docentes y habilidades del alumno. El creciente aumento de los alumnos de pregrado se ha conjugado con la disminución en el número de partos y una tasa menor de episiotomía, lo que ha reducido la exposición de los alumnos a este tipo de procedimientos. El elevado costo y la poca vida útil de los modelos artificiales para entrenamiento quirúrgico, nos obligan a buscar alternativas. Por otro lado, el aprendizaje de una técnica quirúrgica requiere de una docencia personalizada, con la posibilidad de repetición sistemática que permita la corrección de errores y adquisición de conocimientos en un modelo similar al paciente. (Ypinazar & Margolis, 2006) El modelo en lengua de vaca para reparación de episiotomía fue probado por nuestro grupo, en un Fondedoc-UC del año 2004, dado que ofrecía condiciones muy similares, desde el punto de vista de la anatomía y tensión de los tejidos a ser suturados (Guler et al., 2018). El alto costo de este modelo nos hizo abandonarlo. La aparición de fantomas de espuma de alta densidad, han permitido obtener modelos de alta replicabilidad, con un costo menor a los modelos artificiales de goma cuyo costo es superior a los 500 dólares por unidad. Las condiciones experimentales en las que se realiza el entrenamiento permiten al docente corregir sistemáticamente, y sin apuro, cada uno de los pasos necesarios para una correcta reparación anatómica del piso perineal simulado. Por otro lado, ofrece seguridad a la integridad física de los alumnos ya que reduce el riesgo de los accidentes por punción de aguja con fluidos de origen humano o animal (Ziv et al., 2003).

al alero de un Proyecto Fondedoc-UC, liderado por docentes de la División de Obstetricia y Ginecología. Fueron incluidos además en este proyecto educativo los residentes de primer año de la especialidad de ginecología y obstetricia. El modelo consiste en una sesión de aproximadamente 90 minutos en que se revisan aspectos teóricos y además, se realiza una práctica supervisada utilizando los fantomas de bajo costo La instrucción fue realizada en una sala, en grupos de 5 a 10 alumnos, supervisada por un tutor. Se revisaron los aspectos teóricos relacionados con la episiotomía, mediante la exposición de una presentación con diapositivas que incluyó el conocimiento de la anatomía perineal, su indicación e incidencia, las complicaciones más frecuentes y las diferentes técnicas disponibles para su reparación. Luego, cada alumno tenía a su disposición dos fantomas de esponja alta densidad. En el primero de ellos realizaron 3 ejercicios. El primero de sutura corrida bloqueada, el segundo de punto separado en X y el tercero de un punto en U en plano profundo. Posteriormente, en un ejercicio combinado, se aplicaron los 3 tipos de sutura revisados previamente, en una disposición espacial similar a la que encuentran en la episiotomía, en el denominado fantoma de episiotomía. Los materiales de sutura y el instrumental eran similares a los usados en la práctica clínica.

La aplicación de modelos de espuma de alta densidad, adaptado a nuestras condiciones locales, permitirá realizar una innovación docente que ofrecerá la posibilidad a todos nuestros alumnos de estar expuestos a una reparación perineal supervisada. Por otro lado, todos los estudiantes estarán sometidos a las mismas condiciones básicas de entrenamiento, con la posibilidad para aquellos menos hábiles de realizar una mayor frecuencia de repetición del procedimiento. A continuación, presentamos los resultados de la evaluación de un modelo de docencia utilizando fantomas de bajo costo para la reparación de episiotomía, proyecto que fue financiado con un Proyecto Fondedoc-UC durante el año 2018.

Materiales y Métodos Entre abril y diciembre del año 2018, los internos de 6º de ginecología y obstetricia, en la Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile, fueron incluidos en la aplicación de un modelo docente que considera la utilización de fantomas de bajo de costo

Figura 1: Fantoma de Esponja de Alta Densidad

Poblete et al. La evaluación de los aspectos teóricos se realizó mediante la aplicación de un mini test al final de la sesión. Con el objetivo de evaluar la satisfacción de los alumnos se les aplicó una encuesta al finalizar el curso, esta contaba de dos secciones. En la primera, a cada pregunta las opciones de respuesta fueron cuatro: completamente de acuerdo, de acuerdo, no esta seguro o esta en desacuerdo. En la segunda sección de la encuesta las alternativas fueron: totalmente desacuerdo, desacuerdo, neutral, de acuerdo, totalmente de acuerdo (Tablas 1 y 2 ). Los resultados son expresados como porcentaje de las respuestas obtenidas en ambas encuestas aplicadas al final de la actividad (Corvetto et al., 2013).

Resultados En el periodo comprendido entre abril y diciembre del 2018, fueron incluidos en este modelo docente 106 alumnos de 6º año y 12 residentes de primer año. Cada interno realizó una vez el paso práctico, siendo realizado por los residentes en más de una oportunidad. El total de encuestas realizadas fue de 136. Se realizaron 106 mini test de internos y 31 mini test de residentes. El promedio de notas del mini test aplicado a los internos al final de la actividad, fue de 6,3. Con un intervalo de notas que osciló entre 4,9 y 7. La nota promedio de los residentes de primer año fue 6,72, con un intervalo entre 4,9 y 7. La encuesta aplicada al final de la actividad evaluó: retroalimentación útil, veracidad del fantoma, oportunidad de cometer errores y confianza en relación a las destrezas clínicas. El 98,5% de los alumnos estuvo de acuerdo en que la práctica con modelos simulados, “mejoran mis destrezas relacionadas con la

realización de este procedimiento”, estuvieron completamente de acuerdo (83,1%) o de acuerdo (15,4%). Con relación a si “recibieron retroalimentación educacional útil en la sesión de entrenamiento”, el 100% estuvo de acuerdo o completamente de acuerdo. Al ser consultados de “si la práctica con el modelo permite cometer errores que probablemente sucedan en un ambiente real” el 97,8% estuvo de acuerdo o completamente de acuerdo”. Además, al preguntarles, si “el modelo usado en el taller simula o representa el procedimiento verdadero de manera realista”, el 80,1% de los alumnos estuvo de acuerdo o completamente de acuerdo. Por otra parte, el 96,3% de los alumnos estuvo de acuerdo, o completamente de acuerdo, en que “la práctica con el modelo simulado refuerza su confianza en relación a sus destrezas clínicas”, y así mismo un 97,8% señala estar de acuerdo, o completamente de acuerdo, con que “la práctica con modelos de simulación, les ayuda a prepararse para realizar procedimientos clínicos de mejor manera que sólo con la experiencia clínica exclusiva”, punto en el cual nadie estuvo en desacuerdo y un 2,2% no estuvo seguro. Por otra parte, con relación a si el “taller fue entretenido”, un 98,5% esta de acuerdo o totalmente de acuerdo. Sólo el 0,8% está en desacuerdo con que el taller hizo trabajar habilidades importantes para el futuro. El 88,5% de los alumnos considera que el taller debería ser obligatorio en la malla curricular, y sólo un 0,8% considera que fue una pérdida de tiempo. Finalmente, al describir en una sola palabra el taller, el 100% lo señala como bueno (24,2%) o excelente (75,8%), sin que nadie lo caracterice como malo.

Tabla 1: Resultados encuesta, sección 1.

En desacuerdo

No está seguro, no tiene ninguna opinión o no aplica

De acuerdo

Completamente de acuerdo

1-La práctica con modelos simulados mejora mis destrezas relacionados con la realización de este procedimiento.

0,7%

15,4%

83,1%

2- Recibí retroalimentación educacional útil en la (s) sesión(es) de entrenamiento.

19,1%

80,4%

3- La práctica con el modelo permite cometer errores que probablemente sucedan en un ambiente real.

2,2%

19,1%

78,7%

4- El modelo usado en el taller simula o representa el procedimiento verdadero de manera realista.

9,6%

10,3%

48,5%

31,6%

5-La práctica de procedimientos con el modelo simulado refuerza mi confianza en relación a mis destrezas clínicas.

1,5%

2,2%

20,7%

75,6%

6-La práctica con modelos de simulación me ayuda a prepararme para realizar procedimientos clínicos de mejor manera que sólo con la experiencia clínica exclusiva.

2,2%

16,9%

80,9%

Poblete et al. Tabla 2: Resultados encuesta, sección 2 Totalmente desacuerdo

Desacuerdo

Neutral

Desacuerdo

Totalmente de acuerdo

El taller fue entretenido.

0,8%

16,7%

81,8%

El taller me produjo ansiedad y/o nerviosismo.

48,5%

31,3%

12,1%

4,5%

3,0%

El taller me hizo trabajar habilidades importantes para mi futuro.

0,8%

5,3%

25%

68,9%

Este taller debería ser obligatorio en la malla curricular del internado.

0,8%

9,9%

24,4%

64,1%

Me gustaría seguir realizando simulación durante el internado.

2,3%

12,9%

84,8%

Participar en este taller fue una pérdida de tiempo.

77,3%

19,7%

2,3%

0,8%

El tiempo asignado a la actividad fue excesivo.

60,6%

28,8%

7,6%

0,8%

2,3%

Discusión

Conclusión

La evaluación de los aspectos formativos y de satisfacción realizada por los alumnos, es a nuestro juicio, extraordinariamente buena y concuerda con nuestras publicaciones previas (Zamboni et al., 2018). En los reportes de la literatura internacional, un 92% de los alumnos siente que las sesiones de entrenamiento en fantomas mejoran su conocimiento en la reparacion de episiotomía. (Rahman et al., 2017). Los alumnos no sólo valoran el ambiente educativo, sino también, logran los objetivos teóricos y prácticos, ellos les permiten acortar la curva de aprendizaje y aprovechar de mejor manera las situaciones clínicas reales (Calvert et al, 2013). Asi mismo, el entrenamiento ya sea en modelos de lengua de vaca o esponja, mejora significativamente la autoconfianza al enfrentar estos procedimientos (Guler et al., 2018).

La implementación de fantomas de espuma de alta densidad, facilita el acceso a modelos de reparación quirúrgica más económicos, permitiendo a los alumnos repetir el ejercicio hasta alcanzar los objetivos establecidos, y evitando hacer correr riesgos innecesarios a los pacientes .

Es interesante destacar que, con la metodología utilizada, la evaluación teórica promedio de los internos es de 6,3. Ello asegura el logro de los objetivos técnicos involucrados en el procedimiento. El éxito que hemos alcanzado con este proyecto, se debe traducir en una acción de mejora continua en términos del diseño instruccional, por un lado, incluir videos y por otro realizar las innovaciones necesarias para desarrollar en proyectos interdisciplinarios, la impresión 3D de fantomas más reales y de precio justo. Desde el punto de vista docente, los buenos resultados obtenidos, nos impulsan a mantener nuestro esfuerzo en implementar simulación de bajo costo, en la docencia de procedimientos clínicos que permitan a los alumnos reducir su curva de aprendizaje, tanto para los alumnos de pre como de postgrado. (Rodriguez-Paz et al., 2009).

Fuentes de financiamiento Fuente financiamiento: Fondedoc. 30º Concurso Fondo de Desarrollo de la Docencia Vicerrectoría Académica / Dirección Académica de Docencia

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores declaran no tener ningún tipo de conflicto de interés.

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Artículo de investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1562

Uso de la evaluación en 360 grados para medir competencias en residentes de programas de postítulo de especialidades médicas: Revisión de la literatura Use of the 360-degrees assessment tool to assess competencies in residents of postgraduate programs of medical specialties: A literature review Diego Correa Fernández1, Claudia González Gallardo1

Resumen: En distintos países, han surgido modelos educacionales que definen el marco de competencias necesarias para que todo médico especialista pueda dar respuesta a los constantes cambios que está viviendo la sociedad. Para estos modelos es fundamental que cada rol y competencia sea evaluado correctamente para garantizar su óptima adquisición. Uno de los instrumentos propuestos en la literatura internacional para realizar esto es la evaluación en 360°, que además entrega una retroalimentación oportuna al residente. El objetivo de este trabajo es realizar un artículo de revisión de la literatura sobre la evaluación en 360°. La evaluación en 360º es una de las nuevas herramientas que permite dar una evaluación global de las competencias médicas en residentes de programas de especialidades a nivel de posgrado. Consiste en una pauta de observación estructurada que entrega al residente una retroalimentación desde distintos puntos de vista de su práctica cotidiana, al incluir la información obtenida de diferentes grupos de interés para el residente. Este artículo incluye aspectos relacionados con los componentes y racionalidad educacional del instrumento de evaluación, proceso de elección de los evaluadores incluyendo médicos, profesionales de la salud, personal administrativo, pacientes y familiares. Adicionalmente se analizan aspectos del diseño y aplicación de la evaluación en 360° o retroalimentación de múltiples fuentes.

Abstract: In different countries, educational models have emerged, definning defining a competence framework needed for every medical specialist to respond to the constant changes that society is experiencing. For these models, it is essential that each role and competence be evaluated correctly to guarantee their optimal acquisition. One of the instruments proposed in the international literature to do this is the 360-degree assessment, which also provides timely feedback to the resident. The 360-degree assessment is one of the new tools that allows giving a global evaluation of the medical competences in residents of specialty programs at the postgraduate level. It consists of a structured observation guide that gives the resident feedback from different points of view of their daily practice, by including the information obtained from different groups of interest for the resident. This article includes aspects related to the components and educational rationale of this assessment instrument, the selection process of examiners including medical doctors, health professions, and administrative personnel, patients and their relatives additionally, it analyzed aspects related the design and administration of the 360-degree assessment or multisource feedback. Palabras clave: competencia; evaluación en 360 grados; retroalimentación de múltiples fuentes; residentes; posgrado. Keywords: competence; 360-degree assessment; multisource feedback; residents; postgraduate. Fecha de envío: 15 de febrero de 2019 - Fecha de aceptación:25 de marzo de 2020

Introducción: La práctica médica está viviendo una gran transformación gracias, entre otras, al impacto que han tenido las fuerzas sociales en la

medicina (Morán-Barrios & De Gauna-Bahillo, 2010). Además, la sociedad está cada vez más exigente y se genera una gran brecha entre lo que esperan los pacientes de la práctica médica y lo que

(1) Departamento Otorrinolaringología, Pontificia Universidad Católica de Chile Autor de correspondencia: dpcorrea3009@gmail.com

Correa & González en realidad los servicios están entregando (Neufeld et al., 1998; Carroll, 1999). Por ello, es necesario que el profesional de salud no sólo tenga buenas habilidades clínicas, sino que también cuente con otras competencias que le permitan adaptarse a los nuevos tiempos. Con este panorama surge la pregunta: ¿Cómo puede la educación médica responder a estas demandas para formar mejor a sus médicos? Frente a esta realidad, distintas instituciones han propuesto modelos de competencias que todos los médicos especialistas deben adquirir. Entre ellos destaca como referentes el modelo CanMEDS del Royal College of Physicians and Surgeons en Canadá (Frank, 2005) para la educación de postgrado en especialidades médicas. Este modelo propone organizar la formación de los residentes en torno a 7 roles: el médico experto, comunicador, colaborador, líder, profesional, académico y promotor de salud; junto con esto se define un conjunto de competencias para cada uno de ellos.

de evaluación para los residentes, dentro de ellas la evaluación basada en el lugar de trabajo (Norcini & Burch, 2007). Este sistema de evaluación se refiere a evaluar lo que los residentes hacen realmente en la práctica diaria ( Miller & Archer, 2010). Dentro de sus ventajas está la posibilidad de entregar retroalimentación creíble al residente sobre su desempeño, de forma oportuna y enfocado en el contexto clínico en que ocurre (Miller, 1990; Norcini & Burch, 2007). Esta característica le entrega un potencial formativo a este tipo de evaluación, ya que permite que el residente mejore en su práctica diaria y dirija su aprendizaje hacia los resultados deseados ( Norcini & Burch, 2007; Miller & Archer, 2010). Tal es la fuerza de la retroalimentación, que estudios recientes plantean que si esta es sistemática, oportuna y entregada por una fuente creíble, podría modificar el desempeño clínico de los estudiantes, sin embargo aún no hay claridad al respecto (Miller & Archer, 2010).

Durante los últimos años, este modelo ha sido el que más ha ganado popularidad en todo el mundo incorporándose en la formación de residentes en Reino Unido, Países Bajos, Australia y Nueva Zelanda (Chou et al., 2008). En Chile este proceso no ha sido la excepción, y desde el 2010 la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile (PUC) ha trabajado en conjunto con el Royal College of Physicians and Surgeons of Canada para implementar el modelo CanMEDS en la formación de los residentes de programas de postítulo de especialidades médicas de la Universidad(“Escuela de Medicina UC la primera institución a nivel internacional en ser acreditada por el Royal College of Physicians and Surgeons of Canada - Escuela de Medicina,” 2016).

De acuerdo a la literatura, existen algunos roles CanMEDS más evaluados que otros, como por ejemplo el experto médico, cuyo énfasis son los conocimientos y destrezas clínicas del residente (Puddester et al., 2015), dejando de lado el resto de los roles, llamados intrínsecos. La situación en los programas de especialidad en la PUC no difiere con la realidad planteada en Canadá. Por lo anterior, el esfuerzo debe enfocarse en evaluar de mejor manera estos roles intrínsecos, distintos al médico experto (Chou et al., 2008; Puddester et al., 2015). Dado que el aprendizaje de los roles intrínsecos se produce principalmente en el lugar de trabajo con el resto del equipo, se debe buscar instrumentos de evaluación que midan este tipo de roles en el lugar de trabajo y que involucren la visión de otros miembros del equipo de salud (Whitehead et al., 2011).

Para lograr esta implementación es necesario que los distintos

Uno de los instrumentos propuestos en la literatura que cumple

programas de especialidades médicas tomen como marco referen-

con esto es la evaluación en 360º, pauta estructurada que entrega una mirada del desempeño médico desde distintos puntos de vista, haciendo énfasis en los roles intrínsecos (Wood et al., 2006).

cial a CanMEDS, incorporando estas competencias en su currículo. Además, es indispensable que exista un sistema de evaluación sólido y coherente con cada uno de los roles y competencias. Esto se debe a que la evaluación es fundamental dentro del proceso de aprendizaje, porque los estudiantes pueden mejorar su desempeño si la utilizan como parte integral de su aprendizaje (Ministerio de Educación, 2006; Schuwirth & Van der Vleuten, 2011). Otro objetivo de la evaluación es corroborar la adecuada adquisición de cada una de las competencias declaradas en los programas (Nolla-Domenjó, 2009). Realizar una evaluación adecuada no es fácil, ya que el docente se ve enfrentado a un residente con distintos atributos que se desempeña en distintos contextos de su práctica clínica; además no sabe cuáles de estos podrá evaluar de forma confiable, ni menos como hacer que esto impacte en la educación de ellos (Epstein, 2007). Para solucionar estas interrogantes, han surgido nuevas herramientas

Por lo anteriormente planteado, el propósito de este trabajo es realizar un artículo de revisión sobre la evaluación en 360° para posteriormente utilizarlo como base para la creación de un instrumento nuevo.

Evaluación en 360º La evaluación en 360º o retroalimentación de múltiples fuentes o MSF, por sus siglas en inglés (multiple source feedback) consiste en una pauta de observación estructurada que entrega al residente una retroalimentación desde distintos puntos de vista de su práctica cotidiana, al incluir la información obtenida de diferentes grupos de interés para el residente: profesionales médicos, profesionales no médicos (enfermeras, tecnólogos médicos, nutricionistas, kinesiólogos, etc.), técnicos paramédicos, administrativos, pacientes, etc.

Correa & González (Ao et al., 2014). Este instrumento se sustenta en la premisa que la retroalimentación de rutina entregado por una fuente creíble mejora el desempeño de los médicos(Chou et al., 2008). En su origen, este instrumento fue una herramienta de evaluación utilizado en la industria. Tal ha sido su impacto en el desarrollo profesional, que las principales empresas de EE.UU lo usan de forma rutinaria y cerca del 90% de los gerentes lo encuentra útil (Wood et al., 2006). Sin embargo, en el ámbito de la educación médica, los resultados son variados y poco concluyentes. Uno de los puntos demostrado es el alto valor educativo que perciben los docentes de la evaluación en 360º.

Elección de los evaluadores Este instrumento de evaluación consiste en que distintos miembros del equipo de trabajo actúan como evaluadores de un individuo (Bunk, 1994; Martínez et al., 2008; Berger et al., 2012; Dwyer et al., 2014). En el ámbito clínico, se sugiere que los evaluadores sean personas que compartan día a día con el residente, para que logren tener un conocimiento directo del comportamiento de este (Bandiera & Sherbino, 2006; Wood et al., 2006); así podrán proporcionar una retroalimentación apropiada sobre su desempeño (Wood et al., 2006). Dentro de los evaluadores están a los profesionales médicos, como los médicos staffs, residentes pares, o estudiantes de pregrado de medicina; profesionales no médicos, como las enfermeras, psicólogos y farmacéuticos; técnicos paramédicos, administrativos; e incluso los pacientes y sus familias. Además, siempre es recomendado que el residente evaluado realice una autoevaluación (Bandiera & Sherbino, 2006; Wood et al., 2006).

En relación a como se realiza la elección de los evaluadores, la literatura no ha llegado a un consenso: algunos han demostrado que el evaluado podría nombrar a su propio evaluador, sin sesgos en el resultado (Wood et al., 2006; Allerup et al., 2007; Berk, 2009) mientras que otros prefieren no dejar la elección en manos del evaluado, porque esta disminuye la validez de los resultados (Wood et al., 2006). Por otro lado, hay que establecer la cantidad de evaluadores necesarios para disminuir al mínimo todo riesgo de sesgo y lograr aumentar la confiabilidad del instrumento (Bandiera & Sherbino, 2006). En este sentido, Wood plantea que deben ser entre 6 y 10 evaluadores por individuo, por ejemplo, 5 miembros del equipo de salud no médicos, 3 médicos más la autoevaluación (Berk, 2009). En el caso de incluir pacientes y sus familias, deberían ser más de 50 evaluadores (Wood et al., 2006).

Diseño Estas evaluaciones se realizan a través de cuestionarios estructurados, diseñados para evaluar conductas clínicas que se pueden observar y remediar (Bandiera & Sherbino, 2006). Estas conductas medidas son muy variadas en la literatura, no obstante, siempre el énfasis está en competencias intrínsecas como las habilidades comunicacionales, de trabajo interprofesional y de profesionalismo (Berk, 2009). Los cuestionarios pueden ser iguales o diferentes para cada grupo de distintos evaluadores (Bandiera & Sherbino, 2006). En cuanto al número de ítems que debe tener la encuesta, algunos plantean que debieran ser entre 10 a 40 (Bandiera & Sherbino, 2006). Sin embargo, una gran cantidad de ítems puede aumentar la inconsistencia de la evaluación y no aumentaría la discriminación; por ello se debe proponer el menor número de ítems posibles (Wood et al., 2006). La escala que se usará en el cuestionario es otro aspecto relevante. De acuerdo a la evidencia disponible, se aconseja dar entre 3 a 7 opciones de respuesta y que estas estén acorde al propósito de la evaluación, además de dejar espacio para comentarios (Wood et al., 2006; Berk, 2009). La figura 2 muestra un ejemplo de esta pauta.

Figura 1: Esquema de la evaluación en 360º de los residentes.

Correa & González

Figura 2: Ejemplo de una pauta de evaluación en 360º.

Aplicación de la evaluación en 360º Una vez diseñado el instrumento, se debe aplicar la encuesta. Para lo cual existen 2 opciones: vía online o en papel. Cada una de estas dos modalidades presenta ventajas y desventajas. Para muchos es preferible enviarla de forma online para proteger el anonimato del evaluador y conseguir mayor cantidad y calidad en los comentarios (Berk, 2009); otros, prefieren en papel, ya que los sistemas electrónicos pueden alterar los datos (Wood et al., 2006). La siguiente etapa es recolectar la información, analizarla y preparar la retroalimentación individual para el evaluado. Esta devolución se realiza en una reunión formal, cara a cara, dirigida por el jefe de cada programa (Wood et al., 2006). En esta reunión, se debe presentar la información recopilada de manera gráfica, reflejando las calificaciones promedios obtenidas por el residente para cada ítem, junto con la calificación promedio obtenida por todos los residentes del nivel para ese mismo ítem (Norcini & Burch, 2007). También, se debe graficar la autoevaluación que el individuo realizó para cada ítem (Wood et al., 2006). En la Figura 3 se muestra un ejemplo de la esquematización de los resultados para cada

residente. Todos los comentarios se incluyen textualmente, pero permanecen anónimos (Norcini & Burch, 2007). De esta manera, en conjunto, identificarán las áreas donde el individuo se destaca y las que debe mejorar, para así fomentar la reflexión, desarrollar un plan de mejora y lograr beneficiar su desarrollo profesional (Lockyer, 2003; Bandiera & Sherbino, 2006). Para que esta retroalimentación sea adecuado y logre su propósito, es fundamental preparar y entrenar a las personas que lo realicen (Wood, Hassell et al., 2006).

Figura 3: Ejemplo de la esquematización de los resultados de la evaluación en 360º.

Correa & González Discusión

Contribuciones y reconocimientos:

La evaluación en 360º destaca como una de las nuevas herramientas que permite dar una evaluación global de las competencias de los residentes de especialidades médicas. Si bien, se pueden evaluar distintos tipos de habilidades, el énfasis está en las habilidades comunicacionales, de trabajo interprofesional y de profesionalismo (Berk, 2009). Esto permite que se enfatice su importancia y necesidad para una práctica médica óptima.

-Sin fuentes de financiamiento -Sin conflicto de interés

Con este instrumento se busca que el residente sea evaluado desde la mirada de la mayor parte del equipo de salud, tanto los profesionales médicos como profesionales no médicos, técnicos y administrativos. Las principales ventajas de este instrumento son: puede complementar otras evaluaciones, permite hacer visibles valores y comportamientos que son difíciles de evaluar por los métodos tradicionales, se puede adaptar a entornos cambiantes y podría estimular cambios y mejoras en el desempeño de los residentes (Bandiera & Sherbino, 2006; Wood, et al., 2006). Por otro lado, también existen algunas desventajas que hay que tener en cuenta cuando se intenta implementar este tipo de instrumentos. Algunas de ellas serían: primero, requiere tiempo para el diseño de los cuestionarios, ya que se requiere que estén muy bien planteados para lograr una herramienta válida que evalúe adecuadamente el comportamiento; segundo, requiere

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una infraestructura estable para la distribución de la encuesta y contribución continua de los evaluadores; tercero, requiere un número apropiado de evaluadores para tener una buena confiabilidad; finalmente, puede haber cierta reticencia, por parte de los residentes, de ser evaluados por miembros del equipo de salud que no sean médicos (Bandiera & Sherbino, 2006). En conclusión, la evaluación en 360º es un instrumento que permite evaluar el desempeño del residente en el lugar de trabajo, desde una mirada global, al incluir la información obtenida de distintos grupos de interés para el residente. Otra característica fundamental de este tipo de instrumentos es la retroalimentación que proporciona a los residentes, la que debe ser individual y oportuna. Esta característica ha sido de gran relevancia, ya que permite con el uso de este instrumento de evaluación se logre fundamentar y hacer tangible el concepto de la evaluación para el aprendizaje. Se espera utilizar la información recogida en esta revisión para diseñar un instrumento de evaluación en 360º que permita evaluar competencias intrínsecas en los residentes de programas de especialidades médicas de la PUC. De esta forma, se contribuirá a que los programas de especialidad de la PUC y los especialistas formados en ellos sean reconocidos por poseer estas competencias.

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Artículo de investigación DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1600

Efecto de un desayuno alto en ácidos grasos saturados vs insaturados, sobre las cifras postprandiales de glucosa y lípidos en pacientes diabéticos tipo 2 Effect of a breakfast high in saturated vs unsaturated fatty acids on postprandial glucose and lipid values in type 2 diabetic patients José Castro Burbano1, Luis David Sánchez Morales 1

Resumen Introducción: la diabetes tipo 2 es una enfermedad cuya prevalencia se incrementa rápidamente en los países de ingresos medianos y bajos. Siendo los carbohidratos el principal determinante de la glucemia posprandial, se ha evidenciado que existe también influencia de los ácidos grasos sobre las cifras postprandiales de glucosa y lípidos. El objetivo del presente estudio es determinar si los niveles postprandiales de glucosa y lípidos difieren entre un desayuno con ácidos grasos saturados vs ácidos grasos insaturados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Métodos: Es un estudio de tipo cuasi experimental con diseño cruzado, en el cual se realizó evaluación antropométrica (peso, talla, IMC, circunferencia de cintura, porcentaje de grasa y músculo) y evaluación bioquímica preprandial y postprandial (glucosa, colesterol total, colesterol HLD, colesterol LDL, triglicéridos) en 30 pacientes adultos con diabetes tipo 2, a los cuales se les administró dos tipos de desayunos isocalóricos, el uno con aporte de ácidos grasos saturados 99,3 Kcal y el otro de ácidos grasos insaturados 113,4 Kcal. Resultados: la ingesta de ácidos grasos saturados produce una mayor elevación de las cifras postprandiales de glucosa (p=0,01) y no de los lípidos postprandiales. Los ácidos grasos insaturados, permitieron llegar al objetivo de glucosa postprandial recomendada (<140mg/dL), en un mayor porcentaje de pacientes (p=0,02). Conclusiones: el consumo de un desayuno alto en ácidos grasos insaturados permitió un mejor control de las cifras postprandiales de glucosa en comparación con el consumo de un desayuno alto en ácidos grasos saturados. No existió diferencia en las cifras de lípidos posprandiales en los dos tipos de desayuno. Palabras clave: glucosa postprandial; lípidos postprandiales; grasas saturadas; grasas insaturadas; desayuno; diabetes tipo 2.

Abstract Background and objective: type 2 diabetes mellitus is a disease that has been increasing rapidly in low- and middle-income countries, affecting a large population group. Being the carbohydrates, the main determinant of the postprandial glucose elevation, it has been evidenced that there is also an influence of the fatty acids on the postprandial values of glucose and lipids. The aim of the present study is to compare the postprandial levels of glucose and lipids between a breakfast high in saturated fatty acids vs unsaturated fatty acids in patients with T2DM. Materials and methods: it is an cuasi experimental crossover study. We did an anthropometric evaluation (weight, height, BMI, waist circumference, percentage of fat and muscle) and preprandial and postprandial biochemical evaluation (glucose, total cholesterol, HLD cholesterol, LDL cholesterol, Triglycerides) in 30 adults patients with type 2 diabetes, to determine the influence of fatty acids in two different breakfasts with the same caloric load, but each with a different contribution of saturated 99.3 Kcal or unsaturated fatty acids 113.4 Kcal. Results: the intake of a breakfast high in saturated fatty acids produced a higher increase in postprandial glucose values (p = 0.01) and not in postprandial lipids. Unsaturated fatty acids permit attain the goal of postprandial glucose (<140mg /dL) (p = 0.02) in most patients. Conclusions: The intake of high unsaturated fatty acids breakfast allowed a better postprandial glucose control, in comparison to the consumption of a breakfast high in saturated fatty acids. We did not find any difference in postprandial lipids with both types of breakfast. Keywords: postprandial glucose; postprandial lipids; saturated fats; unsaturated fats; breakfast; type 2 diabetes. Fecha de envío: 3 de agosto de 2019 - Fecha de aceptación: 25 de marzo de 2020 (1) Escuela de Nutriología. Universidad Internacional del Ecuador. Autor de correspondencia: jcastro@internacional.edu.ec

Castro & Sánchez Introducción Las enfermedades crónicas han tomado fuerza en estos últimos tiempos, convirtiéndose en las enfermedades del siglo XXI, ya que causan dos tercios de las muertes en el mundo. La enfermedad cardiovascular, el cáncer, la enfermedad respiratoria crónica y la diabetes corresponden al 60% de muertes a nivel mundial y se estima que para el 2020 su contribución se incremente al 73% de todas las causas de mortalidad y 60% de la carga global de enfermedades (Sánchez, 2016). La diabetes es una enfermedad que afecta a un gran grupo poblacional a nivel mundial, constituyendo la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) la de mayor prevalencia, ya que en el año 2014 se calculó que afectó al 9% de la población, siendo el grupo más susceptible las personas de 35 a 64 años. Más del 80% de las muertes registradas por DMT2 se dan en países de ingresos bajos y medios. Tratándose de una enfermedad prevenible por su etiología basada en factores ambientales, la DMT2 sigue aumentando de manera radical y se prevé un aumento de muertes del 50% en los próximos 8 años (Centers for Disease Control and Prevention, 2016). La DMT2 es una enfermedad crónica y compleja que requiere atención continua por medio de estrategias de reducción de factores de riesgo, más allá del control de la glucemia. El apoyo y la educación son fundamentales para la prevención aguda de complicaciones y reducir el riesgo a largo plazo. Dicha patología tiene una historia tan antigua como la humanidad y a lo largo de los años ha tenido varios conceptos, no obstante, en la última década el concepto de esta enfermedad se ha mantenido como una patología crónica que se presenta por un defecto progresivo en la secreción de insulina, asociado a un aumento en la resistencia a la insulina, siendo parte de una enfermedad metabólica no transmisible que tiene un alto índice de mortalidad y que hoy en día es un problema prioritario de salud pública (NCD-RisC, 2016). El buen control glucémico previene el desarrollo de complicaciones micro vasculares más no parece ser tan determinante para prevenir las complicaciones macro vasculares, motivo por el cual el tratamiento de la hiperglucemia debe ser parte de un abordaje integral del conjunto de factores de riesgo que presentan estos pacientes como la hipertensión arterial y las dislipidemias (American Diabetes Association 2018), American Diabetes Association Standards of Medical Care in diabetes. 2020. La principal causa de mortalidad de la DMT2 es la enfermedad cardiovascular y se ha registrado que la cardiopatía coronaria es la causa de un 70% aproximadamente de la mortalidad por DMT2, lo que ha llevado a catalogarla en varias literaturas como una “enfermedad cardiovascular” (Gæde et al., 2018).

Por muchos años la mayor parte de las metas de control en diabetes fueron de un concepto glucocéntrico dejando a un lado el seguimiento de otros factores influyentes en el desarrollo de complicaciones como los lípidos y la presión arterial. De otro lado, se ha evidenciado que los niveles elevados de glucosa y lípidos postprandiales tienen una relación directa con el riesgo cardiovascular (Mazzone et al., 2008; White et al., 2018). Siendo los alimentos, los principales determinantes de las elevaciones de la glucosa y lípidos luego de la ingesta, es necesario conocer la influencia directa de los distintos componentes de los alimentos, en este caso los ácidos grasos sobre las cifras postprandiales de glucosa y lípidos, con la finalidad de tener evidencia sobre las pautas terapéuticas y las recomendaciones nutricionales que mejoren significativamente la regulación de estos valores postprandiales, evitando o retardando el desarrollo de complicaciones cardiovasculares (Bonora et al., 2006). Existen diversos estudios epidemiológicos prospectivos, en los cuales se ha demostrado que hay una estrecha relación entre los niveles de glucosa con el riesgo de mortalidad y que, por lo tanto, es posible que las pautas terapéuticas intensivas que mejoren significativamente la regulación a largo plazo de la glucosa eviten o retarden el desarrollo de complicaciones. Cinco importantes estudios clínicos se destacan apoyando esta suposición (United Kingdom Prospective Diabetes Study, UKPDS; Diabetes Control and Complications Trial, DCCT); Kumamoto Study; Diabetes Intervention Study, DIS; Diabetes Epidemiology Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe, DECODE. De los cuales los estudios DIS y DECODE determinan que es posible que los pacientes con DMT2 aparentemente bien controlada con respecto a la glucemia basal, desarrollen complicaciones diabéticas y presenten un aumento subsecuente en la mortalidad cardiovascular debido a elevaciones de las cifras postprandiales de glucosa (Hanefeld. et al., 1991; King et al., 1999; Nathan et al., 2003; Goncalves et al., 2015). Así mismo la Asociación Americana de Nutrición, así como la Asociación Americana de Cardiología determinan que la presencia de dislipidemias, es un factor independiente para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, y se ha demostrado que el consumo de ácidos grasos insaturados (AGI), tiene efectos beneficiosos en el manejo de las dislipidemias, sin embargo, la eficacia clínica de esta intervención en pacientes con DMT2 es discutible, por lo tanto es necesario evaluar la influencia directa de los AGI sobre los valores de los lípidos posprandiales (Cavalot et al., 2011). Con estos antecedentes, se realizó este estudio, con la finalidad de determinar la influencia de los tipos de AG en las cifras postprandiales de glucosa y lípidos en pacientes con diabetes tipo 2.

Castro & Sánchez Objetivos Determinar la influencia de los ácidos grasos sobre los niveles postprandiales de glucosa y lípidos, comparando un desayuno con ácidos grasos saturados vs un desayuno con ácidos grasos insaturados en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Definir qué tipo de ácido graso alcanza la meta de glucosa postprandial recomendada por la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (<140 mg/dL).

Materiales y métodos Es un estudio de tipo cuasi experimental, diseño cruzado en el cual participaron 30 personas de 47 a 81 años de edad, en donde se observó la influencia de los ácidos grasos sobre los niveles postprandiales (2 horas después del primer bocado de comida) en personas con DMT2, en los valores de glucosa y lípidos en dos diferentes desayunos, uno con carga de ácidos grasos saturados y otro con carga de ácidos grasos insaturados, pero con el mismo valor calórico. Los participantes fueron seleccionados de manera voluntaria entre los integrantes del club de diabéticos del Hospital N°1 de la Policía Nacional en Quito-Ecuador, la invitación a participar se la realizó de forma presencial en las reuniones del club de diabetes. Criterios de inclusión: fueron incluidas en el estudio personas adultas mayores de 18 años con diagnóstico de diabetes tipo 2, que acuden regularmente al club de diabéticos del hospital de la policía, quienes aceptaron participar de manera voluntaria y firmaron el consentimiento informado. Criterios de exclusión: se excluyó del estudio a aquellas personas que eran tratados con insulina o que tenían alguna complicación crónica relacionada con la diabetes, retinopatía, nefropatía, enfermedad cardiovascular o enfermedad vascular periférica El estudio fue aprobado por el comité de bioética del Hospital Quito N°1 de la Policía Nacional. Antropometría, se tomaron las siguientes medidas antropométricas tales como: peso corporal, porcentaje de grasa corporal, porcentaje de músculo esquelético, para lo cual se utilizó una balanza de Bioimpedancia OMRON modelo HBF – 514 CLA (Japón), la medición fue realizada en las primeras horas de la mañana, con las personas en ayuno de por lo menos 8 horas.

El IMC se calculó con la fórmula: peso (kg)/talla (m2), lo cual se utilizó para determinar grados de sobrepeso y obesidad, en base a los diferentes cortes planteados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). Bioquímicos, se tomaron los siguientes datos bioquímicos tanto preprandiales como postprandiales: glucosa, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, triglicéridos, utilizando la prueba enzimática colorimétrica con el método GOD-PAP.

Desarrollo de la Intervención Se presentaron dos desayunos con el mismo valor calórico, pero con diferente carga de ácidos grasos, el uno con grasa saturada y el otro con grasa insaturada. El desayuno fue basado en una recomendación diaria de 1600 calorías, que fue el valor de la media entre la recomendación calórica para adulto y adulto mayor según la Organización Panamericana de Salud. De ese total de calorías, se estableció el 25% para el desayuno, correspondiendo a 400 calorías con una distribución de macro nutrientes del 55% para carbohidratos, el 30% de grasas y el 15% de proteína. El primer desayuno con aporte de grasa saturada estuvo compuesto por: 1 porción de fruta (manzana mediana), 2 porciones de carbohidrato integral (2 rebanadas de pan integral), 1 porción de proteína (1 onza de pollo cocido), 200 mL de lácteo (leche entera de vaca, conteniendo 6,7 g de grasa total y 3,84 g de grasa saturada), 1 porción de grasa (1 cucharadita de mantequilla, conteniendo 11,5 g de grasa total y 7,2 g de grasa saturada, total de grasa en el desayuno 18,2 g y total de grasa saturada 11,04 g). El segundo desayuno con aporte de grasa insaturada tuvo los mismos componentes en fruta, carbohidrato y proteína que el primer desayuno, con la diferencia que se cambió la leche entera de vaca por leche de soya en la misma cantidad 200 mL (conteniendo 4 g de grasa total, 3 g de grasa insaturada), y en lugar de la mantequilla se aportó 1/8 de aguacate (conteniendo 8 g de grasa total, 6 g de grasa insaturada) y 1 cucharadita de aceite vegetal (oliva), (conteniendo 4,5 g de grasa total y 3,6 g de grasa insaturada, total de grasa en el desayuno 16,5 g y total de grasa insaturada 12,6 g).

Estatura, utilizando un estadiómetro de pedestal.

Con un porcentaje de adecuación del primer desayuno del 102,50% en calorías totales, 100% en carbohidratos, 100% de grasa, 100% en proteína.

Circunferencia de cintura, medida por medio de una cinta métrica inextensible a mitad de distancia entre el borde intercostal y la cresta iliaca (Lean M. BMJ 1995).

Y el segundo desayuno con porcentajes de adecuación del 101,25% en calorías totales, 100% en carbohidratos, 100% de grasa, 93,33% en proteína.

Castro & Sánchez La intervención se la realizó en dos días, el primero se realizó la toma de las variables antropométricas y bioquímicas basales y el aporte del desayuno con carga de ácidos grasos saturados para la toma postprandial de las variables bioquímicas. El segundo día se realizó el aporte del desayuno con carga de ácidos grasos insaturados a los mismos participantes y el mismo proceso para la toma de datos bioquímicos tanto basal como postprandial.

Tabla 2: resultado de los valores bioquímicos prepandiales de la muestra

Análisis de datos: para el análisis estadístico se utilizó el pro-

El consumo del desayuno alto en AGI permitió que un mayor porcentaje de participantes alcancen las metas de glucosa postprandial planteada por la Asociación Americana de Endocrinología Clínica (<140 mg/dL). Con el consumo del desayuno alto en AGI el 77% de participantes cumplieron con la meta de glucosa postprandial vs 53 % de los que consumieron el desayuno alto en AGS (p=0,02) (Tabla 3).

grama SPSS (versión 23). Se realizó el análisis descriptivo de frecuencias para las variables cualitativas, y para las variables cuantitativas se utilizó medidas de tendencia central como la media, mínimo, máximo y como medidas de dispersión la desviación estándar. Para la asociación de variables y la comparación entre las cifras posprandiales de glucosa y lípidos en los dos grupos de estudio, se utilizó la prueba de correlacion de Pearson, para la comparación entre cifras pre y posprandiales se realizó la prueba de t de student

Valores Bioquímicos Preprandiales Variable Glucosa Triglicéridos 30

Colesterol Total Colesterol LDL

Normal

Elevado

90%

10%

60%

40%

13%

87%

97%

Tabla 3: comparación de porcentajes de los valores postprandiales de glucosa objetivo de la muestra: Glucosa Postprandial Objetivo

Resultados

Variable

Según el IMC se determinó que más de la mitad de los participantes presentaba sobrepeso y obesidad y el 93% presentó adiposidad central según la medición de la circunferencia de cintura (Tabla 1).

Muestra

Rango

Porcentaje

Menor a 140 mg/dL

76,70%

Mayor a 140 mg/dL

23,30%

Menor a 140 mg/dL

53,30%

Mayor a 140 mg/dL

46,70%

Desayuno Insaturado

Tabla 1: prevalencia de los niveles de normo peso, sobrepeso y obesidad según el IMC IMC Muestra

Normo peso

Sobrepeso

Obesidad

37%

10%

53%

La mayoría de participantes presentaron valores de glucosa basal dentro del objetivo de control según la ADA 2020 (80-130 mg/dL), de otro lado casi la totalidad de participantes presentaron valores de lípidos preprandiales por encima de los objetivos de control, es decir, colesterol total hasta 200 mg/dL, triglicéridos hasta 150 mg/dL, LDL colesterol menor a 100 mg/dL (Tabla 2).

0,02*

Desayuno Saturado

El análisis comparativo de los resultados bioquímicos postprandiales de la muestra, determinó que el consumo de AGI en el desayuno influyó en mayor medida que los AGS sobre los niveles de glucosa postprandial (p=0,01), más no sobre los niveles postprandiales de lípidos (Tabla 4).

Castro & Sánchez Tabla 4: comparación de las medidas bioquímicas entre el desayuno con grasas insaturadas y con grasas saturadas de la muestra.

Prepandial Variable

Tipo de desayuno

N mínimo

Máximo

media

mínimo

máximo

media

67,36

203,16

93,08

68,07

266,06

138,42

Insaturada

68,81

246,89

101,67

268,29

123,87

Saturada

117,18

342,7

252

164,68

363,12

266,16

Insaturada

114,1

341,23

256,01

164,68

354

266,82

Saturada

74,9

320,3

146,1

103,67

331,28

177,02

88,06

342,12

152,89

100,68

371,12

188,6

69,7

255,43

174,43

85,78

282,43

179,88

Saturada Glucosa

Colesterol

Valores postprandiales

0,01*

Total

Triglicéridos

0,92

30 Insaturada

LDL

Postprandial

Saturada

0,12

Colesterol

0,42

Insaturada

71,58

277,6

181,23

85,78

274,77

178,37

Saturada

32,45

69,13

47,99

36,06

69,43

51,56

30,07

73,73

47,78

34,19

78,68

50,05

HDL Colesterol

0,81

30 Insaturada

Discusión Según varios estudios epidemiológicos, la DMT2 tiene una estrecha relación con problemas de sobrepeso u obesidad, aumentando el riesgo de desarrollo de enfermedades macro y micro vasculares (Kang et al., 2015). En el presente estudio, los resultados antropométricos de los participantes, indican que la mayoría de personas tienen problemas de sobre nutrición, presentando elevación del tejido adiposo corporal y ante todo prevaleciendo la distribución central de la grasa. El tejido adiposo es un órgano endócrino que influencia el metabolismo de la glucosa y lípidos por medio de la liberación de adipoquinas, factores pro inflamatorios y ácidos grasos libres, lo cual altera el metabolismo de la glucosa y la síntesis muscular de

ATP, promueve la síntesis de metabolitos lipídicos tóxicos y altera las señales de insulina. La insulinorresistencia del tejido adiposo se asocia con intolerancia a la glucosa y niveles plasmáticos elevados de ácidos grasos libres, lo cual promueve la gluconeogénesis hepática y altera la respuesta insulínica estimulada por la glucosa, complicando el control de la enfermedad y aumentando el riesgo de complicaciones micro y macro vasculares (Riobó Serván. 2013). La asociación entre la ingesta de ácidos grasos saturados (AGS) y la diabetes tipo 2 no es clara. Los AGS de la dieta se han relacionado con riesgo incrementado de diabetes tipo 2 debido a evidencia previa de estudios prospectivos que encontraron una asociación entre los AGS con insulinosensitividad o tolerancia a la glucosa

Castro & Sánchez disminuida. Sin embargo, un meta análisis reciente, no encontró asociación entre AGS e incidencia de DMT2 (De Souza et al., 2015; Gastaldelli. et al., 2017). Evidencia reciente indica que la asociación entre AGS y DMT2 podría depender de la longitud de la cadena de carbones, la fuente alimenticia y/o la sustitución de macronutrientes, lo cual no ha sido hasta el momento estudiado de forma suficiente (Ericson et al., 2015; Sambra et al., 2015; Liu et al., 2018).

consumo de un desayuno alto en ácidos grasos poliinsaturados, lo cual podría comprobarse en estudios de más larga duración y quizás con una mayor muestra para determinar si efectivamente las dietas con alto contenido de grasas poliinsaturadas generan un beneficio en el control de los lípidos basales y posprandiales y con esto se consigue disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en los pacientes con diabetes tipo 2.

El propósito principal del presente estudio fue determinar la influencia del consumo de ácidos grasos saturados e insaturados sobre los valores posprandiales de glucosa y lípidos en personas con diabetes tipo 2, ya que, a pesar de los avances científicos, aún no existe un mecanismo exacto que determine la relación metabólica de los ácidos grasos con la glucosa sanguínea. Se cree en base a estudios realizados en animales con obesidad o diabetes mellitus, que las

De otro lado, no encontramos asociación entre el tipo de grasa consumida y los valores posprandiales de lípidos. Sabemos que las dislipidemias constituyen un factor independiente para el desarrollo

moléculas de los ácidos grasos saturados producen una alteración en los mecanismos implicados en el transporte del GLUT 1 hasta la membrana celular o su incorporación a la célula una vez esté cargada de glucosa, siendo posiblemente el mecanismo por el cual las grasas saturadas influyen en mayor medida, en el incremento de los niveles postprandiales de glucosa (Forouhi et al., 2014). En nuestro estudio efectivamente se encontró un mayor incremento de las cifras posprandiales de glucosa en los participantes que consumieron el desayuno con carga de grasas saturadas. Varios estudios de control glucémico, han demostrado que la mejora del control glucémico reduce notablemente la incidencia de eventos macro y micro vasculares en personas con diabetes mellitus 1 y 2 y por lo tanto el enfoque predominante del tratamiento ha sido la reducción de los niveles de HbA1c, haciendo énfasis en la glucosa basal, sin embargo, existen también estudios que sugieren que la excursión de las glucosas postprandiales es igualmente importante, o quizás más importante para conseguir los objetivos de HbA1C y reducir la incidencia de eventos cardiovasculares (Pérez 2006; Avogaro 2011; Clark 2012). Cabe recalcar que los estados de hiperglucemia postprandial están relacionados con el desarrollo y progresión de enfermedades macro vasculares, y existen también estudios prospectivos observacionales que han demostrado que la hiperglucemia postprandial es mejor predictor de retinopatía diabética que la HbA1C (Shiraiwa et al., 2005; Ceriello, 2010). Ensayos clínicos practicados en animales hablan de un posible mecanismo de acción de los ácidos grasos insaturados por medio de la estimulación del GLP-1, evitando de esta manera el incremento de los niveles postprandiales de glucosa, lo cual concuerda con los hallazgos encontrados en el presente estudio.

amplio desacuerdo en relación a los posibles efectos beneficiosos de la suplementación con ácidos grasos polinsaturados en pacientes con diabetes y enfermedad cardiovascular. Los resultados conflictivos entre varios estudios originales y meta análisis podrían en parte ser explicados como resultado de diferentes dosis de suplementación y duración de la intervención (Kones et al., 2017;

Resultados de varios estudios, refuerzan la importancia del consumo de una dieta que minimice las elevaciones posprandiales de glucosa con el objetivo de reducir el riesgo de complicaciones y en el caso de nuestro estudio nos indica la influencia positiva del

de enfermedades cardiovasculares, varios estudios indican que el consumo de ácidos grasos polinsaturados tiene un efecto hipo lipídico logrando disminuir el riesgo de mortalidad cardiovascular, siendo aún discutible su efecto en personas con DMT2. Existe un

Tenebaum et al., 2018). Sería necesario estudios adicionales de intervención para demostrar la eficacia del consumo de alimentos altos en grasas polinsaturadas o por medio de la suplementación con ácidos poliinsaturados para demostrar su efecto sobre las cifras de glucosa y lípidos posprandiales, pero ante todo para demostrar la efectividad del uso de este tipo de ácidos grasos en la reducción de la mortalidad cardiovascular en los pacientes con diabetes tipo 2. Tomando en cuenta que el mejor predictor de mortalidad en personas con DMT2 es la glucosa postprandial, resulta indispensable conocer la relación directa de los distintos grupos de alimentos sobre dichas cifras, para de esta manera realizar las recomendaciones nutricionales de forma más adecuada y conseguir un control más integral de la enfermedad, con la finalidad de reducir el riesgo tanto micro como macro vascular en el paciente diabético, disminuyendo de esta manera la morbi-mortalidad ocasionada por la diabetes y mejorando la calidad de vida de los pacientes.

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Caso clínico DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1576

Paquimeningitis relacionada con IgG4 y la visión. Reporte de caso Ophthalmological manifestations of IgG4-related pachymeningitis. A case report Diego Paredes1, Paulina Liberman1, José Miguel Chahuan2, Cristián Salgado1

Resumen Introducción: la inmunoglobulina G4 es un subtipo de inmunoglobulina G que corresponde a menos del 5% del total de inmunoglobulinas. Niveles elevados de esta molécula se han asociado con el desarrollo de diferentes patologías. Método: presentación de caso clínico. Resultados: se presenta el caso de una mujer de 51 años que consultó por disminución de agudeza visual, escotoma central en ojo izquierdo y edema de papila bilateral. Se encontraron signos compatibles con paquimeningitis en la resonancia nuclear magnética. También presentó aumento de presión de apertura en la punción lumbar. En el estudio de laboratorio se observó un aumento en los niveles plasmáticos de IgG4, lo cual llevó al diagnóstico de paquimeningitis relacionada con IgG4. La paciente fue tratada con corticoides y azatioprina, con excelente evolución posterior al normalizar agudeza visual y campos visuales. Conclusión: en este artículo se describen tres elementos importantes a considerar en estos pacientes: pérdida de visión, edema de discos ópticos y cambios en campo visual. Palabras clave: paquimeningitis; hipertensión intracraneal; campos visuales; oftalmología; IgG4; neurooftalmología.

Abstract Introduction: G4 immunoglobulin is 5% of total immunoglobulins in plasma. Elevated levels of this protein are associated with several diseases. Methods: clinical case report. Results: we report a case of a 51-year-old woman who presented with loss of vision, a central scotoma over her left eye and bilateral optic disc edema. She had findings compatible with pachymeningitis based on magnetic resonance imaging. She also exhibited an increased opening pressure in lumbar puncture. In the laboratory workup, we found a two-fold increase in IgG4 levels, which led to a diagnosis of pachymeningitis related to IgG4. The patient was treated accordingly with corticosteroids and azathioprine. The patient experienced excellent progression with complete recovery of her visual acuity and normalization of the visual fields. Conclusion: there is three elements to consider in these patients: vision loss, optic disc edema and visual field changes. Keywords: pachymeningitis; intracranial hypertension; visual fields; phthalmology; IgG4; neuro-ophthalmology. Fecha de envío: 12 de mayo de 2019 - Fecha de aceptación: 02 de marzo de 2020

Introducción La inmunoglobulina G4 (IgG4) es un subtipo de anticuerpo IgG que abarca menos del 5% del total de inmunoglobulinas G en sujetos sanos. Recientemente se ha planteado que niveles elevados de este anticuerpo se asocian con el desarrollo de ciertas patologías como pancreatitis esclerosante (Hamano et al., 2001). La enfermedad relacionada con IgG4 se ha asociado con compromiso de diferentes parénquimas como glándulas salivales, vía biliar, tejido periorbitario, riñones, pulmones, linfonodos, meninges, aorta, glándula mamaria, próstata, tiroides, pericardio y piel (Stone et al., 2012).

El hallazgo histológico característico de esta patología se caracteriza por infiltrados densos linfoplasmocitarios ricos en células plasmáticas IgG, fibrosis estoriforme y flebitis obliterante (Deshpande et al., 2012). En este artículo se describe el caso de un paciente con manifestaciones oftalmológicas asociadas a paquimeningitis relacionada con IgG4. Se presenta la evolución clínica de este paciente durante dos años de seguimiento junto con las estrategias terapéuticas utilizadas en este caso.

(1) Departamento de Oftalmología, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. (2) Departamento de Medicina Interna, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Autor de correspondencia: diparedes@uc.cl

Paredes et al. Caso clínico Mujer de 51 años de edad con antecedente de tabaquismo consultó por un cuadro de 45 días de evolución caracterizado por cefalea opresiva asociada a un escotoma central en el ojo izquierdo (OI) de 2 semanas de evolución. Junto a ello presentaba vértigo postural también de 2 semanas de evolución. La paciente fue derivada a nuestro centro para ser hospitalizada para estudio. Al ingreso la paciente presentaba agudeza visual de 1,0 en ojo derecho (OD) y de 0,2 en OI. Respecto a la visión de colores, en ambos ojos lograba distinguir 9 de 10 láminas de Ishihara. Las pupilas eran isocóricas y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferente relativo. Al examen en lámpara de hendidura el polo anterior era normal y destacaba edema de papila bilateral al fondo de ojo. La evaluación por neurología no evidenció signos de focalidad, ni cerebelares o meníngeos. En el estudio de laboratorio inicial, se observaba una elevación leve de transaminasas, ALT de 30 IU/L (N <30 IU/L), AST de 34 IU/L (N < 30 IU/L) y GGT de 156 IU/L (N< 30IU/L). En el perfil lipídico destacaban triglicéridos en 623 mg/dL (< 150 mg/dL). La función renal, glucosa plasmática y parámetros inflamatorios se encontraban dentro de rangos normales. Se realizó una resonancia nuclear magnética contrastada con gadolinio que demostró un engrosamiento difuso de paquimeninges, el cual era más marcado en el tentorio (Figura 1), junto con edema bilateral de discos ópticos (Figura 2).

Figura 2: Resonancia nuclear magnética contrastada con gadolinio. Muestra edema de papila bilateral

Por estos hallazgos se inició estudio de autoinmunidad: los anticuerpos antinucleares, panel de antígenos nucleares extractables, anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos, anti mieloperoxidasa, anticuerpos anti proteinasa 3 citoplasmática, factor reumatoideo, anticuerpos antiDNA, anticuerpos anti proteínas citrulinada, anticuerpos antimitocondriales, anti músculo liso y complemente C3 y C2 y ECA se encontraban en rangos normales. El estudio infeccioso también fue negativo (hepatitis B, hepatitis C, VIH, RPR y quantiferon TB). Exámenes de función tiroidea y de orina resultaron normales. La punción lumbar mostró una presión de apertura de 240 mm de H2O (N 90 a 180 mmH2O). El análisis citoquímico del líquido cefaloraquídeo mostró un recuento de leucocitos de 5 mg/mL (N < 5/mL), eritrocitos de 20/mL (N 0 - 10 /mL), proteínas de 27 mg/dL (N 20 - 40 mg/dL), glucosa 54 mg/dL (N 46 a 61 mg/dL). La adenosin deaminasa fue de 19 U/L/min (RI: ≤10 U/L/min), junto con ello, el estudio para cryptococcus y el frotis directo para bacilos resultaron negativos. La paciente fue dada de alta con diagnóstico de hipertensión endocraneana, paquimeningitis de etiología incierta e hipertrigliceridemia. Se inició tratamiento con acetazolamida 250 mg cada 8 h y gemfibrozilo.

Figura 1: Resonancia nuclear magnética contrastada con gadolinio. Muestra engrosamiento paquimeninges a nivel del tentorio.

El resto de los exámenes solicitados fueron informados posterior al alta. El nivel total de inmunoglobulinas era normal, pero sus valores de IgG4 eran de 271mg/dL, muy alejado del rango normal de 6,1 a 121,4 mg/dL. Otros valores de IgG, se encontraban en rango normal. El TAC de abdomen y pelvis mostró colelitiasis y esteatosis hepática sin otros hallazgos patológicos.

Paredes et al. Debido al compromiso visual se realizó una perimetría de Goldmann en el segundo día de evolución. Este examen mostró aumento

de tamaño de la mancha ciega bilateral, mayor en ojo izquierdo (Figura 3).

Figura 3: Campimetria de Goldmann. Muestra aumento de tamaño de mancha ciega en bilateral, mayor en ojo izquierdo

Un mes posterior al alta, la paciente persistía con cefalea sin deterioro de la función visual, y el fondo de ojo mostraba persistencia del edema de papila, más prominente en OI. Se inició terapia inmunosupresora con prednisona a dosis de 1 mg/Kg/día + azatioprina 3mg/kg/día con buena tolerancia lográndose suspender los corticoides a los 4 meses después. A los cinco meses de evolución, la paciente consultó en neurooftalmología donde relata que su escotoma central en ojo izquierdo

había desaparecido. En el examen, se constató una agudeza visual de 1,0 en OD y 0,7 en OI. Sus pupilas eran isocóricas y reactivas a la luz, sin defecto pupilar aferencia relativo. En las láminas de Ishihara, la paciente lograba ver 10/10 láminas en OD y 9/10 en OI. Al fondo de ojo se observa palidez leve de la mitad nasal de la papila óptica en OD y ausencia de edema de papila en OI. Al analizar el campo visual (Humphrey 24-2 SITA-Standard) a cinco meses de iniciado el cuadro se observó una mejoría en relación al aumento previo de la mancha ciega (Figura 4).

Figura 4: Campimetría computarizada 24-2. A los cincos meses de presentación, muestra aumento de tamaño de mancha ciega en ambos ojos.

Paredes et al. Durante el seguimiento, se constató que el edema de papila disminuyó, y los nervios ópticos adquirieron apariencia normal a los siete meses de seguimiento. Estos cambios se asociaron con un incremento en la agudeza visual a 1,0 en OD y 0,8 en OI. Es importante considerar que la paciente presentó hipertensión ocular asociada al tratamiento con corticoides, la cual fue tratada con Latanoprost, que se suspendió al finalizar el tratamiento esteroideo. A los dos años de seguimiento, la paciente permanece estable, con agudezas visuales de 1,0 y 1,0 parcial en OD y OI

respectivamente. Examen pupilar dentro de límites normales al igual que la visión de colores. Ambas papilas son normales al fondo de ojo. La acetazolamida fue suspendida y la azatioprina se mantuvo en las dosis previamente señaladas. En el último control oftalmológico, dos años 6 meses después del inicio de los síntomas, la paciente presenta agudeza visual de 1,0 en ambos ojos, sin edema de papila y campos visuales dentro de los límites normales (Figura 5).

Figura 5: Campimetría computarizada 24-2. A los 2 años 6 meses de presentación completamente normal.

Discusión La paquimeningitis es una enfermedad poco frecuente. Previamente la mayoría de los casos de esta patología se atribuían a tuberculosis o sífilis (Naffziger, 1949). Sin embargo, durante la década de los ‘90 la mayoría de los casos eran atribuidos a causas idiopáticas (Lam et al., 1994). Actualmente, se piensa que varios de los casos que eran considerados previamente como idiopáticos podrían estar relacionados con IgG4. La enfermedad relacionada con IgG4 se describió inicialmente como una patología más frecuente en hombres entre 40 y 50 años; generalmente de ocurrencia primaria en cabeza y cuello. Actualmente, se conoce que la prevalencia de paquimeningitis es similar en hombres y mujeres (Zen et al., 2010).

La fisiopatología de la paquimeningitis no es totalmente entendida. Hay ciertos hallazgos que suponen un proceso de autoinmunidad y fenómenos alérgicos. Se cree que IgG4 se podría relacionar con la tolerancia a alérgenos y con la respuesta inmune a ciertas infecciones, pero su rol fisiológico exacto persiste no del todo conocido (Fragoulis & Moutsopoulos, 2010). La enfermedad oftalmológica relacionada con IgG4 puede tener diversas manifestaciones. Por ejemplo, pacientes con pancreatitis relacionada a IgG4 presentan compromiso de glándula lagrimal en 40% de los casos (Hamano et al., 2006). Otras manifestaciones descritas incluyen alteraciones en los músculos extraoculares, vía lagrimal, nervio trigémino, escleritis, xantogranuloma y compromiso

Paredes et al. destructivo de huesos orbitarios (Wallace et al., 2014). El aumento de volumen orbitario asociado a inflamación de esas estructuras se denomina pseudotumor orbitario o inflamación orbitaria relacionada con IgG4 (Lindfield et al., 2012). La literatura de manifestaciones oftálmicas de la paquimeningitis asociada a IgG4 es, bajo nuestro conocimiento, no existente. A pesar de esto, hay reportes de paquimeningitis idiopática que describe una presentación clínica caracterizada por cefalea, edema de papila bilateral y pérdida de visión (Lam et al., 1994). La paciente reportada en este caso clínico, se presentó según lo comunicado en la literatura. Un incremento de la presión intracraneal ha sido descrito en pacientes con paquimeningitis hipertrófica idiopática (Riku & Kato, 2003) y recientemente en un caso de paquimeningitis relacionada con IgG4 (Williams et al., 2015). Sin embargo, un síndrome de baja presión intracraneana se ha asociado con paquimeningitis hipertrófica idiopática (Deus Silva et al., 2003). Nosotros sostenemos que el espectro de alteraciones de presión intracraneal en una misma enfermedad se podría relacionar con una alteración en la fluídica del líquido cefalorraquídeo. Se ha descrito, mediante resonancia nuclear magnética, que existe una distensión del espacio subaracnoideo perióptico debido a una obstrucción entre el nervio óptico y la cisterna quiasmática (Hiraka et al., 2012). Nosotros creemos que los cambios adicionales en flujos de líquido cerebro espinal podrían estar ocurriendo y podrían ser en parte responsables de la variabilidad de la presión intracraneal. Los criterios diagnósticos de enfermedad relacionada con IgG4 persisten en desarrollo. La histopatología es el método más habitual para realizar el diagnóstico debido a que niveles plasmáticos elevados de esta inmunoglobulina pueden estar ausentes hasta en 30% de los pacientes (Lu et al., 2014). Sin embargo, niveles que exceden el rango normal por un factor de 2 son considerados altamente sugerentes de la presencia de enfermedad (Khosroshahi et al., 2011). En la paciente de este caso clínico, el diagnóstico fue realizado mediante una presentación clínica compatible, niveles plasmáticos de IgG4 que excedían por 2 veces el valor máximo normal y una buena respuesta a terapia inmunosupresora. El tratamiento se sustenta en la inmunosupresión. La enfermedad relacionada con IgG4 en todas sus ubicaciones presenta una buena respuesta a terapia de corticoides. Más allá de la mejoría clínica, se ha descrito un descenso de los niveles de IgG4 luego de iniciado la terapia con corticoides. En pacientes que requieren terapias esteroidales prolongadas, agentes inmunosupresores deben ser considerados para evitar los efectos adversos de los corticoides (Khosroshahi et al., 2015). En el caso presentado, se inició terapia con azatioprina, sin embargo, no se pudo evitar las complicaciones

de terapia con corticoides a nivel ocular afortunadamente sin secuelas permanentes.

Contribuciones Ningún autor presenta conflictos de interés para la publicación de este trabajo.

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Caso clínico DOI:https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1584

Maculopatía media paracentral aguda: a propósito de un caso y revisión de la literatura Paracentral acute middle maculopathy: a clinical case report and review of the literature Ana Sanhueza R1, Paulina Liberman S. 1, Raúl González C.1

Resumen Introducción: la maculopatía media paracentral aguda (PAMM) es una entidad descrita en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT). Se caracteriza por la presencia de una banda hiperrefringente de localización parafoveal en las capas medias retinales y se manifiesta por la aparición de escotomas paracentrales. En este artículo se presenta un caso clínico con el diagnóstico de PAMM y una breve revisión de la literatura. Métodos: se solicitó consentimiento informado escrito del paciente bajo la aprobación del comité ético-científico de la Facultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica de Chile. La revisión de la literatura se realizó mediante una estrategia de búsqueda que incluyó los términos explicitados en las palabras clave. Resultados: el paciente consulta por un escotoma paracentral superior en el ojo derecho (OD). En la autofluorescencia se observó una lesión hipoautofluorescente parafoveal inferior del OD. La angiografía retinal mostró tenue filtración en la misma zona, sin signos de oclusión arterial. En la SD-OCT del OD, se observó una lesión hiperrefringente parafoveal inferior en las capas medias retinales. El estudio sistémico descartó causas infeccioso-inflamatorias y vasculares. A partir de lo anterior, se realizó el diagnóstico de PAMM. Conclusiones: la presentación clínica y los resultados obtenidos fueron concordantes con lo reportado en la literatura respecto a la PAMM. Actualmente el manejo se basa en buscar y controlar condiciones relacionadas, puesto que no se ha descrito tratamiento específico. En este caso, se descartaron causas secundarias y se decidió la observación clínica. Palabras clave: PAMM; maculopatía-paracentral; SD-OCT.

Abstract Background: Paracentral acute middle maculopathy (PAMM) refers to a recently discovered finding described in the field of spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT). The main hallmark of PAMM is a hyper-reflective band-like lesion involving the middle layers of the retina in a parafoveal position. Typically, patients present with an acute onset of paracentral scotomas. In this article, we report a clinical case of PAMM and a brief review of the relevant literature. Methods: To obtaining clinical information, the requirements included a written informed consent form and the approval of the Ethical-Scientific Committee of Pontificia Universidad Católica de Chile. The literature review was carried out using a search strategy that included the terms specified in the keywords. Results: The patient presented an acute history of a superior paracentral scotoma in the right eye (RE). Fundus autofluorescence uncovered a hypo-autofluorescent area at the inferior fovea in the RE. Fluorescein angiography excluded a retinal artery occlusion and showed a hyperfluorescent capillary leakage at the same location. SD-OCT revealed a hyper-reflective band-like lesion in the middle retinal layers. A complete search for infectious, inflammatory, and vascular causes ruled out secondary conditions. These results were consistent with a diagnosis of PAMM. Conclusions: Clinical presentation and laboratory findings were compatible with the actual evidence concerning PAMM. The current management consists of identification and treatment of related vascular and systemic associated factors because there is no specific treatment for this condition. In this case, a negative study of secondary aetiologies supported the decision of clinical observation. Keywords: PAMM; paracentral-maculopathy; SD-OCT. Fecha de envío: 12 de julio de 2019 - Fecha de aceptación: 02 de marzo de 2020

Introducción La maculopatía media paracentral aguda (PAMM, por sus siglas en inglés “Paracentral Acute Middle Maculopathy”) corresponde a una

entidad recientemente descrita en la tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) such as spectral domain

(1) Departamento de Oftalmología. Pontificia Universidad Católica de Chile. Autor de correspondencia: regonzalez@med.puc.cl

Sanhueza et al. optical coherence tomography (SD-OCT (Sarraf et al., 2013; Rahimy & Sarraf, 2014). Se caracteriza por la presencia de una banda hiperrefringente a nivel de la capa nuclear interna (INL) de localización parafoveal (Rahimy et al., 2015). Se describe que es secundaria a isquemia en los plexos capilares intermedio y profundo de la retina (Chen et al., 2015).

anticuerpos anti-DNA, ANA, ANCA, complemento C3-C4, perfil de trombofilia (anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipina, anticuerpos anti-β2 Glicoproteína I, Factor V Leiden, Protrombina 20210, antitrombina, proteínas C y S), hemograma, perfil metabólico, ecografía doppler carotídea, ecografía cardíaca, holter de arritmias y RNM de cerebro. Todo el estudio fue negativo.

Clínicamente se manifiesta por la presentación aguda de uno o múltiples escotomas paracentrales, sin otros síntomas oftalmológicos y con hallazgos sutiles o ausentes en el fondo de ojo (Rahimy & Sarraf, 2014). Los pacientes pueden experimentar déficit visual permanente que es secundario la atrofia de la INL afectada (Rahimy et al., 2015). En este artículo se presenta el caso de un paciente con diagnóstico de PAMM y una breve revisión de la literatura.

Caso clínico Hombre de 27 años, ingeniero, sin antecedentes mórbidos. Consultó de forma ambulatoria en el Servicio de Oftalmología del Centro Médico San Joaquín por un escotoma paracentral superior en el ojo derecho (OD) de inicio agudo y nueve días de evolución. No refería fotopsias, ojo rojo, dolor ocular ni compromiso contralateral. A la anamnesis por sistemas, no presentaba otros síntomas y negaba consumo de tabaco o drogas. La agudeza visual (AV) sin corrección era 20/20 en ambos ojos. En la biomicroscopía el segmento anterior era normal. En el fondo de ojo se observaron papilas de bordes netos, máculas sanas, retina aplicada y periferia sin lesiones. Al día siguiente fue reevaluado y en el fondo de ojo derecho destacaba una lesión blanquecina paracentral inferior de aspecto no solevantado en relación a una rama arterial secundaria. Se realizó estudio con autofluorescencia, en la que se observó una lesión hipoautofluorescente en la región parafoveal inferior del OD (Figura 1). En la SD-OCT del mismo ojo, se observó una lesión hiperrefringente en placa de las capas medias de la retina y de ubicación parafoveal inferior (grosor central foveal: 288 μm) (Figura 2). En la angiografía retinal se observó tenue filtración capilar en la región inferior de la fóvea (Figura 3) sin signos de oclusión arterial ni compromiso en la perfusión en OD. Los exámenes del OI fueron normales. Se descartaron causas infeccioso-inflamatorias y vasculares con RPR, FTA-ABS, anticuerpos anti-Bartonella, anticuerpos anti-Toxoplasma,

Figura 1: Autofluorescencia (a,c). Se observa lesión hipoautofluorescente de bordes netos y localización parafoveal inferior en OD. Retinografía aneritra (b,d). Se observa área con mayor diferencia de contraste en región parafoveal inferior del OD, cuyas dimensiones fueron 4,86 mm de largo, 2,36 mm de ancho y un área aproximada de 7,33 mm2. OD: Ojo derecho. OI: Ojo izquierdo. mm: milímetro. Autofluorescencia y retinografía aneritra obtenidas con Equipo SPECTRALIS® HRA+OCT (Heidelberg Engineering©).

Figura 2: Autofluorescencia (a, c, e, g) y sección correspondiente de la SD-OCT de mácula (b, d, f, h) del ojo derecho. Se observan lesiones hiperrefringentes en las capas medias retinales (flecha) de localización parafoveal inferior, cuyas dimensiones son 1,72 mm de ancho (figura f ) y 4,79 mm de largo (figura h). mm: milímetro. Imágenes obtenidas con Equipo SPECTRALIS® HRA+OCT (Heidelberg Engineering©).

Sanhueza et al. A partir de lo anterior y de los hallazgos obtenidos en la SD-OCT, se realizó el diagnóstico de PAMM. Dado que no se identificaron causas secundarias, se decidió la observación clínica. Tras cuatro meses desde el inicio del cuadro clínico, el paciente persistía con el escotoma paracentral superior que se evidencia en el campo visual computado. En la SD-OCT se observa atrofia de la INL e hiperrefringencia de las capas medias retinales en región parafoveal inferior de OD (Figura 4).

Discusión

Figura 3: Fases tempranas de angiografía retinal (a, b de OD y e de OI). Fases tardías de angiografía retinal: (c, d de OD y f de OI). Se observa filtración capilar en región parafoveal inferior de OD, secundario al compromiso de la arteria cilioretinal (flecha), sin imágenes sugerentes de oclusión arterial. Sin hallazgos en OI. OD: Ojo derecho. OI: Ojo izquierdo. Imágenes obtenidas con Equipo SPECTRALIS® HRA+OCT (Heidelberg Engineering©).

La PAMM se describió inicialmente en el año 2013 como una variante de la neuroretinopatía macular aguda (AMN). El término se acuñó descriptivamente debido a la presentación aguda de un escotoma paracentral, asociado a una lesión parafoveal hiperrefringente en la SD-OCT (Sarraf et al., 2013). Esta lesión se localiza en las capas medias de la retina. Compromete específicamente la INL y zona de unión entre la capa plexiforme externa y la INL, sin afectar las capas retinales externas (Sarraf et al., 2013; Rahimy et al., 2015).

Figura 4: Autofluorescencia (a, d) y sección correspondiente de la SD-OCT de mácula (b, e) a los 4 meses de evolución del cuadro clínico. Se observa atrofia de la INL e hiperrefringencia de las capas medias retinales en región parafoveal inferior de OD (flecha blanca). Sin lesiones en OI. Campo visual 10-2 (c, f ) evidencia escotoma paracentral superior en el OD (flecha negra). Sin hallazgos patológicos en el OI. INL: Capa nuclear interna. OD: Ojo derecho. OI: Ojo izquierdo. Autofluorescencia y SD-OCT obtenidas con Equipo SPECTRALIS® HRA+OCT (Heidelberg Engineering©). Campo visual obtenido con Humphrey Field Analizer 3 (Zeiss©).

A diferencia de la PAMM, las lesiones en la AMN se presentan con bandas de atenuación entre la capa plexiforme externa y la capa nuclear externa, lo que se asocia a disrupción macular externa y pérdida del elipsoide (Rahimy et al., 2015; Bhavsar et al., 2016). Lo anterior produce secundariamente un adelgazamiento de la capa nuclear externa (Sarraf et al., 2013; Bhavsar et al., 2016). En cuanto a la fisiopatología de la PAMM, mediante la angiografía OCT (OCTA) se ha obtenido evidencia de que ésta es secundaria a la

isquemia producida en los plexos capilares intermedio y profundo de la retina (Chen et al., 2015; Nemiroff et al., 2016), los cuales están respectivamente localizados en relación a las regiones interna y externa de la INL (Chan et al., 2012; Tan et al., 2012; Sridhar et al., 2015). La localización anatómica de la alteración vascular ha sido difícil de demostrar por angiografía convencional (Chen et al., 2015; Rahimy et al., 2015). No obstante, la OCTA permite obtener imágenes de alta resolución de la vasculatura retinal según profundidad (Rahimy et al., 2015). Con esta nueva técnica

Sanhueza et al. ha sido posible co-localizar las alteraciones en el flujo de los plexos capilares intermedio y profundo, con las zonas donde se observan las lesiones sugerentes de PAMM en la SD-OCT (Christenbury et al., 2015; Sridhar et al., 2015; Nemiroff et al., 2016). Si bien la PAMM corresponde a una anormalidad en la SD-OCT, ésta puede indicar una condición subyacente. En la literatura se reporta que la PAMM se asocia a patologías vasculares retinales o sistémicas. Hallazgos característicos de PAMM se han encontrado en retinopatía diabética, oclusión arterial retinal, oclusión de vena central de la retina, retinopatía de células falciformes y retinopatía de Purtscher (Rahimy et al., 2015; Chen et al., 2015; Yu et al., 2015; Ilginis et al., 2015). En series de casos, la PAMM se ha asociado a retinopatía hipertensiva, compresión orbitaria, migraña, hipovolemia y al uso de sustancias como cafeína, anfetaminas, vasopresores o anticonceptivos orales (Sarraf et al., 2013; Chen et al., 2015). Recientemente se ha reportado su asociación con hipertensión endocraneana (Denny et al., 2019) y síndrome antifosfolípidos (Trese et al., 2017). Por otro lado, la PAMM puede ser una condición idiopática y estar presente en pacientes sin comorbilidades (Chen & Hu, 2017). Sin embargo, frente a hallazgos sugerentes de ésta en la SD-OCT, es necesario un estudio meticuloso para descartar factores vasculares sistémicos o retinales (Rahimy et al., 2015). La PAMM se ha descrito como un hallazgo característico en la SDOCT y no se ha definido como una enfermedad propiamente tal. Sin embargo, puede manifestarse clínicamente por la aparición aguda de escotomas paracentrales en uno o ambos ojos (Sarraf et al., 2013; Rahimy & Sarraf, 2014). Éstos aparecen como visión borrosa central o “manchas oscuras” fijas (Sarraf et al., 2013; Rahimy & Sarraf, 2014). La AV puede estar levemente comprometida, pero en la mayoría de los casos no está afectada (Rahimy & Sarraf, 2014). El fondo de ojo y la retinografía pueden ser completamente normales, aunque en algunos casos existe la presencia de lesiones que pueden ser confundidas con exudados algodonosos (Rahimy & Sarraf, 2014;

permite obtener imágenes de mayor resolución de la retina, donde es posible observar las lesiones previamente descritas (Rahimy & Sarraf, 2014). La presencia de áreas hipoautofluorescentes puede ser un hallazgo en la autofluorescencia (Shah et al., 2019). Si bien la angiografía retinal contribuye a descartar la presencia de oclusión arterial retinal (Rahimy et al., 2015), no necesariamente existe correlación anatómica entre las lesiones sugerentes de PAMM en la SD-OCT y las imágenes obtenidas por angiografía. Dicha técnica no es óptima para visualizar el plexo radial peripapilar (Spaide et al., 2015) ni los plexos capilares intermedio y profundo de la retina (Mendis et al., 2010). En los últimos años se ha producido un aumento progresivo del conocimiento acerca de la PAMM y las alteraciones vasculares asociadas. En consecuencia, es probable que esta condición sea más común de lo que se piensa y por lo tanto, se debiera considerar en aquellos casos con historia sugerente y sin diagnóstico claro. A pesar de lo anterior, no se ha descrito tratamiento específico para ella y por el momento el manejo se basa en buscar y controlar condiciones vasculares que pudieran estar relacionadas (Rahimy et al., 2015).

Fuentes de financiamiento Se declara no recibir apoyo financiero.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores no declaran conflictos de intereses. Ana Sanhueza: Concepción y diseño del trabajo, revisión de la literatura, redacción del manuscrito y confección de imágenes, revisión crítica del manuscrito. Paulina Liberman: Concepción y diseño del trabajo, recolección de datos del caso clínico, revisión crítica del manuscrito, asesoría técnica, aprobación de su versión final.

Rahimy et al., 2015). A diferencia de éstos, las lesiones asociadas a la PAMM son más profundas en la retina, de contornos menos definidos, apariencia blanquecina-grisácea u opaca y no siguen la distribución de la capa de fibras nerviosas (Rahimy & Sarraf, 2014; Rahimy et al., 2015). En cuanto a la evolución, los escotomas pueden ser transitorios y presentar mejoría en grado variable, o bien, puede haber un déficit permanente secundario a la atrofia de la INL afectada (Rahimy et al., 2015), tal como en el caso expuesto. A largo plazo, el fondo de ojo es normal o se puede observar un oscurecimiento tenue en la zona afectada (Yu et al., 2014). Debido a las manifestaciones sutiles o ausentes de la PAMM en el examen de fondo de ojo por biomicroscopía, es necesario contar con métodos diagnósticos complementarios. La retinografía

Raúl González: Aporte del caso clínico, concepción del trabajo, recolección de datos, asesoría técnica, revisión crítica del manuscrito, aprobación de su versión final.

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Revisión sistemática DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1607

Dieta cetogénica: mecanismos en el control de la epilepsia refractaria Ketogenic diet: refractory epilepsy control mechanisms Rodolfo Sanzana-Cuche1, Tomás Labbé1

Resumen Introducción: Existe un porcentaje relevante de pacientes con epilepsia que son refractarios al tratamiento con fármacos anticonvulsivantes. Este cuadro, se denomina epilepsia refractaria (ER), en el cual, la dieta cetogénica (DC), ha probado ser una alternativa efectiva. Existen diferentes versiones de la DC, y ciertos componentes de esta dieta han mostrado ser más efectivos que otros. Por otra parte, diferentes autores han propuesto hipótesis, de cómo, la DC podría actuar a nivel molecular y celular, para controlar estas crisis epilépticas. Los objetivos de esta revisión, son, explicar la DC, y analizar la evidencia existente, en relación con los mecanismos, a través de los cuales, la DC ejerce un control de las crisis convulsivas. Método y resultados: Se realizó una búsqueda avanzada en PubMed, considerando los términos «refractory», «epilepsy», «ketogenic» y «diet», incluidos en el título y el resumen. La búsqueda, dio como resultado, 288 artículos publicados en los últimos 10 años. De estos artículos, se seleccionaron 134 potencialmente relevantes, posterior a la lectura de sus títulos. Se realizó la lectura del resumen para los 134 artículos, de los cuales, se seleccionaron 17, que fueron, a juicio de los autores, los que incluían la información pertinente para esta revisión. La búsqueda se centró en artículos originales y revisiones disponibles en inglés, con énfasis, en los artículos apropiados para comprender los conceptos generales de la DC y los mecanismos de acción, que podrían representar un rol relevante al momento de controlar la ER. Conclusiones: La DC ha probado ser efectiva en el tratamiento de la ER, sin embargo, hay pacientes que no la toleran adecuadamente. Existen ciertos compuestos asociados la DC que han probado ser más efectivos que otro como es el caso de los triglicéridos de cadena mediana (TCM). Finalmente, se han investigado numerosas hipótesis en relación con el mecanismo de acción de la DC, donde destacan las hipótesis de los cuerpos cetónicos, la adenosina y la del cortocircuito GABA. Palabras clave: dieta cetogénica; epilepsia; epilepsia refractaria; cuerpos cetónicos; convulsiones; anticonvulsivantes.

Abstract Introduction: A percentage of epilepsy patients are refractory to treatment with anticonvulsant drugs. An effective alternative for treating this condition, known as refractory epilepsy (RE), is the ketogenic diet (KD). There are different variations of the KD, and certain components of this diet have been shown more effective than others. Various authors have proposed hypotheses for how the KD acts on the molecular and cellular levels in controlling seizures. The objectives of this review are to explain the KD and analyze existing evidence regarding the mechanisms through which the KD exercises control over seizures. Methods and results: PubMed was extensively searched using the terms «refractory», «epilepsy», «ketogenic», and «diet» included in the title and abstract. The search returned 288 published articles within the last ten years. Of these 288 manuscripts, 134 were selected as potentially relevant based on the title. After reading the abstract of each potentially relevant paper, 17 were finally included in the review. These manuscripts, per the judgement of the authors of this study, included information pertinent to the review. The search focused on original articles and reviews available in English, with an emphasis on texts appropriate for understanding the general concepts of the KD and the mechanisms of action that could play a relevant role in controlling RE. Conclusions: The KD has been proven effective in treating RE. However, some patients do not adequately tolerate this diet. There are certain compounds associated with the KD that are more effective than others, as is the case with medium-chain triglycerides. Finally, numerous hypotheses exist regarding the mechanisms of action for the KD. Notable among these hypotheses are ketone bodies, adenosine, and the GABA shunt. Keywords: ketogenic diet; epilepsy; refractory epilepsy; ketone bodies; seizures; anticonvulsants. Fecha de envío: 11 de agosto de 2019 - Fecha de aceptación: 16 de marzo de 2020 (1) Escuela de Medicina. Facultad de Medicina y Ciencia, Universidad San Sebastián, Santiago, Chile. Autor de correspondencia: tplabbe@uc.cl

Sanzana & Labbé Introducción La epilepsia, es una enfermedad del cerebro, que se define por cualquiera de las siguientes tres circunstancias: a) al menos, dos crisis epilépticas no provocadas (o reflejas), separadas por más de 24 horas, b) una crisis epiléptica no provocada (o refleja), asociada a un riesgo (de al menos un 60 % de probabilidad de recurrencia en los próximos 10 años) de presentar nuevas crisis, similar al derivado tras tener dos crisis no provocadas y por último, c) el diagnóstico de un síndrome epiléptico (Fisher et al., 2014). Estas crisis, son episodios breves de movimientos involuntarios, que pueden afectar, a una parte del cuerpo (crisis parciales) o a su totalidad (crisis generalizadas) y a veces, se acompañan de pérdida de la consciencia y del control de los esfínteres. Se estima, que más de 50 millones de personas a nivel mundial, padecen de epilepsia, y que aproximadamente el 80 % vive en países de bajos y medianos ingresos (Megiddo et al., 2016). La Comisión de Clasificación y Terminología de la Liga Internacional Contra la Epilepsia, ha actualizado la clasificación del 2010 (Scheffer et al., 2017), y ha establecido un marco, el cual se define en relación con tres niveles diagnósticos, asumiendo que el clínico, ya ha realizado un diagnóstico definitivo de una crisis epiléptica. El nivel 1, implica determinar el tipo de crisis epiléptica, la cual puede ser de inicio focal, inicio generalizado o de inicio desconocido, esta última, se aplica cuando el clínico reconoce que hay una crisis propiamente tal, pero no tiene evidencia suficiente que sustente una clasificación determinada. El nivel 2, corresponde a la identificación del tipo de epilepsia, la cual puede ser focal, generalizada, una combinación de focal y generalizada o desconocida, todo lo anterior, asumiendo que el paciente tiene un diagnóstico de epilepsia acorde con la definición del 2014 (Fisher et al., 2014). El nivel 3, implica el diagnóstico de un síndrome epiléptico, el cual, se define como un cuadro de características clínicas, signos y síntomas, que, en conjunto, definen un desorden clínico convulsivo reconocible y distintivo. Por último, es fundamental reconocer la etiología de la epilepsia. Estas, pueden ser diversas, y por lo general, la primera que se descarta, con un examen imagenológico de resonancia magnética, corresponde a la etiología estructural. El resto, son las genéticas, inmunes, infecciosas, metabólicas y las desconocidas (Scheffer et al., 2017). A pesar de generar condiciones inhabilitantes, esta patología puede ser controlada en la mayoría de los pacientes con uno o más fármacos anticonvulsivantes (D’Andrea Meira et al., 2019). No obstante, lo anterior, un 30 % de los pacientes son categorizados con epilepsia refractaria (ER). Esta última, se define como un control insuficiente de las crisis, a pesar de haberse prescrito una terapia adecuada, con una combinación de 2 o más fármacos anticonvulsivantes apropiadamente seleccionados (Ułamek-Kozioł et al., 2016; D’Andrea Meira et al., 2019). Se ha descrito, que una de las principales etiologías asociadas con la ER, es

la genética. En relación con esta etiología, existen mutaciones que afectan diferentes estructuras y/o vías dentro del sistema nervioso, tales como: a) alteraciones genéticas que comprometen canales y la transmisión sináptica, como los canales dependiente de sodio y los receptores AMPA, b) alteraciones genéticas que alteran la vía mTOR, involucrada en procesos tales como, crecimiento neuronal, migración y proliferación y c) microdeleciones y alteraciones cromosomales relacionadas con la epilepsia (Helbig et al., 2008; Stevelink et al., 2018). El único tratamiento, que es parcial o totalmente curativo en la ER, es la cirugía, sin embargo, esta es subutilizada (De Flon et al., 2010), y en general menos de la mitad de pacientes con ER son remitidos para ser evaluados como eventuales candidatos a una cirugía (Uijl et al., 2012). Dentro de las alternativas de tratamiento a la ER, se incluyen, la estimulación del nervio vago, fármacos anticonvulsivantes de nueva generación, estimulación cortical y la dieta cetogénica (Vaccarezza & Silva, 2015). Esta última, consiste en un tratamiento no farmacológico incluido en diversas guías de práctica clínica (Armeno et al., 2014; Minsal, 2014). La DC, presenta indicaciones en pacientes con ER y patologías metabólicas como: el síndrome de deficiencia del transportador de glucosa 1 (GLUT-1), la deficiencia de la piruvato deshidrogenasa y la patología mitocondrial. La DC es alta en grasas, considerando un aporte total del 71-90 % del total de ingesta alimentaria durante el día. A lo anterior, se asocia una restricción en la ingesta de carbohidratos, considerando un aporte máximo, del orden de 5-19 %, incluyendo un aporte adecuado de proteínas, de acuerdo con los requerimientos nutricionales del paciente (Van der Louw et al., 2016; Minsal, 2019). Los objetivos de esta revisión, son, explicar la DC, y analizar la evidencia existente, en relación con los mecanismos, a través de los cuales, la DC ejerce un control de las crisis convulsivas.

Dieta cetogénica Historia y conceptos generales Si bien la DC es una de las terapias no farmacológicas más difundidas para la ER, esta comenzó a ser utilizada sistemáticamente desde la década de 1920. Existen registros que el ayuno permitía el control de las crisis convulsivas incluso desde la era Hipocrática (460 AC. – 370 AC.) (Sampaio, 2016). En 1921, el Dr. Wilder, en la Clínica Mayo en Minnesota, Estados Unidos, impulsó su uso contemporáneo. El objetivo inicial fue identificar un tratamiento alternativo a los pocos fármacos anticonvulsivantes disponibles en la época (Wilder, 1921; Kossoff & Hartman, 2012). En el 1938, con la inclusión de la fenitoína como fármaco anticonvulsivante, disminuye el interés de la comunidad científica y clínica en la DC, reapareciendo el interés por su efectividad en la década de 1990. En este último período, se robustece la evidencia de la DC como una herramienta efectiva para controlar las crisis que son resistentes a las drogas anticonvulsivantes.

Sanzana & Labbé Figura 1: Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.

Búsqueda Pubmed Avanzada

((Refractory[Title/Abstract]) AND Epilepsy[Title/Abstract]) AND Ketogenic diet 288 artículos publicados en los últimos 10 años

Selección por títulos 134 artículos Potencialmente Relevantes Análisis de resúmenes

17 artículos incluidos 17 resúmenes aplican para su inclusión

cadena corta y uno de los principales anticonvulsivantes usados en un amplio espectro de crisis epilépticas), como teratogenicidad y hepatotoxicidad, se ha estado investigando en nuevas alternativas terapéuticas. Se ha observado, que el ácido decanoico, un TCM lineal de 10 carbonos, tuvo un fuerte control de las crisis convulsivas, en relación con el ácido valproico (Chang et al., 2013). Por otro lado, el uso de ácido octanoico de 8 carbonos, no aumentó significativamente el control de las crisis. De esta manera, existen diferentes esquemas dietéticos en estudio que pretenden mejorar la seguridad que se obtiene con los esquemas terapéuticos actuales. En virtud de la eficacia de las grasas anteriormente mencionadas, es que se han propuesto diversas hipótesis de cómo las grasas podrían controlar las convulsiones en la epilepsia. Hipótesis funcionales sobre el efecto de la dieta cetogénica Existen diferentes hipótesis que se han postulado para explicar el mecanismo anticonvulsivante de la DC, incluyendo las hipótesis del pH, metabólicas, de cortocircuito GABA, de cetonas, de adenosina, de restricción calórica, de los lípidos cerebrales y la de la noradrenalina (Stafstrom & Rho, 2004; Nylen et al., 2009). De las diferentes hipótesis mencionadas anteriormente, nos concentramos en las hipótesis de cetonas, adenosina y de cortocircuito GABA, que exhiben un rol predominante en la literatura consultada. 1. Cuerpos cetónicos

Figura 1: Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.

¿Qué tipo de grasa consumir en la DC? La DC de triglicéridos de cadena media (TCM), ha probado ser, uno de los enfoques terapéuticos más efectivos en niños con ER (Kossoff et al., 2009). El esquema, sobre la base de TCM, fue desarrollado para elaborar una propuesta dietética más tolerable, permitiendo, además, una dieta con una mayor proporción de carbohidratos y proteínas. Lo anterior, en función de que los TCM producen más cetonas por kilocaloría de energía que los triglicéridos de cadena larga usados en la forma clásica de DC. De esta manera, esta terapia requiere menor ingesta de grasas para generar niveles similares de cetonas respecto de la DC clásica. Por otro lado, es conveniente destacar que existen numerosos efectos adversos asociados a la DC de TCM, tales como, diarrea, vómitos y dolor abdominal, es por esto que la DC de TCM ha sufrido modificaciones para hacerla más tolerable, modificando el porcentaje de TCM, llegando a 30 % de TCM y 30 % de triglicéridos de cadena larga. De esta forma, se busca incrementar progresivamente el componente de interés hasta los máximos niveles tolerados (Sampaio, 2016). En relación con la eficacia que se ha visto en la DC de TCM y a los numerosos efectos adversos del ácido valproico (ácido graso de

Una de las hipótesis del control de las convulsiones por parte de la DC, es la elevada concentración plasmática de cuerpos cetónicos (acetona, acetoacetato y β-hidroxibutirato) en sangre. Sin embargo, no se han podido demostrar los mecanismos exactos, de cómo, los cuerpos cetónicos, modulan la actividad eléctrica. Existe evidencia (Masino & Rho, 2012), asociada a su acción a nivel mitocondrial, la cual, ha probado ser, por sobre todo efectiva en pacientes jóvenes, probablemente por la expresión de transportadores de monocarboxilato, quienes importan los cuerpos cetónicos a través de la barrera hematoencefálica desde la circulación sistémica (Morris, 2005). 2. Adenosina Se conoce, que la adenosina actúa sobre los receptores A1 (A1R) y se considera, que posee un efecto marcadamente anticonvulsivante. Es fundamental entonces, considerar a la adenosina endógena, como un mecanismo de control de convulsiones (Etherington & Frenguelli, 2004). En concordancia con lo anterior, un aumento en el nivel de adenosina cinasa o una disminución en la expresión de A1R, se relacionan con convulsiones electroencefalográficas espontáneas a nivel intrahipocampal (Li et al., 2008). Cortocircuito GABA Es bien conocida, la vía indirecta asociada al ciclo de Krebs que sigue GABA para su síntesis. En resumen, desde alfa-cetoglutarato,

Sanzana & Labbé se forma glutamato (Neurotransmisor excitatorio), lo que luego da origen a GABA, succinil semialdehído y finalmente succinato (Lodish et al., 2000). Esta propuesta, apunta principalmente, a que en la DC existe un aumento de acetil coenzima A derivada del metabolismo de las grasas, por lo que existiría, un aumento en la producción de alfa-cetoglutarato, lo que conlleva un aumento en la síntesis de glutamato, pero por sobre todo de GABA, que gracias a su efecto inhibitorio, ejercería un efecto regulador en las convulsiones (Nylen et al., 2009). La tabla 1 resume los mecanismos involucrados en las principales hipótesis. Tabla 1: Moléculas y mecanismos de acción de las diferentes hipótesis de la dieta cetogénica. Moléculas

↑Acetona Cuerpos cetónicos

↑Acetoacetato ↑β-hidroxibutirato

Hipótesis

Mecanismo Expresión de transportadores de monocarboxilato a nivel mitocondrial. ↓Liberación de Glutamato.

Adenosina

↑Adenosina

↑Actividad del Receptor A1

Cortocircuito GABA

↑GABA

↑ Síntesis de GABA a partir de glutamato

Discusión y Conclusiones La DC, ha probado ser una herramienta terapéutica efectiva para tratar de forma no farmacológica la ER. Hasta la fecha, no están bien establecidos los mecanismos exactos, a través de los cuales, las DC ejerce sus efectos anticonvulsivantes, sin embargo, varias hipótesis han sido propuestas. De las diferentes hipótesis analizadas, la hipótesis de los cuerpos cetónicos, plantea un aumento en la expresión de transportadores de monocarboxilato a nivel mitocondrial y un aumento en la liberación de Glutamato. Sin embargo, la concentración plasmática de cetonas tiene una pobre correlación con el control de las convulsiones en la mayoría de estudios clínicos y de animales (Kawamura et al., 2014). Últimamente, se ha demostrado, que la exposición aguda a β-hidroxibutirato, no es tan efectiva como una exposición más crónica (Kim et al., 2015), lo que sugeriría, que se requiere una adaptación a los mecanismos de acción de los cuerpos cetónicos. Otros autores (Juge et al., 2010), han demostrado que los cuerpos cetónicos, acetoacetato e β-hidroxibutirato, disminuyeron la liberación de glutamato, compitiendo directamente con cloruro, por la activación alostérica de vesículas transportadoras de glutamato.

Por otra parte, la hipótesis en relación con la adenosina, sugiere un aumento en el nivel de adenosina cinasa o una disminución en la expresión de A1R (Li et al., 2008), sin embargo, ciertos autores, hipotetizan que la DC aumenta los niveles de adenosina a nivel cerebral, lo cual, fue evidenciado en un estudio realizado en ratones transgénicos Adk-Tg (con niveles cerebrales aumentados de adenosina cinasa), A1R +/- y A1R-/-, donde la DC, logró disminuir significativamente la cantidad y el tiempo de convulsiones en ratones Adk-Tg, lo propio se logró en los ratones A1R+/-, pero en menor medida que en los ratones Adk-Tg. Finalmente, apoyando esta hipótesis, la DC no logró generar cambios en los ratones A1R-/(Masino et al., 2011). Por último, en relación con la hipótesis de cortocircuito GABA asociada al aumento de acetil coenzima A derivada del metabolismo de las grasas (Nylen et al., 2009), se propone además, que existen cambios en el metabolismo del glutamato, en este sentido, se describe que este neurotransmisor, es removido del espacio sináptico por los astrocitos, los cuales convierten al glutamato en glutamina por vía de la acción de la enzima glial glutamina sintasa. Glutamina, es entonces exportada a neuronas, donde es hidrolizada a glutamato, el cual podría ser convertido a GABA o transaminado a aspartato en una reacción que requiere oxalacetato. Debido, a que la DC induce cambios metabólicos que requieren oxalacetato para reaccionar con acetil coenzima A para ser incorporada al ciclo de Krebs, la producción de aspartato desde glutamato está reducida. Esto podría significar, un mayor flujo a través de la enzima sintetizadora de GABA, glutamato decarboxilasa, para aumentar la síntesis de GABA (Rogawski et al., 2016). La comprensión, precisa y acabada de los mecanismos involucrados en las diferentes hipótesis, conducirá a una adecuada aplicación clínica de la DC y a un creciente número de investigaciones.

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Revisión narrativa DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1625

Medios de contraste intravascular en tomografía computada y resonancia magnética: lo que el clínico necesita saber Intravascular contrast media in computed tomography and magnetic resonance imaging: what the clinician needs to know Francisco Garrido1, Sofía Rivera2, José Patricio Pesenti2, Carlos Riquelme1, Álvaro Huete1

Resumen Introducción: los medios de contraste en radiología se utilizan para mejorar la visibilidad de los tejidos normales y patológicos, lo que permite distinguirlos entre sí mediante la modificación de las características de imagen de los tejidos. Permite no solo una mejor evaluación morfológica de las lesiones, sino también una evaluación cinética funcional y de contraste. Objetivos: presentar una revisión actualizada sobre los medios de contraste intravascular en radiología, con énfasis en los conceptos que el médico clínico no radiólogo debe tener presente al momento de su indicación. Métodos: se realizó una revisión bibliográfica de literatura radiológica relevante sobre medios de contraste intravascular: clasificación, indicaciones, contraindicaciones y precauciones que debe adoptar el médico clínico. Resultados: aunque los medios de contraste en radiología tienen un excelente perfil de seguridad, su uso no está exento de riesgos y debe basarse en criterios apropiados después de una evaluación clínica exhaustiva, ponderando riesgos y beneficios para cada paciente individual. Conclusión: la comunicación entre médicos tratantes, nefrólogos y radiólogos es fundamental para evaluar casos clínicos complejos o que requieran consideraciones especiales al momento de indicar la administración de un medio de contraste intravascular. Palabras clave: medios de contraste; medios de contraste yodado; gadolinio; quelatos de gadolinio; daño renal agudo inducido por contraste; fibrosis sistémica nefrogénica.

Abstract Introduction: Imaging contrast media are used to enhance the visibility of normal and pathologic tissues, allowing distinction of one another by modifying tissue imaging characteristics. This allows both enhanced morphologic assessment of lesions and also contrast kinetics evaluation. Objectives: To present an updated review on intravascular imaging contrast media. Emphasis will be put on useful concepts that general physicians must take into account when indicating contrast-enhanced imaging studies. Methodology: A bibliographic review of relevant imaging literature on intravascular contrast media was performed: classification, appropriate indications, contraindications, and tips for proper use by the general physician. Results: Although imaging contrast media have an excellent safety profile, its use is not risk-free and must be based on appropriateness criteria applied after a thorough clinical evaluation, balancing the risks and benefits for each patient. In particular, intravascular contrast media, such as those based on iodine for computed tomography and gadolinium chelates for magnetic resonance imaging, must be used with caution. Conclusion: Effective communication between radiologists and referring physicians is key in the evaluation of complex cases that require protocol adjustments when considering the use of intravascular contrast media for imaging studies. Keywords: Contrast media; iodinated contrast media; gadolinium; gadolinium chelates; contrast-induced acute kidney injury; nephrogenic systemic fibrosis. Fecha de envío: 25 de octubre de 2019 - Fecha de aceptación: 12 de marzo de 2020

(1) Departamento de Radiología y Diagnóstico por Imágenes, Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. (2) Escuela de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile. Autor de correspondencia: criquelmep@uc.cl

Garrido et al. Introducción Actualmente, el uso de los estudios radiológicos se ha convertido en uno de los pilares fundamentales para lograr un diagnóstico certero y rápido frente a problemas de salud de la población, sobre todo en los servicios de urgencia. En este sentido, un estudio realizado en Estados Unidos el año 2008 reportaba que entre 1997 – 2006 existió un incremento en la realización de estudios imagenológicos, sobretodo en tomografía computada (TC) y resonancia magnética (RM), los cuales se duplicaron y triplicaron en el período de estudio respectivamente (Smith-Bindman et al., 2008). Otro estudio del año 2009 publicado en la revista The New England Journal of Medicine describía una realidad similar, con un incremento de un 70% en la realización de exámenes de imagen entre los años 2000 – 2007 (Iglehart, 2009). La realidad descrita anteriormente no difiere de lo que ha sucedido en nuestro país. Durante la última década ha existido un progresivo aumento en el número de equipos de imagenología compleja (TC y RM), tanto en el sistema público como privado, lo que ha permitido mejorar el acceso a los métodos diagnósticos por imagen. De acuerdo a las estadísticas de la OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development), en Chile el año 2017 existían 446 tomógrafos computados y 226 resonadores magnéticos y el número de estudios de imágenes complejas realizadas entre los años 2007 y 2017 ha aumentado progresivamente, desde 50 a 102 estudios de TC por cada 1000 habitantes y de 5 a 25 estudios de RM por cada 1000 habitantes (OECD Health Statistics, 2019). En nuestra experiencia local, en la Red de Salud UC Christus también ha existido un incremento en la realización de estudios imagenológicos, como señala la figura 1.

Este incremento en el número de estudios va acompañado de una mayor exposición de la población a los medios de contraste intravasculares utilizados en TC y RM. Es por esto que el personal clínico que solicita estos estudios debe conocer sus características, sus posibles efectos adversos y las condiciones de salud que contraindican su uso. Los medios de contraste radiológicos son sustancias cuyo único efecto deseado es provocar un cambio en las propiedades de determinados tejidos, cavidades o lesiones para facilitar el diagnóstico mediante distintas modalidades de imagen: modificando la atenuación de los rayos X, la intensidad de señal en resonancia magnética (RM) o la densidad en tomografía computada (TC). La finalidad de los medios de contraste no solo es el estudio morfológico de las estructuras, sino que también aportan información funcional y permiten estudiar el comportamiento vascular de diferentes lesiones en los estudios dinámicos (Méndez et al., 2010). Al igual que cualquier fármaco, los medios de contraste no son siempre inocuos para el paciente, por lo que su indicación y uso debe ser racional y justificada según la pregunta clínica. Los medios de contraste yodados son fármacos con un alto perfil de seguridad, con bajo nivel de reacciones adversas. Históricamente se reportaba hasta un 15% de reacciones adversas al administrar medios de contraste hiperosmolares, sin embargo, actualmente su uso ha sido abandonado. El uso de contrastes yodados isoosmolares y de baja osmolaridad han disminuido el número de reacciones adversas reportadas, las que alcanzan hasta un 0,7%. Las reacciones adversas severas no superan el 0,04% (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). En particular en nuestra institución, en los últimos 10 años

Estudios imagenológicos Red de Salud UC Christus

se han realizado 98262 inyecciones de contraste, reportando 404

120000

reacciones adversas asociadas al uso de contraste endovenoso,

100000

que equivale a un 0,36%. No hay registro de reacciones severas en nuestra institución en los últimos 10 años. Por otro lado, las

80000

reacciones adversas a gadolinio fluctúan entre el 0,07% y 2,4%,

60000

las que en su mayoría son leves (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). En nuestra ins-

40000

titución tampoco se reportan reacciones adversas severas tras la administración de gadolinio en la última década.

20000

2010

2011

2012 TC

2013 RM

2014 Radiografía

2015

2016

2017

2018

Ecografía

Figura 1. Estudios imagenológicos realizados en la Red de Salud UC Christus (2010 –2018). El gráfico demuestra un aumento en el número de exámenes realizados en todas las modalidades, incluyendo la imagenología completa (TC y RM)

Clasificación Los medios de contraste utilizados en imágenes se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista:

Garrido et al. 1. Según la vía de administración: a.

Intravasculares (intraarterial o endovenoso)

Endocavitarios (orales, rectales, vaginales, intraarticulares, intracanaliculares o intratecales).

2. Según la capacidad de absorción de rayos X: Esta clasificación corresponde a aquellos medios de contraste usados en estudios que utilizan radiación: a.

Medios de contraste “positivos”, que absorben la radiación como el sulfato de bario (utilizado en estudios del tubo digestivo como el enema baritado o la radiografía de esófago-estómago-duodeno) y los contrastes yodados (habitualmente para uso intravascular en tomografía computada o angiografía convencional)

Medios de contraste basados en Gadolinio: los estudios de resonancia magnética utilizan el gadolinio como elemento fundamental, que corresponde a un metal de alto peso molecular que puede alterar el campo magnético y modificar la señal que emiten los órganos al ser administrado (Thomsen et al., 2018).

4. Según su sitio de acción: según su sitio de acción respecto a la membrana celular, los medios de contraste intravascular pueden ser extracelulares o intracelulares. La mayoría de los contrastes endovasculares son extracelulares, es decir, no atraviesan la membrana celular, por lo que son eliminados por los diferentes órganos sin ser metabolizados, siendo excretados en casi un 100% por filtración glomerular (Rodríguez et al., 2008). Actualmente existen medios de contraste intracelulares denominados contrastes específicos. El más utilizado en imágenes diagnósticas son los contrastes hepatoespecíficos o hepatobiliares para

Medios de contraste “negativos” como los gases (aire, oxígeno, CO2, helio) y el agua u otros medios líquidos utilizados para la evaluación de asas intestinales en TC (enterografía o enteroclisis) (Rodríguez et al., 2008).

En el caso de RM, los contrastes también pueden denominarse positivos o negativos dependiendo de la secuencia analizada. Por ejemplo, el agua será un contraste positivo en secuencias ponderadas en T2 y negativo en secuencias ponderadas en T1. El uso de contrate endovenoso basado en Gadolinio será positivo en secuencias ponderadas en T1, resaltando los órganos en el segmento corporal a estudiar (Ram et al., 2016).

resonancia magnética (basados principalmente en gadolinio) que son metabolizados por el hepatocito y excretados por la vía biliar. Existen medios de contraste hepatoespecíficos basados en manganeso y en partículas de óxido ferroso, pero ya no son comercializados (Choi et al., 2019).

3. Según su composición química: a.

Medios de contraste yodados: son aquellos basados en el átomo de iodo utilizados en tomografía computada y estudios angiograficos convencionales (por ej. angiografia ce rebral, coronariografía, angiografía renal, etc). Su molécula fundamental es el triyodinato de benceno (Figura 2), que corresponde a un anillo de benceno con tres átomos de yodo y tres radicales que le otorgan la solubilidad en agua (Prieto-Rayo et al., 2014). Pueden estar compuestos por moléculas únicas, es decir un anillo de benceno, denominados monoméricos, o bien por dos anillos benzoicos unidos por un enlace covalente que se mantiene estable en solución, dando origen a los medios de contraste diméricos. Las ventajas de poseer una molécula dimérica es la mayor capacidad de absorción de rayos X a un mismo volumen de solución al comparar con los monoméricos y la menor generación de iones en solución, con menor actividad osmótica (Prieto-Rayo et al., 2014).

Figura 2: Estructura química de los medios de contraste yodados. (Adaptado de Prieto-Rayo et al., 2014) Las moléculas diméricas, formadas por dos anillos de benceno, a diferencia de los monómeros, atenúan los rayos X en longitudes mayores y reducen los efectos tóxicos del yoduro libre.

Medios de contraste yodados Es uno de los agentes de contraste más ampliamente usado, el cual se utilizada para rayos X (angiografia convencional) y TC. Se inyecta principalmente por vía endovenosa y tiene como efecto aumentar la densidad de la sangre y los tejidos en las imágenes, mejorado la visualización de estos.

1. Propiedades físico-químicas Los medios de contraste intravasculares basados en yodo pueden ser clasificados también segú sus propiedades físico-químicas en una solución (Prieto-Rayo et al, 2014):

Garrido et al. a.

Ionicidad: capacidad de disociación de la molécula en una solución, con formación de partículas con carga positiva y negativa, existiendo contrastes iónicos (poseen radicales carboxilos) y no iónicos (poseen radicales hidroxilos).

Osmolalidad: concentración de partículas osmóticamente activas en un kilo de agua (Osm/Kg)

Osmolaridad: Concentración de partículas en una solución (Osm/L), pudiendo existir medios de contraste de alta, baja o igual osmolaridad al comparar con la osmolaridad del suero de la sangre humana: - Alta osmolaridad o hiperosmolares: 1200 a 2400 mOsm/ kg de agua - Baja osmolaridad: 600 a 800 mOsm/kg de agua - Isoosmolares: aproximadamente 300 mOsm/kg de agua.

La actividad osmótica de los contraste intravasculares determinará la mayoría de sus efectos fisiológicos, siendo mayores en los contraste hiperosmolares, en menor grado en los hipoosmolares y casi ningún efecto en los isoosmolares (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

2. Contraindicaciones al uso de medio de contraste yodado Existen contraindicaciones para el uso de medios de contraste yodado endovenoso, las cuales se pueden clasificar en absolutas y relativas. La única contraindicación absoluta para el uso de medios de contraste yodado por vía endovascular es la reacción previa severa al contraste yodado endovenoso (alteración cardiovascular que puede comprometer la vida y que se manifiesta por hipotensión, hipoxia, edema laríngeo, broncoespasmo severo, entre otros). En tanto, las contraindicaciones relativas son aquellas condiciones que otorgan un riesgo mayor al de la población general, porque generan un sustrato que podría potenciar una reacción “tipo alérgica” al medio de contraste yodado, o bien la presencia del medio de contraste yodado en la sangre podría gatillar una descompensación de un enfermedad previa (Beckett et al., 2015). Dentro de las patologías o condiciones de salud que se consideran como contraindicación relativa se encuentran: - Historia personal de asma, broncoespamo o atopías. Reacción adversa severa o reacción alérgica severa previa a alimentos y/o medicamentos. - Historia de insuficiencia cardíaca o daño renal. - Personas mayores de 60 años y menores de 5 años (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

3. Reacciones al medio de contraste yodado: fisiología y “alergias” Las reacciones adversas al medio de contraste yodado pueden ser clasificadas en tipo alérgica y en fisiológicas. La frecuencia de ambas es baja y ha disminuido considerablemente por el uso de medios de contraste modernos (no iónico de baja osmolaridad). La mayoría de las reacciones son leves y no requieren tratamiento (Beckett et al., 2015). Las reacciones fisiológicas son dependientes de la dosis y concentración del medio de contraste y abarcan desde reacciones vasovagales (bradicardia, hipotensión) hasta arritmias cardíacas y edema pulmonar. La ansiedad y el miedo están asociadas a este tipo de reacción dado que determinan un estado fisiológico predisponente, con exacerbación de las reacciones fisiológicas (taquicardia, liberación de histamina, disnea, entre otros) (Beckett et al., 2015). Las reacciones tipo alérgicas son independientes de la dosis y concentración del medio de contraste. Tienen una incidencia en general de 1,03% y en reacción grave de 0,014% (Suh et al., 2019), aumentando 5 a 6 veces su riesgo de presentar una siguiente reacción (Morcos, 2005). Se desconoce exactamente su mecanismo pero se ha asociado a liberación de histamina. Se han descrito otros factores de riesgo que aumentan la probabilidad de una reacción adversa al medio de contraste: reacción alérgica severa a comida y medicamentos, historia de asma, broncoespasmo y atopía y antecedente de insuficiencia cardiaca o enfermedad renal. Sin embargo, el Colegio Americano de Radiología no recomienda la premedicación ni la contraindicación del uso de medio de contraste en estas condiciones, dado que el aumento del riesgo no es significativo (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). La premedicación se recomienda para aquellos pacientes con antecedente de reacción tipo alérgica o desconocida al mismo tipo de medio de contraste, cuando su administración no retrase la toma de decisiones o el tratamiento. En tanto, no es necesario su administración cuando la reacción alérgica no este relacionada al medio de contraste (como el caso de alergia a los mariscos o al yodo tópico), asma controlada, usuarios de betabloqueadores y otras comorbilidades (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). 3.1 Efecto de la premedicación La premedicación ha sido estudiada con medios de contraste de alta osmolaridad que ya no se utilizan en la práctica clínica. Sin embargo, la premedicación reduce la probabilidad de una reacción alérgica grave en pacientes de riesgo y reduce también la

Garrido et al. severidad del evento adverso. Hay que tener en consideración que la premedicación no garantiza que no ocurran eventos adversos, estimandose que el número necesario de premedicaciones para evitar una reacción grave es de 369 (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). No obstante, se han descrito en pacientes hospitalizados que el uso de la premedicación retrasa el examen, aumenta la estadía hospitalaria, los costos y existe un mayor riesgo de infecciones asociadas a la atención de salud (Davenport et al., 2017). Además, la premedicación no previene todas las reacciones al contraste. Las reacciones fisiológicas no son reducidas por la premedicación y, a pesar de su uso, sigue siendo posible la ocurrencia de una reacción alérgica (conocidas como “breaktrough reactions”). Por tanto, la premedicación no puede reemplazar la preparación del equipo de paro cardiorespiratorio en la sala de examen (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). 3.2 Esquemas de premedicación En pacientes de alto riesgo de reacción alérgica se utiliza una combinación de corticoides e antihistamínicos no selectivos. La duración mínima de la premedicación no está establecida, con estudios desde 4 horas hasta 12 horas. No hay evidencia que esquemas de menos de 2 horas de duración sean útiles. El esquema recomendado en la literatura internacional es la premedicación vía oral 12 horas previo al examen con tres dosis (12, 7 y 1 hora antes) de prednisona 50 mg y una dosis de difenhidramina 50 mg una hora antes. En caso de urgencia y ante la imposibilidad de administración por vía oral, consiste en una dosis de metilprednisolona 40 mg / hidrocortisona 200 mg endovenosa 4 horas previo al examen y una dosis de difenhidramina 50 mg una hora antes. Dado que en Chile no está disponible la difenhidramina, se puede utilizar la clorfenamina por vía oral o endovenosa (disponible en ampollas de 10 mg) (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

cambios vasomotores mediados por sustancias vasoactivas que producen alteraciones en la médula renal (Mehran et al., 2019). De acuerdo al grupo de trabajo de Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO), se define como el incremento de los niveles de creatinina plasmática en un factor de 1,5 o más sobre el nivel basal dentro de los 7 días posteriores al estudio contrastado, aumento de la creatinina plasmática en al menos 0,3 mg/dL sobre el nivel basal dentro de las primeras 48 horas o la disminución de la diuresis ≤ 0,5 mL/kg/hora que persiste por al menos 6 horas tras la administración de contraste (KDIGO, 2012). El factor de riesgo independiente más importante para IRA inducido por contraste es la enfermedad renal crónica preexistente, especialmente en aquellos con TFG ≤ 30 mL/min/1,73m2 , el cual se incrementa en pacientes diabéticos (Rudnick et al., 2019). El uso de contrastes yodados de alta osmolalidad, altas dosis de contraste o inyecciones repetidas también se asocian a un riesgo mayor (Mehran et al., 2019). La vía de administración (endovenosa o intraarterial) no reporta mayores diferencias en el riesgo de desarrollar IRA inducido por contraste, sin embargo, aquellos pacientes sometidos a procedimientos angiográficos tienen riesgo mayor al comparar con el grupo de TC contrastada, por el efecto directo del contraste concretado en la vasculatura renal (Mehran et al., 2019; Rudnick et al., 2019). Si bien se ha establecido que una incidencia de un 5 – 6% de IRA inducida por contraste, hoy se reconoce que la incidencia real de la enfermedad ha sido sobreestimada por las limitaciones metodológicas de los estudios (Mehran et al., 2019). Los medios de contraste yodados utilizados actualmente tienen un muy pequeño riesgo de deterioro de la función renal (Katzberg et al., 2010), por lo que la evaluación clínica juiciosa debera determinar el riesgo particular para cada paciente. La ACR sugiere, en base a la evidencia y opinión de expertos, realizar pruebas de función renal previo a un estudio tomográfico contrastado a los siguientes grupos de pacientes: mayores de 60 años, historia de enfermedad renal

En pacientes con terapia crónica de corticoides, ACR sugiere reducir la prednisona en los esquemas de premedicación según la dosis de corticoides que reciba el paciente (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

(diálisis, trasplante renal, monorreno, cirugía renal, cáncer renal),

4. Medio de contraste yodado y falla renal

4.1 Prevención de falla renal

El daño renal agudo (IRA) inducido por contraste se define como una disminución en la función renal que ocurre días después de la administración intravascular de un medio de contraste yodado. Fisiopatológicamente se cree que existe toxicidad directa del medio de contraste sobre las células tubulares epiteliales, llevando a pérdida de función, apoptosis y necrosis. Se han descrito también

riesgo de IRA inducida por contraste está basada en recomendaciones de expertos y es incluida en las guías estadounidenses y europeas (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018; Thomsen et al., 2018). Sin embargo, se debe tener precaución en este este grupo de pacientes (que

hipertensión arterial que requiere tratamiento farmacológico, diabetes mellitus y usuarios de metformina (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

La hidratación endovenosa con NaCl 0,9% o Ringer Lactato como profilaxis previo al uso de medio de contraste en pacientes de alto

Garrido et al. incluye hipertensos, diabéticos y mayores de 60 años), por el riesgo inherente de desarrollar complicaciones por la administración de volumen endovenoso. Los estudios disponibles comparan distintas terapias de hidratación (como NaCl 0,9% y bicarbonato de sodio 1,4%) e incluyen pocos pacientes con TFG <30 mL/min/1,73m2. Por lo anterior, el estudio AMACING (Nijssen et al., 2017) buscó evaluar la efectividad de esta profilaxis para pacientes con un TFG entre 30 y 60 mL/min/1,73m2, concluyendo que el no hidratar profilácticamente no es inferior a la hidratación en la prevención de IRA post contraste. Dado su bajo costo y mínimos riesgos, la expansión de volumen pre contraste se considera un estándar mínimo de prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar daño renal agudo posterior a la administración de medio de contraste yodado endovenoso (Davenport et al., 2015). Se recomienda la administración de solución salina endovenosa entre 6 a 12 horas antes y 4 a 12 horas después del estudio contrastado, lo que es practicable en pacientes hospitalizados (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

5. Situaciones especiales 5.1 Medio de contraste yodado y metformina La principal preocupación en los pacientes en tratamiento con metformina es el riesgo de acidosis láctica. Dado que la metformina es excretada casi completamente por vía renal suele ser incluida en los cuestionarios previo al uso de medio de contraste por la posibilidad de falla renal. Sin embargo, el ACR establece que los pacientes en tratamiento con metformina no tienen mayor riesgo de desarrollar una IRA inducida por contraste que los pacientes que no la utilizan. Por tanto, los clasifica en dos grupos: Categoría I: Pacientes sin evidencia de IRA y con TFG ≥ 30 mL/ min/1,73m2 no necesitan descontinuar la metformina previo ni posterior al uso de medio de contraste. Categoría II: Pacientes con IRA o enfermedad renal crónica etapas IV o V, o aquellos que serán sometidos a angiografía que puede resultar en embolia en las arterias renales, deben suspender la metformina previo al uso de medio de contraste y las 48 horas posteriores. Solo se debe reiniciar una vez que la función renal haya sido reevaluada. (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

casos de hipotiroidismo inducido por el medio de contraste. Además, la lactancia es segura dado que la dosis absorbida de medio de contraste por el feto es menor a 0,01%. Por tanto, el uso de medio de contraste yodado durante el embarazo y la lactancia no está contraindicado si es necesario para el diagnóstico (Tirada et al., 2015; American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). La precaución a considerar es la exposición a radiaciones ionizantes, lo que si esta comprobado que genera efectos teratogénicos dependientes de la dosis y tiempo de exposición. 5.3 Pacientes pediátricos Si bien los principios y precauciones respecto al uso de medio de contraste yodado en niños y adultos son similares, existen consideraciones especiales. Las reacciones fisiológicas en niños pueden producir irritabilidad o que se muevan durante el examen. Las indicaciones de premedicación son las mismas que en adultos, ajustadas a dosis pediátricas. No existen estudios en niños sobre daño renal agudo inducido por contraste, por lo que se utilizan las indicaciones usadas en adultos (American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018). 5.4 Enfermedad tiroidea La tirotoxicosis inducida por medio de contraste yodado es rara. Sin embargo, su uso está contraindicado en pacientes con hipertiroidismo activo. Se sugiere que para pacientes que requieran cintigrafía tiroidea o tratamiento con yodo radiactivo no se utilice medio de contraste yodado por al menos 2 meses previos al procedimiento. Los pacientes con enfermedad de Basedow-Graves o con bocio multinodular deberían ser reevaluados por endocrinología posterior al procedimiento. En pacientes eutiroideos no hay cambios en los niveles de hormonas tiroideas con el uso de medio de contraste yodado (van der Molen et al., 2004; American College of Radiology Committee on Drugs and Contrast Media, 2018).

Medios de contraste basados en gadolinio El gadolinio es un metal de la serie de lantánidos con propiedades paramagnéticas que altera el magnetismo de los protones del agua, por lo que se utiliza como componente de agentes de contrastes, mejorando la detección y caracterización de lesiones. En su forma libre es altamente tóxico, por lo que debe unirse a un agente quelante orgánico, convirtiéndose en un medio de

5.2 Embarazo y lactancia

contraste inerte y no tóxico que se administra por vía endove-

Los medios de contraste yodados son capaces de atravesar la placenta. Sin embargo, la FDA los clasifica en categoría B, es decir, sin riesgo teratogénico demostrado en estudios con animales pero sin estudios en humanos. No se han reportado

nosa en estudios de resonancia magnética y angiografía por resonancia magnética. El complejo gadolinio-quelante se elimina rápidamente por excreción renal en individuos con función renal conservada (Varela et al., 2017).

Garrido et al. De acuerdo al agente ligando, los medios de contraste basados en gadolinio (CBGA) se clasifican en lineales o macrocíclicos, siendo éstos últimos más estables porque el gadolinio se encuentra contenido dentro del ligando, a diferencia de los lineales o de cadena abierta donde el ligando no encierra completamente al gadolinio. Dependiendo de su estructura química, se clasifican en iónicos y no iónicos, siendo los iónicos más estables por las interacciones electrostáticas más fuertes que en los CBGA no iónicos. Por lo tanto, aquellos compuestos macrocíclicos iónicos son más estables, con un mejor perfil de seguridad que aquellos lineales no iónicos (Hao et al., 2012; Choi et al., 2019). Por otro lado, los CBGA de acuerdo a su biodistribución pueden ser extracelulares no específicos, con distribución en los espacios intersticial e intravascular, los cuales son la mayoría de los CBGA y se excretan por vía renal. Un segundo tipo de CBGA son los que se distribuyen en los espacios extra e intracelular de los hepatocitos, también conocidos como agentes hepatoespecíficos, cuyos representantes son el gadobenato de dimeglumina (MultiHance®) o gadoxetato de disodio (Primovist®). Una vez que son metabolizados por los hepatocitos funcionantes, serán eliminados tanto por excreción biliar como renal, propiedad que permite caracterizar lesiones de estirpe hepatocitaria como no hepatocitaria, benignas y malignas (Carrasco et al., 2014; Choi et al., 2019).

1. Contraindicaciones de uso del gadolinio Dentro de las contraindicaciones reportadas en la literatura se encuentran: -

Reacción alérgica grave previa con agentes de medios de contraste basado en gadolinio.

Embarazo o sospecha de ello en mujeres en edad fértil. Los efectos del gadolinio en el feto son desconocidos, por lo que su uso debe ser con precaución, balanceando riesgos y beneficios. La ACR sugiere dejar registro en la ficha clínica que información se desea obtener con la RM que no pueda ser adquirida sin el uso de contraste, la información es necesaria para el manejo clínico de la paciente o el feto y que la opinión del médico tratante es que no es prudente esperar hasta el fin de embarazo para obtener esta información. La lactancia no es una contraindicación de uso de gadolinio, dado el pequeño porcentaje excretado por la leche materna. Sin embargo, algunas guías recomiendan evitar la lactancia hasta 24 horas después del estudio (Puac et al., 2017)

Enfermedad renal crónica con una tasa de filtración menor a 30 mL/min/1,73m2.

2. Fibrosis sistémica nefrogénica La fibrosis nefrogénica sistémica (FNS) es una trastorno fibrosante multisistémico poco frecuente, que afecta a los pacientes con enfermedad renal crónica expuestos a contraste basado en gadolinio (Bernstein et al., 2012). Puede aparecer días a meses después, con un promedio de 2 a 10 semanas, aunque algunos estudios exponen hasta 8 años (Daftari et al., 2014). Clínicamente puede simular un escleromixedema y se caracteriza por un rápido engrosamiento, endurecimiento e hiperpigmentación progresiva de la piel, principalmente en las extremidades y que progresa desde las piernas y los pies hacia proximal. Además, puede afectar otros órganos extracutáneos como el diafragma, corazón, pericardio, pulmón, tiroides, tracto genitourinario, duramadre, esclera, entre otros (Beckett et al., 2015; Varela et al., 2017). Si bien la fisiopatología no está totalmente clarificada, se postula que en pacientes con disminución de la función renal, en los cuales los tiempos de aclaramiento son más prolongados, el gadolinio permanece más tiempo en el espacio intravascular pudiendo disociarse del agente quelante, asociado a otros factores metabólicos que ocurren en enfermedad renal avanzada. El gadolinio libre se une a aniones disponibles como el fosfato, generando sales insolubles que se depositan en varios tejidos (Varela et al., 2017). El factor de riesgo más importante para desarrollar FSN es la exposición a CBGA, en dosis única o repetidas, especialmente aquellos donde la unión de gadolinio - complejo quelante sea inestable y la alteración de la función renal. Por lo cual el ACR clasifica los tipos de CBGA según su riesgo de desarrollo de FNS, representados en tabla 1. Tabla 1: Clasificación de medios de contraste basado en Gadolinio asociados a fibrosis sistémica nefrogénica según ACR.

Clase I: Agentes de Clase II: Agentes de bajo alto riesgo (asociados riesgo (asociados a pocos con el mayor número casos) de casos)

Gadodiamida Gadopentato de dimeglumina Gadoversetamida

Gadobenato de dimeglumina Gadobutral Ácido Gadotérico Gadoteridol

Clase III: Agente de riesgo indeterminado (información al respecto es limitada)

Ácido Gadoxético disódico

Injuria/daño renal agudo.

Garrido et al. En Chile se los CBGA registrados en el Instituto de Salud Pública son: Gadoversetamida (OptiMARK®), Gadodiamida (Omniscan®), Gadopentato de dimeglumina (Magnevist®), Ácido Gadoxético disódico (Primovist®), Gadobutral (Gadavist®) y Ácido Gadotérico (Dotarem®) (Instituto de Salud Pública, 2018). Sin embargo, la FDA no recomienda el uso de Gadopentato de dimeglumina, Gadodiamida ni Gadoversetamida en pacientes con alteración de la función renal. La FNS afecta predominantemente a pacientes con enfermedad renal crónica en etapa V en terapia dialítica y en pacientes con daño renal agudo (Bridges et al., 2005). En la literatura hay casos reportados en pacientes con enfermedad renal crónica etapa IV, sin embargo, en estos casos la TFG se encontraba más cercana a 15 mL/min/1,73m2 (Moreno-Romero et al., 2007). El último factor es la dosis acumulativa de CBGA, ya que FNS ocurre frecuentemente en aquellos pacientes que recibieron altas dosis, sea como administración única o en múltiples dosis repetidas durante años o meses. Actualmente no existe un tratamiento específico para esta patología. Se han planteado múltiples opciones terapéuticas, sin embargo la restauración de la función renal es lo único que ha demostrado retardar la progresión de enfermedad. (Beckett et al., 2015). Es por ello que la prevención es muy importante en aquellos pacientes con factores de riesgo, donde se deben privilegiar estudios diagnósticos alternativos que no involucren la administración de gadolinio endovenoso, como la RM no contrastada usando secuencias especiales para ver estructuras vasculares o tejidos patológicos, el ultrasonido, TC no contrastada o TC con contraste y hemodiálisis posterior.

3. Depósito de gadolinio en el sistema nervioso central El año 2014 se reportaron los primeros casos de depósito de gadolinio en el sistema nervioso central, con preferencia por el globo pálido y núcleo dentado. Existe una asociación dosis-dependiente entre la administración de gadolinio y el depósito en el tejido neural, sin embargo, es independiente de la función renal. Hasta ahora se desconoce su fisiopatología y significado clínico (Ramalho et al., 2016; Choi et al., 2019). El depósito de gadolinio puede ocurrir en pacientes con función renal conservada y se asocia con mayor frecuencia a moléculas lineales por su menor estabilidad y mayor tasa de disociación en comparación con las moléculas de estructura macrocíclica (Kanda et al., 2015). Gadodiamida presenta una mayor tasa de depósito en el sistema nervioso central, seguido de Gadopentato de dimeglumina y Gadobenato de dimeglumina (Mathur et al., 2019). A pesar de no existir repercusiones clínicas conocidas, regulaciones internacionales como FDA y EMA

recomiendan suspender el uso de medios de contraste basados en gadolinio de estructura química lineal.

Conclusiones Los medios de contraste intravascular para TC y RM se consideran fármacos seguros, con una baja tasa de reacciones adversas. Sin embargo, esto no excluye al médico clínico de realizar un completo análisis de los riesgos y beneficios para cada paciente en particular. La comunicación entre médicos tratantes, nefrólogos y radiólogos es fundamental para evaluar casos complejos o que requieran consideraciones especiales.

Fuentes de financiamiento No existieron fuentes de financiamiento para esta revisión.

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores declaran no poseer conflictos de interés.

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Artículo de medicina y sociedad DOI: https://doi.org/10.11565/arsmed.v45i1.1608

Calidad de vida en los pacientes con DM-2: Un estudio transversal en el sureste mexicano Quality of life in patients with DM-2: A cross-sectional study in the Mexican southeast Crystell Guadalupe Guzmán-Priego1, Guadalupe del Carmen Baeza-Flores1, Raúl Guzmán-León1, Jorge Elías Torres-López1,2, Karla Krystel Ordaz-Candelario2, Juan Manuel Muñoz-Cano1

Resumen La diabetes es una enfermedad crónica y compleja con demandas y desafíos que influyen en la calidad de vida relacionada a la salud. Objetivo: determinar la calidad de vida en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 que acuden a los servicios médicos de la UJAT durante el periodo junio- julio del 2017. Métodos: se realizó un estudio transversal en 80 sujetos con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que acuden a un primer nivel de atención en el sureste mexicano. Se diseñó un instrumento y se obtuvieron datos sociodemográficos, de calidad de vida, antropométrica, bioquímica y clínica. Las variables fueron analizadas a través de estadística descriptiva, además, se utilizó la prueba de Chi cuadrado para explorar asociación entre variables categóricas y para variables continuas la prueba de T, considerando los estadísticamente significativos los resultados de p<0,05. Resultados: la media de edad de los pacientes estudiados fue 57,8 años. El dominio de la calidad de vida principalmente afectado fue energía, funcionamiento sexual y movilidad, y los factores que tuvieron efecto sobre la calidad de vida fueron la escolaridad, las comorbilidades, la polifarmacia, el índice de masa corporal y la hiperglucemia. Discusión: los pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 que acuden a un primer nivel institucional del sureste mexicano están principalmente afectados en 3 dominios: energía y movilidad, ansiedad y preocupación y funcionamiento sexual. Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2; calidad de vida; polifarmacia; hiperglucemia; ansiedad; escolaridad.

Abstract Diabetes is a chronic and complex disease with demands and challenges that influence the quality of life - related to health. Objective: To determine the quality of life in patients with type 2 diabetes in the first level of care in Tabasco, during June- July 2017. Methods: A cross-sectional study was carried out in 102 subjects with type 2 diabetes. An instrument collected sociodemographic, quality of life, anthropometric, biochemical, and clinical data. The variables analyzed through descriptive statistics, also, the Chi-square test to explore the association between categorical variables, and for continuous variables, the T-test. Finally, considering the statistically significant results of p <0,05. Results: The mean age of patients included was 57,8 years old. The domain of the quality of life principally affected were energy-mobility, anxiety-concern, and sexual function, and the factors that affected the quality of life were education, comorbidities, polypharmacy, body mass index, and hyperglycemia. Discussion: Patients with type 2 diabetes in the first institutional level in the Mexican south are principally affected in three domains: energy-mobility, anxiety-concern, and sexual function. Keywords: diabetes mellitus type 2; quality of life; polypharmacy; hyperglycemia; anxiety; educational status Fecha de envío: 14 de agosto de 2019 - Fecha de aceptación: 11 de marzo de 2020

Introducción La diabetes es definida por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) como una enfermedad crónica y compleja que demanda mayor atención que solo el control glucémico (ADA, 2019d). De acuerdo a la clasificación se categoriza en 4 tipos, pero cerca del 95% está representada por la diabetes tipo 2, que se caracteriza

por la pérdida progresiva de la secreción de insulina pancreática (ADA, 2019a) con desafíos y demandas a nivel físico, emocional y social (Rubin & Peyrot, 1999). En México en el año 2011, se registró que las muertes por diabetes fue el 11,7% en hombres y 4,6% por encima en mujeres, superando a países como Chile, Argentina y Colombia (Agudelo & Dávila-Cervantes,

(1) Centro de Investigación, División Académica de Ciencias de la Salud, Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, Villahermosa Tabasco, México. (2) Hospital Regional de Alta Especialidad “Dr. Juan Graham Casasús”, Villahermosa Tabasco, México. Autor de correspondencia: ba_lupitabaeza@hotmail.com

Guzmán et al. 2015). Estos datos se traducen en efecto directo sobre la economía nacional, los costos reportados por el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) durante el periodo 2008-2013 por hospitalización debida diabetes fueron de 1563 millones de dólares, del cual el 80% fueron destinados a la atención de pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y sus complicaciones (Salas et al., 2018). En este contexto, recientemente se informó que entre las complicaciones micro y macrovasculares que afectan a la población mexicana destacan la enfermedad de pie, la enfermedad renal crónica y la retinopatía (Ovalle et al., 2019). La calidad de vida relacionada a la salud de los individuos y factores que aumentan o disminuyen la autopercepción de salud y las dimensiones que la integran como es el caso particular de las personas con diagnóstico de diabetes mellitus ha sido materia de muchas investigaciones (Chen, et al., 2015). Estudios previos muestran que la edad, el estado civil, el sexo, la ocupación, las complicaciones, el número de comorbilidades, la duración de la diabetes y la depresión (Debnath, et al., 2018) influyen en la calidad de vida relacionada a la salud de los individuos (Zurita et al., 2018), además que el nivel educativo alto se asocia con una mejor salud (Cáceres et al., 2018). De acuerdo al contexto, nuestro objetivo fue determinar la calidad de vida en los pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo II que acuden a los servicios médicos de la UJAT durante el periodo junio- julio del 2017.

Materiales y método: Se realizó una investigación transversal. La población de estudio estuvo constituida por 13, 664 sujetos adscritos a un primer nivel de atención privada en el sureste de México, con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Se estudió una muestra no aleatoria obtenida a través de muestreo por conveniencia de 80 sujetos que aceptaron participar a través de la firma de consentimiento bajo información durante el periodo junio-julio 2017. La investigación incluyó a usuarios mayores de 18 años, de ambos sexos, con diagnóstico previo de diabetes mellitus. No fueron incluidos pacientes que no supieran leer o escribir, con diagnóstico de diabetes tipo 1 o gestacional, mujeres embarazadas o en lactancia y se eliminaron los pacientes que dejaron instrumentos de recolección incompletos. Se elaboró una hoja de recolección de información estructurada en las secciones sociodemográfica, de calidad de vida, antropométricos, bioquímicos y clínicos. Con respecto a las variables sociodemográficas, se incluyó la edad, sexo, escolaridad, ocupación e ingresos mensuales. Al mismo tiempo, la calidad de vida se evaluó a través del cuestionario diabetes 39 sin modificaciones, diseñado para medir la calidad de vida en pacientes

con diabetes tipo 1 y 2 (Boyer & Jo, 1997) adaptado de la versión inglesa al español en México en el año de 2006 con alto nivel de consistencia interna y test retest. El cuestionario está constituido de 39 ítems que proporcionan información de los dominios de energía y movilidad, control de la diabetes, la ansiedad y preocupación, el impacto social, funcionamiento sexual, que se responden en una escala numérica que va del 1 (nada afectado en lo absoluto) al 7 (sumamente afectado), además, en esta misma escala se evalúan 2 ítems finales, para conocer la autopercepción de la calidad de vida y la gravedad de la diabetes que se interpretan como mínima a máxima y ninguna severidad hasta extremadamente grave respectivamente (Boyer & Jo, 1997; López & Rodríguez, 2006). También se interrogó acerca del tiempo de evolución de la diabetes mellitus, la presencia o ausencia de comorbilidades y la polifarmacia definida como el consumo ≥5 fármacos. El peso, la talla y la tensión arterial fueron medidos por el investigador principal. Los parámetros bioquímicos: glucosa (mg/dL), colesterol total (mg/dL), triglicéridos (mg/dL) y hemoglobina glucosilada (%) se obtuvieron del último resultado disponible en el expediente clínico con un periodo no mayor a 3 meses de determinación.

Análisis de datos Todas las variables se evaluaron a través de estadística descriptiva. Conviene subrayar que las variables sociodemográficas se sistematizaron para su manejo, la edad se clasificó en menores y mayores de 60 años (considerando que la definición de adulto mayor por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el nivel de escolaridad se describió como ≤ educación media superior (hasta secundaria o similar a 12 años de estudio) y ≥ educación superior (que incluyó a todos los sujetos que tenían estudios de licenciatura o posgrado concluidos), con respecto a la ocupación la categoría desempleo/empleo no formal circunscribió a los sujetos con desempleo, retiro, o empleo no formal (caracterizado por falta de seguridad social) y el resto se interpretó como empleo formal. Para conocer la calidad de vida se sumaron los resultados de cada sección y fueron transformados en una escala de 0 a 100, donde el 0 representa el menor impacto en la calidad de vida y el 100 el máximo impacto, además, se obtuvieron las medidas de tendencia central y dispersión. Se calculó el IMC con la fórmula peso (kg) / talla (m) 2 y los resultados fueron clasificados de acuerdo a lo indicado en la NOM043-SSA1-2012 como normopeso los resultados ≤ 24,9, 25 a 29 sobrepeso y obesidad ≥30,0 (NOM-043-SSA2-2012, 2013). En cuanto a los parámetros bioquímicos cada resultado se clasificó según las recomendaciones. Los resultados de glucosa se clasificaron de acuerdo a los estándares 2019 de la ADA y se definió como hipoglucemia la concentración de glucosa ≥54 y <70 mg/dL, normoglucemia entre 75 y 130 mg/dL e hiperglucemia ≥131 mg/ dL, en relación con los resultados de la prueba A1C se interpretó

Guzmán et al. como normal <7% y anormal >7% (ADA, 2019b). Los resultados de la presión arterial fueron definidos como hipertensión la presión arterial ≥140/90 mm/Hg (ADA, 2019c). Los niveles de lípidos fueron clasificados de NOM-037-SSA2-2012 en recomendable, limítrofe y alto riesgo (Tabla 1) (NOM-037SSA2-2012, 2012). Tabla 1: Clasificación de lípidos. Recomendable

Limítrofe

Alto riesgo

Muy Alto Riesgo

Colesterol total

<200

200-239

≥240

Triglicéridos

<150

150-200

>200

>1000

Para el análisis bivariado se utilizó la prueba de Chi cuadrado para explorar asociación entre variables categóricas y para variables continuas la prueba de T, considerando los estadísticamente significativos los resultados de p<0,05.

Características clínicas, antropométricas y bioquímicas La tabla 3 destaca que el tiempo de evolución de la diabetes fue de 10,3±7,3 años, el 60% (n=48) tienen menos de 10 años de evolución, el 81,3% (n=65) tiene comorbilidades asociadas, y cerca del 100% cursa con polifarmacia. Con respecto a las variables antropométricas, cabe resaltar que la media de IMC clasifica al grupo dentro de la categoría de obesidad, sin embargo, 86,3% cursan con sobrepeso u obesidad de acuerdo a la clasificación. El promedio de glucosa periférica fue 179±90,7 mg/dL, más de la mitad cursan con hiperglucemia, de colesterol total fue de 197,7±54,9 mg/dL sólo el 23,8% (n=19) tiene resultados de alto riesgo cardiovascular, 229,2±180,5 fue la media de triglicéridos y por último el resultado de HbA1C muestra que más de la mitad del grupo no tienen adecuado control de la enfermedad. La tensión arterial sistólica tuvo una media de 123±12.8 mmHg y la media de tensión arterial diastólica fue 79,3±8.8 mmHg. Tabla 3: Características clínicas, antropométricas y bioquímicas. Tiempo de evolución de DM (años)

Resultados Características sociodemográficas Se estudió un total de 80 derechohabientes adscritos a los servicios médicos de la Universidad Juárez Autónoma de Tabasco, de acuerdo a la exploración de las características sociodemográficas se encontró una media de edad de 57,8±11,9 años con un mínimo de 26 y máximo de 90 años, la distribución por sexo reveló que el 56,3% (n=45) son mujeres, además, el 57,5% (n=46) tienen como nivel de escolaridad licenciatura o posgrado, sin embargo, más de la mitad de la población encuestada está desempleada o tiene un empleo no formal, lo que deriva en que el 55,1% (n=44) tenga un ingreso mensual menor a los 8000 pesos mexicanos (~421 dólares) (Tabla 2). Tabla 2: Características sociodemográficas de los derechohabientes de un primer nivel en el sureste mexicano.

Edad 57,8 ±11,9 Grupo de edad <60 años 60% (n=48) >60 años 40% (n=32) Sexo Hombres

43,8% (n=35)

Mujeres

56,3% (n=45)

Nivel de escolaridad ≤Educación media superior

42,5% (n=34)

≥Educación superior

57,5% (n=46)

Ocupación Desempleo/Empleo no formal

53,8% (n=43)

Empleo formal

46,3% (n=37)

<10 años >10 años Comorbilidades Si No

10,3±7.3 60% (n=48) 40,0% (n=32) 81,3% (n=65) 18,8% (n=15)

Polifarmacia Si No Peso (Kg) Talla (m) IMC Normopeso Sobrepeso Obesidad Glucosa (mg/dL) Hipoglucemia Normoglucemia Hiperglucemia Colesterol total (mg/dL)

93,8% (n=75) 6,3% (n=5) 79,4± 20,1 1,6±0,09 30,7±6,3 13,8% (n=11) 32,5% (n=26) 53,8% (n=43) 179,9±90.7 1,3% (n=1) 38,8% (n=31) 60,0% (n=48) 197,7±54,9

Recomendable Limítrofe Alto riesgo Triglicéridos (mg/dL) Recomendable

51,3% (n=41) 25,0% (n=20) 23,8% (n=19) 229,2±180,5 36,3% (n=29) Limítrofe 22,5% (n=18) Alto riesgo 40,0% (n=32) Muy alto riesgo 1,3% (n=1) HbA1C (%) 8,2±2,6 <7% 48,8% (n=39) >7% 51,3% (n=41) Hipertensión

Ingresos mensuales (pesos mexicanos) <8000

55,1% (n=44)

88.8% (n=71)

≥8001

45,0% (n=36)

11.3% (n=9)

Guzmán et al. Calidad de vida En la tabla 4 se expresan los promedios por cada dominio de calidad vida de los usuarios de los servicios médicos y se observa que el dominio con mayor puntuación fue energía y movilidad y el de menor promedio fue impacto social, sin embargo, la media de la calificación total fue de 23,6±17,0. Tabla 4: Dominios de la calidad de vida. Dominios de la Calidad de Vida

±DE

Energía y movilidad

28,6±20,4

Control de la diabetes

21,5±17,9

Ansiedad y preocupación

24,1±21,9

Impacto social

13,7±18,3

Funcionamiento sexual

22,9±30,1

Calificación total

23,6±17,0

Calidad de vida

64,5±25,2

Severidad de la diabetes

39,7±27,7

: Media, ±: Desviación estándar

Los pacientes con sobrepeso-obesidad tienen mayor impacto en la calidad de vida p<0,0117 (Normopeso 46,9±7.3, sobrepeso-obesidad 67,3±2,9). El tiempo de evolución afecta el dominio funcionamiento sexual de forma significativa p<0,0444 (<10 años de evolución 17,4±3,9, >11 años de evolución 31,2±5,7). La hiperglucemia modificó la percepción de la severidad de la diabetes p<0,0161 (Sin hiperglucemia 30,7±4,5, Con hiperglucemia 45,8±3,9).

Conviene subrayar que el tiempo es un elemento clave en el desarrollo y precisión de los procesos fisiológicos del organismo (Salechet al., 2012), en relación con lo anterior otros autores han descrito que las enfermedades crónicas están asociadas al proceso de envejecimiento (Llibre Guerra, Guerra Hernández, & Perera Miniet, 2008) ocasionan que la autopercepción del individuo con respecto a su entorno se modifique tal como se describió en un grupo de adultos mayores en Cuba (Gonzalez, 2019) sin embargo, nuestros datos no muestran una relación estadísticamente significativa entre la edad y los dominios que integran la calidad de vida. Nuestros datos muestran que las mujeres son las que tienen mayor impacto en la calidad de vida, por lo que es necesario recalcar que se ha establecido que el género influye en factores biológicos, psicológicos y sociales por lo que es necesario recalcar que las mujeres frecuentemente gozan una calidad de vida relacionada a la salud disminuida (Miranda Félix et al., 2019), similar a nuestros datos en Brasil se reportó que el sexo femenino es un factor de riesgo para la peor calidad de vida (Corrêa et al., 2017). Contrario a lo anterior, en el occidente de México se describió que los hombres están negativamente afectados en el dominio funcionamiento sexual y en el dominio energía y movilidad (Estrada et al., 2012). La formación técnica y profesional de los hombres y las mujeres según la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO por sus siglas en inglés) (UNESCO, 2019) permite asegurar condiciones de igualdad a través desarrollo intelectual de la población, además, se ha expuesto la relación directamente proporcional entre la escolaridad y la calidad de vida (Cáceres et al., 2018) a diferencia de nuestros datos, donde no se encontró ningún tipo de relación con los dominios.

También se encontró que la mayoría tiene un nivel de escolaridad

Las comorbilidades interpretadas como entidades patológicas agregadas a la diabetes están reportadas con una prevalencia del 80% hasta cerca del 100% de la población, con variaciones principalmente identificadas geográficamente (Adriaanse et al., 2016; García et al., 2017). En este contexto se ha reportado que la mala calidad de vida es un factor predictivo para patologías como sarcopenia (Casals et al., 2017), sin embargo, no se encontró relación de la polifarmacia y comorbilidades con la calidad de vida de los pacientes con DM2 de un primer nivel de atención en Tabasco.

alto reportado como licenciatura o posgrado, esta situación se explica ya que es una atención particular para trabajadores vigentes o retirados dedicados a la educación superior en la región. En relación con las características clínicas de la diabetes destaca que el promedio de evolución de la diabetes fue de 10,3 años, además de, una prevalencia acumulada de sobrepeso y obesidad de 86,3%. Mientras tanto, los dominios de la calidad de vida que muestran mayor impacto fueron energía-movilidad, ansiedad-preocupación y funcionamiento sexual.

Nuestros resultados muestran una prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de casi el 90% de la población, 16% por encima de los últimos reportes nacionales, exponiendo de esta manera la magnitud del problema de salud pública en nuestro estado y frecuentemente asociado a la falta de actividad física (Uribe-Carvajal et al., 2018). Los informes sobre la calidad de vida de los pacientes diabéticos con obesidad son homogéneos dentro y fuera de nuestro país, en Brasil se identificó que los pacientes diabéticos que no realizan

Discusión: Nuestros resultados muestran que en pacientes con diagnóstico previo de diabetes mellitus tipo 2, en la sexta década de la vida, con predominio del sexo femenino, la calidad de vida en se ve afectada por el sobrepeso y la obesidad, por el tiempo de evolución de la DM2 y por la hiperglucemia.

Guzmán et al. ninguna actividad física tienen peor calidad de vida (Correa et al., 2017) y en España se reporta el impacto negativo de la obesidad sobre la calidad de vida a través del tiempo (Barcones et al., 2018). De acuerdo a los protocolos para el tratamiento y objetivos terapéuticos de los pacientes con DM2, la adherencia terapéutica, los cambios en el estilo de vida, el control de los parámetros bioquímicos y HbA1C se interpreta como un tratamiento exitoso. En un estudio actual realizado en los tres niveles de atención de salud en Brasil solo encontró correlación con el resultado de HbA1C, además, destaca que la ansiedad y la preocupación fue el dominio afectado principalmente en el primer nivel, mientras que energía y movilidad está afectado en el tercer nivel de atención, de esta forma se asume, que el deterioro de la calidad de vida es progresivo de acuerdo al nivel de atención (Tonetto et al., 2019). En cuanto a la percepción de la severidad de la diabetes se encontró que se ve alterada por la hiperglucemia.

importancia que tiene el estilo de vida, y la adherencia al tratamiento para incrementar la autopercepción de la calidad de vida.

Fuentes de financiamiento Ninguno

Contribuciones y conflictos declarados por los autores Los autores declaran que no existe ningún tipo de conflicto. Todos los autores participaron en el diseño, análisis de datos y redacción de la versión final del artículo.

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La ansiedad y la preocupación se interpreta como parte del bienestar psicológico y emocional de los individuos, sin embargo, ha sido labor de otros autores determinar la relación entre la calidad

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de vida y la depresión de adultos con DM2 (Juárez et al., 2018) además, de la influencia que tiene la función cognitiva y el estado psicoemocional en calidad de vida de los pacientes con diabetes principalmente en la adherencia al tratamiento farmacológico (Babenko, et al., 2019).

ADA. (2019c). 10. Cardiovascular Disease and Risk Management:

En México como en otros países se han dado a la tarea de investigar acerca de las estrategias que se pueden emplear para incrementar la calidad de vida de los individuos con enfermedades crónicas como es este caso, con la finalidad de disminuir sus efectos a nivel familiar, social y poblacional, un ejemplo de esto, es la insulinización temprana o empleo de la insulina bifásica para obtener beneficios significativos sobre la movilidad, dolor, malestar, ansiedad y depresión como fue descrito en China (Yang et al., 2014), es por ello que el presente trabajo de investigación es un aporte científico de lo que sucede en el sureste mexicano y de la importancia que tiene el trabajo multidisciplinario para incrementar la calidad de vida de los pacientes con enfermedades crónicas.

Conclusión En este estudio encontramos que los pacientes con diagnóstico de DM2 que acuden a un primer nivel institucional del sureste mexicano muestran puntuaciones más altas en 3 de los 5 dominios que integran la calidad de vida: energía - movilidad, ansiedad - preocupación y funcionamiento sexual. Además, de manera particular, identificamos como factores que afectan alguno de los dominios de la calidad de vida el sexo femenino, el sobrepeso y obesidad, el tiempo de evolución mayor a 10 años y la hiperglucemia. Por último, se destaca la

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La compasión: clave en la renovación de la atención en salud Compassion: key in the renewal of health care Paula Bedregal1,2, Victoria Lermanda1, Gonzalo Brito-Pons3

Resumen Introducción: durante el último tiempo, las prácticas de atención en salud han experimentado un profundo cambio en la medida que los avances científicos y tecnológicos han alcanzado y modificado la clásica relación médico-paciente. El panorama moderno y las presiones e influencias económicas sobre el ejercicio profesional han conducido, además, a una manifiesta insatisfacción respecto al servicio, tanto de usuarios como de profesionales. Ante esta situación, la compasión podría constituirse en un recurso clave para redirigir nuevamente el foco de la atención hacia la persona. Material y método: se realiza una revisión bibliográfica con el propósito de ilustrar sobre esta capacidad, así como invitar a la reflexión sobre la misma. Resultados: el desarrollo de la compasión permite mejorar el trato con los pacientes al mismo tiempo que contribuye al autocuidado de los profesionales de la salud. La evidencia científica disponible al respecto ha permitido comprender la naturaleza neurobiológica de esta capacidad, así como los múltiples beneficios de su desarrollo e integración a la práctica clínica. Conclusión: existe una necesidad urgente de llevar a cabo una transformación de la atención de salud, la cual no debe plantearse de manera exclusiva a partir de los requerimientos estructurales-materialistas del sistema, sino que también debe reivindicar la importancia de implementar cambios personales y organizacionales que se direccionen hacia una humanización del servicio, para centrarlo efectivamente en la persona. Palabras clave: compasión; educación médica; práctica clínica; salud pública.

Abstract Introduction: In recent times, health care has undergone a deep change in the way scientific and technological advances have reached and modified the traditional doctor-patient relationship. The modern context and the economic pressures influence how medical care is performed and have also led to dissatisfaction, both from users and professionals, with health care services. In response to these, compassion could be a key resource to redirect the attention focus back to the whole person. Material and methods: A bibliographic review was carried with the purpose to illustrate this compassionate motivation, as well as to invite to reflect about it. Results: Developing compassion in healthcare professionals and institutions improve the quality of health care and, at the same time, contributes to the professional’s self-care. Available scientific evidence has allowed us to understand the neurobiological basis of compassion, as well as the multiple benefits of its development and integration into clinical practice. Conclusion: It is both necessary and urgent to carry out a transformation of the health care system in the direction of compassionate care, which must not be formulated exclusively from the structural-materialistic requirements of the system, but also must to claim the importance of implementing personal and organizational changes oriented towards humanization of service. Keywords: compassion; medical education; clinical practice; public health. Fecha de envío: 25 de junio de 2019 - Fecha de aceptación: 23 de marzo de 2020 La atención en salud se encuentra actualmente en una situación de cambio y reformulación profunda. Los avances médicos, la inclusión de tecnologías basadas en inteligencia artificial como la medicina de precisión (Juengst et al., 2016), están cambiando

nuestras prácticas y modificando en parte la tradicional relación médico-paciente (Hill, 2009). Asociado a este fenómeno nos encontramos con que las consideraciones económicas en el ejercicio profesional, en particular las crisis económicas de países

(1) Departamento de Salud Pública. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. (2) Unidad de Medicina y Salud Integrativa. Escuela de Medicina. Pontificia Universidad Católica de Chile. (3) Centro Cultivar la Mente. España. Autor de correspondencia: pbedrega@med.puc.cl

Bedregal et al. desarrollados, impusieron una práctica basada en la eficiencia que ha generado insatisfacción tanto por parte de usuarios como de profesionales (Mladovsky et al., 2012). Por otro lado, la demanda que suscita la alta y creciente prevalencia de enfermedades crónicas y problemas en el ámbito de la salud mental, sumado al deseo de los usuarios de contar con una mejor salud y calidad de vida, han incrementado la tensión del sistema (Thompson et al., 2014). También se hace cada vez más clara la necesidad de implementar intervenciones menos agresivas y con menos efectos adversos para garantizar la seguridad a los pacientes y contribuir a la reducción de gastos innecesarios (Kuhn et al., 2016). Estos factores contextuales permiten explicar el hecho de que más de un tercio de la población chilena recurra al uso de medicinas alternativas y terapias complementarias (Bedregal et al., 2016). Los usuarios valoran particularmente el espacio de acogida y el trato brindados hacia su persona en este contexto. La discusión internacional sobre este fenómeno ha puesto de manifiesto las carencias de un sistema médico que ha centrado su interés y atención en la enfermedad más que en la persona que encarna y experimenta dicha condición. Esto pese a que la definición de calidad de la atención destaca la relevancia de centrarse en el paciente (Constand et al., 2014) (tabla 1). Tabla 1: Criterios de calidad de la atención del instituto de medicina norteamericano.

de conmiseración y lástima que se tiene hacia quienes sufren penalidades o desgracia”; es decir, la compasión es comprendida como un sentimiento de lástima. Este concepto no parece interpelarnos para efectos del trabajo en salud y, así definida, no es el objeto de estudio en el ámbito de la psicología y la medicina. Sin embargo, la RAE ofrece una segunda acepción: “el sentimiento de tristeza o malestar que produce el ver padecer a alguien y que impulsa a aliviar, remediar o evitar su dolor o sufrimiento”. Es esta definición la que más se acerca al entendimiento que actualmente se sostiene desde la psicología de la compasión, y que es la que se está usando en ciencia: la compasión es la sensibilidad y apertura hacia el sufrimiento propio y de los demás, unido a la motivación de aliviarlo y prevenirlo (Gilbert, 2015; Jinpa, 2016; Ricard, 2016). En esa línea, es interesante notar cómo, desde la psicología, la relevancia no está puesta en el acto de sentir tristeza o malestar, sino más bien en la apertura sensible hacia el otro y la motivación de contribuir al alivio de su sufrimiento. Es precisamente la sensibilidad y la motivación positiva lo que hace que la compasión sea un recurso importante no solo en el cuidado de los pacientes, sino también en el autocuidado de los profesionales de la salud (Brito-Pons & Librada-Flores, 2019). La compasión actualmente se entiende como una capacidad humana que posee varios atributos que la hacen única (Hangartner, 2015); integrando procesos afectivos, cognitivos y conductuales (Figura 1), como son:

Criterios IOM

1. Ser capaz de sentir lo que siente el otro: proceso afectivo.

Efectividad (resultados terapéuticos positivos) Seguridad (control de efectos adversos)

2. Comprender lo que le ocurre al otro: proceso cognitivo.

Oportunidad (atención otorgada cuando se necesita Eficiencia (atención otorgada con buen uso de recursos)

3. Desear profundamente aliviar el sufrimiento del otro: proceso volitivo-actitudinal

Equidad en el acceso (que no genere asimetría en acceso a servicios de salud) Centrado en el paciente (según sus necesidades)

4. Actuar en concordancia con lo anterior: proceso conductual.

Fuente: Institute of Medicine (2011)

La compasión en el contexto de renovación del quehacer en salud Ante el desafío que implica lograr implementar servicios que operen centrados en la persona, la respuesta y solución podría ser la compasión. El conocimiento científico disponible al respecto nos muestra preliminarmente los beneficios que conllevan su desarrollo y su relevancia específica en el ámbito de la salud. En primer lugar, cabe señalar que la definición de lo que es compasión y lo que se entiende por el concepto no ha estado exento de debate. La Real Academia de la Lengua Española (RAE) ofrece dos definiciones: en primera instancia la precisa como “el sentimiento

Capacidad de comprender al otro (ToM) BONDAD AMOROSA Buenos sentimientos EMPATÍA Sentir Riesgos - Malestar empático (burn-out) - Juicios negativos - Pereza/inercia Capacidad perceptiva atenta

ACTITUD COMPASIVA

ACCIÓN COMPASIVA

EQUILIBRIO PERSONAL

Figura 1: La compasión es una capacidad de auto-regulación emocional que favorece conductas altruistas.

Bedregal et al. Para actuar compasivamente, sin duda se requiere coraje y fortaleza interior; el que compadece se enfrenta a sus miedos en una apertura genuina y personal hacia el otro. La lástima, entendida a partir de la primera definición otorgada por la RAE, nos coloca en una posición de superioridad respecto del otro; no asume que todos compartimos una misma humanidad. La lástima además también puede constituirse como una respuesta de distanciamiento defensivo frente al miedo que puede provocar entrar en contacto con el sufrimiento de otro. Es necesario distinguir claramente la compasión de otros conceptos como son: la teoría de la mente (proceso cognitivo que permite inferir pensamientos, creencias e intenciones de otros); la apreciación (proceso cognitivo de valoración del otro); la empatía (proceso de comprender y sentir lo que siente el otro); el

La autocompasión es un factor protector para nuestra salud. Por ejemplo, una investigación con estudiantes universitarios encontró una asociación directa e indirecta (a través de la percepción de bienestar y síntomas depresivos) entre el nivel de autocompasión y la conducta suicida (Kelliher et al., 2018). También se han encontrado asociaciones entre mayor autocompasión y menor consumo de alcohol en adultos jóvenes (Saarinen et al., 2019). El desarrollo de la capacidad de percibir lo que ocurre con el otro y la habilidad de comprender “la mente y la emocionalidad” son fundamentales en el proceso de la compasión (Figura 1). La sola empatía, sin avanzar hacia la compasión, tiene el riesgo de generar malestar empático y burnout, lo que favorece la generación de juicios negativos hacia el otro e inercia actitudinal (Klimecki & Singer, 2012). La acción compasiva, en cambio, permite la restauración

contagio emocional (proceso afectivo de sentir lo que siente el otro perdiendo los límites personales) y la lástima (sentimiento de malestar por un otro a quién se considera inferior desde una posición de superioridad personal).

del equilibrio personal. Dicha restauración es dependiente de la existencia de un soporte social, organizacional o comunitario que favorezca el que se pueda actuar prosocialmente.

Existen tres direcciones en las cuales se puede experimentar la compasión: compasión hacia uno mismo (auto-compasión), compasión hacia otros y recibir compasión de los otros (Gilbert et al., 2017). También podemos incluir una cuarta dirección, complementaria a las que propone Gilbert, y es desde y hacia la comunidad (la compasión justa o el actuar justo) (Gomez-Batiste et al., 2018).

propósitos de esta distinción, las neurociencias cognitivas han identificado las diferencias neurobiológicas entre ambas (Preckel et al., 2018). En la compasión se activan, frente al sufrimiento de otra persona, áreas cerebrales relacionadas con la Teoría de la Mente, de la empatía y el área de la recompensa o actitudes prosociales (altruistas). Sabemos que hay una asociación entre patrones conductuales y cerebrales asociados a empatía y compasión. En el caso de la empatía por el dolor, se incrementa la actividad en áreas relacionadas con emociones negativas (percepción y sentir el sufrimiento) como la ínsula anterior y la corteza media cingulada anterior. En la compasión, por otra parte, se incrementa la actividad en áreas de emociones prosociales y positivas (coincidente con querer mejorar la situación de sufrimiento); así, se activa una red estriato ventral, núcleo pálido y corteza orbitofrontal media, áreas que son ricas a su vez en receptores de oxitocina y vasopresina, asociados con el cuidado amoroso (Chierchia & Singer, 2017).

La compasión es un proceso dinámico, puesto que las diversas direcciones o flujos de experiencia compasiva interactúan entre sí y favorecen o limitan (si no hay desarrollo) los otros flujos. Un aspecto importante a tener en cuenta, por ejemplo, es la relevancia que tiene el aprender a recibir la compasión de otros, puesto que nos enseña vivencialmente lo que es ser acogido compasivamente. Por otra parte, la autocompasión, que es la capacidad de responder con calidez frente a nosotros mismos en momentos de sufrimiento, aceptándonos, siendo empáticos con nuestra existencia y teniendo la intención de apoyarnos con cariño, es clave para poder entregar compasión de manera sostenible y sin agotarnos. Para Neff & Germer (2017), la autocompasión implica no tenernos lástima, no quedarnos atrapados en nuestro relato mental; no ser autoindulgente, no escabullirnos de la realidad. La autocompasión no es tampoco auto-exigencia ni tener alta autoestima, comprendiendo esta última como una valoración de uno mismo en comparación a los demás. La autocompasión, en cambio, se fundamenta esencialmente en el reconocimiento de nuestras semejanzas y de nuestra humanidad compartida para, desde esa conciencia, desarrollar una actitud bondadosa, amable y equilibrada que esté disponible siempre hacia uno mismo; y así, desde esa disposición constructiva y amable consigo mismo, extenderla hacia los demás.

Es importante igualmente distinguir empatía de compasión. Para

Estas investigaciones neurobiológicas nos están permitiendo comprender mejor la naturaleza de estas capacidades, y por cierto permiten orientar su entrenamiento. Por ejemplo: investigadores en el área de la meditación han analizado las diferencias entre meditadores expertos en una línea que favorece la amabilidad como es la “Meditación de la Bondad Amorosa” (Loving-Kindness Meditation, LKM), mostrando que aquellos expertos presentan un incremento funcional en áreas de receptividad al sufrimiento, pero también en zonas que favorecen la conducta prosocial. Por el contrario, los novicios tienen una menor activación de ambas zonas y en cambio incrementan el área relacionada con la teoría de la mente. Experimentos muestran también que, al inducir un

Bedregal et al. 2. Atributos relacionales: busca entender al paciente, sus necesidades y su persona.

estado compasivo en adultos, las respuestas de estas personas frente a dilemas sociales tienden a ser más altruistas en comparación a grupos controles (Weng et al., 2013).

3. Atributos comunicacionales: comunicación no verbal afectuosa, respetuosa, amable, demuestra cuidado por el otro. Comunicación dialógica.

Estos hallazgos han permitido plantear que la compasión, además de ser una motivación prosocial que favorece el desarrollo de relaciones saludables, funciona como una capacidad de auto-regulación emocional que, a través de la activación de emociones positivas relacionadas con la recompensa y afiliación, permite modular el riesgo de estrés empático (Engen & Singer, 2015). En otras palabras, la compasión cuida tanto al que la ofrece como a quien la recibe.

4. Atributos compasivos: preocupación y acciones en pro del confort físico, espiritual, emocional, afectivo durante el tratamiento. Preocupado por el contexto familiar y financiero. 5. Resultados atribuidos a una relación compasiva: alivio del sufrimiento, mejorar bienestar, mejorar autocuidado.

¿Cuál es la relevancia de la compasión para la atención en salud centrada en la persona? La investigación ha mostrado que las intervenciones basadas en la compasión otorgan beneficios a los pacientes y a los profesionales de la salud, lo cual, además de los beneficios a nivel humano, permitiría también reducir los costos de la atención en salud (Galante et al., 2014). De este modo, la investigación se ha dirigido hacia dos ámbitos: intervenciones psicoterapéuticas basadas en el desarrollo de la compasión, por un lado, y por el otro a aquellas destinadas al desarrollo de la compasión como habilidad clínica. La revisión sistemática de Kirby (2017) señala al menos seis intervenciones basadas en la compasión: la Terapia Centrada en la Compasión (Compassion-Focused Therapy [CFT]) (Gilbert, 2014); la Meditación de la Bondad amorosa (Loving-kindness meditation [LKM]) (Fredrickson et al., 2008; Hoffmann et al., 2011); Mindfulness y Autocompasión (Neff & Germer, 2013); el Entrenamiento en el Cultivo de la Compasión (Compassion Cultivation Training [CCT]) (Jazaieri et al., 2014; Brito-Pons et al., 2018); el Entrenamiento de la Compasión Basado en la Cognición (Cognitively-Based Compassion Training [CBCT]) (Pace et al., 2013); y el Cultivo del Equilibrio Emocional (Kemeny et al., 2012). Todas con investigaciones en curso o terminadas que, en general muestran eficacia. En el ámbito de la educación de profesionales de la salud se ha enfatizado últimamente la relevancia de la compasión como habilidad clínica. En el caso norteamericano, un estudio evidencia que hasta un 53% de las personas piensan que los médicos no atienden de manera compasiva (Lown et al., 2011). Al respecto, Sinclair et al., (2016) preguntaron a pacientes sobre qué implicaba un médico compasivo. De acuerdo a lo reportado se indicaron 5 aspectos: 1. Atributos médicos: médico auténtico, amoroso, abierto, honesto, franco, cuidadoso, comprensivo, tolerante, amable, que acepta/acoge.

Para los tratantes, la compasión en la actividad clínica se asocia con una mejor adherencia terapéutica, mejor diagnóstico clínico, mayor confianza personal sobre la acción médica y mejora en la satisfacción laboral y permanencia en el trabajo. Krasner et al. (2009) evidencian cómo el entrenamiento en habilidades compasivas en médicos familiares se asocia a reducción de errores médicos y reduce el uso innecesario de recursos. Por otra parte, Orellana-Ríos et al. (2018) muestra que el entrenamiento en atención plena y compasión mejora la satisfacción laboral, el autocuidado y reduce el estrés laboral. Lo mismo señalan Krogh et al. (2019) respecto de la resiliencia en medicina. Para Lown (2016), el foco de la educación médica de pre y postgrado en este tema debería ser el desarrollo de habilidades y atributos que favorezcan la compasión a lo largo de la carrera y que, de manera transversal, guíen el currículo. Es fundamental adicionar un liderazgo importante en los ambientes de práctica clínica para que favorezcan y refuercen el quehacer compasivo de los estudiantes. De acuerdo con esto, Fernando et al. (2017) realizaron un experimento exploratorio para estimular la compasión en estudiantes. A todos se le midió su disposición compasiva al inicio; al grupo control se les “entrenó” haciendo escuchar por 10 minutos una reflexión sobre la relevancia del servicio al público, mientras que al grupo experimental se les entrenó por 10 minutos con ejercicios de meditación basados en la meditación de bondad amorosa. A ambos grupos se les midió el estado emocional tras el entrenamiento. Luego de cada meditación, se les presentó a ambos grupos viñetas con situaciones de pacientes difíciles para que tomaran una decisión sobre cómo abordarlos. Los resultados manifestaron en el grupo experimental una tendencia mayor a tomar conductas y considerar aspectos de las cinco áreas señaladas en el estudio de Sinclair (2016). Lo que se busca con este tipo de intervenciones es que los estudiantes adquieran el “hábito compasivo” y que desarrollen la

Bedregal et al. intuición, es decir, la capacidad individual de actuar; decidir apropiadamente entre alternativas diversas, sin demandar un proceso consciente y deliberante, y sin necesariamente seguir una norma o regla (Kahneman & Klein, 2009). Esto es, la intuición que se basa en la compasión para hacer lo correcto incluso en situaciones de incertidumbre y que implica una capacidad perceptiva amplia, la cual se nutre del conocimiento explícito y tácito para mejorar la comprensión del otro y del contexto.

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BACTERIAS ATÍPICAS (cualitativas) Chlamydia pneumoniae Legionella pneumophila Mycoplasma pneumoniae VIRUS (cualitativos) Adenovirus Coronavirus Metapneumovirus humano Rinovirus/Enterovirus humano Influenza A Influenza B Virus de la parainfluenzaSindrómico: Diagnóstico Virus sincicial respiratorio

GENES DE RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Carbapenemase IMP KPC NDM Tipo Oxa48 VIM ESBL CTX-M Resistencia a la Meticilina mecA/C y MREJ (MRSA)

La Prueba Correcta desde la Primera Vez. Respiratorio ∙ Identificación de Hemocultivos ∙ Gastrointestinal ∙ Meningitis/Encefalitis

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Diagnóstico Sindrómico: La Prueba Correcta desde la Primera Vez.

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